Augustus 2011, Vol. 18, Nummer 2. Nederlands Tijdschrift voor. rthopaedie. Officieel orgaan van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging

Augustus 2011, Vol. 18, Nummer 2

O

NederlandsTijdschrift voor

rthopaedie

Officieel orgaan van de

Nederlandse Orthopaedische Vereniging

INTRODUCING THE ZIMMER MAXERA CUP ®

TM

A LARGE DIAMETER, CERAMIC-ON-CERAMIC HIP SOLUTION

OUR NEW HIP SOLUTION IS DESIGNED FOR YOUR YOUNGER AND MORE ACTIVE PATIENTS. This established hemispherical design

1,2,3

4–8

provides increased stability for patients and a familiar 4,9

Zimmer surgical technique for orthopedic surgeons. With its high range of motion and a low-wear 1,10,11

bearing,

the Maxera Cup is designed to better enable the restoration of your younger, more active

patient's life. To meet the demanding needs of your patients, demand Zimmer. Not available for commercial distribution in the United States. Please contact your Zimmer representative or visit us at www.maxera.zimmer.com to learn about the availability in your country. 1 Data on File at Zimmer 2 Baleani et al., Initial stability of a cementless acetabular cup design: experimental investigation on the effect of adding fins to the rim of the cup. Artif Organs, Aug 2001, 25(8): 664-9 3 Markel et al., Press-fit stability of uncemented hemispheric acetabular components: a comparison of three porous coating systems. Int Orthop 2002, 26: 72-75 4 Cuckler et al., Large versus small femoral heads in metal-on-metal total hip arthroplasty, J Arthroplasty, Vol 19, Issue 8, Suppl 3, Dec 2004: 41-44 5 Hummel et al., Decreased Dislocation After Revision Total Hip Arthroplasty Using Larger Femoral Head Size and Posterior Capsular Repair, J Arthroplasty, Vol 24, Issue 6, Suppl 1, Sept 2009: 73-76 6 Dowd et al., Large Femoral Heads Can Help Reduce Risk of Dislocation in Total Hip Arthroplasty, J Arthroplasty, Vol 23, Issue 2, Feb 2008: 318 7 Peters et al., Reduction in Early Dislocation Rate With Large-Diameter Femoral Heads in Primary Total Hip Arthroplasty, J Arthroplasty, Vol 22, Issue 2, Feb 2007: 312 8 Howie et al., A randomised controlled trial of large metal on highly cross-linked polyethylene articulations in primary and revision total hip replacement, 40th Advances in Arthroplasty, 202, Cambridge, MA, 2010 9 Amstutz et al., Prevention and treatment of dislocation after total hip replacement using large diameter balls. Clin Orthop Relat Res., Dec 2004, (429): 108-16 10 Kuntz M, Validation of a New High Performance Alumina Matrix Composite for use in Total Joint Replacement. Seminars in Arthroplasty, 2006; 17: 141-145 11 Fisher et al., Wear of Highly Crosslinked Polyethylene against Cobalt Chrome and Ceramic Femoral Heads, 11th International CeramTec Symposium, 185-88, New York, 2006

06.02242.012 2011-05 © 2011 Zimmer GmbH

Augustus 2011, Vol. 18, Nummer 2

oorwoord Ben weer eens in de Verenigde Staten. Gezeten bij de waterval (in de tuin) denk ik terug aan de verbazing over een gesprek met een Amerikaanse vriend. Hij is gepensioneerd en geïnteresseerd in de gezondheidszorg. Hij bevroeg me over het Nederlandse gezondheidzorgsysteem en relateerde zijn vragen aan mij aan de gebeurtenissen rond een sleutelbeenbreuk van zijn echtgenote. Natuurlijk opgelopen tijdens een skivakantie jongstleden februari in Aspen, want zo gaat dat in die kringen. De eerste reactie na de fractuur was het zoeken naar de beste dokter in de USA op dat gebied, geld speelt geen rol. Het idee was dat de lokale dokters in het skigebied niet van de beste soort zouden zijn. Mis. Dat waren ze wel, want met een ziekenhuis onder aan de piste doe je niet veel anders dan ski-traumata behandelen. Dus lokaal opgelost. Een goede Amerikaan is niet verlegen als het gaat om inkomen, dus ook dat kwam aan de orde. Eerst natuurlijk smakelijk gelachen om het mijne. Ik schaam mij er niet voor hoor, maar in verhouding is er alle reden om te lachen. Helaas, in de betekenis van mij uitlachen wel te verstaan. Het Amerikaanse systeem is toe aan vernieuwing, tenminste in de ogen van een Nederlandse dokter. Neem nu een cervicale spondylodese over 3 niveau’s; het doktershonorarium bedraagt al gauw $55.000,-. Dat is los van wat de patiënt (verzekering) betaald voor anesthesie, OK-huur en ziekenhuisopname. De verklaring van de behandelende dokter voor dit honorarium is dat hij tenslotte ook het risico draagt voor de eventuele (negatieve) gevolgen. Er zijn ook dokters die nog hogere sommen geld vragen op een no-cure-no-pay basis. Dat staat ze vrij. Ik begin de opbouw van dit wijkje nu steeds beter te begrijpen. De huizen worden ondanks de crisis ieder jaar groter (met liften, bioscoopzaaltjes, zwembaden etc). Wel staan er meer te koop dan anders en zeker niet voor minder geld. Nu las ik in een shopping mall –off all places- dat het niet zozeer belangrijk is wat je hebt, maar dat het belangrijk is dat je kunt genieten. Waarvan dan zou een logische vraag zijn. Ik geniet van mijn gezin, vrienden, dierbaren en van ons mooie orthopedie vak. Laat ik me toch maar concentreren op het in Nederland in te voeren honorariumbudget, dat komt er immers snel aan. Pas als het er is zullen we het kunnen doorgronden en het quasi-gelijktijdig invoeren van de DOTS, maakt het er niet gemakkelijker op. Ben benieuwd naar de politieke reacties in de ziekenhuizen als er een zekere inkomensnivellering vanuit gaat tussen de vakgroepen. Kan tot interessante onderwatergevechten gaan leiden. ‘You never knew what hit you’, zal ik maar zeggen. Ik zou zeggen krachten bundelen, daar bereik je meer mee. Als ik thuis kom na deze vakantie ben ik in ieder geval weer opgeladen voor een sprong vooruit met ons mooie vak en ons Tijdschrift. Laat het politieke gedonder maar komen; ik gedij bij gedoe. Het biedt meer kansen dan we vaak denken. Laten we die kansen grijpen om de orthopedie naar een nog hoger niveau te tillen en onszelf te klasseren voor de hogere plaatsen op de ranglijst binnen de ziekenhuizen. Yes, we can!

Arthur de Gast, hoofdredacteur

Inhoud Voorwoord Arthur de Gast Oorspronkelijke artikelen Meniscus interpositie-artroplastiek als behandeling van schouderartrose bij jonge patiënten Karsten Ottink en Rinco Koorevaar Sesamoïditis - een klinisch perspectief Jaap Tolk en Jeroen Nieuwenhuizen Casuïstiek Primaire interne fixatie en weke delen reconstructie in de behandeling van een open Lisfranc luxatiefractuur I. Sanli, Joris Hermus en M. Poeze

59

61

66

71

Is autoloog plaatjesrijk plasma de oplossing in de behandeling van wekedelen- en kraakbeenletsels? Taco Gosens

74

Dislocatie na Tönnis bekkenosteotomie als gevolg van geslachtsgemeenschap: een casuïstische mededeling Joost C. M. Schrier, Hans-Peter W. van Jonbergen en Ruud H.G.P. van Erve

83

Osteoïd osteoom imiteert artropathie van de elleboog bij hemofilie Martijn A.A. van Hooft, Peter A.M. Kint en Denise Eygendaal

86

Een zeldzame oorzaak voor pijn in de kuit na hardlopen Daniël Hoornenborg, Milko de Jonge, Kees Jan Ponsen en Gino M. Kerkhoffs

89

Verenigingsnieuws

92

Richtlijnen voor auteurs

97

Congresagenda

98

i Voor sommige artikelen is additioneel materiaal beschikbaar op de website www.ntv-orthopaedie.nl, waaronder videobeelden en/of kleurenfoto's. Deze artikelen zijn herkenbaar aan de volgende pictogrammen: Videobeelden Kleurenfoto's

O

rthopaedie

Vol 18 aug ’11

Nederlandse Orthopaedische Vereniging

Nederlands Tijdschrift voor

REDACTIE Dr. A. de Gast, hoofdredacteur Dr. C.F.A. Bos Dr. T. Gosens Dr. I.C. Heyligers Dr. J.W. Morrenhof Dr. J.J.A.M. van Raaij Dr. J. Roorda Dr. H.M. Schüller Dr. C.C.P.M. Verheijen

De Nederlandse Orthopaedische Vereniging werd op 1 mei 1898 in Amsterdam opgericht.

Redactiesecretariaat: Dr. Arthur de Gast Diakonessenhuis Utrecht/Zeist/Doorn Secretariaat Orthopedie Postbus 80250 3508 TG Utrecht E-mail: [email protected]

Het Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie is het officiële orgaan van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging. Het heeft ten doel de leden van de Vereniging en andere geïnteresseerden te informeren over ontwikkelingen op orthopedisch gebied, waarbij zowel klinische als fundamentele aspecten worden belicht. Deze doelstelling wordt verwezenlijkt in de vorm van oorspronkelijke artikelen, editorials en verslagen van wetenschappelijke vergaderingen, met name die van de NOV. Naast verenigingsnieuws wordt ook aandacht besteed aan recent verschenen literatuur en proefschriften. Voorts worden congressen, symposia en workshops op het gebied van de orthopedie aangekondigd.

WEBSITE www.ntv-orthopaedie.nl INZENDEN VAN KOPIJ De richtlijnen voor auteurs worden regelmatig in dit tijdschrift vermeld of zijn op verzoek verkrijgbaar bij de redactie. U vindt ze ook op www.ntv-orthopaedie.nl OPLAGE 1.200, verschijnt 4 x per jaar ABONNEMENTEN Het Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie wordt gratis toegezonden aan alle leden en buitengewone leden van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging. Overige abonnementen Beneluxlanden: € 56,60 per jaar. Studenten: € 35,38 per jaar (Excl. 6 % BTW) UITGEVER Serendipity Publishing Dorpsweg 81, 1676 GE Twisk Telefoonnummer: 0651-174410 E-mail: [email protected] COPYRIGHT © 2011 Nederlandse Orthopaedische Vereniging & Serendipity Publishing ISSN 1 380-653X

60

■

Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 18, Nr 2, augustus 2011

De Vereniging heeft als doel: - Het bevorderen van studie en het verbreiden van kennis van de conservatieve en operatieve orthopedie onder artsen. - Het behartigen van de sociale belangen van de artsen die de orthopedie uitoefenen, zowel binnen de vereniging als daar buiten.

Beweringen en meningen geuit in de artikelen en mededelingen in deze publikatie zijn die van de auteur(s) en niet (noodzakelijkerwijs) die van de redactie. Grote zorgvuldigheid wordt betracht bij de samenstelling van de artikelen. Fouten (in de gegevensverwerking) kunnen echter niet altijd voorkomen worden. Met het oog hierop en omdat de ontwikkelingen in de medische wetenschap snel voortschrijden, wordt de lezer aangeraden onafhankelijk inlichtingen in te winnen en/of onderzoek te verrichten wat betreft de vermelde diagnostische methoden, doseringen van medicijnen, enz. De redactie wijst elke verantwoordelijkheid of aansprakelijkheid voor (de juistheid van) dergelijke gegevens van de hand en garandeert noch ondersteunt enig produkt of enige dienst geadverteerd in deze publikatie, noch staat de redactie garant voor enige door de vervaardiger van dergelijke produkten gedane bewering. Conform de richtlijnen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (sectie reclametoezicht) zijn reclame-uitingen voor en productinformatie van receptgeneesmiddelen door farmaceutische bedrijven in het Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie alleen gericht op personen die bevoegd zijn om de betreffende geneesmiddelen voor te schrijven.

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Meniscus interpositie-artroplastiek als behandeling van schouderartrose bij jonge patiënten Karsten Ottink en Rinco Koorevaar

De meniscus interpositie-artroplastiek in combinatie met een hemi-schouderprothese is een alternatief voor de totaleschouderprothese als behandeling voor progressief invaliderende schouder artrose bij jonge actieve patiënten. Het relatief hogere activiteitsniveau van deze jonge patiëntengroep zal resulteren in een grotere belasting op de prothese. Potentiële problemen van loslating van het glenoidcomponent en polyethyleenslijtage zouden door de meniscus interpositie-artroplastiek voorkomen worden. Dit artikel beschrijft de casus van een jonge actieve man met omartrose welke behandeld is met een meniscus interpositie-artroplastiek van het glenoid in combinatie met een humeruskop resurfacingprothese. De 2-jaars klinische en radiologische resultaten worden besproken. Aanvullend wordt er een overzicht gegeven van de literatuur omtrent de biologische interpositie-artroplastiek van de schouder.

Inleiding Artrose van het glenohumerale gewricht (omartrose) is een invaliderende aandoening die resulteert in pijn en beperking in functioneren. Conservatieve behandeling kan bestaan uit aanpassing van belasting en levensstijl, fysiotherapie, corticosteroïd injecties en visco-elastische supplement injecties.1 Het effect van deze behandelingen is vaak beperkt, vooral voor jonge actieve patiënten met progressieve klachten.1 Van de chirurgische opties zoals artroscopische debridement en microfracturing, glenoidplastiek, artrodese en de schouderartroplastiek, resulteert de totaleschouderprothese in de beste functionele uitkomst met de meest voorspelbare afname van pijn.1 Jonge actieve patiënten stellen hogere eisen aan de belastbaarheid en functionaliteit van de schouder in werk, sport en hobby’s. Door de grotere belasting op de prothese in vergelijking met oudere patiënten is de kans op loslating van de prothese toegenomen.2 Vooral de glenoidcomponent is de zwakste schakel gebleken wat betreft aseptische loslating.3,4 De vervanging van de humeruskop alleen heeft op de korte termijn een afname van pijn als gevolg maar vooral bij een asymmetrische slijtage van het glenoid zal de beweeglijkheid beperkt blijven.5-7 Op de lange termijn kan de glenoid erosie toenemen en pijn recidiveren.2 Bij jonge patiënten met een forse glenoid erosie is het combineren van een hemi-artroplastiek met een interpositie-artroplastiek een alternatief voor de totale schouder prothese. Drs. K.D. Ottink, ANIOS orthopedie en drs. C.T. Koorevaar, orthopedisch chirurg, afdeling orthopedie, Deventer ziekenhuis, N. Bolkesteinlaan 75, 7416 SE Deventer Correspondentie: Drs. K.D. Ottink E-mail: [email protected]

Een laterale meniscus allograft interpositie wordt op dit moment als beste optie omschreven in de literatuur.8,9 De verwachting van deze operatie is een afname van pijnklachten en een toename van functie zonder risico op aseptische loslating van de glenoid prothese.8,10-13 Wij willen u een ziektegeschiedenis presenteren van een jonge patiënt met een invaliderende artrose van het glenohumerale gewricht die behandeld is middels een hemi-schouderprothese gecombineerd met een meniscusinterpositie-artroplastiek. Daarnaast zullen wij een literatuuroverzicht geven van de verschillende interpositie artroplastieken van de schouder en de resultaten hiervan. Ziektegeschiedenis Een 31-jarige man werd op de polikliniek Orthopedie gezien in verband met een pijnlijke rechter schouder. Patiënt was 11 jaar geleden gevallen met motorcrossen met als gevolg een traumatische anterieure schouderluxatie. Sinds dit ongeval bleef patiënt klachten houden van de schouder met habituele schouderluxaties. Bij onderzoek bleek de instabiliteit mede veroorzaakt door een defect van de voorrand van het glenoid en er werd een Bristow-procedure verricht. Patiënt bleef echter klachten houden van continue pijn en crepitatie wat hem in zijn functie en werkzaamheden beperkte. Patiënt is rechts dominant en kon zijn beroep als metaalbewerker en zijn hobby motorcross niet meer uitvoeren. Bij lichamelijk onderzoek werd een atrofie van de musculus deltoideus, infra- en supraspinatus rechts waargenomen. Er waren crepitaties palpabel en patiënt kon actief de arm tot 70 graden heffen waarbij de functie beperkt werd door pijn. De stabiliteit van het gewricht was niet betrouwbaar vast te stellen door de pijnklachten. Aanvullend röntgenonderzoek van de schouder toonde gewrichtsspleetversmalling en een irregulair gewrichtsvlak met subchondrale cystevorming. De humerus stond in caudale subluxatie stand en er was een status na een


■

61

Vol 18 aug ’11

■

Meniscus interpositie-artroplastiek als behandeling van schouderartrose bij jonge patiënten

Vol 18 aug ’11

Figuur 1. Preoperatieve röntgen opnames van de rechter schouder: De humerus staat in caudale subluxatie stand en er is een status na een Bristow procedure. De gewrichtspleet is versmald en het gewrichtsvlak is irregulair met subchondrale cystevorming. Bristow-procedure (Figuur 1). Een MRI bevestigt het röntgenbeeld met massale erosies, cystevorming en losse fragmenten intra-articulair. Het labrum was niet meer herkenbaar. De supra- en infraspinatus pezen waren intact. De

Figuur 2. Pre-operatieve MRI-scan, coronale T2 Fat Sat opname: De supraspinatus pees is intact. Er is sprake van erosieve afwijkingen, subcorticale cystevorming en losse fragmenten intra-articulair. Het labrum is niet meer als zodanig herkenbaar.

62

■


musculus subscapularis was niet goed in beeld te brengen door artefacten veroorzaakt door de schroef in het botblokje (Figuur 2). Een CT-scan toonde een non-union van het botblokje na de Bristow-procedure waarbij de schroefkop uitstak en een defect in de humeruskop had veroorzaakt. (Figuur 3) EMG-onderzoek toonde normale geleidingstijden van de nn. axilaris en suprascapularis. Concluderend was er sprake van een invaliderende secundaire omartrose. Ter uitsluiting van een bacteriële artritis c.q. osteomyelitis werd een 3-fasen botscan vervaardigd welke alleen een verhoogde doorbloeding van het gewricht laat zien in de late fase. Infectieparameters in het bloed waren: bezinking 18mm/uur, C-reactive protein 8mg/L, leukocyten 7,6/nL. Artroscopie van de aangedane schouder liet zien dat de uitstekende schroef een defect in de humeruskop had veroorzaakt. De schroef werd verwijderd en gewrichtsvloeistof, synoviale biopten en botbiopten van de humeruskop werden ingestuurd voor microbiologisch en histopathologisch onderzoek. De kweken waren negatief en pathologisch onderzoek toonde tekenen van een chronische synovitis zonder tekenen van osteomyelitis. In overleg met “werkgroep Schouder en Elleboog” van de Nederlandse Orthopedische Vereniging werd besloten om een resurfacing hemischouderprothese te combineren met een laterale meniscus allograft als resurfacing van het glenoid volgens de volgende beschreven procedure. Chirurgische procedure10 Via een deltopectorale benadering wordt een resurfacing hemiprothese van de geplaatst (Aequalis schouderprothese, Tornier). Het glenoid wordt gereamed tot er subcorticaal

VO O R V T E P R E V E N T I E N A H E U P - E N K N I E V E R VA N G E N D E O P E R AT I E S

PRADAXA: ZEER EFFECTIEVE VTE PREVENTIE THUIS EN IN HET ZIEKENHUIS

Veiligheid én effectiviteit die u verwacht1-3*

Eenvoudig Eenmaal daags oraal1

PRA-10-095

Kies voor Pradaxa, een nieuwe klasse antistolling!

* Pradaxa is vergeleken met LMWH enoxaparine

Xarelto biedt superieure effectiviteit t.o.v. enoxaparine met vergelijkbaar laag bloedingsrisico: Significante reducties t.o.v. enoxaparine voor totale VTE* en ernstige VTE** bij electieve heup- en knievervangende chirurgie1,2 Vergelijkbare incidentie van bloedingen t.o.v. enoxaparine1,2,3 ... in combinatie met het gemak van een vaste, eenmaal daagse, orale dosering zonder noodzaak tot monitoring4

De eerste in orale, directe Factor Xa inhibitie

Eenvoud in stolselpreventie Voor referenties en verkorte productinformatie zie elders in dit blad

U-2289-NL 03.2011

* Totale VTE = DVT, niet-fatale PE en mortaliteit ** Ernstige VTE = proximale DVT, niet-fatale PE en VTE-gerelateerde mortaliteit

Karsten Ottink en Rinco Koorevaar

■

A

Vol 18

B

Figuur 3. Pre-operatieve CT-scan, transversale coupe: Er is een non-union van het botblokje te zien waarbij de schroefkop uitsteekt en een defect in de humeruskop heeft veroorzaakt. bloedend bot zichtbaar is. Zeven oplosbare ankers worden rondom op de rand van het glenoid geplaatst. Een laterale meniscus wordt geoogst van een ontdooide knie allograft en de hoornuiteinden worden aan elkaar gehecht met twee ethylon hechtingen zodat het zich een ring vormt. Het dikste gedeelte van de ring wordt posterieur geplaatst. Alle hechtdraden van de ankers worden door de meniscus allograft geleid, zodat er stevige matrashechtingen worden verkregen. De meniscus allograft wordt naar het glenoid toe geparachuteerd en stevig verankerd op het glenoid. Enkele aanvullende hechtingen door restlabrum zorgen voor een uiteindelijk zeer stevige fixatie. De subscapularis wordt teruggehecht en er wordt een tenodese verricht van de lange bicepspees in de sulcus bicipitalis met behulp van een titanium anker. Het postoperatief beloop was ongestoord en de nabehandeling bestond uit 6 weken immobilisatie in een schoudersling met alleen passieve oefentherapie tot 40 graden exorotatie en 80 graden anteflexie. Hier opvolgend werd in 6 weken de sling afgebouwd en actief geoefend tot 90 graden anteflexie en 60 graden exorotatie op geleide van de pijn. Na 3 maanden werd gestart met krachttraining van de rotator cuff.

Figuur 4. Postoperatieve axiale röntgen opnames a. 1 jaar postoperatief; b. 2 jaar postoperatief: De humeruskop staat gecentreerd ten opzichte van het glenoid en er is geen evidente gewrichtspleet versmalling te zien 1 en 2 jaar postoperatief. Twee jaar postoperatief is de patiënt pijnvrij en tevreden met de functionele verbetering van zijn schouder. Hij heeft zich omgeschoold tot leraar en is gestopt met zijn oude hobby motorcrossen. De Constant Murley score laat een toename zien van 12 preoperatief naar 76 bij follow-up en de VAS score daalde van 8 preoperatief naar 0 twee jaar na de operatie.14,15 (Tabel 1) Bij radiologische follow-up zijn de voorachterwaartse opnames niet op gelijke wijze vervaardigd en daardoor niet vergelijkbaar maar laten de axiale opnames, 1 en 2 jaar postoperatief, een fraai gecentreerde humeruskop zien zonder toename van gewrichtsspleetversmalling (Figuur 4).

