December 2009, Vol. 16, Nummer 4. Nederlands Tijdschrift voor. rthopaedie. Officieel orgaan van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging

December 2009, Vol. 16, Nummer 4

O

NederlandsTijdschrift voor

rthopaedie

Officieel orgaan van de

Nederlandse Orthopaedische Vereniging

*Knahr, et al: Cementless total hip arthroplasty using a threaded cup and a rectangular tapered stem. JBJS Br. 87-B: 1210–15, 2005. Grübl, et al: Cementless Total Hip Arthroplasty with the Rectangular Titanium Zweymüller Stem. A Concise Follow-up, at a Minimum of Fifteen Years, of a Previous Report. JBJS Am. 88: 2210–2215, 2006. © Zimmer GmbH 2009

You might not see a big difference. But you will when you read some of over 100 publications * written about the Alloclassic ® Zweymüller ® Hip Stem.

Nothing compares to the Originals.

www.zimmer.nl

oorwoord Het is weer voorbij gevlogen het jaar 2009. Het eerste decennium van de nieuwe eeuw raakt op haar einde. Zijn we net klaar met het omrekenen van guldens naar euro’s (en andersom als je nog enigszins onder de indruk wilt zijn van je inkomsten), dan breekt er een nieuw decennium aan. Een decennium met vele nieuwe uitdagingen. Ben echt benieuwd wat er gaat gebeuren in de gezondheidszorg, met het rekeningrijden en met Quantanamo Bay (GTMO or GITMO). Nu dat zo ter sprake komt realiseer ik mij opeens dat GITMO in het Zuid-Oosten van Cuba ligt in een gebied van 116 km2, dat sinds februari 1903 door de Amerikanen permanent geleased wordt van de Cubanen. De eerste president van Cuba Thomás Estrada Palma, heeft hiertoe hoogst persoonlijk toestemming gegeven. De domoor. De Cubanen zijn daar niet blij mee. Maar dit even ter zijde. Heeft u nog nieuwe plannen of goede voornemens voor 2010? Er is altijd veel te doen. Wellicht een goed idee om eerst even lekker te ontspannen in de 2e helft van december 2009 en weer volledig op te laden voor het nieuwe jaar. Nog wel even de gevraagde inkomensgegevens aanleveren aan de NOV zodat onze beroepsvereniging een vuist kan maken tegenover de NZa. Zie voor details het Verenigingsnieuws. De vierde editie van uw Tijdschrift heeft weer een keur aan artikelen. Collega Huizing et al. Beschrijven de geschiedenis van de patellofemorale gewrichtsvervanging. In mijn beleving was dat al alleen maar geschiedenis, maar niets is minder waar. Collega Vischjager et al. rapporteren over hun eerste ervaringen met de dubbelbundel voorste-kruisbandreconstructie. Collega Kok beschrijft het onderzoek waarin een poging ondernomen is de uitwisselbaarheid van heupprothesecomponenten vast te stellen door een enquête te houden onder de leveranciers. In februari 1995 stond in het NTvO een artikel van biomechanicus Rik Huiskens waarin het probleem van de beperkte uitwisselbaarheid van heupprothesecomponenten al werd aangestipt. Nu, 14 jaar later zijn we nog niet veel verder gekomen met het vergaren van informatie op dit terrein. Is ook lastig stel ik mij zo voor. Naast alle technische aspecten is er ook de kwestie van aansprakelijkheid van de fabrikant op het moment dat er problemen ontstaan met de combinatie-implantaten. Standaardisatie (net als bij autobanden bijvoorbeeld) zou het er medisch en wellicht ook juridisch gemakkelijker op maken. Verder wordt u getrakteerd op 3 ziektegeschiedenissen van uiteenlopende aard, een mooie afsluiting van 2009. In 2010 mag u weer rekenen op mooie edities van het NTvO. Ook wordt verder gezocht naar het digitaliseren van het redactieproces. Het huidige online-manuscripten-systeem (OMS) voldoet niet aan de eisen van praktische bruikbaarheid. In 2010 wordt een nieuwe versie ontwikkeld. Graag spoor ik u allen aan weer veel manuscripten in te sturen. Gezien de toenemende wetenschappelijke activiteit moet er van alles op de plank liggen. Bewerkingen van eerder gepubliceerde buitenlandse artikelen zijn ook welkom. Daarnaast biedt de website van het NTvO nog veel ruimte voor instructievideo’s, kleurenfoto’s en alles wat u maar interessant vindt voor de lezers van ons blad. Ik wens u een prachtig 2010. Arthur de Gast, hoofdredacteur

December 2009, Vol. 16, Nummer 4

Inhoud Voorwoord A. de Gast

150

Oorspronkelijke artikelen Geschiedenis van patellofemorale gewrichtsvervanging. M. Huizinga, B. Hentenaar en J.P.W. van Jonbergen

152

Op elk potje past een dekseltje? inventarisatie uitwisselbaarheid van heupprothesecomponenten. D. Kok en C.C.P.M. Verheyen

156

Dubbelbundel anatomische voorste-kruisbandreconstructie M. Vischjager, T.C.B. Binkhorst, C.J. Wilson en A.W.F.M. Fiévez

160

Casuïstiek Transitoire Ischaemische Osteoporose van de heup - conservatieve behandeling bij twee jongemannen E.J. Peters en W.H. van Helden

167

De conservatieve behandeling van de geïsoleerde biceps femoris peesruptuur S. Wuite, G. Bulthuis en J.J.A.M. van Raay

172

Pijn in de bil - een hip-spine-vesseldilemma. E. van Tankeren, J. de Waal Malefijt, D.P. van Berge Henegouwen en T. Gosens

176

Verenigingsnieuws

180

Congresagenda

183

i Voor sommige artikelen is additioneel materiaal beschikbaar op de website www.ntv-orthopaedie.nl, waaronder videobeelden en/of kleurenfoto's. Deze artikelen zijn herkenbaar aan de volgende pictogrammen: Videobeelden Kleurenfoto's

rthopaedie

Vol 16 dec ’09

REDACTIE Dr. A. de Gast, hoofdredacteur Dr. C.F.A. Bos Dr. T. Gosens Dr. I.C. Heyligers Dr. J.W. Morrenhof Dr. J.J.A.M. van Raaij Dr. J. Roorda Dr. H.M. Schüller Dr. A.J. Tonino Dr. C.C.P.M. Verheijen Redactiesecretariaat: Dr. Arthur de Gast Diakonessenhuis Utrecht/Zeist/Doorn Secretariaat Orthopedie Postbus 80250 3508 TG Utrecht E-mail: [email protected] WEBSITE www.ntv-orthopaedie.nl INZENDEN VAN KOPIJ De richtlijnen voor auteurs worden regelmatig in dit tijdschrift vermeld of zijn op verzoek verkrijgbaar bij de redactie. U vindt ze ook op www.ntv-orthopaedie.nl

Nederlandse Orthopaedische Vereniging

O

Nederlands Tijdschrift voor

De Nederlandse Orthopaedische Vereniging werd op 1 mei 1898 in Amsterdam opgericht. De Vereniging heeft als doel: - Het bevorderen van studie en het verbreiden van kennis van de conservatieve en operatieve ortho pedie onder artsen. - Het behartigen van de sociale belangen van de artsen die de orthopedie uitoefenen, zowel binnen de vereniging als daar buiten. Het Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie is het officiële orgaan van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging. Het heeft ten doel de leden van de Vereniging en andere geïnteresseerden te informeren over ontwikkelingen op orthopedisch gebied, waarbij zowel klinische als fundamentele aspecten worden belicht. Deze doelstelling wordt verwezenlijkt in de vorm van oorspronkelijke artikelen, editorials en verslagen van wetenschappelijke vergaderingen, met name die van de NOV. Naast verenigingsnieuws wordt ook aandacht besteed aan recent verschenen literatuur en proefschriften. Voorts worden congressen, symposia en workshops op het gebied van de orthopedie aangekondigd.

OPLAGE 1.100, verschijnt 4 x per jaar ABONNEMENTEN Het Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie wordt gratis toegezonden aan alle leden en buitengewone leden van de Nederlandse Orthopaedische Vereni ging. Overige abonnementen Beneluxlanden:  55,38 per jaar. Studenten:  33,02 per jaar (Excl. 6 % BTW) UITGEVER Serendipity Publishing Dorpsweg 81, 1676 GE Twisk Telefoonnummer: 0651-174410 E-mail: [email protected] COPYRIGHT © 2009 Nederlandse Orthopaedische Vereniging & Serendipity Publishing ISSN 1 380-653X

151

■

Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 16, Nr 4, december 2009

Beweringen en meningen geuit in de artikelen en mededelingen in deze publikatie zijn die van de auteur(s) en niet (noodzakelijkerwijs) die van de redactie. Grote zorgvuldigheid wordt betracht bij de samenstelling van de artikelen. Fouten (in de gegevensverwerking) kunnen echter niet altijd voorkomen worden. Met het oog hierop en omdat de ontwikkelingen in de medische wetenschap snel voortschrijden, wordt de lezer aangeraden onafhankelijk inlichtingen in te winnen en/of onderzoek te verrichten wat betreft de ver-melde diagnostische methoden, doseringen van medicijnen, enz. De redactie wijst elke verantwoordelijkheid of aansprakelijkheid voor (de juistheid van) dergelijke gegevens van de hand en garandeert noch ondersteunt enig produkt of enige dienst geadverteerd in deze publikatie, noch staat de redactie garant voor enige door de vervaardiger van dergelijke produkten gedane bewering.

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Geschiedenis van patellofemorale gewrichtsvervanging i www.ntv-orthopaedie.nl/huizinga1604/

M. Huizinga, B. Hentenaar en J.P.W. van Jonbergen De ontwikkeling van patellofemoraal hemiarthroplastiek werd in 1948 mede bepaald door de matige klinische resultaten na patellectomie. Slechte resultaten van patellofemoraal hemi-arthroplastiek resulteerden in de ontwikkeling van totale patellofemoraal gewrichtsvervanging. Bij gebruik van de eerste generatie protheses werden relatief veel sporingsproblemen gezien. Verdere ontwikkeling van zowel patellofemoraalprotheses als operatietechniek heeft geleid tot resultaten waarbij de ontwikkeling van femorotibiale artrose het belangrijkste faalmechanisme is. Wij bespreken de achtergrond en ontwikkeling van patellofemoraal protheses.

Inleiding Artrose van de knie kan zich voordoen in de gehele knie of in één van de drie compartimenten: mediaal femorotibiaal, lateraal femorotibiaal, of in het patellofemorale compartiment. Van de zeven mogelijke radiologische patronen van artrose verdeeld over het tricompartimentele kniegewricht werden geïsoleerd patellofemorale, geïsoleerd mediale, en mediale in combinatie met patellofemorale als meest voorkomende patronen geïdentificeerd.1 De radiologische prevalentie van geïsoleerde patellofemorale artrose bij patiënten ouder dan 55 jaar met niet nader omschreven pijnklachten van de knie in de algemene praktijk bedraagt 24% bij vrouwen en 11% bij mannen.1 Bij niet-symptomatische patiënten uit dezelfde populatie was de radiologische prevalentie van geïsoleerde patellofemorale artrose 4%. De radiologische prevalentie neemt toe met de leeftijd.2 De klinische prevalentie van symptomatische geïsoleerde patellofemorale artrose is niet bekend. Het merendeel van de patiënten met geïsoleerde patellofemorale artrose wordt conservatief behandeld. Bij aanhoudende invaliderende pijnklachten is operatie mogelijk. Verschillende behandelmogelijkheden zijn beschreven. De geïsoleerde patellofemorale gewrichtsvervanging staat (wederom) in de belangstelling. Voor optimale behandelresultaten zijn naast patiëntenselectie ook eigenschappen van de prothese en Drs. M. Huizinga ANIOS orthopedie en J.P.W. van Jonbergen, orthopedisch chirurg, afdeling orthopedie, Deventer Ziekenhuis, Nico Bolkesteinlaan 75, 7416 SE Deventer. B. Hentenaar, AIOS Orthopedie, afdeling orthopedie, Elisabeth Ziekenhuis, Hilvarenbeekse weg 60, 5022 GC Tilburg. Correspondentie: drs. J.P.W. van Jonbergen Email: [email protected]

de operatietechniek van belang. In dit artikel beschrijven wij de achtergrond en ontwikkeling van patellofemorale protheses en enkele operatietechnische aspecten. Ontwikkeling van patellofemorale arthroplastiek Hemi-arthroplastiek De behandeling van posttraumatische patellofemorale pijnklachten en artrose bestond uit patellectomie. Bij minder ernstige afwijkingen van het kraakbeen werd nettoyage van het kraakbeen of een patella-ontlastende procedure uitgevoerd. Een slechte quadricepsfunctie leidde tot een slecht resultaat na een patellectomie. Deze overwegingen bracht McKeever in 1948 ertoe een patellofemorale hemiprothese te ontwikkelen waarbij de patella gespaard kon blijven.3 Hierdoor konden niet alleen de normale biomechanische verhoudingen in de knie behouden blijven, maar vooral ook een betere functie en minder ontsierend uiterlijk. Met de normale patella als voorbeeld ontwikkelde hij een asymmetrische Vitallium (cobalt-chroom-molybdeen legering) patellaprothese welke gefixeerd werd met een verticale schroef (Figuur 1). Door een diversiteit aan kniepathologie en het ontbreken van informatie over degeneratieve veranderingen van de trochlea zijn de door McKeever bereikte resultaten

Figuur 1. De McKeever patella resurfacing prothese. Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 16, Nr 4, december 2009

■

152

Vol 16 dec ’09

■

Vol 16 dec ’09

Geschiedenis van patellofemorale gewrichtsvervanging

moeilijk te interpreteren. Langetermijnresultaten toonden een redelijk resultaat na gemiddeld 8 jaar follow-up.4 De belangrijkste reden voor het falen was de ontwikkeling van belangrijke degeneratieve afwijkingen aan het tegenoverliggende femorale gewrichtsoppervlak. DePalma en later Levitt beschreven een modificatie van de McKeever prothese. De beste resultaten werden gezien bij patiënten met uitsluitend lokale kraakbeenletsels van de patella en relatief normale röntgen opnames.5,6 In 1975 werd in The Hospital of Special Surgery door Aglietti en anderen op basis van anatomische modellen een niet-anatomische, koepelvormige (dome-shaped) patella resurfacing prothese ontwikkeld welke met cement kon worden gefixeerd.7 De door Insall en anderen beschreven middellange-termijnresultaten waren teleurstellend met slechts 55% goed tot uitstekend resultaat na 3 tot 6 jaar follow-up.8 Mogelijk resulteerde de koepelvormige patella in hoge contactstress. Voorspellende factoren voor een goed of slecht resultaat konden de auteurs niet aangeven. Worrell verwachtte een versnelde degeneratie van het kraakbeen van de trochlea na patellaresurfacing door ongunstige materiaaleigenschappen van de metalen patellacomponent.9 Patellofemorale protheses Midden jaren 70 werden verschillende zogenaamde eerste generatie patellofemorale protheses ontwikkeld. Lubinus introduceerde in 1975 een prothese met polyethyleen patellacomponent en een asymmetrische, anatomisch gevormde chroom-cobalt trochleacomponent.10 De korte-termijnervaringen waren hoopgevend, middellange termijn resultaten lieten slechts gunstige resultaten zien in 45% tot 64% van de gevallen, wat voor sommige auteurs reden was om het gebruik van deze prothese te staken.11,12 De anatomische vorm van de smalle trochleacomponent resulteerde in sporingsproblemen en verhaken van de patella.11 Daarnaast was de kromming in het sagitale vlak te beperkt, waardoor de prothese vaak in flexie werd geplaatst met als resultaat een van het distale femur afstaande proximale rand van de prothese.13 Ook dit leidde tot knoepen en verspringen van de prothese bij flexie-extensie van de knie. Door Blazina en anderen werden in 1979 de resultaten van een sinds 1974 gebruikte patellofemorale prothese gepubliceerd.14 Aanvankelijk gebruikten zij het Bechtol Patella I systeem (type I Richards prothese), vanaf 1975 de cobalt-chroom type II prothese met een op een tong lijkende punt richting de intercondylaire notch (Figuur 2). Type I was ontwikkeld voor gebruik met de bijgaande femoro-tibiale prothese, type III had andere fixatie‘pegs’.15,16 Al deze protheses

153

■


Figuur 2. Peroperatieve opname van een eerste generatie inlay prothese. De Richards prothese wordt gekenmerkt door de diepe trochleagroeve en de 2 facetten van de patellacomponent.

worden gekenmerkt door een niet-anatomische trochleacomponent met een diepe centrale groeve en een polyethyleen patella component met twee facetten. De patella is daardoor sterk in beweeglijkheid beperkt. Dit werd door Blazina en anderen reeds genoemd als verklaring voor de, door hen geconstateerde, sporingsproblemen. Geadviseerd werd de femorale groeve minder diep te maken en de vorm van het patellacomponent aan te passen. Ondanks deze suggesties is de prothese in ongewijzigde vorm veel gebruikt, het aantal re-operaties wegens het niet goed sporen van de patella is in alle gepubliceerde series hoog.17 De prothese werd zonder richt-instrumentarium (‘free-hand’) geplaatst, en samen met de beperkte maatvoering van de trochleacomponent resulteerde dit soms in malpositie van de prothese. In Frankrijk ontwikkelde de GUEPAR-groep in 1977 een anatomische patellofemorale prothese met een proximaal ondiepe trochleagoeve die geleidelijk dieper werd naar distaal, zodat de patella bij toenemende flexie in de trochlea gevangen wordt.18 Om sporingsproblemen te verminderen werden in Frankrijk daarnaast enkele niet-anatomische sterk ‘constrained’ protheses ontwikkeld, met de Autocentric prothesis van Grammont in 1982 en de Spherocentrique prothese in 1987.19,20,21 Bij beide protheses is de patellacomponent bolvormig met een congruent torusvormig oppervlak van de femurcomponent. Hierdoor kan de patella draaien om een longitudinale as in de groeve van de trochlea, wat de stabiliteit van de patella vergroot en minder sporingsproblemen moet geven. Argenson en anderen beschreven de lange termijn resultaten van de gecementeerde Autocentric prothese en beschreven progressie van femorotibiale artrose als belangrijkste reden voor falen.22

Naturae imitatio : in iMitation of trabecular bone morphology, we have developed an innovative three-dimension hexagonal cell structure optimized to maximise bone integration. the trabecular titanium has been applied to Delta acetabular Cup

lima netherlands B.v. Ginnekenweg 157 4818 JD Breda The Netherlands Tel.: +31 (6) 5368.2255

Delta-Revision-tt + Cranial Module with angled augment

Delta-Revision-tt

Delta-one-tt

Delta-tt

system to offer a solution for every indication, from primary to revision.

Flyte Steri-Shield Personal Protection System

“Blood contact rate in surgery may be as high as 30%” (Am J Infect Control. 1993 Oct.; 21(5):243-8.)

“Likely contamination of a surgeon’s conjunctiva by patients’ body fluids is surprisingly frequent” (Can J Surg. 1988 Jan.; 31(1):51-2)

“The only device that is completely effective for protecting the orthopedic surgeon’s conjunctive is a full head mask”

“Orthopedic Surgical Site Infection increases the cost of patient care and leads to a worse clinical outcome for the patient”

(J Bone Joint Surg Am. 2009; 91:1050-1054.)

(Infect Control Hosp Epidemiol. 2002 Apr.)

Flyte Steri-Shield Stryker Nederland BV, Koeweistraat 8, 4181 CD Waardenburg, T. +31 (0)418 569 700, F. +31 (0)418 569 888, www.stryker.eu This advertisement is intended solely for the use of healthcare professionals. The information presented in this advertisement is intended to demonstrate the breadth of Stryker product offerings. Always refer to the package insert, product label and/or user instructions before using any Stryker product. Products may not be available in all markets. Product availability is subject to the regulatory or medical practices that govern individual markets. Please contact your Stryker representative if you have questions about the availability of Stryker products in your area. Products referenced with ™ designation are trademarks of Stryker. Products referenced with ® designation are registered trademarks of Stryker. Many thanks in advance

Be Comfortable. Be Sure. Be Protected.

