April 2011, Vol. 18, Nummer 1. Nederlands Tijdschrift voor. rthopaedie. Officieel orgaan van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging

April 2011, Vol. 18, Nummer 1

O

NederlandsTijdschrift voor

rthopaedie

Officieel orgaan van de

Nederlandse Orthopaedische Vereniging

When success is your goal, trust outstanding performance The Zimmer® Continuum Acetabular System features Trabecular Metal Technology, a clinically proven1, advanced fixation material and gives you the ability to choose advanced bearing options that best meet your individual patient’s needs.

Continuum® Cup: Uses Trabecular Metal Technology with 12 years clinical history2 Longevity® Liner: Longevity Highly Crosslinked Polyethylene has 11 years clinical history3 Metasul® Liner: Metasul Technology has 20 years clinical history4 BIOLOX®* delta Liner: Introduced in Summer 2009

1 Lewallen DG, et al. Revision hip arthroplasty with porous tantalum augments and acetabular shells, Scientific

Exhibition: 73rd Annual Meeting of the American Academy of Orthopaedic Surgeons; Chicago, Il, 2006

2

Data on File at Zimmer; Sales 1997 – July 2010

www.zimmer.nl

3 Data on File at Zimmer; Sales 1999 – July 2010 4 Data on File at Zimmer; Sales 1988 – July 2010

* BIOLOX is a trademark of CeramTec AG

06.02149.012 2011-03 © 2011 Zimmer GmbH

oorwoord Het voorjaar is goed begonnen. De natuur heeft weer goed van zich laten horen. Strenge winter, natuurgeweld her en der op de wereld. Daarnaast de nodige onrust in het noorden van Afrika. Toch altijd weer opvallend hoe dat soort veranderingen zich als een olievlek uitbreiden. Het is interessant te zien hoe de moderne communicatiemiddelen een rol spelen in die reikwijdte en uitbreidingssnelheid van (dit soort) veranderingen. Dat werkt soms negatief uit. Zoals in die scholengemeenschap waar ruzie om een vriendinnetje via de sociale netwerken binnen de kortste keren een behoorlijke sociale brand veroorzaakte met een kleine geweldsexplosie. Er zijn natuurlijk ook positieve kanten. De informatie- en communicatietechnologie dragen binnen de orthopedie bij het snel verspreiden van nieuwe ontwikkelingen en van bespiegelingen op het vak. Toch maak ik mij af en toe een beetje zorgen. Die heb ik laatst geuit richting een arts-onderzoeker die bij ons solliciteerde. Zoals steeds doe ik bij een sollicitant een uitgebreid onderzoek naar wat ik ook maar kan vinden op het internet. Je wilt toch niet dat een medewerker van ‘jouw’ afdeling in verband gebracht wordt met ongelukkige informatie die contextloos op het internet staat. Toen ik deze persoon tijdens onze eerste gesprek confronteerde met de door mij gespotte opvallende vakantieoutfit en al dies wat meer zij, was er een schrikmoment. De sociale netwerksite is direct aangepast, dat wil zeggen niet alles is meer voor iedereen toegankelijk. Als medicus ben je kwetsbaar. Je wilt toch ook niet dat een patiënt roept: ‘zie je wel wat een charlatan die dokter is, de foto’s en teksten op het internet zeggen genoeg’. Daarbij is het slecht voor de geloofwaardigheid van je hele afdeling. Genoeg hierover, ik heb gezegd wat ik wilde zeggen. Moest het even kwijt. Even terug naar de dag van vandaag. Voor u ligt een volgende editie van ons Tijdschrift. Ik ben blij dat het ‘Online Manuscripten Systeem’, OMS nu goed van de grond gekomen is. Dat wil zeggen dat het nu volstaat om bij de uitgever van het Tijdschrift een inlogcode aan te vragen via de website (www.ntv-orthopaedie.nl) van het NTvO. Dan kunnen daarna manuscripten en hoogresolutie afbeeldingen gemakkelijk worden ge-upload naar de server van het NTvO. Graag goed de richtlijnen volgen en de voornamen noemen zodat die gebruikt kunnen worden. In de komende maanden zal aandacht worden besteed aan het verder professionaliseren van het ‘peer review’- proces. Hierover volgt later nog informatie. Ik wens u allen veel leesplezier met deze editie. Zoals opvalt, hebben we een artikel van onze Belgische collega’s, dat verheugt me zeer. Tot de volgende editie.

Arthur de Gast, hoofdredacteur

April 2011, Vol. 18, Nummer 1

Inhoud Voorwoord Arthur de Gast Oorspronkelijke artikelen Anatomische reconstructie van posterolaterale hoek letsels van de knie Een prospectieve case serie, resultaten na 1 jaar J.H.M. van Ochten, Tony van Tienen, J. Luites, Koen Defoort en Ate Wymenga

2

4

Reductie van postoperatief bloedverlies met Cyklokapron bij primaire totaleknie- en totaleheupprothesen G. den Hartog en Jan Roorda

11

Klinische resultaten van de reconstructie van het mediaal patellofemorale ligament voor patellaire instabiliteit met een autoloog gracilispeestransplantaat Chul Ki Goorens, Hisco Robijn, Bart Hendrickx, Hendrik Delport, Kris de Mulder en Johan Hens

15

Casuïstiek Stabiele onderarm na Sauvé-Kapandji procedure en resectie radiuskopje bij posttraumatische artrose van de elleboog Vuka Jovanović en Ruud G. Pöll

18

Anterolaterale proximale tibiofibulaire dislocatie Yvonne van de Pas en Frank Th.G. Rahusen

22

Segondfractuur in combinatie met een anterieure eminentiafractuur bij een kind Mathys Fuchs en Anouk Giesberts

25

Stenoserende tendinitis van flexor hallucis longus, een case report Astrid van der Werff, M. van den Berg en Peter Kamstra

29

Selectie van de verslagen van de NOV Jaarvergadering op 27 en 28 januari 2011 te Groningen

32

Nederlands onderzoek in internationale tijdschriften Bas Bosmans en Taco Gosens

51

Verenigingsnieuws Richtlijnen voor auteurs Congresagenda

53 55 56

i Voor sommige artikelen is additioneel materiaal beschikbaar op de website www.ntv-orthopaedie.nl, waaronder videobeelden en/of kleurenfoto's. Deze artikelen zijn herkenbaar aan de volgende pictogrammen: Videobeelden Kleurenfoto's

rthopaedie

Vol 18 april ’11

Nederlandse Orthopaedische Vereniging

O

Nederlands Tijdschrift voor

REDACTIE Dr. A. de Gast, hoofdredacteur Dr. C.F.A. Bos Dr. T. Gosens Dr. I.C. Heyligers Dr. J.W. Morrenhof Dr. J.J.A.M. van Raaij Dr. J. Roorda Dr. H.M. Schüller Dr. C.C.P.M. Verheijen

De Nederlandse Orthopaedische Vereniging werd op 1 mei 1898 in Amsterdam opgericht.

Redactiesecretariaat: Dr. Arthur de Gast Diakonessenhuis Utrecht/Zeist/Doorn Secretariaat Orthopedie Postbus 80250 3508 TG Utrecht E-mail: [email protected]

Het Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie is het officiële orgaan van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging. Het heeft ten doel de leden van de Vereniging en andere geïnteresseerden te informeren over ontwikkelingen op orthopedisch gebied, waarbij zowel klinische als fundamentele aspecten worden belicht. Deze doelstelling wordt verwezenlijkt in de vorm van oorspronkelijke artikelen, editorials en verslagen van wetenschappelijke vergaderingen, met name die van de NOV. Naast verenigingsnieuws wordt ook aandacht besteed aan recent verschenen literatuur en proefschriften. Voorts worden congressen, symposia en workshops op het gebied van de orthopedie aangekondigd.

WEBSITE www.ntv-orthopaedie.nl INZENDEN VAN KOPIJ De richtlijnen voor auteurs worden regelmatig in dit tijdschrift vermeld of zijn op verzoek verkrijgbaar bij de redactie. U vindt ze ook op www.ntv-orthopaedie.nl OPLAGE 1.200, verschijnt 4 x per jaar ABONNEMENTEN Het Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie wordt gratis toegezonden aan alle leden en buitengewone leden van de Nederlandse Orthopaedische Vereni ging. Overige abonnementen Beneluxlanden:  56,60 per jaar. Studenten:  35,38 per jaar (Excl. 6 % BTW) UITGEVER Serendipity Publishing Dorpsweg 81, 1676 GE Twisk Telefoonnummer: 0651-174410 E-mail: [email protected] COPYRIGHT © 2011 Nederlandse Orthopaedische Vereniging & Serendipity Publishing ISSN 1 380-653X

3

■

Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 18, Nr 1, april 2011

De Vereniging heeft als doel: - Het bevorderen van studie en het verbreiden van kennis van de conservatieve en operatieve ortho pedie onder artsen. - Het behartigen van de sociale belangen van de artsen die de orthopedie uitoefenen, zowel binnen de vereniging als daar buiten.

Beweringen en meningen geuit in de artikelen en mededelingen in deze publikatie zijn die van de auteur(s) en niet (noodzakelijkerwijs) die van de redactie. Grote zorgvuldigheid wordt betracht bij de samenstelling van de artikelen. Fouten (in de gegevensverwerking) kunnen echter niet altijd voorkomen worden. Met het oog hierop en omdat de ontwikkelingen in de medische wetenschap snel voortschrijden, wordt de lezer aangeraden onafhankelijk inlichtingen in te winnen en/of onderzoek te verrichten wat betreft de vermelde diagnostische methoden, doseringen van medicijnen, enz. De redactie wijst elke verantwoordelijkheid of aansprakelijkheid voor (de juistheid van) dergelijke gegevens van de hand en garandeert noch ondersteunt enig produkt of enige dienst geadverteerd in deze publikatie, noch staat de redactie garant voor enige door de vervaardiger van dergelijke produkten gedane bewering. Conform de richtlijnen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (sectie reclametoezicht) zijn reclame-uitingen voor en productinformatie van receptgeneesmiddelen door farmaceutische bedrijven in het Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie alleen gericht op personen die bevoegd zijn om de betreffende geneesmiddelen voor te schrijven.

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Anatomische reconstructie van posterolaterale hoek letsels van de knie Een prospectieve case serie, resultaten na 1 jaar J.H.M. van Ochten, Tony van Tienen, J. Luites, Koen Defoort en Ate Wymenga

Achtergrond Wij beschrijven de eerstejaars resultaten van een prospectieve follow–upstudie naar een anatomische posterolaterale hoek reconstructie bij 14 patiënten met chronische, symptomatische instabiliteit van de knie. Hypothese Deze reconstructie leidt tot een stabiele knie, vergelijkbaar met de niet aangedane zijde en dat patiënten weer op het oude niveau van functioneren terugkeren. Methoden Een ‘Laprade’ anatomische reconstructie van de posterolaterale hoek werd verricht. Wanneer er tevens sprake was van een kruisbandlaesie die niet eerder hersteld was, werd deze ook gereconstrueerd. De stabiliteit van het gewricht werd 1 jaar na operatie zowel klinisch geëvalueerd als radiologisch met behulp van varus-stress röntgenopnames. Resultaten Functionele VAS, Tegner, Lysholm, Noyes scores en het subjectieve formulier van de IKDC verbeterden significant. De ligament reconstructie leverde een significant verbeterde stabiliteit op op varus-stress röntgenopnames. Niettemin werd de postoperatieve laterale laxiteit niet hersteld tot niveau van de gezonde knie. De exorotatoire component van de knie herstelde klinisch tot het niveau van de gezonde knie. Conclusies Wij concluderen dat de laxiteit van de posterolaterale hoek effectief kan worden behandeld middels deze anatomische reconstructie volgens LaPrade; het aangedane gewricht werd niet zo stabiel als de gezonde zijde waardoor patiënten niet terugkeren op het oude niveau van activiteit.

Introductie Anatomische studies hebben aangetoond dat de laterale collateraal band, ofwel ligamentum collaterale fibularis (LCF), het ligamentum popliteofibulare (LPF) en de popliteusspier- en -pees (PP) als belangrijkste stabiliserende structuren van de posterolaterale hoek (PLH) van de knie beschouwd moeten worden.1,2,3,4 Blessures aan de PLH kunnen leiden tot invaliderende instabiliteit van het kniegewricht, hoewel alleen de ernstige vormen voor Drs. J.H.M. van Ochten, anios orthopedie, afdeling orthopedie, Tergooiziekenhuizen, Van Riebeeckweg 212, 1213 XZ Hilversum. Dr. T.G. van Tienen, drs. K.C. Defoort en dr. A.B. Wymenga, orthopedisch chirurgen, afdeling orthopedie, Sint Maartenskliniek Nijmegen, Hengstdal 3, 6522 JV Nijmegen. Drs. J. Luites, senior onderzoeker, afdeling orthopedie, Sint Maartenskliniek Nijmegen, Hengstdal 3, 6522 JV Nijmegen. Correspondentie: drs. J.H.M. van Ochten E-mail: [email protected]

operatief ingrijpen in aanmerking komen. In het verleden zijn er verschillende technieken beschreven om deze instabiliteit te behandelen.5,6 Laprade heeft een anatomische reconstructie techniek beschreven.7 Insufficiëntie van de PLH bestaat vaak uit een component van laterale laxiteit en van rotatoire laxiteit. Diverse studies beschrijven goede resultaten van een ‘two – tailed’ techniek waarbij een graft door het kopje van de fibula gehaald en aan de epicondyl van het femur bevestigd wordt.8,9,10 De techniek volgens Laprade herstelt beide laxiteit componenten door onafhankelijk de LCF en de PP te reconstrueren/verstevigen middels een graft. Tot op heden zijn er echter slechts weinig klinische studies verricht welke de toegevoegde waarde van deze techniek erkennen en de vraag beantwoorden of de patiënten daadwerkelijk baat hebben bij deze extra versteviging.11,12,13 Gebruik van röntgenopnames voor het objectiveren van mate van opening van het laterale compartiment door varus-stress is reeds eerder beschreven.14,15 Het is bewezen dat dergelijke opnames bruikbaar zijn bij zowel diagnostiek als Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 18, Nr 1, april 2011

■

4

Vol 18 april ’11

■

Anatomische reconstructie van posterolaterale hoek letsels van de knie Een prospectieve case serie, resultaten na 1 jaar

Tabel 1. Patiëntkenmerken Patiënt Leeftijd

Geslacht Zijde

Mechanisme

Eerdere OK

1 57 M R Verkeersongeluk Kleine PLH rec 2 41 M R Sport 3 62 M L Val van hoogte 4 47 M L Verkeersongeluk Kleine PLH rec 5 36 M L Onbekend AKB rec 6 20 V R Verkeersongeluk VKB rec 7 41 V R Torsie trauma 8 28 M L Sport 9 37 M L Verkeersongeluk 10 35 M L Sport VKB rec 11 26 V R Verkeersongeluk Kleine PLH rec 12 22 V L Verkeersongeluk 13 23 M R Torsie trauma 14 29 M L Verkeersongeluk

Vol 18 april ’11

Procedure PLH rec + AKB rec. PLH rec PLH rec + MCL rec. , VKB rec. ( 2 tempi) PLH rec, AKB rec.( 2 tempi) PLH rec PLH rec PLH rec PLH rec + VKB rec. PLH rec PLH rec PLH rec PLH rec + AKB rec. PLH rec PLH rec + AKB rec.

* M: man, V: vrouw ** R: rechts, L: links *** PLH: posterolaterale hoek, AKB: achterste kruisband, VKB: voorste kruisband, MCL: Mediale collaterale ligament, rec: reconstructie

postoperatieve follow-up van patiënten met PLH letsel. Van april 2004 tot en met maart 2007 hebben wij 14 PLH reconstructies uitgevoerd volgens Laprade, deels geïsoleerd, deels in combinatie met andere ligamentreconstructies uitgevoerd bij patiënten met een ernstige graad II of graad III instabiliteit van de PLH.16 In deze studie werd de postoperatieve PLH laxiteit zowel klinisch als radiologisch vergeleken met die van de niet aangedane contralaterale knie. Onze hypothese was dat wij middels deze chirurgische techniek zowel subjectieve als objectieve verbetering van stabiliteit van de knie konden bewerkstelligen. Patiënten en methoden Patiënten Klinische selectie criteria voor de studie waren als volgt: 1. Verschil in klinische laterale (varus) instabiliteit van meer dan 5 mm in vergelijking met de contralaterale knie. 2. Verschil in exorotatie van de tibia van meer dan 10 graden in 30 flexie van de knie en minimaal 5 graden opening van het laterale compartiment op varus-stress opnames. In het geval van varus-alignement werd de voorkeur gegeven aan een osteotomie. Naast deze patiënten werden ook patiënten met een graad 4 gonartrose volgens de Outerbridge classificatie geëxcludeerd. Van april 2004 tot en met maart 2007 onderging een opeenvolgende serie van 14 patiënten een PLH reconstructie van

5

■


de knie zoals beschreven door LaPrade. Twaalf personen hadden klinisch bewezen graad III (>10 mm varusinstabiliteit en/of >10° rotatoire instabiliteit) en twee personen een ernstige graad II PLC blessure (varus instabiliteit van 5-10 mm en/of rotatoire instabiliteit van 5-10º). De gemiddelde leeftijd van de patiënten bedroeg 36 jaar, 6 rechter knieën en 8 linker knieën waren aangedaan. Tien mannen en 4 vrouwen werden geopereerd (Tabel 1). Radiologische evaluatie Preoperatieve varus-stress opnames werden gebruikt als standaard diagnostisch instrument voor de evaluatie van de PLC blessure. Deze röntgenfoto’s werden gemaakt met behulp van een Telos apparaat (Fa. Telos, MedizinischTechnische GmbH, Griesheim, Duitsland) met de patiënt in liggende positie met het been in 0° extensie terwijl een druk van 15 kg werd uitgeoefend op het niveau van het gewricht. Opening van het laterale compartiment, welke werd gedefinieerd als de hoek tussen een lijn evenwijdig aan de femurcondylen en een lijn evenwijdig aan het meest distale deel van het oppervlak van de tibia, werd bepaald op de röntgenfoto’s gebruikmakend van het meetinstrument zoals geleverd bij het radiologische database software. Een jaar na de operatie werden deze röntgenfoto’s herhaald. We beschouwen de laterale laxiteit van het niet aangedane gewricht als de basiswaarde. Bijkomende letsels Op 2 na alle patiënten hadden bijkomend ligamentair letsel van de knie. Na klinisch onderzoek werd (partieel dan wel volledig) letsel van de achterste kruisband (AKB) bij 7 patiënten en

Nú goedgekeurd voor alle maten van synoviale gewrichten en behandeling van post-arthroscopische pijn

Durolane SJ (Small Joints, 20 mg/1 ml) binnenkort verkrijgbaar!

www.durolane.com

Clinical Therapies Smith & Nephew Nederland C.V. T 020 6543 999 E [email protected] W www.durolane.com

■


Tabel 2. Subjectieve metingen

Vol 18 april ’11

Patiënten VAS Function Pre Post

Tegner Pre Post

Lysholm Pre Post

Noyes Pre Post

1 20 68 2 27 75 3 31 80 4 29 4 5 34 82 6 43 35 7 17 83 8 41 61 9 5 59 10 33 36 11 - 45 12 34 52 13 21 75 14 51 74 Mean (SD) 29.7 59.2 (12.1) (22.8) p-value 0.002

3 3 2 5 2 3 4 1 2 4 2 2 1 3 2 2 0 5 2 2 0 1 3 4 0 6 2 4 1.8 3.2 (1.2) (1.5) 0.033

39 70 59 82 54 90 58 56 78 91 61 77 44 100 82 87 47 72 57 48 12 40 73 85 0 99 59 98 51.6 78.2 (22.9) (19.0) 0.003

56 73 60 91 20 62 56 53 63 79 61 75 42 91 57 86 50 80 - 49 51 55 77 82 43 99 39 65 51.9 74.3 (13.9) (15.5) 0.000

van de voorste kruisband (VKB) bij 9 patiënten vastgesteld (Tabel 2). Zowel het mediale collaterale ligament (MCL) als de nervus peroneus waren bij 2 patiënten beschadigd (niet afgebeeld). Drie patiënten hadden reeds een reconstructie van een der kruisbanden ondergaan, alvorens verwezen te zijn naar ons centrum. In vier gevallen werd reconstructie van de PLH gecombineerd met reconstructie van de AKB al dan niet in twee tempi. In 2 gevallen werd dit gecombineerd met reconstructie van de VKB. Bij een patiënt werd het MCL gereconstrueerd (Tabel 1). Met uitzondering van 2 patiënt, was er in alle gevallen sprake van een chronische PLC blessure. Bij patiënt 4 werd graad 3 chondropathie van het mediale compartiment geconstateerd. Bij patiënt 5 faalde een eerdere reconstructie van de PLC, maar gaf re-reconstructie uiteindelijk een functionele, stabiele knie. Bij patiënt 6 persisteerde partiële nervus peroneus uitval. Alle procedures werden door dezelfde operateur uitgevoerd. Enkele subjectieve klinische scores (functionele VAS, Noyes, IKDC subjectief, Lysholm en Tegner scores) werden pre – operatief en 1 jaar postoperatief afgenomen (Tabel 2). Chirurgische techniek De chirurgische techniek is identiek aan die zoals beschreven door Laprade e.a. in 2004.17 Een Achillespees-allograft wordt in lengterichting gesplitst in twee grafts: de eerste wordt gebruikt om LCF en de tweede om LPF te reconstrueren. De grafts worden zowel in het femur als in de tibia gefixeerd met metalen interferentie schroeven (Figuur 1). Postoperatieve revalidatie Dag 1 postoperatief krijgen de patiënten een stabiliserende valgusbrace aangemeten. Flexie en extensie van de knie

6

■


IKDC (subj) Pre Post 46 38 34 37 42 55 42 54 31 - 19 52 11 48 39.1 (13.1) 0.003

51 55 53 38 69 68 81 67 52 27 18 60 85 71 56.6 (19.2)

worden gedurende de eerste 2 maanden beperkt van 10 – 70 graden flexie. Dag 2 postoperatief begint de patiënt te mobiliseren met twee krukken, maximaal 5 – 10 kilogram belastend gedurende twee maanden. Na 2 maanden mag patiënt 100% belasten en wordt toegestane flexie opgevoerd naar 90 graden. Laag-moleculair-gewicht heparine wordt gedurende een periode van 4 maanden voorschreven ter profylaxe van diep veneuze trombose.

Figuur 1. Frontale en laterale afbeelding van de posterolaterale hoekreconstructie (FCL: ligamentum collaterale fibularis, PLT: popliteus pees, PFL: ligamentum popliteofibulaire)( LaPrade RF, Johansen S, Wentorf FA, Engebretsen L, Esterberg JL, Tso A. Am J Sports Med 2004 Sep;32(6):1405-14, copyright © 2004 by SAGE Publications. Reprinted by Permission of SAGE Publications).

J.H.M. van Ochten, Tony van Tienen, J. Luites, Koen Defoort en Ate Wymenga

■

Statische analyse Data werd statisch geëvalueerd met behulp van de gepaarde student’s t-test. P waarden van kleiner dan 0.05 werden als significant beschouwd.

tief bij op een na alle patiënten. De exorotatie test met de knie in 90° flexie verbeterde in alle vijf patiënten bij wie de test preoperatief afwijkend was (Tabel 3b).

Resultaten

Discussie

De functionele VAS score verbeterde van 29.7 (SD 12.1) naar 59.2 (SD 22.8)(p < 0.01) een jaar postoperatief. Met uitzondering van 2 patiënten was iedereen tevreden. Tegner score daalde bij 1 patiënt (3), bleef onveranderd bij 5 patiënten en steeg bij 9 patiënten. Gemiddelde score steeg van 1.8 ± 1.2 naar 3.2 ± 1.5 (p = 0.033). Postoperatieve Lysholm score verbeterde significant (p < 0.01) van 51.6 ± 22.9 naar 78.2 ± 19.0, waarvan 8 patiënten een score van hoger dan 80 behaalden (57%). Gemiddelde Noyes score verbeterde postoperatief eveneens (51.39 ± 13.9 vergeleken met 74.3 ± 15.5), waarvan 6 (43%) patiënten een score van 80 (p<0.01)of hoger hadden. Ten slotte steeg het subjectieve IKDC score formulier van 39.1 ± 13.1 naar 56.6 ± 19.2 (p<0.01)(Tabel 2). Gemiddelde opening van het laterale compartiment op stress opnames verbeterde postoperatief van 9.4 ± 4.2° naar 6.2 ± 3.5° (Tabel 3a), maar bleef hoger dan de niet aangedane zijde (3.5 ± 1.6°). Wij maakten gebruik van de IKDC score om de rotatoire component bij PLH blessures (in vergelijking met het contralaterale been) klinisch te evalueren. De exorotatie test (Dial test) met de knie in 30°flexie verbeterde een jaar postopera-

Deze prospectieve studie beschrijft de 1-jaars postoperatieve resultaten van een anatomische PLH-reconstructie volgens Laprade bij patiënten met een ernstige PLH-insufficiëntie. Dit onderzoek heeft enige beperkingen. Het is slechts een single cohort studie en er is derhalve geen vergelijking met een alternatieve (minder anatomische) reconstructietechniek. Verder is bekend dat PLH-letsel vaak gepaard gaat met VKB- of AKBletsel, wat mogelijk een ‘confounding’ factor is bij de evaluatie van de PLH-reconstructie. Verder is er sprake van een onderzoekersbias, omdat de opererend chirurg eveneens de postoperatieve onderzoeken uitvoerde en niet een onafhankelijk onderzoeker. Derhalve zijn de subjectieve scores en de stress opnames een waardevolle toevoeging aan de evaluatie. Diverse PLH-reconstructie technieken zijn beschreven in de literatuur. Allereerst moet een onderscheid gemaakt worden tussen, niet-anatomische, bijna-anatomische en anatomische reconstructies. Enkele auteurs hebben reeds het belang van de anatomische reconstructies benadrukt gezien de teleurstellende resultaten van de niet-anatomische technieken.12 Deze studie beschrijft resulta-

Table 3A. Objectieve metingen Subjects

Varus Laxititeit (°) Pre (1) Post (2)

1 16.3 2 7.9 3 5.3 4 18.2 5 7.2 6 11.9 7 8.4 8 8.2 9 6.6 10 9.0 11 12,2 12 4.0 13 - 14 6.4 Mean (SD) 9.4 (4.2) p-value

13.0 5.2 2.1 10.3 4.1 9.5 4.8 4.2 5.1 7.9 10.7 2.4 3.7 3.1 6.2 (3.5) (1)&(2) 0.000

Unin. (3)

D1 (1-3)

D2(2-3)

4.7 11.6 8.3 4.4 3.5 0.8 2.7 2.7 -0.6 8.0 10.2 2.3 1.4 5.8 2.7 2.9 9.0 6.6 3.0 5.4 1.8 3.2 5.1 1.1 3.8 2.8 1.3 3.8 5.2 4.1 4.2 8.1 6.6 2.2 1.8 0.2 2.4 - 1.3 2.2 4.2 0.9 3.5 5.8 2.7 (1.6) (3.1) (2.8) (1)&(3) 0.0019

D1 – D2 3.3 2.7 3.3 9.9 3.1 2.4 3.6 4.0 1.5 1.1 1.5 1.6 3.3 3.1 0.001


■

7

Vol 18 april ’11

Corail – the hip to ®

write home about

25 years of global success

From a foundation of strong clinical heritage, the Corail® Hip System has been implanted more than 700,000 times, in 75 countries, since 1986.1 Leading the 2010 Joint Registries with the most cementless stem implantations2–4 1. Data on file at DePuy Orthopaedics, Inc; 2. Australian Orthopaedic Association National Joint Replacement Registry. Annual Report. Adelaide: AOA; 2010. Available from URL: http://www.dmac.adelaide.edu.au/aoanjrr/index.jsp [accessed 25/10/10]; 3. National Joint Registry of England and Wales. 7th Annual Report 2010. Available from URL: http://njrcentre.org.uk [accessed 25/10/10];4. Norwegian Arthroplasty Register. Annual Report 2009. Available from URL: http://www.haukeland.no/nrl/ [accessed 25/10/10]. The featured testimonials are from genuine health care professionals but to protect their privacy we have changed their names. Corail® is a registered trademark of DePuy (Ireland) Ltd. Never Stop Moving™ is a trademark of DePuy International Limited. This advertisement is not intended for distribution in the USA. © 2011 DePuy International Limited. All rights reserved. Registered Office: St. Anthony’s Road, Leeds LS11 8DT, England Registered in England No. 3319712 10-3305

Computerweg 14, 3821 AB Amersfoort, The Netherlands # + 31 33 4500 500 www.heupoperatie.nl www.jnjmedical.nl


■

Table 3B. Objectieve metingen Patienten

Lat laxiteit (30º flex (mm)) Pre Post

PLH* (30° flex (°)) Pre Post

PLH (90° flex (°)) Pre Post

1 2 6 – 10 0 – 2 3 > 10 0 – 2 4 6 – 10 3 – 5 5 6 – 10 0 – 2 6 > 10 3 – 5 7 6 – 10 0 – 2 8 > 10 0 – 2 9 6 – 10 0 – 2 10 6 – 10 3 – 5 11 > 10 3 – 5 12 6 – 10 0 – 2 13 > 10 0 – 2 14 > 10 0 – 2

11 – 19 < 5 6 – 10 < 5 11 – 19 < 5 11 – 19 < 5 11 – 19 < 5 > 20 < 5 6 – 10 < 5 11 – 19 < 5 11 – 19 < 5 11 – 19 < 5 11 – 19 < 5 11 – 19 6 – 10 > 20 < 5 11 – 19 < 5

