Op weg naar meer perspectief voor cliënten met een verstandelijke beperking en moeilijk verstaanbaar gedrag
Een onderzoek naar de factoren die maken dat na de oprichting van een VIC-Workhome er langdurig en met succes gewerkt kan worden met het behandelmodel Triple-C
Marja van Lier Masterscriptie Flexibel Mastertraject MGM, 2012-2013 AOG School of Management, Rijksuniversiteit Groningen
Scriptie in het kader van:
Flexibel Mastertraject MGM AOG School of Management, Rijksuniversiteit Groningen (RUG)
Datum:
Juni 2013.
Begeleiders:
De heer drs. Ph. E. Wagner Mevrouw S. Meeuwsen
2
INHOUDSOPGAVE Voorwoord
4
Managementsamenvatting
5
1
Probleemstelling en onderzoeksvraag
1.1 1.2 1.3 1.4
Aanleiding Probleemstelling en perspectief Onderzoeksvraag Doel van het onderzoek
2.
Analyse van het probleem
2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7
Urgentiebesef Visie en Triple-C Middenmanagement en leiderschap De organisatie nader beschouwd Nadere verkenning Uitgangspunten bij de start van het onderzoek Conceptueel model
3
Onderzoeksmethode
3.1 3.2 3.3
Dataverzameling De verwerking van de gegevens Beperkingen
4
De resultaten
4.1 4.2
Voorafgaand Resultaten vanuit de interviews
5
Conclusie
5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6
Urgentiebesef als motivator Beantwoording van de onderzoeksvraag De onderzoeksresultaten in relatie tot de literatuur Definitieve conclusies Aanbevelingen Tot slot
Literatuurlijst Bijlage 1 Vragenlijst interviews Bijlage 2 Lijst met namen geïnterviewden Bijlage 3 Gebruikte documenten
6 6 6 8 10 11 11 11 12 13 14 15 16 18 18 19 19
20 20 21 27 27 27 29 30 31 31 33 35 37 38
3
VOORWOORD Deze scriptie is geschreven in het kader van de laatste fase van het flexibele mastertraject General Management aan de AOG School of Management, Rijksuniversiteit Groningen. Eerder heb ik daarvoor de twee leergangen ‘Verandermanagement’ en ‘Bestuurlijk Leiderschap’ doorlopen. Deze leergangen hebben de basis gelegd voor deze scriptie. De langdurige zorg, specifiek de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking, bevindt zich in een sterk veranderend maatschappelijk veld. De financiering staat onder druk, de AWBZ wordt kleiner en voor een deel van de zorg zal in de nabije toekomst de gemeente opdrachtgever zijn in het kader van de WMO. Daarbij worden de door de instellingen geboekte resultaten meer openbaar en zijn de cliënten en hun vertegenwoordigers mondiger en kritischer geworden. Tot voor kort bepaalde de zorginstelling wat goede zorg was, er was sprake van professional leadership in die zin. Nu hebben cliënten en hun vertegenwoordigers een belangrijke stem als het gaat om de inhoud van de zorg en hoe die geleverd wordt. Er wordt tweejaarlijks een cliënttevredenheidonderzoek gehouden en de verschillende zorginstellingen worden in de benchmark met elkaar vergeleken. Een aantal zorgkantoren gebruiken de uitkomsten bij de jaarlijkse offerte. Dit alles stelt bijzondere eisen aan de zorginstellingen. Zij zullen inzichtelijker moeten kunnen maken waar zij voor staan, welke zorg ze aan de verstandelijk beperkte medemens leveren en hoe ze dat zullen doen. Zij zullen moeten kunnen expliciteren aan ouders en familie wat zij verstaan onder goede zorg en kwaliteit van leven. Instellingen zullen zich wellicht moeten specialiseren binnen de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking en hun onderscheidend vermogen zichtbaar moeten maken ten opzichte van elkaar. Vanuit mijn persoonlijke overtuiging zal dit kansen bieden aan cliënten met moeilijk verstaanbaar gedrag, vroeger gedragsproblemen genoemd. Instellingen zullen, om hun bestaansrecht veilig te stellen, hun manier van werken met cliënten met moeilijk verstaanbaar gedrag wel zo moeten veranderen dat hun cliënten een betere kwaliteit van leven zullen ervaren en cliëntvertegenwoordigers voor die speciale instelling kiezen. In deze scriptie wordt getracht een bijdrage te leveren aan de kwaliteit van zorg voor een hele zorgintensieve groep cliënten: met een verstandelijke beperking en zeer moeilijk verstaanbaar gedrag. Vooral omdat in de praktijk de meeste instellingen deze doelgroep moeilijk kunnen bieden waar ze om vraagt: een zo normaal mogelijk leven. Het zou mooi zijn als deze scriptie bijdraagt aan een organisatieontwikkeling die denken vanuit groei en mogelijkheden bevordert binnen instellingen en niet vanuit beheersing van gedrag. Daar ligt mijn passie: het verbeteren van de kwaliteit van leven van cliënten met moeilijk verstaanbaar gedrag binnen instellingen. Marja van Lier.
4
MANAGEMENTSAMENVATTING In organisaties voor mensen met een verstandelijke beperking is lang gewerkt vanuit het idee om moeilijk verstaanbaar gedrag (probleemgedrag) van cliënten zo effectief mogelijk te reduceren. Dat gebeurde meestal door de cliënt uit een situatie te halen, af te zonderen of vast te binden. Er was sprake van veel middelen en maatregelen zoals omschreven in de wet BOPZ. Niet omdat men altijd dacht dat dit het beste voor deze cliënt zou zijn, maar omdat men er van overtuigd was niet anders te kunnen en men er van uit ging zo het best de veiligheid te kunnen garanderen voor de cliënt en zijn omgeving. Langzamerhand is het besef doorgedrongen dat dit geen kwaliteit van leven voor de cliënt oplevert, maar perspectiefloze situaties waarbij het moeilijk verstaanbaar gedrag niet vermindert. Er zijn alternatieven ontwikkeld. Eén daarvan is het Triple-C behandelmodel, een orthopedagogisch model dat vanuit een onvoorwaardelijke begeleidingsrelatie werkt aan herstel van het gewone leven. Het Triple-C behandelmodel komt goed tot zijn recht binnen een gespecialiseerde setting: de VIC-Workhome. Hoewel er in Nederland inmiddels een aantal VIC-Workhomes zijn ingericht waarbinnen met het model wordt gewerkt, lukt het niet altijd om dit tot een blijvend succes te maken. Zo is er binnen ’s Heeren Loo, de grootste landelijke zorgaanbieder voor mensen met een verstandelijke beperking, op diverse locaties gestart met de oprichting en implementatie van zowel VIC-Workhome als behandelmodel model. Slechts op één plaats heeft dit het verwachte resultaat opgeleverd. Uit het onderzoek dat in deze scriptie beschreven staat, blijkt dat er belangrijke elementen zijn die maken dat een VIC-Workhome en het behandelmodel overeind blijven: De organisatie moet tot het besef gekomen zijn dat urgentie geboden is: de kwaliteit van leven van cliënten met moeilijk verstaanbaar gedrag moet snel verbeteren. Dat kan alleen als de organisatie genoeg flexibiliteit heeft om een verandering van beheersmatig werken naar ontwikkelingsgericht werken aan te kunnen. Een goede voorbereiding en een degelijke selectie van personeel met de juiste competenties, een goede selectie van cliënten en een scholing voor de medewerkers is essentieel. Daarnaast moet het middenmanagement leiderschap en vasthoudendheid tonen ten aanzien van het strak volgen van het model. Daartoe moet het middenmanagement beschikken over eigenschappen als bevlogenheid en het kunnen tonen van nabijheid.
5
HOOFDSTUK 1: PROBLEEMSTELLING en ONDERZOEKSVRAAG 1.1. Aanleiding Er heerst grote handelingsverlegenheid als het gaat om de begeleiding van mensen met een verstandelijke beperking en moeilijk verstaanbaar gedrag (vroeger probleemgedrag genoemd). Daardoor is er lang gewerkt vanuit een beheersmatig model waarbij het ging om het beheersen van het gedrag en de gevolgen daarvan. Dat leidde tot ernstige vrijheidsbeperkingen voor de cliënt. De afgelopen jaren zijn diverse instellingen negatief in het nieuws gekomen doordat beelden naar buiten kwamen van verstandelijk beperkte cliënten die vastgebonden waren of opgesloten in een speciale ruimte. Zo waren er al in 1988 beelden van Jolanda Venema, in de krant geplaatst door haar moeder, uit pure wanhoop omdat ze haar kind keer op keer naakt vastgebonden aantrof. Naar aanleiding hiervan werd het Centrum voor Consultatie en Expertise opgericht, het CCE. Bedoeld om instellingen en cliëntvertegenwoordigers te helpen om te gaan met cliënten met moeilijk verstaanbaar gedrag. Toch bleek dit onvoldoende. Er was opnieuw grote media-aandacht toen in 2011 beelden van Brandon die vastgeketend aan de muur in een kamertje verbleef op de televisie werden vertoond. Schokkende beelden, die pijnlijk duidelijk maakten dat we geen antwoord leken te hebben op de vragen die deze cliënten ons door hun gedrag stelden en dat het perspectiefloze situaties waren voor zowel de cliënt als de begeleiding. Beelden die ook de noodzaak tot verandering duidelijk maakten. Januari 2013 haalden enkele ouders opnieuw het nieuws: in een uitzending van “Eén Vandaag” lieten ze weten geen oplossing meer te zien; hun verstandelijk beperkte kinderen met moeilijk verstaanbaar gedrag wonen daarom noodgedwongen thuis. Ouders hadden geen vertrouwen in instellingen omdat die hun kinderen toch maar zouden vastbinden was de boodschap. 1.2. Probleemstelling en perspectief Het lijkt er op dat, ondanks de vele media-aandacht, er maar geen adequaat antwoord kan worden gegeven aan de ouders van cliënten met moeilijk verstaanbaar gedrag. Zelfs de publieke verontwaardiging levert niet direct het afschaffen van vrijheidsbeperkende maatregelen op. Er wordt binnen organisaties voor mensen met een verstandelijke beperking nog veel gewerkt vanuit beheersmatige modellen, gericht op het inperken van gedrag en waar dat niet lukt het beheersen van de gevolgen van het gedrag. In de Wet BOPZ staat verwoord onder welke voorwaarden een cliënt mag worden gesepareerd, afgezonderd of gefixeerd. Motto is dan de veiligheid van cliënt en medewerker. Maar in de praktijk zien we dat het moeilijk verstaanbaar gedrag niet minder wordt bij meer maatregelen. Middelen en maatregelen vergroten de veiligheid uiteindelijk niet. De VG-sector (verstandelijk gehandicaptensector) is van oudsher een intramurale sector met grote instellingsterreinen, pas de laatste jaren is er een beweging naar buiten, naar extramuralisering en is ontmoeting met de maatschappij belangrijker geworden. In de psychiatrie is men al veel langer gericht op terugkeer van de patiënt in de maatschappij, in de VG-sector was men gericht op verzorging en verpleging. Voor veel cliënten met moeilijk verstaanbaar gedrag betekent dit dat zij al lang in gesloten woningen op instellingsterreinen wonen. De focus van medewerkers ligt vaak op de individuele cliënt en is sterk naar binnengekeerd. Medewerkers werken vaak lang met de zelfde groep cliënten en hechten zich
6
aan hen en de al jaren beproefde manier van werken. Dat staat nieuwe zienswijzen in de weg, zij zijn net als de cliënten gewend geraakt aan vrijheidsbeperkingen en hebben soms nog de overtuiging dat deze goed zijn voor de cliënt. Veel medewerkers zijn opgevoed in het idee dat cliënten met een bijkomende handicap in het autistisch spectrum gebaat zijn bij prikkelarme omgevingen. Pas langzaam dringt het door dat cliënten daarmee ook zijn beknot in hun mogelijkheden. Maar is er een alternatief? Zijn er dan geen antwoorden op moeilijk verstaanbaar gedrag bedacht voor mensen met een verstandelijke beperking die de kwaliteit van leven wel in stand houden? Er zijn de laatste jaren meerdere methodieken en behandelmodellen ontwikkeld, zo heeft Heijkoop de methode ‘Anders kijken naar’ vorm gegeven, een methode die uitgaat van het goed observeren van een cliënt door alle betrokkenen samen, ouders, medewerkers, arts en orthopedagoog met als doel een gezamenlijke modus voor begeleiding te vinden. Ook Wielink heeft een methodiek ontwikkeld evenals de Stichting Gentle Teaching. Vrijwel alle gebruikte methodieken zijn gericht op het verwerven van competenties door medewerkers. Er is echter ook een behandelmodel ontwikkeld dat uitgaat van het verwerven van competenties door medewerkers én cliënten. Er is door twee medewerkers van de ASVZ, Hans van Wouwe en Dick van de Weerd, al in de jaren negentig van de vorige eeuw vanuit de holistisch-humanistische mensvisie een relationeel behandelmodel ontwikkeld: de Triple-C. (Hans van Wouwe 2011) Zij hebben dit model vormgegeven in een behandelsetting: de Very Intensive CareWorkhome (verder VIC-Workhome genoemd). Binnen een VIC-Workhome verblijven cliënten die begeleid worden vanuit een onvoorwaardelijke ondersteuningsrelatie. De zelfde medewerkers begeleiden de cliënten door de dag heen, zowel binnen het wonen als bij het werken of in de dagbesteding. Er is geen nadrukkelijke scheiding tussen wonen en dagbesteding. De nadruk ligt bij de Triple-C en de VIC-workhome niet langer op beheersen van de gedragsproblematiek, maar op het herstel van het gewone leven. De cliënten ervaren vertrouwen en houvast en kunnen op elk moment terugvallen op hun begeleider die vanuit een onvoorwaardelijke relatie met hen werkt. De cliënten hebben een betekenisvolle daginvulling die structuur biedt. Ze worden nooit uit een situatie gehaald of afgezonderd, ook niet als ze door gedrag laten zien dat ze het moeilijk hebben. Zo ontwikkelen de cliënten competenties en doen ze succeservaringen op. De kwaliteit van leven van de cliënt wordt hierdoor aanzienlijk vergroot. Andere organisaties voor mensen met een verstandelijke beperking hebben met wisselend succes het model overgenomen. Zo heeft ’s Heeren Loo, de organisatie waar Brandon verbleef, al meer dan acht jaar geleden, op de locatie Apeldoorn een VIC-Workhome opgezet. Het werd geen succes. Er zijn binnen ’s Heeren Loo diverse pogingen gedaan om VICWorkhomes op te richten, dikwijls strandde het na de enthousiaste beginperiode. Uiteindelijk werd er vaak toch teruggegrepen op vrijheidsbeperkende maatregelen of een beheersmatige manier van begeleiden van de cliënten. In 2008 is er, eveneens bij ’s Heeren Loo, maar nu in de regio Noordwijk opnieuw een VICWorkhome gestart. Nu, vijf jaar later, wonen en werken hier cliënten met succes aan herstel van het gewone leven. De VIC-Workhome functioneert goed, is uitgebreid van 4 naar 12 plaatsen. Op een aantal andere woningen binnen de regio wordt nu al volgens hetzelfde model gewerkt met cliënten en voor de rest van de regio is een visie ontwikkeld die erg nauw is verweven met de Triple-C. We kunnen hier wel van een succes spreken.
