Omzwervingen tussen psychiatrie en recht

Omzwervingen tussen psychiatrie en recht

Omzwervingen tussen psychiatrie en recht Liber amicorum prof. dr. H.J.C. van Marle

Redactie:

prof. mr. P.A.M. Mevis, dr. J.H.M. Tulen, prof. dr. B.C.M. Raes, dr. E.A. Mulder, mr. dr. M.J.F. van der Wolf & mr. S.R. Bakker

Deventer – 2015

Lay-out: Anne-Marie Krens – Tekstbeeld – Oegstgeest Omslagontwerp: Hans Roenhorst – H2R+ creatieve communicatie bv www.h2rplus.nl

ISBN: 978 90 1313 446 9 © 2015 Mevis, Tulen, Raes, Mulder, Van der Wolf & Bakker; Kluwer Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, in fotokopie of anderszins zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van art. 16h t/m 16m Auteurswet jo. Besluit van 27 november 2002, Stb. 575, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoeding te voldoen aan Stichting Reprorecht, Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp.

Woord vooraf De redactie

Ἄνδρα μοι ἔννεπε, Μοῦσα, πολύτροπον, ὃς μάλα πολλὰ πλάγχθη Bezing voor mij, o Muze, de vindingrijke man, die zeer veel rondzwierf …

Hoewel zijn officiële afscheid van de academie op 27 november 2015 voor Hjalmar van Marle ongetwijfeld geen afscheid van de forensische psychiatrie zal betekenen, is dat wel het uitgelezen moment om recht te doen aan zijn unieke loopbaan als forensisch psychiater. ‘Recht doen’ heeft hier in eerste instantie de betekenis van ‘doen zoals in het recht gebruikelijk’, want het bundelen van bijdragen van wetenschappelijke ‘vrienden’ in een liber amicorum is – zo ondervonden wij bij het samenstellen – vanzelfsprekend aan faculteiten rechtsgeleerdheid, maar uitzonderlijk in medische of gedragskundige kringen. Desondanks kan aan Hjalmars kenmerkende boodschappersrol in het grensgebied tussen psychiatrie en recht geen recht gedaan worden door slechts één der beide kanten van die grens te belichten. Beide kanten zijn dan ook in dit boek vertegenwoordigd, om te beginnen al in de samenstelling van de redactie. Aan onze uitnodiging om een bijdrage aan deze bundel te leveren gaf een grote en veelzijdige groep collegae gehoor, die daarmee ook een afspiegeling vormen van de meer dan veertig jaar lange en veelzijdige loopbaan die Hjalmar als forensisch psychiater heeft gehad. Uit de verzamelde bijdragen komen de hoofdlijnen uit zijn loopbaan als vanzelf naar voren. Zoals het werk van een kunstenaar achteraf is in te delen in periodes (bijvoorbeeld naar kleur of stijl) bleken de thema’s die in de bijdragen worden besproken opvallend goed te passen bij enkele grote stappen in Hjalmars loopbaan. In zijn geval bleken ‘periodes’ dan ook het best te onderscheiden naar locatie: de plaatsen waar hij werkzaam is geweest.

v

De redactie

Hjalmar van Marle werd opgeleid als psychiater en ook als forensisch psychiater in Groningen, respectievelijk aan de universiteit en de Dr. S. van Mesdagkliniek, waar hij uiteindelijk opklom tot geneesheer-directeur. Op beide locaties was in die tijd voor de gedragskunde de psychoanalyse het dominante referentiekader en uit zijn eerste publicaties blijkt ook hoezeer hij aan de psychoanalytische onderbouwing van de forensisch psychiatrische behandeling heeft bijgedragen (zie zijn als bijlage bij deze bundel opgenomen publicatielijst). Na meer dan tien jaar in de Van Mesdagkliniek te hebben gewerkt, werd hij in 1990 geneesheer-directeur van het Pieter Baan Centrum (PBC) te Utrecht; dé forensische observatiekliniek vernoemd naar een illustere Utrechtse hoogleraar forensische psychiatrie. In het PBC worden verdachten van ernstige misdrijven onderzocht en beoordeeld op strafrechtelijk relevante criteria als gestoordheid, toerekeningsvatbaarheid en gevaarlijkheid, waarna rapportage en advies volgt aan de rechter. Op verschillende manieren is het PBC als het epicentrum van de forensische psychiatrie te beschouwen, zeker in die tijd vóór de verdere decentralisatie. Alle klinische gedragskunde begint immers met diagnostiek en de discussie tussen de theoretische referentiekaders concentreert zich dus ook daarop. Daarnaast is de invloed van de gedragskunde op het strafrecht het grootst via de gedragskundige rapportage en er staat nogal wat op het spel voor zowel levens van mensen als de relatie tussen de disciplines. In de rapportage over het verband tussen persoonlijkheid en gepleegd strafbaar feit, strijden ‘Verstehen’ en ‘Erklären’ om voorrang en nieuwe wetenschappelijke informatie is daarbij van groepsniveau soms maar moeilijk toe te passen op het individuele geval. Dat alles komt in de rapportage pro Justitia bij elkaar. In de tijd dat Hjalmar in het PBC leiding gaf, heeft hij de toenemende dominantie van empirisch onderzoek, met name ten aanzien van de risicotaxatie, getracht te integreren in de toentertijd bestaande, meer ‘Verstehende’, praktijk. Laten we het erop houden dat hierbij zijn kennis van afweermechanismen vanuit de psychoanalytische therapie goed van pas kwam. Was de stap van de tenuitvoerlegging van de terbeschikkingstelling (tbs) naar de advisering in een strafzaak al een stap richting het recht, dan was zijn aanstelling daar als buitengewoon hoogleraar forensische psychiatrie aan de faculteit Rechtsgeleerdheid van de (toen nog) Katholieke Universiteit Nijmegen, ongeveer een jaar na zijn aanstelling in Utrecht, nog de vergrotende trap van. Ook toen hij na zes jaar het PBC verliet, bleef hij nog tot 2003 aan Nijmegen verbonden. Omringd door niet de minste strafrechtsgeleerden werd Hjalmars affiniteit met het strafrecht steeds groter en in zijn onderwijs aan rechtenstudenten werd hij dan ook steeds responsiever. Naast het onderwijs ontwikkelde hij zich in die jaren ook in die andere poot van de academie, het onderzoek. Reeds enkele jaren zelf hoogleraar promoveerde hij in 1995 aan de Universiteit van Utrecht op de psychoanalytische therapie in de forensische psychiatrie bij de hoogleraren Beyaert en Schnabel.

vi

Woord vooraf

Na zijn afscheid bij het PBC streek hij neer in 1996 neer in Den Haag als psychiatrisch adviseur van het Ministerie van Justitie. Daarmee werd hij niet alleen beleidsbepalend ten aanzien van rapportage en beslissing in individuele ‘gevallen’, maar ook in meer algemene zin. De zeven jaar die hij daar zou werken waren, vooral door samenloop met een toenemend capaciteitstekort, een tijd van continue beleidsonderzoeken ten aanzien van de tbs; van twee interdepartementale beleidsonderzoeken en het ‘Verbeterproject TBS terecht’ tot aan de Commissie beleidsvisie tbs (commissie-Kosto). Hjalmar van Marle zat in die jaren dicht op de politiek en ontwikkelde zich – geholpen door enige mediatraining – ook nadrukkelijk tot boegbeeld van de forensische psychiatrie in de media. De geuzennaam ‘Mr. TBS’, die wij in verschillende bijdragen zijn tegengekomen, stamt waarschijnlijk uit deze periode. Het was voor hem kennelijk betrekkelijk vanzelfsprekend op te komen voor het waardevolle van de forensische psychiatrie, juist in een tijd dat met name de tbs bekritiseerd werd. Zijn inbreng in het debat is bepaald van waarde geweest voor een meer genuanceerd beeld van het forensische veld, ook bij het grotere publiek en in de media. In 2003 verruilde hij zowel Nijmegen als Den Haag voor Rotterdam. Hij verwierf zich een unieke gecombineerde positie als hoogleraar forensische psychiatrie aan het Erasmus Medisch Centrum en in de sectie strafrecht van de rechtsgeleerde faculteit van de Erasmus Universiteit Rotterdam. Vooral aan de medische faculteit kon hij zijn wetenschappelijke ambities uitwerken door het opzetten van enkele onderzoekslijnen en het verzamelen van een onderzoeksgroep (zie voor een deel daarvan de lijst van promoti en promotae als bijlage bij deze bundel). Zijn onderzoek naar onder andere biopsychologische determinanten van gewelddadig gedrag en criminele carrières is samen te vatten als gericht op verklaring en typering ten behoeve van behandeling en beleid. Binnen de juridische faculteit kon hij bijdragen aan de verdere verbetering van de inbreng van de forensische psychiatrie in het sterk door juridische regels en procedures bepaalde strafrecht, ook in beleidsmatig opzicht. In de indeling van de inhoudsopgave zijn de thema’s waar Hjalmar zich mee heeft beziggehouden geordend aan de hand van de genoemde periodes in zijn loopbaan. In omgekeerd chronologische volgorde zijn te herkennen: een Rotterdamse, een Haagse, een Nijmeegse, een Utrechtse en een Groningse periode. Het gewaarworden van deze odyssee van het noordoosten van het land naar het zuidwesten, zette ons ook op het spoor van de titel die we aan deze bundel hebben meegegeven. Het zal de gymnasiast in Hjalmar bevallen zowel Latijn aan te treffen op de voorkant als ook een verwijzing naar dit bekendste verhaal uit de klassieke Griekse literatuur. ‘Odyssee’ wordt in woordenboeken wel omschreven als een heldendicht van Homerus over de lotgevallen en ‘omzwervingen’ van Odysseus op zijn terugtocht van Troje naar huis (Ithaka). Bij ‘omzwervingen’ zelf treft men dan wel de omschrijving aan: ‘reeks verplaatsingen naar steeds een andere verblijfplaats’, terwijl

vii

De redactie

in het spraakgebruik dit vaak wordt gekoppeld aan het uiteindelijk vinden van een vaste verblijfsplaats of thuis (‘na vele omzwervingen…’). Daarbij is Hjalmar als fervent zeiler ook in meer letterlijke zin vertrouwd met de woede van zeegod Poseidon en de omzwervingen als gevolg daarvan, die overigens in figuurlijke zin zelfs de kajuit van zijn boot ooit tot zijn thuis maakte. Maar Hjalmars odyssee is niet alleen een geografische. Zijn gang langs alle relevante perspectieven in de forensische psychiatrie – behandeling, management, rapportage, onderwijs, beleid, advies, politiek, media, wetenschap – kent zijn weerga niet. Daarbij heeft hij zich ook steeds tot op zekere hoogte aangepast aan het heersende referentiekader ter plaatse, van psychoanalytisch tot empirisch wetenschappelijk en juridisch. Uit deze loopbaan komt een beeld naar voren van een enigszins paradoxale gehechtheid aan onafhankelijkheid, ter verklaring waarvan wellicht het psychoanalytische referentiekader aanknopingspunten biedt. Mede om die reden durven wij wel de stelling aan dat ook hij in zijn laatste standplaats onder empirische wetenschappers en in dienst van recht en rechtspraak, enigszins thuis is gekomen. Hjalmar heeft zich nadrukkelijk bewogen ‘tussen psychiatrie en recht’. Vooropgesteld moet worden dat hij bovenal ‘arts’ is gebleven, door continu ook het primaire werk als psychiater te blijven uitvoeren. Zo heeft hij nog altijd een eigen praktijk voor psychotherapie en rapportage en werkt hij nog een halve dag in de week bij de forensische polikliniek ‘Het Dok’ in Rotterdam. Ook heeft hij naast de genoemde hoofdfuncties gewerkt bij Veldzicht en de Van der Hoevenkliniek en is hij als adviseur betrokken geweest bij de Pompekliniek en de Kijvelanden. Het verklaart wellicht mede zijn bijnaam ‘Mr. TBS’. À propos: wij ontdekten in die bijnaam de dubbele betekenis van ‘mister’ en ‘meester’. Die laatste titel sluit dan ook aan bij Hjalmars – ook uit enkele bijdragen af te leiden – begrip van het recht die voor gedragskundigen geen vanzelfsprekendheid is. Het heeft hem bij uitstek tot boodschapper in een grensgebied gemaakt. Wie ten slotte Hjalmars loopbaan aan nadere bestudering onderwerpt, ziet dat hij graag invloed heeft. Niet alleen als opleider (supervisor rapportage in het LUMC of als promotor), directeur of adviseur (onder ander van het Expertisecentrum Forensische Psychiatrie), maar vooral ook in redacties en besturen. Hoewel we het nu steeds over omzwervingen binnen Nederland gehad hebben, valt daarbij op dat zijn invloed grensoverschrijdend is. Vooral bij de International Academy for Law and Mental Health en de International Association of Forensic Mental Health Services heeft hij de Nederlandse forensische psychiatrie met verve vertegenwoordigd. De jaarlijks terugkerende congresbezoeken kunnen daarbij niet onvermeld blijven. Zijn onderzoekers mogen steeds mee op voorwaarde dat ze hun onderzoek presenteren, ter stimulatie, voor de teamgeest en voor het netwerk. Hij staat altijd pal voor zijn onderzoekers en wendt zijn invloed aan ten gunste van hen. Desalniettemin, waar zijn onderzoeks-

viii

Woord vooraf

groep over het algemeen om budgettaire redenen zich in een hotel op enige afstand vervoegde, zat Hjalmar steevast dicht op het vuur in het congreshotel. Daar werden de internationale contacten gesmeed, niet in de laatste plaats met goede wijn. Want het internationale karakter van Hjalmars werk wordt vooral gekenschetst doordat hij langgerekte ‘retraites’ houdt – inclusief een koffer met vakliteratuur als bagage – in zijn Franse buitenverblijf, alwaar de studie van de forensische psychiatrie slechts ondergeschikt wordt gemaakt aan die der vinologie. Enfin, enkel omwille van de omvang hebben we deze bundel beperkt tot vaderlandse vrienden, maar we hadden voor hetzelfde geld – maar niet met dezelfde financiën; daarin zat ook de begrenzing – een bundel kunnen vullen met bijdragen van uitheemse wetenschappelijke vrienden. Doen wij Hjalmar met deze introductie en dit boek voldoende recht? Wij zouden ons slechts geslaagd achten in die opzet als u als lezer hierin ‘bij de hand wordt genomen’. Die stelregel hanteerde hij voor al zijn wetenschappelijke, vakinhoudelijke en populaire communicatie en daarin lag ook zijn kracht: een verhaal zó vertellen dat de toehoorder het snapt. Zo sprak hij een breed publiek aan, en hopelijk geldt dat ook voor deze bundel ter ere van hem. Moge uit het bovenstaande al veel dankbaarheid voor de ontvanger dezer bundel blijken, wij zijn als redactie ook nog aan anderen bijzondere dank verschuldigd. Ten eerste aan de sponsoren die dit boek mede hebben mogelijk gemaakt: de stichting Koningsheide, Fivoor en de Dienst Justitiële Inrichtingen. Ook dank aan Mayke van Dorp-Hagen, de in zijn woorden beste secretaresse die Hjalmar ooit gehad heeft, voor de medewerking en medeplichtigheid. Daarnaast ook Anne-Marie Krens voor de eindredactie en vormgeving en Uitgeverij Wolters Kluwer voor het feit dat zij dit liber amicorum heeft willen uitgeven. En ten slotte onze redactiesecretaris Sven Bakker, die door zijn vlijt ten aanzien van het bijbehorende administratieve ongenoegen het redigeren van dit boek voor de overige redactieleden louter tot een genoegen maakte.

De redactie, Paul Mevis Joke Tulen Dick Raes Eva Mulder Michiel van der Wolf Sven Bakker (tevens redactiesecretaris) Rotterdam, najaar 2015

ix

Inhoudsopgave

Woord vooraf De redactie

V

DEEL I – Verklaring, typering en behandeling van delinquent gedrag

1

1 De testosteron dagcurve in forensische patiënten met een ‘ster’-status Max Loomans & Joke Tulen

3

2 Mad of bad? Psychopathie, psychose en geweld Sanne van Dongen

15

3 Wanneer seksuele lust een last wordt Inge Hempel

23

4 Naar een beter model van subtypen onder daders van partnergeweld Nicole Buck

31

5 Van evolutietheorie naar evolutietherapie. Over het voorkomen en behandelen van agressieregulatiestoornissen door het begrijpen van agressie vanuit de evolutie Witte Hoogendijk

47

6 Cognitief-gedragstherapeutische programma’s voor (seksueel) gewelddadige terbeschikkinggestelden Ruud Hornsveld

53

7 Risk assessment en behandeling van zedendelinquenten. Toepassing van Virtual Reality Stefan Bogaerts & Machiel Polak

67

xi

Inhoudsopgave

8 Ernstige jeugdcriminaliteit. Van symptoombestrijding naar een gerichte aanpak Eva Mulder

79

DEEL II - Politiek, media en (beleids)ontwikkelingen in het forensisch psychiatrische veld

89

9 De relatie tussen wetenschap en politiek in de tbs Cisca Joldersma

91

10 Tbs, media en imago Yvo van Kuijck, Jan Niemantsverdriet & Jos Poelmann

103

11 De bijdragen van Hjalmar van Marle aan het Expertisecentrum Forensische Psychiatrie (EFP) Gijs Bakkum, Ruud van der Horst, Elisabeth Pomp & Iva Embley

113

12 De tbs in en uit Eric Bakker

121

13 Een proportionele behandelduur van de tbs van gemiddeld vijf jaar. Een forensisch gedragskundig betoog Aart Goosensen & Karel Oei

135

14 De state of the art van de forensische verslavingszorg. Fundamenten voor de toekomst Eric Blaauw & Hendrik Roozen

149

15 Prison dillema’s. Waarom langdurige insluiting zonder verlof- of behandelingsmogelijkheden contraproductief kan zijn Henk Nijman

163

DEEL III – Onderwijs en (straf)rechtsgeleerdheid

169

16 Forensische psychiatrie in Nijmegen Jeppe Balkema & Paul Vegter

171

17 Opleiding en onderzoek in de forensische psychiatrie op de Europese snelweg Kris Goethals

185

xii

Inhoudsopgave

18 De psychiater als magistraat. Ervaringen van een ‘leek’ in penitentiaire beroepszaken Joost Schudel

193

19 Artikel 37 WvS of vrijspraak? Hans de Doelder

199

20 Enkele opmerkingen over gedwongen behandeling en gevaar in justitiële inrichtingen Edwin Bleichrodt & Ad Machielse

215

21 De justitiële carrière van de jongvolwassen ‘bling-bling’- veelpleger. Van ITB naar ISD? Jolande uit Beijerse & Sanne Struijk

227

22 Recht op vrijheid dan wel gedwongen zorg. Consequenties van het VN-verdrag voor rechten van personen met beperkingen Niels Mulder

241

DEEL IV – Gedragskundige rapportage en risicotaxatie

249

23 Enige opmerkingen over verantwoorde forensisch psychiatrische inbreng in strafzaken Paul Mevis

251

24 Rapportage, classificatie, diagnostiek Antoine Mooij

267

25 Toerekeningsvatbaarheid. Over zekerheid en neurowetenschap Gerben Meynen

287

26 De richtlijn voorbij. Van het advies over het toerekenen tot forensische gedragsanalyse Wim van Kordelaar & Peter van Panhuis

299

27 Onderzoek naar kenmerken van procedurele gerechtigheid bij rapportage Pro Justitia Ko Hummelen & Corrie van Esch

315

28 Psychische stoornis als gevangenis. Over de forensisch gedragskundige betekenis van compulsieve en impulsieve aandoeningen Frans Koenraadt

327

xiii

Inhoudsopgave

29 The bright side of life. De waarde van beschermende factoren voor gewelddadig gedrag in de forensische psychiatrie Michiel de Vries Robbé, Vivienne de Vogel & Ellen van den Broek

337

30 Een nieuwe maat voor de voorspellende waarde van risicotaxatieinstrumenten in de forensische psychiatrie Eddy Brand & Jos van Emmerik

351

DEEL V – Psychoanalytisch referentiekader

369

31 De psychoanalyse en de forensische psychiatrie, een kort essay Dick Raes

371

32 Risicotaxatie en (narratief) rapporteren Dick Oppedijk

379

33 De forensische psychiatrie in het licht der ‘Groningse School’ Michiel van der Wolf

395

Lijst van publicaties – H.J.C. van Marle Lijst van promoti en promotae – H.J.C. van Marle

xiv

411 435

DEEL I Verklaring, typering en behandeling van delinquent gedrag

1

De testosteron-dagcurve in forensische patiënten met een ‘ster’-status

Max Loomans & Joke Tulen

1

Introductie

Hjalmar heeft zijn leven gewijd aan de diagnostiek en behandeling van de agressiefste en moeilijkste mensen uit onze samenleving. De fascinerende en ingewikkelde combinatie van criminaliteit en psychiatrie is een belangrijke focus geweest in zijn onderzoekscarrière. Hjalmar heeft zich als onderzoeker, maar ook als behandelaar, midden tussen deze, door de maatschappij gezien als extreem gevaarlijke individuen, gestort, wat heeft geleid tot diverse memorabele, maar soms ook enerverende en angstaanjagende situaties. Dit heeft hem echter nooit afgeschrikt om zich te blijven committeren aan deze tot de verbeelding sprekende forensische populaties. Een van de populaties, die binnen het forensische werkveld het meest tot de verbeelding spreekt zijn de patiënten met een zogenoemde extreem beheersen vluchtgevaarlijke of ‘ster’-status. Deze status is verkregen door onhandelbaar, agressief gedrag of het grote risico op ontvluchtingen. In Nederland bestaat een select aantal afdelingen, die extreem beheersen vluchtgevaarlijke terbeschikkinggestelden (tbs-gestelden) behandelen. Deze patiënten worden geassocieerd met een hoge mate van agressie en geweld. Dit is dan ook een afdeling waar geregeld (agressieve) incidenten plaatsvinden en de mate van controle en restricties bijzonder hoog zijn. De behandeling en begeleiding bestaat veelal uit individuele contactmomenten, aangezien de betreffende personen niet groepsgeschikt worden geacht. Aandacht voor stabilisatie en het streven naar groepsgeschiktheid is dan ook een eerste vereiste. De psychiatrische problematiek op deze Zeer intensieve Zorg (ZIZ) afdeling is divers. Wel kan worden gesteld dat een overgrote meerderheid van de opgenomen tbs-gestelden voldoet aan de criteria van een persoonlijkheidsstoornis, voornamelijk in het B-cluster. Met name de antisociale persoonlijkheidsstoornis

Drs. M.M. Loomans is psychiater van het Nederlands Instituut voor Forensische psychiatrie en promovendus op de afdeling Psychiatrie, Erasmus MC Rotterdam. Dr. J.H.M. Tulen is psychofysiologe en als universitair hoofddocent verbonden aan de afdeling onderzoek op de afdeling Psychiatrie, Erasmus MC Rotterdam.

3

1 – De testosteron-dagcurve in forensische patiënten met een ‘ster’-status

(ASPD) en de narcistische persoonlijkheidsstoornis zijn oververtegenwoordigd. De aanwezigheid van overige psychiatrische problematiek, zoals de aanwezigheid van bijvoorbeeld psychotische symptomatologie is echter zeker niet uitgesloten en gaat dan vaak gepaard met hevige gedragsproblematiek en agressie. De populatie patiënten die opgenomen dient te worden op het klein aantal ZIZ-afdelingen wat in de Nederlandse tbs-setting beschikbaar is, wordt in het algemeen gezien als de meest ernstige en moeilijkst te beïnvloeden patiëntencategorie, die de tbs-maatregel opgelegd hebben gekregen. Psychofysiologisch onderzoek naar deze selecte patiëntencategorie is schaars tot niet bestaand. Alleen al vanuit praktische overwegingen is dit goed te begrijpen. De mate van agressie is veelal dusdanig hoog dat het niet verantwoord wordt geacht om de betrokken patiënten te laten deelnemen aan onderzoek waarbij fysieke nabijheid essentieel is voor het gebruik van meetapparatuur. Het is een patiëntenpopulatie die niet bereidwillig is zich te committeren aan onderzoek, zonder dat daarbij een grote compensatie wordt gegeven. Ook het gedwongen kader van de tbs-maatregel en de plaatsing op de ZIZ-afdeling met het rigide en restrictieve regime leidt niet tot bereidheid tot vrijwillige deelname aan wetenschappelijk onderzoek. Toch zou het van wezenlijk belang zijn om meer informatie te krijgen over psychofysiologische eigenschappen van deze patiëntenpopulatie om meer inzicht te krijgen over mogelijke oorzaken van de extreme gedragsproblematiek. Daarbij rijst ook de vraag hoe deze patiënten met betrekking tot psychofysiologische parameters zich verhouden ten opzichte van overige tbs-gestelde populaties met ernstige gedragsproblematiek, die over het algemeen minder intensieve individuele behandeling nodig hebben. In de forensisch psychiatrische setting van de tbs-maatregel staat de diagnose ASPD op de voorgrond. Hildebrand1 onderzocht dat 50-80% van de algehele patiëntenpopulatie voldoet aan de criteria van ASPD. Een gelieerd syndroom, maar niet gedefinieerd als DSM-IV-diagnose, is het construct psychopathie, gebaseerd op de Psychopathy Checklist – Revised (PCL-R).2 Beide syndromen hebben gebieden van aanzienlijke overlap, maar ook verschillen. De meeste mensen die voldoen aan diagnostische criteria voor ASPD voldoen niet aan de criteria voor psychopathie in termen van een score boven een cut-off van 26 op de PCL-R.3 ‘Psychopathie’ bestaat uit tekorten in affectieve-interpersoonlijke facetten, waaronder een gebrek aan normale affectieve reactiviteit en interpersoonlijke functie, naast een chronisch antisociale

1

2 3

4

M. Hildebrand & C. de Ruiter, ‘PCL-R psychopathy and its relation to DSM-IV Axis I and II disorders in a sample of male forensic psychiatric patients in The Netherlands’, Int J Law Psychiatry 2004, p. 233-48. R.D. Hare, S.D. Hart & T.J. Harpur, ‘Psychopathy and the DSM-IV criteria for antisocial personality disorder’, Journal of Abnormal Psychology 1991, p. 391-8. M. Hildebrand & C. de Ruiter, ‘PCL-R psychopathy and its relation to DSM-IV Axis I and II disorders in a sample of male forensic psychiatric patients in The Netherlands’, Int J Law Psychiatry 2004, p. 233-48.

Loomans & Tulen

levensstijl die typisch is voor ASPD. Er wordt gemeld dat een hoge psychopathiescore voorspellend is voor meer betrokkenheid bij gewelddadige en niet-gewelddadige delicten,4 hogere recidivecijfers5 en middelenmisbruik of afhankelijkheid6 dan alleen ASPD. Een aantal onderzoekers,7 maar niet alle onderzoekers,8 rapporteerden ernstige problemen in de behandeling bij proefpersonen met een hoog niveau van psychopathie. Testosteron is het eindproduct van de hypothalamus-hypofyse-gonadale (HPG) as en hogere spiegels worden gerelateerd aan agressief en dominant gedrag9 en worden gevonden tijdens concurrerende, sociaal stressvolle of seksueel stimulerende situaties. Stalenheim et al.10 vonden dat het testosterongehalte positief gecorreleerd is met de impulsieve en antisociale gedragsmatige aspecten van psychopathie, maar niet met de totale psychopathiescore. Yildirim et al.11 suggereerden dat hoge circulerende testosteronniveaus in respons op sociale stress of concurrentie en tijdens belangrijke levensfasen (met name de adolescentie) een belangrijke etiologische factor bij het ontstaan van psychopathie zou kunnen zijn. In eerder onderzoek exploreerden wij de variaties in het dagritme van de testosteron niveaus in het speeksel van mannelijke patiënten met een antisociale persoonlijkheidsstoornis, met en zonder hoge scores op de PCL-R.12 Aangezien vergelijkend onderzoek tussen patiëntengroepen met een antisociale persoonlijkheidsstoornis, met en zonder een hoge mate van psychopathie, vooralsnog schaars is, werden de resultaten vergeleken met een controlegroep uit de algemene bevolking. In het kader van het specifieke interessegebied van Hjalmar, vergelijken wij in deze bijdrage deze populaties met de zeer specifieke populatie met een extreem beheersen vluchtgevaarlijke status. Onze hypothese was dat de patiëntgroepen hogere testosteronniveaus zouden tonen in vergelijking met de controlegroep uit de algemene bevolking. Daarnaast bestond de verwachting dat de patiëntengroepen gedifferentieerd konden worden op basis van

4

R.D. Hare & L.M. McPherson, ‘Violent and aggressive behavior by criminal psychopaths’, International Journal of Law and Psychiatry 1984, p. 35-50. 5 G.T. Harris, M.E. Rice & C.A. Cormier, ‘Psychopathy and violent recidivism’, Law and Human Behavior 1991, p. 625-637. 6 S.S. Smith & J.P. Newman, ‘Alcohol and drug abuse-dependence disorders in psychopathic and nonpsychopathic criminal offenders’, Journal of Abnormal Psychology 1990, p. 430-439. 7 J. Shine & J. Hobson, ‘Institutional behaviour and time in treatment among psychopaths admitted to a prison-based therapeutic community’, Medicine, Science and the Law 2000, p. 327-35. 8 D. Reiss, C. Meux & D. Grubin, ‘The effect of psychopathy on outcome in high security patients’, J Am Acad Psychiatry Law 2000, p. 309-14. 9 I. van Bokhoven e.a., ‘Salivary testosterone and aggression, delinquency, and social dominance in a population-based longitudinal study of adolescent males’, Horm Behav 2006, p. 118-25. 10 E.G. Stalenheim e.a., ‘Testosterone as a biological marker in psychopathy and alcoholism’, Psychiatry Res 1998, p. 79-88. 11 B.O. Yildirim & J.J. Derksen, ‘A review on the relationship between testosterone and life-course persistent antisocial behavior’, Psychiatry Res 2012, p. 984-1010. 12 M.M. Loomans, J.H.M. Tulen & H.J. van Marle, ‘A hormonal approach to anti-social behaviour’, Crim Behav Ment Health 2015, in press, DOI: 10.1002/cbm.1968.

5


de testosteronspiegels, waarbij de ZIZ-groep de hoogste testosteronspiegels zou vertonen in vergelijking met de andere groepen.

2

Methoden

Mannelijke deelnemers werden gerekruteerd uit een willekeurige selectie van inwoners van Forensisch Psychiatrisch Centrum ‘De Kijvelanden’ (Poortugaal, Nederland). Deze patiënten werden veroordeeld volgens de Nederlandse wetgeving tot tbs. Alle proefpersonen werden gescreend door een senior psychiater op basis van de ‘Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders’13 (DSM-IV-TR-)criteria voor ASPD, en alle proefpersonen werden geëvalueerd op basis van de Psychopathie Checklist-Revised.14 De interviewers waren ervaren psychologen, geautoriseerd in het gebruik van de PCLR. Het inclusiecriterium voor patiënten om deel te nemen als proefpersoon was een diagnose antisociale persoonlijkheidsstoornis volgens de DSM-IV-TR-richtlijnen. Ongeveer de helft van deze mannen scoorde vervolgens 26 of hoger op de PCL-R, zodat er gesproken kon worden van ‘psychopathie’. De cut-off waarde van 26 is een waarde die vaak wordt gebruikt in Europese studies,15 De aanwezigheid van psychose of primaire stemmingsstoornis op het moment van testen was een exclusiecriterium. Daarnaast werd een gezonde mannelijke controlegroep gerekruteerd uit de algemene populatie; deze mannen waren niet bekend in/met de forensische geestelijke gezondheidszorg. De exclusiecriteria waren een geschiedenis van psychiatrische stoornissen, aandoeningen van de luchtwegen, harten vaatziekten, en het gebruik van medicijnen die het autonome zenuwstelsel beïnvloeden. De gezondheidsparameters en eventueel gebruik van middelen van alle mannelijke proefpersonen werden beoordeeld aan de hand van een interview en vragenlijst. Het was helaas niet mogelijk om de PCL-R af te nemen bij de gezonde proefpersonen. De studie werd goedgekeurd door de Medisch Ethische Commissie van het Erasmus Medisch Centrum Rotterdam. Schriftelijke toestemming werd verkregen van alle deelnemers. Dataverzameling en analyse: er werd aan alle deelnemers gevraagd om de dag voor en de dag van de speekselverzameling hun normale dagelijkse routine te volgen. De deelnemers werden voorzien van Sarstedt Salivette16-wattenstaafjes en gedetailleer-

13 APA, Diagnostic and statistical manual of mental disorders 4th ed. TR, Washington D.C: American Psychiatric Association 2000. 14 R. Hare, The Hare Psychopathy Checklist – Revised (2nd ed.), Toronto: Multi-Health Systems 2003. 15 M. Grann e.a., ‘Psychopathy (PCL-R) predicts violent recidivism among criminal offenders with personality disorders in Sweden’, Law Hum Behav 1999, p. 205-17; E. Repo-Tiihonen e.a., ‘The intergenerational cycle of criminality--association with psychopathy’, J Forensic Sci 2010, p. 116-20. 16 O.C. Schultheiss, & S.J. Stanton, ‘Assessment of Salivary Hormones’, in: E. Harmon-Jones & J.S. Beer, Social Neuroscience, New York, NY: Guilford 2009, p. 17-44.

6

Loomans & Tulen

de instructies over hoe en wanneer het speeksel te verzamelen. Er werd geïnstrueerd minstens 60 seconden te kauwen op het hoog absorberende katoen, waarna ze het monster onmiddellijk in een -20 °C vriezer moesten plaatsen. Aanvullende instructies bestonden uit abstinentie van cafeïnehoudende dranken, het niet-roken van sigaretten, en het niet-nuttigen van voedsel of drank (vooral zuivelproducten) binnen een uur voorafgaand aan de steekproef. Speeksel werd op 5 momenten verzameld: m 0 = direct na het ontwaken wanneer de proefpersoon nog in bed lag; m 1 = 30 min na het ontwaken, m 2 = om 12:00 uur, m 3 = om 16:00 uur, en m 4 = om 22:00 uur. Aan de deelnemers werd gevraagd om deze tijden zo nauwkeurig mogelijk te volgen en de daadwerkelijke tijden van de speekselcollectie te noteren. Alle monsters werden geleverd aan het laboratorium aan het Erasmus Medisch Centrum voor opslag bij -20 ° C. De speekseltestosteronwaardes weerspiegelen de biologisch actieve (ongebonden) fractie van serumtestosteron.17 Vrije testosteronniveaus in het speeksel werden geanalyseerd met een commercieel beschikbare ELISA-kit (DRG Diagnostics, Marburg, Duitsland). De inter-assay variatiecoëfficiënt was = 10%. De testosteron ‘Area Under the Curve’ (AUCg) werden berekend volgens Pruessner et al.18 De gemiddelde dagwaardes van testosteron werden verkregen door het creëren van Z-scores (Z-score waarde = (ruwe specifieke waarde – M alle ruwe waarden) / SD alle ruwe waarden) per tijdstip en dan het middelen van deze Z-scores voor elke deelnemer.19 Extreme waarden werden gedefinieerd als waardes die meer dan 3 standaarddeviaties (SD) afweken van het groepsgemiddelde.20 Statistische analyse: de demografische gegevens van de groepen werden vergeleken met behulp van variantieanalyses (ANOVA), t-tests of Pearson’s chi-kwadraatanalyses. De testosteronniveaus werden logaritmisch getransformeerd om de verdeling te normaliseren en er werden Z-scores gecreëerd. Om de invloed van antisociaal gedrag op de dagelijkse testosteronniveaus te onderzoeken, werd een variantieanalyse voor herhaalde metingen uitgevoerd met leeftijd als covariaat (ANCOVA), de factor Tijd (ontwaken vs. 30 minuten na ontwaken vs. 12:00 uur vs. 16:00 uur vs. 22:00 uur) als binnenpersoonfactor en de factor Groep (algemene bevolking vs. ASPD vs. Psychopathie vs. ZIZ-afdeling) als tussenpersonenfactor. Verschillen in de gemiddelde dagniveaus en AUCg-waarden van testosteron werden getest met behulp van ANOVA’s

17 E. Aardal-Eriksson, B.E. Karlberg & A.C. Holm, ‘Salivary cortisol – an alternative to serum cortisol determinations in dynamic function tests’, Clin Chem Lab Med 1998, p. 215-22; A. Levine e.a., ‘Measuring cortisol in human psychobiological studies,’ Physiology and behavior 2007, p. 43-53. 18 C. Kirschbaum, J.C. Pruessner, G. Meinlschmid & D.H. Hellhammer, ‘Two formulas for computation of the area under the curve represent measures of total hormone concentration versus timedependent change’, Psychoneuroendocrinology 2003, p. 916-931. 19 M. Cima, S. van Bergen & K. Kremer, ‘Development of the supernormality scale-revised and its relationship with psychopathy’, J Forensic Sci 2008, p. 975-81. 20 D.A. Granger e.a., ‘The “trouble” with salivary testosterone’, Psychoneuroendocrinology, 2004-29, p. 1229-1240.

7


met Groep als de onafhankelijke variabele. Significante interacties werden gecontroleerd met behulp van Bonferroni gecorrigeerde post-hoc vergelijkingen. Om verbanden tussen de verschillende variabelen te onderzoeken werden Pearson’s correlatie coëfficiënten berekend. De statistische analyses werden uitgevoerd met SPSS PASW 20,0 (IBM Corporation 2011, Chicago, Illinois, USA). Het significantieniveau voor alle analyses werd vastgesteld op 0,05.

3

Resultaten

Zesenzeventig mannen voldeden aan de criteria voor ASPD; 38 daarvan scoorden 26 of hoger op de PCL-R, de ‘Psychopathie’-groep, en 38 scoorden 25 of lager, de ‘ASPD’-groep. Daarnaast waren er 6 deelnemende proefpersonen in de ‘ZIZ-groep’ en 34 personen uit de algemene bevolking. Het verschil tussen PCL-R-scores voor de drie patiëntengroepen was significant voor zowel de PCL-R-factor I, (F (2,80) = 27,17, p <0,01), PCL-R-factor II (F (2, 80) = 33,41, p <0,01) en PCL-R-totaalscore (F (2, 80) = 69,41, p <0,01) (zie tabel 1). Uit de post-hoc-analyse bleek dat dit verschil grotendeels werd veroorzaakt door de significant hogere waardes in de psychopathieen ZIZ-groep ten opzichte van de ASPD-groep. Er was geen verschil betreffende de PCL-R-scores tussen de psychopathieen ZIZ-groep. Tabel 1. Demografische en klinische kenmerken van de 4 groepen afzonderlijk ZIZ-groep Aantal Leeftijd (jaren)

ASPD

Psychopathie

Algemene bevolking

6

38

38

34

41,5 ± 13,0

35,9 ± 11,0

36,4 ± 8,5

26,9 ± 5,6

PCL-R f1

11,5 ± 3,8

7,4 ± 2,9

12,2 ± 2,8

–

PCL-R f2

15,8 ± 2,1

9,6 ± 3,2

14,5 ± 2,4

–

PCL-R tot

29,3 ± 6,1

19,1 ± 4,6

30,1 ± 3,2

–

Antipsychotica

5 (83,3%)

24 (63,2%)

21 (55,3%)

–

χ2 (1) = 1,86, p> 0,3

Typisch

3 (50%)

9 (23,7%)

6 (15,8%)

–

χ2 (1) = 3,66, p> 0,1

Atypisch

3 (50%)

17(44,7%)

16 (42,1%)

–

χ2 (1) = 0,15, p> 0,9

Clozapine

0 (0%)

5 (13,2%)

3 (7,9%)

–

χ2 (1) = 1,30, P> 0,5

Stemmingsstabilisatoren

2 (33,3%)

5 (13,2%)

1 (2,6%)

–

χ2 (1) = 6,48, p< ,05

Antidepressiva

0 (0%)

4 (10,5%)

6 (15,8%)

–

χ2 (1) = 1,39, p> 0,5

2 (33,3%)

3 (7,9%)

3 (7,9%)

–

χ2 (1) = 4,09, p> 0,1

Pearson’s χ2

Benzodiazepines

Medicatiegebruik wordt gepresenteerd in percentage en het aantal van de groep. PCL-R f1: Psychopathie checklist – Revised factor 1-score PCL-R f2: Psychopathie checklist – Revised factor 2-score PCL-R tot: Psychopathie checklist – Revised totaalscore

8

Loomans & Tulen

Er was een significant leeftijdsverschil tussen de verschillende groepen (F (3, 115) = 9,85, p <0,01), zodat leeftijd werd opgenomen als covariaat in de analyses. Zevenentwintig patiënten in de ASPD-groep, 26 patiënten in de psychopathiegroep en 5 patiënten in de ZIZ-groep kregen medicatie voor impulsiviteit en agressie, in het algemeen in lage doseringen (bijv. quetiapine 12.5-100 mg; clozapine 25-100 mg). Er was geen verschil tussen de groepen patiënten in dit opzicht (ASPD groep verhouding 11:27; Psychopathiegroepverhouding 12:26; ZIZ-groepverhouding 1:5; Pearson χ2 = 0,56, p > 0,7). De 4x5 (Groep x Tijd) herhaalde meting ANCOVA met betrekking tot de testosteronniveaus, en met leeftijd als covariaat, liet een significant hoofdeffect zien van de factor Groep (F (3,111) = 15.82, p <0,01, η2 = 0,30), maar niet van de factor Tijd (F (4,444) = 1,12; p > ,05) of de Groep x Tijd-interactie (F (12,444) = 0,84; p > ,05). Er waren geen significante interacties met de leeftijd. Het belangrijkste effect van Groep werd verklaard door de algemeen lagere testosteronniveaus in de algemene bevolkingsgroep in vergelijking met de ZIZ-groep, de ASPD en de psychopathiegroepen (alle p-waarden < ,05) (figuur 1). Er was geen significant verschil tussen de testosteronspiegels van de ASPD-groep, de psychopathiegroep en de ZIZ-groep (p > ,05). Figuur 1. Gemiddelde testosteron-dagcurve per groep

9


Er was een significant verschil tussen de groepen in de gemiddelde dagwaardes van testosteron (F (3, 115) = 17,56, p < ,01), maar niet voor de AUCg-waarden (F (3, 115) = 0,85, p > ,05) (tabel 2). Post-hoc-analyses toonden een vergelijkbaar patroon in gemiddelde dagwaardes van testosteron: algemene bevolking < ASPD, psychopathie en ZIZ-groepen (alle p-waarden < ,05; zie figuur 2). Er waren geen significante verschillen in gemiddelde dagwaardes van testosteron tussen de ASPD, psychopathieen ZIZ-groepen (p > ,05). Tabel 2. Gemiddelde (± SD) waarden van de testosteronparameters, voor de 4 groepen afzonderlijk ZIZ-groep

ASPD

Psychopathie

Controles algemene bevolking

Dagelijks gemiddelde Testosteron (pmol / l)

635,4 ± 243,0

518,2 ± 240,5

515,1 ± 233,9

220,2 ± 118,6

AUCg waarden Testosteron

262,6 ± 804,5

-380,3 ± 1708,4

-486,8 ± 1104,7

-201,6± 263,2

Er waren geen significante correlaties tussen de PCL-R-totaalscore, factor 1- of factor 2-scores en de gemiddelde dagwaardes van testosteron of de AUCg testosteronniveaus. Er werd een significante correlatie gevonden tussen de factor 1-scores van de PCL-R en de testosteron AUCg-waarde in de psychopathiegroep (r = 0,36, p < ,05). Er werd daarentegen een significante negatieve correlatie gezien tussen de factor 1 scores van de PCL-R en de gemiddelde dagwaarde testosteronniveaus in de ZIZ-groep (r = -0,84, p < ,05). Figuur 2. Testosteron-dagwaardes in pmol/l per groep per persoon

10

Loomans & Tulen

4

Discussie

Zowel de ASPD-, als de psychopathieen de ZIZ-groep vertoonden een hogere testosteronspiegel in vergelijking met onze gezonde controlegroep uit de algemene bevolking. Dit is in lijn met eerdere studies.21 Het bleek echter niet mogelijk om de ASPD-, psychopathie- of ZIZ-groepen te differentiëren op basis van hun testosterondagcurve-spiegels. Toch wordt in de literatuur hogere niveaus van testosteron gerelateerd aan agressief en dominant gedrag.22 Hoewel in dit onderzoek geen significantie wordt bereikt, suggereren de data in figuur 2 dat er sprake is van hogere testosteronwaardes in de ZIZ-groep. Hypothetisch kan dit worden herleid tot de hoge mate van agressie, die wordt gezien in deze specifieke gedragsgestoorde groep. Mogelijk speelt de hypothalamushypofysebijnier-as (HPA-)as een rol. In de HPA-as wordt cortisol beschouwd als een parameter van stress; een hoog niveau van cortisol wordt geassocieerd met een staat van verhoogde activering. Een lage HPA-as-activiteit wordt geassocieerd met antisociale populaties en een verminderde stress-reactiviteit. Zo correleren lage cortisolspiegels bij kinderen met de ontwikkeling van een gedragsstoornis.23 In mannelijke gevangenen worden lagere niveaus van circadiane cortisolconcentraties gemeld,24 terwijl jonge mannelijke adolescenten met een lage cortisolspiegel vaker storend gedrag ontwikkelen dan degenen met normale cortisolspiegels.25 Yildirim et al.26 suggereerden dat hoge circulerende testosteronniveaus en lage HPAas-activiteit bij intense stressoren kan leiden tot een afname in reactiviteit van de amygdala ten opzichte van straffen en bedreigingen, en een afname van limbische en orbitofrontale reactiviteit ten opzichte van empathie-opwekkende sociale stimuli. Tezamen met een toename in dopaminerge reactiviteit voor beloningen, zal de reactiviteit voor zowel beloningen als bedreigingen worden versterkt. Dit zal inhouden dat het vermogen om potentieel bedreigende signalen uit de weg te gaan of te vermijden zal zijn gecompromitteerd, waardoor het individu vatbaar wordt voor een ontwikkeling van onbevreesdheid en het individu agressiever zal reageren op een bedreigende situatie, zonder rekening te houden met empathische cues. Met name in de ZIZ-groep

21 P. Rasanen e.a., ‘Serum testosterone levels, mental disorders and criminal behavior’, Acta Psychiatrica Scandinavica 1999, p. 348-352; M.M. Loomans, J.H. Tulen & H.J. van Marle, ‘A hormonal approach to anti-social behaviour’, Crim Behav Ment Health 2015, in press, DOI: 10.1002/cbm.1968. 22 I. van Bokhoven e.a., ‘Salivary testosterone and aggression, delinquency, and social dominance in a population-based longitudinal study of adolescent males’, Horm Behav 2006, p. 118-25. 23 K. McBurnett e.a., ‘Low salivary cortisol and persistent aggression in boys referred for disruptive behavior’, Arch Gen Psychiatry 2000, p. 38-43. 24 M. Cima, S. van Bergen & K. Kremer, ‘Development of the supernormality scale-revised and its relationship with psychopathy’, J Forensic Sci 2008, p. 975-81. 25 F.P.L Sondeijker e.a., ‘HPA-axis activity as a predictor of future disruptive behaviors in young adolescents’, Psychophysiology 2008, p. 398-404. 26 B.O. Yildirim & J.J. Derksen, ‘A review on the relationship between testosterone and life-course persistent antisocial behavior’, Psychiatry Res 2012, p. 984-1010.

11


zal deze hoge testosteron/cortisolratio aanwezig zijn en dus een verklaring kunnen bieden voor de ernstige gedragsstoornissen, waarbij een adequate reactie op bedreigende of juist empathie inducerende situaties ontbreekt. De ASPD-, psychopathieen ZIZ-groepen verschilden niet in diurnale testosteronniveaus, maar in de psychopathiegroep werd een correlatie gevonden tussen de AUCgtestosteronwaarden en de PCL-R factor 1-scores. In de ZIZ-groep werd echter een sterke negatieve correlatie gevonden tussen de gemiddelde testosterondagwaardes en de PCL-R factor 1-scores. In eerder onderzoek bij mannen met hoge kille emotieloze eigenschappen werden significante positieve correlaties gevonden tussen testosteron en antisociaal gedrag (factor 2), maar niet met de factor 1-scores.27 De ZIZ-groep bevat personen die zich onhandelbaar hebben getoond op reguliere afdelingen door de mate van agressie en incidenten die zij hebben veroorzaakt. Het zijn vaak niet de personen, die zich met hun oppervlakkige charme weten te handhaven, ondanks wellicht grensoverschrijdend gedrag, maar juist frontaal de aanval aangaan. Dit zou een verklaring kunnen zijn voor de sterke negatieve correlatie tussen de interpersoonlijk-affectieve factor van de PCL-R-scores en de testosteronwaarden.

5

Conclusies

Wij deden onderzoek in een zeer exclusieve populatie. Onze steekproef van de patiënten was klein en zeer geselecteerd en met name de ZIZ-groep bestond uit een klein aantal proefpersonen, die zelden onderzocht wordt. Hypothetisch zou dit de kans kunnen verminderen om relevante, significante verschillen te objectiveren. Eerdere bevindingen van afwijkende diurnale testosteronniveaus bij mannen met psychopathie en ASPD konden echter worden bevestigd. Hoewel de patiëntengroepen niet significant gescheiden konden worden op basis van de testosteronspiegel, lijkt er toch sprake te zijn van een dimensionele schaal tussen de mate van agressie en de testosteronwaardes, specifiek voor de ZIZ-groep. De drie patiëntengroepen verschilden alle drie significant van gezonde, niet-gewelddadige mannen uit de algemene bevolking. Deze bevindingen pleiten voor meer onderzoek met meer diverse, vergelijkende groepen, met aanvullende differentiatie van persoonlijkheidskenmerken, alvorens wij definitieve conclusies kunnen trekken over hormonale variaties bij specifieke groepen binnen het antisociale spectrum. Daarnaast zou meer onderzoek naar deze hoog selectieve ZIZ-populatie, meer duidelijkheid kunnen bieden in de psychofysiologische factoren

27 B.R. Loney e.a., ‘The relation between salivary cortisol, callous-unemotional traits, and conduct problems in an adolescent non-referred sample’, J Child Psychol Psychiatry 2006, p. 30-36; E.G. Stalenheim e.a., ‘Testosterone as a biological marker in psychopathy and alcoholism’, Psychiatry Res 1998, p. 79-88.

12

Loomans & Tulen

die een rol spelen in de hoge mate van agressie en incidenten die deze groep patiënten kenmerkt.

6

Dankwoord

Het onderzoek werd gefinancierd door het Forensisch Psychiatrisch Centrum de Kijvelanden en het Erasmus MC. De auteurs danken F. van Hasselt, Y. Berends, H. van de Bunt en E. Peters voor hun bijdrage aan het verzamelen en verwerken van gegevens; en R. van der Wal en Y. de Rijke voor de hormoonanalyse. Daarbij gaat natuurlijk een speciaal dankwoord uit naar Hjalmar van Marle voor de praktische, professionele, mentale en inspirerende begeleiding door de jaren heen en die nog steeds voortduurt. Hjalmar, je bent een kei!

13

2

Mad of Bad? Psychopathie, psychose en geweld

Josanne van Dongen

Voor Hjalmar, voor zijn aanmoedigende woorden ‘Stand Tall!’ in tijden dat deze nodig waren.

1

Mad of Bad?

Het begon allemaal in 2007. Een interview met huurmoordenaar Richard Kuklinski, ‘The Iceman’, inspireerde mij voor het doen van onderzoek in de richting van de forensische psychologie en psychiatrie. Het meest fascinerende aan de ‘The Iceman’ is dat hij meent geen emotie te ervaren wanneer hij iemand vermoordt. Als je je als ‘normaal’ persoon probeert te verplaatsten in zijn belevingswereld, kun je je niet voorstellen een ander persoon van zijn of haar leven te kunnen beroven. Dat komt niet alleen door het feit dat iemand vermoorden als ‘moreel verwerpelijk’ wordt gezien, maar ook omdat deze daad een enorme impact zou hebben op de persoon van de dader. Het vergt niet alleen moed en daadkracht, het leidt hoogstwaarschijnlijk tot een psychologisch en fysiologisch ongemak. Alleen het idee al een ander dat aan te doen, doet het hart sneller kloppen en de maag ineenkrimpen. Deze eigenschap, het inleven in de pijn en leed van de ander, noemen we empathie. Je voelt je enorm ellendig, en dit is een persoonlijke factor die bijdraagt aan het niet-plegen van een moord. Wat echter als je dit inlevingsvermogen niet hebt, zoals de Iceman dit niet ervaart? Is het dan niet begrijpelijk dat iemand een moord pleegt? Deze gedachtegang leidde er tijdens mijn sollicitatie naar een promotieplek in de forensische psychiatrie toe, dat mijn passie voor het vak werd overgebracht. Het onderzoek binnen dat traject zou zich onder andere richten op de ‘Mad of Bad discussie’.1 Vol enthousiasme en gedrevenheid zette ik uiteen waarom ik vond dat zulke

1

Dr. J. van Dongen is universitair docent Forensische Psychologie, Erasmus Universiteit Rotterdam. H. Maibom, ‘The Mad, the Bad, and the Psychopath’, Neuroethics 2008-1, p. 167-184; G. Meynen, Mad or Bad?: over de grenzen van de psychiatrie, Tilburg University 2013.

15

2 – Mad of Bad? Psychopathie, psychose en geweld

‘slechte’ mensen eigenlijk ook geen schuld zouden moeten hebben, als ‘gekke’ mensen dit ook niet hadden. Immers, deze slechte mensen waren net zo ziek (geen empathie) als mensen die bijvoorbeeld psychotisch zouden zijn. Sindsdien buig ik mij over de kwestie ‘psychose en geweld’. Het onderzoek heeft zich gericht op delinquenten met een psychotische stoornis, die óf vanwege een comorbide antisociale persoonlijkheid delicten plegen, óf door psychotische belevingen zouden worden gemotiveerd. Gaandeweg werd duidelijk dat een belangrijke vraag in de forensisch psychiatrische wetenschap en de rechtspraktijk altijd blijft: is deze persoon Mad of Bad? Het antwoord op deze vraag is namelijk van groot belang bij het onderzoek naar iemands toerekeningsvatbaarheid voor een delict. Een persoon wordt gezien als Mad als deze vanuit een psychiatrische stoornis, bijvoorbeeld een psychose, een delict begaat. In zo’n geval wist de persoon niet dat wat hij deed fout was en had hij geen inzicht meer in zijn eigen handelen. Deze persoon wordt dan gezien als ontoerekeningsvatbaar en wordt, bij volledige doorwerking van de stoornis in het delict, niet verantwoordelijk gehouden voor zijn daad. Een persoon wordt gezien als Bad, als deze een delict begaat terwijl diegene goed wist wat hij deed en ook wist dat wat hij deed fout was. Deze personen hebben een ‘slechte’ persoonlijkheid, bijvoorbeeld een psychopathische persoonlijkheid en doen iemand kwaad voor eigen gewin. Deze personen worden doorgaans volledig toerekeningsvatbaar geacht voor het delict dat ze hebben gepleegd. Door de jaren heen zijn deze twee bekende typeringen echter naar de achtergrond geschoven, omdat deze dichotomie niet meer geschikt lijkt te zijn als definiëring voor typen delinquenten binnen de forensische psychiatrie.

2

Psychopathie en geweld

Een van de redenen dat de Mad/Bad-definiëring niet meer geheel toepasselijk is binnen de forensische psychiatrie, is dat er net als ik wetenschappers zijn, vooral filosofen, die menen dat psychopathie een ‘morele stoornis’ is. Psychopathie kan gezien worden als een persoonlijkheid die wordt gekenmerkt door een gebrek aan schuldgevoel, een gebrek aan empathie, weinig hechte relaties en impulsief en antisociaal gedrag.2 In de filosofie wordt de psychopathische persoonlijkheid gezien als een stoornis waarbij de persoon niet als volledig moreel verantwoordelijk kan worden geacht voor zijn daden, omdat deze niet een volledig moreel begrip van zijn handelen heeft. Personen met een psychopathische persoonlijkheid kunnen derhalve in strafrechtelijke zin vaak ook niet verantwoordelijk worden gehouden, omdat zij, ondanks dat zij wel weten

2

16

R.D. Hare, The Hare Psychopathy Checklist-Revised, 2nd ed., Multi-Health Systems, Toronto 2003.

Van Dongen

dat wat zij doen fout is, niet een volledig begrip hebben van hun (immorele) handelen.3 Dat personen met een psychopathische persoonlijkheid een stoornis in moraliteit hebben, wordt ook ondersteund door hersenonderzoek. James Blair, een bekend expert op het gebied van de neurobiologie van psychopathie, ziet deze als een ontwikkelingsstoornis, met het disfunctioneren van het morele brein als meest kenmerkende van deze stoornis.4 In zijn werk gebruikt hij hersenonderzoek om zijn model te ondersteunen. Zo laat hij zien dat de amygdala en de ventromediale prefrontale cortex, beiden betrokken bij emotionele verwerking en moreel redeneren, anders werken in personen met een psychopathische persoonlijkheid.5 Deze hersenstructuren lijken bijvoorbeeld gerelateerd aan het verminderde vermogen van deze personen om angst in slachtoffers te herkennen, deze emoties zelf te voelen en dit te gebruiken om agressief gedrag af te remmen. Omdat psychopathische personen geen angst en inlevingsvermogen hebben en dus niet worden afgeremd in bepaald immoreel gedrag, zullen zij niet schuwen om op instrumentele wijze agressie in te zetten voor eigen gewin, uit macht, of om de ander te domineren. Ook Oliveira-Souza en collega’s hebben het morele brein onderzocht in personen met psychopathie.6 Met behulp van Magnetic Resonance Imaging (MRI) techniek hebben zij gevonden dat patiënten met een psychopathische persoonlijkheid in vergelijking met patiënten zonder die persoonlijkheid, reducties in grijze stof hebben in gebieden die gerelateerd zijn aan moreel gedrag. Deze hersengebieden bestaan onder andere uit de orbitofrontale cortex, de anterior temporale cortices, de superior temporal sulcus en de insula. De relatie tussen psychopathische karaktereigenschappen en het vermogen zich in te leven in de ander (empathie) wordt ook onderzocht in mijn eigen ‘lab’. In deze studies wordt onderzocht hoe patiënten, studenten en personen uit de algemene populatie zich inleven in situaties die over het algemeen negatieve emoties, zoals angst oproepen. Dit doen wij door de hersenactiviteit door middel van elektroencefalografie (EEG) te meten. Vervolgens kijken we naar specifieke event-related potentials (ERPs) specifieke oscillaties in het brein, de mu waves. Mu oscillaties zijn hersengolven die variëren tussen de 8-13 Hz en worden gemeten in sensorisch-motorische gebieden

3 4 5 6

A. Duff, ‘Psychopathy and Moral Understanding’, American Philosophical Quarterly, 1977-14, p. 189-200. R.J.R. Blair, ‘A cognitive developmental approach to morality: Investigating the psychopath’, Cognition, 1995-57, p. 1-29. R.J.R. Blair, ‘The amygdala and ventromedial prefrontal cortex in morality and psychopathy’, Trends in Cognitive Sciences, 2007-11, p. 387-392. R. de Oliveira-Souza en collega’s, ‘Psychopathy as a disorder of the moral brain: Fronto-temporolimbic grey matter reductions demonstrated by voxel-based morphometry’, NeuroImage, 2008-40, p. 1202-1213.

17


van de hersenen.7 Uit onderzoek is gebleken dat deze mu waves worden onderdrukt wanneer men een sociale interactie tussen individuen waarneemt8 en bij empathie voor pijn.9 In een van onze studies hebben we dan ook gevonden, dat de psychopathische eigenschap gemeenheid (o.a. verminderde empathie), gemeten met de gevalideerde10 Nederlandse vertaling11 van de Triarchische Psychopathy Measure (TriPM),12 negatief gerelateerd is aan mu suppressie.13 Uit deze resultaten wordt geconcludeerd dat bepaalde psychopathische karaktereigenschappen (in het interpersoonlijke en affectieve domein) gerelateerd zijn aan een verminderde empathische verwerking in de hersenen, zoals gemeten met verschillende beeldvormende technieken. Als we kijken naar het gewelddadige gedrag van personen met psychopathische eigenschappen, dan blijkt dat zij naast impulsieve (reactieve) agressie ook intrumentele (proactieve) agressie vertonen.14 Terwijl reactieve agressie vooral lijkt voort te komen uit een verminderde werking van de prefrontale cortex, lijkt instrumentele agressie vooral gerelateerd te zijn aan een verminderde werking van hersenstructuren die een rol spelen bij empathisch vermogen.15 We zien hetzelfde in ons eigen onderzoek waarin we, zoals eerder genoemd, psychopathische eigenschappen relateren aan mu wave suppressie in het EEG. Empathisch vermogen gemeten met zelf-rapportage en gemeten aan de hand van mu-suppressie is vooral gerelateerd aan instrumentele/proactieve agressie, en niet zozeer aan impulsieve/reactieve agressie.

7 8 9 10

11 12

13 14 15

18

J.A. Pineda, ‘The functional significance of mu rhythms: Translating ‘seeing’ and ‘hearing’ into ‘doing’’, Brain Research Reviews 2005-50, p. 57-68. A. Perry, L. Stein & S. Bentin, ‘Motor and attentional mechanisms involved in social interaction – Evidence from mu and alpha EEG suppression’, NeuroImage, 2011-58, p. 895-904. Y. Cheng, A.-Y. Hung & J. Decety, ‘Dissociation between affective sharing and emotion understanding in juvenile psychopaths’, Development and Psychopathology, 2012-24, p. 623-636. J.D.M. van Dongen, L.E. Drislane, H. Nijman, S.E. Soe-Agnie & H.J.C. van Marle, Psychometric Properties and Clinical Utility of the Dutch Triarchic Psychopathy Measure, manuscript ingediend voor publicatie. S.E. Soe-Agnie en collega’s, Nederlandse versie van de Triarchic Psychopathy Measure, 2011. C.J. Patrick, Operationalizing the triarchic conceptualization of psychopathy: Preliminary description of brief scales for assessment of boldness, meanness, and disinhibition, unpublished manual, Department of Psychology, Florida State University, Tallahassee, FL. 2010. J.D.M. van Dongen, I.A. Brazil, F.M. van der Veen & I.H.A. Franken, Psychopathic traits are negatively related to empathy indexed by mu suppression, manuscript ingediend voor publicatie. D.G. Cornell en collega’s, ‘Psychopathy in instrumental and reactive violent offenders’, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1996-64, p. 783-790. R.J.R. Blair, ‘Neurocognitive models of aggression, the antisocial personality disorders, and psychopathy’, Journal of Neurology, Neurosurgery, & Psychiatry, 2001-71, p. 727-731.

Van Dongen

3

Psychose en geweld

Zo zwart/wit als Mad óf Bad is de ‘persoon van de verdachte’ ofwel de delinquent vaak niet. Vaak is er sprake van verschillende psychopathologische comorbiditeit en motivatie voor gedrag, dat een en ander toch meer complex maakt dan zo’n strakke dichotomie. In ons onderzoek naar verschillende subtypen van delinquenten met schizofrenie (of aanverwante stoornis), werd deze complexiteit ook duidelijk.16 Er kunnen bij deze delinquenten grofweg twee paden naar geweld worden onderscheiden. Namelijk een pad waarbij geweld wordt gemotiveerd door antisociale persoonlijkheidstrekken en een pad waarbij geweld wordt gemotiveerd door de inhoud van de waan de waanstress die daarmee gepaard gaat. Zo zou een van origine Mad-persoon (iemand met een psychotische stoornis), gedreven kunnen worden door motieven die eerder passen bij een Bad-persoonlijkheid. Deze ‘vroege starters’ zijn delinquenten met een psychotische stoornis die al in hun jeugd en nog vóór de start van hun psychotische stoornis delicten plegen.17 Dit subtype delinquent wordt geassocieerd met antisociale en psychopathische karaktereigenschappen en proactieve (gewelddadige) delicten komen vaker voor in deze groep. De zogenoemde ‘late starters’ daarentegen zijn personen die een psychotische stoornis hebben, maar die veel minder, of niet (zoals bij de first offenders) geassocieerd worden met antisociale en psychopathische karaktereigenschappen. Hun delictgedrag wordt vaker geassocieerd met psychotische belevingen, zoals achtervolgingswanen en is daardoor vaker reactief van aard en gericht op personen uit de directe omgeving.18 Wat betreft deze late starters, of delinquenten waarbij het delictgedrag wordt gemotiveerd door wanen en andere psychotische belevingen, zien we in de media steeds meer voorbeelden voorbijkomen, zoals Kart Tates in 2009, Tristan van der Vlis in 2011, Tarik Z. in 2015 en ook recent Bart van U. Deze personen worden ook wel ‘verwarde dreigers’ genoemd. Verwarde dreigers zijn personen die in een verwarde toestand, vaak psychotische belevingen, een dreiging vormen voor de gemeenschap. Uit de media blijkt dat Van U. lijdt aan paranoïde schizofrenie en wordt verdacht van het vermoorden van zijn zus, die hij met 40 messteken om het leven zou hebben gebracht. Ook wordt hij verdacht van de moord op oud-minister Els Borst. Van U. bleek al langer bekend te zijn bij de politie, omdat hij in het bezit was geweest van verschillende (verboden) wapens. Tijdens die aanhouding werd duidelijk dat hij

16 J.D.M. van Dongen, Pathways to violence in schizophrenia, Erasmus University Rotterdam 2012. 17 J.D.M. van Dongen, N.M.L. Buck & H.J.C. van Marle, ‘First Offenders With Psychosis: Justification of a Third Type within the Early/Late Start Offender Typology’, Crime and Delinquency, 2013, OnlineFirst Version. 18 J.D.M. van Dongen en collega’s, ‘Anti-social personality characteristics and psychotic symptoms: Two pathways associated with offending in schizophrenia’, Criminal Behaviour and Mental Health, 2014, OnlineFirst Version.

19


zichzelf verweerde tegen de (waanbeeldige) opkomst van islamitische dreiging na de 9/11-gebeurtenissen in de Verenigde Staten. Deze casus is een goed voorbeeld van iemand die handelt vanuit zijn achtervolgingswaan en daardoor een dreiging kan gaan vormen voor de omgeving en mogelijk kan escaleren in ernstig geweld. Dat is precies wat er bij Bart van U. ook is gebeurd. Het idee dat dreiging kan escaleren in ernstig geweld wanneer er sprake is van bepaalde wanen en de daarmee gepaarde waanstress werd in een eerder onderzoek door ons ondersteund. Wij zagen dat agressief gedrag van patiënten met een psychose gerelateerd was aan achtervolgingswanen, maar ook dat deze relatie werd gemedieerd door de waanstress die daarmee gepaard ging.19 Bij Van U. leek er ook sprake te zijn van waanstress. Hij kwam meermalen bij de politie in Rotterdam aankloppen met een hulpvraag. Met de media vol berichten over verwarde dreigers kunnen de uitkomsten van het onderzoek naar de relatie tussen psychose en geweld dat ik samen met mijn collega’s de laatste jaren heb uitgevoerd, nu in de politiepraktijk worden gebracht. Derhalve is ons onderzoek niet alleen maar denkwerk in de ivoren toren van de academie geweest, maar vindt nu valorisatie van die kennis plaats. In 2013 is binnen mijn onderzoekslijn in samenwerking met de Politie Eenheid Rotterdam een project gestart naar verwarde dreigers. Deze eenheid werkt sinds een aantal jaren met de 3Amethodiek,20 een persoonsgerichte aanpak van verwarde dreigers. Alhoewel deze methodiek veelbelovend lijkt, is deze echter niet evidence-based. Ook is deze nooit wetenschappelijk onderzocht en effectief bewezen. Het doel van het project is daarom om deze methodiek te onderzoeken op effectiviteit en te structureren door een evidence-based risicotaxatie-instrument te ontwikkelen voor het inschatten van dreiging vanuit verwarde dreigers. In ons huidige onderzoek proberen we meer inzicht te krijgen in de factoren die een belangrijke rol spelen in het dreigingsrisico van deze personen. Op basis daarvan zal een risicotaxatie-instrument worden ontwikkeld. Deze zal gebruikt worden om een dreigingsinschatting te maken. Dit proces is, in tegenstelling tot de gangbare risicotaxatie in de forensische psychiatrie, niet zozeer gericht op het voorspellen van geweldsrecidive op de langere termijn, maar escalatie van dreiging op de kortere termijn.21 Derhalve zal het ontwikkelde instrument veel meer dynamische factoren bevatten, zoals huidige levensomstandigheden, gebruik van middelen, psychotische belevingen en de waanstress die daarmee gepaard gaat, dan statische factoren, zoals

19 J.D.M. van Dongen, N.M.L. Buck & H.J.C. van Marle, ‘Delusional distress partly explains the relation between persecutory ideations and inpatient aggression on the ward’, Psychiatry Research, 2012-200, p. 779-783. 20 T.P.W. van Neerbos & F.M.A. van Riet, Vroegsignalering en persoonsgerichte aanpak verwarde dreigers volgens de 3A methodiek, Politie Eenheid Rotterdam, 2013. 21 R. Meloy & J. Hoffmann, International Handbook of Threat Assessment, NY: Oxford University Press 2014.

20

Van Dongen

eerdere geweldpleging.22 Immers, op basis van ons eerdere onderzoek naar de relatie psychose en geweld weten we dat escalatie in zeer ernstig geweld ook kan voortkomen uit zogenoemde first offenders, die nog niet eerder zijn veroordeeld voor geweld. Het project naar verwarde dreigers en de ontwikkeling van een instrument voor het inschatten van hun dreiging loopt momenteel nog. Binnenkort hopen wij de eerste onderzoeksresultaten naar buiten te kunnen brengen. De Mad- of Bad-discussie en de vraag of iemand met een psychopathische persoonlijkheid volledig toerekeningsvatbaar of verantwoordelijk gehouden kan worden voor zijn daden, zal een voortdurend filosofische kwestie blijven. Naar mijn idee is het ook niet zozeer de vraag of een persoon Mad of Bad is, maar of de motivatie voor het delict Mad of Bad is. Het blijft een mooi debat, dat altijd de basis zal blijven vormen van mijn wetenschappelijk onderzoek. Ik hoor Hjalmar nog vaak zeggen: ‘Sanne, focus!’. Maar nee, zo eigenwijs als ik ben, ben ik blij met de twee onderzoekslijnen die ik, mede dankzij Hjalmar, door de jaren heen heb weten vorm te geven; één naar de relatie tussen psychose en geweld (Mad) en één naar de elektrofysiologie van empathisch vermogen bij psychopathie (Bad).

22 J.D.M. van Dongen & T.P.W. van Neerbos, Threat assessment of disordered threateners, presentatie gehouden op de jaarlijkse bijeenkomst van de Association of European Threat Assessment Professionals, Luzern 2015.

21

3

Wanneer seksuele lust een last wordt

Inge Hempel

1

Inleiding

‘Een ziekte of een keuze?’, daar ging het al snel over over tijdens mijn eerste sollicitatiegesprek met Hjalmar van Marle. Toen ging het over verslaving, maar dit was het soort gesprek dat we sindsdien vaker zouden voeren. Acht jaren van gedachtewisseling over ‘mad’ or ‘bad’, pillen of praten, homogeen of heterogeen, pedofiel of pedoseksueel, en normale gedachte of verwrongen beeld, zouden volgen. Om in de stijl te blijven, wilde ik het in deze bijdrage graag hebben over ‘lust of last’. In de Dikke van Dale wordt lust omschreven als: ‘1. begeerte, verlangen, trek: eetlust, lachlust, strijdlust; 2. lichamelijke begeerte; hartstocht: zijn lusten bevredigen; 3. welbehagen, plezier. een lust voor het oog.’

Last wordt hier omschreven als: ‘1. iets dat zwaar is; zwaar voorwerp: een last dragen; 2. iets moeilijks; druk, nood: last hebben van hinder; 3. (scheeps)lading, vracht; 4 voorschrift, opdracht: op last van; 5. (financiële) verplichtingen, m.n. belasting.’

In de context van forensische psychiatrie hebben we het niet over scheepsladingen. Lust kan wel in de breedste zin van het woord begrepen worden, al is lichamelijke begeerte hier het meest van toepassing. Last betekent in deze context iets dat zwaar is, hinderlijk. ‘Voor wie?’, is dan de volgende vraag. In deze bijdrage wordt beschreven wanneer volgens de literatuur lust een last wordt; de seksualiteit grensoverschrijdend?

Dr. I.S. Hempel is psycholoog en als onderzoeker verbonden aan het FPC de Oostvaarderskkliniek te Almere. In 2013 promoveerde zij op het gebied van de delictondersteunende cognities onder zedendelinquenten aan het Erasmus MC te Rotterdam.

23

3 – Wanneer seksuele lust een last wordt

2

‘Normale’ seksuele ontwikkeling

Het verloop van onze seksuele ontwikkeling hangt af van verschillende biologische, (neuro)psychologische, sociale, culturele en situationele factoren.1 Het is de wisselwerking tussen individu en omgeving die uiteindelijk bepaalt hoe de persoon seksualiteit beleeft, en welke betekenis hieraan wordt gegeven.2 Het pedagogische en emotionele gezinsklimaat zijn hierin twee belangrijke bepalende factoren.3 De eigen houding ten aanzien van seksualiteit wordt bijvoorbeeld in sterke mate gevormd door de houding die de ouders aannemen, zoals strengheid of juist openheid. Daarnaast zijn de eerste seksuele ervaringen van invloed, alsook de sociale vaardigheden die men bezit in het contact met anderen. Vooral de adolescentie wordt gezien als een kritieke ontwikkelingsfase waarin duurzame seksuele scripts, interesses en houdingen worden verworven.4 Met seksuele scripts worden mentale voorstellingen van seks bedoeld, die de interpretatie van seksuele ontmoetingen vergemakkelijken en toekomstig seksueel gedrag sturen. Tijdens de gehele seksuele ontwikkeling wordt zowel de beleving als de betekenis van seksualiteit bijgesteld, op basis van de opgedane ervaringen.5 De seksuele ontwikkeling kan als gevolg van positieve ervaringen en factoren normaal en gezond verlopen. Met normaal en gezond wordt hier bedoeld, ‘volgens de heersende normen, en niet afwijkend van het conventionele’. Nare ervaringen, ongunstige combinaties van factoren en onvoldoende steun en coping kunnen echter leiden tot afwijkende seksuele gevoelens en gedragingen.6 Daarnaast zijn persoonlijke kwetsbaarheden erg belangrijk en worden ook een gebrek aan sociale competentie, gebrek aan impulscontrole, lage zelfwaardering, matige copingstijl, inadequate interper-

1

2 3 4 5 6

24

W.L. Marshall & H.E. Barbaree, ‘An integrated theory of the etiology of sexual offending’, in: W.L. Marshall, D.R. Laws & H.E. Barbaree (eds.), Handbook of sexual assault: Issues, theories, and treatment of the offender, New York: Plenum 1990, p. 257-275; W. Simon & J.D. Gagnon, ‘Sexual scripts: Permanence and change’, Archives of Sexual Behavior 1986-15, p. 97-120; T. Ward & A.R. Beech, ‘An integrated theory of sexual offending’, Aggression and Violent Behavior 2006-11, p. 4463. W. Simon & J.D. Gagnon, ‘Sexual scripts: Permanence and change’, Archives of Sexual Behavior 1986-15, p. 97-120. G. van Zessen, Wisselend contact: Seksuele levensverhalen van mensen met veel partners, Leiden: DSWO Press 1995. Marshall & Barbaree 1990 a.w., p. 257-275. H.D. de Graaf & J. Rademakers, Seks in de groei: Een verkennend onderzoek naar de (pre)seksuele ontwikkeling van kinderen en jeugdigen, Delft: Rutgers Nisso Groep/Eburon 2003. G. O’Reilly, A. Carr & R.A.R. Bullens, ‘Ontwikkelingsmodellen seksueel misbruik’, in: A.Ph. van Wijk, R.A.R. Bullens & P. van den Eshof (red.), Facetten van Zedencriminaliteit, Den Haag: Elsevier 2007, p. 53-69; Ward & Beech 2006, p. 44-63.

Hempel

soonlijke vaardigheden, ineffectieve zelfregulatie en gebrek aan empathie gerelateerd aan seksueel afwijkend gedrag.7 Een normale beleving van seksualiteit en seksuele lust, is echter belangrijk voor het aangaan en behouden van intieme partnerrelaties. Er is in de huidige maatschappij een overvloed aan seksuele prikkels en de toegang tot en consumptie van seks is door internet enorm gestegen.8 In de klinische praktijk vragen dan ook steeds meer mensen om hulp omdat zij teveel seksuele onrust en teveel seksuele zin ervaren bij te weinig zelfbeheersing.9 Naast deze maatschappelijke ontwikkelingen spelen eerdergenoemde biologische, (neuro)psychologische, sociale, culturele en situationele factoren een rol in de ontwikkeling van seksueel afwijkende gedachten en gedragingen.10

3

‘Afwijkende’ seksualiteit

Lust wordt als afwijkend en als een last beschouwd, wanneer er teveel van is bij een gebrek aan controle, en het problemen geeft bij het functioneren, of anderen schade berokkent. Vaak worden deze personen aangeduid als ‘hyperseksueel’, al ontbreekt er een eenduidige omschrijving. Ondanks het feit dat verhoogde of excessieve seksuele driften en gedragingen al decennia lang beschreven worden – en dit als (psychische) last ervaren wordt – is ‘hyperseksualiteit’ geen vast gedefinieerde stoornis en komt het als zodanig niet in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5 (DSM-5) voor.11 Opvallend is dat juist een vermindering of afwezigheid van seksuele verlangens wél is opgenomen in de DSM-5 onder de seksuele disfuncties, alsook andere stoornissen waarbij er sprake is van een bepaalde drang en zucht, zoals bij boulimia en afhankelijkheid van middelen.12 Met betrekking tot lustbelevingen zijn in de DSM-5 nu alleen die lustbelevingen opgenomen, die gericht zijn op afwijkende en onconventionele personen of voorwerpen: de parafilieën. In de klinische praktijk wordt hyperseksualiteit echter ook gezien bij normale seksuele preferenties voor

7

K.B. Starzyk & W.L. Marshall, ‘Childhood family and personological risk factors for sexual offending’, Aggression and Violent Behavior 2003-8, p. 93-105; T. Ward & R.J. Siegert, ‘Toward and comprehensive theory of child sexual abuse: A theory knitting perspective’, Psychology, Crime, and Law 2002-9, p. 319-351. 8 B. ten Hag, ‘Hyperseksualiteit en seksuele problematiek bij zedendelinquenten’, Tijdschrift voor Seksuologie 2007-31, p. 11-18. 9 G. van Zessen, ‘Hyperseksualiteit en DSM-5’, Tijdschrift voor Seksuologie 2013-37, p. 167-171. 10 A. Furnham & E. Haraldsen, ‘Lay theories of etiology and ‘cure’ for four types of paraphilia: fetishism; pedophilia; sexual sadism and voyeurism’, Journal of Clinical Psychology 1998-54, p. 689-700. 11 M.P. Kafka, ‘Hypersexual Disorder: A Proposed Diagnosis for DSM-V’, Archives of Sexual Behavior 2010-39, p. 377-400. 12 B. ten Hag, ‘Hyperseksualiteit en seksuele problematiek bij zedendelinquenten’, Tijdschrift voor Seksuologie 2007-31, p. 11-18.

25


lichamelijk volgroeide en instemmende menselijke partners. In 2010 is een voorstel gedaan om de ‘hyperseksuele stoornis’ ook op te nemen in de DSM-5,13 maar wegens het ontbreken van eenduidig empirisch bewijs of een eenduidige begripsbepaling, is dit niet opgenomen.14 Hyperseksualiteit is echter een risico voor seksueel grensoverschrijdend gedrag en seksuele recidive,15 en daarmee een belangrijke factor waarop diagsnostiek en behandeling dient te worden ingezet. Een parafilie wordt in de DSM-5 omschreven als ‘een intense en aanhoudende seksuele interesse die afwijkt van de seksuele belangstelling voor genitale stimulatie of het voorspel van fenotypische normale, lichamelijk volgroeide en instemmende menselijke partners’.16 Waar in de DSM-IV alleen de parafilieën waren opgenomen, wordt er in de huidige DSM-5 nu een onderscheid gemaakt tussen een parafilie en een parafiele stoornis. In de DSM-5 valt de aard van de parafilie onder criterium A: ‘Gedurende minstens zes maanden recidiverende, intense seksuele opwinding bij de handeling of het object waar de afwijkende seksuele preferentie van de betrokkene naar uitgaat.’

Een parafilie is op zichzelf niet noodzakelijkerwijs een psychische stoornis die klinische zorg behoeft. Om een parafiele stoornis te kunnen stellen dient de parafilie aanwezig te zijn (criterium A) maar ook voldaan te zijn aan criterium B: ‘de betrokkene heeft gehandeld naar deze seksuele drang met een niet-instemmende persoon, of de seksuele drang en fantasieën veroorzaken klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren, of in het functioneren op andere belangrijke terreinen.’

4

Vormen van afwijkende seksualiteit

Er zijn binnen de parafiele stoornissen twee groepen te onderscheiden. De eerste groep is gebaseerd op voorkeuren voor afwijkende activiteiten. Enerzijds vallen hier de verleidingsstoornissen onder, ofwel afwijkingen in verleidingsgedrag, anderzijds de algolagnische stoornissen, die pijn en lijden betreffen. Bij de verleidingsstoornissen gaat het om het ervaren van lustgevoelens door het aanraken van iemand, of door

13 Kafka 2010 a.w., p. 377-400. 14 K. Goethals & P. Cosyns, ‘Seksuele stoornissen in de DSM-5’, Tijdschrift voor Psychiatrie 2014-56, p. 196-200. 15 D.A. Kingston & J.M. Bradford, ‘Hypersexuality and recidivism among sexual offenders’, Sexual Addiction & Compulsivity: The Journal of Treatment & Prevention, 2013-20, p. 91-105. 16 American Psychiatric Association, Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen (DSM-5). Nederlandse vertaling van Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Amsterdam: Boom 2014, p. 903-904.

26

Hempel

tegen iemand aan te wrijven terwijl deze daar niet mee heeft ingestemd (frotteurisme), door het tonen van de geslachtsdelen (exhibitionisme) en door het gluren (voyeurisme). Algolagnie is afgeleid van het Griekse algos (pijn) en lagneia (lust). Bij de algolagnische stoornissen gaat het dan ook om het ervaren van lustgevoelens door het ondergaan van vernedering, bondage, of pijn (seksueel masochisme), of door een ander te vernederen, te betrekken bij de bondage, of te pijnigen (seksueel sadisme). De tweede groep parafiele stoornissen is gebaseerd op afwijkende objecten, wat zowel kan verwijzen naar personen als naar voorwerpen. Allereerst betreffen dit kinderen onder de 13 jaar, wat verwijst naar de pedofiele stoornis. Er is sprake van een pedofiele stoornis wanneer een persoon van 16 jaar of ouder gedurende een periode van tenminste zes maanden recidiverende intense seksueel opwindende fantasieën of gedragingen vertoont die seksuele handelingen met een of meer kinderen in de prepuberteit (in het algemeen 13 jaar of jonger) met zich brengen. Deze fantasieën en gedragingen beperken de persoon in zijn sociaal of beroepsmatig functioneren. De persoon moet ten minste vijf jaar ouder zijn dan het kind.17 Om de diagnose pedofiele stoornis te kunnen stellen, moet aan al drie deze criteria voldaan zijn, en hoeft er geen sprake te zijn van lichamelijk seksueel contact met kinderen. Pedofilie is daarom niet synoniem aan het seksueel misbruiken van kinderen. Daarnaast heeft een pedoseksuele dader niet per definitie een pedofiele stoornis, maar kan hij pedoseksueel gedrag vertonen als onderdeel van een antisociale generalistische levensstijl, zonder daadwerkelijk recidiverende seksuele fantasieën of gedragingen te hebben die seksuele handelingen met een kind met zich brengen. De prevalentie van pedofiele stoornissen in de algemene populatie is daarom moeilijk vast te stellen. De maximale geschatte prevalentie is 5% (Seto, 2009). Ondanks dat er in de klinische praktijk een verschil bestaat tussen pedofilie en ‘pedoseksualiteit’, en heeft een ‘pedoseksueel’ niet per definitie seksuele aantrekkingskracht voor kinderen, wordt er in de DSM-5 echter niet gesproken over ‘pedoseksualiteit’.18 Onder de tweede groep parafiele stoornissen die gebaseerd is op afwijkende objecten, vallen als laatste nog de fetisjistische stoornis (het ervaren lustgevoelens door levenloze voorwerpen) en de transvestiestoornis, waarbij het dragen van vrouwenkleding seksuele lustgevoelens opwekt. Een restcategorie betreft de ‘parafilie niet anders omschreven’, waar bijvoorbeeld lustgevoelens worden ervaren bij het uiten van obsceniteiten via de telefoon (telefonische scatologie), lijken (necrofilie), dieren (zoöphilie), ontlasting (coprofilie) en urine (urofilie). Parafilieën zoals omschreven in criteria A van de DSM-5 zijn op zichzelf niet strafbaar. Strafbaar wordt het wanneer de betrokkene heeft gehandeld naar deze parafilie en seksuele drang met een niet-instemmende persoon. Dit is bijvoorbeeld het geval bij mannen die lust ervaren door seksueel sadisme bij niet-instemmende

17 American Psychiatric Association 2014 a.w., p. 903-929. 18 Goethals & Cosyns 2014 a.w., p. 196-200.

27


personen, vaak vrouwen, en bij de pedofiele stoornis waarbij sprake was van lichamelijk contact. Hoewel voyeurisme, het beleven van seksuele lustgevoelens aan het heimelijk gluren naar een ander, als seksueel afwijkend wordt gezien en een inbreuk is op de privacy van die ander, is het niet opgenomen in het Nederlandse Wetboek van Strafrecht. In Amerika echter, is recentelijk een rabbijn veroordeeld tot 6,5 jaar cel wegens het begluren van vrouwen die zich omkleedden in een kleedhokje.19 Hij deed dit 52 keer via een opgehangen camera. In België werd echter onlangs een basketbalcoach vrijgesproken die vrouwen had gefilmd tijdens het douchen, wegens verouderde wetgeving.20 Naar aanleiding hiervan komt er in België binnenkort een wetsvoorstel om voyeurisme strafbaar te stellen.21 Ook in Nederland zijn dergelijke zaken, waarbij er heimelijk gefilmd of gefotografeerd wordt, voor het gerechtshof gekomen. De voorstellen om dit te berechten op basis van artikel 239 Sr (schennis van de eerbaarheid), of artikel 246 Sr (aanranding van de eerbaarheid) zijn daarbij verworpen.22 In deze zaken heeft berechting plaatsgevonden op basis van artikel 139f Sr, het heimelijk vervaardigen van afbeeldingen van nietsvermoedende personen. Uit onderzoek blijkt dat 5 tot 20% van de mannen en 2% van de vrouwen daadwerkelijk toegeeft tenminste één daad te hebben begaan waarin seksuele dwang voorkwam.23 Voor meerdere type daders van seksuele delicten is seksuele lust echter niet de primaire drijfveer. Woede en macht zijn ook twee belangrijke drijfveren, en verkrachting wordt door sommigen dan ook als een ‘pseudoseksuele daad’ beschouwd.24 Daders die wel primair gedreven zijn door een preoccupatie met seks en seksuele fantasieën, vertonen vaak ook ander seksueel afwijkend gedrag zoals exhibitionisme, voyeurisme of fetisjisme.25 Ook wordt hyperseksualiteit, ondanks dat het niet als zodanig opgenomen is in de DSM-5, als niet-parafiel excessief seksueel gedrag of verlangen genoemd als mogelijke comorbiditeit bij de exhibitionistische, voyeuristische, frotteuristische en fetissjistische stoornis.26

19 ‘Rabbi Barry Freundel, 63, pleaded guilty in February to 52 misdemeanor counts of voyeurism’, The Jerusalem Post 16 mei 2015. 20 ‘Voyeurisme is niet strafbaar, oordeelt hof van beroep’, Het Laatste Nieuw België 6 mei 2015. 21 ‘België wil voyeurisme strafbaar maken’, NOS 8 mei 2015. 22 Rb. Noord-Holland 17 maart 2015, ECLI:NL:RBNHO:2015:2161; Rb. Overijssel 14 oktober 2014, ECLI:NL:RBOVE:2014:5445; HR 17 december 2013, ECLI:NL:HR:2013:2027. 23 M. Höing & W. van Berlo, ‘Seksuele dwang’, in: F. Bakker & I. Vanwesenbeeck (red.), Seksuele gezondheid in Nederland. RNG-studies, Delft: Eburon 2006. 24 A.N. Groth, A.W. Burgess & L.L. Holmstrom, ‘Rape: Power, anger, and sexuality’, American Journal of Psychiatry 1977-134, p. 1239-1243. 25 R.A. Knight & R.A. Prentky, ‘Classifying sexual offenders: The development and corroboration of taxonomic models’, in: W.L. Marshall, D.R. Laws & H.E. Barbaree (eds.), Handbook of sexual assault: Issues, theories and treatment of the offende, New York: Plenum 1990, p. 23-52. 26 American Psychiatric Association 2014, p. 903-929.

28

Hempel

5

Slot

Afwijkende lustbelevingen zijn dus zelden een opzichzelfstaand probleem, en andere psychische problemen spelen vaak een comorbide rol. Omdat het verloop van onze seksuele ontwikkeling afhangt van verschillende biologische, (neuro)psychologische, sociale, culturele en situationele factoren,27 is het voor de behandeling daarom van belang een hypothese op te stellen over de rol van de lustbeleving in de gehele (seksuele) problematiek van de persoon.28 Niet de abstinentie van seks, maar de zelfregulatie van het seksuele gedrag is het behandeldoel tijdens cognitief-gedragstherapeutische behandelingen. Wanneer het seksuele gedrag impulsief en grensoverschrijdend is, is een medicamenteuze behandeling ook vaak aangewezen29 om te voorkomen dat de lust groter wordt dan de last, en er (opnieuw) een seksueel delict gepleegd wordt.30 Op de dag af twee jaar voor Hjalmars afscheidsrede, werden onze toenmalige gedachtewisselingen afgesloten met mijn promotie over de verwrongen gedachten over seks onder zedendelinquenten. Vooral deze voortdurende discussie heeft me uitgedaagd om verder te gaan dan ik dacht te kunnen. Het delen van ervaring en kennis leerde mij bovendien dat de discussie zowel begin als eind van onderzoek is. Veel dank daarvoor. Oh, en had ik al een conclusie getrokken over de grens tussen lust en last? ‘I am lost.’ Laten we verder praten.

27 Ward & Beech 2006 a.w., p. 44-63. 28 B. ten Hag, ‘Hyperseksualiteit en seksuele problematiek bij zedendelinquenten’, Tijdschrift voor Seksuologie 2007-31, p. 11-18. 29 J. Jairam & H.J.C. van Marle, ‘De behandeling van hyperseksualiteit bij een man met een obsessievecompulsieve stoornis als psychiatrische comorbiditeit’, Tijdschrift voor psychiatrie, 2008-50, p. 113117. 30 R.K. Hanson & K.E. Morton-Bourgon, ‘The characteristics of persistent sexual offenders: A metaanalysis of recidivism studies’, Journal of Consulting and Clinical Psychology 2005-6, p. 1154-1163.

29

4

Naar een beter model van subtypen onder daders van partnergeweld

Nicole Buck

1

Inleiding

In 2014 heb ik, samen met Hjalmar van Marle, Ellie Leenaars, Paul Emmelkamp,1 een onderzoek gepubliceerd over partnergeweld, waarin een aanpassing gesuggereerd werd op een van de meest gerefereerde typologieën van partnergeweld. In dit theoretisch stuk wil ik daar een verdere aanpassing en toevoeging op doen. Omdat Hjalmar graag modellen maakt die daarna getoetst kunnen worden, zal ik hier een werkmodel voorstellen met betrekking tot een meer gespecificeerde indeling in subtypen van daders van partnergeweld. Kennis over subtypen onder daders van partnergeweld, helpt niet alleen bij het begrijpen waarom deze mannen gewelddadig zijn en in welke situaties er verhoogde kans is op een geweldsdelict, maar ook bij het inschatten van het risico op geweld. Daarnaast biedt het handvatten voor een gerichte behandeling op factoren die bij die persoon van invloed zijn op zijn gewelddadig gedrag naar de partner. Zo is het ook belangrijk om onderscheid te maken tussen degene die gewelddadig zijn naar hun partner naar aanleiding van situationele stress zoals financiële onzekerheid of ziekte, en diegene bij wie geweld in de persoonlijkheid zit. Deze laatste groep daders moet men namelijk niet tezamen met de partner behandelen, omdat hetgeen de partner tijdens de behandeling zegt, hem/haar thuis duur kan komen te staan.2

1

2

Dr. N. Buck is onderzoekscoördinator bij KARID, FPC De Kijvelanden / ErasmusMC. N.M.L. Buck, P.E.M. Leenaars, P.M.G. Emmelkamp & H.J.C. van Marle, ‘Personality traits are related to intimate partner violence among securely attached individuals’, Journal of Family Violence, 2014-29, p. 235-246. D.J. Friend, R.P.C. Bradley, R. Thatcher & J.M. Gottman, ‘Typologies of intimate partner violence: Evaluation of a screening instrument for differentiation’, Journal of Family Violence 2011-26(7), p. 551-563.

31

4 – Naar een beter model van subtypen onder daders van partnergeweld

In deze bijdrage zal achtereenvolgens aan bod komen: de indeling in subtypen volgens Holzworth-Munroe en Stuart3 en de beperkingen daarvan. Vervolgens wordt onze uitbreiding op dit model zoals beschreven in Buck e.a. weergegeven.4 Dan komt de indeling van Kelly en Johnson5 aan bod, en de beperkingen daarvan. En ten slotte zullen we op basis van deze beschreven indelingen een nieuw voorstel doen. Hoewel niet enkel mannen gewelddadig zijn naar hun partner, zijn de in dit hoofdstuk gepresenteerde typologieën vooralsnog voornamelijk onderzocht onder mannelijke daders die hun vrouwelijke partners mishandelen. Het hier gepresenteerde werkmodel dat op deze eerdere typologieën gebaseerd is, betreft dan ook een voorstel met betrekking tot een indeling in subtypen onder mannelijke daders van heteroseksueel partnergeweld.

2

Holtzworth-Munroe- en Stuart-typologie

Op basis van een review van de literatuur kwamen Holtworth-Munroe en Stuart tot een typologie bestaande uit drie groepen: ‘family only’, ‘borderline dysphoric’ en ‘generally violent’, (vrij vertaald is dat ‘alleen gewelddadig binnen gezin’, ‘borderline dysforie’ en ‘algemeen gewelddadig’).6 Uit een studie die ze vervolgens uitvoerde onder mensen uit de normale bevolking om te toetsen of de indeling gebaseerd op de review ook daadwerkelijk gevonden kon worden, kwamen zij tot de conclusie dat er een vierde groep bestond: de ‘low level antisocial’ (vrij vertaald als ‘matig antisociaal’).7 En bovendien ontdekten zij dat de ‘family-only’-groep zelden gezien wordt in een klinisch sample, dat wil zeggen bij mannen die behandeld worden voor hun gewelddadig gedrag jegens hun partner. De mannen uit de ‘family-only’-groep zijn alleen gewelddadig binnen het gezin, en geweld is sporadisch. Ze scoren laag op antisocialiteit. De daders hebben geen noemenswaardige psychopathologie en zijn veelal veilig gehecht. De ‘generally violent’-groep scoort hoog op antisocialiteit. Zij mishandelen hun partner in het kader van hun algemene antisociale levensstijl, en hun gewelddadig gedrag strekt zich uit

3 4

5 6 7

32

A. Holtzworth-Munroe & G.L. Stuart, ‘Typologies of male batterers: Three subtypes and the differences among them’, Psychological Bulletin 1994-116, p. 476-497. N.M.L. Buck, P.E.M. Leenaars, P.M.G. Emmelkamp & H.J.C. van Marle, ‘Personality traits are related to intimate partner violence among securely attached individuals’, Journal of Family Violence, 2014-29, p. 235-246. J. B. Kelly & M. P Johnson, ‘Differentiation among types of intimate partner violence: research update and implications for interventions’, Family Court Review 2008-46(3), p. 476-499. A. Holtzworth-Munroe & G.L. Stuart, ‘Typologies of male batterers: Three subtypes and the differences among them’, Psychological Bulletin 1994-116, p. 476-497. A. Holtzworth-Munroe, J.C. Meehan, K. Herron, U. Rehman & G.L. Stuart, ‘Testing the HoltzworthMunroe and Stuart (1994) Batterer Typology’, Journal of Consulting and Clinical Psychology 200068(6), p. 1000-1019.

Buck

buiten de familie. Zij scoren ten opzichte van de andere groepen hoog op eerdere veroordelingen en middelenmisbruik. De ‘low level antisocial’-groep valt tussen de algemeen gewelddadige groep en de groep die sporadisch gewelddadig is naar zijn partner. Zij zijn met name gewelddadig binnen het gezin. De groep ‘borderline/dysphoric’-groep wijkt sterk af van deze eerste drie groepen. Deze groep scoort met name op kenmerken die theoretisch samenhangen met borderline persoonlijkheidsstoornissen, zoals angstige hechting, afhankelijkheid, extreme jaloezie, beperkte impulscontrole en angst voor verlating. Ze hebben dus niet per se de diagnose borderline persoonlijkheidsstoornis. Zij zijn matig tot zeer gewelddadig naar hun partner en hun gewelddadige gedrag is niet altijd enkel op de partner gericht. Dutton ziet de oorzaak van het partnergeweld van deze mannen in de onveilige hechting.8 Hij stelt dat de borderline-persoonlijkheidsstoornis of de borderline-persoonlijkheidsorganisatie veel kenmerken heeft van angstige hechting zoals verwoede pogingen om echte of ingebeelde verlating te vermijden en om anderen extreem te idealiseren of te devalueren. Partnergeweld is voor deze mannen vaak een middel om de spanning te reduceren en een manier om om te gaan met de dreiging dat de partner hem verlaat.9 Volgens onder andere Holtzworth-Munroe en Meehan zijn deze typen in te delen op twee dimensies, namelijk antisocialiteit en borderline.10 De ‘family only’-groep zou laag scoren op antisocialiteit, de ‘generally violent’-groep hoog en de ‘low level antisocial’ ertussenin. De ‘borderline dysphoric’-groep zou scoren op de dimensie ‘borderline’ (zie ook figuur 1). Figuur 1: overzicht van de subtypen van Holzworth-Munroe en Stuart (1994). Dimensie

Borderline

Naam subtype

borderline dysphoric

Antisocialiteit family only

low-level antisocial

generally violent

Deze typologie heeft een aantal beperkingen. Een beperking betreft de dimensie antisocialiteit, immers ook de ‘borderline dysphoric’-groep scoort hierop. Antisocialiteit wordt gekenmerkt door geweld buitenshuis, middelengebruik en crimineel gedrag. Deze items verwijzen naar antisociale gedragingen waar mannen uit de borderlinegroep ook op kunnen scoren aangezien in veel gevallen niet alleen hun partner slacht-

8

D.G. Dutton. ‘The origin and structure of the abusive personality’, Journal of Personality Disorders, 1994-8(3), p. 181-191. 9 D.G. Dutton & S.K. Golant. The batterer: A psychological profile, New York: Basic Books 1995. 10 A. Holtzworth-Munroe & J.C. Meehan, ‘Typologies of men who are martially violent: scientific and clinical implications’, Journal of Interpersonal Violence 2004-19(12), p. 1369-1389.

33


offer is van hun gewelddadig gedrag.11 Een alternatief zou zijn om antisocialiteit niet enkel te definiëren als gedragingen, maar ook als affectieve en cognitieve aspecten zoals bekend bij psychopathie. Het drie-factorenmodel van psychopathie12 maakt een indeling in antisociale gedragingen (bijv. slecht in toom kunnen houden van woede, verscheidenheid aan criminele gedragingen), interpersoonlijke aspecten (bijv. opgeblazen gevoel van eigenwaarde, manipuleren van anderen voor persoonlijk gewin), en affectieve aspecten (e.g. gebrek aan berouw, geen empathie). Ik hypothetiseer hier dat daders van partnergeweld die matig tot hoog scoren op de oorspronkelijke dimensie antisocialiteit (‘low level antisocial’ en ‘generally violent’), matig tot hoog scoren op interpersoonlijke en affectieve aspecten van psychopathie, terwijl alle daders (inclusief de groep die hoog scoort op de borderline-dimensie) hoog scoort op antisociaal gedrag. Een andere beperking van de typologie van Holtzworth en Stuart is de bewering dat de mannen die te vinden zijn in een klinisch sample, vrijwel allemaal onveilig gehecht zijn. Dit staat haaks op onze eigen bevinding waarin een grote groep mannen uit een klinisch sample (39,4%) aangaf veilig gehecht te zijn.13 Een alternatief zou zijn om onderscheid te maken tussen angstige en vermijdende hechting in plaats van tussen veilige en onveilige hechting. Vermijdende hechting, oftewel vermijden van emotionele nabijheid, wordt gekenmerkt door een pervasief ongemak met emotionele nabijheid en een sterk verlangen naar zelfredzaamheid. Zij worden verder gekenmerkt door een positief zelfbeeld maar een negatief beeld van anderen. Angstige hechting (oftewel sterk verlangen naar nabijheid en de angst deze niet te zullen krijgen) wordt gekenmerkt door weinig eigenwaarde, pervasieve angst voor afwijzing en verlating door de partner, en afhankelijk gedrag binnen een relatie. Zij worden verder gekenmerkt door een negatief beeld van zichzelf en een positief beeld van anderen. Men kan hoog of laag scoren op één of beide dimensies, het is niet alles of niets. Wanneer men laag scoort op beide dimensies is de persoon veilig gehecht: hij heeft geen angst voor nabijheid tot anderen, is niet bang om afgewezen of verlaten te worden maar voelt zich op zijn gemak in hechte relaties. Ook heeft hij er geen moeite mee als hij afhankelijk is van anderen, of als anderen afhankelijk zijn van hem. Een derde beperking is dat een type dat redelijk vaak gezien wordt in de klinische praktijk, niet terugkomt in de typologie. Het gaat om de persoon die probeert om

11 A. Holtzworth-Munroe, J.C. Meehan, K. Herron, U. Rehman & G.L. Stuart, ‘Testing the HoltzworthMunroe and Stuart (1994) Batterer Typology’, Journal of Consulting and Clinical Psychology 200068(6), p. 1000-1019. 12 R.D. Hare & C.S. Neumann, ‘Structural models of psychopathy’, Current Psychiatry Reports 20057(1), p. 57-64. 13 N.M.L. Buck, P.E.M. Leenaars, P.M.G. Emmelkamp & H.J.C. van Marle, ‘Explaining the relation between insecure attachment and partner abuse; The role of personality characteristics’, Journal of Interpersonal Violence, 2012-27(16), p. 3149-3170.

34

Buck

conflicten te vermijden en/of zijn veeleisende partner op afstand te houden. De persoon neemt (uiteindelijk) zijn toevlucht tot geweld. Ten slotte is het jammer dat narcisme niet terugkomt in de typologie. Er zijn aanwijzingen dat narcisme een rol speelt bij partnergeweld (zie Schumacher e.a. voor een review),14 en omdat narcisme overeenkomsten heeft met antisociale persoonlijkheidsstoornis (ASPS), borderline-persoonlijkheidsstoornis (BPS) en psychopathie, zou het een verbetering zijn als de rol van narcisme ook meer belicht wordt. Daarnaast kan het gevoel meer rechten te hebben dan anderen, een kenmerk van narcisme, een rol spelen bij geweld van mannen afkomstig uit patriarchale culturen. De DSM-IV definieert narcistische persoonlijkheidsstoornis (NPS) als een pervasief patroon van grootsheid (in fantasie of gedrag), behoefte aan bewondering, aandacht en bevestiging, en gebrek aan inlevingsvermogen. Andere kenmerken zijn manipulatief gedrag, anderen gebruiken om een doel te bereiken, jaloezie die gepaard kan gaan met woede, arrogant gedrag, en kwaad worden als hij wordt tegengesproken door mensen die hij als minderwaardig beschouwt. ‘Narcissistic rage’ is een term die gebruikt wordt om de woede aan te duiden die ontstaat wanneer het verheven beeld dat deze personen van zichzelf hebben, bedreigd wordt. Dit gebeurt wanneer zij zich tekortgedaan voelen.15 Heteroseksuele vrouwen zijn het meest waarschijnlijke slachtoffer van de vijandigheid of woede van narcistische mannen, omdat zij het meest in staat zijn het opgeblazen ego van deze mannen in stand te houden of aan te tasten.16 Aan ASPS en BPS liggen eigenschappen van een narcistische persoonlijkheidsstoornis (NPS) ten grondslag. NPS kan zich uiten in antisociale neigingen. Daarentegen is BPS de weerspiegeling van iemand die slecht functioneert met zijn trekken van NPS. Anders verwoord, iemand die slecht omgaat met zijn trekken van NPS, vertoont overeenkomsten met iemand met BPS.17 Het is dan ook niet vreemd dat ook trekken van NPS voorspellend zijn voor lichamelijk en psychologisch geweld jegens de partner. Belangrijk is nog om hier te vermelden dat er twee vormen van narcisme lijken te bestaan, elk met zijn eigen etiologie. De arrogante ‘overt’-narcist wordt onder andere gekenmerkt door een opgeblazen gevoel van eigenwaarde, terwijl de verlegen ‘covert’narcist onder andere onzeker is en hypergevoelig voor kritiek.

14 J.A. Schumacher, S. Feldbau-Kohn, A.M. Smith Slep & R.E. Heyman, ‘Risk factors for male-tofemale partner physical abuse’, Aggression and Violent Behavior 2001-6(2-3), p. 281-352. 15 H. Kohut, ‘Thoughts on narcissism and narcissistic rage’, The Psychoanalytic study of the child 1972-27, p. 360–399. 16 S.W. Keiller, ‘Male narcissism and attitudes toward heterosexual women and men, lesbian women, and gay men: hostility toward heterosexual women most of all’, Sex Roles 2010-63(7), p. 530-541. 17 American Psychiatric Association, ‘Diagnostic and statistical manual of mental disorders’ (4th ed., text rev.). Washington, DC: Author 2000; E. Ronningstam, ‘Narcissistic personality disorder’, in: T. Millon, P. Blaney & R.D. Davis (red.), Oxford Textbook of Psychopathology, New York: Oxford University Press 1999, p. 674-693.

35


3

Buck, Leenaars, Emmelkamp en van Marle (2014): aanpassing op de typologie van Holtzworth en Stuart

In 2014 hebben wij een aanpassing gesuggereerd op de typologie van HoltzworthMunroe en Stuart omdat we een grote groep plegers van partnergeweld vonden die veilig gehecht waren.18 Bovendien vonden wij aanwijzingen dat NPS-trekken een rol spelen bij het plegen van partnergeweld onder zowel veilig als onveilig gehechte mannen. Deze bevindingen waren niet in te passen in de bestaande typologie van Holtzworth-Munroe en Stuart. Daarnaast is de beschrijving van de ‘low-level antisocial’-groep door Holtzworth-Munroe en collega’s vrij vaag. Dat geeft aan dat wetenschappers nog niet goed weten hoe dit type dader eruit zien. Een duidelijker beeld van dit type dader geeft handvaten voor behandeling en preventie. Wij suggereerden dat zowel de ‘borderline dysphoric’- als de ‘low level antisocial’groep onderverdeeld zouden moeten worden in twee andere typen. De uiteindelijke groepen zouden gekenmerkt worden door verschillen in hechting (veilig, vermijdend, angstig), verschillen in aard van de trekken van psychopathie (antisociaal (externaliserend) gedrag versus affectieve en interpersoonlijke kenmerken), en verschillen in motief voor geweld (verzekeren van autoriteit, emotionele onafhankelijkheid, separatieangst). We suggereerden dat de groep ‘low-level antisocial’ beter gesplitst kon worden in een veiliggehechte en een onveilig gehechte groep. De veiliggehechte groep zou gekenmerkt worden door affectieve kenmerken van narcisme of psychopathie (bijv. gebrek aan berouw en empathie) en door ‘overt’ narcistische trekken zoals opgeblazen gevoel van eigenwaarde. Deze mannen zouden geweld inzetten om zich te verzekeren van autoriteit over de partner. Zij zouden de macho-mannen zijn die hun vrouw beschouwen als trofee, en gewelddadig worden als zij niet meer voldoet aan zijn verwachtingen of aan het beeld dat hij van haar heeft. De onveiliggehechte ‘low level antisocial’ zou voornamelijk vermijdend gehecht zijn en het externaliserend gedrag van de antisociaal vertonen. Het gaat om de persoon die probeert om conflicten te vermijden en/of zijn veeleisende partner op afstand te houden. De persoon neemt (uiteindelijk) zijn toevlucht tot geweld. De borderline-groep werd ook in tweeën gesplitst waarbij de oorspronkelijke borderline-groep blijft staan naast een groep die gekenmerkt wordt door ‘covert’ narcisme. Beide typen worden gekenmerkt door angstige hechting. Plegers van partnergeweld uit beide groepen vertonen met name het externaliserende gedrag dat kenmerkend is voor ASPS. De ‘borderline dysphoric’-groep wordt onder andere gekenmerkt door verlatingsangst en afhankelijkheid. De groep met narcisme trekken wordt gekenmerkt door ‘overt’ (opgeblazen gevoel van eigenwaarde) en ‘covert’-kenmerken van

18 N.M.L. Buck, P.E.M. Leenaars, P.M.G. Emmelkamp & H.J.C. van Marle, ‘Personality traits are related to intimate partner violence among securely attached individuals’, Journal of Family Violence, 2014-29, p. 235-246.

36

Buck

NPS (aan zichzelf twijfelen, overgevoelig voor kritiek, niet in staat (op) anderen te vertrouwen). Zij zouden gewelddadig worden wanneer hun eigenwaarde bedreigd wordt. Voor degene met BPS-kenmerken zijn dat situaties waarin hun angst voor verlating of afwijzing getriggerd wordt. Voor degene met NPS-kenmerken zijn dat situaties waarin ze zich niet gerespecteerd voelen of niet voldoende genoegdoening ontvangen. Hun geweld wordt dus getriggerd door angst, angst voor verlating, afwijzing of blootlegging van de onzekere persoon (zie figuur 2). Figuur 2: Overzicht van de subtypen zoals voorgesteld in Buck e.a., 2014 met meest voorkomende hechtingsstijl en persoonlijkheidspathologie. Subtype

Low-level antisocial

Borderline disphoric

Generally violent

Hechtingsstijl

veilig

vermijdend

angstig

??

Persoonlijkheidspathologie

narcisme (overt) en psychopathie

vermijdende borderline pers. st. pers. st.

narcisme (overt en covert)

psychopathie

Met deze aanpassingen van een extra groep met NPS-kenmerken naast de groep met BPS-kenmerken, en de uitsplitsing van de ‘low level antisocial’-groep in twee groepen (één die voornamelijk veilig gehecht is en NPS-trekken heeft, en één die vermijdend gehecht is en trekken van een vermijdende persoonlijkheidsstoornis heeft, werd tegemoetgekomen aan de beperkingen van de typologie van Holtzworth-Munroe en Stuart. Er werd rekening gehouden met een veiliggehechte groep onder plegers die in behandeling zijn, met een groep met kenmerken van een vermijdende persoonlijkheid, met trekken van NPS, en met een splitsing tussen externaliserende gedragingen en affectieve en interpersoonlijke problemen van psychopathie. Ook werd er per type een uitspraak gedaan met betrekking tot het motief voor geweld. Deze indeling was sterk gebaseerd op de hechtingstheorie in relatie tot persoonlijkheidsproblematiek. Een andere manier om deze groepen in te delen is door te kijken naar de oorsprong van geweld en daarbij een onderscheid te maken tussen enerzijds macht en controle, en anderzijds woede en frustratie. Dat is wat Kelly en Johnson (2008) gedaan hebben.

37


4

Typologie van Kelly en Johnson

Kelly en Johnson maken op basis van de oorsprong van geweld een indeling in enerzijds woede en frustratie, en anderszijds macht en controle.19 De typen ‘coercive control20’ en ‘mutual violent control’21 zetten fysiek geweld in als middel om macht en controle te krijgen (en te houden) over de partner. Voor hen is agressie slechts een onderdeel van een breed scala aan controletactieken.22 De basis van het gewelddadige gedrag naar de partner van de typen ‘violent resistance’,23 ‘situational couple violence’24 en ‘separation instigated’25 is woede en frustratie (zie figuur 3). Dat wil niet zeggen dat deze typen geen gebruikmaken van controlerende gedragingen. Echter, het repertoire aan controletactieken is bepekt en heeft als doel om als winnaar uit een conflict te komen, en niet om algehele controle over de partner te krijgen. Graham-Kevan en Archer hebben aangetoond dat de typen ‘situational couple violence’ en ‘violent resistance’ enerzijds, en ‘coercive control’ anderzijds, inderdaad twee verschillende fenomenen zijn.26 Het ene is niet de ernstigere variant van de ander. Zij keken naar de relatie tussen fysiek geweld en vijf controlerende gedragingen, namelijk economische controle, emotionele controle, isolatie, intimidatie en dreigementen. Bij mannen uit de ‘coercive control’-groep waren de controletactieken onderling gecorreleerd, en was fysieke agressie gerelateerd aan bijna alle controletypen. Terwijl bij de ‘violent resistance’- en ‘situational couple violence’-plegers alleen een relatie bestond tussen fysieke agressie en economische controle. Figuur 3: Overzicht van de indeling van plegers van partnergeweld volgens Kelly en Johnson, 2008 Oorsprong van Motief: woede en frustratie geweld Subtypen

situational couple violence

violent resistance

Motief: power en control violent separation instigated

coercive control

mutual violent control

19 J.B. Kelly & M.P. Johnson, ‘Differentiation among types of intimate partner violence: research update and implications for interventions’, Family Court Review 2008-46(3), p. 476-499. 20 Vrij vertaald als ‘Dwingende regie over de partner’. 21 Vrij vertaald als ‘Wederzijdse gewelddadige controle’. 22 N. Graham-Kevan & J. Archer, ‘Does controlling behavior predict physical aggression and violence to partners?’, Journal of Family Violence 2008-23(7), p. 539-548. 23 Vrij vertaald als ‘Gewelddadig verzet’. 24 Vrij vertaald als ‘Situationeel geweld binnen koppels’. 25 Vrij vertaald als ‘Geweld voortkomend uit separatie’. 26 N. Graham-Kevan & J. Archer, ‘Does controlling behavior predict physical aggression and violence to partners?’, Journal of Family Violence 2008-23(7), p. 539-548.

38

Buck

Hier volgt een korte omschrijving van de subtypen. Coercive control - Zetten geweld in om controle over de partner te krijgen. - Maken gebruik van controletactieken zoals economische onderdrukking, bedreigingen, en de partner isoleren van vrienden en familie. - Het fysieke geweld is een aanwijzing dat de persoon alles zal doen om de controle te behouden. Het geweld herhaald zich en escaleert. - ‘Coercive control’ kan voortkomen uit patriarchale tradities waarin mannen over hun vrouwen heersen. Mutual violent control - Er zijn twee daders in de relatie die beide gebruik maken van ‘coercive control’tactieken. - Komt vaak voor binnen homoseksuele relaties waarin het meer waarschijnlijk is dat beide partners aan elkaar gewaagd zijn qua sterkte en omvang. Violent resistance - Geweld wordt ingezet om zich te weren tegen de gewelddadige partner die geweld inzet als onderdeel van controle. - Dit verzet kan zover gaan dat de gewelddadige partner vermoord wordt (zie ook ‘battered woman syndrome’). Situational couple violence - Geweld is geen onderdeel van macht, dwang en controle, maar meestal het gevolg van situaties of ruzies die escaleren. - Geweld is vaak wederkerig. - Eén of beide partner hebben moeite om met conflicten om te gaan, of moeite om hun woede te beheersen. - De plegers zouden niet tot nauwelijks trekken hebben van BPS en ASPS. - Enerzijds stelt Johnsson in 1995 dat de fysieke agressie meestal niet escaleert en geen ernstige gevolgen heeft. Dat komt overeen met de bevinding van Jacobson en Gottman.27 Anderzijds stellen Kelly en Johnson dat het geweld niet minder gevaarlijk is dan het geweld dat voorkomt bij de coercive controller.28 De ernst van het geweld in deze groep is dus vooralsnog onduidelijk.

27 N.S. Jacobson & J.M. Gottman, When men batter women: new insights into ending abusive relationships, New York: Simon and Schuster 1998. 28 J.B. Kelly & M.P Johnson, ‘Differentiation among types of intimate partner violence: research update and implications for interventions’, Family Court Review 2008-46(3), p. 476-499.

39


Separation instigated - Plotselinge geweldsuitbarsting uitgelokt door een traumatische scheiding (bijv. huis leeggehaald en de kinderen meegenomen terwijl de ouder aan het werk was), publieke vernedering van een prominent persoon, beschuldigingen van seksueel misbruik, of het ontdekken van de partner in bed met een ander. - De dader had geen gewelddadig verleden. - Het geweld representeert een gebrek aan psychologische controle. - Geweld is meestal beperkt tot één of twee episoden aan het begin van of tijdens de separatieperiode en varieert van mild tot ernstig. De ‘separation instigated’- moet onderscheiden worden van het ‘borderline dysphoric’subtype uit de typologie van Holtzworth-Munroe en Stuart, die gewelddadig wordt bij (dreigende) verlating en/of afwijzing door de partner.29 Zij maken vaak chronisch gebruik van emotioneel misbruik en intimidatie om op die manier controle te krijgen over de partner. De beslissing van een partner om uit de relatie te stappen kan de partner ertoe brengen het slachtoffer lastig te vallen, te stalken of zelfs te doden. Vaak hebben zij ook een voorgeschiedenis van geweld dat voortkomt uit de behoefte aan controle.30 Deze groep wordt niet apart omschreven door Kelly en Johnson. Hoewel het een interessante invalshoek is om de subtypering van plegers van partnergeweld te bekijken vanuit de oorsprong van geweld, is de indeling van Kelly en Johnson nauwelijks uitgewerkt. Ze beschrijven geen verklarende of risicofactoren zoals bijvoorbeeld psychopathologie en hechting. Verder stellen Kelly en Johnson dat de BPS-groep geen aparte groep is, maar onderdeel is van de ‘intimate terrorist’31/ ’coercive control’-groep. Ik heb daar twijfels bij omdat de BPS-groep niet past in de tweedeling van de oorsprong van geweld met aan de ene kant behoefte aan macht en controle zoals bij de ‘intimate terrorist’, en aan de andere kant woede en frustratie zoals bij onder andere ‘situational couple violence’. Het fysieke geweld van de BPSgroep is niet een manier om controle te krijgen over de partner. Veel waarschijnlijker is het dat zij fysiek geweld en controle inzetten uit angst en/of woede de partner te verliezen en angst en/of woede om hun zelfbeeld te verliezen. Dutton32 stelt ook dat woede een rol speelt bij partnergeweld gepleegd door mensen met BPS. Ook

29 A. Holtzworth-Munroe & G.L. Stuart, ‘Typologies of male batterers: Three subtypes and the differences among them’, Psychological Bulletin 1994-116, p. 476-497. 30 A. Holtzworth-Munroe, J.C. Meehan, K. Herron, U. Rehman & G.L. Stuart, ‘Testing the HoltzworthMunroe and Stuart (1994) Batterer Typology’, Journal of Consulting and Clinical Psychology 200068(6), p. 1000-1019. 31 Vrij vertaald als ‘Terrorist binnen een “liefdes”-relatie’. 32 D. Dutton, The abusive personality: Violence and control in intimate relationships, New York: Guilford Press 2008.

40

Buck

Lafontaine en Lussier stellen dat woede de relatie tussen onveilige hechting (kenmerkend voor BPS) en partnergeweld medieert.33 Indirecte aanwijzingen dat ook onzekerheid of de angst de ander te verliezen kan leiden tot controleren van de partner, komt van onderzoek van Graham-Kevan en Archer onder studenten.34 Zij lieten zien dat zowel mannen als vrouwen die minder aantrekkelijk zijn voor het andere geslacht (m.b.t. fysieke aantrekkelijkheid, persoonlijkheid, hoe populair ze zijn, opleiding, intelligentie, carrière of werkvooruitzichten) meer controlerende gedragingen en meer fysieke agressie vertoonden naar de partner. Daarbij waren controlerende gedragingen gerelateerd aan fysieke agressie. Hiernavolgend stel ik een nieuwe indeling in subtypen voor, gebaseerd op onze suggestie uit 2014, de typologie van Holtzworth-Munroe en Stuart, en de indeling van Kelly en Johnson, waarin er niet twee maar drie motieven zijn voor partnergeweld. Naast 1) woede en frustratie en 2) macht en controle is dat 3) woede en angst voortkomend uit angstige hechting. De ‘violent resistance’-groep, het type dat zich verzet of verdedigt tegen een dader die ‘coercive control’ inzet, laat ik hier buiten beschouwing.

5

Nieuw model

De nieuwe indeling gaat niet langer uit van de oorspronkelijke subtypen van Holtzworth-Munroe en Stuart, maar van de tweedeling in typen daders volgens Kelly en Johnson, namelijk degene die de partner willen overheersen en haar controleren waarbij fysiek geweld een middel is om dit te bewerkstelligen (‘coercive controllers’), en zij die gewelddadig worden naar aanleiding van een uit de hand gelopen situatie (zie figuur 4 voor de indeling). Zoals hiervoor beschreven, heeft eerder onderzoek aangetoond dat het hier om twee heel verschillende typen partnergeweld gaat, waarbij de laatste groep niet tot nauwelijks gebruikmaakt van controlerende gedragingen.

33 M.F. Lafontaine & Y. Lussier, ‘Does anger towards the partner mediate and moderate the link between romantic attachment and intimate violence?’, Journal of Family Violence 2005-20, p. 349361. 34 N. Graham-Kevan & J. Archer, ‘Control tactics and partner violence in heterosexual relationships’, Evolution and Human Behavior 2009-30(6), p. 445-452.

41


Figuur 4: Nieuwe indeling in subtypen van plegers van partnergeweld (‘coercive controllers’) woede en angst voortkomend uit

behoefte aan macht en controle

angstige hechting

persoonlijkheids-pathologie

cultuur

Trigger/ context

gevoelens bedreigd van afwijzing zelfbeeld

behoefte tot afreageren; partner is object; partner voldoet niet aan verwachtingen

partner gehoorzaamt niet; partner is object

Subtype

borderline

overt narcisme

cultureel bepaald

Oorsprong van geweld

convert narcisme

psychopathie

Figuur 5: Nieuwe indeling in subtypen van plegers van partner geweld (naar aanleiding van een uit de hand gelopen situatie) Oorsprong van geweld

situationele woede en frustratie

woede en frustratie voortkomend uit vermijdende hechting

Trigger/ context

uit de hand gelopen ruzie

traumatische scheiding

veel aandacht eisende partner

Subtype

situational couple violence

separation instigated

avoidant personality

De groep die geen gebruikmaakt van ‘coercive control’ bestaat uit de typen ‘situational couple violence’, ‘separation instigated’ en ‘avoidant personality’.35 Bij de eerste twee is er niet of nauwelijks sprake van psychopathologie. De basis voor het geweld ligt vrijwel altijd bij gevoelens van woede en frustratie na een ingrijpende levensgebeurtenis of een uit de hand gelopen ‘normale’ ruzie zoals die zich in elke relatie kan voordoen (waarbij het wel zeer waarschijnlijk is dat één of beide partners problemen heeft met woedebeheersing en/of conflictmanagement). Het motief van het geweld van het derde type uit deze groep (de vermijdende persoon) is ook woede en frustratie, maar deze komt niet voort uit een specifieke situatie maar uit zijn vermijdende hechtingsstijl. De dader wordt boos en gefrustreerd wanneer hij of zij er niet in slaagt zijn/ haar partner op de door hem/haar gewenste emotionele afstand te houden. Wanneer andere gedragingen om de partner op afstand te houden (zoals weglopen, niet-reageren) niet het gewenste effect hebben, zal hij/zij geweld inzetten. De geweldsuitbarstingen zullen frequenter zijn wanneer deze persoon een relatie heeft met iemand met een

35 Vermijdende persoonlijkheid.

42

Buck

angstige of gepreoccupeerde hechtingsstijl. Deze personen willen namelijk veel aandacht en bevestiging, iets dat ze maar moeilijk krijgen van iemand die vermijdend gedrag vertoont. De angstig of gepreoccupeerd gehechte persoon zal meer moeite doen (zeuren, achternalopen, (negatieve) reactie uitlokken) om die aandacht en bevestiging toch te krijgen wat leidt tot meer woede en frustratie bij de vermijdende persoon. Deze groep kwam ook in onze typologie uit 2014 voor, maar niet als apart subtype in andere typologieën. De groep ‘coercive controllers’ wordt onderverdeeld in degene bij wie de basis voor het geweld ligt bij woede en angst, en zij bij wie de basis ligt bij macht en controle. De basis van de woede en angst van de eerste groep ‘coercive controllers’, heeft zijn oorsprong in hun angstige hechtingsstijl. Hieronder vallen de groep met BPS-trekken en de groep met covert NPS-trekken. Bij de groep met BPS trekken gaat het om de persoon die gewelddadig wordt wanneer er echte of ingebeelde aanwijzingen zijn dat hij/zij verlaten wordt. Deze angst komt (ook) voort uit de hechtingsstijl die vaak gepaard gaat met BPS, namelijk angstige hechting. De trigger is gevoelens van afwijzing die zich bijvoorbeeld kunnen uiten in jaloezie. Deze individuen worden waarschijnlijk gekenmerkt door trekken van niet alleen BPS, maar ook door externaliserende gedragingen van ASPS. In 2014 stelden we36 al voor dat er naast het borderlinetype, nog een subtype is wiens geweld voortkomt uit angstige hechting, namelijk een pleger met trekken van ‘covert’-narcisme die het gevolg zijn van onzekerheid, dat weerspiegeld wordt door een angstige hechtingsstijl. ‘Covert’-narcisme kan het gevolg zijn van inadequate en ongevoelige opvoedstijlen waardoor het kind zich inferieur voelt en eindigt met een gebrek aan eigenwaarde. Dit gebrek aan eigenwaarde wordt verborgen achter een façade van grootsheid.37 In 2014 vonden we dat trekken van narcisme voorspellend zijn voor partnergeweld onder mensen met een onveilige hechtingsstijl. Een reden voor hun agressie jegens hun partner kan een bedreigd gevoel van eigenwaarde zijn.38 Geweld wordt ingezet om zekerheid te verkrijgen door actie en devaluatie, om daarmee hun diepere gevoelens van niets waard te zijn, te onderdrukken. Op kritiek van de ander volgen op grond van deze narcistische overgevoeligheid snel gevoelens van gekrenktheid die geweld legitimeren. Hun geweld wordt dus getriggerd door angst

36 N.M.L. Buck, P.E.M. Leenaars, P.M.G. Emmelkamp & H.J.C. van Marle, ‘Personality traits are related to intimate partner violence among securely attached individuals’, Journal of Family Violence, 2014-29, p. 235-246. 37 O.F. Kernberg, Borderline conditions and pathological narcissism, New York: Aronson 1975; H. Kohut, The restoration of the self, Madison, CT: International Universities Press 1977. 38 B.J. Bushman & R.F. Baumeister, ‘Threatened egotism, narcissism, self-esteem, and direct and displaced aggression: Does self-love or self-hate lead to violence?’, Journal of Personality and Social Psychology 1998-75(1), p. 219-229; T.S. Stucke & S.L. Sporer, ‘When a grandiose self-image is threatened: Narcissism and self-concept clarity as predictors of negative emotions and aggression following ego-threat’, Journal of Personality 2002-70(4), p. 509-532.

43


voor blootlegging van de onzekere persoon. Ook dit subtype zal met name de externaliserende gedragingen van psychopathie vertonen en niet de affectieve en interpersoonlijke problemen. Ten slotte zijn er nog een aantal subtypen die tot de ‘coercive controllers’ behoren. Zij zijn gewelddadig vanuit de behoefte aan macht en controle. Deze behoefte aan macht en controle kan voortkomen uit de persoonlijkheidspathologie van de dader (trekken van ‘overt’-narcisme of psychopathie) of cultureel bepaald zijn. Bijvoorbeeld culturen waarin de vrouw nog ondergeschikt is aan de man en waarin het cultureel geaccepteerd is dat de man geweld gebruikt naar zijn vrouw. In dit geval zal de dader altijd een man zijn. Bij de andere twee ‘coercive controllers’ kunnen zowel mannen als vrouwen dader zijn,39 hoewel mannen verreweg in de meerderheid zijn.40 Het type waarbij de behoefte aan macht en controle voortkomt uit trekken van psychopathie is het ‘generally violent’-type uit de typologie van Holtzworth en Stuart.41 Personen uit deze groep zijn algemeen gewelddadig, dus ook buiten het gezin. Zij zouden sterke behoefte hebben aan autoriteit en behoefte om de ander te domineren. Ze beschouwen hun partner als object die gecontroleerd moet worden. Wij stelden in 2014 dat deze persoon niet enkel gekenmerkt wordt door antisociale gedragingen, maar ook door affectieve en interpersoonlijke kenmerken van psychopathie. Daarnaast, en dat is de grootste verandering ten opzichte van onze typologie in 2014, denk ik dat er onder de ‘coercive controllers’ ook een subtype is dat gekenmerkt wordt door ‘overt’-narcisme. Deze groep, met een veilige hechtingsstijl, hadden we in 2014 geplaatst onder de ‘low-level antisocials’. Echter, omdat deze groep vermoedelijk geweld inzetten als middel om te domineren over de partner, kan hij beter gezien worden als een ‘coercive controller’. Het doel van het partnergeweld van veiliggehechte narcisten kan zijn om macht en controle te krijgen. Ze hebben de sterke behoefte om te domineren en als autoriteit te gelden. Zij zijn mogelijk de machomannen die hun vrouwelijke partner als trofee zien, en agressief worden als ze niet langer voldoet aan het geïdealiseerde beeld dat hij van haar heeft; als ze niet langer een weerspiegeling is van de ideale liefde. De vraag is of dit echt een andere groep is dan de ‘coercive controllers’ met psychopathietrekken. Immers veel trekken van narcisme en psychopathie komen overeen. Aan de andere kant is het mogelijk dat de groep met psychopathietrekken algemeen gewelddadig zijn, en de ‘overt’-narcisten niet. Ten opzichte van ons voorstel in 2014, zijn in dit nieuwe voorstel dezelfde subtypen gehandhaafd. Deze zijn nu echter ingedeeld op oorsprong van geweld,

39 E.A. Bates, N. Graham-Kevan & J. Archer, ‘Testing predictions from the male control theory of men’s partner violence’, Aggressive Behavior 2014-40(1), p. 42-55. 40 N. Graham-Kevan & J. Archer, ‘Does controlling behavior predict physical aggression and violence to partners?’, Journal of Family Violence 2008-23(7), p. 539-548. 41 A. Holtzworth-Munroe & G.L. Stuart, ‘Typologies of male batterers: Three subtypes and the differences among them’, Psychological Bulletin 1994-116, p. 476-497.

44

Buck

waarbij de veiliggehechte narcist uit de typologie van 2014 nu niet meer gezien wordt als een ‘low level antisocial’, maar als een ‘intimate terrorist’. Daarnaast zijn er naast de ‘family only’-groep (kan ook omschreven worden als ‘situational couple violence’) die niet voorkwam in onze typologie uit 2014 omdat daar alleen typen beschreven werden die herkend konden worden in klinische samples, nog twee groepen toegevoegd (‘separation instigated’ en ‘cultureel bepaald’).

6

Conclusie en verder onderzoek

Aangezien dit nieuwe model gebaseerd is op eerdere indelingen, moet het bestaan van de toegevoegde subtypen nog blijken uit onderzoek. Hoewel het niet wenselijk is om een grote verscheidenheid aan subtypen te beschrijven, waar niemand ooit echt perfect in past, is het wel nuttig om te kijken hoe de theoretische subtypen zich verhouden tot elkaar met betrekking tot factoren zoals motief, hechting, kenmerken van psychopathie en persoonlijkheidsstoornissen. Het is immers belangrijk te weten wat het motief is en naar welke persoonlijkheidspathologie dit terug te herleiden is. Op basis van een goede typologie kunnen de subtypen vervolgens teruggebracht worden tot een aantal dimensies. Holtzworth-Munroe suggereerde geweldplegers in te delen op de dimensies antisocialiteit en borderline. Alternatief is om de typologie van de dader en het slachtoffer (of twee daders) elkaar aan te laten vullen. In dat geval zouden we niet meer moeten streven naar een individuele typologie, maar naar een typologie waarin de persoonlijkheid van, en interactie tussen beide partners beschreven wordt. Duidelijk moet worden welke situaties en interacties de kans op (wederkerig) partnergeweld verhogen. Binnen het onderzoek naar de invloed van de hechtingsstijlen van beide partners op hun gewelddadige relatie is hier al een begin mee gemaakt.42

42 C. Allison, K. Bartholomew, O. Mayseless & D.G. Dutton, ‘Love as a battlefield: Attachment and relationship dynamics in couples identified for male partner violence’, Journal of Family Issues 2008-29(1), p. 125-150.

45

5

Van evolutietheorie naar evolutietherapie Over het voorkomen en behandelen van agressieregulatiestoornissen door het begrijpen van agressie vanuit de evolutie

Witte Hoogendijk

1

Woord vooraf

De gesprekken van de afgelopen jaren met Hjalmar hebben mij geïnspireerd tot het schrijven van deze bijdrage over een alternatieve benadering van agressie en agressieregulatie en het belang van de forensische psychiatrie. Dit niet alleen uit inspiratie, maar ook als dank voor de enorme inzet voor het vakgebied, waarvoor hij lange tijd het boegbeeld was op symposia, in de internationale en nationale literatuur en in de media. Verder heeft hij er alles aan gedaan om het vakgebied tot een succes te maken, ook binnen de psychiatrie, en met succes! Enorm bedankt hiervoor. Op de toekomst, samen met Hjalmar!

2

Achtergrond

De westerse bevolking raakt in toenemende mate in de greep van psychische aandoeningen. Volgens de WHO zijn vier van de top tien meest ernstige aandoeningen psychiatrisch van aard, met depressie op nummer twee vanaf 2020, na harten vaatziekten.1 Dit hangt voor een deel samen met de grote toename van de psychische belasting door een steeds complexere, informatieoverladen en geïndividualiseerde samenleving sinds de industriële revolutie. Deze toename van de psychische belasting is nog maar kort gaande. Wanneer de geschiedenis van de evolutie vergeleken wordt met een 26-delige encyclopedie, dan zouden verreweg de meeste delen het verhaal van de 1-celligen vertellen, de overige delen dat van de meercelligen, de planten en de dieren. De moderne mens sinds de industriële revolutie beslaat in deze vergelijking uitsluitend de allerlaatste punt van deze gehele encyclopedie. Bovendien is deze

1

Prof. dr. W.J.G. Hoogendijk is kernhoogleraar en afdelingshoofd Psychiatrie, Erasmus MC Rotterdam. R.T. Mulder, ‘An Epidemic of Depression or the Medicalization of Distress?’, Perspectives in Biology and Medicine, 2008-2, p. 238-250.

47

5 – Van evolutietheorie naar evolutietherapie

periode van snelle veranderingen in onze omgeving niet alleen relatief kort, de ontwikkelingen gaan ook nog eens exponentieel snel. Denk hierbij aan de globalisering via internet, de digitale revolutie, sociale media, het wereldleed van een aan ebola lijdende peuter direct onze huiskamer in, iedere dag, ieder moment van de dag. In schril contrast daarmee staat het stress-regulerende systeem in onze hersenen en het DNA dat daarvoor de eiwitcode draagt. Dat is nog nagenoeg identiek aan dat van primaten (mensapen).2 Van de moderne mens wordt dus verwacht dat het deze exponentieel toenemende psychische belasting – letterlijk en figuurlijk – het hoofd biedt met biologische systemen die in evolutionaire zin sterk verouderd zijn. Voor een biologische aanpassing aan een verandering in de omgeving zijn immers tientallen generaties of duizenden jaren nodig. Bovendien zijn de risico’s in onze omgeving, die deze stressregulerende systemen noodzakelijk maakten grotendeels verdwenen. De moderne mens heeft tenslotte geen natuurlijke vijand meer. Wanneer je vroeger verslagen was door een machtiger soortgenoot of ten prooi dreigde te vallen aan een sterkere soort, was terugtrekgedrag en je eigen plannen onderdrukken of ‘deprimeren’ een gezonde adaptieve reactie, die je overlevingskansen deed toenemen. Het wegvallen van de interesse in de omgeving, eten, seks etc. hielp daarbij. Wanneer de moderne mens te maken krijgt met een gevaarlijke tegenstander, zoals een intimiderende leidinggevende, is deze reactie op stress nog precies hetzelfde, maar we noemen het depressie of burn-out. De reactie is niet meer adaptief. Beter zou het zijn onder ogen te zien dat de bijkomende lichamelijke angstverschijnselen en depressieve gevoelens voortkomen uit een hersensysteem dat evolutionair gezien zijn belangrijkste tijd gehad heeft en feitelijk deels rudimentair geworden is, zoals de verstandskies en de kleine teen. Dat besef zou de werknemer kunnen helpen zijn emoties met een korreltje zout te nemen en het gesprek met de intimiderende leidinggevende te hervatten. Daarmee begrijpen we ook dat geleidelijke werkhervatting in het algemeen een betere behandeling van burn-out is, dan langdurig thuiszitten. Mensen zouden minder last van hun klachten hebben wanneer zij, met deze informatie over de depressieveroorzakende signalen vanuit verouderde hersengebieden, hun emoties wat zouden kunnen relativeren. Dit geldt overigens ook voor gegeneraliseerde angst, hoogtevrees, smetvrees, spinnenfobie, xenofobie, obesitas, jaloezie, PTSS, pijn en andere emoties en emotie-gerelateerde aandoeningen, maar in het bijzonder agressie en agressieregulatiestoornissen.

2

48

S. Lovgren, ‘Chimps, Humans 96 Percent the Same, Gene Study Finds’, National Geographic News 31 augustus 2005 .

Hoogendijk

3

Agressie

Veel van de problematiek in de forensische psychiatrie komt voort uit agressieregulatieproblemen. Kenmerkend hierbij is dat agressie de neiging heeft te escaleren. Hoe komt dit en wat is er aan te doen? Gedurende de evolutie heeft agressie altijd een duidelijk doel gehad, het afbakenen van het eigen territorium. Dit territorium moet echter ruimer gezien worden dan de leefomgeving alleen. Ten eerste gaat het om de leefomgeving in relatie tot voedsel, te verzamelen of te jagen. Ten tweede gaat het om het territorium rondom de (vruchtbare of zwangere) partner. Dit is van belang om een eventuele bevruchting niet ongedaan te laten maken door een andere soortgenoot. Ten derde gaat het om het territorium rondom het kind. Hierdoor wordt voorkomen dat het nageslacht wordt gedood, nog voordat het zelf ook weer nageslacht kan produceren. Ten vierde gaat het over het territorium rondom voedsel. Ten vijfde gaat het om het territorium rondom het leiderschap. Hoe sterker het individu, hoe sterker het nageslacht en hoe beter dat voor de soort is. Tonen van agressie zegt dus iets over het tonen van kracht en leiderschap, zodat het vrouwtje een duidelijker keus kan maken voor de sterkste voortplantingspartner. In dit verband is het goed te beseffen dat een dergelijke seksuele selectie een net zo belangrijke evolutionaire factor is als survival of the fittest of most adaptive.3 En ten zesde gaat het om het territorium rondom het eigen lichaam en de lichamelijke integriteit. Als die immers geschonden wordt, dan kan het individu komen te sterven. Einde survival. Agressie heeft dus een duidelijk evolutionair nut. Maar waarom escaleert het zo vaak? Ook dat moet een nut hebben. Mogelijk is het voordeel van escalatie af te lezen aan de letterlijke betekenis van het woord escalatie. Denk aan escalator, iets dat trapsgewijs stijgt. Elke trede is redelijk goed gedefinieerd. Bij een geleidelijke toename van agressie zouden er geen onderhandelingsmomenten zijn. En dan wel de non-verbale onderhandeling, want bijna de hele evolutie verloopt non-verbaal. Door het ontbreken van onderhandelingsmomenten zou er voor de tegenstander geen aanwijsbaar moment zijn om te de-escaleren en zou ieder conflict eindigen in de dood van één van de twee en de (zware) verwonding van de ander. Binnen het escalatiemodel is echter iedere trede redelijk goed gedefinieerd.

4

Voorbeeld

Een goed voorbeeld is de menselijke irritatie. Stel twee mannen zijn, ieder met hun eigen gezelschap, aan het uitgaan. Laat op de avond, wanneer de alcohol de meeste remming op agressie heeft opgelost, staat Piet per ongeluk op de tenen van Kees,

3

C.R. Darwin, On the origin of species by means of natural selection, or the preservation of favoured races in the struggle for life, London: John Murray 1859.

49

5 – Van evolutietheorie naar evolutietherapie

die net een blauwtje heeft gelopen bij Pamela. Kees zegt tegen Piet ‘kun je niet uitkijken? Mafketel!’ Piet interpreteert dit als vijandig, terwijl Kees vooral geschrokken is. In biologische termen reageert Kees vanuit een evolutionaire reflex om het territorium rondom zijn persoonlijke integriteit te bewaken. In de moderne tijd is dit natuurlijk meestal onnodig, omdat na abusievelijk op tenen staan zelden een verdere schending van de lichamelijke integriteit volgt, zoals eerder in de evolutie, toen je maar zo, bij wijze van vervolgstap, opengereten of gedood kon worden. De hersenen van Kees, en met name die delen die betrokken zijn bij de agressieregulatie, zoals de laterale en mediane hypothalamus, zijn nauwelijks met deze moderne tijd mee-geëvolueerd. Door de irritatie, die toch al bij Kees bestond, vanwege het liefdesdebacle eerder op de avond en door de alcohol-gerelateerde ontremming, reageert Kees agressiever dan nodig. Bovendien is hij zich niet bewust dat zijn agressie ook nog eens voortkomt uit de genoemde verouderde hersengebieden, die hem in deze moderne tijd eerder schaden dan helpen. Want wat gebeurt er nu?

5

Escalatie

Piet heeft losse handjes vanaf zijn geboorte en ADHD. Hij ziet de agressieve houding, maar reageert verkeerd. Had hij de evolutionaire definities van de verschillende escalatiestappen gekend, dan had hij geweten dat dit niet het moment was voor een gevecht. Wie schiet daar immers iets mee op? Hij had daarom beter sorry kunnen zeggen. Kees had vervolgens geen andere mogelijkheid gehad dan brommend zijn weg te gaan. Piet denkt dat Kees hem gaat aanvallen en besluit tot intimidatie, in de hoop dat Kees zal inbinden. Piet zegt: ‘Wat nou, kleine Smurf!’ Piet maakt hierbij een verticaal knikgebaar met zijn kin. Nu moet Kees reageren. Kees heeft, net als Piet, ook een handicap. Niet alleen kennen ze de evolutionaire regels van de escalatie niet, maar ook kunnen ze door de kleding van de tegenstander niet goed inschatten wie de sterkste is. Verder kennen ze diens positie in de groep niet. Een nog groter probleem is dat Piet en Kees het verschil niet voelen tussen agressie uit hun mediane en agressie vanuit hun laterale hypothalamus. Toch zijn deze twee zeer verschillend.

6

Verschillende vormen van agressie

Stimulatie van de mediane hypothalamus geeft bij zoogdieren (kat) een vorm van agressie die bedoeld is om af te schrikken.4 Hierbij gaat de hartslag omhoog, omdat de kat, in dit geval, eigenlijk bang is. De kat genereert zoveel mogelijk lawaai door te blazen en kijkt in het rond. Verder maakt de kat zich zo groot mogelijk door een

4

50

D. Purves, G.J. Augustine e.a., Neuroscience, Sunderland: Sinauer Associates 2012.

Hoogendijk

bolle rug op te zetten en de haren overeind te laten staan, door het aantrekken van de musculus erector pili van elke haar, vooral die van de staart. Dit beeld wordt angstagressie genoemd. Stimulatie van de laterale hypothalamus geeft juist een verlaagde hartslag, een zo stil mogelijk sluipen, zo klein en laag mogelijk blijven en de ogen op de prooi houden. Dit beeld wordt predator-agressie genoemd. Piet en Kees voelen echter niet aan wanneer hun hersenen het ene als emotie genereren en wanneer het andere. Ze voelen alleen maar de boosheid. Kees is nu aan zet en denkt: als ik er nu niet op sla, dan slaat hij mij dood. Dus wat doet Kees? Die slaat er op. Terwijl als hij herkend had dat de agressie van Piet eigenlijk angst-agressie was, dan had hij dat niet hoeven doen en had hij kunnen de-escaleren met: je staat op mijn tenen, dat doet hartstikke pijn, ik schrok mij dood (ik-boodschap). Piet had dan kunnen afdruipen, maar nu hij een klap heeft gekregen en deze aanvoelt als harder dan de klap die hij zelf in huis heeft, pakt hij zijn mes en steek Kees dood. Een nieuwe forensische casus is geboren. Wat kunnen we hiertegen doen?

7

Evolutietherapie

Vanuit de psychiatrie kunnen we hier iets aan doen. Door bovenstaande aan patiënten of – ter preventie – de burger uit te leggen. Wij kunnen hen wijzen op het feit dat zij – in het licht van de evolutie – hun emoties, waaronder agressie, wel wat mogen relativeren. Niet elke emotie, die uit hun verouderde zoogdierenbrein komt opborrelen, hoeft met actie te worden beantwoord. De meeste gevoelens passen immers niet meer bij de moderne tijd. Een dergelijke benadering, gecombineerd met een leefstijl, die meer past bij onze gewoontes van de afgelopen 200.000 jaar, zoals meer bewegen, meer in de natuur zijn, minder doen, mediteren, in het nu leven, gezond eten, niet te veel nadenken, kun je als therapie beschouwen. Noem het evolutietherapie.

51

6

Cognitief-gedragstherapeutische programma’s voor (seksueel) gewelddadige terbeschikkinggestelden

Ruud Hornsveld

1

Woord vooraf

De afgelopen 15 jaar omvatten mijn professionele werkzaamheden onder andere de ontwikkeling, uitvoering en evaluatie van cognitief-gedragstherapeutische programma’s voor forensisch psychiatrische patiënten met een cluster B persoonlijkheidsstoornis of een gedragsstoornis. Hjalmar heeft mij daarbij altijd geïnspireerd. De laatste jaren werd de samenwerking geïntensiveerd in verband met de dissertaties van Almar J. Zwets en Thijs Kanters. Deze samenwerking, die tot op heden voortduurt, ervaar ik als bijzonder prettig en stimulerend.

2

Inleiding

In Nederland is, vergeleken met een aantal Angelsaksische landen, de ontwikkeling van cognitief-gedragstherapeutische programma’s voor delinquenten laat op gang gekomen. Al in de negentiger jaren werd in Canada en de Verenigde Staten het programma ‘Reasoning and Rehabilitation’ (R&R) van Ross, Fabiano en Ewles toegepast.1 Robinson en Porporino vonden dat delinquenten die het programma voltooiden een kleinere kans hadden om na een jaar te recidiveren dan degenen die het programma niet gevolgd of afgemaakt hadden.2 In het Verenigd Koninkrijk werd in 1993 een aangepaste versie van R&R, Enhanced Thinking Skills (ETS), geïmple-

1 2

Dr. R.H.J. Hornsveld is vrijgevestigd klinisch psycholoog/wetenschappelijk onderzoeker en supervisor van de Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve Therapie (VGCt). Website: <www.Agressie hanteringstherapie.nl>. R.R. Ross, E.A. Fabiano & C.D. Ewles, Reasoning and Rehabilitation, International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology 1988-32(1), p. 29-35. D. Robinson & F.J. Porporino, ‘Programming in cognitive skills: The reasoning and rehabilitation programme’, in: C. Hollin (red.), Handbook of Offender Assessment and Treatment, Chichester, UK: Wiley 2001, p. 179-193.