6 – 10 < 5 < 5 11 – 19 6 – 10 < 5 < 5 < 5 < 5 < 5 < 5 11 – 19 < 5 11 – 19

< 5 < 5 < 5 < 5 < 5 < 5 < 5 < 5 < 5 < 5 < 5 < 5 < 5 < 5

AKB** (mm) Pre Post 6 – 10 3 – 5 3 – 5 3 – 5 0 – 2 0 – 2 6 – 10 3 – 5 6 – 10 6 – 10 3 – 5 3 – 5 0 – 2 0 – 2 0 – 2 0 – 2 0 – 2 0 – 2 0 – 2 0 – 2 0 – 2 0 – 2 > 10 3 – 5 0 – 2 0 – 2 6 – 10 3 – 5

VKB*** (mm) Pre Post 3 – 5 0 – 2 6 – 10 0 – 2 0 – 2 6 – 10 6 – 10 6 – 10 3 – 5 0 – 2 3 – 5 3 – 5 0 – 2 3 – 5

3 – 5 0 – 2 0 – 2 6 – 10 0 – 2 6 – 10 3 – 5 0 – 2 3 – 5 0 – 2 3 – 5 3 – 5 0 – 2 3 – 5

LCT**** (mm) Pre Post 0 – 2 0 – 2 3 – 5 0 – 2 0 – 2 0 – 2 0 – 2 0 – 2 0 – 2 0 – 2 0 – 2 3 – 5 0 – 2 0 – 2

0–2 0–2 0–2 0–2 0–2 0–2 0–2 0–2 0–2 0–2 0–2 0–2 0–2 0–2

Vol 18 april ’11

Scores volgens het objectieve IKDC formulier (A:normaal, B: bijna normaal, C: abnormaal, D: zeer abnormaal *PLH (Exorotatie test (Dial) (30° flex/ 90° flex): A: <5°, B: 6 to 10°, C: 11 to 19°, D: >20° **AKB (Achterste schuiflade test): A: 0 to 2 mm, B: 3 to 5 mm, C: 6 to 10 mm, D >10 mm ***VKB (Total AP Translatie (70° flex)): A: 0 to 2 mm, B: 3 to 5 mm, C: 6 to 10 mm, D >10 mm ****LCT (Med laxiteit (20° flex/valgus rot)): A 0 to 2 mm, B: 3 to 5 mm, C: 6 to 10 mm, D >10 mm

ten van een anatomische benadering in welke LCF, LPF en PP worden gereconstrueerd op hun originele insertie plaatsen. Als wij een postoperatief resultaat van laterale laxiteit van minder dan 3° verschil met het contralaterale been als succesvol beschouwen, zijn 10 van de 14 PLC reconstructies geslaagd. Dit succespercentage van 71% is vergelijkbaar met resultaten als beschreven door anderen die een succespercentage van 76% vonden, hoewel bij een langere follow-upperiode (gemiddeld 42 maanden).11 Een andere studie rapporteerde postoperatieve laterale laxiteit van meer dan 5 mm in vergelijking met de contralaterale zijde in 14% van de gevallen.13 Resultaten van genoemde onderzoeken zijn echter gebaseerd op klinisch onderzoek en niet op varusstress röntgen opnames als objectief meetinstrument. Volgens onze resultaten lijkt de klinisch gemeten laxiteit echter een onderschatting van de laxiteit zoals gevonden op stress opnames. Klinische evaluatie leverde bij alle patiënten een postoperatieve restlaxiteit van minder dan 5°op in vergelijking met de contralaterale knie (dus succespercentage van 100%), maar de stress-opnames toonden een hogere laxiteit. Enerzijds brengen deze resultaten dus een beperkte betrouwbaarheid van klinische stabiliteitstesten aan het licht en benadrukken de relevantie van objectieve

meetinstrumenten na dergelijke reconstructies. Anderzijds blijkt dat als klinische restlaxiteit een jaar postoperatief gevonden werd, dit ook op de stressopname werd aangetoond. Rest de vraag waarom er restlaxiteit bestaat bij sommige patiënten. Fixatie van de graft werd gestandaardiseerd uitgevoerd. We hebben geen duidelijke aanwijzingen dat de schroeffixatie niet toereikend is. Ook werd gedurende de revalidatie een neutrale valgusbrace gedurende 3-4 maanden aangemeten en dit beschouwen we als een relatief conservatieve nabehandeling. In de huidige studie lijkt de exorotatoire component goed gestabiliseerd. In slechts een patiënt was exorotatie postoperatief meer dan 5°in 30°flexie in vergelijking met het contralaterale been. Het lijkt dus dat dit een betrouwbare reconstructie is voor het herstel van zowel laterale als exorotatoire component van de PLH-laxiteit. Enkele studies beschrijven de gebruikte techniek met enkele modificaties. Voor zover bij ons bekend zijn er echter weinig klinische studies. Sommigen vergeleken deze techniek met een niet-anatomische techniek en beschreven zowel betere rotatoire als laterale stabiliteit met de anatomische techniek.13 Anderen opereerde 9 patiënten met deze techniek, maar deze patiënten werden samen met een groep van alleen LCF reconstrucNederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 18, Nr 1, april 2011

■

8

■

Vol 18 april ’11


tie geëvalueerd.12 Niettemin beschreven zij goede resultaten voor de rotatoire stabiliteit. Slechts bij een klein percentage werd restlaxiteit van de rotatoire component gemeten na anatomische reconstructie.13,18 Hoewel de resultaten verbetering in zowel rotatoire als laterale stabiliteit, Tegner en functionele scores laten zien, keerden de patiënten niet terug op het oude activiteiten niveau van voor het letsel. Een studie rapporteerde verbetering van Tegner-activiteit van 2.25 naar 4.5, wat ook significant was.19 Een andere studie rapporteerde een verbetering in activiteiten niveau na anatomische reconstructie, maar niet of ze op het oude niveau terugkeerden.11,12,18 Anderen rapporteerden de activiteiten niveaus niet.13 Bovengenoemde resultaten in acht nemende, is het belangrijk om de patiënten voor te lichten dat we een volledig belastbaar been proberen na te streven, maar dat het oude activiteitenniveau van voor het letsel niet gehaald wordt. Het is objectief vastgesteld dat de laterale laxiteit postoperatief afneemt in alle patiënten, 71% had een instabiliteit van minder dan 3°, maar het niveau van de contralaterale knie wordt niet behaald. Met deze reconstructie techniek waren wij in staat om zowel laterale als exorotatoire laxiteit te verbeteren. Subjectieve scores (VAS, Tegener, Noyes, Lysholm en IKDC subjectieve score) met uitzondering van de Tegner score, verbeterden allen significant 1 jaar postoperatief. Varus-stress röntgenopnames zijn een waardevolle toevoeging voor evaluatie van laterale laxiteit. Abstract Background We describe the first-year results of a prospective follow up study on the outcome of an anatomical reconstruction of the posterolateral corner of the knee in 14 patients with chronic symptomatic instability of the knee Hypothesis This reconstruction leads to a stable knee joint, comparable with the uninjured side with the ability for the patient to return to the pre-injury activity level. Methods A Laprade anatomical reconstruction of the posterolaterale corner was performed. The stability of the operated knee joint was assessed one year after the index operation. In de presence of an anterior cruciate ligament insufficiency, this ligament was reconstructed at the same time. De stability of the knee was assessed by means of clinical and radiological evaluation The radiological evaluation encompassed varus stress images. Results Functional VAS, Tegner, Lysholm and Noyes scores together with a survey on the subjective outcome (IKDC) improved

9

■


significantly. The reconstruction of the ligaments provided a significantly more stable knee joint as shown by the radiological stress imaging. Nevertheless, postoperative varus-valgus stability never returned to its normal value, as compared to the uninjured knee. Still, the external rotatory instability was completely resolved by this operation. Conclusions We conclude that the laxity of the posterolaterale corner of the knee can be effectively addressed by the Laprade reconstruction technique, nevertheless, the operated knee will not regain its normal mechanical stability as compared to the uninjured knee. As a result patients will not fully regain their pre-injury activity level.

Literatuur 1. Brinkman JM, Schwering PJ, Blankevoort L, Kooloos JG, Luites J, Wymenga AB. The insertion geometry of the posterolateral corner of the knee. J Bone Joint Surg Br 2005 Oct;87(10):1364-8. 2. LaPrade RF, Morgan PM, Wentorf FA, Johansen S, Engebretsen L. The anatomy of the posterior aspect of the knee. An anatomic study. J Bone Joint Surg Am 2007 Apr;89(4):758-64. 3. Shahane SA, Ibbotson C, Strachan R, Bickerstaff DR. The popliteofibular ligament. An anatomical study of the posterolateral corner of the knee. J Bone Joint Surg Br 1999 Jul;81(4):636-42. 4. Terry GC, LaPrade RF. The posterolateral aspect of the knee. Anatomy and surgical approach. Am J Sports Med 1996 Nov;24(6):732-9. 5. Jung YB, Jung HJ, Kim SJ, Park SJ, Song KS, Lee YS, et al. Posterolateral corner reconstruction for posterolateral rotatory instability combined with posterior cruciate ligament injuries: comparison between fibular tunnel and tibial tunnel techniques. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2008 Mar;16(3):239-48. 6. Schechinger SJ, Levy BA, Dajani KA, Shah JP, Herrera DA, Marx RG. Achilles tendon allograft reconstruction of the fibular collateral ligament and posterolateral corner. Arthroscopy 2009 Mar;25(3):232-42. 7. LaPrade RF, Wentorf FA, Crum JA. Assessment of healing of grade III posterolateral corner injuries: an in vivo model. J Orthop Res 2004 Sep;22(5):970-5. 8. Larsen MW, Moinfar AR, Moorman CT, III. Posterolateral corner reconstruction: fibular-based technique. J Knee Surg 2005 Apr;18(2):163-6. 9. Veltri DM, Warren RF. Anatomy, biomechanics, and physical findings in posterolateral knee instability. Clin Sports Med 1994 Jul;13(3):599-614. 10. Veltri DM, Warren RF. Operative treatment of posterolateral instability of the knee. Clin Sports Med 1994 Jul;13(3):615-27. 11. Noyes FR, Barber-Westin SD. Surgical reconstruction of severe chronic posterolateral complex injuries of the knee using allograft tissues. Am J Sports Med 1995 Jan;23(1):2-12. 12. Noyes FR, Barber-Westin SD, Albright JC. An analysis of the causes of failure in 57 consecutive posterolateral operative procedures. Am J Sports Med 2006


Sep;34(9):1419-30. 13. Yoon KH, Bae DK, Ha JH, Park SW. Anatomic reconstructive surgery for posterolateral instability of the knee. Arthroscopy 2006 Feb;22(2):159-65. 14. Heesterbeek PJ, Verdonschot N, Wymenga AB. In vivo knee laxity in flexion and extension: a radiographic study in 30 older healthy subjects. Knee 2008 Jan;15(1):45-9. 15. LaPrade RF, Heikes C, Bakker AJ, Jakobsen RB. The reproducibility and repeatability of varus stress radiographs in the assessment of isolated fibular collateral ligament and grade-III posterolateral knee injuries. An in vitro biomechanical study. J Bone Joint Surg Am 2008 Oct;90(10):2069-76. 16. Ranawat A, Baker CL, III, Henry S, Harner CD. Posterolateral corner injury of the knee: evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg 2008 Sep;16(9):506-18.

■

17. LaPrade RF, Johansen S, Wentorf FA, Engebretsen L, Esterberg JL, Tso A. An analysis of an anatomical posterolateral knee reconstruction: an in vitro biomechanical study and development of a surgical technique. Am J Sports Med 2004 Sep;32(6):1405-14. 18. Noyes FR, Barber-Westin SD. Posterolateral knee reconstruction with an anatomical bone-patellar tendon-bone reconstruction of the fibular collateral ligament. Am J Sports Med 2007 Feb;35(2):259-73. 19. Freeman RT, Duri ZA, Dowd GS. Combined chronic posterior cruciate and posterolateral corner ligamentous injuries: a comparison of posterior cruciate ligament reconstruction with and without reconstruction of the posterolateral corner. Knee 2002 Dec;9(4):309-12.


■

10

Vol 18 april ’11

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Reductie van postoperatief bloedverlies met Cyklokapron bij primaire totaleknie- en totaleheupprothesen G. den Hartog en Jan Roorda

Vol 18 april ’11

Electieve primaire totaleknie- of toaleheupprothesen (TKP of THP) kunnen gepaard gaan met fors postoperatief bloedverlies. Vermindering van complicaties door vermindering van postoperatief bloedverlies kan deels worden verkregen door het proces van lokale fibrinolyse tegen te gaan. De indruk bestaat dat een eenmalig peroperatieve intraveneuze toediening van Cyklokapron bijdraagt aan het reduceren van postoperatief bloedverlies zonder een verhoogd risico op trombo-embolische complicaties. In deze studie werden vanaf september 2008 tot en met september 2009 met behulp van een retrospectief statusonderzoek 208 patiënten in kaart gebracht die een TKP (kniegroep) of THP (heupgroep) hebben ondergaan. Een reductie van postoperatief bloedverlies werd gezien in de kniegroep met Cyklokapron ten opzichte van de kniegroep zonder, deze bedroeg 55,6%. Een reductie van postoperatief bloedverlies werd gezien in de heupgroep met Cyklokapron ten opzichte van de heupgroep zonder, deze bedroeg 20,4%. Gezien de trend in de resultaten van deze studie lijkt het peroperatief intraveneus toedienen van Cyklokapron het postoperatieve bloedverlies te verminderen hierdoor lijkt er een allogene bloedbesparing op te treden.

Inleiding In Het Van Weel Bethesda Ziekenhuis te Dirksland zijn vanaf januari 2007 tot en met oktober 2009 totaal 290 primaire TKP en 285 primaire THP verricht. De belangrijkste indicatie voor TKP en/of THP is artrose. Een belangrijke complicatie is het peren postoperatieve bloedverlies, dit kan leiden tot een gestoorde wondgenezing en/ of leiden tot een forse daling van het Hb-gehalte waarvoor een allogene bloedtransfusie geïndiceerd kan zijn.1 Er zijn in het verleden al veel studies gedaan om te zien of het peren postoperatief bloedverlies verminderd kon worden om zo het aantal allogene/ homologe bloedtransfusies te beperken.8,11 Het fibrine speelt hierbij een belangrijke rol, het is een stollingseiwit dat zorgt voor een normale wondgenezing en bloedstolling. Fibrinolyse is het proces waarbij het stolsel wordt opgeruimd.2 De afbraak van fibrine vindt plaats via plasmine dat wordt geactiveerd door plasminogeen deze speelt een belangrijke rol in de fibrinolyse. Plasmine lost het stolsel op door fibrinedraden af te breken. Fibrinolyse-activering wordt gestimuleerd door een chirurgisch trauma en zeer versterkt na het gebruik van een tourniquet. Vermindering van G. den Hartog, physician assistant Orthopedie Van Weel Bethesdaziekenhuis te Dirksland. Stationsweg 22, 3247BW Dirksland. Correspondentie: Dr. J.Roorda E-mail: [email protected]

11

■


complicaties door vermindering van postoperatief bloedverlies kan deels worden verkregen door het proces van fibrinolyse tegen te gaan. Cyklokapron houdt de fibrinolyse tegen door het blokkeren van lysineverbindingen en plasminogenen die ertoe leiden dat fibrine wordt afgebroken. Cyklokapron lijkt een veilig en effectief medicament om postoperatief bloedverlies te reduceren.3,4 .Als gevolg van reductie van het postoperatieve bloedverlies ontstaat de verwachting dat het Hb-gehalte minder zal dalen. Hierdoor zullen er minder allogene bloedtransfusies nodig zijn.5-7 De indruk bestaat dat bij orthopedische operaties een eenmalig intraveneuze toediening van Cyklokapron peroperatief bijdraagt aan het reduceren van postoperatief bloedverlies zonder een verhoogd risico op trombo-embolische complicaties.9 De vraag is of Cyklokapron inderdaad zorgt voor minder bloedverlies postoperatief en of er een verband is met andere parameters van herstel.10 Patiënten en methode In deze studie werden vanaf september 2008 tot september 2009 met behulp van een retrospectief statusonderzoek 208 patiënten in kaart gebracht die een primaire TKP of een primaire THP hebben ondergaan. De gebruikte operatietechnieken zijn onveranderd gebleven in deze periode. In januari 2009 werd het peri-operatieve beleid gewijzigd en kregen de patiënten peroperatief eenmalig 1000 mg Cyklokapron intraveneus toegediend. In totaal werden er 208 patiënten in dit onderzoek bekeken. Hiervan ondergingen 113 patiënten een TKP en 95 een THP.

De Gouden Standaard in prothesiologie – jarenlange hoge kwaliteit en zekerheid

PALACOS® van Heraeus. Een bewezen formule, gebaseerd op eersteklas grondstoffen die garant staan voor betrouwbare resultaten en uitstekende mechanische eigenschappen. Dit is hoe PALACOS® gedurende vele decennia de standaard heeft gezet in arthroplastiek. Een hoge stabiele kwaliteit en constante verwerkingseigenschappen. Vertrouw op de Gouden Standaard: PALACOS® van Heraeus! Meer informatie is te vinden op www.heraeus-medical.com

Heraeus Kulzer Benelux BV · Postbus 986 · 2003 RZ Haarlem · Tel: 023 – 543 4256

■

Vol 18 april ’11

Reductie van postoperatief bloedverlies met Cyklokapron bij primaire totaleknie- en totaleheupprothesen

Geïncludeerd werden de patiënten die een primaire TKP (TKP) of een unicompartimentele knie-artroplastiek (UKA) hierna te noemen de kniegroep. Geïncludeerd werden tevens de patiënten die een primaire THP of een resurfacing prothese hebben ondergaan, hierna te noemen de heupgroep. Patiënten met in de voorgeschiedenis hartziekten, chronisch nierfalen, levercirrhose, bloedingstoornissen of DVT zijn geëxcludeerd voor het toedienen van Cyklokapron en daarom ook niet bekeken in het onderzoek. Gebruikte dosis Cyklokapron is voor gezonde patiënten met een goede nierfunctie 1000 mg intraveneus. Kniegroep Van de totaal 113 patiënten in de kniegroep werden er 49 patiënten geopereerd met toediening van Cyklokapron. Deze groep bestond uit 18 mannen en 31 vrouwen, met een gemiddelde leeftijd van 70 jaar. In de kniegroep zonder toediening werden in totaal 64 patiënten geopereerd, waarvan 18 mannen en 46 vrouwen, met een gemiddelde leeftijd van 69 jaar. Heupgroep Van de totaal 95 patiënten in de heupgroep werden er 43 patiënten geopereerd met toediening van Cyklokapron. Deze groep bestond uit 13 mannen en 30 vrouwen, met een gemiddelde leeftijd van 68 jaar. In de heupgroep zonder toediening werden in totaal 52 patiënten geopereerd. waarvan 13 mannen en 39 vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 72 jaar. Postoperatief beloop Bij alle patiënten werd postoperatief gebruik gemaakt van een Bellovac-drainage opvangsysteem (AstraZeneca). Hierbij werd het opgevangen bloed postoperatief tot zes uur na de ingreep teruggegeven aan de patiënt. Alle patiënten kregen pre en postoperatief Clexane 40 mg eenmaal daags toegediend om diep veneuze trombose te voorkomen. Parameters De volgende parameters werden in kaart gebracht: tijdstip toediening Cyklokapron, hoeveelheid bloedverlies peren postoperatief tot drie dagen postoperatief gemeten, hoeveelheid teruggegeven ‘eigen’ bloed via het Bellovacdrainage opvangsysteem, aantal gegeven packed cells postoperatief, preen postoperatief hemoglobuline-gehalte, postoperatieve complicaties.

Resultaten In de kniegroep werd gemiddeld 33 minuten voor het einde van de ingreep de Cyklokapron gegeven. Het gemiddelde postoperatieve bloedverlies in deze groep bedroeg 323 ml (tabel 1) met een range van 100 ml tot 1400 ml (figuur 1). Gemiddeld werd er 91 ml aan opgevangen postoperatief bloed retour gegeven aan de patiënt. Het totaal aantal allogene bloedtransfusies in deze groep was 3. Dit is een percentage van 6,1%. Het preoperatieve Hb bedroeg gemiddeld 8,8 bepaald op de dag voor

12

■


Tabel 1: Overzicht patiënten kniegroep Kniegroep Kniegroep zonder met Cyklokapron Cyklokapron Totaal aantal patiënten Gem. totaal bloedverlies in ml Gem. totaal bloedretour in ml Aantal bloedtransfusies Percentage Gem. Hb pre-ok Gem. Hb post-ok Gem. verschil Hb Gem. aantal ligdagen

64

49

726

323

436

91

6 9,4% 8,7 7,3 1,4

3 6,1% 8,8 7,4 1,4

5,5

5,2

Figuur 1

de ingreep. Het postoperatieve Hb bepaald op de derde postoperatieve dag bedroeg gemiddeld 7,4. Het verschil in Hb preen postoperatief bedroeg gemiddeld 1,4 punten. In de kniegroep zonder werden totaal 64 patiënten geopereerd. Het gemiddelde postoperatieve bloedverlies in deze groep bedroeg 726 ml (tabel 1) met een range van 100 ml tot 2400 ml (figuur 1). Gemiddeld werd er 436 ml aan opgevangen postoperatief bloed retour gegeven aan de patiënt. Zes patiënten in deze groep kregen een allogene bloedtransfusies toegediend. Dit is een percentage van 9,4%. Het preoperatieve Hb bedroeg gemiddeld 8,7 bepaald op de dag voor de ingreep. Het postoperatieve Hb bedroeg gemiddeld 7,3 bepaald op de derde dag postoperatief. Het verschil in Hb preen postoperatief bedroeg gemiddeld 1,4 punten. Dit betekent op grond van deze gegevens dat er een reductie van postoperatief bloedverlies plaatsvindt van 55,6 % in de kniegroep met Cyklokapron ten opzichte van de kniegroep zonder. De postopera-

G. den Hartog en Jan Roorda

Tabel 2: Overzicht patiënten heupgroep Totaal aantal patiënten Gem. totaal bloedverlies in ml Gem. bloedretour in ml Totaal aantal patiënten met bloedtransfusies Percentage bloedtransfusies Gem. Hb pre-ok Gem. Hb post-ok Gem. verschil in Hb Gem. aantal ligdagen

Heupgroep Heupgroep zonder met Cyklokapron Cyklokapron

52

43

742

591

312

115

10

1

19,2% 8,8 6,8 2

2,3% 8,9 7,3 1,6

5,9

5,4

Figuur 2

tieve complicaties verschilden niet in de groepen. Er deden zich tijdens deze studie geen trombo-embolische complicaties voor. In de heupgroep werden totaal 95 patiënten geopereerd, waarvan aan 43 patiënten Cyklokapron werd toegediend. Patiënten kregen gemiddeld 74 minuten voor het einde van de ingreep 1000 mg intraveneus toegediend. Het gemiddelde postoperatieve bloedverlies in deze groep bedroeg 591 ml (tabel 2) met een range van 0 ml tot 900 ml (figuur 2). Gemiddeld werd er 115 ml aan opgevangen postoperatief bloed retour gegeven aan de patiënt. Het totaal aantal allogene bloedtransfusies in deze groep was 1. Dit is een percentage van 2,3%. Het preoperatieve Hb bedroeg gemiddeld 8,9, gemeten een dag voor de ingreep. Het postoperatieve Hb bedroeg gemiddeld 7,3 dit werd bepaald op de

■

derde postoperatieve dag. Het verschil in Hb preen postoperatief bedroeg gemiddeld 1,7 punten. In de heupgroep zonder werden totaal 52 patiënten geopereerd. Het gemiddelde postoperatieve bloedverlies in deze groep bedroeg 742 ml. Gemiddeld werd er 312 ml aan opgevangen postoperatief bloed retour gegeven aan de patiënt. Het totaal aantal allogene bloedtransfusies in deze groep was 10. Dit komt uit op een percentage van 19,2%. Het preoperatieve Hb bedroeg gemiddeld 8,8, deze werd gemeten op de dag voor de ingreep.. Het postoperatieve Hb bedroeg gemiddeld 6,8 bepaald op de derde postoperatieve dag. Het verschil in Hb preen postoperatief bedroeg gemiddeld 2,1 punten. Dit betekent dat er een reductie van postoperatief bloedverlies plaatsvindt van 20,4 % in de heupgroep met Cyklokapron ten opzichte van de heupgroep zonder. De postoperatieve complicaties verschilden niet in deze groepen. Er werden tijdens deze studie geen trombo-embolische complicaties gezien. Discussie De trend van de resultaten in deze studie veronderstelt dat bij een UKA, TKP of THP met Cyklokapron in vergelijking met zo’n operatie zonder intraveneuze toediening van Cyklokapron laat een bloedtransfusiesparende trend zien. De veronderstelling wordt ondersteunt door het feit dat er postoperatief minder bloedverlies optreedt dan in de groep zonder Cyklokapron. Er zijn postoperatief 50% minder allogene bloedtransfusies gegeven in de kniegroep met Cyklokapron. In de heup werden er 90% minder allogene bloedtransfusies uitgevoerd. Voor het optimale tijdstip van toediening van Cyklokapron kan op basis van dit retrospectief statusonderzoek geen uitspraken worden gedaan. Tijdstip van toediening is in diverse onderzoeken zeer wisselend.5,9 Conclusie Gezien de trend in de resultaten van deze studie lijkt het peroperatief intraveneus toedienen van Cyklokapron het postoperatieve bloedverlies te verminderen. Gezien onze behandeling bij knie- en heuparthroplastieken, kan Cyklokapron gekoppeld worden aan een allogene bloedbesparing in vergelijking met de operaties die uitgevoerd werden zonder toediening van Cyklokapron. Op basis van de trend in deze studie lijkt het effect van de werking Cyklokapron in de orthopedie lijkt gunstig. Verder onderzoek op het effect van de werking van Cyklokapron in de orthopedie lijkt aan te bevelen. Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 18, Nr 1, april 2011

■

13

Vol 18 april ’11

Meniscal Cinch

™

Make All-Inside® Meniscal Repair a Cinch

The unique design of the Meniscal Cinch . . . 4PUPTPaLZKHTHNL[V[PZZ\LK\YPUNPUZLY[PVU! - Low profile implant-over-needle design reduces perforation through tissue - New knotless implant construct reduces insertion force through meniscus

-HJPSP[H[LZYLWYVK\JPISL[LUZPVUPUNHUKZLJ\YL-PILY>PYL®Ä_H[PVU! - Optimized FiberWire construct slides easily - Pretied sliding knot advances away from the articular surface

For more information go to:

http://meniscalcinch.arthrex.com 530!4%.4./ s ©2011, Arthrex Inc. All rights reserved.

G. den Hartog en Jan Roorda

Abstract Primary knee- or hip arthroplasty could be accompagnied by considerable bloodloss. Reducing this complication could be achieved by blocking local fybrinolysis. The impression exist that administration of 1000mg of Transexamic acid (Cyklokapron) contributes to the reduction of perioperative bloodloss without notable thrombo-embolic complications. In this retrospective study the charts of 208 patients were examined. The reduction of postoperatively bloodloss after total knee surgery was 55.6 %, and after Total hip surgery 20.4%. This retrospective study gave the impression that 1000 mg of Cyklokapron reduces the need for allogenic transfusions postoperatively.

Literatuur 1. Hennis P.J. en Leusink J.A; Anesthesiologie; tweede herziene druk (2007) Anesthesiologie. 2. Bouma B.N.;; Nieuwe inzichten in de regulatie van bloedstolling en fibrinolyses. Ned tijdschr klin chemie 2000; 25:275-278 3. Laupacis A, Fergusson D. Drugs to minimize perioperative blood loss in cardiac surgery: meta-analyses using perioperative blood transfusion as the outcome. Anesth Analg 1997;85:1258-67. 4. Levi M, Cromheecke ME, Jonge E de, Prins MH, Mol BJM de, Briët E. Pharmacological strategies to decrease excessive bloodloss in cardiac surgery: a meta-analysis of clinically relevant endpoints. Anesth Analg 1997;85:1258-67. 5. Hourlier H, Fennema P, Bernhard L. A novel blood-saving plan for less-invasive primary total hip replacement; December 2008 www.OrthoSuperSite.com. 6. N. Tanaka, H. Sakahashi, E. Sato, K. Hirose, T. Ishima, S. Ishii Timing of the administration of Tranexamic acid for maximum reduction in blood loss in arthroplasty of the knee. J Bone Joint Surg [Br] 2001;83-B:702-5 Lancet 1999;354:1940-7. 7. Edna Zohar, Brian Fredman, Martin Ellis, Ilya Luban, Avraham Stern and Robert Jedeikin; A Comparative Study of the Postoperative Allogeneic Blood-Sparing Effect of Tranexamic Acid Versus Acute Normovolemic

■

Hemodilution After Total Knee Replacement. Anesth Analg 1999;89:1382; 8. CBO richtlijn bloedtransfusie, ISBN: 90-8523-010-1, 2004, kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. 9. Ekback G, Axelsson K, Ryttberg L, Edlund B, Kjellberg J, Weckstrom J, Carlsson U. Tranexamic acid reduces bloodloss in total hip replacement surgery. Anesth Analg. 2000;91:1124-1130. 10. C. Niewold, N. Logie, C. Hens, L. Spincemaille, Dr. Decoster (Mei 2005), Bloedbesparende technieken in de orthopedie. 11. Jörg M. Engel, Tove Hohaus, Ralph Ruwoldt, Thilo Menges, Imke Jürgensen, and Gunter Hempelmann; Regional Hemostatic Status and Blood Requirements After Total Knee Arthroplasty With and Without Tranexamic Acid or Aprotinin. ; Anesth Analg 2001;92:775-780

Internetbronnen www.uptodate.com. Tranexamic acid: drug information. Site met informatie over werking van Cyclokapron. (raadpleegdatum: 15-08-2009) www.kuleuven.be/anesthesie/ assistenten/2004.../bloedbesparend_tekst.pdf Site met informatie over bloedbesparende technieken en de toepassing van Cyclokapron peroperatief. (raadpleegdatum: 16-09-2009) www.RIVM.nl Informatie over artrose en achtergronden bij gewrichtsaandoeningen. (raadpleegdatum: 12-09-2009) www.uptodate.com. Tranexamic acid: drug information. Site met informatie over werking van Cyclokapron. (raadpleegdatum: 06-08-2009) www.kuleuven.be/anesthesie/ assistenten/2004.../bloedbesparend_tekst.pdf Site met informatie over bloedbesparende technieken en de toepassing van Cyclokapron peroperatief. (raadpleegdatum: 12-08-2009)


■

14

Vol 18 april ’11

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Klinische resultaten van de reconstructie van het mediaal patellofemorale ligament voor patellaire instabiliteit met een autoloog gracilispeestransplantaat Chul Ki Goorens, Hisco Robijn, Bart Hendrickx, Hendrik Delport, Kris de Mulder en Johan Hens

Vol 18 april ’11

De reconstructie van het mediale patellofemorale ligament is een van de behandelingsopties bij recurrente patellofemorale instabiliteit. Wij presenteren klinische resultaten van een mediale patellofemorale ligament-reconstructietechniek, waarbij we gebruik maken van een autoloog gracilispeestransplantaat.