7
Bij andere instellingen in de VG-sector zie je de zelfde problematiek terug: soms zijn er kleine successen, maar even vaak lukt het niet om de cliënten kwaliteit van leven terug te geven. Dat was, naast de onrust rond Brandon, de aanleiding voor de minister om in 2011 een nationale denktank op te richten onder leiding van prof. Curffs. De commissie had een tweeledige taak: inventariseren van de stand van zaken in het werkveld en het doen van aanbevelingen om tot verbetering te komen. De commissie heeft na een jaar een rapport opgeleverd. Er werd geconstateerd dat er op verschillende plaatsen mooie initiatieven zijn gestart die vanuit visie een daadwerkelijke verbetering zijn, maar dat er nog veel nodig is in de VG-sector voordat we breed kunnen spreken van afschaffing van vrijheidsbeperkingen. Probleemstelling: Er ligt een goed behandel- en begeleidingsmodel dat de kwaliteit van leven van cliënten met zeer moeilijk verstaanbaar gedrag bevordert, maar er is nog onvoldoende kennis om te weten wat de bepalende factoren en condities zijn die maken dat de invoering van de Triple-C binnen de context van een VIC-workhome een duurzaam succes wordt. Ik constateer dat niet alle organisaties of onderdelen daarvan er in slagen het Triple-C behandelmodel succesvol in te voeren en een VIC-workhome op te zetten, maar dat vele na verloop van tijd terugvallen op een beheersmatig model met veel vrijheidsbeperkingen voor de cliënt. Dat betekent een schraal bestaan met weinig kwaliteit van leven. 1.3. Onderzoeksvraag Het is ontroerend en inspirerend om te zien dat cliënten die soms jarenlang achter een gesloten deur hebben gezeten en geen deel meer hadden aan een gewoon leven nu aan tafel eten en zinvol werk hebben dat een bijdrage levert aan de maatschappij. Dat cliënten weer verantwoordelijkheid hebben voor het in orde houden van de eigen leefomgeving. Het is mooi dat cliënten weer ervaren dat ze er toe doen, dat hun zelfvertrouwen groeit en ze competenties ontwikkelen die niet voor mogelijk werden gehouden. Dat gun je elke cliënt met moeilijk verstaanbaar gedrag. En daar is mijn verwondering: hoe kan het dat een zo duidelijk behandelmodel als de Triple-C binnen dezelfde organisatie op de ene locatie wel succesvol wordt geïmplementeerd en ook beklijft en op de andere plek niet standhoudt? Heeft het te maken met de nauwkeurigheid van het volgen van het model, gaat het om de rol en competenties van het middenmanagement of ligt het aan de voorwaarden? Kortom: wat maakt dat de ene VIC-workhome succesvol is en de andere niet? Welke factoren spelen een bepalende rol hierbij? Als op deze vragen een duidelijk antwoord wordt gevonden, dan zal dat de slagingskans van nieuw op te richten voorzieningen aanzienlijk vergroten en zullen meer cliënten dan nu kwaliteit van leven kunnen ervaren. Hoewel ik mij er van bewust ben dat er nog andere methodieken of behandelmodellen zijn die een bijdrage leveren aan de kwaliteit van bestaan van de cliënt met moeilijk verstaanbaar gedrag (zoals de methodes Wielink, Heijkoop en Gentle Teaching) beperk ik mij in deze scriptie tot de Triple-C en de VIC-Workhome. Wel wil ik nog kort iets zeggen over een model dat door de Stichting Gentle Teaching is ontwikkeld: het model levenskwaliteit, dit omdat ook zij spreken over kwaliteit van leven. Dit model kan worden gebruikt om zicht te krijgen op wat mensen graag willen om kwaliteit van leven te ervaren en om daar dan de
8
begeleiding op af te stemmen. Kortgeleden is er een vragenlijst ontwikkeld door de Stichting Gentle Teaching om te kijken of het model ook bij mensen met een verstandelijke beperking kan worden gebruikt. Momenteel wordt er voornamelijk gekeken naar de psychiatrie. Het model en de vragenlijst onderscheiden acht basiswaarden die invloed hebben op de kwaliteit van leven. Er is inmiddels een organisatie voor mensen met een verstandelijke beperking die Gentle Teaching als basismethodiek heeft, de Prinssenstichting in Purmerend. Rest mij nog om hier betekenis te geven aan de termen ‘kwaliteit van leven’ en ‘succesvol’. Kwaliteit van leven is moeilijk te omschrijven in concrete, voor iedereen geldende normen en levensomstandigheden. Voor de verstandelijk beperkte cliënt met moeilijk verstaanbaar gedrag is herstel van het normale leven, zoals beschreven in het Triple-C behandelmodel bepalend voor een goede kwaliteit van leven. Voor de cliënt betekent kwaliteit van leven dan dat hij geen vrijheidsbeperkende maatregelen als afzonderen meer ondergaat, dat hij een zinvolle daginvulling heeft, kan werken aan het vergroten van zijn competenties en zich kan ontplooien en dat hij verantwoordelijkheid en regie over zijn leven terugkrijgt. Een VIC-Workhome is succesvol en de clienten ervaren een toegenomen kwaliteit van leven als er volgens het Triple-C model wordt gewerkt door alle betrokken medewerkers. Dat houdt in dat de medewerkers ook doorgaan daar waar het moeilijk wordt door het gedrag van cliënten en ze niet terugvallen in een beheersmatige manier van werken. Als cliënten communiceren door moeilijk verstaanbaar gedrag te laten zien en de medewerkers zijn in staat om vanuit een onvoorwaardelijke relatie dicht bij de cliënten te blijven en de vraag van de cliënten achter het gedrag te willen zien. . Er ligt een duidelijke relatie tussen de kwaliteit van leven van de cliënt en het succes van de VIC-Workhome als het gaat om verstandelijk beperkte cliënten met moeilijk verstaanbaar gedrag. Als het Triple-C behandelmodel goed wordt geïmplementeerd binnen een VIC-Workhome dan verbetert de kwaliteit van leven van de cliënt: hij wordt niet meer geconfronteerd met vrijheidsbeperkende maatregelen zoals afzonderen, hij heeft zinvol werk of dagbesteding, er wordt naar hem als persoon gekeken in plaats van alleen naar zijn gedrag en hij kan competenties en zelfvertrouwen verwerven. Vanuit mijn eerder benoemde verwondering en de passie het perspectief voor cliënten met moeilijk verstaanbaar gedrag te verbeteren, kom ik tot de volgende onderzoeksvraag: Wat zijn de bepalende factoren die maken dat na de oprichting van een VIC-Workhome er langdurig en met succes kan worden gewerkt volgens het Triple-C behandelmodel? Om daar zicht op te krijgen wil ik de volgende deelvragen onderzoeken. Deelvragen: 1. Wat is er vooraf gegaan aan de start? 2. Hoe is het proces van implementatie verlopen? 3. Is er een relatie tussen de implementatiecondities en de mate van succes? 4. Wat is de rol van het middenmanagement? 5. Zijn er andere factoren die een bepalende rol spelen?
9
Kijkend naar de deelvragen zijn er vragen die alleen betrekking hebben op deze context (VICWorkhome en Triple-C), namelijk deelvraag 1 en 2, en vragen die niet per definitie contextgebonden zijn. Vraag 3 tot en met 5 zijn vragen kunnen eveneens gelden in andere sectoren en zijn daarmee meer generiek van aard. Ook in de psychiatrie en de zorg voor ouderen zijn grote veranderingen gaande, soms versneld door druk vanuit de politiek en media, dikwijls is het doel om cliënten meer regie en kwaliteit van leven te geven. Binnen de zorg voor ouderen met dementie wordt kwaliteit van leven ook een steeds grotere factor, deze heeft er onder andere toe geleid dat er kleinschalige voorzieningen zijn opgezet waar de ouderen onder begeleiding koken en hun huishouding doen en daarmee regie houden over hun eigen leven en vaardigheden minder snel verleren. Al eerder noemde ik ook het onderzoek van de Stichting Gentle Teaching, waar tot voor kort nog vooral vanuit de psychiatrie is gekeken naar moeilijk verstaanbaar gedrag, maar nu ook de stap wordt gemaakt naar verstandelijk beperkte mensen. In het onderzoek beperk ik me tot de implementatie van het Triple-C behandelmodel en de VIC-Workhome binnen de VG-sector, maar ik stel me voor dat dit model ook voor andere sectoren, zoals longstay-afdelingen in de psychiatrie werkzaam zou kunnen zijn. Daarnaast zie ik ook in de ouderenzorg en psychiatrie dat bij de invoering van nieuwe visies en methodieken de rol van middenmanagement en de flexibiliteit van een organisatie zouden moeten worden onderzocht. Opgemerkt moet worden dat ’s Heeren Loo de afgelopen jaren regelmatig grote organisatieveranderingen heeft doorgemaakt. Hoewel dat meer structuurveranderingen waren dan veranderingen in inhoudelijke programma’s, heeft dat in sommige regio’s wel invloed op de mate van flexibiliteit en de bereidheid van medewerkers om nieuwe veranderingen met enthousiasme aan te gaan. 1.4 Doel van het onderzoek Dit onderzoek moet inzicht geven in de factoren die maken dat een VIC-workhome ook na de aanvankelijk enthousiaste periode van implementatie blijft functioneren. Het is de bedoeling dat dit onderzoek bijdraagt aan kennisvergroting en dat de opgedane kennis helpt om in de toekomst organisatiebesluiten te nemen die de kwaliteit van de dienstverlening aan cliënten met moeilijk verstaanbaar vergroot. Ik wil er toe bijdragen dat er een paradigmashift zal optreden binnen organisaties daar waar gewerkt wordt met verstandelijk beperkte cliënten met moeilijk verstaanbaar gedrag. Een paradigmaverandering van beheersen van het gedrag naar luisteren naar de vraag die de cliënt ons door zijn gedrag stelt. Dus verandering van focus: van beheersen naar luisteren. Als medewerkers in staat zijn hier hun handelen vervolgens op aan te sluiten dan is dat een grote stap voorwaarts voor cliënten met moeilijk verstaanbaar gedrag. Om antwoord te kunnen geven op mijn onderzoeksvraag onderzoek ik binnen ’s Heeren Loo een aantal locaties: zowel daar waar het goed is gegaan, als daar waar het nog niet is gelukt blijvend te werken volgens het behandelmodel zonder terug te vallen op beheersmatigheid, ik zal proberen te achterhalen wat bepalend is geweest voor het succes. Dit vergt een analyse van geschreven teksten uit de beginperiode van diverse locaties en van de gehouden interviews met mensen die daar in de periode van start en implementatie bij betrokken waren.