53

6 – Cognitief-gedragstherapeutische programma’s voor (seksueel) gewelddadige tbs-gestelden

menteerd. Uit een onderzoek door Freindship e.a.3 bleek dat het recidiverisico van delinquenten die R&R of ETS gevolgd hadden lager was dan dat van niet behandelde delinquenten. In 1990 stelden Andrews, Bonta en Hoge dat effectieve programma’s zich moeten richten op psychologische riscofactoren als antisociale persoonlijkheid, antisociale cognities, antisociaal netwerk, familie- en/of relatieproblemen, beperkte opleiding en/of geen werk, onvoldoende prosociale tijdsbesteding en middelenmisbruik.4 Antonowisz en Ross5 concludeerden op grond van 44 onderzoeken tussen 1970 en 1991 dat een effectief programma gebruikmaakt van rollenspelen voor het trainen van sociale en cognitieve vaardigheden. Ook de eerste cognitief-gedragstherapeutische programma’s voor seksueel geweldplegers werden in Angelsaksische landen ontwikkeld. Deze programma’s waren aanvankelijk gebaseerd op het ‘terugvalpreventiemodel’ (Pithers e.a.)6 en niet alleen gericht op modificatie van deviante seksuele oriëntaties en op seksuele voorlichting, maar ook op toename van empathie, sociale vaardigheden, relationele vaardigheden, probleem-oplossende vaardigheden woedebeheersing en zelfwaardering (Marshal & Anderson).7 Een onderzoek naar het effect van het in Californië uitgevoerde Sex Offender Treatment en Evaluation Project (SOTEP; Marques, Day, Nelson, & West)8 leverde echter geen verschil op in recidiverisico tussen een behandelde en een nietbehandelde groep delictplegers over een periode van acht jaar (Marques, Wiederanders, Day, Nelson & Van Ommeren).9 Min of meer parallel aan de ontwikkelingen in de Verenigde Staten werd in 1992 in Groot-Brittannië het ‘Sex Offender Treatment

3

4 5

6 7

8

9

54

C. Friendship, L. Blud, M. Erikson, R. Travers & D. Thornton, Cognitive-behavioural treatment for imprisoned offenders: An evaluation of HM Prison Service’s cognitive skills programmes, Legal and Criminological Psychology 2003-8, p. 103-114. D.A. Andrews, J. Bonta & R.D. Hoge, Classification for effective rehabilitation: Rediscovering psychology, Criminal Justice and Behavior 1990-17(1), p. 19-52. D. Antonowicz & R.R. Ross, Essential components of successful rehabilitation programmes for offenders, International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology 1994-38(2), p. 97-104. W.D. Pithers, K.M. Kashima, G.F. Cumming, L.S. Beal & M.M. Buell, Relapse prevention of sexual aggression, Annals of the New York Academy of Sciences 1988-528, p. 244-260. W.L. Marshall & D. Anderson, ‘Do Relapse Prevention components enhance treatment effectiveness?’, in: D.R. Laws, S.M. Hudson & T. Ward (red.), Remaking Relapse Prevention with sex offenders: a sourcebook, Thousand Oaks, CA: Sage 1990, p. 39-55. J.K. Marques, D.M. Day, C. Nelson & M.A. West, Effects of cognitive-behavioral treatment on sex offender recidivism: Preliminary results of a longitudinal study, Criminal Justice and Behavior 1994-21(1), p. 28-54. J.K. Marques, M. Wiederanders, D.M. Day, C. Nelson & A. Van Ommeren, Effects of a relapse prevention program on sexual recidivism: Final results from California’s Sex Offenders Treatment and Evaluation Project (SOTEP), Sexual Abuse: A Journal of Research and Treatment 2005-17(1), p. 79-107.

Hornsveld

Program’ (SOTP) geïmplementeerd (Grubin & Thornton).10 Dit programma omvatte een ‘Core’ en een ‘Booster’ programma voor alle daders, evenals een ‘Extended’ programma met modules op indicatie. Uit een evaluatie van het SOTP door Friendship, Mann en Beech11 kwam echter naar voren dat het percentage seksuele recidives in de behandelde groep niet significant lager was dan in de onbehandelde groep. Een meta-analyse door Lösel & Schmucker12 toonde daarentegen aan dat terugvalpreventieprogramma’s toch een positief resultaat opleverden. In de negentiger jaren werd de op het ‘terugvalpreventiemodel’ gebaseerde delictscenarioprocedure door Van Beek13 geïntroduceerd ten behoeve van de diagnostiek en behandeling van Nederlandse seksueel geweldplegers. Hanson14 stelde echter dat behandelprogramma’s zich beter kunnen richten op factoren die delictgedrag initiëren en die terugval kunnen voorkomen dan op factoren die tot een seksueel delict kunnen leiden. De kritiek van Hanson sluit aan bij het door Andrews, Bonta en Hoge15 bepleite ‘Risk-Need-Responsivity model’. Uit een metaanalyse van een aantal goede studies kwam naar voren dat de recidivepercentages significant lager waren voor de behandelde dan voor de onbehandelde seksueel geweldplegers. Programma’s die gebaseerd waren op de ‘RNR’-principes leverden de grootste afname in seksueel en algemeen recidive op (Hanson, Bourgon, Helmus en Hodgson, 2009).16

3

Aggression Replacement Training

Aggression Replacement Training (ART) is een multimodale interventie, die beoogt prosociaal gedrag te bevorderen bij kinderen en adolescenten die agressief en gewelddadig gedrag vertonen. De training werd ontwikkeld door Goldstein, Glick en Gibbs en heeft drie belangrijke componenten, namelijk woedebeheersing, sociale vaardig-

10 D. Grubin & D. Thornton, A national program for the assessment and treatment of sex offenders in the English prison system, Criminal Justice and Behavior 1994-21(1), p. 55-71. 11 C. Friendship, R.E. Mann & A.R. Beech, Evaluation of a national prison-based treatment program for sexual offenders in England and Wales, Journal of Interpersonal Violence 2003-18(7), p. 744-759. 12 F. Lösel & M. Schmucker, The effectiveness of treatment for sexual offenders: A comprehensive meta-analysis, Journal of Experimental Criminology 2005-1, p. 117-146. 13 D.J. Van Beek, De delictscenarioprocedure bij seksueel agressieve delinquenten. Gouda: Quint 1999. 14 R.K. Hanson, ‘Treatment outcome and evaluation problems (and solutions)’, in: D.R. Laws, S.M. Hudson & T. Ward (red.), Remaking Relapse Prevention with sex offenders: a sourcebook), Thousand Oaks, CA: Sage 2000, p. 485-499. 15 D.A. Andrews, J. Bonta & R.D. Hoge, Classification for effective rehabilitation: Rediscovering psychology, Criminal Justice and Behavior 1990-17(1), p. 19-52. 16 R.K. Hanson, G. Bourgon, L. Helmus & S. Hodgson, The principles of effective correctional treatment also apply to sexual offenders: A meta-analysis. Criminal Justice and Behavior 2009-36(9), p. 865-891.

55


heden en moreel redeneren.17 In de oorspronkelijke opzet duurt ART 10 weken met drie sessies per week, één voor elke component. De groepen omvatten meestal zes tot acht deelnemers. Tijdens alle onderdelen van ART worden huiswerkopdrachten gegeven voor de generalisatie van de geleerde vaardigheden naar nieuwe situaties. Andere voordelen van ART zijn volgens Guerra en anderen dat het programma gemakkelijk aangepast kan worden aan verschillende settings en dat het zich specifiek richt op jongeren met manifest agressieve attitudes of gedrag.18 Uit de evaluatie door het Washington State Institute for Public Policy (WISPP), waarbij een experimentele groep jeugdige delinquenten met een midden tot hoog recidiverisico werd vergeleken met een groep niet-getrainde delinquenten, bleek ART te resulteren in een 24% lagere recidive over een periode van 18 maanden (Barnoski).19

4

Assessment

Om inzicht te krijgen in de onderlinge samenhang van de delictgerelateerde psychologische kenmerken van een potentiële deelnemer en om behandeling op maat mogelijk te maken, dient na de intake een holistische theorie te worden opgesteld, aangevuld met specifieke functionele analyses voor de verschillende probleemgebieden, zoals intieme relaties, werk of dagbesteding. Bij voorkeur wordt daarbij gebruikgemaakt van de Stable-2007 (Hanson, Harris, Scott & Helmus).20 Daarnaast kunnen zelfrapportagevragenlijsten bij de patiënt worden afgenomen en door de afdelingsstaf observatieschalen worden ingevuld. Beoordelingsinstrumenten als de Psychopathy ChecklistRevised (Vertommen, Verheul, De Ruiter & Hildebrand),21 de Historie, Klinisch Toekomst-Revisie (HKT-R)22 en voor de seksueel gewelddadigen de Sexual Violence

17 A.P. Goldstein, B. Glick & J.C. Gibbs, Aggression Replacement Training: A comprehensive intervention for aggressive youth, Champaign, IL: Research Press 1998. 18 N.G. Guerra, T.E. Kim & P. Boxer. ‘What works: Best practices with juvenile offenders’, in: R.D. Hoge, N.G. Guerra & P. Boxer (red.), Treating the juvenile offender, New York: Guilford 2008, p. 79-102. 19 R. Barnoski, Outcome evaluation of Washington State’s research-based programs for juvenile offenders, Olympia, WA: Washington State Institute for Public Policy 2004, available on: . 20 R.K. Hanson, A.J.R. Harris, T. Scott & L. Helmus, Assessing the risk of sexual offenders on community supervision: The Dynamic Supervision Project (Corrections Research User Report No. 2007-05), Ottawa, Ontario: Public Safety Canada 2007. 21 H. Vertommen, R. Verheul, C. De Ruiter & M. Hildebrand, De herziene versie van Hare’s Psychopathie Checklist (PCL-R), Lisse: Swets Test Publishers 2002. 22 M. Spreen, E. Brand, P. Ter Horst & S. Bogaerts, De Historische, Klinische en Toekomstige-Revisie (HKT-R): handleiding en methodologische verantwoording, Groningen: Stichting FPC Dr. S. van Mesdag 2014.

56

Hornsveld

Risk-20 (SVR-20; Hildebrand, De Ruiter, & Van Beek)23 zijn voor het opstellen van een holistische theorie eveneens van belang. De afname van deze drie instrumenten is door het Ministerie van Veiligheid en Justitie verplicht gesteld. Aan het eind van het programma worden dezelfde instrumenten afgenomen als aan het begin samen met de Acute-2007 (Hanson, Harris, Scott & Helmus)24 voor de acute dynamische risicofactoren. Bij de seksueel gewelddadige terbeschikkinggestelden wordt het recidiverisico getaxeerd met behulp van de Static-99R (Helmus, Hanson, Thornton, Babchishin & Harris).25 Voor het inventariseren van de protectieve factoren kan de SAPROF (De Vries Robbé)26 worden gebruikt.

5

Programma voor gewelddadige terbeschikkinggestelden

Voor de ontwikkeling van de Agressiehanteringstherapie (AHT) voor gewelddadige terbeschikkinggestelden werd ART als uitgangspunt genomen, omdat het een multimodale training betreft die gebaseerd is op de sociale leertheorie van Bandura277 en die zich op drie aspecten van agressief gedrag richt, namelijk fysiologische reactie/ emotie, cognitie en overt gedrag (Hollin).28 De AHT kent drie modulen (woedebeheersing, sociale vaardigheden en moreel redeneren) met 15 wekelijkse en drie vijfwekelijkse evaluatiebijeenkomsten van 1½ uur en is bedoeld voor zes tot acht deelnemers. Na de publicatie van een handboek voor behandelaars en een werkboek voor deelnemers (Hornsveld)29 werd de therapie onderzocht in een aantal forensisch psychiatrische instellingen. Gecontroleerd onderzoek resulteerde in een significante afname in agressief gedrag bij een groep klinische en een groep poliklinische patiënten die de therapie afmaakten, zowel na afloop van het programma als bij een follow-up 15

23 M. Hildebrand, C. De Ruiter, & D. Van Beek, Handleiding bij de Sexual Violence Risk-20: Richtlijnen voor het beoordelen van het risico van seksueel gewelddadig gedrag, Utrecht, NL: Forum Educatief 2001. 24 L. Helmus, R.K. Hanson, D. Thornton, K.M. Babchishin & A.J.R. Harris, Absolute recidivism rates predicted by Static-99R and Static-2002R sex offender risk assessment tools vary across samples: a meta-analysis, Criminal Justice and Behavior 2012-39(9), p. 1148-1171. 25 M. de Vries Robbé, Protective factors: validation of the structured assessment of protective factors for violence risk in forensic psychiatry, Nijmegen, NL: Radboud University 2014. 26 M. De Vries Robbé, Protective factors: validation of the structured assessment of protective factors for violence risk in forensic psychiatry, Nijmegen, NL: Radboud University 2014. 27 A. Bandura, Aggression: A social learning analysis, Oxford, UK: Prentice-Hall 1973. 28 C.R. Hollin, ‘Aggression Replacement Training: the cognitive-behavioral context’, in: A.P. Goldstein, R. Nensén, B. Daleflod & M. Kalt (red.), New perspectives on Aggression Replacement Training, Chichester, UK: Wiley 2004, p. 3-19. 29 R.H.J. Hornsveld, Held zonder geweld 1: Behandeling van agressief gedrag, Rijswijk: Challenger Press 2004 <www.Agressiehanteringstherapie.nl>.

57


weken later (Hornsveld, Kraaimaat, Muris, Zwets & Kanters;30 Hornsveld, Nijman en Kraaimaat).31 Ten behoeve van de terbeschikkinggestelden werd de agressiehanteringstherapie uitgebreid met een viertal modulen, namelijk prosociaal denken, karaktervorming, prosociaal netwerk en omgaan met vrouwen (Hornsveld & De Vries).32 Deze vier modulen werden toegevoegd om de behandeling beter aan te laten sluiten bij belangrijke door Andrews en Bonta33 geïdentificeerde dynamische criminogene factoren, te weten antisociale cognities, antisociaal netwerk en relatieproblemen. Zie voor een uitgebreide beschrijving van de verlengde AHT: Hornsveld.34

6

Programma voor seksueel gewelddadige terbeschikkinggestelden

In Nederland worden mannelijke, seksueel gewelddadige terbeschikkinggestelden vaak onderverdeeld in twee subgroepen, te weten kindermisbruikers en verkrachters (bijvoorbeeld: De Vogel, De Ruiter, Van Beek & Mead).35 Bij kindermisbruikers gaat het om seksueel misbruik als aanranding of verkrachting van slachtoffers jonger dan 16 jaar, bij verkrachters betreft het seksueel misbruik van slachtoffers die 16 jaar of ouder zijn. Psychologische risicofactoren voor seksueel gewelddadige terbeschikkinggestelden zijn: deviante seksuele voorkeuren, delictondersteunende attitudes, intimiteitsproblemen, beperkte zelfregulatievaardigheden en instabiele leefstijl/impulsiviteit. Daarnaast zou de behandeling zich bij kindermisbruikers vooral moeten richten op hun behoefte aan onderdanigheid en beperkte interpersoonlijke vaardigheden. Verkrachters lijken meer gebaat met een aanvullende behandeling voor hun niet-seksuele agressie (Hornsveld e.a.).36

30 R.H.J. Hornsveld, F.W. Kraaimaat, P. Muris, A.J. Zwets & T. Kanters, Aggression Replacement Training for violent young men in a forensic psychiatric outpatient clinic, Journal of Interpersonal Violence 2014, doi: 10.1177/0886260514555007. 31 R.H.J. Hornsveld, H.L.I. Nijman & F.W. Kraaimaat, Aggression Control Therapy for violent forensic psychiatric patients: First results, Psychology, Crime & Law 2008-14(1), p.1-18. 32 R.H.J. Hornsveld & E.T. De Vries, Held zonder geweld 2: Behandeling van agressief gedrag, Rijswijk: Challenger Press, www.Agressiehanteringstherapie.nl. 33 Andrews, D. A.& Bonta J., The psychology of criminal conduct (3rd edition), New York: Routledge 2003. 34 R.H.J. Hornsveld, ‘Agressiehanteringstherapie voor gewelddadige terbeschikkinggestelden’, in: H. Groen, M. Drost & H.J.I. Nijman (red.), Handboek forensische geeestelijke gezondheidszorg, Utrecht: De Tijdstroom 2011, p. 185-194. 35 V. De Vogel, C. De Ruiter, D. Van Beek & G. Mead, Predictive validity of the SVR-20 and Static-99 in a Dutch sample of treated sex offenders, Law and Human Behavior 2004-28(3), p. 235-251. 36 R.H.J. Hornsveld, T. Kanters, L. Gijs, F.W. Kraaimaat, L. Van der Wal & H.J.C. van Marle, Waaraan moet een cognitief-gedragstherapeutisch programma voor seksueel gewelddadige terbeschikkinggestelden voldoen?, manuscript ingediend voor publicatie 2015.

58

Hornsveld

Uitgaande van deze psychologische risicofactoren werd een programma voor seksueel gewelddadige terbeschikkinggestelden ontwikkeld met een aparte basistraining voor de kindermisbruikers en de verkrachters, gevolgd door een specifieke training voor beide subgroepen gezamenlijk (Hornsveld e.a.).37 Basistraining Voor de verkrachters bestaat de basistraining uit de eerste vijf modulen van de verlengde AHT. De basistraining voor de kindermisbruikers is een variant van de AHT met de modulen woedebeheersing, sociale vaardigheden en moreel redeneren, waarbij ook andere emoties dan woede aan de orde kunnen komen, bijvoorbeeld angst of somberheid. De module sociale vaardigheden omvat bij deze subgroep 15 bijeenkomsten zodat desgewenst alle vaardigheden geoefend kunnen worden die van belang zijn voor het aanknopen en onderhouden van intieme relaties. Specifieke training Na de basistraining volgen de kindermisbruikers en verkrachters samen de specifieke training met drie groepsbehandelingen, te weten (a) psycho-educatie, (b) cognitieve vervormingen en (c) prosociale vaardigheden en hanteren van risicosituaties. (a) Psycho-educatie (Hornsveld, Kanters, Van der Wal & Zwets).38 Tijdens 14 groepsbijeenkomsten komen onderwerpen aan de orde als genderrollen, geslachtsorganen en seksuele opwinding, soa’s en voorbehoedsmiddelen, pornografie en seksueel geweld. Eerst wordt informatie over deze onderwerpen verstrekt (De Vries & Hornsveld),39 daarna wordt erover gediscussieerd en ten slotte krijgen de deelnemers huiswerk mee in de vorm van vragen die ze schriftelijk moeten beantwoorden. (b) Cognitieve vervormingen (Hornsveld & Kanters).40 Dit onderdeel met ongeveer 20 bijeenkomsten is gewijd aan vier vervormingen die betrekking hebben op verkrachters en vier op kindermisbruikers. Elke bijeenkomst begint met een casus over een kindermisbruiker of een verkrachter, waarover de deelnemers met elkaar

37 R.H.J. Hornsveld, T. Kanters, L. Gijs, F.W. Kraaimaat, L. van der Wal & H.J.C. van Marle, Een cognitief-gedragstherapeutisch programma voor seksueel gewelddadige terbeschikkinggestelden: methode en klinische praktijk, Manuscript ingediend voor publicatie 2015. 38 E.T. De Vries & R.H.J. Hornsveld, Informatie over seksualiteit, Rijswijk: Challenger Press 2010, <www.Agressiehanteringstherapie.nl>. 39 R.H.J. Hornsveld & T. Kanters, Held zonder geweld 3: Cognitieve vervormingen, tweede editie (draaien werkboek), Rijswijk: Challenger Press 2015 <www.Agressiehanteringstherapie.nl>. 40 R.H.J. Hornsveld & T. Kanters, Held zonder geweld 3: Cognitieve vervormingen, tweede editie (draaien werkboek), Rijswijk: Challenger Press 2015 <www.Agressiehanteringstherapie.nl>.

59


discussiëren. Ten slotte krijgen ze een huiswerkopdracht mee om zelf een cognitieve vervorming om te zetten in een prosociale cognitie. (c) Prosociale vaardigheden (Hornsveld & Kanters).41 Tijdens dit onderdeel met ongeveer 20 bijeenkomsten oefenen de deelnemers prosociaal gedrag door middel van rollenspelen, waarbij gebruik wordt gemaakt van videoapparatuur en een actrice. De video-opname zorgt ervoor dat deelnemers zelf hun gedrag kunnen bekijken en de actrice verhoogt het realiteitsgehalte van de oefensituaties. Evaluatie en rapportage (d) Hanteren van risicosituaties (Hornsveld & Kanters).42 De laatste zes bijeenkomsten worden besteed aan het hanteren van risicosituaties. Deelnemers maken met behulp van de behandelaars functionele analyses van hun probleemgedragingen, gevolgd door het oefenen in rollenspelen. Dan moet blijken in hoeverre ze in staat zijn verschillende risicosituaties adequaat op te lossen. Desgewenst kan het aantal bijeenkomsten worden uitgebreid.

7

Behandeling op maat

Groepsbehandeling McRoberts, Burlingame en Hoag vonden dat individuele en groepsbehandeling even effectief waren, maar met kleine verschillen afhankelijk van de te behandelen problematiek. Zo bleek individuele behandeling effectiever bij depressies en groepsbehandeling effectiever bij middelenmisbruik. De meeste studies betroffen echter zowel mannelijke als vrouwelijke patiënten, voor een deel ‘college students’ met psychopathologie. In een overzicht van McGrath, Cumming en Burchard bleek dat het bij 90% van de programma’s voor seksueel geweldplegers om groepsbehandeling gaat.43 Echter, de enkele studies naar mogelijke verschillen tussen individuele en groepsbehandeling

41 R.H.J. Hornsveld & T. Kanters, Held zonder geweld 4: Prosociale vaardigheden en Hanteren van risicosituaties (draaien werkboek), Rijswijk: Challenger Press 2015, <www.Agressiehanterings therapie.nl>. 42 C. McRoberts, G.M. Burlingame & M.J. Hoag, Comparative efficacy of individual and group psychotherapy: a meta-analytic perspective, Group Dynamics: Theory, Research, and Practice 19982(2), p. 101-117. 43 R.J. McGrath, G.F. Cumming & B.L. Burchard, Current practices and trends in sexual abuser management: the Safer Society 2002 Nationwide Survey, Brandon, VT: Safer Society Press 2003.

60

Hornsveld

wijzen volgens Serran, Marshall, Marshall en O’Brien44 in dezelfde richting als de bevindingen van McRoberts, Burlingame en Hoag.45 Zo vonden DiFazio, Abracen en Looman46 en Abracen en Looman47 geen verschillen in recidivepercentage tussen beide vormen van behandeling in een groep seksueel geweldplegers met een hoog recidiverisico. Een probleem met beide studies is echter dat er geen onderscheid werd gemaakt in subgroepen van bijvoorbeeld kindermisbruikers en verkrachters. Marshall, Anderson en Fernandez pleitten voor groepsbehandeling van seksueel geweldplegers omdat volgens hen individuele therapie minder efficiënt en minder effectief is.48 Vooral als het gaat om het uitdagen van cognities zouden in een groep de andere deelnemers als geloofwaardiger worden ervaren dan behandelaars. Anders dan verwacht, trof Cowburn (geciteerd door Harkins & Beech) in gemengde groepen meestal geen hiërarchie aan, waarbij verkrachters zich superieur voelden aan kindermisbruikers.49 Samengestelde groepen hebben volgens hem juist als voordeel dat seksueel geweldplegers met dezelfde opvattingen minder gauw met elkaar samenspannen. Harkins en Beech vonden geen verschil in recidivepercentage tussen homogeen samengestelde groepen (alleen kindermisbruikers of alleen verkrachters) en heterogeen samengestelde groepen (kindermisbruikers samen met verkrachters).50 Groepsbehandeling lijkt niet alleen wat betreft de kosten effectiever dan individuele behandeling (MacKenzie)51 maar er zijn ook een aantal inhoudelijke voordelen. Deelnemers kunnen elkaar soms kritischer bevragen dan behandelaars en kunnen vaak beter goede voorbeelden geven op grond van eigen ervaringen. Daarnaast maakt groepsbehandeling het oefenen van nieuw gedrag door middel van rollenspelen

44 G.A. Serran, W.L. Marshall, L.E. Marshall & M.D. O’Brien, ‘Group of individual therapy in the treatment of sexual offenders’, in: L.A. Craig, L. Dixon & T.A. Gannon (eds.), What works in offender rehabilitation: An evidence-based approach to assessment and treatment, Chichester, UK: Wiley-Blackwell 2013, p. 452-467. 45 C. McRoberts, G.M. Burlingame & M.J. Hoag, ‘Comparative efficacy of individual and group psychotherapy: a meta-analytic perspective’, Group Dynamics: Theory, Research, and Practice 19982(2), p. 101-117. 46 R. Di Fazio, J. Abracen & J. Looman, ‘Group versus individual treatment of sex offenders: A comparison’, Forums on Corrections Research 2001-13, p. 56-59. 47 J. Abracen & J. Looman, ‘Issues in the treatment of sexual offenders: Recent developments and directions for future research’, Aggression and Violent Behavior 2004-9, p. 229-246. 48 W.L. Marshall, D. Anderson & Y. Fernandez, Cognitive-behavioral treatment of sexual offenders, Chichester, UK: Wiley 1999. 49 L. Harkins & A.R. Beech, ‘Examining the impact of mixing child molesters and rapists in groupbased cognitive-behavioral treatment for sexual offenders’, International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology 2008-52(1), p. 31-45. 50 L. Harkins & A.R. Beech, ‘A review of the factors that can influence the effectiveness of sexual offender treatment: Risk, need, responsivity, and process issues’, Aggression and Violent Behavior 2007-12, p. 615–627. 51 K.R. McKenzie, ‘Rationale for group psychotherapy in managed care’, in: K.R. MacKenzie (red.), Effective use of group therapy in managed care, Washington DC: American Psychiatric Press 1995, p. 1-26.

61


mogelijk. De meeste terbeschikkinggestelden zijn afkomstig uit sociaal zwakke milieus, hebben geen of weinig opleiding genoten en beschikken over een beperkt repertoire van sociale vaardigheden. Aanvullende interventies Deelnemers volgen bij voorkeur de onderdelen van het programma in de beschreven volgorde. Uit de holistische theorie kan echter naar voren komen dat een op andere probleemgebieden gerichte behandeling eveneens is geïndiceerd, bijvoorbeeld trauma, depressie of middelenafhankelijkheid. Door deelname aan het programma voor seksueel geweldplegers te combineren met een individuele of groepsbehandeling voor deze problemen kan de patiënt een behandeling op maat worden geboden. Behandelintegriteit Cooke en Philip52 en Hollin53 benoemden een aantal factoren ter bevordering van de behandelintegriteit. In de eerste plaats dienen behandelprogramma’s gebaseerd te zijn op een empirisch gevalideerd, theoretisch kader. Een goede handleiding beschrijft de doelstellingen van het programma en omvat eveneens een beschrijving van de wijze waarop deze doelstellingen kunnen worden bereikt. Handleidingen zijn van belang voor effectstudies, omdat ze replicatie mogelijk maken (Mann).54 Het is verder van belang dat behandelprogramma’s expliciet deel uitmaken van het inhoudelijke instellingsbeleid. Voor implementatie van het programma en continuïteit in uitvoering en evaluatie is daadwerkelijke ondersteuning door het management van de instelling onontbeerlijk. Resultaten van de programma’s worden voor een belangrijk deel bepaald door de kennis en ervaring van de behandelaars. Cognitief-gedragstherapeutische programma’s voor psychiatrische patiënten dienen te worden uitgevoerd door gekwalificeerde behandelaars met groepservaring. Daarvan is er minstens één een ervaren gezondheidszorgpsycholoog die lid is van de Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve therapie (VGCt). Behandelaars moeten terwille van de benodigde variatie in de uitvoering van de rollenspelen namelijk in staat zijn om snel nieuwe functionele analyses te maken als het door de deelnemers vertoonde gedrag nog niet adequaat

52 D.J. Cooke & L. Philip, ‘To treat or not to treat? An empirical perspective’, in: C.R. Hollin (red.), Handbook of Offender Assessment and Treatment, Chichester, UK: Wiley 2001, p. 17-34. 53 C.R. Hollin, ‘Offending behaviour programmes and contention: Evidence-based practice, manuals, and programme evaluation’, in: C.R. Hollin & E.J. Palmer (eds.), Offending behaviour programmes: Development, application, and controversies, Chichester, UK: Wiley 2006, p. 179-207. 54 R.E. Mann, ‘Sex offender treatment: The case for manualization’, Journal of Sexual Aggression 2009-15(2), p. 121-131.

62

Hornsveld

is. Ze dienen te worden ondersteund en gesuperviseerd door een programmaleider, een ervaren klinisch psycholoog, lid van de VGCt. Gekwalificeerde groepsleiders op de afdeling kunnen het effect van het programma vergroten door nieuw en gewenst gedrag te bekrachtigen en ongewenst gedrag te negeren of eventueel te straffen. Echter, om adequaat op het gedrag van de patiënten te kunnen reageren, moeten zij op de hoogte zijn van de doelstellingen en werkwijze van het programma en van elke patiënt weten welk onderdeel van het programma op een bepaald moment aan de orde is. Deze informatie kunnen ze onder andere krijgen door patiënten tijdens patient-staff meetings te vragen over hun deelname aan het programma te rapporteren. Daarnaast bespreken behandelaars en groepsleiders regelmatig hun gezamenlijk behandelbeleid. Recente ontwikkelingen Voor de verdere ontwikkeling van de programma’s werd recentelijk de relatie tussen cognities en emoties aan (seksueel) agressief gedrag verkend. Zo onderzochten Zwets en anderen55 de relatie tussen enerzijds impliciete attitudes ten opzichte van geweld en anderzijds de verschillende aspecten van de gewelddadige en sociaal gedrag bij gewelddadige terbeschikkinggestelden. De onderzoekers vonden dat alle patiënten negatieve impliciete attitudes hadden ten opzichte van geweld. Tevens bleken de negatieve attitudes positief te relateren met het facet Antisociaal van de PCL-R (Vertommen e.a.)56 en negatief met coping-gedrag en het niveau van moreel besef. Om de relatie van emoties met reactief agressief gedrag te onderzoeken, ontwikkelden Zwets e.a.57 de Boosheid Lichamelijke Signalenlijst (BLS; Anger Bodily Sensations Questionnaire, ABSQ) die zowel betrouwbaar als voldoende valide bleek. Uit een ander onderzoek (Zwets, Hornsveld, Neuman, Muris & Van Marle58 kwam naar voren dat op basis van de PCL-R score kan worden vastgesteld of patiënten vooral reactief agressief gedrag vertoonden. Hetzelfde onderzoek leverde bovendien confirmatie op het vierfactorenmodel op in zowel een groep persoonlijkheidsgestoorde als in een groep chronisch psychotische patiënten. Binnenkort (najaar 2015) wordt een publicatie

55 A.J. Zwets, R.H.J. Hornsveld, P. Muris, J. Huijding, T. Kanters, R.J. Snowden & H. Van Marle, ‘Implicit attitudes toward violence and their relation to psychopathy, aggression, and socially adaptive behaviors in forensic psychiatric inpatients’, The Journal of Forensic Psychiatry & Psychology 2015, doi: 10.1080/14789949.2015.1037331. 56 H. Vertommen, R. Verheul, C. De Ruiter & M. Hildebrand, De herziene versie van Hare’s Psychopathie Checklist (PCL-R), Lisse: Swets Test Publishers 2002. 57 A.J. Zwets, R.H.J. Hornsveld, F.W. Kraaimaat, T. Kanters, P. Muris & H. van Marle, ‘The psychometric properties of the Anger Bodily Sensations Questionnaire (ABSQ)’, The Journal of Forensic Psychiatry & Psychology 2015, doi: 10.1080/14789949.2014.925957. 58 A.J. Zwets, R.H.J. Hornsveld, C. Neumann, P. Muris & H.J.C. van Marle, ‘The four-factor model of the Psychopathy Checklist-Revised: Validation in a Dutch forensic inpatient sample’, International Journal of Law and Psychiatry 2015-39, p. 13-22.

63


verwacht over een onderzoek naar het effect van de verlengde Agressiehanteringstherapie in combinatie met Pychomotorische Therapie (Zwets en anderen).59 Veel van dit onderzoek laat zien dat in een forensisch psychiatrische kliniek vanwege de structuur en controle er weinig nieuw gedrag uitlokkende condities zijn, zodat een verdere afname van agressief gedrag nauwelijks vastgesteld kan worden. Het verdient vooral aanbeveling tijdens het verblijf in de instelling verder prioriteit te geven aan de versterking van recidive gerelateerd positief gedrag (Hornsveld, Kraaimaat, Bouwmeester, Polak & Zwets).60 Vervolgbehandeling na ontslag is daarom een conditio sine qua non. Een belangrijke nieuwe ontwikkeling werd door Kanters en anderen61 beschreven in hun onderzoek naar de rol van impliciete cognities bij een specifieke subgroep van seksueel gewelddadige terbeschikkinggestelden, namelijk de kindermisbruikers. Kindermisbruikers bleken een significant sterkere impliciete seksuele voorkeur te hebben voor onderdanigheid dan verkrachters en niet-seksuele delinquenten, al viel het significante verschil tussen kindermisbruikers en niet-seksuele delinquenten weg zodra er gecorrigeerd werd voor leeftijdsverschillen. Onderdanig-sexy associaties bleken bovendien een toegevoegde waarde te hebben op de welbekende en uitgebreid gevalideerde kind-seks-associaties. Beide onderzoeken over impliciete associaties benadrukken nog eens dat antisociale cognities of attitudes een belangrijke psychologische risicofactor zijn voor (seksueel) gewelddadige terbeschikkinggestelden en dat behandeling van deze cognities onderdeel moeten zijn van elk behandelprogramma voor deze populaties.

8

Samenvatting en aanbevelingen

Twee behandelprogramma’s werden ontwikkeld, één voor de niet-seksueel gewelddadige, de ander voor de seksueel gewelddadige terbeschikkinggestelde. Daarbij namen we de aanbevelingen van Cooke en Philip62 en van Hollin63 als uitgangspunt, dat

59 A.J. Zwets, R.H.J. Hornsveld, P. Muris, T. Kanters, E. Langstraat & H.J.C. van Marle, Psychomotor therapy as an additive intervention for violent forensic psychiatric inpatients: A pilot study. Manuscript ingediend voor publicatie 2015. 60 R.H.J. Hornsveld, F.W. Kraaimaat, S. Bouwmeester, M.A. Polak & A.J. Zwets, ‘Behavior on the ward of personality disordered inpatients and chronically psychotic inpatients during a three-year stay in a Dutch forensic psychiatric hospital’, Journal of Forensic Psychiatry and Psychology 2014-6, p. 684-704. 61 T. Kanters, R.H.J. Hornsveld, K.L. Nunes, J. Huijding, A.J. Zwets, R.J. Snowden, P. Muris & H.J.C. van Marle, ‘Are child abusers sexually attracted to submissiveness? Assessment of sex-related cognition with the Implicit Association Test’, Sexual Abuse: A Journal of Research and Treatment 2014, doi: 10.1177/1079063214544330. 62 D.J. Cooke & L. Philip, ‘To treat or not to treat? An empirical perspective’, in: C.R. Hollin (red.), Handbook of Offender Assessment and Treatment, Chichester, UK: Wiley 2001, p. 17-34.

Hornsveld

wil zeggen dat een programma (1) een op verandering gericht model als kader heeft; (2) een concrete beschrijving van de doelgroep kent; (3) gericht is op dynamische risicofactoren; (4) gebruikmaakt van effectieve methoden; (5) gericht is op vaardigheden; (6) gebruikmaakt van een draaiboek; en (7) geëvalueerd wordt met behulp van betrouwbare en valide meetinstrumenten. Voor zover de tien criteria van de Correctional Services Accreditation Panel bij deze aanbevelingen niet aan de orde kwamen, werden ze eveneens betrokken bij de programma-ontwikkeling.64 Omdat onderzoek in Nederland naar de effecten van cognitief-gedragstherapeutische behandelprogramma’s voor forensisch psychiatrische patiënten internationaal gezien altijd een klein aantal deelnemers zal betreffen, is het naar mijn mening noodzakelijk landelijk samenwerkingsverbanden aan te gaan. Oriëntatie en aansluiting bij internationale ontwikkelingen voorkomen veel overbodige activiteiten en besparen tijd en kosten. Voor onderzoek naar Nederlandse versies van internationaal erkende interventies voor forensisch psychiatrische patiënten zijn immers minder deelnemers nodig dan voor een heel ontwikkelingstraject van een nieuwe interventie. In Nederland maken vaktherapieën (bijv. dramatherapie, beeldende therapie, bewegingsagogie en muziektherapie) meestal deel uit van behandelprogramma’s. Helaas ontbreekt literatuur over effecten van deze therapieën vrijwel volledig. Het onderzoek van Zwets en anderen65 naar het effect van PMT kan wellicht bij toekomstig onderzoek naar de resultaten van vaktherapieën als voorbeeld en stimulans dienen.

63 C.R. Hollin, ‘Offending behaviour programmes and contention: Evidence-based practice, manuals, and programme evaluation’, in: C.R. Hollin & E.J. Palmer (eds.), Offending behaviour programmes: Development, application, and controversies, Chichester, UK: Wiley 2006, p. 179-207. 64 Correctional Services Accreditation Panel (2010). The Correctional Services Accreditation Panel Report, 2009-2010. Ministry of Justice: <www.justice.gov.uk>. 65 A.J. Zwets, R.H.J. Hornsveld, P. Muris, T. Kanters, E. Langstraat & H.J.C. van Marle, Psychomotor therapy as an additive intervention for violent forensic psychiatric inpatients: A pilot study. Manuscript ingediend voor publicatie 2015.

65

7

Risk assessment en behandeling van zedendelinquenten Toepassing van Virtual Reality

Stefan Bogaerts & Machiel Polak

1

Korte situering vooraf

Reeds geruime tijd staan risicotaxatie, behandeling en nazorg van zedendelinquenten sterk in de belangstelling. Het thema zedendelinquentie krijgt zeer regelmatig mediaaandacht om uiteenlopende redenen, zoals een schandaal rond kindermisbruik en uitspraken over behandeling en nazorg van zedendelinquenten. Deze beladen kwesties roepen bij de publieke opinie, experts en de politiek, kritische en vaak ethische vragen op wat ons niet verbaast omdat forensische psychiatrie zich op het kruispunt bevindt van justitie, hulpverlening en ethiek waarbij er steeds een afweging moet worden gemaakt tussen het veilighouden van de samenleving en de vrijheid van de veroordeelde. Om deze kwesties te thematiseren, werd in 2009 de commissie ‘Ethiek in de forensische psychiatrie’ in het leven geroepen. Hjalmar van Marle maakt als hoogleraar forensische psychiatrie, verbonden aan het Erasmus EMC, het DOK en Kijvelanden Academy of Research Innovation and Development (KARID) deel uit van deze commissie. Zo nam hij op 17 november 2009 deel aan een discussie over het voorschrijven van libidoremmende middelen, ofwel chemische castratie, aan tbs-gestelde zedendelinquenten dat georganiseerd werd door het Expertise Centrum Forensische Psychiatrie (EFP). Dit thema riep, in die tijd, heftige discussies op. Ingegeven door de (rechts)zaak tegen Robert M., lanceerde toenmalig Staatssecretaris Teeven een wetsvoorstel om daders van zware misdrijven na vrijlating, desnoods langdurig, te kunnen monitoren. Recentelijk werd het idee gelanceerd om zedendelinquenten levenslang onder toezicht te plaatsen om zo de kans op recidive aanzienlijk

Prof. dr. S. Bogaerts is kernhoogleraar klinische forensische psychologie aan Tilburg University, kwartiermaker onderzoek en innovatie Fivoor, hoofd onderzoek en innovatie FPC De Kijvelanden/Dok en voorzitter van de sectie forensische psychologie van het NIP. Drs. M.A. Polak is psychiater en voorzitter Raad van Bestuur van FPC De Kijvelanden en van het nieuw consortium Fivoor. Tevens is hij voorzitter van de Raad van Bestuur van FPC Gent, voorzitter van de Raad van Toezicht van het Sinaï Centrum en Lid van de Raad van Toezicht van het EFP.

67

7 – Risk assessment en behandeling van zedendelinquenten: toepassing van Virtual Reality

te verminderen en de kans op toekomstige slachtoffers te minimaliseren. De politiek en de publieke opinie waren dit idee genegen. Zeer begrijpelijk, want de korte- en langtermijngevolgen voor jongens en meisjes, mannen en vrouwen, die slachtoffer zijn geweest van seksueel grensoverschrijdend gedrag, zijn ernstig en kunnen levenslang aanhouden. Projecten als ‘Circles of Support and Accountability (CoSA)’, die gericht zijn op de re-integratie van zedendelinquenten met een hoog risicoprofiel die onder toezicht staan van de reclassering, worden door de publieke opinie gedoogd, maar nog steeds niet hartelijk onthaald. Echter, deze circles, gericht op ondersteuning, samenwerking en aanspreekbaarheid, hebben in Canada en Engeland al aangetoond dat ze veelbelovend en effectief zijn voor recidive. De aanpak is uniek omdat een zedendelinquent omringd wordt door een cirkel van vijf vrijwilligers en enkele professionals en zodoende een netwerk om de zedendelinquent gevormd wordt dat ondersteunend maar ook controlerend werkt en vroegtijdig kan reageren wanneer er iets fout dreigt te gaan.1 Een unieke methodiek die op dit moment in meerdere Europese landen gehoorvindt maar tegelijk ook een gewaagde methodiek vanwege de zeer negatieve beeldvorming over de re-integratie van zedendelinquenten. Denken we maar terug aan de grote ophef in Leiden enige tijd geleden toen bekend werd dat Benno L. zich in een flat zou vestigen in Leiden. De buurtbewoners en anderen reageerden verontwaardigd en kwamen de straat op om de veroordeelde zedendelinquent weg te jagen. De reactie van de Leidse burgemeester was de volgende: ‘Ik blijf erbij dat de huisvesting van L in Leiden verantwoord is en dat door zijn aanwezigheid de veiligheid niet in het gedrang komt. Uit Leiden wegsturen is naar mijn mening bovendien geen goed antwoord op dit maatschappelijk vraagstuk. We zullen met elkaar een oplossing moeten vinden om deze mensen een plek te geven in onze samenleving. Opnemen en in contact blijven, is beter dan buitensluiten en isoleren.’2

De re-integratie van zedendelinquenten bevindt zich aan het einde van de strafrechtelijke keten en het behandeltraject. Een voorwaarde voor verantwoorde uitstroom is dat de klinische behandeling is afgerond en risicotaxatie uitwijst dat de kans op toekomstig recidive ‘acceptabel’ laag is. Op dat moment wordt dus aangenomen dat de zedendelinquent voldoende voordeel heeft gehaald uit de gevolgde behandeling, voldoende inzichten heeft opgedaan en voldoende zelfregulerend vermogen heeft om geen nieuwe zedendelicten meer te plegen. Alvorens een zedendelinquent kan en mag uitstromen uit de gevangenis of een forensisch centrum, buigen psychologen, psychiaters, sociaal werkers en rechters zich over diverse persoons- en omgevingsaspecten van een

1

2

68

M. Höing, S. Bogaerts & B. Vogelvang, ‘Helping Seks Offenders to Desist Offending: The Gains and Drains for CoSA Volunteers: A Review of the Literature’, Sexual Abuse: A Journal of Research and Treatment, in press, doi: 1079063214535816. Citaat Henri Lenferink in M. Willems, ‘Gemeente: Benno L. blijft in Leiden’, NRC Handelsblad 21 februari 2014.

Bogaerts & Polak

kandidaatuitstromer die gerelateerd zijn aan de kans op succesvolle integratie en de kans op recidive. Met andere woorden, het besluitvormingsproces verloopt zeer deskundig waarbij meerdere belangen tegen elkaar worden afgewogen. Mogen we dan op beide oren slapen of zijn er toch mankementen of black boxes waar we weinig of niets over weten?

2

Huidige stand van zaken inzake risicotaxatie en behandeling van zedendelinquenten

Op 23 mei 2014 promoveerde Wineke Smid aan de Universiteit van Amsterdam.3 In haar onderzoek benadrukt de onderzoekster het belang van risicogestuurde behandeling. Hiermee bedoelt ze dat de intensiteit en duur van een behandeling voor zedendelinquenten moet worden afgestemd aan het risico op recidive. Ongeveer 10% van de zedendelinquenten kan worden geclassificeerd als hoog risicogevaarlijk; deze hoog risicogroep moet dan ook de meest intensieve behandeling krijgen. Zedendelinquenten met een laag recidiveprofiel daarentegen krijgen beter geen of slechts minimale behandeling. Hiermee zegt de onderzoekster dat intensief behandelen alleen maar effectief is bij zedendelinquenten met een hoog risiconiveau en weinig effect heeft en soms zelfs contra-effectief is bij zedendelinquenten met een laag risiconiveau. Deze bevindingen baseert zij op onderzoek bij een grote groep zedendelinquenten waarvan een groot deel geplaatst was in een tbs-kliniek. Wat moet dan centraal staan in deze behandeling? Het Risk Need Responsivity (RNR) model is een belangrijk theoretisch framework dat handvatten biedt om het risico- en beveiligingsniveau van forensische patiënten te taxeren.4 Echter, RNR wordt in Nederland nog te weinig toegepast bij forensische patiënten en bij zedendelinquenten in het bijzonder. Dit heeft tot gevolg dat er onvoldoende match is tussen het beveiligingsniveau dat moet worden geboden, de optimale behandelintensiteit en het risico van de patiënt. Hierdoor komt ook het responsiviteitsprincipe in het gedrang. Uit Smids onderzoek enerzijds en de eigen klinische praktijk anderzijds, blijkt ook dat risicotaxatie bij zedendelinquenten, met uitzondering van tbs-gestelden, nog steeds niet standaard wordt afgenomen om het recidiverisico te indiceren en de behandeling, op basis van de vastgestelde risicofactoren, inhoud en richting te geven. Het onvoldoende systematisch en correct toepassen van het RNRmodel wil dus zeggen dat zedendelinquenten met een hoog recidiveniveau vaak

3 4

W.J. Smid, Sex Offender Risk Assessment in the Netherlands: Towards a Risk Need Responsivity Oriented Approach (diss. Amsterdam), Utrecht: Van der Hoeven Kliniek 2014. J. Bonta & Andrews, Risk-need-responsivity model for offender assessment and treatment (User Report No. 2007-06), 2007, Ottawa, Ontario: Public Safety Canada.

69


onvoldoende behandeld terugkeren in de samenleving terwijl zedendelinquenten met een laag recidiveniveau soms overbehandeld terugkeren in de samenleving.

3

Waar wringt het schoentje?

De bevindingen van Smid zijn zonder meer belangrijk en raken aan de kern van de behandeling; een correcte toepassing van het RNR-model is essentieel om optimaal behandeleffect te krijgen en de kans op recidive zo klein mogelijk te maken. Naast het RNR model kan ook beroep worden gedaan op het Good Lives Model (GLM), dat zich eerder richt op het welzijn van de delinquenten en focust op de eigen krachten van het individu. Van GLM wordt gesteld dat het aanvullend is op het RNR-model dat vertrekt van een risicogestuurde benadering waarin terugvalpreventie en risicomanagement centraal staan. Of GLM bijdraagt aan recidivevermindering bij zedendelinquenten blijft tot vandaag onbekend.5 Echter, hoe belangrijk bovenstaande ook is, wordt hiermee geraakt aan de kern van het probleem van de zedendelinquent? Kunnen we tevreden zijn over de instrumenten die we op dit moment ter beschikking hebben om risicotaxatie en behandeling optimaal uit te voeren? We menen van niet. Verder, risicotaxatie en behandeling van zedendelinquenten anno 2015 heeft nog meer beperkingen die even zo belangrijk en fundamenteel zijn, namelijk ‘een gebrek aan kennis van wat er in de ‘mind’, bewust of onbewust, van de zedendelinquent omgaat’ en hiermee samenhangend, ‘een gebrek aan instrumentarium om ‘What’s in the mind’, zichtbaar en objectiveerbaar te maken om het recidiverisico en de behandeling te indiceren’. Een belangrijke vraag is tevens in hoeverre het überhaupt mogelijk is om binnen een gesloten inrichting inzichten te krijgen in de gedachten van de zedendelinquent, aangezien wat hem triggert of zijn gedachten en fantasieën stimuleert, namelijk kinderen en jongeren, niet aanwezig zijn. Dit impliceert dat de respons van de zedendelinquent op deze trigger moeilijk of helemaal niet kan worden onderzocht met de instrumenten die we vandaag ter beschikking hebben.

5

70

E. Pomp, Het Good Lives Model: Een literatuurstudie, Expertisecentrum Forensische Psychiatrie, Utrecht: EFP 2009; D.A. Andrews, ‘The Risk-Need-Responsivity (RNR) Model’, Criminal Justice and Behavior, 2011-38, p. 735-755.

Bogaerts & Polak

4

The mind van de zedendelinquent: tot dusver een zwarte doos en niet meetbaar

Zedendelinquenten vormen een heterogene groep met grote verschillen in psychopathologie, slachtoffervoorkeuren, kenmerken van (eerder gepleegde) delicten, gedachten over zichzelf, anderen en de wereld en recidive.6 Zedendelinquenten kunnen op verschillende manieren worden geclassificeerd. Zo zijn er bijvoorbeeld generalisten en specialisten, incestplegers en extrafamiliale kindmisbruikers, gefixeerde en situationele kindmisbruikers en boosaardige en sadistische verkrachters.7 Vanuit klinischbehandelperspectief is het interessant om de groep zedendelinquenten in te delen in de volgende drie categorieën: kernpedofielen die zich bijna exclusief, emotioneel en seksueel congruent voelen met minderjarigen (pre-puberale en puberale kinderen), of individuen die een emotionele en seksuele voorkeur hebben voor kinderen met en zonder secundaire geslachtskenmerken. Van deze groep is bekend dat ze zich exclusief seksueel aangetrokken voelen tot minderjarigen. De tweede groep zijn de kindmisbruikers die, anders dan de kernpedofielen, zich niet alleen tot kinderen aangetrokken voelen maar zich ook emotioneel en seksueel aangetrokken kunnen voelen tot (jong)volwassenen. Van deze groep is bekend dat er vaker sprake is van een antisociale levensstijl wat vaak tot uiting komt in een gevarieerd palet van seksuele delicten in combinatie met niet-seksuele delicten.8 Terwijl de groep van de kernpedofielen eerder worden gezien als specialist, wordt de tweede groep eerder gekenmerkt als generalist. Ten slotte zijn er de verkrachters bij wie naast de seksuele component, ook agressieve en antisociale componenten belangrijke drijfveren zijn voor het plegen van zedendelicten.9 Maar hoeveel weten we nu eigenlijk? Bitter weinig! De kennis die we hebben is vooral afkomstig van geïdentificeerde, veroordeelde zedendelinquenten of zedendelinquenten, die al dan niet vrijwillig in behandeling zijn in een forensisch psychiatrisch of poliklinisch centrum. Maar deze groep vormt slechts het topje van de ijsberg. Over de zogenaamde ‘hidden populatie’ die vrij rondloopt, het internet afschuimt en een risico vormt voor kinderen, jongeren en volwassenen, weten we nauwelijks iets. Dit betekent

6

7 8

9

R.K. Hanson & K.E. Morton-Bourgon, ‘The characteristics of persistent sexual offenders: A metaanalysis of recidivism studies’, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 2005-73, p. 11541163. Deze opsomming is slechts illustratief en niet uitputtend. S. Bogaerts, G. Vervaeke & J. Goethals, ‘A Comparison of Relational Attitude and Personality Disorders in the Explanation of Child Molestation’, Sexual Abuse: A journal of Research and Treatment, 2004-16, p. 37-47. S. Bogaerts, Interpersoonlijke factoren bij de verklaring van pedoseksualiteit (diss. Katholieke Universiteit Leuven), Leuven: Instituut voor Strafrecht, Strafvordering en Criminologie, Rechtsfaculteit Leuven 2001.

71


daarom niet dat er in Nederland en erbuiten geen initiatieven zijn genomen om deze verborgen groep te bereiken. Enige tijd geleden richtte de Waag een anonieme en kosteloze hulplijn in voor mensen die zich seksueel aangetrokken voelen tot kinderen en/of kinderporno en voor netwerkleden (ouders, familie, leerkrachten, etc) die vragen hebben over het gedrag van hun kinderen of leerlingen in relatie tot seksueel misbruik.10 Dit leidde recent tot een evaluatie van het project11 waaruit blijkt dat de hulplijn gemiddeld dagelijks wordt geraadpleegd en dus een belangrijk platform is voor mensen met vragen over seksueel misbruik. Het evaluatierapport biedt echter geen inzicht in de persoon van de (potentiële) pleger. Dit aspect werd recentelijk onderzocht door Jenny Houtepen. Zij onderzocht wat zij noemt, self-identified pedofielen. Zij interviewde 15 pedoseksuelen die, met uitzondering van enkelen, nog nooit in aanraking waren geweest met justitie. Uit de interviews werd duidelijk dat ze hun seksuele driften en verlangens op een andere manier tot uiting proberen te brengen dan via de weg van het seksueel misbruik. Opvallend verder is dat het profiel van deze kleine groep self-identified pedofielen niet vergelijkbaar is met het profiel van de grote groep zedendelinquenten die we dagelijks in klinische settings onderzoeken en behandelen: ze waren hoger opgeleid, sommigen hadden een stabiele relatie en leidden een dubbelleven, ze schaamden zich voor hun gevoelens en gedrag en ze hadden oog voor de gevolgen van het seksueel misbruik van potentiële slachtoffers. De moeite waard om deze studie te lezen, juist omdat het ons bewust maakt van onze eigen intellectuele en klinische bias als onderzoeker en behandelaar.12 Het programma ‘Kwaliteit Forensische Zorg (KFZ)’, dat als doel heeft de kwaliteit van forensische zorg te ontwikkelen en te verbeteren, lanceerde in 2014 drie belangrijke calls die betrekking hebben op het vergaren van meer kennis over zedendelinquenten, namelijk onderzoek naar het meetbaar maken van vrouwvijandigheid bij zedendelinquenten, meetbaar maken van seksuele preoccupatie bij zedendelinquenten en meetbaar maken en behandelen van cognitieve vervormingen bij zedendelinquenten.13 Deze calls kunnen in de toekomst meer inzichten genereren over gedachten en fantasieën die zich ‘in the Mind’ van de zedendelinquent afspelen. Vanuit theorie en kliniek weten we dat seksuele delinquenten impliciete gedachten en vervormingen hebben, die al dan gecombineerd en afhankelijk van het type zeden-

10 h. 11 J. Mulder, J.E. van Horn, M.J. Eisenberg & J. Stam, Evaluatie Stop it Now! NL, Eindrapport, Utrecht: de Waag 2014. 12 J.A.B.M., Houtepen, J.J. Sijtsema & S. Bogaerts, ‘Being sexually attracted to minors: Sexual development, coping with forbidden feelings, and relieving sexual arousal in self-identified pedophiles’, Journal of Sex & Marital Therapy, in press, doi: 10.1080/0092623X.2015.1061077. 13 Voor meer informatie over deze call, raadpleeg: .

72

Bogaerts & Polak

delinquent (kernpedofiel, kindmisbruiker, verkrachter of een combinatie), in meer of mindere mate kunnen voorkomen.14 Deze gedachten zijn bijvoorbeeld ‘kinderen zien als seksuele wezens, vrouwen zien als seksuele objecten, de wereld ervaren als gevaarlijk, recht hebben op seksualiteit en het idee hebben dat vrouwen onberekenbaar zijn’. In opdracht van KFZ en mede gefinancierd door FPC de Kijvelanden en Tilburg University, voert Mirthe Noteborn het onderzoek uit naar het meetbaar maken en behandelen van cognitieve vervormingen bij zedendelinquenten. Het onderzoek vindt plaats in FPC de Kijvelanden, het DOK, de Waag en FPC dr. S. van Mesdag.15 Kennis vergroten van wat er zich in de mind van de zedendelinquent afspeelt, is een zeer goede ontwikkeling die de risicotaxatie en behandeling vooruit zullen helpen. Hoewel de inhoud van cognitieve vervormingen essentieel is voor risicotaxatie en behandeling van zedendelinquenten, hebben we alsnog te maken met een tweede probleem, namelijk de afwezigheid van triggers in gesloten forensische settings en gevangenissen. Pedofielen en kindmisbruikers voelen zich emotioneel en/of seksueel aangetrokken tot kinderen. Deze gevoelens, gedachten en fantasieën worden (meestal) gestimuleerd wanneer ze in de nabijheid van kinderen zijn of plaatsen opzoeken waar veel kinderen komen. Daarom ook dat rechters zeer vaak beperkende voorwaarden uitspreken na detentie of gedwongen behandeling, namelijk dat zij zich niet mogen begeven in de buurt van scholen, speelpleinen en geen beroep met kinderen mogen uitoefenen. En hier wringt het schoentje, hoe kan tijdens detentie of intramuraal verblijf deze aantrekking tot kinderen betrouwbaar worden gemeten? Het ligt niet voor de hand om de vraag naar gedachten, gevoelens en fantasieën over deviante seksualiteit met kinderen rechtstreeks aan de betrokkenen te stellen, omdat de kans op sociaal wenselijke antwoorden zeer aannemelijk is. Meestal horen we: ‘ik heb mijn gevoelens en gedachten over aanraking, seks en misbruik van kinderen echt onder controle dankzij de behandeling en ik ben ervan overtuigd dat ik niet meer zal overgaan tot grensoverschrijdend gedrag.’ Wat we zedendelinquenten zelden horen zeggen is: ‘ik kan echt niet weten hoe ik zal reageren wanneer ik opnieuw, ongewild of gewild, in contact zal komen met kinderen.’ Niet alleen is de drang naar de vrijheid groter dan het vertellen van de waarheid, maar ook zullen veel pedofielen en kindmisbruikers oprecht overtuigd zijn dat ze alles onder controle hebben zonder de intentie te hebben om hulpverleners om de tuin te leiden. Deze mensen kunnen hun toekomstige risico’s

14 N.S. Gray, A.S. Brown, M.J. MacCulloch, J. Smith & R.J. Snowden, ‘An implicit test of the associations between children and sex in pedophiles’, Journal of Abnormal Psychology, 2005-114, p. 304-308. 15 S. Bogaerts & J. van Horn, Het meetbaar maken en behandelen van cognitieve vervormingen bij zedendelinquenten, call 2014.18, onderzoek in opdracht van het programma ‘Kwaliteit Forensische Zorg’, Tilburg 2015.

73


niet of onvoldoende inschatten zolang ze in klinische settings of in gevangenissen verblijven omdat er geen triggers, uitlokkers, kinderen aanwezig zijn. Ze zijn dus slachtoffer van hun eigen cognitieve en affectieve mispercepties. Als we veronderstellen dat zedendelinquenten het niet weten, mogen we dan van psychiaters, psychologen, verpleegkundigen, sociaal werkers en groepsbegeleiders verwachten dat zij bekwaam zijn en over voldoende informatie beschikken om de cruciale inschatting van de kans op seksueel recidive in de toekomst te maken? Rationeel en intuïtief zouden we deze vraag met ‘ja’ moeten beantwoorden omdat Nederland een grote traditie heeft op het vlak van risicotaxatie. Sinds 2005 stelde namelijk de toenmalige Minister van Justitie verplicht dat tbs-klinieken hun verlofaanvragen die zij bij het ministerie moeten indienen, moeten onderbouwen met een gestructureerde risicotaxatie. Voor zedendelinquenten is dat de SVR-20. Dit instrument wordt meestal in combinatie met de STATIC-99 afgenomen. De STATIC-99 is een actuarieel risicotaxatie-instrument, bestaande uit 10 items en de SVR-20 is een iets uitgebreider instrument. Beide instrumenten zijn gebruiksvriendelijk en geven op relatief korte termijn een goed en betrouwbaar beeld van het risico op recidive. Echter, de items van beide instrumenten zijn slechts uitvragers, zoals eerdere seksuele en nietseksuele delicten, eerdere veroordelingen voor seksuele en niet-seksuele delicten, informatie over slachtoffers (bekend of niet-bekend), leeftijd van slachtoffers, relationele status van de delinquent, etc. De SVR-20 overlapt voor een deel met de STATIC99 en heeft nog enkele belangrijke significante voorspellers zoals seksuele deviatie, psychopathie en de aanwezigheid van ernstige psychiatrische stoornissen.16 Echter, beide instrumenten bieden geen inzichten in seksuele gedachten en fantasieën over kinderen, seksuele preoccupaties en seksuele verlangens. Hoe goed of slecht deze instrumenten statistisch ook voorspellen, een gesloten setting is ‘not the right place’ om seksuele gedachten, gevoelens en fantasieën over toekomstig seksueel deviant gedrag te meten, juist omdat de seksuele triggers, namelijk kinderen, afwezig zijn. We laten ons bij deze gedachte leiden door een relatief eenvoudig principe van Pawson en Tilley dat gedrag het resultaat is van de sociale context waarin dat gedrag zich al dan niet zal afspelen, bewust en onbewust gestuurd door intrinsieke mechanismen die enkel maar in deze specifieke sociale context geactiveerd kunnen worden.17 Vertaald naar zedendelinquenten mogen we dus stellen dat seksueel deviant gedrag zal plaatsvinden wanneer zedendelinquenten zich in een sociale context be-

16 R.K. Hanson & D. Thornton, Static-99: Improving actuarial risk assessment for sex offenders, (User Report 99-02), Ottawa, Canada: Department of the Solicitor General 1999; D.P. Boer, S.D. Hart, P.R. Kropp & C.D. Webster, Manual for the Sexual Violence Risk-20: Professional guidelines for assessing risk of sexual violence, Vancouver, BC: Institute against Family Violence 1997. 17 R. Pawson & N. Tilley, Realistic evaluation, London: Sage 1997.

74

Bogaerts & Polak

geven, bijvoorbeeld een speeltuin of een andere omgeving waar kinderen zijn, die de gevaarlijke intrinsieke bewuste of onbewuste deviante mechanismen in het hoofd van de zedendelinquent zal activeren wat uiteindelijk kan leiden tot seksueel misbruik.18 De vraag is vervolgens of er methodieken ontwikkeld kunnen worden die zedendelinquenten en hun behandelaars de mogelijkheid geven om gebruik te maken van stimuli die de vinger op de wonde leggen. Uiteraard dient dit te gebeuren op een medisch, psychologisch en ethisch verantwoorde wijze. De vraag die we ons onmiddellijk stellen, is de aard van de stimuli en de context waarin deze stimuli wordt aangeboden. Hiervoor moeten we onze eigen wereld, de reële sociale context en de subjecten die deel uitmaken van deze sociale context even achter ons laten en moeten we gebruikmaken van nieuwe technologieën.

5

Nieuwe omgevingen: Virtual Reality en Augmented Reality

Een wat ons betreft veelbelovende toepassing om seksuele preferenties bij pedofielen en kindmisbruikers te onderzoeken, is door gebruik te maken van Virtual Reality (VR). Bij VR wordt een werkelijkheid via een computer nagebootst en wordt de gebruiker auditief en visueel, door middel van een stereoscopische bril, ondergedompeld in een virtuele omgeving. Deze toepassing heeft reeds ingang gevonden in de reguliere psychiatrie, bijvoorbeeld bij de behandeling van psychosen.19 In de forensische psychiatrie is de toepassing van VR pas gestart. In Nederland, meer bepaald in FPC de Kijvelanden en FPC dr. S. van Mesdag, wordt op dit ogenblik onderzoek gedaan naar de effectiviteit van een VR-interventie bij de behandeling van agressie en het voorkomen van slachtofferschap.20 Bij Augmented Reality (AR) worden nieuwe elementen aan de werkelijkheid toegevoegd door middel van een computer. De elementen die worden toegevoegd, bevatten stimuli die betekenisvol zijn voor de betrokkene of extra informatie over de omgeving.21 Toegepast op zedendelinquenten zou

18 L.M. Van der Knaap, F. Leeuw, S. Bogaerts & L. Nijssen, ‘Evaluating Programs preventing violence: What works and Why? Combining Campbell Standards and the Realist Evaluation approach’, American Journal of Evaluation, 2008-29, p. 48-57. 19 W. Veling, W.P. Brinkman, E. Dorrestijn & M. van der Gaag, ‘Virtual Reality Experiments Linking Social Environment and Psychosis: A Pilot Study’, Cyberpsychology Behavior and Social Networking, 2014-17, p. 191-195. 20 W. Veling, S. Bogaerts, C.M. Jonker & A. Plaat, Virtual Reality Aggression Prevention Training for reduction victimization in forensic clinics, onderzoek gefinancierd door NWO, programma Violence Against Psychiatric Patients 2014. 21 I.A.C. Giglioli, F. Pallavicini, E. Pedroli, S. Serino & G. Riva, ‘Augmented Reality: A Brand New Challenge for the Assessment and Treatment of Psychological Disorders’, Computational and Mathematical Methods in Medicine, 2015, 862942.

75


bijvoorbeeld een ‘child-lookalike avator’ aan de werkelijkheid kunnen worden toegevoegd om reacties te kunnen onderzoeken. Aangezien AR nog niet is toegepast bij klinische forensische patiënten, richten we ons verder alleen op de VR-toepassing. Het gebruik van VR bij zedendelinquenten is, voor zover ons bekend, alleen toegepast in Canada bij een kleine groep mannelijke zedendelinquenten om deviante seksuele voorkeuren te classificeren als een alternatief voor het klassieke penis-plethysmografisch onderzoek, dat tot dusver volgens de onderzoekers, dé gouden standaard was om seksuele voorkeuren te onderzoeken bij pedofielen en child molesters.22 Als operationalisatie van seksuele voorkeur werd de Tannerschaal gebruikt en als stimulus getoond in een virtuele omgeving. De Tannerschaal definieert de verschillende fasen in de lichamelijke ontwikkeling van kinderen, adolescenten en volwassenen die worden onderverdeeld op basis van zichtbare externe primaire en secundaire geslachtskenmerken, zoals de aanwezigheid van pubisbeharing en borstontwikkeling. De onderzoekers vonden dat de classificatie van seksuele voorkeuren op basis van de VR-modaliteit, vergeleken met het penis-plethysmografisch onderzoek, veel accurater was. Over de toepassing van VR in het kader van risicotaxatie en behandeling daarentegen is, zover we weten, nog niets bekend. Het idee zou zijn om een virtuele omgeving te creëren waarin de ontwikkelingsstadia van Tanner, met behulp van avatars,23 worden geoperationaliseerd. Deze avatars kunnen zedendelinquenten stimuleren zodat kan worden onderzocht of, en op welke seksuele deviante stimuli, zij al dan niet zullen reageren. Zo kan er bijvoorbeeld een virtuele omgeving worden gecreëerd die vergelijkbaar is met een sportveld of een speeltuin waarin zedendelinquenten in contact kunnen komen met avatars. Deze methode is reeds ontwikkeld door de Technische Universiteit Delft om sociale fobieën en vliegangst te behandelen. De behandelaar kan de aard en de intensiteit van seksuele stimuli manipuleren in deze virtuele omgeving. Deze methode kan een belangrijke aanvulling zijn op de klassieke risicotaxatie om toekomstig seksueel recidive te voorspellen bij proefverlof of vrijlating. Vandaag weten we helemaal niet hoe een zedendelinquent zal reageren op prikkels bij het verlaten van een instelling. Vervolgens kan ook gedacht worden aan het ontwikkelen van een behandelsysteem in een virtuele omgeving, al dan niet via een telesysteem, waarmee de behandelaar en de patiënt op verschillende locaties kunnen zijn, in lijn met de Virtual Reality Aggression Prevention Training dat op dit ogenblik in de dr. S. van Mesdag en FPC de Kijvelanden onderzocht wordt door Stéphanie Klein Tuente

22 P. Renaud, D. Trottier, J.L. Rouleau, M. Goyette, C. Saumur, T. Boukhalfi & S. Bouchard, ‘Using immersive virtual reality and anatomically correct computer-generated characters in the forensic assessment of deviant sexual preferences’, Virtual Reality, 2014-18, p. 37-47. 23 Avatars zijn representaties, nabootsingen, van niet bestaande personen in een virtuele wereld.

76

Bogaerts & Polak

onder verantwoordelijkheid van het Universitair Medische Centrum Groningen, Tilburg University, TU Delft en CleVR. Met deze nieuwe toepassingen bouwen we verder op het promotie-onderzoek dat Inge Hempel, onder promotorschap van Hjalmar van Marle, enkele jaren geleden succesvol verdedigde. Zij onderzocht het verband tussen delict ondersteunende gedachten en eigen misbruikervaringen. Hjalmar onderstreepte naar aanleiding van dit onderzoek dat impliciete deviante gedachten van seksuele delinquenten over kinderen en vrouwen, zeer hardnekkig kunnen zijn en moeilijk behandelbaar. Wij menen dan ook dat, voortbouwend op deze wijze woorden, het ontwikkelen van virtuele omgevingen waarin zedendelinquenten op een veilige manier kunnen oefenen in het leren omgaan met deviante gedachten en deviant gedrag, noodzakelijk is om op een veilige, gecontroleerde manier geleidelijk aan te reïntegreren in de samenleving.

77

8

Ernstige jeugdcriminaliteit Van symptoombestrijding naar een gerichte aanpak

Eva Mulder

1

Inleiding

Jeugd is in eerste instantie niet een onderwerp dat men zou verwachten bij ‘Mr. TBS’ Hjalmar van Marle. Hjalmar heeft zich echter wel degelijk beziggehouden met de jongere doelgroep. Zo deed hij onderzoek naar de doorstroom van jongeren met een maatregel Plaatsing in een Inrichting voor Jeugdigen (PIJ-maatregel) naar de tbs.1 Deze bleek verrassend laag: slechts 5% van de jongeren met een PIJ-maatregel, in de volksmond ‘jeugd-tbs’ genaamd (een term die eigenlijk niet helemaal past, maar die ik voor deze gelegenheid toch uit de kast haal), belandt, eenmaal volwassen geworden, in de tbs. Daarnaast was Hjalmar eerst als lid van de begeleidingscommissie en vervolgens als promotor betrokken bij een onderzoek naar subgroepen onder jongeren met een PIJ-maatregel, dat leidde tot de promotie van ondergetekende in 2010.2

2

Ontstaan en voortbestaan van crimineel gedrag

Criminaliteit is een fenomeen dat in wezen past bij de adolescentiefase. Volwassen worden gaat immers samen met identiteitsvorming en als je op zoek bent naar je identiteit, ga je ook op zoek naar kaders. Dit leidt tot het verkennen van grenzen, van

1

2

Dr. E.A. Mulder is werkzaam als programmaleider van de Academische Werkplaats Forensische Zorg Jeugd, www.awfzj.nl. Ze vervult deze functie vanuit Intermetzo, waar ze verbonden is aan de afdeling onderzoek & ontwikkeling en vanuit Curium-LUMC, waar ze als universitair hoofddocent verbonden is aan de afdeling kinderen jeugdpsychiatrie. H.J.C. van Marle, I.S. Hempel & N.M.L. Buck, ‘Young serious and vulnerable offenders in the Netherlands: A cohort follow-up study after completion of a PIJ (detention) order’, Criminal Behaviour and Mental Health, 2010-20(5), p. 349-360. E.A. Mulder, Unraveling Serious Juvenile Delinquency: Risk and needs assessment by classification into subgroups, Erasmus University Rotterdam 2010.

79

8 – Ernstige jeugdcriminaliteit

je eigen mogelijkheden, je beperkingen en waar je staat ten opzichte van anderen en de wereld. Crimineel gedrag kan worden gezien als manier van grenzen verkennen. Voor een groot deel van de adolescenten die crimineel gedrag vertonen, geldt dan ook dat dit gedrag beperkt blijft tot deze fase van identiteitsontwikkeling. Het gedrag stopt vanzelf weer na overgang naar de volwassenheid.3 Er is echter ook een groep jongeren die eerder begint met het vertonen van crimineel gedrag, vaak ernstiger probleemgedrag vertoont en ook na de overgang naar volwassenheid crimineel gedrag blijft vertonen. Daarnaast raken sommige jongeren in een negatieve spiraal tijdens de adolescentiefase, waar ze na overgang naar de volwassen leeftijd niet gemakkelijk weer uitkomen.4 Los van de persistentie van crimineel gedrag, kunnen we onderscheid maken tussen kleine criminaliteit, die dikwijls een enkele daad of enkele kleine delicten betreft en ook daartoe beperkt blijft, en ernstig crimineel gedrag. Ernstig criminele jongeren vormen een klein deel van de totale groep criminele jongeren. Zij plegen echter wel het merendeel van de delicten die door jongeren worden gepleegd.5 Ernstig criminele jongeren vormen dan ook een belangrijke doelgroep als het gaat om interventie. Het gaat om een groep die voor veel problemen zorgt voor de omgeving, maar die zelf ook veel problemen ondervindt thuis, op school en in de maatschappij. De vraag is uiteraard wat te doen? Als we kijken naar de kenmerken van deze groep jongeren, blijkt dat er sprake is van een grote hoeveelheid problemen op alle leefgebieden.6 Uit eerder onderzoek weten we dat de What Works Principes leidend zouden moeten zijn als het gaat om het inzetten van interventies voor deze groep. De principes risk, needs en reponsivity van dit model zeggen dat de interventie moet passen bij de kenmerken van de jongere, zich moet richten op die factoren die het gedrag in stand houden en qua intensiteit moet aansluiten bij de grootte van het risico op terugval.7 Om volgens deze principes te werken, is het dan ook belangrijk dat we weten: a) wat de kenmerken zijn van deze doelgroep; b) wat het risico op herhaling van het probleemgedrag is; en c) welke factoren het probleemgedrag in stand houden. In deze bijdrage wordt aandacht besteed aan wat we weten over deze drie onderwerpen en vervolgens worden suggesties gedaan wat we met deze kennis zouden moeten doen

3

4

5 6

7

80

T.E. Moffitt & A. Caspi, ‘Childhood predictors differentiate life-course-pesistent and adolescencelimited antisocial pathways among males and females’, Development and psychopathology, 200113(2), p. 355-375. T.E. Moffitt, A. Caspi, H. Harrington & B.J. Milne, ‘Males on the life-course persistent and adolescence-limited antisocial pathways: follow-up at 26 years’, Development and psychopathology, 200214(1), p. 179-207. R. Loeber, N.W. Slot & J.A. Sergeant, Ernstige en gewelddadige jeugddelinquentie: omvang, oorzaken en interventies, Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum 2001. E.F.J.M. Brand, A.M.G. a’Campo & A.A. van den Hurk, 15 jaar PIJ-ers in beeld. Kenmerken en veranderingen van jeugdigen die de PIJ-maatregel opgelegd kregen in de periode 1995-2010, Den Haag: Ministerie van Veiligheid en Justitie, Dienst Justitiële Inrichtingen 2014. D.A. Andrews & J. Bonta, The psychology of criminal conduct (4th ed.), Newark, NJ: LexisNexis 2006.

Mulder

in de behandelpraktijk. We kijken hierbij naar ernstig criminele jongeren in Nederland, meer specifiek naar jongeren die zijn geplaatst in een Justitiële Jeugdinrichting voor behandeling met een PIJ-maatregel.

3

Kenmerken van ernstig criminele jongeren in Nederland

In 2014 publiceerde de Dienst Justitiële Inrichtingen een overzicht van de kernmerken van jongeren, voornamelijk jongens, met een PIJ-maatregel tussen 1995 en 2010.8 Naast het feit dat ze ernstig delict gedrag vertonen (gemiddeld hebben deze jongens voor de PIJ-maatregel al vijf geweldsdelicten en zeven niet-gewelddadige feiten op hun naam staan), hebben deze jongeren zelf ernstige problemen op meerdere levensgebieden. Middelengebruik komt veelvuldig voor. Daarnaast kenmerkt de groep zich door een zeer problematische opvoedingssituatie met bijvoorbeeld uithuisplaatsingen, criminaliteit en psychische problemen van ouders. Vaak is bij de jongeren zelf sprake van een gebrek aan sociale vaardigheden, een achterstand in de morele ontwikkeling en gebrek aan impulscontrole. Ook psychopathologie, zoals ADHD, depressie en met name gedragsstoornissen, komt vaak voor. Bij een groot deel van de groep is daarnaast sprake van een cognitieve beperking. Tijdens behandeling zijn jongeren in de regel niet gemotiveerd, hebben ze een gebrek aan probleemoplossende vaardigheden en zijn ze regelmatig betrokken bij agressieve incidenten in de behandelinstelling. Door de jaren heen zijn de problemen die PIJ-ers hebben en veroorzaken onveranderd ernstig gebleven. Er zijn een paar accentverschuivingen. Zo komen problemen met alcohol vaker voor, speelt middelengebruik vaker een rol tijdens het delict en neemt de groep met een lage intelligentie toe. Positief is dat jongeren met een PIJ-maatregel beter gedrag vertonen tijdens (of misschien wel dankzij beter aansluitende?) behandeling. Daarnaast is er vaker sprake van sociale steun vanuit de directe omgeving van de jongeren. Wat betekent dit voor de behandelpraktijk? Als we de resultaten interpreteren volgens het responsivity-principe dan is het van belang dat we rekening houden in behandeling met de hierboven beschreven kenmerken. We zullen in ieder geval rekening moeten houden met een gebrek aan motivatie en met een grote kans op een cognitieve beperking.

8

Brand, a’Campo & Van den Hurk a.w., 2014.

81


4

Risico op herhaling

Het Wetenschappelijk Onderzoeks- en Documentatiecentrum (WODC) van het Ministerie van Veiligheid en Justitie brengt al jaren de recidivemonitor uit. Hierin staat beschreven hoeveel verschillende groepen jongeren en volwassenen recidiveren na een straf of maatregel. Voor jeugd geldt dat al een aantal jaar een daling zichtbaar is. Recidive na een PIJ-maatregel lag in de periode waarover ook de kenmerken van de PIJ-ers werden beschreven, 1997-2003, tussen de 50 en 55 procent binnen twee jaar na vrijlating.9 Over de periode van 1995 tot 2010 werd een gemiddeld percentage van 80% gemeten na een langere periode, tot twaalf jaar na verblijf.10 De vraag is wat zo’n percentage betekent. Om te beginnen is de vraag wat de definitie is van recidive. Wordt recidive geteld als er sprake is van een veroordeling? Wordt aan jongeren zelf gevraagd wat ze aan delicten hebben gepleegd? Of wordt een melding bij de politie geteld als herhaling van delict gedrag? In geval van het WODC en ook ander onderzoek hier geciteerd, gaat het om officiële veroordelingen. Vervolgens is de vraag of we onder recidive verstaan dat er überhaupt een nieuw delict is gepleegd, of dat we kijken naar herhaling met eenzelfde delict, ofwel dat er sprake is van een afname van ernst, zogenaamde harm reduction.11 Dit alles in ogenschouw nemend zegt een percentage van 80% eigenlijk niet zoveel. Als we weten dat het om 70% gaat als verkeersdelicten niet worden meegeteld, en 63% als enkel naar geweld of ernstiger delicten wordt gekeken, zeggen de percentages al iets meer.12 Belangrijk is voorts dat we kijken naar de groep jongeren met een PIJ-maatregel als geheel: een kleine, maar geenszins homogene groep, ook niet wat betreft risico op recidive. Onderzoek naar jeugdige zedendelinquenten liet bijvoorbeeld zien dat het risico op recidive binnen deze groep zeer laag is.13 Inmiddels weten we uit onderzoek dat jongeren met een PIJ-maatregel kunnen worden verdeeld in subgroepen, zowel op basis van delict gedrag,14 als op basis van het profiel van risicofactoren waar zij

9

10

11 12 13 14

82

B.S.J. Wartna, S.N. Kalidien, N. Tollenaar & A.A.M. Essers, Strafrechtelijke recidive van jongeren uit justitiële jeugdinrichtingen Uitstroomperiode 1997-2003, Den Haag: Ministerie van Veiligheid en Justitie, Wetenschappelijk Onderzoeks- en Documentatiecentrum 2006. E.A. Mulder, E.F.J.M. Brand, R.A.R. Bullens & H.J.C. van Marle, ‘Risk factors for overall recidivism and severity of recidivism in serious juvenile offenders’, International journal of offender therapy and comparative criminology, 2011-55(1), p. 118-135. W.L. Marshall & J. McGuire, ‘Effect sizes in treatment of sexual offenders’, International journal of offender therapy and comparative criminology, 2003-47(6), p. 653-663. Mulder, Brand, Bullens & Van Marle 2011, p. 118-135. M.F. Caldwell ‘What we do not know about juvenile sexual reoffense risk’, Child maltreatment, 2002-7(4), p. 291-302. E.A. Mulder, J.K. Vermunt, E.F.J.M. Brand, R.A.R. Bullens & H.J.C. van Marle, ‘Recidivism in subgroups of serious juvenile offenders: Different profiles, different risks?’, Criminal Behaviour and Mental Health, 2012-22(2), p. 122-135.

Mulder

aan blootstaan.15 In beide gevallen verschilt het percentage recidive per subgroep. Zo recidiveren jongeren die zich kenmerken door antisociaal gedrag veel (87% algemene recidive), terwijl jongeren die zich kenmerken door seksuele problemen beduidend minder vaak opnieuw in de fout gaan (50%), en dan meestal met een ander soort delict dan het zedendelict waarvoor zij oorspronkelijk waren veroordeeld. Wat betekent dit voor de behandelpraktijk? Als we deze resultaten interpreteren volgens het risk-principe, dan kunnen we concluderen dat de intensiteit van behandeling zou moeten verschillen per subgroep, afhankelijk van het voor elke subgroep specifieke risico op herhaling.

5

Factoren die samenhangen met recidive

Voor de groep ernstig criminele jongeren geldt dat ze te maken hebben met problemen op vrijwel alle leefgebieden. Dit zagen we al in de beschrijving hierboven van de kenmerken van PIJ-ers over de afgelopen 15 jaar. Dit viel te verwachten: we weten immers dat het risico op crimineel gedrag toeneemt naarmate jongeren blootstaan aan meer risicofactoren.16 Deze veelheid aan problemen brengt echter een dilemma met zich mee: als er zoveel problemen zijn, op zoveel verschillende leefgebieden en deze problemen interacteren ook nog eens met elkaar, waar kun je je dan het beste op richten in behandeling? Wat doe je eerst en in welke volgorde? Kortom: hoe kun je het beste gericht en op maat behandelen in geval van meervoudige problematiek? Een eerste stap om uiteindelijk te komen tot antwoorden op deze vragen, is om te kijken welke (risico)factoren precies samenhangen met herhaling van crimineel gedrag. Volgens het Risk-Needs-Responsivity-model zijn juist dit immers de factoren waarop behandeling zich zou moeten richten. Naar het verband tussen risicofactoren en recidive bij jongeren met een PIJ-maatregel is voor het eerst hiernaar uitgebreid onderzoek gedaan tijdens het promotieonderzoek waaraan Hjamar van Marle verbonden was als promotor. Als we kijken naar jongeren met een PIJ-maatregel, geldt dat een aantal factoren voorspellend is voor recidive. Enkele zijn statisch en kunnen daarom door interventie niet meer worden beïnvloed; dit zijn: het aantal delicten gepleegd in het verleden en het feit dat het slachtoffer van deze delicten een onbekende was voor de jongere. Als deze factoren aanwezig zijn, leidt dit tot een hoger risico op

15 E.A. Mulder, E.F.J.M. Brand, R.A.R. Bullens & H.J.C. van Marle, ‘Profiling serious juvenile offenders: static and dynamic risk factors’, International journal of forensic mental health, 2010-9(2), p. 93-100. 16 J.D. Hawkins, T.I. Herrenkohl, D.P. Farrington, D. Brewer, R.F. Catalano, T.W. Harachi & L. Cothern, ‘Predictors of youth violence’, Juvenile justice bulletin, OJJDP, U.S. Department of Justice 2000.

83


herhaling. Daarnaast blijken ook enkele dynamische factoren die nog veranderbaar zijn, voorspellend te zijn voor recidive: opvoedingsproblemen bij de ouders en probleemgedrag tijdens behandeling (hieronder vallen zaken als een gebrek aan probleemoplossende vaardigheden, agressieve incidenten en een gebrek aan motivatie).17 Zoals hierboven werd beschreven, is de groep jongeren met een PIJ-maatregel zeer heterogeen. Om goed te weten welke risicofactoren voorspellend zijn voor recidive, is het daarom van belang om in te zoomen op de groep. Als we kijken naar subgroepen met gemeenschappelijk delictgedrag of een gemeenschappelijk risicoprofiel, blijkt dat de factoren die recidive voorspellen, verschillen afhankelijk van de subgroep waartoe een jongere behoort. In de ene subgroep geldt dat gebrekkige opvoedingsvaardigheden bij de ouders belangrijk zijn, in de andere subgroep is middelengebruik voorspellend voor het al dan niet opnieuw de fout ingaan na vertrek uit de jeugdinrichting.18 Wat betekent dit voor de behandelpraktijk? Het needs-principe geeft aan dat we in behandeling moeten focussen op die factoren die herhaling van het probleemgedrag voorspellen. De les die we leren uit het bovenstaande is dat het heel belangrijk is om kennis te hebben over het risicoprofiel van de jongere om gericht te kunnen behandelen. Om een goed risicoprofiel samen te kunnen stellen, is het nodig om grondig aandacht te besteden aan diagnostiek. Als we immers een nauwkeurig beeld hebben van de kenmerken van de jongere, van de risico’s waaraan hij of zij blootstaat, en daarmee van het risicoprofiel, kunnen we op basis van dit diagnostisch beeld een behandeltraject vormgeven. Kennis uit wetenschappelijk onderzoek over de factoren die van belang zijn afhankelijk van het risicoprofiel helpt hierbij.

6

Van onderzoek naar de praktijk van behandeling en beleid: waar komen we vandaan

In 2007 verscheen een rapport van de gemeenschappelijke inspecties over de veiligheid en behandelklimaat in de toen dertien Nederlandse justitiële jeugdinrichtingen. De beoordeling was zorgwekkend: zowel de veiligheid als het behandelklimaat werd in

17 E.A. Mulder, E.F.J.M. Brand, R.A.R. Bullens & H.J.C. van Marle, ‘A classification of risk factors in serious juvenile offenders and the relation between patterns of risk factors and recidivism’, Criminal Behaviour and Mental Health, 2010-20(1), p. 23-38. 18 Mulder, E.A., Brand, E.F.J.M., Bullens, R.A.R. & Marle, H.J.C. van (2010). Towards a classification of juvenile offenders: subgroups of serious juvenile offenders and severity of recidivism, International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology, advance online publication; Mulder, Brand, Bullens & Van Marle 2010, p. 93-100.

84

Mulder

verschillende inrichtingen als onvoldoende beoordeeld.19 Naast dit rapport waren kort daarvoor de resultaten verschenen van een eerste onderzoek naar kenmerken van jongeren in Justitiële Jeugdinrichtingen (JJI’s), waaruit bleek dat psychische stoornissen veelvuldig voorkwamen.20 In reactie op deze ontwikkelingen werd vanuit de JJI’s gezamenlijk een enorme verbeterslag ingezet. Er werden maatregelen genomen op het gebied van diagnostiek, zoals de landelijke ingebruikname van twee screeningsinstrumenten om meteen bij binnenkomst acute psychische problematiek te signaleren. Er werd een basismethodiek ontwikkeld, YOUTURN, waarmee alle jeugdinrichtingen sinds 2010 werken. De scheiding tussen opvang- en behandelinrichtingen werd opgeheven; de scheiding tussen civielrechtelijke en strafrechtelijke plaatsingen werd ingevoerd. Verder werden zogenaamde erkende gedragsinterventies in gebruik genomen. Over deze interventies werd door de erkenningscommissie van het Ministerie van Veiligheid en Justitie geoordeeld dat ze voldoen aan criteria die uit onderzoek naar voren komen voor effectieve behandeling. In theorie zouden deze interventies kunnen leiden tot vermindering van recidive. Onderzoek naar het daadwerkelijke effect van de verschillende erkende gedragsinterventies loopt. Eind 2010 werd de Academische Werkplaats Forensische Zorg voor Jeugd opgericht21 met als doel zorg voor jongeren in justitiële jeugdinrichtingen verder te verbeteren door de krachten van onderzoek, praktijk, onderwijs en beleid te bundelen. Vanuit de Hogeschool Leiden werd het leefklimaatproject gestart, dat onderzoek doet naar en adviezen geeft voor verbetering van het leefklimaat op de groepen in de inrichtingen. Deze en andere maatregelen en ontwikkelingen hebben geleid tot een grote verbetering van de situatie in de JJI’s. Een ontwikkeling die tot op de dag van vandaag voortduurt. Daarnaast hebben de jeugdinrichtingen ook te maken met minder gunstige ontwikkelingen: krimp en bezuinigingen (hoewel de vraag rijst hoe ongunstig krimp is: het werken in een JJI heeft immers het paradoxale karakter dat hoe beter je je werk doet, hoe minder jongeren je uiteindelijk in je inrichting zal krijgen). In 2016 zullen nog zeven justitiële jeugdinrichtingen open zijn; ze zijn in de afgelopen tien jaar dus in aantal gehalveerd.

7

Van onderzoek naar behandeling: hoe nu verder?

De afgelopen jaren is behandeling van ernstig criminele jongeren sterk verbeterd. Daarnaast weten we steeds meer uit onderzoek over deze doelgroep. Wat is er nu nodig om op basis van de kennis die we hebben, de behandelpraktijk verder te helpen?

19 Inspecties voor de jeugdzorg, gezondheidszorg, onderwijs en sanctietoepassing, Veiligheid in justitiële jeugdinrichtingen: opdracht met risico’s, Utrecht 2007. 20 C. Vreugdenhil, T.A. Doreleijersm, R. Vermeiren, L.F. Wouters & W. van den Brink, ‘Psychiatric disorders in a representative sample of incarcerated boys in The Netherlands’, Journal of the American academy of child and adolescent psychiatry, 2004-43(3), p. 313-331. 21 <www.awfzj.nl>.

85


Ten eerste sluit het huidige behandelaanbod niet geheel aan bij wat er volgens onderzoek nodig is. De erkende gedragsinterventies richten zich alle op externaliserende problemen: middelengebruik, delictgedrag en agressie; dat gedrag waarvan de omgeving de meeste last ondervindt. Onderzoek laat echter zien dat bijvoorbeeld internaliserende problematiek ook veelvuldig voorkomt en dat de meerderheid van de jongeren traumatische ervaringen heeft opgedaan in het verleden.22 Hetzelfde geldt voor therapie gericht op het systeem, die nu inmiddels is ontwikkeld binnen de Academische Werkplaats, en therapie die zicht juist richt op beschermende/versterkende factoren.23 Ten tweede laat het risicoprincipe ons zien dat er variaties zijn in risico van deze groep ernstig criminele jongeren voor de maatschappij. Dit betekent dat intensiteit van interventie volgens het risicoprincipe ook zou moeten verschillen. De JJI’s bieden min of meer één smaak: een jongere is ofwel binnen, of mag naar buiten. De variatie in risico suggereert dat we hierin ook in het aanbod zouden moeten verschillen: er is kennelijk een verschil in beveiligingsbehoefte tussen jongeren. Dit roept de vraag op aan behandelaars en beleidsmakers: hebben we de flexibiliteit en de mogelijkheden om hiermee rekening houden? Daarnaast wordt behandeling vooralsnog vooral ingezet vanuit het perspectief van de inrichting: behandelaars formuleren de behandeldoelen en leggen hierover verantwoording af aan de opdrachtgever (het Ministerie van Veiligheid en Justitie). Een belangrijke te nemen stap is om hierbij diegenen waarom het gaat te betrekken: jongere en ouders. Als gezamenlijk overeenstemming kan worden bereikt over de behandeling en de te bereiken doelen, zou een zeer belangrijke stap kunnen worden gezet richting het bereiken van meer motivatie en gezamenlijke inzet om de gestelde doelen ook echt te bereiken. Verder is de vraag hoe we de kennis uit onderzoek over risicoprofielen in de totale groep ernstig criminele jongeren vertalen naar de praktijk. Momenteel wordt het onderzoek naar risicoprofielen gerepliceerd.24 Daarnaast wordt binnen dit vervolgonderzoek een belangrijke vervolgstap gezet. Met behulp van kwalitatief onderzoek wordt de vraag beantwoord: wat weten clinici uit ervaring over profielen van jongeren en waarop moet je je focussen als behandelaar van deze doelgroep? Met deze vervolgstap wordt een brug geslagen tussen wetenschappelijke resultaten en de behandelpraktijk: herkennen we de resultaten, wat kunnen we ermee, en hoe past het bij de ervaring van behandelaars? Dan de vraag: hoe gaan we verder? Om kennis over risicoprofielen binnen de groep jongeren te kunnen gebruiken bij behandeling, is het nodig om deze kennis

22 M. Hoeve, O.F. Colins, E.A.Mulder, R. Loeber, G.J.M. Stams & R.R.J.M. Vermeiren, ‘Trauma and mental health problems in adolescent male differences between childhood-onset and adolescent-onset offenders’, Criminal Justice and behavior, online publication 2014. 23 M. de Vries Robbé, V. de Vogel J. & Stam, ‘Protective factors for violence risk: the value for clinical practice’, Psychology, 2012-3(12), p. 1259-1263. 24 Door Sanne Hillege <www.awfzj.nl>.

86

Mulder

steeds up-to-date te houden. Als we voortdurend op basis van de kenmerken van jongeren weten welke profielen er zijn en vervolgens de kans kunnen berekenen welk profiel aansluit bij een specifieke jongere, krijgen we in de praktijk steeds feedback over de (risico- en protectieve) factoren die van belang zijn voor behandeling. Dit is uiteraard niet de enige belangrijke informatie. Diagnostische informatie, met name het gesprek met ouders en jongere, is essentieel. Gezamenlijk kan het perspectief worden bepaald en kunnen behandeldoelen op zowel korte als lange termijn worden vastgesteld. Hierbij moet altijd en in de eerste plaats aandacht zijn voor de motivatie: wat brengt jongere en ouders in beweging? Methodieken zoals Motivational Interviewing25 ondersteunen hierbij. Tot slot blijft hiermee aandacht voor procesdiagnostiek: het beeld van de jongere en zijn/haar gezin en de vorderingen die hij/zij maakt, zijn steeds in beeld. Op deze manier kan behandeling voortdurend zo worden ingezet, dat deze zo goed mogelijk aansluit bij de jongere en zijn systeem. Vervolgens kunnen in praktijk en onderzoek ook andere uitkomstmaten worden betrokken dan enkel recidive. Want, ook om uiteindelijk recidive te verminderen is van belang dat het goed gaat met jongeren: hebben ze werk, een relatie, een huis?26 En zo niet, hoe kunnen we ze hierbij helpen? Misschien is dit een ander perspectief dan wat de media ons ingeven, maar uiteindelijk misschien veel effectiever.

25 W.R. Rollnick S. & Miller, Motivational interviewing: helping people change, the Guilford Press: New York 2013. 26 C.S. Barendregt, A. van der Laan, I.L. Bongers & Ch. van Nieuwenhuizen, ‘Longitudinal relation between general well-being and self-esteem: testing differences for adolescents admitted to secure residential care and after discharge’, International journal of offender therapy and comparative criminology, online publication 2015.

87

DEEL II Politiek, media en (beleids)ontwikkelingen in het forensisch psychiatrische veld

9

De relatie tussen wetenschap & politiek in de tbs

Cisca Joldersma

1

Inleiding

De relatie tussen wetenschap en politiek is vol met spanningen. En dat geldt zeker als het over forensische zorg gaat en in het bijzonder tbs. Er zijn weinig hoogleraren forensische psychiatrie die de eer ten deel valt zo gezaghebbend te zijn in de politiek als Van Marle. Er wordt in de politiek nog wel opgekeken tegen hoogleraren, maar met hun kennis wordt over het algemeen weinig gedaan. De kennis van de hoogleraar wordt alleen gebruikt wanneer het past in wat de politicus wil bereiken. Van Marle is daar een positieve uitzondering op. Valorisatie ofwel het creëren van maatschappelijke meerwaarde is inmiddels een belangrijke taak van de wetenschapper. Onderdeel van valorisatie is ook het hebben van politieke impact, Van Marle heeft de afgelopen jaren daarin een voorloperpositie vervuld. In dit betoog wordt de rol van Van Marle in de politiek nader geduid. Eerst geven we kort een aantal ‘spraakmakende’ uitspraken weer van Van Marle op het politieke toneel. Vervolgens staan we stil bij hoe politiek werkt en de rol van wetenschap daarin. Daarna onderscheiden we criteria voor het komen tot weloverwegen beslissingen. Uiteindelijk trekken we conclusies over de bijdrage van Van Marle aan de politiek aan de hand van de onderscheiden criteria. Het is de toon die de muziek maakt.

2

Spraakmakende uitspraken van Van Marle

Naar aanleiding van de discussie over de Beginselenwet verpleging ter beschikking gestelden van 1997 maakt Van Marle duidelijk dat hij – als oud-geneesheer-directeur – er niet op uit is zoveel mogelijk tbs-patiënten te krijgen. Hij is juist bang dat dwang-

Dr. F. Joldersma is oud-Kamerlid en was woordvoerder tbs en lid van de tijdelijke parlementaire commissie onderzoek tbs (commissie-Visser). Momenteel is zij werkzaam bij het Hoofdkantoor van de Dienst Justitiële Inrichtingen en bij Psychiatrisch en Forensisch Centrum Veldzicht.

91

9 – De relatie tussen wetenschap & politiek in de tbs

verpleging en -behandeling schering en inslag zal worden. Tbs is ook zonder behandeling waardevol. Bij de behandeling moet onderscheid worden gemaakt tussen psychotische mensen en mensen met persoonlijkheidsstoornissen. De nieuwe Beginselenwet brengt volgens hem het risico met zich dat er meer rijpe en groene gevallen in de dwangverpleging komen. ‘Het lijkt immers zo gemakkelijk en behandelaars willen nu eenmaal behandelen.’1 Jaren later, in 2006, is Van Marle de eerste spreker bij de openbare gesprekken van de parlementaire onderzoekscommissie tbs.2 Van Marle schetst in zijn betoog de ontwikkelingen in de tbs. Daarbij schenkt hij klare wijn: ‘In het verlengde daarvan heeft men voor geestelijk gestoorde mensen, die impulsief en onbekwaam dingen deden, de tbs-wet voorgesteld. …De TBS werd toen een maatregel die je eigenlijk onbeperkt, levenslang, kunt laten voortduren zolang iemand gevaarlijk is ...’3

In het gesprek met de parlementaire commissie schuwt Van Marle stevige uitspraken niet. Zo stelt hij vraagtekens bij de behandeling van persoonlijkheidsgestoorden in de tbs: ‘Ik ben dus voor een ontvlechting van beveiliging en behandeling…De hele grens tussen slecht en gek tussen mad en bad is dus vervaagd .... Tbs is een strafrechtelijke maatregel, die een verpleegdeel heeft in de vorm van dwangverpleging en een behandeldeel ... Voor mij is tbs ook een opbergmaatregel voor moeilijk aan te pakken, agressieve delinquenten. Daarnaast heb je in de tbs het behandeldeel: de behandelklinieken, de dure bedden.’4

Op de vraag van de commissieleden of Van Marle de langere behandelduur en het langere verblijf in de tbs als een probleem ziet, antwoordt van Marle ontkennend. Hij voegt toe dat een lang verblijf in de tbs helemaal niet zo vreemd is, ook niet voor longstay-patiënten. Hij adviseert tbs’ers lang onder controle te houden als ze buiten zijn: ‘Met mijn wetenschap kan ik zeggen dat je mensen twaalf of vijftien jaar onder controle moet houden.’5 Een paar jaar later stelt Van Marle zich in een debat op de radio met een politicus vierkant op achter de inhoudelijke visie van alle Forensisch Psychiatrische Centra

1 2 3 4 5

92

‘Directeur Pieter Baan Centrum bekritiseert het tbs-beleid’, Trouw, 1 maart 1995. Parlementair Onderzoek tbs. Eindrapport. ‘Tbs, vandaag over gisteren en morgen’, Kamerstukken II 2005/06, 30 250, nr. 5. Parlementair Onderzoek tbs. Eindrapport. ‘Tbs, vandaag over gisteren en morgen’, bijlagen, Kamerstukken II 2005/06, 30 250, nr. 6, p. 127-128. Parlementair Onderzoek tbs. Eindrapport. ‘Tbs, vandaag over gisteren en morgen’, bijlagen, Kamerstukken II 2005/06, 30 250, nr. 6, p. 130, 139. Parlementair Onderzoek tbs. Eindrapport.‘Tbs, vandaag over gisteren en morgen’, bijlagen, Kamerstukken II 2005/06, 30 250, nr. 6, p. 130, 140.

Joldersma

en Klinieken op de forensische zorg.6 Hij ondersteunt het plan van de klinieken om tbs-patiënten eerder op verlof te laten gaan: ‘… omdat het uitvoerbaar is … verbetering efficiency … het gaat tegen de tijdgeest in … daarom juist op tijd.’ Kort na het verschijnen van het rapport van de parlementaire commissie ontstaat opnieuw politieke ophef naar aanleiding van de onttrekking van een tbs’er die vervolgens ook recidiveert. In dit debat zet Van Marle de toon voor de politiek: ‘Digitaal brandmerken van zware criminelen moet voorkomen dat ze weer slachtoffers maken. Dat zegt tbs-deskundige en hoogleraar forensische psychiatrie Hjalmar van Marle.’ Van Marle reageert op de ontsnapping van een tbs’er in Rotterdam die een spoor van geweld naliet. Tbs’ers zouden van een chip moeten worden voorzien als ze naar buiten gaan. In hetzelfde artikel wordt ook vermeld dat Van Marle verklaard voorstander is van proefverlof voor tbs’ers. De suggestie van de onderhuidse chip vindt gretig aftrek bij Kamerleden van links tot rechts. Zowel de Kamerleden van PvdA, VVD, Joost Eerdmans en Geert Wilders zijn voorstander van het onderhuids inbrengen van chips bij tbs’ers. Alleen het CDA stelt zich terughoudend op. Het CDA wil ‘naar aanleiding van een incident geen overhaaste beslissingen nemen’.7 Over politici doet Van Marle, naar aanleiding van het afschaffen van de Fokkensregeling,8 de volgende uitspraak: ‘Politici vinden behandeling eigenlijk te luxe voor boeven. Bovendien kunnen ze hun geweten sussen door te zeggen dat de rechter er (i.e., het afschaffen van de Fokkensregeling) in individuele gevallen van kan afwijken.’9

In een radiodebat met een Kamerlid beargumenteert Van Marle over de angst dat allerlei mensen ten onrechte op vrije voeten komen dat het goed is als mensen die met een mes hebben lopen zwaaien via de BOPZ worden geholpen en geen tbs krijgen opgelegd: ‘Tbs is ook van de politiek, maar de politiek moet wel goed voor ogen houden over welk soort patiënten het gaat.’10 Ten slotte geeft Van Marle over de recente aandacht voor verwarde mensen aan dat wij allen die in de gaten moeten houden. Op de reactie van de interviewer dat Van Marle in feite ons ook bang maakt voor de buurman die doordraait, reageert Van Marle

6

Forensische zorg in perspectief: Een inhoudelijke toekomstvisie op de forensische zorg, Amersfoort, 2010. 7 ‘Tbs’ers op proefverlof moeten een onderhuidse chip geïmplanteerd krijgen’, AD, 10 oktober 2006. 8 Volgens de Fokkens-regeling konden tot gevangenisstraf veroordeelden aan wie door de strafrechter tevens tbs was opgelegd, in beginsel nadat eenderde van de gevangenisstraf ten uitvoer is gelegd, worden geplaatst in een tbs-inrichting. 9 B. Peters, ‘TBS-Lessen uit het buitenland’, PSY, 2005-13, p. 20, 21. 10 ‘CDA vreest meer tbs’ers op vrije voeten’, BNR, 4 september 2013.

93


als volgt: ‘Alle politici zouden er goed aan doen hun toon te matigen, om mensen niet nog onrustiger te maken. Ook in verkiezingstijd. Ik stook niet, ik vraag aandacht en zorgzaamheid.’11 Samenvattend, zijn in de spraakmakende uitspraken van Van Marle een aantal terugkerende thema’s te herkennen. Steeds komt hij terug op de vraag wie wel en wie niet in de tbs moet worden behandeld. Ook veiligheid neemt een centrale plaats in zijn uitspraken. De inkleuring van de thema’s is afhankelijk van de context op dat moment. Van Marle wil daarbij niet als politicus optreden, maar ‘advocaat van de realiteit’ zijn.

3

Het vak van de politicus12

Dat politiek iets anders is als wetenschap heeft de voormalige hoogleraar, Michael Ignatieff, van dichtbij mogen meemaken. In zijn illustere boek Fire and Ashes beschrijft hij hoe hij als professor van Harvard University zich kandidaat stelt voor de Liberal Party om de nieuwe Prime Minister van Canada te worden. Zover is het niet gekomen. Tijdens de campagnes ervaart hij dat veiligheid een onderwerp is waarmee je verkiezingen kunt verliezen of winnen. Als je inzake veiligheid een ‘soft’ standpunt inneemt, dan maakt dat je kwetsbaar ten opzichte van je opponenten. Ignatieff constateert dat hij gedurende de verkiezingsrit de impact heeft onderschat van de publieke opinie inzake veiligheid en de wijze waarop zijn opponenten de publieke opinie gebruiken.13 De ervaring van de wetenschapper Ignatieff met de politieke geladenheid van veiligheid staat niet op zichzelf. Criminaliteit en veiligheid staan te boek als controversiële issues. Kenmerkend voor dergelijke beleidscontroverses is dat ze moeilijk oplosbaar zijn. Ze zijn, met andere woorden, ‘intractable, enduring, and invulnerable to evidence’.14 Rein & Schön onderscheiden beleidsissues in ‘disagreements’ ofwel meningsverschillen, en controverses. Bij een meningsverschil zijn partijen het enkel niet met elkaar eens en is het meningsverschil oplosbaar door onderzoek van de feiten. Controverses zijn daarentegen immuun voor een verwijzing naar de feiten. Het is afhankelijk van het referentiekader van de partij wat wordt gezien als ‘feit’ en wat relevante argumenten zijn. Partijen strijden met elkaar over de ‘naming and framing’

11 ‘Hoogleraar: ook uw buurman kan gekke dingen doen’, AD, 2 februari 2015. 12 Deze paragraaf is een bewerking van het hoofdstuk van F. Joldersma, ‘Prison & Politics’, Europees Project Prisons of the Future, 2015. 13 M. Ignatieff, Fire and Ashes: Success and Failture in Politics,. Harvard: Harvard University Press 2013. 14 D.A. Schön & M. Rein, Frame Reflection. Toward the Resolution of Intractable Policy Controversies, Basic Books: New York 1994.

94

Joldersma

van de situatie. Controverses zijn daarmee afhankelijk van politieke machtsrelaties. Rond een controverse kan rigide beleid ontstaan dat van de ene naar de andere extreme positie gaat. We kunnen hieruit concluderen dat bij controversiële issues zoals veiligheid in het algemeen en tbs in het bijzonder er sprake is van een zekere politisering. Hoe meer het issue gepolitiseerd lijkt, hoe minder impact valt te verwachten van een verwijzing naar feiten en wetenschappelijke resultaten. Rein & Schön wijzen erop dat wetenschappers geneigd zijn controversiële issues los van de politieke context te benaderen. Zij abstraheren van de situatie waarin de controverse is ontstaan. De wetenschapper ontdoet daarmee het controversiële issue van de strijd in de politieke beleidsarena. Het gedepolitiseerde issue wordt als het ware in een soort vacuüm geplaatst. De wetenschapper komt dan vervolgens met een theoretisch advies waarvan het de vraag is of het ooit in de politieke praktijk van de politieke beleidsarena zal werken. Voor wetenschappers is het vaak moeilijk om de logica van de politiek te doorgronden. Politici hebben de neiging wetenschappelijke resultaten instrumenteel te gebruiken. Ze grasduinen in wetenschappelijke studies en gebruiken deze studies voor de onderbouwing van hun standpunten in de politieke arena.15 Politici zijn moeilijk af te rekenen op wetenschappelijke criteria. Politiek is een ander vak dan wetenschap. Kenmerkend voor het vak van de politicus is het accent op communicatie. Politici zijn erop uit om het publiek te beïnvloeden door hun argumenten acceptabel, overtuigend en waarheidsgetrouw te maken.16 In de wijze van argumenteren van politici kunnen overtuigen en manipuleren dicht bij elkaar liggen. Wat de politicus zegt, is bovendien afhankelijk van de context en het publiek waar hij zich op richt. Politici stemmen sterk af op hun gehoor. Zij zijn geneigd te zeggen wat hun publiek wil horen. Positief geformuleerd, delen de politici de zorgen van hun publiek. Dat maakt het moeilijk om de echte voorkeuren van politici boven tafel te krijgen. Terwijl voor gewone mensen de veronderstelling opgaat dat er ‘ware intenties’ worden uitgesproken en dat zij wars zijn van opportunisme, is bij politici het omgekeerde het geval. Bij de politicus lijkt zijn sociale intentie of voorkeur niet gegrond te zijn in de optelsom van individuele voorkeuren. De politicus kiest een positie, actie of tactiek die het beste past bij zijn belang.17 Als gevolg van de communicatie van de politicus kan er een inherent verschil zijn tussen wat de politicus zegt en wat hij doet. Bijvoorbeeld, de politicus kan zich presenteren als een groot voorstander van participatieve democratie. Tegelijkertijd kan zijn tactisch optreden in de praktijk zijn gevoed door persoonlijke machtsbelangen.

15 Vergelijk J. Staman, ‘Politiek is ethiek’, NVBe Nieuwbrief (15), thema Ethiek en politiek, 2008-1, p. 8-10. 16 B. Snel, ‘Taal en politiek. Een analyse van taalmanipulatie en dwangcommunicatie’, Civis Mundi, mei 2011 (online). 17 J. Elster, The possibility of Rational Politics, 1991 .

95


Het kan ook zijn dat tijdens de verkiezingstijd de politicus een standpunt verkondigt, wat hij na de verkiezingen niet waar kan maken. Als de politicus dat van zichzelf weet en erkent dat hij zijn beloften niet kan houden dan is dat nog als pragmatisch optreden te beoordelen. Er is in dat geval geen incongruïteit tussen wat hij zegt en wat hij doet. Over het algemeen zal hij echter de inconsistentie ontkennen omdat hij weet dat het publiek niet van inconsistenties houdt.18 Samenvattend is er vaak een inconsistentie te constateren tussen wat de politicus zegt en wat hij doet. Er is een verschil tussen de ‘espoused theory’ en de ‘theory-inuse’. De inconsistentie is begrijpelijk vanuit het feit dat de politicus de stem van het volk wil vertolken. Politici zijn experts in het aanvoelen van publieke emoties en het hanteren van de ‘publieke’ thermometer. Als een gebeurtenis veel commotie veroorzaakt, dan kan de politicus daaraan niet voorbij gaan. Hij zal de emotie willen laten doorklinken in wat hij zegt. Daarmee doet het er niet alleen toe wat hij zegt, maar ook is van belang de toonhoogte en de manier waarop hij dat zegt. Door zijn wijze van communiceren kan de politicus proberen de publieke emoties te kanaliseren dan wel aan te wakkeren.

4

Politiek en tbs

In de vorige paragraaf is aangegeven dat tbs is te zien als een politieke controverse. In dat licht is interessant het debat over tbs dat voorafgaat aan het parlementair onderzoek. Terwijl er een neiging lijkt te zijn door te schieten naar een extreme positie, blijken de politici uiteindelijk gezamenlijk in staat te zijn tot reflectie op wat ze zeggen en wat ze doen. De aanleiding voor het debat vormt de onttrekking van de tbs’er Willem S. die opnieuw een ernstig delict pleegt. De onttrekking en het ernstige delict dat daarop volgt, leiden tot veel commotie in de samenleving. Op 16 juni 2005 vindt er een debat plaats in de Tweede Kamer.19 Naar aanleiding van de onttrekking zijn alle verloven in de betreffende kliniek stilgelegd. Het is niet de eerste keer dat verloven worden stilgelegd na een onttrekking. Kamerbreed wordt het binnen de politieke en maatschappelijke context van dat moment vanzelfsprekend gevonden de verloven in te trekken in de kliniek waar Willem S. vandaan komt. Het lijkt een politiek rationele beslissing. Over de noodzaak van het stilleggen van de verloven in de kliniek bestaat politieke consensus. In het debat wordt ook voorgesteld nog een stap verder te gaan en alle verloven van tbs’ers in heel Nederland in te trekken. Minister Donner verzet zich daartegen:

18 S-O Collin, Recruitment Policy vs. Recruitment Process. Espoused Theory and Theory-in-Use. Paper, presented at the EGOS conference at Warwick, 1999. 19 ‘Tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel. Brief minister’, Kamerstukken II, 2004/05, 29 452, nr. 21; Handelingen II, 2004/05, 92, p. 5488-5535.

96

Joldersma

‘Laat ik ook beginnen met te zeggen dat het uitgangspunt van het tbs-stelsel het naar mijn mening waard is om behouden te blijven en voor te vechten. Dit uitgangspunt is de gedachte dat mensen met geestesziekten die een misdrijf hebben gepleegd, niet zonder meer mogen worden afgeschreven, maar door behandeling en resocialisatie een nieuwe kans op integratie in de samenleving moet worden geboden ... De Kamer heeft niet voor ogen wat het effect van het intrekken van de verloven daar is. Men moet toch ook enigszins de proportionaliteit in het oog houden? Ik neem de maatregelen waarvan redelijkerwijs verwacht kan worden, ook in het licht van de knelpunten, dat zij effect zullen hebben. Er moeten zwaarwegende argumenten zijn om een maatregel als het intrekken van de verloven over de hele populatie uit te smeren.’20

Op dat moment lijkt in het politieke debat de minister de enige die expliciet het perspectief voor tbs’ers benadrukt en wijst op het belang van proportionaliteit. In de hitte en emotie van het politieke debat bestaat er het risico dat er wordt doorgeschoten naar een extreme positie. Dat wordt voorkomen. Impliciet blijkt dat ook politici zich er ongemakkelijk bij voelen om na elk incident fors in te moeten grijpen. Er ontstaat in de Kamer consensus dat er anders over incidenten in de tbs kan worden gesproken en dat niet elke keer kan worden besloten tot ingrijpende maatregelen. Het debat vormt de opmaat voor het komen tot een parlementair onderzoek naar het tbs-stelsel. Het politieke debat over tbs illustreert hoe bij controversiële issues naar een oplossing kan worden gezocht. Via een reflectie op wat er aan de hand is en welke belangen en referentiekaders een rol spelen, is het mogelijk tot een herijking van het beleid te komen. Rein & Schön spreken dan over een ‘frame-reflective inquiry’.21 Overigens bestaat er binnen de sector en bij de tbs’ers weinig begrip voor het stilleggen van alle verloven in Nederland en/of het stilleggen van de verloven in een kliniek. Voor veel tbs’ers binnen de kliniek is het onverteerbaar dat de vrijheden die ze in jaren hebben opgebouwd vanwege het incident plotsklaps verdwijnen. Het levert veel spanning op in de kliniek, mede ook omdat de tbs’ers tijdelijk worden verplaatst naar een nog zwaarder beveiligde omgeving. Kenmerkend voor het politieke debat rond het tbs-beleid lijkt dat de focus voornamelijk ligt op de veiligheid van de samenleving. De veronderstelling lijkt te zijn dat de publieke veiligheid is gediend met het intrekken van verloven van tbs’ers. Criteria als proportionaliteit en het perspectief van de tbs’ers spelen slechts een rol op de achtergrond en maken plaats voor wat de burgers bezighoudt. In de beleving van de burger en in de politieke context van het jaar 2005 lijkt tbs synoniem te zijn geworden met onveiligheid. De idee lijkt te zijn dat bij een onttrekking van een tbs’er, deze zich in een ieders achtertuin kan bevinden. Sinds

20 Handelingen II, 2004/05, nr. 92, p. 5507. 21 D.A. Schön & M. Rein, Frame Reflection. Toward the Resolution of Intractable Policy Controversies, Basic Books: New York 1994.

97


het jaar 2005 lijkt de politieke context en de beleving van de burger te zijn verschoven van de tbs’er in het algemeen naar zedendelinquenten in het bijzonder. Momenteel richt de politieke aandacht zich weer op een groep die binnen de tbs al lang de aandacht van Van Marle heeft gehad, de verwarde personen. Samenvattend, lijkt rond de tbs jarenlang sprake te zijn geweest van politisering en van een controverse. Bij een controversieel issue spreken de feiten niet meer tot de verbeelding. De beleving gaat overheersen. Politici stellen zich vaak op als vertolker van die beleving van de burger en de publieke emoties.

5

Komen tot weloverwogen beslissingen

Terwijl in politieke discussies over de tbs de veiligheid van de samenleving de boventoon voert, zien we dat er bij gedetineerden en psychiatrische patiënten meer oog is voor de beleving van de gedetineerde of de psychiatrische patiënt en de risico’s van opsluiting en afzondering.22 De risico’s van opsluiting en afzondering worden veelal geformuleerd in termen van ‘pains of imprisonment’ en ‘prisonization’. Pains of imprisonment hebben vooral te maken met de aantasting van de eigenwaarde en de eigen identiteit van de persoon. Prisonization verwijst naar het aangepaste overlevingsgedrag zoals dat onder andere tot uiting komt in passiviteit en hospitalisatie. Liebling en haar collega’s van het Institute of Criminology van de Universiteit van Cambridge hebben op basis van de beleving van de gedetineerde een meetinstrument ontwikkeld voor de morele kwaliteit van het leven in gevangenissen. Daarbij maken zij op basis van uitgebreid empirisch onderzoek bij langgestraften duidelijk dat de morele kwaliteit vooral te maken heeft met de relatie tussen gedetineerden en personeel, de ruimte voor persoonlijke ontwikkeling en persoonlijk welzijn en de orde en veiligheid in de gesloten setting. Zij wijzen erop dat gedetineerden in hun beleving niet alleen hun eigenbelang in ogenschouw nemen, maar ook rekening houden met de belangen van de burger. Er zou bij gedetineerden sprake zijn van een ‘moreel dualisme’.23 De morele kwaliteit van het leven in gesloten inrichtingen kan volgens Crewe worden geduid in termen van de psychologische belasting van het afgesloten zijn. Hij gebruikt daarvoor de term ‘weight’. De ene persoon kan dezelfde gesloten setting als meer belastend ervaren als de andere. De psychologische last is afhankelijk van zaken als bejegening, humaniteit, en de ervaren rechtvaardigheid en proportionaliteit

22 E. Goffman, Asylumns. Essays on the social situation of mental patients and other inmates. England: Penguin Books 1961; Vgl. C. Joldersma, Behandeltrajecten in de forensische zorg. Masterthesis. Tilburg University 2013. 23 A. Liebling, ‘Prison quality, moral performance and outcomes’, 19th Council of Europe Conference of the Directors of Prison and Probation Services Helsinki, 17-18 juni 2014.

98

Joldersma

van de tenuitvoerlegging van de maatregel. Naast de psychologische belasting zijn ook relevant de ingrijpendheid van de vrijheidsbeperkingen en de ervaren onzekerheid of iets wel of niet mag. Hij gebruikt daarvoor de termen ‘depth’, en ‘tightness’. Met ‘depth’ verwijst hij naar de fysieke, ‘harde’ veiligheidsmaatregelen, zoals deuren, camera’s en hekken. De fysieke veiligheidsmaatregelen kunnen meer of minder verstrekkend of ingrijpend zijn. ‘Tightness’ verwijst naar de onzekerheid over beperkingen en vrijheden. Vooral in ambigue situaties of semi-open settings kan het voor de persoon onduidelijk zijn wat nu wel en wat niet is toegestaan. De onzekerheid heeft te maken met ‘zachte veiligheidsmaatregelen’, waarbij de gedetineerde afhankelijk is van het oordeel van het personeel. Het kunnen proeven aan de vrijheid én het gebonden zijn, kan stress bij de persoon veroorzaken. Voor de tbs’ers doet zich dat bijvoorbeeld voor in situaties van onbegeleid of transmuraal verlof.24 Analoog aan de ‘pains of imprisonment’ veronderstellen wij dat er voor de burger in het algemeen en slachtoffers in het bijzonder ook ‘pains of criminality’ zijn te onderscheiden. Burgers en slachtoffers worden geconfronteerd met delictgedrag en hebben last van criminaliteit. Dergelijke ‘pains of criminality’ hebben vooral van doen met het gevoel van veiligheid en geborgenheid.25 Ook bij de pains van criminaliteit is een vergelijkbare driedeling van criteria te maken als bij pains van detentie. Er valt onderscheid te maken naar de ernst of ingrijpendheid van de delicten, de ervaren psychologische last van de criminaliteit en de beleving van onveiligheid en onzekerheid. De ernst en ingrijpendheid van de delicten verwijst naar de objectieve criminaliteitscijfers. Risicotaxaties kunnen eveneens fungeren als een geobjectiveerde indicatie voor het risico op criminaliteit. Bij de ervaren criminaliteitslast gaat het bijvoorbeeld om de beleving van het slachtoffer van een woninginbraak. Ook neemt de ervaren criminaliteitslast toe als de straffen als niet-proportioneel worden ervaren. De beleving van een hoge onveiligheid kan worden opgeroepen door de aanwezigheid van een zedendelinquent in de wijk. Het kan de onzekerheid voeden dat men slachtoffer wordt van zedendelicten. Voorbeelden van de beleving van onveiligheid en onzekerheid zijn ook de angst voor een tbs’er die op verlof mag of het ’s avonds niet de deur open durven doen. Tussen de drie criteria hoeft geen verband te bestaan. De objectief gemeten criminaliteit kan laag zijn, maar toch als hoge onveiligheid worden beleefd. Met behulp van de drie criteria kan het beeld van de burger rond (on)veiligheid worden gespecificeerd. Ook bij de burger kan, net als bij de gedetineerde of tbs’er, een moreel dualisme worden verondersteld. Aan de ene kant is er de behoefte aan vergelding

24 B. Crewe, ‘Depth, weight, tightness: Revisiting the pains of imprisonment’, Punishment & Society, 2011-13, p. 509-529; V.L. Shammas, ‘The pains of freedom: Assessing the ambiguity of Scandinavian penal exceptionalism on Norway’s Prison Island’, Punishment & Society, 2015-16(1), p. 104-123. 25 J.C.J. Boutellier, Nodale orde: Veiligheid en burgerschap in een netwerksamenleving, (oratie Vrije Universiteit) Amsterdam 2007.

99


voor het ontstane leed naar aanleiding van delicten; aan de andere kant willen burgers ook de delictpleger een tweede kans geven. Dergelijke ervaringen met criminaliteit en belevingen van onveiligheid werken door in de opvattingen van burgers en slachtoffers over tbs. Politici en beleidsmakers zullen deze opvattingen van burgers en slachtoffers in hun politieke en beleidsmatige afwegingen betrekken. Voor weloverwogen beslissingen over tbs zijn echter ook de belangen van de tbs’er van belang. Hoe wordt de gesloten setting ervaren en wat is het ontwikkelingsperspectief? Met hulp van oog voor zowel het perspectief van de tbs’er als de burger kan aan de hand van de drie criteria de opstelling in het politieke debat rond tbs worden ontleed. In hoeverre worden de belangen van de burger en van de tbs’er gewogen en welke gewichten worden er gehangen aan de pains of criminality en de pains of imprisonment?

6

Conclusie

In het voorgaande is geprobeerd duidelijk te maken dat wetenschap en politiek niet tot elkaar te reduceren zijn. Politiek en wetenschap zijn niet met dezelfde criteria te beoordelen. Wel verhouden ze zich op een bepaalde manier tot elkaar. Wanneer een issue zoals tbs meer gepolitiseerd is, is er minder ruimte en oog voor wetenschappelijke argumenten en heeft een roep om de feiten weinig zin. Wil een wetenschapper impact hebben, dan zal hij zich rekenschap moeten geven van de politieke context. Zonder die politieke context vallen de wetenschappelijke ‘parels’ in een vacuüm. Van de politicus kan worden verwacht dat hij wetenschappelijke ‘feiten’ instrumenteel gebruikt. Politici proberen hun publiek te dienen door de zorgen te verwoorden die er leven en ferme oplossingen aan te dragen, zeker als het over tbs gaat. Het politieke debat rond tbs is te ontleden door te kijken hoe de politicus in zijn afwegingen zowel de belangen betrekt van de persoon die is opgesloten als de belangen van de burger. Die belangen hebben we geduid in termen van ‘pains of imprisonment’ en ‘pains of criminality’. De pains zijn voor tbs’ers te onderzoeken door in te zoomen op drie criteria: de objectieve ingrijpendheid van de vrijheidsbeperkende interventies, de psychologische last ervan en de onzekerheid of iets wel of niet mag. Analoog aan de wijze waarop deze drie criteria zijn toegepast en uitgewerkt voor tbs’ers, zijn pains van criminaliteit voor de burger te onderscheiden. Bij de burger gaat het dan om de objectieve omvang en ernst van de criminaliteit, de ervaren last ervan en de onveiligheidsbeleving. Wanneer we met behulp van deze criteria de spraakmakende uitspraken van Van Marle plaatsen in de context van een politiek debat dan valt het volgende te concluderen. Van Marle weegt zowel het perspectief van de behandeling van de tbs’er als het perspectief van de veiligheid van de burger. Daarbij legt hij vooral het accent op de

100

Joldersma

ingrijpendheid van de vrijheidsbeperkende interventies, zowel met het oog op de tbs’er als de burger. Daarbij heeft Van Marle oog voor de onveiligheidsbeleving van de burger. In tegenstelling tot de politicus is Van Marle er niet op uit de stem van het volk te vertolken. Wel houdt hij in zijn communicatie rekening met de emotie in het politieke en maatschappelijke debat en hanteert hij de thermometer van de samenleving. Hij lijkt daarbij, als een ‘volleerd politicus’, zijn toon aan te passen aan de emotie in het debat. Daarbij doet hij echter geen water in de wijn voor wat betreft zijn visie en vertrekpunten. Hij plaatst ze alleen in de hedendaagse politieke context. Daarmee lijkt hij als wetenschapper in staat ‘vertrouwenwekkend’ over te komen in de politiek. Hij weet wetenschap én praktijk én politiek bij elkaar te brengen. Het is de toon die de muziek maakt.

101

10

Tbs, media en imago

Yvo van Kuijck, Jan Niemantsverdriet & Jos Poelmann

1

Terug in de geschiedenis

Groningen, Van Mesdagkliniek, winter 1986. Het was een frisse winter en aan ontsnapping werd daarom niet gedacht. Het zal dus naar aanleiding van een andere gebeurtenis zijn geweest (was het de vervroegde vrijlating van Hans van Z.?), dat een rossig krullenhoofdige deskundige voor het eerst de aandacht trok in een televisie-uitzending van Achter het Nieuws van de VARA. Daar sprak Hjalmar van Marle, psychiater uit de wereld van de tbs, frank en vrij, met de olijke blik van achter een professorabele bril. Wat deed een geneesheer-directeur van een Rijkskliniek in een televisieprogramma? Mocht hij zomaar het woord voeren in plaats van Frank Beijaert, directeur van het Pieter Baan Centrum, in die dagen de door Justitie aangewezen spreekbuis voor de forensische psychiatrie. Sprak Van Marle met of zonder toestemming van zijn Haagse directie? Was dat een relevante vraag in die tijd? Veel tegenspraak was er toen nog niet: journalisten keken nog op tegen deskundigheid en stelligheid werd gewaardeerd. Wat wist het publiek nou eigenlijk van het gevangeniswezen en tbs en kon dat ons iets schelen? Met media had de sector niets van doen. Andersom evenmin: zo herinnert de algemeen directeur van de Pompekliniek zich een ernstige recidive in 1994, seksueel misbruik van een kind, waarbij de status van de dader, een terbeschikkinggestelde met verlof, niet vermeld werd in de media: geen vuiltje aan de lucht, de kliniek werd niet genoemd, niet lastiggevallen en gevrijwaard van de consequenties. Kom daar nu nog eens om. Dat wat ‘achter de muren’ een black box was, werd toen nog als een zegen beschouwd, maar heeft zich, sinds de incidentengolf tussen

De auteurs zijn bestuursleden van de Stichting Forum TBS. Voorzitter mr. Y.A.J.M. van Kuijck is vice-president van het Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden, secretaris mr. dr. J.R. Niemantsverdriet is voormalig staflid van de Van der Hoeven Stichting en penningmeester drs. J.A. Poelmann is voormalig bestuurder van de Pompestichting. Website van Forum TBS: <www.forumtbs.nl>.

103

10 – Tbs, media en imago

2000 en 2005, in het nadeel van de sector tbs gekeerd. Of dat betekende dat de wereld van de tbs voor de media diende te worden ontsloten of niet, bleef ook in het begin van deze eeuw een punt van discussie. Inmiddels liep de sector tegen een imagoprobleem op: tbs werd gezien als een softe maatregel, een residu uit de jaren ‘70 en ‘80. Incidenten, zelfs met dodelijke afloop als gevolg, dienden voorgoed een eind aan dat beeld te maken. Dit en alle verdere politieke en beleidsmatige implicaties besprak Hjalmar van Marle met directeuren in hun inwerkperiode. De verhoogde mediabelangstelling zorgde voor een zekere druk vanuit het departement. Als het in de media over uitvoering van justitiebeleid ging, dan was de minister aan zet, zo vond men. In 1996 was Van Marle psychiatrisch adviseur van het Ministerie van Justitie geworden. Van die positie kon handig gebruik worden gemaakt in het veld, waarbij de indruk kon bestaan dat Van Marle psychiatrische diagnostiek losliet op de ambtelijke top, zodat op die manier de directeuren van de klinieken, voorzien van beter begrip van justitiemores, bestand waren tegen en wisten om te gaan met een toenemende verambtelijking. Directeuren, vooral die van particuliere inrichtingen, werden door de inmiddels in Nijmegen benoemde hoogleraar forensische psychiatrie aangemoedigd onafhankelijk (frank en vrij) te zijn in hun mediabeleid: wat de ambtenaar niet kan zeggen, kan de particulier directeur wel zeggen; deze diende, aldus Van Marle, spreekbuis te zijn van het ‘gelijk’ van de inhoud en de zin van behandeling. Dat geluid was nodig als tegenwicht van de almaar toenemende regelzucht, eenzijdig gericht op beheersing en beveiliging en de afnemende belangstelling voor bejegening en behandeling.

2

TBS onder verscherpt toezicht van Justitie en gegijzeld door het veiligheidsdenken

Het parlementair onderzoek naar het tbs-stelsel (commissie-Visser, 2005-2006) leek het gelijk van de inhoud te bevestigen.1 De tbs werd een zinvolle maatregel geacht en het systeem bleef volledig overeind, verder geschraagd door verbetermaatregelen in de vorm van 17 aanbevelingen, gericht op de uitvoering van de maatregel (in-, door- en uitstroom) en het systeem als zodanig. De commissie-Visser liet zich door de Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling adviseren over het thema ‘TBS in het maatschappelijk debat’. De Raad voor Maatschappelijke Ontwikeling (RMO) wees er onder meer op dat een risicoloos tbs-systeem niet bestaat, tenzij alle tbs-gestelden levenslang worden opgesloten. Er is sprake van een botsing tussen het perspectief van de zorg, het strafrecht en de publieke opinie. Ontsnapping aan de medialogica

1

104

Rapport Tijdelijke commissie Onderzoek Tbs, ‘Tbs, vandaag over gisteren en morgen’, Kamerstukken II 2005/06, 30 250, nrs. 4-6.

Van Kuijck, Niemantsverdiret & Poelmann

is mogelijk door structureel te blijven informeren en communiceren.2 De RMO had zich al in 2003 over het fenomeen medialogica uitgelaten en opgemerkt dat het publieke debat steeds meer wordt bepaald door de mogelijkheden én begrenzingen van het medium en dan vooral de televisie. ‘De medialogica houdt journalisten en politici gevangen in een prisoner’s dilemma: omdat iedereen eraan meedoet, kan niemand zich eraan onttrekken.’ Het nieuws wordt steeds vaker gebracht in vormen die hun betekenis niet zozeer ontlenen aan de inhoud van het nieuws, maar eerder aan de specifieke eigenschappen van het medium. De logica van het medium bepaalt in sterke mate de vorm van het publieke debat en beïnvloedt de wijze waarop dit wordt gevoerd.3 Sommigen, onder wie Van Marle, zagen in het rapport van de commissie-Visser een aanmoediging om zich met betrekking tot de tbs nadrukkelijker in de media te presenteren. En dat was nodig. Want populistische partijen in de Tweede Kamer lieten niet na het ene na het andere showelement aan het assortiment van tbs-maatregelen toe te voegen: het knieslot, gewapende, pistool dragende begeleiders, castratie en andere in onze ogen middeleeuws aandoende ideeën passeerden de revue en vroegen om een reactie. Vanaf 2006 was Van Marle een veel gevraagde gast in nieuwsuitzendingen en talkshows. En wist hij zich, in weerwil van de vaak te kritische toon van de interviewer of tafelheer, danig te weren, klemmen en voetangels omzeilend. Zijn medespreker was Jos Poelmann van de Pompestichting, in die dagen woordvoerder namens GGZ Nederland. Meedoen aan een hilarische demonstratie in Nijmegen om het knieslot (er is werkelijk een prototype ontwikkeld en dit heeft een jaar lang bij de Dienst Justitiële Inrichtingen in de kast gelegen) voorgoed belachelijk te maken vond Van Marle te ver gaan, maar een pleidooi voor onbelemmerd verlof bij Pauw en Witteman leidde even zo goed tot hilariteit: het knieslot bleef gelukkig in de kast. Bij elk media-optreden zat de spanning er behoorlijk in. Elk woord werd door justitie op een goudschaaltje gewogen en de woordvoerders werden van tevoren van verschillende kanten geïnstrueerd door medewerkers van het departement. Na afloop, de dood of de gladiolen. Ondanks de redelijk positieve uitkomst van het parlementair onderzoek waren de tbs-klinieken onder verscherpt toezicht van justitie komen te staan. De minister realiseerde zich dat een incident en een verkeerde afhandeling daarvan een bananenschil op zijn pad kon worden. Incidenten, soms klachten van burgers, waren aanleiding tot besluiten die verstrekkende gevolgen konden hebben voor het verloop van de individuele tbs-carrières. Een slachtoffer, dat de dader met verlof – naar diens idee – te kort na het delict op straat tegenkwam, bewerkstelligde bij de minister dat verlof

2 3

Ontsnappen aan medialogica; Tbs in de maatschappelijke beeldvorming, Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling (Advies 39), Amsterdam: SWP 2006. Medialogica; over het krachtenveld tussen burgers, media en politiek, Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling (Advies 26), Den Haag: Sdu 2003.

105


vóór de VI-datum verboden werd; individuele incidenten, zoals te laat terugkeren van onbegeleid verlof of het zonder betalen meenemen van een pakje sigaretten of een ander klein delict leidde tot opschorting van verlof gedurende een jaar, zonder onderscheid des persoons, wat in wezen neerkomt op een jaar verlenging van de tbs.4 Lang verblijf werd longstay en, zonder duidelijke aanleiding, werd onbegeleid verlof van patiënten met een longstay-status onmogelijk gemaakt. Longstay werd een maatregel zonder uitzicht op terugkeer in de samenleving. Van Marle was door de Pompekliniek betrokken bij de ontwikkeling van longstay, maar zeker niet bij de wijze waarop daaraan twee jaar na de instelling van die modaliteit door Den Haag beleidsmatig invulling werd gegeven. Naar aanleiding van incidenten werd de verlofprocedure keer op keer aangescherpt: onder meer een verplicht advies van het Adviescollege Verloftoetsing TBS (AVT), meer gedetailleerde verlofplannen en een geldigheidsduur van een verlofmachtiging van maximaal één jaar.5 Met de intrekking van de zogenaamde Fokkensregeling,6 die voordien plaatsing mogelijk maakte nadat eenderde van de gevangenisstraf was tenuitvoergelegd, kwam het ministerie tegemoet aan de roep uit de samenleving om tbs-gestelden toch hun strafdeel volledig te laten uitzitten tot de zogenaamde VI-datum (tweederde van de gevangenisstraf). Al deze maatregelen droegen ertoe bij dat tbs nog meer een schrikbeeld werd voor delinquenten, hun advocaten maar ook voor de gewone burger. Door de aandacht in de media en de voortdurende aanscherping van het vrijhedenbeleid vatte een negatief beeld van tbs bij lezers, kijkers en luisteraars post dat alle terbeschikkinggestelde individuen (blijvend) levensgevaarlijk zouden zijn en dus levenslang uit de maatschappij verwijderd zouden moeten worden.

3

Een noodzakelijk tegengeluid

De maatregel tbs werd pas echt impopulair toen bleek dat de gemiddelde verblijfsduur van terbeschikkinggestelde patiënten vanaf 2005 tot 2010 begon op te lopen van gemiddeld 5 naar 10 jaar. Dit mede als gevolg van de vele tbs-duur verlengende veiligheidsmaatregelen. Die cijfers werden gepresenteerd tijdens het door bij de strafrechtspleging betrokkenen georganiseerde congres ‘TBS op slot’ van april 2009. Er werd een trend geschetst van een uitzichtloze detentie, leidend tot een toenemende

4

5 6

106

Volgens de aangepaste artikelen 53 lid 2 en 57 lid 2 Rvt vervalt een lopende verlofmachtiging voor een jaar als een tbs-gestelde wordt aangemerkt als verdachte van een strafbaar feit waarvoor voorlopige hechtenis is toegelaten. Verlofregeling TBS 2014. Regeling van de staatssecretaris van Veiligheid en Justitie 31 maart 2014. Intrekking Fokkensregeling per 4 augustus 2010.


weerstand bij verdachten en hun advocaten om nog langer mee te werken aan forensisch psychiatrisch onderzoek dat zou kunnen leiden tot oplegging van tbs. De rol van negatieve berichtgeving in de media werd op het congres uitvoerig besproken en leidde tot de conclusie dat tbs leidt aan een ernstig imagoprobleem dat de maatregel in zijn bestaan bedreigt. Tijdens dit congres werd besloten tot oprichting van de Stichting Forum TBS, een forum met als doel de verbetering van het negatieve imago van de tbs en daarmee vergroting van het maatschappelijk draagvlak voor deze strafrechtelijke beveiligings- en behandelmaatregel.7

4

Waar gaat het (niet) over in de media?

Door psychisch gestoorde daders gepleegde criminaliteit roept veelal sterkere angstbeelden, afkeuring en veroordeling op dan bij niet-gestoorde daders. Dit heeft er wellicht mee te maken dat de betreffende misdrijven onder invloed van de stoornis in veel gevallen een gruwelijk karakter hebben en heftige reacties teweegbrengen. Ook kan een rol spelen dat identificatie met deze daders lastiger is door weinig kennis en inzicht in de psychische gesteldheid van deze daders, waardoor (voor)oordelen worden gevoed. De beeldvorming over psychisch gestoorde daders en de terbeschikkingstelling heeft altijd gefluctueerd, maar zoals hierboven opgemerkt, veranderde de situatie vanaf het begin van dit millennium. Nederland, in het buitenland bekend als een rustige en tolerante samenleving, veranderde geleidelijk in een land waarin zich maatschappelijke onrust manifesteerde. Het was de periode waarin de moorden op Fortuyn (2002) en Van Gogh (2004) plaatsvonden, populistische politieke stromingen opkwamen en problemen van de multiculturele samenleving in het publieke debat werden benoemd.8 Tegen deze achtergrond werd er door journalisten, politici en burgers ook anders dan in het verleden gereageerd op incidenten tijdens (en ook na) de behandeling van terbeschikkinggestelden. Het negatieve imago van de tbs dat daarmee ontstond, kwam vooral voort uit berichten over ontvluchtingen uit klinieken, onttrekkingen aan de begeleiding en delicten gepleegd tijdens verloven. Het gegeven dat ernstige incidenten relatief gesproken nauwelijks voorkomen, staat niet in verhouding tot de emotionele lading van de berichtgeving hierover in de media. Opvallend genoeg roepen incidenten veroorzaakt door psychiatrische patiënten in de niet-forensische GGz niet die onrust op die bij tbs-zaken speelt. Tegelijkertijd moet worden geconstateerd dat bij beleidsmakers, politici, media en het grote publiek weinig bekend is dat zo’n 85 procent van de voormalige tbs-

7

8

De Stichting Forum TBS, opgericht 17 januari 2011, bestaat uit een breed samengestelde groep betrokken professionals uit de kring van de strafrechtspleging en forensisch psychiatrische behandeling. P. Scheffer, ‘Het multiculturele drama’, NRC Handelsblad 29 januari en 25 maart 2000.

107


gestelden niet meer ernstig recidiveert. De recidivecijfers zijn in de periode dat deze over de tbs worden gemonitord gedaald, ondanks het gegeven dat de populatie ‘zwaarder’ is geworden: van ‘gemengde geweldscriminaliteit’ naar ‘bijna uitsluitend zeer ernstige geweldscriminaliteit’.9 Het gaat in absolute zin om heel weinig gevallen, maar de emotiefactor bij tbs is groot. Evenmin is algemeen bekend dat de recidive van voormalige terbeschikkinggestelden vele malen lager is dan die van alleen tot gevangenisstraf veroordeelden, terwijl de recidive van die laatste groep in absolute zin en procentueel toch vele malen groter is. Wel moet hierbij worden aangetekend dat enerzijds de karakteristieken van beide populaties niet zonder meer vergelijkbaar zijn maar dat anderzijds psychische problematiek ook bij niet tot tbs veroordeelden vaak manifest is. In de media verschijnen dan van tijd tot tijd wel berichten over incidenten op het terrein van de tbs, maar er dringt weinig door over positieve ontwikkelingen. Behalve de al genoemde gunstige resultaten uit effectonderzoeken is vermeldenswaard dat in de afgelopen decennia de therapeutische methodiek verder is verbeterd en dat op wetenschappelijk onderzoek gebaseerde gestructureerde instrumenten voor risicotaxatie10 en beschermende factoren11 zijn ontwikkeld en geïmplementeerd (zelfs voorgeschreven in de huidige regelgeving over behandelingsrapportage en verlofverlening). Dat de forensische sector hierin blijft investeren (trouwens een van de aanbevelingen van de commissie-Visser) is echter nauwelijks bekend. Zo biedt inmiddels een multicentre opgezette databank voor risicotaxatie en resultaatmeting voor de toekomst in potentie een krachtig ondersteunend instrumentarium,12 maar het bestaan en de functie ervan blijven buiten de forensische zorg en de strafrechtspleging onderbelicht. Gelukkig verschijnen af en toe ook verhalen en reportages over de manier waarop aan tbs-behandelingen wordt vormgegeven. Als in de schrijvende media en in radioen televisieprogramma’s bericht wordt over geslaagde tbs-behandelingen kan het menselijke aspect in de beeldvorming worden benadrukt en de tbs in een realistisch perspectief worden gebracht. Er zijn wel degelijk ook integere journalisten die bereid zijn zich in deze complexe wereld van gedragsproblematiek, misdrijven en pogingen tot gedragsverandering te verdiepen. Door onder andere de ‘serieuze’ media hiervoor te interesseren probeert de Stichting Forum TBS bij te dragen aan een meer genuan-

9

I.M. Bergman & B.S.J. Wartna, Recidive TBS 1974-2008 (Factsheet 2011-6), Den Haag: WODC 2011. 10 Zie bijv. V. de Vogel, Structured risk assessment of (sexual) violence in forensic clinical practice. The HCR-20 and the SVR-20 in Dutch forensic psychiatric patients (diss. Amsterdam UvA), Amsterdam: Dutch University 2005. 11 M. de Vries Robbé, Protective Factors. Validation of the Structured Assessment of Protective Factors for Violence Risk in Forensic Psychiatry (diss. Nijmegen), Utrecht: Van der Hoeven Kliniek 2014. 12 M. van Binsbergen, E. de Spa, S. Verwaaijen, I. Embley & L. van Rooy, Opzet en ontwikkeling van een landelijke databank voor forensische risicotaxatie en resultaatmeting, Utrecht: Stuurgroep LDR-tbs 2012.

108


ceerd beeld van de tbs. Deze inspanningen zijn niet eenvoudig. Soms is een zekere lauwheid te constateren om voor dergelijke berichtgeving ruimte vrij te maken naast de prioriteit die aan ‘echt’ nieuwswaardige gebeurtenissen wordt gegeven. Maar het lijkt erop dat er na een periode van sterke afwijzing in de afgelopen jaren weer meer aandacht ontstaat voor een realistischer geluid dan in het verleden mogelijk was.

5

Effecten van internet en sociale media

Sinds de brede verspreiding van internet en sociale media is een nieuw fenomeen ontstaan dat een niet te onderschatten factor is in de beeldvorming over de strafrechtspleging en dus ook over de tbs. Iedereen met een computer of smartphone kan à la minute via tweets en blogs als een ‘burgerjournalist’ zijn of haar mening of gram publiekelijk maken, zonder zich veel te (hoeven) bekommeren over de echte feiten of omstandigheden, met het achterhalen waarvan ‘traditionele’ journalisten en professionals (en zeker diegenen, werkzaam in de strafrechtspleging) zo vertrouwd zijn. In veel uitingen (bijvoorbeeld op de websites GeenStijl.nl en Telegraaf.nl) vallen de heftige emoties en felle bewoordingen op. Brants en Brants hebben dergelijke berichten in het virtuele landschap geanalyseerd en signaleren dat niet zozeer ‘waarheid’ (truth), maar eerder ‘waarheidachtigheid’ (thruthiness) de kernwaarde is op het uitwisselingsplatform van het internet. De ‘reaguurders’ wekken de indruk dat zij zelf wel uitmaken wat waar en werkelijk is, wat er moet gebeuren, wie wel en wie niet schuldig is en straf verdient. Professionals maken zich zorgen dat dergelijke uitingen als een bedreiging worden gezien van de fundamentele waarden van de rechtsstaat.13 Maar er zijn ook andere geluiden: tegenover heftige protesten van buurtbewoners tegen de komst van pedoseksuelen die hun straf hadden uitgezeten (Leiden, februari 2014 en Amersfoort juni 2014) stond de nuchtere houding van bewoners van Apeldoorn toen de moordenaar van Fortuyn daar na zijn vrijlating kwam wonen. Opvallender was eigenlijk de verbazing in sommige media dat die buurtbewoners zo reageerden.14 Het is nog niet heel duidelijk welke invloed burgers, die zich ongezouten en ongecensureerd in sociale media uiten, op langere termijn hebben in het publieke debat. Er zijn signalen dat journalisten van de traditionele media, om actueel te zijn of misschien ook wel uit een zekere gemakzucht, op de sociale media speuren naar trending topics en daarop de stemming in het land baseren. Zo laten de traditionele media kansen liggen door bijvoorbeeld niet of nauwelijks te berichten over gunstige criminaliteitscij-

13 C.H. Brants & K.L.K. Brants, ‘De straat-on-line. De vox populi en de rationaliteit van de strafrechtspleging’, in: P. van Kempen e.a. (red.), Levend strafrecht. Strafrechtelijke vernieuwingen in een maatschappelijke context, Liber amicorum Ybo Buruma, Deventer: Kluwer 2011, p. 49-59. 14 B. Heijne, ‘Brandstapel‘, NRC Handelsblad 14 juni 2014.

109


fers van het CBS, terwijl ‘reaguurders’ in de sociale media daar vol ongeloof op reageren. Hoogleraar victimologie Jan van Dijk spreekt naar aanleiding hiervan over een vicieuze cirkel als de media eerder geneigd zijn zich aan te sluiten bij het perspectief dat de lezer heeft van de samenleving. Onveiligheidsgevoelens worden gemakkelijk met misdaadberichten bevestigd waardoor die gevoelens weer worden vergroot.15 Ook politici en bestuurders zijn niet geneigd een toename van veiligheid te verwelkomen, maar lijken eerder gebaat te zijn bij het voortbestaan van (gevoelens van) onveiligheid. En dat terwijl feiten een andere richting aangeven, merkt criminoloog Marc Schuilenburg op naar aanleiding van hetzelfde nieuwsfeit over de teruglopende geregistreerde criminaliteit.16 Ook het imago van de tbs noemt hij in deze discussie als voorbeeld. Met gunstige criminaliteitscijfers kunnen politieke partijen niets. ‘Want pronken ze ermee, dan zegt Wilders: u staat zich hier op de borst te kloppen terwijl er tbs’ers ontsnappen en straattuig onze bejaarden lastigvalt.’17 De bovengenoemde observaties illustreren nog eens het fenomeen van medialogica. Is wel te ontsnappen aan de kennelijke wetmatigheden van die medialogica? En dat in een samenleving die 24 uur per dag bol staat van (al dan niet geverifieerd) nieuws en (overwogen of onbesuisde) reacties daarop? De toon van het maatschappelijk debat wijst soms op een niet al te groot optimisme. Op het terrein van misdaad en straf merkt Van Dijk op: ‘Dat cultuurpessimisme gaat niet weg.’18 En ook Hans Boutellier vindt in 2002 al dat de bestrijding van criminaliteit onderdeel is van een algemeen verlangen naar veiligheid, leidend tot een veiligheidsutopie. De samenleving projecteert haar onvervulbare verlangens op veiligheid.19

6

Hoe verder te werken aan de beeldvorming?

