December 2012, Vol. 19, Nummer 4. Nederlands Tijdschrift voor. rthopaedie. Officieel orgaan van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging

December 2012, Vol. 19, Nummer 4

O

NederlandsTijdschrift voor

rthopaedie

Officieel orgaan van de

Nederlandse Orthopaedische Vereniging

22,691 patients can‘t be wrong...

The NexGen® Complete Knee Solution

A recent study analysing 22,691 NJR-PROMs reports demonstrates that patients implanted with the NexGen System* show the largest improvements in both OKS and EQ-5D when compared to all other knee implants (p < 0.001) listed in the National Joint Registry for England and Wales1. Should you need more information on the NexGen Knee System, contact your Zimmer representative, or visit www.zimmer.nl or simply scan the QR code with your smartphone. 06.02392.012 2012-09 Copyright 2012 by Zimmer GmbH * NexGen Knees analysed in this study were both posterior-stabilized and cruciate retaining systems. 1 The effect of surgical factors on early patient-reported outcome measures (PROMS) following total knee replacement ; Baker et al.; The Journal of Bone and Joint Surgery: British Volume 2012, 94(8):1058-1066

oorwoord Het eerste jaar in de vernieuwde samenstelling van de redactieraad is verstreken, 4 edities zijn op de mat geploft en er is wel een en ander veranderd dit jaar: de PICO benadering van case reports verhoogt de wetenschappelijke waarde, het NTVO is een open access journal geworden en niet in de laatste plaats: vanaf editie 3 worden artikelen alleen in de Engelse taal ter beoordeling aangenomen. Deze veranderwoede is een samenspel van vele mensen. Van het bestuur van de NOV die de nieuwe redactieraad benoemde tot de vele reviewers in het land, maar ook de inspanningen van de auteurs die af en toe moeite hadden de veranderingen bij het Tijdschrift bij te houden. In het colofon werden de reviewers van de gepubliceerde artikelen bedankt, maar in de “struggle for improval” werden ook manuscripten afgewezen door reviewers, veelal een nog lastiger taak dan accepteren. Vandaar dat in het voorwoord van deze editie alle reviewers van 2012 worden genoemd en bedankt: zonder hen is progressie naar een fraaiere toekomst van het NTVO niet mogelijk. Voor het gemak zijn de huidige redactieleden niet in deze lijst opgenomen, hoewel zij allen meerdere artikelen hebben (mee)beoordeeld en hun inspanningen dus onmisbaar zijn geweest en ook zij kunnen niet voldoende bedankt worden voor hun werk. Dr. L. Paul A. Bom Dr. P. Koen Bos Igor C.J.B van den Brand Dr. Bart J. Burger Joost W. Colaris Dr. Ruud Deijkers Leon H.G.J. Elmans Dr. Pieter J. Emans Rien (M.)P. Heijboer Rob P.A. Jansen Prof. dr. Albert van Kampen Dr. Gino M.M.J. Kerkhoffs Dr. Peter Kloen

Dr. Nanne P. Kort Dr. Corné J.M. van Loon Jan Willem van Ommeren Dr. Tom M. van Raaij Eric E.J. Raven A. Boni M. Rietveld Dr. Christiaan Rompen Dr. Ralph J.B. Sakkers Dr. Cees C.P.M. Verheijen Prof. dr. Jan D. Visser Dr. Paul C.P.H. Willems Melinda M.E.H. Witbreuk Angelique G.H. Witteveen

December 2012, Vol. 19, Nummer 4

Inhoud Voorwoord Taco Gosens Casuïstiek Tuberculeuze spondylitis van de wervelkolom na Bacillus CalmetteGuérin Therapie Maria-Anne Julie van der Lingen, Kim E. Wamper, Tim U. Jiya, Rob J.T.J. Welten en Wouter L.W. van Hemert

122

124

Pseudoaneurysma van de arterie dorsalis pedis na electieve, anterieure arthroscopie van de enkel. Een atypische presentatie. Mark J.M. Zee en Jos J.A.M van Raay

131

Een Tillaux fractuur Thomas D. Tilkema, Erwin J. Peters, Peter F. Doorn en Paul C. Rijk

134

Antebrachium refractuur met titanium elastic nails in situ - een case report Frank Jonkers, Niek C. Schepel en Arnold T. Besselaar

137

Richtlijnen Antibioticaprofylaxe in geval van tandheelkundige ingrepen bij patiënten met een gewrichtsprothese. Huidige richtlijnen niet volmaakt. Geert H.I.M. Walenkamp

141

Boekbespreking Taco Gosens

145

Proefschriftbesprekingen Denise Eygendaal en Michel van den Bekerom

146

Van de Vereniging

149

Denkende aan de toekomst, is de meest gestelde vraag wanneer het NTVO nu eens PUBMED genoteerd wordt. Een dergelijke notering is afhankelijk van vele factoren, maar uiteraard is de wetenschappelijk inhoud van het Tijdschrift de meest bepalende. In 2013 zullen wij als redactieleden met uw hulp het Tijdschrift verder proberen te brengen richting dit fraaie lange termijn doel door vele inzendingen van hoge kwaliteit te mogen publiceren. Prettige feestdagen en maak er een kwalitatief mooi 2013 van! Dr. Taco Gosens, hoofdredacteur

i Voor sommige artikelen is additioneel materiaal beschikbaar op de website www.ntv-orthopaedie.nl, waaronder kleurenfoto’s en/of videobeelden. Deze artikelen zijn herkenbaar aan de volgende pictogrammen: Kleurenfoto's Videobeelden

O

Nederlands Tijdschrift voor

rthopaedie

Vol 19 dec ’12

REDACTIE Dr. Taco Gosens, hoofdredacteur Dr. Harmen B. Ettema Dr. Wouter L.W. van Hemert Dr. Hans (J).G.E. Hendriks Dr. Rudolf W. Poolman Dr. Job L.C. van Susante CORRECTOR Dr. Ernst L.F.B. Raaymakers REVIEWERS Leon H.G.J. Elmans Dr. Wouter L.W. van Hemert Dr. Peter Kloen Dr. Rudolf W. Poolman Dr. Christiaan Rompen Dr. Job L.C. van Susante Angelique G.H. Witteveen

UITGEVER & REDACTIESECRETARIAAT Serendipity Publishing Dorpsweg 81 1676 GE Twisk Telefoon: 0651-174410 E-mail: [email protected] WEBSITE www.ntv-orthopaedie.nl INZENDEN VAN KOPIJ De richtlijnen voor auteurs worden regelmatig gepubliceerd en zijn beschikbaar op de website OPLAGE 1.275 exemplaren, verschijnt elk kwartaal ABONNEMENTEN Het Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie wordt gratis toegezonden aan alle leden van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging. Abonnementen Beneluxlanden  59,44 en studenten  38,97 per jaar (Excl. 6 % BTW) COPYRIGHT © 2012 NOV & Serendipity Publishing ISSN 1 380-653X

123

■

Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 19, Nr 4, december 2012

De Nederlandse Orthopaedische Vereniging werd op 1 mei 1898 in Amsterdam opgericht. De Vereniging heeft als doel: - Het bevorderen van studie en het verbreiden van kennis van de conservatieve en operatieve orthopedie onder artsen. - Het behartigen van de sociale belangen van de artsen die de orthopedie uitoefenen, zowel binnen de vereniging als daar buiten. Het Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie is het officiële orgaan van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging. Het heeft ten doel de leden van de Vereniging en andere geïnteresseerden te informeren over ontwikkelingen op orthopedisch gebied, waarbij zowel klinische als fundamentele aspecten worden belicht. Deze doelstelling wordt verwezenlijkt in de vorm van oorspronkelijke artikelen, editorials en verslagen van wetenschappelijke vergaderingen, met name die van de NOV. Naast verenigingsnieuws wordt ook aandacht besteed aan recent verschenen literatuur en proefschriften. Voorts worden congressen, symposia en workshops op het gebied van de orthopedie aangekondigd. Beweringen en meningen, geuit in de artikelen en mededelingen in deze publikatie, zijn die van de auteur(s) en niet (noodzakelijkerwijs) die van de redactie. Grote zorgvuldigheid wordt betracht bij de samenstelling van de artikelen. Fouten (in de gegevensverwerking) kunnen echter niet altijd voorkomen worden. Met het oog hierop en omdat de ontwikkelingen in de medische wetenschap snel voortschrijden, wordt de lezer aangeraden onafhankelijk inlichtingen in te winnen en/of onderzoek te verrichten wat betreft de vermelde diagnostische methoden, doseringen van medicijnen, enz. De redactie wijst elke verantwoordelijkheid of aansprakelijkheid voor (de juistheid van) dergelijke gegevens van de hand en garandeert noch ondersteunt enig produkt of enige dienst, geadverteerd in deze publikatie, noch staat de redactie garant voor enige door de vervaardiger van dergelijke produkten gedane bewering. Conform de richtlijnen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (sectie reclametoezicht) zijn reclame-uitingen voor en productinformatie van receptgeneesmiddelen door farmaceutische bedrijven in het Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie alleen gericht op personen die bevoegd zijn om de betreffende geneesmiddelen voor te schrijven.

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Tuberculeuze spondylitis van de wervelkolom na Bacillus Calmette-Guérin Therapie Maria-Anne Julie van der Lingen, Kim E. Wamper, Tim U. Jiya, Rob J.T.J. Welten en Wouter L.W. van Hemert

Een 74-jarige man presenteerde zich op de spoedeisende hulp met acute rugklachten zonder neurologische uitvalsverschijnselen. De voorgeschiedenis vermeldde een blaascarcinoom dat drie jaar voordien behandeld was door middel van een transurethrale tumorresectie en herhaalde Bacillus Calmette-Guérin (BCG) blaasspoelingen. Na radiologisch onderzoek bleken de klachten enerzijds te berusten op een lekkend sacculair aneurysma van de abdominale aorta, waarvoor met spoed een aortabuisprothese werd geplaatst, en anderzijds op een spondylitis met psoasabces, dat een nauwe relatie stond tot de abdominale aorta. De spondylitis werd veroorzaakt door Mycobacterium Bovis (M. Bovis), een zeldzame complicatie van BCG-therapie. De patiënt werd behandeld met tuberculostatica, maar vanwege therapieresistentie werd in een later stadium een posterieure spondylodese verricht, waarbij de aortabuisprothese werd behouden.

Patiënt Een 74-jarige niet -zieke man presenteerde zich op de spoedeisende hulp met acute niet- uitralende lage rugpijn zonder voorafgaand trauma. Bij navraag bleek de patiënt al vier maanden rugklachten te hebben, aanvankelijk geduid als aspecifieke lage rugklachten. Lichamelijk onderzoek toonde geen tekenen van abdominale problematiek en hij had geen koorts. Het onderzoek van de wervelkolom toonde geringe lokale kloppijn zonder neurologische afwijkingen. De voorgeschiedenis van de patiënt vermeldt een TaG3 urotheelcelcarcinoom van de blaas, waarvoor hij 3 jaar voordien succesvol behandeld werd door middel van transurethrale tumorresectie (TURT) en Bacillus CalmetteGuérin (BCG) blaasspoelingen. BCG blaasspoelingen worden gebruikt als nabehandeling om de recidiefkans te verkleinen. Een recente cystoscopie toonde geen recidief. Laboratoriumonderzoek toonde minimaal verhoogde infectieparameters (CRP 64, BSE 34, leukocyten 9.5). Een CTabdomen toonde een ruptuur van een sacculair aneurysma van de abdominale aorta met een juxta-aortale massa van onbekende aard (figuur 1). Er werd toen geen specifieke beeldvorming verricht van de wervelkolom, behoudens een röntgenfoto, welke geen afwijkingen toonde. Wel bleek eerder, door analyse van de uroloog, op zowel MRI- als een PET-CT-scan een paravertebrale massa bij de m. psoas met een nauwe relatie tot de aorta te zien. De PET-CT toonde destructie van de corpora L1 en L2 (figuur 2). Histologisch onderzoek was echter niet conclusief.

M.A.J. van der Lingen1, K.E. Wamper1, T.U. Jiya2, Dr. R.J.T.J. Welten3 en Dr. W.L.W. van Hemert1 1 Afdeling orthopedie, Atrium Medisch Centrum, Heerlen 2 Afdeling orthopedie, VU Medisch Centrum, Amsterdam 3 Afdeling chirurgie, afdeling vaatchirurgie, Atrium Medisch Centrum, Heerlen Correspondentie: W.L.W. van Hemert, MD, PhD Email: [email protected]

Figuur 1. CT-scan (zonder contrast), lekkage sacculair aneurysma aorta abdominale met een juxta-aortale massa van onbekende aard. De begrenzing van de abdominale aorta versus de tumormassa is minder scherp dan op eerdere beeldvormende diagnostiek, door de radioloog geduid als passend bij lekkage van het aneurysma. Tijdens een spoedoperatie werd via een open procedure een aortabuisprothese geplaatst. Per-operatief werd een tumoreus proces waargenomen. Ook werden twee losse botfragmenten verwijderd en werden enkele biopten genomen. Histologie toonde het beeld van een granulomateuze ontsteking met uitgebreide necrose. Bacteriologische standaardkweken waren negatief. De patiënt werd 10 dagen na de operatie in goede conditie uit het ziekenhuis ontslagen. Drie maanden na plaatsing van de aortabuisprothese werd de patiënt met toenemende rugklachten opnieuw opgenomen. Vanwege verhoogde infectieparameters werd gestart met intraveneuze antibiotica (Augmentin 1200mg 3dd). MRI en CT-scan toonden een psoasabces met een toename van de


■

124

Vol 19 dec ’12

■

Tuberculeuze spondylitis van de wervelkolom na Bacillus Calmette-Guérin Therapie

prothese gedurende twee maanden behandeld met HRE therapie (isoniazide 300mg 1dd1, rifampicine 600 mg. 1dd1 en ethambutol 400 mg. 4dd1) en gedurende twaalf maanden met HR therapie (isoniazide 300 mg. 1dd1 en rifampicine 600 mg. 1dd1). Na zes weken werd besloten om de behandeling poliklinisch voort te zetten met een thoracolumbale orthese en tuberculostatica. Bij ontslag werd op een staande röntgenfoto van de wervelkolom geen progressieve kyfosering gezien en waren de infectieparameters vrijwel genormaliseerd (tabel 1).

Vol 19 dec ’12

Figuur 2. MRI-scan , een paravertebrale massa met protrusie in de musculus psoas, een nauwe relatie met de abdominale aorta en aantasting van corpus L1 en L2.

Wederom vijf maanden later werd de patiënt, ondanks antibiotische therapie voor de derde maal opgenomen in verband met recidiverende progressieve rugklachten, berustend op een toenemende spondylitis, met een epiduraal abces en infectie van de aortagraft. PCR was opnieuw positief voor M. Bovis.

Aanvullende diagnostiek op zoek naar tuberculose werd nu voor het eerst ingezet. De Auramine- kleuring toonde zeer sporadisch zuurvaste staafjes, maar de Ziehl-Neelsen (ZN) kleuring was negatief. Het PCR onderzoek en een kweek van een CT-geleide punctie waren beide positief voor Mycobacterium Bovis (M. Bovis). Een Mantoux test werd niet verricht wegens vaccinatie met BCG in militaire dienst.

Het werd noodzakelijk geacht de aortabuisprothese te verwijderen, de epidurale infectie te draineren en de wervelkolom te stabiliseren. Wegens de benodigde uitgebreide vaatreconstructie werd de patiënt overgeplaatst naar een tertiair centrum. Ondanks de bewezen infectie werd aldaar besloten de aortabuisprothese te behouden, maar wel werd een posterieure spondylodese van de niveaus Th11-L4 en een laminectomie van L1-L2 verricht (figuur 3a en 3b). Herhaalde kweken en ZiehlNeelsen kleuring waren positief voor M. Bovis.

Interventie

Bespreking

Op basis van het antibiogram werden de tuberculeuze spondylitis en geïnfecteerde aortabuis-

Bovenstaande casus beschrijft een M. Bovis spondylitis, drie jaar na BCG-blaasspoelingen voor blaas-

cysteuze tumormassa, ingroeiend in de aorta en progressieve destructie van de lumbale wervelkolom.

Tabel 1: laboratoriumuitslagen 29/04/2009 t/m 25/03/2010 Datum 17/07/2009 25/07/2009 21/10/2009 17/12/2009 04/03/2010 25/03/2010 1

CRP (0 – 10)1

BSE (1 – 20)2

64 34 54 78 38 24 35 28 36 45

CRP: C-reactive protein, 2 BSE: bezinkingssnelheid erytrocyten

18/07/2009 – 27/07/2009: opname afdeling chirurgie 21/10/2009 – 21/12/2009: opname afdeling chirurgie 04/03/2010 – 08/03/2010: opname afdeling chirurgie 24/03/2010 – 31/03/2010: opname afdeling chirurgie 14/04/2010 – 14/05/2010: opname afdeling orthopedie Amsterdam

125

■


Leukocyten (4.0-10.0) 9.5 6.1 9.8 8.1 6.1 7.7

1, 2 1, 2 1, 2 They’re They’re They’re small. small. small. They’re They’re They’re strong. strong. strong. And And And they’re they’re they’re allallsuture. allsuture. suture.

™ ™ ™ ™ ™ ™ ™ ™ ™ ™ ™ ™ ™ ™ ™ JuggerKnot JuggerKnot JuggerKnot JuggerKnot JuggerKnot JuggerKnot JuggerKnot JuggerKnot JuggerKnot JuggerKnot JuggerKnot JuggerKnot Soft Anchor Soft Anchor Soft Anchor Soft Anchor Soft Anchor Soft Anchor Soft Anchor Soft Anchor Soft Anchor Soft Anchor Soft Anchor Soft JuggerKnot Anchor JuggerKnot Soft JuggerKnot Anchor Soft Anchor Soft Anchor – 1.0 mm – 1.0 Mini mm –(New) 1.0 Mini mm (New) Mini (New) – 1.4 mm – 1.4 mm – 1.4 mm – 1.4 mm – 1.4 Short mm – 1.4 Short mm Short– 1.5 mm – 1.5 (New) mm – 1.5 (New) mm (New)– 2.9 mm – 2.9 (New) mm – 2.9 (New) mm (New)

t MCTPGQVMMPVU t MCTPGQVMMPVU t MCTPGQVMMPVU t MCTPGQVMMPVU t MCTPGQVMMPVU t MCTPGQVMMPVU t MCTPGQVMMPVU t MCTPGQVMMPVU t MCTPGQVMMPVU t MCTPGQVMMPVU t MCTPGQVMMPVU t MCTPGQVMMPVU t MCTPGQVMMPVU t MCTPGQVMMPVU t MCTPGQVMMPVU 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 TUSFOHUIGPSTVUVSF TUSFOHUIGPSTVUVSF TUSFOHUIGPSTVUVSF strengthstrength strength strengthstrength strength strengthstrength strength strengthstrength strength BOEMCTPGQVMMPVU BOEMCTPGQVMMPVU BOEMCTPGQVMMPVU ™ ™ ™ ™ ™ ™ t1 .BY#SBJE t .BY#SBJE tSuture .BY#SBJE Suture™tSuture .BY#SBJE t .BY#SBJE tSuture .BY#SBJE Suture™ t Suture .BY#SBJE t .BY#SBJE tSuture .BY#SBJE Suture™tSuture %PVCMFMPBEFE t %PVCMFMPBEFE t %PVCMFMPBEFE 1 1 TUSFOHUIGPS TUSFOHUIGPS TUSFOHUIGPS ™ ™ Suture Suture™ Suture with needles with needles with needles MaxBraid MaxBraid MaxBraid t #PUIBOE t #PUIBOE t #PUIBOE ™ ™ Suture options Suture™options Suture options MaxBraid MaxBraid MaxBraid with needles with needles with needles

Introducing Introducing Introducing thethe Family the Family Family Introducing Introducing Introducing thethe Family the Family Family ™ The JuggerKnot The JuggerKnot The JuggerKnot Soft™Anchor Soft™Anchor Soft Sutures Anchor Sutures areSutures small, are small, are decreasing small, decreasing decreasing the removal the removal the ofremoval healthy of healthy bone of healthy bone and providing bone and providing and providing 1 1 1 additional additional additional pointspoints of fixation, points of fixation, ofare fixation, strong, are strong, arewith strong, up withtoup with 140 toup lbs 140 topull-out lbs 140pull-out lbsstrength pull-out strength strength and are andall-suture are andall-suture are all-suture to to to eliminate eliminate the eliminate possibility the possibility the possibility of rigid of material rigid of material rigidloose material loose bodies loose bodies in the bodies injoint. theinjoint. the joint. ™ ™ ™ Soft Soft Anchor Soft Anchor began Anchor began with began with a 1. 4with a mm 1. 4a mm 1. 4 mm The award The award The winning award winning JuggerKnot winning JuggerKnot JuggerKnot diameter, diameter, diameter, 100% 100% suture 100% suture based suture based anchor based anchor system anchor system and system has and quickly has and quickly has grown quickly grown intogrown into into a family a family ofaanchors family of anchors ofthat anchors offer that offer sizing that offer sizing options sizing options foroptions 25 fordifferent 25 fordifferent 25 different procedures. procedures. procedures. ™ ™ ™ With With moreWith more thanmore than 50,000 than 50,000 anchors 50,000 anchors sold anchors and sold counting, and sold counting, and the counting, family the family the of JuggerKnot family of JuggerKnot of JuggerKnot Soft Anchors Soft Anchors Softremain Anchors remain the remain first the first the of their first of their kind. of their kind.kind.