M. Huizinga, B. Hentenaar en J.P.W. van Jonbergen

Als eerste van de tweede-generatie protheses werd de symmetrische Avon prothese ontwikkeld door Ackroyd in 1996. Deze was voor een deel gebaseerd op de anterieure compartiment van de Kinemax Plus totaleknieprothese.23 Daarnaast werd voor het eerst instrumentarium geïntroduceerd wat het mogelijk maakte om de positionering van de femurcomponent te sturen. De Avon prothese werd voor het eerst gebruikt in 1996 en bemoedigende middellange termijn resultaten werden beschreven door de ontwikkelaars.24 De Avon patellacomponent heeft een gemedialiseerde offset om de patellasporing te verbeteren. De brede trochleacomponent maakt een bijna 90 graden bocht en heeft een lange proximale flens wat ‘flush’ implanteren met zowel de anterieure femurschacht en het intercondylaire oppervlak mogelijk maakt. De brede trochlea is ‘unconstrained’ in extensie en vangt de patella in flexie. Merchant publiceerde in 2004 de vroege klinische resultaten van de LCS patellofemorale prothese welke sinds 1997 gebruikt werd. De femorale component was gebaseerd op het anterieure deel van de LCS totale knieprothese en de ‘metal-backed’, ‘mobile bearing’ patellacomponent maakte gebruik van een breed congruent gewrichtsoppervlak voor verminderen van de contact stress.25 De noodzaak van de zelf ‘alignerende’ patella om bot-prothese interface stress en stress op het gewrichtsoppervlak te verminderen blijft onduidelijk omdat symptomatische polyethyleenslijtage of loslating van het patellacomponent zelden gezien wordt.13 Recent werden enkele derde generatie patellofemorale protheses geïntroduceerd: de Journey patellofemorale prothese (Smith&Nephew) (Figuur 3), de Vanguard prothese en de Zimmer Gender Solutions PFJ system. Deze protheses zijn niet langer afgeleid van een femurcomponent van totale kniearthroplastiek. Klinische resultaten zijn tot op heden echter niet gepubliceerd.

■

Discussie Aanvankelijk werd hemi-arthroplastiek van het patellofemorale gewricht gezien als een alternatief voor patellectomie bij artrose en kraakbeenbeschadigingen van de patella. De teleurstellende resultaten van hemi-arthroplastiek resulteerden midden jaren 70 in de ontwikkeling van totale patellofemorale gewrichtsvervanging. Hoewel enkele eerste generatie patellofemorale protheses tot op heden gebruikt worden, zijn sporingsproblemen met hieraan gerelateerde heroperaties een belangrijk faalmechanisme. De ontwikkeling van tweede en derde generatie minder ‘constrained’ protheses met een brede trochleacomponent welke als zogenaamde onlayprotheses gebruikt worden, heeft geleid tot gewrichtsvervanging waarbij ontwikkeling van femorotibiale artrose als belangrijkste faalmechanisme gezien kan worden. In 2004 werd door Lonner de rol van prothese-geometrie samengevat.13 De belangrijkste elementen van de trochlea geometrie zijn: a) de kromming van de trochleacomponent in het sagitale vlak, b) de proximale extensie van de anterieure flens, c) de breedte medio-lateraal van de trochleacomponent, en d) de mate van ‘constraint’. Verder zou de patellacomponent compatibel moeten zijn met veel gebruikte totale knieprotheses zodat bij een eventuele conversie naar totale knieprothese wegens femorotibiale artrose de patellabutton niet vervangen hoeft te worden. Naast de geometrie van de patellofemorale prothese is de chirurgische techniek van belang voor optimale resultaten en het voorkomen van sporingsproblemen van de patella. Preoperatieve onderkenning van patellofemorale instabiliteit is daarbij essentieel. Het huidige indicatiegebied voor patellofemorale protheses is beperkt. Zowel klachtenreductie als goede langetermijnresultaten zijn afhankelijk van een juiste patiëntenselectie. Alleen patiënten met geïsoleerd patellofemorale artrose komen in aanmerking voor een patellofemorale prothese, er dient dus een goede work-up verricht te worden om artrose in één van de andere compartimenten uit te sluiten. Abstract

Figuur 3. Derde generatie patellofemorale prothese. De Journey PFJ prothese heeft een ondiepe trochleagroeve en wordt na resectie van de anterieure trochlea als onlayprothese geplaatst.

The often less than successful results after patellectomy led to the development of patellofemoral hemiarthroplasty in 1948. Poor results of hemiarthroplasty resulted in the use of total patellofemoral replacement. Patellar tracking problems were frequently seen with the first generation patellofemoral joint prostheses. Further development of surgical techniques and the introduction of newer designs resulted in outcomes where development of femorotibial osteoarthritis is the main mode of failure. We discuss the background and development of patellofemoral prostheses.


■

154

Vol 16 dec ’09

■

Geschiedenis van patellofemorale gewrichtsvervanging

Literatuur

Vol 16 dec ’09

1. McAlindon TE, Snow S, Cooper C, Dieppe PA. Radiographic patterns of osteoarthritis of the knee joint in the community: the importance of the patellofemoral joint. Ann Rheum Dis. 1992 Jul;51(7):844-9. 2. Davies AP, Vince AS, Shepstone L, Donell ST. The radiologic prevalence of patellofemoral osteoarthritis. Glasgow MM.Clin Orthop Relat Res. 2002 Sep;(402):206-12. 4. Harrington KD. Long-term results for the McKeever patellar resurfacing prosthesis used as a salvage procedure for severe chondromalacia patellae. Clin Orthop Relat Res 1992; 279: 201-13. 5. DePalma A, Saywer B, Hoffman J. Reconsideration of lesions affecting the patellofemoral joint. Clin Orthop 1960; 18: 63. 6. Levitt RL. A long-term evaluation of patellar prostheses. Clin Orthop Relat Res 1973; 97: 153-7. 7. Aglietti P, Insall JN, Walker PS, Trent P. A new patella prosthesis. Design and application. Clin Orthop Relat Res 1975; 107: 175-87. 8. Insall J, Tria AJ, Aglietti P. Resurfacing of the patella. J Bone Joint Surg Am 1980; 62: 933-6. 9. Glasgow MM, Donell ST. Patellofemoral arthroplasty. In: Total knee arthroplasty, a guide to get better performance. (Eds.Bellemans J, Ries MD, Victor J). Heidelberg: Springer, 2005; 329-334. 10. Worrell RV. Prosthetic resurfacing of the patella. Clin Orthop Relat Res 1979; 144: 91-7. 11. Lubinus HH. Patella glide bearing total replacement. Orthopaedics 1979; 2: 119-27. 12. Tauro B, Ackroyd CE, Newman JH, Shah NA. The Lubinus patellofemoral arthroplasty. A five- to ten-year prospective study. J Bone Joint Surg Br 2001; 83: 696-701. 13. Smith AM, Peckett WR, Butler-Manuel PA, Venu KM, d'Arcy JC. Treatment of patello-femoral arthritis using the Lubinus patello-femoral arthroplasty: a retrospective review. Knee 2002; 9: 27-30. 14. Lonner JH. Patellofemoral arthroplasty: pros, cons, and design considerations. Clin Orthop Relat Res 2004; 428: 158-65.

155

■


15. Blazina ME, Fox JM, Del PW, Broukhim B, Ivey FM. Patellofemoral replacement. Clin Orthop Relat Res 1979; 144: 98-102. 16. de Winter WE, Feith R, van Loon CJ. The Richards type II patellofemoral arthroplasty: 26 cases followed for 1-20 years. Acta Orthop Scand 2001; 72: 487-90. 17. Cartier P, Sanouiller JL, Khefacha A. Long-term results with the first patellofemoral prosthesis. Clin Orthop Relat Res 2005; 436: 47-54. 18. Lonner JH. Patellofemoral arthroplasty. J Am Acad Orthop Surg 2007; 15: 495-506. 19. Witvoet J, Benslama R, Orengo P, Aubriot JH, Broutart JC, Le Balc'h T. La prothèse fémoro-patellaire du groupe GUÉPAR. Descrip!ions. Premier résultats. Rev Chir Orthop 1983; 69 Suppl 2: 156-8. 20. Renard JF, Grammont P. La prothèse autocentrique de rotule. Technique et résultat après 7 ans de recul. Rhumatologie 1989; 41: 241-5. 21. Rousseau JM. Prothèse partielle sphéro-centrique de rotule, justification du concept et études préliminaires des premiers résultats. À propos dúne série de 45 prothèses fémoro-patellaires, avec un recul maximum de 6 ans. Rev Chir Orthop 1996; 81: 176. 22. Mertl P, Van FT, Bonhomme P, Vives P. Traitement de l'arthrose fémoro-patellaire par prothèse sphéro-centrique: Etude rétrospective de 50 implants. Rev Chir Orthop 1997; 83: 712-8. 23. Argenson JN, Guillaume JM, Aubaniac JM. Is there a place for patellofemoral arthroplasty? Clin Orthop Relat Res 1995; 321: 162-7. 24. Ackroyd CE, Chir B. Development and early results of a new patellofemoral arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2005; 436: 7-13. 25. Ackroyd CE, Newman JH, Evans R, Eldridge JD, Joslin CC. The Avon patellofemoral arthroplasty: Five-year survivorship and functional results. J Bone Joint Surg Br 2007; 89: 310-5. 26. Merchant AC. Early results with a total patellofemoral joint replacement arthroplasty prosthesis. J Arthroplasty 2004; 19: 829-36.

Meer grip op de Meer grip op van de ontwikkeling ontwikkeling van latexallergieën? latexallergieën? Biogel®: een uitzonderlijk laag gehalte aan latexproteïnen ® handschoenen met een laag gehalte aan latexproteïnen. Het kan bijdragen tot een verminderd risico op het ontwikkelen Draag poedervrije Biogel : een uitzonderlijk laag gehalte aan latexproteïnen van een latexallergie. Het risico op een allergische reactie die wordt veroorzaakt door natuurrubber latex handschoenen, moet afgewogen wordenpoedervrije tegen het risico op een allergische als gevolg het gebruik van uit een andere materialen. Draag handschoenen met eenreactie laag gehalte aan van latexproteïnen. Het handschoenen kan bijdragen tot verminderd risico op het ontwikkelen 1 die een gelijkaardige moleculaire structuur Gesensibiliseerde personen kunnen kruisreacties ontwikkelen met fruiten groentesoorten van een latexallergie. Het risico op een allergische reactie die wordt veroorzaakt door natuurrubber latex handschoenen, moet afgewogen hebben als latexproteïnen, bijvoorbeeld avocado, banaan, kastanje, kiwi en andere. worden tegen het risico op een allergische reactie als gevolg van het gebruik van handschoenen uit andere materialen. 2 Biogel latex assortiment: uitsluitend poedervrij en met een uitzonderlijk laag gehalte aan latexproteïnen. Gesensibiliseerde personen kunnen kruisreacties ontwikkelen met fruiten groentesoorten1 die een gelijkaardige moleculaire structuur Referenties: Wagner S, Breiteneder H. The latex-fruit syndrome. Biochemical Society Transactions 2002; 30(6):935-940. hebben als latexproteïnen, bijvoorbeeld avocado, banaan, kastanje, kiwi en andere. < 20 µg/g voor alle Biogel latex handschoenen, 40 µg/g voor Biogel Eclipse handschoenen. Biogel latex assortiment: uitsluitend poedervrij en met een uitzonderlijk laag gehalte aan latexproteïnen.2 1 2

1 2

®

Referenties: Wagner S, Breiteneder H. The latex-fruit syndrome. Biochemical Society Transactions 2002; 30(6):935-940. < 20 µg/g voor alle Biogel latex handschoenen, 40 µg/g voor Biogel Eclipse® handschoenen.

Mölnlycke Health Care BV – Postbus 3196, NL - 4800 DD Breda, Nederland – Tel. 076 521 96 63, Fax 076 522 17 82 Mölnlycke Health Care NV – Berchemstadionstraat 72 bus2, BE - 2600 Berchem, België – Tel. 03 286 89 50, Fax 03 286 89 52 De Mölnlycke Health Care naam en logo, Biogel® en Biogel Eclipse® zijn wereldwijd geregistreerde handelsmerken van de Mölnlycke Health Care groep. www.molnlycke.com Mölnlycke Health Care BV – Postbus 3196, NL - 4800 DD Breda, Nederland – Tel. 076 521 96 63, Fax 076 522 17 82 Mölnlycke Health Care NV – Berchemstadionstraat 72 bus2, BE - 2600 Berchem, België – Tel. 03 286 89 50, Fax 03 286 89 52 De Mölnlycke Health Care naam en logo, Biogel® en Biogel Eclipse® zijn wereldwijd geregistreerde handelsmerken van de Mölnlycke Health Care groep. www.molnlycke.com

De eerste in orale, directe Factor Xa inhibitie

Eenvoud in stolselpreventie

www.thrombosisadviser.com

Xarelto biedt superieure effectiviteit t.o.v. enoxaparine met vergelijkbaar laag bloedingsrisico: Significante reducties t.o.v. enoxaparine voor totale VTE* en ernstige VTE** bij electieve heupen knievervangende chirurgie1,2

Vergelijkbare incidentie van bloedingen t.o.v. enoxaparine1,2,3 ... in combinatie met het gemak van een vaste, eenmaal daagse, orale dosering zonder noodzaak tot monitoring4

U-1740-NL 02.2009

* Totale VTE = DVT, niet-fatale PE en mortaliteit ** Ernstige VTE = proximale DVT, niet-fatale PE en VTE-gerelateerde mortaliteit

zie referenties en verkorte productinformatie elders in dit blad

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Op elk potje past een dekseltje? - Inventarisatie uitwisselbaarheid van heupprothesecomponenten D. Kok en C.C.P.M. Verheyen

Vol 16 dec ’09

Door de diverse ontwikkelingen die de totaleheupartroplastiek heeft doorgemaakt is er een grote diversiteit aan componenten ontstaan. Dit kan tot vragen en problemen in de orthopedische praktijk leiden, met name bij revisiechirurgie. Wij hebben getracht tot een overzicht te komen van welke heupprothesecomponenten op de Nederlandse markt aanwezig zijn en in hoeverre deze onderling uitwisselbaar zijn (kop/kom en steel/kop). Er is een enquête gestuurd naar 11 orthopedische firma’s waarin gevraagd werd welke componenten zij leveren en in hoeverre deze binnen en buiten de eigen firma uitwisselbaar zijn. De respons op de enquête was slecht; maar een beperkt aantal firma’s gaf waardevolle informatie die de mogelijke inwisselbaarheid van de componenten inzichtelijk zou maken. Deze terughoudendheid is mogelijk te verklaren vanuit een medico-legaal en/of financieel oogpunt. De conclusie is dat de beoogde nationale inventarisatie heupprothesecomponenten niet is gelukt.

Inleiding De heupartroplastiek kan worden gedefinieerd als de chirurgische vorming of revisie van een gewricht. Tot op de dag van vandaag blijven er zorgen over met name de overleving op de lange termijn. De drang naar verbeteringen in het concept heeft onder andere geleid tot gebruik van verschillende biomaterialen (polyethyleen, metaal, keramiek) met diverse afmetingen (cup, kop, conus, steel). Deze toename van verschillende componenten van de totaleheupprothese (THP) en de verschillende maatvoering, kan tot vragen en problemen in de orthopedische praktijk leiden. Op de polikliniek wordt de orthopedisch chirurg geregeld geconfronteerd met prothesecomponenten van een andere fabrikant en/of met een verouderd model. Bij de revisie van één of meer van de componenten (cup, kopje, steel) kan dit tot compatibiliteitsproblemen leiden. Het is dan uiteraard essentieel dat een gedegen kennis van en informatie over de materialen en dimensies leidt tot een betrouwbare configuratie na de revisie-operatie. Het probleem spits zich vooral toe op het kopje; met name konusfitting maar ook diameter en materiaal. Het doel van deze studie is te komen tot een nationale inventarisatie van de uitwisselbaarheid van steel/kop (en cup/kop) binnen de huidige maar ook vroegere modellen van elke heupprotheseproducent en tussen de firma’s onderling. Dit zou dan leiden tot Drs. D. Kok, AIOS orthopedie en dr. C.C.P.M. Verheyen, orthopedisch chirurg, Vakgroep Orthopedie en Traumatologie, Isala klinieken (locatie Weezenlanden), Postbus 10.500, 8000 GM Zwolle. Correspondentie: drs. D. Kok E-mail: [email protected]

156

■


een overzichtelijke tabel die aangeeft waar de mogelijkheden van uitwisseling liggen. Methoden De bij ons bekende firma’s die THP componenten (met een ‘zeker volume’) op de Nederlandse markt hebben of hebben gehad (bronnen: archief NOV/ VOCA, rondvraag orthopeden eigen kring) zijn gecontacteerd via post, email en telefoon. Het gaat om de volgende firma’s: Biomet, Implantcast, Johnson & Johnson, Link, Mathys, Oudshoorn, Smith & Nephew, Stryker Howmedica, Tornier, Van Straten en Zimmer. Aan deze firma’s is gevraagd een samengestelde enquête te beantwoorden op een bijgeleverd antwoordvel en spreadsheet. De volgende vragen zijn hierbij gesteld: Welke THP-componenten (steel, cup en kopje) levert u nu en welke heeft u in het verleden geleverd? Naam? Materiaal? Wat zijn hiervan (heden en verleden) de steel-, taper- en cupmaten? Wat zijn de maten van de door u geleverde kopjes (heden en verleden)? Zijn de componenten van de door u geleverde THP onderling uitwisselbaar? Zijn de componenten van de door u geleverde THP uitwisselbaar met die van een andere fabrikant? Zo ja, welke? (fabrikanten en componenten). Zo niet, waarom niet? Resultaten De respons op de enquête was beperkt, ondanks meerdere pogingen op de eerder aangegeven uiteenlopende manieren gedurende een periode van bijna 2 jaar.

D. Kok en C.C.P.M. Verheyen

■

Tabel 1. Vraag 4: onderlinge uitwisselbaarheid van geleverde THP-componenten

Uitwisselbaarheid binnen de firma

Ja Nee

Commentaar firma

Geen antwoord

Biomet

X

Biomet componenten zijn altijd uitwisselbaar

Implantcast

X

-

Johnson&Johnson

X

Vol 16

binnen DePuy vier tapermaten

Link

X

indien kop diameters overeenkomen met konus/taper

Mathys Orthopaedics

X

al onze componenten onderling uitwisselbaar

Oudshoorn X

M-serie en Furlong niet uitwisselbaar; uit verschillende fabrieken met verschillende taper

Smith&Nephew X

S&N componenten zijn onderling uitwisselbaar, als koppen, cupmaten en tapers gerespecteerd worden

Stryker Howmedica X

kopjes en heupsteel dienen wat conus en materiaal te matchen. Alumina keramiek niet op CoCr stelen.

Tornier

X

geen reactie op enquête

Van Straten

X


Zimmer

X

niet in de gelegenheid om aan uw verzoek te voldoen

Van de 11 aangeschreven fabrikanten hebben 2 fabrikanten nooit gereageerd (Tornier en Van Straten) en 2 minimaal (Johnson & Johnson en Zimmer) waarbij niet alle vragen beantwoord werden. Gezien het feit dat 4 van de 11 fabrikanten de vragen 1-3 niet hebben beantwoord, en er van de overgebleven 7 niet altijd eenduidige antwoorden verkregen konden worden is het niet zinvol vragen 1-3 te evalueren. De vragen 4 en 5 zijn beter beantwoord. De verkregen antwoorden zijn in Tabel 1 en Tabel 2 verwerkt met commentaar van de desbetreffende firma. Discussie Uit de literatuur is ons geen informatie bekend over de mogelijke uitwisselbaarheid van de verschillende THP-componenten. Er bestaat wel literatuur over welke biomaterialen beter wel of niet gecombineerd kunnen worden, maar er is niets bekend over het combineren van componenten van verschillende firma’s en hun maatvoering. In

de dagelijkse praktijk is het vaak een vervelende en tijdrovende zaak om bij revisie van een relatief onbekende component het juiste implantaat met de gehele range tot de beschikking te hebben. Verder komt het voor dat er een peroperatief compatibiliteitsprobleem ontstaat door inadequate preoperatieve voorbereiding, waarbij de operateur genoodzaakt kan worden een goed gefixeerde component te verwijderen teneinde de configuratie kloppend te maken. Een inventariserende enquête onder 11 prothesefirma’s naar de uitwisselbaarheid van componenten gaf niet de geanticipeerde respons; ook niet na meerdere herinneringsmomenten via e-mail en telefoon. De firma’s die niet gereageerd hebben op de enquête diskwalificeren zichzelf om aan deze discussie bij te dragen. Het onderling uitwisselen van componenten wordt afgeraden, maar de beweegredenen blijven goeddeels onbekend. De terughoudendheid van de meeste firma’s is mogelijk te verklaren vanuit een medico-legaal standpunt. De gedachte is dat de firma zijn producten garanNederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 16, Nr 4, december 2009

■

157

dec ’09

■

Op elk potje past een dekseltje? - Inventarisatie uitwisselbaarheid van heupprothesecomponenten

Tabel 2. Vraag 5: uitwisselbaarheid met andere fabrikanten van geleverde THP-componenten

Vol 16 dec ’09

Uitwisselbaarheid tussen firma’s Commentaar firma

Ja Nee Geen antwoord Biomet X (Euro- X (kop- konus kom) 12/14)

kop-kom combi is uitwisselbaar binnen één firma, steel-kop combi is bij een Euro-konus (12/14) uitwisselbaar.

Implantcast X

Mutars RS: koppen met 12/14 conus. ACCIS: niet uitwisselbaar

Johnson&Johnson

verantwoordelijkheid van de arts

X

Link X

indien maten met elkaar corresponderen. Behandelaar wel zelf producent.

Mathys Orthopaedics X

indien gewenst worden implantaten getest bij RMS (Robert Mathys Stichtung) in Zwitserland.

