Overdracht van zorg aan de CVA-client naar de thuissituatie Richtlijnen/afspraken met betrekking overdracht van de coördinatie van zorg naar de thuissituatie.
Protocol thuiszorg, 1 december 2004
Opgesteld door Carla de Jong, Verpleegkundig specialist Thuiszorg Breda I.s.m. met de werkgroepleden van thuissituatie na ontslag binnen het Stroke-Service-Project Regio Breda
1
Inhoudsopgave
1. Titelblad
1
2. Inhoudsopgave
2
3. Inleiding
3
4. Doelgroep
3
5. Uitgangspunten
3
6. Zorgcoördinatie
3-5
7. Beschrijving zorgproces
5-9
2
Inleiding Binnen de disciplines gezamenlijk betrokken blijven bij de behandeling/zorg. De disciplines die een belangrijke rol hier in kunnen spelen zijn: huisarts/specialist, wijkverpleegkundige, fysiotherapeut, de gezinszorg, de logopedist, de ergotherapeut, de maatschappelijk werker en C.V.A.-coördinator. Daarnaast kunnen vrijwillige hulpdiensten, zoals steunpunt mantelzorg, een belangrijke rol spelen bij de ondersteuning van de mantelzorg. Binnen deze zorg/hulp is het belangrijk om een coördinator aan te wijzen die het zorgproces bewaakt en zonodig acties onderneemt daar waar nodig is.
Doelgroep Het betreft mensen met een C.V.A. , die opgenomen zijn geweest in ziekenhuis en eventueel revalidatiecentrum/verpleeghuis. Naast de cliënt met C.V.A. behoort tevens de mantelzorg bij de doelgroep.
Uitgangspunten Om goede doorstroming van de zorg aan mensen met C.V.A. ( en diens mantelzorg) naar huis te creëren zijn de volgende uitgangspunten van belang: 1. er is CVA-coördinator op de stroke-unit van het ziekenhuis voor het activeren van de randvoorwaarden voor ontslag naar de thuissituatie; 2. er is een coördinator in het verpleeghuis/revalidatiecentrum voor het activeren van de randvoorwaarden voor ontslag naar de thuissituatie; 3. er is een coördinator in de thuissituatie 4. er wordt zoveel mogelijk gebruik gemaakt van elkaars taken en verantwoordelijkheden
zorgcoördinatie1 Begripsomschrijving Zorgcoördinatie is het begeleiden van de cliënt op zijn weg door de zorgketen; uitgevoerd door de zorgcoördinator. De zorgcoördinator is de spil in de zorg rondom de cliënt en zijn mantelzorg.
1
Gebruik gemaakt van Handboek voor sector V& V voor Westbrabant en de Zuid Hollandse
Eilanden, september 2003 3
De zorgcoördinator is verantwoordelijk voor het verzamelen en aanleveren van de informatie over de cliëntsituatie aan de verschillende partijen in de zorgketen. De zorgcoördinator zorgt voor een goede afstemming van het zorgaanbod als er meer dan 1 zorgaanbieder betrokken is bij het leveren van zorg aan de cliënt. Samenvattend kan zorgcoördinatie als volgt gedefinieerd worden: Zorgcoördinatie is de functie die er zorg voor draagt dat alle noodzakelijke stappen worden ondernomen opdat de cliënt het zorgarrangement geleverd krijgt – bij meer dan een zorgaanbieder goed gecoördineerd – waar hij/zij op dat moment op grond van een A.W.B.Z. indicatiebesluit recht op heeft. Bij wijzigingen in de cliëntsituatie worden initiatieven ondernomen en gemonitord opdat de cliënt de noodzakelijke aanpassingen in het zorgarrangement krijgt.
Doel van de zorgcoördinatie: Het doel van de zorgcoördinatie is:
het er zorg voor dragen dat alle noodzakelijke initiatieven worden ondernomen opdat de cliënt de zorg waarop hij recht heeft binnen de gestelde termijn en conform de indicatie geleverd krijgt.
mogelijke wijzigingen in de zorgvraag van cliënt tijdig te signaleren en de nodige initiatieven te ondernemen om de consequenties daarvan te realiseren.
Samenvattend: het begeleiden van de cliënt op zijn weg door de zorgketen, het signaleren van wijzigingen in de situatie van de cliënt, het nemen van initiatieven en het monitoren van de resultaten ervan.