10
HOOFDSTUK 2: ANALYSE VAN HET PROBLEEM 2.1 Urgentiebesef Vijf jaar geleden was er binnen ’s Heeren Loo geen leidend behandelmodel of methodiek om cliënten met ernstig moeilijk verstaanbaar gedrag te behandelen of te begeleiden. Terwijl de noodzaak tot veranderen wel steeds meer werd gevoeld. In mijn literatuurverkenning kom ik bij John Kotter (1996) die duidelijk beschrijft wat er nodig is voor een verandering in de volle breedte: het gaat zowel over visie en strategie, om systemen en processen, maar bovenal om een verandering in cultuur en gedrag. Hij noemt een dergelijk ingrijpende verandering een transformatie. Kotter beschrijft in zijn boek ‘Leiderschap bij verandering’ (1996) hoe meer nog dan management leiderschap nodig is. Kotter en Cohen doorlopen in hun boek ‘Het hart van de verandering’ (2002) acht stappen die noodzakelijk zijn voor een succesvolle verandering. Zijn eerste stap is het vestigen van urgentiebesef. De tweede stap is het vormen van een leidende coalitie. Als derde noemt hij het ontwikkelen van een visie en strategie. De vierde stap is het communiceren van de veranderingsvisie. Ik noem deze vier eerste stappen van de acht expliciet omdat ik denk dat deze erg belangrijk zijn bij de start en implementatie van een grote verandering zoals de omslag van beheersmatig werken naar het werken volgens het Triple-C behandelmodel en de opstart van een VICWorkhome. De stappen 5 tot en met 8 gaan over doorzetten, vasthouden en verankeren. Binnen ’s Heeren Loo was er in Noordwijk vanaf voorjaar 2008 kleinschalig gestart met het behandelmodel Triple-C en een VIC-Workhome, naar het voorbeeld van de ASVZ. Daar was het urgentiebesef inmiddels aanwezig, men was vastgelopen in de begeleiding van enkele cliënten en men kon niet anders meer dan kijken naar nieuwe begeleidingswijzen. Elders binnen de organisatie was het na diverse pogingen nog niet gelukt om los te komen van oude concepten. In het voorjaar van 2011 kwam de organisatie negatief in het nieuws door Brandon, de jongen die vast zat aan een tuigje aan de muur omdat zijn behandelteam en begeleiders geen andere optie meer zagen. Daar ontstond breedschalig urgentiebesef in de organisatie en na de eerste schokgolf van emotie ook ruimte voor verandering. 2.2 Visie en Triple-C Vanuit de overtuiging dat ieder mens, ook de cliënt met moeilijk verstaanbaar gedrag recht heeft op een goede kwaliteit van leven waarin een zinvolle daginvulling van essentieel belang is, is het behandelmodel Triple-C ontwikkeld door Hans van Wouwe en Dick van de Weerd. In hun boeken en artikelen (van 2002 tot 2011) laten ze zien dat de focus binnen Triple-C niet ligt op het beheersen of managen van probleemgedrag, maar op herstel van het gewone leven (Ter Horst 1994). Daarvoor is een onvoorwaardelijke relatie nodig tussen begeleider en cliënt. Uitgangspunt is dat menselijk gedrag sterk gestuurd wordt door de omstandigheden. Dat houdt in dat als je een mens in een onmenselijke situatie plaatst, zoals een afzonderingsruimte, je kunt verwachten dat iemand zijn waardigheid verliest en gedrag vertoont dat we als moeilijk verstaanbaar benoemen. Zo wordt het een vicieuze cirkel. Moeilijk verstaanbaar gedrag leidt tot beheersing en beheersing weer tot moeilijk verstaanbaar gedrag. Dat besef maakt dat er binnen de Triple-C geen ruimte is voor straffen en afzonderen. Gedrag wordt gezien als communicatie, een uiting van onderliggende problematiek. Door niet op het gedrag te focussen, maar op de activiteit en door mensen te
11
begeleiden door de dag heen en hen een zinvolle daginvulling of werk aan te bieden kunnen ze weer succeservaringen opdoen en groeien. Maslow (1943) onderscheidde al elementaire basisbehoeften: lichamelijke behoeften, behoefte aan veiligheid en zekerheid, aan sociaal contact, aan waardering en erkenning en aan zelfontplooiing. Het is evident dat dit ook geldt voor de mens met een verstandelijke beperking en moeilijk verstaanbaar gedrag. ’s Heeren Loo Noordwijk heeft met het behandelmodel Triple-C als basis een visie op moeilijk verstaanbaar gedrag ontwikkeld die richting en steun geeft. Peter Senge (1990) beschrijft hoe een visie dan niet meer abstract is, maar haast wordt ervaren als iets tastbaars, als één van de sterkst gevoelde krachten die het persoonlijk handelen drijft. Weggeman (2007) beschrijft in ‘Leidinggeven aan professionals? Niet doen!’ het belang van het ontwikkelen van een collectieve ambitie. Hij geeft aan hoe je van personal values via shared values tot organizational values komt en hoe belangrijk het hebben van een gezamenlijke missie en visie is die breed gedragen wordt. Hij ziet een belangrijke rol voor de manager om deze visie en ambitie uit te dragen. Inspireren van zijn medewerkers is het belangrijkste, want de leidinggevende die er in slaagt, aldus Weggeman, om de mensen die aan hem zijn toevertrouwd zodanig te inspireren dat zij geloven in de collectieve ambitie, kan het rustig aan doen. Wie geïnspireerd is, wordt zelfsturend. 2.3 Middenmanagement en leiderschap John Kotter zegt dat na de acht stappen en een succesvolle implementatie, dus aan het eind van een transformatie, een cultuurverandering optreedt. Ik deel zijn mening niet helemaal, aanzetten tot cultuurveranderingen zijn al eerder zichtbaar: bij het ontwikkelen en communiceren van een visie. Je kunt een verandering in cultuur een handje helpen door op strategische plekken in de organisatie de juiste mensen met de juiste competenties en gedrag neer te zetten die de visie gaan uitdragen. Jim Collins beschrijft in ‘Good to great’ (2001) hoe de juiste mensen het voorbeeld geven en dat ook van anderen verwachten. Daarmee trekken zij het hele veranderingsproces. Zij vertonen leiderschap. Johan Verstraeten, hoogleraar ethiek in Leuven, zegt: ‘een leider heeft verbeeldingskracht, geeft nieuwe betekenissen aan de wereld, durft zijn eigen koers te kiezen en tegen de stroom in te gaan, hij heeft het over disclosing new worlds of meaning (2006). Het middenmanagement vervult een belangrijke rol bij het implementeren van een nieuw behandel- en begeleidingsmodel zoals de Triple-C en het opzetten van een VIC-Workhome. Daar ben ik in de afgelopen periode van overtuigd geraakt. Zij zijn de schakel tussen het hoger management, medewerkers, cliënten en cliëntvertegenwoordigers en zitten daarmee op een cruciale plaats in een organisatie. Ze moeten zowel managementkwaliteiten bezitten als kwaliteiten van leiderschap als ze een dergelijk grote verandering in werken en denken van hun personeel vragen als nodig is voor de invoering van behandelmodel en visie in een VIC-Workhome. De managementkwaliteiten die van hen worden gevraagd liggen in het vlak van verantwoordelijkheid voor de directe aansturing van het personeel en de kwaliteit van zorg. Ze moeten dit doen binnen een hen toegewezen budget. Er wordt zowel een helikopterview als betrokkenheid en nabijheid gevraagd. Daarnaast is een ondernemende en doortastende houding essentieel bij een groot veranderingsproces. De leiderschapskwaliteiten liggen in het vlak van betekenisgeving aan de veranderingen. Daarbij spelen overtuigingen en mentale modellen (Peter Senge 1990) een belangrijke rol. De
12
middenmanager zal zowel zijn eigen mentale modellen moeten onderzoeken als de vastgeroeste ideeën en werkwijzen van de medewerkers moeten helpen ombuigen. Dan kom je uit bij wat Jim Collins (2001) een niveau-5 leider noemt: authentiek, koersvast en consistent in wat wordt uitgedragen, zowel in gedrag als in daden. De niveau-5 leider is ambitieus, maar richt die ambitie op wat hij doet, niet op zichzelf. Een dergelijk leider verzamelt gelijkgestemde medewerkers om zich heen. Het gaat om mensen die een sterke innerlijke motivatie hebben en hun omgeving vanuit nieuwsgierigheid blijven bevragen. 2.4 De organisatie nader beschouwd Als het besef van urgentie is gevestigd en de juiste mensen op de middenmanagementposities lijken te zitten, dan zijn er nog andere factoren die een rol spelen. De aard van de organisatie is van belang. ’s Heeren Loo is van oudsher een grote, wat logge organisatie, niet erg gericht op veranderingen. Pas nu de noodzaak tot verandering zich aandient, blijkt dat het van belang is zich te ontwikkelen naar een flexibeler organisatie zodat een grote transformatie als van beheersmatig werken naar ontwikkelings- of competentiegericht werken mogelijk is. Henk Volberda (2004) gaat er van uit dat flexibiliteit nodig is om je als organisatie te kunnen onderscheiden. Hij onderscheidt hierbij een interne en externe flexibiliteit. Interne flexibiliteit is dan het vermogen van organisaties om zich snel aan te passen en zo te kunnen reageren op de eisen van de omgeving. Externe flexibiliteit is het vermogen van een organisatie om de omgeving actief te beïnvloeden, waardoor de organisatie minder kwetsbaar wordt. Ook Volberda ziet dat leiderschap essentieel is om een flexibele organisatie te bevorderen. Hij zegt: “Het vermogen van leiders om een ondersteunende cultuur te ontwikkelen hangt af van hun leiderschapsstijl, planningbenadering en managementattitude. Dit zijn de culturele variabelen met betrekking tot leiderschap die het flexibiliteitpotentieel van cultuur bepalen.” Hij ziet leiderschap als een combinatie van sturend en samenwerkend gedrag. Een grote organisatie als ’s Heeren Loo verandert niet in zijn geheel in hetzelfde tempo. Er zijn organisatieonderdelen waar de focus voor cliënten met moeilijk verstaanbaar gedrag inmiddels niet meer op beheersing van gedrag ligt. Daar hebben nieuwe begeleidingsmethodieken ingang gehad en daar kun je spreken van een meer flexibelere organisatie waar de nadruk minder ligt op procedures en regels en meer op ontwikkeling en kennisverbreding. Volberda heeft een instrument ontwikkeld, de FAR-methodiek, waarmee er een diagnose wordt gemaakt van de flexibiliteit van een onderneming en daarna te komen tot een herontwerp. Hij heeft hier een quick-scan aan gekoppeld. In 2006 is deze quick-scan voor ’s Heeren Loo gemaakt en daar kwam uit dat het ging om een organisatie met veel regels en protocollen die op de rand stond om meer richting kennisorganisatie te bewegen. Een nog niet zo flexibele organisatie, maar wel met de ambitie om dat te worden. Inmiddels is het zeven jaar later en is door ’s Heeren Loo een belangrijke stap gemaakt op weg naar een flexibelere organisatie. Er is meer ruimte voor nieuwe zienswijzen. . Deze korte theoretische verkenning sterkt mij in de aanname dat in ieder geval twee elementen van belang zijn bij het slagen van Triple-C en VIC-Workhome: dat het op een juiste en gedegen wijze wordt geïmplementeerd en dat het middenmanagement een leidende rol inneemt. Daarnaast moet de organisatie wel flexibel genoeg zijn om een zo belangrijke verandering in optiek te kunnen managen. Daarom wil ik de manier van implementeren en de rol van het middenmanagement nader onderzoeken. Daarnaast zijn er wellicht nog andere elementen die een rol spelen die ik tot nu toe niet heb onderkend.