Oudshoorn X

Ceramtec koppen onderling uitwisselbaar mbt de kop. Juridische aansprakelijkheid vervalt.

Smith&Nephew X

geen protheses van verschillende fabrikanten onderling uit wisselen

Stryker Howmedica X

zelfs als diameter, conus en materiaal overeenkomen is dit medisch en juridisch gezien niet verantwoord

Tornier

X


Van Straten

X


Zimmer

X

niet in de gelegenheid om aan uw verzoek te voldoen

deert onder zekere voorwaarden, maar niet als deze gemixt worden met componenten van een andere firma. De wat populistische en dreigende zinsnede die hierbij past is: de behandelaar wordt dan (ook) producent. Hierbij komen direct associaties met juridische aansprakelijkheid en -verantwoordelijkheid naar boven. Het zou beter zijn wanneer werd uitgezocht welke componenten -van concurrentenwel prima te combineren zouden zijn. Geometrie en dimensies kunnen worden vastgelegd eventueel aangevuld met biomechanische data. Een tweede argument voor terughoudendheid zou een financieel argument kunnen zijn. Het is immers aantrekkelijker dat alle componenten van de eigen firma worden betrokken. De informatie die werd verkregen over de uitwisselbaarheid rechtvaardigt zeker geen evidente con-

158

■


clusies. Er wordt gesteld dat combinatie van 2 producenten voor kop-kom niet is aan te raden omdat dit samenspel o.a. afhankelijk is van rondheid en speling. Met betrekking tot de kop-steel-uitwisseling zijn hier mogelijkheden bij vastgestelde identieke conus van dezelfde producent (bv Eurokonus). Maar ook hier is de dreiging van juridische aansprakelijkheid voor de chirurg. Jurisprudentie hierover is ons niet bekend. Zeer interessant is de opmerking van de firma Ceramtec (Biolox systeem): zij geven aan dat 95% van de firma’s (namen wil men niet geven) gebruik maken van hun systeem en dat het volledig uitwisselbaar is voor zowel kop-kom als kop-steel. Ceramtec mag haar producten alleen aan de firma’s leveren, waarbij de firma’s de gewenste/ toegestane maatvoering (taper of kom) bepalen. In theorie hoeft alleen de naam van de firma bekend

D. Kok en C.C.P.M. Verheyen

te zijn om via Ceramtec (Biolox systeem) volledige uitwisselbaarheid te krijgen; in de praktijk is dit dus niet mogelijk. Conclusie Er bestaat een aanzienlijke terughoudendheid van de (meeste) firma’s van heupprothesecomponenten om praktische informatie te geven die de uitwisselbaarheid van de componenten binnen en tussen de producenten zou verduidelijken. Abstract The total hip arthroplasty went through a lot of changes and developments. As a result, a great diversity of components

■

is currently available on the market. This diversity can lead to questions and problems in orthopaedic practice, particularly during revision surgery. We have tried to develop an overview of the different prosthetic hip components present on the Dutch market and establish whether these components are exchangeable (cup/head and head/stem). A questionnaire was sent to 11 manufactures of total hip components currently active on the Dutch market. They were asked which components they delivered and if they were exchangeable with components of themselves or components of other manufactures. The reply to the questionnaire was poor. Only a few manufactures gave valuable information about the exchangeability of total hip components. This reluctance can be possibly explained from medico-legal and/or a financial motive. Unfortunately we were not able to develop the anticipated national inventory.

Referenties: 1. Eriksson B.I. et al. Rivaroxaban versus Enoxaparin for Thromboprophylaxis after Hip Arthroplasty. N Engl J Med. 2008;358:2765-75. 2. Lassen M.R. et al. Rivaroxaban for Thromboprophylaxis after Total Knee Arthroplasty. N Engl J Med. 2008;358:2776-85. 3. Kakkar A.K. et al. Extended duration rivaroxaban versus short-term enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after total hip arthroplasty: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet. 2008;372:31–39. 4. IB-tekst Xarelto. Xarelto 10 mg tabletten. Samenstelling: Werkzame bestanddeel: 10 mg rivaroxaban. Hulpstoffen: microkristallijne cellulose, natriumcroscarmellose, lactosemonohydraat, hypromellose, natriumlaurylsulfaat, magnesiumstearaat, macrogol 3350, hypromellose, titaniumdioxide (E171), rood ijzeroxide (E172). Indicatie: Preventie van veneuze trombo-embolie (VTE) bij volwassen patiënten die electief een heup- of knievervangende operatie ondergaan. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor (één van) de hulpstoffen; klinisch significante actieve bloeding; leveraandoening gepaard gaande met coagulopathie en een klinisch relevant bloedingsrisico; zwangerschap en borstvoeding. Waarschuwingen en voorzorgen: Behandeling met rivaroxaban wordt niet aanbevolen bij patiënten: - die een heupfractuuroperatie hebben ondergaan, - gelijktijdig een systemische behandeling krijgen met sterke remmers van CYP3A4 en Pgp, waaronder azol-antimycotica (zoals ketoconazol, itraconazol, voriconazol en posaconazol) of HIV-proteaseremmers (bijv. ritonavir), - met enstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring <15 ml/min, - onder de 18 jaar. De volgende subgroepen van patiënten hebben een verhoogd risico op bloedingen en moeten na aanvang van de behandeling nauwgezet worden gecontroleerd op tekenen van bloedingscomplicaties: patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring 15 - 29 ml/min), patiënten met matige nierinsufficiëntie (creatinineklaring 30 - 49 ml/min) die gelijktijdig andere geneesmiddelen krijgen die plasmaconcentraties van rivaroxaban verhogen, cirrotische patiënten met matige leverinsufficiëntie (geclassificeerd als Child Pugh B) wanneer dit niet gepaard gaat met coagulopathie; patiënten die gelijktijdig worden behandeld met geneesmiddelen die de hemostase beïnvloeden (zoals NSAID’s, acetylsalicylzuur, plaatjesaggregatieremmers of andere anticoagulantia) of met de matige remmer van CYP3A4 en Pgp fluconazol; aangeboren en verworven bloedingsstoornissen, ernstige hypertensie die niet onder controle is, actieve ulceratieve maagdarmstoornis, recente zweervorming in het maagdarmkanaal, vasculaire retinopathie, recente intracraniale of intracerebrale bloeding, intraspinale of intracerebrale vaatafwijkingen, recente hersenoperatie of een spinale of oftalmologische operatie. Sterke CYP3A4-inductoren (bijv. rifampicine, fenytoïne, carbamazepine, fenobarbital of sint-janskruid) moeten met voorzichtigheid worden gebruikt omdat dit kan leiden tot verlaagde plasmaconcentraties van rivaroxaban en dus de effectiviteit kan verminderen. Bijzondere zorg is geboden bij neuraxiale anesthesie of spinale/epidurale punctie. Bijwerkingen: Vaak: verhoogd GGT, verhoogde transaminases (incl. verhoogde ALT- en AST-waarden), anemie (incl. betreffende laboratoriumwaarden), misselijkheid, ostprocedurele hemorragie (incl. postoperatieve anemie en wondhemorragie). Soms: verhoogd lipase, verhoogd amylase, verhoogd bloedbilirubine, verhoogd LDH, verhoogd alkalische fosfatase, tachycardie, trombocytemie (incl. verhoogde plaatjestelling), syncope (incl. bewustzijnsverlies), duizeligheid, hoofdpijn, constipatie, diarree, abdominale en gastro-intestinale pijn (incl. pijn in de bovenbuik, vervelend gevoel in de maag), dyspepsie (incl. vervelend gevoel in het epigastrium), droge mond, braken, verminderde nierfunctie (incl. verhoogd bloedcreatinine, verhoogd bloedureum), pruritus (incl. zeldzame gevallen van gegeneraliseerde pruritus), huiduitslag, urticaria (incl. zeldzame gevallen van gegeneraliseerde urticaria), kneuzing, pijn in de extremiteiten, wondsecretie, hemorragie (incl. hematoom en zeldzame gevallen van spierhemorragie), hemorragie van het maagdarmkanaal (incl. bloeding van het tandvlees, rectale hemorragie, hematemese), hematurie (incl. bloed in de urine), genitale hemorragie (incl. menorragie), hypotensie (incl. bloeddrukdaling, procedurele hypotensie), bloedneus, gelocaliseerd oedeem, perifeer oedeem, zich onwel voelen (incl. vermoeidheid, asthenie), koorts. Zelden: verhoogd geconjugeerd bilirubine (al dan niet gepaard gaande met verhoogde ALT-waarden), allergische dermatitis, abnormale leverfunctie. Frequentie niet bekend: bloedingen in een kritisch orgaan (bijv. hersenen), adrenale hemorragie, conjuctivale hemorragie, hemoptysis, overgevoeligheid, geelzucht. Handelsvorm: Doosje met 10, 30 of 100 tabletten. Nummers van de vergunning: EU/1/08/472/001-008. Vergunninghouder: Bayer Schering Pharma AG, 13342 Berlijn, Duitsland. Verdere informatie beschikbaar bij: Bayer B.V., Divisie Bayer Schering Pharma, Postbus 80, 3640 AB Mijdrecht, tel. 0297 280 666. Afleveringsstatus: UR. Voor volledige productinformatie: zie SmPC. Vergoeding: Xarelto wordt volledig vergoed. Xarelto disease website: Versie: Mei 2009. www.thrombosisadviser.com

Xarelto 0903127 Bijsluiter 160x60 zw w NEW.indd 1

01-07-09 17:13:57


■

159

Vol 16 dec ’09

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Dubbelbundel anatomische voorste-kruisbandreconstructie i www.ntv-orthopaedie.nl/vischjager1604/

M.Vischjager, T. C. B. Binkhorst, C. J. Wilson en A.W.F.M. Fiévez

Vol 16 dec ’09

Inleiding. Voorste-kruisbandreconstructie (VKBR) is de 6e meest uitgevoerde orthopedische procedure in Nederland. Na de toepassing van de conventionele enkelbundel VKBR heeft bijna 30% van de individuen nog een persisterende pivot shift. Nog geen 70% keert terug op het oude sport niveau en 90% heeft na een follow-up van 6,5 jaar radiologisch degeneratieve afwijkingen. Als gevolg van de niet altijd gunstige resultaten van een enkelbundel VKBR is er een toenemende belangstelling om beide anatomische bundels van de VKB te reconstrueren. Methoden en patiënten. In de periode van 1 juli 2007 tot 1 februari 2008 werden in de kliniek Zestienhoven te Rotterdam 185 VKBRs uitgevoerd. In een pilotstudy werden 13 patiënten geïncludeerd waarbij een dubbelbundel VKBR werd uitgevoerd. Er bleven 10 patiënten over voor analyse. Ter vergelijking werden uit ons bestand van patiënten waarbij een conventionele VKBR werd uitgevoerd tien patiënten geselecteerd met vergelijkbare leeftijd opbouw, geslacht en follow-upduur. Bij alle patiënten werden pre- en postoperatief klinische parameters vastgelegd en werden Lysholm, IKDC en Tegner scores afgenomen. De KT 1000 test werd eveneens bij alle patiënten preoperatief en bij de follow-up afgenomen. Daarnaast werden bij de follow-up functionele testen uitgevoerd (single leg hop, triple hop en figure eight hop). Resultaten. De gemiddelde leeftijd in de dubbelbundel en enkelbundel groep was resp. 35 (24-43) en 28 (23-43) jaar. De gemiddelde follow-up duur was resp. 17 (12-25) en 18 (14-25) maanden. De Lysholm, IKDC en Tegner scores lieten geen verschillen zien tussen de twee groepen. In de dubbelbundel groep waren er 0/10 patiënten met een graad 3 pivot shift versus 3/10 in de enkelbundel groep. Anterieure verplaatsing gemeten met de KT 1000 arthrometer was 0,4 +/- 1,3 mm in de dubbelbundel groep vs. 2,0 +/- 4,2mm in de enkelbundel groep. De functionele testen toonden geen verschillen in de twee groepen. Discussie. De huidige methoden om de VKB te reconstrueren zijn niet optimaal om de met name rotatoire stabiliteit van de knie te herstellen en de lange termijn gezondheid van het kniegewricht te waarborgen. Klinische studies moeten aantonen dat de anatomische dubbelbundel VKBR kosteneffectief is, een beter herstel en terugkeer naar het oude sportieve niveau bewerkstelligt en het ontstaan van artrose op de midden lange termijn reduceert.

Inleiding In de kliniek Zestienhoven worden jaarlijks meer dan 500 voorste-kruisbandreconstructies (VKBR) uitgevoerd. Aangemoedigd door de wereldwijde ontwikkelingen op het gebied van anatomische reconstructie van de voorste kruisband zijn wij medio 2007 begonnen de VKB te reconstrueren door middel van een anatomische dubbelbundel techniek.1 De VKBR is de 6e meest uitgevoerde orthopedische procedure in Nederland. Momenteel is de transtibiale benadering de meest toegepaste techniek om de VKB te reconstrueren. Het gebruik van de transtibiale tunnel om de femorale tunnel te creëren kan resulteren in een relatieve hoge femorale tunnel positionering waardoor de normale anatomie van Dr. M. Vischjager, orthopedisch chirurg, T.C.B. Binkhorst, fysiotherapeut, C.J. Wilson, fysiotherapeut en drs. A.W.F.M. Fiévez, orthopedisch chirurg, Medinova Kliniek Zestienhoven, Rotterdam, Vliegveldweg 65, 3043 NT Rotterdam. Correspondentie: dr. M. Vischjager. E-mail: [email protected]

160

■


de VKB niet wordt hersteld. Conventionele enkelbundel VKBR herstelt over het algemeen wel de anteroposterieure translatie maar de rotatoire instabiliteit niet of onvolledig.2 Na de toepassing van de conventionele enkelbundel VKBR heeft bijna 30% van de individuen nog een persisterende pivot shift. Nog geen 70% keert terug op het oude sport niveau en 90% heeft na een follow-up van 6,5 jaar radiologisch degeneratieve afwijkingen.3 Dus de momenteel gangbare enkelbundel VKBR is niet optimaal om de stabiliteit van de knie zodanig te herstellen dat patiënten weer kunnen terugkeren naar hun voormalige activiteiten en participatie niveau dan wel om artrose van het kniegewricht op de langere termijn te voorkomen. Als gevolg van de niet altijd gunstige resultaten van een enkelbundel VKBR is er een toenemende belangstelling ontstaan om beide anatomische bundels van de VKB te reconstrueren. Er zijn diverse biomechanische en klinische studies geweest die de resultaten na dubbelbundel VKBR hebben onderzocht.4-10 Over het algemeen hebben biomechanische studies aangetoond dat een dubbelbundel VKBR superieur is ten opzichte van een enkelbundel VKBR terwijl het klinische bewijs nog

Synthes. Innovatieve oplossingen voor Orthopedie en Traumatologie.

Synthes B.V. Huis ter Heideweg 28 3705 LZ Zeist Tel. 030 6934150 [email protected] www.synthes.com Synthes B.V. Huis ter Heideweg 28 3705 LZ Zeist

Voor alle informatie die uw heuppatiënt nodig heeft

w w w.mijn n ieu weh eu p.nl

Havenstraat 30

3115 HD Schiedam

Postbus 244 3100 AE Schiedam

w w w. l i n k n e d e r l a n d . n l


■

niet onomstotelijk kan worden vastgesteld. In dit artikel publiceren wij over onze eerste ervaringen en resultaten na een dubbelbundel VKBR. Het anatomische concept Het herstel van de normale anatomie is vereist om de normale functie van het kniegewricht te herstellen (Figuur 1). Of de toevoeging van een extra bundel extra stabiliteit oplevert is mogelijk niet de uiteindelijke vraag. Belangrijk is om het anatomische concept te begrijpen of men nu een enkele bundel reconstructie verricht of een augmentatie. Het principe dat onze huidige benadering tot VKBR leidt kan worden gekarakteriseerd als ‘anatomische’ reconstructie.

Vol 16 dec ’09

Figuur 2. Arthroscopische weergave van de femorale ‘footprint’ op de laterale femurcondyl. De linea intercondylare laterale is the superieure begrenzing van de VKB in 90 graden flexie (pijlen). De linea bifurcata laterale verloopt vrijwel loodrecht van de linea interccondylare laterale en verdeeld de fossa in de aanhechtingsplaatsen van de anteromediale (AM) en posterolaterale (PL) bundel (pijlen).

Figuur 1. De voorste kruisband in een kadaver specimen. De afzonderlijke anatomische anteromediale en posterolaterale bundels zijn duidelijk te onderscheiden.

Om de VKB-anatomie te herstellen moeten eerst de origo en insertie van de anteromediale (AM) bundel en de posterolaterale (PL) bundel worden geïdentificeerd.11-15 Anatomische herkenningspunten, zoals benige ribbels die weke delen structuren omgeven en de achtergebleven resten van de VKB geven belangrijke aanwijzingen over de oorspronkelijke aanhechtingsplaatsen. De recent geïdentificeerde linea intercondylare laterale welke ook bekend staat als de ‘residents ridge’ en de linea bifurcata laterale zijn ossale herkenningspunten om de femorale aanhechtingsplaatsen van de AMen PL- bundels te identificeren.16 De linea intercondylare laterale is de anterieure (of superieure met de knie in 90 graden flexie ) grens van de fossa waar de VKB insereert in de laterale femurcondyl. De linea bifurcata laterale scheidt de fossa in de insertie plaatsen voor de AM en PL bundel (Figuur 2). Ook voor de identificatie van de tibiale insertie zijn de resten van de VKB, de omgevende weke

Figuur 3. Arthroscopische weergave van de tibiale ‘foot-print’. Aanhechtingsplaatsen van de anteromediale (AM) en posterolaterale (PL) bundel. AKB: achterste kruisband, MFC: mediale femur condyl.

delen structuren en de eminentiae belangrijke anatomische herkenningpunten (Figuur 3). Teveel verwijderen van kruisbandresten of bot moet dan ook worden vermeden om de essentiële weke Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 16, Nr 4, december 2009

■

161

■

Dubbelbundel anatomische voorste-kruisband-reconstructie

delen en benige anatomische herkenningspunten te preserveren. Anatomische VKBR vereist een individuele benadering die rekening houdt met de anatomische variatie van iedere patiënt.17 Juiste tunnelplaatsing, het voorkomen van ‘mismatching’ (zie discussie) en het aanbrengen van de juiste spanning blijken van groot belang te zijn om succesvolle resultaten te bereiken.18-20 Vol 16 dec ’09

Patiënten en methode Patiënten In de periode van 1 juli 2007 tot 1 februari 2008 werden in de kliniek Zestienhoven 185 primaire VKBRs verricht waarvan 13 dubbelbundel VKBRs. Er bleven 10 patiënten over voor analyse. Twee patiënten waren inmiddels vertrokken naar het buitenland en een andere patiënt was verhuist en niet meer te traceren. Ter vergelijking werden uit ons bestand van patiënten waarbij een conventionele VKBR werd uitgevoerd 10 patiënten geselecteerd met vergelijkbare leeftijd opbouw, geslacht en follow-upduur. Bij alle patiënten werden preoperatief en bij follow-up klinische parameters vastgelegd en werden IKDC, Tegner, Lysholm scores afgenomen. Tevens werd de KT 1000 test bij alle patiënten preoperatief en bij de follow-up afgenomen. Daarnaast werden bij de follow-up functionele tests uitgevoerd te weten de ‘single leg hop, ‘triple hop’ en ‘figure eight jump’. Operatietechniek dubbelbundel VKBR Er werd een standaardopstelling gebruikt voor een artroscopische knieprocedure. Voor een dubbelbundel VKBR werden de autologe semitendinosus- en de gracilispezen gewonnen. De semitendinosuspees werd gebruikt voor de AM bundel en de gracilispees voor de PL bundel. De anatomische aanhechtingsplaatsen werden geïdentificeerd en gemarkeerd. Aangezien deze ‘footprints’ twee tunnels moeten herbergen dienen deze van een minimale lengte te zijn. Wanneer deze aanhechtingsplaatsen meer dan 16 mm waren werden 4 onafhankelijke gescheiden tunnels geboord ter plaatse van de femorale- en tibiale anatomische aanhechtingsplaatsen van de AM en PL bundels. De femorale tunnels werden met behulp van standaard richtinstrumenten via een lage anteromediale portal divergerend gepositioneerd met de knie in 110-120 graden flexie. Voor visualisatie werd een additionele hoge anteromediale portal gecreëerd. De tibiale tunnels werden vervaardigd door middel van een speciaal ontwikkeld dubbeltunnel tibiaal richtinstrument (Smith & Nephew, Andover, MA), dat ervoor zorgt dat de tunnels reproduceerbaar en convergerend in de tibiale footprint uitkomen. De femorale fixatie werd extracorticaal uitgevoerd (Endobutton®, Smith & Nephew, Andover, MA). De tibiale fixatie werd verricht met bioresorbeerbare interferentie schroeven (Arthrex®, Naples, FL). De AM en PL bundel werden onder voorspanning gefixeerd bij respectievelijk 40 en 10 graden flexie. De nabehandeling vond plaats volgens een standaard in de kliniek vigerend fysiotherapie protocol; geleidelijke opbouw van belasting op geleide van pijn, musculaire controle en mobiliteit, de volgende fase wordt gestart wanneer de voorgaande is afgerond, rotaties

162

■


worden de eerste 3 maanden afgeraden, en hervatting van contactsporten niet eerder dan 9 maanden postoperatief.

