PALLIATIEVE SEDATIE IN DE TERMINALE FASE. Regionale richtlijn IKO Tweede gereviseerde versie, juni 2008

PALLIATIEVE SEDATIE IN DE TERMINALE FASE Regionale richtlijn IKO Tweede gereviseerde versie, juni 2008

PALLIATIEVE SEDATIE IN DE TERMINALE FASE Regionale richtlijn IKO Aanbevelingen voor de praktijk, gebaseerd op nieuwe inzichten en de KNMG richtlijn, met authorisatie van Quapal, (IKO werkgroep kwaliteitsbevordering palliatieve zorg) Tweede, gereviseerde versie, juni 2008

COLOFON

Uitgave: Eindredactie:

IKO / werkgroep Quapal Dr. C.A.H.H.V.M. Verhagen Ondersteuningspunt Palliatieve Zorg Nijmegen, in samenwerking met de afdeling palliatieve zorg IKO

Overname van gegevens is toegestaan mits de bron correct wordt vermeld © juni 2008

Integraal Kankercentrum Oost Postbus 1281 6501 BG Nijmegen Telefoon: (024) 352 73 73

INHOUDSOPGAVE

Voorwoord

7

1

Uitgangspunten

9

2

Vormen van sedatie 2.1 Proportioneel sederen 2.2 Vormen van sedatie 2.2.1 Palliatieve sedatie diep en continu (DC) 2.2.2 Intermitterend sederen 2.2.3 Lichte sedatie 2.2.4 Acute sedatie

11 11 11 11 11 12 12

3

Plaatsbepaling 3.1 Interventies met verlaging van het bewustzijn, die geen vorm van palliatieve sedatie zijn 3.2 Onderscheid Palliatieve sedatie en euthanasie

13

4

Bepalingen en zorgvuldigheidscriteria

15

5

Besluitvorming & indicatiestelling

17

6

Aandachtspunten voor bespreking met patiënt 6.1 Niet acute situatie 6.2 Subacute situatie 6.3 Acute situatie

21 21 22 22

7

Uitvoering sedatie 7.1 Voorbereiding 7.2 Toepassing palliatieve sedatie DC 7.3 Toepassing lichte sedatie 7.4 Toepassing intermitterende sedatie 7.5 Toepassing acute (diepe) sedatie

23 23 23 24 24 25

8

Medicatie opbouw 8.1 Niet acute of subacute situatie 8.1.1 Palliatieve sedatie DC 8.1.2 Rescue medicatie 8.1.3 Lichte sedatie 8.1.4 Intermitterende sedatie 8.2 Acute situatie

27 27 27 29 29 29 30

9

Aanvullende medische en verpleegkundige zorg

31

10

Bijzondere patiënten & risicogroepen 10.1 Risicogroepen 10.1.1 Patiënt met delier 10.1.2 De Benauwde patient 10.1.3 De uitgeputte patiënt 10.1.4 Ileus 10.1.5 Oncologische wonden 10.1.6 De Angstige patiënt 10.2 Bijzondere patiëntengroepen 10.2.1 De fragiele patiënt

33 33 33 34 35 36 36 37 38 38

13 13

10.2.2 10.2.3 10.2.4

Patiënt met verminderde gevoeligheid Patiënt met onttrekkingsverschijnselen Patient met Afwijkende verwachtingen

39 39 39

11

Complicaties van/bij sedatie 11.1 Onrust 11.2 Koorts 11.3 Insulten 11.4 Resistentie 11.5 Falende sedatie

41 41 41 41 41 42

12

Literatuur

45

1

Bijlage Controlechecklist tijdens sedatie

47 47

2

Bijlage Medicatieopbouw schema

49 49

3

Bijlage Sedatiescore voor hulpverleners (richtlijn VIKC) Sedatiescore gehanteerd in deze richtlijn

51 51 51

4

Bijlage Pijnscore tijdens sedatie

53 53

5

Bijlage Saneren medicatie voor sedatie Medicatie omzetten bij sedatie DC

55 55 55

6

Bijlage Voortzetting voeding en/of vochttoediening

57 57

7

Bijlage Thuiszorgtechnologie

59 59

8

Bijlage Farmacologie Midazolam

61 61

PALLIATIEVE SEDATIE IN DE TERMINALE FASE IKO VERSIE 2

6

VOORWOORD Bij palliatieve sedatie worden sedativa proportioneel toegepast in de laatste levensfase van een ernstig zieke patiënt om ondraaglijke klachten te bestrijden, die resistent zijn voor andere wijzen van behandeling of waarvoor geen effectieve behandeling meer toepasbaar is. Ondanks de landelijke richtlijn van de KNMG, uitgekomen in december 2005, is de toepassing van sedatie in deze omstandigheden niet zonder discussie. De plaats van palliatieve sedatie naast of tegenover euthanasie is ook in 2008 nog niet uitgekristalliseerd. Professionele en morele overwegingen zijn onderdeel van een voortgaande polemiek in de literatuur. Belangrijke elementen in deze discussie hangen direct samen met de medische beperkingen om op eenvoudige en onomstotelijke wijze de indicatie voor sedatie te stellen. Cruciaal hierin is de vaststelling dat patiënt stervende is dan wel een levensverwachting heeft van maximaal een tot twee weken in combinatie met problemen, die refractair zijn, die de oorzaak zijn van ondraaglijk lijden en waar contra-indicaties voor sedatie ontbreken. In de praktijk blijkt dit niet eenvoudig te beoordelen. Vaak moet de indicatie gesteld worden op basis van een complex van min of meer samenhangende problemen van somatisch, psychosociaal en zingevingskarakter. De besluitvorming wordt steeds opnieuw geactiveerd en komt onder druk te staan door acute problemen of uitputting van patiënt en mantelzorg bij langer bestaande klachten. Een lang aangehouden spanningsboog breekt en door uitgeputte reserves kan sedatie de enige oplossing lijken na een uitputtende episode. De benoemde aanleiding kan voor een buitenstaander dan nog behandelbaar lijken. Tenslotte blijkt het beeld van palliatieve sedatie in de maatschappij, bij patiënt of mantelzorg heel divers met betrekking tot de rechten hierop, de rol van behandelend arts, de gevolgen of de uitvoering. De keuze om tot sedatie over te gaan wordt daardoor mede bepaald door voorgeschiedenis van alle betrokkenen, reeds doorgemaakte complicaties, mogelijkheden ter plaatse en heeft een situationeel karakter. Ondanks de snelle groei van het aantal gesedeerde patiënten, is de ervaring per individuele hulpverlener nog beperkt en zijn de verschillende toepassingen en uitvoeringen zoals intermitterende, beperkte of tijdelijke sedatie, voor bijvoorbeeld een time-out, nog grotendeels onbekend. Met name voor diep en continue sederen gelden de bepalingen en zorgvuldigheidscriteria in tegenstelling tot deze andere vormen van sedatie. De KNMGrichtlijn geeft onvoldoende steun voor de praktische uitvoering en dagelijkse evaluatie tijdens sedatie. Bijzondere groepen patiënten worden niet besproken evenmin hoe problemen op te pakken als primaire en secundaire resistentie of complicaties. Vanuit de praktijk van het OPZ te Nijmegen (regionaal consultatieteam IKO) en tegen bovengenoemde achtergrond is de hier voorliggende regionale richtlijn ontwikkeld. De eerdere versie van 2003 is aangepast op de volgende punten: de definitie van palliatieve sedatie volgt de KNMGrichtlijn (2005). Nieuwe inzichten sindsdien zijn verwerkt. Zorgvuldigheidscriteria zijn verzameld in een overzichtelijke tabel. Wij hebben onderscheid gemaakt tussen de acute en subacute situatie. Een algoritme om in de individuele patiënt een afweging te maken om sedatie te indiceren, af te wijzen of om een consult te vragen is opgenomen. Duidelijke medicatievoorschriften worden gegeven, evenals aanwijzingen voor saneren van medicatie en combinatietherapie tijdens sedatie. Een praktische uitwerking van de uitvoering en begeleiding tijdens sedatie is opgenomen. Bijzondere vormen van sedatie worden besproken, risicogroepen, complicaties en falende sedatie. Tevens wordt een overzicht gegeven van verschillen en overeenkomsten tussen palliatieve sedatie en euthanasie. Deze richtlijn is in consensus tot stand gekomen door bespreking in de regionale IKO-werkgroep Quapal. Als werkgroep zien wij palliatieve sedatie als een laatste mogelijkheid om op andere wijze niet te hanteren lijden te verzachten. Het betreft dan altijd een extreme situatie in de laatste levensfase, waarin sedativa proportioneel worden ingezet. Wij hechten aan het zorgvuldig afwegen van alle aspecten die van belang kunnen zijn voor de individuele patiënt. De regionale richtlijn is opgesteld met als doel een handvat te bieden in de beslissing om sedatie toe te passen. De verschillende onderdelen zijn ontstaan vanuit onze eigen behoefte om de bestaande kennis en onze eigen ervaringen te bundelen tot een praktisch hanteerbare leidraad. C. Verhagen, namens het OPZ Nijmegen, april 2008

PALLIATIEVE SEDATIE IN DE TERMINALE FASE IKO VERSIE 2 7


8

1

UITGANGSPUNTEN

Uitgangspunten bij deze richtlijn zijn: - de diepe en continue vorm van palliatieve sedatie is uitsluitend bedoeld voor stervenden of patiënten in de laatste fase van een ziekte waarbij de dood verwacht wordt in 1-2 weken, voor wie geen curatieve behandeling meer mogelijk is en geen effectieve, acceptabele en of voldoende snelle symptoombehandeling meer voorhanden is (refractair probleem); - sedatie wordt toegepast om de subjectieve gewaarwording van ondraaglijk lijden zodanig te verminderen dat rust kan ontstaan in het sterfbed, maar zonder de dood zelf te induceren. - het doel van palliatieve sedatie is niet het wegnemen van het bewustzijn, maar het bereiken van comfort bij refractaire symptomen en ondraaglijk lijden. De vorm en mate van sedatie dienen derhalve op dit doel afgestemd te zijn (proportioneel sederen); - vóór de definitieve besluitvorming tot diepe, continue sedatie moeten andere vormen (licht, intermitterend of tijdelijk) als alternatief overwogen zijn. Zowel tijdens de besluitvorming als bij de uitvoering behoort de behandelaar competent te zijn (wet BIG voor normaal medisch handelen). Deze richtlijn geeft hieraan ondersteuning, maar vervangt niet de ontwikkeling en het onderhouden van noodzakelijke deskundigheid. Bij enige twijfel wordt ernstig geadviseerd gebruik te maken van de adviesfunctie en ondersteuning van een van de consultatieteams palliatieve zorg van de integrale kankercentra. Het IKO geeft hier 24 uur per dag en zeven dagen per week de mogelijkheid toe. Palliatieve sedatie onderscheidt zich van euthanasie, omdat de dood induceren uitdrukkelijk niet het doel is. Deze vorm van sedatie, zonder bewaking van de vitale parameters, is wel risicovol waardoor de dood vervroegd kan intreden. In overleg met de patiënt en/ of diens wettelijke vertegenwoordiger moet dit risico besproken en aanvaard worden (wet WGBO). Bij toepassing van diepe, continue palliatieve sedatie in de terminale fase moet dringend overwogen worden voeding en vocht te staken om de kans op complicaties te verminderen. Onthouding van vocht en voeding is echter niet noodzakelijk verbonden aan palliatieve sedatie. Palliatieve sedatie is geen analgesie en vervangt niet pijnstilling indien aangewezen. Medicatie voor behandelbare problemen die tot klachten of last kunnen leiden ondanks sedatie, moet dan ook zo mogelijk tijdens sedatie voortgezet worden. Dit vergroot de kans om tot een draaglijke situatie te komen en de sedatie te beperken. Palliatieve sedatie is normaal medisch handelen. De verschillende stappen in het proces van palliatieve sedatie behoren dan ook de professionele norm te volgen. Dit betreft: a. indicatiestelling; b. uitvoering; c. regelmatige evaluatie en zonodig aanpassen van de interventie op grond van de bevindingen; d. verslaglegging. Relatie tot KNMG richtlijn Deze regionale richtlijn volgt de landelijke richtlijn palliatieve sedatie van de KNMG. Bij de dosering en opbouw van de sedatie met midazolam wordt afgeweken van de versie uit 2005. Dit betreft met name de snelle en intensieve opbouw die de KNMG richtlijn uit 2005 adviseert (verdubbeling pompdosis iedere 1-2 uur zo nodig). Op farmacokinetische gronden blijkt dat er pas evenwicht bereikt wordt na 6-10 uur zonder bolussen en na 4 uur met. Het advies in deze IKO richtlijn is bij inductie à 2 uur het effect te evalueren en zo nodig bolussen toe te dienen. De pomp niet eerder dan na 4 uur (met bolussen of 6-10 uur zonder) aan te passen en met maximaal 50% van de laatste dosis op te hogen. Ook de KNMG richtlijn zal op dit punt worden aangepast aan de nieuwe inzichten.



10

2

VORMEN VAN SEDATIE

“Palliatieve sedatie is het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een patiënt in de laatste levensfase” (definitie in KNMG-richtlijn 2005). Palliatieve sedatie is op zichzelf omkeerbaar, heeft niet de dood als doel, maar wordt meestal voortgezet tot de dood. De sedatie wordt uitgevoerd op indicatie van een arts, na adequate informatie en na toestemming van de patiënt, of diens (wettelijke) vertegenwoordiger bij een wilsonbekwame patiënt. In acute of uitzonderlijke omstandigheden, kan de dienstdoende arts tot sedatie besluiten, zonder uitdrukkelijke toestemming af te wachten, als het belang van de patiënt dit eist. Palliatieve sedatie is altijd proportioneel (zie hieronder) en hoeft niet continu voortgezet te worden (bijzondere vormen van sedatie). Zolang de sedatie beperkt is in diepte of duur kan patiënt zelf aangeven hoe het gaat en desgewenst vocht en voeding nemen. De behandeling kan aangepast worden op aanwijzing van de patiënt. Bij diep en continu sederen valt de mogelijkheid tot communicatie en intake weg. In deze laatste omstandigheden gelden de strikte beperkingen (ondraaglijk lijden, refractair symptoom en levensverwachting minder dan 2 weken). Deze laatste vorm zal in deze richtlijn met ‘palliatieve sedatie DC’ (diep en continu) aangeduid worden. 2.1

PROPORTIONEEL SEDEREN

Sedatie kent 3 niveaus, bij palliatieve sedatie is maximaal niveau 2a nog acceptabel: 1 Patiënt is wekbaar: reflexen zoals slikken en reactie op pijn/ verzorging zijn intact; 2 Patiënt is met moeite kort wekbaar door tactiele of pijnlijke stimuli; 2a Basale ademhaling- en luchtweg reflexen zijn wel aanwezig (2b is nauwelijks wekbaar met bedreiging van reflexen); 3 Patiënt is niet wekbaar: ontbreken van de basale hersenfunctie waardoor dreigende obstructie van de luchtweg en hypoxemie ontstaat. De sedatiediepte bij palliatieve sedatie, moet aangepast worden, afhankelijk van de noodzaak (palliatie op geleide van de klacht = proportioneel sederen) en de wensen van de patiënt. De verschillende niveaus kunnen hierbij variëren van direct wekbaar tot en met niet reagerend op prikkels. Doorgaans wordt bij palliatieve sedatie het laagste niveau gekozen wat effectief blijkt om de klachten draaglijk te maken. Alleen bij diepe sedatie wordt maximaal niveau 2a nagestreefd, niveau 2b of 3 is professioneel niet te verantwoorden buiten een bewaakte setting onder verantwoordelijkheid van een anesthesist. (zie bijlage 3, sedatiescore & ASA score) 2.2

VORMEN VAN SEDATIE

2.2.1

PALLIATIEVE SEDATIE DIEP EN CONTINU (DC)

Palliatieve sedatie diep en continu (DC) is sedatie in engere zin (KNMG), waarbij het bewustzijn van de patiënt zodanig wordt verlaagd dat communicatie niet meer mogelijk is en de opzet is de patiënt te blijven sederen tot de dood is ingetreden. 2.2.2

INTERMITTEREND SEDEREN

Door tijdelijk slaap te induceren ontstaat ruimte om andere interventies effectief te laten worden, of een time-out te creëren bij uitputting van de patiënt of rustperioden te induceren waarbij reserve ontstaat om de wakende periodes beter door te komen. Hierbij kent men: - eenmalige time-out voor een beperkte en vooraf afgesproken periode van 24-48 uur; - herhalend intermitterend sederen, meestal gedurende de nachtelijke uren. Overdag wordt dan niet of in lichte mate sedatie toegepast.