13
2.5 Verdere verkenning Over implementeren Lambert Pater (2005) laat zien dat implementeren niet allen het technisch invoeren van het nieuwe is, maar dat het om een succes te worden ook gaat om acceptatie en draagvlak in de zin van internaliseren. Dan wordt het resultaat uitgedrukt als het product van kwaliteit en acceptatie ((R= K x A). Hij laat ook zien dat je al tijdens het proces van veranderen moet starten met het proces van verankeren. Hiermee spreekt hij Kotter tegen die verankering ziet als de 7e en 8 e stap in een verandering. Pater gebruikt vier basisstrategieën bij implementeren, afhankelijk van de aard van de verandering in intensiteit en complexheid kies je voor één van de strategieën. Twee van zijn strategieën zouden van belang kunnen zijn bij de implementatie van een groot verandertraject als de invoering van de Triple-C en de opzet van de VIC-workhome. Beiden vragen namelijk om een geheel nieuwe werk- en denkwijze van het personeel. Dat vraagt iets bijzonders voor de totstandkoming van acceptatie, draagvlak en de onzekerheid waar het proces uiteindelijk uitkomt. Interessant zijn de Participatiestrategie (samen doen) die je inzet als er veel weerstand te verwachten is op het gebied van draagvlak. Betrokkenheid creëren is dan van het grootste belang. Deze strategie vraagt veel tijd en aandacht. De andere strategie die van belang zou kunnen zijn is zijn Vormgevingsstrategie (doen ontstaan). Er is hier sprake van invoering van iets geheel nieuws waarvoor wel draagvlak is maar waarbij de verwachtingen hooggespannen zijn. Het is voor de organisatie iets ongewoons om te doen, er moet iets voor worden ontworpen en ingericht. Bij beide strategieën spelen de volgende zaken mee: de resultaten benoemen, plannen en sturen, ontwerpen en inrichten, communiceren, opleiden en trainen, verankeren en verbeteren en afsluiten en evalueren. Over middenmanagement Als van het middenmanagement zowel kwaliteiten op het gebied van management als van leiderschap worden verwacht wat zijn dan de factoren die medebepalend zijn voor het feit dat een fundamentele verandering in werkwijze niet alleen goed wordt ingevoerd, maar ook beklijft en enthousiast door het personeel wordt uitgedragen. Steeds meer ben ik er van overtuigd dat het alleen lukt als het management werkt vanuit de drieslag bevlogenheid, nabijheid en vasthoudendheid. *Bevlogenheid: In zijn thesis voor zijn masterstudie (2011) zegt W. Vervoort dat het van belang is met medewerkers te praten over wat ze leuk vinden en waar zij energie van krijgen. Daarna moeten er taken worden gevonden die deze elementen in zich hebben. Zo ontstaan bevlogen medewerkers. Dit verklaart voor mij wel hoe medewerkers bevlogen raken, maar nog niet of en op welke manier dat bijdraagt aan het succes. Dat wordt bevestigd in het boek ‘managen van mensen. 63 waarheden uit de praktijk’van Stephen P. Robbins. Hij zet hier in waarheid 13 uiteen dat tevreden werknemers nog geen productieve werknemers hoeven te zijn. Hij zegt dat er in feite weinig correlatie is tussen productie en tevredenheid. In waarheid 17 zegt hij echter dat hoogopgeleide professionals (zoals ik denk dat middenmanagers zijn) voor een flow-ervaring gaan. Flow is dan een staat van volledige betrokkenheid, diepe concentratie. Dat komt mijns inziens wel heel dicht bij bevlogenheid.
14
*Nabijheid: In haar promotie-onderzoek onderzoekt A. Stoopendaal het werk van zorgbestuurders aan de hand van het thema afstand (2008). Zij heeft ook onderzoek gedaan in een instelling voor mensen met een verstandelijke beperking. Zij relativeert de mentale afstand die altijd wordt ervaren tussen bestuur en management aan de ene kant en de medewerkers op de werkvloer aan de andere kant. Zij constateert dat de rol van de diverse managementlagen bij sturen met afstand beter onderzocht dient te worden, maar dat de eerste laag leidinggevenden, het middenmanagement, een belangrijke rol lijkt te spelen in het verbonden houden van uitvoering en beleid. Al eerder had Stoopendaal in een artikel dat ze samen met Hans Krober had geschreven (2006) het belang onderkend van nabijheid door de direct leidinggevende. Ze noemen dat in het artikel presentie. ‘presentiebeoefenaars staan je bij, komen naar je toe, bewegen met je mee. Zijn trouw en betrouwbaar. Ze gaan een relatie aan met mensen (….) die zorg en steun nodig hebben.’ De term presentie is, volgens Stoopendaal en Krober, afkomstig van Baart (2004). Belangrijk is volgens hem: • scholing in methoden en vaardigheden, maar vooral in reflectieve vermogens van zorgverlener en manager • het accent leggen op betrokkenheid en rationaliteit • de dienstverlening ook richten op het bijstaan van niet te verhelpen problemen • aandacht hebben voor het hele bestaan, ook voor vreugde en trots Om presentie te creëren is vertrouwen nodig. Protocollen zijn middelen, geen doelen. De principes die volgens Baart van belang zijn bij het creëren van presentie: vrijmaken, zich openen, zich betrekken, zich voegen, zich verplaatsen, zich lenen, zich bevrijden. *Vasthoudendheid: Bij de start van de VIC-workhome in Noordwijk is als motto gekozen: ‘Doorgaan, ook als het moeilijk wordt’. Dat heeft te maken met de verleiding die in het begin optreedt als het even niet lukt; het is dan gemakkelijk om in de valkuil van beheersing en controle te lopen. Om toch middelen en maatregelen toe te passen. Zoals Kotter (2002) in stap 7 en 8 beschrijft dat niet moet worden toegestaan dat het besef van urgentie zakt en dat mensen naar de nieuwe normen moeten blijven handelen, ondanks de aantrekkingskracht die tradities op hen hebben. Het is juist dan de kunst om vast te houden aan het uitgangspunt, om visie en behandelmodel leidend te laten zijn bij alles wat je doet. Een manager moet in staat zijn de gehele strategische cyclus in alle fasen te doorlopen en de discipline op te brengen het gehele proces van verandering af te maken. Wat betreft vasthoudendheid waar het gaat om het strak volgen van het behandelmodel is een zowel door A.S.V.Z. als door ’s Heeren Loo gehanteerd gezegde: ‘Een beetje Triple-C werkt niet’. 2.6 Uitgangspunten en aannames bij de start van het onderzoek Uit bovenstaande bestudering van de literatuur blijkt dat er meerdere factoren een rol kunnen spelen bij het succesvol implementeren (invoeren en beklijven) van het Triple-C behandelmodel en het opzetten van een VIC-Workhome. Ze zijn nauw met elkaar verbonden. Het concept VIC-Workhome stoelt op het behandelmodel. Allereerst moet er een gevoel van noodzaak zijn om aan te zetten tot de opzet en implementatie van de VIC-Workhome en het Triple-C behandelmodel. Het lijkt er op dat de wijze van implementatie een grote bijdrage kan leveren aan het succes, maar dat ook de wijze
15
waarop het middenmanagement zijn rol vervult een bepalende factor kan zijn. Daarbij moet de organisatie flexibel genoeg zijn om de verandering aan te gaan. Hoewel ik er van uit ga dat er ook in de voorwaardenscheppende sfeer sleutels liggen, zoals de betrokkenheid van directie en bestuur of het ondersteunende systeem, vermoed ik dat deze voorwaarden secundair zijn. Het zou wel kunnen dat bepaalde exogene factoren, zoals media-aandacht en politieke druk, een rol spelen. 2.7 Conceptueel model
Endogene factoren Voorbereiding Projectpla n Selectie Manager + team
Strak volgen behandelmodel behan
Flexibiliteit organisatie
Rol middenmanager
Start
Mate van succes
implementatie
Publieke opinie + publiek
Veranderende financiering + stelselherziening
Rol RVB + Directie
Exogene factoren
16
In bovenstaand conceptueel model wordt uitgegaan van zowel endogene als exogene factoren die mogelijk kunnen bijdragen tot het succes Aan de voorkant van het gehele proces, nog voor de feitelijke start,.speelt een goede voorbereiding een grote rol. In het implementatieproces na de start lijkt het uit te maken in hoeverre de organisatie of het organisatieonderdeel genoeg flexibiliteit bezit om een dergelijk grote verandering in werkwijze aan te kunnen, welke rol de middenmanager heeft en hoe men het behandelmodel inzet. Allemaal endogene factoren. Bij de exogene factoren die een rol spelen is het duidelijk dat de publieke opinie en de politiek een rol spelen bij de start. Onder publieke opinie valt hier niet alleen alles wat door de media wordt gegenereerd, maar ook de mening van stakeholders als ouders en verwanten, zij hebben de laatste jaren de publieke opinie gevoed. Na enige aarzeling plaats ik de rol van bestuurders en directie in het model niet als endogene factor, maar als exogene factor. Dit omdat zij bij de start en het implementatietraject nauwelijks een rol hebben gespeeld en door de VIC-Workhomes gezien worden als een factor die ver van hen af staat en weinig invloed heeft gehad in de eerste periode. Hier zit wel een discrepantie omdat zij tegelijkertijd aangeven dat het van belang is dat de VIC-Workhomes breed (ook door bestuur en directie) gedragen worden, al was het maar om de risico’s die de werkwijze met zich meebrengt.
17
HOOFDSTUK 3: ONDERZOEKSMETHODE Uitgaande van mijn onderzoeksvraag en de daaraan gekoppelde deelvragen lijkt een casestudy op zijn plaats. Ik gebruik hierbij de definitie van Yin (2009): De essentie van een casestudy is dat het tracht een besluit of een reeks van besluiten te begrijpen: waarom zijn ze genomen, hoe zijn ze geïmplementeerd en wat het resultaat was. Dat is nu precies waar het mij als onderzoeker om gaat. Ik wil onderzoeken wat de bepalende factoren zijn die maken dat na de oprichting van een VIC-Workhome er langdurig en met succes gewerkt kan worden met het Triple-C behandelmodel. Waarom dat op de ene locatie lukt en wat maakt dat het elders niet beklijft. Daarbij wil ik evalueren hoe processen zijn verlopen, waarom bepaalde besluiten zijn genomen en wat daarvan de gevolgen waren. 3.1 Dataverzameling Naast de literatuurstudie gebruik ik als basis voor het onderzoek de documenten (startdocumenten zoals beleidsstukken, visiedocumenten en projectplan) die door verschillende organisatieonderdelen (regio’s) zijn gebruikt bij de start van het behandelmodel en VIC-Workhome. Wat was het aanvankelijke doel en hoe was de opzet bedacht. Er zijn twee visiedocumenten, één projectplan en twee beleidsstukken die gebruikt werden als startdocument bestudeerd. Er zijn nergens implementatieplannen aangetroffen. Ik heb ook een visiedocument gebruikt dat in een andere regio dan de bevraagde regio’s Apeldoorn, Monster en Noordwijk is geschreven. Dit omdat dit een breder beeld geeft. Reden dat ik van deze regio geen medewerkers heb geïnterviewd is dat deze regio een samenwerking is aangegaan met een andere organisatie dan ‘s Heeren Loo en daarmee een vertroebeld beeld zou kunnen geven. Wat de bepalende factoren van het al dan niet succesvol implementeren van de VICWorkhomes en het behandelmodel Triple-C zijn geweest wilde ik benaderen door het proces te analyseren. Daarvoor moest ik inzicht krijgen in afbreukrisico’s en succesmomenten die hebben plaatsgevonden. Het is een kwalitatief, explorerend onderzoek. Hiertoe zijn er in drie organisatieonderdelen (regio’s) individuele interviews gehouden: in Apeldoorn, Monster en in Noordwijk. Hiertoe heb ik een lijst gemaakt met de belangrijkste vragen voor het interview. (bijlage 1). Elk interview kent een tijdsduur van tussen de 50 en 60 minuten. Vijf interviews zijn op een vaste locatie gehouden, vier van de negen interviews zijn telefonisch afgenomen. Voorafgaand aan de interviews heb ik betrokkenen (bijlage 2) geïnformeerd over het doel van het onderzoek en het daaraan gekoppeld interview en vraag ik toestemming om de antwoorden vanuit het interview te gebruiken voor mijn onderzoek. De interviews bestaan uit een vrij gedeelte waarin de geïnterviewden vertellen over de aanleiding en de start en wat er in de periode daarna is gebeurd. Daarna volgen een aantal vaste vragen, verdeeld over een aantal rubrieken. Het onderzoek richt zich vooral op de implementatie van het behandelmodel Triple-C en de opzet van een VIC-Workhome bij verschillende regio’s van ‘s Heeren Loo. Daarbij wordt vooral gevraagd hoe het proces van implementatie is verlopen en wat daarbij de belangrijkste factoren waren die gemaakt hebben dat het al dan niet een succes is geworden. De geïnterviewden zijn medewerkers uit verschillende lagen van de organisatie: directie, middenmanagement, orthopedagogen/gedragswetenschappers en overige medewerkers. In totaal zijn er negen medewerkers van ’s Heeren Loo bevraagd: één directeur, drie
18
orthopedagogen, drie middenmanagers, één medewerker, één coach. Zij komen uit verschillende regio’s van ’s Heeren Loo. Ik ben me bewust van het feit dat ik zelf directeur ben van één van de te onderzoeken organisatieonderdelen: de regio Noordwijk. Dat vraagt een bepaalde distantie in houding en alertheid op de zuiverheid van de antwoorden die geïnterviewden geven. 3.2 De verwerking van de gegevens Tijdens de interviews zijn er schriftelijke aantekeningen gemaakt op een van te voren gemaakt format met daarop de vragen. De aantekeningen zijn elke keer nog dezelfde dag uitgewerkt. Per onderdeel van de vragenlijst zijn de uitkomsten geordend. De antwoorden zijn op twee verschillende manieren geordend: één keer naar de functie van de medewerkers en één keer naar de verschillende organisatieonderdelen/regio’s. Opmerkingen die niet pasten in het format zijn bekeken op relevantie en waar zinnig wel meegenomen. Dit gaat dikwijls om opmerkingen die geïnterviewden maakten over andere organisatieonderdelen. Ook vertelden veel geïnterviewden naar aanleiding van de vragen anekdotes of gaven ze een waardeoordeel aan de rol die zijzelf of hun omgeving hadden gespeeld. Met de geïnterviewden is afgesproken dat zij een exemplaar van het onderzoek krijgen. 3.3 Beperkingen De onderzoekster is zich bewust van het feit dat het een klein onderzoek is dat niet representatief hoeft te zijn voor de gehele gehandicaptensector. De omstandigheden binnen ’s Heeren Loo kunnen anders zijn dan in andere instellingen. Het onderzoek is ook klein in die zin dat het om een beperkt aantal locaties gaat en een beperkt aantal geïnterviewden (negen), waaraan maar een beperkt aantal vragen kon worden gesteld. Daarnaast is onderzoekster zelf werkzaam als regiodirecteur binnen ’s Heeren Loo, dat heeft als voordeel dat de cultuur en werkwijze bekend is, evenals de geschiedenis. Een nadeel is dat een deel van de medewerkers dat werd geïnterviewd haar kennen. Dat vergt een constante bewustwording van de dubbelrol directeur en onderzoekster.