Tabel 1. Follow up Follow up

Pijn VAS

Constant en Murley score

Anteflexie

Exorotatie

Abductie

Endorotatie

Preoperatief 2 weken 6 weken 3 maanden 9 maanden 2 jaar

8 2 1 0-1 0-1 0

12

70 50 80 100 150 150

-10 10 10 45 50 50

70 45 60 80 90 90

bilspleet

76

Th 10 Th 10


■

63

aug ’11

■

Meniscus interpositie-artroplastiek als behandeling van schouderartrose bij jonge patiënten

Discussie

Vol 18 aug ’11

De behandeling van ernstige glenohumerale artrose in jonge actieve patiënten is controversieel. De verwachting is dat deze groep van patiënten na een totale artroplastiek van de schouder terug zal keren in een hoog niveau van activiteit, waardoor de krachten op de schouderprothese groot zullen zijn met een mogelijke vroegtijdige loslating van het glenoidcomponent als gevolg. Biologische resurfacing van het glenoid of anders genoemd de interpositie-artroplastiek van het glenohumerale gewricht, wordt al langer toegepast en beschreven in de literatuur als behandeling van omartrose bij jonge actieve patiënten. Weefsels die zijn toegepast zijn autogene voorste kapsel, autogene fascia lata en achillespees allograft. Resultaten zijn echter wisselend en alleen korte termijn resultaten zijn beschreven.7-10,12,13,16-20 Krishanan et al. behandelde 36 schouders bij jonge patiënten met een achillespees allograft gecombineerd met een hemischouderprothese. Eenendertig patiënten waren tevreden met het resultaat en de auteurs adviseren de achillespees allograft in plaats van het voorste kapsel of fascia lata gezien de beperkte weefsel dikte van deze laatste twee weefsels.19 Elhassan en Warner et al. zijn minder positief over de techniek met een achillespees allograft. In een eigen studie zijn in 6 jaar tijd 13 jonge patiënten met omartrose behandeld met een achillespeesallograft gecombineerd met een hemischouderprothese. Tien van de 13 patiënten moesten in gemiddeld 14 maanden gereviseerd worden en geconcludeerd werd dat dit geen betrouwbare behandeling is voor schouderartrose bij jonge actieve patiënten.17 Het gebruik van een laterale meniscus allograft zou theoretische voordelen hebben gezien zijn vorm, gewichtsdragende capaciteiten en dus mogelijke duurzaamheid vergeleken met de eerder genoemde interpositie weefsels.12 In vitro is gebleken dat de meniscusinterpositie-artroplastiek resulteert in een afname van de totale krachten die op het glenoid worden uitgeoefend waardoor mogelijk progressieve erosie van het glenoid wordt voorkomen.21 Behalve enkele case reports wordt meniscus interpositie artroplastiek in combinatie met een hemi-artroplastiek als behandeling voor omartrose slechts door 2 case series onderzocht. Wirth et al. onderzocht 27 patiënten in een prospectieve studie met een follow-up van 3 jaar. De VAS scores, gevalideerde vragenlijsten en het bewegingsbereik van de schouder lieten een significante verbetering zien. Radiologisch evaluatie liet een verbetering zien van eventuele preoperatieve subluxatie standen van de schouder. Bij follow-up was er wel een progressieve versmalling van de ge-

64

■


wrichtsspleet waar te nemen welke geen correlatie leek te hebben met een verslechtering van het klinische beeld.10 Nicholson et al. onderzocht 30 patiënten in een prospectieve studie met een gemiddelde follow-up van 18 maanden. De VAS scores, gevalideerde vragenlijsten en het bewegingsbereik van de schouder lieten een significante verbetering zien bij 26 patiënten. Radiologische follow-up liet geen versmalling van de gewrichtsspleet zien. Bij 4 patiënten was er een slechter resultaat door infectie dan wel luxatie van het interponaat.12 Bij 1 patiënt is na 2 jaar een arthroscopie gedaan in verband met persisterende pijn waarbij de meniscus niet herkenbaar meer aanwezig was. Weinig is bekend over de langetermijnresultaten van de meniscus allograft en onduidelijk is wat er biologisch gezien gebeurt met de meniscus allograft. Bij revisieoperaties van een hemiprothese gecombineerd met een achillespees allograft, is dit weefsel niet meer als zodanig te herkennen en wordt er slechts dik littekenweefsel gezien ter plaatse van het glenoid.17 Röntgenologische follow-up van patiënten met een meniscus interpositie artroplastiek gecombineerd met een hemiprothese van de schouder, laat na 2 jaar een gewrichtspleet versmalling zien, suggestief voor resorptie van de meniscus allograft.10 Deze röntgenologische achteruitgang lijkt geen directe correlatie te hebben met de klinische resultaten.10 Histologisch onderzoek na eerdere meniscustransplantaties in knieën laten cellen zien in het transplantaat die afkomstig lijken te zijn uit de synoviale membranen en een actieve rol hebben in de remodelling van het weefsel.22 De hoop is dat het interponaat dient als een stijger waarin synoviale cellen, chondrocyten en fibroblasten kunnen migreren en fibrocartilagineus weefsel vormen. Het kaalfrezen van de glenoidranden tot subcorticaal bloedend bot, het stevig fixeren van het interponaat en een voorzichtige nabehandeling is ons inziens van groot belang om het proces van integratie van de allograft een kans van slagen te geven. De operatietechniek zoals beschreven in de casus komt overeen met de technieken beschreven door Themistocleous et al. en Ball et al.8,9 De nabehandeling die wij hebben aangehouden is voorzichtiger als dat van een totale schouder artroplastiek om luxatie van de allograft te voorkomen en vergroeiing met het glenoid te faciliteren.11 Het combineren van een biologische resurfacing van het glenoid middels een laterale meniscus allograft met een humerale hemiprothese lijkt een veelbelovende behandeloptie voor glenohumerale artrose bij jonge actieve patiënten. De toepassing van deze techniek heeft zich nog echter onvoldoende bewezen met positieve lange termijn

De zorgwereld verandert onder onze voeten. Van patiënt, naar client, naar zorgconsument. Welke ontwikkelingen vraagt dit binnen de gezondheidszorg en wat verandert er voor zorgverleners? Waar staan we nu en wat brengt de toekomst… Locatie Hotel de Cantharel in het auditorium ‘de Hoge Veluwe’, Apeldoorn Sprekers o.a. Tom van ’t Hek (Dagvoorzitter en spreker) - Adjiedj Bakas (Trendwatcher) -

Samenwerkingsverband tussen

Jaap van Netten (Postdoc researcher) - Huub van der Heide (Orthopedisch

Buchrnhornen, Hanssen Footcare,

chirurg) - Annet van Kuijk (Kinderrevalidatiearts)

OIM Orthopedie en Penders Voetzorg

Accreditatie is aangevraagd

inschrijving via www.federatie-pas.nl

to move you Aperfix

Omdat verbetering altijd mogelijk is www.fractuur.eu

y Optimale fixatie y Hoogste pull out strength y Reproduceerbaar resultaat y Aperture-fixatie

Fusion brace y Bandrupturen en osteo-arthrose y Eenheid van been en brace

Daltonstraat 13 -- NL-3335 LR ZWIJNDRECHT -- T - 078 629 30 50 -- F - 078 629 30 51 -- E - [email protected] -- www.fractuur.eu

Karsten Ottink en Rinco Koorevaar

resultaten en blijft ons inziens nog een experimentele techniek. Abstract The meniscus interposition arthroplasty in combination with a humerus hemi-arthroplasty is an alternative for total shoulder arthroplasty as a treatment for progressive debilitating shoulder osteoarthritis in young active patients. The higher activity level in this young group of patients will result in greater demands placed on the shoulder. Potential complications in total shoulder arthroplasty in young patients include glenoid loosening or polyethylene wear. Biological interposition arthroplasty on the glenoid with a lateral meniscus allograft could be used to avoid these potential problems. This article describes a case report of a young active man with shoulder osteoarthritis who is treated by a hemi-arthroplasty of the humerus with a meniscus interposition arthroplasty. Two years follow-up of clinical and radiological data reveal good results. Complementary a review of the literature is performed and discussed, about the biological interposition arthroplasty of the shoulder.

Literatuur 1. Izquierdo R., Voloshin I., Edwards S., Freehill M.Q., Stanwood W., Wiater J.M., et al. Treatment of glenohumeral osteoarthritis. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2010 Jun;18(6):375-82. 2. Sperling J.W., Cofield R.H., Rowland C.M. Neer hemiarthroplasty and Neer total shoulder arthroplasty in patients fifty years old or less. Long-term results. J Bone Joint Surg Am. 1998 Apr;80(4):464-73. 3. Bohsali K.I., Wirth M.A., Rockwood C.A., Jr. Complications of total shoulder arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2006 Oct;88(10):2279-92. 4. Strauss E.J., Roche C., Flurin P.H., Wright T., Zuckerman J.D. The glenoid in shoulder arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg. 2009 Sep-Oct;18(5):819-33. 5. Edwards T.B., Kadakia N.R., Boulahia A., Kempf J.F., Boileau P., Nemoz C., et al. A comparison of hemiarthroplasty and total shoulder arthroplasty in the treatment of primary glenohumeral osteoarthritis: results of a multicenter study. J Shoulder Elbow Surg. 2003 MayJun;12(3):207-13. 6. Levine W.N., Djurasovic M., Glasson J.M., Pollock R.G., Flatow E.L., Bigliani L.U. Hemiarthroplasty for glenohumeral osteoarthritis: results correlated to degree of glenoid wear. J Shoulder Elbow Surg. 1997 SepOct;6(5):449-54. 7. Gartsman G.M., Roddey T.S., Hammerman S.M. Shoulder arthroplasty with or without resurfacing of the glenoid in patients who have osteoarthritis. J Bone Joint Surg Am. 2000 Jan;82(1):26-34. 8. Ball C.M., Galatz L.M., Yamaguchi K.E.N. Meniscal Allograft Interposition Arthroplasty for the Arthritic Shoulder: Description of a New Surgical Technique. Techniques in Shoulder & Elbow Surgery. 2001;2(4):247-54.

■

9. Themistocleous G.S., Zalavras C.G., Zachos V.C., Itamura J.M. Biologic resurfacing of the glenoid using a meniscal allograft. Tech Hand Up Extrem Surg. 2006 Sep;10(3):145-9. 10. Wirth M.A. Humeral head arthroplasty and meniscal allograft resurfacing of the glenoid. J Bone Joint Surg Am. 2009 May;91(5):1109-19. 11. Ellenbecker T.S., Bailie D.S., Lamprecht D. Humeral resurfacing hemiarthroplasty with meniscal allograft in a young patient with glenohumeral osteoarthritis. J Orthop Sports Phys Ther. 2008 May;38(5):277-86. 12. Nicholson G.P., Goldstein J.L., Romeo A.A., Cole B.J., Hayden J.K., Twigg S.L., et al. Lateral meniscus allograft biologic glenoid arthroplasty in total shoulder arthroplasty for young shoulders with degenerative joint disease. J Shoulder Elbow Surg. 2007 Sep-Oct;16(5 Suppl):S261-6. 13. McCarty L.P., 3rd, Cole B.J. Reconstruction of the glenohumeral joint using a lateral meniscal allograft to the glenoid and osteoarticular humeral head allograft after bipolar chondrolysis. J Shoulder Elbow Surg. 2007 NovDec;16(6):e20-4. 14. Constant C.R., Murley A.H. A clinical method of functional assessment of the shoulder. Clinical orthopaedics and related research. 1987 Jan(214):160-4. 15. Skutek M., Fremerey R.W., Zeichen J., Bosch U. Outcome analysis following open rotator cuff repair. Early effectiveness validated using four different shoulder assessment scales. Archives of orthopaedic and trauma surgery. 2000;120(7-8):432-6. 16. Burkhead W.Z., Jr., Hutton K.S. Biologic resurfacing of the glenoid with hemiarthroplasty of the shoulder. J Shoulder Elbow Surg. 1995 Jul-Aug;4(4):263-70. 17. Elhassan B., Ozbaydar M., Diller D., Higgins L.D., Warner J.J. Soft-tissue resurfacing of the glenoid in the treatment of glenohumeral arthritis in active patients less than fifty years old. J Bone Joint Surg Am. 2009 Feb;91(2):419-24. 18. Johnson D., Humphrey S., Norris T. Glenoid resurfacing with use of a lateral meniscal allograft. Techniques in Orthopaedics. 2007;22(1):55-61. 19. Krishnan S.G., Nowinski R.J., Harrison D., Burkhead W.Z. Humeral hemiarthroplasty with biologic resurfacing of the glenoid for glenohumeral arthritis. Two to fifteen-year outcomes. J Bone Joint Surg Am. 2007 Apr;89(4):727-34. 20. Krishnan S.G., Reineck J.R., Nowinski R.J., Harrison D., Burkhead W.Z. Humeral hemiarthroplasty with biologic resurfacing of the glenoid for glenohumeral arthritis. Surgical technique. J Bone Joint Surg Am. 2008 Mar;90 Suppl 2 Pt 1:9-19. 21. Creighton R.A., Cole B.J., Nicholson G.P., Romeo A.A., Lorenz E.P. Effect of lateral meniscus allograft on shoulder articular contact areas and pressures. J Shoulder Elbow Surg. 2007 May-Jun;16(3):367-72. 22. Rodeo S.A., Seneviratne A., Suzuki K., Felker K., Wickiewicz T.L., Warren R.F. Histological analysis of human meniscal allografts. A preliminary report. J Bone Joint Surg Am. 2000 Aug;82-A(8):1071-82.


■

65

Vol 18 aug ’11

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Sesamoïditis - een klinisch perspectief i www.ntv-orthopaedie.nl/tolk1802/

Jaap Tolk en Jeroen Nieuwenhuizen

Vol 18 aug ’11

Sesamoïditis is een hardnekkige, invaliderende aandoening van de ossa sesamoïdea (sesamoïden) van het eerste metatarsofalangeaal gewricht. Klinisch manifesteert sesamoïditis zich als pijn ter hoogte van de sesamoïden. De oorzaak ligt in chronische repetitieve belasting en het komt dan ook vooral voor bij jonge, actieve personen. Diagnostiek kan initieel bemoeilijkt worden door de uitgebreide differentiaal diagnose en röntgenfoto’s zonder afwijkingen. Scintigrafie en MRI kunnen hierbij van waarde zijn. De conservatieve behandeling richt zich voornamelijk op het verminderen van de belasting op de sesamoïden. Behandeling met rust, activiteiten schoeiselaanpassing is bij een groot deel van de patiënten succesvol. Wanneer conservatieve behandeling faalt kan sesamoïdectomie worden overwogen. Hiervan worden in recente literatuur voornamelijk goede resultaten beschreven.

Inleiding De sesamoïden van de hallux spelen een belangrijke rol bij het afwikkelen van de voet tijdens het lopen. Wanneer pathologie optreedt kan dit dan ook veel klachten met zich mee brengen. Van de verschillende aandoeningen van de hallux is sesamoïditis een relatief zeldzame en daarom vaak niet onderkende aandoening. In deze klinische les willen wij de diagnostiek en behandeling van deze hardnekkige en invaliderende aandoening aan de hand van de recente literatuur uiteenzetten. Functie Door hun specifieke anatomie vervullen de sesamoiden drie belangrijke functies.1 Ten eerste vergroten ze, door hun anatomische positie in de pezen van de flexor hallucis brevis en longus, de momentarm van deze flexoren.2 Uit kadaverstudies blijkt dat de kracht van de flexor hallucis brevis en hallucis longus met 30% afneemt wanneer de sesamoïden worden verwijderd.3,4 Ten tweede omgeven de sesamoïden, met het ligamentum intersesamoïdalis, de pees van de flexor hallucis longus en beschermen deze zo tegen directe krachtinwerking.1 Tot slot vangen ze druk op bij staan en lopen. Op de sesamoïden rust normaal een druk van ongeveer 50% van het lichaamsgewicht. Gedurende hardlopen kan deze oplopen tot meer dan drie maal het lichaamsgewicht.2 Drs. J.J. Tolk, coassistent orthopedie en drs. J.J. Nieuwenhuis, orthopedisch chirurg, afdeling orthopedie, VieCuri Medisch Centrum voor Noord-Limburg, Tegelseweg 210, 5912 BL Venlo Correspondentie: drs. J.J. Nieuwenhuis E-mail: [email protected]

66

■


Figuur 1. Schematische van het sesamoïd-complex van de hallux gezien vanuit plantair en een dwarsdoorsnede door MT-I (reproductie uit Christiaans I, Backx FJG, Stapper G. Een duurloper met een pijnlijk sesambeentje in de voorvoet. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:1594-8).

Sesamoïditis Sesamoïditis is een klinische diagnose waarbij er sprake is van pijn ter hoogte van het sesamoïdcomplex, veroorzaakt door repetitieve belasting van de voorvoet, waarbij geen afwijkingen op de röntgenfoto worden gevonden.2,5 In de meeste gevallen is het mediale os sesamoïdea aangedaan, maar ook beide sesamoïden of bilaterale betrokkenheid kan voorkomen.1,6


Figuur 2. Een röntgenfoto van de voet toont een bipartiet lateraal sesamoïd.

Sesamoïditis komt voornamelijk voor bij jongeren, vaak sporters. Activiteiten die een grote belasting op de sesamoïden veroorzaken zijn onder meer lopen op hoge hakken en hardlopen.6,7 De omringende weke delen zijn regelmatig bij het ziekteproces betrokken, gelijktijdig optreden van tendinitis, bursitis en synovitis komt vaak voor.8 Ten gevolge van standsafwijkingen in de voet (waaronder hallux valgus, pes planovalgus en pes cavus) of de aanwezigheid van een ossa sesamoïdea bipartita kan de belasting van de sesamoïden zodanig veranderd zijn dat klachten kunnen ontstaan (Figuur 2).2,6,9 Klinisch beeld De patiënt presenteert zich met pijn aan de mediale zijde van de voorvoet, onder het metatarsophalangeaal gewricht. Deze pijn is aanwezig bij belasting en ontstaat meestal geleidelijk.2,6,7,10 Bij lichamelijk onderzoek wordt drukpijn over het aangedane sesamoïd gevonden. Dit kan gepaard gaan met lokale zwelling en roodheid.2,11 Bewegingsuitslagen zijn doorgaans onbeperkt, dorsaalflexie is eindstandig pijnlijk.1,2 Door de lokale anatomie kan het lastig zijn te differentiëren tussen drukpijn op de sesamoïden of op de omringende weke delen. Bruikbaar is hierbij de ‘passive axial compression test’, waarbij allereerst het sesamoïd distaal gefixeerd worden bij maximale dorsaalflexie, waarna de hallux in plantairflexie wordt gebracht. De sesamoïden worden zo tegen de basis van de proximale falanx en het kopje van MT-1 gecomprimeerd, dit provoceert de klachten.12

■

Vol 18

Figuur 3. Een axiale ‘sesamoid-view’ opname van de voorvoet.

aug ’11

de sesamoïden, zoals osteonecrose en stressfracturen, wordt de beginfase vaak ook geen afwijking op de röntgenfoto gezien worden. Daarom worden deze aandoeningen aangeduid als onderdeel van het ‘syndroom’ sesamoïditis.13 Het onderscheid met sesamoïditis kan, aan de hand van conventionele röntgenopnames, vaak pas na enkele weken worden gemaakt. Bij een stressfractuur zal een radiolucente lijn zichtbaar worden, bij osteonecrose worden osteolyse en fragmentatie zichtbaar.7,14 Scintigrafie Om het ziekteproces in het sesamoïd te lokaliseren is een botscan geschikt.2 (Figuur 4) Bij sesamoïditis is een verhoogde intensiteit zichtbaar, de specificiteit hiervan is echter laag.1,2,6,7,13 Andere ossale pathologie, zoals een fractuur en metatarsosesamoïdale artrose laten namelijk ook een verhoogde uptake zien.13 Met de botscan kan wel duidelijk onderscheid worden gemaakt tussen sesamoïditis en een fractuur.2 Afwijkingen bij stressfracturen en osteonecrose zullen op de botscan te zien zijn voordat deze op de röntgenfoto zichtbaar worden.7 Bij osteonecrose zal de botscan juist ‘koud’ zijn.14 MRI Op een MRI is bij sesamoïditis op T1-gewogen

Diagnostiek Röntgenonderzoek Ter uitsluiting van andere pathologie wordt een belaste AP- en laterale opname en een axiale ‘sesamoid view’ röntgenopname vervaardigt (Figuur 3). Ook onbelaste ‘oblique’ opnames kunnen bruikbaar zijn.1 Bij een aantal aandoeningen van

Figuur 4. Een technetium scintigrafie toont een hot spot ter hoogte van het laterale sesamoïd van de linkervoet.


■

67

■

Vol 18 aug ’11

Sesamoïditis - een klinisch perspectief

Tabel 1. Differentiaal diagnose bij patiënten met pijn ter hoogte van een os sesamoïdeus

cifieke afwijkingen gezien. Wel kunnen metatarsosesamoïdale artrose en non-union na een fractuur beoordeeld worden.1

Congenitaal Symptomatisch bipartite os sesamoïdeus

Therapie

Traumatisch Acuut Fractuur Capsulair/ligamentair letsel Sub-/dislocatie Diastase multipartite sesamoid Chronische stress Sesamoïditis Stressfractuur Avasculaire osteonecrose (M. Renander) Chondropathie Bursitis subsesamoidalis Tendinitis flexor digitorum brevis of longus Degeneratief Artrose metatarsosesamoidale gewricht Dislocatie sesamoiden bij hallux valgus Inflammatoir Rheumatoïde arthritis Jicht Seronegatieve spondylarthropathiën Infectieus Osteomyelitis Septische artritis Neoplasmata Plantaire fibromatosis Synoviaal sarcoom Lokale nodulaire synovitis (reusceltumor) Tumoren v.d. perifere zenuwen

Conservatief De behandeling van sesamoïditis is primair conservatief. Hierbij is het belangrijkste aspect het verminderen van drukbelasting op de sesamoïden. Gestart kan worden met aanpassing van belastende activiteiten, NSAID’s en een orthese. Voor het verminderen van de druk op de sesamoïden tijdens het lopen zijn er vele verschillende schoenaanpassingen beschreven. Schoenen met een lage hak, rigide zool of een afwikkelbalk verlagen de druk. Patiënten kunnen ook baat hebben bij gelpads onder de sesamoïden en ‘C-‘ of ‘J-pads’ (Figuur 5). Daarnaast kan tijdelijke immobilisatie met een onderbeengips of een ‘walker boot’ gedurende drie tot zes weken overwogen worden. Wanneer de klachten niet verminderen, kan een lokale injectie met corticosteroïden worden gegeven. Verschillende auteurs rapporteren goede resultaten met de beschreven conservatieve therapie.1,2,5,6,10,16-18 Afhankelijk van de auteur wordt een periode van 2 tot 12 maanden met conservatieve therapie aangehouden, alvorens chirurgische interventie te overwegen.5,17,19 Operatief Wanneer conservatieve behandeling faalt kan sesamoïdectomie worden overwogen.19,20 Ook bij non-union van sesamoïdfracturen, artrose van het metatarso-sesamoïdale gewricht, osteochondritis en infectie kan excisie van een sesamoïd geïndiceerd zijn.1 Excisie van beide sesamoïden aan één voet moet worden vermeden vanwege het risico op

Overig Zenuwcompressie n. digitalis medialis of lateralis

opnames een normale tot iets verminderde intensiteit zichtbaar. Bij STIR-opnames is er een verhoogde intensiteit waar te nemen, duidend op botoedeem.8,15 Deze veranderingen in signaalintensiteit komen grotendeels overeen met de afwijkingen die gevonden worden bij een stressfractuur, alleen zullen in het geval van een fractuur ook op T1 gewogen opnames afwijkingen worden gezien.8 CT Op een CT-scan worden bij sesamoïditis geen spe-

68

■


Figuur 5. Een ‘sesamoid pad’ ter ontlasting van de sesamoïden. (reproductie uit Christiaans I, Backx FJG, Stapper G. Een duurloper met een pijnlijk sesambeentje in de voorvoet. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:1594-8).


het ontstaan van een klauwstand van de hallux.1,17 Er zijn verschillende technieken voor benadering van het mediale en laterale os sesamoïdeus beschreven. Voor excisie van het mediale os sesamoïdeus wordt gekozen voor een mediale of een dorsomediale benadering. Er wordt geadviseerd de medioplantaire benadering te vermijden, vanwege het risico op verstoring van de regionale arteriële bloedvoorziening en vorming van een pijnlijk litteken op de voetzool.17 Bij de mediale benadering van het mediale os sesamoïdeus wordt eerst, na een longitudinale mediale huidincisie, de n. digitalis plantaris van de hallux geïdentificeerd en gemobiliseerd. Vervolgens worden het sesamoïd en het caput van metatarsale I à vue gebracht door middel van een kapselincisie dorsaal van de m. abductor hallucis peesinsertie. De weke delen en pees van de flexor hallucis brevis worden proximaal en distaal van het os sesamoïdeus gemarkeerd met een hechting, zodat nauwkeurig herstel hiervan kan plaatsvinden. Het mediale os sesamoïdeus wordt vervolgens uit de pees v.d. flexor hallucis brevis geëxcideerd. Het ontstane defect wordt zorgvuldig gerepareerd met speciale aandacht voor het approximeren van het doorgenomen flexor hallucis breviscomplex.2,16 De pees van de m. flexor hallucis longus wordt aan het begin en einde van de procedure opgezocht en gecontroleerd om eventuele schade te voorkomen.2 Voor excisie van het laterale os sesamoïdeus kan gekozen worden voor een dorsolaterale, dan wel een plantaire benadering. In de meeste gevallen wordt gekozen voor een latero-plantaire benadering omdat een benadering vanuit dorsaal slecht zicht op het os sesamoïdeus en de peesinserties geeft.2,17 Bij de plantaire benadering van het laterale os sesamoïdeus wordt de incisie gemaakt in de intermetatarsale ruimte op de grens van de metatarsale fatpad, om een pijnlijk plantair litteken te voorkomen. Allereerst wordt de n. digitalis plantaris van de hallux opgespoord en beschermd. De gemeenschappelijke pees van de m.adductor hallucis brevis en de m.flexor hallucis brevis wordt deels doorgenomen en gemarkeerd voor later herstel. Hierna kan het laterale os sesamoïdeus worden geëxcideerd. Tot slot worden het capsulaire defect en de doorgenomen pezen nauwkeurig gereconstrueerd.2,16 De pees van de flexor hallucis longus moet aan het begin en eind van de ingreep worden opgezocht en gecontroleerd om schade hieraan te voorkomen. Nabehandeling Zowel na mediale als laterale sesamoïdectomie

■

wordt 2 tot 3 weken onbelast mobiliseren of mobiliseren met alleen hielbelasting geadviseerd. Verschillende technieken worden hiervoor gebruikt: een ‘sandwich plaster’, onderbeengips of een Hannover-schoen.5,16,17 Daarna kan worden belast op geleide van de pijn, met nog minimaal 6 weken een schoen met rigide zool en ondersteuning van het mediale gewelf.1,5 Complicaties en resultaat Resultaten en complicaties zijn deels afhankelijk van de gekozen benadering en het aangedane sesamoïd.2 Belangrijkste complicaties zijn verergering van pre-existente halluxdeviatie, pijn ter hoogte van het litteken en vermindering van de functie van de hallux.5,16,17,19,20-22 Beschadiging van de digitale zenuwen of de pees van de flexor hallucis longus en wondinfecties zijn meer zeldzame complicaties.2,20 In oudere literatuur vallen de resultaten van sesamoïdectomie over het algemeen tegen en komen complicaties frequent voor. Mann et al. beschrijven krachtsvermindering bij plantairflexie bij tot 60% van de patiënten. In deze studie en in een studie van Inge en Ferguson treedt beperking van de postoperatieve functie op bij 33 tot 59,5 %.19,22 Campbell et al. vonden halluxdeviatie na 10% van de sesamoïdectomieën.20 Het resultaat van sesamoïdectomie is matig: 40-50% blijft pijnklachten houden na de ingreep.19,20,22 In recentere publicaties van Morsi et al., Lee et al. en Saxena et al. worden echter beduidend minder complicaties en betere resultaten gerapporteerd. Een verminderde hallux functie wordt bij 0 tot 15 % van de patiënten gevonden.5,16,17 Deze auteurs wijten een minder gecompliceerd beloop na operatie in vergelijking tot oudere literatuur vooral aan het zeer nauwkeurige herstel van de weke delen na excisie en het vermijden van een plantaire benadering voor de mediale sesamoïdectomie.16,17 De resultaten zijn duidelijk beter: 80-90% houdt geen of slechts lichte pijnklachten en 95% van de patiënten kan binnen gemiddeld twaalf weken weer sporten of terug aan het werk.5,16,17 Bij professionele sporters kunnen activiteiten zelfs binnen gemiddeld 7,5 weken al worden hervat.17 Conclusie Sesamoïditis is een hardnekkige aandoening, die zich manifesteert als pijn ter hoogte van de sesamoïden. Diagnostiek kan bemoeilijkt worden door de uitgebreide differentiaal diagnose en röntgenfoto’s zonder afwijkingen. Scintigrafie en MRI kunnen hierbij van waarde zijn. Conservatieve behandeling met als doel vermindeNederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 18, Nr 2, augustus 2011

■

69

Vol 18 aug ’11

■

Sesamoïditis - een klinisch perspectief

ring van de belasting van de sesamoïden is bij een groot deel van de patiënten succesvol. Wanneer conservatieve behandeling faalt kan sesamoïdectomie worden overwogen. In oudere studies zijn de resultaten hiervan matig, maar in recente literatuur worden voornamelijk goede resultaten beschreven. Abstract Vol 18 aug ’11

Sesamoiditis is a persistent, debilitating condition of the sesamoids of the first metatarsophalangeal joint. Sesamoiditis clinically manifests as pain in the sesamoid. The cause is chronic and repetitive strain and therefore active young people are most affected. The initial diagnosis may be difficult because of the extensive differential diagnosis and radiographs without abnormalities. Technetium scintigraphy scan and magnetic resonance imaging may be of value here. The treatment is initially conservative and always focuses on reducing the pressure on the sesamoids. Treatment with rest and adjustment of activity and footwear is successful in a large proportion of patients. When conservative treatment is unsuccessful sesamoidectomy can be considered. The results of this, as described in recent literature are generally good.