Introductie Patellofemorale luxaties zijn frequent. Bij recurrent optreden, worden er chirurgische opties overwogen. Gezien de belangrijke mediaal stabiliserende rol van het mediale patellofemorale ligament (MPFL) enerzijds, en anderzijds het gegeven dat het MPFL bij patellofemorale luxaties quasi altijd geruptureerd of insufficiënt is, kan men door middel van een reconstructie van het MPFL een normale tracking tussen 20 en 120° knieflexie bekomen.1-6 Verschillende materialen en technieken werden reeds gebruikt om het MPFL te reconstrueren. Wanneer een autoloog peestransplantaat gebruikt wordt, moeten donorsitemorbiditeit en biomechanische compatibiliteit overwogen worden.7-9 Het doel van dit artikel is de klinische resultaten van een patiëntenserie behandeld met onze techniek voor te stellen, waarbij we gebruik maken van een autoloog gracilispeestransplantaat. Patiënten en methode In de periode tussen augustus 2004 en april 2006, ondergingen 9 patiënten een MPFL reconstructie wegens recurrente unilaterale patellofemorale instabiliteit. Deze ingrepen werden uitgevoerd door twee van de senior auteuren (HJ; 6 knieën en DMK; 3 knieën). Alle patiënten waren van het kaukasische ras, waarbij er 4 mannen en 5 vrouwen waren. De ingreep werd uitgevoerd nadat een trial van ten minste 3 maanden conservatieve behandeling en quadricepsoefentherapie, niet voldoende de symptomen van apprehension, Drs. H. Delport, drs. K. de Mulder en drs. J. Hens, orthopedisch chirurgen, afdeling orthopedie, Algemeen Ziekenhuis Sint Niklaas, Moerlandstraat 1, 9100 Sint-Niklaas, België Drs. C.K. Goorens, drs. H. Robijn en drs. B. Hendrickx,orthopedisch chirurgen, afdeling orthopedie, Regionaal Ziekenhuis Tienen, Kliniekstraat 45, 3300 Tienen, België. Correspondentie: drs. C.K. Goorens E-mail: [email protected]

15

■


pijnlijk klikken en instabiliteit tijdens dagelijkse of sportactiviteiten, verminderden. Er bleven 8 patiënten over voor evaluatie: 4 linker en 4 rechter knieën. De gemiddelde leeftijd op het ogenblik van de ingreep was 24 jaar (range 16-39 jaar). De gemiddelde follow-up periode was 17 maanden (range 6-28 maanden). Vijf patiënten ondervonden een enkele episode van laterale (sub)luxatie van de patella, met erna wel persisterende klachten van instabiliteit met positieve apprehension. Twee patiënten ondergingen 2 luxaties en 1 patiënt meer dan 5. Drie patiënten (1 met een luxatie, 1 met 2 en 1 met meer dan 5 luxaties) hadden reeds eerder een ingreep ondergaan: bij 1 patiënt een laterale release en bij 2 patiënten een laterale release en een mediale revingsprocedure. Geen van deze patiënten presenteerde zich met een gegeneraliseerde hyperlaxiteit. De Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOSvragenlijst) werd gebruikt om de patiënten op een subjectieve basis te evalueren. Ze behandelt vijf onderwerpen: pijn, symptomen, dagelijkse activiteiten, sport en functie en knie-gerelateerde levenskwaliteit. De klinische evaluatie bestond uit de bepaling van de range of motion, dij-omtrek (wat een indicatie is voor de revalidatie van de geopereerde knie t.o.v. de niet-geopereerde knie), patella tilt en tracking, apprehension en pijn bij patellacompressie. De Lysholm-score werd gebruikt voor de bepaling van de mobiliteit en functie van de knie in dagelijkse activiteiten.10 Een standaard radiologische evaluatie bestond uit de bepaling van de Insall-Salvati ratio, de Merchant hoek en de Laurin tilting hoek. Chirurgische techniek Onze techniek werd reeds beschreven. Het gracilispeestransplantaat wordt hierbij op een klassieke wijze geprepareerd. Vervolgens wordt die getunneld door een gebogen tunnel doorheen de superomediale patella en gefixeerd op het isometrisch punt op de femur door middel van een interferentieschroef.11

Resultaten Via de KOOS-vragenlijst werden 6 patiënten geëvalueerd als excellent en 2 patiënten als goed wat betreft pijnperceptie. Drie patiënten waren excellent voor

Chul Ki Goorens, Hisco Robijn, Bart Hendrickx, Hendrik Delport, Kris de Mulder en Johan Hens

symptoomloos dagelijks leven, 3 scoorden goed en 2 redelijk. Zeven patiënten waren excellent en een goed voor dagelijkse activiteiten. Voor sportbeoefening, hadden 2 patiënten een goede score, 2 een redelijke en 2 een slechte. Eén patiënt scoorde excellent voor dagelijks leven, 4 goed en 2 redelijk (figuur 1). Volgens de Lysholm score scoorden zes patiënten excellent en twee redelijk (figuur 1). De KOOS- en Lysholm scores toonden een goede overeenstemming met de subjectieve evaluatie: de hoogste gemiddelde KOOS waarde werd gevonden voor dagelijkse activteiten (86 punten) en de gemiddelde Lysholm was 72 (figuur 2). Er werden geen recurrente luxaties genoteerd na de ingreep. De gemiddelde revalidatie periode voor het bereiken van een normale kniefunctie en sportbeoefening was 7 maanden (range 3-11 maanden). Alle patiënten, behalve 1, zou eenzelfde ingreep toelaten voor hetzelfde probleem. Zes patiënten bemerkten een toegenomen levenskwaliteit en konden hun gewenste sportactiviteiten beginnen of hervatten. Twee patiënten konden nog niet hun sportactiviteiten hervatten en kenden nog restklachten tijdens dagelijkse activiteiten. Geen van de patiënten had last van klinische patella tilting. Twee patiënten ondervonden enige restgevoeligheid aan het mediale facet bij palpatie. Apprehension was aanwezig bij 4 patiënten, hoewel dit ook aanwezig was aan de contralaterale knie. Een patiënt had een verlies in dij-omtrek. Eén patient had een verlies in knieflexie (figuur 3). Eén patiënt had een bilaterale patella alta (InsallSalvati index aan de geopereerde knie van 1,50 en 1,59 aan de contralaterale knie), maar deze patiënt had uitstekende subjectieve en klinische resultaten. Er werd geen patella infera genoteerd. Er werden geen verschillen in Merchant-hoek of tilting-hoek opgemeten. Geen infecties werden achteraf vastgesteld.

■

Vol 18

Figuur 1. KOOS en Lysholm score voor elke patiënt. The KOOS scoring system is a subjective based questionnaire about function of the knee.

Figuur 2. Gemiddelde KOOS en Lysholm score voor alle patiënten.

Discussie Verschillende MPFL-reconstructie technieken werden reeds beschreven met algemeen goede uitkomst.12-17 Onze techniek gebruikt een gebogen bottunnel door het bovenste mediale deel van de patella, waardoor het gracilispeestransplantaat wordt getunneld. We achten de gracilispees minder dik en stroef dan de semitendinosuspees en geloven dat de bottunnel een betere fixatie in de patella kan produceren t.o.v. een periostale of ankerfixatie op de patella. Het gebruik van de gracilispees is tevens minder invaliderend voor de hamstringsfunctie.

Figuur 3. Maximum knieflexie, -extensie en dij-omtrek per patiënt

De patellatunnels hadden in de serie geen patellafracturen tot gevolg. De resultaten in onze patiëntengroep zijn veelbelovend, waarbij de chirurgische techniek relatief eenvoudig en reproduceerbaar is. Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 18, Nr 1, april 2011

■

16

april ’11

■

Klinische resultaten van de reconstructie van het mediaal patellofemorale ligament voor patellaire instabiliteit met een autoloog gracilispeestransplantaat

Abstract The reconstruction of the medial patellofemoral ligament is one of the treatment options for recurrent patellofemoral instability. We present the clinical results of a case serie of our medial patellofemoral reconstruction surgical technique, with the use of an autologous gracilis tendon.

Vol 18 april ’11

Literatuur 1. Camanho GL, Bitar AC, Hernandez AJ, Olivi R. Medial patellofemoral ligament reconstruction: a novel technique using the patellar ligament. Arthroscopy 2007; 23: 108. e1-108.e4. 2. Conlan T, Gaeth WP Jr, Lemons JE. Evaluation of the medial soft-tissue restraints of the extensor mechanism of the knee. J Bone Joint Surg 1993; 75-A: 682-693. 3. Desio SM, Burks RT, Bachus KN. Soft tissue restraints to lateral patellar translation in the human knee. Am J Sports Med 1998; 26: 59-64. 4. Nomura E, Inoue M. Hybrid medial patellofemoral ligament reconstruction using the semitendinosus tendon for recurrent patellar dislocation: minimum 3 years’ follow-up’. Arthroscopy 2006; 7: 787-793. 5. Nomura E, Inoue M. Surgical technique and rationale for medial patellofemoral ligament reconstruction for recurrent patellar dislocation. Arthroscopy 2003; 19; E47 : 1-9. 6. Steensen RN, Dopirak RM, McDonald III WG. The anatomy and isometry of the medial patellofemoral ligament. Implications for reconstruction. Am J Sports Med 2004; 32: 1509-1513. 7. Mikashima Y, Kimura M, Kobayashi Y, Miyawaki M, Tomatsu T. Medial patellofemoral ligament reconstruction for recurrent patellar instability. Acta Orthop Belg 2004; 70: 545-550.

17

■


8. Schöttle PB, Fucentese SF, Romero J. Clinical and radiological outcome of medial patellofemoral ligament reconstruction with a semitendinosus autograft for patellar instability. Arthrosc Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2005; 13: 516-521. 9. Steensen RN, Dopirak RM, Maurus PB. A simple technique for reconstruction of the medial patellofemoral ligament using a quadriceps tendon graft. Arthroscopy 2005; 21: 365-370. 10. Tegner Y, Lysholm J. Rating systems in the evaluation of knee ligament injuries. Clinical Orthop Relat Res 1985; 198: 43-49 11. Goorens CK, Robijn H et al. Reconstruction of the medial patellofemoral ligament for patellar instability using an autologous gracilis tendon graft. Acta Orthop Belg. 2010; 76: 398-402 12. Cossey AJ, Paterson R. A new technique for reconstructing the medial patellofemoral ligament. Knee 2005; 12: 93-98. 13. Christiansen SE, Jacobsen BW, Lund B, Lind M. Reconstruction of the medial patellofemoral ligament with transverse patellar drill holes. Arthroscopy 2008; 24: 82-87. 14. Deie M, Ochi M, Sumen Y et al. Reconstruction of the medial patellofemoral ligament for the treatment of habitual or recurrent dislocation of the patella in children. J Bone Joint Surg 2003; 85-B: 887-890. 15. Drez Jr D, Edwards TB, Williams CS. Results of medial patellofemoral ligament reconstruction in the treatment of patellar dislocation. Arthroscopy 2001; 17: 298-306. 16. Fernandez E, Sala D, Castejon M. Reconstruction of the medial patellofemoral ligament for patellar instability using a semitendinosus autograft. Acta Orthop Belg 2005; 71: 303-308. 17. Mikashima Y, Kimura M, Kobayashi Y, Miyawaki M, Tomatsu T. Clinical results of isolated reconstruction of the medial patellofemoral ligament for recurrent dislocation and subluxation of the patella. Acta Orthop Belg 2006; 72: 65-71.

ARCOXIA HEEFT EEN BREED INDICATIEGEBIED ARCOXIA is geïndiceerd voor de symptomatische verlichting van:

t"35304&

30 mg t3&6."50¸%&"353*5*4

t"35304&

60 mg t"$65&+*$)5"353*5*4

t;*&,5&7"/#&$)5&3&8

90 mg

120 mg

a

1 TABLET, ÉÉNMAAL DAAGS. De dosis voor elke indicatie is de maximale aanbevolen dagelijkse dosis, behalve voor artrose, waarvoor de maximale aanbevolen dagelijkse dosis 60 mg is. Arcoxia 120 mg moet alleen voor de acute symptomatische periode worden gebruikt (maximaal 8 dagen).

THE

POWER TO MOVE YOU

Postbus 581, 2003 PC Haarlem. Tel. 0800-9999000 E-mail: [email protected], www.msd.nl, www.univadis.nl

Raadpleeg de volledige productinformatie die op de stand aanwezig is alvorens het product voor te schrijven.

1109ACX08NL884J1108

a.

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Stabiele onderarm na Sauvé-Kapandji procedure en resectie radiuskopje bij posttraumatische artrose van de elleboog Vuka Jovanović en Ruud G. Pöll

Vol 18 april ’11

Een 59-jarige man werd gezien voor een second opinion na een eerdere val op zijn rechter pols met klachten van de rechter elleboog. Bij de val had hij een distale ulnafractuur opgelopen. Enkele maanden na het ongeval werd een Sauvé-Kapandji verricht. De polsklachten waren hiermee overgegaan, maar postoperatief ontstonden pijnklachten in de rechter elleboog. De patiënt bleek een posttraumatische artrose van de elleboog te hebben. Deze werd behandeld met een resectie van het radiuskopje. De klachten van zijn elleboog waren hiermee over en er ontstonden verder geen afwijkingen in zijn onderarm.

Inleiding Distale radioulnaire gewrichtsstoornissen veroorzaken pijn en functiestoornissen in de pols. Posttraumatische artrose van de elleboog geeft dezelfde klachten in de elleboog. Een axiaal trauma van de arm kan de oorzaak van beiden zijn. De twee stoornissen worden op verschillende manieren behandeld. Hier beschrijven wij een casus waarbij een posttraumatische artrose van de elleboog na een Sauvé-Kapandji procedure pijnklachten in de elleboog geeft. Als behandeling werd het radiuskopje verwijderd, waarna de onderarm stabiel bleef en geen translatie via de membrana interossea optrad. Deze gecombineerde procedure wordt zelden uitgevoerd en is in de literatuur weinig beschreven. Ziektegeschiedenis Patiënt is een 59-jarige vrachtwagenchauffeur en werfbaas, die in januari 2005 op het werk is gevallen toen hij uit een truck stapte. Hij zou daarbij volgens eigen zeggen een hersenschudding en een kneuzing van de rechter pols hebben opgelopen. Patiënt ging 6 weken later naar de huisarts aangezien de pijnlijke pols niet verbeterde. Er werd röntgenonderzoek verricht waarbij een distale ulna fractuur rechts werd geconstateerd. Elders werd in juli 2005 vanwege klachten van het distale radio-ulnaire gewricht (DRUG) een Sauvé-Kapandji procedure verricht. Dit is een artrodese van het DRUG met resectie van een klein segment Drs. V. Jovanović, anios orthopedie en Prof. dr. R.G. Pöll, orthopedisch chirurg, afdeling orthopedie Slotervaartziekenhuis, Louwesweg 6, 1066 EC Amsterdam. Prof. dr. R.G. Pöll is tevens werkzaam in het VUMC, afdeling orthopedie, de Boelelaan 1117, 1081 HV Amsterdam. Correspondentie: prof. dr. R.G. Pöll E-mail: [email protected]

18

■


Figuur 1. Röntgenfoto rechter elleboog, artrose radiohumerale gewricht en proximale radioulnaire gewricht, voorachterwaartse opname. uit de distale radius juist proximaal hiervan zodat proen supinatie mogelijk blijven. Postoperatief heeft patiënt in de rechter elleboog pijnklachten gekregen waarvan hij voorheen nooit last had. In maart 2006 werd patiënt verwezen naar de afdeling orthopedie van het Slotervaartziekenhuis. Hij klaagde over pijn in de rechter elleboog met name aan de laterale zijde. Er bestond nachtpijn en wisselend geringe zwelling. Van de rechter schouder en pols had hij geen klachten. Met

Vuka Jovanović en Ruud G. Pöll

■

Vol 18 april ’11

Figuur 2. Röntgenfoto rechter pols, status na SauvéKapandji procedure, voorachterwaartse opname.

Figuur 3. Röntgenfoto rechter pols, status na SauvéKapandji procedure, schroeven verwijderd, voorachterwaartse opname.

de rechter hand kon hij wel de mond bereiken; het tillen van een kopje thee was al te pijnlijk. Bij onderzoek aan de rechter pols werd een afwijkende contour van de distale ulna gevonden, maar verder een goede en pijnvrije functie. De knijpkracht in de hand was verminderd. Bij onderzoek van de rechter elleboog bestaat een flexie-extensie 120-20-0 graden en een pro-supinatie 70-0-90 graden, de bewegingen waren pijnlijk. De linker elleboog toonde een flexieextensie 130-20-0 graden en een pro-supinatie 90-0-90 graden. N.ulnaris beiderzijds normaal. De röntgenfoto en CT-scan van de rechter elleboog toonden artrose van met name het radiohumerale gewricht en het proximale radioul-

naire gewicht (figuur 1). Er werden geen duidelijke corpora libera of avulsiefracturen gezien. De röntgenfoto’s van de rechter pols lieten een status na Sauvé-Kapandji gefixeerd met 2 schroeven zien met een goede verhouding tussen de distale radius en ulna (figuur 2). Hieruit kon geconcludeerd worden dat de klachten uitgingen van de artrose van de rechter elleboog met name het proximale radioulnaire gewricht en het radiohumerale gewricht. Er is na uitgebreide overwegingen besloten om een resectie van het radiuskopje te doen. Daarnaast is afgesproken om de twee direct onder de huid gelegen schroeven van Sauvé-


■

19

Aequalis Reversed Range

Specialists serving specialists

Aequalis Reversed Fracture

Aequalis Reversed BIO-RSA

ONLY FROM TORNIER:

The leader in shoulder arthroplasty UÊ BIO-RSA: Bony Increased Offset

for Reversed Shoulder Arthroplasty Only Tornier delivers a unique solution to address scapular notching and instability while improving internal and external rotation. Developed by Prof. Pascal Boileau, BIO-RSA is a novel bone grafting technique using the patient’s native bone to address these clinical challenges.

UÊ REVERSED FRACTURE:

Delivering Predictable Results Tornier is the first to bring surgeons a prosthesis specifically designed for optimizing tuberosity healing in fracture patients – the key to successful outcomes. A solution for three and four part fractures only from Tornier.

Olivier van Noortstraat 4 3124 LA Schiedam Phone +31 10 4718888 Fax +31 10 4718156 E-mail [email protected] www.tornier.nl

Vuka Jovanović en Ruud G. Pöll

■

biliteit van de onderarm in principe gewaarborgd door de membrana interossea, het radiohumeraleen het proximale radio-ulnaire gewricht, die voor de statische stabilisatie zorgen en daarnaast de extensor carpi ulnaris, de flexor carpi ulnaris en een deel van de pronator quadratus welke voor dynamische stabilisatie zorgen.3

Figuur 4. Röntgenfoto rechter elleboog, status na resectie van het radiuskopje, voorachterwaartse opname. Kapandji fixatie te verwijderen, omdat patiënt hier last van had. Het postoperatieve beloop was ongecompliceerd. Patiënt is zeer tevreden over het bereikte resultaat. Bij de laatste controle 1 jaar na de operatie had patiënt een pijnloze en goed functionerende pols en elleboog. Hij heeft gedurende 8 maanden nog gewerkt als chauffeur van een zware vachtwagen en heeft hierbij ook veel handwerk verricht met laden en lossen. Bij onderzoek toont de rechter elleboog een flexie-extensie 135-20-0 graden, pro-supinatie 75-0-65 graden, zonder pijn. De elleboog en de pols zijn stabiel. Röntgenonderzoek van de rechter onderarm liet een status na Sauvé-Kapandji zien met een benige ankylose van de distale ulna en radius (figuur 3) en een status na resectie van het radiuskopje met enige verkalking in het verloop van het kapsel en het ligamentum annulare (figuur 4).

Discussie De Sauvé-Kapandji procedure wordt verricht bij posttraumatische distale radioulnaire gewrichtsproblemen, zoals bij een distale ulna fractuur.1 Het doel is om de pijn te verlichten, de functie te verbeteren en de stabiliteit van de pols te behouden.2 Het is mogelijk dat de Sauvé-Kapandji de verhoudingen in het proximale radioulnaire gewricht ongunstig beïnvloedt. Na de Sauvé-Kapandji wordt de sta-

De verhouding tussen de radius en de ulna kan in de onderarm door een resectie van het radiuskopje in principe veranderen. Dit zou negatieve gevolgen kunnen hebben voor de onderarm. Zo zou bij een letsel van de membrana interossea en een resectie aan de distale zowel als aan de proximale zijde van de onderarm een relatief instabiliteitsprobleem kunnen ontstaan door translatie via de membrana interossea. Hiermee had de patiënt nog een groot probleem kunnen krijgen en had hij mogelijk zijn werk niet kunnen voortzetten. Postoperatief had patiënt over instabiliteit geen klachten en bij lichamelijk en radiologisch onderzoek werd instabiliteit niet aangetoond. In de literatuur is erg weinig over dit onderwerp te vinden. In een artikel van Chantelot, worden 11 patiënten met reumatoïde artritis besproken waarbij een elleboogprothese en een resectie van het radiuskopje en de distale ulna werd verricht.4 Bij vier van deze patiënten werd ook een SauvéKapandji procedure uitgevoerd. In deze groep patiënten met reumatoïde artritis en een elleboogprothese traden geen belangrijke veranderingen in de onderarm op, met name trad geen translatie via de membrana interosseus op. Bij onze posttraumatische casus is het herstel erg gunstig verlopen. Erg opmerkelijk is dat de patiënt zijn oude zware werkzaamheden weer zonder problemen heeft kunnen oppakken en tot zijn pensioengerechtigde leeftijd heeft kunnen voortzetten.

Abstract A 59-year old man was seen for a second opinion because of complaints in his right elbow after a fall on his right wrist. Because of the fall he had a distal ulna fracture, for which a Sauvé-Kapandji procedure was done several months after the accident. Postoperative he had no pain in his wrist, but he had gained pain in his elbow. The patient had posttraumatic arthritis of the elbow. This was treated with a radial head resection. After the procedure he had no complaints and the forearm had no negative changes.

Literatuur 1. Gordon L, Levinsohn DG, Moore SV, Dodds RJ Castleman LD. The sauve-kapandji pocedure for treatment of post-


■

20

Vol 18 april ’11

■

Stabiele onderarm na Sauvé-Kapandji procedure en resectie radiuskopje bij posttraumatische artrose van de elleboog

traumatic distal radio ulna joint problems. Hand Clin 1991, 7:397-403. 2. Low CK, Chew WYC. Results of Sauvé-Kapandji Procedure. Singapore Med J 2002 Vol 43 (3); 135-7. 3. Lamley DM, Fernandez DL. Results of the modified Sauvé-Kapandji procedure in the treatment of chronic

posttraumatic derangement of the distal radioulnar joint. J Bone Joint Surg 1998; 1758-69. 4. Chantelot C, Feugas C, et al. Stability of the forearm after resection of the distal ulna and proximal radius: report of 11 cases. Chirurgie de la main 2002 jan; 21(1):1-4.

Vol 18 april ’11

VERKORTE PRODUCTINFORMATIE ARCOXIA® 30 mg, 60 mg, 90 mg, 120 mg filmomhulde tabletten Samenstelling: 30, 60, 90 of 120 mg etoricoxib. Farmacotherapeutische groep: Farmacotherapeutische categorie: anti-inflammatoire en antireumatische producten, niet-steroïden, coxibs, ATC Code: MO1 AH05 Indicaties: Symptomatische verlichting van artrose, reumatoïde artritis (RA), spondylitis ankylopoetica en de pijn en verschijnselen van ontsteking bij acute jichtartritis. De beslissing om een selectieve COX-2-remmer voor te schrijven dient gebaseerd zijn op een beoordeling van het totale risico van de individuele patiënt. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen; actief ulcus pepticum of GI-bloeding; patiëntenbij wie bronchospasmen, acute rhinitis, neuspoliepen, angioneurotisch oedeem, urticaria, of allergie-achtige reacties zijn opgetreden na gebruik van acetylsalicylzuur of NSAIDs, waaronder COX-2-remmers; zwangerschap en borstvoeding; ernstige leverdisfunctie (Child-Pugh-score ≥ 10); een geschatte creatinineklaring <30 ml/min; kinderen en adolescenten beneden 16 jaar; een inflammatoire darmziekte; congestief hartfalen (NYHA II-IV); patiënten met hypertensie bij wie de bloeddruk boven de 140/90 mmHg blijft en niet onder controle is; aangetoonde ischemische hartziekte, perifeer arterieel vaatlijden en/of cerebrovasculaire ziekte. Waarschuwingen/voorzorgen: Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een voorgeschiedenis van gastro-intestinale aandoeningen, zoals ulceratie en GI-bloeding. Het risico op gastro-intestinale bijwerkingen neemt verder toe als etoricoxib gelijktijdig wordt gebruikt met acetylsalicylzuur (zelfs bij lage doses). Bij patiënten met een voorgeschiedenis van ischemische hartziekte; bij patiënten met een al bestaande aanzienlijk verminderde nierfunctie, onbehandeld hartfalen, of cirrose moet controle van de nierfunctie worden overwogen. De resultaten van klinische studies suggereren dat het gebruik van geneesmiddelen uit de klasse van de selectieve COX-2-remmers gepaard kan gaan met een verhoogd risico op trombotische voorvallen, in het bijzonder myocardinfarct en beroerte ten opzichte van placebo en sommige NSAIDs. Aangezien de cardiovasculaire risico’s van etoricoxib kunnen toenemen met de dosis en duur van de blootstelling, dient de kortst mogelijke behandelingsduur en de laagste effectieve dagdosis toegepast te worden. Patiënten met belangrijke risicofactoren voor cardiovasculaire voorvallen (bijv. hypertensie, hyperlipidemie, diabetes mellitus, roken)

21

■

dienen slechts na zorgvuldige overweging te worden behandeld met etoricoxib. Gezien het ontbreken van een plaatjesremmend effect zijn COX-2-selectieve remmers geen substituut voor acetylsalicylzuur ter profylaxe van trombo-embolische cardiovasculaire ziekten. Daarom dienen behandelingen met aggregatieremmers niet gestopt te worden. Alle niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s), waaronder etoricoxib, kunnen gepaard gaan met nieuw of recidiverend congestief hartfalen. Voorzichtigheid moet worden betracht bij patiënten met een voorgeschiedenis van hartfalen, linkerventrikeldisfunctie of hypertensie en bij patiënten bij wie oedeem al om een andere reden bestond. Etoricoxib gaat mogelijk gepaard met frequentere en sterkere hypertensie dan sommige andere NSAIDs en selectieve COX-2-remmers, vooral bij hoge doses. Daarom moet vóór behandeling met etoricoxib de hypertensie onder controle zijn en moet tijdens behandeling met etoricoxib speciale aandacht worden gegeven aan controle van de bloeddruk. Bloeddrukcontroles moeten binnen twee weken na instelling van de behandeling en periodiek daarna plaatsvinden. Als de bloeddruk aanzienlijk stijgt, moet een alternatieve behandeling worden overwogen. Als tijdens de behandeling bij patiënten de functie van een van de bovengenoemde orgaansystemen achteruitgaat, dienen passende maatregelen genomen te worden en dient stopzetting van de behandeling met etoricoxib te worden overwogen. Ouderen en patiënten met een nier-, lever- of hartfunctiestoornis die etoricoxib gebruiken moeten onder passend medisch toezicht blijven. Voorzichtigheid moet worden betracht bij de instelling van behandeling met etoricoxib bij patiënten met dehydratie. Etoricoxib kan koorts en andere ontstekingsverschijnselen maskeren. Via post-marketing surveillance werden ernstige huidreacties, waarvan sommige fataal, waaronder exfoliatieve dermatitis, syndroom van Stevens-Johnson en toxische epidermale necrolyse zeer zelden gerapporteerd in verband met het gebruik van NSAIDs, waaronder etoricoxib en enkele selectieve COX-2-remmers. De hoeveelheid lactose in iedere tablet is waarschijnlijk niet voldoende om intolerantieverschijnselen op te wekken. Bijwerkingen: [Zeer vaak (≥ 1/10) Vaak (≥ 1/100 tot < 1/10) Soms (≥ 1/1000 tot < 1/100) Zelden (≥ 1/10.000 tot < 1/1000) Zeer zelden (< 1/10.000), niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald)] Infecties en parasitaire aandoeningen: Soms: gastro-enteritis, infectie van de bovenste luchtwegen, urineweginfectie