Resultaten Tien patiënten waarbij een dubbelbundel VKBR werd uitgevoerd en 10 patiënten waar bij een conventionele enkelbundel VKBR werd uitgevoerd waren beschikbaar voor analyse (Tabel 1). De gemiddelde leeftijd was respectievelijk 35 (25-43) en 28 jaar (23-43). De gemiddelde follow-upduur was respectievelijk 17 (12-25) en 18 (14-25) maanden. De patiëntgebonden subjectieve vragenlijsten lieten ten tijde van follow-up geen verschillen zien tussen de 2 groepen. In de postoperatieve actieve en passieve flexie en extensie waren er geen verschillen tussen de 2 groepen. De pivot shifttest liet betere resultaten zien in de dubbelbundelgroep. Met name de graad 3 pivot shift kwam in deze groep postoperatief niet meer voor. De KT 1000 test toonde in de dubbelbundel groep gemiddeld een mindere anterieure verplaatsing dan in de enkelbundelgroep. Daarbij was de spreiding kleiner in de dubbelbundelgroep. De functionele testen toonden geen verschillen in de twee groepen. Discussie Dubbelbundel VKBR wordt in toenemende mate uitgevoerd om de resultaten na een VKBR te verbeteren.1,6 De VKB bestaat uit 2 bundels; een in diameter enigszins grotere anteromediale (AM) bundel en een kleinere posterolaterale (PL) bundel genoemd naar hun op de tibia corresponderende aanhechtingsplaatsen. Deze afzonderlijke bundels dragen op synergistische wijze bij aan de stabiliteit van de knie. Wanneer de knie geflecteerd wordt krijgt de femorale origo van de VKB een meer horizontale oriëntatie; hierdoor wordt PL bundel lakser, de AM bundel blijft isometrisch . De AM bundel is verantwoordelijk voor de anteroposterieure stabiliteit terwijl de PL bundel de knie stabiliseert tegen zowel anteroposterieure als rotatoire krachten.12,13 De literatuur laat zien dat een significant aantal conventionele enkelbundel VKBRs minder gunstige resultaten tonen.10 Bovendien heeft de conventionele VKBR niet geleid tot preventie van vroege artrose en is er groeiend bewijsmateriaal dat de traditionele enkelbundel VKBR onder condities van functionele belasting niet de normale knie artrokinematica herstelt.4,7 VKBR leidt in veel gevallen tot abnormale interne rotatie tijdens normale dagelijkse activiteiten zoals lopen en rennen. Diverse onderzoekers hebben zowel in kadaver- als in klinisch onderzoek aangetoond dat een anatomi-


■

Tabel 1. Resultaten van dubbel- en enkelbundel VKBR (2 x n=10) Onderdeel

Dubbelbundel

Enkelbundel

8/2 35 (25-43) 17 (12-25)

8/2 28 (23-43) 18 (14-25)

59.33 / 11.81 82.05 / 20.17

60.18 / 13.80 84.37 / 9.25

7 1 2 1.73 6/-3

8 1 1 2.40 6/-1

59.40 / 11.79 44 – 79

60.67 / 13.36 44 - 81

82.70 / 17.06 44 – 97

84.20 / 12.36 60 – 100

Actieve knie flexiet Normaal 0 - 15° > 15°

5 4 1

5 4 1

Passieve knie flexie Normaal 0 - 15° > 15°

4 6 0

4 6 0

Actieve knie extensie Normaal 0 - 10° > 10°

6 3 1

10 0 0

Passieve knie extensie Normaal 0 - 10° > 10°

0 9 1

2 8 0

0 / 6 3 / 1 4 / 3 3 / 0

0/4 1/1 5/2 4 / 3

KT 1000 Anterieure translatie (mm)/ SD

0.40 / 1.26

2.00 / 4.16

Functionele tests One leg hop test / SD Range

93.78 / 9.34 109.62 -80

98.35 / 9.03 116.04-86.55

Triple hop for distance / SD Range

94.58 / 8.28 108.15 – 82.37

97.15 / 5.58 105.63 – 87.60

Figure eight hop test / SD range

94.77 / 6.84 102.14 – 87.30

95.40 / 5.99 106.02 – 87.80

Demografie Man/Vrouw Leeftijd (jr) Follow up (mnd) IKDC 2000 Pre operatief / SD Post operatief / SD Tegner score > pre operatief = pre operatief < pre operatief Gemiddelde toename Range Lysholm Pre op Score / SD Range Post op Score / SD range

Pivot shift Pre operatief / Post operatief 0 1+ 2+ 3+


Vol 16 dec ’09

■

163

■

Vol 16 dec ’09


sche dubbelbundel VKBR superieur is aan de conventionele niet anatomische technieken.16 Zo werd aangetoond dat bij een dubbelbundel VKBR significant grotere tibiofemorale contactoppervlakken werden gerealiseerd met als gevolg lagere drukken op het kraakbeenoppervlak. Dit zou na een VKBR een reducerende invloed kunnen hebben op de ontwikkeling van artrose op de langere termijn.21 Klinische data die de superioriteit van de dubbelbundel reconstructie aantonen ontbreken nog door de afwezigheid van goed gecontroleerde klinische onderzoeken. De schaarse beschikbaarheid van betrouwbare en valide uitkomst maten zoals het objectief vaststellen van rotatiestabiliteit maakt het moeilijk om de verschillende technieken van VKBR te vergelijken. Dit wordt verder bemoeilijkt doordat de positie van de tunnels veelal worden gedocumenteerd door middel van de onnauwkeurige en niet reproduceerbare ‘o’clock’-methode, zonder hierbij de mate van knie flexie te betrekken. In enkele studies wordt de tunnelpositie gedocumenteerd door middel van objectieve methoden zoals 3D CT of artroscopische beelden. Enkelbundel VKBR lijkt dus onvoldoende om de gecombineerde krachten van interne rotatie en valgus momenten te weerstaan, terwijl een dubbelbundel VKBR door de toevoeging van een PL bundel aan een AM bundel een betere biomechanische uitkomst kan bewerkstelligen, vooral bij rotatoire belastingen. Contra-indicaties, behalve een te kleine ‘footprint’, voor het plaatsen van een dubbelbundel VKBR werden niet beschreven. Wanneer de femorale origo en de tibiale insertie te weinig ruimte bieden voor twee tunnels wordt geadviseerd een anatomische centraal in de ‘footprint’ geplaatste enkelbundel VKBR uit te voeren.22-26 Dit blijkt in 10% to 20% van de gevallen nodig te zijn. Na identificatie van de femorale origo en tibiale insertie plaatst men zowel tibiaal als femoraal een centrale tunnel tussen de AM- en PL bundel insertie met het risico op een “mismatch” wanneer dit niet correct wordt uitgevoerd. De femorale tunnel kan meestal niet juist gepositioneerd worden via een transtibiale tunnel maar wel via een lage anteromediale portal waarbij de knie maximaal moet worden geflecteerd om tunnel uitbraak te voorkomen. Een relatieve contra-indicatie vormt adipositas als gevolg waarvan de knie niet voldoende geflecteerd kan worden om de femorale tunnel te positioneren.22 Deze studie moet worden gezien als een preliminaire weergave van onze eerste praktische ervaringen met een nieuwe techniek. De resultaten verkregen na vergelijking met een vergelijkbare groep in leeftijd en geslacht komen ondanks de kleine

164

■


groepen overeen met de resultaten verkregen in de literatuur; de objectieve(re) gegevens spreken in het voordeel van een dubbelbundel VKBR, de subjectieve niet. Wat in deze studie vooral opviel was dat de ernstige pivot shift welke in 3 van de 10 gevallen aanwezig was in de enkelbundel groep, niet meer werd waargenomen in de dubbelbundelgroep. Dit is eveneens in overeenstemming met de literatuur en dit is precies wat de voorstanders van de dubbelbundeltechniek beogen te bereiken. Als gevolg van de technische moeilijkheidsgraad en het ontbreken van bruikbare instrumenten heerst er nog veel scepsis ten aanzien van de dubbelbundel VKBR. De uitspraak ‘double bundle is double trouble’ is dan ook veelzeggend. Aangepaste instrumenten en technieken zijn in ontwikkeling om de reproduceerbaarheid te bevorderen en het verondersteld verhoogde complicatierisico te vermijden.27-29 Samenvattend zijn de huidige methoden om de VKB te reconstrueren niet optimaal om de anatomie te herstellen en op de lange termijn de integriteit van het kniegewricht te waarborgen. Anatomische VKBR met een enkele bundel dan wel met multipele bundels zal waarschijnlijk leiden tot betere uitkomsten. Kosteneffectiviteitstudies laten zien dat het aantal benodigde materialen bij de dubbelbundel VKBR hoger ligt.30 Uitkomststudies moeten laten zien dat de dubbelbundel VKBR kosteneffectief is ten aanzien van een beter herstel en terugkeer naar het oude sportieve niveau en een reductie van het aantal recidieven. Radiografische stereofotogrammametische analyse (RSA) is een veelbelovende onderzoekmethode om de artrokinematica van de knie te evalueren gedurende algemene dagelijkse activiteiten, rennen en springen. Een andere betrouwbare methode om de effecten van VKBR te evalueren is hoge resolutie MRI-onderzoek waarmee vroege tekenen van kraakbeen verlies en degeneratieve afwijkingen kunnen worden vastgesteld. In deze preliminaire studie is een voordeel waarneembaar ten opzichte van de conventionele techniek. De resultaten tot dusver betreffen een pilot serie en kunnen dus beïnvloed zijn door de leercurve. Toch zijn de verkregen resultaten in de dubbelbundel groep zeker niet slechter. De postoperatieve pivot shift welke de dubbelbundeltechniek beoogt te verminderen blijkt in mindere mate aanwezig te zijn. De meer objectieve uitkomst van de KT-1000 artrometer spreekt ook in het voordeel van een dubbelbundel VKBR. Deze uitkomsten hebben ons voorlopige vertrouwen in deze techniek versterkt. Momenteel zijn er voorbereidingen in onze kliniek gaande om een gerandomiseerd gecontroleerd klinisch onderzoek te verrichten waarbij


dubbelbundel VKBR zal worden vergeleken met centraal geplaatste enkelbundel VKBR. Abstract Introduction. Anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction is the sixth most performed orthopedic procedure. After conventional single bundle ACL reconstruction 30% of individuals show a persisting pivot shift. Only 70% return to their previous level of activity and at mid-term follow up 90% show radiologic evidence of degenerative change. As a result of these less than favourable results there is an increasing interest to reconstruct both the anatomic bundles of the ACL. Patients and methods. In the period between July 1st 2007 until February 1st 2008 185 ACL reconstructions were performed in our institution. Of these 13 patients underwent a double bundle ACL reconstruction and were enrolled in a pilot study. Ten patients were available for analysis and were paired to ten patients with similar age en gender who received a conventional ACL reconstruction during the same period. All patients filled out pre- and postoperative IKDC, Lysholm and Tegner score questionaires and clinical parameters were recorded. KT 1000 arthrometer analysis was performed pre- and postoperatively in all patients. At follow-up functional tests were performed by all patients (single leg hop, triple hop and figure eight jump). Results. The average age in the double and single bundle group was 35 (25-43) and 28 (23-43) years resp. The average follow up was 17 (12-25) and 18 (14-25) months resp. The subjective questionnaires showed no differences in the two groups. In the single bundle group 3/10 patients had a grade 3 pivot shift vs. 0/10 in the double bundle group. The anterior displacement measured by the KT 1000 arthrometer was 0.4 +/- 1.3 mm in the double bundle group vs. 2.0 +/- 4.2 mm in the single bundle group. The functional tests showed no differences between the two groups. Discussion. Current methods to reconstruct the ACL are not optimal to restore knee stability and prevent deterioration of the knee joint homeostasis. Clinical studies need to demonstrate that anatomical double bundle reconstruction is cost effective, ensures better recovery and return to pre injury level and reduces the development of osteoarthritis of the knee.

Literatuur 1. Kondo E, Yasuda K, Azuma H, Tanabe Y, Yagi T.Prospective clinical comparisons of anatomic double-bundle versus single-bundle anterior cruciate ligament reconstruction procedures in 328 consecutive patients.Am J Sports Med 2008; 36:1675-87. 2. Zelle BA, Brucker PU, Feng MT, Fu FH. Anatomical double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction. Sports Med 2006; 36: 99-108. 3. Lee DY, Karim SA, Chang HC. Return to sports after anterior cruciate ligament reconstruction - a review of patients with minimum 5-year follow-up. Ann Acad Med Singapore 2008;37: 273-8.

■

4. Yagi M, Kuroda R, Nagamune K, Yoshiya S, Kurosaka M.Double-bundle ACL reconstruction can improve rotational stability.Clin Orthop Relat Res 2007;454:100-7 5. Muneta T, Koga H, Mochizuki T, Ju YJ, Hara K, Nimura A, Yagishita K, Sekiya I.A prospective randomized study of 4-strand semitendinosus tendon anterior cruciate ligament reconstruction comparing single-bundle and double-bundle techniques. Arthroscopy 2007; 23:618-28. 6. Siebold R, Dehler C, Ellert T.Prospective randomized comparison of double-bundle versus single-bundle anterior cruciate ligament reconstruction.Arthroscopy 2008; 24:137-45. 7. Streich NA, Friedrich K, Gotterbarm T, Schmitt H. Reconstruction of the ACL with a semitendinosus tendon graft: a prospective randomized single blinded comparison of double-bundle versus single-bundle technique in male athletes. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2008; 16: 232-8. 8. Radford WJ, Amis AA, Kempson SA, Stead AC, Camburn M.A comparative study of single- and double-bundle ACL reconstructions in sheep. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1994; 2:94-9. 9. Sbihi A, Franceschi JP, Christel P, Colombet P, Djian P, Bellier G. Anterior cruciate ligament reconstruction: biomechanical comparison on cadaver specimens using a single or double hamstring technique.Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 2004; 90: 643-50. 10. Meredick RB, Vance KJ, Appleby D, Lubowitz JHOutcome of single-bundle versus double-bundle reconstruction of the anterior cruciate ligament: a meta-analysis. Am J Sports Med 2008: 36; 1414-21. 11. Zantop T, Diermann N, Schumacher T, Schanz S, Fu FH, Petersen W. Anatomical and nonanatomical doublebundle anterior cruciate ligament reconstruction: importance of femoral tunnel location on knee kinematics. Am J Sports Med 2008; 36: 678-85. 12. Siebold R, Ellert T, Metz S, Metz J.Femoral insertions of the anteromedial and posterolateral bundles of the anterior cruciate ligament: morphometry and arthroscopic orientation models for double-bundle bone tunnel placement-a cadaver study. Arthroscopy 2008; 24:585-92. 13. Steckel H, Musahl V, Fu FH.The femoral insertions of the anteromedial and posterolateral bundles of the anterior cruciate ligament: a radiographic evaluation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2009; 30. 14. Siebold R, Ellert T, Metz S, Metz J. Tibial insertions of the anteromedial and posterolateral bundles of the anterior cruciate ligament: morphometry, arthroscopic landmarks, and orientation model for bone tunnel placement.Arthroscopy. 2008; 24:154-61. 15. Lorenz S, Elser F, Mitterer M, Obst T, Imhoff AB.Radiologic Evaluation of the Insertion Sites of the 2 Functional Bundles of the Anterior Cruciate Ligament Using 3-dimensional Computed Tomography. Am J Sports Med 2009; 17: (in press) 16. Kopf A, Musahl V, Tashman S, Szczodry M, Shen W, Fu FH. Systematic review of the femoral origin and tibial insertion morphology of the ACL. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2009; 17: 213-9.


■

165

Vol 16 dec ’09

■

Vol 16 dec ’09


17. Colombet P, Robinson J, Christel P, Franceschi JP, Djian P, Bellier G, Sbihi A. Morphology of anterior cruciate ligament attachments for anatomic reconstruction: a cadaveric dissection and radiographic study.Arthroscopy 2006; 22:984-92. 18. Petersen W, Zantop T. Anatomy of the anterior cruciate ligament with regard to its two bundles.Clin Orthop Relat Res 2007; 454: 35-47. 19. Zantop T, Petersen W, Sekiya JK, Musahl V, Fu FH. Anterior cruciate ligament anatomy and function relating to anatomical reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2006; 14: 982-92. 20. Zantop T, Herbort M, Raschke MJ, Fu FH, Petersen W. The role of the anteromedial and posterolateral bundles of the anterior cruciate ligament in anterior tibial translation and internal translation. Am J Sports Med 2007; 35: 223-7 21. Morimoto Y, Ferretti M, Ekdahl M, Smolinski P, Fu FH. Tibiofemoral joint contact area and pressure after single- and double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 2009; 25: 62-9. 22. Lubowitz JH. Anteromedial portal technique for the anterior cruciate ligament femoral socket: pitfalls and solutions.Arthroscopy 2009; 25: 95-101. 23. Colvin AC, Shen W, Musahl V, Fu FH. Avoiding pitfalls in anatomic ACL reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2009; 17: 956-63. 24. Ho JY, Gardiner A, Shah V, Steiner ME. Equal kinematics between central anatomic single-bundle and double-bundle anterior cruciate ligament reconstructions. Arthroscopy 2009; 25: 464-72.

166

■


25. Brophy RH, Pearle AD.Single-bundle anterior cruciate ligament reconstruction: a comparison of conventional, central, and horizontal single-bundle virtual graft positions.Am J Sports Med 2009; 37: 1317-23. 26. Kanaya A, Ochi M, Deie M, Adachi N, Nishimori M, Nakamae A.Intraoperative evaluation of anteroposterior and rotational stabilities in anterior cruciate ligament reconstruction: lower femoral tunnel placed singlebundle versus double-bundle reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2009; 17: 907-13. 27. Lehmann AK, Osada N, Zantop T, Raschke MJ, Petersen W.Femoral bridge stability in double-bundle ACL reconstruction: impact of bridge width and different fixation techniques on the structural properties of the graft/femur complex.Arch Orthop Trauma Surg 2009; 129:1127-32. 28. Moisala AS, Järvelä T, Harilainen A, Sandelin J, Kannus P, Järvinen M.The effect of graft placement on the clinical outcome of the anterior cruciate ligament reconstruction: a prospective study.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2007; 15: 879-87. 29. Zantop T, Wellmann M, Fu FH, Petersen W. Tunnel positioning of anteromedial and posterolateral bundles in anatomic anterior cruciate ligament reconstruction: anatomic and radiographic findings. Am J Sports Med 2008; 36: 65-72. 30. Brophy RH, Wright RW, Matava MJ. Cost analysis of converting from single-bundle to double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 2009; 37: 683-7.

www.federatie-pas.nl

www.pendersvoetzorg.nl

www.buchrnhornen.nl

www.footcare.nl

www.pomnijmegen.nl

www.oim.nl

PA S | a l t i j d e e n p a s s e n d a n t w o o r d Samenwerkende producenten van orthopedische maatschoenen en voethulpmiddelen

omd a t ve rbe tering altijd mog eli j k i s

cal can eus fi xateu r • minimaal invasief • optimale reductie • distractor en permanente fixatie in één

w w w. frac t uur. eu Pro-Motion Medical BV -- Daltonstraat 13, 3335 LR Zwijndrecht T - 078-6293050 -- F - 078-6293051 -- E - [email protected] -- www.fractuur.eu

Tritanium Stryker UK

Stryker Hous

A surgeon is the best person to decide which treatments and procedures to applied for the following trademarks o

Get a Grip...Now! Introducing Tritanium Primary, the Acetabular System that offers: · Enhanced fixation for Primary procedures · Commercially Pure Titanium for long term biocompatibility · High Porosity (72%) and a high coefficient of friction (1.01) Tritanium - The biologically-inspired 3D Fixation Technology that helps Get a Grip...

se, Hambridge Road, Newbury, Berkshire RG14 5EG t: +44 (0) 1635 262400, f: +44 (0) 1635 580300

www.stryker.co.uk

with the patient which treatments and products are right for them. Surgeons must always rely on their own clinical judgment when deciding use with patients. Copyright © 2009 Stryker. Stryker Corporation or it’s divisions or other corporate affiliated entities own, use or have or service marks: Stryker, Tritanium.

Onze visie op perfectie Wilt u een systeem dat uw operatie handelingen aanzienlijk reduceert en simpel in gebruik is? Dan is VISIONAIRE™ wat u zoekt. Met trots presenteren wij u VISIONAIRE. Een ideaal systeem voor de perfecte uitlijning van de knieprothese voor uw patiënten, zonder gebruik te maken van conventioneel richtapparatuur. VISIONAIRE is te gebruiken in combinatie met de GENESIS™ II en de JOURNEY™ BCS. VISIONAIRE, individueel alignment.