Literatuur 1. DN Beaman, LJ Nigo. Hallucal sesamoid injury. Operative Techniques in Sports Medicine 1999;7(1):7-13 2. Dedmond BT, Cory JW, McBryde A Jr. The hallucal sesamoid complex. J Am Acad Orthop Surg 2006;14(13):745-53. 3. Aper RL, Saltzman CL, Brown TD. The effect of hallux sesamoid resection on the effective moment of the flexor hallucis brevis. Foot Ankle Int 1994;15(9):462-70. 4. Aper RL, Saltzman CL, Brown TD. The effect of hallux sesamoid excision on the flexor hallucis longus moment arm. Clin Orthop Relat Res 1996;(325):209-17. 5. Morsi E. Tibial sesamoidectomy of the great toe in heavy manual workers. The Foot 2007;17:21–4 6. Christiaans I, Backx FJG, Stapper G. Een duurloper met een pijnlijk sesambeentje in de voorvoet. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:1594-8 7. Anwar R, Anjum SN, Nicholl JE. Sesamoids of the foot. Current Orthopaedics 2005;19:40–8.

70

■


8. Ashman CJ, Klecker RJ, Yu JS. Forefoot pain involving the metatarsal region: differential diagnosis with MR imaging. Radiographics 2001;21(6):1425-40. 9. Omey ML, Micheli LJ. Foot and ankle problems in the young athlete. Med Sci Sports Exerc 1999;31(7 Suppl):S470-86. 10. Jahss MH. The sesamoids of the hallux. Clin Orthop Relat Res 1981 Jun;157:88-97. 11. Helal B. The great toe sesamoid bones: the lus or lost souls of Ushaia. Clin Orthop Relat Res 1981;157:82-7. 12. Allen MA, Casillas MM. The passive axial compression (PAC) test: a new adjunctive provocative maneuver for the clinical diagnosis of hallucal sesamoiditis. Foot Ankle Int 2001;22(4):345-6. 13. Mellado JM, Ramos A, Salvadó E, Camins A, Danús M, Saurí A. Accessory ossicles and sesamoid bones of the ankle and foot: imaging findings, clinical significance and differential diagnosis. Eur Radiol 2003;13 Suppl 4:L164-77. 14. Garrido IM, Bosch MN, González MS, Carsí VV. Osteochondritis of the hallux sesamoid bones. Foot Ankle Surg 2008;14(4):175-9. Epub 2008 Jun 2. Review. 15. Karasick D, Schweitzer ME. Disorders of the hallux sesamoid complex: MR features. Skeletal Radiol 1998;27(8):411-8. 16. Lee S, James WC, Cohen BE, Davis WH, Anderson RB. Evaluation of hallux alignment and functional outcome after isolated tibial sesamoidectomy. Foot Ankle Int 2005;26(10):803-9. 17. Saxena A, Krisdakumtorn T. Return to activity after sesamoidectomy in athletically active individuals. Foot Ankle Int 2003;24(5):415-9. 18. Vanore JV, Christensen JC, Kravitz SR, Schuberth JM, Thomas JL, Weil LS et al. Diagnosis and treatment of first metatarsophalangeal joint disorders. Section 4: Sesamoid disorders. J Foot Ankle Surg. 2003;42(6):394. 19. Mann RA, Coughlin MJ, Baxter D. Sesamoidectomy of the great toe. In: Presented at the 15th Annual Meeting of the American Orthopaedic Foot and Ankle Society. 1985. 20. AC Campbell, D. J. McBride, E. G. Anderson. Surgical treatment in disorders of the sesamoids of flexor hallucis brevis. The Foot 1993;3:43-5 Van Hal ME, Keene JS, Lange TA, Clancy WG Jr. Stress fractures of the great toe sesamoids. Am J Sports Med 1982;10(2):122-8. 21. Inge GAL, Ferguson AB. Surgery of the sesamoid bones of the great toe: An anatomic and clinical study, with a report of forty-one cases. Arch Surg 1933;27:466–89.

'H*RXGHQ6WDQGDDUGLQSURWKHVLRORJLHŎ MDUHQODQJHKRJHNZDOLWHLWHQ]HNHUKHLG

PALACOS® van Heraeus. Een bewezen formule, gebaseerd op eersteklas grondstoffen die garant staan voor betrouwbare resultaten en uitstekende mechanische eigenschappen. Dit is hoe PALACOS® gedurende vele decennia de standaard heeft gezet in arthroplastiek. Een hoge stabiele kwaliteit en constante verwerkingseigenschappen. Vertrouw op de Gouden Standaard: PALACOS® van Heraeus! Meer informatie is te vinden op www.heraeus-medical.com

Heraeus Kulzer Benelux BV · Postbus 986 · 2003 RZ Haarlem · Tel: 023 – 543 4256

Accuracy with 'HƂEKGPE[ for the DePuy Sigma® Knee System.

The TruMatch™ Solutions programme from DePuy Orthopaedics brings a new level of personalised Total Knee Replacement surgery to your operating theatre, allowing you to work with custom-made femoral and tibial cutting guides individually prepared to match the alignment criteria and actual bone surfaces of each patient. The design software takes into account your own surgical preferences. With TruMatch™ Solutions, you are able to provide a knee treatment designed around the individual needs of your patients. The TruMatch™ Solutions programme is compatible with the DePuy Sigma® knee system.

Sigma® is a registered trademark of DePuy Orthopaedics, Inc. TruMatch™ is a trademark of DePuy Orthopaedics, Inc. © 2011 DePuy International Limited. All rights reserved. Registered Office: St. Anthony’s Road, Leeds LS11 8DT, England. Registered in England No. 3319712 TruMatch™ ad 01

Computerweg 14, 3821 AB Amersfoort, The Netherlands # + 31 33 4500 500 www.knieoperatie.nl www.jnjmedical.nl

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Primaire interne fixatie en weke delen reconstructie in de behandeling van een open Lisfranc luxatiefractuur I. Sanli, Joris Hermus en M. Poeze

Het belang van anatomische repositie is erkend in de behandeling van Lisfranc letsels. Operatieve stabilisatie is geïndiceerd bij dislocatie en instabiel ligamentair letsel, aangezien discongruentie in het Lisfranc gewricht leidt tot slechte functionele uitkomst. Schroeffixatie is de aangewezen behandeling in de stabilisatie van de mediale en middelste longitudinale pijler, fixatie met K-draden is aangewezen ter stabilisatie van de laterale longitudinale pijler bij instabiliteit. Primaire artrodese biedt mogelijk voordelen bij solitair ligamentair Lisfranc letsel. Bij ernstig open voorvoet trauma met een Lisfranc letsel kan een fixateur externe met K-draad fixatie gebruikt worden, echter wordt deze procedure gekenmerkt door een hoog percentage voetgewelfdeformiteiten en functionele beperkingen. De laatste jaren is er een trend waarneembaar van externe naar interne fixatie in de primaire stabilisatie van open fracturen van de onderste extremiteit. De ze ziektegeschiedenis beschrijft de behandeling van een graad III open Lisfranc luxatiefractuur met primaire interne fixatie en weke delen behandeling.

Inleiding

Ziektegeschiedenis

Lisfranc letsels vormen minder dan 1% van alle fracturen, waarbij echter 20% van de Lisfranc letsels wordt gemist bij de initiële evaluatie. Bij inadequate behandeling kunnen de lange termijn gevolgen groot zijn met chronische instabiliteit en posttraumatische artrose tot gevolg. Het belang van tijdige anatomische repositie van het tarsometatarsale gewricht is erkend in de behandeling van Lisfranc letsels. In de literatuur is er voldoende bewijs voor betere functionele resultaten na open repositie en fixatie (ORIF) in tegenstelling tot conservatieve behandeling. Echter bestaat er geen consensus omtrent de diverse operatieve behandelingen, waarbij de chirurgische opties met name bij open fracturen niet evident zijn. Er is ten aanzien van de behandeling van open fracturen van de onderste extremiteit een trend waarneembaar van externe fixatie naar primaire interne fixatie en weke delen bedekking. We beschrijven een case-report over een graad III open Lisfranc luxatiefractuur behandeld middels primaire interne fixatie en weke delen behandeling met een review van de literatuur.

Een 29-jarige man presenteert zich op de eerste hulp na aanvankelijke opvang in een ziekenhuis elders met een uitgebreid open middenvoetsletsel (Figuur 1). Patiënt is met het rechter onderbeen in een mesttransportband bekneld geraakt. Bij aanvullend onderzoek middels een X-voet en CT blijkt sprake van een luxatie door de lijn van Lisfranc met dislocatie van alle metatarsalia naar lateraal, avul-

Drs. I. Sanli, ANIOS ch M. Poeze, traumachirurg, Afdeling Heelkunde, sectie Traumachirurgie, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht. Drs. J. Hermus, orthopedisch chirurg, Afdeling Orthopedie, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht. Correspondentie: drs. J. Hermus E-mail: [email protected]

Figuur 1. Volledige ex-articulatie van het Lisfranc gewricht. siefractuur van de cuneiforme mediale en tevens fractuur van het caput os metatarsale 5. Op de CT is een duidelijke verstoring te zien van de ‘Roman arc’ stabiliteitspatroon te zien (Figuur 2). Daarnaast is bij patiënt sprake van een crurisfractuur van het distale 1/3 deel van het onderbeen met klinisch tekenen van een compartimentsyndroom. Patiënt wordt behandeld middels ORIF, waarbij de Lisfranc luxatiefractuur wordt behandeld met schroef- en K-draadfixatie, waarna tevens een letsel van de arteria dorsalis pedis met een veneus interponaat ge-anastomoseerd wordt en een interpositie draaiflap wordt gebruikt voor bedekking van het uitgebreid wekedelen letsel van de voet (Figuur 3). De crurisfractuur wordt behandeld met een


■

71

Vol 18 aug ’11

■

Vol 18

Primaire interne fixatie en weke delen reconstructie in de behandeling van een open Lisfranc luxatiefractuur

Figuur 2. Type-A-Myerson laterale luxatiefractuur.

aug ’11

Figuur 4. Resultaat 4 maanden postoperatief.

Figuur 3. Schroefstabilisatie mediale en middelste longitudinale pijler, K-draadfixatie laterale longitudinale pijler. intramedullaire penosteosynthese. Er wordt een 4-loge fasciotomie vanuit lateraal verricht van het onderbeen. De postoperatieve foto’s tonen een goede stand van het osteosynthesemateriaal en patiënt wordt spoedig ontslagen van de afdeling met een niet belastbare gipsspalk voor 6 weken. In verband met oppervlakkige necrose van de huidflap op de voet, wordt na debridement een maand later een Thiersch-plastiek aangelegd. De wondgenezing blijft hierna ongestoord. Vier maanden later wordt patiënt ter controle gezien op de polikliniek waarbij sprake is van een goed functioneel herstel waarbij de ADL-activiteiten en het werk zijn hervat en een dorsiflexie van de voet van 20 graden en plantairflexie van 40 graden zijn verkregen (Figuur 4).

Discussie Open letsels van de voorvoet in het Lisfranc gewricht zijn zeldzamer dan open letsels van de lange pijpbeenderen. Niettemin blijft het belangrijk om de basisprincipes van de behandeling van open fracturen te respecteren: (1) adequate antibiotica; (2) vroege irrigatie en debridement; (3) beperkte nieuwe dissectie van de weke delen; (4) adequate repositie en stabiele fixatie en (5) vroege bedekking defect. Het tarsometatarsale complex kan functioneel

72

■


ingedeeld worden in 3 pijlers. De mediale pijler bestaat uit de basis van metatarsale 1 en de cuneiforme mediale, de middelste pijler uit de basis van de 2e en 3e metatarsale en de cuneiforme intermedius en de laterale pijler uit de basis van de 4e en 5e metatarsale en het cuboid. Een belangrijke factor voor stabiliteit is het ‘roman arc’ patroon, gevormd door de trapezoïde vorm van de cuneiforme en de metatarsalia. Daarnaast vormt de basis van metatarsale 2 een hoeksteen-constructie tussen cuneiforme mediale en laterale, wat tevens een grote rol heeft in de stabiliteit van het voetgewelf. De 3 functionele pijlers hebben implicaties voor diagnostiek en behandeling, aangezien de mobiliteit van de 3 pijlers toeneemt van de laterale via de mediale tot de middelste pijler, die de minste mobiliteit heeft. De wisselwerking tussen mobiliteit en stabiliteit heeft belangrijke implicaties voor de operatieve stabilisatie van het Lisfranc gewricht.1 De open repositie en interne fixatie (ORIF) is de behandeling van voorkeur geworden om zowel de mobiliteit als stabiliteit te kunnen waarborgen. Het voordeel van open boven percutane benadering is directe visualisatie van de repositie en mogelijkheid tot debridement van comminutieve fractuurfragmenten, weke delenletsel en osteochondraal debris. In de literatuur is er een trend voor fixatie middels schroeven boven fixatie middels K-draden. Er zijn in de literatuur slechts 3 artikelen (44 patiënten) waarbij K-draden worden gepropageerd ter stabilisatie.2,3,4 Aangezien bij 28 van de patiënten sprake was van persisterende partiële discongruentie, wordt K-draadfixatie tegenwoordig voor deze indicatie afgeraden. Bovendien zorgt de schroefstabilisatie van de mediale en middelste longitudinale pijler zorgt voor een grotere biomechanische stabiliteit in vergelijking tot stabilisatie met K-draden.5 In een review van Stavlas et

I. Sanli, Joris Hermus en M. Poeze

al. wordt een gemiddelde American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) midfootscore van 78.1 waargenomen na open repositie en schroeffixatie, waarbij 100 punten een uitmuntende uitkomst weergeeft. In dit onderzoek wordt posttraumatische artrose waargenomen bij 49.6% van de patiënten, waarbij slechts bij 7.8% van de patiënten werd een secundaire artrodese uitgevoerd diende te worden.6 Wel worden K-draden geprefereerd ter stabilisatie van de laterale longitudinale pijler, aangezien de grotere mobiliteit van de 4e en 5e straal van de voorvoet. Primaire artrodese is de laatste jaren bepleit voor specifiek type tarsometatarsale letsels.7 Het zou een alternatief behandeling kunnen zijn voor comminutieve intra-articulaire fracturen.8 Over de behandeling van ernstig open voorvoettrauma met Lisfranc letsels wordt weinig melding gemaakt in de literatuur. Van oudsher wordt een fixateur externe met K-draden als minimaal invasieve behandelmethode gebruikt ter stabilisatie van de fractuur of luxatie. Alhoewel deze behandeling ook met uitgebreide weke delen defecten verricht kan worden, kent deze procedure echter een hoog percentage van restdeformiteiten in het gewelf van de voorvoet tot 64% en malunion tot 36% van de patienten.9 Een radicale benadering volgens een ‘one-stage fix and flap’ protocol, bestaande uit een radicale debridement, interne fixatie en directe weke delen reconstructie is een veelbelovende procedure gebleken in de behandeling van graad III open tibia fracturen en zou tevens een veilig en effectief alternatief kunnen bieden in de behandeling van open tarsometatarsale fracturen.10 Deze casus laat zien dat een dergelijk alternatieve benadering bij open Lisfranc luxatiefracturen een behandeloptie is. Abstract The importance of anatomical reduction for improved outcome has been recognised in the management of Lisfranc injuries. Operative fixation is indicated in case of dislocation or unstable ligamentous injury, because discongruity of the Lisfranc joint can lead to deleterious functional outcome. Screws are the recommended method of fixation of the medial en middle column; K-wires are used for stabilisation of the unstable lateral column. Primary arthrodesis

■

can provide advantages in pure ligamentous injury. In the management of complex open Lisfranc fractures external fixation with K-wires can be used, but often results in a high percentage of arc deformities and functional limitations. In recent years there’s a progressive change from external to internal fixation in primary stabilisation of open fractures. This case report describes the treatment of a grade III open Lisfranc fracture-dislocation by use of primary internal fixation and soft-tissue reconstruction. Vol 18

Literatuur 1. Teng AL, Pinzur MS, Lomasney L, Mahoney L, Havey R. Functional outcome following anatomic restoration of tarsal-metatarsal fracture dislocation. Foot Ankle Int. 2002; 23(10): 922-6. 2. Rammelt S, Schneiders W, Schikore H, Holch M, Heineck J, Zwipp H. Primary open reduction and fixation compared with delayed corrective arthrodesis in the treatment of tarsometatarsale (Lisfranc) fracture dislocation. J Bone Joint Surg Br 2008; 90: 1499–506. 3. Tan, YH, Chin TW, Mitra AK, Tan SK. Tarsometatarsal (Lisfranc's) injuries - results of open reduction and internal fixation. Ann. Acad. Med. Singapore 1995; 24: 816-19. 4. Perez Blanco R, Rodriguez Merchan C, Canosa Sevillano R, Munuera Martinez L. Tarsometatarsal fractures and dislocations. J Orthop Trauma 1988; 2: 188-94. 5. Lee CA, Birkedal JP, Dickerson EA, Vieta PA jr, Webbe LX, Teasdall RD. Stabilization of Lisfranc joint injuries: a biomechanical study. Foot Ankle Int 2004; 25: 365-70. 6. Stavlas P, Roberts CS, Xypnitos FN, Giannoudis PV. The role of reduction and internal fixation of Lisfranc fracture-dislocations: a systematic review of the literature. International Orthopedics 2010; 34: 1083-91. 7. Ly TV, Coetzee JC. Treatment of primarily ligamentous Lisfranc joint injuries: primary arthrodesis compared with open reduction and internal fixation. A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg Am. 2006; 88: 514-20. 8. Hennig JA, Jones CB, Sietsema DL, Bohay DR, Anderson JG. Open reduction internal fixation versus primary arthrodesis for lisfranc injuries: a prospective randomized study. Foot Ankle Int 2009; 30(10): 913-22. 9. Management of complex open fracture injuries of the midfoot with external fixation. Prakash C, Ravindra P, Mandeep SD, Shivender SG. The Journal of Foot & Ankle Surgery 2006; 45(5): 308-15. 10. Gopal S, Majumder S, Batchelor AGB, Knight SL, De Boer P, Smith RM. Fix and flap: the radical orthopaedic and plastic treatment of severe open fractures of the tibia. J Bone Joint Surg Br 2000; 82-B: 959-66.


■

73

aug ’11

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Is autoloog plaatjesrijk plasma de oplossing in de behandeling van wekedelen- en kraakbeenletsels? Taco Gosens

Vol 18 aug ’11

Samenvatting Plaatjesrijk plasma (PRP) therapie is een nieuwe technologie die tot doel heeft het proces van weefselgenezing te verbeteren door op weefselniveau verhoging van concentratie van groeifactoren te bewerkstelligen om zodoende belangrijke processen als inflammatie, angiogenese en extracellulaire matrixformatie te stimuleren. Gezien de biocompatibiliteit en genezende eigenschappen worden PRP injecties nu alom gebruikt bij de behandeling van pees- en spier blessures. Publicaties van verschillend niveau hebben de veiligheid en goede effecten van het gebruik van PRP in deze toepassingen beschreven, maar standaardisatie van de bereidingsmethoden en toedieningswijzen zijn noodzakelijk om verder onderzoek te stimuleren.

