Overzicht correspondentie met wetenschappelijke verenigingen. Bijlage bij Kwaliteitsvisie Spoedeisende zorg

Overzicht correspondentie met wetenschappelijke verenigingen

Bijlage bij Kwaliteitsvisie Spoedeisende zorg

Correspondentie met wetenschappelijke verenigingen Op de volgende pagina’s treft u de briefwisselingen met de verschillende wetenschappelijke verenigingen aan over de kwaliteitsvisie spoedeisende zorg. Zoals u kunt zien, staat in de linker kolom van de tabel het citaat van de originele reactie van de wetenschappelijke verenigingen, met in de rechter kolom de reactie van Zorgverzekeraars Nederland. Het is van belang op te merken dat deze briefwisselingen opgesteld zijn na het eerste gesprek met de wetenschappelijke verenigingen en dat er in de meeste gevallen nog twee vervolggesprekken hebben plaatsgevonden, mede op basis van deze briefwisseling. Daarom kan de uiteindelijke tekst in de kwaliteitsvisie (marginaal) afwijken dan hetgeen blijkt uit de bijgevoegde briefwisselingen. Het is van belang op te merken dat er over de kwaliteitsvisie spoedeisende zorg ook een inhoudelijke reactie is gekomen van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG), alleen heeft dit plaatsgevonden in een gesprek op 18 september 2012 en heeft de NVOG (ondanks uitnodiging daartoe vanuit Zorgverzekeraars Nederland) geen schriftelijke reactie gegeven op de kwaliteitsvisie spoedeisende zorg. Daarom treft u geen correspondentie aan met de NVOG in dit bestand. Tot slot is de kwaliteitsvisie spoedeisende zorg ook besproken met de koepelverenigingen van ziekenhuizen (NVZ en NFU) en de orde van medisch specialisten (OMS). Hun mondelinge opmerkingen zijn zo goed mogelijk verwerkt in de uiteindelijke kwaliteitsvisie.

Zorgverzekeraars Nederland, Januari 2013.

Sparrenheuvel 16

Aan:

Postbus 520

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde,

3700 AM ZEIST

Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie

Telefoon (030) 698 89 11

Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie

Telefax (030) 698 83 33

p/a NVVH

E-mail [email protected]

T.a.v. de heer dr. M.W.J.M. Wouters, Secretaris kwaliteit Postbus 20056 3502 LB Utrecht

Contactpersoon Doorkiesnummer Ons kenmerk Uw kenmerk Datum Onderwerp

Mw. dr. S.E. de Vries (030) 698 83 44 B-12-1740-lvos1 2 augustus 2012 Reactie op uw brief d.d. 5 juli 2012 m.b.t. het kwaliteitskader spoedeisende zorg Geachte heer Wouters, Op 5 juli jl. ontvingen wij uw reactie inzake het kwaliteitskader spoedeisende zorg in het algemeen en de aandoeningen AAA-ruptuur, heupfractuur en multitrauma in het bijzonder. Wij danken u voor uw constructieve reactie, waarop wij hieronder graag nader ingaan. Wij beginnen met de meer algemene punten die u noemt in uw brief. In de bijlage gaan we in op de meer gedetailleerde punten.  U gaf aan te betreuren dat chirurgen op persoonlijke titel een bijdrage hebben geleverd zonder vermelding van hun naam in het document. Dit begrijpen wij, echter de geconsulteerd experts zijn vrij om hun naam bekend te maken, het is echter niet aan ZN om dit te doen. Verder is het zo dat de verantwoordelijkheid van het document rust bij ZN en niet bij de geconsulteerde experts.  Voorts geeft u aan dat u het te prefereren had gevonden om vooraf te worden geconsulteerd over het kwaliteitskader en niet zoals nu in de fase waarin er een concept is opgesteld. Het kwaliteitskader komt voort uit het hoofdlijnenakkoord van juli 2011, waarin verzekeraars, ziekenhuizen en het ministerie van VWS hebben afgesproken een aantal zaken, waaronder dit kwaliteitskader, uit te werken. Het kader dient gezien te worden als een combinatie van reeds bekende randvoorwaarden (minimumnormen), een analyse op basis van literatuur en richtlijnen van de meest optimale situatie, en de meest relevante uitkomstindicatoren. ZN vindt dat het initiatief nemen voor het opstellen van het kwaliteitskader past bij de regierol die verzekeraars wordt toegedicht in het zorgstelsel. Hierbij wordt uitdrukkelijk aangesloten bij richtlijnen, literatuur, expert-opinie van professionals als ook van

de input van uw vereniging. We benadrukken dat we uw opbouwende commentaar uiterst serieus nemen en ook zullen betrekken bij de totstandkoming van het definitieve rapport, zoals u ook zult zien in de bijlage van deze brief.  Verder schrijft u in uw brief dat het kwaliteitskader niet is opgesteld conform de standaarden zoals de wetenschappelijke vereniging die hanteert bij het opstellen van een richtlijn. Omdat er hier geen sprake is van een richtlijn is er ook geen richtlijn-ontwikkeling proces gevolgd. Dat is correct. De gehanteerde argumenten en gebruikte literatuur is echter transparant en staat open voor commentaar en aanvulling. Daar waar relevante nuanceringen noodzakelijk zijn voor wat betreft extrapolatie naar de Nederlandse situatie geldt hetzelfde. Wij staan open voor aanvullingen langs deze lijnen, maar kunnen niet onderschrijven dat het rapport vervolgens hierdoor niet ‘evidence based’ zou zijn.  Het belangrijkste verschil van inzicht, tenslotte, lijkt te zitten in uw interpretatie van de in het kader gehanteerde ‘optimum normen’. U suggereert dat het hier slechts om doelmatigheidsnormen zou gaan. Ons inziens is hier echter sprake van een misverstand.  U stelt dat concentratie van zorg dient plaats te vinden op basis van zowel toegankelijkheid van de zorg, minimale volumenormen als uitkomsten van zorg. Wij onderschrijven deze stelling. Daar waar de literatuur duidelijk maakt dat betere uitkomsten te verwachten zijn bij hogere volumes en/of andere structuur- en proceskenmerken vinden wij het dan ook legitiem om die optimale invulling van de zorg als uitgangspunt te nemen voor de inrichting van het acute zorg landschap. De betaalbaarheid van de zorg is vanzelfsprekend een aanleiding voor deze hele discussie (zie het Hoofdlijnenakkoord), maar het kwaliteitskader kiest niet voor een bepaald optimum op basis van doelmatigheid, maar op basis van kwaliteit. Het gaat dan ook niet zozeer om ‘optimumnormen’; het betreft geen harde ‘ondergrens’ (zoals de minimum volumenorm dat wel is). Het gaat om een onderbouwde, wenselijke invulling van de zorg welke verder op lokaal niveau door betrokken partijen ingevuld dient te worden. We zien uit naar onze afspraak op 27 augustus as. om daarin tot een vergelijk te komen, waarna wij graag daarna uw definitieve reactie op het kwaliteitskader ontvangen. Met vriendelijke groet, Zorgverzekeraars Nederland

Drs. A.J. Lamping, Directeur Zorg

Bijlagen: 1. Inhoudelijke reactie op RAAA 2. Inhoudelijke reactie op monoletsel heupfractuur en multitrauma

Bijlage 1: Heupfractuur en multitrauma Onderstaand volgt puntsgewijs onze reactie op de door de Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie (NVT) aangedragen punten. Heupfractuur Reactie NVT 1) Daar waar in het stuk gesproken wordt over ‘traumatoloog’, behoort ons inziens te worden gesproken over ‘traumachirurg’.

2) De term heupfractuur(gecompliceerde fractuur aan de extremiteiten) is verwarrend omdat vaak nog (hoewel onterecht) de term gecompliceerd staat voor een open fractuur. 3) KPI 1 beschikbaarheid behandelteam heupfractuur: de NVT is van mening dat heupfracturen moeten worden behandeld door chirurgen met een aanzienlijke ervaring hiermee, dit geldt voor zowel traumachirurgen als orthopedisch chirurgen. Indien een orthopedisch chirurg zich volledig op de voorste kruisband chirurgie heeft toegelegd, is hij of zij daardoor niet automatisch ook bekwaam in het opereren van heupfracturen, voor traumachirurgen geldt hetzelfde. Overigens moet men zich realiseren dat de term algemeen chirurg langzamerhand verdwijnt nu er na de invoering van SCHERP, het opleidingssysteem van de heelkunde, enkel nog gedifferentieerde chirurgen worden opgeleid. Nogmaals de opmerking op blz. 44 2.3.2.11

Reactie ZN Hartelijk dank voor het opmerken van dit punt, een soortgelijke reactie ontvingen wij ook van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV). Het voorstel van de NOV was hier de term ‘heupchirurg’ te gebruiken, mede ook gelet op wat u hieronder beschrijft bij punt 3: het gaat erom dat er voldoende ervaring wordt opgedaan met de heupchirurgie en dit is inderdaad ook niet automatisch het geval bij iedere orthopeed. Dank hiervoor, dit passen wij aan.

Wij zijn het met u eens, zie ook onze reactie bij punt 1, wij zullen dit aanpassen.

over de bekwaamheid van orthopedisch chirurgen: het is onjuist om te veronderstellen dat orthopeden "automatisch" ruime ervaring hebben met het opereren van heupfracturen ongeacht hun subspecialisatie. In Nederland worden globaal gesproken 80 % van de heupfracturen door (trauma)chirurgen en 20 % door orthopedisch chirurgen geopereerd waardoor de exposure aan heupfracturen door de orthopeed relatief gering is(afhankelijk van de lokale situatie). 4) In het behandelteam behoort ook een geriater beschikbaar te zijn (delier preventie etc.) 5) Uitkomsten 6 heroperaties (<30 dagen) na heupfractuur: deze gegevens zijn in principe wel beschikbaar vanuit de traumaregistratie.

6) Mortaliteit na 90 dagen: er bestaat in de tekst verwarring over het tijdstip: 30 dagen, 90 dagen, 1 jaar? Op zich is de parameter mortaliteit 30 dagen en 1 jaar geschikt 7) Functionele gezondheidstoestand 3 maanden: het probleem van deze parameter is dat de lokale beschikbaarheid van mantelzorg, thuiszorg, en verpleegtehuis/revalidatie capaciteit per regio verschilt, waardoor "verkeerde bed problematiek" deze parameter gaat beïnvloeden. Tevens vragen wij ons af hoe en door wie deze gegevens betrouwbaar worden verzameld

8) Zoals ook wordt aangegeven is er geen goed onderzoek dat aantoont bij welke volume een ziekenhuis of een individuele behandelaar voldoende kwaliteit levert.

Dit zal toegevoegd worden

Dank hiervoor, hier waren wij niet van op de hoogte. Zoals u waarschijnlijk weet heeft ZN recent een verzoek gedaan aan de Landelijke Trauma Registratie om te komen tot een meerjarige samenwerking voor het uitwisselen van gegevens, wij zullen dit hierin betrekken. Dank hiervoor, de mortaliteit na 30 dagen en na 90 dagen wordt gehanteerd door het kader, wij zullen nogmaals kijken of dit eventueel helderder geformuleerd moet worden. Dit klopt inderdaad, de ‘verkeerde bed problematiek’ kan hier inderdaad een rol spelen, daarom is deze indicator expliciet een proxy uitkomstmaat. Indien verkeerde bedproblematiek een verklaring is bij een bepaald ziekenhuis of in een bepaalde regio bieden deze cijfers goede aanknopingspunten om verbetering in gang te zetten. Deze gegevens zijn betrouwbaar uit de Vektis-database van Zvw- en AWBZgegevens te verkrijgen. Zover wij weten heeft de NVvH op dit moment (nog) geen minimumnormen van 20 of 50 geformuleerd voor de behandeling van de heupfractuur. Kunt u ons vertellen wat de status hiervan is,

In dit geval zal dus ook als uitgangspunt kunnen gelden de door de NVVH gehanteerde systematiek dat voor deze hoogvolume ingrepen een aantal van 20 c.q. 50 gebruikt moet worden

zodat we dit kunnen opnemen in het kwaliteitskader?

