September 2010, Vol. 17, Nummer 3. Nederlands Tijdschrift voor. rthopaedie. Officieel orgaan van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging

September 2010, Vol. 17, Nummer 3

O

NederlandsTijdschrift voor

rthopaedie

Officieel orgaan van de

Nederlandse Orthopaedische Vereniging

1

3

2

Continuum™ Cup with Trabecular Metal Technology ™

Trilogy IT Cup ®

with Fiber Metal Technology

with Metasul Technology

with Macrostructure Technology

5

4

Metasul® Liner

Allofit®/Allofit®- S IT Cup

BIOLOX®* delta Liner Introduced Summer 2009

Longevity® Liner Longevity Highly Crosslinked Polyethylene

Bringing together proven technologies in the new Continuum, Trilogy IT and Allofit/Allofit-S IT Acetabular Systems. Please get in touch with your local sales representative to learn about the availability in your country. Not all products are offered in each country. 1 Macheras GA, et al., Radiological evaluation of the metal-bone interface of a porous tantalum monoblock acetabular component, J Bone Joint Surg Br., 2006, 88(3), 304–309 2 Park DK, et al., Revision of the Acetabular Component Without Cement, A Concise Follow up at Twenty to Twenty-four years, of a previous report, J Bone Joint Surg Am., 2009, 91, 350–355 3 Zenz P, et al., 10 years results after implantation of the cementless pressfit cup “Allofit”, presented at EFORT Florence, 2007 4 Grübl A, et al., Long-term follow-up of metal-on-metal total hip replacement, J Orthop Res, 2007, 25(7), 841–848 5 Bragdon CR, et al., Minimum 6-year Followup of Highly Cross-linked Polyethylene in THA, Clinical Orthopaedics and Related Research, 2007, 465, 122–127 * BIOLOX is a trademark of CeramTec AG. Zimmer’s BIOLOX delta ceramic liner not approved for use in the US.

06.02105.012 082010 © 2010 Zimmer GmbH

www.zimmer.nl

oorwoord

September 2010, Vol. 17, Nummer 3

Het wordt een dolle boel. In Baltimore schiet op 16 september jongstleden een ‘ontstemde’ zoon de behandelend orthopedisch chirurg neer van zijn 84-jarige moeder. Hij had verwacht dat ze in Jonhs Hopkins enkele dagen na haar orthopedische operatie er weer helemaal bovenop zou zijn. Tijdens dat onderhoud schiet hij zichzelf en zijn moeder neer, alleen de behandelend orthopeed overleeft een schotwond in zijn abdomen. Vraag me wel eens af hoe lang het gaat duren voordat ontevreden patiënten of de hen omringende liefdevolle familie dergelijke fysieke stappen richting de behandelend arts gaat ondernemen. Overigens hoe de uitwerking kan zijn van schotwonden leest u verderop in dit Tijdschrift. In die zin heeft de orthopedisch chirurg al wel te maken met schotverwondingen. In Nederland is zoiets nog niet voorgekomen onder orthopedisch chirurgen, maar huisartsen kunnen er helaas al over meepraten. Een huisarts uit Nunspeet overleed twee jaar geleden nadat hij door een patiënt werd neergestoken. Een Utrechtse huisarts werd door een patiënt gegijzeld en is sindsdien overspannen. In Helmond en Almelo belandden huisartsen in het ziekenhuis nadat een patiënt hen in elkaar had geslagen. Natuurlijk zijn artsen ook niet altijd lievertjes.

Inhoud

Het voor u liggende Tijdschrift kenmerkt zich door het thema casuïstiek. Het relatief grote aantal ingezonden ziektegeschiedenissen noopte tot deze samenstelling. Daarmee schuiven een aantal manuscripten op naar de 4e editie van 2010. Twee ziektegeschiedenissen handelen over materiaalbreuk, iets wat steeds minder voorkomt door de verbetering van de materialen. Door het inschakelen van expert Apachitei van de TU Delft op het gebied van lichte metalen ontrafelen collegae Kerremans en Langelaan het falen van een PFNa. Een ziektegeschiedenis gaat over botafwijkingen waarbij een voorbijgaand botoedeem en demineralisatie van het bot een belangrijke rol spelen; het Bone Marrow Edema Syndrome of kortweg BMES. Het is een lezenswaardig artikel en sluit mooi aan op eerdere artikelen in dit Tijdschrift over dit onderwerp. Via www.ntv-orthopaedie.nl vindt u deze manuscripten van Koppens (NTvO 2009/2), van Peters (NTvO 2009/4) en van Marhe (NTvO 2004/3) heel gemakkelijk terug.

Voorwoord A. de Gast Casuïstiek Vermoeidheidsfractuur van de helical blade van een Proximal Femoral Nail Antirotation M.S. Kerremans, E.J. van Langelaan en I. Apachitei

115

117

Fractuur van een Ceramic Coated Implant totaleknieprothese Y.E. Könst, J. PosthumaDeBoer en R. Saouti

122

Osteoïd osteoom bootst hemofilieartropathie van de elleboog na M.A.A. van Hooft, P.A.M. Kint en D. Eygendaal

125

Enkeldestructie door hagelschotverwonding R.J.L.L. van de Kimmenade, D. Groot en S. Kaarsemaker

128

Femorotibiale ankylose bij een kind met het Roberts syndroom A.L. van der Zwan en S.J. Ham

133

Intra-articulair migrerende artralgie F.J. Wessels, M. Nix, A.B. Stibbe en R.D.A. Gaasbeek

137

Verenigingsnieuws

141

Richtlijnen voor auteurs

143

Congresagenda

144

Graag wil ik de lezers herinneren aan de mogelijkheid materiaal aan te bieden voor de fraaie website van ons Tijdschrift. Bijzondere operatietechnieken, kleurenfoto’s of multimediale content die interessant is voor de lezers. Tot de volgende editie!

Arthur de Gast, hoofdredacteur

i Voor sommige artikelen is additioneel materiaal beschikbaar op de website www.ntv-orthopaedie.nl, waaronder videobeelden en/of kleurenfoto's. Deze artikelen zijn herkenbaar aan de volgende pictogrammen: Videobeelden Kleurenfoto's

Nederlandse Orthopaedische Vereniging

O

Nederlands Tijdschrift voor

rthopaedie

Vol 17 sept ’10

REDACTIE Dr. A. de Gast, hoofdredacteur Dr. C.F.A. Bos Dr. T. Gosens Dr. I.C. Heyligers Dr. J.W. Morrenhof Dr. J.J.A.M. van Raaij Dr. J. Roorda Dr. H.M. Schüller Dr. A.J. Tonino Dr. C.C.P.M. Verheijen Redactiesecretariaat: Dr. Arthur de Gast Diakonessenhuis Utrecht/Zeist/Doorn Secretariaat Orthopedie Postbus 80250 3508 TG Utrecht E-mail: [email protected] WEBSITE www.ntv-orthopaedie.nl INZENDEN VAN KOPIJ De richtlijnen voor auteurs worden regelmatig in dit tijdschrift vermeld of zijn op verzoek verkrijgbaar bij de redactie. U vindt ze ook op www.ntv-orthopaedie.nl OPLAGE 1.200, verschijnt 4 x per jaar ABONNEMENTEN Het Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie wordt gratis toegezonden aan alle leden en buitengewone leden van de Nederlandse Orthopaedische Vereni ging. Overige abonnementen Beneluxlanden:  56,60 per jaar. Studenten:  35,38 per jaar (Excl. 6 % BTW) UITGEVER Serendipity Publishing Dorpsweg 81, 1676 GE Twisk Telefoonnummer: 0651-174410 E-mail: [email protected] COPYRIGHT © 2010 Nederlandse Orthopaedische Vereniging & Serendipity Publishing ISSN 1 380-653X

116

■

De Nederlandse Orthopaedische Vereniging werd op 1 mei 1898 in Amsterdam opgericht. De Vereniging heeft als doel: - Het bevorderen van studie en het verbreiden van kennis van de conservatieve en operatieve ortho pedie onder artsen. - Het behartigen van de sociale belangen van de artsen die de orthopedie uitoefenen, zowel binnen de vereniging als daar buiten. Het Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie is het officiële orgaan van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging. Het heeft ten doel de leden van de Vereniging en andere geïnteresseerden te informeren over ontwikkelingen op orthopedisch gebied, waarbij zowel klinische als fundamentele aspecten worden belicht. Deze doelstelling wordt verwezenlijkt in de vorm van oorspronkelijke artikelen, editorials en verslagen van wetenschappelijke vergaderingen, met name die van de NOV. Naast verenigingsnieuws wordt ook aandacht besteed aan recent verschenen literatuur en proefschriften. Voorts worden congressen, symposia en workshops op het gebied van de orthopedie aangekondigd. Beweringen en meningen geuit in de artikelen en mededelingen in deze publikatie zijn die van de auteur(s) en niet (noodzakelijkerwijs) die van de redactie. Grote zorgvuldigheid wordt betracht bij de samenstelling van de artikelen. Fouten (in de gegevensverwerking) kunnen echter niet altijd voorkomen worden. Met het oog hierop en omdat de ontwikkelingen in de medische wetenschap snel voortschrijden, wordt de lezer aangeraden onafhankelijk inlichtingen in te winnen en/of onderzoek te verrichten wat betreft de vermelde diagnostische methoden, doseringen van medicijnen, enz. De redactie wijst elke verantwoordelijkheid of aansprakelijkheid voor (de juistheid van) dergelijke gegevens van de hand en garandeert noch ondersteunt enig produkt of enige dienst geadverteerd in deze publikatie, noch staat de redactie garant voor enige door de vervaardiger van dergelijke produkten gedane bewering. Conform de richtlijnen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (sectie reclametoezicht) zijn reclame-uitingen voor en productinformatie van receptgeneesmiddelen door farmaceutische bedrijven in het Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie alleen gericht op personen die bevoegd zijn om de betreffende geneesmiddelen voor te schrijven.

Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 17, Nr 3, september 2010

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Vermoeidheidsfractuur van de helical blade van een Proximal Femoral Nail Antirotation i www.ntv-orthopaedie.nl/kerremans1703/

M.S. Kerremans, E.J. van Langelaan en I. Apachitei Wij beschrijven een zeldzame complicatie bij een veel gebruikte methode voor stabilisatie van proximale femurfracturen, namelijk het breken van de helical blade. Het mogelijke mechanisme van het breken van een Proximal Femoral Nail Antirotation (PFNA, Synthes AO) werd metallurgisch onderzocht. Een adequate behandeling door middel van een Mallory Head calcar revisieheupprothese (Biomet, Warsaw) wordt besproken.

Inleiding Proximale femurfracturen komen veel voor. Ze leiden tot een hoge morbiditeit en mortaliteit.1 Bij elke keus is de behandeling gericht op snelle mobilisatie en fractuurgenezing. Fracturen van het proximale femur kunnen op vele manieren behandeld worden: extra-medullaire implantaten, zoals Dynamische heupschroef (DHS), Dynamische Compressieschroef (DCS) of hoekplaat, of intramedullaire implantaten zoals de gammanail en de Proximal Femoral Nail Antirotation of kortweg PFNA.1 Elke methode kent zijn eigen complicaties.1-6 Een relatief frequent beschreven complicatie van intramedullaire fixatie is breuk van het implantaat met een incidentie van 0,2-5.7%, meestal ter plaatse van de opening van de heupschroef of de locking schroeven.6 Slechts zelden is in de literatuur het breken van de helical blade beschreven.4,5 Ziektegeschiedenis Een 78-jarige vrouw presenteerde zich, na een laag energetisch trauma, met een pertrochantere femur fractuur, AO type 31-A2 (Figuur 1). Voor het trauma liep patiënte zonder hulpmiddelen. Patiënte was bekend met osteoporose maar gebruikte geen medicatie. Bij opname op de afdeling chirurgie werd als toevalsbevinding een purulente bursitis olecrani rechts opgemerkt, waarvoor incisie, drainage en antibiotische behandeling; flucloxacilline 4 dd 1gram. Bacteriekeweek toonde een S. Aureaus. Na 1 week werd een gesloten repositie en osteosynthese verricht. Een 130° PFNA, 10 mm diameter, lengte Drs. M.S. Kerremans, aios orthopedie, en dr. E.J. van Langelaan, orthopedisch chirurg, afdeling orthopedie, Rijnland ziekenhuis, Postbus 4220,2359CC Leiderdorp) Dr.ir. I. Apachitei, ingenieur, Faculteit 3mE, sectie Light Metals Processing, TU Delft, Mekelweg 2, 2628 CD Delft Correspondentie: drs. M.S.Kerremans Email: [email protected]

Figuur 1. Pre-operatieve röntgenfoto. 240 mm met een helical blade van 105 mm werd ingebracht, distaal dynamisch gefixeerd met een 38 mm schroef. De postoperatieve röntgenfoto toonde geen optimaal calcarcontact, redelijke alignement, er was nog een duidelijke fractuurspleet zichtbaar intertrochantair (Figuren 2 en 3). Patiënte mocht volledig belasten met 2 elleboogkrukkenkrukken. Ondanks afgesproken controles na ontslag, verscheen patiënte pas 8 maanden na operatie met kort daarvoor peracuut ontstane pijn van haar linkerheup en functiebeperking. Ze zou niet opnieuw gevallen zijn.


■

117

Vol 17 sept ’10

■

Vermoeidheidsfractuur van de helical blade van een Proximal Femoral Nail Antirotation

Vol 17 sept ’10

Figuur 2. Postoperatieve anteroposterieure röntgenfoto.

Figuur 3. Postoperative axiale röntgenfoto.

Röntgenonderzoek van het femur toonde een helical blade breuk en trochantere refractuur met cranialisatie van het distale fractuurfragment, rotatie van de heupkop en aanwijzingen voor een pseudo-artrose, geen callusvorming en een kalkarm skelet (Figuur 4).

6 weken waarna progressief belasten, mobilisatie met behulp van antiluxatie brace gedurende 3 maanden). De kans op luxaties werd namelijk vergroot geacht bij deze patiënte gelet op de comminutie in het aanhechtingsgebied van de abductormusculatuur. Patiënte is thans zonder klachten en loopt zelfstandig met stok.

Patiënte werd overgedragen aan de afdeling orthopedie voor re-interventie. Gelet op de leeftijd van patiënte, de osteoporose, de comminutie en de noodzaak tot snelle belaste mobilisatie werd besloten geen re-osteosynthese te verrichten maar een heupprothese in te brengen. Tijdens de operatie werd de PFNA verwijderd. Een ongecementeerde Mallory Head calcar revisieheupprothese calcar 55 mm, breedte B, steellengte 220 mm, en proximale coating met bipolaire kop werd ingebracht (Figuur 5). De peroperatief afgenomen bacteriekweken toonden geen aanwijzingen voor een chronische low grade infectie. Postoperatief beleid bestond uit partieel belasten gedurende

118

■

Metallurgisch onderzoek Op de afdeling material science & engineering, biomaterial technology group van de Technische Universiteit Delft werd het implantaat nader geanalyseerd.8,9 Om de vraag te beantwoorden: acute breuk, inferieur materiaal, of een vermoeidheidsfractuur? Een overzicht van de gebroken helical blade wordt getoond. (Figuur 6a-d) Aan de röntgenfoto is te zien dat de helical blade aan cyclische belasting blootgesteld was. Bovendien is te zien dat het bovenste gedeelte van het helical blade blootstond aan ‘tensile stresses’ waardoor een eerste vermoeidheidsscheurtje kon ontstaan.


M.S. Kerremans, E.J. van Langelaan en I. Apachitei

■

Vol 17 sept ’10

Figuur 4. Röntgenfoto na 8 maanden postoperatief.

Figuur 5. Postoperatieve röntgenfoto na Mallory head prothese.

Om deze hypothese te bevestigen werd scanning electron microscopy (SEM) gedaan van dit gebied. Figuren 6 b en c tonen de typische kenmerken van vermoeidheidsfractuur namelijk concentrische richels (witte pijlen) die zich uitbreiden vanuit de kern (zwarte pijl) van de vermoeidheidsbreuk. Een ruw oppervlak en een scherpe rand vielen op in dit gebied waarop oppervlakte stress zich kon concentreren om een begin van een scheur te maken. Bij grotere vergroting waren striemen en secundaire breuken te zien in het gebied van die typische kenmerken. Deze verschijnselen zijn specifiek voor een vermoeidheidsfractuur van metalen, inclusief titaniumlegering. De analyse van het implantaat door middel van de energy dispersive X-ray spectoscopy (EDS) bewees dat de samenstelling van het gebied overeen kwam met een Ti6Al7Nb deze bevindingen tezamen bevestigen de hypothese dat de belangrijkste mechanisme van de breuk metaalmoeheid is.

gevolge van een inadequate operatietechniek, bij non-union en bij rigiditeit van het implantaat. Ondanks de hoogwaardige staallegering kan een intramedullair implantaat maar enkele honderdduizenden cycli belastingsmomenten aan. Een implantaatbreuk door metaalmoeheid treedt dus uiteindelijk op als de fractuur niet (op tijd) geconsolideerd is. De zwakke plek van intramedullaire implantaten is afhankelijk van het type implantaat. Bij de gamma-nail bevindt deze zich ter plaatse van de opening voor de collumschroef, waar de doorsnede versmalt.6 Dit is de kritische regio waar de krachten vanuit de femurhals overgedragen wordt op de intramedullaire pen. Als het richtapparaat voor de collumschroef niet juist geplaatst wordt, bij het foutief opboren van de pen of bij off-centre introductie van de collumschroef kan erosie van de pen optreden in de opening. Een andere zwakke plek is de opening van de lockingschroef, ook hier vermindert de diameter.

Discussie De literatuur vermeldt in meerdere studies implantaatbreuk bij intramedullaire implantaten. Ten


■

119

■

Vermoeidheidsfractuur van de helical blade van een Proximal Femoral Nail Antirotation

A

B

C

D

Figuur 6A. Overzicht Helical blade. 6B+C. Scanning electron microscopy; typische kenmerken voor vermoedheidsfractuur. Concentrische richels (witte pijlen) die zich uitbreiden vanuit de kern (zwarte pijl) van de vermoeidheidsbreuk. 6D. Uitvergroting.

Vol 17 sept ’10

Implantaatbreuk komt meer voor bij instabiele fracturen met complexe fractuurpatronen, non-union van de fractuur is dan bepalend voor het materiaalfalen. Het risico op implantaatbreuk wordt vergroot door rigiditeit van het implantaat welke proximaal statisch en distaal vergrendeld is. Het bijzondere aan deze casus is de plaats van de materiaalbreuk: de helical blade. Dit is slechts tweemaal eerder beschreven, bij de AO spiral blade de voorganger van de helical blade.4,5 Uit de literatuur blijkt dat non-union van de fractuur de belangrijkste oorzaak van implantaatbreuk is.4 Een tweede veel minder bekende oorzaak is de stressfractuur van osteoporotisch bot in het proximale femurgebied.5 Implantaatbreuk is een late complicatie, welke meestal optreedt tussen 6-10 maanden na operatie.

