Oktober 2009, Vol. 16, Nummer 3. Nederlands Tijdschrift voor. rthopaedie. Officieel orgaan van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging

Oktober 2009, Vol. 16, Nummer 3

O

NederlandsTijdschrift voor

rthopaedie

Officieel orgaan van de

Nederlandse Orthopaedische Vereniging

*Knahr, et al: Cementless total hip arthroplasty using a threaded cup and a rectangular tapered stem. JBJS Br. 87-B: 1210–15, 2005. Grübl, et al: Cementless Total Hip Arthroplasty with the Rectangular Titanium Zweymüller Stem. A Concise Follow-up, at a Minimum of Fifteen Years, of a Previous Report. JBJS Am. 88: 2210–2215, 2006. © Zimmer GmbH 2009

You might not see a big difference. But you will when you read some of over 100 publications * written about the Alloclassic ® Zweymüller ® Hip Stem.

Nothing compares to the Originals.

www.zimmer.nl

oorwoord Outside the box-denken is een modewoord in managementkringen. Letterlijk betekent het buiten de doos-denken, waarbij met de doos het bestaande denkkader van een organisatie wordt bedoeld. In sommige organisaties is het conventionele denkkader echter zo verstijfd dat zelfs bij buiten de doos-denken, binnen 5 minuten gedebatteerd wordt of er wel voldoende budget is voor een doos, uit welk materiaal die doos zou moeten bestaan en wat de grootte ervan zou mogen zijn. Binnen organisaties dreigt namelijk het gevaar van groepsdenken, waarbij een groep van op zich zeer bekwame personen zodanig wordt beïnvloed door groepsprocessen, dat de kwaliteit van groepsbesluiten vermindert. Om hardnekkige problemen te boven te komen, moet men soms buiten de bestaande denkkaders kunnen treden. Dit wordt bereikt door creatieve technieken zoals brainstormen te gebruiken. Het eerste gebruik van de outside the box-denken term wordt toegeschreven aan Mike Vance, een management consultant bij de Walt Disney Company. De oorsprong ligt in de oplossing van een raadsel, waarbij negen punten met vier rechte lijnen doorkruist moeten worden. De enige manier om deze puzzel op te lossen is door buiten de kaders van de doos te treden. Out of the box-denken zou aan de basis moeten liggen van innovaties in de zorg, maar gemakkelijk is dat in de praktijk niet. Zelfs al hebben we dan in Nederland een officieel Innovatieplatform en heeft de Europese Commissie 2009 uitgeroepen tot het jaar van creativiteit en innovatie, in de praktijk komt er nog altijd maar weinig van innoveren terecht. Innoveren in de orthopedie is evenmin gemakkelijk. Hoewel de kansen voor het oprapen lijken te liggen, maken conventionele managementstructuren het ontwikkelen van nieuwe zorg strategieën vaak lastig, uitzonderingen daargelaten natuurlijk. Toch zijn er in Nederland veel creatieve orthopedisch chirurgen die het wel voor elkaar krijgen de orthopedische zorg te innoveren. Kennelijk hebben zij het vermogen om buiten de doos te denken. Een voorbeeld van buiten de doos-denken is wellicht ook het idee van Morscher destijds om de een patella-osteotomie te verrichten bij patellofemorale pijnklachten. Of het in de praktijk kan werken dient natuurlijk onderzocht te worden. Dat is niet eenvoudig. Collega Hoekstra doet hiertoe een voorzet. Het gebruik van ‘Platelet Enriched Plama’ binnen de orthopedie is misschien nog minder voor de hand liggend. Collega Sijbesma komt met Nederlandse studieresultaten. Kortom een editie met deze mooie en nog meer interessante nieuwe artikelen, erg de moeite waard om te lezen. Veel leesplezier. Arthur de Gast, hoofdredacteur

Oktober 2009, Vol. 16, Nummer 3

Inhoud Voorwoord A. de Gast Oorspronkelijke artikelen Platelet Enriched Plasma bij tendinopathie – indicaties, techniek en kanttekeningen T. Sijbesma en W. van der Weegen

105

107

De sagittale patella-osteotomie bij patellofemorale pijn T. Hoekstra en H.J. Mencke

112

Ruptuur van de distale bicepspees en zijn behandeling: een outcomeanalyse C.E.M. van der Werff, T. Gosens en M. Bonnet

118

Casuïstiek Charcot schouder bij een patiënt met syringomyelie J.B. Bolder, R.J. Blokzijl en A. van Noort

122

Congenitale clavicula pseudo-artrose - een zeldzame diagnose D. Groot, R. van de Kimmenade, A. van Ooij en W. Morrenhof

126

Een zeldzaam schouderletsel na val van de fiets I.I. Reidsma en A. van Noort

128

Selectie van de verslagen van de NOV Najaarsjaarvergadering op 15 en 16 oktober 2009 te Veldhoven

133

Nederlands onderzoek in buitenlandse tijschriften T. Gosens

141

Commentaren G.M.M.J. Kerkhoffs en H.D. Been

143

Verenigingsnieuws

144

Congresagenda

148

rthopaedie

Vol 16 okt ’09

REDACTIE Dr. A. de Gast, hoofdredacteur Dr. C.F.A. Bos Dr. T. Gosens Dr. I.C. Heyligers Dr. J.W. Morrenhof Dr. J.J.A.M. van Raaij Dr. J. Roorda Dr. H.M. Schüller Dr. A.J. Tonino Dr. C.C.P.M. Verheijen Redactiesecretariaat: Dr. Arthur de Gast Diakonessenhuis Utrecht/Zeist/Doorn Secretariaat Orthopedie Postbus 80250 3508 TG Utrecht E-mail: [email protected] WEBSITE www.ntv-orthopaedie.nl INZENDEN VAN KOPIJ De richtlijnen voor auteurs worden regelmatig in dit tijdschrift vermeld of zijn op verzoek verkrijgbaar bij de redactie. U vindt ze ook op www.ntv-orthopaedie.nl

Nederlandse Orthopaedische Vereniging

O

Nederlands Tijdschrift voor

De Nederlandse Orthopaedische Vereniging werd op 1 mei 1898 in Amsterdam opgericht. De Vereniging heeft als doel: - Het bevorderen van studie en het verbreiden van kennis van de conservatieve en operatieve ortho pedie onder artsen. - Het behartigen van de sociale belangen van de artsen die de orthopedie uitoefenen, zowel binnen de vereniging als daar buiten. Het Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie is het officiële orgaan van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging. Het heeft ten doel de leden van de Vereniging en andere geïnteresseerden te informeren over ontwikkelingen op orthopedisch gebied, waarbij zowel klinische als fundamentele aspecten worden belicht. Deze doelstelling wordt verwezenlijkt in de vorm van oorspronkelijke artikelen, editorials en verslagen van wetenschappelijke vergaderingen, met name die van de NOV. Naast verenigingsnieuws wordt ook aandacht besteed aan recent verschenen literatuur en proefschriften. Voorts worden congressen, symposia en workshops op het gebied van de orthopedie aangekondigd.

OPLAGE 1.100, verschijnt 4 x per jaar ABONNEMENTEN Het Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie wordt gratis toegezonden aan alle leden en buitengewone leden van de Nederlandse Orthopaedische Vereni ging. Overige abonnementen Beneluxlanden:  55,38 per jaar. Studenten:  33,02 per jaar (Excl. 6 % BTW) UITGEVER Serendipity Publishing Dorpsweg 81, 1676 GE Twisk Telefoonnummer: 0651-174410 E-mail: [email protected] COPYRIGHT © 2009 Nederlandse Orthopaedische Vereniging & Serendipity Publishing ISSN 1 380-653X

106

■

Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 16, Nr 3, oktober 2009

Beweringen en meningen geuit in de artikelen en mededelingen in deze publikatie zijn die van de auteur(s) en niet (noodzakelijkerwijs) die van de redactie. Grote zorgvuldigheid wordt betracht bij de samenstelling van de artikelen. Fouten (in de gegevensverwerking) kunnen echter niet altijd voorkomen worden. Met het oog hierop en omdat de ontwikkelingen in de medische wetenschap snel voortschrijden, wordt de lezer aangeraden onafhankelijk inlichtingen in te winnen en/of onderzoek te verrichten wat betreft de ver-melde diagnostische methoden, doseringen van medicijnen, enz. De redactie wijst elke verantwoordelijkheid of aansprakelijkheid voor (de juistheid van) dergelijke gegevens van de hand en garandeert noch ondersteunt enig produkt of enige dienst geadverteerd in deze publikatie, noch staat de redactie garant voor enige door de vervaardiger van dergelijke produkten gedane bewering.

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Platelet Enriched Plasma bij tendinopathie – indicaties, techniek en kanttekeningen T. Sijbesma en W. van der Weegen

Chronische peesletsels komen veelvuldig voor. Verschillende conservatieve therapieën zijn beschikbaar maar zijn arbeidsintensief (fysiotherapie, excentrische oefeningen), kennen een lage therapietrouw (braces) of hebben bijwerkingen (medicatie). Voor therapieresistente peesletsels is operatief ingrijpen de uiterste behandelmogelijkheid, met goede resultaten.1 Een nieuwe therapie is het toedienen van hoge concentraties groeifactoren verkregen uit het eigen bloed van de patiënt (‘Platelet Enriched Plasma’, PEP). De wetenschappelijke onderbouwing hiervan is nog beperkt, evenals ervaringen in de praktijk. Onze ervaringen met PEP bij achillespeestendinose, fasciitis plantaris, patellapeestendinose en epicondylitis lateralis worden besproken, evenals de prospectief gemeten behandelresultaten. PEP-therapie blijkt eenvoudig toe te passen, kent geen blijvende ernstige bijwerkingen, wordt niet belemmerd door gebrek aan therapietrouw en is mogelijk effectiever dan andere conservatieve therapieën.

Inleiding Met een 7.5 keer zo lage zuurstofconsumptie als spierweefsel heeft peesweefsel een lage metabole activiteit en een goed ontwikkelde anaërobe stofwisseling.2 Hierdoor is gezond peesweefsel uitstekend toegerust om langdurig krachten te weerstaan, maar is het genezingsproces na letsel beperkt. Bij chronische tendinopathie is de oorzaak multifactorieel met zowel intrinsieke en extrinsieke invloeden. Pijn staat op de voorgrond waardoor activiteiten niet of maar beperkt mogelijk zijn. Aanvankelijk zijn vaak alleen intensievere activiteiten zoals sporten beperkt. Later kan de pijn ook in rust aanwezig zijn en dagelijkse activiteiten onmogelijk maken.3 De etiologie wordt nog niet volledig begrepen.4,5 Als belangrijkste factor wordt het excessief belasten bij lichamelijke inspanning gezien.6 Dit leidt tot een pathofysiologisch proces met degeneratieve veranderingen in de pees en of de peesschede. Histologisch onderzoek laat disoriëntatie van collageenvezels zien met degeneratie van het collageen, neovascularisatie, hypercellulariteit, een toegenomen hoeveelheid interfibrillaire glycosaminoglycanen en een afwezigheid van ontstekingscellen.7,8 De beschrijving van dit degeneratieve beeld zonder ontstekingscellen heeft ertoe geleid dat de benaming bij chronische tendinopathie is veranderd van tendinitis naar tendinose. Indien de schade niet wordt hersteld bij een tendinose, Dr. T. Sijbesma, orthopedisch chirurg, afdeling orthopedie, St. Anna Zorggroep Geldrop, Postbus 90, 6660 AB Geldrop. Drs. W. van der Weegen, onderzoeker, St. Anna Zorggroep Geldrop, Postbus 90, 6660 AB Geldrop. Correspondentie: Dr. T. Sijbesma E-mail: [email protected]

nemen de mechanische eigenschappen van het peesweefsel af en zal de pees uiteindelijk kunnen ruptureren.9 Tendinose kan zo gezien worden als falen van de celmatrix om zich aan te passen aan de uitgeoefende krachten ten gevolge van een disbalans tussen matrixdegeneratie en synthese.10 De meeste studies van het genezingsproces maken gebruik van diermodellen of humaan peesweefsel met een acute ruptuur. Hieruit is bekend dat het genezingsproces bestaat uit een ontstekingsfase (0 - 48 uur), de proliferatiefase (48 uur – 21 dagen) en de remodelleringsfase (21 dagen – 1 jaar). Deze fasen vormen een complex gestructureerd proces in gang gezet, onderhouden en gestopt door een groot aantal verschillende moleculen. In dit proces hebben groeifactoren een belangrijke rol.11 Studies in diermodellen laten een gunstige invloed zien wanneer groeifactoren worden ingebracht op de plaats van het letsel.12,13,14,15 Klinische resultaten literatuur Het aantal publicaties waarin de effectiviteit van PEP wordt onderzocht bij patiënten met tendinose is zeer gering. Mishra en Pavelko behandelden 15 patiënten met epicondylitis lateralis met één PEP- injectie, nadat conservatieve therapie was gefaald. Vijf controle patiënten werden behandeld met bupivacaine. Acht weken na de behandeling was de pijn met 60% afgenomen in de PEP-groep en met 16% in de controlegroep. Na zes maanden was de pijn in de PEP-groep afgenomen met 81% en na 25 maanden met 93%.16 Barret en Erredge behandelden 9 patiënten vanwege fasciitis plantaris. In deze studie werd de PEP-injectie onder echogeleide uitgevoerd. Na twee maanden waren zes patiënten volledig pijnvrij en was de dikte van de Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 16, Nr 3, oktober 2009

■

107

Vol 16 okt ’09

■

Platelet Enriched Plasma bij tendinopathie – indicaties, techniek en kanttekeningen

fascia plantaris afgenomen.17 Verder zijn ons geen publicaties bekend van klinische studies. Meerdere studies met diermodellen laten een gunstige invloed zien van groeifactoren op het herstel van ligamenten en in vitro studies tonen een toename van celproliferatie en collageenproductie aan na toediening van PEP.15,18 Indicatiestelling en behandeltechniek Vol 16 okt ’09

De door ons behandelde indicaties zijn fasciitis plantaris, achillespeestendinose, epicondylitis lateralis en patellapeestendinose. Patiënten van vier orthopeden werden behandeld, waarbij de behandeling door één van deze vier werd uitgevoerd. Om in aanmerking te komen moesten de klachten minimaal zes maanden aanwezig zijn en conservatieve therapie hebben gefaald. Standaard werd een röntgenopname gemaakt en op indicatie een diagnostische echo (uitsluiten van rupturen). Patiënten werden uitgesloten indien in de voorgaande drie maanden een Kenacortinjectie was toegediend. Eventueel gebruik van NSAID’s werd stopgezet. Om de toediening van PEP efficiënt te laten verlopen werden acht patiënten geclusterd. Medewerkers van het priklaboratorium nemen 60cc bloed af van patiënten (30cc bij patiënten met epicondylitis lateralis). Het afgenomen bloed wordt met citraat anticoagulant gemixed in een verhouding 1:10 en vervolgens gecentrifugeerd (15 minuten, 3200 tpm). Daarna wordt eerst het bloedplaatjes-arme plasma verwijderd, waarna de container met het resterende PEP 30 seconden wordt geschud om de bloedplaatjes te resuspenderen in het plasma. Om pijn tijdens het injecteren te voorkomen wordt de zuurgraad van het PEP verhoogd van +/- 6,9 naar 7,4 door per 1 ml PEP 0,05 ml natriumbicarbonaat toe te voegen. Vervolgens wordt 6cc (of in geval van epicondylitis lateralis 3cc) PEP opgetrokken. Deze voorbereiding kan voor maximaal vier patiënten tegelijk worden gedaan. Zie afbeelding 1 voor het resultaat na centrifugeren.

Afb 1, resultaat na centrifugeren De te injecteren locatie wordt bepaald op geleide van pijnklachten (‘pain-guided’). Na desinfectie wordt het gebufferde PEP toegediend. Eenmaal door de huid wordt de pees op meerdere plaatsen (4-6) geïnfiltreerd waarbij de gehele hoeveelheid PEP wordt ingebracht. Patiënten behandeld aan de bovenste extremiteit worden geïnstrueerd om twee dagen relatieve rust aan te houden. Patiënten behandeld aan de onderste extremiteit moeten twee dagen met krukken lopen. Na de injectie worden alle patiënten door de fysiotherapeut geïnstrueerd in het doen van rek- en krachtoefeningen. Ook krijgen zij een ‘theraband’ mee voor het doen van deze oefeningen, die twee dagen nadien worden gestart. Een folder met instructies en oefeningen wordt meegegeven evenals pijnmedicatie. Zo nodig mogen patiënten 3 á 4 keer per dag één gram paracetamol innemen.

108

■


Klinische resultaten In totaal hebben we 116 patiënten behandeld met PEP. Duur van de klachten was bij 94 patiënten > 12 maanden en bij 22 patiënten zes tot 12 maanden. De patiëntenkarakteristieken zijn weergeven in tabel 1. Alle patiënten zijn prospectief gevolgd. De eerste follow-up was 3 maanden na toediening van de PEP, daarna is nog eenmaal een langetermijn-follow-up gedaan (mediaan: 11 maanden). Pijnklachten zijn met een VAS-schaal gemeten. Een standaard vragenlijst is gebruikt om navraag te doen naar hoe de behandeling is ervaren, of er complicaties zijn opgetreden en naar eventuele sporten werkhinder. Tevredenheid met het resultaat van de behandeling is ook nagevraagd. Bij geen respons werden de vragenlijsten nogmaals gestuurd, waardoor uiteindelijk een respons van 85.3 % is bereikt. Drie maanden na de behandeling was de gemiddelde pijnscore afgenomen van 6.2 naar 3.8 (gepaarde T-test: p = 0.003). Bij de lange termijn follow nam de pijn verder af naar 2.8 (gepaarde T-test pijn 3 maanden versus 11 maanden, p = 0.005). Zie tabel 2 voor een overzicht. Patiënten met een hogere VAS pijnscore (>8.0) lieten een significant grotere afname van hun pijnklachten zien dan patiënten met een lagere VAS pijnscore vooraf (<4). Drie maanden na de behandeling was 42.9% van de patiënten tevreden met het resultaat, bij de lange termijn follow-up 56.2%. De behandeling werd als pijnlijk ervaren door 59.1% van de patiënten, de overige patiënten vonden de behandeling slechts in geringe mate of in het geheel niet belastend. Direct na de behandeling was er een toename van klachten bij 54.1% van de patiënten (meer pijn: 29.6%; zwelling: 9.2%; pijn en zwelling: 10.2%; overige verschijnselen zoals kramp, kloppend of branderig gevoel: 5.1%). Deze klachten bleven enkele dagen tot 14 weken merkbaar (mediaan: 6 weken). Eén patiënt kreeg na de behandeling een DVT in zijn kuit. Deze patiënt werd behandeld voor achillespeestendinose, waarna een afneembare achterspalk is aangemeten en de patiënt een lange autorit naar huis als passagier had (>1 uur). Hierna is het beleid aangepast en werden er geen achterspalken meer aangemeten. Geen van de andere patiënten heeft een ernstige complicatie opgelopen. De lange termijn veranderingen in sport en werkhinder evenals veranderingen in pijnmedicatie staan in tabel 3. Discussie Er zijn weinig wetenschappelijke publicaties over het gebruik van PEP voor tendinose. Onze pros-

T. Sijbesma en W. van der Weegen

■

Tabel 1. Demografische gegevens Mannen Vrouwen Leeftijd (SD) BMI (SD)

Epic. lateralis

Fasc. Plantaris

AP

Pat. Pees

Totaal

5 9 47.6 (7.8) Nvt

20 36 50 (9.8) 28 (7.2)

13 25 38 (10.7) 28.5 (3.9)

6 2 37 (8.2) 23.0 (3.3)

44 72 48.2 (10) 27.9 (5.8) Vol 16

Tabel 2. Veranderingen pijnscores Pijnklachten Gehele groep Epicondylitis lateralis Fasciitis plantaris Achillespeestendinose Patellapeestendinose

Vooraf

3 maanden

6.2 (2.1) 6.6 (1.8) 6.6 (2) 6.1 (1.9) 3.3 (2.1)

3.8 (2.9) 2.9 (3.7) 3.8 (2.9) 4.2 (2.9) 2.1 (1.8)

p

okt ’09

11 maanden

p*

2.8 (3.1) 2.6 (3.7) 2.9 (3.1) 2.6 (3) 3 (2.1)

.005† .434 .066 .017† .596

.003† .008† .0001† .002† .225

* resultaten lange termijn follow up vergeleken met resultaat 3 maanden † Significant verschil

Tabel 3. Veranderingen in beperkingen en medicatie Minder Evenveel Meer Niet van toepassing

Sportbeperkingen

Werkbeperkingen

Pijnmedicatie

47.1% 20 % 3.6% 29.4%

58.3% 22.6% 9.6% 46.9%

46.6% 10.2% 5.7% 37.5%

pectieve klinische resultaten laten een significante afname van pijnklachten zien bij therapieresistente patiënten. Op lange termijn is iets meer dan de helft van de patiënten tevreden met het resultaat (56.2%), is bij 46.6% van de patiënten het gebruik van pijnmedicatie afgenomen en zijn de beperkingen in sport en werk bij respectievelijk 47.1% en 58.3% van de patiënten afgenomen. Dit is vergelijkbaar of beter dan andere conservatieve therapieën. Zo beschrijft de richtlijn ‘De behandeling van chronische Achilles Tendinopathie’ van de Vereniging voor Sportgeneeskunde dat er geen onderbouwing is voor massage of fysiotechnische applicaties. Wel tonen meerdere studies een gunstig effect op de pijnklachten door excentrische oefentherapie. Door de tijdelijke toename van pijnklachten door excentrische oefeningen is er kans dat de patiënt de therapie staakt.19 In een studie van Da Cruz trad volledige genezing na behandeling met corticosteroïden op bij slechts 6 van de

19 behandelde patiënten (31.5%). 20 De richtlijn stelt dan ook dat het gebruik van corticosteroiden bij chronische achilles tendinopathie ineffectief is. Ook kon de effectiviteit van visco-elastische heelpads niet worden aangetoond en was er geen bewijs voor de effectiviteit van NSAID’s. Er waren wel aanwijzingen dat nachtspalken een bijdrage konden leveren aan vermindering van pijn en verbetering van functie. Hoewel door 59% als pijnlijk ervaren, is het aantal serieuze complicaties na PEP-therapie met 0.9% laag te noemen. De behandeling is eenvoudig toe te passen en het concept om herstel te forceren door het gebruik van lichaamseigen groeifactoren is een aansprekend idee. De door ons gepresenteerde resultaten kennen wel een aantal belangrijke beperkingen. Zo was er geen controlegroep waardoor geen randomisatie van de patiënt kon plaatsvinden. Hierdoor kan selectiebias optreden. Selectiebias werd enigszins voorkomen doordat 4 Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 16, Nr 3, oktober 2009

■

109

■

Vol 16 okt ’09


orthopeden patiënten verwezen voor behandeling terwijl de behandeling door één van hen werd uitgevoerd. Doordat de behandelaar niet geblindeerd was, kon ook informatiebias optreden. Sterke punten zijn dat alle data prospectief is verzameld in een grote groep patiënten. Daarnaast zijn resultaten onderzocht voor 4 verschillende indicaties. Klinische trials zijn dan ook nodig waarbij PEPtherapie wordt vergeleken met corticosteroïden injecties, excentrisch trainen, operatief ingrijpen of combinaties hiervan. Dit om duidelijkheid te geven of PEP-therapie effectiever is dan genoemde interventies. Verder onderzoek is nodig naar de effectiviteit bij verschillende indicaties en naar het veronderstelde werkingsmechanisme. Dit om potentiële responders te kunnen onderscheiden van non-responders, om informatie te geven over het optimale moment om PEP-therapie toe te passen, of om combinaties van behandelingen te verantwoorden. Hiervoor zijn placebogecontroleerde dubbelblinde studies van belang. Met onze case-serie is wel ervaring opgedaan met het toepassen van PEP-therapie bij tendinose en is praktijkgerichte informatie verzameld over veilig-heid, toepasbaarheid, indicatiegebeid en de subjectieve ervaringen van de patiënten. PEP-therapie bleek eenvoudig toe te passen met beperkte middelden. Door het gebruik van uitsluitend lichaamseigen materiaal wordt de kans op bijwerkingen of complicaties geminimaliseerd wat tot uiting kwam in het geringe aantal serieuze complicaties. Indien patiënten niet reageren op conservatieve therapie, is PEP-therapie een goed alternatief. Conservatieve therapieën zoals fysiotherapie of zelfstandig excentrisch trainen hebben beperkingen zoals een lage therapietrouw vanwege het arbeidsintensieve karakter of de gevraagde zelfdiscipline. Corticosteroïd-injecties hebben kans op bijwerkingen en de werkingsduur is mogelijk korter dan die van PEP-therapie. Naast de medisch inhoudelijke aspecten van PEP-therapie, is een beperkende factor dat er geen duidelijke financiële vergoeding voor PEP-therapie is. Dit voorkomt dat PEP-therapie voor tendinose al op grote schaal wordt toegepast, waardoor er geen praktijkervaring kan worden opgedaan met grotere series. Meer praktijkervaring geeft inzicht in het beloop van mogelijk herstel: hoe snel treedt herstel op, hoe lang houdt het aan en in wat voor mate? Kan de therapie veilig herhaald worden? Is toediening op geleide van pijn of echogeleid effectiever? Welke medicatie beïnvloedt de effectiviteit van PEP-therapie en welke nabehandeling is optimaal? Allemaal vragen die nog dienen te worden beantwoord. Samenvattend kan worden gesteld dat PEPtherapie niet arbeidsintensief is, geen blijvende

110

■


ernstige bijwerkingen kent, niet wordt belemmerd door gebrek aan therapietrouw en mogelijk effectiever is als andere conservatieve therapieën die deze beperkingen wel kennen. Wel wordt PEPtherapie door 59% van de patiënten als belastend ervaren en 54% van de patiënten ervaart gedurende enkele weken toename van klachten. Op de lange termijn nemen de pijnklachten echter significant af en is 56% van de behandelde patiënten tevreden over het resultaat. Meer onderzoek is nodig om de toepassing van PEP-therapie verder te onderbouwen. Abstract Chronic tendinosis occurs frequently. Different conservative therapies are available but are labour intensive (physiotherapy, eccentric exercises), have low adherence (braces) or show unwanted side effects (drugs). Surgical intervention is used as a last treatment opportunity and is proven to be effective. A new therapy is the use of concentrated growth factors gained from the patient’s own blood (‘Platelet Enriched Plasma’, PEP). The scientific support for this treatment is still limited, as is practical experience with its use. Our own experience with PEP for treatment of achilles tendinosis, plantar fasciitis, patella tendinosos and epicondylitis lateralis are discussed, as well as the prospectively measured treatment results. PEP-therapy is easy to administer, does not have sustained serious side effects, is not limited by therapy adherence and is possibly more effective than other conservative therapies.