Bij personen en organisaties betrokken bij de tbs is al langer het besef aanwezig dat de beeldvorming belangrijk is. Het al genoemde Forum TBS heeft verbetering van het imago van de tbs expliciet als doel, onder meer ook door het geven van informatie, het organiseren van symposia, het schrijven van opiniërende artikelen, het geven van interviews. Ook het forensische veld zelf heeft beïnvloeding van de beeldvorming op de agenda, getuige de instelling van een stuurgroep beeldvorming en communicatie

15 P. Zantingh, ‘Dit nieuws stond gisteren dus niet op de voorpagina’s’, NRC Handelsblad 1 mei 2015. 16 M. Haenen, ‘Het is veiliger, ondanks de politie’, NRC Handelsblad 30 april 2015. 17 Citaat Marc Schuilenburg in: P. Zantingh, ‘Dit nieuws stond gisteren dus niet op de voorpagina’s’, NRC Handelsblad 1 mei 2015. 18 Citaat Jan van Dijk in: P. Zantingh, ‘Dit nieuws stond gisteren dus niet op de voorpagina’s’, NRC Handelsblad 1 mei 2015. 19 H. Boutellier, De veiligheidsutopie. Hedendaags onbehagen en verlangen rond misdaad en straf, Den Haag: Boom Juridische Uitgevers 2005, derde druk.

110


van de Forensische Psychiatrische Centra (FPC’s). Al eerder had het ministerie de beeldvorming over de tbs laten analyseren.20 Het is echter de vraag of de genoemde inspanningen voldoende en effectief genoeg zijn om het imagoprobleem voor de tbs te attaqueren. Kenmerkend voor de hectische berichtgeving over incidenten of aanpassingsregelingen is immers vaak de wens van de media en politici om snel te reageren en ‘te scoren’, soms zonder dat de feiten goed en wel bekend zijn, met een oppervlakkig en onvolledig beeld tot gevolg. Het leidt er ook wel toe dat professionals verkrampte reacties geven waardoor juist het wantrouwen in het tbs-stelsel wordt gevoed. Het zou te wensen zijn dat ook de persvoorlichters van het Ministerie van Veiligheid en Justitie hun soms te groot voorbehoud jegens de media laten varen en samen met de uitvoerende betrokkenen beleid maken en juist ruimte bieden aan die tbs-beeldbepalende personen om de beeldvorming door publiek optreden ten positieve te beïnvloeden. Een tbs-directeur die de media te woord staat met: ‘Wij geven geen commentaar, voor informatie verwijzen wij naar de persvoorlichters van Veiligheid en Justitie.’ etaleert onmacht en wekt geen vertrouwen bij het publiek. Het ministerie verwijst ter zake naar een voorschrift dat over contact met de media van te voren afstemming dient te zijn met de persvoorlichters.21 Op zichzelf is dit voorschrift te begrijpen: is de woordvoerder een ambtenaar dan spreekt deze altijd namens de minister; is hij dat niet, dan kan onduidelijkheid ontstaan als de minister zich anders uitspreekt dan de betrokken directeur. Soms ontbreekt echter de tijd en de gelegenheid om het van te voren eens te worden over de, soms zo belangrijke, eerste reactie, juist vanwege de zojuist genoemde twitter-cultuur: het nieuws verspreidt zich immers met de snelheid van de smartphone en een satelliet. Het zou de directeur, die soms het dichtst bij het nieuws staat, te vergeven zijn als hij de moed vat om de media snel en effectief te woord te staan. Tenminste, dat is wat Van Marle ons leerde. Met zijn rustige en overwogen commentaren voor krant, microfoon en camera, heeft Van Marle in zekere zin een standaard neergezet voor uitleg en informatie vanuit het perspectief van de deskundige op het terrein van de forensische psychiatrie en de tbs in het bijzonder. Vandaar dat men hem met recht ook wel ‘Mr. TBS’ is gaan noemen. Er is behoefte aan dergelijke deskundigen. De mogelijkheid om alleen maar snel en beknopt te kunnen reageren op vragen over actuele gebeurtenissen heeft echter als nadeel dat nuanceringen verloren dreigen te gaan (al dan niet op de snijtafel van de eindredactie).

20 A. Jansen & J. Stiensma, Een Doos van Pandorra. Een kwalitatief onderzoek naar de beleving van TBS klinieken, Amsterdam: Markt en Communicatieonderzoek Ferro 2004. 21 Overeenkomst Directie Forensische Zorg en een Forensisch Psychiatrische Zorginstelling.

111


Wenselijker is uiteraard meer tijd en voorbereiding zoals bij tv-documentaires en reportages in kranten of tijdschriften. Daar zou veel meer in geïnvesteerd kunnen worden, en dan ook proactief, waarbij contact met integere journalisten en programmamakers onmisbaar is. Zij zullen van hun redacties de gelegenheid moeten krijgen zich langere tijd in de tbs-materie te verdiepen. Voorbeelden daarvan zijn er zeker. Het ‘probleem’ is dan weer dat (alleen) de geïnteresseerde lezer of kijker wordt bereikt en dat het geheugen van korte duur is. Steeds weer zal het onderwerp op de agenda moeten worden gezet. De kracht zit in de herhaling. Het verdient aanbeveling daarbij ook deskundigen uit de wetenschap in te schakelen die de kunst verstaan om complexe zaken op een aansprekende wijze aan het grote publiek uit te leggen. Naast forensisch psychiaters en psychologen kan ook gedacht worden aan bijvoorbeeld iemand als klinisch neuropsycholoog Erik Scherder, die in staat is voor een breed publiek functies van het brein en afwijkend gedrag heel begrijpelijk uit te leggen.22 Uiteindelijk moet de berichtgeving in de media zich niet beperken tot sappige misdaadjournalistiek en het onnodig uitvergroten en opkloppen van misdaadverhalen, maar ook ruimte bieden voor discussie over de vraag hoe wij verstandig en humaan om moeten gaan met de daders én slachtoffers van ernstige misdrijven. Hoe invoelbaar aanvankelijke reacties van afschuw en de behoefte aan vergelding jegens de dader ook zijn, een volledig buitensluiten van daders zonder een reële kans op resocialisatie en rehabilitatie past niet in onze samenleving en ons strafrechtelijk systeem waarin een – veilige – resocialisatie een van de uitgangspunten is. Onze gemeenschappelijke inspanningen moeten gericht zijn op het vinden van de juiste balans tussen de belangen van de samenleving, slachtoffers en daders. Daarvoor is meer informatie nodig over de complexe verhouding tussen daders en slachtoffers en de (on)mogelijkheden van herstelprocessen. In de discussie moeten uitdrukkelijk ook de slachtoffers en nabestaanden zelf betrokken worden. Nuancering van de onderlinge beeldvorming verkleint de kloof tussen ‘partijen’ waardoor de toekomst voor alle betrokkenen meer perspectief kan bieden. De media, die serieus werk willen maken van hun publieke voorlichtingstaak, kunnen hierbij de helpende hand bieden. En natuurlijk ook personen als Hjalmar van Marle op wie wij (vanuit Forum TBS) als ‘Mr. TBS’ van het eerste uur nog lang een beroep hopen te kunnen doen.

22 Zie: H. Beerekamp, ‘Het brein verklaard in een olijke conference’, NRC Handelsblad 1 mei 2015, naar aanleiding van het televisiecollege van Erik Scherder in DWDD University op 30 april, 7 en 14 mei 2015.

112

11

De bijdragen van Hjalmar van Marle aan het Expertisecentrum Forensische Psychiatrie (EFP)

Gijs Bakkum, Ruud van der Horst, Elisabeth Pomp & Iva Embley

1

Oprichting en transitie van het EFP

Op 29 oktober 2003 werd het EFP opgericht. De oprichting van het EFP was onderdeel van een breed pakket maatregelen voor het tbs-systeem, ontwikkeld gedurende het deelproject ‘Kwaliteitsverbetering TBS’ binnen het verbetertraject ‘TBS terecht’. De achtergrond van dit deelproject werd gevormd door het tweede Interdepartementale Beleidsonderzoek (IBO II) naar de tbs-maatregel die in 1998 is uitgevoerd. Aanleiding voor dit onderzoek waren de capaciteitsproblemen waar de sector toentertijd mee te kampen had. Ondanks dat de tbs-capaciteit in die tijd aanzienlijk is uitgebreid, nam het aantal tbsveroordeelden dat in een huis van bewaring verbleven in afwachting van een behandelplaats in een tbs-instelling (ook wel bekend onder de term ‘passanten’) toe. Om de ontstane problemen in de tbs het hoofd te bieden was er behoefte aan een integraal kwaliteitssysteem, moesten risk- en need assessment-instrumenten verder ontwikkeld worden en zou het veld gebaad zijn bij een expertisecentrum dat zou bijdragen aan het wetenschappelijk fundament voor de tbs-behandeling. Deze maatregelen dienden te zorgen voor een kwaliteitsimpuls, verbeterde door- en uitstroom en hiermee het terugbrengen van de intramurale verblijfsduur in de tbs (waardoor capaciteitsproblemen op termijn zouden afnemen). Voorafgaande aan de oprichting van het EFP is er in de tweede helft van 2002 een tijdelijke programmacommissie ingesteld onder voorzitterschap van Hjalmar van Marle,

Mr. G.A.M Bakkum is directeur van het EFP; dr. R.P. van der Horst is wetenschappelijk adviseur en projectleider van het EFP; dr. E.R. Pomp is wetenschappelijk adviseur en projectleider van het EFP; dr. I. Embley is voormalig directeur van het EFP en zelfstandig consultant, Denton, Texas, VS).

113

11 – De bijdragen van Van Marle aan het Expertisecentrum Forensische Psychiatrie (EFP)

die de opdracht had om de globale taken en werkzaamheden van het op te richten EFP te concretiseren. De -

volgende kerntaken zijn toen onderscheiden: toegankelijk maken van wetenschappelijke kennis uit (inter)nationaal onderzoek; faciliteren van gemeenschappelijk onderzoek in de forensische psychiatrie; zorgdragen voor een samenhangend landelijk onderzoeksprogramma; bevorderen van onderzoek en samenwerking rondom specifieke doelgroepen van forensische patiënten; bijdragen aan theorievorming op basis van literatuur en onderzoeksresultaten; bijdragen aan de verhoging van de wetenschappelijke standaard in de forensische psychiatrie (state of the art); zorgdragen voor kwaliteitsontwikkeling.

Op basis hiervan heeft de meerjarenprogrammering van het EFP uiteindelijk vorm gekregen. Ondanks dat er in de begintijd van het EFP nog is gezocht naar de precieze invulling van de taak, sluiten de huidige werkzaamheden van het EFP die sterk geborgd zijn in de organisatie, nog altijd zeer nauw aan bij de kerntaken die toentertijd door de commissie zijn geformuleerd. Hier wordt later in dit schrijven op teruggekomen. In 2007 is het EFP geëvalueerd en is gekeken hoe het EFP er na de eerste vijf jaar van haar bestaan voorstond. Helaas viel er nog veel te verbeteren. Het veld besloot naar aanleiding van de evaluatie wel verder te gaan met het EFP, maar gaf tevens aan dat een andere rol nodig was. Het EFP diende niet langer zelf onderzoek uit te voeren, maar moest zich gaan richten op het ‘makelen en schakelen’, dat wil zeggen het samen met het veld oppakken van landelijke projecten en onderzoeken, het verzorgen van het projectmanagement en het fungeren als spin in het web. De net benoemde nieuwe directeur van het EFP, Iva Embley, heeft de Raad van Toezicht verzocht om Hjalmar formeel te vragen als wetenschappelijk adviseur van het EFP. Hjalmar heeft die benoeming aanvaard en is aan de slag gegaan met zijn kenmerkende professionaliteit en passie. Iva Embley kreeg van Hjalmar een crash course over de wereld van de forensische psychiatrie; hij heeft Iva wegwijs gemaakt in de geschiedenis van de forensische psychiatrie, het veld, de spelers, hun verhalen en natuurlijk de belangrijkste (wetenschappelijke) vraagstukken, discussies, problemen, strategieën en uitdagingen. In deze turbulente periode waarin er veel meningen waren hoe de nieuwe koers van het EFP moest worden vormgegeven, heeft Hjalmar de helpende hand geboden en met veel energie en enthousiasme samen met het EFP gewerkt aan het realiseren van de nieuwe rol.

114

Bakkum, Van der Horst, Pomp & Embley

2

Wetenschappelijk adviseur

Naast de beschreven betrokkenheid van Hjalmar bij de oprichting en transitie van het EFP, heeft hij als wetenschappelijk adviseur op meerdere momenten in het bestaan van het EFP een belangrijke rol gespeeld. In de periode 2005 tot en met 2009 bracht het EFP de resultaten van gemeenschappelijke onderzoeksinspanningen binnen de forensische psychiatrie uit in de zogeheten ‘Actuele kennisreeks’. Hiermee werd inhoud gegeven aan een positieve ontwikkeling binnen de forensische psychiatrie, namelijk het toenemend streven naar synergie binnen het wetenschappelijk onderzoek. Hjalmar heeft aan deze kennisreeks bijgedragen; zo nam hij bijvoorbeeld deel aan een expert meeting die werd georganiseerd ten behoeve van een publicatie in deze reeks.1 Ook ondersteunde Hjalmar promovendi die in 2008 en 2009 vanuit het EFP wetenschappelijk onderzoek naar zedendelinquenten uitvoerden.2 Met zijn kennis en ervaring gaf hij hen niet alleen inhoudelijke steun, maar hij probeerde de promovendi echt verder te helpen in hun werk als beginnend onderzoeker. Hjalmar was daarnaast nauw betrokken bij de ontwikkeling van de eerste generatie zorgprogramma’s van het EFP. Hij was onder andere voorzitter van de centrale werkgroep van het Zorgprogramma Persoonlijkheidsstoornissen.3 Toen hij deze rol niet actief kon uitoefenen door een verkeersongeluk werd hij in 2008 tot voorzitter van de lezerscommissie aangewezen. Op deze manier kon hij toch nog zijn inbreng leveren, wat door de overige werkgroepleden als zeer waardevol werd gezien. Hiermee toonde Hjalmar dat het EFP altijd op hem kon rekenen, zelfs in periodes met tegenslag. In de laatste vergadering van de lezerscommissie ontstond door stellingname van Hjalmar een pittige discussie over de naamgeving van de zorgprogramma’s. Geen discussie was het zorgprogrammeringstraject inmiddels vreemd en ook deze twist werd op een professionele wijze beslecht. Zo kon het EFP eind 2008 de eerste gemeenschappelijke zorgprogramma’s voor het forensische werkveld presenteren. Tijdens deze presentatie toonden enkele aanwezigen reserves: Het is toch geen heilige richtlijn? Moet er niet eerst consensus zijn over het al dan niet implementeren van de landelijke

1 2 3

J. Meyer & M. Hildebrand, Toekomst voor de TBS! Expert meetings 2005, Utrecht: Expertisecentrum Forensische Psychiatrie 2005. Resulterend in het proefschrift: I. Hempel. Sexualized minds. Child sex offenders’ offense-supportive cognitions and interpretations, Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam 2013. Expertisecentrum Forensische Psychiatrie. Persoonlijkheidsstoornissen. Landelijk zorgprogramma voor forensisch psychiatrische patiënten met persoonlijkheidsstoornissen, Utrecht: Expertisecentrum Forensische Psychiatrie 2008.

115


programma’s? Hjalmar was stellig tijdens de presentatie; geen verwatering op lokaal niveau van de landelijke zorgprogramma’s. Landelijke implementatie, daarna evaluatie! Na zijn medewerking aan de eerste generatie zorgprogramma’s van het EFP is Hjalmar in de jaren 2009 en 2010 ook intensief betrokken geweest bij de opzet van de tweede generaties online-zorgprogramma’s.4 Deze tweede generatie bestaat niet alleen uit specifieke zorgprogramma’s over de verschillende stoornissen, maar ook uit een Basis Zorgprogramma waarin een overzicht wordt gegeven van het gemeenschappelijke zorgaanbod voor alle forensisch psychiatrische patiënten, ongeacht hun specifieke stoornissen en delicten.5 Hjalmar bracht zijn kennis en kunde in tijdens de vergaderingen en werkconferenties die werden gehouden ten behoeve van de opzet van dit Basis Zorgprogramma. Een andere belangrijke bijdrage van Hjalmar aan het EFP is zijn rol in de Commissie Ethiek in de Forensische Psychiatrie. Hjalmar is mede-oprichter en lid van de Commissie Ethiek sinds 2008. Hij is in die hoedanigheid betrokken bij een aantal activiteiten die de commissie organiseert. Zo was hij bijvoorbeeld voorzitter van de expertmeeting over het gebruik van libidoremmende middelen in november 2009. Ook is hij altijd aanwezig als er bij het Festival Forensische Zorg een workshop of discussie van de commissie plaatsvindt of bij een Moreel Beraad op de werkvloer ergens in het land. In 2010 werd Hjalmar voorzitter van de Scientific Council van het EFP. Naast Hjalmar, bestaat de Scientific Council uit twaalf gerenommeerde internationale wetenschappers en dient als wetenschappelijk adviesorgaan van het EFP.6 Hjalmars werk als voorzitter kwam tot een hoogtepunt tijdens het congres ter ere van het 10-jarig bestaan van het EFP. Tijdens dit congres met als titel ‘The future of forensic care. Solutions worth sharing’ presenteerden en bediscussieerden negen leden van de Scientific Council hun onderzoek en visie op de toekomst. Het is bijzonder om te zien dat de onderwerpen en solutions worth sharing die gepresenteerd werden, nog nauw aansluiten bij de kerntaken die de programmacommissie in 2002 verwoord heeft en tevens bij de huidige en toekomstige werkzaamheden van het EFP.

4 5

6

116

Zie: . Expertisecentrum Forensische Psychiatrie. Basis Zorgprogramma. Landelijk zorgprogramma voor forensisch psychiatrische patiënten. Versie 2.4, Utrecht: Expertisecentrum Forensische Psychiatrie 2015. Prof. David Cooke (GB), prof. Ian Freckelton (Australië), prof. Jorge O. Folino (Argentinië), Dr. Karl Hanson (Canada), dr. Robert Hare (Canada), prof. John Hirdes (Canada), prof. Sheilagh Hodgins (GB), Dr. Rüdiger Müller-Isberner (Duitsland), prof. Craig Neumann (VS), prof. James Ogloff (Australië), prof. Pamela Taylor (VS), prof. Geert Vervaeke (België).


Er werd bijvoorbeeld gepresenteerd over het project Landelijke Databank Risicotaxatietbs (LDR-tbs).7 Dit project is in 2008 binnen de tbs-sector opgezet door de forensisch psychiatrische centra en het EFP. In de databank zijn vanaf 2010 de verplichte risicotaxaties samengebracht die bij elke tbs-gestelde sinds 2005 jaarlijks worden afgenomen. De databank en de visualisatietechnieken die erop ontwikkeld zijn, maken het mogelijk om nauwkeuriger wetenschappelijk onderzoek te doen, hetgeen de instrumenten kan verbeteren. Over dit onderwerp werden solutions worth sharing geformuleerd die in het verleden en het heden aanhaken bij de kerntaken van het EFP: ‘Het gezamenlijk werken aan dataverzameling en vertrouwen binnen de sector toont aan dat de sector in staat is van elkaar te leren en verder te bouwen aan de kwaliteit van zorg en verbetering van de veiligheid. Op internationaal niveau moet worden samengewerkt en informatie worden uitgewisseld door onderzoekers en instellingen. Op die manier kan data worden vergeleken en stijgt de waarde van onderzoek. De longitudinale data die in de LDR-tbs worden verzameld, biedt veel mogelijkheden. Wanneer deze databank verder wordt uitgebreid en verbeterd, is nog uitgebreider onderzoek mogelijk. Hierbij kan gedacht worden aan het relateren van het type delict aan de uitkomst van de behandeling. Ook kunnen persoonlijke kenmerken van patiënten worden meegenomen. Een volgende stap is ook het toevoegen van recidivecijfers en cijfers over behandeling.’8

Er werd ook onderzoek rondom specifieke doelgroepen in de forensische psychiatrie gepresenteerd. Zo werd er bijvoorbeeld gesproken over patiënten met psychotische stoornissen, zedendelinquenten jeugdige delinquenten en psychopaten. Daarnaast werden nieuwe inzichten gedeeld over slachtoffers van seksueel misbruik. Ook bij deze onderwerpen werden relevante solutions worth sharing geformuleerd: ‘Er moet meer longitudinaal onderzoek komen naar de behandeling van forensisch psychiatrische patiënten en de effecten daarvan. Er moet hierbij niet alleen gekeken worden naar recidivecijfers, maar ook naar andere uitkomsten van behandeling.

7

8

M. van Binsbergen, E. de Spa, S. Verwaaijen, I. Embley & L. van Rooy, Opzet en ontwikkeling van een landelijke databank voor forensische risicotaxatie en resultaatmeting, Utrecht: Expertisecentrum Forensische Psychiatrie 2012. Dit gebeurt momenteel in het EFP-project ‘Lerende praktijk van behandeling en risicomanagement’; in dit project wordt delicten recidive-informatie verzameld in de databank Forensic Outcome Monitor (FOM).

117


De familie moet meer bij de behandeling worden betrokken. Familieleden zijn niet alleen vaak het slachtoffer, zij vormen ook een belangrijk onderdeel van de sociale omgeving van de patiënt en zijn daarom essentieel. Aangezien jongeren waarbij misbruik heeft plaatsgevonden na hun twaalfde jaar een risicogroep vormen, is het belangrijk om deze te motiveren voor behandeling. De intensiteit van de behandeling hangt samen met de uitkomst van de risicotaxatie. Patiënten met een hoog risico moeten een intensieve behandeling krijgen. Screening en assessment kan verbeterd worden door meer te richten op beschermende factoren en sekse verschillen. De uitkomsten van behandeling moeten goed worden gemonitord. Hoe weet je zeker dat een dader niet recidiveert als je hem niet volgt in elke stap?’

Bovenstaande maakt duidelijk dat Hjalmars ingeslagen weg bij de oprichting van het EFP en de toen geformuleerde kerntaken nog steeds relevant zijn. Hij zorgde er als scientific chairman voor dat de bijdragen van deze internationale onderzoekers pasten bij de Nederlandse problematiek en dat deze ook richting geven voor de toekomst. Gedurende zijn aanstelling als wetenschappelijk adviseur heeft Hjalmar het EFP niet alleen geadviseerd over een breed scala aan wetenschappelijke vraagstukken, maar ook over vraagstukken rond de rol en de inrichting van het EFP als expertisecentrum van het forensische zorgveld.

3

Vaste gesprekspartner

In 2013 vertrok Iva Embley als directeur van het EFP en werd een nieuwe directeur benoemd, Gijs Bakkum. Hjalmar bleef echter als stabiele factor bij het EFP betrokken. In de periode van 2013 tot nu is hij nog steeds een vaste gesprekspartner voor het EFP. Enkele malen per jaar bespreekt hij met de directeur de stand van zaken, de ontwikkelingen, de projecten en de databanken van het EFP en hij fungeert daarmee nog steeds als steun en toeverlaat voor het EFP. Eén punt mag hierbij zeker niet onvermeld blijven en dat is de bereidheid van Hjalmar om de pers te woord te staan bij persvragen die binnenkomen bij het EFP. Het EFP kan daarbij altijd een beroep doen op Hjalmar, zelfs op zeer korte termijn. Een tekenend voorbeeld is de situatie waarbij het EFP om 10.00 uur ’s ochtends een vraag werd gesteld door de pers en Hjalmar vervolgens om 11.00 uur ’s ochtends de pers te woord stond op Radio 1.

118


4

Vooruitziende blik

Sinds de oprichting van het EFP is er in het forensische zorgveld veel veranderd. Lange tijd bestond de grootste uitdaging uit het omgaan met het capaciteitstekort in de tbs-sector. Deze werd veroorzaakt door een toename in het aantal opleggingen. Parallel hieraan is de verblijfsduur in de tbs opgelopen mede door het achterblijven van de uitstroom van tbs-gestelden naar instellingen met minder intensieve behandeling en beveiliging. Vanaf 2008 is het aantal opleggingen in de tbs drastisch teruggelopen.9 Dit wordt in verband gebracht met een toenemend aantal weigerende observandie.10 Door de toegenomen gemiddelde lengte van het verblijf worden verdachten steeds vaker door hun advocaat geadviseerd niet mee te werken aan Pro-Justitia onderzoek om de kans op tbs-oplegging te minimaliseren. Reguliere gevangenisstraf biedt een relatief gunstig perspectief. Doordat de uitstroom de afgelopen jaren weer wat op gang komt is het capaciteitsprobleem opgeheven en heeft deze plaatsgemaakt voor een overschot en interventies om de klinische capaciteit af te bouwen. Ook in deze tijd is de noodzaak om de verblijfsduur verder terug te dringen nog aanwezig. Nu alleen niet als oplossing voor het capaciteitstekort, maar ook om de maatregel weer aantrekkelijker te maken voor zowel patiënt, advocaat als rechterlijke macht. Dit valt of staat met de kwaliteit van de forensische zorgverlening. Het werken hieraan sluit zeer nauw aan bij de primaire doelstelling en inzet van de werkzaamheden van het EFP, namelijk ondersteunen van het veld van de forensische zorg bij het verhogen van de kwaliteit van zorg, met als doel het bevorderen van de maatschappelijke veiligheid. Sinds haar oprichting is het EFP een tijd zoekende geweest naar de wijze waarop invulling gegeven moest worden aan haar taak. Als we kijken naar de wijze waarop dit op dat moment is georganiseerd en geborgd is binnen de organisatie, valt op dat deze nog zeer nauw aansluit bij de voorgestelde lijn van de programmacommissie zoals ingesteld voor de oprichting van het EFP. Hierin heeft Hjalmar als voorzitter een belangrijke rol gespeeld. Aan het zorgdragen voor een landelijk, samenhangend onderzoeksprogramma en het bevorderen van onderzoek en samenwerking rondom specifieke doelgroepen van forensische patiënten wordt onder andere vorm gegeven door middel van het kwaliteitsprogramma Kwaliteit Forensische Zorg (KFZ).11 In dit kwaliteitsprogramma wordt

9

Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI), Forensische zorg in getal 2008-2012, Den Haag: Ministerie van Veiligheid en Justitie, DJI 2013; Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI), Forensische zorg in getal 2010-2014, Den Haag: Ministerie van Veiligheid en Justitie, DJI 2015. 10 K.P.M.A. Muis & L. van der Geest, TBS uit de gratie, Nyfer, 2010. 11 Zie:< http://www.kfz.nl/>.

119


door een programmacommissie van drie bestuurders, onderzoekers en professionals een onderzoeksagenda voor het forensische veld bepaald waaraan door het veld (in onderlinge samenwerking) invulling wordt gegeven. Hiermee wordt een grote bijdrage geleverd aan de kwaliteitsontwikkeling. Ook in de kwaliteitsnetwerken wordt door middel van intercollegiale consultatie tussen organisaties gewerkt aan een kwaliteitsimpuls en verhoging van de (wetenschappelijke) standaarden in de forensische psychiatrie.12 Het onderzoek op data uit de LDR-tbs en de FOM draagt ook bij aan deze wetenschappelijke standaard en hiermee wordt gemeenschappelijk onderzoek in het veld gefaciliteerd. Door de zorgprogramma’s wordt wetenschappelijke kennis toegankelijk gemaakt en op basis van literatuur en onderzoeksresultaten bijgedragen aan theorievorming. Deze greep uit de projecten van het EFP geeft goed inzicht in de wijze waarop invulling wordt gegeven aan de geformuleerde kerntaken bij de oprichting. Het EFP is Hjalmar zeer erkentelijk voor zijn rol als ‘founding father’ van het EFP en de basis die hij hiermee heeft gelegd voor invulling van de huidige werkpraktijk van het EFP.

12 Zie: .

120

12

De tbs in en uit

Eric Bakker

1

Inleiding

Na een hausse aan tbs-opleggingen in de jaren negentig ontstond er een scherpe daling vanaf 2004, waarbij vanaf 2010 het aantal opleggingen van tbs met bevel tot verpleging onder de 100 per jaar zakte. In dit artikel wordt nagegaan wat hiervan de mogelijke oorzaken kunnen zijn geweest. Diverse wetswijzigingen en beleidswijzigingen zijn in de afgelopen tien jaar van grote invloed geweest op de uitvoeringspraktijk van de tbs. Veel, zo niet alle, van deze wijzigingen zijn ingegeven door het veiligheidsdenken. Vaak als reactie op incidenten. Alle mogelijke risico’s moesten het liefst zoveel mogelijk worden uitgesloten. Dit leidde tot ad hoc-wetgeving en incidentenpolitiek. In dit artikel wordt achtereenvolgens ingegaan op verschillende wijzigingen van wets- en regelgeving op het terrein van de tbs in de afgelopen jaren. Daarbij gaat het allereerst om wijzigingen die effect hebben op het verloop van de behandeling en leiden tot stagnatie in de uitstroom van verpleegden uit de tbs of in hun doorstroom naar andere, minder beveiligde voorzieningen. Vervolgens komt de beëindiging van de tbs aan de orde waarbij er recent een wijziging van het wetboek van strafvordering is geweest die de strafrechter beknot in zijn beslissingsvrijheid om een einde te maken aan de tbs. Tot slot wordt ingegaan op recente ontwikkelingen die betrekking hebben op de voorfase van de tbs en die bedoeld zijn om de tbs nieuw leven in te blazen. Het artikel eindigt met een inschatting van de effectiviteit van deze voorstellen.

2

Tijdens de tbs

Kijkend naar het groot aantal rapporten dat over de tbs is verschenen en het aantal commissies dat zich met de tbs heeft beziggehouden, ontstaat het beeld van een al

Mr. drs. F.A.M. Bakker is senior raadsheer in het Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden.

121

12 – De tbs in en uit

langere tijd problematische maatregel. Veel nieuwe maatregelen zijn niet dienstig aan een vlotte doorstroom, integendeel. Het gaat hier bijvoorbeeld om de verscherpte controle op de verlofaanvraag, de ontwikkeling van de longstay, de verplichte aangifte door het hoofd van de inrichting van strafbare feiten begaan door een terbeschikkinggestelde, het gedurende een jaar niet verlenen van verlof na het overtreden van bepaalde voorwaarden tijdens verlof en, tot slot, het voorstel om te komen tot levenslang toezicht bij de voorwaardelijke beëindiging van de tbs en voor diegene van wie de tbs definitief is beëindigd. Zo is naar aanleiding van adviezen van de commissie-Visser het Adviescollege Verloftoetsing TBS (ATV) ingesteld. De instelling van de commissie-Visser was vooral ingegeven door de gedachte dat ‘het tbs-stelsel in zijn huidige vorm onvoldoende in staat is de maatschappij te beschermen’.1 Dit advies, en de instelling van het AVT, is duidelijk bedoeld om de controle op de verlofaanvragen te verscherpen. 2.1

Longstay

Naar aanleiding van een motie (1996) werd de regering verzocht een aparte voorziening voor uitbehandelde patiënten te creëren.2 De aanbevelingen van de vervolgens ingestelde commissie vóórtdurend delictgevaarlijke tbs-verpleegden3 (1998) resulteerden in de introductie van een longstay-afdeling in de tbs-kliniek Veldzicht.4 Het ging hier om een kleinschalige afdeling van 20 plaatsen voor een heel specifieke doelgroep. De longstay-populatie groeide en in 2008 zaten er maar liefst 200 terbeschikkinggestelden in longstay-voorzieningen. Plaatsing in de longstay betekent op grond van het verlofbeleidskader meestal geen verlof. Alleen voor diegene met een laag beveiligingsniveau bestaat de mogelijkheid van (dubbel) begeleid verlof. Uitstroom of doorstroom naar de GGZ is vrijwel niet mogelijk en stuit meestal af op het ‘etiket’ tbs-er en longstayer. Eerst moet een terugplaatsing naar een behandelkliniek worden gerealiseerd. De laatste jaren is gelukkig ingezet op een versnelde evaluatie van de terbeschikkinggestelden in de longstay om na te gaan of er toch nog mogelijkheden zijn voor behandeling. En dat blijkt thans bij ongeveer 20% van de tbs-gestelden met een longstay-status na de herbeoordelingstoets mogelijk.5

1 2 3 4 5

122

‘Vandaag over gisteren en morgen’, Eindrapport van de tijdelijke commissie onderzoek TBS, Kamerstukken II 2005/06, 30 250, nr. 5, p. 8. Motie van C. Bremmer en J.P. Rehwinkel, Kamerstukken II 1995/96, 23 445 en 24 256, nr. 22. Voortdurend delictgevaarlijke TBS-verpleegden, rapport van de commissie Zorg voor voortdurend delictgevaarlijke TBS-verpleegden, Den Haag, Ministerie van Justitie 1998. Brief Minister van Justitie van 7 mei 1998, Kamerstukken II, 1997/98, 24 587, nr. 28. Evaluatie beleidskader Longstay Differentiatie, herbeoordeling en verloftoets, Significant, Barneveld, 2013.

Bakker

2.2

Aangifteplicht inrichting

Bij Besluit van 16 juni 2008 zijn de artikelen 53 en 57 van het Reglement Verpleging Terbeschikkinggestelden (RVV) aangepast.6 Het hoofd van de inrichting dient binnen vierentwintig uur aangifte te doen van een strafbaar feit door de terbeschikkinggestelde. In de conclusies van de evaluatie van de aangifteplicht worden als belangrijkste neveneffecten genoemd dat het doen van aangifte de behandelrelatie onder druk zet en dat als gevolg van de aangifte het verlof komt te vervallen.7 Het kan vervolgens (erg) lang duren voor er duidelijkheid komt over het wel of niet instellen van vervolging. Al die tijd heeft de terbeschikkinggestelde geen verlof. Zelfs als de terbeschikkinggestelde na een vervolgingsbeslissing van het Openbaar Ministerie door de rechter wordt vrijgesproken, zal een nieuwe verlofmachtiging moeten worden aangevraagd. Dat is alleen dan anders wanneer er een sepot volgt waarbij is vastgesteld dat de terbeschikkinggestelde ten onrechte als verdachte is aangemerkt, sepotcode 01. En dat is niet de meest voorkomende sepotcode.8 2.3

Stopzetten verlof

Op grond van artikel 17 van de Verlofregeling TBS wordt na het vervallen van het verlof als gevolg van de verdenking van een strafbaar feit of een ongeoorloofde afwezigheid van, afhankelijk van de aard van het verlof, meer of minder dan 24 uur, gedurende ten minste één jaar geen nieuwe verlofmachtiging verleend, tenzij zwaarwegende persoonlijke omstandigheden zich hiertegen verzetten. Een van de adviezen van de Taskforce tbs is dat de staatssecretaris meer gebruik zou kunnen maken van de hardheidsclausule.9 In een reactie op het rapport van de Taskforce merkt de staatssecretaris daarover zuinigjes op dat hij, ‘waar nodig ruimhartiger gebruik zal maken van de reeds bestaande bevoegdheid om de hardheidsclausule toe te passen’.10

6

Besluit van 16 juni 2008 tot wijziging van het Reglement verpleging ter beschikking gestelden, Stb., 2008-222. 7 B.J. de Jong, A.E. van Montfoort Burik, Evaluatie verplichte aangifte strafbare feiten in de tbs, WODC, Van Montfoort, Woerden 2012. 8 Nota van Toelichting bij Besluit van 16 juni 2008 tot wijziging van het Reglement verpleging ter beschikking gestelden, Stb., 2008-222, p. 5 en 6. 9 Taskforce behandelduur tbs, bevindingen en aanbevelingen, Ministerie van Veiligheid en Justitie, Den Haag, GGZ Nederland, Amersfoort 2014. 10 Brief staatssecretaris van Veiligheid en Justitie van 12 januari 2015, Kamerstukken II, 2014/15, 29 452, nr. 187.

123


2.4

Levenslang toezicht

Tot slot is er op dit moment nog een wetsontwerp aanhangig waarin levenslang toezicht in het kader van voorwaardelijke beëindiging terbeschikkingstelling wordt geregeld.11 Daarnaast kunnen aan diegenen van wie de tbs is geëindigd persoonlijke gedragsbeïnvloedende en vrijheidsbeperkende maatregelen worden opgelegd. Alle hiervoor besproken maatregelen betreffen een aanscherping van de bestaande praktijk met het oog op de veiligheid en hebben een verzwarend karakter. In ieder geval hebben ze geen positieve invloed op een snellere doorstroming of bekorting van de behandelduur.

3

Beëindiging tbs

Ook rondom de beëindiging van de tbs is recent de bestaande regeling aangepast. Dit resulteerde in een beperking van de vrijheid van de strafrechter om te beslissen tot beëindiging van de maatregel. Op 1 juli 2013 is artikel 509t lid 2 Sv aangepast.12 De laatste volzin van dit artikel luidt thans: ‘Beëindiging van de terbeschikkingstelling vindt niet plaats dan nadat de verpleging van overheidswege gedurende minimaal een jaar voorwaardelijk beëindigd is geweest.’ Over de reden van dit voorstel is in de toelichting van de staatssecretaris het volgende te lezen: ‘Als de rechter de tbs met verpleging contrair aan de adviezen van deskundigen beëindigt, heeft dat tot gevolg dat de tbs-gestelde zonder enige vorm van begeleiding nog dezelfde dag wordt vrijgelaten. Een dergelijke abrupte terugkeer in de maatschappij vergroot het recidiverisico. Wanneer aan de beëindiging van de tbs voorwaarden worden verbonden, zodat de reclassering en het forensisch psychiatrisch centrum maximaal toezicht kunnen houden, vindt de terugkeer van de tbs-gestelde geleidelijker en met meer waarborgen omkleed plaats.’13

De staatssecretaris baseerde zich daarbij op een WODC-onderzoek naar de contraire beëindiging van de tbs.14 Uit dit onderzoek bleek echter dat het merendeel van de contraire beëindigingen de zogenaamde ‘zachte’ contraire beëindigingen waren. De

11 Wetsontwerp 33816 A, Gewijzigd ontwerp van wet van 18 september 2014. 12 Wet van 13 september 2012 tot wijziging van de Beginselenwet verpleging ter beschikking, Stb. 2012-410. 13 Wetsontwerp 32337, nr. 7, Nota van Wijziging, Artikel V en VI. 14 C.H. de Kogel & V.E. den Hartogh, Contraire beëindiging van de tbs maatregel. Aantal, aard en verband met recidive, WODC, reeks Onderzoek en beleid 236, Den Haag/Meppel: Boom Juridische uitgevers 2005.

124

Bakker

zogenaamde ‘harde‘ contraire beëindiging waarbij alle adviezen aandringen op verlenging en de rechter desondanks de tbs beëindigt, deed zich in de onderzochte jaren 2001-2004, slechts tweemaal voor. De Staatssecretaris concludeert dat zelf ook. Desondanks vindt de Staatsecretaris het toch nodig de verplichte voorwaardelijke beëindiging van de verpleging van (minimaal) een jaar in alle gevallen toe te passen en zodoende ook het ‘probleem’ van de contraire beëindiging op te lossen. Ook uit een later WODC-onderzoek naar de voorwaardelijke beëindiging van de tbs-dwangverpleging15 bleek met betrekking tot de recidivecijfers dat: ‘(…) wanneer naast de contraire versus conforme totstandkoming van de voorwaardelijke beëindiging ook andere voorspellers van recidive worden meegenomen, draagt de wijze van beslissing niet meer significant bij aan de voorspelling van recidive. Het zijn dan andere, meer algemene voorspellers van recidive die de hoogte van recidive het beste voorspellen, zoals leeftijd aan het einde van de tbs-maatregel en strafrechtelijk verleden.’16

Ook hier geen reden tot zorg. Jurisprudentie over conflict van wettelijke regelingen Door aanpassing van artikel 509t lid 2 Sv is er een conflict van twee wettelijke regelingen ontstaan. Immers zonder dat voldaan is aan de eisen die artikel 38d Sr stelt, kan de tbs niet verlengd worden, terwijl daarentegen artikel 509t lid 2, laatste volzin Sv, zonder uitzonderingen, eist dat de tbs eerst een jaar voorwaardelijk is beëindigd alvorens de tbs kan worden beëindigd. Het conflict doet zich niet voor als de officier van justitie geen vordering tot verlenging indient. De eis van minimaal een jaar voorwaardelijke beëindiging geldt alleen bij een beëindiging van de tbs door de strafrechter. Over dit conflict van wettelijke bepalingen zijn verschillende rechterlijke uitspraken gedaan waarin wordt ingegaan op de consequenties en de toepasselijkheid van het nieuwe artikel 509t lid 2, laatste volzin, Sv. Op 9 januari 2014 heeft de Penitentiaire kamer van het Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden zich hier voor het eerst over uitgelaten.17 De Rechtbank Limburg zag, gelet op artikel 509t lid 2 Sv, geen andere mogelijkheid dan de tbs te verlengen ondanks dat voor de rechtbank niet was komen vast te staan dat het recidivegevaar een verlenging van de terbeschikkingstelling eist. Voor inwerkingtreding van deze nieuwe bepaling zou de rechtbank de tbs dus hebben beëindigd. Het hof plaatst het probleem van de toepasselijkheid van artikel 509t lid 2,

15 M.H. Nagtegaal en C. Boonmann, Voorwaardelijke beëindiging van de tbs-dwangverpleging; contrair versus conform de adviserende instanties, Den Haag: WODC, Cahiers 2014-20, 2014. 16 Idem, p. 14 en p. 64 e.v. 17 Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden, 9 januari 2014, ECLI:NL:GHARL:2014:67.

125


laatste volzin, Sv in de sleutel van een mogelijke schending van artikel 5 EVRM. In een algemene beschouwing overweegt het hof hierover het volgende: ‘Naar het oordeel van het hof vormt een verlenging van de maatregel van terbeschikkingstelling met verpleging van overheidswege, waarbij niet aan de verlengingsgrond van genoemd artikel 38 d Sr is voldaan, een schending van het in artikel 5 van het Europees Verdrag tot bescherming van de rechten van de mens en de fundamentele vrijheden (EVRM) besloten liggende verbod op willekeurige detentie. In die gevallen dat de verpleging van overheidswege voorwaardelijk is of wordt beëindigd, kán, afhankelijk van de aan die voorwaardelijke beëindiging verbonden vrijheidsbeperkende voorwaarden, verlenging van de maatregel waarbij niet aan de verlengingsgrond van artikel 38d Sr is voldaan, schending opleveren van artikel 5 EVRM en/of van artikel 2, lid 1, Vierde Protocol bij het EVRM (het recht zich vrij te verplaatsen en vrij woonplaats te kiezen).’

In latere uitspraken van het hof wijzigt het hof de voorwaarden verbonden aan de voorwaardelijke beëindiging en beperkt deze tot een minimum.18 De enige voorwaarde die wordt gesteld, is meewerken aan het reclasseringstoezicht. De aldus gewijzigde voorwaarden leveren volgens het hof geen strijd op met het EVRM. In de uitspraak van het Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden van 24 april 2014 wordt in hoger beroep beslist over een uitspraak waarbij de vordering tot verlenging van de terbeschikkingstelling was afgewezen omdat er een naadloze overgang was naar de BOPZ.19 Het hof komt tot een andere uitspraak. Nu de opname in de BOPZ zowel mogelijk is bij een beëindiging van de tbs als in het kader van een voorwaardelijke beëindiging, kiest het hof voor een binnen de huidige wettelijke kaders vallende verlengingsbeslissing en ziet in dit geval geen aanleiding om het wettelijk systeem te doorbreken. In een uitspraak van de Rechtbank Rotterdam is de (schriftelijke) vordering van de officier van justitie tot verlenging afgewezen.20 De deskundige zag geen noodzaak tot verlenging en ter zitting heeft de officier van justitie geconcludeerd tot afwijzing van de vordering. De rechtbank wijst de vordering af omdat verlenging strijd zou opleveren met artikel 5 EVRM en/of artikel 2 vierde Protocol bij het EVRM. In een uitspraak van de Rechtbank Noord-Nederland van 31 juli 2014 wordt er ook van uitgegaan dat artikel 509t lid 2 Sv verhindert dat de tbs kan worden beëindigd zonder dat de verpleging al een jaar voorwaardelijk is beëindigd.21 In deze zaak is zowel door beide externe deskundigen, de reclassering, de officier van justitie en de raadsman beëindiging van de maatregel respectievelijk geadviseerd, gevorderd en

18 Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden, 20 februari 2014, ECLI:NL:GHARL:2014:1669, en 9 oktober 2014, ECLI:NL:GHARL:2014:7776. 19 Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden, 24 april 2014, ECLI:NL:GHARL:2014:3657. 20 Rechtbank Rotterdam, 10 februari 2014, ECLI:NL:RBROT:2014:1557. 21 Rechtbank Noord-Nederland, 31 juli 2014, ECLI:NL:RBNNE:2014:3771.

126

Bakker

bepleit. De rechtbank beëindigt de tbs uitgaande van een eerdere ingangsdatum van de voorwaardelijke beëindiging door als beginpunt het moment te nemen waarop de reclassering is gevraagd te rapporteren over de mogelijkheden van een voorwaardelijke beëindiging. Daarmee is het verplichte jaar verstreken. De staatssecretaris heeft in een toelichting op de voorgestelde wijziging van artikel 509t lid 2 Sv verduidelijkt dat er sprake is van een contraire beëindiging als: ‘de officier van justitie een vordering tot verlenging (heeft) ingediend en ter zitting gestand gedaan, anders is er in materiële zin geen sprake van een contraire beëindiging.’22 Dat laatste sluit aan bij een uitspraak van de Rechtbank Rotterdam van 27 maart 2014.23 De officier van justitie had in deze zaak weliswaar een vordering tot verlenging van de tbs ingediend maar ter zitting geconcludeerd tot afwijzing. Gelet op het standpunt van de officier van justitie is de rechtbank van oordeel dat er van een contraire beëindiging in materiële zin geen sprake is. Daarnaast wordt ook hier de toepassing van artikel 509t lid 2 Sv strijdig geacht met, in dit geval, artikel 2, tweede lid van het Vierde Protocol bij het EVRM en artikel 12, tweede lid, IVBPR. Een soortgelijke uitspraak had de Rechtbank Rotterdam kort hiervoor op 10 februari 2014 ook al gedaan.24

4

Oplegging tbs

In het voorgaande is een aantal wijzigingen van weten regelgeving en beleid besproken betrekking hebbend op de tenuitvoerlegging van de tbs. Daarnaast is aandacht besteed aan de recent ingevoerde wijziging rondom de beëindiging van de tbs door de strafrechter. Vrijwel alle wijzigingen zijn ingegeven door de wens risico’s zoveel mogelijk uit te sluiten en de maatschappij beter te beveiligen. Betoogd is dat al deze maatregelen geen versnelling brengen in de doorstroom c.q. uitstroom uit de tbs, integendeel. Hierna worden ontwikkelingen besproken die, bedoeld of onbedoeld, van invloed kunnen zijn op de oplegging van tbs. Achtereenvolgens wordt ingegaan op de Richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), het beleid van de NIFP aangaande de toerekeningsvatbaarheid, de afschaffing van de Fokkensregeling en het voorstel tot schrapping van de beroepsmogelijkheid tegen het afwijken van het advies van de rechter over het moment van opname in een tbs-kliniek, de inbreuk op het medisch beroepsgeheim en het verschoningsrecht van hulpverleners en, tot slot, het advies over waarschijnlijke duur van de tbs-behandeling in de rapportage pro Justitia.

22 Wetsontwerp 32337, nr. 7, Nota van Wijziging, Artikel V en VI. 23 Rechtbank Rotterdam, 27 maart 2014, ECLI:NL:RBROT:2014:2331, NJFS 2014/129. 24 Rechtbank Rotterdam, 10 februari 2014, ECLI:NL:RBROT:2014:1557.

127


4.1

Richtlijn NVvP (2013) over toerekeningsvatbaarheid

De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) heeft in 2013 een richtlijn uitgevaardigd getiteld: ‘Richtlijn psychiatrisch onderzoek en rapportage in strafzaken’.25 Eén onderdeel daaruit is voor de strafrechtspleging vooral van belang. Het gaat om de stellingname ten opzichte van het adviseren over de mate van toerekeningsvatbaarheid. Men wil af van de in de rechtspraktijk al decennialang gehanteerde vijfpuntsschaal omdat deze onderverdeling niet wetenschappelijk te funderen is. Alleen over de beide uitersten bestaat consensus. De psychiaters wordt geadviseerd de bestaande vijfpuntsschaal niet meer te hanteren. Ook wordt afgeraden de term toerekeningsvatbaarheid te gebruiken. Wel kan er nog een zogenaamde driepuntsschaal worden gehanteerd met als uiteinden toerekeningsvatbaar en ontoerekeningsvatbaar en alles wat daar niet onder valt is verminderd toerekeningsvatbaar. Op dit onderdeel van de NVvP-richtlijn is vanuit juridische hoek veel commentaar geleverd.26 De kritiek richt zich vooral op het feit dat de voorgestelde indeling onvoldoende differentieert. Toerekeningsvatbaarheid is het uitgangspunt in het strafrecht en gelet op de voorselectie van zaken waarin gedacht wordt aan een observatie in het PBC of een andere vorm van gedragskundige rapportage, niet een vaak te verwachten conclusie van een onderzoek. De categorie volledig ontoerekeningsvatbaar is constant een vrij beperkte. Dat betekent dat naar verwachting misschien wel zo’n 80% van alle toekomstige rapportage eindigt met de conclusie verminderd toerekeningsvatbaar. Omdat in de praktijk de conclusie van verminderd toerekeningsvatbaar, een stevige relatie tussen de stoornis en het tenlastegelegde, vaak geldt als ‘ondergrens’ voor het opleggen van tbs, als uiteraard aan de andere gestelde eisen is voldaan, is dat naar verwachting in de toekomst bij praktisch elk rapport al mogelijk. Het NIFP heeft laten weten op pragmatische gronden de richtlijn van de NVvP als gegeven te beschouwen en ook de psychologen die, via het NIFP bemiddeld, worden gevraagd voortaan alleen nog de driepuntsschaal te gebruiken. Met het wegvallen van de matigende werking van de categorie enigszins verminderd toerekeningsvatbaar, waarmee een slechts beperkt verband wordt uitgedrukt tussen stoornis en tenlastegeleg-

25 Richtlijn psychiatrisch onderzoek en rapportage in strafzaken, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, Utrecht: De Tijdstroom uitgeverij 2012. 26 A.A. Franken & F.G.H. Kristen, ‘De waarde van de nuance’, in: F.A.M.M. Koenraadt & I. Weijers (red.), Vrijheid en verlangen; liber amicorum prof. dr. Antoine Mooij, Den Haag: Boom Juridische uitgevers, 2009, p. 115-124. In dezelfde bundel: J. van Mulbregt, ‘Over toerekenen en afrekenen’, p. 273-292; F.A.M. Bakker, ‘De gedragskundige en de toerekeningsvatbaarheid‘ in: J. Harte, T. Verhagen & M. Zomer (red.), Probably the best professor of forensic psychiatry in the world, Liber Amicorum Prof. Dr. B.C.M. Raes, Nijmegen: Wolf Legal Publisher 2009, p. 333-350; J. Bijlsma, ‘Het gelijktijdigheidsvereiste bij het opleggen van tbs. Een onderzoek naar een dubbelzinnig criterium’, DD 2010-1(4), p. 51-74.

128

Bakker

de en een tbs-advies niet voor de hand ligt, bestaat het risico dat gemakkelijker wordt overgegaan tot het advies tbs. Aan de andere kant van het spectrum komt de categorie sterk verminderd toerekeningsvatbaar te vervallen. Ook deze categorie heeft in de praktijk een functie gekregen bij de strafoplegging. Veelal leidt deze conclusie, in geval ook tbs wordt opgelegd, tot een matiging van de daarnaast op te leggen gevangenisstraf. Kortom een decennialange in de rechtspraktijk gewortelde werkwijze wordt nu verlaten, zonder dat men zich ogenschijnlijk veel gelegen laat liggen aan de gevolgen die dat voor de rechtspraktijk en de rechtspositie van een verdachte heeft. 4.2

Beperking adviesrecht strafrechter

In 2010 is de zogenaamde Fokkensregeling afgeschaft.27 Deze regeling hield in dat een tot gevangenisstraf veroordeelde die tevens tbs opgelegd had gekregen, na ommekomst van een derde van zijn gevangenisstraf werd overgeplaatst naar een tbs-kliniek. De strafrechter heeft op dit moment op grond van artikel 37b Sr nog wel de mogelijkheid in zijn uitspraak een advies op te nemen omtrent het tijdstip waarop de terbeschikkingstelling met verpleging van overheidswege dient aan te vangen. Indien de minister dit advies niet opvolgt staat voor de veroordeelde op grond van artikel 13 lid 4 Sr beroep open bij de beroepscommissie van de RSJ. Thans is er een wetsontwerp aanhangig om deze beroepsmogelijkheid voor de veroordeelde te schrappen.28 De Raad van State29 en de RSJ30 hebben bezwaar gemaakt tegen dit voornemen. De afschaffing van de Fokkensregeling en het voornemen de beroepsmogelijkheid af te schaffen maken duidelijk dat het niet alleen de bedoeling is dat een veroordeelde niet eerder vanuit de gevangenis wordt overgeplaatst naar een tbs-inrichting dan op het moment van zijn VI-datum, maar ook dat de minister hierbij geen rechterlijke inmenging wenst. Met het voorstel tot schrappen van deze beroepsprocedure wordt de adviesmogelijkheid van de rechter van artikel 37b Sr tot een vrijwel dode letter. De enige mogelijkheid die de rechter dan nog heeft om invloed uit te oefenen op het moment waarop opname in een tbs-kliniek plaatsvindt, is door naast een tbs de gevangenisstraf laag te houden. Dat kan maatschappelijk gevoelig liggen en ook tot gevolg hebben dat eis en vonnis erg uiteenlopen wat het vertrouwen in de rechtspraak ook niet ten goede komt.

27 Besluit van 24-7-2010, Stb. 2010-312, Afschaffing Fokkensregeling. Inwerkingtreding 4-8-2010; Afschaffen Fokkensregeling? Beter niet. Advies RSJ, 2 februari 2010. 28 Wetsvoorstel 33844. 29 Wetsvoorstel 33844, nr. 4, Advies afdeling advisering Raad van State en ander rapport. 30 RSJ, Brief van 7 maart 2014, Advies wetsvoorstel 33844 tot wijziging van de Pbw, de Bvt en de Bjj i.v.m. het vervallen van beroep bij het combinatievonnis.

129


4.3

Doorbreking medisch beroepsgeheim

Als belangrijkste oorzaak voor het teruglopen van het aantal tbs-opleggingen wordt de weigerende verdachte gezien. En er zijn in de loop van de tijd al eerder pogingen gedaan om dit aan te pakken. Die pogingen werden als niet succesvol ingeschat.31 Thans wordt het opnieuw geprobeerd. Een voorstel daartoe is opgenomen in de Wet forensische zorg, thans in behandeling bij de Eerste Kamer.32 De Kamerleden Berndsen-Jansen en Kooiman hebben hierover op 18 december 2014 een amendement ingediend. Dit amendement strekte ertoe om de bepalingen over de verkrijging van medische gegevens van weigerende observandi als onderdeel van het pro Justitiarapport te schrappen. Het verschoningsrecht dient in stand te blijven, ook indien een observandus weigert mee te werken, aldus de indieners van het amendement. Het amendement is echter bij de stemming hierover niet aangenomen. De regeling van het doorbreken van het medisch beroepsgeheim en het verschoningsrecht krijgt in het wetsvoorstel vorm door aanpassing van artikel 37a Sr. Vanwege het principiële karakter is er veel kritiek geuit op dit voorstel, onder andere door de Raad van State,33 de Raad voor de Rechtspraak34 en de RSJ.35 De staatssecretaris ziet de weigeraars als een groot probleem. Het lijkt soms wel of iemand die weigert mee te werken aan een gedragskundig onderzoek daarmee zijn straf kan ontlopen, wat natuurlijk geenszins het geval is. Bovendien zouden niet alle weigeraars, als zij wel hadden meegewerkt aan het onderzoek, uiteindelijk ook een tbs opgelegd hebben gekregen. En, belangrijker, de overheid staat ook niet met lege handen. Allereerst is er natuurlijk de mogelijkheid van het opleggen van (een lange) gevangenisstraf. Volgt er uiteindelijk geen tbs en bestaat nog steeds twijfel over de aanwezigheid van een psychische stoornis dan zou bijvoorbeeld een overplaatsing naar een PPC dienst kunnen doen als een observatieperiode. Verder kunnen er op grond van artikel 15a Sr allerlei voorwaarden worden opgelegd in het kader van de voorwaardelijke beëindiging van de gevangenisstraf. Mocht alsnog tijdens detentie blijken van een stoornis bij de veroordeelde, met voldoende daaruit voortvloeiend recidivegevaar, dan bestaat de mogelijkheid om hem op grond van art. 13 Sr over te plaatsen naar een tbs-kliniek of met toepassing van artikel 15 GM over te plaatsen naar ‘de psychiatrie’. Het verblijf in een tbs-kliniek kan dan vervolgens op grond van artikel 15d Sr ook nog eens reden zijn tot het uitstellen of zelfs afstellen van de VI.

31 F.A.M. Bakker, ‘Requiem voor de weigerende observandus?’ in: J.W. Fokkens e.a. (red.), Overheid en patiënt. Ontwikkelingen in de forensische psychiatrie, Arnhem: Gouda Quint 1993, p. 93-101. 32 Wetsontwerp 32 398, (Wet forensische zorg) D. Gewijzigd voorstel van wet. 33 Advies Raad van State, no. W03.12.0268/II, ’s-Gravenhage, 9 augustus 2012. 34 Wetgevingsadvies Raad voor de rechtspraak over de Tweede Nota van Wijziging van Wet forensische zorg, brief van 3 december 2012. 35 Advies RSJ, ‘Weigerende verdachten pro Justitia onderzoek’, 1 februari 2012.

130

Bakker

Al met al blijkt dat het huidige systeem allerlei mogelijkheden biedt, en ook met een flinke stok achter de deur, om veroordeelden die een gedragskundig onderzoek hebben geweigerd, tijdens de detentie nader te observeren en zo nodig over te plaatsen naar een (forensisch) psychiatrische kliniek. Deze bestaande mogelijkheden lijken nu niet of nauwelijks te worden benut. 4.4

Prognose behandelduur in PJ-rapportage

Het NIFP is voornemens om bij rapportage pro Justitia ook een inschatting te maken van hoe lang de tbs-behandeling in dat geval zou gaan duren. De Taskforce beveelt dit aan en ziet een dergelijke prognose als een middel voor de rechter om de verhouding te bepalen tussen het feit, de detentie en de duur van de tbs. Dat voornemen is ongelukkig. Zo is het de vraag of alle rapporteurs over voldoende (klinische) behandelervaring beschikken om hier in het individuele geval iets zinnigs over te kunnen zeggen. Belangrijker nog is het feit dat de situatie van het moment waarop de rapporteur geacht wordt iets over de behandelduur te zeggen nogal kan verschillen van het moment waarop de veroordeelde in een tbs-kliniek wordt opgenomen. Door tijdsverloop en de mogelijk gewijzigde opstelling van de tbs-gestelde kan die oorspronkelijke inschatting volledig achterhaald zijn. Is de aanvankelijke gemotiveerdheid van de veroordeelde, die leidde tot een gunstige inschatting van de behandelduur, zeg tien of twaalf jaar later, na het uitzitten van de naast de tbs opgelegde gevangenisstraf, bij binnenkomst in de kliniek nog onverkort aanwezig? Heeft de weigerende, ontkennende verdachte, met mogelijk een ongunstige behandelduurprognose tot gevolg, na definitief veroordeeld te zijn misschien de feiten erkend en eieren voor zijn geld gekozen? Nu het in de rapportage aan de strafrechter wordt vermeld, is het daarmee een factor die in het strafproces en meer in het bijzonder bij de straftoemeting een rol van betekenis kan vervullen. Zo zou een geruststellend bericht (voor verdachte) over de te verwachte duur van zijn behandeling voor de officier van justitie aanleiding kunnen zijn om een langere gevangenisstraf te eisen. Dit omdat de verdachte anders misschien in zijn ogen wel te snel weer met verlof buiten is dan wel überhaupt op vrije voeten (invloed van slachtofferperspectief). En als dan later de resultaten van de behandeling tegenvallen, leidt dat tot een veel langere totale vrijheidsbenoeming van de gevangenisstraf en de tbs tezamen. Deze toevoeging aan de vraagstelling is bedoeld om meer ‘zekerheid’ te creëren voor verdachten in de hoop dat zij minder vaak weigeren mee te werken aan gedragskundig onderzoek. De verdachte echter krijgt een dergelijke inschatting pas te horen als hij eenmaal heeft meegewerkt aan gedragskundige rapportage. De onzekerheid voor de verdachte, ook over de naast een eventuele tbs op te leggen gevangenisstraf, blijft. Beter is het een inschatting van de behandelduur te reserveren voor het moment van aanvang van de behandeling en niet bij de berechting in eerste aanleg, althans niet voordat na langdurig onderzoek de betrouwbaarheid van dergelijke inschattingen is gebleken.

131


5

Tot slot

In het voorgaande is beschreven welke veranderingen in weten regelgeving in vooral de laatste tien jaar zijn aangebracht op het oorspronkelijke systeem. De aanpassingen zijn allemaal ingegeven door het veiligheidsdenken, in een poging om alle mogelijke risico’s zoveel mogelijk uit te sluiten. Daarbij is ook de strafrechter beknot in zijn beslissingsvrijheid om de tbs te beëindigen. Deze ingrepen zijn niet zonder gevolg gebleven. Het aantal opleggingen van de maatregel tbs is sinds 2004 drastisch gedaald. Recent is door de Taskforce behandelduur tbs nog een poging gedaan de tbs te reanimeren. In het rapport van de Taskforce behandelduur tbs wordt daartoe een elftal aanbevelingen gedaan. Het gaat daarbij om aanbevelingen over het maken van een inschatting over de verwachte duur van de behandeling van de stoornis, voorkomen van detentieschade, vaart maken met de behandeling, eerdere tussentijdse onafhankelijke evaluatie van de geboekte voortgang en intensivering van de collegiale toetsing. Verder wordt geadviseerd tot aanpassing van het verloftraject, verbetering van de uitstroom uit de longstay, verbetering van de doorstroom en een betere afstemming met de ggz en verstandelijk gehandicaptenzorg. Dit zijn op zich goede aanbevelingen en die moeten ook zeker (opnieuw) geprobeerd worden. Door te trachten de (gemiddelde) behandelduur van de tbs in 2018 terug te brengen tot 8 jaar hoopt de Taskforce dat verdachten in de toekomst minder vaak zullen weigeren mee te werken aan gedragskundige rapportage en dat de strafrechter weer enthousiast wordt over de tbs en de maatregel vaker oplegt. Naar verwachting zal dat niet lukken. Zoals hiervoor besproken zijn er nu al jarenlang allerlei maatregelen genomen die alleen gericht zijn op de veiligheid en zorgen voor stagnatie in de behandeling en de door- en uitstroom. Als deze eerdere ingrepen niet grotendeels ongedaan gemaakt worden, zullen ze in de weg staan aan nieuwe pogingen om de behandelduur substantieel te verkorten en de door- en uitstroom te verbeteren. Beter zou het zijn als veel van de ingrepen van de laatste jaren weer ongedaan gemaakt worden en op stapel staande voorstellen niet worden ingevoerd, de longstay als aparte voorziening zou worden afgeschaft en de rechter weer vrij kan beslissen over de beëindiging van de tbs. Het lijkt van tweeën één. Óf de maximale beveiliging staat voorop, een model zoals dat thans grotendeels is ontstaan, maar dan moet men er ook niet van opkijken dat verdachten zich met hand en tand zullen verzetten tegen de dreiging een tbsmaatregel opgelegd te krijgen. Óf men keert in grote lijnen terug naar het oorspronkelijke model met de bijbehorende gematigde straftoemeting waarbij er ook voor de verdachten nog ‘wat te halen valt’ en er in meer gevallen dan nu een noodzakelijke behandeling plaatsvindt. De eerste aanpak lijkt op korte termijn het meest beveiligend en zal mogelijk door slachtoffers en nabestaanden het meest bevredigend worden gevonden. Echter uiteindelijk lijkt de maatschappij meer gebaat bij de tweede benadering. Misschien mag van slachtoffers en nabestaanden dat inzicht niet verwacht worden.

132

Bakker

Politici en beleidsmakers echter moeten daartoe wel in staat worden geacht en ook om dit belang aan hun achterban uit te leggen. Al met al, de plannen zoals nu gepresenteerd door de Taskforce behandelduur tbs en de pogingen tot het bekorten van de gemiddelde behandelduur zullen samen met de nog op stapel staande (wets)wijzigingen waarschijnlijk niet leiden tot veel enthousiasme voor de tbs bij verdachten maar het is ook de vraag of dat, mede door de beperkingen in zijn adviesrecht en zijn beslissingsvrijheid, voor de strafrechter veel anders is.

133

13

Een proportionele behandelduur van de tbs van gemiddeld vijf jaar Een forensisch gedragskundig betoog Aart Goosensen & Karel Oei

1

Inleiding

Tbs is een behandelmaatregel die de rechter oplegt aan mensen die zware delicten hebben gepleegd en lijden aan een psychiatrische ziekte of stoornis ten tijde van het plegen van het delict.1 Deze stoornis beïnvloedt hun gedrag. De rechter legt de terbeschikkingstelling slechts op nadat hij zich een met redenen omkleed, gedagtekend en ondertekend advies heeft doen overleggen van ten minste twee gedragsdeskundigen van verschillende disciplines – waaronder een psychiater – die de betrokkene hebben onderzocht.2 De rechter kan terbeschikkingstelling in combinatie met een gevangenisstraf opleggen. De wet stelt: ‘niet strafbaar is hij die een feit begaat, dat hem wegens de gebrekkige ontwikkeling of ziekelijke stoornis van zijn geestvermogens niet kan worden toegerekend’.3 In dat geval is er geen combinatie vonnis van gevangenis en terbeschikkingstelling mogelijk. De wet stelt verder dat: ‘Bij toepassing van de oplegging tbs kan de rechter afzien van het opleggen van straf, ook indien hij bevindt dat het feit wel aan de verdachte kan worden toegerekend.’4 De wet kent het gedeeltelijk toerekenen van het feit niet. Dit maakt echter wel deel uit van de adviespraktijk zoals deze in de rapportage pro Justitia gemeengoed is geworden. Het vormt zelfs een van de kernpunten. De wetenschappelijke houdbaarheid van dergelijke oordelen betreffende toerekeningbaarheid is evenwel voorwerp

1 2 3 4

Drs. A. Goossensen is bestuurskundige en voormalig leidinggevende sociotherapie en beleidsmedewerker van FPC Oldenkotte; prof. dr. T.I. Oei is emeritus hoogleraar Forensische Psychiatrie Tilburg University; Voor deze tekst is gebruikgemaakt van een artikel in voorbereiding. Aangezien de lijn van de tekst van twee niet-juristen afkomstig is, wordt het begrip proportionaliteit vanuit de gedragskundige – en niet juridische kant – geanalyseerd. Art. 37a lid 1 Sr. Art. 37a lid 3 Sr. Art. 39 Sr. Art. 37a lid 2 Sr.

135

13 – Een proportionele behandelduur van de tbs van gemiddeld vijf jaar

van discussie gebleken.5 In de uitspraak stelt de rechter na het advies in de pro Justitia-rapportage van een psychiater en een psycholoog tevens de mate van toerekeningsvatbaarheid vast. Deze is van invloed op de strafmaat. In het geval er sprake is van volledige ontoerekeningsvatbaarheid zal er geen straf opgelegd worden. De terbeschikkingstelling kent twee varianten: terbeschikkingstelling met bevel tot verpleging en terbeschikkingstelling met voorwaarden. De terbeschikkingstelling met (dwang)verpleging is de meest ingrijpende vorm van terbeschikkingstelling. De terbeschikkinggestelde wordt in een forensisch psychiatrisch centrum (tbs-kliniek) geplaatst en behandeld. De rechter legt in eerste instantie een terbeschikkingstelling op voor de duur van twee jaar.6 De terbeschikkingstelling duurt in beginsel maximaal vier jaar. Bij geweldsdelicten, die gevaar veroorzaken voor anderen, kan de gedwongen verpleging echter telkens worden verlengd.7 Zolang het gevaar voor de maatschappij niet tot een aanvaardbaar risico daalt, kan de rechter de terbeschikkingstelling met één of twee jaar verlengen. Beëindiging van de terbeschikkingstelling is mogelijk na een voorwaardelijke beëindiging.8 Deze fase duurt maximaal negen jaar.9 De terbeschikkingstelling met voorwaarden duurt ook maximaal negen jaar.10 Het behandelende forensisch psychiatrisch centrum levert ten behoeve van de verlengingszitting een advies aan. Daarnaast geeft een onafhankelijke groep van deskundigen elke zes jaar – en dat gerekend vanaf de oplegging van de terbeschikkingstelling – advies aan de rechter of verlenging van de terbeschikkingstelling nog gewenst is. De staatssecretaris verandert dit vooruitlopend op een wettelijke regeling na advies van de Taskforce behandelduur tbs in een cyclus van vier jaar.11 Indien de behandeling vastloopt en er sprake is van een voortdurende delictdreiging, wordt de betreffende patiënt veelal overgeplaatst naar een longstay-voorziening. Een dergelijke plaatsing vindt in de regel pas plaats na een behandelpoging in meer dan één kliniek. De Landelijke Adviescommissie Plaatsing (LAP) adviseert de staatssecretaris van Veiligheid en Justitie betreffende de mogelijke longstay-status van een individuele patiënt. Maar ook dan blijft de rechter de terbeschikkinggestelde iedere twee jaar oproepen om te beoordelen of de verlenging van de terbeschikkingstelling nog nodig is. Bij invoering van het Beleidskader Longstay Forensische Zorg kent de longstay

5

M. Groenhuijsen & T. Kooijmans, ‘Rapporteren ten behoeve van de strafrechter: de psyche geanalyseerd’, in: M. Groenhuijsen, S. Kierkels & T. Kooijmans (red.), De forensische psychiatrie geanalyseerd, Liber amicorum Karel Oei, Apeldoorn: Maklu-uitgevers 2011, p. 59-65; G. Meynen, ‘De psychiater en toerekeningsvatbaarheid’, Justitiële verkenningen 2013-39(1), p. 54-64; Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), Richtlijn psychiatrisch onderzoek en rapportage in strafzaken, p. 63-66. 6 Art. 38d lid 1 Sr. 7 Art. 38e lid 1, lid 3 Sr. 8 Art. 38g lid 2. 9 Art. 38j lid 2. 10 Art. 38e lid 2 Sr. 11 Kamerstukken II 2014/15 29 452 nr. 187, p. 3.

136

Goosensen & Oei

een driejaarlijkse periodieke toets, met ingang van december 2010 uitgevoerd door de Landelijke Adviescommissie Plaatsing.12 De sector terbeschikkingstelling is vanaf het laatste decennium van de vorige eeuw sterk gegroeid. In de jaren ‘80 van de vorige eeuw lag het aantal opleggingen rond de 100, dit stijgt in de jaren ‘90 via een piek van tegen de 200 naar 150, waarna in de jaren 2002-2005 het aantal van 200 opleggingen ruim werd gepasseerd. Er ontstond een ernstige passantenproblematiek. Als antwoord op deze problematiek is bestaande capaciteit uitgebreid en zijn nieuwe klinieken gebouwd, beide al of niet op basis van tijdelijke capaciteit in de vorm van tenders.13 Het aantal verpleegden steeg vanaf de jaren ‘80 van minder dan 400 naar rond de 2000 in de jaren 2009/2010. De passanten zijn in deze kengetallen niet meegerekend. Het aantal opleggingen terbeschikkingstelling daalde na 2004 sterk, gemeten over 2013 en 2014 tot 88 respectievelijk 94.14 Deze daling resulteerde, met vertraging wegens de straftijd en het wegwerken van de wachtlijsten, in een bedbezetting van 1542 ultimo 2014. Het afstoten van capaciteit leidde tot een verlaging van de eerder verdeelde tijdelijke capaciteit. Nadat voor een ander beleid was gekozen op basis van de visie dat deze ‘kaasschaafmethode’ onvoldoende was, werd besloten tot de sluiting van drie klinieken, waarvan één volledig bestond uit tendercapaciteit. FPC Oldenkotte is als eerste kliniek eind 2014 gesloten. Ook is de tbs-kliniek 2Landen per 31 maart 2015 gesloten; deze bestond volledig uit tendercapaciteit. De derde sluiting wordt eind 2015 gerealiseerd door het afstoten van de reguliere tbs-capaciteit van FPC Veldzicht.

2

Probleemstelling

De toename van de behandelduur wordt vaak genoemd als een belangrijke reden voor de terugloop van het aantal opleggingen. De gemiddelde behandelduur van de landelijke populatie terbeschikkinggestelden exclusief longstay en proefverlof is bijvoorbeeld gestegen van 4,0 jaar eind 2000 naar 7,1 jaar eind 2013. Het mag duidelijk zijn dat inclusief longstay er sprake zal zijn van een nog snellere stijging. Er zijn door de forensisch psychiatrische centra (fpc’s) op basis van een gezamenlijk opgestelde nota acties uitgezet om de behandelduur terug te brengen.15 Er zijn

12 Beleidskader Longstay Forensische Zorg, Directie Forensische Zorg 2009, p. 23. 13 Tendercapaciteit: tijdelijke capaciteitsuitbreiding die wegens het hogere bedrijfsrisico een hoger verpleegtarief kent. 14 Mei 2015, dit aantal kan iets stijgen omdat patiënten met een tbs met voorwaarden waarvan de maatregel in tbs met verpleging wordt omgezet, toegewezen worden aan het jaar van oplegging. 15 LBHIV/ODO, Forensische zorg in perspectief, een inhoudelijke toekomstvisie op de forensische zorg, 2010.

137


onder andere normen gesteld die aangeven wanneer een bepaalde verlofmachtiging aangevraagd zou moeten worden. De Directie Forensische Zorg heeft daarnaast om gezamenlijk aan het vertrouwen in de terbeschikking te werken een sectorbreed overleg georganiseerd. Hiervoor waren naast vertegenwoordigers van de klinieken ook vertegenwoordigers van rechters, officieren, advocaten, het Nederlands Instituut voor Forensische Psychiatrie en Psychologie, de verlofunit, het Adviescollege Verloftoetsing en de reclassering uitgenodigd. Naast de behandelduur stonden de longstay en de verlengingszitting op de agenda.16 Na de ondertekening van het convenant Meerjarenovereenkomst Forensische zorg 2013-2017 van de staatssecretaris van Veiligheid en Justitie met GGZ Nederland en de Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (VGN) is de Taskforce Behandelduur tbs ingesteld, onder voorzitterschap van de heer Eenhoorn, die de mogelijkheden heeft verkend om de behandelduur te verkorten.17 Op basis van de snelle daling van het aantal opleggingen in combinatie met het toegenomen aantal weigerende observandi is de veronderstelling gehuldigd dat er een categorie gestraften in de gevangenissen verblijft, die op dit moment en later onvoldoende voorbereid, onbehandeld en met een te hoog recidiverisico in de samenleving terugkeert.18 Het probleem van de lange behandelduur wordt tijdens discussies wel vertaald in termen van overschrijding van de proportionaliteit. De maatregel terbeschikkingstelling kent echter geen proportionaliteitsbeginsel als het strafrecht en er bestaat buiten de gemaximeerde terbeschikkingstelling ook geen maximale duur op basis van het gepleegde delict of iets als een voorwaardelijke invrijheidstelling na tweederde van de straf. Dit is een van de redenen dat de behandelduur heeft kunnen toenemen zonder dat er ergens iets ernstig is gaan schuren. De doelstelling van deze bijdrage is te komen tot een bruikbare definiëring van proportionaliteit in relatie tot de behandelduur van de terbeschikkingstelling. De probleemstelling is hoe de behandelduur van een terbeschikkingstelling en die van een populatie terbeschikkinggestelden beoordeeld kan worden op basis van proportionaliteit. Een eerste vraag is wat het proportionaliteitsbeginsel in het geval van strafoplegging inhoudt. Vervolgens is het de vraag hoe het begrip proportionaliteit met betrekking tot de behandelduur van de terbeschikkingstelling wordt gebruikt. Daarop voortbouwend volgt de vraag een maat te definiëren voor een proportionele behandelduur van de terbeschikkingstelling. Tot slot is er de vraag naar de bruikbaarheid en de mogelijke betekenis van het begrip ten behoeve van de terbeschikkingstelling op individueel- en op (deel)populatieniveau.

16 Werkconferentie Recht & TBS, Lunteren 2013. 17 Taskforce behandelduur tbs, 22 december 2014. 18 Kamerstukken II 2014/15, 29 452 nr. 187, p. 2.

138

Goosensen & Oei

3

Methode

Het onderzoek is gestart met literatuuronderzoek naar het begrip proportionaliteit zoals dat in het strafrecht wordt gehanteerd. Vervolgens is nagegaan hoe het begrip proportionaliteit in en rond de sector terbeschikkingstelling in de literatuur en de rechtspraak wordt gebruikt. Deze oriëntatie is gebruikt om tot een definiëring van proportionaliteit in relatie tot de behandelduur te komen. Om tot een toetsing van de bruikbaarheid te komen, is deze toegepast op de behandelduur van de populatie van FPC Oldenkotte.

4

Proportionaliteit en strafoplegging

In het strafrecht wordt de behoefte aan vergelding gekanaliseerd: de strafsoort en de strafmaat worden door de rechter in overeenstemming gebracht met de ernst van het strafbare feit. Daarbij speelt proportionaliteit een belangrijke rol, omdat telkens een afweging wordt gemaakt tussen de ernst van het feit en de zwaarte van de straf. De straf brengt (nieuw) leed toe, ten einde het door het delict toegebrachte leed te vergelden. Een andere invalshoek is de doelstelling van preventie. Op individueel niveau betreft het de doelstelling om ervoor te zorgen dat de veroordeelde zich een volgende keer wel twee keer bedenkt. Daarnaast is er de doelstelling om burgers ervan te weerhouden strafbare feiten te begaan.19 Een vroegere kijk op straf en proportionaliteit komt naar voren in een artikel over Beccaria en zijn essay ‘Dei delitti e delle pene’: ‘The essential end of punishment is not, says Beccaria, to torment offenders nor to undo a crime already committed. It is rather, to prevent offenders from doing further harm to society and to prevent others from committing crimes. Punishment is thus looked upon as an educative process and the types of punishments selected and how they are imposed should always be done so as to make the greatest impact and the most enduring impression upon all members of society, while inflicting the least pain on the body of the offender.’20

Een andere formulering is: ‘Rekening houdend met het strafdoel van de vergelding en met dat van de resocialisatie moeten rechters een afweging maken tussen de belangen van het slachtoffer en de samenleving enerzijds en die van de verdachte anderzijds. Om recht te doen aan de belangen van het slachtoffer en de samenleving dient de ernst van het feit voldoende in de straf te

19 J.W.P. Verheugt, Inleiding in het Nederlandse recht, Meppel: Boom Juridische uitgevers 2013, p. 470. 20 E. Monachesi, ‘Pioneers in Criminology IX – Cesare Beccaria (1738-1794)’, J. Crim. L. Criminology & Police Science, 1955-1956(46), p. 439-449.

139


worden verdisconteerd. Recht doen aan de belangen van de verdachte betekent dat hij soms behandeling behoeft, of dat een gevangenisstraf niet goed voor hem is, maar het eigenlijk wel op zijn plaats is gezien de ernst van het feit. Dit alles maakt straftoemeting een complexe taak, waarbij vele verschillende feiten en omstandigheden afgewogen dienen te worden.’21

Het strafrecht kent maximumstraffen, geen minimumstraffen. Op doodslag staat bijvoorbeeld maximaal 15 jaren, net zoals bij gijzeling, op moord levenslang of maximaal 30 jaren en op verkrachting van iemand al of niet boven de twaalf jaar 12 jaren.22 Uitgezonderd levenslang is op deze straffen de voorwaardelijke invrijheidsstelling van toepassing na tweederde van de straftijd.23 Onderzoek naar de praktijk van de strafoplegging over de periode 1993-2004 laat zien dat de strafoplegging in het geval van moord gemiddeld 9,0 jaren (6,4 in combinatie met tbs) en van doodslag 6,7 jaren (5,5 in combinatie met tbs) is.24 In verband met de vervroegde invrijheidstelling (vanaf 1 juli 2008 geldt de voorwaardelijke invrijheidstelling) betekende dit dat een gestrafte voor moord gemiddeld na 6,0 (4,1 in combinatie met tbs) en een gestrafte voor doodslag na 4,2 (3,6 in combinatie met tbs) vrijkwam of in het geval van terbeschikkingstelling de terbeschikkinggestelde opgenomen kon worden. Onderzoek over de periode 2000-2009 laat zien dat de straftoemeting van zwaardere gewelds- en zedendelicten stijgingen laten zien: misdrijven tegen het leven met 16%, verkrachtingen met 38% en aanrandingen met 7%.25 Bovenstaande formuleringen zijn niet eenduidig, maar kenmerken zich wel doordat ze de rechter binnen zijn discretionaire vrijheid en ondersteund door jurispudentie, handvatten bieden tot een uitspraak te komen over de strafmaat, ook al is er blijkbaar sprake van een dynamiek in de strafmaat. De veroordeelde weet vervolgens wanneer de (voorwaardelijke) invrijheidstelling zal plaatsvinden.

5

Proportionaliteit en terbeschikkingstelling

De terbeschikkingstelling kent geen proportionaliteitsbeginsel, niet anders dan dat de wet stelt:

21 S.G.C. van Wingerden, ‘De samenleving roept om strengere straffen. De vogel vrij’, in: J.P. van der Leun e.a. (red.), Liber amicorum Moerings, Amsterdam: Boom Lemma uitgevers 2011, p. 311319. 22 Art. 287, 282a, 289, 242 en 244 Sr. 23 Art. 15 Sr. 24 P. Nieuwbeerta & S. van Wingerden, ‘Geëiste en opgelegde sancties bij moord en doodslag, 19932004’, Trema 2006-7, p. 280-285. 25 F. van Tulder, ‘De straffende rechter 2000-2009’, NJB 2011, p. 1544-1550.

140

Goosensen & Oei

‘1e. het door hem begane feit een misdrijf is waarop naar de wettelijke omschrijving een gevangenisstraf van vier jaren of meer is gesteld dan wel behoort tot een der misdrijven omschreven in de artikelen 132, 285, eerste lid, 285b, en 395 van het Wetboek van Strafrecht, 175, tweede lid, onderdeel b, of derde lid in verbinding met het eerste lid, onderdeel b, van de Wegenverkeerswet 1994, en 11, tweede lid, van de Opiumwet, en 2e de veiligheid van anderen, dan wel de algemene veiligheid van personen of goederen het opleggen van die maatregel eist’.26

Ook geldt: ‘De totale duur van de maatregel van terbeschikkingstelling met bevel tot verpleging van overheidswege gaat een periode van vier jaar niet te boven, tenzij de terbeschikkingstelling met bevel tot verpleging van overheidswege is opgelegd ter zake van een misdrijf dat gericht is tegen of gevaar veroorzaakt voor de onaantastbaarheid van het lichaam van een of meer personen’.27

De maximale gevangenisstraf waarbij terbeschikkingstelling met voorwaarden nog opgelegd kan worden is vijf jaar.28 Over de vraag of er een proportionaliteitseis behoort te gelden tussen de duur van de maatregel en de ernst van het strafbare feit wordt gesteld: ‘Het strafbare feit vormt slecht de aanleiding – niet de grondslag – van de maatregel. Dat brengt met zich mee dat in een normatief perspectief een evenredigheidseis geen betrekking zou moeten hebben op het begane feit maar op de mate van gevaarlijkheid.’1

De stellingname is dan: ‘Het lijkt wellicht juister om vanuit het oogpunt van proportionaliteit het huidige systeem enigszins om te keren. Daarmee wordt bedoeld, dat het aanbeveling verdient de wettelijke structuur als volgt in te richten, waarbij als uitgangspunt wordt genomen de ingrijpendheid van de onderhavige maatregel. De tbs is dermate ingrijpend dat de duur slechts periodiek verlengd kan worden bij een als onaanvaardbaar te achten kans op enerzijds recidive ter zake van zeer ernstige delicten, omdat slechts (het gevaar van die) delicten de als abstracte grond geformuleerde ongewenste (gevaars)situatie kunnen blootleggen of concretiseren en anderzijds wegens gevaar voor zichzelf in de eerder omschreven zin. Dat zou resulteren in een tbs die bij wijze van voorbeeld na vier jaar nog slechts kan worden verlengd indien het gevaar bestaat dat de betrokkene een misdrijf zal begaan dat gericht is tegen of gevaar veroorzaakt voor de onaantastbaarheid van het lichaam van een of meer personen (eventueel aan te vullen) of een gevaar voor zichzelf oplevert. Gevaar voor misdrijven die niet in

26 Art. 37a lid 1 Sr. 27 Art. 38e lid 1 Sr. 28 Art. 38 lid 3 Sr.

141


aanmerking komen voor een ernstige kwalificatie als geweldsmisdrijven in voornoemde zin, zou voor risico voor de samenleving dienen te komen. Verlenging zou dan niet mogelijk zijn omdat de aard van de maatregel zich daartegen verzet vanuit een in acht te nemen proportionaliteit.’29

Tijdens discussies rond de toegenomen behandelduur maar ook in de praktijk wordt het begrip proportionaliteit echter ook regelmatig voor de duur van de maatregel gebruikt. In een onderzoek naar de toenemende verblijfsduur in de terbeschikkingstelling wordt gesteld: ‘Hierbij is sprake van een spanning tussen proportionaliteit van de aan de terbeschikkinggestelde opgelegde straf en de noodzaak tot beveiliging van de maatschappij.’30

In een uitspraak van een hoger beroep wordt gesteld: ‘Gelet hierop en ook op de reeds lange duur van de maatregel, de beginselen van proportionaliteit en van subsidiariteit, is het hof van oordeel dat de veiligheid van anderen dan wel de algemene veiligheid van personen niet langer verlenging van de terbeschikkingstelling eist.’31

En tijdens de parlementaire enquête: ‘De behandelaars komen vaak niet verder met patiënten. Die zijn ongemotiveerd en raken uitbehandeld. Als de rechter steeds de maatregel verlengt, is de proportionaliteit zoek.’32

En: ‘Uit onderzoek bij contraire beëindigingen is gebleken dat het proportionaliteitsbeginsel zelden expliciet in de beschikking wordt opgevoerd. Ook blijkt niet uit de gehouden interviews dat het proportionaliteitsargument in de praktijk een belangrijke factor is bij contraire beëindiging.’33

29 T. Kooijmans, Op maat geregeld? (diss. Rotterdam), Deventer: Kluwer 2002, p. 170-174. 30 E.F.J.M. Brand & A.A. van Gemmert, Toenemende verblijfsduur in de tbs. De ontwikkeling van de gemiddelde duur in de laatste 20 jaar, Dienst Justitiële Inrichtingen, Ministerie van Justitie 2009, p. 5. 31 Gerechtshof Arnhem, 16 juli 2012, ECLI:NL:GHARN:2012:BX3447. 32 . 33 C.H. de Kogel & V.E. den Hartog, ‘Contraïre beëindiging van de tbs-maatregel. Aantal, aard en verband met recidive’, O&B 236, WODC 2005.

142

Goosensen & Oei

En in hun gezamenlijke toekomstvisie stellen de klinieken: ‘Vanuit de beginselen van proportionaliteit en subsidiariteit zijn rechters minder geneigd de terbeschikkingstelling op te leggen.’34

De Raad voor Strafrechtstoepassing en Jeugdbescherming (RSJ) stelt – als het gaat om proportionaliteit – ten opzichte van gevaar voor recidive: ‘Het grootste verschil in dit opzicht tussen de terbeschikkingstelling en de vrijheidsstraf is de invloed die het gedrag, en nog meer het na de behandeling te verwachten gedrag, van de ingeslotene heeft op de duur van de insluiting. Het zijn juist de behandeling en bejegening in de kliniek, die de voor die beëindiging noodzakelijke gedragsverandering moeten helpen bewerkstelligen’,

en als één van de beginselen van goede bejegening: ‘de patiënt krijgt die behandelingsmogelijkheden en -omstandigheden geboden die de duur van de insluiting kunnen bekorten en hem te motiveren daarvan gebruik te maken.’35

Het proportionaliteitsbeginsel met betrekking tot de mate van gevaarlijkheid zal afhankelijk van de normstelling invloed hebben op de beëindiging van een deel van de terbeschikkingstellingen. In de praktijk lijkt vooral proportionaliteit gezien te worden als de mate waarin de totale duur van de terbeschikkingstelling nog enigszins overeenkomt met de strafoplegging die verondersteld wordt te passen bij het delict. Dit levert echter geen expliciete maat op waarvan gesteld kan worden dat bij overschrijding er sprake is van een niet proportionele behandelduur.

6

Proportionaliteit in relatie tot behandelduur

De proportionaliteit kan – als het om de duur van de terbeschikkingstelling in relatie tot een enkelvoudige strafoplegging gaat – op meerdere manieren benaderd worden. In de eerste plaats is er de benadering op patiëntniveau. De vraag geldt dan wat voor straf de patiënt feitelijk gehad zou hebben zonder terbeschikkingstelling. Op individueel niveau is zelfs achteraf een objectieve en betekenisvolle vergelijking van de duur van de terbeschikkingstelling met de strafmaat ingeval de terbeschikkingstelling niet opgelegd zou zijn echter moeilijk. Het feit dat de rechter op patiëntniveau bij elke verlengingszitting, waarbij de patiënt, advocaat, officier, reclassering, behandelaar

34 LBHIV/ODO, Forensische zorg in perspectief. Een inhoudelijke toekomstvisie op de forensische zorg, 2010, p.12. 35 RSJ, ‘Bejegening justitiabelen’, hfdst. 11.

143


en/of onafhankelijke onderzoekers ieder zijn rol heeft, al of niet besluit tot verlenging is een complex proces. Het besluit al of niet over te gaan tot een voorwaardelijke beëindiging van de terbeschikkingstelling is niet het resultaat van een eenvoudig te volgen beslisboom. Tevens geldt de proefverlofperiode niet als behandelduur. Het mag duidelijk zijn, gezien de eerdervermelde gemiddelde strafopleggingen, dat – mocht het al mogelijk blijken op individueel niveau tot een vergelijking te komen – de proportionaliteit in dat geval niet te handhaven is. Er wordt binnen de huidige rechtspraak van de patiënt een tijdsinvestering gevraagd in die zin dat de justitiële bemoeienis eerder zal stoppen bij een enkelvoudige strafoplegging. De winst voor de patiënt in het geval van een terbeschikkingstelling bestaat dan hieruit dat de kans op een recidive aanmerkelijk wordt verkleind en daarmee ook de kans op een volgende strafoplegging. Advocaten zijn niet ongenegen dit mogelijke voordeel onder de aandacht van de verdachte te brengen.36 Aangezien binnen de behandeling van de terbeschikkinggestelde de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt een belangrijke peiler is – voorbeelden van dynamische risicofactoren uit het risicotaxatie-instrument HKT-30 als ‘verantwoordelijkheid nemen voor het delict’ en ‘overeenstemming over voorwaarden’ maken dat ook duidelijk – lijkt het geïndiceerd voort te bouwen op het beginsel van goede bejegening zoals hierboven geformuleerd door de Raad voor Strafrechtstoepassing en Jeugdbescherming: ‘de patiënt krijgt die behandelingsmogelijkheden en -omstandigheden geboden die de duur van de insluiting kunnen bekorten en hem te motiveren daarvan gebruik te maken.’ Dit beginsel heeft de ambitie in zich de behandelduur te bekorten en wel in samenwerking met de terbeschikkinggestelde. De terbeschikkinggestelde heeft derhalve als het gaat om het bekorten van de behandelduur een eigen verantwoordelijkheid. Hierop voortbouwend kan gesteld worden dat er sprake is van een redelijke behandelduur indien tijdens het behandeltraject tot aan de beëindiging de terbeschikkinggestelde voldoende mogelijkheden zijn aangeboden en de terbeschikkinggestelde daarvan gebruik heeft gemaakt. Indien gebruik gemaakt wordt van een prognose van het behandeltraject kan vooraf aangegeven worden welke behandelduur als proportioneel gezien kan worden. Op basis van het beginsel van goede bejegening kan proportionaliteit daarom op individueel niveau gedefinieerd worden als de mate waarin de behandelduur oploopt met de gestelde en met de terbeschikkinggestelde overeengekomen prognose van de behandelduur en op (deel)populatieniveau evenzo in relatie tot het gemiddelde van de prognose op (deel)populatieniveau.

36 S.O. Roosjen, ‘Behandelduur in de TBS en commitment’, in: Adviescollege Verloftoetsing TBS, Behandelduur en verlof in de TBS, Verslag seminar 5 november 2009, p. 39-43.

144

Goosensen & Oei

7

Bruikbaarheid en betekenis van een maat voor proportionele behandelduur

Het Nederlands Instituut voor Forensische Psychiatrie en Psychologie (NIFP) heeft naar aanleiding van het advies van de Tasforce behandelduur tbs de opdracht aan de pro Justitia-rapportage bij oplegging een prognose betreft de behandelduur toe te voegen.37 In FPC Oldenkotte is al ervaring opgedaan met het vaststellen van een prognose. Het behandeltraject van de patiënten is vastgelegd in een trajectkaart, waarbij elk zorgprogramma een eigen trajectkaart kent.38 Het traject werd op basis van het voorstel van de behandelingscoördinator in de kwaliteitscommissie van FPC Oldenkotte besproken en vastgesteld, waarna de kaart voor wat betreft het trajectdeel gezekerd werd. Indien er geen overeenstemming was met de patiënt over de behandeling gaf de behandelingscoördinator geen prognose af. De kwaliteitscommissie bestond uit de eerste geneeskundige, een hoofd behandeling, een notuliste, een klinisch psycholoog en drie behandelingscoördinatoren waaronder de behandelingscoördinator die de patiënt had geagendeerd. Een aanpassing van het traject kon niet eerder worden verwerkt dan na een hernieuwde bespreking in de kwaliteitscommissie. Door monitoring zou op termijn de afwijking van de praktijk ten opzichte van de prognose per patiënt duidelijk zijn geworden. Om een beeld te vormen van de ontwikkeling van de behandelduur is gebruikgemaakt van de door DForZo gehanteerde definiëring van behandelduur. Dit betekent dat de gemiddelde behandelduur per cohort eerste opnames (voor klinieken op basis van drie jaargangen, voor de sector één) afhangt van de patiënt die de mediaan bepaalt voor wat betreft het aantal waarnemingen uitstroom. Er is sprake van uitstroom als een patiënt met proefverlof gaat of, indien het proefverlof wordt overgeslagen, de terbeschikkingstelling voorwaardelijk wordt beëindigd. De vaststelling van de trajectkaarten van de eerste opnames in de kwaliteitscommissie maakte het mogelijk gerealiseerde uitstroom en prognoses in één overzicht te verwerken (zie grafiek). De grafiek is gebaseerd op de situatie van juli 2013 vanwege het effect van de daarna ingezette sluiting van de kliniek op de populatie. Het verloop van de kolommen laat zien dat de gerealiseerde behandelduur in FPC Oldenkotte over de instroomcohorten 04-06 en 05-07 op dat moment iets boven de zes jaar lag. De invloed van de prognoses neemt daarna snel toe. De prognose van de gemiddelde behandelduur voor het cohort 10-12 is 4,5 jaar. In het geval de verwachte behandelduur door een ernstig gebrek aan overeenstemming niet bepaald kon worden, is deze op 999 gesteld.

37 Rapportage Taskforce behandelduur tbs, 22 december 2014, p. 19. 38 A. Goosensen, C. Franceschina & R. Scholte Van Mast. In de kaart werden naast de prognose onder andere het verloop van de machtigingen, het verblijf, de dynamische risicofactoren en tevens de geplande, gevolgde of niet-gevolgde behandelmodules vastgelegd.

145


De prognose kan op basis van de definiëring gezien worden als de proportionele behandelduur. Er is in de grafiek een verschil van ongeveer anderhalf jaar tussen de eerder gerealiseerde behandelduur en de prognose. In een stabiele situatie zou dit gezien kunnen worden als de afwijking ten opzichte van de gemiddelde proportionele behandelduur, en daarmee een signaal dat de trajecten in grote lijnen niet realistisch zijn of afwijkingen wellicht onvoldoende zijn bijgestuurd.

Er zijn forse verschillen tussen de proportionele behandelduur van de respectievelijke patiënten, van ruim onder de 4,5 jaar tot longstay. Het is ook interessant na te gaan of en in welke mate er verschil is tussen de verschillende zorgprogramma’s en tussen de geslachten. Hiervoor zijn de eerste opnames vanaf 2000 tot en met 2012 onderzocht. In het geval een patiënt nog niet uitgestroomd was, is gebruikgemaakt van de prognose zoals vastgelegd in de trajectkaart. Bij de toewijzing van een zorgprogramma aan vroegere patiënten die geen zorgprogramma hebben gekend, is gebruikgemaakt van de door DForZo gehanteerde differentiaties bij opname (man/vrouw, persoonlijkheidsstoornis/psychotisch), de diagnostiek in het behandelplan en het delict. Er blijken per zorgprogramma grote verschillen in behandelduur voor te komen (zie tabel). Het aantal patiënten per deelpopulatie over de laatste jaren is te gering om iets te kunnen zeggen over een mogelijk gemiddelde proportionele behandelduur, anders dan dat de daling van de behandelduur ook op het niveau van de deelpopulaties doorzet.

146

Goosensen & Oei

Behandelduur per zorgprogramma en geslacht van eerste opnames 2000-2012 Zorgprogramma

mediaan aantal

GGG ps (grensoverschrijdend geweld persoonlijkheidsstoornis)

6,61

105

GGG psy (grensoverschrijdend geweld psychische stoornis)

5,23

50

GGG ps (seksueel grensoverschrijdend geweld persoonlijkheidsstoornis)

10,73

24

Vrouw

5,39

52

Man

6,97

127

Totaal

6,61

179

8

Discussie

Door het gebruik van een prognose kan de regie over de behandelduur verschuiven naar de behandelaar én de patiënt. De behandeling is vaak een proces van vallen en opstaan. Patiënten hebben talent te vallen, behandelaars de vaardigheid ze te behoeden voor het vallen of te helpen opstaan. Deze worsteling wordt transparant aan de hand van de trajectkaart, en daarmee meer concreet en invoelbaar voor belangrijke gesprekspartners als rechter en advocaat. Een afwijking van de prognose als signaal dat de proportionaliteit van de terbeschikkingstelling ter discussie staat, moet dan in de behandelplanbespreking maar ook tijdens de verlengingszitting uit te leggen zijn, waarna ieder zijn verantwoordelijkheid (voor de komende behandelperiode) kan nemen. De in FPC Oldenkotte door de behandelingscoördinatoren opgestelde en door de kwaliteitscommissie getoetste prognoses maken duidelijk dat de behandelaren zich eigenlijk niet voor kunnen stellen – een beperkte afwijking wordt dan meegenomen – dat de behandeling gemiddeld langer dan vijf jaar hoeft te duren. De eerder gerealiseerde behandelduur van rond de zes jaar ondersteunt deze ontwikkeling. De behandelduur per zorgprogramma en geslacht verschilt. Dit kan leiden tot een self-fulfilling prophecy waardoor de prognose van bijvoorbeeld seksueel delinquenten onnodig hoog uitvalt. De praktijk op basis van de trajectkaart lijkt erop te wijzen dat de behandeling van een seksueel delinquent niet langer hoeft te duren, maar dat de kans op overeenstemming en daarmee de kans op werkelijke behandeling kleiner is. In het laatste geval wordt er dan geen prognose gesteld. Dat kan alleen op basis van een gezamenlijke verantwoordelijkheid.

147


9

Conclusies

Het gebruik van de prognose van de behandelduur als maat voor proportionaliteit kan helpen te komen tot een behandelduur die passend zou moeten zijn in het geval van een bepaalde terbeschikkingstelling. Het bewaken van afwijkingen biedt de mogelijkheid te voorkomen dat de behandelduur ‘ongemerkt’ toeneemt. De mate van robuustheid op populatieniveau, waarvoor gekeken is naar de dichtheid van de verdeling bij de instroomcohorten van 2008-2012, lijkt erop te wijzen dat een verschuiving van de behandelduur door terugval een beperkt effect heeft. Enige stabiliteit blijkt ook uit de verschuiving die optreedt als de behandelduur per geslacht bekeken wordt. Het verschil in behandelduur tussen man en vrouw is anderhalf jaar, terwijl de behandelduur van de gehele populatie niet meer dan vier maanden onder dat van de behandelduur van de man ligt. De prognoses op patiëntniveau en de gemeten ontwikkelingen op (deel)populatieniveau maken het mogelijk voorzichtig initiële uitspraken te doen over een gemiddelde behandelduur in de terbeschikkingstelling die als proportioneel gezien kan worden.

10

Aanbevelingen

Het is aan te bevelen te komen tot een plan van aanpak ter correctie in het geval er tijdens de behandeling sprake is van een afwijking ten opzichte van de proportionele behandelduur na analyse tijdens de verlengingszitting in samenspraak met de terbeschikkinggestelde. Daarmee is tevens aangegeven dat de prognose niet vrijblijvend is, zowel voor de kliniek als voor de terbeschikkinggestelde. De gemiddelde proportionele behandelduur in FPC Oldenkotte van het instroomcohort 2010-2012 (dit cohort is beperkt beïnvloed door de praktijk) op basis van de trajectkaart komt op 4,5 jaar. Dit is anderhalf jaar korter dan de gerealiseerde gemiddelde behandelduur in FPC Oldenkotte. Gezien de verdeling van de behandelduur rond de mediaan lijkt het realistisch om te streven naar een gemiddelde proportionele behandelduur van vijf jaar. Dit wordt ook ondersteund door de wetgever die op basis van de gemaximeerde terbeschikkingstelling impliciet stelt dat een behandeling binnen vier jaar afgerond moet kunnen zijn. Het is aan te bevelen de afwijkingen van de gerealiseerde behandelduur ten opzichte van de proportionele behandelduur te meten en vervolgens te analyseren om op basis daarvan te leren tot een juiste of scherpere prognose te komen. Als onderdeel van een marketingstrategie en ten behoeve van de transparantie is het aan te bevelen de proportionele behandelduur per instroomcohort permanent online te zetten, afgezet tegen de praktijk op peilmomenten waarin reeds de gerealiseerde uitstroom is verwerkt alsook de eventueel aangepaste prognoses, ook per deelpopulatie.

148

14

De state of the art van de forensische verslavingszorg Fundamenten voor de toekomst

Eric Blaauw & Hendrik Roozen

1

Inleiding

Forensische verslavingszorg is in de afgelopen jaren een bekend begrip geworden in het Nederlandse veld van geestelijke gezondheidszorg. Niet in de laatste plaats komt dit door het groeiend besef dat verslaving en (andere) psychische stoornissen vaak hand in hand gaan en dat verslaving en psychische stoornissen een veel voorkomende link hebben met agressie en andere vormen van criminaliteit.1 Maar ook financiële zaken hebben een rol gespeeld in de toenemende bekendheid met het begrip forensische verslavingszorg. Sinds 2007 is het Ministerie van Veiligheid en Justitie verantwoordelijk voor de inkoop van de forensische zorg. Daardoor is een afzonderlijke geldstroom ontstaan naast de geldstromen vanuit de Zorgverzekeringswet, de Wet maatschappelijke ondersteuning en de AWBZ. Omdat de zorgverzekeraars budgetten van zorginstellingen hebben gelimiteerd en de andere reguliere geldstromen sterk zijn ingekrompen in de laatste jaren, zijn veel zorginstellingen zich steeds meer gaan richten op inkomsten vanuit de forensische zorg. Dit gebeurde in sommige gevallen met een pragmatische inslag, waardoor de visie ten aanzien van de inhoud van forensische verslavingszorg, de kennis van de patiëntengroep en de inrichting van de forensische verslavingszorg sterk verschilt tussen instellingen onderling en zelfs tussen locaties binnen dezelfde instellingen. Dit hoofdstuk behandelt de definitie van forensische verslavingszorg en de doelstellingen hiervan. Hierin komt ook het uitwisselen van informatie tussen zorginstellingen en de justitiële keten aan de orde en gaan wij in op de vraag wie verantwoordelijk zouden moeten zijn voor de behandelingen. Tevens wordt ingegaan op de kenmerken van de cliëntenpopulatie aan de hand van prevalentiecijfers. Voorts komen behandel-

1

Dr. E. Blaauw is forensisch psycholoog en werkt voor de Verslavingszorg Noord Nederland; prof. dr. H.G. Roozen is bijzonder hoogleraar ‘verslaving’ aan de Universiteit van Tilburg. A. Popma, E. Blaauw & E. Bijlsma, ‘Psychiatrische comorbiditeit van verslaving in relatie tot criminaliteit’, in: E. Blaauw & H. Roozen, (red.), Handboek Forensische Verslavingszorg, Utrecht: Bohn, Stafleu en van Loghem 2012, p. 21-40.

149

14 – De state of the art van de forensische verslavingszorg

opties aan de orde, waarbij verschillende psychosociale en farmacologische behandelingen de revue passeren. Het hoofdstuk eindigt met enkele slotconclusies.2

2

Wat is forensische (verslavings)zorg?

Veel zorginstellingen bieden al decennia lang zorg aan cliënten die in aanraking zijn gekomen met politie en justitie. Tot 2007 werd dit in de meeste zorginstellingen gedaan zonder dat onderscheid werd gemaakt in cliënten die op dat moment te maken hadden met de strafrechtsketen en cliënten die dit niet hadden. In veel van de verslavingszorginstellingen stond het reduceren en het abstineren van middelen centraal en richtte de zorg zich daarnaast op het verminderen van klachten, symptomen of problemen van de cliënten. Daarbij werd niet veel aandacht gegeven aan de beveiliging van de maatschappij en het recidiverisico van cliënten. Enkele gespecialiseerde zorginstellingen of -afdelingen, zoals forensisch psychiatrische centra (FPC’s), forensisch psychiatrische afdelingen (FPA’s), forensische verslavingsklinieken (FVA’s) en forensische poliklinieken, hadden wel oog voor beveiligingsissues van cliënten. Daar waar de forensisch psychiatrische centra zich echter primair hebben gericht op het beveiligen van de maatschappij, hebben forensisch psychiatrische afdelingen zich meer gericht op het stabiliseren van patiënten met oog voor de veiligheid van de maatschappij. Verder hebben forensische poliklinieken zich hoofdzakelijk gericht op de hulpvraag van cliënten, waarbij lang niet altijd werd gelet op het beveiligingsvraagstuk, en hebben forensische poliklinieken binnen verslavingszorginstellingen zich vaak gericht op de relatie tussen verslavingsproblematiek – met een duidelijk oog voor de complexiteit van de doelgroep – en het beveiligingsvraagstuk. Vanaf 2007 heeft de forensische zorg een stimulans tot ontwikkeling gekregen vanuit het kabinetsbeleid ‘Veiligheid begint bij Voorkomen’.3 Vanuit dit beleid werd meer nadruk gelegd op het terugdringen van de criminele recidive en werd de financiering van de forensische zorg neergelegd bij het Ministerie van Veiligheid en Justitie. Vanuit het ministerie wordt forensische zorg daarbij gedefinieerd als ‘geestelijke gezondheidszorg, verslavingszorg en verstandelijke gehandicaptenzorg, dat onderdeel is van een (voorwaardelijke) straf of maatregel of de tenuitvoerlegging daarvan, dan

2

3

150

Het onderhavige hoofdstuk gaat hierbij dieper in op knelpunten en verantwoordelijkheden van verschillende betrokkenen dan werd gedaan in het hoofdstuk verslavingszorg dat dit jaar verscheen in het boek Forensische Psychiatrie dat dit jaar onder redactie van Van Marle verscheen. In dat hoofdstuk gaven wij meer een overzicht van de mogelijke behandelingen en bespraken wij minder de verschillende problemen die bestaan in het veld van de forensische verslavingszorg. Zie H. Roozen, I. Dijkman, & E. Blaauw, ‘Forensische verslavingszorg’, in: H.J.C. van Marle (red.), Forensische psychiatrie, Assen: Koninklijke van Gorcum 2015, p. 253-269. Zie Kamerstukken II, 2007/08, 28 684, nr. 119.

Blaauw & Roozen

wel een andere strafrechtelijke titel’.4 Het uitgangspunt hierbij is dat de zorg deel uitmaakt van een strafrechtelijk traject en dat de zorg wordt opgelegd door een rechter of officier van justitie. Hierbij hoort ook de forensische zorg die wordt geboden aan terbeschikkinggestelden met bevel tot verpleging. In aanvulling hierop kan ook forensische zorg worden geboden aan gedetineerden en justitiabelen bij wie ambulante zorg of beschermd wonen noodzakelijk is om te voorkomen dat de situatie escaleert in afwachting van hun berechting. In deze gevallen is de zorg indirect gericht op het verminderen van het recidiverisico door het verminderen van psychische klachten van justitiabelen en op het verbeteren van hun omstandigheden. Ten slotte kan forensische zorg in de vorm van verdiepingsdiagnostiek worden geboden. Hierbij wordt beperkte diagnostiek (enkelvoudige vraagstellingen) verricht op justitiabelen in opdracht van reclasseringswerkers ten behoeve van ondersteuning in de advisering aan de rechtbank of ten behoeve van ondersteuning in de bejegening van de justitiabele.5 Bij forensische zorg wordt zorg geleverd als alternatief voor vervolging of gevangenisstraf. Bij het doorbreken van de voorwaarden die door de rechter of officier van justitie worden opgelegd, dreigt tenuitvoerlegging van de straf en kan de justitiabele dus worden opgesloten. Forensische zorg vindt dus plaats vanuit een drangkader, waarbij de justitiabele kan kiezen tussen zorg of opsluiting. De zorg is daarbij niet volledig vrijwillig en wordt vooral ingezet om de kans op recidive te verminderen. Daarbij zijn op verschillende momenten doorgaans meerdere personen en instanties betrokken uit het strafrechtelijk systeem en de geestelijke gezondheidszorg, waardoor zorg onder drang een complex proces vormt.6 In de meeste gevallen is er vanuit het strafrechtelijk systeem sprake van toezicht van een reclasseringswerker op de voorwaarden vanuit een (deels) voorwaardelijke gevangenisstraf of een voorwaardelijke invrijheidsstelling, of vanuit een ingewikkelder justitieel kader zoals de maatregel van plaatsing in een Inrichting voor Stelselmatige Daders (ISD), de maatregel van terbeschikkingstelling met voorwaarden, een penitentiair programma of een voorwaardelijk sepot. Het reclasseringswerk wordt uitgevoerd door drie reclasseringsorganisaties, te weten de Reclassering Nederland, het Leger des Heils Jeugdzorg & Reclassering en de netwerkorganisatie Stichting Verslavingsreclassering GGZ (SVG), die bestaat uit elf verslavingszorginstellingen met een reclasseringserkenning. De reclasseringswerker rapporteert over het verloop van het toezicht aan het Openbaar Ministerie die bij het niet-voldoen aan de voorwaarden aan de rechter kan vragen om tenuitvoerlegging

4

5 6

Ministerie van veiligheid & Justitie, Handboek forensische zorg, Den Haag: Ministerie van Veiligheid & Justitie 2012. Zie ook Besluit van 27 maart 2012 tot wijziging van het Interimbesluit forensische zorg, Stb., 2012-134. Zie Protocol verdiepingsdiagnostiek KFZ (2014) . M. van Ooyen-Houben, ‘Drang en dwang bij justitiabele drugsgebruikers’, in: E. Blaauw & H. Roozen (red.), Handboek Forensische Verslavingszorg, Utrecht: Bohn, Stafleu en Van Loghum 2012, p. 109-128.

151


van de voorwaardelijke gevangenisstraf. Bij detentiemaatregelen (ISD, penitentiair programma, voorwaardelijke invrijheidsstelling) speelt een penitentiaire inrichting vaak een rol op de achtergrond. Verder kunnen vanuit het strafrechtelijk systeem rollen zijn weggelegd voor het regionale Veiligheidshuis en, vanuit toeleiding naar zorginstellingen, het forensisch plaatsingsloket en het IFZ-NIFP. Daarnaast kunnen verschillende zorginstellingen tegelijkertijd betrokken zijn bij justitiabelen. Forensische zorg vereist daardoor regelmatig afstemming van zorgactiviteiten met veel partners in de keten. Deze complexiteit in afstemming kan ervoor zorgen dat de informatieuitwisseling suboptimaal verloopt of dat er zelfs een gat valt tussen reguliere zorgvoorzieningen en forensische zorgvoorzieningen. Ook sluit de zorg lang niet altijd goed aan op een detentie, waardoor gedetineerden met een zorgbehoefte na hun detentie niet altijd goed terecht kunnen in de gezondheidszorg. Verder kan de complexiteit van de justitiabele, de financiering en de tijd die het kost om de financiering aan te vragen, leiden tot afstemmingsproblemen, zo blijkt uit de thematische wetsevaluatie Gedwongen Zorg van ZonMW die in 2014 werd uitgebracht.7 In deze evaluatie wordt geconcludeerd dat de kwaliteit van de behandeling in het gevangeniswezen erg wordt beknot door de detentiecultuur, de voortgang van de zorg in de tbs tekortschiet door de toegenomen nadruk op beveiliging en de rechtsbescherming in verloftrajecten en de (forensische) GGZ qua beveiliging nog te weinig berekend is op de instroom vanuit het strafrecht. Binnen de aanbevelingen speelt de toekomstige bevoegdheid van de strafrechter om een zorgmachtiging af te geven en de mogelijkheid om deze soepel te verkrijgen een belangrijke rol. Kort daarvoor, in 2012, was het een van de speerpunten van het advies uitgebracht door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg aan de ministers van VWS en van Veiligheid en Justitie om een naadloze aansluiting te bevorderen tussen forensische zorg en reguliere verplichte zorg. Voor een succesvolle invoering van de Wet forensische zorg (Wfz) en de Wet verplichte GGZ (WvGGZ), die gezamenlijk tot doel hebben de aansluiting van forensische en reguliere zorg te verbeteren, acht de Raad voor Volksgezondheid en Zorg het van belang dat zorginstellingen investeren in vaardigheden (onder andere risicotaxatie) en interventies die in het forensische veld meer gangbaar zijn, zoals programma’s voor veelplegers, omgang met ernstige agressie en behandelingen voor verslaafden en verstandelijk gehandicapten met multiproblematiek. Ook moet het aantal (reguliere en forensische) gecertificeerde (F)-ACT teams en zware beschermende woonvormen volgens de Raad worden uitgebreid en moet bij ernstige psychiatrische aandoeningen meer worden gefocust op de stoornis in plaats van het delict.

7

152

ZonMW (2014). Thematische wetsevaluatie gedwongen zorg.

Blaauw & Roozen

3

Uitwisseling van informatie

Een belangrijk uitgangspunt van hulpverlening is dat cliënten schaamtevolle, gevoelige of moeilijke informatie kunnen geven binnen een hulpverleningsrelatie zonder dat dit negatieve consequenties voor hen heeft. Vanuit het belang van een goede therapeutische relatie is het zonder terughoudendheid en openlijk bespreken van gevoelige onderwerpen een vereiste, wil de geboden zorg effectief zijn. Vanuit de Grondwet heeft een cliënt bovendien recht op bescherming van de persoonlijke levenssfeer. Zwijgplicht van zorgverleners dient daarmee een individueel belang voor cliënten en het maatschappelijk belang van vrije toegang tot de gezondheidszorg zonder vrees dat vertrouwelijke informatie openbaar wordt gemaakt. Het is dan ook niet verwonderlijk dat het (medisch) beroepsgeheim is verankerd in diverse wetten en richtlijnen. De belangrijkste wetten zijn: het Burgerlijk wetboek, waarin de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) is ondergebracht (boek 7, artikel 457), de Wet op de individuele beroepen in de gezondheidszorg (wet BIG, artikel 88) en het Wetboek van Strafrecht (art. 272). Vanuit de Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst (WGBO) moet een zorgverlener er zorg voor dragen dat een afschrift van het zorgdossier niet wordt verstrekt aan derden of mag worden ingezien door derden, tenzij de cliënt daarvoor expliciet zijn toestemming geeft. Dit geldt voor alle cliënten waarbij een behandelovereenkomst tot stand is gekomen. Op grond van de wet BIG is iedere zorgverlener die betrokken is bij de zorgverlening verplicht om zich te houden aan zijn geheimhouding betreffende alle informatie die hem wordt toevertrouwd bij de uitoefening van zijn beroep. Een zorgverlener die het beroepsgeheim opzettelijk schendt, riskeert op basis van het Wetboek van Strafrecht een strafrechtelijke vervolging. Eén van de uitzonderingen op het beroepsgeheim wordt geboden door toestemming van de cliënt. Als de cliënt toestemming geeft om informatie met derden te delen, mag informatie worden uitgewisseld. Daarbij moet de zorgverlener zich ervan vergewissen dat hij handelt in het belang van de patiënt en dat de betrouwbaarheid en toegankelijkheid van de medische zorg hiermee niet in het geding is. Een andere uitzondering op het beroepsgeheim wordt gevormd door een conflict van plichten, waarbij de zorgverlener zich gesteld ziet voor conflicterende belangen vanuit het belang van het beroepsgeheim en een ander (moreel) zwaarwegend belang. Dat kan zijn als er een gevaar of een reëel risico is op schade voor de patiënt of voor een ander, wanneer er een maatschappelijk belang in het geding is of als er juist door het beroepsgeheim te doorbreken sprake is van goed zorgverlenerschap.8 Voor het doorbreken

8

Verdere mogelijkheden voor het doorbreken van het beroepsgeheim worden gevormd door een wettelijke meldplicht, een zwaarwegend belang en wanneer sprake is van een meldrecht. Zie hiervoor de Handreiking beroepsgeheim en politie/justitie van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG).

153


van het beroepsgeheim moet de zorgverlener redelijkerwijs alles hebben geprobeerd om de toestemming te verkrijgen van de cliënt voor het verbreken van het beroepsgeheim. Ook moet het doorbreken van het beroepsgeheim een belangrijk doel dienen, waarbij er geen andere mogelijkheid is om dat doel te bereiken (subsidiariteitsbeginsel) en het doorbreken van het beroepsgeheim in verhouding staat tot het doel (proportionaliteitsbeginsel). Wanneer het gerechtvaardigde doel ook op minder ingrijpende wijze kan worden bereikt, dan is het doorbreken van het beroepsgeheim niet toegestaan. Ook reclasseringswerkers kennen een geheimhoudingsplicht. In artikel 37 van de Reclasseringsregeling 1995 is weergegeven dat ‘eenieder die betrokken is bij de uitvoering van dit besluit en daarbij de beschikking krijgt over gegevens waarvan hij het vertrouwelijk karakter kent of redelijkerwijs moet vermoeden, en voor wie niet reeds uit hoofde van ambt, beroep of wettelijk voorschrift ten zake van die gegevens een geheimhoudingsplicht geldt, is verplicht tot geheimhouding daarvan, behoudens voor zover enig wettelijk voorschrift hem tot bekendmaking verplicht of uit zijn taak bij de uitvoering van dit besluit de noodzaak tot bekendmaking voortvloeit’.

Zonder toestemming van een cliënt kan de reclassering vanuit het oogpunt van de uitvoering van een zorgvoorwaarde in een vonnis de volgende stukken verstrekken aan de zorginstelling die de (forensische) zorg uitvoert: het vonnis van de rechter, relevante informatie uit het proces-verbaal van de politie, de pro Justitia-rapportage, het Uittreksel Justitiële Documentatie, het adviesrapport reclassering en andere informatie die noodzakelijk is voor het behandeltraject (informatie over baan, uitkering, schuldsanering, enz.). Bij forensische zorg is het van belang dat informatie wordt uitgewisseld tussen justitiële instellingen en zorginstellingen. Voor de strafrechtsketen is het immers van belang dat de opgelegde justitiële voorwaarden worden nageleefd door de justitiabele, waaronder de algemene voorwaarde bij een (deels) voorwaardelijke straf dat een persoon zich niet opnieuw schuldig maakt aan een strafbaar feit. Ook is het voor de strafrechtsketen van belang dat het risico op recidive wordt verminderd en dat een justitiabele bij uitstroom uit een zorginstelling geen gevaar voor de veiligheid van de maatschappij oplevert. Daarbij is gedegen risicomanagement van belang, doorgaans met samenwerking tussen verschillende ketenpartners. Voor zorginstellingen dienen de justitiële voorwaarden als kader waarbinnen de zorg wordt verricht en is het van belang om goed op de hoogte te zijn van deze justitiële voorwaarden. Met het oog op de financiering is het voor zorginstellingen tevens van belang informatie te krijgen over de inhoud en duur van een eventuele maatregel. Voor alle betrokkenen is de signalering van dreigende recidive van belang, zodat strafbare feiten kunnen worden tegengegaan en onmiddellijk kan worden ingegrepen en slachtoffers kunnen worden voorkomen. In de praktijk is het niet altijd onomstotelijk vastgesteld welke informatie mag worden uitgewisseld tussen organisaties uit de strafrechtsketen en zorginstellingen

154

Blaauw & Roozen

en welke informatie moet worden uitgewisseld. Gelet op de beroepsgeheimen van zorgverleners lijkt het alsof doorgaans geen informatie over en weer mag worden uitgewisseld, terwijl het beroepsgeheim van de reclasseringswerker veel meer mogelijk lijkt te maken, zolang dit maar in het kader van de uitvoering van de reclasseringsopdracht ligt. Deze indruk is echter niet juist. Ook vanuit zorginstellingen mag en moet informatie worden verstrekt aan de reclassering. Vanuit het project Ambulant Forensisch Psychiatrisch Toezicht is een werkwijze ontwikkeld waarin de drie reclasseringsorganisaties (3RO) en GGZ Nederland intensief samenwerken en waarbinnen rekening is gehouden met de verschillende verantwoordelijkheden en bevoegdheden.9 Het uitgangspunt is een opgestelde drie-partijenovereenkomst waarbij op casusniveau afspraken, rechten en verplichtingen worden vastgelegd tussen de cliënt, de zorginstelling en de reclassering. De drie-partijenovereenkomst kan volgens GGZ Nederland en 3RO worden toegepast voor alle sanctiemodaliteiten waarbij de voorwaarden (forensische) zorg omvatten, ongeacht of het gaat om klinische zorg, ambulante zorg of verblijf in een instelling voor begeleid wonen. In de drie-partijenovereenkomst geeft de justitiabele toestemming voor het uitwisselen van informatie over de aard van de behandeling, de behandelafspraken, wijzigingen in afspraken, de voortgang van de behandeling, het resultaat van de behandeling en informatie over dreigend delictgedrag en daaraan verbonden risico’s. Ook het niet-nakomen van behandelafspraken, stoppen met medicatie of het ontbreken van inzet in behandelingen moet vanuit de driepartijenovereenkomst leiden tot een melding bij de reclassering. Belangrijk hierbij is dat deze gegevens alleen worden verstrekt voor zover deze in het strafrechtelijk kader van belang zijn. Daarbij wordt ervan uitgegaan dat de cliënt vrijwillig zijn handtekening zet, ook al is er sprake van een drangkader waarbinnen de forensische zorg wordt geboden. De cliënt kan zijn toestemming altijd intrekken. Wanneer dit gebeurt, moet dit door de zorginstelling worden gemeld aan het Openbaar Ministerie. De reclasseringswerker heeft geen recht op toegang tot het (elektronisch) patiëntendossier en is voor alle informatie afhankelijk van de zorgverlener die zelf afwegingen moet maken over het verstrekken van informatie. De drie-partijenovereenkomst kan hierbij steun bieden en maakt bovendien de verschillende partijen meer bewust van hun taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden in de gezamenlijke aanpak bij de uitvoering van de forensische zorg.

9

3RO en GGZ Nederland (2012). Theorieboek ambulant forensisch psychiatrisch toezicht.; GGZ Nederland (2014). Betere zorg, veiliger samenleving visiedocument forensische zorg. Publicatienummer 2013/397.

155


4

Uitvoering van de forensische verslavingszorg

Om verschillende redenen, die hieronder worden uiteengezet, kan worden gesteld dat gedragsinterventies meer thuishoren in het domein van de (forensische verslavings)zorg dan bij de reclassering.10 De eerste reden is dat het vergroten van gedragsvaardigheden veelal het aangrijpingspunt vormen en deze doorgaans sterk zijn verweven met onderliggende sociaalpsychologische processen en psychopathologie. Binnen de forensische zorg kan tevens een betere afstemming worden gevonden met andere trainingen en zorgonderdelen dan binnen de reclassering. Hierdoor is het gemakkelijker om de zorg zo in te richten dat verschillende probleemgebieden worden aangepakt en worden aangepast – in termen van ontwikkelingsfasen van de verslaving (stagering) en individuele patiënt kenmerken (profilering)11 – aan de behoeften van de patiënt om gericht en efficiënt bij te dragen aan recidivevermindering.12 De keuze voor het bredere domein van de forensische zorg heeft bovendien als voordeel dat de gedragsinterventies kunnen worden ontwikkeld en uitgevoerd door meerdere disciplines en op verschillende niveaus van de aanwezige problematiek. Verder kent het reclasseringswerk een andere inbedding dan de gezondheidszorg. Handelingen op het gebied van de geneeskunst vallen onder de eerdergenoemde Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). Daaronder vallen alle curatieve en preventieve geneeskundige handelingen, door wie ook verricht. De bedoeling van de wet is het versterken van de positie van mensen die medische zorg behoeven. Wanneer reclasseringswerkers dus curatieve of preventieve geneeskundige handelingen verrichten, vallen deze handelingen onder de WGBO, en moet de reclasseringswerker zich ervan bewust zijn dat de cliënt recht heeft op privacy. Dit kan op gespannen voet staan met de noodzaak vanuit de reclasseringsregeling van 1995 om vanuit de uitvoering van zijn functie informatie te delen met het Openbaar Ministerie of de rechter. Bij het overtreden van voorwaarden zal een reclasseringswerker vanuit zijn functie dan moeten kiezen voor het maatschappelijke belang boven het individuele belang en zal de cliënt niet kunnen tegenhouden dat informatie wordt gedeeld met anderen, hetgeen niet noodzakelijk in het belang van de cliënt is. Wellicht dat curatieve handelingen en reclasseringstaken zich wel goed tot elkaar kunnen verhouden wanneer reclasseringswerkers niet deze verschillende taken hoeven te verrichten bij dezelfde personen – dit was een belangrijke reden voor taakdifferentiatie bij de reclassering – maar de vraag is of cliënten onderscheid kunnen maken tussen reclasseringswerkers als zorgverleners en reclasseringswerkers met een advies- of toezichttaak. Bovendien

10 Door de gerichtheid op criminogene factoren is uitvoering door de forensische zorg hierbij een betere keuze dan uitvoering door de niet-forensische zorg. 11 W. Brink van den & G.M. Schippers, ‘Stagering en profilering bij verslaving’, Tijdschrift voor Psychiatrie, 2012-54(11), p. 941-8. 12 National Institute on Drug Abuse (NIDA) (2009). Principles of drug addiction treatment: A researchbased guide (2nd edition).

156

Blaauw & Roozen

kan aan reclasseringswerkers die in hun curatieve handelingen tekortschieten geen tuchtrechtelijke maatregel worden opgelegd vanuit de wet BIG, omdat reclasseringswerkers in hun beroepsuitoefening niet door deze wet worden gereguleerd, maar alleen een afgeleid beroepsgeheim hebben wanneer zij bij de zorgverlening betrokken zijn. Vanuit de rechtspositie is het derhalve alleen mogelijk om reclasseringswerkers in te schakelen bij zorgtaken wanneer aan speciale waarborgen is voldaan. Kenmerkend aan de forensische verslavingszorg is dat er bij de justitiabele sprake is van een justitiële drang om deel te nemen aan een zorgtraject. Dit gaat vaak samen met een geringe behandelmotivatie en een ambivalente houding van de justitiabele ten aanzien van de zorgverlener. De justitiabele kiest weliswaar zelf voor het zorgtraject, maar ervaart tevens een justitiële stok achter de deur en een onvrijwilligheid die verzet oproept.13 Dit vraagt om speciale affiniteiten en deskundigheden van de zorgverlener voor het ontwikkelen van een werkalliantie met de justitiabele. Een zogenaamde ‘hybride behandeling’, waarbij de zorgverlener sanctionerende, controlerende en normerende interventies combineert met motiveren, ondersteunen en werken aan gedragsverandering is daarbij volgens Hermanns en Menger het meest effectief, maar de vraag is hoe dat kan worden uitgewerkt in de praktijk.14 Vanuit de wetenschap dat er bij justitiabelen vaak sprake is van comorbide verslavingsproblematiek en psychiatrische problematiek (zie volgende paragraaf) en een dergelijke combinatie van problematiek volgens de verschillende multidisciplinaire richtlijnen doorgaans vraagt om een geïntegreerde behandeling, is bovendien inzet wenselijk van een zorgverlener die beschikt over ervaring met een duidelijk pallet aan (evidence based) behandelingen. Verder is ervaring in het werken met justitiabelen vereist, alsmede bekendheid met de justitiële context en een kritische houding ten aanzien van de eigen professionaliteit.15

5

Relatie tussen verslaving, psychiatrische problematiek en criminaliteit

De relatie tussen middelengebruik en criminaliteit is complex en niet eenduidig. Eenduidiger is de wetenschap dat het risico op delictgedrag bij verslaving drie tot vier keer groter is dan zonder een verslaving.16 Ook sommige andere psychiatrische

13 A. Menger & L. Kregtig, Het delict als maatstaf. Methodiek voor werken in een gedwongen kader, Amsterdam: SWP 2004. 14 J. Hermanns & A. Menger, Walk the line. Continuïteit en professionaliteit in het reclasseringswerk, Amsterdam: SWP 2010. 15 Zie ook E. Blaauw, P. Greeven & B. van Luijk, ‘Diagnostiek en indicatiestelling’, in: Blaauw & Roozen 2012, p. 75-108. 16 T.H. Bennett, K. Holloway & D.P. Farrington, ‘The statistical association between drug misuse and crime: a meta-analysis’, Aggression and Violent Behavior, 1008-13(2), p. 107-118.

157


stoornissen zijn doorgaans gerelateerd aan geweld en criminaliteit.17 Verslaving, psychiatrische problematiek en criminaliteit komen veelvuldig in combinatie met elkaar voor. Dit kan verschillende oorzaken hebben. Zo kan een incidentele criminele daad leiden tot gevoelens van schaamte of schuld en kan dit weer leiden tot overmatig middelengebruik of psychiatrische problematiek. Ook kunnen verslaving en criminaliteit gepaard gaan met maatschappelijke problemen, waardoor patiënten meer vanuit een economisch motief overgaan tot criminaliteit. Verder kunnen verslaafden of psychiatrische patiënten vaker in omstandigheden terechtkomen waarbinnen criminaliteit gebruikelijk is en kan dit dus onderdeel zijn van een bepaalde levensstijl. Ook is het mogelijk dat een combinatie van een genetische kwetsbaarheid en een ongunstige omgeving maken dat het beloningssysteem in toenemende mate ongevoeliger wordt en de impulscontrole afneemt.18 Ten slotte kunnen de acute effecten van middelen leiden tot verdere achteruitgang van de impulsregulatie en daarmee de kans op (impulsief) crimineel gedrag versterken.19 Het is becijferd dat 60-80% van de patiënten in de verslavingszorg kampt met psychiatrische comorbiditeit20 en zo’n 20-50% van de patiënten binnen de GGZ kampt met een stoornis in het gebruik van middelen.21 Verslaving en comorbide psychiatrische stoornissen beïnvloeden elkaar over en weer in ernst en leiden in gezamenlijkheid vaak tot problemen.22 Tevens zijn comorbide stoornissen vaak moeilijker te behandelen en blijven zij vaak lang naast elkaar bestaan. In het gevangeniswezen heeft ongeveer 30% van de gedetineerden problematisch alcoholgebruik, 30-40% problematisch druggebruik, 15-25% een verstandelijke beperking en tenminste de helft een psychiatrische stoornis (waaronder verslaving).23 Bij patiënten in de tbs was 65%

17 Bijv. zie A. Popma, E. Blaauw & E. Bijlsma, ‘Psychiatrische comorbiditeit van verslaving in relatie tot criminaliteit’ in: Blaauw & Roozen 2012, p. 21-40. 18 A. Bechara, ‘Decision making, impulse control and loss of willpower to resist drugs: a neurocognitive perspective’, Natural Neuroscience, 2005-8(11), p. 1458-1463; J. Feil, D. Sheppard, P.B. Fitzgerald, M. Yücel, D.I. Lubman & J.L. Bradshaw, ‘Addiction, compulsive drug seeking, and the role of frontostriatal mechanisms in regulating inhibitory control’, Neuroscience Biobehavoral Review 201035(2), p. 248-275; N.D. Volkow, J.S. Fowler & G.J. Wang, ‘The addicted human brain: insights from imaging studies’, J. Clin. Invest., 2003-111, p. 1444-1451. 19 R.J. van Holst & T. Schilt, ‘Drug-related decrease in neuropsychological functions of abstinent drug users’, Current Drug Abuse Reviews, 2011-4, p. 42-56. 20 M. van Rooijen, ‘Dubbele diagnose kliniek: Zendingswerk’, Psy, 2001-14, p. 24-29. 21 T.P. George & J.H. Krystal, ‘Comorbidity of psychiatric and substance abuse disorders’, Current Opinion in Psychiatry, 2000-13(3), p. 327-331; Zie ook Van Rooijen, 2001. 22 G. Dom, A. Dijkhuizen, B. van der Hoorn, H. Kroon, C. Muusse, S. van Rooijen, R. Schroevers & A. van Wamel (red), Handboek Dubbele Diagnose, Utrecht: De Tijdstroom 2013. 23 Zie Popma, Blaauw & Bijlsma, 2012.

158

Blaauw & Roozen

verslaafd op het moment van het ernstige geweldsdelict,24 verkeerde 46% onder invloed van een middel en werkte het middel bij 38% door in het delict.25

6

Behandelopties

Het laatste decennium is de professionalisering zowel in de verslavingszorg als in de reclassering toegenomen. Dit komt onder andere tot uitdrukking in het zoeken naar de toepassing van methodieken die bewezen effectief zijn. In de reclassering is dat gebeurd in het kader van het project Terugdringen Recidive, dat is ontwikkeld volgens de What works principes.26 Volgens deze principes moet de beveiliging en de intensiteit van de behandeling worden afgestemd op het recidiverisico van de betrokken justitiabele (risicobeginsel), moet de behandeling zich richten op verandering van de bij de justitiabele aanwezige criminogene behoeften of dynamische risicofactoren voor delictgedrag (behoeftebeginsel) en moet de vorm van de behandeling aansluiten bij de mogelijkheden en leerstijl van de justitiabele (responsiviteitsbeginsel). In de verslavingszorg is in 2011 het door het Ministerie van VWS ondersteunde project Resultaten Scoren na 12 jaar een stichting geworden waarin alle 12 regionale verslavingszorginstellingen participeren. Resultaten Scoren richt zich op de toepassing van de best beschikbare kennis over preventie, behandeling en zorg van verslavingsproblematiek op onder meer het justitiële vlak. In 2012 heeft de professionalisering van de forensische zorg een verdere impuls gekregen via het programma Kwaliteit Forensische Zorg. Dit programma is ontwikkeld vanuit het forensische zorgveld, de Directie Forensische Zorg en GGZ Nederland om de kwaliteit en effectiviteit van forensische behandelingen te verhogen. Door zogeheten ‘calls’ wordt het forensische veld uitgenodigd onderzoeksvragen te beantwoorden, richtlijnen te ontwikkelen of behandelingen wetenschappelijk te onderbouwen.27 Zoals gesteld, dient de forensische (verslavings)zorg zich primair te richten op het beperken van criminaliteit of vermindering van recidive van delicten. Een belangrijk aangrijpingspunt vanuit de forensische verslavingszorg daartoe is het beïnvloeden van verslavingsgedrag. Om de veelheid aan problemen waarmee patiënten kampen aan te pakken, lijkt een geïntegreerde behandeling die gericht is op de verslavingsproblematiek, de psychiatrische en somatische ziekten, en de sociale en materiële

24 J.L. van Emmerik & M. Brouwers, De terbeschikkingstelling in Maat en Getal. Een beschrijving van de Tbs-populatie in de periode 1995-2000 Den Haag: Dienst Justitiële Inrichtingen 2001. 25 E.F.M. Brand, T.P.C. Lucker & A.A. van den Hurk, ‘Verslaving als risicofactor in de forensische psychiatrie’, Tijdschrift voor Psychiatrie, 2009-51, p. 813-820. 26 Bijv. zie D.A. Andrews & J. Bonta, The Psychology of Criminal Conduct, Newark, JH: LexisNexis 1994; D.A. Andrews, J. Bonta & R.D. Hoge, ‘Classification for effective rehabilitation: Rediscovering psychology’, Criminal Justice and Behavior, 1990-17, p. 19-52. 27 GGZ Nederland 2014.

159


problemen het meest geëigend. GGZ Nederland stimuleert geïntegreerde behandeling van patiënten met verslaving in combinatie met andere psychiatrische stoornissen. Echter, aan eenduidigheid over de timing van behandelingen die enerzijds gericht zijn op verslaving en anderzijds op psychiatrische symptomen en andersoortige problemen ontbreekt het nog. In de verslavingszorg wordt gewerkt met een pallet aan evidence-based-methodieken. Veelal zijn deze cognitief-gedragsmatig van aard. Deze methodieken worden ook toegepast binnen de forensische psychiatrie en forensische verslavingszorg. Deze methodieken omvatten Cognitieve gedragstherapie, Terugvalmanagement, Motivationele strategieën, aspecten van Contingency Management (CM) en Token economy, Community Reinforcement Approach (CRA) en Integrated dual disorder treatment (IDDT). Deze methodieken worden qua werkvorm ambulant, klinisch en in deeltijdvariant aangeboden. Recentelijk zijn daar varianten bijgekomen zoals Forensische Assertive Community Treatment (ACT) en forensische Functie Assertive Community Treatment (FACT). Het zijn organisatiemodellen voor zorg, waarbij kenmerkend is dat de zorg rondom de patiënt wordt gecoördineerd en de patiënt actief wordt benaderd in zijn eigen leefomgeving. Deze zorg heeft een outreachend karakter vanuit een multidisciplinair team dat zoveel mogelijk zelf de zorg aanbiedt in een gezamenlijke caseload.28 Zoals eerder weergegeven, pleit de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg voor uitbreiding van het aantal gecertificeerde (F)ACT-teams. Naast psychosociale interventies is het ook mogelijk om medicamenteuze behandelstrategieën toe te passen. Daarbij vormen symptoomcomplexen of syndromen de belangrijkste aangrijpingspunten voor een medicamenteuze behandeling. Deze symptoomcomplexen met duidelijke relaties met gedragscomponenten kunnen worden gerangschikt in ‘craving’, impulsiviteit/compulsiviteit, en ontremd gedrag.29 Verschillende effectieve medicamenten zijn hiervoor beschikbaar. Disulfiram is een relatief oud middel dat als een ‘aversicum’ werkt om terugval in alcoholgebruik te voorkomen. Het middel gaat gepaard met onaangename sensaties, zoals misselijkheid, braken en hoofdpijn zodra er alcohol wordt ingenomen. In de laatste jaren zijn echter meerdere effectieve medicamenten beschikbaar gekomen zoals naltrexone, nalmefene, en acamprosaat. Deze middelen hebben een ander werkingsmechanisme in het verminderen van middelengebruik doordat zij ingrijpen op het neurobiologische hersensysteem wat verband houdt met belonende werking van alcohol en drugs.30 Van belang is dat bij de keuze van farmacologische behandelingen van verslaving en comorbide psychiatrische stoornissen rekening wordt gehouden met interacties tussen de gebruikte

28 G.R. Bond, R.E. Drake, K.T. Mueser & E. Latimer, ‘Assertive community treatment for people with severe mental illness: Critical ingredients and impact on patients’, Disease Management and Health Outcomes, 2001-9, p. 141-159. 29 H. van Marle, A. Loonen & H.G. Roozen, ‘Behandeling met medicatie’, in: Blaauw & Roozen 2012, p. 261-279. 30 Zie Van Marle, Loonen, & Roozen, 2011.

160

Blaauw & Roozen

drug(s) en het voorgeschreven medicijn, de bijwerkingen, de toedieningsvorm en frequentie van de medicatie-inname (‘compliance’) en het misbruikpotentieel. Een belangrijke resterende vraag blijft echter welke behandelingen het best kunnen worden geboden bij de bestrijding van recidive binnen de groep justitiabelen die zich zo duidelijk kenmerkt door hoge prevalentiecijfers van comorbide problematiek. Toepassing van geïntegreerde behandelingen brengen het risico met zich dat behandelingen, door de combinatie van verschillende theoretische en praktische raamwerken van interventies, onnodig complex kunnen worden. Wellicht leidt de toepassing van transparante en eenduidig (modelgetrouwe) samengestelde interventies juist tot betere resultaten die bovendien transdiagnostisch waardevol zijn. Er is namelijk veel overlap in de gerapporteerde effectiviteit tussen interventies, maar er zijn grootte-verschillen waarneembaar in termen van complexiteit, haalbaarheid/implementatiekans, huiswerk, therapieduur, kosten, snelheid van symptoomreductie en transdiagnostische bruikbaarheid.31 Een goede behandelintegriteit- om zorg te dragen dat de behandeling uitgevoerd wordt zoals beoogd, lijkt daarbij samen te hangen met betere behandelresultaten.32 Een helder gedefinieerde (gedragsmatige) behandeling biedt bovendien de mogelijkheid tot monitoring en supervisie. Hierdoor kan gerichte en doelmatige feedback worden gegeven op het therapeutische handelen (zie Gezondheidsraad 2001). De toetsing van de behandelintegriteit kan daarmee een belangrijke bijdrage leveren aan het verhogen van de effectiviteit van behandelingen maar ook aan de efficiëntie van zorg.

7

Conclusies

Uit het voorgaande is duidelijk af te leiden dat de forensische zorg, waaronder de forensische verslavingszorg, volop in beweging is en de afgelopen jaren sterke impulsen heeft gekregen vanuit de politiek, het Ministerie van Veiligheid en Justitie en de zorginstellingen zelf via de koepelinstellingen waarbij zij zijn aangesloten, waarbij een verdere impuls wordt gegeven vanuit Kwaliteit Forensische zorg. Daarbij is de zorg zich langzamerhand meer gaan richten op de belangrijkste doelstelling van de forensische zorg: terugdringing van recidive. Omtrent gedragsinterventies is een discussie ontstaan over of deze thuishoren bij de reclassering of bij de zorg, waarbij er meerdere redenen zijn om deze bij de zorg te laten behoren. Omtrent het uitwisselen van informatie tussen justitiële instellingen en zorginstellingen is door de drie reclasse-

31 J.R. Cougle, ‘What Makes a Quality Therapy? A Consideration of Parsimony, Ease, and Efficiency’, Behavior Therapy, 2012-43, p. 468-481. 32 T.A. Olmstead, A.J. Abraham, S. Martino & P.M. Roman, ‘Counselor training in several evidencebased psychosocial addiction treatments in private US substance abuse treatment centers’, Drug and Alcohol Dependence, 2012, p. 149-154; G. Waller, ‘Evidence-based treatment and therapist drift’, Behavioral Research and Therapy, 2009-47(2), p. 119-27.

161


ringsorganisaties (3RO) en GGZ Nederland een drie-partijenovereenkomst ontwikkeld waarin op cliëntniveau afspraken, rechten en verplichtingen kunnen worden vastgelegd. Daarbij is nu nog het wachten op de nieuwe Wet forensische zorg, waarbinnen de strafrechter bevoegd zal zijn om bij een groot aantal strafrechtelijke titels een zorgmachtiging af te geven. De bedoeling hiervan is de verbinding tussen de GGZ en forensische zorg te verbeteren. Al met al zijn de fundamenten voor de forensische (verslavings)zorg inmiddels dus al gelegd en is het nu zaak om verder te gaan bouwen aan een toekomst met effectieve en efficiënte forensische zorg.

162

15

Prison dillema’s Waarom langdurige insluiting zonder verlof- of behandelingsmogelijkheden contraproductief kan zijn

Henk Nijman

1

Inleiding

Hjalmar van Marle heeft zijn hele carrière het tbs-systeem met de daarbij behorende verlof- en behandelmogelijkheden verdedigd, ook als dat door een ernstige recidive niet op veel bijval kon rekenen. In een uitzending van Pauw en Witteman op 9 september 20101 betoogde Hjalmar van Marle – ‘vólkómen tegen de tijdgeest in’, aldus Witteman – voor het vervroegen van verlofmogelijkheden voor tbs-patiënten, simpelweg ‘omdat het een verbetering van de efficiëntie van de tbs-behandeling betekent’ aldus van Marle. ‘Een behandeling in de maatschappij is gewoon veel effectiever dan een behandeling in een kliniek, omdat je in de maatschappij reële situaties tegenkomt, terwijl het in een kliniek meer alleen een laboratoriumsituatie betreft.’ Er lijken inderdaad een aantal (onbedoelde) paradoxale effecten van langdurige insluiting zonder verlof of enige vorm behandeling te kunnen bestaan, die kunnen bijdragen aan een verslechtering van de mentale en fysieke toestand van langdurig ingeslotenen. Mogelijk kan een dergelijke achteruitgang ook bijdragen aan een toename van het recidivegevaar na ontslag uit de gevangenis. Home Secretary Lord Waddington zei in 1991 dat gevangenisstraf wel eens ‘(...) an expensive way to make bad people worse’2 zou kunnen zijn. Hieronder wordt een aantal van dergelijke paradoxale, mogelijk recidiveverhogende, effecten van langdurige, ‘kale’ detentie besproken.

1 2

Prof. dr. H. Nijman is als bijzonder hoogleraar forensische psychologie verbonden aan de Radboud Universiteit en als hoofdonderzoeker werkzaam bij Altrecht Aventurijn, onderdeel van Fivoor. Pauw en Witteman, 9 september 2010 . Dit citaat wordt echter in zijn oorspronkelijke context genuanceerd, zie House of Lords debates, 17 mei 2000.

163

15 – Prison dillema’s

2

Mogelijke paradoxale effecten van langdurige, ‘kale’ detentie

Op de eerste plaats biedt een volledig gesloten detentiesetting een fysiek ‘verarmde’ omgeving. Velen zijn van mening dat dat ook de bedoeling is van detentie, alleen een onprettig verblijf in een gevangenis kan gedetineerden immers tot inkeer brengen. Maar door deze omstandigheden kan langdurige insluiting op (neuro)biologisch niveau de impulsiviteit van gedetineerden wellicht juist doen toenemen. Om een aantal fysieke gevangenisomstandigheden te noemen die negatieve gevolgen voor de fysieke en mentale conditie kunnen hebben: de beperkte mogelijkheden om tijdens detentie voldoende te bewegen, een gebrek aan blootstelling aan daglicht, voeding die kwalitatief wat betreft voedingstoffen en variatie beperkt zal zijn, de kans om slachtoffer te worden van bedreigingen en agressie, en een sociale context waarin bijna uitsluitend criminele invloeden en contacten een rol spelen. Hoewel deze zaken door leken misschien niet direct in verband zullen worden gebracht met een toename van de impulsiviteit, zijn er steeds meer wetenschappelijke bewijzen dat deze verbanden er wel degelijk zijn. Om met het eerstgenoemde potentiële probleem te beginnen, hoogleraar klinische neuropsychologie Erik Scherder heeft in Nederland de nadelige gevolgen van (te) weinig bewegen op de hersenen op de kaart gezet, onder andere in de recente televisiereeks ‘De Universiteit van Nederland.’4 Meer bewegen leidt in algemene zin tot een betere doorbloeding van het brein. Met name het functioneren van de frontaalkwab zou afnemen bij gebrek aan voldoende beweging, wat samengaat met een afname van de inhibitie van impulsen.3 In een gevangenis zijn de mogelijkheden tot lichamelijke oefening beperkt en in de praktijk brengen gedetineerden het grootste gedeelte van hun dag op hun afdeling en hun cel door. Dat doen zij dan vaak ook nog niet staand of zittend, maar veelal liggend op het bed in hun cel. Zonder verlofmogelijkheden is het moeilijk om een adequaat bewegingspatroon te hebben. Het ingesloten zijn met slechts twee keer ‘luchten’ per dag kan verder ook, door het gebrek aan blootstelling aan de zon, leiden tot een vitamine D-tekort, wat op de langere termijn fysieke schade kan aanrichten. Minder bekend is misschien dat een dergelijk tekort ook in verband wordt gebracht met allerlei psychiatrische symptomen.4 Van een tekort aan vitamine D is overigens in algemene zin vaak sprake bij mensen die in instellingen zoals verzorgingstehuizen of psychiatrische ziekenhuizen verblijven. Recentelijk werd met bloedonderzoek onder 51 forensisch psychiatrische patiënten die op een FPA

3 4

164

, TV-college door neuropsycholoog Erik Scherder. Hoewel dit niets zegt over causaliteit werd bijvoorbeeld in een studie van Schneider, Weber, Frensch, Stein & Fritsche gevonden dat patiënten met schizofrenie, patiënten met een vitale depressie en patiënten met een alcoholverslaving significant lagere vitamine D-waarden hebben dan controlepersonen. Zie: Journal of Neural transmission, 2000-107, p. 839-842.