Introductie Plaatjesrijk plasma (PRP) is een nieuwe technologie die het proces van weefselgenezing tracht te beïnvloeden door chemotactische, proliferatieve en anabole cellulaire reacties met als uiteindelijk doel het herstel van weefselfunctie te stimuleren.1 PRP kan zonder al te veel moeite bereid worden uit het eigen bloed van de patiënt en toegepast worden via een lokale injectie met een bepaald volume van PRP of aangebracht worden als een PRP gel gedurende de operatie of direct op een wondoppervlak. Het klinisch gebruik van PRP om fysiologische wondgenezing te stimuleren werd in de tachtiger jaren geïntroduceerd voor de behandeling van huidulcera.2 De vroege studies onderzochten ook de genezende effecten van recombinante groeifactoren zoals PDGF-ß als therapeutische moleculen ter bevordering van de wondgenezing, echter kennis van de genezingsmechanismen heeft geleid tot de conclusie dat geïsoleerde groeifactoren niet alle biologische aspecten kunnen stimuleren welke benodigd zijn voor weefselgenezing. Vandaar dat de toediening van een gebalanceerde combinatie van mediatoren die synergistisch werken teneinde de fysiologische behoefte van het gekwetste weefsel na te bootsen een meer rationele strategie is. In de negentiger jaren werd vooruitgang geboekt in de orale implantologie door de regeneratieve effecten van PRP op botweefsel naast de realisatie van de genezende

Dr. T. Gosens, orthopedisch chirurg, afdeling orthopedie, St. Elisabeth ziekenhuis, Postbus 90151.5000 LC Tilburg Correspondentie: dr. T. Gosens E-mail: [email protected]

74

■


kenmerken voor weke delen. Sinds die tijd is het gebruik van PRP’s overgewaaid naar diverse andere klinische gebieden, waaronder de ophthalmologie, orthopedie, sportgeneeskunde, cardiologie, dermatologie, plastische chirurgie en neurologie.3 Sanchez et al. was de eerste die indrukwekkende resultaten in de sportgeneeskunde beschreef na de intra-articulaire toediening van PRP bij de arthroscopische behandeling van kraakbeenletsel bij een jonge voetbalspeler.4 Later ontwikkelde hij de in situ preparatie van volledig geïntegreerde bioactieve kruisbandtransplantaten middels tissue engineering.5 PRP-therapieën zijn vervolgens verder ontwikkeld en nieuwe toepassingen voor weefselgenezing in de sportgeneeskunde werden geëxploreerd, waaronder de behandeling van chronische pathologieën, zoals tendinopathie en artrose.6,7 PRP zou de genezing van weefsel in klinische situaties kunnen versnellen. In de sportmedische setting zou dit de terugkeer in de wedstrijdsport kunnen versnellen met overduidelijke implicatie voor de betrokken atleet, het meest duidelijk in de professionele sport. PRP en weefselgenezing In de afgelopen decades is er een vergroot begrip ontstaan van de fysiologische rol die bloedplaatjes spelen bij de wondgenezing waardoor het idee is ontstaan bloedplaatjes te gebruiken als een therapeutisch instrument. Bloedplaatjes worden in grote getallen geproduceerd door megakaryocyten in het beenmerg. De normale bloedplaatjes concentratie is 150.000 tot 350.000 per microliter. Anucleaire bloedplaatjes circuleren vervolgens gedurende 7 tot 10 dagen in het bloed alvorens ze daaruit verwijderd worden en zijn betrokken bij de primaire

Taco Gosens

hemostase. Na activatie scheiden bloedplaatjes multipele signaleringseiwitten uit die betrokken zijn bij de genezing van weefsel. Relevante groeifactoren welke aanwezig zijn in bloedplaatjes zijn: transforming growth factor, ß1 (TGF-ß1), platelet derived growth factor (PDGF), vascular endothelial growth factor (VEGF), epithelial growth factor (EGF), hepatocyt growth factor (HGF) en insulin like growth factor (IGF).8 Deze groeifactoren beïnvloeden celactiviteiten door binding aan te gaan met receptoren op de celmembraan van de doelcellen. Deze binding activeert een variëteit aan intracellulaire signaleringsmechanismen die de synthese van eiwitten induceert, welke nodig zijn voor regeneratieve processen, zoals angiogenese of extracellulaire matrixformatie. Naast het voorzien in initiële signalen voor lokale celactivatie en het aantrekken van voorlopercellen naar de plaats van het letsel en differentiatie van deze cellen, bevatten deze bloedplaatjes actieve substraten voor cellen zoals fibrine, fibronectine, vitronectine, trombospondine, osteocalcine en osteonectine.8 Dit overwegende zijn bloedplaatjes cruciaal voor het genezingsproces van pezen, spieren, ligamenten, kraakbeen en bot. In het fysiologische proces van wondgenezing dienen bloedplaatjes, welke in het bloedstolsel aanwezig zijn, als primaire bron van biologisch actieve factoren. Na een spierverrekking of kneuzing bevat het hematoom t.g.v. lokaal vaatletsel ongeveer 94% rode bloedcellen, een kleine hoeveelheid bloedplaatjes (4%) en <1% leucocyten. Het idee PRP te gebruiken houdt in het bloedstolsel te vervangen door PRP, waardoor de aanwezigheid van rode bloedcellen wordt geminimaliseerd en de aanwezigheid van bloedplaatjes wordt geoptimaliseerd. Daarbij worden suprafysiologische concentraties bereikt van de hierboven genoemde groeifactoren die het reparatieproces door directe en indirecte mechanismen bevorderen. De unieke kenmerken van PRP’s hebben geleid tot de commerciële ontwikkelingen van diverse bloedplaatjesconcentratie systemen die het mogelijk maken een kosteneffectieve strategie te ontwikkelen voor het lokaal aanbrengen van hoge concentraties van weefselgenezing bevorderende factoren in de klinische setting. Verschillen in de bereiding van PRP’s In de laatste jaren zijn er verscheidene semi-automatische machines ontwikkeld om centrifugale scheiding van PRP te bewerkstelligen. Het proces van bereiding van PRP is relatief simpel en kan in de spreekkamer of in de operatiekamer worden uitgevoerd. In de meeste gevallen kan het binnen

■

enkele minuten worden bereid. De kosten voor de gezondheidzorg variëren afhankelijk van de methode welke gebruikt wordt om PRP te produceren. Een commerciële kit produceert een PRP-concentraat ten koste van enkele honderden Euro’s (300 tot 600). Aan de andere kant zijn er ook manuele technieken die een PRP concentraat voor rond de € 20 kunnen bereiden, hoewel hierbij logistieke kosten meestal niet worden meegerekend. Om PRP te bereiden wordt perifeer bloed afgenomen van de patiënt onder steriele omstandigheden, waarna dit met of zonder anticoagulantia wordt gecentrifugeerd of gefiltreerd. Het volume PRP dat kan worden bereid, varieert van 10 tot 100 ml. In engere zin bepalen de methode van bereiding de samenstelling en concentratie van leucocyten, erytrocyten en bloedplaatjes in een bepaald plasmavolume. Globaal gesproken zijn er 3 methoden: 1. Double spinning methode, waarbij men gebruik maakt van automatische machines, samen met commerciële kits. 2. Single spinning methode, waarbij men gebruik maakt van conventionele laboratorium centrifuges, gevolgd door manuele PRP scheiding van het plasma 3. Selectieve bloedfiltratie, welke gebruik maakt van commercieel aanwezige technologie. Bij single spinning methode is de bloedplaatjes opbrengst over het algemeen 1 tot 3 maal de baseline waarde, terwijl 5 tot 8 maal concentratie kan worden bereikt bij double spinning methode. De scheiding als hierboven aangegeven in de diverse methoden is echter niet zo strikt, want er zijn zowel single (GPS®, ACP®) als double spinning (Smartprep®) automatische machines op de markt verkrijgbaar en ook zijn er systemen welke met single spinning een opbrengst aan bloedplaatjes van 8 tot 9 maal de basiswaarde bewerkstelligen (GPS®).Een andere wijze van een poging tot classificeren van de diverse PRP’s geschiedt op basis van de aan- of afwezigheid van een concentratie van leucocyten: puur platelet rich plasma (P-PRP), waarbij leucocyten met opzet verwijderd worden uit het PRP en leucocyten platelet rich plasma (L-PRP) die derhalve hoge concentraties van leucocyten bevat.9 Of leucocyten juist ongunstige effecten hebben voor bepaalde orthopedische en sportgeneeskundige toepassingen blijft controversieel, maar basaal bewijs zou wijzen op een nadelig effect van neutrofielen met name in gewrichten en spierletsel.10 Aan de andere kant zijn leucocyten ook betrokken bij de aanvankelijk noodzakelijke fagocytose van dood weefsel. Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 18, Nr 2, augustus 2011

■

75

Vol 18 aug ’11

■

Vol 18 aug ’11

Is autoloog plaatjesrijk plasma de oplossing in de behandeling van wekedelen- en kraakbeenletsels?

In een ‘letter to the editor’ beschreven Ehrenfest et al dat er feitelijk geen bewijs was voor een negatief effect van leucocyten in welke toepassing van PRP ook.11 Ook in experimenteel onderzoek bij paarden werd dit negatieve effect niet gevonden.12 Er is weinig consensus met betrekking tot de dosering van de bloedplaatjes en groeifactoren teneinde de klinische effecten te bereiken. De klinische variabiliteit in de diverse studies wijst uit dat sommige technieken wellicht niet voldoende functionele bloedplaatjes produceren ten einde de gewenste uitkomst te bereiken. Tegelijkertijd is er geen consistentie in de methoden welke gebruikt worden om deze therapie toe te dienen, de timing van de behandeling, het aantal injecties, of het volume wat wordt toegediend. Dit maakt het vergelijken van de relevante literatuur, zowel op basaal als klinisch gebied lastig. De methodes voor PRP bereiding tussen de diverse artsen verschillen, maar ook het volume van het plasma wat zij gebruiken. Derhalve leidt single spinning tot een mindere concentratie van bloedplaatjes en leidt elke methode tot een verschillend product met verschillende biologische kenmerken en potentiele toepassingen.13 Overigens is onbekend of deze verschillen enige klinische relevantie hebben.10 Sommige auteurs hebben gesuggereerd dat PRP met slechts matig geconcentreerde bloedplaatjes een optimaal biologisch effect induceren, terwijl lagere bloedplaatjes concentraties suboptimale effecten hebben en hogere concentraties zelfs remmende effecten hebben.14,15 Anderen noemen ‘de therapeutische dosis’ van PRP een concentratie van 4 tot 6 maal de normale bloedplaatjeswaarde.16 Om de discussie nog lastiger te maken lijkt de groeifactorconcentratie niet te correleren met de bloedplaatjes aantallen in vol bloed of in PRP en is er geen bewijs dat geslacht of leeftijd de bloedplaatjes aantallen en groeifactor concentraties beïnvloeden.17 Echter, leeftijd kan wel het aantal receptoren van de lokaal aanwezige cellen beïnvloeden.18 Na bereiding van PRP is het tot 8 uur stabiel, soms wel eens voor langere periode. PRP’s dienen beschouwd te worden als een autotransplantaat en het plasma dient te worden bereid en gebruikt op de plaats van toepassing en dient niet bewaard of opgeslagen te worden aldus de geldende hemovigilantiewetten. Voor toepassing kunnen de bloedplaatjes langzaam geactiveerd worden door de stollingscascade te starten door toevoeging van calciumchloride, een noodzakelijke cofactor voor protrombine conversie naar trombine. Anderszins kunnen de bloedplaatjes direct geactiveerd worden door PRP met bovine of humaan trombine met calciumchloride te mengen. Na plasma activatie wordt een fibrinema-

76

■


trix gevormd in vivo of ex vivo. De laatste is meer geschikt voor implantatie tijdens een operatie of bij verzorging van huiddefecten en deze voorziet in een gelijkmatig vrijkomen van groeifactoren in het gebied waar het wordt toegediend. Veiligheid van PRP producten Bezorgdheid omtrent de transmissie van ziekten als HIV, hepatitis, Creutzfeldt-Jacob of immunogene reacties zijn niet gegrond gezien de autologe kenmerken van PRP.19 Sommige systemen gebruiken gezuiverd bovine trombine om de bloedplaatjes te activeren. Dit zou coagulopathieën kunnen geven en derhalve wordt dit tegenwoordig vaak vervangen door humaan recombinant trombine. Bij injectie van PRP wordt de activatie veelal verzorgd door het lokaal aanwezige autologe trombine en collageen. Sommige auteurs hebben de kwestie van genetische instabiliteit geponeerd en stelden dat het gebruik van PRP zou kunnen leiden tot ontwikkeling van maligniteiten. Groeifactoren oefenen een activiteit uit op receptoren, welke zijn gelokaliseerd op de celmembranen. Ze oefenen dus geen effect uit op de celkernen ze activeren normale genexpressie via intracellulaire signaaleiwitten die normale, niet abnormale, genexpressie stimuleren.20 Groeifactoren zijn niet direct mutageen en hun activiteiten in normale wondgenezing worden gereguleerd door diverse feedback controlemechanismen. Daarbij is tot op heden geen enkel systemisch effect op circulerende groeifactoren beschreven na PRP toediening.21 Ook is enige antimicrobiële activiteit van PRP gel tegen staphylococcus aureus beschreven in vitro, en in vivo, hoewel deze niet vergelijkbaar is met systemische antibiotische behandeling.22-24 Therapeutische applicaties van PRP in sportgeneeskunde en orthopedie De therapeutische toediening van PRP’s strekt zich uit over multipele musculoskeletale problemen in de orthopedie en sportgeneeskunde. Het gebruik van PRP dient te worden beschouwd als experimenteel in al deze toepassingen. Er zijn variërende bewijsgraden die de veiligheid en positieve effecten van PRP in sommige van deze toepassingen hebben laten zien. Daarbij komt dat alle onderzoeken naar het gebruik van PRP gehinderd worden door het gebrek aan standaardisatie van de verschillende PRP’s en hun toedieningsvormen. Hieronder wordt de toepassing van PRP bij weke delen letsels besproken (zie tabel 1 voor een overzicht van de verschillende gepubliceerde studies).

Arthrex Meniscus hechtsysteem Meniscus hechtset: ) 1 set voor alle meniscus hechttechnieken: > Outside In > Inside Out > All Inside ek ) Alle meniscusscheuren zijn goed bereikbaar via een veilige techniek ) Altijd de beste keuze bij de hand

Outside In Techniek: Micro Suture Lasso techniek: Suture Lasso’s zijn goed stuurbaar Sterke 2-0 FiberWire Ideaal voor scheuren die zich meer aan de voorzijde bevinden en Zowel horizontaal als verticaal te plaatsen Veilig

Inside Out Techniek: Flexibele naalden techniek: / Stuurbaar dankzij ‘joystick’ systeem / Sterke 2-0 FiberWire die de 2 naalden verbindt / Zowel horizontaal als verticaal te plaatsen m / Veilig dankzij speciaal ontworpen instrumentarium

All Inside Technieken: Meniscal Cinch Techniek: / Ideaal voor lastig bereikbare plaatsen tsen / Sterke combinatie van PEEK ankers en 2-0 FiberWire / Zowel horizontaal als verticaal te plaatsen atsen / Voorgeladen ‘self locking’ glij-knoop / Snelle techniek / Veilig Meniscal Darts: / Resorbeerbaar ( PLDLA) / Koploos > voorkomt kraakbeenschade / Knooploos / Snelle techniek / Veilig For more information go to:

+(/3,1*685*(21675($77+(,53$7,(176%(77(5

www.arthrex.com ©2011, Arthrex Inc. All rights reserved.

Flyte Steri-Shield Personal Protection System

Be Comfortable. Be Connected. Be Protected.

“Blood contact rate in surgery may be as high as 30%” (Am J Infect Control. 1993 Oct;21(5):243-8.) “Likely contamination of a surgeon’s conjunctiva by patients’ body fluids is surprisingly frequent” (Can J Surg. 1988 Jan;31(1):51-2) “The only device that is completely effective for protecting the orthopedic surgeon’s conjunctive is a full head mask” ( J Bone Joint Surg Am. 2009;91:1050-1054.) “Orthopedic Surgical Site Infection increases the cost of patient care and leads to a worse clinical outcome for the patient “ (Infect Control Hosp Epidemiol. 2002 Apr) Flyte Stryker Nederland BV Koeweistraat 8, 4181 CD Waardenburg T. +31 (0)418 569 700, F. +31 (0)418 569 777 www.stryker.com A surgeon is the best person to decide with the patient which treatments and products are right for them. Surgeons must always rely on their own clinical judgment when deciding which treatments and procedures to use with patients. &RS\ULJKW6WU\NHU6WU\NHU&RUSRUDWLRQRULW¶VGLYLVLRQVRURWKHUFRUSRUDWHDI¿OLDWHGHQWLWLHVRZQXVHRUKDYHDSSOLHGIRUWKHIROORZLQJWUDGHPDUNVRUVHUYLFHPDUNV6WU\NHU)O\WH

2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005

inno o 2004 2003 2002 2001 2000 1999

30 years 1998

1997 1996

1995 1994 1993

of Power

1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981

Stryker Instruments: Celebrating 30 years of quality and innovation

q quality

)LZ[VM IV[O^VYSKZ

schouderspecialist

(AVENSTRAAT ($3CHIEDAM WWWLINKNEDERLANDNL

4 & %INFO LINKNEDERLANDNL

(AVENSTRAAT ($3CHIEDAM WWWLIMANEDERLANDNL

4 & %INFO LIMANEDERLANDNL

Taco Gosens

■

Tabel 1. Studies naar het gebruik van PRP bij weke delen letsels en kraakbeenpathologie

pathologie /interventie

referentie Mishra et

al34

2006

epicondylitis lat /injecties

Peerbooms et al35 2010 epicondylitis lat /injecties Sánchez et al30 2007

achillespees ruptuur /chirurgie

De Vos et al32 2010

achillespees tendinopathie /injection patellapees tendinopathie /injection patellapees tendinopathie /injection subacromiale decompressie /open chirurgie rotator cuff /arthroscopische chirurgie rotator cuff /arthroscopische chirurgie

Kon et al37 2009 Filardo et al38 2009 Everts et al39 2008 Randelli et al36 2008 Randelli et al40 2010

Mei Dan et alsub 2010 Mei Dan et al48 2009 Sanchez et al42 2010 Vogrin et al45 2010

tibiofibulaire letsels /injecties MCL letsel elleboog / injectie VKB rupturen/arthroscopische chirurgie VKB rupturen/arthroscopische chirurgie

Radice et al43 2009

VKB rupturen/arthroscopische chirurgie

Silva et al47 2008


Orrego et al44 2008


Nin et al46 2010


Sánchez et al5 2003

kraakbeenletsel /arthroscopische chirurgie arthrose knie /3 injecties

Kon et al51 2010 Loo et al54 2009

Sanchez et al50 2008

Wright-Carpenter et al52 2004

type PRP (concentratie thrombocyten) activatie-stolling

level of studieontwerp resultaten

gebufferde L-PRP (6-8x) geen activatie gebufferde L-PRP (6-8x) geen activatie P-PRP (2-3x) CaCl2 activatiegestold gebufferde L-PRP (6-8x) geen activatie L-PRP (6-8x) CaCl2 activatie

cohort studie

verbetering VAS (93% van de behandelde patienten) verbetering DASH in beide groepen, maar meer in de PRP groep

III

verbeterde genezing en functioneel herstel, minder verdikking in de PRP groep geen verschil in uitkomsten tussen beide groepen

III

Vol 18

I

aug ’11

cohort studie

verbetering van Tegner, EQ, VAS, SF 36 scores

IV

cohort studie

verbetering van Tegner, EQ, VAS scores

III

minder pijnmedicatie, eerder functioneel herstel

III

verbetering van VAS, verhoging van UCLA en Constant scores

IV

betere functionele uitkomst na 3 maanden, geen verschillen na 2 jaar

I

snellere terugkeer in de sportactiviteiten snel functioneel herstel

I

RCT case-control RCT

L-PRP (6-8x) CaCl2 activatie

L-PRP (6-8x) cohort studie thrombine activatie - gestold L-PRP (6-8x) cohort studie thrombine activatie - gestold L-PRP (6-8x) RCT thrombine activatie - gestold P-PRP (2-3x) CaCl2 activatie P-PRP (2-3x) CaCl2 activatie P-PRP (2-3x) CaCl2 activatie L-PRP (4-6x) thrombine activatie - gestold L-PRP (4-6x) thrombine activatie - gestold L-PRP (4-6x) thrombine activatie - gestold L-PRP (4-6x) thrombine activatie - gestold L-PRP (2x) CaCl2 activatie - gestold

evidence

RCT case report case-control RCT

betere remodellering van het transplantaat verbeterde kniestabiliteit na 6 maanden (KT200)

I

IV III I

case-control

betere remodellering van het transplantaat

III

case-control

geen verschil mbt bot tunnel genezing

III

RCT

betere transplantaat maturatie, geen verschil in bot tunnel genezing

II

RCT

geen klinische of biomechanische verschillen

I

P-PRP (2-3x) CaCl2 activatie

case report

genezing kraakbeen en functioneel herstel

IV

P-PRP (2-3x) CaCl2 activatie

case-control

III

arthrose knie /3 injecties

L-PRP (4-6x) CaCl2 activatie

cohort studie

verbetering totale WOMAC score en functionele en pijn subschalen na 5 weken verbetering IKDC, EQ en VAS na 6-12 maanden

spierscheur /injectie spierscheur /injectie

P-PRP CaCl2 activatie autoloog geconditioneerd serum

case report cohort studie

versnelling van het herstel en minder pijn snellere regressie van het oedeem en snellere sportparticipatie

IV IV III

L-PRP Leukocyte platelet rich plasma; RCT: prospective randomised clinical trial; CSA: cross sectional area; DASH: Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand score; UCLA: University of California Los Angeles, een maat voor activiteiten; IKDC: International Knee Documentation Committee score; EQ score: maat voor kwaliteit van leven; SF36: Short form health survey; VAS: visual analogue score (pijn); WOMAC: Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index.


■

77

■

Vol 18 aug ’11


Peesletsel Peesletsel is een belangrijke oorzaak van musculoskeletale morbiditeit die zowel professionele als recreatieve atleten in diverse anatomische locaties beïnvloedt. Tendinopathie, het klinische beeld van een pijnlijke gezwollen pees, is geassocieerd met een gefaalde genezingsreactie. Dit laatste is een actieve tenocyt gemedieerd proces met verhoogde cel turnover en remodelering en een geleidelijke transformatie in de kwaliteit en kwantiteit van de extracellulaire matrix, die over het algemeen voorafgaat aan een peesruptuur. Peescellen (tenoblasten en tenocyten) hebben een centrale rol in de genezing en het onderhoud van de extracellulaire matrix door nieuwe eiwitten en de enzymen die deze afbreken te produceren. De activiteiten van peescellen worden beïnvloed door externe groeifactoren en cytokines welke door PRP’s worden vrijgemaakt.25 Dit is het kernidee achter de toepassing van PRP, hetgeen wordt ondersteund door recent basaal laboratoriumonderzoek dat een gedetailleerd inzicht geeft in de biologische mechanismen die PRP’s beïnvloeden. In een dierenstudie lieten Kajikawa et al. de chemotactische werking van PRP’s bij peesletsel zien.26 Daarnaast stimuleren PRP’s de celproliferatie en de productie van angiogenese factoren zoals VEGF en HGF.27-29 Ook induceren PRP’s de synthese van moleculen voor de extracellulaire matrix, zoals collageen of hyaluronzuur.30 PRP’s moeten dan wel worden gecombineerd met een geschikt belastingsschema om extracellulaire matrix organisatie te bevorderen op de korte termijn. Een PRP injectie één week na de operatie vergrootte peessterkte na 4 weken als deze pezen met een vroege therapie werden belast.31 In een recent, placebo gecontroleerd onderzoek in 6 paarden werd minder ontsteking en verhoogde metabole activiteit , versnelde rijping en een hogere sterkte tot falen met een hogere elastische modulus in pezen beschreven, welke werden behandeld met L-PRP.12 Sanchez et al. gebruikten P-PRP met een matige concentratie van trombocyten (2-3 maal de basiswaarde), gestold ex vivo en geïnjecteerd in vloeibare vorm na activatie met calcium chloride bij de chirurgische reconstructie van een achillespeesruptuur in een patiëntenserie, waaronder 12 atleten.32 Controlepatiënten werden behandeld met een identieke chirurgische procedure door dezelfde chirurg, maar kregen geen PRP tijdens chirurgie. De auteurs beschreven een betere beweeglijkheid en een snellere terugkeer naar sportactiviteiten in de groep die PRP gedurende operatie had gekregen. De verminderde diameter van deze achillespezen in vergelijking met de contralaterale pees na 18 maanden wijst op een

78

■


meer fysiologische reparatie van de PRP behandelde pees. De auteurs beschreven ook het gebruik van P-PRP (2-3 maal geconcentreerd, ex vivo stolling en calcium chloride geactiveerd) om complicaties te behandelen welke bij de chirurgische herstel van de achillespees ontstaan.33 De Vos et al behandelden achillespeestendinopathie met eccentrische oefeningen en één injectie van gebufferde L-PRP (6-8 maal geconcentreerd wat betreft de thrombocyten, zonder concentratievermelding van de leucocyten, aldus de fabrikant van deze PRP) in de experimentele groep, terwijl de controlegroep deze zelfde eccentrische oefeningen deed, maar één injectie van fysiologisch zout kreeg.34 De patiënten werden teruggezien op 6, 12 en 24 weken en zij concludeerden dat gebufferde L-PRP injectie niet leidde tot een verbetering in pijn of activiteit vergeleken met de controlegroep. De vraag kan gesteld worden of bij het testen van een combinatietherapie als in deze studie er niet een derde arm aan de studie had moeten worden toegevoegd waarbij er geen needling trauma aanwezig zou zijn. Deze trial gebruikte slechts één injectie van L-PRP, waarbij over het algemeen achillestendinopathie en tendinopathie in het algemeen gebruikelijker wordt behandeld met twee of drie injecties aldus Sanchez et al., maar het geven van een of juist meerdere injecties is niet gestoeld op enige evidence.35 Daarbij komt ook dat de patiënten in de PRP groep op een hoger niveau sportten en na de injectie vaker op dit hoger niveau terugkeren dan de patiënten in de controlegroep. Het gebrek aan verbetering in activiteit kan dus bediscussieerd worden. Ook was de gemiddelde leeftijd relatief hoog en waren de klachten relatief mild, dat een meetbaar effect uit zou hebben kunnen blijven. Het is mogelijk dat er klinische verschillen zijn in de effecten van PRP injecties al naar gelang de anatomische lokatie. Mishra et al. beschreven de effecten van gebufferde L-PRP injecties in een kleine groep patiënten met een epicondylitis lateralis en vonden een significante verbetering in pijn na 8 weken.36 Peerbooms et al. beschreven een gerandomiseerde klinische trial (level 1) bij de behandeling van een epicondylitis lateralis waarbij de experimentele groep gebufferde L-PRP kreeg en de controlegroep een corticosteroïd injecties.37 De corticosteroïde groep was aanvankelijk beter met betrekking tot pijn en beperkingen in het dagelijks en sportleven, maar deze effecten namen af, terwijl de positieve effecten in de gebufferde L-PRP groep toenamen. Kritiek op deze studie zou kunnen luiden dat er eigenlijk geen echte controlegroep aanwezig is en dat in plaats van een injectie met steroïden een injectie met fysiologisch zout tot een beter vergelijk had kunnen leiden. Met betrek-