Literatuur 1. Canala S. Campbell’s Operative Orthopaedics, Vol. 3, 10th edition. Philadelphia, Mosby, 2003. 2. Vailas AC, Tipton CM, Laughlin HL, Tcheng TK, Matthes RD. Physical activity and hypophysectomy on the aerobic capacity of ligaments and tendons. J Appl Physiol. 1978 Apr;44(4):542-6 3. Paavola M, Kannus P, Järvinen TA, Khan K, Józsa L, Järvinen M. Achilles tendinopathy. J Bone Joint Surg Am. 2002 Nov;84-A(11):2062-76 4. Astrom M. On the nature and etiology of chronic achilles tendinopathy (Proefschrift). Lund, Sweden: University of Lund; 1997 5. Kvist M. Achilles tendon overuse injuries: a clinical and pathophysiological study in athle-tes. (Proefschrift) Turku, Finland: University of Turku; 1991 6. Sharma P, Maffulli N. Tendon injury and tendinopathy: healing and repair. J Bone Joint Surg Am. 2005 Jan;87(1):187-202. 7. Josza LG, Kannus P. Human tendons: anatomy, physiology and pathology. Champaign, IL. Human Kinetics; 1997 8. Khan KM, Maffulli N. Tendinopathy: an Achilles' heel for athletes and clinicians. Clin J Sport Med. 1998 Jul;8(3):151-4. 9. Ker RF. The implications of the adaptable fatigue quality of tendons for their construction, repair and function.

Systeem voor postoperatief verband en koudetherapie

'HÀQLVKLQJWRXFKYDQGHFKLUXUJELMVFKRXGHUDUWURVFRSLH

Drukverband

/`KYVÄLS schuimeiland met zilverionen

Ultraabsorberende verband

ProWick is zo ontworpen dat er geen tape meer nodig is. Het is gemaakt van geavanceerd, ultra-absorberend materiaal dat wondvocht wegneemt van de incisies, terwijl gerichte druk wordt uitgeoefend en koudetherapie wordt toegepast op het genezende gewricht. t"OUJNJDSPCJÑMFTDIVJNLVTTFOUKFTNFU[JMWFSJPOFO Schuimkussentjes bedekken de incisies en voeren wondvocht af naar het bedekkende verband.

t6MUSBBCTPSCFSFOEFWFSCBOE Vocht uit incisies wordt geabsorbeerd en opgeslagen in het ultra-absorberend verband.

t$PNQSFTTJF Het drukverband vormt zich naar de vorm van het lichaam, oefent milde druk uit op het gezwollen gewricht en houdt het verband zonder tape op zijn plaats.

t&GåDJÑOUFLPVEFUIFSBQJF Het meegeleverde kompres voor koudetherapie profiteert van het dunne verband en biedt zo een effectief alternatief voor traditionele dikke verbanden.

t1PTUPQFSBUJFWFUIVJT[PSH Naast het herbruikbare koudetherapiekompres wordt waterbestendig verband meegeleverd waarmee de incisie na verwijdering van het ultra-absorberend verband kan worden bedekt.

Kijk voor meer informatie op:

http://prowick.arthrex.com © 2009, Arthrex Inc. Alle rechten voorbehouden.

■

Vol 16 okt ’09


Comp Biochem Physiol A Mol Integr Physiol. 2002 Dec;133(4):987-1000. 10. Leadbetter WB. Cell-matrix response in tendon injury. Clin Sports Med. 1992 Jul;11(3):533-78. 11. Molloy T, Wang Y and Murrell GAC. “The Roles of Growth Factors in Tendon and Ligament Healing. Sports Med. 2003 33(5): 381-394 12. Aspenberg P. and Virchenko O. “Platelet concentrate injection improves Achilles tendon repair in rats”. Acta Orthop Scand 2004; 75(1): 93–99 93 13. Batten M L, Hansen J C, Dahners L E. Influence of dosage and timing of application of platelet-derived growth factor on early healing of the rat medial collateral ligament. J Or-thop Res 1996; 14 (5): 736-41. 14. Forslund C, Aspenberg P. Improved healing of transsected rabbit Achilles tendon by a single injection of CDMP-2. Am J Sports Med. 2003 Jul-Aug;31(4):555-9. 15. Hildebrand K A, Woo S L, Smith D W, Allen C R, Deie M, Taylor B J, et al. The effects of platelet-derived growth factor-BB on healing of the rabbit medial collateral ligament. An in vivo study. Am J Sports Med 1998; 26 (4): 549-54.

111

■


16. Mishra A, Pavelko T. Treatment of chronic elbow tendinosis with buffered platelet-rich plasma. Am J Sports Med. 2006 Nov;34(11):1774-8. 17. Barrett S.L. Susan E. Erredge S.E. Growth Factors For Chronic Plantar Fasciitis? Podiatry Today; Nov 2004: 37-42. http://www.noblewyman.com/ahb/files/2004_ podiatry_today_article.pdf 18. de Mos M, van der Windt AE, Jahr H, van Schie HT, Weinans H, Verhaar JA, van Osch GJ. Can platelet-rich plasma enhance tendon repair? A cell culture studyAm J Sports Med. 2008 Jun;36(6):1171-8. 19. Vereniging voor Sportgeneeskunde. Richtlijn Chronische Achilles Tendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters. Januari 2007 20. Da Cruz DJ, Geeson M, Allen Mj, Phair I. Achilles paratendonitis: an evaluation of steroid injection. Brit J Sports Med 1988;22(2):64-65

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

De sagittale patella-osteotomie bij patellofemorale pijn T. Hoekstra en H.J. Mencke

Indien bij patellofemorale pijnklachten zonder duidelijke oorzaak conservatieve maatregelen niet helpen zijn er weinig betrouwbaar gebleken operatieve mogelijkheden. De enigszins gemodificeerde sagittale osteotomie van de patella volgens Morscher is, bij een zorgvuldige indicatiestelling, een eenvoudige ingreep met een geringe morbiditeit en aanzienlijke kans op goed resultaat. Aan de hand van 24 geopereerde patiënten worden operatietechniek en resultaten besproken.

Inleiding Patellofemorale pijn (PFP) komt regelmatig voor en kan het gevolg zijn van velerlei aandoeningen zoals: malalignement, trauma, anatomische variaties, overbelasting, retropatellaire artrose, reflexdystrofie, bursitis en tendinitiden.1,2,12,13,25 Tientallen jaren geleden hechtte men groot belang aan zichtbare afwijkingen zoals chondromalacie, een vergrote Quadriceps (Q)-hoek en malalignement als mogelijke oorzaken bij patellaklachten.18 Tegenwoordig worden knieschijfklachten eerder verklaard door afwijkende pathofysiologische processen, zoals toegenomen intraossale druk, peripatellaire retinaculum neuromen en verhoogde intraossale metabole activiteit; vergelijkbaar met de stressfractuur.14 De peripatellaire weke delen (synovium, retinaculum, bursae en vetlichaam van Hoffa) spelen een grote rol bij patellofemorale pijn, gezien hun directe verbinding met de patella en de bijzonder dichte zenuwinnervatie.14,16,17 Deze pathofysiologische processen worden door Dye verklaard met het begrip ‘a loss of tissue homeostasis’.14 Dye geeft aan dat bij traplopen, knielen, fietsen en hurken patellofemoraal zeer hoge drukken ontstaan. Deze patellofemorale druk, maar ook overbelasting of trauma kunnen de homeostase in en om de patella verstoren.14,26 Patellofemorale pijn komt vooral voor op de leeftijd van 15-40 jaar. De pijnklachten zijn met name in de patella gelokaliseerd, echter soms ook peripatellair of in de knieholte. De pijn verergert door belast buigen of strekken van de knie. Activiteiten Drs. Hoekstra, anios heelkunde SEH, ziekenhuis ‘de Tjongerschans’, Thialfweg 44, 8441 PW Heerenveen. Drs. H.J. Mencke, orthopedisch chirurg, afdeling orthopedie, ziekenhuis ‘de Tjongerschans’, Thialfweg 44, 8441 PW Heerenveen. Correspondentie: drs. T. Hoekstra e-mail: [email protected]

als traplopen of langdurig met gebogen knieën zitten wekken de klachten op.1,18,22 Dit kan een diepe, borende pijn veroorzaken: het bioscoop- of theaterteken.18 De beweeglijkheid van het kniegewricht is normaal maar wel kan er sprake zijn van synovitis, crepitaties en quadricepsatrofie. Patellofemorale pijn kan worden geprovoceerd door druk uit te oefenen op de patella, of daarbij de quadriceps aan te spannen (patellofemorale ‘grind test’.22 Bij aanvullend onderzoek worden meestal geen afwijkingen gevonden.19 Indien er geen structurele oorzaken zijn voor de klachten aan te wijzen zijn, is in de regel de therapie conservatief met bijvoorbeeld leefregels, aangepaste belasting, verandering van sportbelasting, tape- of bracebehandeling en fysiotherapie.3,5,6,23,24 Ondanks de veelal goede resultaten bij conservatieve therapie blijft er een groep patiënten met niet goed te behandelen pijn, met name in rust, maar ook bij belasting. In het verleden is een scala aan operatieve behandelingen toegepast zoals spongialisatie (volgens Ficat), patella-osteotomieën, laterale retinaculum release, tuberositas medialisatie, tuberositas ventralisatie volgens Maquet en zelfs de patellectomie. Deze ingrepen hadden wisselende resultaten en leidden soms tot verslechtering of zelfs iatrogene schade.12,13,14,20,21 In 1978 werd door Morscher de techniek van de sagittale patella-osteotomie geïntroduceerd. Als

Figuur 1. Sagittale osteotomie volgens Morscher (herstel patellofemorale congruentie en intraossale druk)

indicatie hiervoor stelde hij pijnlijke chondromalacie van de patella of patellofemorale incongruentie met ongelijkmatige drukverdeling. Het Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 16, Nr 3, oktober 2009

■

112

Vol 16 okt ’09

[email protected]

www.djo.eu

Belgie T 0800 18 246 Nederland T 0800 022 9442 Luxemburg T 0800 27 42

“House of Quality Brands” Wereldwijd toonaangevend in het leveren van innovatieve oplossingen voor musculoskeletale & vasculaire aandoeningen

Voor verdere informatie over ons bedrijf of over onze producten: DJO Benelux BVBA, NCI Business Center Twin Squares - Building Vendôme, Culliganlaan 1B B-1831 Diegem, BELGIUM

T. Hoekstra en H.J. Mencke

werkingsmechanisme zou berusten op verandering van de patellofemorale drukverdeling. Dit zou zorgen voor een beter sporen van de patella met het femur wat goed zou zijn voor de voeding van het patellakraakbeen.1,4 Tevens zou een intraossale drukvermindering nog het meest verantwoordelijk zijn voor pijnafname. De gedachte hierbij was namelijk dat door verhoogde intraossale druk tijdens belaste flexie hyperpressie op het patellaire beenmerg en veneuze stuwing ontstaat wat pijn veroorzaakt.1,4,7, 8,9,10,11 Van de 18 patiënten die door Morscher werden geopereerd gaven 11 aan pijnvrij te zijn en was er bij 7 een verbetering.4 Meerdere studies zijn gedaan naar deze techniek en variaties hierop, met goede resultaten.1,2,8,10 Echter voor zover ons bekend wordt de sagittale patella-osteotomie in Nederland, niet toegepast. In 1993 is binnen de afdeling orthopedie van het Tjongerschans Ziekenhuis te Heerenveen begonnen met de, enigszins gemodificeerde, patella-osteotomie volgens Morscher.

Figuur 2. Gemodificeerde patella osteotomie Heerenveen (herstel intraossale druk, zonder gewijzigde patellofemorale congruentie)

Niet om een andere patellofemorale drukverdeling na te streven, zoals Morscher dit aangaf, maar vooral om de intraossale druk te normaliseren. Dit vormde aanleiding voor de auteurs om de resultaten van deze behandelmethode in ons ziekenhuis te onderzoeken. Patiënten en methode In deze studie zijn 24 patiënten (=27 knieoperaties) geïncludeerd met jaren bestaande ernstige patellofemorale pijnklachten. Pijnklachten traden vaak op tijdens sport of op het werk, maar ook bij ADL-activiteiten of in rust. Bij al deze patiënten zijn specifieke knie-afwijkingen uitgesloten. Langdurige conservatieve therapie bood bij deze patiënten geen soelaas. Bij alle patiënten is een gemodificeerde vorm van de sagittale patella-osteotomie volgens Morscher.4 Hier volgt een korte beschrijving van de operatietechniek. De operatie vindt plaats onder algehele narcose of spinaalanesthesie. Na een atroscopie ter uitsluiting van intraarticulaire pathologie volgt aansluitend een dorsale lengte incisie over het midden van de patella. Met een minizaag wordt naast de beoogde osteotomie een spaantje corticaal bot van 2 cm bij 3 mm verwijderd. Daarna volgt met een

■

Vol 16

Figuur 3. Rontgenopname na patella osteomie Heerenveen. Naast sagittale osteomie is de plaats waar het spaantje is verwijderd zichtbaar. zaag de sagittale lengte osteotomie in het midden van de patella waarbij het articulaire deel intact blijft. Met een osteotoom wordt de osteotomie naar proximaal en distaal gecontroleerd. Vervolgens wordt het dorsale deel van de osteotomie iets geopend en het spaantje in de opening ingebracht. Hierna wordt de wond laagsgewijs gesloten en zonder drain een drukverband aangelegd. De ingreep vindt plaats in dagbehandeling en patiënten worden aangemoedigd met krukken te belasten en op geleide van de pijn te bewegen. De operaties vonden plaats tussen 1993 en 2005. Vanwege de nauwgezette indicatiestelling werden gemiddeld jaarlijks slechts 1 à 2 patiënten geopereerd. De onderzoeksopzet betreft een retrospectieve studie waarbij gebruik is gemaakt van een telefonische enquête. Hierin zijn items verwerkt waarin gevraagd is naar de ervaren klachten en beperkingen voor de operatie, in de eerste maanden na de operatie en op het moment van onderzoek (najaar 2008). Deze items zijn gescoord aan de hand van een 4-punts Likertschaal (R. Likert, 1932). Hierbij kregen patiënten een meerkeuze antwoordmogelijkheid waarbij is gerangschikt op geen, milde, veel en erg veel pijn of beperkingen. Tenslotte is gevraagd naar de tevredenheid van patiënten met betrekking tot de ondergane operatie. De enquête is persoonlijk afgenomen bij de patiënten om de kans op misinterpretatie zo klein mogelijk te maken. Voor de analyse van de verkregen data is gebruik gemaakt van het programma SPSS 15.0 voor Windows. Om te beoordelen of de gevonden resultaten in de tijd significant genoemd konden worden is gebruik gemaakt van de nonparametrische Wilcoxon signed ranks test.

Resultaten De resultaten van het onderzoek zijn weergegeven in de tabellen 1-3. In tabel 1 worden de patiëntkarakteristieken van de deelnemende patiënten weergeven. Van de 24 patiënten die deelnamen aan het onderzoek zijn 3 patiënten beiderzijds geopereerd. Het totale aantal operaties komt daarmee op 27. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 37.5 jaar en 18.5% van de patiënten Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 16, Nr 3, oktober 2009

■

113

okt ’09

■

De sagittale patella-osteotomie bij patellofemorale pijn

was van het vrouwelijk geslacht. In totaal werd in 40.7% procent van de gevallen geopereerd aan de rechter zijde. De gemiddelde follow-upduur van het onderzoek bedroeg 9.3 jaar. Er waren geen operatiegebonden complicaties.

Tabel 1: patiëntkarakteristieken

Vol 16 okt ’09

Deelnemers Operaties Gemiddelde leeftijd Geslacht Geopereerde zijde Gemiddelde follow-up duur Complicaties

24 27 37.5 jaar 18.5% vrouw, 81.5% man 40.7% rechts, 59.3% links

In tabel 2 zijn de resultaten van de operatie met betrekking tot ervaren pijn en beperkingen weergegeven. Vóór de operatie (T0) was bij alle patiënten sprake van pijn variërend van veel (59.3%) tot zeer veel (40.7%). Bij in totaal 92.3% van de patiënten

9.3 jaar -

Tabel 2: Resultaten van patella-osteotomie t.a.v. pijn en beperkingen

T 0 (%)

T 1 (%)

T 2 (%)

Sig.

Sig.

N=27

N=27

N=27

(T0-T1)

(T0-T2)

40.7 59.3 - -

25.9 33.3 25.9 14.8

- P=0.001 11.5 30.8 57.7

P=0.000

Pijn in rust/’s nachts Erg veel Veel Weinig Geen

26.9 26.9 38.5 7.7

- - - -

- - P=0.000 - 26.9 73.1

Beperking in werk Zeer beperkt Beperkt Licht beperkt Niet beperkt

12.0 44.0 32.0 12.0

- - - -

3.8 - P=0.000 3.8 15.4 76.9

Beperking in ADL Zeer beperkt Beperkt Licht beperkt Niet beperkt

3.8 30.8 26.9 38.5

- - - -

3.8 - P=0.001 - 11.5 84.6

Beperking in sport Zeer beperkt Beperkt Licht beperkt Niet beperkt

56.0 32.0 12.0 -

- - - -

8.3 - 29.2 8.3 54.2

P=0.000

Nachtrust Zeer verstoord Verstoord Licht verstoord Niet verstoord

8.0 24.0 20.0 48.0

- - - -

- - - 3.8 96.2

P=0.001

Pijn in de knie Erg veel Veel Weinig Geen

T0= preoperatief, T1= eerste 3 maanden postoperatief, T2= op het huidige moment

114

■


T. Hoekstra en H.J. Mencke

■

De resterende 19.2% van de patiënten was niet tevreden en 11.1% had spijt van de operatie, voornamelijk omdat pijn nog steeds aanwezig was. In totaal 81.5% was blij te hebben gekozen voor deze operatie en 78.1% zou er weer voor kiezen mocht het nodig zijn. Alle bovengenoemde resultaten bleken significant met P-waarden kleiner dan significantieniveau a=0.05.

was er daarbij ook sprake van rustpijn. In de eerste 3 maanden na de operatie (T1) had 40.7% milde tot geen pijn meer, op het moment van het onderzoek (T2) was dit aantal gestegen tot 88.5%. Pijn in rust was na de operatie verdwenen bij 73.1% van de patiënten. De resterende 26.9% had alleen milde pijn in rust. Met betrekking tot ervaren beperkingen door de knieklachten had voor de operatie in totaal 88% van de patiënten beperkingen in activiteiten tijdens het werk. Bij 61.5% waren er beperkingen in het uitvoeren van ADL-activiteiten. Alle patiënten waren beperkt in het uitvoeren van sport en 52% gaf aan verstoring van de nachtrust te ervaren door de knieklachten. Op het moment van dit onderzoek ervoer 76.9% geen beperkingen meer op het werk. Bij 84.6% waren er geen beperkingen meer in ADL-activiteiten. In het uitoefenen van sport was 54.2% niet meer beperkt en 96.2% ervoer geen problemen meer met de nachtrust ten gevolge van de knieklachten.

Discussie Voor de operatie gaven alle patiënten aan veel of zelfs erg veel pijn te ervaren. In de eerste maanden na de operatie was dit aantal gedaald naar 59.2%. Op het moment van dit onderzoek, was het aantal patiënten met pijn zelfs gedaald naar 11.5%. Ook rustpijn was fors afgenomen van 92.3% voor de operatie naar 26.9% na de operatie. De uitkomsten van dit onderzoek zijn daarmee redelijk in overeenstemming met eerdere studies naar de sagittale patella-osteotomie. Bij Morscher was bij 61% van de patiënten de pijn volledig verdwenen. In deze studie was dit bij 57.7% van de patiënten.7 Net als bij Morcher was bij de resterende patiënten de pijn ook afgenomen. In een studie van Nerubay wordt

Een jaar na de operatie gaf 70.3% van de patiënten aan tevreden te zijn met het resultaat, zoals weergegeven in tabel 3. Op het moment van onderzoek was deze tevredenheid gestegen naar 80.8%.

Tabel 3: Resultaten van de patella-osteotomie op het gebied van patiënttevredenheid

T 1 (%)

T2 (%)

Sig.