Nijman

verbleven, vastgesteld dat maar liefst tweederde erg lage vitamine D3-waarden hadden.5 En het ging in dit onderzoek dan nog om patiënten waarvan de meesten wel (enige) verlofmogelijkheden hadden. Een gebrek aan blootstelling aan daglicht kan ook leiden tot een verstoord dag-en-nachtritme, omdat er ’s avonds minder melatonine wordt vrijgemaakt indien er gedurende de dag weinig blootstelling aan daglicht heeft plaatsgevonden. Van een verstoord dag-en-nachtritme en een slechte slaapkwaliteit is eveneens bekend dat ze met prikkelbaarheid, impulsiviteit en agressie samengaan. Bij patiënten met een antisociale persoonlijkheidsstoornis werd inderdaad een slechte slaapkwaliteit ten opzichte van controlepersonen gevonden, en de slaapproblemen bleken samen te gaan met beduidend hogere agressiescores zoals gemeten met de Aggression Questionnaire (AQ).6 Wat betreft voeding komt er verder steeds meer bewijs dat bepaalde voedingsstoffen, en dan met name omega-3 vetzuren, niet alleen een positief effect hebben op de fysieke gezondheid, maar ook psychiatrische klachten kunnen verminderen. Steeds duidelijker wordt ook dat deze vetzuren, die met name in (vette) vis zitten, ook een rol kunnen spelen in het verminderen van agressief en regel-overtredend gedrag. De mogelijkheden om voldoende vis te consumeren op basis van het huidige gevangenismenu zullen beperkt zijn, en misschien is een nog groter probleem dat áls er al vis op het menu staat, veel gedetineerden het niet willen eten. Als er vis wordt geserveerd laten veel gedetineerden dit onaangeroerd.7 Inderdaad werd in RCT’s8 gevonden dat inname van voedingssupplementen – waarin onder andere omega-3 vetzuren zaten – het aantal agressie-incidenten en regelovertredingen van gedetineerden significant kan doen afnemen. Daarnaast zijn er aanwijzingen, eveneens uit RCT’s, dat inname van omega-3 vetzuren door (therapieresistente) schizofrene patiënten als ‘add-on’-therapie, dus naast de reguliere medicatie, zowel de positieve als negatieve symptomen van de stoornis significant kunnen

5

6

7

8

A. Zaalberg, J. Wielders, E. Bulten, C. van der Staak, A. Wouters & H. Nijman, ‘Relationships of diet-related blood parameters and blood lead levels with psychopathology and aggression in forensic psychiatric inpatients’, Criminal Behaviour and Mental Health, in press. U. Semiz, A. Algül, A. Basoglu, M. Ates, S. Ebrinc, M. Çetin, C. Günes & H. Günay, ‘The Relationship Between Subjective Sleep Quality and Aggression in Male Subjects with Antisocial Personality Disorder’, Turkish Journal of Psychiatry, 2008-19, p. 1-9. Eigen onbservatie van de schrijver van deze bijdrage tijdens een bezoek aan een Penitentiaire Inrichting in het kader van het onderzoek waar in onderstaande voetnoot (voetnoot 9) naar wordt verwezen. A. Zaalberg, H. Nijman, E. Bulten, L. Stroosma & C. van der Staak, ‘Effects of nutritional supplements on aggression, rule-breaking, and psychopathology among young adult prisoners’, Aggressive behavior, 2010-36, p. 117-126; B. Gesch, S. Hammond, S. Hampson, A. Eves & M. Crowder, ‘Influence of supplementary vitamins, minerals and essential fatty acids on the antisocial behaviour of young adult prisoners Randomised, placebo-controlled trial’, British Journal of Psychiatry, 2002181, p. 22-28.

165


verminderen,9 en patiënten met borderline persoonlijkheidsstoornissen minder agressief en depressief maken.10 Ook in het eerder aangehaalde, recente bloedonderzoek onder 51 patiënten die op een FPA verbleven werd gevonden dat bepaalde omega-3 vetzuren, en met name een bepaalde omega 6 / omega -3 vetzuur ratio,11 behoorlijk sterk correleert met agressie zoals gemeten met zowel de AQ als de Social Dysfunction and Aggression scale (SDAS). Verder zal ‘kale’ detentie, ten opzichte van bijvoorbeeld een straf die in de maatschappij tot uitvoer kan worden gebracht, alles wat eventueel nog functioneel was aan het gedrag én het sociale netwerk van de delictpleger onderbreken. De delictpleger zal wel – en mogelijk zelfs meer dan in de vrije samenleving het geval was – tijdens de detentieperiode omringd en beïnvloed worden door criminele contacten, bestaande uit de medegedetineerden op de afdeling. Wat betreft rolmodellen en voorbeeldgedrag waarvan een gedetineerde meer functioneel gedrag zou kunnen kopiëren, valt er tijdens een ‘kale’ gevangenisomgeving zonder behandeling waarschijnlijk dus weinig winst te behalen. Een gedetineerde met een vijandige attributiebias en/of een paranoïde aanleg zal in een detentieomgeving mogelijk eerder bevestigd worden in zijn (vertekende) cognities dat anderen en de omgeving een continue bedreiging vormen, dan dat dit zal worden ontkrachtigd. Op detentieafdelingen bestaat soms een klimaat waarin dreiging door anderen ook reëel is. Op basis van empirisch onderzoek staat het buiten kijf dat plegers van geweldsdelicten relatief vaak zelf in het verleden, en niet zelden reeds in de vroege jeugd, slachtoffer zijn geweest van geweld en misbruik. Veel gedetineerden, ook in Nederland, blijken dan ook te voldoen aan de DSM-IV-criteria van een Post Traumatische Stress Stoornis (PTSS). Meer specifiek, blijkt 15 tot 30% van de personen die in een gevangenis verblijven te voldoen aan de criteria van een PTSS.12 De kans dat er nieuwe agressie-ervaringen, en soms ook (hernieuwde) traumatiserende ervaringen, worden opgedaan tijdens detentie is niet denkbeeldig. Er kunnen zich verder tijdens detentie andere interacties voordoen tussen gedetineerden die een latere succesvolle re-integratie in de maatschappij in de weg kunnen staan. Denk aan het beramen van criminele plannen of het met kaartspelen opbouwen van een gokschuld aan een medegedetineerde.

9

R. Emsley, C. Myburgh, P. Oosthuizen & S. van Rensburg, ‘Randomized, Placebo-Controlled Study of Ethyl-Eicosapentaenoic Acid as Supplemental Treatment in Schizophrenia’, American Journal of Psychiatry, 2002-159, p. 1596-1598. 10 M. Zanarini & F. Frankenburg, ‘Omega-3 Fatty Acid Treatment of Women With Borderline Personality Disorder: A Double-Blind, Placebo-Controlled Pilot Study’, American Journal of Psychiatry, 2003-160, p. 167-169. 11 Het ging hierbij met name om de DGLA/DHA ratio. Voor sommige van de onderzochte omega-3 vetzuren en omega-6 / omega-3 ratio’s werden echter geen significante verbanden gevonden. 12 O. Bloem, E. Bulten, E. & H. Nijman, ‘Psychiatrische stoornissen onder gedetineerden’ in: P.J. van Koppen, H. Merckelbach, M. Jelicic & J.W. de Keijser (red.), Reizen met mijn Rechter, Psychologie van het recht, Deventer: Kluwer 2010, p. 1003-1050.

166

Nijman

Kortom er zijn nogal wat variabelen die maken dat een ‘kale’ gevangenisstraf zonder goede begeleiding en zonder verlof- en behandelingsmogelijkheden, de mentale en fysieke gesteldheid van gedetineerden eerder doen verslechteren dan verbeteren. Ook de sociale positie en kansen om in de maatschappij staande te blijven na afloop van detentie zullen niet toenemen als er tijdens de detentie geen aandacht aan scholing, werk en huisvesting wordt besteed. De detentieachtergrond en de aantekening dat er in het verleden sprake is geweest van strafbare feiten maken het op zich al moeilijk om werk te vinden. Door de detentieonderbreking en het verder opgelopen gebrek aan werkervaring en werkritme kan dit nog verder bemoeilijkt worden. Sommige gedetineerden, hoe paradoxaal dit ook klinkt, zien dan ook op tegen de invrijheidstelling, omdat zij zelf weinig perspectief zien om zich buiten staande te houden. In een penitentiaire inrichting hoorde de schrijver van deze bijdrage een anekdote van een gedetineerde die op de dag van invrijheidstelling aangaf niet bereid te zijn de gevangenis te verlaten. Toen de man uiteindelijk met het spreekwoordelijke plastic tasje op straat was gezet, liep hij de eerste de beste winkel binnen (zonder wapen) en zou daar hebben gezegd: ‘Dit is een overval, bel de politie’ met als doel om op die manier direct weer gedetineerd te worden.

3

Tot slot

Door velen zal gedacht worden dat veel van bovengenoemde zaken de effectiviteit van een ‘harde’ en ‘kale’ detentie alleen ten goede zullen komen door de ‘afschrikwekkende werking’ die ervan uitgaat, maar juist voor het recidive-verminderende effect door dergelijke afschrikking bestaat weinig bewijs.13 De behoefte om plegers van delicten streng te straffen voor hun daden is begrijpelijk, maar als dat niet leidt tot een afname van de criminele recidive dan is voor het voorkómen van nieuwe slachtoffers van belang delictplegers tijdens hun straf wel te behandelen, vaardigheden te leren, te scholen, te begeleiden, en ook, waar mogelijk, indachtig de door van Marle vaak uitgesproken mening, zoveel als verantwoord is: ‘te laten oefenen tijdens verlofsituaties.’ En gelukkig gebeurt dat behandelen bijvoorbeeld door het aanbieden van trainingen etc. de laatste jaren ook steeds meer. De recidivecijfers na detentie zijn, ondanks dat er in de afgelopen jaren een dalende trend waarneembaar is,14 echter

13 Hessing en Van Koppen (2002) concluderen bijvoorbeeld dat: ‘straffen nauwelijks recidive [lijkt] te voorkomen’. D.J. Hessing & P.J. Van Koppen, Straffen, in P.J. van Koppen, D.J. Hessing, H. Merckelbach & H. Crombag (red.), Het recht van binnen. Psychologie van het recht, Deventer: Kluwer 2002, p. 955. 14 B. Wartna, N. Tollenaar, S. Verweij, M. Timmermans, M. Witvliet & G. Homburg, ‘Terugval in recidive. Exploratie van de daling in de recidivecijfers van jeugdigen en ex-gedetineerden bestraft in de periode 2002-2010’, Den Haag: Wetenschappelijk Onderzoeks- en DocumentatieCentrum (WODC) 2014.

167


nog steeds hoog. In twee jaar na het verlaten van de gevangenis wordt bijna de helft van de ex-gedetineerden opnieuw gearresteerd en veroordeeld. Hebben zij dan niet geleerd van de gevangenisstraf? Als het gaat om ‘kale’ detentie zonder behandeling, opleiding en verlofmogelijkheden, hebben ze waarschijnlijk inderdaad niet veel geleerd tijdens detentie, en wat ze wel hebben geleerd, kan juist averechts werken.

168

DEEL III Onderwijs en (straf)rechtsgeleerdheid

16

Forensische psychiatrie in Nijmegen

Jeppe Balkema & Paul Vegter

1

Inleiding

De uitstraling van de juridische faculteit van de Radboud Universiteit is vooral civielrechtelijk van aard. Dat is in het verleden het geval geweest en ook nu zijn het burgerlijk recht en het ondernemingsrecht beeldbepalend voor deze faculteit. Maar dat betekent niet dat andere vakgroepen daardoor een minimalistische invulling (gehad) hebben. Zo kan, terugkijkend op de afgelopen veertig jaar, gezegd worden dat de vakgroep strafrecht, getuige de leerstoelen die op en rond dit vakgebied gevestigd zijn, naast de (basale) leerstoelen voor het strafrecht en strafprocesrecht, de nodige variëteit heeft gekend en kent. Er is sprake van een variëteit waarmee de faculteit zich ook landelijk onderscheidt.1 Zo is er in de jaren zeventig en tachtig van de vorige eeuw een leerstoel in de criminologie geweest en is die leerstoel in 2009 weer bezet (J. Terpstra). Er is de leerstoel voor het penitentiair recht welke eerst door G.H. Veringa en vervolgens door W.H. A. Jonkers werd bezet, na een onderbreking van een aantal jaren, voortgezet met een, door een door het universiteitsfonds gevestigde, (bijzondere) leerstoel (1998-heden). Sinds 2009 kent de vakgroep de leerstoel bestuurlijk sanctierecht (H.J.B. Sackers). Ten slotte heeft Nijmegen buitengewone en later bijzondere leerstoelen voor de forensische psychiatrie gekend en kent die laatste nog steeds. Op die laatste leerstoelen, waarvan er één, en wel de eerste bijzondere, door Hjalmar van Marle is bezet, gaan wij in het navolgende in. Eerst geven we (onder par. 2) een overzicht van de bezetting van de leerstoel forensische psychiatrie

1

Mr. J.P. Balkema is gepensioneerd en fungeert als raadsheer in buitengewone dienst bij de Hoge Raad der Nederlanden en is bestuurslid van de stichting Koningsheide. Mr. P.C. Vegter is advocaatgeneraal bij de Hoge Raad en bezet de leerstoel penitentiair recht aan de rechtenfaculteit van de Radbouduniversiteit. Wij danken de Faculteit der Rechtsgeleerdheid RU Nijmegen en de Stichting Koningsheide voor de verleende medewerking aan de toegang tot hun archief. J. Brabers, De Faculteit der Rechtsgeleerdheid van de Katholieke Universiteit Nijmegen 1923-1982, Nijmegen 1994, p. 401 e.v., plaatst dit ook in de door de faculteit bewust gekozen sleutel van een tegenwicht tegen een al te eenzijdige bestudering van het geldend recht.

171

16 – Forensische psychiatrie in Nijmegen

in Nijmegen, vervolgens besteden we aandacht aan de Stichting Koningsheide (onder par. 3) en de vestiging van de leerstoel en benoeming van Hjalmar van Marle (onder par. 4) en we eindigen (onder par. 5) met enkele bespiegelingen.

2

De Nijmeegse hoogleraren forensische psychiatrie2

Rond 1970 bestond in de rechtenfaculteit het bijvak forensische psychiatrie, dat werd gedoceerd door een aan de medische faculteit verbonden psychiater, de legendarische Nijmeegse coryfee prof. J.J.G. Prick. Volgens Brabers heeft Prick zijn opdracht om onderwijs te geven aan de juridische faculteit verwaarloosd en om die reden vond de faculteit in 1971 de tijd rijp om de forensische psychiatrie een vastere bodem te geven.3 Aan S. van der Kwast,4 in het dagelijks leven beleidspsychiater in de W.P.J. Pompekliniek te Nijmegen, viel de opdracht toe om als buitengewoon hoogleraar de colleges forensische psychiatrie nieuw leven in te blazen. De in Leiden geboren Salomon (roepnaam Sam) van der Kwast (1927-1982) promoveerde in 1963 in Groningen bij P.A.H. Baan op ‘Over de incest’. Sinds 1966 was hij werkzaam in de Pompekliniek. Hij zou tot aan zijn overlijden aan de faculteit verbonden blijven. Van der Kwast slaagde erin binnen de afstudeerrichting strafrecht een voor studenten aantrekkelijk vak te doceren. Hij was niet alleen graag gezien in de strafsectie, maar ook in de faculteit en daarbuiten. Hij trad ook als spreker op, bijvoorbeeld op het (Nijmeegse) congres Slachtoffers van delicten en geheel in de geest van die tijd benadrukte hij dat de resocialisatie niet in het gedrang mocht komen door de hulpverlening aan het slachtoffer.5 Van der Kwast was geen man die een blad voor de mond nam. Wij citeren enige quotes van hem die wij vonden via internet: ‘1. Als iemand voor zichzelf het gevoel heeft dat hij bijvoorbeeld als homoseksueel een bevredigende manier van leven heeft gevonden, waar zou ik dan de vlerkerigheid vandaan

2

3 4

5

172

Behalve de nader te noemen hoogleraren is er soms ook bijstand verleend door hoogleraren forensische psychiatrie van andere universiteiten: T.I. Oei (Tilburg) en B.C.M. Raes (VU Amsterdam en Groningen). Zo is ook in de periodes waarin de leerstoel vacant was en er een benoemingsprocedure liep steeds de mogelijkheid geweest het vak forensische psychiatrie te volgen. Brabers, a.w. p. 402. Van der Kwast is de eerste niet-katholiek die in de rechtenfaculteit is voorgedragen voor benoeming. Aan de benoemingscommissie (de hoogleraren Duynstee, Van Agt en Jonkers) liet hij keurig weten geen katholiek te zijn en de commissie zag geen reden dit in het benoemingsrapport te vermelden. In de (besloten) vergadering van 29 januari 1971 informeerde, nadat al besloten was de voordracht door te zenden, Van der Grinten naar de godsdienst. Het antwoord beviel Van der Grinten niet, maar hij zag geen aanleiding, gelet op de marginale plaats van forensische psychiatrie in het curriculum, de bespreking te hervatten. Zie Brabers , a.w. p. 411. H. Smits, Strafrechthervormers en hemelbestormers: opkomst en teloorgang van de Coornhertliga, 2008, p. 25.

Balkema & Vegter

halen om hem naar een andere hoek te sturen? 2. Als je iemand maar op de juiste wijze opvoedt, kun je altijd een beest van hem maken. 3. Ik ken geen groter puritein dan een seksuele delinquent.’

Als vanzelfsprekend werd de leerstoel na het overlijden van Van der Kwast opnieuw bezet. Johan Gustav (Guus) Schnitzler werd in 1983 tot buitengewoon hoogleraar benoemd. Hij ging op 1 oktober 1989 vervroegd met emeritaat. Schnitzler had een rijke ervaring achter zich onder meer als psychiater en ‘chef de clinique’ in de tot de universitaire ziekenhuizen behorende psychiatrische poliklinieken te Nijmegen en Utrecht almede in de psychiatrische observatiekliniek (POK) te Utrecht en tevens als vast gerechtelijk deskundige bij verschillende (destijds fungerende) Raden van Beroep. Hij benadrukte zowel in zijn oratie als ook in zijn onderwijs telkenmale dat de psychiatrie niet alleen ten behoeve van de strafprocedure van betekenis was, maar ook in allerlei andere deelgebieden van het recht.6 In 1989 was, anders dan zes jaar daarvoor, het vervolg van de leerstoel aanvankelijk bepaald onzeker. Door een op handen zijnde bezuiniging zou het vak geheel uit het curriculum verdwijnen. Per 1 oktober 1991 werd de leerstoel vervuld door Van Marle, over wie hierna meer. De leerstoel was daarmee ruim meer dan een jaar vacant en uit de notulen van de (besloten) vergaderingen van de faculteitsraad van 31 januari en 21 februari 1990 wordt glashelder dat de traagheid van de procedure de toenmalige hoogleraar strafrecht G. Corstens bepaald niet zinde. Per 1 juni 2003 werd Van Marle hoogleraar aan de juridische faculteit van de Erasmusuniversiteit Rotterdam terwijl hij tevens een functie kreeg binnen de medische faculteit aldaar. Per 1 januari 2005 wordt Andries Korebrits die al doceerde in Maastricht, als zijn opvolger benoemd. De omvang van zijn leeropdracht is, net als bij Van Marle, 0,2. Korebrits (1964) legde het artsexamen in 1992 af aan de Rijksuniversiteit Utrecht, hij promoveerde in 1998 in Berlijn. Hij was hoofd van de polikliniek kinderneuropsychiatrie AZM(aastricht) en forensisch kinderen jeugdpsychiater bij de Justitiële Jeugdinrichting Het Keerpunt in Cadier en Keer. De forensische psychiatrie benadert hij vanuit de biologische en ontwikkelingskant. Het gemiddeld aantal studenten bedraagt in de tijd van Van Marle en Korebrits zestig tot zeventig. De impuls die Van Marle aan het vak heeft gegeven, heeft Korebrits weten vast te houden. Per 1 april 2014 wordt Robbert-Jan Verkes (1959), een in Nijmegen gepromoveerde universitair hoofddocent psychiatrie, benoemd.7 Hij is als onderzoeker verbonden aan het

6

7

Zie reeds zijn twee bijdragen in: W. Goudsmit e.a (red.), Psychiatrie en recht, Deventer: Kluwer 1977. Voorts een publicatie in 1987 ter gelegenheid van het symposium georganiseerd door Ziekenhuis De Grote Beek te Eindhoven onder de titel Dilemma’s tussen psychiatrie en recht. In de periode van februari-mei 2015 werd zijn vak door 120 studenten gevolgd. Tweederde van de juridische faculteit en eenderde van andere faculteiten.

173


UMC Radboud en aan de Pompekliniek. Naar verwachting houdt hij op 24 september 2015 zijn inaugurele rede.8 Zijn onderzoek spitst zich toe op behandelbaarheid van impulsen agressieregulatiestoornissen en de inbreng van de neurowetenschappen binnen het denken over toerekeningsvatbaarheid.

3

De Stichting Koningsheide

In de bundel aangeboden aan Dick Raes ter gelegenheid van zijn afscheid als bijzonder hoogleraar in de forensische psychiatrie van de Vrije Universiteit en de Rijksuniversiteit Groningen, is iets verteld over de (geschiedenis van de) Stichting Koningsheide en de door deze stichting gevestigde leerstoelen in de forensische psychiatrie en psychologie.9 De stichting is een zorgfonds dat financiële steun verleent aan projecten ‘op het gebied van de psychiatrie die als nieuwe ontwikkelingen kunnen worden beschouwd of als aanzetten daartoe’. Het accent ligt dus op innovatie op het terrein van de psychiatrie en die innovatie kan, gelet op het vermogen van de stichting, slechts met bescheiden bijdragen worden gesteund. Eén van de speerpunten in het beleid van de stichting is de forensische psychiatrie geworden. Gelet op de samenstelling van het bestuur behoeft dat geen verwondering te wekken. Bijzondere leerstoelen zijn gevestigd en gehandhaafd in Groningen, Nijmegen, Tilburg en aan de Vrije Universiteit in Amsterdam. In Nijmegen is, in de faculteit van de sociale wetenschappen, tevens een bijzondere leerstoel in de forensische psychologie (H. Nijman) gevestigd. Verder heeft de stichting in 2008 een prijs ingesteld die tweejaarlijks wordt uitgereikt voor wetenschappelijke publicaties op het terrein van de forensische psychiatrie, of wellicht beter: de forensische gedragswetenschappen.10 De aanleiding om een eerste stap in deze richting te zetten, lijkt een toevallige. In Groningen trad de hoogleraar in de forensische psychiatrie W. Goudsmit, die in de medische en de juridische faculteit was benoemd, vervroegd terug. Bezuinigingen dwongen de faculteiten de leerstoel te laten vervallen. Dat leidde tot het verzoek aan de Stichting een bijzondere leerstoel te vestigen op welk verzoek enthousiast is ingegaan. Het thema bezuinigingen komen we later opnieuw tegen. Van Marle heeft de stand van zaken voor wat betreft de benoeming van hoogleraren forensische psychiatrie in Nederland als volgt weergegeven: ‘Nowadays our society is far less willing to tolerate any infringement on community security compared to 30 years ago. In this process of augmenting repressive policy forensic psychi-

8 9

Wij schrijven dit eind juni 2015. J.P. Balkema, ‘Van een gans andere orde dan tot dusver gebruikelijk’, in: J.M. Harte, M.F.M. Verhagen & M.J. Zomer (red.), Most probably the best professor of forensic psychiatry, liber amicorum prof. dr. Dick Raes, Nijmegen: Wolf Legal Publishers 2009, p. 13 e.v. 10 Zie voor een overzicht van de prijswinnaars en hun publicaties <www.koningsheide.org>.

174

Balkema & Vegter

atry – among others – lost its progressive aura of treating mentally disordered delinquents to start a new, less danger provoking life in the society. The work of the intellectual spearhead of forensic psychiatry, its professors at the different universities in The Netherlands, was less and lesser valued by their Boards and, when they retired, no successors were appointed.’11

Na de vestiging van leerstoelen in de diverse faculteiten heeft de invulling ervan niet volgens een uniform profiel plaatsgevonden. De keuze wie de leerstoel zal bezetten, berust geheel bij de faculteit en wordt naar academische normen bepaald. In de meeste gevallen zijn als hoogleraar (bij voorkeur gepromoveerde) psychiaters benoemd die hun sporen in de praktijk van de tenuitvoerlegging van de terbeschikkingstelling hebben verdiend (Van Marle in Nijmegen, Oei in Tilburg, Raes aan de VU en in Groningen.) Mooij heeft als hoogleraar in Groningen een filosofische benadering van het vak in zijn werk laten doorklinken. Hendriks (VU) heeft zich vooral op zedendelicten geconcentreerd en Meijnen (Tilburg) is georiënteerd op de hersenwetenschappen. Hummelen, de opvolger van Raes in Groningen, is een clinicus die zijn sporen heeft verdiend in de geestelijke gezondheidszorg. Deze diversiteit achten we gelukkig en kan voor de verdere verdieping van het vak van de forensische psychiatrie alleen maar gunstig zijn. De leerstoelen zijn vooral gericht op het vervullen van onderwijstaken. Dat neemt niet weg dat, in de terminologie van deze tijd, de wetenschappelijke productie daarnaast veelal indrukwekkend is.

4

De Nijmeegse leerstoel gevestigd door de Stichting Koningsheide

De eerste verwijzing naar de Nijmeegse leerstoel zoals die in het archief van de Stichting Koningsheide voorkomt, is een brief van 20 juni 1989 van de psychiater A.D. Haverkamp, voorzitter van de Sectie Forensische Psychiatrie van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Daarin wijst hij op het aanstaande vertrek van Schnitzler en vervolgt: ‘Met zijn vertrek dreigt ook deze hoogleraarspost in de forensische psychiatrie te verdwijnen. Overwegingen van materiële aard brengen dat, zo valt uit intern overleg op te maken, met zich mee.’ Daarmee wordt in keurig Nederlands het beleid van de faculteit weergegeven. Daarna wordt gezegd: ‘Als voorzitter van de Sectie Forensische Psychiatrie maak ik me ernstig zorgen over deze ontwikkeling, die het sectiebestuur met mij deelt en ook in overleg te signaleren valt. De sterk toegenomen juridische interventies in het psychiatrisch arbeidsterrein en de strafrechtelijke en civielrechtelijke procedures waarin beslissingen op psychiatrische advisering zijn

11 H. van Marle, ‘Forensic Psychotherapy in the Netherlands and the Essence of Psychiatric TBSDetention (terbeschikkingstelling)’, in: T.I. Oei & M.S. Groenhuijsen (eds.), Progression in Forensic Psychiatry: About Boundaries, Deventer: Kluwer 2012, p. 187.

175


gebaseerd vergen immers een doordachte begripsvorming. Niet alleen in de opleiding tot jurist (en van de psychiater) maar ook in de communicatie tussen vertegenwoordigers van rechtswetenschappen en de psychiatrie over ingewikkelde forensisch-psychiatrische vraagstukken is dat van belang. Het verdwijnen van deze hoogleraarspost belemmert dergelijke processen in ernstige mate.’

Vervolgens wordt het verzoek aan de Stichting gedaan ‘stappen te zetten om zo’n rigoureuze ontwikkeling te kunnen tegengaan’. Daarmee wordt een open vraag gesteld die maar op één manier vertaald kan worden: wil een bijzondere leerstoel voor de forensische psychiatrie verzorgen. Zo werd de brief ook opgevat getuige een brief van 6 juli 1989 van de secretaris van de Stichting aan de leden van het bestuur waarin verwezen wordt naar het aanstaande vertrek van Schnitzler en wordt opgemerkt: ‘Een en ander was mij reeds bekend en ik heb daarover ook reeds gesproken met de decaan van de juridische faculteit van de Nijmeegse Universiteit professor Struijcken. Deze deelde mij in duidelijke bewoordingen mede dat het verlies van de Forensische Psychiatrie in de faculteit zwaar weegt en dat hij het op hoge prijs zou stellen indien wij een bijzondere leerstoel zouden creëren. Ik had hierover reeds contact met Jan Smilde (psychiater en bestuurslid). Deze dacht aan een leerstoel aan de medische faculteit, terwijl professor Struijcken duidelijk denkt aan een leerstoel binnen de juridische faculteit; eventueel zou kunnen worden overwogen om een leerstoel in beide faculteiten te creëren.’

Er wordt aan de bestuursleden een opvatting gevraagd opdat nader overleg met de faculteit kan volgen. In het archief is, naast een telefoonnotitie dat een bestuurslid akkoord is, slechts de reactie van het bestuurslid Smilde, een psychiater, te vinden. Hij schrijft op 11 juli 1989: ‘Ik ben natuurlijk voor een forensisch psychiatrische plaats in de juridische faculteit. Als dat gebeurt vind ik dat daar een psychiater moet zitten. De forensische psychiatrie is primair een medisch vak. Het heeft veel juridische kanten, de juristen maken zich daar – progressief – meester van, maar het blijft een medische aangelegenheid. Iets anders is dat men kan overwegen een bijzonder hoogleraarschap te scheppen in de juridische faculteit voor een jurist met een omschrijving van de leerstoel, bijvoorbeeld: forensisch psychiatrisch recht. In dat geval legt men de nadruk op de juridische aspecten. Dat is wat anders dan forensische psychiatrie. Als dat enerzijds het geval zou kunnen zijn, dan is er anderzijds misschien een mogelijkheid om in het kader van de medische faculteit een bijzonder hoogleraarschap in de forensische psychiatrie op te zetten. De medicus kan zich dan bezighouden met de typische aspecten van de psychiatrische patiënt in het forensisch psychiatrische circuit. Beide leerstoelen kunnen elkaar dan aanvullen, respectievelijk stimuleren.’

176

Balkema & Vegter

Gegevens over de verdere besluitvorming ontbreken. In een brief van 9 augustus 1989 stelt de secretaris dat de Stichting bereid en in staat is om een bijzondere leerstoel te vestigen en zegt daarover: ‘reden daarvoor zou zijn gelegen in het feit dat anders de forensische psychiatrie door een op handen zijnde bezuiniging geheel uit het curriculum zou verdwijnen.’ De door Smilde in zijn brief gedane suggesties worden aan de faculteit ter vrije beslissing voorgelegd. De secretaris voegt daaraan toe: ‘Zoals u begrijpt is dit een gedachte, die ik zonder enige pretentie aan u voorleg, uitsluitend omdat een bestuurslid van ons zich in die zin heeft uitgesproken. Meer in het algemeen zou ik willen opmerken dat de verantwoordelijkheid voor de inrichting van de leerstoel en de benoeming van een kandidaat een zaak van uw faculteit is; zij het dan natuurlijk met dien verstande dat ons bestuur zich een uiterst marginale beoordelingsbevoegdheid van zowel de inrichting van de leerstoel als de kandidaat zou willen voorbehouden.’

Daarmee kreeg een bezuinigende faculteit een bijzondere leerstoel in de schoot geworpen die naar eigen believen kon worden ingevuld en waar de keuze van de hoogleraar door academische eisen en niet door voorkeuren van de Stichting zou worden bepaald. Verwacht zou mogen worden dat de faculteit vervolgens het nodige tempo zou betrachten om dit resultaat te verzilveren. De werkelijkheid was een andere, want de ambtelijke molens bleken in Nijmegen langzaam te malen. Eerst gaat het nog snel. In een besloten vergadering van de Faculteitsraad van 5 september 1989 wordt de brief van de secretaris van de Stichting besproken. De raad stemt verheugd in. In een brief van 19 oktober 1989 van de decaan aan het College van Bestuur wordt gezegd: ‘Het concept-beleidsplan dat wij op 1 mei 1989 bij Uw College hebben ingediend, voorziet niet in handhaving van een buitengewone leerstoel. De bestaande financiële perspectieven hebben er toe genoopt pijnlijke keuzes te maken, zo onder meer te kiezen voor het doen vervallen van deze buitengewone leerstoel. Bestuur en raad zijn zeer verheugd dat zich nu de mogelijkheid voordoet de leerstoel in de vorm van een bijzondere leerstoel te continueren. Dit wordt toegejuicht omdat een verdiepte vorming in de strafrechtelijke vakken een zwakke stee vertoont indien niet de mogelijkheid wordt geboden van een gedegen kennismaking met de forensische psychiatrie, uiteraard voor zover dat voor niet-medici mogelijk is. Het onderwijs van de hoogleraar wordt gegeven in het kader van het keuzevak forensische psychiatrie dat deel kan uitmaken van het doctoraalexamen tweede gedeelte. Het is wel denkbaar dat de hoogleraar wordt uitgenodigd ook een aandeel te nemen in een cursus postacademisch onderwijs.’

Op 1 november 1989 verzoekt het bestuur van de Stichting formeel het College van Bestuur de leerstoel te mogen vestigen. Het College van Bestuur reageert op 12 december 1989 positief en attendeert op een aantal procedurele zaken, zoals het opstellen van een reglement voor de leerstoel en de verschillende fasen van de besluitvorming. Begin februari 1990 stuurt de Stichting een concept voor een reglement op.

177


In mei 1990 benadert de secretaris een relatie in Nijmegen met de vraag of deze de traagheid kan verklaren. Toen kon het bestuur nog niet weten dat de Universiteitsraad op 6 mei de Stichting bevoegd had verklaard tot vestiging van de leerstoel, waarbij werd opgemerkt ‘dat in de verdere procedure de betrokkenheid van de vakgroep psychiatrie van de faculteit der geneeskunde en tandheelkunde bij deze bijzondere leerstoel tot uitdrukking dient te komen’. Een verslag van een bespreking van de psychiaters uit het bestuur van de Stichting houdt in dat Smilde verslag doet van ‘zijn tijdrovende bemoeiingen in de benoemingscommissie’. Er blijken meer kandidaten te zijn. Tevens wordt aangegeven dat de directie van De Groote Beek belangstelling zou hebben voor de vestiging van een bijzondere leerstoel op hetzelfde vakgebied in de medische faculteit. De mogelijkheid wordt geopperd dat een hoogleraar in beide faculteiten benoemd zou kunnen worden. In de verdere stukken komt die gedachte niet meer voor. Uiteindelijk deelt de voorzitter van de benoemingscommissie op 2 november 1990 mee hoe de voordracht er uitziet. Dan duurt het nog weer tot 28 mei 1991 eer het College van Bestuur aan de Stichting meedeelt dat de benoeming van Hjalmar van Marle is bekrachtigd.12 De begin 1990 door Corstens tegen de traagheid van de procedure geuite bezwaren zullen niet aan kracht hebben ingeboet maar in knarsentanden zijn veranderd, want in de stukken is daarover niets meer te vinden.

5

Enige bespiegelingen

Goed voorbeeld doet goed volgen De Groningse bijzondere leerstoel is voor andere faculteiten die met bezuinigingen werden geconfronteerd een eye-opener geweest. Dat een goed voorbeeld goed doet volgen, is geen enkel bezwaar. Het Groningse voorbeeld werd volledig gevolgd: de leerstoelen worden gevestigd in de juridische faculteit, de hoogleraren worden opgenomen in de vakgroep strafrecht en het onderwijs vindt plaats in de masterfase. Die drie onderwerpen verdienen een nadere overweging. Daarbij komen ook de gevolgen voor de inhoud van het onderwijs bij vestiging in de juridische faculteit aan de orde.

12 Van Marle was op dat moment niet gepromoveerd, maar een promotie werd op korte termijn verwacht. De voorzitter van de vakgroep strafrecht kon niet nalaten met enige regelmaat de jong benoemde hoogleraar te wijzen op de afkorting van zijn titel op het naambordje op de kamerdeur en hem vervolgens plagerig, maar met serieuze ondertoon te vragen: ‘Wanneer gaat die s eraf, Hjalmar?’. De promotie vond plaats in 1995 te Utrecht op een onderzoek met als titel: Een gesloten systeem: een psychoanalytisch kader voor de verpleging en behandeling van TBS-gestelden.

178

Balkema & Vegter

Vestiging in de juridische faculteit Groningen heeft Nijmegen, en vervolgens Tilburg en Amsterdam, tot voorbeeld gediend. Dat betreft primair de plaats binnen de universiteit waar de bijzondere leerstoel werd gevestigd. Het aanbod van de Stichting om een bijzondere leerstoel voor de forensische psychiatrie te vestigen, betrof alleen de juridische faculteit, die een daartoe strekkend verzoek had ingediend, en niet de medische faculteit. In het archief van de Stichting is niet terug te vinden waarom voor deze beperking is gekozen, of beter, over een keuze tussen faculteiten of sterker nog, een keuze voor twee faculteiten is geen woord te vinden in dat archief. Dat is wel opvallend omdat Goudsmit, die als buitengewoon hoogleraar twee faculteiten diende, in beide faculteiten successen heeft geboekt. Hij wist de kennis van aankomende juristen te verbreden en te verbeteren, en wist ze enthousiast voor het vak te maken. In de medische faculteit wist hij psychiaters op te leiden tot forensisch psychiater, ook al was dat geen erkend specialisme.13 Daarbij was van betekenis dat de Dr. S. van Mesdagkliniek in Groningen was gevestigd. Met het opleiden van psychiaters tot forensisch psychiater wist hij een fundament voor de verdere toekomst van het vak te leggen. En dat is op het eerste gezicht belangrijker – maar wellicht is dit het vergelijken van appels met peren – dan de kennisbevordering bij en het enthousiasmeren van aankomende juristen. Bovendien, maar dat terzijde, werden zijn colleges in de juridische faculteit niet alleen door juridische studenten maar ook door aankomende sociologen, psychologen en orthopedagogen gevolgd.14 Ook in Nijmegen stond het volgen van het vak steeds open voor studenten van andere faculteiten en wordt daar ook daadwerkelijk gebruik van gemaakt. Uit de stukken over de vestiging van de Nijmeegse leerstoel blijkt dat op enig moment naar voren is gekomen dat gedacht werd aan de mogelijkheid ook in de medische faculteit een leerstoel te vestigen. Daar is het bij gebleven. Dat valt te betreuren want juist bij een universiteit die een medische en een juridische faculteit bezit, bestaat de mogelijkheid van een dubbelbenoeming. Daar moet echter wel bij worden opgemerkt dat een bijzondere leerstoel zoals die, gelet op de mogelijkheden van de Stichting, gevestigd kan worden en die niet zwaar genoeg zal zijn gelet op die mogelijkheden geen grotere omvang kan hebben dan een dag in de week, voor zowel een juridische als een medische faculteit wanneer die tijd met een andere faculteit gedeeld moet worden. Voor een medische faculteit zal daarbij in het bijzonder gelden dat een aanstelling van een hoogleraar die tevens opleider is, een duidelijk grotere omvang dient te hebben dan een dag in de week. Evenals indertijd voor

13 Daarbij moet worden opgemerkt dat er nog steeds geen sprake is van een erkend specialisme. Wel is het zo dat forensische aspecten in de opleiding meer plaats krijgen. 14 Ook voor studenten maatschappelijk werk van de sociale academie (Academie voor Sociale en Culturele Arbeid te Groningen) waren de colleges van Goudsmit verplicht, voor zover althans op de sociale academie onderwijs in de jaren zeventig verplicht kon zijn.

179


Goudsmit, ligt voor de huidige hoogleraar forensische psychiatrie te Nijmegen het zwaartepunt van zijn werk (als opleider, onderzoeker en docent) in de medische faculteit. Na zijn vertrek uit Nijmegen is ook Van Marle overigens, hoewel in een enigszins andere constructie, in Rotterdam in zowel de juridische als de medische faculteit werkzaam geweest. Bij de andere faculteiten waar de Stichting vervolgens een leerstoel heeft gevestigd, is de vraag of er een dubbelbenoeming in de medische faculteit zou moeten plaatsvinden niet aan de orde geweest. Een medische faculteit heeft zich nooit gemeld met een verzoek daar een leerstoel te vestigen en ook de Stichting heeft nooit een initiatief in die richting geconcretiseerd of genomen. Het hiervoor genoemde opleidingsaspect, dat van een niet te onderschatten betekenis moet worden geacht, mag als een uitnodiging voor medische faculteiten worden gezien om de kwestie onder ogen te zien. In een bundeltje uitgegeven ter gelegenheid van het zestigjarig bestaan van de Stichting Koningsheide zegt Mooij daarover: ‘We hebben in Nederland een hoog niveau bereikt, ook medisch psychiatrisch gezien. Het is daarom wel eens jammer dat de belangstelling vanuit de gewone psychiatrie voor de forensische psychiatrie niet zo groot is. In ieder geval is het van belang dat het vak op hoogleraarsniveau op de agenda van de juridische faculteiten blijft staan.’15 Dat was in 1996, maar zijn woorden zijn nog steeds actueel. We menen uit het voorgaande te kunnen leren dat de vestiging van de leerstoelen in de juridische faculteiten niet onverstandig is gebleken, maar dat een verbinding met de medische faculteit stimulerend kan werken. Daarbij denken we dan niet alleen aan de beschikbaarheid van de medische ‘know how’ voor de juridische faculteit, maar zeker ook aan een voet aan de grond voor de forensische psychiatrie in de medische faculteit. Heeft vestiging in de juridische faculteit gevolgen voor de inhoud van het onderwijs? In de voorbereidende discussie voor de Nijmeegse leerstoel is nog de vraag aan de orde geweest of de keuze voor de juridische faculteit voor de leerstoel gevolgen zou hebben voor de invulling van het vak forensische psychiatrie. Plaatsing van het vak binnen die faculteit zou kunnen leiden tot een juridisering van het vak, en dat werd niet alleen als een gevolg maar eerder als een gevaar gezien. Wij verwijzen hier eerst graag nog naar de hierboven in een noot al vermelde vaststelling van Brabers dat de Nijmeegse juridische faculteit het vak forensische psychiatrie juist aantrekkelijk vond als tegenwicht tegen te veel positief recht. Het gevaar voor te veel juridisering van het vak zien wij als koudwatervrees. Het juridische kader waarbinnen de gedragsdeskundige moet werken, kan de ruimte van de beoefening van het vak beperken, maar niet de inhoud van die beoefening. Of de forensisch psychiater de discussie met de

15 De bundel waaruit dit citaat stamt, is slechts in een beperkte oplage uitgegeven (ISBN 90-9010001-6).

180

Balkema & Vegter

jurist aangaat, zal bovendien niet afhankelijk zijn van de faculteit waarbinnen de leerstoel is geplaatst. Waar het gaat om de publicaties van de hoogleraren forensische psychiatrie binnen de juridische faculteiten kan niet anders dan gezegd worden dan dat die in hoofdzaak medisch- psychiatrisch van aard zijn. In de voorbereiding van de vestiging van de Nijmeegse leerstoel is de vraag aan de orde geweest of de invulling van de leerstoel niet ‘forensisch psychiatrisch recht’ zou moeten zijn. Een dergelijke invulling van de leeropdracht past bij het gezondheidsrecht of het straf(proces)recht maar niet bij de forensische psychiatrie. Onze conclusie is dat het onderwijs vooral medisch-psychiatrisch georiënteerd moet zijn en dat daarbij bijvoorbeeld kennis van en enig inzicht in psychiatrische ziektebeelden, de DSM-classificatie, risicotaxatie en prognostisering alsmede het functioneren van de hersens (neurolaw) van grote betekenis is.16 Een zekere basis moet worden gelegd om vervolgens een onderwerp als toerekenen van gedrag aan de orde te stellen. Forensische psychiatrie in de vakgroep strafrecht Is er binnen een universiteit sprake van een keuze tussen faculteiten, binnen een faculteit zijn er vervolgens weer keuzen van een andere orde te maken. De leerstoel forensische psychiatrie is geplaatst in de strafrechtelijke vakgroep. Dat ligt wel voor de hand maar volstrekt vanzelfsprekend is het niet. De forensische psychiatrie is immers, zoals ook door Schnitzler reeds werd benadrukt, niet alleen voor het strafrecht van belang. Het gezondheidsrecht, het arbeidsrecht, het vreemdelingenrecht, om maar enkele voorbeelden te noemen, kennen de gedragskundige rapportage ter ondersteuning van beslissingen, en daarmee de worsteling met vragen die vergelijkbaar zijn met de vragen die aan de orde zijn bij de pro Justitia-rapportage. In de eerste plaats is omvang van de psychiatrische steun voor het strafrecht dusdanig groot dat te begrijpen valt dat beide vakgebieden in één adem worden genoemd. Maar belangrijker is dat de toerekeningsvraag die het strafrecht stelt, zo specifiek en ingewikkeld is. Niet voor niets is het die vraag die in forensisch psychiatrische literatuur zo’n vooraanstaande plaats inneemt. Een in Groningen ontwikkeld onderdeel van het vak, de gesprekstechniek voor juristen, is in geen enkele andere faculteit overgenomen. Wellicht valt dat mede te verklaren door het feit dat het onderwijs in juridische vaardigheden tot ontwikkeling is gekomen. Er is op dit moment geen aanleiding meer een soortgelijk onderdeel als indertijd in Groningen bestond, alsnog te introduceren. Ons komt de onderbrenging van de leerstoel in de vakgroep strafrecht als verantwoord en niet onbegrijpelijk voor. Binnen de juridische faculteit verstaan de strafrechtjurist en de forensisch psychiater elkaar vermoedelijk het best.

16 Gewezen kan hier worden op het boek van J.W. Hummelen & M.W. Hengeveld, Psychiatrie voor juristen, Utrecht 2014.

181


Onderwijs in de masterfase De concentratie op de toerekeningsvraag zou doen verwachten dat de forensische psychiatrie in het juridische curriculum een plaats zou vinden daar waar de structuur van het strafbare feit en het strafvorderlijk beslissingsmodel wordt gedoceerd. Dat betekent dat in de bachelorfase het debat tussen jurist en psychiater een plaats zou moeten vinden. De realiteit in de verschillende faculteiten is echter een andere. Het vak vindt een plaats in de masterfase waar accenten worden gelegd op rapportage, en de daarbijbehorende toerekeningsvraag en behandeling. De, veelal elementaire, kennis over psychiatrische ziektebeelden die een centraal onderdeel is van de invulling van het vak forensische psychiatrie, is echter ook voor studenten uit andere (juridische) vakgebieden dan het strafrecht van belang. De praktijk leert dat de belangstelling voor het vak van niet-juristen en van juristen niet-zijnde strafrechtjuristen nogal beperkt is. Voor de juristen niet-zijnde strafjuristen is het daarom goed dat, zoals thans in Nijmegen ook gebruikelijk is, er reeds in de bachelorfase enkele hoorcolleges voor alle rechtenstudenten worden gewijd aan de elementaria van de forensische psychiatrie. Er lijken mogelijkheden te bestaan om dergelijk onderwijs eveneens te geven aan niet-juristen. Daarmee naderen we het einde van deze bijdrage aan de feestbundel ter ere van het afscheid van Hjalmar van Marle. Met onze bijdrage beogen we dat de ontwikkeling van het onderwijs in de forensische psychiatrie niet stil zal staan, maar verder zal opbloeien. Wij hebben vooral aandacht gehad voor de organisatorische kant en in het bijzonder voor het vestigen en onderhouden van leerstoelen. Een leerstoel is nu eenmaal een belangrijke basis om de inhoud van het vak verder tot bloei te laten komen. Over de inhoud van het vak hebben we slechts terloops opmerkingen gemaakt, maar we hebben geconstateerd dat de ontwikkeling niet eenvormig is geweest. Er bestond ruimte voor verschillende accenten: medisch, sociaal-maatschappelijk, biologisch, neurologisch en filosofisch. Zowel vanuit het perspectief van de universiteit als vanuit het perspectief van de Stichting Koningsheide moeten twee aspecten uit de periode dat Hjalmar de Nijmeegse leerstoel bezette, worden benadrukt. Hij heeft forensische psychiatrie door zijn inspirerende onderwijs weer een vooraanstaande plaats in het curriculum van de Nijmeegse strafrechtelijke afstudeerrichting gegeven. Vele studenten hebben zijn vak met plezier en belangstelling gevolgd en een niet gering aantal heeft een scriptie bij Hjalmar geschreven. Daarmee is hun academische bagage verrijkt en dat is velen van pas gekomen in hun loopbaan. Een tweede aspect is de zichtbaarheid van forensische psychiatrie in Nederland. Hjalmar was bij zijn aantreden al geen onbekende in het publieke debat over kwesties die de forensische psychiatrie raken, maar in zijn Nijmeegse periode is dit tot volle wasdom gekomen. Op innemende en heldere wijze

182

Balkema & Vegter

wist hij voor radio en televisie ingewikkelde onderwerpen, die doorgaans vooral op de scepsis van het grote publiek kunnen rekenen, te bespreken. Door rustig, maar met overtuiging uit te leggen en te nuanceren, droeg hij bij aan het dempen van de niet zelden aanwezige publieke repressieve reflex. Het wekt dan ook geen verwondering dat hij, al dan niet vertrouwelijk zowel incidenteel als ook meer structureel, talloze malen vanwege de minister van justitie is geraadpleegd over uiteenlopende kwesties. Onder meer deze aspecten maken dat de invulling door Hjalmar van de Nijmeegse leerstoel bepaald een gelukkige keuze is geweest.

183

17

Opleiding en onderzoek in de forensische psychiatrie op de Europese snelweg

Kris Goethals

1

Inleiding

In Nederland was Van Marle de eerste en enige hoogleraar in de volwassen forensische psychiatrie die zijn leerstoel had aan een medische faculteit. Alle andere leerstoelen waren geïnstalleerd binnen een faculteit rechtsgeleerdheid. Ook is forensische psychiatrie in Nederland geen subspecialiteit binnen de psychiatrie of is het een verplicht onderdeel van het curriculum voor arts-assistenten in opleiding tot psychiater of voor medische studenten. Arts-assistenten kunnen kiezen voor een optionele cursus forensische psychiatrie, maar slechts drie namiddagen zijn gewijd aan de forensische psychiatrie als een essentieel onderdeel van de psychiatrieopleiding. Hierdoor kan een in Nederland opgeleide psychiater werken in de forensische psychiatrie zonder enige opleiding in de forensische psychiatrie of werkervaring in dit veld. Met de komst van de verplichte module ‘forensisch psychiatrische rapportage’, verwezenlijkt door een vruchtbare samenwerking van het onderwijsbureau van de Nederlandse vereniging voor psychiatrie en het Nederlands instituut voor forensische psychiatrie en psychologie, komt hierin hopelijk verandering in de nabije toekomst. Het meeste onderzoek over daders met een psychiatrische stoornis wordt uitgevoerd door onderzoekspsychologen. Hierbij kan opgemerkt worden dat veel van die forensisch psychiatrische patiënten een stoornis hebben met een belangrijke biologisch etiologie, zoals bijvoorbeeld de schizofrenie spectrum stoornis,1 of een persoonlijk-

1

Prof. dr. K. Goethals is forensisch psychiater, A-opleider psychiatrie en hoogleraar forensische psychiatrie bij GGZ Westelijk Noord-Brabant in Halsteren, in het Universitair Ziekenhuis Antwerpen en in het Collaborative Antwerp Psychiatric Research Institute (CAPRI) van de Universiteit Antwerpen, België. R. Lanzenberg & S. Kasper, ‘Neuroimaging in schizophrenia’, Fortschritte der Neurologie-Psychiatrie 2005-73, p. S51-S53; N.E. van Haren, S.C. Bakker & R.S. Kahn, ‘Genes and structural brain imaging in schizophrenia’, Current Opinion in Psychiatry 2008-21, p. 161-167.

185

17 – Opleiding en onderzoek in de forensische psychiatrie op de Europese snelweg

heidsstoornis,2 Het is mijn overtuiging dat er onvoldoende aandacht besteed is aan onderwijs, opleiding en onderzoek in de forensische psychiatrie in Nederland. Dit staat in schril contrast tot de befaamde traditie die Nederland heeft voor de menselijke benadering van tbs-gestelden sinds de jaren zestig van de vorige eeuw.3 In onderstaande paragrafen wordt een summiere uiteenzetting gedaan van de literatuur over opleiding en onderzoek in de forensische psychiatrie in Nederland en in het buitenland. Vervolgens wordt de Gent-groep besproken met aandacht voor de onderwerpen die tijdens deze task force meetings besproken worden. En ten slotte zal het zomerseminarie over forensische psychiatrie in Europa toegelicht worden.

2

Onderwijs en opleiding

In hun overzichtsartikel rapporteerden Folino & Pezzotti dat er weinig publicaties zijn over de opleiding in de forensische psychiatrie.4 Volgens hen zouden formele opleiding en ervaring in onderzoek de beste manier zijn om expertise te ontwikkelen in het veld. Zij hielden een pleidooi voor een academische onderbouwing van de forensische psychiatrie en voor praktische richtlijnen voor getuige-deskundigen in de rechtbank. Verschillende auteurs kwamen tot de vaststelling dat sommige Europese landen een sterk georganiseerd curriculum hebben (zoals bijvoorbeeld Duitsland) of forensische psychiatrie als een subspecialiteit hebben (zoals het Verenigd Koninkrijk, Ierland en Zweden). Echter varieerden de opleidingseisen, -standaarden en de duur van opleiding aanzienlijk van land tot land.5 Taylor en collega’s brachten de moeilijkheden, maar ook een aantal oplossingen in kaart met betrekking tot het aanleren van onderzoek in de forensische psychiatrie.6

2

3

4 5

6

186

A. Popma & A. Raine, ‘Will future forensic assessment be neurobiologic?’, Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America 2006-15, p. 429-444; J. Paris, ‘The nature of borderline personality disorder: Multiple dimensions, multiple symptoms, but one category’, Journal of Personality Disorders 2007-21, p. 457-473; Y. Yang, A.L. Glenn & A. Raine, ‘Brain abnormalities in antisocial individuals: Implications for the law’, Behavioural Sciences and the Law 2008-26, p. 65-83. H.J.C. van Marle, ‘Forensic psychiatric services in the Netherlands’, International Journal of Law and Psychiatry 2000-23, p. 515-531; B.C.M. Raes, ‘25 jaar forensische psychiatrie in Nederland, een beknopt overzicht’, Tijdschrift voor Psychiatrie 2008-50, p. 71-75. J.O. Folino & L.C. Pezzotti, ‘Education in forensic psychiatry’, Current Opinion in Psychiatry 200821, p. 514-517. J.B. Layde, ‘Recent trends in forensic psychiatric training’, Current Opinion in Psychiatry 2004a-17, p. 411-415; J. Gunn & N. Nedopil, ‘European training in forensic psychiatry’, Criminal Behaviour and Mental Health 2005-15, p. 207-2013; C.L. Scott, ‘Commentary: Developmental stages of forensic psychiatry fellowship training – From theoretical underpinnings to assessment outcomes’, The Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law 2005-33, p. 328-334. P.J. Taylor, C. Chilvers, M. Doyle, C. Gumpert, K. Harney & N. Nedopil, ‘Meeting the challenge of research while treating mentally disordered offenders: The future of the clinical researcher’, International Journal of Forensic Mental Health 2009-8(1), p. 2-8.

Goethals

Er is ook overeenstemming dat een basisopleiding in de forensische psychiatrie noodzakelijk is voor alle arts-assistenten in de psychiatrie, maar ook voor medische studenten.7 Brits onderzoek toonde aan dat psychiaters in opleiding in een vroeg stadium van hun opleiding niet konden proeven van de penitentiaire psychiatrie.8 Er is sindsdien nog weinig veranderd, alhoewel het broodnodig is om toekomstige psychiaters aan te trekken om te werken in de forensische psychiatrie binnen een strikt juridische context. Ook culturele aspecten zoals de gevoeligheid voor de moedertaal van de patiënt, religie en land van herkomst zijn belangrijk in het brede domein van de psychiatrie. Echter zijn deze aspecten van primordiaal belang bij de pro Justitia-rapportage van verdachten. Bovendien is kennis van cultureel verschillende uitdrukkingsvormen van bepaalde waarnemingsstoornissen en van psychiatrische stoornissen essentieel om advies te kunnen geven omtrent de toerekeningsvatbaatheid van verdachten.9 In Europa worden psychiaters gevraagd om een advies te geven aan de rechtbank bij deze casussen. Daarom is het noodzakelijk dat zij notie hebben van transculturele aspecten bij verdachten met een psychiatrische stoornis. Wettstein benadrukte het belang van accreditatie voor pro Justitia-rapporteurs met verplichte opleiding, toetsen en bij voorkeur ook hercertificering.10 Voor de Nederlandse context kan er aangestipt worden dat er voor rapporteurs wel een degelijke opleiding geregeld is door het Nederlands Instituut voor Forensische Psychiatrie en Psychologie. In de literatuur zijn geen artikelen op het gebied van opleiding in de forensische psychiatrie in Nederland voorhanden.

3

Onderzoek

In het Verenigd Koninkrijk hebben Taylor en collega’s hun bezorgdheid geuit over het gebrek aan investering in de academische forensische psychiatrie en over de daling

7

C.F. Lewis, ‘Teaching forensic psychiatry to general psychiatric residents’, Academic Psychiatry 2004-28, p. 40-46; D.A. Pinals, ‘Forensic psychiatry fellowship training: Developmental stages as an educational framework’, The Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law 200533, p. 317-323; M. Rotter & D. Preven, ‘Commentary: General residency training – The first forensic stage’, The Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law 2005-33, p. 324-327; D. Reiss & S. Chamberlain, ‘A survey of forensic psychiatry teaching in UK medical schools’, Psychiatric Bulletin 2001-25, p. 301-304. 8 D. Reiss & O.J. Famoroti, ‘Experience of prison psychiatry: A gap in psychiatrists’ basic professional training’, Psychiatric Bulletin 2004-25, p. 301-304. 9 J.B. Layde, Cross-cultural issues in forensic psychiatry training. Academic Psychiatry 2004b-28, p. 34-39. 10 R.M. Wettstein, ‘Quality and quality improvement in forensic mental health evaluations’, The Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law 2005-33, p. 158-175.

187


van het aantal opleidingen in de forensische psychiatrie tussen 2001 en 2004.11 Bovendien moeten forensische psychiaters met een academische aanstelling hun tijd verdelen tussen de klinische praktijk, beleidstaken, het doceren en het onderzoek. In Duitsland zijn er fulltime leerstoelen voor forensische psychiatrie aan tien universiteiten, maar ook daar is het vinden van onderzoeksfinanciering een groot probleem. Verschillende auteurs hebben het probleem van drastische bezuinigingen in de gezondheidszorg belicht, met als gevolg tekorten in een goed opgeleide staf. Deze ontstane tekorten worden dan regelmatig opgevuld door specialisten uit landen waar de opleiding minder ontwikkeld is. Andere auteurs benadrukten het belang van het deelnemen aan onderzoek en van het schrijven van artikelen als arts-assistent.12 Het ontwikkelen van onderzoeksvaardigheden en het schrijven van wetenschappelijke artikelen kunnen stereotypen over de forensische psychiatrie tegengaan. Ten slotte kunnen ze arts-assistenten ook helpen om nieuwe behandelmodellen te ontwikkelen.13

4

Toekomstige denkpistes

Eerst moet er op zijn minst een goed gedefinieerd onderwijsprogramma in de forensische psychiatrie voor arts-assistenten in de psychiatrie ontwikkeld zijn. Hierdoor kan men leren omgaan met wettelijke kaders en de verschillende rollen die men als clinicus moet aannemen in de wisselwerking met het strafrecht. Meer onderwijs kan ook leiden tot een beter begrip en enthousiasme voor de forensische psychiatrie. Hierdoor zouden er meer (toekomstige ) psychiaters aangetrokken kunnen worden om te werken in de forensische psychiatrie. De eerdergenoemde, verplichte onderwijsmodule over de forensisch psychiatrische rapportage kan hierbij een excellente basis zijn. Wat kan er gezegd worden over het gebrek aan opleiding voor specialisten in de forensische psychiatrie in veel Europese landen? Het feit dat er in Nederland maar één hoogleraar in de volwassen forensische psychiatrie aan een medische faculteit is aangesteld, is maar een symptoom van het probleem. In sommige landen van Europa is er wel degelijk een uitstekende opleiding in de forensische psychiatrie voorhanden.14 Landen met weinig tot geen uitgewerkt curriculum zouden kunnen profiteren

11 P.J. Taylor, C. Chilvers, M. Doyle, C. Gumpert, K. Harney & N. Nedopil, ‘Meeting the challenge of research while treating mentally disordered offenders: The future of the clinical researcher’, International Journal of Forensic Mental Health 2009-8(1), p. 2-8. 12 J.D. Bloom, ‘Commentary: Authorship and training in forensic psychiatry’, The Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law 2007-35, p. 32-33; R.I. Simon, ‘Authorship in forensic psychiatry: A perspective’, The Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law 2007-35, p. 18-26. 13 K. Goethals & E. van Lier, ‘Editorial: Dutch training and research in forensic psychiatry in a European perspective’, Criminal Behaviour and Mental Health 2009-19, p. 286-290. 14 J. Gunn & N. Nedopil, ‘European training in forensic psychiatry’, Criminal Behaviour and Mental Health 2005-15, p. 207-2013.

188

Goethals

van deze kennis en ervaring. Bij voorkeur zou er een erkenning in de forensische psychiatrie moeten komen, als subspecialiteit van de psychiatrie met de hiervoor vereiste opleiding in Europa. In België bracht de Hoge Raad van geneesheren-specialisten en van huisartsen vorig jaar een advies uit aangaande de beroepsbekwaamheid in de forensische psychiatrie. Als deze bijzondere beroepstitel effectief in een Koninklijk Besluit bekrachtigd en vervolgens geïmplementeerd zal worden, dan betekent dit voor de psychiatrische discipline een belangrijke mijlpaal in de verdere verwetenschappelijking van de forensische psychiatrie. Ten slotte kan de erkenning van de forensische psychiatrie als subspecialiteit ervoor zorgen dat er meer onderzoek in dit veld gebeurt door psychiaters. Ook dit is een belangrijk pijnpunt. Als er onderzoeksvaardigheden in de forensische psychiatrie aangeleerd zouden worden en als er bijvoorbeeld co-auteurschap bij artikelen verwacht zou worden, dan zou de neerwaartse spiraal van rekrutering gestopt kunnen worden. Alle clinici – en niet diegenen met academische kwalificaties – kunnen op deze manier betere docenten, opleiders en supervisoren worden. Dit is cruciaal omdat de nadruk steeds meer komt te liggen op evidence-based geneeskunde.15 De hedendaagse forensische psychiatrie leunt teveel tegen de reguliere evidence-based psychiatrie aan. We weten dat onze patiënten echter verschillen in de complexiteit en de comorbiditeit van hun stoornissen, maar ook door hun problematische voorgeschiedenis.16 In veel landen is het werven van fondsen de grootste hinderpaal voor de niet aan patiënten gebonden taken van de psychiater, zoals onderwijs, opleiding en onderzoek. Psychiaters die minder klinische activiteiten hebben, zijn uit financiële overwegingen niet aantrekkelijk voor zorginstellingen en verzekeraars. Echter meer opleiding en meer onderzoeksmogelijkheden kunnen leiden tot meer en beter opgeleide psychiaters en meer evidence-based behandelpraktijken. Hierdoor kunnen aanzienlijke besparingen plaatsvinden in de forensisch psychiatrische zorg. Maar naast dit voordeel zouden psychiaters een meer proactieve attitude moeten aannemen in het veld van de forensische psychiatrie, meer aandacht moeten richten op het feit dat forensische psychiatrie een medische specialiteit is en positie innemen bij het verbeteren van de forensisch psychiatrische voorzieningen. In hetgeen volgt wil ik twee belangrijke initiatieven van Europese samenwerking schetsen en dit op het gebied van de opleiding en het onderwijs in de forensische psychiatrie.

15 K.S. Khan & A. Coomarasamy, ‘A hierarchy of effective teaching and learning to acquire competence in evidence-based medicine’, BMC Medical Education 2006-6, p. 59; V. Srihari, ‘Evidence-based medicine in the education of psychiatrists’, Academic Psychiatry 2008-32, p. 463-469; W. van Tilburg, ‘Een kwarteeuw opleiding tot psychiater in Nederland’, Tijdschrift voor Psychiatrie 2008-50, p. 23-27. 16 K. Goethals, Diagnostic comorbidity and circumstantial risks in psychotic offenders: An exploratory study, Enschede: Printpartners Ipskamp 2008.

189


5

De Gent-groepbijeenkomsten

De Gent-groep is een belangrijk Europees netwerk voor forensische psychiaters.17 De groep legt de nadruk op opleiding en training, maar zorgt ook voor gespecialiseerd onderwijs in de forensische psychiatrie in verschillende Europese landen, voornamelijk de Europese Unie maar ook landen zoals Noorwegen en Zwitserland. De benaming is te danken aan de eerste bijeenkomst in Gent in 2004.18 De doelstellingen van de groep zijn niet zozeer het harmoniseren van de rechtspraak of de praktijk in diverse landen, maar vooral om van Europese collega’s te leren hoe ze omgaan met medicolegale vraagstukken en hoe we de verschillen in de praktijk kunnen communiceren bij onderwijs en opleiding. De Gent-groep kwam er snel achter dat de visie op en de gebruikte methodieken binnen de forensische psychiatrie sterk beïnvloed zijn door de historische achtergrond van juridische systemen in verschillende landen, maar ook bijvoorbeeld door de mate waarin het strafrecht de betrokkenheid van de psychiatrische discipline wenselijk acht. Een zwarte bladzijde uit de geschiedenis is uiteraard de rol die (forensische) psychiaters speelden in het Duitsland van de jaren 1933 tot 1945. Ze werden er misbruikt door het politiek regime en de economische context, waardoor ze actief deelnamen aan de eugenetica en de euthanasie van kwetsbare mensen. Ook in andere landen werden de psychiatrie en de forensische psychiatrie misbruikt voor politieke doeleinden. Dit alles zorgde er ook voor dat de reputatie van de medische discipline in verschillende Europese landen beschadigd werd. Door het bestuderen van de historische achtergronden in andere landen kunnen wij voorkomen dat ook wij dezelfde fouten begaan in de toekomst en verkeerde beslissingen in eigen land nemen.19 De Gent-groep werd het snel eens over een gemeenschappelijke definitie van de forensische psychiatrie, namelijk ‘een medische specialiteit gebaseerd op gedetailleerde kennis van relevante wettelijke bepalingen, civielrechtelijke en strafrechtelijke systemen, de geestelijke gezondheidszorg en de relatie tussen psychiatrische stoornissen, antisociaal gedrag en delinquentie. Haar doel is de evaluatie, de zorg en de behandeling van psychiatrisch gestoorde daders en anderen die gelijkwaardige hulpverlening nodig hebben; risicotaxatie en risicomanagement en de preventie van verdere victimisatie zijn hierbij de sleutelbegrippen.’ Als groep zijn we ook de mening toegedaan dat de ethische richtlijnen van de algemene psychiatrie ook toegepast moeten worden voor de forensische psychiatrie.

17 N. Nedopil, J. Gunn & L. Thomson, ‘Teaching forensic psychiatry in Europe’, Criminal Behaviour and Mental Health 2012-22, p. 238-246. 18 J. Gunn & N. Nedopil, ‘European training in forensic psychiatry’, Criminal Behaviour and Mental Health 2005-15, p. 207-213. 19 R.D. Strous, ‘Psychiatry during the Nazi era: ethical lessons for the modern professional’, Annals of General Psychiatry 2007-6, p. 8.

190

Goethals

Een van de terugkomende thema’s was de praktijk van het onderwijs en de opleiding in de forensische psychiatrie. Vanuit de wetenschap dat de beoordeling en de behandeling van psychiatrisch gestoorde daders multidisciplinaire taken zijn, kon de groep de mogelijkheden verkennen voor multidisciplinair en interdisciplinair onderwijs en opleiding. In verschillende landen bestaat er een multidisciplinaire opleidingsstaf (zoals juristen en psychologen) om forensische psychiaters op te leiden. Een prachtig voorbeeld uit het buitenland is ‘The School of Forensic Mental Health’ in Schotland die opgericht is in 2007. Op dat moment waren er belangrijke veranderingen in de wetgeving, nieuwe voorzieningen en nieuwe initiatieven, zodat een solide opleidingsprogramma essentieel was in deze ontwikkelingen. Mijns inziens is dit Schotse initiatief een model waaraan andere landen zich zouden kunnen spiegelen. Ten slotte is het voor de Gent-groep ook belangrijk dat er arts-assistenten en beginnende psychiaters kunnen deelnemen en eventueel betrokken zijn in de organisatie van de bijeenkomsten. Het is net de mix van ervaren forensische psychiaters en nieuwelingen in het vak die maakt dat deze bijeenkomsten zo vruchtbaar zijn. Een spijtige realiteit is wel dat financiële beperkingen ervoor zorgen dat er nog te weinig arts-assistenten kunnen deelnemen aan de bijeenkomsten. Door het uitblijven van voldoende steun van Europese opleidingsorganisaties kwam het initiatief vanuit de Gent-groep om zelf een seminarie uit te bouwen.

6

Zomerseminaries over forensische psychiatrie in Europa

In 2010 werd het eerste seminarie gehouden in het klooster van Irsee (Beieren, ZuidDuitsland). Sindsdien is het een jaarlijks terugkerende opleiding. De opleiders komen uit verschillende Europese landen waaronder ook een hoogleraar strafrecht die in staat voor de theoretische onderbouwing van de juridische voordrachten en discussies. De vorm van het seminarie bestaat uit een combinatie van voordrachten en groepswerk met case-vignetten.20 Door de forensische psychiatrie in verschillende landen met elkaar te vergelijken, kunnen de deelnemers de wegen van de daders volgen door het straf(proces)recht heen en door de opnames in (forensisch) psychiatrische inrichtingen tot uiteindelijk hun vrijlating in de samenleving. Ten behoeve van de interdisciplinaire uitwisseling zijn de routes beschreven die de veroordeelde daders volgen door

20 N. Nedopil, P. Taylor & J. Gunn, ‘Forensic psychiatry in Europe: The perspective of the Ghent group’, International Journal of Psychiatry in Clinical Practice 2015-19, p. 80-83.

191


de verschillende Europese systemen.21 Een aantal van deze routes werd reeds gepubliceerd.22 Door deze methodiek leren de deelnemers niet alleen over systemen in andere landen, maar kunnen ze hun eigen juridisch systeem ook beter begrijpen. Het moeten uitleggen aan collega’s zonder enige ervaring betekent dat niemand zich kan verschuilen achter bepaalde kennisaannames. Door middel van rollenspel kunnen de deelnemers afstand nemen van bepaalde vooroordelen en van opgeroepen gevoelens en teleurstellingen bij actoren betrokken bij de strafrechtelijke procedures, zoals bijvoorbeeld de magistratuur of de rechtbank. Door deze intensieve training kunnen de deelnemers bijdragen tot het beter begrijpen van onze eigen systemen. Dit zomerseminarie kan beschouwd worden als een voorbeeld van opleiding op de Europese snelweg.

7

Conclusie

Er is nog steeds onvoldoende aandacht voor onderwijs, opleiding en onderzoek in de Nederlandse forensische psychiatrie, in het bijzonder vanuit de medisch-psychiatrische discipline. We moeten Van Marle heel erkentelijk zijn voor de substantiële bijdrage die hij geleverd heeft aan de betrokkenheid van medische studenten, artsassistenten in opleiding tot psychiater en psychiaters bij het onderzoek in de forensische psychiatrie. Het blijven bestaan van zijn leerstoel waarop een forensische psychiater zijn opdracht kan voortzetten, is voor deze betrokkenheid van de medische discipline een conditio sine qua non. In deze bijdrage heb ik een poging gedaan om enkele pijnpunten bloot te leggen, maar ook enkele mogelijke pistes ter verbetering aangedragen. Initiatieven zoals de Gent-groepbijeenkomsten en de zomerseminaries kunnen voor een dynamische opleiding en onderwijs zorgen, zowel in een Europese context maar ook ter implementatie in eigen land. Ook in Nederland is er nog een lange weg te gaan op dit gebied.23 In het bijzonder hebben we jonge psychiaters nodig om ons werk voort te zetten.

21 N. Nedopil, J. Gunn & L. Thomson, ‘Teaching forensic psychiatry in Europe’, Criminal Behaviour and Mental Health 2012-22, p. 238-246. 22 B. Hillier, C. Lambourne & T.G. Larsen, ‘Mapping offender-patient pathways in the different jurisdictions of the European Union’, Criminal Behaviour and Mental Health 2012-22, p. 293-296. 23 P.J. Taylor, J. Gunn, K. Goethals & N. Nedopil, ‘Editorial: Can training support free movement of forensic psychiatrists between nations?’, Criminal Behaviour and Mental Health 2012-22, p. 233237.

192

18

De psychiater als magistraat Ervaringen van een ‘leek’ in penitentiaire beroepszaken Joost Schudel

Een psychiater is geen zeldzame verschijning in de rechtszaal, al verschilt de verschijningsvorm. In civiele zaken, meestal in het kader van intercollegiale rechtspraak, dat wil zeggen dokter versus dokter, zoals bij de tuchtcolleges op aangeven van de geneeskundig inspecteur of bij klachtencommissies van de KNMG, zien wij de psychiater aan beide zijden: zowel oordelend als beoordeeld wordend. Hij of zij heeft hierin niet een positie die afwijkt van die van de meeste andere artsen, ook niet, voor zover valt na te gaan, in de frequentie van voorkomen. In het strafrecht lijkt dit wezenlijk anders. Niet alleen komt de psychiater veel vaker dan huisartsen of andere medisch specialisten in aanraking met enige vorm van strafrecht, maar bovendien in drie sterk uiteenlopende rollen, te weten als beklaagde, als deskundige of als lid van het rechtsprekend college. Strafzaken tegen psychiaters zijn tamelijk zeldzaam maar indien aan de orde steevast ruimschoots in de publiciteit, omdat de aanleiding nogal eens seksueel misbruik van een patiënte betreft. Als forensisch deskundige is de rol van de psychiater in het strafproces vaak van grote betekenis; dat geldt voor bijna alle fasen in het proces, vanaf de aanhouding, de voorgeleiding bij de rechter-commissaris en de voorlopige hechtenis tot en met de behandeling in de rechtszaal. Als regel heeft hij of zij dan de beklaagde onderzocht en schriftelijk gerapporteerd over diens geestelijke toestand ten tijde van het onderhavige misdrijf, veelal tevens met een inschatting van diens toerekeningsvatbaarheid. Deze rolvervulling van psychiaters is in de loop der jaren zowel kwalitatief als kwantitatief gegroeid en heeft de forensische psychiatrie sterk verankerd in het strafproces en de strafrechtstoepassing. Maar dit terzijde. Nu de psychiater als lid van het rechtsprekend college: als magistraat dus. Ik heb in de afgelopen 12 jaar regelmatig deel uitgemaakt van beroepscommissies van de Raad voor de Strafrechtstoepassing en Jeugdbescherming (RSJ) die als hoogste instantie beslist over klachten van justitiabelen over hun behandeling door justitie

Prof. dr. W.J. Schudel is emeritus hoogleraar Klinische en Sociale Psychiatrie, Erasmus Universiteit Rotterdam.

193

18 – De psychiater als magistraat

in de meest uitgebreide zin, zoals plaatsing en overplaatsing, straffen en maatregelen, de behandeling (of juist het ontbreken daarvan) door de inrichtingsarts, en het onthouden van rechten zoals bezoek, post of telefoon tot en met de kwaliteit van het eten. Dergelijke beroepscommissies zijn er in diverse varianten en samenstellingen, onder andere voor het gevangeniswezen, de tbs-instellingen, en de jeugdinrichtingen, en verder voor strikt medische zaken, en voor selectieaangelegenheden (de schorsingsrechter). De beroepscommissies houden zitting in een penitentiaire instelling en zowel de klager (in meerderheid de gedetineerde, soms de directeur) als de verweerder (de directeur dan wel de arts) worden geacht daar te verschijnen teneinde hun schriftelijk ingediende klacht c.q. verweerschrift toe te lichten. Dit nu is lang niet altijd het geval. Meestal staan er zo’n 15 zaken op de rol, maar komt in meer dan de helft van de gevallen een van de partijen (of allebei) niet opdagen. De directeur heeft zich afgemeld en/of de justitiabele heeft ’s morgens besloten toch maar niet bij de vervoersdienst van justitie in te stappen. Als de klager inmiddels op vrije voeten is, komt hij vrijwel nooit opdagen. De commissie beslist dan op de stukken. Uit efficiency-overwegingen is deze opzet natuurlijk een monstrum : 4 hoogopgeleide professionals waaronder tenminste 2 senior juristen (de voorzitter is als regel verbonden aan een gerechtshof of zelfs de Hoge Raad) hebben elk afzonderlijk de zaken voorbereid en zijn tijdens de zitting een hele dag bezet. Aan de andere kant heeft het iets heel principieel fatsoenlijks dat de overheid zoveel inspanning levert om de rechtsbescherming van justitiabelen optimaal te waarborgen. Iedereen krijgt in elk geval de kans om in beroep te gaan en daar wordt in alle afzonderlijke gevallen door de RSJ zeer serieus op ingegaan. Overigens gaat het maar zelden om inhoudelijk echt belangrijke geschillen. En als die er zijn dan gaat het toch meestal om een formeel-juridische kwestie die de interpretatie van de Penitentiaire beginselenwet (Pbw) betreft. Wat kan een psychiater daaraan bijdragen, anders dan zijn common sense? Toch nog vaker dan men zou denken. Bijvoorbeeld wanneer de klager vindt dat hij (het betreft maar zeer zelden vrouwen) ten onrechte geschikt is verklaard voor een meerpersoonscel, ook al heeft hij geen medisch attest met die strekking gekregen. De aanwezigheid van een psychiater kan meestal voor verheldering zorgen. Verder spelen er nogal eens conflicten over de urinecontroles op drugsgebruik en de consequenties van niet (kunnen) plassen als dat wordt vereist. Het afgelopen jaar heeft ook in het teken gestaan van klachten over de toepassing van de nieuw ingevoerde regels betreffende gedwongen behandeling in de Penitentiaire Inrichtingen (P.I.) en vooral over de argumentatie ervoor (en vooral het ontbreken daarvan) van de kant van de directie om de noodzaak voor (medicamenteuze) dwangbehandeling aan te tonen. Dan heeft de aanwezigheid van een mede beslissende psychiater ongetwijfeld meerwaarde, ook en vooral wanneer het medisch beroepsgeheim in het geding wordt gebracht om de gevraagde informatie juist niet te verstrekken. In de medische beroepszaken ligt het nut van psychiatrische expertise veel meer voor de hand. Niet alleen vertonen veel van de klagers de nodige psychopathologie

194

Schudel

(soms zo duidelijk dat het ook de juristen in de commissie opvalt) maar voor de betekenis van de problematiek voor de onderhavige klachtenprocedure is soms enige professionele toelichting erg nuttig. Dat geldt bijvoorbeeld voor klachten over de (in justitiële instellingen gebruikelijke) verplichte afbouw van methadon en andere verslavende medicatie en de claim van de zijde van de klager dat medicatie die voorafgaande aan de detentie werd gebruikt, onveranderd moet worden gecontinueerd. In deze beroepscommissies hebben naast de voorzitter en de secretaris (een jurist-staflid van de RSJ) twee artsen, onder wie meestal een (vaste) huisarts en een wisselend medisch lid van de RSJ zitting. Naast de hiervoorgenoemde typisch inhoudelijke klachten gaan de beroepsprocedures vaak over de bereikbaarheid en de toegankelijkheid van de medische dienst in de betreffende P.I. Veel klagers vinden dat zij recht hebben op een bezoek van of aan de dokter terwijl het de gewoonte is dat de verpleegkundige van de instelling allereerst beoordeeld wat de noodzaak voor en de urgentie van een dergelijk bezoek mag zijn. De RSJ hanteert daarbij het uitgangspunt van het Ministerie van Veiligheid en Justitie dat zorg in detentie in principe ‘gelijkwaardig’ moet zijn aan de medische zorg in de vrije maatschappij. Overigens komen de medische klachten pas in derde instantie bij de RSJ. De wetgever heeft nog een aparte rol bedacht voor de medisch adviseur van de minister, bij wie de klager eerst terechtkomt alvorens hij in beroep kan gaan. Hoewel hierdoor de beroepsprocedure ongetwijfeld (flink) wordt verlengd, is het evenzeer waarschijnlijk dat nogal wat klachten door deze interventie worden geschikt of ingetrokken. Uiteindelijk behandelen de medische beroepscommissies jaarlijks iets meer dan 100 zaken en dat voor het gehele (volwassen) gevangeniswezen. Zowel voor de ‘gewone’ als voor de medische beroepscommissies geldt dat men als regel in ‘raadkamer’ snel tot consensus komt, waarbij het vakinhoudelijk overwicht in de uiteindelijke meningsvorming afhankelijk is van de aard van de casus: primair formeel juridisch, primair inhoudelijk of vooral (ook) de bejegening betreffende. Dit laatste is bijna altijd ook aan de orde. Voor mij als ‘leek’ betekende het met enige regelmaat deelnemen aan deze commissies door de jaren heen een uiterst waardevolle confrontatie met de juridische wijze van denken en analyseren en verschafte het mij daarnaast een bescheiden blik in de leefwereld van de gedetineerden. Van een geheel andere orde, maar ook binnen het domein van het strafrecht, is het werk van de zogenaamde ‘Penitentiaire kamer’ van het Gerechtshof in Arnhem. Dit bijzondere college, werkzaam binnen de sector strafrecht van het Hof ArnhemLeeuwarden, is primair belast met het beslissen over alle beroepen inzake verlenging van tbs en dat in hoogste instantie. De overige bemoeienissen (met jeugdige delinkwenten en verslaafde veelplegers) komen hier gemakshalve niet aan de orde. De samenstelling van deze ‘Pen-kamer’ is uniek binnen het Nederlandse straf(proces) recht doordat twee deskundigen zijnde niet-juristen zijn opgenomen in het rechtsprekend college, dat zodoende standaard uit 5 personen bestaat: 3 raadsheren en 2 ‘raden’. In principe is een van de raden een psychiater en de andere een psycholoog. Raden worden bij

195


Koninklijk Besluit (telkens) voor een periode van 5 jaar benoemd en vormen in de Pen-kamer met de raadsheren een collegiaal college dat in de besluitvorming streeft naar consensus. Vanzelfsprekend hebben de raden daarbij wel elk hun specifieke, professionele inbreng. In de voorbereiding van een zitting komt dat tot uiting doordat zij naast het complete strafrecht dossier ook alle voorgaande rapportages van de monoen multidisciplinaire expertises pro justitia ter inzage krijgen. Dit kan ertoe leiden dat de voorzitter wordt verzocht om een of meerdere (behandelende) deskundigen ter zitting op te roepen, bijvoorbeeld omdat er verschil van inzicht is met de visie van de behandelende tbs-instelling. Overigens heeft ook het werk van de Pen-kamer te lijden onder het streven van de rijksoverheid om de productie op te voeren bij gelijkblijvende middelen. Zo is er tegenwoordig aanmerkelijk minder tijd op de zitting per zaak beschikbaar dan een aantal jaren geleden en het ontbreken van de verantwoordelijke behandelaar (bij voorkeur de psychiater, eventueel de klinisch psycholoog) houdt soms in dat er te weinig recente informatie is en dat de zaak moet worden aangehouden. Ondanks deze, in mijn ogen onmiskenbare verschraling, heb ik (tot juli 2014) ruim 18 jaar met zeer veel genoegen als raad in de Pen-kamer ‘gezeten’. De meerwaarde van de aanwezigheid van twee onafhankelijke, inhoudelijk deskundigen binnen het college komt onder andere voort uit de mogelijkheid om in te schatten hoe groot de kans is dat de betreffende tbs-gestelde als uitvloeisel van diens specifieke stoornis weer in de fout zal gaan. Daarnaast kunnen de raden veelal beoordelen of de huidige behandeling echt noodzakelijk is of dat een minder beperkende behandeling of voorziening redelijkerwijs net zo goed of wellicht zelfs beter zal kunnen werken. Tijdens de zitting, waarbij de tbs-gestelde verplicht aanwezig is, is er geen uitgesproken rolverdeling, al houden de raden zich doorgaans verre van mogelijke, strikt juridische geschilpunten. In de raadkamer steevast aansluitend aan de zitting wordt door de voorzitter aan de raden als eerste gevraagd hun standpunt kenbaar te maken, gevolgd door de raadsheren. In de praktijk is consensus vrijwel altijd binnen handbereik. De rol van de raden is (hoewel zij per definitie de minderheid vormen) soms dominant, bijvoorbeeld wanneer zij het recidivegevaar veel hoger inschatten dan de juristen doen (en/of de statistisch genormeerde taxatieinstumenten aangeven). Meestal kunnen de raadsheren dan met inhoudelijke argumenten overtuigd worden. Op deze wijze vindt een uiterst nuttige kruisbestuiving tussen strafrecht en forensische psychiatrie plaats, waardoor de uiteindelijke beslissing beter wordt onderbouwd. Daarnaast vormen vooral de oudere raden in zekere zin het geheugen (of zo u wilt het geweten) van de Penkamer aangezien zij verschillende generaties raadsheren hebben zien komen en gaan. Niet alle strafrechtgeleerden zijn overigens overtuigd van het nut van het instituut Pen-kamer. Zo merkte Mevis (hoogleraar straf(proces) recht in Rotterdam) over het werk van de Pen-kamer al in 20041 op dat de Pen-kamer minder terughou-

1

196

P.A.M. Mevis, ‘Jurisprudentie van de Penitentiaire Kamer van het Gerechtshof Arnhem inzake verlenging TBS’, Delikt en Delinkwent 2004-67.

Schudel

dend zou moeten zijn in de beoordeling van de behandeling en het behandeltraject en actiever zou moeten zijn in het aandragen van alternatieven, zoals de overgang van de tbs-maatregel naar een rechterlijke machtiging in het kader van de wet BOPZ, wanneer dit laatste meer geëigend wordt geacht. (Dit onderwerp is anno 2015 nog steeds actueel.) Ook vraagt hij zich af of er wel deskundigen in het college zitting moeten nemen, in plaats van, zoals overal elders gebruikelijk, als getuigen ervoor (!). Dan kan (en moet volgens hem) de beroepsrechter uiteindelijk zelfstandig beslissen. Gelukkig is Mevis, althans wat dit laatste punt betreft, een roepende in de woestijn gebleven. Zijn collega Bleichrodt (inmiddels ook hoogleraar straf(proces) recht in Rotterdam) vond, tijdens diens oratie in Groningen in 2006)2 geen aanleiding om te pleiten voor een aanpassing van de samenstelling van de Pen-kamer, maar wel om haar taken flink uit te breiden onder meer door haar te belasten met een afzonderlijke toetsing van beslissingen over plaatsing van tbs-gestelden in de long stay. Een dergelijke toetsing zou meer dan marginaal moeten (en mijns inziens door de aanwezigheid van de raden ook kunnen) zijn. Van der Wolf ten slotte kwam in 20103 met de voors en tegens van de aanwezigheid van gedragsdeskundigen binnen het rechtsprekend college tot een (ietwat zuinig) maar in essentie positief oordeel. Zijn in mijn ogen belangrijkste bezwaar betreft het eventueel ontbreken van externe deskundigen op de zitting. Helaas gaat dit bezwaar tegenwoordig vaker op, ten gevolge van de eerder door mij gesignaleerde door justitie gehanteerde productie-eisen. Hoewel de rol van de Raden in de voorbereiding van de zitting minder dan voorheen tot zijn recht komt, is die rol tijdens de zitting en in de raadkamer naar mijn mening nog steeds zinvol en van belang. Vrijwel zonder uitzondering hebben de raadsheren met wie ik door de jaren heen heb mogen ‘zitten’ de samenwerking met ‘andersdenkenden ‘ als waardevol ervaren, zowel persoonlijk als wat de kwaliteit van de besluitvorming betreft. Het moge duidelijk zijn dat ik overtuigd ben van het nut van de Pen-kamer in de huidige samenstelling, niet alleen voor de ‘zittende magistraten’ zelf maar ook en vooral voor het tbs systeem, dat de afgelopen jaren toenemend onder druk staat door de terugloop van het aantal tbs-gestelden en dientengevolge de sluiting van voorzieningen. Ook wat dat betreft is het vertrek van Hjalmar van Marle betreurenswaardig. Hij heeft als geen andere vakgenoot bij herhaling en openlijk gepleit voor de forensische psychiatrie zoals die in Nederland na de Tweede Wereldoorlog gestalte heeft gekregen en hij heeft op allerlei manieren geduldig aan den volke en de volksvertegenwoordigers uitgelegd waarom het deugt wat er wordt gedaan en waarom meer vertrouwen op

2 3

F.W. Bleichrodt, Een leven lang. De levenslange gevangenisstraf en de longstay in het kader van de terbeschikkingstelling in onderlinge samenhang bezien, Deventer: Kluwer 2006. M.J.F. van der Wolf, ‘Auprès de moi le juge’, Gedragsdeskundigen als meebeslissers in de penitentiaire kamer’, Strafblad 2010, p. 126-136.

197


zijn plaats is. Hij is actief betrokken geweest bij de ontwikkeling van het vakgebied en heeft vele jaren in het veld (en daarnaast geduldig in de gang op het ministerie) doorgebracht alvorens de wetenschap hem inpalmde. Ik hoop ervan uit te mogen gaan dat Hjalmar nog wel even zijn bijdragen zal blijven leveren.

198

19

Artikel 37 WvSr of vrijspraak?

Hans de Doelder

1

Inleiding

Volgens artikel 37 van het Wetboek van Strafrecht kan de rechter gelasten dat degene aan wie een strafbaar feit wegens de gebrekkige ontwikkeling of ziekelijke stoornis van zijn geestvermogens niet kan worden toegerekend, in een psychiatrisch ziekenhuis zal worden geplaatst voor een termijn van een jaar, doch alleen indien hij gevaarlijk is voor zichzelf, voor anderen, of voor de algemene veiligheid van personen of goederen: een typisch onderwerp voor de afscheidsbundel voor Hjalmar van Marle! De rechter geeft een dergelijke last slechts nadat hij zich een met redenen omkleed, gedagtekend en ondertekend advies heeft doen overleggen van ten minste twee gedragsdeskundigen van verschillende disciplines – waaronder een psychiater – die de betrokkene hebben onderzocht. Zodanig advies dient door de gedragsdeskundigen gezamenlijk dan wel door ieder van hen afzonderlijk te zijn uitgebracht. Indien dit advies eerder dan een jaar voor de aanvang van de terechtzitting is gedagtekend kan de rechter hiervan slechts gebruikmaken met instemming van het openbaar ministerie en de verdachte. Dit vereiste blijft evenwel buiten toepassing indien de betrokkene weigert medewerking te verlenen aan het onderzoek dat ten behoeve van het advies moet worden verricht. Voor zover mogelijk maken de gedragsdeskundigen dan gezamenlijk of wel ieder van hen afzonderlijk over de reden van de weigering rapport op. De rechter doet zich zoveel mogelijk een ander advies of rapport overleggen, dat hem over de wenselijkheid of noodzakelijkheid van een last als bedoeld in het eerste lid kan voorlichten en aan de totstandkoming waarvan de betrokkene wel bereid is om medewerking te verlenen.

Prof. mr. H. de Doelder is emeritus-hoogleraar strafrecht en strafprocesrecht Erasmus Universiteit Rotterdam.

199

19 – Artikel 37 WvSr of vrijspraak?

Mocht dit artikel 37 niet worden toegepast, terwijl er toch sprake is van een gebrekkige ontwikkeling of ziekelijke stoornis van de geestvermogens van de verdachte tijdens het begaan van het strafbare feit, dan kan aan de verdachte de maatregel van terbeschikkingstelling worden opgelegd (art. 37a). Meestal is hier sprake van na een constatering van een (sterk) verminderde toerekeningsvatbaarheid. Deze variant zal ik hieronder (slechts) in het kader van deze bijdrage nader bespreken. Ik wil vooral verder ingaan op de andere kant van het spectrum: de geestvermogens van de verdachte zijn dermate gebrekkig ontwikkeld of de stoornis is dermate ziekelijk dat gezegd kan worden dat de in het strafrecht vereiste opzet tot het plegen van een strafbaar feit bij de verdachte heeft ontbroken en dat hij derhalve niet veroordeeld kan worden, met als gevolg dat hij dient te worden vrijgesproken en derhalve geheel buiten het strafrechtelijk circuit valt.1 Eventueel kan dan de geestelijke gezondheidszorg de zorg voor de verdachte dan natuurlijk wel overnemen, doch dat geschiedt dan buiten het gezichtsveld en verantwoordelijkheid van de strafrechtelijke autoriteiten. Ik ga bij de bespreking van de hierboven genoemde mogelijkheid aanvankelijk voorbij aan het wetsvoorstel forensische zorg, waarin voor zover hier van belang, de mogelijkheid wordt gecreëerd om na een vrijspraak in het geval van een gehele ontoerekeningsvatbaarheid toch de plaatsing in een psychiatrisch ziekenhuis te gelasten (art. 2.3, eerste lid, onder 3°). Het is immers niet de verwachting dat dit ontwerp spoedig in werking zal treden.2 Hieronder ga ik eerst over tot het geven van voorbeelden, waarin het in de jurisprudentie aan de orde is geweest of er sprake moet zijn van een dusdanige ontoerekingsvatbaarheid dat de opzet bij de verdachte tijdens het begaan van het strafbare feit geheel heeft ontbroken, dan wel dat er toch nog enige ruimte aanwezig was voor het opleggen van de maatregel van artikel 37.

2

Enkele HR-arresten over het vereiste inzicht

Op 9 december 2008 (ECLI:NL:HR:2008:BD2775) wees de Hoge Raad der Nederlanden arrest in de zaak betreffende de dubbele doodslag en poging tot doodslag te Tolbert. De verdachte gebruikte, naar eigen zeggen, op de ochtend van 1 augustus

1 2

200

Zie A.A. van Dijk, Strafrechtelijke aansprakelijkheid heroverwogen, (diss. RUG) 2008, p. 299-300. In de Eerste Kamer worden alle wetsontwerpen aangaande de gedwongen psychische zorg tezamen behandeld. Het gaat hier niet alleen om de Wet forensische zorg (32 398), maar ook om de wetsvoorstellen Wet zorg en dwang psychogeriatrische en verstandelijk gehandicapte cliënten (31 996) en de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (32 399).

De Doelder

2005 speed op zijn bovenwoning met balkon. Een van de slachtoffers vertelde later dat zij zag dat hij naar de badkamer ging met speed in zijn handen. Toen hij later uit de badkamer kwam had hij rode ogen en omhelsde hij haar. Beiden vielen op de grond. Verdachte zoende haar hevig, terwijl zij zich probeerde te verzetten. Hij duwde zijn kunstgebit in haar mond; zij kreeg het idee dat zij het kunstgebit moest doorslikken. Later pakte hij haar weer beet en voelde zij dat hij haar nek wilde omdraaien. Vervolgens sloeg hij op haar in, later met een stang op hoofd, schouders en rug. Zij wist zich los te werken, rende het balkon op en sprong vanaf de eerste verdieping naar beneden, haar beide kinderen (van 2 en 4 jaar) in de woning achterlatend. Toen later de politie in de woning arriveerde lag de verdachte achter de badkamerdeur. Hij lag op een kind, dat inmiddels was overleden. In de woonkamer lag nog een kind, dat eveneens was overleden. Beide kinderen waren gedood door slagen met een kandelaar, terwijl een van de kinderen ook was gestoken. Verdachte bleek al jarenlang verslaafd aan amfetamine; de amfetamine die verdachte op de dag des onheils gebruikte, was van een andere samenstelling, hetgeen de verdachte wist.3 Verdachte had geen herinnering aan de dood van de kinderen: hij verkeerde volgens het hof in een psychotische toestand als gevolg van het amfetaminegebruik. Het hof achtte de verdachte toch schuldig aan opzettelijke doding, omdat hij wist van de veranderde samenstelling van de amfetamine en desondanks de amfetamine weer heeft genuttigd: een soort culpa in causa-redenering, omdat de verdachte wist wat de risico’s van zijn drugsgebruik zouden kunnen zijn. Op deze wijze heeft verdachte bewust de aanmerkelijke kans aanvaard dat hij in een psychose zou geraken en tijdens die psychose gewelddadige handelingen zou kunnen verrichten. De Hoge Raad begint met het herhalen van het gestelde in HR 14 december 2004, LJN AR3226, dat een ernstige, geestelijke stoornis van de verdachte slechts dan aan de bewezenverklaring van de opzet in de weg staat ‘indien bij de verdachte ten tijde van zijn handelen ieder inzicht in de draagwijdte van zijn gedragingen en de mogelijke gevolgen daarvan zou hebben ontbroken’, met de aantekening dat daarvan overigens slechts bij hoge uitzondering sprake zal zijn. Daaromtrent heeft het hof niets vastgesteld: dat verdachte gedurende de psychose ‘ontoerekeningsvatbaar’ was, sluit niet uit dat er sprake was van opzettelijk handelen. In het genoemde arrest van HR 14 december 2004 (ECLI:NL:HR:2004:AR3226) was het volgende aan de hand: de verdachte had in april 2000 zijn vrouw opzettelijk zwaar lichamelijk letsel, te weten een gebroken borstbeen, gekneusde ribben, afgebroken tanden en een hersenschudding toegebracht. Hij zegt zelf dat hij dat had gedaan door

3

Volgens ‘t Hart in zijn noot onder HR 28 juni 1983, NJ 1984/53 moet men, bij vrijwillige toxinatie, toch het concrete gevolg redelijkerwijze hebben kunnen voorzien.

201


de sterke drank die hij had gebruikt en de psychische situatie waarin hij verkeerde. Hij kan zich een en ander alleen nog maar vaag herinneren. De verdediging stelde dat de verdachte moest worden vrijgesproken, omdat hem ieder inzicht in de draagwijdte van zijn handelen ontbrak. Het Hof stelde dat de verdachte, door in een korte periode grote hoeveelheden alcohol alsmede een aanzienlijke hoeveelheid medicijnen die naar hij wist niet in combinatie met alcohol mogen worden gebruikt, in te nemen, willens en wetens de aanmerkelijke kans heeft aanvaard dat hij de controle over zijn handelen zou verliezen. De Raad stelde vast dat het Hof kennelijk van oordeel was dat het verdachte niet ieder inzicht in de draagwijdte van zijn gedragingen en de mogelijke gevolgen daarvan zou hebben ontbroken, alsmede dat de verdachte zich kennelijk vrijwillig heeft gebracht in de toestand als in het verweer bedoeld. De casus in HR 9 maart 2010 (ECLI:NL:HR:2010:BK9223): verdachte was zwanger van een andere man dan het latere slachtoffer, die haar bezocht tijdens zijn weekendverlof. Beiden hadden veel alcohol op. Verdachte was de week ervoor al ernstig mishandeld door slachtoffer en was moe van alle mishandelingen. Zij pakte een mes en herinnert zich vervolgens niet dat zij het slachtoffer enige keren stak. Uit rapportage volgde dat zij in het verleden seksueel was misbruikt, met slachtoffer was gaan samenwonen en in die tijd jarenlang is mishandeld. Slachtoffer beheerste heel haar leven door onder meer intimidatie, ook tijdens zijn detentie. Verdachte zag geen mogelijkheid de relatie te beëindigen. De psychiater en psycholoog concludeerden dat er sprake was van een bewustheidsvernauwing (dissociatie), waarbinnen geen rationele afweging meer mogelijk was. Twee deskundigen deden nog een schepje boven op deze conclusie. Het Hof oordeelde dat er sprake was van een chronische, post-traumatische stress-stoornis en een borderline persoonlijkheidsstoornis. Ten gevolge daarvan kon verdachte haar handelen niet meer remmen of controleren. Het hof sprak vrij. De Hoge Raad oordeelde echter, na het citeren van de draagwijdte formule van 2008, BD2775, NJ 2009/157, dat het Hof onvoldoende duidelijk had gemaakt of het die formule wel als uitgangspunt heeft genomen. Ook in HR 16 maart 2010 (ECLI:NL:HR:2010:BK8507) ging het over een ernstig geestelijke stoornis. Met een beroep daarop werd de opzet bestreden van de zoon, die zijn moeder op 21 april 2007 poogde van het leven te beroven door haar hard met een bankschroef tegen het hoofd te slaan, roepende dat zij een ‘alien’ was en dat zij zijn energie weghaalde. De psychiater concludeerde dat de zoon lijdende was aan een ziekelijke stoornis in de vorm van paranoïde schizofrenie en deswege volledig ontoerekeningsvatbaar was. Het hof oordeelde dat de verdachte, blijkens zijn uitlatingen tegenover de politie, dat hij zijn moeder wilde vermoorden, daartoe de opzet had, niettegenstaande het feit dat de gedragsdeskundige heeft aangegeven dat de verdachte ten tijde van zijn daad van elk inzicht in de draagwijdte van zijn gedragingen en de mogelijke gevolgen daarvan verstoken is geweest. De Hoge Raad stelt de gebruikelijke

202

De Doelder

formule van BD2775 voorop en geeft aan dat het Hof, zij het in minder gelukkige bewoordingen, tot uitdrukking heeft gebracht dat zich hier juist niet de situatie voordeed dat de verdachte van elk inzicht in de draagwijdte van zijn handelen was verstoken en dat het feit dat de gedragingen hem niet kunnen worden toegerekend niet uitsluit dat er sprake was van voorbedachte raad.

3

Enkele voorbeelden uit de lagere rechtspraak over het vereiste inzicht

Rechtbank Assen, 15 september 2009, BJ7686 De verdachte is tenlastegelegd, dat zij in of omstreeks de periode van 1 juli 2006 tot en met 25 september 2008 te Assen het slachtoffer heeft belaagd door dat slachtoffer in genoemde periode zeer veel sms-berichten en voicemailberichten en brieven en kaarten toe te zenden en da slachtoffer meermalen aan te spreken en op te zoeken. De officier van justitie vordert dat de rechtbank de verdachte zal ontslaan van alle rechtsvervolging en haar zal plaatsen in een psychiatrisch ziekenhuis voor een termijn van een jaar. De raadsvrouw van verdachte heeft – samengevat – onder meer aangevoerd dat niet wettig en overtuigend kan worden bewezen dat zij opzettelijk heeft gehandeld, nu uit het psychiatrisch rapport dat over de persoonlijkheid van verdachte is opgemaakt, blijkt dat zij lijdt aan een posttraumatische stress-stoornis en een dissociatieve stoornis NAO bij een persoonlijkheidsstoornis NAO met borderline en theatrale trekken. Deze stoornis was, aldus de raadsvrouw, aanwezig ten tijde van het tenlastegelegde en heeft de gedragskeuzes en gedragingen van verdachte ten tijde van het tenlastegelegde volledig beïnvloed op grond waarvan de psychiater haar volledig ontoerekeningsvatbaar acht. Nu er geen vrijheid van handelen was, kan het tenlastegelegde opzet niet worden bewezen. Verdachte dient daarom te worden vrijgesproken van het haar tenlastegelegde, aldus de raadsvrouw. De rechtbank overweegt dat naar de heersende leer een verdachte van een opzetdelict in uitzonderlijke gevallen dient te worden vrijgesproken indien vaststaat dat de verdachte ten tijde van het delict aan een zodanig ernstige psychische stoornis leed dat hij dientengevolge van elk inzicht in de reikwijdte van zijn gedragingen en de mogelijke gevolgen daarvan was verstoken. Daarvan is in de onderhavige zaak niet gebleken. Verdachte verklaart dat zij aan het slachtoffer drie jaar lang brieven heeft geschreven en sms-berichten heeft gestuurd met de bedoeling dat hij contact met haar zou opnemen. Hoewel slachtoffer haar liet weten dat de relatie over was, bleef zij schrijven omdat ze wilde dat hij contact met haar opnam. Onder deze omstandigheden kan niet worden volgehouden dat verdachte van elk inzicht in de reikwijdte van haar gedragingen en de mogelijke gevolgen daarvan verstoken is geweest. Toen slachtoffer de relatie had beëindigd, omstreeks juli 2006, begon verdachte hem lastig te vallen. Ze bleef maar bellen en sms’jes sturen. Hij kreeg zo’n 50 sms’jes en voicemailtjes

203


op één dag. Nadat hij een ander telefoonnummer had genomen, kwamen de brieven. Ze is een keer of vijf over het hek van de kazerne in Assen geklommen, waar hij door de week verbleef. Hij kreeg gemiddeld twee brieven per week. De rechtbank vermeldt kennis te hebben genomen van het psychiatrisch rapport. De rechtbank verenigt zich, mede gelet op de toedracht van het feit en de persoon van de verdachte, met de daarin getrokken conclusie en is derhalve van oordeel, dat het hiervoor bewezenverklaarde niet aan de verdachte kan worden toegerekend. De rechtbank ontslaat verdachte derhalve van alle rechtsvervolging. Verdachte ageert, aldus de psychiater, haar frustraties op zodanige wijze dat haar gedrag niet alleen destructief is voor haarzelf maar ook dusdanig voor haar omgeving dat een behandeling in een algemene ambulante GGZ niet meer mogelijk is. De gedragskundige heeft tot plaatsing van verdachte in een psychiatrisch ziekenhuis geadviseerd. De rechtbank heeft zich met bovenstaande conclusie verenigd en besliste conform. Rechtbank Rotterdam, 30 augustus 2012, BX6127 Aan de verdachte is ten laste gelegd dat hij op 21 november 2011te Rotterdam opzettelijk een ander van het leven heeft beroofd door met een mes in de nek van het slachtoffer te steken, ten gevolge waarvan dat slachtoffer is overleden. De rechtbank acht het ten laste gelegde bewezen. De raadsman heeft vrijspraak van het ten laste gelegde feit bepleit. De raadsman heeft aangevoerd dat, gezien de psychose van de verdachte en de zeer korte tijd waarin het ten laste gelegde zich heeft afgespeeld, bij de verdachte ieder inzicht in de draagwijdte van zijn gedragingen en de mogelijke gevolgen daarvan heeft ontbroken. Volgens de raadsman is derhalve niet bewezen dat er sprake is geweest van opzet. Ook is er volgens de raadsman geen sprake van voorwaardelijk opzet, nu de verdachte het niet aan zichzelf te wijten heeft dat hij in een psychotische toestand is geraakt. Ook is geen sprake van een cannabis geïnduceerde psychose. De raadsman heeft dit standpunt gebaseerd op de conclusies van de rapporteurs van het Pieter Baan Centrum. Hieromtrent wordt door de rechtbank het volgende overwogen. Blijkens de jurisprudentie van de Hoge Raad staat het lijden aan een ziekelijke stoornis of gebrekkige ontwikkeling van de geestvermogens, zoals een psychose, niet aan bewijs van opzet in de weg. Slechts indien bij de verdachte ieder inzicht in de draagwijdte van zijn gedragingen en de gevolgen daarvan zou hebben ontbroken, kan opzet niet worden aangenomen. Een dergelijke uitzonderingstoestand doet zich echter niet snel voor. Dat een daad iemand niet of verminderd kan worden toegerekend omdat hij (vanwege een stoornis) niet (volledig) in staat was zijn wil te bepalen en keuzes te maken, betekent niet dat het opzet in juridische zin heeft ontbroken. De verdachte heeft direct na het delict meermalen verklaard dat hij zijn broer had vermoord. Nadat de verbalisanten

204

De Doelder

kort na het steekincident ter plaatse waren gekomen, zagen zij verdachte lopen die uit eigen beweging zei: ‘Ik heb mijn broer vermoord met een mes, hij is nog in de woning.’ Tijdens zijn aanhouding heeft de verdachte tegen de verbalisanten gezegd: ‘Ik heb mijn broer vermoord. Ik heb mijn broer in zijn nek gestoken met een mes.’ De verdachte heeft in het cellencomplex op het politiebureau gezegd: ‘Ik heb mijn broer vermoord, omdat hij een andere kleur ogen heeft.’ Ook heeft de verdachte op het politiebureau gezegd: ‘Ik heb mijn broer neergestoken, ik heb mijn broer doodgemaakt. Ik wil niet meer leven matties, geef me jullie pipa dan maak ik me dood.’ Later heeft verdachte, tijdens een verhoor door de politie op 19 maart 2012 verklaard dat hij zich vaag kon herinneren dat zijn broer in zijn nek was gestoken. Gelet op de bovengenoemde omstandigheden kan naar het oordeel van de rechtbank niet worden gesteld dat bij de verdachte ieder inzicht in de draagwijdte van zijn gedragingen en de mogelijke gevolgen daarvan heeft ontbroken. De rechtbank is van oordeel dat de verdachte opzettelijk heeft gehandeld en overweegt ten aanzien van het opzet dat de gedragingen van de verdachte, te weten steken met een mes in de nek van het slachtoffer, naar hun uiterlijke verschijningsvorm kunnen worden aangemerkt als zozeer gericht op de dood van het slachtoffer dat wettig en overtuigend bewezen is dat de verdachte opzet op de dood van het slachtoffer heeft gehad. De psychiater en psycholoog hebben bij verdachte geen ontwikkelingsstoornis of persoonlijkheidsstoornis kunnen vaststellen. Volgens de deskundigen was de verdachte in aanloop tot en ten tijde van het ten laste gelegde, alsmede in een maanden durende periode na zijn aanhouding wel lijdende aan een psychotische stoornis. Ten tijde van het onderzoek bij het PBC was geen sprake van (rest)symptomen van een psychose of stemmingsstoornis. Na het uiteindelijk staken van de door verdachte maandenlang gebruikte anti psychotische en stemming stabiliserende medicatie is verdachte in de daaropvolgende – overigens relatief korte – observatieperiode niet ontregeld in psychotische of stemmingsgestoorde zin. Verdachtes evidente psychotische toestand in de periode rondom het ten laste gelegde kan thans niet onomstotelijk worden gekaderd binnen de specifieke diagnostische categorieën cannabis geïnduceerde, schizo-affectieve, schizofrene dan wel bipolaire stoornis en de deskundigen stellen dan ook dat zijn psychose vooralsnog dient te worden gediagnosticeerd als een psychotische stoornis niet anderszins omschreven. Uit de beschrijvingen van getuigen en mede gebaseerd op hetgeen betrokkene in het huidige onderzoek zegt zich nog te herinneren, kan zonder twijfel worden gesteld dat hij in de aanloop tot het ten laste gelegde zeer ernstig psychotisch ontregeld raakte, waarbij hij op de vrijdag voor het ten laste gelegde voor het eerst tegen getuigen (onder andere zijn moeder) sprak over het horen van stemmen. Betrokkene vertelde getuigen dat hij de muziek hard zette om de stemmen niet te horen. Hij kon niet slapen en had sterke behoefte aan gezelschap. Volgens zijn zeggen dreven de stemmen hem soms de straat op. De deskundigen menen dat de verdachte ten tijde van het ten laste gelegde zo in beslag werd genomen door zijn psychotische belevingen

205


dat zijn gehele handelen op dat moment door zijn psychose werd bepaald. De deskundigen adviseren om de verdachte voor het ten laste gelegde (indien bewezen) ontoerekeningsvatbaar te achten. De mogelijkheid van een slechts éénmalig optredende psychose is in de visie van de deskundigen zeker aanwezig, maar evengoed bestaat de kans dat betrokkene een erfelijk bepaalde gevoeligheid heeft voor recidiverende psychosen, bijvoorbeeld een schizo affectieve stoornis of schizofrenie. De deskundigen menen dat zij vanuit gedragskundig oogpunt de rechtbank niet kunnen adviseren over eventuele interventies en het juridisch kader waarin deze dan zouden moeten worden gerealiseerd. Nu de conclusie van de psychiater en psycholoog omtrent de ontoerekeningsvatbaarheid van de verdachte voor het ten laste gelegde gedragen wordt door hun bevindingen en door hetgeen ook overigens op de terechtzitting is gebleken, neemt de rechtbank die conclusie over. De verdachte wordt ontoerekeningsvatbaar voor het bewezen verklaarde feit geacht. Nu het feit hem niet kan worden toegerekend, is de verdachte niet strafbaar en dient ontslag van alle rechtsvervolging te volgen. De deskundigen hebben de rechtbank niet kunnen adviseren over eventuele interventies en het juridisch kader waarin dat zou dienen te geschieden. Nu daar, gelet op de conclusies van het rapport van het PBC geen grondslag voor bestaat, ziet de rechtbank geen aanleiding om een maatregel dan wel een vorm van hulp en begeleiding in een dwingend juridisch kader aan de verdachte op te leggen. De officier van justitie heeft ter terechtzitting aangegeven dat de reclassering bereid is om aan de verdachte begeleiding te bieden via het zogenaamde justitieel casemanagement. De verdachte heeft ter terechtzitting verklaard dat hij bereid is om aan een dergelijke vorm van begeleiding mee te willen werken en dat hij het belang daarvan inziet. De rechtbank gaat er door deze bereidverklaring vanuit dat de verdachte op vrijwillige basis hulp en begeleiding zal accepteren.

4

Conclusie over het vereiste inzicht: vrijspraak is uitzondering

Dankzij Stevens en Prinsen kunnen we echter ook kennisnemen van een aantal gevallen, waarin de (vooral lagere) rechtspraak weldegelijk een inzichtgebrek heeft aangenomen en de verdachte uiteindelijk is vrijgesproken van het ten laste gelegde.4 Het betreffen in het algemeen zaken, waarin is gesteld dat er sprake is geweest van een dissociatieve stoornis, waarbinnen geen rationele afweging meer mogelijk was. In een geval had die bewustzijnsvernauwing te maken met een beschuldiging van

4

206

L. Stevens & M.M. Prinsen, ‘Afwezigheid van opzet bij geestelijk gestoorde verdachte’, Expertise en Recht 2009, p. 113-118.

De Doelder

incest;5 in een ander geval met angst voor het verlies van een ongeboren kind; angst voor nieuwe mishandelingen en de angst voor het verlies van het eigen leven.6 Ook het feit, dat de verdachte zich niets meer van het feit kan herinneren, kan hierbij een rol spelen,7 hetgeen bij uitstek het geval kan zijn bij het zogenaamde slaapwandelen.8 De conclusie van al deze vonnissen en arresten tot nu toe moet in elk geval zijn, dat een vrijspraak ten gevolge van een ontoerekenbaar gedrag inderdaad een uitzonderingskwestie is, aangezien die uitkomst zelden in een van de gehanteerde voorbeelden in de hogere rechtspraak is gekozen. In hoeverre dit een oplossing is pour les besoins de la cause, dat wil zeggen, aangezien er na een vrijspraak voor de strafrechtelijke autoriteiten geen mogelijkheid meer bestaat tot het opleggen van enige sanctie of maatregel, is bij gebrek aan onderzoek daarnaar, niet te zeggen. Wat zou zo’n uitzonderingszaak kunnen zijn? In veel van de bovengenoemde gevallen heeft de verdachte zijn verboden gedrag gericht tegen een slachtoffer dat hij kende en waarmee hij, al dan niet terecht, een appeltje mee te schillen dacht te hebben. Hij had dan de – in zijn ogen – juiste persoon te pakken en had in zoverre wel degelijk enig inzicht in wat hij deed. Slechts als de verdachte dat inzicht zou ontberen, dan zou hij wegens een gebrek aan opzet vrijuit gaan. Laten we een voorbeeld geven: door zijn ziekelijke stoornis gaat hij op een plein staan en schiet iedereen neer, terwijl hij daarvan geen enkel besef heeft. Niet omdat hij een daad wil stellen, niet omdat hij zoveel mogelijk slachtoffers wil maken, maar slechts omdat hij er niets aan kan doen, volstrekt willoos.9 Een eerste vereiste lijkt derhalve: de verdachte uit zijn agressie jegens onbekenden. Ten tweede: hij doet dat, zelfs in zijn ogen, zonder enig redelijk doel. Hij heeft geen objectieve verklaring10 en heeft ook niets tegen de geadresseerden: hij kent ze niet eens. Slechts in zo’n denkbaar geval zou men tot een vrijspraak kunnen komen, aangezien dan gezegd kan worden, dat bij de verdachte ieder inzicht in zijn handelen ontbrak. Zoals gezegd, de strafrechtelijke autoriteiten zijn dan uitgesproken en er is slechts een eventuele taak weggelegd voor de geestelijke gezondheidszorg om maatregelen tegen de verdachte te nemen, bijvoorbeeld een verplichte opname (met rechterlijke machtiging) te entameren. Dat vereist een nauwkeurige, nauwgezette samenwerking tussen justitie en de volksgezondheid. In de hierboven beschreven gevallen werd soms een plaatsing in een psychiatrisch ziekenhuis opgelegd. Principieel verschilt die toestand niet zoveel met de situatie dat de verdachte werd vrijgesproken, omdat ook hier de volksgezondheid de taak krijgt voor de verdachte/veroordeelde te zorgen,

5 6

Rb. Assen, 12 juni 2002, LJN AE 3911. Hof Leeuwarden, 20 juni 2008, LJN BD 4917 (arrest heeft geleid tot eerder behandeld arrest van de Hoge Raad, BK9223). 7 Rb. Breda, 15 september 2008, LJN BF 0778. 8 Rb. Utrecht, 17 december 2002, LJN AF 2058 en Rb. Zutphen, 9 november 2007, LJN BB 7529. 9 Wellicht is het geval van Rb. Zutphen, 9 november 2007, LJN BB 7529 een voorbeeld daarvan. 10 Het kan natuurlijk wel zijn dat een schizofrene verdachte handelde in opdracht van ‘stemmen’.

207


maar het verschil is, dat de verdachte na een strafrechtelijke plaatsing automatisch in de handen van de volksgezondheid valt en men daar vervolgens een jaar de tijd heeft om te beslissen wat men gaat doen.

5

Opname in inrichting tegenover terbeschikkingstelling, enige rechtspraak

In het verleden is het wel gebeurd, dat de veroordeelde min of meer direct na de strafrechtelijke plaatsing in een psychiatrisch ziekenhuis, door de volksgezondheidautoriteiten naar huis is gezonden. Om die situatie te voorkomen, hebben de strafrechtelijke autoriteiten in het verleden wel de weg van de terbeschikkingstelling gekozen, een weg die mijns inziens eigenlijk slechts na een vaststelling van een verminderde toerekenbaarheid zou moeten openstaan en niet na een volledige ontoerekenbaarheid. In de praktijk blijkt men echter, wellicht uit een soort wantrouwen van de strafrechtelijke autoriteiten, na een ontoerekenbaarheid te kiezen tussen de plaatsing in een psychiatrisch ziekenhuis en een terbeschikkingstelling:11 in het eerste geval wordt het strafrechtelijk toezicht na maximaal een jaar beëindigd en in het tweede geval kan er sprake zijn van een levenslang strafrechtelijk toezicht. Ook hier weer eerst enige jurisprudentie: Gerechtshof Den Bosch 16 november 2007, zaaknummers 20-002185-07 Het hof verenigt zich met het beroepen vonnis (poging doodslag) en met de gronden waarop dit berust, behalve voor wat betreft de opgelegde maatregel. In hoger beroep is van de zijde van de verdachte aangevoerd dat verdachte van het ten laste gelegde dient te worden vrijgesproken. Daartoe is aangevoerd dat verdachte de keel van het slachtoffer slechts gedurende korte tijd en vanuit staande positie heeft dichtgeknepen, dat verdachte zelf is opgehouden met het dichtknijpen van de keel van het slachtoffer en niet door getuige bij het slachtoffer is weggetrokken, alsmede dat getuige heeft verklaard dat verdachte het slachtoffer met de vuist heeft geslagen, terwijl het slachtoffer dat zelf niet heeft verklaard. Het hof is – met de advocaat-generaal en anders dan de raadsman – van oordeel dat de verklaring van de getuige, alsook de verklaring van het slachtoffer, betrouwbaar is te achten. Gelet hierop acht het hof – met de advocaat-generaal en de eerste rechter – de ten laste gelegde poging tot doodslag wettig en overtuigend bewezen. Het hof stelt voorop dat de eerste rechter terecht en op goede gronden heeft geoordeeld dat het bewezenverklaarde wegens een ziekelijke stoornis van de geestvermogens niet aan verdachte kan worden toegerekend, zodat verdachte niet strafbaar is en dient te worden ontslagen van alle rechtsvervolging. De vordering van de

11 Ik ga hier niet verder in op de tbs, op de voorwaarden en de eventuele (maximale) tijdsduur daarvan.

208

De Doelder

advocaat-generaal houdt in dat het hof – evenals de eerste rechter – aan verdachte tbs met dwangverpleging zal opleggen. De raadsman van verdachte heeft bepleit dat het hof verdachte voor een termijn van een jaar zal plaatsen in een psychiatrisch ziekenhuis, waarna verdachte door middel van rechterlijke machtigingen op grond van de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet BOPZ) zou kunnen worden opgenomen. Ten aanzien van verdachte is door een psychiater een onderzoek ingesteld naar de geestvermogens van verdachte. Voorts is door een psycholoog een dergelijk onderzoek ingesteld. De eerste gedragsdeskundige concludeert: ‘Indien schuldig bevonden aan het tenlastegelegde wordt de recidivekans groot ingeschat: betrokkene staat chronisch psychotisch in het leven. Als gevolg daarvan heeft betrokkene voortdurend zeer veel moeite met het afgrenzen van zijn eigen denken belevingswereld met de wereld en mensen om zich heen. Zelfs met de tot dusverre geboden begeleiding (zoals opnames en medicatie) is betrokkenes evenwicht tussen externe en interne wereld, respectievelijk externe realiteit en interne fantasiewereld uitermate fragiel gebleken. Een willekeurige prikkel uit betrokkenes omgeving wordt door hemzelf als een dusdanige belasting ervaren dat de broze contactlaag met de realiteit breekt en desbetreffende willekeurige externe prikkel tot een psychotische doorbraak leidt, desbetreffende willekeurige prikkel op een psychotische wijze geïncorporeerd en verwerkt kan worden in betrokkenes psyche en een impulsdoorbraak naar de omgeving of naar zichzelf onvoorspelbaar kan plaatsvinden. Betrokkenes beperkte ziekte-inzicht, zijn psychosociale omstandigheden (financiën, geringe passende activiteitenontplooiing, huisvesting bij moeder) kunnen de externe druk verder doen vergroten en daarmee het reeds fragiele evenwicht verder onder druk zetten. Betrokkenes uitgebreide psychiatrische voorgeschiedenis impliceert een sombere prognose voor wat betreft de te verwachten draaglast en draagkracht. Teneinde de kans op herhaling in de toekomst zoveel mogelijk te voorkomen wordt het College geadviseerd ter bescherming van de maatschappij en zijn burgers bij betrokkene zorg te dragen voor een forse externe locus van controle in de vorm van terbeschikkingstelling met dwangverpleging. Mocht de rechter deze maatregel te zwaar achten is door ondergetekende plaatsing in een psychiatrische instelling ex artikel 37/39 nog overwogen, hoewel deze gezien de begrensde behandelduur, het onvoorspelbare en impulsieve karakter van het delict(gevaar) en de groot ingeschatte recidivekans de behandeling van betrokkene en algemene veiligheid naar schatting minder ten goede zal komen en naar verwachting minder haalbaar. Gelet op betrokkenes psychiatrische voorgeschiedenis wordt een langdurige behandeling zeer wenselijk geacht.’

De andere gedragsdeskundige concludeert onder meer dat een detentie contraproductief zal blijken en betrokkenes toestand mogelijk zelfs zal doen verergeren. Een voorwaardelijke maatregel lijkt niet zinvol omdat betrokkene bij episodes niet helder kan nadenken over zijn eigen belangen en dan de verkeerde beslissingen neemt zoals in het verleden is gebleken. Het enige mogelijke alternatief voor tbs met dwangverpleging indien de rechtbank deze maatregel niet zou willen opleggen, zou volgens de rappor-

209


teur zijn een opname in een forensisch psychiatrische omgeving in het kader van een strafrechtelijke machtiging: ‘Helaas is de looptijd van een dergelijke maatregel beperkt tot een jaar waardoor de kans op terugval na een jaar vrijwel maximaal is, met de risico’s zoals die eerder zijn geschetst en feitelijk zich hebben voorgedaan.’

Op grond van de conclusies van voornoemde gedragsdeskundigen is het hof van oordeel dat verdachte gevaarlijk is voor anderen, dan wel voor de algemene veiligheid van personen. Met betrekking tot de op te leggen maatregel stelt het hof vast dat een van de deskundigen concludeert dat een detentie contraproductief zal blijken en betrokkenes toestand mogelijk zelfs zal doen verergeren. De andere deskundige deelt deze conclusie. In dit verband overweegt het hof dat het een feit van algemene bekendheid is dat een lange wachttijd bestaat alvorens een verdachte in een tbsinrichting kan worden geplaatst. Nu oplegging van tbs met dwangverpleging tot gevolg zal hebben dat verdachte, die reeds lang gedetineerd is, nog gedurende een lange tijd in detentie zou moeten verblijven, hetgeen contraproductief zou werken, acht het hof oplegging van die maatregel niet wenselijk. De deskundigen adviseren als alternatief voor tbs met dwangverpleging plaatsing van verdachte in een psychiatrisch ziekenhuis. Daarbij merken de deskundigen op dat aan deze maatregel als nadeel kleeft dat de behandelduur tot een jaar beperkt is. Een van de deskundigen heeft in dit verband geconcludeerd dat, indien verdachte niet adequaat behandeld en begeleid wordt, hij onherroepelijk zal terugvallen in agressief gedrag als gevolg van de stoornis. Voor het hof staat niet vast dat plaatsing van verdachte in een psychiatrisch ziekenhuis ex artikel 37 van het Wetboek van Strafrecht geen start van een adequate behandeling en begeleiding zal inhouden. Indien zou blijken dat verdachte na een behandelduur van een jaar in een psychiatrisch ziekenhuis niet afdoende behandeld is voor zijn psychische stoornis, kan de behandeling immers op vordering van de officier van justitie aansluitend worden voortgezet – zoals in het verleden ook al is geschied – op grond van rechterlijke machtigingen krachtens de Wet BOPZ. Het hof is derhalve van oordeel dat de maatregel van plaatsing in een psychiatrisch ziekenhuis, eventueel gevolgd door een aansluitende civielrechtelijke plaatsing op grond van de Wet BOPZ, de noodzakelijke structurerende psychiatrische behandelomgeving kan bieden. Gelet hierop zal het hof gelasten dat verdachte voor een termijn van een jaar in een psychiatrisch ziekenhuis zal worden geplaatst. Rechtbank Zutphen, 4 juli 2007, BA8770 Aan verdachte is ten laste gelegd dat: zij op of omstreeks 10 december 2006, te Apeldoorn, althans in Nederland, opzettelijk haar zoontje van het leven heeft beroofd, immers heeft verdachte hem met dat opzet gewurgd en/of verstikt en/of gesmoord. Naar het oordeel van de rechtbank is wettig en overtuigend bewezen dat de verdachte

210

De Doelder

het ten laste gelegde heeft begaan. Uit het dossier en het ter zitting verhandelde blijkt dat verdachte heeft gehandeld in een vlaag van paniekerige achterdocht tijdens een kortdurend psychotisch decompenseren. Naar de persoon van de verdachte is psychologisch en psychiatrisch onderzoek verricht door het Pieter Baan Centrum te Utrecht, waarvan de resultaten zijn neergelegd in een rapport van een klinisch psycholoog en een psychiater. In deze rapportage valt onder meer te lezen: ‘De integratie van de functies van bewustzijn, geheugen, identiteit en waarneming van de omgeving van betrokkene zijn verstoord. Haar persoonlijkheid is niet uitgekristalliseerd tot een volwassen niveau. Diverse aspecten van haar persoonlijkheid zijn zeer gebrekkig geïntegreerd, waardoor zij onder meer weinig greep heeft op haar eigen emoties en driften. Onder stress verliest zij de greep op de realiteit en kan zij kortdurend psychotisch decompenseren. Zij beantwoordt aan de criteria van de borderline persoonlijkheidsstoornis. Het is echter niet uit te sluiten dat dit gedrag voortkomt uit de vroege traumatische ervaringen. De gewetensfuncties zijn wel aanwezig, maar nauwelijks verinnerlijkt, zodat deze onvoldoende in staat zijn haar gedrag te reguleren. De bovengenoemde geringe integratieve vermogens en de dissociatieve stoornis versterken elkaar. Bovendien functioneert betrokkene qua intelligentie op laaggemiddeld niveau. De belastende ervaringen zijn zeer waarschijnlijk samen met de affectieve en pedagogische verwaarlozing mede debet aan haar huidige niveau van verstandelijk functioneren. De beschreven stoornis komt in de aanloop tot het ten laste gelegde en tijdens het ten laste gelegde zelf, nadrukkelijk naar voren. Betrokkene verliest op basis van de gebrekkige integratie de greep op zichzelf en de realiteit wordt vertekend. Zij wordt zeer achterdochtig. Zij vervloeit in haar beleven met de persoon van haar zoontje en projecteert haar eigen lijden en de uitzichtloosheid van haar bestaan op haar kind. Geconcludeerd wordt dat verdachte ten tijde van het begaan van het bewezenverklaarde feit lijdende was aan een zodanige gebrekkige ontwikkeling en stoornis van haar geestvermogens, dat dit feit haar niet kan worden toegerekend.’

Met deze conclusie kan de rechtbank zich verenigen en neemt deze over. Verdachte is dan ook niet strafbaar. De officier van justitie heeft gevorderd dat verdachte zal worden ontslagen van alle rechtsvervolging en dat aan verdachte zal worden opgelegd de maatregel van terbeschikkingstelling met bevel dat zij van overheidswege zal worden verpleegd. De rechtbank meent dat verdachte tijdens een kortdurende psychose haar vijfjarige zoontje zijn meest elementaire recht, namelijk het recht op leven, op gewelddadige wijze heeft ontnomen. Een dood waar zij alleen maar met afschuw en diep verdriet op kan terugkijken. De laatste momenten van het leven van het slachtoffer moeten afschuwelijk zijn geweest. De rechtbank is van oordeel dat de veiligheid van anderen dan wel de algemene veiligheid van personen de oplegging vereist van de maatregel van terbeschikkingstelling met bevel tot verpleging van overheidswege. De rechtbank komt tot dat oordeel op grond van het daartoe strekkende advies van voormelde deskundigen, die in dat kader onder meer vermelden:

211


‘Bij verdachte is sprake van een gebrekkige ontwikkeling en ziekelijke stoornis harer geestvermogens. Wij achten betrokkene ontoerekeningsvatbaar voor het haar ten laste gelegde. Het recidivegevaar voor het doden van een eventueel nieuw kind achten wij groot, omdat er, indien zij onbehandeld blijft, een aanzienlijke kans is dat er een vergelijkbare situatie zal ontstaan. De kans dat zij andere kinderen dan die van haarzelf zal doden, achten wij klein. Op grond van het bovenstaande adviseren wij betrokkenen de maatregel van terbeschikkingstelling met bevel tot verpleging van overheidswege op te leggen.’

De raadsman heeft ter zitting bepleit dat het recidivegevaar alleen gericht is op eventueel in de toekomst te krijgen kinderen van verdachte. Hij is van mening dat dat geen basis is voor het opleggen van de maatregel van terbeschikkingstelling met dwangverpleging. Daarbij heeft de raadsman betoogd dat verdachte na hetgeen is voorgevallen geen kinderen meer wil en hij heeft gezinspeeld op de mogelijkheid dat zij na een medische ingreep niet meer in staat zou zijn kinderen te krijgen. De rechtbank acht het geval dat verdachte geen kinderen zal krijgen, of dat het verdachte onmogelijk zal worden gemaakt om kinderen te krijgen, te hypothetisch van aard. Verdachte is op dit moment immers nog tot het krijgen van kinderen in staat. De raadsman heeft voorts bepleit dat oplegging van een maatregel overeenkomstig artikel 37 van het Wetboek van Strafrecht, dan wel terbeschikkingstelling met voorwaarden, meer op zijn plaats is, temeer omdat dan ook direct met een adequate behandeling van verdachte kan worden gestart. De rechtbank is van oordeel dat genoemde minder ingrijpende maatregelen met het oog op het voorkomen van recidive in relatie tot zowel de behandelmogelijkheden als de bescherming van de maatschappij, als ontoereikend moet worden aangemerkt. De intrinsieke motivatie van verdachte voor behandeling in een andere context dan terbeschikkingstelling met dwangverpleging is te beperkt. Bovendien is de psychische toestand van verdachte te instabiel om te kunnen verwachten dat zij zich langdurig aan voorwaarden zal kunnen houden. Het hierboven gemelde ‘wantrouwen’ bestaat kennelijk ook bij de gedragsdeskundigen, die zelf een terbeschikkingstelling adviseren in elk geval indien er ernstig recidivegevaar bestaat voor ernstige delicten. De vraag kan worden opgeworpen of de hulpverleners met een dergelijk advies niet tevens afbreuk doen aan hun eigen zelfstandige mogelijkheden om buiten het strafrecht om, (thans) op basis van de BOPZ cliënten te behandelen voor ernstige psychische aandoeningen, zonder dat die cliënten in de behandelperiodes ernstige delicten plegen.

6

Opname in inrichting tegenover terbeschikkingstelling, stand van zaken

De stand van zaken lijkt als volgt: bij zeer ernstige delicten met recidivegevaar wordt tbs opgelegd, terwijl bij andere delicten of ernstige delicten zonder duidelijk recidivegevaar opname wordt gelast in een psychiatrisch ziekenhuis voor een maximale periode

212

De Doelder

van een jaar (met de mogelijkheid dat de geestelijke gezondheidszorg deze periode verlengt). De paradox is dat de wet uit lijkt te gaan van het omgekeerde. Niet strafbaar is de ontoerekeningsvatbare (art. 39 WvSr). In dat geval kan wel plaatsing in een psychiatrische ziekenhuis worden opgelegd (art. 37 WvSr). Naderhand is artikel 37a WvSr ingevoerd met de mogelijkheid tot oplegging van tbs, welke mogelijkheid in ernstige gevallen de plaatsingsmogelijkheid van artikel 37 WvSr lijkt te overtreffen.

7

Wetsontwerp 32 398

De vraag kan ten slotte worden gesteld, in hoeverre deze situatie zal veranderen na de inwerkingtreding van het al genoemde wetsontwerp 32 398, waarin de mogelijkheid wordt geschapen om na een strafrechtelijke vrijspraak toch de maatregel van opname in een psychiatrisch ziekenhuis op te leggen. Hier dient zich een belangrijk dogmatisch probleem aan. Ik neem aan dat, gelet op de wet waarin deze bepaling is opgenomen, dit ziet op gevallen, waarin slechts om psychiatrische redenen van het ten laste gelegde opzet dient te worden vrijgesproken, doch dat overigens wel dient vast te staan, dat betrokkene de hand heeft gehad in het strafbare feit. Een vrijspraak omdat de patiënt een geldig alibi had, zal hier bijvoorbeeld, naar ik aanneem, niet onder vallen. Maar wat bij een vrijspraak, omdat de verdachte een geldig beroep op noodweer heeft gedaan (bijvoorbeeld bij mishandeling)? De verdachte heeft wel de hand gehad in het voorval: sterker nog, het handelen van de verdachte was gerechtvaardigd. Het kan toch wel het handelen van een psychiatrisch patiënt betreffen. Zorgvuldig zal derhalve dienen te worden verwoord, dat de vrijspraak uitsluitend gelegen is in het feit, dat de verdachte hoewel hij het feit wel heeft gepleegd, de draagwijdte van zijn handelen niet kon inzien en hem derhalve de opzet ontbrak voor het strafbare feit. Deze toverformule zal derhalve, ook na de inwerkingtreding van de nieuwe Wet forensische zorg, blijven bestaan. Het zou koffiedik-kijken zijn om te voorspellen, in hoeverre deze formulering nu zelfs meer waarde gaat krijgen, nu de strenge consequentie, dat de strafrechtsautoriteiten niets met de veroordeelde kunnen doen, komt te vervallen. Maar er is meer. Voldoet men met een dergelijke wetsbepaling nog wel aan artikel 5 en/of 7 EVRM resp. artikel 1, lid 2 WvSr, welke artikelen ervan uit lijken te gaan dat slechts (vrijheidsbenemend) gestraft kan worden na een bewezenverklaard strafbaar feit? Of is dat een overspanning van de strafrechtelijke mogelijkheden?12 Mevis tekent onder HR 15 oktober 2013 aan dat er bij onttrekking aan het verkeer (ook mogelijk na vrijspraak) moet zijn vastgesteld dat er enig strafbaar feit is gepleegd.13 Maar zou een dergelijke redenering ook op kunnen gaan indien het gaat

12 J.H. Crijns, Stuurloos strafrecht (oratie UL), 2013. 13 P.A.M. Mevis, SR-updates, 2013, 0401, noot onder HR 15 oktober 2013, ECLI:NL:HR:2013:944.

213


om een penalty jegens een persoon? Annotator Bleichrodt onder HR 19 februari 2013, NJ 2013/392 werpt een dergelijke vraag ook op, zonder deze definitief te beantwoorden. Een definitieve beantwoording is thans wellicht noch mogelijk, noch noodzakelijk, omdat we nog niet weten wat de definitieve tekst van artikel 37 zal worden. Indien wetsontwerp 32 398 (op dit punt) ongewijzigd zal worden aangenomen en in werking zal gaan treden, zal de Hoge Raad deze boeiende kwestie ongetwijfeld gaan beslechten.

214

20

Enkele opmerkingen over gedwongen behandeling en gevaar in justitiële inrichtingen

Edwin Bleichrodt & Ad Machielse

1

Inleiding

Hjalmar van Marle heeft jarenlang de forensische psychiatrie een gezicht gegeven. Hij heeft de gave op heldere wijze aan welk publiek dan ook uitleg te geven over onderwerpen op het terrein van de forensische psychiatrie. Juist op een gecompliceerd terrein als de forensische psychiatrie moet die gave niet worden onderschat. De behandeling in justitiële inrichtingen vindt plaats in een krachtenveld van medische zorg en veiligheids- en beheersmatige aspecten. Dat vraagt om een zorgvuldige afbakening tussen de bevoegdheden van de inrichtingsarts aan de ene kant en de directeur van de inrichting aan de andere kant. Dat geldt in het bijzonder als sprake is van inbreuken op grondrechten, zoals het recht op de onaantastbaarheid van het menselijk lichaam (art. 11 GW). Een ingrijpende vorm daarvan is de bevoegdheid van de directeur de gedetineerde te verplichten te gedogen dat ten aanzien van hem een bepaalde geneeskundige handeling wordt verricht. In de Penitentiaire beginselenwet (Pbw) is die bevoegdheid neergelegd in art. 32, eerste lid. Die bevoegdheid kan uitsluitend worden toegepast als de handeling naar het oordeel van een arts volstrekt noodzakelijk is ter afwending van gevaar voor de gezondheid of veiligheid van de gedetineerde of van anderen. De beoordeling van het gevaar vindt aldus plaats door de arts. Zonder dat oordeel kan de directeur niet tot de gedoogplicht besluiten. Hij kan daarvan echter wel afzien, ook al meent de arts dat de geneeskundige handeling volstrekt noodzakelijk is in de hiervoor bedoelde zin. Artikel 32 Pbw behelst immers een bevoegdheid van de directeur, hetgeen wordt onderstreept door het gebruik van het woord ‘kan’. In geval de directeur besluit gebruik te maken van die bevoegdheid, is het de arts of, in diens opdracht, een verpleegkundige die de – geneeskundige –

Prof. mr. F.W. Bleichrodt is hoogleraar straf- en strafprocesrecht aan de Erasmus Universiteit Rotterdam en advocaat-generaal bij de Hoge Raad der Nederlanden; prof. mr. A.J.M. Machielse is hoogleraar straf- en strafprocesrecht aan de Radboud Universiteit Nijmegen en advocaat-generaal bij de Hoge Raad der Nederlanden.

215

20 – Enkele opmerkingen over gedwongen behandeling en gevaar in justitiële inrichtingen

handeling uitvoert. Doorgaans zal die bestaan uit het toedienen van medicatie, maar ook valt te denken aan andere ingrepen, zoals het verwijderen van ingeslikte voorwerpen en het maken van röntgenfoto’s. Artikel 32 Pbw ziet op acute (nood)situaties en maakt al vanaf de inwerkingtreding van de Penitentiaire beginselenwet daarvan deel uit. Sinds 1 juli 20131 bestaat daarnaast in artikel 46d Pbw een mogelijkheid van gedwongen geneeskundige behandeling. Soortgelijke bevoegdheden zijn per die datum in de Beginselenwet verpleging ter beschikking gestelden (Bvt) en de Beginselenwet justitiële jeugdinrichtingen (Bjj) opgenomen. Per 1 juni 2008 was in artikel 38c van de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (BOPZ) de mogelijkheid van dwangbehandeling reeds uitgebreid.2 De Tijdelijke commissie onderzoek tbs had in haar onderzoeksrapport aanbevolen de wettelijke mogelijkheden voor dwangmedicatie uit te breiden.3 De toevoeging van artikel 46d Pbw ligt in het verlengde van deze ontwikkelingen in de reguliere geestelijke gezondheidszorg en de terbeschikkingstelling. De onderlinge verhouding met artikel 32 Pbw, dat ongewijzigd is gebleven, vraagt de aandacht. Dat geldt in het bijzonder ten aanzien van de verschillende gevaarscriteria die de bepalingen bevatten. In deze bijdrage zullen wij daarover enkele opmerkingen maken, in het bijzonder aan de hand van de wetsgeschiedenis. Volledigheid wordt niet nagestreefd. Uit de wetsgeschiedenis van de Pbw (en de Bjj) volgt dat bij de totstandkoming van deze wetten herhaaldelijk is teruggegrepen naar de Bvt, die eerder tot stand is gekomen dan de beide andere beginselenwetten. Vandaar dat wij eerst onze aandacht richten op het begrip ‘gevaar’ in de Bvt.

2

Gevaar in de Bvt

Artikel 1 onder t van de Bvt geeft een definitie van het begrip ‘gevaar’. De definitie wekt de indruk dat de Bvt een eenduidig gevaarsbegrip kent. De termen ‘gevaar’ en ‘gevaarlijkheid’ komen echter ook in andere betekenissen voor. In artikel 1, aanhef en onder u, omschrijft de Bvt ‘behandeling’ als: ‘het samenstel van handelingen, gericht op een dusdanige vermindering van de uit de stoornis van de geestvermogens voortvloeiende gevaarlijkheid van de verpleegde voor de veiligheid van anderen dan de verpleegde of de algemene veiligheid van personen of goederen dat het doen terugkeren van de verpleegde in de maatschappij verantwoord is.’4

1 2 3 4

216

Wet van 13 september 2012, Stb. 410. Wet van 25 februari 2008, Stb. 80. Zie in het bijzonder art. 38c BOPZ. Kamerstukken II 2005/06, 30 250, nr. 4-5, p. 118. Wij gebruiken hier de tekst zoals die in Stb. 1997, 280 is geplaatst omdat de wetgever van de andere beginselenwetten die ook voor ogen zal hebben gehad.

Bleichrodt & Machielse

De gevaarlijkheid is hier omschreven in bewoordingen die artikel 37a lid 1 onder 2 Sr en artikel 37b lid 1 Sr gebruiken ter omschrijving van een voorwaarde voor het opleggen van de terbeschikkingstelling respectievelijk voor de verpleging van de terbeschikkinggestelde.5 Maar de Bvt spreekt ook van ander gevaar. Het eerste lid van artikel 25 Bvt maakt bijvoorbeeld een onderzoek in het lichaam mogelijk ‘indien dit noodzakelijk is ter afwending van ernstig gevaar voor de handhaving van de orde of de veiligheid in de inrichting of ernstig gevaar voor de gezondheid of de veiligheid van de verpleegde.’6 Ook combinaties met gevaar voor de veiligheid van anderen komen voor.7 Uit de voorafgaande schets volgt dat de Bvt naast het ‘37a-gevaar’ andersoortig gevaar omschrijft: gevaar voor de orde en veiligheid, gevaar voor de gezondheid van de verpleegde zelf en gevaar voor derden, dat hier en daar in afzonderlijke bepalingen is verbijzonderd,8 maar dat dient te worden onderscheiden van het ‘37a-gevaar’.9 Op de definitie van ‘gevaar’ in artikel 1 onder t Bvt komen wij nog terug.

3

Gevaar volgens artikel 26 Bvt

Artikel 26 Bvt verdient afzonderlijke aandacht. Het artikel heeft model gestaan voor artikel 32 van de Pbw en artikel 37 van de Bjj, die later tot stand zijn gekomen dan de Bvt. Het eerste lid van het oorspronkelijk voorgestelde artikel 25, de voorloper van artikel 26 Bvt, hield in dat het hoofd van de inrichting een verpleegde kan verplichten om te gedogen dat ten aanzien van hem een bepaalde geneeskundige handeling wordt

5

6

7

8 9

Ook in andere onderdelen van de Bvt wordt dit gevaarsbegrip gebruikt. Te wijzen valt op voorschriften over de plaatsing van de terbeschikkinggestelde (vgl. de artikelen 11 en 32 lid 1 onder a Bvt) en over het (proef)verlof (art. 50 leden 1 en 3 art. 51 leden 1 en 3 Bvt). Tijdens separatie kan een verpleegde door mechanische middelen in zijn bewegingsvrijheid worden beperkt als die beperking noodzakelijk is ter afwending van een van de verpleegde uitgaand ernstig gevaar voor diens gezondheid of veiligheid of die van anderen (art. 27 lid 1 Bvt). Zie bijv. art. 31 Bvt. Het eerste lid van art. 28 Bvt biedt zelfs de mogelijkheid om een onherstelbare ingreep in het lichaam van een verpleegde, zij het met diens toestemming, te verrichten, ter afwending of vermindering van ‘gevaarlijk gedrag’. Zie bijv. art. 20 lid 2 Bvt, art. 27 lid 1 Bvt , art. 32 lid 1 onder c Bvt, art. 37 lid 5 Bvt. Zie de indeling in de Memorie van toelichting, Kamerstukken II 1993/94, 23 445, nr. 3, p. 15. De staatssecretaris onderscheidt de beperkingen die noodzakelijk zijn in het belang van de bescherming van de maatschappij tegen de ‘37a-gevaarlijkheid’ van de beperkingen die nodig zijn in het belang van de handhaving van de orde of veiligheid in de inrichting. Daarnaast zijn er nog diverse beperkingsgronden in de afzonderlijke artikelen voorzien, zoals de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van derden, voorkoming of opsporing van strafbare feiten, gezondheid en de veiligheid van de verpleegde zelf.