1.) Data on 1.)file Data at Biomet on 1.)file Data at Sports Biomet on file Medicine. at Sports Biomet Medicine. Testing Sportswas Medicine. Testing performed was Testing performed in bone wasblock. performed in bone Bench block. intest bone Bench results block. test not Bench results indicative test notresults indicative not indicative of clinical of performance. clinical of performance. clinical performance. 2.) Barber2.)FA,Barber Herbert 2.)FA,Barber Ma, Herbert Hapa FA,Ma, O. Herbert Rapley Hapa Ma, O. JH.Rapley Hapa Barber O. JH. CA, Rapley Barber Bynum JH. CA,JA, Barber Bynum Hrnack CA,JA,Bynum SA. Hrnack “Biomechanical JA,SA. Hrnack “Biomechanical SA. Analysis “Biomechanical ofAnalysis ofAnalysis of Pullout Strength PulloutofStrength Rotator PulloutofCuff Strength Rotator and Glenoid ofCuff Rotator andAnchors. Glenoid Cuff and 2011 Anchors. Glenoid Update.” 2011 Anchors. Arthroscopy Update.” 2011 Arthroscopy Update.” 2011. Arthroscopy 2011. 2011. *Testing was *Testing performed was *Testing performed in bone wasblock. performed in bone block. **Testing in bone was block. **Testing performed was **Testing performed in porcine was performed inbone. porcineinbone. porcine bone.

This material This material is intended This material is intended for the is sole intended for the usesole and for the use benefit sole andof use benefit the and Biomet of benefit the sales Biomet of the force sales Biomet and force physicians. sales and force physicians. and physicians. It is not to It be is not redistributed, to It be is not redistributed, to duplicated be redistributed, duplicated or disclosed duplicated or disclosed without or disclosed the without express the without written express theconsent written expressconsent ofwritten Biomet. consent of Biomet. of Biomet.

For indications, For indications, risks For indications, andrisks warnings, andrisks warnings, visit: and warnings, visit: visit:

biometsportsmedicine.com biometsportsmedicine.com biometsportsmedicine.com

SPORTS SPORTS SPORTS MEDICINE MEDICINE MEDICINE

All trademarks All trademarks herein All trademarks areherein the property areherein the property of areBiomet, the property of Inc. Biomet, orofitsInc. Biomet, subsidiaries or itsInc. subsidiaries orunless its subsidiaries otherwise unless otherwise indicated. unless otherwise indicated.indicated.

■


A

B

Vol 19 dec ’12

Figuur 3a en 3b. AP en laterale opname na posterieure spondylodese van de niveaus Th11 t/m L4.

carcinoom, meer dan 50 jaar na BCG vaccinatie en mogelijk secundair aan een geïnfecteerde aortabuisprothese. Spondylitis is een zeldzame complicatie na lokale BCG-therapie. Doordat eerder een lekkend sacculair aneurysma van de abdominale aorta gediagnosticeerd werd, is een delay in diagnostiek en behandeling opgetreden. Er zijn 14 casus beschreven van ossale complicaties na intravesicale BCG-therapie (tabel 2).1,2, 3-14 In 12 casus werd een BCG-gerelateerde spondylitis beschreven. In de andere twee ging het om een beenmerginfectie en een geïnfecteerde heupprothese. De patiënten waren tussen de 64 en 90 jaar oud. De infectie trad gemiddeld drie jaar na de BCG-therapie op met een spreiding van twee weken tot 12 jaar na BCG-therapie. In alle gevallen bleek M. Bovis de verwekker. De behandeling bestond uit een combinatie van isoniazide, rifampicine en ethambutol voor een periode van gemiddeld 12 maanden. Alle patiënten herstelden, maar bij zes patiënten was daarvoor een decompressie nodig van het spinale kanaal, al dan niet gecombineerd met instrumentatie nodig vanwege een instabiliteit van de wervelkolom of uitvalsverschijnselen. Verder zijn 13 casus beschreven met een BCGgerelateerde M. Bovis infectie van de abdominale aorta13,15, drie gevallen van perifere arteriële infecties en één infectie van de aortaboog15. Infecties van implantaten7,16 en psoasabcessen8,17 zijn ook beschreven. Patiënten met een tuberculeuze spondylitis kunnen succesvol conservatief behandeld worden met tuberculostatica, bedrust en vervolgens mobilisatie met een orthese.18,19 Upadhyay et al beschreven een effectief behandelprotocol bestaande uit zes maanden medicamenteuze behandeling gecombi-

126

■


neerd met chirurgische interventie.20 Dit protocol had vergelijkbare resultaten met een protocol van 18 maanden medicamenteuze therapie. Jain et al beschreven een gecombineerde therapie bestaande uit rifampicine, isoniazide, ethambutol en pyrazinamide voor een periode van twee maanden, gevolgd door een onderhoudsfase met rifampicine en isoniazide gedurende zes, negen, 12 of 18 maanden.19 Er is geen consensus over de duur van deze onderhoudsfase, hoewel in de meeste gevallen ten minste 12 maanden behandeld wordt. Chirurgische interventie is geïndiceerd in het geval van epidurale abcedering, aanwezigheid van neurologische uitvalsverschijnselen, falen van medicamenteuze behandeling, instabiliteit van de wervelkolom of onhoudbare pijn. De chirurgische behandeling bestaat uit debridement, al dan niet met een anterieure of posterieure stabilisatie en eventueel gecombineerd met bottransplantatie of cages. Instrumentatie is geïndiceerd bij instabiliteit van de wervelkolom of een kyfose van >60 graden.21,22 Ondanks de aanwezigheid van een actieve infectie is instrumentatie van de wervelkolom niet gecontraïndiceerd.21 Verschillende studies toonden geen nadelige effecten van het gebruik van cages in de aanwezigheid van een actieve tuberculeuze infectie, waarbij eerst radicaal debridement moet worden verricht.18,21,23 Wei-Hua Chen et al suggereerden dat recidiefinfecties door de conditie van de patiënt werden veroorzaakt en niet door de implantaten.18 De posterieure benadering wordt het meest gebruikt en de keuze voor een single- of two-stage operatie moet gemaakt worden op basis van de ervaring van de operateur en de conditie van de patiënt.18 Resultaat Twaalf maanden na de chirurgische behandeling, was de patiënt pijnvrij en waren de infectieparameters genormaliseerd. De patiënt stond echter nog steeds onder tuberculostatische behandeling. Relevante literatuur Vertebrale osteomyelitis (spondylitis) is een zeldzame aandoening (1-2/100.000 inwoners per jaar), die voornamelijk voorkomt bij patiënten ouder dan 50 jaar. De klinische presentatie is vaak aspecifiek. In 40-66% van de gevallen wordt spondylitis veroorzaakt door de verwekker Staphylococcus Areus (S. Aureus). Andere verwekkers zijn gramnegatieve staven (2339%), met name Escherichia Coli en Pseudomonas Aeruginosa. Minder vaak voorkomende verwekkers

Maria-Anne Julie van der Lingen, Kim E. Wamper, Tim U. Jiya, Rob J.T.J. Welten en Wouter L.W. van Hemert

■

Tabel 2: een samenvatting van de in de literatuur beschreven gevallen van BCG-gerelateerde complicaties van het skelet1 (deel 1) Referentie Leeftijd Dosis/route/BCG stam Lokatie van Tijd na Diagnose patient (jr) de infectie BCG en kweek therapie 1. Strausser et al., 1981

64

9.6x 107 organismen/lokaal/ niet omschreven

Vertebraal

3 jr.

Antibiotische therapie en uitkomst

Verkazende granulomen en zuurvaste bacillen; negatieve kweken

Isoniazide, rifampicine, ethambutol; geen lange termijn follow-up

Vol 19 dec ’12

2. Katz et al., 1992

67

40mg/mnd voor 12 mnd./ intravesicaal/ Connaught

Vertebraal of psoas abscess

16 mnd.

Positieve kweek van weefselbiopt voor M. bovis

Isoniazide, rifampicine; ontslagen na 2 mnd.

3. Fishman et al., 1993

90

1x/week gedurende 6 wk./ intravesicaal/ Japans

Vertebraal

4 wk.

Chirurgisch biopt; bloedkweek positief voor M. bovis

Isoniazide, rifampicine, ethambutol (patient ontving isoniazide prophylaxes voor 6 wk.); niet omschreven

4. Civen et al., 1994

81

1x/week gedurende 6 wk., vervolgens 1x/ maand voor 2mnd./ intravesicaal/ niet omschreven

Vertebraal

7 mnd.

Chirurgisch biopt; bloedkweek positief voor M. bovis

Isoniazide, rifampicine voor 12 mnd.; levend na 1 jr. follow-up

5. Morgan et al., 1996

77

2 cycli (6 behandelingen per cyclus)/ intravesicaal/ niet omschreven

Vertebraal

2 wk.

Naaldbiopt; kweek positief voor M. bovis

Isoniazide, rifampicine, ethambutol voor 6 mnd, vervolgens isoniazide en rifampicine voor 6 mnd.; levend na 1jr. follow-up

6. Rozenblit et al., 1996

76

Intravesicaal/ niet omschreven

Vertebraal en aorta

5 jr. en 9 mnd.


Isoniazide, rifampicine; klinisch beter gedurende 8 mnd. Overleden aan myocardinfarct

7. Guerra et al., 1998

66

60mg./wk. voor 12 wk./ intravesicaal/ TICE

Totale heup- 20 mnd. prothese

Chirurgisch biopt; kweek positief voor M. bovis

Isoniazide en rifampicine; overleden aan longcarcinoom 3 jaar later

8. Aljada et al., 1999

79

1x/week gedurende 8 wk. /intravesicaal/ TICE

Vertebraal

Chirurgisch biopt; kweek positief voor M. bovis

Isoniazide, rifampicine voor 12 mnd.; levend na 1 jr. follow-up

2.5 jr.


■

127

+HWNOLQNWDOVPX]LHNLQXZRUHQ

*smith&nephew VERILAST™ OXINIUM with XLPE

:HPRJHQRSUHFKWYDQHHQSUHVWDWLHVSUHNHQDOVZHKHWKHEEHQRYHURQ]H9(5,/$67WHFKQRORJLH 0HWGH]HLQQRYDWLHYHRQWZLNNHOLQJGLH]LFKKHHIWEHZH]HQPHWWRWZHOMDDUIROORZXS PDNHQZHHHQ VSURQJQDDUGHWRHNRPVW(HQVSURQJGLHXGHPHHVWKRRJZDDUGLJHPDWHULDDOFRPELQDWLHYDQ2;,1,80 HQ+LJKO\&URVVOLQNHG3RO\HWK\OHHQELHGW(HQVSURQJPHWDOVGRHORPXHQXZSDWLsQWHQWHYRRU]LHQYDQ NQLH KHXSSURWKHVHVPHWHHQODQJHUHOHYHQVGXXU*DQDDURQ]HZHEVLWHHQRQWGHNKHW]HOI 9(5,/$67HHQODQJGXULJHPHORGLHPHWNUDFKWLJHNODQNHQ

$6'' 6PLWK 1HSKHZ1HGHUODQG&9 3RVWEXV $0+RRIGGRUS

7 ) (KROODQGLQIR#VPLWKQHSKHZFRP ZZZVPLWKQHSKHZQORUWKR

\HDUZHDUSHUIRUPDQFHRI/(*,213ULPDU\NQHHVZLWK9(5,/$677HFKQRORJ\$OORWKHUGDWDRQ²OHDW6PLWK 1HSKHZ


■

Tabel 2: een samenvatting van de in de literatuur beschreven gevallen van BCG-gerelateerde complicaties van het skelet1 (deel 2) Referentie Leeftijd Dosis/route/BCG stam Lokatie van Tijd na Diagnose patient (jr) de infectie BCG en kweek therapie 9. Abu-Nader et al., 2002

76

1x/week gedurende 6 wk. /intravesicaal/ niet omschreven

Vertebraal

7 jr.


Antibiotische therapie en uitkomst Isoniazide, rifampicine, ethambutol 12 mnd; geen lange termijn follow-up

Vol 19 dec ’12

10. Nikaido et al., 2007

86

1x/week gedurende 8 wk./ intravesicaal/ Tokyo

Vertebraal

1.8 jr.

PCR; positief voor M. tuberculosis complex. PCR van een gekweekt monster; positief voor M. bovis

Isoniazide, rifampicine, ethambutol; geen recidief osteomyelitis of blaascarcinoom na 1jr. Overleden aan hartfalen.

11. Nemeth et al., 2008

68

Intravesicaal

Beenmerg

2 jr.

Beenmergbiopt; granulomateuze infalmmatie. Urinekweek; positief voor M. bovis

Isoniazide, rifampicine, ethambutol 9 mnd.; volledig hersteld

12. Mavrogenis et al., 2009

72

1x/week gedurende 6 wk. / intravesicaal/ niet omschreven

Vertebraal

12 jr.

Naaldbiopt; positief voor M. bovis

Isoniazide, rifampicine, ethambutol 12 mnd.

13. Patel et al., 2009

66

1x/week gedurende 6 wk./intravesicaal

Vertebraal

5 mnd.

CT-geleide punctie; kweek positief voor M. bovis

Isoniazide, rifampicine, ethambutol 12 mnd.

14. Colebach et al., 2010

67

Intravesicaal

Discus

5 jr.


Rifampicine, isoniazide, pyrazinamide, ethambutol 2 mnd + rifampicine en isoniazide 5 mnd

21 instillaties 1x/week gedurende 6 weken

Vertebraal

3 jr.


2 mnd: rifampicine, isoniazide, ethambutol

74 15. van der Lingen et al., 2011

> 3 mnd: 3weken 1x/week > 6 mnd: 3weken 1x/week > 12 mnd: 3weken 1x/week > 18 mnd: 3weken 1x/week > 24 mnd: 3weken 1x/week

Intravesicaal

+ PCR positief voor M. bovis

7 mnd: isoniazide en rifampicine

M4a, m4b, m4c


■

128

■


zijn a- en b-Hemolytische streptokokken (3-19%). Een verwekker uit het Mycobacterium Tuberculosis complex kan een belangrijke rol spelen.24

Vol 19 dec ’12

Spondylitis wordt conservatief behandeld met antimicrobiële therapie. Voor spondylitis met als verwekker de penicillineresistente S. Aureus is intraveneus flucloxacilline de initiële therapiekeuze. Over de optimale therapieduur bestaat discussie, maar langdurige antimicrobiële therapie wordt geadviseerd. Chirurgische interventie voor spinale instabiliteit, myelumcompressie, abcessen en klinisch therapiefalen, eventueel gecombineerd met reconstructie en stabilisatie, is noodzakelijk bij een minderheid van de patiënten.24 BCG is een levende, verzwakte stam van M. Bovis, die in 1921 voor het eerst werd gebruikt als vaccin tegen tuberculose. M. Bovis is een onderdeel van het mycobacterium tuberculose complex, dat bestaat uit vijf verschillende mycobacteriën die alle tuberculose kunnen veroorzaken. Morales et al. waren in 1976 de eersten die BCG met succes gebruikten als intravesiculaire behandeling voor oppervlakkige blaascarcinomen.25,1 Sindsdien is BCG-therapie de behandeling van eerste keus bij Ta en T1 tumoren en carcinoma in situ. Deze therapie heeft een belangrijke rol gespeeld in het voorkómen van recidieven en in het verlengen van de ziektevrije overleving na chirurgische behandeling. 2,26 Vaccinatie met BCG zorgt voor immuniteit tegen tuberculose. Echter, de anti-tumoractiviteit van BCG is een lokaal fenomeen dat alleen optreedt op de plaats van toediening.27,28 Tijdens en na intravesicale BCG-therapie nemen kankercellen in de blaas sommige eigenschappen aan van BCG- geïnfecteerde fagocyten. Dit is een belangrijke factor in het ‘doden’ van de tumorcellen. Dierstudies hebben aangetoond dat een intact immuunsysteem van de gastheer noodzakelijk is om de anti-tumoractiviteit van BCG te bewerkstelligen.29 Immuungecompromitteerden reageerden niet op intravesicale BCG-therapie bij blaascarcinoom.30 Bij de introductie van intravesicale BCG-therapie leken er weinig bijwerkingen te zijn, maar later werden potentiëele complicaties beschreven.25,26 Lamm et al.31 rapporteerden cystitis (>90%) en arthritis (0.5%). Extravesicale complicaties waren zeldzaam. Granulomateuze ontstekingen van verschillende organen zoals de longen32-34, de lever34, de nieren35 en het beenmerg31,34 werden zelden geassocieerd met BCG-therapie. Systemische complicaties na BCG vaccinatie komen

129

■


vrijwel alleen voor bij pasgeborenen en kinderen. De diagnose ‘osteomyelitis na BCG-vaccinatie’ mag alleen gesteld worden als er korter dan 4 jaar geleden een BCG-vaccinatie geweest is, er geen bekend contact is geweest met M. Tuberculosis, er radiologische veranderingen zijn met symptomen typisch voor osteïtis en als zuurvaste staafjes aangetoond kunnen worden in de afwijking. Deze criteria worden de Foucard-criteria genoemd. 36 De patiënt is in militaire dienst gevaccineerd met BCG en dit is derhalve te lang geleden om als oorzaak te kunnen worden aangemerkt. De pathogenese van spondylitis secundair aan intravesicale BCG-therapie is waarschijnlijk een hematogene verspreiding via de anterieure wervelkolom, waar de bloedvoorziening samenkomt. De thoracolumbale wervelkolom is het meest aangedaan met de hoogste incidentie van spondylitis in de laagthoracale wervels.2 Radiologisch zijn vroege laesies te herkennen aan verlies van corticale begrenzing, hoogteverlies en versmalling van de discus.6 Een aantal risicofactoren, die geassocieerd worden met een toegenomen incidentie van complicaties na BCG-therapie, zijn: schade aan het epitheel van de blaas na catheterisatie, resectie van een blaastumor of beschadiging van de urethra bij BCGinstillatie, obstructie in de blaas, bestraling in de bekkenregio of een immuungecompromitteerde status.4,17,33,34 Transurethrale resectie van de prostaat en biopsie van de blaas twee weken voor de BCG blaasspoelingen verhogen ook het risico op complicaties.37 Aanbevelingen Bij een spondylitis is het belangrijk om alvorens te starten met antimicrobiële therapie de verwekker te isoleren, waarbij rekening gehouden dient te worden met een mycobacterie uit het M.Tuberculosis complex. In dat geval wordt geadviseerd ten minste 12 maanden te behandelen met antimicrobiële therapie. Chirurgische interventie is geïndiceerd in het geval van epidurale abcedering, aanwezigheid van neurologische uitvalsverschijnselen, falen van medicamenteuze behandeling, instabiliteit van de wervelkolom of onhoudbare pijn. Literatuur 1. Nikaido T, Ishibashi K, Otani K, Yabuki S, Konno S, Mori S, et al. Mycobacterium bovis BCG vertebral osteomyelitis after intravesical BCG therapy, diagnosed by PCR-based genomic deletion analysis. J Clin Microbiol. 2007 45:4085-4087.


