NOMOR : BPMPTSP-FORM-REG-001.01
Palembang, Nomor Lampiran Perihal
: : : Permohonan Surat Ijin Gangguan dalam rangka Penanaman Modal Non PMA/PMDN
Kepada Yth. Walikota Palembang Melalui Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Palembang di – PALEMBANG
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Gangguan berdasarkan Peraturan Daerah Nomor 18 Tahun 2011 dalam rangka Menanamkan Modal Non PMA/PMDN di kota Palembang. I.
MAKSUD PEMOHON : ( Lingkari angka yang diinginkan )
II.
IDENTITAS PERUSAHAAN :
: 1. Investasi Baru 2. Perubahan (Penanggung Jawab, Pemilik/Pimpinan, Nama Perusahaan, Bentuk Badan Usaha, Jenis Usaha, Tempat Usaha, Luas Tempat Usaha) 3. Daftar Ulang 4. Memperbaharui 5. ……………………………………………………………
1.
Nama Perusahaan
: ……………………………………………………................
2.
Bentuk Badan Usaha
: ……………………………………………………................
3.
Merek Usaha
: ……………………………………………………................
4.
a. Alamat Perusahaan ( Jalan, Lrg, Nomor
: ……………………………………………………................
Rt, Rw )
:…………………………………………………................
Kelurahan/Kecamatan
: ……………………………………………………................
Kota
: ……………………………………………………................
Propinsi
: ……………………………………………………................
b. Lokasi Perusahaan *(bila perusahaan
: ……………………………………………………................
berada di pusat pertokoan/perbelanjaan/ perkantoran, jelaskan lantai dan ruang serta lampirkan sket lokasi). c. Nomor Telp./Fax/E-mail d. Status Tempat Usaha ( 1. Milik Sendiri III.
: ……………………………………………………………….. 2. Sewa
3. Kontrak
4. Lainnya : ………………..………….. )
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB PERUSAHAAN : 1.
Nama Lengkap
: ……………………………………………………................
2.
Jabatan
: ……………………………………………………................
3.
Tempat dan Tanggal Lahir
: ……………………………………………………................
4.
Alamat Rumah/Tempat Tinggal
: ……………………………………………………................
( Lampirkan photo copy KTP ) 5.
Nomor Telp./Fax/E-mail
: ……………………………………………………................
6.
Status Kewarganegaraan
: ……………………………………………………................
* Lampirkan Sket Lokasi
IV. 1.
LEGALITAS PERUSAHAAN : Perusahaan Bentuk PT. a. Akta Notaris : 1)
Nama Notaris
: ……………………………………………………................
2)
Nomor / Tgl. Akta Notaris
: ……………………………………………………................
( Lampirkan Copy Akta ) 3)
Nomor / Tgl. Pengesahan
: ……………………………………………………................
Badan Hukum, Departemen Kehakiman ( Lampirkan Copy SKP Pengesahan) atau 4)
Data Akta Pendirian Perseroan Nomor
: ……………………………………………………................
( Lampirkan Copy ) & Copy Bukti Setoran Biaya Administrasi Pembayaran Proses Pengesahan Badan Hukum dari Departemen Kehakiman bagi PT yang belum Berbadan Hukum b. 2.
Ijin lain yang belum dimiliki
: ……………………………………………………................
Perusahaan Berbentuk Koperasi a. Akte Pendirian : 1)
Nomor dan Tanggal Akte
: ……………………………………………………................
2)
Nomor dan Tanggal Pengesahan dari
: ……………………………………………………................
Instansi yang berwenang. b. 3.
Ijin lain yang dimiliki
: ……………………………………………………................
Perusahaan Selain Berbentuk PT dan Koperasi. Akte Pendirian / Perubahan : 1) Nama Notaris
: ……………………………………………………................
2)
Nomor dan Tanggal Akte
: ……………………………………………………................
3)
Nomor dan Tanggal Pengesahan dari
: ……………………………………………………................
Pengadilan Negeri ( Apabila berbentuk Perusahaan Persekutuan. V.
INVESTASI : 1. Nilai Investasi tidak termasuk Tanah dan
: ……………………………………………………................
Bangunan Tempat Usaha 2. VI.
Sumber Pembiayaan
( 1. Modal Sendiri
2. Pinjaman
3. Lainnya : ………………………..………………. )
TENAGA KERJA : 1. Jumlah Tenaga Kerja Laki-laki / Perempuan
: ……………………………/………………………...........
2.
: SD …….orang, SLTP …….orang, SMU ….….orang
Pendidikan
S1 ……..orang, S2 ……..…orang, S3 ….……orang VII.
