December 2011, Vol. 18, Nummer 4. Nederlands Tijdschrift voor. rthopaedie. Officieel orgaan van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging

December 2011, Vol. 18, Nummer 4

O

NederlandsTijdschrift voor

rthopaedie

Officieel orgaan van de

Nederlandse Orthopaedische Vereniging

The elemental basics of knee revisions High survival rate*

Low infection rate**

5%

4%

3%

2% Titan iu Allo m y

Adh

e si o

Tant a coatlum Stai ed nle Stee ss l

n of

S. A u

re us

Titan

1%

ium

to m

e ta l

lic i

m pl

ants

Tant alum

**

Zimmer Knee Revision Solutions The use of pure tantalum opens up a different dimension in revision knee surgery. In an experimental in vitro cell culture study performed by Schildhauer et al, pure tantalum presented a lower or similar Staphylococcus aureus and Staphylococcus epidermidis adhesion when compared with commonly used materials in orthopedic implants. According to Schildhauer et al., bacterial adhesion is an important predisposing factor in the development of clinical implant infection. Zimmer’s Trabecular Metal revision augments and cones are manufactured from elemental tantalum. These augments and cones can be used in combination with Zimmer’s Knee Revision Solutions, including the NexGen® Legacy Constrained Condylar Knee (LCCK), that has demonstrated 96 % survival at 10 years.* To find out even more, contact your Zimmer representative. Or visit www.zimmer.nl * Young-Hoo Kim and Jun-Shik Kim, Revision Total Knee Arthroplasty with Use of a Constrained Condylar Knee Prosthesis; J. Bone Joint Surg. Am., Jun 2009; 91: 1440 – 1447 ** Schildhauer et al, Journal of Orthopaedic Trauma, Volume 20, Number 7, Aug 2006: “Bacterial adherence to tantalum versus commonly used orthopedic metallic implant materials”

06.02183.012 2011-11 © 2011 Zimmer GmbH

oorwoord Afscheid van de hoofdredacteur Dit is de laatste editie van het Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, die onder het hoofdredacteurschap van collega Arthur de Gast gereed is gekomen. Sinds 2003 was hij onze tweede hoofdredacteur nadat hij het stokje overnam van Jan de Waal-Malefijt. Het NTvO ontstond in 1993 toen Arwin Baan, als uitgever van medische tijdschriften, collega orthopaedisch chirurg Wim Keessen (Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht) benaderde met het idee een professioneel tijdschrift voor de NOV te gaan publiceren. De NOV accepteerde de samenwerking en Wim Keessen was bereid hoofdredacteur te worden maar overleed geheel onverwacht, nog voordat de eerste editie was verschenen. Jan de Waal-Malefijt was bereid zijn taak over te nemen en werd eindverantwoordelijk voor 37 edities. Onder de hoede van Arthur zijn 36 edities gepubliceerd inclusief deze. De redactie is onder zijn hoofdredacteurschap gegroeid van 6 naar 9 leden. Ook het aantal pagina’s per editie is gegroeid. Er is steeds een vaste lijn in gebleven: een compositie van oorspronkelijke artikelen, casuïstiek, selectie van verslagen van NOV-vergaderingen, proefschriftbesprekingen, Nederlands onderzoek in internationale tijdschriften, verenigingsnieuws en de congresagenda. Het bestuur van de NOV wil Arthur dank zeggen voor al de energie die hij in ons NOV-tijdschrift heeft gestoken. Het kritisch begeleiden van wetenschappelijke artikelen kost veel tijd en vraagt om veel geduld en nauwkeurigheid. Het vergt ook veel tact en behendigheid om collega’s bereid te vinden bij te dragen aan de diverse rubrieken van het Tijdschrift. De nog steeds groeiende belangstelling voor dit tijdschrift laat zien dat er naast het internet en de nieuwe media ook plaats is voor het NTvO. We vertrouwen erop dat de nieuwe hoofdredacteur deze plaats verder zal weten uit te bouwen. Na gedane arbeid is het goed rusten en dat geldt ook voor collega De Gast, maar ik hoop, dat we hem weer kunnen “verleiden” om op een andere plek voor onze vereniging actief te zijn. Op dit moment past ons dank voor zijn inzet. Jan Verhaar, voorzitter NOV

December 2011, Vol. 18, Nummer 4

Inhoud Voorwoord Jan Verhaar Oorspronkelijke artikelen Partiële rupturen van de rotator cuff van etiologie tot behandeling Olivier A.J. van der Meijden, Henk van der Hoeven en Peter J. Millett

149

151

De ‘Rugger Jersey Spine Paul A. Verbeek en Paul Rijk

158

Evolutie in de behandeling van patellainstabiliteit op basis van mediale retinaculum insufficiëntie A. Lenting, A. Rood en A. van Kampen

161

Casuïstiek Een stratenmaker met lage rugpijn klinische les M.J.M. Zee en Jos van Raay

166

Osteointegratie van een schroefcup na 18 jaar – retrieval studie J.H.M. van Ochten en Ton Vervest

170

Primaire posttraumatische amputatie, wanneer te verrichten en welk niveau te kiezen? Dagmar Kempink, A. Renard en Elgun Zeegers

174

Radiuskopluxaties na trauma - een geïsoleerd buitenbeentje binnen de elleboogletsels? P.J. Morgenstern, R. Sollie, Melinda M.E.H. Witbreuk en Hans (J).A. van der Sluijs

179

Selectie van de verslagen van de NOV Jaarvergadering op 6 en 7 oktober 2011 te Noordwijkerhout

183

Nederlands onderzoek in internationale tijdschriften

189

Proefschriftbesprekingen Taco Gosen en Jan Roorda

190

Nawoord Arthur de Gast

193

Rectificatie: Het spijt de redactie dat een fout is geslopen in het artikel “Revisie voorstekruisband-reconstructie: evaluatie en uitkomsten” gepubliceerd in editie 3 van 2011. Bij dit artikel wordt Drs. H. Van der Hoeven wel genoemd in de personalia maar niet als een van de auteurs. Dat doet natuurlijk geen recht aan de door hem geleverde inspanningen. Op de website zullen de auteurs juist worden vermeld.

i Voor sommige artikelen is additioneel materiaal beschikbaar op de website www.ntv-orthopaedie.nl Kleurenfoto's

rthopaedie

Vol 18 dec ’11

Nederlandse Orthopaedische Vereniging

O

Nederlands Tijdschrift voor

REDACTIE Dr. A. de Gast, hoofdredacteur Dr. C.F.A. Bos Dr. T. Gosens Dr. I.C. Heyligers Dr. J.W. Morrenhof Dr. J.J.A.M. van Raaij Dr. J. Roorda Dr. H.M. Schüller Dr. C.C.P.M. Verheijen

De Nederlandse Orthopaedische Vereniging werd op 1 mei 1898 in Amsterdam opgericht.

Redactiesecretariaat: Serendipity Publishing Redactiesecretariaat NTvO Dorpsweg 81 1676 GE Twisk E-mail: [email protected]

Het Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie is het officiële orgaan van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging. Het heeft ten doel de leden van de Vereniging en andere geïnteresseerden te informeren over ontwikkelingen op orthopedisch gebied, waarbij zowel klinische als fundamentele aspecten worden belicht. Deze doelstelling wordt verwezenlijkt in de vorm van oorspronkelijke artikelen, editorials en verslagen van wetenschappelijke vergaderingen, met name die van de NOV. Naast verenigingsnieuws wordt ook aandacht besteed aan recent verschenen literatuur en proefschriften. Voorts worden congressen, symposia en workshops op het gebied van de orthopedie aangekondigd.

WEBSITE www.ntv-orthopaedie.nl INZENDEN VAN KOPIJ De richtlijnen voor auteurs worden regelmatig in dit tijdschrift vermeld of zijn op verzoek verkrijgbaar bij de redactie. U vindt ze ook op www.ntv-orthopaedie.nl OPLAGE 1.250, verschijnt 4 x per jaar ABONNEMENTEN Het Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie wordt gratis toegezonden aan alle leden en buitengewone leden van de Nederlandse Orthopaedische Vereni ging. Overige abonnementen Beneluxlanden:  56,60 per jaar. Studenten:  35,38 per jaar (Excl. 6 % BTW) UITGEVER Serendipity Publishing Dorpsweg 81 1676 GE Twisk Telefoonnummer: 0651-174410 E-mail: [email protected] COPYRIGHT © 2011 Nederlandse Orthopaedische Vereniging & Serendipity Publishing ISSN 1 380-653X

150

■

Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 18, Nr 4, december 2011

De Vereniging heeft als doel: - Het bevorderen van studie en het verbreiden van kennis van de conservatieve en operatieve ortho pedie onder artsen. - Het behartigen van de sociale belangen van de artsen die de orthopedie uitoefenen, zowel binnen de vereniging als daar buiten.

Beweringen en meningen geuit in de artikelen en mededelingen in deze publikatie zijn die van de auteur(s) en niet (noodzakelijkerwijs) die van de redactie. Grote zorgvuldigheid wordt betracht bij de samenstelling van de artikelen. Fouten (in de gegevensverwerking) kunnen echter niet altijd voorkomen worden. Met het oog hierop en omdat de ontwikkelingen in de medische wetenschap snel voortschrijden, wordt de lezer aangeraden onafhankelijk inlichtingen in te winnen en/of onderzoek te verrichten wat betreft de vermelde diagnostische methoden, doseringen van medicijnen, enz. De redactie wijst elke verantwoordelijkheid of aansprakelijkheid voor (de juistheid van) dergelijke gegevens van de hand en garandeert noch ondersteunt enig produkt of enige dienst geadverteerd in deze publikatie, noch staat de redactie garant voor enige door de vervaardiger van dergelijke produkten gedane bewering. Conform de richtlijnen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (sectie reclametoezicht) zijn reclame-uitingen voor en productinformatie van receptgeneesmiddelen door farmaceutische bedrijven in het Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie alleen gericht op personen die bevoegd zijn om de betreffende geneesmiddelen voor te schrijven.

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Partiële rupturen van de rotator cuff van etiologie tot behandeling i www.ntv-orthopaedie.nl/vandermeijden1804/

Olivier A.J. van der Meijden, Henk van der Hoeven en Peter J. Millett Het glenohumerale gewricht is van nature een instabiele articulatie. Het overgrote deel van de actieve of dynamische stabiliteit wordt in stand gehouden door de musculatuur van de rotator cuff. Pathologie van de rotator cuff is de meest voorkomende oorzaak van schouderpijn en komt voor in alle leeftijdsgroepen. De exacte incidentie van partiële rupturen van de rotator cuff is ondanks studies onbekend en cijfers variëren sterk, van 11 tot 30%. Wel is duidelijk dat de incidentie sterk toeneemt met de leeftijd. Partiële rupturen van de rotator cuff komen vooral voor in de supraspinatuspees en kunnen ingedeeld worden in articulaire, bursale en interstitiële rupturen of een combinatie hiervan. De oorzaken van partiële rupturen kunnen onderverdeeld worden in intrinsieke factoren, zoals degeneratieve veranderingen, en extrinsieke factoren zoals impingement, instabiliteit en traumata. Patiënten presenteren zich vaak met aspecifieke klachten van pijn en stijfheid van de schouder, vergelijkbaar met klachten als gevolg van bursitis subacromiale, tendinits van de bicepspees en zelfs milde gevallen van capsulitis adhesiva. Conservatieve therapie is de eerste keus van behandeling. Er is een centrale rol weggelegd voor aanpassing van activiteiten, anti-inflammatoire medicatie, en herstel van bewegelijkheid van de schouder. Er zijn verscheidene (mini-) open en arthroscopisch chirurgische mogelijkheden indien 6 maanden conservatieve therapie ontoereikend blijken. Over het algemeen luidt het advies om in geval van een ruptuur van minder dan 50% van de footprint een debridement te verrichten, in combinatie met een acromioplastiek in geval van een ruptuur aan de bursale zijde. Indien de ruptuur meer dan 50% van de peesdikte beslaat wordt herstel van de pees geadviseerd, ongeacht het type ruptuur. Het is tevens van belang om de etiologie van de partiële ruptuur te bepalen en onderliggende oorzaak te behandelen.

Inleiding Het glenohumerale gewricht is van nature een instabiele articulatie. Als gevolg van het ondiepe oppervlak van het glenoid en relatief grote caput humeri is er sprake van ossale discongruentie. De stabiliteit van het schouder gewricht wordt gewaarborgd door zowel passieve als actieve stabilisatoren.1 Passieve of statische stabiliteit wordt verzorgd door ossale geometrie, het labrum en het gewrichtskapsel met bijbehorende glenohumerale ligamenten. Het overgrote deel van de actieve of dynamische stabiliteit wordt in stand gehouden door de musculatuur van de rotator cuff en de periscapulaire musculatuur (Figuur 1).2 Schade aan een of meerdere spieren van de rotator cuff, hoewel soms asymptomatisch, kan leiden tot persisterende pijn in de schouder, veranderingen in glenohumerale kinematica en uiteindelijk instabiDrs. Olivier A.J. van der Meijden, onderzoeks fellow, Steadman Philippon Research Institute, 181 West Meadow Drive, Suite 400, Vail, CO 81657 Drs. Henk van der Hoeven, Orthopedisch chirurg, Bergman Clinics, Rijksweg 69, 1411 GE Naarden Drs. Peter J. Millett, MD, MSc, Orthopedisch chirurg, Directeur Schouder Chirurgie, The Steadman Clinic, 181 West Meadow Drive, Suite 400, Vail, CO 81657 Corresponderendie: drs. Henk van der Hoeven Email: [email protected]

Figuur 1. Anatomie van de rotator cuff van een rechter schouder gezien van anterieur (links) en posterieur (rechts). Opnieuw afgedrukt en vertaald met toestemming van Boykin et al 2.

liteit.3 Pathologie van de rotator cuff is de meest voorkomende oorzaak van schouderpijn en komt voor in alle leeftijdsgroepen, van jonge patienten met een acuut trauma tot oudere patienten met degeneratieve afwijkingen aan de rotator cuff.4,5 Aandoeningen aan de cuff vertonen een spectrum aan pathologie, variërend van tendinopathie tot partiële en totale cuff rupturen. Over volledige rupturen en de behandeling daarvan is in de literatuur reeds veel geschreven. Helaas is er over partiële rupturen en de juiste behandeling daarvan een stuk minder bekend, vooral over de resultaten op de langere termijn. Het doel van dit artikel is om een overzicht te geven Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 18, Nr 4, december 2011

■

151

Vol 18 dec ’11

■

Partiële rupturen van de rotator cuff - van etiologie tot behandeling

SP = Supraspinatus IS = Infraspinatus Chl = Coracohumerale ligament 1 = Oppervlakkige vezels die de cuff pezen bedekken, reiken van het processus coracoideus tot aan het tuberculum majus van de humerus. 2 = Vezels van de Supraspinatus en Infraspinatus pezen. 3 = Vezels van de Supraspinatus en Infraspinatus pezen. De vezels van de Supraspinatus waaieren uit en mengen zich met vezels van de Infraspinatus en de Subscapularis. Hierdoor verlopen de vezels in deze laag meer oblique, ook zijn ze kleiner dan in laag 2. 4 = Vezelaftakkingen van de anterieure zijde van de Supraspinatus pees die verder verlopen tussen pees en gewrichtskapsel. 5 = Het gewrichtskapsel van de schouder. Als het ware een fibreuze cilinder die verloopt van het labrum van het glenoid tot de hals van de proximale humerus.

Vol 18 dec ’11

Figuur 2. Schematische weergave van een transversale dissectie op verschillende niveaus van de supraspinatus en infraspinatus pezen en het gewrichts kapsel van de schouder. Opnieuw afgedrukt en vertaald met toestemming van de Journal for Bone and Joint Surgery (Am) naar origineel van Clark et al 6.

van de etiologie, pathogenese en classificatie van partiële rupturen van de rotator cuff en vooral om te trachten de optimale behandelingen en resultaten in te beschrijven. Anatomie en Classificatie Kadaverstudies van de rotator cuff hebben aangetoond dat de insertie van het rotatoren manchet een samenvloeiing is van het glenohumerale gewrichtskapsel, glenohumerale en coracohumerale ligamenten en natuurlijk de pezen van de cuff zelf. In dezelfde studies werden in de cuff-insertie histologisch gezien vijf verschillende lagen beschreven (Figuur 2).6 De insertie van de supraspinatusspier varieert volgens onderzoek van 6.9 – 12.7 mm van mediaal naar lateraal en bedraagt ongeveer 12 mm anterieur naar posterieur.7-9 Over het algemeen beschouwt men een ruptuur van 6 mm of meer als een cuffruptuur van minimaal 50%. Partiële rupturen kunnen worden ingedeeld in articulaire, bursale en interstitiële rupturen of een combinatie hiervan. De articulaire zijde is relatief hypovasculair in vergelijking met de zijde van de bursa subacromiale. De overgang van het gebied van hypo- naar hypervascularisatie bevindt zich nabij de insertie van de supraspinatusspier.10,11 De arteriële bloedvoorziening wordt verzorgd door anastomosen van de arteriae suprascapularis en subscapularis.11 Partiële rupturen van de rotator cuff komen vooral voor in de supraspinatuspees, met name aan de articulaire

152

■


zijde van de pees.12,13 Oorzaken voor dit verschil in prevalentie kunnen gezocht worden in hypovascularisatie en dunnere vezel bundels in vergelijking met de bursale zijde. Vezels aan de bursale zijde kunnen meer weerstand en deformatie verdragen.14 Een veel gebruikte intra-operatieve classificatie is begin jaren negentig beschreven door Ellman. In deze gedetailleerde indeling worden de locatie en de diepte van de ruptuur en het aangedane oppervlak gecombineerd (Tabel I).15 Tabel 1. Classificatie van partiele rupturen van de rotator cuff volgens Ellman.15 Locatie partiële ruptuur (P) Graad

Defect Oppervlakte

Articulaire zijde

1: <3 mm diep

Basis ruptuur

Bursale zijde

2: 3-6 mm diep

x

Interstitieel 3: >6 mm diep

Maximum retractie

Etiologie en Pathogenese De exacte incidentie van partiële rupturen van de rotator cuff is ondanks diverse studies onbekend en cijfers variëren. Beeldvormende studies vermeldden een prevalentie van 11% tot 20% gebruik makend van echografie en magnetische resonantie

For the ﬁrst time,

a partial knee

replacement that can target progressive osteoarthritis

one step at a time. The Sigma® HP Partial Knee is the first truly modular system specifically designed to allow uni-compartmental, bi-compartmental or staged replacement. Now repair can be targeted so that healthy bone, cartilage and ligaments remain intact and natural kinematics are retained. Innovative design and proven materials aim to provide high function and low wear while restoring natural function to knees that want to stay active.

This advertisement is not intended for distribution in the USA. Never Stop Moving™ is a trademark of DePuy International Limited. Sigma® is a registered trademark of DePuy Orthopaedics, Inc. © 2010 DePuy International Limited. All rights reserved. For more information please visit: www.depuykneesinternational.com

Computerweg 14, 3821 AB Amersfoort, The Netherlands # + 31 33 4500 500 www.knieoperatie.nl www.jnjmedical.nl

■

Vol 18 dec ’11


(MR).16,17 Enkele kadaverstudies toonden partiële rupturen variërend tussen 13% en 32%.12,18 Wel is duidelijk dat de incidentie toeneemt met de leeftijd.17 De oorzaken van partiële rupturen worden onderverdeeld in intrinsieke en extrinsieke factoren. Intrinsieke factoren zijn veranderingen in metabolisme, vascularisatie en degeneratieve veranderingen in de pees ten gevolge van veroudering.19-21 Deze factoren zijn geassocieerd met partiële rupturen aan de articulaire zijde.11 Extrinsieke factoren zijn subacromiale impingement, glenohumerale instabiliteit en (recidiverende) (micro-) traumata.22-24 Hoewel deze factoren over het algemeen geassocieerd zijn met rupturen aan de bursale zijde van de rotator cuff, zijn er ook studies die een verband leggen tussen extrinsieke factoren en rupturen aan de articulaire zijde.25,26 De etiologie van partiële cuff rupturen in bovenhandse sporters lijkt hier van af te wijken. Zo zouden aan de ene kant de grote excentrische krachten op de supraspinatus- en infraspinatuspezen tijdens de werpbeweging voor partiële articulaire rupturen zorgen.27 Andere theorieën richten zich meer op anterieure en posterosuperieure translatie van de humeruskop als gevolg van dysfunctie en surmenage met als gevolg posterosuperieure impingement en rupturen.22,28 Klinisch beeld Patiënten met een partiële cuff ruptuur presenteren zich met aspecifieke klachten van pijn en stijfheid van de schouder, vergelijkbaar met klachten als gevolg van bursitis subacromiale, bicepspees tendinitis of milde gevallen van capsulitis adhesiva. Een volledige evaluatie van de schouder functie dient dan ook plaats te vinden. Vaak is er sprake van een pijnlijke abductie tussen 60° en 120° en nachtelijke pijn. Als gevolg van de pijn kan er musculaire inhibitie optreden waarbij er tevens een verminderde actieve bewegelijkheid en krachtsverlies is. Hierdoor kan er in geval van chronische klachten vervolgens een beperking van de endorotatie optreden.29 Er zijn verschillende klinische testen om afwijkingen aan de rotator cuff aan te tonen.30,31 Een veelgebruikt onderzoek om dysfunctie van de supraspinatusspier aan te tonen is de ‘Jobe test’ met accuratesse van rond de 70% en een sensitiviteit en specificiteit van ongeveer 60%.31,32 Soms valt er onderscheid te maken tussen volledige en partiële rupturen vanwege het feit dat er in het geval van partiële rupturen bijna altijd sprake is van positieve testen voor impingement.33 Middels subacromiale lokale anesthesie kan musculaire

153

■


inhibitie soms worden opgeheven en kan een objectieve beoordeling van de aanwezigheid van krachtsverlies plaatsvinden. Volledig verlies van kracht bij deze test is meer suggestief voor een volledige ruptuur. Ook zijn er theorieën dat partiële rupturen pijnlijker zouden zijn dan volledige rupturen.19,25 Bovenhandse atleten Bij bovenhandse atleten is het van belang om te onderzoeken of er sprake is van algehele laxiteit van de schouder en in het bijzonder anterieure instabiliteit. Pijn in de posterieure gewrichtslijn tijdens maximale exorotatie en abductie is suggestief voor interne impingement, waarbij de cuff op onnatuurlijke wijze in contact komt met het posterosuperieure labrum. Deze toename van exorotatie gaat vaak ten koste van de endorotatie, het zogenaamde GIRD-fenomeen (glenohumeral internal rotation deficit). Fraying of rupturen van de cuff en van het labrum maar ook humerale osteochondraal defecten worden regelmatig in deze patiënten populatie aangetroffen.27,22,24,34-35 Beeldvorming De diagnostiek van partiële cuffletsels is moeilijk en minder betrouwbaar dan in geval van een totale ruptuur. Röntgenfoto’s zijn bruikbaar om omartrose, calcificaties en acromion morfologie vast te leggen. Echografie is zeer sensitief met gerapporteerde accuratesse tot 92%, maar vraagt om ervaren onderzoekers.36 Naast de relatief goedkope echo wordt steeds vaker een MR-artrogram gebruikt, zowel T1- als T2-gewogen, met een sensitiviteit van 84% en specificiteit van 96%.37 Verder biedt MR het voordeel dat meteen het hele schoudercomplex in beeld wordt gebracht. Behandeling Conservatieve behandeling Conservatieve therapie is de eerste keus van behandeling bij partiële cuff rupturen. Het is van belang om de etiologie van de ruptuur te bepalen. Indien extrinsieke impingement of intrinsieke tendinopathie ten grondslag liggen aan de ruptuur dienen patiënten behandeld te worden conform de behandeling voor impingement syndroom. Hierin is een centrale rol weggelegd voor aanpassing van activiteiten en zo nodig het gebruik van anti-inflammatoire medicatie. Eventueel kan in geval van bijkomende bursitis subacromiale een corticosteroïdeninjectie worden gegeven hoewel sterk wetenschappelijk bewijs hiervoor ontbreekt.38,39 Als de inflammatoire reactie onder controle is en

Olivier A.J. van der Meijden, Henk van der Hoeven en Peter J. Millett

de pijn is afgenomen, ligt fysiotherapie voor de hand om volledige bewegelijkheid van de schouder terug te krijgen of te onderhouden. Daarna kan de nadruk worden gelegd op het versterken van de rotator cuff en de periscapulaire musculatuur. Dit is een essentieel onderdeel van de behandeling en gericht op het optimaal positioneren van de scapula in de bewegingsketen, waardoor de subacromiale ruimte maximaal blijft bij elevatie en abductie van de arm. Helaas ontbreken studies met langetermijnresultaten voor conservatieve therapie. Ook de indicaties voor chirurgische interventie zijn niet helder omschreven. Over het algemeen kan een patiënt in aanmerking komen voor operatieve behandeling, indien conservatieve therapie na 6 maanden niet effectief is gebleken.

■

de ruptuur, met of zonder subacromiale decompressie (SAD). De benadering kan zowel (mini-) open zijn als arthroscopisch waarbij de arthroscopische benadering, naast de bekende voordelen, hierbij nog als extra voordeel heeft dat de articulaire zijde van de rotator cuff goed kan worden beoordeeld. Debridement van de ruptuur maakt het mogelijk om de ruptuur volledig te analyseren en zorgt voor verwijdering van eventuele mechanische irritatie en inflammatoire cellen.43 Klinische studies rapporteren wisselende resultaten varierend tussen 50% en 85% tevredenheid na behandeling.27,44 Recentere studies met langere follow-up beschrijven goede resultaten in 89–93% na arthroscopisch debridement en 92% na open debridement.35,42,45 Aangaande een debridement van een partiële ruptuur in combinatie met SAD zijn meer homogene resultaten gerapporteerd. Goede resultaten variëren van 75% tot 94% bij een gemiddelde follow up van 2 jaar.15,26,34-35,46-48 Het onderscheid in type ruptuur is in deze studies echter vaak onduidelijk. De SAD lijkt vooral van doorslaggevend belang voor partiële rupturen aan de bursale zijde.34,48 Meer recente studies met een lange follow-up ondersteunen deze gunstige uitkomsten met hoge functionele schouderscores en een lagere prevalentie van (partiële) cuff rupturen in 60-jarige patiënten die jaren eerder een SAD hebben ondergaan in vergelijking met de normale asymptomatische populatie van dezelfde leeftijd.49,50 Dit zou te verklaren zijn door de verwijdering van extrinsieke factoren die rupturen kunnen veroorzaken.49

Operatieve behandeling Hoewel partiële rupturen een genezingstendens kunnen tonen, hebben de meeste een progressief verloop.13 Het is van belang bij verdenking op progressie van de aandoening (toename van pijnklachten, vermindering van kracht) patiënten regelmatig te controleren.40 Histologische studies hebben aangetoond dat partiële rupturen niet de mogelijkheid hebben om te genezen en ook vanuit biomechanisch perspectief zijn er goede redenen om chirurgische interventie te overwegen bij inacceptabele klachten en progressie van de ruptuur.19,14,41,42 In een klinische studie van 40 patiënten met een partiële ruptuur die gemiddeld ruim een jaar werden vervolgd was er in meer dan 80% van de patiënten sprake van een toename van omvang van de ruptuur.13 Er zijn verscheidene chirurgische behandelingsmogelijkheden, zoals debridement of herstel van

De keuze voor operatief herstel van een partiële ruptuur wordt voornamelijk bepaald door de mate

Tabel 2. Overzicht van aanbevelingen voor behandeling Type Therapie Conservatieve Therapie

Type Partiele Ruptuur

Bursale Zijde

Articulaire Zijde

Minimaal 6 maanden Pijnstilling Aanpassing activiteiten Fysiotherapie

Minimaal 6 maanden Pijnstilling Aanpassing activiteiten Fysiotherapie

Debridement < 50% dikte pees / spier ± Acromioplastiek Inclusief acromioplastiek

< 50% dikte pees / spier Acromioplastiek in oudere patiënt met degeneratieve Ruptuur

Arthroscopisch / Open Herstel > 50% dikte pees / spier ± Acromioplastiek

> 50% dikte pees / spier jongere patiënt


■

154

Vol 18 dec ’11

If You Treat Distal Extremities...