2. Abu-Nader R, Terrell CL. Mycobacterium bovis vertebral osteomyelitis as a complication of intravesical BCG use. Mayo Clin Proc. 2002 77:393-397. 3. Aljada IS, Crane JK, Corriere N, Wagle DG, Amsterdam D. Mycobacterium bovis BCG causing vertebral osteomyelitis (Pott’s disease) following intravesical BCG therapy. J Clin Microbiol. 1999;37:2106-2108. 4. Civen R, Berlin G, Panosian C. Vertebral osteomyelitis after intravesical administration of bacille CalmetteGuerin. Clin Infect Dis. 1994;18:1013-1014. 5. Colebatch AN, Mounce KE. Mycobacterium bovis discitis as a complication of intravesical Bacillus CalmetteGuerin therapy. J Clin Rheumatol. 2010;16:74-75. 6. Fishman JR, Walton DT, Flynn NM, Benson DR, deVere White RW. Tuberculous spondylitis as a complication of intravesical bacillus Calmette-Guerin therapy. J Urol. 1993;149:584-587. 7. Guerra CE, Betts RF, O’Keefe RJ, Shilling JW. Mycobacterium bovis osteomyelitis involving a hip arthroplasty after intravesicular bacille Calmette-Guerin for bladder cancer. Clin Infect Dis. 1998;27:639-640. 8. Katz DS, Wogalter H, D’Esposito RF, Cunha BA. Mycobacterium bovis vertebral osteomyelitis and psoas abscess after intravesical BCG therapy for bladder carcinoma. Urology. 1992;40:63-66. 9. Mavrogenis AF, Sakellariou VI, Tsiodras S, Papagelopoulos PJ. Late Mycobacterium bovis spondylitis after intravesical BCG therapy. Joint Bone Spine. 2009;76:296-300. 10. Morgan MB, Iseman MD. Mycobacterium bovis vertebral osteomyelitis as a complication of intravesical administration of Bacille Calmette-Guerin. Am J Med. 1996;100:372-373. 11. Nemeth J, Stoiser B, Winkler HM, Mullauer L, Graninger W, Winkler S. Bone marrow infection with bacillus Calmette-Guerin (BCG) after intravesical immunotherapy. Wien Klin Wochenschr. 2008;120:121-123. 12. Patel AR, Sabanegh ES, Jones JS, Gordon SM, Ballin M, Ruggieri PM, et al. Bacillus Calmette-Guerin Osteomyelitis Mimicking Spinal Metastasis from Urothelial Cell Carcinoma of the Bladder. Eur Urol. 2010 Dec;58(6):934-7. 13. Rozenblit A, Wasserman E, Marin ML, Veith FJ, Cynamon J, Rozenblit G. Infected aortic aneurysm and vertebral osteomyelitis after intravesical bacillus CalmetteGuerin therapy. AJR Am J Roentgenol. 1996;67:711-713. 14. Strausser JL, Quindlen EA. Pott’s disease following BCG therapy of melanoma. Cancer. 1981;48:1154-1156. 15. Harding GE, Lawlor DK. Ruptured mycotic abdominal aortic aneurysm secondary to Mycobacterium bovis after intravesical treatment with bacillus Calmette-Guerin. J Vasc Surg. 2007;46:131-134. 16. Stone DR, Estes NA, 3rd, Klempner MS. Mycobacterium bovis infection of an implantable defibrillator following intravesical therapy with bacille Calmette-Guerin. Clin Infect Dis. 1993;16:825-826. 17. Hakim S, Heaney JA, Heinz T, Zwolak RW. Psoas abscess following intravesical bacillus Calmette-Guerin for bladder cancer: a case report. J Urol. 1993;150:188-189. 18. Chen WH, Jiang LS, Dai LY. Surgical treatment of pyogenic vertebral osteomyelitis with spinal instrumentation. Eur Spine J. 2007;16:1307-1316. 19. Katz DS, Wogalter H, D’Esposito RF, Cunha BA. Mycobacterium bovis vertebral osteomyelitis and psoas abscess after intravesical BCG therapy for bladder

■

carcinoma. Urology. 1992;40:63-66. 20. Upadhyay SS, Saji MJ, Yau AC. Duration of antituberculosis chemotherapy in conjunction with radical surgery in the management of spinal tuberculosis. Spine (Phila Pa 1976). 1996;21:1898-1903. 21. Rayes M, Colen CB, Bahgat DA, Higashida T, Guthikonda M, Rengachary S, et al. Safety of instrumentation in patients with spinal infection. J Neurosurg Spine. 2010;12:647-659 22. Tuli SM. Tuberculosis of the spine: a historical review. Clin Orthop Relat Res. 2007;460:29-38. 23. Ruf M, Stoltze D, Merk HR, Ames M, Harms J. Treatment of vertebral osteomyelitis by radical debridement and stabilization using titanium mesh cages. Spine (Phila Pa 1976). 2007;32:E275-280. 24. De Vries JJC, Kuijlen JMA, Manson WL. Vertebrale osteomyelitis: een potentiële diagnostische valkuil. Ned Tijdschr Infect. 2009;4(1):30-34 25. Morales A, Eidinger D, Bruce AW. Intracavitary Bacillus Calmette-Guerin in the treatment of superficial bladder tumors. J Urol. 1976 116:180-183 26. Lamm DL. Efficacy and safety of bacille Calmette-Guerin immunotherapy in superficial bladder cancer. Clin Infect Dis. 2000;31 Suppl 3:S86-90. 27. Bast RC, Jr., Zbar B, Borsos T, Rapp HJ. BCG and cancer. N Engl J Med. 1974;290:1458-1469. 28. Bast RC, Jr., Zbar B, Borsos T, Rapp HJ. BCG and cancer (first of two parts). N Engl J Med. 1974 290:1413-1420. 29. Ratliff TL, Gillen D, Catalona WJ. Requirement of a thymus dependent immune response for BCG-mediated antitumor activity. J Urol. 1987 137:155-158. 30. Prescott S, Jackson AM, Hawkyard SJ, Alexandroff AB, James K. Mechanisms of action of intravesical bacille Calmette-Guerin: local immune mechanisms. Clin Infect Dis. 2000;31 Suppl 3:S91-93 31. Lamm DL, van der Meijden PM, Morales A, Brosman SA, Catalona WJ, Herr HW, et al. Incidence and treatment of complications of bacillus Calmette-Guerin intravesical therapy in superficial bladder cancer. J Urol. 1992;147:596-600. 32. McParland C, Cotton DJ, Gowda KS, Hoeppner VH, Martin WT, Weckworth PF. Miliary Mycobacterium bovis induced by intravesical bacille Calmette-Guerin immunotherapy. Am Rev Respir Dis. 1992;146:1330-1333. 33. Palayew M, Briedis D, Libman M, Michel RP, Levy RD. Disseminated infection after intravesical BCG immunotherapy. Detection of organisms in pulmonary tissue. Chest. 1993;104:307-309. 34. Steg A, Leleu C, Debre B, Boccon-Gibod L, Sicard D. Systemic bacillus Calmette-Guerin infection, ‘BCGitis’, in patients treated by intravesical bacillus Calmette-Guerin therapy for bladder cancer. Eur Urol. 1989;16:161-164. 35. Seelig MH, Oldenburg WA, Klingler PJ, Blute ML, Pairolero PC. Mycotic vascular infections of large arteries with Mycobacterium bovis after intravesical bacillus Calmette-Guerin therapy: case report. J Vasc Surg. 1999;29:377-381. 36. Foucard T, Hjelmstedt A. BCG-osteomyelitis and –osteoarthritis as a complication following BCG-vaccination. Acta Orthop Scand 1971;42:42-51 37. Lamm DL. Complications of bacillus Calmette-Guerin immunotherapy. Urol Clin North Am. 1992;19:565-572.


■

130

Vol 19 dec ’12

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Pseudoaneurysma van de arterie dorsalis pedis na electieve, anterieure arthroscopie van de enkel. Een atypische presentatie. Mark J.M. Zee en Jos J.A.M van Raay

Vol 19 dec ’12

Een anterieure arthroscopie van het bovenste spronggewricht kan als relatief veilig worden beschouwd bij gebruik van een anteromediale en anterolaterale portal.1 Ferkel beschreef een complicatierisico van 9% na arthroscopie van de enkel en voet, in de meeste gevallen van neurogene aard.2 Formatie van een pseudoaneurysma na een arthroscopie is extreem zeldzaam.3 Gedegen kennis van de anatomie van de enkel, voet en intra-articulaire structuren is van belang om complicaties te vermijden.2 Een pseudoaneurysma van de arteria dorsalis pedis is pas 9 keer eerder beschreven in de internationale literatuur, en nog nooit in de Nederlandse literatuur.1, 3-10 In dit case report wordt een iatrogeen letsel van de arterie dorsalis pedis als complicatie van een anterieure enkelarthroscopie besproken. Patiënte heeft ingestemd met publicatie van de casus.

Casusbeschrijving Een 42-jarige, overigens gezonde, vrouw presenteerde zich in 2010 op de polikliniek orthopedie vanwege enkelklachten links. De voorgeschiedenis vermeldde een ongecompliceerde enkelarthroscopie twee jaar eerder in verband met anterieure weke delen impingement na een inversietrauma. De belangrijkste klacht was pijn, zowel mediaal als lateraal gelokaliseerd, en een beperkte beweeglijkheid. De pijn was belastingafhankelijk, maar de actieradius was ongestoord. Bij belasten gaf patiente een Visueel Analoge pijn Score (VAS) van 4 aan. De klachten hadden niet gereageerd op conservatieve therapie (fysiotherapie, tape, steunzolen, pijnstilling). Bij lichamelijk onderzoek was er inderdaad een beperkte dorsiflexie tot 0 graden. Er was sprake van herkenbare drukpijn anteromediaal en anterolateraal. Er was een normale morfologie van de voet en specifieke testen waren alle ongestoord. De littekens na de eerdere enkelarthroscopie waren fraai genezen. Röntgenonderzoek toonde behoudens een kleine botappositie aan de plantaire zijde van de calcaneus, geen ossale pathologie. Laboratoriumonderzoek liet geen verhoogde infectieparameters zien. Differentiaal-diagnostisch werd een recidief voorste weke delen impingement van het synovium met persisterende chondromalacie het meest waarschijnlijk geacht. Daarom werd patiënt geadviseerd opnieuw een weke delen decompressie van het anterieure synovium door middel van een enkelarthroscopie te ondergaan. De procedure werd onder bloedleegte verricht, zoals beschreven door van Dijk en Scholte.11 Er vond peroperatief intermitterende distractie plaats door de assistent–operateur, wanneer nodig geacht door de operateur. Iimpingement van een verlittekening werd gezien op de anterieure rand van de distale tibia. Met behulp van M.J.M. Zee, ANIOS orthopedie Medisch Spectrum Twente Enschede. Dr. J.J.A.M van Raay, orthopedisch chirurg, Martini Ziekenhuis Groningen Correspondentie: M.J.M. Zee E-mail: [email protected]

131

■


de weke delenshaver werd deze fibrotische laesie, welke het impingement veroorzaakte, verwijderd. De ossale rand van de distale tibia werd ongemoeid gelaten. Postoperatief had patiënt immense pijn, met VAS scores 7-8. Bij onderzoek waren de pulsaties van de a. tibialis posterior en de a. dorsalis pedis intact en waren er geen afwijkingen bij neurologisch onderzoek. Derhalve werd patiënte later die dag ontslagen. Twee weken later presenteerde patiënte zich op de spoedeisende hulp van ons ziekenhuis met persisterende pijn in de linker enkel, met VAS scores 6-7. Klinisch onderzoek toonde een diffuse zwelling van de gehele enkel en voet. Alle bewegingen en aanrakingen waren pijnlijk. Differentiaal- diagnostisch werd gedacht aan een haemarthros, arthritis, compartiment syndroom, een complex regionaal pijn syndroom (CRPS) of een neurinoom. Een compartimentsyndroom werd uitgesloten door de in medebehandeling gevraagde vaatchirurg. Besloten werd om patiënte op te nemen voor nadere diagnostiek en medebeoordeling door de revalidatiearts. Er werden door de revalidatiearts onvoldoende aanwijzingen gevonden om te spreken van een CRPS. Röntgenonderzoek en echografie van de enkel lieten geen afwijkingen zien. Met name geen aanwijzingen voor een haemarthros of arthritis. Er werd gedacht om een MRI scan te vervaardigen Échter, patiente was niet in staat voldoende stil te liggen om deze te ondergaan. Derhalve werd patiënte behandeld met rust en adequate pijnstilling. De VAS scores daalde gedurende opname naar 4-5 onder opiaatgebruik. Na twee weken werd ze naar huis ontslagen met pijnstilling onder de ontslagdiagnose postoperatieve pijn e.c.i. Echter, na twee dagen presenteerde patiënte zich opnieuw op de spoedeisende hulp met verder toegenomen pijn in de linker enkel met VAS scores 7-8. Om een arthritis aan te tonen dan wel uit te sluiten werd opnieuw een echografie van de enkel gemaakt. Ditmaal toonde de echografie van de enkel een pseudoaneurysma van de a. dorsalis pedis aan. Tevens werd deze diagnose met behulp van een MRI-onderzoek vastgelegd (zie afbeeldingen). Beide onderzoeken toonden een vochtcollectie welke voortkwam uit de a.dorsalis pedis. Patiënte werd verwezen naar de vaatchirurg van ons ziekenhuis die vervolgens een exploratie verrichte. Peroperatief

ORALE PREVENTIE

VAN VTE (VENEUZE TROMBO-EMBOLIE) NA ELECTIEVE TOTALE HEUP- EN KNIE VERVANGENDE OPERATIES

ORALE, ZEER EFFECTIEVE VTE PREVENTIE Pradaxa® nu ook:

Pradaxa®:

Geregistreerd voor preventie van CVA en systemische embolie bij patiënten met atriumfibrilleren*,1

Zeer effectieve VTE preventie voor thuis en in het ziekenhuis2,3 • Veiligheid en effectiviteit die u verwacht**,1-3

* Non-valvulair atriumfibrilleren met: CVA, TIA of systemische embolie in de anamnese, en/of LVEF < 40%, en/of symptomatische hartfalen (≥ NYHA 2), en/of ≥ 75 jaar en/of ≥ 65 jaar in combinatie met diabetes mellitus, coronair vaatlijden of hypertensie. ** Pradaxa is vergeleken met LMWH enoxaparine. 1. 2. 3.

IB-tekst Pradaxa, 2012 Eriksson BI et al., J Thromb Haemost 2007; 5:2178-2185 Eriksson BI et al., Lancet 2007; 370:949-956 Zie voor de verkorte IB-tekst elders in dit blad.

NL/PRA-121408

• Eenvoudig eenmaal daags oraal1

■

Pseudoaneurysma van de arterie dorsalis pedis na electieve, anterieure arthroscopie van de enkel. Een atypische presentatie.

1

2

Vol 19 dec ’12

Figuur 1 en 2. T2 gewogen MRI beelden van de enkel. Anterieur van het bovenste spronggewricht wordt een massa gezien welke voortkomt uit de a.dorsalis pedis. werd een pseudoaneurysma gezien met een diameter van ongeveer 3 cm. Het pseudoaneurysma was juist anterieur van het bovenste spronggewricht gelokaliseerd. Er was geen anterieur gewrichtskapsel meer aanwezig. In de aanwezigheid van adequate pulsaties van de a. tibialis posterior besloot de vaatchirurg tot het ligeren van de a. dorsalis pedis. De pijn in de enkel was postoperatief verdwenen. Een aantal dagen later werd patiente in goede conditie naar huis ontslagen. Bij poliklinische controle functioneert zij redelijk, maar blijft er sprake van chronische pijn (VAS 2-3) in de enkel waardoor zij met twee krukken loopt. Zij werd hiervoor verwezen naar de revalidatiearts welke haar klinische revalidatie in een revalidatiecentrum aanbood; echter, hier wenste patiënte niet aan mee te werken.