19
HOOFDSTUK 4: DE RESULTATEN 4.1. Voorafgaand In dit hoofdstuk worden de resultaten gepresenteerd uit de verkregen data. Ik heb gezocht naar de factoren die maken dat het behandelmodel Triple-C en de VICWorkomes een succes zijn na de eerste enthousiaste periode. Ik heb dat gedaan met de bril zoals die ook in de Triple-C wordt gebruikt: kijken naar wat goed gaat. In de Triple-C wordt niet gekeken naar de negatieve kanten als agressief gedrag, maar naar wat er op dat moment wel goed gaat. Dat past ook bij de visie dat elk mens, ook de verstandelijk beperkte mens die moeilijk verstaanbaar gedrag laat zien, graag goed wil doen. Hij kiest niet bewust voor dat gedrag, maar kan niet anders. De holistisch-humanistische mensvisie die hieraan ten grondslag ligt ziet de hele mens en niet het gedrag alleen én gaat uit van het goede in ieder mens. Dat heeft gemaakt dat ik, daar waar ik ook vraag naar afbreukrisico’s en zaken die anders hadden gemoeten in het proces, dat heb gedaan met het idee er met elkaar van te leren. De belangrijkste indicator voor een succesvolle VIC-Workhome en het werken met de Triple –C is de toegenomen kwaliteit van leven van de cliënt. Ik heb als norm hiervoor vier zaken benoemd die allen ook in het behandelmodel zijn verweven: - er wordt niet meer afgezonderd, een cliënt wordt bij moeilijk verstaanbaar gedrag niet meer uit de situatie gehaald, maar wordt door de moeilijke situatie heen begeleid. - de cliënt heeft een zinvolle dagbesteding, zinvol werk. - de cliënt heeft verantwoording, doet weer wat hij zelf kan en draagt bij aan de leefomgeving. - de cliënt woont, werkt en recreëert in een menswaardige omgeving. Dat betekent zowel qua fysieke omgeving als qua bejegening. Als aan deze normen is voldaan, dan kun je spreken van herstel van het gewone leven en van een succes. Dat betekent dat een succesvolle invoering van de Triple-C en het langdurig werken volgens dit model maakt dat de VIC-Workhome blijft staan. Ik heb ook gekeken naar hoe de voorbereidingen waren getroffen om te komen tot de start en implementatie. Daarbij moet gelijk gesteld worden dat er slechts in één geval een projectplan om te komen tot een VIC-Workhome aanwezig was. Wel zijn er overal beleidsstukken geschreven die tot doel hadden het Managementteam te informeren en te doen toestemmen. Op twee locaties was sprake van een visiedocument waarin het behandelmodel Triple-C wordt genoemd en uitgelegd, evenals de uitgangspunten van een VIC-Workhome naar het voorbeeld van ASVZ. Eén van deze documenten was geschreven door een regio die samenwerkt met een andere organisatie dan ’s Heeren Loo, van deze regio is niemand geïnterviewd. Nergens was aan de voorkant goed nagedacht over hoe de implementatie moest verlopen, er zijn geen implementatieplannen. Wel was in het projectplan beschreven hoe het proces tot en met de oprichting er uit zag, daar lag de afbakening van het project in tijd. Opvalt is dat er wel een correlatie lijkt te zijn tussen aanwezigheid van goede plannen en een visiedocument (met daar in verwoord wat het behandelmodel is en de uitgangspunten van de VIC-Workhome zijn) en een duurzame implementatie. Daar waar deze niet aanwezig waren is de implementatie niet beklijfd.
20
In de gesprekken (interviews) met diverse medewerkers van de organisatie bleek dat op vele plaatsen een verzameling van cliënten met moeilijk verstaanbaar gedrag in één gebouw tot voor enkele jaren al snel een VIC-Workhome werd genoemd zonder dat het behandelmodel of de uitgangspunten werden nagekomen. Men had soms wel de klok horen luiden, maar de klepel nog niet gevonden. Het was niet altijd gemakkelijk om de antwoorden onder te brengen bij één van de onderdelen, rubrieken van de vragenlijst. Veel antwoorden waren gekleurd door emoties, soms ingegeven door frustratie of trots. Bijna alle geïnterviewden van locaties waar de implementatie van de TripleC en de VIC-Workhome in een eerder stadium niet was beklijft, waren op het moment van het onderzoek opnieuw bezig zich te oriënteren en hadden daarbij nieuwe inzichten opgedaan. Dat maakte dat het soms moeilijk was om zich goed te herinneren hoe het destijds was. Op één van deze locaties is men inmiddels opnieuw gestart in 2012. 4.2 Resultaten vanuit de interviews Vanuit de theoretische verkenning en conceptueel model was ik benieuwd of de mensen die betrokken zijn geweest bij de start en implementatie van de VIC-Workhomes en het behandelmodel Triple -C ook zouden benoemen dat de flexibiliteit van de organisatie, de rol van het middenmanagement en het vasthouden aan de methodiek de belangrijkste elementen zijn die maken dat ook na de implementatie de VIC-Workhome blijft staan. Daarom heb ik een deel van het interview zo ingericht dat geïnterviewden vrij hun verhaal konden vertellen over start en wat er daarna gebeurde. Zij konden hier het proces beschrijven zoals zij het hebben beleefd. Het tweede deel bestond uit gestructureerde vragen. De antwoorden van uit de interviews zijn gerubriceerd naar de volgende thema’s: 1. Aanleiding tot de start van de VIC-Workhome en de implementatie van het behandelmodel 2. Besluit tot de start, de primaire keuzes en verwachtingen 3. Procesbeschrijving (na de start) 4. Het Triple-C behandelmodel 5. De VIC-Workhome 6. Succesfactoren en afbreukrisico’s 7. De rol van het middenmanagement 8. Overige factoren en voorwaarden Ad 1. Aanleiding tot de start van de VIC-Workhome en de implementatie van het behandelmodel Drie middenmanagers (Manager Primair Proces) en drie orthopedagogen, een medewerker en een coach gaven aan dat de directe aanleiding tot de start was gelegen in de onacceptabele kwaliteit van leven van de cliënt(en) in combinatie met zodanige angst van het personeel dat ze niet meer bij cliënt(en) naar binnen durfden. De cliënt(en) werd(en) 1 op 1 vanuit hun kamer of afzonderingsruimte begeleid door telkens meerdere medewerkers tegelijk. Er was sprake van een verschraald leven van de cliënt(en) zonder veel activiteiten en contact. Uitspraken van de geïnterviewden: • “je kreeg kriebel in je buik van angst als je alleen al langs die kamer moest” • “het is toch te raar voor woorden: de cliënt zat in de afzonderingsruimte en wij zaten buiten de wacht te houden op een stoeltje met een Donald Duck”
21
Een regiodirecteur gaf aan dat de aanleiding een grootschalige cliëntverhuizing naar nieuwbouw was waardoor een groep cliënten met ernstig probleemgedrag bij elkaar in een gebouw overbleef, dat werd de VIC. Ad 2 Besluit tot de start, primaire keuzes en verwachtingen. Vijf geïnterviewden gaven aan dat het besluit tot de start werd genomen door de directeur., maar dat dit een formaliteit was. De directeur had verder geen duidelijke rol. Eén medewerker denkt dat het de directeur samen met de middenmanager was die het besluit namen, één medewerker denkt dat het besluit multidisciplinair werd genomen en één persoon weet het niet meer precies, maar gaat er vanuit dat het een breed gedragen besluit was. De primaire keuzes die bij de start werden gemaakt die worden genoemd door de geïnterviewden (in willekeurige volgorde): • Omarmen van het behandelmodel Triple-c (door zes van de negen) • Elkaar niet los laten (in wisselende woorden door vijf van de negen) • Vragen aan al het personeel om de keuze voor Triple-C te maken en zich te verbinden (door drie van de negen) • Samen als groep de dag door te gaan (door vijf van de negen) • Ondersteunen in plaats van beheersen (door acht van de negen) • Activiteit leidend in plaats van gedrag, doorgaan ook als het moeilijk wordt (door zes van de negen) • Scholing van het personeel vooraf (door vier van de negen) • Werk/dagbesteding voor de cliënt/dagprogramma’s (door zeven van de negen) • Onvoorwaardelijke ondersteuningsrelatie (door zeven van de negen) • Cliënt inschakelen bij dagelijks leven, niet uitschakelen (door vier van de negen) • Cliënten en medewerkers hebben samen een woning opgeknapt (door één van de negen) De verwachtingen waren niet gelijkluidend, twee van de geïnterviewden dachten in eerste instantie het niet te kunnen, hadden de verwachting dat het erg lastig zou worden, dachten in de grond een beheerser te zijn. Beiden zijn betrokken bij de VIC-Workhome die na vijf jaar nog steeds succesvol is. Er waren ook drie mensen die de sterke overtuiging hadden dat het herstel van het gewone leven voor de cliënt nu snel zou plaatsvinden. Er was één geïnterviewde die de verwachting had dat alles volgens een plan zou verlopen en hij moest zich herpakken toen dat niet zo bleek te zijn. Eén van de pedagogen gaf aan dat haar verwachting was dat ze nu meer direct betrokken zou zijn bij de cliënten. Ad 3 Procesbeschrijving na de start Opvallend is dat iedereen aangeeft ‘gewoon begonnen te zijn’ nadat het besluit was genomen. Er is gezocht naar een gebouw, er is overal gestart met in de regio wonende cliënten en er is personeel geselecteerd. Er was nergens een goed implementatieplan geschreven, drie van de geïnterviewden gaven aan dat het toch vooral experimenteren was, één gaf aan dat er ook een beetje geluk bij kwam kijken. Op plaatsen waar er in een bestaande situatie opnieuw werd gestart kostte het veel energie om medewerkers het vertrouwen te laten terugwinnen en ze te enthousiasmeren voor de nieuwe werkwijze. Dat is niet bij alle personeelsleden gelukt. Er heerste onder het personeel veel angst. Op de plek waar nieuw gestart werd en er nog geen personeel aanwezig was is veel tijd en aandacht gegaan naar de selectieprocedure, daarbij werd gekeken naar competenties van mensen, meer dan naar opleiding. Er werd wel direct
22