Bio-Compression

AnaToemic

TRIM-IT Spin Pin

Compression Staple

Hallux Valgus Repair Bio-Compression / Mini TightRope Low Profile Plate / Lapidus Plate

MTP Prosthesis AnaToemic / MTP Arthrodesis Plate

PIP-Joint Fusion TRIM-IT Spin Pin / TRIM-IT Drill Pin

Midfoot Fusion Compression Staple / H-Plate

Subtalar Fusion 4.5 / 6.7 mm Cannulated Lag Screw

Pes Planus Treatment ProStop Arthroereisis Screw

FDL-Tendon Transfer Bio-Tenodesis Screw System / Suture Anchors

Syndesmosis Fixation TightRope

Achilles Tendon Reattachment Achilles SutureBridge / SpeedBridge

UCL Repair Suture Anchors

CMC Fixation Mini TightRope

Endoscopic Carpal Tunnel Release Centerline ECTR

Think Arthrex. ©2011 Arthrex GmbH. All rights reserved.


van rupturering. Over het algemeen komt een patiënt in aanmerking voor operatief herstel als de ruptuur meer dan 50% van dikte van de pees beslaat (Ellman Graad III).51 Naast primair herstel van de partiële ruptuur is ook de zogenaamde ‘take-down’-procedure (peesherstel na eerst totaal maken van een partiële ruptuur) succesvol beschreven.20,25,51,52 Een mogelijk voordeel van primair herstel van de partiële ruptuur is behoud van de footprint van de insertie van aangedane pees. Volgens deze criteria zijn de uitkomsten in patiënten behandeld met primair herstel significant beter in vergelijking met patiënten die waren behandeld met een debridement en SAD en zijn er uitkomsten tot 100% tevredenheid van arthroscopisch primair herstel van ‘partiele articulaire supraspinatus pees avulsies’ (PASTA-laesies).51,52 Tevens zijn voor zowel een open als arthroscopisch pees herstel na een ‘take down’-procedure na lange follow up goede resultaten beschreven tot 93%.25,53 Op grond van de literatuur kan men adviseren om in geval van een ruptuur van minder dan 50% een debridement te verrichten al of niet gecombineerd met een acromioplastiek, afhankelijk van de locatie van de partiële laesie. Indien de ruptuur meer dan 50% van de peesdikte beslaat wordt herstel van de pees geadviseerd (Tabel 2). Het herstel van deze procedure is over het algemeen goed. Behandeling bovenhandse atleten Net als een afwijkende pathogenese is ook de behandeling van partiële rupturen van de rotator cuff bij bovenhandse atleten anders in vergelijking met ‘de gewone patiënt’. De focus van behandeling is gericht op preventie en maximale, aggressieve conservatieve therapie.33,54-56 Indien er sprake is van anatomische schade (labrum, cuff, capsulaire dysfunctie) is de chirurgische behandeling gericht op herstel van het gelaedeerde weefsel (labrum repair, debridement cuff, kapselplastiek). Subacromiale decompressie wordt bij deze patiëntengroep sterk ontraden, aangezien het hier om een secundair probleem. De resultaten van de chirurgische behandeling bij bovenhandse atleten zijn tot dusver niet bemoedigend, van zowel debridement met acromioplastiek als primair herstel van de ruptuur.54-56 Terugkeer naar sport is mogelijk voor de meerderheid, maar slechts de helft haalt minimaal het oude niveau.54-56 Naarmate atleten ouder worden en vooral als er sprake is van pees degeneratie als gevolg van subacromiale of posterieure impingement van de rotator cuff, daalt de kans op een succesvolle terugkeer naar de beoefende sport.55 De postoperatieve begeleiding bij deze patiënten is van eminent belang om het uiteindelijke resultaat te optimaliseren.

■

Abstract The glenohumeral joint is naturally an unstable articulation. A relevant portion of its static and dynamic stability is maintained by the musculature of the rotator cuff. Pathology of the rotator cuff is the most frequent cause of shoulder pain and increases with age. Though the incidence of rotator cuff tearing increases with age, the exact incidence of partial cuff ruptures remains unknown with variations reported to be between 11 and 30%. Partial tears most commonly occur in the supraspinatus tendon and can be divided into articular-sided, bursal-sided, or interstitial ruptures, or a combination of the above. The causes of partial cuff tears include intrinsic factors, such as tendonopathy and degeneration, and extrinsic factors such as impingement, joint instability and trauma. Patients often present with non-specific symptoms of pain, weakness, or stiffness of the shoulder, which can overlap with symptoms associated with subacromial bursitis, biceps tendinitis and even adhesive capsulitis. When a partial thickness tear is diagnosed, conservative treatment is the first treatment of choice. When activity modifications and restoration of range of motion and shoulder strength have proven unsuccessful, surgical treatment may be considered. In general, partial tears of less than 50% of the tendon thickness can be treated with arthroscopic debridement, in combination with acromioplasty, particularly for bursal-sided tears. Tears of more than 50% of tendon thickness are generally repaired, using an arthroscopic technique. It is also important to determine the etiology of the partial cuff tear and treat any underlying causes.

Literatuur 1. Labriola, J.E., Lee, T.Q., Debski, R.E.McMahon, P.J. Stability and instability of the glenohumeral joint: the role of shoulder muscles. J Shoulder Elbow Surg. 2005. 14(1 Suppl S): p. 32S-38S. 2. Boykin, R.E., Millett, P.J. Rotator Cuff disease - basics of dianosis and treatment. Rheumatology Reports. 2010. 2(1). 3. Lin, J.C., Weintraub, N.Aragaki, D.R. Nonsurgical treatment for rotator cuff injury in the elderly. J Am Med Dir Assoc. 2008. 9(9): p. 626-32. 4. Braune, C., von Eisenhart-Rothe, R., Welsch, F., Teufel, M.Jaeger, A. Mid-term results and quantitative comparison of postoperative shoulder function in traumatic and non-traumatic rotator cuff tears. Arch Orthop Trauma Surg. 2003. 123(8): p. 419-24. 5. Harryman, D.T., 2nd, Mack, L.A., Wang, K.Y., Jackins, S.E., Richardson, M.L.Matsen, F.A., 3rd Repairs of the rotator cuff. Correlation of functional results with integrity of the cuff. J Bone Joint Surg Am. 1991. 73(7): p. 982-9. 6. Clark, J.M.,Harryman, D.T., 2nd Tendons, ligaments, and capsule of the rotator cuff. Gross and microscopic anatomy. J Bone Joint Surg Am. 1992. 74(5): p. 713-25. 7. Dugas, J.R., Campbell, D.A., Warren, R.F., Robie, B.H.Millett, P.J. Anatomy and dimensions of rotator cuff insertions. J Shoulder Elbow Surg. 2002. 11(5): p. 498-503.


■

155

Vol 18 dec ’11

■

Vol 18 dec ’11


8. Mochizuki, T., Sugaya, H., Uomizu, M., Maeda, K., Matsuki, K., Sekiya, I., Muneta, T.Akita, K. Humeral insertion of the supraspinatus and infraspinatus. New anatomical findings regarding the footprint of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Am. 2008. 90(5): p. 962-9. 9. Ruotolo, C., Fow, J.E.Nottage, W.M. The supraspinatus footprint: an anatomic study of the supraspinatus insertion. Arthroscopy. 2004. 20(3): p. 246-9. 10. Rathbun, J.B.Macnab, I. The microvascular pattern of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Br. 1970. 52(3): p. 540-53. 11. Rothman, R.H.Parke, W.W. The vascular anatomy of the rotator cuff. Clin Orthop Relat Res. 1965. 41: p. 176-86. 12. Lohr, J.F., Uhthoff, H.K. The pathogenesis of degenerative rotator cuff tears. Orthop Trans. 1987. 11: p. 237. 13. Yamanaka, K.Matsumoto, T. The joint side tear of the rotator cuff. A followup study by arthrography. Clin Orthop Relat Res. 1994(304): p. 68-73. 14. Nakajima, T., Rokuuma, N., Hamada, K., Tomatsu, T., Fukuda, H. Histologic and biomechanical characteristics of the supraspinatus tendon: Reference to rotator cuff tearing. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 1994. 3(2): p. 79-87. 15. Ellman, H. Diagnosis and treatment of incomplete rotator cuff tears. Clin Orthop Relat Res. 1990(254): p. 64-74. 16. Milgrom, C., Schaffler, M., Gilbert, S.van Holsbeeck, M. Rotator-cuff changes in asymptomatic adults. The effect of age, hand dominance and gender. J Bone Joint Surg Br. 1995. 77(2): p. 296-8. 17. Sher, J.S., Uribe, J.W., Posada, A., Murphy, B.J.Zlatkin, M.B. Abnormal findings on magnetic resonance images of asymptomatic shoulders. J Bone Joint Surg Am. 1995. 77(1): p. 10-5. 18. Fukuda, H. Partial-thickness rotator cuff tears: a modern view on Codman’s classic. J Shoulder Elbow Surg. 2000. 9(2): p. 163-8. 19. Bey, M.J., Ramsey, M.L.Soslowsky, L.J. Intratendinous strain fields of the supraspinatus tendon: effect of a surgically created articular-surface rotator cuff tear. J Shoulder Elbow Surg. 2002. 11(6): p. 562-9. 20. Lo, I.K., Burkhart, S.S. Transtendon arthroscopic repair of partial-thickness, articular surface tears of the rotator cuff. Arthroscopy. 2004. 20(2): p. 214-20. 21. Ozaki, J., Fujimoto, S., Nakagawa, Y., Masuhara, K.Tamai, S. Tears of the rotator cuff of the shoulder associated with pathological changes in the acromion. A study in cadavera. J Bone Joint Surg Am. 1988. 70(8): p. 1224-30. 22. Davidson, P.A., Elattrache, N.S., Jobe, C.M.Jobe, F.W. Rotator cuff and posterior-superior glenoid labrum injury associated with increased glenohumeral motion: a new site of impingement. J Shoulder Elbow Surg. 1995. 4(5): p. 384-90. 23. Neer, C.S., 2nd Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder: a preliminary report. J Bone Joint Surg Am. 1972. 54(1): p. 41-50. 24. Walch, G., Boileau, P., Noel, E., Donell, S.T. Impingement of the deep surface of the supraspinatus tendon on the posteriosuperior glenoid rim: an arthroscopic study. J Shoulder Elbow Surg. 1992. 1: p. 238-38.

156

■


25. Itoi, E., Tabata, S. Incomplete rotator cuff tears. Results of operative treatment. Clin Orthop Relat Res. 1992(284): p. 128-35. 26. Gartsman, G.M.Milne, J.C. Articular surface partialthickness rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg. 1995. 4(6): p. 409-15. 27. Andrews, J.R., Broussard, T.S.Carson, W.G. Arthroscopy of the shoulder in the management of partial tears of the rotator cuff: a preliminary report. Arthroscopy. 1985. 1(2): p. 117-22. 28. Burkhart, S.S., Morgan, C.D.Kibler, W.B. The disabled throwing shoulder: spectrum of pathology Part I: pathoanatomy and biomechanics. Arthroscopy. 2003. 19(4): p. 404-20. 29. Fukuda, H., Hamada, K., Nakajima, T., Yamada, N., Tomonaga, A.Goto, M. Partial-thickness tears of the rotator cuff. A clinicopathological review based on 66 surgically verified cases. Int Orthop. 1996. 20(4): p. 257-65. 30. Barth, J.R., Burkhart, S.S.De Beer, J.F. The bear-hug test: a new and sensitive test for diagnosing a subscapularis tear. Arthroscopy. 2006. 22(10): p. 1076-84. 31. Jobe, F.W.Moynes, D.R. Delineation of diagnostic criteria and a rehabilitation program for rotator cuff injuries. Am J Sports Med. 1982. 10(6): p. 336-9. 32. Itoi, E., Kido, T., Sano, A., Urayama, M.Sato, K. Which is more useful, the “full can test” or the “empty can test,” in detecting the torn supraspinatus tendon? Am J Sports Med. 1999. 27(1): p. 65-8. 33. Hawkins, R.J.Kennedy, J.C. Impingement syndrome in athletes. Am J Sports Med. 1980. 8(3): p. 151-8. 34. Ryu, R.K. Arthroscopic subacromial decompression: a clinical review. Arthroscopy. 1992. 8(2): p. 141-7. 35. Snyder, S.J., Pachelli, A.F., Del Pizzo, W., Friedman, M.J., Ferkel, R.D.Pattee, G. Partial thickness rotator cuff tears: results of arthroscopic treatment. Arthroscopy. 1991. 7(1): p. 1-7. 36. Wiener, S.N., Seitz, W.H., Jr. Sonography of the shoulder in patients with tears of the rotator cuff: accuracy and value for selecting surgical options. AJR Am J Roentgenol. 1993. 160(1): p. 103-7; discussion 109-10. 37. Meister, K., Thesing, J., Montgomery, W.J., Indelicato, P.A., Walczak, S.Fontenot, W. MR arthrography of partial thickness tears of the undersurface of the rotator cuff: an arthroscopic correlation. Skeletal Radiol. 2004. 33(3): p. 136-41. 38. Koester, M.C., Dunn, W.R., Kuhn, J.E.Spindler, K.P. The efficacy of subacromial corticosteroid injection in the treatment of rotator cuff disease: A systematic review. J Am Acad Orthop Surg. 2007. 15(1): p. 3-11. 39. Matava, M.J., Purcell, D.B.Rudzki, J.R. Partial-thickness rotator cuff tears. Am J Sports Med. 2005. 33(9): p. 1405-17. 40. Mall, N.A., Kim, H.M., Keener, J.D., Steger-May, K., Teefey, S.A., Middleton, W.D., Stobbs, G.Yamaguchi, K. Symptomatic progression of asymptomatic rotator cuff tears: a prospective study of clinical and sonographic variables. J Bone Joint Surg Am. 2010. 92(16): p. 2623-33. 41. Fukuda, H., Hamada, K., Nakajima, T.Tomonaga, A. Pathology and pathogenesis of the intratendinous


tearing of the rotator cuff viewed from en bloc histologic sections. Clin Orthop Relat Res. 1994(304): p. 60-7. 42. Fukuda, H., Mikasa, M.Yamanaka, K. Incomplete thickness rotator cuff tears diagnosed by subacromial bursography. Clin Orthop Relat Res. 1987(223): p. 51-8. 43. Wolff, A.B., Sethi, P., Sutton, K.M., Covey, A.S., Magit, D.P.Medvecky, M. Partial-thickness rotator cuff tears. J Am Acad Orthop Surg. 2006. 14(13): p. 715-25. 44. Ogilvie-Harris, D.J.Wiley, A.M. Arthroscopic surgery of the shoulder. A general appraisal. J Bone Joint Surg Br. 1986. 68(2): p. 201-7. 45. Budoff, J.E., Nirschl, R.P.Guidi, E.J. Debridement of partial-thickness tears of the rotator cuff without acromioplasty. Long-term follow-up and review of the literature. J Bone Joint Surg Am. 1998. 80(5): p. 733-48. 46. Esch, J.C., Ozerkis, L.R., Helgager, J.A., Kane, N.Lilliott, N. Arthroscopic subacromial decompression: results according to the degree of rotator cuff tear. Arthroscopy. 1988. 4(4): p. 241-9. 47. Gartsman, G.M. Arthroscopic acromioplasty for lesions of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Am. 1990. 72(2): p. 169-80. 48. Park, J.Y., Yoo, M.J.Kim, M.H. Comparison of surgical outcome between bursal and articular partial thickness rotator cuff tears. Orthopedics. 2003. 26(4): p. 387-90; discussion 390. 49. Bjornsson, H., Norlin, R., Knutsson, A.Adolfsson, L. Fewer rotator cuff tears fifteen years after arthroscopic subacromial decompression. J Shoulder Elbow Surg. 2010. 19(1): p. 111-5.

■

50. Norlin, R.Adolfsson, L. Small full-thickness tears do well ten to thirteen years after arthroscopic subacromial decompression. J Shoulder Elbow Surg. 2008. 17(1 Suppl): p. 12S-16S. 51. Weber, S.C. Arthroscopic debridement and acromioplasty versus mini-open repair in the management of significant partial-thickness tears of the rotator cuff. Orthop Clin North Am. 1997. 28(1): p. 79-82. 52. Ide, J., Maeda, S.Takagi, K. Arthroscopic transtendon repair of partial-thickness articular-side tears of the rotator cuff: anatomical and clinical study. Am J Sports Med. 2005. 33(11): p. 1672-9. 53. Kamath, G., Galatz, L.M., Keener, J.D., Teefey, S., Middleton, W.Yamaguchi, K. Tendon integrity and functional outcome after arthroscopic repair of high-grade partial-thickness supraspinatus tears. J Bone Joint Surg Am. 2009. 91(5): p. 1055-62. 54. Mazoue, C.G.Andrews, J.R. Repair of full-thickness rotator cuff tears in professional baseball players. Am J Sports Med. 2006. 34(2): p. 182-9. 55. Payne, L.Z., Altchek, D.W., Craig, E.V.Warren, R.F. Arthroscopic treatment of partial rotator cuff tears in young athletes. A preliminary report. Am J Sports Med. 1997. 25(3): p. 299-305. 56. Reynolds, S.B., Dugas, J.R., Cain, E.L., McMichael, C.S.Andrews, J.R. Debridement of small partial-thickness rotator cuff tears in elite overhead throwers. Clin Orthop Relat Res. 2008. 466(3): p. 614-21.


■

157

Vol 18 dec ’11

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

De ‘Rugger Jersey Spine’ Paul A. Verbeek en Paul Rijk

Vol 18 dec ’11

Een van de pathofysiologische effecten van chronische nierinsufficiëntie is osteosclerose. Dit wordt veroorzaakt door een overmatige osteoblasten reactie op osteoclastische botresorptie die leidt tot een excessieve stapeling van matig gemineraliseerd osteoïd. Dit osteoïd toont op röntgenfoto’s een denser beeld dan normaal bot. De toename in botdensiteit wordt met name gezien in de wervelkolom, waarbij het middelste deel van het wervellichaam normaal is in densiteit en de dek- en sluitplaten sclerotisch. Dit beeld wordt de ‘rugger jersey spine’ genoemd naar de strepen van een typische engelse rugbytrui. Het is belangrijk te differentiëren tussen de ‘rugger jersey spine’ en ziektebeelden zoals morbus Paget, osteoporose, ossale metastatische lesies, osteomalacie en gegeneraliseerde aandoeningen zoals osteofluorose en myelofibrose. Deze ziektebeelden kunnen een gelijksoortig radiologisch beeld laten zien maar behoeven een andere behandeling.

Inleiding Osteosclerose is het gevolg van de pathofysiologische processen zoals geïnitieerd door langdurige nierinsufficiëntie. Deze aandoening kan leiden tot een radiologisch beeld van een ‘rugger jersey spine’ bestaand uit opake sclerotische banden die worden gezien ter hoogte van de dek- en sluitplaten van wervellichamen en worden gevormd door stapeling van overmatig gevormd osteoid. Het is van belang het beeld van de ‘rugger jersey spine’ te differentiëren van overeenkomstige radiologische verschijningsvormen om de juiste diagnose en gerelateerd hieraan de juiste behandeling te starten. Deze casus beschrijft de ziektegeschiedenis van een patiënt met primair een spondylodiscitis beeld bij langdurige hemodialyse. Als toevalsbevinding wordt het beeld van de ‘rugger jersey spine’ gezien. Radiologische differentiaal diagnostische overwegingen worden beschreven evenals de pathofysiologische verklaring voor het beeld van de ‘rugger jersey spine’. Ziektegeschiedenis Een 57-jarige man werd verwezen naar de poli orthopedie in verband met sinds enkele weken progressieve pijnklachten laag in de rug zonder koorts. De man werd sinds zijn dertigste levensjaar behandeld voor cystenieren. Progressieve nierinsufficiëntie maakte hemodialyse nood-

Figuur 1. Laterale röntgenopname van de lumbale wervelkolom: spondylodiscitis L4-L5 met een opvallende sclerose van dek- en sluitplaten.

Drs. Paul A. Verbeek, AIOS orthopedie en Dr. Paul C. Rijk, orthopedisch chirurg, afdeling orthopedie, Medisch Centrum Leeuwarden, Henri Dunantweg 2, 8934 AD Leeuwarden Correspondentie: drs. P.A. Verbeek E-mail: [email protected]

zakelijk waarmee hij 13 jaar geleden startte na nefrectomie rechts. Wegens cardiomyopathie werd patiënt ongeschikt bevonden voor niertransplantatie. Het lichamelijk onderzoek betreffende het steun-en bewegingsapparaat was zonder afwijkingen. Conventionele röntgenopnames van de wervelkolom toonden een beeld passend bij spondylodiscitis L4-L5 met een opvallende sclerose van dek- en

158

■


Paul A. Verbeek en Paul Rijk

A

■

B

Vol 18 dec ’11

Figuur 2a en 2b. Coronale en sagittale CT-opname van de lumbale wervelkolom tonen multipele Schmorlse impressies met uitgesproken destructie van dek- en sluitplaten rond L4-L5 en L5-S1 met gas intradiscaal en sclerose van dek-en sluitplaten. sluitplaten van de lumbale wervels (Figuur 1). Aanvullend CT-onderzoek toonde multipele Schmorlse impressies met uitgesproken destructie van dek- en sluitplaten rond L4-L5 en L5-S1 met gas intradiscaal en ook hier sclerose van dek-en sluitplaten van de lumbale wervels (Figuur 2a en 2b). Een botscan bevestigde het beeld van spondylodiscitis L4-L5 en L5-S1. MRI-onderzoek kon niet verricht worden in verband met een ICD. Bij laboratoriumonderzoek werd een CRP van 93 mg/L als enige afwijkende waarde gevonden. Bloedkweken leverden na 1 dag E.Coli op. De diagnose spondylodiscitis L4-L5 en/of L5-S1 werd gesteld en een behandeling met intraveneuze antibiotica (ceftriaxon) werd gestart. Bij het laatste polikliniek bezoek, 3 maanden na het stellen van de diagnose, waren de pijnklachten van patiënt fors afgenomen en de CRP genormaliseerd. De sclerosering van dek- en sluitplaten werd geduid als een preexistente afwijking zijnde een uiting van renale osteosclerose. In de literatuur wordt deze bevinding ook beschreven als ‘rugger jersey spine’.

Discussie Uitingsvormen van renale osteodystrofie welke op conventionele röntgenopnames herkenbaar zijn betreffen: osteomalacie, osteosclerose en weke delen calcificaties. Osteomalacie wordt gedefinieerd als bot dat een insufficiënte of vertraagde mi-

neralisatie van osteoid weefsel kent. Bij kinderen uit osteomalacie secundair aan renale osteodystrofie zich als rachitis. Bij volwassenen kan osteomalacie gerelateerd aan renale osteodystrofie zich uiten als osteopenie.1,2 Radiografisch manifesteert zich dat o.a. als subperiostale resorptie van bot in het radiaire deel van de midfalangen van de hand.3 In contrast met osteomalacie staat osteosclerose als uiting van renale osteodystrofie. Kenmerken hiervan tonen zich in het axiale skelet. Met name in het bekken, de ribben en de wervelkolom wordt dit gezien. Osteosclerose treedt op in ongeveer 20% van patiënten met chronische uremie en renale osteodystrofie.4 De fysiologie van osteosclerose als gevolg van nierfalen is complex. Langdurige nierinsufficiëntie veroorzaakt fosfaat retentie en dientengevolge hyperplasie van de parathyroid cellen, hetgeen resulteert in een verlaagd serum calcium en verhoogd serum PTH. Een verhoogd serum fosfaat veroorzaakt afname van 1,25(OH)2D synthese, hetgeen calcium absorptie remt. De toename in PTH activeert nieren en bot om het serum calcium te normaliseren. Het resultaat hiervan is ten eerste stimulatie van het vitamine D metabolisme, hetgeen de intestinale resorptie van calcium verhoogt en waarbij Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 18, Nr 4, december 2011

■

159

■

Vol 18 dec ’11

De ‘Rugger Jersey Spine’

de effecten van fosfaat op 1,25(OH)2D synthese geïnhibeerd worden. Ten tweede neemt de calcium resorptie uit de nieren toe en wordt de excretie van fosfaat uit de nieren verhoogd. Als derde wordt er calcium vrijgemaakt uit het bot door toename van osteoclasten activiteit.5 Osteoblasten reageren op de botresorptie en de daaropvolgende afname van botmassa door het aanmaken van meer osteoid. Deze overmaat van osteoid bevat geen hydroxyapatiet en heeft hierdoor een opaque verschijningsvorm op röntgenopnames. Opake bandvormige sclerose van de bovenste en onderste dekplaat van het lumbale en thoracale wervellichaam, met een relatieve radiolucente centrale band imponeert als de strepen van een typische Engelse rugbytrui. Dit ‘rugger jersey spine sign’ is pathognomonisch voor de diagnose osteosclerose geassocieerd met secundaire hyperparathreoidie bij chronische nierinsufficiëntie.6 In de beschreven casus is de primaire reden van doorverwijzen de verdenking op spondylodiscitis en is het beeld van de ‘rugger jersey spine’ een toevalsbevinding. Spondylodiscitis, osteomyelitis en septische artritis zijn bekende complicaties van chronische nierinsufficiëntie. Met name bij patiënten die langdurige hemodialyseren en patiënten die een niertransplantatie ondergaan hebben wordt deze complicatie gezien. Morbus Paget, osteoporose, metastases, en osteomalacie zijn aandoeningen die radiologische overeenkomsten hebben met de ‘rugger jersey spine.7 Een aspect om te kunnen differentiëren tussen spinaal dystrofische afwijkingen en renale osteosclerose is het multisegmentaal voorkomen van het ”rugger jersey spine”. De bandvormige densiteiten rond de dek- en sluitplaten van de wervels verschillen van de uniform toegenomen densiteit zoals gezien wordt bij M. Paget, skeletmetastasen of een lymfoom. Osteofluorose en myelofibrose zijn gegeneraliseerde aandoeningen die tevens het radiologisch beeld van ‘rugger jersey spine’ kunnen imiteren. Bij deze ziektebeelden is ook het axiale skelet aangedaan hetgeen resulteert in toename van opaciteit van de wervellichamen, bekken en thorax. Naast deze afwijkingen worden bij osteofluorose echter ook ligamentaire calcificaties, periostitis en vertebrale osteofytose gezien.8 Myelofibrose wordt geassocieerd met splenomegalie en cortexverdunning van de lange

160

■


pijpbeenderen. Naast het klinisch onderzoek en laboratoriumbevindingen wordt het maken van een gehele conventionele skeletopname geadviseerd in het diagnosticeren van bovengenoemde aandoeningen.4 Het is van belang te differentiëren tussen de ‘rugger jersey spine’ en ziektebeelden die een gelijksoortig radiologisch beeld geven omdat dit gevolgen kan hebben voor de behandeling. Abstract A pathophysiological effect of chronic renal insufficiency (CRI) is osteosclerosis. Osteosclerosis is caused by an excessive accumulation of poorly mineralized osteoid due to an exaggerated osteoblastic response following osteoclastic bone resorption. This osteoid will radiographically appear more dense than normal bone.The increase in bone density is usually located in the axial skeleton, where the midplane of the vertebral bodies is normal in density with endplate sclerosis. This phenomenon is called the rugger jersey spine sign analogous to the stripes of an English rugby sweater. It is of importance to differentiate between the rugger jersey spine sign and other disorders such as morbus Paget, osteoporosis, metastatic lesions, osteomalacia and generalized diseases such as osteofluorosis an myelofibrosis because there is a imitating radiographic appearance but a different treatment method.