Neem voor meer informatie contact op met uw Smith & Nephew Productspecialist of kijk op www.smith-nephew.com Orthopedie Smith & Nephew Healthcare B.V. Postbus 525 2130 AM Hoofddorp T 020 - 654 3999 F 020 - 653 2099 E [email protected] www.smithnephew.nl ™Handelsmerk van Smith & Nephew

Peak performance powered by

*smith&nephew

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Transitoire Ischaemische Osteoporose van de heup conservatieve behandeling bij twee jongemannen E.J. Peters en W.H. van Helden

Transitoire ischemische osteoporose van de heup is een grotendeels onbegrepen ziektebeeld, gekarakteriseerd door atraumatische pijn met bewegingsbeperking van de heup. Wij beschrijven een tweetal ziektegeschiedenissen ter illustratie hiervan. De diagnose wordt gesteld op het klinisch beeld in combinatie met röntgenfoto’s en MRI-onderzoek. Differentiaal diagnostisch kan een Technetium99-scintigrafie noodzakelijk zijn. Behandeling bestaat uit een onbelast mobilisatieregime gecombineerd met NSAID’s, waarop de klachten in 6 tot 12 maanden verdwijnen.

Inleiding

Ziektegeschiedenissen

Transitoire ischaemische osteoporose (TIO) is een ziekte met onbekende etiologie. TIO werd voor het eerst beschreven door Curtiss and Kincaid in 1959 als tijdelijke demineralisatie van de heupkop bij gravida, maar door Lequesce in 1968 als transcient osteoporose benoemd.1,2 Hoewel de ziekte zich op meerdere locaties kan presenteren is de voorkeurslokalisatie het caput femoris (76%), maar ook het kniegewricht, enkelgewricht of de voet kunnen aangedaan zijn.3 In 8-14% van de casus recidiveert het ziektebeeld op een andere lokalisatie.3 Exacte incidentiecijfers zijn niet bekend, maar sinds de benoeming van transcient osteoporose zijn er in de literatuur tot op heden tot 250 gevallen beschreven. TIO komt twee maal zo vaak voor bij mannen als bij vrouwen. Bij mannen treed TIO meestal op tussen het 40e en 60e levensjaar waar bij vrouwen de incidentie niet leeftijdsafhankelijk is, maar het hoofdzakelijk ontstaat bij primigravida in het derde trimester van de zwangerschap.4,5 De pathofysiologie van TIO is onduidelijk en theoretische verklaringen variëren tussen mechanische ontwrichting, embolieën, vasculitiden en verhoogde intra-ossale druk. Hoewel de enige bekende predisponerende factor zwangerschap is en deze een hormonale oorzaak doet vermoeden is dit tot op heden niet aangetoond. Onduidelijkheid rondom dit ziektebeeld heeft tot variëteit aan benamingen geleid; transitory deminiralisation, migratory osteolysis, bone marrow edema syndrome, migratoire osteolysis, regionale osteoporose. Wij zullen verder de term transitoire osteoporose gebruiken.

Patiënt 1 In april 2008 meldde een 40-jarige man zich op het spreekuur met sinds 4 maanden bestaande spontaan ontstane progressieve pijnklachten aan zijn rechter been. De hevige pijnklachten in het rechterbovenbeen en –liesregio waren met name aanwezig bij belasten en zodanig ernstig dat hij inmiddels door het been heen zakte. Hij had geen relevante ziekten in de voorgeschiedenis en gebruikte geen medicatie. Bij lichamelijk onderzoek werd rechts een Drehmannfenomeen geconstateerd met een zeer pijnlijke beperking van de exoratatie tot 15 graden en endorotatie tot 0 graden. De abductie was 15 graden beperkt ten opzichte van de niet aangedane zijde. Heuponderzoek links en knieonderzoek beiderzijds was niet afwijkend. Hematologisch onderzoek was binnen de normaal waardes en op de gemaakte röntgenopnames van het bekken werd verminderde begrenzing van de caput femoris rechts ten opzichte van links gezien. Bovendien was dit meer translucent (Figuur 1A). MRI-onderzoek liet botoedeem in het caput femoris en collum femoris zien. Op de T1-gewogen opnames was een verminderd signaal te zien van het caput femoris dextra, welke op de T2 gewogen opnames een duidelijke signaalverhoging toonde (Figuur 2A). De diagnose TOH werd gesteld op grond van deze beelden en patiënt werd conservatief behandeld. De pijnklachten verminderden geleidelijk, waarna het belastingsregime werd uitgebreid en na 3 maanden kon de patiënt weer volledig belast pijnvrij lopen. Gedurende deze periode werd een toename van densiteit van het caput femoris gezien op 2 (Figuur 1B) en respectievelijk 6 weken (Figuur 1C) met een volledig normale densiteit na 3 maanden (Figuur 1D).

Drs. E.J. Peters, anios orthopedie en drs. W.H. van Helden, orthopedisch chirurg, vakgroep orthopedie, ziekenhuis Gelderse Vallei, Willy Brandtlaan 10, 6716 RP, Ede. Correspondentie: drs. W.H. van Helden E-mail: [email protected]

Patiënt 2 In maart 2008 kwam een 37-jarige man op ons spreekuur met 8 weken bestaande spontaan ontstane progressieve pijnklachten achterin de rechter bilregio, trekkend naar de lies en uitstralend naar het gehele been. Bij belasten zakte hij af en toe door het rechterbeen en hij had nachtelijke pijn. Bij lichamelijk onderzoek was flexie mogelijk tot 90 graden, extensie onbeperkt, exorotatie en endorotatie waren beiden


■

167

Vol 16 dec ’09

■

Transitoire Ischaemische Osteoporose van de heup - conservatieve behandeling bij twee jongemannen

Vol 16 dec ’09

Figuur 1A. Translucente rechter femurkop 4 maanden na de eerste klachten.

Figuur 1B. Controle röntgenopname 2 weken na diagnose.

Figuur 1C. Herstellende densiteit 6 weken na diagnose.

Figuur 1D. Volledig hersteld röntgenbeeld 3 maanden na de diagnose.

beperkt tot 10 graden en zeer pijnlijk. Abductie was 15 graden beperkt ten opzichte van het linker been. Röntgenopnames van de rechter heup toonden een matige hypodensiteit en een mottig aspect van het caput femoris (Figuur 3A). MRI-onderzoek liet een aanzienlijke hoeveelheid beenmergoedeem van het caput femoris- en het collum femoris zien. Een aanvullende 3-fasen botscan liet een verhoogde per-

fusie van het caput femoris zien en bevestigde hiermee de diagnose en sloot tevens een AVN uit (Figuur 5). Door een regime van onbelast mobilisatie verdwenen de pijnklachten in 2 weken tijd. Na 6 weken resteerde er een minimale endorotatie-beperking. Patiënt kon progressief belasten. Op de gemaakte controle röntgenfoto’s na 6 weken bleek de densiteit van het caput femoris te herstellen zonder het optreden van een deformiteit (Figuur 3B).

Figuur 2A. MRI T1-gewogen opnames 4 weken na de eerste klachten.

168

■


Figuur 2B: MRI T2-gewogen opnames 4 weken na de eerste klachten.

E.J. Peters en W.H. van Helden

■

Vol 16 dec ’09

Figuur 3A. Röntgenopnames 8 weken na de eerste klachten.

Figuur 3B. Herstellende densiteit 6 weken na de diagnose.

weken waarna deze stabiliseert en na 6 tot 12 maanden zijn de klachten verdwenen.5 Bij transitoire osteoporose van de heup (TOH) is de pijn meestal gelokaliseerd in de lies of posterior op het trochanter complex. Er bestaat een bewegingsbeperking en pijnlijkheid bij endorotatie en abductie. Differentiaal diagnositiek

Figuur 3C. Klachtenvrij hersteld na 6 maanden. Na 6 maanden kon patiënt zonder restklachten uit onze controle ontslagen worden (Figuur 3C).

Symptomen Transitoire osteoporose wordt gekarakteriseerd door een acute pijn van het aangedane gewricht, meestal zonder traumatische oorzaak. Deze verergert bij belasting. Meestal is er geen sprake van rustpijn. Klassiek is een progressieve pijn gedurende 4-8

Figuur 4A. Verlaagde densiteit op T1 gewogen MRI opnames.

Differentiaal diagnostisch dient gedacht te worden aan avasculaire necrose (AVN), septische artritis, stressfracturen, synovitis villonodularis pigmentosa, carcinoommetastasen en multipele myeloma. Met name de differentiatie tussen AVN en TOH verdient extra aandacht. Hoewel deze twee ziektebeelden in het begin stadium vaak moeilijk te onderscheiden zijn is dit van groot belang gezien het verschil in prognose. In eerste instantie werd gedacht dat het om eenzelfde ziektebeeld zou gaan, echter histopathologisch onerzoek heeft uitgewezen dat het twee op zich staande entiteiten zijn.6 Onderscheid kan gemaakt worden op basis van MRI-onderzoek in combinatie met Technetium99-scan en er zijn voor het ontwikkelen van AVN risicofactoren bekend die bij TOH meestal afwezig zijn. (Alcohol abusus, steroïden gebruik, SLE, niertransplantatie, jicht).

Figuur 4B. Verhoogde densiteit op T2 gewogen MRI opnames. Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 16, Nr 4, december 2009

■

169

■

Transitoire Ischaemische Osteoporose van de heup - conservatieve behandeling bij twee jongemannen

eventueel afwijkende röntgenopname in eerste instantie een MRI scan te verrichten eventueel aangevuld door een Technetium99-scan.7 Bij aanvullend laboratoriumonderzoek worden hematologisch geen afwijkingen gevonden en er zijn doorgaans geen elektrolytstoornissen aanwezig. Decursus en therapie Vol 16 dec ’09

Figuur 5. Verhoogde perfusie caput femoris dextra op de Technetium99 scan.

Diagnostiek De eerste periode van 4 weken na het begin van TOH zijn er veranderingen op de röntgenopnames zichtbaar; het aangedane gewricht heeft een mottig of hypodens aspect. In de daarop volgende weken normaliseert deze afwijking langzaam en kan met behulp van standaard röntgenopnames laagdrempelig gecontroleerd worden of de convexiteit van het caput behouden blijft. Op de MRI-scan zijn reeds vanaf 48 uur na het begin van de symptomen afwijkingen te zien: een verminderd signaal van het aangedane gebied op de T1-gewogen opnames en een verhoogd signaal op de T2-gewogen afbeeldingen.5 Op de Technetium99-scan zijn reeds tussen de eerste en derde dag afwijkingen te zien.6 Door de toename van locale vascularisatie en botomvorming is er een verhoogde opname van de tracer (99Tcmethyleendiphosphonaat) in het caput femoris. Deze scan is behulpzaam bij het differentiëren tussen TOH en AVN, waarbij er bij TOH gedeeltes zonder (verhoogde) opname zichtbaar zijn. Zowel MRI als conventionele röntgen afbeeldingen normaliseren in de loop van 6 tot 12 maanden. Bij verdenking op TOH is het aan te bevelen bij een

TOH is een self-limiting proces waarbij de klachten na 6-12 maanden geleidelijk verdwijnen. Over de behandeling van TOH bestaat nog geen consensus. Waar in eerste instantie chirurgische decompressie als eerste keus van behandeling gezien werd, worden vergelijkbare resultaten behaald door TOH niet invasief te behandelen.8 Deze conservatieve behandeling bestaat uit het onbelast mobiliseren van het aangedane gewricht in combinatie met NSAID gebruik. Gezien de goede resultaten bij de behandeling van osteoporosis na prednisolon gebruik lijkt er plaats te zijn voor bisfosfonaten bij de behandeling van TOH.9 Een studie hierover uitgevoerd bij 12 patiënten claimt een forse vermindering in pijnklachten en mogelijk een verkorting van de ziekte periode.10 Calcitonine geeft in ieder geval geen duidelijke verbetering van de klachten of effect op de duur van het ziekteproces.11 Discussie Er bestaan meerdere benamingen en opvattingen over dit ziektebeeld. Sommige onderzoekers menen dat het om een vroeg en reversibel stadium van avasculaire necrose zou gaan. De risicofactoren op het ontwikkelen van AVN worden echter niet bij TOH gezien en patiënten met AVN hebben vaak rustpijn. Verder zijn er subtiele verschillen waarneembaar bij MRI, Technetium99-scan en histopathologie, hetgeen suggereert dat er geen relatie bestaat tussen TOH en AVN.12 Anderen menen dat er een demineralisatie plaatsvindt door het ontzien van het aangedane gewricht. Dit lijkt ons minder waarschijnlijk aangezien er volledig herstel plaatsvindt onder een onbelast regime.

Tabel 1. Diagnostiek

Röntgen

MRI

Technetium99

Eerste veranderingen zichtbaar

Vanaf 3 weken

Vanaf 48 uur

Vanaf 24-72 uur

Welke afwijkingen

Hypodensiteit

T1: verminderd signaal

Verhoogde opname

T2: verhoogd signaal

Verhoogd signaal

170

■


E.J. Peters en W.H. van Helden

2. Lequesne M. Transient osteoporosis of the hip. A nontraumatic variety of Sudeck’s atrophy. Ann Rheumat Dis 1968;27:463-71. 3. Bijl M, van Leeuwen MA, van Rijswijk MH. Transient osteoporosis of the hip: Presentation of (a)typical cases and a review of the literature. Clin Exp Rheumatol 1999;17:601-4. 4. Diwanji SR, Cho YJ, Xin ZF, Yoon TR. Conservative treatment for transient osteoporosis of the hip in midleaged women. Singapore Med J 2008;49:17-21. 5. Froberg PK, Braunstein EM, Buckwalter KA . Osteonecrosis, transient osteoporosis, and transient bone marrow edema: current concepts. Radiol Clinics North Am 1996;34:273-91. 6. Guerra J.J. Steinberg M.E. Distinguishing transient osteoporosis from avascular necrosis of the hip. J Bone Joint Surg 1995;77:616-24. 7. Ragab Y, Emad Y, Abou-Zeid A. Bone Marrow edema syndromes of the hip: MRI features in different hip disorders. Clin Rheumatol 2008;27:475-82. 8. Rader CP. Transient osteoporosis and osteonecrosis of the femoral head. Risk factors, classification and differential diagnosis. Orthopäde 2007;36:423-29. 9. Ringe JD, Body JJ. A review of bone pain relief with ibandronate and other bisphosphonates indisorders of increased bone turnover. Clin Exp Rheumatol 2007;25:766-74. 10. Ringe JD, Dorst A, Faber H. Effective and rapid treatment of painful localized transient osteoporosis (bone marrow edema) with intravenous ibandronate. Osteoporos Int 2005;16:2063-68. 11. Arayssi TK, Tawbi HA, Usta IM, Hourani MH. Calcitonine in the treatment of transient osteoporosis of the hip. Semin Arthritis Rheum 2003;32:388-97 12. Crespo E, Sala D, Crespo R, Silvestre A. Transient osteoporosis. Acta Orthop Belg 2001;67:330-7.

De theorie dat het een vorm van non-traumatische reflexdystrofie is vindt momenteel weinig aanhang, omdat andere symptomen van dystrofie, zoals temperatuurverschillen en huidveranderingen rondom het aangedane gewricht ontbreken.5 Concluderend menen wij dat TOH een ziektebeeld is dat op zichzelf staat en dat er momenteel geen goede verklaring is voor de etiologie. Met de huidige behandeling van onbelaste mobilisatie in combinatie met NSAID gebruik worden goede resultaten bereikt met betrekking tot functionaliteit. Het beloop dient gecontroleerd te worden door middel van conventionele röntgenopnames en eventueel MRI. Het is mogelijk dat ondersteunende medicamenteuze behandeling met bisfosfonaten het ziektebeloop bekort, maar dit moet nog nader onderzocht worden.8,9,10 Abstract Transient ischemic osteoporosis is a poorly understood condition, characterised by a non-traumatic pain of the hip region with limitation of movement. We present two cases as illustration. Diagnosis is based upon clinical presentation combined with x-rays and MRI. A Technetium99-scintigraphy could be required for differential diagnosis. Treatment is with a non weight bearing regime combined with NSAIDs, symptoms fade out in 6 to 12 months time.

Literatuur 1. Curtis P.H. Kincaid W.E. Transitory demineralisation of the hip in pregnancy. A report of three cases. J Bone Joint Surg 1959;41:1327-3.

VERKORTE PRODUCTINFORMATIE ARCOXIA® 30 mg filmomhulde tabletten ARCOXIA® 60 mg filmomhulde tabletten ARCOXIA® 90 mg filmomhulde tabletten ARCOXIA® 120 mg filmomhulde tabletten Samenstelling 30, 60, 90 of 120 mg etoricoxib. Indicaties Symptomatische verlichting van artrose, reumatoïde artritis (RA), spondylitis ankylopoetica en de pijn en verschijnselen van ontsteking bij acute jichtartritis. De beslissing om een selectieve COX-2-remmer voor te schrijven dient gebaseerd zijn op een beoordeling van het totale risico van de individuele patiënt. Contra-indicaties Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen; actief ulcus pepticum of GI-bloeding; patiëntenbij wie bronchospasmen, acute rhinitis, neuspoliepen, angioneurotisch oedeem, urticaria, of allergie-achtige reacties zijn opgetreden na gebruik van acetylsalicylzuur of NSAIDs, waaronder COX-2-remmers; zwangerschap en borstvoeding; ernstige leverdisfunctie (Child-Pugh-score ≥ 10); een geschatte creatinineklaring <30 ml/min; kinderen en adolescenten beneden 16 jaar; een inflammatoire darmziekte; congestief hartfalen (NYHA II-IV); patiënten met hypertensie bij wie de bloeddruk boven de 140/90 mmHg blijft en niet onder controle is; aangetoonde ischemische hartziekte, perifeer arterieel vaatlijden en/of cerebrovasculaire ziekte. Waarschuwingen/voorzorgen Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een voorgeschiedenis van gastro-intestinale aandoeningen, zoals ulceratie en GI-bloeding. Het risico op gastro-intestinale bijwerkingen neemt verder toe als etoricoxib gelijktijdig wordt gebruikt met acetylsalicylzuur (zelfs bij lage doses). Bij patiënten met een voorgeschiedenis van ischemische hartziekte; bij patiënten met een al bestaande aanzienlijk verminderde nierfunctie, onbehandeld hartfalen, of cirrose moet controle van de nierfunctie worden overwogen. De resultaten van klinische studies suggereren dat het gebruik van geneesmiddelen uit de klasse van de selectieve COX-2-remmers gepaard kan gaan met een verhoogd