217


verricht indien die handeling noodzakelijk10 is ter afwending van ernstig gevaar voor de gezondheid of de veiligheid van de verpleegde of van anderen.11 De toelichting op dit artikel was beknopt. De staatssecretaris schreef dat in beginsel voor geneeskundige handelingen toestemming van de verpleegde vereist is, maar dat de gezamenlijke verantwoordelijkheid voor de gezondheid van de verpleegde van de minister en het hoofd van de inrichting het verrichten van geneeskundige handelingen rechtvaardigt als die noodzakelijk zijn ter afwending van het beschreven gevaar.12 Hierbij doelt de staatssecretaris kennelijk op de uitzonderlijke mogelijkheid tot oplegging van een gedoogplicht, bijvoorbeeld ter overbrugging van een acute noodsituatie.13 De staatssecretaris benadrukte dat het wetsvoorstel in afzonderlijke bepalingen al voorzag in noodmaatregelen, zoals afzondering, separatie en fixatie.14 Omdat deze mogelijkheden al apart zijn geregeld, zou artikel 25 met name de grondslag bieden voor gedwongen medicatie en gedwongen toediening van vocht of voeding.15 Anders dan in het intussen in zoverre vervallen derde lid van de bepaling, is het niet nodig dat het te bezweren gevaar verbandhoudt met de stoornis die aan de terbeschikkingstelling ten grondslag heeft gelegen.16 Nadien schreef de staatssecretaris dat behandeling in de BOPZ in beginsel slechts plaatsvindt met instemming van degene die is opgenomen. Dwangbehandeling volgens een voorgesteld of overeengekomen behandelingsplan is echter blijkens het vijfde lid van artikel 38 BOPZ mogelijk ‘voor zover dit volstrekt noodzakelijk is om gevaar voor de patiënt of anderen, voortvloeiende uit de stoornis van de geestvermogens, af te wenden.’17 Het Wetboek van Strafrecht bepaalt dat de rechter kan bevelen dat

10 De Wet van 7 april 2005 tot wijziging van diverse penitentiaire wetten, Stb. 2005, 194, heeft voor het woord ‘noodzakelijk’ telkens in het eerste en derde lid ingevoegd ‘volstrekt’. Tevens is toen het woord ‘ernstig’, dat in het eerste en derde lid telkens aan het woord ‘gevaar’ voorafging, geschrapt. 11 Na de behandeling in de Tweede Kamer is bij de Eerste Kamer nog een Nader Gewijzigd Voorstel van Wet ingediend, waarin de geamendeerde inhoud van art. 25 was overgeheveld naar art. 26; Kamerstukken I 1995/96, 23 445, nr. 301. 12 Kamerstukken II 1993/94, 23 445, nr. 3, p. 37. 13 Kamerstukken II 1993/94, 23 445, nr. 3, p. 11. 14 Deze mogelijkheden biedt de BOPZ ook via het Besluit middelen en maatregelen (Besluit van 3 november 1993, Stb. 1993, 563), dat op art. 39 van de BOPZ is gebaseerd. 15 Kamerstukken II 1993/94, 23 445, nr. 5, p. 12-13. Idem de minister in Handelingen II 90-6017. 16 Kamerstukken II 1993/94, 23 445, nr. 5, p. 12. Het derde lid luidde oorspronkelijk – voor zover van belang – als volgt: ‘3. Bij algemene maatregel van bestuur worden nadere regels gesteld omtrent de toepassing van het eerste lid. Deze regels betreffen in ieder geval de melding en de registratie van de geneeskundige handeling, alsmede de taak van de verantwoordelijke arts indien de geneeskundige handeling noodzakelijk is ter afwending van ernstig gevaar voortvloeiend uit de stoornis van de geestvermogens van de verpleegde. (...)’ 17 Kamerstukken II 1993/94, 23 445, nr. 8, p. 4-5. Daarnaast kent art. 39 van deze wet ook bevoegdheden in noodsituaties, welke evenwel in duur en wijze van optreden zijn beperkt. Van een noodsituatie zal enkel sprake zijn als er nog geen behandelingsplan is of als het behandelingsplan niet voorziet in dwangbehandeling.

218


de terbeschikkinggestelde van overheidswege zal worden verpleegd, niet dat hij ook onder dwang kan worden behandeld. Daarom is gezocht naar een alternatief voor het ontbreken van de mogelijkheid van dwangbehandeling, die de BOPZ wel kent. Dat alternatief is gecreëerd door de mogelijkheid een gedoogplicht aan de verpleegde op te leggen.18 Artikel 25 lid 1 sloot in zoverre aan bij de inhoud van het vijfde lid van artikel 38 BOPZ, dat de bevoegdheid slechts kon worden aangewend ter afwending van ernstig gevaar voor de gezondheid van de patiënt/verpleegde of van anderen. Het onderscheidde zich echter van artikel 38 BOPZ doordat de laatste bepaling verlangt dat het gevaar zijn oorzaak vindt in de stoornis van de geestvermogens van de patiënt. Een ander verschil is dat de dwangbehandeling volgens de BOPZ bestaat in het gedwongen toepassen van het (voorgestelde) behandelingsplan, terwijl de gedoogplicht in de Bvt niet aan een dergelijk kader is gebonden. Artikel 26, eerste lid, Bvt verlangt geen causaal verband tussen het gevaar en de stoornis. Niet in alle gevallen kan gezegd worden dat het handelen van een terbeschikkinggestelde door diens stoornis wordt bepaald. Het gevaar kan ook, aldus de minister, somatisch van aard zijn. Te denken valt aan de terbeschikkinggestelde die een door hem ingeslikt scherp voorwerp weigert te laten verwijderen, terwijl er aldus ernstig gevaar voor zijn gezondheid bestaat.19 Voorts legde de minister uit dat met ‘gevaar voor anderen’ in artikel 26 Bvt niet het gevaar voor de samenleving wordt bedoeld, maar gevaar voor anderen die in de inrichting verblijven, zoals medeverpleegden en personeel.20 Uit het voorafgaande volgt dat met artikel 26 Bvt weliswaar is getracht aansluiting te zoeken bij de BOPZ, maar dat daarvan slechts ten dele sprake is. Zo staat de dwangbehandeling in artikel 38 lid 5 van de BOPZ in het teken van een voorgesteld of overeengekomen behandelingsplan, terwijl artikel 26 Bvt een dergelijk kader niet kent. Bovendien heeft artikel 38 lid 5 BOPZ enkel betrekking op gevaar dat uit de stoornis voortvloeit, terwijl dat vereiste van causaal verband niet geldt voor de toepassing van artikel 26 Bvt.

18 Zie Kamerstukken II 1993/94, 23 445, nr. 8, p. 4 waar de staatssecretaris in dit verband verwees naar de wetsgeschiedenis van het ontwerp dat heeft geleid tot de Wet van 19 november 1986, Stb. 1986, 587 tot herziening onder meer van de terbeschikkingstelling, zoals deze is opgetekend in de dissertatie van E.J. Hofstee, TBR en TBS, Arnhem 1987, p. 435 e.v. Op p. 437 schrijft Hofstee dat een verpleegde volgens de Nota naar aanleiding van het eindverslag het recht heeft om een behandeling te weigeren. In eindnoot 281 meldt deze auteur dat een amendement dat een einde wilde maken aan de mogelijkheid voor de verpleegde om een behandeling te weigeren niet is aangenomen. 19 Kamerstukken I 1996/97, 23 445, nr. 33a, p. 3. 20 Kamerstukken I 1996/97, 23 445, nr. 33a, p. 4.

219


4

Gevaar volgens artikel 32 Pbw

In het oorspronkelijke ontwerp van een Pbw was artikel 32 al opgenomen. Dat artikel is ook onderdeel van de wet geworden, zij het dat aan het eerste lid, eerste volzin, is toegevoegd dat de handeling naar het oordeel van een arts noodzakelijk21 moet zijn.22 De toelichting op de verplichting tot het gedogen van een geneeskundige handeling is vrijwel een kopie van de toelichting op artikel 26 Bvt. Het groeiend aantal gedetineerden met ernstige geestelijke stoornissen, met onbeheerst en onbeheersbaar gedrag tot gevolg, noopt volgens de toelichting tot het opnemen van de desbetreffende bevoegdheid in de wet. Voor de gezondheid en veiligheid van de gedetineerde, medegedetineerden en personeelsleden in de inrichting kan het onvermijdelijk zijn dat dwangmedicatie wordt toegediend, bijvoorbeeld wanneer ‘medicamenteus sederen’ een toereikend alternatief dan wel aanvulling op fixatie is.23 Dat er sprake is van een al te letterlijke navolging van artikel 26 Bvt, blijkt uit de inhoud van het tweede lid van artikel 32 Pbw, dat behoudens kleine aanpassingen, het derde lid van artikel 26 Bvt zoals dat toen luidde, kopieert. Dat het derde lid van het toenmalige artikel 26 Bvt sprak van ‘gevaar voortvloeiend uit de stoornis van de geestvermogens van de verpleegde’ past wel in de context van de terbeschikkingstelling. Maar dat ook het tweede lid van artikel 32 Pbw spreekt van ‘gevaar, voortvloeiend uit de stoornis van de geestvermogens van de gedetineerde’ is opmerkelijk. Dat geldt te meer daar de desbetreffende zinsnede intussen uit het derde lid van artikel 26 Bvt is geschrapt,24 maar nog wel in artikel 32 lid 2 Pbw voorkomt.

5

Uitbreiding dwangbehandeling in artikel 46d Pbw

De onderlinge verbondenheid van de drie penitentiaire beginselenwetten blijkt ook uit de artikelen 16b Bvt, 46d Pbw en 51d Bjj. Zij zijn ingevoegd bij Wet van 13 september 2012, Stb. 2012, 410, die de mogelijkheid van dwangbehandeling in de verschillende wetten verruimde. Volgens de minister kampt een belangrijk deel van de populatie in de justitiële inrichtingen met psychiatrische problemen.25 (Dwang)medicatie kan niet alleen hun toestand verbeteren, maar ook op langere termijn

21 De Wet van 7 april 2005 tot wijziging van diverse penitentiaire wetten, Stb. 2005, 194, heeft voor het woord ‘noodzakelijk’ telkens in het eerste en tweede lid ingevoegd: ‘volstrekt’. Tevens is toen het woord ‘ernstig’, dat in het eerste en tweede lid telkens het woord ‘gevaar’ voorafging, geschrapt. 22 In het oorspronkelijke voorstel was nog opengelaten wie het oordeel over de noodzakelijkheid moest vellen. Dat het moet gaan om een oordeel van een arts is ingevoegd bij Tweede Nota van wijziging, Kamerstukken II 1996/97, 24 263, nr. 8. 23 Kamerstukken II 1994/95, 24 263, nr. 3, p. 54. 24 Bij Wet van 13 september 2012, Stb. 410. 25 Kamerstukken II 2009/10, 32 337, nr. 3, p. 1.

220


het gevaar dat hun stoornis veroorzaakt, verminderen of wegnemen. Per 1 juni 200826 is de mogelijkheid tot dwangbehandeling in de BOPZ wet verruimd (art. 38c).27 Aanvankelijk was in de BOPZ dwangbehandeling slechts mogelijk als zij was voorzien in een voorgesteld of overeengekomen behandelingsplan en als die dwangbehandeling volstrekt noodzakelijk was om gevaar binnen de inrichting voor de patiënt of anderen, voortvloeiende uit de stoornis van de geestvermogens van de patiënt, af te wenden (art. 38 lid 5 BOPZ).28 Voorts kent artikel 39 BOPZ nog een voorziening voor noodsituaties, door de patiënt in het ziekenhuis als gevolg van zijn stoornis veroorzaakt en waarin het behandelingsplan niet voorziet. Maar buiten deze kaders liep een onwillige psychiatrische patiënt het risico onbehandeld te blijven, ook als een behandeling zijn gevaarlijkheid aanmerkelijk zou verminderen. Het uitblijven van een effectieve behandeling is niet dienstig voor de samenleving, noch voor de patiënt zelve, die daardoor het risico loopt langer van zijn vrijheid beroofd te worden.29 In 2008 zijn daarom de mogelijkheden tot dwangbehandeling in de BOPZ uitgebreid, met behoud van artikel 38 lid 5 BOPZ.30 Ingevolge het nieuwe artikel 38c BOPZ is dwangbehandeling meer mogelijk voor zover aannemelijk is dat zonder die behandeling het gevaar dat de stoornis de patiënt doet veroorzaken niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen. De nieuwe grond voor dwangbehandeling is er aldus op gericht om de patiënt binnen een redelijke termijn uit het ziekenhuis te kunnen ontslaan.31 In de penitentiaire inrichtingen zal een behandeling worden aangeboden van een niveau dat vergelijkbaar is met de behandeling daarbuiten (equivalentie-principe). Afstemming van de criteria voor de toepassing van een gedwongen geneeskundige handeling is daarom geboden. Volgens de minister heeft de verplichting een medische handeling te gedogen zich ontwikkeld in de richting van een noodmaatregel als in artikel 39 BOPZ en zich aldus verwijderd van artikel 38 lid 5 van de BOPZ.32 Gelet op de rechtspraak van de Raad voor Strafrechtstoepassing en Jeugdbescherming (RSJ), voldeden de bestaande gedoogartikelen volgens de minister niet. Het bestaande gevaarscriterium bleek onvoldoende te zijn toegerust voor de praktijk. Als voorbeeld noemde de minister een terbeschikkinggestelde die na enkele incidenten dwangmedicatie krijgt toegediend, waardoor zijn agressiviteit vermindert. De minister betwijfelde of voortgezette dwangmedicatie gerechtvaardigd was onder het toen bestaande gevaarscriterium.33

26 27 28 29 30 31 32 33

Wet van 25 februari 2008, Stb. 2008, 80. Kamerstukken II 2009/10, 32 337, nr. 3, p. 3. Kamerstukken II 2009/10, 32 337, nr. 3, p. 5. Kamerstukken II 2009/10, 32 337, nr. 3, p. 6. Kamerstukken II 2005/06, 30492, nr. 3, p. 9 e.v. Kamerstukken II 2005/06, 30492, nr. 3, p. 10. Kamerstukken II 2009/10, 32 337, nr. 3, p. 9. Kamerstukken II 2009/10, 32 337, nr. 3, p. 10.

221


Nog los van de vraag of de analyse van de rechtspraak juist was, zijn bij deze kritiek van de minister kanttekeningen te plaatsen. De belangrijkste is dat de uitspraken waarop de minister zich baseert klaarblijkelijk betrekking hebben op terbeschikkinggestelden, personen dus die veroordeeld zijn omdat er sprake is van een stoornis van de geestvermogens en gevaar voor personen of goederen. De terbeschikkingstelling is gericht op beveiliging van de samenleving, maar daarnaast op behandeling en is daarom veel meer verwant met de gedwongen opname ingevolge de BOPZ dan met de vrijheidsstraf. Het equivalentiebeginsel lijkt daarom een grotere rol te spelen tussen de bijzondere opneming in een psychiatrisch ziekenhuis en de terbeschikkingstelling dan tussen een zodanige opneming en een vrijheidsstraf. De gedoogbepalingen in de penitentiaire beginselenwetten zijn bovendien wel degelijk bedoeld zowel voor situaties waarop artikel 39 BOPZ ziet als op situaties die door het vijfde lid van artikel 38 BOPZ worden bestreken.

6

Het nieuwe gevaar

Artikel 1 lid 1 aanhef en onder f van de BOPZ geeft een omschrijving van wat in de BOPZ onder ‘gevaar ‘wordt begrepen: ‘f. gevaar: 1°. gevaar voor degene, die het veroorzaakt, hetgeen onder meer bestaat uit: a. het gevaar dat betrokkene zich van het leven zal beroven of zichzelf ernstig lichamelijk letsel zal toebrengen; b. het gevaar dat betrokkene maatschappelijk te gronde gaat; c. het gevaar dat betrokkene zichzelf in ernstige mate zal verwaarlozen; d. het gevaar dat betrokkene met hinderlijk gedrag agressie van anderen zal oproepen. 2°. gevaar voor een of meer anderen, hetgeen onder meer bestaat uit: a. het gevaar dat betrokkene een ander van het leven zal beroven of hem ernstig lichamelijk letsel zal toebrengen; b. het gevaar voor de psychische gezondheid van een ander; c. het gevaar dat betrokkene een ander, die aan zijn zorg is toevertrouwd, zal verwaarlozen. 3°. gevaar voor de algemene veiligheid van personen of goederen.’

Deze omschrijving is door de Wet van 22 juni 2000, Stb. 2000, 29234 ingevoerd en is een gevolg van een amendement dat zeer summier is toegelicht door een ongespecificeerde verwijzing naar rechtspraak van de Hoge Raad.35 In de Memorie van antwoord aan de Eerste Kamer schreef de minister dat in deze omschrijving de ont-

34 Wet houdende een aantal wijzigingen van de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen op technische punten onder meer naar aanleiding van de evaluatie. 35 Kamerstukken II 1999/2000, 26527, nr. 8.

222


wikkeling van het begrip gevaar in de jurisprudentie werd gecodificeerd en dat het alleen een technische wijziging betrof. Wel beklemtoonde de minister dat de eis blijft gelden dat dit gevaar wordt veroorzaakt door een stoornis van de geestvermogens.36 Dit gevaarsbegrip is door de Wet van 13 september 2012 ook in de beginselenwetten ingevoerd. Maar volgens de minister blijven de bestaande mogelijkheden in de Bvt, Pbw en Bjj tot het verrichten van een geneeskundige handeling onder dwang wél intact.37 Het nieuwe gevaarscriterium is in de Bvt in artikel 1 onder t opgenomen en geldt voor de gehele Bvt. Het hele verblijf in de tbs-inrichting staat immers in het teken van de behandeling van de psychische gezondheid. Volgens de minister wordt de mogelijkheid van artikel 26 Bvt om een geneeskundige handeling onder dwang te verrichten door introductie van het gevaarscriterium van de BOPZ gerealiseerd. Bovendien wordt het bereik van artikel 26 Bvt verruimd door behandeling onder dwang niet alleen bij acuut gevaar mogelijk te maken maar ook als te verwachten is dat zonder dwangbehandeling het gevaar dat de stoornis van de geestvermogens veroorzaakt niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen. Als behandeling zou uitblijven, zou het verblijf in de tbs-inrichting maar nodeloos worden verlengd.38 Het nieuwe gevaarscriterium in artikel 46a Pbw en in artikel 51a Bjj is daarentegen enkel van kracht voor § 1a, ‘Verblijf in een bijzondere afdeling in verband met de geestelijke gezondheidstoestand’ van de Pbw, respectievelijk voor § 1a, ‘Verblijf in de bijzondere zorgafdeling in verband met de geestelijke gezondheidstoestand’ van de Bjj, en dus niet voor artikel 32 Pbw respectievelijk artikel 37 Bjj.

7

De verhouding tussen artikel 32 Pbw en artikel 46d Pbw39

Het toepassingsbereik van artikel 32 Pbw is beperkt tot acute (nood)situaties en gevallen waarin het gevaar betrekking heeft op personen. Het gevaar hoeft niet in verband te staan met een stoornis van de geestvermogens. De toepassing is niet beperkt tot speciale zorgafdelingen, maar kan ook plaatsvinden als de gedetineerde is geplaatst op een reguliere afdeling. De bepaling is echter ook wel vergeleken met artikel 39 BOPZ, welk artikel ziet op de toepassing van behandelingsmiddelen die niet zijn opgenomen in het behandelingsplan in tijdelijke noodsituaties.40 Maar deze vergelijking gaat mank als ‘gevaar’ in artikel 1 lid 1 onder f BOPZ verstaan wordt zoals de minister daar aangaf, te weten als gevaar door de stoornis veroorzaakt.

36 37 38 39

Kamerstukken I 1999/2000, 26527, nr. 169b, p. 2. Kamerstukken II 2009–2010, 32 337, nr. 32 337, nr. 3, p. 26. Kamerstukken II 2009/10, 32 337, nr. 3, p. 25. Zie ook S.H. Gooren, ‘Onvrijwillige geneeskundige behandeling in de justitiële inrichtingen’, Sancties 2013, p. 264-270. 40 Vgl. ook Kamerstukken I, 32 337, C, p. 6.

223


Buiten de situaties als bedoeld in artikel 32 kan ingevolge artikel 46d Pbw als uiterste middel geneeskundige behandeling plaatsvinden: a. voor zover aannemelijk is dat zonder die geneeskundige behandeling het gevaar dat de stoornis van de geestvermogens de gedetineerde doet veroorzaken niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen, of b. indien de directeur daartoe een besluit heeft genomen en dit naar het oordeel van een arts volstrekt noodzakelijk is om het gevaar dat de stoornis van de geestvermogens de gedetineerde binnen de inrichting doet veroorzaken, af te wenden. De a-grond is een verstrekkende uitbreiding, omdat de gedwongen geneeskundige behandeling ook buiten acute (nood)situaties toelaatbaar is. Ook is het gevaarscriterium ruimer dan in artikel 32 Pbw. Het gaat bij a-dwangbehandeling niet slechts om gevaar voor de gezondheid of veiligheid van de betrokkene of anderen maar om het hele scala van artikel 46a Pbw. Artikel 46a Pbw bevat een definitie wat onder ‘gevaar’ in de in artikel 46d Pbw bedoelde zin wordt verstaan die gelijkluidend is aan de hiervoor weergegeven omschrijving in artikel 1 lid 1 onder f BOPZ. Onderscheid wordt gemaakt tussen gevaar voor de gedetineerde, gevaar voor één of meer anderen en gevaar voor de algemene veiligheid van personen of goederen. Daarmee heeft het begrip gevaar een veel ruimere strekking dan in artikel 32 Pbw. Dat geldt temeer daar ingevolge artikel 46a, eerste lid, Pbw gevaar voor de gedetineerde ‘onder meer’ bestaat uit het gevaar dat de gedetineerde zich van het leven zal beroven of zichzelf ernstig lichamelijk letsel zal toebrengen, het gevaar dat de gedetineerde maatschappelijk te gronde gaat, zichzelf in ernstige mate zal verwaarlozen dan wel met hinderlijk gedrag agressie van anderen zal oproepen. Het gevaar voor één of meer anderen kan ‘onder meer’ bestaan uit het gevaar dat de gedetineerde een ander van het leven zal beroven of hem ernstig lichamelijk letsel zal toebrengen, het gevaar voor de psychische gezondheid van een ander en het gevaar dat de gedetineerde een ander, die aan zijn zorg is toevertrouwd, zal verwaarlozen. Voorts begrijpt artikel 46a Pbw onder 3 onder ‘gevaar’ ook nog het gevaar voor de algemene veiligheid van personen of goederen. Bepalend is het gevaar dat de stoornis van de gedetineerde doet veroorzaken. Daarmee moet het gevaar waarvoor behandeld wordt altijd in causaal verband staan tot een stoornis van de geestvermogens bij de betrokkene. Het kan daarbij ook gaan om gevaar dat zich buiten de speciale zorgafdeling of de inrichting zou verwezenlijken. Het doel van deze vorm van dwangbehandeling is voorkomen dat de betrokkene langdurig op een speciale zorgafdeling of in een inrichting moet verblijven.41 Slechts behandelingsmiddelen waarin het behandelingsplan voorziet, komen in aanmerking. De b-grond ziet, evenals artikel 32 Pbw maar in afwijking van de a-grond, wel op acute situaties. Een verschil met artikel 32 Pbw is dat het – evenals bij de a-grond –

41 Vgl. ook Kamerstukken I, 32 337, C, p. 6.

224


in algemene zin gaat om ‘het gevaar’ dat de stoornis van de geestvermogens doet veroorzaken. Maar anders dan bij de a-grond, gaat het in dezen om gevaar binnen de inrichting. Door de zeer ruime omschrijving van het begrip ‘gevaar’, dat zich zelfs uitstrekt tot een situatie van (ernstige) verwaarlozing van de gedetineerde en maatschappelijk verval, zijn de mogelijkheden van dwangbehandeling in de penitentiaire inrichtingen in sterke mate toegenomen. De relatie met de specifieke penitentiaire setting is los. De beide modaliteiten van dwangbehandeling in artikel 46d Pbw zijn in sterkere mate geënt op een behandelsituatie dan artikel 32 Pbw en passen in een therapeutisch kader.42 Als dwangmedicatie in de zin van artikel 46d Pbw noodzakelijk is, zal overplaatsing naar een penitentiair psychiatrisch centrum aangewezen zijn. Dat is niet altijd eenvoudig te realiseren en kan voor de gedetineerde een ingrijpende wijziging betekenen.43 De a-grond, die is gericht op een eerdere terugkeer, lijkt beter te plaatsen in de BOPZ en bij een maatregel als de terbeschikkingstelling dan bij de tenuitvoerlegging van een vrijheidsstraf met een vooraf vastgestelde duur.44 Ook de omschrijving ‘gevaar dat de stoornis van de geestvermogens van de gedetineerde doet veroorzaken’ doet eerder denken aan de terbeschikkingstelling.

8

Slot

Bestudering van de bepalingen in de penitentiaire beginselenwetten die verplichten tot het gedogen van medische handelingen en die dwangbehandeling mogelijk maken, met inachtneming van de wetsgeschiedenis van deze bepalingen, doet bepaald niet het beeld oprijzen van een coherent geheel. Het begrip ‘gevaar’ komt in verschillende betekenissen in de wettelijke bepalingen terug. De wetgever heeft vaak inspiratie gezocht bij de BOPZ en wijzigingen die in de BOPZ zijn aangebracht overgeplant naar de penitentiaire wetgeving. Dat is soms gebeurd met onvoldoende oog voor de specifieke context van de penitentiaire bepalingen. Een wet als de Bvt kent verschillende begrippen ‘gevaar’, waarvan de onderlinge verhouding niet altijd duidelijk is. De verhouding tussen de bevoegdheden in noodsituaties en de mogelijkheid van dwangbehandeling lijkt evenmin goed doordacht. Zo vertoont artikel 32 Pbw, dat in zijn tweede lid refereert aan de mogelijkheid om gedetineerden te verplichten een bepaalde geneeskundige handeling te gedogen ter afwending van gevaar, voortvloeiend uit de

42 Vgl. ook C. Kelk & M. Boone, Nederlands detentierecht, veertiende druk, Deventer: Kluwer 2015, p. 273. 43 Zie in dit verband ook D. Daniels, Dwang in detentie, voortschrijdend inzicht, Sancties 2014, p. 349-354, m.n. p. 349. 44 Zie ook M. Moerings, ‘Medische verzorging’, in: E.R. Muller & P.C. Vegter (red.), Detentie, tweede druk, Deventer: 2009, par. 15.7.3.

225


stoornis van de geestvermogens van gedetineerde, wel sterke gelijkenis met de b-grond voor dwangbehandeling in artikel 46d Pbw. Deze verschilt anderzijds daarvan wat betreft de invulling van wat onder ‘gevaar’ dient te worden verstaan en wat betreft het al dan niet bestaan van een (voorgesteld) behandelingsplan. Hoe de verhouding tussen beide noodbevoegdheden volgens de wetgever moet zijn, is niet duidelijk. Maar misschien jagen juristen wel hersenschimmen na als zij proberen bevoegdheden om het hoofd te bieden aan uitdagingen die voorkomen in de penitentiaire inrichtingen en waarvoor de stoornissen, irrationele beslissingen, en bizarre onnavolgbaarheden verantwoordelijk zijn, af te bakenen, te rubriceren en in regels in te kaderen. Het doet denken aan een iets te letterlijke invulling van het adagium van Gerard Reve, dat er niets tegen waanzin is zolang er maar een systeem inzit. Hoe dan ook, zal niet alleen kunnen worden gevaren op kaarten die weliswaar nauwkeurig kunnen zijn ingetekend, maar de ingewikkelde werkelijkheid onvoldoende kunnen vastleggen. Tevens zal moeten worden vertrouwd op deskundige loodsen, zoals degene aan wie dit boek is opgedragen, die beter bekend is met de grilligheid van de menselijke natuur en beter is toegerust om een koers uit te zetten onder steeds veranderende omstandigheden.

226

21

De justitiële carrière van de jongvolwassen ‘blingbling’-veelpleger Van ITB naar ISD? Jolande uit Beijerse & Sanne Struijk

1

Inleiding ‘Ik ben geen veelpleger. Ik zie mezelf als eigen ondernemer. Als ik voor mijn 27e geen miljonair ben, dan kap ik ermee.’

Een treffend citaat uit een gesprek dat we voerden met een 20-jarige veelpleger, die we hier Raoul zullen noemen. Gesprekken zoals Hjalmar van Marle gedurende zijn lange carrière als forensisch psychiater talloze zal hebben gevoerd. Gesprekken die je confronteren met de visie en drijfveren van de dader. Een visie die bovendien heel direct binnenkomt in een persoonlijk gesprek waarin kan worden doorgevraagd en de tijd kan worden genomen om de gehele levensloop de revue te laten passeren. We hebben hier te maken met een jongere die naadloos past in het profiel van wat wel wordt aangeduid als het nieuwe type veelpleger: de ‘blingbling’-veelpleger. Anders dan bij de traditionele veelpleger – de aan harddrugs verslaafde, vaak dakloze zwerver ‘op leeftijd’, die veelvuldig vermogensdelicten pleegt om in zijn verslavingsbehoefte te kunnen voorzien – gaat het hierbij om overwegend jonge mannen die professioneel te werk gaan, in (wisselende) groepen werken, geweldsdelicten niet schuwen en er een luxe levensstijl op nahouden.1 In het jeugdstrafrecht is dit type veelpleger al langer bekend. Twintig jaar geleden werd in de beleidsstukken gesproken over ‘harde kern’-jongeren van wie het criminele gedrag structureel en instrumenteel van aard was, deel uitmaakte van een leefpatroon,

1

Mr. dr. J. uit Beijerse en mr. dr. S. Struijk zijn beiden als universitair hoofddocent straf(proces)recht verbonden aan Erasmus School of Law. Beiden zijn eveneens rechter-plaatsvervanger bij de Rechtbank Rotterdam; Uit Beijerse bij de sector jeugd en Struijk de bij de sector straf. Ten slotte zijn beide auteurs lid van een commissie van toezicht; Uit Beijerse bij de justitiële jeugdinrichting De Hartelborgt en Struijk bij de penitentiaire inrichting De Schie. T. van Ham, B. Bremmers & H. Ferwerda, Wisseling van de wacht. Een verkennend onderzoek naar de opkomst van een nieuw type veelpleger, Bureau Beke 2014, p. 51-53.

227

21 – De justitiële carrière van de jongvolwassen ‘blingbling’-veelpleger

vaak goed was voorbereid en gericht op een financieel winstoogmerk.2 In 2000 kondigde de toenmalige minister van justitie de landelijke invoering aan van de voor deze groep ontworpen Individuele Trajectbegeleiding (ITB), uitgevoerd door de jeugdreclassering. In 2008 is eveneens met het oog op deze groep een nieuwe jeugdsanctie ingevoerd: de gedragsbeïnvloedende maatregel (GBM). Deze sanctie, op grond waarvan de jeugdige een samenstel aan interventies in een ambulant kader volgt, is specifiek bedoeld voor de jeugdige meer- en veelplegers en harde kernjongeren bij wie enerzijds niet meer kan worden volstaan met bijzondere voorwaarden, maar die anderzijds ook (nog) niet in aanmerking komen voor de maatregel tot plaatsing in een inrichting voor jeugdigen (PIJ).3 Als vervolgens toch de PIJ-maatregel volgt, die tot maximaal 7 jaar kan worden verlengd, zijn de meeste veelplegers de grens van 18 jaar al enige jaren gepasseerd op het moment dat ze deze inrichting verlaten. Ze behoren dan tot de groep jongvolwassenen (18-23 jaar) ten aanzien van wie de wetgever recent nog uitdrukkelijk door middel van de Wet adolescentenstrafrecht heeft vastgesteld dat deze zich in een overgangsfase bevinden en anders moeten worden behandeld dan volwassenen omdat hun brein nog niet volledig is ontwikkeld.4 Nu deze nieuwe wet de rechter een grotere keuze aan sancties in handen geeft voor adolescente (veel)plegers, is het interessant of en zo ja, welke sanctie volgt als de jongvolwassene na afloop van de PIJ-maatregel recidiveert. Naar die bredere thematiek heeft nu juist Hjalmar van Marle samen met anderen onderzoek verricht. Daaruit bleek dat, hoewel de PIJ-maatregel in de media vaak wordt aangeduid als jeugd-tbs, deze maatregel tot terbeschikkingstelling (tbs) in nog geen 5% van de gevallen aan de orde was en meer dan de helft van de voormalige PIJ-ers een gevangenisstraf kreeg opgelegd.5 Beleidsmakers pleiten er de laatste jaren steeds nadrukkelijker voor om in het geval het om jongvolwassen veelplegers gaat, die gevangenisstraf te vervangen door de maatregel tot plaatsing in een Inrichting voor Stelselmatige Daders (ISD).6 Onder meer de gemeente Rotterdam kondigde in dat kader een pilot aan.7 In deze bijdrage willen we onderzoeken in hoeverre de ISD-maatregel, die is ontworpen voor de traditionele volwassen veelplegers, aansluit op de diverse voor jonge veelplegers ontwikkelde sancties in het jeugdstrafrecht. Geïnspireerd door de

2 3 4 5

6 7

228

Kamerstukken II 1995/96, 24 485, nr. 1, p. 16. Toespraak Staatssecretaris Teeven op werkconferentie gedragsbeïnvloedende maatregel, 30 november 2010. Kamerstukken II 2012/13, 33 498, nr. 3, p. 1. Genoemde wet is op 1 april 2014 in werking getreden. H.J.C. van Marle et al., ‘Young serious and vulnerable offenders in the Netherlands: A cohort followup study after completion of a PIJ (detention) order’, Criminal Behaviour and Mental Health 2010-20, p. 349-360. S. Struijk, ‘De hedendaagse veelpleger: een nieuwe sanctionering gevergd?’, Sancties 2013-1, p. 1-5. Gemeente Rotterdam, Programma Jeugdoverlast en Jeugdcriminaliteit 2015-2018 ‘Stok achter de deur’, juli 2015, p. 16.

Uit Beijerse & Struijk

werkwijze van de rapporterende forensisch psychiater zullen we daarbij tevens de justitiële carrière en het perspectief van de jongvolwassen veelplegers zelf voor het voetlicht brengen. Het gaat dan om de al genoemde Raoul en de eveneens geïnterviewde 19-jarige Najib, die beiden ten tijde van het interview in het kader van de PIJbehandeling in een justitiële jeugdinrichting verbleven.8 Deze interviews zullen vooral ter illustratie worden gebruikt, maar hebben ook gediend als leidraad voor de volgorde van de bespreking van de strafrechtelijke jeugdsancties (par. 21.3-21.5) en de keuze om daarbij tevens de civielrechtelijke gesloten plaatsing te betrekken (par. 21.2). Na de bespreking van deze sancties en interventies waarmee veel jeugdige veelplegers te maken krijgen, zullen we bezien in hoeverre de ISD-maatregel daarop aansluit (par. 21.6) en tot slot op basis van deze bevindingen suggesties doen voor de toekomst (par. 21.7).

2

Gesloten jeugdzorg: vast na afloop van de straf

Wat vaak wordt vergeten als het gaat om een strafrechtelijk beleid met betrekking tot jeugdige veelplegers, is dat een aantal van hen tevens via de weg van de civielrechtelijke jeugdbeschermingsmaatregelen wordt of is benaderd vanwege de zorgen die er zijn over de opvoedingssituatie. Dat kan een ondertoezichtstelling zijn met bemoeienis van een gezinsvoogd, maar ook een gesloten plaatsing, sinds 1 januari 2015 ‘gesloten jeugdhulp’ geheten. Dit kan als er ernstige opgroei- of opvoedingsproblemen zijn die de ontwikkeling naar volwassenheid ernstig belemmeren en opname en verblijf noodzakelijk maken om te voorkomen dat de jeugdige zich aan jeugdhulp onttrekt of daar door anderen aan wordt onttrokken (art. 6.1.2 lid 2 Jw). In de longitudinale studie van Weijers en Van Drie naar het stopproces van jeugdige veelplegers wordt in de portretten die zij maakten van 21 jeugdige veelplegers, geregeld gewag gemaakt van de ondertoezichtstelling en uithuisplaatsing. Hoe ver dat kan gaan, blijkt uit het portret van een 23-jarige veelpleger die op zijn 12e werd aangehouden voor strafbare feiten en na drie maanden voorlopige hechtenis drie jaar lang in het civiele kader van wat toen nog gesloten uithuisplaatsing heette, in instellingen heeft doorgebracht.9 Ook bij Raoul is die weg van straf naar civiel gevolgd. Volgens eigen zeggen pleegde hij op zijn 13e zijn eerste tasjesroof. Hij wilde net zulke mooie schoenen als de oudere jongens in de buurt en zij hadden hem verteld dat dat de snelste en gemakkelijkste manier was om aan geld te komen. Dit feit werd niet ontdekt, maar

8

9

Beide jongvolwassenen van wie de namen zijn gefingeerd, verbleven in justitiële jeugdinrichting de Hartelborgt en zijn met hun toestemming en die van de directeur van deze inrichting geïnterviewd door Uit Beijerse; Najib in december 2013 en Raoul in juni 2015. I. Weijers & D. van Drie, Stoppen of volharden. Portretten van jonge veelplegers, Amsterdam: SWP 2014, p. 94.

229


hij was wel in beeld bij de Raad voor de Kinderbescherming vanwege vechtpartijen op school en politiecontacten voor het hangen op straat. Na aanhouding op verdenking van het afpakken van een mobiele telefoon van een klasgenootje, zat hij eerst bijna vier maanden in voorlopige hechtenis waarna hij jeugddetentie voor dezelfde duur als het voorarrest kreeg opgelegd. Tot zijn verontwaardiging kwam hij na die vier maanden detentie echter niet vrij omdat de kinderrechter in civiel kader een machtiging gesloten jeugdzorg verleende. Raoul begreep er niets van: ‘Ik vond het allemaal raar. Ik had mijn straf uitgezeten, maar zat toch vast.’

Omdat civielrechtelijk en strafrechtelijk geplaatsten destijds nog samen in de behandelafdelingen van de justitiële jeugdinrichtingen verbleven, bleef Raoul in dezelfde justitiële jeugdinrichting als waar hij de voorlopige hechtenis en dus – na verrekening – zijn straf van jeugddetentie had doorgebracht. Die samenplaatsing stamde nog uit de tijd van de Kinderwetten van 1905 en vond plaats in landelijk gelegen rijksopvoedingsgestichten met veel buitenruimte en weinig hekken. Kinderen en jongeren konden daar tot hun 21e, destijds de grens voor meerderjarigheid, worden (her)opgevoed. Strafrechtelijk gebeurde dat met een terbeschikkingstelling van de regering, een opvoedingsmaatregel, als dat nodig was om de jeugdige aan de slechte invloed van zijn ouders of omgeving (bijv. de buurt) te onttrekken en civielrechtelijk op basis van een jeugdbeschermingsmaatregel als er sprake was van ernstige gedragsproblemen. Toen de rijksopvoedingsgestichten in 1993 bij het Ministerie van Justitie werden ondergebracht en op dezelfde manier werden beveiligd als de penitentiaire inrichtingen voor volwassen gedetineerden, gingen ze steeds meer op gevangenissen lijken. Mede daarom werd in 2008 besloten om alle civielrechtelijk geplaatste jeugdigen naar een nieuw circuit van accommodaties voor gesloten jeugdzorg over te plaatsen.10 Die overplaatsing moest op 1 januari 2010 gerealiseerd zijn. Precies op die datum werd Raoul overgeplaatst naar een accommodatie met een open regime waaraan hij zich meteen tijdens het eerste weekendverlof onttrok. Vervolgens bracht hij de lessen die hij van de meer ervaren jongens in de justitiële jeugdinrichting had geleerd, in praktijk en ontwikkelde hij zich tot een beroepsinbreker. Samen met een maatje uit de inrichting pleegde hij stelselmatig inbraken in huizen, gericht op sieraden en geld. Volgens eigen zeggen is hij slechts in ongeveer 30% van de door hem gepleegde inbraken aangehouden en kon hij er goed van leven, op vakantie gaan, merkkleding kopen en dure drank bestellen in bars. Vergelijkbare verhalen over de pakkans, de opbrengst en de wijze van besteden van het geld zijn te vinden in de portretten van Weijers en Van Drie.11

10 L. Boendermaker & J. uit Beijerse, Opvoeding en bescherming achter ‘tralies’. Jeugdinrichtingen tussen juridische beginselen en pedagogische praktijk, Amsterdam: SWP 2008. 11 Weijers & Van Drie 2014, a.w., o.a. p. 133 (over de pakkans).

230


3

ITB voorafgegaan door gesloten plaatsing

Volgens de nu geldende richtlijn voor de politie en het Openbaar Ministerie is het uitgangspunt dat bij een jeugdige veelpleger altijd voorlopige hechtenis wordt gevorderd die vervolgens, als dat gezien het feit en de stand van het onderzoek mogelijk is, wordt geschorst als de jeugdige in een ambulant of civiel kader kan worden behandeld.12 Behandeling in een ambulant strafrechtelijk kader gebeurt bij veelplegers meestal door middel van de eerder geïntroduceerde Individuele trajectbegeleiding (ITB), dat in 2000 landelijk is ingevoerd.13 Het is een vorm van intensieve begeleiding door de jeugdreclassering die als aparte gedragsinterventie is gepresenteerd en als zodanig is erkend en gefinancierd. Aanvankelijk was deze ook bedoeld voor meerderjarige veelplegers, maar daar waren onvoldoende middelen voor beschikbaar.14 Sinds 2008 staat ‘het aanvaarden van intensieve begeleiding’ als schorsingsvoorwaarde in een uitvoeringsbesluit en kan het ook worden opgelegd als bijzondere voorwaarde bij een voorwaardelijke veroordeling art. 77z Sr).15 Er zijn twee vormen van ITB: ITB Harde kern en ITB-Criem. Bij beide vormen van begeleiding geldt dat de jeugdreclasseringswerker, die normaal gesproken 22 jongeren onder zijn hoede heeft, nu maar 6 à 8 jongeren begeleidt, welke begeleiding sterker is gericht op de persoonlijke situatie. ITB Harde kern is bedoeld voor ernstig problematische jongeren die al enige keren met justitie in aanraking zijn gekomen voor ernstige strafbare feiten en in aanmerking komen voor een forse vrijheidsstraf. De begeleiding bestaat uit een cognitief gedragsmatige benadering gericht op de specifieke situatie, geschiedenis en vaardigheden van de jongere, met aan het begin van het traject een sterk controlerende taak voor de jeugdreclasseringswerker. ITBCriem is afgeleid van de beleidsnota Criminaliteit in relatie tot de integratie van etnische minderheden.16 Deze begeleiding is bedoeld voor jonge first offenders en incidentele delictplegers met een niet-westerse achtergrond en problemen op meerdere leefgebieden. Bij de begeleiding is extra aandacht voor ‘het leven in twee culturen’.17 Raoul kreeg 6 maanden ITB Harde kern opgelegd. Bij Raoul lijkt deze intensieve ambulante begeleiding enigszins mosterd na de maaltijd nu deze volgde op een periode waarin hij negen maanden gesloten geplaatst was geweest (de in de vorige paragraaf

12 Richtlijn en kader voor strafvordering jeugd en adolescenten inclusief strafmaten Halt, Stcrt. 2014, nr. 8284. 13 Kamerstukken II 1999/00, 26 800 VI, nr. 69. 14 J. Bosker & M. van der Klei, ‘ITB harde kern, theorie en werkelijkheid’, Proces 2002, p. 3-7. 15 Art. 2 Besluit gedragsbeïnvloeding jeugdigen, thans in art. 27 Besluit tenuitvoerlegging jeugdstrafrecht. 16 Kamerstukken II 1997/98, 25 726, nr. 1, p. 22. 17 J. Jakobs & A. Cornelissens, Voorlopig gehechte jongeren in Rotterdam getypeerd, Een dossieronderzoek om te komen tot begeleiding op maat, Arnhem: Advies en Onderzoeksgroep Beke 2007, p. 67-68.

231


genoemde vier maanden voorlopige hechtenis gevolgd door vijf maanden gesloten plaatsing in civielrechtelijk kader). Najib werd drie maanden begeleid in het kader van ITB-Criem. Deze begeleiding volgde nadat hij enkele maanden in een justitiële jeugdinrichting had doorgebracht in het kader van de voorlopige hechtenis. Nog geen drie maanden na afloop van de ITB werd Najib, inmiddels 15 jaar oud, opnieuw aangehouden. Tekenend is dat hij zich, gevraagd naar de ITB, vooral de voorlopige hechtenis herinnert, die volgens hem geen enkel effect had omdat hij daar alleen maar bezig was met zich af te zetten tegen de groepsleiders.

4

GBM: een ‘overkill’ aan therapie en bemoeienis van opvoedouders

In de inleiding werd al opgemerkt dat de GBM-maatregel, in de wet aangeduid als de ‘maatregel betreffende het gedrag’, in 2008 is ingevoerd als nieuwe jeugdsanctie met het oog op jonge veelplegers. Daarmee kreeg de rechter de mogelijkheid om, als de ernst van het misdrijf of de veelvuldigheid daarvan of voorafgegane veroordelingen hiertoe aanleiding geven, en de maatregel in het belang is van een zo gunstig mogelijke verdere ontwikkeling van de jeugdige verdachte, een op maat gesneden programma van 6 tot 12 maanden op te leggen, bestaande uit een combinatie van interventies gericht op gedragsbeïnvloeding (art. 77w Sr). In de praktijk gaat het dan meestal om een combinatie van een gezinsaanpak, intensieve begeleiding en een zinvolle dagbesteding met ambulante behandeling.18 Hoewel de GBM minder vaak is opgelegd dan de wetgever voor ogen had, hebben zowel Raoul als Najib ermee te maken gehad. Bij Raoul volgde de maatregel direct op de ITB. De GBM bestond bij hem ten eerste uit Multidimensionele Familietherapie (MDFT), bestaande uit sessies met de jongere, met de ouders, met jongere en ouders samen en met jongere, ouders en overige betrokkenen samen.19 Ten tweede werd Raoul daarnaast ook nog individueel behandeld door een psychiater en ten slotte zat hij overdag op school in een centrum voor dagbehandeling waar hij Equip moest volgen, een groepstherapeutisch programma voor antisociale jongeren.20 Het is niet verwonderlijk dat deze overkill aan therapie – thuis, individueel en op school – Raoul na enkele maanden teveel werd: ‘Na drie maanden was ik het helemaal zat en heb ik gezegd dat ik liever ga zitten.’

18 J. uit Beijerse, ‘De meerwaarde van de gedragsbeïnvloedende maatregel’, Sancties 2012, p. 13-22. 19 Website Erkenningscommissie Gedragsinterventies Justitie van het Ministerie van Veiligheid en Justitie. 20 Databank Effectieve jeugdinterventies op website Nederlands Jeugd Instituut <www.nji.nl>.

232


Bij Najib bestond de GBM uit Multidimensional Treatment Foster Care (MTFC) wat neerkomt op plaatsing in een gespecialiseerd opvoedgezin.21 De jongere moet een dagbesteding hebben in de vorm van werk, stage, school of vrijwilligerswerk, een sport beoefenen, zich gepast en representatief kleden en zich houden aan de huisregels van de opvoedouders. De jeugdige mag geen mobiele telefoon in zijn bezit hebben, moet toestemming hebben van de programmasupervisor van MTFC voor activiteiten, computergebruik, internet, een MP3-speler, post en (telefonische) contacten met mensen buiten de familie en kan door de opvoedouders worden onderworpen aan controles van de jas, tas en kamer.22 Toen Najib in het opvoedgezin aankwam, had hij meteen spijt dat hij ermee had ingestemd: ‘Toen ik in dat gezin kwam, dacht ik meteen: ‘Waar ben ik aan begonnen?’ Ik voelde me net een kind van 4 jaar oud.’

Hij verveelde zich zonder computer en mobiele telefoon en miste zijn familie die hij de eerste drie maanden niet mocht bellen of zien. Hij mocht maar 1 uur per dag televisie kijken, moest ‘s avonds zo vroeg naar bed dat hij lang wakker lag en had buiten school geen contact met leeftijdgenoten. Uiteindelijk ging hij stiekem blowen om de tijd te verdrijven en de dag door te komen. Toen zijn opvoedouders hem voor de tweede keer daarop betrapten, werd hij na zeven maanden verblijf in het MTFCgezin en twee weken voor zijn eindexamen, weggestuurd.

5

PIJ-maatregel: constant in de ‘spotlights’

Raoul en Najib waren allebei 17 jaar oud toen ze de maatregel tot plaatsing in een inrichting voor jeugdigen (PIJ-maatregel) kregen opgelegd. De PIJ-maatregel verving in 1995 twee al langer bestaande vrijheidsbenemende jeugdmaatregelen, de eerdergenoemde in 1905 ingevoerde opvoedingsmaatregel ‘terbeschikkingstelling van de regering’ en de in 1965 ingevoerde behandelmaatregel ‘plaatsing in een inrichting voor bijzondere behandeling’. Beide maatregelen konden doorlopen tot het 21e jaar, tot 1988 de grens voor meerderjarigheid. Toen deze meerderjarigheidsgrens werd verlaagd naar 18 jaar werd overwogen een apart adolescentenstrafrecht voor 18- tot 23-jarigen in te voeren, maar in plaats daarvan werd het mogelijk gemaakt om de PIJ-maatregel, die destijds maximaal 6 jaar kon duren, te laten doorlopen tot na het 18e jaar. Dat heeft er in de praktijk toe geleid dat veel PIJ-jongeren in de justitiële

21 Website Erkenningscommissie Gedragsinterventies Justitie van het Ministerie van Justitie en Veiligheid. 22 M. Timmermans, M. Witvliet & G.H.J. Homburg, Evaluatie proces en doeltreffendheid Multidimensional Treatment Foster Care (MTFC), Amsterdam: Regioplan 2015, p. 85.

233


jeugdinrichtingen jongvolwassen zijn. Zo was in 2013, 82% van de jongeren op de langverblijfgroepen 18 jaar of ouder.23 Sinds juli 2011 moet er binnen 3 weken na binnenkomst een perspectiefplan zijn opgesteld art. 20 Bjj) dat leidend is voor de behandeling tijdens het verblijf. Najib zegt grote moeite te hebben met dit behandelkarakter van de PIJ-maatregel. Het begon al met het psychologische en psychiatrische rapport die werden opgesteld in het kader van de advisering van de rechter over die maatregel. Hij voelde zich naar eigen zeggen net een kapotte machine waarbij een handleiding werd geschreven. Maar ook in de inrichting zelf heeft hij het gevoel dat aan elke actie betekenis wordt verleend: ‘Iets wat buiten pubergedrag zou heten, heeft hier binnen vergaande consequenties en zorgt ervoor dat je langer vast komt te zitten.’

Het gaat in zijn optiek dan om verslapen, te laat zijn of blowen, dat kan leiden tot uitstel van een verloftraject of consequenties heeft voor de inrichting van een Scholings- en Trainingsprogramma; het resocialisatietraject aan het einde van de PIJ, waarin Najib ten tijde van het gesprek met hem verkeert. Hij heeft het gevoel constant in de ‘spotlights’ te staan en zoveel afspraken te moeten nakomen dat het elk moment fout kan gaan. Ondanks de vele voorschriften vindt hij het resocialisatietraject waar hij nu in zit en waarbij hij buiten een MBO-opleiding volgt en geregeld op verlof gaat, veel zinvoller dan de periode toen hij nog binnen zat. Volgens hem zou het regime in de justitiële jeugdinrichting er altijd zo uit moeten zien. Ook Raoul heeft moeite met de PIJ-maatregel. Hij ziet als belangrijkste nadeel dat er geen einddatum is waardoor je niets kunt opbouwen en nergens naartoe kunt werken. Hoewel hij degene is die zichzelf als crimineel ondernemer presenteert, ziet hij inmiddels ook andere perspectieven. Hij heeft een fitness-diploma gehaald in de inrichting en heeft als doel om personal trainer te worden. Hij is bovendien volwassen geworden en anders over zaken gaan denken. Zolang hij echter binnen zit, blijft de onzekerheid of het hem zal lukken uit het criminele gedragspatroon te geraken. Hij lijdt in dat opzicht aan dezelfde ambivalentie die Weijers en Van Drie bij veel jongvolwassen veelplegers zijn tegengekomen.24 Hij wil wel stoppen, maar weet niet of hem dat ook echt gaat lukken: ‘Ik geef het drie maanden de tijd en als het dan in mijn zakken gaat jeuken, gaat het om.’

Voor jongemannen als Raoul is het in dat opzicht van belang dat de PIJ sinds 2011 voorziet in begeleiding en nazorg, doordat deze sindsdien altijd wordt afgesloten met een jaar voorwaardelijke beëindiging (art. 77ta Sr).

23 Dienst Justitiële Inrichtingen, JJI in getal 2009-2013, juli 2014, p. 33. 24 Weijers & Van Drie 2014, a.w., p. 170-171.

234


6

Door naar de ISD?

Stel dat Raoul na dat jaar nazorg aan het einde van de PIJ-maatregel toch voelt dat zijn zakken gaan jeuken, in herhaling vervalt en wordt aangehouden, welke sanctie komt dan in aanmerking? Volgens nationale en lokale politici en beleidsmakers zou de maatregel tot plaatsing in een Inrichting voor Stelselmatige Daders (ISD-maatregel) zich bij uitstek lenen voor de aanpak van deze doelgroep. Deze maatregel voor de maximale duur van twee jaar is door de wetgever specifiek ontworpen voor bestrijding van de veelplegersproblematiek en kent als primaire doelstelling maatschappijbescherming en recidivebeëindiging art. 38m Sr).25 Ondanks dat landelijk zowel het aantal jongvolwassen veelplegers als hun criminaliteitsaandeel toeneemt,26 werd de maatregel in 2013 in slechts 3 van de 196 gevallen opgelegd aan jongvolwassenen van 18 tot 23 jaar.27 Een belangrijke verklaring hiervoor ligt in de terughoudende opstelling van de staande en de zittende magistratuur. De officier van justitie zonder wiens vordering de rechter geen ISD-maatregel kan opleggen, kent tot nog toe geen prioritering toe aan het vorderen van de maatregel bij de categorie jongvolwassen zeer actieve veelplegers (jovo-ZAVP).28 De rechterlijke macht geeft er op haar beurt in meer algemene zin blijk van niet bepaald genegen te zijn tot oplegging van deze maatregel. De rechter ziet de ISD namelijk niet (louter) als beveiligingsmaatregel maar (veeleer) als behandelmaatregel, ook en voortdurend gericht op de lange-termijndoeleinden van behandeling, gedragsbeïnvloeding en resocialisatie.29 Anders dan de strafrechter in de praktijk pleegt te doen, beziet de beleidsmaker de wettelijke ISD-doeleinden van maatschappijbescherming en recidivebeëindiging echter primair vanuit een incapacitatieperspectief, ofwel het feitelijk onmogelijk maken van recidive tijdens de tweejarige vrijheidsbeneming. Daar komt bij dat de maatregel vanuit dat perspectief significant (kosten)effectief blijkt te zijn.30 Op landelijk niveau hebben onder andere de voormalige staatssecretarissen Albayrak en Teeven de uitdrukkelijke wens uitgesproken tot een stevigere toepassing van dit instrument ten aanzien van de jongvolwassen veelplegers.31 Op het lokale handhavingsniveau maakt de

25 Zie nader omtrent de ISD-maatregel S. Struijk, De ISD in perspectief, (diss. EUR), Nijmegen: Wolf LP 2011. 26 N. Tollenaar & A.M. van der Laan, Monitor veelplegers 2013, Factsheet 2013-4, WODC 2013. 27 I. Pröpper et al., De maatregel ‘Inrichting Stelselmatige Daders’ voor jongvolwassen veelplegers: de uitvoeringspraktijk en lessen voor de toekomst, Vught/Amsterdam 2014, p. 24. 28 Richtlijn voor Strafvordering bij meerderjarige veelplegers (in het bijzonder de vordering van de ISD-maatregel bij stelselmatige daders), Stcrt. 17 december 2013, nr. 35061. 29 Struijk 2011, a.w., i.h.b. hoofdstuk 5, alsmede idem, ‘Tien jaar ISD-tenuitvoerlegging: werk in uitvoering’, Strafblad 2014-3, p. 213-220. 30 N. Tollenaar et al., Korte- en langetermijneffecten van de ISD-maatregel, Factsheet 2014-3, WODC 2014. 31 I.h.b. Kamerstukken II 2011/12, 28 741, nr. 19; Kamerstukken II 2011/12, 31 110, nr. 13; Kamerstukken II 2011/12, 29 270, nr. 69, p. 17 en Kamerstukken II 2010/11, 28 741, nr. 17, p. 9.

235


aanpak van deze groep veelal onderdeel uit van een breder ingebed High Impact Crime beleid, zoals de Amsterdamse Top600-aanpak en de Rotterdamse HIT-lijst.32 Kern daarvan is dat allerlei interventies worden toegepast op jongvolwassen veelplegers, oplopend naar de mate van ingrijpendheid en gericht op zowel repressie als speciale preventie. Waar het sluitstuk vooralsnog wordt gevormd door de gevangenisstraf, zien beleidsmakers daar graag de ISD-maatregel aan toegevoegd. Alle voornemens ten spijt: bij de uitvoering van de ISD-maatregel zijn er vooralsnog geen specifieke programma’s voor deze groep jongvolwassenen. In enkele ISDinrichtingen zijn nu wel pilots gaande, specifiek gericht op de jongvolwassen stelselmatige daders, die duidelijk moeten maken in hoeverre andere dan de reguliere ISDinterventies zijn aangewezen voor dit nieuwe type stelselmatige dader. Gelet op de uitgangspunten van het internationaal gangbare RNR-model (risk-need-responsivity) ligt een positief antwoord op die vraag alleszins in de rede.33 Een ingrijpende sanctie als de ISD zal immers niet snel effectief zijn als het inhoudelijk niet goed aansluit bij risico, behoefte en responsiviteit van de jongvolwassen stelselmatige dader. Dit wordt ook geïllustreerd door het interview dat Weijers en Van Drie hielden met een jongvolwassen veelpleger aan wie de ISD-maatregel was opgelegd. Niet alleen had de maatregel bij hem geen enkel gedragsbeïnvloedend effect gehad, maar hij gaf bovendien te kennen dat hij voortaan beter een geweldsdelict kan plegen waarvoor hij een gevangenisstraf krijgt omdat die straf door de aftrek van de voorlopige hechtenis en de voorwaardelijke invrijheidstelling al gauw lager uit zal vallen dan de 24 maanden ISD-detentie.34 Verder klaagde hij dat hij tussen de ‘junkies’ zat en in geen enkel opzicht is geholpen bij zijn resocialisatie, ook niet na afloop van de maatregel. Het ‘resultaat’ daarvan is dat hij vrij snel na de ISD weer is aangehouden op verdenking van een delict.35 Het staat buiten kijf dat hulp en begeleiding na detentie voor jonge veelplegers onmisbaar is om een andere weg in te slaan.36 Dat maakt de ISD op zich al ongeschikt, omdat deze maatregel geen voorwaardelijke invrijheidstelling of beëindiging kent. Wel gaan er steeds sterkere stemmen op om de mogelijkheid van een dergelijk verlengd toezicht in te voeren, zeker nu een kosten-batenanalyse naar de mogelijkheden ter zake, al dan niet in de vorm van 12 maanden verplicht reclasseringstoezicht na afloop van de maatregel heeft uitgewezen dat bij de gemiddelde ISD’er de baten de

32 Zie o.a.: E. Groenendaal & A. van de Venn, ‘Top of flop?’, Advocatenblad, 6 september 2012, p. 18-20 en Struijk 2013, a.w. 33 J. Bonta & D.A. Andrews, Risk-Need-Responsivity model for offender assessment and rehabilitation, Ottawa: Public Safety Canada 2011. 34 Vaak beslaat de totale duur van de ISD-detentie zelfs 30 maanden of langer, als gevolg van de facultatieve aftrek van de tijd doorgebracht in voorarrest (art. 38n Sr), waartoe rechters doorgaans niet beslissen. Struijk 2011, a.w. 35 Weijers & Van Drie 2014, a.w., p. 65. 36 Zo concluderen ook Weijers & Van Drie 2014, a.w., p. 204-205.

236


kosten zullen overstijgen.37 Maar ook als die nazorgperiode in de maatregel wordt ingebouwd, blijft overeind dat er momenteel geen passend programma is en dat de rechter de maatregel louter pleegt op te leggen als die een duidelijk behandeldoel dient.

7

Besluit

Net als de rapporterende forensisch psychiater dat doet, hebben we in deze bijdrage de voor jeugdige veelplegers ontwikkelde sancties beschouwd vanuit de justitiële carrières van een tweetal inmiddels jongvolwassen veelplegers en hun ervaringen daarmee. Deze manier van kijken, blijkt een belangrijke meerwaarde te hebben ten opzichte van het afzonderlijk beschouwen van die sancties. Zo hebben we kunnen zien hoe Raoul en Najib de voor jeugdige veelplegers ontwikkelde interventies en sancties hebben doorlopen, van licht naar zwaar, van ITB naar GBM naar PIJ, maar ook hoe die zorgvuldige opbouw van licht naar zwaar op diverse punten werd doorkruist. Zo werd bij Raoul de ITB toegepast nadat hij al 9 maanden in een gesloten inrichting had doorgebracht in het kader van de voorlopige hechtenis gevolgd door een gesloten plaatsing in het civiele kader. Maar ook bij Najib kwam de ambulante behandeling in het kader van de ITB na enkele maanden vrijheidsbeneming, als gevolg van de voorlopige hechtenis die, hoewel dat formeel geen sanctie is maar een strafvorderlijk dwangmiddel, door hem als de eigenlijke sanctie werd ervaren. Wat ook opvalt is het sterke accent dat in de verschillende jeugdsancties wordt gelegd op behandeling en therapie. Raoul en Najib die gedurende de tenuitvoerlegging van de PIJ-maatregel volwassen zijn geworden, blijken ook op een punt te zijn beland waarin ze nadenken over hun toekomst en mogelijke alternatieven voor criminaliteit. Onderzoek naar ‘desistance’ laat zien dat stoppen met deviant gedrag onderdeel is van een continue, geleidelijk proces en zij verkeren wat dat betreft in een cruciale levensfase.38 Uit een Europese inventarisatie van de bestaande onderzoeken naar jongvolwassenen blijkt dat de ontwikkeling van de hersenen, zelfcontrole en de overgang naar volwassen rollen als ouderschap en werk ervoor zorgen dat de meerderheid in deze levensfase stopt met crimineel gedrag. Bepleit wordt de inrichting van aparte instellingen voor jongvolwassenen die gericht zijn op persoonlijke ontwikkeling door opleiding, werk en sociale

37 F. van Zutphen et al., De maatregel Inrichting Stelselmatige Daders (ISD). Maatschappelijke kostenbatenanalyse van een eventuele verlenging, Rotterdam: Van Zutphen Economisch Advies 2014. Zie ook Kamerstukken II 2011/12, 29 270, nr. 69. 38 Onder meer S.D. Bushway et al., ‘An empirical framework for studying desistance as a process’, Criminology, 2001 39(2), p. 491-516 en P. Nelissen, ‘Schuilt in elke doorzetter een stopper? Een exploratief onderzoek naar de toepassing van de levensloopcriminologie bij interventies’, Proces 2010, 89(2), p. 108-124.

237


contacten.39 Met het oog op een programma in het kader van de ISD-maatregel voor deze groep zou naar ons inzien nauw moeten worden aangesloten bij de oorspronkelijke variant daarvan, het SOV-project. Daarin lag gezien de doelgroep – die niet alleen therapie-moe is, maar ook op een leeftijd is om zelfstandig te gaan wonen en een gezin te stichten – de nadruk op arbeid en scholing en begeleiding richting de samenleving. De Nederlandse wetgever wordt in dit Europese onderzoeksrapport als positief voorbeeld gesteld door de recente erkenning dat ten aanzien van jongvolwassenen van 18 tot 23 jaar standaard moet worden onderzocht of ze gezien hun ontwikkeling in aanmerking komen voor een jeugdsanctie art. 77c Sr.). Een afzonderlijk strafrecht voor jongvolwassenen, naast de reguliere strafrechtsystemen voor jeugdigen en volwassenen, vond de wetgever echter te ver gaan. Dat laat niettemin onverlet dat er, net als in het verleden het geval is geweest, aparte inrichtingen voor jongvolwassenen zouden kunnen worden ingericht. In het licht van de actuele herinrichting van de justitiële jeugdinrichtingen en het gevangeniswezen bestaat in onze optiek alle aanleiding tot een inventarisatie daarnaar. Daarbij is het dan aanbevolen onderzoek te doen naar een moderne variant van de ‘bijzondere strafgevangenissen voor jongelieden’ die vanaf 1937 tot in de jaren ‘50 hebben bestaan en waar 18- tot 23-jarigen op bevel van de meervoudige kamer de opgelegde gevangenisstraf van 1 tot 3 jaar konden doorbrengen.40 Ook kan daarbij opnieuw worden gekeken naar de in 1994 aangekondigde experimenten met jeugdwerkinrichtingen voor jongvolwassenen van 18 tot 23 jaar gericht op arbeidsgewenning en -toeleiding, zelfdiscipline, sociale vaardigheden, zelfstandig wonen en het opbouwen en onderhouden van sociale relaties.41 Dergelijke op opleiding, werk en sociale contacten gerichte instellingen voor jongvolwassenen worden nog belangrijker nu de PIJ-maatregel, die tot voor kort ook als opvoedingsmaatregel kon worden opgelegd, sinds 1 april 2014 alleen nog maar kan worden opgelegd als tijdens het begaan van het misdrijf een psychische stoornis bestond art. 77s lid 1 Sr). Het is aan de gedragsdeskundigen om te beoordelen in hoeverre deze maatregel zich leent voor de jeugdige of jongvolwassen veelpleger die met het oog op de noodzakelijke ‘blingbling’ welbewust kiest voor het crimineel ondernemerschap en ‘zitten’ als een beroepsrisico ziet. Het is tevens een uitdaging voor de komende jaren om vast te stellen welke interventies passend zijn voor de jongvolwassen veelplegers en ook in hoeverre hun ontwikkeling aanleiding geeft tot toepassing van een jeugdsanctie of een volwassenensanctie, of wellicht een speciaal

39 I. Pruin & F. Dünkel, Better in Europe? European responses to young adult offending, Universität Greifswald 2015, p. 70, 72. 40 Wet van 29 juni 1929, Stb. 1929, 361, ingevoerd bij Besluit van 23 juli 1937, Stb. 1937, 284 en B. van der Waerden, ‘Een jaar jeugdgevangenis’, Reclassering 1938-2, nr. 1. 41 Kamerstukken II 1995/96, 24 485, nr. 1, p. 27-28.

238


voor jongvolwassenen te ontwikkelen sanctie. Een uitdaging waarbij gedragsdeskundigen een wezenlijke rol zullen vervullen. Het is te hopen dat ook Hjalmar van Marle die uitdaging nog aan wil gaan.

239

22

Recht op vrijheid dan wel gedwongen zorg Consequenties van het VN-verdrag voor rechten van personen met beperkingen

Niels Mulder

1

Inleiding

Met plezier draag ik deze bijdrage op aan collega Van Marle. Hij heeft zich zijn werkzame leven lang ingezet voor een betere zorg voor mensen die zich niet kunnen handhaven en voor wie (vaak gedwongen) behandeling en beveiliging nodig is. Gedwongen zorg is echter niet onomstreden. Toenemend zijn er mensen die vinden dat we te veel patiënten gedwongen opnemen en behandelen, zeker wanneer het gevaar voor een ander niet op de voorgrond staat, zoals bij de meeste patiënten in de gewone – niet-forensische – psychiatrie. Deze protesten hebben geleid tot het Verenigde Naties (VN)-verdrag voor de Rechten van Personen met Beperkingen tot stand gekomen (Convention on the Rights of Persons with Disabilities (CRPD), 2006). De CRPD is een internationaal mensenrechtendocument dat aangenomen is door de VN in 2006, in werking trad in 2008 en momenteel door 151 landen is geratificeerd . De grondbeginselen binnen de CRPD staan op gespannen voet met onze Nederlandse praktijk van dwangopnames en dwangbehandeling in het kader van de wet BOPZ. Het betreft dan met name de artikelen 3, 14, en 17 van de CRPD. Deze artikelen gaan over de (keuze)vrijheid van de persoon met beperkingen. Artikel 14 luidt: ‘iemand mag niet onrechtmatig of willekeurig van zijn vrijheid worden beroofd; iedere vorm van vrijheidsontneming geschiedt in overeenstemming met de wet, en het bestaan van een handicap rechtvaardigt in geen geval vrijheidsontneming.’

Artikel 3 betreft de keuzevrijheid; voor de GGZ is daarbij relevant dat iemand het recht moet hebben om een voorgestelde behandelingen te weigeren. Artikel 17 betreft

Prof. dr. C.L. Mulder bekleedt de bijzondere leerstoel Openbare Geestelijke Gezondheidszorg, Erasmus Universiteit Rotterdam, Erasmus MC, Afdeling Psychiatrie.

241

22 – Recht op vrijheid dan wel gedwongen zorg

het recht op lichamelijke integriteit en zou mogelijk betekenen dat dwangbehandelingen, waarbij de lichamelijke integriteit wordt geschonden, in strijd zijn met dit artikel. In Europa is het verdrag door 25 van de 28 landen geratificeerd, maar in juli 2015 nog niet door Nederland. In Duitsland heeft men de consequenties van dit verdrag in de praktijk gebracht en mag dwangbehandeling (bijna) niet meer (zie hieronder).

2

Stand van zaken: dwangopname en CRPD

Volgens artikel 17 van de CRPD mag vrijheidsbeneming (dwangopname) wel worden toegepast, maar alleen op basis van wetgeving en niet louter en alleen op grond van het hebben van een psychiatrische aandoening. In een editorial in het Tijdschrift voor Psychiatrie schrijft prof. G. Dom hierover:1 ‘Vrijheidsontneming bij mensen met een psychiatrische aandoening is volgens de CRPD in tegenspraak met de specifieke wetten in België en Nederland, waarin het hebben van een psychiatrische aandoening nu juist de grond vormt voor de vrijheidsbeperking. Uiteraard samen met het voldoen aan andere criteria (o.a. gevaar, veiligheid), maar in essentie toch gebonden aan een ‘ziektecategorie’. De CRPD pleit voor een kader waar vrijheidsbeperking wordt ontkoppeld van het hebben van een specifieke (psychosociale) aandoening. Vanuit dit perspectief is onze eigen ggz-wetgeving discriminerend en stigmatiserend. Neutraler en minder discriminerend zou het zijn als de wetgeving betreffende vrijheidsbeperking of verminderde beslissingsvaardigheid georiënteerd zou zijn op niet-diagnosespecifieke criteria. Het zou geen verschil mogen maken of de basis voor zulke beslissingen nu ligt in onderliggende somatische (dementie, coma, hersentumor) dan wel psychische aandoeningen.’

Binnen de huidige wet BOPZ, evenals in de opvolger van deze wet, de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (WVGGz), geldt de psychiatrische diagnose als een ‘conditio sine qua non’ en bovendien moet de stoornis de oorzaak vormen voor het gevaar (causaliteitsbeginsel). In beide wetten is het niet zo dat vrijheidsbeneming kan gebeuren alleen op basis van het hebben van een psychiatrische aandoening. Er moet altijd ook sprake zijn van gevaar, en dan veroorzaakt door de aandoening. Het is daarom mijns inziens de vraag of deze wetten wel in tegenspraak zijn met de CRPD, al lijkt dit op het eerste gezicht wel zo. Mensen worden nooit alleen onder dwang opgenomen alleen vanwege hun stoornis.

1

242

G. Dom, ‘Kent u het CRPD?’, Tijdschrift voor Psychiatrie 2015-57(3), p. 158-160.

Mulder

De vraag rijst wel in hoeverre de CRPD toegesneden is op de specifieke problematiek van mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen. Het is een door psychiaters algemeen erkend feit dat gevaarlijk gedrag kan voortkomen uit een psychiatrische aandoeningen (suïcidegevaar door een depressie bijvoorbeeld, of gevaar voor anderen op basis van imperatieve hallucinaties). Het lijkt alsof de CRPD hier geen rekening mee houdt.

3

Stand van zaken: dwangbehandeling en CRPD

Artikel 3 van de CRPD betreft de vrijheid van de patiënt om eigen keuzes te kunnen maken. Dit zou voor de GGz betekenen dat iemand het recht moet hebben om voorgestelde behandelingen te weigeren. Artikel 17 betreft het recht op lichamelijke integriteit, en zou betekenen dat we in lijn met dit artikel geen behandeling onder dwang mogen toepassen waarbij de lichamelijke integriteit wordt geschonden zoals intramusculaire medicatie, of electroshocktherapie. In de CRPD wordt besproken dat wilsonbekwaamheid bij keuzes voor behandelingen aan de orde kan zijn, en stelt men voor een wettelijk vertegenwoordiger aan te stellen die in een dergelijk geval kan beslissen. Dit zal voor de Nederlandse praktijk verder moeten worden uitgewerkt. In Duitsland heeft men naar aanleiding van de ratificatie van de CRPD de mogelijkheden tot dwangbehandeling sterk ingeperkt, waardoor de drempel om dwangbehandelingen te mogen toepassen erg hoog is geworden.2 Dit heeft geleid tot een forse afname van het aantal dwangbehandelingen, maar ook tot zeer veel discussie binnen de psychiatrie over de consequenties van de onmogelijkheid van behandeling van patiënten die juist ten gevolge van hun psychiatrische aandoening behandeling weigeren (door gebrek aan ziektebesef bijvoorbeeld).

4

Gevolgen van de CRPD voor dwangopnames

Wat betekent het voor de praktijk wanneer Nederland ook het CRPD-verdrag gaat ratificeren? De CRPD stelt dat de stoornis op zich geen grond kan vormen voor vrijheidsbeneming. Vrijheidsbeneming op basis van gevaarlijk gedrag mag wel binnen het kader van de CRPD, mits in de wet vastgelegd. We zouden dan onze keuze om wel of geen vrijheidsbeneming toe te passen alleen nog moeten baseren op het gevaarcriterium, onafhankelijk van een psychiatrische diagnose.

2

T. Steinert, E.O. Noorthoorn & C.L. Mulder, ‘The use of coercive interventions in mental health care in Germany and The Netherlands. A comparison of the developments is two neighboring countries’, Frontiers Public Health 2014-2, p. 141.

243


We kunnen ons voorstellen dat dit in de praktijk gebeurt, doordat we bij iedere burger die gevaarlijk gedrag vertoont (inclusief de gevaren zelfverwaarlozing en maatschappelijke teloorgang) de volgende stappen hanteren: 1) vaststellen van de aard en de ernst van het gevaar (proportionaliteitsbeginsel) en 2) bepalen waardoor dit gevaar veroorzaakt wordt, namelijk of er sprake is van een psychiatrische aandoening en zo ja, of deze het gevaar veroorzaakt) en 3) hoe kunnen we het gevaar het beste afwenden? (doelmatigheid). Dan komt de diagnose wel degelijk weer om de hoek kijken, maar pas nadat het gevaar is vastgesteld. Het maakt voor het doelmatig afwenden van het gevaar veel uit of er bij de betrokkene een psychiatrische aandoening bestaat die het gevaar veroorzaakt, of dat dit niet geval is. Bij een burger zonder een ernstige psychiatrische aandoening, zal eerder gedacht worden aan een justitiële maatregel in het geval van gevaar voor anderen (gevangenisstraf of andere maatregel) of aan maatschappelijke dienstverlening in geval van maatschappelijke teloorgang. Dit laatste zal echter zelden onder dwang gebeuren. Wanneer het gevaar veroorzaakt wordt door een psychiatrische aandoening, is het logisch deze aandoening te willen behandelen om de oorzaak voor het gevaar weg te nemen. Een complicerende factor in deze discussie is dat het bij de BOPZ en de WVGGz niet alleen gaat om gevaar wat zich daadwerkelijk heeft gemanifesteerd, maar ook om het risico op het optreden van gevaar. In de samenleving geldt dat mensen meestal pas een justitiële maatregel krijgen opgelegd wanneer het gevaar zich daadwerkelijk heeft gemanifesteerd. Hier bestaan natuurlijk ook uitzonderingen op, bijvoorbeeld wanneer iemand straf krijgt voor het rijden onder invloed, of vanwege lidmaatschap van een terroristische organisatie. In beide gevallen hoeven er nog geen gevaarlijke daden te zijn verricht, maar schat de samenleving in dat de kans hierop zo groot is, dat een maatregel gepast is. Bij een burger die een (risico op) gevaar veroorzaakt door een psychiatrische aandoening, en die opname en behandeling weigert, zal een gedwongen behandeling van de aandoening (ambulant of tijdens een opname) over het algemeen de beste remedie zijn om het gevaar af te wenden, al dan niet in combinatie met bepaalde vormen van maatschappelijke dienstverlening (maatschappelijk werk, bewindvoering of curatele bijvoorbeeld). De wijze waarop dit moet gebeuren, voert te ver voor deze bijdrage, maar in het algemeen kan dit gebeuren door middel van bemoeizorg in het kader van FACT-teams, of door bewindvoering of curatele wanneer het vooral gaat om maatschappelijke teloorgang. Niet altijd is een dwangopname nodig of gewenst. Toch is een dwangopname bij mensen die een gevaar vormen door een psychiatrische aandoening in veel gevallen effectief voor het afwenden van gevaar. Deze stelling is gebaseerd op klinische ervaring. Hierover bestaat geen wetenschappelijke literatuur

244

Mulder

die de effecten van een dwangopname op het beloop van gevaar beschrijft! Het lijkt er dus op dat het ratificeren van de CRPD geen directe consequenties heeft voor dwangopnames bij mensen die gevaarlijk gedrag vertonen en zolang dit bij wet geregeld is en de psychiatrische aandoening niet de enige reden is dat iemand onder dwang wordt opgenomen.

5

Gevolgen van de CRPD voor dwangbehandeling

Ratificeren van de CRPD betekent dat dwangbehandeling niet meer, of slechts bij hoge uitzondering, kan gebeuren. Alleen bij gebleken wilsonbekwaamheid en na toestemming van een wettelijk vertegenwoordiger zouden patiënten dwangbehandeling mogen ondergaan. Dit betreft dan het toedienen van intramusculaire injecties tegen hun wil, of verplicht medicatie oraal innemen, of enige andere onvrijwillige behandeling waarbij de lichamelijke integriteit in het geding is. Zonder het inschatten van de wilsonbekwaamheid en het aanstellen van een wettelijk vertegenwoordiger mist de WVGGz, waarbij dwangbehandeling en dwangopname in één maatregel zijn geformuleerd, zijn rechtsgrond vanuit het perspectief van de CRPD. De discussie in hoeverre we patiënten met ernstige psychiatrische aandoeningen onbehandeld in het psychiatrisch ziekenhuis mogen doen verblijven, laait dan weer onmiddellijk op. In 2007 is de wet BOPZ op dit punt aangepast, en geldt dat het zonder behandeling uitzichtloos verblijven in het psychiatrisch ziekenhuis, omdat bij ontslag het gevaarcriterium weer zal ontstaan, nu ook reden vormt voor een dwangbehandeling. De keerzijde van niet onder dwang mogen behandelen zal misschien zijn een verlenging van de opnameduur (onder dwang) en een toename van agressie-incidenten of het vaker opsluiten in een extra beveiligde kamer/separeer.

6

Preventie van dwang

De CRPD hamert erop dat alles in het werk dient te worden gesteld om de rechten van mensen met beperkingen te respecteren en te bevorderen. Reductie van dwang zal daarom hoogste prioriteit moeten krijgen in Nederland. De beste manier om een dwangopname of het toepassen van dwangbehandeling te voorkomen, is het op tijd detecteren van mensen met psychiatrische aandoeningen die een gevaar kunnen vormen voor zichzelf of anderen en het leveren van goede (bemoei)zorg. Recent hebben we een meta-analyse gedaan naar interventies die bestaan om dwangopnames te voorkomen (publicatie in voorbereiding). Hieruit kwamen slechts 12 studies naar voren waarbij dit onderzocht is in de vorm van een randomised clinical trial. Opvallend was dat het toepassen van crisiskaarten (of varianten daarop) en het toepassen van ‘integrale zorg’ leidt tot minder dwangopnames. Dit was niet het geval voor het

245


toepassen van vormen van voorwaardelijke machtigingen (Outpatient Commitment genoemd in het Engelse taalgebied; 3 RCT’s gedaan) of door interventies die de therapietrouw doen verbeteren. De WVGGz zet echter sterk in op het toepassen van ambulante dwang (de huidige voorwaardelijke machtigingen), hetgeen dus mogelijk niet gaat leiden tot minder dwangopnames. Dit is ook in lijn met epidemiologische bevindingen in Nederland, waarbij we een parallelle stijging zien van voorwaardelijke machtigingen en dwangopnames door middel van inbewaringstellingen (IBS-en) en voorlopige rechterlijke machtigingen (RM-en).3 Het lijkt dus niet zo te zijn dat het vaker toepassen van een ambulante, voorwaardelijke machtiging, dwangopnames kan voorkomen. Maatregelen ter voorkoming van dwang in het ziekenhuis (separeren, dwangmedicatie) zijn samengevat in het zogenaamde High & Intensive Care (HIC)-model.4 Uit onderzoek is gebleken dat toepassen van het HIC model dwangtoepassingen sterk reduceert (manuscript in voorbereiding). De belangrijkste interventies uit het HICmodel zijn het inzetten op contact in de eerste 5 minuten van opname, één op éénbegeleiding op de afdeling wanneer het nodig is en dagelijkse risicotaxatie om vroegtijdig oplopende spanning te kunnen signaleren en te verminderen. Het HIC-model is gebaseerd op de principes van herstelondersteunende zorg en het medisch model. Wanneer we in staat zijn om in de ambulante setting ook de juiste interventies met de juiste intensiteit uit te voeren, zoals beoogd met het FACT-model,5 inclusief het toepassen van crisiskaarten en integrale zorg, dan is er grote kans dat we het aantal dwangopnames kunnen doen verminderen. Dit is hard nodig, gezien de sinds 30 jaar steeds stijgende aantallen dwangopnames per 100.000 inwoners. Invoeren van FACTteams heeft geleid tot een daling van dwangopnames in Noord Holland, waar het FACT-model reeds langere tijd wordt toegepast.6

3

4 5 6

246

J. Broer, H. Koetsier & C.L. Mulder, ‘Stijgende trend in dwangtoepassingen onder de wet BOPZ zet door; implicaties voor de nieuwe wet Verplichte Gezondheidszorg’, Tijdschrift voor Psychiatrie 2015-57(4), p. 240-247. T. van Mierlo, F. Bovenberg, Y. Voskes & C.L. Mulder (eds.), High en Intensive Care, Utrecht: De Tijdstroom 2013. R. van Veldhuizen, D. Polhuis, M. Bahler, C.L. Mulder, H. Kroon, ‘(Flexibele) Assertive Community Treatment’, Utrecht: De Tijdstroom 2015. Broer, Koetsier & Mulder 2015, p. 240-247.

Mulder

7

Internationale verschillen in het toepassen van dwang

Internationaal zijn er grote verschillen in aantallen dwangopnames, met de laagste aantallen in landen als Italie en Portugal (6 per 100.000 in 2000), en de hoogste aantallen in de Scandinavische landen (m.n. Finland, 208 per 100.000 in 2000).7 Het is niet waarschijnlijk dat dit veroorzaakt wordt door andere aantallen mensen met psychiatrische aandoeningen in deze landen, maar veel meer door andere manieren van omgaan met dwang en de waarden die in het betreffende land gehanteerd worden ten aanzien van dwang & drang. In Italië bijvoorbeeld is het aantal bedden sinds de zestiger jaren van de vorige eeuw sterk afgebouwd tot nu 7 per 100.000 inwoners, terwijl wij op ongeveer 140 zitten. Ook het aantal dwangopnames ligt in Italië een factor 20 lager, en er zijn zelfs GGz instellingen in plaatsen zoals Triëst, waarbij de deuren van acute opnameafdelingen niet op slot zitten.8 Toch kent de wet in Italië ook het stoornis- en gevaarprincipe en zijn rechters en advocaten betrokken bij de dwangopnameprocedure. Deze verschillen hebben dan ook meer te doen met hoe men denkt over autonomie van patiënten, dan met wetgeving. Andere verschillen zijn dat in Italië naasten zeer intensief bij de behandeling worden betrokken en de hulpverlening minder gebonden is aan strakke productie en meer tijd per patiënt kan uittrekken, ook in geval van een crisissituatie. Hierdoor lijken dwangtoepassingen te kunnen worden voorkomen. Momenteel is bij het Trimbos Instituut een onderzoek gestart waarbij we het werken met waarden in de zorg (‘Freedom First’ is de centrale waarde in Triëst) gaan vergelijken tussen Triëst en Utrecht, om te zien hoe deze verschillende waarden uitwerken in de dagelijkse praktijk.

8

Conclusie

Het ratificeren van de CRPD staat op gespannen voet met het toepassen van dwang in Nederland. Tegelijkertijd stijgt het aantal dwangopnames in Nederland. Hierdoor is het nodig om op zoek te gaan naar alternatieven voor dwang. Als voorbeeld kan het HIC-model dienen, waardoor het toepassen van intramurale dwang sterk is afgenomen. Ambulant neemt het aantal dwangtoepassingen (voorwaardelijke machtigingen) echter zeer sterk toe. Er is geen evidence beschikbaar over werkzame interventies om dwangopnames en ambulante dwang te voorkomen. Het is waarschijnlijk dat (nog) betere behandeling door de ambulante GGz en meer maatschappelijke ondersteuning

7 8

H.J. Salize & H. Dressing, ‘Epidemiology of involuntary placement of mentally ill people across the European Union’, British Journal of Psychiatry 2004-184, p. 163-168. C. Muusse & S. van Rooijen, Freedom first. A study of the experiences with community-based mental health care in Trieste, Italy, and its significance for The Netherlands, Utrecht: Trimbos Institute 2015.

247


door de gemeente en andere instellingen (werk-huisvesting-inkomen) zal helpen om de noodzaak tot dwang te verminderen. Deze intensivering heeft als doel om het afglijden naar gevaarlijke situaties (gevaar voor anderen, suicidaliteit, zelfverwaarlozing en maatschappelijke teloorgang) te voorkomen. Alleen wanneer uiterste (ambulante) inspanning door de GGz en andere partijen niet tot resultaat leidt, en alle alternatieven zijn uitgeput (zoals acute 24-uurs zorg aan huis, bewindvoering en curatele), kan het middel dwang(behandeling en/of-opname) worden gerechtvaardigd als ultimum remedium. Uit binnenlandse (HIC-model) en buitenlandse praktijken (Italië bijvoorbeeld) is gebleken dat dwang, zowel klinisch als ambulant, veel minder kan worden toegepast. We kunnen in Nederland veel van deze buitenlandse praktijken leren. Het ratificeren van de CRPD zal ons hierbij helpen.

248

DEEL IV Gedragskundige rapportage en risicotaxatie

23

Enige opmerkingen over verantwoorde forensisch psychiatrische inbreng in strafzaken

Paul Mevis

1

Inleiding

Het onderstaande is de bijdrage van een onthande auteur. Ik geloof niet dat ik sinds het aantreden van Hjalmar van Marle als hoogleraar forensische psychiatrie1 in de Rotterdamse sectie strafrecht per 1 mei 2003 enige publicatie op het grensgebied van zijn leeropdracht met het strafrecht het licht heb laten zien, waarover ik niet vooraf Hjalmar om commentaar heb gevraagd. Dat leverde over en weer leerzame gesprekken op. Hjalmar kan, met zijn brede achtergrond en ervaring, als geen ander relevant forensisch psychiatrisch commentaar leveren. Hij luistert bovendien (meestal) met belangstelling naar de vragen die ik als jurist stel en hij begrijpt of wil begrijpen waarom een jurist, vanuit diens professie bezien, de vragen stelt die de jurist stelt. In feite verpersoonlijkt hij een soort voortdurende uitnodiging (aan in elk geval juristen) om met nieuwe kwesties en nieuwe vragen over oude kwesties te komen, om dan samen, al pratend, na te gaan welke, forensisch psychiatrisch relevante aspecten er opdoemen en hoe die gezamenlijk ter hand kunnen worden genomen in de wetenschap of door betrokken actoren in de praktijk van de strafrechtspleging.2 Een en ander vormde in de afgelopen jaren een gaandeweg uitgebouwde grondslag voor inhoudelijke samenwerking. Aanvankelijk bestond dan ook het voornemen om in deze bijdrage op basis van die grondslag enige concrete, actuele kwesties uit de strafrechtspleging te bespreken. Gaandeweg besefte ik dat het aangewezen is eerst en vooral iets over de inhoud van die grondslag van letterlijk ‘samen werken’ van ons beider disciplines te zeggen. Hjalmar heeft aan dat ‘samen werken’ van FP-ers met juristen (immers) op een geheel eigen wijze een belangrijke bijdrage geleverd, die de wetenschap en de strafrechtspleging bepaald ten goede is gekomen. Hjalmars

1 2

Prof. mr. P.A.M. Mevis is hoogleraar straf(proces)recht, Erasmus Universiteit Rotterdam. Hierna ook afgekort tot FP. Letterlijk: Hjalmar heeft een voorkeur voor ‘oral meetings’, bijvoorbeeld bij De Witte. Als men hem daartoe uitnodigt, blijkt er daarvoor in zijn agenda telkens meer ruimte dan men zou verwachten.

251

23 – Enige opmerkingen over verantwoorde forensisch psychiatrische inbreng in strafzaken

aanpak is daarmee ook een wenselijk concept.3 Het is daarom inhoudelijk de moeite waard de aard van zijn inbreng wat nader uit te diepen en te beschrijven. En passant zal aan de belangstelling van Hjalmar voor en mogelijkheid van eigen bijdrage aan enkele actuele thema’s tegemoet worden gekomen door enkele kwesties aan te stippen. Soms ter illustratie, maar ook als voorzet van verdere samenwerking. Dan weten we zeker dat we ook na zijn terugtreden nog het nodige op de gezamenlijke agenda hebben, al moet er ook een derde druk komen van ons handboek Gedragskundige rapportage in het strafrecht.

2

Adequate proceduralisering als basis voor adequate verwerking van rapportage

Als ik als jurist de eigen aard van de bijdrage van Hjalmar van Marle aan de forensische psychiatrie mag beschrijven, dan begint dat bij de constatering dat hij bij uitstek het element ‘forensisch’ verstaat; het werken ten dienste van het recht, in ons geval het strafrecht. Aan die insteek kleven diverse aspecten. In de eerste plaats is van betekenis dat Hjalmar geen dogmaticus in enige zin is. Hij waakt ervoor dat dogmatisme hem in de openheid die nodig is voor ‘grenswerk’ te zeer in de weg zit, op één uitzondering na. Die uitzondering betreft het voor hem, voor wat betreft de plaats van de gedragskundige, wezenlijke verschil tussen adviseren en (mee)beslissen. Dat laatste wijst hij als positie voor de gedragskundige betrekkelijk principieel af. Hij heeft dan ook nimmer achter de tafel van de Penitentiaire Kamer van het Hof Arnhem plaatsgenomen. Reeds hier, we zullen het nog vaker tegenkomen, vindt Hjalmars forensische psychiatrische benadering gemakkelijk aansluiting bij juridische uitgangspunten en rechtsstructuren,4 terwijl hij daarmee tegelijk in eigen kring geenszins een vanzelfsprekende positie inneemt.5 Zijn, op het goed functioneren van de forensische psychiatrie in de strafrechtspraktijk gerichte houding is ook wel eens jammer, want daarmee zijn de ‘grote verhalen’

3

4

5

252

Deze bijdrage is in zoverre op Hjalmar toegesneden, maar heeft ook de bedoeling iets te laten zien van de inhoud van een concept van samenwerken dat forensisch psychiaters en juristen idealiter zouden moeten bereiken. ‘Hjalmar’ staat in het onderstaande dus in feite voor een bepaalde, conceptuele aanpak en zou daarom eigenlijk steeds tussen aanhalingstekens moeten staan. Een liber amicorum is echter niet voor een persoon tussen aanhalingstekens bedoeld. Zie voor enige juridische bedenkingen tegen de samenstelling van de Penitentiaire Kamer J.P. Balkema, ‘De rechter en de executie’, in: J.P. Balkema e.a. (red.), Liber Amicorum Th.W van Veen, Arnhem: Gouda Quint 1985, p. 11 e.v. (die erop wijst dat de parlementaire onderbouwing van de samenstelling van deze bijzondere Kamer minimaal was) en uit Rotterdamse hoek F.A.M. Bakker & P.A.M. Mevis, ‘Spanningen bij de sanctietoepassing door de strafrechter’, in: B.F. Beljaars & E. Bos (red.), Juridische samenwerking aan de Maas, Deventer: Kluwer 2002, p. 130-131. Hjalmar neemt wel deel aan de ‘gemengde’ rechtspraak van de RSJ. Vgl. immers de bijdrage van J. Schudel aan deze bundel.

Mevis

van de psychiatrie, voor juristen en anderen ook fascinerend, voor Hjalmar minder vanzelfsprekend om zich mee bezig te houden, in elk geval uit zichzelf c.q. in zijn publicaties. De nog steeds fascinerende vraag naar de aard en mate waarin ‘die Moderne’ in het Wenen van het ‘fin de siècle’6 van Freud en Otto Wagner onze blik op waan, psychiatrie en psycho-analyse beïnvloed hebben, doet hij – nota bene ‘vor Ort’: in Wenen zelf – af als ‘hooguit culturele antropologie’7 en het uit die tijd stammende, fascinerende boek ‘Geslecht und Karakter’ van Otto Weininger zal Hjalmar niet in zijn colleges aanhalen noch spreekt hij in het openbaar over hem overkomen indrukwekkende incidenten of persoonlijke binding met bepaalde justitiabelen,8 zoals een van zijn eerste voorgangers, de Duitse psychiater Robert Gaupp wel deed en overkwam.9 Discussies en discussianten over de grote lijnen van (forensische) psychiatrie zijn aan hem niet onmiddellijk besteed. Men moet doorvragen naar zijn mening en positie; boekbesprekingen van ‘bestsellers’ als Jan Foudraine’s Wie is van hout… (1971), of, dichter bij huis, het niet onprovocatieve Zo waarlijk helpe mij Freud almachtig, van Derks10 uit 1986, zal Hjalmar niet snel schrijven, noch zal hij erg geneigd zijn terugkijkende beschouwingen van een forensisch psychiater te gaan publiceren, zoals Pols onlangs deed.11 Alleen ‘op uitnodiging’ blijkt dat Hjalmar ook hier het nodige interessants te melden heeft. Dat is wel eens jammer omdat zijn ervaringen inmiddels ook voor de discussie over de ‘grote(re) thema’s’ van belang zijn. De afwezigheid van dogmatisme betekent niet dat Hjalmar geen vaste grondslagen voor samenwerken van disciplines heeft. Integendeel; daarvoor is hem dat samenwerken juist te essentieel. In dat kader vloeit uit zijn grondhouding voort, dat hij streng is in zijn eisen voor de beroepsgenoten. Het spreekt voor hem vanzelf dat gedragsdeskundigen niet moeten aankomen met rapporten die niet aan doordachte, minimale eisen van goede rapportage voldoen. Dergelijke rapporten kunnen immers geen grondslag voor samenwerken zijn. Om die minimumeis in eigen kring te vestigen, heeft hijzelf het nodige werk verricht.12

6

Mooi verbeeld in (bijv.) de uitgave ‘Kunst und Wahn in Wien um 1900’ van het Wien Museum en onlangs literair fraai verwerkt in de voor na de afscheidsrede leesbare thriller Wrede schoonheid van Mieke de Loof. 7 Mondelinge mededeling aan de auteur, opgetekend in juli 2015 voor de Sigmund Freud Universiteit in Wenen. 8 Hjalmar moet heel wat van in hun leven vastgelopen mensen onder ogen hebben gehad. Hij spreekt daar weinig over. 9 Een nadere aanduiding van de betreffende zaak volgt hierna nog. 10 W. Derks, Zo waarlijk helpe mij Freud almachtig. De invloed van de psychoanalyse op het strafrecht, Amsterdam: Balans 1986. 11 Jan Pols, Veertig jaar psychiatrie. Een dynamisch doolhof, Utrecht: De Tijdstroom 2015. 12 Zie bijvoorbeeld en met name het betreffende, zevende hfdst. in de 2de druk van het handboek Gedragskundige rapportage in het strafrecht. In dit liber amicorum besteden Hummelen & Van Esch in hun bijdrage aandacht aan deze eisen.

253


Die houding van eisen stellen maakt echter meteen ook, dat hij als het ware ‘enthousiast’ is over alle ingangen die juristen kunnen bedenken over mogelijke complicaties rondom de inhoud en totstandkoming van dergelijke rapportages. Is de WGBO van toepassing op PJ-rapportage? En de wetgeving met betrekking tot bescherming van persoonsgegevens? Moet in PJ-rapportage worden gewaakt voor bijdragen aan het bewijs als de observandus het strafbare feit ontkent, en hoe doen we dat dan? Voor Hjalmar is het vanzelfsprekend dat als dergelijke vragen voor juristen (kennelijk) relevant zijn, elke rapporterende gedragskundige deze eisen moet (kunnen) omzetten in adequate PJ-rapportage op deze punten. Hij vindt dergelijke kwesties dus niet lastig of te juridisch en dus en in zoverre uitsluitend ‘van de overzijde van de schutting’, maar eerder vanzelfsprekend en hij geeft dergelijke noties, als eisen aan rapportage, door aan zijn achterban. Hij veronderstelt daarbij terecht, dat die juristen dan op basis van een min of meer consensuele rechtsuitleg, wel precies kunnen formuleren welke juridische aspecten als relevant bij PJ-rapportage in acht te nemen zijn. Het ‘charmante’ daarbij is – hij is niet voor niets psychiater – dat hij eigenlijk al rekening houdt met het feit dat juristen nu juist over wetsuitleg het vrijwel nooit helemaal eens zijn, en ook die ‘complicatie’ geeft hij door aan de PJ-rapporteur in zijn eigen achterban. Dat noodzakelijk ‘tastende’ is voor hem de positieve uitnodiging er mee aan de slag te gaan. Hjalmar is bereid zich door juristen te laten voeden en staat daarmee ‘open’ voor hetgeen kennelijk relevant is, maar daarmee tegelijk ook veeleisend: het juridisch discours bepaalt in hoge mate mede aan welke eisen dat wat Hjalmar altijd met de mooie oude term ‘pro Justitia-rapportage’ is blijven aanduiden, moet voldoen. Al te geliefd maakt men zich in gedragskundige kring (ook) daarmee niet. Overtuigd van zijn grondhouding, deert hem dat laatste minder. Als de gedragskundige discipline meent niet te kunnen werken met de juridische eisen, moet dat in dialoog verwoord worden en niet terzijde geschoven. Die openheid geldt ook omgekeerd. Zoals dat bij uitstek van de forensische psychiatrie als deelwetenschap van de psychiatrie mag worden verwacht, is Hjalmar belangstellend voor de ontwikkelingen in het vakgebied; van de grondslagendiscussie over neuro-science en de kwalificatie en beschrijvingen van ziektes in DSM-5 tot de – meer tot de polder beperkte – discussie over 5 of 3 niveau’s van (on)toerekenbaarheid.13 Ook hier kiest hij – voor zover de kwestie hem relevant lijkt – tot op zekere hoogte wel positie, maar hij verdedigt geen dogmatische positie van het ‘zo, en niet anders’.14 Voor hem is, net als bij juridische kwesties,

13 Zie daarover, ook voor Hjalmars betrokkenheid, de bijdrage van Van Kordelaar & Van Panhuis aan deze bundel. 14 Ik geloof niet dat hij wakker ligt van de discussie of de juridische wetteksten moeten vasthouden aan de aloude aanduiding ‘gebrekkige ontwikkeling of ziekelijke stoornis van de geestvermogens’ dan wel dat overgestapt moet worden naar ‘geconstateerde psychische stoornis of verstandelijke beperking’, zoals in aankomende wetgeving, in het bijzonder in de voorgestelde WvGGZ het geval is.

254

Mevis

eerst en vooral van belang: ‘wat blijken we er bij de afdoening van concrete strafzaken in de alledaagse praktijk mee te (kunnen) doen?’ en niet ‘ik zal even zeggen wat de juristen ermee moeten doen’. Dat brengt ons bij een volgend punt. In deze als het ware ‘open’ houding ligt een zekere relativering van de ‘uitkomst’ van de forensische psychiatrie als gedragskundige wetenschap, te weten de uiteindelijke rapportage over een justitiabele in een concrete strafzaak. Dat die rapportage aan strenge eisen moet voldoen, is in de benadering van Hjalmar slechts een begin van garantie dat de inhoud van de psychiatrische analyse zoveel als mogelijk en te verantwoorden is ‘klopt’ en door de maatstaven van de psychiatrie en van een goed psychiater wordt gedekt. Hij is daarbij de eerste om te erkennen dat de empirische en wetenschappelijke onderbouwing van de psychodiagnostische basis betrekkelijk zwak is. Voor hem is een rapport dat aan de eisen voldoet daarmee in geen enkel opzicht een garantie voor de juistheid van het daarin opgenomen advies, meestal aan de rechter. Het concrete advies als uitkomst en conclusie van een rapport is daarmee voor hem bijna vanzelfsprekend eerder begin van discussie over wat er met de betreffende justitiabele ‘moet’, dan het einde van het proces van rapportage. En aan die discussie moet de PJ-rapporteur dan dus ook meewerken. Dat ‘ermee aan de slag gaan’ in de concrete strafzaak is als het ware zijn antwoord op de ‘zwakke’ grondslagen van zijn vakgebied. Dit raakt aan een essentieel punt aan de functie van de PJ-rapportage op de grens van psychiatrie en strafrecht. Die discussie over het advies moet immers in de formele strafrechtspleging en dus in het model van ‘onderzoeken en beslissen’ binnen de verschillende juridische kaders, zoals het voorbereidend onderzoek of het onderzoek ter terechtzitting plaatsvinden.15 En onderzoeken betekent: op adequate wijze object maken van strafvorderlijke procedure. ‘Procederen’ (in de zin van procedureren) over PJ-rapportage en het daarin opgenomen advies, betekent dus (de opgave tot) het operationaliseren van de discussie over rapportage en advies, ten einde – überhaupt – de (precieze) betekenis ervan voor de te nemen beslissingen op het spoor te komen. Die discussie is voor Hjalmar een wezenlijk onderdeel van rapporteren. Vanuit dat zelfs voor juristen niet altijd vanzelfsprekend perspectief werkend, was Hjalmar van Marle de eerste en is hij nog steeds een van de weinige niet-juristen die het belang van adequaat procedurerecht verstaat en als gedragskundige omarmt. En tot die kern van zijn niet-dogmatische, zo men wil: pragmatische benadering behoort dan vervolgens (voor hem logischerwijze) dat hij in dat ‘procederen’ zover als mogelijk wil meegaan in de vragen, beslispunten en dilemma’s van de rechter, de wezenlijke ‘actor’ die iets met het PJ-rapport en het advies ‘moet’ en wel: beslissen over het lot van een justitiabele. Zoals gezegd (‘niet achter de tafel’) beperkt Hjalmar zich uitdrukkelijk en wel begrepen tot adviseren en wil hij niet beslissen, maar juist dát impliceert voor hem de verplichting tot maximale handreiking aan degene aan

15 Daarover nader mijn Capita strafrecht, 7de druk, Nijmegen: Ars Aequi Libri 2013, hfdst. 3.

255


wie hij het beslissen overlaat; de gedragsdeskundige rapporteert immers ten dienste van die beslissing. Dat ‘ten dienste van’ heeft voor Hjalmar betekenis en consequenties. Hij is in die zin – en meer dan anderen – als het ware ‘dienstbaar’ aan het recht, hetgeen hem ook weer niet altijd meteen geliefd maakt. Die dienstbaarheid moet men daarbij niet verkeerd verstaan. Hij zal de grenzen van zijn wetenschapsgebied zo nodig adequaat verwoorden en bewaken, maar dat belet hem niet mee te ‘denken’, onder andere omdat hij begrijpt dat de rechter, bijvoorbeeld ten aanzien van de – toekomstgerichte – op te leggen sanctie,16 meer opties, ook in normatieve zin,17 heeft, dan het advies in het PJ-rapport wellicht verwoordt. De juridische procedure is in Hjalmars benadering geschikt en meer nog: bedoeld om die mogelijkheden nader te verkennen. En dat met de rapporterende forensische psychiater ‘in de zaal’ (in de procedure) te midden van de – door de hoogleraar forensische psychiatrie adequaat inhoudelijk getrainde – rechter, officier van justitie en raadsman. Deze, op ‘dialoog’18 in het juridische discours gerichte invulling van zijn leerstoel binnen de Rotterdamse sectie strafrecht leidde tot de ontwikkeling van een gemeenschappelijke, wetenschappelijk-inhoudelijke grondslag van onze samenwerking. Wij constateerden en constateren een naar onze mening (te) groot gebrek aan dergelijke dialoog bij de inbedding van pro Justitia-rapportage in de strafrechtspleging in het algemeen en bij de verwerking daarvan in concrete strafzaken in het bijzonder, mede gebaseerd op gebrek aan kennis over de verwachtingen en mogelijkheden van – kort en samengevat gezegd – gedragswetenschapper en jurist; rechter en psychiater in het bijzonder. Zij zijn meer dan ‘partners uit noodzaak’. En dat bij een uitdijend belang en reikwijdte van pro Justitia-rapportage in alle, of althans veel meer dan voorheen – relevante onderdelen en fasen van de strafrechtspleging waarbij – een complicatie van andere aard – de psychische gesteldheid van de justitiabele bijvoorbeeld bij de concrete sanctietoemeting steeds meer (slechts) een factor van betekenis is tussen

16 Tegenwoordig inclusief opties waarbij PJ-rapportage een rol kan spelen, maar niet wettelijk verplicht is, zoals voorwaardelijke drangmodaliteiten met (opname ter) behandeling als voorwaarde. Toch zullen ook dergelijke modaliteiten, waarvan er steeds meer komen, adequaat moeten worden ingericht, bijvoorbeeld met voldoende precieze bijzondere voorwaarden betreffende de persoon van de justitiabele en diens (toekomstig) gedrag. Dat gaat met goede rapportage bepaald beter. Die zal zich dus ook steeds meer over de inrichting van de strafrechtelijke sanctie moeten uitlaten. Daarvoor is kennis van dat tegenwoordig sterk gedifferentieerde sanctiesysteem dan weer onontbeerlijk. 17 Hjalmar zal op zichzelf niet verontrust worden over het feit dat de rechter bij zijn uiteindelijke sanctiebeslissing in tegenwoordige opvatting ook de publieke opinie bij de sanctietoemeting behoort te betrekken. Zie over dit aspect de recente bundel J. Ryberg & J.V. Roberts (red.), Popular punishment. On the Normative Significance of Public Opinion, OUP 2014, gerecenseerd door J.A.W. Lensing in Trema (Straftoemetingsbulletin), 2015-38(1), p. 24-26. 18 Deze term staat tussen aanhalingstekens omdat wij tot ‘dialoog’ ook rekenen het aspect van het elkaar kritisch bevragen, maar tegelijk de term ‘confrontatie’ willen vermijden. Omwille van de leesbaarheid worden de aanhalingstekens in het vervolg van de bijdrage weggelaten.

256

Mevis

andere aspecten. Zulks terwijl, naar onze overtuiging de (opdracht tot) optimale dialoog tussen rechter en psychiater, tot de normatieve opdracht van beider professie behoort. En wel om niets minder dan dat in die dialoog een van de garanties ligt voor een rechtvaardige beslissing (de uitkomst van de juridische procedure) betreffende de in een strafzaak betrokken justitiabele, de verdachte of veroordeelde in het bijzonder, op basis van de PJ-rapportage. Wij zijn ervan overtuigd dat, als de rapportage is uitgebracht, de dialoog over het rapport in het licht van de invloed ervan op de te benemen beslissing inclusief de in concreto in te richten sanctie als ‘zorg’ daar een component van is, pas begint en niet als het ware eindigt doordat de gedragsdeskundige het rapport ‘over de schutting’ (van de rechter) gooit c.q. de rechter, beleefd dankend voor het ‘advies’, vervolgens zijn eigen, want in zijn ogen vooral juridische wegen gaat. Dat laatste is terecht juridisch niet onmogelijk en is op zich geen probleem, als het maar verantwoord gebeurt en (dus) niet zonder dialoog. Want dan wordt het essentiële element van ‘dialoog’, gericht op de (potentiële) betekenis van de rapportage voor de beslissingen in de concrete strafzaak, gemist. In de dialoog wordt de rapportage immers ook ter discussie gesteld en op z’n bijdrage aan de door de rechter te nemen beslissingen beproefd. Dat is de essentiële bijdrage van de procedure. De adequate procedurele verwerking is grondslag voor de inhoudelijke juistheid en legitimatie van de op dat onderzoek gebaseerde beslissingen waarbij PJ-rapportage in het geding is, de sanctietoemetingsbeslissing in het bijzonder. Daarmee raakt die opdracht tot dialoog een aspect dat mede de ethiek uitmaakt van gedragskundige rapportage. Die rapportage zelf in de engere betekenis van het rapport als resultaat, is daarbij de grondslag voor en het begin van de communicatie tussen gedragswetenschapper en jurist.19 Niemand minder dan Hjalmar zelf heeft een en ander samengevat treffend onder woorden gebracht in het motto van zijn recente boek.20 Dat motto luidt: ‘geen wetenschap zonder discussie’; de rechter ‘weet’ niet als hij de PJ-rapportage niet voldoende tegen het licht heeft gehouden; dan wordt beslissen onverantwoord.

3

Aansluiting bij en consequenties voor het juridisch discours

Vanuit het juridisch discours gezien, heeft deze grondhouding en benadering consequenties welke, gegeven alle discussies over PJ-rapportages, deskundigen in strafzaken, etc., niet onbelangrijk zijn. Ik volsta binnen het beperkte bestek van deze bijdrage met een korte verkenning.

19 Dit concept en deze grondslag hebben wij in het voorwoord, in de prolegomena en in de slotconclusie van de beide drukken van ‘Gedragskundige rapportage in het strafrecht’ nader uitgewerkt. 20 H.J.C. van Marle (red.), Forensische psychiatrie, Fundamenten en Praktijk, Assen: Koninklijke Van Gorcum 2015.

257


Allereerst zijn er mogelijke procedurele consequenties bij de inrichting van het concrete strafproces. Als de ‘klassieke’ PJ-rapportage in strafzaken die ertoe doen, bijvoorbeeld met het oog op de eisen van artikel 37 en artikel 37a Sr21 in het voorbereidend onderzoek is gerealiseerd, spreekt het in Hjalmars benadering al snel vanzelf dat de verstandige strafrechter in een beetje strafzaak de deskundige ter terechtzitting zal willen horen. Het behoort tot zorgvuldige verwerking van de rapportage dat dit in elk geval zal gebeuren als de rechter aanleiding mocht zien om van de conclusies in het rapport en het advies af te wijken. Dat een rechter tot een afwijkende beslissing komt, is voor Hjalmar geen punt van discussie; het zal hem eerder gaan om de wijze waarop de afwijkende weg die de rechter die over de sanctie beslist, tot stand komt, besproken en onderbouwd wordt. Ten minste zal in zijn benadering de mogelijkheid van een dergelijke afwijking inhoudelijk met de deskundige ter terechtzitting bediscussieerd moeten zijn. In deze FP-benadering van eisen aan zorgvuldige verwerking van rapportages, komt ook het recht op invloed op de rapportage, op tegenspraak, second opinion en contra-expertise in een ander daglicht te staan dan dat van het zuiver juridische. Juist vanwege de relativiteit ten aanzien van de conclusies en adviezen in PJ-rapportage, is het zoeken van meer meningen over dezelfde kwestie niet een procedureel verdedigingsrecht van – bijvoorbeeld uitsluitend – de verdachte. Het zoeken en organiseren van tegenspraak bij het gedragskundig onderzoek en daarna door de zittingsrechter als degene die in het Nederlandse systeem verantwoordelijk is voor de inhoudelijke juistheid van de beslissingen die hij over de strafzaak heeft te nemen, is bij deze stand van zaken een noodzaak voor zorgvuldige verwerking; de mening van één is niet genoeg.22 Inhoudelijke verwerking van PJ-rapportage kan aldus de in artikel 315 Sv bedoelde, aan de rechter gebleken ‘noodzaak’ invullen die maakt dat de zittingsrechter tegenspraak en ‘tegen’-onderzoek zou moeten organiseren alvorens te beslis-

21 Ik ga uit van de regeling in het WvSr bij de afsluiting van deze tekst in de zomer van 2015. De bij het parlement aanhangige wetsvoorstellen voor een Wfz en WvGGZ zullen de wettelijke regelingen en mogelijkheden ingrijpend veranderen en de gevallen waarin PJ-rapportage aan de orde is aanzienlijk vergroten omdat een GGZ-machtiging dan naast elke einduitspraak van de rechter mogelijk is, dus niet langer in de betrekkelijk zeldzame gevallen van de volledige ontoerekenbaarheid (straffeloosheid) van art. 39 Sr. Ook het wetsvoorstel inzake het langdurig toezicht na tbs of langdurige vrijheidsstraf (laatstelijk: Kamerstukken I 2014/15, 33 816 A) mag hier als voorbeeld van ook voor de FP belangrijke ontwikkelingen, genoemd worden. 22 Art. 37a jo. 37 Sr eist zoals bekend de rapportage van twee deskundigen waaronder een psychiater, maar deze beide rapportages zijn niet als onderlinge contra-expertise bedoeld. Beide rapportages hoeven uiteraard inhoudelijk niet gelijkgericht te eindigen. Dat geldt ook voor art. 77w Sr dat ietwat verwarrend spreekt over ‘ondersteund worden’ door gedragskundige rapportage. Zie HR 7 april 2015, NJ 2015, 202.

258

Mevis

sen.23 Second opinion, tegenspraak en contra-expertise moet in dat kader niet worden begrepen als ‘poging tot onderuit halen’ of tot twijfel zaaien, maar tot het verzamelen van meer informatie om op basis van (niet meer dan) gedragskundige waarschijnlijkheidsoordelen te komen tot een inhoudelijke, betrouwbare, juiste, zo men wil: rechtvaardige beslissing. Door allerlei omstandigheden is het Nederlandse recht inzake de invloed op het deskundigenonderzoek door de betrokken actoren rondom de rapportage in voorbereidend onderzoek en daarna bij de verwerking ervan door de zittingsrechter, in feite – in zijn regelgeving – nog betrekkelijk genuanceerd,24 maar in de praktijk en de jurisprudentie echter gemakkelijk (te) beperkt en te zeer benaderd als een bijna noodgedwongen, want door artikel 6 EVRM opgedrongen notie die alleen hoeft te worden gerealiseerd als het recht van de verdachte op een eerlijk proces in de knel komt. Zowel Boksem25 als Reijntjes26 signaleren belemmeringen en beperkingen. Anders dan bij getuigen, voor wie het Europees Hof in Straatsburg in beginsel effectieve ondervraging door de verdachte en voor de (zittings)rechter als procedurele waarborg van betrouwbaarheid gerealiseerd wil zien, leunt het Nederlandse strafprocesrecht ten aanzien van deskundigen nog te zeer op het ooit ook voor de inbreng van getuigen geldende beginsel van onbeperkt vertrouwen in de professionaliteit van de rechter.27 In deze benadering van (procedurele) eisen als voorwaarde voor adequate verwerking van PJ-rapportage komen in feite aloude procedurele garanties naar voren die met name op een ander punt in het strafproces dan de sanctiebeslissing van betekenis worden geacht. Dat betreft de belangrijkste vraag in elk strafprocesrecht: de bewijs-

23 In HR 10 maart 2015, ECLI:NL:HR:2015:534 meende de Hoge Raad dat het hof een verzoek om onderzoek naar de geestvermogens ten onrechte had afgewezen nu verdachte ten tijde van het delict in een psychiatrisch centrum was opgenomen. In andere gevallen zal de rechter zich ‘voldoende voorgelicht’ voelen om verder onderzoek af te wijzen. Vgl. Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden, 3 april 2014, ECLI:NL:GHARL:2014:2924 (hoger beroep tegen de beslissing tot omzetting van tbs met voorwaarden in tbs met dwangverpleging). 24 Er zijn expliciete regels die de verdachte bijvoorbeeld de gelegenheid geven te verzoeken aanwijzingen te geven over de uitvoering van het onderzoek en om aanvullend of tegenonderzoek te verzoeken of een eigen deskundige bij het onderzoek aanwezig te laten zijn. Zie o.a. art. 150a, art. 228-230 Sv. De indruk bestaat dat van deze gelegenheid bij gedragskundige rapportage maar beperkt gebruik wordt gemaakt. Boksem (zie de volgende noot) wijst er terecht op dat de RC ingevolge art. 196 Sv klinische observatie kan bevelen. Ook die mogelijkheid kan dus gebruikt worden als een soort second opinion op, bijvoorbeeld, ambulant onderzoek. 25 J. Boksem, Nader onderzoek geboden? Over de mogelijkheden die de verdediging in het Nederlandse strafprocesrecht heeft om te bewerkstelligen dat er nader onderzoek wordt verricht, pre-advies voor de Nederlands-Vlaamse Vereniging voor strafrecht, Nijmegen: Wolf Legal Publishers 2015. 26 J.M. Reijntjes, Deskundigen en tegenspraak. Over het toetsen van deskundigenbewijs in strafzaken, pre-advies voor de Nederlands-Vlaamse Vereniging voor strafrecht, Nijmegen: Wolf Legal Publishers 2007. 27 Waardoor de Hoge Raad bijvoorbeeld nog steeds als uitgangspunt (en dus behoudens uitzonderingen) geen motivering eist van de selectie en waardering van het (bewijs)materiaal door de rechter.

259


vraag en dan met name het traject dat moet leiden tot de bezwarende bewijsbeslissing van bewezenverklaring van het ten laste gelegde. Hier is een relevante vergelijking met de sanctiebeslissing van de rechter aan de orde die enige nadere aandacht verdient. Dat heeft te maken met de eigen aard van die bewijsbeslissing (met name van bewezenverklaring). In de kern komt de aard van die beslissing overeen met die betreffende sancties die met beoordeling van persoon en gedrag in verleden (delict) en toekomst (risico op recidive en inrichting van zorg en behandeling en – in dat kader – beveiliging) verbonden zijn, zoals tbs, GGZ-plaatsing, ISD, etc. Kort gezegd: de rechterlijke bewijsbeslissing van bewezenverklaring (bewijzen als activiteit) is een waarschijnlijkheidsoordeel betreffende de feitelijke, materiële waarheid, waarvan de inhoudelijke waarschijnlijkheid van essentieel belang is (anders worden onschuldigen veroordeeld) terwijl tegelijkertijd het strafrechtelijk bewijsrecht nooit meer kan doen dan het procedureel dichterbij brengen van die materiële waarheid als waarborg. Er kan echter geen garantie worden gegeven dat die materiële waarheid ook inderdaad wordt vastgesteld, zelfs als alle processuele regels van bewijs (bijv. dat het deskundigenverslag voldoet aan de eisen van art. 51l Sv c.q. dat de deskundige bij zijn verhoor ter terechtzitting is beëdigd) zijn nageleefd. Ons bewijsrecht is maar zeer ten dele een regeling van inhoudelijk juist bewijzen.28 Als de procedureregels van bewijsrecht zijn nageleefd, levert dat een voorwaarde op voor, maar tegelijk niet meer dan een bijdrage aan, de garantie van inhoudelijke juistheid van die beslissing. Een definitieve garantie dat ‘de’ waarheid gevonden is,29 ligt daarin niet.30 En juist daarom zijn die procedureregels van bewijsrecht zo belangrijk. Maar de uitgeschreven regels van bewijsrecht in het Wetboek van Strafvordering gelden alleen de bewijsbeslissing, de eerste vraag uit het rechterlijk beslissingsschema van artikel 350 Sv: acht de rechter wettig en overtuigend bewezen dat de verdachte het hem ten laste gelegde heeft begaan? Van belang daarbij is, dat – gedreven door enige missers – thans ten aanzien van het bewijs en de bewijsvraag in strafzaken meer dan ooit op het versterken van mogelijkheden tot tegenspraak als waarborg van betrouwbaarheid wordt ingezet. Ligt een dergelijke benadering van procederen over rapportage over mogelijke ziekelijke stoornissen bij de verdachte, zeker gelet op de mogelijke consequentie daarvan, dan

28 Zie voor een korte duiding in het bijzonder J.F. Nijboer, Strafrechtelijk bewijsrecht, 6de druk, Nijmegen: Ars Aequi Libri 2011, hfdst. 1. 29 Terwijl het oordeel van de rechter juridisch wel definitief (onherroepelijk) wordt, hoewel het juridisch instituut van de herziening van onherroepelijke vonnissen en arresten de relativiteit daarvan laat zien. Interessant is dat de wettelijke regeling van de herziening onlangs is gewijzigd, juist om meer onderzoek mogelijk te maken. Zie ook hierna. 30 Men moet dus zeer oppassen met het ook bij juristen wel levende ‘misverstand’ dat als de procedureregels maar zijn nageleefd, de dan volgende beslissing daarmee ook inhoudelijk juist in de zin van ‘waar’ is. Hjalmar begrijpt die mogelijke misvatting, glimlacht er mild over dan wel zwijgt discreet, maar begrijpt ook wel dat de jurist niet altijd andere middelen heeft en procedures ook andere belangen dan het vinden van de materiële waarheid ten koste van alles, moeten waarborgen, zodat hij niet – wat sommige anderen wel doen – in een te gemakkelijk verwijt aan juristen vervalt.

260

Mevis

niet voor de hand? Dan hebben we het in het bijzonder over noties als de meerwaarde van mondelinge procesvoering ter terechtzitting als onderdeel van een breder onmiddellijkheidsbeginsel31 in gevolge hetwelk het voor de rechter ter terechtzitting gepresenteerd ‘onmiddellijk’ bewijs (de PJ-rapporteur ter zitting) daarom meer bewijswaarde heeft dan enig auditu-bewijs (de schriftelijke PJ-rapportage die ‘slechts’ bij het dossier zit). En dat vooral ook omdat dat bewijs in de meest accusatoire procesfase besproken is. De kern van de accusatoire benadering is niet alleen het met het eerlijk proces verbonden besef dat de verdachte het recht moet hebben alles wat tegen hem gebruikt kan worden ter discussie te stellen (‘to challenge’ in termen van het EHRM bij de interpretatie van art. 6 EVRM), maar ook dat in deze (georganiseerde) ‘choques des opinions’ een toetsen informatiemeerwaarde ligt ten opzichte van (eerst en vooral of louter) het oordeel van (uitsluitend) de hoezeer ook integere, onafhankelijke, onpartijdige en ‘kundige’ professional, te weten de rechter voor het naar boven halen van de juiste ‘feiten’. Tegenspraak bevordert zichtbaar onderzoek van betrouwbaarheid en ‘corrigeert’ te grote professionaliteit in beslissen terwijl bij deskundigenoordelen ook nog eens meespeelt dat de rechter de betreffende deskundigheid niet zelf bezit. In dat kader is het bijvoorbeeld jammer dat voor tbs gedragskundige rapportage (‘advies’) nodig is en geen ‘verklaring van een deskundige’. Materieel is dat wellicht hetzelfde, formeel niet: een verklaring van een deskundige is volgens artikel 343 Sv een ter terechtzitting afgelegde verklaring.32 Het probleem is alleen dat (reeds) ten aanzien van die bewijsvraag, deze noties om te komen tot een juiste beslissing als algemene grondslagen van in principe elk strafproces in de afgelopen decennia (nog verder33) teloor zijn gegaan in een soms te groot vertrouwen op de rechter, al dan niet gecombineerd met de invloed van noties als efficiënte rechtspleging, voortbouwend appel, e.d. Al staat daar wel tegenover dat de rechter tegenwoordig ingevolge artikel 359, tweede lid, tweede volzin, Sv de plicht heeft in zijn vonnis of arrest te responderen op elk uitdrukkelijk onderbouwd standpunt van OM of verdachte dat hij niet overneemt. In zoverre is het geheel van – in vergelijking met de regels voor de motivering van de bewezenverklaring op zichzelf nogal algemene – voorschriften omtrent de motivering van de opgelegde sanctie in artikel 359 Sv gelijkgetrokken met de regels omtrent de motivering van de bewezenverklaring. Maar ook ten aanzien van het bewijsmateriaal en de bewijsmiddelen zelf kan meer worden bepleit. Ten deze is interessant dat Borst reeds in 1985 de stelling betrekt dat, gegeven het belastend

31 Zie Nijboer, a.w., p. 66. 32 Voor alle duidelijkheid: dat art. 343 Sv ziet op de verklaring van de deskundige als bewijsmiddel. Het soortelijk gewicht van het ‘advies’ van art. 37a Sr als TBS dreigt, is echter niet veel minder; zie nader hierna. 33 De Hoge Raad accepteerde het auditu-bewijs al in HR 20 december 1926, NJ 1927, p. 55. Opmerkelijk is, dat hij daarbij van de rechter extra behoedzaamheid bij het waarderen van dit bewijs eist maar ook veronderstelt, en dus geen specifieke eisen aan de rechter stelt om van die behoedzaamheid te doen blijken in de motivering van zijn beslissingen in het vonnis of arrest.

261


karakter van de sanctiebeslissing, ‘tentatief de regel (kan) worden geformuleerd, dat de feitenvaststelling die in het bijzonder aan de oplegging van een straf of maatregel ten grondslag wordt gelegd, moet voldoen aan de definitorische voorschriften aangaande de bewijsmiddelen in de artikelen 340-344’ van het Wetboek van Strafvordering. In zijn pre-advies voor de NJV van 2012 schaart Groenhuijsen zich achter dit standpunt.34 Tot hetgeen dan onder ‘feitenvaststelling’ moet worden begrepen, zou kunnen worden uitgegaan van de voorwaarden die de wet stelt om tot oplegging van een sanctie, bijvoorbeeld tbs, over te gaan.35 De betekenis van een nieuwe regel als van Borst is relatief; het zal echt niet tegenhouden dat de rechter op eigen inzicht tot de beslissing komt dat de verdachte gestoord is, noch zal de onderbouwing van het oordeel dat ‘de veiligheid van anderen, dan wel de algemene veiligheid van personen of goederen’, het opleggen van tbs ‘eist’ (zie art. 37a lid 1 sub 2 Sr) meteen toenemen of door de Hoge Raad meer kunnen worden getoetst dan hij thans doet.36 Maar binding aan de terechtzitting, discussie, onderbouwing en motivering in het vonnis kan wel zorgen voor meer verantwoorde, meer betrouwbare inbreng van PJ-rapportage in strafzaken. Dergelijke noties van bewijsrecht bieden immers waarborgen voor zorgvuldige, inhoudelijk juiste en zo men wil: rechtvaardige beslissingen die voor de verdachte belastend zijn en waarvan het onderliggend waarschijnlijkheidsoordeel van feiten over de persoon van de verdachte ten tijde van het delict en voor de toekomst ‘relatief’ is. De jurist sluit hier dus naadloos aan bij de gedragskundige rapporteur, althans in de invulling die Hjalmar daaraan idealiter bij beslissingen in de strafzaken die ertoe doen, wil geven. In feite rijst de hier niet verder te verkennen vraag, of voor het initiëren, uitvoeren en ‘verwerken’ in zitting en rechterlijke beslissing van PJ-rapportage niet een eigen, separate wettelijke regeling nodig is. In deze benadering is het voor ‘Hjalmar’ bijvoorbeeld niet per se verrassend dat in een vonnis als Rechtbank Amsterdam, 30 april 2015, ECLI:NL:RBAMS:2015:2532 de rechtbank betrekkelijk zelfstandig beslist om, ondanks eis, pleidooi en adviezen, toch tbs met dwangverpleging op te leggen. De rechtbank wijkt daarbij van de adviezen af. Zodanige beslissing hoeft geen miskenning van die adviezen te zijn. Veel belangrijker voor de legitimatie van een dergelijke beslissing is de wijze waarop zij tot stand is gekomen en waarop zij is gemotiveerd. Ter zake van dat laatste is bij genoemd vonnis sprake van een uitvoerige motivering, waarin de verschillende stappen

34 M.S. Groenhuijsen, ‘Waarheid en waarheidsvinding in het recht’, Handelingen Nederlandse JuristenVereniging Deventer: Kluwer 2012-1, p. 254; W.L. Borst, De bewijsmiddelen in strafzaken (diss. Leiden), Arnhem: Gouda Quint 1985, p. 22-23. 35 Dat zijn de voorwaarden waarvan de Hoge Raad ook expliciet eist dat de rechter in vonnis of arrest vaststelt dat eraan voldaan is, wil de beslissing de betreffende sanctie op te leggen in cassatie overeind blijven. 36 Zie HR 14 januari 2014, NJ 2015, 159 m.nt. P.H.P.H.M.C. van Kempen.

262

Mevis

in de eigen afweging van de rechtbank goed onderscheiden worden en de afwegingen van de rechtbank te volgen zijn. De vraag die dan rijst is vooral, of de eigen opvattingen van de rechtbank niet ook reeds gedurende het onderzoek ter terechtzitting zijn gerezen, en of de rechtbank de optie van (toch) tbs wel voldoende uitdrukkelijk tijdens het onderzoek ter terechtzitting ter discussie heeft gesteld.37 Omdat het proces-verbaal van de zitting niet is gepubliceerd, weten we dat niet, maar het vonnis duidt er niet op. Zo’n discussie zou ongetwijfeld van belang zijn geweest voor de juistheid van de beslissing. Sterker, is niet precies dit punt van adequate discussie dat het EHRM vooropstelt in zijn beslissing inzake Julien C. tegen Nederland?38 Ook daarin kwam de rechter,39 bij een weigerachtige observandus, tot het oordeel dat sprake was van een ‘mental disorder’, ook al kon door de gedragsdeskundigen niet precies worden vastgesteld welke. Het Europese Hof oordeelde dat geen sprake was van schending van artikel 5 EVRM. Het werpt daarbij geen formele eisen of belemmeringen op, maar stelt voorop: ‘A necessary element of the ‘lawfulness’ of the detention within the meaning of Article 5 § 1 (e) is the absence of arbitrariness’.40 In het kader van dat laatste hecht het hof waarde aan de wijze waarop de gedragskundige informatie door de nationale (zittings)rechter in de procedure is verwerkt, alvorens tot tbs-oplegging te beslissen. Ook die aanpak getuigt van een zekere openheid in wat juridisch-inhoudelijk aan beslissing kan, en (daarom) een zekere geslotenheid in de eisen aan de daarbijbehorende procedure; de procedure moet ‘arbitrariness’ (bij vrijheidsbeneming) voorkomen, hetgeen, alsnog, tot grenzen aan mogelijke sanctiebeslissingen kan leiden. In deze, Hjalmar aansprekende ‘openheid’ in benadering ligt ook besloten dat hij zich niet zal verbazen, en wellicht zelfs zal verheugen over nieuwe vragen, ontwikkelingen en uitdagingen voor de forensische psychiatrie die het strafrecht vanzelf oproept en die tegelijkertijd in een te gesloten strafrechtspleging, juist vanuit zorg om en voor de gestoorde justitiabele, niet altijd die aandacht krijgen die ze verdienen. Ik volsta op deze plaats ter zake met het uitwerken van een enkel, recent voorbeeld ter illustratie, dat ons overigens weer terugbrengt bij de bewijsbeslissing in strafzaken.41

37 Een vraag dus die Hjalmar waarschijnlijk eerder zou stellen dan bezwaren te maken tegen de distantie bij de rechters ten opzichte van het advies. 38 EHRM 26 maart 2015, Appl. Nr. 73560/12. 39 Gerechtshof Arnhem 18 mei 2011, ECLI:NL:GHARN:2011:BQ4981. 40 A.w., par. 28. 41 Om twee hoofdonderwerpen te noemen. Het uitgangspunt moet zijn dat ook tegen een gestoorde verdachte een eerlijk proces te voeren is. Noodzakelijk is dan dat in de procesvoering adequaat met het kwetsbare van de gestoorde verdachte als procespartij rekening wordt gehouden. Samen met anderen vroegen wij vanuit Rotterdam in dat kader al eerder (meer) aandacht voor de kwestie van het ‘fit to stand trial’. De positie van gestoorde justitiabelen bij en in de nieuwe regels omtrent (raadsman voor en bij) het politieverhoor, is een ander voorbeeld. Over het veld van de forensische psychiatrie in de tenuitvoerlegging van (vrijheidsbenemende) sancties bevelen wij Hjalmar een bewerking van de door hem samen met C.M. van Esch geredigeerde uitgave Werk in uitvoering.

263


Dat pro Justitia-rapportage mensenlevens kan redden, is sinds de beroemde ZuidDuitse zaak van de dorpsleraar, maar plotselinge massamoordenaar Ernst Wagner uit september 1913 al iets meer dan 100 jaar bekend.42 Maar wie had gedacht dat (o.a.) psychiatrische rapportage ook in het jaar van Hjalmars afscheid rechtstreeks aanleiding is voor de beslissing van de Hoge Raad om een afgesloten strafzaak uit 198443 te herzien.44 Het ging in die zaak om een onherroepelijk arrest van het Gerechtshof Amsterdam van 16 augustus 1984 waarin de thans gewezen verdachte ter zake van doodslag is veroordeeld tot een gevangenisstraf van twee jaren en (toen nog) TBR. De TBR is op Eerste Kerstdag 1990 geëindigd. De verdachte heeft het doden van het slachtoffer aanvankelijk bekend, maar er rijst alsnog twijfel over de betrouwbaarheid van die bekentenis. Dat is aanleiding voor de Hoge Raad om een tussenarrest te wijzen.45 Daarin formuleert de Hoge Raad niet minder dan de opdracht tot onderzoek naar de geestvermogens van de verdachte in verband met die bekentenis. De vraagstelling is het citeren waard: ‘(1) Was de betrokkene ten tijde van of omstreeks het plegen van het misdrijf dan wel ten tijde van het opsporingsonderzoek en/of ten tijde van de behandeling van de zaak door de Rechtbank respectievelijk het Gerechtshof lijdende aan een ziekelijke stoornis en/of gebrekkige ontwikkeling van de geestvermogens? Zo ja, hoe is dat in diagnostische zin te omschrijven? (2) Was de eventueel ziekelijke stoornis en/of gebrekkige ontwikkeling van de geestvermogens van invloed op de gedragskeuzes en gedragingen van de betrokkene ten tijde van het misdrijf en/of gedurende de behandeling van zijn strafzaak, en wel zodanig dat zulks mede daaruit verklaard kan worden? Zo ja, op welke manier en in welke mate is dit geschied?’.

De Hoge Raad laat de keuze van een (eventueel) te benoemen deskundige (kennelijk vindt hij één deskundige genoeg) over aan de raadsheer-commissaris aan wie het

Penitentiaire forensische psychiatrie, Deventer: Gouda Quint 1998, van harte aan. 42 Het rapport van psychiater Robert Gaupp, die later enigszins in de ban raakte van zijn observandus, redde ‘Hauptlehrer Wagner von Degerloch’ waarschijnlijk van de doodstraf. Het rapport van Gaupp is gepubliceerd in H.W. Gruhle & A. Wetzel (eds.), Verbrechertypen, I. Band, 3. Heft, Berlijn: Julius Springer 2014. Zie voor een recentere beschrijving van zaak en dader B. Neuzer & H. Brandstätter, Wagner, Lehrer, Dichter, Massenmörder, Frankfurt am Main: Eichborn Verlag 1996. Hermann Hesse verwerkte de zaak in zijn novelle ‘Klein und Wagner’. 43 Ter bepaling van de gedachten: dat was 11 jaar voor de promotie van H.J.C. van Marle. 44 HR 26 mei 2015, ECLI:NL:HR:2015:1326. 45 HR 2 december 2014, ECLI:NL:HR:2014:3473.

264

Mevis

onderzoek wordt opgedragen. Als deskundigen (meervoud) zijn vervolgens een psychiater, een klinisch-psycholoog en een forensisch milieuonderzoeker benoemd.46 Men, zowel de jurist als de gedragsdeskundige, moet zich goed realiseren wat hier staat. Blijkens de eerste vraagstelling wil de Hoge Raad meer weten over het enkele bestaan van ‘een ziekelijke stoornis en/of gebrekkige ontwikkeling’ van de geestvermogens en dat vervolgens voor (liefst) vijf verschillende tijdsvakken: ten tijde van het misdrijf, ‘omstreeks’ (?, PM) het misdrijf’, ten tijde van het opsporingsonderzoek ‘en/of’ ten tijde van de behandeling van de zaak door de rechtbank, respectievelijk het gerechtshof. Blijkens de tweede vraag gaat het vervolgens niet om de (klassieke) vraagstelling naar de invloed van een eventuele, gebrekkige ontwikkeling of ziekelijke stoornis op het delict, maar – en breder – op de invloed daarvan op de gedragskeuzes en gedragingen van de betrokkene in de genoemde tijdsvakken ‘en wel zodanig dat zulks mede daaruit verklaard kan worden’. Het belang van deze beslissing ligt nog niet in het feit dat de Hoge Raad in het kader van de herzieningsbeslissing van deze zaak in 2015, kennelijk meent dat gedragsdeskundigen deze vragen kunnen beantwoorden ten aanzien van (de bekennende verklaringen van) deze gewezen verdachte, afgelegd in de periode 1981-1984. Veel belangrijker is, dat met deze beslissing de rechterlijke bewijsbeslissing wordt opengebroken ten aanzien van de bekennende verklaring van de verdachte, welke verklaring i.c. een doorslaggevende rol heeft gespeeld. In voorkomende gevallen kan er dus aanleiding zijn gedragskundige rapportage in te roepen in het kader van de bewijsvraag bij het adequaat beoordelen van de bekennende verklaring van de verdachte. Dat zal alleen zo zijn als er reden is voor een dergelijk onderzoek. Maar daar gaat het steeds precies ook om. In het – met andere disciplines – beoordelen van de betrouwbaarheid van verklaringen, gelet op de persoon van degene die de verklaring aflegt, en het daarvoor ontwikkelen van criteria en standaards voor ook psychiatrische rapportage, zou met bovenstaande, hier veel te kort besproken beslissing best wel eens een ruimer veld van nieuw onderzoek en FP-rapportage kunnen liggen. Ook dat is een met Hjalmar gedeelde observatie. Eerder schreven wij immers al: forensische gedragskunde: het is in toenemende mate ‘ein weites Feld’.47 Dat laatste is ook van toepassing op het indrukwekkende werk dat Hjalmar in zijn carrière heeft verricht. De strafrechtspleging heeft daarbij zeer aanzienlijk mogen profiteren van zijn welbegrepen ‘dienstbaarheid aan het recht’. Daarvoor past grote waardering.

46 Op basis van hun rapport concludeert de Hoge Raad dan in zijn eindbeslissing van 26 mei 2015 dat er verband bestaat tussen de bij betrokkene vastgestelde psychopathologie en het afleggen van zijn bekennende verklaringen. Gelet op het overige bewijs is dat voor de Hoge Raad voldoende grond te bevelen dat de zaak opnieuw wordt bekeken. Hij voegt daar de waarschuwing aan toe dat het nieuwe onderzoek er ook toe kan leiden dat de bewezenverklaring wordt gehandhaafd. 47 Gedragskundige rapportage in het strafrecht, a.w., p. 3.

265

24

Rapportage, classificatie, diagnostiek

Antoine Mooij

‘Een rubriek is geen diagnose’, H.C. Rümke

1

Inleiding

Men kan zeggen dat de kern van de forensische psychiatrie gevormd wordt door de rapportage pro Justitia, welke in strafrechtelijk verband traditioneel uitmondt in een voorstel aangaande de toerekeningsvatbaarheid en een daarop aansluitend advies aangaande de eventuele oplegging van een strafrechtelijke maatregel dan wel een behandeling in een ander strafrechtelijk kader. Mogelijkheden en onmogelijkheid aangaande een desbetreffend voorstel en advies zijn onderwerp geweest van een uitvoerige discussie, als onderdeel van het voortdurend bredere debat over de verbinding tussen de gedragswetenschappen en het (straf)recht waartoe deze onderwerpen aanleiding geven. Hjalmar van Marle heeft in woord en geschrift uitvoerig aan deze discussie deelgenomen. Hij heeft daaraan ook richting gegeven vanuit zijn grote klinische ervaring, met oog voor de moeilijkheden die de praktijk met zich brengt en voor de eisen die vanuit de wetenschap en de samenleving worden gesteld.1 Graag wil ik een kleine bijdrage aan deze discussie leveren, temeer daar ik op deze manier ook de tijd in herinnering kan roepen die wij gezamenlijk in een instituut, het toenmalige Pieter Baan Centrum, werkzaam waren, waar Van Marle destijds als geneesheerdirecteur vernieuwingen doorvoerde die in deze periode nodig waren. Maar ook kan ik zo mijn respect betuigen jegens Hjalmar van Marle vanwege de centrale rol die hij decennia lang in de forensische psychiatrie, in Nederland en daarbuiten, heeft gespeeld en voor de wijze waarop hij die rol heeft vervuld.

1

Prof. dr. A.W.M. Mooij is emeritus hoogleraar forensische psychiatrie aan de Universiteit Utrecht. H.J.C. van Marle, ‘Van vakmanschap naar meesterschap: eisen te stellen aan de forensische gedragsdeskundigenrapportage’, in: H.J.C. van Marle, P.A.M. Mevis & M.J.F. van der Wolf (red.), Gedragskundige rapportage in het strafrecht, Deventer: Kluwer 2008, p. 243-268.

267

24 – Rapportage, classificatie, diagnostiek

In mijn bijdrage aan deze bundel wil ik graag aandacht besteden aan enkele nieuwere opvattingen op het terrein van de rapportage pro Justitia en van de psychopathologie, maar daarbij ook enkele aspecten van de traditionele wijze van rapportage, zoals die richting krijgt vanuit de vraag naar de toerekeningsvatbaarheid, naar voren halen. Het spreekt vanzelf dat dit slechts op essayistische wijze kan plaatsvinden.2 Na een bestandsopname volgt een summiere bespreking van de mogelijkheden en beperkingen van het DSM-classificatiesysteem in deze. Die wordt gevolgd door de bespreking van een recent gedaan voorstel om te komen tot een alternatief model voor de rapportage en door een korte schets van het model van de persoonlijke diagnostiek dat ook in de kringen van de rapportage pro Justitia opgang maakt. Het slot betrekt oud op nieuw, en nieuw op oud. En het doet een voorstel om, met inachtneming hiervan, te komen tot een opzet van de rapportage pro Justitia die oud en nieuw verenigt. De kernvraag in dit alles is die naar de bepaling van de toerekeningsvatbaarheid. De vraag naar de oplegging van strafrechtelijke kaders komt slechts zijdelings aan de orde: zij heeft conceptueel een afgeleide status. De tweeledigheid van de forensische psychiatrie vraagt daarbij speciale aandacht. Zij staat immers op twee benen: haar vraagstelling komt voort uit het recht, in dit geval het strafrecht (waartoe we ons beperken) en het antwoord wordt geleverd vanuit de psychopathologie, waarbij dat antwoord weer bepaald wordt door het type van de vraag, de vragen vanuit het recht.

2

Psychiatrie als natuurwetenschap en het strafrecht

De vraag aangaande de toerekeningsvatbaarheid (en een daarop gestoelde vraag naar de toepassing van strafrechtelijke kaders) vloeit voort uit strafrechtelijke bepalingen en gaat daarmee terug op de aard van het Nederlandse strafrecht en andere moderne strafrechtssystemen die een vorm van schuldstrafrecht bieden. Een puur daadstrafrecht waarbij de daad of de gedraging als zodanig toereikend is voor strafbaarheid van de dader, is daarmee afgelost door een schuldstrafrecht waarbij gekeken wordt naar de schuld aan de feitelijke gedraging: een vorm van schuld die betrekking heeft op de keuze voor de handeling, op grond waarvan de betrokkene verantwoordelijk gesteld wordt voor zijn handeling en deze hem toegerekend kan worden. De aanname van de keuzevrijheid ofwel wilsvrijheid is daarmee een belangrijke, ja essentiële vooronderstelling van moderne strafrechtelijke systemen. Het hypothetische, eventueel fictieve karakter van deze aanname verandert niet veel aan het wezenlijk belang van de zaak. Het Nederlandse strafrecht heet bijvoorbeeld om deze reden ‘indeterministisch’. Zo schreef Remmelink destijds: ‘Aanvaardt men die vrije

2

268

Graag dank ik mr. dr. J.M.L. van Mulbregt, hoofd Juridische zaken, Pieter Baan Centrum, NIFP, voor zijn commentaar bij het schrijven van deze bijdrage.

Mooij

wil niet, dan zal men bestraffing in de gewone zin van het woord niet kunnen verdedigen.’3 Straf is gerechtvaardigd als vergelding voor een inbreuk op de rechtsorde, als deze inbreuk aan schuld is te wijten. Dat is het geval indien de betrokkene daartoe in vrijheid heeft gekozen, zodat hij vanwege deze keuzevrijheid daarvoor verantwoordelijk is of gehouden kan worden. Dit houdt een begrenzing in, zodat wij in Nederland de bepaling hebben dat hij niet strafbaar is voor een strafbaar feit, indien hem dat wegens een gebrekkige ontwikkeling of ziekelijke stoornis niet kan worden toegerekend. De onderliggende gedachte is dat het niet redelijk is iemand te straffen, als hij op grond van een stoornis geen inzicht had en hebben kon in de strekking van wat hij deed en in de wederrechtelijkheid daarvan. De verdachte kon het in dat geval niet helpen dat hij handelde zoals hij deed, zodat hem geen schuldverwijt te maken valt. De betrokkene heeft er in dit geval niet voor gekozen, maar had ook niet de mogelijkheid anders te kiezen om zo het strafbare feit achterwege te laten. Het strafbare feit wordt hem niet toegerekend en de verdachte heet ontoerekeningsvatbaar (voor dit feit). Ontoerekeningsvatbaarheid betreft naar Nederlands recht geen duurzame eigenschap van een persoon – zoals nogal eens wordt gedacht – maar is een relationeel begrip dat betrekking heeft op een eventuele relatie tussen een psychische stoornis die de keuzevrijheid opheft en een bepaald strafbaar feit of feiten-complex. In tegenstelling tot systemen waar geldt dat psychotici in beginsel strafrechtelijk niet aanspreekbaar zijn op hun gedrag. En de gedachtegang ligt principieel niet anders wanneer een verminderde mate van toerekeningsvatbaarheid wordt aangenomen. In dit laatste geval wordt de keuzevrijheid in relatie tot het feit niet volledig opgeheven maar wel beperkt geacht op grond van een psychische stoornis die de keuzevrijheid in zekere mate inperkt. Die begrenzing werkt ook door in de risicotaxatie, in de schatting van de kans op herhaling van een ernstig strafbaar feit. Ook daar speelt de keuzevrijheid een zekere rol, aangezien de kans op herhaling (mede) gekoppeld is aan een strafrechtelijk relevante psychische stoornis. Indien het plegen van een strafbaar feit van een bepaalde aard en ernst gepaard gaat met een specifieke kans op herhaling ervan die voortvloeit uit een strafrechtelijk relevante psychische stoornis, biedt de Nederlandse situatie de mogelijkheid een maatregel van een terbeschikkingstelling of een andere behandelmodaliteit op te leggen. Ook in de advisering werkt het theorema van de keuzevrijheid derhalve door. Het Nederlandse strafrecht is dus ingebed in een eigen betekenisveld dat wordt gevormd door de begrippen: vergelding, verantwoordelijkheid, wilsvrijheid, handeling. De rapporterend psychiater zal met deze gedachtegang geen moeite hebben, om de eenvoudige reden dat deze betrekking heeft op het veld van het recht, dat zijn eigen ordeningen inbrengt. In die ordening heeft hij geen zeggenschap, want zij is het resultaat van een breed gedragen, historisch gegroeide, politieke besluitvorming. Het

3

J. Remmelink, Mr. D. Hazewinkel-Suringa’s Inleiding tot de studie van het Nederlandse strafrecht, Deventer: Gouda Quint 1996, vijftiende druk, p. 13.