Tevreden met resultaat na operatie? Zeer mee eens Mee eens Mee oneens Zeer mee oneens

33.3 37.0 22.2 7.4

Blij operatie te hebben ondergaan? Zeer mee eens Mee eens Mee oneens Zeer mee oneens

- - - -

59.3 22.2 11.1 7.4

Zo nodig opnieuw kiezen voor operatie? Zeer mee eens Mee eens Mee oneens Zeer mee oneens

- - - -

55.6 22.5 14.8 7.4

Spijt van operatie? Zeer mee eens Mee eens Mee oneens Zeer mee oneens

- - - -

- 11.1 18.5 70.4

57.7 P=0.014 23.1 11.5 7.7

T1= een jaar postoperatief, T2=op het huidige moment


■

115

Vol 16 okt ’09

■

Vol 16 okt ’09


bij 14 van de 15 patiënten een verbetering gerapporteerd en is bij 80% sprake van een uitstekend of goed resultaat.2 Hejgaard en Arnoldi vonden bij 37 van de 40 patiënten een aanzienlijke pijnafname.8 Vijf jaar na de operatie waren 16 van de 37 patiënten nog klachtenvrij maar was bij de andere patiënten pijn teruggekomen. Aangezien onze follow-up langer is (gemiddeld 9.3 jaar) bestaat de indruk dat in deze studie de langetermijnresultaten iets beter zijn dan in genoemde studies. Voor wat betreft de ervaren beperkingen valt op dat veel patiënten nog steeds beperkt zijn in het uitoefenen van sport. Bij 45.8% van de patiënten worden nog beperkingen ervaren en veel patiënten zijn gestopt met de sport die ze altijd hebben gedaan. Ook op het gebied van arbeid zijn sommige patiënten overgestapt naar andere werk. Aan de tevredenheidscores valt op dat het aantal patiënten dat aangeeft tevreden te zijn hoger is dan het aantal patiënten dat pijnvrij is. Misschien is dit te duiden als bescheidenheid of het geven van sociaal wenselijke antwoorden. Echter het percentage patiënten dat spijt heeft van de operatie (11.1%) komt wel overeen met het aantal patiënten dat nog veel pijn ervaart (11.5%). Blijkbaar geeft gedeeltelijke verlichting van de pijn al aanleiding tot tevredenheid met het resultaat van de operatie. Bij de bespreking van de resultaten moeten enkele kanttekeningen worden gemaakt. Zo heeft deze studie jaren na de verrichte ingreep plaatsgevonden, wat van invloed kan zijn geweest op de betrouwbaarheid van de resultaten. Met name voor patiënten die lang geleden geopereerd zijn was het lastig te achterhalen hoe de klachten kort na de operatie waren veranderd. Hoewel de gebruikte vragenlijst niet werd gevalideerd is er bij het afnemen zorg gedragen voor een eenduidige interpretatie waardoor de uitkomsten naar onze mening wel valide te noemen zijn. Tenslotte kan, aangezien er geen gebruik is gemaakt van een controlegroep, niet uitgesloten warden dat de resultaten beïnvloed zijn door het natuurlijk beloop. Echter, door nauwkeurige indicatiestelling is getracht dit probleem zo veel mogelijk te voorkomen, en dit is dan ook de reden waarom er jaarlijks maar enkele patiënten geopereerd zijn. Concluderend kunnen we zeggen dat, mits er zorg wordt gedragen voor een correcte indicatiestelling, er een positief effect lijkt te zijn van de sagittale patella-osteotomie op pijn en ervaren beperkingen. In hoeverre intraossale drukvermindering, of verbetering van de peripatellaire homeostase door prepatellaire deperiostatie, of beide dit veroorzaakt, is niet aan te tonen. Echter de resultaten van dit onderzoek en deze behandelingsmethode

116

■


zijn bemoedigend. Voor patiënten met chronische patellofemorale klachten, die niet reageren op conservatieve therapie, zou de sagittale patellaosteotomie een reële optie kunnen zijn. Onze dank gaat uit naar Dr. M.G. Bouma, orthopedisch chirurg, voor zijn hulp bij het schrijven van het artikel. Abstract When conservative measures don’t offer a solution in patellofemoral pain without a clear cause, there are view surgical options that have proven to be reliable. The somewhat modified longitudinal patella osteotomy by Morscher is a relatively easy procedure with a low morbidity and a fair chance of a good result, provided that the indication is correct. In this study the results of twenty-four operated patients are discussed.

Literatuur 1. Arnoldi CC. Patellar pain. Acta Orthop Scand, Munksgaard Copenhagen, 1991;62:1-29 2. Nerubay J, Katnelson A. Osteotomy of the Patella. Clin Orthop, 1986;207:103-107 3. MacGregor K, Gerlach S, Mellor R, Hodges PW. Cutaneous stimulation from patella tape causes a differential increase in vast muscle activity in people with patellofemoral pain. J Orthop Res, 2005;23(2):351-358 4. Morscher E. Indikation und Moglichkeiten der Patellakeilosteotomie. Orthopaede, 1985;14:261-265 5. Hunter DJ, Zhang D, Niu JB, Felson DT, Kwoh K, Newman A, et al. Patella malalignement, pain and patellafemoral progression: the Health ABC study. Osteoarthritis Cartilage, 2007;15(10):1120-1127 6. Rowlands BW. The efficacy of patella mobilization in patients suffering from patellofemoral pain syndrome. J Neuromusculoskeletal System, 1999;7(4):142-149 7. Morscher E. Osteotomy of the Patella in Chondromalacia, prelimanary report. Arch Orthop Trauma Surg, 1978;92:139-147 8. Hejgaard N, Arnoldi CC. Osteotomy of the Patella in the patellafemoral pain syndrome. Int Orthop, 1984;8:189194 9. Vaquero J, Arriaza R. The Patella Thinning osteotomy: An experimental study of a new technique for reducing patellofemoral pressure. Int Orthop, 1992;16:372-376 10. Glotzer W. Measurement of intraosseus pressure and osseos venography of the patella in anterior knee pain. Unfallchirurg, 1993;95(5):271-281 11. Näsland J, Walden MD, Lindberg LG. Decreased pulsatile bloodflow in the patella in patellafemoral pain syndrome. Am J Sports Med; 2007,35:1668-1673 12. Grelsamer R.P, Stein D.A.. Patellofemoral Arthritis in: Current Concepts Review J Bone Joint Surg 88A:18491860 13. Grelsamer RP, McConnell J. The Patella: a team approach. Gaithersburg,MD :Aspen;1998

A NTIS TO L L I N G

PRA-09-018

Pradaxa, gebalanceerde antistolling, oraal en zonder labcontrole1

Zie ook productinformatie elders in dit blad

een kwestie van balans

■

Vol 16 okt ’09


14. Dye SF. The pathophysiology of patellofemoral pain: a tissue homeostasis perspective. Clin Orthop, 2005;436:100-110 15. Biedert RM, Staufer E, Friederich NF. Occurrence of free nerve endings in the soft tissue of the knee joint. A histological investigation. Am J Sports Med, 1992;20:430 -433 16. Dye SF, Campagna-Pinto D, Dye C, Shifflett S, Eiman T. Soft tissue anatomy anterior tot the human patella. J Bone Joint Surg, 2003;85A:1012-1017 17. Dye SF, Staubli HU, Beidert RM, Vaupel GL. The mosaic of pathophysiology causing patellofemoral pain: Therapeutic implications. Op Tech Sports, 1999;7:46-54 18. Kipnis JM, Scuderi GR. A historical view of patellar pain. In Scuderi, GR(ed) The Patella. New York,Springer verlag,1995:5. 19. Insall JN:Forward. In Scuderi GR(ed) The Patella.New York,Springer Verlag,1995 20. Heatley FW, Allen PR, Patrick JH. Tibial Tubercle Advancement for Anterior Knee Pain: A Tempory or Permanent Solution. Clin orthop Relat Res, 1986:215-224

117

■


21. Engebretsen L, Svenningsen,S, Benum P: Advancement of the tibial tuberosity for patellar pain, a 5 years follow up. Acta Orthop Scand 1989;60(1):20-22 22. Yormak JH, Scuderi GR. Physical Examination of the Patellofemoral Joint. In Scuderi, GR (Ed) The Patella. New York, Springer Verlag,1995:76 23. Shelbourne KD, Adsit WS. Conservative Care of Patellofemoral Pain. In Scuderi, GR(ed) The Patella. New York. Springer Verlag ,1995:127 24. Maurer SS, Carlin G, Butters R, Scuderi GR. Rehabilitation of the Patellofemoral Joint. In Scuderi, GR: The Patella. New York. Springer Verlag,1995:143 25. Yormak JH, Scuderi GR. Physical Examination of the Patellofemoral Joint. In Scuderi, GR(Ed) The Patella. New York. Springer Verlag,1995:70 26. Aglietti P, Menchetti PM. Biomechanics of the Patellofemoral Joint. In Scuderi, GR(ed) The Patella. New York. Springer Verlag,1995:25

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Ruptuur van de distale bicepspees en zijn behandeling: een outcome-analyse C.E.M. van der Werff, T. Gosens en M. Bonnet

Distale bicepspeesrupturen zijn zeldzame letsels (3% van alle bicepspeesrupturen). De conservatieve behandeling zou leiden tot een vermindering van de flexie- en supinatiekracht van de elleboog. Hierdoor is de interesse in de operatieve behandeling gestegen. De resultaten van het operatieve herstel van de ruptuur en de tevredenheid van de patiënten postoperatief over hun functioneel herstel in de hier beschreven serie zijn goed, maar ook de operatie heeft niet tot een volledig herstel geleid.

Inleiding De m.biceps brachii is een van de belangrijkste spieren in het anterieure gedeelte van de arm. Het is de voornaamste supinator van de onderarm en draagt bij aan flexie in de elleboog, samen met de m. brachialis.1 De m.biceps brachii heeft 3 aanhechtingen: de lange kop hecht proximaal aan het tuberculum supraglenoidale van de scapula. De korte kop hecht proximaal aan de apex van het processus coracoideus. De distale pees hecht aan het posterieure gedeelte van de tuberositas radii.1,2 De distale pees van de m. biceps brachii breidt zich mediaal breed uit via de lacertus fibrosis, ook wel de bicipitale aponeurosis genoemd. Deze strekt zich mediaal langs de a. brachialis uit en fuseert met de diepe fascia antebrachii en bedekt zo de oorsprongen van de flexoren van de onderarm.2 Avulsie van de distale bicepspees van zijn insertie aan de tuberositas radii is een relatief zeldzaam, maar bekend letsel. Het letsel komt voornamelijk voor in de dominante arm bij mannen van middelbare leeftijd tijdens zwaar tillen of bij een geforceerde kracht op de gebogen arm.3,4,5 96% Van alle traumatische bicepspeesrupturen vindt plaats in de proximale lange kop, 1% betreft de korte kop en 3% betreft de distale insertie van de bicepspees.6 Hoewel in vroegere tijden de behandeling van een distale bicepspeesruptuur conservatief was, wordt tegenwoordig een chirurgische behandeling geadviseerd vanwege met name het verbeterde functionele herstel in supinatiekracht van de onderarm.7 Uit biomechanische studies is gebleken, dat de C.E.M. van der Werff, coassistent orthopedie, dr. T.Gosens en dr. M. Bonnet orthopedisch chirurgen, afdeling orthopedie, St. Elisabeth Ziekenhuis Tilburg Hilvarenbeekseweg 60, 5022 GC Tilburg. Correspondentie: dr. T. Gosens E-mail: [email protected]

flexiekracht met 30-40% vermindert en de supinatiekracht met 40-50% als anatomisch herstel van de pees uitblijft.8,9,10 In hoeverre dit functionele gevolgen heeft, wordt niet beschreven. Het doel van deze studie is om retrospectief de outcome te analyseren van de chirurgische behandeling van de distale bicepspeesruptuur. Het gaat dan met name om het functioneringsniveau van de patiënt en de tevredenheid hierover en om het gemeten krachts-en functieherstel. Patiënten en methode Tussen april 2001 en maart 2007 ondergingen 9 patiënten een operatie voor het herstel van een distale bicepspeesruptuur door dezelfde orthopedisch chirurg (MB). 6 Patiënten ondergingen de 2-incisietechniek volgens Boyd and Anderson. De patiënt wordt gepositioneerd op de rug, met de elleboog in extensie en de onderarm in supinatie. Onder bloedleegte wordt een S-vormige incisie gemaakt van mediaal-proximaal van de elleboog naar lateraal-distaal. De n. cutaneous antebrachii wordt geïdentificeerd en vrijgeprepareerd om beschadiging ervan te voorkomen. Het geruptureerde deel van de distale bicepspees wordt geïdentificeerd en met een 2 hechtdraden gezekerd. Met behulp van een gebogen Kocher wordt de oorspronkelijke tunnel tussen de radius en ulna ontwikkeld. Met de elleboog in flexie en pronatie wordt er een tweede incisie gemaakt aan de dorsale zijde proximaal van de onderarm. De tuberositas radii wordt vrijgelegd. De pees wordt door de tunnel van anterior naar posterior gebracht. De hechtdraden worden door een groter boorgat in de tuberositas met op de bodem in de overliggende corticalis 2 kleine boorgaten vastgeknoopt met de elleboog in 90° flexie en de onderarm in supinatie, waarbij de pees door de tuberositas in de schacht van de radius wordt getrokken. Twee patiënten ondergingen de 1-incisietechniek, waarbij de distale pees met een resorbeerbare interferentieschroef wordt vastgezet in de tuberositas radii, gebruik makend van de dezelfde benadering in de fossa cubiti als hierboven beschreven. Poliklinisch werden de Elbow Function Assesment (EFA) scale, Mayo clinic performance index for the elbow (MAYO)


■

118

Vol 16 okt ’09

*

Pak samen met smith&nephew de volgende golf van heuparthroscopie Met een complete lijn heuparthroscopie producten biedt Smith & Nephew u de mogelijkheid om heupproblemen te behandelen met de nieuwste arthroscopische technieken, om zo uw patiënten weer snel op de been te helpen.

Endoscopie Smith & Nephew B.V., Postbus 525, 2130 AM, Hoofddorp T 020-6543999, F 020-6532099, E [email protected] www.smithnephew.nl

C.E.M. van der Werff, T. Gosens en M. Bonnet

en Disability of Arm, Shoulder and Hand (DASH) bepaald.11-13 Hiernaast werd ook aandacht besteed aan het functioneren voor en na de operatie, eventuele complicaties van de operatie en tevredenheid van de patiënt over zijn functioneringsniveau. Vervolgens werden de bewegingsuitslagen van zowel de aangedane als de niet-aangedane arm met behulp van een goniometer gemeten. Genoteerd werden flexie, extensie, supinatie en pronatie in het aantal graden nauwkeurig. Ook werd de kracht in beide armen gemeten met behulp van de hand-held dynamometer (microFET, Biometrics, Almere). De krachtmetingen werden aan beide armen uitgevoerd in de volgende posities: flexie van de onderarm in supinatie vanuit gestrekte positie, flexie van de onderarm in supinatie vanuit 90° flexiestand, flexie van de onderarm in pronatie vanuit gestrekte stand, flexie van de onderarm in pronatie vanuit 90° flexiestand, pronatiekracht van de onderarm. Iedere meting werd drie maal uitgevoerd, en de gemiddelde kracht in Newton werd berekend en er werd vergeleken met de normaalkracht van de aangedane arm.14 Tenslotte werden alle gegevens met behulp van SPSS 15.0 voor Windows geanalyseerd.

Resultaten Alle 9 patiënten werden telefonisch benaderd en gevraagd om eenmalig de polikliniek orthopedie te bezoeken. 8 Patiënten gaven aan deel te willen nemen aan het onderzoek. Alle 8 patiënten waren mannen met een gemiddelde leeftijd van 45 jaar (range 31-60). Bij 3 patiënten was de dominante arm aangedaan, bij 5 de nietdominante zijde. De gemiddelde follow-upduur na chirurgisch herstel was 29 maanden (range 6-78). Er werden geen significante verschillen gevonden in de scores van de EFA, MAYO en DASH tussen de patiënten die met een 2- of 1-incisietechniek behandeld werden. De uitkomsten zijn weergegeven in tabel 1. Alle 8 patiënten waren tevreden over de uitkomst van de operatie; de gemiddelde score voor tevredenheid was 8,5 op een schaal van 1-10 (range 7-10). 2 Patiënten wisselden van beroep na de operatie; 1 patiënt gaf een andere reden dan de bicepspeesruptuur op, 1 patiënt wisselde vanwege krachtsverlies. Deze patiënt ondervond ook beperkingen in het algemeen dagelijks leven vanwege krachtsverlies, daarnaast was er nog 1 patiënt die deze klachten had. De andere 6 patiënten keerden terug op hun oude niveau in werk. 3 Patiënten wisselden van sport vanwege respectievelijk krachtsverlies, angst voor een re-ruptuur en pijn in de elleboog. Een proximale radio-ulnaire synostose, die operatief gereseceerd moest worden, ontstond bij 1 patiënt. De synostosis kwam niet terug. Op de röntgenfoto’s werden bij 3 patiënten calcificaties in de bicepspees gezien. Bij een patiënt was de 1-incisie techniek gevolgd en bij de andere twee

■

de 2-incisie techniek. De bewegingsuitslagen waren bij deze patiënten niet verminderd. Omdat patiënt 5 geen krachtmeting wilde ondergaan, werd bij 7 patiënten een krachtmeting verricht. De krachtmetingen (flexie van de onderarm in supinatie vanuit gestrekte positie, flexie van de onderarm in supinatie vanuit 90° flexiestand, flexie van de onderarm in pronatie vanuit gestrekte stand, flexie van de onderarm in pronatie vanuit 90° flexiestand, pronatiekracht van de onderarm) lieten geen significante verschillen zien versus de normaalkracht van de aangedane arm, behoudens patiënt 7. Deze patiënt klaagde ook over pijn en krachtsverlies in het dagelijks leven. Er werden geen postoperatieve infecties of re-rupturen gezien. Discussie Grote studies met objectieve follow-up over de conservatieve versus operatieve behandeling van distale bicepspeesrupturen zijn zeldzaam. In 1985 analyseerde Morrey 10 patiënten met een distale bicepspeesruptuur, waarvan 3 patiënten conservatief behandeld werden. De supinatiekracht bij deze patiënten was met 40% verminderd en de flexiekracht met 30%.9 In 2000 deden Chillemi en Marinelli in Duitsland een uitgebreid review, die 290 casus van distale bicepspeesrupturen betrof. 20 Patiënten daarvan werden conservatief behandeld. De flexiekracht was verminderd met 30-40% en de supinatiekracht met meer dan 50%, terwijl dit van 0-25% liep bij de operatief behandelde groep.19 Op basis van deze gegevens en andere reviews uit het verleden is de neiging dus om de bicepspees operatief te herstellen steeds vaker aanwezig. Het meest geldende argument tegen operatief herstel is het risico op complicaties, zoals zenuwbeschadiging en het ontstaan van radio-ulnaire synostosis. In 1932 werd de chirurgische behandeling van bicepspeesrupturen door Henry ontwikkeld, door de bicepspees aan de tuberositas radii te herstellen. Een nadeel van de Henry methode is, dat het een grote anterieure incisie vereist, resulterend in het vrijleggen van de n.radialis en dus mogelijk secundaire neurologische complicaties heeft.7 In 1961 werd de chirurgische behandeling verder ontwikkeld door Boyd and Anderson door via een 2-incisietechniek de tuberositas radii makkelijker vrij te leggen en de pees te herstellen.15 Hierdoor zou het risico op neurologische complicaties minder worden. De voornaamste complicatie van deze operatie is het ontstaan van proximale radioulnaire synostosis.7 Bij een recentere operatietechniek wordt gebruik Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 16, Nr 3, oktober 2009

■

119

Vol 16 okt ’09

■

Vol 16 okt ’09

Ruptuur van de distale bicepspees en zijn behandeling: een outcome-analyse

gemaakt van hecht-ankers die in de tuberositas radii worden gezet, om zo de bicepspees te re-insereren. Voor deze benadering wordt een minimale anterieure incisie gemaakt.8 De complicaties van een 1-incisie techniek kunnen betreffen: paresthesie van de n. cutaneous antebrachii lateralis, flexiecontracturen en heterotopische ossificatie.8 De 2-incisietechniek zou een sneller herstel van de flexiekracht en minder complicaties hebben dan de 1-incisietechniek.8 Uit onze resultaten blijkt dat er geen verschil is in complicaties tussen de groep met de 1-incisietechniek en de 2-incisietechniek. De aantallen patiënten in beide groepen zijn echter te klein om een significant verschil te vormen. Nog recentere methoden om de geruptureerde bicepspees aan de tuberositas radii te fixeren maken gebruik van hecht-ankers, een Endobutton of een interferentieschroef. Voor de fixatie met de hechtankers wordt een anterieure 1-incisietechniek gebruikt, zonder excessieve dissectie van de proximale radius, wat minder kans op complicaties geeft.17 De meest recent beschreven techniek voor fixatie van de pees is het gebruik van de Endobutton. Het voordeel van deze techniek is dat het een kleine incisie vereist, omdat de pees buiten de wond wordt vastgehecht aan de Endobutton, die vervolgens in een gat in de tuberositas radii wordt vastgezet.18 Interferentieschroeffixatie van een pees in het bot is een veel gebruikte techniek bij voorste-kruisbandchirurgie. Uit biomechanisch en histologisch oogpunt heeft het gebruik van de interferentieschroef de voorkeur, omdat hierbij direct pees-bot heling mogelijk gemaakt wordt.17 Uit eerder onderzoek is echter gebleken dat de techniek met de Endobutton, vergeleken met de hechtankers en de interferentieschroef, de beste resultaten geeft als geëvalueerd wordt op basis van maximaal gewicht dat gedragen kan worden na herstel.17 Mogelijk kan ook geconcludeerd worden dat bij deze techniek tijdens de revalidatie het snelst overgegaan kan worden tot actieve beweging van de arm.17 Er worden in de literatuur diverse scorelijsten gebruikt om de functie van de elleboog te beschrijven en om resultaten van verschillende studies met elkaar te kunnen vergelijken. Er is echter geen consensus over het gebruik van een uniform systeem voor het meten van de elleboogfunctie en de relatieve waarde van elke variabele of subschaal.11 Daarnaast zijn veel scores niet sensitief genoeg om de klinisch belangrijke veranderingen in elleboogfunctie te detecteren, omdat ze zich primair concentreren op de klinische verbetering van de functie. Dit is in contrast met aspecten als

120

■


ongemak en invaliditeit, die vaak een belangrijkere rol voor de patiënt spelen.11 Toch wordt er in literatuur aangetoond dat beschikbare elleboogscores als de Elbow Function Assessment (EFA) en de Mayo Clinic performance index for the elbow een goede betrouwbaarheid hebben in het meten van elleboogfunctie in de reumatische patiënt.11 De vraag is echter of deze assessment scales voldoende relevantie hebben binnen de toetsing van de fysiologische uitkomst van de operatie. Uit onze resultaten blijkt, dat alle patiënten tevreden zijn over hun functioneren postoperatief, hetgeen ook naar voren komt in de resultaten van de DASH, EFA en MAYO scores. De krachtmetingen tonen echter geen restloze genezing aan in vergelijking met de normaalkracht, maar dit is blijkbaar over het algemeen zonder functionele bezwaren. Ook zou de conclusie kunnen zijn dat de normaalwaarden te hoog liggen voor deze groep patiënten. Abstract Rupture of the distal biceps tendon is an uncommon injury (3% of all biceps tendon ruptures). Conservative treatment is supposed to lead to decrease in flexion and supination strength of the elbow. Therefore interest in operative management has been raised. Results of operative management of a distal biceps tendon rupture and the satisfaction of the patients about their functional recovery are good, but even the operation did not lead to complete recovery.

Literatuur 1. Kulshreshtha R. Singh R. Sinha J. Hall S. Anatomy of the distal biceps brachii tendon and its clinical relevance. Clin Orthop Relat Res. 2007. Mar;456:117-120. 2. Standring S. Grey’s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice. 39th ed. Edinburgh, Scotland:Elsevier Churchill Livingstone; 2005:853. 3. Wright TW. Late distal biceps repair. Tech Hand Up Extrem Surg. 2004 Sep;8(3): 167-172. 4. McKnee MD. Hirji R. Schemitsch EH. Wild LM. Waddell JP. Patient-orientated functional outcome after repair of distal biceps tendon ruptures using a single-incision technique. J Schoulder Elbow Surg. 2005 MayJun;14(3):302-306. 5. Leighton MM. Bush-Joseph CA. Bach BR Jr. Distal biceps brachii repair. Results in dominant and nondominant extremities. Clin Orthop Relat Res. 1995. Aug;(317): 114-121. 6. Bernstein AD. Breslow MJ. Jazrawi LM. Distal biceps tendon ruptures: a historical perspective and current concepts. Am J Orthop. 2001 Mar;30(3):193-200. 7. D’Arco P. Sitler M. Kelly J. Moyer R. Marchetto P. Kimura I. Ryan J. Clinical, functional and radiographic assessments of the conventional and modified Boyd-Anderson surgical procedures for repair of distal biceps tendon ruptures. Am J Sports Med. 1998 Mar-Apr;26(2):254-261.