Bloed- en lymfestelselaandoeningen Soms: anemie (voornamelijk in samenhang met gastro-instestinale bloeding), leukopenie, trombocytopenie Immuunsysteemaandoeningen: Zeer zelden: overgevoeligheidsreacties, waaronder angio-oedeem, anafylactische/anafylactoïde reacties, waaronder shock Voedings- en stofwisselingsstoornissen: Vaak: oedeem/vochtretentie Soms: meer of minder eetlust, gewichtstoename Psychische stoornissen: Soms: angst, depressie, verminderde scherpzinnigheid Zeer zelden: verwarring, hallucinaties Zenuwstelselaandoeningen: Vaak: duizeligheid, hoofdpijn Soms: dysgeusie, slapeloosheid, paresthesie/hypo-esthesie, slaperigheid Oogaandoeningen: Soms: wazig zien, conjunctivitis Evenwichtsorgaan- en ooraandoeningen: Soms: tinnitus, vertigo Hartaandoeningen: Vaak: hartkloppingen Soms: boezemfibrilleren, congestief hartfalen, niet-specifieke ECG-veranderingen, angina pectoris, myocardinfarct Niet bekend: tachycardie Bloedvataandoeningen: Vaak: hypertensie Soms: opvliegers, cerebrovasculair accident, TIA Zeer zelden: hypertensieve crisis Ademhalings-, borstkast- en mediastinumaandoeningen: Soms: hoest, dyspnoe, epistaxis Zeer zelden: bronchospasme Maag-darmstelselaandoeningen: Vaak: maag-darmstoornissen (zoals buikpijn, winderigheid, zuurbranden), diarree, dyspepsie, epigastrische pijn, misselijkheid Soms: opgezette buik, zure reflux, gewijzigd patroon van darmperistaltiek, constipatie, droge mond, gastroduodenaal ulcus, prikkelbaredarmsyndroom, oesofagitis, zweertjes in de mond, braken, gastritis Zeer zelden: ulcus pepticum, waaronder gastro-intestinale perforatie

en bloeding (voornamelijk bij ouderen) Niet bekend: pancreatitis Lever- en galaandoeningen: Vaak: verhoging van ALT of AST Zeer zelden: hepatitis Niet bekend: geelzucht Huid- en onderhuidaandoeningen: Vaak: ecchymosis Soms: faciaal oedeem, pruritus, uitslag Zelden: erythema Zeer zelden: urticaria, syndroom van Stevens-Johnson, toxische epidermale necrolyse Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: Soms: spierkramp/spasme, musculoskeletale pijn/stijfheid Nier- en urinewegaandoeningen: Soms: proteïnurie, verhoogd serumcreatinine Zeer zelden: nierinsufficiëntie, waaronder nierfalen, meestal reversibel bij stopzetting van de behandeling Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: Vaak: asthenie/vermoeidheid, griepachtige aandoening Soms: pijn op de borst Onderzoeken: Soms: verhoogd BUN, verhoogd creatinefosfokinase, verhoogd urinezuur. Zelden: verlaagd natriumgehalte in het bloed De volgende ernstige bijwerkingen zijn gemeld in samenhang met het gebruik van NSAID’s en kunnen voor etoricoxib niet worden uitgesloten: nefrotoxiciteit waaronder interstitiële nefritis en nefrotisch syndroom; hepatotoxiciteit waaronder leverfalen, geelzucht en pancreatitis. Afleverstatus: UR Vergoeding en prijzen: ARCOXIA wordt volledig vergoed. Voor prijzen: zie ZI-index. Raadpleeg de volledige productinformatie (SPC) voordat u ARCOXIA voorschrijft. Januari 2010 Merck Sharp & Dohme BV Waarderweg 39 2031 BN HAARLEM Tel: 023-5153153

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Anterolaterale proximale tibiofibulaire dislocatie i www.ntv-orthopaedie.nl/vandepas1801/

Yvonne van de Pas en Frank Th.G. Rahusen Een proximale tibiofibulaire dislocatie is een zeldzame diagnose die vaak wordt gemist. Wij beschrijven een casus van een anterolaterale proximale tibiofibulaire dislocatie, die succesvol gesloten werd gereponeerd op de Spoedeisende Hulp.

april ’11

Inleiding Een proximale tibiofibulaire dislocatie is een uiterst zeldzame aandoening en omvat minder dan 1% van alle traumatische afwijkingen van de knie.1 Het merendeel van de gevallen is het gevolg van een trauma tijdens het sporten. Vanwege de zeldzaamheid wordt de diagnose vaak gemist, wat kan leiden tot chronische instabiliteit van het kniegewricht.2 In 1974 zijn proximale tibiofibulaire dislocaties geclassificeerd in 4 typen; subluxatie, anterolateraal, posteromediaal en superior.3 Wij beschrijven een casus van een anterolaterale dislocatie bij een voetballer die succesvol werd behandeld met een gesloten repositie. Ziektegeschiedenis Een 28-jarige man meldde zich op de afdeling Spoedeisende Hulp met pijn aan de rechter knie na een val tijdens voetballen. De man was na een botsing met de keeper op de grond terecht gekomen met de rechter knie in flexie. Hierna presenteerde hij zich met zwelling en pijn ter hoogte van de fibulakop (figuur 1). Bij lichamelijk onderzoek was er lokaal drukpijn en pijn bij knieflexie. De knie kon normaal worden belast en er was geen sprake van uitval van de n. peroneus. Aanvullende röntgenopnamen van de rechterknie lieten een anterolaterale tibiofibulaire dislocatie zien, de diagnose werd bevestigd middels een vergelijkende röntgenopname van de linker knie en een vergelijkende CT-scan (figuren 2a, b, c en figuur 3). Na bevestiging van de diagnose werd er onder intraveneuze pijnstilling een succesvolle gesloten repositie verricht op de spoedeisende hulp. Met de knie in flexie (90 graden) en de voet in dorsoflexie en eversie, werd er druk uitgeoefend op de fibulakop richting Drs. Y. van de Pas, Arts-assistent, afdeling Spoedeisende Hulp, Sint Jans Gasthuis Weert, Vogelsbleek 5, 6001 BE Weert. Drs. F.Th.G. Rahusen, Orthopedisch chirurg, afdeling Orthopedie, Sint Jans Gasthuis Weert, Vogelsbleek 5, 6001 BE Weert. Correspondentie: drs. Y. van de Pas E-mail: [email protected]

Vol 18

Figuur 1. Zwelling ter hoogte van de fibulakop rechter knie. posteromediaal. Nadat de fibula weer op de juiste positie was gebracht volgde opnieuw lichamelijk onderzoek. Op de nieuwe vergelijkende röntgenopnamen laat het tibiofibulaire gewricht een normale stand zien. De patiënt werd functioneel behandeld; zo nodig het gebruik van krukken gedurende 2 weken. Bij de controle-afspraak na 2 weken was er sprake van volledig herstel.

Discussie Het tibiofibulaire gewricht wordt gevormd door de posterolaterale zijde van de tibia-epifyse en het anteromediale deel van de fibulakop.4 Het gewrichtskapsel wordt versterkt door de proximale ligg. tibiofibulare anterior en posterior.5 In 1974 werden door Ogden 43 casus van een tibiofibulaire dislocatie beschreven, hierbij betrof het in 29 gevallen een anterolaterale dislocatie, in 10 gevallen een subluxatie, in 3 gevallen een dislocatie naar posterior en slechts in 1 geval van een dislocatie naar superior.3 Sinds 1974 zijn er nog vele gevallen beschreven.6 De subluxatie komt het meest voor bij adolescenten, is atraumatisch en ontstaat door ligamentaire laxiteit. De posteromediale luxatie is het gevolg van direct trauma waarbij Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 18, Nr 1, april 2011

■

22

■

Anterolaterale proximale tibiofibulaire dislocatie

Vol 18 april ’11

Figuur 2a. Anteroposterieure opname rechter knie, dislocatie fibulakop naar lateraal.

Figuur 2b. Laterale opname rechter knie, dislocatie fibulakop naar anterior.

Figuur 2c. Vergelijkende opname met linker knie.

er sprake kan zijn van passagère schade aan de nervus peroneus. Een luxatie naar superior is het gevolg van een hoogenergetisch trauma en gaat vrijwel steeds gepaard met een fractuur en vaak met uitval van de nervus peroneus. Anterolaterale dislocatie is het gevolg van een val met de knie in flexie waarbij de enkel plantair wordt geflecteerd en geïnverteerd. Hierbij wordt het fibulakopje naar anterior en lateraal gedrukt.7 In een derde van de gevallen van een tibiofibulaire dislocatie wordt de diagnose initieel over het hoofd gezien.3,6 Bij een anterolaterale tibiofibulaire dislocatie is er sprake van een typisch traumamechanisme en een duidelijk prominente fibulakop.8 Een vergelijkende opname van de andere zijde en een

23

■


Figuur 3 Vergelijkende CT-scan, dislocatie fibulakop naar anterolateraal.

axiale CT-scan kunnen een waardevolle aanvulling zijn op de initiele X-knie.7 Bij vroegtijdige herkenning is een gesloten repositie bijna altijd mogelijk en is dit de behandeling van eerste keuze. Bij het falen van een gesloten reductie kan open repositie noodzakelijk zijn. In de literatuur worden er open repositie en fixatie met een K(irschner)-draad of tricorticale schoef en open repositie zonder fixatie beschreven.5,7,9,10 In het geval van fixatie met een

■

Vol 18 april ’11

Anterolaterale proximale tibiofibulaire dislocatie

K-draad of schroef bestaat de nabehandeling uit 6-8 weken gips immobilisatie en het hierna operatief verwijderen van het fixatie materiaal.5,9,10 Bij open repositie zonder fixatie bestaat de nabehandeling uit 2 weken immobilisatie met drukverband en hierna uitbreiden van de belasting.7 In alle gevallen werd een volledig herstel van functie beschreven. Over de nabehandeling na gesloten repositie bestaat geen consensus. De nabehandeling varieert van 3 weken gipsimmobilisatie tot drukverband met volledige belasting binnen 6 weken of geen enkele immobilisatie.10,11,12 Conclusie Proximale tibiofibulaire anterolaterale dislocatie is een diagnose die vaak wordt gemist. Indien er een verdenking is op dit letsel raden wij aan een vergelijkende röntgenopname en eventueel een vergelijkende CT-scan te maken. Daarnaast is het van eminent belang de nervus peroneus te testen op uitval. Indien mogelijk geniet een tijdige, gesloten repositie de voorkeur, waarna de nervus peroneus opnieuw getest dient te worden. Bij het falen van een gesloten repositie is een open repositie noodzakelijk. Tijdens de operatie dient de stabiliteit getest te worden. Bij luxaties die gereponeerd worden en waarbij het tibiofibulaire gewricht stabiel is, is fixatie overbodig en kan langdurige immobilisatie en re-operatie vermeden worden. Wanneer een gesloten repositie succesvol is uitgevoerd, is er geen noodzaak tot gipsimmobilisatie voor 3 weken of pas een volledige belasting na 6 weken. De patiënt die wij in deze casus beschrijven was zonder specifieke nabehandeling na 2 weken volledig hersteld.

24

■


Abstract A proximal tiobiofibular dislocation is a rare diagnosis that is missed often at initial presentation. We describe a case of a anterolateral proximal tiobiofibular dislocation that was successfully treated by closed reduction on in the Emergency Room.

Literatuur 1. Harvey GP, Woods GW. Anterolateral dislocation of the proximal tibiofibular joint: case report and literature review. Todays OR Nurse 1992;14(3):23-7. 2. Van seymortier P, Ryckaert A, Verdonk P, e.a. Traumatic proximal tibiofibular dislocation. Am J Sports Med 2008;36:793-8. 3. Ogden J. Subluxation and dislocation of the proximal tibiofibular joint. J Bone Joint Am 1974;56:145-54. 4. Nugteren, van K. Onderzoek en behandeling van de knie. Bohn Stafleu van Loghum 2008;3. 5. Robinson Y, Reinke M, Heyde CE, e.a. Traumatic proximal tibiofibular joint dislocation treated by open reduction and temporary fixation : a case report. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2007; 15:199-201. 6. Levy M. Peroneal nerve palsy due to superior dislocation of the head of the fibula and shorteining of the tibia. Acta orthop. Scand. 1975;46:1020-25. 7. Lieshout , van A, Clevers G.J. Proximale tibiofibulaire dislocatie. Ned Tijdsschr Traum 2009;5:134-6. 8. Turco VJ, Spinella AJ. Anterolateral dislocation of the head of the fibula in sports. Am J Sports Med. 1985;13:209-15. 9. MacGiobian S, Quinlan JF, e.a. Isolated proximal tibiofibular joint dislocation in an elite rugby union player. Br J Sports Med. 2008;42:306-307 10. Burke NG, Robinson E, Thompson NW. An isolated proximal tibiofibular joint dislocation in a young male playing soccer: a case report. Cases Journal 200g, 2:7261. 11. Wheeless CR. Tibiofibular dislocation. Wheeless’ Textbook of Orthopeadics 2010. 12. Thomason PA, Linson MA. Isolated dislocation of the proximal tibiofibular joint. J Trauma. 1986;26:192-5.

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Segondfractuur in combinatie met een anterieure eminentiafractuur bij een kind Mathys Fuchs en Anouk Giesberts

Dit artikel beschrijft een casus met een Segondfractuur in combinatie met een eminentia fractuur bij een kind. Een Segondfractuur is een avulsie fractuur aan de laterale zijde van het tibiaplateau. De oorzaak van de fractuur is over het algemeen rotatie- en varusstress bij een licht geflecteerde knie. Bij volwassenen is deze fractuur sterk geassocieerd met letsel aan de voorste kruisband of aan de meniscus. Het is onduidelijk of deze sterke associatie bij kinderen hetzelfde is. Er is in de literatuur weinig bekend over een Segondfractuur in combinatie met een eminentia fractuur bij kinderen. We concluderen dat het raadzaam is om bij kinderen met een Segondfractuur nader onderzoek te verrichten naar het bestaan van een gecombineerd intra-articulair letsel zoals een eminentiafractuur.

Inleiding Dit artikel beschrijft een casus met een Segondfractuur in combinatie met een eminentia fractuur bij een kind. Tevens wordt de behandeling gespiegeld aan recente literatuur. Ziektegeschiedenis Een 12-jarig meisje presenteerde zich op de eerste hulp met een pijnlijke en dikke knie. Ze was gevallen met haar fiets, waarna de fiets op haar knie terecht kwam. Na de val was de knie erg pijnlijk, gezwollen en onbelastbaar. Lichamelijk onderzoek toonde een flinke zwelling van de rechter knie, waardoor bewegings- en stabiliteitsonderzoek beperkt was. Neurovasculair was het been intact. De röntgenfoto van de knie toonde een avulsiefractuur aan de laterale zijde van het tibiaplateau.

links 135/0/10, voorste-schuiflade was 3-5mm beiderzijds en beiderzijds een pivot shift graad 1. Na 6 maanden hervatte ze haar taekwondolessen.

Discussie Een avulsiefractuur aan de laterale zijde van het tibiaplateau wordt ook wel een Segondfractuur genoemd, genoemd naar Paul Segond. Hij beschreef deze fractuur in 1879, na studie op kadavers, als een corticale avulsiefractuur die ontstaat ter hoogte van de aanhechting van het middelste één derde deel van het laterale collaterale ligament aan het laterale tibiaplateau. Het traumamechanisme van de fractuur zou excessieve intra-articulaire rotatie

Aanvullend werd een CT-scan gemaakt om andere ossale letsels aan te tonen dan wel uit te sluiten. Deze toonde de al eerder herkende avulsiefractuur van het laterale tibiaplateau met nauwelijks dislocatie. Tevens werd een fractuur gezien van de anterieure eminentie, met op coronale reconstructies een goede stand. Op de sagittale reconstructies werd nauwelijks hoogteverschil gezien. Verder waren er geen afwijkingen zichtbaar. Patiënte werd gedurende 6 weken behandeld met een bovenbeengips in lichte hyperextensie. Na de 6 weken is ze gestart met revalideren met behulp van de fysiotherapeut. Drie maanden na het trauma hervatte ze haar danslessen weer. Na 6 maanden had ze geen slot- of instabiliteitklachten. Bij lichamelijk onderzoek was de knie volledig rustig. Ze behaalde rechts een range of motion van 125/0/10 tegen Drs. Mathijs C.H.W. Fuchs, Bachelor of Science in de geneeskunde en drs. A.M.E. Giesberts, orthopaedisch chirurg, afdeling orthopedie, Maxima Medisch Centrum Eindhoven, Ds. Th. Fliednerstraat 1, 5631 BM Eindhoven. Correspondentie: drs. A.M.E. Giesberts E-mail: [email protected]

Figuur 1. Anterior-posterior opname van de rechter knie. Avulsiefractuur aan de laterale zijde van het tibiaplateau, ook wel Segond fractuur genoemd.


■

25

Vol 18 april ’11

Mathys Fuchs en Anouk Giesberts

■

Vol 18 april ’11

Figuur 2. Laterale opname van de rechter knie. Fractuur door de anterieure eminetia.

Figuur 4. Sagittale doorsnede CT-opname van de rechter knie in gips. Er is nauwelijks hoogteverschil te zien van de eminentia fractuur.

Figuur 3. Coronale doorsnede CT-opname van de rechter knie in gips. De eminentia fractuur heeft een anatomische stand.

Figuur 5. Anterior-posterior opname van de rechter knie, ter controle 17 dagen na trauma in licht hyperextensie gips. Zowel de eminentia fractuur als de Segond fractuur hebben een anatomische stand.

zijn bij varusstress en lichte flexie in de knie. Hierdoor ontstaat er een abnormale spanning op de laterale collaterale band, waardoor de avulsiefractuur ontstaat.1 Uit vele studies is gebleken dat de Segondfractuur bij (jong-)volwassenen geassocieerd is met een voorste kruisband letsel, dit zou bij 75-100% van de patiënten het geval zijn. Tevens zou er een associatie zijn met een meniscusletsel, bij 66-75% van de patiënten.1

Zowel de Segondfractuur als een fractuur van de eminentia is zeldzaam bij jonge kinderen. De incidentie van deze fracturen bij kinderen is onbekend. Sferopoulos publiceerde in 2006 een artikel waarin hij alle kinderen beschrijft die tussen 1986 en 2000 met een avulsiefractuur van de laterale tibia, in het ziekenhuis van Thessaloniki, werden behandeld. In totaal ging het om 7 kinderen waarvan 5 met een Segondfractuur. Van de 5 kinderen met een Segondfractuur was bij 2 kinderen tevens sprake Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 18, Nr 1, april 2011

■

26

■

Segondfractuur in combinatie met een anterieure eminentiafractuur bij een kind

Vol 18 april ’11

Figuur 6. Laterale opname van de rechter knie, ter controle 17 dagen na trauma in licht hyperextensie gips. De eminentia fractuur heeft een anatomische stand.

Figuur 7. Anterior-posterior opname van de rechter knie, ter controle 46 dagen na trauma. Vrijwel volledige consolidatie van de fracturen in anatomische stand.

van een eminentiafractuur. Eén van de 2 patiënten beschreef hij. Het ging om een 13-jarige jongen die tijdens een voetbalwedstrijd op zijn knie gevallen was. Radiologisch onderzoek liet een verticaal avulsiefragment distaal van de laterele tibiaplateau zien en tevens een elevatie van de anterieure eminentia. De behandeling bestond uit ontlasting

27

■


Figuur 8. Laterale opname van de rechter knie ter controle 46 dagen na trauma. Vrijwel volledige consolidatie van de eminentia fractuur in anatomische stand.

van de hemartros en een bovenbeengips, met de knie in extensie, voor 6 weken. Na 4 maanden hervatte de patiënt zijn sport en 9 jaar na het letsel was hij klachtenvrij.2 In het onderzoek van Iborra, naar de behandeling van eminentiefracturen bij kinderen, werden in een tijdsbestek van bijna 19 jaar 25 kinderen gezien met een fractuur van de eminentia. Bij 2 kinderen bleek tevens sprake van een Segond fractuur. Bij beide kinderen werd de eminentiefractuur operatief gefixeerd met een schroef. Tevens werd bij een van de kinderen de Segondfractuur door middel van een clip gefixeerd. De conclusie van het artikel is dat chirurgische fixatie van een eminentiefractuur alleen geïndiceerd is bij te grote dislocatie van het fragment.3 Falciglia, publiceerde in 2008 een case report over kind met een Segondfractuur en een ruptuur van de voorste kruisband. Het ging over een 14-jarig meisje dat tijdens het volleybal haar knie verdraaide. De röntgenfoto toonde een Segondfractuur. Omdat de stabiliteitstests afwijkend waren werd een artroscopie verricht van de knie. Hierbij werd een totaal ruptuur van de voorste kruisband gezien. Besloten werd om deze conservatief te behandelen; 17 jaar na het trauma was ze klachtenvrij.4 Concluderend is een Segondfractuur bij kinderen erg zeldzaam. Omdat een Segondfractuur geassocieerd wordt met kruisbanden meniscusletsel bij volwassenen, dient men hier bij kinderen ook altijd rekening mee te houden. Omdat bij kinderen

Mathys Fuchs en Anouk Giesberts

de epifysairschijf nog niet gesloten is, is er bij hen een grotere kans dat een avulsiefractuur van de eminentia optreedt in plaats van een ruptuur van de voorste kruisband.5 Het is raadzaam om bij kinderen met een Segondfractuur nader onderzoek te verrichten naar het bestaan van een gecombineerd intra-articulair letsel zoals een eminentiafractuur.

Abstract This article describes a case with a Segond fracture and a tibial spine fracture in a child. The Segond fracture is an avulsion fracture involving the proximal tibia immediately distal to the lateral plateau. The cause of the fracture is generally excessive internal rotation and varus stress in a slightly flexed knee. In adults this fracture is strongly associated with injury to the anterior cruciate ligament and meniscal tears. It is unclear whether this strong association in children is the same. There is little described in the literature of a Segond fracture with a tibial spine fracture in children. In conclusion, patients should be carefully

■

evaluated to exclude inter articular lesions in children with a Segond fracture, as example a tibial spine fracture.

Literatuur 1. Campos J.C., Chung C.B., Lektrakul N., Pedowitz R., Trudell D., Yu J., et al.; Pathogenesis of the Segond fracture: anatomic and MR Imaging Evidence of an iliotibial tract or anterior oblique band avulsion; Radiology; 2001; 219: 381-6. 2. Sferopoulos N.K., Rafailidis D. Traios S, Christoforides J.; Avulsion fractures of the lateral tibial condyle in children; Injury; 2006; 37: 57-60. 3. Iborra J.P., Mazeau P., Gayet L.E., Louahem D., Diméglio A.; Fractures of the intercondylar eminence of the tibia in children, a report on 25 cases with a follow-up of 1 to20 years. Eur J Orthop Surg Traumatol; 1999; 9: 185-93. 4. Falciglia F., Mastantuoni G., Guzzanti V.; Segond fracture with anterior cruciate ligament tear in an adolescent. J Orthopaed Traumatol. 2008; 9: 167-9. 5. Beaty H.J., Kasser R.J. Rockwood and Wilkins’ Fractures in Children. 5e druk Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001.


■

28

Vol 18 april ’11

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Stenoserende tendinitis van flexor hallucis longus, een case report. A.S.A. van der Werff, M. van den Berg en Peter Kamstra

Vol 18 april ’11

Een 59-jarige patiënte bezocht onze polikliniek wegens sinds 8 maanden bestaande pijn in het gebied van de mediale malleolus van haar rechter enkel, gepaard gaande met slotklachten met knappende sensaties van haar grote teen. In lichamelijk onderzoek bleek dat de grote teen bij strekken vanuit plantair flexie een knappend geluid maakte. Bij MRI onderzoek werd ter hoogte van het subtalaire gewricht, distaal van de mediale malleolus, een vochtophoping rond de pees van de m. flexor hallucis longus gezien. Bij de operatie werd een verdikte peesschede aangetroffen, deze werd gekliefd. Na de operatie waren de klachten verdwenen. Stenoserende tenosynovitis van de flexor hallucis longus pees zoals bij deze patiënte is een weinig voorkomende afwijking en kan verscheidene oorzaken hebben. In dit artikel wordt ingaan op incidentie, diagnostiek en behandeling.

Inleiding Stenoserende tenosynovitis van de flexor hallucis longus is een zeldzame aandoening die met name bij sporters gezien wordt. In de praktijk zagen wij een vrouw die geen sport beoefende en klachten van trigger toe vertoonde. Ziektegeschiedenis Een 59-jarige vrouw meldde zich op onze polikliniek met sinds 8 maanden geleidelijk toegenomen pijnklachten aan de rechterenkel, met name rond de mediale malleolus, uitstralend naar ventrale en dorsale zijde van het onderbeen. De patiënte had moeite om de pijn precies te lokaliseren. De pijn trad met name op bij belasten van haar voet. Soms bleef de grote teen wanneer het geflecteerd werd in deze positie vaststaan en moest het manueel gestrekt worden. In voorgeschiedenis was geen sprake van een trauma. Ze werkt in een hotel, waarbij ze vaak voorovergebogen moet balanceren op haar voorvoet. De voorgeschiedenis vermeldde een trigger finger van de rechter ringvinger in 2000 en in 2002 een carpaletunnelsyndroom rechts. In 2004 een trigger finger aan de linker ringvinger, gevolgd door een carpaletunnelsyndroom links. Vervolgens werd patiënte in 2008 geopereerd aan een trigger finger van de middelvinger rechts. Patiënte is in 2005 gediagnosticeerd met de ziekte van Graves, maar was verder goed gezond. Zij had geen diabetes of rheumatoïde arthritis. Bij inspectie werd geen zwelling waargenomen. Drs. A.S.A. van der Werff, co-assistent en dr. M. van den Berg, chirurg, afdeling chirurgie Scheper Ziekenhuis, Postbus 30002, 7800 RA Emmen. Drs. P.E.J. Kamstra, orthopedisch chirurg, afdeling chirurgie Scheper Ziekenhuis, Postbus 30002, 7800 RA Emmen. Correspondentie: drs. P.E.J. Kamstra E-mail: [email protected]

29

■


Figuur 1: Coronale T2-gewogen MRI van de rechtervoet met vocht rond de flexor hallucis longus. Er was sprake van een normale stand van de voet, geen pes planus. Het looppatroon toonde een verminderde afwikkeling en onvoldoende afzet van de grote teen. Patiënte was niet in staat op de tenen te staan vanwege de pijn. In het bovenste spronggewricht was geen bewegingsbeperking, wel waren er forse, moeilijk te lokaliseren crepitaties voelbaar. Bij eindstandige plantair flexie van de voet trad een knappend geluid met een hevige pijnscheut rond de enkel. In het onderste spronggewricht werden geen afwijkingen gevonden. Plantair- en dorsaalflexie van de hallux was niet beperkt, de beweeglijkheid van de andere tenen waren eveneens ongestoord. Wanneer patiënte actief de grote teen strekte was een knap hoorbaar. De locatie van de obstructie was moeilijk vast te stellen. Bij palpatie was het punctum maximum van de pijn achter de mediale malleolus. In het verloop van de tibialis posterior en flexor hallucis longus pees achter de mediale malleolus waren geen zwel-

A.S.A. van der Werff, M. van den Berg en Peter Kamstra

■

decade. De pijn wordt meestal aan posteromediale zijde van het onderbeen aangegeven, met een soms vastzittende grote teen.4

Figuur 2: Mediale incisie vlak onder de mediale malleolus. De flexor hallucis longus is geteugeld. lingen voelbaar. Preoperatief bloedonderzoek leverde geen bijzonderheden op. Conventioneel röntgenonderzoek liet geen afwijkingen zien. Er werd MRI-onderzoek verricht om de locatie van obstructie in de pees van flexor hallucis longus te bepalen. Bij dit onderzoek werden rechter- en linkervoet en beide onderbenen met elkaar vergeleken. In de T2-gewogen opname werd vocht gezien rondom de pees van de m. hallucis longus rechts, distaal van de mediale malleolus ter hoogte van het subtalaire gewricht (figuur 1). De pees zelf leek intact. Op grond van bovenstaande gegevens werd patiënte geadviseerd een operatie te ondergaan. De operatie werd verricht via een mediale incisie van 10 cm, beginnend dorsaal van de mediale malleolus, doorlopend naar distaal in het verloop van de pees van m. tibialis posterior. Bij de operatie werd de flexor hallucis longus met een verdikte peesschede waargenomen, deze werd over gehele lengte gekliefd (figuur 2). Met dikke sonde werd de peesschede daarna gecontroleerd waarbij vastgesteld werd dat de peesschede over de gehele lengte was gekliefd. Het postoperatief beloop verliep zonder complicaties. Patiënte werd geadviseerd de eerste week op krukken te lopen. Drie weken na de operatie werd ze op de polikliniek teruggezien. In eerste instantie had patiënte nog klachten van geringe triggering, mogelijk door vocht in de pees, waarvoor NSAID's werd voorgeschreven. Na 6 weken postoperatief was patiënte klachtenvrij. De grote teen kon soepel bewogen worden en ze had geen pijnklachten meer.