Bespreking Enkelarthroscopie heeft voordelen ten opzichte van een open arthrotomie van de enkel.2 De intra-articulaire structuren kunnen worden gevisualiseerd zonder uitgebreide chirurgische benaderingen.2 Daardoor wordt een lagere morbiditeit, minder discomfort, snellere revalidatie en snellere terugkeer naar dagelijkse activiteiten en sportactiviteiten bereikt.2 Complicaties van een enkelarthroscopie omvatten neurovasculaire schade, tendinogene schade, ligamentaire schade, wondinfecties, diepe infecties, kraakbeenschade, compartimentischemie en compartimentsyndroom, haemarthros, reflexdystrofie, stressfracturen en instrumentfalen.2 Het ontstaan van een pseudoaneurysma na een electieve arthroscopie van de enkel is extreem zeldzaam. Een zoekopdracht op PubMed toont 9 eerder beschreven gevallen van een pseudoaneurysma van de a. dorsalis pedis na een enkelartrhoscopie.1,3-10 De incidentie van een

132

■


pseudoaneurysma na arthroscopie wordt in het algemeen geschat op 0.008%.1 Een pseudoaneurysma ontwikkelt zich wanneer een arterie gedeeltelijk beschadigd wordt en de bloeding wordt ingekapseld door de omliggende structuren. Risicofactoren voor het ontstaan van een pseudoaneurysma zijn stollingsstoornissen, trauma, anatomische variatie, en chirurgische techniek. Verschillende anatomische variaties van de a. dorsalis pedis zijn beschreven. In een kadaverstudie bleek bij 5,5% van de onderzochte populatie een laterale deviatie aanwezig, terwijl in 3,5% van de onderzochte populatie een mediale deviatie bestond.3,4 Daarom kan het nuttig zijn om preoperatief de a.dorsalis pedis in kaart te brengen met Duplex Doppler echografie, zeker wanneer deze niet palpabel is preoperatief. Gebruik van distractie leidt er toe dat de neurovasculaire bundel dichter op het bovenste spronggewricht komt te liggen waardoor de intracapsulaire ruimte kleiner wordt.12 Door peroperatief dorsoflecteren wordt deze werkruimte daarentegen groter en de ingreep dus veiliger.13 In onze casus vond intermitterend distractie plaats door de assistent-operateur wanneer nodig geacht door de operateur. Het kan niet worden uitgesloten dat dit heeft geleid tot het ontwikkelen van het pseudoaneurysma. Het ontstaan van het pseudoaneurysma is in onze casus waarschijnlijk iatrogeen. Gebruik van de anterolaterale en anteromediale portals wordt als relatief veilig beschouwd.1,5 Dit in tegenstelling tot gebruik van de anterocentrale portal.2 Hoewel de shaver onder visuele controle werd gebruikt is het waarschijnlijk dat hierbij de wand van de a. dorsalis pedis is beschadigd. Door het feit

Mark J.M. Zee en Jos J.A.M van Raay

dat er onder bloedleegte is geopereerd is dit peroperatief niet opgemerkt. Uit feedback van de vaatchirurg bleek dat er geen anterieur gewrichtskapsel meer aanwezig was en het pseudoaneurysma direct op het bovenste spronggewricht lag. Er leek geen directe relatie met de portals te bestaan. Derhalve kan worden aangenomen dat het pseudoaneurysma is gevormd na iatrogene beschadiging door de weke delen-shaver. Het kan echter niet worden uitgesloten dat dit is gebeurd tijdens het introduceren van een van de instrumenten door de portals. Er dient te worden opgemerkt dat het van belang is de shaver altijd naar het bot toe te richten. Belangrijke neurovasculaire structuren, welke over het bovenste spronggewricht naar het dorsum van de voet lopen, worden hierdoor gespaard. Vanwege het feit dat de eerste echografie niet conclusief was, is er sprake van delay in het stellen van de diagnose. Een goede verklaring voor de postoperatieve pijn werd niet gevonden. Patiënte werd op de dag van de enkelarthroscopie met pijn naar huis ontslagen, men kan zich afvragen of dit een verstandige keuze is geweest. Postoperatieve wondpijn zou snel minder moeten worden volgens Ferkel.2 Wanneer dit niet gebeurt, is dit een reden voor verder onderzoek. Wanneer patiënte niet was ontslagen en de volgende dag persisterende pijnklachten zou hebben gehad met hoge VAS scores had eerder aanvullend onderzoek kunnen geschieden. Men kan zich afvragen of een echografie in deze het juiste onderzoek is geweest om de diagnose te stellen, in plaats van bijvoorbeeld een arteriogram of een MRI scan. De literatuur beschrijft echter dat voor het aantonen van een pseudoaneurysma, echografie nog altijd de gouden standaard is.13 Opgemerkt dient te worden dat er in onze casus, in tegenstelling tot eerder beschreven casus, geen sprake was van een pulserende massa op het dorsum van de voet. Het enige symptoom was pijn. Dit stelde ons voor een diagnostisch dilemma en maakt deze casus uniek. Wij willen er op wijzen dat een pseudoaneurysma van de a. dorsalis pedis overwogen dient te worden als zeldzame complicatie van een enkelarthroscopie. Ook in de afwezigheid van typische symptomen, zoals een pulserende zwelling op de voetrug.

■

Literatuur 1. P. P. Mariani, L. Mancini, and T. L. Giorgini. Pseudoaneurysm as a complication of ankle arthroscopy. Arthroscopy 17 (4):400-402, 2001. 2. R. D. Ferkel, H. N. Small, and J. E. Gittins. Complications in foot and ankle arthroscopy. Clin Orthop Relat Res. (391):89-104, 2001. 3. A. Darwish, O. Ehsan, H. Marynissen, and H. Al-Khaffaf. Pseudoaneurysm of the anterior tibial artery after ankle arthroscopy. Arthroscopy 20 (6):e63-e64, 2004. 4. A. L. Ramavath, J. A. Cornish, M. Ganapathi, and D. T. Williams. Missed diagnosis of ankle pseudoaneurysm following ankle arthroscopy: a case report. Cases J. 2:162, 2009. 5. C. J. Salgado, D. Mukherjee, M. A. Quist, and S. Cero. Anterior tibial artery pseudoaneurysm after ankle arthroscopy. CardiovascSurg. 6 (6):604-606, 1998. 6. E. C. Jang, B. K. Kwak, K. S. Song, H. J. Jung, J. S. Lee, and J. J. Yang. Pseudoaneurysm of the anterior tibial artery after ankle arthroscopy treated with ultrasoundguided compression therapy. A case report. J Bone Joint SurgAm. 90 (10):2235-2239, 2008. 7. R. S. Kotwal, A. Acharya, and D. O’Doherty. Anterior tibial artery pseudoaneurysm in a patient with hemophilia: a complication of ankle arthroscopy. JFoot Ankle Surg. 46 (4):314-316, 2007. 8. D. O’Farrell, S. Dudeney, S. McNally, and R. Moran. Pseudoaneurysm formation after ankle arthroscopy. Foot Ankle Int. 18 (9):578-579, 1997. 9. E. Jacobs, D. Groot, M. Das, and J. P. Hermus. Pseudoaneurysm of the anterior tibial artery after ankle arthroscopy. J Foot Ankle Surg. 50 (3):361-363, 2011. 10. A. Kashir, P. Kiely, W. Dar, and L. D’Souza. Pseudoaneurysm of the dorsalis pedis artery after ankle arthroscopy. Foot Ankle Surg. 16 (3):151-152, 2010. 11. C. N. van Dijk and D. Scholte. Arthroscopy of the ankle joint. Arthroscopy 13 (1):90-96, 1997. 12. P. A. de Leeuw, P. Golano, J. A. Clavero, and C. N. van Dijk. Anterior ankle arthroscopy, distraction or dorsiflexion? KneeSurgSports TraumatolArthrosc. 18 (5):594600, 2010. 13. Z. U. Coskun, C. E. Stewart, M. Robinson, G. Beisert, F. J. Rivera, and O. K. Oz. Fortuitous detection of pseudoaneurysm by three-phase bone scan. ClinNuclMed. 30 (10):685-687, 2005.


■

133

Vol 19 dec ’12

Arthrex Eclipse

TM

Steelloze Schouderprothese

t%FJEFBMFPQMPTTJOHWPPSQPTUUSBVNBUJTDIFPTUFPBSUISJUJT LPQOFDSPTFFOPNBSUISPTF t)PHFGJYBUJFTUFSLUFEPPSi$BHFTDSFXwGJYBUJF t1FSGFDUFSFDPOTUSVDUJFWBOEFIVNFSVTQPTJUJFEPPSEF JOTUFMNPHFMJKLIFEFOWBOIFUJNQMBOUBBUUFOPQ[JDIUF WBOEFDPSUFYWBOEFWFSXJKEFSEFIVNFSVTLPQCJKEF BOBUPNJTDIFOFL t1MBBUTJOHWBOIFUJNQMBOUBBUPOBGIBOLFMJKLWBOEFBT WBOEFIVNFSVTTDIBDIU WPPSBMCJKQPTUUSBVNBUJTDIF PTUFPBSUISJUJT t7SJKFCFOBEFSJOHWBOIFUHMFOPJEWPPSJNQMBOUBUJF WBOIFUHMFOPJEDPNQPOFOU

Ontwikkeld in samenwerking met Prof. Dr. Peter Habermeyer ‘t Kempke 1, 5845 GB St. Anthonis [email protected] © 2012, Arthrex Medizinische Instrumente GmbH. All rights reserved.

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Een Tillaux fractuur Thomas D. Tilkema, Erwin J. Peters, Peter F. Doorn en Paul C. Rijk

De Tillaux fractuur is een intra-articulaire avulsiefractuur van de anterolaterale epifyse van de distale tibia en wordt veroorzaakt door een geforceerde exorotatie van de voet waardoor het caudale deel van het ligamentum tibiofibulare anterius onder spanning komt te staan. Hier wordt een casus beschreven van een Tillaux fractuur bij een meisje van 13 jaar. De behandeling is gericht op het herstellen van het gewrichtsoppervlak. In de literatuur wordt een dislocatie van meer dan 2 mm. genoemd als absolute operatieindicatie. Anderen zijn van mening dat deze grens in de praktijk moeilijk te hanteren is door de grote kans op meetfouten wanneer de dislocatie bepaald wordt met standaard röntgenonderzoek. Recent onderzoek trekt zelfs de toegevoegde waarde van aanvullende CT-scans in twijfel. Ons inziens verdient het de voorkeur in eerste instantie gesloten te reponeren en bij twijfel over de congruentie van het gewrichtsoppervlak alsnog operatief in te grijpen.

Introductie De Tillaux fractuur heeft een zeer specifieke pathofysiologie, waarbij een geforceerde exorotatie van de voet door tractie aan het ligamentum tibiofibulare anterius inferior een intra-articulaire avulsiefractuur van de distale anterolaterale epifyse van de tibia teweegbrengt.1 De fractuur treedt op gedurende de sluitingsfase van de distale epifysairschijf, waardoor het karakteristieke fractuurfragment ontstaat.2,3 Het belangrijkste doel van de behandeling is het creëren van een congruent gewrichtsoppervlak om posttraumatische artrose te voorkomen.4,5 Ziektegeschiedenis Een 13-jarig meisje presenteerde zich op de spoedeisende hulp met een pijnlijke, niet belastbare linker enkel na een trauma tijdens de schaatstraining. Tijdens het zijwaarts naar rechts springen was het linker been weggegleden, waardoor er een gecombineerd exorotatie- en dorsoflexietrauma van de linker enkel optrad. Bij lichamelijk onderzoek bestond er diffuse haematoomvorming over de ventrale zijde van de linker enkel. Er was sprake van drukpijn ter hoogte van de distale 10 cm van zowel fibula als tibia. Sensibiliteit en vascularisatie van de voet waren intact. Conventionele röntgenfoto’s (figuur 1) van de linker enkel werden gemaakt. Hierop was een Salter-Harris type III fractuur van de distale tibia zichtbaar. Er was sprake van een lateroventrale dislocatie van 2-3 mm. van het losse epifysaire fragment. T.D. Tilkema, ANIOS orthopedie, Dr. P.F. Doorn, orthopedisch chirurg, Dr. P.C. Rijk, orthopedisch chirurg, Medisch Centrum Leeuwarden. E.J. Peters, AIOS orthopedie, Isala klinieken, Zwolle Correspondentieadres: T.D. Tilkema E-mail: [email protected]

Figuur 1. Röntgenfoto’s na het trauma tonen een distale lateroventraal gedisloceerde Salter-Harris 3 fractuur, met dislocatie van 2-3 mm. A: anterior-posterior, B: laterale opname

Figuur 2. Röntgenfoto’s 6 weken na het trauma. Gecanuleerde spongiosatrekschroef in situ. Goede stand en gevorderde consolidatie. A: anterior-posterior, B: laterale opname


■

134

Vol 19 dec ’12

■

Vol 19 dec ’12

Een Tillaux fractuur

Onder algehele anesthesie en bloedleegte werd tevergeefs getracht door middel van endorotatie en compressie het fragment te reponeren. Met open repositie via een anterolaterale benadering werd wel een anatomische stand verkregen en kon het fractuurfragment gefixeerd worden met een gecanuleerde kleinfragment spongiosatrekschroef. De nabehandeling bestond uit immobilisatie in een onderbeengips gedurende zes weken, waarbij de eerste drie weken onbelast en daarna belast gemobiliseerd werd. Op röntgenopnames na zes weken was er sprake van een goede stand bij vorderende consolidatie (figuur 2). Bij poliklinische controle 9 maanden na het trauma was er een goede enkelfunctie zonder pijn. De röntgenopnames lieten een congruent gewrichtsoppervlak zien en de fractuurlijn was niet langer zichtbaar.

Discussie De Tillaux fractuur werd voor het eerst beschreven door Cooper in 1822.1 Tillaux was degene die het mechanisme van deze avulsiefractuur nader beschreef in 1872. Het betreft een Salter-Harris type III fractuur van de anterolaterale zijde van de epifyse van de distale tibia.1 De epifysairschijf is het minst sterke gedeelte van het bot omdat de verbinding tussen de proliferende cellen en de gecalcificeerde cellen niet zo sterk is als in volgroeid bot.2,5 Het ontstaan van de Tillaux fractuur wordt verklaard door de richting waarin de distale epifairschijf van de tibia sluit. Over deze sluitingsrichting zijn verschillende theorieën beschreven. Love beschrijft dat het proces van sluiting van mediaal naar lateraal plaatsvindt.2 Mac Nealy stelt daarentegen dat de sluiting van centraal naar mediaal verloopt en vervolgens naar posterior en lateraal.3 Bij geforceerde exorotatie van de voet of endorotatie van het been bij gefixeerde enkel trekt het ligamentum tibiofibulare anterius aan het distale anterolaterale deel van de tibia. Hierbij treedt de avulsiefractuur op.4 De grootte van het fractuurfragment hangt af van de mate waarin de de sluiting van de epifysairschijf voltooid is: in een vroege fase ligt het vastgegroeide deel meer mediaal, en zal de fractuurlijn ook meer mediaal verlopen, waardoor het fragment groter zal zijn. In een latere fase is de groeischijf verder dichtgegroeid en zal het fragment kleiner zijn door een meer lateraal gelokaliseerde fractuurlijn.5 Gezien de pathofysiologie treedt dit type fractuur uitsluitend op tijdens het sluiten van de epifysairschijf. Bij meisjes is dit tussen de 12 en 14 jaar en bij jongens tussen de 15 en 18 jaar.2 De Tillaux fractuur is vaker gerapporteerd bij meisjes dan bij jongens, uiteenlopend van een verhouding meisjes : jongens van 2:1 tot 5:4.3,6 Van alle epifysaire fracturen van de distale tibia rapporteert Mac

135

■


Nealy een incidentie van de Tillaux fractuur van 13,9% in een groep van 194 fracturen, tegenover 2,9% gerapporteerd door Spiegel.3,7 Anderen rapporteren een incidentie van 5,2% tot 21% van alle fracturen van de epifyse van de distale tibia.6,8 Het doel van de behandeling van de Tillaux fractuur is het herstellen van de congruentie van het tibiale gewrichtsoppervlak om posttraumatische artrose te voorkomen. Tijdens het optreden van de fractuur is de groeischijf bezig te sluiten en is er niet veel groei meer te verwachten, waardoor er nauwelijks enkelzijdige verkorting of scheefgroei te verwachten is ten gevolge van premature sluiting van het getraumatiseerde deel van de epifysairschijf.9 Dit werd bevestigd door Leary et al die bij geen van 26 patiënten met een Tillaux fractuur een premature sluiting van de epifysairschijf zagen.8 In eerste instantie dient gesloten repositie en gipsimmobilisatie toegepast te worden.6,9,10 In de meeste gevallen is dit voldoende, tenzij er een dislocatie van meer dan 2 mm. blijft bestaan. In die gevallen wordt open repositie en interne fixatie genoemd als de voorkeursbehandeling, door middel van de anterolaterale benadering en het fixeren van de fractuur met een enkele gecanuleerde schroef in de epifyse.11 Duchesneau meldde een grens van 1 mm. dislocatie voor de noodzaak tot operatief ingrijpen.4 Horn et al toonden echter in kadaveronderzoek aan dat de gemeten dislocatie zowel op standaard röntgenfoto’s, als op CT-scans vaak niet overeenkomt met de werkelijke verplaatsing van het fractuurfragment.12 Wel bleken CT-scans sensitiever dan röntgenfoto’s in het differentiëren tussen dislocaties >2 mm. en <2mm. In tegenstelling tot dit onderzoek stellen Liporace et al dat het toevoegen van CT-scans aan standaard röntgenfoto’s geen significante bijdrage levert aan het bepalen van de mate van dislocatie bij Tillaux fracturen.13 De klinische consequenties van de verschillen in nauwkeurigheid tussen röntgenfoto’s en CT-scans lijken op basis van dit onderzoek dan ook niet groot. In de hierboven gepresenteerde casus over een Tillaux fractuur bestond er een dislocatie van 2-3 mm. van het fractuurfragment naar anterolateraal op conventionele röntgenopnames. Na een vergeefse poging tot gesloten repositie, werd door middel van open repositie en interne fixatie een congruent gewrichtsoppervlak verkregen. De toegevoegde waarde van CT-scans is beperkt wanneer het gaat om het stellen van een operatieindicatie. Bij patiënten die naar aanleiding van de röntgenfoto’s conservatief zouden worden behandeld, werd na het toevoegen van een CT-scan aan de diagnostiek slechts in 13% van de gevallen alsnog een operatie-indicatie gesteld.13 Ons inziens dient onafhan-

e

nt

va n c

® +V COPAL G

me

en

R e vi s i e c e m

Ondersteuning bij uw revisies

o m y cine

NIEUW

t g e n t a m icin

COPAL® – Copal de productlijn voor de revisieprothesiologie Alles uit één enkele bron: COPAL®G+V – speciaal cement met gentamicine en vancomycine voor gebruik bij septische revisies bijv. bij bewezen MRSA/MRSE infecties COPAL® G+C – dubbele bescherming en zekerheid bij 1 –en 2 stage revisies COPAL® spacem – speciaal cement ter vervaardiging van spacers

Heraeus Kulzer Benelux BV · Postbus 986 · 2003 RZ Haarlem · Nederland · Tel.: 023 543 42 56 · www.heraeus-medical.com

e

■

Een Tillaux fractuur

kelijk van de fractuurdislocatie in eerste instantie gepoogd te worden een Tillaux fractuur gesloten te reponeren. Er dient alsnog operatief ingegrepen te worden wanneer standaard- röntgenopnames geen congruent gewrichtsoppervlak laten zien. Abstract

Vol 19 dec ’12

The Tillaux fracture is an intra-articular avulsion fracture of the anterolateral epiphysis of the distal tibia. The mechanism of trauma is forced external rotation of the foot, which causes traction of the anterior tibiofibular ligament on the distal tibial epiphysis, resulting in the fracture of the epiphyseal fragment. This is a case report on a Tillaux fracture in a 13-year-old girl. The goal of the treatment is restoration of the articular surface. According to the literature, a fracture displacement of more than 2 mm. is an absolute indication for operative stabilisation. This cut-off point can be hard to apply in clinical practice due to inaccuracy of measurements of displacement on standard x-rays. Furthermore, a recent article even doubts the value of additional CT-scans. We prefer to try closed reduction at first, independent of the amount of fracture displacement. We suggest to proceed to open reduction and internal fixation in case of residual incongruency in the joint.

Literatuur 1. Salter RB, Harris WR. Injuries involving the epiphyseal plate. J Bone Joint Surg Am. 1963;45:587-622. 2. Love SM, Ganey T, Ogden JA. Postnatal epiphyseal development: the distal tibia and fibula. J Pediatr Orthop. 1990;10:298-305.