■

risico op trombotische voorvallen, in het bijzonder myocardinfarct en beroerte ten opzichte van placebo en sommige NSAIDs. Aangezien de cardiovasculaire risico’s van etoricoxib kunnen toenemen met de dosis en duur van de blootstelling, dient de kortst mogelijke behandelingsduur en de laagste effectieve dagdosis toegepast te worden. Patiënten met belangrijke risicofactoren voor cardiovasculaire voorvallen (bijv. hypertensie, hyperlipidemie, diabetes mellitus, roken) dienen slechts na zorgvuldige overweging te worden behandeld met etoricoxib. Gezien het ontbreken van een plaatjesremmend effect zijn COX-2-selectieve remmers geen substituut voor acetylsalicylzuur ter profylaxe van trombo-embolische cardiovasculaire ziekten. Daarom dienen behandelingen met aggregatieremmers niet gestopt te worden. Alle niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s), waaronder etoricoxib, kunnen gepaard gaan met nieuw of recidiverend congestief hartfalen. Voorzichtigheid moet worden betracht bij patiënten met een voorgeschiedenis van hartfalen, linkerventrikeldisfunctie of hypertensie en bij patiënten bij wie oedeem al om een andere reden bestond. Etoricoxib gaat mogelijk gepaard met frequentere en sterkere hypertensie dan sommige andere NSAIDs en selectieve COX2-remmers, vooral bij hoge doses. Daarom moet vóór behandeling met etoricoxib de hypertensie onder controle zijn en moet tijdens behandeling met etoricoxib speciale aandacht worden gegeven aan controle van de bloeddruk. Bloeddrukcontroles moeten binnen twee weken na instelling van de behandeling en periodiek daarna plaatsvinden. Als de bloeddruk aanzienlijk stijgt, moet een alternatieve behandeling worden overwogen. Als tijdens de behandeling bij patiënten de functie van een van de bovengenoemde orgaansystemen achteruitgaat, dienen passende maatregelen genomen te worden en dient stopzetting van de behandeling met etoricoxib te worden overwogen. Ouderen en patiënten met een nier-, lever- of hartfunctiestoornis die etoricoxib gebruiken moeten onder passend medisch toezicht blijven. Voorzichtigheid moet worden betracht bij de instelling van behandeling met etoricoxib bij patiënten met dehydratie. Etoricoxib kan koorts en andere ontstekingsverschijnselen maskeren. Via post-marketing surveillance werden ernstige huidreacties, waarvan sommige fataal, waaronder exfoliatieve dermatitis, syndroom van Stevens-Johnson en toxische epidermale necrolyse zeer zelden gerapporteerd in verband met het gebruik van NSAIDs, waaronder

etoricoxib en enkele selectieve COX-2-remmers. De hoeveelheid lactose in iedere tablet is waarschijnlijk niet voldoende om intolerantieverschijnselen op te wekken. Bijwerkingen:[Zeer vaak (≥ 1/10) Vaak (≥ 1/100 tot < 1/10) Soms (≥ 1/1000 tot < 1/100) Zelden (≥ 1/10.000 tot < 1/1000) Zeer zelden (< 1/10.000), niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald)] Infecties en parasitaire aandoeningen: Soms: gastro-enteritis, infectie van de bovenste luchtwegen, urineweginfectie Immuunsysteemaandoeningen: Zeer zelden: overgevoeligheidsreacties, waaronder angio-oedeem, anafylactische/anafylactoïde reacties, waaronder shock Voedings- en stofwisselingsstoornissen:Vaak: oedeem/vochtretentie Soms: meer of minder eetlust, gewichtstoename Psychische stoornissen: Soms: angst, depressie, verminderde scherpzinnigheid Zeer zelden: verwarring, hallucinaties Zenuwstelselaandoeningen: Vaak: duizeligheid, hoofdpijn Soms: dysgeusie, slapeloosheid, paresthesie/hypo-esthesie, slaperigheid Oogaandoeningen: Soms: wazig zien, conjunctivitis Evenwichtsorgaan- en ooraandoeningen: Soms: tinnitus, vertigo Hartaandoeningen: Vaak: hartkloppingen Soms: boezemfibrilleren, congestief hartfalen, niet-specifieke ECG-veranderingen, myocardinfarct* Bloedvataandoeningen: Vaak: hypertensie Soms: opvliegers, cerebrovasculair accident*, TIA Zeer zelden: hypertensieve crisis Ademhalings-, borstkast- en mediastinumaandoeningen: Soms: hoest, dyspnoe, epistaxis Zeer zelden: bronchospasme Maag-darmstelselaandoeningen: Vaak: maag-darmstoornissen (zoals buikpijn, winderigheid, zuurbranden), diarree, dyspepsie, epigastrische pijn, misselijkheid Soms: opgezette buik, zure reflux, gewijzigd patroon van darmperistaltiek, constipatie, droge mond, gastroduodenaal ulcus, prikkelbaredarmsyndroom, oesofagitis, zweertjes in de mond, braken, gastritis Zeer zelden: ulcus pepticum, waaronder gastro-intestinale perforatie en bloeding (voornamelijk bij ouderen) Lever- en galaandoeningen: Zeer zelden: hepatitis Huid- en onderhuidaandoeningen: Vaak: ecchymosis Soms: faciaal oedeem,

pruritus, uitslag Zeer zelden: urticaria, syndroom van Stevens-Johnson, toxische epidermale necrolyse Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: Soms: spierkramp/ spasme, musculoskeletale pijn/stijfheid Nier- en urinewegaandoeningen: Soms: proteïnurie Zeer zelden: nierinsufficiëntie, waaronder nierfalen, meestal reversibel bij stopzetting van de behandeling Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: Vaak: asthenie/vermoeidheid, griepachtige aandoening Soms: pijn op de borst Onderzoeken: Vaak: verhoging van ALT of AST Soms: verhoogd BUN, verhoogd creatinefosfokinase, verlaagd hematocriet, verminderd hemoglobine, hyperkaliëmie, verminderd aantal leukocyten, verminderd aantal trombocyten, verhoogd serumcreatinine, verhoogd urinezuur. Zelden: verlaagd natriumgehalte in het bloed De volgende ernstige bijwerkingen zijn gemeld in samenhang met het gebruik van NSAID’s en kunnen voor etoricoxib niet worden uitgesloten: nefrotoxiciteit waaronder interstitiële nefritis en nefrotisch syndroom; hepatotoxiciteit waaronder leverfalen, geelzucht en pancreatitis. Farmacotherapeutische groep: Farmacotherapeutische categorie: anti-inflammatoire en antireumatische producten, niet-steroïden, coxibs, ATC Code: MO1 AH05 Afleverstatus UR Vergoeding en prijzen: ARCOXIA wordt volledig vergoed. Voor prijzen: zie ZI-index. Raadpleeg de volledige productinformatie (SPC) voordat u ARCOXIA voorschrijft. Januari 2009 Merck Sharp & Dohme BV Waarderweg 39 2031 BN HAARLEM Tel: 023-5153153


■

171

Vol 16 dec ’09

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

De conservatieve behandeling van de geïsoleerde biceps femoris peesruptuur S. Wuite, G. Bulthuis en J.J.A.M. van Raay

Vol 16 dec ’09

De geïsoleerde ruptuur van biceps femoris pees komt zelden voor. In de beschreven casus wordt dit letsel conservatief behandeld, waarna een volledig functioneel herstel optrad. Literatuur onderzoek laat zien aan dat het letsel vaak operatief behandeld wordt. Deze casus toont dat er zeker, kijkende naar de individuele patiënt, ook plaats is voor een conservatieve benadering van het probleem.

Inleiding

A

Een ruptuur van de biceps femoris pees is een zeldzame aandoening. Anders dan de vaker voorkomende achillespees, biceps brachii pees en rotator cuffruptuur is dit letsel tot dus verre weinig beschreven.1-5 De ruptuur van de biceps femoris pees werd het eerst gepubliceerd door McGoldrick in 1990 bij een cricket speler. Deze patiënt werd operatief behandeld met een goed resultaat.5 Ook de later beschreven casus beschrijven vaak een sportblessure door verschillende ongevalsmechanismen. In de literatuur wordt veelal een chirurgische behandeling geadviseerd.1-6 De volgende ziektegeschiedenis toont dat een biceps femoris pees ruptuur ook conservatief behandeld kan worden met een bevredigend eindresultaat. Ziektegeschiedenis Een 46-jarige vitale tandarts kwam via de huisarts op de poli orthopedie nadat hij zich had verstapt tijdens een hockeytraining. Hij hoorde en voelde iets knappen aan de buiten zijde achter in zijn linker knie na een flexie-exorotatie beweging. Door de pijn was hij niet in staat om verder te spelen. Hij kon zijn been nog wel belasten, maar niet meer volledig extenderen. Hij gebruikte geen medicatie en had in het verleden nooit eerder knie klachten gehad. Bij lichamelijk onderzoek was er een klein hematoom zichtbaar ter hoogte van het posterolaterale deel van de knie. Bij onderzoek was er geen sprake van hydrops in de knie, wel was er een delle voelbaar net proximaal van de aanhechting van de bicepspees aan de fibula. Proximaal van de delle was lokaal een zwelling palpabel die drukpijnlijk Drs. S. Wuite, aios orthopedie; Vakgroep Orthopedie en Traumatologie, Reinier de Graaf Gasthuis, Postbus 5011, 2600 GA Delft. Drs. G. Bulthuis, aios orthopedie en dr. J.J.A.M. van Raay, orthopedisch chirurg, vakgroep orthopedie, Martini Ziekenhuis Groningen, Postbus 30.033, 9700 RM Groningen Correspondentie: drs. S. Wuite E-mail: [email protected]

172

■


Figuur 1. X linker knie, toont geen ossale afwijkingen (A) AP opname. (B) laterale opname.

was. Bij het bewegingsonderzoek bleek dat er wel actieve flexie mogelijk was, dit onderzoek was echter erg pijnlijk. De collaterale banden waren stabiel en zowel de Lachmannals de schuifladetest waren negatief. Er waren geen aanwijzingen voor een achterste-kruisbandletsel en/of laesie van de posterolaterale hoek. De Mc Murray test was eveneens negatief.

Neurovasculair waren er geen bijzonderheden. De eerste gedachten gingen B uit naar een ruptuur van de biceps femoris pees. Hiernaast stond een avulsie van de proximale fibula mede in de differentiaal diagnose.7 Een röntgenfoto in twee richtingen toonde geen ossale afwijkingen, met name geen avulsie van de proximale fibula (Figuur 1). Een echografisch onderzoek van de

ARCOXIA HEEFT EEN BREED INDICATIEGEBIED ARCOXIA is geïndiceerd voor de symptomatische verlichting van:

• ARTROSE

• ARTROSE

NIEUWE DOSERING

30 mg • REUMATOÏDE ARTRITIS • ZIEKTE VAN BECHTEREW

60 mg • ACUTE JICHTARTRITIS

NIEUWE INDICATIE

90 mg

120 mg

a

1 TABLET, ÉÉNMAAL DAAGS. De dosis voor elke indicatie is de maximale aanbevolen dagelijkse dosis, behalve voor artrose, waarvoor de maximale aanbevolen dagelijkse dosis 60 mg is. Arcoxia 120 mg moet alleen voor de acute symptomatische periode worden gebruikt (maximaal 8 dagen).

THE

POWER TO MOVE YOU

ARCOXIA is een geregistreerd handelsmerk van Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, USA Postbus 581, 2003 PC Haarlem, Telefoon 023 - 5153153, www.msd.nl

Raadpleeg de productinformatie elders in dit blad alvorens het product voor te schrijven

1109ACX08NL884J1108

a.

INSPIRATIE • INNOVATIE • PRESTATIE

Aequalis® Reversed Fracture The only Reversed implant specifically designed for fracture indications

Strong scientific support. Proximal geometry specifically designed for the optimal positioning and healing of the tuberosities • Increased stability • Increased post-op rotation • Better intra-op feeling. Instrumentation that helps with deltoid tensioning. Specific technique for the fixation of the tuberosities.

Tornier levert hoogwaardige implantaten voor schouder, elleboog, pols/hand, heup, knie en enkel Tornier BV Olivier van Noortstraat 4 3124 LA Schiedam Tel. 010 4718888, Fax 010 4718156 E-mail [email protected]

S. Wuite, G. Bulthuis en J.J.A.M. van Raay

■

Vol 16

B

A

Figuur 2. Echo biceps femoris pees; dubbele pijl geeft de dikte van de pees aan, de lange pijl toont het einde van pees, de korte pijl toont de fibula kop (A) de echolucente lijn van de biceps pees loopt niet door tussen de proximale fibulakop en distale gedeelte van de biceps femoris pees. Dit geeft een op zijn minst partiële ruptuur weer van de pees. (B) ingezoomd; tussen de distale pees en de fibulakop is geen duidelijk afgrensbare structuur meer aanwezig.

B

A

Figuur 3. MRI axiale opname; (A) de biceps femoris pees is opgesplitst en rafelig wat duidt op een ruptuur (witte pijl). (B) T2 gewogen opname; in en rond de plaats waar de biceps femoris pees behoort te lopen is een hypodens gebied, dit betekent dat er oedeem zit ter plaatse van de pees (witte pijl). knie liet duidelijk een op zijn minst partiële ruptuur van de biceps femoris pees zien (Figuur 2). Op de MRI die ter controle was gemaakt bleek de biceps femoris pees niet geheel door te lopen. Op de aanhechting craniaal van het fibulakopje is de dikte van de biceps femoris pees duidelijk afgenomen met craniaal hiervan in het distale gedeelte van de peesoedeem. Dit beeld past bij een ruptuur van de biceps femoris pees (Figuur 3 en 4). Gezien de weinig beperkte mobiliteit, milde pijn klachten en goede stabiliteit van de linker knie van de patiënt en de mogelijke morbiditeit van een operatieve behandeling werd besloten de ruptuur van de biceps femoris pees conservatief en functioneel te behandelen. Bij controle na 1 week, bleken de klachten al sterk verminderd. Bij poliklinische controle na 8 weken bleek het veel beter te gaan met de patiënt. Hij had reeds sinds 1 week het sporten weer opgepakt. Dit ging zonder klachten, wel merkte hij dat de kracht in zijn linker been enigszins verminderd was. Bij lichamelijk onderzoek was de delle

niet meer te palperen. De flexie kracht in de knie was goed te noemen; graad 5/5. De flexie-extensie links bedroeg 140-0-0. De collaterale banden waren klinisch stabiel. De schuiflade test en de proef van Lachman waren wederom niet afwijkend. Er waren opnieuw geen aanwijzingen voor een laesie van de achterste kruisband en/of de posterolaterale hoek. Een jaar na het letsel was de patiënt nog steeds klachtenvrij en functioneerde hij sportief gezien weer als voor het letsel.

Discussie Aandoeningen van de stabiliserende structuren aan de laterale zijde van de knie komen minder vaak voor dan aandoeningen aan de mediale zijde, maar gaan vaker gepaard met hogere morbiditeit.8 De posterolaterale stabiliteit van de knie wordt verzorgd door het arcuate ligamenten complex, bestaande Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 16, Nr 4, december 2009

■

173

dec ’09

■

Vol 16 dec ’09

De conservatieve behandeling van de geïsoleerde biceps femoris peesruptuur

uit de laterale collaterale band, biceps femoris pees, musculus popliteus, laterale meniscus en popliteale fibula ligamenten, popliteum obliquum, - arcuatum en fabellofibulaire ligamenten en de laterale musculus gastrocnemius.8,9 De biceps femoris pees bestaat uit twee delen; (1) het caput longum; heeft zijn origo aan de tuber ischiadicum en het sacrotuberale ligament, (2) het caput brevis; heeft zijn origo aan het labium laterale van de linea aspera en de linea supracondylaris lateralis van het femur. De insertie van de biceps femoris pees is gelokaliseerd aan de laterale zijde van de fibulakop, laterale condyl van de tibia en de diepe fascie aan de laterale zijde van het onderbeen.10 De biceps femoris pees zorgt, samen met de musculus popliteus en de tractus iliotibialis voor de laterale stabiliteit van de knie en levert tevens exorotatie kracht voor de tibia.8,10 Een geïsoleerde ruptuur van de biceps femoris pees komt zelden voor en is tot nu toe slechts acht keer in de literatuur beschreven.1-6 Vaak komt een letsel in de posterolaterale hoek van de knie voor in combinatie met een ruptuur van de voorste kruisband, soms de achterste kruisband of allebei. Hiernaast worden vaker complexe rupturen gezien van bijvoorbeeld de laterale collaterale band, musculus popliteus, biceps femoris pees en kruisbanden samen, zoals bij een traumatische knieluxatie.11 Door de zeldzaamheid van een geïsoleerde biceps femoris pees ruptuur wordt deze vaak klinisch niet herkend.9

A

De oorzaak van de geïsoleerde biceps femoris pees ruptuur moet gezocht worden in het ongevalsmechanisme. Kijkend naar de literatuur valt op dat er meerdere ongevalsmechanismen worden beschreven. Tot vier maal toe wordt een plotselinge flexie in de heup met een hyperextensie van de knie beschreven.1-3,6 daarnaast wordt er een flexieletsel in varus beschreven en ook twee maal een ruptuur tijdens het rennen, zonder abnormale bewegingen.2-5 In onze casus betreft het een flexie van de knie in varus stand, met daarbij het onderbeen in exorotatie. Volgens de algemene literatuur is de kans op een posterolaterale aandoening het grootst bij een plotselinge directe variserende kracht op de knie terwijl het onderbeen exoroteert of bij plotselinge hyperextensie van de knieën.8 De spontane ruptuur door hyperextensie kan verklaard worden doordat de fysiologische varus hoek van de been-as groter wordt en zijn maximum bereikt bij volledige extensie van de knie tijdens de stand fase van de loopcyclus. Hierbij worden de laterale structuren het meest uitgerekt.8 De ruptuur in varusflexie en exorotatie van het onderbeen kan verklaard worden door de samentrekking van de biceps femoris pees, terwijl tegelijkertijd de quadriceps femoris aangespannen wordt welke een sterke antagonist is van de hamstrings.1,3 Het eerste symptoom van een biceps femoris pees ruptuur is plotselinge hevige pijn in de posterolaterale hoek van de knie, vergelijkbaar met de ruptuur

B

Figuur 4. MRI sagitale opname linker knie; (A) duidelijke onderbreking van de biceps femoris pees, de pees (zwarte pijlkoppen) loopt niet in zijn geheel door (witte pijl). (B) T2 gewogen opname; op de plaats van de onderbreking zit oedeem in plaats van de pees (witte pijl).

174

■


S. Wuite, G. Bulthuis en J.J.A.M. van Raay

van de achillespees in het onderbeen. Hierbij valt vaak bij onderzoek op dat de extensie beperkt is en dat de biceps femoris pees niet goed te vervolgen is, meestal wordt er een delle beschreven met craniaal hiervan een lokale zwelling. Andere mogelijke oorzaken van de pijn in het posterolaterale gedeelte van de knie zijn te zoeken in het kniegewricht zelf zoals een corpus liberum, laterale meniscus letsel, kruisband letsel en een letsel van de laterale collaterale band, hier waren echter in deze casus klinisch geen aanwijzingen voor. Verder kan er gedacht worden aan een gebarsten Bakerse cyste of een aneurysma van de arteria poplitea, deze kunnen symptoomloos ontstaan.12,13 Er is nog geen duidelijke consensus over hoe de biceps femoris pees ruptuur behandeld dient te worden. In de tot nu toe beschreven literatuur is er zeven keer besloten de pees operatief te hechten, waarna gips of een flecterende brace werd voorgeschreven voor ongeveer 6 weken, met daarop volgend intensieve fysiotherapie. In alle gevallen werd een goed resultaat bereikt met hervatting van de sportactiviteiten.1-6 In de literatuur is 1 keer eerder een conservatieve behandeling beschreven. Door middel van een echo werd er een complete ruptuur gevonden van de biceps femoris pees. Deze ruptuur is behandeld met een gipskoker in 30 graden flexie voor 3 weken, gevolgd door intensieve fysiotherapie. Vier maanden na de therapie hervatte de patiënt zijn sportactiviteiten, de biceps femoris pees kon niet meer gepalpeerd worden. De auteur vergeleek deze therapie met een andere totale biceps femoris pees ruptuur die chirurgisch behandeld werd. De resultaten van de conservatieve behandeling lieten een bijna drie keer betere flexie en extensie zien dan de patiënt die chirurgisch was behandeld.3 Conclusie Bij onze patiënt bleek na aanvullend onderzoek dat de biceps femoris pees bijna volledig gescheurd was. Op geleide van het klinische beeld is er besloten conservatief te behandelen. De eventuele morbiditeit van een operatie zouden de patiënt erg hinderen in zijn dagelijks werk. Na de functionele behandeling had hij een goed herstel met spoedige hervatting van zijn sportactiviteiten. Er is echter in de literatuur geen consensus te vinden om de geïsoleerde biceps femoris pees ruptuur conservatief dan wel chirurgisch te behandelen. De behande-

■

ling zal afgestemd moeten worden op de klachten van de individuele patiënt. Bij een ruptuur van de biceps femoris pees met klinisch weinig klachten, zoals in deze casus, moet in ieder geval ook een conservatieve behandeling overwogen worden. Abstract The Isolated rupture of the biceps femoris tendon is a rare condition. In this thesis the injury is treated conservatively, with a complete recovery of function. Literature often describes an operative approach of the injury. This thesis shows that, looking at the individual patient, there is a place for a conservative treatment of the injury.

Literatuur 1. Verburg H, Keeman JN. Complete rupture of the tendon of the biceps muscle of the thigh. Ned Tijdschr Geneeskd 1991; 135(42): 1970-1. 2. Werlich T. Isolated rupture of the biceps tendon of the knee joint. Unfallchirurg 2001; 104(2): 187-90. 3. Fortems Y, Victor J, Dauwe D, Fabry G. Isolated complete rupture of biceps femoris tendon. Injury 1995; 26(4): 275-6. 4. David A, Buchholz J, Muhr G. Tear of the biceps femoris tendon. Arch Orthop Trauma Surg 1994; 113(6): 351-2. 5. McGoldrick F, Colville J. Spontaneous rupture of the biceps femoris. Arch Orthop Trauma Surg 1990; 109(4): 234. 6. Kusma M, Seil R, Kohn D. Isolated avulsion of the biceps femoris insertion-injury patterns and treatment options: a case report and literature review. Arch Orthop Trauma Surg 2007; 127: 777-780 7. Sebastianelli WJ, Hanks GA, Kalenak A. Isolated avulsion of the biceps femoris insertion. A case report. Clin Orthop Relat Res 1990; (259): 200-3. 8. Recondo JA, Salvador E, Villanua JA, Barrera MC, Gervas C, Alustiza JM. Lateral stabilizing structures of the knee: functional anatomy and injuries assessed with MR imaging. Radiographics 2000; 20 Spec No: S91-S102. 9. Lee J, Papakonstantinou O, Brookenthal KR, Trudell D, Resnick DL. Arcuate sign of posterolateral knee injuries: anatomic, radiographic, and MR imaging data related to patterns of injury. Skeletal Radiol 2003; 32(11): 619-27. 10. Tubbs RS, Caycedo FJ, Oakes WJ, Salter EG. Descriptive anatomy of the insertion of the biceps femoris muscle. Clin Anat 2006; 19(6): 517-21 11. Davies H, Unwin A, Aichroth P. The posterolateral corner of the knee. Anatomy, biomechanics and management of injuries. Injury 2004; 35(1): 68-75. 12. Handy JR. Popliteal cysts in adults: a review. Semin Arthritis Rheum 2001; 31(2): 108-18. 13. Galland RB, Magee TR. Popliteal aneurysms: distortion and size related to symptoms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005; 30(5): 534-8.