Multitrauma Reactie NVT 9) In het algemeen moet worden opgemerkt dat de in de Verenigde Staten gevonden cijfers en verrichte onderzoeken slechts op de Nederlandse situatie toepasbaar zijn. De structuur en de organisatie van de zorg, de epidemiologie van de patiënten en de letsels, de opleiding van de chirurgen en de bemensing van ziekenhuizen verschilt in vele opzichten van die in Nederland. (Denk hierbij alleen al aan het feit dat een trauma chirurg in de USA een volstrekt ander profiel heeft dan de trauma chirurg in Nederland) 10) De kwaliteitsnormen in Nederland zijn vastgesteld aan de hand van de levelindeling van de ziekenhuizen, die onlangs (2011/2012) nogmaals zijn bij- en vastgesteld. De 30 dagen mortaliteit kan dienen als kwaliteits indicator. 11) Ook hier is wetenschappelijk onduidelijk waar de grens ligt, waarbij de zorg kwalitatief te kort gaat schieten. Toch zijn er, ook uit oogpunt van kosteneffectiviteit, wel argumenten om het huidige aantal multitrauma patiënten (2500 per jaar) te concentreren in minder ziekenhuizen. Echter het getal van 480 is onvoldoende onderbouwd.

12) Overigens wordt in de op blz. 29 beschreven berekeningen ook nog voorbij gegaan aan het feit dat een (klein) deel van de 2500 multitrauma patiënten in een

Reactie ZN Wij zijn ons bewust van deze verschillen en ons is geen literatuur bekend uit Nederland, dat is de reden dat wij in het kwaliteitskader de wel aanwezige literatuur beschrijven. Mochten wij nog studies uit Nederland gemist hebben, dan horen wij dat graag uiteraard.

Dank voor deze opmerking.

ZN is het met de NVT eens dat er geen klip en klare grens is t.a.v. het optimumvolume van 480. Dit getal is slechts een weergave van de gevonden studies en heeft niet de status van een norm (N.B. zie ook de opmerkingen in de hoofdtekst van deze brief). We zijn blij dat de NVT de mening van ZN deelt zowel vanuit het oogpunt van kwaliteit als doelmatigheid een concentratiebeweging gewenst is. Graag gaat ZN het gesprek aan met de NVT wat zij een goede weg vindt om dit te concretiseren. Dank voor deze opmerking, we zullen onderzoeken of dit nog effecten heeft op de beschreven berekeningen.

level 2 of 1a ziekenhuis (niet zijnde een traumacentrum) wordt behandeld (naar schatting:500 patiënten per jaar).

Bijlage 2: Ruptuur AAA Onderstaand volgt puntsgewijs onze reactie op de door het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie (NVvV) aangedragen punten. Reactie NVvV 1) Bij een adequate organisatie van RAAA zorg in Nederland, zoals in de AJAX trialcentra en monocentrum cohortstudies, is een perioperatieve mortaliteit te realiseren van minder dan 25%. Minder dan 10% wordt afgewezen voor operatie. Bij rapportage van resultaten zoel je beide getallen moeten publiceren.

Reactie ZN Graag ontvangen wij van u de publicaties met deze recente resultaten, zodat wij deze kunnen verwerken in het kwaliteitskader. Begrijpen we de reactie van de NVvV goed en stelt de NVvV voor om dit als normen (randvoorwaarden) op te nemen in het kwaliteitskader?

2) In het kwaliteitskader worden ziekenhuismortaliteit en perioperatieve sterfte nog steeds door elkaar gehaald en zijn de recentste resultaten van eigen bodem niet verwerkt

ZN zal het kwaliteitskader kritisch beschouwen en waar dit verwarring geeft een helder onderscheid maken tussen peri-operatieve en ziekenhuissterfte. Verder ontvangen we graag de meest recente resultaten van eigen bodem, om deze toe te kunnen voegen aan het kwaliteitskader. Kunt u deze aan ons sturen? ZN hanteert meerdere invalshoeken bij het scheppen van keuze informatie. Wij maken gebruik van declaratiedata om echte uitkomsten van zorg te meten. Daarnaast stimuleert ZN het opzetten en publiek maken van klinische registraties, bijvoorbeeld via een recente financiering van 10 registraties via de stichting Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA). We zijn met u eens dat patiëntsatisfactie een belangrijk onderdeel vormt van de kwaliteit in de zorg, maar stellen voor de spoedeisende zorg medische effectiviteit voorop, conform de wensen van onze verzekerden.

3) Het rapport heeft een zeer beperkte invalshoek; volume en gemiddelde reistijd als representanten voor kwaliteit. Andere factoren kunnen een beter beeld geven: 1. longitudinale audits waarbij er een goede casemix correctie is verricht geven veel betere inzicht in “uitkomst van zorg”. 2. Includeren van patiëntensatisfactie is mede belangrijk voor goede afweging van keuzes in de zorg

4) De methodologische onderbouwing van de conclusies en aanbevelingen van dit rapport voldoen helaas niet aan de gangbare standaarden die wetenschappelijke verenigingen hanteren:

Zie voor de algemene reactie de brief. Voor wat betreft de AAA/RAAA discussie: Er is niet zozeer sprake van extrapolatie van gegevens van AAA naar RAAA, maar van het erkennen van de specifieke

a. De wijze van literatuuronderzoek wordt niet beschreven b. Selectie van literatuur voor onderbouwing van argumenten kan niet worden weerlegd c. Electieve AAA gegevens worden geëxtrapoleerd naar RAAA hypotheses d. Zonder enige nuancering worden buitenlandse aanbevelingen geëxtrapoleerd naar de Nederlandse situatie. e. De onderbouwing van de aanbevelingen zijn daardoor niet evidence based

ervaring noodzakelijk voor deze complexe interventie, in zowel acute als ook niet acute situaties, met erkenning van de verschillen. Er is bewijs dat instellingen met een minimum van 15 RAAA ingrepen per jaar een significant lagere mortaliteit realiseren.(Holt et al., Br J Surg, 2007). In het buitenland gelden hogere volumenormen dan de Nederlandse. In het Verenigd Koninkrijk geldt bijvoorbeeld een minimum van 50 AAA ingrepen per jaar.(Metcalfe et al., BMJ, 2011) De faciliteiten en expertise (o.a. gecertificeerde vaatchirurg) benodigd voor de behandeling van AAA zijn ook geschikt voor RAAA. Wanneer niet alleen RAAA, maar ook AAA met een voldoende volume wordt behandeld kunnen de gewenste faciliteiten en expertise maximaal aanwezig zijn, om die reden hanteert het kwaliteitskader een optimaal volume van (50+15) 65 ingrepen per jaar. Indien u studies bekend zijn betreffende de relatie tussen volume en kwaliteit voor RAAA, gecombineerd met AAA volumina, dan vernemen we dat graag.

5) Geen transparantie betreffende de kwalificaties van de geraadpleegde “experts” 6) 2 RAAA indicatoren zijn in dit domein een merkwaardige keuze als kwaliteitsparameter: 1. Wondinfecties na RAAA: hoe belangrijk is dit voor een (per)acute ingreep die het leven van een patiënt redt? De incidentie is zeer laag bij RAAA. 2. % EVAR bij RAAA: De resultaten van EVAR zijn marginaal (4%: niet

Zie hiervoor de hoofdtekst van de brief.

Het percentage wondinfecties is niet opgenomen in het uiteindelijke kwaliteitskader (p. 101). U heeft inderdaad gelijk dat de meer recente studies het initiële optimisme lijken te dempen. Wij passen dit aan in het kwaliteitskader conform uw formulering.

significant) beter. Met name de conversies drukken de cijfers. Een hoog percentage EVAR als doel op zich is dus niet correct. Het gaat erom dat je dusdanig goed selecteert voor EVAR of OR dat je totaal score goed is, dat betekent expertise en infrastructuur in dit domein 27/7 beschikbaar. 7) Transparante reviews volgens criteria EBM door erkende experts komen tot anderen volume aanbevelingen, deze zijn verwerkt in volumenormen 3.0 NVvH. 1. Alleen bij electieve AAA’s is er voldoende evidence dat een volumenorm er toe doet.

Wij delen uw mening en hebben daarom ook geen nieuwe normen geïntroduceerd (zie ook de hoofdtekst in de brief).

8) Bij RAAA is wel aangetoond dat een gecertificeerd vaatchirurg significant betere uitkomsten heeft. Dit is verwoord in de richtlijn NVvV 9) Slechts 1 op de 3 aangekondigde RAAA is werkelijke een geruptureerd AAA (level 1 evidence). Alle verdenkingen RAAA centraliseren geeft dus ook grote verschuivingen in andere pathologieën die niet in dit rapport benoemd worden c.q. de organisatorische en financiële consequenties zijn afgewogen.

Dit is correct. Wij hebben dit inmiddels als randvoorwaarde opgenomen in het kwaliteitskader.

10) De opbouw en smalle blikveld van het rapport suggereren sterk dat kostenbesparing het leidende motief is. Dit is in de huidige tijdgeest te begrijpen maar dat moet dan ook helder worden

Het kader is opgesteld vanuit de doelstellingen van het hoofdlijnenakkoord dat: 1) zorgverzekeraars hun selectieve zorginkoop sterk zullen uitbreiden 2) dat zorgverzekeraars en zorgaanbieders concentratie en spreiding van zorg zullen bewerkstelligen wanneer dit vanuit kwaliteit, doelmatigheid en innovatie wenselijk is. Dit staat ook als zodanig verwoord in de inleiding van het kwaliteitskader. Echter, ZN kiest ervoor om langs de route van het verhogen van de kwaliteit, als secundair effect doelmatigheid te realiseren. Daarmee

Hiervan zijn wij ons bewust en dat zal worden meegenomen in de regionale uitwerking van het kwaliteitskader bij de selectieve zorginkoop.

verhogen we de waarde van de zorg voor de Nederlandse burger.

Sparrenheuvel 16

Nederlandse Vereniging voor Cardiologie Prof.dr. M.J. Schalij Postbus 19152 3501 DD Utrecht

Postbus 520 3700 AM ZEIST Telefoon (030) 698 89 11 Telefax (030) 698 83 33 E-mail [email protected]

Contactpersoon

Dr. S.E. de Vries

Doorkiesnummer

(030) 698 83 44

Ons kenmerk Uw kenmerk Datum Onderwerp

B-12-1750-lvos1 21 augustus 2012 N.a.v. uw reactie op kwaliteitskader spoedeisende zorg Geachte heer Schalij, Graag willen wij u hartelijk danken voor uw kritische, doch opbouwende commentaar op het kwaliteitskader Spoedeisende zorg, dat wij op 4 juli jl. met u hebben besproken. Uw feedback is voornamelijk gericht op de inhoud, maar deels ook op het proces. Wij hebben uw punten weergegeven in bijgevoegde tabel, samen met de reactie van Zorgverzekeraars Nederland. Wij zien ernaar uit om met u over deze punten verder van gedachten te wisselen. Met vriendelijke groet, Zorgverzekeraars Nederland

Mw. dr. S.E. de Vries,

Bijlage: 1

BIJLAGE Brief NVVC

Reactie ZN

U gaf aan dat cardiologen op persoonlijke titel een bijdrage hebben geleverd. Verder dat er nu sprake is van een consultatieronde: de NVVC mag, evenals een aantal andere

Het kwaliteitskader komt voort uit het hoofdlijnenakkoord van juli 2011, waarin verzekeraars, ziekenhuizen en het ministerie van VWS hebben afgesproken een aantal zaken, waaronder dit kwaliteitskader, uit te werken. Het kader dient gezien te worden als een combinatie van reeds bekende randvoorwaarden (minimumnormen), een analyse op basis van literatuur en richtlijnen van de meest optimale situatie, en de meest relevante uitkomstindicatoren. ZN vindt dat het initiatief nemen voor het opstellen van het kwaliteitskader past bij de regierol die verzekeraars wordt toegedicht in het zorgstelsel. Hierbij wordt uitdrukkelijk aangesloten bij richtlijnen, literatuur, expert-opinie van professionals als ook bij de input van uw vereniging. We benadrukken dat we uw opbouwende commentaar uiterst serieus nemen en ook zullen betrekken bij de totstandkoming van het definitieve rapport, zoals u ook zult zien in deze brief.

wetenschappelijke verenigingen, een inhoudelijk reactie op dit kader geven. Zoals ook in ons gesprek aangegeven, betreuren wij het pas in dit stadium te worden betrokken. Wij vertrouwen er echter op dat onze reactie op gepaste wijze in het definitieve document zal worden verwerkt.