2.2.3

LICHTE SEDATIE

Lichte sedatie wordt ook wel aangeduid als ‘beperkte’ of ‘oppervlakkige’ sedatie. Bij lichte sedatie is de patiënt soezerig (niveau 1) en wekbaar voor inname van vocht of voeding, reageert op aanspreken en is zich bewust van familie of mantelzorger in zijn omgeving, kan aangeven of hij comfortabel is of waar hij last van heeft en kan meewerken bij de verzorging. De twee hierboven benoemde bijzondere vormen van sedatie kunnen al dan niet gecombineerd toegepast worden. Vocht, voeding en medicatie kunnen meestal zonder problemen toegediend blijven worden. Een potentieel langere levensverwachting dan 1-2 weken vormt geen absolute belemmering voor toepassing van deze vormen van palliatie. 2.2.4

ACUTE SEDATIE

In een beperkt aantal omstandigheden kan acute sedatie aangewezen zijn. Dit betreft verstikking, verbloeding of inklemmen bij cerebrale processen. Acute sedatie wordt in een apart protocol door het OPZ uitgewerkt.


12

3

PLAATSBEPALING

3.1

INTERVENTIES MET VERLAGING VAN HET BEWUSTZIJN, DIE GEEN VORM VAN PALLIATIEVE SEDATIE ZIJN

Met palliatieve sedatie is niet bedoeld een vermindering van het bewustzijn om de volgende redenen: 1. Sedatie als primaire behandeling: bijvoorbeeld bij slapeloosheid, angstpsychose, geagiteerd

delirium;

2. Sedatie als adjuvante behandeling naast geïndiceerde behandeling: bijvoorbeeld versterking

pijnmedicatie;

3. Kortdurende diepere sedatie voor ingrepen: bijvoorbeeld: midazolam, lachgas of propofol voor

pijnlijke interventies als het verwijderen van necrose bij decubituswonden;

4. Sedatie als bijwerking: bijvoorbeeld antipsychotica bij stil delier, morfinomimetica bij pijn. Sedatie bij de interventies 1-3 is een geaccepteerde vorm van medisch handelen, maar bij voorkeur niet diep (niveau 1-2a), altijd beperkt in tijd (zowel in uren of periode van toepassing) en wordt weer gestaakt als de omstandigheden veranderen. Sedatie als bijwerking (4) is een ongewenste complicatie, zodat gestreefd wordt om dit te voorkomen en bij het optreden ervan de diepte en duur zoveel mogelijk te beperken. 3.2

ONDERSCHEID PALLIATIEVE SEDATIE EN EUTHANASIE

Overeenkomsten en verschillen tussen palliatieve sedatie DC en euthanasie: Doel Methode Medicatie Toediening Dosis Effect Levensbekorting Sterfproces

Verzoek interventie door Recht op interventie Wet Toestemming Medisch handelen Indicatiestelling (zie ook hoofdstuk 4)

Toezicht op interventie Administratie Overlijden

Palliatieve sedatie Comfort bewerkstelligen Verlaging bewustzijn Midazolam (& co-medicatie) Parenteraal (meestal continue s.c. infusie) Proportioneel & titratie Geleidelijk/cyclisch evaluatie Neen / geen inductie sterven Gemedicaliseerd Gaat door 1-14 dagen Complicaties regelmatig Aftakelingsproces gaat door Rouw wordt uitgesteld Iedere betrokkene Ja, alleen na indicatiestelling BIG & WGBO Patiënt of vertegenwoordiger Ingeval van overmacht kan arts zelfstandig hiertoe besluiten Normaal Alleen behandelend arts(en): - Ondraaglijk lijden - Refractaire klacht - Stervende patiënt (<2 weken) - Geen contra-indicaties Beroepsgroep Indicatie Toestemming Evaluatie Natuurlijke dood

Euthanasie Overlijden bewerkstelligen Dodelijke dosis medicatie Euthanatica Oraal of (meestal) intraveneus Overdosis Direct/effect wordt vastgesteld Ja / dood is doel en effect Gemedicaliseerd Kort (1-30 minuten) Zelden complicaties Geen voortgaand aftakelingsproces Rouw kan direct aanvangen Alleen de patiënt Geen (gunst kan verleend worden) Euthanasiewet Uitdrukkelijk verzoek patiënt >17jr. Toestemming vertegenwoordiger (1215 jr), overleg hiermee (16-17jr) Bijzonder Geen, wel voorwaarden: Persistent verzoek patiënt Ondraaglijk lijden Dodelijke aandoening Tweede mening Toetsing achteraf Toetsingscommissie Verzoek patiënt Eigen overweging arts Verslag scen-arts Niet natuurlijke dood



14

4

BEPALINGEN EN ZORGVULDIGHEIDSCRITERIA

De tekst van de KNMG richtlijn uit 2005 bevat verspreid een aantal aanbevelingen, uitspraken en aanwijzingen om de indicatie en uitvoering op een zorgvuldige wijze te laten verlopen. Deze zijn hieronder samengevat: - palliatieve sedatie is onderdeel van een palliatief zorgtraject; - palliatieve sedatie is normaal medisch handelen; - indicatie betreft ondraaglijk lijden door een klacht die niet effectief of voldoende snel of met acceptabele interventies en bijwerkingen is te verlichten (refractair); - de indicatie wordt door de behandelende arts vastgesteld; - de indicatie wordt gesteld door zorgvuldige afweging van alle ter zake doende informatie van de patiënt, de mantelzorger en familie, verpleging en overige behandelaren of paramedici; - palliatie wordt bereikt door verlaging van het bewustzijn waardoor het lijden minder sterk ervaren wordt; - symptoomcontrole bepaalt de mate van de vermindering van bewustzijn (proportioneel sederen); - sedatie kan beperkt of diep, intermitterend of continu, acuut of gepland zijn; - palliatieve sedatie DC wordt alleen uitgevoerd in de laatste levensfase (prognose<2 weken); - het overlijden wordt niet bespoedigd door palliatieve sedatie, noch wordt de stervensfase verlengd; - Midazolam is het middel van eerste keuze; - Opiaten worden niet toegepast als sedativum, maar alleen op duidelijke indicatie en proportioneel als voortzetting of toevoeging ter verlichting van pijn of dyspnoe; - de arts is ter zake deskundig (dit betreft de uitvoering van sedatie, de behandeling van symptomen, het vaststellen van een refractair probleem en de indicatiestelling voor sedatie) of laat zich ondersteunen door een deskundige (palliatief consulent); - bij onzekere prognose of potentiële levensverwachting > 2 weken, met name bij aandoeningen als spierdystrofie, amyotrofische lateraal sclerose (ALS), cardiale of respiratoire insufficiëntie is consultatie verplicht, met als aanbeveling te overleggen met een palliatief consulent; - patiënt of zijn (wettelijk) vertegenwoordiger geeft toestemming (uitzondering: acute nood); - de indicatiestelling, uitvoering en evaluatie worden zorgvuldig uitgevoerd; - van het bovenstaande wordt schriftelijk verslag gedaan; - communicatie tussen alle betrokken hulpverleners vindt plaats bij alle veranderingen in het beleid; - de benodigde middelen (medicatie en technologie) om de sedatie professioneel uit te voeren zijn beschikbaar; - de benodigde deskundige personen om de sedatie professioneel uit te voeren zijn beschikbaar; - in de regel zal de arts zelf aanwezig zijn bij aanvang van de sedatie (uitzondering is bij aanwezigheid van zeer ervaren verpleegkundigen in acute en van te voren voorziene en besproken omstandigheden); - de arts bezoekt minimaal eenmaal per dag de patiënt; - begeleiding van patiënt en mantelzorg gaat door tijdens de sedatie.



16

5

BESLUITVORMING & INDICATIESTELLING

Palliatieve sedatie is normaal medisch handelen. Voor de goede uitvoering dient de KNMG richtlijn gevolgd te worden. Alleen beargumenteerd kan men hiervan afwijken. Overeenkomstig ieder (normaal) medisch handelen dient de arts competent te zijn. In de KNMGrichtlijn is benadrukt dat bij: - ontbreken van voldoende kennis over uitvoering sedatie of behandeling van refractair symptoom; - of onduidelijkheid of onzekerheid in indicatiestelling; - of aandoeningen met moeizaam vast te stellen prognoses of onzekerheid hierover, consultatie van een palliatief consulent of consultatieteam noodzakelijk geacht wordt. Zowel uit de literatuur als in de praktijk blijken op een aantal cruciale onderdelen van de besluitvorming problemen te kunnen ontstaan waardoor een heldere en ondubbelzinnige besluitvorming bemoeilijkt wordt. Dit betreft: - De directe aanleiding tot sedatie: het ondubbelzinnig aanwijzen van de klacht of complex van klachten die door patiënt als ondraaglijk ervaren worden. De competentie in van het somatische domein wordt vaak als beter ervaren dan in het psychosociale domein en het zingevingdomein . - Refractair karakter van de klacht(en), die aanleiding geven tot ondraaglijk lijden blijkt situationeel bepaald te zijn. Dit betreft de locatie, de inzet van hulpverlening, de competenties van hulpverleners, de inzet van middelen, de mogelijkheden of beperkingen van mantelzorg en patiënt. Het vraagt veel kennis en ervaring om op ieder niveau schijnbare en werkelijke refractaire elementen te kunnen onderscheiden. Dit geldt voor onderkenning van potentiële waardevolle interventies, het ondervangen van bijwerkingen en de communicatie hierover naar patiënt en mantelzorg, zodat een goed geïnformeerd besluit genomen kan worden in vervolgstappen of keuzes. - Prognose; in de KNMG-richtlijn wordt palliatieve sedatie DC acceptabel geacht voor de stervende patiënt. Praktisch is de grens gesteld op < 2 weken overleving om het ethische dilemma dat ontstaat rondom vochtonthouding en geïnduceerd versterven te voorkomen. Uitgezonderd ernstige acute complicaties, is in de praktijk de prognose nauwelijks met enige zekerheid aan te geven. Alleen als patiënt duidelijk tekenen van de aankomende dood vertoont zoals het niet meer zelfstandig kunnen innemen van vocht of voeding is met meer zekerheid de prognose aan te geven. Algoritme Palliatieve sedatie als normaal medisch handelen kan door iedere arts uitgevoerd worden. Omdat ervaring bij de verschillende stappen van belang is voor een goede kwaliteit van zorg adviseren wij de hulp van consultatie bij twijfel over indicatiestelling, contra-indicaties of uitvoering. Het algoritme (zie volgende pagina) helpt bij de keuze wel of geen consultatie bij het indiceren voor palliatieve sedatie. Instructie voor toepassing van het algoritme: De potentieel problematische stappen, om de indicatie voor sedatie DC te kunnen stellen, zijn uitgewerkt in een algoritme. Bij doorlopen van het algoritme kan de uitkomst zijn een advies om tot consultatie over te gaan (rode lijn ter linker zijde), om af te zien van palliatieve sedatie in de vorm van diep en continu sederen (blauwe lijn aan rechter kant) of juist ondersteuning van de indicatie tot palliatieve sedatie waarbij diep en continu gesedeerd kan worden als de omstandigheden dat vereisen (proportioneel). - Bij iedere stap kan men links uitkomen indien men onzeker is (rode hoofdlijn) met als conclusie dat consultatie geadviseerd wordt voor dat men verder gaat met de besluitvorming. - Komt men bij de uitwerking van enige stap rechts (de blauwe hoofdlijn) dan blijkt daaruit dat diep en continue sedatie niet geïndiceerd is. Men moet naar alternatieven zoeken, mogelijk is een bijzondere vorm van sedatie te overwegen of alsnog consultatie van een palliatief deskundige. - Alleen bij consequent vervolgen van de middelste, zwarte stappen tot het eindpunt van het algoritme mag men tot palliatieve sedatie DC besluiten.



18

Klacht(en) of problemen Identificatie, inventarisatie, diagnose, behandeling of evaluatie:

Indicatie ontbreekt

Of beperkte expertise?

Contra-indicaties

Of

Problematisch?

Ondraaglijk lijden

?

Nee

Ja

?

Effectief behandelbaar?

?

Bijwerking aanvaardbaar?

?

Effect voldoende snel?

Alles Ja

Enig maal nee

Refractair symptoom ?

Langer Prognose < 1-2 weken

Ja

?

Contra-indicaties Nee

Consultatie Palliatief consulent Palliatief consultteam

Palliatieve sedatie aangewezen Diep en continue mogelijk

Ja

Palliatie voortzetten Sedatie geen eerste keuze Alleen lichte sedatie of intermitterend mogelijk


Contra-indicaties palliatieve sedatie DC Absolute contra-indicaties zijn: o afwijzing van sedatie door patiënt, o geactualiseerde euthanasiewens o ontbreken van de voorwaarden voor sedatie, zie bepalingen en zorgvuldigheidscriteria in hoofdstuk 4; o ontbreken van voldoende waarborgen in de uitvoering door gebrek aan expertise, personeel of materialen. Relatieve contra-indicaties zijn: o potentiële overleving tussen 1-2 weken (meer kans op complicaties en fouten in prognostiek); o recent gebruik van hogere doses benzodiazepines, antipsychotica, antiepileptica en/of antidepressiva (meer kans op resistentie) o paradoxe reactie op benzodiazepines in het verleden; o afwijzen van palliatieve sedatie door familie of overige hulpverleners. Alternatieve vormen van sedatie Sedatie DC is een van de vormen van sedatie naast intermitterend, licht en acuut. Voor een goede indicatiestelling dient de hulpverlener kennis en ervaring te hebben van de alternatieven om de optimale vorm te kunnen adviseren aan de patiënt.


20

6

AANDACHTSPUNTEN VOOR BESPREKING MET PATIËNT

Hierbij is een aantal situaties te onderscheiden:

-

-

Niet acute situatie: bij voorkeur worden, ruim voor de periode waarin palliatieve sedatie de enige resterende optie is, de mogelijkheden en wensen van patiënt aangaande interventies in de eindfase besproken door de behandelend arts. Naast zaken als wel of niet reanimeren, ziekenhuisopname of al dan niet achterwege laten van andere actieve interventies, moeten de wensen aangaande palliatieve sedatie en euthanasie actief geëxploreerd worden. Subacute situatie: waarin palliatieve sedatie of euthanasie de enige resterende opties lijken te zijn voor reeds bestaande klachten. Mogelijkheden en wensen hierin worden door de behandelend arts geëxploreerd met de patiënt of zijn wettelijke vertegenwoordiger bij wilsonbekwaamheid; Acute situatie: waarin direct besloten moet worden tot palliatieve sedatie zonder dat besproken is of overleg met een consulent mogelijk is en euthanasie niet aan de orde is.