C.E.M. van der Werff, T. Gosens en M. Bonnet

8. El-Hawary R. Macdermid JC. Faber KJ. Patterson SD. King GJ. Distal biceps tendon repair: comparison of surgical techniques. J Hand Surg (Am). 2003 May; 28(3):496-502. 9. Morrey BF. Askew LJ. An KN, Dobyns JH. Rupture of the distal tendon of the biceps brachii. A biomechanical study. J Bone Joint Surg Am. 1985 Mar;67(3):418-21. 10. Klonz A. Reilmann H. Biceps tendon: diagnosis, therapy and results after proximal and distal rupture. Orthopade. 2000 Mar;29(3):209-15. 11. de Boer YA. Van den Ende CH. Eygendaal D. Jolie IM. Hazes JM. Rozing PM. Clinical reliability and validity of elbow functional assessment in rheumatoid arthritis. J Reumatol. 1999 Sep;26(9):1909-17. 12. Morrey BF, Adams RA. Semiconstrained arthroplasty for the treatment of rheumatoid arthritis of the elbow. J Bone Joint Surg (Am) 1992;74(4):479-90. 13. Hudak PL. Amadio PC. Bombardier C. Development of an upper extremity outcome measure: the DASH (disabilities of the arm, shoulder and hand). Am J Ind Med. 1996 Jun;29(6):602-8. 14. Andrews AW. Thomas MW. Bohannon RW. Normative values for isometric muscle force measurements

■

obtained with hand-held dynamometers. Phys Ther. 1996 Mar;76(3):248-59. 15. Boyd HB. Anderson LD. A method for reinsertion of the distal biceps brachii tendon. J Bone Joint Surg. 1961 Oct;43: 1041-1043. 16. Balabaud L. Ruiz C. Nonnenmacher J. Seynaeve P. Kehr P. Rapp E. Repair of distal biceps tendon ruptures using a suture anchor and an anterior approach. J Hand Surg 2004 Apr; 29(2):2: 178-182. 17. Mazzocca AD. Burton KJ. Romeo AA. Santangelo S. Adams DA. Arciero RA. Biomechanical evaluation of 4 techniques of distal biceps brachii tendon repair. Am J Sports Med. 2007 Feb; 35(2):252-258. 18. Bain GI. Prem H. Heptinstall RJ. Verhellen R. Paix D. Repair of distal biceps tendon rupture: a new technique using the Endobutton. J Shoulder Elbow Surg. 2000 Mar-Apr; 9(2):120-6. 19. Chillemi C. Marinelli M. De Cupis V. Rupture of the distal biceps brachii tendon: conservative treatment versus anatomic reinsertion-clinical and radiological evaluation after 2 years. Arch Orthop Trauma Surg. 2007 Oct; 127(8):705-8.


■

121

Vol 16 okt ’09

Voor alle informatie die uw heuppatiënt nodig heeft

w w w.mijn n ieu weh eu p.nl

Havenstraat 30

3115 HD Schiedam

Postbus 244 3100 AE Schiedam

w w w. l i n k n e d e r l a n d . n l

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Charcot schouder bij een patiënt met syringomyelie J.B. Bolder, R.J. Blokzijl en A. van Noort

Neuropathische artropathie van de bovenste extremiteit, ook wel Charcot artropathie genoemd, is een chronische degeneratieve aandoening. In dit artikel wordt een casus besproken van een patiënt met een Charcot artropathie van de schouder secundair aan syringomyelie. De pathofysiologie, klinische bevindingen, diagnostische work-up en behandeling worden besproken.

Inleiding

Ziektegeschiedenis

Schouderklachten komen zeer veel voor. De incidentie bedraagt 0,9-2,5% en de lifetime prevalentie bedraagt 6,7-66,7%.1 Zelden wordt echter de diagnose Charcot artropathie van de schouder gesteld. Bij beginnende klachten zonder radiologische veranderingen kan vertraging optreden in het stellen van de diagnose. Als radiologisch afplatting of inzakking van de humeruskop zichtbaar is, is de diagnose waarschijnlijk. Er zijn meerdere oorzaken bekend van een neuropathische artropathie waarbij diabetes mellitus verreweg de meest voorkomende is. Bij diabetici is echter met name de onderste extremiteit aangedaan (voet- en enkelgewricht). Veel minder frequent voorkomend is een Charcot artropathie van de bovenste extremiteit (schouder- en ellebooggewricht), waarbij niet diabetes mellitus, maar syringomyelie de meest voorkomende oorzaak is. Een Charcot artropathie van de schouder kenmerkt zich door zwelling, pijn en deformatie van het gewricht met bewegingsbeperking als gevolg. De voorkeur van behandeling is conservatief, waarbij het doel van de behandeling behoudt van schouderfunctie is. De volgende casus beschrijft het klinische beloop van een man met een Charcot artropathie van de schouder bij syringomyelie.

Een 48-jarige Servische man presenteerde zich in mei 2008 op de polikliniek orthopedie met sinds enige maanden bestaande schouderklachten. De voorgeschiedenis vermeldt een cervicale ruggemergcyste, waarvoor hij twintig jaar eerder een cervicale laminectomie heeft ondergaan. Verder heeft in 1998 (niet gespecificeerd) nekletsel opgelopen tijdens een mishandeling. Vervolgens vond in 2003 elders neurologische analyse plaats in verband met sinds 1,5 jaar bestaande tintelingen in de armen waarbij een klauwhand en sensibiliteitsstoornissen werden waargenomen bij myelumafwijkingen op het MRI-onderzoek van de halswervelkolom. Patiënt onttrok zich van verdere controle tot aan het polibezoek in onze kliniek. Via een heteroanamnese bleek dat de patiënt sinds enkele maanden progressieve pijnklachten en functiebeperking van de rechterschouder had ontwikkeld. De klachten zijn mogelijk ontstaan na het opvangen van een zwaar voorwerp enkele maanden daarvoor. De schouder was sinds enkele dagen gezwollen. Er was geen sprake van koorts of malaise. Afgezien van de al jaren bestaande tintelingen in de armen had hij geen andere klachten. Bij lichamelijk onderzoek was er sprake van een asymmetrisch gespierde man met een cervicale kyfose. De rechter schouder was sterker ontwikkeld dan links. De rechterhand vertoonde een klauwstand. Er was sprake van een algehele actieve functiebeperking van het schoudergewricht met abductie mogelijkheid tot 90 graden. Bij passief bewegingsonderzoek waren er duidelijke crepitaties voelbaar en een klinische verdenking op een anterieure schouderluxatie. Tevens bestond er een verdenking op een massaal rotator cuffletsel vanwege de krachtsvermindering van alle samenstellende spieren. Bij neurologisch onderzoek werd 4/5 bicepskracht en 5/5 tricepskracht gevonden. De vibratiezin van de rechterhand was gestoord met afwezige reflexen. De perifere arteriële pulsaties waren intact. Röntgenonderzoek van de schouder toonde een geringe afplatting van de humeruskop (Figuur 1). Aansluitend werd een gewrichtspunctie verricht om een kristalartropatie of infectieuze oorzaak aan te tonen, dan wel uit te sluiten. Het punctaat liet geen kristalen of bacteriën zien. Aanvullend werd een MRI-onderzoek van de CWK en TWK verricht. Hierbij werd het beeld van een grote syrinx van het myelum en een Chiari I malformatie van het achterhoofdsgat gezien (Figuur 2).

Drs. J.B. Bolder, aios chirurgie (in vooropleiding orthopedie), afdeling Chirurgie, Spaarne Ziekenhuis, Postbus 770, 2130 AT Hoofddorp. Drs. R.J. Blokzijl, aios orthopedie, Afdeling orthopedie AMC, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam. Dr. A. van Noort, orthopedisch chirurg, Spaarne Ziekenhuis, Postbus 770, 2130 AT Hoofddorp. Correspondentie: dr. A. van Noort. E-mail: [email protected]


■

122

Vol 16 okt ’09

■

Charcot schouder bij een patiënt met syringomyelie

Vol 16 okt ’09

Figuur 1. Voorachterwaartse röntgenfoto van de schouder met afplatting van de humeruskop

Figuur 2. T2-MRI van de CWK en hoog TWK toont een syrinx t.h.v. C2 t/mTh3 en een ruimte t.h.v. Th3 t/m Th7. Tevens vertoont het achterhoofdsgat een deformatie volgens Chiari type I

Figuur 3. Voorachterwaartse röntgenfoto van de schouder 2 maanden na de foto van figuur 1. Een groot deel van de, geluxeerde, humeruskop is geresorbeerd.

Figuur 4. Voorachterwaartse röntgenfoto van de schouder 9 maanden na de foto van figuur 1. situatie vergelijkbaar met 7 maanden eerder.

Gedurende deze analyse ontwikkelde de patiënt een progressieve neurologische uitval. Verwijzing naar een universitair medisch centrum vond plaats voor laminectomie van Th3 tot en met Th7 en biopsie van een intramedullaire ruimte innemend proces. De histopathologisch onderzoek van het biopt toonde een niet necrotiserende granulomateuze ontsteking passend bij sarcoidose. Herhaald röntgenonderzoek van de schouder 2 maanden na eerste analyse liet een progressieve destructie van de humeruskop zien (Figuur 3). Hierop werd de diagnose Charcot

artropathie gesteld. Gezien de milde pijnklachten werd een conservatieve behandeling voorgesteld bestaande uit het gebruik van NSAID’S en fysiotherapie ter behoud van de bestaande schouderfunctie. Bij de laatste poliklinische controle, 9 maanden na het eerste polibezoek, was er min of meer een stabiele situatie met een ‘Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand’ (DASH)score van 55. De Constant score (schouderfunctie) bedroeg 50. Een nieuwe röntgenopname toonde geen progressie van de destructie van de humeruskop (Figuur 4).

123

■


COPAL

va n

®

Herae

Omdat er van de revisie veel afhangt

COPAL® – de productlón voor de revisieprothesiologie Alles uit één hand: Of het nu gaat om one of two stage revisies, COPAL® cement van Heraeus is geschikt voor vele toepassingen – betrouwbaar en individueel. COPAL® G+C – dubbele bescherming en zekerheid bó one en two stage revisies COPAL® spacem – het speciale cement voor de vervaardiging van spacers

Heraeus Kulzer Benelux BV · Postbus 986 · 2003 RZ Haarlem · Nederland · Tel: +31 (0) 23 – 543 4256 · www.heraeus-medical.com

u

s

De r e v

pr o d uc n tlij

COPAL

®

isie

■

Charcot schouder bij een patiënt met syringomyelie

Discussie

Vol 16 okt ’09

Pathofysiologie Neuropathische artropathie, ook wel bekend als Charcot artropathie, is een chronische degeneratieve artropathie waarbij destructie van het gewricht optreedt. De meest gangbare theorieën over het ontstaan van een neuropathische artropathie komen van Allman en Brower.2,3 Volgens hen zijn er twee parallelle pathofysiologische mechanismen. Door het sensibele deficit zijn normale neurovasculaire reflexen rond het gewricht verstoord, met als resultaat hyperemie en activatie van osteoclasten die botresorptie in gang stellen. Dit is de zogenaamde neurovasculaire theorie. Gelijktijdig speelt er een neurotraumatische component, als eerste door Johnson in 1967 beschreven. Aangenomen wordt dat de somatische spierreflexen die normaal het gewricht beschermen tegen een buitensporige range of motion afwezig zijn in het geval van neuropathie. Dit leidt tot herhaaldelijk trauma en uiteindelijk destructie van het gewricht.2,3 Het beeld werd voor het eerst beschreven door Mitchell in 1831.4 In 1868 beschreef Charcot een patiënt met gewrichtsdestructie bij tabes dorsalis (neurosyfilis). Alhoewel Charcot het beeld beschreef als gevolg van de neurosyfilis is zijn naam verbonden aan neuropathische artropathie in het algemeen.5 In vergelijking met de neuropathische afwijkingen van de onderste extremiteit is de Charcot schouder een stuk zeldzamer. De exacte incidentie is niet bekend. 25 % Van de gevallen van neuropathie van de bovenste extremiteit wordt veroorzaakt door syringomyelie.6,7 In 90% van de gevallen bij syringomyelie is sprake van een Chiari type I malformatie. Deze malformatie wordt gekenmerkt door indaling van de cerebellaire tonsillen in een verbreed achterhoofdsgat.8 De overige 10% van de gevallen van syringomyelie wordt door een uiteenlopende reeks van aandoeningen veroorzaakt, waaronder sarcoidose. Naast syringomyelie zijn andere oorzaken van de Charcot schouder tabes dorsalis, diabetes mellitus, lepra, alcoholisme, congenitale ongevoeligheid voor pijn, meningomyelocele, pernicieuze anemie en frequente intra-articulaire cortisteroïden injecties.7,9 Klinische bevindingen Het klinisch beeld van een Charcot gewricht kenmerkt zich door een gezwollen, vaak pijnlijk gedeformeerd en uiteindelijk instabiel gewricht. Pijn kan in sommige gevallen door de neuropathie afwezig zijn. Stijfheid en verlies van functie zijn daarnaast de meest voorkomende symptomen.8,10

124

■


In geval van arthopathie van de schouder is een enkele keer een pijnloze anterieure schouderluxatie de eerste klinische uiting.11 Er zijn meerdere gevallen beschreven van een Charcot schouder in combinatie met een Charcot elleboog.6,12 Aanvullend onderzoek Voordat radiologische afwijkingen zichtbaar zijn, is de diagnose Charcot artropathie van de schouder lastig te stellen. Het gevolg is dat de diagnose over het algemeen laat wordt gesteld.13 Röntgenologisch wordt de aandoening gekenmerkt door een snel progressieve zwelling van de weke delen rond het gewricht. Zowel de humeruskop als het glenoïd kunnen zijn aangedaan, waarbij uitgebreide osteolyse, fragmentatie, botdebris en (sub)luxatie van de humeruskop kan optreden. De radiologische veranderingen kunnen binnen een aantal weken plaatsvinden en uiteindelijk leiden tot het verdwijnen van de gehele humeruskop. Differentiaal diagnostisch moet er gedacht worden aan een maligniteit, infectie of het sporadisch voorkomende ‘vanishing shoulder’ (Gorham-Stout disease). Vervolgens dient eventueel onderliggend neurologisch lijden aan het licht gebracht te worden. In de bovenstaande casus was de voorgeschiedenis reeds zeer suggestief voor syringomyelie. De MRI bevestigde dit. De PA van het biopt van het ruimte innemend proces onder de syrinx toonde een necrotiserende granulomateuze ontsteking passend bij sarcoidose. Behandeling Alhoewel er enkele succesvolle gevallen van een artroplastiek bij een Charcot schouder beschreven zijn, is het resultaat over het algemeen teleurstellend.11,14 In de literatuur zijn wisselende resultaten van artrodese beschreven. Na het falen van een beschreven artrodese concludeerden de auteurs dat een Charcot schouder een contra-indicatie is voor deze behandeling. Evenmin werd door hen een synovectomie zinvol geacht.15 De gangbare behandeling is adequate pijnstilling (NSAID’s) en oefentherapie, waarbij het doel behoud van schouderfunctie is.14 Volledige immobilisatie dient vermeden te worden. Niet eerder is er in de literatuur een casus beschreven van een Charcot gewricht als gevolg van syringomyelie bij een combinatie van sarcoidose, Chiari type I malformatie en voorafgaand cervicaal trauma. In welke mate deze 3 factoren afzonderlijk hebben bijgedragen in het ontstaan van de syringomyelie in de bovenstaande casus valt niet te achterhalen.

J.B. Bolder, R.J. Blokzijl en A. van Noort

■

Abstract Neuropathic arthropathy of the shoulder, also called Charcot shoulder, is a chronic degenerative arthropathy. Numerous causes of this arthropathy have been reported. A case is described of a 48-year-old man with a Charcot shoulder as a result of syringomyelia. The pathophysiology, clinical findings, diagnostic work-up and treatment are discussed.

Literatuur 1. Luime JJ, Koes BW, Hendriksen IJM, Burdorf A, Verhagen AP, Miedema HS, Verhaar JAN. Prevalence and incidence of shoulder pain in the general population; a systematic review. Scandinavian Journal of Rheumatology 2004; 33:2,73-81 2. Brower AC. The acute neuropathic joint. Arthritis Rheum 1988; 31:1571-1573. 3. Johnson JT. Neuropathic fractures and joint injuries. Pathogenesis and rationale of prevention and treatment. J Bone Joint Surg Am 1967; 49:1-30. 4. Cullen AB, Ofluoglu O, Donthineni R. Neuropathic arthropathy of the shoulder (Charcot shoulder). MedGenMed 2005; 7:29. 5. Goetz CG. Jean-Martin Charcot and Silas Weir Mitchell. Neurology 1997; 48:1128-1132. 6. Ruette P, Stuyck J, Debeer P. Neuropathic arthropathy of the shoulder and elbow associated with syringomyelia: a report of 31 cases. Acta Orthop14:58 Belg 2007; 73:525-529. Adv.Pas205x137:Layout 05-03-2008 Pagina 1

www.federatie-pas.nl

www.pendersvoetzorg.nl

7. Kirksey KM, Bockenek W. Neuropathic arthropathy. Am J Phys Med Rehabil 2006; 85:862. 8. Adams RD, Victor M, Ropper AH. Principles of Neurology. 6th ed. McGraw-Hill Companies, Inc. 1997. 9. Yanik B, Tuncer S, Seckin B. Neuropathic arthropathy caused by Arnold-Chiari malformation with syringomyelia. Rheumatol Int 2004; 24:238-241. 10. Brower AC. The acute neuropathic joint. Arthritis Rheum 1988; 31:1571-1573. 11. Hatzis N, Kaar TK, Wirth MA, Toro F, Rockwood CA, Jr. Neuropathic arthropathy of the shoulder. J Bone Joint Surg Am 1998; 80:1314-1319 12. Rhoades CE, Neff JR, Rengachary SS, Batnitzky S, Ketcherside J, Price HI, Jacobs RR. Diagnosis of posttraumatic syringohydromyelia presenting as neuropathic joints. Report of two cases and review of the literature. Clin Orthop Relat Res 1983; 182-187. 13. Johnson JT. Neuropathic fractures and joint injuries. Pathogenesis and rationale of prevention and treatment. J Bone Joint Surg Am 1967; 49:1-30. 14. Crowther MA, Bell SN. Neuropathic shoulder in syringomyelia treated with resurfacing arthroplasty of humeral head and soft-tissue lining of glenoid: a case report. J Shoulder Elbow Surg 2007; 16:e38-40. 15. Mau H, Nebinger G. Arthropathy of the shoulder joint in syringomyelia. Z Orthop Ihre Grenzgeb. 1986 Mar-Apr; 124(2):157-64.

www.buchrnhornen.nl

www.footcare.nl

www.pomnijmegen.nl

www.oim.nl

Vol 16 okt ’09

PA S | a l t i j d e e n p a s s e n d a n t w o o r d Samenwerkende producenten van orthopedische maatschoenen en voethulpmiddelen

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Congenitale clavicula pseudo-artrose - een zeldzame diagnose D. Groot, R. van de Kimmenade, A. van Ooij en W. Morrenhof

Vol 16 okt ’09

Congenitale clavicula pseudo-artrose is een zeldzame aandoening waarvan de etiologie niet bekend is. De aandoening is meestal niet symptomatisch en wordt vaak ontdekt vanwege een zwelling ter plaatse van de clavicula zonder voorafgaand trauma. Het betreft meestal de rechter clavicula. Bij het vorderen van de leeftijd kan toename van schouder asymmetrie ontstaan met mogelijk cosmetisch bezwaar. Daarnaast is het risico op ontwikkelen van een Thoracic Outlet Symdrome groter. Er wordt een casus besproken van een 8 maanden oud meisje met congenitale clavicula pseudoartrose rechts waarbij een conservatieve behandeling werd ingezet. Daarnaast wordt de literatuur besproken.

Inleiding Congenitale clavicula pseudo-artrose (CCP) is een zeldzame aandoening die vanaf de geboorte aanwezig is.1 De aandoening is vrijwel altijd unilateraal en in ongeveer 90% van de gevallen rechts aanwezig. De aandoening kan worden onderscheiden van een fractuur vanwege afgeronde, sclerotische botfragmenten en het ontbreken van callus. Daarnaast is er geen voorafgaand trauma. De etiologie is niet geheel duidelijk. Waarschijnlijk ontstaat de pseudo-artrose tijdens de embryonale ontwikkeling, waarbij de twee groeikernen van de rechter clavicula niet fuseren.2-4 In de literatuur wordt zowel conservatieve als operatieve behandeling beschreven. De overweging voor conservatieve behandeling is dat de aandoening meestal geen functionele beperking geeft en pijnloos is.5-8 Redenen voor operatieve behandeling zijn cosmetisch bezwaar, pijnklachten en verhoogd risico op Thoracic Outlet Syndrome.9-12 Er zijn verschillende operatieve technieken beschreven. Meestal wordt de pseudo-artrose geexcideerd en een osteosynthese uitgevoerd in combinatie met bottransplantaat. Het is niet duidelijk op welke leeftijd een operatieve ingreep het beste kan worden uitgevoerd. Het uitstellen van de operatie tot de leeftijd van 2 tot 4 jaar wordt beschreven, dit zou de operatie technisch makkelijker maken met minder risico voor versplinteren van de botfragmenten bij osteosynthese. Daarnaast is de procedure op deze leeftijd minder uitgebreid dan op volwassen leeftijd.10 Mogelijke complicaties zijn malunion, nonunion, uitbreken Drs. D. Groot, aios orthopedie, drs. R. van de Kimmenade, semi-arts orthopedie, dr. A. van Ooij en dr. W. Morrenhof, orthopedisch chirurgen, afdeling orthopedie, Viecuri Ziekenhuis Venlo, Tegelseweg 210, 5912 BL, Venlo. Correspondentie: drs. D Groot E-mail: [email protected]

126

■


van osteosynthese, zenuwletsel en infectie.4,10,13 Na opereren bestaat er een risico op blijvend cosmetisch bezwaar van het litteken. Casus Bij een 8 maanden oud meisje wordt op het consultatiebureau een zwelling ter hoogte van de rechter clavicula gezien. Het betreft een gezonde baby. De bevalling was ongecompliceerd. In de familie is verder geen sprake van deze afwijking. Volgens vader gebruikt ze het armpje met kruipen minder en staat het schouderblad af. Bij onderzoek wordt een zwelling ter hoogte van de rechter clavicula gezien en is het mediale derde deel van de clavicula hypermobiel. Verder lichamelijk onderzoek toont geen andere afwijkingen. Bij palpatie lijkt de zwelling niet pijnlijk (baby huilt niet). Er bestaat volledige beweeglijkheid van de rechter schouder. Een röntgenfoto van de rechter clavicula toont een onderbreking van de midschacht van de rechter clavicula met hoogstand van het mediale fragment. De botuiteinden aan

Figuur 1. Röntgenfoto rechter schouder met clavicula pseudo-artrose; afwezige callus en sclerotische, afgeronde botfragmenten.

D. Groot, R. van de Kimmenade, A. van Ooij en W. Morrenhof

weerszijde van de diastase zijn afgerond en sclerotisch. Er is geen callus aanwezig (figuur 1). Er wordt een conservatieve behandeling voorgesteld. Hierbij wordt uitgelegd aan de ouders dat de zwelling en asymmetrie zullen blijven bestaan maar dat de aandoening meestal geen pijnklachten of functiebeperking geeft. Daarnaast wordt uitgelegd dat operatieve behandeling mogelijk is, maar dat hierbij meerdere complicaties mogelijk zijn. Op verzoek van de ouders vond een second opinion plaats in een academisch ziekenhuis. Ook hier werd een conservatieve behandeling bestaande uit ‘supervised neglect’ voorgesteld en ingezet.