Discussie Trigger toe of stenoserende tenosynovitis van de flexor hallucis longus komt zelden voor.1 Trigger toe werd voor het eerst in 1940 door Lewin omschreven en in 1950 werd door Lapidus en Seidenstein een chirurgische behandeling van trigger toe beschreven.2,3 De trigger toe wordt met name gezien bij sporters, voornamelijk bij balletdansers. Deze aandoening lijkt relatief vaker voor te komen bij vrouwen, in de leeftijd van tweede tot vierde

In de literatuur komt geen eenduidige oorzaak voor het ontstaan van trigger toe naar voren. Ballet lijkt een predisponerende oorzaak te zijn, met name bij het balanceren op de punten van de tenen wordt extreme belasting van de voet gevraagd.1 Bij hyperplantair flexie kan directe compressie op de flexor hallucis longus pees worden gegeven waardoor schade aan de pees kan optreden in vorm van een fusiforme of nodulaire verdikking of een partiële ruptuur.1,5 In het case report van Andersen wordt aangegeven dat een dergelijke beschadiging van de pees mogelijk secundair aan een verdikking van het retinaculum flexorum kan ontstaan.6 Mogelijk kan er sprake zijn van een andere oorzaak. Volgens studie van Cakir kan dysfunctie van schildklier gerelateerd zijn aan musculoskeletale aandoeningen. Trigger finger komt significant vaker voor bij verhoogd gehalte aan schildklier antilichamen, zoals bij Hashimoto of Graves.7 De locatie van obstructie kan variabel zijn, en een diversiteit aan klachten geven. In het case report van Veiga Sanhudo werd een obstructie ter hoogte van het sesamoïd been aangegeven, dit was echter ontstaan na trauma.8 In het artikel van Kolettis wordt aangegeven dat de tenosynovitis zich regelmatig ter hoogte van sustentaculum tali begeeft. Mogelijk komt deze aandoening vaker voor dan tot nu toe bekend is. Ozkan beschreef een ganglion dat aan de extensor hallucis longus pees, waardoor een trigger toe ontstond.9 Symptomen van tenosynovitis van flexor hallucis longus kunnen over het algemeen lijken op plantaire fasciitis, tarsaletunnelsyndroom, tendinitis van de tibialis posterior en hallux rigidus.8,10 Volgens de studie van Michelson zou tenosynovitis van de flexor hallucis longus kunnen leiden tot hallux rigidus, zonder dat er osteofytvorming bij het gewricht aangetroffen wordt.11 Bij lichamelijk onderzoek stelt Michelson dat het van belang is naar vier zones te kijken.11 De eerste zone is de spierbuik en musculotendinale overgang in de posteromediale enkel regio. De tweede zone bevindt zich inferior van sustentaculum tali, waar de pees door de fibro-ossale tunnel gaat, de derde bij ‘Henry’s knot’ waar de pezen van de flexor digitorum longus en de flexor hallucis longus kruisen. Distaal hiervan ligt de vierde zone, en is de pees te palperen bij de ossa sesamoïdea. Volgens het artikel van Michelson is de meest voorkomende locatie van obstructie ter hoogte van de tweede zone.11 Hamilton meldt echter dat de Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 18, Nr 1, april 2011

■

30

Vol 18 april ’11

■

Vol 18 april ’11

Stenoserende tendinitis van flexor hallucis longus, een case report.

tendinitis zich meestal ter hoogte van Henry's knot (derde zone) zit.11,12 Studies geven aan dat conservatieve behandeling zoals rust en corticosteroïden injecties geen goede resultaten geeft. Operatieve behandeling geeft wel goed resultaat.10 Open chirurgie kan verricht worden via methode zoals van Kolettis: incisie van 5 cm onder de mediale malleolus, retrograde release van de mediale retinaculum bij de ingang van fibro-ossale tunnel onder sustentaculum tali.2 Hamilton benaderde de pees posterior van de mediale malleolus, met antegrade release van de tunnel ter hoogte van sustentaculum tali.13 Naast de open chirurgie kan decompressie van de flexor hallucis longus pees plaatsvinden door middel van arthroscopie.14 Slotopmerkingen Onze patiënte had een trigger toe veroorzaakt door de pees van flexor hallucis longus, een aandoening die zeldzaam is bij niet-atleten. De obstructie bleek bij operatie over gehele lengte van de pees. In haar werk moest patiënte veel op de voorvoet balanceren wat mogelijk tot overbelasting van de pees van de flexor hallucis longus kan hebben geleid. Hierdoor kan de trigger toe zich hebben ontwikkeld. De patiënte had ook m. Graves, waarbij gemeld moet worden dat patiënte ook op andere locaties stenoserende tendinitis heeft gehad. Mogelijk kan trigger toe net als trigger finger gerelateerd zijn aan morbus Graves, dit zou echter verder onderzocht moeten worden.7 Aan de hand van beeldvormend onderzoek en bevindingen bij de operatie zelf konden we geen tendinitis, of fusiforme/nodulaire verdikking aan de pees vinden. Abstract A 59-year-old woman had been suffering from pain for 8 months localized at the medial malleolus and triggering of the greater toe of her right foot. An operation was performed and an entrapped flexor hallucis longus tendon was found. This condition

31

■


was relieved by release of the flexor tendon from the tendon sheath. After the procedure the patient was free of complaints. Stenosing tendinitis of the great toe can have multiple causes and is rare entity which can easily be missed. Literatuur 1. Lereim P. Trigger toe in classical-ballet dancers. Arch Orthop Trauma Surg. 1985;104(5):325-6. 2. Kolettis GJ, Micheli LJ, Klein JD. Release of the flexor hallucis longus tendon in ballet dancers. J Bone Joint Surg Am. 1996 Sep;78(9):1386-90. 3. Lapidus P, Seidenstein H. Chronic non-specific tenosynovitis with effusion about the ankle: report of three cases. J Bone Joint Surg Am. 1950 Jan;32A(1):175-9. 4. Theodore GH, Kolettis GJ, Micheli LJ. Tenosynovitis of the flexor hallucis longus in a long-distance runner. Med Sci Sports Exerc. 1996 Mar;28(3):277-9. 5. McCarrol JR, Ritter MA, Becker TE. Triggering of the great toe. A case report. Clin Orthop Relat Res. 1983 May;(175):184-5. 6. Andersen L, Hvid I. Bilateral hallux Saltans. Report of a case. Acta Orthop Scand. 1979 Oct;50(5):599-600. 7. Cakir M, Samanci N, Balci N, Balci MK. Musculoskeltal manifestations in patients with thyroid disease. Clin Endocrinol (Oxf). 2003 Aug;59(2):162-7. 8. Veiga Sanhudo JA. Stenosing tenosynovitis of the flexor hallucis longus tendon at the sesamoid area. Foot Ankle Int. 2002 Sep;23(9):801-3. 9. Ozkan K, Goksan B, Ozkan FU, et al. A Previously unreported etiology of trigger toe. J Am Podiatr Med Assoc. 2006 Jul-Aug;96(4):356-8. 10. Oloff LM, Schulhofer SD. Flexor hallucis longus dysfunction. J Foot Ankle Surg. 1998 Mar-Apr;37(2):101-9. 11. Michelson J, Dunn L. Tenosynovitis of the flexor hallucis longus: a clinical study of the spectrum of presentation and treatment. Foot Ankle Int. 2005 Apr;26(4):291-303. 12. Hamilton, WG. Foot and ankle injuries in dancers. Clin Sports Med. 1988 Jan;7(1):143-73. 13. Hamilton, WG, Geppert, MJ, Thompson, FM. Pain in the posterior aspect of the ankle in dancers. Differential diagnosis and operative treatment. J Bone Joint Surg Am. 1996 Oct;78(10):1491-500. 14. Theodoropoulos JS, Wolin PM, Taylor DW. Arthroscopic release of flexor hallucis longus tendon using midfied posteromedial and posterolateral portals in the supine position. Foot (Edinb). 2009 Dec;19(4):218-21.

[email protected]

www.djo.eu

Belgie T 0800 18 246 Nederland T 0800 022 9442 Luxemburg T 0800 27 42

“House of Quality Brands” Wereldwijd toonaangevend in het leveren van innovatieve oplossingen voor musculoskeletale & vasculaire aandoeningen

Voor verdere informatie over ons bedrijf of over onze producten:

DJO Benelux BVBA Welvaartstraat 8 B-2200 Herentals, BELGIUM

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Selectie van de verslagen van de NOV Jaarvergadering op 27 en 28 januari 2011 te Groningen (onder de verantwoordelijkheid van de wetenschappelijke secretaris van de NOV)

Vol 18 april ’11

Het infrapatellaire vetlichaam van late artrose patiënten induceert anti-catabole en pro-fibrotische processen in gewrichtsweefsels Fundamenteel onderzoek Introductie Van vetweefsel is bekend dat het cytokinen en groeifactoren uit kan scheiden. Wij bestudeerden de invloed van het lichaam van Hoffa op kraakbeen en synovium in het laboratorium om de bijdrage van Hoffa aan artrose te onderzoeken. Methode Stukjes Hoffa verkregen tijdens het plaatsen van totale knieprotheses bij 29 artrose patiënten zijn gebruikt om verschillende vet geconditioneerde media (VGM) te maken. De aanwezigheid van proen anti-inflammatoire macrofagen in Hoffa was bepaald en cytokine concentraties in VGM zijn gemeten. Kraakbeenexplants en synoviocyten zijn gekweekt in VGM. In de kraakbeenexplants werden afbraak- en ontstekingsprocessen geanalyseerd en in de synoviocyten werden fibrotiserende processen geanalyseerd. Resultaten Hoffa bevatte veel anti-inflammatoire macrofagen en Hoffa met grote hoeveelheden van deze macrofagen produceerden meer anti-inflammatoire factoren IL10, PAI1, IL1ra en FGF2 (p=0.03 voor FGF2) dan

Hoffa’s met minder anti-inflammatoire macrofagen. Kraakbeen gekweekt in VGM produceerde minder NO, had minder GAG in het medium en lagere collagenase genexpressie dan de controle (allen ongeveer 2 keer). In reactie op VGM gingen de synoviocyten 1,6 keer meer collageen maken en brachten ze 5,3 keer meer cross-linking enzym tot expressie. Ook prolifereerden en migreerden ze sneller. Conclusie Medium geconditioneerd door Hoffa van patiënten met eindstadium artrose remde catabole processen in het kraakbeen en induceerde fibrotische processen in de synoviocyten. Anti-inflammatoire macrofagen aanwezig in Hoffa hebben hier mogelijk aan bijgedragen. Dit fenotype is mogelijk beschermend voor kraakbeen maar kan negatieve effecten hebben op het artroseproces omdat het fibrose van omliggende weefsels kan induceren mogelijk met stijfheid en pijn tot gevolg.

Y.M. Bastiaansen-Jenniskens, S. Clockaerts, A. Zuurmond, V. Tojanovic-Susulic, M. Kloppenburg, R. Hanemaaijer, J.A.N. Verhaar, G.J.V.M. van Osch

Fysiotherapie versus Zelfstandige Oefeningen na Plaatfixatie van Distale Radiusfrakturen: Een Prospectief Gerandomiseerde Studie Inleiding en vraagstelling Het effect van fysiotherapie gedurende de revalidatie van plaatfixatie van een distale radiusfraktuur is onduidelijk. De nulhypothese van deze studie was dat er geen verschil is in polsfunctie tussen patiënten die fysotherapie krijgen of zelfstandige oefeningen doen zes maanden na open reductie en volaire plaatfixatie van een distale radiusfraktuur.

tuur van de distale radius behandeld met open reductie en volaire plaatfixatie werden prospectief gerandomiseerd naar revalidatie begeleid door fysiotherapie of zelfstandige oefeningen. De primaire uitkomstparameter was polsflexie en -extensie zes maanden postoperatief. Secundaire uitkomstparameters waren pols- en armfunctie drie en zes maanden postoperatief.

Methode Zesennegentig patiënten met een onstabiele frak-

Resultaten Er was een significant verschil in de flexie/extensie

32

■


bewegingsboog van de pols zes maanden postoperatief (118 vs. 129°) ten voordeel van de patiënten die zelfstandig oefenden. Drie maanden postoperatief was er significant verschil in knijpkracht (80% vs. 90%), grijpkracht (66% vs. 81%), en Gartland and Werley scores, en zes maanden postoperatief in polsextensie (55% vs. 62%), ulnair deviatie (82% vs. 93%), supinatie (84 vs. 90°), grijpkracht (81% vs. 92%) en Mayo scores, alle ten voordeel van de patiënten die zelfstandig oefenden. Er was geen

verschil in DASH scores tussen beide groepen. Conclusie Fysiotherapie heeft geen voordeel over zelfstandige oefeningen voor de revalidatie van volaire plaatfixatie na een fraktuur van de distal radius.

J.S. Souer, G.A. Buijze, D. Ring

Vol 18

Zijn de resonantiefrequenties van de lumbale wervelkolom een betrouwbare maat voor stijfheid?

april ’11

Inleiding en vraagstelling Instabiliteit ofwel gebrek aan stijfheid van de wervelkolom is niet meetbaar in vivo; clinici vertrouwen op indirecte methoden als beeldvorming of spinale manipulatie. Beiden zijn echter onbetrouwbaar gebleken voor het aantonen en lokaliseren van instabiliteit. Uit de luchtvaartindustrie is bekend dat de stijfheid van een systeem afgeleid kan worden uit de resonantiefrequentie. Het doel van dit onderzoek was te bepalen of ook de resonantiefrequenties van de lumbale wervelkolom op een betrouwbare manier gemeten kunnen worden en hoe resonantiefrequenties veranderen na destabiliserende manipulaties.

Resultaten De grafieken lieten duidelijk identificeerbare resonanties zien voor lateroflexie (139.78Hz, SD 27.58Hz), flexie-extentie (196.06Hz, SD 39.73Hz) en axiale rotatie (564.22Hz, SD 113.53Hz), waarbij de frequentie voor lateroflexie altijd het laagst was en de frequentie voor axiale rotatie altijd het hoogst. Doorsnijden van ligamenten leidde niet tot significante veranderingen in resonantiefrequenties, maar het maken van een gat in de anulus had tot gevolg dat de resonantiefrequentie van axiale rotatie daalde met 66.0Hz (SD 28.85Hz), wat overeenkomt met een 12% lagere stijfheid van het bewegingssegment.

Methode 16 Lumbale bewegingssegmenten van geslachte melkgeiten werden in trilling gebracht d.m.v. een shaker, de respons werd gemeten met accelerometers. De ratio tussen input en output werd berekend en geplot in het frequentiedomein waarna de resonantiefrequenties werden bepaald. De meting werd verricht in drie condities; bij een intact segment, na doornemen van ligamenten en na het maken van een gat in de anulus fibrosus.

Conclusie Resonantiefrequenties van de lumbale wervelkolom kunnen op een betrouwbare manier gemeten worden en zijn een indicatie voor de stijfheid van het bewegingssegment.

S.J.P.M. van Engelen, A.J. van der Veen, A. de Boer, A.G.M. Wolbert, M.H.M. Ellenbroek, T.H. Smit, B.J. van Royen, J.H. van Dieën.

De ongecementeerde hemiprothese voor de behandeling van ernstige proximale humerusfracturen Inleiding en vraagstelling Het doel van deze studie is het evalueren van een serie proximaal poreus gecoate hemiprothesen voor de behandeling van ernstige proximale humerusfracturen, waarbij de nadruk ligt op zowel de functionele als de radiologische uitkomsten. Methode Dit is een observationele cohort studie van alle

patiënten(n=30) die werden behandeld middels eenzelfde type hemiprothese voor een ernstige proximale humerusfractuur met een minimale follow up van 1 jaar. De functionele uitkomsten werden geëvalueerd middels, de Constant score (maximum 100 punten), VAS tevredenheid (1-10) en VAS pijn (1-10). De radiologische uitkomsten werden beoordeeld op de positie van het tuberculum, laterale projectie, offset en tekenen van aseptische loslating. Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 18, Nr 1, april 2011

■

33

Vol 18 april ’11

Resultaten De gemiddelde Constant score is 68 punten(SD 18), de VAS tevredenheid 7,1 (SD 1,8) en een VAS pijn 3,7 (SD 2,5). Radiologisch zijn geen aanwijzingen voor loslating van de prothese. In 17 schouders (57%) zijn er radiolucente lijnen aanwezig rondom de prothese, echter < 1mm en in minder dan 3 zones dus niet verdacht voor aseptische loslating. Geen van de hemiprothesen zijn gereviseerd. De gemiddelde kop-tuberculum afstand is 7,6mm (SD 8,7 mm). Neurologisch uitval en kop-tuberculum afstand beïnvloeden significant de Constant score. De laterale projectie correleert significant met de Constant

score, anteflexie en abductie bewegingsuitslagen. Conclusie De ongecementeerde proximaal poreus gecoate hemiprothese is een waardevol alternatief naast de gecementeerde techniek voor de behandeling van ernstige proximale humerusfracturen. Radiologische kenmerken waaronder een toename in laterale projectie van het tuberculum is geassocieerd met een betere functionele uitkomst.

P.H. Werner, B.G. Pijls en P.J. Eggen

Effecten van verschillende typen mechanische belasting op geiten tussenwervelschijven Inleiding en vraagstelling Recent onderzoek toont aan dat lage rugklachten gerelateerd zijn aan het vóórkomen en de ernst van discusdegeneratie (Cheung et al. Spine 2009). Het ontstaan en progressie van discusdegeneratie hangt onder andere samen met mechanische (over) belasting (Hadjipvlou et al. JBJS 2008). Nieuwe regeneratieve therapieën, bijvoorbeeld met groei-

factoren en celtransplantatie, richten zich op het terugdringen van beginnende degeneratie, echter behoeven juist een mechanische stimulus om succesvol te zijn (Kandal et al. Eur Spine J 2008).Het doel van dit onderzoek is om met behulp van een representatief en gevalideerd kweeksysteem voor geiten tussenwervelschijven de invloed van verschillende typen mechanische belasting te bestuderen.

Unloader One® frá íslensku fyrirtækinu Össur, hefðbundin meðferð við slitgigt í hnjám. Skoðið www.ossur.nl/osteoartrose fyrir allar upplýsingar um slitgigt í hnjám og um Unloader One spelkuna sem verkjameðferð án lyfja. Nieuwsgierig naar welke studieresultaten wij hier in het IJslands met u willen delen? Kijk dan op www.ossur.nl/ntvo.

Methode Lumbale tussenwervelschijven (n=175) van melkgeiten zijn gekweekt gedurende 7 of 14 dagen. Tussenwervelschijven werden onderverdeeld in een dag 0 of onbelast controle of gekweekt onder één van de volgende belastingsregimes; statische belasting, of lage, hoog intermitterende of hoog continue dynamische belasting. Tussenwervelschijven zijn geëvalueerd op celvitaliteit en genexpressie, extracellulaire matrix inhoud (water, glycosaminoglycaan (GAG), collageen) en hoogteverlies en stijfheid. Resultaten Celvitaliteit daalde significant in de onbelaste, statisch en beide hoog dynamische groepen. Genexpressie van anabole genen daalde en van katabole genen stegen in deze groepen. In de laag

dynamische belastinggroep bleven celvitaliteit en genexpressie gelijk aan dag 0. Op matrix en biomechanisch niveau werden geen veranderingen gemeten. Conclusie Laag dynamische belasting is nodig voor instandhouding van de tussenwervelschijf. Afwezigheid van belasting, statische en hoogdynamische belasting resulteren in degeneratieve veranderingen van de tussenwervelschijf binnen 2 weken. Met deze bevindingen kan de effectiviteit van therapeutische interventies tegen beginnende degeneratie geëvalueerd gaan worden.

C.P.L. Paul, H.A. Zuiderbaan, B. Zandieh Doulabi, A.J. vd Veen, T.H. Smit, M.N. Helder, B.J. van Royen, M.G. Mullender.

Negentig-plussers met een heupfractuur: overlevers of verliezers in vergelijking tot de algemene heupfractuur populatie? Inleiding en vraagstelling Negentigplussers zijn een bijzondere en groeiende groep binnen de heupfractuurpopulatie. Zijn zij de kwetsbaarsten of survivors? Methode Uit een cohort van 1258 65-plussers met een heupfractuur, opgenomen in 2005-2009, werden alle 237 90+ers geselecteerd. De registratie was vanaf 2008 prospectief. De complicatie- en mortaliteitcijfers van de 90+ers werden vergeleken met de 65-90 jarigen. Resultaten Tussen haakjes het controlegroep % indien significant (p<0,05) afwijkend. 81% vrouw, gemiddelde leeftijd 93 jaar (82,1). ASA classificatie : 67% I/ II, 33% III/IV. Pre-# woonsituatie: 88% zelfstandig of in een verzorgingshuis. Fractuurverdeling: 48% (58) collum#, 48% (39) intertrochantere # , 4% subtrochantere #. Gemiddelde opnameduur 15,9 dagen. Gemiddelde tijd tot operatie: 0,93 dag. Behandeling: 55,5% osteosynthese (60,5), 42,4% prothese (38,1) 2,1% conservatief. 94% onder

spinale anesthesie. 78% (63) kreeg ≥ 1 complicatie en 1% kreeg er ≥ 3; incidentie van bloedtransfusie(s): 49% (34), delirium: 36% (24) en cardiale problematiek: 22% (14). Mortaliteitscijfers: 3 maanden 27% (14,5), 1 jaar 41% (24) en 2 jaar 52% (33) Conclusie Negentig-plussers met een heupfractuur zijn demografisch grotendeels vergelijkbaar met 65 tot 90jarigen. Opvallend was dat voor de fractuur slechts 12 % in een verpleeghuis verbleef. Complicatie- en mortaliteitcijfers waren significant verhoogd, vergeleken met het broncohort. Na een bijna verdubbeling in het 1e jaar was de mortaliteitstoename in het 2e jaar 11%. Het negatieve effect van een heupfractuur op mortaliteit bij 90+ers is dus in het 2e jaar verdwenen. Deze mortaliteit past bij de CBS levensverwachting van 3,1 jaar voor een 93-jarige vrouw. (2,7 jaar voor een man)

A.J.H. Vochteloo, B.L.S. Borger van der Burg, R.G.H.H. Nelissen, R.M. Bloem, P. Pilot

Is anemie bij opname van negatieve invloed op delirium, opnameduur, ontslaglocatie, heropname en mortaliteit? Een analyse van 1142 patiënten met een heupfractuur Inleiding en vraagstelling Slechtere uitkomsten bij heupfractuur patiënten

worden meer gezien bij patiënten in een matige algemene conditie. Hiervan is anemie is vaak een Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 18, Nr 1, april 2011

■

35

Vol 18 april ’11

teken. De onderzoeksvraag was of anemie uitkomsten na een heupfractuur negatief beïnvloedt.

Vol 18 april ’11

Methode Een cohort van 1142 65-plussers met 1176 heupfracturen, opgenomen in 2005-2009, werd geanalyseerd. Registratie was vanaf 2008 prospectief. WHO richtlijn definitie van (matige) anemie: hemoglobinegehalte < 7,5 (vrouwen) of < 8,1 mmol/l (mannen). Multivariate logistische regressie werd uitgevoerd om het effect van anemie bij opname op delirium, opnameduur, ontslaglocatie verpleeghuis, heropname < 90 dagen en mortaliteit te bepalen, met leeftijd, geslacht, ASA-classificatie, fractuurtype en anesthesiemethode als andere risicofactoren. Resultaten 74% vrouw, gemiddelde leeftijd 83,5 jaar. 42,4 % anemisch. ASA classificatie : 69% I/II, 31% III/IV. Fractuurverdeling: 56% collum #, 41% intertrochantere #, 3% subtrochantere #. Gemiddelde opnameduur 15 dagen. 92% geopereerd onder spinale anesthesie. Delirium: 26%. Ontslaglocatie verpleeghuis: 43%. Heropname < 90 dagen: 11,6%. Mortaliteit:

3 maanden: 16%. 1 jaar 26,2%. Statistisch significante factoren regressie analyse: (Bètacoëfficiënt tussen haakjes) -mortaliteit na 3 maanden: anemie (10,0) ASA (22,8) na 1 jaar: anemie (17,0), ASA (17,6), leeftijd (16,8), geslacht (7,5). -delirium: anemie (11,6), leeftijd(4,8), ASA(14,2), geslacht (11,9), mediale collum # (6,1). -opnameduur: anemie (11,9), leeftijd (11,1), ASA (14,1). -ontslag naar verpleeghuis: anemie (20,6), leeftijd (66,4), geslacht (6,3), mediale collum #. (3,9) -heropname: anemie (6,6). Conclusie Anemie heeft een onafhankelijke significante negatieve invloed op mortaliteit, opnameduur en de kans op een delirium, heropname en ontslag naar een verpleeghuis.. De invloed van leeftijd, ASA-classificatie, geslacht en fractuurtype verschilt per uitkomstmaat.

A J.H. Vochteloo, B.L.S Borger van der Burg, B.J.A. Mertens, H.J. Smeets, R.G.H.H. Nelissen, R.M. Bloem, P. Pilot

Inhibitie van het WEE1 eiwit verbetert de gevoeligheid van het osteosarcoom voor radiotherapie - Fundamenteel onderzoek Introductie Resistentie voor radiotherapie (RT) van het osteosarcoom (OS) treed op door een veranderde regulatie van de celcyclus. Na het ontstaan van DNA schade door RT,treedt een arrest van de celcyclus op in de G2-fase, waardoor de OS-cel de DNA schade kan herstellen en aan celdood kan ontsnappen. De vraag is of remming van het eiwit WEE1 dit celcyclus-arrest kan opheffen waardoor de OS-cel wel gevoelig wordt voor RT. Materialen en methoden Drie OS-cellijnen, gekweekt op platen, werden behandeld met oplopende doses bestraling (2 16 Gy), in aanwezigheid of afwezigheid van een WEE1-remmer (PD0166285). Onderzoek werd in 3-voud uitgevoerd. De mate van celdood werd bepaald aan de hand van metabole activiteit. Celcyclus analyse werd gedaan aan de hand van DNA inhoud van de cellen. De aanwezigheid van het WEE1 eiwit in OS coupes werd bepaald met immunohistochemie.

36

■


Resultaten WEE1 komt tot expressie in OS-cellen, en wordt geremd door PD0166285. Door remming van het eiwit WEE1 in OS-cellen treedt er geen G2 arrest op in de celcyclus na RT. Hierdoor deelt de OS-cel ondanks de aanwezigheid van DNA schade, hetgeen lijdt tot apoptose. Combinatietherapie van bestraling met WEE1-rem-mer geeft verdubbeling van de celdood ten opzichte van bestraling alleen. Bij een combinatie van WEE1 remmer en 8 Gy gaan 100% van de OS cellen dood. Conclusie WEE1 inhibitie lijdt tot een verbeterd therapeutisch effect van bestraling in OS-cellen. Binnen de behandeling van het OS is er mogelijk toch een plaats voor radiotherapie, indien dit gegeven wordt in combinatie met een WEE1 remmer.

J. Posthuma de Boer, T. Würdinger, H.C. Graat, V.W. van Beusechem, M.N. Helder, B.J. van Royen, G.J. Kaspers

Lange termijn resulaten van Maisonneuve enkel fracturen Hoewel fracturen van de enkel tot de meest behandelde letsels door orthopeden behoren, zijn er slechts weinig studies die de resultaten van de Maisonneuve fractuur behandeling rapporteren. Het aantal geïncludeerde patiënten in deze studies is echter laag en voor zover wij weten bestaat er geen lange termijn onderzoek. Het doel van onze studie is het evalueren van de klinische en radiologische lange termijn uitkomsten van open repositie en interne fixatie van Maisonneuve fracturen. Vijftig patiënten zijn geïncludeerd met een gemiddelde opvolging van 21 jaar (range, 9 tot 35 jaar) na chirurgische behandeling. De resultaten zijn geëvalueerd middels de Foot and Ankle Ability Measure (FAAM), the American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS), een visueel analoge schaal (VAS) voor functie, de Short-Form 36 (SF-36) en the Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D). Röntgenfoto’s van beide enkels zijn gemaakt en geëvalueerd. De onderzoeksgroep bestond uit 34 mannen en 16

vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 37 jaar ten tijde van de fractuur (range, 16 tot 64 jaar). Bij twee patiënten werd een artrodese uitgevoerd. Bij de overige patienten werd een mediaan van 100 punten gevonden op de AOFAS score (range, 69 tot 100 punten) en 68% gaf aan geen pijn in de enkel te hebben. The mediaan van de FAAM score was 100 (range 55 tot 100 punten). De VAS score gaf een gemiddelde van 0.8 punten voor functie beperking. Pijn perceptie bleek de hoogste relatie te hebben met functionele uitkomst. De lange termijn resultaten van open repositie en interne fixatie van Maisonneuve fracturen laten voornamelijk goede resultaten zien vergelijkbaar met de korte termijn resultaten uit de literatuur. Dit suggereert dat de resultaten duurzaam zijn. Pijn en functieverlies bleken het meest van invloed te zijn op uitkomst.

K.J. Lambers, M.P.J. van den Bekerom, J.N. Doornberg, S.A.S. Stufkens, C.N. van Dijk, P. Kloen

UHMWPE sublaminaire draad als fusieloze spinale instrumentatietechniek getest in een diermodel Inleiding en vraagstelling Binnen de scoliosechirurgie wordt segmentale instrumentatie met sublaminaire draden vaak toegepast in combinatie met spinale fusie. Indien geen spondylodese wordt verricht kan een deel van de groei behouden blijven. De gebruikte materialen worden hierdoor echter langdurig aan grote krachten onderworpen. Daarnaast kunnen er, door de huidige materiaaleigenschappen van de draden peroperatief neurologische complicaties optreden. In deze pilotstudie testen we in een schaapmodel een posterieure hybride constructie met sublaminaire draden, gemaakt met medical grade UHMWPE van DSM Dyneema (Dyneema Purity®). De vraagstelling is of deze nieuwe constructie veilig is, voldoende stabiliteit biedt en tevens groei van de wervelkolom toelaat. Methode 6 jonge schapen ondergingen een posterieure segmentale instrumentatie, waarbij lumbaal 2 pedikelschroeven geplaatst werden. Vervolgens werden 2 titanium staven aan 4 opeenvolgende laminae bevestigd met 3 en 5 mm diameter sublaminaire draden, gemaakt met medical grade UHMWPE. Als controlestudie werden in 1 schaap titanium draden

gebruikt. Na opoffering van de dieren werden röntgenfoto’s, CT scans en DEXA scans verricht. Resultaten Follow-up was minimaal 16 weken. De stabiliteit van de constructies bleek intact en geen van de UHMWPE draden liet los. Er traden geen neurologische complicaties op. Het geopereerde segment (L3-Th10) toonde ondanks wisselende fusieniveau’s een gemiddelde groei van 9 mm. Conclusie Deze pilot studie toont aan dat sublaminaire draden, gemaakt met medical grade UHMWPE, voldoende stabiliteit bieden bij segmentale spinale instrumentatie en tevens enige groei toelaten na fixatie. Het beschreven diermodel heeft met name door het ontstaan van wisselende fusieniveau’s enige beperkingen. Het is noodzakelijk de beschreven constructie verder te ontwikkelen en te testen in een scoliose diermodel.