136

■


3. Mac Nealy GA, Rogers LF, Hernandez R, Poznanski AK. Injuries of the distal tibial epiphysis: systematic radiographic evaluation.AJR Am J Roentgenol. 1982 Apr;138(4):683-9. 4. Duchesneau S, Fallat LM. The Tillaux fracture. J Foot Ankle Surg. 1996 Mar-Apr;35(2):127-33. 5. Von Laer L. Classification, diagnosis, and treatment of transitional fractures of the distal part of the tibia. J Bone Joint Surg Am. 1985 Jun;67(5):687-98. 6. Dias LS, Giegerich CR. Fractures of the distal tibial epiphysis in adolescence. J Bone Joint Surg. 65A:43844, 1983. 7. Spiegel PG, Cooperman DR, Laros GS. Epiphyseal fractures of the distal ends of the tibia and fibula. A retrospective study of two hundred and thirty seven cases in children. J Bone Joint Surg. Am 1978;60:1046-50. 8. Leary JT, Handling M, Talerico M, Yong L, Bowe JA. Physeal fractures of the distal tibia: predictive factors of premature physeal closure and growth arrest. J Pediatr Orthop. 2009 Jun;29(4):356-61. 9. Stefanich RJ, Lozman J. The juvenile fracture of Tillaux. Clin Orthop Relat Res. 1986 Sep;(210):219-27. 10. Manderson EL, Ollivierre CO. Closed anatomic reduction of a juvenile tillaux fracture by dorsiflexion of the ankle. A case report. Clin Orthop Relat Res. 1992 Mar;(276):262-6. 11. Kaya A, Altay T, Ozturk H, Karapinar L. Open reduction and internal fixation in displaced juvenile Tillaux fractures. Injury. 2007 Feb;38(2):201-5. 12. Horn BD, Crisci K, Krug M, et al. Radiologic evaluation of juvenile Tillaux fractures of the distal tibia. J Pediatr Orthop. 2001;21:162-4. 13. Liporace FA, Yoon RS, Kubiak EN, Parisi DM, Koval KJ, Feldman DS, Egol KA. Does adding computed tomography change the diagnosis and treatment of tillaux and triplane pediatric ankle fractures? Orthopedics. 2012 Feb 17;35(2):e208-12.

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Antebrachium refractuur met titanium elastic nails in situ - een case report Frank Jonkers, Niek C. Schepel en Arnold T. Besselaar

PICO Patiënt: Een 7-jarige jongen met een antebrachium refractuur met Elastic Stable Intramedullary Nails (ESIN) in situ. Interventie: Repositie onder narcose, waarna de ESIN gewisseld werden voor nieuwe ESIN. Bespreking: Is de patiënt behandeld volgens de aanbevelingen uit de beschikbare literatuur? Resultaat : Stabiliteit van de fractuur.

Relevante literatuur

A

B

De literatuur over het beleid bij antebrachium refracturen met ESIN in situ is beperkt. Volgens de beschikbare literatuur zijn er drie behandelopties. Zowel wisseling van de titanium pennetjes na gesloten repositie, gesloten repositie zonder de ESIN te wisselen en verplaatsing van de ESIN naar distaal worden als succesvol beschreven. Aanbeveling Als een maximale postoperatieve stabiliteit gewenst is, lijkt een wisseling van de ESIN ons de beste optie, aangezien de stabiliteit van de ESIN significant vermindert door alleen een gesloten repositie. Casus Een 7-jarige Nederlandse jongen presenteerde zich op de spoedeisende hulp (SEH) van ons ziekenhuis met een linker midschacht antebrachium fractuur. Het betrof een aantal dagen oude fractuur die initieel conservatief werd behandeld in het buitenland. Er werd aldaar onbloedige repositie uitgevoerd en een bovenarmgipsspalk aangelegd. Vanwege een nieuwe val en een daardoor ontstane angulatie, werd besloten naar Nederland terug te keren (figuur 1a en 1b). Vanwege de lokalisatie en het type fractuur (AO Pediatric: 22-D/4.1) werd besloten tot een behandeling met E(lastic) S(table) I(ntramedullary) N(ails) ook wel T(itanium) E(lastic) N(ails) genoemd (Synthes BV, Zeist, Nederland). Onder algehele anesthesie werd retrograad één ESIN in de ulna en één ESIN in de radius geplaatst. Beide pennetjes hadden een dikte van 2.0 mm. Er werd een dorsale, distale intrede plaats gekozen, proximaal van de epifysairschijven.

Figuur 1a en 1b. antero-posterieure en laterale röntgenopnamen van de linker onderarm na primair trauma. Te zien is een midschacht antebrachium fractuur (AO Pediatric: 22-D/4.1).

F. Jonkers, arts-assistent orthopedie, N.C. Schepel, orthopedisch chirurg en A.T. Besselaar, orthopedisch chirurg, Catharina Ziekenhuis Eindhoven Correspondentie: A.T. Besselaar E-mail: [email protected]

De pennetjes werden voorgebogen ter plaatse van de fractuurregio en vervolgens divergerend geplaatst.1 Normaal gesproken bestaat de nabehandeling in ons ziekenhuis uit een onderarmgipsspalk gedurende twee weken, waarna functioneel wordt verder behandeld en een afneembare onderarmbrace wordt gedragen bij sportactiviteiten.


■

137

Vol 19 dec ’12

WELCOME! DePuy and Synthes have come together, creating the most innovative and comprehensive orthopedic and neurological business in the world. JOINT RECONSTRUCTION

NEUROLOGICAL

TRAUMA

CRANIOMAXILLOFACIAL

SPINE

POWER TOOLS

SPORTS MEDICINE

BIOMATERIALS

Huis ter Heideweg 28 3705 LZ Zeist the Netherlands T. +31 30 69 34 150 F. +31 30 69 34 160 [email protected]

Computerweg 14 3821 AB Amersfoort the Netherlands T. +31 33 45 00 500 F. +31 33 45 00 505 [email protected] www.depuysynthes.com

Frank Jonkers, Niek C. Schepel en Arnold T. Besselaar

A

A

B

■

B

Vol 19 dec ’12

Figuur 3a en 3b. antero-posterieure en laterale röntgenopnamen van de linker onderarm. Te zien is de refractuur met ESIN in situ en de forse angulatie op exact hetzelfde niveau als de primaire fractuur. Figuur 2a en 2b. antero-posterieure en laterale röntgenopnamen van de linker onderarm 2 maanden na primaire operatie. De consolidatie van de fractuur is zichtbaar. In verband met een verre reis die de patiënt enkele dagen postoperatief ging maken werd van de standaardnabehandeling afgeweken en werd vier in plaats van twee weken een onderarmgipsspalk gedragen. Röntgencontrole twee maanden postoperatief toonde een goede stand en consolidatie van de fractuur (figuur 2a en 2b). Een afspraak om beide ESIN te verwijderen werd voor 6 maanden na plaatsing van de pennetjes gemaakt.

werden eenvoudig één voor één vervangen volgens dezelfde procedure als primair werd gebruikt. Opnieuw werd een anatomische stand bereikt en werden de pennetjes divergerend geplaatst. De nabehandeling bestond uit een bovenarmgipsspalk gedurende 2 weken, waarna functioneel verder werd behandeld en een afneembare onderarmbrace werd gedragen bij sportactiviteiten. Bij de poliklinische controle 2 maanden na de re-operatie werd een goed geconsolideerde fractuur, een volledige functie en een verder ongecompliceerd verloop gezien (figuur 4a en 4b).

Bespreking

Vier maanden postoperatief werd patiënt echter gezien op de SEH van ons ziekenhuis, nadat hij wederom een adequaat trauma had doorgemaakt, waarbij hij op de linker arm was gevallen. Röntgenonderzoek liet een fors geanguleerde antebrachium fractuur zien aan de linkerzijde met de pennetjes in situ. De lokalisatie van de fractuur was identiek aan de eerdere breuk. Op de laterale opname werd een angulatie naar dorsaal van respectievelijk 40º en 58º voor de ulna en de radius gezien (figuur 3a en 3b).

Fernandez et al. beschrijven in een grote serie van 553 kinderen met antebrachium fracturen, die alle met ESIN werden behandeld, een refractuurpercentage van 5% (n = 27).2 Bij 52% (n = 14) van deze refracturen waren de ESIN net als in onze casus nog in situ, bij de overige patiënten waren de pennetjes reeds verwijderd. De titanium pennen werden nooit eerder verwijderd dan 6 maanden na plaatsing.

Patiëntje werd derhalve opnieuw geopereerd, waarbij de arm eerst werd rechtgebogen onder narcose. De ESIN

De patiënten waarbij de titaniumpennetjes nog in situ waren, hadden allen opnieuw een adequaat Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 19, Nr 4, december 2012

■

138

■

Antebrachium refractuur met titanium elastic nails in situ - een case report

A

B

minimaal 4-6 maanden in situ te laten en vooral bij distale antebrachium fracturen extra aandacht te schenken aan de voorbuiging. Literatuur over het beleid bij refracturen van de onderarm, waarbij de ESIN-pennetjes nog in situ zijn, is beperkt. In het verleden werd door Muensterer et al. succesvol een gesloten repositie uitgevoerd onder narcose, zonder daarbij de intramedullaire pennetjes te wisselen. In vitro onderzoek laat zien dat de kracht die nodig is om de pennetjes permanent te deformeren na een dergelijke procedure significant verminderd met 37%. Hoewel de mechanische stabiliteit van de pennetjes dus significant vermindert, zou gesloten repositie van antebrachium fracturen een veilig, niet-invasief en effectief alternatief zijn ten opzichte van wisseling van de ESIN.4 Griffet et al. voerden ook een gesloten repositie uit, zonder de ESIN te wisselen, maar hierbij trad een ulnaire pseudarthrose op, waarvoor een revisie operatie en een plaatfixatie noodzakelijk was. Zij adviseren dan ook om de ESIN te wisselen bij refracturen met de ESIN in situ.5

Vol 19 dec ’12

Figuur 4a en 4b. antero-posterieure en laterale röntgenopnamen van de linker onderarm 6 weken na de revisie operatie. Er is opnieuw een goede consolidatie van de fractuur zichtbaar.

trauma doorgemaakt. De refracturen konden niet worden toegeschreven aan materiaalproblemen of inadequate plaatsing. In 35.7% (n = 5) van de gevallen trad het tweede trauma op binnen 6 weken na de primaire operatie. Hier was volgens Fernandez dus niet echt sprake van een refractuur, maar eerder van een verlies van de repositie, aangezien de breuk nog niet volledig was geconsolideerd. In de overige gevallen was de fractuur al volledig geconsolideerd en kon wel gesproken worden over een refractuur. In onze casus trad het trauma 4 maanden na plaatsing van de ESIN-pennetjes op. Bovendien was er 2 maanden postoperatief al volledige consolidatie gezien op de röntgenopnames. Er is hier dus sprake van een refractuur, ondanks een relatief voorzichtige nabehandeling. Wij denken dat het activiteitsniveau van kinderen in deze leeftijd groep een belangrijke risicofactor is die tegelijkertijd maar ten dele kan worden beïnvloed. Slongo laat in zijn artikel over refracturen bij ESIN zien dat vooral iatrogeen technisch falen de kans op refracturen vergroot.3 Hij adviseert de pennetjes

139

■


In een recent artikel van Shadid et al. wordt een refractuur van de radius na een antebrachiumfractuur met goed resultaat behandeld door de ESIN operatief naar distaal te verplaatsen. Het idee hierachter is dat het verbogen gedeelte van het pennetje wordt verplaatst naar de wijdere metafyse van de radius, zodat het rechte deel van het pennetje de refractuur stabiliseert. Er wordt in dit artikel echter geen onderzoek gedaan naar de (mogelijke) afname van mechanische stabiliteit na een dergelijke procedure.6 Conclusie Een eenduidig beleid bij deze zeldzame antebrachium refracturen met ESIN in situ is er volgens de literatuur niet. Zowel van wisseling van de titanium pennetjes na gesloten repositie, gesloten repositie zonder de ESIN te wisselen en verplaatsing van de ESIN naar distaal wordt succes beschreven. Als een maximale postoperatieve stabiliteit gewenst is, lijkt een wisseling van de ESIN ons de beste optie, aangezien de stabiliteit van de ESIN significant vermindert door alleen een gesloten repositie. De patiënt en ouders dienen goede instructies te krijgen over het vermijden van buitensporige belasting van de onderarm, tot volledige radiologische consolidatie is opgetreden. Radiologische controle dient 6 weken postoperatief plaats te vinden en ons advies zou zijn om de pennetjes in ieder geval 6 maanden in situ te laten.

Frank Jonkers, Niek C. Schepel en Arnold T. Besselaar

■

3. Theddy F. Slongo: Complications and failures of the ESIN technique. Injury, Int. J. Care Injured (2005) 36, S-A78— S-A85 4. O.J. Muensterer, M.P.J. Regauer: Closed reduction of forearm refractures with flexible intramedullary nails in situ. J Bone Joint Surg Am. 2003; 85: 2152-2155. 5. J. Griffet, T. el Hayek, M. Baby: Intramedullary nailing of forearm fractures in children. J Pediatr Orthop B. 1999; 8: 88-89. 6. Mohammad Shahid, Mildrid Yeo, John Graham Smibert: Closed reduction of radius refracture: A case report. Int J Surg Case Rep. 2011; 2: 275–277.

Literatuur 1. Hans-Georg Dietz, Peter P Schmittenbecher, Theddy Slongo, Kaye E Wilkins: AO Manual of Fracture Management—Elastic Stable Intramedullary Nailing (ESIN) in Children, 2006 Thieme USA, 2e druk, pp 71-75 2. F. F. Fernandez, M. Langendörfer, T. Wirth, O. Eberhardt: Failures and complications in intramedullary nailing of children’s forearm fractures. J Child Orthop 2010 4:159–167

Vol 19 dec ’12

VERKORTE PRODUCTINFORMATIE PRADAXA® Samenstelling: 75 mg, 110 mg of 150 mg dabigatran etexilaat (als mesilaat) per capsule. Farmacotherapeutische categorie: directe trombineremmers. Farmaceutische vorm: harde capsules. Therapeutische indicaties: 1. Preventie van cerebrovasculair accident (CVA) en systemische embolie bij volwassen patiënten met nonvalvulair atriumfibrilleren met: CVA, TIA of systemische embolie in de anamnese, en/of LVEF < 40%, en/of symptomatische hartfalen (≥ NYHA 2), en/of ≥ 75 jaar en/of ≥ 65 jaar in combinatie met diabetes mellitus, coronair vaatlijden of hypertensie 2. Primaire preventie van veneuze tromboembolische (VTE) aandoeningen bij volwassen patiënten die electief een totale heupvervangende operatie (THO) of een totale knievervangende operatie (TKO) hebben ondergaan. Dosering en wijze van toediening: Capsules niet openen. Preventie van CVA of systemische embolie: 300 mg per dag, ingenomen als één capsule van 150 mg tweemaal daags. Patiënten van 80 jaar en ouder: 220 mg ingenomen als één capsule van 110 mg tweemaal daags. Preventie VTE na electieve TKO: éénmaal daags 220 mg, ingenomen als 2 capsules van 110 mg. Behandeling binnen 1-4 uur na de operatie starten, daarna 10 dagen voortzetten met 2 capsules éénmaal daags. Preventie VTE na electieve THO: éénmaal daags 220 mg, ingenomen als 2 capsules van 110 mg. Behandeling binnen 1-4 uur na de operatie starten met 1 capsule, daarna 28-35 dagen voortzetten met 2 capsules éénmaal daags. Na TKO of THO is bij patiënten met een matig verminderde nierfunctie (creatinineklaring 30-50 ml/min) en ouderen (> 75 jaar) de aanbevolen dosis 150 mg per dag, ingenomen als 2 capsules van 75 mg. Zolang geen hemostase is vastgesteld moet het begin van de behandeling bij TKO en THO worden uitgesteld. Begint de behandeling niet op de dag van de operatie, dan moet worden gestart met éénmaal daags 2 capsules. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen, ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring < 30 ml/min), actieve, klinisch significante bloedingen, laesie of aandoening met significant risico op majeure bloedingen, gelijktijdige behandeling met andere anticoagulantia, verminderde werking van de lever of leveraandoeningen die naar verwachting invloed hebben op de overleving, gelijktijdige behandeling met systemische ketoconazol, ciclosporine, itraconazol, tacrolimus en dronedarone.Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen voor gebruik: Voor de start van de behandeling met dabigatran dient de nierfunctie bepaald te worden door berekening van de creatinineklaring (m.b.v. de Cockgroft-Gaultmethode). Tijdens de behandeling dient de nierfunctie be-

paald te worden in klinische situaties waarbij verwacht wordt dat de nierfunctie zal afnemen of verslechteren en tenminste eens per jaar bij patiënten ≥ 75 jaar of met nierinsufficiëntie. Bij patienten met een verhoogde kans op bloedingen dient een dosis van 220 mg dabigatran, ingenomen als één capsule van 110 mg tweemaal per dag, overwogen te worden voor de preventie van CVA of systemische embolie. Een stollingstest (dTT, ECT of aPTT) kan worden gebruikt om patiënten met verhoogde dabigatran concentraties te identificeren. Een INR-test is onbetrouwbaar bij patiënten die Pradaxa gebruiken. Patiënten die dabigatran etexilaat gebruiken, hebben, wanneer zij een operatie of invasieve procedure ondergaan, een verhoogd risico op bloedingen. Bij patiënten met verhoogde leverenzymen > 2 maal ULN, wordt dabigatran niet aanbevolen. Er is geen ervaring bij kinderen en adolescenten. Anesthesie via een postoperatieve inwendige epidurale katheter wordt niet aanbevolen. Na het verwijderen van de katheter moet ten minste twee uur gewacht worden met de eerste toediening van dabigatran. Niet gebruiken tijdens zwangerschap of borstvoeding. Interacties met andere geneesmiddelen: Er is geen of weinig ervaring met de volgende behandelingen die de kans op bloedingen, in combinatie met het gebruik van Pradaxa, kunnen verhogen: anticoagulantia zoals UFH, LMWH en heparinederivaten, trombolytische middelen, vitamine K-antagonisten, rivaroxaban of andere orale anticoagulantia en plaatjesaggregratieremmers zoals GPIIb/IIIa-receptorantagonisten, ticlopidine, prasugrel, ticagrelor, dextran en sulfinpyrazon. Zowel het gebruik van acetylsalicylzuur, clopidogrel, SSRI’s, SNRI’s als chronisch gebruik van NSAID’s verhoogden in de RE-LY-studie het risico op bloedingen bij zowel dabigatran als warfarine. Dabigatran wordt niet gemetaboliseerd door het cytochroom-P450-systeem en heeft geen effect in vitro op menselijke cytochroom-P450-enzymen. Dabigatran etexilaat is een substraat voor de effluxtransporter P-glycoproteïne. Proteaseremmers beïnvloeden P-glycoproteïne en gelijktijdige behandeling met dabigatran en deze middelen wordt daarom niet aanbevolen. Gelijktijdige toediening van Pglycoproteïne-inductoren (zoals rifampicine, sint-janskruid (Hypericum Perforatum), carbamazepine of fenytoïne) dient vermeden te worden. Preventie van CVA en systemische embolie: Nauwgezet medisch toezicht (met aandacht voor verschijnselen van bloeding of anemie) is vereist wanneer dabigatran gelijktijdig wordt toegediend met sterke P-glycoproteïneremmers (zoals amiodaron, verapamil, kinidine, ketoconazol en claritromycine), in het bijzonder bij patiënten met een licht tot matig verminderde nierfunctie. Bij patiënten die tegelijk dabigatran etexilaat en verapamil krijgen,

ProjetSKP160x60 nl_SKP nl 160x60 14/03/12 17:14 Page1

dient de dosis dabigatran te worden verlaagd naar 220 mg ingenomen als één capsule van 110 mg tweemaal per dag. Gelijktijdige behandeling met protonpompremmers (PPI) leek de werkzaamheid van dabigatran niet te verminderen. De toediening van ranitidine samen met dabigatran had geen klinisch relevant effect op de mate waarin dabigatran werd geabsorbeerd. Preventie van VTE: Bij patiënten die gelijktijdig dabigatran en amiodaron, kinidine of verapamil gebruiken dient de dosering verlaagd te worden tot 150 mg dabigatran eenmaal daags. Bij patiënten met matige nierinsufficiëntie die gelijktijdig dabigatran en verapamil gebruiken dient een dosis van 75 mg dabigatran overwogen te worden. Bij patiënten die gelijktijdig dabigatran en claritromycine gebruiken dient nauwgezet klinisch toezicht te worden gehouden, in het bijzonder wat betreft het optreden van bloedingen, speciaal bij patiënten met milde tot matige nierinsufficiëntie. Bijwerkingen: De meest gemelde bijwerkingen zijn bloedingen. Ernstige bloedingen kunnen, ongeacht waar ze in het lichaam optreden, leiden tot invaliditeit, levensbedreigend zijn of zelfs een dodelijke afloop tot gevolg hebben. Indien ernstige bloedingen optreden moet de behandeling worden gestopt en de bron van de bloeding worden onderzocht. Er is geen antidotum voor dabigatran. Andere vaak voorkomende klachten zijn buikpijn, diarree, dyspepsie, misselijkheid en abnormale leverfunctie / leverfunctietest (minder dan 10%). Preventie van CVA en systemische embolie: Bloedingen kwamen in totaal bij ongeveer 16,5% van de patiënten voor; ernstige bloedingen werden zelden gerapporteerd in het klinisch onderzoek (minder dan 3,5%). Dabigatran werd in de RELY studie gerelateerd aan een hogere incidentie van majeure gastro-intestinale bloedingen. De toediening van een protonpompremmer kan overwogen worden om een gastro-intestinale bloeding te voorkomen. Preventie van VTE: Bloedingen kwamen in totaal bij ongeveer 14% van de patiënten voor; ernstige bloedingen (inclusief wondbloedingen) werden zelden gerapporteerd (minder dan 2%). Verpakking: Pradaxa 75 mg, 110 en 150 mg worden geleverd in aluminium blisterverpakkingen van 60 stuks. Afleverstatus: U.R. Registratie: EU/1/08/442/003, EU/1/08/442/007, EU/1/08/442/011. Registratiedatum 18 maart 2008 (VTE) en 4 augustus 2011 (CVA). Vergoeding en prijzen: Preventie van VTE: Pradaxa wordt volledig vergoed binnen het GVS, Preventie van CVA en systemische embolie: vergoeding nog niet beoordeeld door VWS. Voor prijzen, zie KNMP taxe. Voor volledige productinformatie is de 1B tekst op aanvraag beschikbaar. Boehringer Ingelheim bv., Comeniusstraat 6, 1817 MS Alkmaar. Telefoon: 0800 - 22 55 889. Datum herziening van de tekst: 30 augustus 2012.