Discussie De exacte etiologie van de aandoening is niet geheel duidelijk. Waarschijnlijk is de onderliggende oorzaak van de aandoening het niet fuseren van twee botkernen. Mogelijk komt dit door aanwezigheid van halsribben en de ligging van de arteria subclavia die deze fusie tegengaat.1 De arteria subclavia ligt rechts doorgaans meer naar craniaal dan links. Dit verklaart dat CCP meestal rechts voorkomt. Een andere theorie is echter dat de clavicula uit een centrale botkern ontstaat en niet door fusie van twee losse botkernen.8 Zeer zeldzaam is linkszijdig voorkomen van CCP. Als dit voorkomt gaat dit veelal gepaard met dextrocardia.1,8 In enkele gevallen is de aandoening familiair.14 Differentiaal diagnostisch kan gedacht worden aan een syndroom gebonden afwijking zoals bij het Smith-Lemli-Opitz syndroom waarbij multipele congenitale anomalieën en mentale retardatie bestaan als gevolg van een defect in de cholesterolsynthese. Bij cleidocraniale dysplasie kan ook een soortgelijke clavicula pseudoartrose aanwezig zijn. CCP onderscheidt zich echter van deze aandoeningen door het afwezig zijn van andere afwijkingen.4 Meestal is CCP niet symptomatisch en bestaat er een volledige schouderfunctie. Er bestaat echter wel een duidelijk zichtbare zwelling ter plaatse van de clavicula en een naar voren afhangende schouder. Dit neemt tijdens de groei toe en kan cosmetische bezwaren geven. Ook zijn er meerdere casus beschreven van CCP waarbij op latere leeftijd Thoracic Outlet Syndrome ontstond.10 Conservatieve behandeling van de aandoening geeft meestal een goede uitkomst met een pijnvrije schouderfunctie en een minimaal cosmetisch bezwaar. Operatieve behandeling is een optie indien er sprake is van klachten. De leeftijd waarop een operatie zou moeten worden uitgevoerd wordt in de literatuur beschreven van zo snel mogelijk tot pas later bij het eventueel optreden van klachten. Operen op babyleeftijd is ingewikkelder en kan gepaard gaan met versplinteren van de ossale structuur bij inbrengen van osteosynthesemateriaal. Bij volwassenen is de ingreep uitgebreider dan op kinderleeftijd. Opereren op leeftijd tussen 2 en

■

4 jaar heeft derhalve de voorkeur volgens verschillende auteurs. Abstract Congenital pseudarthrosis of the clavicle is a rare diagnosis with unclear ethiology. It’s usually not symptomatic and presents as a swelling localised at the clavicle without previous trauma. It most often concerns only the right clavicle. With increasing age an increase in shoulder asymmetry develops, possibly with an unsatisfactory cosmetic result. Furthermore there is an increased risk for development of Thoracic Outlet Syndrome. A case of an eight-month-old girl with congenital pseudarthrosis of the right clavicle is discussed. Treatment was conservatively. Also, the literature is discussed.

Literatuur 1. Lloyd-Roberts GC, Apley AG, Owen R. Reflections upon the aetiology of congenital pseudarthrosis of the clavicle. With a note on cranio-cleido dysostosis. J Bone Joint Surg Br 1975;57(1):24-9. 2. Fawcett. The Development and Ossification of the Human Clavicle. J Anat Physiol 1913;47(Pt 2):225-34. 3. Ogata S, Uhthoff HK. The early development and ossification of the human clavicle--an embryologic study. Acta Orthop Scand 1990;61(4):330-4. 4. Alldred AJ. Congenital pseudarthrosis of the clavicle. J Bone Joint Surg Br 1963;45-B:312-9. 5. Wall JJ. Congenital pseudarthrosis of the clavicle. J Bone Joint Surg Am 1970;52(5):1003-9. 6. Shalom A, Khermosh O, Wientroub S. The natural history of congenital pseudarthrosis of the clavicle. J Bone Joint Surg Br 1994;76(5):846-7. 7. Cataldo F. A 7-month-old child with a clavicular swelling since birth. Diagnosis: congenital pseudarthrosis of the clavicle. Eur J Pediatr 1999;158(12):1001-2. 8. Gibson DA, Carroll N. Congenital pseudarthrosis of the clavicle. J Bone Joint Surg B 1970;52(4):629-43. 9. Owen R. Congenital pseudarthrosis of the clavicle. J Bone Joint Surg Br 1970;52(4):644-52. 10. Persiani P, Molayem I, Villani C, Cadilhac C, Glorion C. Surgical treatment of congenital pseudarthrosis of the clavicle: a report on 17 cases. Acta Orthop Belg 2008;74(2):161-6. 11. Hirata S, Miya H, Mizuno K. Congenital pseudarthrosis of the clavicle. Histologic examination for the etiology of the disease. Clin Orthop Relat Res 1995;315:242-5. 12. Lorente Molto FJ, Bonete Lluch DJ, Garrido IM. Congenital pseudarthrosis of the clavicle: a proposal for early surgical treatment. J Pediatr Orthop 2001;21(5):689-93. 13. Glotzbecker MP, Shin EK, Chen NC, Labow BI, Waters PM. Salvage reconstruction of congenital pseudarthrosis of the clavicle with vascularized fibular graft after failed operative treatment: a case report. J Pediatr Orthop 2009;29(4):411-5. 14. O'Leary E, Elsayed S, Mukherjee A, Tayton K. Familial pseudarthrosis of the clavicle: does it need treatment? Acta Orthop Belg 2008;74(4):437-40.


■

127

Vol 16 okt ’09

Ervaar het

Triathlon verschil

Partial Knee Resurfacing

Cruciate Retaining en Condylar Stabilized

Een compleet systeem met Single Radiu

Triathlon Partial Knee Resurfacing | Primary | Revision X3 Stryker Nederland BV Koeweistraat 8 , 4181 CD Waardenburg

Tel.: 0418

Orthopeden dienen altijd op hun eigen klinische oordeel af te gaan bij het nemen van beslissingen omtrent be Copyright © 2008 Stryker. Stryker Corperation, haar devisies of andere collectief aangesloten entiteiten bezitt

Posterior Stabilized

Revision

us en X3 technologie

8 - 569 700

Fax: 0418 569 777

[email protected]

www.stryker.com

ehandelingen van hun patiënten. ten, gebruiken of hebben de volgende merknamen aangevraagd; Stryker, Triathlon, X3.

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Een zeldzaam schouderletsel na val van de fiets I.I. Reidsma en A. van Noort

Vol 16 okt ’09

Conservatieve behandeling van geïsoleerde processus coracoideus-fracturen kan, met name bij afwezigheid van dislocatie, tot een goed functioneel resultaat leiden. Indien deze fractuur geassocieerd wordt met een ipsilaterale claviculafractuur, kan een instabiel letsel ontstaan met kans op dislocatie van 1 of beide fracturen . In dit artikel wordt een casus beschreven van een patiënt die operatief is behandeld middels osteosynthese van zowel de clavicula– als processus coracoideus-fractuur. Aansluitend wordt ingegaan op ongevalsmechanisme, classificatie en behandeling van processus coracoideus fracturen.

Inleiding Processus coracoideus-fracturen zijn zeldzaam en vormen 2 tot 13 % van alle scapula fracturen.1,2 Zij genezen over het algemeen voorspoedig met een, voor de patiënt, goed functioneel resultaat na conservatieve behandeling.3,4 Indien deze fractuur begeleid wordt door een ipsilaterale claviculafractuur, kan een instabiele situatie ontstaan met kans op dislocatie van 1 of beide fracturen. Begrip van de anatomie van de schouder is noodzakelijk ter beoordeling van deze (in)stabiliteit. Goss beschrijft dit gecombineerde letsel als een dubbele onderbreking van het zogenaamde ‘superior suspensory shoulder complex’ (S.S.S.C.).5 Dit gecombineerde letsel kan worden gediagnosticeerd middels het verrichten van de reguliere ‘three view trauma’ röntgenopnames in AP, laterale en axiale richting van de scapula. Een AP foto met 35° tot 45° kanteling naar craniaal laat een goed beeld zien van het processus coracoideus zonder overprojectie van het glenoid.6 Alternatieven voor deze opname zijn de Stryker notch view of de Goldberg view.6,7 Een (3D) CT-scan kan inzicht verschaffen in de complexe anatomie van de scapula, waarbij het fractuurverloop optimaal in beeld kan worden gebracht en er een –in geval van een operatieve behandeling- zorgvuldige preoperatieve planning kan plaatsvinden.8

een schouderletsel na een direct inwerkend stomp trauma door een val van de fiets. Bij onderzoek klaagde de patiënt over een pijnlijke rechter schouder en oorsuizen rechts. De patiënt werd opgevangen volgens de principes van de Advanced Trauma Life Support. Bij inspectie was sprake van een afhangende schouder rechts en een hemato-tympanon van het rechter oor. Er bestond een klinische verdenking op een claviculafractuur bij een overigens intact neurovasculair onderzoek van de aangedane arm.

Figuur 1: AP röntgen opname: laterale claviculafractuur en processus coracoideusfractuur. Via conventioneel röntgen onderzoek van de schouder werd een laterale claviculafractuur rechts met een ipsilaterale processus coracoideus-fractuur geconstateerd (figuur 1). Om het verloop en de mate van dislocatie goed te kunnen be-

Ziektegeschiedenis Een 42-jarige man met een blanco voorgeschiedenis presenteerde zich op de afdeling Spoed Eisende Hulp met Drs. I. I. Reidsma, anios orthopedie (thans aios Radiologie, LUMC) en dr. A. van Noort, orthopedisch chirurg, afdeling orthopedie, Spaarne Ziekenhuis Hoofddorp, , Postbus 770, 2130 AT Hoofddorp. Correspondentie: drs. I.I. Reidsma Email: [email protected]

128

■


Figuur 2: 3-D ct scan opname.

I. I. Reidsma en A. van Noort

■

4-A

Figuur 3: Postoperatieve AP röntgen opname van de rechter schouder.

Vol 16 okt ’09

4-B

4-C

Figuur 4 A-C: functie van de schouder na 3 maanden. oordelen werd er een aanvullende CT-scan gemaakt (figuur 2). Het hemato-tympanon was een indicatie voor het maken van een CT-scan van het hoofd, waarop een fracturen van het os temporale en os petrosum werden vastgesteld met een gering intracerebraal hematoom zonder tekenen van herseninklemming. Er werd besloten het gecombineerde schouder letsel operatief te behandelen met als doel een voorspoedig functioneel herstel en verlaging van de kans op pseudo-artrose. Via een sabelhouw-incisie, die loopt over het AC-gewricht richting het processus coracoideus, werd eerst de laterale clavicula bloedig gereponeerd en gefixeerd middels twee K -draden. Tevens werd er een boorgat in AP-richting door de clavicula gemaakt waar doorheen 2 orthocord® draden werden gebracht en werd, middels een ‘figure of 8’, een span-osteosynthese gecreëerd. Het processus coracoideus werd gereponeerd en gefixeerd middel een k-draad en een spongiosa trekschoef. De postoperatieve controlefoto laat

een acceptabele stand zien (figuur 3). Postoperatief werd de aangedane schouder direct passief gemobiliseerd op geleide van pijnklachten onder begeleiding van een fysiotherapeut. Gezien het hoofdletsel bleef patiënt vijf dagen ter observatie op de afdeling neurologie opgenomen waarna hij in goede conditie zonder enige neurologische uitval naar huis ontslagen werd. Controle na 3 maanden liet een nagenoeg volledige functie van de schouder zien zonder pijnklachten (Figuur 4 A-C). Er was nog wel sprake van een licht afhangende schouder (Figuur 5). Radiologische controle liet op dat moment consolidatie van beide fracturen zien. Het beloop werd gecompliceerd door persisterende pijnklachten ter hoogte van clavicula en processus coracoideus.11 maanden na het ongeval werd het osteosynthesemateriaal verwijderd waarna alle klachten verdwenen. 1 Jaar postoperatief had hij ondanks een licht afhangende schouder een optimale Constant score van 100 (Figuur 6).


■

129

Synthes Wervelfracturen Systemen. ArcoFix, Synex II, USS Fracturen, Vertecem.

ArcoFix – anterior fixatie en repositie systeem met slechts 3 instrumenten

Synex II – modulair VBR systeem met slechts 1 instrument

USS Fracturen – universeel, eenvoudig en bewezen dorsaal fixatie en reductie systeem

Vertecem – enhanced safety through controlled viscosity

Synthes BV Huis ter heide weg 28 3705 LZ Zeist www.synthes.com


■

Vol 16 okt ’09

Figuur 5: Contour verschil met licht afhangende schouder rechts

Discussie Ongevalsmechanisme Processus coracoideus fracturen worden vaak veroorzaakt door direct inwerkend stomp geweld van buitenaf (op de punt van de schouder), of van binnenuit als gevolg van een anterieure schouder luxatie.9,10,11,12 Een andere oorzaak kan een krachtige contractie zijn van de conjoined tendon (caput breve musculus biceps brachii en musculus coracobrachialis) of van de musculus pectoralis minor die beide een avulsie fractuur van het processus coracoideus kunnen veroorzaken.13,14 Als gevolg van ligamentaire tractie kan, als onderdeel van een acromioclaviculaire luxatie, eveneens een fractuur ontstaan.15,16,17 Tenslotte wordt er incidenteel melding gemaakt van stress fracturen in case reports als onderdeel van rotator cuff arthropathie waarbij de humeruskop naar mediaal migreert en een (stress) fractuur veroorzaakt van het processus coracoideus.18 Processus coracoideus fracturen kunnen geisoleerd voorkomen, maar maken regelmatiger onderdeel uit van gecombineerd schouderletsel. Ogawa meldt dat acromioclaviculaire luxaties het meest voorkomende begeleidende letsel is.19 Andere voorkomende ipsilaterale schouderletsels zijn, afgezien van schouderlaceraties, (laterale) clavicula fracturen, schouderluxaties en rotator cuff lesies. Anatomie en Classificatie Eyres heeft een classificatieschema ontworpen waarbij onderscheidt wordt gemaakt in 5 verschillende typen op basis van anatomische localisatie van de fractuur.3 Later heeft Ogawa dit systeem vereenvoudigd waarbij hij twee typen fracturen onderscheidt (Figuur 7). Type 1 is de meest voorkomende, die door de basis van de processus coracoideus verloopt en zich proximaal van de coraco-

Figuur 6: Y opname 1 jaar postoperatief

Figuur 7: De anatomische classificatie van processus coracoideus fracturen volgens Ogawa. in type 1 en type 2 fracturen.

claviculaire ligamenten bevindt. Type 2, vaak een avulsie fractuur, bevindt zich distaal van de coraco-claviculaire ligamenten.5,19 Het processus coracoideus is van vitaal belang als component van het ‘superior shoulder suspensory complex` (SSSC), dat als eerste beschreven is door Goss.5 Dit complex is een benige- en weke delen Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 16, Nr 3, oktober 2009

■

130

De eerste in orale, directe Factor Xa inhibitie

Eenvoud in stolselpreventie

www.thrombosisadviser.com

Xarelto biedt superieure effectiviteit t.o.v. enoxaparine met vergelijkbaar laag bloedingsrisico: Significante reducties t.o.v. enoxaparine voor totale VTE* en ernstige VTE** bij electieve heupen knievervangende chirurgie1,2

Vergelijkbare incidentie van bloedingen t.o.v. enoxaparine1,2,3 ... in combinatie met het gemak van een vaste, eenmaal daagse, orale dosering zonder noodzaak tot monitoring4

U-1740-NL 02.2009

* Totale VTE = DVT, niet-fatale PE en mortaliteit ** Ernstige VTE = proximale DVT, niet-fatale PE en VTE-gerelateerde mortaliteit

zie referenties en verkorte productinformatie elders in dit blad

■

Een zeldzaam schouderletsel na val van de fiets

Vol 16 okt ’09

Figuur 8: de 3 componenten van het SSSC complex bestaande uit: clavicula-AC gewricht-acromion deel (figuur 8-A); clavicula- CC,CA en AC ligamenten en coracoid deel (figuur 8-B); het acromion-coracoidglenoid-scapulablad deel (figuur 8-C)

ring opgebouwd uit het glenoid, processus coracoideus, acromion, ac-gewricht, laterale clavicula, coracoclaviculaire – en acromio-claviculaire ligamenten en vormt de connectie tussen extremiteit (arm) en axiale skelet. Het complex wordt onderverdeeld in drie delen (‘struts’): (1) het AC gewricht en acromion, (2) de drie verbindingen van het corpus scapulae met glenoid, processus coracoideus en acromion.(3) de ligamentaire verbindingen tussen processus coracoideus en laterale clavicula. (Figuur 8 A-C.). Onderbreking van het SSSC op 1 locatie wordt beschouwd als een stabiel letsel, waarbij de integriteit van het SSSC gehandhaafd blijft. Conservatieve behandeling van dergelijke letsels leiden in het algemeen tot een goed functioneel resultaat. Dit geldt niet per definitie voor een dubbele onderbreking van het complex zoals bij de beschreven casus. Het gevolg van deze dubbele onderbreking kan een dislocatie van 1, of beide, fracturen zijn, met zowel kans op delayed union, malunion, of nonunion, als functionele beperkingen op de langere termijn. Behandeling Vele behandel methoden voor processus coracoideus fracturen zijn beschreven. Er bestaat echter geen concensus in de literatuur over de behandeling van voorkeur. In de regel wordt voor niet -, of minimaal gedisloceerde fracturen een conservatieve behandeling geadviseerd.1,3,20,21 Deze mening is

131

■


Ogawa ook toegedaan bij geïsoleerde type 1 en 2 fracturen hoewel een anatomische stand niet eens noodzakelijk is voor het verkrijgen van voorspoedige fractuurgenezing en goede functie van de schouder. Bij conservatieve behandeling wordt een sling geadviseerd en, op geleide van pijnklachten, te starten met actief oefenen. Er zijn echter ook nadelige uitkomsten beschreven van conservatieve behandeling zoals (pijnlijke) nonunion en slechte functionele uitkomst.5,10 Fracturen van de basis (type 1) komen meestal niet geïsoleerd voor maar vaak in combinatie met AC-luxaties, claviculafracturen of glenoidfracturen.19 Bij een dubbele of multipele onderbreking van de schoudergordel wordt aangeraden deze operatief te behandelen. De redenen die hiervoor genoemd worden zijn de forse dislocatie die kan optreden bij een dubbele onderbreking, met een grotere kans op delayed union, non union of pseudartrose. Andere indicaties voor operatieve behandeling zijn een fractuur door de basis van het processus coracoideus met uitbreiding van de fractuur in de margo cranialis van de scapula (type 5 fractuur volgens Eyres), een processus coracoideus-fractuur bij atleten of bij mensen die zwaar belastende schouderactiviteiten verrichten, een symptomatische non union, een glenoid fractuur die verloopt door de basis van het processus coracoideus (type 3 fractuur volgens Ideberg,) en tenslotte een processus coracoideusfractuur met compressie van de plexus brachialis of de nervus suprascapularis.3,4,10,22,23,24 De operatieve technieken die beschreven zijn voor open repositie en interne fixatie van processus coracoideus fracturen zijn: schroef fixatie met interfragmentaire compressie voor grote fragmenten, een osteosutuur-techniek voor kleine fragmenten en eventueel aanvullend plaatosteosynthese (drittelhrohr, of reconstructie plaat) bij uitbreiding van de fractuur in het cavum glenoidale of margo cranialis van de scapula.3,4,19,25 Of operatieve behandeling veilig is en goede functionele resultaten oplevert is, afgezien van de serie van Ogawa, nog niet vastgesteld bij een grote serie patiënten. Conclusie Hoewel het merendeel van geïsoleerde processus coracoideus-fracturen conservatief behandeld kan worden met goed functioneel resultaat, geldt dit niet per definitie voor processus coracoideus-fracturen in combinatie met een ipsilateraal schouderletsel waarbij tenminste 2 onderbrekingen ontstaan van het superior shoulder suspensory complex. Open reductie en interne fixatie van een ipsilaterale processus coracoideus - en laterale claviculafractuur kan tot succesvolle consolidatie van de fracturen en een goed functioneel resultaat leiden.


Abstract A case of an ipsilateral clavicle - and coracoid process fracture is presented which was successfully treated by open reduction and internal fixation. We emphasize the mechanism of injury, classification and treatment of coracoids process fractures.

Literatuur 1. Ada JR, Miller ME. Scapular fractures. Analysis of 113 cases. Clin. Orthop. 1991;269:174-180. 2. Wilber MC, Evans EB. Fractures of the scapula. An analysis of forty cases and a review of the literature. J Bone Joint Surg 1977; 59-A:358-362. 3. Eyres KS, Brooks A, Stanley D. Fractures of the coracoid process. J Bone Joint Surg 1995;77-B:425-428. 4. Goss T.P.: The scapula: coracoid, acromial, and avulsion fractures. Am J. orthop. 1996 Feb;25 (2):106-15. Review. 5. Goss TP. Double disruptions of the superior shoulder suspensory complex. J Orthop Trauma 1993;7:99-106. 6. Rockwood CA, Matsen FA. The scapula. In: Butters KP, ed. The shoulder. Philadelphia: WB Saunders, 1990;345-353. 7. Goldberg RP, Vicks B. Oblique angle to view coracoid fractures. Skeletal Radiol 1983;9:195-197. 8. Goss TP. Fractures of the scapula: Diagnosis and Treatment. In: Rockwood CA, Matsen FA, Wirth MA, Lippitt SB, eds. The Shoulder. Philadelphia: SaundersElsevier, 2004; 413-454.(60) 9. Fromsoin Al. Fracture of the coracoids process of the scapula. J Bone Joint Surg Am. 1978;60:710-711. 10. Garcia-Elias M, Salo JM. Nonunion of a fractured coracoid process after dislocation of the shoulder. J Bone Joint Surg 1985;67-B:722-723 (45). 11. Te Slaa RL, Verburg H, Marti RK. Fracture of the coracoid process, the greater tuberosity, and the glenoid rim after acute first-time anterior shoulder dislocation: A case report. J Shoulder Elbow Surg 2001;10:489-492. 12. Bencherit E, Friedman B. Fracture of the coracoid process associated with subglenoid dislocation of the shoulder. J Bone Joint Surg Am. 1979;61:295-296.

■

13. Asbury S, Tennent TD. Avulsion fracture of the coracoid process: a case report. Injury 2005;36:567-568. 14. Rounds RC. Isolated fracture of the coracoid process. J Bone Joint Surg 1949;31-A:662 15. Wang KC, Hsu KY, Shih CH. Coracoid process fracture combined with acromioclavicular dislocation and coracoclavicular ligament rupture. A case report and review of the literature. Clin Orthop Relat Res 1994;300:120-122. 16. Ishizuki M, Yamaura I, Isobe Y, et al. Avulsion fracture of the superior border of the scapula: report of five cases. J Bone Joint Surg Am. 1981;63:820. 17. Montgomery SP, Loyd RD. Avulsion of the coracoids epiphysis with acromioclavicular separation: report of two cases in adolescents and review of the literature. J Bone Joint Surg Am. 1977;59:693-695. 18. Boyer DW. Trapshooter’s shoulder: Stress fracture of the coracoid process: Case report. J Bone Joint Surg, 1975;57-A:862. 19. Ogawa K, Yoshida A, Takahashi M, Ui M: Fractures of the coracoid process. J Bone Joint Surg 1997;79-B:17-19. 20. Martin-Herrero T, Rodriguez-Merchan C, MunueraMartinez L. Fractures of the coracoid process: presentation of seven cases and review of the literature. J Trauma, 1990;30:1597-1599. 21. Zilberman Z., Rejovitzky R.: fracture of the coracoid process of the scapula. Injury. 1981 Nov;13(3): 203-6. 22. Guttentag IJ, Rechtine GR. Fractures of the scapula. A review of the literature. Orthop Rev 1988; 25 (2): 106-115. 23. Ideberg R, Grevsten S, Carsson S: Epidemiology of scapular fractures. Incidence and classification of 338 fractures. Acta Orthop Scan 1995;66:395-397. 24. Neer, CS II: Fractures and Dislocations of the Shoulder. Part 1. Fractures about the Shoulder. In Fractures, edited by C. A. Rockwood, Jr., and D. P. Green. Vol. 1, pp. 622-623. Philadelphia. J. B. Lippincott, 1975. 25. Butters KP. Fractures and dislocations of the scapula. In Fractures in Adults, 4th ed. ed. Rockwood CA Jr, Green DP, Bucholz RW, Heckman JD. Lippincott-Raven, Philadelphia 1996; 1163-1164.