R. Bogie, L. Voss, T.J. Welting, P. Willems, J.J. Arts, L.M.A. Lataster, L.W. van Rhijn


■

37

Vol 18 april ’11

Vergelijkbare uitkomst na percutane vertebroplastiek tussen patiënten met en zonder intravertebrale clefts in osteoporotische wervelfracturen

Vol 18 april ’11

Inleiding Bij osteoporotische wervelfracturen wordt aanwezigheid van een IntraVertebrale Cleft (IVC), ook avasculaire necrose of intravertebrale pseudoartrose genoemd, gezien als specifieke subgroep bij behandeling middels Percutane VertebroPlastiek (PVP): Cementering van de IVC zou leiden tot snellere en mogelijk superieure pijnreductie door directe stabilisatie van geassocieerde verhoogde mobiliteit gecombineerd met een verlaagd cementlekkagerisico. Doelstelling. Vergelijking van klinische uitkomst na PVP tussen patiënten met subacute osteoporotische wervelfracturen met en zonder IVC’s. Methode 102 patiënten (197 PVP’s) werden prospectief geïncludeerd in een studie naar klinische uitkomst middels een 0-10 pijnintensiteitscore en SF-36 voorafgaand en 7dgn, 1, 3, 12 maanden na PVP, en beoordeling optreden van nieuwe fracturen (6, 52 weken, indicatie). Cementlekkage werd geanalyseerd op postoperatieve CT-scan. Geblindeerd beoordeelden twee ervaren PVPbehandelaars (CSPR,ARvE) (retrospectief) de aanwezigheid van een IVC.

Resultaten In 48 wervelfracturen (48 patiënten) werd een IVC geïdentificeerd (47.1%). Pijnintensiteitsscore en SF-36 waren vergelijkbaar tussen beide groepen. In 42 patiënten behandeld voor geïsoleerde fracturen werden 21 IVCs gezien. Ondanks vergelijkbare uitgangsscores was de gemiddelde rugpijn tijdens het eerste jaar hoger in patiënten met een IVC (1.1 punt, p=0.03) maar uiteindelijk vergelijkbaar (afname 4.4 en 4.3 punten). Een IVC was een sterke risicofactor voor optreden van corticale (intradiscale) cementlekkage (odds ratio 4.3, p=0.004). Conclusie Patiënten met een subacute osteoporotische wervelfractuur met een IVC zijn veelvoorkomend en hebben baat bij vertebroplastiek, maar vormen geen subgroep met betere uitkomst en een vergelijkbaar resultaat als bij patiënten zonder IVCs werd gezien. Een IVC is een sterke risicofactor voor optreden van corticale cementlekkage.

M.J. Nieuwenhuijse, C.S.P. van Rijswijk, A.R. van Erkel, P.D.S.Dijkstra

Overleving en complicaties na operatieve behandeling van (dreigende) pathologische femurfracturen Inleiding en vraagstelling Tweederde van alle terminale kankerpatiënten heeft botmetastasen, waarvan 5-10% te maken krijgt met (dreigende) pathologische fracturen. Deze fracturen hebben een negatieve invloed op de kwaliteit van leven. Het femur is met 66% het meest aangedane lange pijpbeen. Bij fracturen is chirurgische stabilisatie vaak noodzakelijk, bij dreigende fracturen hangt deze beslissing af van meerdere factoren. Doel van deze studie is om overleving en complicaties van patiënten na chirurgie voor een (dreigende) pathologische femurfractuur te beschrijven. Methode In retrospectieve opzet werden gegevens verzameld van alle patiënten die in de periode van 1995-2008 in het Slotervaartziekenhuis werden geopereerd wegens een (dreigende) pathologische femurfractuur. Primaire tumor, postoperatieve overleving en

38

■


aantal, soort en tijdstip van complicaties werden beschreven. Resultaten In totaal werd bij 94 patiënten een stabilisatie uitgevoerd, bij 67 (71%) patiënten in verband met een fractuur en bij 27 (29%) patiënten in verband met een dreigende fractuur. De meest voorkomende maligniteit was mammacarcinoom (44%), gevolgd door longcarcinoom (16%). De mediane overleving na operatie was 7 maanden (95% betrouwbaarheidsinterval 3-19 maanden). Er traden 49 complicaties op bij 34 patiënten, waarvan 45 (90%) optraden na fractuurfixatie en 4 (10%) na een profylactische ingreep. Van de 49 gerapporteerde complicaties waren er 27 (55 %) van orthopedische aard, waarbij 13 reïnterventies noodzakelijk waren; 2 maal wegens diepe infectie en 11 maal wegens insufficiënte stabiliteit.

Synthes VA LCP Forefoot/Midfoot System 2.4/2.7. Variabele Hoekstabiliteit met een uniek Compressiesysteem voor Electieve Voetchirurgie.

Beschikbaar in Nederland vanaf 1 juni 2011. Voor meer informatie kunt u nu al contact met ons opnemen!

Synthes B.V. Huis ter Heideweg 28 3705 LZ Zeist Tel. 030 6934150 [email protected] www.synthes.com

Conclusie Het aantal complicaties na chirurgie van pathologische femurfracturen is hoog. Aangezien het aantal complicaties na operatief ingrijpen van dreigende femurfracturen minder hoog is, lijkt het verstandig

om tijdig een stabilisatie te verrichten.

S. Witjes, B. Oudhof, G.H. Bulstra, J.W. Baars, F. van Bommel, R.G. Pöll

Regionale expressie van BMP-antagonisten in humane fractuur callus en nonunions Vol 18 april ’11

Inleiding en vraagstelling Bone Morphogenetic Proteins (BMPs) spelen een belangrijke rol in fractuurgenezing. Applicatie van exogene BMPs valt tegen en is duur. Mogelijk dat applicatie van BMP een verhoogde expressie van BMPantagonisten geeft (=negatieve feedback). Inzicht in locale expressie van BMP-antagonisten is essentieel om interventie in de “BMP-pathway” te optimaliseren. Wij waren de eersten die expressie van BMPsignaalcomponenten in fractuurcallus en nonunions aantoonden. In dit vervolgonderzoek wilden wij documenteren of en zo ja, welke expressie er is van BMP-antagonisten in nonunion en callus. Bovendien wilden wij bepalen of er co-expressie is van BMPs en BMP antagonisten. Methode Om (co)-expressie van BMPs en BMP-antagonisten te kunnen meten werd callus van 15 volwassenen die fractuuroperaties ondergingen verzameld. Van 5 nonunions werd eveneens materiaal verzameld. Immunohistochemie werd uitgevoerd met antilichamen specifiek voor BMP-signaaltransductie (BMP-2/ BMP-7/pSmad1,5,8), en BMP-antagonisten (Gremlin/ Noggin/BAMB1, SMAD-6/SMAD-7). Voor een aantal an-

tilichamen werd zogenaamde co-expressie bepaald. Resultaten Met name in kraakbenige cellen van de callus resp. de nonunions was verschil in expressie van BMPs versus BMP-antagonisten. In nonunions was de ratio BMP/BMP-antagonist lager dan in fracturen. Er was geen actieve BMP-signalering in kraakbenige cellen van nonunions, terwijl deze in fractuurcallus duidelijk aanwezig was. Conclusie Overgang van kraakbenige cel naar osteoblast is essentieel voor fractuurgenezing. Wij vonden een verschil in expressie van BMP en BMP-antagonisten in m.n. de kraakbenige component van de callus en nonunions. Interventie in disbalans tussen BMPs en BMP-antagonisten in de kraakbenige component van de nonunion lijkt opportuun. Met behulp van “knock-downs” (siRNA) zal een dergelijke interventie mogelijk kunnen zijn.

P. Kloen, D. Lauzier, R. Hamdy.

Damage control voor distale humerus fracturen Inleiding en vraagstelling Externe, elleboog overbruggende fixatie voorafgaande aan definitieve osteosynthese van complexe distale humerusfracturen wordt gedaan als onderdeel van “limb damage control”, in polytraumatisee’s en bij open fracturen. Onze vraagstelling was of externe fixatie de uiteindelijke reconstructie en genezing compromitteerde en welke complicaties werden gezien. Methode In een retrospectieve case-analyse van drie level-1 traumacentra werden 16 patiënten geïdentificeerd die externe fixatie (elleboog overbruggend) ondergingen bij een distale humerusfractuur. Lange termijn FU werd verkregen, inclusief tijd tot

39

■


genezing, functionele uitkomst score (DASH/ Smith en Cooney) en complicaties. Resultaten Gemiddelde leeftijd was 38 jaar (range 18-55). Negen patiënten waren polytraumatisee’s, (Injury Severity Score gemiddeld 18.1 (range 4-43). Alle fracturen waren open (Gustilo I n=3, Gustilo 2 n=5, Gustillo IIIA n=3, Gustillo IIIB n=4). De ex-fix was gemiddeld 7 dagen in situ (range 2-22). Alle fracturen genazen na formele osteosynthese na een gemiddelde van 4.6 maanden (range 3-13). Gemiddelde FU was 36 maanden (range 12-108). Er waren geen significante complicaties o.b.v. externe fixatie. De gemiddelde DASH score was 28.25 (range 7-64.5). Tien van de 16 patienten had

een uitstekende/goede uitkomst volgens de score van Smith en Cooney. In vergelijking met andere studies die dergelijke complexe fracturen behandelen zijn dit goede resultaten. Conclusie Elleboog overbruggende tijdelijke externe fixatie als een vorm van limb damage control bij complexe distale humerusfracturen is een uitstekende en

veilige maatregel die latere reconstructie van dergelijk complexe letsels niet compromitteert. Het laat optimalisatie toe van de algehele en locale toestand van de patiënt en vereenvoudigt planning voor definitieve osteosynthese.

P. Kloen, K. Brouwer, David L. Helfet, D. Lorich, D. Ring Vol 18

Verbetert de inter-beoordelaars overeenstemming bij het scoren van botgenezing door het toevoegen van CT boven standaard röntgenfoto’s? Inleiding en vraagstelling Een pseudartrose wordt doorgaans vastgesteld met een standaard röntgenfoto. Een mogelijk superieure methode is een CT. Doel van deze studie: bepaling van de inter-observer overeenstemming in de beoordeling van botgenezing met röntgenfoto’s en MDCT/MPR. Hypothese: MDCT/MPR heeft een betere inter-observer overeenstemming dan standaard röntgenfoto’s. Methode 50 opeenvolgende patiënten met verdenking op vertraagde botgenezing zijn geincludeerd. Hun röntgenfoto en/of MDCT/MPR, samen met de klinische bevindingen werden ter beoordeling voorgelegd aan een international panel van 20 orthopeden van de COAST-researchgroup via een speciale website. Uit deze retrospectieve case serie zijn alleen complete data sets (n=32) meegenomen in de analyse. Volgorde van beoordeling: eerst röntgenfoto, na 2 weken MDCT/MDR. De beoordelaars moesten de volgende stellingen scoren: "genezen", “overbruggende callus", "fractuur lijn nog zichtbaar" en "operatief ingrijpen geadviseerd”. Score obv een Likert schaal: 1= absoluut oneens, 2= deels oneens, 3= geen mening, 4= deels

april ’11

eens, 5= volledig eens. De intraclass correlatie coëfficiënt (ICC) werd berekend om de inter-observer-overeenstemming te bepalen. Resultaten Van de 20 panelleden, hebben 18 zowel de radiologische als MDCT/MDR module completeert. De ICC voor botgenezing op basis van röntgenfoto’s was 0,493 [95% BI 0,370 - 0,643], op basis van MDCT/ MDR 0,455 [95%BI: 0,370 - 0,643]. Conclusie 1. De inter-observer overeenstemming voor het beoordelen van vertraagde botgenezing met röntgenfoto’s was slecht en verbeterde niet door het toevoegen van MDCT/MDR. 2. Toekomstig onderzoek moet gericht zijn op het vinden van betrouwbare methoden om botgenezing vast te stellen. 3. Webbased rating sessions maakt een internationale samenwerking eenvoudig.

V.A.B. Scholtes, C. Amaechi , Mario Maas, P. Karanicolas, M. Bhandari, R.W. Poolman P. Kloen.

Behandeling van supracondylaire humerusfracturen bij kinderen over een röntgen doorlaatbare carbonboog: “Gemak dient het kind!” - Tips en Tricks Inleiding De supracondylaire humerusfractuur is een veel voorkomende kinderfractuur. Omdat deze fractuur meestal niet uitgesteld wordt behandeld, heeft vrijwel elke (orthopedisch) chirurg met deze fractuur te maken. Er wordt een eenvoudige methode besproken gebruik makend van een röntgen doorlaatbare, carbonboog waarbij de patiënt in zijligging wordt behandeld. Deze

methode maakt de repositie eenvoudiger dan bij een patiënt in rugligging, zonder noodzaak van een assistent. De röntgen doorlaatbaarheid van de gebruikte boog is een ander voordeel. Methode Bij de gebruikelijke k-draad fixatie van een supracondylaire humerusfractuur, wordt de patiënt meestal in rugligging geopereerd op een omgeNederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 18, Nr 1, april 2011

■

40

Best of both worlds

heupspecialisten

Best of both worlds

(AVENSTRAAT ($3CHIEDAM WWWLINKNEDERLANDNL

Best of both worlds

4 & %INFO LINKNEDERLANDNL

(AVENSTRAAT ($3CHIEDAM WWWLIMANEDERLANDNL

4 & %INFO LIMANEDERLANDNL

draaide röntgenbuis. Doorlichtbaarheid en repositie behoud is hierbij nog al eens een probleem. Bij de behandeling over de röntgen doorlaatbare carbonboog, vindt positionering plaats in zijligging. Aan de frontale zijde van de patiënt wordt een, omgekeerd hoefijzervormige, van röntgen doorlaatbaar carbon gefabriceerde, boog geplaatst. Door trek aan de onderarm wordt tractie verkregen in de fractuur. Translatoire dislocatie kan nu eenvoudig worden gecorrigeerd. Door de onderarm te bewegen van links naar rechts wordt de humorale rotatie gecorrigeerd. Bij een adequate repositie wordt een laterale k draad geplaatst. Indien de

repositie en de eerste k draad positie naar wens zijn, wordt een 2e draad geplaatst. De supracondylaire humerusfractuur bij kinderen is sinds het invoeren van hierboven beschreven operatieve behandeling, gebruik makend van de röntgen doorlaatbare carbonboog in zijligging , geworden tot een eenvoudige operatieve behandeling met een uitstekend resultaat. Assistentie is niet meer noodzakelijk, de peroperatieve controle is optimaal.

april ’11

A.T. Besselaar, Michelangelolaan 1, 5653 EJ Eindhoven, [email protected]

De incidentie van contralaterale heupfracturen en relatie met andere osteoporose gerelateerde fracturen in een groot cohort patiënten met een heupfractuur Inleiding Osteoporose-gerelateerde fracturen nemen in aantal toe. De gerapporteerde incidentie van contralaterale heupfracturen wisselt sterk; 4-12%. Daarnaast is de vraag of een fractuur in de voorgeschiedenis een risicofactor is voor het oplopen van heupfracturen. Doel van deze studie is de prevalentie en incidentie van contralaterale heupfracturen te bepalen en te analyseren of een osteoporosegerelateerde fractuur in de voorgeschiedenis een risicofactor is voor een nieuwe heupfractuur in een grote populatie heupfractuur patiënten.

Resultaten 30% had een osteoporose-gerelateerde fractuur in de voorgeschiedenis. De prevalentie van een contralaterale heupfractuur was 13%. De 1 jaars-incidentie van een contralaterale heupfractuur was vergelijkbaar bij patiënten met een fractuur in de voorgeschiedenis ten opzichte van patiënten zonder: 3.5% versus 3,0% (p=0.56). De 1 jaars-incidentie van osteoporose-gerelateerde fracturen in de follow-up liet een trend naar verhoging zien, en bedroeg 11% bij patiënten met en 10% (p=0.056) bij patiënten zonder een fractuur in de voorgeschiedenis.

Methode Een cohort van 1230 50-plussers, opgenomen van 2005-2009 vanwege een heupfractuur, werd geanalyseerd. Deze registratie was vanaf 2008 prospectief. In het digitaal röntgenarchief en het patiëntendossier zijn alle fracturen in de voorgeschiedenis gezocht. Patiënten werden prospectief voor nieuwe fracturen vervolgd. De prevalentie en incidentie van contralaterale heupen overige osteoporose-gerelateerde fracturen werd bepaald en vergeleken tussen patiënten met en zonder een fractuur in de voorgeschiedenis.

Conclusie In onze data werd slechts een geringe trend gevonden dat in het verleden opgelopen fracturen een risicofactor zijn voor het oplopen van een tweede heup of andere osteoporose-gerelateerde fractuur. Mogelijk is de hoge leeftijd de verstorende factor.

M.A. Röling, A.J.H. Vochteloo, B.L.S. Borger van der Burg, D. Van Leeuwen, R.M. Bloem, H.J. Smeets, M.R. de Vries, R.G.H.H. Nelissen, P. Pilot

Primaire hoekstabiele platen niet aanbevolen als interne fixatiemethode voor arthrodese van het glenohumerale gewricht - Fundamenteel onderzoek Inleiding Een glenohumorale arthrodese kan op diverse manieren worden gefixeerd. Een veel voorkomende complicatie is delayed- of non-union. Nieuwe

fixatie methode als hoekstabiele proximale humerus platen hebben hun entree gemaakt, zo ook bij de omodese. Onbekend is of deze voldoende compressie over het glenohumeraal gewricht geven. Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 18, Nr 1, april 2011

■

Vol 18

41

Vol 18 april ’11

Methode Gerandomiseerd vergelijkend experimenteel onderzoek naar de biomechanische stabiliteit van een glenohumorale arthrodese middels diverse fixatie methode. Gerandomiseerd wordt een glenohumerale arthrodese verricht op 39 humane cadaver schouders. Twee verschillende hoekstabiele platen, (primaire hoekstabiele plaat (Litos, Hamburg Duitsland) en secundaire hoekstabiele plaat (Zimmer, Warsaw USA)) werden getest tegenover een controle groep met een bekkenreconstructie plaat, (Synthes, Solothurn Zwitserland) zijnde de huidige gouden standaard. Alle arthrodeses werden getest met een Tensile Testing Machine op dislocatie bij interne en externe rotatie. Gemeten werd de kracht nodig om 150 micrometer (maximale afstand primaire botgenezing) dislocatie in het glenohumorale gewricht op te laten treden .

Resultaten Arthrodeses met een bekkenreconstructieplaat (Mean=353N, SD=95N, p=0.001) en een secundaire hoekstabiele proximale humerus plaat (Mean=288N, SD=124N p=0.012) zijn significant stabieler dan die met een primaire hoekstabiele proximale humerus plaat(Mean=137N, SD=36N). Conclusies Maximale biomechanische stabiliteit wordt bereikt met een zo groot mogelijke compressie over het glenohumorale gewricht. Met primaire hoekstabiele proximale humerus platen wordt dit niet bereikt en derhalve niet aanbevolen voor een arthrodese van het glenohumerale gewricht.

R.A. van Adrichem, H.H. Kaptijn, W. Schaasberg, R.G.H.H Nelissen

Stabilisatie van intra-articulaire distale radius fracturen met een processus styloideus radii LCP via volaire benadering Inleiding en vraagstelling Hoekstabiele volaire osteosynthese is populair voor intra-articulaire pols fracturen. Er zijn meer dan 30 verschillende implantaatsystemen voor fixatie. De zogenaamde radiale pijler kan worden gefixeerd met een “radial styloid” Locking Compression Plate (LCP) samen met volaire of dorsale fixatie. Voordeel van volaire plaatsing van deze radiale pijler-plaat volgens de gemodificeerde Henry benadering (Orbay) is verminderde pees irritatie en gebruik van 1 incisie. Vraagstelling was of deze nieuwe plaat via deze nieuwe benadering geplaatst kan worden en of repositie behouden zonder complicaties.

Resultaten In 75 volaire plaatosteosynthesen werden zestien (21%) additionele fixaties via dezelfde volaire benadering met een processus styloideus plaat (2.4./2.7 LCP) gedaan. Er waren 10 mannen, 6 vrouwen, leeftijd gem. 49 (range 26-79). Fractuurgenezing was ongecompliceerd binnen 6 weken in 15/16 Na genezing waren radiale inclinatie gem. 21 graden (range 12-34), hoogte gem. 12 mm (range 5.818.8), tilt gem. 1 graad volair (range 15 volair tot 12 dorsaal). In 1 patiënt werd osteosynthesemateriaal verwijderd. De uitkomstmaat (Gartland) was uitstekend of goed in 14 /16 patienten.

Methode In een prospectieve database werden patiënten geïdentificeerd die volaire plaat pols-osteosynthese met een processus styloideus radii LCP ondergingen. Indicatie was een los processus styloideus radii fragment niet goed fixeerbaar met standaard volaire plaat. Operatieve benadering was volgens Orbay. Follow-up bestond uit radiologische en klinische evaluatie.

Conclusie Additionele fixatie van een los processus styloideus radii m.b.v. een specifieke hoekstabiele plaat via volair geeft behoud van repositie zonder additionele morbiditeit. Het kan in samenhang met een volaire plaat de dorsale fixatie substitueren.

G. Helmerhorst, L. Beimers, P. Kloen

Een prospectieve studie van chirurgisch behandelde acetabulum fracturen: frequentie en redenen van re-operatie Inleiding De operatieve behandeling van acetabulum fracturen is technisch complex, waarbij resultaten

42

■


volgens de literatuur afhankelijk zijn van adequate herkenning van het fractuurtype, behandelingskeuze en chirurgische expertise. Geanalyseerd werden

de resultaten van een single surgeon serie met als doel het herkennen van redenen van re-operatie. Methode Het betreft een prospectieve studie naar 55 geopereerde acetabulum fracturen uit de laatste tien jaar met een gemiddelde follow-up van 3 jaar (1-10 jr). Er werd geclassificeerd volgens Judet-Letournel. De primaire uitkomstparameter betrof het percentage secundaire chirurgie, in het bijzonder de plaatsing van een totale heup prothese. Geanalyseerd werd de reden voor re-operatie (secundaire dislocatie, infectie, avasculaire femurkop necrose, heterotope ossificaties en coxartrose). Er werd gedifferentieerd naar de noodzaak tot re-operatie tussen elementaire en geassocieerde fractuurtypen en naar benaderingswijze (Kocher-Langenbeck of ilioinguinaal). Resultaten Het aantal patiënten met een re-operatie bedroeg 14 (25%), waarvan oorspronkelijk 29% een elemen-

tair en 71% een geassocieerd fractuurtype betrof. 50% van hen werden initieel ilio-inguinaal, 36% via de Kocher-Langenbeck en 14% met een gecombineerde benadering geopereerd. De reden voor re-operatie was 7% secundaire dislocatie, 14% infectie, 14% avasculaire femurkop necrose, 36% coxartrose en 14% heterotope ossificaties. Twee derde van de re-operaties betrof patiënten uit de eerste 5 jaar, een derde uit de tweede 5 jaar. Van de 14 geheropereerde patiënten ontvingen uiteindelijk 9 (64%) een totale heup prothese. Dit is 16% van de gehele groep. Conclusie Uit deze serie blijkt dat de kans op re-operatie groter is bij geassocieerde type acetabulum fracturen. Conform de literatuur blijkt ook bij ons een leercurve effect. Gezien de beperkte aantallen lijkt centralisatie geïndiceerd ten behoeve van het verkrijgen en onderhouden van expertise.

H. Döne, R.H. ten Broeke

Thoracolumbale fracturen: voorspelling van kyfosering? Inleiding Er is nog veel onduidelijkheid over de behandeling van thoracolumbale wervelfracturen. Classificatiemethoden (Magerl/AO) spelen een belangrijke rol bij de behandelingstrategie, maar kennen een matige validiteit en hebben geen aandacht voor vertebrale en lokale kyfose hoek (VKH/LKH), terwijl posttraumatisch kyfose geassocieerd is met persisterende pijn. Doel Onderzoeken van de voorspellende waarde van radiologische kenmerken, classificatie, leeftijd en lokalisatie voor fracturen at risk voor progressieve kyfosering? Methode: retrospectieve beoordeling van directe en +3maanden posttrauma foto’s van 49 patiënten met 66 thoracolumbale fracturen op AO, VKH (hoek: boven- en ondergrens aangedane wervel) en LKH (hoek: ondergrens superieure en bovengrens inferieure wervel). De correlatie werd berekend met behulp van ANOVA en LSD. Resultaten 50+ leeftijd leidde tot progressieve LKH en VKH

(p<0.02). Fracturen gelokaliseerd tussen Th12 en L2 hadden een grotere VKH en LKH (p<0.01). A3 resulteerde in een progressievere VKH ten opzichte van A1 en A2 (p 0.06 en 0.03). Van de A3 fracturen had 58% een eind-VKH en 33% een eind-LKH van >20 graden, terwijl in B dit 48% en 24% was. Slechts 17% van de B fracturen waren operatief behandeld. Conclusie 50+ patiënten met Th12-L2 A3 fracturen zijn at risk voor een progressieve kyfose. De slechte uitkomst van A3 en B fracturen bevestigt enerzijds de miskenning van de integriteit van het posterieur ligamentair complex in A3 en anderzijds de matig distinctieve kwaliteit van de AO tussen A3 en B, waardoor fracturen in origine onjuist geclassificeerd en dus behandeld zijn. Aanbeveling is om bij A3 verdachte fracturen een MRI te maken.

I. Curfs, M.J.A van der Linde, B. Grimm, W.L.W. van Hemert

Externe fixatie in ernstig letsel van de voet - Tips & Tricks Inleiding en vraagstelling Bij ernstig voetletsel is er vaak noodzaak tot sta-

bilisatie van de mediale en/of laterale kolom. De mini AO externe fixateur is hiervoor zeer geschikt. Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 18, Nr 1, april 2011

■

43

Vol 18 april ’11

Belangrijke indicaties voor externe fixatie van de voet zijn; (1) distractie/repositie van een fractuur, (2) stabiliteit van alignement van de mediale en/of laterale kolom en, (3) supplement fixatie na osteosynthese. De vraagstelling was of externe fixatie van de voet de fractuurbehandeling compromitteert en welke complicaties werden gezien.

Vol 18 april ’11

Methode Data werd verzameld uit een prospectief bijgehouden database. Resultaten Zeven mannen (gemiddelde leeftijd 33 jaar) ondergingen externe fixatie van de voet. Indicaties waren: calcaneus fractuur (n=1), talus fractuur (n=2), naviculare fractuur (n=2), cuboid fractuur (n=2) en een basis metatarsale I fractuur. Schanze pennen (2.5 mm) werden bicorticaal geboord in de talus of calcaneus en distaal in metatarsale 1 of 5. Een staafverbinding werd tussen beide pennen geplaatst na distractie/reductie van de fractuur.

Osteosynthese werd tijdens dezelfde ingreep uitgevoerd als het plaatsen van de externe fixateur. Alle fracturen consolideerden. Gemiddeld bleef de fixateur 37 dagen in situ. De fixateur werd poliklinisch verwijderd. Een pengat infectie werd succesvol behandeld met orale antibiotica. De fractuurbehandeling werd niet gecompromitteerd door de externe fixateur. Conclusie Distractie externe fixatie van de mediale en/of laterale kolom van de voet is behulpzaam bij het initiële verkrijgen van en daarna behoud van fractuurrepositie bij ernstig voetletsel. Positionering moet zodanig worden gekozen dat huidincisies niet gecompromitteerd worden door pengat infecties. Complicaties waren minimaal en in alle patienten werd repositie van de fractuur gewaarborgd.

L Beimers, P Kloen

Gedemineraliseerde botmatrix en plaatjesrijk plasma voor osteochondrale defecten van de talus - Fundamenteel onderzoek Inleiding en vraagstelling Huidige behandelmethoden voor grote of secundaire osteochondrale defecten (OD’s) van de talus hebben nadelen, zoals pijn van de donorplaats en beperkte beschikbaarheid. Gedemineraliseerde botmatrix (DBM) werd met succes geïmplanteerd in OD’s van konijnenknieën, maar het effect in de enkel is onbekend. Plaatjesrijk plasma (PRP) bevat groeifactoren die het werkingsmechanisme van DBM mogelijk verbeteren. De vraagstelling was of de behandeling met DBM tot beter herstel leidt dan geen behandeling van OD’s van de talus en of PRP toegevoegde waarde heeft. Methode In beide tali van 16 Nederlandse melkgeiten (n=32) werd een OD geboord van 6 mm, volgens een eerder ontwikkeld geitenmodel. Middels een randomisatieschema werd een zijde behandeld met DBM (BonusTM DBM, Biomet) (groep 1) of met DBM gehydrateerd met autoloog PRP (groep 2). De contralaterale enkels werden niet behandeld ter controle. Uitkomstmaten na 24 weken waren de macroscopische kraakbeenscore van de International Cartilage Repair Society (maximaal 12 punten), histologie (Goldner en toluidine kleuringen), histomorfome-

44

■


trie (bot- en osteoïdpercentage) en micro-CT (botvolumefractie, aantal en dikte van de trabeculae en ruimte tussen de trabeculae). Resultaten In groep 1 waren de gemiddelde kraakbeenscores 8,0±1,0 (DBM) en 8,4±1,5 (controle); in groep 2 waren de scores 6,9±2,4 (DBM+PRP) en 7,4±2,0 (controle) (p>0,05). Histologische analyse liet vier genezingspatronen zien, evenredig verdeeld over de groepen: vrijwel volledig herstel, herstelde subchondrale plaat met subchondrale cyste, herstel vanuit randen en bodem of geen herstel. Histomorfometrie noch micro-CT lieten significante verschillen zien tussen de groepen. Conclusie In dit diermodel werd geen behandeleffect van DBM met of zonder PRP aangetoond.