269


eventuele probleem ontstaat wanneer zijn expertise wordt ingeroepen in de praktijk van alledag. Als iemand verdacht wordt van een strafbaar feit en dit ter zitting wordt gebracht, ligt er een tenlastelegging waarop aangegeven staat waarvan de betrokkene wordt verdacht. Er moeten in elke concrete zaak door de rechter vier vragen beantwoord worden. Allereerst ligt er de vraag of bewezen is dat het feit door de verdachte is begaan en vervolgens die welk strafbaar feit het bewezenverklaarde volgens de wet oplevert, waarna de strafbaarheid van de verdachte en ten slotte de oplegging van straf of maatregel aan de orde komt. Impliciet aan dit beslissingsschema is dat er een verdachte is die iets heeft gedaan (of heeft nagelaten te doen): er is een actor als bron van handelen. Vervolgens wordt gekeken wat hij heeft gedaan en hoe hij dit gedaan heeft en waartoe. Wat heeft iemand gedaan (een eigendom ontvreemd, een ander het leven benomen); hoe heeft hij het gedaan (met opzet, na kalm beraad); en waartoe (bijv. om een eerder delict te verbergen)? Hiermee komt de intentionaliteit van de handeling aan bod: het intentionele object van de handeling (het ‘wat’) en de intentionele modificaties ervan (het ‘hoe’ en het ‘waartoe’). Ook dit is een essentiële aanname: de intentionaliteit van het handelen. Als een rechter vraagt wat en waarom een verdachte iets deed, verwacht hij geen antwoord in de zin van de gesloten natuurcausaliteit (‘ik werd gedreven door actiepotentialen’), maar in termen van een intentionele taal. Vervolgens onderzoekt de rechter, in het kader van de (deel)vraag naar de strafbaarheid van de verdachte onder meer de eventuele toepasbaarheid van de exceptie van ontoerekenbaarheid. Was de verdachte ontoerekeningsvatbaar of was hij in een bepaalde mate verminderd toerekeningsvatbaar (in welk geval niet van een schulduitsluiting gesproken kan worden, maar welk gegeven wel kan worden meegewogen bij de op te leggen sanctie). Was hij vrij in zijn keuze of was zijn keuzevrijheid opgeheven dan wel beperkt? De wilsvrijheid die hier aan de orde is, is niet gerelateerd aan de conceptie van een gesloten natuurcausaliteit, als een soort gat dat daarin geslagen wordt. Nee, zij is ingebed in het betekenisveld van actorschap, intentionaliteit en redengeleidheid van handelen, wilsvrijheid, verantwoordelijkheid en vergelding. Dit betekenisveld is constitutief voor het strafrecht. Hier wordt de mens opgevat als een intentioneel levend wezen dat zich in zijn handelen laat leiden door redenen en door regels, die vanwege hun aard reflectie toelaten en daartoe nopen: wat is de leidraad van mijn gedrag, door welke redenen laat ik mij hierbij leiden? Vanwege deze intrinsieke mogelijkheid van reflectie is er ruimte voor vrijheid; deze vrijheid heeft niet betrekking op een lacune in gesloten natuurcausaliteit, maar maakt als wilsvrijheid deel uit van het betekenisveld van intentionaliteit, handeling, enzovoort. Vanwege deze mogelijkheid van reflectie is er ruimte voor keuzevrijheid. En hier wringt de schoen, omdat psychiaters soms geneigd zijn te zeggen dat psychische stoornissen hersenziekten zijn en dat het veld van de psychiatrie, als natuurwetenschap, dat van de gesloten natuurcausaliteit is, zodat zij niet kunnen treden in dit type van vragen en daarom ook geen oordeel over de toerekeningsvatbaarheid kunnen vellen: dit valt buiten hun bereik. De ultieme werkelijkheid zoals bestudeerd

270

Mooij

door de natuurwetenschappen, zou zodanig van aard zijn dat daar geen ruimte is voor iets als keuzevrijheid. Dit punt wordt in academische discussies over deze kwestie vaak hoog opgespeeld. Dat is, wat men kan noemen, het ontologische bezwaar. Dit bezwaar kan evenwel ondervangen worden door het hanteren van een andere conceptie van de wilsvrijheid, zoals hierboven geschetst, geënt op de handelingssfeer en niet opgevat als een gat dat geslagen is in de natuurcausaliteit. Deze conceptie fungeert grofweg gesteld binnen het strafrecht, binnen het discours van de leefwereld en van tal van sociale wetenschappen (waar men met notie van een gesloten natuurcausaliteit, indien van toepassing verklaard op de sociale realiteit, niet goed overweg kan). Ook hier wordt de mens opgevat als een intentioneel levend wezen dat zich in zijn handelen laat leiden door redenen en door regels, die vanwege hun aard reflectie toelaten en daartoe nopen. In feite gebeurt dat ook in de psychiatrie. Ook hier wordt de mens niet beschouwd louter als bepaald door natuurwetten. En in de behandelpraktijk zijn psychiatrische interventies niet beperkt tot het toedienen van farmaca en tot dieptestimulatie van het brein. Dat palet is veel breder en is zeker niet beperkt tot wat een natuurwetenschappelijk purisme zou voorschrijven. Zo’n purisme is uiteindelijk een wereldvreemde ideologie.

3

DSM-psychopathologie

Men kan dit ontologische bezwaar laten vallen en zich schikken naar de parameters van het juridische discours, met inbegrip van de wilsvrijheid. Dan doemt een tweede probleem op: dat van de empirische specificatie. Als de psychiatrie de natuurwetenschappelijke ontologie laat vallen, blijkt zij toch erg gehecht te zijn aan de natuurwetenschappelijke methodologie. Deze is gericht op het zoveel als mogelijk formuleren dan wel herformuleren van relaties in oorzakelijk verband, waarbij ernaar gestreefd wordt de verschijnselen te herschrijven in een objectiverende zin. Op deze wijze zijn de verschijnselen in principe reproduceerbaar voor andere onderzoekers en is een verondersteld verband ook toetsbaar. Het gaat om het zoeken van regelmatigheden, natuurlijke patronen dan wel wetmatigheden, om welke reden deze benadering nomologisch of nomothetisch heet. Omdat deze methodologie uiteraard ook van toepassing is buiten het terrein van de natuurwetenschappen, pleit er veel voor om niet te spreken van een natuurwetenschappelijke maar van een empiristische methodologie. Duidelijk is bovendien dat de dominante vorm van psychopathologie zoals die is neergelegd in het classificatiestelsel van DSM-III/IV, -5, empiristisch of nomothetisch is in de bedoelde zin. Er wordt een isolatiestrategie toegepast waarbij een verschijnsel uit een meer omvattend verband wordt geselecteerd, op basis waarvan nominaal classificeren mogelijk wordt. Het DSM-systeem heeft een enorme invloed gehad, omdat het de zieltogende psychiatrie van de jaren zeventig van de vorige eeuw redde en haar een nieuw paradigma verschafte en daarmee ook een wetenschappelijke status als medisch

271


specialisme verleende. Het fungeerde als waarmerk van wetenschappelijkheid. Er is dan ook waarschijnlijk geen medisch specialisme dat zoveel tijd spendeert louter aan classificatie (en de daarbijbehorende scholastiek). Het verklaart tevens waarom het eventueel ter discussie stellen van het DSM-systeem vaak zo’n heftige reactie oproept, opriep: zo’n discussie raakt meteen de beroepsidentiteit. Zoals de DSM aanvankelijk nieuwe zekerheid verschafte aangaande de wetenschappelijke beroepsidentiteit van de psychiatrie, zo ondermijnt twijfel aan de validiteit ervan ogenblikkelijk de wetenschappelijke identiteit van de psychiatrie zelf. Zozeer is het zelfbeeld van de psychiatrie bepaald geworden door de DSM. Het systeem staat inmiddels onder toenemende druk. Het heeft veel opgeleverd, op allerlei vlak. Dat staat buiten kijf. Maar leidt ook tot misverstanden. De kern van veel misverstanden is dat men het constructieve karakter miskent: het systeem is een constructie, biedt een raster dat over de werkelijkheid wordt gelegd. Maar vaak wordt gedaan alsof de rubrieken de werkelijkheid weerspiegelen, zodat wat onder een rubriek valt als een reële entiteit wordt opgevat. Dit leidt tot een realistische opvatting alsof de taxonomie, de specifieke wijze van rubricering, de geleding van de werkelijkheid zelf zou weerspiegelen (en niet slechts een al dan niet handzaam ordeningsmiddel zou bieden). Daarbij kwam ook de steeds voortschrijdende verfijning die leidde tot een vorm van scholastiek waarbij adequate rubricering nog meer een doel op zich lijkt te zijn geworden dan het al was. Ten slotte is er wat men kan noemen een onwelvoeglijk gebruik. Dat heeft breed om zich heen gegrepen, waarbij toewijzing van rubrieken opgevat werd als toereikend voor een diagnostiek op casusniveau: in de psychiatrische kliniek zelf, in het verband van de ziektekostenverzekering, de organisatie van de GGZ, in de rechtszaal, enzovoort. Dit brede gebruik dan wel misbruik miskent de inherente beperkingen van het systeem (beperkingen die ook verdonkeremaand zijn) en deze miskenning werd gevoed door de heersende ideologie dat een geestesstoornis in de kern een hersenziekte is, zodat een rubricering binnen het DSM-systeem, gezien de aard van dat systeem, voor de diagnostiek kon volstaan. Men deed alsof de Kraepeliaanse insteek van ziekte-eenheden (gekenmerkt door eenzelfde toestandsbeeld, beloop, etiologie, pathogenese en substraat) al in de kern verwerkelijkt was. Wat een legitieme werkhypothese was, werd naar buiten gebracht als zijnde reeds in de kern bewezen. Wat in wezen een nominaal classificatiesysteem is, werd opgevat als zijnde een ziektekundig systeem; wat pragmatisch wordt samengenomen, krijgt een reële of ontische status. Het concept van co-morbiditeit en vooral de hoge vlucht daarvan, is hiervan een uitvloeisel. Het laat ook de gevaren van zo’n opvatting zien. Clusters van fenomenen die intrinsiek samenhangen, vallen in het classificatiestel onder verschillende noemers (wat geen probleem vormt), maar vervolgens wordt gedaan alsof die noemers entiteiten of ziekten aangeven (wat wel problematisch is), wat dan de vervolgvraag oproept naar het samengaan van wat eerst artificieel geïsoleerd is: het begrip van de co-morbiditeit. Het begrip leidt tot een zeer omvangrijke literatuur, maar deze miskent het artificiële

272

Mooij

karakter van het veld: de ziektes die samen voorkomen zijn wellicht eerst op artificiële wijze uit elkaar gehaald. Daar is niets mis mee, maar wel is het van belang het constructieve, fictieve karakter van de stoornissen te blijven onderkennen. Dat doet geen afbreuk aan de waarde van het systeem indien als zodanig opgevat: een conceptuele constructie op systeemniveau. Nomothetisch rubriceren is echter iets anders dan het bedrijven van diagnostiek op casusniveau. Waarbij natuurlijk wel aangetekend moet worden dat de kritiek op het systeem gevoed wordt juist door dit gebruik. Verwarrend is dat terminologie (internationaal) bezien onvast is, omdat de akt van rubricering of classificeren vaak benoemd wordt als zijnde diagnosticeren (zoals in de titel van de DSM in de verschillende edities tot uitdrukking komt).4 De Nederlandse vertaling van de DSM-5 wil dat in de titel corrigeren, maar het kwaad is natuurlijk allang geschied. Waar in de algemene psychiatrie de classificatie de diagnose op casusniveau niet kan vervangen, geldt dat a fortiori voor de forensisch psychiatrische rapportage. Rubricering, de toewijzing aan een of meer rubrieken, is niet toereikend voor de beantwoording van de vraag naar de toerekeningsvatbaarheid, met daarin de centrale vraag naar relatie tussen psychische stoornis en het strafbare feit. Daar komt meer bij kijken. Precies daarop berust de ontoereikendheid van de classificerende psychiatrie voor de rapportage pro Justitia. Wil een bepaalde mate van vermindering van de toerekeningsvatbaarheid aangenomen kunnen worden, dan moet ook aannemelijk gemaakt worden dat de stoornis zich laat gelden in het strafbare feit en wel op twee wijzen. Ten eerste moet aannemelijk gemaakt worden dat de stoornis in kwestie de wilsvrijheid beperkt: het formele aspect van de vraag. Vervolgens moet aangegeven worden dat de stoornis inhoudelijk, thematisch doorwerkt in het feit: de inhoudelijke kant van de zaak. Dat geldt ook voor een psychotische stoornis. Wie psychotisch is, is overgeleverd aan hallucinaties en/of wanen. Maar niet alles wat hij doet vloeit voort uit zijn hallucinaties en wanen. Wil de conclusie over ontoerekeningsvatbaarheid standhouden, dan moet er ook een innerlijk, thematisch zinsverband zijn van de stoornis met het feit. En dat geldt uiteraard in gelijke zin voor gradaties van vermindering in de toerekeningsvatbaarheid die zich bevinden tussen ontoerekeningsvatbaar en toerekeningsvatbaar. De eventuele inschaling daarvan is een afgeleide kwestie. De DSM-psychopathologie stelt niet in staat een voorstel te doen aangaande het zogeheten causale verband tussen stoornis en delict en wel de formele en materiële aspecten van de toerekeningsvatbaarheid: een oordeel over de wilsvrijheid en het thematische verband. Het geven van een oordeel in de toerekeningsvatbaarheid valt dan buiten het bereik.

4

A.M. Ruissen, ‘Diagnostiek en classificatie scheiden in de psychiatrie. Hoe de DSM-5 zinvol ingezet kan worden voor het vak’, Tijdschrift voor Psychiatrie 2014, p. 523-532.

273


4

Alternatief model van rapportage

Zo is het voorstel gedaan om de rapportage op een wezenlijk andere leest te schoeien. De lacune die de DSM-classificatie ter beantwoording van deze vraag laat, zou daarmee wellicht overbrugd kunnen worden. En de vraag naar de wilsvrijheid zou buiten beeld blijven. Daarmee zouden de gesignaleerde methodologische en ontologische problemen, althans in beginsel, een oplossing vinden.5 De auteurs stellen – in een overigens zeer summier gehouden voorstel – dat het de taak van de rapporteur is de invloed van een psychische stoornis op het delictgedrag te beschrijven aan de hand van eventueel aanwezige stoornissen in psychische functies, zoals bewustzijn, oriëntatie, intellectuele functies, waarneming, denken, voorstelling, stemming en affect, enzovoort. Deze opsomming betreft het traditionele onderzoeksschema van de ‘status praesens psychicus’: een schema aan de hand waarvan de behandelend psychiater zich een eerste beeld kan verschaffen van de mentale toestand van een patiënt: is zijn bewustzijn helder, weet hij waar hij is, wie hij is, enzovoort? Dat is een goed werkbaar schema, maar het is elementair en is beperkt tot het actuele psychische toestandsbeeld. Biedt deze aanpak de mogelijkheid te komen tot een bewijs-ondersteund oordeel aangaande een oordeel over de toerekeningsvatbaarheid in relatie tot het feit; biedt het met andere woorden een oplossing voor het methodologische probleem, althans in beginsel? Is het mogelijk te komen tot een eenduidige operationalisering en kwantificering van de werking van functiestoornissen? Dat lijkt toch hoog gegrepen. De auteurs geven dat ook wel toe: ‘Bij delictgedrag zal het vaak niet gaan om één gestoorde psychische functie, maar om meerdere functies. De rechter zal willen worden voorgelicht over de weging van de rol van al deze functies gezamenlijk.’6 En een weging is natuurlijk iets anders dan een zuivere beschrijving, maar behelst een betekenisverlening. De praktijk stelt ook haar grenzen. De suggestie dat deze functies (althans voor een deel of in toenemende mate) meetbaar gemaakt kunnen worden – in een type van onderzoek dat voor een deel op strafdossier-studie berust en vaak niet meer dan enkele gesprekken behelst – is niet reëel. Bovendien is de strafrechter niet specifiek geïnteresseerd in functiestoornissen als zodanig, maar in de forensisch relevante beperkingen die hier al dan niet uit voortvloeien: ten aanzien van de keuzevrijheid ofwel het inzicht in de wederrechtelijkheid van het feit en in relatie tot de inhoudelijke doorwerking in het feit. Gevraagd wordt dan een beschrijving van de rol van gestoorde en intacte psychische functies en contextuele factoren bij de totstandkoming en

5

6

274

J.W. Hummelen & D.H. de Jong, ‘Toerekeningsvatbaarheid en toerekenen: de conclusie van de gedragsdeskundige versus het oordeel van de strafrechter’, in: H.B. Krans, A.T. Marseille, F. VellingaSchootstra & P.C. Westerman (red.), De deskundige in het recht, Zutphen: Paris 2011, p. 145-154. Zie tevens K. Hummelen & M. Hengeveld, Psychiatrie voor juristen, Utrecht: De Tijdstroom 2014. O.c. p. 152.

Mooij

uitvoering van het tenlastegelegde. Dit lijkt binnen het voorgestelde model niet principieel onmogelijk, maar vooralsnog een moeilijk begaanbare weg. Een tweede oogmerk was het vermijden van het probleem van de wilsvrijheid. Het begrip ‘functie’ krijgt ook daarin een sleutelrol toegedacht, omdat het aan de hand daarvan mogelijk zou zijn het begrip van wilsvrijheid buiten beschouwing te laten, ten gunste van dat van het cognitieve functioneren en het hebben van controle over het gedrag. De auteurs schrijven in dit verband: ‘Hierbij wordt ervan uitgegaan dat zich in de psyche voortdurend voorstellingen voordoen. Anders gezegd, binnen de psyche borrelen voortdurend met deze voorstellingen verbonden gedragsintenties op ... Een persoon wordt in principe in staat geacht te beoordelen (‘weten’) of met de voorstelling corresponderend gedrag wederrechtelijk van aard is … Deze beoordeling maakt het voor de persoon in principe mogelijk wederrechtelijk gedrag na te laten’.7 Dat betreft echter in feite de weergave van de gangbare gedachtegang inzake de toerekeningsvatbaarheid: een persoon wordt geacht iets te kunnen weten – een weten van een tweede orde, een reflexief weten – en wordt geacht naar dit weten te kunnen handelen. Als men hier van ‘controle’ wil spreken in plaats van wilsvrijheid, vormt dat forensisch geen speciaal probleem omdat deze begrippen equivalent zijn: kiezen is immers het uitoefenen van controle over het handelen.8 Het zou dan ook een vergissing zijn te denken dat hiermee de kwestie van de wilsvrijheid buiten de deur gehouden wordt. Integendeel: het gaat om de kern van de wilsvrijheid (in de vorm die de kwestie hier aanneemt). Het is vooralsnog niet waarschijnlijk dat dit model van rapportage al met al de gewekte verwachtingen, in ontologische en in methodologische zin zal kunnen waarmaken. De pretenties van het voorstel lijken wat dat aangaat te hoog.

5

Persoonlijke diagnostiek

Dit houdt bepaald niet in dat een functionele benadering van psychopathologie zonder betekenis zou zijn voor de rapportage pro Justitia. Een functionele benadering die dan tevens een rem vormt op de sterke gerichtheid op classificatie. Het model van de persoonlijke diagnostiek zoals ontwikkeld door Van Os, biedt aanknopingspunten.9 Dit zal eerst besproken worden alsmede het belang voor de psychiatrie in algemene zin. Daarna komt de relevantie voor de rapportage pro Justitia aan bod. Dit model van de persoonlijke diagnostiek verrast, want het behelst een soort van oorlogsverklaring aan het nomothetische DSM-systeem en de daarachterliggende gedachte dat

7 8 9

O.c. p. 151. E.J. Lowe, The Metaphysics of Mind an Action, Oxford: Oxford University Press 2008, p. 190-196. J.M. van Os, De DSM-5 voorbij! Persoonlijke diagnostiek in een nieuwe GGZ, Leusden: Diagnosis Uitgevers 2014.

275


psychische stoornissen in de kern hersenziekten zijn. Het legt daarentegen alle nadruk op de sociale contextgebondenheid van de psychische stoornis en het haakt precies aan bij datgene dat in het DSM-systeem ontbreekt: de verbinding met het verhaal van de patiënt en de koppeling aan de behandeling. De diagnostiek is dan primair gericht op het leggen van een verbinding tussen het verhaal van de patiënt enerzijds en anderzijds zijn zorgbehoeftes op korte en langere termijn en de daaruit voortvloeiende concrete behandelvoorstellen. De behandeling is daarbij dus niet aanbodgestuurd (‘dit zijn onze protocollen’) maar vraaggestuurd (‘wat is de zeer specifieke behoefte?’). Het gaat niet om de vaststelling van algemene hersenziekten, maar om die van op het individu toegespitste variaties in een sociale context: niet nomothetisch maar overwegend idiografisch. Het leidt tot een diagnostisch schema in vier fasen. De eerste fase exploreert de klacht, het probleem en probeert dit de situeren in de recente en minder recente geschiedenis. Hieruit laten zich, wat heet, de symptomen distilleren (stemmen horen, somberheid, suïcidaliteit, stressgevoeligheid, zuchtigheid, manie, angst, enzovoort), alsmede de gevolgen van deze symptomen voor de patiënt en diens omgeving. In tweede termijn worden de symptomen herschreven in termen van dimensionaliteit, reactiviteit, hun relationeel verband en effect op de psychische functies. De dimensionaliteit heeft betrekking op de ernst van de symptomen die geacht worden zich af te spelen op een continuüm, de reactiviteit betreft de wisselwerking tussen de symptomen en de omgeving, de relationaliteit betreft de wisselwerking tussen de symptomen onderling en de functionaliteit heeft betrekking op het effect op psychische functies (zoals aandacht en concentratie). In de beschrijving hiervan komen de kwetsbaarheid en de weerbaarheid van de persoon naar voren door middel van een sterkte/zwakteanalyse van de structuur van de persoon. Dit leidt tot een ideografische typering, die evenwel kwantitatief tot stand komt met behulp van vele (op het individu toegesneden) meetmomenten aan de hand waarvan deze analyse uitgevoerd kan worden. Deze zeer individuele typering wordt ten slotte aangevuld met een situering binnen het DSMsysteem, waarbij datgene wat als hoofdklacht is aangemerkt, genoteerd wordt op geleide van hoofdrubrieken, de hoofdstuktitels daaruit, opgevat als een syndroom (zoals depressief syndroom, angst-, obsessief-compulsief, dissociatief syndroom, persoonlijkheidssyndroom). Deze rubricering is dus zeer globaal. De derde en vierde stap hebben achtereenvolgens betrekking op het formuleren van behandeldoelen en van behandelmethodes, maar deze zijn niet direct van belang voor de primaire vraag van de rapportage pro Justitia. Dat wil niet zeggen dat deze laatste twee stappen hier zonder belang zouden zijn. Zij vinden bijvoorbeeld toepassing bij de voorlopige formulering van behandelingsdoelen in het geval van een advies tot een terbeschikkingstelling, of bij het benoemen van benodigde zorg in detentie, aandachtspunten voor de reclassering, enzovoort. Maar daarop ligt niet het accent. Omdat de bespreking van dit model toegesneden is op de eventuele toepasbaarheid ervan in de rapportage pro Justitia, betekent dit dat wij ons in de bespreking van het

276

Mooij

belang voor de psychiatrie in meer algemene zin (die nu volgt) ook zullen beperken tot de eerste twee stappen, de diagnostiek in engere zin.

6

Belang van de persoonlijke diagnostiek voor de algemene psychiatrie

In eerste instantie is het een verbetering vergeleken bij de thans gangbare praktijk in de algemene psychiatrie, althans voorzover het diagnostisch proces van meet af aan in het teken staat van de rubricering en geleid wordt door de DSM (via SCD-I en -II). Wat hier in ere hersteld wordt, is het tweefasenmodel van de traditionele diagnostiek: een beschrijving (fase 1) gevolgd door een verklaring (fase 2), met als bijzonderheid dat het type van verklaring hier zeer behandelgericht is geaard. In de kern is het schema echter een variatie van de oude gedachte dat de diagnostiek, in de woorden van de Groningse hoogleraar psychiatrie Van Dijk, een dubbele boekhouding impliceert: een herschrijving van klacht naar symptoom en syndroom, gevolgd door een verklaring ervan.10 Dit was het gangbare procedé van de diagnostiek voordat de DSM ingang vond. Een voorbeeld van zo’n diagnose luidt: een depressief syndroom met vitale kenmerken bij een man met een vermijdend-afhankelijk karakter, met geringe spankracht, ontstaan na een ontslag. Zeker is dat een dergelijk procedé het diagnostische proces in bredere zin beter kan leiden, dan wanneer dit vanaf het begin al in het teken van de classificatie staat. Daarbij dient opgemerkt te worden dat de DSM-III/IV-diagnostiek met haar vijf assen een dergelijke, gelaagde diagnostiek zeker niet uitsloot en daartoe in wezen uitnodigde, maar dat het er vaak niet van kwam, niet van komt. De meervoudigheid werd terwille van rubricering wel gehonoreerd (de codes werden ingevuld), maar het bleef beperkt tot lippendienst en werd niet voldoende vruchtbaar gemaakt voor de diagnostiek in bredere zin. Het gaat dan ook niet zozeer om een herstel van, maar om een eer-herstel van het tweefasenmodel. Een eerherstel van het tweefasenmodel leidt ook tot een eerherstel van de eerste fase. En dat is niet onbelangrijk. Zo schreef reeds Kraus, de voorganger van Van Dijk in Groningen, en daarvoor lange tijd inrichtingsdirecteur: ‘Men moet in een concreet geval als het ware voelen wat men wel en wat men niet moet doen en het onderzoeken volgens een bepaald schema is eigenlijk uit den boze, hoezeer het voor de beginneling misschien ook gemakkelijk of zelfs noodzakelijk mag zijn.’

10 W.K. van Dijk, Iets over diagnostiek en diagnosticeren in de psychiatrie, Groningen: Wolters 1964 (inaugurele rede).

277


En hij vervolgt: ‘Een psychiatrisch onderzoek, waarbij niet van intensieve belangstelling en van respect voor de patiënt en voor zijn noden als mens wordt blijk gegeven, voert nooit tot een goed resultaat’.11

Deze aanmaning spoort met het belang van de onbevooroordeelde exploratie van fase 1 van het model van de persoonlijke diagnostiek en de daarbij passende empathie voor de patiënt. Het gaat daar primair om te achterhalen wat ertoe doet, wat er aan de hand is, wat er is gebeurd. De duur van deze fase kan verschillen van heel kort (in een crisis-interventie) tot heel lang (in een klinische observatie). Bepalend is niet de duur of context van het onderzoek maar de inzet, de kleur ervan en de houding van waaruit de gesprekken gevoerd worden: open, onbevangen en welwillend. Van daaruit kunnen de klachten van de patiënt (en niet te vergeten die van de omgeving) globaal geordend worden binnen het gangbare ordeningssysteem van het psychiatrisch onderzoek. Vanwege de open en onbevangen beschrijving van klachten (van wat er aan de hand is) kan men deze fase fenomenologisch noemen. Uiteraard is geen enkele beschrijving theoretisch neutraal, en dat zal ook deze niet zijn, want zij wordt uiteindelijk gericht door de taal van de symptomatologie binnen de psychopathologie. Het zou vreemd zijn als dat niet zo zou zijn, maar dat ontneemt niet een fenomenologische signatuur aan dit type van onderzoek. De uitwerking van fase 2 in het geval van de persoonlijke diagnostiek verschilt echter fors van de traditionele benadering (zoals in het voorbeeld van de man met de vitale depressie).12 Er zijn minstens drie punten van verschil. Ten eerste is de invulling hiervan sterk functie-theoretisch bepaald. Zij is geconcentreerd rond een syndroom-analyse die overgaat in en geleid wordt door een analyse van factoren die de kwetsbaarheid en de weerbaarheid van de patiënt bepalen in diens kenmerkende verhoudingen tot zijn omgeving. De uitwerking ervan vinden wij, zo bleek, in een vrij complex conceptueel apparaat (dimensionaliteit, reactiviteit, relationaliteit, functionaliteit), waarbij intensieve medewerking van de patiënt nodig is om hieraan empirische invulling te geven. Een tweede verschilpunt betreft de afwijzing van een enigszins gedetailleerde vorm van rubricering en de verwerping van klassieke klinische concepten zoals dat van schizofrenie. Ten derde krijgt het biologische aspect in de genese van psychische dysfunctie weinig aandacht en ligt de nadruk zeer sterk op de sociale component. Het blijkt uit de typering van schizofrenie (het salience syndrome, in de nieuwe benaming) als zijnde het resultaat van een social defeat. Als een reactie op de heersende leer (psychische stoornissen zijn hersenziekten) is deze positiekeuze

11 G. Kraus, Leerboek der psychiatrie, Leiden: Stenfert Kroese 1957, p. 176. 12 F. Milders & M. Thunissen, Psychotherapeutische psychiatrie. Menselijke maat in praktijk en wetenschap, Utrecht: De Tijdstroom 2015.

278

Mooij

zeer wel te begrijpen, maar als reactie lijkt het tevens een overreactie te zijn. Met het biologisme ten aanzien van psychische stoornis wordt ook de biologische bepaaldheid van psychische stoornis overboord gezet: met het badwater wordt ook het kind weggegooid. Voor de psychiatrie in algemene zin lijken deze drie punten van verschil evenzovele punten van bezwaar. Dat geldt vermoedelijk voor een aan de DSM georiënteerde diagnostiek, maar ook voor de meer traditionele praktijk (type Van Dijk). En terecht. Het model is erg complex, met een hoge theoretische lading en met een bewerkelijke toepassing die afhankelijk is van intensieve medewerking van de patiënt. De afwijzing van centrale concepten betekent een sterke breuk met de gangbare praktijk en de traditie. En hoe verstandig het ook is om niet alle psychische aandoeningen hersenziekten te noemen, zo onverstandig is het om nu alles als sociaal bepaald te zien. Er lijkt inderdaad een soort overreactie te spelen, die het belang ervan beperkt. Die overreacties beperken eveneens het belang van dit model voor de rapportage pro Justitia. Dat belang is er wel degelijk, maar dat is niet gelegen in deze overreacties, maar in de kritiek die er de kern van uitmaakt. Die is correct en nuttig.

7

Toepassing in de rapportage pro Justitia

Winstpunt is dat dit model ruimte laat voor de wilsvrijheid. Deze ontologische kwestie speelt vermoedelijk niet. Deze kwestie is weliswaar nog niet uitgewerkt omdat zij in de algemene (poli-)klinische psychiatrie, waarvoor het model primair ontwikkeld is, niet speelt. Maar het gaat ook dieper omdat de psychiatrie niet meer als een natuurwetenschap wordt voorgesteld waarbij psychische stoornis in feite een hersenziekte is, zodat hier in beginsel wel ruimte is, of zou kunnen zijn, voor concepten als verantwoordelijkheid of wilsvrijheid. Het hier gepresenteerde psychosociale model breekt in ieder geval met het neuro-determinisme.13 Dit pleit voor de toepasbaarheid van dit model in de rapportage pro Justitia. En hoe staat het met de methodologische overwegingen? Het model breekt eveneens met een aan de klassieke natuurwetenschappen georiënteerde methodologie, terwijl het eerherstel van het tweefasenmodel het traditionele schema van de rapportage pro Justitia ondersteunt. Ook dit onderzoek kent twee fasen: de observatie en de rapportage, de waarneming en vervolgens de duiding van wat geobserveerd is (vanuit psychopathologische schema’s). En het spoort met het grote belang dat daar altijd is toegekend aan de eerste fase ervan: de fenomenologische beschrijving, verricht vanuit een open onbevangen attitude. Voor de traditionele rapportage, of deze nu ambulant of klinisch plaatsvindt, is kenmerkend dat deze niet direct op rubricering koerst maar dat de

13 Zie in deze kwestie H.J.C. van Marle, ‘Het neuronaturalisme en de forensische psychiatrische rapportage’, in: F. Koenraadt & I. Weijers (red.), Vrijheid en verlangen. Liber amicorum prof.dr Antoine Mooij, Den Haag: Boom Juridische uitgevers 2009, p. 257-272.

279


nadruk ligt op onbevangen waarneming en beschrijving. Dat is noodzakelijk binnen de strafrechtelijke context. De strafrechter is, met in achtneming van alle courtoisie, primair gericht op de beschrijving van het gedrag en niet zozeer op de duiding ervan vanuit een diversiteit van ziektekundige modellen die zeer tijdafhankelijk zijn (waarvan deze discussie weer een goed voorbeeld biedt). Ten aanzien van de tweede fase van het diagnostisch proces keren de hierbovengenoemde drie bezwaren onverkort terug: de functie-theoretische inperking van de persoonlijkheidsdiagnostiek, een diskwalificatie van de biologische component en de afwijzing van een verdergaande rubricering dan wel categorisering. Vooral dat laatste punt is hier van belang, omdat een categorisering gradaties inbrengt ten aanzien van de ernst van de stoornis. Zij brengt daarmee een norm in, die in een zuiver functionele en in dit geval een dimensionale benadering ontbreekt. Enigerlei vorm van norm is binnen de forensische context onontbeerlijk: is er een ziekelijke stoornis van de geestvermogens (de psychische functies) dan wel een gebrekkige ontwikkeling of niet? Deze vraag is niet dimensioneel, analoog van aard maar primair digitaal. Hierbij voegt zich nog een vierde punt dat al bij de bespreking van het alternatieve rapportagemodel naar voren kwam. De mogelijkheden om functiebeperkingen vast te stellen zijn hier uit de aard der zaak veel meer uitgewerkt dan in dat eerdere model (er is al veel meer in geïnvesteerd). Toch geldt bij een toepassing van dit model dat de strafrechter niet specifiek geïnteresseerd is in functiestoornissen als zodanig, maar in de forensisch relevante beperkingen die hier al dan niet uit voortvloeien. De moeilijkheden die bij het alternatieve rapportagemodel van Hummelen c.s. naar voren kwamen, komen hier terug. Evenmin als een DSM-rubricering toereikend is voor de bepaling van de toerekeningsvatbaarheid, is een functie-psychologische benadering dat. Toch biedt het model van de persoonlijke diagnostiek, zoals gezegd, wel degelijk aanknopingspunten. Belangrijk is de herwaardering van de beschrijving in bredere zin, die weliswaar geleid wordt door psychopathologische noties, maar die niet primair gericht is op rubricering. Belangrijk is ook de gedachte dat psychiatrische diagnostiek, ook die van syndromen, uiteindelijk in persoonlijkheidsdiagnostiek is gegrond. En de rapportage pro Justitia kan bovendien moeilijk vooruit zonder het concept, het idee van een persoonlijkheidsstoornis en zonder een differentiatie daarbinnen (al dan niet tekstueel geëxpliciteerd). Dat terrein bestrijkt haar core business. Men kan dan op geleide van de DSM-IV (en een in dit opzicht gelukkig niet gewijzigde DSM-5) binnen deze categorie de gangbare differentiatie toepassen. De toewijzing van een bepaald type van persoonlijkheidsstoornis markeert zo een norm (die in een dimensionele benadering ontbreekt), welke norm sociaal gedragen wordt (clusters A, B, C). Waarbij tevens de mate van beperking van de wilsvrijheid geïmpliceerd is en ook geëxpliciteerd

280

Mooij

kan worden, uiteraard in ideaal-typische zin.14 Het heeft natuurlijk geen nut elk rapport te belasten met filosofische verhandelingen of theoretische exercities. Maar zoals steeds bleek, is voor de bepaling van de toerekeningsvatbaarheid de toewijzing van een persoonlijkheidsstoornis als zijnde een DSM-rubricering niet toereikend. Een dergelijke stoornis zal veel meer invulling moeten krijgen, wil de thematische doorwerking van de stoornis in het feit plausibel zijn. Naast een functiepsychologische invulling zal er ook ruimte moeten zijn voor een schets van de structuur van de persoon. Overigens hoeft daarin geen tegenstelling te bestaan tussen een structuurdiagnose en het functie-psychologische model van de persoonlijke diagnostiek. Het model geeft zelf een voorzet tot vereniging van beide gezichtspunten. Aanknopingspunt is de achterliggende idee van een persoonspecifieke reactie op anonieme stress. De een reageert op stress langs de route van de dwang, de ander via de fobische afhankelijkheid, of via de theatrale route, of langs de weg van het narcisme, enzovoort. Dat zijn evenzovele verschillende patronen, structuren: de structuur van een persoon richting dwangmatigheid, richting vermijding, afhankelijkheid, enzovoort. Daarbij dient de biologische component niet vergeten te worden. Met de verwerping van de these dat psychische stoornissen hersenziekten zijn, is nog niet geïmpliceerd dat schizofrenie een sociale ziekte zou zijn, op conto van social defeat.15 De psychiatrie heeft altijd een merkwaardige hang naar eenzijdigheid gehad (of/of), het lijkt haast de inherente stoornis van de psychiatrie zelf te zijn.

8

Nieuw, oud, nieuw

Het zou zo overigens een vergissing zijn te denken dat alleen een functie-theoretische psychopathologie functioneel zou zijn. Elke vorm van psychopathologie is in de kern functioneel: ook een structurele benadering is dat en dat geldt ook voor de DSMpsychopathologie indien goed begrepen. Het begrip van psychische stoornis verwijst altijd en per definitie naar verstoorde verhoudingen en is daarom relationeel en functioneel van aard. Daarzonder verliest het begrip van stoornis zijn zin. De vraag is wel welke typen van relaties, van functies in een bepaald type van psychopathologie dienen te worden toegelaten, maar dat is een kwestie waarin wel nooit eenstemmigheid zal bestaan en die in verschillende tijdsgewrichten voortdurend en opnieuw zal moeten worden bepaald. Daarom is er alle reden voor fase 2 niet te zeer theoretisch te willen belasten, om het even uit welke hoek het theoretisch frame komt. Het is beter om daar een terminologie te kiezen die enigszins ideologie-bestendig is, met een sterk

14 A. Mooij, ‘De Toerekeningsvatbaarheid. Hoe verder?’, Delikt en Delinkwent 2012, p. 36-53, i.h.b p. 43-44. 15 J. van Os & W. Boevink, ‘Discussie over niet-bestaan van schizofrenie; is er een olifant in onze kamer?’, Tijdschrift voor psychiatrie 2015, p. 284-287.

281


fundament in de descriptie, in gewone taal gesteld, meer down to earth. Dat laatste past ook goed bij de voorkeur van een aantal psychiaters om het oordeel over de toerekeningsvatbaarheid aan de rechter over te laten. Dat overlaten betreft dan niet de normatieve component van de kwestie, die uiteraard onvervreemdbaar aan de strafrechter toekomt. Dat overlaten heeft in dit geval betrekking op de feitelijke weging van relevante gedragsen omgevingsfactoren die het tot stand komen van het ten laste gelegde, indien bewezen, hebben mogelijk gemaakt. Wil de rechter daartoe in staat gesteld worden, dan zal men die factoren in een algemene taal, de omgangstaal, dienen te beschrijven, met weglating zoveel als mogelijk is van psychiatrische concepten, die immers het vrije oordeel van de rechter snel belemmeren en die vaak nogal tijdgebonden zijn. Maar ook dan zal een weging niet achterwege kunnen blijven, want zonder een weging is elke voorlichting aan de strafrechter zinloos. Ook, zelfs, een statisticus biedt geen statistieken zonder meer aan, maar geeft een weging, zonder welke een statistisch verband voor allerlei uitleg vatbaar is (en dus tot verkeerd gebruik uitnodigt). En ook als men van elke specificatie in de mate van toerekeningsvatbaarheid wil afzien, doet dit geen afbreuk aan de noodzaak van een weging die de rechter in staat stelt zelf de beoogde vertaalslag te maken. En het gebruik van 5-puntsschaal dan wel een 3-puntsschaal ontslaat de rapporteur evenmin van de taak van een gedifferentieerde weging.16 Rapportage dient er niet toe om de strafrechter met een kluitje in het riet te sturen: zoek het zelf maar uit. De rol van de rapporteur is niet die van Pilatus die zijn handen in onschuld wast. En de strafrechter heeft recht op een voorlichting toegespitst op de vraag die in deze speelt. Hoe zich dat vertaalt in de eisen aan een goed rapport te stellen, is een ander onderwerp dat buiten het bestek van deze bijdrage valt. De wijze van observatie en van rapportage destijds in het Pieter Baan Centrum is uitvoerig gedocumenteerd.17 Ook Hjalmar van Marle heeft nadien uitvoerig en bij herhaling daarover geschreven en daarin richting gewezen.18 Maar in het verlengde van de hier gegeven uiteenzetting kunnen wel enkele accenten gezet worden.

16 J.M.l. van Mulbregt, ‘Over toerekenen en afrekenen’, in: F. Koenraadt & I. Weijers (red.), Vrijheid en verlangen. Liber Amicorum prof. dr. Antoine Mooij, Den Haag: Boom Juridische uitgevers, p. 273-292. 17 F. Koenraadt, A.W.M. Mooij & J.M.L. van Mulbregt (red.), De persoon van de verdachte. De rapportage pro justitia vanuit het Pieter Baan Centrum, Deventer: Kluwer 2004 (derde herziene druk). Zie ook: A. Mooij, Psychiatrie, recht en de menselijke maat. Over verantwoordelijkheid, Amsterdam: Boom 2004 (tweede druk), p. 91-151. 18 Zie H.J.C van Marle, ‘Het strafrechtelijk psychiatrisch gedragskundigenonderzoek (pro Justitia)’, in: B.C.M. Raes & F.A.M. Bakker (red.), De psychiatrie in het Nederlandse recht, Deventer: Kluwer 2012 (zesde druk), p. 113-136; H.J.C. van Marle, ‘Van vakmanschap naar meesterschap: eisen te stellen aan de forensische gedragsdeskundigenrapportage’, in: H.J.C. van Marle, P.A.M. Mevis & M.J.F. van der Wolf (red.), Gedragskundige rapportage in het strafrecht, Deventer: Kluwer 2008, p. 243-268.

282

Mooij

9

Een opzet voor de rapportage pro Justitia

Een goed rapport bestaat zo bezien uit drie delen. Ten eerste dient in gewone bewoordingen uit de omgangstaal beschreven te worden wat er aan de hand is en wat er gebeurd is: wat is het voor een man of een vrouw, en wat is zijn of haar achtergrond in de brede zin van het woord? Die beschrijving (om het even of deze in klinisch verband wordt beoefend dan wel via gesprekken plaatsvinden) betreft het gedrag en beleven, langs de weg van de participerende observatie die niet gestuurd wordt door veel pre-concepties van psychiatrische aard. En zij betreft een zo mogelijk uitvoerige schets van de levensgeschiedenis met inbegrip van de sociale geschiedenis, met nadruk op de beschrijving en niet op de duiding. Het blijkt bijvoorbeeld uit onderzoeken verricht in het kader van een eventuele verlenging van de terbeschikkingstelling (de 6-jaarsverlengingen) dat juist deze theorievrije bestanddelen hun waarde in de tijd blijven behouden, terwijl de verklaringen vaak nogal tijdgebonden zijn dan wel door de heersende psychiatrische ideologie bepaald zijn. En juist deze bestanddelen blijken van veel belang voor de vergelijkende oordeelsvorming. Ten tweede: het betrekken van deze bronnen op elkaar om te komen tot de vaststelling van de structuur van de persoonlijkheid dan wel de structuur van een psychopathologisch beeld (zoals dat van een psychose). Daarbij worden de descriptief verworven inzichten en de levenshistorisch relevante feiten verwerkt, en wordt tevens gebruikgemaakt van aanvullend persoonlijkheidsonderzoek, met inbegrip van nader onderzoek van psychologische functies en van biologische variabelen. Dit leidt tot een verklaring in termen van een samenhangend betoog waarin de genoemde aspecten in hun samenhang, indien aanwezig, verwerkt zijn. Zo’n synthese is in feite een hypothese, die aannemelijk gemaakt is (zoals dat bij elke diagnose het geval is). Kern daarvan is een structuurdiagnose. Waarbij ten behoeve van een ziektekundige normering een ordening binnen het DSM-systeem kan volgen, met betrekking tot aard en ernst van de stoornis. Een dergelijk type van verklaring heeft zijn eigen toetsingsmogelijkheden, die uiteraard anders van aard zijn dan die van het nomothetische type dat betrekking heeft op wetmatigheden, maar die wel degelijk objectivering vereisen en daartoe in staat stellen. Iemand kan wel zeggen dat hij angstig is of was dan wel stemmen hoort of heeft gehoord, maar in een forensische context is de status daarvan niet meer dan die van een mededeling. Het moet blijken uit gedrag, uit documentatie waarvan ook weer de betrouwbaarheid gewogen moet worden. Interpretatie is hierbij niet uit te bannen, en het heeft ook geen zin om dat te willen doen, dat leidt tot niets. Het gaat erom deze in goede banen te leiden en te onderbouwen. De uitwerking van dit alles is een andere kwestie en daar komt veel precisie bij kijken. Dat wil niet zeggen dat dit altijd lukt, verre daarvan, of dat de criteria altijd even helder zijn (geweest). Maar dat is een feitelijke kwestie. In deze discussie is echter de tegenstelling nomothetisch versus idiografisch terminologisch ongelukkig gekozen omdat zij op het verkeerde

283


been zet. Ook een structuurdiagnose behelst de toewijzing van een bepaald geval aan een groep, in dit geval aan een bepaalde categorie. Dat geldt zelfs op het niveau van karaktertrekken: een trek is alleen maar een trek, als die zich herhaalt en dus deel uitmaakt van een verzameling (die maakt dat we van een trek kunnen spreken). Ten derde: aangeven hoe die stoornis het ten laste gelegde (dan wel de verschillende kwalificaties daarvan), indien bewezen, mogelijk heeft gemaakt (met verwerking van de relevante strafrechtelijke leerstukken in deze). Bijvoorbeeld: de persoon van de verdachte heeft de structuur van een narcistische persoonlijkheid en het delict is, indien bewezen, daar al dan niet een uitvloeisel van, in de zin van een thematische doorwerking van het pathologische narcisme in het delict en in de zin van een aan deze vorm van narcisme inherente mentale verblinding (verlies aan wilsvrijheid of aan controle). Waarbij uiteraard de eventueel narcistische component van het (nog niet bewezen verklaarde) delict niet mag meetellen in de argumenten ten gunste van de structuurdiagnose in kwestie. De traditionele, klassieke vorm van rapportage kan zo inbreng van nieuwere vormen van psychopathologie verwerken, zij het ingepast in de eigen vraagstelling. Zij moet ook die mogelijkheid hebben, alleen al omdat de psychopathologie fluctueert met de tijd, zowel wat betreft de conceptuele kaders alsook betreffende de normen van wat gestoord wordt geacht te zijn en wat niet. En normen veranderen, alleen al omdat het menselijk gedrag in de loop van de tijd verandert, terwijl deze verandering in de huidige en in de nu komende tijd vermoedelijk in verhevigde mate zal plaatsvinden. Culturele veranderingen hebben nu eenmaal hun weerslag op de menselijke betrekkingen en op de pathologie ervan en dus ook op wat men als pathologisch aanmerkt. En de DSM codeert via zijn verschillende edities wat de psychiaters ervan vinden, zodat een DSM-8 andere normeringen zal laten zien dan een DSM-IV. En ook de conceptuele schema’s zullen veranderen. Dat laat het simpele feit van de snelle opkomst van de persoonlijke diagnostiek wel zien. Zo kunnen nieuwe ideeën verwerkt worden. Aan de andere kant is wat oud is niet per definitie verouderd, en heeft dit wellicht de tand des tijds doorstaan (zoals het psychiatrisch onderzoeksschema, de beschrijvende psychopathologie). Een relatieve veelheid van invalshoeken vormt geen probleem als men oog heeft voor de betrekkelijkheid van de psychiatrische diagnostiek. De betrekkelijkheid van de diagnostiek was ook een kernidee van H.C. Rümke, destijds hoogleraar in Utrecht en grootmeester van de psychiatrie in zijn tijd. Maar hij meende ook dat die betrekkelijkheid tegengegaan kan worden door het betrekken van een verscheidenheid van, wat hij noemde, betrekkingssystemen, zoals het biologische, genetische, sociale, enzovoort.19

19 H.C. Rümke, Psychiatrie. Deel I: Inleiding, Amsterdam: Scheltema en Holkema 1954, vierde herziene druk 1971, p. 326-328.

284

Mooij

Inmiddels hebben de ontologische en methodologische dogma’s die de psychiatrie en de forensische psychiatrie zo lang gegijzeld hielden, wat van hun kracht verloren: het biologisme in de ziekteleer en een stringent nomothetische methodologie. Dat blijkt ondermeer uit de opkomst van de functionele pathologie. De nieuw ontstane situatie biedt zo de mogelijkheid de vraag van de rapportage pro Justitia met nieuw elan aan te vatten, niet om het wiel opnieuw uit te vinden, maar om rustig te kijken naar wat nodig is, maar ook naar wat niet nodig is en dus naar, wat met andere woorden, functioneel is voor de beantwoording van een zeer specifieke maar toch ook een beperkte vraag. En die vraag betreft niet het verklaren van een nog niet bewezen delict vanuit vermeende disfuncties of het aangeven van de herhalingskans van een nog niet bewezen delict. Zij betreft wel de strafrechter te helpen zelf een oordeel te kunnen vellen in een kleine maar desalniettemin belangrijke kwestie: het bepalen van de toerekenbaarheid in deze casus. En om daartoe een beargumenteerd voorstel te doen.

285

25

Toerekeningsvatbaarheid Over zekerheid en neurowetenschap

Gerben Meynen

1

Inleiding

De psychiater en jurist Marvin Firestone schrijft dat ‘probably no single issue in the annals of criminal law has stirred more controversy, debate, and comparison among laypersons, as well as jurists, than the insanity defense’. De ontoerekeningsvatbaarheid (insanity defense) heeft ook in Nederland tot veel discussie geleid – en doet dat nog steeds.1 Voorbeelden van discussiepunten binnen ons rechtssysteem zijn de vijf graden van toerekeningsvatbaarheid en de vraag of een gedragsdeskundige zich wel over de toerekeningsvatbaarheid van een verdachte dient uit te laten.2 Wat nu maakt de ontoerekeningsvatbaarheid controversieel? Een belangrijk deel van het antwoord op deze vraag heeft te maken met de betrouwbaarheid van het gedragskundig onderzoek. Zo kunnen mensen best bereid zijn te accepteren dat psychische stoornissen in bepaalde gevallen iemands verantwoordelijkheid voor een delict opheffen, maar er onvoldoende van overtuigd zijn dat psychiaters dergelijke gevallen betrouwbaar kunnen identificeren.3 Men kan dus accepteren, ten eerste, dat

1 2

3

Prof. dr. G. Meynen is bijzonder hoogleraar forensische psychiatrie, Tilburg Law School, en universitair docent wijsbegeerte aan de Vrije Universiteit. Daarnaast werkt hij als psychiater bij GGZ inGeest, Amsterdam. Tijs Kooijmans, hoogleraar straf(proces)recht, Tilburg Law School, dank ik voor zijn advies. Meer precies zou ontoerekeningsvatbaarheid in het Engels vertaald dienen te worden als legal insanity. In de praktijk is legal insanity in Angelsaksische rechtssystemen een insanity defense. G. Meynen & H.J.C. van Marle, ‘Rapportage pro Justitia – theoretische achtergronden bij de discussie’, in: H.J.C. van Marle, P.A.M. Mevis & M.J.F. van der Wolf (red.), Gedragskundige rapportage in het strafrecht, Deventer: Kluwer 2013; A.W.M. Mooij, ‘De toerekeningsvatbaarheid: hoe verder?’, Delikt en Delinkwent 2012-1. Zie recentelijk binnen de Nederlandse context: E. Rassin & H. Merckelbach, ‘Forensisch-psychiatrische diagnostiek. Hoog tijd om er een echt vak van te maken’, NJB 2014-42. Zie voor de VS: S.J. Morse & R.J. Bonnie, ‘Abolition of the insanity defense violates due process’, Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law 2013-4, p. 488-495. En zie in relatie tot de neurowetenschappen: S. Penney, ‘Impulse control and criminal responsibility: Lessons from neuroscience’, International Journal of Law and Psychiatry 2012-2, p. 99-103. De laatstgenoemde auteurs bieden

287

25 – Toerekeningsvatbaarheid

er psychische stoornissen zijn; ten tweede dat deze ingrijpend het gedrag van patiënten kunnen beïnvloeden; en ten derde, dat dit deze patiënten kan excuseren voor hun criminele gedrag. De scepsis richt zich op de betrouwbaarheid van het psychiatrisch en psychologisch onderzoek. Het hoeft overigens niet zo te zijn dat deze sceptici menen dat psychiaters en psychologen nooit betrouwbaar een diagnose kunnen stellen. Het gaat erom of psychiaters binnen de context van het strafrecht en de specifieke opdracht die zij van de rechter, officier van justitie of advocaat meekrijgen wel tot de gewenste mate van betrouwbaarheid kunnen komen. In deze bijdrage ter ere van het afscheid van Hjalmar van Marle, die via onderzoek, onderwijs en opleiding veel betekend heeft voor kwaliteitsverbetering van de rapportage pro Justitia, sta ik stil bij de vraag naar de betrouwbaarheid. Achtereenvolgens wordt gekeken naar, ten eerste, de psychiatrische diagnose binnen de rapportage, ten tweede, de criteria voor ontoerekeningsvatbaarheid, ten derde, onzekerheid in relatie tot het rechterlijk oordeel over de ontoerekeningsvatbaarheid, en ten slotte de mogelijke bijdrage van de neurowetenschap aan het verhogen van de betrouwbaarheid van de rapportage.

2

De psychiatrische diagnostiek

Er is iets bijzonders aan psychiatrische stoornissen en dat is hun subjectieve karakter.4 Iemand die een paniekstoornis heeft, heeft een of meerdere zeer angstige momenten doorgemaakt. Die angst – een subjectieve ervaring – is geen bijkomstigheid van de paniekstoornis, maar de kern ervan (in feite vooral ook gecombineerd met daaropvolgende anticipatieangst). Zonder de subjectieve ervaring van de angst geen paniekstoornis. Anders ligt dat bijvoorbeeld bij een gebroken been. We stellen via een röntgenfoto vast dat het been gebroken is. Wat de persoon daar allemaal bij ervaart (bijv. pijn of angst) of niet bij ervaart (wellicht is de persoon in kwestie buiten bewustzijn) is in de bejegening zeer relevant, maar niet voor de diagnose ‘femur fractuur’. Die stellen we los van de subjectieve ervaring van de patiënt die zich bijvoorbeeld na een ongeval op de spoedeisende hulp presenteert. Subjectieve ervaringen zijn binnen de gehele geneeskunde van cruciaal belang – er worden immers mensen behandeld, geen ziekten – maar het bijzondere aan de psychiatrie is dat subjectieve verschijnselen de kern van diagnostische criteria uitmaken. Overigens, de psychiatrische diagnostiek berust niet uitsluitend op subjectieve ervaringen. Neem het gewichtsverlies als een van de

4

288

overigens ook een repliek op de kritiek ten aanzien van de betrouwbaarheid van gedragskundig onderzoek. Zie ook G.B. van de Kraats, S.E. de Haan & G. Meynen, ‘Zelfbeleving in de vroege fase van psychose: een fenomenologische benadering’, Tijdschrift voor psychiatrie 2012-12.

Meynen

criteria voor een depressieve episode.5 Tegelijk is het zo dat de kernsymptomen van de depressieve episode – somberheid en anhedonie – subjectieve fenomenen zijn. Het is natuurlijk niet zo dat slechts binnen de psychiatrie subjectieve ervaringen centraal staan bij de diagnose. Neem ‘hoofdpijn’ in de neurologie: dat kan een symptoom zijn van een subarachnoïdale bloeding, maar het kan ook een vorm van hoofdpijn betreffen waarbij eigenlijk geen ‘objectieve afwijkingen’ vast te stellen zijn. In elk geval, bij het diagnostiseren van onder meer stemmingsstoornissen, angststoornissen, en psychotische beelden staan subjectieve ervaringen – zoals anhedonie, euforie, paniek, achterdocht en stemmen horen – centraal. Hoe krijgen wij als psychiaters en psychologen kennis over subjectieve toestanden van mensen? Informatie over subjectieve toestanden krijgen wij in belangrijke mate door wat mensen daar zelf over zeggen. Slechts de persoon zelf heeft onmiddellijke toegang tot deze subjectieve fenomenen, die ook wel eerstepersoons-ervaringen worden genoemd. De psychiater vaart met name op de anamnese, zo mogelijk aangevuld met een heteroanamnese. Voor zover psychiaters lichamelijk onderzoek doen, doen zij dat vaak niet zozeer om een psychiatrische stoornis te bevestigen, maar vooral om een eventuele somatische oorzaak uit te sluiten. Kortom, de anamnese – het verhaal van de patiënt – is cruciaal in het psychiatrische diagnostische proces. We moeten dat overigens in brede zin opvatten. Het is niet alleen het verhaal van de patiënt. Hetzelfde blijft in principe gelden als wij patiënten een vragenlijst afnemen, ook dan zijn we aangewezen op wat een patiënt, in antwoord op onze vragen, zegt dan wel opschrijft. Vragenlijsten kunnen zeer behulpzaam zijn, maar omzeilen niet het centrale punt: de persoon zelf moet actief (talige) informatie geven over zijn eigen subjectieve toestand. Maar de femurfractuur kan ook worden vastgesteld als de patiënt buiten bewustzijn op de spoedeisende hulp wordt binnengebracht. Wat psychiaters in feite missen, is iets waarvan andere medische disciplines zich in het diagnostische proces standaard bedienen: beeldvormende technieken (in hun vele variaties) en laboratoriumbepalingen. Dit is ‘derdepersoons’-informatie. Meerdere artsen op de spoedeisende hulp kunnen allemaal naar de röntgenfoto kijken van het been van de patiënt die zojuist is binnengebracht en vaststellen dat het been van die patiënt (derde persoon) gebroken is, nog zonder dat die patiënt dit zelf weet. Anders gezegd, via de foto krijgen zij informatie over pathologie zonder tussenkomst van de patiënt als subject, als iemand die over zijn ervaring vertelt. Sterker nog, al zou deze patiënt bij hoog en bij laag beweren dat zijn been intact is – wellicht op grond van een waan – dan nog zou de diagnose femurfractuur met eenzelfde mate van

5

De vraag in hoeverre het voldoen aan een DSM-IV- of DSM-5-classificatie een diagnose oplevert, laat ik hier even buiten beschouwing.

289


zekerheid gesteld kunnen worden. Hetzelfde geldt als de patiënt weigert iets over de toestand van zijn been te zeggen.6 Het feit dat het psychiatrische diagnostische proces op deze manier – globaal gezien – afwijkt van de somatiek, kan in de alledaagse ggz-praktijk een belangrijk probleem opleveren. Mensen kunnen bijvoorbeeld een psychiater niet vertrouwen vanuit paranoïdie, en daarom niet vertellen wat ze ervaren, hetgeen de diagnostiek en behandeling kan hinderen. Maar binnen de strafrechtspraktijk kan de zojuist gegeven karakterisering van het psychiatrische diagnostische proces een voelbaarder zwakte worden. Hiervoor zijn verschillende redenen aan te geven. In de eerste plaats is het van belang dat de verdachte meewerkt met het onderzoek zodat een anamnese kan worden afgenomen. Het is in eerste instantie de verdachte zelf die informatie dient te geven over zijn subjectieve ervaringen, waarvan we het belang voor de psychiatrische diagnostiek hierboven schetsten. Een zwijgende verdachte levert voor de psychiatrische diagnostiek een groot probleem op. Dergelijk zwijgen is in de dagelijkse ggz-praktijk natuurlijk ook mogelijk, maar ligt duidelijk minder voor de hand. Iemand die zich meldt op een polikliniek zal in de regel bereid zijn tot medewerking met de intake, of andere gesprekscontacten. Anders kan dit natuurlijk liggen bij een IBS- of RM-Beoordeling, maar dat zijn toch uitzonderingssituaties binnen de ggz-praktijk. In rechtssystemen waarbij de verdachte zelf de ontoerekeningsvatbaarheid als verdediging naar voren dient te brengen, ligt het eveneens voor de hand dat die verdachte in principe zal meewerken aan dergelijk onderzoek.7 Maar in Nederland is de gebruikelijke situatie dat de officier van justitie dan wel de rechter het onderzoek naar de geestvermogens gelast. Dan is het nog maar de vraag of de verdachte het belang (voor zichzelf) van dergelijk onderzoek ziet en of hij daaraan (volledige) medewerking wil geven. Een tweede punt is het risico dat de verdachte wel zaken vertelt en op die manier meewerkt, maar dat er sprake is van malingering,8 het faken van symptomen, dan wel het verbergen van symptomen, en liegen – vormen van manipulatie van het

6

7 8

290

Natuurlijk is het zo dat niet alle diagnostiek in de somatische geneeskunde op eenzelfde manier plaatsvindt als bij een femurfractuur, maar dit voorbeeld kan wel behulpzaam zijn om relevante verschillen tussen het standaard psychiatrisch diagnostische proces en dat binnen de somatiek naar voren te laten komen. Ook is het vanzelfsprekend zo dat in de somatiek ondanks allerlei aanvullend onderzoek ziektes bijvoorbeeld ‘gemist’ kunnen worden, of klachten onbegrepen kunnen blijven. Wat niet betekent dat er geen sprake kan zijn van malingering, manipulatie, liegen, zie het volgende punt. In P.J. Resnick & J. Knoll, ‘Faking it: How to detect malingered psychosis’, Current psychiatry 2005-11 worden drie vormen van malingering onderscheiden waarop clinici alert moet zijn: ‘Three categories of malingering include: pure malingering (feigning a nonexistent disorder); partial malingering (consciously exaggerating real symptoms); false imputation (ascribing real symptoms to a cause the individual knows is unrelated to the symptoms).’

Meynen

onderzoek.9 De verdachte heeft een bepaalde procespositie. Deze kan aanleiding geven om een bepaalde uitkomst van het psychiatrisch onderzoek na te streven. En we zagen hoezeer psychiatrisch en psychologisch onderzoek steunt op anamnestische gegevens. Sommige van die gegevens zijn eenvoudig te checken (bijv. door middel van het dossier), maar andere niet of veel lastiger. Natuurlijk is het mogelijk om alert te zijn op malingering, Resnick en Knoll bijvoorbeeld geven hiervoor ook aanwijzingen.10 Maar het is sowieso een imperfecte oplossing, ook omdat je niet alleen malingering wilt kunnen ontmaskeren, je wilt graag kunnen vaststellen wat er wel aan de hand is in termen van psychopathologie. Ten derde, ook wanneer een verdachte mee wil werken en naar waarheid vragen wil beantwoorden, kan er een probleem optreden: hoe goed weet de verdachte – wellicht iemand met een verstandelijke beperking of lijdend aan een neurodegeneratieve aandoening – het allemaal nog? Het is goed ons dit te realiseren, zeker als het gaat om onderzoeken ten aanzien van zaken die wat langer geleden gebeurd zijn. De gebruikelijke ggz-situatie is toch dat het gaat over symptomen en klachten die in het hier en nu aanwezig zijn of bijvoorbeeld de afgelopen week zich voordeden. Bij de rapportage pro Justitia gaat het voor een belangrijk deel over een ten laste gelegd feit dat reeds langer geleden heeft plaatsgevonden.11 Observaties in het hier nu hebben daarvoor slechts indirect belang. Steeds moet men zich afvragen of wat nu geobserveerd wordt ook ten tijde van het delict speelde. Dat maakt dat wat de verdachte zelf zich kan herinneren in zekere zin nog aan belang wint. Tegelijkertijd is het voor psychiaters in de reguliere ggz-praktijk niet ongebruikelijk of ondoenlijk om diagnostiek te verrichten ten aanzien van het verleden. Bijvoorbeeld, bij een patiënt die voor een intake op de polikliniek gezien wordt en bij wie een depressieve episode wordt vastgesteld, zal ook moeten worden nagegaan of in het verleden eveneens van dergelijke episodes sprake was en wellicht van hypomane dan wel manische episodes. Het kan hierbij best zo zijn dat deze indertijd niet als zodanig zijn onderkend en evenmin behandeld zijn. Toch is dat nu van belang, niet alleen met betrekking tot de diagnose – bijvoorbeeld een recidiverende depressie, dan wel

9

Zie ook E. Rassin & H. Merckelbach, ‘Forensisch-psychiatrische diagnostiek. Hoog tijd om er een echt vak van te maken’, NJB 2014-42, p. 2982: ‘Ook zullen forensische patiënten zich nogal eens beter of juist slechter willen voordoen dan dat zij er in werkelijkheid aan toe zijn. Psychiaters blijken, net als ieder ander, notoir slecht te zijn in het doorzien van veinzen. (…) Het percentage forensische patiënten – verdachten en gedetineerden – dat klachten veinst, wordt ondertussen geschat op enkele tientallen procenten.’ 10 P.J. Resnick & J. Knoll, ‘Faking it: How to detect malingered psychosis’, Current psychiatry 2005-11. 11 Zie E. Rassin & H. Merckelbach, ‘Forensisch-psychiatrische diagnostiek. Hoog tijd om er een echt vak van te maken’, NJB 2014-42, p. 2982: ‘Dan is er ook deze foutenbron: de forensisch psychiater die zich moet uitspreken over toerekeningsvatbaarheid, beoordeelt niet de huidige toestand van de verdachte, maar die ten tijde van het delict. Tussen het delict en het forensisch-psychiatrisch onderzoek kunnen weken, maanden, of zelfs jaren verstrijken. De forensisch psychiater moet dus retrospectieve diagnostiek bedrijven, maar hoe dat in zijn werk gaat, blijft in nevelen gehuld.’

291


een bipolaire II-stoornis – maar ook met betrekking tot de behandeling. Een depressie in het kader van een bipolaire stoornis wordt in de regel toch anders behandeld dan een eerste of recidieve depressie.12 Retrospectief kijken in het kader van de diagnostiek, ook maanden of jaren terug, is dus niet ongebruikelijk binnen de psychiatrie en met name niet bij classificatie volgens de DSM. Maar ook hier is de informatievoorziening door de patiënt dikwijls onontbeerlijk. Kortom, ten aanzien van de betrouwbaarheid van het psychiatrisch onderzoek pro Justitia is van belang: de verdachte moet meewerken (praten), wat hij zegt, moet ‘naar waarheid’ zijn en hij moet het nog weten (zich kunnen herinneren).

3

Nadere criteria voor ontoerekeningsvatbaarheid

Tot nu toe ging het ‘slechts’ over het stellen van de diagnose. Nu gaan we kijken naar de nadere criteria voor ontoerekeningsvatbaarheid. In veel landen zijn precieze criteria voor ontoerekeningsvatbaarheid geformuleerd die de rechter of jury bij de beoordeling dienaangaande moet hanteren. Men noemt dit dan een ‘standaard’ of ‘test’ voor ontoerekeningsvatbaarheid. De meest bekende is de M’Naghten rule. Deze luidt als volgt: ‘At the time of committing the act, the party accused was laboring under such a defect of reason, from disease of the mind, as not to know the nature and quality of the act he was doing; or if he did know it, that he did not know what he was doing was wrong.’13

Ontoerekeningsvatbaarheid vereist in deze benadering dus niet alleen dat er sprake was van een stoornis (disease of the mind), maar deze stoornis moet ook een welomschreven effect hebben gehad op de kennis van de verdachte. Meer precies, de verdachte moet niet hebben geweten wat hij deed, of dat het verkeerd was. De M’Naghten rule is waarschijnlijk de meest invloedrijke test voor ontoerekeningsvatbaarheid. Maar niet iedereen is het met het hanteren van deze standaard eens. Velen vinden dat de M’Naghten rule iets over het hoofd ziet, namelijk dat psychische stoornissen niet alleen iemands kennis, maar ook zijn controle over zijn gedrag beslissend kunnen beïnvloeden. Een standaard die dit wel meeneemt is de test van de Model Penal Code, die zegt:

12 Ook in geval van beoordeling in het kader van uitkeringen kan retrospectief een stoornis worden beoordeeld, dat is dan in de regel buiten het strafrecht. Met andere woorden, wat binnen de strafrechtspraktijk gebeurt, is niet uniek. 13 House of Lords (VK), 19 juni 1843, M’Naghten’s Case [1843], UKHL J16.

292

Meynen

‘a person is not responsible for criminal conduct if at the time of such conduct as a result of mental disease or defect he lacks substantial capacity either to appreciate the criminality of his conduct or to conform his conduct to the requirements of the law.’14

Dus ook al wist een verdachte dat wat hij deed verkeerd was, maar hij kon zijn gedrag niet controleren (en dus aan de wet conformeren), dan is een verdachte volgens de Model Penal Code ontoerekeningsvatbaar. Toch is er ook kritiek op deze standaard. Want men twijfelt of psychiaters en psychologen wel betrouwbaar kunnen vaststellen of een verdachte zijn gedrag niet kon controleren of gewoonweg niet controleerde (misschien omdat hij er geen zin in had dit te doen).15 Nederland heeft geen standaard voor ontoerekeningsvatbaarheid.16 Tegelijkertijd wordt het vaststellen van de relatie tussen de stoornis en het delict van groot belang geacht.17 De rechter wil inzicht hebben in effecten van de stoornis op het delict.18 Het vaststellen van de impact van een stoornis of een psychopathologisch fenomeen plaatst de psychiater echter voor verdere uitdagingen. Stel dat de psychiater op basis van de anamnese, en informatie van eerdere behandelaren, komt tot de conclusie dat de verdachte ten tijde van het delict leed aan schizofrenie. En stel nu dat de verdachte claimt dat hij ten tijde van het delict een stem hoorde die hem opdracht gaf het delict te plegen, een stem waaraan hij geen weerstand kon bieden.19 We weten dat dergelijke akoestische hallucinaties kunnen optreden en áls ze optreden, kunnen ze voor de vraag naar de toerekeningsvatbaarheid van groot belang zijn.20 Als iemand echt een stem hoorde die een opdracht gaf waaraan de verdachte wel moest gehoorzamen, dan kan die verdachte ontoerekeningsvatbaar worden geacht.21 Maar hoe stellen we nu

14 Model Penal Code. Official draft and explanatory notes: complete text as adopted May 24, 1962. Philadelphia: American Law Institute, 1985. 15 S. Penney, ‘Impulse control and criminal responsibility: Lessons from neuroscience’, International Journal of Law and Psychiatry 2012-2, p. 99-103. 16 Zie voor een voorstel om zo’n standaard ook in Nederland te gaan gebruiken G. Meynen, ‘Een juridische standaard voor ontoerekeningsvatbaarheid?’, NJB 2013-21. 17 A.W.M. Mooij, ‘De toerekeningsvatbaarheid: hoe verder?’, Delikt en delinkwent 2012-1; H. van Marle, ‘Forensic Psychiatric Services in the Netherlands’, International Journal of Law and Psychiatry 2000-5-6. 18 Hoe vanzelfsprekend dit ook mag lijken, in Noorwegen ligt dit anders. Daar is de aanwezigheid van een psychose ten tijde van het delict voldoende voor ontoerekeningsvatbaarheid, zie I. Melle, ‘The Breivik case and what psychiatrists can learn from It’, World Psychiatry 2013-1. 19 Zie ook G. Meynen, ‘Neurolaw: de relevantie voor de forensische psychiatrie’, Tijdschrift voor psychiatrie 2014-9. 20 A.W.M. Mooij, ‘De toerekeningsvatbaarheid: hoe verder?’, Delikt en delinkwent 2012-1. 21 Vanzelfsprekend is dit afhankelijk van het gehanteerde criterium voor ontoerekeningsvatbaarheid. In feite gaat het hier om het niet kunnen controleren van het eigen gedrag; een psychopathologisch fenomeen ‘kaapt’ hier iemands gedragskeuze en daaruit voortvloeiende handelingen, zie G. Meynen, ‘How mental disorders can compromise the will’, in: W. Glannon (red.), Free Will and the Brain, Cambridge: Cambridge University Press in druk.

293


vast dat er van zo’n stem inderdaad sprake was op het moment van het delict, bijvoorbeeld drie maanden geleden? Resnick en Knoll (2005) stellen: ‘Command auditory hallucinations are easy to fabricate.’ De psychiater moet dus naast de aanwezigheid van een stoornis de (eventuele) relatie van die (eventuele) stoornis met het delict betrouwbaar vaststellen. Dat is inderdaad een verdere uitdaging. Maar ook dat is niet volkomen ongebruikelijk in de reguliere ggz-praktijk. Bij een beoordeling op de spoedeisende hulp na een tentamen suïcidii zal een psychiater ook proberen vast te stellen of er ten tijde van het doen van de suïcidepoging een stoornis was en hoe die precies verband hield met de poging.22 De poging kan bijvoorbeeld hebben plaatsgevonden in het kader van een borderline persoonlijkheidsstoornis, waarbij de patiënt na een flinke ruzie met haar partner alcohol en slaapmiddelen inneemt. Maar het kan ook zo zijn dat een patiënt een ernstige depressie heeft, er vast van overtuigd is dat hij helemaal niets waard is, en dat zijn gezin het beste af is zonder hem. Dat zijn verschillende achtergronden van waaruit een tentamen suïcidii kan voortkomen, en een psychiater probeert deze, met name via (hetero)anamnese, te achterhalen, ook met het oog op inschatting van gevaar, veiligheid en behandelopties. Ook hier is een daad – geen delict, maar wel een handeling – de aanleiding voor een onderzoek naar een stoornis en een eventuele relatie tussen stoornis en handeling.

4

Toerekeningsvatbaarheid en (on)zekerheid

We zouden ons nu kunnen afvragen: kan dit wel, is in het kader van een rapportage pro Justitia ooit met zekerheid de stoornis vast te stellen en daarnaast ook nog de relatie met het delict? Dat is op zich een begrijpelijke vraag. Tegelijkertijd moeten we ons realiseren dat deze in de rechtszaal eigenlijk niet aan de orde is. Dat kan verbazing wekken, maar toch is het zo. Opnieuw kijken we over de grens. In het Amerikaanse rechtssysteem gelden verschillende drempels voor bewijs. In strafzaken geldt voor het vaststellen van de ten laste gelegde feiten dat deze ‘beyond a reasonable doubt’ dienen te worden vastgesteld. Dat is een hoge drempel voor bewijs. Maar zo ligt het (meestal) niet ten aanzien van de ontoerekeningsvatbaarheid. Daar is bijvoorbeeld ‘clear and convincing evidence’ of slechts ‘a preponderance of the evidence’ voldoende.23 Dit betekent dat het strafrecht absolute zekerheid niet eist. Wat het dus

22 Zie hierover ook G. Meynen, ‘Rapportage pro Justitia versus DNA’, in: M.S. Groenhuijsen, T. Kooijmans & J.W. Ouwerkerk (red.), Roosachtig Strafrecht. Liber Amicorum Theo de Roos, Deventer: Kluwer 2013, p. 437-446. 23 R.J. Simon & H. Ahn-Redding, The Insanity Defense, the World Over, Lanham, MD: Lexington Books, 2006.

294

Meynen

wel kan vragen, is dat het waarschijnlijker is dat de verdachte ontoerekeningsvatbaar is dan dat hij toerekeningsvatbaar is – ‘a preponderance of the evidence’. In Nederland zijn deze bewijsstandaarden niet zo uitgewerkt, maar ook hier geldt binnen het strafrecht in beginsel een andere bewijslast ten aanzien van de toerekeningsvatbaarheid dan ten aanzien van de bewezenverklaring van het tenlastegelegde.24 In dit licht dient de beoordeling van die toerekeningsvatbaarheid ook gezien te worden. Het gaat niet om absolute zekerheden. Die zijn overigens ook niet vereist bij het inschatten van toekomstig risico. Blijkbaar wil de maatschappij onschuldigen niet straffen en is bereid daarbij het risico te nemen dat soms ook mensen die eigenlijk wel schuldig zijn, geëxcuseerd worden voor hun gedrag. Dat is de context waarbinnen gedragsdeskundigen optreden ten aanzien van de toerekeningsvatbaarheid. Betekent dit nu dat er alsnog helemaal geen probleem is met de rapportage pro Justitia en de betrouwbaarheid ervan? Nee, dat kan niet de conclusie zijn. Er ligt hier wel degelijk een belangrijke uitdaging voor psychiaters en psychologen. De kwetsbaarheden zoals hierboven geschetst, zijn serieus en we dienen ons in te spannen ze te verkleinen, onder meer via wetenschappelijk onderzoek. Dat verdienen verdachten, opdrachtgevers (rechter, officier, advocaat), slachtoffers en de maatschappij. De laatste tijd is er toenemend interesse voor de mogelijke bijdrage van de neurowetenschappen aan het strafrecht, onder meer aan de rapportage pro Justitia.25 In wat nu volgt wil ik kort aandacht besteden aan drie mogelijke toekomstige ontwikkelingen in de neurowetenschappen die wellicht relevant zijn voor de geschetste problemen.

5

Bieden neurowetenschappen oplossingen?

Een eerste mogelijkheid is dat de biologische psychiatrie markers of andere technieken identificeert die de aanwezigheid van een bepaalde psychiatrische stoornis waarschijnlijker dan wel minder waarschijnlijk maken. We moeten vaststellen dat dergelijke markers en bepalingen er op dit moment eigenlijk niet zijn (uitzondering vormt dementie), ondanks optimisme in het verleden en inmiddels decennialang intensief neurobiologisch onderzoek.26 Maar als ze er zijn, dan zouden ze de mogelijkheid bieden om in aanvulling op het verhaal van een verdachte (eerstepersoonsperspectief) een derdepersoonsperspectief op een psychische stoornis te openen. Ook de invloed op het gedrag van betrokkene zou verhelderd kunnen worden. Bijvoorbeeld in hoeverre

24 T. Kooijmans, ‘Verboden toegang: de strafrechtelijke werking van het rapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid’, in: A. Spapens, M. Groenhuijsen & T. Kooijmans (red.), Universalis. Liber Amicorum Cyrille Fijnaut, Antwerpen-Cambridge: Intersentia 2011. 25 G. Meynen, ‘Neurolaw: de relevantie voor de forensische psychiatrie’, Tijdschrift voor psychiatrie 2014-9. 26 G. Meynen, ‘Neurolaw: de relevantie voor de forensische psychiatrie’, Tijdschrift voor psychiatrie 2014-9.

295


iemands impulscontrole wordt ondermijnd door de aanwezigheid van een psychische stoornis. Een verdachte zou dan overigens wel akkoord moeten gaan met een neurobiologisch onderzoek, bijvoorbeeld een hersenscan. Tenzij dit ook – althans in bepaalde omstandigheden – tegen de wil van de verdachte zou kunnen plaatsvinden. In de Verenigde Staten is er bijvoorbeeld al debat over in hoeverre hiertoe juridische mogelijkheden bestaan.27 Daarbij kan ook de aard van het neurobiologisch onderzoek van belang zijn. Sommige onderzoeken – zoals bepaald fMRI-onderzoek – vereisen dat de proefpersoon (verdachte in dit geval) ook actief taken uitvoert. Daartoe zou een verdachte dan wel bereid moeten zijn. Ander onderzoek, zoals een CT-scan vereist een meer passieve medewerking – maar toch altijd een vorm van medewerking: iemand moet bijvoorbeeld zijn hoofd stilhouden. Met andere woorden, ook hier is een zekere bereidheid van de verdachte nog steeds van belang, in elk geval niet zomaar te omzeilen. Daarbij moeten we vaststellen dat deze onderzoeken in het hier en nu plaatsvinden – terwijl de vraag naar de toerekeningsvatbaarheid een toestand in het verleden betreft. Zoals Stephen Morse zegt: ‘No criminal wears a portable scanner or other neurodetection device that provides a measurement at the time of the crime, at least not yet.’28 Een tweede probleem is dit: ‘[m]alingerers zullen niet ophouden met veinzen zodra ze in een MRI-apparaat liggen of zodra ze neuropsychologische tests ondergaan.’29 Ze kunnen manieren bedenken en toepassen om de neurometingen te verstoren en te manipuleren.30 Een tweede toekomstige mogelijkheid is heel anders van karakter. Hierin worden neurowetenschappen niet gebruikt om een stoornis vast te stellen, of de invloed ervan, maar om de betrouwbaarheid van wat de verdachte zegt te onderzoeken. Kortom, neuro-leugendetectie.31 We zijn nu nog steeds aangewezen op het verhaal van de verdachte – dus als hij niets zegt, dan weten we niets – maar als die verdachte iets zegt, dan zouden we in staat zijn om via neurotechnieken vast te stellen in hoeverre deze persoon oprecht is in zijn verhaal, dus niet liegt. Leugendetectie is al jaren een punt van discussie in het recht, meer specifiek in het strafrecht. Dat neemt niet weg dat wanneer neuro-leugendetectie beschikbaar zou komen, dit een mogelijkheid kan bieden om het subjectieve verhaal van de verdachte enigszins te ‘objectiveren’.

27 M.S. Pardo & D. Patterson, Minds, Brains, and Law. The Conceptual Foundations of Law and Neuroscience, New York: Oxford University Press 2013. 28 S.J. Morse, ‘The status of neurolaw: A plea for current modesty and future cautious optimism’, Journal of Psychiatry & Law 2011-4, p. 611. 29 H.L. Merckelbach & S.E. Merckelbach, ‘Neurobewijs in de rechtszaal? Eerst een protocol’, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2014, 158:A7020. 30 Zie ook S.J. Morse & A.L. Roskies (red.), A Primer on Criminal Law and Neuroscience. A Contribution of the Law and Neuroscience Project, Supported by the Macarthur Foundation, New York: Oxford University Press 2013. 31 G. Meynen, ‘Neurolaw: de relevantie voor de forensische psychiatrie’, Tijdschrift voor psychiatrie 2014-9.

296

Meynen

Een derde mogelijkheid is ingrijpender: ‘mind-reading’, gedachtenlezen. Hiervoor is het niet nodig dat de verdachte eerst iets zegt waarvan je vervolgens probeert het waarheidsgehalte te onderzoeken. Bij mindreading kan iemand, in principe, zwijgen, want gedachten of bepaalde aspecten van het mentale leven kunnen worden afgelezen. Als voorbeeld kan wellicht de P300-meting dienen, die nu al wordt gebruikt. De P300 is een EEG-signaal dat optreedt bij blootstelling aan een (onverwachte) betekenisvolle stimulus. Door een meting van de P300 lukte het onderzoekers om te detecteren of proefpersonen bekenden van hen zagen of mensen die ze niet kenden.32 Onze hersenen reageren blijkbaar anders op gezichten van hen die betekenis voor ons hebben dan die van onbekenden. Dit is een (beperkte) vorm van neurowetenschappelijke ‘mindreading’ zou je kunnen zeggen: het EEG-signaal onthult of de betreffende persoon betekenis voor je heeft. Een dergelijke vorm van informatie verkrijgen door middel van een P300-signaal is onderzocht voor opsporing, waarbij men met name op zoek is naar ‘guilty knowledge’: kennis die een verdachte kan hebben omdat zij/hij het delict gepleegd heeft. Als je de verdachte zaken toont die bij het delict gebruikt zijn (zoals wapen, vluchtauto) dan kan hij of zij daarop reageren met een P300.33 Als het in de toekomst mogelijk zou zijn een kijkje in iemands mentale leven te nemen, kan daarmee wellicht ook de diagnose (mede) gesteld worden, evenzo kan wellicht iets gezegd worden over de kans dat iemand liegt. In die zin is dit de meest krachtige methode van onderzoek. Maar ook hier blijft het zo dat het onderzoek in het heden plaatsvindt, terwijl het delict in het verleden plaatsvond. Maar wie weet kan in de toekomst ook iets gezegd worden over breintoestanden in het verleden, waarvan mogelijk nog sporen zichtbaar zijn. (We kunnen het niet uitsluiten, lijkt mij.) Wat maakt bovenstaande nu duidelijk? Ik denk toch vooral dat het verhaal van de verdachte voorlopig toch nog van cruciaal belang zal blijven. De genoemde neurotechnieken zullen (hoogstwaarschijnlijk) niet op korte termijn beschikbaar zijn, en tot die tijd moeten we roeien met de anamnestische riemen die we hebben. Dienen deze technieken perfect te zijn voordat ze kunnen worden toegepast? Ik denk het niet. Dat kunnen we niet van ze vragen, en dat vragen we nu ook niet van vormen van bewijs. Ze moeten wel iets toevoegen, en zeker meer zijn dan een slag in de lucht, dat is duidelijk. Maar ze kunnen ook iets toevoegen als ze de kans op een bepaald scenario verhogen. Dat is in feite ook wat risicotaxatieinstrumenten doen. Deze werken zeker niet 100% nauwkeurig, maar blijken wel het oordeel over recidiverisico te

32 E.H. Meijer, F.T. Smulders, H.L. Merckelbach & A.G. Wolf, ‘The P300 is sensitive to concealed face recognition’, International Journal of Psychophysiology 2007-3, p. 231-237. 33 J.P. Rosenfeld, ‘P300 in Detecting Concealed Information’, in: B. Verschuere, G. Ben-Shakhar & E.H. Meijer (red.), Memory Detection: Theory and Application of the Concealed Information Test, Cambridge/New York: Cambridge University Press 2011.

297


verbeteren – en ze zijn beter dan de ‘klinische blik’. Op een vergelijkbare34 manier kunnen neurotechnieken een bijdrage aan het rechterlijk oordeel over de ontoerekeningsvatbaarheid leveren, ook als ze niet 100% betrouwbaar zijn. Van belang is dan natuurlijk wel dat we goed zicht hebben op hun betrouwbaarheid. In strafzaken worden door de rechter geestestoestanden in een reeds vergleden verleden gereconstrueerd en risico’s voor een nog niet aanwezige toekomst vastgesteld – wie dat doet, zal een zekere mate van onzekerheid moeten accepteren. Datzelfde geldt voor de psychiater, die de rechter bij dergelijke beslissingen soms ondersteunt. Wel dient ernaar gestreefd, worden de betrouwbaarheid van de rapportage pro Justitia te verhogen. Hopelijk bieden de neurowetenschappen hiertoe in de nabije toekomst mogelijkheden.

34 Maar toch ook anders. Zo betreft het oordeel over de toerekeningsvatbaarheid een strafuitsluitingsgrond terwijl de risicotaxatie toekomstig gevaar inschat, zie T. Kooijmans & G. Meynen, ‘De hybride structuur van de rapportage pro Justitia: Over toerekeningsvatbaarheid en risico’, Delikt en Delinkwent 2012-6.

298

26

De richtlijn voorbij Van het advies over het toerekenen tot forensische gedragsanalyse

Wim van Kordelaar & Peter van Panhuis

1

Inleiding

Deze bijdrage vindt zijn oorsprong in een notitie die begin 2014 werd geschreven om een brug te slaan tussen de Richtlijn forensisch psychiatrisch onderzoek van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) uit 2013 aan de ene kant en de forensische praktijk van psychiaters en psychologen en die van de rechtspleging anderzijds.1 De oorspronkelijke notitie werd onder invloed van gegroeide inzichten bewerkt en aangevuld. De beide auteurs maakten deel uit van de richtlijncommissie van de NVvP, Peter van Panhuis als voorzitter, Wim van Kordelaar als psycholoog-lid. Ook Hjalmar van Marle was lid van de richtlijncommissie. De bijdrage bestaat uit vier paragrafen. 1. Een beschrijving van de aanleiding van het in de richtlijn aanbevolen loslaten van het gebruik van de zogenoemde ‘vijfpuntsschaal’ in het advies over de toerekeningsvatbaarheid; 2. De veranderingen van de afgelopen tien jaar in de context van de strafrechtspleging richting veiligheid en preventie; 3. De state of the art met betrekking tot de onder meer in de richtlijn van het NVvP gepropageerde ‘functionele diagnostiek’; 4. De gevolgen voor de praktijk van het forensisch psychiatrisch/psychologisch onderzoek.

1

Dr. W.F.J.M. van Kordelaar is klinisch psycholoog; dr. P.J.A. van Panhuis is psychiater. Beiden zijn onder meer werkzaam als gerechtelijk deskundige; hun lange forensische loopbanen kruisten regelmatig die van Hjalmar van Marle en liepen daar ook perioden mee parallel, zoals in de Commissie Rapportage van FPD/PBC en de Richtlijncommissie van de NVvP. P.J.A. van Panhuis, T.A. van Barneveld, C. Brouwer, e.a., Richtlijn psychiatrisch onderzoek en rapportage in strafzaken, Utrecht: De Tijdstroom 2013.

299

26 – De richtlijn voorbij

2

De aanleiding voor veranderingen in het adviseren over het toerekenen

Twee deskundigheidsgebieden hebben aanbevelingen gepubliceerd over hoe om te gaan met het advies over het toerekenen. De forensisch psychologen van het NIFP kwamen in 2007 met de Best Practice ambulant forensisch psychologisch onderzoek en rapportage in het strafrecht voor volwassenen (in het vervolg Best Practice Psychologie).2 De psychiaters publiceerden in 2012 de Richtlijn psychiatrisch onderzoek en rapportage in strafzaken (in het vervolg Richtlijn) uitgebracht door de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Beide zijn verwant in het nemen van afstand van het ‘geschaalde’ concept van de toerekeningsvatbaarheid en in de redenen die daaraan ten grondslag liggen, te weten: te vanzelfsprekende domeinoverschrijdingen, het ontbreken van empirische evidentie en de schijn van exactheid en eenheid. 2.1

Domeinen en domeinoverschrijdingen

De verschillen tussen het domein van de gezondheidszorg en dat van de strafrechtpleging zijn fundamenteler dan doorgaans wordt beseft.3 Binnen het domein van de gezondheidszorg geldt empirische evidentie als basis voor het oordelen en handelen. De beroepsbeoefenaar weegt waarschijnlijkheden, kansen en condities af. Dat geldt voor het diagnostisch onderzoek, de differentiaaldiagnose, het behandelplan en de ingezette behandeling. Diagnostiek en behandeling worden steeds bijgesteld op geleide van de bevindingen. Het paradigma in dit domein is dat van het passend handelen dat zoveel mogelijk wordt omschreven in evidence based-richtlijnen. Binnen het domein van de strafrechtpleging wordt beoogd de rechtsorde te herstellen onder het gelijktijdig nastreven van rechtsgelijkheid en rechtsbescherming met als belangrijkste doelstellingen: vergelding en voorkómen van herhaling door algemene en speciale preventie. Rechtsplegers moeten knopen doorhakken over bewijs, schuld en sanctie. Ze doen dat op basis van normatieve gronden vastgelegd in de Wetboeken van Strafrecht (Sr) en Strafvordering (Sv) en die ook in jurisprudentie houdbaar zijn gebleken. Het paradigma is dat van de gepaste beslissing voor zowel verdachten als samenleving. Juristen en psychiaters en psychologen zijn zich vaak onvoldoende bewust van de verschillen tussen hun domeinen. Dat levert nogal eens misverstanden op, zoals het

2 3

300

Nederlands Instituut voor Forensische Psychiatrie en Psychologie, Best Practice Ambulant Forensisch psychologisch onderzoek en rapportage in het strafrecht voor volwassenen, Utrecht 2007. W.F.J.M. van Kordelaar & B.H. Bulten, ‘Schakels tussen passend en gepast’, in: E.R. Muller & P.C. Vegter (red.), Detentie, gevangen in Nederland, 2e druk, Deventer: Kluwer 2009, p. 527-558.

Van Kordelaar & Van Panhuis

geval is als de jurist het waarschijnlijkheidsadvies van de deskundige interpreteert als een empirische zekerheid, of als een deskundige zijn bevindingen presenteert in juridische categorieën. Deze verwarring komt in het bijzonder ook voor bij het adviseren over de mate van toerekeningsvatbaarheid. De vragen in de standaardvraagstelling die daarover gaan luiden als volgt: ‘Vraag 3: Beïnvloedde de eventuele ziekelijke stoornis/gebrekkige ontwikkeling van de geestvermogens betrokkenes gedragskeuzes, c.q. gedragingen, ten tijde van het tenlastegelegde (zodanig dat het tenlastegelegde daaruit [mede] verklaard kan worden)? Vraag 4: Zo ja, kan de deskundige dan gemotiveerd aangeven: a. Op welke manier dat geschiedde? b. In welke mate het geschiedde? c. Welke conclusie m.b.t. de toerekeningsvatbaarheid op grond hiervan te adviseren is?’

Afgaande op de beantwoording van met name vraag vier in vele rapporten wordt deze vraag door deskundigen en gebruikers nogal eens gelezen als: ‘welke conclusie trekt u over de mate van toerekeningsvatbaarheid?’ Hierin schuilen meteen al twee misvattingen. De eerste is dat het aan de deskundige zou zijn om die normatieve conclusie te trekken en de tweede dat toerekeningsvatbaarheid iets is wat in een bepaalde mate zou kunnen voorkomen. Daarmee komt de tweede reden in beeld die ten grondslag ligt aan het afstand nemen van de ‘geschaalde’ toerekeningsvatbaarheid. 2.2

Ontbreken empirische evidentie

Artikel 39 Sr luidt: ‘niet strafbaar is hij aan die een feit begaat dat hem wegens de gebrekkige ontwikkeling of ziekelijke stoornis der geestvermogens niet valt toe te rekenen.’ Deze formulering heeft twee concepten gebaard, namelijk dat van de toerekenbaarheid van delicten en dat van de toerekeningsvatbaarheid van personen. Toerekenbaarheid verwijst echter niet naar een kenmerk van een delict, maar naar de vereffeningsmogelijkheid van de rechter bij het bestaan van gebrekkige ontwikkeling of ziekelijke stoornis.4 Evenmin verwijst toerekeningsvatbaarheid naar een kenmerk van een persoon, maar drukt het een inschatting uit van het voor het toerekenen relevante ‘oorzakelijke’ verband tussen de stoornis en het delict. Het is geen empirisch meetbaar begrip, er zijn geen instrumenten voor. Het is zelfs een misleidend begrippenpaar

4

Zie hiervoor in het bijzonder A. Mooij, Toerekeningsvatbaarheid. Over handelingsvrijheid, Amsterdam: Boom 2004.

301


omdat het de verwachting wekt dat de psycholoog of psychiater over de ‘vatbaarheid’ gaan van de verdachte en de jurist over toerekenbaarheid van het delict en dat ieder op die manier bij de eigen leest blijft. Bovendien is het begrip ‘geschaald’ geraakt in de gradaties volledig, licht verminderd, verminderd, sterk verminderd toerekeningsvatbaar en ontoerekeningsvatbaar waarbij de vaststelling van de inschaling feitelijk terecht is gekomen in het domein van de deskundige die daarmee (te) diep binnendringt in het rechterlijke domein. De redenen voor het succes van de schalen liggen aan de kant van de gebruiker van de adviezen die daarin een handvat heeft voor een meer exacte straftoemeting en eenheid in het oordelen. Dat brengt ons tot de derde reden. 2.3

Schijn van exactheid en van eenheid

In de wiskunde wordt onderscheid gemaakt tussen vier soorten van het schalen van gegevens. De minst exacte is de nominale schaal. Met behulp hiervan wordt een kenmerk gemeten dat niet op een voor de hand liggende manier in een getal kan worden weergegeven omdat het ontbreekt aan een logische volgorde (bijv. delicten, parketten, rechtbanken). Als er wel een logisch volgorde is dan wordt gesproken van een ordinale schaal. De ene waarde op de schaal is hoger of lager dan de volgende waarde, maar hoeveel hoger of lager ligt niet vast (bijv. restaurantbeoordelingen, toerekeningsvatbaarheid). Bij de intervalschaal zijn de afstanden tussen de punten op de schaal wel even groot (bijv. tijd, temperatuur) met als voordeel dat je sommen mag maken met deze waarden. Tot slot is er de ratioschaal die gekenmerkt wordt door het gegeven dat er een natuurlijk nulpunt is (bijv. gewicht, doorlooptijd, inkomen). Deze uiteenzetting over schalen maakt duidelijk dat de schaling van de toerekeningsvatbaarheid zich lelijk kan vermommen van de ordinale schaal die hij is in een intervalschaal en zelfs een ratioschaal met de (on)toerekeningsvatbaarheid als natuurlijk nulpunt. De niet-verdiende schijn van exactheid kleeft hem aan. Vanuit methodologisch oogpunt komt daar nog bij dat wetenschappelijk onderzoek met behulp van ordinale schalen doorgaans drijft op de zogeheten tussenbeoordelaarsbetrouwbaarheid. Voor de schaling van de toerekeningsvatbaarheid zijn zelfs wetenschappelijke onderzoeken naar de eenheid van beoordelen echter nooit gedaan. Het is meer een kunst dan een kunde die wordt overgeleverd van meester naar leerling. 2.4

De best practice-psychologie en de richtlijn psychiatrie

Bij de Best Practice-psychologen hebben de voorgaande noties geleid tot een aanbeveling in de vorm van een stroomschema met een aantal stappen (p. 67).

302


‘- is sprake van een ziekelijke stoornis en/of gebrekkige ontwikkeling, zo ja beargumenteer -

en benoem die, was die er wel/ook ten tijde van het plegen? zo nee, → adviseer dat er geen redenen zijn om het feit verminderd toe te rekenen zo ja, was de stoornis van invloed op de keuzemogelijkheden? o zo nee, → adviseer dat er geen redenen zijn om het feit verminderd toe te rekenen o zo ja, · was die invloed relevant en sturend/beperkend → adviseer om het feit in een verminderde mate toe te rekenen · was die invloed overheersend en onontkoombaar → adviseer dan om het feit niet te toe rekenen.’

De beslissende dimensies in dit schema zijn de ernst van de stoornis en de het verband met het delictgedrag. Ze zijn verder aangekleed aan de hand publicaties van Van Marle5 en Van Kordelaar.6 De richtlijn van de NVvP geeft de volgende aanbevelingen (p. 65): ‘Het psychiatrisch onderzoek levert gedifferentieerde bevindingen op. Binnen een continuüm van ernst en mate van impact van de pathologie zijn drie categorieën te onderscheiden. Over de operationalisering van de uitersten bestaat consensus, namelijk: afwezigheid van psychiatrische pathologie leidt tot een advies toe te rekenen, en het advies niet-toerekenen is aan de orde indien iemand door zijn pathologie bij het ten laste gelegde niet in staat was anders te handelen dan hij deed en hij door zijn stoornis absoluut disfunctioneerde. Op deze wijze wordt het middengebied afgegrensd. Het advies aan de rechter valt hierdoor per definitie binnen een van deze drie opties: er is geen psychische stoornis die van invloed is geweest op het ten laste gelegde (advies: toerekenen); er is een psychische stoornis die het ten laste gelegde heeft veroorzaakt (advies: niet toerekenen); of er is sprake van een psychische stoornis die weliswaar invloed uitoefende op het ten laste gelegde, maar daar niet als enige factor toe heeft geleid (advies: gedeeltelijk niet-toerekenen). De psychiater die pro Justitia rapporteert, dient in alle gevallen zo nauwkeurig en objectiveerbaar mogelijk een functionele beschrijving te geven van de relatie tussen individuele pathologie en symptomatologie met het ten laste gelegde. De mate van invloed op het gedrag moet zo goed mogelijk omschreven en onderbouwd worden. Dit dient zodanig te gebeuren dat de rechter kan afwegen wat dat betekent voor het toerekenen van het ten laste gelegde aan de verdachte en voor het opleggen van een sanctie. Dat biedt ook de mogelijkheid om ter rechtszitting het verband tussen stoornis en ten laste gelegde duidelijk

5 6

H.J.C. van Marle, ‘Het strafrechtelijk gedragskundig onderzoek’, in: B.C.M. Raes & F.A.M. Bakker (red.), De psychiatrie in het Nederlandse Recht. Derde druk’, Deventer: Gouda Quint 1999, p. 75-95. W.F. van Kordelaar, ‘De verantwoordingsplicht van de gedragsdeskundige pro Justitia’, Sancties 1998/4, p. 2009-2021.

303


te behandelen, door het bevragen van de gedragsdeskundige. Op deze manier worden de rollen en verantwoordelijkheden van psychiater en rechter beter onderscheiden.’7

3

De veranderde context van de strafrechtspleging8

3.1

Strafrechtspleging: van schuldstrafrecht naar veiligheidsdenken

Rapportage pro Justitia vindt zijn oorsprong in het schuldstrafrecht. Immers de schulduitsluitingsgrond van de ziekelijke stoornis of gebrekkige ontwikkeling van de geestvermogens (art. 39 Sr) was reden om zenuwartsen en psychiaters in te schakelen. Vaststelling van de strafrechtelijke aansprakelijkheid van de verdachte en straf naar de mate van schuld vormen daarin de leidende noties. Dit heeft geleid tot een diepgewortelde onderzoekspraktijk waarin naast het objectiveren van stoornissen het accent ligt op het vertalen van het verband tussen stoornis en delictgedrag en in een genuanceerd advies over de toerekeningsvatbaarheid. Adviezen over herhalingsgevaar en daartegen te treffen maatregelen waren voor de deskundigen lange tijd ondergeschikt aan en voor een deel ook afhankelijk gemaakt van de beantwoording van de vraag naar de stoornissen en de toerekeningsvatbaarheid. Vanaf de late jaren negentig is maatschappelijke veiligheid een dominant thema geworden (en tot nu gebleven) in de samenleving en daarmee in de politiek. Het thema heeft geleid tot een synthese van twee van de klassieke strafdoelen: speciale preventie en resocialisatie. Deze synthese bestaat eruit dat bij verdachten en veroordeelden systematisch in kaart wordt gebracht welke individuele en contextuele factoren de kans op recidive vergroten (zogeheten criminogene factoren), welke beschermende (protectieve) factoren er zijn en welke werkzame interventies nodig en mogelijk zijn om de kans op recidive te verminderen. Daarbij zijn in het bijzonder díe interventies werkzaam gebleken die gericht zijn op gecontroleerde resocialisatie. Ze staan bekend onder de noemer ‘persoonsgericht’ (in de zin van gericht op het individu in zijn context) en omvatten inmiddels het strafrechtelijk traject vanaf de systematische reclasseringsdiagnostiek bij de ingang tot en met de gecontroleerde nazorg na de terugkeer. Niet de veroordeelde, maar de samenleving is daarbij de klant van alle inspanningen.

7 8

304

Overigens waren de aanbevelingen in de richtlijn niet onomstreden, zie daarvoor onder meer A.W.M. Mooij, ‘De toerekeningsvatbaarheid: hoe verder?’, Delict en Delinquent 2012-42, p. 36-53. Zie hiervoor W.F. van Kordelaar & A.Y. Slijkhuis, ‘Vernieuwing en indicatiestelling forensische zorg’, in: H. Groen, M. Drost & H.L.I. Nijman (red.), Handboek forensische geestelijke gezondheidszorg, 2e druk, Utrecht: De Tijdstroom 2011, p. 69-84.


3.2

Forensische psychiatrie en psychologie: van diagnostiek en verklaren naar risicoanalyse en risicomanagement

Tegen bovenstaande algemene achtergrond heeft ook de op preventie gerichte zorg en beveiliging ten aanzien van personen met stoornissen zich de laatste jaren krachtig ontwikkeld naar rapportages met concretere informatie over de risico’s die aan de onderzochte kleven, zowel voortkomend uit de stoornis als bijkomend. In de praktijk is een systematiek ontstaan waarbij van psychiaters en psychologen verwacht wordt dat ze op basis van een gedegen risicoanalyse inhoudelijke adviezen op maat geven over werkzame interventies voorzien van aanbevelingen voor risicomanagement. De opdrachtgevers en de afnemers van de PJ-rapportages hebben hun interesse voor het verband tussen stoornis en delict en de gevolgen daarvan voor het toerekenen daarbij bepaald niet verloren, maar het accent is verschoven in de richting van beargumenteerde en concrete adviezen over noodzakelijke en/of wenselijke interventies en de haalbaarheid daarvan. Méér dan 10 of 20 jaar geleden het geval was, wordt van PJ-rapportages een gebruiks- en houdbaarheidsdatum gevraagd die veel verder reikt dan de zittingsdatum. Veroordeelden blijven immers veel langer in de overheidsmacht. Dat geldt zeker niet alleen voor tbs-gestelden, maar ook voor hen die zich moeten houden aan voorwaarden bij een veroordeling en bij invrijheidstelling waar proeftijden aan verbonden zijn die intussen met een factor drie zijn opgerekt. Opleggingsrapportage is daarbij richtinggevend. De bijbehorende wettelijke kaders, de Wet forensische zorg en de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg leggen de contextuele verandering vast. 3.3

Positie van het advies over het toerekenen in de standaardvraagstelling

De inbreng van de gedragsdeskundige in de strafrechtspleging begint bij de vragen die vanuit dat domein aan hem of haar gesteld worden. Bij opleggingsrapportages is dat een standaardvraagstelling die in 1994 werd gelanceerd9 en tot nu toe (met een bijstelling in 2000) gangbaar is.10 Het gaat om de volgende vragen: ‘1. Indien betrokkene weigert onderzocht te worden, tot welke overwegingen van de onderzoeker geeft die weigering aanleiding? 2. Is onderzochte lijdende aan een ziekelijke stoornis en/of gebrekkige ontwikkeling van zijn geestvermogens en zo ja, hoe is dat in diagnostische zin te omschrijven? 3. Hoe was dit ten tijde van het plegen van het ten laste gelegde?

9

P.J.A. van Panhuis, ‘Van de gek, de wijzen en vooral de vragen … over de pro Justitia rapportage in het strafrecht’, Proces 1994-73, p. 187-193. 10 P.J.A. van Panhuis, ‘De vraagstelling in de pro Justitia rapportage opnieuw bekeken’, Proces 2000-79, p. 103-105.

305


4.

5.

6.

6.

3.4

Beïnvloedde de eventuele ziekelijke stoornis en/of gebrekkige ontwikkeling van de geestvermogens onderzochtes gedragskeuzes en gedragingen ten tijde van het ten laste gelegde (zodanig dat dat mede daaruit verklaard kan worden)? Zo ja, kan de deskundige dan gemotiveerd aangeven: a. op welke manier dat gebeurde, b. in welke mate dat gebeurde, c. welke conclusie aangaande de toerekeningsvatbaarheid op grond hiervan te adviseren is. a. Welke factoren voortkomend uit de stoornis van betrokkene kunnen van belang zijn voor de kans op recidive? b. Welke andere factoren en condities moeten hierbij in ogenschouw worden genomen? c. Is iets te zeggen over eventuele onderlinge beïnvloeding van deze factoren en condities? Welke aanbevelingen van gedragsdeskundige en van andere aard zijn te doen voor interventies op deze factoren en condities en hun onderlinge beïnvloeding en binnen welk juridisch kader zou dit gerealiseerd kunnen worden?’

Bijstelling van de vraagstelling

Inmiddels is een bijstelling van de standaardvraagstelling in bespreking die tegemoet komt aan zowel de door de richtlijn voorgestelde advisering over het toerekenen als aan sterkere accenten op risico’s en de gegroeide praktijk van op veiligheid gerichte forensische zorg. Vanaf vraag vier luidt die vraagstelling: ‘4. Zo ja, kunt u dan gemotiveerd aangeven: a. op welke manier dat gebeurde, b. of dit leidt tot het advies om het ten laste gelegde in een verminderde mate dan wel in het geheel niet toe te rekenen, c. of er vanuit de gedragskundige onderzoeksbevindingen aanleiding is het advies om het ten laste gelegde in een verminderde mate toe te rekenen nader te differentiëren. 5. Wat is uw gedragsdeskundige risicoanalyse aangaande de kans op herhaling van soortgelijke strafbare feiten? 6. Met betrekking tot eventuele interventies: a. welke aanbevelingen van gedragsdeskundige en van andere aard zijn te doen voor interventies die het recidivegevaar kunnen beperken, b. binnen welk(e) juridisch(e) kader(s) zouden deze gerealiseerd kunnen worden, c. is daarbij een uitspraak te doen over de te verwachten duur van eventuele interventies?’

In deze bijstelling is de deskundige leverancier van bevindingen en aanbevelingen vanuit het eigen domein en wordt het aan de rechter gelaten om daar de strafrechtelijke

306


consequenties uit te trekken. Het verplicht de deskundige ook concreter te worden en de rechter zijn eigen verantwoordelijkheid te nemen.

4

Functionele diagnostiek

4.1

Verleggen van het zwaartepunt naar uitleg verband stoornis en delict(context)

De in de vorige paragraaf beschreven veranderingen maken duidelijk dat de forensisch psychiater en psycholoog bij opleggingsrapportages hun onderzoeksactiviteiten zullen verleggen van het vaststellen van een stoornis en het verband daarvan met het delict naar onderzoek en uitleg over de gevolgen van de stoornis op het gedrag in de delictcontext. Daarmee komt het accent te liggen op het onderzoek naar functies en verstoringen daarin. Voor de psychiatrie en psychologie betekent dit in beginsel niet veel méér dan het doorzetten van een benaderingswijze die in de algemene onderzoeken behandelpraktijk in de geestelijke gezondheidszorg gemeengoed is: het beschouwen van de verschillende aspecten van mentaal functioneren in onderlinge samenhang en in samenhang met een voor de patiënt relevante context. Dit dient dan voor het vaststellen van gestoorde functies en het in kaart brengen van mogelijke intra- en interpsychische en contextuele hulpfuncties die van nut kunnen zijn een behandelen interventieplan. In de forensische context komt echter wel een aantal verbijzonderingen om de hoek kijken, omdat het onderzoek plaatsvindt in opdracht van een derde en wel in verband met strafrechtelijke beslissingen over het bestaan van een stoornis, het toerekenen van een delict en het opleggen van een sanctie. Niet te onderschatten is daarbij het veel grotere belang van een heldere en begrijpelijke rapportage dan in de nietforensische praktijk. 4.2

Accent op functies

Het onderzoeksschema van de gedragsdeskundige blijft voor wat betreft de beantwoording van de algemeen diagnostische vraag gelijk: het objectiveren van een ziekelijke stoornis en/of gebrekkige ontwikkeling van de geestvermogens. Bij het onderzoek naar de betekenis van een aangetroffen stoornis in de delictcontext biedt een functionele forensische gedragsanalyse de meest concrete aanknopingspunten. In de praktijk betekent dit: nagaan om welke gestoorde functies het gaat én nagaan welke contextuele factoren hierop van invloed zijn geweest bij het plegen van het ten laste gelegde. Hoewel de rechter zich nog niet over het delict heeft uitgelaten, wordt hier dan wel een delictscenario avant la lettre opgesteld. Dit levert beperkingen op die na een veroordeling (bijv. bij een behandeling of een rapportage in het kader van de tenuitvoerlegging) niet meer of in veel mindere mate bestaan. Juist bij het

307


maken van een functionele analyse van gedrag en stoornis worden deze beperkingen concreter zichtbaar dan bij een globale interpretatie die een black box creëert. Het levert in elk geval meer inzicht in wat je niet weet of niet zeker weet en voorkomt dat aan de gevonden stoornis meer veroorzakende betekenis wordt toegekend dan verantwoord kan worden. In de volgende paragraaf worden deze noties verder uitgewerkt.

5

Gevolgen voor de praktijk van het forensisch psychiatrisch en psychologisch onderzoek

Psychiatrische en psychologische onderzoeken hebben alleen bestaansrecht wanneer zij een praktisch doel dienen. Dat betekent in de gezondheidszorg behandeling van een patiënt zo goed mogelijk laten aansluiten bij klachten en problemen van de patiënt, in de forensische psychiatrie en psychologie een zo helder mogelijk beeld verschaffen van de betekenis van mentale functiestoornissen en beperkingen ten aanzien van het gedrag dat tot een delict leidt en dit delict vormgaf en vervolgens aanbevelingen doen herhalingen van delicten met geweldscomponent te voorkomen. Dit laatste is dus eigenlijk een ‘bijzondere’, want forensische behandeling. Het bovenstaande behelst, zoals gezegd, dat vaststellen van psychopathologie geobjectiveerd moet worden. Daarmee is niet in de eerste plaats bedoeld dat met DSM-categorieën ‘kloppende’ rijtjes moeten worden opgeschreven. Voor wetenschappelijke en statistische doeleinden is classificatie in een aanvaard systeem (daarvoor zijn systemen als DSM en ICD ook primair bedoeld) natuurlijk nodig en in een forensische rapportage kan hij daarom ook niet ontbreken, al geven veel rapporteurs door de onderbrenging daarvan in een voetnoot blijk van de betrekkelijkheid van een classificatie.11 Voor het analyseren welke specifieke aspecten van psychopathologie van belang zijn bij delictgedrag is zoveel mogelijk in functionele termen geobjectiveerd stoornisgedrag een productiever vertrekpunt. Bruikbaar daarbij is het onderscheid tussen drie te onderscheiden domeinen van functioneren: 1. zogeheten executieve functies die vooral betrekking hebben op de in aanleg gegeven functioneringsmogelijkheden van de mens als organisme;

11 Zie voor forensisch psychiatrisch relevante diagnoses H.J.C. van Marle, ‘Impulscontrole-, gedragsen persoonlijkheidsstoornissen in de DSM 5: geen leeftijds- en categorische afgrenzing meer’, Tijdschrift voor Psychiatrie 2014-3, p. 201-205.

308


2. zogeheten synthetiserende functies, die betrekking hebben op de mogelijkheden tot psychische aanpassing van het organisme aan de externe en gedurende de ontwikkeling geïnternaliseerde realiteit; 3. zogeheten sociaal-adaptieve functies, die betrekking hebben op de mogelijkheden tot het vervullen van diverse rollen in de sociale realiteit. In de forensische praktijk zijn in het beschrijven van verbanden tussen stoornis en delictgedrag jarenlang eenzijdig accenten gelegd op disfuncties in de synthetiserende en sociaal-adaptieve domeinen. Dit omdat de kennis op het gebied van neurobiologie en genetica te beperkt was om van daaruit een bijdrage te leveren. Dit leidde tot overwegend psychodynamisch georiënteerde verklaringen die gegrond werden in wat over de historische ontwikkeling (autobiografisch en heteroanamnestisch) over de onderzochte bekend was. Genetische en congenitale (dat wil zeggen voor de geboorte verworven) verstorende invloeden op het functioneren bleven zo grotendeels buiten beeld. Voor wat betreft de executieve functies werd vooral aan (zeer) grove disfuncties (bijv. aperte verstandelijke handicaps) aandacht gegeven en vaak zelfs dat nog niet door de eenzijdige focus op de ontwikkeling. Intussen kunnen we dergelijke disfuncties en de gevolgen daarvan verfijnder objectiveren. Denk daarbij aan de actuele aandacht voor de gevolgen van intellectuele zwakbegaafdheid voor disfunctioneren in de synthetiserende en sociaal-adaptieve domeinen. Omgekeerd leren we gaandeweg ook beter beoordelen op wat voor manier stoornissen in synthetiserende en sociaal-adaptieve functies van invloed zijn op de executieve functies. Denk hierbij bijvoorbeeld aan de geheel andere benadering van autistiforme pathologie en aan de effecten van psychotraumatisering op de executieve functies. 5.1

Objectiveren van de diagnoses vanuit functionele analyse

Waar tot voor zo’n 15 à 20 jaar psychiatrische diagnoses nog vooral samenvattingen waren van waar te nemen gedragingen en symptomen hebben sindsdien publicaties over verbanden tussen gedragsafwijkingen en anatomische (= hersen)structuren bijgedragen aan een meer functioneel denken over psychopathologie (functionele MRIonderzoek). Voor de forensische psychiatrie is met name de fronto orbitale cortex (grofweg gezegd de hersenen net boven de oogkas) focus van onderzoek omdat studies hebben aangetoond dat bij functies als planning, overzicht, controle, kritiek op eigen gedrag vooral daar toenemen van activiteit wordt waargenomen. Dezelfde lokalisatie geldt voor controle van impulsgedrag en voor functies als empathie waarbij herkenning

309


en meevoelen van wat eigen gedrag voor anderen betekenen kan (leed, vreugde etc.) kan leiden tot bijsturing of correctie van dat gedrag.12 Onderzoek naar beschadiging van deze mentale functies bij patiënten met verworven hersenletsel is aan deze beeldvormende studies al vele tientallen jaren voorafgegaan. Reeds in de jaren ’30 van de vorige eeuw werd ongeremd impulsief agressief gedrag als resultaat van schedelletsel of van doorgemaakte hersenvliesontsteking onder de centrale noemer van het begrip psychopathie beschreven. Dergelijk onderzoek wordt nu nog steeds gebruikt om de bevindingen uit de modernere beeldvormende onderzoeken te ondersteunen.13 In het algemeen zou men hier kunnen spreken van remmende en bijsturende functies zoals in een auto er wel ABS en ESP bestaan. Dit zijn systemen die helpen om crashes te voorkomen en in dit verband kan in herinnering geroepen worden het artikel van Van Panhuis uit 1994 (zie voetnoot 9) over de vraagstelling bij de rapportage van justitie waarbij het model van besturing van vliegtuigen met diverse functionele entiteiten om bij te sturen en af te remmen en zo crashes te vermijden, werd overgedragen naar de forensische psychiatrie. Nu er zoveel meer onderzoek is geweest juist over gedragsfuncties, blijkt dit onderzoek nog immer te passen in dat hypothesemodel, en is het er zelfs impliciet een ondersteuning voor. Er zijn inmiddels ook onderzoeken gekomen die dergelijke sturende functies door middel van gestandaardiseerde technieken vastleggen. De term endofenotype wordt veel gebruikt voor dergelijke biologisch te kwantificeren en kwalificeren parameters. Men spreekt in dit verband ook wel van biomarkers. Deze onderzoeken zijn vooral het domein van de neuropsychologie. De interpretatie en het leggen van verbanden met feitelijk (delict)gedrag is een gezamenlijke taak voor de psychiater en de psycholoog. In de toekomst zal dit laatste steeds vaker geschieden met consultatie van de gedragsneuroloog. Vermeld moet ook worden het onderzoek naar de functie van herkennen van betekenis van waarnemingen en gewaarwordingen onder andere gestandaardiseerd in testen waarbij waarde wordt toegekend aan gelaatsuitdrukkingen. De Nederlandse psychiater van Os spreekt hier van een stoornis in de ‘saliance’ als het kernsymptoom van het complex dat tot nu toe steeds beschrijvend is benoemd als schizofrenie.14

12 Zie hiervoor onder meer M. Iacoboni, Het spiegelende brein. Over inlevingsvermogen, imitatiegedrag en spiegelneuronen, Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds 2010. 13 Voor een actueel overzicht van relevante bevindingen uit de neurobiologie zie: S.M. Stahl & D.A. Morrissette, Stahl’s illustrated Violence: Neural Circuits, Genetics and Treatment, Cambridge: Cambridge University Press 2014. 14 J. van Os & S. Kapur, ‘Schizophrenia’, Lancet, 2009-374, p. 635-645.

310


Binnen de neurobiologisch objectiveerbare diagnostiek kan nog een als endofenotype te karakteriseren en in gestructureerd onderzoek vast te leggen functie worden genoemd die bij delictgedrag vaak gestoord is, namelijk vulnerabiliteit voor angst en voor stress versus bestendigheid daartegen. Onderzoek heeft aangetoond dat met name stress voor zwangere moeders (bijv. mishandeling, armoede, oorlogsdreiging, natuurrampen) leidt tot beschadiging van het latere vermogen van een kind om adequaat met stress om te gaan of bij angst niet tot inadequate vlucht of agressiereacties te komen. Recent is gebleken dat bij kinderen die rond 9/11 geboren zijn spiegels van stresshormonen significant verhoogd zijn en blijven. Een praktijkvoorbeeld hiervan in de forensische psychiatrie zijn de daar vaak gebruikte containerbegrippen ‘borderline’ (meestal bij vrouwen) of ‘narcistische’ (meestal mannen) persoonlijkheidsstoornis. Het gaat hier vaak in de basis om onderliggende verstoorde functies als zelfgevoel en mogelijkheid tot tolerantie van stress, van angst en van frustratie. Dit blijkt vaak als zorgvuldig wordt doorgevraagd naar vooral prenatale traumata van een moeder of sequentiële stress bij jonge baby’s. Helaas komt men in rapportages nog maar beperkt een uitwerking van dergelijke concepten door middel van zorgvuldig anamnestisch onderzoek tegen. Toch is vanuit deze optiek (delict)gedrag vaak veel logischer te verklaren dan uit standaarden als: kan niet tegen verlating (het borderline-profiel) of kan niet tegen krenking (het narcistische profiel). De ontwikkelingen in onderzoek naar biologische verankering van stoornissen of beperkingen van functies heeft zelfs al modellen opgeleverd die laten zien dat genotypische (want aan objectiveerbare afwijkingen te koppelen) factoren bepalend kunnen zijn voor stoornissen in gedrag. Dit geldt niet alleen voor diverse vormen van zwakzinnigheid, maar ook voor zich als somatische afwijkingen presenterende genetisch bepaalde aandoeningen als het velo cardio faciaal syndroom waarbij opvallend vaak gedragsafwijkingen voorkomen. De consequentie hiervan is dat het soms belangrijk kan zijn om bij verdenking bijvoorbeeld door een belaste familieanamnese of opvallende afwijkingen in uiterlijke kenmerken bij een patiënt ook genetisch onderzoek te doen om gedragsstoornissen die uiteindelijk bepaald worden door haperend erfelijk materiaal of overdracht daarvan op het spoor te komen. Objectiveren daarvan is nog wel van groter belang wanneer ‘vergissingen in celdelingen’ leiden tot duplicatie dan wel deletie van stukjes chromosoom hetgeen weer verantwoordelijk kan zijn voor stoornissen in het metabolisme van toegediende medicijnen. Onbegrepen overgevoeligheid of ongevoeligheid voor medicamenteuze therapie kan nogal eens hieruit verklaard worden. Het praktisch belang is dat dan een betere bij het profiel van de patiënt passende prescriptie kan worden gemaakt. In de psychiatrie is dit al actueel met betrekking tot antidepressiva; in de oncologie al breder ingevoerd waarbij de instelling op cytostatica biomarkers mede keuzes bepalen.

311


Een dergelijk bouwwerk van in neurobiologische endofenotypische of zelfs genotypische parameters te objectiveren stoornissen, heeft bovendien het voordeel dat het veel scherper inzichtelijk maakt hoe diep beperkingen verankerd kunnen zijn en begrijpelijk maakt dat interventies vaak niet of beperkt mogelijk zijn. Van groot belang is in dat verband een gedetailleerde beschrijving van het capaciteitenonderzoek door de (neuro)psycholoog. Voor behandeling van gestoord gedrag is ook een objectiveerbare basis gewenst: bij farmacotherapie , maar ook bij lerende en corrigerende benaderingen van ‘zwakke functies’.15 Het is niet toevallig dat er een sterke toename is geweest van evidentie juist voor (cognitief) gedragstherapeutische benaderingen. Dit is vooral een domein waarin psychologen een sterke ontwikkeling hebben bewerkstelligd. Een van de consequenties van dit alles is dat reeds nu, maar in de toekomst zeker, adviezen over toerekenen die door de psychiater/psycholoog worden geformuleerd toetsbaar zullen moeten zijn (door vakgenoten) aan een objectiveerbare body of knowledge van psychopathologie, zoals die in het bovenstaande in contouren is geschetst. Een dergelijke ‘diagnostiek’ is ook van belang bij een analyse van het gedrag dat een rol kan spelen bij het recidiveren. 5.2

Van gestructureerde naar geïndividualiseerde risico- en delictanalyse

Wanneer wederom naar de onderzoeksliteratuur wordt gekeken, die in dit geval al vanaf de jaren 80 van de vorige eeuw steeds ruimer voorhanden is gekomen, komt daaruit naar voren dat agressief delictgedrag slechts in (zeer) beperkte mate bepaald wordt door psychopathologie. Voorgeschiedenis van geweld, sociaaleconomische factoren als criminele identificatie, leven in een crimineel milieu en vooral verslaving zijn vaak veel bepalender. Deze kennis is in de forensische psychiatrie geoperationaliseerd in gestructureerde risicotaxatie-instrumenten die ook ruimte bieden om voor herhaalkans belangrijke factoren als bereidheid en mogelijkheid om met interventies wat te doen, steun uit de eigen omgeving en mate van bestaande stress mee te laten tellen. Recenter is ook een instrument om met name gestructureerd protectieve factoren in kaart te brengen gevalideerd (SAPROF).16 Er is dan een op een objectiveerbare methode gebaseerd raamwerk van risico’s op herhaling.

15 Dit geldt omgekeerd ook voor het ongericht en ongefundeerd inzetten van psychofarmaca om te ‘dempen’ dat helaas nog veel te vaak voorkomt. 16 V. de Vogel, C. de Ruiter, Y. Bouman & M. de Vries Robbé, SAPROF. Richtlijnen voor het beoordelen van beschermende factoren voor gewelddadig gedrag, Tweede Editie, Utrecht: Van der Hoevenkliniek 2012.

312


Het combineren van de bevindingen van gestructureerde onderzoeken naar de kans herhaling met geobjectiveerde parameters van gestoorde functies leidt dan tot een geïndividualiseerde analyse van het delict die enerzijds kan helpen te ‘snappen’ hoe iemand zo’n delict heeft kunnen plegen maar anderzijds een basis vormt voor een gericht interventieplan. Daarbij dient wel in ogenschouw genomen te worden dat het moment waarop een dergelijke geïndividualiseerde analyse van risico’s en behandel(on)mogelijkheden wordt uitgevoerd een niet te verwaarlozen factor is voor de uitkomst daarvan. Niet in richtlijnen vast te leggen is dat het er hier van afhangt of een keuze wordt gemaakt voor een overwegend belang hechten aan de uitkomsten van het gestructureerde onderzoek dan wel die van het individuele onderzoek. Deze stelling lijkt cryptisch en verdient nadere uitwerking. Vóór berechting hebben veel betrokkene weinig belang bij het verschaffen van zoveel mogelijk informatie. Een gestructureerd in kaart brengen van risicofactoren is dan vaak een nog haalbare exercitie voor de rapporteur om een beeld te bepalen van de recidivekans en dat vervolgens af te zetten tegen gevalideerde kennis. In aanmerking moet worden genomen dat in een substantieel deel van de gevallen van geweldsdelicten de toxische invloed van alcohol en/of drugs zo bepalend is geweest dat logisch is dat herinnering is vervaagd met ook nog de verlamming van remmende functies en mogelijkheden tot bijsturen van agressieve impulsen die juist ten gevolge zijn van die toxische invloeden. Onderzoek naar de rol van ‘verfijnder’ psychologische motieven of krachten kent dan beperkingen ook voor de betekenis van het specifieke gedrag op het moment van het feit. Dit geldt temeer omdat uitgebreid psychologisch persoonlijkheidsonderzoek vaak weken na zo’n delictmoment, zo geen maanden en ook nog in nuchtere toestand plaatsvindt. Terughoudendheid ten aanzien van de betekenis van bevindingen in deze gevallen ook ten aanzien van de herhaalkans mag zeker betracht worden omdat veel van deze plegers niet tot agressieve daden komen wanneer zij nuchter zijn. De factor toxiciteit is dan wel heel bepalend. Wanneer in deze fase gerapporteerd wordt waarin dus nogal wat gegevens ontbreken, is een sluitende delictanalyse waarin functionele stoornissen en beperkingen geïndividualiseerd goed een plaats vinden vaak maar beperkt mogelijk. Er zal dan vaak zwaarder gevaren moeten worden op de uitkomsten van een gestructureerde risicotaxatie door middel van instrumenten. In hoeverre deze twee methodes gecombineerd worden, is dan vaak een kwestie van ervaring van de rapporteur en is moeilijk in richtlijnen te vervatten.

313


6

Conclusies voor de praktijk

Voor rapporteurs is duidelijk gemaakt dat een richtlijn een kader is, een vertrekpunt, geen doel. Hetzelfde geldt voor de exercitie van het classificeren van diagnoses. Evengoed kan men ten aanzien van gestructureerde risicotaxatie dit in gedachten houden. Het bovenstaande is bedoeld als een pleidooi om zo navolgbaar mogelijk en liefst zoveel mogelijk geworteld in neurobiologisch reproduceerbare grootheden in kaart te brengen wat er aan gestoorde en beperkte functies in mentale zin bij een betrokkene te vinden is. Vervolgens moet dit in verband worden gebracht met het gedrag tijdens de opmaat tot en tijdens het ten laste gelegde feit. Daarbij is het goed dat rapporteurs zich expliciet bewust zijn van de beperkingen van hun activiteiten en is het van belang dat zij bevindingen uit de onderzoeksliteratuur die relevant zijn voor de forensische psychiatrie en psychologie volgen en zodanig verwerken en een plaats geven in hun eigen denken dat toepassen ervan in de dagelijkse onderzoekspraktijk mogelijk wordt. Het gaat er dan in feite om dat men in zekere zin wat loskomt van een richtlijn en ‘mentaal in beweging blijft’. Voor niet-psychologen en -psychiaters hoopt deze paragraaf duidelijk te maken dat deze beroepsgroepen te maken hebben met een inhoudelijke vakmatige realiteit die continu in beweging is. De manier van kijken en redeneren wordt bepaald door onderzoeksliteratuur, niet door teruggrijpen op zaken die vastgelegd zijn uit het verleden zoals de werkwijze is bij jurisprudentie. In wezen gaat het dus om een heel ander paradigma dan in het recht. Psychologen en psychiaters zullen aan de eisen die door hun basisdiscipline worden gesteld, moeten voldoen en kunnen zich niet beroepen op wat gebruikelijk is of wat men altijd heeft gedaan. In de praktijk betekent dit dat onderzoekers de focus verleggen naar het zoeken van gegevens die helpen bij het construeren van een beeld waar een stoornis van functioneren centraal staat en vervolgens vanuit dit beeld proberen transparant uit te leggen hoe en hoeveel zo’n eventuele stoornis bepalend is geweest bij het gedrag voor en tijdens het ten laste gelegde feit. Daarbij is ook van belang dat beperkingen van het verklaringsmodel worden aangegeven.

314

27

Onderzoek naar kenmerken van procedurele gerechtigheid bij rapportage pro Justitia

Ko Hummelen & Corrie van Esch

1

Procedurele gerechtigheid

Het begrip procedurele gerechtigheid (procedural justice) verwijst naar de invloed van de wijze waarop een procedure (die leidt tot een rechterlijke beslissing) verloopt op de waardering door de betrokkene van het rechterlijk oordeel. Thibaut & Walker zijn de eersten die aantonen dat naarmate een procespartij meer in de gelegenheid wordt gesteld informatie aan de rechter te verstrekken, de uitkomst van het rechterlijk oordeel vaker als rechtvaardig wordt gezien en wordt geaccepteerd.1 Een bepalende factor hierbij is de mate waarin een partij door eigen inbreng (voice) controle kan hebben over het verloop van de procedure en daarmee de uitkomst kan beïnvloeden. Ander onderzoek laat zien dat ook de interactie tussen de beslisser en de procespartij, en de mate waarin de laatste wordt geïnformeerd over de procedure, invloed heeft op het rechtvaardigheidsoordeel.2 De uitkomsten van onderzoek naar procedurele gerechtigheid blijken nogal te verschillen. Deze zijn afhankelijk van het type rechtsgang dat wordt onderzocht. Zo is er onder andere een verschil in bevindingen tussen civiele en strafrechtelijke procedures. Niet altijd is de uitkomst dat het meer gelegenheid geven tot het inbrengen van de eigen zienswijze door een procespartij leidt tot een toename van de acceptatie van het rechterlijk oordeel. Ook leidt het accepteren van een rechterlijk oordeel niet

1 2

Prof. dr. J.W. Hummelen is bijzonder hoogleraar Forensische psychiatrie, Rijksuniversiteit Groningen en als psychiater verbonden aan de forensisch psychiatrische afdeling ‘de Boog’, GGNet, Warnsveld; mr. dr. C.M. van Esch is universitair docent Strafrecht Universiteit Leiden en jurist NIFP ZuidNederland. J. Thibaut & L. Walker, Procedural justice. A psychological analysis, Hilsdale NJ: Lawrence Erlbaum Associates 1975. B.C.J. van Velthoven. ‘Over het relatieve belang van een eerlijke procedure: procedurele en distributieve rechtvaardigheid in Nederland’, Rechtsgeleerd Magazijn THEMIS, 2011, p. 7-16.

315

27 – Onderzoek naar kenmerken van procedurele gerechtigheid bij rapportage pro Justitia

altijd tot naleving van de rechterlijke beslissing.3 Procedurele gerechtigheid is overigens ook buiten het juridisch kader onderzocht zoals bij contacten met de politie.4 Thans worden er meerdere factoren onderscheiden die het rechtvaardigheidsoordeel beïnvloeden. Van Velthoven geeft hiervan het volgend overzicht: - Informatieve kenmerken waaronder heldere op de ontvanger afgestemde informatie over het verloop en de uitkomst van de procedure; - Procedurele kenmerken zoals hoor en wederhoor; - Interpersoonlijke kenmerken zoals een respectvolle bejegening.5

2

Rapportage pro Justitia

Voor een onderzochte in het strafrecht maakt een onderzoek pro Justitia een belangrijk onderdeel uit van de rechtsgang. Bij het analyseren van het gedragsdeskundig onderzoek vanuit het referentiekader van procedurele gerechtigheid, zijn de volgende kenmerken te onderscheiden. De informatieve kenmerken van de procedurele gerechtigdheid komt bij een rapportage pro Justitia naar voren in de informatieplicht, waarbij de gedragsdeskundige voorafgaand aan het onderzoek de onderzochte duidelijk maakt wat het doel van het onderzoek is, welke vraagstelling hem is voorgelegd en wat de rol van de onderzoeker is.6 Het informeren van de onderzochte over de mogelijkheid om een klacht in te dienen over het onderzoek en de verslaglegging daarvan door de rapporteur, wordt in de jurisprudentie niet beschreven als vallend onder de informatieplicht. Toch moet die naar onze mening daar wel toe gerekend worden. De procedurele kenmerken bestaan uit het bespreken van het onderzoeksverslag en het recht van de onderzochte op inzage in het rapport en de mogelijkheid eventuele feitelijke onjuistheden te corrigeren. Bij de interpersoonlijke kenmerken staat het door de gedragsdeskundige respectvol bejegenen van de onderzochte centraal.

3

4

5 6

316

B.C.J. van Velthoven, ‘Empirische kennis over de effecten van procedurele rechtvaardigheid geeft vooralsnog weinig houvast voor justitiële beleidsvorming’, Rechtsgeleerd Magazijn THEMIS, 2012, p. 182-184. J.D. Livingstone, S.L. Desmaris, C. Greaves, R. Parent, S. Verdun-Jones & J. Brink, ‘What influences perceptions of procedural justice among people with mental illness regarding their interactions with the police?’, Community Menthal Health, 2014, p. 281-287. B.C.J. van Velthoven 2011. C.M. van Esch, Gedragsdeskundigen in strafzaken, Assen: van Gorcum 2012.

Hummelen & Van Esch

In onderstaand schema staan de hierboven genoemde onderdelen gerangschikt. Procedurele gerechtigheid

Rapportage pro Justitia

Informatieve kenmerken

Informatieplicht Klachtmogelijkheid

Procedurele kenmerken

Bespreken van verslag Inzagerecht Correctierecht

Interpersoonlijke kenmerken

Respectvolle bejegening

Zoals hiervoor genoemd, is de invloed van kenmerken van procedurele gerechtigheid op de acceptatie van het rechterlijk oordeel mede afhankelijk van het type rechtsgang dat aan de orde is. Ons is geen studie, nationaal noch internationaal, bekend over de effecten van kenmerken van procedurele gerechtigheid bij onderzoek pro Justitia op de opstelling van de betrokkene in het verdere verloop van het justitiële proces. Wel is er in beperkte mate onderzoek gedaan in de Verenigde Staten naar het effect van procedurele gerechtigheid bij civil commitment procedures. Het gaat hierbij om onvrijwillige opnamen van betrokkenen met een psychiatrische stoornis, enigszins vergelijkbaar met een BOPZ-zitting in Nederland. Er is enige empirische ondersteuning voor gevonden dat kenmerken van procedurele gerechtigheid zoals 1) het zorgvuldig uitleggen van het doel van de zitting; 2) betrokkene gelegenheid geven om zijn mening in te brengen; 3) het geven van aandacht aan de betrokkene; en 4) een respectvolle benadering tijdens de zitting, leiden tot een verbeterde samenwerking. Dit blijkt onder meer uit het accepteren van medicatie gedurende de op de zitting volgende behandeling.7 Ook wordt een opname dan als minder gedwongen beleefd.8 Het met respect bejegenen van de betrokkene is een onderdeel van een communicatieve werkrelatie. Deze relatie wordt in het Engels met de term ‘rapport’ aangeduid. In Nederland spreekt men in dit verband wel van het opbouwen van het contact. Bij deze werkrelatie kunnen de volgende aspecten worden onderscheiden: - Het kenbaar maken dat de onderzoeker aandacht (betrokkenheid) heeft voor de betrokkene; - Het vormgeven van het contact door expressie te geven aan positieve gevoelens in de vorm van een vriendelijke en respectvolle bejegening;

7 8

M. Cascardi, N.G. Poythress & A. Hall, ‘Procedural justice in the context of civil commitment: an analoque study’, Behavioral Sciences and the Law, 2009, p. 731-740. B.G. McKenna, A.I.F. Simpson & J.H. Coverdale, ‘Patients’perceptions on admissions to forensic psychiatric hospital: a comparison study’, International Journal of law and psychiatry, 2003, p. 355-372.

317


-

Het afstemmen van de interactie op de uitingen van de betrokkene.9

In therapeutische relaties verhoogt een goede communicatieve werkrelatie de geneigdheid tot het onthullen van emotioneel gevoelig materiaal.10 Aangetoond is dat de kwaliteit van herinneringen van getuigen verbetert door het opbouwen van een goed contact.11 Ook leidt een positieve werkrelatie bij politieverhoren tot een toename van de bereidheid tot samenwerking van de betrokkene.12 Nu is een rapportage pro Justitia niet hetzelfde als een therapeutisch contact, een civil commitment procedure, een gesprek met een getuige of een politieverhoor. Wel kan op grond van de bevindingen bij deze uiteenlopende contexten de hypothese worden geformuleerd, dat de hierboven genoemde elementen van procedurele gerechtigheid ook bij het uitvoeren van een rapportage pro Justitia, zal leiden tot een toename van de bereidheid tot het naar voren brengen van (emotioneel) beladen informatie, en het meer willen samenwerken in het vervolgtraject na een rapportage. Het meer willen bespreken van beladen informatie kan de validiteit van het gedragsdeskundige onderzoek sterk vergroten. Bij een dergelijk onderzoek gaat het immers niet alleen om het inventariseren van objectieve gegevens maar vooral om toegang te krijgen tot de belevingswereld van de onderzochte. Naarmate de onderzoeker hiertoe meer toegang heeft, kan beter worden begrepen vanuit welke psychische gesteldheid en motieven de onderzochte tot het ten laste gelegde is gekomen. Dit is zowel van belang bij het adviseren in welke mate de stoornis invloed heeft gehad op het ten laste gelegde, als bij het inschatten van het recidiverisico en de indicatie voor een mogelijk te adviseren behandeling. Een toename in de bereidheid tot samenwerken kan zich onder meer uiten door het eerder willen accepteren van een opgelegde sanctie, zoals bijvoorbeeld een behandeling als bijzondere voorwaarde in het kader van een (deels) voorwaardelijk strafdeel. Bovengenoemde hypothese zal door onderzoek getoetst dienen te worden. Een dergelijk onderzoek is complex, gezien alle daarbij komende en vaak moeilijk te controleren variabelen. Een eerste stap kan bestaan uit het onderzoeken in hoeverre

9

T. Driskell, E.L. Blickensderfer & E. Salas, ‘Is three a crowd? Examining rapport in investigative interviews’, Group dynamics: theory, research and practice, 2012, p. 1-13. 10 M.J. Leach, ‘Rapport: A key to treatment success’, Complementary therapies in clinical practice, 2005, p. 262-265. 11 J.P. Vallano & N. Schreiber Compo, ‘A comfortable witness is a good witness: rapport-building and susceptibility to misinformation in an investigative mock-crime interview’, Applied Cognitive Psychology, 2011, p. 960-970. 12 R. Bull & S. Soukara, ‘Four studies of what really happens in police interviews’, in: G.D. Lassiter & C.A. Meissner (eds.), Police interrogations and false confessions: Current research, practice, and police recommendations, Washington, DC: American Psychological Association 2010, p. 81-95; A. Abbe & S.E. Brandon, ‘The role of rapport in investigative interviewing: A review’, Journal of Investigative Psychology and Offender Profiling, 2013, p. 237-249.

318

Hummelen & Van Esch

enkele van de hierboven beschreven kenmerken van procedurele gerechtigheid aan te treffen zijn in rapportages pro Justitia.

3

Onderzoek

De informatieve kenmerken van procedurele gerechtigheid komt bij rapportages pro Justitia tot uiting in de mate waarin de onderzochte wordt geïnformeerd over zijn rechten. Een onderdeel hiervan is dat de onderzochte wordt geïnformeerd over het doel en uitvoering van het onderzoek en de rechten die hij daarbij heeft. Deze voorlichting betreft meerdere complexe onderwerpen. Het enkel mondeling voorlichten door de gedragsdeskundige maakt het voor de onderzochte moeilijk deze informatie tot zich te nemen. Wanneer de onderzoeker bij het informeren mede gebruik maakt van schriftelijke informatie, is de onderzochte ook minder afhankelijk van hoe een individuele rapporteur uitvoering geeft aan (de uitgebreidheid van) diens informatieplicht. Hij kan alle informatie nog eens rustig nalezen en er op terugkomen. Sinds november 2012 geeft het Nederlands Instituut voor Forensische Psychiatrie en Psychologie (NIFP) een informatiebrochure voor onderzochten uit.13 Onderdeel van het informeren van de onderzochte is deze te wijzen op de mogelijkheid een klacht over de rapporteur in te dienen. Een klacht kan langs meerdere wegen worden ingediend zoals via de raadsman, bij het NIFP indien deze betrokken is geweest bij bemiddeling tussen opdrachtgever en rapporteur, en bij het Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. Andere rechten betreffen het inzage- en correctierecht van de onderzochte. Met het oog op de wenselijkheid van het door de onderzochte kunnen inbrengen van de eigen zienswijze (voice), is het van belang om te onderzoeken in hoeverre invulling wordt gegeven bij de afronding van het rapport aan het inzage- en correctierecht, en in welke mate onderzochten gebruik hebben gemaakt van de mogelijkheid correcties voor te stellen. 3.1

Materiaal en methode

Onderzocht zijn vijftig psychologische en vijftig psychiatrische rapportages pro Justitia die zijn uitgebracht in de periode 2012 - april 2015.14 In deze periode is eerst geselecteerd op monodisciplinaire rapportages. Wanneer dit bij een discipline niet leidde tot een vijftigtal rapportages werden ook multidisciplinaire rapportages geselecteerd. Het

13 Nederlands Instituut voor Forensische Psychiatrie en Psychologie, Psychologische en psychiatrische rapportage in strafzaken. Informatie voor onderzochte, Utrecht: NIFP, november 2012. 14 De beoordeling van de rapporten werd verricht door S. Pompies en W.A. Schenk, MSc, beiden werkzaam bij het Nederlands Register voor Gerechtelijk Deskundigen (NRGD). De auteurs zijn hen erkentelijk voor hun inspanningen. De heer M.M.A. Smithuis, als directeur verbonden aan het NRGD, wordt dank gezegd voor zijn commentaar op het concept van deze bijdrage.

319


betreft geanonimiseerde rapportages die zijn ingebracht bij het Nederlands Register voor Gerechtelijke Deskundigen (NRGD) in het kader van een (her)aanvraag tot registratie. Alle rapporteurs zijn NRGD-geregistreerd. Per rapporteur is maximaal één rapport onderzocht. Rapportages die onder supervisie zijn opgesteld, tripel-rapportages, tbs-verlengingsrapporten, longstay-rapportages en klinische-observatierapporten zijn geëxcludeerd. De volgende vragen zijn beoordeeld aan de hand van de tekst in het rapport bij de paragraaf ‘Onderzoeksopzet’. 1. Blijkt uit het verslag dat onderzochte is geïnformeerd over het inzagerecht? 2. Blijkt uit het verslag dat onderzochte is geïnformeerd over het correctierecht? 3. Blijkt uit het verslag dat onderzochte is geïnformeerd over de mogelijkheid om een klacht in te dienen over de rapporteur? 4. Blijkt uit het verslag dat bij het informeren van betrokkene gebruik is gemaakt van een vorm van schriftelijke informatie? De volgende vragen worden beoordeeld aan de hand van de tekst in het rapport na de beantwoording van de vragen. Toelichting: Het gaat met name om de tekst onder de kop ‘Bespreking met de betrokkene’. Het is echter mogelijk dat op een andere plaats dan bij de paragraaf ‘Bespreking met de betrokkene’ wordt vermeld dat betrokkene in de gelegenheid is gesteld, gebruik te maken van het inzage- en correctierecht. 5. Blijkt uit het rapport dat onderzoeker onderzochte het rapport ter inzage heeft gegeven? 6. Blijkt uit het rapport dat onderzochte gelegenheid heeft gekregen tot het doen van voorstellen tot correcties? 7. Blijkt uit het rapport dat onderzochte concrete voorstellen heeft gedaan voor correcties? 3.2

Resultaten

De rapportages naar onderzoeksmodaliteit zijn vermeld in tabel 1. Conform de onderzoeksopzet betreft het overgrote deel monodisciplinaire rapporten

320

Hummelen & Van Esch

Tabel 1: Rapporten naar rapportagemodaliteit rapportagemodaliteit

aantal

monodisciplinair psychologisch

43

43%

multidisciplinair psychologisch

7

7%

monodisciplinair psychiatrisch

43

43%

multidisciplinair psychiatrisch

7

7%

100

100%

totaal

De verdeling van de rapportages naar het jaar van herkomst wordt weergegeven in tabel 2. De verdeling over de jaren 2012 t/m 2014 is grofweg gelijk. Uit 2015 is een gering aantal rapporten onderzocht. Tabel 2: Rapporten verdeeld naar jaar van herkomst rapportages naar jaar van herkomst

2012

2013

2014

2015

totaal

psychiater

22 44% 15 30% 12 24% 1

2% 50 100%

psycholoog

14 28% 18 36% 17 34% 1

2% 50 100%

Per rapport werd bij de paragraaf ‘Onderzoeksopzet’ de vermelding van de verstrekte informatie beoordeeld. De resultaten hiervan zijn in tabel 3 weergegeven. Tabel 3: Rapportages met verstrekte informatie aan de onderzochte rapportages naar verstrekte informatie

psychiater

psycholoog

geïnformeerd over inzagerecht

12

24%

14

28% 26

totaal 26%

geïnformeerd over correctierecht

12

24%

12

24% 24

24%

geïnformeerd over klachtmogelijkheid

0

0%

0

0%

0

0%

NIFP-brochure met info over onderzoek verstrekt

1

2%

2

4%

3

3%

Tabel 3 laat zien dat uit het overgrote deel van de rapporten niet blijkt dat de onderzochte voorafgaande aan het onderzoek geïnformeerd wordt over het inzage- en correctierecht. De mogelijkheid om een klacht over de rapporteur in te dienen wordt zelfs in geen enkel rapport vermeld. Hierbij dient te worden aangetekend dat in de NIFP-informatiebrochure wel de mogelijkheid van het indienen van een klacht wordt beschreven. Uit slechts 3% van de rapporten blijkt dat de onderzoeker deze informatiebrochure aan de onderzochte heeft verstrekt. Naast het informeren van de onderzochte over het inzage- en correctierecht, is nagegaan in hoeverre uit het rapport blijkt dat het inzage- en correctierecht is gerealiseerd,

321


en of de onderzochte concrete voorstellen heeft gedaan voor correcties. De uitkomsten daarvan staan in tabel 4. Tabel 4: Rapportages naar gerealiseerd inzage- en correctierecht rapportages naar gerealiseerd inzage- en correctierecht

psychiater psycholoog

onderzoeker heeft inzage verstrekt

14

28%

26

52% 40

40%

onderzoeker heeft gelegenheid gegeven correcties

12

24%

16

32% 28

28%

5

10%

8

16% 13

13%

onderzochte heeft concrete voorstellen gedaan voor

totaal

Daarnaast wordt in dertien rapporten aangegeven dat de betrokkene afzag van inzage in het rapport. In drie rapporten wordt vermeld dat er geen inzage kon worden gegeven doordat de betrokkene niet (meer) bereikbaar was. In één rapport staat aangegeven dat de onderzochte de Nederlandse taal niet machtig was en dat om die reden is afgezien van het verstrekken van inzage in het verslag. In een ander rapport wordt vermeld dat het rapport op verzoek van betrokkene werd voorgelezen. Dit is door ons beoordeeld als dat er inzage is gegeven in het verslag. In totaal blijkt dus uit zeventien rapporten dat de rapporteur wel inzage aan de onderzochte heeft aangeboden, maar dat dit door aan de onderzochte gerelateerde redenen niet is geëffectueerd. Wanneer deze zeventien rapporten worden opgeteld bij de 40 rapporten waarin inzage is verstrekt, dan is in 43% van de rapporten geen inzage in het rapport aangeboden aan de onderzochte. Van de 40 rapporten waarin vermeld wordt dat er inzage is verstrekt, is slechts bij 28 rapporten ook aan de onderzochte gelegenheid gegeven om correcties aan te brengen. In slechts ongeveer de helft van deze gevallen heeft een onderzochte ook daadwerkelijk voorstellen voor correcties gedaan.

322

Hummelen & Van Esch

In tabel 5 zijn de bevindingen per jaar uitgesplitst. Tabel 5: Aantal rapporten per jaar naar informatie over resp. gerealiseerd inzage en correctierecht rapporten naar informatie over resp. gerealiseerd inzage- en correctierecht

2012

2013

2014

2015


4

11% 10

30% 10

34%

2

100%


2

6% 10

30% 10

34%

2

100%


0

0%

0

0%

0

0%

0

0%

NIFP-brochure met info over onderzoek verstrekt

0

0%

0

0%

2

7%

1

50%

28% 14

42% 16

55%

2

100%

5

14%

8

24% 13

45%

2

100%

2

6%

3

6

21%

2

100%

36 100% 33 100% 29

100%

2

100%

onderzoeker heeft inzage verstrekt onderzoeker heeft gelegenheid gegeven correcties aan te dragen onderzochte heeft concrete voorstellen gedaan voor correctie(s) totaal aantal rapporten per jaar

10

9%

Uit bovenstaande tabel is op bijna alle onderzochte onderdelen van de rapportages een stijgende lijn te zien over de jaren heen.15 Uitzonderingen hierop zijn het informeren over de klachtmogelijkheid en het verstrekken van de NIFP-informatiebrochure. Het jaar 2015 wordt vanwege het beperkte aantal rapporten hierbij buiten beschouwing gelaten. Tot slot is daar nog de vraag in hoeverre bij de uitkomsten van het voorgaande verschillen bestaan tussen gedragsdeskundigen die een eerste aanvraag indienen voor registratie in het NRGD en degenen die verzoeken om herregistratie. Bij de onderzochte zaken gaat het om 54 initiële verzoeken tot registratie in het NRGD en in 46 zaken om herregistratie.16

15 De kleine aantallen rapporten per jaar maakt dat de verschillen over de jaren heen niet adequaat kunnen worden onderzocht op statistische significatie. 16 Ook hier geldt dat de verschillen vanwege de kleine aantallen niet adequaat op statistische significantie kunnen worden onderzocht.