gestart met een driedaagse training/scholing zodat men de basisprincipes van het behandelmodel kende. Zes van de geïnterviewden gaven aan dat het zoeken naar werk/dagbesteding dat de cliënten als zinvol konden ervaren nog lastig was en relatief veel tijd in beslag nam en dat er in het begin kunstmatig werk werd gecreëerd. Eén van de uitspraken: ‘We haalden eerst stro van de boerderij en legden die ergens neer ` zodat de cliënten dat dan op kruiwagens konden vervoeren naar de manege of terug naar de boerderij’. Op de vraag wat in de beginperiode goed ging kwamen veel verschillende antwoorden. Vier van de geïnterviewden zegt dat het goed lukte de ondersteuningsdriehoek (manager, pedagoog, coach) neer te zetten en dat medewerkers gingen ervaren dat ze niet werden afgerekend op fouten. Drie onderdelen vanuit het behandelmodel gingen volgens 6 van de 9 geïnterviewden goed: de onvoorwaardelijke ondersteuningsrelatie neerzetten ( soms wel letterlijk met bloed, zweet en tranen) evenals het terugdringen van vrijheidsbeperkende maatregelen en het leidend zijn van het dagprogramma in plaats van het gedrag van de cliënten. Er werd door de medewerkers van de locatie waar de VIC-Workhome nog functioneert aangegeven dat het goed was dat het personeel er onvoorwaardelijk voor elkaar was. Ook de antwoorden op de vraag wat niet goed ging zijn erg verschillend. Drie zeggen dat alles goed ging omdat het niet fout mocht gaan. Alles werd positief gelabeld en gezien als een leerervaring. Er waren wel dingen die moeilijk waren en extra energie vroegen, maar uiteindelijk lukte het dan wel. Bij doorvragen vertelde één van deze drie geïnterviewden wel dat daarbij medewerkers en cliënten soms door het dagprogramma moesten worden gesleept. Er zijn ook vier geïnterviewden die zeggen dat de voorbereiding niet goed was, personeel niet goed geschoold was en niet was meegenomen in de visie. Cliënten is niet gevraagd wat zij er nu van vonden en er was toch nog dikwijls wel sprake van beheersing van gedrag in de eerste periode. Eén van de geïnterviewden vertelde dat eigenlijk niets goed ging, de coaches werden te beleidsmatig ingezet, een pedagoog aangetrokken met weinig ervaring, de medewerkers waren niet goed geschoold, er was veel verloop en ziekteverzuim waardoor er veel flexwerkers moesten worden ingezet. Bijna iedereen kan zich voorstellen dat ze het nu anders zouden doen. De belangrijkste zaken die dan worden genoemd zijn: meer aandacht voor het personeel, directere aansturing, het Triple-C behandelmodel strakker volgen. Er was in de tijd van de start op een aantal plaatsen geen rekening gehouden met het idee dat er een complete cultuurdraai nodig was om het een succes te laten worden, er werd gedacht dat als je deed wat op papier stond het wel goed zou komen. Twee geïnterviewden gebruikten in dit kader het woord naïef. Ad 4 Het Triple-C behandelmodel Alle geïnterviewden kennen het behandelmodel, vijf van hen geven aan het model bij de invoering strak te hebben gevolgd en nergens te zijn afgeweken. Bij doorvragen blijkt dat er door sommigen werd gevolgd wat ze er van snapten, er werd soms onbedoeld toch nog beheersmatig gewerkt door veelvuldig holding (een cliënt vasthouden bij moeilijk verstaanbaar gedrag) toe te passen als alternatief voor andere middelen en maatregelen. Er werd ook niet overal gewerkt met een meewerkend manager en dat is wel één van de uitgangpunten in het behandelmodel. Op twee van de drie onderzochte locaties is er in het begin gewerkt met een grotere personele bezetting dan beschreven in het behandelmodel. Op
23
twee van de drie locatie is er wel gewerkt met een ‘sabbatical’ dienst: één extra medewerker die niet in de directe cliëntbegeleiding werd ingeroosterd. Eén van de geïnterviewden vertelde dat ze de Triple-c niet exact hadden gevolgd, dat ze het vrij hadden ingevuld en aangepast aan de lokale situatie en dat ook bij de nieuwe poging weer zal doen. Ad 5 De VIC-Workhome Alle geïnterviewden kennen het concept VIC-Workhome. Op twee van de ondervraagden na geven ze allemaal aan het concept te hebben gevolgd en niet te zijn afgeweken op de belangrijkste onderdelen: De cliënten worden door de zelfde medewerkers begeleid in de woning als bij het werk. Daarbij wordt gewerkt volgens het Triple-C behandelmodel. In de woning en op het werk wordt veel gezamenlijk gedaan, er is sprake van een onvoorwaardelijke ondersteuningsrelatie. Ook bij moeilijk verstaanbaar gedrag wordt de cliënt vanuit nabijheid begeleid en wordt er doorgegaan met de activiteit zodat de cliënt deze positief kan afsluiten. Cliënten en medewerkers zijn samen verantwoordelijk: voor de zelfzorg, het huishouden, het werk en de vrije tijd. Eén van de geïnterviewden gaf aan wel een VIC te hebben opgezet, maar geen Workhome: er was daar sprake van gescheiden wonen en werken van cliënten. Ad 6 Succesfactoren en afbreukrisico’s •
• •
• • • • • • •
Het strak volgen van het behandelmodel Triple-C is de meest genoemde factor, zeven van de negen geïnterviewden noemde dit, omdat het uit gaat van hechtingstheorie en volledige acceptatie van de persoon, de cliënt is niet een scala aan problemen, maar een persoon die een goed leven kan leiden. Ook werd de bereikbaarheid en nabijheid van manager en pedagoog als een belangrijke sleutel tot succes genoemd, zes keer. Samenwerking en er altijd voor elkaar zijn in het team en altijd een beroep kunnen doen op coach, manager en pedagoog (ieder vanuit zijn eigen verantwoordelijkheid) ligt in het verlengde hiervan. Het werd zes keer genoemd. Vijf van de ondervraagden gaf aan dat dit voortkomt uit een grote motivatie, enthousiasme. Drive was het woord dat hierbij twee keer viel. Eén van de zes die het had over samenwerking en er altijd voor elkaar zijn zei dat dat voortkwam uit het besef dat het anders moest voor de cliënten en dat dit noopte tot intensieve samenwerking. Zes van de geïnterviewden noemde de groepsgrootte: vijf vonden bij de start van een VIC-Workhome een kleine groep cliënten een succesfactor, één van hen vond juist dat een groter volume belangrijk was. Bereidheid tot leren, ontdekken, een zoektocht met jezelf aangaan werd ook genoemd als succesfactor. Het geven van vertrouwen aan cliënten en personeel, geen middelen en maatregelen, geen sancties, geen afrekencultuur. Werd twee keer genoemd. Ook twee genoemd: breed gedragen in de organisatie, ook door directie en Raad van Bestuur ondersteund in de risico’s, zodat medewerkers op elk niveau zich veilig kunnen voelen. Goede scholing en training vooraf werd vijf keer genoemd. Een goed dagprogramma werd twee genoemd, maar ik heb dat beschouwd als onderdeel van het behandelmodel. Een meewerkend teamleider werd één keer genoemd.
24
Opvallend was dat geen van de ondervraagden het in eerste instantie had over voorwaarden in de financiële sfeer, pas bij doorvragen bleek dat toch een belangrijke factor. Er werd gesteld door alle geïnterviewden dat het van belang was om alleen cliënten met een zorgzwaartepakket 7 plus Meerzorg (Toeslag Extreme Zorgzwaarte) binnen te halen. Als belangrijkste afbreukrisico’s werden genoemd: • Het niet vasthouden aan het behandelmodel binnen een VIC-Workhome en dat de visie niet breed uitdragen wordt in alle lagen van de organisatie. Alle negen ondervraagden noemden dit. • Opmerkelijk noemden vijf van de geïnterviewden de risico’s. Als je het behandelmodel goed wilt neerzetten, cliënten weer naar buiten laat gaan en laat werken en verantwoordelijkheid laat dragen, dan loop je ook risico’s. Die zijn nodig omdat de cliënten anders geen competenties kunnen verwerven. Maar vijf van de ondervraagden gaf aan dat daar ook een risico lag, want wat als er in de beginperiode een verschrikkelijk ongeluk was gebeurd. Zou dat dan het einde van de VICWorkhome hebben betekend. • Niet goed samenwerken binnen een team en met pedagoog en manager werd ook vijf keer genoemd. • De rollen en verantwoordelijkheden niet duidelijk benoemen werd twee keer genoemd als afbreukrisico. Alle belangrijke beslissingen moeten met multidisciplinair team nemen, ieder vanuit de eigen verantwoordelijkheid. • Geen goede selectieprocedure voor personeel werd drie keer genoemd, dan loopt het verzuim op omdat medewerkers het niet aankunnen en moet je gebruik maken van flexwerkers. Dat geeft onvoldoende veiligheid aan de cliënten en is duur. • Onvoldoende scholing bij de start werd door 2 mensen genoemd. • Ook twee keer werd benoemd dat je als VIC-Workhome snel in een isolement komt te zitten omdat je onvoldoende contact houdt met de rest van de organisatie en je te snel denkt dat je iets heel bijzonders bent. Zowel bij de succes- als bij de risicofactoren viel op dat de functie of positie van de geïnterviewde niet bepalend leek voor de gegeven antwoorden. Pedagogen waren het niet altijd met elkaar eens, net zo min als managers. Wel waren de geïnterviewden die betrokken waren bij eenzelfde locatie het dikwijls met elkaar eens. Ad 7 De rol van het middenmanagement. Alle geïnterviewden geven aan dat de rol van de Manager Primair Proces, vroeger teammanager genoemd, van cruciaal belang is. Dat is naar het oordeel van allen de spil in het geheel. Hij/zij wordt vergeleken met een schipper die koersvast moet blijven, ook met tegenwind. Hij moet organiseren, inrichten, faciliteren en de structuur uitzetten. Als zijn belangrijkste competenties worden genoemd: • Lef en daadkracht. Ook als er tegenwind komt vanuit de organisatie moet hij doorzetten en telkens weer uitleggen wat hij doet en waarom. Hij moet snel besluiten kunnen nemen, soms tegen de stroom in. Dus als het minder vanzelfsprekend wordt de koers vasthouden.(acht keer genoemd door de geïnterviewden, niet altijd in deze woorden, maar ook benoemd als doorzettingsvermogen, vasthoudendheid) • Hij moet creatief zijn, uit of the box kunnen denken. Nieuwe oplossingen bedenken. (twee keer genoemd) • Hij moet nabij zijn en het voorbeeld kunnen geven.( zeven keer genoemd)
25
•
• • •
Hij moet een goed personeelsbeleid kunnen uitvoeren bij sollicitaties, moet zorgen voor scholing, moet medewerkers zo faciliteren dat zij de adviezen van een pedagoog kunnen uitvoeren. Daarbij moet hij ook een zekeren hardheid bezitten en soms afscheid durven te nemen van een medewerker.( drie genoemd) Hij moet een ongehoord sterke motivatie hebben om het geheel te laten slagen, veel enthousiasme en positivisme laten zien.( vijf keer genoemd door de geïnterviewden). Soms werd dit drive, gekte, bevlogenheid genoemd. Hij moet uit het oordeel kunnen blijven en soms boven het geheel kunnen uitstijgen (één keer genoemd). Hij moet vertrouwen wekken, doen wat je met elkaar afspreekt ( twee keer genoemd) .
Ad 8 Overige factoren en voorwaarden Het meest werd commitment vanuit de organisatie genoemd als belangrijke voorwaarde tot succes. Daarnaast kwam in tweede instantie de financiën naar boven, een VIC-Workhome is relatief duur in vergelijking met andere woningen of dagbestedinglocaties. Aan de andere kant hebben deze cliënten in het verleden veel meer geld opgesoupeerd omdat ze vaak geïsoleerd woonden of door heel veel personeel werden begeleid. Eén van de cliënten woonde helemaal alleen in een gebouw met als begeleiding 5 vroege en 5 late diensten. Alles wat kapot gaat in de woning moet snel, liefst samen met de cliënten, worden hersteld zodat de woning een menswaardige omgeving blijft waar cliënten zich veilig kunnen voelen en zich uitgenodigd voelen tot menswaardig gedrag. Al deze onderzoeksresultaten en bevindingen, komend uit de literatuurstudie, het bestuderen van de documenten in de organisatie en de antwoorden uit de interviews samen vormen de basis voor de in hoofdstuk 5 getrokken conclusie.