123xx/PRA 160x60 SEPT2012.indd 26-09-12 11:56 1. NAAM VAN HET- IB GENEESMIDDEL Dolenio 1178 mg, 1filmomhulde tabletten 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE MedDRA systeem Vaak Soms Niet bekend SAMENSTELLING Eén filmomhulde tablet bevat 1884,60 mg glucosaminesulfaat natriumchloride, equivalent aan 1500 mg orgaanklasse (≥1/100, <1/10) (≥1/1000, <1/100) (kan met de beschikbare glucosaminesulfaat of 1178 mg glucosamine. Hulpstof met bekend effect: natrium 151 mg. 3. FARMACEUTISCHE VORM gegevens niet worden bepaald) Filmomhulde tablet. Witte tot bijna witte, ovaalvormige en biconvexe filmomhulde tabletten met breukstreep aan één zijde. De breukstreep is alleen om het breken te vereenvoudigen zodat het inslikken makkelijker gaat en niet voor de verdeling in ZenuwstelselHoofdpijn – Duizeligheid gelijke doses. 4.1 Therapeutische indicaties Verlichting van symptomen bij milde tot matige osteoartritis van de knie. 4.2 aandoeningen Vermoeidheid Dosering en wijze van toediening Dosering Volwassenen: Eén tablet per dag. Glucosamine is niet geïndiceerd voor de Ademhalingsstelsel-, – – Astma / verergering behandeling van acute pijnlijke symptomen. Verlichting van de symptomen (vooral van pijnklachten) kan soms pas na een borstkas- en van astma aantal weken behandeling merkbaar zijn, en in sommige gevallen duurt het zelfs langer. Indien er na 2-3 maanden geen mediastinumverlichting van symptomen optreedt, dient verdere behandeling met glucosamine opnieuw geëvalueerd te worden. Ouderen: aandoeningen Er zijn geen specifieke studies uitgevoerd bij ouderen, maar uit klinisch onderzoek is gebleken dat het niet nodig is om de – Overgeven dosering aan te passen voor de behandeling van verder gezonde, oudere patiënten. Pediatrische patiënten: Het gebruik Maagdarmstelselaan- Misselijkheid Buikpijn van Dolenio door kinderen en adolescenten jonger dan 18 jaar wordt niet aanbevolen, vanwege een gebrek aan gegevens doeningen Indigestie over veiligheid en werkzaamheid. Verminderde nieren/of leverfunctie: Er kunnen geen aanbevolen doseringen voor Diarree patiënten met een verminderde nieren/of leverfunctie worden gegeven, aangezien geen onderzoek is verricht binnen deze Constipatie groep. Wijze van toediening: De tabletten kunnen met of zonder voedsel worden ingenomen. 4.3 Contra-indicaties Dolenio Huiden – Huiduitslag Angio-oedeem dient niet te worden gebruikt door patiënten die allergisch zijn voor schaaldieren, aangezien het actieve bestanddeel Jeuk Urticaria afkomstig is van schaaldieren. Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Kinderen onderhuidaanBlozen jonger dan twee jaar. 4.8 Bijwerkingen De meest voorkomende bijwerkingen die verband houden met de behandeling met doeningen glucosamine zijn misselijkheid, buikpijn, indigestie, constipatie en diarree. Daarnaast komen hoofdpijn, vermoeidheid, Voedings- en – – Ontoereikende controle van huiduitslag, jeuk en blozen voor. De gerapporteerde bijwerkingen zijn over het algemeen mild en van voorbijgaande aard. stofwisselingsdiabetes mellitus In de onderstaande tabel worden alle causale bijwerkingen gerangschikt per orgaanklasse en frequentie (zeer vaak ≥1/10; stoornissen Hypercholesterolemie vaak ≥1/100, <1/10; soms ≥1/1.000, <1/100; zelden ≥1/10.000, <1/1.000; zeer zelden <1/10.000; niet bekend (kan met de be- Algemene aandoenin- – – Oedeem / schikbare gegevens niet worden bepaald)). Gevallen van hypercholesterolemie, astma, verergerde astma en ontoereikende gen en toedieningsperifeer oedeem controle van diabetes mellitus zijn gerapporteerd, maar het causale verband is nog niet vastgesteld. Dolenio kan een plaatsstoornissen verhoging van leverenzymen en zelden geelzucht veroorzaken. Patiënten met Diabetes mellitus Controle van de bloedsuikerspiegel verslechterde bij patiënten met diabetes mellitus. Frequentie is onbekend. 7. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN BIOCODEX Benelux – Driebomenstraat 16A – 1180 - Brussel BELGIE 8. NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN RVG 103441 9. DATUM VAN EERSTE VERLENING VAN DE VERGUNNING/HERNIEUWING VAN DE VERGUNNING Datum van eerste verlening van de vergunning: 25 februari 2009 Datum van laatste hernieuwing: 20 september 2011 10. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST Laatste gedeeltelijke wijziging betreft rubriek 9: 5 oktober 2011 AFLEVERINGSWIJZE: Geneesmiddel niet op medisch voorschrift. Uitsluitend apotheek en drogist


■

140

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Antibioticaprofylaxe in geval van tandheelkundige ingrepen bij patiënten met een gewrichtsprothese. Huidige richtlijnen niet volmaakt. Geert H.I.M. Walenkamp

Vol 19 dec ’12

Diepe infectie van een gewrichtsprothese ten gevolge van hematogene besmetting is doorgaans het gevolg van een bacteriëmie, meestal vanuit een infectiehaard elders in het lichaam (tabel 1). Bacteriëmieën komen zeer veel voor maar veroorzaken slechts zelden een hematogene infectie van de prothese. De incidentie bij heupprotheses is ongeveer 0,1-0,5%, en circa 50% treedt op in de eerste 2 jaar na plaatsing.1 De relatie tussen een infectiehaard en een hematogeen geïnfecteerde prothese is vaak moeilijk aan te tonen. Het meest bekend bij orthopeden is de waarschijnlijke relatie met urineweginfecties en tandheelkundige ingrepen, maar in verschillende studies is aangetoond dat de relatie met huidinfecties nog belangrijker is.2,3 Patiënten met verminderde weerstand blijken het grootste risico op hematogene infectie van de prothese te hebben.1,3 Bij manipulaties in de mondholte treden frequent bacteriëmieën op, niet alleen bij tandheelkundige ingrepen maar ook bij kauwen, tanden poetsen, flossen en het gebruik van tandenstokers (tabel 2).4 Bij sommige scopische ingrepen bestaat eveneens een verhoogde kans op bacteriëmie, met name bij scopieën en manipulaties van de oesophagus (tabel 3). Omdat bij tandheelkundige ingrepen en bij scopiën bacteriëmien zeer frequent zijn, maar daardoor veroorzaakte hematogene prothese infecties echter zeer zeldzaam, is het niet vanzelfsprekend dat bij die ingrepen altijd antibiotische profylaxe moet worden gegeven. Deze onzekerheid wordt zichtbaar in de wisselende inhoud van de diverse richtlijnen , en in de wijze waarop die in de praktijk worden gebracht.

Tabel 1: Gegevens van de origine van de bacterie bij 189 hematogene infecties van prothesen.1 Mond Tr. UroGenitalis Huid Tr. Respiratorius Tr. Digestivus. Ander gewricht Sepsis

29 30 70 28 11 6 3

Totaal

189

Orthopedische richtlijnen In 2003 zijn in de Verenigde Staten door de AAOS samen met de American Dental Association en ook samen met de American Urological Association richtlijnen voor antibioticaprofylaxe bij patiënten met een gewrichtsprothese gepubliceerd.5,6 In Nederland is in 2008 een goed geformuleerd overzicht over postoperatieve antibioticaprofylaxe voor diverse indicaties bij gewrichtsprotheses gepubliceerd door Rompen et al.7 Een officiële profylaxerichtlijn is voor de Nederlandse orthopeden sinds 1987 steeds onderdeel geweest van de diverse consensus richtlijnen totale heupprothese, in 2010 voor het laatst herzien.8,9 Daarbij is er, Prof. dr. G.H.I.M. Walenkamp, emeritus hoogleraar orthopedie, afdeling Orthopedie, Maastricht Universitair Medisch Centrum. E-mail: [email protected]

141

■


zoveel mogelijk op grond van de beperkt beschikbare evidence, naar gestreefd om het geven van antibioticaprofylaxe te beperken. Met name omdat een te ruim profylaxebeleid meer problemen zal opleveren door bijwerkingen van antibiotica dan dat morbiditeit door geïnfecteerde protheses wordt voorkomen. In de richtlijn totale heupprothese uit 2010 worden de volgende indicaties voor antibioticaprofylaxe, door relevante literatuur onderbouwd, genoemd: De werkgroep adviseert bij het ondergaan van de volgende invasieve ingrepen kortdurende antibiotische profylaxe: - alle invasieve procedures als de patiënt een verminderde weerstand heeft. - tandheelkundige ingrepen in geïnfecteerd gebied; - cystoscopie als de urinekweek positief is bij een symptomatische infectie; - endoscopie(sche ingreep) in geïnfecteerd gebied; - oesofagoscopische ingrepen. De keuze van het middel zou kunnen zijn een eenmalige gift van amoxicilline en clavulaanzuur (Augmentin®, twee tabletten van 500/125 mg per os één uur vóór de ingreep). Onduidelijkheid zou kunnen bestaan over de vraag wanneer sprake is van verminderde weerstand van een patiënt. De beantwoording daarvan blijft lastig. Van verminderde weerstand zou men kunnen spreken bij patiënten met reumatoïde artritis,

Geert H.I.M. Walenkamp

Tabel 2: Incidentie van bacteriëmie bij tandheelkundige handelingen.4,21

Tabel 3: Incidentie van bacteriëmiën na diverse scopische procedures.1

Extracties Intraligamentaire anaesthesie Paradontale chirurgie Scalen en rootplanen Endodontie Matrixbandjes en wiggen aanbrengen Rubberdam aanbrengen Polishing Flossen Kauwen Tandenstokers Tandenpoetsen (Sonicare)

Oesophagusdilatatie Cystoscopie Sclerother.oesoph.varices ERCP Sigmoïdoscopie Endoscopie prox. tr. Dig. Colonoscopie Transoesoph.echocardiogr.

51 – 100 % 97 % 36 – 88 % 8 – 88 % 0 – 54 % 32 % 30 % 24 % 20 – 58 % 8 – 51 % 20 – 86 % 0 – 68 (78) %

SLE, HIV en Aids, insuline afhankelijke diabetes en bij patiënten die immunosuppressieve therapie ondergaan. De vraag of de weerstand bij een individuele patiënt inderdaad verminderd is zou echter het beste door de orthopeed in overleg met de behandelend internist, reumatoloog of longarts in overleg vastgesteld kunnen worden. Profylaxe richtlijnen voor ingrepen vaak onduidelijk

tandheelkundige

De indicaties voor antibioticaprofylaxe bij tandheelkundige ingrepen zijn voor patiënten met een gewrichtsprothese vergelijkbaar met die ter preventie van endocarditis. In 2008 werd een Amerikaanse cardiologische richtlijn uit 2003 door de American Heart Association gewijzigd en die werd in dat jaar vrijwel integraal door de Nederlandse Hartstichting overgenomen (tabel 4).10 De indicatie voor antibioticaprofylaxe werd daarbij beperkt tot alleen de patiënten met het hoogste endocarditisrisico. Voor deze beperkte categorie van patiënten werd een aantal ingrepen in de mondholte gedefinieerd die als risicovol werden beschouwd, waaronder alle extracties en alle ingrepen met manipulatie van het tandvlees. Dat betekent echter in feite iedere tandheelkundige of mondhygiënische behandeling.11 De tandartsen in Nederland kunnen in de praktijk daardoor eigenlijk niets met deze richtlijn, hetgeen resulteert in antibioticaprofylaxe bij vrijwel alle tandheelkundige ingrepen bij patiënten met endocarditis risico.12 Waarschijnlijk is dit te duiden als overbehandeling. In 2009 gaf de AAOS bij de herziening van haar oorspronkelijke richtlijn uit 2003 in een “information statement” aan dat antibioticaprofylaxe altijd is geïndiceerd bij iedere ingreep die een bacteriëmie

■

31% 19% 18% 11% 5% 4% 4% 2%

Vol 19 dec ’12

kan veroorzaken.13 Dit betekende een rigoureuze verruiming van het indicatiegebied, maar die werd niet ondersteund door adequate wetenschappelijke onderbouwing. De AAOS bracht daarmee tandartsen in de Verenigde Staten in medicolegale problemen. Er werd dan ook krachtig stelling genomen door de American Academy of Oral Medicine, die adviseerde de richtlijn uit 2003 toch te blijven volgen en de herziening uit 2009 meer te zien als een opinie dan als een richtlijn.14 Menig ander commentaar gaf ook aan de verruiming van het indicatiegebied voor antibioticaprofylaxe niet te begrijpen.15,16 In 2010 werd een prospectieve case control studie van de Mayo Clinics gepubliceerd naar het risico voor protheseinfectie na tandheelkundige ingrepen. In de periode 2001-2006 kon in een groep van 339 patiënten met een protheseinfectie en 339 controles géén verhoogd risico gevonden worden door tandheelkundige behandelingen. Bovendien verminderde antibioticaprofylaxe het risico op protheseinfectie niet.17,16 Goede mondhygiëne bleek het risico op protheseinfectie wel te verminderen. De indicaties voor antibioticaprofylaxe zoals beschreven in de laatste richtlijn totale heupprothese van de NOV zijn gebaseerd op de relevante literatuur tot en met 2009, met name over kosteneffectiviteit.18-20 Net zoals over het begrip “verminderde weerstand” is er over het begrip “geïnfecteerd gebied” in de mondholte onduidelijkheid mogelijk. In de tandheelkunde is de grens tussen bacterieel gecontamineerd en geïnfecteerd immers moeilijk te trekken. Men zou dat kunnen oplossen door voor gewrichtsprothesen dezelfde indicaties in de tandheelkunde te gebruiken als voor endocarditisprofylaxe (tabel 4), en daarbij de indicatie “manipulaties van de gingiva” beperken tot de 4 tandheelkundige behandelingen met de hoogste bacteriëmie kans (tabel 3). In de praktijk blijft echter, net als bij de indicaties voor endocarditis het geval is, de kans op het te ruim toepassen van Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 19, Nr 4, december 2012

■

142

NTVO_205x137.indd 1

29-05-12 12:16

1 tablet per dag

Glucosamine 1178 mg

NL/Dol 10 662 / 03/2012/02

in de vorm van glucosaminesulfaat 1500 mg

1 tablegt per da

NOV op het rassing. d n ta s ver ze Aan on tvangt u een n o gres jaarcon

Geert H.I.M. Walenkamp

■

Tabel 4: Tandheelkundige indicaties voor antibioticaprofylaxe bij endocarditis risico volgens de Nederlandse Hartstichting.10

de prothese. Daarnaast kunnen ook andere, aangetoond effectieve preventieve maatregelen zoals een goede mondhygiëne benadrukt worden.