6.1

NIET ACUTE SITUATIE

In een of meerdere gesprekken met de patiënt of diens wettelijke vertegenwoordiger komen de volgende zaken aan de orde waarvan aantekening in de status (kaart): 1 Bespreking van angsten of zorgen van patiënt aangaande symptomen en sterven; 2 Palliatieve sedatie, euthanasie, beleid tot begrenzen van overige interventies en eigen voorkeur van patiënt; 3 De indicatie voor palliatieve sedatie DC: - Patiënt met primair dodelijke ziekte - Uitzichtloos, ondraaglijk lijden zonder adequate palliatieve behandelmogelijkheden - Beperkte prognose, patiënt is stervende of overleving < 2 weken - Arts stelt indicatie - Patiënt mag sedatie afwijzen en kan alleen recht op sedatie hebben als indicatie gesteld is - Indicaties en mogelijkheden van intermitterende en lichte sedatievormen. 4 Beperkingen van palliatieve sedatie: - Bij diepe sedatie zonder monitoring bestaat risico op vervroegd overlijden - Niet altijd is palliatieve sedatie voor de patiënt de beste keus - Niet altijd lukt het om voldoende diepe sedatie te bereiken om comfortabel te worden 5 Bespreking praktische uitvoering. 6 Bijzondere wensen patiënt (aangaande verzorging tijdens sedatie, plaats van sterven enzovoorts). 7 Afspraken over medisch beleid tijdens palliatieve sedatie. Dit betreft actieve medische interventies tijdens sedatie. Bij juiste indicatie (stervende patiënt) is het zinloos om artificieel voeding of vocht toe te dienen. Ook andere mogelijke interventies staan ter discussie bij sedatie DC (bij lichte of intermitterende sedatie blijft de optie open om iedere keus bij te sturen aan de hand van het beloop van ziekte en comfort): - Voeding tijdens sedatie voortzetten is medisch zinloos (bij voedselonthouding sterft men na 3 tot 4 maanden, bij goede voedingstoestand). Artificiële voeding tijdens sedatie is op medische gronden gecontraïndiceerd wegens kans op problemen, zie ook complicaties. - Ook vochttoediening tijdens goed geïndiceerde sedatie is zinloos (sterfte door uitdroging ontstaat na 2 weken, afhankelijk van hydratie, ascites, oedemen, koorts). Artificiële vochttoediening kan het stervensproces wel verlengen bij patiënten, die de spontane inname gestaakt hebben en kan klachten veroorzaken, zie ook complicaties (hoofdstuk 11). - Niet of wel staken overige levensverlengende of leven instandhoudende behandelingen zal steeds individueel afgewogen moeten worden in het kader van comfort van patiënt. - Tijdens sedatie wordt geadviseerd behandelbare maar geen last gevende complicaties niet te behandelen (afzien van iedere levensverlengende handeling). - Wel of niet weer wakker laten worden indien het ondraaglijk last gevende symptoom mocht afnemen cq verdwijnen (wel of geen gebruik reversibiliteit en consequentie van wegvallen indicatie tot sedatie). 8 Diepte van het sedatie niveau en uitleg van proportionaliteit van sedatie:


-

Sedatieniveau 1: Meer soezen dan slapend en nog wel reagerend op prikkels (bijvoorbeeld spontane mictie mogelijk, wisselend reageren op familie enzovoorts); - Sedatieniveau 2: Echte diepe sedatie (reageert niet bewust en adequaat op prikkels): palliatieve sedatie in engere zin. - Sedatieniveau 3 is niet gewenst bij palliatieve sedatie, aangezien dit het sterven bespoedigt. 9 Bij succesvolle diepe palliatieve sedatie bestaat geen ondraaglijk lijden meer en komt de indicatie tot euthanasie onder de huidige wetgeving te vervallen. 10 Aanwijzen van (wettelijke) vertegenwoordiger voor overleg tijdens palliatieve sedatie. 11 Zorgvuldigheidseisen bij indicatie palliatieve sedatie in vergelijking met euthanasie: - Indicatie kan alleen door de arts gesteld worden (wel mag iedereen er om vragen); - Acceptatie door patiënt, bij dodelijke ziekte binnen < 2 weken en niet anders te palliëren klachten; - Arts is persoonlijk overtuigd dat palliatieve sedatie (naast euthanasie) de enige resterende optie is om het lijden te verlichten; - Raadpleging consulent of palliatief consultteam (aanbevolen door deze werkgroep, maar niet wettelijk noodzakelijk, richtlijn geeft dit alleen aan voor solistisch werkend arts). 6.2

SUBACUTE SITUATIE

Voor zover mogelijk worden alle bovengenoemde zaken doorgenomen. Extra aandacht wordt gegeven aan: - de fysieke en emotionele last van de actuele problemen en mogelijk onevenredige druk hiervan op (eenzijdige) besluitvorming door patiënt en betrokkenen; - cognitieve stoornissen en wilsbekwaamheid van de patiënt (of emotionele druk op wettelijke vertegenwoordiger); - het mogelijk negatieve effect van de gebruikte medicatie op de bovenstaande punten. Mochten eerder reeds gesprekken hebben plaatsgevonden, dan kan men zich beperken tot bevestiging (of desgewenst aanpassing) van de eerdere afspraken. 6.3

ACUTE SITUATIE

Acute palliatieve sedatie wordt uitgevoerd door de arts wegens ernstige en acute klachten die niet op andere wijzen zijn te verzachten onder omstandigheden dat geen overleg meer met patiënt of zijn wettelijke vertegenwoordiger mogelijk is en geen kennis bestaat over de wens van patiënt hierin. De arts start in een acute situatie de sedatie, uit de persoonlijke overtuiging dat dit de enige goede optie is in het belang van de patiënt op dat moment. Bij stabilisatie van de problemen moet in tweede instantie overlegd worden met de wettelijke vertegenwoordiger of palliatieve sedatie ook de keuze van patiënt zou zijn geweest. Bij reversibele problemen behoort men bij het ontbreken van uitdrukkelijke instemming van patiënt of gerede twijfel hieraan een poging te ondernemen de sedatie op te heffen als men de indruk heeft dat de klachten op andere wijze naar behoren zijn te verzachten. Acute sedatie kan aangewezen zijn in een beperkt aantal omstandigheden, zoals verstikking, verbloeding of inklemming bij cerebrale processen. Een dergelijk traject is soms te voorspellen en dient dan voorbereid te worden met patiënt. De praktische uitwerking van acute sedatie is in een ander protocol van het OPZ volledig uitgewerkt.


22

7

UITVOERING SEDATIE

7.1

VOORBEREIDING

1

Doorloop indicatiestelling sedatie en gemaakte afspraken met de patiënt (zie voorgaande hoofdstukken). 2 Bepaal de vorm van palliatieve sedatie (continu, intermitterend, licht of diep). 3 Saneer medicatie, zie bijlage 5 (alleen noodzakelijke medicatie voortzetten / omzetten naar parenteraal / bij uitzondering oraal voortzetten middels sonde of PEG-katheter, bucaal of rectaal). 4 Beslis over wijze van toediening sedatie en organiseer noodzakelijke technologische hulpmiddelen. (zie 7.2 en bijlage 7 thuiszorgtechnologie). 5 Informeer mondeling of schriftelijk de bij de zorg betrokken professionele hulpverleners (ook buiten het directe zorgteam) over de strekking en gevolgen van de voorgenomen sedatie. 6 Stel binnen het zorgteam in overleg vast welke praktische organisatie van zorg noodzakelijk is. 7 Maak heldere afspraken wie wat uitvoert (arts, specialistisch team, apotheek, thuiszorg etc.) 8 Behandelend arts is eindverantwoordelijk voor de indicatie, uitvoering, evaluatie en opvang complicaties van de sedatie. 9 Maak concrete afspraken over bereikbaarheid, hoe en wanneer met wie de sedatie geëvalueerd wordt (minimaal door arts, met verpleegkundige en familie). 10 Geef de patiënt gelegenheid om afscheid nemen (rituelen: sacramenten, zegening kinderen, bijleggen ruzies, afronden verplichtingen enzovoorts). 7.2 -

TOEPASSING PALLIATIEVE SEDATIE DC

Midazolam middels continue subcutane (of eventueel intraveneuze) infusie heeft de voorkeur voor palliatieve sedatie boven het toedienen van bolussen parenteraal of orale/rectale toepassingen. Verhoogde resistentie kan bestaan na chronisch gebruik van sedativa, anti-epileptica, antidepressiva of antipsychotica in het verleden. Verhoogde gevoeligheid kan bestaan bij leverinsufficiëntie, nierinsufficiëntie, hypalbuminaemie en gelijktijdig toepassing van opiaten, benzodiazepines, antiepileptica, antidepressiva, antipsychotica of andere medicatie die het CZS kunnen dempen. Sedatie is geen alternatief voor pijnbehandeling. Adequate pijnbehandeling voortzetten of toevoegen! Bij bestaande tekenen van delier (vraag naar o.a. visuele hallucinaties, levendige dromen en desoriëntatie) of bij onrust antipsychotica toevoegen, bestaande (geïndiceerde) medicatie met antipsychotica voortzetten. Paradoxale reacties kunnen optreden bij alle en vooral oudere patiënten, kinderen of (onbewust) afweer of verzet tegen sedatie (uiting: delier, onrust, verwardheid, klaar wakker zijn). Schijnbaar paradoxale reacties kunnen geïnduceerd worden door te lage oplaaddosis, te lage onderhoudsdosis of door ontwikkeling van secundaire resistentie door versnelde afbraak.

Uitgangspunten voor dosering en keuze van medicatie Doseringen dienen individueel aangepast te worden. Combinatie van medicamenten kunnen elkaar versterken. In principe is niveau 1 of 2a wenselijk. De keuze van medicatie wordt bepaald door werkzaamheid, brede toepasbaarheid en verkrijgbaarheid.


7.3 -

Indicatie is meestal uitputting; Het doel is comfort te bereiken in combinatie met een nog aanspreekbare en wekbare patiënt; Functies als drinken, innemen van medicatie, mictie en defecatie blijven mogelijk al dan niet na aansporen door mantelzorg. Structurele aandacht hiervoor (aantekenen in zorgdossier) is noodzakelijk. Patiënt is zelf in staat om zijn mate van (dis)comfort aan te geven; Uitwisseling en communicatie met omgeving en familie blijft (in beperkte mate) mogelijk; Een verwachtte overleving van meer dan 2 weken is geen contra-indicatie; De dosering van midazolam is veel lager dan bij diep en continu sederen.

7.4 -

-

-

TOEPASSING LICHTE SEDATIE

TOEPASSING INTERMITTERENDE SEDATIE

Indicatie is meestal geagiteerd delier of verstoorde nachtrust die niet met normale hypnotica te reguleren valt of time-out voor een beperkte duur. Functies als drinken, innemen van medicatie, mictie en defecatie blijven mogelijk, al dan niet na aansporen door mantelzorg, in de periodes dat patiënt wakker is. Gestructureerde aandacht hiervoor (aantekenen in zorgdossier) is noodzakelijk. Patiënt is zelf in staat om zijn mate van (dis)comfort aan te geven in de wakende fase. Uitwisseling en communicatie met omgeving en familie blijft (in beperkte mate) mogelijk Bij time-out voor meer dan 12 uur is deze interventie uitdrukkelijk risicovoller. Hiertoe alleen bij uitzondering besluiten als ernst klachten opweegt tegen extra risico’s als aspiratie, doorliggen enzovoorts. De begeleiding bij een time-out van 12-48 uur komt overeen met die bij continue en diep uitgevoerde palliatieve sedatie. Er moeten extra maatregelen getroffen worden (blaaskatheter, anti-decubitusmatras, mondverzorging, wisselligging enzovoorts), de overige medicatie moet aangepast worden en parenteraal toegediend en de vochthuishouding zonodig gecorrigeerd. Langer dan 24-48 uur sedatie als time-out is buiten een daarop ingestelde intramurale voorziening niet acceptabel en moet als palliatieve sedatie DC beschouwd worden. Na het verstrijken van de afgesproken time-out patiënt wakker laten worden, ook als familie of mantelzorger hier op tegen is (geworden door de rust tijdens time-out). Mochten nieuwe complicaties zijn ontstaan die continuering van sedatie noodzakelijk maken, dan formeel de indicatie stellen (hoofdstuk 5) en toestemming aan zaakwaarnemer van patiënt vragen. Een verwachtte overleving van meer dan 2 weken is geen contra-indicatie voor intermitterende sedatie. (Maar wordt dit wel als sedatie langer dan 48 uur voortgezet wordt). De dosering van midazolam komt overeen met palliatieve sedatie DC maar verschilt in de duur.


24

7.5

TOEPASSING ACUTE (DIEPE) SEDATIE

-

Bij verstikking, verbloeding of inklemmen door cerebrale processen in de palliatieve fase Voor volledig protocol zie www.palliatiefconsult.nl > richtlijnen Als een van bovenstaande acute doodsoorzaken verwacht kan worden dan zal de behandelend arts nagaan of patiënt en familie hierop voorbereid willen worden • Indien wel: - Heldere informatie over risico’s en te nemen maatregelen geeft rust. - Patiënt kan toestemming vooraf verlenen en vertegenwoordiger aanwijzen. - Acute noodmedicatie en instructies kunnen bij patiënt achtergelaten worden. - Overige hulpverleners worden geïnformeerd en ontvangen adequate instructie over de juiste interventies. • Indien niet: - De besluitvorming voor acute sedatie ligt volledig bij de behandelaar, achteraf is uitleg aan de vertegenwoordiger noodzakelijk; - Overige hulpverleners kunnen geïnformeerd worden en adequate instructie ontvangen over de juiste interventies. Acute sedatie onder bovenstaande omstandigheden voldoet aan de richtlijn palliatieve sedatie Overlijdt patiënt niet door de acute complicatie < 12 uur, dan vervalt de indicatie voor sedatie en moet men: Of de patiënt weer laten ontwaken. Hierbij kan veel onrust, onzekerheid en angst ontstaan bij familie en mantelzorger voor toekomstige herhaling van het probleem. Of nagaan of patiënt alsnog voldoet aan een indicatie voor palliatieve sedatie op nieuwe gronden. Indien sedatie wordt voortgezet zonder dat hiervoor nog een goede indicatie aanwezig is, bestaat er een grotere kans op complicaties.



26

8

MEDICATIE OPBOUW

In dit hoofdstuk is gedetailleerd beschreven hoe sedatie aangepast kan worden aan de verschillende omstandigheden. In bijlage 2 staat een vereenvoudigd opbouwschema voor palliatieve sedatie wat sneller een overzicht geeft voor de meest voorkomende situaties, de niet- of subacute situatie en de acute situatie. 8.1

NIET ACUTE OF SUBACUTE SITUATIE

In een niet acute of subacute situatie kunnen drie verschillende vormen van palliatieve sedatie worden onderscheiden, die hier achtereenvolgens worden uitgewerkt, namelijk: - Palliatieve sedatie DC; - Lichte sedatie; - Intermitterende sedatie. 8.1.1 -

-

-

-

PALLIATIEVE SEDATIE DC

Bij palliatieve sedatie DC wordt gestreefd naar niveau 2A; Midazolam (Dormicum®) is het middel van eerste keus (korte T½ (1,5-2,5 uur), dus goed titreerbaar (plateau na 6-10 uur in de gewone populatie en continue infusie) / zowel hepatogeen gemetaboliseerd als renaal geklaard. Bij oudere patiënt (>60 jaar) zijn langere halfwaarde tijden beschreven (tot 4x T½: 6-10 uur) en tot 6x (9-15 uur) in ernstig zieke populatie, tot 2x bij adipeuze personen en tot 12 uur bij neonaten. Van de groep patiënten in palliatieve fase ontbreken normgegevens. Hart en leverinsufficiëntie leiden tot langere eliminatietijden en hogere serumspiegels bij chronische toedieningen. Nierinsufficiëntie alleen heeft geen slechtere klaring laten zien bij onderzoek. De eiwitbinding is 95-98% (voornamelijk albumine); bij afname hiervan zou eerder werkzame vrije plasmaspiegels bereikt kunnen worden. Ook hier ontbreken normgegevens: Op grond van de beschikbare farmacologische gegevens moet men een voorzichtiger beleid voeren bij aanpassing van de dosis bij alle patiënten. Indien men, zoals in eerdere richtlijnen werd geadviseerd, bij onvoldoende effect de pompstand iedere 1-2 uur verdubbelt, bestaat er kans dat binnen 12 tot 24 uur ernstig toxische bloedspiegels bereikt worden. Omdat normgegevens in de palliatieve setting ontbreken is een concreet advies uitgewerkt gebaseerd op farmacologische modellen in de algemene populatie. Bij de risicogroepen (> 60 jaar, leverinsufficiëntie, hartfalen, adipositas, ernstig zieke patiënten, en hypalbuminemie) moet men ernstig overwegen om de inductiedosis te verlagen (1/3 – ½) en ophogen van een continu infuus uit te stellen tot 8 of 12 uur na aanvang. Wel kan dosefinding geschieden met subcutaan toegepaste bolussen met een interval van 4 uur. Oplaaddosis 10 mg (bij oudere of benzodiazepine naïeve, fragiele patiënten 5 mg minder; bij gebruik benzodiazepines in het verleden 5 mg méér) subcutaan (of langzaam intraveneus). Eerste maal altijd door de arts zelf! Zo nodig na 4 uur herhalen indien inductie sedatie onvoldoende is. Half uur na oplaaddosis pas weggaan (ademstilstand zelden na 30 min.) Gevolgd door 0,03 mg/kg/uur continu (gemiddeld 1.5-2.5 mg/uur bij 50-80 kg). In de opstartfase midazolam niet hoger titreren dan 0.15 mg/kg/uur (7,5-12 mg/uur bij 50-80 kg). Lukt het niet patiënt voldoende te sederen, overweeg dan de mogelijkheid van resistentie door eerdere medicatie, paradoxale reacties of andere complicaties. Overweeg aanvullende maatregelen en of co-medicatie (indien patiënt meer dan enkele dagen gesedeerd is, kunnen door adaptatie-mechanismen hogere doseringen nodig zijn en zonder bezwaar toegediend worden). Zie ook de paragraaf falende sedatie in hoofdstuk 11. Zijn er geen redenen om te twijfelen aan de effectiviteit dan kan de dosis verder opgehoogd worden tot maximaal 0.3 mg/kg/uur (20 mg/uur) omdat dan alle receptoren bezet zijn bij het merendeel van de patiënten.