26
HOOFDSTUK 5 CONCLUSIE In dit hoofdstuk tracht ik conclusies te verbinden aan de in eerdere hoofdstukken opgedane bevindingen. Daarmee geef ik een antwoord op mijn onderzoeksvraag. 5.1. Urgentiebesef als motivator De afgelopen jaren is men steeds meer tot het besef gekomen dat cliënten met zeer moeilijk verstaanbaar gedrag ook mensen zijn met wensen en behoeften. Vanuit de holistischhumanistische mensvisie kwam het besef dat deze cliënten niet alleen zijn wat je ziet: soms extreem gedrag, zich uitend in agressie of ander grensoverschrijdend gedrag. Dat is slechts het topje van de ijsberg. Daar onder leven gevoelens, wensen en de universele behoefte zich gekend te voelen. Daarbij wordt uitgegaan van de gedachte dat elk mens in de kern goed is en het goede wil. De gehandicaptensector is een aantal keer zeer negatief in het nieuws gekomen omdat het niet in staat leek te zijn de levensomstandigheden en de kwaliteit van leven van deze cliënten zodanig te verbeteren dat we kunnen spreken van een volledig en menswaardig leven. De redenen daarvoor waren gegrondvest op angst en vastgeroeste mentale modellen. De media-aandacht, veranderende denkbeelden, een veranderend maatschappelijk en politiek veld en de emancipatie van cliënten en ouders hebben met elkaar geleid tot een urgentiebesef: zo kan het niet langer, dit is niet acceptabel, dit levert alleen nog buikpijn op. Zowel in Apeldoorn, als in Monster en Noordwijk was het urgentiebesef aanwezig. Men vond dat de kwaliteit van leven van cliënten met moeilijk verstaanbaar gedrag onder de maat was. Het urgentiebesef was in twee van de drie locaties ook de directe aanleiding voor de start, op één van de genoemde locaties was dat niet de directe aanzet tot de start. 5.2. Beantwoording van de onderzoeksvraag Vanuit het urgentiebesef was er reden voor ’s Heeren Loo om te starten met VIC-Workhomes waarin gewerkt werd met het Triple-C behandelmodel. We hebben gezien dat op meerder locaties in verschillende regio’s van ’s Heeren Loo men vol enthousiasme begonnen is. Slechts op één plek is het na de fase van implementatie overeind gebleven en wonen en werken cliënten met zeer moeilijk verstaanbaar gedrag daar naar tevredenheid. Op andere locaties is het bij de eerste poging niet gelukt. Mijn onderzoeksvraag zoals geformuleerd in hoofdstuk 1 was gestoeld op verwondering: hoe kan het dat het zelfde model wordt gekozen binnen één organisatie en dat het niet overal hetzelfde uitpakt. Mijn onderzoeksvraag had ik als volgt geformuleerd: Wat zijn de bepalende factoren die maken dat na de oprichting van een VIC-Workhome er langdurig en met succes kan worden gewerkt volgens het Triple-C behandelmodel?. Succes wordt hier bedoeld zoals in hoofdstuk 1.3 geformuleerd en is in dit kader te specificeren als succesvol in het werken met het behandelmodel en niet terugvallen op beheersmatige manieren van werken én succesvol in de resultaten voor cliënten, te vertalen in een toegenomen kwaliteit van leven.
27
Het antwoord is gelegen in de resultaten van het onderzoek. Daaruit blijkt dat er niet één dominante factor is die het succes bepaalt, maar dat er meerdere factoren zijn die invloed hebben. Van de drie onderzochte locaties heeft er maar één met succes een VIC-Workhome ingevoerd waarin ook gewerkt wordt volgens het Triple-C behandelmodel. Op beide andere locaties is na het mislukken van de eerdere poging(en) opnieuw gestart of gaat dat nog doen; in Apeldoorn in 2012 en in Monster is men van plan in 2013 nog te starten. Als je de antwoorden analyseert en bekijkt wie vanuit welke locatie welke antwoorden geeft, met andere woorden vanuit het perspectief van het in eerste instantie slagen of mislukken dan kun je wel conclusies trekken. • De eerste conclusie die dan getrokken kan worden is dat het al dan niet exact volgen van het behandel model en het concept van de VIC-Workhome grote invloed heeft op het al dan niet slagen. Hoe strakker het model en het concept zijn gevolgd in de eerste periode van implementatie hoe beter het is beklijfd. •
De invloed van de middenmanager, de Manager Primair Proces, is groot. Hoe meer hij in staat is sturend en vasthoudend te zijn en te kunnen samenwerken hoe groter de kans op succes in de implementatiefase en daarna. Daarbij moet hij buitengewoon goed bereikbaar zijn, er altijd en onvoorwaardelijk zijn voor de medewerkers en nabijheid laten zien. Hij moet ook enthousiasme en positiviteit laten zien. Als zijn belangrijkste competenties worden genoemd lef en daadkracht, in die zin dat hij overeind blijft en de strijd aandurft bij tegenslag en door gaat als het minder vanzelfsprekend wordt.
•
Het is van belang dat de juiste mensen met de juiste competenties op de juiste plekken zitten. Dat vraagt een goede sollicitatieprocedure waarin ook gedurfd wordt af te wijken en in voorkomende gevallen te kiezen voor competenties in plaats van voor alleen genoten opleiding. Dat geldt zowel voor de medewerkers, als voor de pedagogen en managers.
•
Er moet een sterke focus liggen op multidisciplinaire samenwerking; arts, pedagoog, manager en persoonlijk begeleider moeten alle grote beslissingen in gezamenlijkheid nemen. Ook de samenwerking met cliënt en diens vertegenwoordiger is van groot belang.
•
Er moet voor de start een goede voorbereiding zijn: het team moet staan en geschoold zijn, de huisvesting en het werk voor de cliënten moet goed georganiseerd zijn.
•
De risico’s die het werken vanuit de Triple-C met zich meebrengt moeten goed in kaart worden gebracht, afgewogen en gedeeld. De manager, directie en bestuur moeten, bij afgewogen risico’s, garanderen dat zij hun verantwoordelijkheid nemen op het moment dat er iets gebeurt.
•
Het is belangrijk om commitment te krijgen door directie en bestuur, maar ook vanuit andere locaties, anders ontstaat isolement.
28
5.3 De onderzoeksresultaten in relatie tot de literatuur Aan de hand van de literatuur zijn een aantal zaken onderzocht, zoals het Triple-C behandelmodel, de wijze van implementatie, de rol van de middenmanager en diens competenties. Het belang van het behandelmodel wordt door de geïnterviewden benadrukt. Vrijwel allemaal geven zij aan dat hoe strakker je het model volgt en hoe minder je dus eigen interpretaties toepast, hoe meer dat bijdraagt aan de kwaliteit van leven van de cliënten: ze werken, ze hebben weer verantwoordelijkheden, ze worden niet meer afgezonderd en nemen weer deel aan het sociale leven. Er is sprake van herstel van het gewone leven. Bij alle locaties zijn de boeken en publicaties van Hans van Wouwe en Dick van de Weerd bekend. Kotter benoemt acht stappen om succesvol te komen tot een grote verandering. De eerste vier daarvan vormen de implementatiefase. Urgentiebesef en een leidende coalitie vormen waren de twee eerste stappen. Beiden worden door de praktijk en de onderzoeksresultaten bevestigd, evenals de derde stap: het ontwikkelen van een visie en strategie. Het behandelmodel heeft een uitgewerkte visie en strategie als onderlegger. Van de vierde stap die Kotter noemt: de communicatie van de verandering kun je zeggen dat die op de meeste plaatsen niet genoeg aandacht heeft gekregen waar het gaat om de communicatie buiten de VIC-Workhome. Een aantal geïnterviewden benoemt niet voor niets het gevaar van isolement en niet goed profileren binnen de organisatie. Binnen de VICWorkhome is de communicatie over het algemeen wel goed verlopen, gezien de neergezette samenwerkingsverbanden. Je ziet dat waar de VIC-Workhome blijvend een succes is dat daar sprake is van draagvlak en acceptatie zoals beschreven door Pater. Collins benadrukt het belang van de juiste mensen op de juiste plaatsen. Dat wordt onderstreept door de uitkomsten van de interviews. Hoe meer aandacht er wordt gegeven aan de sollicitatieprocedure, er nauwkeuriger gekeken wordt naar competenties en hoe beter de scholing aan de voorkant, hoe minder uitval en hoe gemotiveerder het personeel. Dat komt direct ten goede aan de cliënten. Dat geldt niet alleen voor de medewerkers, maar ook voor de Manager Primair Proces. Er moet goed worden geselecteerd op leiderschapskwaliteiten en competenties. In die zin bevestigt de uitkomst van het onderzoek wat de literatuur zegt over leiderschap vanuit het middenmanagement. Ook de geïnterviewden geven aan dat de middenmanager de visie en missie moet uitdragen, moet inspireren (zoals Weggeman betoogt). De interviews bevestigden dat nabijheid (bereikbaarheid), bevlogenheid (enthousiasme) en vasthoudendheid (doorzettingsvermogen) belangrijke eigenschappen zijn voor een middenmanager. Wat minder bevestigd wordt door de literatuur zijn competenties als lef en daadkracht. Deze worden wel genoemd door de ondervraagden. Geen van de bevraagden heeft iets gezegd over de benodigde flexibiliteit (zoals benoemd door Volberda) van de organisatie als belangrijke factor om tot een grote verandering te komen als het invoeren van het Triple-C behandelmodel. Wel noemde men zaken als het bewust zijn van eigen mentale modellen en verstarde manieren van werken die in het verleden leidden tot beheersmatig werken. In die zin toonden de geïnterviewden wel gevoel voor een benodigde veranderingsbereidheid van de organisatie.
29
Ook de schaalgrootte die door een aantal van de geïnterviewden wordt aangegeven als wenselijk bij de start wordt nergens in de literatuur bevestigd. 5.4 Definitieve conclusies In Noordwijk is de VIC-Workhome goed blijven functioneren, ook na vijf jaar wonen en werken cliënten hier, samen met hun begeleiders, aan herstel van het normale leven. In Monster en Apeldoorn is het bij de eerste poging niet gelukt de VIC-Workhome na de implementatie overeind te houden. Men is teruggevallen op beheersmatige manieren van werken. Op beide locaties wordt/is het afgelopen jaar een tweede poging gestart. In Apeldoorn lijkt deze poging een succes te worden. Na bestudering van de literatuur, de start- en visiedocumenten en de uitkomsten van de interviews vallen er in dit kader een aantal dingen op. In Noordwijk is het wel gelukt: • Er lag in aanvang een projectplan en er werd direct bij de start een visiedocument geschreven. • Het behandelmodel werd exact gevolgd, evenals de uitgangspunten van de VICWorkhome zoals geformuleerd door de ASVZ. De VIC-Workhome heeft zich in het tweede jaar van haar bestaan ook laten volgen door de Universiteit van Leiden om zo een kritische buitenstaander mee te laten kijken en aanbevelingen tot verbetering te laten doen. • Er is ook geïnvesteerd aan de voorkant: goede selectie/sollicitatieprocedures en scholing voordat de VIC-Workhome open ging. De cliënten zijn zorgvuldig geselecteerd. • Het was de enige locatie die niet uitging van een al bij elkaar wonende groep cliënten en daarbij werkend personeel. Er is opnieuw geselecteerd/geworven. • Het middenmanagement heeft belangrijke eigenschappen als bevlogenheid, het genereren van nabijheid en een grote focus op visie en behandelmodel Triple-C. • Er is een goed functionerend multidisciplinair (leidend) systeem neergezet bestaande uit manager, pedagoog en arts dat met elkaar de belangrijkste besluiten neemt en alle zaken die voorkomen toetsen aan de visie. Er is vanaf de aanvang een coach aanwezig geweest om medewerkers en leidend systeem te coachen. In Apeldoorn en Monster waren bij de eerste pogingen een aantal cliënten met moeilijk verstaanbaar gedrag bij elkaar gezet, in Monster zelfs willekeurig omdat zij niet plaatsbaar waren bij een verhuizing. Ook de meerderheid van het personeel werkte op beide locaties al met de cliënten, waardor het extra moeilijk was om nieuwe werkwijzen aan te leren en bepaalde mentale modellen af te leren. Er waren op beide locaties wel beleidsstukken, maar geen goede projectplannen geschreven en het Triple-C behandelmodel werd maar gedeeltelijk uitgevoerd. Ook bij de nieuwe poging in Monster wordt in de interviews gezegd dat het behandelmodel en de uitgangspunten van de VIC-Workhome niet helemaal zullen worden overgenomen, maar aan de lokale omstandigheden worden aangepast. In Apeldoorn is inmiddels een goed leidend systeem van pedagoog en manager werkzaam die belangrijke competenties hebben die bijdragen om het succes te bewerkstelligen. Het geheel aan bevindingen overziend kom ik tot de eindconclusie: het is geen toeval dat na de implementatie het Triple-C behandelmodel en de VIC-Workhome op de ene plaats wel een duurzaam succes wordt en op de andere plaats niet. Er is een directe relatie tussen het succes na de implementatie en een goede voorbereiding voor de start, het plaatsen van de juiste mensen op de juiste plaats (vooral de middenmanager), het instellen van een goed functionerend multidisciplinair systeem en het strak volgen van het behandelmodel en het concept van de VIC-Workhome.