Literatuur 1. Pitt MJ. Rickets and osteomalacia. In: Resnick D, ed. Diagnosis of bone and joint disorders. 3rd ed. Philadelphia, Pa:Saunders, 1995;1904. 2. Pitt MJ. Osteomalacia. In: Resnick D, ed. Diagnosis of bone and joint disorders. 3rd ed. Philadelphia, Pa:Saunders, 1995;491-524. 3. Resnick D, Niwayama G. Parathyroid disorders and renal osteodystrophy. In: Resnick D, ed. Diagnosis of bone and joint disorders. 3rd ed. Philadelphia, Pa:Saunders, 1995;2014-2015. 4. Kakarla S. Rugger jersey spine. N Y State J Med 1980; 80:1724-1725. 5. Koeppen B, Stanton B. Renal Physiology. In: Berne R, Levy M, eds. Principles of physiology. 2nd ed. St Louis, Mo: Mosby, 1996; 633-639. 6. Karani S. Secondary hyperparathyroidism: primary renal failure. Proc R Soc Med 1955; 48:527-530. 7. Resnick D. The “rugger jersey” vertebral body. Arthritis Rheum 1981; 24:1991-1993. 8. Wang Y, Yin Y, Gilula LA. Endemic fluorosis of the skeleton. AJR Am J Roentgenol 1994; 162:93-98.

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Evolutie in de behandeling van patella-instabiliteit op basis van mediale retinaculum insufficiëntie i www.ntv-orthopaedie.nl/lenting1804/

A. Lenting, A. Rood en A. van Kampen In de loop van de jaren is de chirurgische behandeling van patellofemorale instabiliteit veranderd. In het verleden werden vaak Vastus Medialis Obliquus (VMO)-plastieken gebruikt om de stabiliteit te herstellen wanneer er sprake was van insufficiëntie van de weke delen aan de mediale zijde van de knie. Tegenwoordig is er meer aandacht voor de Mediale PatelloFemorale Ligament (MPFL)-reconstructie. Ook deze is in de loop van de jaren veranderd van een meer statische naar een meer dynamische reconstructie. Om te kijken wat de resultaten zijn van de verschillende technieken voor het herstel van de stabiliteit bij patellofemorale instabiliteit is dit retrospectieve onderzoek uitgevoerd. Een geïsoleerde VMO-plastiek werd uitgevoerd bij acht knieën, bij acht knieën een statische MPFL-reconstructie en bij veertien knieën een dynamische MPFL-reconstructie. Aan deze patiënten is gevraagd naar het aantal recidiefluxaties, de situatie waarin men een subluxatiegevoel kreeg en wat de VAS-score voor tevredenheid, pijn in rust en bij inspanning was. Tevens werd de Kujala-vragenlijst afgenomen. Via statusonderzoek werd preoperatieve data gehaald. De dynamische MPFL-reconstructie lijkt een betere uitkomst te hebben dan de statische reconstructie en VMOplastieken. Deze reconstructie lijkt minder recidiefluxaties en re-operaties te hebben. De VAS-score voor tevredenheid lijkt het laagst bij de VMO-plastieken en vrijwel gelijk voor de MPFL-reconstructies. De VAS-score voor pijn lijkt het hoogst te zijn voor de dynamische reconstructie techniek. De Kujala-score lijkt het best te zijn voor de dynamische MPFL-reconstructie. De dynamische MPFL-reconstructie lijkt een goede techniek te zijn om patellofemorale instabiliteit te verhelpen.

Inleiding Patellaluxaties komen relatief vaak voor. De incidentie van primaire patellaluxaties is 5,8-7 per 100.000 per jaar. Na de eerste luxatie treedt bij 17% van de patiënten een recidiefluxatie op. Dit neemt toe tot 49% na meerdere luxaties.1,2 Bij patellofemorale instabiliteit door insufficiëntie van de weke delen structuren aan de mediale zijde van de knie, zonder anatomische afwijkingen zoals trochleadysplasie of patella alta, bestaan verschillende operatietechnieken. In het verleden zijn zogenaamde Vastus Medialis Obliquus (VMO)plastieken uitgevoerd, in de afgelopen jaren is meer interesse ontstaan in het reconstrueren van het Mediale PatelloFemorale Ligament (MPFL). Dit ligament heeft zijn oorsprong op het adductoren tuberculum en zijn insertie op de mediale patellarand.3,4 Uit biomechanische studies is gebleken dat bij een knieflexie van 0-30° het MPFL gemiddeld 50-60% van de kracht levert om lateralisatie van de patella te voorkomen.5,6 Bij een laterale patellaluxatie ontstaat in 94-100% van de gevallen een A. Lenting, BSc, coassistent, Radboud Universiteit, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen. A. Rood, aios orthopedie en Prof. Dr. A. van Kampen, Orthopedisch chirurg, Afdeling Orthopedie, UMC St. Radboud, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen. Correspondentie: A. Lenting, Bsc E-mail: [email protected]

laesie van het MPFL.7-9 Reconstructies van het MPFL laten goede resultaten zien.10,11 In het verleden werd in ons ziekenhuis gebruik gemaakt van een statische reconstructie, waarbij het gereconstrueerde MPFL vast werd gemaakt aan de benige structuren middels bottunnels en/ of schroeftechnieken. Tegenwoordig gebruikt men een meer dynamische reconstructie, met bevestiging aan de weke delen. Hieronder worden de verschillende technieken beschreven en met elkaar vergeleken door middel van een retrospectief onderzoek. Bovendien is in een kadaverstudie bekeken waar de pees daadwerkelijk wordt bevestigd bij de dynamische MPFLreconstructie. Patiënten & methode Patiënten Uit de patiëntenpopulatie met patellofemorale instabiliteit zijn de patiënten geselecteerd die een geïsoleerde operatie van de weke delen aan de mediale zijde van de knie ondergingen in de periode 2004 – augustus 2010, in het totaal zijn 30 patiënten geselecteerd. Patiënten kwamen in aanmerking voor een operatie van de weke delen wanneer zij geen duidelijke benige afwijkingen hadden. Acht patiënten hebben een VMO plastiek ondergaan. Bij acht patiënten is een statische MPFL reconstructie uitgevoerd en één patiënt was niet bereikbaar in de statische MPFL groep en is beschouwd als ‘lost to follow-up’. Veertien patiënten hebben een dynamische MPFL reconstructie ondergaan (Tabel 1).


■

161

Vol 18 dec ’11

■

Evolutie in de behandeling van patella-instabiliteit op basis van mediale retinaculum insufficiëntie

Tabel 1

Vol 18 dec ’11

Aantal knieën Demografie Geslacht (m/v) (%) Zijde (L/R) (%) Leeftijd tijdens operatie (range) Apprehension sign positief (%) J-sign positief (%) Follow-up, mnd (range) Resultaten Recidiefluxatie (%) Geïsoleerde subluxatiegevoelens (%) Reoperatie (%) VAS tevredenheid (range) VAS pijn bij inspanning (range) Kujala score (range) † Alleen

VMO plastiek

MPFL statisch

MPFL dynamisch

8

8

14

3/5 (37,5/62,5) 3/5 (37,5/62,5) 17,6 (11,0-30,8) 3 (37,5) 2 (25) 21,5 (15,4-27,1)

2/6 (37,5/62,5) 3/5 (25,0/75,0) 20,0 (11,5-38,5) 5 (62,5) 5 (62,5) 52,24 (28,0-76,0)

5/9 (35,7/64,3) 6/8 (42,9/57,1) 21,9 (15,0-43,5) 9 (64,3) 3 (21,4) 7,7 (3,9-13,1)

0,840 0,956 0,202 0,441 0,122 <0,01

3 (37,5) 1 (12,50 3 (37,5) 64,0† (50-80) 33,0† (0-60) 77,2† (51-90)

2 (25,0) 1 (12,5) 5 (62,5) 71,7† (35-90) 35,8† (10-55) 79,3† (49-97)

1 (7,1) 3 (21,4) 1 (7,1) 70,4 (45-90) 45,0 (0-95) 86,4 (69-96)

0,212 0,604 0,021 0,464 0,711 0,380

voor de knieën die geen reoperatie hebben ondergaan (5 knieën bij VMO plastiek, 6 knieën bij MPFL statisch).

Operatie technieken VMO-plastiek Begonnen werd met een incisie mediaal van de patella. Het mediale retinaculum werd geopend tot op het synovium over een lengte van vier cm. Vervolgens werd een reving van het mediale retinaculum verricht over een breedte van tot ruim 1 cm met behulp van een drietal matrashechtingen. Statische MPFL-reconstructie De statische MPFL-reconstructies zijn op twee manieren uitgevoerd. Bij zes patiënten is de eerste methode uitgevoerd, bij de overige drie is gekozen voor de tweede methode, nadat de eerste een onvoldoende resultaat liet zien. Methode 1 Via een kleine incisie ter hoogte van de pes anserinus werd de pees van de semitendinosus verwijderd. Hierna volgde een incisie over de mediale epicondyl en over de patella midline. Eén cm dorsaal en proximaal (het isometrische punt) van de mediale epicondyl werd een boorgat gemaakt met een doorsnede van 4,5-5 mm en een diepte van 15-30 mm. In de patella werd een boorkanaal gemaakt ongeveer op hoogte vanaf proximaal. Het boorkanaal liep van mediaal naar lateraal met een doorsnede van 4,5 mm. De graft werd in het boorkanaal van de epicondyl vastgezet met behulp van een schroef. Vervolgens werd de pees onder de vastus medialis geleid naar de patella, waar deze door het boorkanaal werd gehaald en aan elkaar werd gehecht of met een schroef werd vastgezet. Methode 2 Begonnen werd met een midline incisie over de patella. De quadricepspees werd vrijgeprepareerd en een strip van acht cm lang en tien mm breed werd gewonnen. Proximaal werd deze doorgenomen en distaal werd deze op de patella gelaten. De pees werd onder de vastus medialis geleid. Eén

162

■

P-waarde


cm dorsaal en proximaal van de epicondyl werd een kleine incisie gemaakt, waar de pees werd vastgemaakt met een Mitek anker (DePuy Mitek Inc, Raynham, MA, VS). Dynamische MPFL-reconstructie Via een kleine incisie ter hoogte van de pes anserinus werd de pees van de gracilis of semitendinosus gestript. Hierna volgde een incisie langs de mediale patellarand waarbij het retinaculum werd geopend en het synovium intact werd gelaten. Met behulp van een kleine scherpe rasp werd anterieur van de patella een tunnel onder het periost gecreëerd. Eén centimeter proximaal en dorsaal van de mediale femur epicondyle werd een kleine contra-incisie gemaakt. De gestripte pees werd met behulp van een gebogen klem onder het mediale retinaculum getunneld naar de plaats van de contra-incisie. Daar werd naar buiten toe geprepareerd door het retinaculum. Vervolgens werd de pees via een één centimeter proximaal gelegen opening in het retinaculum weer naar binnen gebracht. Hierna werd de pees door de tunnel geleid die gecreëerd was aan de voorzijde van de patella. De uiteinden van de getunnelde pees werden aan elkaar gehecht. Bij twee kadaverknieën is een dynamische MPFLreconstructie uitgevoerd om te kijken waar het gereconstrueerde MPFL precies wordt bevestigd aan de mediale zijde van de knie. In plaats van een hamstringpees werd een hechtdraad gebruikt als graft. Hier bleek de MPFL reconstructie slechts vast te zitten in het mediale retinaculum. De gedachte was dat deze gelust zou worden om een sterkere structuur, namelijk de pees van de m. adductor magnus. Ook bij herhaalde poging was dit niet het geval (Figuur 1). Nabehandeling De nabehandeling van de statische MPFL-reconstructies en de VMO-plastieken was gelijk. De patiënten kregen

ORALE PREVENTIE

VAN VTE (VENEUZE TROMBO-EMBOLIE) NA HEUP-EN KNIE VERVANGENDE OPERATIES

ORALE, ZEER EFFECTIEVE VTE PREVENTIE Pradaxa® nu ook:

Pradaxa®:

Geregistreerd voor preventie van CVA en systemische embolie bij patiënten met atriumfibrilleren*,1

Zeer effectieve VTE preventie voor thuis en in het ziekenhuis • Veiligheid en effectiviteit die u verwacht**,1

* Non-valvulair atriumfibrilleren en één of meerdere risicofactoren. ** Pradaxa is vergeleken met LMWH enoxaparine. Zie voor de verkorte IB-tekst en referentie elders in dit blad.

PRA-11-219

• Eénvoudig eenmaal daags oraal1

■

Evolutie in de behandeling van patella-instabiliteit op basis van mediale retinaculum insufficiëntie

Vol 18 dec ’11

Figuur 1. Met behulp van een hechting wordt getoond waar de lus van de reconstructie zich bevindt door het mediale retinaculum. (P = Patella; MR = Mediale Retinaculum; VM = Vastus Medialis) een loopkoker waarmee zij zes weken enkel aantippend mochten belasten. Patiënten die een dynamische MPFLreconstructie hadden ondergaan mochten tot zes weken postoperatief 50% belast mobiliseren zonder gips met een maximale flexie van 60-90˚. Evaluatie De patiënten zijn poliklinisch gezien of telefonisch benaderd voor het onderzoek. Gevraagd werd naar het aantal recidiefluxaties, de situatie waarin men een subluxatiegevoel kreeg en wat de score op de Visueel Analoge Schaal (VASscore) voor tevredenheid, pijn in rust en bij inspanning was. De onderzoeker nam de Kujala-vragenlijst af bij de patiënten.12 Informatie over de preoperatieve status, de operatie en eventuele complicaties is uit de status gehaald. Statistische analyse De statistische analyse is uitgevoerd met behulp van SPSS 16.0 (SPSS Inc, Chicago, Il, VS). Voor het analyseren van de numerieke data is gebruik gemaakt van de KruskalWallistoets en voor de categoriale data van de Fisher’sExact-toets. Bij een significant verschil werd een paarsgewijze analyse uitgevoerd. De toetsen werden uitgevoerd met een significantieniveau van p<0,05.

163

■


Resultaten De resultaten van 8 knieën in de VMO-groep, 8 in de statische MPFL-groep en 14 knieën in de dynamische MPFL-groep zijn verzameld (Tabel 1). De gemiddelde follow-up was respectievelijk 21,5 maanden, 52,2 maanden en 7,7 maanden (p<0,01). Het aantal recidiefluxaties is het laagst in de dynamische MPFL-groep, evenals het aantal reoperaties en subluxatiegevoelens. Ook is de Kujala-score het hoogst in deze groep. De VAS-score voor pijn bij inspanning is in deze dynamische groep juist weer het hoogst. De VAS-score voor tevredenheid is nagenoeg gelijk in alle groepen. Na analyse bleken al deze verschillen niet significant te zijn, alleen het verschil tussen het aantal reoperaties van de dynamische en statische MPFL groep bleek significant (p=0,005) ten gunste van de dynamische MPFL-reconstructie waarbij slechts 1 patiënt (7,1%) opnieuw is geopereerd, terwijl dit bij de statische groep 5 patiënten (62,5%) zijn (Tabel 1).

A. Lenting, A. Rood en A. van Kampen

Discussie Van de acht patiënten met een geïsoleerde VMOplastiek waren er 3 met een recidiefluxatie en 1 patiënt met alleen subluxatiegevoelens. Twee patiënten met een recidiefluxatie en 1 patiënt met veel pijnklachten en functiebeperking zijn opnieuw geopereerd. De tevredenheid was niet erg hoog in deze groep. Deze minder goede resultaten waren reden om een andere techniek te proberen. Gekozen is voor een MPFL reconstructie met statische bevestiging. Van de 9 patiënten bij wie een MPFL-reconstructie is uitgevoerd hebben 2 een recidiefluxatie gehad en 1 subluxatiegevoelens. Vijf patiënten zijn opnieuw geopereerd, 2 hiervan hadden een recidiefluxatie, bij 1 patiënt is het osteosynthesemateriaal verwijderd en het been onder narcose doorbewogen, bij 1 patiënt was sprake van een geïnfecteerd hematoom en bij 1 patiënt is een patellafractuur ontstaan. Over de resultaten van de statische MPFLreconstructie was men niet tevreden. Met name de patellafractuur, die 4 maanden postoperatief is ontstaan bij 1 van de patiënten, was een reden om verder naar een andere techniek te zoeken. Patellafracturen worden vaker beschreven bij vergelijkbare technieken. Christiansen et al. beschrijven een patellafractuur 6 weken postoperatief, Mikashima et al. hebben 2 patellafracturen geobserveerd, 4 en 5 weken postoperatief, Thaunat en Erasmus beschrijven 3 casus waarbij een aantal jaar na de MPFL-reconstructie een avulsiefractuur is ontstaan bij een recidiefluxatie.13-15 In ons ziekenhuis is vervolgens gekozen voor een dynamische techniek, welke is beschreven door Chassaing en goede resultaten laat zien.16 Van de 14 patiënten in dit onderzoek heeft slechts 1 patiënt een recidiefluxatie gehad, 3 patiënten hadden subluxatiegevoelens. Eén patiënt is vanwege een ernstige functiebeperking na de ingreep opnieuw geopereerd. Onder narcose was sprake van een volledige kniefunctie, zonder enige weerstand. De Kujala-score lijkt beter te zijn voor de dynamische MPFL-reconstructie in vergelijking met de 2 andere technieken, het verschil is echter niet significant. Een voordeel van de dynamische MPFL-reconstructie is dat de pees niet aan bot is gefixeerd waardoor de kans op fracturen erg klein is en de patiënten geen last kunnen krijgen van het osteosynthesemateriaal. Een ander voordeel kan zijn dat de exacte locatie van bevestiging van de pees minder van belang is dan bij een statische reconstructie, waar de locatie van bevestiging zeer belangrijk lijkt te zijn, wat deze techniek lastiger maakt. Ook komen de weke delen, waarin de pees bevestigd is, bij

■

flexie van de knie meer onder spanning te staan waardoor meer spanning op de pees komt en de patella minder snel zal kunnen luxeren. De VAS-score voor pijn lijkt echter wel het hoogst te zijn voor de dynamische MPFL-reconstructie. Een reden hiervoor zou kunnen zijn dat deze patiënten nog niet volledig zijn hersteld van de operatie en daardoor meer pijn ervaren dan de patiënten in de andere groepen. De dynamische MPFL-reconstructie wordt pas sinds 2009 gebruikt, waardoor de langetermijnresultaten simpelweg nog niet bestaan. De follow-up van de 3 groepen is hierdoor erg verschillend. We zijn bewust dat dit ervoor zorgt dat de 3 groepen lastig met elkaar te vergelijken zijn. Het geeft slechts een indicatie hoe de resultaten zouden kunnen zijn met deze nieuwe techniek. Toe nu toe lijkt de dynamische reconstructie veelbelovend. Waarschijnlijk is sprake van een leercurve van de chirurg. Mogelijk heeft de ervaring opgedaan bij de eerdere MPFL-reconstructies invloed op de resultaten bij de nieuwe methode, waardoor het resultaat hiervan beter zou kunnen uitvallen. Kadaverstudie Bij de kadaverstudie is geprobeerd om de hechtdraden achter de adductorpees te lussen, de gedachte hierachter is dat de reconstructie zo sterker zou zijn dan wanneer deze in het minder sterke retinaculum vastgemaakt is. Bovendien is op deze manier meer sprake van een dynamische fixatie van de patella. Wanneer de patiënt loopt of draait spant de pees aan waardoor het gereconstrueerde MPFL aangetrokken wordt en een meer naar mediaal gerichte kracht op de patella komt, welke (sub) luxatie zal tegengaan. De insertie van de m. adductor magnus is echter vrij proximaal en dorsaal ten opzichte van de patella. Het gereconstrueerde MPFL zal meer proximaal worden bevestigd dan de originele aanhechting en dus niet alleen een mediale kracht uitoefenen op de patella maar tevens een kracht naar proximaal. Het is de vraag of dit wel een ideale sporing van de patella geeft. Bij een hogere of lagere aanhechting van de reconstructie ten opzichte van de aanhechting van het originele ligament wordt de afstand tussen de patella aanhechting en de femorale aanhechting veranderd bij flexie van de knie.17 Dit zou kunnen leiden tot een flexiebeperking of een verkeerde patellasporing wanneer het ligament niet op de goede locatie bevestigd is. Conclusie en aanbevelingen De dynamische techniek voor MPFL-reconstructies lijkt een goede techniek te zijn om patella-instabiliteit te verhelpen. Met een korte follow-up laat de Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 18, Nr 4, december 2011

■

164

Vol 18 dec ’11

Gaat u samen met Bayer het gevecht aan tegen trombose?

L.NL.GM.12.2011.0024

Ga dan naar: www.beat-the-clot.nl www.thrombosisadvisor.com

A. Lenting, A. Rood en A. van Kampen

reconstructie goede resultaten zien in vergelijking met de eerder gebruikte technieken, de statische MPFL reconstructie en de VMO-plastiek. De dynamische techniek laat een goede VAS-tevredenheid, een goede Kujala-score en minder re-operaties zien. Bovendien is sprake van een kleiner wondoppervlak ten aanzien van de statische methode, is geen gipsimmobilisatie nodig waardoor er sprake is van een snelle mobilisatie en is het risico op fracturen minimaal. Verder onderzoek in de toekomst zal uitwijzen of de techniek ook op lange termijn een goed resultaat laat zien.

Abstract In the last couple of years, the treatment of patellofemoral instability has changed. In the past, VMO-plasties were used to restore stability when the soft tissues on the medial side of the knee functioned insufficiently. Nowadays, the MPFL reconstruction has gained popularity. During the years there has been a change of technique, from a static to a more dynamic reconstruction. We performed this retrospective study to look at the results of the different techniques used in patellofemoral instability. In a group of 31 patients 8 received a VMO plasty, 8 a static MPFL reconstruction and 14 a dynamic MPFL reconstruction. We looked at recurrent dislocations, subluxation experiences and de VAS score for satisfaction, pain in rest and during exercise. We also scored each patient by using the Kujala questionnaire. Preoperative data were collected by looking in the medical files. The dynamic MPLF reconstruction has a better outcome than the other two techniques when we look at recurrent dislocations, reoperations and Kujala score. The VAS score for satisfaction was almost equal for the two MPFL-groups but the VMO-group scored less. The VAS score for pain was higher in the dynamic MPFL-group, although not significantly. Dynamic MPFL reconstruction seems to be a good technique to restore patellofemoral instability.

Literatuur 1. Fithian DC, Paxton EW, Stone ML, Silva P, Davis DK, Elias DA et al. Epidemiology and natural history of acute patellar dislocation. Am J Sports Med 2004; 32(5):11141121. 2. Atkin DM, Fithian DC, Marangi KS, Stone ML, Dobson BE, Mendelsohn C. Characteristics of patients with primary acute lateral patellar dislocation and their recovery within the first 6 months of injury. Am J Sports Med 2000; 28(4):472-479.

■

3. Tuxoe JI, Teir M, Winge S, Nielsen PL. The medial patellofemoral ligament: a dissection study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2002; 10(3):138-140. 4. Conlan T, Garth WP, Jr., Lemons JE. Evaluation of the medial soft-tissue restraints of the extensor mechanism of the knee. J Bone Joint Surg Am 1993; 75(5):682-693. 5. Hautamaa PV, Fithian DC, Kaufman KR, Daniel DM, Pohlmeyer AM. Medial soft tissue restraints in lateral patellar instability and repair. Clin Orthop Relat Res 1998;(349):174-182. 6. Desio SM, Burks RT, Bachus KN. Soft tissue restraints to lateral patellar translation in the human knee. Am J Sports Med 1998; 26(1):59-65. 7. Nomura E. Classification of lesions of the medial patello-femoral ligament in patellar dislocation. Int Orthop 1999; 23(5):260-263. 8. Sallay PI, Poggi J, Speer KP, Garrett WE. Acute dislocation of the patella. A correlative pathoanatomic study. Am J Sports Med 1996; 24(1):52-60. 9. Sanders TG, Morrison WB, Singleton BA, Miller MD, Cornum KG. Medial patellofemoral ligament injury following acute transient dislocation of the patella: MR findings with surgical correlation in 14 patients. J Comput Assist Tomogr 2001; 25(6):957-962. 10. Buckens CF, Saris DB. Reconstruction of the medial patellofemoral ligament for treatment of patellofemoral instability: a systematic review. Am J Sports Med 2010; 38(1):181-188. 11. Fisher B, Nyland J, Brand E, Curtin B. Medial Patellofemoral Ligament Reconstruction for Recurrent Patellar Dislocation: A Systematic Review Including Rehabilitation and Return-to-Sports Efficacy. Arthroscopy 2010; 26(10):1384-1394. 12. Kujala UM, Jaakkola LH, Koskinen SK, Taimela S, Hurme M, Nelimarkka O. Scoring of patellofemoral disorders. Arthroscopy 1993; 9(2):159-163. 13. Christiansen SE, Jacobsen BW, Lund B, Lind M. Reconstruction of the medial patellofemoral ligament with gracilis tendon autograft in transverse patellar drill holes. Arthroscopy 2008; 24(1):82-87. 14. Mikashima Y, Kimura M, Kobayashi Y, Miyawaki M, Tomatsu T. Clinical results of isolated reconstruction of the medial patellofemoral ligament for recurrent dislocation and subluxation of the patella. Acta Orthop Belg 2006; 72(1):65-71. 15. Thaunat M, Erasmus PJ. Recurrent patellar dislocation after medial patellofemoral ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2008; 16(1):40-43. 16. Chassaing V, Tremoulet J. Plastie du ligament fémoropatellaire médial avec le tendon du gracile pour stabilisation de la patella. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 2005; 91(4):335-340. 17. Smirk C, Morris H. The anatomy and reconstruction of the medial patellofemoral ligament. Knee 2003; 10(3):221-227.