323


Tabel 6: Rapporten naar informatie over resp. gerealiseerd inzage- en correctierecht bij initiële verzoeken tot registratie versus verzoek tot herregistratie initiële registratie (N=54)

herregistratie (N=46)


9

17%

17

37%


7

13%

17

37%


0

0%

0

0%

NIFP brochure met info over onderzoek verstrekt

0

0%

3

7%

onderzoeker heeft inzage verstrekt

18

33%

24

52%

onderzoeker heeft gelegenheid gegeven correcties aan te dragen

11

20%

17

37%

5

9%

8

17%

onderzochte heeft concrete voorstellen gedaan voor correctie(s)

4

Discussie

Uit het onderhavige onderzoek komt naar voren dat het informeren van onderzochten voorafgaand aan het onderzoek sterk tekortschiet. Dat het informeren van de betrokkene over diens rechten geen vaste praktijk is voor gedragsdeskundigen komt ook naar voren bij een eerder onderzoek waarbij gedragsdeskundigen hierover zijn bevraagd.17 Bij dat onderzoek bleek dat in 25% van de rapportages de onderzochte niet werd gewezen op het inzagerecht en in 35% niet op het correctierecht. Dit onderzoek werd uitgevoerd in de periode 2010-2011. Er werd toen niet onderzocht in hoeverre de gedragsdeskundige NRGD-geregistreerd was. Mogelijk werden door de rapporteurs voor een deel sociaal wenselijke antwoorden gegeven. De huidige bevindingen doen de vraag rijzen of rapporteurs wel voldoende doordrongen zijn van het belang van het informeren van de onderzochte over diens rechten bij pro Justitia-onderzoek. Het adequaat informeren van onderzochten is naast een recht van de onderzochte ook een belangrijk kenmerk van procedurele gerechtigheid. Weten welke rechten men als onderzochte heeft, draagt bij aan het gevoel enige controle over het onderzoek te hebben. Een geïnformeerde onderzochte weet dat hij niet geheel afhankelijk is van de opstelling van de rapporteur. De onderzochte kan immers kennisnemen van de inhoud van het rapport, daar commentaar op geven en

17 J.W. Hummelen, C.M. van Esch, E. Schipaanboord & T.S. van der Veer, ‘Het inzage- en correctierecht bij gedragsdeskundig onderzoek in strafzaken’, Expertise en Recht, 2013, p. 44-49.

324

Hummelen & Van Esch

ook correcties voorstellen. Het gevoel van behoud van enige controle kan de spanning, die inherent verbonden is aan het onderzoek, doen afnemen. Afname van spanning kan daarbij leiden tot een minder defensieve opstelling van de onderzochte. Een belangrijk onderdeel van het informeren van een onderzochte betreft ons inziens het wijzen op de mogelijkheid om een klacht in te dienen over de rapporteur. Hierdoor wordt aangegeven dat de rapporteur zich dient te kunnen verantwoorden over zijn opstelling tijdens het onderzoek en de kwaliteit van het rapport. De onderzochte wordt daarmee geïnformeerd over de mogelijkheid de rapporteur ter verantwoording te roepen. Hiermee wordt niet alleen de onderzochte een mogelijkheid tot enige controle over het onderzoek gegeven, maar ook wordt op die manier duidelijk dat de onderzochte als gelijkwaardige procesdeelnemer wordt behandeld. Het zo uitvoerig informeren van de onderzochte kan deels ook worden beschouwd als een uitdrukking van een respectvolle bejegening. In november 2012 heeft het NIFP een informatiebrochure uitgebracht, die bedoeld is om de verdachte te informeren over zijn rechten bij gedragsdeskundig onderzoek in strafzaken. Het is opmerkelijk te noemen dat rapporteurs die brochure slechts sporadisch blijken te gebruiken. Het enkel mondeling informeren van een betrokkene zal vrijwel altijd onvolledig zijn. Het informeren betreft naast bovengenoemde elementen ook de reden van het onderzoek, de rol van de onderzoeker – met name het onderscheid dat deze geen hulpverlener is – de werkwijze bij het onderzoek, de mogelijkheden tot het verzamelen van informatie door de rapporteur, ook wanneer een onderzochte niet wil meewerken, de reikwijdte van de geheimhoudingsplicht van de rapporteur en het ontbreken van een blokkeringsrecht. Dit zijn erg veel onderwerpen om mondeling toe te lichten. Het verdient daarom aanbeveling dat een betrokkene op hoofdlijnen mondeling wordt geïnformeerd en daarnaast een informatiebrochure krijgt uitgereikt, waarin de materie uitvoerig wordt beschreven. Tijdens een vervolgcontact kan indien gewenst, een betrokkene aan de rapporteur vragen om een nadere toelichting. In dertien procent van de rapporten wordt aangegeven dat de onderzochte van inzage afzag. Vanuit het perspectief van procedurele gerechtigheid is het wenselijk dat zoveel mogelijk onderzochten hun recht op inzage effectueren. Ditzelfde geldt ten aanzien van het gebruikmaken van het correctierecht. Uiteindelijk stelt slechts twaalf procent van de onderzochten correcties voor. Ook dit percentage zou vanuit het oogpunt van procedurele gerechtigheid duidelijk hoger moeten liggen. Het voorgaande roept de vraag op in hoeverre een rapporteur zich inspant om een onderzochte te bewegen om het rapport in te zien en correcties voor te stellen. In principe zou een van de kwaliteitsparameters van een rapporteur kunnen zijn hoe vaak onderzochten gebruik maken van hun inzage- en correctierecht. Wanneer bij een rapporteur de onderzochten frequent afzien van deze rechten, zou dit ook een aandachtspunt dienen te vormen bij de collegial review.

325


Wanneer we de bevindingen over de jaren heen bekijken, is er sprake van een stijgende lijn ten aanzien van zowel het informeren van de verdachte als de frequentie waarin onderzochten gebruikmaken van het inzage- en correctierecht. De verschillen over de jaren heen zijn echter, zoals reeds vermeld, vanwege de kleine aantallen niet adequaat op statistische significantie te onderzoeken. Ervan uitgaande dat er inderdaad over de jaren heen een relevante verbetering is opgetreden, kan een mogelijke (deel)verklaring hiervoor zijn dat er in 2012 door het verschijnen van een proefschrift over het beperkt nakomen van deze verplichtingen, meer aandacht voor deze onderwerpen kwam.18 Een andere verklaring kan zijn dat bij de beoordeling door de toetsingsadviescommissies (TAC) van het Nederlands Register voor Gerechtelijk Deskundigen, onder meer wordt bezien op welke wijze de rapporteur invulling heeft gegeven aan het inzage- en correctierecht. Wanneer hierbij tekortkomingen worden vastgesteld, vermeldt de TAC dit in het beoordelingsverslag. Dit verslag krijgt de aanvrager ook toegezonden. Het ligt in de rede dat rapporteurs zich de opmerkingen in dat verslag aantrekken en zo de kwaliteit van rapporten bij de aanvraag voor herregistratie verbeteren. Uit onze bevindingen komt echter naar voren dat ook bij aanvragers voor herregistratie er nog duidelijk ruimte voor verbetering bestaat. Hjalmar van Marle is op vele terreinen van de forensische psychiatrie actief geweest. Een van die gebieden betreft de rapportage pro Justitia. Hij is ook een van de redacteuren van het boek ‘Gedragskundige rapportage in het strafrecht’.19 Onze bijdrage is een uiting van de waardering voor zijn inspanningen op dit gebied.

18 C.M. van Esch 2012. Een van de promotores bij dit proefschrift was H.J.C. van Marle. 19 H.J.C. van Marle, P.A.M. Mevis & M.J.F. van der Wolf (red.), Gedragskundige rapportage in het strafrecht, Deventer: Kluwer 2008.

326

28

Psychische stoornis als gevangenis Over de forensisch gedragskundige betekenis van compulsieve en impulsieve aandoeningen Frans Koenraadt

1

Inleiding

In deze bijdrage staat de forensisch psychiatrische patiënt centraal. Aan de hand van enige Nederlandse en buitenlandse casuïstiek – afkomstig uit de geschiedenis van de forensische psychiatrie, de kunstgeschiedenis, de bellettrie en de hedendaagse Nederlandse forensische ggz – zal de rol van de psychische stoornis als ziekte worden besproken. Hiermee wordt aangesloten bij Hjalmar van Marle’s primaire professionele positie als dokter.1 Fenomenologie en classificatie van de psychische stoornis (als aantasting van de vrije wil) komen daarbij aan de orde. De casuïstiek (inclusief jurisprudentie) betreft zaken van onder meer bibliomanie, kleptomanie, pyromanie (als aandoening), en van diefstal en brandstichting (als delict) en zal zich toespitsen op een analyse van het impulsieve en het compulsieve in menselijk afwijkend gedrag en op de forensisch gedragskundige relevantie daarvan voor de gedragskundige rapportage pro Justitia, voor de indicatiestelling en voor de behandeling. De bijdrage wordt afgesloten met aandacht voor de patiënt in de forensische ggz als leidend en lijdend personage daarin.

2

Psychische stoornis als ziekte

Glas voert een grondige analyse uit van het psychisch ziektebegrip en de daarover gangbare visies en modellen en maakt duidelijk dat een ziekte eerder een proces in

1

Prof. dr. F. Koenraadt is forensisch psycholoog/criminoloog en als hoogleraar forensische psychiatrie en psychologie verbonden aan het Willem Pompe Instituut voor Strafrechtwetenschappen van de Universiteit Utrecht. Zie hiertoe bijv. H.J.C. van Marle & M.J.F. van der Wolf, ‘Forensisch psychiatrische ziekteleer: een inleiding, een handleiding, een handreiking’, in: H.J.C. van Marle, P.A.M. Mevis & M.J.F. van der Wolf (red.), Gedragskundige rapportage in het strafrecht, Deventer: Kluwer 2013, p. 77-130.

327

28 – Psychische stoornis als gevangenis

context is dan louter een toestand.2 Veeleer gaat het om een dimensie dan om een strak afgebakende categorie, met andere woorden eerder een continuüm dan een discrete entiteit. Aan de ziekte worden zowel beschrijvende als verklarende kenmerken toegeschreven. Het is niet alleen een statistische grootheid of een nosologische categorie. De vraag komt aan de orde of het in geval van ziekte om slechts een abstracte naam gaat, of dat de ziekte ook een fenomeen betreft dat in de realiteit bestaat (nominalisme versus realisme). Kortom de meningen en stromingen in de filosofie en geneeskunde kunnen sterk uiteenlopen. Eenduidigheid bestaat er allerminst. Toch worden voortdurend pogingen ondernomen om de verschillende psychische ziekten te onderscheiden, te differentiëren, te specificeren, af te bakenen en nader te ordenen. Een duidelijk voorbeeld van de classificering van psychische ziekten en aandoeningen is de DSM, een hulpmiddel voor psychiaters en psychologen in de klinische praktijk en in de research. Thans treffen we op menig groene tafel van rechtbank of gerechtshof naast enkele wetboeken een exemplaar van de DSM aan. Rechters, maar ook officieren van justitie en advocaten raadplegen met enige regelmaat dit naslagwerk. Toch schuilt hier een gevaar wanneer deze gids niet door ervaren gedragskundigen wordt gebruikt. Niet voor niets is een waarschuwing bij het forensisch gebruik van de DSM-5 opgenomen.3 In de klinische praktijk kunnen psychiatrische of psychologische termen immers een andere invulling hebben dan in de juridische praktijk. De gedragskundige vertaling pro Justitia is dan ook noodzakelijk. Het is riskant als leken op gedragskundig terrein zich uitspraken veroorloven over de DSM. Zie bijvoorbeeld de criminoloog De Haan, die ertegen te hoop loopt dat de kunstenares Marlene Dumas de term kleptomaan gebruikt.4 Ook al gaat het om een minder frequent voorkomende stoornis, de geldigheid ervan is onverkort van kracht blijkens niet alleen de vermelding ervan in de DSM-5, maar ook gezien de ontwikkelingen die zich op het terrein van de research aftekenen.5

2 3 4 5

328

G. Glas, ‘Wat is een psychiatrische ziekte?’, in: D. Denys & G. Meynen (red.), Handboek Psychiatrie en filosofie, Utrecht: De Tijdstroom 2012, p. 31-51. American Psychiatric Association, Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen DSM-5, Amsterdam: Boom 2014, p. 79-80. W. de Haan, ‘Gezichtsbedrog. Over de verbeelding van kleptomanie’, Tijdschrift over Cultuur en Criminaliteit, 2014-4(2), p. 53-68. D. Denys, ‘Het concept obsessieve-compulsieve spectrumstoornissen’, in: D. Denys, & F. de Geus (red.), Handboek Obsessieve-compulsieve stoornissen, Utrecht: De Tijdstroom 2007, p. 191-192.

Koenraadt

3

Bibliomanie annex kleptomanie

Vignet 1 Vanaf de jaren ‘70 stal de Amerikaan Stephen Blumberg ruim 23.000 kostbare en zeldzame boeken en 10.000 manuscripten, waaronder veel wiegedrukken, uit enkele honderden gerenommeerde Amerikaanse en Canadese bibliotheken. Hij staat te boek als dader van de grootste, zeldzame boekendiefstal in de Amerikaanse geschiedenis. Voorzien van een aangepaste identiteitskaart op naam van een hoogleraar van de Universiteit van Minnesota kreeg hij toegang tot vele bibliotheken en kon zo ruim zijn slag slaan.6 In zijn Cadillac doorkruiste hij het gehele land en beroofde veel bibliotheken van hun waardevolle, veelal unieke exemplaren. In de loop der jaren was hij al eens eerder voor inbraak aangehouden, maar de grootschaligheid waarmee hij tamelijk ongestoord te werk kon gaan, bleef lang onopgemerkt tot hij in maart 1990 in de staat Iowa werd aangehouden. In januari 1991 stond Blumberg terecht. Het vonnis van juli 1991 van de rechtbank in Iowa luidde dat hem vijf jaar en elf maanden gevangenisstraf werd opgelegd plus een geldboete van 200.000 Amerikaanse dollars terzake van het bezit en transport van gestolen goederen. In hoger beroep werd dat vonnis bevestigd.7 Na een gevangenisstraf van viereneenhalf jaar werd hij eind december 1995 op vrije voeten gesteld. Hij bleek zich nadien wederom aan soortgelijke, zij het veel kleinschaliger, strafbare feiten te hebben schuldiggemaakt. Blumberg was afkomstig uit een gefortuneerd gezin. Jaarlijks ontving hij een ruim bedrag aan geld waarvan hij kon leven zonder daarvoor een baan te hebben. Iedere getuige maakte er tijdens het strafproces melding van dat Blumbergs persoonlijke hygiëne te wensen overliet. Hij ging zelden in bad en verschoonde nauwelijks zijn kleren. Tijdens de tien dagen durende rechtszaak begin 1991 droeg hij elke dag dezelfde kleding.8 In 1974 was hij al gediagnostiseerd als iemand met een ernstige schizoïde persoonlijkheidsstoornis met mogelijk een psychotisch toestandsbeeld. In de loop van 26 jaren hebben niet minder dan twaalf psychiaters hem onderzocht en alleen de psychiater van de openbare aanklager in de laatste strafzaak vond hem volledig gezond.9 Compulsieve kenmerken van kleptomanie tekenden zich af zij het dat deze diagnose niet werd gesteld.

6

7 8 9

E.C. Abbott, ‘People who steal books’, Canadian Medical Association Journal, 2001-165(12), p. 1646-1647; A.M.C. Knutsson, ‘‘It’s Beyond My Control’. A Historical and Psychiatric Investigation into the Claim of Bibliomania’, The Journal of Art Crime, 2014-11, p. 39-56; R.A. Fullerton, ‘Psychoanalysing kleptomania’, Marketing Theory, 2007-7, p. 4. US vs. Blumberg, 91-2794 (1992). N.A. Basbanes, A Gentle Madness, Bibliophiles, Bibliomanes, and the Eternal Passion for Books, New York 1995, p. 484. Idem, p. 517.

329


Figuur 1: De gestoorde boekennar, gravure 1494, in: S. Brant, Het narrenschip

Iets van die innerlijke drang klinkt ook door in de woorden van de inmiddels in Nederland overleden Tjakko Roman, die wegens diefstal van boeken veroordeeld was tot de maatregel terbeschikkingstelling met bevel tot verpleging van overheidswege en op grond daarvan diverse jaren in de Dr. H. van der Hoevenkliniek in Utrecht werd behandeld. Nadien heeft hij diverse jaren als administratief medewerker in het Willem Pompe Instituut te Utrecht gewerkt. In zijn terugblik in het egodocument zegt hij: ‘Iedere keer, dat ik mijzelf beklaag, sta ik voor de poort van de gevangenis. Dat besef ik heel goed en daarom probeer ik me ertegen te verzetten. Ik zou liegen wanneer ik beweerde, dat ik na mijn verblijf in de kliniek nooit meer het verlangen heb gekoesterd te stelen. Stelen is een lastige kwaal, waar je niet zo gemakkelijk van afkomt. Wanneer ik in een gedeprimeerde stemming verkeer, bekruipt mij soms nog wel eens de lust een boekwinkel binnen te lopen. Wanneer ik in zo’n stemming de deur uitga om wat te wandelen, kom ik almaar boekwinkels tegen, alsof het aantal boekhandels in de stad plotseling is vertienvoudigd. Tegen kennissen heb ik dikwijls beweerd dat er in de stad Utrecht, waar ik woon, meer boekhandels dan cafés zijn, en ofschoon iedereen me tegensprak en mij aan de hand van de beroepengids van het tegendeel overtuigde, zal het niet toevallig zijn dat juist ik op deze gedachte ben gekomen.’10

10 T. Roman, Van harentwege verpleegd, Amsterdam: Arbeiderspers, 1971.

330

Koenraadt

Overigens een markant voorbeeld uit de bellettrie over bibliomania is Canetti’s Het Martyrium.11

4

Pyromanie

Pyromanie is in de loop der tijd wel beschouwd als een compulsieve en ook als een impulsieve stoornis, zo vatte de DSM-I uit 1952 pyromanie op als een obsessieve, compulsieve reactie. De DSM-II liet de pyromanie achterwege en de DSM-III, DSMIV, DSM-IV-TR en de DSM-5 vermelden de pyromanie onder de categorie stoornissen in de impulsbeheersing.12 De diagnose pyromanie, zoals in de DSM-5 beschreven, wordt in Nederland weinig gesteld. Brandstichting komt weliswaar vaak voor, recidiverende en seriële brandstichting beduidend minder vaak, maar daarmee is nog niet voldaan aan de criteria voor pyromanie. Het is in geval van brandstichting veelal niet zo moeilijk te voldoen aan de inclusiecriteria, maar de exclusiecriteria werpen juist een hoge drempel op, waardoor zelden de diagnose pyromanie wordt gesteld.13 Onderstaand een – althans in Nederland – relatief zeldzaam geval waarin de diagnose wel werd gesteld. Vignet 2 Mitchell is een jongen van zestien jaar die zes branden heeft gesticht en eenmaal een poging tot brandstichting heeft gepleegd. Hij heeft de Nederlandse nationaliteit en woont vanaf zijn eerste levensjaar bij pleegouders vanwege emotionele en fysieke verwaarlozing en een zeer problematische gezinssituatie. Mitchell heeft geen contact met zijn biologische ouders. In het pleeggezin en op school vertoont hij veel gedragsproblemen. Mitchell is dan ook naar een basisschool voor zeer moeilijk opvoedbare kinderen gegaan. Verder heeft hij vanwege zijn lage intelligentie geen andere opleiding gevolgd. Hij heeft dan ook geen dagbesteding ten tijde van het delict. Wel heeft Mitchell contact met normale vrienden. Vanaf ongeveer zijn tiende levensjaar valt het op dat Mitchell erg geïnteresseerd is in brand en sirenes; hij heeft meerdere keren gespeeld met vuur en is dan altijd erg opgewonden. De huidige branden sticht hij aan vakantiewoningen op een recreatiepark waar hij met zijn pleeggezin verblijft (viermaal), op het recreatiepark zelf, aan een vuilnisbak en aan een particuliere woning bij hem in de buurt. Hij sticht de meeste branden in de namiddag en vroege avond

11 E. Canetti, Het Martyrium, Amsterdam: Atheneum – Polak & Van Gennep, 1985, vijfde herziene druk (oorspronkelijke titel: Die Blendung, 1935). 12 F. Koenraadt, L. Dalhuisen & H. Nijman, ‘Pyromanie’, in: I.H.A. Franken, P. Muris & D. Denys (red.), Psychopathologie. Oorzaken, diagnostiek en behandeling, Utrecht: De Tijdstroom, tweede editie, 2015, p. 693-709. 13 Idem.

331


in oktober en gebruikt telkens papier als brandgeleider; dit papier neemt hij van tevoren mee. Zo gebruikt hij bijvoorbeeld een oude krant die hij aansteekt en via een open badkamerraam in een recreatiewoning gooit. Mitchell wordt gearresteerd en bekent dat hij de branden heeft gesticht. Uit de verhoren blijkt dat Mitchell vaak aan brand denkt en als hij iets ziet liggen, bijvoorbeeld aanstekers of lucifers, wordt dit versterkt. Hij stelt: ‘Ik heb perioden gehad dat ik iets liet liggen als ik het zag. Waarbij ik soms steeds moest denken: zal ik het doen, zal ik het niet doen? Het helpt dan wel om aan de gevolgen te denken en ik zoek dan soms afleiding door de televisie aan te zetten. Dan gaat het soms weg.’ Mitchell wordt ambulant psychiatrisch en psychologisch pro Justitia onderzocht. Hieruit komt naar voren dat hij licht zwakzinnig is en dat er sprake is van ADHD. Daarnaast is hij gediagnosticeerd met pyromanie, vanwege zijn fascinatie met vuur en aanverwante zaken, zoals sirenes en brandweer. Mitchell vindt vooral zelf brand maken spannend en niet het kijken ernaar. Hij ervaart vooraf spanning en tijdens en na het brandstichten een ontlading. Hoewel hij wel eens vuur maakt in een vuurkorf onder begeleiding van volwassenen, kan dit vanwege weersomstandigheden niet altijd. In periodes waarin hij dit voor zijn gevoel niet voldoende kan doen, loopt de spanning op. De rapporteurs stellen dat Mitchell op momenten wel in staat is zijn drang om brand te stichten te controleren, maar als de externe controle wegvalt en de drang te groot wordt, kan hij dit niet meer. Daar komt bij dat Mitchell al eerder branden had gesticht, waarvoor hij nog voor de rechter moet verschijnen. De kans op recidive is dan ook groot. Op basis van zijn problematiek in samenhang met het delict oordeelt de rechter op basis van de rapportages dat Mitchell sterk verminderd toerekeningsvatbaar is. Hij wordt veroordeeld tot jeugddetentie en daarnaast wordt als bijzondere voorwaarde een behandeling gericht op zijn pyromanie en impulsiviteit opgelegd.14

5

Dwang

Hoewel kleptomanie en pyromanie te boek staan als stoornissen in de impulscontrole, zijn elementen van compulsiviteit er niet vreemd aan. De historie van pyromanie door de verschillende versies van de DSM, zoals hiervoor vermeld, illustreert dat ook. Alvorens in te gaan op de verhouding tussen compulsiviteit en impulsiviteit eerst een casus waarin de behandeling van compulsiviteit plaats heeft gemaakt voor impulsiviteit.

14 L. Dalhuisen & F. Koenraadt, Brandstichters onder vuur. Een empirisch onderzoek naar zaken van brandstichting en hun daders, Amsterdam: Reed Business 2014, p. 158-159.

332

Koenraadt

Vignet 3 De man die in de zomer van 2006 een groot en kostbaar, zeventiende eeuws werk van Bartholomeus van der Helst in het Rijksmuseum te Amsterdam beschadigde, bleek wegens veelvuldige beschadiging van kostbare kunstwerken bij Duitse musea op de zwarte lijst te staan van ongewenste bezoekers. Vandaar dat hij zijn toevlucht tot een Nederlands museum had genomen. Na zijn aanhouding leerde forensisch gedragskundig onderzoek dat hij vanaf zijn jeugd al te kampen had met dwanggedachten en dwanghandelingen. Als gevolg van de steeds heviger wordende problemen was hij daarvoor in 1974 in Duitsland behandeld door middel van een stereotactische leucotomie.15 Het resultaat van deze onomkeerbare ingreep was dat de dwangklachten waren afgenomen, maar zijn agressie aanzienlijk was toegenomen.16 In Nederland werd hij veroordeeld tot een jaar gevangenisstraf plus tbs met bevel tot verpleging en 17.700 Euro boete.17

6

Verwantschap van impulsiviteit en compulsiviteit

Denys maakt een onderscheid tussen objectieve en subjectieve compulsiviteit en beschouwt dat als essentieel voor een goed begrip van het verschil tussen impulsiviteit en compulsiviteit.18 Terwijl de subjectieve compulsiviteit verwijst naar de beleving of de ervaring van het determinisme, duidt de objectieve compulsiviteit op het determinisme zelf. Hij spreekt in het geval van objectieve compulsiviteit van biologisch of mentaal determinisme en betoogt voorts dat bij impulsiviteit de onmogelijkheid bestaat om anders te (re)ageren dan voorbestemd zonder het gevoel van subjectieve compulsiviteit of ‘het gevoel van moeten’. Er bestaat overeenstemming tussen het determinisme en de wil van de persoon. Bij compulsiviteit is er ook de onmogelijkheid anders te (re)ageren dan voorbestemd, doch met het gevoel van subjectieve compulsiviteit of ‘het gevoel van moeten’. Er bestaat een discrepantie tussen het determinisme en de wil van de persoon. In geval van impulsiviteit is er een volledige overgave aan

15 Zie voor een recent, beknopt overzicht van dergelijke ingrepen: L. Gabriëls, P. Cosijns & B. Nuttin, ‘Neurochirurgische interventies bij de ernstige obsessieve-compulsieve stoornis’, in: D. Denys, & F. de Geus (red.), Handboek Obsessieve-compulsieve stoornissen, Utrecht: De Tijdstroom 2007, p. 157-169. 16 F. Koenraadt, ‘Beschadiging en vervalsing van kunst: over de daders en hun daden’, in: A.A. Franken, M. de Langen & M. Moerings (red.), Constante waarden. Liber amicorum Constantijn Kelk, Den Haag: Boom Juridische uitgevers 2008, p. 620-624. 17 Rechtbank Amsterdam, 26 april 2007: BA3923. 18 D. Denys, ‘Compulsiviteit’, in: D. Denys & G. Meynen (red.), Handboek Psychiatrie en filosofie, Utrecht: De Tijdstroom 2012, p. 250-251. Zie voor de subjectieve dwang ook H.C. Rümke, ‘Over kliniek en psychopathologie der dwangverschijnselen’, in: H.C. Rümke, Nieuwe studies en voordrachten over psychiatrie, Amsterdam: Scheltema & Holkema 1958, p. 54.

333


de prikkel, bij compulsiviteit bestaat er juist weerstand tegen de prikkel.19 Impulsiviteit en compulsiviteit worden beide gekenmerkt door het onvermogen bepaald gedrag te stoppen, maar verschillen van elkaar omdat de beleving van het onvermogen in de impulsiviteit niet aanwezig is, maar in de compulsiviteit wel.20 Compulsief gedrag wordt vaak voorafgegaan door een obsessie in de vorm van een zogenoemde dwanggedachte. Impulsief gedrag manifesteert zich vooral onder invloed van stress en angst en wordt sterk bevorderd door een geringe frustratietolerantie, personen ermee behept, staan wel bekend als iemand met een kort lontje. Terwijl toegeven aan een drift-impuls voor de patiënt tot een lustgevoel leidt, betekent toegeven aan een dwangimpuls niet dat een lustgevoel optreedt. Zo staan thrill-seeking en sensatiezoeken sterk onder invloed van impulsiviteit en zijn meer moment- of tijdgebonden, terwijl angst- en risicomijding sterk geregeerd worden door compulsiviteit, waarbij zich een meer duurzaam patroon voordoet.21 Toch tekenen zich overeenkomsten af met de triggers die zowel impulsief als compulsief gedrag uitlokken.22 Herhaaldelijk is gewezen op de differentiaaldiagnostische verwantschap van dwang en waan. Een enkele keer vormen de dwanggedachten een stadium dat voorafgaat aan de waan.23 Het centrale kenmerk van de obsessief-compulsieve spectrumstoornissen is de gestoorde controlefunctie waardoor compulsief en impulsief gedrag niet alleen beide kunnen voorkomen, maar elkaar ook lijken af te wisselen, zoals dat bij de bipolaire stoornis pleegt voor te komen.24 Opmerkelijk is dat in het model van obsessievecompulsieve spectrumstoornissen de pyromanie (ook in de subcategorie impulscontrolestoornissen) ontbreekt.25 In dit verband zij erop gewezen dat aan de seksuele com-

19 Denys 2012, a.w., p. 251. 20 Idem. 21 Uit de neuropsychologische research komt onder meer naar voren dat karakteristiek voor compulsiviteit is dat het gepaard gaat met risicovermijdend gedrag, serotenerge hypersensitiviteit, verhoogde corticostratiale activiteit en een trage respons op serotenerge heropnameremmers. Impulsiviteit daarentegen gaat gepaard met risicozoekend gedrag, serotenerge hyposensitiviteit, verlaagde corticostratiale activiteit en een snelle respons op serotenerge heropnameremmers, aldus D. Denys, ‘Het concept obsessieve-compulsieve spectrumstoornissen’, in: D. Denys & F. de Geus (red.), Handboek Obsessieve-compulsieve stoornissen, Utrecht: De Tijdstroom 2007, p. 191. Dergelijke research staat nog in de kinderschoenen, maar biedt perspectief voor gerichte behandeling. 22 A. Abramowitz & H. Berenbaum, ‘Emotional triggers and their relation to impulsive and compulsive psychopathology’, Personality and Individual Differences, 2007-43, p. 1356-1365. 23 H.C. Rümke, Psychiatrie. Deel III. Tussen psychose en normaliteit, Amsterdam: Scheltema & Holkema 1973, p. 114-117. 24 D. Denys, ‘Het concept obsessieve-compulsieve spectrumstoornissen’, in: D. Denys & F. de Geus (red.), Handboek Obsessieve-compulsieve stoornissen, Utrecht: De Tijdstroom 2007, p. 191. 25 E. Hollander, & C.M. Wong, ‘Obsessive Compulsive spectrum disorders’, Journal of Clinical Psychiatry 1995-56, suppl. 4, p. 3-6; Denys 2007, p. 187.

334

Koenraadt

pulsies door Hjalmar van Marle een hoofdstuk wordt gewijd in het Handboek Obsessieve-compulsieve stoornissen.26 In de analyse van de hermeneutische psychopathologie, uitgevoerd door Mooij, komt de impulsiviteit meer overeen met de psychopathische positie, waarin de patiënt weinig toekomstgericht functioneert, terwijl de dwangmatig ingestelde patiënt juist sterk toekomstgericht is. Hij beschouwt de psychopathische positie als verwant aan de positie van de narcistische persoonlijkheidsstoornis, die kan worden opgevat als het ‘negatief’ van de dwangmatige persoonlijkheid, namelijk als het tegendeel maar verwant in de thematiek. Gebrek aan anticipatie en het niet-vooruitlopen op toekomstige mogelijkheden vallen daarbij op.27 Treffend in dit verband is de weergave van het dwangdenkbeeld door Rümke, waar hij schrijft dat het wordt herkend ‘als een denkbeeld van de persoonlijkheid zelf’.28 Ook al wordt het dwangmatig gedrag tegen de wil van de persoon uitgevoerd, daaruit kan niet worden geconcludeerd dat dwangmatig gedrag als wezensvreemd aan zichzelf te beschouwen is.29

7

Tot slot

Toen Goya op latere leeftijd gebukt ging onder doofheid had dat een diepgaande invloed op zijn leef- en belevingswereld. Dat is ook goed zichtbaar in de sombere toonzetting van de schilderijen die hij sindsdien maakte. Hij raakte geïsoleerd, meer en meer opgesloten in de beklemmende, steeds kleiner wordende wereld.30 In zijn gemoedstoestand manifesteerden zich wanhoop en depressieve klachten. Twee krachtige verbeeldingen die iets van Goya’s mentale conditie weerspiegelen, zijn Interior of a prison (1793-1794) en Yard with lunatics (1794). Juist de gevangenis en het krankzinnigengesticht zijn – zeker in historisch opzicht van eind achttiende eeuw – zowel metafoor als symbool voor het isolement dat de ziekte met zich brengt. Hughes zegt daarover: ‘But fear and loathing of deafness is so general a human trait that torturers and jailers have always done their best to simulate it in creating punishment: the ‘dumb cell’, where no sound penetrates, where no man can orientate himself socially through the sound of another’s

26 H. van Marle, ‘Dwangmatig seksueel gedrag’, in: D. Denys, & F. de Geus (red.), Handboek Obsessieve-compulsieve stoornissen, Utrecht: De Tijdstroom 2007, p. 307-320. 27 A. Mooij, De psychische realiteit. Psychiatrie als geesteswetenschap Amsterdam: Boom 2006, p. 175, 185 en 199. 28 H.C. Rümke, ‘Over kliniek en psychopathologie der dwangverschijnselen’, in: H.C. Rümke, Nieuwe studies en voordrachten over psychiatrie, Amsterdam, Scheltema & Holkema 1958, p. 50. 29 J.W. Hummelen & M.W. Hengeveld, Psychiatrie voor juristen, Utrecht: De Tijdstroom 2014, p. 191. 30 R. Hughes, Goya, London: Harvil Press 2003, p. 139.

335


voice and the meaning of his words, is one of the traditional horrors of the carceral world.’31

Waar Sontag de negentiende eeuwse tuberculose cultureel-historisch contrasteert met de huidige kanker voert zij de ziekte, niet alleen als symbool van het kwaad en als schaduwzijde van het leven op, maar vooral als een alom gevreesd spookbeeld.32 Zij benadrukt dat ziekte weliswaar wordt gesymboliseerd door een spookbeeld, maar niet het spookbeeld zelf is. Zo hebben ideeën van ziekte als ‘straf’ een lange geschiedenis achter zich,33 en bleek tbc een belangrijke reden voor quarantaine in de vorm van gedwongen verbanning en isolement. Maar ook zonder de fatale kenmerken van deze ziekten is hun invloed veelal desastreus. De aspecten van romantisering, loutering en creativiteit die ook met de rol van zieke verbonden kunnen zijn, laat ik hier buiten beschouwing.34 Sontag waarschuwt: ‘Niets is meer bestraffend dan het toekennen van een bepaalde zin aan een ziekte – aangezien die zin onveranderlijk moralistisch is’, waardoor de ziekte zelf een metafoor wordt.35 Het is de meedogenloze en niets ontziende indringendheid van zowel de impulsiviteit als de compulsiviteit die zich manifesteert in de vorm van een psychische stoornis in het algemeen en in de vorm van een gebrekkige ontwikkeling of ziekelijke stoornis van de geestvermogens in de arena van de forensische gedragskunde in het bijzonder. Ook al zijn er qua etiologie, symptomatologie en behandelwijze verschillen aanwijsbaar, de overeenkomsten blijken aanzienlijk. Waar leef- en belevingswereld samenkomen, kan grosso modo wel worden gesteld dat de patiënt met compulsiviteit in een gevangenis leeft, terwijl de patiënt die sterk onder invloed van impulsiviteit verkeert in de gevangenis belandt.

31 Idem. 32 S. Sontag, Ziekte als spookbeeld, Amsterdam/Utrecht: Bruna, 1980, (oorspronkelijke titel: Illness as Metaphor, 1977). 33 Sontag 1977, a.w., p. 59. 34 Sontag 1977, a.w., p. 34-37. 35 Sontag 1977, a.w., p. 59.

336

29

The bright side of life De waarde van beschermende factoren voor gewelddadig gedrag in de forensische psychiatrie

Michiel de Vries Robbé, Vivienne de Vogel & Ellen van den Broek

1

Inleiding

Risicotaxatie van geweld werd lange tijd uitgevoerd aan de hand van risicofactoren alleen. De meer positieve benadering binnen de forensische psychiatrie inspireerde echter enkele jaren geleden een innovatie in de risicotaxatie van geweld die zich richt op de sterke kanten van de persoon: beschermende factoren. De Structured Assessment of Protective Factors for violence risk (SAPROF) is ontwikkeld als instrument om beschermende factoren in te schatten met als doel de risicotaxatie van geweld meer in balans te brengen.1 In deze bijdrage wordt de achtergrond van beschermende factoren uiteengezet en worden klinische ervaringen en onderzoeksresultaten uit de forensische praktijk beschreven.2 De bevindingen tonen de toegevoegde waarde van beschermende factoren voor een evenwichtige en meer accurate risicotaxatie van geweld en voor het bieden van positieve richtlijnen aan de behandeling, het evalueren van vooruitgang en het verbeteren van risicomanagement.

2

Het belang van beschermende factoren

In het afgelopen decennium heeft optimisme meer ruimte gekregen in de algemene en de forensische psychiatrie. Het benadrukken van de gezonde kanten van psychiatrische patiënten en hun omgeving wordt meer en meer gezien als een waardevolle

1 2

Dr. M. de Vries Robbe, dr. V. de Vogel en drs. E. van den Broek zijn als senior onderzoekers respectievelijk hoofd behandeling werkzaam voor de Van der Hoeven Kliniek. V. de Vogel, C. de Ruiter, Y. Bouman, & M. de Vries Robbé, Handleiding bij de SAPROF. Structured Assessment of Protective Factors for Violence Risk. 2e Editie, Utrecht: Forum Educatief 2012. Een deel van deze bijdrage is eerder gepubliceerd: M. de Vries Robbé & V. de Vogel, ‘Het belang van beschermende factoren: Streven naar een betere balans in risicotaxatie en risicomanagement’, in: P. van der Helm, U. Kroger, P. Schaftenaar & J. van Vliet (red.), Leefklimaat in de gesloten psychiatrische zorg en TBS, Amsterdam: Uitgeverij SWP 2013, p. 341-355.

337

29 – The bright side of life

aanvulling op de van oudsher risicogeoriënteerde visie in de behandeling. In de forensisch klinische praktijk ligt steeds vaker nadruk op positieve behandelstrategieën en op behandelinterventies die gericht zijn op het ontwikkelen van de sterkte kanten van de patiënt (zie bijv. het Good Lives Model).3 Ook de behandeling van gewelddadige psychiatrische patiënten is erbij gebaat zich niet alleen te richten op het verminderen van risicofactoren, maar tevens aandacht te hebben voor het opbouwen van positieve factoren die tegenwicht kunnen bieden: de beschermende factoren. Het idee dat de op preventie gerichte benadering van beschermende factoren ook waardevol is bij het beoordelen van risico van toekomstig geweld is een relatief nieuw inzicht voor de risicotaxatie. Rogers stelde dat vrijwel alle risicotaxatie-instrumenten uitsluitend gericht waren op risicofactoren, waarmee de taxatie vaak niet volledig was en een inaccurate en vertekende inschatting van het geweldsrisico opleverde.4 Volgens Miller resulteert deze eenzijdige focus op risicofactoren in pessimisme onder behandelaars en overschatting van het recidiverisico, waardoor mogelijkerwijs forensisch psychiatrische patiënten onnodig lang behandeld of beveiligd worden.5 De afgelopen jaren is binnen de Nederlandse forensische psychiatrische centra de gemiddelde behandelduur van de terbeschikkinggestelden sterk opgelopen, hetgeen als groot probleem wordt gezien.6 Verdachten willen steeds vaker niet meewerken aan psychologisch onderzoek om zodoende een lange tbs-behandeling te voorkomen, terwijl ze de behandeling wellicht wel nodig hebben. Een meer genuanceerd beeld van forensisch psychiatrische patiënten waarin zowel de risicofactoren als de beschermende factoren worden meegewogen zal bijdragen aan het – op verantwoorde wijze – terugdringen van de (te) lange behandelduur. Veel onderzoekers zijn het er vandaag de dag over eens dat met een eenzijdige focus op risicofactoren belangrijke informatie over de andere kant van de risicobalans gemist wordt: het potentiële risicoverlagende effect van beschermende factoren. Een evenwichtige risicotaxatie die zowel risico- als beschermende factoren bevat is dan ook essentieel voor een accurate beoordeling van het risico van terugval in gewelddadig gedrag.7 Ondanks dit inzicht in de waarde van positieve factoren is er nog weinig gericht onderzoek gedaan naar beschermende factoren voor gewelddadig gedrag en bestaat er onduidelijkheid over het concept van beschermende factoren. Bescher-

3 4 5 6 7

338

T. Ward & M. Brown, ‘The good lives model and conceptual issues in offender rehabilitation’, Psychology, Crime & Law 2011-10, p. 243-257. R. Rogers, ‘The uncritical acceptance of risk assessment in forensic practice’, Law and Human Behavior 2000-4, p. 595-605. H.A. Miller, ‘A dynamic assessment of offender risk, needs, and strengths in a sample of general offenders’, Behavioral Sciences and the Law 2006-24, p. 767-782. M.H. Nagtegaal, R.P. Van der Horst & H.J.M. Schönberger, ‘Inzicht in de verblijfsduur van tbsgestelden. Cijfers en mogelijke verklaringen’, Onderzoek en beleid 290, Den Haag: WODC 2011. Zie o.a.: D. DeMatteo, K. Heilbrun & G. Marczyk, ‘Psychopathy, risk of violence, and protective factors in a noninstitutionalized and noncriminal sample’, International Journal of Forensic Mental Health 2005-4, p. 147-157.

De Vries Robbé, De Vogel & Van den Broek

mende factoren kunnen persoonlijke factoren zijn (bijv. Zelfcontrole of Motivatie voor behandeling) maar ook omgevingsfactoren (bijv. Netwerk of Toezicht). Ze zijn in de SAPROF gedefinieerd als: een kenmerk van een persoon, zijn of haar omgeving of situatie die een reducerend effect heeft op het risico van gewelddadig gedrag. Wanneer beschermende factoren dynamisch van aard zijn vormen ze potentieel waardevolle doelen voor risicoreductie door middel van positieve behandelinterventies en op preventie gericht risicomanagement.8 De laatste jaren spreken meer en meer onderzoekers en behandelaars hun waardering uit voor de waarde van beschermende factoren voor een accurate risicotaxatie van geweld en effectieve geweldspreventie.9

3

Het belang van beschermende factoren bij jongeren

Ook bij jongeren is de aandacht voor de rol van beschermende factoren tot nu toe onderbelicht gebleven vergeleken met de aandacht voor risicofactoren, terwijl juist deze beschermende factoren mogelijk het onderscheid kunnen maken tussen welke jongere wel en welke jongere niet zal recidiveren. Zeker voor jongeren die nog volop in ontwikkeling zijn en waar in verhouding met volwassenen meer ruimte is voor verandering is een zorgvuldige, evenwichtige risicotaxatie dan ook van groot belang. Lodewijks suggereert dat beschermende factoren bij adolescenten waarschijnlijk een sterkere buffer vormen tegen risicofactoren dan bij volwassenen.10 Het is van belang meer inzicht te hebben in de ontwikkeling van deze factoren gedurende de levensloop. Een risicofactor of beschermende factor kan in een bepaalde leeftijdsfase meer of minder impact hebben. Ook voor jongeren bij wie (nog) geen sprake is geweest van ernstig gewelddadig gedrag is inzicht in risicofactoren en beschermende factoren essentieel omdat hierdoor eerder en gerichter geïntervenieerd kan worden. Intensief behandelen (door middel van bijvoorbeeld een klinische opname) van jongeren met een laag risicoprofiel is onnodig en kan zelfs schadelijk zijn, onder andere omdat zij (deels) uit hun omgeving worden gehaald (en bijvoorbeeld tijdelijk moeten stoppen met school) en in detentie/behandeling in aanraking komen met jongeren met een hoog risicoprofiel. De zwaarste interventies moeten dus vooral gericht worden op de

8

K.S. Douglas & J.L. Skeem, ‘Violence risk assessment: Getting specific about being dynamic’, Psychology, Public Policy, and Law 2005-11, p. 347-383. 9 A. Fougere & M. Daffern, ‘Resilience in youth offenders’, International Journal of Forensic Mental Health 2011-10, p. 244-253; F. Lösel & D.P. Farrington, ‘Direct protective and buffering protective factors in the development of youth violence’, American Journal of Preventive Medicine 2012-43, p. 8-23; S. Ullrich & J. Coid, ‘Protective factors for violence among released prisoners – Effects over time and interactions with static risk’, Journal of Consulting and Clinical Psychology 2011-79, p. 381-390. 10 H.P.B. Lodewijks, Violence risk assessment in adolescents in the Dutch juvenile justice system: Studies on the reliability and predictive accuracy of the SAVRY, Amsterdam: Rozenberg Publishers 2008.

339


jongeren die dit het hardst nodig hebben, terwijl jongeren met een lager risicoprofiel meer gebaat zijn bij een behandeling op maat in de maatschappij.

4

Risicotaxatie volgens het gestructureerd professioneel oordeel

Risicotaxatie-instrumenten die in de forensische psychiatrie worden toegepast werken veelal volgens de methode van het gestructureerd professioneel oordeel (Structured Professional Judgment).11 Gestructureerde risicotaxatie-instrumenten zijn checklists die bestaan uit empirisch onderbouwde risico- of beschermende factoren. Na het scoren van de factoren in de checklist wordt alle beschikbare informatie door een klinisch deskundige beoordelaar kritisch geïnterpreteerd en geïntegreerd tot een algemeen eindoordeel over de hoeveelheid risico of bescherming die voor de beoordeelde in zijn of haar specifieke situatie aanwezig is. Het integreren van empirische kennis met klinische expertise draagt bij aan een goed onderbouwd en klinisch relevant risico oordeel. Daarbij biedt deze methode waardevolle inzichten in mogelijke risicoscenario’s en geeft het richtlijnen voor behandeldoelen en risicomanagement. De meest bekende checklists volgens het gestructureerd professioneel oordeel voor gewelddadig gedrag zijn de Historical, Clinical, Risk Management-20 (HCR-20)12 en diens opvolger de Historical, Clinical, Risk Management: Version 3 (HCR-20V3)13 In de HCR-20V3 worden, vergeleken met de HCR-20, meer concrete richtlijnen voor codering geboden en zijn een aantal factoren vervangen of samengevoegd. De belangrijkste doelstelling van de revisie is om de waarde van het instrument voor de dagelijkse praktijk verder te vergroten, onder andere door een sterkere nadruk op veranderbaarheid/dynamische factoren. Verder is er in de HCR-20V3 meer aandacht voor risicoformulering, scenario planning (de route tot mogelijk geweld) en slachtoffer veiligheid. Onderzoek met diverse (forensisch) psychiatrische steekproeven in verschillende landen – waaronder Nederland14 – heeft aangetoond dat de HCR-20 een goede interbeoordelaarsbetrouwbaarheid heeft en goede predictieve validiteit laat zien voor gewelddadig

11 K.S. Douglas, ‘Expert opinion. Assessing risk for violence using structured professional judgment’, American Psychology-Law Society News 2009-29, p. 12-15. 12 C.D. Webster, K.S. Douglas, D. Eaves & S.D. Hart, HCR-20. Assessing the risk of violence. Version 2, Burnaby, British Columbia, Canada: Simon Fraser University and Forensic Psychiatric Services Commission of British Columbia 1997. 13 K.S. Douglas, S.D. Hart, C.D. Webster & H. Belfrage, HCR-20V3: Assessing risk of violence – User guide, Burnaby, Canada: Mental Health, Law, and Policy Institute, Simon Fraser University 2013. Nederlandse vertaling: V. de Vogel, M. de Vries Robbé, Y.H.A Bouman, F. Chakhssi & C. de Ruiter, HCR-20V3: Risicotaxatie van geweld – Gebruikershandleiding, Delft: Eburon 2013. 14 V. de Vogel, Structured risk assessment of (sexual) violence in forensic clinical practice. The HCR-20 and SVR-20 in Dutch forensic psychiatric patients, Amsterdam: Dutch University Press 2005 .

340


alsook algemeen crimineel gedrag.15 De eerste onderzoeksresultaten voor de HCR20V3 zijn veelbelovend.16 Ook voor het voor de Nederlandse situatie ontworpen instrument volgens het gestructureerd professioneel oordeel, de Historisch Klinisch Toekomst-30 (HKT-30)17 werd in onderzoek een goede interbeoordelaarsbetrouwbaarheid en voorspellende waarde gevonden.18 De HKT-30 is recent gereviseerd in de HKT-R.19 In alle Nederlandse forensisch psychiatrische centra voor zowel jeugd als volwassenen wordt gestructureerde risicotaxatie tegenwoordig standaard uitgevoerd. In de tbs is het gebruik van gestructureerde risicotaxatie-instrumenten (HCR-20/HCR-20V3 óf HKT-30/HKT-R) sinds 2005 verplicht gesteld. Daarnaast is risicotaxatie steeds meer in gebruik gekomen in het vóór- en natraject van forensisch psychiatrische behandeling, bijvoorbeeld bij de reclassering en bij pro Justitia-rapporteurs. Ook lijkt gestructureerde risicotaxatie steeds vaker gebruikt te worden en van nut te zijn in de verslavingszorg, in de algemene psychiatrie en in het gevangeniswezen. In een recent artikel wordt de stand van zaken met betrekking tot gestructureerde risicotaxatie in de klinische praktijk in Nederland nader uiteengezet en worden verschillende, gestructureerde, professionele oordeelinstrumenten nader toegelicht.20

5

Het beoordelen van beschermende factoren

De meeste gestructureerde risicotaxatie-instrumenten besteden geen aandacht aan de sterke kanten van de patiënt. Slechts drie gestructureerde, professionele oordeelrisicotaxatie-instrumenten bevatten expliciet beschermende factoren. De Structured Assess-

15 Zie voor een uitgebreide samenvatting van onderzoeksresultaten met de HCR-20; K.S. Douglas, & K.A. Reeves, ‘Historical-Clinical-Risk Management-20 (HCR-20) Violence risk assessment scheme: Rationale, Application, and Empirical Overview’, in: R.K. Otto & K.S. Douglas (eds.), Handbook of violence risk assessment. International perspectives on forensic mental health, New York: Routledge 2010, p. 147-185. 16 Zie het themanummer over de HCR-20V3 van International Journal of Forensic Mental Health 13, met onder andere resultaten uit Nederland: V. de Vogel, E. van den Broek & M. de Vries Robbé, ‘The value of the HCR-20V3 in Dutch forensic clinical practice’, International Journal of Forensic Mental Health 2013-13, p. 109-121. 17 Werkgroep Risicotaxatie Forensische Psychiatrie, Handleiding HKT-30 Versie 2002. Risicotaxatie in de forensische psychiatrie, Den Haag: Ministerie van Justitie, Dienst Justitiële Inrichtingen 2003. 18 M. Hildebrand, B.L. Hesper, M. Spreen & H.L.I. Nijman, De waarde van gestructureerde risicotaxatie en van de diagnose psychopathie. Een onderzoek naar de betrouwbaarheid en predictieve validiteit van de HCR-20, HKT-30 en PCL-R, Utrecht: Expertisecentrum Forensische Psychiatrie (EFP) 2005. 19 M. Spreen, E. Brand, P. Ter Horst & S. Bogaerts, Handleiding HKT-R. Historische Klinische Toekomst – Revisie, Groningen: FPC Dr. S. Van Mesdag 2014. 20 V. de Vogel, M. de Vries Robbé, E. de Spa & E. Wever, ‘Risicotaxatie van geweld in de forensische psychiatrie’, Maandblad Geestelijke volksgezondheid 2013-68, p. 137 (volledige versie online: ).

341


ment of Violence Risk in Youth (SAVRY)21 is een risicotaxatie-instrument voor het beoordelen van gewelddadig gedrag bij adolescenten waarin naast 24 risicofactoren ook zes beschermende factoren zijn opgenomen (bijv. Prosociale betrokkenheid, Veerkrachtige persoonlijkheid). Uit onderzoek is gebleken dat de beschermende factoren van de SAVRY goede voorspellers zijn voor verminderd gewelddadig gedrag en dat ze toegevoegde waarde hebben op de risicofactoren.22 De Short-Term Assessment of Risk and Treatability (START)23 is een instrument voor de korte-termijnbeoordeling van risico’s (onder andere het risico van geweld naar zichzelf, geweld naar anderen, victimisatie) en behandelbaarheid. In de START is het mogelijk om 20 dynamische factoren gelijktijdig als risico en als sterkte te scoren. Risico- en beschermende factoren worden in dit instrument dus als tegenover elkaar staande uiteinden van dezelfde variabele opgevat. Recent onderzoek toont aan dat de sterkteschaal van de START significant voorspellend is voor minder geweld naar anderen op de korte termijn en voor succesvolle re-integratie in de maatschappij.24

6

De SAPROF

Gezien het ontbreken van een geschikt instrument voor het beoordelen van beschermende factoren op de middellange termijn voor volwassenen, dat gebruikt zou kunnen worden in aanvulling op de veelgebruikte risicogerichte instrumenten (zoals de HCR20/HCR-20V3 óf HKT-30/HKT-R) werd in 2007 de SAPROF in Nederland ontwikkeld in een samenwerking tussen de Van der Hoeven Kliniek, de Pompekliniek en de Universiteit Maastricht. Het instrument voor beschermende factoren was geïnspireerd door bevindingen vanuit de klinische praktijk met betrekking tot positieve elementen uit de behandeling (onder andere arbeidstraining, opbouw van sociaal netwerk, gebruik van medicatie) en door een grote wens vanuit behandelaars voor meer aandacht voor de sterke kanten van de patiënt in de risicotaxatie. Uitgebreid literatuuronderzoek naar beschermende- en contextfactoren, kwalitatief onderzoek naar de waarde van positieve

21 R. Borum, P. Bartel & A. Forth, Manual for the Structured Assessment for Violence Risk in Youth (SAVRY), Odessa, FL: Psychological Assessment Resources 2006. 22 Zie o.a. H.P.B Lodewijks, C. de Ruiter & Th.A.H. Doreleijers, ‘The impact of protective factors in desistance from violent reoffending: A study in three samples of adolescent offenders’, Journal of Interpersonal Violence 2010-25, p. 568-587. 23 C.D. Webster, M. Martin, J. Brink, T.L. Nicholls & S.L. Desmarais, Short-Term Assessment of Risk and Treatability (START). Clinical guide for evaluation risk and recovery. Version 1.1, Ontario, Canada: St. Joseph’s Healthcare Hamilton 2009. 24 E. Braithwaite, Y. Charrette, A. Crocker & A. Reyes, ‘The predictive validity of clinical ratings of the Short-Term Assessment of Risk and Treatability (START)’, International Journal of Forensic Mental Health 2010-9, p. 271-281; C. Wilson, S.L. Desmarais, T.L. Nicholls & J. Brink, ‘The role of client strengths in assessments of violence risk using the Short-Term Assessment of Risk and Treatability (START)’, International Journal of Forensic Mental Health 2010-9, p. 282-293.

342


factoren in de risicotaxatie en pilot-onderzoek in verschillende Nederlandse forensisch psychiatrische instellingen vormden de basis voor de ontwikkeling van de SAPROF. Het instrument werd ontworpen volgens het gestructureerd professioneel oordeel om zoveel mogelijk van waarde te zijn voor de behandeling en aan te sluiten bij de gangbare gestructureerde risicotaxatie in de forensisch klinische praktijk. De SAPROF is dan ook bedoeld als positieve dynamische aanvulling op risicotaxatie-instrumenten als de HCR-20V3, HKT-R of verwante risicogerichte gestructureerde instrumenten. Na de publicatie van de Engelse versie van de SAPROF in 2009, werd het instrument in zes jaar tijd in vijftien verschillende talen uitgebracht. De inschatting van beschermende factoren viel zowel in Nederland als internationaal bij veel deskundigen uit de praktijk in goede aarde en forensisch psychiatrische instellingen in verschillende landen werken tegenwoordig met de SAPROF. Op basis van feedback vanuit vertalingen en het gebruik van de SAPROF in de praktijk en van nieuwe inzichten vanuit onderzoek werd in 2012 de 2e editie van de SAPROF uitgebracht in het Nederlands en het Engels. In de 2e editie is het inleidende hoofdstuk over het gebruik van het instrument en over het onderzoek naar beschermende factoren gereviseerd. De inhoud van de factoren is echter niet veranderd. De SAPROF bestaat uit twee statische en vijftien dynamische beschermende factoren die ingedeeld zijn in drie schalen naar gelang de achtergrond van hun bescherming: de interne factoren (bijv. Intelligentie, Coping), de motivationele factoren (bijv. Werk, Houding tegenover autoriteit) en de externe factoren (bijv. Woonsituatie, Hulpverlening). In tabel 1 staat een overzicht weergegeven van alle beschermende factoren in de SAPROF. De factoren worden gescoord op een 3-puntsschaal (0-2), waarmee hun aanwezigheid wordt weergegeven als beschermende factor voor geweld voor de desbetreffende patiënt in zijn of haar specifieke situatie. Nadat alle factoren gescoord zijn, dient te worden aangegeven welke factoren als meest belangrijk worden beschouwd voor het individu ter voorkoming van terugval in gewelddadig gedrag. Dit kan op twee manieren: factoren die veel bescherming opleveren op het moment van de taxatie (score 1 of 2) kunnen gemarkeerd worden als key factoren, terwijl factoren die gezien worden als potentiële doelen voor de behandeling ter bevordering van de bescherming als doelfactoren aangemerkt kunnen worden. Het aanmerken van factoren als key of doel geeft in de klinische praktijk de waarde weer van specifieke factoren voor het individu. Het op deze manier individualiseren van de risicotaxatie kan behulpzaam zijn bij het vormen van risicomanagementplannen en behandelstrategieën. Zoals alle instrumenten volgens het gestructureerd professioneel oordeel besluit de SAPROF met een eindoordeel wat gevormd wordt door de verschillende factoren met elkaar te integreren, te wegen en te interpreteren. Dit betreft het eindoordeel bescherming voor geweld: de hoeveelheid aanwezige bescherming voor het individu binnen de situatie waarvoor de taxatie is verricht (weinig, redelijk of veel bescherming). Uiteindelijk wordt dit eindoordeel bescherming gecombineerd met de bevindingen op de risicofactoren uit het gebruikte risico-instrument, wat leidt tot een geïnte-

343


greerd en evenwichtig algemeen eindoordeel over het risico van toekomstig gewelddadig gedrag door het individu. Recentelijk is in navolging van de SAPROF voor volwassenen ook een jeugdversie van het instrument uitgebracht: de SAPROF– Youth Version (SAPROF-YV).25 De SAPROF-YV is ontwikkeld voor het gestructureerd inschatten van beschermende factoren voor gewelddadig gedrag bij jongeren. In de jeugdversie zijn 16 veranderbare beschermende factoren opgenomen die specifiek voor jongeren van waarde zijn gebleken, zoals sociale competentie, binding met school, gestructureerde vrijetijdsbesteding, goed contact met ouders en prosociale leeftijdsgenoten. In tabel 1 staat een overzicht weergegeven van de beschermende factoren in de SAPROF-YV. Het instrument is bedoeld om te gebruiken naast een risicogericht jeugdinstrument, zoals de SAVRY en heeft als doel een meer accurate en evenwichtige risicotaxatie en -management voor jongeren. Onderzoek naar de SAPROF-YV is lopende; de voorlopige resultaten zijn veelbelovend. Verder wordt in het Verenigd Koninkrijk gewerkt aan een aangepaste versie van de SAPROF voor volwassen licht verstandelijk beperkten, welke naar verwachting in 2015 zal verschijnen. Daarnaast is er van de SAPROF ook een zelfbeoordelingslijst beschikbaar, de SAPROF Interview Self-Appraisal (SAPROF-ISA),26 waarmee een patiënt zelf zijn of haar beschermende factoren in kaart kan brengen. Het kan waardevol zijn om deze lijst te vergelijken met de door deskundigen ingevulde SAPROF en zodoende een inhoudelijk gesprek tussen patiënt en behandelaars te stimuleren.

25 M. de Vries Robbé, M. Geers, M. Stapel, E. Hilterman & V. de Vogel, SAPROF-YV. Richtlijnen voor het beoordelen van beschermende factoren voor gewelddadig gedrag bij jeugd, Utrecht: Van der Hoeven Kliniek 2014. 26 M. de Vries Robbé & V. de Vogel, SAPROF Interview Self-Appraisal (SAPROF-ISA), Utrecht: Van der Hoeven Kliniek 2014.

344


Tabel 1. Items van de SAPROF en de SAPROF-YV

1. 2. 3. 4. 5.

SAPROF

SAPROF-YV

Intern

Veerkracht

Intelligentie Hechte band in de kindertijd Empathie Coping Zelfcontrole

1. 2. 3. 4.

Motivationeel 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

Werk Vrijetijdsbesteding Financieel beheer Motivatie voor behandeling Houding tegenover autoriteit Levensdoelen Medicatie Extern

13. 14. 15. 16. 17.

Netwerk Intieme relatie Hulpverlening Woonsituatie Toezicht

Sociale competentie Coping Zelfcontrole Doorzettingsvermogen Motivationeel

5. 6. 7.

Gerichtheid op de toekomst Motivatie voor behandeling Houding tegenover afspraken en voorwaarden 8. Medicatie 9. School / werk 10. Vrijetijdsbesteding Relationeel 11. Ouders / verzorgers 12. Leeftijdgenoten 13. Andere ondersteunende relaties

Extern 14. Pedagogisch klimaat 15. Hulpverlening 16. Juridisch kader

7

De voordelen van een positieve benadering, klinische praktijk

De hoofdzakelijk dynamische en dus veranderbare beschermende factoren in de SAPROF zijn bedoeld om de behandeling te informeren over positieve en haalbare doelen voor interventies. Welke factoren zijn belangrijk voor de patiënt en aan welke factoren moet als eerste gewerkt worden? Op deze manier kan de inschatting van beschermende factoren een waardevolle brug vormen tussen risicotaxatie en risicomanagement. In 2007 is de SAPROF geïmplementeerd in FPC Van der Hoeven Kliniek als standaardaanvulling op de dagelijkse risicotaxatiepraktijk voor gewelds- en seksueel delinquenten met risicogerichte instrumenten als de HCR-20. Behandelaars en onderzoekers in de forensische praktijk bleken bijzonder enthousiast over de invoering van het instrument. Ze waarderen de bruikbaarheid van de bevindingen uit de SAPROF

345


bij het afstemmen van behandelplannen en het opzetten van haalbaar en effectief risicomanagement.27 Zo zijn behandelaars enthousiast over de waarde van de key factoren en doelfactoren voor het beoordelen van en rapporteren over de sterke kanten van de patiënt in relatie tot vooruitgang in de behandeling. Dit ondersteunt goed afgewogen besluitvorming met betrekking tot het faseren van de behandeling. Is de patiënt bijvoorbeeld al toe aan vrijheid in de vorm van begeleide of onbegeleide verloven of is hij of zij klaar om buiten de muren van de kliniek (transmuraal) te gaan wonen? Daarnaast draagt het gebruik van een positief instrument met een focus op de gezonde en sterke kanten van patiënten en hun omgeving bij aan meer positieve communicatie tussen stafleden en patiënten, wat een goede werking heeft op de behandelmotivatie van zowel patiënten als behandelaars. Bij de terugkoppeling van de resultaten van een risicotaxatie is het prettig om ook een positieve boodschap te hebben naar de patiënt. Het vervolgens samen toewerken naar het versterken van positieve vaardigheden en ondersteuning is veelal een stuk motiverender voor de patiënt dat het afleren van slecht gedrag. Naast het dringende advies om zowel risico- als beschermende factoren te includeren in de risicotaxatie, worden een aantal aanbevelingen gedaan voor het waarborgen van de kwaliteit van de risicotaxatie. Zo wordt aangeraden dat beoordelaars een training volgen in de toepassing van de instrumenten die zij gebruiken, dat verschillende bronnen geraadpleegd worden bij de informatieverzameling voor een taxatie, dat de risicotaxatie regelmatig herhaald moet worden om op de hoogte te blijven van het actuele risico van een patiënt en dat altijd de handleiding moet worden gebruikt bij het scoren van een risicotaxatie-instrument. Voor specifieke doelgroepen wordt aanbevolen om aanvullende instrumenten toe te passen, zoals de STABLE28 voor seksueel delinquenten en de Female Additional Manual (FAM29) voor vrouwelijke patiënten. Ook wordt geadviseerd de resultaten uit de risicotaxatie te benutten bij het afstemmen van behandeldoelen en besluitvorming over risicomanagement. Uiteindelijk dient van de risicotaxatie een verslag geschreven te worden wat vervolgens met de patiënt besproken kan worden en risicocommunicatie kan bevorderen. De meest belangrijke aanbeveling is waarschijnlijk dat risicotaxatie in de klinische praktijk gebaat is bij een multidisciplinaire aanpak, dat wil zeggen dat beoordelaars vanuit verschillen-

27 E. van den Broek & M. de Vries Robbé, The supplemental value of the SAPROF from a treatment perspective: A counterbalance to risk?, paper presented at the eight Conference of the International Association of Forensic Mental Health Services, Vienna, Austria 2008. 28 Y. Fernandez, A.J.R. Harris, R.K. Hanson & J. Sparks, STABLE-2007 coding manual: Revised 2012, Ottawa, ON: Public Safety Canada 2012. Nederlandse vertaling: J.W. van den Berg, W. Smid, & M. Koch, STATIC-99R / STABLE-2007 / ACUTE-2007 Handleidingen, Utrecht: De Forensische Zorgspecialisten 2014. 29 V. de Vogel, M. de Vries Robbé, W. van Kalmthout & C. Place, Female Additional Manual (FAM). Aanvullende richtlijnen bij de HCR-20V3 voor het inschatten van gewelddadig gedrag bij vrouwen, Utrecht: Van der Hoeven Kliniek 2014 (beschikbaar: <www.gewelddadigevrouwen.nl>).

346


de disciplines de risicotaxatie-instrumenten scoren, waarna in een consensusbespreking de risicotaxatie in detail met elkaar wordt besproken en een gezamenlijke mening wordt gevormd over de verschillende risico- en beschermende factoren en over het eindoordeel bescherming en risico voor de patiënt in zijn of haar specifieke situatie. Deze consensusmethode zorgt niet alleen voor een zorgvuldige en multidisciplinaire risicotaxatie, het biedt ook gelegenheid voor het bespreken van de problematiek, voor het nadenken over risicoscenario’s en voor het brainstormen over de meest effectieve behandelaanpak. Voorbeeld uit de praktijk Elram is opgegroeid in een chaotisch gezin waar geweld veel voorkwam. Zijn moeder is niet in staat hem te beschermen tegen zijn agressieve vader. Er is sprake van seksueel contact tussen verschillende familieleden, waarschijnlijk ook tussen Elram en zijn moeder. Al op jonge leeftijd start Elram met het gebruik van alcohol en drugs. Hij verlaat school voortijdig en is vervolgens niet in staat een stabiel arbeidsleven op te bouwen. Hij pleegt vele vermogensdelicten, soms ook met geweld. Intieme relaties verlopen bij hem dikwijls problematisch en steeds vaker is hij gewelddadig naar zijn partners. Uiteindelijk trouwt hij en krijgt een zoon, maar Elram blijft alcohol en drugs gebruiken en er is vaak ruzie met wederzijds partnergeweld. Elram begint diverse behandeltrajecten binnen de verslavingszorg, maar steeds breekt hij deze zelf weer af of wordt hij weggestuurd vanwege gebrek aan motivatie. Uiteindelijk wordt hij voor ernstig geweld naar zijn partner veroordeeld tot tbs. Hij wordt gediagnosticeerd met ADHD en trekken van een antisociale en een borderline persoonlijkheidsstoornis. Aanvankelijk verloopt de behandeling binnen de tbs kliniek moeizaam. Elram heeft beperkt zelfinzicht en moeite zich te voegen en hij blijft sterk naar drugs verlangen. Diverse keren valt hij terug in drugsgebruik en is er sprake van hoog oplopende conflicten met medepatiënten. Na verloop van tijd begint hij zich steeds meer te realiseren dat dit niet het leven is wat hij wenst en dat hij voor zijn zoon een goed voorbeeld wil zijn. Hij start met psychotherapie en met medicatie voor ADHD, waardoor hij rustiger wordt en meer inzicht krijgt in zijn problematiek. Het op een goede manier vervullen van de vaderrol wordt een belangrijk levensdoel en motivator voor hem. Met behulp van een forensisch netwerkbegeleider herstelt hij het contact met zijn ex-partner en zijn zoon. Verder haalt hij binnen de kliniek een diploma houtbewerking en is hij een gewaardeerd kracht op de interne werkplaats. Gaandeweg leert hij steeds beter om hulp te vragen als het niet goed met hem gaat en deze hulp ook te accepteren. Na ruim vier jaar intramurale behandeling start Elram met een transmuraal traject, waarbij hij onder intensieve begeleiding van een behandelingsteam in een woning nabij de kliniek woont. Het transmurale traject verloopt succesvol; Elram krijgt een vaste baan buiten waar hij goed functioneert, hij wordt lid van een sportclub en is in staat abstinent van alcohol en drugs te blijven. Hij maakt heldere

347


afspraken met zijn ex-partner en is daardoor in staat zijn zoon regelmatig te zien en een belangrijke rol in diens leven te vervullen. In een vergelijking van de eerste SAPROF die voor hem is ingevuld in de kliniek en de meest recente inschatting is te zien dat Elram gedurende de behandeling meerdere beschermende factoren heeft opgebouwd. De factoren die aan het begin van de behandeling nog als ‘doel’ aangemerkt waren zijn inmiddels ‘key’-factoren geworden. Met name zijn toegenomen zelfcontrole en coping-vaardigheden (het feit dat hij nu tijdig om hulp kan vragen en deze hulp ook accepteert), zijn motivatie voor behandeling, de medicatie en levensdoelen (met name de vaderrol) worden gezien als essentiële beschermende factoren voor Elram. Voor de toekomst is het belangrijk dat hij zijn sociale netwerk verder uitbreidt en – ook wanneer het minder met hem zou gaan – contact met hulpverlening houdt. Mede op basis van de positieve beoordeling van zijn beschermende factoren wordt ingeschat dat Elram klaar is om met ondersteuning van de reclassering en ambulante behandeling uit te stromen uit de tbs door middel van een voorwaardelijke beëindiging van de behandeling.

8

Empirisch onderzoek naar de SAPROF

Om meer inzicht te krijgen in de relatie tussen beschermende factoren en verminderde kans op geweldsrecidive zijn verschillende validatiestudies uitgevoerd met de SAPROF. Hoewel de grootste meerwaarde van de beschermende factoren in de SAPROF hun bruikbaarheid is voor het richtinggeven aan en evalueren van de behandeling, is gedegen onderzoek naar de voorspellende waarde voor geweldsrecidive essentieel om te weten te komen of toename in beschermende factoren ook leidt tot reductie in geweldsrisico. In meerdere onderzoeken – zowel in Nederland als internationaal – werd gevonden dat de SAPROF een goede interbeoordelaarsbetrouwbaarheid en predictieve validiteit heeft voor verschillende uitkomstmaten, verschillende follow-up-tijden en verschillende dadergroepen.30 In 2014 werd een Nederlands promotieonderzoek afgerond, uitgevoerd in de Van der Hoeven Kliniek en deels in de Van Mesdag Kliniek. De doelstelling van dit proefschrift was het onderzoeken van de potentiële toegevoegde waarde van beschermende factoren voor het inschatten van de kans op toekomstig gewelddadig gedrag en voor het informeren van behandelinterventies in de forensische psychiatrie.31 Meer specifiek richtte het onderzoek zich op de psychometrische eigenschappen en klinische toepasbaarheid van de SAPROF in de forensisch psychiatrische behandeling. Over het algemeen werden in de verschillende studies

30 Zie voor de meest recente informatie: <www.saprof.com>. 31 M. de Vries Robbé, Protective factors. Validation of the Structured Assessment of Protective Factors for violence risk in forensic psychiatry, Utrecht: Van der Hoeven Kliniek 2014 (beschikbaar: <www.saprof.com>).

348


in dit proefschrift goede psychometrische eigenschappen gevonden voor de SAPROF. De beschermende factoren in het instrument laten voor verschillende groepen patiënten goede voorspellende waarde zien, zowel voor (geen) gewelddadige incidenten tijdens de behandeling als voor het (niet) terugvallen in gewelddadige recidive op kortere en langere termijn na de behandeling. Twee bevindingen in dit proefschrift zijn met name van belang: 1. Beschermende factoren blijken significant toegevoegde, voorspellende waarde te hebben op risicofactoren, oftewel toekomstig gewelddadig gedrag kan beter worden ingeschat als naast risicofactoren ook beschermende factoren in kaart worden gebracht; 2. Vooruitgang op beschermende factoren tijdens de behandeling is gerelateerd aan een vermindering van gewelddadige recidive na de behandeling, oftewel hoe meer beschermende factoren worden opgebouwd tijdens de behandeling hoe kleiner de kans is dat iemand recidiveert na de behandeling. Deze resultaten leveren een sterke onderbouwing voor de waarde van de SAPROF als een op bescherming gericht risicotaxatie-instrument dat bijdraagt aan een evenwichtigere en nauwkeurigere risicotaxatie, potentie heeft voor behandelevaluatie en mogelijkheden biedt voor het geven van positieve richtlijnen voor behandelinterventies en risicomanagement strategieën voor gewelddadige en seksuele delinquenten.

9

Conclusie

Tot voor kort was weinig bekend over beschermende factoren voor geweld en de waarde die beschermende factoren kunnen hebben voor het slagen van de forensische, psychiatrische behandeling. Om de positieve kanten van forensisch psychiatrische patiënten in de behandeling te kunnen benutten is het essentieel om empirisch onderbouwde, beschermende factoren voor geweld goed te kunnen meten. De gestructureerde taxatie van de positieve kanten van de patiënt en zijn of haar omgeving biedt waardevolle nieuwe aanknopingspunten voor effectieve en haalbare positieve behandeldoelen. Het verrijken van de traditioneel risicogerichte benadering met een focus op beschermende factoren draagt bij aan een meer evenwichtige risicotaxatie van toekomstig gewelddadig gedrag en daarmee aan een beter geïnformeerd risicomanagement voor forensisch psychiatrische patiënten. Validatiestudies naar de waarde van de SAPROF als instrument voor de gestructureerde taxatie van beschermende factoren laten zien dat er een duidelijk verband is tussen de aanwezigheid van beschermende factoren en een reductie van de kans op toekomstig geweld. Daarbij maakt de veranderbaarheid van de dynamische factoren deze beschermende factoren tot potentieel waardevolle positieve behandeldoelen. Op deze manier wordt clinici een instrument geboden waarmee behandelvooruitgang geëvalueerd kan worden en richting kan worden

349


gegeven aan positief geformuleerde behandeldoelen. Het versterken van de dynamische beschermende factoren door middel van behandeling biedt behandelaars in de forensische psychiatrie een veelbelovende innovatie in de preventie van gewelddadige recidive. Voor de toekomst is het belangrijk dat er meer (internationaal) onderzoek wordt verricht naar de waarde van beschermende factoren en naar de waarde van instrumenten als de SAPROF en de SAPROF-YV in combinatie met risicogerichte instrumenten. Hierbij is het interessant om verder uit te splitsen naar diverse groepen, bijvoorbeeld naar gender, etnische minderheden, mensen met een licht verstandelijke beperking en bepaalde typen delinquenten, zoals seksueel delinquenten of brandstichters. Goede en positief ingestelde ambassadeurs als Van Marle zijn van wezenlijk belang voor het blijven stimuleren van hoog kwalitatief onderzoek en onderwijs, alsmede het aandacht vragen voor en op de politieke agenda krijgen van dergelijke belangwekkende onderwerpen binnen de forensische psychiatrie. Hiermee heeft Van Marle een belangrijke beschermende factor gevormd voor het forensisch psychiatrische veld, zowel binnen Nederland als internationaal.

350

30

Een nieuwe maat voor de voorspellende waarde van risicotaxatie-instrumenten in de forensische psychiatrie

Eddy Brand & Jos van Emmerik

1

Inleiding

1.1

Risicotaxatie in de forensische psychiatrie

Een wezenlijk aspect van het werk in forensisch psychiatrische voorzieningen is de advisering over het verlenen van verlof aan tbs-patiënten. Beoordeling of dat verantwoord is, vindt daarom voortdurend plaats: bij het eerste begeleid verlof, bij onbegeleid verlof, bij proefverlof en bij de keuze om een tbs-maatregel al dan niet te verlengen. De advisering is een delicate aangelegenheid, want er staat veel op het spel. Een verkeerde inschatting kan als gevolg hebben dat een tbs-gestelde tijdens een verlof of na ontslag opnieuw een ernstig delict pleegt. Aan de andere kant is een onnodig lange behandeling ook ongewenst (financieel, juridisch, therapeutisch). Het is dus van belang een optimale inschatting te maken van de kans op delictrecidive. Deze inschatting wordt in de forensische psychiatrie aangeduid met de term risicotaxatie. Wanneer we kijken naar het wetenschappelijke onderzoek op het terrein van de forensische psychiatrie dan zien we een toenemende belangstelling voor risicotaxatie. Hamvraag in dit onderzoek is welke verzameling van kenmerken van forensisch psychiatrische patiënten op groepsniveau het best met delictrecidive correleert. Dit heeft geleid tot diverse zogeheten risicotaxatie-instrumenten.1 Deze instrumenten onderscheiden zich van elkaar doordat ze zijn opgebouwd uit verschillende verzamelingen van kenmerken. De waarde van deze instrumenten hangt in belangrijke mate af

1

Dr. E.F.J.M. Brand is senior adviseur bij de afdeling Analyse, Strategie en Kennis van de Dienst Justitiële Inrichtingen; drs. J.L. van Emmerik was hoofd van de afdeling Diagnostiek en Research van de voorganger van de De Oostvaarderskliniek te Almere, te weten Flevo Future met vestigingen in Utrecht en Amsterdam. In Nederland wordt gebruikgemaakt van de HKT-30 en de HCR-20, aangevuld met de psychopathie checklist (PCL-R).

351

30 – Nieuwe maat voor voorspellende waarde van risicotaxatie-instrumenten in de forensische psychiatrie

van hun voorspellende waarde (predictieve validiteit): een juiste inschatting van delictrecidive. Gevonden combinaties van kenmerken kunnen in de praktijk worden gebruikt om inschattingen op individueel niveau te ondersteunen. De uiteindelijke inschatting van het risico is altijd een oordeel waarin de individuele context van de patiënt wordt meegewogen. De voorspellende waarde van de risicotaxatie-instrumenten wordt berekend met verschillende statistische maten. In deze bijdrage zullen we allereerst de belangrijkste, gangbare maten bespreken, waaronder de Area Under the Curve (AUC)-waarde. We zullen laten zien dat deze maten, ook de AUC, beperkingen en tekortkomingen hebben. Vervolgens zullen we alternatieve maten voor predictieve validiteit introduceren en aantonen dat deze voor de praktijk van het risicomanagement een duidelijke verbetering inhouden en op zijn minst een belangrijke aanvulling zijn op de bestaande. De alternatieve maten hebben niet alleen relevantie voor risicotaxatie binnen het forensisch psychiatrische veld, maar ook voor de predictieve validiteit van tests voor het voorspellen van andere (al dan niet psychiatrische) zaken. 1.2

De SPJ methode en de AUC

Falzer stelt dat de Structured Professional Judgement-methode (SPJ) en de AUC (zie hierna) niet goed met elkaar samengaan; de Receiver Operating Characteristic (ROC) is gebaseerd op de somscore van een test en de SPJ is gebaseerd op het interpreteren van het profiel van itemscores.2 Hoewel de SPJ-methode in de klinische praktijk niet met de somscores van een test werkt, wordt de AUC wel degelijk gebruikt wanneer een nieuw SPJ-risicotaxatie-instrument of een nieuwe set van items (of subitems) wordt ontwikkeld, bijvoorbeeld een serie (sub-)items die in een research-project worden gescoord om een nieuw item te formuleren. Voor dit doel zijn echter betere formules nodig. Gesteld kan worden dat de SPJ-methode gebaseerd is op een klein aantal modellen die een gering aantal items bevatten (elke behandelaar heeft een model waarin rond de 7 factoren worden meegewogen). Theoretisch kunnen deze modellen – inclusief modellen voor subpopulaties – herschreven worden in formules die in één risicoscore resulteren. Risicotaxatie ontwikkelt zich nog steeds en in de toekomst zullen in bestaande instrumenten items en subitems worden toegevoegd en verwijderd. De ROCcurve en de AUC-maat zijn, met andere nieuwere maten, daardoor toch van belang voor de SPJ-methode. Alleen al het feit dat AUC-waarden voor SPJ-instrumenten in vele artikelen worden gehanteerd, getuigt van het belang van de AUC. Nieuwe

2

352

P.R. Falzer, ‘Valuing structured professional judgement: predictive validity, decision-making, and the clinical actuarial conflict’, Behavioral Sciences and the Law, 2013-31, p. 40-54.

Brand & Van Emmerik

maten zullen hier worden gepresenteerd die zowel voor (neo-)actuariële aanhangers als SPJ-adepten bruikbaar zijn in hun streven naar grotere nauwkeurigheid van voorspellingen. 1.3

Enkele conventionele maten voor de voorspellende waarde

De voorspellende waarde van een test kan op verschillende wijzen worden berekend en worden uitgedrukt in verschillende maten. Veel gebruikte maten zijn de odds ratio, de p-waarde van een ANOVA, de beta-waarde van een regressie, de verschilpercentages van groepen en de ES-maat (effect size Cohen’s d). Een meer uitgebreide beschrijving van deze oude maten om de mate van nauwkeurigheid van predictie te berekenen, is te vinden bij Brand.3 1.4

De Area Under the Curve

We leggen hier kort uit wat de AUC is. Voor een meer uitgebreide beschrijving van de AUC-maat wordt verwezen naar Mossman,4 Quinsey,5 Shapiro6 en Brand.7 De ROC-curve is een lijn die wordt gevormd door getallenparen. Het gaat dan steeds om het percentage detectie en het percentage vals alarm. Voor de ROC-curve wordt voor alle mogelijke testscores berekend wat het percentage detectie en het percentage vals alarm is als deze testscore als grenswaarde wordt gebruikt. Het percentage detectie staat op de Y-as en het percentage vals alarm op de X-as. Het gebied onder de curve wordt de Area Under the Curve genoemd (AUC). Hoe hoger de AUC is, hoe beter de voorspellende waarde van de test. De AUC heeft verschillende voordelen ten opzichte van andere in gebruik zijnde maten. Ze wordt als minder gevoelig beschouwd voor verschillen in baserate8 dan

3

4

5 6 7 8

E.F.J.M. Brand, ‘Een maat voor de kwaliteit van instrumenten voor risicotaxatie’ in: M.F. Sjerps & J.A. Coster van Voorhout (red.), Het onzekere bewijs. Gebruik van statistiek en kansrekening in het strafrecht, Deventer: Kluwer 2005, p. 429-456. D. Mossman & E. Somoza, ‘ROC Curves, Test Accuracy and the Description of Diagnostic Tests’, Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 1991-3, p. 330-333; D. Mossman, ‘Assessing predictions of violence: being accurate about accuracy’, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1994-62(4), p. 783-792. V.L. Quinsey, G.T. Harris, M.E. Rice & C.A. Cormier, Violent offenders: Appraising and managing risk, Washington, DC: American Psychological Association 1998. D.E. Shapiro, ‘The interpretation of diagnostic tests’, Statistical Methods in Medical Research, 1999-8, p. 113-134. Brand 2005. Baserate van recidive: het percentage personen dat tot recidive komt.Een hoge baserate ligt in de buurt van de 50%. Wanneer de baserate van een feit tegen de 90% ligt, kan men juist gaan voorspellen of iemand juist niet tot recidive komt.

353


maten zoals de prevalence odds ratio, prevalence ratio, incidence rate ratio of relative risk.9 Echter, de baserate heeft niet alleen effect op de (theoretische) marginale verdeling maar beïnvloedt alle maten voor predictieve validiteit, de AUC inbegrepen.10 De AUC heeft enkele voordelen ten opzichte van de oude maten. Het belangrijkste pluspunt van de AUC-waarde is dat het niet alleen aangeeft welk percentage van recidivisten men kan detecteren, maar dit cijfer direct in relatie zet tot de kosten daarvan (het percentage vals alarm dat dit oplevert). Een voordeel van de AUC is verder dat het de nauwkeurigheid van instrumenten met elkaar kan vergelijken, ook als ze verschillende cut off-scores gebruiken.11 De ROC (evenals de odds ratio) moeten echter omzichtig worden gebruikt.12 Figuur 1: Een ROC-curve en de AUC (Area Under the Curve)

Voor velen is het lastig om uit te leggen waar de AUC-waarde precies voor staat. Zelfs ervaren onderzoekers die schrijven over de AUC geven soms een uitleg die niet geheel correct is.13 De uitleg die zij geven over de AUC is alleen juist als alle scores een gelijke frequentie zouden hebben terwijl in de praktijk alle scores een frequentie-

9 10 11 12 13

354

M.L. Thompson, J.E. Myers & D. Kriebel, ‘Prevalence odds ratio or prevalence ratio in the analysis of cross sectional data: what is to be done?’, Occup Environ Med., 1998-55, p. 272–277. S. Axelsson, ‘The Base-Rate Fallacy and the Difficulty of Intrusion Detection’, ACM Transactions on Information and System Security, 2000-3(3), p. 186–205, <1094-9224/00/0800–0186>. L. Bakker, J. O’Malley & D. Riley, Storm Warning. Statistical Models for Predicting Violence, New Zealand Corrections Government 1998. W. Hong, J. Wu & X. Chen, ‘Receiver Operating Characteristic Curve and Odds Ratio Should Be Used with Caution’, Hepat Mon. 2011-11(9), p. 757. . Mossman & Somoza 1991; K.S. Douglas & J. Weir, HCR-20 Violence Risk Assessment Scheme: overview and annotated bibliography 2003. Internet, juni 2010. Simon Fraser University California. <Sfu.ca>.

Brand & Van Emmerik

verdeling hebben die een ‘bell-curve’ hebben. De AUC heeft ten opzichte van oude maten veel voordelen, echter ook diverse nadelen.

2

Nadelen van de AUC-maat

1. De interpretatie van de scores, de verwachtte waarde Een AUC-waarde van .50 komt overeen met de prestatie van iemand die totaal niets weet van de personen en voor 100% gokt. Een AUC van .80 suggereert een prestatie van 80% correct wat niet het geval is.14 2. Hoeveelheid informatie die de AUC geeft De ROC-curve is een curve die in getallenparen het percentage detectie en het percentage vals alarm weergeeft. De AUC-waarde brengt dit terug tot één getal. De AUC is hierbij dan niet fout, maar niet informatief genoeg. Vaak willen we weten wat precies de waarde van een test is bij de grenswaarde die doorgaans gebruikt wordt. Een poging om meer informatie in één figuur te verwerken is gedaan door Pepe et al.15 Zelf zullen we ook een poging doen om meer informatie in één cijfer te krijgen. 3. De grenswaarden in de praktijk In de AUC zitten ook cijfers verwerkt van mogelijke grenswaarden die men in de praktijk nooit zal gebruiken (bijvoorbeeld grenswaarden waarbij men maar 10% van alle latere recidivisten wil ontdekken). Een groot deel van de curve, en het gebied onder de curve, is hiermee dan ook nietszeggend.16 Op dit feit wordt ook gewezen in andere recente artikelen.17 Een groot deel van de curve is dan ook onbruikbaar en kan zelfs onethisch worden genoemd. In figuur 2 wordt dit geïllustreerd: een groot deel van de curve is aangeduid als onethisch of onbruikbaar omdat in een forensische omgeving nooit een cut off-score zal worden gekozen die leidt tot een detectiepercentage van 10% of 50% (eigenlijk

14 Douglas et al., 2003. 15 M.S. Pepe, Z. Feng, Y. Huang, G. Longton, R. Prentice, I.M. Thompson & Y. Zheng, ‘Integrating the Predictiveness of a Marker with Its Performance as a Classifier’, American Journal of Epidemiology, 2008-9, p. 167, 362-368. 16 J.M. Lobo, A. Jiménez-Valverde & R. Real, ‘AUC: a misleading measure of the performance of predictive distribution models’, Global Ecology and Biogeography 2008-17, p. 145–151. 17 K.H. Zou, A.J. O’Malley, & L. Mauri, ‘Receiver-Operating Characteristic Analysis for Evaluating Diagnostic Tests and Predictive Models’, Circulation 2007, p. 115, p. 654-657; S. Pintea, R. Moldovan, ‘The receiver-operating characteristic (ROC) analysis: Fundamentals and applications in clinical psychology’, Journal of Cognitive and Behavioral Psychotherapies, 2009, p. 49-66; M. Pepe & G. Longton & H. Janes, ‘Estimation and Comparison of Receiver Operating Characteristic Curves’, Stata Journal 2009-9(1), p. 1.

355


alles tot 50%), in ieder geval niet wanneer men zich realiseert dat in Nederland een recidivepercentage van ca. 20% wordt gevonden bij forensische patiënten, waarbij recidive is gedefinieerd als een nieuw gepleegd misdrijf dat leidt tot een veroordeling met een vrijheidsbenemende sanctie van ten minste een half jaar. Het recidivepercentage van 20% correspondeert met een hoog percentage detectie voor een (onderzoeks)groep van bijvoorbeeld 100 uitstromers per jaar. Het echte percentage vals alarm en detectie is in de dagelijkse praktijk onbekend. Er vinden per jaar meer dan 1.000 verlengingszittingen plaats en daarvan zal bij 100 personen de tbs worden beëindigd. Voor deze groep van 100 personen kunnen we achteraf berekenen hoe nauwkeurig de taxatie met instrument X is als men zou kiezen om de beslissing voor 100% te laten bepalen door de testscore. Voor de totale groep van 1.000 personen is het nooit meer te berekenen: van de vier cellen in de beslismatrix hebben we alleen de aantallen correct vrij en onterecht vrij, in dit voorbeeld samen 100 personen. De aantallen terecht vast en onterecht vast, in dit voorbeeld samen 900 personen, zal altijd onbekend blijven. Figuur 2: Deel van de ROC-curve dat in de praktijk wordt gebruikt en het deel dat als onethisch is te beschouwen.

Voor de berekening van de AUC worden te veel getallenparen gebruikt, omdat eigenlijk alleen het bovenste gedeelte van de ROC-curve (en de AUC) zou moeten worden gebruikt. De cut off-score kan een beetje worden verschoven, afhankelijk van veranderingen in de rechtspraak, echter alleen het bovenste gedeelte van de ROC-curve is nodig. Pepe et al. beargumenteren dat hun bezwaar tegen de AUC als sleutelmaat erop neerkomt dat deze klinisch irrelevant is.18 Zij geven er de voorkeur aan om de ROC

18 Pepe et al. 2009.

356

Brand & Van Emmerik

op een specifiek punt te gebruiken. Men kan de vals-alarmwaarde kiezen (Pepe) of juist de detectiewaarde (deze bijdrage). Dit heeft relevantie voor de klinische praktijk. Als de keuze voor een bepaalde cut off-waarde te problematisch is, kan het gebruik van een deel van de ROC-curve een compromis zijn. Pepe stelt voor om niet de AUC te gebruiken maar de partial-AUC.19 Het is inderdaad aan te bevelen om dat deel van de-curve met een detectiewaarde 50% niet mee te nemen want de grenswaarden die daarbij horen zullen in de praktijk nooit worden gebruikt. Ook is het niet waarschijnlijk om de grenswaarde te kiezen waarbij de detectie 100% is want dan neemt men bijvoorbeeld alle personen met een score 0 of meer. Dit levert naast 100% detectie immers een vals-alarmpercentage op van 100%. Ook de grenswaarde bij 95% detectie zal niet snel gekozen worden. Om deze reden stellen we voor om niet met een partiële AUC te werken maar met twee concrete punten op de ROC-curve, te weten de D80 en de D90, waarbij D staat voor Detectie. 4. Gewicht van typen fouten De twee typen fouten, geen detectie van een recidivist of vals alarm bij een nietrecidivist, worden standaard even zwaar gewogen.20 Als de gewichten precies even zwaar zijn, zou men zelfs automatisch de optimale grenswaarde kunnen berekenen. In de praktijk geeft men echter meer gewicht aan het voorkomen van delictrecidive (lees detectie) en relatief minder gewicht aan onnodige verlenging van de tbs (lees vals alarm). De exacte gewichten zullen nooit exact berekend worden noch gegeven worden. Tegelijk moge duidelijk zijn dat in veel landen meer gewicht wordt toegekend aan het voorkomen van recidive dan aan een (onnodig) lang verblijf in een forensisch psychiatrisch ziekenhuis. Cut off-scores die gepaard gaan met een kleine kans op recidive (en hoge detectiewaarden) zullen eerder worden gekozen, wat onvermijdelijk resulteert in relatief hoge percentages vals alarm. 5. Een storende invloed van de baserate De AUC is vooral gekozen omdat het voor een deel bestand is tegen storende effecten van de baserate van het te voorspellen gedrag (delictrecidive). Een vaste AUC-waarde hangt echter niet samen met een vast percentage correcte voorspellingen. Het percentage correcte voorspellingen hangt sterk af van de baserate.21 Een AUC van .80 levert bij een baserate van 25%, 50% of 75% respectievelijk 65%, 70% en 75% correcte voorspellingen op.

19 M.S. Pepe, ‘Receiver Operating Characteristic Methodology’, Journal of the American Statistical Association, 2000-95, p. 449, p. 308-311. 20 Lobo et al. 2008. 21 Axelsson 2000.

357


6. Verschillende praktische waarden bij een gelijke AUC Wanneer alle ROC-curven precies mooie gelijkmatige curven zouden zijn in de vorm van een halve maan (zie figuur 3a) dan zou de maat een uitstekende curve zijn (een hogere AUC score van één test ten opzichte van een andere test zou dan betekenen dat, ongeacht welke grenswaarde men kiest, de curve hoger is en de test dus beter kan voorspellen). We zien in figuur 3b twee elkaar kruisende curven met precies dezelfde AUC-waarde, één gladde (kunstmatig gemaakte) curve en één echte curve. Afhankelijk van de gekozen grenswaarde is soms de ene en soms de andere curve hoger: in figuur 3b is in het linker deel de grillige curve hoger en is in het rechter deel de gladde curve hoger. In Figuur 4 zien we twee ROC-curven die gebaseerd zijn op verschillende onderdelen van een risicotaxatielijst. Zowel de linker figuur als de rechter figuur zijn optellingen van 3 schalen (echte data). De somscores leveren alle twee een AUC op van .63. We zien bij de linkerfiguur dat bij een grenswaarde waarbij men 80% detecteert, 70% vals alarm wordt afgegeven. Bij de rechterfiguur zien we dat bij een grenswaarde van 80%, 60% vals alarm is. De hiergebruikte tests (deeltests) lijken volgens hun AUC-waarde even nuttig, toch verdient de test die bij de rechter figuur hoort de voorkeur omdat bij eenzelfde detectiewaarde (80%) er een lager percentage vals alarm is. Al met al zijn er dus serieuze bezwaren tegen de AUC-maat. We zijn daarom op zoek gegaan naar een betere maat voor de predictieve validiteit van tests. Tussenspel: detectiepercentages en ruwe testscores De alternatieve maten die we willen introduceren zijn wel op de ROC-curve gebaseerd. Voordat we deze maten behandelen, tonen we een figuur waarin detectie en vals alarm worden gekoppeld aan ruwe testscores in plaats van aan percentages vals alarm zoals in de ROC-curve.

358

Brand & Van Emmerik

Figuur 3: Perfect gelijkmatige concentrische ROC-curven en een echte ROC-curve.

3a: Ongelijke curven, ongelijke AUC waarden

3b: Ongelijke curven, toch gelijke AUC waarde

Figuur 4: ROC-curven met gelijke AUC maar verschillend verloop

4a. curve met lagere specificiteit bij 80% detectie (70% vals alarm), AUC=.63

4b. curve met betere specificiteit bij 80% detectie (60% vals alarm), AUC=.63

359


Figuur 5 toont een door ons gemaakte nieuwe presentatievorm van een oude dataset, een dataset die eerder gebruikt is in landelijk onderzoek naar de HKT-30 risicotaxatielijst. Omdat de 30 vragen elk een score hebben van 0 tot 4 loopt de mogelijke range van de HKT-30 somscore van 0 tot 120. Op de X-as staan de ruwe testscores en daarboven staan twee curven: detectie en vals alarm. Te zien is dat 80% van alle recidivisten gedetecteerd wordt als men als grenswaarde 54 neemt: iedereen met een score van 54 of hoger wordt dan als hoog risicopersoon gezien. Wanneer deze grenswaarde van 54 wordt gebruikt, zien we dat dan 36% van alle niet-recidivisten als hoog risicopersoon wordt gelabeld. Er is bij 80% detectie 36% vals alarm. Figuur 5: Ruwe scores, detectie en vals alarm

Bij elke (ruwe) grenswaarde dient men een groter aantal recidivisten te ontdekken dan het aantal keren vals-alarm te slaan. Het is immers de bedoeling van de test dat elk item iets bijdraagt aan de kans op detectie van delictrecidive: hoe meer punten men haalt op een lijst, hoe hoger de kans op daadwerkelijk gevonden delictrecidive zou moeten zijn.

360

Brand & Van Emmerik

Er zal altijd een aantal mensen onterecht als hooggevaarlijk worden bestempeld, maar dat aantal dient een stuk lager te zijn dan het aantal recidivisten dat men aanwijst. De curve die het percentage detectie weergeeft, dient dan ook een stuk hoger te liggen dan de curve die het percentage vals alarm weergeeft. De AUC die bij deze twee lijnen hoort is .72.22

3

Nieuwe maten voor de predictieve waarde van risicotaxatielijsten

3.1

GA (Gained Area)

Zoals reeds genoemd komt een AUC-waarde van .50 overeen met de prestatie van iemand die niets weet van de personen en voor 100% gokt. In figuur 6 wordt de diagonaal daarom de lijn-van-geen-informatie genoemd. Men komt tot deze diagonaal als men bijvoorbeeld ervoor kiest elke tweede persoon als hoog risico te benoemen, of elke derde persoon als hoog risico te benoemen enzovoorts. Het percentage detectie en het percentage vals alarm is dan namelijk iedere keer precies even hoog (50% van de recidivisten en 50% van de niet-recidivisten, 33% en 33% enzovoorts). De GA is het gebied dat boven de diagonaal ligt,23 dat wil zeggen de gewonnen informatie ten opzichte van het kansniveau. Een conversie van AUC naar correlatie r wordt gegeven door Rice.24 In tabel 1 tonen we daarnaast ook de GA-waarde. De GA-score loopt redelijk gelijk op met de Pearson-correlatie. De hoeveelheid verklaring van de samenhang is kleiner dan de correlatie r, namelijk r-kwadraat. We zien uit de tabel dat zelfs bij een AUC-waarde van .80 er nog steeds veel onbekende factoren zijn die meespelen bij het te voorspellen gedrag (delictrecidive): er wordt 25% verklaard en 75% blijft onverklaard.

22 De voorspelling is gedaan vanuit oude (incomplete) dossiers. Vanuit nieuwe dossiers en observatie is de AUC van de HKT-30 waarschijnlijk hoger. 23 De omrekening van AUC naar GA verloopt volgens de formule GA = (AUC – 0.50) keer 2. 24 M.E. Rice & G.T. Harris, ‘Comparing Effect Sizes in Follow-Up Studies: ROC Area, Cohen’s d, and r.’, Law and Human Behavior, 2005-29(5), p. 615-620.

361


Figuur 6: De toegenomen nauwkeurigheid van voorspellen boven kansniveau, de Gained Area

Tabel 1: de samenhang tussen AUC, Gained Area, correlatie en verklaarde variantie

3.2

AUC

GA

r

r-square

verklaarde variantie

0,500

0,000

0,000

0,000

0%

0,556

0,112

0,100

0,010

1%

0,600

0,200

0,181

0,033

3%

0,670

0,340

0,297

0,088

8%

0,702

0,404

0,351

0,123

12%

0,732

0,464

0,402

0,162

16%

0,794

0,588

0,502

0,252

25%

D80

De GA is gebaseerd op de AUC en bij gebruik van de GA blijft er nog steeds een aantal nadelen over. De belangrijkste is dat een groot deel van de curve, en van het gebied daaronder, geen enkele praktische betekenis heeft. Men zal, als men een test heeft ontwikkeld, in de praktijk nooit een grenswaarde kiezen waarbij men bijvoorbeeld slechts 10% van alle recidivisten zal detecteren. Men zal alleen de punten (getallencombinaties) willen weten waar horizontale lijnen van 80% detectie (of hoger) met de ROC-curve snijden. Dus op de Y-as een grenswaarde van 80 (of 90 dus D90). Daarna kan men op de X-as lezen wat het bijhorende percentage vals alarm is.

362

Brand & Van Emmerik

Figuur 7: ROC-curve, D80 en D90

D80 = 1000% minus 50% vals alarm = .50 D90 = 1000% minus 70% vals alarm = .30

De D80 geeft het percentage specificiteit aan bij een grenswaarde waarbij het detectiepercentage 80% is (specificiteit = 100% minus het percentage vals alarm). In de AUCfiguur, en in de daarbij horende tabel met getallenparen, kan men dan lezen welk percentage vals alarm (en specificiteit) dit oplevert. In het voorbeeld hierboven zien we dat bij het kiezen voor een grenswaarde waarbij men 80% van alle recidivisten detecteert, men van alle niet-recidivisten 50% onterecht aanwijst als een hoog-risico persoon. Deze ‘vals-alarm’-melding kan in de praktijk een onterechte of onnodige verlenging van de maatregel opleveren. Wanneer men kiest om een grenswaarde te gebruiken waarbij men 90% van alle recidivisten detecteert, zal men 70% van alle niet-recidivisten als hoog-risicopersoon benoemen (D90 heeft dan .30 als specificiteit). Omdat het in absolute aantallen bij de groep niet-recidivisten vaak om juist veel meer personen gaat (bijvoorbeeld 40 recidivisten versus 200 niet-recidivisten) wordt elke procent betere detectie vergezeld door een behoorlijk aantal keer vals alarm. Het is nodig dit te beseffen wanneer men een bepaalde grenswaarde voor detectie kiest.

4

Een nieuwe maat voor risicotaxatie bij individuele zaken

Het huidige hoofdstuk gaat vooral over het opzetten van een nieuwe maat die gebruikt kan worden bij het bouwen van nieuwe risicotaxatie-instrumenten, maar gaat ook over

363


het begrijpelijk zijn van de maat en over het gemak en succes van communicatie over risico’s. Dit is een punt dat niet vergeten mag worden.25 Voor testbouwers is het zaak om een test te bouwen met een zo hoog mogelijke voorspellende waarde. Men kan de voorspellende waarde van verschillende instrumenten (en of items) volgens een bepaald systeem uitrekenen en vergelijken.26 Voor rechters zijn, naast een AUC of andere waarde over een instrument, ook nog andere cijfers nodig: de kans dat een specifieke individuele tbs-patiënt tot delictrecidive komt. Meestal wordt door behandelaars het risiconiveau uitgedrukt in vijf categorieën: laag, laag-gemiddeld, gemiddeld, hoog-gemiddeld en hoog. De rechter zou geïnformeerd moeten worden wat in het verleden het percentage recidivisten is geweest bij de personen in elk van deze vijf categorieën. De rechter kan dan op basis van gebleken recidive (bijvoorbeeld 60% kans) en nauwkeurigheid (AUC=.80) een beter afgewogen beslissing nemen over een individu.

25 R. Schopp, ‘Communicating risk assessments: Accuracy, efficacy, and responsibility’, American Psychologist, 1996-51, p. 939-944; K. Heilbrun, J. Dvoskin, S. Hart & D. McNiel, ‘Violence risk communication: Implications for research, policy, and practice’, Health, Risk & Society, 1999-1(1), p. 91-1006; K. Heilbrun, M.L. O’Neill, L.K. Strohman, Q. Bowman & J. Philipson, ‘Expert approaches to communicating violence risk’, Law and Human Behavior 2000-24(1), p. 137-48; P.P. Kwartner, P.M. Lyons & M.T. Boccaccini, ‘Judges’ Risk Communication Preferences in Risk for Future Violence Cases’, International Journal of Forensic Mental Health, 2006, p. 185-194. 26 Het is dan wel nodig dat er zogenaamde within-comparison studies worden uitgevoerd: de AUC (of andere maat) moet berekend worden voor verschillende tests op dezelfde dataset. Dit is nodig om veel storende variabelen tegen te gaan: verschil van definitie van recidive, verschillende recidive termijn, verschil van baserate van bepaalde type delicten, verschil van samenstelling van onderzoekspopulatie (bijvoorbeeld een grote heterogene groep inclusief mensen met een psychose of zonder mensen met een psychose, of inclusief of exclusief mensen die een zedendelict hebben gepleegd).

364

Brand & Van Emmerik

Figuur 8: Het percentage recidive voor vijf categorieën van personen

In het voorbeeld in de figuur 8 hierboven zien we dat bij de 20% hoogste scores er sprake is van 60% recidive. Idealiter zou een test bij de hoogste scores een percentage van bijna 100% recidive opleveren. In de praktijk van alledag vinden we percentages als in de figuur 8. In deze figuur zien we de praktijk: een nauwkeurige somscore wordt omgezet in vijf categorieën. Per categorie is berekend wat het recidivepercentage in het verleden was voor mensen in deze categorieën. Dit percentage noemen we C20, waarbij C staat voor Clinical (individueel) en 20 voor 20% groepen. De VRAG geeft dit soort informatie al.27 Voor een testontwikkelaar kan het bevredigend zijn dat de AUC 80% is, maar voor een rechtbank is het essentieel te weten dat de kans op recidivisme voor een bepaalde persoon in de categorie ‘hoog’ bijvoorbeeld 60% is (zie figuur 9). De basis voor een gerechtelijke beslissing kan zo krachtiger zijn. Het mag duidelijk zijn dat behandelaars een zo goed mogelijk beeld dienen te schetsen van elke tbs-patiënt. Dat gaat voor een deel door een profiel te beschrijven en voor een deel door één kansniveau te benoemen. Het is uiteindelijk de rechter die een grenswaarde kiest en een beslissing neemt over elke individuele casus.

27 Quinsey et al. a.w., 1998; A. Rossegger, J. Endrass, J. Gerth, J.P. Singh, ‘Replicating the Violence Risk Appraisal Guide: A Total Forensic Cohort Study’, PLoS ONE 2014-9(3), <e91845. doi:10.1371/ journal.pone.0091845>.

365


5

Voordelen van de GA en de D80

Bij de GA en de Vals-alarm-bij-80%-detectie (D80) zijn veel nadelen van de AUC verdwenen. 1. De interpretatie van de scores, de verwachte waarde De GA sluit goed aan bij de correlatie r en de hoeveelheid verklaarde variantie-rkwadraat. Waar een AUC van .80 soms onterecht wordt aangezien als 80% correcte voorspelling ziet men bij de GA een r-waarde van .60 en verklaarde variantie van 36%. We zien aan deze cijfers dat tweederde van alle relevante factoren die leiden tot delict-recidive niet in kaart zijn gebracht. De D80 geeft duidelijk aan waar het voor staat: het percentage vals alarm bij 80% detectie. 2. Hoeveelheid informatie vanuit één index (één cijfer) De D80 en D90 geven de voorspellende nauwkeurigheid aan plus het gebied waarop. Het bakent duidelijk een terrein af en geeft alle informatie op het terrein die in de naam is opgenomen (80% punt en 90% punt). Op dat terrein geeft het alle relevante informatie. 3. De grenswaarden in de forensische praktijk De psychiaters en psychologen geven advies en de rechter kiest uiteindelijk een grenswaarde (die dus de feitelijke grenswaarde wordt). De D80 en de D90 liggen wel in het gebied waarin de rechter een keuze zal maken. 4. Gewicht van typen fouten Er wordt exact het percentage vals alarm berekend en gemeld bij D80 en D90. Men kan bij het kiezen van de grenswaarde afgaan op detectie of op vals alarm of een mix. De percentages zijn openbaar. 5. Een storende invloed van de baserate De GA en de D80 zijn gebaseerd op de AUC-waarde (en de ROC-curve). Het percentage correcte voorspellingen hangt niet alleen af van de AUC maar deels ook van de baserate. De GA en D80 worden dus ook beïnvloed door de baserate. De D80 doet nu niet een uitspraak over het percentage totaal correct, maar geeft wel exact de verhouding tussen correct en foutief. 6. Verschillende praktische waarden bij een gelijke AUC Het belangrijkste probleem van de AUC (en ROC-curven) is opgelost: het probleem van elkaar doorkruisende ROC-curven. We zien nu duidelijk de praktische waarde van een test wanneer men grenswaarden kiest in de range die men in de praktijk daadwerkelijk gebruikt.

366

Brand & Van Emmerik

Alleen nadeel type 5 is niet helemaal weggewerkt. De GA en de D80 zijn dus duidelijke verbeteringen ten opzichte van de AUC. Het laatste nadeel, het toch nog enigszins gevoelig zijn voor de baserate van het te voorspellen fenomeen en daarmee het enigszins onbekend raken van actuele percentage-predictie kan worden gecorrigeerd door naast de D80 tevens gebruik te maken van de C20.

6

Discussie

De predictieve validiteit van forensisch psychiatrische risicotaxatielijsten wordt doorgaans uitgedrukt in een AUC-waarde. Als minimale AUC voor een risicotaxatielijst wordt momenteel een waarde tussen de .70 en .75 gebruikt, een waarde die overeenkomt met een correlatie van .40 tussen voorspelling en uitkomst. Bij de bepaling van de predictieve validiteit van tests gebruikt de Commissie Test aangelegenheden vrijwel altijd de p-waarde van een correlatie of ANOVA.28 In de COTAN-gids staat voor predictieve validiteit (pagina 1417) echter geen eis voor een minimale waarde van de correlatie.29 Er is geen juridische uitspraak wat de minimale AUC-waarde van een test moet zijn alvorens men de score van die test kan gebruiken in een rechtszaak voor een individuele casus. Ook is er nog geen uitspraak door een vereniging van psychologen of psychiaters wat de minimale AUC-waarde moet zijn om een test te mogen gebruiken voor individuele diagnostiek. De AUC-waarde is een nuttige maat, maar de maat heeft toch een aantal nadelen. In deze bijdrage is een aantal nieuwe maten voorgesteld om de nauwkeurigheid (of validiteit) van de voorspelling van tests te meten: de GA, D80, D90 en C20. Geadviseerd wordt om, zoals ook gebruikelijk is bij analyses als padanalyse, de verschillende maten van validiteit naast elkaar te presenteren. De D80 sluit goed aan bij zowel praktijk (reële grenswaarden) en de gangbare statistiek (AUC). De D80 is het punt op de ROC-curve waarbij 80%van alle recidivisten gedetecteerd wordt. Voor testbouwers is de AUC en de nieuwere maten gebaseerd op de ROC-curve nodig. Voor rechters is het daarnaast nodig om te weten om hoeveel procent kans op recidive het gaat. Geadviseerd wordt om ook de C20-waarde te berekenen en te presenteren. Drenth formuleert validiteit achtereenvolgens als het kunnen voorspellen van een bepaald criterium (p. 81) en de mate waarin de test aan zijn doel beantwoordt (p.

28 A. Evers, J.C. van Vliet-Mulder & C.J. Groot, Documentatie van Tests en Testresearch in Nederland, Assen: Van Gorcum 2000 (COTAN-beoordelingen). 29 Wel staat er een minimum correlatie voor betrouwbaarheid: p. 1411.

367


236).30 De D80 lijkt het best te passen in deze definitie en het best te passen bij de huidige praktijk. Door de nieuwe maten van validiteit te gebruiken, kan men beter de voorspellende waarde van verschillende risicotaxatielijsten met elkaar vergelijken. De keuze voor een bepaalde test wordt daarmee beter gefundeerd. Wij hopen dan ook dat de nieuwe maten naast de AUC gebruikt gaan worden. Men moet zich ervan bewust zijn dat de AUC en de hier gepresenteerde nieuwe maten informatie geven over de nauwkeurigheid van de risicotaxatie als berekend over de totale populatie. Maar zelfs wanneer voorspellingen op groepsniveau redelijk nauwkeurig zijn, hebben voorspellingen op individueel niveau een substantieel niveau van onzekerheid rond het voorspelde niveau van risico. De discussie over dit onderwerp is soms heftig en hoeft hier niet te worden herhaald. De eerste stap in de richting van betere risicotaxatie is te blijven streven naar betere instrumenten. Omdat de predictieve validiteit nu eenmaal vaak wordt uitgedrukt in de AUC-score bepleiten we daar nog informatie aan toe te voegen in de vorm van de hierboven gepresenteerde maten. Deze nieuwe maten kunnen ook worden gebruikt om de communicatie over risico te verbeteren. Risicotaxatie moet niet alleen duidelijk zijn voor degene die deze opstelt, maar voor alle personen die in het forensisch veld werkzaam zijn, rechtbanken inbegrepen.31 Daarnaast maken deze nieuwe maten het mogelijk de verschillende risicotaxatieinstrumenten beter te vergelijken op hun predictieve validiteit. Met betere diagnostiek en betere risicotaxatie in het forensische veld kan de veiligheid in de samenleving worden vergroot, een doel dat het waard is te worden nagestreefd.

30 P.J.D. Drenth, Inleiding in de testtheorie, Deventer: Van Loghum Slaterus 1975. 31 Schop 1996; Heilbrun et al. 1999; Heilbrun et al. 2000; Kwartner et al. 2006; S. Mallett, S. Halligan, M. Thompson, G.S. Collins & D.G. Altman, ‘Interpreting diagnostic accuracy studies for patient Care’, BMJ 2012, p. 1-7 <doi: 10.1136/bmj.e3999>.

368

DEEL V Psychoanalytisch referentiekader

31

De psychoanalyse en de forensische psychiatrie Een kort essay

Dick Raes

1

Inleiding

Vanwege de sterke toename van Ter Beschikkingstelling van de Regeering (tbr)gestelden na de Tweede Wereldoorlog werd het noodzakelijk het aantal plaatsen voor de verpleging van de tot tbr-veroordeelden sterk uit te breiden, vooral omdat de in 1933 ingevoerde ‘stopwet’ omstreeks 1945 werd ingetrokken. De uit 1884 daterende strafgevangenis in Groningen werd in 1951 voor een deel omgevormd tot ‘noodasyl voor psychopathen’. De gevangenis werd vanaf dat moment bevolkt door ‘gewone’ gevangenen en tbr-gestelden. In 1962 werd het imposante gebouw een rijksinrichting voor de verpleging van tbr-gestelden. De leiding kwam in handen van een geneesheer-directeur. Er werden gedragsdeskundigen aangetrokken en bewaarders werden omgeschoold tot sociotherapeutische medewerkers. De inrichting kreeg de naam Dr. S. van Mesdaginrichting. Deze naamgeving verwijst naar de voormalige gestichtsarts en privaatdocent in de criminele biologie en psychologie aan de Rijks Universiteit Groningen, Synco van Mesdag. Later werd de naam Dr. S. van Mesdagkliniek geïntroduceerd. Deze overgang vond plaats in een periode, die gestart was omstreeks 1950 en die wel benoemd is als de bloeitijd van de forensische psychiatrie in Nederland. De forensische psychiatrie in die jaren, bestond overigens hoofdzakelijk uit de tenuitvoerlegging van de maatregel tbr en de reclassering. Terwijl vanaf 1928 tot begin jaren vijftig er slechts sprake was van sobere beveiligde dwangverpleging, deed daarna een bevlogen behandelingsidealisme haar intrede. Dit idealisme werd sterk gevoed door de negatieve ervaringen van een aantal notabelen die tijdens de bezettingstijd door de Duitsers als gegijzelden gezamenlijk geïnterneerd waren geweest. Terzelfder tijd kwam een aantal veelbelovende ontwikkelingen in behandelingsmogelijkheden op gang: de therapeutische gemeenschap, de leertheorie, de humanis-

Prof. dr. B.C.M. Raes is emeritus hoogleraar forensische psychiatrie (VU Amsterdam en RUG Groningen).

371

31 – De psychoanalyse en de forensische psychiatrie

tische psychologie, de systeemtherapie. Deze deden hun intrede in de tenuitvoerlegging van de maatregel tbr, als model voor behandeling in bestaande en opgerichte nieuwe klinieken. Steeds wordt hierbij het belang van de Utrechtse School genoemd (Baan, Pompe, Kempe, Langeveld). Zeer waarschijnlijk is het de invloed van de Groningse hoogleraar psychiatrie, W.K. van Dijk, geweest die als psychoanalyticus en opleider de behandeling in de Dr. van Mesdaginrichting mede haar gestalte gegeven heeft. Een aantal van zijn leerlingen, onder wie Hjalmar van Marle, vonden daar hun werkterrein. Tevens had het concept ‘ontwikkelingspsychopathie’, geïntroduceerd door Hart de Ruyter, psychoanalyticus en hoogleraar kinderpsychiatrie eveneens in Groningen, grote invloed op de therapeutische opvattingen. Daarmee werd de Dr. S. van Mesdaginrichting het bolwerk van de psychoanalytische behandeling in forensisch psychiatrisch Nederland. Zij baseerde zich op een al lang bestaand therapeutisch concept, terwijl de andere in ongeveer dezelfde tijd opgerichte tbr-klinieken hun uitgangspunt vonden in nieuwe stromingen in de (klinische) psychotherapie. Deze verschillende benaderingen hadden met name betrekking op wat heden ten dage patiënten met een persoonlijkheidsstoornis zouden worden genoemd. Van belang is te vermelden dat in de bovengenoemde periode de algemeen onderschreven opvatting heerste dat een tbr-kliniek geen grotere omvang mocht hebben dan 80-100 plaatsen voor de behandeling van tbr-gestelden. Slechts dan kon het aan de behandeling ten grondslag liggende theoretisch model (het streven naar gedeelde uitgangspunten in de kliniekgemeenschap) optimaal gestalte krijgen. Om meerdere redenen die verderop in deze bijdrage aan bod zullen komen, werd deze zienswijze in de navolgende decennia grotendeels verlaten. Tbr-gestelden met als diagnose een psychotische stoornis werden in die tijd vooral geplaatst in de in Eindhoven gelegen Rijks Psychiatrische Inrichting.

2

Van Marle’s Mesdag1

In 1995 verdedigde van Marle zijn proefschrift Een gesloten systeem, een psychoanalytisch kader voor de verpleging en behandeling van tbs-gestelden aan de Universiteit van Utrecht. Hij had inmiddels de Van Mesdagkliniek verlaten, waar hij vanaf 1979 als psychiater-psychoanalyticus werkzaam was geweest, vanaf 1984 als geneesheerdirecteur, na zijn benoeming als geneesheer-directeur van het Pieter Baan Centrum in 1990. Inmiddels was hij ook benoemd tot bijzonder hoogleraar aan de faculteit der rechtsgeleerdheid aan de Radboud Universiteit te Nijmegen.

1

372

H.J.C. van Marle, Een gesloten systeem, een psychoanalytisch kader voor de verpleging en behandeling van tbs-gestelden, (diss. UU) Arnhem: Gouda Quint, 1995.

Raes

Deze dissertatie is om meerdere redenen een bijzonder boek geworden. Alvorens verder op de inhoud ervan in te gaan, leert de loop der gebeurtenissen dat, na het vertrek van van Marle uit Groningen, er een overgang plaatsvond van het analytische behandelmodel naar een meer eclectische behandeling. Daarmee werd zijn beschrijvende studie tot geschiedschrijving van een voorbije periode. Deze kwalificatie doet echter onvoldoende recht aan de betekenis die zijn proefschrift ook nu nog kan hebben. Op de eerste plaats is zijn historisch overzicht van de ontwikkeling van het theoretisch referentiekader van de psychodynamische georiënteerde behandeling zeer lezenswaardig: de psychoanalytische ontwikkelingspsychologie met daarin het proces van separatie-individualisatie en de object-relatietheorie, de betekenis van de overdracht-tegenoverdrachtrelaties en van acting-out-gedrag. Een centrale rol bij deze beschouwingen speelt de afhankelijkheidssituatie van de tbs-gestelde t.o.v. de ‘total institution’.2 Vervolgens noemt hij als doelstelling van zijn studie: ‘het beschrijven van de toepassing van een specifiek klinisch milieu als behandelingsinstrument en de besluitvorming tijdens het verblijf in de tbs-kliniek.’ Dit laatste verbijzondert hij als volgt: ‘het aantal malen dat in werkverband over een patiënt gesproken wordt zijn belangrijk, zo niet bepalend, voor de mate van zorg die de tbs-gestelde ondervindt en derhalve, mag men aannemen, voor zijn psychische toestand. Hoe optimaler die is, hoe minder agressieve escalaties er verwacht mogen worden en hoe meer betrokkene zal open staan voor de aangeboden behandeling. In de onderhavige studie zal deze hypothese echter niet getoetst, maar onderbouwd worden.’

De indicatie voor opname in de Van Mesdagkliniek wordt aldus van Marle door twee factoren bepaald: -

-

2

Beveiliging: die terbeschikkinggestelden worden geplaatst bij wie een te verwachten ernstige mate van agressief gedrag aanwezig is, zowel optredend in de inrichtingssituatie zelf als in de vorm van recidivegevaarlijkheid in maatschappelijke situaties. Tevens is een grote mate van vluchtgevaarlijkheid daarbij een extra indicatie. Behandeling: de toekomstige verpleegde moet optimaal gebruik kunnen maken van het aanwezige behandelaanbod. Dit bestaat uit een sociotherapeutisch milieu met een sterk accent op het individu en intensive individuele inzichtgevende, verbale en non-verbale therapievormen. De op te nemen patiënten zouden in

Zie voor een nadere beschouwing over deze dissertatie: B.C.M. Raes, ‘H.J.C. van Marle, Een gesloten systeem’, Themis, 1996-5, p. 195-196.

373


beginsel in staat moeten zijn om van deze specifieke inzichtgevende behandeling te kunnen profiteren. Uiteraard was deze behandeling consequent gestoeld op de bovengenoemde theoretische/therapeutische uitgangspunten. In de wandeling werd wel over de Van Mesdagkliniek gezegd dat die patiënten die niet gemotiveerd bleken voor individuele psychoanalytische therapie soms jarenlang in de kliniek verbleven tot zij er depressief van werden en daarom uiteindelijk aanklopten op de deur van de psychoanalyticus. Mogelijk mede vanwege de hoge mate van beveiliging raakte de kliniek onder tbsgestelden bekend als ‘De Hel van het Noorden’.

3

In kort bestek: de ontwikkelingen in het tbs-veld vanaf omstreeks 1950 tot 19903

De in de inleiding beschreven bloeitijd van de forensische psychiatrie vanaf de jaren vijftig, was gebaseerd op nieuwe behandelingsmodellen, ontleend aan de psychologie en sociologie en mede beïnvloed door de antipsychiatrie. De Van Mesdagkliniek greep in haar ontwikkeling van strafgevangenis naar de behandelkliniek terug op de psychoanalytische ontwikkelingspsychologie, die haar oorsprong in het begin van de twintigste eeuw had gevonden. Zij werd daardoor enigszins een buitenbeentje ten opzichte van de andere tbs-klinieken. Geleidelijk vormde zich in de navolgende jaren het besef dat men te maken had met veelal chronisch verlopende psychiatrische aandoeningen en raakte het therapeutisch optimisme getemperd. Onder invloed van ontwikkelingen in de algemene geestelijke gezondheidszorg verschoof het behandelparadigma naar het handicapmodel, waarbij rehabilitatie en revalidatie de overhand kregen boven ‘genezing’ als doelstelling. Deze zienswijze werd meer en meer beschouwd als leidend bij de resocialisatie. Acceptatie van de handicap en het versterken van de (nog) aanwezige capaciteiten kwamen voorop te staan. Vanaf de jaren tachtig manifesteerde zich een nieuwe ontwikkeling in de behandeling. Het indexdelict en de factoren die hadden bijgedragen aan het totstandkomen van het delict en aan eventuele nieuwe delicten in de toekomst werden focus van de behandeling. De invloed van de cognitieve psychologie en van de ontwikkeling van de gestructureerde risicotaxatie waren hierbij sterk aanwezig. Dit leidde tot delictanalyse, delictscenario’s en daardoor het onderkennen van door behandeling beïnvloedbare risicofactoren. Stond aanvankelijk het sociaal-therapeutisch milieu als instrument

3

374

Deze paragraaf is grotendeels ontleend aan het hoofdstuk B.C.M. Raes, ‘Uren, dagen, maanden, jaren’, in: ‘Pet af’, Liber Amicorum D.H. De Jong, Nijmegen: Wolf Legal Publishers 2007.

Raes

van de behandeling centraal, de verpleging werd voortaan vooral beschouwd als een voorwaarde-scheppende functie om tot behandeling te komen.4

4

Vanaf 1990

Het decennium vanaf 1990 wordt vooral gekenmerkt door noodzakelijk geworden forse uitbreidingen van de tbs-capaciteit, zowel in bestaande klinieken als door het vestigen van nieuwe klinieken en andere forensisch psychiatrische voorzieningen. Daarmee kwam er een einde aan het oude adagium dat een tbs-kliniek de omvang van 80-100 plaatsen niet diende te overschrijden. Dit had mede tot gevolg dat de verschillen in de traditionele uitgangspunten voor de behandeling gingen vervagen en er van de zogenoemde externe differentiatie tussen de klinieken steeds minder sprake was. Elke kliniek werd geacht elk type patiënt te kunnen behandelen. Het vasthouden aan de oorspronkelijke beginselen van de behandeling bleef het duidelijkst herkenbaar in de Dr. Henri van der Hoevenkliniek in Utrecht. Bij de Van Mesdagkliniek was er sprake van een drastische verandering. Het psychoanalytisch behandelparadigma maakte onder de nieuwe directie plaats voor het zogenaamde vierfactorenmodel. De behandeling richtte zich voortaan eclectisch op de volgende vier factoren: de delictgevaarlijkheid, de persoon van de tbs-gestelde, zijn vaardigheden en de maatschappelijke inbedding. Als gevolg hiervan ging de Van Mesdagkliniek een tumultueuze periode tegemoet. Bij de overige klinieken heeft de overgang naar een breder behandelaanbod minder ruis opgeleverd. Was hiermee de psychoanalytische denkwijze uit de tenuitvoerlegging van de maatregel tbs verdwenen?

5

De psychoanalyse en de forensische psychiatrie

Terugblikkend kan men een merkwaardig fenomeen waarnemen betreffende de rol van de psychoanalytische theorie in de westerse samenleving. De invloed van Sigmund Freud en zijn opvolgers op het mensbeeld in de westerse samenleving was en is nog steeds onmiskenbaar groot. Daarentegen zijn de toepassing en toegankelijkheid van de op deze theorie gebaseerde behandelingen aanzienlijk gekrompen. Het belangrijkste argument hiervoor was dat er onvoldoende empirische evidentie was te verkrijgen over de werkzaamheid van deze behandelingen. Bovendien was de theorie niet falsifieerbaar. Elke klacht of elk symptoom was vanuit deze theorie verklaarbaar. En als laatste argument gold de kosten. De psychoanalytische therapievormen waren vaak langdurig en daardoor kostbaar. Bovendien slaagden de opeenvolgende samenstellers

4

Zie de Beginselenwet Verpleging Terbeschikkinggestelden 1997.

375


van de DSM-systematiek erin elke verwijzing naar de op de psychoanalyse gebaseerde diagnostiek te verwijderen. In aansluiting op het voorgaande wordt in deze bijdrage de vraag gesteld hoe het de psychoanalytische denkwijze in de forensische psychiatrie is vergaan. Een zekere vergelijking met wat er met de psychoanalyse in de westerse wereld is gebeurd, kan ook onderkend worden in de forensische psychiatrie. Individuele ontdekkende/inzichtgevende op de psychoanalyse gebaseerde therapieën komt men niet meer tegen in behandelplannen, verlengingsadviezen of verlofaanvragen. Het heersend paradigma is de cognitieve gedragstherapie. Maar in de toepassing van de schematherapie worden cognitieve en psychodynamische modellen in de behandeling gecombineerd, inclusief de aandacht voor verstoorde vroegkinderlijke hechting. In de Angelsaksische literatuur is de Cognitive Analytic Therapy (CAT) terug te vinden, vergelijkbaar met de schematherapie.5 Toch zijn verwijzingen naar het psychoanalytisch referentiekader veelvuldig terug te vinden, vooral in diagnostische beschouwingen. Te denken valt bijvoorbeeld aan de verwijzing naar hechtingsproblemen, acting out als kenmerk van het uitageren van intrapsychische conflicten en het daarmee verband houdende begrip holding environment. Vaak wordt in algemene zin vermeld dat er sprake was van ernstige affectieve en pedagogische verwaarlozing in de jeugd of van fysiek of geestelijk misbruik zonder voldoende te expliciteren in welke mate dit het geval was en in hoeverre dit de persoonlijkheidsontwikkeling beïnvloed zou kunnen hebben. Termen als overdracht en tegenoverdracht zijn weinig terug te vinden. Opmerkelijk is ook dat als de diagnose waanstoornis wordt gesteld, het denken van de diagnosticus lijkt op te houden, terwijl Freud over de verschillende vormen van de waanstoornis en waanvorming inzichtgevend reflecteerde.6 Splitsing en projectieve identificatie komt men wel tegen bij de patiënt met een borderline persoonlijkheidsstoornis, kenmerken die zijn terug te vinden in de opvattingen van Kernberg. Men kan op grond hiervan stellen dat de invloed van termen vanuit de psychoanalytische c.q. de psychodynamische theorieën in de gebruikte beschrijvingen min of meer verhuld aanwezig zijn gebleven. Bij (gecompliceerde) psychodiagnostiek schieten in ieder geval de DSM-categorieën tekort om tot inzicht te komen, met name als het gaat om het zoeken naar verbanden tussen de geconstateerde psychopathologische fenomenen (n.b. denk aan het begrip co-morbiditeit) en het gepleegde delict. Als voorbeeld moge dienen seksueel-agressieve delicten, waarbij de samenhang tussen de seksuele en de agressieve

5 6

376

A. Ryle & I.B. Kerr, Introducing Cognitive Analytic Therapy, Principles and Practice, Chichester: Wiley 2002. S. Freud, Ziektegeschiedenissen 4, Amsterdam/Meppel: Boom 1986.

Raes

componenten om inzicht vraagt. Hetzelfde geldt voor delicten met een pervers karakter en onverwachte partnerdodingen waarvan opheldering van de relationele dynamiek onontbeerlijk is. Verheugt stelt dat een grotere psychoanalytische inbreng een meerwaarde kan betekenen voor behandelingen in een forensische context.7 Mede aan de hand van een aantal sprekende voorbeelden laat hij zien dat met wat meer oog voor een aantal facetten van het psychoanalytisch denken bij behandeling, bejegening en beleid mogelijk de kwaliteit van de behandeling zal kunnen toenemen en de lengte van de behandeling zal kunnen worden bekort. Misschien gaan achter de zin in een verzoek om herselectie: ‘betrokkene heeft onvoldoende van ons behandelaanbod kunnen profiteren’ in een aantal gevallen niet onderkende tegenoverdrachtsfenomenen schuil. Dat een psychoanalytisch opgeleide forensisch psychotherapeut de empirie niet schuwt laat Paesen zien.8 Hij is al jaren verbonden aan de Woenselse Poort. Tijdens zijn werk op de forensisch psychiatrische polikliniek in Eindhoven raakte hij geïntrigeerd door een groep moeilijk behandelbare patiënten. Deze groep claimde een grote mate van autonomie, die evenwel niet had voorkomen dat zij delicten pleegden. Het doel van zijn studie was te achterhalen welke kenmerken bij deze patiënten te onderkennen waren. In de theoretische onderbouwing ging hij uit van Winnicot’s Theory of Mind, McDougall’s theorie over ‘anti-analysands’, Cleckley’s theorie over psychopathie en Fonagy’s ‘hyperactive mentalization’. Met een aantal tussenstappen en met verschillende patiëntengroepen ontwikkelde en valideerde hij een Mind-schaal, die de kenmerken van zijn doelgroep in kaart brengt. Tot slot probeert hij duidelijk te maken hoe er met deze patiënten toch tot een therapeutisch contact kan worden gekomen.

6

Afsluitende opmerkingen

Sinds de maatregel tbs met dwangverpleging van kracht werd, hebben zich vele veranderingen in de aan de forensisch psychiatrische behandeling ten grondslag liggende paradigmata voorgedaan. Rümke schreef in 1957: ‘De ontwikkeling van de psychiatrie berust slechts zeer ten dele op de autonome ontwikkeling van wetenschap-

7 8

A. Verheugt, ‘Behandeling in gedwongen kader, Afscheid van het psychoanalytisch denken?’ Tijdschrift voor Psychoanalyse 2013-19(4), p. 263-273. L. Paesen, Het ‘niet willen’ behandeld worden van forensische patiënten: een uiting van zelfmisleiding of van ‘traumatic progression’? (diss. K.U. Leuven) 2014.

377


pelijke theorieën, doch voor het grootste deel wordt zij bepaald door de heersende ideeën, vooral levensbeschouwelijk, in een bepaald tijdvak’.9 Dit geldt ook voor de psychoanalytische ontwikkelingspsychologie en de daarop gebaseerde behandeling van Sigmund Freud en de door hem geïnspireerde opvolgers. Uit het bovenstaande mag echter blijken dat er van de psychoanalyse meer dan alleen sporen in de hedendaagse forensische psychiatrie zijn te onderkennen of onderkend zouden moeten worden. Deze tekenen zijn wenselijk, zo niet noodzakelijk, en vergen kennis van hen die bij de diagnostiek en behandeling van forensisch psychiatrische patiënten betrokken zijn. Dit betoog mag derhalve ook gezien worden als een pleidooi voor het in ruime mate kennisnemen van deze theorie in de opleiding van psychiaters en psychologen.

9

378

H.C. Rümke, ‘De ontwikkeling der psychiatrie in het tijdvak 1907-1957’, in: Gedenkboek Psychiatrisch Juridisch Gezelschap 1907-1957, Amsterdam: Van Rossen 1957.

32

Risicotaxatie en (narratief) rapporteren

Dick Oppedijk

1

Inleiding

In 1979 startten we allebei onze forensische carrière in de dr. S. van Mesdagkliniek in Groningen. De Van Mesdag stond toen bekend als een psychoanalytisch bolwerk waar vooral met bewondering naar gekeken werd. De staf zelf sprak overigens over het hanteren van een ontwikkelingspsychologisch model bij de verpleging en behandeling van de tbs-gestelden. Het was de tijd van de therapeutische gemeenschappen en de Van Mesdagkliniek was ook heel duidelijk een therapeutische gemeenschap. Door middel van onder anderen veel supervisie en intervisie werd het uniforme behandelmodel uitgevoerd en strikt gehandhaafd. Iedereen, van welke discipline dan ook, werd geschoold in dit behandelmodel. De kliniek had in die jaren, globaal lopend van midden jaren zeventig tot midden jaren tachtig, het – misschien wat megalomane – gevoel elke forensisch psychiatrische patiënt met deze aanpak te kunnen behandelen, wat overigens in de praktijk vaak ook nog zo was!1 Van Marle promoveerde op deze aanpak.2 Elders in dit liber amicorum gaat Raes in op de ontwikkeling van de psychoanalyse in de forensische psychiatrie. Deze bijdrage zal gaan over risicotaxatie en narratief rapporteren over justitiabelen. Risicotaxatie, zoals in deze bijdrage gehanteerd, betreft het voorspellen, door het gebruik van een scoringsinstrument, van de kans op nieuwe ernstige geweldsdelicten. Voordat deze instrumenten hun intrede deden, eind jaren negentig van de vorige eeuw,

1 2

Drs. D.W. Oppedijk is voormalig eerste geneesheer FPC dr S. van Mesdag en voormalig geneesheerdirecteur en algemeen directeur FPC Veldzicht, hij is beëdigd en geregistreerd gerechtelijk deskundige. Want de Van Mesdag schoot het Ministerie van Justitie bijvoorbeeld ook te hulp bij onhandelbare gedetineerden in het Gevangeniswezen. Het was nog voor het EBI-tijdperk. H.J.C. van Marle, Een gesloten systeem: een psychoanalytisch kader voor de verpleging en behandeling van TBS-gestelden, (diss. UU) Arnhem: Gouda Quint 1995.

379

32 – Risicotaxatie en (narratief) rapporteren

werd er ook aan risicotaxatie gedaan maar deze was louter gebaseerd op het klinische oordeel. Met narratief rapporteren wordt bedoeld dat de rapporteur een betekenisvol samenhangend en omvattend verhaal produceert over de justitiabele, over dat wat het geval is. Interpretatie van de feiten en indrukken neemt hierbij een belangrijke plaats in. Het is dus meer dan het louter beschrijven van symptomen.3 In deze bijdrage worden kanttekeningen gezet bij de hedendaagse risicotaxatie én bij de huidige vorm van rapporteren. Heeft het vigerende natuurwetenschappelijk denken niet geleid tot een te sterke reductie bij de beschouwing van de gedragsmatige symptomen? Is het kind met het badwater weggegooid?

2

Geschiedenis

Vanwege het onderwerp van deze bijdrage wil ik kort stilstaan bij de risicotaxatie zoals die werd gepraktiseerd gedurende het tijdperk dat het psychoanalytisch model van kracht was in de Van Mesdagkliniek. Er werd toen veel belang gehecht aan een uitvoerige minutieuze kennisname van het hele strafrechtelijke dossier, inclusief de vaak schokkende foto’s. Aan details werd – indachtig Freud – veel gewicht gehecht. Gaven de foto’s bijvoorbeeld een indruk van het mogelijk kunnen hebben bestaan van verwardheid bij de dader of van buitensporige acting out (catharsis) bij hem? Ook de levensgeschiedenis oftewel de ontwikkelingsgeschiedenis kreeg veel gewicht; de familie van de tbs-gestelde werd daartoe actief en bij herhaling bezocht door de maatschappelijk werkenden. Voor de behandeling was van belang dat er een relatie ontstond tussen een vaste begeleider en de patiënt. Deze begeleiding werd wekelijks gesuperviseerd. Door middel van psychotherapie of psychoanalyse werd gestreefd naar een corrective emotional experience, zoals bedoeld door D.W. Winnicott.4 In het therapeutische milieu van de kliniek ervoer de patiënt, als het allemaal goed verliep, dat een andere manier van omgaan met emoties – dan vroeger bij hem gebeurde – mogelijk was. Omdat de tbs-gestelde de blik naar binnen moest richten werd verlof gedurende de eerste jaren niet gepraktiseerd. Een hard ervaringsfeit was namelijk dat je voortzetting van de inzichtgevende therapie wel kon vergeten zodra er verlof gegeven werd en de blik door de tbs-gestelde dus naar buiten werd gericht. Voor de kans op herhaling van gevaarlijk gedrag werd louter gekeken naar de persoonlijke groei: werd de patiënt milder? kreeg hij zelfspot? etc. Zo’n persoonlijke groei maakte hem dan ook minder gevaarlijk was de idee. Bij de tbs-verlengingen gaf de psychiater dan een schets van deze persoonlijke groei.

3 4

380

B.J. Sadock & V.A. Sadock (eds.), Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, 7th ed., Philadelphia: Lippincott 2000, p. 666. D.W. Winnicott, Deprivation and delinquency, London: Tavistock 1984.

Oppedijk

Terugblikkend lag het accent voor de risicotaxatie niet op de meetbare items zoals we die nu kennen. Het was de klinische indruk die de psychiater had van de patiënt. Een indruk gebaseerd op frequente gesprekken met de patiënt, op uitwisseling van indrukken met andere behandelaars én op toetsing aan het vigerende behandelmodel en zijn achterliggende psychoanalytische theorieën (Mahler; Kohut; Winnicott; Masud Kahn). Er werd zodoende overigens ook voordurend aan kwalitatieve research gedaan naar de validiteit van de psychoanalytische theorieën. Toen Koos Reicher, hoofd supervisie en psychotherapie in de Van Mesdagkliniek, de dragende kracht achter dit behandelmodel, plotseling overleed eind jaren tachtig, zakte het model helaas in. Maar de tijdgeest was ook aan het veranderen. De gedragsmatige delict-analyse – het zogenaamde delictscenario – ontwikkeld vanuit de Van der Hoevenkliniek deed succesvol zijn intrede in de jaren negentig.5 Er werd een functionele analyse gemaakt van het delict en er werd pragmatisch gekeken naar dat wat zou kunnen werken bij een patiënt. Kort gezegd werd vanuit het delictscenario ook de relapse-preventie in kaart gebracht. In plaats van een one size fits all model voor de hele kliniek en alle patiënten, kwam er een op de individuele patiënt toegesneden aanpak. Alle voorgestelde behandelingen moesten ook evidence based zijn. Ook werd toenemend gekeken naar zogenaamde beschermende factoren, die de kans op recidive doen verminderen. Al deze veranderingen werden gezien als een grote wetenschappelijke sprong voorwaarts; want het aantal publicaties over ontwikkelde gerichte behandelingen voor bepaalde problemen nam inderdaad exponentieel toe. In plaats van naar de hele patiënt, werd gekeken naar een bepaald gedrag. Wetenschapstheoretisch kun je zeggen dat er een toenemende reductie plaats ging vinden van de psychopathologie bij een patiënt. Onderdelen van de psychopathologie werden aangepakt. Meetbaarheid en reproduceerbaarheid van bevindingen kregen hierbij een centrale plek. Deelaspecten van het totale gedrag van een patiënt werden met gerichte zorgprogramma’s aangepakt. Dit waren vaak uitgeschreven en geprotocolleerde zorgprogramma’s die na een korte training ook konden worden uitgevoerd door relatief onervaren medewerkers, met welke achtergrond dan ook. De resultaten van deze geprotocolleerde behandelingen werden toenemend gemonitord – Routine Outcome Monitoring. Allemaal door en door natuurwetenschappelijk, zo op het eerste gezicht. Maar verkeert de psychiatrie al in een wetenschappelijk stadium? Of is er eigenlijk, als we eerlijk zijn, misschien toch nog steeds sprake van een louter voorwetenschappelijk stadium?

5

Interview met Daan van Beek door het Expertise centrum Forensische Psychiatrie, door Renske de Zwart, 2010 .‘Als de koplampen kapot zijn hoef je niet de hele auto te herzien’.

381


3

Voorwetenschappelijk stadium

In dit verband is het verhelderend om de actuele discussie over de DSM-V te volgen.6 In de beginjaren negentig van de vorige eeuw waren de verwachtingen bij de invoering van de DSM IV hooggespannen. Er werd gehoopt dat de neuroscience de achterliggende hersenorganische en genetische oorzaken van de psychiatrische ziektebeelden snel zou kunnen ontrafelen in de voorliggende twintig jaar. Dit is zonder meer teleurstellend gebleken. In feite is de psychiatrie niet verder gekomen. De aandoeningen waren beschrijvingen van gedragingen en zijn dat gebleven. Verzamelingen van gedragingen kregen bij consensus classificaties. Belangengroepen hadden grote invloed op de classificatie. Van de eerste tot de vierde DSM nam het aantal classificaties toe van circa negentig naar circa vierhonderd. Alsof er ineens 300 nieuwe psychiatrische ziektes waren ontdekt.7 Tijdens het schrijven van deze bijdrage kwam er in het NRC-Handelsblad een discussie op gang over de ziekte schizofrenie. Deze discussie illustreert het bovenstaande met betrekking tot het voorwetenschappelijke stadium van de psychiatrie. Jim van Os hoogleraar psychiatrie wil de schizofrenie als ziekte afschaffen, een aantal collega’s van hem, ook hoogleraren in de psychiatrie, bestrijden dit – schizofrenie is écht een ziekte – en zien bij Van Os een herleving van de antipsychiatrie uit de jaren zeventig.8 Van Os spreekt overigens wel over een mogelijke gevoeligheid voor het krijgen van een psychose. Als de draaglast te groot wordt, kunnen sommige mensen daarop reageren met een psychose. Maar hij bestrijdt de dominante zienswijze dat een psychose een uiting is van een onderliggende biomedische hersenziekte (schizofrenie). Volgens hem is dit onjuist. Verder legt Van Os de nadruk op het inhoudelijke van een psychose: deze inhoud is namelijk betekenisvol en vormt een sleutel tot de onderliggende problemen. Kahn en de anderen benadrukken daarentegen juist de biologisch genetische basis van schizofrenie en zien ook, voorafgaand aan de psychotische verschijnselen, al vroegtijdige afwijkingen bij de lijders zoals een kleinere hoofdomvang, cognitieve en sociale disfuncties. Het is volgens hen daarom misleidend om bij ernstige psychotici de problemen te ontkennen en ongegrond optimisme uit te stralen. Voorwetenschappelijk houdt in dit verband in dat bij wetenschappelijk onderzoek top-down uitgegaan wordt van de (DSM-)symptomen en vervolgens gezocht wordt

6 7 8

382

De DSM staat voor het Amerikaanse classificatiesysteem in de psychiatrie. De Diagnostic and Statistical Manual of mental Disorders. De vierde editie verscheen in juni 1994. R.K. Blasfield, J.W. Keeley, E.H. Flanagan & S.R. Miles. ‘The cycle of classification: DSM-I toThrough DSM-5’, Annu. Rev. Clin. Psychol., 2014-10, p. 25–51. J. van Os, W. Boevink, R.-J. van der Gaag, R. Vermeien & R. Engels, ‘Laten we de diagnose schizofrenie vergeten’, NRC Opinie en Debat, 7 maart 2015; R. Kahn, I. Sommer, D. Denys, R. Schoevers & A. Aleman, ‘Schizofrenie als diagnose schrappen is antipsychiatrie uit de jaren 70’, NRC Opinie en Debat 13 maart 2015.

Oppedijk

naar onderliggende oorzaken. Terwijl eigenlijk bottom up de etiologie het vertrekpunt zou moeten zijn.9 Verderop in deze bijdrage wordt hier wetenschapsfilosofisch dieper op ingegaan.

4

De huidige praktijk

In feite werd, ondanks bovenstaande op te werpen wetenschappelijke aarzelingen, in sneltreinvaart afscheid genomen van het holistisch beschouwen van de patiënt binnen een theoretisch abstract model, bijvoorbeeld uitgaande van psychoanalytische concepten. Ook werd jarenlange expertise toenemend minder belangrijk en werden de vroegere – niet evidence based – inzichtgevende therapieën grotendeels ingeruild voor de wel evidence based geprotocolleerde cognitieve therapieën en trainingen. Het vroegere strikte onderscheid tussen therapie of training verdween overigens ook. Want het therapeutisch proces tussen therapeut en patiënt stond niet langer centraal als de hefboom voor de gewenste veranderingen. Er is sprake van een reductionisme van mentale ziektes tot neurobiologische processen. Daarnaast is er sprake van een toenemend formalisme door het dogmatisch gebruiken van de DSM (met de idee dat gehanteerde algoritmes en stoornissen samenvallen).10 Achterliggend voor beide, de instrumenten en de richtlijnen, speelt het reeds bovengenoemde wetenschappelijk reductionisme een grote rol. Wetenschap en techniek proberen toenemend ook complex menselijk gedrag terug te brengen tot meetbare en reproduceerbare brokstukken. Op het gebied van de neuroscience maken beeldvormende technieken allerlei hersenfuncties zichtbaar. Ook de genetica probeert kenmerkende genen te vinden voor allerlei psychiatrische syndromen, zij het nog zonder veel resultaat. In de populaire pers spelen boeken zoals Wij zijn ons brein van Swaab een grote rol.11 De hersenen bepalen ons gedrag, bewustzijn en de zogenaamde vrije wil zijn te verklaren als hersenfuncties. De richtlijnen met betrekking tot rapportage hebben wel geleid tot meer uniformiteit in de opbouw van de rapporten. Maar vanuit de filosofie wordt echter wel gewezen op het verstikkende van de standaardisatie bij het schrijven van artikelen.12 Of deze standaardisatie zo niet leidt tot een verstikking en stolling van het denken? Garcés

9

W.M.A. Verhoeven, S. Tuinier & J.I.M. Egger, ‘Een algoritme voor psychofarmaca bij verstandelijk gehandicapten: psychiatrische diagnostiek in drie stappen’, T. voor Psychiatrie 2009-51: p 161-171. 10 P. Hoff, ‘Do social psychiatry and neurosciences need psychopathology – and if yes, what for?’ International Review of Psychiatry, 2008-20, p. 515-520. 11 D. Swaab. Wij zijn ons brein, Amsterdam: Atlas Contact Uitgeverij 2010. 12 M. Garcés, ‘The standardization of writing. Asphyxia of philosophical thought in academia today’, Open Journal of Philosophy 2013-3, p. 39-46.