De Nederlandse Vereniging voor Cardiologie stelt zich op het standpunt dat de zorg voor de patiënt met acute cardiale problemen in Nederland zeer goed geregeld is. Waar in het ZN/KPMG Plexus rapport de nadruk wordt gelegd op de zorg voor patiënten met een acuut coronair syndroom willen wij erop wijzen dat de acute cardiologie veel meer omvat dat alleen acute coronaire syndromen. Zo worden op eerste harthulpen en coronary care units (CCU) veel acute patiënten gezien met ritmestoornissen, hartfalen en andere cardiale problemen. Patiënten met acute coronaire syndromen vormen dus slechts een onderdeel van de acute cardiologie (geschat 25-30% van het totaal aantal acute patiënten). Voor deze groep is feitelijk in Nederland een zeer goed triagesysteem operationeel waarbij patiënten met een indicatie voor een acute interventie

We onderschrijven uw reactie op dit punt: -

De insteek van het kwaliteitskader is het verder verbeteren van de kwaliteit (en daarmee doelmatigheid) van de cardiale zorg in Nederland.

-

Verder zijn we het ook met u eens dat de cardiale zorg vele malen breder is dan het acuut coronair syndroom.

Uw opmerking t.a.v. de eventuele concentratie van de acute cardiologische zorg behandelen we verderop in deze tabel.

onmiddellijk naar een PCI-centrum worden vervoerd. Om dit verder te ondersteunen heeft de NVVC inmiddels het NVVC Connect project opgezet. In de introductie en Figuur 1 wordt gesproken over vijf spoedeisende zorgstromen, waaronder de spoedeisende cardiologische zorg. De beschreven spilfunctie voor de IC, als ‘achtervang’

Hartelijk dank voor deze opmerking, we hebben inderdaad ten onrechte niet expliciet de belangrijke rol van de CCU besproken, dit zullen we alsnog doen en ook opnemen in Figuur 1.

voor de behandeling van de spoedeisende zorgstromen geldt echter niet voor de zorgstroom acute cardiologische zorg. Op pagina 95 wordt beschreven dat spoedeisende AMI zorg interactie heeft met de Intensive Care (IC). “ Ernstig zieke patiënten met een groot myocardinfarct moeten worden opgenomen op de IC, dit geldt zowel voor hemodynamisch

Zoals u zelf ook vaststelt belandt uiteindelijk slechts een klein deel van de patiënten op de IC. ZN hecht er belang aan dat ook deze patiënten (in veel gevallen re-animanten), indien zij IC zorg nodig hebben, adequaat behandeld worden en daarom handhaven we de relatie met de IC, met daarbij wel de opmerking van het relatief grote belang van de CCU.

instabiele patiënten als voor respiratoir instabiele of comateuze patiënten…” Dit is echter pertinent onjuist! Ernstig zieke patiënten met een groot myocardinfarct moeten worden opgenomen op de CCU, juist de hemodynamisch instabiele en respiratoir instabiele patiënten, tenzij er een indicatie bestaat voor invasieve beademing. De CCU is al > 30 jaar de plaats waar deze patiënten behandeld worden. Cardiologen zijn hiervoor opgeleid; intensivisten hebben tijdens hun opleiding over het algemeen geen stage cardiologie gelopen en zijn bijvoorbeeld op het gebied van de behandeling van ritmestoornissen niet voldoende opgeleid. Wij zien graag dat deze paragraaf op pagina 95 wordt verwijderd en dat in de introductie en Figuur 1 de CCU een prominente zelfstandige rol krijgt voor de spoedeisende cardiologische zorg. Deze vindt met name niet plaats op de IC /OK. Zoals ook uit de IGZ-data al blijkt is de in‐ziekenhuis mortaliteit van patiënten met een acuut infarct inmiddels 1‐2%. Dit komt dan ook niet overeen met de data in het ZN rapport. Dit is te verklaren door het gebruik

We onderschrijven uw opmerking dat ziekenhuissterfte voor het acuut myocard infarct ten gevolge van re-animanten nauwelijks te gebruiken is als vergelijking van kwaliteit tussen ziekenhuizen.

van DBC´s als basis van het rapport. Zoals bekend ontstaat hierdoor een enorme vervuiling als gevolg van het gebruik van verschillende definities. Zo worden in veel ziekenhuizen alle out of hospital reanimatie patiënten als acuut infarct ingeboekt terwijl dit onjuist is, tevens worden patiënten ingeboekt als acuut infarct patiënt terwijl achteraf blijkt dat dit niet het geval is. Op het moment dat op deze wijze dus de brondata al volledig onjuist zijn, kan de rest van het rapport dus helaas niet meer betrouwbaar worden gelezen!

Zoals u wellicht heeft gelezen in onze brief aan de NVVC/CIDR gaan we graag met u in gesprek over hoe deze re-animanten uit de data gefilterd kunnen worden, zodat beter zicht ontstaat op de kwaliteit, die wij overigens niet beperken tot het ziekenhuis, maar graag over 90 dagen bekijken en op termijn graag over 1 jaar. Graag gaan we in gesprek of deze data uit de CIDR e/o BHN te halen zijn, dan wel als apart veld aan de DOT en/of CIDR-registratie zijn toe te voegen of wel uit ambulancedata zijn op te vragen. Verder zou ZN graag met u in gesprek gaan over welke rol u als NVVC kunt spelen in het uniform laten registreren van de re-animanten bij de DOT/DBC data.

Selectie proces‐indicatoren: In Nederland wordt vrijwel elke patiënt met een STEMI behandeld met primaire PCI. Door‐to‐balloon tijd is reeds een IGZ‐indicator. Indicatoren 5 en 7 zijn niet relevant, omdat slechts een kleine minderheid van de patiënten wordt behandeld met thrombolyse. Indicator 8 (risicostratificatie ACS) en 12 (medicatie na het AMI) zijn reeds VMS indicatoren.

Indicator 5 is niet opgenomen in het uiteindelijke kwaliteitskader (zie de tabel op p. 93). Indicator 7 zullen we verwijderen, dit gaat inderdaad om een kleine groep patiënten die moeilijk vergelijkbaar zijn. Indicator 8 is niet opgenomen in het uiteindelijke kwaliteitskader (zie p. 80 en p.93), aangezien we reeds case mix correctie toepassen op een uitkomst indicator (zie ook het rapport “Analyse van de waarde van spoedeisende acuut myocard infarct zorg op basis van Vektis gegevens” wat wij u hebben toegestuurd en graag met u nader bespreken). Indicator 12 sluit inderdaad goed aan bij het VMS en die is ook opgenomen in het kwaliteitskader (zie p. 93).

Selectie uitkomst‐indicatoren: Mortaliteit is reeds en IGZ‐indicator. PCI reïnterventie % is een slechte uitkomst indicator, omdat dat meestal geen interventie van het infarct‐gerelateerde bloedvat betreft, maar een andere belangrijke vernauwing. Voor 1 van de 3 grote kransslagvaten is het volgens de guidelines zelfs noodzakelijk dat deze “re‐interventie” wordt verricht. Bovendien is

Dank voor deze opmerkingen, zie voor mortaliteit hierboven. Voor het PCI reïnterventie percentage: wij onderschrijven uw reactie dat op dit moment niet uit de Vektis-data te halen is of het gaat om een ‘gewenste’ of ‘ongewenste’ interventie. Zoals u ook kunt zien in het rapport “Analyse van de waarde van spoedeisende acuut myocard infarct

het onmogelijk de relevante gegevens uit de DBC‐data van Vektis te halen. Het is hierbij overigens interessant om te melden dat rond de 30% van de acuut infarct patiënten meer vats afwijkingen hebben!

24/7 aanwezigheid van een interventie‐cardioloog (onderbouwing?? de door‐to balloon tijd zal daar nl. niet korter van worden). Zoals uit onder andere de Leidse Mission data blijkt, bedraagt de gemiddelde transfertijd naar het ziekenhuis 50 minuten. (Atary et al, Netherlands Heart Journal 2010) en de door to balloon time ongeveer 45 minuten ongeacht het tijdstip van de dag. Het lijkt dan ook volstrekt zinloos om te eisen dat er een interventiecardioloog 24 uur per dag in het ziekenhuis moet zijn (vergeten wordt dat er dan ook een verpleegkundige ploeg 24 uur per dag in het ziekenhuis moet zijn. Veel belangrijker is de aandacht die ook door ZN moet worden gegeven aan patiëntenvoorlichting aangezien de grootste delay nog altijd ontstaat doordat de patiënt te laat de hulpdiensten waarschuwt.

Opvang patiënten met verdenking AMI altijd in een interventie‐centrum (terecht voor patiënten met een STEMI op het ECG; dit gebeurd nu al). Onterecht voor de overige patiënten die zich dagelijks presenteren met

zorg op basis van Vektis gegevens” is deze indicator uiteindelijk niet uitgewerkt om de reden die u hiernaast aangeeft. Zoals u kunt zien in de brief die wij naar de NVVC/CIDR d.d. 2 augustus 2012 hebben gestuurd, zouden we graag de koppeling leggen tussen de CIDR en Vektisdatabase, om te kunnen differentiëren tussen gewenste en ongewenste reïnterventie PCI’s. Graag bespreken we of dit mogelijk is. Hartelijk dank voor uw opmerking. We delen uw visie dat voor de out of hospital STEMI patiënten – waar er aankondiging is via de ambulance – er geen ‘tijdswinst’ te behalen is door een 24/7 aanwezigheid van een interventiecardioloog. Tevens kan er via betere voorlichting van patiënten ook nog delay worden verminderd. Echter, voor opgenomen patiënten die een infarct ontwikkelen, c.q. patiënten die ten onrechte niet zijn aangekondigd via de ambulance dan wel NSTEMI patiënten die toch in aanmerking komen voor een PCI zijn wel gebaat bij de 24/7 aanwezigheid van een interventiecardioloog. Tevens blijkt uit onderzoek op de IC dat 24/7 aanwezigheid van een intensivist leidt tot een betere kwaliteit van IC zorg (zie verschillende studies van Pronovost et al.). Alhoewel ons geen studies t.a.v. de CCU bekend zijn, is het ons inziens aannemelijk dat hier een soortgelijk effect bestaat en dat de aanwezigheid van de interventiecardioloog mogelijk ook leidt tot een betere kwaliteit op de CCU. Alles afwegende is ons voorstel dit met u te bespreken in ons volgende gesprek.

Het gaat hier om de optimumsituatie die we beschrijven; dit heeft dus geen verplichtend karakter. Zoals u kunt zien in het rapport “Analyse van de waarde van spoedeisende acuut myocard infarct zorg op basis van Vektis

pijn op de borst. De meerderheid van de patiënten die zich presenteren met pijn op de borst heeft geen STEMI, maar een andere diagnose: non‐STEMI, longembolieën, aortadissectie, pneumonie, buikproblematiek of slechts spannings‐gerelateerde klachten. Deze triage hoort niet plaats te vinden in slechts de ziekenhuizen met een interventie‐centrum. Zie ook de algemene opmerkingen. Nogmaals slechts een minderheid van de patiënten betreft patiënten die voor een acute PCI procedure moeten worden ingestuurd!

gegevens” wordt deze bevinding ook gestaafd: regio’s met PCI-centra presteren beter op zowel uitkomst als procesindicatoren, conform de internationale literatuur. Daarom handhaven wij deze beschrijving van de –niet verplichtendeoptimum situatie.

‘optimum normen’ wegen in dit kwaliteitskader erg zwaar in het ordenen van het acute zorglandschap. Genoemde getallen voor de optimum normen berusten echter bij uitstek op extrapolatie van getallen (van minimum acute PCI’s naar totaal aantal PCI’s (?) en buitenlandse onderzoeken (welke niet van toepassing zijn op de Nederlands situatie). De NVVC houdt dus vast aan haar eigen kwaliteitsnormen, welke absoluut niet op een minimum berusten, en kwaliteits‐visitaties. ‘Optimum’ normen zijn ingegeven door doelmatigheid, en betekenen niet per se de beste zorg voor de patiënt. Bovendien is er geen/ onvoldoende evidence is dat deze ‘optimum normen’ leiden tot betere kwaliteit. Uit onder andere de IGZ prestatie-indicatoren blijkt er geen relatie te bestaan tussen mortaliteit en volume (uitgaande van een minimum volume van 600 PCI procedures per jaar). Wij nemen aan dat hier meer wordt gekeken naar de persoonlijke mening van een individuele cardioloog en niet naar de onderliggende getallen.