C.J.A. van Bergen, G.M.M.J. Kerkhoffs, M. Özdemir, C.M. Korstjens, L.J. van Ruijven, V. Everts, C.N. van Dijk, L. Blankevoort

Transpediculaire schroeffixatie bij thoracolumbale burstfracturen: is er een verschil in radiologische uitkomst tussen twee niveau en drie niveau fixatie? Inleiding en vraagstelling Vergelijken van twee niveau fixatie(boven en onder wervelfractuur) met drie niveau fixatie (inclusief gefractureerde wervel) bij thoracolumbale burstfracturen met betrekking tot de correctie van de wighoek en de kypfosehoek in het eerste postoperatieve jaar. Methode Retrospectieve analyse van patiënten met een thoracolumbale burstfractuur die behandeld zijn met een posterieure pedikel schroefosteosynthese. De eerste groep bestaat uit 20 patiënten en heeft een twee niveau fixatie gehad tussen 1987 en 2002. De tweede groep bestaat uit 24 patiënten en heeft een drie niveau fixatie gehad tussen 2002 en 2008. De follow up is tot één jaar postoperatief met controle röntgenfoto´s bij 1 week en bij 3-6-12 maanden. Resultaten Mean correctie van de wighoek bedraagt -8.6°

(95%CI: -10.5 tot -6.7, p < 0.001) en de correctie blijft behouden na 6 maanden. Mean correctie van de kyphosehoek bedraagt -4.89° (95%CI: -7.2 tot -2.6, p < 0.001) en er is verlies van correctie na 3 tot 12 maanden. Geen significant verschil tussen de twee groepen wat betreft correctie na een jaar: mean verschil wighoek 0.62°, 95%CI: -3.1 tot 4.3, p = 0.734 mean verschil kyphosehoek: -1.23°, 95%CI: -5.6 tot 3.1, p = 0.571

Vol 18 april ’11

Conclusie Er is geen verschil in initiële correctie van wighoek en kyphosehoek tussen de twee groepen. Tevens geen verschil in verlies van correctie na 1 jaar postoperatief. De wighoek blijft stabiel na 6 maanden. Dit geldt niet voor de kyphosehoek.

R. Mahdad, M.J. Nieuwenhuijse, M. Kusters, dr. P.D.S. Dijkstra

to move you Aperfix

Omdat verbetering altijd mogelijk is www.fractuur.eu

y Optimale fixatie y Hoogste pull out strength y Reproduceerbaar resultaat y Aperture-fixatie

Fusion brace y Bandrupturen en osteo-arthrose y Eenheid van been en brace

Daltonstraat 13 -- NL-3335 LR ZWIJNDRECHT -- T - 078 629 30 50 -- F - 078 629 30 51 -- E - [email protected] -- www.fractuur.eu

Het effect van waterstralen-boren in bot - Fundamentaal onderzoek

Vol 18 april ’11

Inleiding en vraagstelling De primaire behandelmethode voor geïsoleerde beschadigingen aan kraakbeen is beenmergstimulatie. De combinatie van beperkte toegang en starre instrumenten maakt het niet altijd mogelijk een behandeling optimaal uit te voeren. Een alternatieve oplossing is een buigzaam instrument dat gaten aan zijkant van de tip heeft waardoor met waterstralen het bot loodrecht wordt gepenetreerd. Een pilotstudie is uitgevoerd om te bepalen of waterstralen kadaverbot samples kunnen doorboren. Methode Vers gevroren calcanei van vier zoogdieren zijn getest: 5 geiten, 6 schapen, 4 varkens and 6 humaan. Water met een druk (P) tussen 20 to 120 MPa werd loodrecht gestraald op het posterieure facet van het bot met intact kraakbeen. De ontstane gatdiepte werd gemeten. Een R2 analyse is uitgevoerd om het verband tussen de waterdruk en gatdiepte te bepalen.

Resultaten Een R2 analyse gaf de volgende schattingen voor lineaire verbanden: geit 0.11P - 0.4 (R2 = 0.67) schaap 0.21P - 10.8 (R2 = 0.29), varken 0.11P – 5.7 (R2 = 0.37), en mens 0.12P -1.8 (R2 = 0.46). De minimale druk voor penetratie van de subchondrale plaat was ongeveer 30 MPa voor geit en mens en 50 MPa voor varken en schaap. Lagere drukken gaven extra kraakbeenschade rondom de waterstraal. De ontstane gaten waren kegelvormig. Conclusies Het is mogelijk om blinde gaten te boren met zuiver waterstralen in botweefsel. Een duidelijk verband tussen druk en gatdiepte kon niet bepaald worden door kleine samplegrootte en intra-individuele variatie in botdichtheid.

S. den Dunnen, G. Kraaij, C. Biskup, G.M.M.J. Kerkhoffs, G.J.M. Tuijthof

Detectie van bacteriën en bacterieel DNA in interfaceweefsels van “aseptisch” losgelaten heupprotheses Inleiding en vraagstelling Loslating van een totale heup arthroplastiek (THA) op lange termijn wordt veelal veroorzaakt door een steriele of aseptische loslating waarbij een low-grade infectie mogelijk niet herkend wordt. In deze studie wordt de aanwezigheid van bacteriën en bacterieel DNA bestudeerd. Methode Verschillende monsters van interfaceweefsels werden verzameld van 32 patiënten met een klinisch vastgestelde aseptisch losgelaten heupprothese. Ter controle werden kapsel monsters van 9 primaire heup arthroplastiek patiënten genomen. Routine en intensieve bacteriële kweken werden uitgevoerd en de aanwezigheid van bacterieel DNA werd geanalyseerd dmv 16s rRNA PCR aangezien 16s rRNA aanwezig is in bijna alle bacteriën. Een nieuw protocol voor de extractie van het DNA werd ontwikkeld en de gevoeligheid van de PCR werd bepaald (28 PCR cycli). Wanneer 1 van de 3 on-

46

■


afhankelijke monsters PCR positief was, werd de patient als “geinfecteerd” beschouwd. Resultaten Alle routine kweken waren negatief. Intensieve kweken waren bij 17% van de patienten positief. 12 van de 32 revisie patienten (37.5%) en geen van de 9 controles waren geinfecteerd. Conclusie Onze verbeterde methode laat zien dat een mogelijk meer accurate diagnose “infectie” gesteld kan worden bij patiënten die een revisie THA ondergaan wegens een aseptische loslating en faciliteert toekomstig onderzoek naar de rol van low-grade infectie en de associatie met “aseptische” loslating van heupprotheses.

C. Hoenders

Biomechanische evaluatie van de degeneratieve lumbale wervelkolom na laminectomie: een humane kadaver studie Inleiding Een symptomatische degeneratieve lumbale stenose kan worden behandeld met een laminectomie. Echter, deze ingreep kan leiden tot sterkteen stijfheidreductie van de wervelkolom hetgeen een symptomatische spondylolisthesis kan veroorzaken. De grootte van deze sterkteen stijfheidreductie en de invloed die osteoporose en discus degeneratie hierop hebben is onbekend. Vraagstelling In welke mate nemen de maximale afschuifsterkte en -stijfheid af na lumbale laminectomie en op welke wijze hangt deze reductie samen met de bone mineral content (BMC) en discus degeneratie van het geopereerde segment? Methode Tien vers ingevroren humane lumbale wervelkolommen werden geïncludeerd (gemiddelde leeftijd 72.1 jaar). Laminectomie werd verricht op het niveau L2 of L4 (beide N=5). De BMC en de discus degeneratie werden bepaald door middel van DXA en MRI. De segmenten L2-3 en L4-5 van iedere wervelkolom werden gesepareerd. Maximale afschuifsterkte en stijfheid werden per segment middels

mechanische testen bepaald. Niet geopereerde niveaus dienden als controlesegmenten. Resultaten Na de lumbale laminectomie daalt de gemiddelde maximale afschuifsterkte van 1910 naar 1066 N (42.2%) en de gemiddelde afschuifstijfheid van 251 naar 201 N/mm (19.9%). Een lage BMC was sterk gerelateerd aan een verlaagde maximale afschuifsterkte. Er werd geen relatie tussen discus degeneratie en de maximale afschuifsterkte of -stijfheid gevonden. Conclusie Laminectomie resulteert in een substantiële afname van de maximale afschuifsterkte en -stijfheid van een lumbaal segment. De maximale afschuifkracht daalt nog verder bij een lage BMC hetgeen pleit voor preoperatieve DXA screening, ter inschatting van het complicatierisico. Discus degeneratie had geen invloed op de afschuifeigenschappen van de lumbale wervelkolom.

A. Bisschop, M.G. Mullender, I. Kingma, T.U. Jiya, A..van der Veen, J. H. van Dieën, B. J. van Royen

Veranderingen in kraakbeenkwaliteit na valgiserende tibiakoposteotomie, gemeten met behulp van dGEMRIC - Fundamenteel symposium Introductie De valgiserende tibiakoposteotomie (VTO) is een effectieve behandeling van pijn ten gevolge van mediale compartimentsgonartrose van de knie, in combinatie met een varus-as van het been1. Over de gevolgen van een VTO op de kraakbeenkwaliteit van de knie is slechts weinig bekend. Middels dGEMRIC (delayed Gadolinium Enhanced MRI of Cartilage)2 kunnen deze veranderingen non-invasief worden vervolgd. Methode 9 patienten met mediale compartimentsgonartrose van de knie werden vóór en 9 maanden na een VTO middels dGEMRIC gescand (3D TFE T1-mapping), waarbij het osteosynthesemateriaal voorafgaand aan de tweede MRI werd verwijderd om artefacten te reduceren. Naast proteoglycanengehalte in de

knie werd de beenas (rontgen) en klinische scores (VAS, KOOS, KSCRS) gemeten. Resultaten Voorafgaand aan de VTO was de kraakbeenkwaliteit van de mediale femurcondyl slechter dan die van de laterale femurcondyl (p < 0.01). Na verwijderen van het osteosynthesemateriaal trad geen significante verbetering of verslechtering van de kraakbeenkwaliteit van mediale of laterale femurcondyl op, hoewel de KOOS en VAS verbeterden (p=0.02). Conclusie Na VTO vindt geen significante verandering in kraakbeenkwaliteit van mediale of laterale femurcondyl plaats, gemeten middels dGEMRIC. De geobserveerde verbetering van klinische symptomen lijkt los te staan van veranderingen in kraakbeenkwaliteit.


■

47

Vol 18 april ’11

Xarelto biedt superieure effectiviteit t.o.v. enoxaparine met vergelijkbaar laag bloedingsrisico: Significante reducties t.o.v. enoxaparine voor totale VTE* en ernstige VTE** bij electieve heupen knievervangende chirurgie1,2 Vergelijkbare incidentie van bloedingen t.o.v. enoxaparine1,2,3 ... in combinatie met het gemak van een vaste, eenmaal daagse, orale dosering zonder noodzaak tot monitoring4

* Totale VTE = DVT, niet-fatale PE en mortaliteit ** Ernstige VTE = proximale DVT, niet-fatale PE en VTE-gerelateerde mortaliteit

Eenvoud in stolselpreventie

Voor referenties en verkorte productinformatie zie elders in dit blad

U-2287-NL 03.2011

De eerste in orale, directe Factor Xa inhibitie

Hoewel dGEMRIC een waardevol middel lijkt om kraakbeenkwaliteit te monitoren, moet zijn waarde voor indicatiestelling en evalueren van behandelingseffecten uitgebreider worden geëvalueerd.

M. Rutgers, A. Tsuchida, L.W. Bartels, R.J. van Heerwaarden, L.B. Creemers, R.M. Castelein, W.J.A. Dhert, K.L. Vincken, D.B.F Saris

Interobserver variabiliteit van de classificatie van radiuskop fracturen: Twee-dimensionaal vs. Drie-dimensionaal Computed Tomography Inleiding en vraagstelling De classificatie van radiuskop fracturen volgens de Broberg and Morrey’s modificatie van de Mason classificatie heeft substantiele waarnemer variatie. Deze studie maakte gebruik van een groot-schalig online samenwerkings verband van ervaren orthopedische chirurgen om de hypothese te testen dat drie-dimensionale computed tomography scans (3D-CT) de interobserver betrouwbaarheid verbeteren voor de classificatie van Broberg and Morrey’s modificatie van de Mason classificatie voor radiuskop fracturen.

Resultaten 3D-CT had meer overeenkomst tussen observers voor de de Broberg and Morrey’s modificatie van de Mason classificatie (k3D = 0. 49 vs. k2D = 0.37; p = < 0.001), herkenning van fractuurlijn afscheiding van de articulaire oppervlakte van de radiusnek (k3D = 0.50 vs. k2D = 0.41; p = 0.139) , comminutie (k3D = 0.38 vs. k2D = 0.33; p = 0.328), gap/step van 2mm of meer (k3D = 0. 73 vs. k2D = 0.65; p = 0.152, herkenning van fragmenten te klein om te repareren (k3D = 0.61 vs. k2D = 0.38; p = < 0.001) en behandeling (k3D = 0.40 vs. k2D = 0.26; p = < 0.001).

Methode Vijf-en-tachtig orthopedische chirurgen evalueerde twaalf radiuskop fracturen en werden gerandomiseerd naar of rontgenfoto’s en twee-dimensionale computed tomography scans (2D-CT), of rontgenfoto’s en 3D-CT scans. Elke fractuur werd beoordeeld op fractuur classificatie, fractuur eigenschappen en behandelings opties. De kappa score werd berekend om de mate van overeenstemming tussen waarnemers te meten.

Conclusie 3D-CT verminderd de interobserver variatie in de evaluatie van fractuur eigenschappen, Broberg and Morrey’s modificatie van de Mason classificatie, en behandelings advies, van radiuskop fracturen, maar de interobsever overeenkomst blijft mager.

T.G. Guitton, D. Ring, Science of Variation Group*

Locking plate versus niet-chirurgische behandeling (of conservatieve )bij fractuur van de proximale humerus. Betere uitkomst op langere termijn bij niet-chirurgische behandeling Achtergrond Al sinds de introductie van de locking-plate als behandelmethode voor proximale humerusfracturen bestaat er controverse over het gebruik hiervan. Het doel van deze cohort matched gecontroleerde studie was het vergelijken van de langere termijn (>1 jaar) functionele en radiologische uitkomsten tussen een groep patiënten behandeld met de locking plate techniek en een groep patiënten die -conservatief zijn behandeld. Daarnaast werden complicaties in beide patiëntgroepen geëvalueerd. Methoden Door middel van directe matching, zijn 17 patiënten (één patiënt had een bilaterale fractuur) die behan-

deld werden met de locking plate techniek gekoppeld aan 18 conservatief behandelde patiënten. Medische dossiers en röntgenfoto’s werden retrospectief geëvalueerd om relevante patiëntgerelateerde informatie te verkrijgen. Tijdens de klinische follow-up werden de EQ-5D, ASES-, VAS-pijn- en VAS-tevredenheid scores afgenomen. Actieve bewegingsuitslagen van de schouder werden getest. Nieuwe röntgenfoto’s werden gemaakt om fractuurgenezing en complicaties te evalueren en om in de locking-plate groep de positie van plaat en schroeven te kunnen evalueren. Je hebt nog ruimte om iets te zeggen over hoe de matching tot stand is gebracht hebt Resultaten Er was geen significant verschil aanwezig in de saNederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 18, Nr 1, april 2011

■

48

Vol 18 april ’11

Vol 18 april ’11

menstelling van de patiëntgroepen. Op het gebied van actieve bewegingsuitslag scoorde niet-chirurgisch behandelde patiënten significant beter. Resultaten van de ASES- en VAS-tevredenheid scores lieten een uitslag zien die neigt naar een beter resultaat in de non-chirurgische groep. Daarnaast was het aantal complicaties hoger in de locking plate groep. Patiënten uit deze groep hadden significant meer extra behandeling nodig voor hun aangedane schouder (p=0.005).

minente rol moeten hebben bij de behandeling van proximale humerusfracturen. Bewijsniveau: Niveau 3. Retrospectieve vergelijkende studie Keywords: Proximale humerus fractuur; locking plate; niet-chirurgische behandeling

Conclusie Niet-chirurgische behandeling zou een meer pro-

L.G. Thissen, R.J. Sanders, J.C. Teepen, A. van Kampen, R.L. Jaarsma

Mortaliteit 1 jaar en 1 jaar na operatieve behandeling van heupfracturen; Predictieve preoperatieve variabelen en ontwikkeling van een voorspelbaarheidsmodel na een risicoanalyse van 2123 patienten Inleiding De mortaliteit 1 jaar na de operatieve behandeling van heupfracturen varieert van 14 tot 36 % (lit). Doel van de studie is om preoperatief vastgestelde variabelen te identificeren die het mortaliteitsrisico 1 maand resp 1 jaar na operatieve behandeling kunnen voorspellen. Het verkregen predictie model kan in de kliniek helpen patiënten te identificeren met een hoog risico om te overlijden. Methode Prospectief verzamelde preoperatieve variabelen werden uit de dossiers verzameld van alle opeenvolgende 2123 patiënten die een operatieve behandeling ondergingen in een aaneengesloten periode van 8 jaar, met een minimale follow-up van 1 jaar. Mortaliteit na 1 maand en 1 jaar werd bepaald. Selectie van variabelen vond plaats met een backward logistisch regressiemodel (p < 0.05). Daarnaast werd een predictie model ontwikkeld en gevalideerd voor de kans op overlijden na 1 maand resp 1 jaar postoperatief. Resultaten De mortaliteit was 6% na 1 maand (n=124) en 24% na 1 jaar (n=506). Voorspellers van mortaliteit na 1 maand waren hoge leeftijd, mannelijk geslacht, een hoge ASA score, woonsituatie, een laag serumalbumine en een hoog CRP gehalte. Variabelen die mortaliteit na 1 jaar voorspelden waren hoge leeftijd, mannelijk geslacht, een hoge ASA score,

49

■


woonsituatie, een laag serumalbumine, een hoog serumcreatinine, beperkte mobiliteit voor de fractuur en dementie. Het predictie model voor mortaliteit na 1 jaar voldeed beter (calibration slope van 0.98, c-index van 0.82 en een verklaarde variatie van 17%) dan het model voor de mortaliteit na 1 maand (calibration slope van 0.94, c-index van 0.78 en een verklaarde variatie van 33%). Conclusie Hoge leeftijd, het mannelijk geslacht, hoge ASA score, verpleeghuissituatie, laag serumalbumine en hoog CRP gehalte zijn risicofactoren voor mortaliteit 1 maand en 1 jaar na operatieve behandeling van heupfracturen. Laag mobiliteitsniveau preoperatief en dementie zijn extra risicofactoren voor de mortaliteit na 1 jaar. Met een voorspelbaarheidsmodel is de kans op overlijden 1 jaar na operatieve behandeling van een heupfractuur vrij nauwkeurig vast te stellen. Klinische relevantie: Aan de hand van bovengenoemde gegevens kan bij heupfractuur patiënten met een hoog risico om te overlijden de indicatie voor de operatieve behandeling mede worden afgewogen. Lit: Farahmand BY et al. Survival after hip fracture. Osteoporosis Int 2005;16:1583-1590.

M.A. Kemler, M.W. Heymans, J.J.A.M. van Raay, A. van der Tol, H.C.W de Vet

Geen duidelijke invloed van voorkeursbias op tevredenheid en klinische resultaten aantoonbaar bij patiënten met een resurfacing heupprothese Inleiding en vraagstelling Orthopedische chirurgen gespecialiseerd in resurfacing heupprotheses (RHA) komen regelmatig in aanraking met patiënten met een sterke voorkeur voor dit implantaat. Het doel van deze studie was om potentiële invloed van voorkeursbias op klinische resultaten en tevredenheid aan te tonen. Methode De klinische resultaten van 28 patiënten uit een gerandomiseerd onderzoek met een toegewezen RHA (RCT-groep) werden vergeleken met die van een cohort van 22 patiënten met een duidelijke voorkeur voor een RHA en weigering van deelname aan een trial (voorkeursgroep). Patiënten werden allen prospectief gescoord op Harris Hip Score (HHS), Oxford hip score (OHS), University of California at Los Angeles activity scale (UCLA), Short Form 12 (SF-12) en patiënt tevredenheid. Resultaten Beide groepen hadden na 12 maanden een hoge

tevredenheidscore van respectievelijk 97/100 voor de voorkeursgroep en 93/100 voor de RCT-groep. Ondanks de hogere score van de voorkeursgroep, was dit verschil niet statistisch significant. De HHS, OHS en UCLA waren preoperatief gelijk en vertoonde een vergelijkbare significante postoperatieve verbetering (p<0,001). De voorkeursgroep had preoperatief een significant lagere score op het mentale onderdeel van de SF-12 score (p=0,03) met een significant hogere postoperatieve toename in dezelfde score (p=0,03). Conclusie Deze studie laat geen duidelijke invloed van voorkeursbias op klinische resultaten en tevredenheid zien. Het verschil in mentale SF-12 deelscore suggereert dat er een verschil in psychologisch profiel aanwezig kan zijn tussen patiënten met en zonder voorkeur voor een RHA.

Pepijn Bisseling, MD, José M.H. Smolders, MD, Annemiek Hol, MsC, Job L.C. van Susante, MD, PhD

Referenties: 1. Eriksson B.I. et al. Rivaroxaban versus Enoxaparin for Thromboprophylaxis after Hip Arthroplasty. N Engl J Med. 2008;358:2765-75. 2. Lassen M.R. et al. Rivaroxaban for Thromboprophylaxis after Total Knee Arthroplasty. N Engl J Med. 2008;358:2776-85. 3. Kakkar A.K. et al. Extended duration rivaroxaban versus short-term enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after total hip arthroplasty: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet. 2008;372:31–39. 4. IB-tekst Xarelto. Verkorte productinformatie Xarelto 10 mg filmomhulde tabletten. Samenstelling: Werkzame bestanddeel:10 mg rivaroxaban. Hulpstoffen: microkristallijne cellulose, natriumcroscarmellose, lactosemonohydraat, hypromellose, natriumlaurylsulfaat, magnesiumstearaat, macrogol 3350, hypromellose, titaniumdioxide (E171), rood ijzeroxide (E172). Indicatie: Preventie van veneuze trombo-embolie (VTE) bij volwassen patiënten die electief een heup- of knievervangende operatie ondergaan. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor (één van) de hulpstoffen; klinisch significante actieve bloeding; leveraandoening gepaard gaande met coagulopathie en een klinisch relevant bloedingsrisico; zwangerschap en borstvoeding. Waarschuwingen en voorzorgen: Behandeling met rivaroxaban wordt niet aanbevolen bij patiënten: die een heupfractuuroperatie hebben ondergaan, - gelijktijdig een systemische behandeling krijgen met sterke remmers van CYP3A4 en Pgp, waaronder azol-antimycotica (zoals ketoconazol, itraconazol, voriconazol en posaconazol) of HIV-proteaseremmers (bijv. ritonavir), - met enstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring <15 ml/min), - onder de 18 jaar. De volgende subgroepen van patiënten hebben een verhoogd risico op bloedingen en moeten na aanvang van de behandeling nauwgezet worden gecontroleerd op tekenen van bloedingscomplicaties: - patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring 15 - 29 ml/min), patiënten met matige nierinsufficiëntie (creatinineklaring 30 - 49 ml/min) die gelijktijdig andere geneesmiddelen krijgen die plasmaconcentraties van rivaroxaban verhogen; - cirrotische patiënten met matige leverinsufficiëntie (geclassificeerd als Child Pugh B) wanneer dit niet gepaard gaat met coagulopathie; - patiënten die gelijktijdig worden behandeld met geneesmiddelen die de hemostase beïnvloeden (zoals NSAID’s, acetylsalicylzuur, plaatjesaggregatieremmers of andere anticoagulantia) of met de matige remmer van CYP3A4 fluconazol; - aangeboren en verworven bloedingsstoornissen; - patiënten met een verhoogde kans op ulceratieve gastro intestinale ziekte, bij deze patiënten kan een adequate profylactische behandeling overwogen worden; - ernstige hypertensie die niet onder controle is; - actieve ulceratieve maagdarmstoornis; - recente zweervorming in het maagdarmkanaal; - vasculaire retinopathie; - recente intracraniale of intracerebrale bloeding; - intraspinale of intracerebrale vaatafwijkingen; - recente hersenoperatie of een spinale of oftalmologische operatie; - sterke CYP3A4-inductoren (bijv. rifampicine, fenytoïne, carbamazepine, fenobarbital of sint-janskruid) moeten met voorzichtigheid worden gebruikt omdat dit kan leiden tot verlaagde plasmaconcentraties van rivaroxaban en dus de effectiviteit kan verminderen. Bijzondere zorg is geboden bij neuraxiale anesthesie of spinale/ epidurale punctie. Bijwerkingen: Vaak: verhoogd GGT, verhoogde transaminases (incl. verhoogde ALT- en AST-waarden), misselijkheid, koorts, perifeer oedeem, postprocedurele hemorragie (incl. postoperatieve anemie en wondhemorragie). Soms: verhoogd lipase, verhoogd amylase, verhoogd bloedbilirubine, verhoogd LDH, verhoogd alkalische fosfatase, anemie (incl. betreffende laboratoriumwaarden), tachycardie, trombocytemie (incl. verhoogde plaatjestelling), duizeligheid, hoofdpijn, constipatie, diarree, abdominale en gastro-intestinale pijn (incl. pijn in de bovenbuik, vervelend gevoel in de maag), dyspepsie (incl. vervelend gevoel in het epigastrium), droge mond, braken, verminderde nierfunctie (incl. verhoogd bloedcreatinine, verhoogd bloedureum), pruritus (incl. zeldzame gevallen van gegeneraliseerde pruritus), huiduitslag, kneuzing, pijn in de extremiteiten, wondsecretie, hematoom (incl. zeldzame gevallen van spierhemorragie), hemorragie van het maagdarmkanaal (incl. bloeding van het tandvlees, rectale hemorragie, hematemese), hemorragie van het urogenitaal kanaal, hypotensie (incl. bloeddrukdaling, procedurele hypotensie), bloedneus, gelocaliseerd oedeem, verminderde algehele kracht en energie (incl. vermoeidheid, asthenie). Zelden: syncope (incl. bewustzijnsverlies), verhoogd geconjugeerd bilirubine (al dan niet gepaard gaande met verhoogde ALT-waarden), allergische dermatitis, abnormale leverfunctie, urticaria (incl. zeldzame gevallen van gegeneraliseerde urticaria), zich onwel voelen (incl. malaise). Frequentie niet bekend: bloedingen in een kritisch orgaan (bijv. hersenen), adrenale hemorragie, conjuctivale hemorragie, hemoptysis, overgevoeligheid, geelzucht, vorming van pseudoanaeurysmata na percutane interventies, compartiment syndroom na een bloeding, nierfalen/acuut nierfalen optredend na een bloeding welke kan leiden tot hypoperfusie. Handelsvorm: Doosje met 10, 30 of 100 tabletten. Nummers van de vergunning: EU/1/08/472/001-008. Vergunninghouder: Bayer Schering Pharma AG, 13342 Berlijn, Duitsland. Verdere informatie beschikbaar bij: Bayer B.V., Divisie Bayer Schering Pharma, Postbus 80, 3640 AB Mijdrecht, tel. 0297 280 666. Afleveringsstatus: UR. Voor volledig productinformatie: zie SmPC. Vergoeding: Xarelto wordt volledig vergoed. Xarelto disease website: Versie: maart 2011 www.thrombosisadviser.com

Xarelto 900049 Bijsluiter Knie_NTVO_160x60_0311.indd 1

11-03-11 16:17


■

50

Vol 18 april ’11

Vol 18 april ’11

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Nederlands onderzoek in internationale tijdschriften

Soft tissue damage after minimally invasive THA. A comparison of 5 approaches. van Oldenrijk J, Hoogland PV, Tuijthof GJ, Corveleijn R, Noordenbos TW, Schafroth MU. Acta Orthop. 2010;81(6):696-702. Vraagstelling Kan wekedelenschade, in het bijzonder schade aan de musculus gluteus medius, geminimaliseerd worden door minimaal invasieve chirurgie (MIS) in vergelijking met een conventionele laterale transgluteale benadering? Locatie Academisch Medisch Centrum en Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam Methode 25 kadaver heupen zonder voorgaande operaties of botdeformiteiten werden verdeeld over 5 verschillende benaderingen (MIS-anterieur, MIS-anterolateraal, MIS-2 incisies, MIS-posterieur en conventioneel lateraal transgluteaal) . De 5 heupen toebedeeld aan 1 groep werden door een orthopedisch chirurg gespecialiseerd in die specifieke benadering geopereerd in een waarheidsgetrouwe chirurgische setting. Postoperatief vond dissectie volgens een specifiek dissectie protocol plaats, gevolgd door kleuring van de beschadigde spiervezels. Uitkomstmaat Percentage macroscopische spierschade (van gluteus medius, gluteus maximus, gluteus minimus, tensor fascia lata, quadratus femoris, rectus femoris en sartorius) ten opzichte van de zogenaamde cross-sectionele midsubstance oppervlakte (MCSA) gebruik makend van gecomputeriseerde kleurdetectie (geel = beschadigd, blauw = niet beschadigd). Resultaten Hoewel bij MIS-anterieur in 4 van de 5 heupen de gluteus medius volledig gespaard bleef, is er tussen de verschillende minimaal invasieve benaderingen en de conventionele laterale transgluteale benadering geen statisch significant verschil in spierschade. Verder wordt zenuwletsel (oa. nervus gluteus superior) en schade aan ligamenten (oa. iliofemoraal en ischiofemoraal) in alle benaderingen gevonden.