-

Afhankelijk van de ernst van het lijden kan indicatie bestaan om snel tot diepe sedatie te komen. Verhoging van de continue dosering mag dan iedere 4 uur toegepast worden op geleide van bewustzijn en het bereikte comfort. Omdat de plateaufase bij een normale populatie en continue infusie pas na 6-9 uur bereikt wordt, moet bij iedere verhoging van de continue dosering bij snel induceren (= verhogen < 6 uur, voor het bereiken van het plateau) opnieuw een bolus met 5 mg midazolam toegediend worden per 2 uur. Dit voorkomt intoxicatie door cumulatie bij te snel ophogen van de continue infusie. Ophoging van de continue infusie geschiedt op geleide van bewustzijn en comfort, niet eerder dan 4 uur na de laatst aangepaste dosis van continue infuus. Dosis met 50% van de laatst gebruikte hoeveelheid verhogen steeds na een bolus tot gewenste niveau van sedatie is bereikt.

-

Indien het niet nodig geacht wordt om snel tot een diepe vorm van sedatie te komen dan na 6-10 uur evalueren of patiënt comfortabel is. Indien opgehoogd moet worden kan men volstaan met de continue infusie met 50% te verhogen en is een bolus (meestal) niet noodzakelijk.

-

Evalueer minimaal 1x daags de sedatiediepte en overweeg dagelijks of de sedatie aangepast moet worden aan de behoefte om comfort te bereiken of te behouden (proportionaliteit van de sedatiediepte).

-

Bij oudere en fragiele patiënt kan de eiwitbinding verlaagd zijn met als gevolg dat een lagere aanvangdosis al tot diepe sedatie aanleiding geeft (hoger vrij beschikbaar farmacon). Overweeg te beginnen met 1/3 tot ½ van de berekende continue dosis. Bij oudere en fragiele patiënt kan de halfwaarde tijd met factor 2-4 verlengd zijn. In deze omstandigheden kan men beter na 4-6 uur alleen de bolus herhalen indien de sedatie onvoldoende blijkt te zijn. Indien noodzakelijk, moet de continue dosering pas na 12 uur opgehoogd worden met 50% (en opnieuw herhalen van een bolus).

-

Bij de stabiel ingestelde patiënt kunnen midazolam en morfine in één spuit gecombineerd worden.

-

Bij gelijktijdig morfine gebruik, pre-existent delier of onrust, recent gebruik benzodiazepines of oudere patiënt: antipsychotica toevoegen. Bij overige patiënten ernstig overwegen (vermindert kans op complicaties of resistentie, maar maakt medicatievoorschrift meer complex). De voorkeur gaat uit naar levomepromazine (Nozinan®) 6.25-25 mg/24 uur ( 1 dd i.m., i.v. of s.c.), maar omdat dit thuis niet vergoed wordt (€ 2,20 / ampul 25 mg), kan als alternatief 1-2.5 mg Haloperidol (Haldol®) (s.c. of i.m. of i.v.) als premedicatie (10-30 min. tevoren) toegediend worden. Deze medicatie als onderhoud 1x per 24 uur herhalen en dosering aanpassen aan de behoefte (ophogen bij onrust of andere tekenen delier). Haldol geeft meer kans op initiële excitatie of paradoxe reacties!

-

Alternatief voor continue infusie Midazolam subcutaan 3-6 maal daags 10 mg (bij oudere of benzodiazepine naïeve patiënten 5 mg), (ophogen tot maximaal 60 mg per gift a 3 uur, eventueel gecombineerd met sederend antipsychoticum 1x daags (levomepromazine 6.25 – 100 mg), titreren naar behoefte (soms moeilijk vol te houden, maar redelijk/goed te titreren). Titreren: Levomepromazine 6.25-25 mg premedicatie (oudere of fragiele patiënt de laagste dosis, delirante patiënt met voorgeschiedenis de hoogste dosis), na 10 minuten midazolam 10 mg s.c. (5 mg bij oudere of benzodiazepine naïeve patiënt). Na 4 uur evaluatie: a) sedatie onvoldoende diep: dubbele dosis midazolam herhalen en opnieuw na 4 uur evalueren; indien onvoldoende sedatie bereikt is de volgende bolus steeds met 50% ophogen a 4 uur; b) sedatie voldoende: dan volgende dosis toedienen als de sedatie oppervlakkig wordt. Is dit < 8 uur dan volgende dosis met 50% ophogen; is dit > 8 uur dan overgaan op schema 3x daags met laatst toegediende dosis plus Levomepromazine 6.25-100 mg / 24 uur (i.m., i.v. of s.c.). Additionele toediening levomepromazine steeds overwegen bij een derde ophogingstap van midazolam.


28

8.1.2

RESCUE MEDICATIE

Ondanks zorgvuldig saneren van medicatie, en goede instelling op sedatie kan de patiënt met intervallen problemen ervaren. Bij lichte sedatie is patiënt zelf in staat om dit aan te geven, bij diepe sedatie zal dit geobserveerd worden door verpleging en of de mantelzorg. Indien verwacht wordt dat patiënt toch last kan hebben van pijn, onrust, toevallen of te lichte vormen van sedatie zal rescue (hand-out) medicatie met heldere instructie hoe en wanneer toe te passen achtergelaten moeten worden. Bij gebruik van een infuuspomp met PCA-bolusfunctie, kan hiervan gebruik gemaakt worden. Bij te ondiepe sedatie, toepasbaar door mantelzorg / niet medische hulpverlener, bij patiënt achter te laten: a) Clonazepam (Rivotril®) 2,5 mg / ml: 5 – 10 druppels bucaal (0.5 – 1.0 mg) (zonodig herhalen, maximaal 3x / 24 uur, dan professionele hulpverlener inschakelen voor aanpassing sedatie medicatie). b) Diazepam (Stesolid®) rectiole 10 mg rectaal (ook bucaal toegepast) (zonodig herhalen, zie boven). 8.1.3 -

-

Lichte sedatie betreft niveau 1: patiënt is nog wekbaar. Midazolam zoals boven beschreven maar diepte van sedatie beperken. Startdosis van 0.5 mg / uur vaak al voldoende. Inductie is niet noodzakelijk. Toevoeging van antipsychoticum (levomepromazine) in overeenstemming met indicaties voor diepe sedatie (doseringen kunnen vaak wel lager zijn: 6.25-25 mg/24 uur). Toevoeging van antipsychotica vindt plaats op indicatie. Alle overige medicatie kan voortgaan op indicatie en door patiënt, die immers wekbaar is, zelfstandig genomen worden.

8.1.4 -

LICHTE SEDATIE

INTERMITTERENDE SEDATIE

Intermitterende sedatie betreft niveau 2A: patiënt is gedurende een bepaalde periode niet wekbaar. Meestal gedurende de nacht of soms voor een time-out (niet langer dan 24-48 uur) a) Intermitterende sedatie herhalend voor de nacht. Pas schema aan, aan het (voorheen) normale slaap-waak-ritme van patiënt. Gebruik voor een dergelijk schema alleen kortwerkende benzodiazepines, zodat alleen midazolam hiervoor in aanmerking komt. De eerste nacht zal men –voor een aantal patiënten- de juiste dosering moeten zoeken. Bereken dosis van bolus en continue infusie zoals onder sedatie DC (doseringen voor bolus 5-15 mg en continue dosering bij aanvang 0.03 mg/kg/uur). Indien de slaap onvoldoende diep is kan men per 2 uur een extra bolus (5 mg) geven. Zonodig wordt de continue pomp na 4 en/of 8 uur verhoogd met 50%. De volgende nacht kan men gebruik maken van het verloop in de eerste nacht. Indien de pomp opgehoogd is moeten worden gebruikt men dan, na de startbolus, een aanvangsdosering die 50% hoger is dan de laatst gebruikte continu dosering. De achtergrond van deze hogere dosering in de volgende nachten is dat dan ook de bolussen die de eerste nacht zijn gegeven, betrokken worden in de berekening. Staak het midazolam-infuus ½ tot 1 uur voor het moment waarop ontwaken gewenst is. Deze vorm kan gecombineerd worden met een lichte sedatie overdag. Toevoeging van antipsychotica vindt plaats op indicatie. Alle overige medicatie kan voortgaan op indicatie en overdag door patiënt zelfstandig genomen worden. b) Time-out: bepaal de duur waarvoor de sedatie gewenst is. Bepaal ook of daarna in lichte mate sedatie (als vervolgstap gewenst is of eventueel intermitterend sederen. De uitvoering is conform a) met een langere duur dan één slaapperiode. Maximale duur voor 48 uur, om vochtgebrek te voorkomen. Bij een tijdsinterval van meer dan 12 uur altijd blaaskatheter plaatsen en alle overige medicatie saneren of parenteraal toedienen op indicatie. Deze vorm van sedatie is altijd meer risicovol (aspiratie enzovoorts) en de keuze voor een dergelijke stap dient weloverwogen genomen te worden tegen het licht van deze risico’s.


8.2

ACUTE SITUATIE

Indien er in een acute situatie een indicatie is voor palliatieve sedatie, wordt gestreefd naar diepe sedatie, niveau 2A. Indicatie: acute verstikking of verbloeding of strekkrampen bij inklemmen door intracerebraal proces in de palliatieve fase (buiten de palliatieve fase zal een snelle levensreddende interventie de regel zijn). Midazolam 10 mg (5 mg bij oudere en of benzodiazepine naïeve patiënt) subcutaan, zonodig na 20 minuten herhalen tot gewenste sedatiediepte bereikt is. Bij toepassing intraveneus wordt veel sneller sedatie bereikt maar is ook de kans groter op ademstilstand en acute dood (dus indien intraveneus; gedurende 60 seconden langzaam toedienen en zonodig per 5-10 minuten herhalen volgens het subcutane schema). Voortzetting sedatie middels continu infuus als boven omschreven voor maximaal 24 uur. Hand-out medicatie (voor bijvoorbeeld anticipatie op acute verstikking): a) Clonazepam (Rivotril®) 2,5 mg / ml: 5 - 10 druppels sublinguaal (zonodig herhalen); b) Diazepam (Stesolid®) rectiole 10 mg rectaal (zonodig herhalen). Acute sedatie wordt uitgebreid beschreven in een eigen protocol van het OPZ. Indien patiënt na 12 – 24 uur nog leeft is de acute indicatie meestal geweken (sterven onder onacceptabele omstandigheden door acute complicatie). Men zal patiënt dan ook weer wakker moeten laten worden. Meestal zijn familie en overige hulpverleners geschokt door de omstandigheden bij aanvang van de acute sedatie. Men is dan geneigd om zich tegen het ontwaken te verzetten, uit angst dat patiënt opnieuw hetzelfde kan meemaken. Toch kan sedatie niet automatisch voortgezet worden. Van een acute sedatie overgaan op sedatie DC kan alleen verantwoord worden op basis van nieuwe overwegingen en moet getoetst worden aan de bepalingen en zorgvuldigheidscriteria in hoofdstuk 4. In deze omstandigheden willen wij dringend adviseren gebruik te maken van consultatie om tot een goed besluit te kunnen komen.


30

9

AANVULLENDE MEDISCHE EN VERPLEEGKUNDIGE ZORG

VOOR SEDATIE - Afspraken over taken en verantwoordelijkheden van de verschillende hulpverleners; - Afspraken over bereikbaarheid behandelend arts en informeren dienstdoende hulpverleners; - Afspraken over saneren of omzetten medicatie (zie bijlage 5); - Afspraken over eventuele voortzetting vocht en voeding (zie bijlage 6) en hiervoor een aangepast regime afspreken; - Afspraken met betrekking tot evaluatie patiënt, bij voorkeur dagelijks, met alle betrokken hulpverleners (minimaal arts en verpleegkundige) en vertegenwoordigers familie. BIJ START SEDATIE - Blaaskatheter inbrengen (na inductie sedatie). TIJDENS SEDATIE - Decubitus profylaxe / wisselligging; - Mondverzorging; - Eenmaal per 3 dagen klysma bij uitblijven defecatie (ook bij afwezigheid voeding); - Dagelijks wassen, scheren, opmaken en overige verzorging in overeenstemming met gewoonten en wensen patiënt; - Dagelijks evaluatie met direct betrokken hulpverleners en mantelzorgers. NA AFLOOP SEDATIE OF OVERLIJDEN - Nagesprek met familie (door arts) - Evaluatie van beloop sedatie na overlijden patiënt met alle betrokken hulpverleners (minimaal vertegenwoordiger verpleging en behandelend arts).



32

10

BIJZONDERE PATIËNTEN & RISICOGROEPEN

10.1

RISICOGROEPEN

De belangrijkste risicogroepen met hoge incidentie van palliatieve sedatie blijken patiënten te zijn, die in de palliatieve fase een delier ontwikkelen, benauwd zijn, uitgeput raken, een ileus ontwikkelen, oncologische wonden hebben of angstig zijn. Vaak worden ook pijn en misselijkheid of braken genoemd omdat in absolute zin deze klachten vaak voorkomen. In relatieve zin geven deze laatste klachten veel minder vaak aanleiding tot palliatieve sedatie dan de eerder genoemde problemen. Uit beperkt longitudinaal onderzoek lijkt het dat palliatieve sedatie als behandeloptie pas op de voorgrond komt te staan als de klacht langdurig persisteert of zich regelmatig herhaalt zonder uitzicht op verbetering. Om de noodzaak tot palliatieve sedatie zo beperkt mogelijk te kunnen houden is het dus van belang deze risicogroepen te herkennen. De meest effectieve behandeling is profylaxe zoals het voorkomen van delier door anticiperend gebruik van antipsychotica, beperking in toediening van de cognitie beïnvloedende middelen en herkenning van prodromen en adequate interventies hiervoor. Na ontwikkeling van bovengenoemde problemen kunnen snelle en doelmatige interventies soms voorkomen dat de klacht persisteert, snel recidiveert of op een nauwelijks te dragen niveau aanwezig blijft. Vroegtijdig inwinnen van advies bij een palliatief consulent kan hierbij ondersteunend zijn. Mocht desondanks de indicatie voor palliatieve sedatie ontstaan dan volgen hieronder een aantal specifieke toepassingen op het algemene gedeelte van deze richtlijn. 10.1.1 -

-

-

PATIËNT MET DELIER

De belangrijkste oorzaak is een intoxicatie met opiaten, anticholinerg werkende medicatie, antidepressiva, benzodiazepines, psychostimulantia en/of antipsychotica zelf. Saneer de medicatie door staken van niet-essentiële middelen en aanpassen van de overige medicatie. Houd hierbij rekening met de farmacologische consequenties van lever- of nierinsufficiëntie en interacties bij polyfarmacie. Start algemene maatregelen (zie Richtlijnen palliatieve zorg, VIKC), zorg voor vermindering van prikkels en ondersteun een goed slaap-waakritme. Geef ook uitleg hierover aan naasten. Onderzoek of behandelbare aandoeningen aanwezig zijn (mineralenshift, verhoogd calcium, hyper- of hypoglycaemie, schildklierproblemen, koorts, dehydratie, hersenmetastasen, urineretentie of fecale impactie). Overweeg nicotinepleister bij nicotine gebruik in het recente verleden en overweeg of onttrekking van andere middelen een oorzaak kan zijn. Antipsychotica hebben tijd nodig om farmacologische spiegel op te bouwen (tot 1 a 2 weken) en nog meer tijd om het psychobiologische complex van delier te stabiliseren (tot 2 maanden). Doseer op het lange termijn effect en niet op het acute probleem. Als patiënt binnen enkele dagen reageert, verlaag de dosis omdat de spiegel tot 2 weken na aanvang blijft stijgen en secundair delier kan veroorzaken. Overweeg na 1 en 2 weken of dosis niet verminderd kan worden wegens stapeling. Behandel angst en agitatie met een benzodiazepine als adjuvans (niet door extra doses antipsychoticum).

Persisterend delier Persisterend delier is een van de belangrijkste indicaties voor palliatieve sedatie. Opnieuw is inventarisatie van potentieel behandelbare problemen de eerste stap, naast differentiering in de belangrijkste symptomen van het delier. Hieronder is uitgewerkt persisterend delier met agitatie, met angst, onrust in de terminale fase en het stille delier.