We onderschrijven uw terughoudendheid van het toepassen van buitenlandse studies op de Nederlandse situatie. Anderzijds, de evidence voor wat goede zorg is, komt nu vaak uit de internationale context en wordt bijvoorbeeld ook gebruikt in de totstandkoming van richtlijnen zowel door de NVVC en andere wetenschappelijke verenigingen. Verder merken we graag op dat u als NVVC in de het rapport van de Gezondheidsraad d.d. 18 januari 2007 op p. 258 aangeeft dat uit de literatuur blijkt dat centra die hogere aantallen PCI’s dan 600 per jaar doen betere uitkomsten halen, maar dat het exacte optimum lastig te bepalen is. Het is dan ook daarom dat wij een range hebben geformuleerd als optimum en geen afkappunt. Voorts hebben we recent het rapport “Analyse van de waarde van spoedeisende acuut myocard infarct zorg op basis van Vektis gegevens” aan u toegestuurd waaruit (op Nederlandse data) blijkt dat er ook in Nederlands een significante volume-kwaliteit relatie is (zie p. 59, P<0.001), die tevens een relevante hellingshoek kent. Indien wij uitgaan van deze data (waarbij op 2000 AMI’s het optimum ligt), dan komen we uit op een optimum van 1362 PCI’s (68,1% van de patiënten met een AMI die in een PCI-centrum behandeld worden krijgt een PCI – tevens binnen de geformuleerde range die we verkregen hebben uit de internationale literatuur).

Gegeven de internationale literatuur die verder ook empirisch gesteund worden door Nederlandse data willen wij graag dit optimum handhaven en dit 22 augustus as. nader met u bespreken. Onze voorkeur zou uitgaan naar het nader duiden van de bevindingen uit de rapportage door ZN en de NVVC gezamenlijk, bijvoorbeeld door de koppeling met de CIDR data zoals reeds aangeven in ons schrijven.

Sparrenheuvel 16

Nederlandse Orthopaedische Vereniging Prof. dr J.A.N. Verhaar, voorzitter Bruistensingel 128 5232 AC 'S-HERTOGENBOSCH



Mw. dr. S.E. de Vries (030) 698 83 44 B-12-1734-lvos1 2 augustus 2012 N.a.v. reactie op uw mail m.b.t. kwaliteitskader spoedeisende zorg

Geachte heer Verhaar, Op 16 juli jl. ontvingen wij uw reactie inzake het kwaliteitskader spoedeisende zorg in het algemeen en de aandoeningen heupfractuur en multitrauma in het bijzonder. Wij danken u voor uw constructieve reactie, waarop wij hieronder graag nader puntsgewijs ingaan. Reactie NOV De rol van de orthopaed zal zowel bij de monoletsels als bij de multi-trauma zorg steeds belangrijker worden. Voor de laatste groep uiteraard alleen waar het de orthopaedische letsels betreft. Het is dan ook vanzelfsprekend om bij het kwaliteitskader deze rol reeds nu te verankeren. Enerzijds door de orthopaed tot verplicht teamlid te maken (want in overleg komen de goede beslissingen) en anderzijds door specifieke letsels met aantoonbaar onderscheidende kennis te benoemen (bv wervelfracturen, prothesiologie van grote gewrichten, intraarticulaire fracturen etc.) en toe te wijzen.

Reactie ZN We hanteren in het kwaliteitskader steeds de vigerende richtlijn. Voorzover ons bekend, staat nu in de richtlijn dat zowel een orthopeed als een chirurg dergelijke letsels kan behandelen. Indien de richtlijnen op dit gebied veranderen, dan zal ZN dit overnemen.

Daarbij wil ik nog wijzen op het feit dat

We delen uw punt dat ervaring in de

orthopaedisch chirurgen in de geplande zorg ervaringen opdoen die in de acute zorg hen extra in het voordeel brengen. Ik wijs hierbij naar bv de wervelfracturen en de gewrichtsprothesen. Dit geeft een bijzonder accent aan de "getallendiscussie" die iedere keer weer opduikt. Als het om echte kwaliteit gaat, moeten getallen in dit soort context gezien worden. Overigens geldt voor de orthopaedische traumata, dat de aantallen binnen een ziekenhuis door relatief veel artsen worden gedeeld Voor de orthopaedisch chirurg is functionaliteit op lange termijn ook van groot belang. Wij vinden het te simpel om de kwaliteit te beperken tot een 30-dagen mortaliteit. Uiteraard is dat zeer belangrijk, maar functionele uitkomsten na een jaar of langer zijn essentieel. Dit geldt natuurlijk zeker ook voor de mono-letsels. Een infectie na prothese implantatie is een grote complicatie voor een patiënt en kan zich ook na 1 maand manifesteren. Infecties van arthroplastieken (via Prezies) zouden dan ook een waardevolle parameter zijn.

geplande zorg ook voordeel kan brengen in de spoedeisende zorg. Aangezien in de literatuur volume-kwaliteit relaties per specifieke aandoening of zorgstroom worden beschreven hebben we er in het kwaliteitskader voor gekozen om een volume optimum op te nemen met betrekking tot alleen multi-traumata en geen andere orthopedische ingrepen. Uw punt met betrekking tot de aantallen die door relatief veel artsen gedeeld worden delen wij ook. Hierover zullen wij een opmerking opnemen in het kader. Hartelijk dank voor het opmerken van dit punt. Wij zijn het met u eens en hebben daarom onder andere de indicatoren ‘functionele gezondheidstoestand 3 maanden na heupfractuur’ opgenomen in het kwaliteitskader. Daarnaast nemen wij, conform uw suggestie, ook de diepe wondinfecties op in het kwaliteitskader. Wij staan daarom zeer positief tegen koppeling met PREZIES data en zullen contact met hen opnemen hierover.

Nogmaals hartelijk dank voor uw reactie op ons kwaliteitskader. Indien u naar aanleiding van deze brief nog opmerkingen heeft dan vernemen wij dit graag.

Met vriendelijke groet, Zorgverzekeraars Nederland

drs. A.J. Lamping directeur Zorg

Sparrenheuvel 16

Nederlandse Orthopaedische Vereniging T.a.v. de heer drs. C.R. van der Togt, directeur Bruistensingel 128 5232 AC 'S-HERTOGENBOSCH



Mw. dr. S.E. de Vries (030) 698 83 44 B-12-1858-lvos1 24 oktober 2012 Reactie op uw e-mail d.d. 2 oktober 2012 m.b.t. het kwaliteitskader spoedeisende zorgconcept

Geachte heer Van der Togt, Uw reactie op het Kwaliteitskader Spoedeisende Zorg, op het deel over de aandoening heupfractuur, hebben wij in goede orde ontvangen. Wij bedanken u graag voor uw constructieve commentaar. In de bijlage treft u onze reactie aan op uw commentaar. In de rechter kolom kunt u nalezen hoe wij uw commentaar in het uiteindelijke rapport hebben verwerkt. Het uiteindelijke rapport treft u tevens aan. Op advies van een aantal wetenschappelijke verenigingen hebben wij met name het taalgebruik aangepast, waardoor de tekst minder stellig is geformuleerd. Zo spreken wij van een Kwaliteitsvisie in plaats van een Kwaliteitskader. Wij hebben het voornemen om uiterlijk begin december met de Kwaliteitsvisie naar buiten te gaan. We zouden het zeer op prijs stellen om voor die tijd nog een laatste gesprek met u te hebben, over zowel de Kwaliteitsvisie, als over het deelrapport over heupfracturen (praktijkvariatie). Op dit laatste rapport ontvangen wij graag zo snel mogelijk uw commentaar.

Wij nemen graag de vrijheid om op redelijk korte termijn een vervolgoverleg met u te plannen.



Bijlage(n): 1

Reactie NOV “Tevens kan er van een lagere dichtheid van het zorgaanbod van spoed eisende hulp stromen een remmend effect uitgaan op de zorgvraag, aangezien ieder aanbod tot op zekere hoogte zijn eigen vraag creëert” opmerking: Dit economisch model werkt voor consumptiegoederen, niet voor acute medische zorg. Zo zal het aantal mensen met een collumfractuur niet afnemen door een vermindering van aanbod van zorg. Bij verminderingen van zorgaanbod bij gelijke vraag zullen wachtlijsten ontstaat. Dit is bij spoedeisende hulp medisch onwenselijk. aanbeveling: Heroverwegen van gesteld mechanisme. Indien evenzogoed gewenst dit gedeelte laten vervallen. Houd bij het berekenen van het gewenst eindvolume rekening met groei van zorgvraag door vergijzing. Neem hierbij een veilige marge. Een tekort aan leverbare zorg zal tot onacceptabele medische situaties leiden. “Het beperken van het aanbod door het opleggen van volumenormen zal als neveneffect tot een vermindering tussen zorgaanbieders leiden, met op termijn mogelijk onnodige prijsstijgingen.” opmerking: De kans op onnodige prijsstijgingen is het kleinst bij een veelheid van aanbieders. Een oligopolie zal samen met geografische ligging leiden tot monopoli’s, welke berucht zijn voor onnodige prijsstijgingen. aanbeveling: Heroverwegen van gesteld mechanisme. Inidien evenzogoed gewenst dit gedeelte laten vervallen. opmerking: Het stroomdiagram op pagina 8 geeft door het samenvoegen van SEH en HA in het kopje “spoedeisende basiszorg” niet de realiteit weer.

Reactie ZN Hoewel het inderdaad niet aannemelijk is dat het aantal mensen met een collumfractuur toeneemt door het aanbod van zorg, is in de literatuur het fenomeen van aanbod geïnduceerde vraag ook voor de spoedeisende zorg beschreven. Daarnaast hebben wij de tekst nadrukkelijk zo geformuleerd dat een remmend effect kan optreden, niet dat dit zal optreden. Desalniettemin nemen we deze opmerking ter harte en hebben we deze zin verwijderd uit het document.

Hartelijk dank voor uw opmerking. Zoals u beschrijft is het inderdaad mogelijk dat onnodige prijsstijgingen ontstaan wanneer het aantal aanbieders vermindert. Wij hebben om die reden deze tekst opgenomen in de kwaliteitsvisie.

In de kwaliteitsvisie hebben we een hoofdstuk opgenomen waarin we de zorgfunctie ‘spoedeisende medische dienst’ beschrijven, hetgeen bestaat uit de keten van huisartsenposten en SEH’s die samen met de ambulancezorg de triage, diagnostiek en (initiële) behandeling aan de acuut zieke patiënt leveren. In het geval van een ‘basis’ spoedeisende zorgvraag kan de spoedeisende

medische dienst de zorg van begin tot eind leveren. Met deze definitie sluiten we zoveel mogelijk aan bij het rapport RVZ Medisch-specialistische zorg in 20/20. Zij spreken over een ‘medische dienst’. De focus van de kwaliteitsvisie ligt echter op de specialistische spoedeisende zorg. “...hantereren we de volgende definitie van spoedeisende zorg: zorg die dusdanig spoedeisend is, dat de patiënt niet in staat is een weloverwogen keuze te maken tussen de verschillende zorg aanbieders.” opmerking: Een definitie is een samenvattende omschrijving van de kenmerken van een begrip zodat het niet met een ander verward kan worden. Hierbij mag men geen gebruik maken van de termen die al in het te omschrijven begrip genoemd zijn. Dat gebeurt in bovenstaande zin tweemaal. Verder is de inhoud van de omschrijving inhoudelijk onjuist; spoedeisende hulp wordt niet minder spoedeisend als de patiënt direct in staat is om een weloverwogen keuze te maken tussen zorg aanbieders.