51

■


Conclusie De MIS-anterieur benadering kan schade aan de gluteus medius beperken. Commentaar Het betreft hier een fraaie anatomisch studie, die de actuele chirurgische setting benadert. Zoals de auteurs onderkennen is deze studie uiteraard onderhavig aan beperkingen, zoals de beperkte hoeveelheid kadavers, invriestechniek en verschillen in kadavergewicht. Ook de techniek van de operateur wordt kort aangestipt als beperkende factor, iets wat in vele internationale studies over o.a. complicaties bij totale heupprotheses zelden wordt meegenomen in de analyses. Echter, in de huidige tijd, waarin gesproken wordt over volumenormen en prestatie-indicatoren als kwaliteitsgegeven, hangt dit gegeven wel als een zwaard van Damocles boven de dagelijkse praktijk. Dus de klant is koning en met een minimaal invasieve benadering zou een snellere revalidatie met minder postoperatieve pijn mogelijk moeten zijn, aldus sommige auteurs. Hoewel …? Er is nog altijd veel discussie over deze beweringen en één van de feiten die daarbij gebruikt wordt, is dat minimale invasieve chirurgie minder weefselschade induceert. In het geval van heupprothesiologie wordt daarbij vooral gekeken naar de gluteus medius. Bij beschadiging ontstaat een verminderde abductorsterkte resulterend in een positieve Trendelenburg en een mankend looppatroon. Of hierbij de schade aan de spier het werkelijke oorzakelijke agens is, valt te bediscussiëren. Ook overmatige tractie of compressie van zenuwen door retractors, zoals gebruikt in minimaal invasieve benaderingen, kan als mogelijke oorzaak van een Trendelenburg-fenomeen geduid worden. Desalniettemin, in deze studie worden zowel spierschade als zenuwletsel gevonden bij zowel minimaal invasieve benaderingen als een conventionele benadering, en is er geen statisch significant verschil tussen een conventionele benadering en minimaal

VO O R V T E P R E V E N T I E N A H E U P - E N K N I E V E R VA N G E N D E O P E R AT I E S

PRADAXA: ZEER EFFECTIEVE VTE PREVENTIE THUIS EN IN HET ZIEKENHUIS

Veiligheid én effectiviteit die u verwacht1-3*

Eenvoudig Eenmaal daags oraal1

PRA-10-095

Kies voor Pradaxa, een nieuwe klasse antistolling!

* Pradaxa is vergeleken met LMWH enoxaparine

invasieve benaderingen in de zin van spierschade. Hoewel er in de internationale literatuur aanvankelijk geen vergelijking met een conventionele benadering was, kan men met de huidige studie de mythe, dat een minimaal invasieve benadering weefselschade beperkt, als achterhaald beschouwen. Dient de conclusie uit bovenstaande artikel dan ook niet als volgt te luiden: minimaal invasieve

chirurgie creëert net zoveel weefselschade als een conventionele benadering en daarom heeft een conventionele methode, met betere exposure ter preventie van ‘MISplaatsing’ van componenten, de voorkeur? Aan u de keus … Bas Bosmans, AIOS orthopedie Taco Gosens, orthopedisch chirurg St. Elisabeth Ziekenhuis Tilburg

Vol 18 april ’11

Verkorte productinformatie Pradaxa® Samenstelling: 75 mg of 110 mg dabigatran etexilaat (als mesilaat) per capsule. Farmacotherapeutische categorie: directe trombineremmers. Farmaceutische vorm: harde capsules. Therapeutische indicaties: Primaire preventie van veneuze trombo-embolische (VTE) aandoeningen bij volwassen patiënten die electief een totale heupvervangende operatie (THO) of een totale knievervangende operatie (TKO) hebben ondergaan. Dosering en wijze van toediening: Preventie VTE na electieve TKO; éénmaal daags 220 mg, ingenomen als 2 capsules van 110 mg. De behandeling dient binnen 1-4 uur nadat de operatie heeft plaatsgevonden te worden gestart met 1 capsule, en dient daarna gedurende 10 dagen te worden voortgezet met 2 capsules éénmaal daags. Preventie VTE na electieve THO: éénmaal daags 220 mg, ingenomen als 2 capsules van 110 mg. De behandeling dient binnen 1-4 uur nadat de operatie heeft plaatsgevonden te worden gestart met 1 capsule, en dient daarna gedurende 28-35 dagen te worden voortgezet met 2 capsules éénmaal daags. Zolang geen hemostase is vastgesteld moet het begin van de behandeling bij TKO en THO worden uitgesteld. Begint de behandeling niet op de dag van de operatie, dan moet worden gestart met éénmaal daags 2 capsules. Capsules niet openen. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het actieve bestanddeel of voor één van de hulpstoffen, ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring < 30 ml/min), actieve, klinisch significante bloedingen, orgaanlaesies met het risico op bloedingen, spontane of farmacologisch verminderde hemostase, verminderde werking van de lever of leveraan-

doeningen die naar verwachting invloed hebben op de overleving, gelijktijdige behandeling met systemische ketoconazol. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen voor gebruik: Bij patiënten met een matig verminderde nierfunctie (creatinineklaring 30-50 ml/min) en ouderen (> 75 jaar) is de aanbevolen dosis 150 mg per dag, ingenomen als 2 capsules van 75 mg. ALT dient standaard bepaald te worden tijdens preoperatief onderzoek. Bij patiënten met verhoogde leverenzymen > 2 maal ULN, wordt dabigatran niet aanbevolen. Er is geen ervaring bij kinderen en adolescenten. Anesthesie via een postoperatieve inwendige epidurale katheter wordt niet aanbevolen. Na het verwijderen van de katheter moet ten minste twee uur gewacht worden met de eerste toediening van dabigatran. Interacties met andere geneesmiddelen: Dabigatran wordt niet gemetaboliseerd door het cytochroom-P450-systeem en hebben geen effect in vitro op menselijke cytochroom-P450-enzymen. Hieraan gerelateerde interacties tussen geneesmiddelen worden daarom niet verwacht bij dabigatran. De pro drug dabigatran etexilaat is een substraat van de effluxtransporter P-glycoproteïne. Bij patiënten die gelijktijdig dabigatran en amiodaron, kinidine of verapamil gebruiken dient de dosering verlaagd te worden tot 150 mg dabigatran per dag. Bij patiënten met matige nierinsufficientie die gelijktijdig dabigatran en verapamil gebruiken dient een dosis van 75 mg dabigatran overwogen te worden. Bij patiënten die gelijktijdig dabigatran en claritromycine gebruiken dient nauwgezet klinisch toezicht te worden gehouden, in het bijzonder wat betreft het optreden van bloedingen, speciaal bij patiënten met milde tot matige nierinsufficiëntie. Gelijktijdig gebruik van krachtige P-glycoproteïne-inductoren dient vermeden te worden. Het wordt

11088/PRA - IB160x60 januari 2011.indd 1

52

■


aanbevolen om 24 uur na de laatste van dabigatran dosis over te stappen op parenterale anticoagulantia. Het wordt niet aangeraden met de toediening van dabigatran te beginnen vóór het tijdstip van de volgende geplande dosis parenteraal anticoagulans. Combinaties van dabigatran met ongefractioneerde heparines en heparinederivaten, heparines met laag moleculair gewicht, fondaparinux, desuridine, trombolytische middelen, GPIIb/IIIa receptor antagonisten, clopidogrel, ticlopidine, dextran, sulfinpyrazon en vitamine K antagonisten worden niet aanbevolen. Bijwerkingen: De meest gemelde bijwerkingen zijn bloedingen. Deze kwamen in totaal bij ongeveer 14% van de patiënten voor; ernstige bloedingen (inclusief wondbloedingen) werden zelden gerapporteerd in het klinisch onderzoek (minder dan 2%). Ernstige bloedingen kunnen, ongeacht waar ze in het lichaam optreden, leiden tot invaliditeit, levensbedreigend zijn of zelfs een dodelijke afloop tot gevolg hebben. Indien ernstige bloedingen optreden moet de behandeling worden gestopt en de bron van de bloeding worden onderzocht. Er is geen antidotum voor dabigatran. Andere vaak voorkomende klachten zijn buikpijn, diarree, dyspepsie, misselijkheid (minder dan 10%). Verpakking: Pradaxa 75 mg en 110 mg worden geleverd in aluminium blisterverpakkingen van 30 stuks. Afleverstatus: U.R. Registratie: EU/1/08/442/002, EU/1/08/442/006. Registratiedatum 18 maart 2008. Vergoeding en prijzen: Pradaxa wordt volledig vergoed binnen het GVS. Voor Prijzen, zie KNMP taxe. Voor volledige productinformatie is de 1B tekst op aanvraag beschikbaar. Boehringer Ingelheim bv., Comeniusstraat 6, 1817 MS Alkmaar. Telefoonnr: 0800 - 2255 889. Datum herziening van de tekst: 21 januari 2011.

02-03-2011 10:17:44

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Verenigingsnieuws

Uitnodiging tot inschrijving NOV Voorjaarsvergadering vrijdag 20 mei 2011 Geachte collegae, Graag nodigen wij u uit zich in te schrijven voor de Voorjaarsvergadering van de NOV op vrijdag 20 mei 2011 in de jaarbeurs te Utrecht (Irene Congreszaal). Het programma van de Voorjaarsvergadering luidt als volgt: Vanaf 08.30 uur: Koffie  09.00 uur: Wetenschappelijk programma; vrije voordrachten  10.30 uur: Koffie  11.00 uur: Wetenschappelijk programma:

Wetenschappelijke sessie Metaal-op-Metaal Symposium  13.00 uur: Lunchpauze  14.00 uur: De 332e Algemene Vergadering van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging   15.30 uur: Afsluiting De agenda en stukken en een specificatie van het wetenschappelijk programma treft u te zijner tijd aan op de website www.orthopeden.org (besloten deel). Met vriendelijke groet,  Dr J.W. Morrenhof, secretaris

Call for abstracts NOV Najaarsvergadering, 6 en 7 oktober 2011, Noordwijkerhout. Deadline 12 juni Geachte collegae, Graag nodig ik u uit om uw abstracts in te dienen voor de Najaarsvergadering van de NOV op 6 en 7 oktober 2011 in NH Hotel Leeuwenhorst te Noordwijkerhout. U kunt uw abstracts indienen tot uiterlijk 12 juni 2011.

Voor het indienen van uw abstract verwijs ik naar het deel op onze website getiteld 'NOV congressen'/ 'indienen van abstracts'. Met collegiale groet, H.C. Doets, Secretaris Wetenschappelijk Werk

Commissie

voor

het

Belangrijk voor herregistratie is de bij- en nascholing: een toelichting door de MSRC Als een aanzet tot de bewaking van de kwaliteit van de orthopedisch chirurg is nascholing niet meer vrijblijvend. Sinds 1 januari 2006 is aantoonbare deskundigheidsbevordering (DKB) ook voor orthopedisch chirurgen een eis voor herregistratie. Verwacht wordt dat elke orthopeed over een periode van vijf jaar tenminste 200 uur geaccrediteerde DKB volgt. De NOV is de instantie die de accreditatie voor de orthopeden verleent. De eisen voor herregistratie hebben betrekking op de periode van vijf jaar voorafgaand aan de expiratie datum, de zogenaamde referte periode. In dit bericht wordt uitsluitend bij de eis van DKB stilge-

staan. In de referte periode dient ten minste 200 uur geaccrediteerd DKB te zijn behaald. Met de komst van GAIA is het bijhouden van uren DKB verhuisd van schoenendoos naar computer. Toch bestaan ook nu nog hobbels met name voor de accreditatie van in het buitenland gevolgde DKB: vaak moeten de certificaten van buitenlandse congressen worden gescand om in GAIA in te voeren niet altijd is duidelijk welke buitenlandse instantie accrediteert en voor hoeveel uur, waardoor de accreditatie door NOV wordt bemoeilijkt Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 18, Nr 1, april 2011

■

53

Vol 18 april ’11

*smith&nephew

Een schat aan informatie Wij willen u altijd zo goed mogelijk informeren. Daarom kunt u voortaan alle informatie over onze operatietechnieken, instrumentensets en reinigingsvoorschriften vinden op één overzichtelijk platform.

Voordelen

Bekijk de instructiefilm Dit is een QR code. Scan met uw smartphone deze barcode en bekijk meteen de instructiefilm over operatietechnieken.nl op YouTube.

• • • • •

Alle informatie 24/7 binnen handbereik Operatietechnieken voor alle Smith & Nephew producten Uitgebreide informatie over instrumentarium (incl. foto’s) Raadpleeg reinigings- & sterilisatie voorschriften Spaart het milieu

Vraag direct een account aan op www.operatietechnieken.nl Orthopedie Smith & Nephew Healthcare B.V. Postbus 525 2130 AM Hoofddorp

T 020 - 654 3999 F 020 - 653 2099 E [email protected] www.smithnephew.nl

Een andere hobbel is er voor Nederlandse orthopeden, die in het buitenland werken en hun registratie in Nederland willen behouden. Hun DKB bestaat vaak volledig uit in het buitenland gevolgde nascholing, die door de NOV moet worden geaccrediteerd. Steeds meer wetenschappelijke verenigingen gaan over tot het publiceren van duidelijke richtlijnen voor de accreditatie op hun website. Momenteel wordt gezocht naar methoden om ook buitenlandse DKB op een eenvoudige wijze te kunnen toevoegen aan GAIA. Ondanks dat levert accreditatie van de buitenlandse DKB echter nog steeds problemen op. Wanneer niet aan de eis van tenminste 200 uur geaccrediteerde DKB is voldaan, bestaat éénmalig de mogelijkheid van herregistratie voor een beperkte (korter dan de gebruikelijke vijf jaar) duur. De kortere duur van herregistratie moet worden gebruikt om het tekort volledig weg te werken. De kortere duur wordt vastgesteld aan de hand van de mate van het tekort aan DKB. Aan het einde van de kortere herregistratie dient volledig te zijn voldaan aan de eis over de voorafgaande vijf jaren tenminste 200 uur geaccrediteerde DKB te hebben gevolgd. Voor herregistratie in het register van medisch specialisten geldt:

0 - 10% te weinig* : herregistratie voor 100% van de opgebouwde periode (max. 5 jaar) 10 - 25% te weinig : herregistratie voor 50% van de opgebouwde periode (max. 2,5 jaar) 25 -50% te weinig : herregistratie voor 20% van de opgebouwde periode (max. 1 jaar) 50% of meer te weinig : geen herregistratie * De reden voor 100% van de opgebouwde periode bij minder dan 10% te weinig DKB komt door het tijdstip waarop de specialist zijn formulier voor herregistratie krijgt toegezonden (tenminste drie maanden voor expiratie van de registratie termijn). Voorbeeld: De registratie van A loopt af per 1 januari 2011. Over de voorafgaande vijf jaar heeft A 160 uur geaccrediteerde DKB gevolgd, dat is 20% tekort. A krijgt een herregistratie met beperkte duur tot 1 juli 2013 (2,5 jaar). Om opnieuw te worden geherregistreerd dient hij over de periode 1 juli 2008 tot 1 juli 2013 tenminste 200 uur DKB te hebben gevolgd. Bij minder dan 200 uur vervalt de registratie van A. Wil A toch zijn beroep blijven uitoefenen, dan kan A, na succesvol een individueel scholingstraject (duur 1 – 2 jaar) te hebben afgelegd, herintreden.

De Werkgroep Knie is een werkgroep van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging Het doel van de werkgroep is expertise (wetenschappelijk en empirisch) ter zake degeneratieve afwijkingen en prothesiologie van de knie bijeen te brengen en deze bereikbaar en bruikbaar maken voor de orthopedische zorg in Nederland. Het waarborgen en promoten van professionele

richtlijnen om de best mogelijke zorg te bieden aan patiënten met degeneratieve afwijkingen en prothesiologie van de knie U kunt zich aanmelden via het secretariaat van de werkgroep (Secretariaat; Ingrid Seegers [email protected]).

Voortgang ontwikkeling Strategisch Plan Orthopedie Op 25, 26 en 27 maart jl. heeft het NOV bestuur met de voorzitters van alle commissies van de NOV en met de VOCA zeer uitgebreid gesproken en gediscussieerd over de Missie van de NOV en de doelen die wij ons stellen voor de komende jaren. In dit beleidsweekend werden de kernelementen van een nieuw strategisch plan orthopedie 2012-2016 ge-

formuleerd. Het bestuur is buitengewoon verheugd over de voortgang die gemaakt werd. Een zeer constructieve bijeenkomst werd afgesloten met de afspraak dat in principe het NOV bestuur op de Voorjaarsvergadering in mei een eerste aanzet van een nieuw strategisch plan zal presenteren aan de leden.


■

54

Vol 18 april ’11

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Richtlijnen voor auteurs (versie december 2010)

Vol 18 april ’11

1. Kopij en illustraties worden in enkelvoud ingezonden. 2. De tekst dient digitaal te worden aangeleverd als tekstbestand in het formaat van tekstverwerkingsprogramma ‘MS Word’. Digitale afbeeldingen dienen niet in het tekstbestand te worden opgenomen, maar in aparte bestanden geplaatst te worden (zie verder onder punt 7). 3. De ingediende kopij moet in de Nederlandse taal geschreven zijn. Plaats het paginanummer in de rechter bovenhoek van elke pagina. Artikelen en casuïstische mededelingen dienen in het algemeen de volgende structuur te hebben: Titel, Samenvatting, Inleiding (zonder koptitel), (Patiënten en) Methode, Resultaten, Discussie, Abstract, Literatuur, waarbij elk onderdeel op een nieuwe pagina begint. Onder ‘Abstract’ dient een letterlijke vertaling van de samenvatting in het Engels te worden weergegeven. Er wordt een maximum gesteld aan het aantal woorden per ingediend manuscript. De auteur kan dit aantal o.a. controleren in het tekstverwerkingsprogramma. Voor casuïstische mededelingen dienen maximaal 1500 woorden te worden gebruikt, voor oorspronkelijke artikelen maximaal 2000 woorden en voor proefschriften boekbesprekingen maximaal 400 woorden. In de tekst dient telkens een zelfde lettertype en formaat te worden gehanteerd en géén gebruik te worden gemaakt van vet of cursief gedrukte letters. Alle tekst, inclusief koptitels, moet steeds aan de linkerzijde van de tekstkolom via een ingestelde kantlijn beginnen. Gebruik voor tabellen en onderschriften van figuren of illustraties afzonderlijke pagina’s. Tabellen, figuren en illustraties worden genummerd in de volgorde waarin zij in de tekst voorkomen. Naam en (compleet) adres vermelden van de correspondentieauteur. Van de overige auteurs dienen titulatuur en naam, functie en instituut vermeld te worden. 4. Voor de spelling van de Nederlandse taal wordt de voorkeurspelling volgens de Woordenlijst van de Nederlandse Taal, het zogenaamde ‘groene boekje’ gevolgd. De redactie behoudt zich het recht voor zonodig veranderingen in woordgebruik, zinsbouw, spelling en indeling aan te brengen. Essentiële veranderingen geschieden uiteraard in overleg met de auteur. 5. Naar literatuur wordt verwezen met een nummer in superscript dat geplaatst wordt na het leesteken aan het einde van de desbetreffende zin. De nummering verloopt in de volgorde waarin de referenties in de tekst worden vermeld. 6. De literatuurlijst dient te worden gerangschikt naar het nummer van de verwijsnoot. Maak daarbij geen gebruik van de automatische nummering van het tekstverwerkingsprogramma. Elk nummer krijgt een nieuwe regel; nummer, namen en voorletters van alle auteurs (alleen de eerste 6 noemen, daarna et al.); volledige titel van de publicatie; de naam van het tijdschrift in de standaardafkorting volgens de Index Medicus; jaartal; deelnummer: eerste en laatste bladzijde. Volg onderstaande voorbeelden voor: een tijdschrift (A), een boek (B), een hoofdstuk uit een boek onder redactie (C). A. Pearce C, Hekman W, Nouhuys F van, Spierdijk J. Leverbeschadiging door geneesmiddelen, in casu halothane. Ned Tijdschr Geneesk 1964;109:1069-71.

55

■


B. Hammes Th. De narcose, Leerboek, 3e druk. Amsterdam: Scheltema & Holkema’s Boekhandel, 1919. C.Wijhe M van. De lachgas-zuurstof narcose volgens Zaaijer. In: Lange JJ de, Mauve M, Reeser LDL, Rupreht J, Smalhout B, BongertmanDiek JM, red.; Van Aether naar Beter. Utrecht: Wetenschappelijke Uitgeverij Bunge, 1988:39-44. 7. Wanneer figuren worden meegezonden, dienen deze de vorm van digitale afbeeldingen te hebben in het ‘TIFF’-bestandsformaat met een minimale resolutie van 300 dots-per-inch (dpi) bij een minimum figuurbreedte van 20 cm. Iedere figuur dient in een apart figuurbestand aangeleverd te worden. Op microfoto’s moet een lijnstuk met schaalverdeling worden aangebracht, waardoor de ware grootte van het object is af te lezen. Bij letters en tekens in de figuren dient rekening gehouden te worden met verkleining: gewoonlijk verkleint men de figuren naar de breedte van een kolom. Elke figuur dient een onderschrift te krijgen. Alle onderschriften moeten op een afzonderlijke pagina worden verzameld. Iedere tabel moet worden samengesteld zonder lijnen of hokjes en dient derhalve uitsluitend tekst of cijfermateriaal te bevatten, al of niet in kolommen. Maak dus geen gebruik van de tabelfunctie van het tekstverwerkingsprogramma, maar scheid kolommen door middel van een enkele druk op de ‘TAB’-toets. Daarbij moet telkens een zelfde lettertype en formaat worden gehanteerd en géén gebruik worden gemaakt van cursief of vet gedrukte letters. Aan elke tabel dient een eigen pagina en een opschrift te worden gegeven. 8. Kopij en illustraties worden digitaal aangeleverd via de “Online Manuscripten Service” op de website www.ntv-orthopaedie.nl. Onder de knop “Inloggen OMS” kunt u inloggen op de server. Inloggen is alleen mogelijk voor auteurs en redactie. Uw inloggegevens kunt u verkrijgen door met de link “email” een bericht te sturen met een abstract van uw manuscript. U ontvangt daarna uw inloggegevens, waarmee u toegang heeft tot de Online Manuscripten Service. 9. Door het aanbieden van kopij verklaart de inzender dat het manuscript ook niet aan een ander tijdschrift wordt aangeboden, dat de als auteurs genoemde personen instemmen met hun vermelding als zodanig en dat de auteurs ermee instemmen dat de redactie de kopij ter beoordeling voorlegt aan haar adviseurs. In een begeleidend schrijven dient de inzender ook te verklaren, dat indien de kopij in het Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie wordt gepubliceerd, de inzender alle rechten van bedoelde kopij met betrekking tot verveelvoudiging en/of openbaarmaking door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook overdraagt aan de Nederlandse Orthopaedische Vereniging. 10. Toestemming van de auteur(s) en de uitgever is vereist voor het gebruik van eerder gepubliceerd materiaal en dient het manuscript te vergezellen bij de aanbieding voor publicatie. Manuscripten die betrekking hebben op onderzoek bij (proef) personen worden slechts geaccepteerd op voorwaarde dat in de tekst vermeld staat dat de studie is goedgekeurd door de Medische Ethische Commissie van de instelling, waar het onderzoek heeft plaatsgevonden. Manuscripten die betrekking hebben op onderzoek bij proefdieren worden slechts geaccepteerd op voorwaarde dat in de tekst vermeld staat dat de studie is goedgekeurd door de Dier Experimenten Commissie van de instelling, waar het onderzoek heeft plaatsgevonden.

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Congres-, bij- en nascholingsagenda Meer informatie? Zie besloten deel NOV-website: www.orthopeden.org

mei 2011

2 9 10 10 11 11 11 11 12 12 12 12 12 12 12 12 12 13 13 17 17 17 17 17 18 19 19 19 19 20 23 23 24 24 26 26 26 26 30 30 30 30 30 30

Vol 18

Northern European Wrist Course - 2333 ZC Leiden Medische statistiek met SPSS - basiscursus - Haarlem Toetsing van Medische Competentie - Utrecht Workshop Klinische beoordeling in Masterjaar 2 - Amsterdam 6th International Symposium on the Diabetic Foot - Noordwijkerhout Communicatie training/motivational interviewing voor medisch specialisten - Eindhoven Systematische reviews: theorie en praktijk - Soesterberg Werkgroep Voet en Enkel bijeenkomst - Utrecht Cursus 1: Teach the Teacher: Didactische Basisprincipes - Amsterdam Een kritische beschouwing van de behandeling van Osteoporose - Goes LEIDERS®: reflectie: anders leren kijken naar jezelf - Den Haag Our Worst Case symposium 2011 - Utrecht Patiëntgericht communiceren in lastige situaties - Utrecht Teach the Teacher 1 - Deventer Teach the teacher 2011 - Leiden Teach the Teacher: basismodule Communicatietraining - Almere Train de Arts tot Opleider: Basistraining Clinical Teaching - Veldhoven Basistraining Opleiden van Medisch Specialisten - Zeist Basistraining Opleiden van Medisch Specialisten - Amersfoort Basic life support, basiscursus - Oss Basic life support, herhalingscursus - Oss Effectief communiceren & informeren - Utrecht Juridische aspecten van het beroepsmatig handelen - Leiden Traumaoverleg Traumacentrum West-Nederland - Den Haag Teach the Teacher 1, Didactische Basisprincipes - 9728NT Basistraining Clinical Teaching voor medisch specialisten en a(n)io's - Eindhoven Cursus 1: Teach the Teacher: Didactische Basisprincipes - Amsterdam Entre Nous; Professionele communicatie voor opleiders in medische setting - Paterswolde Hands-on Spine Congress - Rostock (Dld) NOV Voorjaarsvergadering 2011 - Utrecht Insights in de medische praktijk - Rotterdam Insights in de medische praktijk - Eindhoven Basisopleiding stralingsbescherming deskundigheidsniveau 4A/M - Leiden Intervisie voor opleiders/supervisoren (Teach the Teacher) - Amsterdam Zuid-Oost Cursus 3: Teach the Teacher: begeleiden, toetsen en beoordelen (2011) - Alkmaar Good Clinical Practice (GCP) training - Arnhem Train de Arts tot Opleider: Basistraining Clinical Teaching - Maastricht Training opleidingsvisitatie MSRC - Utrecht Juridische aspecten van het beroepsmatig handelen - Almere MMV - Training Implementatie Portfolio (T.I.P) - Rotterdam Najaarsconferentie 2010 van het Samenwerkingsverband OZON - Amsterdam Teach the Teacher 2 - Enschede Teach the teacher 2011 - Leiden Verdiepingsmodule: beoordelen van coassistenten - Amsterdam Zuid-Oost


■

april ’11

56

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Congres-, bij- en nascholingsagenda Meer informatie? Zie besloten deel NOV-website: www.orthopeden.org

Vol 18 april ’11

juni 2011

57

2 6 7 7 7 8 9 10 16 16 16 16 16 17 17 17 20 20 21 23 23 23 27 29 30 30

■

Casuistiekbesprekingen palliatieve zorg (herhaling 4) Klinimetrie: het ontwikkelen en evalueren van meetinstrumenten - Soesterberg Insights in de medische praktijk - Amsterdam Training "Management en organisatie kwaliteiten" - Berg en Dal verzuimmanagement - Utrecht Teach the Teacher 1 - Leeuwarden Teach the Teacher 1 - Zwolle Basistraining Opleiden van Medisch Specialisten - Zeist 11th Amsterdam Foot & Ankle Course - Amsterdam Zuid-Oost Advanced Exeter Symposium - Nijmegen Casuistiekbesprekingen palliatieve zorg (herhaling 4) - Vught Stralingsdeskundigheid 4A/M - Amsterdam Train de Arts tot Opleider: Basistraining Clinical Teaching - Heerlen 2nd Patellar instability congress - Nijmegen Schouder Hemi-arthroplastiek Cursus - Rotterdam Visitatietraining - Utrecht Training opleidingsvisitatie MSRC - Utrecht Verdiepingsmodule: beoordelen van coassistenten - Amsterdam Zuid-Oost Werkgroep Kinderorthopedie - Utrecht Advanced Trauma Life Support provider cursus - Riel Teach the Teacher 2 - Emmen Train de Arts tot Opleider: Basistraining Clinical Teaching - Venlo Cursus 2: Teach the Teacher: onderwijs in de dagelijkse praktijk (2011) - Amsterdam ( Fractuurbehandeling op de spoedeisende hulp - Nijmegen Teach the teacher 2011 - Delft Teach the Teacher 3 - Groningen


De E-Factor... «…maakt het verschil! Dankzij de verrijking met vitamine E, heeft ons nieuwe ‘highly cross-linked’ polyethyleen (vitamys®) een extreem hoge weerstand tegen oxidatie, veroudering en ‘wear’. De door een patent beschermde procedure van Mathys’ laatste innovatie vitamys® is één van de meest slijtvaste HXLPE materialen van deze tijd. Dit materiaal vindt u onder andere terug in de cementloze RM Pressfit vitamys® cup. Maar… er kan meer met vitamys® – nieuwsgierig geworden? Mail naar [email protected] – Ik zie uw e-mail met belangstelling tegemoet!»

Rob Ringelberg • General Manager Netherlands

Mathys Orthopaedics B.V. • Landjuweel 50 • 3905 PH Veenendaal • Netherlands • www.mathysmedical.com

Comprehensive Reverse Shoulder System Anatomic Fit Variable Offset Long-term Fixation

www.biomet.nl Confidential material intended solely for Biomet distributors and their sales associates.

Knees • Hips • Extremities • Cement and Accessories • PMI® • Technology

April 2011, Vol. 18, Nummer 1. Nederlands Tijdschrift voor. rthopaedie. Officieel orgaan van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging

Recommend Documents