Persisterend delier met agitatie - Herevalueer alle stappen met nadruk op saneren van de medicatie. - Zet nachtzorg in om de mantelzorg te ontlasten of overweeg interventie opname. - Overweeg aanpassing van het al toegepaste antipsychoticum (bijvoorbeeld omzetten van haloperidol naar levomepromazine). - Start eventueel intermitterende sedatie. Bij veel onrust kan eventueel time-out van 24-36 uur noodzakelijk blijken; hierna voortzetten van diepe sedatie in de nacht en indien nodig lichte sedatie overdag. Bij weinig agitatie en coöperatieve patiënt kan gekozen worden voor de combinatie kort en langwerkend benzodiazepine oraal (midazolam 7,5-15 mg in combinatie met lorazepam 0.5-2 mg a.n. De midazolam kan gedurende de nacht herhaald worden). - Sedatie DC is alleen acceptabel als derde stap en mits voldaan is aan de zorgvuldigheidscriteria. Antipsychotica voortzetten tijdens sedatie. Persisterend delier zonder agitatie, met angst - Herevalueer alle stappen met nadruk op saneren van de medicatie. - Zet nachtzorg in om de mantelzorg te ontlasten of overweeg interventie opname. - Overweeg aanpassing van het al toegepaste antipsychoticum (bijvoorbeeld omzetten van haloperidol naar levomepromazine). - Overweeg of tricyclisch antidepressivum een plaats heeft. - Start eventueel lichte sedatie. Soms is intermitterende sedatie in de nacht noodzakelijk. Bij weinig angst en coöperatieve patiënt kan gekozen worden voor de combinatie kort en langwerkend benzodiazepine oraal (midazolam 7,5-15 mg in combinatie met lorazepam 0.5-2 mg a.n. De midazolam kan gedurende de nacht herhaald worden). Onrust in de terminale fase - Herevalueer alle stappen met nadruk op saneren van de medicatie en op de secundaire maatregelen. - Controleer of er geen urineretentie of fecale impactie een rol speelt. - Zet nachtzorg in om de mantelzorg te ontlasten of overweeg interventie opname. - Overweeg staken van het toegepaste antipsychoticum en pas in tweede instantie om dit te vervangen omdat in de terminale fase antipsychotica vaak hoog gestapeld zijn. - Start eventueel lichte sedatie. Vaak is midazolam 0.2 tot 0.5 mg/uur al voldoende. Stil delier - Herevalueer alle stappen onder met nadruk op saneren van de medicatie. - Stop haloperidol en metoclopramide als patiënt dit gebruikt (of vervang deze middelen). - Stop alle langwerkende benzodiazepines, antidepressiva en anticholinerg werkende middelen. - Start na opklaren van de patiënt alleen antipsychoticum als de indicatie duidelijk is (kies primair voor atypisch antipsychoticum met minder kans op extrapiramidale verschijnselen) - Herstart overige medicatie alleen als hier een harde noodzaak toe blijkt en steeds in zo laag mogelijke doseringen. - Start lichte sedatie als patiënt door onttrekking secundair onrustig wordt. Bij weinig agitatie en coöperatieve patiënt kan gekozen worden voor de combinatie kort en langwerkend benzodiazepine oraal (midazolam 7,5-15 mg in combinatie met lorazepam 0.5-2 mg a.n. De midazolam kan gedurende de nacht herhaald worden). 10.1.2 -

DE BENAUWDE PATIENT

Ga behandelbare problemen na van cardiale en pulmonale herkomst, behandel overhydratie (bijv. tgv infuus), behandel buikproblemen (ascites, fecale impactie) en eventueel anemie. Optimaliseer pulmonale (cardiale) medicatie zowel in keuze als toedieningwijze. Optimaliseer adem- en hoesttechniek (fysiotherapie) en betrek mantelzorger hierin. Ondersteun alle ADL-functies die tot (ondraaglijke) kortademigheid leiden, zet voldoende zorg in. Bespreek gerichte en ongerichte angst. Bij kans op verstikking: bespreek acute sedatie protocol met patiënt en mantelzorger en activeer dit voor overige betrokken hulpverleners.


34

-

Overweeg lage dosis benzodiazepine met lange halfwaardetijd als anxiolyticum (lorazepam 0.5-2 mg, 1 tot 2x daags) en kortwerkend hypnoticum voor de nacht (midazolam 7.5-15 mg oraal a.n.). Overweeg lage dosis opiaten (morfine oraal 20-60 mg/dag verdeeld over 4-6 giften of parenteraal 0.5-1 mg/uur continu of bolus van 2-4 mg a 4 uur).

Persisterende benauwdheid - Herevalueer alle stappen - Sluit een beginnend delier uit - Start lichte sedatie met midazolam 0.2-0.5 mg uur en pas dosis aan, aan het beloop van de klachten. Houdt bolusmogelijkheid van morfine en midazolam intact. Overweeg intermitterende sedatie voor de nacht (hoofdstuk 7). - Sedatie DC is alleen acceptabel als derde stap en mits voldaan is aan de zorgvuldigheidscriteria. Lage dosis morfine voort zetten tijdens sedatie. Acute verstikking - Zie acute sedatie. 10.1.3 -

-

-

-

DE UITGEPUTTE PATIËNT

Uitputting kan een symptoom zijn en is dan behandelbaar door aanpak van het onderliggend probleem in combinatie met (een periode) van rust. Uitputting kan een symptoom zijn op basis van een complex van problemen. De behandeling moet dan gericht zijn op de meest ontwrichtende elementen maar ook op de minder in het oog lopende problemen. Daarnaast is de mantelzorger meestal overbelast en blijkt het aanbieden van praktische steun (vragen naar het wat en hoe) het meest effectief. Soms is een time-out voor patiënt en/of intermitterende sedatie om nachtrust veilig te stellen noodzakelijk om een burn-out te voorkomen. Bij twijfel over de onderliggende oorzaken voor de uitputting of de meest doelmatige aanpak adviseren wij een consult van het palliatief team aan te vragen. Uitputting kan een symptoom zijn van een persisterend probleem. Juist nu ontstaat kans op een burn-out en daaropvolgende uitputting van patiënt en mantelzorg als toestandsbeeld. Overweeg consultatie of interventie-opname. Behandeling van onderliggende probleem(en) moeten met spoed en effectief aangepakt worden. De mantelzorger moet actief ontlast worden en alle noodzakelijke praktische hulp ontvangen die wenselijk is. Een goed slaap-waakritme van patiënt en mantelzorger is nu essentieel. Geef zonodig intermitterende sedatie (eventueel na time-out) aan de patiënt, organiseer nachtzorg en toets of de mantelzorger wel kan slapen. Geef juist in deze fase een helder beeld van de te nemen stappen en de tijdsduur waarop effect verwacht mag worden om gevoelens van onmacht te voorkomen. Soms zijn de hulpverleners degenen die uitgeput zijn en hun onmacht projecteren op patiënt. Overweeg deze mogelijkheid en rouleer zonodig professionele verzorgenden of overleg met een consulent. Uitputting kan een toestandsbeeld geworden zijn door burn-out van de patiënt, de mantelzorger of beiden en kan dan persisteren, ook als de oorzaak in tweede instantie alsnog effectief behandeld wordt. Dit is altijd het gevolg van een persisterend ernstig probleem, klacht of symptoomcomplex. Geagiteerd delier, angst, depressie, omgekeerd slaap-waakritme, veranderde persoonlijkheid bij hersentumor of metastasen, verveling, ruzies in het gezin of familie, ileus, oncologische wonden en neuropathische pijnen die aanhouden vormen een belangrijke aanleiding tot uitputting. In deze fase ontbreekt de moed bij patiënt en mantelzorg om nog enige interventie te proberen of toe te staan. Een time-out is vaak de enige mogelijkheid om ruimte te creëren. In deze omstandigheden kan uitputting van het sociale systeem een negatieve versterking uitoefenen op de uitputting van patiënt. Juist dan is een interventie-opname een goede mogelijkheid om de negatieve spiraal te doorbreken. Wij adviseren in deze omstandigheden altijd een consult in te roepen om na te gaan waar nog ruimte is voor effectieve maatregelen. Als het beleid in de voorgaande stappen niet tot verbetering heeft geleid, kan de combinatie van nachtelijk intermitterend sederen in combinatie met overdag licht sederen in een aantal gevallen voldoende blijken om het systeem te stabiliseren en patiënt comfortabel te laten worden.


-

Diepe palliatieve sedatie adviseren wij alleen na zorgvuldig afweging van mogelijkheden en beperkingen van overige interventies, uitsluiten van behandelbare problemen in psychosociaal en zingevingsdomein, en na toetsing van de indicatie (zie hoofdstuk 4). Omdat het altijd een complex probleem betreft adviseren wij pas na consultatie van een palliatief consulent tot sedatie over te gaan.

10.1.4 -

-

Fecale impactie komt zeer vaak voor in de palliatieve fase en kan veel overeenkomst vertonen met een distale ileus. Ileus is een relatief zeldzaam beeld in de palliatieve fase, maar vraagt veel expertise om buiten het ziekenhuis goed te palliëren. Ileus blijkt meestal een mengbeeld van subacute en acute intervallen van partiële obstructie en partiële paralytische ileus. Het beeld kan dan ook erg wisselend verlopen in de tijd en recidiveren. Ook recidieven kunnen in een aantal gevallen effectief conservatief opgevangen en behandeld worden. Bij twijfel over de mogelijkheden kunt u het palliatief team consulteren. Overweeg consultatie bij persisterende ileus met klachten ter verbetering van het comfort van patiënt. Indien patiënt voldoet aan de criteria voor sedatie: altijd eerst maagsonde inbrengen om te hevelen voordat sedatie opgestart wordt. Zonder maaghevel kan tijdens sedatie aspiratie en acute verstikking ontstaan door ontspanning van de functionele slokdarmsfincter. De hoeveelheid retentie kan tot enkele liters bedragen! Na de dood bij een ileus kan enkele liters retentievloeistof alsnog via de mond weglopen. Dit is meestal shockerend voor mantelzorger en familie. Een maaghevel kan dit bij het merendeel van de patiënten voorkomen.

10.1.5 -

ILEUS

ONCOLOGISCHE WONDEN

Overweeg altijd of gerichte antitumor behandeling (nog) zinvol is, bijvoorbeeld radiotherapie. Overweeg bij bloedingen of (eenmalig) palliatieve radiotherapie mogelijk zinvol is. Chirurgische interventie of debridement is bijna nooit geïndiceerd en kan vaak tot grote problemen leiden. Overweeg advies van een oncologisch ervaren wondconsulent, thuis of op een palliatieve polikliniek. Hoofd en halstumoren zijn extra shockerend voor de omgeving. Een professionele bandage kan de emotionele last hiervan verminderen en deels voorkomen dat patiënt in een sociaal isolement komt. Overweeg behandeling met metronidazole bij riekende en/of pijnlijke (geïnfecteerde) wonden locaal en/of systemisch (3x daags 500 mg na 5 dagen overgaan op een onderhoud van 2x daags 250 mg). Overweeg altijd een secundaire infectie met streptococcen, staphylococcen of candida als metronidazole alleen onvoldoende effectief is. Overweeg lymfoedeem-therapie als de secundaire vochtretentie bijdraagt aan de klachten. Zorg voor goede pijnstilling, goede praktische steun van de mantelzorger door de wondverzorging door een ervaren hulpverlener te laten verrichten. Indien acute verbloeding mogelijk geacht wordt, tref dan voorbereidingen voor acute sedatie. Een indicatie voor sedatie is in deze situatie alleen mogelijk als u overtuigd bent dat maximaal palliatief wondbehandeling is aangeboden en patiënt verder voldoet aan de voorwaarden voor indicatie palliatieve sedatie. Bij twijfel adviseren wij een palliatief consulent te raadplegen. Ook tijdens sedatie blijft de oncologische wond bestaan en derailleert verder. Vooral mantelzorg en familie maken dit mee, waardoor zij at risk blijven voor een burn-out en gestoorde rouw na het overlijden van patiënt. De verpleegkundigen en verzorgenden hebben bij ernstige oncologische wonden meer kans op burn-out. Indien mogelijk en acceptabel voor patiënt en familie is het van belang om de professionele verzorgenden van de patiënt met intervallen te rouleren.


36

10.1.6 -

-

-

-

-

-

-

DE ANGSTIGE PATIËNT

Angst kan gericht (aanwijsbaar onderwerp hebben) of ongericht zijn, maar is meestal een combinatie van beiden. Een goede inventarisatie is van belang voor het behandelplan. Overweeg consult medisch psycholoog of andere competente professional als u persoonlijk onvoldoende tijd of expertise hiervoor heeft. Hoe langer angst blijft bestaan zonder actieve aanpak, des te moeizamer kan een behandeling worden. Angst activeert vegetatieve symptomen die het gevoel van angst versterken en daarmee een negatieve spiraal induceren. Het slaap-waakritme raakt verstoord met kans op uitputting. Door angst kan de patiënt geïsoleerd raken, wat de angst verder kan doen toenemen. Secundair kan depressie of een delier (psychose) uitgelokt worden. Naarmate de angst langer bestaat loopt de mantelzorger meer kans om de angst over te nemen of zelf uitgeput te raken en daarbij de angst bij de patiënt te versterken. Gerichte angst vraagt om: a) verheldering over de beleving van patiënt; b) toetsing aan de verwachting van betrokken professionals (kans op, wel niet te voorkomen, wel niet te behandelen of te palliëren enzovoorts); c) bespreking hiervan met patiënt en; d) een passend plan om proactief hiermee om te gaan waarin patiënt en mantelzorger betrokken worden om machteloosheid en afhankelijkheid te reduceren. Ongerichte angst kan een symptoom (prodroom) zijn van delier, depressie, dementie, schildklierstoornis, mineralenstoornis (met name verhoogd calcium), hypoglycaemie, hypotensie, koorts, (paroxysmaal) boezemfibrileren, hypercapnie, vasovagale instabiliteit (bijvoorbeeld volle rectum syndroom bij dwarslaesie, blaasovervulling), onttrekkingsverschijnselen van genotmiddelen en medicijnen of het gevolg van bijwerking van medicatie (anticholinergica, opiaten, antidepressiva, benzodiazepines, antipsychotica, corticosteroïden, stimulantia enzovoorts). Overweeg altijd eerst om behandelbare oorzaken gericht te behandelen. De behandeling van ongerichte angst: • Op de eerste plaats: herstel van communicatie, vertrouwen, slaap-waakritme, vermindering van vegetatieve symptomen, herstel van zelfredzaamheid, herstel van sociale interacties, doorbreken van negatieve vicieuze cirkels enzovoorts naast behandeling van onderliggende oorzaken. Dit kan gebeuren op basis van gesprekken, ademhalingsoefeningen, yoga, hypnose, enzovoorts. De mantelzorger moet hierbij betrokken worden om een positieve interactie te stimuleren en in geval van crisis terug te kunnen vallen op aangeleerde rustgevende oefeningen. • Op de tweede plaats: medicamenteus bijvoorbeeld door anxiolytica en gerichte antidepressiva of antipsychotica etc. Soms is een time-out of intermitterende sedatie noodzakelijk om bij heftige angsten een vicieuze cirkel te kunnen doorbreken. Vaak is lichte sedatie ondersteunend als anxiolyse. De eerste keuze is dan een langwerkend oraal benzodiazepine (1/2 – 2 mg lorazepam a.n.) in zo laag mogelijke dosering. Diazepam en Rivotril zijn een slechte keus door kort initieel effect (door herverdeling) en lange halfwaardetijd (door stapeling in het vetweefsel). Alternatief is intervalbehandeling met kortwerkende benzodiazepines (midazolam 7.5 mg eerste keuze / oxazepam etc. tweede keus. Omdat middelen als oxazepam in vergelijking tot midazolam een relatief lange halfwaardetijdhebben, functioneren zij meer als onderhouds- dan als intervaltherapie. In de eindfase of bij moeizame intake kan midazolam 0.5 – 1 mg / s.c. / uur toegepast worden. Diepe en continu uitgevoerde sedatie maakt het onmogelijk om het primaire proces van angstbehandeling uit te voeren. Dit moet dan ook alleen bij hoge uitzondering voor deze indicatie toegepast worden (en mits voldaan is aan de overige voorwaarden voor palliatieve sedatie).