KEGIATAN USAHA : 1. Status Kelembagaan ( 1. Pusat 2. Cabang 3. Agen 4. Distributor 5. Perwakilan 6. …………..……….) 2.
Jenis Usaha
: ……………………………………………………................ ……………………………………………………................
3.
Luas Tempat Usaha
: ……………………………………………………................
Demikian Surat Permohonan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata keterangan tersebut tidak ben ar, kami bersedia dicabut Surat Ijin Gangguan yang kami miliki dan atau dituntut dimuka hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Penanggung Jawab, Materai Rp. 6000.-
PHOTO 3x4
PHOTO 3x4
Catatan : 1. Diisi dengan huruf balok. 2. Tidak boleh di tipe-x dan dicoret
(…….…………..………………..)
NOMOR : BPMPTSP-FORM-REG-001.02
DENAH LOKASI Nama Usaha
: ……………………………………………………………………………………………..
Nama Pimpinan : …………………………………………………………………………………………….. Alamat Usaha
: ………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………
Hormat Kami,
…………………………………….
NOMOR : BPMPTSP-FORM-REG-001.03
SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini. Nama
:
Tempat / Tanggal Lahir
:
Alamat
:
Pekerjaan
:
Dengan ini menyatakan bahwa bangunan Tempat Usaha kami. Merek
:
Jenis Usaha
:
Alamat Usaha
:
Status Tempat Usaha
:
Sampai saat ini belum/ telah memiliki Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) atau Ijin Penggunaan Bangunan (IPB) yang tidak sesuai dengan penggunaan. Pada saat akan mempengaruhi Ijin Gangguan tersebut saya berjanji untuk melengkapi Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) atau ijin Penggunaan Bangunan (IPB) atau Sertifikat Laik Fungsi (SLF) sesuai penggunaan tempat usaha. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, sebagai bahan pertimbangan atas permohonan Ijin Gangguan yang saya ajukan.
Palembang,
20
Yang membuat pernyataan Materai Rp.6000,-
(
Catatan : 1. Bagi yang sewa/ kontrak melampirkan surat sewa/ kontrak. 2. Bagi yang bangunan lama melampirkan surat keterangan dari lurah setempat.
)
NOMOR : BPMPTSP-FORM-REG-001.04
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TETANGGA
Kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1.
Nama
:
(Tetangga samping kanan Rencana Lokasi Usaha)
2.
Nama
:
(Tetangga samping kiri Rencana Lokasi Usaha)
3.
Nama
:
(Tetangga arah depan Rencana Lokasi Usaha)
4.
Nama
:
(Tetangga arah belakang Rencana Lokasi Usaha )
5.
Nama
:
(Pemilik Bangunan Tempat Usaha)
Dengan ini menyatakan tidak berkeberatan atas kegiatan usaha yaitu : 1.
Nama Perusahaan
: ………………………………………………………........................
2.
Bentuk Badan Usaha
: …………………………………………………………….................
3.
Merek Usaha
: …………………………………………………………….................
4.
Jenis Usaha
: ……………………………………………………….……………….
Alamat
: ……………………………………………………………..................
( Jalan, Lrg, Nomor Rt, Rw )
……………………………………………………………….………. ………………………………………………………………….…….
Kelurahan/Kecamatan
: ……………………………………………………………..................
Kota
: ………………………………………………………………...............
Propinsi
: …………………………………………………….............................
Demikian Surat Pernyataan Persetujuan Tetangga ini Saya/Kami dipertanggungjawabkan sesuai dengan peraturan/ketentuan yang berlaku.
buat
dengan sebenarnya
Palembang, ………………………………….. Disaksikan Oleh :
1. ………………………………………………..
Reg. Nomor . ……………………………..
2. ………………………………………………..
Ketua Rukun Tetangga No ………… :
3. ……………………………………………….. 4. ………………………………………………… ( ………………………………………………….)
Mengetahui / Menyetujui :
5. …………………………………………………
Mengetahui / Menyetujui :
Reg. Nomor
: …………………………………
Reg. Nomor
: ………………………………..
Tanggal
: ………………………………….
Tanggal
: …………………………………
RW
: ………………………………….
Lurah
: ………………………………….
( ………………………………………………….)
( …………………………………………….)
dan
dapat
NOMOR : BPMPTSP-FORM-REG-001.05
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: ……….……………………………..……………………………………….
Alamat Tempat Tinggal
: ……………………………………………………………………………….
Jenis Usaha
: ………………………………….……..…………………………………….
Alamat Usaha
: ……………………………………………….……..………………………. ……………………………………………….………………..…………….
No. Hp/ Telepon
: .....…………………………………………………………………………...