■

165

Vol 18 dec ’11

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Een stratenmaker met lage rugpijn - klinische les M.J.M. Zee en Jos van Raay

Vol 18 dec ’11

Deze klinische les beschrijft een casus van een 32-jarige stratenmaker die na een verdraaiingtrauma klaagt over lage rugpijn. Ondanks adequate pijnstilling en rust blijven de klachten bestaan. Na verwijzing naar de orthopedie blijkt het te gaan om spondylodiscitis op het niveau L3-4. Spondylodiscitis is een relatief zeldzame ontsteking van een tussenwervelschijf waarbij de aangrenzende wervellichamen ook kunnen worden aangetast. Een tijdig ingestelde behandeling verlaagt de kans op een recidief en kan de therapieduur verkorten. Bij patiënten met lage rugpijn berust 90% in een huisartsenpraktijk op aspecifieke lage rugpijn Hierbij kan geen onderliggende pathofysiologie worden aangetoond. Eenvoudig laboratorium onderzoek (BSE, CRP) is een must bij de primaire diagnostiek van lage rugpijn. Daarnaast is het aan te raden om een punctie van de aangedane discus te verrichten in verband met grote verscheidenheid aan verwekkers die is gerapporteerd. Deze klinische les toont aan dat spondylodiscitis altijd thuis hoort in de differentiaal diagnose van lage rugpijn.

Inleiding Jaarlijks komen ongeveer 1 miljoen mensen bij de huisarts met nek- of rugklachten.1 In veel gevallen betreft het mensen tussen de 35 en 55 jaar, de periode waarin de grootste lichamelijke belasting optreedt.2 Er wordt een onderverdeling gemaakt in aspecifieke lage rugpijn en specifieke lage rugpijn. Bij aspecifieke lage rugpijn kan geen duidelijke oorzaak voor de rugpijn worden aangetoond terwijl bij specifieke lage rugpijn een pathofysiologisch proces ten grondslag ligt aan de klachten. In ongeveer 90 % van de gevallen van patiënten met lage rugpijn die zich presenteren bij de huisarts gaat het om aspecifieke lage rugpijn.3 Aspecifieke lage rugpijn is een multifactorieel bepaald ziektebeeld waarbij rust en pijnstilling geïndiceerd zijn. Deze aandoening kent over het algemeen een gunstig natuurlijk beloop. Bij specifieke lage rugpijn moet worden gedacht aan aandoeningen zoals een hernia nuclei pulposi, infecties, osteoporose, rheumatoïde arthritis, spondylolysthesis, een wervelfractuur of een ruimte innemend proces. In deze klinische les wordt een casus beschreven van een jonge man met lage rugpijn waarbij uiteindelijk toch meer aan de hand was dan aanvankelijk leek. Een gerichte anamnese, M.J.M. Zee, MSc, ANIOS orthopedie, Orthopedisch Centrum Oost Nederland, Geerdinksweg 141, 7555 DL Hengelo. Dr. J.J.A.M. van Raay, orthopedisch chirurg, afdeling orthopedie, Martini Ziekenhuis Groningen, Van Swietenplein 1, 9728 NT Groningen. Correspondentie: M.J.M. Zee, MSc E-mail: [email protected]

166

■


een gedegen fysisch diagnostisch onderzoek en eenvoudig laboratoriumonderzoek is essentieel om te komen tot een juiste diagnose. Ziektegeschiedenis Een 32-jarige man met een blanco voorgeschiedenis presenteert zich bij de huisarts met pijn onder in de rug. De anamnese vermeldt een verdraaiing bij het uitstappen van de auto eerder die dag. Direct daarna had hij veel pijn onder in de rug. Er is geen sprake van uitstralende pijn, geen verergering van de klachten bij drukverhogende momenten en geen uitval van sensibiliteit of motoriek. Het mictiepatroon is niet veranderd. Hij heeft geen koorts en voelt zich niet ziek. Patiënt is stratenmaker van beroep, hetgeen een grote lichamelijke belasting met zich mee brengt. Bij lichamelijk onderzoek vindt de huisarts geen neurologische afwijkingen en behoudens drukpijn paravertebraal en een verhoogde spiertonus lumbaal geen bijzonderheden. Er wordt geen aanvullend onderzoek gedaan. De huisarts concludeert dat het waarschijnlijk gaat om lumbago en besluit de patiënt naar huis te sturen met pijnstilling (NSAID’s), een spierrelaxans (benzodiazepine) en het advies om rustig aan te doen. Enkele dagen later belt de patiënt opnieuw in verband met aanhoudende pijn onder in de rug. Na telefonisch overleg besluit de huisarts de pijnmedicatie te veranderen. Er wordt Tramadol voorgeschreven. Omdat er vervolgens nog altijd geen verbetering optreedt vindt een nieuw bezoek aan de praktijk plaats. Er zijn geen nieuwe inzichten en de huisarts schrijft Oxycodon voor. Ondanks het gebruik van deze morfinomimetica nemen de klachten niet af. 5 Weken na het begin van de klachten is de patiënt nog steeds niet klachtenvrij. Differentiaal diagnostisch wordt er nu gedacht aan een (spondylo-)discitis of een wervelfractuur. Er wordt dus besloten om nader onderzoek te doen in de vorm van laboratoriumonderzoek (ontstekingsparameters) en een röntgenfoto van de lumbosacrale wervelkolom.

M.J.M. Zee en Jos van Raay

A

B

Figuur 1 A en B. A. Detail van een laterale opname van de lumbale wervelkolom van de beschreven patiënt 2 weken na begin van de klachten. Er zijn geen duidelijke afwijkingen zichtbaar. B. Detail van een laterale opname van de lumbale wervelkolom van de beschreven patiënt 5 weken na begin van de klachten. Te zien is vervaging van de sluitplaat van L4 en van de dekplaat van L3. De ontstekingsparameters blijken verhoogd. Het C-reactieve proteïne (CRP) is 41 mg/l (normaal <3 mg/l) en de bezinkingsnelheid (BSE) bedraagt 33 mm/uur (normaal < 15mm/ uur), maar de foto van de lumbosacrale wervelkolom is niet afwijkend (Figuur 1A). Toch besluit de huisarts om de patiënt in te sturen naar de orthopedisch chirurg. Aangekomen op de spoedeisende hulp, zien wij een niet zieke man. De rugpijn is de laatste dagen iets is afgenomen. Hij voelt zich af en toe wat rillerig, maar heeft geen koorts gehad. Bij lichamelijk onderzoek zien we een niet zieke, lange slanke man met een verstreken lumbale lordose. De lichaamstemperatuur is 37,1 graden Celcius. Er is sprake van druk- en kloppijn laag lumbaal (L4/L5). Er is geen asdrukpijn over de wervelkolom. Oriënterend neurologisch onderzoek toont geen afwijkingen (sensibiliteit/motoriek intact). De test van Lasègue is beiderzijds negatief. Bij auscultatie van

Figuur 2. MRI T2-gewogen sagittale coupe. Duidelijk te zien is het hoge signaal in de discus intervertebralis tussen L3 en L4 hetgeen duidt op de aanwezigheid van vocht in de discus. Uitbreiding naar de aangrenzende wervellichamen is ook te zien.

■

hart en longen worden geen bijzonderheden gevonden, met name geen souffle over het hart. Met de overweging spondylodiscitis of wervelfractuur wordt een conventionele röntgenfoto gemaakt van de lumbale wervelkolom. Er wordt vervaging van de dekplaat van L4 en sluitplaat van L3 gezien (afbeelding 1 B). Het beeld zou goed kunnen passen bij een spondylodiscitis op dit niveau. Ter verdere diagnostiek wordt een MRI scan gemaakt. Deze toont vocht in de discus tussen L3 en L4, en veel oedeem in de aangrenzende corpora (Figuur 2). Dit maakt de diagnose spondylodiscitis zeer aannemelijk. Er wordt een punctie van de aangedane discus verricht om een verwekker vast te stellen. De kweek van het punctaat toont groei van Streptococcus Sanguinis. De patiënt wordt opgenomen en wordt met intraveneuze antibiotica (Clindamycine) behandeld na het afnemen van bloedkweken. De bloedkweken zijn echter negatief. Na 1 week behandeld te zijn blijken de infectieparameters te zijn gedaald tot de normaalwaarden (CRP <3), waarna werd overgestapt op orale antibiotica. Orale antibiotica (Clindamycine) werden voor nog eens 4 weken voorgeschreven. Intensieve controles werden afgesproken ter monitoring van de infectieparameters en kliniek. Tot nog toe bleven de infectieparameters laag (CRP<3, BSE 3) en knapte de patiënt klinisch langzaam op. Een controle röntgenfoto van de lumbale wervelkolom toonde geen aanwijzingen voor complicaties.

Discussie Spondylodiscitis is een bacteriële infectie van de tussenwervel schijf waarbij de omliggende wervellichamen betrokken kunnen zijn. De incidentie van deze aandoening wordt geschat op ongeveer 0.42.4 per 100.000.4,5 Er is een bimodale leeftijdsverdeling waarbij de eerste piek bij jonge kinderen wordt gezien en de tweede piek rond de leeftijd van 60 jaar.5 Veelal wordt spondylodiscitis veroorzaakt door een hematogene verspreiding van een infectie elders in het lichaam, maar het kan ook geïsoleerd voorkomen. Hematogene verspreiding kan plaatsvinden vanuit infecties van het urogenitale systeem, maar ook via infecties van de huid, longen of het maag/darmkanaal.5 De discus zelf is slecht gevasculariseerd, dus waarschijnlijk vindt primaire infectie in de aangrenzende wervels plaats waarna de bacteriën, relatief ongemoeid gelaten door het immuunsysteem (vanwege de relatieve avasculariteit), zich per continuitatum kunnen uitbreiden naar de discus.5,6 Daarnaast is het mogelijk dat spondylodiscitis iatrogeen wordt veroorzaakt na chirurgie aan de wervelkolom. 0,1 tot 3% van alle spinale procedures wordt gecompliceerd door een spondylodiscitis.6 Dit presenteert zich dan meestal 1-4 weken na de operatie. Daarnaast is een chemische spondylodiscitis beschreven na een discografie.7 Met de komst van de Computer Tomografie (CT), wordt deze techniek echter minder gebruikt. Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 18, Nr 4, december 2011

■

167

Vol 18 dec ’11

■

Vol 18 dec ’11

Een stratenmaker met lage rugpijn - klinische les

Het stellen van de diagnose spondylodiscitis geschiedt aan de hand van anamnese, lichamelijk onderzoek, laboratoriumonderzoek (ontstekingsparameters) en een MRI scan. In een later stadium worden afwijkingen zichtbaar op een conventionele röntgenfoto. Meer dan 90% van de patiënten met een spondylodiscitis presenteren zich met rugpijn of nekpijn, die niet reageert op analgetica en rust. Koorts is slechts aanwezig in 60-70% van de gevallen.5 Bij lichamelijk onderzoek wordt in het klassieke geval lokale drukpijn en paravertebrale stijfheid van de spieren gevonden, alsmede een verminderde bewegingsmogelijkheid van de wervelkolom. Er is vaak sprake van asdrukpijn (positieve hakvalproef). Neurologische uitvalsverschijnselen zijn zelden aanwezig. Bij laboratoriumonderzoek wijzen een verhoogde bezinkingssnelheid en een verhoogd CRP in de richting van een ontstekingsbeeld. Een leukocytose treedt in minder dan de helft van de gevallen op.5 In tegenstelling tot bij aspecifieke lage rugpijn, is een MRI scan een goed diagnosticum bij verdenking op specifieke lage rugpijn. Een MRI scan is daarmee geïndiceerd bij lage rugpijn met neurologische uitval of een hoge verdenking op een pathofysiologisch substraat.8 MRI heeft een sensitiviteit van 93-96% en een specificiteit van 92,5-97% voor het aantonen van een spondylodiscitis.5 Er kan vocht in de discus en aangrenzende corpora worden gezien, wijzend op een inflammatoire reactie. Veelvoorkomende verwekkers zijn de Staphylococcus Aureus en de Methiciline Resistente Staphylococcus Aureus (MRSA). Deze nemen samen 40-60% van de spondylodiscitiden voor hun rekening.4 De tuberkelbacil neemt zo’n 20% voor zijn rekening. Verder is er een grote verscheidenheid aan microorganismen beschreven die een spondylodiscitis kunnen veroorzaken. In veel gevallen gaat het om Gram-positieve bacteriën. Een punctie voor het verkrijgen van microbiologisch materiaal is daarom aan te raden en dient te worden verricht voordat antimicrobiële therapie is gestart. Een punctie is bij 52-78% van de patiënten met pyogene wervelafwijkingen positief.9 Bloedkweken zijn in ongeveer de helft van de patiënten positief. Pas wanneer een verwekker bekend is zou gestart moeten worden met antibiotica. Tenzij de patiënt erg ziek is, bijvoorbeeld in het geval van sepsis of ernstige leukopenie.5 Wanneer een punctie negatief is, en de bloedkweken ook geen verwekker opleveren, moet een tweede punctie overwogen worden.10 Empirisch starten met een breedspectrum antibioticum kan eveneens gerechtvaardigd zijn, mits de klinische verschijnselen daar snel (binnen enkele

168

■


dagen) op reageren. Over de duur van de antibiotische therapie zijn de meningen verdeeld. Wel is duidelijk dat bij een vroege detectie een kortere therapieduur gerechtvaardigd is. 12 Weken antibiotische therapie is gerelateerd aan een recidiefpercentage van 3,9% waar bij kortere therapieduur dit kan oplopen tot meer dan 15%. Geadviseerd wordt om 2 weken intraveneus antibiotica toe te dienen om vervolgens, indien het CRP genormaliseerd is, over te gaan op orale therapie.10 Follow-up zou intensief moeten zijn met het monitoren van ontstekingsparameters in het bloed en klinische evaluatie van de patiënt.10 Conclusies Lage rugpijn is een veelvoorkomende klacht in de huisartsenpraktijk. Het niet reageren van lage rugpijn op rust en analgetica is altijd een reden om nader onderzoek te verrichten. Hoewel het lichamelijk onderzoek in deze casus overeen komt met het klassieke onderzoek bij een spondylodiscitis is het niet verwonderlijk dat de huisarts hier in eerste instantie niet aan dacht. De leeftijd en het beroep van de patiënt spelen hierin een grote rol. Het is aannemelijk dat een aantal zwaar lichamelijke beroepen eerder gepaard gaan met klachten van het steun- en bewegingsapparaat dan minder zwaar lichamelijke beroepen, ongeacht de steeds strenger wordende regelgeving omtrent arbeidsomstandigheden. Dit sluit natuurlijk niet uit dat er bij deze groep patiënten ook sprake kan zijn van specifieke lage rugpijn. Spondylodiscitis hoort zeker thuis in de differentiaal diagnose van lage rugpijn. Ook bij patiënten in de leeftijdscategorie van 20-60 jaar met een zwaar lichamelijk beroep. Vanwege de eerder genoemde grote variabiliteit aan bacteriën die een spondylodiscitis kunnen veroorzaken is een punctie van de aangedane discus zeker aan te raden. In de beschreven casus kwam er bijvoorbeeld een minder vaakvoorkomende Streptococcus Sanguinis uit de kweek van het punctaat naar voren. Deze gram positieve bacterie maakt deel uit van de mondflora. Daarnaast is het een beruchte verwekker van endocarditis. Gericht focusonderzoek is derhalve geïndiceerd, hetgeen in deze casus niet is verricht. Er is wel algemeen focusonderzoek verricht door een geconsulteerde internist, maar dit leverde geen focus op. Spondylodiscitis is een ernstige aandoening die in een sepsis kan ontaarden. Gezien de hoge morbiditeit is het van belang deze aandoening tijdig te diagnosticeren. De behandelingsduur kan aanzienlijk

De Gouden Standaard in prothesiologie – jarenlange hoge kwaliteit en zekerheid

PALACOS® van Heraeus. Een bewezen formule, gebaseerd op eersteklas grondstoffen die garant staan voor betrouwbare resultaten en uitstekende mechanische eigenschappen. Dit is hoe PALACOS® gedurende vele decennia de standaard heeft gezet in arthroplastiek. Een hoge stabiele kwaliteit en constante verwerkingseigenschappen. Vertrouw op de Gouden Standaard: PALACOS® van Heraeus! Meer informatie is te vinden op www.heraeus-medical.com

Heraeus Kulzer Benelux BV · Postbus 986 · 2003 RZ Haarlem · Tel: 023 – 543 4256

■

Vol 18 dec ’11

Een stratenmaker met lage rugpijn - klinische les

bekort worden wanneer de diagnose in een vroeger stadium gesteld wordt. De kans op een recidief wordt eveneens kleiner naarmate er eerder gestart wordt met de therapie. Het aanvragen van laboratorium onderzoek is een belangrijke, eenvoudige en goedkope eerste stap in het diagnostische traject. Bij iedere patiënt met aanhoudende lage rugpijn vinden wij laboratorium onderzoek derhalve een must. Bij klachten van rugpijn en verhoogde ontstekingsparameters is een verwijzing naar een orthopedisch chirurg gerechtvaardigd. De afwezigheid van koorts sluit een spondylodiscitis niet uit! Abstract A 32 year old, otherwise healthy, road worker presents himself at the general practitioners office. After a torsion trauma he complains of low back pain. The low back pain persisted in despite of adequate analgesics and 5 weeks of rest. In 90% of patients with low back pain no pathophysiological substrate is found. However this case, after referral to an orthopaedic surgeon, appeared to be a case of spondylodiscitis. Spondylodiscitis is a relative rare inflammation of a discus and the adjacent vertebrae. An early treatment can reduce the duration of treatment and the number of relapse. Easy laboratory research is a must as a primary diagnostic in low back pain. Due to a wide range of microorganisms reported to cause spondylodiscitis a needle aspiration of the affected disc is recommended. Spondylodiscitis must be a part of your differential diagnosis in low back pain, even in the absence of fever.

Literatuur 1. RIVM. Nationaal Kompas Volksgezondheid, versie 3.22: http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoeningen/bewegingsstelsel-enbindweefsel/nek-en-rugklachten/omvang/, 2010 . 2. Verhaar JAN, Linden, AJ van der, Orthopedie, Leerboek, 1e druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2003. 3. Tulder, M van, Kroes, B, Bombardier C. Low Back Pain. Best practice & Research Clinical rheumatology 2002;16(5):761-75. 4. Titlic M, Josipovic-Jelic Z. Spondylodiscitis. Bratisl Lek Listy 2008;109(8)345-47 5. Cottle L, Riordan T. Infectious spondylodiscitis. Journal of infection 2008;56:401-12. 6. Friedman JA, Maher CO, Quast LM , McClelland RL, Ebersold MJ. Spontaneous disc space infections in adults, Surg Neurol 2002;57:81-6. 7. Fraser RD, Osti OL, Vernon-Roberts B. Discitis after discography, J of Bone and Joint Surg, 1987;69-B:26-35. 8. Sheehan NJ. Magnetic resonance imaging for low back pain: indications and limitations. Postgrad Med J 2010;86:374-78. 9. Mellema JJ, Möller AVM, Sietsma MS, Raay JJAM van, Lage rugpijnen bij tuberculose – een ander verwekker van de spondylodiscitis? Ned Tijdschr v Orth 2010;17(2):89-91. 10. Grados F, Lescure FX, Senneville E, Flipo RM, Schmit JL, Fardellone P. Suggestions for managing pyogenic (non-tuberculous) discitis in adults, Joint Bone Spine 2007;74:133-39.

VERKORTE PRODUCTINFORMATIE PRADAXA®: Samenstelling: 75 mg , 110 mg of 150 mg dabigatran etexilaat (als mesilaat) per capsule. Farmacotherapeutische categorie: directe trombineremmers. Farmaceutische vorm: harde capsules. Therapeutische indicaties: 1. Preventie van cerebrovasculair accident (CVA) en systemische embolie bij volwassen patiënten met non-valvulair atriumfibrilleren met minimaal één risicofactor 2. Primaire preventie van veneuze trombo-embolische (VTE) aandoeningen bij volwassen patiënten die electief een totale heupvervangende operatie (THO) of een totale knievervangende operatie (TKO) hebben ondergaan. Dosering en wijze van toediening: Capsules niet openen. Preventie van CVA of systemische embolie: 300 mg per dag, ingenomen als één capsule van 150 mg tweemaal daags. Patiënten van 80 jaar en ouder: 220 mg ingenomen als één capsule van 110 mg tweemaal daags. Preventie VTE na electieve TKO: éénmaal daags 220 mg, ingenomen als 2 capsules van 110 mg. Behandeling binnen 1-4 uur na de operatie starten, daarna 10 dagen voortzetten met 2 capsules éénmaal daags. Preventie VTE na electieve THO: éénmaal daags 220 mg, ingenomen als 2 capsules van 110 mg. Behandeling binnen 1-4 uur na de operatie starten met 1 capsule, daarna 28-35 dagen voortzetten met 2 capsules éénmaal daags. Zolang geen hemostase is vastgesteld moet het begin van de behandeling bij TKO en THO worden uitgesteld. Begint de behandeling niet op de dag van de operatie, dan moet worden gestart met éénmaal daags 2 capsules. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het actieve bestanddeel of voor één van de hulpstoffen, ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring < 30 ml/min), actieve, klinisch significante bloedingen, orgaanlaesies met het risico op bloedingen, spontane of farmacologisch verminderde hemostase, verminderde werking van de lever of leveraandoeningen die naar verwachting invloed hebben op de overleving, gelijktijdige behandeling met systemische ketoconazol, ciclosporine, itraconazol en tacrolimus. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen voor gebruik: Bij patiënten met een verhoogde kans op bloedingen. dient een dosis van 220 mg dabigatran, ingenomen als één capsule van 110 mg tweemaal per dag, overwogen te worden voor de preventie van CVA of systemische embolie. Een stollingstest kan worden gebruikt om patiënten met verhoogde dabigatran concentraties te identificeren. Patiënten die dabigatran etexilaat gebruiken, hebben, wanneer zij een operatie of invasieve procedure ondergaan, een verhoogd risico op bloedingen. Na electieve knie- of heupoperatie is bij patiënten met een matig verminderde nierfunctie (creatinineklaring 30-50 ml/min) en ouderen (> 75 jaar) de aanbevolen dosis 150 mg per dag, ingenomen als 2 capsules van 75 mg. ALT dient standaard bepaald te worden tijdens preoperatief onderzoek. Bij patiënten met verhoogde leverenzymen > 2 maal ULN, wordt dabigatran niet aanbevolen. Er is geen ervaring bij kinderen en adolescenten. Anesthesie via een postoperatieve inwendige epidurale katheter wordt niet aanbevolen. Na het verwijderen van de katheter moet ten minste twee uur gewacht worden met de eerste toediening van dabigatran. Niet gebruiken tijdens zwangerschap of borstvoeding. Interacties met andere geneesmiddelen: Combinaties van dabigatran met ongefractioneerde heparines, heparines met laag moleculair gewicht, fondaparinux, desuridine, trombolytische middelen, GPIIb/ IIIa receptor antagonisten, ticlopidine, prasugrel, dextran, sulfinpyrazon, rivaroxaban en vitamine K antagonisten zijn niet onderzocht en kunnen de kans op bloedingen verhogen. Bij chronisch gebruik verhoogden NSAID’s in de RE-LY-studie het risico op bloedingen met ongeveer 50% bij zowel dabigatran als warfarine. Dabigatran wordt niet gemetaboliseerd door het cytochroom-P450-systeem en heeft geen effect in vitro op menselijke cytochroom-P450-enzymen. Dabigatran etexilaat is een substraat voor de effluxtransporter P glycoproteïne. Proteaseremmers beïnvloeden P glycoproteïne en gelijktijdige behandeling met dabigatran en deze middelen wordt daarom niet aanbevolen. Gelijktijdige toediening van P-glycoproteïne-inductoren (zoals rifampicine, sint-janskruid (Hypericum Perforatum), carbamazepine of fenytoïne) dient vermeden te worden. Preventie van CVA en systemische embolie: Nauwgezet medisch toezicht (met aandacht voor verschijnselen van bloeding of anemie) is vereist wanneer dabigatran gelijktijdig wordt toegediend met sterke P glycoproteïneremmers (zoals amiodaron, verapamil, kinidine, ketoconazol en claritromycine), in het bijzonder bij patiënten met een licht tot matig verminderde nierfunctie. Bij patiënten die tegelijk dabigatran etexilaat en verapamil krijgen, dient de dosis dabigatran te worden verlaagd naar 220 mg ingenomen als één capsule van 110 mg tweemaal per dag. Gelijktijdige behandeling met protonpompremmers (PPI) leek de werkzaamheid van dabigatran niet te verminderen. De toediening van ranitidine samen met dabigatran had geen klinisch relevant effect op de mate waarin dabigatran werd geabsorbeerd. Preventie van VTE: Bij patiënten die gelijktijdig dabigatran en amiodaron, kinidine of verapamil gebruiken dient de dosering verlaagd te worden tot 150 mg dabigatran eenmaal daags. Bij patiënten met matige nierinsufficiëntie die gelijktijdig dabigatran en verapamil gebruiken dient een dosis van 75 mg dabigatran overwogen te worden. Bij patiënten die gelijktijdig dabigatran en claritromycine gebruiken dient nauwgezet klinisch toezicht te worden gehouden, in het bijzonder wat betreft het optreden van bloedingen, speciaal bij patiënten met milde tot matige nierinsufficiëntie. Bijwerkingen: De meest gemelde bijwerkingen zijn bloedingen. Ernstige bloedingen kunnen, ongeacht waar ze in het lichaam optreden, leiden tot invaliditeit, levensbedreigend zijn of zelfs een dodelijke afloop tot gevolg hebben. Indien ernstige bloedingen optreden moet de behandeling worden gestopt en de bron van de bloeding worden onderzocht. Er is geen antidotum voor dabigatran. Andere vaak voorkomende klachten zijn buikpijn, diarree, dyspepsie, misselijkheid (minder dan 10%). Preventie van CVA en systemische embolie: Bloedingen kwamen in totaal bij ongeveer 16,5% van de patiënten voor; ernstige bloedingen werden zelden gerapporteerd in het klinisch onderzoek (minder dan 3,5%). Dabigatran werd in de RELY studie gerelateerd aan een hogere incidentie van majeure gastro-intestinale bloedingen. De toediening van een protonpompremmer kan overwogen worden om een gastro-intestinale bloeding te voorkomen. Preventie van VTE: Bloedingen kwamen in totaal bij ongeveer 14% van de patiënten voor; ernstige bloedingen (inclusief wondbloedingen) werden zelden gerapporteerd (minder dan 2%). Verpakking: Pradaxa 75 mg, 110 en 150 mg worden geleverd in aluminium blisterverpakkingen van 60 stuks. Afleverstatus: U.R. Registratie: EU/1/08/442/003, EU/1/08/442/007, EU/1/08/442/011. Registratiedatum 18 maart 2008 (VTE) en 4 augustus 2011 (CVA). Vergoeding en prijzen: Preventie van VTE: Pradaxa wordt volledig vergoed binnen het GVS, Preventie van CVA en systemische embolie: vergoeding nog niet beoordeeld door VWS. Voor prijzen, zie KNMP taxe. Voor volledige productinformatie is de 1B tekst op aanvraag beschikbaar. Boehringer Ingelheim bv., Comeniusstraat 6, 1817 MS Alkmaar. Tel. 0800-2255889. Datum herziening van de tekst: augustus 2011. Referentie: 1. Pradaxa 1B-tekst augustus 2011.