120

■

Op deze complicatie moet men bedacht zijn bij patiënten met terugkerende pijn ter plaatse van de heup of dij. Aangeraden wordt om tijdens de follow-up een röntgenonderzoek te verrichten van de aangedane heup in 2 richtingen, en bij verdenking op delayed union dynamisatie of bonegrafting te overwegen teneinde implantaatbreuk te voorkomen. Er zijn verscheidene behandelopties na een implantaat breuk, bijvoorbeeld het wisselen van het intramedullaire implantaat met of zonder bonegrafting, plaatosteosynthese of heupprothese.6 Bij deze patiënte kozen wij voor een kophalsprothese als re-interventie, een ongecementeerde Mallory Head calcar revisiesteel met bipolaire kop. Gelet op de plaats van de fractuur intertrochantair kon een standaard prothese niet goed proximaal


CERAMIC SURFACE ENGINEERED ORTHOPAEDIC IMPLANTS ^ƵƌĨĂĐĞĞŶŐŝŶĞĞƌŝŶŐƚĞĐŚŶŝƋƵĞƐ͕ĂůƚĞƌŝŶŐƚŚĞƉƌŽƉĞƌƟĞƐŽĨƚŚĞƐƵƌĨĂĐĞŽĨƐŽůŝĚŵĂƩĞƌƚŽ ƌĞĚƵĐĞƚŚĞĚĞŐƌĂĚĂƟŽŶŽǀĞƌƟŵĞ;ǁĞĂƌ͕ĐŽƌƌŽƐŝŽŶ͕ĨĂƟŐƵĞ͕ĐƌĞĞƉͿĂƌĞďĞŝŶŐƵƐĞĚŝŶ ƚŚĞĂƵƚŽŵŽƟǀĞ͕ĂĞƌŽƐƉĂĐĞ͕ŵŝƐƐŝůĞ͕ĞůĞĐƚƌŽŶŝĐ͕ƉĞƚƌŽĐŚĞŵŝĐĂů͕ƐƚĞĞů͕ƉŽǁĞƌ͕ ŵĂĐŚŝŶĞƚŽŽůƐĂŶĚĐŽŶƐƚƌƵĐƟŽŶŝŶĚƵƐƚƌŝĞƐ͘ ŝŵƉůĂŶƚĐĂƐƚǁĂƐƚŚĞĮƌƐƚŽƌƚŚŽƉĂĞĚŝĐĐŽŵƉĂŶǇƚŽĐŽŶƐĞƋƵĞŶƚůǇĂƉƉůǇ ĐĞƌĂŵŝĐƐƵƌĨĂĐĞĞŶŐŝŶĞĞƌŝŶŐŽŶƚŚĞĂƌƟĐƵůĂƟŶŐƐƵƌĨĂĐĞƐŽĨŵŽƐƚŽĨ ƚŚĞŝƌŽƌƚŚŽƉĂĞĚŝĐŝŵƉůĂŶƚƐĂŶĚĐĂŶŶŽǁůŽŽŬďĂĐŬĂƚŵĞĚŝƵŵƚĞƌŵ ĐůŝŶŝĐĂůĞǆƉĞƌŝĞŶĐĞǁŝƚŚdŝƚĂŶŝƵŵEŝƚƌŝĚĞĞƌĂŵŝĐƐĂƌƟĐƵůĂƟŶŐ ĂŐĂŝŶƐƚƉŽůǇĞƚŚǇůĞŶĞ;ƐŝŶĐĞϮϬϬϬͿĂŶĚdŝƚĂŶŝƵŵͲEŝŽďŝƵŵͲEŝƚƌŝĚĞ ĐĞƌĂŵŝĐŽŶŵĞƚĂůͲŽŶͲŵĞƚĂůĂƌƟĐƵůĂƟŽŶŝŶƚŽƚĂůŚŝƉƐ;ϮϬϬϭͿĂŶĚ ƌĞƐƵƌĨĂĐŝŶŐŚŝƉƐ;ϮϬϬϱͿ͘ dŝEĂŶĚdŝEďEĐĞƌĂŵŝĐƐĂƌĞĂƉƉůŝĞĚďǇWŚǇƐŝĐĂů sĂƉŽƵƌĞƉŽƐŝƟŽŶ͕ĂǀĂůŝĚĂƚĞĚƉƌŽĐĞƐƐ͕ǁŚŝĐŚ ŚĂƐƚŚĞĂďŝůŝƚǇƚŽŵŽĚŝĨǇƚŚĞƐƵƌĨĂĐĞƉƌŽƉĞƌƟĞƐŽĨ ĂŶŝŵƉůĂŶƚǁŝƚŚŽƵƚĐŚĂŶŐŝŶŐƚŚĞƵŶĚĞƌůǇŝŶŐ ƉƌŽƉĞƌƟĞƐĂŶĚďŝŽŵĞĐŚŶŝĐĂůĨƵŶĐƟŽŶĂůŝƚǇ͘ ĞƌĂŵŝĐĞŶŐŝŶĞĞƌĞĚŝŵƉůĂŶƚƐŽīĞƌǇŽƵ͗ ƌĞĚƵĐĞĚǁĞĂƌĂŶĚĐŽƌƌŽƐŝŽŶ ůĞƐƐĨƌŝĐƟŽŶ ďĞƩĞƌůƵďƌŝĐĂƟŽŶ implantcast benelux alikruik 25 ƌĞĚƵĐĞĚďŝŽĮůŵĨŽƌŵĂƟŽŶ 1723 hs noord scharwoude ŝŵƉůĂŶƚƐƐƵŝƚĞĚĨŽƌƉĂƟĞŶƚƐǁŝƚŚŵĞƚĂůĂůůĞƌŐǇ e-mail: [email protected] ŶŽŝŶĐƌĞĂƐĞŝŶŵĞƚĂůŝŽŶƐŝŶƚŚĞďůŽŽĚ www.accisonline.com www.implantcast.nl

ACL TightRope

®

Dicht de ruimte bij VKB transplantaatfixatie Maximaliseer het contactoppervlak van het transplantaat met de tunnel dankzij een revolutionair verstelbaar corticaal fixatiesysteem t&ÏONBBU%FMFOHUFIPFGUOJFUUFXPSEFO CFSFLFOE t7VMEFHFIFMFGFNPSBMFUVOOFMNFUUSBOTQMBOUBBU *EFBBMWPPSLPSUFGFNPSBMFUVOOFMT t4UFSLWJFSQVOUTWFSHSFOEFMJOHTNFDIBOJTNF XBUATMJQQBHFWPPSLPNU

knooploos vierpunts vergrendelingsmechanisme

Doorvoeren,

Aantrekken,

Afknippen. . .

1

2

3

Doorvoeren van de ‘ACL TightRope Button’

Met de trekdraden wordt het transplantaat op zijn plaats getrokken

"GLOJQQFOWBOEFUSFLESBEFO EF GFNPSBMFåYBUJFJTLMBBS

Ga voor meer informatie naar:

http://tightrope.arthrex.com © 2010, Arthrex Inc. Alle rechten voorbehouden.

M.S. Kerremans, E.J. van Langelaan en I. Apachitei

gefixeerd worden. Een calcarprothese rust met zijn kiel in het trochanter minor gebied op femoraal bot. De prothese is modulair, op deze wijze kan een adequate lengtewinst verkregen worden. De prothesesteel heeft een porous plasma sprayed coating metafysair, waardoor goede ingroei kan ontstaan. Zoals eerder aangegeven is patiënte na de 1e operatie niet voor poliklinisch controles verschenen. Als onderliggend mechanisme hebben mogelijk non-union en/of osteoporotische stressfractuur beide een rol gespeeld. Welke van deze onderliggende mechanismen en in welke mate hebben bijgedragen kon niet definitief eenduidig vastgesteld worden. Wel is er, gelet op de eerste postoperatieve röntgenfoto met niet optimale repositie, het later ontbreken van de callus en de dynamisering van de schroef waarschijnlijk sprake geweest van een non- union als belangrijkste oorzaak. Dit onderstreept het belang van een optimale repositie en operatietechniek, met name het niet verminderen van de tractie voor de definitieve fixatie kan een rol gespeeld hebben . Een tweede probleem is het ontbreken geweest van een goede nacontrole , ingrijpen was dan wellicht eerder mogelijk geweest ten einde implantaatbreuk te voorkomen. Wanneer er toch een vermoeidheidsfractuur van het osteosyntheseimplantaat mocht optreden, is een Mallory Head calcar revisieprothese bij deze patiënte een bruikbaar alternatief gebleken. Abstract We describe a rare complication with a commonly used method for stabilization of proximal femur fractures, namely breakage of a helical blade. The possible mechanism of breakage of a PFNA (Synthes AO) was investigated at the Technical University in Delft, the

■

Netherlands. An adequate treatment with a Mallory Head calcar revision prosthesis (Biomet Warsaw) is discussed.

Literatuur 1. Parker MJ, Handoll HHG. Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails versus extramedullary implants for extracapsular hip fractures in adults. Cochrane Database Sys Rev. 2008.Jul 16;(3):CD000093. Review. 2. Mereddy P, Kamath S, Ramakrishnan M, Malik H,Donnachie N. The AO/ASIF proximal femoral nail antirotation (PFNA): a new design for the treatment of unstable proximal femoral fractures. Injury.2009 Apr;40(4): 428-2. 3. Simmermacher RK, Ljungqvist J, Bail H, Hockertz T, Vochteloo AJ,Ochs U et al. The new proximal femoral nail antirotation (PFNA®) in daily practice: results of a multicentre clinical study. Injury, Int. J. Care Injured (2008) 39, 932-9. 4. Stover MD, Lin I, Bosse MJ. Removal of a Broken Synthes Proximal Spiral Blade. J Orthop Trauma.1998;MarApr;12(3):190-1. 5. Syed AA, Kennedy JG, Mullet H,O’Flanagan J, Taylor D. Fatigue failure of an AO spiral blade. Arch Orthop Trauma Surg. 2000;120(5-6):366-8. 6. Alvarez DB, Aparicio JP, Fernandez EL, Mugica IG, Batalla DN, Jimenez JP. Implant breakage, a rare complication with the gamma nail. A review of 843 fractures of the proximal femur treated with a Gamma nail. Acta orthop. Belg. 2004 Oct 70(5):435-43. 7. Erne P, Burckhardt A. Femoral neck fatigue fracture. Arch Orthop Trauma Surg 1980;97(3):213-20. 8. Joshi VA, Titanium alloys. An atlas of structures and fracture features, Taylor & Francis Group, New York, 2006. 9. Kerlins V, Douglas MD, in ASM Handbook, Vol. 12 (Fractography), Eds. K. Mills, et al., American Society of Materials (ASM) International, Metals Park, Ohio, 1992, pgs. 12-71. 10. PFNA. Leading the way to optimal stability: Synthes. Original instruments and implants of the association for the study of internal Fixation. AO/ASIF. Stratec medical 2004;1-44.