Taco Gosens

king tot de arthroscopische rotatorcuff herstel werd een observationele studie (level 3) verricht bij 14 patiënten, welke op 12 en 24 maanden postoperatief werden gezien.38 Hierbij werd een significante functionele verbetering gevonden. De effecten van PRP op rotator cuff pathologie zijn wisselend beschreven. Everts et al., gebruik makend van L-PRP, beschreef een beter functioneel herstel en minder pijn in een prospectieve cohort studie (level 3).39 Randelli et al, gebruik makend van L-PRP in combinatie met autoloog trombine, beschreef betere functionele uitkomsten drie maanden na rotator cuff herstel, maar geen verschillen na twee jaar (level 1).40 PRP zou derhalve een voorspoediger herstel in de vroege fase na chirurgie kunnen geven zonder invloed op de resultaten op de langere termijn. In al deze studies werden geen problemen met betrekking tot de veiligheid van dit plasmaproduct beschreven. Een andere observationele studie (level 4) beschreef verminderde pijn en verbeterd functieherstel na toedienen van PRP aan 20 atleten met chronische patellaire tendinopathie (jumpers knee).41 Filardo et al dienden in een niet gerandomiseerde klinische trial (level 3) 3 injecties van geactiveerde L-PRP (6 maal geconcentreerd wat trombocyten betreft, leucocytenconcentratie onbekend) toe in de patellapees en vonden een significante functionele verbetering na 6 maanden.42 Ligamentair letsel Bone-tendon-bone patellapees transplantaten en hamstringtransplantaten worden beide gebruikt bij de reconstructie van de voorste kruisband. Het doel van deze operatie is een snelle ligamentisatie van de pees te krijgen (peestransformatie) naar een ligamentachtiger structuur en een snelle bot-bot of pees-bot heling. Sanchez et al6 dienden PRP toe aan beide types transplantaat en zagen versneld functieherstel. Dezelfde auteurs43 beschreven versnelde ligamentisatie bij histologisch onderzoek van peestransplantaten behandeld met P-PRP. Radice et al. beschreven ook een versnelde ligamentisatie na beoordeling van 100 voorste kruisbandtransplantaten middels MRI, gebruik makend van ex vivo gestolde L-PRP.44 Orrego et al. vonden een betere rijping van het transplantaat door beoordeling van MRI signaal intensiteit, zonder significant effect op de osteoligamentaire interface of ontwikkeling van verwijding van de tunnel (level 2).45 Vogrin et al beschreven in een level 1 studie een betere anteroposterieure kniestabiliteit na 6 maanden in de ex vivo gestolde L-PRP (platelet gel) groep.46 Daarentegen konden Nin et al. (level 1) en Silva et al. (level 3) geen verbetering vinden na toediening van ex vivo gestolde L-PRP.47,48 Verschillen in de resultaten kunnen

■

worden toegeschreven aan zowel het PRP product, dan wel de techniek van applicatie. Mei Dan et al beschreven een internationaal topjudoka welke wereldkampioen werd minder dan 6 maanden na een complete ruptuur van de mediale ligamenten van de elleboog, welke twee maal werd geïnjecteerd met P-PRP.49 Dezelfde auteur verrichtte ook een RCT bij tibiofibulaire syndesmose letsels en zag bij de groep welke werd geinjecteerd met P-PRP (2-3 maal trombocytenconcentratie) een snellere terugkeer in de sportactiviteiten (persoonlijke correspondentie en submitted). Artrose en kraakbeen Beschadiging van de voorste kruisband, kraakbeen of meniscus op jonge leeftijd kan leiden tot artrose later in het leven. Posttraumatische of secundaire artrose is een relatief vaak voorkomen probleem van atleten met een geschiedenis van gewrichtsletsel. In een laboratoriumstudie werd gezien dat PRP de kwaliteit van de synoviale vloeistof kan verbeteren door endogene secretie van hyaluronzuur door synoviale cellen.50 In een retrospectieve cohortstudie (level 3) beschreven Sanchez et al verminderde pijn en verbeterde functie na intra-articulaire toediening van PRP in knieën met artrose wanneer dit werd vergeleken met intra-articulaire toediening van hyaluronzuur.51 Dezelfde groep gebruikt P-PRP injecties bij heupartrose met vooralsnog veelbelovende resultaten (persoonlijke correspondentie). Kon et al beschreef verminderde pijn en verbeterde functie na L-PRP behandeling van 115 knieën van jonge patiënten met een laaggradige kraakbeendegeneratie (level 4).52 Spierletsel Sporters hebben vaak spierverrekkingen en contusies welke hen tijdelijk van training en competitie. Na aanvankelijke toepassing van het RICEprotocol (rest, ice, compression en elevation) wordt in sommige landen een gecombineerde injectie van Traumeel®/Actovegin® (een homeopathische formule met een aminozuurmengsel) toegepast bij acute spierletsels. Het gebruik van PRP is een veilig alternatief voor deze behandeling. WrightCarpenter et al. vergeleken beide behandelingen in een niet gerandomiseerde en niet geblindeerde studie (level 3) , waarbij zij keken naar de tijd tot volledige deelname aan sport in geval van spierletsel.53 De gemiddelde tijd lag lager voor de autologe bloedproductgroep, in deze groep was de regressie van het oedeem/bloeding sneller, hetgeen werd beoordeeld middels MRI. Beide behandelingen waren veilig. Sanchez et al. beschreven de toediening van geactiveerde P-PRP in 21 spierletsels van verschillende ernst en in verschillende anatomische Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 18, Nr 2, augustus 2011

■

79

Vol 18 aug ’11

■

Vol 18 aug ’11


locaties.54 Alle sporters waren voetballers uit de eerste Spaanse voetbalcompetitie en zij keerden tweemaal zo snel terug naar sportactiviteiten dan vergelijkbare historische controlepatienten. Loo et al. beschreef een goede uitkomst na toediening van deze zelfde P-PRP bij adductor longus letsel in een casereport.55 Hammond et al. injecteerde L-PRP of PPP in twee modellen van spierletsel in de tibialis anterior van ratten (8 dieren per groep).56 Zij vonden een verhoogde myogenese en verbeterde contractiele functie bij de spieren geïnjecteerd met L-PRP. Ook Hamilton et al beschreven het effect van een injectie met PRP in spierweefsel, in dit geval de hamstrings.57

Abstract

Doping?

1. Anitua E, Sanchez M, Nurden AT, Nurden P, Orive G, Andia I. New insights into and novel applications for platelet-rich fibrin therapies. Trends Biotechnol. 2006;24(5):227-34. 2. Margolis DJ, Kantor J, Santanna J, et al. Effectiveness of platelet releasate for the treatment of diabetic neuropathic foot ulcers. Diabetes Care 2001;24:483–8. 3. Anitua E, Sanchez M, Orive G, Andia I The potential impact of the preparations rich in growth factors (PRGF) in different medical fields. Biomaterials 2007; 28: 45514560. 4. Sánchez M, Azofra J, Anitua E, et al: Plasma rich in growth factors to treat an articular cartilage avulsion: a case report. Med Sci Sports Exerc. 2003;35:1648-52 5. Sánchez M, Azofra J, Aizpurua B, et al : Use of autologous plasma rich in growth factors in arthroscopic surgery. Cuadernos de Artroscopia 2003;10:12-19. 6. Creaney L, Hamilton B. Growth factor delivery methods in the management of sports injuries: the state of play. Br J Sports Med. 2008;42(5):314-20. 7. Sánchez M, Anitua E, Orive G, Mujika I, Andia I. Plateletrich therapies in the treatment of orthopaedic sport injuries. Sports Med. 2009;39(5):345-54. 8. Nurden AT, Nurden P, Sanchez M, Andia I, Anitua E. Platelets and wound healing. Frontiers in Bioscience. 2008;13:3532-48. 9. Dohan Ehrenfest DM, Rasmusson L, Albrektsson T. Classification of platelet concentrates: from pure platelet-rich plasma (P-PRP) to leucocyte- and platelet-rich fibrin (L-PRF). Trends Biotechnol. 2009;27(3):158-67. 10. Tidball JG. Inflammatory processes in muscle injury and repair. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2005;288(2):R345-53. 11. Dohan Ehrenfest DM, Bielecki T, Del Corso M, Inchingolo F, Sammartino G. Letter to the Editor: Shedding light in the controversial terminology for platelet-rich products: Platelet-rich plasma (PRP), platelet-rich fibrin (PRF), platelet-leukocyte gel (PLG), preparation rich in growth factors (PRGF), classification and commercialism. J of Biomed Mat Res 2010; 95A(4), 1280-2. 12. Bosch G, van Schie HTA, de Groot MW, et al. Effects of Platelet-Rich Plasma on the Quality of Repair of Mechanically Induced Core Lesions in Equine Superficial Digital Flexor Tendons: A Placebo-Controlled Experimental Study. Journal of Orthopaedic Research. 2010;28(2):211-7.

Omdat PRP groeifactoren bevat kan het strijdig zijn met vele antidopingregels. In 2008 organiseerde de WADA (World AntiDoping Association) en het IOC (Internationaal Olympisch Comité een internationale vergadering om de verschillende conflicten met de WADA-code te bespreken. Het resulterende manuscript, de ASPETAR consensus, beschreef het gebruik van PRP bij spierletsel in relatie tot evidence based medicine en doping. De conclusie was dat verder onderzoek nodig was. Het indienen van een TUE (Therapeutic Use Exemption) wanneer een arts deze groeifactor technologie bij elitesporters wilde gebruiken werd aanbevolen. In de 2010 versie van de verboden lijst zijn intramusculaire injecties van PRP alleen toegestaan na goedkeuring van een ingediende TUE , terwijl andere toedieningen een verklaring van gebruik vereisen. In dezelfde sectie (S.2.5) worden de volgende groeifactoren expliciet genoemd in relatie met PRP: IGF-1, PDGF, FGF, VEGF en HGF. De concentratie van deze factoren in PRP zijn binnen de fysiologische grenzen, dat wil zeggen nanogram/milliliter of picrogram/milliliter. Bovendien zijn in PRP producten HGF en IGF-1 niet direct vrij aanwezig omdat zij gebonden zijn aan eiwitten die fysiologische acties reguleren. IGF-1 komt voornamelijk. in het plasma voor en in een PRP is de IGF-1 concentratie niet verhoogd.15 Recentelijk, na een nieuwe internationale vergadering georganiseerd door WADA en het IOC, is er vanuit WADA een richtlijn geformuleerd die verduidelijking geeft omtrent het feit dat de PRP’s zoals tegenwoordig in gebruik, geen vergroting geven van de spiergroei buiten een terugkeer naar fysiologische condities. Dit zeggende betekent dat het therapeutische gebruik van PRP’s niet in strijd is met de geest van sport en derhalve is PRP van de ‘Prohibited List’ voor 2011 geschrapt.

80

■


Platelet rich plasma (PRP) therapies are an emerging technology aiming to improve the process of tissue repair through local elevation of growth factors to influence critical mechanisms such as inflammation, angiogenesis or extracellular matrix synthesis. Given its biocompatibility and healing properties, injections of PRP to treat tendon and muscle injuries are widely used. Studies of varying level of evidence have demonstrated the safety and beneficial effects of PRPs in these applications, but standardization of the methods of plasma preparation and procedures for application are necessary to further advance in this field.

Literatuur

Taco Gosens

13. Mazzucco L, Balbo V, Cattana E, Guaschino R, Borzini P. Not every PRP-gel is born equal. Evaluation of growth factor availability for tissues through four PRP-gel preparations: Fibrinet, RegenPRP-Kit, Plateltex and one manual procedure. Vox Sang. 2009;97(2):110-8. 14. Graziani F, Ivanovski S, Cei S, Ducci F, Tonetti M, Gabriele M. The in vitro effect of different PRP concentrations on osteoblasts and fibroblasts. Clin Oral Implants Res. 2006;17(2):212-9. 15. Eppley BL, Woodell JE, Higgins J.Platelet quantification and growth factor analysis from platelet-rich plasma: implications for wound healing. Plast Reconstr Surg. 2004;114(6):1502-8. 16. Alsousou J, Thompson M, Hulley P, Noble A, Willett K. The biology of platelet-rich plasma and its application in trauma and orthopaedic surgery: a review of the literature. J Bone Joint Surg Br. 2009;91:987-96 17. Weibrich G, Kleis WK, Hafner G, Hitzler WE. Growth factor levels in platelet-rich plasma and correlations with donor age, sex, and platelet count. J Craniomaxillofac Surg. 2002;30(2):97-102. 18. Vavken P, Saad FA, Murray MM. age dependence of expression of growth factor receptors in procine ACL fibroblasts. J Orthop Res. 2010;28(8):1107-12. 19. Landesberg R, Moses M, Karpatkin M. Risks of using platelet rich plasma gel. J Oral Maxillofac Surg. 1998;56:1116-7. 20. Marx RE. Platelet rich plasma (PRP): what is PRP and what is not PRP. Implant Dent 2001;10:225-8. 21. Banfi G, Corsi MM, Volpi P. Could platelet rich plasma have effects on systemic circulating growth factors and cytokine release in orthopedic applications? Br J Sports Med. 2006;40(10):816. 22. Moojen DJF, Everts PAM, Schure RM, et al. Antimicrobial activity of platelet-leukocyte gel against Staphylococcus aureus. Journal of Orthopaedic Research. 2008;26(3):40410. 23. BieleckiTM, Gazdzik TS, Arendt J, Szczepanski T, Król W, Wielkoszynski T. Antibacterial effect of autologous platelet gel enriched with growth factors and other active substances: an in vitro study. J Bone Joint Surg 2007;89B(3):417-20. 24. Jia WT, Zhang CQ, Wang JQ, Feng Y, Ai ZS. The prophylactic effects of platelet-leucocyte gel in osteomyelitis. An experimental study in a rabbit model. Journal of Bone and Joint Surgery-British 2010;92B(2):304-310. 25. Andia I, Sanchez M, Maffulli N. Platelet rich plasma therapies and tendon healing. Expert Opinion Biol Therap 2010;10 In press 26. Kajikawa Y, Morihara T, Sakamoto H, et al: Plateletrich plasma enhances the initial mobilization of circulation-derived cells for tendon healing. J Cell Physiol. 2008;215: 837-45. 27. Anitua E, Andia I, Sanchez M, et al: Autologous preparations rich in growth factors promote proliferation and induce VEGF and HGF production by human tendon cells in culture. J Orthop Res. 2005;23: 281-6. 28. Anitua E, Sanchez M, Nurden AT, et al: Reciprocal actions of platelet-secreted TGF-beta1 on the production of VEGF and HGF by human tendon cells. Plast Reconstr Surg. 2007;119: 950-9.

■

29. Anitua E, Sanchez M, Nurden AT, et al: Autologous fibrin matrices: a potential source of biological mediators that modulate tendon cell activities. J Biomed Mat Res A. 2006;77: 285-93. 30. Anitua E, Sánchez M, Zalduendo MM, de la Fuente M, Prado R, Orive G, Andia I. Fibroblastic response to treatment with different preparations rich in growth factors. Cell Proliferation 2009; 42:162-70. 31. Virchenko O, Aspenberg P: How can one platelet injection after tendon injury lead to a stronger tendon after 4 weeks? Interplay between early regeneration and mechanical stimulation. Acta Orthop 2006;77: 806-12. 32. Sanchez M, Anitua E, Azofra J, Andia I, Padilla S, Mujika I. Comparison of surgically repaired achilles tendon tears using platelet-rich fibrin matrices. Am J Sports Med. 2007;35(2):245-51. 33. Sánchez M, Anitua E, Cole A, et al: Management of postsurgical Achilles tendon complications with a Preparation Rich in Growth Factors: A study of two-cases. Injury Extra 2009;40:11-15. 34. de Vos RJ, Weir A, van Schie HTM, et al. Platelet-Rich Plasma Injection for Chronic Achilles Tendinopathy A Randomized Controlled Trial. Jama-Journal of the American Medical Association. 2010;303(2):144-149. 35. Sanchez M, Anitua E, Azofra J et al. Local injections of endogenous growth factors for Achilles tendon pathology. Monographic series of surgical techniques in orthopaedics and traumatology. 2009; 36. Mishra A, Pavelko T. Treatment of chronic elbow tendinosis with buffered platelet-rich plasma. Am J Sports Med. 2006;34(11):1774-8. 37. Peerbooms JC, Sluimer J, Bruijn DJ, Gosens T. Positive Effect of an Autologous Platelet Concentrate in Lateral Epicondylitis in a Double-Blind Randomized Controlled Trial Platelet-Rich Plasma Versus Corticosteroid Injection With a 1-Year Follow-up. American Journal of Sports Medicine. 2010;38(2):255-262. 38. Randelli PS, Arrigoni P, Cabitza P, Volpi P, Maffulli N. Autologous platelet rich plasma for arthroscopic rotator cuff repair. A pilot study. Disability and Rehabilitation. 2008;30(20-22):1584-1589. 39. Everts PA, Devilee RJJ, Mahoney CB, et al. Exogenous application of platelet-leukocyte gel during open subacromial decompression contributes to improved patient outcome. European Surg Repair. 2008;40(2):203-210. 40. Randelli P, Arrigoni P, Ragone V et al. Platelet-rich plasma (PRP) in arthroscopic rotator cuff repair. A prospective RCT study, 2 years follow-up. JSES 2010 (in press) 41. Kon E, Filardo G, Delcogliano M, et al. Platelet-rich plasma: New clinical application A pilot study for treatment of jumper's knee. Injury-International Journal of the Care of the Injured. 2009;40(6):598-603. 42. Filardo G, Kon E, Della Villa S, Vincentelli F, Fornasari PM, Marcacci M. Use of platelet-rich plasma for the treatment of refractory jumper's knee. International Orthopaedics. 2009;34(6):909-915. 43. Sanchez M, Anitua E, Azofra J, Prado R, Muruzabal F, Andia I. Ligamentization of Tendon Grafts Treated With an Endogenous Preparation Rich in Growth Factors: Gross Morphology and Histology. Arthroscopy-the Journal of Arthroscopic and Related Surgery. 2010;26(4):470-480.


■

81

Vol 18 aug ’11

■

Vol 18 aug ’11


44. Radice F, Yanez R, Gutierrez V, Rosales J, Pinedo M, Coda S. Comparison of Magnetic Resonance Imaging Findings in Anterior Cruciate Ligament Grafts With and Without Autologous Platelet- Derived Growth Factors. Arthroscopy-the Journal of Arthroscopic and Related Surgery. 2010;26(1):50-57. 45. Orrego M, Larrain C, Rosales J, et al. Effects of platelet concentrate and a bone plug on the healing of hamstring tendons in a bone tunnel. Arthroscopy-the Journal of Arthroscopic and Related Surgery. 2008;24:1373-1380 46. Vogrin M, Rupreht M, Crnjac A, Dinevski D, Krajnc Z, Recnik G. The effect of platelet-derived growth factors on knee stability after anterior cruciate ligament reconstruction: a prospective randomized clinical study. Eur Surg Res. 2010;45(2):77-85. 47. Nin JRV, Gasque GM, Azcarate AV, Beola JDA, Gonzalez MH. Has Platelet-Rich Plasma Any Role in Anterior Cruciate Ligament Allograft Healing? Arthroscopy-the Journal of ArthroscopicandRelatedSurgery.2009;25(11):1206-1213. 48. Silva A, Sampaio R. Anatomic ACL reconstruction: does the platelet-rich plasma accelerate tendon healing? Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy. 2009;17(6):676-682. 49. Mei-Dan O, Carmont M, Kots E, Barchilon V, Nyska M, Mann G. Early return to play following complete rupture of the medial collateral ligament of the elbow using preparation rich in growth factors: a case report. J Shoulder Elbow Surg. 2010;19(5):e1-5. 50. Anitua E, Sanchez M, Nurden AT, et al. Platelet-released growth factors enhance the secretion of hyaluronic acid and induce hepatocyte growth factor produc-

VERKORTE PRODUCTINFORMATIE ARCOXIA® 30 mg, 60 mg, 90 mg, 120 mg filmomhulde tabletten Samenstelling: 30, 60, 90 of 120 mg etoricoxib. Farmacotherapeutische groep: Farmacotherapeutische categorie: anti-inflammatoire en antireumatische producten, niet-steroïden, coxibs, ATC Code: MO1 AH05 Indicaties: Symptomatische verlichting van artrose, reumatoïde artritis (RA), spondylitis ankylopoetica en de pijn en verschijnselen van ontsteking bij acute jichtartritis. De beslissing om een selectieve COX-2-remmer voor te schrijven dient gebaseerd zijn op een beoordeling van het totale risico van de individuele patiënt. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen; actief ulcus pepticum of GI-bloeding; patiëntenbij wie bronchospasmen, acute rhinitis, neuspoliepen, angioneurotisch oedeem, urticaria, of allergie-achtige reacties zijn opgetreden na gebruik van acetylsalicylzuur of NSAIDs, waaronder COX-2-remmers; zwangerschap en borstvoeding; ernstige leverdisfunctie (Child-Pugh-score ≥ 10); een geschatte creatinineklaring <30 ml/min; kinderen en adolescenten beneden 16 jaar; een inflammatoire darmziekte; congestief hartfalen (NYHA II-IV); patiënten met hypertensie bij wie de bloeddruk boven de 140/90 mmHg blijft en niet onder controle is; aangetoonde ischemische hartziekte, perifeer arterieel vaatlijden en/of cerebrovasculaire ziekte. Waarschuwingen/voorzorgen: Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een voorgeschiedenis van gastro-intestinale aandoeningen, zoals ulceratie en GI-bloeding. Het risico op gastro-intestinale bijwerkingen neemt verder toe als etoricoxib gelijktijdig wordt gebruikt met acetylsalicylzuur (zelfs bij lage doses). Bij patiënten met een voorgeschiedenis van ischemische hartziekte; bij patiënten met een al bestaande aanzienlijk verminderde nierfunctie, onbehandeld hartfalen, of cirrose moet controle van de nierfunctie worden overwogen. De resultaten van klinische studies suggereren dat het gebruik van geneesmiddelen uit de klasse van de selectieve COX-2-remmers gepaard kan gaan met een verhoogd risico op trombotische voorvallen, in het bijzonder myocardinfarct en beroerte ten opzichte van placebo en sommige NSAIDs. Aangezien de cardiovasculaire risico’s van etoricoxib kunnen toenemen met de dosis en duur van de blootstelling, dient de kortst mogelijke behandelingsduur en de laagste effectieve dagdosis toegepast te worden. Patiënten met belangrijke risicofactoren voor cardiovasculaire voorvallen (bijv. hypertensie, hyperlipidemie, diabetes mellitus, roken)

82

■

dienen slechts na zorgvuldige overweging te worden behandeld met etoricoxib. Gezien het ontbreken van een plaatjesremmend effect zijn COX-2-selectieve remmers geen substituut voor acetylsalicylzuur ter profylaxe van trombo-embolische cardiovasculaire ziekten. Daarom dienen behandelingen met aggregatieremmers niet gestopt te worden. Alle niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s), waaronder etoricoxib, kunnen gepaard gaan met nieuw of recidiverend congestief hartfalen. Voorzichtigheid moet worden betracht bij patiënten met een voorgeschiedenis van hartfalen, linkerventrikeldisfunctie of hypertensie en bij patiënten bij wie oedeem al om een andere reden bestond. Etoricoxib gaat mogelijk gepaard met frequentere en sterkere hypertensie dan sommige andere NSAIDs en selectieve COX-2-remmers, vooral bij hoge doses. Daarom moet vóór behandeling met etoricoxib de hypertensie onder controle zijn en moet tijdens behandeling met etoricoxib speciale aandacht worden gegeven aan controle van de bloeddruk. Bloeddrukcontroles moeten binnen twee weken na instelling van de behandeling en periodiek daarna plaatsvinden. Als de bloeddruk aanzienlijk stijgt, moet een alternatieve behandeling worden overwogen. Als tijdens de behandeling bij patiënten de functie van een van de bovengenoemde orgaansystemen achteruitgaat, dienen passende maatregelen genomen te worden en dient stopzetting van de behandeling met etoricoxib te worden overwogen. Ouderen en patiënten met een nier-, lever- of hartfunctiestoornis die etoricoxib gebruiken moeten onder passend medisch toezicht blijven. Voorzichtigheid moet worden betracht bij de instelling van behandeling met etoricoxib bij patiënten met dehydratie. Etoricoxib kan koorts en andere ontstekingsverschijnselen maskeren. Via post-marketing surveillance werden ernstige huidreacties, waarvan sommige fataal, waaronder exfoliatieve dermatitis, syndroom van Stevens-Johnson en toxische epidermale necrolyse zeer zelden gerapporteerd in verband met het gebruik van NSAIDs, waaronder etoricoxib en enkele selectieve COX-2-remmers. De hoeveelheid lactose in iedere tablet is waarschijnlijk niet voldoende om intolerantieverschijnselen op te wekken. Bijwerkingen: [Zeer vaak (≥ 1/10) Vaak (≥ 1/100 tot < 1/10) Soms (≥ 1/1000 tot < 1/100) Zelden (≥ 1/10.000 tot < 1/1000) Zeer zelden (< 1/10.000), niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald)] Infecties en parasitaire aandoeningen: Soms: gastro-enteritis, infectie van de bovenste luchtwegen, urineweginfectie


tion by synovial fibroblasts from arthritic patients. Rheumatology. 2007;46(12):1769-1772. 51. Sánchez M, Anitua E, Azofra J, Aguirre JJ, Andia I. Intra-articular injection of an autologous preparation rich in growth factors for the treatment of knee OA: a retrospective cohort study. Clin Exp Rheumatol. 2008;26(5):910-3. 52. Kon E, Buda R, Filardo G, et al. Platelet-rich plasma: intra-articular knee injections produced favorable results on degenerative cartilage lesions. Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy. 2010;18(4):472-479. 53. Wright-Carpenter T, Klein P, Schäferhoff P, Appell HJ, Mir LM, Wehling P. Treatment of muscle injuries by local administration of autologous conditioned serum: a pilot study on sportsmen with muscle strains. Int J Sports Med. 2004;25(8):588-93. 54. Sánchez M, Anitua E, Andia I. Application of autologous growth factors on skeletal muscle healing. Second International Congress on Regenerative Medicine. http://www.plateletrichplasma.com/pdf/OrthopedicPRP/Sports%20Medicine/66-SanchezRegMed2005.pdf 55. Loo WL, Lee DYH, Soon MYH. Plasma Rich in Growth Factors to Treat Adductor Longus Tear. Annals Academy of Medicine Singapore. Aug 2009;38(8):733-734. 56. Hammond JW, Hinton RY, Curl LA, Muriel JM, Lovering RM. Use of autologous platelet-rich plasma to treat muscle strain injuries. Am J Sports Med. 2009;37(6):1135-42. 57. Hamilton B, Knez W, Eirale C, Chalabi H. Platelet enriched plasma for acute muscle injury. Acta Orthop Belg. 2010;76(4):443-8.

