Ontstekingsparameters in de huisartspraktijk
Warffum 2012
Onderwerpen
￭ ￭ ￭
CRP, bezinking of beide CRP bij acuut hoesten CRP sneltest voor andere indicaties?
CRP, bezinking of beide?
Indicaties - infectie/ontsteking - algemeen onderzoek - artritis (RA) CRP directe, snel reagerende parameter Bezinking afgeleide, traag reagerende parameter
CRP, bezinking of beide? Aanvragen huisartsen in Twente CRP + bezinking 6%
overzicht 2011
(8260)
CRP 38% (44403)
bezinking 56% (70103)
CRP versus bezinking 50 90
%CRP aanvragen tov gemiddeld
40 80 30 70 20 60 10 50
Gemiddeld: 40% CRP tov BSE
0 40 -10 30 -20 20 -30 10 -40 0
huisartsen regio Twente
CRP, bezinking of beide? oorzaak
effect
CRP, bezinking of beide?
Bezinking
Bezinking
- Afhankelijk van veel (patho)fysiologische factoren leeftijd geslacht ery afwijkingen anemie/polycythemie medicatie zwangerschap roken
+ veel literatuur, “gevoel”, waarde bij RA
Conclusie
Voor indicatie (acute) infectie is bezinking niet gevoelig en specifiek genoeg. Normale bezinking sluit onvoldoende uit traag Verhoogde bezinking toont onvoldoende aan invloed van div factoren
CRP NHG standaard M78 “acuut hoesten”
C-Reactive Protein (CRP)
CRP is een positief acute fase eiwit Toename van concentratie tijdens acute fase reactie
Acute fase reactie Treedt op bij chronische en acute processen (~ ontsteking / weefselschade) infectie, trauma, infarcering, artritiden, diverse maligniteiten
Functie van CRP
• Behoort tot niet-specifieke deel van het immuunsysteem • Binding van membraancomponent op pathogenen en beschadigde cellen • Activatie van het complementsysteem • Binding aan fagocyten & hepatocyten Ref: medscape.com
Kinetiek snelle ontstekingsparameters
Kinetiek van CRP • Toename 6-8 uur na infectie • Piek op 24 - 48 uur na infectie • Half-waarde tijd 9-12 uur
t=0 eenmalige stimulus
Interpretatie van CRP
• Redelijke correlatie met mate van weefselafbraak: sensitieve marker • Persistentie van verhoogd CRP proces niet onder controle (ontstaan van nieuwe schade) • Seriele meting geeft inzicht in succes van therapie procalcitonine mogelijk nog beter
Interpretatie van CRP
• Oorzaak voor weefselschade / ontsteking wordt slecht voorspeld: slecht specifiek
- hoe hoger het CRP hoe groter de kans dat infectie de oorzaak is (hoog ~ > 100 mg/L):
- zwakke voorspeller bac / vir. bij influenza of mononucleosis CRP > 100 mg/L kliniek van belang voor differentiatie viraal / bacterieel
CRP gebruik in huisarts praktijk
Per feb 2011 Standaard M78 (acuut hoesten) CRP direct meten in de praktijk handelen obv uitslag Organisatie praktijk moet er achter staan
Casuistiek CRP gebruik in huisarts praktijk Casus 1 De heer K. 80 jaar, COPD, hoest al 10 dagen belt op: dokter ik heb weer een antibioticum kuur nodig. O: S.98 T.37,3 pulm: verl.exp. CRP 88 mg/L Start prednison en AB. Na week contole: CRP < 5 mg/L
Casus 2 Mevr.H. 70 jr COPD, belt op: ik hoest al 10 dg, ik wil graag een antibiotucm. O: S.98 T.37 pulm: verl.exp. CRP <5 mg/L Start prendison.
Casuistiek CRP gebruik in huisarts praktijk
Casus 3 Mevr. T 45 jr, VG blanco, roken+; Hoesten 2 wk. O: T.37,3 pulm:gb Altijd discussie, 2 wk hoesten ik wil een kuur. CRP <5 geen aanwijzing voor bact. infect, geen AB kuur Terechte meting?? specificteit laag
CRP in NHG standaard M78
• de richtlijn is gericht op uitsluiten van pneumonie bij laag CRP CRP < 20 mg/L mits de voorafkans niet te laag is (> 10% dus goede anamnese)
Is er plaats voor serieel meten? * effect van behandeling * mogelijk bij twijfel en aanhoudende klachten
richtlijn: - X-thorax bij blijvende onzekerheid - AB bij hoog risico op gecompliceerd beloop
Andere punten uit richtlijn M78
Noot 22 - 20 mg/L OR 9,9,
50 mg/L OR 21,4
- verwachting is dat CRP ook bij kinderen bijdraagt aan uitsluiten pneumonie
Noot 23 - NNT= 2-3 patienten CRP ter voorkoming van 1 recept AB - Geen rationale voor gebruik bij bovenste luchtweg infecties - In Zweden wordt de test overmatig te worden gebruikt
Indicatieverbreding?
1. Kind met koorts 2. Buikpijn
Kind met koorts Uit:
NHG richtlijn: koorts bij kinderen NICE guideline feverish child
CRP voor opsporen ernstige bacteriele infecties (2e lijn)
Indicatieverbreding
- Lage priorkans in 1e lijn - CRP is: onvoldoende specifiek voor vroege herkenning op ernstig beloop onvoldoende sensitief: relatief veel FN - Aanvullend lab onderzoek niet aanbevolen, evt urine onderzoek zeker bij < 2 jr zonder focus Obv kliniek: ernstig ziek: verwijzing matig ziek: heeft onderzoek consequenties??
Buikpijn Richtlijn diverticulitis (NHG M99) - CRP > 20 mg/L ondersteunt diagnose (ongecompliceerde) diverticulitis bij verdachte kliniek Specificiteit is matig, dus: CRP< 20 mg/L maakt diverticulitis onwaarschijnlijk (d.d. niet inflammatoir zoals obstipatie) - CRP > 100 mg/L wees extra bedacht op complicaties - Weinig evidence based afkapwaarden
Conclusies
- Gebruik CRP / bezinking CRP is de acute infectieparameter - Toepassing CRP in kader acuut hoesten Bewezen nut bij goed gebruik
- Indicatie verbreding: mogelijk ruimte voor toepassing, maar pas op voor schijnzekerheid. Evidence is vaak beperkt