■

121

Vol 17 sept ’10

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Fractuur van een Ceramic Coated Implant totaleknieprothese i www.ntv-orthopaedie.nl/konst1703/ Y.E. Könst, J. PosthumaDeBoer en R. Saouti

Vol 17 sept ’10

Een fractuur van een van de componenten van een knieprothese is een zeldzame complicatie met mogelijke grote gevolgen voor de patiënt. Een 51-jarige man presenteerde zich met progressieve pijnklachten na plaatsing van een totaleknieprothese (TKP) rechts, die elders 2,5 jaar eerder werd geplaatst vanwege een varus gonartrose. Onder verdenking van een loslating van de tibiacomponent werd er een revisie van deze prothese gepland. Peroperatief bleek er echter sprake te zijn van een fractuur van de femurcomponent ter plaatse van de mediale femurcondyl. Ten gevolge van de onverwachte uitgebreide synovitis met botdestructie en onder verdenking van een ‘low grade’ infectie werd er een revisie in 2 tempi (‘2-stage’ revision) verricht. De reden van het falen van de femurcomponent bij deze patiënt blijft onopgehelderd. Mogelijk dat de keramische coating aan bij deze ongecementeerde protheses aanleiding geeft tot een verhoogde kans op een componentfractuur.

Inleiding Fracturen van de femur- of tibiacomponent zijn een ongewone complicatie na plaatsing van een TKP. Door het gebruik van legeringen met een lage concentratie koolstof is de materiaalsterkte van de componenten geoptimaliseerd. Tevens zorgt evolutie van het ontwerp van knieprothesen voor een betere aansluiting van de componenten op het bot, maar ook onderling. Dit draagt bij aan een betere verdeling van de krachten op de componenten en een vermindering van de fractuurkans.1,2 De literatuur omtrent de oorzaak van componentfalen is schaars. Dit artikel beschrijft een patiënt met persisterende, progressieve pijnklachten 2,5 jaar na het plaatsen van een TKP rechts met een keramisch gecoat oppervlak ter bevordering van de botingroei (Ceramic Coated Implant; CCI). Ziektegeschiedenis Een 51-jarige man melde zich met persisterende pijnklachten aan de rechter knie, met status na TKP van het type CCI (Implantcast, Buxtehude, Duitsland) 2,5 jaar eerder geïmplanteerd in een ander ziekenhuis in Nederland. De voorgeschiedenis vermeldt een valgiserende tibiakoposteotomie en een voorste kruisbandplastiek rechts. Na plaatsing van de TKP is de patiënt nooit pijnvrij geweest en heeft altijd een hulpmiddel bij het lopen gebruikt. In de laatste 6 maanden zijn de klachten echter progressief van aard. Na een ontsteking aan de vinger, die gedurende 6 dagen antibiDrs. Y.E. Könst, anios orthopedie, drs. J. PosthumaDeBoer, aio orthopedie en drs. R. Saouti, orthopedisch chirurg. Afdeling orthopedie, VUmc, de Boelelaan 1117, 1081 HV Amsterdam. Correspondentie: drs. R. Saouti E-mail: [email protected]

122

■

Figuur 1A en B laten voorachterwaartse en laterale röntgenopnamen van de rechter knie zien. De stand van de prothese is goed. Er is geen fractuur van de prothese zichtbaar. Er is sprake van een osteolytische lijn onder de tibiacomponent. otisch behandeld werd, kreeg de patiënt een warme, rode knie. Sindsdien zijn de klachten onverminderd aanwezig gebleven. De patiënt heeft in deze laatste 6 maanden ook tweemaal een val doorgemaakt. Bij lichamelijk onderzoek is er sprake van een antalgisch looppatroon over rechts. Er is sprake van een varus beenas. De littekens zijn rustig. De knie voelt warm aan, er is geen roodheid. Wel is er een veel hydrops. De bewegingsuitslag is beperkt met een flexie-/extensietraject van 90-10-0º. Er is 1+ laxiteit van de laterale collateraalband. Voor het overige is de knie stabiel. Röntgenonderzoek van de rechter knie toont een goede stand van een ongecementeerde TKP rechts. Wel is er een osteolytische lijn zichtbaar onder de tibiacomponent, het meest uitgesproken aan de laterale zijde (Figuur 1). De botscan laat een verhoogde perfusie en diffusie zien


ARCOXIA HEEFT EEN BREED INDICATIEGEBIED ARCOXIA is geïndiceerd voor de symptomatische verlichting van:

t"35304&

t"35304&

NIEUWE DOSERING

30 mg t3&6."50¸%&"353*5*4 t;*&,5&7"/#&$)5&3&8

60 mg t"$65&+*$)5"353*5*4

NIEUWE INDICATIE

90 mg

120 mg

a

1 TABLET, ÉÉNMAAL DAAGS. De dosis voor elke indicatie is de maximale aanbevolen dagelijkse dosis, behalve voor artrose, waarvoor de maximale aanbevolen dagelijkse dosis 60 mg is. Arcoxia 120 mg moet alleen voor de acute symptomatische periode worden gebruikt (maximaal 8 dagen).

THE

POWER TO MOVE YOU

ARCOXIA is een geregistreerd handelsmerk van Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, USA Postbus 581, 2003 PC Haarlem, Telefoon 023 - 5153153, www.msd.nl

Raadpleeg de productinformatie elders in dit blad alvorens het product voor te schrijven

1109ACX08NL884J1108

a.

Distaal vergrendelen is met mij veel goedkoper www.sureshot.nl

Y.E. Könst, J. PosthumaDeBoer en R. Saouti

■

Vol 17

Figuur 2A t/m D laten de peroperatieve bevindingen zien. Er is een fractuur aan de posteromediale zijde van de femurcomponent (A) met volledige destructie van de mediale zijde van de insert. Er sprake van ernstige osteolyse aan de mediale femurcondyl (B). (C) en (D) laten de afzonderlijke delen van de prothese zien. ter plaatse van de femurcomponent van de rechter knie. Laboratoriumonderzoek is niet afwijkend. Onder verdenking van loslating van de TKP werd besloten tot revisie. Peroperatief bleek er sprake te zijn van een fractuur van het mediale deel van de femurcomponent. Macroscopisch was er een uitgebreide synovitis en osteolyse van het femur ter plaatse van de componentbreuk (Figuur 2). Ter hoogte van het gefractureerde deel van de prothese was er geen botingroei zichtbaar. De insert vertoonde ernstige slijtage en was aan de mediale zijde volledig gedestrueerd. Er werd een kniespacer geplaatst. Na negatieve kweken werd er een TKP (Scorpio PS revision, Stryker,®) geïmplanteerd (Figuur 3).

Discussie Er is weinig literatuur beschikbaar over het falen van een CCI TKP. De CCI-prothese is een cobalt-chroom legering met een poreuze coating, bestaande uit cobalt-chroom en dunne keramiek ter bevordering van botingroei in de componenten. In deze casus is de oorzaak van de breuk van de femurcomponent onduidelijk. De incidentie van componentfalen is in de laatste jaren afgenomen door de verbetering van metaallegeringen.1 Helaas komt deze complicatie nog wel voor, vaker bij ongecementeerde dan bij gecementeerde protheses. Bij ongecementeerde protheses wordt vaak gebruik gemaakt van poreuze coatings. Het aanbrengen van deze coatings door ‘insmelting’ is een oorzaak van verzwakking van de componenten.3,4 Naast verhit-

ting in dit proces, wordt het metaal ook enigszins verdund ter verkrijging van een oppervlaktestructuur. Vooral op plaatsen waar de prothese door het ontwerp al dun is, zoals in de scherpe hoek aan de posteromediale zijde van de femurcomponent, kan dit een verhoogde kans op materiaalmoeheid geven. Doordat de coating poreus is kan er een zogenaamd ‘notching’ effect ontstaan, dat de component nog meer verzwakt.2,5 Breuken ontstaan veelal op plaatsen waar het bot-prothese oppervlak niet volledig aansluit, ofwel door malpositie van een component, ofwel door uitblijven van botingroei.4 Hierdoor worden krachten onevenredig op de component verdeeld, waardoor er meer kans is op uitputting van metaal en fracturen in de meer belastte gedeeltes. Doordat de femurcomponent scherpe hoeken bevat, is het bot-prothese contact soms moeilijk volledig te realiseren en in die gevallen dus suboptimaalen wordt het materiaal van de prothese blootgesteld aan abnormale buigkrachten.3,5 Er wordt gesteld dat dit de reden is dat kleine protheses relatief vaker falen en gecementeerde protheses juist minder vaak omdat deze een betere fixatie hebben en daardoor een evenredige krachtenverdeling op het materiaal.1 In het geval van ernstige polyethyleenslijtage kan botresorptie optreden. Dit leidt tot een verminderd aansluiten van bot aan prothese met piekkrachten op de prothese.4,5 Er zijn 3 eerdere casussen beschreven waar een


■

123

sept ’10

■

Fractuur van een Ceramic Coated Implant totaleknieprothese

Abstract

Vol 17 sept ’10

Figuur 3A en B laten voorachterwaartse en lateraal röntgenopnamen van de rechter knie zien na implantatie van de revisieprothese, van het type Scorpio PS Revision, Stryker®.

belangrijke polyethyleen slijtage, geassocieerd met botdestructie ter hoogte van de mediale condyl, aan de basis zou liggen van de beschreven breuk.1,3,6 De vraag die zich stelt of deze botdestructie primair of secundair is. We betwijfelen of dergelijke botdestructie zo snel na implantatie kan geschieden. Onze hypothese is dat dit secundair is ontstaan na de componentbreuk, dit in tegenstelling tot eerdere casuïstiek. Conclusie Ondanks het verbeteren van de gebruikte legeringen komen fracturen van de componenten van een TKP nog steeds voor. Het optimaliseren van het botcontact gedurende het implantatieproces is een belangrijke factor voor het slagen van een TKP. Een fractuur van een van de componenten kan op een conventionele röntgenopname gemist worden. Bij een patiënt met onbegrepen, persisterende pijnklachten na plaatsing van een TKP, behoort de componentfractuur tot de differentiaal diagnose.