11269/PRA - IB b160xh60.indd 1

169

■


09-09-11 16:42

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Osteointegratie van een schroefcup na 18 jaar – retrieval studie i www.ntv-orthopaedie.nl/vanochten1804/

J.H.M. van Ochten en Ton Vervest Dit artikel bespreekt de mate van osseo-integratie van een CSF-schroefcup op basis van een histolgische analyse van het botweefsel bij een retrieval van zo’n schroefcup.

dec ’11

Inleiding De Alloclassic Conical Selftaping cement-Free (CSF) schroefcup is ontwikkeld door prof. dr. K. Zweymuller en werd in 1985 voor het eerst geïmplanteerd. De cup is vervaardigd van graad 4 Protasul titanium, gezandstraald met een microstructuur van 3–5 µm en een dikte van 1 mm. Aan de onderzijde van de cup zitten twee openingen, waardoor de operateur de bodem van het geprepareerde acetabulum kan beoordelen. De ultra–hoog molecuulgewicht polyethyleen insert is 1,5 mm dik. De buitenzijde is bedekt met titanium, zodat het polyethyleen niet in contact komt met het bot. Deze cup articuleert met een keramisch (biolox) of metaal (cobalt-chroom) kopje. Patiënt en methode Een 87–jarige vrouw presenteerde zich op de spoedeisende hulp met een pijnlijke, niet-belastbare rechter heup en bovenbeen na een val in huis. Patiënte had al 18 jaar een totaleheupprothese aan die zijde. De prothese die patiënte had, was een Zweymuller Alloclassic ongecementeerde steelprothese met een CSF-schroefcup. Het röntgenonderzoek toonde een periprosthetische femurfractuur (Figuur 1). De volgende dag werd een plaatosteosynthese verricht in combinatie met cerclagedraden (Figuur 2). Op de derde postoperatieve dag overleed patiënte als gevolg van een cardiale oorzaak en werd door de familie werd toestemming gegeven voor nader onderzoek van de schroefcup. Tijdens de obductie werd de goedgefixeerde schroefcup met het omringende bot verwijderd. Organen en weefsels kunnen slechts zelden zonder voorbereiding onder een microscoop worden onderzocht. Alleen dunne coupes van weefsel zijn doorgankelijk voor licht of elektronen. Om dunne coupes te kunnen maken worden weefsels eerst gefixeerd en in een snijdbaar materiaal ingebed.1 Drs. J.H.M .van Ochten, AIOS orthopedie en dr. A.M.J.S. Vervest, orthopedisch chirurg, Tergooiziekenhuizen Hilversum, Van Riebeeckweg 212, 1213 XZ Hilversum. Corrspondentie: drs. J.H.M .van Ochten E-mail: [email protected]

Vol 18

Figuur 1. Periprosthetische femurfractuur onder totale heupprothese Het bot van onze patient werd gefixeerd in metamethylacrylaat en werd vervolgens met behulp van een diamantzaag in coupes van 50 μm gesneden. Om structuren


■

170

Simply Reproducible Introducing the Triathlon® Custom Fit Knee® with ShapeMatch® Technology.

The Triathlon Knee System is now available with ShapeMatch Technology, offering the potential for Accuracy1, Reproducibility2, and Simplicity3. Accuracy The ShapeMatch imaging technique may provide greater accuracy than other imaging methods.1

Reproducibility 95-98% reproducibility of ShapeMatch cutting guide placement among surgeons, indicating excellent reliability of the cutting guides2

Simplicity 75% reduction in instrumentation required for sterilization, on average3

Talk with your Stryker Sales Representative about Simpler Solutions™ from Stryker.

Triathlon Custom Fit Knee with ShapeMatch Technology Stryker Orthopaedics 325 Corporate Drive, Mahwah, NJ 07430 www.stryker.com 1. Thakore, M et al. "Validation of MRI Based Protocol to Measure Knee Alignment Angles for Use in Total Knee Arthroplasty" Presented at International Society of Technology in Arthroplasty (ISTA) September 2011 2. Hozack W, Nogler M et al. Intra- and inter-observer variability of jig placement in shape match technique of total knee arthroplasty – a cadaver study. Presented at International Society of Technology in Arthroplasty (ISTA) September 2011. 3. Stryker Data: Technical Memo: October 2010 (Instrument Reduction) A surgeon must always rely on his or her own professional clinical judgment when deciding whether to use a particular product when treating a particular patient. Stryker does not dispense medical advice and recommends that surgeons be trained in the use of any particular product before using it in surgery. The information presented is intended to demonstrate the breadth of Stryker product offerings. A surgeon must always refer to the package insert, product label and/or instructions for use before using any Stryker product. Products may not be available in all markets because product availability is subject to the regulatory and/or medical practices in individual markets. Please contact your Stryker representative if you have questions about the availability of Stryker products in your area. Stryker Corporation or its divisions or other corporate affiliated entities own, use or have applied for the following trademarks or service marks: Custom Fit Knee, ShapeMatch, Simpler Solutions, Stryker, Triathlon. All other trademarks are trademarks of their respective owners or holders. Copyright © 2011 Stryker. NL11-AD-KN-1986

■

Osteointegratie van een schroefcup na 18 jaar – retrieval studie

kleur, collageen, reticuline, zenuwvezels, amyloid worden roze gekleurd en rode bloedcellen oranje.2 Omdat dit slechts een beperkte specificiteit heeft, is het noodzakelijk een meer specifieke kleuring gebaseerd op specifieke chemische interacties toe te passen.1 In de rode kleuring gaan veel verschillende weefselcomponenten schuil. Door in deze verschillende weefselstructuren kleurcontrasten aan te brengen, kunnen ze afzonderlijk bestudeerd worden. Hiervoor werd de Goldner-kleuring gebruikt. Kernen worden hierbij bruin/zwart, collageen krijgt een groenachtige kleur. Cytoplasma word steenrood, slijm groenachtig (sommige granulae goudkleurig), spiercellen rood en erythrocyten geel/oranje.3

Vol 18 dec ’11

Resultaten De figuren 3, 4 en 5 laten de osteointegratie zien van de schroefcup in het bot. In figuur 3 is een coupe met een haematoxyline-eosine kleuring zichtbaar. De coupe toont de cup (zwart) die direct tegen het bot (roze/rood) zit, zonder interponerend weefsel. Figuur 4 en 5 tonen een coupe met

Figuur 2. Periprosthetische femurfractuur na plaatosteosynthese en cerclage van een coupe beter zichtbaar te maken, moet een histochemische kleuring op de coupes worden toegepast. Een haematoxyline-eosine kleuring is de meest ideale kleuring om snel morfologie van het weefsel te kunnen beoordelen. Keratohyaline, kernen, cytoplasmatisch RNA, sommige calciumzouten en bacteriën krijgen hierdoor een blauwe kleur. Spier, keratine, elastische vezels, fibrine krijgen een rode

Figuur 4. Goldner kleuring op een van de coupes (40 keer vergroot)

Figuur 3. Haematoxyline-eosine kleuring op een van de coupes (40 keer vergroot)

Figuur 5. Goldner kleuring op een van de coupes (100 keer vergroot)

171

■


J.H.M. van Ochten en Ton Vervest

de Goldner kleuring. Ook hier is zichtbaar dat de cup (wit) geïntegreerd is in het bot (groen), wat omgeven is door beenmerg (rood). Discussie Volgens de richtlijnen van het Britse National Instute for Clinical Excellence (NICE) dient een voor implantatie geschikte heupprothese aan een aantal eisen te voldoen. Zo zou een goede prothese een revisiepercentage van minder dan 10% na 10 jaar overleving moeten hebben. Dit zou door middel van degelijk opgezette onderzoeken moeten zijn aangetoond en dit moet beschikbaar zijn ter beoordeling door vakgenoten (‘peer review). Ook wordt genoemd dat er betere lange termijnresultaten zijn van gecementeerde – dan van ongecementeerde protheses en dat hier derhalve de voorkeur aan gegeven dient te worden.4 Recent onderzoek heeft geen verschil aangetoond tussen gecementeerde en ongecementeerde cups, noch in klinische en radiologische uitkomst na 10 jaar, noch in overlevingspercentage na 12–14 jaar.5 Een overlevingspercentage van 97,5% na 12 jaar wordt beschreven van een in onze kliniek veel gebruikte cup.6 In de literatuur is veel discussie over de lange termijnoverleving van schroefcups. De overleving lijkt meer afhankelijk te zijn van de oppervlaktekenmerken van de cup dan van de vorm. Een gladde cup heeft over het algemeen in de literatuur een kortere overlevingsduur, dan een poreus gecoate, hydroxy-apatiet gecoate of een gezandstraalde cup. De gladde Mecron schroefcup heeft een 17-jaarsoverleving van slechts 49%.7 Ook van de Weil cup is een 17-jaarsoverleving van slechts 75% beschreven.8 Overleving van de Lord schroefcup wordt ook als inferieur beschouwd, slechts 43% van de cups was nog stabiel 6 jaar na implantatie.9 In bovengenoemde studies is gebruikt gemaakt van cups met een gladde bedekking. Overleving van een gezandstraalde cup, zoals de CSF-schroefcup, wordt over het algemeen als goed beschouwd. Een overleving van de CSF-schroefcup van 93% na 10 jaar is aangetoond. Dit werd in eerste instantie gezien als een matig resultaat en gesteld werd dat de cup vatbaar is voor loslating als gevolg van slijtage van het polyethyleen wat osteolyse zou versnellen.10 Echter, een vervolgonderzoek naar de overleving na 15 jaar van dezelfde serie cups heeft een overlevingspercentage van 95,6% beschreven, en kan als goed worden geclassificeerd.11 Overleving na 10 jaar van de Zweymuller Alloclassic CSF-schroefcup gebaseerd op het Zweedse register heeft een overlevingspercentage van 99,1% voor de prothese als geheel getoond.12 Ook wordt een

■

overleving van de Zweymuller Alloclassic CSF-cup van 98,4% met een gemiddelde Harris Hips Score van 89,7 punten na 157 maanden (= 13,1 jaren) beschreven. Radiolucente zones zijn slechts zelden gevonden en werden vooral bij de tip van de steel gezien.13 Tenslotte heeft recent onderzoek zelfs een overlevingspercentage van de cup van 98% na 17 jaar laten zien.14 Uit deze onderzoeken blijkt dat de CSF-schroefcup een goede lange termijnoverleving heeft. De figuren van het histologisch onderzoek tonen aan dat er sprake is van volledige osteointegratie van de cup, wat geresulteerd heeft in de lange overleving van de prothese bij deze patiente. Met dank aan mevrouw N. Kops, Erasmus Orthopaedic Research Lab, Rotterdam Abstract This report descirbe the histological osseo-integration of a CSF screw cup retrieved postmortem 18 years after implantation.

Literatuur 1. Junqueira L, Carneiro J, Kelley R. Functionele histologie. 9th ed. Maarssen Elsevier gezondheidszorg 2002. 2. Kops N. Hematoxylin-Eosin staining on sections. Rotterdam: Erasmus Orthopaedic Research Lab Ee1614 2005:2. 3. De_Jong T. Goldner staining on 50 mm MMA sections. Rotterdam: Erasmus Orthopaedic Research Lab Ee1614 2002:3. 4. NICE. Guidance on the selection of prostheses for primary total hip replacement. (Technology appraisal guidance No 2). 2000 [cited April 2000; Available from: http:// guidance.nice.org.uk/TA2/PublicInfo/pdf/English 5. Bjorgul K, Novicoff WM, Andersen ST, Brevig K, Thu F, Wiig M, et al. No differences in outcomes between cemented and uncemented acetabular components after 12-14 years: results from a randomized controlled trial comparing Duraloc with Charnley cups. J.11(1):3745. Epub 2010 Mar 3. 6. Zenz P, Stiehl JB, Knechtel H, Titzer-Hochmaier G, Schwagerl W. Ten-year follow-up of the non-porous Allofit cementless acetabular component. J Bone Joint Surg Br. 2009;91(11):1443-7. 7. Clarius M, Jung AW, Streit MR, Merle C, Raiss P, Aldinger PR. Long-term results of the threaded Mecron cup in primary total hip arthroplasty : A 15-20-year follow-up study. Int Orthop. 1093;34(8):1093-8. 8. Clarius M, Jung AW, Raiss P, Streit MR, Merle C, Aldinger PR. Long-term results of the threaded Weill cup in primary total hip arthroplasty: a 15-20-year follow-up study. Int Orthop. 2009;34(7):943-8. 9. Fernandez-Gonzalez J, Canosa Sevillano R, Garcia-Araujo C. Cementless total hip arthroplasty with a threaded acetabular cup. Int Orthop. 1997;21(5):327-31. Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 18, Nr 4, december 2011

■

172

Vol 18 dec ’11

■

Vol 18

Osteointegratie van een schroefcup na 18 jaar – retrieval studie

10. Grubl A, Chiari C, Gruber M, Kaider A, Gottsauner-Wolf F. Cementless total hip arthroplasty with a tapered, rectangular titanium stem and a threaded cup: a minimum ten-year follow-up. J Bone Joint Surg Am. 2002;84A(3):425-31. 11. Pospischill M, Knahr K. Cementless total hip arthroplasty using a threaded cup and a rectangular tapered stem. Follow-up for ten to 17 years. J Bone Joint Surg Br. 2005;87(9):1210-5. 12. Delaunay C, Kapandji AI. Survival analysis of cementless grit-blasted titanium total hip arthroplasties. J Bone Joint Surg Br. 2001;83(3):408-13.

13. Pieringer H, Auersperg V, Bohler N. Long-term results of the cementless ALLOCLASSIC hip arthroplasty system using a 28-mm ceramic head: with a retrospective comparison to a 32-mm head. J Arthroplasty. 2006;21(7):967-74. 14. Suckel A, Geiger F, Kinzl L, Wulker N, Garbrecht M. Long-term results for the uncemented Zweymuller/ Alloclassic hip endoprosthesis. A 15-year minimum follow-up of 320 hip operations. J Arthroplasty. 2009;24(6):846-53. Epub 2008 Sep 11.

dec ’11

Árangursríkt, Einstakt, Notendavænt • Þægileg: bólstrun sem loftar vel, ásamt léttum, götuðum ramma, kemur í veg fyrir að notandanum verði heitt, þannig að spelkan er þægileg í notkun. • Sést lítið: sveigjanleg stöng sem varla sést, fylgir línum fótarins svo það er auðvelt að nota spelkuna undir fötunum. • Einfalt: ﬂjótvirkar festingar til að fara í og úr spelkunni, með númeruðum borðum sem gera það auðvelt að laga spelkuna til og festa, án verkfæra. Nieuwsgierig naar welke gebruiksvriendelijke eigenschappen wij hier in het IJslands met u willen delen? Kijk dan op www.ossur.nl/ntvo.

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Primaire posttraumatische amputatie, wanneer te verrichten en welk niveau te kiezen? i www.ntv-orthopaedie.nl/kemping1804/

Dagmar Kempink, A. Renard en Elgun Zeegers De posttraumatische amputatie van het onderbeen kan een lastige beslissing zijn. Behoudt van het ledemaat of amputatie. Aan de hand van een casus beschrijven wij wanneer er een posttraumatische amputatie dient te worden uitgevoerd en op welk niveau geamputeerd dient te worden.

dec ’11

Inleiding De primaire posttraumatische amputatie stelt de chirurg voor een dilemma. Het dient onderscheiden te worden van de traumatische amputatie waarbij het ledemaat ten tijde van het trauma van het lichaam gescheiden is. Het betreft grotendeels jonge patiënten waarbij de wens om het ledemaat te behouden zeer sterk is. Toch is een patiënt soms beter af met een amputatie. Een veelvoud aan classificatiesystemen zijn ontwikkeld om de chirurg te ondersteunen bij deze moeilijke beslissing. Daarnaast is het niveau waarop geamputeerd dient te worden niet altijd duidelijk. De mening van de operateur kan nogal eens verschillen van die van de revalidatiearts en de orthopedisch instrumentmaker. Goede onderlinge afspraken dienen er voor te zorgen dat de patiënt in een later stadium een goede prothesevoorziening kan krijgen. Wij willen aan de hand van een casus inzichtelijk maken welke afwegingen er nodig zijn om tot een goede beslissing te komen. In hoeverre kunnen classificatiesystemen de chirurg hierbij van dienst zijn? Daarnaast komen de techniek en het te kiezen amputatieniveau aan de orde. Ziektegeschiedenis Een 43-jarige patiënte presenteert zich na tentamen suïcide. Haar voorgeschiedenis vermeldt een borderline persoonlijkheidsstoornis. Zij is van de tweede verdieping gesprongen en hierbij op de voeten terecht gekomen. Op de SEH wordt zij opgevangen volgens de huidige principes van de ‘advanced trauma life support’ (ATLS). Het betreft een hemodynamisch stabiele patiënte, zonder schedel-hersenletsel. Ze geeft pijnklachten aan in de rug en over de beide onderste extremiteiten. Drs D.R.J. Kempink, AIOS orthopedie, dr A. Renard en dr. E. Zeegers, orthopedisch chirurgen, Afdeling orthopedie, Isala Klinieken Zwolle, Groot Wezenland 20 8011 JW Zwolle. Correspondentie: drs. D.R.J. Kempink E-mail: [email protected]

Vol 18

Figuur 1. Voeten bij presentatie op SEH Het rechter onderbeen vertoont een graad 3 gecompliceerde crurisfractuur, met Doppler signalen over de arteria tibialis posterior (ATP) en arteria dorsalis pedis (ADP), een intacte sensibiliteit en motoriek. Het linker onderbeen vertoont een crushletsel van de enkel en gehele voet. Er zijn geen pulsaties distaal palpabel en ook zijn er met de Doppler geen signalen over de ATP en ADP. Hierbij is er sprake van sensibiliteitsverlies over de gehele voetzool en is de motoriek van de voet verloren gegaan. Bij inspectie van de wervelkolom is er verdenking op een lumbale wervelfractuur. Hetgeen met de aanvullende röntgendiagnostiek wordt bevestigd. Er is sprake te zijn van een 3-pijlerfractuur (instabiele fractuur) van L4, zonder neurologische afwijkingen. Er wordt besloten om ‘damage control surgery’ toe te passen bij de letsels van de onderste extremiteit. Op het rechteronderbeen wordt een fixateur externe geplaatst ter stabilisatie van de crurisfractuur. Het wondbed wordt gesaneerd en er worden gentamycine-kralen achtergelaten. De calcaneusfractuur aan deze zijde wordt ongemoeid gelaten en conservatief uitbehandeld. Ter hoogte van het linker onderbeen wordt een onderbeenamputatie verricht waarbij er gestreefd wordt naar een lange stomp. Tevens worden er gentamycine-kralen achtergelaten. De gentramycinekralen worden enkele dagen later verwijderd aan beide zijden, in één tempo met de stabilisatie van de wervelkolom.


■

174

■

Primaire posttraumatische amputatie, wanneer te verrichten en welk niveau te kiezen?

Vol 18 dec ’11

Figuur 2. Röntgenfoto rechter voet De revalidatiearts wordt de volgende dag in consult gevraagd. Gedurende de opname geneest de stomp fraai. De lengte van de stomp leidt tot enige problemen ten aanzien van de fitting van de prothese.

Discussie Wanneer dienen we een posttraumatische amputatie te verrichten? De primaire evaluatie betreffende het Gustilo graad III B, C en crushletsel van de extremiteiten bestaat uit veel controverse. De primaire behandelaar komt voor een moeilijke beslissing te staan, limb salvage of toch amputatie? De toename van reconstructieve mogelijkheden heeft de indicatie voor amputatie de laatste jaren doen afnemen. Toch is er wel degelijk een groep patiënten die gebaat is bij amputatie. De comorbiditeit, type letsel, circulaire huidverwondingen, spierverscheuringen, vaat-zenuwletsel, comminutie en complicatiegraad van fracturen en de psychische toestand van de patiënt spelen hier een rol bij.

A

Figuur 3. Röntgenfoto linker voet

Scoringssystemen Diverse scoringssystemen zijn ontwikkeld om een handvat te geven. Natuurlijk geven de classificaties van Gustilo Mendoza en Williams en Tscherne een eerste indicatie betreffende de ernst van het letsel.1,2,3 De Gustilo classificatie heeft echter een forse interobserver variabiliteit. De groep III B letsels bevatten een grote diversiteit aan letsels. In antwoord hierop zijn diverse scoringssystemen ontwikkeld, onder andere de Mangled Extremity Severity Score (MESS), de Predict Salvage Index (PSI), de Nerve Injury ischemia, Soft tissue injury, Skeletal injury, Shock en Age of patient score (NISSSA), Hannover Fracture Scale-97 (HFS-97) en Limb Salvage Index (LSI). Idealiter zou een scoringsmethode, in het geval van een ingrijpende en irreversibele ingreep als een transtibiale amputatie, een maximale score voor sensitiviteit (alle geamputeerde ledematen hebben een score boven de grenswaarde) en specificiteit (alle behouden ledematen hebben een score onder de grenswaarde) hebben. Deze scoringssystemen lieten in hun eerste publicaties een hoge sensitiviteit en specificiteit zien.4,5,6,7 Echter worden deze niet onderschreven door latere studie’s.8,9,10 Tevens was er spake van een selectiebias.11 Uit de LEAP-database (Lower Extremity Assessment Project) van 556 patiënten, blijkt een sensitiviteit en specificiteit van de MESS van respectievelijk 0,45 en 0,93. Voor de PSI 0,47 en 0,84 voor de LSI 0,51 en 0,97 voor de NISSA 0,33 en B 0,98 voor de HFS 97 0,37 en

Figuur 4. Rechter onderbeen/voet met fixateur externe

175

■


Dagmar Kempink, A. Renard en Elgun Zeegers

■

Hierdoor ontstaat er een overschatting van het aantal (correcte) amputaties. Als laatste dient de Ganga hospital score (GHS) nog genoemd te worden.16,17,18 Deze score is in de eerder genoemde reviews (nog) niet meegenomen. De score is vanaf 1994 ontwikkeld, aangezien de studiegroep onvoldoende richting kreeg uit de tot dan toe universeel gebruikte Gustilo-classificatie. De Ganga-hospital score is in India ontwikkeld met het oog op de socio-economische situatie en middelen aldaar. De score is gericht op een agressief beleid met betrekking tot behoud van een ledemaat. Er wordt rekening gehouden met het te verwachten aantal (re-)operaties en de hiermee samenhangende te verwachten kosten. Er wordt gescoord op 4 onderdelen: de bedekkende structuren (huid en fascie), skelet (ossaal en gewrichten), functionele structuren (musculotendineus en zenuwen) en comorbiditeit. De totale score (maximaal 29) wordt gebruikt om tot een drempel te komen vanaf welk niveau amputatie de voorkeur verdient boven een salvageprocedure. De diverse scores leveren verschillende behandelingsvoorstellen op.16 De drempelwaarde voor een amputatie is op 14 gesteld. Bij deze score is er een specificiteit (de kans dat een salvageprocedure succes heeft) van 100 %, deze daalt tot 83 % bij een score van 15 en 67 % bij 16.18 Figuur 5. Röntgenfoto linker onderbeen na amputatie

0,98.12 Op het discriminerende vermogen scoren ze allemaal redelijk. Vergelijkbare resultaten worden ook beschreven door Dagum.13 De diverse scoringsmethoden geven geen indicatie met betrekking tot het uiteindelijk te verwachten functionele herstel.14 De gedachte dat een insensibele voetzool een indicatie is voor amputatie, is gestoeld op gering bewijs. Bosse et al. toonden aan dat na 2 jaar 67% van de patiënten met in eerste instantie een asensibele voet weer een volledig gevoel in de voetzool had.15 Een groot deel van het sensibiliteitsverlies wordt aan nervus tibialis dysfunctie en neuropraxie toegeschreven. De scoringssystemen zijn grotendeels ontwikkeld op basis van retrospectieve gegevens, waarna ze vervolgens gevalideerd zijn. Daarnaast bestaat er een grote interobserverbias in de traumakamer. Als laatste punt van kritiek kan nog genoemd worden dat in de validatie van alle scoringssystemen ook de primaire amputaties zijn meegenomen. Dit zijn de patiënten die bij binnenkomst direct een amputatie hebben ondergaan. Er kan hierbij dus geen uitspraak worden gedaan over de wel of niet haalbaarheid van behoud van het ledemaat.