■

132

Vol 16 okt ’09

Het resurfacing schouder systeem voor omarthrose én rotator cuff insufficiëntie

defect arthropathy

reversed shoulder

Capica resurfacing

Capica kan worden toegepast als resurfacing prothese bij omathrose (Capica neutraal) en als alternatief voor de ‘reversed schouder’ prothese bij rotator cuff insufficiëntie (Capica) Door de verhoogde dikte van de Capica prothese wordt de humerus gelateraliseerd en gedistaliseerd. Het effect hiervan is vergelijkbaar met het plaatsen van een reversed schouderprothese, echter het botverlies is geringer, de operatieduur en revalidatie aanzienlijk korter. Capica is ook een product van implantcast

implantcast Benelux BV Alikruik 25 1723 HS Noord Scharwoude Tel: 0646 766063 E-mail: [email protected]

Capica (valgus) resurfacing

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Selectie van de verslagen van de NOV Najaarsvergadering op 15 en 16 oktober 2009 te Veldhoven (onder de verantwoordelijkheid van de wetenschappelijke secretaris van de NOV)

Functie en Invaliditeit 21 jaar na een Antebrachii Fractuur: het Verschil tussen Kinderen en Volwassenen Inleiding en vraagstelling Bij eerder onderzoek naar antebrachii fracturen is gevonden dat beperkingen in het dagelijks leven meer met pijn, dan met functie en grijpkracht correleerden. Wij hebben dit bestudeerd in een cohort patiënten, 21 jaar na antebrachii fractuur, waarbij wij verwachten dat het resultaat bij kinderen beter zou zijn. Methoden Eenenzeventig patiënten zijn onderzocht, gemiddeld 21 jaar (spreiding: 13-32 jaar) na het oplopen van de fractuur. Het merendeel van de 35 patiënten met een open groeischijf ten tijde van het trauma werd conservatief behandeld, het merendeel van de 36 volwassenen operatief. Objectieve evaluatie werd gedaan met röntgenfoto’s, functieonderzoek en grijpkrachtmeting. Drie vragenlijsten werden ingevuld: DASH voor invaliditeit, CES-D voor depressie en PCS voor gestoorde pijnbeleving. Statistische evaluatie middels SPSS 17.0 (SPSS Inc. Chicago). Resultaten In totaal zijn er 44 mannen en 27 vrouwen onderzocht met een gemiddelde leeftijd bij follow-up van 41 jaar (spreiding: 20-81). De gemiddelde

Vol 16

DASH-score was 8 punten (spreiding, 0-54 punten), waarbij 73% geen pijn had. Voor zowel rotatie als flexie/extensie in de pols was de functie 91% van de contralaterale arm, de grijpkracht was 94%. Er waren significante functieverschillen tussen kinderen en volwassenen in functie: rotatie 151 tegen 169 graden (p =0.004) en polsflexie-extensie 123 tegen 142 graden (p =0.002), maar niet in invaliditeit. De beste voorspellers van uiteindelijke DASH-scores waren: zenuwbeschadiging, pijn en grijpkracht, maar niet depressie of pijnbeleving. Conclusie Eenentwintig jaar na een antebrachii fractuur, hebben zowel volwassen als kinderen een lichte functionele beperking (gemiddeld >90%) en invaliditeit (DASH). Kinderen hadden een betere functie maar vergelijkbare invaliditeit. Invaliditeit correleerde met pijn, in plaats van functie van de onderarm en niet met psychosociale maten zoals gemeten met de CES-D of PCS.

A.G.J. Bot, J.N. Doornberg, A.L. Lindenhovius, D. Ring, J.C. Goslings, C.N. van Dijk, Meibergdreef 9, 1100 DD, Amsterdam, [email protected]

Geen verschil in significante bloedingcomplicaties tijdens tromboseprofylaxe middels fondaparinux versus nadroparine na totale knie arthroplastiek Inleiding en vraagstelling Na de invoering van fondaparinux als tromboseprofylaxe leek er een toename van bloedingcomplicaties te zijn na totale knie arthroplastiek. Derhalve werd onderzocht of fondaparinux meer bloedingcomplicaties gaf vergeleken met nadroparine. Methode Klinisch relevante bloedingcomplicaties werden gedefinieerd als: allogene bloedtransfusiebehoef-

te tijdens de profylactische behandeling of > 2 g/ dl hemoglobine daling of bloeding/ hematoom waardoor verlengde ziekenhuisopname of heroperatie of extra poliklinische controles noodzakelijk waren. Hematomen die niet aan deze criteria voldeden werden gedefinieerd als hematomen zonder klinische consequenties. 181 totale knie arthroplastieken werden geincludeerd: 90 patiënten werden behandeld met fondaparinux en 91 patiënten werden behandeld met nadroparine. Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 16, Nr 3, oktober 2009

■

133

okt ’09

Hoe beschermt u uzelf in de OK?

Biogel® Indicator® detecteert perforaties.

1

2

Hollaus P.H. et al. Eur. J. Cardiothoracic Surg. 1999; 15: 461-464. Maffulli N. et al. J. Hand Surg. 1991; 16: 1034-1037.

Perforatie van handschoenen kan oplopen tot 78%1 bij operaties met een hoog risico. 92% 2 van de handschoenperforaties wordt tijdens de operatie niet opgemerkt. Chirurgen die echter een Biogel Indicator systeem gebruikten, ontdekten 97% van alle handschoenperforaties! Het perforatie indicatiesysteem bij dubbele handschoenen geeft een onmiddellijke visuele waarschuwing in aanwezigheid van vocht. De Cochrane Review 2006 (dubbele handschoenen) steunt het gebruik van het Biogel Indicator systeem. Ze meldt dat perforaties veel beter werden opgemerkt als Biogel Indicator gedragen werd tijdens tests waarbij de vergelijking werd gemaakt met non-indicator systemen. Biogel Eclipse® Indicator® (natuurrubber latex) Biogel® Skinsense® Indicator® (non-latex polychloropreen) Biogel® PI Indicator® (non-latex polyisopreen)

Mölnlycke Health Care BV – Postbus 3196, NL - 4800 DD Breda, Nederland – Tel. 076 521 96 63, Fax 076 522 17 82 Mölnlycke Health Care NV – Berchemstadionstraat 72 bus2, BE - 2600 Berchem, België – Tel. 03 286 89 50, Fax 03 286 89 52 De Mölnlycke Health Care naam en logo, Biogel®, Biogel Eclipse®, Skinsense® en Indicator® zijn wereldwijd geregistreerde handelsmerken van de Mölnlycke Health Care groep. www.molnlycke.com

Het aantal bloedingcomplicaties werd vergeleken tussen beide groepen (Fisher exact test). Resultaten De twee groepen waren gelijk qua patiëntkenmerken en klinische parameters. Er was geen significant verschil in klinisch relevante bloedingcomplicaties tussen de fondaparinux- en nadroparinegroep: 21 vs. 21 (p=1.0). Opgedeeld per parameter werden geen verschillen gevonden tussen de fondaparinux- en nadroparinegroep: transfusiebehoefte 9 vs. 15 (p=0,27), hemoglobinedaling 0 vs. 0 (p=1,0), verlengde ziekenhuisopname 6 vs. 2 (p=0,17), heroperatie 2 vs. 2 (p=1,0), extra controles 14 vs. 9 (p=0,27). Wel werd een significant verschil gevonden in hematomen zonder klinische consequenties: fondaparinux-

versus nadroparinegroep 20 vs 3 (p=<0,001). Conclusie Er werd geen significant verschil in klinisch relevante bloedingcomplicaties tussen fondaparinux en nadroparine gevonden. Wel werden meer klinische niet relevante hematomen gevonden ten nadele van de fondaparinuxgroep. Naar aanleiding van deze bevindingen worden patiënten die een totale knie arthroplastiek ondergaan standaard nabehandeld met nadroprine als tromboseprofylaxe.

M. Dijkstra, Dr. JJAM V Raay, Dr. CLE Gerritsma, Dr. I vd Akker Scheek, Dr. M v Hulst, Veemarktstraat 91 a, 9724 GB Groningen, [email protected]

Tibia Plateau Fracturen: Twee- en Drie-Dimensionale CT voor de Classificatie en Karakterisatie Inleiding en vraagstelling Belangrijke karakteristieken van complexe tibia plateau fracturen kunnen moeilijk te herkennen zijn op röntgenfoto’s of standard twee-dimensionale (2D) computed tomography (CT) doorsnedes. Met name het zogenaamde ‘posterior shearing’ fractuur-patroon werd lange tijd niet altijd herkend, en is nog weinig beschreven omdat er bijna geen dislocatie te zien is op klassieke AP röntgenfoto’s -waarop de huidige classificatie systemen gestoeld zijn-. Door de opkomst van de (2D-)CT is er tegenwoordig ook discussie of de depressie fractuur (Schatzker type III) feitelijk wel bestaat omdat er op CT-scans vaak wel degelijk een fractuurlijn waarneembaar is van het laterale fragment, waardoor er dus in werkelijkheid sprake is van een Schatzker II. In deze studie testten wij de hypothese dat de toevoeging drie-dimensionale (3D) reconstructies de betrouwbaarheid van fractuur classificatie en karakterisatie van tibia plateau fracturen verbeteren. Methoden Zes onafhankelijke chirurgen beoordeelden een serie van 45 tibia plateau fracturen voor de aanwezigheid van zes fractuur karakteristieken die niet zijn opgenomen in de huidige classificatie systemen: (1) posteromediale ‘shear’ fractuur; (2) fractuur in het coronale vlak; (3) impactie van de laterale condyl; (4) impactie van de medial condyl; (5) fractuur doorlopend tot in de eminentia; (6) separatie van de tuberositas tibiae. De tibia plateau fracturen werden tevens geclassificeerd volgens de AO/OTA-, de Schatzker- en de Hohl en

Moore classificaties. Dit gebeurde in twee rondes: in de eerste ronde werden röntgenfoto’s en 2D-CTs beoordeeld, en vier weken later, een combinatie van röntgenfoto’s, 2D- en 3D-CT reconstructies. De overeenkomst tussen de chirurgen, ofwel de interobserver betrouwbaarheid, werd uitgedrukt met de kappa waarde volgens Cohen. De stijging van de kappa waarde was significant als de 95% betrouwbaarheids intervallen van de k2D versus de k3D niet overlapten. Resultaten 3D-CT verbeterde de inter-observer betrouwbaarheid van de Schatzker (k2D = 0.54 versus k3D = 0.60) en de Hohl en Moore classificatie (k2D = 0.67 versus k3D = 0.75) significant, maar toonde geen verschil voor de AO/OTA classificatie (k2D = 0.54 versus k3D = 0.54). De toevoeging van de 3D-CT reconstructies verbeterde alleen de overeenstemming tussen chirurgen met betrekking tot het herkennen van de postero-mediale ‘shear’ fractuur (k2D = 0.30 versus k3D = 0.51). Een interessant gegeven is dat drie chirurgen wel gebruikt maakten van de Schatzker III classificatie, en dus in een aantal gevallen een pure depressie fractuur van de laterale condyl herkenden (zowel op 2D- als 3D-CT). De andere drie chirurgen gebruikten de Schatzker III (OA/OTA B2 en Hohl/ Moore 1B) classificatie consequent niet, en classificeerden deze tibia plateau fracturen als Type II. Zij herkenden dus in alle gevallen de fractuurlijn van het laterale fragment op de CT. De inter-observer betrouwbaarheid berekend voor deze laatste 3 chirurgen verbeterde niet met de toevoeging van Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 16, Nr 3, oktober 2009

■

134

Vol 16 okt ’09

3D (k2D = 0.73 versus k3D = 0.69), terwijl deze aanzienlijk en significant verbeterde voor de eerste groep (k2D = 0.43 versus k3D = 0.59).

Vol 16 okt ’09

Conclusie: 3D-CT reconstructies verbeterden de betrouwbaarheid van de Schatzker en Hohl & Moore classificaties. De invloed van 3D was ook meetbaar voor de postero-mediale ‘shear’ fracturen –waarvoor een directe posterieure benadering wordt geadviseerd-. Ten slotte, beoordeelden de helft van de chirurgen een groep tibia plateau fracturen als Schatzker III, terwijl de andere helft deze groep consequent als Type II bestempelden. In de recente

editie van Skeletal Trauma geeft dr. Schatzker zelf aan dat Type III fracturen mogelijk alleen op de klassieke AP röntgenfoto’s feitelijk nog ‘bestaan’ terwijl door de verbeteringen in beeldvorming praktisch altijd een fractuurlijn onderscheiden kan worden van het laterale fragment.

Job N. Doornberg; Maarten V. Rademakers; Michel P. van den Bekerom; Gino M. Kerkhoffs; Jaimo Ahn; E. Ph. Steller; Peter Kloen Orthotrauma Research Center Amsterdam, Meibergdreef 9, 1100 DD Amsterdam, [email protected]

Operatieve versus Conservatieve Behandeling van Fracturen van het Scaphoïd: Een Systematische Review en Meta-Analyse van Prospectief Gerandomniseerde Studies Inleiding en vraagstelling Een fractuur van het scaphoïd is de meest voorkomende fractuur van alle handbeentjes. In principe worden niet-gedisloceerde scaphoïd fracturen conservatief behandeld. Daarentegen worden gedisloceerde scaphoïd fracturen beschouwd als instabiel, met een significant risico op pseudoarthrose als deze niet operatief behandeld worden. Er is echter een trend binnen de (orthopedische) traumatologie, om ook de stabiele niet-gedisloceerde scaphoïd fracturen te opereren. Deze trend is niet evidence-based. In deze systematische review en meta-analyse combineerden we data van prospectief gerandomniseerde studies welke operatieve en conservatieve behandeling van acute scaphoïd fracturen vergeleken met als doel de beste beschikbare evidence samen te vatten. Methode Wij doorzochten de Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group Specialised Register (januari 2009), de Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE (1966 tot en met december 2008), EMBASE, CINAHL, de referenties van gevonden artikelen, en zochten tevens contact met onderzoekers uit het veld. Wij selecteerden 8 prospectief gerandomniseerde studies welke operatieve versus conservatieve behandeling vergeleken voor acute scaphoïd fracturen bij volwassenen. Twee auteurs screenden onafhankelijk van elkaar de titels, abstracts, reviewden de manuscripten, beoordeelden methodologische kwaliteit volgens het GRADE-scorings systeem en analyseerden de data. Data werden gecombineerd volgens fixedeffects en random-effects modellen met standaard

135

■


deviaties en risk ratios voor respectievelijk continue en dichotome variabelen. Heterogeniteit tussen de verschillende studies werd beoordeeld met Forest plots en berekend met de I2 statistiek. Resulaten Vierhonderd-en-zeventien patiënten waren geïncludeerd in 8 studies (205 fracturen werden operatief behandeld en 212 conservatief). De meeste studies waren methodologisch zwak. Slechts 4 studies beoordeelden het functionele resultaat van de behandeling volgens gestandaardiseerde chirurgen patiënt-georiënteerde vragenlijsten. Met het beschikbare aantal fracturen (200 patiënten) in deze 4 studies, vonden we een significant verschil met betrekking tot de primaire uitkomstmaat: gestandaardiseerde patiënt-georiënteerde uitkomst (SMD=-0.68, 95% CI=[-1.00, -0,36], p=<0.0001, I2 =18%) in het voordeel van operatieve behandeling. Met betrekking tot de secundaire uitkomstmaten, vonden we heterogene resultaten in het voordeel van operatieve behandeling voor grijpkracht, tijd tot consolidatie van de fractuur en tijd van arbeidsongeschiktheid. Daarentegen vonden we geen significante verschillen tussen operatieve en conservatieve behandeling voor de mate van pijn, functie, pseudoarthrose, infectie, het aantal complicaties, en totale kosten. Conclusie Gezien de scores patiënt- georiënteerde uitkomsten volgens de Disabilities of Arm, Shoulder and Hand (DASH-)vragenlijsten en scores van tevredenheid, alsook de tijd van arbeidsongeschiktheid, is operatieve behandeling een beter alternatief dan

conservatieve behandeling voor acute scaphoïd fracturen. Echter, er is geen evidence uit prospectief gerandomniseerde studies over chirurg- georiënteerde uitkomsten, radiologische uitkomsten (bijvoorbeeld pseudoarthrose), complicaties en totale kosten, in het voordeel van noch operatieve noch conserva-

tieve behandeling voor acute scaphoïd fracturen.

Geert A. Buijze; Job N. Doornberg; John S. Ham; Mohit Bhandari; Rudolf W. Poolman Orthotrauma Research Center Amsterdam, Meibergdreef 9, 1100 DD Amsterdam, [email protected]

Positive Effect of an Autologous Platelet Concentrate in Lateral Epicondylitis

Vol 16

Context:Platelet Rich Plasma (PRP) has shown to be a general stimulation for repair. Objectives:To determine the effectiveness of PRP compared with corticosteroid injections in patients with chronic lateral epicondylitis. Design: A double blind randomized controlled trial with a one-year follow-up between May 2006 and January 2008. Setting: The trial was conducted in two teaching hospitals in The Netherlands. Patients: 100 patients with chronic lateral epicondylitis were randomly assigned in the PRP group (n=51) or in the corticosteroid group (n=49). Randomization and allocation to the trial group were carried out by a central computer system. Intervention: Patients were randomized to receive either a corticosteroid injection or an autologous platelet concentrate injection through a peppering needling technique. Main Outcome Measures: The primary analysis included VAS and DASH scores.

group and 37 of the 51 patients (76 %) in the PRP group were defined as successful with the VAS score, which was significantly different (P < 0·001). 25 of the 49 patients (50 %) in the corticosteroid group and 37 of the 51 patients (76 %) patients in the PRP group were defined as successful with the DASH, which was also significantly different (P = 0·005). The corticosteroid group was actually better initially and then declined, while the PRP group progressively improved.

Results Successful treatment was defined as more than a 25% reduction in VAS or DASH score without a reintervention after 1 year. The results showed that 24 of the 49 patients (47 %) in the corticosteroid

T. Gosens, JC Peerbooms, DJ Bruijn, J. Sluimer St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg, 5022 GC Tilburg, [email protected] Trial registration: ClinicalTrials.gov. Identifier: 2007004947-31. http://www.clinicaltrials.gov

Conclusions Treatment of patients with chronic lateral epicondylitis with PRP reduces pain and increases function significantly, exceeding the effect of corticosteroid injection. Future decisions for application of the PRP for lateral epicondylitis should be confirmed by further follow-up from this trial and should take into account possible costs and harms as well as benefits.

Beïnvloedt rotatie van de femurcomponent patellasporing bij totale knieprothese met ligament gestuurde implantatietechniek? Introductie Met de ligamentgestuurde implantatie techniek kan rotatie van de femurcomponent variëren op basis van de ligamentspanning. Ook al leidt dit tot stabiele knieën, endorotatie van de femurcomponent ten opzichte van het femur zou nadelig kunnen zijn voor patellasporing na de knieprothese operatie. Met deze studie hebben we onderzocht of variatie in femurcomponent rotatie na ligamentgestuurde implantatietechniek de postoperatieve

patellasporing beïnvloedt. Methode In deze prospectieve cohort studie werd bij 49 patiënten een TKP geïmplanteerd met een ligamentgestuurde techniek en navigatiesysteem. Rotatie van de femurcomponent werd berekend ten opzichte van de posterieure femurcondylen uit navigatiegegevens. Na 2 jaar follow-up werd op axiale patellafoto’s patellasporing gemeten Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 16, Nr 3, oktober 2009

■

136

okt ’09

De anatomische oplossing De BHR™, JOURNEY™ BCS™ en JOURNEY™ DEUCE™ zijn ontworpen om het natuurlijk functioneren van de gewrichten te herstellen. De anatomie is het uitgangspunt geweest en heeft geleid tot deze revolutionaire protheses van Smith & Nephew. Orthopedie Smith & Nephew Healthcare B.V., Postbus 525, 2130 AM, Hoofddorp T 020-6543999, F 020-6532099, E [email protected] www.smithnephew.nl

™ Handelsmerken van Smith & Nephew

(tilt en shift). Femurcomponent rotatie werd in 3 groepen verdeeld: endorotatie <0° (n=8), suboptimale rotatie 0-3° (n=12) en exorotatie >3° (n=29). Verschillen werden getest met de non-parametrische Kruskal-Wallis test. Resultaten Gemiddelde femurcomponent rotatie was 4.0° (SD 3.8°) en varieerde van 3.2° endorotatie tot 12.2° exorotatie. Van de 49 patiënten hadden 4 patiënten een getilte patella (>10°) op 2 jaar follow-up. Dertien patienten lieten een patella subluxatie (≥4mm) van wie er 8 een zeer licht verplaatste patella hadden (4 of 5 mm). Van de 4 getilte patellae waren er 3 ook verplaatst. Femurcomponent rotatie kon niet statistisch worden gerelateerd aan patella malpositie. De patiënten met de meest afwijkende

patellasporing hadden wel een femurcomponent in endorotatie. Discussie Ookal leidt de ligament gestuurde implantatietechniek tot een variatie in femurcomponent rotatie, deze rotatie kon niet statistisch worden geassocieerd met abnormale patellapositie. Echter, de meest extreem getilte en geshifte patellae hadden een femurcomponent in endorotatie. Dit suggereert toch een voorzichtigheid jegens endorotatie van de femurcomponent.

okt ’09

Petra Heesterbeek, Noël Keijsers, Ate Wymenga Sint Maartenskliniek, Hengstdal 3, 6522 JV Nijmegen, [email protected]

25 jaar ervaring met biologische reconstructies van acetabulaire defecten bijgecementeerde THP patiënten onder 50 jaar Inleiding en vraagstelling De overleving van totale heupprothesen (THP) bij jonge patiënten is ongunstig en hebben hogere revisie cijfers dan de normale, oudere populatie. Eén van de oorzaken hiervoor is de vaak voorkomende acetabulaire defecten, waardoor een goede cup implantatie wordt bemoeilijkt. Doel van deze studie is de resultaten te evalueren van alle THP bij jonge patiënten met acetabulaire defecten die gereconstrueerd zijn met impacteerde botsnippers en een gecementeerde cup sinds de ontwikkeling van deze techniek in onze kliniek meer dan 25 jaar geleden. Methoden 150 opeenvolgende patiënten (177 gecementeerde THP) onder de 50 jaar met een acetabulaire reconstructie door geïmpacteerde botsnippers geopereerd tussen 1978 en 2004 werden geëvalueerd. Gemiddelde follow-up was 10.3 jaar (uitersten 2.0-28.3 jaar), geen enkele patiënt was zoekgeraakt tijdens follow-up. Gemiddelde leeftijd was 38.1 jaar (uitersten 16-49 jaar). Klinische, radiologische en statistische analyse werd uitgevoerd van alle patiënten.

Vol 16

Resultaten 28 van de 177 heupen waren gereviseerd na gemiddeld 10.5 jaar (uitersten 5 dagen-23.2 jaar). Redenen voor revisie waren: Aseptische loslating (17), infectie (3), recidiverende luxaties (3), trauma (2), neuropathie (1), slijtage (1) en fractuur (1). Overleving met eindpunt revisie van ieder component om welke reden dan ook was 91% na 10 jaar en 78% na 15 jaar. Overleving met eindpunt aseptische loslating was na 10 jaar 96% voor de cup en 97% voor de steel. Conclusie Acetabulaire reconstructie met geïmpacteerde botsnippers en een gecementeerde THP bij jonge patiënten laten goede overlevingsresultaten zien en voldoen zelfs aan de NICE-criteria van een overleving van >90% na 10 jaar.

D.C.J. de Kam, MD V.J.J.F. Busch, MD J.W.M. Gardeniers, MD, PhD T.J.J.F. Slooff, MD, Ph R.P.H. Veth, MD, PhD B.W. Schreurs, MD, PhD. UMC st Radboud Afdeling Orthopedie 357 Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen, [email protected]


■

137

Prospectieve evaluatie van trochleaplastieken bij patiënten met objectieve patella instabiliteit en ernstige trochleadysplasie

Vol 16 okt ’09

Introductie Trochleadysplasie is de belangrijkste predisponerende factor van patella instabiliteit en is aanwezig bij 85% van de patiënten met recidiverende patellaluxaties.1 Verschillende operatieve technieken zijn beschreven voor het corrigeren van trochleadysplasie waaronder die van Bereiter.2 Hierbij wordt de subchondrale plaat weggefreesd zodanig dat de trochlea centraal gecomprimeerd kan worden tot een U-vormige groeve. Doel van de studie was te onderzoeken of pijn en instabiliteit afnamen na een trochleaplastiek volgens Bereiter en of anatomisch herstel radiografisch waarneembaar is. Methode In deze prospectieve studie werd tussen 2004 en 2009 bij 17 patiënten (19 knieën) met trochleadysplasie en objectieve patella instabiliteit een trochleaplastiek volgens Bereiter verricht. Instabiliteit en pijn werden pre-operatief en 3, 6, 12 en 24 maanden postoperatief geëvalueerd met de Kujala, IKDC SKE (Subjective Knee Evaluation) en een tevredenheidscore (1-10). Pre- en postoperatief werd op een zuiver laterale röntgenfoto de aanwezigheid van het crossing sign onderzocht en op een axiale patellafoto de sulcushoek gemeten. Resultaten Na trochleaplastiek was er een significante verbetering van Kujala, IKDC SKE en tevredenheidscore. Echter de scores stegen niet significant door tussen 3 en 6 maanden postoperatief en 6 en 12 maanden.