■

175

Vol 16 dec ’09

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Pijn in de bil - een hip-spine-vessel-dilemma E. van Tankeren, J. de Waal Malefijt, D.P. van Berge Henegouwen en T. Gosens

Vol 16 dec ’09

De oorzaak van klachten die patiënten aangeven rondom de bil- en heupregio kan op verschillende vakgebieden liggen, zijnde orthopedisch, neurologisch en vasculair. Dat een diagnose niet gemakkelijk te stellen is en de nodige alertheid en onderzoekingen vergt, proberen we in dit artikel duidelijk te maken aan de hand van een ziektegeschiedenis. De ziektegeschiedenis betreft een 44-jarige man met pijnklachten van de rechter bilstreek, de lies en het rechterbovenbeen na een discectomie. Na de nodige onderzoeken door verschillende specialisten werd de diagnose occlusie van de distale aorta en arteria iliaca communis beiderzijds gesteld.

Inleiding De Nederlandse huisarts ziet jaarlijks gemiddeld 63 per 1000 patiënten met klachten van de onderste extremiteit.1 Het is onbekend welk aantal van dergelijke patiënten verwezen wordt naar een specialist en naar welk specialisme. De orthopedisch chirurg wordt vaak geconsulteerd door patiënten met heupklachten. Deze klachten kunnen aangegeven worden in de bilstreek, in de liesstreek maar met name ook aan de buitenzijde en voorzijde van het bovenbeen. Niet zelden gaan heupklachten gepaard met lage rugklachten. De praktijk leert dat er verschillende oorzaken kunnen zijn voor dergelijke klachten en dat deze lang niet altijd afkomstig zijn uit het heupgewricht. Differentiaal diagnostisch kan naast artrose van de heup en degeneratieve lage rugklachten, onder andere gedacht worden aan een lumbale wervelkanaalstenose, lokale bursitiden, liesbreuk of arteriële insufficiëntie. De volgende ziektegeschiedenis is hiervoor illustratief. Ziektegeschiedenis Een 44-jarige man, werd verwezen naar de neuroloog in verband met pijnklachten in de beide heupen, vooral in de bil en de liesregio beiderzijds maar ook in het gehele linkerbeen. Hij had daarbij tevens lage rugpijn en de klachten waren naar zijn gevoel hetzelfde als enkele jaren daarvoor, Drs. E. van Tankeren, aios orthopedie, dr. J. de Waal Malefijt, orthopedisch chirurg en dr. T. Gosens, orthopedisch chirurg, afdeling orthopedie, St. Elisabeth Ziekenhuis, Hilvarenbeekseweg 60, 5022 GC Tilburg. Dr. D.P. van Berge Henegouwen, vaatchirurg, afdeling heelkunde, St. Elisabeth Ziekenhuis, Hilvarenbeekseweg 60, 5022 GC Tilburg. Correspondentie: drs. E. van Tankeren E-mailadres: [email protected]

176

■


toen een HNP op L5-S1 werd geconstateerd, welke operatief werd behandeld door de neurochirurg. De klachten in de benen stonden op de voorgrond. Tevens kreeg hij na 10 meter lopen een toenemende pijn in de linkerheup, met een doof gevoel in het gehele linkerbeen en tintelingen in de voet. De klachten namen ook toe bij tillen en traplopen. De klachten waren ook aanwezig bij zitten en liggen. De voorgeschiedenis vermeldde een myocardinfarct, een HNP L5-S1, een hernia diafragmatica en hyperhomocysteinaemie. Patiënt rookt 25 sigaretten per dag. Bij lichamelijk onderzoek viel vooral een positieve handgreep volgens Lasègue links op bij 45 graden, die herkenbare pijnklachten

Figuur 1. Zijdelinge röntgen opname van de lumbale wervelkolom toont de degeneratieve veranderingen.

Figuur 2. Pre-operatieve MRIscan van de lumbale wervelkolom met HNP op niveau L5-S1

E. van Tankeren, J. de Waal Malefijt, D.P. van Berge Henegouwen en T. Gosens

Figuur 3. Postoperatieve MRI-scan van de lumbale wervelkolom, HNP L5-S1 is inmiddels verwijderd. veroorzaakte in het gehele linker been. Verder waren de rotaties in beide heupen pijnlijk maar er was geen duidelijke functiebeperking. Op de röntgenfoto’s van de lumbale wervelkolom was een versmalling te zien van de tussenwervelruimte L5-S1 (Figuur 1). Aanvullend MRI-onderzoek toonde een discopathie van L5-S1 en op L4-L5 was een duidelijke mediane HNP zichtbaar met wortelcompressie L5 zowel links als rechts (Figuur 2). Hij werd verwezen naar de neurochirurg die een discectomie L4-5 verrichtte. De klachten van het linkerbeen verdwenen grotendeels. De klachten van pijn in de rechter bilstreek, de lies en het rechterbovenbeen, bleven bestaan. De klachten traden vooral op bij een loopafstand van slechts 20 – 30 meter en namen af in rust. Patiënt werd vervolgens verwezen naar de orthopedisch chirurg. Deze vond bij lichamelijk onderzoek pijnlijke maar niet beperkte excursies van beide heupen, rechts meer dan links. Er werd geconcludeerd dat de heupklachten niet verklaard konden worden door een coxartrose. Bij neurologisch onderzoek waren er sensibiliteitsstoornissen in het verzorgingsgebied van de wortel L5 rechts. De perifere pulsaties van lies tot en met de voet waren afwezig in het rechter been. Röntgenfoto’s toonden minimale degeneratieve afwijkingen aan de heupgewrichten. Een hernieuwd MRI-onderzoek van de lumbale wervelkolom leverde een status op na HNP operatie L4-5, maar voor het overige een ongewijzigd beeld (Figuur 3). Omdat gedacht werd aan de mogelijkheid van een arteriële insufficiëntie werd patiënt doorverwezen naar de vaatchirurg. Duplex-onderzoek toonde een occlusie van de distale aorta en arteria iliaca communis beiderzijds (Figuur 4). Patiënt werd geopereerd en kreeg een aortabifemorale bifurcatieprothese, waarna hij klachtenvrij was.

Discussie Symptomatisch perifeer vaatlijden komt regelmatig voor bij patiënten van 50 jaar en ouder met een prevalentie die toeneemt met de leeftijd: 3% bij 40 jarigen en 6% bij 60 jarigen.2 De meeste patiënten van 70 jaar of ouder hebben een of andere vorm van (meestal subklinische) arteriosclerose. De presentatie van arteriële insufficiëntie in de onderste

■

Figuur 4. Schematische weergave van de bevindingen van het duplexonderzoek met afsluiting van de aorta en iliaca communis beiderzijds.

extremiteit is divers en het onderscheid tussen orthopedische, neurologische en vasculaire oorzaken is vaak moeilijk. Wanneer een behandeling wordt ingesteld op basis van een verkeerde diagnose kan dat ernstige gevolgen hebben. Zo kan het niet tijdig herkennen van een arteriële component uiteindelijk zelfs leiden tot verlies van een lidmaat.3 Dat is gelukkig zeldzaam. Slechts in ca. 1% tot 3 % van patiënten met claudicatio intermittens treedt een zodanige progressie van de ziekte op dat het stadium van kritieke ischemie (rustpijn en/of weefselverlies) bereikt wordt, waarvoor een amputatie noodzakelijk blijkt. Hierbij zijn meerdere risicofactoren van invloed zoals onder andere roken, diabetes mellitus, hypertensie en dyslipidemie.2 De meeste patiënten met klachten van vasculaire origine presenteren zich met een anamnese van krampende pijn in de benen tijdens lopen; claudicatio intermittens wordt dan ook doorgaans geassocieerd met kuitkrampen. Omdat de lokalisatie van arteriële insufficiëntie in de bilstreek minder bekend is wordt daaraan meestal niet direct gedacht. Claudicatio intermittens glutealis is een aandoening die ontstaat door een obstructie in - of in het stroomgebied naar - de arteria iliaca interna. Meestal ontstaan er pas duidelijke symptomen als de stenosering dubbelzijdig aanwezig is. Als gevolg daarvan kunnen klachten optreden van ‘bilclaudicatio’. Lichamelijk onderzoek geeft niet altijd uitsluitsel. Dikwijls is er een combinatie van pijn in de rug en heup en zijn de functies van beide, vooral bij een oudere patiënt, verminderd. De aanwezigheid van perifere pulsaties sluit een vasculaire oorzaak van heupklachten niet uit. Een enkel-arm-index kan dan meer aanwijzingen geven richting een vasculaire oorzaak.4,5 Pijnklachten vanuit de SIgewrichten, infectieziekten, een liesbreuk, adductoren tendinitis, bursitis iliopectinea, tendinitis van de psoasmusculatuur of een tendinose van de hamstrings aanhechting op het tuber ischii moeten worden uitgesloten.6-8 Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 16, Nr 4, december 2009

■

177

Vol 16 dec ’09

■

Vol 16 dec ’09

Pijn in de bil - een hip-spine-vessel-dilemma

Het aanvullende onderzoek bij een patiënt met heupklachten bestaat in de eerste plaats uit röntgenfoto’s waarop het aangedane heupgewricht in 2 richtingen is afgebeeld. Als daarop slechts geringe degeneratieve afwijkingen te zien zijn kan een injectie met een locaal anestheticum in het heupgewricht helpen bij de differentiatie tussen een artrogene of andere oorzaak van de pijnklachten. Om een lumbale origine uit te sluiten kunnen röntgenfoto’s en een MRI-scan belangrijke informatie geven over een eventuele HNP of spinale stenose, het zogenoemde hip-spine-dilemma. Zonodig kan worden besloten tot een selectieve zenuwwortelblokkade, teneinde een mogelijk neurologische oorzaak op te sporen. Wel moet hierbij opgemerkt worden dat bij oudere patiënten een MRI of foto vaak afwijkingen vertoond zonder dat duidelijk is of deze de klachten kunnen verklaren. De anamnese blijft ook hier van belang. Wanneer deze onderzoeken geen afwijkingen opleveren, dient een vasculaire oorzaak uitgesloten te worden door middel van een duplex met specifieke aandacht voor de doorgankelijkheid van de arteria iliaca interna aan beide kanten. De differentiaaldiagnostische overwegingen zijn samengevat in Tabel 1.

ten heeft in de heupstreek, waarbij lichamelijk en aanvullend onderzoek geen aanknopingspunten opleveren, moet worden gedacht aan een vasculaire oorzaak en kan de vaatchirurg uitkomst bieden. Dit geldt vooral voor patiënten die uitsluitend tijdens lopen pijn hebben in de bilstreek, die weer snel verdwijnt in rust. Geringe klachten van claudicatio intermittens in de bilstreek worden net als de meer bekende claudicatieklachten in de kuitstreek in eerst instantie conservatief behandeld met maatregelen ter vermindering van de risicofactoren en looptraining (‘stop smoking, keep walking’). Bij het persisteren van de klachten of bij progressie dient een interventie te worden overwogen. Daarbij zal de voorkeur uitgaan naar zo min mogelijk invasieve behandelingsmethoden zoals percutane transluminale angioplastiek (PTA of Dotteren) en pas in een uiterste situatie worden overgegaan tot operatieve reconstructies. Daarbij is het gebruikelijk bij meerdere opeenvolgende stenosen in hetzelfde traject (zogenaamde ‘tandem-lesies’) eerst de meest proximale belemmering op te heffen en alleen bij blijvende de klachten de meer distale stenoseringen aan te pakken.

Tabel 1. De verschillende oorzaken van klachten in de heupregio

Orthopedisch

Vasculair

Neurogeen

Pijn bij lopen Pijn bij fietsen Rustpijn Nachtpijn Functiebeperking Pulsaties Enkelarmindex Röntgen Duplex CT-scan Looptest Angiografie CT-angiografie MRA

+ + + + + Aanwezig Normaal Artrose Normaal Artrose Niet afwijkend Normaal Normaal Normaal

+ + + + - Meestal afwezig Verlaagd Normaal Stenose/occlussie Normaal Afwijkend Stenose/occlusie Stenose/occlusie Stenose/occlusie

+ + Aanwezig Normaal Discopathie Normaal Kanaalvernauwing Niet afwijkend Normaal Normaal Normaal

Echter in alle gevallen is de anamnese het belangrijkste onderzoek in het zoeken naar de oorzaak van de klachten bij een hip-spine-vessel-dilemma. Een goede anamnese zal veel onnodig onderzoek en vertraging voorkomen. Conclusie Indien een huisarts, neuroloog of orthopedisch chirurg geconfronteerd wordt met een patiënt die pijnklach-

178

■


Abstract The cause of complaints presented by patients in the buttockand hip region can be orthopaedic, neurologic and vascular. It is not easy to diagnose and will take some investigation, as we try to explain by this case report.This case report is about a 44 year old man with pain in the right buttock, groin and femur after a discectomy. After numerous investigations by different specialists the diagnosis occlusion of the distal aorta and iliac artery was made.

COPAL

va n

®

Herae

Omdat er van de revisie veel afhangt

COPAL® – de productlĳn voor de revisieprothesiologie Alles uit één hand: Of het nu gaat om one of two stage revisies, COPAL® cement van Heraeus is geschikt voor vele toepassingen – betrouwbaar en individueel. COPAL® G+C – dubbele bescherming en zekerheid bĳ one en two stage revisies COPAL® spacem – het speciale cement voor de vervaardiging van spacers

Heraeus Kulzer Benelux BV · Postbus 986 · 2003 RZ Haarlem · Nederland · Tel: +31 (0) 23 – 543 4256 · www.heraeus-medical.com

u

s

De r e v

pr o d uc n tlij

COPAL

®

isie

[email protected]

www.djo.eu

Belgie T 0800 18 246 Nederland T 0800 022 9442 Luxemburg T 0800 27 42

“House of Quality Brands” Wereldwijd toonaangevend in het leveren van innovatieve oplossingen voor musculoskeletale & vasculaire aandoeningen

Voor verdere informatie over ons bedrijf of over onze producten: DJO Benelux BVBA, NCI Business Center Twin Squares - Building Vendôme, Culliganlaan 1B B-1831 Diegem, BELGIUM

E. van Tankeren, J. de Waal Malefijt, D.P. van Berge Henegouwen en T. Gosens

Literatuur 1. Waal vd AJ, Bot SD. The incidence of and consultation rate for lower extremity complaints in general practice. Am Rheum Dis 2005;nov 3. 2. Adam DJ, Bradbury AW. TASC II documet on the management of the peripheral arterial disease. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007 Jan;33(1):1-2. 3. Enzler MA, Leu AJ, Klotz HP, Steiger UJ. Severe potential consequences of delayed diagnosis in patients with hip claudication. Arch Orthop Trauma Surg. 2002 Dec; 122(9-10):535-7. 4. Kofoed SC, Bismuth J, Just S, Baekgaard N. angioplasty for the treatment of buttock claudication caused

VERKORTE PRODUCTINFORMATIE PRADAXA® Samenstelling: 75 mg of 110 mg dabigatran etexilaat (als mesilaat) per capsule. Farmacotherapeutische categorie: directe trombineremmers. Farmaceutische vorm: harde capsules. Therapeutische indicaties: Primaire preventie van veneuze tromboembolische (VTE) aandoeningen bij volwassen patiënten die electief een totale heupvervangende operatie (THO) of een totale knievervangende operatie (TKO) hebben ondergaan. Dosering en wijze van toediening: Preventie VTE na electieve TKO; éénmaal daags 220 mg, ingenomen als 2 capsules van 110 mg. De behandeling dient binnen 1-4 uur nadat de operatie heeft plaatsgevonden te worden gestart met 1 capsule, en dient daarna gedurende 10 dagen te worden voortgezet met 2 capsules éénmaal daags. Preventie VTE na electieve THO: éénmaal daags 220 mg, ingenomen als 2 capsules van 110 mg. De behandeling dient binnen 1-4 uur nadat de operatie heeft plaatsgevonden te worden gestart met 1 capsule, en dient daarna gedurende 28-35 dagen te worden voortgezet met 2 capsules éénmaal daags. Zolang geen hemostase is vastgesteld moet het begin van de behandeling bij TKO en THO worden uitgesteld. Begint de behandeling niet op de dag van de operatie, dan moet worden gestart met éénmaal daags 2 capsules. Contraindicaties: Overgevoeligheid voor het actieve bestanddeel of voor één van de hulpstoffen, ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring < 30 ml/ min), actieve, klinisch significante bloedingen, orgaanlaesies met het risico op bloedingen, spontane of farmacologisch verminderde hemostase, verminderde werking van de lever of leveraandoeningen die naar verwachting invloed

■

by internal iliac artery stenoses. Ann Vasc Surg. 2001 May;15(3):396-8. 5. Hodgson KJ, Sumner DS. Buttock claudication from isolated bilateral internal iliac arterial stenoses. J Vasc Surg. 1998 Mar; 7(3):446-8. 6. Slipman CW, Jackson Hb, Lipetz JS, Chan KT, Lenrow D, Vresilovic EJ. Sacroiliac joint pain referral zones. Arch Phys Med Rehabil. 2000 Mar;81(3):334-8. 7. Mallant MPJH, Mastboom WJB, Backer GPM de. Liesklachten door bursitis iliopectinea. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:1328-31. 8. Johnston CA, Wiley JP, Lidsay DM, Wiseman DA. Iliopsoas bursitis and tendinitis. A review. Sports Med. 1998 Apr;25(4):271-83.

hebben op de overleving, gelijktijdige behandeling met kinidine. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen voor gebruik: Bij patiënten met een matig verminderde nierfunctie (creatinineklaring 30-50 ml/min) en ouderen (> 75 jaar) is de aanbevolen dosis 150 mg per dag, ingenomen als 2 capsules van 75 mg. ALT dient standaard bepaald te worden tijdens preoperatief onderzoek. Bij patiënten met verhoogde leverenzymen > 2 maal ULN, wordt dabigatran niet aanbevolen. Er is geen ervaring bij kinderen en adolescenten. Anesthesie via een postoperatieve inwendige epidurale katheter wordt niet aanbevolen. Na het verwijderen van de katheter moet ten minste twee uur gewacht worden met de eerste toediening van dabigatran. Interacties met andere geneesmiddelen: Dabigatran wordt niet gemetaboliseerd door het cytochroom-P450-systeem en hebben geen effect in vitro op menselijke cytochroom-P450-enzymen. Hieraan gerelateerde interacties tussen geneesmiddelen worden daarom niet verwacht bij dabigatran. Dabigatran etexilaat is een substraat van de effluxtransporter P-glycoproteïne.Voorzichtigheid is geboden met sterke P-glycoproteïneremmers en inductoren. Bij patiënten die gelijktijdig dabigatran en amiodaron of verapamil gebruiken dient de dosering verlaagd te worden tot 150 mg dabigatran per dag. Bij patiënten met matige nierinsufficiëntie die gelijktijdig dabigatran en verapamil gebruiken dient een dosis van 75 mg dabigatran overwogen te worden. Bij patiënten die gelijktijdig dabigatran en claritromycine gebruiken dient nauwgezet klinisch toezicht te worden gehouden, in het bijzonder wat betreft het optreden van bloedingen, speciaal bij patiënten met milde tot matige nierinsufficiëntie. Het wordt aanbevolen om 24 uur na de laatste van dabigatran dosis over te stappen op parenterale

anticoagulantia. Het wordt niet aangeraden met de toediening van dabigatran te beginnen vóór het tijdstip van de volgende geplande dosis parenteraal anticoagulans. Combinaties van dabigatran met ongefractioneerde heparines en heparinederivaten, heparines met laag moleculair gewicht, fondaparinux, desuridine, trombolytische middelen, GPIIb/IIIa receptor antagonisten, clopidogrel, ticlopidine, dextran, sulfinpyrazon en vitamine K antagonisten worden niet aanbevolen. Bijwerkingen: De meest gemelde bijwerkingen zijn bloedingen. Deze kwamen in totaal bij ongeveer 14% van de patiënten voor; ernstige bloedingen (inclusief wondbloedingen) werden zelden gerapporteerd in het klinisch onderzoek (minder dan 2%). Ernstige bloedingen kunnen, ongeacht waar ze in het lichaam optreden, leiden tot invaliditeit, levensbedreigend zijn of zelfs een dodelijke afloop tot gevolg hebben. Indien ernstige bloedingen optreden moet de behandeling worden gestopt en de bron van de bloeding worden onderzocht. Er is geen antidotum voor dabigatran. Verpakking: Pradaxa 75 mg en 110 mg worden geleverd in aluminium blisterverpakkingen van 30 stuks. Afleverstatus: U.R. Registratie: EU/1/08/442/002, EU/1/08/442/006. Registratiedatum 18 maart 2008. Vergoeding en prijzen: Pradaxa wordt volledig vergoed binnen het GVS. Voor Prijzen, zie KNMP taxe. Voor volledige productinformatie is de 1B tekst op aanvraag beschikbaar. Boehringer Ingelheim bv., Comeniusstraat 6, 1817 MS Alkmaar. Tel. 0800-2255889. Datum herzie- dabigatran etexilate ning van de tekst: oktober 2009. Referentie: [1] IB-tekst Pradaxa®


■

179

Vol 16 dec ’09

Vol 16 dec ’09

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Verenigingsnieuws

Verdere groei nodig Nederlandse Orthopaedische Vereniging nu 1000 leden Tijdens haar Najaarscongres op 15 oktober 2009 in de Koningshof (Veldhoven) verwelkomde de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV) haar 1.000e lid. Peter de Leeuw (30 jaar) van het AMC Amsterdam is die eer te beurt gevallen. Hij is deze zomer gestart met zijn opleiding Orthopedie. De komende jaren zal het aantal orthopedisch chirurgen in opleiding moeten toenemen om adequaat aan de stijgende zorglast te kunnen voldoen. De NOV wordt steeds groter. De afgelopen 5 jaar is het aantal leden met maar liefst 30% toegenomen. En dat is niet voor niets. De behoefte aan orthopedisch chirurgen wordt steeds groter. De presentatie van mevrouw drs. R. Otten (RIVM) tijdens het Najaarscongres illustreert dit. Zij presenteerde een analyse van het in de komende decennia te verwachten aantal totale heupen knieoperaties.

te schrijven aan de ‘epidemie’ van overgewicht, de veranderende levensstijl van de oudere patiënt, hogere levensverwachtingen en betere langetermijn-resultaten. Om deze orthopedische zorglast adequaat op te vangen moet het aantal orthopeden in Nederland fors toenemen. Het NOV-bestuur is verheugd met het 1.000e lid en hoopt de komende jaren verder te groeien.