124

■

A fracture of the components of a total knee arthroplasty is a rare complication with possibly severe consequences for the patient. This case describes a 51-year old male with persevering complaints of pain two-and-a-half years after total knee arthroplasty. Aseptic loosening of the tibial component was likely on the basis of a lucent line just underneath the lateral aspect of the tibial component seen on X-ray. Normal laboratory values and moderate uptake at the site of the tibia on bone scintigraphy supported this. Intraoperatively however, there was a fracture at the posteromedial corner of the femoral component. After exclusion of low-grade infection, a revision total knee arthroplasty was implanted in a second stage. The improvement of metal alloys has decreased the incidence of components fracture significantly. However, this rare complication is still encountered. The use of coatings in uncemented prostheses facilitates the in-growth of bone to the prostheses. The sintering process used to apply the coating weakens and thins the material, which makes a femoral component more prone to fracture. Other causes of fracture of a component include fatigue fractures in components in which there is an uneven distribution of forces, caused by malposition, absence of bone in-growth or excessive strain on the material in obese or very active patients. In this particular case, the cause of the fracture remains unsolved.

Literatuur 1. Michos J, Rallis J, Fassoulas A. Fracture of femoral component in a resurfacing total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2006;21:1068-1071. 2. Whiteside LA, Fosco DR, Brooks JG, Jr. Fracture of the femoral component in cementless total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 1993;71-77. 3. Swarts E, Miller SJ, Keogh CV, Lim G, Beaver RJ. Fractured Whiteside Ortholoc II knee components. J Arthroplasty. 2001;16:927-934. 4. Huang CH, Yang CY, Cheng CK. Fracture of the femoral component associated with polyethylene wear and osteolysis after total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 1999;14:375-379. 5. Luring C, Perlick L, Schubert T, Tingart M. A rare cause for knee pain: fracture of the femoral component after TKR. A case report. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2007;15:756-757. 6. Han CD, Han CW, Yang IH. Femoral component fracture due to osteolysis after cemented mobile-bearing total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2009;24:323-12.


COPAL

va n

®

Herae

Omdat er van de revisie veel afhangt

COPAL® – de productlón voor de revisieprothesiologie Alles uit één hand: Of het nu gaat om one of two stage revisies, COPAL® cement van Heraeus is geschikt voor vele toepassingen – betrouwbaar en individueel. COPAL® G+C – dubbele bescherming en zekerheid bó one en two stage revisies COPAL® spacem – het speciale cement voor de vervaardiging van spacers

Heraeus Kulzer Benelux BV · Postbus 986 · 2003 RZ Haarlem · Nederland · Tel: +31 (0) 23 – 543 4256 · www.heraeus-medical.com

u

s

De r e v

pr o d uc n tlij

COPAL

®

isie

The Hi-Tech Bearing Company

For more information visit: www.finsbury.org This publication is not intended for distribution in the USA. Never Stop Moving™ is a trademark of DePuy International Limited. DeltaMotion / ADEPT is a trademark exclusive to Finsbury Orthopaedics Ltd. © 2010 Finsbury Orthopaedics Limited. All rights reserved. © Finsbury Orthopaedics Ltd., a subsidiary of DePuy Ireland Registered in England No. 4542363 ®

®

Computerweg 14, 3821 AB Amersfoort, The Netherlands # + 31 33 4500 500 www.heupoperatie.nl www.jnjmedical.nl

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Osteoïd osteoom bootst hemofilie-artropathie van de elleboog na M.A.A. van Hooft, P.A.M. Kint en D. Eygendaal

Dit artikel beschrijft een casus over een osteoïd osteoom in de elleboog, bij een 29-jarige patiënt met hemofilie A. De patiënt presenteerde zich met chronische en nachtelijke pijn van de linker elleboog waarbij er tevens sprake was van een functiebeperking. De voorgeschiedenis vermeldde recidiverende bloedingen in de elleboog als gevolg van hemofilie. De late diagnose osteoïd osteoom in het proximale deel van de linker ulna werd gesteld doormiddel van een botscan en een multislice spiraal CT-scan. De laesie werd CT-geleide chirurgisch verwijderd. De klachten namen af en de beweeglijkheid van de linker elleboog nam toe binnen 2 weken na de operatie. Een jaar na de chirurgische excisie was de patiënt nog steeds symptoomvrij. De diagnose osteoïd osteoom moet overwogen worden bij jong volwassen patiënten met aanhoudende pijn in de elleboog.

Inleiding

Ziektegeschiedenis

Het osteoïd osteoom is een relatief veel voorkomende, benigne tumor van jong volwassenen, het neemt ongeveer 10-12% van alle benigne bottumoren voor zijn rekening.1,2,3 Jaffe beschreef deze entiteit voor het eerst in 1935 als een aparte osteoblastische bottumor.4 Osteoïd osteoom treedt gewoonlijk op in het tweede en derde decennium en de man/vrouw ratio is ongeveer 3:1.1,3 Behandeling van deze tumor bestaat uit het chirurgisch verwijderen of ablatie door van radio-frequency ablation (RFA). Ongeveer 50 tot 60 procent van alle osteoïd osteomen bevindt zich in de lange pijpbeenderen van de onderste extremiteiten. Het collum femoris is de meest voorkomende locatie. In deze gevallen is de presentatie meestal typisch. In de bovenste extremiteiten zijn de botten rond de elleboog de meest voorkomende locatie van het osteoïd osteoom. Het klinisch beeld en de röntgendiagnostiek kunnen misleidend zijn, waardoor de klachten verward kunnen worden met andere vormen van elleboogpathologie. Het stellen van de juiste diagnose is hierdoor vaak vertraagd wat een significant negatieve impact heeft op de kwaliteit van leven voor de patiënt.3,5 Dit artikel beschrijft een casus van een osteoïd osteoom bij een co-oexistente artropathie van de elleboog op basis van hemofilie.

Een 29-jarige man meldt zich op de polikliniek orthopedie met chronische pijnklachten van de linker elleboog. De pijn is anderhalf jaar geleden plotseling ontstaan na het optillen van een gewicht. Er is sprake van blokkerende momenten, nachtelijke pijn en rustpijn. De voorgeschiedenis vermeldt hemofilie A met recidiverende bloedingen in de elleboog en een progressieve extensiebeperking. Een jaar geleden werd een open synovectomie van de linker elleboog uitgevoerd vanwege een aanhoudende synovitis. Lichamelijk onderzoek toont nu geen actieve synovitis. Flexie van de elleboog is mogelijk tot 110 graden en er is sprake van 30 graden extensiebeperking; pronatie en suppinatie zijn respectievelijk 60 en 80 graden. Palpatie van de laterale epicondyl en de proximale ulna is atypisch pijnlijk. Er zijn geen neurologische afwijkingen. Op eerder vervaardigde röntgenfoto worden beginnende atrotische veranderingen gezien (Figuur 1). Een eerder vervaardigde MRI scan toont een synovitis beeld met hydrops. Op grond van deze bevindingen is in combinatie met de klinische symptomen besloten tot een open synovecto-

Drs. M.A.A. van Hooft, anios orthopedie en dr. D. Eygendaal, orthopedisch chirurg, afdeling orthopedie en upper limb unit, Amphia Ziekenhuis, Molengracht 21, 4818 CK, Breda. Drs. P.A.M. Kint, radioloog, afdeling radiologie, Amphia Ziekenhuis, Molengracht 21, 4818 CK Breda. Correspondentie: drs. M.A.A. van Hooft E-mail: [email protected]

Figuur 1. De conventionele röntgenfoto toont artrotische veranderingen, er is geen nidus zichtbaar is.


■

125

Vol 17 sept ’10

■

Osteoïd osteoom bootst hemofilie-artropathie van de elleboog na

Vol 17 sept ’10

Figuur 2. Multislice CT-scan toont het osteoïd osteoom aan. mie. Deze synovectomie heeft geen effect gesorteerd op de klachten van patiënt. Drie maanden na deze operatieve ingreep wordt er een skeletscintigrafie gemaakt welke een circumscript hyperemisch en metabool actief focus in de linker proximale ulna laat zien. Een multislice spiraal CT-scan wordt gedaan en toont vroegtijdige degeneratieve veranderingen ter hoogte van het linker ellebooggewricht met tekenen van arthritis. Maar het bevestigde ook de diagnose osteoïd osteoom in de proximale ulna met een duidelijk verkalkte centrale nidus net distaal van het proximale radio-ulnaire gewricht en omgevende periostreactie. De laesie heeft een afmeting van 12 x 8 mm en word CT-geleide gecuretteerd (Figuur 2). Een deel van het verwijderde weefsel wordt opgestuurd voor histologisch onderzoek, hieruit wordt geconcludeerd dat er sprake was van stukjes spongiosa met sclerotische veranderingen zonder specifieke kenmerken. Een second opinion bij de Nederlandse commissie voor beentumoren bevestigt de diagnose osteoïd osteoom ondanks dat ook zij dit niet kunnen bekrachtigen met de uitkomsten van het door hen zelf uitgevoerde histologisch onderzoek. Twee weken na de operatie is de pijn afgenomen en de functie van de linker elleboog verbeterd. Flexie is dan mogelijk tot 120 graden en er is een extensiebeperking van 20 graden. Tevens is er op de röntgenfoto van de linker elleboog na de operatie een afname te zien van de sclerosering in de proximale ulna. Een jaar na de chirurgische excisie van de laesie is de patiënt pijnvrij en wordt ontslagen uit de follow-up.