Er waren geen postoperatieve patellaluxaties, één patiënt ondervond soms nog een patellasubluxatie. Sportactiviteiten bleven wel beperkt. Postoperatief was bij geen enkele knie meer het crossing sign aanwezig. Ook de gemiddelde sulcushoek nam significant af van 151°(SD8.9) naar 139°(SD7.1) (p=0,0004). Discussie Bij patiënten met objectieve patella instabiliteit en ernstige trochleadysplasie resulteert de trochleaplastiek volgens Bereiter in een duidelijke afname van pijn en instabiliteit en een tevreden patiënt. Ook radiografisch is er sprake van anatomisch herstel. De patiënten blijven wel beperkt in sportactiviteiten. De eerste resultaten zijn veelbelovend maar de resultaten op lange termijn zullen moeten worden afgewacht. Referenties 1. Dejour H, Walch G, Nove-Josserand L, Guier C. Factors of patellar instability: an anatomic radiographic study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1994;2:19-26. 2. Bereiter H, Gautier E. Die trochleaplastik als chirurgische therapie der rezidivierenden patellaluxation bei trochleadysplasie des femurs. Arthroskopie 1994;7:281-6.

Bas Mollen, Petra Heesterbeek, Ate Wymenga Sint Maartenskliniek, Hengstdal 3, 6522 JV Nijmegen, [email protected]

Een grote stijging van artrose operaties in de knie en heup? Inleiding en vraagstelling Het doel van dit onderzoek was het verkrijgen van inzicht in de mogelijke toekomstige trend (tot 2030) van artrose en de daarbij behorende knie- en heupoperaties op basis van historische trends en demografische projecties. Methode De leeftijd- en geslachtsspecifieke totale heupen knieoperaties over de periode 1995-2005 (uit de Landelijke Medische Registratie (LMR)) zijn geanalyseerd in combinatie met demografische projecties van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) om twee toekomstprojecties te berekenen:

138

■


de demografische projectie, waarbij incidentie van 2005 wordt toegepast op de demografische projecties, en de trendprojectie, waarbij tevens rekening gehouden wordt met de trend van van operaties in de periode 1995-2005. Resultaten In de periode 1995-2005 stijgt het aantal totale heupprothese en knie artroplastieken met als hoofddiagnose artrose van 13.785 naar 20.715 (50%) en van 4.916 naar 14.565 (+196%%). Op basis van de demografisch trend stijgt het aantal totale heupen tot 31.731 (+53%) in 2030, en het aantal knieoperaties voor artrose tot 22.183 (+52%). Op

basis van de trendprojectie kunnen de cijfers wel oplopen tot 51.680 (+149%) voor de heup en 57.893(+297%) voor de knie.

taten, financiële veranderingen in de zorg, stijgend aantal orthopedisch chirurgen.

Conclusie De stijging van het aantal knie- en heupoperaties ten gevolge van artrose zal vermoedelijk worden voortgezet vanwege de ontwikkeling in bevolkingssamenstelling en andere ontwikkelingen. Deze ontwikkelingen betreffen o.m.: de ‘epidemie’ van overgewicht, de veranderende levensstijl van de oudere patiënt, hogere levensverwachtingen, het stijgend aantal revisies, betere langetermijn resul-

R Otten,1 PM van Roermund2 HSJ Picavet1 1 Centre for Prevention and Health Research, National Institute of Public Health and the Environment, The Netherlands 2 Department of Orthopaedics, University Medical Centre Utrecht, The Netherlands. Centrum voor Preventie- en Zorg Onderzoek (PZO), RIVM, Postbus 1, 3720 BA Bilthoven, [email protected].

Semi-automated segmentation of bone marrow edema Inleiding Om de relatie tussen bone marrow edema (BME) en fenomenen als klinische symptomen, histologie en ontwikkeling van arthrose te kunnen bepalen, is een betrouwbare en reproduceerbare methode om BME te segmenteren onmisbaar. Het doel van deze studie was dan ook het ontwikkelen en valideren van een semi-automatische segmentatie methode van BME op Magnetic Resonance Images (MRIs) van de knie. Materiaal en Methode 20 PD gewogen en T2 gewogen SPIR MRIs werden geselecteerd en manueel gesegmenteerd als leerset voor de segmentatie software. De manuele segmentaties werden beschouwd als de gouden standaard. Vervolgens werd een automatische segmentatie, gebaseerd op de KNN-classificatie uitgevoerd op dezelfde MRIs. Om de accuraatheid en validiteit van het systeem te beoordelen, werden de automatische segmentaties vergeleken met de gouden standaard gebruikmakend van de Dice similarity index (DSI). Resulten De KNN-classificatie methode resulteerde zowel

visueel als statistisch in een accurate segmentatie van BME op T2 gewogen SPIR MRIs met een uitstekende gemiddelde optimale DSI van 0.702 (± 0.202; 0.409 – 0.908). De DSI was niet afhankelijk van de grootte van de BME laesie. De automatische segmentatie van BME op PD gewogen MRIs was meer variabel met een gemiddelde optimale DSI van 0.536 (± 0.156). Conclusie Alhoewel de toepasbaarheid van deze methode gering is op PD gewogen MRIs, is de toepasbaarheid op T2 gewogen SPIR MRIs uitstekend. We kunnen dan ook concluderen dat de KNN-classificatie methode zorgt voor een accurate, betrouwbare en reproduceerbare manier van semi-automatische segmentatie van BME op T2 gewogen SPIR MRIs van de knie.

Drs. A.J. Dijkstra; Dr. P. Anbeek; Dr. K.G. Auw Yang; Dr. D.B.F. Saris Dokter Koomansstraat 4, 1391 XB Abcoude, a.j.dijkstra@ umcutrecht.nl

Is reumatoïde arthritis een risicofactor voor een infectie van de Totale Knie Prothese? Inleiding In de literatuur is nog steeds een discussie gaande of Reumatoïde Arthrits (RA) een verhoogde kans op direct postoperatieve, implantaat gerelateerde infecties geeft bij Totale Knie Prothese (TKP). Om deze vraag te beantwoorden hebben wij de mate van de eerste jaars postoperatieve infecties

en andere prothese gerelateerde complicaties in RA-patiënten, vergeleken met een gematchde, opeenvolgende groep patiënten zonder RA. Methode We hebben een groep RA patiënten met primaire TKP(2000-2005) vergeleken met een controle groep Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 16, Nr 3, oktober 2009

■

139

Vol 16 okt ’09

Vol 16 okt ’09

van primare TKP (2000-2005) bij patiënten zonder RA. De groep van RA patiënten bestond uit 114 TKP en de controle groep bestond uit 623 TKP. Van alle patiënten zijn de gegevens betreffende de chirurgische procedure en alle peri- en postoperatieve complicaties gedurende het eerste postoperatieve jaar, gedocumenteerd in een centrale database. De verschillen in de perioperatieve en postoperatieve complicaties zijn vergeleken door relative risks te berekenen en vervolgens van een Chi square analyse toe te passen. Resultaten Er was een significant leeftijdsverschil tussen de groepen. De gemiddelde leeftijd in de RA groep was 61.4 jaar en de gemiddelde leeftijd in de con-

trolegroep 70 jaar (p<0.001) The relative risk voor infectie bleek niet significant te verschillen tussen beide groepen( RR= 0.84 (95% CI 0.21-3.26)) Ook voor alle andere complicaties werden geen significante verschillen gevonden. Conclusie In onze studie werden geen significante verschillen gevonden in prothese gerelateerde complicaties tussen de studiegroepen.

P.A. Stolarczyk, dr. D. Haverkamp, prof.dr. R.G. Pöll Slotervaartziekenhuis, Louwesweg 6, 1006 BK Amsterdam, [email protected]

Resultaten van vroege manipulatie onder narcose voor beperkte flexie na Totale Knie Prothese Inleiding Een beperkte flexie na Totale Knie Prothese (TKP) kan serieuze consequenties hebben voor het functionele resultaat van een TKP. Manipulatie onder narcose kan een behandelingsoptie zijn. Er bestaat nog steeds discussie ten aanzien van het tijdstip van manipulatie. We hebben de resultaten van vroege manipulatie onder narcose voor beperkte flexie na TKP onderzocht. Methode In ons ziekenhuis hebben wij een zeer strikt beleid t.a.v. postoperatieve flexie. Indien er twee weken post-operatief sprake is van minder dan 90 graden flexie, wordt manipulatie onder narcose ondernomen. Tussen 2000 en 2006,werd bij 40 patiënten (32 primaire arthrose en 8 reumatoïde arthritis) manipulatie onder narcose verricht. Alle patiënten werden geanalyseerd. De preoperatieve Range of Motion (ROM), ROM voor manipulatie, direct na manipulatie en tijdens follow-up tot 1 jaar na operatie werden gedocumenteerd. Een gematchde controlegroep werd gevormd uit andere TKP’s. Een paired t-test analyse is gebruikt

140

■


om de mogelijke verschillen tussen de groepen en de eventuele verbetering aan te tonen. Resultaten Er was een significant verschil in preoperatieve flexie tussen beide groepen. Een jaar postoperatief was er geen significant verschil tussen de groepen. Tijdens de manipulatie kon de flexie worden verbeterd met een gemiddeld verschil van 48.0 graden (range 43.3-52.7). Na 6 weken daalde het gemiddelde verschil tot 25.9 graden (range 21.5-30.2). Beide verbeteringen waren significant. Er deden zich geen complicaties voor. Conclusie Vroege manipulatie onder narcose verbeterd de flexie na TKP. Een jaar post-operatief waren er geen significante verschillen tussen de onderzochte groepen.

P.A. Stolarczyk, dr D. Haverkamp, Prof.dr. R.G. Pöll Slotervaartziekenhuis, Louwesweg 6, 1006 BK Amsterdam, [email protected]

© Zimmer GmbH 2009

At a first glance, they look identical. But one of them has been implanted for 25 years.

Nothing compares to the Originals. www.zimmer.nl

Vol 16 okt ’09

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Nederlands onderzoek in buitenlandse tijdschriften

Bursectomy compared with acromioplasty in the management of subacromial impingement syndrome. A prospective randomised study. HE Henkus, PB de Witte, RGHH Nelissen, R Brand, ERA van Arkel. J Bone Joint Surg (Br) 2009;91-B:504-510 Vraagstelling Het vergelijken van de resultaten van een debridement van de bursa subacromialis (bursectomie) zonder acromionplastiek met de resultaten van een bursectomie met acromionplastiek bij patiënten met een subacromiaal impingement syndroom. Locatie Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag. Patiënten 57 Patiënten met een subacromiaal impingement syndroom zonder cuff ruptuur, artrose of labrum- en bicepsankerletsels, die waren gefaald met conservatieve behandeling, werden prospectief gerandomiseerd voor de interventie. Interventie Debridement van de bursa subacromialis (bursectomie) zonder acromioplastiek (interventie A) en debridement van de bursa subacromialis (bursectomie) met acromioplastiek (interventie B). Uitkomstmaat Constant shoulder score, Simple Shoulder Test, Visual Analogue Scales voor pijn en functionele beperking. Resultaten Na een follow-up van gemiddeld 31 maanden werd in beide groepen een verbetering van het klinische resultaat gevonden, met een neiging naar een grotere verbetering in groep B, echter niet significant en ook niet klinisch relevant. Conclusies De resultaten waren met name afhankelijk van de vorm van het acromion: een vlak acromion geeft een beter resultaat onafhankelijk van de uitgevoerde operatie. Commentaar Aanvankelijk werden 80 patiënten geïncludeerd maar na een MRI-arthrogram of een diagnostische artroscopie werden maar liefst 23 patiënten alsnog uit de studie gelaten. In de ogen van de auteurs een gevolg van de lage specificiteit

141

■


van de Neer impingement test, welke als inclusie criterium gold. In mijn ogen ook een stimulus om de open versie van de acromioplastiek zo snel mogelijk te verlaten gezien de grote hoeveelheid intra-articulaire afwijkingen die men mist bij het verrichten van een open Neerplastiek. De verdeling van de morfologie van het acromion lijkt niet gelijkelijk verdeeld te zijn over beide groepen. In groep A is de verdeling van de Bigliani classificatie 11-13-2, terwijl in groep B deze 5-19-6 is. In de groep met een acromionplastiek is er dus in 6 gevallen sprake van een gehoekt acromion, terwijl dat in de niet-acromionplastiek groep in 2 patiënten het geval is. Om bij een dergelijke ongelijke verdeling te beweren dat het type acromion een belangrijke determinant is, belangrijker dan de manier van opereren, is gewaagd. Ook de verdeling van de uitgangsscores was niet evenredig over beide groepen. Gelukkig waarschuwen de auteurs dat de resultaten met voorzichtigheid bekeken dienen te worden, niet alleen vanwege deze niet uniforme verdeling, maar ook vanwege de relatief kleine patiëntengroep. Naast deze studie wordt ook de discussie omtrent de intrinsieke etiologie (degeneratie van de rotator cuff pezen) en de mogelijk extrinsieke oplossing (verruimingsplastiek subacromiaal) voor dit probleem weer opgepakt. Recent beschreef een review de afwezige meerwaarde van operatieve behandeling van dit ‘impingement syndroom’ boven een conservatief traject, hoewel de economische gevolgen niet geanalyseerd konden worden.1 Daarentegen steeg in de laatste 10 jaar het aantal subacromiale decompressies schrikbarend, de laatste tijd wellicht nog versterkt door een afname van de vergoedingen voor fysiotherapie en het veranderde ontslagrecht. Henkus en collegae spreken zich in hun abstract uit dat het impingement probleem een grotendeels intrinsiek peesprobleem is en dat het verrichten van een extra

acromionplastiek geen meerwaarde heeft boven een bursectomie sec. Het gehoekte acromion wordt gezien als een gevolg van het intrinsieke degeneratieproces van de pezen en derhalve is het een uiting van een verder gevorderd stadium, zodat dergelijke patiënten minder zullen profiteren van een operatie als hierboven beschreven.

1. Dorrestijn O, Stevens M, Winters JC, van der Meer K, Diercks RL. Conservative or surgical treatment for subacromial impingement syndrome? A systematic review. J Shoulder Elbow Surg 2009;18:652-660.

Dr. T. Gosens

Vol 16 okt ’09

VERKORTE PRODUCTINFORMATIE PRADAXA® Samenstelling: 75 mg of 110 mg dabigatran etexilaat (als mesilaat) per capsule. Farmacotherapeutische categorie: directe trombineremmers. Indicaties: Primaire preventie van veneuze trombo-embolische (VTE) aandoeningen bij volwassen patiënten die electief een totale heupvervangende operatie (THO) of een totale knievervangende operatie (TKO) hebben ondergaan. Dosering: Preventie VTE na electieve TKO: eenmaal daags 220 mg, ingenomen als 2 capsules van 110 mg. De behandeling dient binnen 1-4 uur nadat de operatie heeft plaatsgevonden te worden gestart met 1 capsule, en dient daarna gedurende 10 dagen te worden voortgezet met 2 capsules eenmaal daags. Preventie VTE na electieve THO: eenmaal daags 220 mg, ingenomen als 2 capsules van 110 mg. De behandeling dient binnen 1-4 uur nadat de operatie heeft plaatsgevonden te worden gestart met 1 capsule, en dient daarna gedurende 28-35 dagen te worden voortgezet met 2 capsules eenmaal daags. Zolang geen hemostase is vastgesteld moet het begin van de behandeling bij TKO en THO worden uitgesteld. Begint de behandeling niet op de dag van de operatie, dan moet worden gestart met eenmaal daags 2 capsules. Contraindicaties: Overgevoeligheid voor het actieve bestanddeel of voor één van de hulpstoffen, ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring < 30 ml/min), actieve, klinisch significante

bloedingen, orgaanlaesies met het risico op bloedingen, spontane of farmacologisch verminderde hemostase, verminderde werking van de lever of leveraandoeningen die naar verwachting invloed hebben op de overleving, gelijktijdige behandeling met kinidine. Waarschuwingen: Bij patiënten met een matig verminderde nierfunctie (creatinineklaring 30-50 ml/min) en ouderen (> 75 jaar) is de aanbevolen dosis 150 mg per dag, ingenomen als 2 capsules van 75 mg. ALT dient standaard bepaald te worden tijdens preoperatief onderzoek. Bij patiënten met verhoogde leverenzymen > 2 maal ULN, wordt dabigatran niet aanbevolen. Er is geen ervaring bij kinderen en adolescenten. Anesthesie via een postoperatieve inwendige epidurale katheter wordt niet aanbevolen. Na het verwijderen van de katheter moet ten minste twee uur gewacht worden met de eerste toediening van dabigatran. Interacties: Dabigatran wordt niet gemetaboliseerd door het cytochroom-P450-systeem en hebben geen effect in vitro op menselijke cytochroom-P450-enzymen. Hieraan gerelateerde interacties tussen geneesmiddelen worden daarom niet verwacht bij dabigatran. Voorzichtigheid is geboden met sterke P-glycoproteïne remmers en inductoren; Bij patiënten die gelijktijdig dabigatran en amiodaron gebruiken dient de dosering verlaagd te worden tot 150 mg dabigatran per dag. Het wordt aanbevolen om 24 uur na de laatste van dabigatran dosis over te stappen op parenterale anticoagulantia. Het wordt niet aangeraden met de toediening van dabi-

gatran te beginnen vóór het tijdstip van de volgende geplande dosis parenteraal anticoagulans. Combinaties van dabigatran met ongefractioneerde heparines en heparinederivaten, heparines met laag moleculair gewicht, fondaparinux, desuridine, trombolytische middelen, GPIIb/IIIa receptor antagonisten, clopidogrel, ticlopidine, dextran, sulfinpyrazon en vitamine K antagonisten worden niet aanbevolen. Bijwerkingen: De meest gemelde bijwerkingen zijn bloedingen. Deze kwamen in totaal bij ongeveer 14% van de patiënten voor; de frequentie van ernstige bloedingen (inclusief wondbloedingen) is minder dan 2%. Indien ernstige bloedingen optreden moet de behandeling worden gestopt en de bron van de bloeding worden onderzocht. Er is geen antidotum voor dabigatran. Verpakking: Pradaxa 75 mg en 110 mg worden geleverd in aluminium blisterverpakkingen van 30 stuks. Afleverstatus: U.R. Registratie: EU/1/08/442/002, EU/1/08/442/006. Registratiedatum 18 maart 2008. Vergoeding en prijzen: Pradaxa wordt volledig vergoed binnen het GVS. Voor prijzen, zie KNMP taxe. Voor volledige productinformatie is de 1B-tekst op aanvraag beschikbaar. Boehringer Ingelheim bv, Comeniusstraat 6, 1817 MS Alkmaar. Tel. (0800) dabigatran etexilate 2255889. Datum: mei 2008. Referentie: [1] IB-tekst Pradaxa®

Referenties: 1. Eriksson B.I. et al. Rivaroxaban versus Enoxaparin for Thromboprophylaxis after Hip Arthroplasty. N Engl J Med. 2008;358:2765-75. 2. Lassen M.R. et al. Rivaroxaban for Thromboprophylaxis after Total Knee Arthroplasty. N Engl J Med. 2008;358:2776-85. 3. Kakkar A.K. et al. Extended duration rivaroxaban versus short-term enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after total hip arthroplasty: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet. 2008;372:31–39. 4. IB-tekst Xarelto. Xarelto 10 mg tabletten. Samenstelling: Werkzame bestanddeel: 10 mg rivaroxaban. Hulpstoffen: microkristallijne cellulose, natriumcroscarmellose, lactosemonohydraat, hypromellose, natriumlaurylsulfaat, magnesiumstearaat, macrogol 3350, hypromellose, titaniumdioxide (E171), rood ijzeroxide (E172). Indicatie: Preventie van veneuze trombo-embolie (VTE) bij volwassen patiënten die electief een heup- of knievervangende operatie ondergaan. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor (één van) de hulpstoffen; klinisch significante actieve bloeding; leveraandoening gepaard gaande met coagulopathie en een klinisch relevant bloedingsrisico; zwangerschap en borstvoeding. Waarschuwingen en voorzorgen: Behandeling met rivaroxaban wordt niet aanbevolen bij patiënten: - die een heupfractuuroperatie hebben ondergaan, - gelijktijdig een systemische behandeling krijgen met sterke remmers van CYP3A4 en Pgp, waaronder azol-antimycotica (zoals ketoconazol, itraconazol, voriconazol en posaconazol) of HIV-proteaseremmers (bijv. ritonavir), - met enstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring <15 ml/min, - onder de 18 jaar. De volgende subgroepen van patiënten hebben een verhoogd risico op bloedingen en moeten na aanvang van de behandeling nauwgezet worden gecontroleerd op tekenen van bloedingscomplicaties: patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring 15 - 29 ml/min), patiënten met matige nierinsufficiëntie (creatinineklaring 30 - 49 ml/min) die gelijktijdig andere geneesmiddelen krijgen die plasmaconcentraties van rivaroxaban verhogen, cirrotische patiënten met matige leverinsufficiëntie (geclassificeerd als Child Pugh B) wanneer dit niet gepaard gaat met coagulopathie; patiënten die gelijktijdig worden behandeld met geneesmiddelen die de hemostase beïnvloeden (zoals NSAID’s, acetylsalicylzuur, plaatjesaggregatieremmers of andere anticoagulantia) of met de matige remmer van CYP3A4 en Pgp fluconazol; aangeboren en verworven bloedingsstoornissen, ernstige hypertensie die niet onder controle is, actieve ulceratieve maagdarmstoornis, recente zweervorming in het maagdarmkanaal, vasculaire retinopathie, recente intracraniale of intracerebrale bloeding, intraspinale of intracerebrale vaatafwijkingen, recente hersenoperatie of een spinale of oftalmologische operatie. Sterke CYP3A4-inductoren (bijv. rifampicine, fenytoïne, carbamazepine, fenobarbital of sint-janskruid) moeten met voorzichtigheid worden gebruikt omdat dit kan leiden tot verlaagde plasmaconcentraties van rivaroxaban en dus de effectiviteit kan verminderen. Bijzondere zorg is geboden bij neuraxiale anesthesie of spinale/epidurale punctie. Bijwerkingen: Vaak: verhoogd GGT, verhoogde transaminases (incl. verhoogde ALT- en AST-waarden), anemie (incl. betreffende laboratoriumwaarden), misselijkheid, ostprocedurele hemorragie (incl. postoperatieve anemie en wondhemorragie). Soms: verhoogd lipase, verhoogd amylase, verhoogd bloedbilirubine, verhoogd LDH, verhoogd alkalische fosfatase, tachycardie, trombocytemie (incl. verhoogde plaatjestelling), syncope (incl. bewustzijnsverlies), duizeligheid, hoofdpijn, constipatie, diarree, abdominale en gastro-intestinale pijn (incl. pijn in de bovenbuik, vervelend gevoel in de maag), dyspepsie (incl. vervelend gevoel in het epigastrium), droge mond, braken, verminderde nierfunctie (incl. verhoogd bloedcreatinine, verhoogd bloedureum), pruritus (incl. zeldzame gevallen van gegeneraliseerde pruritus), huiduitslag, urticaria (incl. zeldzame gevallen van gegeneraliseerde urticaria), kneuzing, pijn in de extremiteiten, wondsecretie, hemorragie (incl. hematoom en zeldzame gevallen van spierhemorragie), hemorragie van het maagdarmkanaal (incl. bloeding van het tandvlees, rectale hemorragie, hematemese), hematurie (incl. bloed in de urine), genitale hemorragie (incl. menorragie), hypotensie (incl. bloeddrukdaling, procedurele hypotensie), bloedneus, gelocaliseerd oedeem, perifeer oedeem, zich onwel voelen (incl. vermoeidheid, asthenie), koorts. Zelden: verhoogd geconjugeerd bilirubine (al dan niet gepaard gaande met verhoogde ALT-waarden), allergische dermatitis, abnormale leverfunctie. Frequentie niet bekend: bloedingen in een kritisch orgaan (bijv. hersenen), adrenale hemorragie, conjuctivale hemorragie, hemoptysis, overgevoeligheid, geelzucht. Handelsvorm: Doosje met 10, 30 of 100 tabletten. Nummers van de vergunning: EU/1/08/472/001-008. Vergunninghouder: Bayer Schering Pharma AG, 13342 Berlijn, Duitsland. Verdere informatie beschikbaar bij: Bayer B.V., Divisie Bayer Schering Pharma, Postbus 80, 3640 AB Mijdrecht, tel. 0297 280 666. Afleveringsstatus: UR. Voor volledige productinformatie: zie SmPC. Vergoeding: Xarelto wordt volledig vergoed. Xarelto disease website: Versie: Mei 2009. www.thrombosisadviser.com