Op welk niveau dienen we te amputeren? Reden voor amputatie Een veel voorkomende vraag is op welk niveau er geamputeerd dient te worden. Allereerst dient er een onderscheid gemaakt te worden in de reden voor amputatie. Ebskov in 1992 heeft hierbij aangegeven dat het slechts in 4 % van de beenamputaties om een traumatische oorzaak betreft.19 Aangezien het hier traumapatiënten betreft zonder (uitzonderingen doorgelaten) perifeer vaatlijden, zal het letsel het amputatieniveau bepalen. In het algemeen geldt de stelregel: hoe lager het amputatieniveau, hoe groter de functionele mogelijkheden.20 Leeftijd Er dient rekening gehouden te worden met de populatie patiënten. Het betreft een groep relatief jonge patiënten, voornamelijk mannen rond de 25 jaar, die tot het trauma aan toe gezond waren, werkten en aan sport deden. Zij zullen na de amputatie nog jaren verder leven en relatief hoge eisen stellen aan de amputatiestomp en de mogelijkheden voor prothesiologie. Contaminatie Bij contaminatie kan bij de eerste operatie gekozen Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 18, Nr 4, december 2011

■

176

Vol 18 dec ’11

■

Vol 18 dec ’11


worden voor een guillotine amputatie. In dit geval dient er zo veel mogelijk, vitaal, weefsel behouden te worden. In tweede instantie kan er dan een definitieve amputatie verricht worden, rekening houdend met prothesiologie.

aan dat na een salvageprocedure de revalidatie periode langer is. Daarnaast is dit geassocieerd met een groter aantal heropnames, re-operaties en meer complicaties. Wel is een salvageprocedure beter te accepteren door de patiënten.27

Techniek Er is een veelvoud aan amputatieniveaus in de onderste extremiteit beschreven. Wij willen ons hier richten op de transtibiale amputatie, aangezien dit de meest verrichtte posttraumatische amputatie is.21,22 Murdoch geeft een richtlijn van 10-15 cm onder de mediale gewrichtsspleet, zonder rekening te houden met anatomische variatie. Er kan eventueel een andere maat gebruikt worden: de lengte van de geamputeerde tibia is gelijk aan de breedte van het tibiaplateau.20 Een andere optie is om de tibia op het niveau van de maximale dikte van de kuit door te nemen. Hiermee wordt direct gecorrigeerd voor de lengte van de patiënt. De tibia dient aan de anterieure zijde in een hoek van 40-60 graden geamputeerd te worden. Daarnaast dient de fibula dient altijd minstens 1 cm korter te worden doorgenomen dan de tibia.22 Op deze wijze wordt er een goed belastbare stomp gecreëerd. Betreffende de huidflap kan men de regel hanteren dat de lengte van de posterieur flap dezelfde lengte heeft als de breedte van de anterieure flap.23 Mocht er echter een zeer volumineuze myocutane flap ontstaan dan kan de musculus soleus nog afgeprepareerd worden. De musculus gastrocnemius dient echter in alle situaties ongemoeid gelaten te worden. Essentieel is dat er een goed doorbloede huidflap wordt gecreëerd en al het necrotische weefsel is geëxcideerd.

Conclusie

Late amputatie Indien er in eerste instantie toch naar behoud van de extremiteit is gestreefd, kan in een later stadium amputatie alsnog geïndiceerd zijn. Een niet belastbaar en bruikbaar ledemaat kan reden voor amputatie in een later stadium zijn. Trofische stoornissen, circulatiestoornissen, contracturen, neurologische uitval, maar ook een pijnlijke pseudoartrose kunnen hier aanleiding toe geven. Waters gaf in 1976 reeds aan dat er een rechtstreeks verband is tussen de kwaliteit van de onderbeenstomp en de levenskwaliteit.24 Socio-economische factoren Saddawi geeft aan dat er geen verschil is tussen lengte van opnameduur, pijn, kwaliteit van leven en functie van het getroffen ledemaat na amputatie of salvage.25 Busse et al komen tot een vergelijkbare conclusie in hun meta-analyse.26 Zij geven echter

177

■


Er is veel ervaring met Gustilo graad IIIb en IIIc extremiteit letsels. Echter de te kiezen behandeling blijft een lastige beslissing, de Gustilo classificatie geeft hierin onvoldoende richting. De LEAP studie groep blijft hierbij van toegevoegde waarde. De chirurg die voor de beslissing komt te staan wel of niet te amputeren kan zich beroepen op een grote hoeveelheid scoringsmethoden. De vraag blijft echter hoe we deze dienen te interpreteren. De grote interobserverbias blijft een probleem in het gebruik in de traumakamer. Natuurlijk blijven deze scoringsmethoden nuttig hulpmiddelen. Echter we dienen ze te zien als handvat en richtlijn, niet als bepalende factor. Een insensibele voetzool kunnen we niet als indicator gebruiken voor de beslissing een amputatie te verrichten. De diverse punten waarop de scores zijn gebaseerd dienen we af te wegen. De situatie waarin de patiënt zich bevind is primair afhankelijk van de vitale parameters. Tevens mogen de psychosociale en socio-economische factoren van een eventuele amputatie niet uit het oog verloren worden. De Ganga-hospital score lijkt een goede voorspeller te zijn voor het behouden danwel amputeren van gecompliceerde onderbeenletsels. Echter zijn er tot dusverre alleen nog studies verricht door de primaire auteur. Er dient een onafhankelijke vergelijkende studie te worden opgezet voor de diverse scoringssystemen met medeneming van de GHS. Mocht er uiteindelijk een indicatie voor primaire posttraumatische amputatie gesteld zijn, dan dienen we te beslissen of we een guillotineamputatie verrichten of een primaire transtibiale amputatie. Hierbij dienen we ons te hebben vergewist van de optimale stomplengte en reeds eerder afspraken te hebben gemaakt met de revalidatiearts en orthopedisch instrumentmaker. De chirurg dient zich te beseffen dat de door hem of haar verrichte ingreep slechts een momentopname is in de totale behandeling van de (posttraumatische) amputatie patiënt. Abstract Posttrauamatic amputation of the lower leg is a difficult decision. Limb salvage or amputation? We describe a case and discuss the indication of posttraumaticamputation and at which level one should amputate.

Bewegingsvisie is een groep van samenwerkende ondernemers, die hulpmiddelen leveren met een persoonlijke aanpak. We luisteren goed naar onze klanten en werken nauw samen met behandelende artsen, zorgverzekeraars en de leveranciers van materialen en producten. Bij Bewegingsvisie draait het om integrale zorg voor onze klanten. Samenwerken in Bewegingsvisie betekent natuurlijk dat we onze passie voor het vak kunnen delen, alle Bewegingsvisiespecialisten brengen hun eigen kennis en ervaring mee. We streven allemaal naar voortdurende verbetering van onze producten en naar 100% tevreden klanten. Daarnaast zijn we overal in Nederland gevestigd, waardoor er altijd een Bewegingsvisiespecialist in de buurt te vinden is. Bewegingsvisie maakt het echt waar; we combineren de voordelen van een landelijke, vooruitstrevende organisatie met persoonlijke, vakkundige benadering dichtbij huis. Voor algemene informatie: www.bewegingsvisie.nl [email protected] 0900 - 225 54 51 webwinkel | www.bracesbandages.nl

Elke casus verdient 100% aandacht Trauma  Orthopedie  Vascular & Bracing Innovatief totaalpakket voor alle indicaties

natuurlijk natuurlijk

omdat verbetering altijd mogelijk is

Daltonstraat 13 -- NL-3335 LR ZWIJNDRECHT -- T - 078 629 30 50 -- F - 078 629 30 51 -- E - [email protected] -- www.fractuur.eu

■


Literatuur

Vol 18 dec ’11

1. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses. Gustilo RB, Anderson JT. J Bone Joint Surg Am. 1976;58:453-458 2. Problems in the management of type III (severe) open fractures: A new classification of type III open fractures. Gustilo RB, Mendoza RM, Williams DN. J Trauma. 1984;24:742-6 3. A new classification of soft-tissue damage in open and closed fractures. Tscherne H, Oestern HJ. Unfallheilkunde. 1982;85:111-5 4. Objective criteria accurately predict amputation following lower extremity injury. K Johansen, M Daines, T Howey, D Helfet, ST Hansen. JOT 1990 5. Limb salvage vs amputation; premliminary results of het Mangled Extremity Severity Score. DL Helfet, T Howey, R Sanders, K Johanssen. Clinical orthopaedics and related research. July 1990. 6. The type III-C tibial fracture. Salvage or amputation. ST Hansen. J Bone Joint Surg Am. 1987;69:799-800 7. Salvage of lower extremities following combined orthopaedic and vascular trauma. A predictive salvage score. Howe HR, Poole GV, Hansen KJ, Clark T, Plonk GW, Koman LA, Pennell TC. Am Surg. 1987;53:205-208 8. Severe open fracture of the lower extremity: a retrospective evaluation of the Mangled Extremity Severity Score. Mc Namara MG, Heckman JD, Corley EG. J Orthop Trauma. 1994;213:473-81 9. The futility of predictive scoring of mangled lower extremities. Bonanni F, Rhodes M, Lucke JF. J Trauma. 1993;34:99104 10. Limb reconstruction versus amputation decision making in massive lower extremity trauma. Lange RH. Clin Orthop. 1989;243:92-9 11. Lower Extremity Assessment Project (LEAP)-The best available evidence on limb-threatening lower extremity trauma. TF Higgins, JB Klatt, TC Beals. Orthop Clin N Am 41 (2010) 233-239. 12. A prospective evaluation of the clinical utility of the lowerextremity injury severity scores. MJ Bosse, EJ MacKenzie, JF Kellam, AR Burgess, LX Webb, MF Swiontkowski, RW Sanders, AL Jones, MP McAndrew, BM Patterson, ML McCarthy, JK Cyril. J Bone Joint Surg Am 2001;83:3 13. Salvage after severe lower-extremity trauma: Are the outcomes worth the means? AB Dagum, K Andrew, EH Schemitsch, JL Mahoney, MN Mahomed, KR Blight. Plastic and reconstructive surgery. April 1999 14. Ability of lower-extremity injury severity scores to predict functional outcome after limb salvage. Ly TV, Travison, TG, Castillo RC, Bosse MJ, Mackenzie EJ and the LEAP study group. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:1783-1743 15. The insensate foot following severe lower extremity trauma. An indication for amputation? MJ Bosse, ML McCarthy, AL Jones, LX Webb, SH Sims, RW Sanders, AJ McKenzie and the LEAP study group. J Bone Joint Surg AM 2005;87:2601-2608 16. A philosophy of care of op open injuries based on the Ganga hospital score. Rajasekaran S, Raja Sabapathy S. Injury 2007;38:137-146 17. The utility of scores in the decision to salvage or amputation in severely injured limbs. Rajasekaran S. Indian J Orthop. 2008;42(4):368-376

178

■


18. A score for predicting salvage and outcome in Gustilo type III-A and type III-B open tibial fractures. Rajasekaran S, Naresh Babu J, Dheenadhayalan J, et al. J Bone Joint Surg Br 2006;88-B:1351-60 19. Level of lower limb amputation in relation to etiology; an epidemiological study. Ebskov LB. Prosth & Orthot Int, 16: 163-167 1992. 20. Amputatie en prothesiologie van de onderste extemiteit. JHB Geertzen, JS Rietman. Lemma BV Utrecht 2002. Hoofdstuk 3 Amputatieniveaus. 57-68 Hoofdstuk 6 Amputaties bij ongevalspatienten. 95-108 21. Report of ISPO concencus conference on amputation surgery. Murdoch G, Jacobs NA, Wilson AB jr. Strathclyde: ISPO Int., University of Strathclyde. 22. Functional capabilities of lower extremity amputees. Kegel B, Carpenter ML, Burgess EM. Arch Phys Med Rehab, 59: 109-120. 1978 23. Amputation surgery and rehabilitation, The Toronto experience. JP Kostuik, R Gillespie. Churchill Livingstone 1981. Ch 6 Below knee amputation 67-73 24. Energy costs of walking amputees: the influence of level of amputation. RL Waters. J Perry, D Antonelli, H Hislop J Bone Joint Surg Am, 1976;58:42-46 25. A systematic review of outcomes and complications of reconstruction and amputation for type IIIB and IIIC fractures of the tibia. D Saddawi-Konefka, BS Hyungjin Myra Kim, KC Chung. Plastic and reconstructive surgery decmeber 2008. 26. Complex limb salvage or early amputation for severe lower-limb injury: A meta-analysis of observational studies. JW Busse, CL Jacobs, MF Swiontkowski, MJ Bosse, MH Bhandarie. J Orthop Trauma 2007. 27. A meta-analysis of amputation versus limb salvage in mangled lower limb injuries- The patient perspective. Injury 2010. Maheswara Akula, Sreenadh Gella, CJ Shaw, P McShane, AM Mohsen 28. Stump management after trans-tibial amputation: A systematic review. Prosthetics and orthotics international 2005. SE Nawijn, H van der Linde, CH Emmelot, CJ Hofstad 29. Complications following limb-threatening lower extremity trauma. AH Harris, PL Althausen, J Kellam, MJ Bosse, R Castillo, LEAP study group. J Orthop trauma, januari 2009. 30. Short-term wound complications after application of flaps for coverage of traumatic sof-tissue defects about the tibia. AN Pollak, ML McCarthy, AR Burgess. J Bone Joint Surg Am. 2000. 31. Ability of lower-extremity injury severity scores to predict functional outcome after limb salvage. TV Ly, TG Travison, RC Castillo, MJ Bosse, EJ MacKenzie, LEAP study group. J Bone Joint Surg Am. 2008. 32. The utility of scores in the decisione to salvage or amputation of severely injued limbs. R Shanmuganathan. Indian J Orthop 2008 33. The mangeld foot and leg: salvage versus amputation. SB Shawen, JJ Keeling, J Branstetter, KL Kirk, JR Ficke. Foot Ankle Clin N Am 15(2010) 63-75 34. Amputation und prothesenversorgung der unteren extremität. Baumgartner R, Bota P. Enke Verlag Stuttgart 1995. 35. Amputation Versus Reconstruction in Traumatic Defects of the Leg: Outcome and Costs. Hertel, R. Strebel, N. Ganz, R. J Orthop Trauma 1996;10:223-229 36. Grade III open tibial fractures: functional outcome and quality of life in amputees versus patients with successful reconstruction. Hoogendoorn JM, van der Werken Chr. Injury 2001;32(May(4)):329-34

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Radiuskopluxaties na trauma - een geïsoleerd buitenbeentje binnen de elleboogletsels? P.J. Morgenstern, R. Sollie, Melinda M.E.H. Witbreuk en Hans (J).A. van der Sluijs

Een geïsoleerde, traumatische radiuskopluxatie op kinderleeftijd is een zeldzaam fenomeen. In de literatuur zijn er enkele casus beschreven van kinderen met een radiuskopluxatie zonder begeleidende fractuur. Bij onze casus leek dit initieel het geval. Echter, na vier weken werd er toch callusformatie waargenomen aan de distale ulna wijzend op een bowing-fractuur. Het is belangrijk om de geïsoleerde, traumatische radiuskopluxatie snel te diagnosticeren en te differentiëren van de congenitale vorm, met een adequate behandeling voor een zo goed mogelijk functioneel herstel.

Inleiding

A

In tegenstelling tot traumatische subluxatie van de radiuskop (‘zondagsarmpje’) is een traumatische luxatie van de radiuskop bij kinderen zeldzaam. Radiuskopluxaties komen voor in het kader van Monteggia-fracturen waarbij er sprake is van een begeleidende fractuur van de ulna. In de literatuur zijn slechts enkele casus besproken van radiuskopluxaties zonder ulnafractuur. Het daadwerkelijk bestaan van een anterieure, geïsoleerde luxatie van de radiuskop wordt in verschillende artikelen zelfs in twijfel getrokken.1 Echter, soms is de ulnafractuur niet zichtbaar op de initiële röntgenfoto’s gemaakt na het trauma. Wij beschrijven hier een casus van een 11-jarige jongen met een verdenking op een geïsoleerde, traumatische, anterieure luxatie van de radiuskop. Ziektegeschiedenis Een 11-jarige jongeman presenteerde zich op onze spoedeisende hulp met een pijnlijke rechterarm. Enkele uren voor presentatie was hij van zijn skateboard gevallen. Heteroanamnestisch zou hij met geëxtendeerde armen achterover zijn gevallen. Zijn voorgeschiedenis is blanco. Bij inspectie zagen wij een forse zwelling van de gehele rechter elleboog. De arm werd in 90 graden flexie en lichte supinatie tegen het lichaam gehouden. Bij palpatie was er drukpijn over zowel laterale als mediale epicondyl. Het functieonderzoek werd beperkt door pijn, en liet patiënt niet toe. Neurovasculair werden er geen afwijkingen gevonden. Een röntgenfoto toonde een naar anterieur afstaand fat P.J. Morgenstern, BSc., Semi-arts orthopedie, drs. R. Sollie, AIOS orthopedie, drs. M.M.E.H. Witbreuk en dr. J.A. van der Sluijs, orthopedisch chirurgen, afdeling orthopedie VU medisch centrum, de Boelelaan 1117, 1081 HV Amsterdam Correspondentie: P.J. Morgenstern, BSc. E-mail: [email protected]

Figuur 1 a-c. X-elleboog rechts, opnamen gemaakt direct na het trauma tonen een naar anterieur gedisloceerde radiuskop zonder ossale afwijkingen. Verder is een afstaand fat pad aan de anterieure zijde van de humerus zichtbaar (b-c volgende pagina). pad van de distale humerus en een anterieure luxatie van de radiuskop (figuur 1). Aanvullende röntgenfoto’s van de onderarm en pols toonden geen aanwijzingen voor een fractuur van radius of ulna. Een poging tot reponeren op de SEH werd niet verricht gezien de mate van pijn bij de patiënt. Onder algehele narcose werd de luxatie gereponeerd middels druk op radiuskop, tractie en afwisselende pro- en supinatie. Controle onder doorlichting liet een adequate repositie zien welke stabiel was in alle richtingen. Nabehandeling bestond uit een bovenarms gipsimmobilisatie in 90 graden en milde pronatie voor de duur van vier weken. Het postoperatief beloop was ongecompliceerd. Na vier weken immobilisatie werd het gips verwijderd. Controlefoto’s lieten een adequate stand van de radiuskop zien. Een foto van de gehele onderarm toonde callusformatie distaal van de ulna, waar in retrospectie op eerdere foto’s geen aanwijzingen voor waren (figuur 2). Er werd gestart met actief oefenen van de elleboog.


■

179

Vol 18 dec ’11

Best of both worlds

schouderspecialist

Best of both worlds

Havenstraat 30 3115 HD Schiedam www.linknederland.nl

Best of both worlds

T: +31 10 246 26 95 F: +31 10 246 26 96 E: [email protected]

Havenstraat 30 3115 HD Schiedam www.limanederland.nl

T: +31 10 246 26 60 F: +31 10 246 26 61 E: [email protected]

P.J. Morgenstern, R. Sollie, Melinda M.E.H. Witbreuk en Hans (J).A. van der Sluijs

B

■

C

Vol 18 dec ’11

Acht weken na repositie zagen wij patiënt retour. Hij was pijnvrij met een functie van 140 graden flexie en een volledige extensie. Supinatie was volledig met alleen een licht beperkte pronatie tot 70 graden.

Discussie Een traumatische luxatie van de radiuskop is zeldzaam en treedt meestal op in de leeftijdscategorie van 7 tot 10 jaar.2 Het traumamechanisme is vaak een val met de hand in (hyper)pronatie en arm in lichte flexie met daarbij varusstress. Klinische presentatie na trauma kenmerkt zich door een pijnlijke elleboog, vooral rond de laterale epicondyl. Contourafwijkingen zijn meestal afwezig, met name bij een anterieure luxatie. De elleboog wordt doorgaans stil gehouden in 90 graden flexie. Passief bewegingsonderzoek toont vaak een goede flexie en extensie met een opgeheven pronatie en supinatie.3 Bij een klinische verdenking is het essentieel een AP en laterale röntgenfoto van de elleboog (in 90 graden flexie) te maken. Tevens wordt geadviseerd een röntgenfoto van de gehele onderarm in twee richtingen te maken. Dit om een begeleidende fractuur uit te sluiten.4,5

A

B

Figuur 2 a-b. X-elleboog rechts, opnamen gemaakt 4 weken na trauma tonen callusvorming ter hoogte van het distale gedeelte van de ulnadiafyse bij een adequate stand van de radiuskop (zie pijl).


■

180

■

Radiuskopluxaties na trauma - een geïsoleerd buitenbeentje binnen de elleboogletsels?

Vol 18 dec ’11

Figuur 3. Indeling volgens Bado type 1 t/m 4.

De aanwezigheid van een radiuskopluxatie wordt vaak over het hoofd gezien. Het is belangrijk om tijdens het beoordelen van de röntgenfoto’s een rechte projectielijn over de radius-as te trekken. Deze behoort in beide richtingen door het centrum van het capitulum humeri te projecteren (de radiocapitellaire lijn). Als dit niet het geval is, is er sprake van een radiuskop (sub)luxatie.5 Verder let men op de aanwezigheid van een ‘fat pad sign’ wat suggestief kan zijn voor een intra-articulair letsel.4 Meestal gaat een radiuskopluxatie gepaard met een ulnaschachtfractuur, ook wel een Monteggiafractuur genoemd. Deze worden geclassificeerd volgens Bado, type 1 t/m 4. Bij een type 1 fractuur is er sprake van anterieure dislocatie van de radiuskop met een anterieur geanguleerde fractuur van de ulna diafyse. Type 2 is een posterieure of posterolaterale dislocatie van de radiuskop met een posterieur geanguleerde fractuur van de ulna diafyse. Bij type 3 is er sprake van een laterale of anterolaterale dislocatie van de radiuskop met een fractuur van de ulna metafyse. Type 4 kenmerkt zich door een anterieure dislocatie van de radiuskop en een fractuur van het proximale deel van zowel radius als ulna (figuur 3).6 Een geïsoleerde radiuskopluxatie zonder ossale afwijkingen is maar zelden beschreven in de literatuur. Lincoln et al analyseren in hun artikel enkele van deze casereports en hieruit blijkt dat een anterieure radiuskopluxatie zonder (zichtbare) fractuur of bowing meestal in eerste instantie wordt gemist. Het bestaan van een geïsoleerde radiuskopluxatie, dus zonder begeleidende fractuur, wordt door hen sterk betwijfeld.1 In de hier gepresenteerde casus is er sprake van een anterieure radiuskopluxatie zonder bijkomende

181

■


fractuur of bowing van de ulna op de initiële röntgenfoto’s. Aangezien er geen ulna letsel zichtbaar is, is deze dus niet volgens Bado te classificeren. Vier weken later blijkt er toch een cortexreactie van de distale ulna te zijn, te classificeren volgens Bado type 1. Goyal et al beschrijven een gemodificeerde classificatie volgens Bado welke beter toepasbaar is bij kinderen. Hierbij wordt de Bado type 1 radiuskopluxatie onderverdeeld in drie subtypes. Bij type 1A is er sprake van een anterieure bowing van de ulna. Bij type 1B is er een greenstick fractuur en bij type 1C een complete fractuur van de ulna.7 Retrospectief zou er bij deze gemodificeerde indeling bij onze casus sprake zijn van een Bado type 1A Monteggia-fractuur. Naast een traumatische oorzaak van een radiuskopluxatie kan er ook sprake zijn van een congenitale radiuskopluxatie. Differentiaal diagnostisch kan het lastig zijn onderscheid te maken tussen deze twee diagnoses. De volgende factoren zijn echter suggestief voor een congenitale radiuskopluxatie: geen doorgemaakt trauma, de afwezigheid van zwelling van de elleboog, een excessief lange radius, convexe in plaats van een concave vorm van de radiuskop, bilaterale luxatie en de afwezigheid van een deformiteit aan de ulna.8 De behandeling van een acute, traumatische, anterieure radiuskopluxatie bestaat uit directe repositie onder adequate anesthesie. Bij een onbloedige repositie wordt er lichte longitudinale tractie gegeven aan de onderarm, en terwijl er druk wordt uitgeoefend op de geluxeerde radiuskop richting het radiocapitellaire gewricht wordt de elleboog in 70 tot 80 graden geflecteerd en in supinatie gebracht. Na reductie moet de stabiliteit worden getest en bij instabiliteit zal een exploratie van het gewricht moeten plaatsvinden.9 Bij een laat gediagnosticeerde luxatie is een onbloedige repositie doorgaans niet meer mogelijk en zal een open repositie moeten worden verricht met zo nodig reconstructie van het ligamentum annulare en eventueel ulna osteotomie.9,10 De nabehandeling van een onbloedige repositie bestaat uit bovenarms gipsimmobilisatie in 90 graden flexie voor een periode variërend in de literatuur van drie tot zes weken. Vervolgens zal er actief geoefend moeten worden.9,11-13 Daarna wordt de patiënt poliklinisch verder vervolgd. De verwachting is een volledig herstel van de elleboog, met name bij direct gediagnosticeerde luxaties. Er kunnen zich echter, vooral bij late diagnosticering, ook complicaties voordoen. Hierbij moet men denken aan groeistoornissen, functiebeperkingen, heterotope ossificaties, neuropraxie en redislocatie.2

P.J. Morgenstern, R. Sollie, Melinda M.E.H. Witbreuk en Hans (J).A. van der Sluijs

Concluderend presenteren wij een casus waarin initieel gedacht werd aan een geïsoleerde radiuskopluxatie zonder begeleidend ossaal letsel. Uit follow-up bleek het echter toch om een Bado type 1A Monteggia-fractuur te gaan. Onze casus toont het belang om bij kinderen met een geïsoleerde radiuskopluxatie alert te zijn op de mogelijkheid van ulna bowing, zodat een radiuskopluxatie toch als een Monteggia-fractuur moet worden beschouwd en behandeld. Abstract An isolated traumatic radial head dislocation in childhood is a rare phenomenon. In the literature there are only a few cases, which describe children with a traumatic radial head dislocation without accompanying fracture. In our case, this seemed the case initially. However, after four weeks callus formation was observed at the distal ulna indicating a bowing fracture. For a correct treatment and the best functional recovery it is of great importance to early diagnose a traumatic radial head dislocation and to differentiate it from the congenital form.