Zorgcoördinator in de thuissituatie. 1. Wie neem de taak op zich? 2. Welke taken/verantwoordelijkheden vallen hieronder?
Ad1) In de thuiszorg is de wijkverpleegkundige de persoon om de zorg rondom de cliënt met C.V.A. te coördineren. Zij heeft het meeste inzicht in de thuissituatie van de cliënt.
Ad2) Taken van de zorgcoördinator binnen de thuiszorg zijn:
Zorg samen met cliënt (en mantelzorg) vastleggen;
Samen met cliënt (en mantelzorg) opstellen van zorgplan en in zorgdossier vastleggen
4
Zorg uitvoeren en bewaken zorgproces
Overleg/contactmomenten met huisarts
Overleg/contactmoment met andere betrokken disciplines
Signaalfuncties met betrekking tot het zorgproces en acties op kunnen uitvoeren
Regelmatig evalueren van zorg met cliënt en eventueel betrokken disciplines.
Beschrijving zorgproces in de thuissituatie Er zijn drie stroomlijnen mogelijk naar de thuissituatie vanuit de ketenzorg, namelijk: 1. vanuit ziekenhuis gaat iemand na 10(-14) dagen met ontslag naar huis; 2. vanuit ziekenhuis gaat iemand naar revalidatiecentrum om te revalideren; na 3-6 maanden gaat iemand met ontslag; 3. vanuit ziekenhuis gaat iemand revalideren in verpleeghuis en gaat na 3-6 maanden met ontslag naar huis.
Om het proces in beeld te brengen is hieronder een stroomdiagram getekend. De blauwe lijnen zijn de overdrachtslijnen en de lijnen die de inhoudelijke afstemming van zorg aangeven. Dit om duidelijkheid te creëren in de wirwar van lijnen.
De stroomlijnen zijn al deels beschreven vanuit de intramurale instellingen. Stroomlijn 1 wordt omschreven in de procedure transfer van het Amphiaziekenhuis. Er zijn echter drie versies aanwezig; voorkeur zou zijn om 1 procedure transfer te hanteren. Stroomlijn 2 is nog niet beschreven binnen de ketenzorg. Stroomlijn 3 is beschreven in richtlijn revalidatie in het verpleeghuis Vandaar dat in deze richtlijn de doorstroming beschreven wordt op het moment dat de cliënt aangemeld wordt bij de thuiszorg.
5
Stroomdiagram
ziekenhuis
verpleeghuis Revalidatiecentrum
Zorgcoordinator/
Specialist
(Zorg)coordinator/
verpleegkundige
Revalidatiearts
casemanager
afdeling
verpleeghuisarts
Maatschappelijk werk(st)er
transferverpleegkundige
Huisarts
nazorgpoli
Zorgloket
dagbehandeling
RIO
specialist
Gemeente/ WVG
C.V.A.-
Wijkverpleegkundige
coordinator
/zorgcoördinator
Andere hulpverleners: Fysio Ergo Logo Maatschappelijk werk Steunpunt mantelzorg 6
Aan de hand van bovenstaande stroomdiagram zal de rol van de diverse disciplines beschreven worden:
Rol van de huisarts. De huisarts blijft betrokken bij de zorg thuis van cliënten na ontslag uit ziekenhuis/revalidatie/verpleeghuis. De huisarts is verantwoordelijk voor het opstellen van een multidisciplinair behandel/begeleidingsplan en het voorschrijven van (medische)zorg. Hij onderhoudt contact met de zorgcoördinator van de thuiszorg, om de situatie van de client goed in beeld te krijgen. Daarnaast onderhoudt hij contact met de specialist indien de client nog poliklinisch in het ziekenhuis behandeld wordt.
Rol specialist/ neuroloog Wanneer de client op de polikliniek komt zorgt de specialist ervoor dat de huisarts op de hoogte gehouden wordt van de poliklinische behandelingen.
Rol RIO Het Regionaal Indicatieorgaan zorgt voor een snelle indicatiestelling van de zorg die nodig is in de thuissituatie; de nodige zorg wordt in het ziekenhuis en/of verpleeghuis en/of revalidatiecentrum al geïnventariseerd door transferverpleegkundige en/of CVA-coordinator en/of maatschappelijk werk.
