p
r
o v
in c
i e Limburg
In te vullen door de behandelende afdeling
Directie
Mens
dossiernummer Be le id sce l Cu lt uur
AANVRAAG PROJECTSUBSIDIE “Projectsubsidies voor erfgoed in Limburg”
Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier kunnen erfgoedorganisaties en cultureel-erfgoedgemeenschappen een aanvraag indienen voor een projectsubsidie in het kader van het reglement “Projectsubsidies voor erfgoed in Limburg”. Op basis van de aangereikte gegevens formuleert de provinciale erfgoedcommissie een advies voor de deputatie. De deputatie keurt de subsidiëring al dan niet goed. Wie vult dit formulier in? De verantwoordelijke van de erfgoedorganisatie of de cultureel-erfgoedgemeenschap vult dit formulier in. Wanneer bezorgt u dit formulier? Aanvragen tot het verkrijgen van een projectsubsidie moeten jaarlijks uiterlijk op 15 april, in tweevoud, worden ingediend. Waar kunt u terecht voor meer informatie? Mevrouw An Verhelst beleidsmedewerker cultureel erfgoed Beleidscel Cultuur Directie Mens provincie Limburg Universiteitslaan 1 3500 HASSELT Tel. 011 23 75 14 Fax 011 23 75 10 E-mail
[email protected] Website www.limburg.be/subsidies Waar kunt u terecht voor begeleiding bij de projectaanvraag? Mevrouw Anne Milkers museumconsulent Erfgoed Limburg (PCCE) Universiteitslaan 1 3500 HASSELT Tel. 011 23 75 75 E-mail
[email protected] Wanneer zijn we bereikbaar? U kan de Directie Mens en/of het Provinciaal Centrum voor Cultureel Erfgoed tijdens de werkdagen contacteren tussen 8.30 en 12 uur en tussen 13.30 en 17 uur. Waar vindt u het volledige subsidiereglement? Het volledige subsidiereglement kan u raadplegen op de website www.limburg.be/subsidies of kan op bovenvermeld adres opgevraagd worden.
Aanvraag projectsubsidie in het kader van het reglement 'Projectsubsidies voor erfgoed in Limburg'
Gegevens van de aanvrager 1
Vul de gegevens van de aanvrager in Volledige benaming van de organisatie Rechtspersoonlijkheid
Publiekrechtelijke rechtspersoonlijkheid
Vereniging zonder winstoogmerk
Telefoonnummer of gsm Webadres Btw-plichtig (ja/neen/vrijgesteld) Ondernemingsnummer
-
IBAN-nummer
-
BIC-nummer
-
Financiële instelling
2
Vul de gegevens van de contactpersoon in Aanschrijftitel
De heer
Mevrouw
Voornaam en naam Functie Straat en nummer Postnummer en gemeente Telefoon Gsm Fax E-mailadres
3
Korte voorstelling organisatie
pagina 2 van 7
Aanvraag projectsubsidie in het kader van het reglement 'Projectsubsidies voor erfgoed in Limburg'
Gegevens project 4
Titel project
5
Begin- en einddatum project Wat is de begindatum van uw project?
(dag/maand/jaar)
Wat is de geplande einddatum van uw project?
(dag/maand/jaar)
6
Korte omschrijving project
7
Doelstelling(en) project
8
Doelgroep(en) project
9
Planning/realisatiewijze (voorbereiding, timing, uitvoering, enz.) project
10
Communicatieplan project
11
Samenwerkingsverbanden
12
Reikwijdte en uitstraling project
13
Verwachte resultaten project
14
Belang van de subsidiëring voor het project
pagina 3 van 7
Aanvraag projectsubsidie in het kader van het reglement 'Projectsubsidies voor erfgoed in Limburg'
15
Omschrijf of en in welke mate, uw project voldoet aan (één of meer van) volgende inhoudelijke voorwaarden: a het project heeft betrekking op de zorg, het onderzoek en de ontsluiting van het erfgoed in de provincie Limburg b het project speelt in op de actuele vragen en ontwikkelingen c het project versterkt de regionale werking van de erfgoedorganisatie d het project heeft een vernieuwend en/of inspirerend karakter
16
Omschrijf of en in welke mate, uw project al dan niet voldoet aan (één of meer van) volgende criteria: a het project beantwoordt aan de huidige provinciale accenten voor het Limburgse erfgoedbeleid b het project komt tot stand in een wisselwerking of samenwerking met andere maatschappelijke spelers: professionele erfgoedactoren, culturele organisaties, onderwijs, toerisme, ruimtelijke ordening, natuur en milieu … (regionale werking) c het project streeft een duurzaam karakter na
Opmerking - Indien nodig kunnen steeds pagina’s of bijkomende documenten worden toegevoegd die de omschrijving van het project kunnen verduidelijken.