Bloed- en lymfestelselaandoeningen Soms: anemie (voornamelijk in samenhang met gastro-instestinale bloeding), leukopenie, trombocytopenie Immuunsysteemaandoeningen: Zeer zelden: overgevoeligheidsreacties, waaronder angio-oedeem, anafylactische/anafylactoïde reacties, waaronder shock Voedings- en stofwisselingsstoornissen: Vaak: oedeem/vochtretentie Soms: meer of minder eetlust, gewichtstoename Psychische stoornissen: Soms: angst, depressie, verminderde scherpzinnigheid Zeer zelden: verwarring, hallucinaties Zenuwstelselaandoeningen: Vaak: duizeligheid, hoofdpijn Soms: dysgeusie, slapeloosheid, paresthesie/hypo-esthesie, slaperigheid Oogaandoeningen: Soms: wazig zien, conjunctivitis Evenwichtsorgaan- en ooraandoeningen: Soms: tinnitus, vertigo Hartaandoeningen: Vaak: hartkloppingen Soms: boezemfibrilleren, congestief hartfalen, niet-specifieke ECG-veranderingen, angina pectoris, myocardinfarct Niet bekend: tachycardie Bloedvataandoeningen: Vaak: hypertensie Soms: opvliegers, cerebrovasculair accident, TIA Zeer zelden: hypertensieve crisis Ademhalings-, borstkast- en mediastinumaandoeningen: Soms: hoest, dyspnoe, epistaxis Zeer zelden: bronchospasme Maag-darmstelselaandoeningen: Vaak: maag-darmstoornissen (zoals buikpijn, winderigheid, zuurbranden), diarree, dyspepsie, epigastrische pijn, misselijkheid Soms: opgezette buik, zure reflux, gewijzigd patroon van darmperistaltiek, constipatie, droge mond, gastroduodenaal ulcus, prikkelbaredarmsyndroom, oesofagitis, zweertjes in de mond, braken, gastritis Zeer zelden: ulcus pepticum, waaronder gastro-intestinale perforatie

en bloeding (voornamelijk bij ouderen) Niet bekend: pancreatitis Lever- en galaandoeningen: Vaak: verhoging van ALT of AST Zeer zelden: hepatitis Niet bekend: geelzucht Huid- en onderhuidaandoeningen: Vaak: ecchymosis Soms: faciaal oedeem, pruritus, uitslag Zelden: erythema Zeer zelden: urticaria, syndroom van Stevens-Johnson, toxische epidermale necrolyse Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: Soms: spierkramp/spasme, musculoskeletale pijn/stijfheid Nier- en urinewegaandoeningen: Soms: proteïnurie, verhoogd serumcreatinine Zeer zelden: nierinsufficiëntie, waaronder nierfalen, meestal reversibel bij stopzetting van de behandeling Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: Vaak: asthenie/vermoeidheid, griepachtige aandoening Soms: pijn op de borst Onderzoeken: Soms: verhoogd BUN, verhoogd creatinefosfokinase, verhoogd urinezuur. Zelden: verlaagd natriumgehalte in het bloed De volgende ernstige bijwerkingen zijn gemeld in samenhang met het gebruik van NSAID’s en kunnen voor etoricoxib niet worden uitgesloten: nefrotoxiciteit waaronder interstitiële nefritis en nefrotisch syndroom; hepatotoxiciteit waaronder leverfalen, geelzucht en pancreatitis. Afleverstatus: UR Vergoeding en prijzen: ARCOXIA wordt volledig vergoed. Voor prijzen: zie ZI-index. Raadpleeg de volledige productinformatie (SPC) voordat u ARCOXIA voorschrijft. Januari 2010 Merck Sharp & Dohme BV Waarderweg 39 2031 BN HAARLEM Tel: 023-5153153

ARCOXIA HEEFT EEN BREED INDICATIEGEBIED ARCOXIA is geïndiceerd voor de symptomatische verlichting van:

t"35304&

30 mg t3&6."50¸%&"353*5*4

t"35304&

60 mg t"$65&+*$)5"353*5*4

t;*&,5&7"/#&$)5&3&8

90 mg

120 mg

a

1 TABLET, ÉÉNMAAL DAAGS. De dosis voor elke indicatie is de maximale aanbevolen dagelijkse dosis, behalve voor artrose, waarvoor de maximale aanbevolen dagelijkse dosis 60 mg is. Arcoxia 120 mg moet alleen voor de acute symptomatische periode worden gebruikt (maximaal 8 dagen).

THE

POWER TO MOVE YOU

Postbus 581, 2003 PC Haarlem. Tel. 0800-9999000 E-mail: [email protected], www.msd.nl, www.univadis.nl

Raadpleeg de volledige productinformatie die op de stand aanwezig is alvorens het product voor te schrijven.

1109ACX08NL884J1108

a.

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Dislocatie na Tönnis bekkenosteotomie als gevolg van geslachtsgemeenschap: een casuïstische mededeling Joost C. M. Schrier, Hans-Peter W. van Jonbergen en Ruud H.G.P. van Erve

Vol 18 aug ’11

Inleiding Jonge patiënten met symptomatische heupdysplasie kunnen behandeld worden met een bekken-osteotomie. Ziektegeschiedenis Een jonge patiënte, met symptomatische heupdysplasie, wordt beschreven. Zij werd behandeld middels een Tönnis bekkenosteotomie. Postoperatieve nabehandeling bestond uit 6 weken tractie. Ondanks de intramurale tractie, trad er dislocatie van het osteotomievlak op, als gevolg van geslachtsgemeenschap van de patiënte, gedurende haar ziekenhuisopname. Discussie Compliantie van de patiënt is essentieel voor een optimaal resultaat na bekkenosteotomie.

Inleiding Jonge patiënten met symptomatische heupdysplasie kunnen behandeld worden met een bekkenosteotomie. Er zijn verschillende bekkenosteotomieën beschreven. Een bekkenosteotomie heeft als doel de symptomen te verminderen en de stand van het acetabulum te verbeteren, met het oog op toekomstige implantatie van een heupprothese. In ons ziekenhuis bestaat de nabehandeling na een bekken-osteotomie uit 6 weken intra-murale tractie. We beschrijven de ziektegeschiedenis van een patiënte, waarbij dislocatie van het osteotomievlak ontstond, als gevolg van een ongebruikelijk mechanisme. Ziektegeschiedenis Een 21-jarige patiënte werd naar ons ziekenhuis verwezen met klachten van liespijn en pijn in het rechter been. Ze had een beperkte loopafstand van 60 minuten. Tevens ervoer ze krakende geluiden tijdens lopen en had zij rustpijn. Deze symptomen bestonden ongeveer 4 jaar. Haar voorgeschiedenis en familie-anamnese vermeldden geen bijzonderheden. Bij lichamelijk onderzoek was er geen beenlengteverschil. Het teken van Trendelenburg was negatief. Bij passief bewegingsonderzoek vonden we beperkingen van de rechter heup, met beperkte extensie (10o vs 30o links), beperkte Drs. J.C.M. Schrier, AIBekkenosteotomiee, drs. H-P. van Jonbergen en dr. R.H.G.P. van Erve, orthopedisch chirurgen, afdeling orthopedie, Deventer Ziekenhuis, Nico Bolkesteinlaan 75, 7416 SE Deventer. Correspondentie: dr. R.H.G.P. van Erve. Email: [email protected]

83

■


Figuur 1. Anteroposterieure röntgenopname van het bekken, met uitgesproken heupdysplasie van de rechter heup. endorotatie (30o vs 45o links) en een beperkte abductie (45o vs 60o links). Tevens had ze een toegenomen exorotatie in haar rechter heup, in vergelijking met de contralaterale zijde (70o vs 45o links). Rotaties waren pijnlijk. Röntgenopnamen van het bekken toonden tekenen van heupdysplasie (Developmental Dysplasia of the Hip; DDH) aan de rechter kant, met een Centre Edge Angle (CEA) van 9o(Figuur 1). De 99m-Technetium botscan toonde een verhoogde opname in het acetabulumdak aan de rechter kant, passend bij degeneratieve veranderingen. De indicatie voor chirurgische behandeling was de vroege degeneratieve veranderingen van het acetabulum, als gevolg van forse DDH. Vervolgens werd er een triple bekkenosteotomie, volgens Tönnis, uitgevoerd. Het osteotomievlak werd ondersteund door een botwig, die werd gefixeerd met 2 Kirschner-draden

Joost C. M. Schrier, Hans-Peter W. van Jonbergen en Ruud H.G.P. van Erve

■

Vol 18 aug ’11

Figuur 2. Peroperatieve doorlichtingsbeelden van de rechter heup, na bekkenosteotomie volgens Tönnis. Let op de positie van de linea innominata van het bekken. (Figuur 2). Er waren geen complicaties in het vroege postoperatieve beloop. De standaard-nabehandeling bestond uit 6 weken intramurale tractie. De compliantie van de patiënte, ten aanzien van de nabehandeling, was beperkt. Röntgenopnamen, 4 weken na operatie, lieten dislocatie van het osteotomievlak zien (Figuur 3). Patiënte vertrouwde ons toe dat ze ‘een krak’ had gehoord, nadat ze met haar vriend geslachtsgemeenschap had gehad, terwijl ze in het ziekenhuisbed in tractie gefixeerd was.

Discussie De incidentie van DDH in Nederland, door screening op consultatie-bureau’s, is 3,7%.1 DDH wordt gekenmerkt door een matig ontwikkeld acetabulum, dat vaak kleiner en steiler is (grotere inclinatie).2 Vaak is er sprake van verminderde ‘containment’ van het caput femoris. Als gevolg van deze anatomische afwijkingen wordt het kraakbeen onevenredig belast, met vroege kraakbeendegeneratie tot gevolg. Verscheidene bekkenosteotomieën zijn in de literatuur beschreven, met als doel kraakbeendegeneratie te beperken en symptomen te verminderen. Tönnis, Behrens en Tscharani beschreven een triple-osteotomie in jong volwassenen, waarbij een standaardosteotomie volgens de linea innominata werd gecombineerd met een osteotomie

Figuur 3. Anteroposterieure röntgenopname van het bekken, 4 weken na operatie, met dislocatie van het osteotomievlak. Let op de positieverandering van de linea innominata en het osteotomie-vlak van het os pubis. De voorwand van het acetabulum is toegenomen, terwijl de achterwand kleiner is geworden, als gevolg van dislocatie van het acetabulaire fragment.

van de ramus superior van het os pubis.3 Dit werd uitgevoerd volgens een anterieure benadering, met een ischiale osteotomie, en een aanvullende posterolaterale benadering. De beschikbare literatuur, over triple bekken-osteotomie, laat goede resultaten zien, met een significante verbetering van zelf-gerapporteerde pijn en functie.4,5,6 Het beschreven complicatiepercentage, in de literatuur, varieert in de verschillende studies.2,5,6,7 Hailer et al. rapporteerden een revisie-percentage van 13%. Vukasinovic et al. beschreven een complicatie-percentage van 13.1%.4 Dislocatie, als complicatie, werd in deze artikelen niet genoemd. In het algemeen, is er een gebrek aan studies waarbij gekeken wordt naar dislocatie na deze procedures. We beschreven een casus over een jonge patiënte, waarbij dislocatie van het osteotomievlak optrad, na een triple bekken-osteotomie volgens Tönnis. Dit was mogelijk het gevolg van beperkte compliantie van de patiënte ten aanzien van de nabehandeling. Na een triple bekkenosteotomie zijn tractie, onbelaste mobilisatie en –klaarblijkelijk- seksuele onthouding essentieel in het bereiken van een consolidatie in een goede stand. Abstract Introduction Young adults with symptomatic acetabular dysplasia may be treated with pelvic osteotomy.


■

84

■

Dislocatie na Tönnis bekkenosteotomie als gevolg van geslachtsgemeenschap: een casuïstische mededeling

Case presentation We present a young female adult with symptomatic acetabular dysplasia who was treated with a Tönnis pelvic osteotomy. Postoperative treatment consisted of 6 weeks of traction. Despite the in-hospital traction, dislocation of the osteotomy occurred which was attributable to sexual intercourse during the hospital stay.

Vol 18 aug ’11

3.

4.

Conclusion Patient compliance is essential for maintaining reduction and consolidation in pelvic osteotomy.

5.

Literatuur

6.

1. Boere-Boonekamp MM, Kerkhoff AEM, Schuil PB, Zielhuis GA. De diagnostiek van dysplastische heupontwikkeling. Huisarts Wet 1997;40:236-42. 2. Hailer NP, Soykaner L, Ackermann H, Rittmeister M. Triple osteotomy of the pelvis for acetabular dysplasia:

7.

85

■


age at operation and the incidence of nonunions and other complications influence outcome. J Bone Joint Surg Br. 2005;87(12):1622-6. Tönnis D, Behrens K, Tscharani F. A modified technique of the triple pelvic osteotomy: early results. J Pediatr Orthop. 1981;1(3):241-9. Vukasinovic Z, Pelillo F, Spasovski D, Seslija I, Zivkovic Z, Matanovic D. Triple pelvic osteotomy for the treatment of residual hip dysplasia. Analysis of complications. Hip Int. 2009;19(4):315-22. Hart WJ, Roberts AR, Evans GA. Triple pelvic osteotomy for the management of painful developmental hip dysplasia in the young adult. Hip Int. 2006; 16(3):185-90. Peters CL, Fukushima BW, Park TK, Coleman SS, Dunn HK. Triple innominate osteotomy in young adults for the treatment of acetabular dysplasia: a 9-year follow-up study. Orthopedics. 2001;24(6):565-9. Tschauner C, Sylkin A, Hofmann S, Graf R. Painful nonunion after triple pelvic osteotomy. Report of five cases. J Bone Joint Surg Br. 2003;85(7):953-5.

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Osteoïd osteoom imiteert artropathie van de elleboog bij hemofilie Martijn A.A. van Hooft, Peter A.M. Kint en Denise Eygendaal

Dit artikel beschrijft een casus over een osteoïd osteoom in de elleboog, bij een patiënt met hemofilie A. De patiënt presenteerde zich met chronische en nachtelijke pijn van de linker elleboog waarbij er tevens sprake was van een functiebeperking. De voorgeschiedenis vermeldde recidiverende bloedingen in de elleboog als gevolg van hemofilie. De late diagnose osteoïd osteoom in het proximale deel van de linker ulna werd gesteld doormiddel van een botscan en een multislice spiraal CT-scan. De laesie werd CT-geleid chirurgisch verwijderd. De klachten namen af en de beweeglijkheid van de linker elleboog toe binnen twee weken vanaf de operatie. Een jaar na de chirurgische excisie was de patiënt nog steeds klachten- en symptoomvrij. De diagnose osteoïd osteoom moet overwogen worden bij jongvolwassen patiënten met aanhoudende pijn in de elleboog.

Inleiding

Ziektegeschiedenis

Het osteoïd osteoom is een relatief veel voorkomende, benigne tumor van jong volwassenen, het neemt ongeveer 10-12% van alle benigne bottumoren voor zijn rekening.1,2,3 Jaffe beschreef deze entiteit voor het eerst in 1935 als een aparte osteoblastische bottumor.4 Het treed gewoonlijk op in het tweede en derde decennium en de man/vrouw ratio is ongeveer 3:1.1,3 Behandeling van deze tumor bestaat uit het chirurgisch verwijderen of doormiddel van radiofrequency ablation (RFA). Ongeveer 50 tot 60 procent van alle osteoïd osteomen bevindt zich in de lange pijpbeenderen van de onderste extremiteiten. Het collum femoris is de meest voorkomende locatie. In deze gevallen is de presentatie meestal typisch. In de bovenste extremiteiten zijn de botten rond de elleboog de meest voorkomende locatie van het osteoïd osteoom. Het klinisch beeld en de röntgendiagnostiek kunnen misleidend zijn, waardoor de klachten kunnen worden verward met andere vormen van elleboogpathologie. Het stellen van de juiste diagnose is hierdoor vaak vertraagd wat een significant negatieve impact heeft op de kwaliteit van leven voor de patiënt.3,5 Dit artikel beschrijft een casus van een osteoïd osteoom bij een co-existente artropathie van de elleboog op basis van hemofilie.

Een 29-jarige man meldde zich op de polikliniek orthopedie met chronische pijnklachten van de linker elleboog. De pijn is anderhalf jaar geleden plotseling ontstaan na het optillen van een gewicht. Er is sprake van blokkerende momenten, nachtelijke pijn en rustpijn. De voorgeschiedenis vermeldt hemofilie A met recidiverende bloedingen in de elleboog en een progressieve extensiebeperking. Een jaar geleden werd er een open synovectomie van de linker elleboog uitgevoerd vanwege een aanhoudende synovitis.

Drs. M. A.A. van Hooft, anios orthopedie en dr. D. Eygendaal, orthopedisch chirurg, afdeling orthopedie, Amphia Ziekenhuis, Molengracht 21, 4818 CK, Breda. drs. P. A.M. Kint, radioloog, afdeling radiologie, Amphia Ziekenhuis, Molengracht 21, 4818 CK Breda. Correspondentie: drs. M. A.A. van Hooft E-mail: [email protected]

Figuur 1. De conventionele röntgenfoto toont artrotische veranderingen, er is geen nidus zichtbaar is. Lichamelijk onderzoek toonde geen actieve synovitis. Flexie van de elleboog was mogelijk tot 110 graden en er was sprake van 30 graden extensiebeperking; pronatie en supinatie waren respectievelijk 60 en 80 graden. Palpatie van de laterale epicondylus en de proximale ulna was pijnlijk. Er waren geen neurologische afwijkingen. Op eerder vervaardigde röntgenfoto werden beginnende artrotische veranderingen gezien (Figuur 1). Een eerder vervaardigde MRI scan toonde een synovitisbeeld met hydrops van de elleboog. Op grond van deze bevindingen in combi-


■

86

Vol 18 aug ’11

■

Osteoïd osteoom imiteert artropathie van de elleboog bij hemofilie

Vol 18 aug ’11

Figuur 2. Multislice CT-scan van de elleboog toont het osteoïd osteoom aan. natie met de klinische symptomen werd besloten tot een open synovectomie. Deze synovectomie had geen effect op de klachten van patiënt. Drie maanden na deze operatieve ingreep wordt er een skeletscintigrafie gemaakt welke een circumscripte hyperemische en metabool actieve focus in de linker proximale ulna liet zien. Een multislice spiraal CT-scan toonde vroegtijdige degeneratieve veranderingen ter hoogte van het linker ellebooggewricht met tekenen van artritis. Maar het toonde ook een osteoïd osteoom in de proximale ulna met een duidelijk verkalkte centrale nidus net distaal van het proximale radio-ulnaire gewricht en omgevende periostreactie. De laesie had een afmeting van 12 x 8 mm en werd CT-geleide gecuretteerd (Figuur 2). Een deel van het verwijderde weefsel werd opgestuurd voor histologisch onderzoek, hieruit werd aanvankelijk geconcludeerd dat er sprake was van stukjes spongiosa met sclerotische veranderingen zonder specifieke kenmerken. Een herbeoordeling bij de Nederlandse Commissie voor Beentumoren bevestigde de diagnose osteoïd osteoom. Niettemin kon de patholoog anatoom op het resectaat de histopathologische diagnose osteoïd osteoom niet stellen. Twee weken na de operatie was de pijn afgenomen en de functie van de linker elleboog verbeterd. Flexie was mogelijk tot 120 graden en er was een extensiebeperking van 20 graden. Tevens toonde de röntgenfoto van de linker elleboog een afname van de sclerosering van de proximale ulna. Een jaar na de chirurgische excisie van de laesie was de patiënt pijnvrij en werd hij ontslagen uit de follow-up.

Discussie Het osteoïd osteoom is een benigne tumor die bestaat uit een goed afgebakende osteoblastische massa, nidus genoemd, omgeven door een aparte zone met reactief sclerotisch bot. Het sclerotische gebied vormt niet een geheel met de tumor, maar

87

■


is een secundair reversibele verandering welke geleidelijk zal verdwijnen wanneer de nidus is verwijderd. Het nidus weefsel heeft gewoonlijk een diameter van minder dan 1 cm.3 De elleboog is een zeldzame locatie voor een osteoïd osteoom. Brugera en Newman identificeerde slechts vier osteoïd osteomen onder alle primaire tumoren van de elleboog in het Leeds Regional Bone Tumour Registry.6 De klinische presentatie bestaat over het algemeen uit een progressieve doffe en diffuse pijn, welke ’s nachts vaak erger is en waarbij NSAID’s verlichting geven.1,5,3 De klinische kenmerken lopen vaak voor op de beeldvorming wat kan leiden tot vertraging in het stellen van de juiste diagnose waardoor patiënten de verkeerde behandeling krijgen. Het osteoïd osteoom van de elleboog kan zich voordoen als een niet specifieke synovitis. Echter bij aanhoudende pijn en bewegingsbeperking met onbekende oorzaak moet de diagnose osteoïd osteoom worden overwogen.2,5 De patiënt in onze casus had in de voorgeschiedenis hemofilie A. Dit is een X-chromosomaal gebonden erfelijke stollingsstoornis, gekenmerkt door een tekort aan stollingsfactor VIII.7,8 Artropathie als gevolg van recidiverende intra-articulaire bloedingen is een veelvuldig voorkomende complicatie bij hemofilie en het ellebooggewricht is de op een na meest voorkomende plaats. Ernstige artropathie van de elleboog gaat gepaard met pijn, stijfheid, bewegingsbeperking en chronische synovitis.9,10 Deze comorbiditeit maakt het ingewikkeld en vertraagd de diagnose osteoïd osteoom in deze casus. De radiologische kenmerken van het osteoïd osteoom van de elleboog bevat de volgende trias: (a) osteosclerose, wat typerend de nidus omhuld; (b) effusie in het gewricht; en (c) periostreactie zowel van het aangedane als omringende bot. Besef van deze kenmerken kan het stellen van de juiste diagnose vergemakkelijken.2 Ongeveer een kwart van de osteoïd osteomen wordt niet opgemerkt op enkel een röntgenfoto. Een CT-scan, skeletscintigrafie en MRI scan zijn dan zinvol. Hoewel de MRI scan van weinig toegevoegde waarde is in het diagnosticeren van het osteoïd osteoom, kan het wel degelijk nuttig zijn in het aantonen van de door het osteoïd osteoom veroorzaakte ontstekingsreactie alsmede in het uitsluiten van andere aandoeningen.1,3,11 In onze casus kon de nidus niet worden aangetoond met de conventionele röntgenopname. Vanwege de aanhoudende klinische symptomen werd er een skeletscintigrafie verricht waaruit bleek dat er sprake was van een verhoogde opname van radio-isotopen. Een multi-slice CT-scan kon de nidus nauwkeurig lokaliseren en de betrekkingen met de omgevende anatomische structuren zichtbaar

Martijn A.A. van Hooft, Peter A.M. Kint en Denise Eygendaal

maken wat waardevol is voor de pre-operatieve planning.5 Het osteoïd osteoom is samengesteld uit een centrale kern van goed gevasculariseerd osteoïd weefsel (nidus), omgeven door een perifere zone van reactief sclerotisch bot. Microscopisch bestaat de nidus uit dunne trabeculae gelijkmatig verdeeld in los stromaal gevasculariseerd bindweefsel. De trabeculae zijn gewoonlijk dun en de grote varieert per laesie maar ook per locatie in dezelfde nidus. Het centrale deel van de nidus is sterk geossificeerd en minder cellulair in vergelijking tot het meer cellulaire en minder gemineraliseerde perifere deel.3,5 Ofschoon de diagnose osteoïd osteoom in onze casus zowel op basis van het klinisch beeld als door röntgenologisch onderzoek kon worden gesteld, werd dit niet bevestigd door de patholoog. Toch namen de pijnklachten af en verbeterde de functie van de elleboog na chirurgische verwijdering. Volgens gegevens uit de Mayo clinic lukt het in bijna 20 % van de gevallen niet om na chirurgische exploratie de typische nidus van het osteoïd osteoom histologisch aan te tonen.3 Aanhouden van klachten na de operatie kan betekenen dat de nidus niet of niet volledig is verwijderd en dat alleen het omliggende reactieve bot werd geëxcideerd. Er zijn echter patiënten die na de operatie volledig klachtenvrij zijn zonder de histopathologisch bevestiging van een osteoïd osteoom nidus. Hier zijn verschillende oorzaken voor mogelijk: De nidus kan zo klein zijn in verhouding tot de weelderige omgeving van sclerotisch bot, zodat het wel verwijderd is maar niet herkend door de chirurg en daardoor niet verzonden voor pathologisch onderzoek. De nidus kan aanwezig zijn in het monster maar worden gemist bij het histologisch onderzoek. Of door schade aan het broze weefsel, waardoor het zich niet leent voor een juiste pathologische interpretatie.12 Doormiddel van deze casus benadrukken we twee belangrijke punten. Ten eerste is het belangrijk dat bij een jongvolwassen patiënt met chronische en nachtelijke pijn in de elleboog er ook gedacht moet worden aan een osteoïd osteoom van de elleboog, al is er een andere gewrichtsaandoening in de voorgeschiedenis (in dit geval hemofilie A). Ten tweede is histopathologische bevestiging niet altijd noodzakelijk om de diagnose osteoïd osteoom te kunnen stellen.