10.2

BIJZONDERE PATIËNTENGROEPEN

Als bijzondere patiëntengroepen zijn te beschouwen: 1. De groep fragiele patiënten met verhoogde gevoeligheid of kans op bijwerkingen; 2. De groep met meer kans op verminderde gevoeligheid of resistentie; 3. De groep patiënten die afhankelijk is van medicatie die alleen oraal genomen kan worden en kans heeft op onttrekkingsverschijnselen bij diepe sedatie; 4. De laatste bijzondere groep wordt gevormd door patiënten, hun mantelzorger of familie die een andere verwachting hebben van sedatie en het beloop daarvan dan de praktijk die wordt voorgeschreven in de professionele richtlijn. 10.2.1 -

-

-

-

DE FRAGIELE PATIËNT

In de palliatieve fase kan het metabolisme vertraagd zijn (ernstige leverinsufficiëntie of gelijktijdig gebruik van cimetidine, fluconazole, keto- of itraconazole, clarithro- of erythromycine en grapefruitsap) waardoor de halfwaardetijd van midazolam kan verdubbelen. Het plateau blijft dan stijgen tot 24 uur na continue infusie en de eindspiegel wordt veel hoger, met meer kans op ongewenste intoxicatie. Intermitterende sedatie kan moeizaam te sturen blijken en de patiënt zal nauwelijks ontwaken na staken van het infuus. Lichte vormen van sedatie kunnen alsnog overgaan in sedatie DC. Gebruik in deze omstandigheden lagere aanvangsdoses en hoog pas op na langere intervallen (12 tot 24 uur). Overweeg na een snelle inductie om na 24 uur de onderhoudsdosis te halveren. Houdt rekening met problemen bij intermitterende of lichte sedatievormen. Midazolam heeft een groot verdelingsvolume door hoge eiwitbinding. Bij cachexie en hypalbuminemie is de vrij beschikbare concentratie farmacon hoger dan verwacht. De patiënt is dan schijnbaar gevoeliger en er kan eerder een plateau bereikt worden. Start in deze omstandigheden met 50% tot 1/3 van de geadviseerde dosis onder normale omstandigheden. Omdat de totale bindingscapaciteit verlaagd is kan bij hogere doseringen en langdurige toediening de eliminatietijd schijnbaar afnemen en in tweede instantie onverwacht toxiciteit ontstaan. Er is een groot verschil in biologische gevoeligheid tussen individuen. Op oudere leeftijd kan de gevoeligheid nog veel groter blijken. Start in deze omstandigheden met 50% van de aanvangsdosis. Bij gecombineerde problemen de dosisaanpassingen combineren. De oudere en cognitief fragiele patiënt heeft meer kans op antegrade amnesie, spierrelaxatie of hypotonie (en spierzwakte of valneiging tot 12 uur erna), onrust, verwarring, delier, onaangepast gedrag en acute opwinding. • Dit kan leiden tot problemen bij aanvang van de sedatie (schijnbaar en echt paradoxale effecten). Oplossing is secundair afzien van sedatie ofwel de dosis midazolam snel ophogen door bolustoediening en/of adjuvant behandeling met levomepromazine. • De kans op problematisch verlopende sedatie is dan het hoogst bij lichte vormen van sedatie (bij agitatie deze vorm van sedatie staken of omzetten in diepe sedatie). • Bij intermitterende sedatie in de eerste uren na staken van het infuus of na uitgewerkt raken van orale medicatie blijkt dan een verhoogde kans op onrust, delier, opwinding of angst door onttrekking. Oplossing is de medicatie te combineren met lorazepam a.n. 0.5-1 mg (lange halfwaardetijd), of lichte sedatie overdag (midazolam 0.2-0.5 mg), trapsgewijs sedatie uitsluipen of antipsychoticum (levomepromazine 6.25-12.5 mg) toevoegen in de avond. Gedurende de wakende fase extra alert zijn op valaccidenten. Respiratoire insufficiëntie geeft theoretisch een verhoogde kans op hypercapnie gedurende sedatie met meer kans op secundair ademhalingsinsufficiëntie. De literatuur is niet eensluidend over dit probleem. Overweeg aanpassing dosis bij ademhalingsstoornissen tijdens sedatie. Gelijktijdig toepassing van midazolam met antipsychotica, antidepressiva of antiepileptica kunnen de gevoeligheid voor midazolam onverwacht beïnvloeden. Bij medicatie naïeve patiënt is de gevoeligheid meestal verhoogd. Bij eerder gebruik kan de gevoeligheid verlaagd zijn.


38

10.2.2 -

-

Alcoholabusus in het verleden, gebruik van benzodiazepines, antipsychotica, anti-epileptica en antidepressiva kunnen een verminderde gevoeligheid veroorzaken voor hypnotica. Daarnaast kan door enzyminductie het metabolisme versneld zijn met een negatieve invloed op de steady state spiegel bij continu toedienen van midazolam. Start in deze omstandigheden met 150% van de adviesdosis onder normale omstandigheden (maar pas aan als bijvoorbeeld patiënt ook fragiele kenmerken heeft zie 10.2.1). De maximale dosis is niet 20 mg / uur maar kan oplopen naar 30 mg / uur Wegens de partiële resistentie en wegens een verhoogde kans op delirant ontaarden adviseren wij in deze omstandigheden gelijktijdig op te starten met levomepromazine (12.5-100 mg/24 uur).

10.2.3 -

-

-

-

-

PATIËNT MET ONTTREKKINGSVERSCHIJNSELEN

Parenteraal toe te dienen middelen kunnen gewoon voortgezet worden. Bij aanvang van de sedatie wordt ieder medicament beoordeeld op de zin om dit voort te zetten onder sedatie. Let op de juiste omrekeningsfactor, de juiste toedieningweg en het probleem dat niet alle middelen met elkaar compatibel zijn (zie: Handbook of injectible drugs of raadpleeg een consulent). Tijdens lichte sedatie of onder intermitterende vormen kan patiënt nog dagelijks medicatie oraal blijven nemen. Onder deze omstandigheden vormen zij geen bijzondere probleemgroep ook als een essentieel middel alleen oraal voor handen is. Dit is wel het geval bij problematische intake en diep en continu sederen. Bij gebruik van anti-epileptica en zeer korte overleving zijn weinig problemen te verwachten. Deels wegens de lange halfwaardetijd van een aantal anti-epileptica, deels omdat midazolam een effectief middel is om grand-mal insulten te voorkomen. Zonodig kan de continue dosis midazolam opgehoogd worden. Het effect van anxiolytica wordt bij continu sederen overgenomen door midazolam. Atypische antipsychotica vervangen door levomepromazine (niet door haloperidol). Tricyclische antidepressiva voor neuropathische pijn hebben een lange halfwaardetijd. Midazolam ondersteunt de restwerking. Gabapentin en pregabalin (bij neuropathische pijn) hebben een veel kortere halfwaardetijd. Dit geeft theoretisch kans op insulten, maar midazolam voorkomt dit probleem effectief. Indien in deze omstandigheden de sedatie lijkt te falen door neuropathische pijn, zie par. 11.5. Corticosteroïden in een equivalente dosis van meer dan 20 mg prednison altijd vervangen door dexamethason 1x daags s.c. (1 mg dexamethason ≈ 7 mg prednison) om onttrekkingsyndroom te voorkomen.

10.2.4 -

PATIËNT MET VERMINDERDE GEVOELIGHEID

PATIENT MET AFWIJKENDE VERWACHTINGEN

Bij leken bestaat de verwachting dat men mag kiezen voor sedatie in de palliatieve fase. Onwillekeurig vergelijkt men het met euthanasie (waar de patiënt altijd initiator moet zijn). Er kan oneigenlijke druk op de behandelaar ontstaan als men teleurgesteld wordt na een vraag voor sedatie en de indicatie ontbreekt. Problematisch zijn te vroeg inzetten van sedatie (langdurig proces, meer kans op complicaties, meer kans op secundaire resistentie of onrust en agitatie tijdens sedatie). De KNMG-richtlijn geeft geen ruimte voor sedatie DC als patiënt niet stervende is (prognose <2 weken) om “slow-euthanasia” door inductie van versterven te voorkomen. Onder deze omstandigheden adviseren wij consultatie aan huis om objectief vast te laten stellen wat de mogelijkheden en beperkingen zijn van normaal medisch handelen. De indicatie tot palliatieve sedatie kan alleen door de behandelend arts gesteld worden. Na acute sedatie en na aanvang van intermitterende sedatie of een time-out, kan verzet ontstaan tegen het wakker laten worden van patiënt bij overleven van de acute complicatie of aflopen van de termijn waarop tijdelijk gesedeerd zou worden. De basis van de weerstand is gelegen in de angst voor het recidiveren van de problemen, de rust die weldadig ervaren is tijdens sedatie, het gevoel al afscheid genomen te hebben van de patiënt en die cyclus niet te kunnen herhalen of burn-out van de mantelzorg en familie. Omzetten naar continue en diepe sedatie kan secundair


-

alleen als daar een (nieuwe) indicatie voor ontstaan is en voldaan wordt aan de zorgvuldigheidseisen. Ook hier bestaat een verhoogde kans op gecompliceerd beloop of (onbedoeld) inductie van versterven. Overweeg in deze omstandigheden consultatie aan het bed van patiënt voor besluitvorming in het verder te voeren beleid. Overleving van diep en continue sedatie meer dan de verwachtte episode. Na 3 dagen zullen de meeste mantelzorgers en familieleden overbelast raken door waken, het ervaren van een uitgesteld begin van het rouwproces en het meebeleven van de als doodsstrijd ervaren terminale fase. Ook nu kan oneigenlijke druk ontstaan om door intoxicatie de dood te bespoedigen (zowel door een direct verzoek of futiel door aan te geven dat men zeker merkt dat patiënt nog lijdt). Herevaluatie van de situatie en op medische gronden aanpassen van interventies is geboden. Zet op tijd nachtzorg in en bouw rustperiodes in voor mantelzorger en familieleden. In bijzondere omstandigheden kan blijken dat de prognose verkeerd geschat is en men alsnog moet overwegen om de sedatie secundair te staken.


40

11

COMPLICATIES VAN/BIJ SEDATIE

11.1

ONRUST

Controleer (behandeloptie tussen haakjes): - Blaasretentie (katheter) - Obstipatie (rectaal laxeren) - Pijn (pijndiagnostiek; adequate maatregelen; analgetica op geleide van pijnscore, bijlage 4) - Hypoxie bijvoorbeeld door obstructie van de ademwegen (causaal behandelen) - Hypoglycaemie (antidiabetica staken / 100 cc glucose 5% hypodermoclyse) - Koorts (zie hieronder) - Paradoxale reacties (sneller induceren of gekozen sedativa wijzigen, zie alternatieven) - Onttrekking delier (roken: nicotinepleister geven; morfine: grote pupillen bij tekort; antidepressiva; anticholinergisch werkende overige medicatie, alcohol: sedativa geven) - Onttrekking van corticosteroïden leidt tot een eigen probleem gepaard gaande met onrust, gegeneraliseerde spier en botpijnen en toename intracerebrale druk bij hersentumoren of metastasen met ondraaglijke hoofdpijnen, nauwelijks gevoelig voor opiaten. Het beste is om een onderhoudsbehandeling voort te zetten. Addison crise is een zeldzaam probleem wat alleen optreedt als er een ernstige biologische stress ontstaat en vormt dus geen gemakkelijke, snelle dood na langdurig gebruik van corticosteroïden. - Intoxicatie delier (morfine (kleine pupillen bij intoxicatie) en overige medicatie (medicatie aanpassen en antipsychotica toevoegen). - Uitdroging (verdenking hypertone dehydratie: eenmalig 250 - 500 cc glucose 5% subcutaan als hypodermoclyse; alleen herhalen op indicatie). - Tachycardie ( metoprolol 25 mg oraal, of 5-10 mg langzaam iv). - Falende sedatie (zie paragraaf 11.5). Overweeg toevoegen sederend antipsychoticum (levomepromazine 25-100 mg sc). 11.2

KOORTS

Overweeg koelen; paracetamol of langwerkende NSAID. 11.3 -

INSULTEN

Diazepam (Stesolid®) rectiole 10 mg of clonazepam (Rivotril®) 2,5 mg / ml: 5 - 10 druppels sublinguaal, zonodig herhalen. Midazolam zelf is een effectief anti-epilepticum (kan ook bucaal). Persisterende insulten: dosis midazolam verhogen (effectief anti-epilepticum bij gegeneraliseerde insulten) of overgaan op fenobarbital, zie onder.

11.4

RESISTENTIE

Resistentie kan primair of secundair zijn. Vaak lijkt er sprake te zijn van resistentie, terwijl er feitelijk een ander probleem speelt. Volg daarom de volgende stappen: - Is er werkelijk sprake van resistentie? (berekening dosering juist?, gebruikte oplossing juist?, toedieningsweg in orde?, oplaaddosis goed?, partiële resistentie?, inductie versnelde afbraak?, afweer tegen sedatie?, wordt er genoeg tijd en rust genomen voor inductie sedatie?). Betekent dat de patiënt niet in diepe slaap is ook dat hij niet comfortabel is? Zie ook 10.2.4! - Voeg sederend antipsychoticum toe (levomepromazine 25-100 mg sc.), ga bij onvoldoende effect hiervan over op: - Fenobarbital 200 mg oplaaddosis gevolgd door 100-300 mg continu/24 uur (zeer lange T½, plateau na 2-4 weken, klaring via de nieren). Fenobarbital kan niet gecombineerd worden met morfine in een spuit. Bij onvoldoende effect is de volgende stap: - Propofol; alleen in klinische situatie en uitgevoerd door anesthesioloog!


11.5

FALENDE SEDATIE

Wanneer palliatieve sedatie volgens het medicatieschema in deze richtlijn opgestart is en de patiënt desondanks niet in slaap kan komen of in tweede instantie weer wakker wordt, is daar meestal een onderliggende reden voor aan te wijzen. Overweeg steeds in uw differentiaal diagnose en beleid dat sedatie een vorm van slaap is en geen anesthesie. Oorzaken 1 Fouten in toediening (verkeerde medicatie, verkeerde sterkte in oplossing, lekkend systeem, verkeerde stand pomp, plaats van toediening gecompromitteerd, bijvoorbeeld door oedeem). 2 Pijnniveau is onvoldoende onder controle. 3 Aanwezigheid van bijzondere vormen van pijn, zoals koliekpijn, hoofdpijn t.g.v. CZS metastase, neuropathische pijn etc. 4 Onttrekking van (essentiële) medicatie, onttrekking nicotine alcohol of drugs. 5 Volle blaas, vol rectum of diarree, incontinentie, te warme of te koude omgeving, verkeerde ligging of andere oorzaken die de patiënt alsnog ervaart als oncomfortabel ondanks sedatie. 6 Onvoldoende rust in de omgeving; te veel prikkels. 7 Onvoldoende rust bij de patiënt; - Afweer, zich niet over kunnen geven; - Angst voor de sedatie of de consequentie daarvan; - Nog niet klaar zijn, onafgemaakte of onuitgesproken zaken. 8 Delier of angst door andere oorzaken 9 Verschijnselen in de terminale fase, zoals tandenknarsen (t.g.v. antipsychotica) of rochelen. Deze worden mogelijk ten onrechte als “lijden” geïnterpreteerd. 10 Uitgebreid gebruik van benzodiazepines of antipsychotica (mogelijk ook antidepressiva) in het verleden. 11 Sedatie heeft tijd nodig en moet gericht zijn op het bereiken van comfort. Als anesthesie, zeer diepe slaap zonder respons op omgeving of (te) snel effect verwacht wordt van inductie kan sedatie als falend ervaren worden. 12 Echte primaire of secundaire resistentie. Aanpak falende sedatie Voor bijna alle oorzaken geldt dat er op geanticipeerd kan worden. Tracht oorzaken van falende sedatie te achterhalen en alsnog weg te nemen. Beoordeel als verantwoordelijk arts of het niveau van sedatie ook werkelijk inadequaat is en patiënt oncomfortabel blijft. ad 1. Systeem controleren ad 2. Pijnmedicatie wijzigen/ophogen. Zie ook bijlage 4 (pijnscore tijdens sedatie). ad 3. Koliekpijn behandelen met: a. oorzakelijk b. diclofenac: 50-100 mg (maximaal 200 mg/dag) oraal/rectaal/sc/im of langzaam iv (geen bolus) c. butylscopolamine: 10-20 mg (maximaal 60-120 mg/dag) sc/iv (oraal/rectaal zinloos) Hoofdpijn door hersenmetastase behandelen met: a. tumorgerichte therapie/radiotherapie (in terminale fase niet meer aan de orde) b. corticosteroïden: dexamethason 10 mg startdosis vervolgens 5-15 mg/dag sc/im/iv (oraal) c. NSAID’s d. opiaten relatief gecontra-indiceerd en vaak niet effectief. Neuropathische pijn: De meest gebruikte middelen zijn oraal. Door de sedatie kan dit niet meer toegediend worden en ontstaat altijd onttrekking met soms heftige pijn sensaties! Met name bij antiepileptica zouden theoretisch ook nog convulsies kunnen optreden. De midazolam gaat dit al (deels) tegen. Overweeg altijd een hand-out met rivotril druppels of diazepam rectiole achter te laten bij de mantelzorg.