Discussie Het osteoïd osteoom is een benigne primaire beentumor die bestaat uit een goed afgebakende osteoblastische massa, nidus genoemd, omgeven door een aparte zone met reactief sclerotisch bot.

126

■

Het sclerotische gebied vormt niet een geheel met de tumor, maar is een secundair reversibele verandering welke geleidelijk zal verdwijnen wanneer de nidus is verwijderd. Het nidusweefsel heeft gewoonlijk een diameter van minder dan 1 cm.3 De elleboog is een zeldzame locatie voor een osteoïd osteoom. Brugera en Newman identificeerde slechts 4 osteoïd osteomen onder alle primaire tumoren van de elleboog in het Leeds Regional Bone Tumour Registry.6 De klinische presentatie bestaat over het algemeen uit een progressieve doffe en diffuse pijn, welke ’s nachts vaak erger is en waarbij NSAID’s verlichting geven.1,5,3 De klinische kenmerken lopen vaak voor op de beeldvorming wat kan leiden tot vertraging in het stellen van de juiste diagnose waardoor patiënten de verkeerde behandeling krijgen. Het osteoïd osteoom van de elleboog kan zich voordoen als een niet-specifieke synovitis. Echter bij aanhoudende pijn en bewegingsbeperking met onbekende oorzaak moet de diagnose osteoïd osteoom worden overwogen.2,5 De patiënt in onze casus had in de voorgeschiedenis hemofilie A. Dit is een X-chromosomaal gebonden erfelijke stollingsstoornis, gekenmerkt door een tekort aan stollingsfactor VIII.7,8 Artropathie als gevolg van recidiverende intra-articulaire bloedingen is een veelvuldig voorkomende complicatie bij hemofilie en het ellebooggewricht is de op een na meest voorkomende plaats. Ernstige artropathie van de elleboog gaat gepaard met pijn, stijfheid, bewegingsbeperking en chronische synovitis.9,10 Deze comorbiditeit maakt het ingewikkeld en vertraagde de diagnose osteoïd osteoom in deze casus. Radiologie De radiologische kenmerken van het osteoïd osteoom van de elleboog bevat de volgende trias: (a) osteosclerose die typerend de nidus omhuld; (b) effusie in het gewricht; en (c) periostreactie zowel van het direct aangedane als omringende bot. Besef van deze kenmerken kan het stellen van de juiste diagnose vergemakkelijken.2 Ongeveer een kwart van de osteoïd osteomen wordt niet opgemerkt op de initiële röntgenfoto. Een CT-scan, skeletscintigrafie en MRI-scan zijn dan zinvol. Hoewel de MRI-scan van weinig toegevoegde waarde is in het diagnosticeren van het osteoïd osteoom, kan het wel degelijk nuttig zijn in het aantonen van de door het osteoïd osteoom veroorzaakte ontstekingsreactie alsmede in het uitsluiten van andere aandoeningen.1,3,11 In onze casus kon de nidus niet worden aangetoond met de conventionele röntgenopname. Vanwege de aanhoudende klinische symptomen werd er een skeletscintigrafie verricht waaruit bleek dat er sprake was van een verhoogde opname van ra-


AN TI S TOL L I NG

* Pradaxa is geregistreerd voor primaire VTE preventie na electieve heupen knievervangende operaties

PRA-09-018

Pradaxa, gebalanceerde antistolling, oraal en zonder labcontrole1,*

1. Zie ook productinformatie elders in dit blad

een kwestie van balans

Behandel meer patiënten XccfYZÃW]bhYfYncf[

ProcedurePak® trays, BARRIER® afdekmateriaal en operatiejassen - Oplossingen die een cumulatief effect creëren Mölnlycke Health Care biedt kwaliteitsproducten aan met een volledige serviceoplossing. Ons unieke aanbod is cd[YVcikXfcbXcbnY. DfcWYXifY!gdYW]ÃY_YdfcXiWhYb HfU]b]b[YbcbXYfghYib]b[ 9ZÃW]bhYVYjccffUX]b[Yb`c[]gh]Y_ Samen maken die elementen dat u tijd, inspanning en kosten bespaart. Hierdoor komen waardevolle middelen vrij Yb_UbYZÃW]bhYfkcfXYb[YkYf_h ncXUhiaYYfdUh]bhYb_ibhVY\UbXY`YbXccfYZÃW]bhYfYncf["

www.molnlycke.com Aë`b`mW_Y
M.A.A. van Hooft, P.A.M. Kint en D. Eygendaal

dio-isotopen. Een multi-slice CT-scan kon de nidus nauwkeurig lokaliseren en de betrekkingen met de omgevende anatomische structuren zichtbaar maken wat waardevol is voor de preoperatieve planning.5 Histologie Het osteoïd osteoom is samengesteld uit een centrale kern van goed gevasculariseerd osteoïd weefsel (nidus), omgeven door een perifere zone van reactief sclerotisch bot. Microscopisch bestaat de nidus uit dunne trabeculae gelijkmatig verdeeld in los stromaal gevasculariseerd bindweefsel. De trabeculae zijn gewoonlijk dun en de grote varieert per laesie maar ook per lokatie in dezelfde nidus. Het centrale deel van de nidus is sterk geossificeerd en minder cellulair in vergelijking tot het meer cellulaire en minder gemineraliseerde perifere deel.3,5 Ofschoon de diagnose osteoïd osteoom in onze casus zowel op basis van het klinisch beeld als door röntgenologisch onderzoek kon worden gesteld, werd dit niet bevestigd door de patholoog. Toch namen de pijnklachten af en verbeterde de functie van de elleboog na chirurgische verwijdering. Volgens gegevens uit de Mayo clinic lukt het in bijna 20 % van de gevallen niet om na chirurgische exploratie de typische nidus van het osteoïd osteoom histologisch aan te tonen.3 Aanhouden van klachten na de operatie kan betekenen dat de nidus niet of niet volledig is verwijderd en dat alleen het omliggende reactieve bot werd geëxcideerd. Er zijn echter patiënten die na de operatie volledig klachtenvrij zijn zonder de histopathologisch bevestiging van een osteoïd osteoom nidus. Hier zijn verschillende oorzaken voor mogelijk: De nidus kan zo klein zijn in verhouding tot de weelderige omgeving van sclerotisch bot, zodat het wel verwijderd is maar niet herkend door de chirurg en daardoor niet verzonden voor pathologisch onderzoek. De nidus kan aanwezig zijn in het monster maar worden gemist bij het histologisch onderzoek. Of door schade aan het broze weefsel, waardoor het zich niet leent voor een juiste pathologische interpretatie.12 Doormiddel van deze casus benadrukken we twee belangrijke punten. Ten eerste is het belangrijk dat bij een jongvolwassen patiënt met chronische en nachtelijke pijn in de elleboog en in de voorgeschiedenis hemofilie, er ook gedacht moet worden dat het mogelijk om een osteoïd osteoom van de elleboog kan gaan. Ten tweede is histopathologi-

■

sche bevestiging niet altijd noodzakelijk om de diagnose osteoïd osteoom te kunnen stellen. Abstract We describe a case of osteoid osteoma of the elbow in a patient with haemophilia A. The patient presented with chronic and nocturnal pain of the left elbow and a decreased range of motion. The history reports recurrent bleedings in the elbow as a consequence of haemophilia. A bone scan and a multislice spiral CT scan established the diagnosis of osteoid osteoma in the proximal part of the left ulna. The lesion was surgical removed under CT-guidance. Within two weeks after the operation the complaints decreased and the range of motion of the left elbow improved. At follow up one year after surgery the patient was still symptom free. A diagnosis of osteoid osteoma of the elbow should be considered in young adult patients with persistent elbow pain.

Literatuur 1. Franceschi F, Marinozzi A, Papalia R, Longo UG, Gualdi G, Denaro E. Intra- and juxta-articular osteoid osteoma: a diagnostic challenge: misdiagnosis and successful treatment: a report of four cases. Arch Orthop Trauma Surg. 2006;126(10):660-7. 2. Moser RP Jr, Kransdorf MJ, Brower AC, Hudson T, Aoki J, Berrey BH, et al. Osteoid osteoma of the elbow. A review of six cases. Skeletal Radiol. 1990;19(3):181-6. 3. Dorfman HD, Czerniak B. Benign osteoblastic Tumors. In: Dorfman HD, Czerniak B, editors. Bone Tumors, 3rd ed., St Louis: Mosby; 1998:85-127. 4. Jaffe HL. Osteoid osteoma: a benign osteoblastic tumor composed of osteoid and atypical Bone. Arch Surg. 1935;31:709-728. 5. Themistocleous GS, Chloros GD, Benetos IS, Efstathopoulos DG, Gerostathopoulos NE, Soucacos PN. Osteoid osteoma of the upper extremity. A diagnostic challenge. Chir Main. 2006;25(2):69-76. 6. Brugera JA, Newman RJ. Primary tumors of the elbow: a review of the Leeds Regional bone tumour registry. Orthopedics.1998;21(5):551-3. 7. Luck JV Jr, Silva M, Rodriguez-Merchan EC, Ghalambor N, Zahiri CA, Finn RS. Hemophilic arthropathy. J Am Acad Orthop Surg. 2004;12(4):234-45. 8. Heyworth BE, Su EP, Figgie MP, Acharya SS, Sculco TP. Orthopedic management of hemophilia. Am J Orthop. 2005;34(10):479-86. 9. Malhotra R, Gulati MS, Bhan S.Elbow arthropathy in hemophilia. Arch Orthop Trauma Surg. 2001;121(3):152-7. 10. Utukuri MM, Goddard NJ. Haemophilic arthropathy of the elbow. Haemophilia. 2005;11(6):565-70. 11. Weber KL, Morrey BF. Osteoid osteoma of the elbow: a diagnostic challenge. J Bone Joint Surg Am. 1999;81(8):1111-9. 12. Sim FH, Dahlin CD, Beabout JW. Osteoid-osteoma: diagnostic problems. J Bone Joint Surg Am. 1975;57(2):154-9.