Hartelijk dank voor deze aanscherping van de definitie. Wij zullen de definitie als volgt aanpassen: Spoedeisende zorg: medische diagnostiek en behandeling die, indien deze niet binnen korte termijn wordt uitgevoerd, tot verslechtering van de uiteindelijke prognose leidt. Door deze dynamiek is de patiënt niet in staat is een weloverwogen keuze te maken tussen de verschillende zorgaanbieders.

aanbeveling: Een betere definitie zou kunnen zijn: Spoedeisende zorg: medische diagnostiek en behandeling die, indien deze niet binnen een bepaalde termijn wordt uitgevoerd, tot verslechtering van de uiteindelijke prognose leidt. “Op basis van het patiënten perspectief definiëren we de gewenst uitkomsten van de behandeling” opmerking: Op pagina 10, 1.6 wordt bij de selectie van normen en KPI’s volledig voorbijgegaan aan de medische voorgeschiedenis van de patiënt en geografische positie. Zo is de kwaliteit van zorg voor een patiënt met ernstige comorbiditeit beter/veiliger in een ziekenhuis waar al zijn/haar medisch dossiers en andere medisch specialisten beschikbaar zijn. Door voorbij te gaan aan dit concept kunnen levensgevaarlijk situaties voor de patiënt ontstaan. Voorbeeld: patiënt X is bekend met ernstig hartfalen en breekt haar heup. Zij wordt doorgestuurd naar een ziekenhuis welke volgens de beschreven KPI’s geschikt is. Een goed cardio-thoracaal centrum ontbreekt echter. Zij

Hartelijk dank voor deze opmerking. Het zal u bekend zijn dat zorgverzekeraars een groot voorstander zijn van het beter delen van kennis en informatie tussen zorgprofessionals. Echter, zoals u beschrijft is er op dit moment vaak geen of slechts beperkt toegang tot dossiers uit andere ziekenhuizen. Daarom moeten zorgverzekeraars deze afweging meenemen in hun regionaal inkoopbeleid en ervoor zorgen dat de situatie die u schetst voorkomen wordt. Overigens wijzen wij u er ook graag op, dat juist de literatuur aantoont dat een hoger volume vaak leidt tot een betere kwaliteit van

mag niet naar het ziekenhuis waar zij eerder medisch behandeld is, omdat haar zorgverzekeraar daarmee geen contract heeft afgesloten. Zij ontwikkeld per operatief cardiale problemen. Door gebrek aan interventie mogelijkheden en informatie overlijdt patiënte.

zorg, ondanks het mechanisme wat u hier beschrijft.

aanbeveling: Invoeging van een uitzonderingsregel voor patiënten met een medische voorgeschiedenis betreffende vitale aandoeningen. “minimumnormen zijn een essentieel onderdeel van een kwaliteitskader, maar beschrijven alleen de bodem waar de zorg niet onder mag zakken… de daadwerkelijke zorg laat zich afbeelden als een Gausse curve”. opmerking: Indien men nationaal gebruik maakt van dit model zullen er altijd ziekenhuizen zijn die een onvoldoende scoren terwijl zij uitstekend voldoen ten aanzien van de medisch internationale normen. Verder mag het model van een normaal verdeling volgens een Gausse curve methodologisch niet worden toegepast bij een oligopolie. “voor verschillende spoedzorgstromen in dit kwaliteitskader zijn klinische registraties aanwezig (de trauma registratie…) die waardevolle informatie bevatten over de geleverde kwaliteit van de zorg opmerking: de Nederlandse trauma registratie systeem levert informatie omtrent kwantiteit. Het bevat geen informatie over de kwaliteit van zorg.

Het gepresenteerde model dient ter illustratie van de door ons gepresenteerde minimumnormen (zoals deze op dit moment (inter)nationaal zijn gedefinieerd door wetenschappelijke verenigingen) en de optimale situatie en heeft niet de pretentie een daadwerkelijke verdeling van kwaliteit te representeren, zoals dit ook vermeld is in het onderschrift van de figuur.

De Landelijke Trauma Registratie bevat o.a. gegevens over mortaliteit. Om die reden is hier gekozen voor het woord ‘kwaliteit’.

aanbeveling: wijziging van het woord “kwaliteit” in “kwantiteit”. “Traumazorg is zorg aan mensen die het slachtoffer zijn van een ongeval”

Hartelijk dank voor deze aanvulling. Wij zullen dit aanpassen in de kwaliteitsvisie

opmerking: Het kan ook mensen betreffen na bewust toegebracht letsel/geweld aanbeveling: toevoeging “..of geweld” “Het letsel van ongevalsslachtoffers kan variëren van minimaal tot ernstig” opmerking: ongevalsslachtoffers kunnen ook direct

Wij zullen dit aanpassen in de kwaliteitsvisie

overlijden. aanbeveling: wijziging: .. van minimaal tot dodelijk” “multitrauma patiënten zijn patiënten met meer dan twee verwondingen, waarvan minstens een levensbedreigend is.”

Wij zullen dit aanpassen conform uw aanbeveling.

opmerking: Deze definitie is niet juist. Een patiënt met een niet-direct levensbedreigende longcontusie, femur fractuur, contsio cerebri en brandwonden heeft een ISS van >15. Het is juist de combinatie van letsels die tot slechtere prognose leidt. aanbeveling: wijziging in: De zorgverzekeraars definiëren “multi trauma patiënten” als personen die direct na een ongeval een Injury Severity Score van meer dan 15 punten hebben. ( verwijzing naar bijlage met tabel AIS en ISS) “omdat niet elk ziekenhuis multi-traumata zal opvangen, maar wel specifieke monoletsels,..” opmerking: In het ziekenhuis vangen we geen multitraumata en monotraumata op maar multi trauma patiënten, respectievelijk mensen met mono-letsel. aanbeveling: Wijziging: “Omdat niet elk ziekenhuis multitrauma patiënten zal opvangen, maar wel mensen met specifieke mono-letsels,..” “zo is de primaire uitkomstmaat voor een heup fractuur”



opmerking: heupfractuur aan elkaar aanbeveling: wijziging ‘..heupfractuur..” tabel 1 “mono letsel: heupfractuur” opmerking: De heup is het gedeelte waar acetabulum en femur bijeenkomen. In dit stuk wordt naar wij aannemen, met “de heup” het proximale femur bedoeld. De behandeling van acetabulumfracturen is in de regel minder frequent en een behoefte andere expertise dan die van proximale femurfracturen. aanbeveling: consequente wijziging van de term “heup” voor proximale femur”, danwel toelichting in de introductie tekst dat daar waar over de heup gesproken wordt, het

Wij zullen een opmerking toevoegen in de introductie dat overal waar over ‘heupfractuur’ wordt gesproken, een fractuur van het proximale femur bedoeld wordt.

acetabulum bedoeld wordt. tabel 1 opmerking: de indeling van niet uitgewerkte ziekte beelden heeft een niet-consistente aard van onderverdeling. aanbeveling: onderverdeling volgens anatomische regio’s. bv: - hoofd/hersenletsel - aangezichtsfracturen - thorax letsel - buikletsel - wervelkolomletsel - letsels van de bovenste extremiteiten - letsels van de onderste extremiteiten (exclusief proximale femur fracturen) - brandwonden van huid en/of ademweg “De gecorrigeerde mortaliteit geeft een indicatie voor de effectiviteit van de behandeling en de kwaliteit van trauma zorg” opmerking: De SMR mortaliteit is een maat voor de effectiviteit van behandeling ten aanzien van overleving, 30 dagen na het trauma. Het is geen maat voor de kwaliteit van traumazorg. Voorbeeld: Een gezond persoon overleeft een ongeval. Hij heeft ten gevolge van gebrek aan hygiëne preventie maatregelen en onvoldoende expertise geïnfecteerd osteosynthese materiaal bij een gedisloceerde acetabulumfractuur. Volgens deze KPI zou dat in de huidige beschrijving goede kwaliteit van zorg zijn.

Wij zullen de tabel als volgt aanpassen: - hoofd/hersenletsel - aangezichtsfracturen - thorax letsel - buikletsel - wervelkolomletsel - letsels van de bovenste extremiteiten - letsels van de onderste extremiteiten (exclusief proximale femur fracturen) - brandwonden van huid en/of ademweg - vaatletsel - verdrinking - bevriezing Overige traumatische letsels

Zoals u beschrijft omvat de kwaliteit van traumazorg meer dan alleen het voorkomen van sterfte. Om die reden geven we aan dat de gecorrigeerde mortaliteit een indicatie geeft voor de effectiviteit van de behandeling en de kwaliteit van traumazorg. Om een volledig beeld van de kwaliteit van traumazorg te krijgen moet ook naar de overige, in de kwaliteitsvisie opgenomen, indicatoren worden gekeken.

aanbeveling: “De gecorrigeerde mortaliteit geeft een indicatie voor de effectiviteit van de behandeling ten aanzien van overleving” “deze studie pleit voor patiënt volumes van maximaal 480 multi-trauma patiënten per jaar” opmerking: Er wordt een bovengrens genoemd in artikel met referentie nummer 27. Ik beschik niet over de referentie lijst. Het is de vraag of deze bovengrens moet overgenomen worden. aanbeveling: toesturen referentie lijst of eventueel

Als het goed is, was deze referentielijst meegestuurd, mocht dit onverhoopt verkeerd zijn gegaan dan excuses hiervoor. Wij zullen u de referentielijst opsturen. Ten aanzien van uw opmerking: in de kwaliteitsvisie staat het optimale volume beschreven aan de hand van de volume-kwaliteit literatuur, de 480 is daar de bovengrens van, op basis van de

weglaten van maximaal aantal patiënten.

“Voor de acute opvang en behandeling van traumapatiënten is een traumatoloog en een anestesioloog vereist.”

gevonden literatuur. Dit is echter geen maximum in de zin van dat centra niet meer patiënten zouden kunnen behandelen dan de 480 per jaar. Wij passen het woord traumapatiënten aan naar multi-traumapatiënten.

opmerking: dit geldt alleen voor multi-traumapatiënten (ISS>15) aanbeveling: wijziging: “Voor de opvang van traumapatiënten met een ISS<15 volstaat de opvang door een SEH-arts of basisarts met ATLS-certificering. Voor de acute opvang en behandeling van multi-traumapatiënten (ISS >15) is de aanwezigheid van een traumatoloog en een anesthesioloog vereist.” “monoletsel: heupfractuur”

Zie onze reactie eerder in deze brief

opmerking: De heup is het gedeelte waar acetabulum en femur bijeenkomen. In dit stuk wordt naar wij aannemen, met “de heup” het proximale femur bedoeld. De behandeling van acetabulumfracturen is in de regel minder frequent en een behoefte andere expertise dan die van proximale femurfracturen. aanbeveling: consequente wijziging van de term “heup” voor proximale femur”, danwel toelichting in de introductie tekst dat daar waar over de heup gesproken wordt, het acetabulum bedoeld wordt. “een heupfractuur….verantwoorde keuze” opmerking: de voorgestelde keuze van behandeling per leeftijdscategorie is dusdanig vereenvoudigd dat deze meerdere ernstige onjuistheden bevat. aanbeveling: wijziging “Een heupfractuur wordt meestal operatief behandeld. Er kan dan gekozen worden voor interne fixatie (plaat, pen en/of schroeven) of een endoprothese (kop-halsprothese of totale heupprothese). De keuze van behandeling is afhankelijk van het beloop van de fractuur, de verplaatsing van de fractuur, de leeftijd van de patiënt en de medische voorgeschiedenis.

Hartelijk dank voor deze aanbeveling. We zullen dit conform de door u voorgestelde tekst aanpassen.

“Een efficiëntere en patiënt gerichte aanpak is nodig om de mortaliteit te reduceren en het functioneren op lange termijn te verbeteren.” opmerking: De patiëntgerichte aanpak is primair gericht op kwaliteit van leven. Het reduceren van mortaliteit en functioneren op lange termijn zijn bij de hoogbejaarde patiënt secundaire doelen. Zo opereren we zeer ernstig zieke mensen met een collumfractuur, ondanks het feit dat zij een verhoogde kans op peri-operatief te overlijden. Dit doen we om de pijn te reduceren en de mobiliteit op korte termijn te optimaliseren, niet om de mortalieit en functie op lange termijn te verbeteren.

Wij nemen uw aanbeveling gedeeltelijk over en passen de tekst als volgt aan: “Een efficiëntere en patiëntgerichte aanpak is nodig om de kwaliteit van leven van de patiënt te verbeteren. In de meeste gevallen betreft dit het reduceren van de mortaliteit en het verbeteren van het functioneren op lange termijn. In het geval van ernstig zieke patiënten kan dit echter ook het reduceren van pijn en het optimaliseren van mobiliteit op korte termijn betekenen.

aanbeveling: Wijziging “Een efficiëntere en patiënt gerichte aanpak is nodig om de kwaliteit van leven van de patiënt te verbeteren.” “beschikbaarheid van chirurg (orthopeed, algemeen chirurg of traumatoloog) en OK-team.” opmerking: Interne fixatie middels plaat/pen/schroef en het plaatsen endoprotheses behoort niet tot de dagelijkse activiteit van een algemeen chirurg. Indien deze expertise evenzogoed toch aanwezig is dient deze persoon zich te certificeren als “traumachirurg” via de NvT.