pagina 4 van 7
Aanvraag projectsubsidie in het kader van het reglement 'Projectsubsidies voor erfgoed in Limburg'
Raming van kosten en inkomsten 17 Vul onderstaande kostenraming in INKOMSTEN Subsidies (van ?) - Gemeente - Provincie - Vlaamse overheid -
euro euro euro euro euro
Sponsoring (van ?) -
euro euro euro
Verkoop (van ?) -
euro euro euro
Toegangsgelden (voor wat ?) -
euro euro euro
Andere inkomsten (welke ?) -
euro euro euro euro euro euro
TOTAAL INKOMSTEN
euro
UITGAVEN Personeelsuitgaven (voor wie ?) Opgelet: kosten voor eigen personeel komen niet in aanmerking voor subsidie, tenzij men duidelijk kan aantonen dat het personeel uitsluitend voor het project wordt vrijgemaakt. euro euro Honoraria (voor wie ?) -
euro euro
Reis- en verblijfskosten (van wie ?) -
euro euro
pagina 5 van 7
Aanvraag projectsubsidie in het kader van het reglement 'Projectsubsidies voor erfgoed in Limburg'
Promotie (wat ?) - Advertenties: - tv - radio - schrijvende pers - Affiches - Folders - Brochures - Flyers -
euro euro euro euro euro euro euro euro euro
Drukwerk en verzending (wat ?) - Drukwerk (wat ?): - Verzending (wat ?): -
euro euro euro euro euro
Huur (wat ?) - Materiaal: - Lokalen: -
euro euro euro euro euro
Secretariaat -
euro euro
Andere uitgaven (welke ?) -
euro euro euro
TOTAAL UITGAVEN
euro
UITEINDELIJK TOTAAL Totaalbedrag inkomsten Totaalbedrag uitgaven RESULTAAT (inkomsten – uitgaven)
pagina 6 van 7
Aanvraag projectsubsidie in het kader van het reglement 'Projectsubsidies voor erfgoed in Limburg'
Bij te voegen bewijsstukken 18
Kruis de bewijsstukken aan die u bij dit formulier voegt (Onderstaande bewijsstukken zijn verplicht in te dienen opdat de aanvraag volledig is.) Kopie statuten
Verklaring 19
Vul de onderstaande verklaring in Ik verklaar dat alle gegevens in dit formulier naar waarheid ingevuld zijn. Ik geef toestemming aan de provincie Limburg om de persoonsgegevens, vermeld op het invulformulier, te gebruiken bij de beoordeling van de aanvraag voor een subsidie. Tevens stem ik ermee in dat deze persoonsgegevens desgevallend kunnen doorgegeven worden aan andere instanties of overheidsdiensten in het kader van hetzelfde bovenvermelde doeleinde. Ik verbind er mij toe in alle perscontacten, op alle publicaties, gadgets en op alle andere materialen die resulteren uit dit project, de provincie te vermelden als ondersteunende overheid. Hiervoor maak ik gebruik van het provincielogo (downloaden van de website http://www.limburg.be/logo).
Datum
dag
maand
jaar
Handtekening
Voornaam en naam Functie De door u verstrekte gegevens zullen door de provincie Limburg, Universiteitslaan 1 te 3500 Hasselt, worden verwerkt en uitsluitend worden gebruikt voor de beoordeling van uw aanvraag voor een subsidie. Overeenkomstig de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens, kan u steeds om mededeling en verbetering vragen van uw persoonsgegevens. Aan wie bezorgt u dit formulier? 20
Bezorg de aanvraag jaarlijks uiterlijk 15 april, in tweevoud, aan: Beleidscel Cultuur Directie Mens provincie Limburg Universiteitslaan 1 3500 HASSELT E-mail:
[email protected]
Hoe gaat het nu verder met uw aanvraag? 21
Na het indienen van de aanvraag ontvangt u een ontvangstmelding.
22 De Directie Mens brengt u schriftelijk op de hoogte van de beslissing van de deputatie.
pagina 7 van 7