42

a. Nociceptief neuropathische pijn: corticosteroïden/NSAID’s/(opioïden als methadon, tramadol)/ (ketamine i.v.) b. Deafferente neuropathische pijn (meestal behandeld met tricyclische antidepressiva en/of anti-epileptica: I. fenytoine, altijd langzaam iv en niet combineren met andere stoffen. Eerste dag 1000 mg erna 200-400 mg/dag in 1-2 dosis. Stapelt (halfwaarde tijd > 24 uur, individueel en snel toenemend bij leverinsufficiëntie). Effectieve plasmaspiegel 10-20 mcg/ml. II. fenobarbital zie verderop bij echte resistentie. ad 4. Indien mogelijk hervatten of substitueren van de medicatie, gevolgd door een afbouwschema. Bij nicotine abusus: nicotinepleister, drugs als opiaten: morfine sc, overige genotmiddelen: antipsychotica. ad 5. Blaaskatheter controleren, klysma geven, diarree vermindert meestal als intake (ook parenteraal) stopt. Actief zoeken naar oorzaken van niet comfortabel zijn van de patiënt. ad 6. Prikkels wegnemen, patiënt indien mogelijk alleen laten tot deze in slaap is (of met een dierbaar en vertrouwd persoon erbij). ad 7. Gesprek aangaan met de patiënt; inzicht geven en stimuleren zich uit te spreken over wat hem/haar bezig houdt; dit vervolgen en begeleiden. Alleen effectief als sedatie (nog) niet opgestart is ad 8. Oorzaak delier indien mogelijk/wenselijk achterhalen en behandelen. Medicatie overeenkomstig behandelprotocol delier. Kies bij voorkeur slaapverwekkende antipsychotica: levomepromazine (im/iv/ of sc): 12.5-100 mg dag 1; onderhoud 12.5-25 mg/dag zelden meer (stapelt door lange halfwaarde tijd) ad 9. Uitleg geven aan betrokkenen en eventueel verschijnselen behandelen (bijv. medicatie afbouwen), stabiele zijligging bij rochelen, eventueel butylscopolamine 10 tot 60 mg sc/24 uur bij forse slijmproductie. ad 10. Voldoende hoog doseren en ophogen op geleide van het niveau van sedatie. Zoals altijd maar zeker in deze groep patiënten moet u overwegen bij de inductie van de sedatie aanwezig te blijven tot patiënt slaapt. Bij acute indicatie tot sedatie per 10 a 15 minuten de volgende inductiedosis geven, bij niet acute noodzaak tot sedatie per 30 minuten de inductie geven tot patiënt slaapt. Vervolgens kan bij onvoldoend effect (na 3x inductie dosis) een combinatie van benzodiazepinen en antipsychotica tot voldoende hoog niveau worden toegepast. Tenslotte kan overgegaan worden op fenobarbital. ad 11. Uitleg geven aan de betrokkenen (zie ook hoofdstuk 6). Ad 12. Fenobarbital kan s.c. of i.m. (langzaam i.v.) worden toegediend in een startdosering van 200 mg. Per 2-4 uur beoordeelt u het effect (maximaal effect op CZS na 1-4 uur). De tweede bolus opnieuw 200 mg, de derde en maximaal 4e dosis in 24 uur 300 mg. Dag 2 kan tot maximaal 4x een bolus toegediend worden van 300 mg. Tijdens de inductiefase stapelt iedere bolus. De onderhoudsdosering is vele malen lager dan die noodzakelijk voor de inductie. Zodra voldoende sedatie bereikt is geen aanvullende bolussen meer geven, maar verder 1x daags doseren als onderhoudsbehandeling met 100 mg tot 250 mg/24 uur. Fenobarbital stapelt wegens de lange halfwaardetijd zodat iedere 24 uur opnieuw beoordeeld moet worden of de dosis niet naar beneden bijgesteld moet worden. Gebruik hiervoor de beoordelingstabel voor sedatie diepte, zie bijlage 3. Pas na drie tot zes dagen is de patiënt in de plateau fase, zonder inductie kan dit oplopen tot 4 weken! Indien fenobarbital niet werkt, opnieuw punt 1 tot 11 doorlopen en opnieuw overwegen of sedatie absoluut geïndiceerd is. Mocht u verder willen gaan overleg met een anesthesist over behandeling met propofol in het ziekenhuis.



44

12

LITERATUUR

1

Richtlijn Palliatieve Sedatie KNMG richtlijn 2005 2 Palliatieve sedatie C.A.H.H.V.M. Verhagen Handboek palliatieve zorg, Elsevier 2005 blz 290-339 3 The Rule of Double Effect – A Critique of its Role in End-of-Life Decision Making. T.E. Quill, R. Dresser and D.W. Brock. The N. Eng.J.Med. 1997: 337(24); 1768 – 1771 4 The Rule of Double Effect. Clearing U the Double Talk. D.P.Sulmasy Arch. Int.Med.1999:159; 545-550 5 Sedation for Intractable Distress of a Dying Patient: Acute Palliative Care and the Principle of Double Effect. E.L. Krakauer, R.T.Penson, R.D.Truong et all. The Oncologist 2000: 5: 53-62 6 Responding tot Intractable Terminal Suffering: The Role of terminal Sedation and Voluntary Refusal of Food and Fluids. T.E.Quill, I.R. Byock. Ann.Int.Med.2000:132: 408-414 7 Palliative Sedation Therapy: a Review of Definitions and Usage. A.Beel, S.E. McClement and M.Harlos. Int. J.Pal.Nurs. 2002:8; 190-199 8 Palliatieve Sedatie. E.H. Verhagen, A. de Graeff, C.A.H.H.V.M. Verhagen, G.M. Hesselman & R.J.A. Krol. Palliatieve zorg Richtlijnen voor de Praktijk, VIKC, 2006 blz 641-673 9 Moreel beraad: een model. Afdeling Ethiek, Filosofie en Geschiedenis van de Geneeskunst, UMC St Radboud 10 Handbook of Injectable Drugs. Trissel. 11th Edition, 2001.



46

1

BIJLAGE

CONTROLECHECKLIST TIJDENS SEDATIE Minstens eenmaal per dag dosering evalueren / bijstellen Aandachtspunten hierbij zijn: - Is comfort bereikt • Met betrekking tot de initiërende problemen voor indicatiestelling sedatie • Met betrekking op nieuw ontwikkelde problemen - Diepte sedatie (opinie mantelzorg, verpleging en eigen observatie): wel niet adequaat en geeft dit aanleiding tot aanpassing naar boven of beneden; - Overige ingestelde interventies nog geïndiceerd en adequaat (opinie mantelzorg, verpleging en eigen observatie); - Is zorgverlening voldoende (wassen, mondverzorging, antidecubitus zorg, mictie, defecatie enzovoorts); - Complicaties (opinie mantelzorg, verpleging en eigen observatie): en besluitvorming om wel of niet te interveniëren; - Draagkracht familie (opinie mantelzorg, verpleging en eigen observatie); zonodig extra zorg inzetten, time-out bij burn-out, slaaphygiëne mantelzorger en psychologische ondersteuning; - Draagkracht zorgverleners (opinie mantelzorg, verpleging en eigen observatie); zonodig extra zorg inzetten of wisselen van hulpverleners/taakstelling; - Overleg met contactpersoon (wettelijke vertegenwoordiger).



48

2

BIJLAGE

MEDICATIEOPBOUW SCHEMA -

Bij oudere (> 60 jaar) en/of benzodiazepine naïeve patiënt: alle doseringen halveren Gewicht < 60 kg: alle doseringen 2/3 Combinatie van 1 en 2: alle doseringen 1/3 Bij eerder gebruik benzodiazepines of anti-epileptica: alle doseringen 50% verhogen Bij gelijktijdig morfinegebruik, pre-existent delier of onrust, recent gebruik benzodiazepines of oudere patiënt: antipsychotica toevoegen Bij risicopatiënt (> 60 jaar, hart en leverinsufficiëntie, hypalbuminemie, ernstig zieke patiënt of adipositas: dosisaanpassing van continue infusie niet eerder dan na 8-12 uur.

Medicatieschema voor palliatieve sedatie DC NB: Aansluitend aan oplaaddosis direct starten met continue infusie. Medicatie

Oplaaddosis sc

Continue dosis sc / uur (per 24 uur)

Gemiddelde range/ dag

1e Bolus 10 mg s.c. Geen bolus indien aanpassing na 6 uur

2.5 mg (60 mg) 50% ophogen laatst gebruikte dosis >6 uur

30 – 480 mg / dag Maximaal 480 mg/dag Bij 240 resistentie toetsen

Vervolg bolus 5 mg, max. 1x / 2 uur

50% ophogen vanaf 4 uur

Maximaal 480 mg/dag Bij 240 resistentie toetsen

Geleidelijke instelling (niet acute situatie) Midazolam Geleidelijk ophogen (ongeveer 6-10 uur na aanvang) Snel ophogen (4-6 uur na aanvang)

Acute situatie (verbloeden, verstikken of inklemmen in palliatieve fase) Midazolam

10 mg s.c.: per 20 min. tot sedatie voldoende is. Of: 10 mg i.v.: per 5 min. Herhalen tot sedatie voldoende is

2,5 mg (60 mg)

30 – 480 mg / dag

Medicatie

Oplaaddosis s.c., i.m. (i.v.)


Levomepromazine s.c. (1e keus) Haloperidol (2e keus)

12,5-25 mg

Onderhouds s.c., i.m.(i.v.) (1-2 bolus per 24 uur) 12.5 mg (25 mg)

1-5 mg (s.c./i.m./i.v.)

1 mg (2 mg)

1-5 mg / dag

Antipsychotica

12,5 – 200 mg / dag

Haloperidol geeft initieel meer kans op excitatie en is nauwelijks sedatief. Bij lever- en nierinsufficiëntie, oudere patiënt meer kans op stapelen: onderhoudsdosering halveren. Alternatief voor continue infusie (niet geschikt voor intermitterende sedatie) Medicatie

Opstartdosis

Midazolam

10 mg sc

Combinatie: Levomepromazine (=L) Midazolam (=M)

25 mg L (i.m. of i.v.), na 10 min. 10 mg M. Evaluatie na 1 uur: dubbele dosis M herhalen tot sedatie voldoende is.

Onderhoudsdosis per 24 uur 3 – 6 x daags 10 mg ophogen tot max. 60 mg per gift 3-6x daags 5 –60 mg M & 1 x daags 25 mg L (i.m/i.v./s.c.)

Gemiddelde range/ dag 15 –360 mg 15 – 360 mg M & 25 – 200 mg L


Medicatieschema lichte sedatie Medicatie

Oplaaddosis sc



Geen (zelden 2.5-5 mg) Geen bolus

0.5 mg (12 mg) 50% ophogen

12 – 48 mg / dag Maximaal 48 mg/dag


Gemiddelde range/ nacht (halve dag)

Geleidelijke instellen! Midazolam Geleidelijk ophogen (na 6-10 uur)

Medicatieschema intermitterende sedatie Medicatie

Oplaaddosis sc

Dagelijks ante noctem: start op inslaaptijd, stop ½ - 1 uur voor ontwaken Midazolam Snel ophogen bij eerste maal dose finding (titreren a 4 uur) Vervolg behandeling

1e bolus 10 mg Bolus 5mg zo nodig a 2 uur en bij iedere aanpassing continue Start bolus 10 mg

2.5 mg (30 mg) indien op insteldag ophoging nodig was; 150% van einddosis continu Einddosis dag 1

15 – 240 mg / 12 uur Maximaal 240 mg/nacht Bij 120 resistentie toetsen Maximaal 240 mg/nacht

Time-out 12-48 uur (episodes langer dan 12 uur problematisch) Midazolam Snel ophogen bij eerste x dose finding (titreren a 4 uur) Vervolg behandeling

1e bolus 10 mg Bolus 5mg , bij iedere aanpassing

2.5 mg (30 mg) 15 – 240 mg / 12 uur 1,5x laatste dosis per 4 uur Maximaal 240 mg/12 uur op insteldag Bij 120 resistentie toetsen

10 mg

Einddosis dag 1


Maximaal 240 mg/12 uur

50

3

BIJLAGE

S E D A T I E S C O R E V O O R H U L P V E R L E N E R S (richtlijn VIKC) Stadium 1 a) Wakker en georiënteerd b) Enigszins slaperig c) Ogen gesloten, verbale aanwijzingen prompt opvolgend d) Ogen gesloten, alleen wekbaar met een fysieke prikkel Stadium 2 Ogen gesloten, niet wekbaar met een fysieke prikkel Stadium 3 Ontbreken van basale hersenfuncties (ademdepressie) SEDATIESCORE GEHANTEERD IN DEZE RICHTLIJN (afgeleid van American Society of Anesthesiologists ASA: www.asahq.org) Niveau 1 Patiënt is gemakkelijk wekbaar: reflexen zoals slikken en reactie op pijn/ verzorging zijn intact. Niveau 2 2a Patiënt is met moeite kort wekbaar door tactiele of pijnlijke stimuli: basale ademhaling- en luchtwegreflexen zijn wel aanwezig (~stadium 1d van VIKC richtlijn) 2b Patiënt is nauwelijks wekbaar met behoud van reflexen (luchtweg obstructie kan ontstaan en spontane ademhaling kan inadequaat zijn; circulatie is zelden gestoord) Niveau 3 Patiënt is niet wekbaar: ontbreken van de basale hersenfuncties, waardoor dreigende obstructie van de luchtweg en hypoxie ontstaat. Continuum of depth of sedation Definition of general anesthesia and levels of sedation/analgesia (Developed by the American Society of Anesthesiologists 1999) Minimal sedation “anxiolysis” Responsiveness

Airway Spontaneous ventilation Cardiovascular function

Moderate sedation/analgesia “conscious sedation”

Deep sedation/analgesia

Normal response to Purposeful response to Purposeful response verbal stimulation verbal or tactile following repeated stimulation or painful stimulation Unafected No intervention Intervention may be required required Unafected Adequate May be inadequate Unafected

Usually maintained

Usually maintained

General Anesthesia

Unarousable, even with painful stimulus Intervention often required Frequently inadequate May be impaired

Sedatie is een continuüm waarbij voor palliatieve sedatie het ideaal wordt nagestreefd van ASA 3 voor diepte maar ASA 2 wat betreft ontbreken van aantasting van spontane ademhaling. Verbetering van comfort van de patiënt is uiteindelijke doel meer dan exacte diepte sedatie!



52

4

BIJLAGE

PIJNSCORE TIJDENS SEDATIE Beoordelen van pijn tijdens diepe sedatie is lastig. Onwillekeurige afweer op prikkels, delier, angst bij onvoldoende sedatie en paradoxe reacties kunnen op pijn lijken. Onderstaande lijst wijst op pijn met name als patiënt hiermee (steeds) reageert op prikkeling of belasting van een specifiek deel van het lichaam (bijvoorbeeld tijdens verzorging) en niet voor de rest van het lichaam. Naarmate meer aspecten gelijktijdig aanwezig zijn bestaat er meer kans op persisterende pijnbeleving bij de patiënt. Observaties bespreken met mantelzorg en verpleging als aanvulling op eigen observatie. a b c d e

Gezichtsuitdrukking (grimasseren); Foneren, kreunen; Bewegen met afweer (gericht en/of ongericht); Tonus spiergroepen; Ademhalingsfrequentie in omstandigheden oplopend, pols en RR in omstandigheden oplopend/ wegvallend.

Stappenplan 1 Is sedatie voldoende diep: nee: verder titreren wel diep genoeg: zie 2; 2 Zijn er aanwijzingen voor delier, ongerichte afweer, angst, volle blaas etc. Ja: deze eerst behandelen Nee: zie 3; 3 Meerdere aspecten van parameters pijnscore aanwezig: Onder de werkhypothese pijn adequate pijnstilling instellen/uitbreiden; 4 Evalueer effect Verdwijnen parameters van potentiële pijn: keuze is adequaat geweest Heroverweeg de differentiaaldiagnose bij onvoldoende respons op aanpassing van de pijnstilling.