383


haalt Foucault aan: ‘one writes to become someone other than who one is’, ‘one tries to modify one’s way of being through the act of writing’, ‘the book transforms me and transforms what I think.’13 Vorm en inhoud worden door standaardisatie ook teveel uiteen gehaald. Het eigene van de stem van de auteur wordt tot zwijgen gebracht en ervaring telt niet, stelt Garcés.

5

Toekomst

Beeldvormende technieken leveren prachtige en verleidelijke plaatjes. Een paradigmashift binnen de forensische psychiatrie ligt zo voor het grijpen, namelijk van psychosociaal gekleurde subjectieve indrukken naar meer objectieve criteria. Want de relatie tussen het brein en het gedrag wordt aanschouwelijk gemaakt. Neuronale correlaten van de persoonlijkheid, het oordeelsvermogen en het beslisvermogen zullen aan belang winnen en toenemend psychosociale en subjectieve criteria aanvullen maar ook in gewicht verdringen.14 Forensische psychiatrie wordt dan forensische neuropsychiatrie. Het descriptieve met betrekking tot de hersenstructuren en -functies komt (deels) in de plaats van het normatieve. Misschien niet helemaal want er is sprake van een embedded brain: ook de wederzijdse interactie tussen brein en omgeving blijft van belang. Zal over tien jaar de risicotaxatie en de forensisch psychiatrische rapportage helemaal door computers worden gedaan? Ik denk van wel. Het lijkt zo het natuurlijke sluitstuk te worden van wat in de afgelopen 35 jaar geïnvesteerd is in het stilistisch vormgeven van het als ideaal uitgedachte en gemaakte rapport, met behulp van richtlijnen, schrijfwijzers en formats. De risicotaxatie zal dan worden uitgevoerd door de observandi forensisch relevante situaties in simulators na te laten spelen. Software wordt daarvoor al ontwikkeld. Bijvoorbeeld voor Victim Empathy Response Assessment.15 Ook de bevindingen uit de neuroscience dragen in de toekomst mogelijk bij aan de predictie van gevaarlijk gedrag.16

13 M. Garcés. ‘The standardization of writing. Asphyxia of philosophical thought in academia today’, Open Journal of Philosophy, 2013-3, p. 40. 14 J. Witzel, M. Walter, B. Bogerts & G. Northoff, ‘Neurophilosophical perspectives of neuroimaging in forensic psychiatry- giving way to paradigm shift?, Behav. Sci. Law 2008-26, p. 113-130. 15 S. Young, O. Sedgwick, D. Perkins, H. Lister, K. Southgate, M. Das, V. Kumari, D. Bishopp & G.H. Gudjonsson, ‘Measuring victim empathy among mentally disordered offenders: validating VERA-2’, Journal of Psychiatric Research, 2015-60, p. 156-162. Publisher: Elsevier Science; [Journal Article] 16 J. Witzel, M. Walter, B. Bogerts & G. Northoff, ‘Neurophilosophical perspectives of neuroimaging in forensic psychiatry- giving way to paradigm shift?, Behav. Sci. Law 2008-26, p. 118.

384

Oppedijk

Het uitschrijven van forensisch belangrijke bevindingen zal dan toenemend gaan via gestandaardiseerde formats. Ook daar worden nu al cursussen voor ontwikkeld.17 Is dit een heuglijke ontwikkeling? Wat kan daar eventueel op tegen zijn? De historische items van de risicotaxatie instrumenten hebben zonder meer bewezen een belangrijke voorspellende rol te kunnen spelen. De klinische items zijn minder hard maar lenen zich wel voor spelsituaties. Is er bij betrokkene empathie aanwezig en in welke mate? Is er sprake van een zich ontwikkelend geweten?

6

Twijfels

In hoeverre speelt in de toekomst interpretatie van dat wat een onderzochte vertelt nog een eigen rol? Past zijn verhaal in het risicotaxatie instrument en in het gestileerde verslag? De onderzoeker probeert contact op te bouwen met de onderzochte. Hij luistert naar het verhaal van de onderzochte en probeert dat verhaal door interpretatie te begrijpen. In feite is het een gezamenlijke zoektocht. Dit gaat moeilijk als er geen contactgroei ontstaat. Zouden we helemaal zonder deze gezamenlijke zoektocht kunnen? Nee, want ook in de rapportagesituatie blijft het belangrijk het eens te zijn over de doelen, over de taak welke gedaan moet worden en over de ontwikkeling van de band die daarvoor nodig is. Kortom dat wat nodig is voor een working alliance. Hierbij zijn naast kennis ook zaken van belang zoals luisteren, empathie, echtheid, beschikbaarheid en het geven van aandacht zonder voorbehoud. Mogelijk dat de slinger toch weer wat de andere kant opgaat en het maken van een overtuigend verhaal, voor de juristen, aan belang wint.18 Griffith e.a. benadrukken dat het rapport van de psychiater op zich zijn of haar (hoofd)product is, dit in tegenstelling tot bijvoorbeeld het verslag van de operatie door een chirurg. Dit verslag is namelijk niet hét hoofdproduct maar dat is juist de operatie. De rapporteur zelf wordt volgens Griffith e.a. ook een eigen karakter in het eigen opgemaakte rapport. Dit leidt bij Griffith e.a. tot de performatieve dimensie van het rapport: er wordt kort gezegd een voorstelling gemaakt. Beelden en metaforen worden opgeroepen om de lezer te overreden. Vooral in de conclusie – dat wordt bij ons in het gebruikelijke format de forensisch psychiatrische beschouwing genoemd – stelt Griffith e.a dat de rapporteur in het verhaal de intentionaliteit (purpose) van de onderzochte als richtinggevend moet gebruiken. De rapporteur moet zo nieuwe wegen en perspectieven laten zien aan de

17 S.H. Berger, ‘Template for Quickly Creating Forensic Psychiatry Reports’, J Am Acad Psychiatry Law 2008-36, 388-92. 18 E.E.H. Griffith, A. Stankovic & M. Baranoski, ‘Conceptualizing the Forensic Psychiatry Report as Performative Narrative’, J.Am Psychiatry Law 2010- 38, p. 32-42; J.S. Scharff, ‘On writing from clinical experience’, J Am Psychoanal Assoc 2000-48, p. 421-447; K.L. Appelbaum, ‘Commentary: the art of forensic report writing’, J Am Acad Psychiatry Law 2010-38, p. 43-5.

385


opdrachtgever. Een vaak complex leven moet worden uitgelegd op een heldere, eenvoudige, bondige en humane wijze. Appelbaum, die commentaar levert op Griffith e.a., is niet tegen een pakkend verhaal, een verhaal dat verdergaat dan het opsommen van klinische bevindingen maar wijst hierbij wel op het belang van het blijven respecteren van ethische grenzen. In het stuk van Griffith e.a. worden overigens vele voorbeelden gegeven van zogenaamde leugens (weglaten van relevante informatie bijvoorbeeld). Ook met betrekking tot de risicotaxatie zijn kanttekeningen te plaatsen.19 De gebruikelijke risicotaxatie instrumenten geven kort gezegd betrouwbare informatie op groepsniveau maar niet op individueel niveau.20 De gegevens uit de risicotaxatie-instrumenten dienen dan ook met de nodige voorzichtigheid gehanteerd te worden. In feite is een mathematische kansberekening ook wezenlijk iets anders dan het zoeken naar onder- en achterliggende oorzaken zoals gebruikelijk is in de psychiatrie. De beoordeling van de gevaarlijkheid van een individu blijft dan ook deels een subjectieve zaak. Voor de behandeling zijn vooral de zogenaamde dynamische factoren van belang, namelijk factoren die beïnvloed en veranderd kunnen worden. De huidige stand van zaken dwingt tot voorzichtigheid wanneer men voor het inschatten van de kans op recidive risicotaxatie-instrumenten enkel het ongestructureerde klinische oordeel gebruikt. Wellicht is het niet mogelijk om recidive nauwkeuriger te voorspellen.21 Hoewel veel instrumenten een significant hogere predictieve validiteit hebben dan kansniveau, hebben ze onvoldoende voorspellende waarde om doorslaggevend te zijn bij zeer ingrijpende beslissingen.22 Ook voor het ongestructureerde klinische oordeel geldt dat er onvoldoende wetenschappelijke gegevens zijn om louter op basis hiervan ingrijpende beslissingen te nemen.23 In afwachting van nieuwe ontwikkelingen is het raadzaam zoveel mogelijk gegevens over onderzochten met elkaar te combineren en de uitkomsten daarvan te toetsen aan het oordeel van andere professionals.24 Voor wat betreft de nieuwe ontwikkelingen worden genoemd het ontwikkelen van specifieke risicotaxatie-instrumenten voor specifieke subpopulaties; de ontwikkeling van instrumenten die zich richten op beschermende factoren die juist

19 G.T. Blok, E. de Beurs, A.G. de Ranitz & T. Rinne, ‘Psychometrische stand van zaken van risicotaxatie-instrumenten voor volwassenen in Nederland’, T. v. Psychiatrie 2010-52, p. 331-41. 20 S.D. Hart, C. Michie & D.J. Cooke, ‘Precision of actuarial risk assessment instruments: Evaluating the ‘margins of error’of group v. individual predictions of violence’, J. of Mental Science 2007-190, p. 60-65; D.J. Cooke & C. Michie, ‘Limitations of diagnostic precision and predictive utility in the individual case: a challenge for forensic practice’, Law Hum Behav., 2010-34, p. 259-74; J.P. Singh, S. Fazel, R. Gueorguieva & A. Buchanan, ‘Rates of violence in patients classified as high risk by structured risk assessment instruments’, Br. J. Psychiatry 2014-204, p. 180-187. 21 Blok, De Beurs, De Ranitz & Rinne a.w., 2010. 22 Blok, De Beurs, De Ranitz & Rinne 2010 a.w., p. 331-41, p. 337. 23 Blok, De Beurs, De Ranitz & Rinne 2010 a.w., p. 331-41, p. 337. 24 Blok, De Beurs, De Ranitz & Rinne 2010 a.w., p. 331-41, p. 331.

386

Oppedijk

het recidiverisico verminderen – zoals SAPROF. In Zwitserland is een expertsysteem ontwikkeld met juist meer factoren dan gebruikelijk – Forensisch Operationalisiertes Therapie- und Risiko- Evaluations-System (FOTRES).25 Een recente invalshoek betreft de Forensisch Sociale Netwerk Analyse. Het netwerk van de justitiabele wordt in kaart gebracht met het oog op het risico van recidivisme. Deze methodiek kent niet het bezwaar van de gebruikelijke risicotaxatie-instrumenten.26 De relationele omgeving wordt namelijk in kaart gebracht én gemanaged. Zo wordt bijvoorbeeld voorkomen dat na ontslag uit een kliniek de justitiabele zijn foute vrienden weer opzoekt. Dit doet sterk denken aan de activiteiten en inbreng van de vroegere buitendienstambtenaren (lees maatschappelijk werkenden) in de Van Mesdagkliniek. Oude wijn in nieuwe zakken.

7

Toelichting

In deze bijdrage wil ik niet de risicotaxatie en de rapportage ter discussie stellen. Verre van dat. Tenslotte heb ik zelfs, samen met psycholoog Tom Deenen, workshops gegeven over risicotaxatie en rapportage op de voorjaarscongressen van de Vereniging voor Psychiatrie. Wel wil ik waarschuwen voor kokervisie. Het natuurwetenschappelijk denken in de psychiatrie moet niet zo dominant worden dat de kwalitatieve aard van de interactie tussen onderzoeker en onderzochte ondergesneeuwd raakt. 7.1

Hetero-anamanese

Graag ga ik daarom ter illustratie in op enkele opvallende dilemma’s waar ik de laatste jaren tegenaanliep bij het maken van strafrechtelijke rapportages. Zo was er in 2014 binnen het NIFP, bij een nascholingsbijeenkomst, een wetenschappelijke discussie over het verkrijgen van hetero-anamnestische gegevens.27 Hierbij is momenteel de overheersende opinie dat dit ook tegen de wens van de onderzochte in kan gebeuren. Dat de onderzoeker ook niet moet aarzelen dit te doen.28 Maar hoe wenselijk is dit? De richtlijn van de NIFP uit 2009 met betrekking tot rapportage doet daar ook niet

25 Blok, De Beurs, De Ranitz & Rinne 2010 a.w., p. 331-341, p. 338. 26 L. Pomp, M. Spreen, S. Bogaerts & B. Völker, ‘The role of personal social networks in risk assessment and management of forensic patients’, J. of Forensic Psychology Practice, 2010-10, p. 267-284. 27 Forensisch milieu-onderzoeker R. Zijlstra hield op 25 juni 2014 een voordracht in het UMCG te Groningen. 28 Mr. Y. van Kuijck is vice-president Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden, hij gaf tijdens het congres ‘Risicotaxatie langs de meetlat’ op 24 maart 2015 te Utrecht, als antwoord op een vraag van auteur: dat het zonder instemming afnemen van een hetero-anamnese geheel past binnen de opdracht gegeven aan de deskundige.

387


moeilijk over. De richtlijn over rapportage in strafzaken uit 2012, van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie geeft aan dat het willen spreken van referenten door onderzochten niet geweigerd of verboden kan worden. Wel moet de onderzoeker melden bij de referent dat de onderzochte zich daartegen verzet en de onderzoeker moet ook wegen of het meewerken door de referent voor deze geen nadelige gevolgen zal hebben. De richtlijn uit 2013 over diagnostiek van het gebruik van alcohol in het kader van CBR-keuringen gaat altijd uit van toestemming van de onderzochte, maar wijst ook op betrouwbaarheidsaspecten aangaande de verkregen informatie. De richtlijn uit 2004, van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, voor het psychiatrisch onderzoek bij volwassenen wijst op het bewaken van de gewenste verhouding tussen aard en doel van het onderzoek. Maar theoretisch kun je toch aan de volgende zaken denken. Moet de rapporteur aan waarheidsvinding doen? Nee, hij is geen opsporingsbeambte of rechter. Bovendien gaat het, lettend op door de rechter of de officier aan de rapporteur gestelde vragen, vooral om een gelijktijdigheidsverband en maar deels om een causaal verband.29 Was er een stoornis ten tijde van het feit waar betrokkene van verdacht wordt? Specifiek met betrekking tot het aangeven van gevaar voor herhaling is ook voor de rapporteur causaliteit wel van belang. Onlangs deed zich het volgende voor. Een onderzochte ontkende het geweldsdelict. Wat het onderzoek verder bemoeilijkte, was dat hij ook niet wilde spreken over zijn voorgeschiedenis en zijn voorgaande behandelingen. Informatie daarover mocht ook niet worden ingewonnen. Kortom hij werkte maar gebrekkig mee aan het hele onderzoek. Wel sprak hij uitvoerig over het gebeuren met betrekking tot het feit waarvan hij verdacht werd. Ook over zijn actuele psychische toestand mochten vragen worden gesteld en mochten zijn behandelaren in de Penitentiaire Inrichting, waar hij verbleef, met vragen benaderd worden. Zowel over de tijd van het feit waarvan hij verdacht werd als van de daarop aansluitende tijd in detentie werd zo een beeld gevormd. Het forensisch psychiatrisch onderzoek was zo weliswaar gebrekkig maar ook niet geheel onmogelijk. Bij het onderzoek bleek dat het belangrijk was om te investeren in het opbouwen van contact. Dit ging moeizaam want twee van de vier keer wilde hij sowieso geen gesprek. De casus werd voorgelegd aan het NIFP en er werd door het NIFP voorgesteld om toch tegen zijn zin in hetero-anamnestische gegevens op te vragen bij familie en mogelijke vroegere behandelaren. Eigenlijk een gegeven advies conform de boven weergegeven opvattingen. Kortom er deed zich zo voor de onderzoeker een dilemma voor. Alleen varen op auto-anamnestische gegevens of toch nog proberen hetero-anamnestische gegevens te verwerven? De twee uitvoerige gesprekken hadden overigens wel het nodige opgeleverd. De onderzochte schetste in zijn verhaal

29 Beïnvloedde de eventuele ziekelijke stoornis en/of gebrekkige ontwikkeling van de geestvermogens onderzochte’s gedragskeuzes en gedragingen ten tijde van het ten laste gelegde (zodanig dat dat mede daaruit verklaard kan worden)?

388

Oppedijk

een duidelijk beeld van zichzelf, op een consistente wijze. Zo schetste hij een beeld van de gebeurtenissen passend bij zijn leven, bij zijn persoonlijkheid en bij de omstandigheden. Het was wel een beeld dat haaks stond op de getuigenissen van anderen weergegeven in de processen-verbaal. (Er had overigens geen aangifte plaatsgevonden van het slachtoffer tegen hem.) Maar het was zo wel mogelijk dankzij het uitvoerige verhaal, het daardoor opgeroepen beeld, en de door onderzoeker verrichte observaties tijdens de gesprekken, uiteindelijk te komen tot een redelijk betrouwbaar toestandsbeeld van betrokkene. Een toestandsbeeld dat hij ook toonde in de penitentiaire inrichting en werd waargenomen door de daar aanwezige behandelaren. Een toestandsbeeld dat echter niet rechtstreeks met de gewelddadigheid – waarvan hij verdacht werd – in verband gebracht kon worden. Eigenlijk ontstond zo een volgend dilemma voor de onderzoeker. 7.2

Relatie toestandsbeeld en gedrag

Ook dit werd voorgelegd aan het NIFP. Hoe strikt moest je nu redeneren als onderzoeker? Juist ook terughoudend omdat hij het delict ontkende? Het toestandsbeeld als vertrekpunt. Of het toestandsbeeld toch ontstijgen door daar bovenop een in theorie denkbaar scenario met geweld te schetsen, ook al ontbraken duidelijke aanwijzingen in die richting? Onderzoeker besloot op professionele gronden toch uit te blijven gaan van de eerste optie. Het antwoord op de vraag van de officier van justitie luidde daarom vervolgens: ‘de eventuele ziekelijke stoornis beïnvloedde niet onderzochte’s gedragskeuzes en gedragingen ten tijde van het ten laste gelegde – indien bewezen – zodanig dat dat mede daaruit verklaard kan worden. Er werd op deze manier veel gewicht toegekend aan het verhaal van betrokkene, maar vooral ook aan het geconstateerde toestandsbeeld. Ook al heeft iemand een duidelijk psychiatrisch toestandsbeeld en was hij ook op de plaats van het delict dan nog is één plus één nog geen twee als aard van het toestandbeeld en het gewelddadige feit niet met elkaar in verband te brengen zijn. Betrokkene had verder geen strafblad. Het risico op herhaling van het gedrag waarvan hij verdacht werd was ook laag volgens het risicotaxatie-instrument de HCR-20. Het is natuurlijk voorstelbaar dat een officier en een rechter evenwel gewicht toekennen aan overtuigend ander bewijs en dat voorbij wordt gegaan aan de ontkenning door de verdachte.’

7.3

De cursus (het verloop)

Hoe is in de algemene psychiatrie het gebruikelijke verloop als een patiënt op een polikliniek gezien wordt? In eerste instantie wordt er dan diagnostiek verricht. Wat is er precies met de patiënt aan de hand? Hierbij is het belangrijk dat de patiënt zijn

389


of haar woordje kan doen, het gesprek mag openen.30 De patiënt moet ook het gevoel krijgen dat de dokter geïnteresseerd is in hem of haar; dat hij luistert. Als het goed is groeit er zo een contact tussen hen. Vervolgens wordt er in overleg met de patiënt een behandelplan opgesteld en dit wordt bericht aan de verwijzer. Daarna wordt het verloop van deze behandeling gevolgd en periodiek geëvalueerd. De verwijzer krijgt ook daarvan bericht. Tijdens de behandeling wordt eigenlijk ook nog voortdurend diagnostiek gedaan. Kloppen de oorspronkelijke hypotheses wel of moeten die worden bijgesteld? Blijkt er toch wat anders aan de hand te zijn dan gedacht? Vaak gaan behandelaar en patiënt elkaar ook steeds beter begrijpen in verloop van tijd en wordt dit ook onderling gecommuniceerd. Het oorspronkelijk diagnostisch interviewen wordt ook steeds meer een therapeutisch interviewen.31 Het huidige format van de strafrechtelijke rapportage biedt qua opbouw geen ruimte voor het aangeven van het eigenlijke en precieze verloop van de gesprekken. Bovendien heeft het NIFP als insteek, gelet op de opbouw van het format, dat de inhoud van alle gevoerde gesprekken in het rapport gepresenteerd dient te worden als één samengesmolten geheel – alsof het één gesprek is geweest. Voor dit standpunt pleit dat het rapport qua presentatie aan kracht wint. Een nadeel is dat belangrijke details verloren gaan en het verhaal een verwrongen vorm krijgt en eronder lijdt. Bijvoorbeeld met betrekking tot de optredende waarneming in de tijd van de positieve effecten van antipsychotische medicatie, die geleidelijk aan kunnen gaan optreden en effect hebben op de inhoud van de gesprekken en op de indrukken die de onderzoeker krijgt van de onderzochte. Ook de fijne nuancering die een onderzochte aanbrengt tijdens vervolggesprekken, in de verhalen met betrekking tot het feit waarvan hij verdacht wordt, kan onvoldoende plek krijgen. Ook de eventuele contactgroei tussen onderzoeker en onderzochte komt zo onvoldoende tot uiting in het rapport. Ook: hoe is hij eventueel beziggeweest met de door onderzoeker naar voren gebrachte vragen, wat deed hij daarmee in de tijd tussen de gesprekken? Last but not least wat deed hij met eventuele suggesties /adviezen van de onderzoeker: heeft hij intussen de inrichtingsarts bezocht vanwege een hinderlijke lichamelijke kwaal? Helemaal moeilijk wordt het als er zich plotseling bijzondere ontwikkelingen voordoen tussen slachtoffer en dader. Dat de relatie weer opbloeit bijvoorbeeld. Dit kan dan veranderingen teweegbrengen in de stemming bij onderzochte bij onderzoek, in vergelijking met de stemming in de gesprekken daarvoor.

30 D.J. Carlet. The psychiatric interview, Philadelphia: Lippincott 2005 p. 4. 31 R.A. Mackinnon & S.C. Yudofsky, The psychiatric evaluation in clinical practice. Philadelphia: Lippincott 1986 p. 4, 20.

390

Oppedijk

8

Overwegingen

8.1

Holisme

Freedman stelt dat dualisme en reductionisme een remmend effect hebben op de ontwikkeling van psychiatrische modellen. Hij pleit voor het biopsychosociale model van Engel als vervanging van het biomedische model gebaseerd op Newton.32 Freedman pleit hierbij voor holisme waarbij biologie en de meegemaakte ervaringen zodanig verweven en van elkaar doordrongen zijn dat ze niet te ontrafelen zijn. Hij vindt hierbij steun in de moderne fysica zoals de kwantumtheorie en de chaostheorie. Begrippen als onzekerheid, waarschijnlijkheid en complementariteit komen dan in de plaats van causaliteit. Dit betekent onder andere ook dat onderzoeker en onderzochte altijd in één systeem zitten – vergelijk ook de opvattingen over golven en deeltjes bij het licht. Ook de ethiek moet manen tot voorzichtigheid; een forensisch psychiater heeft altijd twee petten op (willen weldoen en justitie helpen) en de gegevens uit de neuroscience zijn bovendien niet zodanig van aard dat ze direct behulpzaam zijn om een verdachte beter te kunnen begrijpen.33 Zo kan bijvoorbeeld intentionaliteit – wat ook een juridisch relevant begrip is – niet worden gemeten met beeldvormende technieken.34 Fuchs wijst ook op het gevaar van reductionistische interpretaties bij juridisch relevante begrippen als verantwoordelijkheid en vrije wil.35 Hersenprocessen worden in verband gebracht met bijvoorbeeld de vrije wil; ook worden technieken ontwikkeld om deze hersenprocessen te kunnen beïnvloeden. Dat we de auteur zijn van onze handelingen is vanuit de neuroscience gezien louter een achteraf ingevulde illusie over causaliteit. Waarbij voorbijgegaan wordt aan het fenomenologische punt dat de vrije wil holistisch gezien iets is van de gehele persoon en niet iets van een hersendeel. De idee van een ‘healthy illusion’ met betrekking tot de vrije wil is ook fatalistisch als je kijkt naar de inspanningen geleverd door patiënt en therapeut bij psychotherapie.36 Beeldvormende technieken zouden ook gebruikt kunnen gaan worden voor het opsporen van gewelddadige criminelen (brain fingerprinting).37 Ook onbewuste racistische houdingen kunnen worden opgespoord met beeldvormende technieken. Verder zou een slecht functionerende prefrontale cortex kunnen wijzen op potentiële

32 A.M. Freedman. ‘The biopsychosocial paradigm and the furture of psychiatry. Comprehensive Psychiatry, 1995-36(6), p. 397-406. 33 G.H. Miller, ‘Alan Stone and the ethics of forensic psychiatry: an overview’, The Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law, 2008-36, p. 191-194. 34 N.K. Aggarwal, ‘Neuroimaging, culture, and forensic psychiatry’. J. Am. Acad Psychiatry Law, 200937, p. 239-244. 35 T. Fuchs, ‘Ethical issues in neuroscience’, Curr Opin Psychiatry 2006-19, p. 600-607. 36 Fuchs 2006 a.w., p. 604. 37 Fuchs 2006 a.w., p. 601.

391


gevaarlijkheid. Tot slot: beeldvormende technieken en EEG’s kunnen ook worden gebruikt voor leugendetectie. Toch zijn er vraagtekens te zetten bij de betrouwbaarheid van de beeldvormende technieken voor complexe sociale situaties zoals het inschatten van gevaarlijkheid. De informatie verkregen door de beeldvormende technieken is aanvullend maar kan niet in de plaats komen van de gebruikelijk criteria om bijvoorbeeld juridische verantwoordelijkheid te meten. Het is een misverstand om te denken dat hersenscans een directe maat zijn voor de psychische toestand. De beeldvormende technieken brengen ook de privacy in gevaar omdat intieme gedachten en onbewuste houdingen in kaart worden gebracht. Gibes staat stil bij het begrip techniek, het totaal van rationele methoden gericht op efficiëntie.38 Techniek verandert alles wat het aanraakt in een machine. Efficiëntie staat voorop en zelfs ook kwaliteit wordt gekwantificeerd; als dat niet mogelijk is, blijft kwaliteit een subjectief iets en dus in feite onwerkelijk. De keerzijde van het machinedenken is de dehumanisering, de onpersoonlijkheid. Er wordt namelijk gestreefd naar standaardisatie met bijvoorbeeld richtlijnen en protocollen. Doordat efficiëntie centraal staat, verdwijnt ook de betekenisgeving. Gibes pleit daarom voor het geven van gewicht aan de bijzonderheden van een patiënt, aan zijn verhaal. Wat is waardevol voor hem, wat waardeert hij. Om dit vervolgens wel te integreren met evidence-based medicine. De patiënt en niet de techniek moet weer centraal staan. In een vertrouwelijke relatie tussen dokter en patiënt wordt gezamenlijk gezocht naar de betekenis van het lijden van de patiënt. 8.2

Verklaren en begrijpen

Het biopsychosociale model, dat indertijd in de jaren zeventig en tachtig van de vorige eeuw ontwikkeld werd door (de internist!) Engel als een wapenstilstand tussen de extremen van psychoanalyse en biopsychiatrie, ontaardt in de praktijk van alledag echter gemakkelijk in eclecticisme.39 Want dit biopsychosociale model is zo breed – anything goes – dat het relativistisch wordt en als model de psychiatrie wetenschappelijk gezien niet verder helpt. Bovendien leefde binnen dit biopsychosociale model dankzij dit eclecticisme de biologische psychiatrie juist weer op. Hetzelfde geldt voor verwaterde nieuwe vormen van psychoanalyse.40 Overigens kwam als reactie op de biologische psychiatrie de dogmatische antipsychiatrie op. Vervolgens riep deze antipsychiatrie op haar beurt als reactie een nieuwe biomedische golf op.41 Ghaemi

38 J.P. Gibes. ‘Technique in medicine and its implications for the biopsychosocial model’, Int J. Psychiatry in Medicine, 2014-47, p. 309-316. 39 S.N. Ghaemi, ‘Paradigms of psychiatry: eclecticism and its discontents’, Current Opinion in Psychiatry 2006-19. p. 619-624. 40 S.N. Ghaemi, ‘Adolf Meyer: psychiatric anarchist’, Philosophy, Psychiatry, & Psychology 2007-14, p. 341-345. Misschien probeerde Engel zo de psychoanalyse te redden stelt Ghaemi. 41 Ghaemi 2007 a.w., p. 343.

392

Oppedijk

is overigens tegen elk dogmatisme in de psychiatrie.42 Maar hoe kun je tegelijkertijd dogmatisme verwerpen en eclecticisme vermijden vraagt hij zich vervolgens af? Bij een benadering vanuit het pragmatisme bijvoorbeeld jagen geobserveerde data de theorie aan in plaats van andersom. Maar ook hier loert eclecticisme. Vervolgens staat Ghaemi stil bij de integratieve opvatting van Kandel: dat de omgeving het brein kan veranderen (onder anderen de neuropsychoanalyse is hierop gebaseerd).43 Dit is een intrigerend verklarend model maar verkeert nog in een prille fase volgens Ghaemi. Tot slot komt het pluralisme aan de orde. Ghaemi haalt met instemming de opvattingen van Jaspers aan die twee basismethodes voorstelde voor de psychiatrie namelijk causaal verklaren en betekenisvol begrijpen, op flexibele wijze toe te passen. Maar in de praktijk van de psychiatrie is pluralisme helaas moeilijker uit te voeren dan de dogmatische biologische psychiatrie of het grillige anarchistische eclecticisme. 8.3

Medical humanism

In zijn boek The Rise and Fall of the Biopsychosocial Model noemt Ghaemi medical humanism als alternatief model voor het biopsychosociale model.44 Ghaemi stelt in zijn boek dat het biopsychosociale model niet gewerkt heeft in de laatste decennia. Het biopsychosociale model is ook geen wetenschappelijk model maar een slogan, met als basis een eclecticisme van theorieën, methodes en empirische praktijken. Medical humanism als alternatief staat dan bij Ghaemi voor Verstehen, volgens Feisthamel. Ghaemi grijpt hierbij terug op William Osler: ‘medicine is still the science of the body, as well as the art of the soul.’45 Overigens moet volgens Hoff opgepast worden voor elke vorm van reductionisme ook voor een heuristische reductie.46 Zo onderscheidt hij bijvoorbeeld de breinmythologie, met het overschatten van de neuroscience, de checklist psychopathologie met een te sterke focus op diagnostische criteria, de sociale mythologie met een onkritische overschatting van sociale factoren en het psychologisme met een overdreven hermeneutische benadering. Subjectiviteit – en interface tussen psychiatrie en filosofie – moet niet gereduceerd worden tot louter één perspectief, bijvoorbeeld neurobiologisch of sociologisch.47 We behandelen geen hersenen maar personen.48

42 Ghaemi 2006 a.w., p. 622. 43 Ghaemi 2006 a.w., p. 622. 44 S.N. Ghaemi, The Rise and Fall of the Biopsychosocial Model, Baltimore: The John Hopkins Press 2010; K.P. Feisthamel, ‘Book review S.N. Ghaemi, ‘The Rise and Fall of the Biopsychosocial Model’ The John Hopkins Press Baltimore, 2010’, American Journal of Psychotherapy 2011-65, p. 96-97. 45 Ghaemi 2007 a.w., p. 344. 46 P. Hoff, ‘Do social psychiatry and neurosciences need psychopathology – and if yes, what for?’, International Review of Psychiatry, 2008-20, p. 515-520. 47 Hoff 2008 a.w., p. 519. 48 Fuchs 2006 a.w., p. 605.

393


9

Slot

Van Marle heeft in de afgelopen decennia, dankzij zijn brede interesse, de plaatsgevonden ontwikkelingen in de forensische psychiatrie voortdurend duidelijk geanticipeerd in woord en geschrift. Ook heeft hij zijn forensisch psychiatrische kennis – opgedaan onder anderen in de zwaarste tbs-settingen – doorgegeven aan de nieuwe werkers in het veld. Voortdurend heeft hij ook oog gehad voor de waarden in het forensisch veld, die zich bijvoorbeeld uiten in de manier van omgaan met de justitiabelen die aan zijn zorg waren toevertrouwd. Zo ben ik ervan overtuigd dat alleen al uit een oogpunt van fairness Van Marle achter de opvatting kan staan dat de justitiabele zelf meer betrokken moet worden bij het maken van een risicotaxatie.49 En bij het rapporteren dient ook het subjectieve van de justitiabele meer gewicht te krijgen naast het objectieve (het brein als object). Hoe kijkt de justitiabele aan tegen de wezenlijke feiten in zijn leven? Lukt het de onderzoekend rapporteur een zodanige groei in het contact met de onderzochte te krijgen dat diens mind zich hiertoe opent?50 Dat de onderzoeksrelatie leidt tot begrip, dat – misschien wat pathetisch gezegd – de twee kernen van onderzoeker en onderzochte elkaar raken.

49 G. Adshead, ‘Three faces of Justice: competing ethical paradigms in forensic psychiatry’, Legal and Criminal Psychology, 2014-19, p. 1-12. 50 Naar Neville Symington You Tube The essence of psychoanalysis parts 1 and 2. .

394

33

De forensische psychiatrie in het licht der ‘Groningse School’

Michiel van der Wolf

1

Inleiding: school maken

Schoolvorming kennen we vooral uit de kunsten. Bijvoorbeeld in de schilderkunst was het lange tijd gebruik dat een grootmeester school maakte, oftewel leerlingen had die zijn visie en stijl voortzetten. Vaak ook is de term ‘school’ toegepast op een groep gelijkgestemde kunstenaars in een bepaalde tijd. Wanneer die groep ook bij elkaar in de buurt woonde en werkte, lag het voor de hand om de stijl (achteraf) een regionale aanduiding te geven: Haarlemse School, Utrechtse School of later Haagse School, Leidse School en Bergense School. Ook in de bouwkunst zijn er bekende voorbeelden: Utrechtse School, Amsterdamse School of Nieuwe Haagse School, waarbij het adjectief bedoeld is ter onderscheiding van een chronologische voorganger. Door het ingebruikraken van dergelijke aanduidingen zijn kunstenaarskringen ook zichzelf gaan proclameren tot school, al dan niet met een manifest dat de kenmerken of opvattingen van de school al bij voorbaat benoemt. In de muziek bijvoorbeeld de Haagse en Rotterdamse School en in de literatuur de Groninger School, die zich overigens minder kenmerkte door opvattingen of stijl dan door de geografische locatie van haar samenkomsten. Wellicht heeft het met de Groningse nuchterheid te maken, dat met name buiten de kunsten Groningse scholen zich wel degelijk visionair hebben doen gelden. Niet geheel toevallig delen deze scholen ook dat wat volgens onderzoekers typisch des Groningers is: een zelfbewuste houding en een grote behoefte aan onafhankelijkheid. Kenmerken

Mr. dr. M.J.F. van der Wolf is jurist en psycholoog, als universitair docent Straf(proces)recht en Forensische Psychiatrie werkzaam aan de Erasmus Universiteit Rotterdam en als rechter-plaatsvervanger bij de Rechtbank Amsterdam.

395

33 – De forensische psychiatrie in het licht der ‘Groningse School’

die volgens de analyse het gevolg zijn van de geografische en psychologische afstand van de stad tot de rest van het land.1 De bekendste Groninger School was een gereformeerd theologische school uit de negentiende eeuw. Maar ook in de disciplines die de forensische psychiatrie omvatten, het strafrecht en de gedragskunde, heeft Groningen zich in de regionale schoolvorming nadrukkelijk een plaats verworven, net als in de forensische psychiatrie zelf. Wanneer de ontwikkeling van dit grensgebied in Nederland zelf aan een internationaal publiek wordt gepresenteerd, blijkt dat: ‘Two so-called schools of thought are worth mentioning with regard to forensic psychiatry in The Netherlands: the Groningen School and the Utrecht School.’2 Met name de psychiater Dirk Wiersma heeft in het midden van de twintigste eeuw over deze Groningse School geschreven. Zo schreef hij in 1950 over ‘De crimineele psychologie in het licht der Groningse School’ – de uitwerking van een lezing voor, jawel, de Utrechtse School.3 Ook later bleven Groningen en Utrecht belangrijke bolwerken van – enigszins aangepaste – sterke visies op de forensische psychiatrie. De van oorsprong Zwollenaar Hjalmar van Marle werd in de psychiatrie en forensische psychiatrie geschoold in Groningen. Op bijeenkomsten van vakgenoten is zijn ‘stijl’ geregeld al dan niet gekscherend als ‘Groningse School’ bestempeld. Zijn academische afscheid is bij uitstek de gelegenheid te onderzoeken in hoeverre hij met zijn visie op de forensische psychiatrie ook zelf school gemaakt heeft in het licht der ‘Groningse School’. Daartoe zal ik eerst de kenmerken van Groninger scholen nog wat verder verkennen en die vervolgens toetsen aan de visie en stijl van Hjalmar van Marle als forensisch psychiatrisch leermeester. Als een van de leerlingen uit zijn laatste – Rotterdamse – periode, zal vanzelf daarop de nadruk komen te liggen nu ik daarbij als methode veelvuldig de eigen ervaring zal hanteren.

2

Kenmerken van de Groningse School

De genoemde Groninger godgeleerden zetten zich in hun tijd af tegen de dominante gereformeerde traditie. Ze waren meer vrijzinnig in de leer – via herinterpretatie van klassieke dogma’s – en pleitten tegen een solipsistisch kerkelijk geloof en voor een

1

2

3

396

Zie bijv. het historische proefschrift Jan van den Broek: Groningen, een stad apart. Over het verleden van een eigenzinnige stad (1000-1600), (diss. Groningen), Assen: Koninklijke Van Gorcum 2007/ 2012. F. Koenraadt, ‘Two centuries of psychiatry and criminal law’, in: David N. Weisstub (ed.), Law and Mental Health: International Perspectives. Volume 3, New York: Pergamon Press 1987, p. 1-6, p. 4. D. Wiersma, ‘De crimineele psychologie in het licht der Groningse school’, Tijdschrift voor Strafrecht 1950, p. 266-288.

Van der Wolf

levend, maatschappelijk betrokken christendom. Hun denken kenmerkte zich voorts door historisch bewustzijn, een nadruk op het gevoelsleven en een opvoedingsidee.4 Ook in het strafrecht stond halverwege de twintigste eeuw de Groningse School bekend om een sociale realiteitszin die ter correctie op een al te stevige leerstelligheid diende. Als aanvoerder oreerde de strafrechtgeleerde Vrij – nomen est omen – over een grotere rationalisering van het strafrecht (functionalisme). Onder andere via de theorie van de ‘subsocialiteit’, een element van de daad naast schuld en wederrechtelijkheid, stond hij een strafrechtelijke maatregel voor als een straf dogmatisch gezien niet mogelijk was maar vanuit maatschappelijk oogpunt wel gewenst. Subsociale gevolgen van de misdaad waren de aandrang tot herhaling, de onvoldaanheid van het slachtoffer, de navolgingsdrang van derden en de geschoktheid van de gemeenschap.5 Net als bij de tijdgenoten van de Utrechtse en Leidse School was de visie geworteld in de humanistische reactie op het oorlogsleed, waarbij terughoudendheid in de strafoplegging beoogd werd. Het is een veeg teken dat naast de kunst en de theologie, met name het strafrecht en de gedragskunde zich hebben geleend voor schoolvorming. Daar waar het onderwerp van studie – kunst, God, gerechtigheid, geest – maar moeilijk grijpbaar is, is veel ruimte voor inspiratie vanuit de eigen levensbeschouwing.6 Ten aanzien van de psychiatrie is de schoolvorming – waarbij naast de Groningse en Utrechtse ook een Amsterdamse School onderscheiden wordt – met name beschreven voor ‘diagnostische gewoonten’ en is die wel als belemmering ervaren voor uitwisseling van ervaring en kennis.7 De Groningse School heeft van deze drie de oudste papieren. In zijn verkenning van de betekenis van enige psychologische scholen voor het psychiatrische deskundigenrapport pro Justitia uit 1943 onderscheidt Dirk Wiersma naast de Groningsche School, de psychoanalytische, de karakterologische en de ‘Individual psychologische’ scholen. Hij erkent dat de eerste hem ‘het naast ligt’ en zijn betoog voor het gebruik van de Groningse leer in de forensische diagnostiek leest dan ook als een apologie van zijn eigen methoden, zodat hij zelf ook tot de school gerekend kan worden.8 Zijn geestelijke verwantschap met deze school is mede gebaseerd op een bloedverwantschap. Zijn vader Enno Dirk Wiersma was als

4 5 6 7 8

J. Vree, Groninger Godgeleerden. De oorsprongen en de eerste periode van hun optreden (18201843), Kampen: Kok 1984. M.P. Vrij, Ter effening (oratie Groningen), Groningen: Wolters 1947. In de bijdrage van Raes aan dit boek staat een quote van de psychiater Rümke opgenomen, die dit voor de psychiatrie goed verwoordt. F. Kortmann, Transculturele psychiatrie. Van praktijk naar theorie, Assen: Koninklijke Van Gorcum 2010, p. 72. D. Wiersma, ‘De betekenis van enige psychologische scholen voor het psychiatrische deskundigenrapport’, Tijdschrift voor Strafrecht 1943, p. 1-34, p. 3.

397


hoogleraar psychiatrie in Groningen een vertrouweling van aanvoerder, wijsgeer en grondlegger van de psychologie in Nederland, Gerard Heymans. Heymans was in de eerste plaats zeer optimistisch over wat de psychologie vermocht. In zijn oratie uit 1909, De toekomstige eeuw der psychologie, sprak hij de verwachting uit dat de vrucht van de psychologie in de twintigste eeuw ‘de vergelijking zal kunnen doorstaan met de elektrische en de stoomwerktuigen, de anilinekleurstoffen en de kunstmest, de narcose en de antisepsis, en zoovele andere gaven, waarmede de natuurwetenschap de 19e eeuw als tot één langen Sint-Nicolaasavond heeft gemaakt’.

Want wat de beheersing van de natuur niet voor elkaar heeft gekregen, is een stijging van het geluk; sterker nog, de negentiende eeuwse wijsbegeerte en kunst kenmerkte zich veelal door neerslachtigheid. Maar het leren beheersen van de geest door de psychologie zal macht geven. ‘Macht om, in laatste instantie, de menschheid op te voeren tot een steeds hooger peil van zedelijkheid en geluk.’9 Dat gebeurde in zijn visie niet alleen in een mensenleven, maar ook over de generaties op basis van eugenetische principes. De vergelijking met de natuurwetenschap leidde in het gedachtegoed van Heymans en Wiersma niet alleen tot optimisme, maar ook tot een nadruk op objectieve, wetenschappelijke methoden, die op deze manier in Nederland voor het eerst op de psychologie werden toegepast.10 Ze stonden bekend om erfelijkheidsonderzoek en leverden vooral belangrijke bijdragen aan de persoonlijkheidspsychologie die tot dan toe van een overdaad aan simpele typeringen uitging in navolging van de oude Grieken.11 Heymans bracht ordening aan door te onderscheiden tussen temperament en karakter, waarbij temperament gedefinieerd kon worden als ‘de intensiteit en de snelheid onzer reacties op de buitenwereld’ en het karakter als ‘de aard en de richting dezer reacties’.12 Temperament bestond uit activiteit, emotionaliteit en de secundaire functie

9

G. Heymans, De toekomstige eeuw der psychologie (oratie Groningen), Groningen: J.B. Wolters 1909, p. 8-10. 10 L.K.A. Eisenga, Geschiedenis van de Nederlandse psychologie, Deventer: Van Loghum Slaterus 1978. Zie ook H.G. Hubbeling, D. Draaisma & F. van Raalten, Gerard Heymans. Objectiviteit in filosofie en psychologie, Weesp: Het Wereldvenster 1983. 11 Het idee dat mensen in te delen zijn in typen stamt al van de oude Grieken. Galenus (± 150 n. Chr.) bouwde voort op Hippocrates’ (± 400 v. Chr.) ideeën en onderscheidde vier karaktertypen – verwarrenderwijs als ‘temperamentenleer’ bekend geworden – die een fysiologische basis hadden in een surplus aan een bepaald lichaamssap (gele gal, zwarte gal, bloed en slijm). Het cholerische type was prikkelbaar, het melancholische type depressief, het sanguinische type optimistisch en het flegmatische type kalm. Zie H.J.C. van Marle & M.J.F van der Wolf, ‘Forensisch psychiatrische ziekteleer: een inleiding, een handleiding, een handreiking’, in: H.J.C. van Marle, P.A.M. Mevis & M.J.F. van der Wolf (red.), Gedragskundige rapportage in het strafrecht, Tweede herziene druk, Deventer: Kluwer 2013, p. 77-130. 12 D. Wiersma 1943, a.w., p. 6.

398

Van der Wolf

– een soort remming van de impulsiviteit.13 Grafisch driedimensionaal weergegeven als een x-, y- en z-as ontstond hieruit de kubus van Heymans, waarbij op de acht hoekpunten van de kubus zogenaamde ‘temperamentsgroepen’ te herkennen waren.14 Hoewel dit gewoon weer typeringen lijken, was van belang dat aan temperamenten geen zedelijke beoordeling kon worden opgehangen, zoals wel gebruikelijk was, maar aan karakter – als gezegd aard en richting der temperamenten – wel. Zo onderscheidde Wiersma senior al vitale en egoïstische neigingen (gericht op behoeftebevrediging, respectievelijk op eigen voordeel) tegenover sociale en suprasociale neigingen (gericht op anderen, respectievelijk op abstracte begrippen zoals eerlijkheid, waarheidsliefde, verdraagzaamheid, enzovoort).15 Volgens Wiersma junior onderscheidde zijn vader (en de andere psychiaters) zich hierin van zijn schoolgenoten, dat zij het karakter meer als veranderlijk zagen, terwijl Heymans in het karakter dat voor zedelijke beoordeling vatbaar was meer als een constante richting voorstelde. Dat gold volgens hem nog sterker voor Leo Polak. Deze strafrechtsgeleerde was in 1928 naar Groningen gekomen als opvolger van Heymans als hoogleraar wijsbegeerte. Hij was een humanist en aanhanger van de vrijdenkerij, de opvatting dat men zich in het denken uitsluitend door de rede, wetenschap en logica laat leiden en niet door autoriteit, geloof, traditie of dogma. Het spaarde hem overigens niet van het lot afgerekend te worden op zijn Joodse afkomst als één van de vroegste slachtoffers van de holocaust, na nota bene verraden te zijn door zijn Groningse rectormagnificus. Heymans stierf in 1930, maar zou na de Tweede Wereldoorlog zijn eugenetische visie vast hebben afgelegd. Hoewel die visie in zijn tijd in wetenschappelijke kringen salonfähig was, was Heymans redelijk uniek in Nederland met zijn credo: ‘de passieve selectie zal, meer en meer, door een actieve selectie worden vervangen.’16 Overigens koppelde hij dit niet aan bevolkingspolitiek en was zijn optimisme vooral ook gestoeld op de aanpak van milieufactoren, soms zelfs in de vorm van een sociale aanklacht.17 Zijn pedagogisch optimisme was gestoeld op milieufactoren Zijn

13 D. Wiersma 1950, a.w., legt het op p. 272 uit als: ‘De secundaire functie is de nawerking van alle mogelijke vroegere belevingen, de invloed die vroegere waarnemingen, emoties, oordeelvellingen en wilsbesluiten nog in het bewustzijn uitoefenen, ook wanneer zij niet meer bewust zijn.’ Primair functionerende mensen zijn juist de mensen van het ogenblik, snel getroost, onmiddellijk verzoend, gesteld op verandering (ook van sympathieën), van de hak op tak springend. 14 Weinig van alle drie: amorf. Alleen een sterke emotionaliteit, respectievelijk activiteit of secundaire functie: nerveus, sanguïnisch, apatisch. Een sterke emotionaliteit plus activiteit: cholerisch; een sterke emotionaliteit plus secundaire functie: sentimenteel; en een sterke activiteit plus secundaire functie: flegmatisch. Alle drie sterk: gepassioneerd. 15 E.D. Wiersma, ‘Pogingen ter voorkoming en verbetering van den moreelen achterstand’, NTvG 1938, p. 4502-4512. 16 Heymans 1909, a.w., p. 22. 17 Zie Ph. de Wilde, ‘Eugenetisch pessimisme en pedagogisch optimisme bij J. Demoor. Case-study naar het geneeskundig denken over abnormaliteit eind negentiende – begin twintigste eeuw’, Pedagogisch Tijdschrift 1992, p. 349-369.

399


wetenschappelijke aanpak als geheel had de pech dat die – anders dan in Amerika – in Europa snel werd overschaduwd door de meer introspectieve benadering van de Weense School (Freud, Jung, Wundt). Omdat de psychologie later wel een wending richting empirie en statistiek nam, wordt wel gesteld dat hij zijn tijd vooruit was.18 Wat de Weense psychoanalytici gemeen hadden met de Groningse School was een enigszins deterministische visie, die echter niet gebaseerd was op karaktereigenschappen maar op het intrapsychische krachtenspel tussen Es (lustprincipe), Ego (realiteitsprincipe) en Superego (Ego-ideaal en geweten). De uitkomsten van deze ‘psychodynamica’ waren gekoppeld aan een psychoseksueel ontwikkelingsmodel – van de orale tot de genitale fase. Van de psychoanalyse is wel gezegd dat deze de afgrond overbrugde ‘welke de natuurwetenschappelijke psychologie scheidde van de intuïtieve psychologie der dichters en filosofen’.19 Omdat het krachtenspel zich voor een groot deel afspeelde op onbewust niveau werd wel van ‘dieptepsychologie’ gesproken.20 Weer nieuwe stromingen probeerden deze dieptepsychologie te verbinden met de ‘traditionele’ indeterministische mensvisie. Met name de fenomenologie, door de Duitser Jaspers in Nederland geïntroduceerd, die nadruk legde op de ervaring.21 Recht doen aan de beleving van de fenomenen (denken, voelen, willen, handelen) door het subject, vroeg dat het enkele mechanistische ‘verklaren’ van gedrag – wat reductionistisch werd gevonden – moest worden aangevuld met ‘verstaan’ van de intentie, zo vrij aan theorie als mogelijk.22 De meer subjectieve methode is beschrijvend, maar tevens invoelend. In de psychopathologie stond niet de ziekte maar de zieke op de voorgrond. De zielkunde – zoals het weer mocht heten – werd verheven tot een ‘anthropologische wetenschap’.

18 Zie zijn biografie: Kars Dekker, Gerard Heymans herlezen. Bewustzijn en methodologie (dissertatie Groningen), 2011. Het verklaart onder meer waarom zijn opvolgers, voor de psychologie Henri Brugmans, voor de filosofie Leo(nard) Polak, zijn werk niet hebben voortgezet. 19 L. van der Horst, ‘Psychologie’, in: K.F. Proost & J. Romein (red.), Geestelijk Nederland 1920-1940 Deel II De wetenschappen van natuur, mens en maatschappij, Amsterdam: Kosmos, p. 147-170, p. 152. 20 In navolging van Bleuler als vond bijvoorbeeld Rümke dat deze aanduiding de bewuste kwaliteiten tot oppervlakkig leek te reduceren. H.C. Rümke, ‘De betekenis van de diepte psychologie voor de Forensische psychiatrie van het standpunt van den clinischen psychiater uit bezien’, in: PsychiatrischJuridisch Gezelschap, Verslag van de Vergadering op 25 october 1952, Amsterdam: F. van Rossen, p. 1-13. 21 Zie M.W. Hengeveld, ‘De psychopathologie van Karl Jaspers: toen en nu’, Tijdschrift voor Psychiatrie 2006-11, p. 835-842. 22 Zo verwoord door A.W.M. Mooij, ‘Schuld, schaamte en cultuurverschil’, in: J. Harte, T. Verhagen, M. Zomer (red.), ‘Most probably the best professor of forensic psychiatry’. Liber amicorum prof.dr. Dick Raes, Nijmegen: Wolf Legal Publishers 2009.

400

Van der Wolf

De meer specifiek op het grensvlak van psychiatrie en strafrecht gerichte Utrechtse School vond in de sfeer van wederopbouw en sociale verzorging na de Tweede Wereldoorlog, waarin humanisering, sociale rechtvaardigheid, verantwoordelijkheid en gemeenschapszin hoog in het vaandel stonden, in deze fenomenologie een mooie gedragskundige inbedding. In de Utrechtse School zou ‘ontmoeting’ het kernwoord worden, in eerste instantie met de misdadige medemens – ‘de evenmens van de anderen’23 – en in tweede instanties met de verschillende bij de strafrechtspleging betrokken disciplines. Net als de Groningse School was er dus sprake van een multidisciplinair gezelschap. Daarin waren de strafrechtgeleerde Pompe, de psychiater Baan en de criminoloog Kempe verbonden door eenzelfde indeterministische visie als reactie op het vooroorlogs determinisme dat zowel de gedragskunde als het strafrecht – via de Moderne richting – had gedomineerd.24 Zij hechten minder waarde aan aangeboren factoren en meer aan factoren uit de levensgeschiedenis, die door de verantwoordelijkheid van de justitiabele aan te spreken te herstellen en te behandelen waren. De strafrechtelijke vergelding moest in de praktijk worden gerelativeerd door de barmhartigheid en moest worden verstaan als de verzoening met de maatschappij. De gevangenis werkte daarbij averechts, want het accent moest liggen op reclassering. De nadruk van de Utrechtse School lag op de bejegening als therapeutisch instrument. Waar het optimisme van de Groningse School gestoeld was op verandering van (levens)omstandigheden ondanks een gedetermineerde persoonlijkheid, liet het indeterministische standpunt van de Utrechtse School nog meer optimisme toe. Dat werd niet alleen gevoed door de naoorlogse stemming, maar ook doordat in de jaren veertig, vijftig en zestig enkele belangrijke nieuwe therapeutische middelen werden ‘ontdekt’ zoals de groepstherapie en bepaalde psychofarmaca, die bovenop de basis van de ‘ontmoeting’ met de delinquent een rol konden spelen. Er doet in het veld dan ook een anekdote de ronde dat Baan over behandelsucces zou hebben gezegd: ‘Give us the tools and we will finish the job!’ oftewel ‘Geef mij genoeg geld en ik genees alle psychopaten’.25 Mede door dit overtuigende optimisme is de Utrechtse School van grote invloed geweest op de uitbouw en differentiatie van het gevangeniswezen en het forensisch psychiatrische veld. Vooral de opening van de Psychiatrische Observatie-

23 W.P.J. Pompe, De persoon des daders in het strafrecht (oratie Utrecht), Zwolle: W.E.J. Tjeenk Willink, p. 13. De criminoloog Kempe gebruikte het beeld van een ‘in de versukkeling gelopen jonger broertje’, zie G.Th. Kempe, ‘De publieke opinie en de strafrechter in de laatste halve eeuw; enkele inleidende opmerkingen’, in: G.Th. Kempe e.a. (red.), Dilemma’s in het hedendaagse strafrecht, Utrecht: Ars Aequi Libri 1975, p. 5-22, p. 10. 24 Zie W.H. Nagel, ‘De Utrechtse School’, Tijdschrift voor Strafrecht 1963, p. 322-355. Of P. Moedikdo, ‘De Utrechtse School van Pompe, Baan en Kempe’, in: C. Kelk, M. Moerings, N. Jörg & P. Moedikdo (red.), Recht, macht en manipulatie, Utrecht: Het Spectrum 1976, p. 90-154. 25 Zie P.J. Greeven & H.J.C. van Marle, ‘Met het oog op de samenleving: de geschiedenis van de Dr. Henri van der Hoeven Kliniek in perspectief’, in: J. Meyer, P.J. Greeven & H.J.C. van Marle (red.), Het helend huis. Dr. Henri van der Hoeven Kliniek 1995-2005, liber amicorum, Amsterdam: Spinhex & Industrie 2005, p. 9-22.

401


kliniek in 1949 (sinds 1978 Pieter Baan Centrum geheten) en het Selectie-instituut voor ter beschikking van de Regering gestelden in 1952 springen daarbij in het oog. Als Dirk Wiersma in 1950 spreekt voor het door Pompe opgericht Criminologisch instituut over zijn geliefde Groningse School is zijn toon beduidend bescheidener van aard dan in zijn eerdere geschrift; in het nieuwe forensisch psychiatrische landschap kent de Groninger zijn plaats. De mede door de Utrechtse School gesteunde differentiatie van het veld, leidde tot tbs-klinieken die zich onderscheidden op basis van het aangehangen gedragskundige referentiekader. De Groningse Van Mesdagkliniek ontwikkelde zich tot een psychoanalytisch bolwerk, zoals in de bijdrage van Raes aan deze bundel beschreven, onder invloed van de Groningse hoogleraren psychiatrie (Van Dijk) en kinderpsychiatrie (De Ruyter). Zo wordt in het hedendaagse forensische veld ook wel deze psychoanalytische school bedoeld wanneer van Groningse School wordt gesproken. Deze Nieuwe Groningse School (dan toch) baseerde zich dus opvallenderwijs op het toenmalig belangrijkste concurrerende referentiekader van de oorspronkelijke Groningse School.26 Het was in deze ‘Nieuwe’ Groningse School dat Hjalmar van Marle werd opgeleid en het forensisch psychiatrische veld betrad.

3

Vrijzinnig

Als er één kenmerk is dat de visie en stijl van Hjalmar van Marle koppelt aan Groningse School, dan is dat de vrijzinnigheid. Daar waar hij is gevormd in een stevige psychoanalytische traditie, heeft hij in de loop der tijd deze exclusieve ideologische veren van zich afgeschud. Van de vrijdenker Polak was de belangrijkste bijdrage aan de strafrechtstheorie de vergeldingsleer – nota bene met een aan de VU verdedigd proefschrift – te ontdoen van een theologische fundering, die hij een oppervlakkige schijnfundering vond. Desondanks zwoer hij de straf niet af, omdat hij die wel begrijpelijk kon maken als het verdiende loon dat de dader aansprak op diens verantwoordelijkheid en als redelijk wezen eerde. Onderzoek leerde hem: ‘Het strafrecht is het ongelukkigste deel van het recht. Want het heeft tot dusver zelf niet geweten, waarom het recht is, en vergeefs gepoogd te bewijzen, dat het recht is. Het klinkt hard, maar wij moeten het zeggen en tonen: het kent noch zijn grond noch zijn grens – noch zijn doel noch zijn maatstaf.’27

26 Daar waar de Nieuwe Utrechtse School qua gedachtegoed juist dichtbij de originele school is gebleven (hooguit met een juridiseringsslag), zie W.H. Nagel, ‘De nieuwe Utrechtse school’, in: Beginselen. Opstellen over strafrecht, aangeboden aan G.E. Mulder, Arnhem: Gouda Quint 1981, p. 207-225. 27 L. Polak, De zin der vergelding, een strafrechtsphilosophisch onderzoek, deel I en II (diss. Amsterdam VU), Amsterdam: G.A. van Oorschot 1921/1947.

402

Van der Wolf

Het strafrecht weet alleen dat er een maatschappelijke behoefte voor bestaat, zoals ook voor het begrijpelijk maken en vervolgens adresseren van – vooral gestoord en/of misdadig – gedrag. De vele sterk dogmatische referentiekaders hebben de gedragskundige wetenschap enigszins doen vergeten dat zij wetenschap is. ‘Geen wetenschap zonder discussie’ is het motto van het handboek forensische psychiatrie dat Van Marle onlangs – bijna als een soort academische nalatenschap deel 1 – redigeerde.28 Wie zich niet op een dogmatische vesting terugtrekt, kan uiteraard het verwijt krijgen te pragmatisch te zijn of te schipperen ten aanzien van de visie. Maar – om de vergelijking met zijn geliefde zeilsport voort te zetten – wie koers wil houden tegen de wind in zal vaak overstag moeten en scherp aan de wind moeten varen. De uiteindelijke koers is de discussie zelf, het constant bevragen van de eigen positie tegen het licht van de stand van de ‘body of knowledge’; in de verwachting van vooruitgang waar ook Heymans – zij het met minder geduld – in geloofde. In de als bijlage bij deze bundel opgenomen publicatielijst is inderdaad – naast de voortdurende bijdrage aan de discussie van het moment – een ontwikkeling te herkennen van psychoanalytisch werk naar neuropsychologisch of psychofysiologisch werk. Het vraagt bij uitstek om een zelfbewuste en onafhankelijke, dus Groningse, geest om een dergelijke ontwikkeling door te maken. Van Marle heeft zich dan ook nooit echt gebonden aan een kring van gelijkgestemden.29 Dat blijkt ook uit de stappen van zijn loopbaan in het veld, totdat hij – niet toevalligerwijs – uiteindelijk aanmeerde in de wetenschap. Het vraagt ook om een groot adaptief vermogen, waarvoor onder andere exemplarisch is dat hij op zijn laatste post als hoogleraar forensische psychiatrie in Rotterdam extra lessen statistiek nam om dat deel der wetenschap nog verder te doorgronden. Uiteraard kan het wetenschappelijk discours zelf dogmatisme verweten worden alsook dat zij, zeker in de gedragskunde, ondanks de façade van objectiviteit in wezen wordt bepaald door ‘heersende, vooral levensbeschouwelijke, ideeën in een bepaald tijdvak’.30 Maar er is, als gezegd, ook weinig theoretisch verankerd in de gedragskunde, zodat de houvast niet in de uitkomsten is gelegen, maar in de weg ernaartoe: de methode. Op onze gedeelde kamer in de faculteit rechtsgeleerdheid hangt sinds jaar en dag een – nu verbleekt – papier aan de muur waarop geschreven stond: ‘Schema: 1. Probleemstelling (waarom deze scriptie) 2. Vraagstelling 3. Methode van onderzoek

28 H.J.C. van Marle (red.), Forensische Psychiatrie. Fundamenten en praktijk, Assen: Koninklijke Van Gorcum 2015. 29 Vooral zijn samenwerking met de jurist Paul Mevis was overigens wel gestoeld op een gelijke behoefte aan interdisciplinaire discussie. Waar door Nagel wel eens van de kopstukken van Utrechtse School, strafrechtgeleerde Pompe en psychiater Baan, is gesteld dat criminoloog Kempe als een soort mediator moest fungeren, kan schrijver dezes zich daar slechts bij hoge uitzondering in herkennen. 30 Zie noot 6.

403


4. Resultaten 5. Beschouwing (anderen, verwachting) 6. Conclusie (eigen) 7. Aanbevelingen’. De studenten die bij hem een scriptie schreven, werden vermaand als ze naar uitkomsten toe redeneerden en kregen nooit uitkomsten gedicteerd, maar werden voortdurend gewezen op de route. Tijdens de begeleiding van mijn proefschrift,31 kreeg ik voortdurend van de latinist ‘quibus auxiliis’ te horen: met welke hulpmiddelen?32 Het is mij altijd voorgekomen alsof de inhoudelijke uitkomsten van mijn onderzoek naar de fundamenten van en bijbehorende richting voor de tbs-maatregel niet overeenkwamen met wat hij inhoudelijk had gehoopt,33 maar hij heeft ze altijd geaccepteerd en verdedigd als de uitkomsten van gedegen onderzoek. Voor een leerling met een evenzeer onafhankelijke geest is het aangenaam om niet verteld te worden wát je moet denken, maar hóe je moet denken en je eigen gedachten te vormen bij wat er zoal is gedacht in de rijke en veelkleurige historie van de gedragskunde. Ook wanneer het wetenschappelijke onderzoek wordt vervangen door het klinische onderzoek, blijft bij Van Marle de nadruk op de methode liggen. Uiteraard is vanuit de contreien van wetenschap op groepsniveau – met name de rechtspsychologie – veel kritiek geuit op de forensisch psychiatrische n = 1-studie, zoals die bijvoorbeeld in de pro Justitia-rapportage wordt uitgevoerd. Maar rechtspraak vindt nu eenmaal niet op een hoger abstractieniveau plaats, en dus moet men roeien met de riemen die er zijn – hoe gebroken ook. Vereist is volgens Van Marle inter alia dat het rapport objectiverend is, de deskundige verantwoording moet afleggen over de methode van onderzoek, zijn werkmodel en de opbouw van het rapport en – waar het nogal eens fout gaat – dat hij of zij via de leidinggevende differentiaaldiagnostiek de discussie met zichzelf aangaat en die ook weergeeft: alternatieve scenario’s van de toedracht en hun mate van waarschijnlijkheid. Men moet zich niet blind staren op en toeredeneren naar de eerste intuïtieve conclusie, want ‘Waar je niet naar vraagt, zul je ook niet weten.’34 Het gaat wederom minder om de eindconclusie dan om de weg ernaartoe.

31 M.J.F. van der Wolf, TBS – veroordeeld tot vooroordeel. Een visie na analyse van historische fundamenten van recente knelpunten, het systeem en buitenlandse alternatieven (dissertatie Rotterdam), Nijmegen: Wolf legal publishers 2012. 32 Eén van de vijf/zes vragen (nu w’s toen q’s) naar de omstandigheden, essentieel voor velerlei disciplines. Thomas van Aquino schrijft ze bijvoorbeeld toe aan Cicero, maar ze hebben oudere Griekse wortels. Bhoetius heeft ze van fundamenteel belang verklaard op vervolging en verdediging en daarbij ‘quibus adminiculis’ tot ‘quibus auxiliis’ omgedoopt. D.W. Robertson Jr., ‘A Note on the Classical Origin of “Circumstances” in the Medieval Confessional’, Studies in Philology 1946-1, p. 6–14. 33 Mijn inschatting is dat hij inhoudelijk dichter zou zijn uitgekomen bij de conclusie van de commissieKosto, waarvan hij deel uitmaakte: integratie van de tbs in de geestelijke gezondheidszorg; Commissie-Kosto, Veilig en wel: Een beleidsvisie op de tbs, Den Haag: Ministerie van Justitie, 2001. 34 H.J.C. van Marle, ‘Van vakmanschap naar meesterschap: eisen te stellen aan de forensische gedragsdeskundigenrapportage’, in: H.J.C. van Marle, P.A.M. Mevis & M.J.F. van der Wolf (red.), Gedrags-

404

Van der Wolf

Als dat de ogenschijnlijke hardheid van de conclusie ondermijnt, is dat in de zachte wetenschap die de gedragskunde nu eenmaal is juist een teken van kracht. Vandaar ook dat Van Marle de contra-expertise en second opinion als belangrijke instrumenten beschouwd in de communicatie met het recht. Veel van deze ‘state of the art’ zou bij de Groningse School geresoneerd hebben. Zo verdedigt Wiersma junior: ‘De vraag kan hier rijzen, of niet de Groningsche School hier bijzonder veel aan subjectieve gissingen moet overlaten. Dit is stellig niet het geval… Deze kennis is langs inductieven weg uit tal van feiten verkregen en is daarom veel minder subjectief en aanvechtbaar dan de conclusies, door typologische methoden bereikt.’35

Wiersma waarschuwt eveneens voor gebruikmaking van het delict bij de interpretatie van de persoonlijkheid. Deze interpretatie moet pas later in verband worden gebracht met de interpretatie van de delictsituatie. Wiersma legt uit: ‘Dan begint het moeilijkste werk voor den psycholoog: hij moet zich in den dader verplaatsen en trachten er zich rekenschap van te geven hoe hij zelf tot het misdrijf gekomen zou zijn, indien hij in geaardheid met den dader overeenstemde. Zo komt hij tot hypothetische motieven, die hij moet trachten te verifiëren, door in de levensgeschiedenis van den delinquent naar belevingen te speuren, die deze motieven zouden kunnen opleveren. Daarbij kan hij natuurlijk van zijn bij anderen opgedane psychologische kennis, o.a. ook van psychoanalytische methoden en theorieën gebruik maken. Indien de verificatie gelukt, is hij aan het einde van dit gedeelte van zijn arbeid; mislukt zij, dan moet hij zijn hypothese, dat wil dus zeggen zijn zich verplaatsen in den dader net zo lang herzien, totdat hij een betere uitkomst verkrijgt. Dit is de methode van het phantasie-experiment, een zuiver experimentele methode, die door Heymans herhaaldelijk werd aanbevolen en die een van de grondpeilers van de Groningse School uitmaakt. Het behoeft geen betoog, dat deze methode een grote zelfkennis van den psycholoog of psychopatholoog eist. Zij is moeilijk, maar maakt het werk van den onderzoeker uitermate boeiend.’36

Van Marle, die zich in ieder geval zou herkennen in de differentiaaldiagnostische zelfdialoog, noemt dit de hermeneutische methode: de betekenistoekenning. Ook hij geeft hierbij, zij het met enige wetenschappelijke terughoudendheid, het belang van zijn vroegere referentiekader aan: ‘Er kan hier alleen maar sprake zijn van een interpretatie gebaseerd op de psychodynamiek, het krachtenspel binnen de persoonlijkheid. Aangezien het een hypothese is dat er zoiets bestaat als psychodynamiek, dienen de verschillende op elkaar inspelende krachten, zoals afweer, oorzaak, remmingen,

kundige rapportage in het strafrecht, Tweede herziene druk, Deventer: Kluwer 2013, p. 243-269, p. 253. 35 D. Wiersma 1943, a.w., p. 7. 36 D. Wiersma 1950, a.w., p. 278.

405


impulsiviteit etc., zoveel mogelijk zichtbaar te worden gemaakt in hun onderlinge verhouding en in objectiveerbare termen, met behulp van psychologisch onderzoek en de voorgeschiedenis, en in het psychiatrisch onderzoek zelf.’37 Het is opvallend dat met name in deze bepaling van de mate van toerekeningsvatbaarheid, die zoals hier beschreven – en dat bedoel ik niet negatief – toch een zekere mate van creativiteit lijkt te vergen, net als in de literatuur, de psychoanalyse nog niet gemist kan worden. Haar zwakte – dat ze niet te verifiëren is omdat ze alles kan verklaren – is dan ineens haar kracht.38 Ze levert alle mogelijke verhalen die immers de behoefte van de mens vervullen om de wereld om zich heen te begrijpen, en daarbij loopt het ‘evidence beest’ doorgaans alleen maar in de weg. Van Marle heeft zichzelf vaak ongeschikt verklaard voor de kunsten, die hij hoog acht: daar is hij kennelijk te Gronings voor.39 Maar zonder creativiteit houd je het niet meer dan veertig jaar vol als pro Justitiarapporteur. De methode van de Groningse School was echter zo doordrenkt van theoretische aannames dat de traditioneel neutrale inhoud van het toerekeningsvatbaarheidsbegrip erdoor werd gekleurd. Heymans ontwikkelde het criterium van de ‘karaktertest’ op basis van zijn begrip ‘karakterschuld’, waarin niet de daad maar het karakter wordt toegerekend.40 Wiersma junior werkte dit verder uit: ‘Wij rekenen iemand een wetsovertreding toe voor zover en in de mate waarin uit zijn handeling tot een verwerpelijk karakter kan worden besloten’41 of ‘Doet de verdachte zich door het plegen van deze daad kennen als een slecht mensch…?’42 Zo kon een ‘karakterstoornis’ – herkennen we hier de ‘insania moralis’? – tot juist vermeerderde toerekeningsvatbaarheid leiden. Voor een dergelijke invulling is Van Marle ten eerste te vrijzinnig en ten tweede te veel psychiater en te weinig (persoonlijkheids)psycholoog. Waar de reconstructie van het verleden al enige creativiteit vraagt, hoeveel te meer geldt dat dan niet voor de constructie van de toekomst? Wiersma junior schreef al over de gevaarsinschatting: ‘Het stellen van een prognose. Dit is altijd een enigszins hachelijk werk. Op grond van de levensgeschiedenis en van den tegenwoordigen toestand van een persoonlijkheid een blik slaan in de toekomst en gissingen te wagen omtrent iemands toekomstige gedrag is een zeer onzekere onderneming. Hierbij doen zich twee vraagstukken voor: vooreerst hoe

37 H.J.C. van Marle 2013, a.w., p. 257. 38 Vergelijk de bijdrage van Raes aan deze bundel. 39 Overigens constateerde Pieter Steinz in zijn boekenweekessay dat – bijvoorbeeld in vergelijking met andere medici – maar zeer weinig psychiaters zich hebben gewaagd aan fictie-prozaschrijven; P. Steinz, Waanzin in de wereldliteratuur, Amsterdam: Nieuw Amsterdam Uitgevers 2015, p. 49-50. 40 G. Heymans, ‘Over strafrechtelijke toerekening’, Tijdschrift voor Strafrecht 1909, p. 470-487. 41 D. Wiersma, Over toerekeningsvatbaarheid, Den Haag: Martinus Nijhoff 1932, p. 111. 42 D. Wiersma 1943, a.w., p. 3.

406

Van der Wolf

de persoonlijkheid van de delinquent, zooals deze uit het onderzoek is kenbaar geworden, op toekomstige omstandigheden zal reageeren en welk gedrag dus in de toekomst te verwachten zal zijn, maar voorts het nog veel moeilijker probleem, hoe zich de persoonlijkheid van den delinquent waarschijnlijk zal ontwikkelen. De mensch is nu eenmaal niet onveranderlijk en wij mogen dus met stelligheid verwachten, dat een delinquent niet zal blijven, zooals wij hem in het heden hebben leeren kennen, doch in welke richting de veranderingen zullen gaan, is een vraag, die niet zoo gemakkelijk te beantwoorden is. En toch is juist deze vraag voor het stellen van de prognose ten aanzien van toekomstig eventueel crimineel gedrag van het hoogste gewicht.’43

Mede omdat deze kleurplaat nog minder lijntjes heeft, dacht Wiersma dat de psychoanalytici zich beter zouden thuisvoelen op dit terrein dan op dat van de toerekeningsvatbaarheid. Toch meende hij dat de wetenschappelijke inslag van de Groningse School ook hier de slag zou winnen. Die leerde namelijk welke temperamentsgroepen meer constant zijn dan andere en in welke gevallen de criminaliteit hoofdzakelijk vanuit het temperament moet worden verklaard. Waar in de praktijk juist een meer klinische aanpak in die tijd de strijd won, was vervolgens Van Marle één van de voorlopers, die wezen op de veelal Noord-Amerikaanse wetenschappelijke ‘evidence’ ten aanzien van de gevaarsinschatting. Hieruit zouden langzaam maar zeker de risicotaxatieinstrumenten voortvloeien, die uit de huidige forensische psychiatrie niet meer zijn weg te denken. Dit deed hij nota bene ook als directeur van het PBC, dat in die dagen nog een naam had als dieptepsychologisch diagnostisch bolwerk. In enkele publicaties uit die tijd blijkt wederom zijn nadruk op de methode, waarover consensus zou moeten komen zowel omwille van de wetenschappelijkheid als ten behoeve van de wetenschap. Hij blijkt daarin niet blind voor de beperkingen voor toepassing van geaggregeerde kennis op het individuele geval en staat – zoals nu nog – een integratieve methode voor.44 De gewenste vergelijkbare methode werd pas zo’n vijftien jaar later een feit, toen de dissensus niet langer opwoog tegen het politieke klimaat en de groeiende ‘body of knowledge’. Zo blijkt de aanvullende waarde voor de gevaarsinschatting onder andere uit de verbetering van diens voorspellende waarde van het opgooien van een muntstuk tot ergens halverwege richting de feilloze waarzegger. Van Marle was op dit punt, wellicht vergelijkbaar met Heymans, dus zijn tijd vooruit.

43 D. Wiersma 1943, a.w., p. 22. 44 Zie bijv. H.J.C. van Marle, ‘Het voorspellen van gevaarlijk gedrag’, Tijdschrift voor Psychiatrie 1986, p. 1-9 en H.J.C. van Marle, ‘Voorspellen van gevaarlijkheid: consensus gewenst’, Tijdschrift voor Psychiatrie 1992, p. 281-290.

407


4

Maatschappelijk betrokken

Even kenmerkend als de Groningse vrijzinnigheid zelf is dat zij niet uitmondt in vrijzwevendheid maar juist geworteld is in realiteitszin, die in de diverse besproken disciplines – naast de wetenschappelijke ook – de maatschappelijke relevantie terugbrengt in het betreffende discours. Of het nu gaat om het sociale werk van de godgeleerden, de strijd tegen het ‘subsociale’ in de strafrechtelijke school of het zedelijk waarderen van de ‘suprasociale’ neigingen in de gedragskundige school, de gemene deler is het op de maatschappij betrokken zijn. Het is dan ook treffend dat Van Marle de forensische psychiatrie met nadruk beschouwt als (onderdeel van de) sociale psychiatrie. Die benaming werd van oudsher gebruikt voor de transmurale psychiatrie voor in de maatschappij verblijvende patiënten, maar in moderner begrip richt zij zich op de relatie van de patiënt met zijn sociale context, of breder, op de relatie tussen patiënt en samenleving.45 De forensische psychiatrie is dan te beschouwen als de psychiatrie van de juridische context, maar anders beschouwd is zij ook meer direct dienstbaar aan de maatschappij dan andere psychiatrische subdisciplines. Hoewel er al rond het ontstaan van de tbs bijvoorbeeld discussies waren over welke beslissingen behandelaars zouden moeten kunnen nemen en welke door administratieve of rechterlijke instanties genomen dienen te worden, want zoals Van Mesdag al zei: ‘wie behandelt is allicht eenzijdig geïnteresseerd bij den persoon en niet voldoende bij de maatschappij’,46 is inmiddels ook de behandelkant van de forensische psychiatrie welhaast geheel van het idee van bescherming van de samenleving doordrongen. Dat geldt zeker ook voor Van Marle, die de realiteit van de gevaren van de behandeling van tbs-gestelden aan den lijve heeft ondervonden, maar zich desondanks altijd heeft gekeerd tegen de beleidsillusie van volkomen veiligheid en de inperking van vrijheden en resocialisatiemogelijkheden. Ruimte voor de behandeling biedt op lange termijn de beste bescherming en die wordt door risicomijding op de korte termijn juist ingeperkt. Men kan kennis vergaren gezeten in de bibliotheek, maar evenzeer met blote voeten staand in de (Groningse) klei van de kliniek. De forensisch psychiater blijft uiteraard dokter, want ook al is het uniform van de witte jas vervangen door pak en stropdas, het belang van de patiënt is gezworen. Maar hij staat ook in dienst van het recht en daarmee de maatschappij. De ethische dilemma’s die dit met zich brengt niet ontkennend, voelt Van Marle zich daarom sinds jaar en dag thuis in het recht; in de rechtszaal of aan de rechtenfaculteit, breed geïnte-

45 Zie H.J.C. van Marle & M.J.F. van der Wolf 2013, a.w., p. 81. Zie ook: H.J.C. van Marle, ‘Van psychiatrie naar forensische psychiatrie: sociale psychiatrie in juridische context’, in: H.J.C. van Marle (red.), Forensische Psychiatrie. Fundamenten en praktijk, Assen: Koninklijke Van Gorcum 2015, p. 3-22. 46 S. van Mesdag, ‘Beschouwingen van een gevangenisarts over strafrecht’, Tijdschrift voor Strafrecht 1913, p. 429-476, p. 473.

408

Van der Wolf

resseerd en belangen balancerend, dienstbaar aan de maatschappelijke vraag. Wiersma junior zei al dat voor het trekken van conclusies in de pro Justitia-rapportage ‘ethica, maatschappijleer en kennis van mogelijke straffen en maatregelen’ evenzeer nodig zijn als de gedragskunde zelf.47 Heymans is door zijn biograaf beschreven als een uitermate betrokken wereldburger. Zo mengde hij zich in de Dreyfus-affaire in Frankrijk, waarbij een Joodse officier ten onrechte was veroordeeld voor spionage, en deed hij kort na de Eerste Wereldoorlog met de astronoom J.C. Kapteyn in een open brief een beroep op de academies van de geallieerde landen en van de Verenigde Staten, met de oproep enig begrip te tonen voor de vroegere vijand Duitsland.48 Van Marle blijft in zijn maatschappelijke betrokkenheid meer bij zijn leest en voelt die dan ook vooral als een verantwoordelijkheid om forensisch psychiatrische kennis te delen. Net als de Groninger godgeleerden wil hij de taal van de mensen spreken om die de boodschap niet te laten ontgaan. Zijn vele media-optredens zijn dan ook vooral vanuit dit verantwoordelijkheidsgevoel te verklaren in combinatie met het gegeven dat forensisch psychiatrische gevallen nog al eens het nieuws halen of tot de verbeelding spreken.49 Zo is hij ook (onbezoldigd) adviseur van de dramaserie Van God Los (BNN), waarin de aanloop naar waargebeurde misdaden artistiek wordt geïnterpreteerd. In de webserie met de vermakelijke naam ‘Een sessie met Van Marle’ gaat hij voor geïnteresseerden in alle gevallen dieper in op de gedragskundige achtergronden. Hierachter schuilt een ‘opvoedingsidee’ dat hij deelt met de Groninger godgeleerden. Die geldt niet alleen het volk, maar bijvoorbeeld ook de beleidsmakers. In wat ik in mijn proefschrift de ‘recente geschiedenis’ van de ontwikkeling van de tbs heb genoemd, sinds in 1988 de regeling voor het laatst algeheel werd herzien, zijn maar weinig commissies, werkgroepen of discussie-gremia te vinden waarin Van Marle geen rol speelde. De politiek had recht op een wetenschappelijk geïnformeerd forensisch psychiatrisch beleid, en daarbij vormde historische hardleersheid geen belemmering.50 Wie kennis vergaart, heeft ook de verantwoordelijkheid daarvan te delen. Dat fundament onder de academie gold uiteraard ook zijn studenten, zowel in de psychiatrie als de rechtsgeleerdheid. Maar met name in zijn interdisciplinaire onderzoeksgroep heeft hij in zijn Rotterdamse tijd geïnvesteerd, zeker ook in de gebruikelijke betekenis van het woord. Tijdens de jaarlijkse acte de présence als groep op internationale congressen wordt bij goede glazen wijn tot laat gesproken over alle aspecten van het vak en het bijbehorende leven. De descriptie ‘royaal’ is daarbij op

47 48 49 50

D. Wiersma 1950, a.w., p. 278. Dekker 2011, a.w. Zie de bijdrage van Van Kuijck, Niemantsverdriet & Poelmann aan deze bundel. Zie de bijdrage van Joldersma aan deze bundel.

409


al het geschonkene van toepassing, met name ook op de verhalen van een leven lang in het forensisch psychiatrische veld en de vrijheid daar het onze van te denken.

5

Uitleiding: Nieuwe Groningse School of Rotterdamse School?

In het bovenstaande is, na verkenning van wat ‘Groningse School’ karakteriseert, overtuigend gebleken dat Van Marle in zijn visie op de forensische psychiatrie daarvan de kernkenmerken wel draagt: vrijzinnig en maatschappelijk betrokken. Toegepast op de gedragskundige school zijn enkele overeenkomsten zichtbaar met de psycholoog Heymans en met name de forensisch psychiater Dirk Wiersma. Als geneesheer-directeur van het eerste psychopathenasyl voor terbeschikkinggestelden in Leiden en een leven lang aan invloed, kan hij ook wedijveren met Van Marle om de titel Mr. TBS. Inhoudelijk daarentegen heeft Van Marle niet alleen het voordeel van het voortgeschreden wetenschappelijke inzicht, maar is zijn inhoudelijke visie ook sterker ondergeschikt aan de methode zodat die zich door dat voortschrijdend inzicht zal laten corrigeren. Dit onderscheidt hem ook van de latere psychoanalytische Groningse School, die hem vormde maar ook los moest laten. Moeten wij dan spreken van een Nieuwe Groningse School? Ter beantwoording van die vraag is wellicht nog een laatste parallel te trekken met de Groninger godgeleerden. Toen zij zich losmaakten van het dogmatisch calvinisme, vonden zij in de afkeer van scherpslijperij, en de voorliefde voor praktisch en gemoedelijk geloof, hun thuis bij het bijbels humanisme van Erasmus, man van de wereld afkomstig uit … Rotterdam. Er pleit ten slotte nog een laatste gegeven voor het karakteriseren van Van Marles forensische psychiatrie als Rotterdamse School. Het was aan de Erasmus Universiteit waar hij daadwerkelijk school heeft gemaakt, een groep van jonge onderzoekers om zich heen verzamelde die hij volgens de geschetste lijnen opleidde tot onafhankelijke en zelfbewuste collega’s. Waarvoor veel dank.

410

Publicatielijst - H.J.C. van Marle

Oraties H.J.C. van Marle, De hang naar dwang (oratie Nijmegen), Arnhem: Gouda Quint 1993. H.J.C. van Marle, Tussen wet en wetmatigheid. De forensische psychiatrie in sociaal perspectief (oratie Rotterdam), Deventer: Kluwer 2004.

Wetenschappelijke publicaties in tijdschriften (internationaal) H.J.C. van Marle, ‘Assessment of Sex Offenders in the Netherlands: The Linkage Between Accountability, Penal Law and Treatment’, Federal Sentencing Reporter 1997-2, Vera Institute of Justice, University of California Press, p. 94-97. H.J.C. van Marle, ‘Assessment of offenders in the Netherlands’, Forensische Psychiatrie und Psychotherapie Werkstattschriften, 1997-2, Berlin: Pabst Science Publishers, p. 51-60. H.J.C. van Marle, ‘Forensic Psychiatric Services in the Netherlands,’ International Journal of Law and Psychiatry 2000-5/6, p. 515-531. H.J.C. van Marle, ‘The Dutch Entrustment Acts (TBS): Its Principles and Innovations,’ International Journal of Forensic Mental Health 2002-1, p. 83-92. H.J.C. van Marle, ‘Mental health care in prison: How to manage our care’, International Journal of Prisoner Health 2007-3, p. 115-123. H.J.C. van Marle & P.J.A. van der Kroft, ‘Research issues in forensic psychiatry’, Current opinion in Psychiatry 2007-20, p. 511-515.

411


K.R. Goethals, V.A.S. Fabri, J.K. Buitelaar & H.J.C. van Marle, ‘Temporal Relationship between Psychotic Disorder and Criminal Offense: Review of the literature and File Review Study’, International Journal of Forensic Mental Health 2007-2, p. 153-168. E. Blaauw, H.G. Roozen & H.J.C. van Marle, ‘Saved by structure? The course of psychosis within a prison population’, International Journal of Prisoner Health 2007-4, p. 248-256. H.J.C. van Marle, ‘Facing the interface: forensic psychiatry and the law’, Erasmus Law Review 2008-3, p. 23-40. K.R. Goethals, J.K. Buitelaar & H.J.C. van Marle, ‘The Role of Substance Abuse in Psychotic versus Personality Disordered Offenders Detained under the Dutch Entrustment Act (TBS): An Exploratory Study’, International Journal of Mental Health and Addiction 2008-6, p. 389-401. K.R. Goethals, L. Willingenburg, J.K. Buitelaar & H.J.C. van Marle, ‘Behaviour problems in childhood and adolescence in psychotic offenders: an exploratory study’, Criminal Behaviour and Mental Health 2008-3, p. 153-165. K.R. Goethals, E.C.W. Vorstenbosch & H.J.C. van Marle, ‘Diagnostic Comorbidity in Psychotic Offenders and Their Criminal History: a Review of the literature’, International Journal of Forensic Mental Health 2008-2, p. 147-156. K.R. Goethals, W.J.P. Gaertner, J.K. Buitelaar & H.J.C. van Marle, ‘Targets of violence and psychosocial problems in psychotic offenders detained under the Dutch Entrustment Act’, The Journal of Forensic Psychiatry & Psychology 2008-4, p. 561-575. N.M.L. Buck, F. Verhulst, H.J.C. van Marle & J. van der Ende, ‘Childhood Pathology Predicts Adolescence-Onset Offending A longitudinal study,’ Crime & Delinquency 2009, Online first. K.R. Goethals, & H.J.C. van Marle, ‘Circumstantial Risks in Psychotic Offenders and their Criminal History: A Review of the Literature’, Int. Journal of Forensic Mental Health, 2009-1, p. 41-49. H.J.C. van Marle, ‘Violence in the family an integrative approach to its control’, International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology 2010-4, p. 475-477. E. Mulder, E. Brand, R. Bullens & H.J.C. van Marle, ‘A classification of risk factors in serious juvenile offenders and the relation between patterns of risk factors and recidivism’, Criminal Behaviour and Mental Health 2010-20, p. 23-38.

412


E. Mulder, E. Brand, R. Bullens & H.J.C. van Marle, ‘Profiling Serious Juvenile Offenders in Juvenile Institutions: Change in Risk Factors in Their Population’, International Journal of Forensic Mental Health 2010-9, p. 93-100. E. Mulder, E. Brand, R. Bullens & H.J.C. van Marle, ‘Toward a Classification of Juvenile Offenders: Subgroups of Serious Juvenile Offenders and Severity of Recidivism’, International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology 2010, Online first. K.R. Goethals, J.K. Buitelaar & H.J.C. van Marle, ‘Psychotic Symptoms and Prior Use of Psychiatric Services in Psychotic Offenders Detained Under the Dutch Entrustment Act (TBS): An Exploratory Study’, International Journal of Forensic Mental Health 2010-9, p. 324-333. M.J.F. van der Wolf, H.J.C. van Marle, P.A.M. Mevis & R. Roesch, ‘Understanding and Evaluating Contrasting Unfitness to Stand Trial Practices: A Comparison between Canada and the Netherlands’, International Journal of Forensic Mental Health 2010-9, p. 245-258. H.J.C. van Marle, I.S. Hempel & N.M.L. Buck, ‘Young serious and vulnerable offenders in the Netherlands: A cohort follow-up study after completion of a PIJ (detention) order’, Criminal Behaviour and Mental Health 2010-20, p. 349-360. W. Labree, H. Nijman, H.J.C. van Marle & E. Rassin, ‘Backgrounds and characteristics of awsonists’, International Journal of Law and Psychiatry 2010-33, p. 149-153. J.D.M. van Dongen, N.M.L. Buck, A.M. Kool & H.J.C. van Marle, ‘Psychometric evaluation of the Dutch Persecutory Ideation Questionnaire (PIQ) and its relation to agression’, Personality and Individual Differences 2010-51, p. 527-531. E.A. Mulder, E.F.J.M. Brand, R.A.R. Bullens & H.J.C. van Marle, ‘Risk Factors for Overall Recidivism and Severity of Recidivism in Serious Juvenile Offenders’, International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology 2011-1, p. 118-135. H.G. Roozen, P. van der Korft, H.J.C. van Marle & I.H.A. Franken, ‘The impact of craving and impulsivity on aggression in detoxified cocaine-dependent patients’, Journal of Substance Abuse Treatment 2011-40, p. 414-418. J.D.M. van Dongen, N.M.L. Buck, A.M. Kool & H.J.C. van Marle, ‘Psychometric evaluation of the Dutch Persecutory Ideation Questionnaire (PIQ) and its relation to aggression’, Personality and Individual Differencens 2011-51, p. 527-531. E.A. Mulder, J.K. Vermunt, E.F.J.M. Brand, R.A.R. Bullens & H.J.C. van Marle, ‘Recidivism in subgroups of serious juvenile offenders: Different profiles, different risks?’, Criminal Behaviour and Mental Health 2012-2, p. 122-135.

413


N.M.L. Buck, M. Cima, M. Lancel & H.J.C. van Marle, ‘On the Explanation of the Hostile Attributional Bias: Traumatic Experiences, Schemas, and Migrant Status’, Journal of Aggression, Maltreatment & Trauma 2012-2, p. 223-236. J.D.M. van Dongen, N.M.L. Buck & H.J.C. van Marle, ‘Delusional distress partly explains the relation between persecutory ideations and impatient aggression on the ward’, Psychiatry Research 2012-203, p. 779-783. J.D.M. van Dongen, N.M.L. Buck & H.J.C. van Marle, ‘The role of ideational distress in the relation between persecutory ideation and reactive aggression’, Criminal Behaviour and Mental Health 2012-5, p. 350-359. N.M.L. Buck, P.E.M. Leenaars, P.M.G. Emmelkamp & H.J.C. van Marle, ‘Explaining the relation between insecure attachment and partner abuse; The role of personality characteristics’, Journal of Interpersonal Violence 2012-16, p. 3149-3170. N.M.L. Buck, M. Cima, M. Lancel & H.J.C. van Marle, ‘On the explanation of the hostile attribution bias: traumatic experiences, schemas, and migrant status’, Journal of Aggression, Maltreatment & Trauma 2012-21, p. 223-236. E.A. Mulder, J.K. Vermunt, E.F.J.M. Brand, R.A.R. Bullens & H.J.C. van Marle, ‘Recidivism in subgroups of serious juvenile offenders: Different profiles, different risks?’, Criminal Behaviour and Mental Health 2012-2, p. 122-135. I. Hempel, N.M.L. Buck, K.R. Goethals & H.J.C. van Marle, ‘Unraveling sexual associations in contact and non-contact child sex offenders using the Single Category – Implicit Association Test’, Sexual Abuse: A Journal of Research and Treatment 2013-5, p. 444-460. N.M.L. Buck, F. Verhulst, H.J.C.van Marle & J. van der Ende, ‘Childhood psychopathology predicts adolescence-onset offending: A longitudinal study’, Crime & Delinquency 2013-5, p. 718-737. K.R. Goethals, M. van Giels, E. Ekiz & H.J.C. van Marle, ‘Possible correlations between the deficient affective experience and negative symptoms of psychosis: An explanatory study in (forensic) psychiatric patients’, Criminal Behaviour and Mental Health 2013-5, p. 336-346. I. Hempel, N.M.L. Buck, M. Cima & H.J.C. van Marle, ‘Review of risk assessment instruments for juvenile sex offenders: What is next?’, International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology 2013-2, p. 208-228. N.M.L. Buck, P.E.M. Leenaars, P.M.G. Emmelkamp & H.J.C. van Marle, ‘Antisocial personality traits are related to intimate partner violence among securely attached individuals’, Journal of Family Violence 2014-29, p. 235-246.

414


J.D.M. van Dongen, N.M.L. Buck & H.J.C. van Marle, ‘Psychotic first offenders: Justification of a third type in the early and late start offender typology’, Crime & Delinquency 2014-1, p. 126-142. J.D.M. van Dongen, N.M.L. Buck & H.J.C. van Marle, ‘Unraveling offending in schizophrenia: Associative factors in subgroups of offenders’, Criminal Behaviour and Mental Health 2014. J.D.M. van Dongen, N.M.L. Buck, M. Barendregt, N.M. van Beveren, E. de Beurs & H.J.C. van Marle, ‘Anti-social personality characteristics and psychotic symptoms: Two pathways associated with offending in schizophrenia’, Criminal Behaviour and Mental Health 2014. N.M.L. Buck, P.E.M. Leenaars, P.M.G. Emmelkamp & H.J.C. van Marle, ‘Personality Traits are Related to Intimate Partner Violence Among Securely Attached Individuals’, Journal of Family Violence 2014- 3, p. 235-246. N.M.L. Buck, M. Cima & H.J.C. van Marle, ‘Emotional and sexual child abuse predict mental element attributions for offence’, Criminal Behaviour and Mental Health 2014. T. Kanters, R.H.J. Hornsveld, K.L. Nunes, J. Huijding, A.J. Zwets, R.J. Snowden, P. Muris & H.J.C. van Marle, ‘Are Child Abusers Sexually attracted tot Submissiveness? Assessment of Sex-Related Cognition with the Implicit Association Test’, Sexual Abuse: A Journal of Research and Treatment 2014. I.S. Hempel, N.M.L. Buck & H.J.C. van Marle, ‘Interpreting child sexual abuse: The impact of victim response’, Journal of Child Sexual Abuse 2014-3, p. 977-990. L.H. Grobbink, J.J.L. Derksen & H.J.C. van Marle, ‘Revenge: An Analysis of its Psychological Underpinnings’, International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology 2014. A.J. Zwets, R.H.J. Hornsveld, F.W. Kraaimaat, T. Kanters, P. Muris & H. J. C. van Marle, ‘The psychometric properties of the Anger Bodily Sensations Questionnaire (ABSQ)’, Journal of Forensic Psychiatry and Psychology 2014-4, p. 432-450. M.M. Loomans, J.H.M. Tulen & H.J.C. van Marle, ‘The startle paradigm in a forensic psychiatric setting: Elucidating psychopathy’, Criminal Behaviour and Mental Health 2015-25, p. 42-53. A.J. Zwets, R.H.J. Hornsveld, P. Muris, J. Huijding, T. Kanters, R.J. Snowden & H.J.C. van Marle, ‘Implicit attitudes towards violence and their relation to psychopathy, aggression, and socially adaptive behaviors in forensic psychiatric inpatients’, The Journal of Forensic Psychiatry & Psychology 2015.

415


A.J. Zwets, R.H.J. Hornsveld, C.S. Neumann, P. Muris & H.J.C. van Marle, ‘The four-factor model of the Psychopathy Checklist-Revised: Validation in a Dutch forensic inpatients sample’, International Journal of Law and Psychiatry 2015-39, p. 12-22. M.M. Loomans, J.H. Tulen & H.J.C. van Marle, ‘The startle paradigm in a forensic psychiatric setting: elucidating psychopathy’, Criminal Behaviour and Mental Health 2015-1, p. 42-53. I.S. Hempel, N.M.L. Buck, E.S. van Vugt & H.J.C. van Marle, ‘Interpreting Child Sexual Abuse: Empathy and Offense-Supportive Cognitions among Child Sex Offenders’, Journal of Child Sexual Abuse 2015-4, p. 354-68. M.M. Loomans, J.H. Tulen, Y.B. de Rijke & H.J.C. van Marle, ‘A hormonal approach to anti-social behaviour’, Criminal Behaviour and Mental Health 2015-1. L.H. Grobbink, J.J. Derksen & H.J.C. van Marle, ‘Revenge: An Analysis of Its Psychological Underpinnings’, International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology 2015-8, p. 892-907.

Wetenschappelijke publicaties in tijdschriften (Nederlands) H.J.C. van Marle, ‘De kortdurende therapie: kort en krachtig’, Tijdschrift voor Psychiatrie 1979-21, p. 17-32. H.J.C. van Marle, ‘De narcistische collusie en de PRT on analystic lines’, Tijdschrift voor Psychiatrie 1981-23, p. 611-626. H.J.C. van Marle, ‘De Very Intensive Care afdeling: beveiliging en behandeling hand in hand’, Tijdschrift voor Psychiatrie 1983-25, p. 553-567. H.J.C. van Marle, & R.C. Hoekstra, ‘De andere kant van de T.B.R’, Proces 1983, p. 13-23. H.J.C. van Marle, ‘De schijnbare tegenstelling; beveiliging zowel uitgangspunt als doel van behandeling, Terbeschikking stelling verwachting en praktijk’, Informatiebundel Studiedagen T.B.R. 1983, p. 19-24. H.J.C. van Marle, ‘De behandelingsgevangenis ter discussie’, DD 1984-4, p. 295-302. H.J.C. van Marle, ‘De zeer intensieve verpleeg- en behandelingsafdeling in de Dr. S. van Mesdagkliniek’, Tijdschrift voor Ziekenverpleging 1984-19, p. 594-600. H.J.C. van Marle, ‘Het beklagrecht van de T.B.R.-gestelde vanuit de dialoog bezien’, Informatiebundel Studiedagen T.B.R., 1985, p. 16-23

416


H.J.C. van Marle, ‘Delictgevaarlijkheid als het criterium bij klinische behandeling van T.B.R.gestelden’, Nederlands Forensisch Tijdschrift 1986-4, p. 13-18. H.J.C. van Marle, ‘De versterkte dialoog: de rechtspositieregeling T.B.R.’, Proces 1986, p. 89-95. H.J.C. van Marle, ‘Verpleging en motivering tot behandeling in de T.B.R.’, Tijdschrift voor Psychiatrie 1986-4, p. 244-253. H.J.C. van Marle, ‘Psychoanalytische psychotherapie in de Dr. S. van Mesdagkliniek,’ Mededelingenblad Nederlandse Vereniging voor Psychoanalyse 1986-5, p. 14-22. H.J.C. van Marle, ‘Het voorspellen van gevaarlijk gedrag,’ Tijdschrift voor Psychiatrie, 198628, p. 1-9. H.J.C. van Marle, ‘Onvrijheid en behandelen,’ Balans 1987-5, p. 19-21. H.J.C. van Marle, ‘Psychiatrische verpleging en rechtspositie van de patiënt’, Tijdschrift voor Ziekenverpleging 1988-14, p. 446-450. H.J.C. van Marle, ‘Klinische psychotherapie in een justitiële inrichting,’ Tijdschrift voor Psychotherapie 1988-14, p. 334-346. H.J.C van Marle, ‘De forensisch psychiatrische behandeling van psychotische reactievormen’, Tijdschrift voor Psychiatrie 1989-31, p. 635-650. H.J.C. van Marle, ‘Afzondering binnen T.B.S.-inrichtingen’, Proces 1989-68, p. 185-196. H.J.C. van Marle, ‘Ageren, ensceneren en het samenwerkingsverbond’, Nieuws voor Psychotherapeuten XXII 1990, p. 13-20. H.J.C van Marle, ‘Agressiebeheersing in de kliniek’, Acta Neuropsychiatrica 1990-2, p. 43-48. H.J.C. van Marle, ‘Preventie van gedragsstoornissen bij kinderen en jeugdigen’, Tijdschrift voor Ziekenverpleging 1990-17, p. 552-556. H.J.C. van Marle, ‘Opvang en behandeling in een justitieel kader’, Medisch Contact 1990-10, p. 315-317. H.J.C. van Marle, ‘De gemaximeerde TBS voor het voetlicht’, DD 1991-8, p. 859-862. H.J.C. van Marle, ‘Kwaliteitszorg in de TBS, maar hoe?’, Trema XIV 1991-10, p. 335-342.

417


H.J.C. van Marle, ‘Voorspellen van gevaarlijkheid: consensus gewenst’, Tijdschrift voor Psychiatrie, 1991-34, p. 281-190. H.J.C. van Marle, ‘Kwaliteitsverkenning in het Pieter Baan Centrum’, Strafblad Strafrecht en Psychiatrie 1992, Studielezing over strafrecht, Leiden, p. 6-9. H.J.C. van Marle, ‘Justitiële Gezondheidszorg: van nood naar deugd’, Proces, 1994-73, p. 31-36. H.J.C. van Marle, ‘Multiple persoonlijkheid en beschermingsvatbaarheid’, DD 1994-24, p. 940-947. H.J.C. van Marle, ‘De “slechte” jeugd en eigen verantwoordelijkheid’ Proces, 1995-74, p. 123-128. H.J.C. van Marle, ‘“Een gesloten systeem”; samenvatting’, Mededelingenblad van de Nederlandse Vereniging voor Psychoanalyse 1995-10, p. 12-26. H.J.C. van Marle, C.M. van Putten & M.J.J. de Ridder, ‘De zedendelinquent in het Pieter Baan Centrum’, Tijdschrift voor Psychiatrie 1995-37, p. 285-298. H.J.C. van Marle, ‘Tussen normaliteit en krankzinnigheid. Het begrip toerekingsvatbaarheid toegelicht’, Impuls 1996-2, p. 2-4. H.J.C. van Marle, ‘TBS en dan…?’, Actioma 1996-4, p. 14-16. H.J.C. van Marle, ‘Gevraagd: een TBS in beweging. Enkele oplossingsstrategieën voor de problematiek rond de capaciteit en de extramurale behandeling’, Proces 1996-4, p. 71-74. H.J.C. van Marle, ‘Geweld als virtual reality’, Actioma 1997-2, p. 13-14. H.J.C. van Marle, ‘Seksuele delinquenten’, Modus 1997-1, p. 2-3. H.J.C. van Marle, ‘Het voorspellen van gevaar en de geheimhouding van de behandelaar’, Trema 1998-5, p. 100-103. H.J.C. van Marle, ‘Aandachttekort en hyperactiviteit’, Balans 1998, p. 22-23. H.J.C. van Marle, ‘De bijzondere geschiedenis van de TBS’, Balans 1998-9, p. 9-11. H.J.C. van Marle & J. Harte, ‘Ernstige zedendelicten in Nederland. Een vergelijking van de Pieter Baan Centrum populatie uit 1950-1955 met die uit 1990-1995’, Maandblad Geestelijke volksgezondheid 1999-10, p. 999-1010.

418


H.J.C. van Marle, ‘De behandeling van forensisch psychiatrische patiënten’, Cobo-bulletin 1999-1, p. 34-38. H.J.C. van Marle, ‘TBS op maat. Een overzicht van de discussie’, Justitiële Verkenningen 1999, p. 40-53. H.J.C. van Marle, ‘Seksuele delinquenten’, Inleidingen voor de vereniging van Ambulante Forensische Psychiatrie deel 2 1999, p. 6-14. H.J.C. van Marle, ‘Straffen en behandelen: living apart together’, Tijdschrift voor sociaal pedagogische hulpverlening 2000-33, p. 6-11. H.J.C. van Marle, ‘Welbeschouwd’, Reclassering 2000-3, p. 23. H.J.C. van Marle, ‘Van gevaar naar risico: regelen in plaats van waarschuwen. Risk-assessment in de forensische psychiatrie’, Tijdschrift voor Psychiatrie 2001-43, p. 151-161. H.J.C. van Marle, ‘De seksuele doding dertig jaar later. Ontmoetingen’, Voordrachtenreeks Lutje Psychiatrisch Juridisch Gezelschap 2001-7, p. 29-37. H.J.C. van Marle, ‘Longstay TBS in zijn juridische context: Een toetsing aan de wetgeving’, Sancties 2002-1, p. 21-34. A.L.J. van Veenschoten, E.F.J.M. Brand, H.J.C. van Marle & C.F.P. van der Staak, ‘Pedoseksuelen met TBS. Een verdeling in subtypen’, De psycholoog, 2002-37, nr. 6, p. 309-315. M. Stevens & H.J.C. van Marle, ‘De PIJ-maatregel en de casuïstiek’, Sancties 2003-4, p. 221-234. M. Hoeve, E. Blaauw & H.J.C. van Marle, ‘De TBS vanuit internationaal perspectief. Een vergelijking tussen systemen van omgang met psychisch gestoorde delinquenten in verschillende Westerse landen’, Proces 2004-1, p. 18-29. H.J.C. van Marle, ‘Dwang met precisie. Afwegingen bij gedwongen psychiatrische opname’, Medisch Contact 2004-40, p. 1574-1576. A.F.E. Wolfs & H.J.C. van Marle, ‘De tbs-passantenproblematiek in Nederland, hoe lang nog?’, DD 2005-52, p. 741-757. H.J.C. van Marle, ‘Samenwerken letterlijk verplicht’, Justitiële Verkenningen 2005-33, p. 123-131. H.J.C. van Marle, ‘Forensische zorg en forensische psychiatrie’, Sancties 2006-3, p. 149-160.

419


H.J.C. van Marle, ‘Dwang en bemoeizorg in de psychiatrie’, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2006-150, p. 286-288. M.J.F. van der Wolf, H.J.C. van Marle & P.A.M. Mevis, ‘De parlementaire onderzoekscommissie TBS: ‘Veilig en Wel-Revised’?’, Nederlands Juristenblad 2006-32, p. 1824-1831. J. Kuyvenhoven & H.J.C. van Marle, ‘Een hernieuwde evaluatie van de Terbeschikkingstelling’, Pedagogiek 2006-26, p. 262-273. H.L.I. Nijman, H.J.C. van Marle & M. Kavelaars, ‘Psychotische patiënten in de tbs: achtergronden, delictgedrag en behandeling’, Pedagogiek 2006-26, p. 291-300. H.J.C. van Marle & H.L.I. Nijman, ‘Behandeling en verlof bij gedetineerde psychiatrische patiënten: effecten op recidive’, Sancties 2007-6, p. 312-325. J. Jairam & H.J.C van Marle, ‘De behandeling van hyperseksualiteit bij een man met een obsessieve-compulsieve stoornis als psychiatrische comorbiditeit’, Tijdschrift voor Psychiatrie 2008-50, p. 113-117. J.A. Dekker & H.J.C. van Marle, ‘Ziekte en verminderde verantwoordelijkheid’, Ethiek en Maatschappij 2009-12, p. 3-16. H.J.C. van Marle, ‘Over psychopathie gesproken’, Tijdschrift voor Psychiatrie 2010-52, p. 363-365. M.M. Loomans, J.H.M. Tulen & H.J.C. van Marle, ‘Neurobiologische aspecten van antisociaal gedrag’, Tijdschrift voor Psychiatrie 2010-52, p. 387-395. M.D.C. Moncada Castillo, M.J.F. van der Wolf, H.J.C. van Marle & P.A.M. Mevis, ‘Psychisch gestoorde verdachten. Artikel 6. EVRM vraag om herijking van de Nederlandse antwoorden op procesbekwaamheid’, Strafblad 2010-8, p. 320-337. M.A. van Schijndel & H.J.C. van Marle,’ Ggz en justitieel systeem als communicerende vaten; over behandelbare gedetineerden’, Tijdschrift voor Psychiatrie 2011- 53, p. 190-191. J.A. Dekker, R.H. Zuijderhoudt & H.J.C. van Marle, ‘Wilsbekwaamheid en toerekeningsvatbaarheid vergeleken. DD 2011-41, p. 247-260. T.J. Lindhout, M.J.F. van der Wolf & H.J.C. van Marle, ‘De Fokkensregeling is dood; leve de Fokkensregeling?’, Sancties, 2011-6, p. 347-357. M.J.F. van der Wolf, E.M. Gremmen, H.J.C. van Marle & P.A.M. Mevis, ‘Worstelen met de weigerende observandus’, DD 2012, p. 775-791.

420


J.A. Dekker & H.J.C. van Marle, ‘Amnesie als excuus voor verantwoordelijkheid’, Ethiek en Maatschappij 2012-3, p. 39-50. H.J.C. van Marle, ‘De stagering met profielen in de forensisch psychiatrische delictanalyse’, Tijdschrift voor Psychiatrie 2012-54, p. 973-978. H.J.C. van Marle, ‘Het onlosmakelijke geweld in de psychiatrie’, Tijdschrift voor Psychiatrie 2012-54, p. 405-407. K.R. Goethals & H.J.C. van Marle, ‘Routine Outcome Monitoring in de forensische psychiatrie: een lang verhaal in het kort’, Tijdschrift voor Psychiatrie 2012-54, p. 179-183. A.T.F. Beekman, J. van Os, H.J.C. van Marle & P.N. van Harten, ‘Redactioneel Themanummer stagering en profilering: hervorming van diagnostiek’, Tijdschrift voor Psychiatrie 201254, p. 913-914. A.T.F. Beekman, J. van Os, H.J.C. van Marle & P.N. van Harten ‘Stagering en profilering van psychiatrische stoornissen’, Tijdschrift voor Psychiatrie 2012-54, p. 915-920. H.J.C. van Marle ‘Het gevaarlijke individu en de psychiater’, Tijdschrift voor Psychiatrie 2014-54, p. 428-429. T.A.M.J. van Amelsvoort, F. van den Eede, K. Goethals, H.J.C. van Marle & A.T.F. Beekman ‘DSM-5; ook eens een positief geluid’, Tijdschrift voor Psychiatrie 2014-56, p. 150-151. T.A.M.J. van Amelsvoort, F. van den Eede, K. Goethals, H.J.C. van Marle & A.T.F. Beekman, ‘Structurele wijzigingen in de DSM-5: begin van een hervorming?’, Tijdschrift voor Psychiatrie 2014-56, p. 152-156. H.J.C. van Marle, ‘Impulscontrole-, gedragsen persoonlijkheidsstoornissen in de DSM-5: geen leeftijds- en categorische afgrenzing meer’, Tijdschrift voor Psychiatrie 2014-56, p. 201-205. L. Noyon, H.J.C. van Marle, P.A.M. Mevis & M.J.F. van der Wolf, ‘De discussie over neurowetenschap en strafrecht: een overzicht en een richting’, DD 2015-5, p. 343-362.

Hoofdstukken in boeken (internationaal) H.J.C. van Marle, ‘Assessment of and Basic Conditions for the Residential Treatment of Psychotic Delinquents’, in: F. Koenraadt & M. Zeegers (eds.), Trends in law and Mental Health, Arnhem: Gouda Quint 1988, p. 265-276.

421


H.J.C. van Marle, ‘Maszregelvollzug und Klinische Psychiatrie’, in: H. van Andel & W. Pettrich (Hg.), Fortschritte der Forensischen Psychiatrie- Behandlung und Prognose, Münster: Landschaftsverband Westfalen-Lippe 1988, p. 40-58. H.J.C. van Marle, ‘Steuerweg von Aggressionen in milieutherapeutischer Perspective’, in: N. Leijgraf, R. Volbert, H. Horstkotte, & S. Fried (red.), Die Sprache des Verbrechenswege zu either Klinischen Kriminologie, Stuttgart/Berlin/Köln: W. Kohlhammer 1993, p. 253-265. H.J.C. van Marle, ‘Behandlung persönlichkeitsgestötter Patiënten, ins bessonder von Sexualstraftätern’, in: Behandlung persönlichkeitsgestötter Patiënten, ins bessonder Sexualstraftätern, und Problemtik von Verhaltersprognosen in der forensische Psychiatrie. Lanschaftsverband Rheinland (AUSG.) 1994, p. 7-13. H.J.C. van Marle, ‘Psychodynamische Aspekte der Klinischen Behandlung von Gewalt- und Sexualverbrechern’, in: Forensische Psychiatrie und Psychotherapie Werkstattschriften, Berlin: Pabst Science Publishers 1994, p. 55-65. H.J.C. van Marle, ‘Psychodynamic Approaches to Assessment; A Forensic Psychiatric Interactional Perspective’, in: C. Cordess & M. Cox (eds.), Forensic Psychotherapy, Crime, Psychodynamics and the Offender Patient, Londen: Jessica Kingsley Publ. 1994, p. 37-45. H.J.C. van Marle, ‘Psychoanalytic Psychotherapy’, in: C. Cordess, M. Cox, Forensic Psychotherapy, Crime, Psychodynamics and the Offender Patient, Londen: Jessica Kingsley Publ. 1994, p. 345-353. W. van den Berg & H.J.C. van Marle, ‘Challenges as options’, in: H.J.C. van Marle & W. van den Berg (red.), Challenges in Forensic Psychotherapy, Londen: Jessica Kingley 1996, p. 3-16. H.J.C. van Marle, ‘Offenders who can and who cannot be treated in the Netherlands’, in: H.J.C. van Marle & W. van den Berg (red.), Challenges in Forensic Psychotherapy, Londen: Jessica Kingley 1996, p. 82-85. H.J.C. van Marle, ‘Expertise des déliquants sexuels au Pays-Bas: Responsabilité inhérente, loi pénale et divers traitements proposés’, in: V. Sorrianx, Senice Médico-Psychologique, A.R.T.A.A.S., Journées de réflexion 1998, Metz Cadex: Regional 1999, p. 66-79. H.J.C. van Marle, ‘The Dutch Medico-legal Health System in Forensic Psychiatry’, in: E. Blaauw, M. Hoeve, H.J.C. van Marle & L. Sheridan, Mentally disordered offenders. International Perspectives on Assessment and Treatment, The Hague: Elsevier 2002, p. 145169. M. Hoeve, E. Blaauw, H.J.C. van Marle & L. Sheridan, ‘International Comparisons with regard to the Treatment of Mentally Disordered Offenders’, in: E. Blaauw, M. Hoeve, H.J.C.

422


van Marle & L. Sheridan, Mentally disordered offenders. International Perspectives on Assessment and Treatment, The Hague: Elsevier 2002, p. 171-189. H.J.C. van Marle, ‘Medizinische und juristische Grundlagen der Behandlung, Betreuung und Sicherung psychisch kranker Rechtsbrecher in der Niederlande’, in: Abteilung für Forensische Psychiatrie der Psychiatrischen Kliniek der Ludwig-Maximilian-Universität München: Maßregelvollzug in europäischen Vergleich, Herausg.: Verband der Bayerischen Bezirke 2004, p. 113-116. E. Blaauw & H.J.C. van Marle, ‘Mental health in prisons’, in: M.L. Møller, H. Stöver, R. Jürgens, A. Gatherer & H. Nikogosian (red.), Health in prisons, Copenhagen: WHO Europe 2007, p. 133-145. H.J.C. van Marle, ‘Mental Disorders and Criminal Behaviour’, in: R. Kocsis (red.), Applied Criminal Psychology: A guide to forensic behavioural sciences, Springfield, IL.: C.C. Thomas Publisher 2009, p. 5-19. H.J.C. van Marle & M.J.F. van der Wolf, ‘Safety Measures in Holland-The TBS’, in: M. Herzog-Evans (red.), Transnational Criminology Manual, volume 3, Nijmegen: Wolf Legal Publishers 2011, p. 439-451. E.A. Mulder, E.F.J.M. Brand, R.A.R. Bullens & H.J.C. van Marle, ‘A classification of serious juvenile offenders in subgroups: from statistical analysis to clinical practice’, in: J.B. Helfgott (red.), Criminal Psychology, Vols. 1-4, Westport, CT: Praeger Publishers 2012. H.J.C. van Marle, M.M. Prinsen & M.J.F. van der Wolf, ‘Pathways in Forensic Care: The Dutch Legislation of Diversion’, in: K.T.I. Oei & M.S. Groenhuijsen (red.), Progression in Forensic Psychiatry: About Boundaries, Deventer: Kluwer 2012, p. 105-120. H.J.C. van Marle, ‘Forensic Psychotherapy in the Netherlands and the Essence of Psychiatric TBS-detention’, in: K.T.I. Oei & M.S. Groenhuijsen (red.), Progression in Forensic Psychiatry: About Boundaries, Deventer: Kluwer 2012, p. 187-198. M.M. Loomans, J.H.M. Tulen, & H.J.C. van Marle, ‘The Psychophysiology and Neuroanatomy of Antisocial Behavior’, in: J.B. Helfgott (red.), Criminal Psychology, Volume 1: Theory and Research, California U.S.A.: Santa Barbara 2013, p. 89-115. K. Goethals, L. de Backer & H.J.C. van Marle, ‘Violence and Substance Abuse in Psychotic Patients: a Forensic Psychiatric Perspective’, in: G. Dom & F. Moggi (red.), Co-occuring addictive and psychiatric disorders. A practise-based handbook from an European Perspective, Berlin-Heidelberg: Springer-Verlag 2015, p. 321-334.

423


Hoofdstukken in boeken (Nederlands) H.J.C. van Marle, ‘De zorgen bejegeningsaspecten van de Very Intensive Care afdeling’, in: J.W. Reicher, J. Remmelink & Th.W. van Veen (red.), Verantwoordelijk voor mensen, Arnhem: Gouda Quint 1985, p. 205-218. H.J.C. van Marle, ‘Very Intensive Care: beveiliging en behandeling hand in hand’, in: R.E. Offerhaus (red.), Agressie door psychiaters bezien, Lisse, Swets en Zeighinger: Amsterdam 1986, p. 35-42. H.J.C. van Marle, ‘Ontwikkelingen binnen de T.B.R.-verpleging: enkele feiten en consequenties’, in: Voordrachten Themadag Districtspsychiaters, ’s-Gravenhage 1987. H.J.C. van Marle, ‘Hulpverlening aan daders van geweldsdelicten’, in: Bijblijven, Cumulatief Geneeskundig Nascholingssysteem 5: 2-3, Utrecht: Bohn, Scheltema en Holkema 1989, p. 62-72. H.J.C. van Marle, ‘Centrale en perifere beleidsontwikkelingen: Creatief of creatuur’, in: Voordrachten Themadag Districtspsychiaters, Ministerie van Justitie, ’s-Gravenhage 1989. H.J.C. van Marle, ‘Het individu in het resocialisatieproces’ in: F.M.J. Ruddijs (red.), Resocialiserende behandelingen, methoden en technieken, Groningen: Uitgeverij Dr. S. van Mesdagkliniek 1989, p. 30-33. H.J.C. van Marle, ‘De spraakverwarring in het grensverkeer’, in: M.H. Cohen Stuart, M.D. Lamping-Goos, W. Voogt & P.E. de Vries-Ek, Waar en Werkelijkheid, De Lier: GHIGV, Vreko 1990, p. 193-207. H.J.C. van Marle, ‘Motivatie in de klinisch forensische psychiatrische behandeling’, in: R.V. Schwarz & D.H. Linszen (red.), Persoonlijkheidsstoornissen, Diagnostiek, Behandeling en Beleid, Lisse/Amsterdam: Swets en Zeitlinger 1991, p. 87-96. H.J.C. van Marle, ‘De steeds wederkerende vraag: forensische psychiatrie of geestelijke gezondheidszorg’, in: Voordrachten Studiedagen Districts Psychiatrische Diensten, Bureau Psychiatrisch Adviseur, Ministerie van Justitie, ’s-Gravenhage 1992. H.J.C. van Marle, ‘Differentiatie in Rapportage pro Justitia’, in: Voordrachten Themadag Districts Psychiatrische Diensten, Ministerie van Justitie, ’s-Gravenhage 1992. H.J.C. van Marle, ‘Pieter Baan Centrum en rechterlijke macht: een objectrelatie?’, in: U.W. Bentinck, M.M. Beins, A.H. Kist & T.H. Lind (red.), Kabaal in Holland, Arnhem: Gouda Quint 1993.

424


H.J.C. van Marle, ‘Het psychiatrisch deskundigenonderzoek’, in: J. Krul-Steketee & M. Zeegers (red.), De psychiatrie in het Nederlands recht, Arnhem: Gouda Quint 1993, p. 95-107. H.J.C. van Marle, ‘Observatie tegen het licht gehouden’, in: N.W. de Smit, J.W. Fokkens, E.J. Hofstee, H.J.C. van Marle, T.M. Schalken & J.J.L.M. Verhagen (red.), Overheid en patiënt: ontwikkelingen in de forensische psychiatrie, Arnhem: Gouda Quint 1993, p. 81-91. H.J.C. van Marle, ‘Regressions in forensic psychotherapy’, in: H.H.C. Schacht & A.J. Luijterlinde (red.), Ontwikkelingen in de klinische psychotherapie, Halsteren: Uitgever Vereniging Klinische Psychotherapie 1994, p. 255-263. H.J.C. van Marle, ‘Terbeschikkinggestelden en hun maatschappelijke en medische positie’, in: M.H.R. Nuy & E.H. van de Lisdonk (red.), Medicus en Maatschappij, Utrecht: Uitgever S.W.P. 1995, p. 292-307. H.J.C. van Marle, ‘Dwangbehandeling in de Beginselenwet TBS?’, in: J.P. Balkema, M. Barels, J.A.W. Eusing, A.J.M. Machielse & H.J.B. Sackers (red.), Dynamisch Strafrecht, Arnhem: Gouda Quint 1995, p. 241-250. H.J.C. van Marle, ‘Klinische en ambulante behandeling van persoonlijkheidsstoornissen’, in: Guislain Colloquia, Persoonlijkheidsstoornissen, Gent: Uitgever Psychiatrisch Centrum Dr. Guislain 1996, p. 1-10. H.J.C. van Marle, ‘De Borderline Persoonlijkheidsstoornis’, in: Guislain Colloquia, Persoonlijkheidsstoornissen, Gent: Uitgever Psychiatrisch Centrum Dr. Guislain 1996, p. 1-9. H.J.C. van Marle, ‘Ernstige zedendelinquenten in Nederland 1950/1955 en 1990/1995’, in: T.I. Oei & A.M. van Kalmthout, (red.), Psychiatrie en Justitiabelen, Deventer: Gouda Quint 1997, p. 103-110. H.J.C. van Marle, ‘Forensische psychotherapie: ook in de Pompekliniek?’, in: Lustrumbundel 30 jaar bestaan prof. dr. W.P.J. Pompekliniek, Pompekliniek Nijmegen 1997, p. 19-25. H.J.C. van Marle, ‘De bedwongen populariteit van de TBS’, in: Y. Buruma, E.C. Coppeus, C.A. Groenendijk e.a. (red.), Recht door de eeuw, Deventer: Kluwer 1998, p. 239-261. H.J.C. van Marle, ‘Forensische psychiatrische dienstverlening’, in: J.P. Balkema, Y. Buruma, J.P.S. Fiselier & P.C. Vegter (red.), Het Penitentiair Recht, Deventer: Gouda Quint XVIII 1998, p. 1-86, suppl. 46. H.J.C. van Marle, ‘De zorg en behandeling in de penitentiaire inrichtingen’, in: H.J.C. van Marle & C.M. van Esch (red.), Werk in uitvoering, penitentiaire forensische psychiatrie, Deventer: Gouda Quint 1998, p. 15-22.

425


H.J.C. van Marle & C.M. van Esch, ‘Discussiepunten over de rol van de districtspsychiater’, in: H.J.C. van Marle & C.M. van Esch (red.), Werk in uitvoering, penitentiaire forensische psychiatrie, Deventer: Gouda Quint 1998, p. 23-28. H.J.C. van Marle, ‘Vertrouwen in kennis’, in: F.A.M. Bakker, F.A.M.M. Koenraadt & A.W.M. Mooy (red.), Om ernstige zaken, Deventer: Gouda Quint 1998, p. 137-151. H.J.C. van Marle, ‘Het strafrechtelijk gedragskundig onderzoek’, in: B.C.M. Raes & F.A.M. Bakker (red.), De psychiatrie in het Nederlandse recht, Deventer: Gouda Quint 1999, p. 75-94. H.J.C. van Marle, ‘Inleiding’, in: Ed. Leuw & L.L. Motiuk, Toezicht op seksuele geweldsplegers na invrijheidsstelling, Onderzoek en Beleid 186, WODC, Den Haag, Ministerie van Justitie 2000, p. 1-3. H.J.C. van Marle, ‘De TBS in perspectief’, in: H. Groen & M. Drost (red.), Handboek forensische geestelijke gezondheidszorg, Utrecht: De Tijdstroom 2003, p. 247-260. H.J.C. van Marle, ‘De TBS na 2000: veilig en wel?’, in: H. Groen & M. Drost (red.), Handboek forensische geestelijke gezondheidszorg, Utrecht: De Tijdstroom 2003, p. 401-411. H.J.C. van Marle, ‘Risicobeoordeling in de praktijk van de TBS, stand van zaken’, in: T.I. Oei & M.S. Groenhuijsen (red.), Actuele ontwikkelingen in de forensische psychiatrie, Deventer: Kluwer 2003, p. 305-318. H.J.C. van Marle, ‘Risicotaxatie in het gevangeniswezen’, in: E. Bulten (red.), Geboeid door het gevangeniswezen: opstellen over organisatie, personeel en gedetineerden in Nederland, Den Haag: Ministerie van Justitie, Dienst Justitiële Inrichting 2003, p. 181-191. H.J.C. van Marle, ‘Hulpverlening of justitie: Keuzes in de zorg voor verstandelijk gehandicapten’, in: R. Geus & L. Roelvink (red.), Verstandelijk gehandicapten in aanraking met politie en justitie, Utrecht/Borne: NIZW/Avelijn 2004, p. 17-24. H.J.C. van Marle, ‘De nieuwe ontwikkelingen in de Nederlandse TBS en hun gronden: veiligheid en welzijn,’ in: D. van Daele & I. van Welzenis (red.), Actuele thema’s uit het strafrecht en de criminologie. Samenleving Criminaliteit & Strafrechtspleging 26, Leuven: University Press 2004, p. 89-100. H.J.C. van Marle, ‘Het strafrechtelijk psychiatrisch gedragskundigenonderzoek’, in: B.C.M. Raes & F.A.M. Bakker (red.), De psychiatrie in het Nederlands recht, Deventer: Kluwer 2004, p. 77-97. H.J.C. van Marle, ‘Drangstoornissen’, in: M.W. Hengeveld & A.J.L.M. van Balkom (red.), Leerboek Psychiatrie, Utrecht: De Tijdstroom 2005, p. 419-429.

426


H.J.C. van Marle, ‘Forensische Psychiatrie’, in: M.W. Hengeveld & A.J.L.M. van Balkom (red.), Leerboek Psychiatrie, Utrecht: De Tijdstroom 2005, p. 513-523. H.J.C. van Marle, ‘Dynamisch persoonlijkheidsonderzoek in de forensische psychiatrie: het ontwikkelingsprofiel’, in: E. Abraham (red.), Het ontwikkelingsprofiel in de praktijk, Assen: Koninklijke Van Gorcum 2005, p. 241-252. H.J.C. van Marle & P.J. Greeven, ‘Met het oog op de samenleving: de geschiedenis van de Dr. Henri van der Hoeven Kliniek in perspectief’, in: J. Meyer, P.J. Greeven & H.J.C. van Marle (red.), Het helend huis, Dr. Henri van der Hoeven Kliniek 1995-2005, Utrecht: Expertisecentrum Forensische Psychiatrie (EFP) 2005, p. 9-20. H.J.C. van Marle, ‘Van misdadiger tot medisch model, het onderzoeksterrein van de forensische psychiatrie’, in: J. Goethals, F. Hutsebaut & G. Vervaeke (red.), Gerechtelijke geestelijke gezondheidszorg: wetenschap, beleid en praktijk, (Casselman-bundel), Leuven: Universitaire Pers 2005, p. 211-223. E. Mulder, R. Bullens & H.J.C. van Marle, ‘Ernstige criminele jongeren en middelengebruik: een exploratieve studie’, in: T.I. Oei & M.S. Groenhuijsen (red.), Capita Selecta van de Forensische Psychiatrie anno 2006, Deventer: Kluwer 2006, p. 215-228. P. Greeven & H.J.C. van Marle, ‘Over de grenzen aan het verbeteringsideaal’, in: T.I. Oei & M.S. Groenhuijsen (red.) Capita Selecta van de Forensische psychiatrie anno 2006, Deventer: Kluwer 2006, p. 475-489. H.J.C. van Marle, ‘Nieuwe ontwikkelingen bij dwang en drang in de psychiatrie’, in: T.I. Oei & M.S. Groenhuijsen (red.), Capita Selecta van de Forensische psychiatrie anno 2006, Deventer: Kluwer 2006, p. 583-590. H.J.C. van Marle, ‘Bewegen door de voorzieningen heen (over het nut en de noodzaak van het in beeld brengen van patiënt carrières)’, in: J. Meijer & M. Hildebrand (red.), Facetten van zorg: de Pompestichting 1966-2006, Liber Amicorum, Utrecht: Expertise Centrum Forensische Psychiatrie 2006, p. 95-105. M.J.F. van der Wolf & H.J.C. van Marle, ‘De grenzen van de tbs als instrument van rechtshandhaving; in de longstay overschreden?’, in: J.R. Blad (red.), Strafrechtelijke rechtshandhaving; Aspecten en factoren voor het academisch onderwijs belicht, Den Haag: Boom Juridische uitgevers 2007, p. 307-342. H.J.C. van Marle & E.A. Mulder, ‘Monitoring: toezicht en begeleiding bij re-integratie van zedendelinquenten’, in: A.Ph. van Wijk, R.A.R. Bullens & P. van den Eshof, Facetten van zedencriminaliteit, Den Haag: Elsevier 2007, p. 349-357.

427


H.J.C. van Marle, ‘Psychische stoornissen bij zedendelinquenten’, in: A. Ph. van Wijk, R.A.R. Bullens & P. van den Eshof, Facetten van zedencriminaliteit, Den Haag: Elsevier 2007, p. 277-286. H.J.C. van Marle, ‘Het strafrechtelijk psychiatrisch gedragskundig onderzoek’, in: B.C.M. Raes & F.A.M. Bakker (red.), De psychiatrie in het Nederlands recht, Deventer: Kluwer 2007, p. 113-136. H.J.C. van Marle, ‘Dwangmatig seksueel gedrag’, in: D. Denys & F. de Geus (red.), Handboek Obsessieve-compulsieve stoornissen, Utrecht: De Tijdstroom 2007, p. 307-320. H.J.C. van Marle, P.A.M. Mevis & M.J.F. van der Wolf (red.), ‘Prolegomena’, in: H.J.C. van Marle, P.A.M. Mevis & M.J.F. van der Wolf, Gedragskundige rapportage in het strafrecht, Deventer: Kluwer 2008, p. 3-62. H.J.C. van Marle, ‘Van vakmanschap naar meesterschap: eisen te stellen aan de forensische gedrags-deskundigenrapportage’, in: H.J.C. van Marle, P.A.M. Mevis & M.J.F. van der Wolf (red.), Gedragsdeskundige rapportage in het strafrecht, Deventer: Kluwer 2008, p. 155-176. H.J.C. van Marle & M.J.F. van der Wolf, ‘Forensische psychiatrische ziekteleer: een inleiding, een handleiding, een handreiking’, in: H.J.C. van Marle, P.A.M. Mevis, & M.J.F. van der Wolf, Gedragskundige rapportage in het strafrecht, Deventer: Kluwer 2008, p. 63-105. M.J.F. van der Wolf & H.J.C. van Marle, ‘De grenzen van de tbs als instrument van rechtshandhaving; in de longstay overschreden?’, in: J.R. Blad (red.), Strafrechtelijke rechtshandhaving. Aspecten en actoren voor het academisch onderwijs belicht, Den Haag: Boom Juridische uitgevers 2008, p. 309-344. H.J.C. van Marle, ‘Epiloog. Libidoremmende medicatie bij de behandeling van zedendelinquenten’, in: M.J. Schabracq & I. Embly Smit, Libidoremmende medicatie bij de behandeling van zedendelinquenten, Utrecht: Expertisecentrum Forensische Psychiatrie 2008, p. 31-34. H.J.C. van Marle, P.A.M. Mevis & M.J.F. van der Wolf, ‘Epiloog’, in: H.J.C. van Marle, P.A.M. Mevis, & M.J.F. van der Wolf, Gedragskundige rapportage in het strafrecht, Deventer: Kluwer 2008, p. 479-490. H.J.C. van Marle, ‘Het neuronaturalisme en de forensische psychiatrische rapportage’, in: F. Koenraadt & I. Weyers (red.), Vrijheid en verlangen (Mooij-bundel), Den Haag: Boom Juridische uitgevers 2009, p. 257-272. H.J.C. van Marle, ‘Voorwoord’, in: M. Tervoort, Forensische psychiatrie: tussen dwang en vrijblijvendheid, Assen: Van Gorcum 2009, p. xi-xiii.

428


H.J.C. van Marle & P. Cosijns, ‘Forensische Psychiatrie’, in: M.W. Hengeveld & A.J.L.M. van Balkom (red.), Leerboek psychiatrie, Utrecht: De Tijdstroom 2009, p. 607-618. H.J.C. van Marle, ‘Drangstoornissen’, in: M.W. Hengeveld & A.J.L.M. van Balkom (red.), Leerboek psychiatrie, Utrecht: De Tijdstroom 2009, p. 481-492. I.S. Hempel, N.M.L. Buck & H.J.C. van Marle, ‘De PIJ voorbij. Een onderzoek naar de justitiële en psychiatrische vervolgcontacten na een PIJ-maatregel’, in: T.I. Oei & M.S. Groenhuijsen (red.), Forensische psychiatrie en haar grensgebieden; actualiteit, geschiedenis en toekomst, Alphen aan den Rijn: Kluwer 2009, p. 607-621. J.D.M. van Dongen, N.M.L. Buck & H.J.C. van Marle, ‘Vroege versus late starters met schizofrenie: multimodale benadering van crimineel gedrag noodzakelijk’, in: T.I. Oei & M.S. Groenhuijsen (red.), Forensische psychiatrie en haar grensgebieden; actualiteit, geschiedenis en toekomst, Alphen aan den Rijn: Kluwer 2009, p. 625-641. H.J.C. van Marle, ‘Van medisch model naar multidisciplinair werken. Het werkterrein van de forensische psychiatrie’, in: T.I. Oei & M.S. Groenhuijsen (red.), Forensische psychiatrie en haar grensgebieden; actualiteit, geschiedenis en toekomst, Alphen aan den Rijn: Kluwer 2009, p. 95-111. H.J.C. van Marle & M.J.F. van der Wolf, ‘Boter aan de galg en erwtensoep aan de maagpatiënt’, in: J. Harte, T. Verhagen & M. Zomer (red.), Most probably the best professor of forensic psychiatry, Nijmegen: Wolf Legal Publishers 2009, p. 133-142. H.J.C. van Marle, ‘Geklemd tussen beveiliging en behandeling: de tbs in 2011’, in: H. Groen, M. Drost & H.L.I. Nijman (red.), Handboek Forensische geestelijke gezondheidszorg, Utrecht: De Tijdstroom 2011, p. 433-450. K. Goethals & H.J.C. van Marle, ‘ROM in de forensische psychiatrie: werk voor pioniers’, in: C.L. Mulder e.a. (red.), ROM, handreiking voor de psychiater, Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie 2012, p. 65-68. H.J.C. van Marle, A. Loonen & H. Roozen, ‘Behandeling met medicatie’, in: E. Blaauw & H. Roozen (red.), Handboek Forensische Verslavingszorg, Houten: Bohn Stafleu van Loghum 2012, p. 261-282. H.J.C. van Marle, ‘Het strafrechtelijk psychiatrisch gedragskundigenonderzoek (pro Justitia)’, in: B.C.M. Raes & F.A.M. Bakker (red.), De psychiatrie in het Nederlands recht, Deventer: Kluwer 2012, p. 113-136. H.J.C. van Marle, P.A.M. Mevis & M.J.F. van der Wolf, ‘Prolegomena’, in: H.J.C. van Marle, P.A.M. Mevis & M.J.F. van der Wolf (red.), Gedragskundige rapportage in het strafrecht, Alphen aan den Rijn: Kluwer 2013, p. 3-75.

429


H.J.C. van Marle & M.J.F. van der Wolf, ‘Forensisch psychiatrische ziekteleer: een inleiding, een handleiding, een handreiking’, in: H.J.C. van Marle, P.A.M. Mevis & M.J.F. van der Wolf (red.), Gedragskundige rapportage in het strafrecht, Alphen aan den Rijn: Kluwer 2013, p. 77-130. H.J.C. van Marle, P.A.M. Mevis & M.J.F. van der Wolf, ‘Epiloog’, in: H.J.C. van Marle, P.A.M. Mevis & M.J.F. van der Wolf (red.), Gedragskundige rapportage in het strafrecht, Alphen aan den Rijn: Kluwer 2013, p. 711-725. G. Meynen & H.J.C. van Marle, ‘Rapportage pro Justitia – theoretische achtergronden bij de discussie’, in: H.J.C. van Marle, P.A.M. Mevis & M.J.F. van der Wolf (red.), Gedragskundige rapportage in het strafrecht, Alphen aan den Rijn: Kluwer 2013, p. 187-205. H.J.C. van Marle, ‘Van vakmanschap naar meesterschap: eisen te stellen aan de forensische Gedragskundigenrapportage’, in: H.J.C. van Marle, P.A.M. Mevis & M.J.F. van der Wolf (red.), Gedragskundige rapportage in het strafrecht, Alphen aan den Rijn: Kluwer 2013, p. 243-267. H.J.C. van Marle & M.J.F. van der Wolf, ‘De tbs-regelingen van Nederland en de Antillen: zoek de verschillen’, in: F.W. Bleichrodt, A.R. Hartmann, P.A.M. Mevis, L.J.J. Rogier, B.A. Salverda (red.), Onbegrensd Strafrecht (de Doelder-bundel), Oisterwijk: Wolf Scientific Publishers 2013, p. 67-80. H.J.C. van Marle, ‘Van psychiatrie naar forensische psychiatrie: sociale psychiatrie in juridische context.’, in: H.J.C. van Marle (red.), Forensische psychiatrie. Fundamenten en praktijk, Assen: Koninklijke Van Gorcum 2015, p. 3-21. H.J.C. van Marle, ‘Geweld als stoornis in de forensische psychiatrie’, in: H.J.C. van Marle (red.), Forensische psychiatrie. Fundamenten en praktijk, Assen: Koninklijke Van Gorcum 2015, p. 23-39. Y.R. Berends & H.J.C. van Marle, ‘Biopsychologie van het geweld: geweld bij Persoonlijkheidsstoornissen’, in: H.J.C. van Marle, (red.), Forensische psychiatrie. Fundamenten en praktijk. Assen: Koninklijke Van Gorcum 2015, p. 57-74. J.D.M. van Dongen & H.J.C. van Marle, ‘Psychose en geweld’, in: H.J.C. van Marle (red.), Forensische psychiatrie. Fundamenten en praktijk, Assen: Koninklijke Van Gorcum 2015, p. 91-106.

Boekbesprekingen en recensies H.J.C. van Marle, ‘F. Schrameijer, Volharding beloond’, Maandblad Geestelijke volksgezondheid 1998-05, p. 558-560.

430


H.J.C. van Marle, ‘P. Cosijns & J. Casseleman, Gerechtelijke psychiatrie’, Maandblad Geestelijke Volksgezondheid 2000-05, p. 499-501. H.J.C. van Marle, ‘J.H. Stone, M. Roberts, J. O’Grady, A.V. Taylor and K. O’Shea, ‘Faullis basic forensic psychiatry’, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2000-18, p. 867-868. Idem Sancties 2000-04, p. 234-236. H.J.C. van Marle, ‘C. de Ruiter & M. Hildebrand, Behandelingsstrategiën bij forensische psychiatrische patiënten’, Maandblad Geestelijke Volksgezondheid 2000-05, p. 497-499. H.J.C. van Marle, ‘W. Derks, Het oordeel van Hippias. Gedragskunde in tien jaar veel bijgeleerd’, Trouw, 29-09-2001, p. 53. H.J.C. van Marle, ‘F. Ross, Understanding perversion in clinical practice structure and strategy in the psyche’, Tijdschrift voor Psychiatrie 2004-12, p. 866-867. H.J.C. van Marle, ‘A.W.M. Mooy, Toerekeningsvatbaarheid. Over handelingsvrijheid. Serie Psychiatrie en Filosofie 4’, Rechtsgeleerd Magazijn Themis 2004-06, p. 309-311. H.J.C. van Marle, ‘T.G. Gutheil & R.I. Simon, Mastering forensic psychiatric practice. Advanced strategies for the expertwitness’, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2004, p. 148. H.J.C. van Marle, ‘F. de Masi. The sadomasochistic perversion. The entity and the theories’, Tijdschrift voor Psychiatrie 2005, p. 472-473. H.J.C. van Marle, ‘Geen behandeling zonder evaluatie; bespreking inaugurele rede H.L.I. Nijman: Kunnen we delinquenten niet beter behandelen?, Tijdschrift voor Criminologie 2005, p. 421-424. H.J.C. van Marle, ‘R, Hornsveld, Held zonder geweld. Behandeling van agressief gedrag’, Tijdschrift voor Psychiatrie 2005, p. 888-889. H.J.C. van Marle, ‘A. Matravers, Sex Offenders in the community; managing and reducing the risks’, Tijdschrift Justitiële Verkenningen: Seksuele delinquentie, Den Haag: WODC/Boom Juridische uitgevers, 2005, p. 123-131. H.J.C. van Marle, ‘R. Rogers & D.W. Shuman, Fundamentals of Forensic Practice; Mental Health and Criminal Law’, Tijdschrift voor Psychiatrie 2006, p. 574-575. H.J.C. van Marle, ‘R. Rogers & D.W. Shuman, Fundamentals of Forensic Practice; Mental Health and Criminal Law’, Sancties 2006-03, p. 177-180.

431


H.J.C. van Marle, ‘H. Bartuska, M. Buchsbaumer, G. Mekta, G. Pawlowsky & S. Wiesnagrotzki, Psychotherapeutic Diagnostics. Guidelines for the New Standard’, Tijdschrift voor Psychiatrie 2009, p. 942-943. H.J.C. van Marle, ‘R. Janssens, H. Bontellier, F. van Iersel, O. Wisse, P. Schuurmans, J. Janmaat, H. de Boer & F. Derks (red.), Psychische stoornis en delict. Het voortdurende dilemma tussen zorg en straf’, Tijdschrift voor Psychiatrie 2009, p. 936-937. H.J.C. van Marle, ‘M.C.A. Liem, Homicide followed by Suicide. An empirical analysis’, DD 2011, p. 153-160. H.J.C. van Marle, ‘E. Barkhof, R. van Westrhenen, W. Schermenhorn & A. van der Knaap, Probleemgeoriënteerd denken in de GGZ: juridische dilemma’s. Een praktijkboek voor de opleiding en de kliniek’, Tijdschrift voor Psychiatrie 2012, p. 664.

Boeken H.J.C. van Marle & J.W. Reicher (red.), Behandelen in onvrijheid. Congresbundel 25 jaar dr. S. van Mesdagkliniek, Groningen: Uitgeverij Van Mesdagkliniek 1987. N.W. de Smit, J.W. Fokkens, E.J. Hofstee, H.J.C. van Marle, T.M. Schalken & J.J.L.M. Verhagen (red.), Overheid en patiënt: ontwikkelingen in de forensische psychiatrie, Arnhem: Gouda Quint 1993. H.J.C. van Marle, Een gesloten systeem. Een psychoanalytisch kader voor de verpleging en behandeling van TBS-gestelden, (diss. Utrecht), Arnhem: Gouda Quint 1995. H.J.C. van Marle & W.M.C. van den Berg (red.), Challenges in Forensic Psychotherapy, Forensic Focus 5, Londen & Bristol, Pennsylvania: Jessica Kingsley Publishers 1997. H.J.C. van Marle & C.M. van Esch (red.), Werk in uitvoering, penitentiaire forensische psychiatrie, Deventer: Gouda Quint 1998. E. Blaauw, M. Hoeve, H.J.C. van Marle & L. Sheridan (red.), Mentally disordered offenders. International Perspectives on Assessment and Treatment, Den Haag: Elsevier 2002. J. Meijer, P.J. Greeven & H.J.C. van Marle (red.), Het helend huis. Dr. Henri van der Hoevenkliniek 1995-2005, Utrecht: Expertisecentrum Forensische Psychiatrie 2005. H.J.C. van Marle, P.A.M. Mevis & M.J.F. van der Wolf (red.), Gedragskundige rapportage in het strafrecht, Deventer: Kluwer 2008.

432


H.J.C. van Marle, P.A.M. Mevis & M.J.F. van der Wolf (red.), Gedragskundige rapportage in het strafrecht, Alphen aan den Rijn: Kluwer 2013. H.J.C. van Marle (red.), Forensische psychiatrie. Fundamenten en praktijk, Assen: Koninklijke Van Gorcum 2015.

Publiek debat H.J.C. van Marle, ‘Verklaren en voorspellen van crimineel gedrag zijn twee’, NRC Handelsblad 22 juli 1993, p. 7. H.J.C. van Marle, ‘TBS-patiënt hoort niet in de bajes’, Drents Groningse Dagbladen 24 december 1996, p. 2. H.J.C. van Marle, ‘Kinderdoding kan ontstaan in ernstig gesloten gezin’, De Gelderlander 28 januari 1997, p. GO-dis 1. H.J.C. van Marle, ‘TBS is nodig om gevaarlijke mensen vast te houden’, Trouw 6 mei 1998, Podium, 11. H.J.C. van Marle, ‘Tja, dan is van tbs helaas geen sprake. Tbs staat of valt met de kans op herintreding’, NRC Next Opinie, 16 maart 2007, p. 19. H.J.C. van Marle, A. Ferket e.a., ‘Background paper for Trencin Statement’, WHO Europe International Meeting, 18 oktober 2007. H.J.C. van Marle, ‘De nieuwe dorpsgek’, Column Psychiatrienet, De Psychiater, 2011-9, p. 41.

433

Lijst van promoti en promotae – H.J.C. van Marle

G.B. Palermo: 21-04-2010 Severe Personality-Disordered Defendants and the Insanity Plea in the United States: a Proposal for Change (Promotor: prof. dr. H.J.C. van Marle) E.A. Mulder: 19-5-2010 Unraveling Serious Juvenile Delinquency: Risk and Needs Assessment by Classification into Subgroups (Promotor: prof. dr. H.J.C. van Marle, co-promotores: dr. E.F.J.M. Brand & dr. R.A.R. Bullens) C.M. van Esch: 21-3-2012 Gedragsdeskundigen in strafzaken (Promotores: prof. dr. mr. J.F. Nijboer & prof. dr. H.J.C. van Marle, co-promotor: mr.dr. H. Moerland) M.J.F. van der Wolf: 15-5-2012 TBS - veroordeeld tot vooroordeel. Een visie na analyse van historische fundamenten van recente knelpunten, het systeem en buitenlandse alternatieven (Promotores: prof. dr. H.J.C. van Marle & prof. mr. P.A.M. Mevis) J.D.M. van Dongen: 4-12-2012 Pathways to Violence in Schizophrenia (Promotor: prof. dr. H.J.C. van Marle, co-promotor: dr. N.M.L. Buck) I.S. Hempel: 27-11-2013 Sexualized Minds. Child Sex Offenders’ Offense-supportive Cognitions and Interpretations (Promotor: prof. dr. H.J.C. van Marle, co-promotor: dr. N.M.L. Buck)

435

Omzwervingen tussen psychiatrie en recht

Recommend Documents