■

127

Vol 17 sept ’10

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Enkeldestructie door hagelschotverwonding i www.ntv-orthopaedie.nl/kimmenade1703/

R.J.L.L. van de Kimmenade, D. Groot en S. Kaarsemaker

Vol 17 sept ’10

Sinds enkele jaren is het aantal ziekenhuisopnamen vanwege schotwonden gedaald. Op basis hiervan zou men kunnen stellen dat de kans dat een arts met patiënten met schotverwondingen te maken krijgt geringer wordt. Wij presenteren daarom een casus van een 69-jarige man met een hagelschotverwonding van zijn rechter enkel. Behandeling bestond uit meerdere operatieve ingrepen, nettoyages en een triple arthrodese gecombineerd met een vrije spierlap door de plastisch chirurg, resulterend in een pijnloze triple arthrodese van de rechter enkel. Naar aanleiding van deze casus wordt een overzicht van de literatuur gegeven.

Inleiding Schotverwondingen in Nederland worden met name veroorzaakt door vuurwapens met lage afvuursnelheid (low velocity). De ernst van de beschadiging wordt voornamelijk bepaald door betrokkenheid van vitale structuren in het lichaam.1 In Nederland wordt in toenemende mate gebruik gemaakt van vuurwapens bij geweldsmisdrijven gelijk aan trends in andere landen.1,2 Daarentegen is het aantal klinische en dagopnamen in Nederland met ICD-9 code ‘Aanslag met vuurwapens en explosieven’ sinds 1993 gedaald.3 Het laatste decennium is ‘gebruik van vuurwapens’ als geregistreerde doodsoorzaak in aantal gelijk gebleven.4 Het is van belang om het letsel van schotverwondingen adequaat in te schatten. Kennis van de pathomechanismen en de pathofysiologie is daarbij erg belangrijk.5 Aangezien extremiteiten het meest worden geraakt heeft de orthopedisch chirurg niet zelden een belangrijke rol in het behandelingstraject.2 Ziektegeschiedenis Een 69-jarige man werd op de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) gezien met een schotverwonding. Patiënt was bij een drijfjacht betrokken en werd op een afstand van ongeveer 4 meter in zijn rechter enkel geraakt door een hagelschot. Drs. R.J.L.L. van de Kimmenade, semi-arts orthopedie, afdeling orthopedie Viecuri Medisch Centrum voor NoordLimburg, Tegelseweg 210, 5912 BL Venlo. [thans anios Orthopedie, Diakonessenhuis Utrecht, Bosboomstraat 1, 3582 KE Utrecht] Drs. D. Groot, aios orthopedie en drs. S. Kaarsemaker, orthopedisch chirurg, afdeling orthopedie, Viecuri Medisch Centrum voor Noord-Limburg, Tegelseweg 210, 5912 BL Venlo. Correspondentie: drs. R.J.L.L. van de Kimmenade E-mail: [email protected]

128

■

Figuur 1. Hagelschotverwonding rechter enkel. Hij was ABC-stabiel met een maximale EMV-score en gaf aan alleen pijn in de rechter voet te hebben. Bij lichamelijk onderzoek werd een grote wond gezien waarbij er distaal van de wond geen pulsaties werden gevoeld (Figuur 1). De voet voelde warm aan en de capillary refill was goed. Overig lichamelijk onderzoek liet geen afwijkingen zien. De medische voorgeschiedenis vermeldt diabetes mellitus en colitis ulcerosa. Medicatie gebruik bestond uit Asacol, Amaryl, Ascal, Norvasc, Pantozol en Simvastatine. De röntgenopname van de rechter voet liet een bimalleolaire enkel fractuur zien, de beoordeling van de talus werd bemoeilijkt door multipele hagelkogels (Figuur 2). Drie kogeltjes werden op de SEH verwijderd ten behoeve van forensisch onderzoek. Er werd een operatieve nettoyage verricht. De talus bleek volledig verbrijzeld en werd verwijderd. De talusfragmenten werden ingevroren om in later stadium als autograft te dienen. De verwrongen kogelhuls werd in de weke delen ventraal van de achillespees aangetroffen en verwijderd (Figuur 3). Fixatie van de mediale malleolus volgde en ter overbrugging van het enkelgewricht werd een fixateur externe geplaatst van het onderbeen naar de calcaneus. Er werden garacolmatjes in de wondholte achtergelaten. Nabehandeling bestond uit 2 weken Flagyl en Zinacef intraveneus, later omgezet in Tarivid per os gedurende 8 weken. De postoperatieve röntgenopname toonde een acceptabele stand van fractuur en osteosynthesemateriaal, de nog achtergebleven hagelkorrels werden



A

■

B 1

2

Vol 17 sept ’10

Figuur 3. Hagelpatroon met daarbij losse kogeltjes. Daarnaast werd een stukje laars (1) en twee delen van de spijkerbroek (2) uit de wond verwijderd.

Figuur 2. Preoperatieve röntgenopnamen. A. AP-opname; B Laterale opname rechter enkel.

A

B

A

B

Figuur 5. Röntgenopnamen na triple artrodese. A. AP-opname; B. Laterale opname. verdween. Momenteel gaat het met patiënt erg goed. Zijn actieradius is de laatste jaren duidelijk toegenomen. In zijn ADL is hij volledig zelfstandig. Patiënt is na zijn ongeluk niet meer actief geweest in de jachtsport.

Figuur 4. Postoperatieve röntgenopnamen rechter enkel. A. AP-opname; B. Laterale opname. niet verwijderd (Figuur4). Drie maanden na het ongeval vond een tweede operatie plaats in samenwerking met de plastisch chirurg. Een preoperatieve angiografie liet een afgesloten a. tibialis anterior zien, waarbij de doorgankelijkheid van de a. tibialis posterior en de a. fibularis goed waren. Er werd een triple-artrodese verricht met behulp van autograft van de ingevroren talus. Het wonddefect werd bedekt met een vrije spierlap (Figuur 5). Om de beoordeling van de vitaliteit van de vrije lap goed mogelijk te maken werd besloten om pas na 14 dagen gipsimmobilisatie te starten gedurende 3 maanden. Bij de 1-jaarsfollow-up was de artrodese geconsolideerd maar hield patiënt pijn aan de laterale zijde van de voet. Twee schroeven en enkele hagelkogeltjes werden verwijderd waarop deze pijn

Discussie Bij patiënten met schotverwondingen staan naast stabilisatie van de patiënt de anamnese en het algemeen lichamelijk onderzoek centraal.6 Bij schotverwondingen dient men hierin aandacht te geven aan verschillende aspecten (Tabel1).1,2,6,7 Vuurwapens kan men op basis van afvuursnelheid onderverdelen in categorieën, deze verschillen overigens wel per literatuurbron.1,7,8,9 Bij ‘Lowvelocity’-vuurwapens ligt de snelheid onder de 610m/s (<2000ft/s); hieronder vallen vrijwel alle


■

129

Tritanium Stryker Nederland BV

A surgeon is the best person to decide which treatments and procedures to applied for the following trademarks o

Get a Grip...Now! Introducing Tritanium Primary, the Acetabular System that offers: · Enhanced fixation for Primary procedures · Commercially Pure Titanium for long term biocompatibility · High Porosity (72%) and a high coefficient of friction (1.01) Tritanium - The biologically-inspired 3D Fixation Technology that helps Get a Grip...

Koeweistraat 8, 4181 CD Waardenburg, t: +31 (0) 418 569700, f: +31 (0) 418 569888

www.stryker.eu

with the patient which treatments and products are right for them. Surgeons must always rely on their own clinical judgment when deciding use with patients. Copyright © 2009 Stryker. Stryker Corporation or it’s divisions or other corporate affiliated entities own, use or have or service marks: Stryker, Tritanium.