Rol van de zorgcoordinator van de thuiszorg De zorgcoordinator van de thuiszorg komt in beeld zodra client met ontslag komt. Zodra de zorgcoordinator de gegevens heeft (RIO-indicatie en overdrachtsformulier) neemt zij contact op met de client en maakt een afspraak voor een intake – gesprek. Tijdens dit gesprek stelt zij samen met de client een zorgplan op; het zorgplan wordt opgenomen in het verpleegdossier (IVVP) dat bij de client komt te liggen. Het overdrachtsformulier wordt in dit dossier toegevoegd/bewaard. De zorgcoördinator legt aan de client uit wat haar rol is en taak is (beschreven op pagina 3). De zorgcoordinator zorgt dat de nodige zorg ingepland wordt en bewaakt het proces. Zij neemt contact op met de huisarts om de situatie/afspraken kort te sluiten. Tevens maakt ze met hem afspraken over de contactmomenten/overlegmomenten. Voor nog inhoudelijke vragen, die na het intakegesprek en de overdrachtsformulier nog onduidelijkheden bieden, neemt zij contact op met de zorgcoordinator van instelling van waaruit de client is ontslagen. Wanneer de client naar huis komt zonder direct geïndiceerde zorg, dan wordt dit van uit de intramurale instelling door desbetreffende zorgcoordinator toch door gegeven aan de
7
desbetreffende thuiszorginstelling. De toegewezen zorgcoordinator van de thuiszorg zal in overleg met de client drie tot vijf gestructureerde A.I.V. (=advies, instructie en voorlichting) huisbezoeken afleggen. Indien de client met C.V.A.- op de nazorgpoli in het ziekenhuis komt zal contact onderhouden worden met desbetreffende C.V.A-coordinator.
Rol C.V.A.-coordinator De C.V.A.- coordinator begeleidt de mensen met C.V.A op de nazorgpoli Hij/zij roept mensen zonder thuiszorg na 6 weken op poli; mensen met thuiszorg worden na 3 en 6 maanden opgeroepen. Er wordt contact onderhouden met de zorgcoordinator van de thuiszorginstelling. Er worden afspraken gemaakt voor evaluatiemomenten.
Rol gezinszorg Ondersteuning bieden van de C.V.A.-client (en zijn mantelzorger) bij huishoudelijke en licht verzorgende taken)
Rol fysiotherapie Fysiotherapie is belangrijk om het functionele niveau van de C.V.A-client te verbeteren of stabiliseren. Fysiotherapeut kan ingeschakeld worden door huisarts of specialist.
(richtlijn fysiotherapeuten eerstelijn)
Rol logopedie Logopedisten draagt zorg voor het verbeteren van de communicatieprocessen bij de C.V.A.cliënt wanneer er problemen zijn door afasie of dysarthrie. De logopedist kan op verwijzing van huisarts of specialist ingeschakeld worden.
Rol ergotherapie Ergotherapeuten dragen zorg voor het bevorderen van de zelfredzaamheid op het gebied van de alle-dagelijkse-levensverrichtingen (A.D.L.). Zij geven tips, adviezen en instructie. Zij kunnen worden ingeschakeld door de huisarts of specialist.
(Richtlijn ergotherapie)
8
Rol W.V.G. De Wet Voorzieningen Gehandicapten maakt het mogelijk om hulpmiddelen en woningaanpassingen te realiseren om de zelfstandigheid/zelfredzaamheid en onafhankelijkheid van de cliënt met C.V.A. te bevorderen. De rol van de W.V.G. is om adequate voorzieningen te realiseren binnen een bepaalde tijd.
Rol steunpunt mantelzorg De steunpunt mantelzorg biedt ondersteuning voor de mantelzorg van de C.V.A.-client. Zij kunnen de mantelzorgers de weg wijzen, voorzien van nodige informatie. Daarnaast bieden zij de mogelijkheid van lotgenotencontact. Er worden al met informatie/voorlichtingsbijeenkomsten gegeven voor mensen met C.V.A. en hun partners in samenwerking met o.a. het revalidatiecentrum en Noutenhof (activiteitencentrum).
Rol dagbehandeling/dagverzorging Wanneer een client met C.V.A. een dagbehandelings- of dagverzorgingsprogramma, dan zal inhoudelijke zorgcoordinatoren van de intramurale instelling en de thuiszorg contact met elkaar houden over de activiteiten van de client. Op medische vlak houden de huisarts en eventueel ander betrokken artsen (verpleeghuisarts/revalidatiearts) elkaar op de hoogte van de clientsituatie.
9