■

Abstract We describe a case of osteoid osteoma of the elbow in a patient with haemophilia A. The patient presented with chronic and nocturnal pain of the left elbow and a decreased range of motion. The history reports recurrent bleedings in the elbow as a consequence of haemophilia. A bone scan and a multislice spiral CT scan established a delayed diagnosis of osteoid osteoma in the proximal part of the left ulna. The lesion was surgical removed under CTguidance. Within two weeks after the operation the complaints decreased and the range of motion of the left elbow improved. At follow up one year after surgery the patient was still symptom free. A diagnosis of osteoid osteoma of the elbow should be considered in young adult patients with persistent elbow pain.

Literatuur 1. Franceschi F, Marinozzi A, Papalia R, Longo UG, Gualdi G, Denaro E. Intra- and juxta-articular osteoid osteoma: a diagnostic challenge: misdiagnosis and successful treatment: a report of four cases. Arch Orthop Trauma Surg. 2006;126(10):660-7. 2. Moser RP Jr, Kransdorf MJ, Brower AC, Hudson T, Aoki J, Berrey BH, et al. Osteoid osteoma of the elbow. A review of six cases. Skeletal Radiol. 1990;19(3):181-6. 3. Dorfman HD, Czerniak B. Benign osteoblastic Tumors. In: Dorfman HD, Czerniak B, editors. Bone Tumors, 3rd ed., St Louis: Mosby; 1998:85-127. 4. Jaffe HL. Osteoid osteoma: a benign osteoblastic tumor composed of osteoid and atypical Bone. Arch Surg. 1935;31:709-728. 5. Themistocleous GS, Chloros GD, Benetos IS, Efstathopoulos DG, Gerostathopoulos NE, Soucacos PN. Osteoid osteoma of the upper extremity. A diagnostic challenge. Chir Main. 2006;25(2):69-76. 6. Brugera JA, Newman RJ. Primary tumors of the elbow: a review of the Leeds Regional bone tumour registry. Orthopedics.1998;21(5):551-3. 7. Luck JV Jr, Silva M, Rodriguez-Merchan EC, Ghalambor N, Zahiri CA, Finn RS. Hemophilic arthropathy. J Am Acad Orthop Surg. 2004;12(4):234-45. 8. Heyworth BE, Su EP, Figgie MP, Acharya SS, Sculco TP. Orthopedic management of hemophilia. Am J Orthop. 2005;34(10):479-86. 9. Malhotra R, Gulati MS, Bhan S.Elbow arthropathy in hemophilia. Arch Orthop Trauma Surg. 2001;121(3):152-7. 10. Utukuri MM, Goddard NJ. Haemophilic arthropathy of the elbow. Haemophilia. 2005;11(6):565-70. 11. Weber KL, Morrey BF. Osteoid osteoma of the elbow: a diagnostic challenge. J Bone Joint Surg Am. 1999;81(8):1111-9. 12 Sim FH, Dahlin CD, Beabout JW. Osteoid-osteoma: diagnostic problems. J Bone Joint Surg Am. 1975;57(2):154-9.


■

88

Vol 18 aug ’11

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Een zeldzame oorzaak voor pijn in de kuit na hardlopen i www.ntv-orthopaedie.nl/hoornenborg1802/

Daniël Hoornenborg, Milko de Jonge, Kees Jan Ponsen en Gino M. Kerkhoffs

Vol 18 aug ’11

In dit case report presenteren wij een zeldzame oorzaak voor pijn in de kuit tijdens hardlopen bij een 16-jarige patiënte. Lichamelijk onderzoek liet een zwelling in de kuit zien vergeleken met de contralaterale zijde. Een laterale röntgen foto van de enkel toonde obliteratie van de fat pad van Kager zien. Aanvullende echografie en MRI toonden een accessoire musculus soleus. Nadat conservatieve therapie niet het gewenste resultaat had, werd een open excisie van de accessoire musculus soleus verricht. Alle symptomen verdwenen en 3 maanden postoperatief kon patiënte weer pijnloos hardlopen.

Inleiding Pijn in de kuit tijdens hardlopen kan een veelheid aan oorzaken hebben. Spierblessures, tendinopatie, vasculaire malformaties en chronische compartimentssyndromen vallen hieronder. Een zeldzame oorzaak is de aanwezigheid van een accessoire spierbuik. Deze ziektegeschiedenis beschrijft een accessoire spierbuik in de m. soleus. Ziektegeschiedenis Een 16-jarige sportieve patiënte meldde zich op de polikliniek orthopedie in verband met krampende pijn aan de binnenzijde van het linker onderbeen. De pijn trad op na ongeveer 10 minuten hardlopen. In rust had zij geen klachten. Fysiotherapie in de vorm van reken strekoefeningen en frictietherapie had geen effect gehad. Zij heeft een ambitieuze atletiek carrière voor ogen welke ten gevolge van de pijn niet kon worden voortgezet. Bij lichamelijk onderzoek werd een normaal looppatroon gezien en waren een pijnvrije en onbeperkte beweeglijkheid van het bovenste- en onderste spronggewricht evenals van de voorvoet mogelijk. Er was een geringe zwelling aan de posteromediale zijde van de enkel zichtbaar welke vast elastisch aanvoelde (Figuur 1). Er was drukpijn over de binnenzijde net posterieur van de mediale malleolus Drs. D. Hoornenborg, AOIS Orthopedie en dr. G.M. Kerkhoffs, orthopedisch chirurg, afdeling orthopedie, Academisch Medisch Centrum, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam. Drs. M de Jonge, Radioloog, afdeling radiologie, Academisch Medisch Centrum, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam. Dr. K.J. Ponsen, chirurg, afdeling chirurgie, Academisch Medisch Centrum, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam. Correspondentie: drs. D. Hoornenborg E-mail: [email protected]

89

■


Figuur 1. Zwelling posteromediale zijde enkel. ter plaatse van de musculus tibialis posterior. Er was geen drukpijn over de bursa retrocalcarea, achillespees of aanhechting van de achillespees. Conventionele röntgenopnamen van de enkel en het onderbeen lieten geen ossale afwijkingen zien. Wel viel op dat op de laterale enkelopname, de driehoek van Kager was “verstreken” (Figuur2).1 Echografisch onderzoek toonde een accessoire spierbuik zien anterieur van de achillespees. Aanvullend MRI toonde een accessoire spierbuik van de musculus soleus (Figuur 3-5).

*smith&nephew

Een familie die sinds 1979 voor ontwikkeling gaat Sinds de introductie van de Zweymüllerprothese in 1979 is de basis altijd hetzelfde gebleven. Rechte, taps toelopende steel met rechthoekige doorsnede, gemaakt van titanium. De doorontwikkeling hiervan heeft zich geuit in innovaties als hydroxyapatite en een prothese voor de minimaal invasieve benadering. Innovatie en ontwikkeling, dat is waar de SL-Familie voor staat. Voor elke situatie de juiste prothese. Vraag direct het informatiepakket aan via 020-654 3999

SL-PLUS™ MIA

Cementless Femoral Hip System

SL-PLUS™

Cementless Femoral Hip System

SLR-PLUS™

Cementless Revision Stem Orthopedie Smith & Nephew Nederland C.V. Postbus 525 2130 AM Hoofddorp

T 020 - 654 3999 F 020 - 653 2099 E [email protected] www.smith-nephew.nl

■

Een zeldzame oorzaak voor pijn in de kuit na hardlopen

Figuur 3. Sagittale T1-gewogen opname. De opvulling van de driehoek van Kager door een diep doorlopende m. gastrocnemius (witte pijl) en de accessoire soleus spier (witte pijlpunt) is goed zichtbaar. Vol 18 aug ’11

Figuur 2. Laterale röntgenopname van de enkel met obliteratie van de driehoek van Kager.

Figuur 4. Para-sagittale T1-gewogen opname (naar mediaal). De accessoire soleus spier vormt een pees die gaat insereren aan de mediale calcaneus (pijl).

Vanwege onvoldoende effect van conservatieve therapie werd besloten tot open excisie van de accessoire spierbuik. De accessoire spierbuik met een lengte van 15 cm en een diameter van ongeveer 3 cm werd chirurgisch verwijderd (Figuur 6-8). Deze hechtte distaal aan de mediale zijde van de calcaneus, anterieur van de achillespees en proximaal aan de posterieure zijde van de tibia (Figuur 6,7). De

Figuur 5. Transversale Proton-Density gewogen opname. Op het niveau van de talus hoort posterieur geen spierweefsel meer aanwezig te zijn achter de pees van de m. flexor hallucis longus (gebogen witte pijl) en anterieur van de achillespees (zwarte pijlpunten). arteria tibialis posterior en de nervus tibials werden geidentificeerd, direct anterieur van de accessoire spierbuik. Postoperatief deden zich geen complicaties voor. De nabehandeling was functioneel met een initiële periode van 2 weken in een onderbeenloopgips om seroomvorming te voorkomen en een goede wondgenezing te bevorderen. Er deden zich geen complicaties voor en 3 maanden postoperatief waren alle pijnklachten verdwenen en patiënte heeft het hardlopen weer hervat.

6

Figuur 6, 7, 8.

7

90

8

■


Daniël Hoornenborg, Milko de Jonge, Kees Jan Ponsen en Gino M. Kerkhoffs

Discussie De musculus soleus is een spier in de kuit welke samen met de musculus gastrocnemicus de musculus triceps surea vormt. Proximaal ontspringt deze van de tibia en fibula en de arcus tendineus tussen deze botstukken. Distaal insereert de spier via de achillespees aan de calcaneus. Gezamenlijk zijn zij verantwoordelijk voor plantair flexie van de enkel. In zeldzame gevallen wordt de musculus soleus dubbel aangelegd; congenitale accessoire musculus soleus. Epidemiologie Het betreft een zeldzame congenitale aandoening met een incidentie tussen de 0.7% en 5.6%, meestal unilateraal.1 De accessoire musculus soleus is aangelegd aan de anterieure zijde van de musculus gastrocnemicus en originele musculus soleus. Hij hecht proximaal aan, aan de tibia en fibula. De insertie is aan de calcaneus, meestal via een aparte pees. Insertie op de achillespees en musculaire insertie aan de calcaneus zijn ook beschreven.2 Klinische symptomen Meestal presenteert patiënten zich tussen de 14-50 jaar oud. Zij presenteren zich met zwelling aan de posteromediale zijde van de enkel. Deze zwelling kan pijnlijk zijn, dan wel asymptomatisch.3,4 Vaak wordt het aangezien voor een tumor of inflammatoire reactie. Pathofysiologie In de literatuur worden verschillende pijnmechanismen beschreven. Onder andere een verhoogde compartiment druk, inadequate bloedvoorziening vanuit de arteria tibialis posterior, compressie van de nervus tibialis posterior en tenosynovitis. 4-7 Diagnose Op conventionele röntgen opnames is soms obliteratie van de Kagerse driehoek zichtbaar tgv opvulling door accessoire Soleus (Figuur2). Echografie laat een extra spierbuik zien aan de anterieure zijde van de achillespees, posterieur van de tibia, welke met MRI beter in beeld te brengen is en waarmee andere afwijkingen worden uitgesloten (Figuur 3-5). Therapie Behandeling bestaat in eerste instantie uit conservatieve therapie in de vorm van NSAID’s, rust, elevatie en fysiotherapie. Fysiotherapie moet gericht zijn op massage, krachttraining en rekken en strekken van de kuitmusculatuur.

■

Indien dit niet het gewenste resultaat heeft, kan overgegaan worden tot chirurgische interventie. In eerste instantie kan worden volstaan met fasciotomie, er kan echter ook direct worden overgegaan tot volledige excisie.4,8 Conclusie Een accessoire musculus soleus is een zeldzame oorzaak van pijn rond de enkel gedurende sportactiviteiten. Met gedegen klinisch en aanvullend onderzoek is de diagnose echter betrekkelijk eenvoudig te stellen en is een behandeling met goed resultaat mogelijk. Abstract This case report presents a teenager with a seldom case of calf muscle pain while jogging. Physical examination reveals an additional swelling in the calf when compared to the contralateral side. A lateral radiograph of the ankle joint shows obliteration of Kager’s fat pad. Sonography and MRI show an accessory soleus muscle. After conservative therapy failed to resolve the symptoms, we performed an open excision of the accessory soleus muscle. All symptoms resolved and patient was able to perform athletics at 3 months postoperatively.

Literatuur 1. Van Sterkenburg MN, Muller B, Maas M, Sierevelt IN, van Dijk CN. Appearance of the weight-bearing lateral radiograph in retrocalcaneal bursitis. Acta Orthop. 2010 Jun;81(3):387-90. 2. Peterson, D. A., Stinson, W., Carter, J. Bilateral accessory soleus: a report on four patiënts with partial fasciectomy. Foot Ankle 1993;14:284-288. 3. Paul A. Sookur, Ali M. Naraghi, Robert R. Bleakney, Rosy Jalan, Otto Chan, Lawrence M. White. Accessory Muscles: Anatomy, Symptoms, and Radiologic Evaluation. RadioGraphics 2008;28:481–499. 4. Brodie JT, Dormans JP, Gregg JR, Davidson RS: Accessory soleus muscle. A report of four cases and review of literature. Clin Orthop. 1997;337:180-186. 5. Doda N, Peh WCG, Chawla A Symptomatic accessory soleus muscle: diagnosis and follow-up on magnetic resonance imaging. Br J Radiol 2006;79:129–132 6. Bianchi S, Abdelwahab IF, Oliveri M, Mazzola CG, Rettagliata P. Sonographic diagnosis of accessory soleus muscle mimicking a soft tissue tumor. J Ultrasound Med 1995;14:707–709. 7. Yu JS, Resnick D. MR imaging of the accessory soleus muscle appearance in six patiënts and a review of the literature. Skeletal Radiol 1994;23:525–528 8. Kouvalchouk JF, Lecocq J, Parier J, Fischer M. The accessory soleus muscle: a report of 21 cases and a review of the literature. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 2005;91(3):232–238


■

91

Vol 18 aug ’11

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Verenigingsnieuws

Vol 18

Waarschuwing; The European Medical Directory

aug ’11

Dr A. Tonino maakt ons er wederom op attent dat artsen in Europa nog steeds door TEMDI (The European Medical Directory) worden uitgenodigd gegevens leveren voor een database. Dit lijkt om

niet, maar na aanmelding volgt een factuur (€ 957) en wordt geclaimd dat betreffende deelnemer een contract heeft afgesloten voor 3 jaren.

Website Kwaliteitskoepel live! Alle richtlijnen voor medisch specialistische zorg zijn vanaf vandaag te vinden op de website van de Kwaliteitskoepel. Naast een overzichtelijke kwaliteitsbibliotheek die de richtlijnen eenvoudig ontsluit, bevat de website actuele berichten en achtergronden over medisch specialistische zorg. In de toekomst zullen ook andere kwaliteitsinstrumenten, zoals normen en indicatoren een plek krijgen op de website. De website is een product van de Kwaliteitskoepel Medisch Specialisten i.o.: een samenwerkingsverband van de 29 wetenschappelijke verenigingen en de Orde van Medisch Specialisten (OMS). Het streven om samen te werken aan toetsbare en transparante zorg is de grondgedachte achter dit samenwerkingsverband. De kwaliteitskoepel i.o. richt zich op het bundelen, ontwikkelen en ontsluiten van kwaliteitsinstrumenten. Dit zorgt voor een krachtig samenwerkingsverband en een forse kwaliteitsimpuls voor de medisch-specialistische zorg in Nederland. Aanbieding aan Vaste Kamercommissie De website wordt vandaag namens alle wetenschappelijke verenigingen en de OMS aangeboden aan de Vaste Kamercommissie Volksgezondheid.

Ook zal er in het Havenziekenhuis in Rotterdam aandacht zijn voor de lancering van de website tijdens een presentatie van het initiatief aan de medische staf en vertegenwoordigers namens de zorgverzekeraars. Marcel Daniëls, voorzitter Raad Kwaliteit, is opgetogen over de website: ‘Op deze manier laten medisch specialisten gezamenlijk zien wat er allemaal gebeurt op het gebied van Kwaliteit. Daarnaast is het een prachtig voorbeeld van de samenwerking tussen de verschillende specialisten en de OMS. Samen sterk voor kwaliteit is hierbij het motto.’ Groeimodel De website van de Kwaliteitskoepel hanteert een groeimodel zodat ook andere kwaliteitsinstrumenten in 2011 via de site beschikbaar komen. Naast andere kwaliteitsinstrumenten, zoals normen en indicatoren, worden ook samenvattingen gemaakt van de huidige richtlijnen. Verder werken de wetenschappelijke verenigingen en de OMS verder aan de vormgeving van het samenwerkingsverband. De Kwaliteitskoepel heeft de ambitie om gesprekspartner te zijn van patiëntenorganisaties, overheid, verzekeraars en andere stakeholders als het gaat om de kwaliteit van medisch-specialistische zorg.

SpineWeek 2012 Amsterdam (28 mei – 1 juni 2012) Namens de Dutch Spine Society (DSS) en het locaal organiserend comité nodigen wij u allen uit voor de 3e SpineWeek, die plaatsvindt in de RAI te Amsterdam van 28 mei t/m 1 juni 2012.

92

■


De SpineWeek is een uniek opgezette wetenschappelijke bijeenkomst van de 7 meest vooraanstaande spinaal gerelateerde internationale wetenschappelijke verenigingen, en wordt eens in de 4 jaar georganiseerd. De participerende internationale

wetenschappelijke verenigingen zijn: EuroSpine, SRS, ISSLS, NASS, E-CSRC, SILACO, en BSS. Na het grote succes in Porto in 2004 en Geneve in 2008 zijn we trots dat de komende SpineWeek 2012 in Amsterdam georganiseerd wordt. Vanzelfsprekend verwachten we dan ook vanuit de NOV en DSS een actieve bijdrage van alle leden en vele inzendingen van abstracts. De abstracts dienen per wetenschappelijke vereniging ingediend te worden en iedere wetenschappelijke verenigingen zal zelf zorg dragen voor selectie van de abstracts. Dubbel inzenden van

dezelfde abstracts naar verschillende verenigingen is echter niet toegestaan.Voor nadere informatie zie: www.spineweek2012.com. Belangrijke data Deadline indienen abstracts: 15 november 2011 Inschrijving: vanaf 15 februari 2012 Namens het Locaal Organiserend Comité: Barend van Royen (NOV / DSS) Marinus de Kleuver (NOV / DSS) Wilco Peul (NVVN / DSS) Ronald Bartels (NVVN / DSS)

Vol 18 aug ’11

Verzoek KRO (Reporter) over onderzoek NOV over orthopedie en industrie De KRO (Reporter) heeft de NOV verzocht het rapport over de relatie Orthopedie en Industrie te mogen ontvangen. Het bestuur heeft hierin toegestemd. Dit rapport is u eerder al toegestuurd en ook op de NOV website geplaatst (openbaar deel). Alle leden van de NOV worden verzocht om even-

tuele contacten met de media (radio, TV, dagen weekbladen) over dit onderwerp te laten lopen via het NOV bestuur. Dit om de boodschap van de NOV zo helder en consistent mogelijk naar buiten te brengen. Chris van der Togt

Árangursríkt, Einstakt, Notendavænt Í mörgum klínískum rannsóknum hefur verið sýnt fram á, að Unloader hugmyndin er árangursrík við að minnka álagið á skemmda hluta hnésins. Spelkan virkar einnig jákvætt með því að minnka verki og að bæta virkni hnésins og hún kemur í veg fyrir frekari skemmdir á liðamótinu. Nieuwsgierig naar welke studieresultaten wij hier in het IJslands met u willen delen? Kijk dan op www.ossur.nl/ntvo.

Bericht van de Orde: Uitwerking onderhandelingsresultaat; wat zijn nu echt de feiten?

Vol 18 aug ’11

De komst van het beheersmodel brengt onzekerheid voor medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren met zich mee. Wat zijn de consequenties voor de individuele medisch specialist? De OMS is ervan overtuigd met het convenant goede afspraken te hebben gemaakt en volgt de technische uitwerking nauwgezet. Op sommige punten is het nog niet volledig te voorspellen hoe de technische uitwerking uitpakt. In de technische uitwerkingen komen soms cijfers op tafel die - buiten hun context - zomaar kunnen leiden tot onduidelijkheid over de oorspronkelijk gemaakte afspraken. Deze onduidelijkheid wordt soms ook nog vergroot door onheilsprofeten die twijfel zaaien over de cijfers en het onderhandelingsresultaat. Dit is op zich geen probleem. Bij onzekerheden horen vragen. Deze vragen moeten dan zo goed als mogelijk worden beantwoord. Het wordt in een discussie echter wel lastig als onheilsprofeten feiten en fictie gaan vermengen.

Hieronder gaan wij in op onderwerpen waarover mogelijk misverstanden bestaan Macrokader 2012 Rond de hoogte van het macrokader doen verschillende verhalen de ronde. Het macrokader medisch specialisten 2012 zou zijn ‘verlaagd’ van € 2.021 miljoen naar € 1.734 miljoen en ook inclusief ZBC’s zijn. Dit is niet het geval. In het onderhandelingsresultaat is het macrokader medisch specialisten voor 2012 gesteld op € 2.021 miljoen exclusief ZBC’s. Dit macrokader is en blijft afgesproken, mede door de ondertekening van het convenant op 31 mei 2011.In het convenant staat dat 9,03% (€ 183 miljoen) van het macrokader medisch specialisten bestemd is voor medisch specialisten in dienstverband die in en voor 2007 werden bekostigd uit de lumpsumsystematiek. Deze medisch specialisten hebben altijd onderdeel uitgemaakt van het macrokader medisch specialisten.De OMS heeft bij

veertien

• webwinkel | www.braces-bandages.nl

VWS en de NZa kenbaar gemaakt dat het percentage van 9,03% niet correct is, maar vele procenten lager is. De NZa is dit nu aan het onderzoeken en de OMS verwacht dat bijstelling plaatsvindt.In het convenant staat dat het bedrag van € 2.021 miljoen exclusief de kosten en honoraria van ZBC's is. Voor de honoraria ZBC's wordt een bedrag van € 54 miljoen opgeteld bij het macrokader medisch specialisten (bron: brief VWS aan NZa d.d. 20 mei 2011). Reken-kader honorariumtarieven 2012 De methodiek om honorariumtarieven 2012 te berekenen is gebaseerd op de volgende rekenformule: productievolume X tarieven = macrokader. Er is voor gekozen in de rekenformule het gerealiseerde productievolume 2009 te gebruiken. Deze cijfers zijn compleet beschikbaar. Als het productievolume in de rekenformule op 2009 wordt gebaseerd, moet het macrokader in de rekenformule worden teruggebracht naar volume 2009. Dit staat ook zo in de brief van VWS aan de NZa d.d. 20 mei 2011. Het reken-kader is berekend op de genoemde € 1.734 miljoen. Dit betekent dus niet dat het macrokader medisch specialisten voor 2012 naar beneden is bijgesteld. MTO Naar aanleiding van het onderhandelingsresultaat tussen het ministerie van Volkgezondheid, Welzijn en Sport, NVZ vereniging van ziekenhuizen en Orde van Medisch Specialisten wordt de Model Toelatingsovereenkomst (MTO) aangepast.

THE ELBOW THE TREATMENT OF BASIC ELBOW PATHOLOGY

Over de Model Toelatingsovereenkomst vindt op dit moment (juni 2011) overleg plaats met de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen. Zodra overeenstemming is bereikt, zal de Orde van Medisch Specialisten het conceptmodel voorleggen aan haar leden. Het model wordt ook nog voorgelegd aan het ministerie van Financiën. Zodra de nieuwe Model Toelatingsovereenkomst beschikbaar is, stelt de Orde van Medisch Specialisten dit model met een toelichting beschikbaar op www.orde.nl. Koppeling productie en omzet Er blijft een koppeling tussen productie en omzet. Dit komt tot uitdrukking in de berekeningsmethodiek voor de honorariumtarieven 2012. Maar ook in het convenant en de lokale invulling van afspraken. Raad van bestuur en collectief maken namelijk bindende productie afspraken met in achtneming van het omzetplafond. Omzet wordt vervolgens - tot het maximum van het omzetplafond - gegenereerd uit gedeclareerde productie. Verdeling van de ontvangen omzet binnen het collectief gebeurt op basis van een lokaal af te spreken verdeelmodel. Afhankelijk van de lokale keuzes wordt ook hierin de relatie tussen productie en omzet behouden.