De afgelopen 10 jaar is het aantal totale heupoperaties gestegen met 50%. Het aantal totale knieoperaties steeg met maar liefst 200%. Verwacht wordt dat de komende 20 jaar deze aantallen nog verder zullen toenemen met respectievelijk 150% (tot ruim 50.000/jaar) en 300% (bijna 60.000/jaar). De stijging van het aantal totale heupen knieoperaties is volgens onderzoeker Otten onder meer toe

Dr J.B.A. van Mourik, voorzitter NOV, feliciteert Peter de Leeuw, het 1.000 e NOV lid, tijdens het Najaarscongres op 15 oktober 2009.

The elbow, edited by Denise Eygendaal Collega Eygendaal laat weten dat ze een boek geschreven heeft over de elleboog, met medewerking van een aantal internationale ‘celebrities in elbow surgery’. Ze heeft het boek geschreven omdat professionals in de orthopedie anno 2009 worden overspoeld met medische literatuur en het in de dagelijkse praktijk niet altijd goed mogelijk is deze literatuur bij te houden. Voor de drukbezette behandelaar heeft ze een compact boek geschreven. Wie snel de laatste ont-

180

■


wikkelingen op hoofdlijnen wil weten, is met de samenvattingen in 60 minuten up to date. Het boek is geschreven in het Engels en voorzien van een groot aantal afbeeldingen, vervaardigd door een professionele medische illustrator. Op donderdag 3 december werd het boek tijdens het lustrumcongres van de VSG officieel uitgereikt aan Ron Diercks en Don de Winter (voorzitter VSG). Titel: The Elbow - the treatment of basic elbow pathology. Uitgeverij: Arko Sports Media

A NTIS TO L L I N G

PRA-09-018

Pradaxa, gebalanceerde antistolling, oraal en zonder labcontrole1

Zie ook productinformatie elders in dit blad

een kwestie van balans

Systeem voor postoperatief verband en koudetherapie

De finishing touch van de chirurg bij schouderartroscopie

Drukverband

Hydrofiel schuimeiland met zilverionen

Ultraabsorberende verband

ProWick is zo ontworpen dat er geen tape meer nodig is. Het is gemaakt van geavanceerd, ultra-absorberend materiaal dat wondvocht wegneemt van de incisies, terwijl gerichte druk wordt uitgeoefend en koudetherapie wordt toegepast op het genezende gewricht. • Antimicrobiële schuimkussentjes met zilverionen Schuimkussentjes bedekken de incisies en voeren wondvocht af naar het bedekkende verband.

• Ultra-absorberende verband Vocht uit incisies wordt geabsorbeerd en opgeslagen in het ultra-absorberend verband.

• Compressie Het drukverband vormt zich naar de vorm van het lichaam, oefent milde druk uit op het gezwollen gewricht en houdt het verband zonder tape op zijn plaats.

• Efficiënte koudetherapie Het meegeleverde kompres voor koudetherapie profiteert van het dunne verband en biedt zo een effectief alternatief voor traditionele dikke verbanden.

• Postoperatieve thuiszorg Naast het herbruikbare koudetherapiekompres wordt waterbestendig verband meegeleverd waarmee de incisie na verwijdering van het ultra-absorberend verband kan worden bedekt.

Kijk voor meer informatie op:

http://prowick.arthrex.com © 2009, Arthrex Inc. Alle rechten voorbehouden.

Kandidaat gezocht voor werkgroep competentiebeschrijvingen palliatieve zorg Palliatieve zorg verdient een bredere en meer stabiele plek binnen onderwijs en training, zo blijkt uit verschillende inventarisaties. Het ministerie van VWS verleent daarom subsidie aan een landelijk project waarin de verschillende beroepsgroepen samenwerken aan het beschrijven van de benodigde competenties voor het goed kunnen verlenen van palliatieve zorg. Dit project is primair een initiatief van de Kenniscentra Palliatieve Zorg, de VIKC en de Associatie van High Care Hospices. De projectgroep staat onder voorzitterschap van prof. dr. K.C.P. Vissers, hoogleraar pijn & palliatieve geneeskunde van het UMC St Radboud. U neemt dan zitting in een grote, multidisciplinaire werkgroep. Deze werkgroep krijgt de concrete opdracht om de competenties palliatieve zorg te gaan beschrijven en te bepalen welke daarvan behoren bij welke groep professionals. De werkgroep wordt ondersteund, onder andere door professionals met kennis van het beschrijven van competenties. Voor deelname aan de

werkgroep zijn vacatiegelden beschikbaar. Door deelname aan deze landelijke multidisciplinaire werkgroep competentiebeschrijvingen palliatieve zorg, werkt u actief mee aan het verder professionaliseren van palliatieve zorg. De deelnemers bevinden zich in de voorhoede van een maatschappelijk zeer relevant project. Dit project zal na afloop gevolgen hebben voor het onderwijs in palliatieve zorg. Indirect wordt aldus ook de zorg aan palliatieve patiënten verder verbeterd doordat zorgprofessionals gestructureerder en volgens een deels zelfde stramien opgeleid worden. De exacte tijdsinvestering voor deelname in de multidisciplinaire werkgroep is nog niet geheel duidelijk. Naar verwachting neemt het traject 1-1,5 jaar in beslag, waarin bijvoorbeeld maandelijks een vergadering met de werkgroep zal plaatsvinden. In overleg met de verschillende partijen zal dit verder vormgegeven moeten worden. Hebt u belangstelling? Meldt u dan aan bij het NOVsecretariaat.

Instructeur ATLS: Oproep voor NOV leden De Stichting ATLS (Advanced Trauma Life Support) organiseert de wereldwijd erkende opleiding voor de opvang van ernstig gewonde patiënten. Het borgen van de hoge kwaliteit van het onderwijs vraagt veel van de instructeurs die tenminste 2 maal per jaar een cursus onderwijzen. Om deze hoogwaardige vorm van onderwijs te kunnen continueren is het van belang voor de Stichting ATLS

om regelmatig nieuwe instructeurs te werven. Het NOV bestuur onderschrijft het belang van de ATLS en roept geïnteresseerden op om contact op te nemen met Mw Nicole Schaapveld (nschaapveld@ atls.nl), directeur ATLS Nederland om te bezien op welke wijze een bijdrage zou kunnen worden geleverd. Zie ook: www.atls.nl

Voortgang Inkomenskwestie De BBC heeft de afgelopen periode intensief overleg gevoerd over de ‘eigen’ positie van de orthopedie. De NOV werkt daarbij samen met vier andere WV-en met hetzelfde probleem: de chirurgen, urologen, dermatologen en oogartsen. De NOV wordt daarbij ondersteund door prof. mr. J.G. Sijmons van bureau Nysingh advocaten-notarissen. Onze groep van 5 WV-en blijft het verweer van de Orde steunen, maar komt met eigen punt van differentiatie. Op dit moment wordt een bezwaarschrift opgesteld naar de NZa en worden de stukken voorbereid voor een kort geding. Doel is om weliswaar na de Orde, maar wellicht op dezelfde dag als de Orde, een zitting te hebben. De procedure van de NOV sluit dus aan op de algemene

rechtzaak van de Orde tegen een generieke korting, maar met een eigen insteek. Op donderdag 14 januari 2010 (vanaf 18.30 uur, midden van het land) wordt weer een ledenbijeenkomst georganiseerd waar we u op de hoogte stellen van de laatste ontwikkelingen en waar u terecht kunt met uw vragen en opmerkingen. Voor onze rechtzaak is het van vitaal belang om onze eigen cijfers zo goed mogelijk op orde te hebben. Daarom nogmaals het verzoek aan alle maatschappen die tot nu toe niet hebben meegewerkt aan ons eigen accountantsonderzoek, dit alsnog te doen. H.W.J. Koot, voorzitter BBC Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 16, Nr 4, december 2009

■

181

Vol 16 dec ’09

http://www.azm.nl/info/werkenbijhetazm

In het academisch ziekenhuis Maastricht nemen naast de standaard patiëntenzorg, topklinische zorg en topreferente zorg een belangrijke plaats in. Die zijn nauwgezet afgestemd met het fundamenteel onderzoek van de Faculty of Health, Medicine and Life Sciences van de Universiteit Maastricht. Dit resulteert in de klinische onderzoeksspeerpunten Hart en vaten, Oncologie,

Chronische ziekten en Geestelijke gezondheidszorg en neurowetenschappen. Het azM fungeert op het gebied van patiëntenzorg als algemeen ziekenhuis voor Maastricht en omgeving en vervult daarnaast de rol van academisch ziekenhuis voor de provincie Limburg en een deel van Oost-Brabant. Dit betekent een unieke mix van topklinische, top referente en reguliere zorg.

De afdelingen Orthopedie en Neurochirurgie hebben naast een algemene regionale functie een topklinische functie waarin met 4 wervelkolomchirurgen gezamenlijk het totale spectrum aan wervelkolompathologie behandeld kan worden. Speerpunten zijn hierin toegepaste research en innovatie naast optimale geïntegreerde patiëntenzorg, onderwijs en opleiding. Voor een periode van 12 tot 18 maanden bestaat een vacature voor een spine fellow.

Spine Fellow v/m 100% Vacaturenummer: 2009.284/OG

De functie: U neemt deel aan klinische en topklinische zorg. Op operatief gebied krijgt u de mogelijkheid bij alle wervelkolomingrepen actief “hands on” mee te opereren en wordt u getraind standaardingrepen aan het einde van uw fellowship zelfstandig uit te kunnen voeren. Ook preoperatieve beoordeling en postoperatieve zorg behoren hiertoe. Daarnaast zult u werkzaam zijn in een geïntegreerde poliklinische setting waar patiënten met wervelkolompathologie multidisciplinair worden geëvalueerd. Intensieve samenwerking inclusief wekelijks overleg met disciplines als neurologie, pijnbehandeling, medische psychologie en revalidatie is hierbij een vereiste. Van u wordt verwacht dat u actief deelneemt aan lopend wetenschappelijk onderzoek of dat u dit zelf initieert, hetgeen uit dient te monden in wetenschappelijke presentaties en publicaties in internationaal erkende “peer reviewed” tijdschriften. Functie-eisen: U bent erkend specialist, ingeschreven bij de MSRC, of zult binnenkort uw opleiding Orthopedie of Neurochirurgie afronden. U heeft aantoonbare interesse in wervelkolompathologie en wetenschappelijk onderzoek. Daarnaast beschikt u over de nodige sociale vaardigheden om onze patiënten te begeleiden en interdisciplinaire contacten te onderhouden.

Arbeidsvoorwaarden: De CAO Universitair Medische Centra (UMC) is op deze functie van toepassing waarbij ingeschaald zal worden volgens de AMS/UMS zonder dienstverplichting. Informatie: Voor nadere informatie over de functie en afdelingen kunt u contact opnemen met drs. P. Willems, afdeling Orthopedie, telefoon 043-3877037, dr. H. van Santbrink, Neurochirurgie, 043-3875001 of prof. dr. L. van Rhijn, Orthopedie, 043-3875038. Voor vragen over de arbeidsvoorwaarden kunt u contact opnemen met mw. K. van Hoof, P&O consulent RVE Operatieve Geneeskunde, telefoon 043-3877411. Sollicitaties: Solliciteren via de website www.azm.nl/info/werkenbijhetazm geniet onze voorkeur. Schriftelijke sollicitaties dienen met vermelding van het vacaturenummer 2009.284/OG op zowel brief als envelop, voor 16 januari te worden gericht aan Academisch ziekenhuis Maastricht, Afdeling Werving & Selectie, Stafdirectoraat Personeelszaken, Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht.

Grensoverschrijdend werken in het hart van de Euregio Werken en wonen in de beste stad van Nederland. Wie wil dat niet? Maastricht ligt in het centrum van de Euregio Maas-Rijn, met de universiteitssteden Luik en Aken, eveneens met academische ziekenhuizen. Samenwerking op verschillende deelterreinen van de zorg binnen die Euregio maakt van het azM een internationale werkgever die klinische expertise deelt met zusterinstellingen over de grens, evenals het wetenschappelijk onderzoek. Grensverleggend werken in het hart van de zorg Acquisitie naar aanleiding van deze vacature wordt niet op prijs gesteld

Reageren op deze vacature doe je via ZorgnetLimburg.nl is powered by Zorg aan Zet

Website Onderwijs- en Opleidingsregio Noord- en Oost-Nederland De Onderwijs- en Opleidingsregio Noord- en OostNederland (OOR N&O) heeft sinds kort een eigen website.De website biedt informatie over de vervolgopleidingen in de OOR N&O, de opbouw van de curricula en de mogelijkheden voor keuzestages, wetenschappelijk onderzoek en differentiaties. Ook geeft de site een overzicht van de disciplineoverstijgende cursussen en didactische trainin-

gen, de capaciteitsplanning, het kwaliteitsbeleid en de implementatie van opleidingsplannen in de OOR N&O.De site maakt de samenwerking tussen de ziekenhuizen in de OOR inzichtelijk en geeft informatie over secundaire arbeidvoorwaarden en openstaande vacatures. Zie: www.oornoordoost.nl

Vol 16

Nieuw Strategisch Plan Orthopedie (2012-2016) Het Strategisch Plan Orthopedie van de NOV wordt vernieuwd.  In de zomer vond een kick off bijeenkomst plaats met de oud-NOV voorzitters die de afgelopen acht jaar aan de hand van dit Strategisch Plan hebben gewerkt. Op woensdag 18 november jl. vond tijdens de Kwaliteitsdag een belangrijke eerste discussiebijeenkomst plaats met een groep geïnteresseerde leden. Tijdens deze bijeenkomst is een analyse gemaakt van de sterke en zwakke kanten van de

dec ’09

NOV en de orthopedie en zijn de kansen en bedreigingen van de orthopedie en de NOV in kaart gebracht. U bent van harte welkom om het Strategisch Plan Orthopedie 2012-2016 inhoud te geven. Via de Nieuwsbrief Strategisch Plan 2010-2016 nodigt het NOV bestuur u uit uw mening te geven en te reageren op voornemens.  Alle beschikbare documenten komen op korte termijn op de website website te staan - ook hierover ontvang u bericht.

De MSD Prijsuitreiking voor Sportgeneeskunde Tijdens het VSG congres op 3 en 4 december jl. in Noordwijkerhout werden een aantal prijzen uitgereikt. De MSD Prijs voor Sportgeneeskunde werd uitgereikt aan Sander Koëter. Hij won in de categorie ‘Beste Proefschrift 2009’. Milou Beelen won in de categorie ‘Beste Wetenschappelijk Artikel 2009’ (Foto 1).

Dr. D. Eygendaal hield een lezing over elleboogletsels. Aansluitend aan haar voordracht werd het eerste exemplaar van haar boek ‘The Elbow Treatment of basic pathology’ uitgereikt aan Th. de Winter, voorzitter van de VSG (Foto 2).

Foto 1

Foto 2

Foto's: E. van de Sande


■

182

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Congres-, bij- en nascholingsagenda Meer informatie? Zie besloten deel NOV-website: www.orthopeden.org

Vol 16 dec ’09

21-1 25-1 26-1 27-1 27-1 27-1 28-1 28-1 28-1 28-1

Januari 2010 NOV Jaarcongres 2010 - Utrecht (NL) leergang strategisch leiderschap voor vrouwelijke artsen - Hilversum (NL) Advanced Trauma Life Support provider cursus - Riel (NL) Basiskwalificatie Onderwijs (BKO) Beroepsvaardigheden training 3 - Berg en Dal (NL) Evidence-Based Medicine in de Klinische Praktijk - Amsterdam Zuid-Oost (NL) 50 jaar sociale geneeskunde, spiegel van de samenleving. congres KAMG - Utrecht (NL) Advanced Trauma Life Support provider cursus - Riel (NL) Beroepsvaardigheden training 4 - Berg en Dal (NL) VNVA Kadertraining groep 58, 59, 60 - Soesterberg (NL)

1-2 1-2 1-2 2-2 3-2 4-2 5-2 8-2 9-2 10-2 11-2 12-2 12-2 12-2

Februari 2010 De Kunst van het samenwerken - Den Hoorn (NL) Management en organisatie training - Berg en Dal (NL) Masterclass Patiëntveiligheid - Soesterberg (NL) Beroepsvaardigheden training 1 - Berg en Dal (NL) IMUKA® 2010 Current Concepts in HIP PATHOLOGY - Maastricht (NL) Advanced Trauma Life Support provider cursus - Riel (NL) Implementatie maatregelen kwaliteit en patiëntveiligheid - 's-Hertogenbosch (NL) Beroepsvaardigheden training 2 - Berg en Dal (NL) Beroepsvaardigheden training 3 - Berg en Dal (NL) Medisch leiderschap - Ede (NL) Advanced Trauma Life Support provider cursus - Riel (NL) AOSpine Advances Symposium - Odijk (NL) Beroepsvaardigheden training 4 - Berg en Dal (NL) Gebruik van lokale infiltratie anesthesie bij prothesiologie - Delft (NL)

9-3 1-3 4-3 4-3 4-3 9-3 9-3 16-3 17-3 18-3 18-3 19-3 22-3 23-3 25-3 25-3 30-3

Maart 2010 AAOS – New Orleans (USA) Advanced Trauma Life Support provider cursus - Riel (NL) Management en organisatie training - Berg en Dal (NL) Samenwerking en Leiderschap voor medici - Doorn (NL) Stage-Onderwijs 2010 - Amsterdam Zuid-Oost (NL) Advanced Trauma Life Support provider cursus - Riel (NL) Werkgroep Kinderorthopedie - Utrecht (NL) Basisopleiding stralingsbescherming deskundigheidsniveau 4A/M voor medisch specialisten - Zwolle (NL) Systematische reviews: theorie en praktijk - Soesterberg (NL) Advanced Trauma Life Support provider cursus - Riel (NL) Leaderschipsclass 'The Wise Doctor' - Soesterberg (NL) Pathologische Fracturen - Nijmegen (NL) VNVA Kadertraining groep 58, 59, 60 - Soesterberg (NL) Beroepsvaardigheden training 3 - Berg en Dal (NL) Advanced Trauma Life Support provider cursus - Riel (NL) Beroepsvaardigheden training 4 - Berg en Dal (NL) Advanced Trauma Life Support provider cursus - Riel (NL)

183

■


Dialoog is belangrijk voor ons! Wij zijn zeer enthousiast om regelmatig met u in contact te staan en we zijn ervan overtuigd dat deze wederzijdse uitwisseling ons beiden voordeel kan bieden. Als totaalleverancier ervaren wij al lange tijd dat de dialoog met u een belangrijke basis is voor onze samenwerking. Het is van groot belang voor ons om feedback te ontvangen over ons werk en onze producten zodat we die kunnen aanpassen aan uw specifieke behoeften.

➔ Mathys Orthopaedics BV

Dolderseweg 2 • 3712 BP Huis ter Heide T +31 (0)30 693 45 90 • F + 31 (0)30 693 45 99 [email protected] • www.mathysmedical.com

Taperloc® Biomet, bewezen modern en innovatief

www.biomet.nl

December 2009, Vol. 16, Nummer 4. Nederlands Tijdschrift voor. rthopaedie. Officieel orgaan van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging

Recommend Documents