Xarelto 0903127 Bijsluiter 160x60 zw w NEW.indd 1

01-07-09 17:13:57


■

142

OSCAR

voor gecementeerde en ongecementeerde revisie-operaties  Voor het verwijderen van botcement  Voor het scheiden van de interface bij ongecementeerde protheses  Minder botverlies, kortere operatietijd en minder complicaties

bijna magisch

Pro-Motion Medical BV -- Daltonstraat 13, 3335 LR Zwijndrecht T - 078-6293050 -- F - 078-6293051 E - [email protected] -- www.fractuur.eu PMM product-adv OSCAR NTvOrtho201 1

28-9-2009 12:58:24

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Commentaar

Geachte redactie, Collegae de Hoog et al. beschrijven een interessante casus betreffende een 10-jarige patiënt met een uiterst zeldzame postoperatieve atlanto-axiale luxatie.1 Wij complimenteren de auteurs met een spectaculaire titel en een helder verslag van de casus. Graag plaatsen we een kleine aanvulling bij de aanbevolen diagnostiek en de interpretatie hiervan. De complexiteit van de anatomie van het atlanto-axiale gewricht is recent bediscussieerd in het NTvO en ook het belang van het beoordelen van de eerste klinische presentatie alvorens over te gaan op radiodiagnostiek is uitvoerig aan bod gekomen.2,3 Echter waar aan voorbij wordt gegaan is het feit dat er een grote kans bestaat op een incorrecte interpretatie van de CT-scan als deze wordt uitgevoerd met het hoofd in de klassieke ‘cock-robin’ positie. Door rotatie van het hoofd in de ene richting en een schuine stand van de hals aan de andere kant is het heel lastig een normale axiale anatomie ter beoordeling van het atlantoaxiale gewricht te verkrijgen. Bij een CT-scan met de patiënt onder algehele anesthesie wordt het effect van het spierspasme uitgeschakeld en kan een normale axiale anatomie worden gecreëerd waarop een atlanto-axiale rotatoire fixatiesubluxatie (AARF) betrouwbaar te beoordelen is. Wij beschreven eerder 4 jonge patiënten waarbij op basis van de klassieke CT-beelden de diagnose AARF was gesteld en waarbij de CT scan onder algehele anesthesie een normale anatomie liet

Vol 16

zien. Bij alle 4 patiënten was een non-invasieve behandelmethode voldoende om binnen 4 weken weer hersteld te zijn. Wij zijn van mening dat ook bij de in de casus genoemde 10-jarige patiënt géén sprake was van een AARF en dat een non-invasieve behandelmethode voldoende geweest was. Bij een non-traumatische AARF willen we naaste de waarde van een gedegen fysisch diagnostiek onderzoek, de CT-scan onder algehele anesthesie aanbevelen om de diagnose AARF te bevestigen dan wel uit te sluiten en daarmee onnodig invasief ingrijpen voorkomen.4 Literatuur 1. de Hoog DENM, Donders V, Nieuwenhuis JJ. Unilaterale atlanto-axiale luxatie: uit het lood geslagen. NTvO juni 2009;16(2):67-70. 2. Geurts GFAE, van Deurzen DFP, de Groot-Macco MJPV, Heyligers IC. Atlanto-axiale rotatoire subluxatie. NTvO dec 2008;15(4):156-9. 3. van Middendorp JJ, Hosman AJF. Commentaar. NTvO maart 2009 16(1):49. 4. Been HD, Kerkhoffs GMMJ, Maas M. Suspected Atlantoaxial Rotatory Fixation-Subluxation. The Value of Multidetector CT scanning under General Anaesthesia. Spine 2007;32(5):E163-67. Dr.

Drs. G.M.M.J. Kerkhoffs, orthopedisch chirurg, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam. Dr. H.D. Been, orthopedisch chirurg, Roelofarendsveen.


■

143

okt ’09

Vol 16 okt ’09

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Verenigingsnieuws

Accreditatie aanvragen vanuit de NOV minimaal 1 maand vooraf aan bijeenkomst Organiseert u vanuit de NOV (werkgroep, commissie, regionale opleidersgroep) een onderwijsactiviteit voor orthopedisch chirurgen, dan kunt u deze door

de NOV laten accrediteren. Daar zijn geen kosten aan verbonden. Dit dient minimaal 1 maand vooraf aan de bijeenkomst te worden aangevraagd.

Pilot fondsenwerving Anna Fonds afgerond Het Anna Fonds steunt orthopedische research en veel (jonge) orthopedische onderzoekers hebben een beroep op het Anna Fonds gedaan om hun onderzoek te steunen: financieel of via methodologisch advies. Het Anna Fonds heeft de afgelopen maanden in samenwerking met de NOV een pilot gehouden om orthopedische patiënten bewust te maken van het belang van orthopedische research, waarbij zij als

donateur van het Anna Fonds aan dit onderzoek een financiële bijdrage konden leveren. De pilot vond plaats in de Sint Maartenskliniek (Nijmegen) en Ziekenhuis Rijnstate (Arnhem). Ondanks de toegewijde inzet van de orthopedisch chirurgen en de medewerkers bij het uitgeven van informatie-enveloppen aan patiënten, had de pilot niet het gewenste resultaat. Het Anna Fonds heeft besloten de actie niet in deze vorm voort te zetten.

Extra korting orthopedie van de baan Met genoegen kan het bestuur van de NOV u melden dat de specifieke korting voor de Orthopedie van de baan is. De Nederlandse ZorgAutoriteit (NZa) heeft besloten de herijking van de normtijden van DBC’s niet mee te laten tellen bij de aanpassing van het tarief voor medisch specialisten. Reden is dat het onderzoek naar de normtijden binnen het korte tijdsbestek dat daarvoor beschikbaar was volgens de NZa inderdaad onvoldoende solide gegevens heeft opgeleverd.

Mede dank zij de steun van veel leden van de NOV (vooral ook de vakgroepen die participeerden in het Mazars-onderzoek naar orthopedie) is het mogelijk gebleken een adequaat weerwoord te formuleren. De NZa adviseert nu wel de generieke korting van 11% te verhogen naar 12,6%. Over deze discussie en onze tegenacties houden wij u op de hoogte. Henk Koot, voorzitter BBC Jan van Mourik, voorzitter NOV

Kandidaten gezocht: Oproep deelname aan richtlijn beenorthesen De NOV wordt medewerking gevraagd aan de totstandkoming van een richtlijn voor beenorthesen bij patiënten met spierzwakte of verlammingen van de benen. Dit richtlijnproject is begin 2008 gestart met een implementatiesubsidie van ZonMw en wordt door mij gecoördineerd onder leiding van prof.dr Frans Nollet.

144

■


Onlangs is een aanvullende subsidie toegekend vanuit de Orde van Medisch Specialisten (SKMS gelden) om het project met een jaar uit te bereiden. De Orde heeft verzocht om de NOV bij het project te betrekken voor het creëren van een breed implementatiedraagvlak. Derhalve de vraag of

leden bereid zijn de NOV de vertegenwoordigen. Kandidaten kunnen zich bij het bestuur melden ([email protected]). De gevraagde medewerking betreft vooral een inhoudelijke en ondersteunende betrokkenheid (i.e kennis op het gebied van neuromusculaire en or-

thopedische aandoeningen en het voorschrijven van beenorthesen bij patienten met blijvende ernstige zwakte of verlammingen van de beenspieren), als ook het uitdragen van het project onder de leden van de NOV. Chris van der Togt

Kwaliteitsdag van 7 oktober verplaatst naar 18 november 2009 De Kwaliteitsmiddag 2009 vindt plaats op woensdag 18 november tussen 16.00 en 19.00 uur, wederom in het Hilton Royal Parc Hotel in Soestduinen. Het thema is 'De toekomst van de Orthopedie'. Deze bijeenkomst zal vooral in het licht staan van een update van het Strategisch Plan Orthopedie.

Vol 16

Het bestuur bereidt het programma voor. Om 19.00 uur wordt het programma afgesloten met een buffet. U dient zich vooraf aan te melden; www.orthopeden.org/inschrijfformulier2

Collega Tetteroo Ridder in de Orde van Oranje Nassau Het heeft Hare Majesteit de Koningin behaagd om Rino Tetteroo te benoemen tot Ridder in de Orde van Oranje Nassau. Collega Tetteroo ontving zijn onderscheiding op 28 augustus jongstleden, de dag waarop hij afscheid nam van het Westfriesgasthuis in Hoorn, waar hij dertig jaar werkzaam is geweest als orthopedisch chirurg. Rino Tetteroo is onderscheiden vanwege zijn ver-

diensten voor het ziekenhuis, voor de NOV (hij was bijna tien jaar secretaris van de CVNOK), en voor zijn inzet als voorzitter SMA Noord-Holland-Noord en West-Friesland, voorzitter stichting 'Ouderen in Beweging West-Friesland' (onder zijn leiding konden alle Westfriese verzorgingshuizen fitnessapparatuur aanschaffen) en voorzitter van de stichting 'Hoornse Havenconcerten'.

Verslag EFORT Travelling Fellowship, Noorwegen, 10-17 mei 2009 Samen met 18 uitverkorenen mocht ik deelnemen aan het EFORT travelling fellowship, welke dit jaar plaatsvond in Noorwegen van 10 tot 17 mei. De ‘European Federation of national associations of ORThopaedics and Traumatology’, afgekort EFORT, is een overkoepelende organisatie van Europese orthopedische verenigingen. Deze is in 1991 opgericht in Marentino en richt zich vooral op onderzoek en opleiding. Momenteel zijn 38 orthopedische verenigingen verbonden aan de EFORT. Het wetenschappelijk programma werd georganiseerd in 3 steden, te weten: Bergen (11-12 mei), Trondheim (13-14 mei) en Oslo (15 en 16 mei). Bergen Op zondag 10 mei vloog ik van Schiphol naar Bergen. Dit is de op een na grootste stad van Noorwegen, telt 250.000 inwoners, en was tot 1299 de hoofdstad van Noorwegen. In de aankomsthal werd ik opgewacht door professor Ove Furnes, hoofd van de afdeling orthopedie in het Haukeland universitair ziekhuis,

die me naar het hotel bracht waar ook de andere fellows zouden verblijven. Hebe Desiree Kvernmo, voorzitster van de Noorse orthopedische vereniging, ontving ons, en na enkele welkomstwoorden maakte ik kennis met de andere fellows tijdens het Noorse diner. De volgende ochtend met touringbus naar het Haukeland ziekenhuis. De gehele dag stond, zoals verwacht, in het teken van het Noorse prothese register en het Noorse heup fractuur register. Uit deze registraties is onder andere gebleken dat cementering met Palacos® of Simplex® de beste resultaten oplevert, en dat de omgekeerd hybride totale heupprothese de hoogste survival heeft. Uit het Noors heupfractuurregister werd opgemaakt dat na het oplopen van een proximale femurfractuur 23,6% van de patiënten binnen 1 jaar sterft. De mortaliteitcijfers zijn niet significant verschillend tussen de verschillende typen proximale femurfracturen. Uit dit register is ook gebleken dat de mortaliteit bij patiënten die een mediale collumfrac-


■

145

okt ’09

Vol 16 okt ’09

tuur hebben opgelopen, niet significant verschilt als deze werd behandeld middels een kophalsprothese of een schroefosteosynthese: een mortaliteit van 35% na 3 jaar, en 24% na 1 jaar. Daarentegen is er een hogere mortaliteit bij de patiënten die behandeld werden met een kophalsprothese in de eerste 8 maanden postoperatief. Helaas is uit de registers niet op te maken waarom deze verschillen zijn waargenomen en zullen de resultaten uit de registers de wetenschapper moeten prikkelen om naar verklaringen te zoeken. ’s Avonds werd een rondleiding verzorgd in hartje Bergen, waarna een diner in het Fløien restaurant samen met de orthopeden van het ziekenhuis. De volgende ochtend, kwart voor acht, woonden we de ochtendoverdracht bij en werden we rondgeleid op de orthopedische afdeling en polikliniek. ’s Middags werden presentaties gegeven over achtereenvolgens de symptomatologie en diagnostiek van sarcomen en over distale radiusfracturen; wanneer operatie indicatie, en welke behandeling eerste keus. Gezien het verhoogde risico op CRPS werd operatieve behandeling volgens de Kapandji methode afgeraden, maar werd transfixatie van de fractuur met K-draden toegestaan. Er zou geen ‘evidence’ bestaan dat open reductie en fixatie beter zou zijn dan fixatie met een externe fixateur. Na een korte rondleiding in het biomechanisch laboratorium, verzamelen van de koffers en met de bus naar het Flesland vliegveld van Bergen. Om half zeven vlogen we naar Trondheim voor de tweede fase van het fellowship. Trondheim Een universiteitsstad met ongeveer 160.000 inwoners en bekend om zijn Nidaros kathedraal en voetbalclub Rosenborg Ballklub. Altijd een lastige tegenstander voor AJAX geweest; PSV won daarentegen thuis en uit tegen Rosenburg tijdens de Champions League in 2004. ’s Avonds werden we in een gezellig restaurant welkom geheten door professor Pål Benum, professor Arild Aamodt en dr. Ketil Holen. De volgende dag met de bus naar het nieuwe St. Olav University Hospital. Een ziekenhuis met 1090 bedden, 8000 werknemers en bijna 59000 opnames per jaar. Na een uitgebreide inleiding werd het ontstaan, de operatieprocedure en de resultaten van de ‘Custom-made femoral stem’ gepresenteerd. Pål Benum is meer dan 10 jaar geleden met de idee gekomen van een driedimensioneel model van een femursteel voortvloeiend uit CT-scan data. De steel is van een titaniumlegering (Ti-6A1-4Va) en proximaal gecoat met een 50 μm dikke laag hydroxy-apatiet. Gestreefd wordt naar een hoge subcapitale osteotomie met een

146

■


zeer nauwkeurig bepaald resectieniveau om zoveel mogelijk proximaal bot te sparen en maximale rotatoire stabiliteit te krijgen. Arild Aamodt heeft hier zijn proefschrift over geschreven, getiteld: ‘Development and pre-clinical evaluation of a custom-made femoral stem’, welke hij in 1999 heeft verdedigd. Na de presentaties tijd voor livesurgery in ‘the operation room of the future’. Prof. Aamodt plaatste een totaleheupprothese in deze hypermoderne operatiekamer, waarbij gedurende de ingreep vragen konden worden gesteld aan de operateur of professor Benum die de operatie van commentaar voorzag. ’s Avonds sightseeing in Trondheim en diner bij Ketil Holen thuis. De volgende dag presentaties over de infectieincidentie in Noorwegen: na primaire THP, 1-2%; na primaire TKP, 2-4%; en na een revisie 4-8%. Opvallend was de discussie tussen de verschillende fellows over infectiebehandeling bij protheses, maar ook het wel of niet preventief toedienen van antibiotica voor een ingreep, en de frequentie van toedienen. Hierna een presentatie over de RSA technologie, waarmee 0,1-0,2 mm verplaatsing van een prothese te detecteren is. De slechte kwaliteit van het Boneloc® cement is met RSA ontdekt. Sinds 2004 bestaat er in Noorwegen ook een register voor de kruisband reconstructies. Zweden en Denemarken startten een dergelijk register 1 jaar later. De patiënten vullen pre-operatief de KOOS in, waaraan Denemarken de Tegner score en Zweden de EQ-5 score hebben toegevoegd. Patiënten vullen deze lijsten 2, 5 en 10 jaar postoperatief nogmaals in. Uit deze registraties is het volgende gebleken: In Noorwegen worden elk jaar 4000 voorste kruisband rupturen gediagnosticeerd, waarvan de helft wordt gereconstrueerd; 61% met hamstring en 39% met de BPTB graft. Goede klinische resultaten worden bij beide grafts gezien. Opvallend is echter de verminderde flexiekracht bij patiënten waarvan de voorste kruisband is vervangen door een hamstring graft; 17% krachtverlies na 1 jaar, en 12% na 2 jaar. Per jaar worden in Noorwegen 100-150 voorste kruisband reconstructies gereviseerd. Ook werd aandacht besteed aan de tendinopathie, waarbij het positieve effect van excentrische oefeningen bij tendinopathie van de achillespees werd benadrukt. In tegenstelling tot operatief ingrijpen werd, na 3 maanden oefenen, een significante daling van de VAS score gezien, een toename van kracht en herstel bij 80% van de patiënten. Ook werden veelbelovende resultaten van sclerosering van neovascularisaties getoond, die hebben geleid tot het opzetten van een klinisch onderzoek in onze kliniek.Hierna weer koffers pakken, en vliegen naar Oslo waar het laatste deel van het fellowship plaatsvond.

Oslo Na aankomst hadden we een luxe diner in het nieuwe opera gebouw van Oslo, welke met zijn 575.000 inwoners de grootste stad van Noorwegen is. Na overnachting in het ziekenhuishotel werden de presentaties gegeven in het Rikshospitalet Universitair ziekenhuis. Boeiend, maar ook zeer specialistisch: o.a. VEPTR (Vertical Expandable Prosthetic Titanium Rib) en thoracic outlet syndroom; congenitale malformaties; en reconstructies van traumatische amputaties. ’s Avonds diner in het centrum van Oslo bij dr. Trine Sand Kaastad thuis, waar ik ook Rik Huiskes ontmoette. Sightseeing in Oslo met onder andere bezoek aan het Vigelandpark waar schitterende stenen beelden te bekijken zijn. De laatste dag werd georganiseerd op een locatie waar ook het ‘Olympiatoppen’ van Oslo is gevestigd. Een organisatie die deel uitmaakt van het Noors Olympisch comité, en waar veel professionele sporters trainen en begeleid worden. Lars Engebretsen heette ons welkom. Hij is hier professor aan de Oslo Sports Trauma Research Center, en is hoofd wetenschap en onderzoek van het Internationaal Olympisch Comité (IOC). Uit zijn onderzoeken is gebleken dat duursporters 5 jaar, en teamsporters 4 jaar langer leven dan niet-sporters. Daarbij is de prevalentie van diabetes mellitus en

cardiovasculaire aandoeningen bij sporters lager. Toch maar weer een sportkaart aanschaffen…? Op deze laatste, en goed georganiseerde dag, werden meerdere onderwerpen besproken: o.a. het effect van NSAIDs op peesherstel en fractuurgenezing; posterolaterale letsels en luxaties van de knie; heup impingement; SL dissociaties; cuffletsels; en de behandeling van schouderinstabiliteit. Benadrukt werd dat de klassieke NSAIDs en COX-2 remmers, naast de cardiovasculaire risico’s, een negatief effect hebben op fractuurgenezing. Daarom werd aangeraden deze niet te gebruiken in de eerste 2 weken na o.a. een artrodese of een osteotomie gezien het verhoogde risico op een nonunion. De dag afgesloten bij Lars Engebretsen thuis, waar zijn vrouw een heerlijk buffet had bereid. ’s Avonds feest in Oslo, omdat Noorwegen met Alexander Rybak met zijn nummer Fairytale het Eurovisie songfestival won op de vooravond van de ‘Grunnlovsdagen’, de Nationale feestdag van Noorwegen. Kortom, een zeer geslaagd fellowship. Leerzaam, en interessant om in andermans keuken rond te neuzen. Het is het organiserende comité gelukt om de fellows thuis te laten voelen in Noorwegen, en een gevarieerd programma in 3 verschillende steden aan te bieden, welke goed op elkaar waren afgestemd.

Het IVO 2009: Partnership in footcare is geaccrediteerd voor orthopeden Het driejaarlijks terugkerend wereldcongres van het Internationaler Verband der Orthopädie Schuh techniker IVO vindt, na Japan en Zwitserland, dit jaar op 13 en 14 november plaats in het World Forum te Den Haag. NVOS-Orthobanda treedt als gastheer voor het IVO op. Beide congresdagen staan in het teken van uitwisselen van ervaringen, innovaties en resultaten van toegepast (wetenschappelijk) onderzoek en beursvloer. “Naast het interessante congres is er een hele grote vakbeurs. Ruim 80 exposanten uit de hele wereld hebben zich aangemeld om hun nieuwste producten, technieken, machines, materialen en/of diensten te tonen.

Daar kun je dus zelf in alle rust de informatie ophalen die je wilt, contacten leggen en net werken. Het congres zelf is heel breed opgezet met aansprekende keynote speakers. Het programma is onderverdeeld naar een 4-tal onderwerpen. Te weten: Onderzoek en Innovatie, Lifestyle, State of industry, Economics en Maatschappij & Onderwijs die parallel aan elkaar worden gehouden.” Voor meer informatie en aanmelding zie ook www. ivo2009.eu Michel Florijn MBA bestuurslid IVO


■

147

Vol 16 okt ’09

Vol 16 okt ’09

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Congres-, bij- en nascholingsagenda*

November 2009

3-11 Teach the Teacher: basismodule Communicatietraining - Amsterdam Zuid-Oost (NL)

4-11 Osteoporose anno 2009: een multidisciplinaire benadering – Maastricht (NL)

5-11 Teach the Teacher 3 - Leeuwarden (NL)

6-11 Traumadagen 2009 - Amsterdam (NL)

6-11 Jaarcongres Dutch Spine Society 2009 - Nijmegen (NL)

13-11 International Symposium on conservative Hip Surgery - Amsterdam Zuid-Oost (NL)

13-11 Ponseti klompvoetbehandeling - Eindhoven (NL)

16-11 Zwolse EBM-cursus, Isala klinieken, Zwolle - Hattem (NL)

20-11 CCOC 3: - Nieuwegein (NL)

25-11 Schrijven van een wetenschappelijke publicatie - Utrecht (NL)

27-11 7e centrale voet en enkel cursus. Werkgroep Voet en enkel - Nijmegen (NL)

December 2009

7-12 Rotterdam advanced elbow course - Rotterdam (NL)

8-12 Basiscursus stralingsbescherming voor medisch specialisten 2009 - Amsterdam (NL)

9-12 Interpreteren van medische publicaties - Zeist (NL)

10-12 Dissectie en toegangschirurgie van de bovenste extremiteit - Groningen (NL)

11-12 Fracture care and osteotomies around the knee - Rotterdam (NL)

Januari 2010 21-1 NOV Jaarcongres 2010 - Utrecht (NL)

Maart 2010 9-3 AAOS – New Orleans (USA)

* Meer informatie? Zie besloten deel NOV-website: www.orthopeden.org

* Voor gedetailleerde informatie zie besloten gedeelte van de website van de NOV (www.orthopeden.org)

148

■


Dialoog is belangrijk voor ons! Wij zijn zeer enthousiast om regelmatig met u in contact te staan en we zijn ervan overtuigd dat deze wederzijdse uitwisseling ons beiden voordeel kan bieden. Als totaalleverancier ervaren wij al lange tijd dat de dialoog met u een belangrijke basis is voor onze samenwerking. Het is van groot belang voor ons om feedback te ontvangen over ons werk en onze producten zodat we die kunnen aanpassen aan uw specifieke behoeften.

➔ Mathys Orthopaedics BV

Dolderseweg 2 • 3712 BP Huis ter Heide T +31 (0)30 693 45 90 • F + 31 (0)30 693 45 99 [email protected] • www.mathysmedical.com

PTN Nail "IOMET UWPARTNERINTRAUMA )NDICATIE s0ERTROCHANTAIREFEMURFRACTUUR +ENMERKEN sSOORTENSCHROEVENWAARONDER TELESCOPISCHETREKSCHROEVEN sPROXIMAALDIAMETERVAN MM MINDERBOTVERLIESBIJIMPLANTEREN sRÚNTGENDOORLAATBARERICHTARM sGEÕNTEGREERDESETSCREW sKLEURGECODEERDINSTRUMENTARIUM +IJKOPWWWBIOMETNLVOORMEERINFORMATIE OFBEL VOOREENDEMONSTRATIE

"IOLOGICSs"RACINGs-ICROlXATIONs/RTHOPAEDICSs/STEOBIOLOGICSs3PINEs3PORTS-EDICINEs4RAUMAsI

www.biomet.nl s (078) 629 29 29

Oktober 2009, Vol. 16, Nummer 3. Nederlands Tijdschrift voor. rthopaedie. Officieel orgaan van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging

Recommend Documents