54

5

BIJLAGE

SANEREN MEDICATIE VOOR SEDATIE In onderstaande tabel wordt een handreiking gedaan om medicatie te saneren. Uitgangspunt is dat comfort steeds het doel is van zowel het doorzetten van medicatie als staken hiervan. Dat staken of voortzetten van medicatie noch het doel heeft het sterven te verlengen, noch het doel heeft om de dood te bespoedigen. Tijdens diep en continu sederen kan noodzakelijk geachte medicatie alleen parenteraal of in beperkte mate bucaal dan wel rectaal toegepast worden. Niet alle medicatie is zo toedienbaar en adviezen voor omzetting van veel toegepaste medicijnen in de terminale fase wordt gegeven. Tijdens intermitterende sedatie, time-out of lichte sedatie kan orale toediening van noodzakelijk geachte medicatie meestal doorgaan tijdens de wakende fase. Dit heeft dan de voorkeur. Saneren medicatie

(medicatie voortzetten: + medicatie staken: -) Medicatie

Diepe sedatie

Intermitterende of lichte sedatie

Pijnstilling Antacida Anti-emetica Corticosteroïden Anti-epileptica Anti-psychotica Anti-depresiva Diuretica Anti-diabetica

+ + + + / - (bij dehydratie) -

Bloedverdunners Anti-hypertensiva

-

+ + + + + + + + -/+ (afhankelijk intake, hypoglycemie voorkomen) - (oraal) / + (parenteraal) -/+ (zelden geïndiceerd in terminale fase) +

Laxantia Nicotine(pleister)

+ (klysma 1x / drie dagen) + (indien gerookt < 2 weken)

+

MEDICATIE OMZETTEN BIJ SEDATIE DC Pijnstilling - Paracetamol: kan meestal gestaakt worden zonder problemen - NSAID: Overweeg langwerkend middel rectaal (bijvoorbeeld naproxen) of diclofenac parenteraal - Opiaten: meerdere keuzes voor parenterale toediening (sc / transcutaan) eventueel bucaal. Let op verlengde halfwaardetijd van morfine door slechte renale klaring bij dehydratie - Medicatie voor neuropathische pijn: • Amitriptyline en noramitriptyline: halfwaardetijd lang in deze fase: staken; • Gabapentin en pregabalin: geen parenterale vorm, bij onttrekkinginsult stesolid rectiole of rivotril druppels zie hoofdstuk 8.1.2. Midazolam heeft goede antiepileptische eigenschappen waardoor deze complicatie zelden ontstaat; • Corticosteroïden en NSAID kunnen voortgezet worden; • Overige adjuvante medicatie: beoordelen op noodzaak.


Corticosteroïden • Doses equivalent < 20 mg prednison kunnen meestal ongestraft gestaakt worden met uitzondering van indicatie voor (symptomatische) hersenmetastasen. Ook het staken van deze lage doses geven soms onrust door onttrekkingsyndroom. • Hogere doses omrekenen naar dexamethason (1 mg dexamethason equivalent met 7 mg prednison) en 1x daags subcutaan in ochtend toedienen. Farmacologisch lange halfwaardetijd echter klinisch kan onttrekking al relevant worden na 24 uur en ernstige onrust veroorzaken. Antipsychotica: • Overweeg omzetting naar levomepromazine als breedspectrum antipsychoticum met additioneel sedatieve en pijnstillende werking. Omrekeningstabellen zijn niet beschikbaar door de zeer grote individuele verschillen in verwerking en gevoeligheid voor de verschillende producten. Let op intoxicatie door stapeling wegens lange halfwaardetijden. Voor indicatie van doseringen zie hoofdstuk 7 en bijlage 2 Diuretica: • Bij actuele overhydratie, oedemen, decompensatio cordis of hartfalen ernstig overwegen de diuretica voort te zetten. Furosemide kan i.m. en i.v. toegepast worden. • Diuretica zonder oedemen of rechts-decompensatie kunnen meestal gestopt worden omdat patiënt dehydreert en vaak al spontaan gedehydreerd is door de slechte vochtinname tijdens aanvang van de stervensfase. Laxantia: • Productie van feces gaat door ook zonder orale inname van voedsel. Overweeg om patiënt standaard iedere derde dag te klysmeren als geen spontane evacuatie heeft plaatsgevonden. Een vol rectum kan onrust veroorzaken en een sympathisch syndroom is hierbij beschreven. Vlak voor het sterven kan patiënt incontinent zijn door verslapping van sfincters en afname van waterresorptie in het colon. Dit kan deels op deze wijze voorkomen worden. Nicotinepleister: • Nicotine onttrekking kan onrust veroorzaken. Dit geldt met name voor patiënten die nog gerookt hebben in de laatste 2 weken voor aanvang van sedatie. Bij twijfel nicotinepleister aanbrengen (nummer staat voor het gemiddelde aantal sigaretten/dag). Nicotinel en NiQuitin pleister is ontwikkeld voor 24 uur effect. Nicorette pleister voor 16 uur en is in deze fase niet praktisch.


56

6 BIJLAGE VOORTZETTING VOEDING EN/OF VOCHTTOEDIENING De stervende patiënt zal op biologische gronden meestal gestopt zijn met de inname van voeding of vocht. Een tekort aan calorie-inname heeft pas ernstige consequenties na enkele weken en versterven door vochtgebrek kost onder normale omstandigheden ongeveer 14-16 dagen. Besluitvorming over de natuurlijke intake heeft bij een stervende patiënt dan ook geen consequenties voor overleving. Diepe en continu uitgevoerde sedatie wordt alleen geïndiceerd bij een prognose van minder dan 2 weken. Hiermee vervalt het dilemma dat sedatie via een omweg het sterven induceert. Voorwaarde is dat prognose zonder twijfel als kort ervaren wordt en de patiënt stervende is. De prognose is al veel moeilijker als men verwacht dat deze langer dan enkele dagen zal zijn maar korter dan de gestelde grens van 2 weken. In dergelijke omstandigheden wordt consultatie aanbevolen. Bij de keuze voor lichte sedatie of intermitterend sederen blijft de patiënt in staat om te drinken of aan te geven of dit wenselijk is. Ook bij artificiële toedieningsvormen kan de patiënt aangeven of hij hier baat bij heeft en voortzetting gewenst is of niet. In die omstandigheden wordt de dood niet potentieel veroorzaakt door de sedatie en is de levensverwachting op zichzelf geen contra-indicatie voor toediening van vocht en of voeding. Problematisch is de groep patiënten, die artificieel vocht of voeding ontvangen en hier afhankelijk van zijn. In die omstandigheden kan de overleving gerekt worden, waar in natuurlijke omstandigheden de vochtinname al geblokkeerd was of gestaakt. Echter als ondraaglijk lijden ontstaat met indicatie tot sedatie wordt potentieel het sterven op artificiële wijze verlengd en is voeden of vocht geven contraproductief (meer kans op complicaties als verslikken, overvulling enzovoorts). Naast medische dilemma’s spelen emotionele en zingevingsargumenten een rol bij de besluitvorming. Zowel patiënt als mantelzorger kunnen het staken van de toediening als (te) ingrijpend ervaren. Voorafgaand aan de sedatie moet bewust afgewogen worden wat de medische indicatie is om vocht en voeding voort te zetten en bij ontbreken van argumenten wordt aanbevolen deze te staken. De betreffende overwegingen moeten besproken worden met patiënt en familie om verwarring te voorkomen. Het wordt aanbevolen artificiële toediening van vocht en of voeding bij sedatie DC te staken wegens de grotere kans op complicaties bij patiënt. Bij goede indicatie tot sedatie heeft dit geen negatieve invloed op het sterfproces.


58 BIJLAGEN

7 BIJLAGE THUISZORGTECHNOLOGIE Pompje(s) Voor het effectief toepassen van palliatieve sedatie is, gezien de korte halfwaardetijd van Midazolam, een continue toediening met een infuuspompje geïndiceerd; bij voorkeur subcutaan, maar intraveneus is ook mogelijk. Voor subcutane toediening wordt standaard midazolam (Dormicum®) 5mg/ml gebruikt. Indien de patiënt orale opioïden gebruikt, ontstaat er meestal ook een indicatie voor continue subcutane toediening van morfine; de gesedeerde patiënt kan immers geen medicatie oraal innemen. Standaard wordt een oplossing van 10 mg/ml geadviseerd. Bij 24uurs doseringen tot 90 mg wordt 5mg/ml geadviseerd. Daarnaast moeten er vaak ook nog andere medicijnen subcutaan worden gegeven; wanneer dit vaker dan eenmaal daags is wordt er bij voorkeur een kunststof canule 24G subcutaan ingebracht en voorzien van een afsluitdopje met inspuitmembraam. Na iedere toediening 0,5 ml NaCl 0,9% naspuiten zodat er minimaal residu in canule+dopje achterblijft. Wanneer de sedatie en de pijnstilling stabiel zijn ingesteld kan bezien worden of het haalbaar is met een mengsel van midazolam, morfine en evt. andere middelen te gaan werken zodat met slechts één infuuspomp kan worden volstaan. Zorgorganisatie thuis Meestal zal voor de verzorging van de patiënt thuiszorg (wijkverpleging) ingeschakeld moeten worden, als dit nog niet het geval is; de patiënt wordt ten gevolge van de sedatie immobiel / bedlegerig en heeft een blaascatheter en intensieve lichamelijke verzorging nodig. Zie ook het hoofdstuk Aanvullende maatregelen. In verband met de behandeling, de verpleegbaarheid en de veiligheid is het noodzakelijk dat er thuis een hoog/laag bed wordt geïnstalleerd. Het bed dient ter preventie van decubitus voorzien te zijn van een drukverlagend matras. Bij het uitvoeren van sedatie in de thuissituatie is het in de regel noodzakelijk het lokale specialistisch verpleegkundig team van de thuiszorg in te schakelen voor de zorg met betrekking tot het pompje. Dit team heeft routine in het inbrengen van canules en het aansluiten en bedienen van pompen. De werkwijze, logistiek en gebruikte pompen kunnen per regio verschillen. Het specialistisch team beschikt over de benodigde aanvraagformulieren en informatie over de aanvraagprocedure. Neem dus als eerste contact op met het betreffende specialistisch team om de mogelijkheden te bespreken; zij hebben een adviserende en coördinerende rol en zijn na het opstarten van de sedatie het eerste aanspreekpunt 24uur/7dpw voor patiënt en mantelzorg, bij problemen met de pomp. Om sedatie met thuiszorgtechnologie (pompje) te starten moeten er drie zaken geregeld worden: - Gespecialiseerde wijkverpleging • CIZ indicatiestelling (als thuiszorg indicatie ontbreekt) • Uitvoeringsverzoek - Infuuspompje en toebehoren (bijbehorende systemen) • Machtiging van zorgverzekeraar • Levering door facilitair bedrijf • Materialen voor inbrengen canule (levering door apotheek of facilitair bedrijf) - Medicatie (in cassette, infuuszakje of spuit) • recepten (handgeschreven recept voor opioïden) • recept voor spuiten, naalden, etc.

BIJLAGEN 59

60 BIJLAGEN

8 BIJLAGE FARMACOLOGIE MIDAZOLAM Algemene werking

Midazolam is een benzodiazepine en versterkt selectief de remmende werking van GABA (neurotransmittor) door binding aan centrale en perifere ω-receptoren (1,2 & 3). Hierdoor wordt de excitatie geremd van de neuronen die deze receptor bezitten bij gelijktijdige aanwezigheid van GABA. Klinisch heeft het middel een sederende, anxiolytische, antiepileptische, pijndrempel verhogende en spierverslappende werking. Afhankelijk van de dosis ontstaat een antegrade amnesie van 30-90 minuten. Daarnaast kan (paradoxaal) excitatie ontstaan bij lage spiegels en gedurende de onttrekkingfase. Er is weinig invloed op de ademhaling en alleen bij zeer snelle inductie of in combinatie met andere psychotrope middelen wordt wel ademdepressie gezien. Individuele patiënten zijn wisselend gevoelig en laten ook een verschillend spectrum van effect zien. Jonge en oudere patiënten kunnen extra gevoelig zijn en meer last hebben van de spierverslapping of excitatie met kans op onrust, delier, agitatie of paniek aanvallen. Het klinisch effect treedt snel in (intraveneus in seconden tot minuten) en oraal of subcutaan in 15-30 minuten. Bij eenmalige dosering neemt het klinisch effect na 4-6 uur af onder normale omstandigheden. Na continue dosering gedurende meer dan 24 uur kan de invloed veel langer blijven bestaan evenals na hoge dosis, bij leverinsufficiëntie of oudere patiënten. Farmacologie

Midazolam tablet 7,5 of 15 mg Midazolam-hydrochloride 1 mg/ ml in 1 of 5 ml ampul of 5 mg/ml in 1, 3 of 10 ml ampul voor injectie. Resorptie oraal (Tmax ½ tot 1½ uur) en parenteraal (iv: 2 minuten, sc & im 20 min.) volledig. Plasma eiwitbinding is 96-98%. De metabolisering (lever) is volledig, echter een deel van de midazolam wordt omgezet in actieve metabolieten. T½ is 1,5-2,5 uur. Bij ouderen kan dit verviervoudigd zijn, na langdurige toediening of bij ernstig zieken zelfs met een factor 6. CYP3A4 enzymremmers verlengen de halfwaardetijd (fluconazol, ketoconazol, itraconazol, claritromycine, erythromycine, roxitromycine, cimetidine, diltiazem, verapamil en grapefruitsap) Enzyminductie met afname van de halfwaardetijd kan ontstaan door: rifampicine, carbamazepine en fenytoine. Bij continue infusie ontstaat na ongeveer 4 x halfwaardetijd een steady state, dus na 6-10 uur onder normale omstandigheden. Dit kan oplopen tot 24-60 uur bij ouderen of langdurige toediening, met als consequentie hogere plasmaspiegels, meer kans op intoxicatie en langere duur voor het effect afneemt na staken van de behandeling. In eerdere richtlijnen werd geadviseerd al na 1-2 uur de laatste dosis te verdubbelen. In onze ervaring leidt dit tot intoxicatie door initieel te snel ophogen van de continue infusie. Op farmacologische gronden moet bij een noodzaak tot snellere inductie (verhoging van continue infusiedosis < 6 uur onder normale omstandigheden of < 20 uur bij ouderen) steeds een bolus gegeven worden. Maximaal snel en zinvol is de methode om per 2 uur een bolus toe te dienen, continue infusie na 4 uur aan te passen door 50% ophogen van de laatste dosis. Dit leidt sneller tot effectieve serumspiegels en voorkomt dat door te snel ophogen van de continue toegediende dosis de uiteindelijke spiegel (10-30 uur na laatste dosis aanpassing zonder bolus) te hoog wordt. Overweeg altijd na een periode van 10 uur (30 uur bij ouderen) na een laatste verhoging van een continue infusie of de pomp naar beneden bijgesteld kan worden (factor 1/3).

BIJLAGEN 61

Antidotum

Flumazenil (Anexate®) 0.1 mg/ml ampul 5 ml voor intraveneuze toediening. Halfwaardetijd is 1 uur (bij leverinsufficiëntie 2,5 uur) en is 1/3 (bij afnemende metabolisatie oplopend tot 1/10) van die van midazolam. Het betreft een competitieve antagonist van benzodiazepines. Toepassing: 0.2 mg in 15 seconden intraveneus, gevolgd door 0.1 mg/minuut tot voldoende antagonistisch effect bereikt is. Maximaal 2 mg toedienen (= 20 cc) in het eerste uur. Bij hoge dosis midazolam, langere periodes van sedatie of oudere patiënt kan het verschil in halfwaardetijd zo groot zijn dat patiënt na initiële respons weer wegvalt. Dan eventueel een infuus aanleggen met 0.1 tot 0.4 mg flumazenil per uur. Bijwerkingen: misselijkheid, braken, en bij snelle toediening onttrekkingeffecten als paniekaanvallen, angst, insulten, hartkloppingen en koude rillingen. Daarnaast bestaat de mogelijkheid dat patiënt refractaire symptomen waarvoor de sedatie is ingezet weer gaat ervaren. Bij volledig wakker worden moet rekening gehouden worden met amnesie waarbij patiënt belangrijke onderdelen van gebeurtenissen en besluiten in de periode rondom de aanvang van de sedatie volledig kwijt geraakt is Het besluit om wel of niet het antidotum toe te passen bij intoxicatie vraagt om zorgvuldige afweging van de mate van intoxicatie en de te verwachten gevolgen aan de ene kant en aan de andere kant de prognose van patiënt, de kans op problemen door het lichter worden van sedatie en de bijwerkingen van het antidotum.

62 BIJLAGEN

PALLIATIEVE SEDATIE IN DE TERMINALE FASE. Regionale richtlijn IKO Tweede gereviseerde versie, juni 2008

Recommend Documents