Op aanbevelen van de NVvH en de NOV kiezen wij er voor om de definitie als volgt aan te passen: “Beschikbaarheid van heupchirurg (orthopeed, algemeen chirurg of traumachirurg met ervaring in heupchirurgie), geriater en OK-team.“

aanbeveling: Wijziging: “beschikbaarheid van orthopaedisch chirurg of traumachirurg en OK-team.” “Percentage patiënten met heupfractuur geopereerd<24 uur” “Trombose profylaxe na heupfractuur” “AB tijdens operatieve behandeling heupfractuur” opmerking: Er wordt gesteld dat deze gegevens niet beschikbaar zijn. Dit zijn op dit moment echter de meest voorkomende prestatie-indicatoren van de ziekenhuizen in Nederland.

Dank voor de opmerking, echter deze indicator staat wel degelijk opgenomen in de zogenaamde eerste selectie (zie nr.2, p.40), we zien echter om de daar genoemde redenen af van de uiteindelijke selectie van deze indicator, omdat er uitkomstindicatoren beschikbaar zijn.

aanbeveling: opname van KPI’s met toevoeging bij 2. “percentage ASA 1-2 patiënten met proximale femurfractuur binnen 24 uur geopereerd. “heroperaties na heupfractuur”

Het aantal heroperaties is op dit moment

“Complicaties na heupfractuur” “decubitus na heupfractuur”

niet betrouwbaar beschikbaar voor zorgverzekeraars.

opmerking: dit zijn zeer relevante uitkomst factoren. Het aantal infecties en decubitus wonden wordt volgens PRECIES nauwkeurig gemeten.

Daarnaast nemen wij conform uw suggestie ook de diepe wondinfecties op in de kwaliteitsvisie. Wij staan daarom zeer positief tegen koppeling met PREZIES data en zullen contact met hen opnemen hierover. Alvorens we dit doen, gaan we graag in gesprek met u hoe we hier mogelijk in ‘partnership’ samen mee kunnen optrekken. Zoals we in de beschrijving van de indicator aangeven doelen we hier op een voor case-mix gecorrigeerde mortaliteit. Hierbij wordt rekening gehouden met risicofactoren als comorbiditeit en leeftijd.

aanbeveling: overleg met werkgroep PRECIES voor uitwisseling van gegevens.

“mortaliteit na heupfractuur” opmerking: De mortaliteit bij patiënten met een collumfractuur wordt in meerdere mate bepaald door de hoge leeftijd van de patiënt en de aanwezige co-morbiditeit dan door de kwaliteit van de behandelend arts. Het mortaliteitspercentage bij hoog-bejaarde patiënten is geen maat voor kwaliteit. aanbeveling: afvallen “mortaliteit na heupfractuur” als KPI “10. functionele gezondheidstoestand 3 maanden na de heupfractuur” opmerking: Het is de vraag hoe deze gegevens beschikbaar komen bij de zorg verzekeraar. Een telefonische enquête zou een mogelijkheid zijn, alhoewel dit door de patiënt mogelijk als ongewenste persoonlijke informatie voorziening gezien zo u kunnen worden. Indien het gecombineerd wordt met de situatie voor het optreden van de proximale femurfractuur kan het als een waardevolle meting gebruikt worden aangezien het indirect mogelijk iets zegt over de functionele eindtoestand en eventueel opgetreden complicaties. aanbeveling: handhaven KPI met kanttekening dat vergeleken dient te worden met de situatie voor de proximale femur fractuur en dat men de privacy regels in acht neemt. 2.3.2.11 “optimum personeel en faciliteiten.” opmerking: Er is een certificering voor de algemeen chirurg en de orthopaedisch chirurg in de maak waarin de expertise op trauma gebied verbeterd wordt. Deze

Wij zullen de beschrijving aanpassen zodat dit duidelijker naar voren komt. Deze gegevens zijn betrouwbaar uit de Vektis database van Zvw en AWBZgegevens te verkrijgen. Dergelijke analysen zijn bijvoorbeeld reeds gemaakt en gevalideerd voor CVA-patiënten. Verder neemt Zorgverzekeraars Nederland altijd de privacy regels in acht: zo wordt er niet op individueel patiëntniveau gerapporteerd (hetgeen ook niet relevant zou zijn), maar op geaggregeerd niveau per ziekenhuis. Bij de berekening van de indicatorscore worden patiënten die voor het optreden van de fractuur reeds in een verpleeg- of verzorgingshuis woonden geëxcludeerd. Wij zullen dit opnemen in de beschrijven van de indicator in de kwaliteitsvisie. Hartelijk dank voor deze uitleg, het lijkt ons een wenselijke ontwikkeling die u als wetenschappelijke vereniging hiermee inzet. Echter, aangezien het hier gaat om nog niet gepubliceerde documenten, kunnen we deze op dit moment helaas

certificering zal naar verwachting begin 2013 voltooid zijn. Mensen met dit certificaat worden betiteld als “traumachirurg” dan wel orthopaedisch chirurgtraumatoloog”. Zij wensen in toekomstige documenten dan ook zo genoemd te worden. Bij de proximale femurfractuur maakt men vanuit medisch technische aspecten onderscheid tussen interne fixatie met pen/plaat/schroeven en de plaatsing van een endoprothese. Een overzicht van expertise, volgens de NVOT staat hieronder beschreven.

algemeen chirurg traumachirurg orthopaedisch chirurg orthopaedisch chirurgtraumatoloog

Interne fixatie met plaat/pen/schroeven -

KHP

THP

-

-

+ -

+ +

+

+

+

+

Toelichting tabel: Een traumachirurg of orthopaedisch chirurg-traumatoloog wordt geacht voldoende expertise te hebben om interne fixatie met pen/plaat/schroeven adequaat uit te voeren. De uitvoering hiervan dient bij een gezonde patiënt bij voorkeur binnen 6 uur en uiterlijk binnen 24 uur plaats te vinden. Een orthopaedisch chirurg heeft, volgens de NOV-opleidingseisen, expertise in het plaatsen van zowel kop-hals protheses als totale heupprotheses. Een traumachirurg dient geacht te worden om een kop-hals prothese lege artes te plaatsen. Het plaatsen van een totale heup prothese behoort niet tot de dagelijkse activiteit van een traumachirurg. Het plaatsen van endoprothese bij een gezonde patiënt dient bij voorkeur binnen één kalenderdag uitgevoerd te worden. aanbeveling: wijziging “Interne fixatie middels plaat/pen/schroeven dient te geschieden door een orthopaedisch chirurg-traumatoloog of traumachirurg. De uitvoering hiervan dient bij een gezonde patiënt bij voorkeur binnen 6 uur en uiterlijk binnen 24 uur plaats te vinden. De plaatsing van kophals protheses dient bij voorkeur te geschieden door een orthopedisch chirurg of traumachirurg. Gezien de zeer uitgebreide expertise vanuit

niet opnemen, aangezien we dan zouden afwijken van de gehanteerde methodiek in de kwaliteitsvisie.

electieve ingrepen dient de plaatsing van totale heupprotheses bij voorkeur door een orthopaedisch chirurg uitgevoerd te worden. Het plaatsen van endoprothese bij een gezonde patiënt dient bij voorkeur binnen één kalenderdag uitgevoerd te worden.” “beschikbaarheid behandelteam – optimum: traumatoloog die operatie uitvoert” opmerking: zie bovenstaande opmerking aanbeveling: wijziging “interne fixatie door orthopedisch chirurg-traumatoloog) of traumachirurg, KHP door orthopaedisch chirurg of traumatoloog en THP plaatsing door orthopaedisch chirurg.

“mortaliteit na heupfractuur - optimum”

Aangezien het niet mogelijk is om voor aankomst van de patiënt in het ziekenhuis vast te stellen of interne fixatie nodig is of dat een endoprothese moet worden geplaatst moet een behandelteam beschikbaar zijn dat beide ingrepen kan uitvoeren. Overigens komt dit optimum te vervallen, mede ook gelet op het commentaar van de NVvH. Het is niet zo dat een traumatoloog/ traumachirurg per definitie de meest optimale behandeling kan leveren. Ervaring met heupchirurgie is het belangrijkste criterium en dit is nu ook als zodanig opgenomen. Zie onze eerdere opmerking m.b.t. het corrigeren voor case-mix.

opmerking: Zie eerdere opmerkingen Pagina 40 2.3.2.4 aanbeveling: niet opnemen als primaire uitkomstmaat. Dit zal vertekende data opleveren waaruit geen of verkeerde conclusies getrokken kunnen worden m.b.t. kwaliteit van zorg. “10. functionele gezondheidstoestand 3 maanden na de heupfractuur” opmerking: Zie eerdere opmerkingen Pagina 40 2.3.2.4 aanbeveling: toevoeging: “met correctie voor de situatie voor het optreden van de proximale femur fractuur.”

Zie onze eerdere reactie.

Sparrenheuvel 16

Nederlandse Vereniging voor Neurologie T.a.v. de heer dr. G.E.M. Kienstra Postbus 20050 3502 LB UTRECHT



Mw. dr. S.E. de Vries (030) 698 83 44 B-12-1885-lvos1 23 oktober 2012 Reactie op brief concept kwaliteitsvisie spoedeisende zorg Geachte heer Kienstra, Uw reactie op het Kwaliteitskader Spoedeisende Zorg, op het deel over de aandoening CVA, hebben wij in goede orde ontvangen. Wij bedanken u graag voor uw constructieve commentaar. In de bijlage treft u onze reactie aan op uw commentaar. In de rechter kolom kunt u nalezen hoe wij uw commentaar in het uiteindelijke rapport hebben verwerkt. Het uiteindelijke rapport treft u tevens aan. Op advies van een aantal wetenschappelijke verenigingen, hebben wij ook het taalgebruik aangepast, waardoor de tekst minder stellig is geformuleerd. Zo spreken wij van een Kwaliteitsvisie in plaats van een Kwaliteitskader. Wij hebben het voornemen om uiterlijk begin december met de Kwaliteitsvisie naar buiten te gaan. We zouden het zeer op prijs stellen om voor die tijd nog een laatste gesprek met u te hebben, over de aangepaste Kwaliteitsvisie. Wij hebben de vrijheid genomen om op redelijk korte termijn een vervolgoverleg met u te plannen.



Reactie NVN

Reactie ZN

Zoals reeds aangegeven in de brief van Marcel Daniëls van 7 september jl. betreurt ook de NVN het dat we in eerste instantie alleen het deel over acute CVA zorg ter inzage hebben gekregen met het verzoek tot commentaar en dat buiten de NVN niet nader genoemde “experts” zijn geraadpleegd zonder mandaat van de NVN.

Dit begrijpen wij, echter de geconsulteerde experts zijn vrij om hun naam bekend te maken, het is niet aan ZN om dit te doen. Verder is het zo dat de verantwoordelijkheid van het document rust bij ZN en niet bij de geconsulteerde experts.

Uw aanpak focust zich op de huidige gang van zaken rondom de eerste opvang van de complexe acute zorg patiënt. De heer Rouvoet benoemt daarbij bijvoorbeeld in de media de zorg voor multi-trauma patiënten. Naar de mening van de NVN behoort de opvang van CVA-patiënten echter niet tot bovengenoemde categorie en moet ze gezien worden als belangrijke basiszorg die in de meeste ziekenhuizen geleverd zou moeten kunnen worden. Trombolyse is immers niet een hoog complexe behandeling zoals slokdarmchirurgie die je dagelijks of wekelijks moet doen om routine te houden, maar waarvoor vooral een goed protocol in ieder ziekenhuis aanwezig moet zijn.