Behandelingen met manipulatie van de gingiva

Conclusie

Wortelkanaalbehandelingen waarbij met instrumentarium door het foramen apicale wordt gegaan Extracties of verwijdering van wortelresten Alle overige operatieve ingrepen in de mond, inclusief abscesincisie, paradontale chirurgie Operatieve ingrepen ten behoeve van orthodontische behandelingen

antibioticaprofylaxe ook bij een dergelijke richtlijn zeker aanwezig. Onzekerheid over definities en defensieve toepassing kunnen tot gevolg hebben dat alle patiënten met een prothese bij alle tandheelkundige ingrepen antibioticaprofylaxe krijgen. Dat is, zeker ook gezien de afnemende steun voor deze profylaxe in de recente literatuur, ongewenst. Patiënten informeren Er zijn maatschappen van orthopedisch chirurgen die patiënten een informatiefolder verstrekken waarin de indicaties voor antibioticaprofylaxe worden beschreven. Gebleken is echter dat de indicaties voor antibioticaprofylaxe in deze folders soms veel ruimer zijn geformuleerd dan in de NOVrichtlijn totale heupprothese. Zelfs worden alle ingrepen in de mondholte en luchtwegen bij de indicaties genoemd. Het geven van informatie, die niet aansluit bij de vigerende richtlijnen van de beroepsvereniging, leidt tot verwarring bij patiënten, huisartsen, tandartsen en medisch-specialisten. De vraag of het wenselijk is om schriftelijk informatie aan patiënten te geven over zeer zeldzame complicaties kan onderwerp van discussie zijn. Het is mijns inziens meer de verantwoordelijkheid van de behandelend huisarts of specialist om rekening te houden met de medische voorgeschiedenis van patiënten. In het algemeen kan gesteld worden dat, indien patiënten schriftelijk worden geïnformeerd, deze informatie zou moeten aansluiten bij de beschikbare richtlijnen. In dit kader zou advies met name gericht moeten zijn op het benoemen van het (kleine) risico van een late hematogene protheseinfectie en het onmiddellijk en adequaat behandelen – en bij voorkeur voorkómen – van infecties, met name aan dezelfde extremiteit als

Richtlijnen waarin indicaties voor antibioticaprofylaxe worden beschreven hebben onder andere als doel overbodig gebruik van antibiotica zoveel mogelijk te beperken. Het beperkte wetenschappelijke inzicht over dit onderwerp maakt dat enige onduidelijkheid en compromisvorming in de richtlijn niet te vermijden is. De orthopedisch chirurg zal, eventueel in overleg met collega specialisten, moeten aangeven of een patiënt behoort tot de groep met verminderde weerstand. Daarnaast zou de tandheelkundige beroepsgroep moeten aangeven wanneer in de tandheelkunde gesproken moet worden van geïnfecteerd gebied. De huidige passage over antibioticaprofylaxe in de richtlijn totale heupprothese van de NOV zou het best in een volgende versie herzien kunnen worden in overleg met beroepsverenigingen van tandartsen, internisten, MDL-artsen, reumatologen, dermatologen en huisartsen. Aldus kan een breed gedragen landelijk uniform beleid bijdragen aan het zinvol gebruik van antibioticaprofylaxe bij patiënten met een gewrichtsprothese. Referenties 1. Deacon J, Pagliaro A, Zelicof S, Horowitz H. Prophylactic use of antibiotics for procedures after total joint replacement. J Bone Jt Surg. 1996; 78-A:1755-1770. 2. Ainscow D, Denham R. The risk of hematogenous infection in total joint replacements. J Bone Jt Surg. 1984; 66-B:580-582. 3. Kaandorp C. Prevention of bacterial arthritis. Amsterdam: VU; 1998. 4. Kotzé MJ. Prosthetic joint infection, dental treatment and antibiotic prophylaxis. Orthopaedic Review. 2009; 1:22-26. 5. American Dental Association, American Academy of Orthopaedic Surgeons. Antibiotic prophylaxis for dental patients with total joint replacements. J Am Dent Assoc. 2003; 134:895-899. 6. American Urological Association, American Academy of Orthopaedic Surgeons. Antibiotic prophylaxis for urological patients with total joint replacements. J Urol. 2003; 169:1796-1797. 7. Rompen JC, Schrier JCM, Walenkamp GHIM, Verheyen CCPM. Indicaties voor antibiotische profylaxe bij patiënten met een gewrichtsprothese. Ned Tijdschr Geneeskunde. 2008; 152:2282-2286. 8. Nederlandse Orthopaedische Vereniging. Totale heupprothese. 2010 [cited 2012 november 04]; http://www. kwaliteitskoepel.nl/kwaliteitsbibliotheek/richtlijnen/? search=totale+heup&periode%5Bvan%5D=0&periode%5B tot%5D=0&_type=&specialisme=47].


■

143

Vol 19 dec ’12

■

Vol 19 dec ’12

Antibioticaprofylaxe in geval van tandheelkundige ingrepen bij patiënten met een gewrichtsprothese. Huidige richtlijnen niet volmaakt.

9. Swierstra BA, Vervest AMJS, Walenkamp GHIM, Schreurs BW, Spierings PTJ, Heyligers IC, et al. Dutch guideline on total hip prosthesis. Acta Orthopaedica. 2011; 82:567-576. 10. Nederlandse Hartstichting. Preventie bacteriële endocarditis. 2008 [cited 2012 november 09]; http:// www.webshop.hartstichting.nl/producten/producten. aspx?CatID=71&pID=3765:[ 11. Meer van der JTM. Richtlijnen voor preventie van endocarditis herzien. Ned Tijdschr Geneeskunde. 2009; 153:728-729. 12. Abraham-Inpijn L. pers. mededeling. 2012. 13. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Informatory statement: antibiotic prophylaxis for bacteremia in patients with joint replacements. 2009 [cited 2012 november 11]; http://www.aaos.org/about/papers/ advistmt/1033.asp]. 14. Little JW, Jacobson JJ, Lockhart PB. The dental treatment of patients with joint replacements. A position paper from the American Academy of Oral Medicin. J Am Dent Assoc. 2010; 141:667-671. 15. Olsen I, Snorrason F, Lingaas E. Should patients with hip joint prosthesis recieve antibiotic prophylaxis before dental treatment ? Review article. J Oral Microbiology.

144

■


2010; 2:5265 - DOI: 5210.3402/jom.v5262i5260.5265. 16. Zimmerli W, Sendi P. Antibiotics for prevention of postprosthetic joint infection following dentistry: time to focus on data. Editorial commentary. Clin Inf Dis. 2010; 50:17-19. 17. Berbari EF, Osmon DR, Hanssen AD, Baddour LM, Green D, Kupp LI, et al. Dental procedures as risk factors for prosthetic hip or knee infection: a hospital based prospective cas-control study. Clin Inf Dis. 2010; 50:8-16. 18. Krijnen P, Kaandorp CJE, Steyenberg EW, Schaardenburg van D, Bernelot-Moens HJ, Habbema JDF. Antibiotic prophylaxis for haematogenous bacterial arthritis in patients with joint disease: a cost effectiveness analysis. Ann Rheum Dis. 2001; 60:359-366. 19. Gillespie W. Infection in total joint replacement. In: Norden, C., editor. Osteomyelitis. Philaelphia: Saunders; 1990. p. 465-484. 20. Uckay I, Pittet D, Bernard L, Lew D, Perrier A, Peter R. Antibiotic prophylaxis before invasive dental procedures in patients with arthroplasties of the hip and knee. J Bone Joint Surg (Br). 2008; 90:833-888. 21. Abraham-Inpijn L. Prothesen en antibioticaprofylaxe. rubriek “Feedback post”. tandartspraktijk (wwwtandartspraktijknl). 2009; januari:37-41.

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Boekbespreking

Een consult kinderorthopedie, deel 4. Jan Douwes Visser en Minne Heeg. www.jdvisser.nl, 2011. ISBN 978-90-803330-0-0 Het vierde deel van de serie “een consult kinderorthopedie” van Jan Douwes Visser en Minne Heeg verscheen in het najaar van 2011 en met dit laatste dubbeldikke deel is de serie compleet. In het eerste deel werden de afwijkingen aan de borstwand en bovenste extremiteit, in het tweede deel de heup, infecties en congenitale deficiënties

en in deel drie de groei, groeistoornissen en letsels tijdens de groei beschreven. Deel vier bespreekt de afwijkingen aan de knie, enkel, voet en tenen alsmede de nek, de rug en het bekken. Ook worden beenlengteverschillen en afwijkende looppatronen besproken. Door de gehele serie heen worden de diverse ziektebeelden besproken aan de hand van de klacht die bij het kind (of de ouders) aanwezig is en van daaruit wordt de differentiaal diagnose uitgewerkt. Deze indeling is zeer praktijkgericht en daarmee is deze serie uitermate geschikt voor hen die zich dagelijks met kinderorthopedie bezig houden, maar ook voor hen die zoeken naar een houvast in de praktijk waar de kinderorthopedie maar sporadisch voorkomt. Ook voor de huisarts, fysiotherapeut, revalidatiearts en voor hen die hiervoor in opleiding zijn, is deze serie boeken uitermate geschikt. Deze beide (inter)nationaal gelouwerde kinderorthopeden uit Assen hebben in mijn ogen het enig juiste format gekozen om de kinderorthopedie inzichtelijk te maken. Door overvloedig gebruik te maken van illustraties en het vermelden van diverse enorm handige tabellen geven zij blijk van niet alleen een enorme ervaring in de kinderorthopedie, maar ook van een grote ervaring in het overbrengen van kennis. Met dit Nederlandstalige leerboek voor de kinderorthopedie in de geestelijke bagage is de Nederlandse orthopedisch chirurg goed uitgerust voor een consult kinderorthopedie. Taco Gosens


■

145

Vol 19 dec ’12

Vol 19 dec ’12

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Proefschriftbesprekingen

Complex distal humerus trauma. Kim M. Brouwer, Academisch Medisch Centrum Amsterdam, 14 maart 2012 Een mooi, ’nieuw boek’ in de reeks fraaie proefschriften, voortgekomen uit de vruchtbare samenwerking van het AMC en MGH in Boston. In de inleiding wordt een fraai overzicht gegeven van de functionele anatomie van de elleboog, gebaseerd op de evolutie. Klaarblijkelijk is er veel veranderd in 544 miljoen jaar. Dit deel van de orthopedie is in weinig leerboeken en proefschriften terug te vinden, en maakt het lezen ervan des te meer interessant. In hoofdstuk 2 wordt een classificatie voorgesteld van verschillende typen distale humerus fracturen. In hoofdstuk 3 en 4 worden twee minder frequent voorkomende letsels van de distale humerus beschreven; de mediale kolomfractuur en de lage transcondylaire fracturen. Voor beide fractuurtypen geldt dat het relatief kleine patiëntenseries betreft en is een

deel van de conclusie dat er meer onderzoek nodig is naar deze zeldzame letsels. In hoofdstuk 5 wordt de zin bediscussieerd van een 3D CT en het preoperatief vervaardigen van driedimensionale modellen; beide gaan gepaard met meer kosten en materiaalgebruik en vergen extra tijd, maar zowel de chirurg als de patiënt lijken hier significant baat bij te hebben. Ook naar dit onderwerp is meer onderzoek nodig waarbij idealiter met 1 druk op de knop een 3D model op korte termijn te vervaardigen is op de locatie waar de patiënt geopereerd wordt. In hoofdstuk 6 wordt verder ingegaan op de normale anatomie in relatie tot de anterieure translatie en het probleem van bewegingsbeperking posttraumatisch, als gevolg van de standsafwijking. De conclusie is dat dit probleem mogelijk deel uitmaakt van de multi-factoriele etiologie van de posttraumatische contractuur van de elleboog. In hoofdstuk 7 worden de eerste ervaringen met 3-dimensionale computed tomography ( Q3DCT) bij de distale humerus beschreven. Hoofdstuk 8, 9 en 10 gaan over de complicaties na complexe fracturen als heterotope ossificaties, osteonecrose, infecties, dislocaties, ulnaris dysfunctie ( 13% (0-51%(!) en nonunions. In hoofdstuk 9 wordt gemeld dat de osteonecrose en infectie bij distale humerus fracturen vaker voorkomen dan eerder beschreven; in hoofdstuk 10 wordt beschreven dat in een groep van 108 patiënten er 22 een ulnaris dysfunctie hadden; er is uitgebreid naar veel variabelen gekeken teneinde factoren vast te stellen die samenhangen met ulnaris dysfunctie; deze konden niet worden aangetoond. De vraag waarom maar een deel van de patiënten met fracturen van de distale humerus ulnaris dysfunctie ontwikkelt blijft onopgelost. Concluderend kan gesteld worden dat er een fraai proefschrift is geschreven over complexe letsels van de distale humerus, dat de behandelend orthopedisch-, of traumachirurg zeker meer inzicht in de pathologie verschaft en handvaten reikt om de behandeling ervan te verbeteren. Denise Eygendaal

146

■


Best of both worlds

schouderspecialist

Best of both worlds

(AVENSTRAAT ($3CHIEDAM WWWLINKNEDERLANDNL

Best of both worlds

4 & %INFO LINKNEDERLANDNL

(AVENSTRAAT ($3CHIEDAM WWWLIMANEDERLANDNL

4 & %INFO LIMANEDERLANDNL

Radial head fracture: a potentially complex injury. Laurens Kaas, AMC Amsterdam, 10 april 2012

Vol 19 dec ’12

Op 14 april promoveerde Laurens Kaas aan de Universiteit van Amsterdam op zijn proefschrift “Radial head fracture: a potentially complex injury”. Een project dat hij als agnio orthopedie o.l.v. Denise Eygendaal in het Amphia Ziekenhuis is gestart en uiteindelijk heeft afgerond tijdens zijn vooropleiding. Naast het feit dat de auteur vaak op zijn fiets geniet van de natuur spaart hij het milieu ook door zijn proefschrift in overleg met de N.O.V. niet in een papieren versie te verspreiden onder de lezers. Een voorbeeld dat toekomstige promovendi ter harte zouden kunnen nemen. Het proefschrift bestaat uit 5 delen en 12 hoofdstukken die de verschillende aspecten van radiuskopfracturen behandelen. Het eerste deel, bestaande uit 2 hoofdstukken, beschrijft de algemene aspecten zoals de anatomie, het traumamechanisme, de diagnose en de behandeling van deze letsels. Tevens worden de doelen van het proefschrift geformuleerd. Op moment van drukken van het proefschrift waren 4 van de 9 artikelen slechts “submitted for publication”. Inmiddels zijn er 7 van de 9 “accepted for publication”. Dit proefschrift illustreert dat ook in Nederland gedegen traumatologisch onderzoek plaatsvindt. De literatuur betreffende de epidemiologie van

radiuskopfracturen is weinig omvangrijk. In hoofdstuk 3 beschrijft de auteur de epidemiologie van radiuskopfracturen en begeleidende fracturen in de Nederlandse populatie met specifieke aandacht voor de geslachts- en leeftijdsdistributie. De retrospectieve gegevens van 322 patiënten met 328 radiuskopfracturen met een gemiddelde leeftijd van 48 jaar in de periode van 2006 tot 2009 worden geanalyseerd. Vrouwen met een radiuskopfractuur waren gemiddeld ouder (52.8 jaar) vergeleken met mannen (40.5 jaar) (P < 0,001). Bij patiënten ouder dan 50 jaar is het aantal vrouwen significant hoger dan het aantal mannen (P < 0,001). Begeleidende ossale letsels van de ipsilaterale bovenste extremiteit, zoals scaphoïd- en olecranonfracturen, kwamen voor bij 12.4% van de patiënten. De auteur concludeert dat deze bevindingen suggereren dat er een mogelijk verband is tussen radiuskopfracturen en osteoporose. Daarnaast moet de behandelaar rekening houden met, en actief zoeken naar, de begeleidende fracturen die kunnen voorkomen bij een patiënt met een radiuskopfractuur. In het 4de hoofdstuk wordt de relatie tussen radiuskopfracturen en osteoporose verder onderzocht bij een relatief kleine groep vrouwen ouder dan 50 jaar met een retrospectieve case-control studie. De 35 vrouwen met een radiuskopfractuur hadden een verhoogd risico op osteoporose in vergelijking met de 57 voor leeftijd gepaarde controles, met een odds ratio van 3.4 (P = 0.027). Kaas en collega’s concluderen dat aangezien radiuskopfracturen gemiddeld op vroegere leeftijd voorkomen (in vergelijking met andere bekende osteoporotische fracturen) herkenning van radiuskopfracturen als potentiële osteoporotische fracturen van klinisch voordeel kan zijn. In hoofdstuk 5 wordt de incidentie van de begeleidende letsels op een MRI van 46 ellebogen bij 45 patiënten met een radiuskopfractuur gerapporteerd. Zeventien ellebogen hadden een Mason type I, 23 een Mason type II, 6 een type III fractuur en 35 ellebogen vertoonden begeleidende letsels. Achtentwintig ellebogen hadden letsel van het LCL en bij 18 ellebogen werd letsel van het capitellum gezien. Een fractuur van het processus coronoïdeus en een letsel van het MCL werden ieder in 1 elleboog gevonden. In een kleine, zeer diverse populatie van 40 patiënten met 42 radiuskopfracturen en een follow-up van gemiddeld 13.3 maanden, wordt de klinische relevantie bestudeerd van de juist

147

■


genoemde letsels (Hoofdstuk 6). Er was geen verschil in Mayo Elbow Performance Score tussen patiënten met en zonder begeleidende letsels (P = 0.8). Drie ellebogen toonden klinisch laxiteit van het LCL of MCL, waarvan er bij 2 géén ligamentair letsel te zien was bij de MRI scan. Eén patiënt met een los osteochondraal letsel had af en toe slotklachten. We kunnen dus concluderen dat de meeste letsels die worden gevonden met MRI niet klinisch relevant zijn of symptomatisch worden op korte termijn. In hoofdstuk 7, gepubliceerd als een hoofdstuk in een “evidence based orthopedics” boek wordt een overzicht gegeven over MCL letsels. Conclusies worden vooral getrokken op basis van retrospectieve studies met een korte follow-up. Dit relatief zeldzame letsel (de precieze incidentie is niet bekend) kan gepaard gaan met een radiuskopfractuur, maar kan ook het gevolg zijn van een posterolaterale luxatie van de elleboog (evt. met radiuskopfractuur), van chronische overbelasting bij werpsporters, of van een geïsoleerd letsel. Bij patiënten met (posttraumatische) klachten aan de mediale zijde van de elleboog kan dit letsel het meest accuraat gediagnosticeerd worden met MRI arthrografie. De behandeling (afhankelijk van ernst van het letsel en de functionele eisen) start conservatief (fysiotherapie en NSAID) met 42% goed resultaat. Bij falen hiervan kan er voor chirurgische reconstructie gekozen worden met goed resultaat in 63-95% van de patiënten. In hoofdstuk 8 concludeert de auteur dat de interobserver overeenkomst substantieel en de intraobserver overeenkomst van de Mason-Hotchkiss classificatie redelijk tot substantieel is. Ervaren chirurgen scoren een hogere (maar niet-significant verschillende) inter-observer overeenkomst, vergeleken met de overeenkomst tussen arts-assistenten. De k-waarde voor intra-observer overeenkomst voor chirurgische of conservatieve behandeling is 0.69, en voor inter-observer overeenkomst tussen 0.38 en 0.57. In hoofdstuk 9 wordt een systematisch review verricht naar de behandeling van geïsoleerde Mason type II radiuskopfracturen met als doel te kijken of

conservatieve, dan wel operatieve behandeling een beter resultaat geeft. Er werden slechts 9 (methodologisch zwakke) retrospectieve case series met 224 patiënten en een korte follow-up gevonden. Conservatieve behandeling was succesvol bij 114 van de 142 van de patiënten (80%) en open repositie en interne fixatie (ORIF) was succesvol bij 76 van de 82 patiënten (93%). Hoewel chirurgische behandeling beter is (P = 0.01), is het vanzelfsprekend dat deze conclusie met enige voorzichtigheid geïnterpreteerd moet worden. Een randomised clinical trial heeft hier dus zeker een plaats en deze zal binnenkort van start gaan in het Amphia ziekenhuis in samenwerking met het AMC in Amsterdam. In hoofdstuk 10 worden de korte termijnresultaten beschreven van 33 patiënten met gecementeerde en ongecementeerde bipolaire Judet radiuskopprothesen. Een uitstekend resultaat op de MEPS werd bereikt bij 19 patiënten, 10 scoorden goed, 1 redelijk en 3 slecht. De mediane MEPS was 100 (range: 55-100) en de mediane Elbow Function Assessment score was 94 (range: 60-100). Een goede conclusie trekken is lastig aangezien de kenmerken (type letsel, begeleidend letsel en revisiechirurgie) van de patiëntgroepen erg verschillen tussen de gerefereerde studies. De functionele resultaten van de gecementeerde en ongecementeerde bipolaire radiuskopprothese zijn over het algemeen goed, maar de klinische relevantie en de oorzaak (waarschijnlijk stress shielding) van osteolyse van de proximale radius bij 69% van de ongecementeerde implantaten zijn vooralsnog onbekend. Belangrijkste conclusie van dit proefschrift is dat radiuskopfracturen veel voorkomen, potentiële osteoporotische fracturen zijn, vaak geassocieerd zijn met andere letsels echter zonder grote klinische relevantie. Chirurgische behandeling lijkt superieur voor Mason II radiuskop fracturen en de resultaten van de gecementeerde en press-fit Judet bipolaire radiuskopprothese zijn goed met onbekende relevantie van de radiolucentie bij de ongecementreerde prothesen. Michel van den Bekerom


■

148

Vol 19 dec ’12

Performance & Lifestyle

DonJoy Armor FourcePoint™

DonJoy brand of choice for protective knee braces and supports

DJO BENELUX Welvaartstraat � �� Herentals BELGIUM Tel Belgium: �� Tel Netherlands: �� Tel Luxemburg: �� Email: [email protected] www.DJOglobal.eu

DJO Global provides solutions for musculoskeletal health, vascular health and pain management. Our products help prevent injuries or rehabilitate after surgery, injury or from degenerative disease, enabling patients regain or maintain their natural motion. Visit www.DJOglobal.eu

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Van de Vereniging

NOV Kwaliteitsdag 2012 Patiëntencommunicatie: service en noodzaak

Vol 19

De jaarlijkse NOV Kwaliteitsdag stond afgelopen 7 november in het teken van Patiëntencommunicatie. Oude en nieuwe media passeerden de revue, evenals het nut en de noodzaak van kwalitatief hoogstaande communicatie in relatie tot de beste zorg. Dagvoorzitter Frank van Oosterhout heette iedereen welkom in Hilton Royal Parc Soesterduinen en verzorgde met Gert Jan Geysen de inleiding. Ze refereerden onder andere aan de verschillen in aandacht voor communicatie tijdens de opleiding. Effectief communiceren leerde je met vallen en opstaan in de praktijk. Tegenwoordig is er ‘competentiegericht opleiden’ waarvan ‘communicatie’ een belangrijke pijler is.

patiënt de geboden service als optimaal ervaren. Hier zit de crux. Een uitstekend product en een goede behandeling – dat is wat de patiënt altijd verwacht en mag verwachten. Op het derde niveau kan meerwaarde geboden worden; daar onderscheidt het ziekenhuis/de maatschap/de vakgroep zich met de service en patiëntgerichte communicatie.