Vol 18 aug ’11

Tariefkortingen 2010 en 2011 Het macrokader is een maat voor de politiekmaatschappelijk aanvaardbare jaarlijkse kosten voor de zorg. De in 2010 en 2011 opgelegde tariefkortingen zijn bedoeld om herhaling van eerdere overschrijdingen op het deelkader medisch specialisten in 2008 en 2009 te voorkomen. Ontvangen honorariumomzetten in 2008 en 2009 die boven het beschikbare macrokader zijn uitgekeerd worden

THE ELBOW The treatment of basic elbow pathology Denise Eygendaal Engelstalig - €69,90 excl. btw ISBN 978-90-5472-108-6

U kunt het boek online bestellen op

Het boek The elbow. The treatment of basic elbow pathology, geschreven door orthopedisch chirurg Denise Eygendaal, richt zich op sportgerelateerde en andere blessures aan de elleboog. Het helder gestructureerde boek met bijdragen van vooraanstaande orthopeden uit binnenen buitenland, biedt een uitstekende compilatie van de meest effectieve begeleiding van de elleboog. Bestel het boek vandaag nog. Lezers van het Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie betalen geen verzendkosten.

http://www.sportsmedia.nl/gezondheid-enbeweging/the-elbow/. Vul de volgende actiecode in en u betaalt geen verzend- en administratiekosten: code NTVO-8. Heeft u vragen, stuur dan een mail naar marleen. [email protected] of bel 030-7073000.

dus niet terugbetaald. Wel zijn de tarieven 2010 en 2011 gekort om een nieuwe overschrijding van het macrokader te voorkomen. Dit is deels gelukt, maar niet helemaal. Inmiddels heeft volgens VWS in 2010, ondanks de tariefkortingen, opnieuw een overschrijding van het budgettair kader medisch specialisten plaatsgevonden. Deze overschrijding

heeft geen consequenties voor het afgesproken macrokader medisch specialisten dat met de minister voor 2012 is overeengekomen. De OMS voert nog steeds juridische procedures tegen de tariefskortingen in 2010 en 2011. Uitspraak wordt in de zomer 2011 verwacht.

Vol 18 aug ’11

Verkorte productinformatie Pradaxa® Samenstelling: 75 mg of 110 mg dabigatran etexilaat (als mesilaat) per capsule. Farmacotherapeutische categorie: directe trombineremmers. Farmaceutische vorm: harde capsules. Therapeutische indicaties: Primaire preventie van veneuze trombo-embolische (VTE) aandoeningen bij volwassen patiënten die electief een totale heupvervangende operatie (THO) of een totale knievervangende operatie (TKO) hebben ondergaan. Dosering en wijze van toediening: Preventie VTE na electieve TKO; éénmaal daags 220 mg, ingenomen als 2 capsules van 110 mg. De behandeling dient binnen 1-4 uur nadat de operatie heeft plaatsgevonden te worden gestart met 1 capsule, en dient daarna gedurende 10 dagen te worden voortgezet met 2 capsules éénmaal daags. Preventie VTE na electieve THO: éénmaal daags 220 mg, ingenomen als 2 capsules van 110 mg. De behandeling dient binnen 1-4 uur nadat de operatie heeft plaatsgevonden te worden gestart met 1 capsule, en dient daarna gedurende 28-35 dagen te worden voortgezet met 2 capsules éénmaal daags. Zolang geen hemostase is vastgesteld moet het begin van de behandeling bij TKO en THO worden uitgesteld. Begint de behandeling niet op de dag van de operatie, dan moet worden gestart met éénmaal daags 2 capsules. Capsules niet openen. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het actieve bestanddeel of voor één van de hulpstoffen, ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring < 30 ml/min), actieve, klinisch significante bloedingen, orgaanlaesies met het risico op bloedingen, spontane of farmacologisch verminderde hemostase, verminderde werking van de lever of leveraan-

doeningen die naar verwachting invloed hebben op de overleving, gelijktijdige behandeling met systemische ketoconazol. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen voor gebruik: Bij patiënten met een matig verminderde nierfunctie (creatinineklaring 30-50 ml/min) en ouderen (> 75 jaar) is de aanbevolen dosis 150 mg per dag, ingenomen als 2 capsules van 75 mg. ALT dient standaard bepaald te worden tijdens preoperatief onderzoek. Bij patiënten met verhoogde leverenzymen > 2 maal ULN, wordt dabigatran niet aanbevolen. Er is geen ervaring bij kinderen en adolescenten. Anesthesie via een postoperatieve inwendige epidurale katheter wordt niet aanbevolen. Na het verwijderen van de katheter moet ten minste twee uur gewacht worden met de eerste toediening van dabigatran. Interacties met andere geneesmiddelen: Dabigatran wordt niet gemetaboliseerd door het cytochroom-P450-systeem en hebben geen effect in vitro op menselijke cytochroom-P450-enzymen. Hieraan gerelateerde interacties tussen geneesmiddelen worden daarom niet verwacht bij dabigatran. De pro drug dabigatran etexilaat is een substraat van de effluxtransporter P-glycoproteïne. Bij patiënten die gelijktijdig dabigatran en amiodaron, kinidine of verapamil gebruiken dient de dosering verlaagd te worden tot 150 mg dabigatran per dag. Bij patiënten met matige nierinsufficientie die gelijktijdig dabigatran en verapamil gebruiken dient een dosis van 75 mg dabigatran overwogen te worden. Bij patiënten die gelijktijdig dabigatran en claritromycine gebruiken dient nauwgezet klinisch toezicht te worden gehouden, in het bijzonder wat betreft het optreden van bloedingen, speciaal bij patiënten met milde tot matige nierinsufficiëntie. Gelijktijdig gebruik van krachtige P-glycoproteïne-inductoren dient vermeden te worden. Het wordt

aanbevolen om 24 uur na de laatste van dabigatran dosis over te stappen op parenterale anticoagulantia. Het wordt niet aangeraden met de toediening van dabigatran te beginnen vóór het tijdstip van de volgende geplande dosis parenteraal anticoagulans. Combinaties van dabigatran met ongefractioneerde heparines en heparinederivaten, heparines met laag moleculair gewicht, fondaparinux, desuridine, trombolytische middelen, GPIIb/IIIa receptor antagonisten, clopidogrel, ticlopidine, dextran, sulfinpyrazon en vitamine K antagonisten worden niet aanbevolen. Bijwerkingen: De meest gemelde bijwerkingen zijn bloedingen. Deze kwamen in totaal bij ongeveer 14% van de patiënten voor; ernstige bloedingen (inclusief wondbloedingen) werden zelden gerapporteerd in het klinisch onderzoek (minder dan 2%). Ernstige bloedingen kunnen, ongeacht waar ze in het lichaam optreden, leiden tot invaliditeit, levensbedreigend zijn of zelfs een dodelijke afloop tot gevolg hebben. Indien ernstige bloedingen optreden moet de behandeling worden gestopt en de bron van de bloeding worden onderzocht. Er is geen antidotum voor dabigatran. Andere vaak voorkomende klachten zijn buikpijn, diarree, dyspepsie, misselijkheid (minder dan 10%). Verpakking: Pradaxa 75 mg en 110 mg worden geleverd in aluminium blisterverpakkingen van 30 stuks. Afleverstatus: U.R. Registratie: EU/1/08/442/002, EU/1/08/442/006. Registratiedatum 18 maart 2008. Vergoeding en prijzen: Pradaxa wordt volledig vergoed binnen het GVS. Voor Prijzen, zie KNMP taxe. Voor volledige productinformatie is de 1B tekst op aanvraag beschikbaar. Boehringer Ingelheim bv., Comeniusstraat 6, 1817 MS Alkmaar. Telefoonnr: 0800 - 2255 889. Datum herziening van de tekst: 21 januari 2011.

Referenties: 1. Eriksson B.I. et al. Rivaroxaban versus Enoxaparin for Thromboprophylaxis after Hip Arthroplasty. N Engl J Med. 2008;358:2765-75. 2. Lassen M.R. et al. Rivaroxaban for Thromboprophylaxis after Total Knee Arthroplasty. N Engl J Med. 2008;358:2776-85. 3. Kakkar A.K. et al. Extended duration rivaroxaban versus short-term enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after total hip arthroplasty: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet. 2008;372:31–39. 4. IB-tekst Xarelto. Verkorte productinformatie Xarelto 10 mg filmomhulde tabletten. Samenstelling: Werkzame bestanddeel:10 mg rivaroxaban. Hulpstoffen: microkristallijne cellulose, natriumcroscarmellose, lactosemonohydraat, hypromellose, natriumlaurylsulfaat, magnesiumstearaat, macrogol 3350, hypromellose, titaniumdioxide (E171), rood ijzeroxide (E172). Indicatie: Preventie van veneuze trombo-embolie (VTE) bij volwassen patiënten die electief een heup- of knievervangende operatie ondergaan. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor (één van) de hulpstoffen; klinisch significante actieve bloeding; leveraandoening gepaard gaande met coagulopathie en een klinisch relevant bloedingsrisico; zwangerschap en borstvoeding. Waarschuwingen en voorzorgen: Behandeling met rivaroxaban wordt niet aanbevolen bij patiënten: die een heupfractuuroperatie hebben ondergaan, - gelijktijdig een systemische behandeling krijgen met sterke remmers van CYP3A4 en Pgp, waaronder azolantimycotica (zoals ketoconazol, itraconazol, voriconazol en posaconazol) of HIV-proteaseremmers (bijv. ritonavir), - met enstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring <15 ml/min), - onder de 18 jaar. De volgende subgroepen van patiënten hebben een verhoogd risico op bloedingen en moeten na aanvang van de behandeling nauwgezet worden gecontroleerd op tekenen van bloedingscomplicaties: - patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring 15 - 29 ml/min), patiënten met matige nierinsufficiëntie (creatinineklaring 30 - 49 ml/min) die gelijktijdig andere geneesmiddelen krijgen die plasmaconcentraties van rivaroxaban verhogen; - cirrotische patiënten met matige leverinsufficiëntie (geclassificeerd als Child Pugh B) wanneer dit niet gepaard gaat met coagulopathie; - patiënten die gelijktijdig worden behandeld met geneesmiddelen die de hemostase beïnvloeden (zoals NSAID’s, acetylsalicylzuur, plaatjesaggregatieremmers of andere anticoagulantia) of met de matige remmer van CYP3A4 fluconazol; aangeboren en verworven bloedingsstoornissen; - patiënten met een verhoogde kans op ulceratieve gastro intestinale ziekte, bij deze patiënten kan een adequate profylactische behandeling overwogen worden; - ernstige hypertensie die niet onder controle is; - actieve ulceratieve maagdarmstoornis; - recente zweervorming in het maagdarmkanaal; - vasculaire retinopathie; - recente intracraniale of intracerebrale bloeding; - intraspinale of intracerebrale vaatafwijkingen; - recente hersenoperatie of een spinale of oftalmologische operatie; - sterke CYP3A4-inductoren (bijv. rifampicine, fenytoïne, carbamazepine, fenobarbital of sint-janskruid) moeten met voorzichtigheid worden gebruikt omdat dit kan leiden tot verlaagde plasmaconcentraties van rivaroxaban en dus de effectiviteit kan verminderen. Bijzondere zorg is geboden bij neuraxiale anesthesie of spinale/epidurale punctie. Bijwerkingen: Vaak: verhoogd GGT, verhoogde transaminases (incl. verhoogde ALT- en AST-waarden), misselijkheid, koorts, perifeer oedeem, postprocedurele hemorragie (incl. postoperatieve anemie en wondhemorragie). Soms: verhoogd lipase, verhoogd amylase, verhoogd bloedbilirubine, verhoogd LDH, verhoogd alkalische fosfatase, anemie (incl. betreffende laboratoriumwaarden), tachycardie, trombocytemie (incl. verhoogde plaatjestelling), duizeligheid, hoofdpijn, constipatie, diarree, abdominale en gastrointestinale pijn (incl. pijn in de bovenbuik, vervelend gevoel in de maag), dyspepsie (incl. vervelend gevoel in het epigastrium), droge mond, braken, verminderde nierfunctie (incl. verhoogd bloedcreatinine, verhoogd bloedureum), pruritus (incl. zeldzame gevallen van gegeneraliseerde pruritus), huiduitslag, kneuzing, pijn in de extremiteiten, wondsecretie, hematoom (incl. zeldzame gevallen van spierhemorragie), hemorragie van het maagdarmkanaal (incl. bloeding van het tandvlees, rectale hemorragie, hematemese), hemorragie van het urogenitaal kanaal, hypotensie (incl. bloeddrukdaling, procedurele hypotensie), bloedneus, gelocaliseerd oedeem, verminderde algehele kracht en energie (incl. vermoeidheid, asthenie). Zelden: syncope (incl. bewustzijnsverlies), verhoogd geconjugeerd bilirubine (al dan niet gepaard gaande met verhoogde ALT-waarden), allergische dermatitis, abnormale leverfunctie, urticaria (incl. zeldzame gevallen van gegeneraliseerde urticaria), zich onwel voelen (incl. malaise). Frequentie niet bekend: bloedingen in een kritisch orgaan (bijv. hersenen), adrenale hemorragie, conjunctivale hemorragie, hemoptysis, overgevoeligheid, geelzucht, vorming van pseudoanaeurysmata na percutane interventies, compartiment syndroom na een bloeding, nierfalen/acuut nierfalen optredend na een bloeding welke kan leiden tot hypoperfusie. Handelsvorm: Doosje met 10, 30 of 100 tabletten. Nummers van de vergunning: EU/1/08/472/001-008. Vergunninghouder: Bayer Schering Pharma AG, 13342 Berlijn, Duitsland. Verdere informatie beschikbaar bij: Bayer B.V., Divisie Bayer Schering Pharma, Postbus 80, 3640 AB Mijdrecht, tel. 0297 280 666. Afleveringsstatus: UR. Voor volledig productinformatie: zie SmPC. Vergoeding: Xarelto wordt volledig vergoed. Xarelto disease website: Versie: maart 2011 www.thrombosisadviser.com

96

■


thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Richtlijnen voor auteurs (versie december 2010)

1. Kopij en illustraties worden in enkelvoud ingezonden. 2. De tekst dient digitaal te worden aangeleverd als tekstbestand in het formaat van tekstverwerkingsprogramma ‘MS Word’. Digitale afbeeldingen dienen niet in het tekstbestand te worden opgenomen, maar in aparte bestanden geplaatst te worden (zie verder onder punt 7). 3. De ingediende kopij moet in de Nederlandse taal geschreven zijn. Plaats het paginanummer in de rechter bovenhoek van elke pagina. Artikelen en casuïstische mededelingen dienen in het algemeen de volgende structuur te hebben: Titel, Samenvatting, Inleiding (zonder koptitel), (Patiënten en) Methode, Resultaten, Discussie, Abstract, Literatuur, waarbij elk onderdeel op een nieuwe pagina begint. Onder ‘Abstract’ dient een letterlijke vertaling van de samenvatting in het Engels te worden weergegeven. Er wordt een maximum gesteld aan het aantal woorden per ingediend manuscript. De auteur kan dit aantal o.a. controleren in het tekstverwerkingsprogramma. Voor casuïstische mededelingen dienen maximaal 1500 woorden te worden gebruikt, voor oorspronkelijke artikelen maximaal 2000 woorden en voor proefschriften boekbesprekingen maximaal 400 woorden. In de tekst dient telkens een zelfde lettertype en formaat te worden gehanteerd en géén gebruik te worden gemaakt van vet of cursief gedrukte letters. Alle tekst, inclusief koptitels, moet steeds aan de linkerzijde van de tekstkolom via een ingestelde kantlijn beginnen. Gebruik voor tabellen en onderschriften van figuren of illustraties afzonderlijke pagina’s. Tabellen, figuren en illustraties worden genummerd in de volgorde waarin zij in de tekst voorkomen. Naam en (compleet) adres vermelden van de correspondentieauteur. Van de overige auteurs dienen titulatuur en naam, functie en instituut vermeld te worden. 4. Voor de spelling van de Nederlandse taal wordt de voorkeurspelling volgens de Woordenlijst van de Nederlandse Taal, het zogenaamde ‘groene boekje’ gevolgd. De redactie behoudt zich het recht voor zonodig veranderingen in woordgebruik, zinsbouw, spelling en indeling aan te brengen. Essentiële veranderingen geschieden uiteraard in overleg met de auteur. 5. Naar literatuur wordt verwezen met een nummer in superscript dat geplaatst wordt na het leesteken aan het einde van de desbetreffende zin. De nummering verloopt in de volgorde waarin de referenties in de tekst worden vermeld. 6. De literatuurlijst dient te worden gerangschikt naar het nummer van de verwijsnoot. Maak daarbij geen gebruik van de automatische nummering van het tekstverwerkingsprogramma. Elk nummer krijgt een nieuwe regel; nummer, namen en voorletters van alle auteurs (alleen de eerste 6 noemen, daarna et al.); volledige titel van de publicatie; de naam van het tijdschrift in de standaardafkorting volgens de Index Medicus; jaartal; deelnummer: eerste en laatste bladzijde. Volg onderstaande voorbeelden voor: een tijdschrift (A), een boek (B), een hoofdstuk uit een boek onder redactie (C). A. Pearce C, Hekman W, Nouhuys F van, Spierdijk J. Leverbeschadiging door geneesmiddelen, in casu halothane. Ned Tijdschr Geneesk 1964;109:1069-71.

B. Hammes Th. De narcose, Leerboek, 3e druk. Amsterdam: Scheltema & Holkema’s Boekhandel, 1919. C.Wijhe M van. De lachgas-zuurstof narcose volgens Zaaijer. In: Lange JJ de, Mauve M, Reeser LDL, Rupreht J, Smalhout B, BongertmanDiek JM, red.; Van Aether naar Beter. Utrecht: Wetenschappelijke Uitgeverij Bunge, 1988:39-44. 7. Wanneer figuren worden meegezonden, dienen deze de vorm van digitale afbeeldingen te hebben in het ‘TIFF’-bestandsformaat met een minimale resolutie van 300 dots-per-inch (dpi) bij een minimum figuurbreedte van 20 cm. Iedere figuur dient in een apart figuurbestand aangeleverd te worden. Op microfoto’s moet een lijnstuk met schaalverdeling worden aangebracht, waardoor de ware grootte van het object is af te lezen. Bij letters en tekens in de figuren dient rekening gehouden te worden met verkleining: gewoonlijk verkleint men de figuren naar de breedte van een kolom. Elke figuur dient een onderschrift te krijgen. Alle onderschriften moeten op een afzonderlijke pagina worden verzameld. Iedere tabel moet worden samengesteld zonder lijnen of hokjes en dient derhalve uitsluitend tekst of cijfermateriaal te bevatten, al of niet in kolommen. Maak dus geen gebruik van de tabelfunctie van het tekstverwerkingsprogramma, maar scheid kolommen door middel van een enkele druk op de ‘TAB’-toets. Daarbij moet telkens een zelfde lettertype en formaat worden gehanteerd en géén gebruik worden gemaakt van cursief of vet gedrukte letters. Aan elke tabel dient een eigen pagina en een opschrift te worden gegeven. 8. Kopij en illustraties worden digitaal aangeleverd via de “Online Manuscripten Service” op de website www.ntv-orthopaedie.nl. Onder de knop “Inloggen OMS” kunt u inloggen op de server. Inloggen is alleen mogelijk voor auteurs en redactie. Uw inloggegevens kunt u verkrijgen door met de link “email” een bericht te sturen met een abstract van uw manuscript. U ontvangt daarna uw inloggegevens, waarmee u toegang heeft tot de Online Manuscripten Service. 9. Door het aanbieden van kopij verklaart de inzender dat het manuscript ook niet aan een ander tijdschrift wordt aangeboden, dat de als auteurs genoemde personen instemmen met hun vermelding als zodanig en dat de auteurs ermee instemmen dat de redactie de kopij ter beoordeling voorlegt aan haar adviseurs. In een begeleidend schrijven dient de inzender ook te verklaren, dat indien de kopij in het Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie wordt gepubliceerd, de inzender alle rechten van bedoelde kopij met betrekking tot verveelvoudiging en/of openbaarmaking door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook overdraagt aan de Nederlandse Orthopaedische Vereniging. 10. Toestemming van de auteur(s) en de uitgever is vereist voor het gebruik van eerder gepubliceerd materiaal en dient het manuscript te vergezellen bij de aanbieding voor publicatie. Manuscripten die betrekking hebben op onderzoek bij (proef) personen worden slechts geaccepteerd op voorwaarde dat in de tekst vermeld staat dat de studie is goedgekeurd door de Medische Ethische Commissie van de instelling, waar het onderzoek heeft plaatsgevonden. Manuscripten die betrekking hebben op onderzoek bij proefdieren worden slechts geaccepteerd op voorwaarde dat in de tekst vermeld staat dat de studie is goedgekeurd door de Dier Experimenten Commissie van de instelling, waar het onderzoek heeft plaatsgevonden.


■

97

Vol 18 aug ’11

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Congres-, bij- en nascholingsagenda Meer informatie? Zie besloten deel NOV-website: www.orthopeden.org september 2011

Vol 18

1 5 6 8 9 12 13 13 13 13 13 14 15 15 16 16 19 19 20 24

aug ’11

AOTrauma Advances Hand Symposium - Soest Cursus tweedaagse SIRE (Systematische Incident Reconstructie Evaluatie) - Almere Kwaliteitszorg medische vervolgopleidingen - Utrecht Advanced Trauma Life Support provider cursus - Riel Nerass Lustrumcongres: Samen sterk voor Arthritis en artrose - Scheveningen AOTrauma Principes van Operatieve Fractuurbehandeling - Oisterwijk Regelgeving en organisatie van medisch wetenschappelijk onderzoek - GCP - Utrecht Teach the teacher 2011 - Leiden Teach the Teacher: Startmodule Modernisering - Haarlem Traumaoverleg Traumacentrum West-Nederland - Den Haag Werkgroep Kinderorthopedie - Utrecht Teach the Teacher 1 - Leeuwarden AOTrauma Advances Pediatric Symposium - Oisterwijk VMS Experttraining Patiëntveiligheid - Soesterberg Teach the Teacher: basismodule Communicatietraining - Amsterdam Zuid-Oost Teach the Teacher: Startmodule Modernisering - Amsterdam Zuid-Oost Teach the teacher 2011 - Leiden Train de trainer Systematische Benadering Medische Spoedsituaties - Groningen Congres International Society for Technology in Arthroplasty (ISTA 2011) – Brugge (B) VOCA Nederland Congres 2011: Sport Injuries - Amsterdam oktober 2011

5 6 10 20 27 27 27 31 31 31

98

■

Rode Hoed Symposium - Medisch Specialist 2012 - Amsterdam NOV Najaarscongres 2011 - Noordwijk Cursus 3: Teach the Teacher: begeleiden, toetsen en beoordelen (2011) - Amsterdam Crew Resource Management - Human Factors in de zorg - Ravenstein Cursus 1: Teach the Teacher: Didactische Basisprincipes - Amsterdam Teach the Teacher 1 - Leeuwarden Teach the teacher 2011 - Leiden Basiscursus Regelgeving en Organisatie Klinisch-wetenschappelijk onderzoek (BROK) - Leiden Teach the Teacher 1 - Leeuwarden Tijdbesparend vergaderen - Utrecht


De E-Factor... 6:)'/ $!/ 1!-.$%( *'5%& ! 1!--%&'%*# )!/ 1%/)%*!$!!"/+*.*%!02!‘highly cross-linked’ polyethyleen 1%/)4.® !!* !3/-!!) $+#! 2!!-./* /!#!*+3% /%!1!-+0 !-%*#!*2!- ! ++-!!*,/!*/!.$!-) !,-+! 0-!1*/$4. (/./!%**+1/%!vitamys®%.==*1* !)!!./.(%&/1./!)/!-%(!*1* !5!/%& %/)/!-%(1%* / 0 +* !- * !-! /!-0# %* ! !)!*/(+5! RM Pressfit vitamys® cup -: !- '* )!!- )!/ 1%/)4.® 7 *%!02.#%!-%# #!2+- !* %(*-[email protected] – '5%!02!)%()!/!(*#./!((%*#/!#!)+!/»

+%*#!(!-#8!*!-(*#!-!/$!-(* .

/$4.-/$+,! %.8* &02!!( 8 !!*!* (8!/$!-(* .8222)/$4.)! %(+)

Simplify the Complex

Arcos Modular Femoral Revision System Revisions involving the femur continue to be one of the most difficult operations faced by surgeons. The design of the Arcos System meets the demands of complex surgery by offering exceptional surgical: r'MFYJCJMJUZ

r"DDVSBDZ

r&GàDJFODZ

r4JNQMJDJUZ

#JPMPHJDT r .JDSPGJYBUJPO r 0SUIPQBFEJDT r 4QJOF r 4QPSUT .FEJDJOF r 5SBVNB r J

biomet.com r ©2011 Biomet®. All trademarks herein are the property of Biomet®, or its subsidiaries unless otherwise indicated. Rubik’s Cube® used by permission of Seven Towns Ltd. www.rubiks.com. 0045.0 SL | arc1

Augustus 2011, Vol. 18, Nummer 2. Nederlands Tijdschrift voor. rthopaedie. Officieel orgaan van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging

Recommend Documents