Literatuur 1. Lincoln TL, Mubarak SJ. “Isolated” traumatic radial-head dislocation. J Pediatr Orthop 1994 Jul-Aug; 14(4):454–7 2. Hasler C. Fractures of the upper extremities. In: Hefti F, Breuner R, Hasler C, Jundt G, red.; Pediatric Orthopedics in practice. Berlin Heidelberg: SpringerVerlag, 2007:510-512

■

3. Wiley JJ, Pegington J, Horwich JP. Traumatic dislocation of the radius at the elbow. J Bone Joint Surg Br. 1974 Aug; 56B(3):501-7 4. Laor T, Jaramillo D, Oestreich AE. Musculoskeletal system. In: Kirks DR, red.; Practical pediatric imaging. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998:427-433 5. Hamilton W, Parkes JC 2nd. Isolated dislocation of the radial head without fracture of the ulna. Clin Orthop Relat Res. 1973 Nov-Dec; (97):94-6 6. Bado JL. The Monteggia Lesion. Clin Orthop 1967; 50:71-86 7. Goyal S, Hussain A. Anterior Dislocation of the Radial Head with Plastic Bowing of the Ulna Introducing Modification to Bado’s Classification. JK Pract. 2005; 12(1):20-23 8. McFarland B. Congenital dislocation of head of radius. Br J Surg. 1936; 24:41-9 9. Beaty James H, Kasser James R. Chapter 16: Dislocations of the elbow. In: Beaty James H, Kasser James R, red.; Rockwood and Wilkins’ Fractures in Children. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006:686-695 10. Höcker K, Schleifer K, Schwarz N. Isolated traumatic dislocation of the radial head in children. Case reports, differential diagnosis and review of the literature. Unfallchirurgie. 1998 Feb;24(1):10-7 11. Bucknill TM, Anterior dislocation of the Radial Head in Children. Proc R Soc Med. 1977 Sep;70(9):620-4 12. Hudson DA, De Beer JD. Isolated traumatic dislocation of the radial head in children. J Bone Joint Surg Br. 1986 May;68(3):378-81 13. Stelling FH, Cote RH. Traumatic dislocation of head of radius in children. J Am Med Assoc. 1956 Mar 3;160(9):732-6


■

182

Vol 18 dec ’11

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Selectie van de verslagen van de NOV Jaarvergadering op 6 en 7 oktober 2011 te Noordwijkerhout (onder de verantwoordelijkheid van de wetenschappelijke secretaris van de NOV)

Vol 18 dec ’11

Geen verbetering in maximale flexie bij nieuw design totale knieprothese: een RCT Inleiding en vraagstelling. Een belangrijke factor in de functionele resultaten na een totale knieprothese (TKP) is de maximale flexie. Een nieuw design primaire TKP (Journey, Smith&Nephew, Zwitserland) poogt de normale kniefunctie te reconstrueren en beoogt daarmee een verhoogde flexie te behalen. Het doel van deze studie is de maximale flexie van de Journey te vergelijken met zijn voorganger de GenesisII. Methode In totaal krijgen 124 patiënten met noninflammatoire artrose een Journey of GenesisII, op basis van randomisatie. Primaire uitkomstmaat is maximale flexie gemeten op een laterale röntgenfoto. Secundaire uitkomstmaten zijn: actieve flexie (liggend en staand), Knee Society Score (KSS), Patella Scoring System (PSS), aantal Adverse Events (AE’s) en tevredenheid. Tweezijdige t-toetsen en non-parametrische alternatieven worden gebruikt om verschillen tussen beide groepen te testen. Resultaten Demografische en flexie karakteristieken van beide

groepen zijn vergelijkbaar voor operatie. Eén jaar na operatie zijn geen significante verschillen in maximale flexie en actieve flexie gevonden. Mediaan van maximale flexie op röntgenfoto was 127° (range 83°-150°) bij Journey en 125° (range 81°-145°) bij GenesisII. De GenesisII groep liet significant meer verbetering zien in KSS en PSS (p=0.018 en p=0.005, respectievelijk). In de Journey groep werden 40 AE’s in 27 patiënten gerapporteerd, inclusief 2 totale revisies. In de GenesisII groep werden 13 AE’s in 12 patiënten genoteerd. Tevredenheid was vergelijkbaar in beide groepen. Conclusie Eén jaar na operatie is de maximale flexie met een Journey TKP niet hoger dan met een GenesisII. De Journey TKP heeft geresulteerd in minder klinische en functionele verbetering en meer AE’s.

J.J.P. Schimmel, A.B. Wymenga, K.C. Defoort, G.G van Hellemondt Hengstdal 3, 6574 NA Ubbergen, [email protected]

Vergelijkbare kwaliteit van drainbloed in retransfusiesystemen met en zonder leukocytenreductiefilter na totale knieprothesechirurgie Inleiding Door postoperatieve retransfusie van drainbloed treden relatief frequent (ca. 10%) koude rillingen op bij de patiënt. Er wordt verwacht dat door een kleinere poriemaat van het filter de kwaliteit van het bloed beter wordt en de retransfusiereacties daarop verminderd kunnen worden. Vraagstelling Leidt het gebruik van de Haem-o-Trans® (Sarstedt, Nümbrecht, Duitsland) met leukocytendepletiefilter tot een kwalitatief beter bloedproduct dan gebruik van de Bellovac-ABT® (Astra Tech AB, Mölndal,

183

■


Zweden) zonder leukocytenreductiefilter, bij patiënten met een electieve totale knieprothese? Methoden Met deze prospectief gerandomiseerde observatieve studie hebben we de kwaliteit van het drainbloed in twee postoperatieve retransfusiesystemen met elkaar vergeleken. Vijftig patiënten kregen of het Haem-o-Trans systeem met, of het BellovacABT systeem zonder leukocytenreductiefilter na een totale knie prothese. Per retransfusiesysteem zijn twee bloedsamples afgenomen; één voor (PRE) en één na (POST) passage van de filtercascade. De

samples zijn geanalyseerd op leukocyten aantal (WBCC), vrij hemoglobine (free Hb), hemoglobine (Hb), erytrocyten aantal (RBCC) en trombocyten aantal (PLTC). Resultaten Het Haem-o-Trans systeem filterde gemiddeld 9,3% van de leukocyten weg, maar er was geen verschil in filtering tussen de twee retransfusiesystemen. Het vrije Hb gehalte PRE was iets hoger in het Bellovac-ABT systeem in vergelijking met het Haem-o-Trans systeem, maar POST was dit verschil niet significant. Er zijn geen verschillen gevonden tussen de systemen met betrekking tot hemoglo-

bine, erytrocyten aantal of trombocyten aantal. Conclusie In dit onderzoek resulteert de aanwezigheid van een leukocytenreductiefilter dan ook niet in een betere kwaliteit van drainbloed na totale knieprothese chirurgie in vergelijking met een retransfusiesysteem zonder leukocytenreductiefilter. Vol 18

K.P.W. Schoenmakers, A. Rohrbach, R. Stienstra, Sint Maartenskliniek Nijmegen Hengstdal 3, 6574 NA Ubbergen, [email protected]

dec ’11

Klinische en radiologische resultaten van de FitekTM/Fitmore® cup na minimaal 10 jaar Inleiding en vraagstelling Sinds de introductie van de totale heupprothese (THP) is de gecementeerde THP de meest gebruikte prothese. Het gebruik van de ongecementeerde THP is de afgelopen jaren steeds meer toegenomen. Registerstudies laten in het algemeen slechtere survival zien voor ongecementeerde protheses, vergeleken met de gecementeerde THP’s. Dit komt doordat sommige ongecementeerde cups onderpresteren en het gemiddelde drukken. Bovendien wordt in de registerstudies de klinische follow-up niet vermeld. In deze studie worden de survival, klinische en radiologische resultaten van de FitekTM/Fitmore® cup (Zimmer Ltd, USA) beoordeeld. Methode Wij hebben een retrospectieve follow-up studie van minimaal 10 jaar verricht bij een cohort van 141 FitekTM/Fitmore® cups, geplaatst tussen 1993 en 2000. Gemiddelde leeftijd bij de operatie was 57.8 jaar (37-70). Klinische evaluatie was mogelijk bij 98 heupen, radiologische bij 108 heupen. 22 patiënten (24 heupen) zijn overleden en 10 patiënten lost to follow-up.

Resultaten De studie heeft een gemiddelde follow-up van 12.9 jaar. Met behulp van de Kaplan-Meier methode was er een survival van 100% met als eindpunt revisie voor aseptische loslating. Met als eindpunt alle redenen voor revisie, was er een survival percentage van 93.9 (95% CI 85.7-102.1). Bij de klinische beoordeling had The Oxford Hip Score (OHS) een gemiddelde van 41.7 en de Harris Hip Score (HHS) 90.3. De gemiddelde slijtage per jaar was 0.087 mm/jaar. Geen van de onderzochte FitekTM/ Fitmore® cups vertoonde radiologische loslating. Conclusie De survival, klinische en radiologische resultaten van de FitekTM/Fitmore® cup na een gemiddelde follow-up van 12.9 jaar zijn uitstekend.

B. Smarius, W.H.C. Rijnen, J.G.E. Hendriks, J.B.A. van Mourik MMC Veldhoven, Postbus 7777, 5500 MB Veldhoven, [email protected]

Hoog complicatie risico in de vroege ervaring met minimaal invasieve THP plaatsing via de direct anterieure techniek Inleiding en vraagstelling Er is een groeiende interesse in minimaal invasieve technieken voor THP plaatsing. In deze studie werden de resultaten van onze eerste ervaringen met THP plaatsing via een direct anterieure benadering (DAA) vergeleken met conventionele

plaatsing via een posterolaterale (PL) benadering. Methode In 2010 werd bij 46 patiënten een THP geplaatst via DAA. Hierbij werd ook de allereerste THP plaatsing via DAA meegenomen. Een aangepaste operatieset Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 18, Nr 4, december 2011

■

184

was beschikbaar. De groep werd vergeleken met een cohort van 46 patiënten die een THP via een PL benadering hadden gehad. Alle patiënten werden prospectief gevolgd.

Vol 18 dec ’11

Resultaten Gemiddelde operatietijd (84 vs 46 min, p<0,001) en peroperatief bloedverlies (704 vs 364 ml, p<0,001) was significant verhoogd in de DAA groep, zonder duidelijk learning effect. In de DAA groep waren meer complicaties aanwezig, vooral door het soms forse bloedverlies. Er waren twee periprosthetische fracturen in de DAA groep. Er moesten 6/46 ingrepen peroperatief geconverteerd worden naar een PL benadering. Er was een significante verbetering in de preoperatieve en postoperatieve Oxford hip scores en Harris hip scores in beide groepen

zonder een significant verschil in de klinische outcome van beide groepen op korte termijn. De gemiddelde opnameduur was gelijk. Conclusie THP plaatsing via een minimaal invasieve DAA techniek heeft theoretisch en in ervaren handen mogelijk voordelen ten opzichte van conventionele benaderingen. De learning curve is echter belangrijk en waarschijnlijk langer dan 50 patiënten. In deze studie kon geen winst ten opzichte van een conventionele posterolaterale benadering worden aangetoond.

A.J. Spaans, J.A.A.M. van den Hout, S.B.T.Bolder Molengracht 21, 4818 CK Breda, [email protected]

Verandering van het plantaire drukpatroon door het lopen van de Nijmeegse Vierdaagse Inleiding Veel deelnemers van een langeafstandsmars, zoals de Nijmeegse Vierdaagse (NV), ontwikkelen voetklachten. Of, en hoe de afwikkeling en de plantaire drukverdeling verandert tijdens het lopen van een langeafstandsmars is niet bekend en wordt in deze studie onderzocht.

wikkelden voetklachten. Het korte termijn effect op de plantaire drukverdeling was een significante toename van druk onder de caput metatarsale III-V (p<0.001). Gedurende alle dagen, maar met name na de 3e en 4e dag, nam de druk onder de hiel significant toe (p<0.001). Het Centre of Pressure verplaatste significant naar posterieur.

Methode Tweeënzestig deelnemers van de NV namen deel aan de studie. De mannen (N=30) liepen 199.8 km en de vrouwen 161.5 km in 4 dagen. Eén of 2 dagen voorafgaand aan de mars en elke dag na binnenkomst is de plantaire drukverdeling tijdens het lopen op blote voeten gemeten met een drukplaat. (Rsscan®, Belgium). De data zijn genormaliseerd voor voetlengte, breedte en rotatie hoek1. Een gepaarde t-test met bonferroni correctie voor aantal dagen en sensoren is gebruikt om een significante verandering van plantaire druk per sensor gedurende de dagen op te sporen.

Conclusie De gevonden verandering in het plantaire drukpatroon wijst op een toegenomen bijdrage van de hiel bij de afwikkeling. Hoewel dit een gevolg kan zijn van vermoeidheid van de voet musculatuur of pijn, is het aannemelijk dat het een mechanisme is om de meer kwetsbare delen van de voet, zoals de voorvoet, te ontzien.

Resultaten Achtentachtig procent van de 50 deelnemers die de Nijmeegse Vierdaagse uitgelopen hadden ont-

1. N.L.W.Keijsers, et. al; J Biomech 2009 January 5;42(1):87-90.

N.M.Stolwijk, J. Duysens, J.W.K. Louwerens, N.L.W. Keijsers St. Maartenskliniek, Hengstdal 3, 6574 NA Ubbergen, [email protected]

Bilateraal geïnfecteerde heupprothese door Mycobacterium bovis, na blaasspoelingen met Bacillus Calmette-Guerin (BCG) Inleiding en vraagstelling BCG-blaasspoelingen worden gebruikt als behande-

185

■


ling van een urotheelcelcarcinoom. Bijwerkingen in gewrichten worden in de literatuur zeer zelden

vermeld. We presenteren een bijzondere casus waarbij een 80-jarige man een tuberculose infectie oploopt bij een THP beiderzijds, na een 3-jarige therapie met BCG-blaasspoelingen. Methode Casusbeschrijving uit ons ziekenhuis en literatuursearch naar geïnfecteerde heupprotheses met Mycobacterium bovis na BCG-spoelingen. Resultaten In maart 2011 wordt een heuprevisie rechts uitgevoerd in verband met pijn en radiologische loslating bij een 80-jarige patiënt. Peroperatief wordt purulent gewrichtsvocht verkregen, waardoor geen reïmplantatie wordt gedaan. De kweek toont Mycobacterium bovis. Er wordt gestart met tuberculostatica. Er is nadien progressief pijn bij de linker THP. In mei 2011 wordt ook links de heupprothese verwijderd. Er wordt gekozen voor een Girdlestone beiderzijds. Purulent gewrichtsvocht in het linker heupgewricht bevestigt de Mycobacterium bovis infectie. De behandeling met tuberculostatica wordt in totaal 9 maanden gecontinueerd.

Slechts vijf case-reports zijn aanwezig in de literatuur. Deze beschrijven een Mycobacterium bovis infectie in de heupprothese na BCG-spoelingen waarvoor behandeling met tuberculostatica en revisie van de prothese; in 2 casusbeschrijvingen kon volstaan worden met een enkele revisie, in een casusbeschrijving gevolgd door een re-revisie. Een casus beschrijft een versteviging van de prothese met cement en de laatste een resectie arthroplastiek volgens Girdlestone. Conclusie Een infectie van een THP met Mycobacterium bovis na BCG-spoelingen is zeer zelden beschreven. Dit is de eerste casus waarbij de infectie bilateraal presenteert. De diagnose tuberculeuze gewrichtsinfectie kan eenvoudig gemist worden, maar moet zeker overwogen worden bij BCG-spoelingen.

I.M.P. Vereijken, J.A.A.M. van den Hout, S.B.T. Bolder Molengracht 21, 4818 CK Breda, [email protected]

Hebben angst en depressieve klachten invloed op resultaten THP en TKP? Inleiding en vraagstelling Ondanks het feit dat gewrichtvervangende operaties van de heup en knie (THP en TKP) zeer succesvolle chirurgische ingrepen zijn voor patiënten met eind stadium artrose, is een subgroep van de patiënten niet tevreden met de uiteindelijke resultaten. Angst en depressieve klachten hebben mogelijk invloed op deze suboptimale resultaten. Primaire vraagstelling: evalueren van de prevalentie van angst en depressieve klachten onder patiënten op de wachtlijst voor THP of TKP en drie maanden na de ingreep. Secundaire vraagstelling: hebben preoperatieve angst of depressieve klachten invloed op de klinische resultaten. Methode Patiënten die op de wachtlijst stonden voor een primaire THP of TKP in het Erasmus MC, Reinier de Graaf Gasthuis of Elisabeth Ziekenhuis werden gevraagd mee te doen. In deze prospectieve studie vulde de patiënten zowel pre als 3 maanden postoperatief 3 vragenlijsten in. Resultaten In totaal hebben 282 patiënten op beide momenten de vragenlijsten ingevuld. De prevalentie van angst

klachten daalde van 27.5% preoperatief naar 12.1% drie maanden postoperatief in heuppatiënten en van 19.5% naar 13.5% in kniepatiënten. De prevalentie van depressieve klachten daalde van 33.6% naar 12.1% in heuppatiënten van 21.8% naar 15.8% in kniepatiënten. Heup- en kniepatiënten met preoperatieve angst of depressieve klachten scoorden zowel preals postoperatief significant slechter op de HOOS of KOOS. Conclusie Zowel angst als depressieve klachten komen frequent voor bij patiënten met eindstadium heup of knieartrose. De prevalentie lijkt postoperatief af te nemen. Echter patiënten met preoperatieve angst of depressieve klachten ervaren zowel preals postoperatief meer klinisch klachten.

M.M. Vissers, T. Duivenvoorden, J.A.N. Verhaar, J.J. van Busschbach, S.M.A. Bierma-Zeinstra, P. Pilot, B. Hentenaar, M. Reijman Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam, [email protected]


■

186

Vol 18 dec ’11

Advies Behandel Centrum (ABC) Artrose: een prospectieve studie naar resultaten en tevredenheid

Vol 18 dec ’11

Inleiding Bij patiënten met heupen knieartrose is er plaats voor conservatieve behandeling. Voor dit traject blijken vaak meerdere bezoeken aan het ziekenhuis gekoppeld, en er is geen goede afstemming met de huisarts. Het doel van het ABC Artrose is bieden van geïntegreerd, gestandaardiseerd conservatief zorgtraject. De doelstelling was of dergelijk zorgtraject in de praktijk haalbaar is, wat de resultaten zijn en hoe de patiënt tevredenheid is. Methode Het pilotonderzoek werd uitgevoerd onder patiënten met heup- of knieartrose, die door de huisarts werden aangemeld. De HOOS of KOOS, SF36, EQ5D, ICOAB werden tevoren en 12 weken na bezoek afgenomen. Tijdens het eenmalige polibezoek werd anamnese en lichamelijk / röntgenonderzoek uitgevoerd. De patiënt kreeg informatie en een behandeladvies, de bij de huisarts wordt uitgevoerd. Resultaten 95 patiënten warden geïncludeerd, 66% vrouw met gem leeftijd 68jr. 58 patiënten hadden knie-, 37

heupartrose. Gegeven adviezen bestonden uit: optimisatie zelf-management en coping (75%), fysio therapy (65%), pijnstillers (51%), en hulpmiddelen (37%). Bij 12 wk was de SF-36 Physical component summary score, de EQ-5D utility, de ICOAP scores en aan aantal subschalen van de HOOS en KOOS significant verbetert. De overall tevredenheidsscore van de patiënten was 8.1. Conclusie Een eenmalig multidisciplinair artrosepoli bezoek verbetert de kwaliteit van leven in patiënten n met heup- of knieartrose. De verbetering in functie en afname van pijn en hoge tevredenheid score rechtvaardigen verder onderzoek naar de kosten-effectiviteit van deze poli.

V. van der Voorn, H.M. Vermeulen, N. Leyerzapf, T.P.M. Vliet Vlieland, G. Kloppenburg, H.M.J. van der Linden, R.G.H. H. Nelissen Albinusdreef 2, 2300 RC Leiden, [email protected]

Betere periprothetische acetabulaire botdichtheid na metal-on-metal totale heup arthroplastiek met grote femurkop, een gerandomiseerde trial Inleiding en vraagstelling De doelstelling van onze studie was het evalueren van de periprothetische acetabulaire botdichtheid en de serum metaalion concentraties, 1 jaar na metal-on-metal totale heup arthroplastiek met grote femurkop. Methoden Wij vergeleken een ongecementeerde metal-onmetal totale heup prosthese met grote femurkop (gemiddeld 48mm; M2a-Magnum, Biomet, Dordrecht) met een ongecementeerde metal-onpolyethylene totale heup prosthese met 28mm femurkop (Mallory-Head, Biomet) in een gerandomiseerde klinische trial. Periprothetische acetabulaire botdichtheid werd bepaald met dual energy x-ray absorptiometry (DEXA) bij 70 patiënten. Resultaten Na 1 jaar daalde de acetabulaire botdichtheid

187

■


(-3.5% tot -7.8%) in 3 van de 4 regions of interest bij de metal-on-polyethylene patiënten, terwijl de botdichtheid niet veranderde in alle vier regio’s bij de metal-on-metal patiënten. Het behoud van botdichtheid was het meest uitgesproken superieur van de cup (+1% versus -3.7%). Wij vonden geen verband tussen serum cobalt, chroom en titanium ion concentraties enerzijds en botdichtheid, cup inclinatie en femurkop-grootte anderzijds. Oxford en Harris hip scores verschilden niet tussen de groepen. Er waren relatief veel (3) vroege revisies binnen de metal-on-metal groep. Conclusie Periprothetische acetabulaire botdichtheid is beter na metal-on-metal totale heup prostheses met grote femurkop, vergeleken met 28mm metalon-polyethylene protheses. Dit kan betekenen dat hard-on-hard articulaties met een grote femurkop leiden tot beter behoud van acetabulaire botdicht-

ARCOXIA HEEFT EEN BREED INDICATIEGEBIED ARCOXIA is geïndiceerd voor de symptomatische pijnverlichting van:

• ARTROSE

30 mg en 60 mg • REUMATOÏDE ARTRITIS

• ACUTE JICHTARTRITIS

• ZIEKTE VAN BECHTEREW

90 mg

120 mg

a

1 TABLET, ÉÉNMAAL DAAGS. De dosis voor elke indicatie is de maximale aanbevolen dagelijkse dosis, behalve voor artrose, waarvoor de maximale aanbevolen dagelijkse dosis 60 mg is. Arcoxia 120 mg moet alleen voor de acute symptomatische periode worden gebruikt (maximaal 8 dagen).

THE

POWER TO MOVE YOU

Postbus 581, 2003 PC Haarlem. Tel. 0800-9999000 E-mail: [email protected], www.msd.nl, www.univadis.nl

Raadpleeg de volledige productinformatie (SPC) elders in dit tijdschrift alvorens het product voor te schrijven.

0712ACX11NL1355J0711

a.

heid door betere botbelasting. Metal-on-metal totale heup prostheses met grote femurkop zijn niet vergevingsgezind en dienen nauwlettend gecontroleerd te worden.

W.P. Zijlstra, H.C. van der Veen, I. van den Akker-Scheek, M.J.M. Zee, S.K. Bulstra, J.J.A.M. van Raay Medisch Centrum Leeuwarden, Postbus 888, 8901 BR Leeuwarden, [email protected]

Leercurve en valkuil analyse van de chirurgische techniek van collum sparende totale heup protheses Vol 18 dec ’11

Korte collum sparende heup protheses zijn in opkomst. Ondanks veelbelovende functionele korte termijn resultaten is het tot dusverre onduidelijk of de chirurgische techniek lastig te leren is. Het doel van deze studie was om na te gaan of tijdens de introductie van de operatie de snelheid en efficiëntie toeneemt en om eventuele moeizame stappen gedurende de leercurve te identificeren. De moeilijkheidsgraad en efficiëntie van de eerste 20 ingrepen van 4 chirurgen werden prospectief bepaald, waarbij in totaal 68 video opnames werden geanalyseerd middels tijd-actie analyse. Deze methode meet de duur en efficiëntie van individuele acties gedurende een ingreep. Acties die lang duurden werden opnieuw bekeken met de chirurg, om zo moeizame stappen te identificeren gedurende het leerproces. Chirurgen opereerden significant sneller en efficiënter gedurende de eerste 20 operaties en waren meer consistent na 5 ingrepen. De gemiddelde duur nam af van 32 minuten in de eerste

5 ingrepen naar 24 minuten in de laatste 5 ingrepen. Met name de efficiëntie van de osteotomie fase nam toe van 67% naar 77%. Chirurgen benadrukken hierbij het belang van het inschatten van de hoogte van de osteotomie en de curvature van de steel tijdens de leercurve. Wij schatten dat chirurgen na tenminste 5 casus bekwaamheid vertonen bij deze techniek. Tijd-actie analyse liet een goede betrouwbaarheid zien en zal mogelijk een waardevolle toevoeging zijn aan toekomstige klinische studies om al in een vroeg stadium inzicht te krijgen in de leercurve van nieuwe chirurgische technieken.

J. van Oldenrijk, M.U. Schafroth, E. Rijk, W.C. Runne, C.C.P.M. Verheyen, C. van Egmond, M. Bhandari, R.W. Poolman Meibergdreef 9, 1100 DD Amsterdam, [email protected]

Klinische relevantie en prevalentie van pseudotumoren en metaalionenspiegels bij 139 patiënten met een Birmingham Hip Resurfacing prothese Inleiding Vanaf 2005-2010 werden 149 resurfacing heupprothesen (Birmingham Hip Resurfacing) geplaatst. Vanwege mogelijk nadelige effecten zoals pseudotumoren en verhoogde metaalionenspiegels van metaal-op-metaal heupprothesen werden alle patiënten opgeroepen voor een na-onderzoek. Methode Bij alle opgeroepen patiënten werd de Harris Hip Score en Oxford heupscore bepaald. Tevens werd laboratoriumonderzoek (serum Cobalt/ Chroom) en een CT-scan verricht (beoordeeld door een onafhankelijke radioloog). Resultaten Drie prothesen (2%) waren reeds gereviseerd, waarvan één vanwege een pseudotumor en twee vanwege impingement. Vijf patiënten (7 prothesen) waren niet beschikbaar voor follow-up. De gemiddelde follow up was 30 maanden (6-70 mnd, SD 16.2). Van de 139 onderzochte prothesen werden bij 29 (20,9%) op de CT-scan aanwijzingen gevonden voor een

188

■


pseudotumor, zonder dat patiënten hier klachten van hadden. Bij 8 prothesen (5,8 %) werd een symptomatische pseudotumor gevonden. Hiervan werden er 5 (3,4%) gereviseerd. Eén prothese werd nog gereviseerd in verband met impingement. In 12 patiënten (7 dubbelzijdig) werd een Chroom/ Cobalt waarde > 100 nmol/l gevonden. Van deze 12 patiënten werden bij 5 patiënten (2 dubbelzijdig) aanwijzingen gevonden voor een pseudotumor, waarvan 2 (beiden dubbelzijdig) symptomatisch. Conclusie Na een follow-up van 5 jaar werden 6 (4,0%) van de 149 resurfacing heupprothesen in het Martini Ziekenhuis gereviseerd vanwege Adverse Reaction to Metal Debris en 3 (2,0%) vanwege impingement. Daarnaast werden bij 29 prothesen (20,9%) asymptomatische weefselreacties gezien passend bij een pseudotumor. In de toekomst zal vervolgd moeten worden of deze pseudotumoren symptomatisch worden. R. Bisschop, M.F. Boomsma, J.J.A.M. Van Raay, C.L.E. Gerritsma.