CVA is een veelvoorkomende aandoening met een grote ziektelast voor de Nederlandse maatschappij. Hoewel trombolyse weliswaar een minder complexe behandeling is dan bijvoorbeeld chirurgie bij multi-trauma patiënten, stelt een adequate en tijdige diagnostiek en behandeling van het CVA complexe eisen aan de inrichting van de zorg. Zoals u beschrijft is onder andere een goed protocol in ieder ziekenhuis dat CVA zorg aanbiedt een vereiste. Daarnaast is echter ook de tijdige beschikbaarheid van mensen en materieel een belangrijke factor. De literatuur beschrijft bijvoorbeeld een negatieve relatie tussen volume en door-to-needle tijd (Fonarow et al., 2011, Brophy et al., 1998). Voorts toont, zoals wij beschrijven in de kwaliteitsvisie, de literatuur een positieve volume-kwaliteitsrelatie voor de behandeling van CVA’s. Om deze redenen hebben wij CVA opgenomen in de kwaliteitsvisie.

U stelt als voorwaarde voor de acute opvang van CVA-patiënten (KPI) dat het betreffende ziekenhuis moet beschikken over een Stroke Care Unit. Wellicht ten overvloede wil ik u er op wijzen dat dit inmiddels het geval is in alle ziekenhuizen en dat deze indicator om die reden reeds uit de basisset is gehaald door de IGZ.

Hartelijk dank voor deze opmerking. Kunt u ons voorzien van de publicatie waarin deze cijfers genoemd worden?

De onderbouwing van uw uitgangspunt dat concentratie van CVA zorg in Nederland leidt tot

De onderbouwing is gebaseerd op alle ons bekende studies uit binnen- en buitenland (7 in totaal). Wij zijn ons er van bewust dat er verschillen zijn tussen de Nederlandse en de

betere gezondheidsuitkomsten is mager en slechts gebaseerd op de gegevens van een

Wij zullen de indicator verwijderen uit de uiteindelijke kwaliteitsvisie.

artikel.

buitenlandse situatie. Aangezien er ons echter niet meer studies uit Nederland bekend zijn, hebben wij er voor gekozen om de buitenlandse studies mee te nemen in onze berekeningen, conform wat gebruikelijk is bij een dergelijk onderzoek.

U noemt in het concept ‘Kwaliteitskader Spoedeisende Zorg’ het voorbeeld van Noord Londen als illustratie dat concentratie van zorg tot betere zorguitkomsten leidt. U lijkt daarbij voorbij te gaan aan het belangrijke gegeven dat het niveau van CVA zorg in Groot Brittannië zeer laag was zodat verbeteringen snel gerealiseerd konden worden. Na de reorganisatie waren de Londense scores op de procesparameters weliswaar hoger, maar nog steeds duidelijk lager dan het huidige gemiddelde in Nederland: de IGZ berekende voor 2011 een trombolyse percentage van 14% en waarbij het percentage patiënten dat in 2010 binnen het uur getrombolyseerd werd al boven de 80% lag.

Ook in vergelijking met de Nederlandse situatie scoort de regio Noord-Londen na de concentratie van CVA-zorg beter dan in Nederland.

Het is verder van belang op te merken dat patiënten zich in een ziekenhuis melden met een klacht, (en niet reeds een gestelde diagnose!) en dat er geen tijd verloren mag gaan om er snel achter te komen wat er aan de hand is. Het is de ervaring van de NVN dat patiënten die aangemeld worden met een CVA of een TIA een veelheid aan aandoeningen kunnen hebben. Het centraliseren van trombolyse in een beperkt aantal centra zal derhalve een enorme ombuiging van patiëntenstromen betekenen. Daarmee zal ook kennis en ervaring van ziekenhuizen, SEH’s, verpleegkundigen en neurologen omtrent CVA verloren gaan. Dat is niet alleen nadelig voor een verdwaalde CVA patiënt in het verkeerde ziekenhuis maar ook voor de opvang van patiënten met andere aandoeningen waarbij zorgprocessen spelen met belangrijke gelijkenissen.

Wij zijn ons er bewust van dat het belangrijk is dat patiënten met een mogelijk CVA of TIA zo snel mogelijk op de juiste plaats komen. Een goede organisatie van zorgketens binnen regio’s, afstemming met ambulancediensten en huisartsen en voorlichting van patiënten is daarom van groot belang. Ziekenhuizen die CVA zorg aanbieden hebben hierbij een belangrijke rol.

Het trombolysepercentage komt weliswaar overeen met dat in Nederland, de sterfte binnen 30 dagen is in Noord-Londen (<10%) is echter lager dan in Nederland (mediane 90 dagen sterfte van 13,4% zie het rapport wat we juni jl. met u besproken hebben. Dit neemt niet weg dat buitenlandse situaties niet 1-op-1 op de Nederlandse situatie te projecteren valt, net zo min als dat de situatie in bijvoorbeeld Amsterdam te vergelijken valt met die in een meer ruraal gebied zoals OostGroningen. In die zin, onderschrijven we uw opmerking dan ook.

De ervaring en kennis van de professionals in de ziekenhuizen die CVA zorg aanbieden wordt versterkt door concentratie van deze zorg. Deze ziekenhuizen worden optimaal ingericht voor de snelle en adequate diagnostiek en behandeling van CVA’s.

De consequenties van een door u voorgesteld volumebeleid van minimaal 363 patiënten in uw rapport zullen naar de mening van de NVN verder nader bekeken moeten worden onder andere vanuit het oogpunt van geografische spreiding van ziekenhuizen die kunnen voldoen aan deze optimumnorm. Het is verder de vraag of betere organisatie van zorg bij concentratie van acute CVA zorg (DNT) werkelijk opweegt tegen een langere aanrijtijd (Onset to Needle Time, ONT). Immers TIME IS BRAIN. Laat ik het adstrueren met een willekeurig voorbeeld: voor een patiënt uit Tiel betekent het al snel een reistijd van 30 à 40 minuten naar het UMCU i.p.v. van 5 minuten naar het lokale ziekenhuis. Of de neuroloog in Tiel er gemiddeld 25-35 minuten langer over doet om de behandeling te geven dan in het UMCU is zeer de vraag als we kijken naar de getallen van de IGZ in deze. Het is daarbij te gemakkelijk om met gemiddelden te rekenen. Gemiddeld 10 minuten langer rijden en gemiddeld 10 minuten kortere DNT zou elkaar daarbij opheffen. De consequentie van deze redenering zal echter ongetwijfeld zijn dat patiënten trombolyse gaan mislopen door centralisatie met alle gevolgen van dien. De NVN wil bij de inrichting van de acute CVA zorg streven naar een zo optimaal mogelijke situatie voor alle Nederlandse patiënten.

U stipt hier terecht het punt aan dat per regio de lokale situatie moet worden bekeken alvorens tot concentratie van CVA zorg kan worden overgegaan. Echter uit de literatuur blijkt nu juist ook dat grotere centra een efficiëntere logistiek hebben, waardoor de onset to door tijd wellicht iets toeneemt (Nederland is een klein land, en zelfs bij verregaande concentratie zijn de reistijd effecten beperkt zoals vermeld in het rapport). Desalniettemin kan de logistiek verbeteren en daarmee de door to needle tijd verkort worden, waardoor de onset to needle tijd wellicht zelfs korter zou kunnen worden bij concentratie c.q. niet zo zeer zal oplopen. Tevens willen wij u erop wijzen dat het effect wat u beschrijft natuurlijk ook verdisconteerd is in de studies naar de volume-kwaliteit relatie. In een aantal gevallen gaat het door u genoemde voorbeeld inderdaad op. In andere gevallen, zoals bijvoorbeeld dichtbevolkte stedelijke gebieden waar op dit moment op meerdere plaatsen spoedeisende CVA zorg wordt geboden zal concentratie tot een geringere toename van reistijd leiden. Tot slot, onderschrijven we uw punt dat zaken uiteindelijke regionaal moeten worden bekeken en afgewogen, voordat beslissingen worden gemaakt.

Bovengenoemde betekent niet dat de NVN niet na wil denken over minimumnormen en een optimum patiënten volume voor wat betreft de kwaliteit van zorg bij patiënten met een CVA. De algemene stelling dat concentratie tot betere zorg kan leiden lijkt te gelden voor veel aandoeningen en ingrepen. Het bewijs hiervoor in het kader van CVA zorg is zoals reeds gezegd echter mager, zodat kritische waakzaamheid geboden is om negatieve consequenties van de herinrichting van de zorg te voorkomen. Zoals reeds in mijn vorige brief aangegeven is de NVN druk doende om eind dit jaar een plan aan u

ZN juicht uw initiatief toe en blijft graag op de hoogte van uw vorderingen. Graag houden wij

te kunnen presenteren over te genereren kwaliteitsinformatie waarbij aansluiting willen zoeken bij de door u gepresenteerde Nieuwe Koers 2.0 en waarin ook gedachten over minimumnormen en optimumnormen voor bepaalde aandoeningen waaronder CVA zullen worden meegenomen. Voor de NVN heeft het opzetten van een kwaliteitsregistratie CVA binnen dat kader de hoogste prioriteit. De NVN zal daarbij gezamenlijk optrekken met het Kennisnetwerk CVA die op ziekenhuisniveau al registreert in een groot aantal ziekenhuizen. Daarmee kan een goede outcome registratie tot stand komen waarmee inzichtelijk kan worden gemaakt of het door u voorgestelde volume beleid inderdaad leidt tot de door alleen gewenste verbetering van de kwaliteit van zorg.

contact om in de toekomst mogelijk tot een koppeling van gegevens te komen.

Sparrenheuvel 16

Nederlandse Vereniging voor Neurologie T.a.v. de heer dr. G.E.M. Kienstra en De heer G.A.M. Verheul Postbus 20050 3502 LB UTRECHT



Drs. A. Prenger / D. Ikkersheim (KPMG Plexus) (030) 698 83 44 B-12-2054-lvos1 12-1285 GK 28 december 2012 Kwaliteitsvisie Spoedeisende zorg

Geachte heren Kienstra en Verheul, Op 8 november jl. ontvingen wij uw reactie inzake het kwaliteitskader spoedeisende zorg in het algemeen en de CVA-zorg in het bijzonder. Wij danken u voor uw constructieve reactie, waarop wij hieronder graag nader puntsgewijs ingaan. Reactie NVN Voorbeeld Londen Met betrekking tot het voorbeeld over de concentratie van CVA-zorg in Londen hebben we aangegeven dat het Londense voorbeeld niet goed te vergelijken is met de Nederlandse situatie. Het voorbeeld geeft wel aan dat betere organisatie van zorg kan leiden tot betere uitkomst, maar de Engelse CVA-zorg was heel anders georganiseerd dan de Nederlandse. Overigens zijn geen gegevens bekend over de ernst van de CVA’s. De huidige trombolysepercentages zijn in Nederland hoger dan de percentages in Engeland na alle verbeterslagen en concentratie! U hebt aangegeven dat er een toelichting bij het voorbeeld komt die dit verduidelijkt.

Reactie ZN In het document is de volgende extra toelichting opgenomen: Deze aantallen per ziekenhuis zijn grosso modo vergelijkbaar met de Nederlandse situatie, alhoewel de organisatie van de zorg in NoordLonden, natuurlijk niet 1-op-1 vergelijkbaar met de Nederlandse situatie is. Verder hebben we, op uw verzoek, nog navraag gedaan over de personele bezetting van de stroke units in Londen, voor en na de concentratie van zorg (bij Dr Charlie Davey, een van de betrokken artsen aldaar). Hieruit blijkt dat in Londen, zowel voor als

Stroomschema op pagina 51: bij de behandeling van CVA’s speelt de neurochirurgie slechts een uiterst beperkte rol. De effectiviteit van de intra-arteriële trombolyse wordt nog onderzocht, deze behandeling is derhalve nog geen standaard. De diagnostiek die vermeld wordt bij het pad ‘TIA’ is ook van toepassing bij een infarct. Kritische prestatie-indicatoren:  Beschikbaarheid CVA-behandelteam: randvoorwaarde akkoord. Optimum: een neurochirurg oproepbaar in het centrum zelf: nog los van de uitvoerbaarheid vanwege een beperkt aantal neurochirurgische centra is belangrijker dat dit uiterst zelden noodzakelijk is.  Percentage onbloedige CVA-patiënten getrombolyseerd: enerzijds een relevante indicator, anderzijds vergt deze wel een zorgvuldige interpretatie. Lang niet alle patiënten komen in aanmerking voor trombolyse. Ook hebben sommige ziekenhuizen afspraken over het uitvoeren van trombolyse met andere ziekenhuizen. De ziekenhuizen die trombolyseren hebben daardoor een hoger percentage, terwijl dat niets zegt over de kwaliteit van de CVAzorg.  Medicatie bij ontslag: bloeddrukverlagers niet meenemen in deze indicator, omdat die alleen op indicatie gegeven worden. Volume-kwaliteitrelatie CVA-zorg De paragraaf over de relatie tussen volume en kwaliteit is gebaseerd op vier studies, waarvan één Nederlandse. De belangrijkste tekortkoming van alle studies is het gebrek aan informatie over de ernst van de CVA’s, wat de belangrijkste prognostische factor is. Zoals Lingsma uit 2008 (zie bijlage) in haar studie aantoonde, wordt de uitkomst vooral bepaald door patiëntkarakteristieken. ("Conclusions: Patient outcome after stroke varies largely

na de concentratie gemixte teams van zogenaamde “stroke physicians” en neurologen. Deze samenstelling van de behandelteams is dus gelijk gebleven en kan dus geen verklaring zijn voor de geboekte kwaliteitswinst. Hartelijk dank voor deze opmerkingen. Wij zullen dit opnemen in het rapport.