30
5.5. Aanbevelingen Vanuit de analyse van de bevindingen en de daaruit getrokken conclusies kom ik tot de volgende aanbevelingen die er toe kunnen bijdragen dat meer cliënten dan voorheen toekomen aan herstel van het gewone leven en winnen aan kwaliteit van leven. Aanbevelingen aan de directie: • Maak vooraf een goed projectplan • Selecteer een manager op competenties, leiderschapskwaliteiten persoonlijke eigenschappen als bevlogenheid, nabijheid genereren en vasthoudendheid • Zorg dat er een goed multidisciplinair systeem staat. Aanbevelingen aan de benoemde middenmanager: • Selecteer personeel op o.a. de competenties lef en daadkracht en creativiteit en lerend vermogen/zelfreflectie en het vermogen samen te werken ook in moeilijke situaties • Selecteer cliënten op de mate waarin ze vastgelopen zijn of in perspectiefloze situaties zijn terechtgekomen • Houdt vast aan het behandelmodel, wijk niet af • Houdt vast aan het concept VIC-Workhome zoals ASVZ heeft neergelegd, wijk niet af • Zorg dat directie en Raad van Bestuur in het systeem zitten en de afgewogen risico’s door hen worden gekend en gedekt. • Start in totaal met een kleine groep tussen de 4 en 12 cliënten, ga uit van kleine woningen met maximaal 4 tot 6 cliënten per woning. • Zorg dat (bijna) alle cliënten een ZZP 7 plus Meerzorg (TEZ) hebben bij binnenkomst • Houdt contact met de rest van de organisatie om isolement te voorkomen en draagvlak te verkrijgen Het lijkt meerwaarde te hebben om naast een projectplan en visiedocument ook een implementatieplan te schrijven waarin de stappen van implementatie en acceptatie staan beschreven. Na afloop van het onderzoek kom ik tot het besef dat vervolgonderzoeken op zijn plaats zijn waarin een aantal aspecten aan de orde komen die buiten deze ene organisatie ’s Heeren Loo om gaan. Zo zou ik graag willen weten hoe groot de invloed is van omstandigheden/cultuur in organisaties in de zorg op implementatieprocessen. Tevens kan worden onderzocht of de Triple-C ook werkzaam zou kunnen zijn in de psychiatrie op long-stay afdelingen. Ook ben ik nog benieuwd of bij een andere model/methodiek zoals bijvoorbeeld Gentle Teaching dezelfde uitkomsten van het onderzoek van belang zijn. 5.6 Tot slot, door mijn eigen bril bezien Ik ben aan het einde gekomen van mijn scriptie en mijn leerproces op dit punt. Ik heb geleerd om de verschillende aspecten die bijdragen aan het succes van de VIC-Workhome en het daarbij gebruikte behandelmodel Triple-C meer in samenhang te zien. De meeste van mijn aannames zijn door studie en onderzoek bevestigd en in een theoretisch kader gezet. Maar er zijn ook nieuwe perspectieven in zicht gekomen. Zo is mij duidelijk geworden dat het van belang is voor een middenmanager om nabijheid te tonen en vasthoudend te zijn. Bevlogenheid is ook van belang, maar de belangrijkste competenties zijn lef en daadkracht. Lef in die zin dat een manager soms tegen de gevestigde orde, tegen vastgeroeste denkbeelden in moet gaan. Daadkracht in de zin van doorgaan als het
31
ingewikkeld wordt en om als iedereen vraagt weer beheersmatige zaken in te voeren toch vast te houden aan het model en niet af te wijken. Dat heb ik ook geleerd: als je een model zoals de Triple-C wil laten slagen dan zul je geen concessies moeten doen onder invloed van locale omstandigheden. Daar waar aan de voorkant gezegd wordt dat niet alles van het model zal worden overgenomen, maar dat er aanpassingen zullen plaatsvinden, wordt ook direct zichtbaar dat de faalkans groot is. Dit toenemend besef maakte dat ik tijdens de interviews met medewerkers die opnieuw een VIC-Workhome opzetten steeds meer gefocust raakte op de slagingskansen. Wat belangrijk is bij de invoering van een nieuw model en een nieuwe woonwerkvorm voor cliënten is dat dit alleen slaagt na een gedegen voorbereiding, waarbij veel aandacht wordt besteed aan selectie en scholing van personeel. De focus op opleidingen is daarbij niet doorslaggevend, competenties en persoonskenmerken zijn van groter belang. Het vermogen tot samenwerken met elkaar, met de cliënt en multidisciplinair, is daarbij de belangrijkste om vanuit een onvoorwaardelijke ondersteuningsrelatie te werken. Als directeur zal ik zodanig moeten faciliteren dat nieuwe initiatieven in de organisatie een kans krijgen uit te groeien tot levensvatbare concepten die bijdragen tot het welbevinden van de cliënt en diens vertegenwoordiger en de concurrentiepositie van de organisatie versterken. Het is belangrijk om te blijven vechten voor een verbetering van kwaliteit van leven voor cliënten met een verstandelijke beperking en moeilijk verstaanbaar gedrag. Medewerkers in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking moeten zich niet neerleggen bij de vaak uitzichtloze manier van leven die deze mensen moeten leiden. Ik hoop dat deze scriptie een beetje bijdraagt aan de cultuurdraai, de paradigmashift, die nodig is binnen instellingen om te komen vanuit beheersmatig werken via echt luisteren naar de wensen en behoeften van de cliënt naar een meer ontwikkelingsgerichte manier van werken.
32
LITERATUURLIJST Baarda, B. & Bakker, E. & Hulst, M. van der e.a. (2012) Basisboek Methoden en technieken Groningen, Noordhoff Baarda, D.B. & Goede, M.P.M. de & Teunissen, J. (2009) Basisboek Kwalitatief Onderzoek Groningen, Noordhoff Boonstra, J. (2010) Leiders in cultuurverandering Assen, Van Gorcum Boonstra, J. (2008) Waarom organisatieveranderingen slagen of falen in Menscentraal.nl Bouma, J.T. (2008) Waarom organisatieveranderingen slagen of falen in Nieuwsbrief menscentraal.nl Bryman, A. & Bell, E. (2011) Business Research Methods Oxford, ,University Press Collins, J. (2001) Good to great Amsterdam/Antwerpen, Business Contact Horst, W. ter (1994) Het herstel van het gewone leven Groningen, Wolters-Noordhoff Kotter, J.P. & Cohen, D.S. (2002) Het hart van de verandering Den Haag, Academic Service Lee, F. (2009) Als Disney de baas was in uw ziekenhuis Amsterdam, Reed Business Pater, L. & Roest, S. & Dubbeldam, S & Verweijen, M. (2005) Implementeren Utrecht, Lemma BV Maslow, A. ( 1943) A theory of human motivation in: Psychological Review Moerbeek, J. (2003) De kracht van de eenvoud uitgave van ASVZ groep Reinders, H. & Wuertz, K. & Venekamp, I. (2013) Eilandbestaan Antwerpen-Apeldoorn, Garant Robbins, S.P. (2002) Het managen van mensen in FT. Prentice Hall/Financial Times Scheltens, R. (1998) Cultuurverandering in complexe organisaties Deventer, Kluwer Senge, P.M. (1990) De vijfde discipline Schiedam, Scriptum Books Stoopendaal, A. ( 2009) Zorg met afstand in: zmmagazine.nl Stoopendaal, A. & Krober, H. (2006) Van professionele distantie naar professionele presentie in isoindezorg.nl Verstraeten, J. (2009) Leiderschap met hart en ziel Tielt, Lannoo Verstraeten, J. & Starren, H. e.a. (2006) Leiderschap Den Haag,VNO-NCW
33
Vervoort, W. (2011) Werken met hart en ziel in de gezondheidszorg masterstudie Verweij, W. (2011) Ordebewakers en ordeverstoorders proefschrift Volberda, H.W. (2004) De flexibele onderneming Deventer, Kluwer Weggeman, M. (2007) Leidinggeven aan professionals? Niet doen Schiedam, Scriptum Wouwe, H.van & Weerd, D. van de (2011) Triple-C Gewoon is anders Sliedrecht, uitgave ASVZ Yin, R.K. (2009) Case Study Research Los Angeles, Sage
34
Bijlage 1 Vragenlijst interviews Deel 1: vrij interviewdeel, nadruk op vertellen door de geïnterviewde Introductie • Aanleiding en doel interview: onderzoek naar proces en, naar succes- en afbreukfactoren bij implementatie van Triple- C en start VIC-workhome. • Toestemming voor het gebruiken van het vraaggesprek vragen. • Afbakening van het gesprek in tijd. Persoonlijke relatie tot VIC-workhome/Triple-C • Naam en huidige functie geïnterviewde • Functie ten tijde van start VIC-workhome/Triple-C • Bij welke organisatieonderdeel werkzaam Aanleiding tot het implementatieproces • Was er een directe aanleiding tot de start? • Wat maakte dat het besluit werd genomen tot de start? • Wie nam het besluit, wie heeft zich daaraan geconfirmeerd? • Welke keuzes zijn daarbij gemaakt? • Welke verwachtingen had de geïnterviewde en werden die gedeeld? Zo ja, door wie? Procesbeschrijving • Kunt u beschrijven wat er gebeurde na het besluit dat er gestart kon worden? • Welke stappen zijn ondernomen? Op basis waarvan? • Wat ging er goed? • Wat ging er niet goed? • Wat zou u anders doen met de huidige kennis? Deel 2: gestructureerd deel interview, nadruk op gestandaardiseerde vragen Triple-C • Kent u het behandel en begeleidingsmodel? • Is het model exact gevolgd? Waarom wel, waarom niet? • Waar eventueel afgeweken? • Welke keuzes zijn gemaakt en waarom? VIC-workhome • Kent u het concept? Is hiervoor al dan niet gekozen? • Zo ja, is het concept exact gevolgd? Waarom wel, waarom niet? • Waar eventueel afgeweken?
Succesfactoren
35
• •
Wat ziet u als succesfactoren bij implementatie? En daarna? Wat zijn afbreukrisico’s?
Rol Middenmanagement • Welke rol heeft het middenmanagement volgens u? • Welke competenties moet een middenmanager hebben om succes te genereren bij implementatie? Andere factoren • Ziet u nog andere factoren die bepalend zijn? • Rol directie en bestuur • Rol pedagogen, artsen • Grootte VIC-workhome bij start Voorwaarden • Wat zijn de belangrijkste voorwaarden voor succesvol implementeren Triple-C en VIC-workhome • Financiën, middelen Afsluitend Is er nog iets dat u kwijt wilt, zijn er nog zaken die besproken moeten worden? Dank voor vraaggesprek Verdere gang van zaken benoemen
Bijlage 2
36
Lijst met namen geïnterviewden Marcel Struys
Manager Primair Proces
Noordwijk
Pieter Koren
Coach
Noordwijk
Karen Vermeulen
Orthopedagoog/gedragswetenschapper
Noordwijk
Martin den Haan
Persoonlijk Begeleider
Noordwijk
Caroline Rauwenhorst
Manager Primair Proces
Apeldoorn
Pieter Meussen
Manager Primair Proces
Apeldoorn
Esther Bisschops
Orthopedagoog/gedragswetenschapper
Apeldoorn
Karin Pennewaard
Regiodirecteur
Monster
Larry van de Putten
Orthopedagoog/gedragswetenschapper
Monster
37
Bijlage 3 Gebruikte documenten VIC-Workhome, BeleidsnotaNoordwijk (2008) Evaluatiestudie van het VIC-Workhome 2008-2009 Noordwijk, universiteit Leiden (2009) Visie op clienten en hun soms moeilijk verstaanbaar gedrag. (2009) Noordwijk VIC Workhome’s Regio Noordwijkerduin. Missie, visie, strategie (2011) Visie op MVG, Ermelo (2011) Visie document ‘Samen thuis’ Ermelo (2011) ’s Heeren Loo, een lerende organisatie, studie van M.D.A.E. Verweij, Nederlandse Defensie Academie (2011) Triple C Relationeel behandelmodel. Van Competentie naar competentie. Coachen op competenties (2011) Doorgaan als het minder vanzelfsprekend wordt. Productformulering Gelderse Hout (2011) Triple C Werk ermee. Methodische handreiking (2011) Kwaliteit van zorg bij langdurige vrijheidsbeperking van mensen met een verstandelijke beperking: vooral de dialoog ontbreekt. Onderzoek van de IGZ (2011)
38