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Nederlands onderzoek in internationale tijdschriften

Risicofactoren voor een diepe postoperatieve wondinfectie na een lumbale spondylodese, European Spine Journal (PMID:20445999)

Vol 18

J.P. Schimmel, MSc; P.P. Horsting, MD; M. de Kleuver, MD, PhD; G. Wonders; J. van Limbeek, MD, PhD.

dec ’11

Postoperatieve wondinfecties (POWI) zijn ernstige en ongewenste complicaties na een (rug)operatie. Wanneer na een rugoperatie een infectie optreedt moet een patiënt vaak opnieuw geopereerd worden en verloopt het herstel moeizamer. Infectiecijfers voor spinale procedures variëren van 0.7% tot 11.9%, mede afhankelijk van de complexiteit van de procedure en het gebruik van implantaten. POWI’s leiden tot veel extra medische, economische en sociale kosten voor zowel het ziekenhuis als de patiënt. Het belang om infecties na de operatie bij patiënten te voorkomen is daarom groot. Daarbij zal een investering in de vermindering van het infectierisico zich al snel terugbetalen. Onderzoekers van de afdeling Research, Development & Education van de Sint Maartenskliniek brachten onlangs nieuwe risicofactoren voor een infectie na een rugoperatie aan het licht. Onderzoekspopulatie De Sint Maartenskliniek heeft een grootschalig wetenschappelijk onderzoek uitgevoerd onder 1566 rugpatiënten die een lumbale spondylodese ondergingen. Daarbij is een groep patiënten met een POWI na een lumbale spondylodese vergeleken met een willekeurige groep patiënten zonder deze complicatie die eenzelfde type operatie ondergingen, om (beïnvloedbare) risicofactoren te vinden. Van alle patiënten die tussen januari 1999 en december 2008 een lumbale spondylodese ondergingen - 1615 operatieve procedures bij 1568 patiënten - kregen slechts 36 patiënten een POWI (2.2%). Nieuwe risicofactoren Met statusonderzoek en het gebruik van de ziekenhuisdatabase zijn gegevens verzameld over onder andere de medische geschiedenis, de leefstijl en pre- en intraoperatieve risicofactoren van de 36 patiënten die een POWI kregen. Deze data zijn vergeleken met de gegevens van 135 patiënten die geen POWI hadden.

Het onderzoek bracht een aantal nieuwe risicofactoren aan het licht: - Patiënten die al eerder een rugoperatie hebben ondergaan in hetzelfde gebied in de rug, blijken vier keer meer kans hebben op een infectie; - Hoe groter het aantal wervels waarvoor patiënten werden geopereerd, des te groter het risico op een infectie; - Patiënten met diabetes hebben zes keer meer risico op het krijgen van een infectie na een rugoperatie; - Rokers hebben een tweemaal grotere kans een infectie op te lopen na de rugoperatie. Alle geïnfecteerde patiënten werden succesvol behandeld met antibiotica en ondergingen minimaal één extra operatie. In totaal waren meer dan duizend extra ziekenhuisdagen nodig om de infecties te behandelen. In die periode hadden bijna 190 eenzelfde ingrepen uitgevoerd kunnen worden, wat een enorme impact heeft op de ziekenhuiskosten. Bovendien geeft dit des te meer aan hoe groot het belang is van het voorkomen van een postoperatieve wondinfectie. Maatregelen van de Sint Maartenskliniek Ten aanzien van het roken vraagt de Maartenskliniek van patiënten om minimaal drie maanden voor en drie maanden na de operatie niet te roken. Het antibiotica-beleid rondom patiënten die al eerder een OK in hetzelfde gebied hebben gehad wordt onder de loep genomen. Tevens is de preoperatieve voorlichting aan patiënten verbetert. Door de bewustwording van de eigen situatie bij patiënten te vergroten kunnen patiënten zelf ook bijdragen aan het verlagen van het infectierisico. The final publication is available at www.springerlink.com. http://www.springerlink.com/content/ x07t14g6p54758h6/ Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 18, Nr 4, december 2011

■

189

[email protected]

www.djo.eu

Belgie T 0800 18 246 Nederland T 0800 022 9442 Luxemburg T 0800 27 42

“House of Quality Brands” Wereldwijd toonaangevend in het leveren van innovatieve oplossingen voor musculoskeletale & vasculaire aandoeningen

Voor verdere informatie over ons bedrijf of over onze producten:

DJO Benelux BVBA Welvaartstraat 8 B-2200 Herentals, BELGIUM

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Proefschriftbesprekingen

Advancements in Classification, Treatment and Outcome of Radial Head Fractures. Thierry G. Guitton. Universiteit van Amsterdam, 21 april 2011 Op 21 april promoveerde Thierry G. Guitton aan de Universiteit van Amsterdam op zijn proefschrift “Advancements in Classification, Treatment and Outcome of Radial Head Fractures”. De Amsterdam-Boston-connectie heeft weer een fraai produkt voortgebracht. Niet alleen dit proefschrift, maar ook het opzetten en beheren van de Science of Variation Group, een samenwerkingsverband tussen vele (orthopedische en trauma) chirurgen ter bestudering van de variatie in interpretatie en classificatie van ossale letsels. Zijn proefschrift begint met een uiteenzetting van de invloed van nieuwe analyse technieken als 3D beeldvorming en stijgende belangstelling naar de psychosociale aspecten van behandeling van radiuskop fracturen en de mogelijkheid die hieruit

ontstaat om de heden ten daagse classificaties, behandelingen en uitkomsten nader te onderzoeken. In hoofdstuk 2 wordt kwantitatieve 3D computertomografie gebruikt om nauwkeurig een beeld te vormen over de grootte, de vorm, het volume en het gewrichtsoppervlak van de proximale radius. Hiervoor werden CT’s gebruikt van 50 patienten met een intacte radiuskop (en een fractuur van de distale humerus). De verzamelde gegevens leidden tot een model van het oppervlak en volume van de radiuskop met een 89% betrouwbaarheid voor voorspelling van het volume en 75% voor het proximale articulerende oppervlak. De klinische toepasbaarheid dient gezocht te worden in het bepalen van het percentage van het articulerende oppervlak wat betrokken is in de fractuur van de radiuskop, voorwaar het belangrijkste criterium in de Broberg en Morrey aanpassing van de classificatie van Mason. In hoofdstuk 3 wordt bovenstaande kennis toegepast bij het beoordelen van CT’s van patienten met een radiuskopfractuur en het blijkt dat ook de simpelere 2-part fractures (partiele kopfracturen, Mason 2) toch in 3/4 van de gevallen multifragmentair zijn, zeker bij dislocatie van de fragmenten en als de fractuur als instabiel wordt beoordeeld. Vaak is het oppervlak wat gefractureerd is minder dan 1/3 van het totaal. In geval van fracturen van de gehele kop (Mason 3) worden in slechts een kwart meer dan drie fragmenten (en vaak te klein voor reconstructie geteld, terwijl de overgrote meerderheid dus minder dan drie fragmenten heeft. De partiele kopfracturen zijn dus in theorie lastiger reconstrueerbaar dan de totale kop fracturen. Hoofdstuk 4 bewijst vervolgens de hypothese dat gebruik makend van 3D CT een nauwkeuriger classificatie kan worden bereikt dan met de gebruikelijke 2D CT of standaard rontgenfoto’s. Toevoeging van 3D beelden leidde tot een significante toename van de sensitiviteit in het kader van diagnose van fractuurverplaatsing, articulaire incongruentie, comminutie van de radiushals, centrale impactie, aanwezigheid van meer dan drie fragmenten en fragmenten die te klein waren om gerepareerd te Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 18, Nr 4, december 2011

■

190

Vol 18 dec ’11

Vol 18 dec ’11

worden. Ten opzichte van de diagnose per operationem (welke werd gezien als gouden standaard) kwam naast de genoemde elementen in de diagnose ook de voorgestelde behandeling vaker overeen wanneer 3D beelden ter beschikking waren. Thierry noemt in de discussie deze betere preoperatieve beeldvorming een mogelijke wijze “to narrow the experience and training gap”, om aan te geven dat pre-operatieve planning verbeterd kan worden door gebruik te maken van deze nieuwe technieken. In het volgende hoofdstuk wordt de inter observer betrouwbaarheid van de Broberg en Morrey modificatie van de Mason classificatie van radiuskopfracturen getoetst middels een online enquete vanuit de Science of Variation Group. Het aanbieden van 3D CT beelden leidde tot een kleine (overigens wel significante) verbetering van de inter observer variabiliteit, maar een bepaalde mate van ongelijkheid in mening bleef aanwezig aangaande welke classificatie bij een fractuur paste. Als redenen voor dit blijvende verschil van mening werd een niet duidelijke definitie genoemd naast een verschil in cultuur, training en blootstelling aan dergelijke fracturen genoemd. Als lid van de Science of Variation Group tijdens deze studie kan ik persoonlijk nog opmerken dat de huidige en in deze studie gebruikte classificatiesystemen prognostisch niet zo sterk zijn als de diverse classificatie graden suggereren: de lagere graad is niet makkelijker te behandelen of leidt niet per definitie tot een beter resultaat dan de hooggradigere fractuur. Ook pasten de getoonde fracturen niet altijd zonder slag of stoot binnen de aangeboden classificatie. In het deel van het proefschrift dat de behandeling van radiuskop fracturen bestudeert, wordt in hoofdstuk 6 de rol van pijn tijdens het herstel van een radiuskop fractuur onderzocht. Aan de patient werd gevraagd of hij/zij het eens was met de stelling dat de elleboog zo ver geoefend moest worden tot hij pijn deed om zodoende het beste resultaat te krijgen. Een “no pain, no gain” houding bij de patient leidde tot een betere beweging in extensie en pronatie. Het vermelden waard is dat de ook afgenomen scores ter beoordeling van cata-

stroferen van pijn en aanwezigheid van depressieve symptomen ook correleerden met een negatieve houding ten opzichte van genoemde stelling. Naast de vergroting van het bewustzijn dat mensen verschillend reageren op eenzelfde letsel, is er ook een wetenschappelijke peiler ontstaan voor het het aloude gezegde dat een beetje pijn erbij hoort. In het 7e en laatste hoofdstuk voor de discussie worden de risicofactoren voor het ontstaan van arthrose na fracturen van de elleboog beschreven. Arthrose ontstaat vaker na fracturen van de distale humerus en fractuur-dislocaties van de elleboog dan na fracturen van het olecranon of de radiuskop. Opgemerkt werd wel dat het aandeel van distale humerusfracturen mogelijk te groot werd ingeschat doordat vrijwel alle fracturen van het C-type waren en dat veelal oude en niet meer toereikende technieken ter fixatie zijn gebruikt. Geen relatie tussen post ongeval activiteiten en beroep enerzijds en arthrose anderzijds werd aangetoond. In de algemene discussie poneert Thierry dat de oude dogma’s in de orthopedie ten aanzien van psychosociale aspecten van behandeling opzij gezet dienen te worden, maar hij heeft naar mijn mening ook aangetoond dat de classificatie van Mason (al dan niet gemodificeerd volgens Broberg en Morrey) opzij gezet dient te worden: stelling 4, 5 en 6 beschrijven de in dit proefschrift bestudeerde feiten dat meerdere kleine fragmenten vaker voorkomen in Mason 2 fracturen, dat de helft van de Mason 2 fracturen dit eigenlijk niet is en dat de drempel van 3 fragmenten eigenlijk niet helpt bij de beslissing een kopsparende of kopvervangende therapie uit te voeren. Zoals David Ring in het voorwoord al over de Science of Varation Group schrijft: “I expect that our collaborative wil make quick work of the many of the current questions about observer variation, which of course will only raise new questions...”. Ik denk dat Thierry nog vele antwoorden zal geven omtrent de verschillen tussen de verschillende observers en dat wij in orthopedisch Nederland nog vaak van hem zullen horen. Thierry, gefeliciteerd! Taco Gosens

Computer-navigated minimally invasive total hip arthroplasty. Effectiveness, clinical outcome and gait performance. Inge H.F. Reininga. 29 juni 2011 Groningen. Dit proefschrift is op te delen in twee doelstellingen, het eerste onderzoek probeert de effectiviteit van computer navigatie bij minimale invasieve chirurgie aan te tonen, helaas worden twee verschillende operatieve benaderings methodes met

191

■


elkaar vergeleken waardoor er eigenlijk nauwelijks een betrouwbare uitspraak kan worden gedaan over de effectiviteit van een van beide groepen. Interessanter is dan ook de tweede doelstelling waar gekeken wordt naar de ontwikkeling van een BFS

(body-fixed-sensor) –gebaseerde gangbeeldanalyse methode. Met deze methode kunnen niet alleen spatiotemporele parameters maar ook compensatoire rompbewegingen gemeten worden tijdens het lopen. De test wordt in eerste instantie vergeleken met een optisch bewegingsanalyse systeem waarbij een hoge nauwkeurigheid gevonden wordt. Deze hoge betrouwbaarheid wordt ook gezien bij de test en hertest waarbij bij 15 patienten tweemaal dezelfde metingen worden verricht. De ratio van de ROM van de thorax ten opzichte van de pelvis bleek een sterke maat om patronen van gezonde proefpersonen te onderscheiden van patiënten met en zonder Duchennegang. Op basis van dit onderzoek wordt aangeraden om hoekbewegingen van de romp in kaart te brengen tijdens de klinische beoordeling van het looppatroon van patiënten met artrose van de heup. Een analyse van het herstel van de loopfunctie na CAS MIS THA (anterior benadering) en conventionele THA (postero-laterale benadering) liet geen verschil zien ten opzichte van de benadering maar wel bleven er kleine verschillen tussen de geopereerde en de niet geopereerde (gezonde) proefpersonen. De belangrijkste conclusie is dat er verder onderzoek nodig is naar zowel de uitvoerbaarheid en effectiviteit van de toepassing van BFS in de revalidatie van patiënten na THA als het gebruik van BFS als monitors van lichamelijke activiteit. Jan Roorda

VERKORTE PRODUCTINFORMATIE ARCOXIA® 30 mg, 60 mg, 90 mg, 120 mg filmomhulde tabletten Samenstelling: 30, 60, 90 of 120 mg etoricoxib. Farmacotherapeutische groep: Farmacotherapeutische categorie: anti-inflammatoire en antireumatische producten, niet-steroïden, coxibs, ATC Code: MO1 AH05 Indicaties: Symptomatische verlichting van artrose, reumatoïde artritis (RA), spondylitis ankylopoetica en de pijn en verschijnselen van ontsteking bij acute jichtartritis. De beslissing om een selectieve COX-2-remmer voor te schrijven dient gebaseerd zijn op een beoordeling van het totale risico van de individuele patiënt. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen; actief ulcus pepticum of GI-bloeding; patiëntenbij wie bronchospasmen, acute rhinitis, neuspoliepen, angioneurotisch oedeem, urticaria, of allergie-achtige reacties zijn opgetreden na gebruik van acetylsalicylzuur of NSAIDs, waaronder COX-2-remmers; zwangerschap en borstvoeding; ernstige leverdisfunctie (Child-Pugh-score ≥ 10); een geschatte creatinineklaring <30 ml/ min; kinderen en adolescenten beneden 16 jaar; een inflammatoire darmziekte; congestief hartfalen (NYHA II-IV); patiënten met hypertensie bij wie de bloeddruk boven de 140/90 mmHg blijft en niet onder controle is; aangetoonde ischemische hartziekte, perifeer arterieel vaatlijden en/ of cerebrovasculaire ziekte. Waarschuwingen/voorzorgen: Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een voorgeschiedenis van gastro-intestinale aandoeningen, zoals ulceratie en GI-bloeding. Het risico op gastro-intestinale bijwerkingen neemt verder toe als etoricoxib gelijktijdig wordt gebruikt met acetylsalicylzuur (zelfs bij lage doses). Bij patiënten met een voorgeschiedenis van ischemische hartziekte; bij patiënten met een al bestaande aanzienlijk verminderde nierfunctie, onbehandeld hartfalen, of cirrose moet controle van de nierfunctie worden overwogen. De resultaten van klinische studies suggereren dat het gebruik van geneesmiddelen uit de klasse van de selectieve COX-2-remmers gepaard kan gaan met een verhoogd risico op trombotische voorvallen, in het bijzonder myocardinfarct en beroerte ten opzichte van placebo en sommige NSAIDs. Aangezien de cardiovasculaire risico’s van etoricoxib kunnen toenemen met de dosis en duur van de blootstelling, dient de kortst

mogelijke behandelingsduur en de laagste effectieve dagdosis toegepast te worden. Patiënten met belangrijke risicofactoren voor cardiovasculaire voorvallen (bijv. hypertensie, hyperlipidemie, diabetes mellitus, roken) dienen slechts na zorgvuldige overweging te worden behandeld met etoricoxib. Gezien het ontbreken van een plaatjesremmend effect zijn COX-2-selectieve remmers geen substituut voor acetylsalicylzuur ter profylaxe van trombo-embolische cardiovasculaire ziekten. Daarom dienen behandelingen met aggregatieremmers niet gestopt te worden. Alle niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s), waaronder etoricoxib, kunnen gepaard gaan met nieuw of recidiverend congestief hartfalen. Voorzichtigheid moet worden betracht bij patiënten met een voorgeschiedenis van hartfalen, linkerventrikeldisfunctie of hypertensie en bij patiënten bij wie oedeem al om een andere reden bestond. Etoricoxib gaat mogelijk gepaard met frequentere en sterkere hypertensie dan sommige andere NSAIDs en selectieve COX-2-remmers, vooral bij hoge doses. Daarom moet vóór behandeling met etoricoxib de hypertensie onder controle zijn en moet tijdens behandeling met etoricoxib speciale aandacht worden gegeven aan controle van de bloeddruk. Bloeddrukcontroles moeten binnen twee weken na instelling van de behandeling en periodiek daarna plaatsvinden. Als de bloeddruk aanzienlijk stijgt, moet een alternatieve behandeling worden overwogen. Als tijdens de behandeling bij patiënten de functie van een van de bovengenoemde orgaansystemen achteruitgaat, dienen passende maatregelen genomen te worden en dient stopzetting van de behandeling met etoricoxib te worden overwogen. Ouderen en patiënten met een nier-, lever- of hartfunctiestoornis die etoricoxib gebruiken moeten onder passend medisch toezicht blijven. Voorzichtigheid moet worden betracht bij de instelling van behandeling met etoricoxib bij patiënten met dehydratie. Etoricoxib kan koorts en andere ontstekingsverschijnselen maskeren. Via post-marketing surveillance werden ernstige huidreacties, waarvan sommige fataal, waaronder exfoliatieve dermatitis, syndroom van Stevens-Johnson en toxische epidermale necrolyse zeer zelden gerapporteerd in verband met het gebruik van NSAIDs, waaronder etoricoxib en enkele selectieve COX-2-remmers. De hoeveelheid lactose in iedere tablet is waarschijnlijk niet voldoende om intolerantieverschijnselen op te wekken. Bijwerkingen: [Zeer vaak (≥ 1/10) Vaak (≥ 1/100 tot < 1/10) Soms

(≥ 1/1000 tot < 1/100) Zelden (≥ 1/10.000 tot < 1/1000) Zeer zelden (< 1/10.000), niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald)] Infecties en parasitaire aandoeningen: Soms: gastro-enteritis, infectie van de bovenste luchtwegen, urineweginfectie Bloed- en lymfestelselaandoeningen: Soms: anemie (voornamelijk in samenhang met gastro-instestinale bloeding), leukopenie, trombocytopenie Immuunsysteemaandoeningen: Zeer zelden: overgevoeligheidsreacties, waaronder angio-oedeem, anafylactische/anafylactoïde reacties, waaronder shock Voedings- en stofwisselingsstoornissen: Vaak: oedeem/vochtretentie Soms: meer of minder eetlust, gewichtstoename Psychische stoornissen: Soms: angst, depressie, verminderde scherpzinnigheid Zeer zelden: verwarring, hallucinaties Niet bekend: rusteloosheid Zenuwstelselaandoeningen: Vaak: duizeligheid, hoofdpijn Soms: dysgeusie, slapeloosheid, paresthesie/hypo-esthesie, slaperigheid Oogaandoeningen: Soms: wazig zien, conjunctivitis Evenwichtsorgaan- en ooraandoeningen: Soms: tinnitus, vertigo Hartaandoeningen: Vaak: hartkloppingen Soms: boezemfibrilleren, congestief hartfalen, niet-specifieke ECGveranderingen, angina pectoris, myocardinfarct Niet bekend: tachycardie, aritmie Bloedvataandoeningen: Vaak: hypertensie Soms: opvliegers, cerebrovasculair accident, TIA Zeer zelden: hypertensieve crisis Ademhalings-, borstkast- en mediastinumaandoeningen: Soms: hoest, dyspnoe, epistaxis Zeer zelden: bronchospasme Maag-darmstelselaandoeningen: Vaak: maag-darmstoornissen (zoals buikpijn, winderigheid, zuurbranden), diarree, dyspepsie, epigastrische pijn, misselijkheid Soms: opgezette buik, zure reflux, gewijzigd patroon van darmperistaltiek, constipatie, droge mond, gastroduodenaal ulcus, prikkelbaredarmsyndroom, oesofagitis, zweertjes in de mond, braken,

gastritis Zeer zelden: ulcus pepticum, waaronder gastro-intestinale perforatie en bloeding (voornamelijk bij ouderen) Niet bekend: pancreatitis Lever- en galaandoeningen: Vaak: verhoging van ALT of AST Zeer zelden: hepatitis Niet bekend: geelzucht Huid- en onderhuidaandoeningen: Vaak: ecchymosis Soms: faciaal oedeem, pruritus, uitslag Zelden: erythema Zeer zelden: urticaria, syndroom van Stevens-Johnson, toxische epidermale necrolyse Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: Soms: spierkramp/ spasme, musculoskeletale pijn/stijfheid Nier- en urinewegaandoeningen: Soms: proteïnurie, verhoogd serumcreatinine Zeer zelden: nierinsufficiëntie, waaronder nierfalen Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: Vaak: asthenie/vermoeidheid, griepachtige aandoening Soms: pijn op de borst Onderzoeken: Soms: verhoogd BUN, verhoogd creatinefosfokinase, verhoogd urinezuur. Zelden: verlaagd natriumgehalte in het bloed De volgende ernstige bijwerkingen zijn gemeld in samenhang met het gebruik van NSAID’s en kunnen voor etoricoxib niet worden uitgesloten: nefrotoxiciteit waaronder interstitiële nefritis en nefrotisch syndroom; hepatotoxiciteit waaronder leverfalen, geelzucht en pancreatitis. Afleverstatus: UR Vergoeding en prijzen: ARCOXIA wordt volledig vergoed. Voor prijzen: zie ZI-index. Raadpleeg de volledige productinformatie (SPC) voordat u ARCOXIA voorschrijft. Augustus 2011 Merck Sharp & Dohme BV Waarderweg 39, 2031 BN HAARLEM Tel: 023-5153153


■

192

Vol 18 dec ’11

awoord

Vol 18 dec ’11

Het schrijven van het Voorwoord bewaarde ik de laatste jaren steeds tot het laatst. Een gezellig klusje dat doorgaans in enkele minuten geklaard was. De inspiratie borrelde vanzelf op en zelden kostte het moeite. Hoe anders is het met dit eerste (en laatste) Nawoord voor het NTvO onder mijn hoofdredacteurschap. Wat geeft je je lezerspubliek mee als je ze voor het laatst via het NTvO toespreekt. Geen gemakkelijke opgave. Je wilt alles tegelijkertijd zeggen terwijl misschien even niets zeggen, meer zegt. Toch kan ik het niet laten en schrijf ik nog een laatste bijdrage als hoofdredacteur. Ooit stelde ik in het Voorwoord van de 1e editie van 2003 dat ik hoopte dat het NTvO het medium voor de Nederlandse orthopedie zou worden. Ik heb daarbij een beroep gedaan op uw medewerking. Ook vroeg ik u onomwonden te laten weten wat u van het NTvO vond. Opvallend genoeg hebben de publicaties in het NTvO zelden aanleiding gegeven tot commentaren. Of dat een maatstaf is voor de door de redactie geleverde kwaliteit of dat het iets zegt over de betrokkenheid bij ons Tijdschrift laat zich niet zonder wetenschappelijk onderzoek vaststellen. Er is veel tot stand gekomen in de laatste jaren, denk hierbij aan de nieuwe lay-out die de leesbaarheid aanzienlijk verhoogde, de website van het NTvO met ruimte voor dynamische media en een digitale bibliotheek. Als laatste loot aan de stam de Online Manuscripten Service die het mogelijk maakt grote bestanden uit te wisselen tussen redactie, auteurs en de uitgever. Dat is een mooie basis voor mijn opvolgers. Ik ga mij natuurlijk bezighouden met het verder uitbouwen en laten bloeien van de mooie maatschap in het Diakonessenhuis Utrecht/Zeist waarin ik werk. Verbeteren van de kwaliteit van zorg, opzetten van multicenter onderzoek en als het even kan een voorbeeldfunctie hebben voor de orthopedie in Nederland. Grote ambities die stap voor stap op een bescheiden manier gaan worden ingevuld. Dat kost tijd en met het overdragen van het NTvO komt daar iets meer tijd voor. Het was een mooie tijd, ik dank natuurlijk mijn mederedactieleden hartelijk voor hun inzet en energie. Ik ga natuurlijk vrolijk verder om mijn bijdrage te leveren aan ons mooie vak orthopedie en mij in te zetten voor de beroepsvereniging. Daar hoeft men mij niet toe te verleiden, dat is een vanzelfsprekendheid. Ik heb geschreven.

Arthur de Gast, hoofdredacteur

193

■


«1 + 2 =

many

Onze unicondylaire knie balanSys® UNI Convex biedt met zijn convexe tibia en de dubbel concave PE-inlay veel voordelen, zoals maximale stabiliteit en een natuurlijke kinematiek. Met zijn unieke spacerblock is een simpele, veilige en reproduceerbare OK techniek mogelijk. Wilt u meer informatie? Kijk op www.balanSys.com of mail ons: [email protected]»

Paul Brink Area Manager & Product Specialist Knee

Mathys Orthopaedics B.V. • Landjuweel 50 • 3905 PH Veenendaal • Netherlands • www.mathysmedical.com

Innovatief!

20 jaar follow up Goed geprijsd! Iets voor ons!? Murray DW, Can AJ, Bulstrode CJ. Which Primary Hip Replacement? JBJS 1995 77-8, 520-7 Deutman R. The Stanmore Total Hip Replacement. A 22 Year Follow-up. JBJS,2000 82-B, No.1, 97-102

Deze publicatie en alle teksten, illustraties, foto’s, namen, logo’s en merken die daarin zijn opgenomen, zijn beschermd door het auteursrecht, merkenrecht en andere intellectuele eigendomsrechten van Biomet Nederland BV of van aan haar gelieerde ondernemingen of zijn in licentie gegeven aan Biomet Nederland BV. Deze brochure mag noch in zijn geheel, noch gedeeltelijk, worden gebruikt, gekopieerd of gereproduceerd voor andere dan marketingdoeleinden van Biomet Nederland BV of haar gemachtigden. Elk ander gebruik is verboden.

www.biomet.nl

December 2011, Vol. 18, Nummer 4. Nederlands Tijdschrift voor. rthopaedie. Officieel orgaan van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging

Recommend Documents