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menyiapkan tempat sampah dan memenuhi ketentuan Pasal 12 Perda Kota Palembang Nomor 27 Tahun 2011 tentang Pengelolaan dan Retribusi Pelayanan Persampahan/ Kebersihan/ Penyedotan Kakus yaitu: a. Menjaga kebersihan pada lingkungan masing-masing. b. Menyiapkan tempat sampah dalam kendaraan bagi pemilik kendaraan roda 4 (empat). c. Menjaga kebersihan dari depan pintu sampai dengan pinggir jalan bagi pemilik atau penghuni rumah, toko, warung dan tempat usahanya. d. Pedagang dan pengusaha diwajibkan membersihkan dan membuang sampah akibat dari pekerjaannya ke tempat sampah yang yang disediakan sebelum meninggalkan tempat usahanya. e. Memelihara dengan baik dan bersih persilnya dan segala sesuatu yang ada pada persil tersebut, termasuk tamannya, jalan masuk, pekarangan, pagar, batas pekarangan, jembatan dan saluran pembuangan atau riool yang ada di luar dan dalam persilnya. f. Membersihkan, mengapur atau mengecat kembali pagar, dinding atau tembok bangunan pada bagian sebelah luar apabila telah Nampak kotor dan rapi. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, sebagai bahan pertimbangan atas permohonan ijin yang saya ajukan. Yang Membuat Pernyataan,
Materai Rp. 6.000,-
(………………………………….)
NOMOR : BPMPTSP-FORM-REG-001.06
SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama : …………………………………………………………………………………………….. Tempat /Tanggal Lahir :……………………………………………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………… Dengan ini menyatakan bahwa bangunan Tempat Usaha kami : Merek : ……………………………………………………………………………………………… Jenis Usaha : ……………………………………………………………………………………………… Alamat Usaha : ……………………………………………………………………………………………… Status Tempat Usaha : ……………………………………………………………………………………………… Sampai saat ini belum/telah memiliki Izin Mendirikan Bangunan (IMB) atau Ijin Penggunaan Bangunan (IPB) yang tidak sesuai dengan penggunaan. Pada saat akan mempebaruhi Ijin Gangguan tersebut saya berjanji untuk melengkapi Izin Mendirikan Bangunan (IMB) atau Izin Pengunaan Bangunan (IPB) atau Sertifikat Laik Fungsi (SLF) sesuai pengunaan tempat usaha. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, sebagai bahan pertimbangan atas permohonan Ijin Gangguan yang saya ajukan.
Palembang, …………………. Yang membuat pernyataan,
Materai Rp.6000,-
(
Catatan : 1. Bagi yang sewa/kontrak melampirkan surat sewa/kontrak. 2. Bagi yang bangunan lama melampirkan surat keterangan dari lurah setempat.
)
NOMOR : BPMPTSP-FORM-REG-001.07
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama Tempat/Tanggal Lahit Alamat
No. KTP
: …………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Data-data yang tercantum pada formulir permohonan ijin sebagai berikut : Nama Usaha : …………………………………………………………………………. Pimpinan Usaha : …………………………………………………………………………. Alamat Usaha : …………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………. Jenis Ijin : …………………………………………………………………………. Data –data yang terlampir dalam permohonan ijin adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari, saya terbukti memalsukan, mengubah dan memanipulasi data tersebut sehingga menimbulkan kerugian pada pihak lain, maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 2. Apabila terdapat perubahan data pada surat ijin yang telah diterbitkan, maka dimungkinkan untuk melakukan perubahan data melalui BPMPTSP Kota Palembang maksimal 2 (dua) kali selama masa berlaku ijin. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palembang, ……………………… Hormat saya, Materai Rp.6000,-
(
)
NOMOR : BPMPTSP-FORM-REG-001.08
SURAT KUASA Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ……………………………………………………………………………………………… No. KTP : ……………………………………………………………………………………………… Tempat/ tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………… Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………… Dengan ini memberi kuasa kepada : Nama : ……………………………………………………………………………………………… No. KTP : ……………………………………………………………………………………………… Tempat/ tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………… Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………… Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenarnya.
Palembang, ……………………………… Yang Memberi Kuasa,
Yang menerima Kuasa,
Materai Rp. 6000,-
(
)
(
Catatan : 1. Melampirkan Fotokopi KTP Pemberi dan Penerima Kuasa. 2. Penerima Kuasa dari perusahaan/ Badan Usaha adalah pegawai perusahaan tersebut membawa Surat Tugas. 3. Penerima Kuasa Perorangan memiliki hubungan keluarga, dibuktikan dengan Kartu Keluarga (KK) atau Surat keterangan dari RT. 4. Surat Kuasa mengunakan Kop, Stempel Perusahaan dan dibubhi materai Rp. 6000,-
)