Bedankt voor deze opmerkingen. In het document passen wij dit als volgt aan:  Wij plaatsen een toelichting bij de indicator ‘percentage onbloedige CVA patiënten getrombolyseerd’ waarin wij het volgende aangeven: ‘bij de interpretatie van deze indicator moet in ogenschouw genomen worden dat een deel van de patiënten niet voor trombolyse in aanmerking komt. Daarnaast bestaan binnen regio’s afspraken tussen ziekenhuizen met betrekking tot de verwijzing van patiënten voor trombolyse.’



Wij nemen bloeddrukverlagers niet langer mee in de indicator ‘Medicatie bij ontslag’. Inderdaad ontbreekt in de studies informatie over de ernst van het CVA. Wij ondersteunen uw reactie dat een goede kwaliteitsregistratie noodzakelijk is. In het rapport hebben we daarom extra nadruk gelegd op de patiëntenkenmerken. Onder andere door de zin ‘een aantal studies noemt hierbij expliciet dat de

between centres and is, for a substantial part, explained by differences in patient characteristics at time of hospital admission. Only a small part of the hospital variation in patient outcome is related to differences in quality of care. Unadjusted proportions of poor outcome after stroke are not valid as indicators of quality of care.”) Dit ondersteunt de noodzaak van een goede kwaliteitsregistratie. In figuur 3 (volume-kwaliteit relatie bij onbloedig CVA), waarbij overigens niet vermeld wordt welke sterfte er is uitgezet (7 dagen?), worden alleen puntschattingen vermeld, zonder betrouwbaarheidsintervallen. Als we dan kijken naar de resultaten van de betreffende studies, valt het volgende op: De Nederlandse studie van Ogbu laat trapsgewijs kleine (niet-significante) verschillen zien, waarvan de relevantie onduidelijk is. In die studie kon niet gecorrigeerd worden voor de belangrijkste confounder: ernst van het CVA, omdat die gegevens ontbraken. De auteurs concluderen: “We believe that increasing volume or redirecting patients is not the answer to this volume-associated disparity.” “A volume based referral policy may not produce the desired effect but the association exists and stroke mortality may be reduced by identifying the pathways that mediate it.” De studie van Heuschmann vindt alleen een (niet-significant!) verschil voor de POSThoc gedefinieerde subgroep mannen, waarbij ook hier niet voor de belangrijkste factor gecorrigeerd kon worden. In de studie van Reed worden minimale volstrekt niet-significante verschillen gevonden. Vermeldenswaard is nog dat in deze studie werd gevonden dat de kans om trombolyse te krijgen juist in de grotere ziekenhuizen kleiner was (overigens ook niet significant). De studie van Saposnik uit 2007 vindt alleen een significant verschil tussen het laagste kwartiel (<50 patiënten per jaar) en de twee hoogste kwartielen (>100 patiënten per jaar). Saposnik benadrukt in de discussie vooral het gebrek aan adequate correctie. “(…) the overwhelming determinant of early stroke outcome is the severity of the brain injury”.

verschillen in patiëntenkenmerken (inclusief de ernst van het CVA) een groter deel van het effect verklaren dan verschillen in ziekenhuiskenmerken’.

Op basis van uw reactie hebben we een paar aanpassingen gedaan om deze figuur beter te kunnen interpreteren. - In de toelichting van deze figuur hebben we toegevoegd welke sterfte is uitgezet (7-daagse en ziekenhuissterfte). - Hierbij hebben we ook toegevoegd wat de criteria waren om artikelen mee te nemen in dit rapport: duidelijke volumegrenzen. Uitkomstmaat (sterfte) per volumecategorie beschreven en in ieder geval onvloedige CVA’s hebben geïncludeerd Inderdaad zijn niet alle getoonde effecten significant verschillend, dit zullen we ook vermelden. Wij vinden dat het toch mogelijk is om deze figuur op deze manier te tonen, doordat er wel een duidelijke relatie aanwezig is en ook Ogbu et al de berekeningen baseert op de getoonde cijfers.

De vervolgstudie van Saposnik uit 2008 (zie bijlage) wordt niet aangehaald. Daarin wordt aangetoond dat in de laag-volume ziekenhuizen juist de lagere sociaaleconomische klasse terecht komt. En een lagere sociaaleconomische klasse is geassocieerd met een slechtere uitkomst na een CVA! De verschillen tussen de hoge en lage volumina ziekenhuizen uit de 2007 studie lijken verklaard te kunnen worden door die confounder. Gecorrigeerd voor sociaaleconomische klasse is het effect van volume weg.

Een andere studie die niet aangehaald wordt is die van Votruba uit 2006 (zie bijlage) waarin de relatie tussen CVA volume en sterfte werd onderzocht. De auteurs concluderen: “Our findings fail to support redirecting acute strokepatients based on hospital stroke volume.” In de discussie wordt geschreven: “We find that hospital stoke volume, although predictive of patient mortality, appears to be a poor proxy for hospital quality. Hospital volume explained only 17% of the variation in adjusted mortality rates across hospitals. Indeed, 2 of the best performing hospitals in our sample were those treating the fewest stroke patients. Thus, volume-based regionalization would potentially penalize patients receiving services

Bedankt voor deze aanvulling. We hebben dit artikel opgenomen in de lijst artikelen die de relatie tussen CVA en volume heeft onderzocht. De studie van Saposnik uit 2008 laat inderdaad zien dat mensen met een lager inkomen gemiddeld slechtere uitkomsten hebben dan mensen met een hoger inkomen. Daarnaast toont het artikel aan dat een ziekenhuis met een kleiner volume slechtere uitkomsten heeft dan een ziekenhuis met een groter volume en dat de groep mensen die een laag inkomen heeft en in een laag volume ziekenhuis terechtkomt de slechtste uitkomst hebben. In de discussie suggereren ze zelfs dat mensen met een laag inkomen (deels) een slechte uitkomst hebben doordat ze in laag volume ziekenhuizen worden behandeld. In de discussie dragen ze dan ook een manier aan om de CVA-zorg in laag volume ziekenhuizen te verbeteren. Deze studie toont, ons inziens, aan dat inkomen inderdaad een belangrijk patiëntenkenmerk is dat de uitkomst van behandeling (deels) bepaalt, maar dat er daarnaast ook een effect is van volume, onafhankelijk van inkomen. Hartelijk bedankt voor dit artikel. Het artikel van Votruba uit 2006 laat zien dat er een significante relatie is tussen volume en uitkomsten. Zij maken daarbij wel twee kanttekeningen, namelijk dat 1) ook kleine ziekenhuizen goede zorg kunnen bieden en dat 2) regionalisatie niet per definitie de beste oplossing is, maar dat ook gekeken moet worden naar de bereikbaarheid van zorg. In het rapport laten we zien dat in Nederland bij concentratie naar 20 locaties, de gemiddelde reistijd voor

at low volume hospitals that provide superior stroke care.” De NVN onderschrijft de volgende passage uit de discussie van dit artikel: “We do not interpret these results as an argument against stroke regionalization efforts in all regional markets. Rather, we view our results as a cautionary example against prematurely implementing regionalization policies without considering a broader range of implications. Given the direct impact of such policies on patient-hospital travel distances, this is especially relevant for acute conditions requiring expedient treatment. In such instances, identifying the processes that contribute to higher quality care and implementing those processes in lower quality hospitals might better improve patient outcomes than efforts to limit acute stroke care to selected facilities.” Een deel van de factoren die belangrijk zijn voor tijdige zorg zijn prehospitaal, zoals de alertheid van het publiek, de urgentieinschatting door de huisarts en de spoedindicatie van het ambulancevervoer (A1). Uit een recente studie van Lahr et al uit 2012 (zie bijlage) blijkt dat deze factoren te beïnvloeden zijn. In een gecentraliseerd model in Groningen bleek het percentage patiënten dat op tijd voor trombolyse (binnen 4,5 uur) het ziekenhuis bereikt hoger te kunnen worden dan in een gedecentraliseerd model waar deze campagne niet gevoerd was (44 versus 28%). Van deze patiënten werd echter eenzelfde percentage getrombolyseerd, de onset to needle time verschilde niet en ook de functionele uitkomsten van de CVA patiënten in beide modellen waren vergelijkbaar. Dit suggereert dat centralisatie niet ongunstig hoeft te zijn, maar zeker ook niet automatisch leidt tot verbetering van de uitkomsten. Wellicht dat beïnvloeding van de prehospitale factoren meer effect zal sorteren. In uw rapport wordt het optimum volume gebaseerd op ‘de hoogste volumegrens die beschreven staat in de studies uit figuur 3’ (deze is overigens 353 en geen 363). De gevolgtrekking dat daarom de volumeuitkomstrelatie is aangetoond tot 353 patiënten

een patiënt 22,4 minuten is, hetgeen marginaal is. Een recent artikel in Stroke van Lahr (2012), gebaseerd op Noord Nederland, geeft bovendien aan dat centralisatie leidt tot een kortere door-to-needle tijd waardoor extra reistijd wordt gecompenseerd. In het rapport hebben we de volgende passage opgenomen: ‘Het ziekenhuisvolume verklaart een deel van de uitkomst. Votruba et al. hebben in 2006 berekend dat 17% van de variatie in ‘adjusted hospital mortality’ verklaard wordt door ziekenhuisvolume’

Hartelijk dank voor het opsturen van dit recente artikel. We hebben de bespreking van dit artikel toegevoegd aan paragraaf 3.2.2.8 Effecten optimum volume op reistijd en kwaliteit; Wij zijn het met u eens dat de preziekenhuisfactoren van belang zijn voor tijdige zorg. In het rapport hebben wij opgenomen dat de pre-hospitale factoren, naast reistijd, bestaan uit de alertheid van het publiek en de urgentie-inschatting van huisarts en ambulance.

Bedankt voor uw oplettendheid. Wij hebben 363 aangepast naar tenminste 350 patiënten en nemen 1.500 niet langer op als optimum.

per jaar kan naar onze mening daaruit niet getrokken worden. In de studie van Ogbu verschilt de sterfte in het hoogste kwartiel (>353) niet van die in het derde (250-353), en ook niet significant van die in de andere twee kwartielen. Het enige significante verschil in 7daagse sterfte dat gevonden is in de vier studies is dat tussen <50 patiënten per jaar en >100 per jaar (Saposnik). Het is daarom niet duidelijk waarop de conclusie is gebaseerd dat ‘concentratie tot dat volume (353) leidt tot lagere sterfte’. De extrapolatie naar 1500 patiënten is al helemaal niet op wetenschappelijke feiten gebaseerd. Nogmaals hartelijk dank voor uw reactie op ons kwaliteitskader. Indien u naar aanleiding van deze brief nog verdere opmerkingen heeft dan vernemen we dit graag. In januari 2013 zullen we naar buiten gaan met het rapport. We danken u hartelijk voor uw commentaar en zien uit naar het voortzetten van onze samenwerking rondom dit belangrijke onderwerp om zo gezamenlijk de kwaliteit van zorg (verder) te verbeteren.


dr. P.F. Hasekamp algemeen directeur

Overzicht correspondentie met wetenschappelijke verenigingen. Bijlage bij Kwaliteitsvisie Spoedeisende zorg

Recommend Documents