De patiënt-dokter relatie Prof. Jan Kremer schetste de toekomst van de relatie tussen patiënt en dokter. Er vindt een verschuiving plaats; de regie ligt meer bij de patiënt en de communicatie moet daarop afgestemd worden. Na een gesprek met patiënten die in 2003 op de IVF-poli van het Radboud kwamen, startte Kremer de digitale poli Mijn IVF-poli. Hier kunnen patiënten in een afgeschermde, digitale omgeving al hun gegevens inzien en communiceren met het ziekenhuis. Kremer geeft aan dat deze vragen veelal door verpleegkundigen worden beantwoord. Hierdoor ligt tijdens de polibezoeken de focus veel meer op de vragen waar het echt om gaat. Het principe van de digitale poli wordt inmiddels breed toegepast onder de naam Mijn Zorgnet.

Twee praktijkvoorbeelden Vanuit orthopedisch perspectief gaf Marco van de Biezen een voorbeeld vanuit het Jeroen Bosch Ziekenhuis (JBZ). Patiënten met een indicatie voor een heup- of knieprothese krijgen een dvd met patiënteninformatie mee naar huis. De orthopeden in het JBZ hebben de indruk dat patiënten de dvd bekijken en positief zijn. Maar het filmpje wordt

Niemand wil zorg Vanuit commercieel perspectief leerde Jan Goossen ons dat ‘zorg’ een niet te verkopen product is: geen mens wil ziek zijn en dus wil niemand zich met zorg bezighouden. Daarnaast ontstaat ruis in de communicatie tussen patiënten en dokters omdat er sprake is van kennisachterstand bij de patiënt. Vervolgens gaat het er volgens Goossen om dat de ervaring van elke patiënt (elke klant) positief is. Om die ervaring voor de patiënt zo aangenaam mogelijk te maken, moet ten eerste het geleverde product goed zijn, ten tweede moet de behandeling goed worden uitgevoerd en ten derde moet de

Service en patiëntgerichte communicatie bieden onderscheidend vermogen

Enkele vuistregels bij het bepalen van de omvang van de informatieplicht: - Bij ingrijpende, ongebruikelijke of experimentele behandelingen dient meer en specifiekere informatie te worden gegeven. - Bij hogere frequentie en ernstiger aard van het risico is het belangrijker om hierover te informeren. - Ook de mogelijkheid en consequenties van nietbehandelen moeten duidelijk gemaakt worden. - Als in het buitenland alternatieven worden geboden, moet de patiënt hiervan op de hoogte worden gebracht. - Specifieke omstandigheden kunnen aanleiding zijn tot het geven van uitvoeriger informatie. - De vragen van de patiënt dienen zo goed mogelijk beantwoord te worden. Binnen de NOV zal verder gesproken worden over informed consent.


■

149

dec ’12

nog weinig bekeken op de JBZ-site en is slecht vindbaar op YouTube.

Vol 19 dec ’12

Vervolgens lichtte Hans Hendriks een onderzoek uit het Máxima Medisch Centrum toe. Daaruit bleek dat circa 50% van de patiënten de behoefte voelde om via social media met hun orthopedisch chirurg te communiceren. De helft van de patiëntenpopulatie maakt al gebruik van social media. Het is nog onduidelijk hoe deze communicatie kan worden vormgegeven. Wat is een goed informed consent De presentatie van Diederik van Meersbergen, jurist KNMG, over informed consent gaf veel discussie in de zaal. Juridisch gezien is adequate informatieverstrekking verankerd in de wet en het schenden hiervan kan leiden tot aansprakelijkheid. Het lijkt

onmogelijk om waterdicht te maken dat een patiënt goed geïnformeerd is, ook het tekenen van een toestemmingsformulier voldoet in sommige gevallen niet. Vanuit de discussie kwamen enkele vuistregels naar voren (zie tabel vorige pagina). Zorg voor beweging nieuwe stijl De NOV campagne Zorg voor beweging ondergaat een restyling. NOV-directeur Chris van der Togt gaf een toelichting op de achterliggende gedachten. Het nieuwe Jaarmagazine en de nieuwe website staan dichter bij de patiënt en ademen meer nadrukkelijk de state of the art, het ambacht en de trots van de orthopedie uit. Maatschappen en vakgroepen kunnen het Jaarmagazine 2013 tot en met 14 december 2012 bestellen: www.orthopeden. org/bestellijst-jaarmagazine.

Advies NOV Commissie Kwaliteit: Maak meer gebruik van de PROMs-potenties Patient Reported Outcome Measures (PROMs) worden op steeds grotere schaal gebruikt als meetinstrument voor zorgkwaliteit. In haar Kwaliteitsbeleidsplan beschrijft de Commissie Kwaliteit (CK) dat wanneer PROMs worden ingezet als kwaliteitverbeterend instrument, dat terugkoppeling van de resultaten naar de professionals cruciaal is. De NOV wil daarom komen tot een PROMs-set die in de toekomst via vastlegging in registraties zoals de LROI, bijdraagt aan voortgaande kwaliteitsverbetering in de orthopedische zorg. Hierover stelde de CK een advies op, dat in de ALV van 4 oktober 2012 is vastgesteld.

Patient Reported Outcome Measures (PROMs) beschrijven zorguitkomsten vanuit het patiëntperspectief. Meestal betreft dit vragenlijsten waarop de patiënt zijn kwaliteit van leven of zijn niveau van functioneren aangeeft. PROMs zijn waardevol voor het evalueren van de behandeling op patiëntniveau. Het is goed dat te realiseren, want op dit moment zijn zorgverzekeraars, samen met patiëntenorganisaties, Stichting Miletus en KPMG-Plexus, al op grote schaal bezig PROMs uit te vragen. In het Verenigd Koninkrijk heeft de National Health Service (NHS) al geruime tijd ervaring opgedaan met PROMs, ook in de orthopedie. Een van de belang-

150

■


rijke lessen is dat de professionals terugkoppeling moeten krijgen over de bevindingen – deze les heeft de CK overgenomen in haar kwaliteitsbeleidsplan. PROMs als zodanig zijn niet geschikt voor onderlinge vergelijking tussen ziekenhuizen, omdat mogelijke verschillen tussen de patiëntpopulaties vertekening geven. Deze vergelijkingswens is er wel; hiervoor moeten casemix-variabelen worden verzameld die voor vertekenende factoren corrigeren. De NOV werkt aan een implementatieplan voor het op de ALV goedgekeurde PROMs-advies. Idealiter worden PROMs systematisch en aan de bron verzameld en vervolgens vastgelegd in de LROI. Het PROMs-advies voor heupprothesechirurgie bestaat uit het meten van de EQ-5D en VAS-pijn als generieke maten en de HOOS PS als gewrichtspecifieke uitkomstmaat. Eventueel kan hieraan de Oxford Hip Score worden toegevoegd. De meetmomenten zijn ten tijde van indicatiestelling, drie maanden postoperatief en een jaar postoperatief. Het volledige advies vindt u op de NOV-site. -> www.orthopeden.org [Kwaliteit] [Bestanden] [PROMs Orthopedie 2012]

Reputatiemanagement in de orthopedie Reputatiemanagement in de zorg is een hot issue. Vanwege de marktwerking moeten organisaties zich zichtbaar onderscheiden op kwaliteit, dienstverlening en maatschappelijk verantwoord handelen. Dat geldt ook voor orthopedisch chirurgen en ziekenhuizen. Maar wat is reputatie nu eigenlijk precies? Waarom is het zo belangrijk dat orthopedisch chirurgen zich bezighouden met reputatiemanagement? En wat is de rol van de NOV daarbij? Op 11 mei jongstleden gaf ik tijdens de Voorjaarsvergadering van de NOV in de Jaarbeurs in Utrecht een lezing over dit onderwerp. Dit artikel vormt de weerslag van die lezing.

Reputatie is de waardering die de ‘buitenwereld’ heeft voor een organisatie – in het geval van orthopedisch chirurgen: waardering voor de chirurg zelf, diens maatschap/vakgroep of het ziekenhuis waarin gewerkt wordt. Reputatie is als een spiegel die weergeeft hoe succesvol je je klanten en stakeholders weet te overtuigen van de juistheid van je strategie. Daarbij spelen de media – tv, internet, krant en radio – een belangrijke rol. Tegenwoordig ontstaat tachtig procent van de beeldvorming over een organisatie via de media, terwijl slechts tien procent voortkomt uit persoonlijke ervaring en de overige tien procent uit mond-tot-mondreclame. Zo kunnen de strengere normen voor volume en kwaliteit zorgen voor herverdeling van de ziekenhuiszorg en daarmee grote gevolgen hebben voor de reputatie van ziekenhuizen. Berichtgeving in de media heeft hierop veel invloed. Ook potentiële klanten zijn zich veel meer bewust van de mediamogelijkheden. Zeven van de tien mensen gaan via internet op zoek alvorens een arts te bezoeken. Er wordt gezocht naar kwaliteit en reputatie van zorgaanbieders via websites als Independer, kiesBeter, Zorgkaart Nederland en ZorgKiezer. Op sommige sites kunnen mensen niet alleen de zorg vergelijken, maar ook zelf een beoordeling over een arts plaatsen. Potentiële klanten baseren hun oordeel daarnaast steeds vaker op ranglijsten zoals die van AD en Elsevier. Van groot belang dus dat een arts zich bewust is van de invloed van het gehele mediaveld en er gericht op stuurt. Een goede reputatie voor orthopedie gaat immers veel verder dan waardering van de eigen patiënt: die reputatie is een bredere set aan associaties in de hoofden van vele mensen die op een dag wellicht op zoek gaan naar orthopedische zorg. Een goede reputatie is voor de orthopedisch chirurg en zijn ziekenhuis een kostbaar bezit, omdat de zorgwereld een complex, dynamisch netwerk van partijen is die samen de zorglevering mogelijk maken. Binnen dit veld zijn goede contacten en

een goede naam een ‘must’. Zeker nu traditionele verwijspatronen in de gezondheidszorg wijzigen door een verschuiving van de lokale markt naar een meer regionale. Dat maakt het voor verwijzers lastiger om te overzien welke orthopedisch chirurg, ziekenhuis of orthopedische kliniek zij moeten aanbevelen. Het beleid van zorgverzekeraars, het toetreden van specialistische aanbieders in de orthopedische behandeling en een bredere oriëntatie van patiënten, dragen daaraan bij. Alle reden om aan de slag te gaan met reputatie: het levert klanten op, trekt betere medewerkers aan, zorgt voor continuïteit en geeft een voorkeurspositie bij inkopers. Ook voor orthopedisch chirurgen is de tijd dus aangebroken om hun reputatie te managen. Dat vereist een mentaliteitsverandering: het inzicht moet rijpen dat de marktwaarde van een maatschap/vakgroep of ziekenhuis méér is dan alleen het financieel vermogen. In deze tijd van grote veranderingen in de zorgsector dient een arts, maatschap of ziekenhuis te investeren in reputatiedimensies als product, dienstverlening, leiderschap en niet te vergeten maatschappelijke verantwoordelijkheid. Dáár zal het reputatiemanagement zich op moeten richten. Reputatiemanagement: drie stappen Maar hoe doe je dat dan, je reputatie managen? Hierin zijn drie stappen te onderscheiden (figuur 2). Belangrijk is om allereerst de bestaande reputatie – van chirurg, maatschap/vakgroep of ziekenhuis – in kaart te brengen. Dat kan eenvoudig met een reputatiescan of een diepgaander reputatieonderzoek,

Figuur 1. Reputatie is de waardering die de ‘buitenwereld’ heeft voor een organisatie. Het is als een spiegel die weergeeft hoe succesvol u uw klanten en stakeholders weet te overtuigen van de juistheid van uw strategie op bovenstaande aspecten. Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 19, Nr 4, december 2012

■

151

Vol 19 dec ’12

Vol 19

bestaande uit bijvoorbeeld interviews met stakeholders, deskresearch, media-analyse of enquêtes en vragenlijsten onder klanten. Het reputatieonderzoek kan bijvoorbeeld uitwijzen dat de dimensie dienstverlening slecht scoort: klanten vinden de sfeer niet prettig, moeten ver lopen om bij een parkeergarage te komen, twijfelen aan de deskundigheid van de medisch specialisten of voelen zich onvoldoende juist bejegend. Dienstverlening is een belangrijke factor binnen reputatie, waar ziekenhuis én chirurg in deze tijd onmiddellijk op worden afgerekend.

dec ’12

2

1

3

Figuur 2. U managet uw reputatie in drie stappen.

De tweede stap is om een verbeterplan op te stellen waarin de prioriteitsdimensies vermeld staan en waarin per dimensie acties worden geformuleerd die leiden tot een hogere waardering door klanten en stakeholders. Een belangrijk voordeel van zo’n gericht plan is dat je de verbeteracties heel gericht kunt inzetten en dus niet verkeerd of met alles aan de slag hoeft te gaan, wat veel organisaties geneigd zijn te doen. De derde en laatste stap is vanzelfsprekend dat het verbeterplan wordt uitgevoerd. Ziekenhuizen kunnen daar optimaal aan bijdragen door heldere afspraken te maken, de plannen te coördineren en de resultaten te controleren. Maar individuele chirurgen spelen in dit geheel een nog grotere rol. Zij moeten zichtbaar, transparant en consistent de onmisbare basis leggen voor het vertrouwen van de patiënt. Naast authenticiteit en onderscheidend vermogen zijn dit reputatiefactoren die bepalend zijn in het behalen van een goede reputatie. Voor orthopedisch chirurgen is het heel belangrijk dat zij hun expertise beter voor het voetlicht brengen, zodat ze het publiek duidelijker maken wat ze te bieden hebben en hoe ze het doen. Daarmee samenhangend moeten ze hun transparantie ter hand

nemen, bijvoorbeeld door de verslagen van audits openbaar te maken. Het publiek verlangt die transparantie. Het is daarom noodzakelijk om als arts elke dag met deze basis voor reputatie bezig te zijn. De rol van de NOV De reputatie van de individuele chirurg is afhankelijk van die van de beroepsgroep als geheel. De NOV speelt als belangenbehartiger van orthopedisch chirurgen een belangrijke rol in het sturen van de beeldvorming rond orthopedie. Door te monitoren wat er speelt en tijdig in te spelen op landelijke of regionale ontwikkelingen, kan de NOV de boodschap van orthopeden helder maken en een belangrijke bijdrage leveren aan de reputatie van de beroepsgroep. Kwaliteit en keuze van prothesen, de relatie met de industrie, inkomensontwikkeling en bovenal bekendheid voor het werk van de beroepsgroep zijn bekende issues binnen de orthopedie. Juist vanuit de landelijke rol die de NOV speelt is een reputatiedimensie als visie en leiderschap cruciaal: welke richting wil de beroepsgroep op? Wat willen we uitstralen? Reputatiemanagement door de NOV vindt plaats via interventies in de media, in de politiek en bij belanghebbenden. Getuige dit Tijdschrift, de ambities van de NOV en haar zichtbaarheid in de media, wordt er aan de weg getimmerd. De NOV staat daarnaast altijd klaar om in een crisissituatie direct naar buiten te treden met een reactie en standpunt. Maatschappen/vakgroepen en chirurgen kunnen bovendien synergie behalen door op belangrijke punten dezelfde lijn te volgen als de NOV. Een eenduidige uitstraling versterkt de boodschap en zorgt voor een betere reputatie van de beroepsgroep als geheel, waar de individuele chirurg weer baat bij heeft. Het begint echter bij de orthopedisch chirurgen zelf. Bij u ligt de basis voor de goede naam van de beroepsgroep. Die goede reputatie is essentieel: in het veranderende zorglandschap is het niet meer vanzelfsprekend dat klanten en stakeholders zich blijven melden zonder zich te laten leiden door de reputatie van arts en ziekenhuis. Reputatie is een moeilijk grijpbaar fenomeen, maar met gericht reputatiemanagement is het wel degelijk mogelijk om de beeldvorming te beïnvloeden.

Auteur van dit artikel is Christina Bierma MCC. Ze is actief in de gezondheidszorg met advies, onderzoek en interim-management op het gebied van reputatie en communicatie. -> www.christinabierma.nl

152

■


Based on a survival rate of over 94.7 % after 20 years RM Pressfit vitamys®

www.mathysmedical.com

Proven meets Innovation

Introducing Signature Personalised Patient Care* with the Oxford Partial Knee The most widely used and clinically proven1 partial knee system in the world, combined with an industry leading image-based approach to personalised patient care offers surgeons tools for preoperative planning and creation of patient-specific positioning guides designed to increase OR efficiency. Signature System Partial and Total Knee Applications Available Now. Only from Biomet.

biomet.nl t +31 786 292 929 ©2012 Biomet®. All trademarks herein are the property of Biomet, Inc. or its subsidiaries unless otherwise indicated. 0081.0 KW | soxnt

*A collaborative partnership with Materialise N.V.

1. Price, A. and Svard, U. A Second Decade Lifetable Survival Analysis of the Oxford Unicompartmental Knee Arthroplasty. Clinical Orthopaedics and Related Research. Published Online 13 August 2010.

One Surgeon. One Patient.

SM

December 2012, Vol. 19, Nummer 4. Nederlands Tijdschrift voor. rthopaedie. Officieel orgaan van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging

Recommend Documents