■

Enkeldestructie door hagelschotverwonding

Tabel 1. Aandachtspunten anamnese en lichamelijk onderzoek Anamnese Type vuurwapen en kaliber van de kogels Afstand tussen vuurwapen en patiënt

Vol 17 sept ’10

Lichamelijk onderzoek Inspectie van de kleding Wonden [intrede- en uittredewond] Inschatting maken van het weefselverlies Probeer vermoedelijke baan van de kogel[s] door lichaam na te gaan Neurovasculaire beoordeling (overweeg consulta- tie vaatchirurg en/of neurochirurg) Medicolegale overwegingen bij behandeling

handvuurwapens en hagelgeweren.1,8 Bij ‘Highvelocity’-vuurwapens is deze groter dan 610m/s (>2000ft/s), hieronder vallen jachtgeweren en militaire wapens.1,8 De weefselschade wordt bepaald door de hoeveelheid kinetische energie welke wordt geabsorbeerd door het weefsel. Deze energie kan men berekenen met behulp van de formule van Newton: kinetische energie (E) = 0.5 x M x V2 (waarbij M de massa en V de snelheid van de kogel is).1,2,6,10 Bij projectielen afgeschoten door ‘low-velocity’-vuurwapens blijft de schade doorgaans beperkt tot het traject van de kogel. Men spreekt van directe schade. Zenuwen, pezen en elastische vaten worden meestal weggedrukt uit het traject.5 Directe schade neemt toe indien het projectiel een grotere diameter krijgt, bijvoorbeeld door vervorming van de kogel. ‘High-velocity’-vuurwapens veroorzaken daarnaast ook indirecte schade, veroorzaakt door het fenomeen cavitatie. Hierbij wordt de grotere hoeveelheid kinetische energie doorgegeven aan de omliggende structuren, zodat een tijdelijke holte ontstaat. Deze kan wel 30 maal groter zijn dan de diameter van het projectiel.1,2 Na enige milliseconden collabeert deze tijdelijke holte, waarna een definitieve holte ontstaat. Hierbij kan een vacuümfenomeen optreden waarbij corpora aliena dieper de wond in kunnen migreren.1,2 Overdracht van energie is groter naarmate de kogel meer wordt afgeremd in het lichaam.2 Dit gebeurt bijvoorbeeld wanneer een kogel in contact komt met benige structuren. Daarbij kan de kogel een gedeelte van zijn kinetische energie overdragen waardoor secundaire projectielen ontstaan, welke naar onvoorspelbare plaatsen in het lichaam wegschieten en schade veroorzaken.1,2

130

■

Munitie van een hagelgeweer bestaat uit een huls met daarin enkele honderden kleine stalen of loden kogeltjes. Wanneer deze de loop verlaten verspreiden deze kogeltjes zich op conische wijze waarbij zij veel snelheid verliezen. Bij een hagelschot op korte afstand is de weefselschade maximaal. De reden hiervan is tweeledig. Ten eerste is de snelheid van de projectielen nagenoeg gelijk aan de snelheid waarmee het patroon de loop verlaat.10 Ten tweede gedragen de kogeltjes en huls zich als één massa bij een schot op korte afstand.10 Beide zorgen voor een toename van kinetische energie en dus meer weefselschade. Bij inspectie is de intredewond rond van vorm en meestal kleiner dan de uittredewond, waarbij de uittredewond een grillig aspect heeft. Aan de hand van de intredewond en huid kan een schatting gemaakt worden van de afstand waarop een projectiel is afgevuurd. Wanneer de loop zich dicht bij de huid bevond dan is de huid meestal zwart van kleur en zijn er kruidresten zichtbaar in de wond.7 Bij schotverwondingen gaat 10-16% gepaard met vaatletsel.9 Gecombineerde vaat- en skeletafwijkingen bij dit soort traumata resulteert bij 70% van de gevallen in een amputatie. Indien een van beide geïsoleerd voorkomt is dit percentage ongeveer 5%.9 Indien vaatherstel geïndiceerd is dient men op voorhand aanwezige fracturen te stabiliseren. De herhaalde bewegingen gedurende het zetten van de fractuur kan de vasculaire reconstructie verstoren.7 Bij 25% van de schotverwondingen aan de extremiteiten wordt neurologisch letsel gevonden.9 Vaak is er sprake van neuropraxie die spontaan kan herstellen.7 Een operatie is geïndiceerd indien er sprake is van progressie van symptomen. Dit kan ontstaan door een ruimte innemend proces, bijvoorbeeld een hematoom, welke druk uitoefent op neurologische structuren.2,7 Fracturen veroorzaakt door het gebruik van vuurwapens dienen beschouwd te worden als open fracturen. Volgens het classificatiesysteem van Gustilo en Anderson worden ‘Low-velocity’schotverwondingen die minder dan 8 uur bestaan geclassificeerd als Type I verwondingen. Wanneer deze langer dan 8 uur bestaan als Type II. ‘Highvelocity’-schotverwondingen worden geclassificeerd als Type III.2,9 Behandeling van Type I fracturen bestaat uit een oppervlakkig debridement gevolgd door steriel verbinden.2,7,9 Wanneer er sprake is van een instabiele fractuur dient men deze operatief te fixeren.2,5,7,9 Bij twijfel over de uitgebreidheid van de verwondingen is operatieve exploratie geïndiceerd.9 ‘High-velocity’- en hagelschotverwondingen vereisen meer aandacht, mede door de grotere weke-



■

Tabel 3. Symptomen van loodvergiftiging14

Tabel 2. Richtlijnen documentatie schotverwonding voor Justitie1 Knip niet door kogelgaten in de kleding, kruitsporen kunnen fungeren als bewijsmateriaal

Verminderd IQ, uitslag, irritatie, slapeloosheid, sloomheid of juist hyperactiviteit, slechte eetlust en hoofdpijn.

Probeer kogels te verwijderden gedurende de operatie/debridement en zorg dat ze niet beschadigen. Bewaar de kogels droog.

Blootstelling aan hoge concentraties kan leiden tot buikpijn, beschadiging van het zenuwstelsel, en hersenontsteking.

Documenteer accuraat en leg de plaats van intrede in lichaam, vermoedelijke traject van projectiel in lichaam en uittredewond in een schematisch tekening vast. Leg dit, indien mogelijk, fotografisch vast.

Blootstelling aan extreem hoge concentraties kan leiden tot stuipen, coma, en zelfs tot de dood.

Vol 17

Bij chronische blootstelling is een blauwe lijn om het tandvlees zichtbaar. Het kan leiden tot beschadiging van de hersenen, nieren, zenuwen en rode bloedcellen.

delenschade. Externe fixatie is de eerste keuze bij instabiele type II en III fracturen.2 Bij hagelschoten op korte afstand dient men altijd te zoeken naar de patroonhuls, deze kan tot ernstige diepe infecties leiden.1,6 Het is raadzaam zaken vast te leggen ten behoeve van eventueel vervolgonderzoek door justitie/politie indien dit niet intervenieert in de zorg (Tabel 2). Kogels, welke niet gesteriliseerd worden door verbranding en frictie in het vuurwapen, zijn vectoren voor infectie.7 Voor de antibiotische behandeling bij ‘Low-velocity’-verwondingen aan de onderste extremiteit bestaat geen eenduidige richtlijn.5,7 ‘High-velocity’- en hagelschotverwondingen dienen behandeld te worden met intraveneus toegediende breedspectrumantibiotica.5,7 Over het al dan niet in situ laten van kogels, met het risico op loodvergiftiging, verschillen de meningen.11,12,13 Indien het verwijderen van projectielen gepaard gaat met meer wekedelenschade wordt dit ontraden.9 Kogeltjes van hagelpatronen worden vaak vervaardigd van bismut en veroorzaken dan dus geen loodvergiftiging. Indien een patiënt zich presenteert met symptomen passend bij loodintoxicatie is aanvullende diagnostiek geïndiceerd (Tabel 3.).11 Complicaties geassocieerd met schotverwondingen in de extremiteiten op korte termijn zijn ischemie, compartiment syndroom en gangreen. Op lange termijn zijn dit posttraumatische dystrofie, chronische pijn, contracturen, verminderde functionaliteit en amputaties.2 Conclusie Schotverwondingen komen in Nederland relatief weinig voor en derhalve bestaat er vaak een gebrek aan ervaring omtrent de behandeling hiervan.

Voorop staat dat de behandeling zich moet richten op de verwondingen. Echter kan kennis van pathomechanismen en de pathofysiologie een handvat zijn voor een juiste inschatting van het letsel. Abstract During the last years the number of admissions caused by the use of firearms in hospitals has decreased. On the principle of this fact we could suggest that medical practitioners are not often confronted with patients with gunshot injuries. Due to this reason a case is described of a 69-yearold man with a gunshot wound to his right ankle caused by a shotgun. Treatment consisted of several operations, surgical debridements and a triple arthrodesis combined with a free flap performed by the plastic surgeon. This resulted in a painless triple arthrodesis of the right ankle. The literature will be discussed.

Literatuur 1. Verleisdonk E.J.M.M. Schotverwondingen, vuurwapens en wondballistiek. Ned Tijdschr Geneeskd. 2002; 146:1271-5. 2. Holmes GB. Gunshot Wounds to the Foot. Clinical Orthopeadics and Related Research 2003;408(March):86-91. 3. CBS 1: http://statline.cbs.nl/StatWeb/publication/?DM =SLNL&PA=71860ned&D1=a&D2=0&D3=22&D4=1168&D5 =a&VW=T 4. CBS 2: http://statline.cbs.nl/StatWeb/ publication/?DM=SLNL&PA=7233&D1=170171,616-617,1032,1223,1359,1375,1401,14041776&D2=0&D3=0&D4=a&VW=T 5. Boucree JB, Gabriel RA, Lezine-Hanna JT. Gunshot wounds to the foot. Orthopedic Clinics of North America 1995;26(1): 191-197. 6. Advanced Trauma Life Support for Doctors [ATLS] Student Course Manual 7th ed. 2004 By the American


■

131

sept ’10

■

Vol 17 sept ’10

Enkeldestructie door hagelschotverwonding

College of Surgeons, 633 N SaintClair. St. Chicago. 7. Dicpinigaitis PA, Fay R, Egol KA, Wolinsky P, Tejwani N, Koval KJ. Gunshot wounds to the Lower Extremities. The American Journal of Orthopedics 2002;May:282-293. 8. H.J.Th.M. Haarman, P.M. Rommens, R.J.A. Goris, H.J. Klasen, P. Patka. Klinische Traumatologie. Elsevier gezondheidszorg, Maarssen 2000 9. Kobbe P, Frink M, Oberbeck R, Tarkin IS, Tzioupis C, Nast-Kolb D, Pape H-C, Reilmann H. Versorgungsstrategien bei Schussverletzungen der Extremität. Unfallchirurg 2008;111:247-255. 10. Butler BW,Wertheimer SJ. Close Range Shotgun Wounds tot the Foot. The Journal Of Foot Surgery 1992;31(6):578583

VERKORTE PRODUCTINFORMATIE ARCOXIA® 30 mg filmomhulde tabletten ARCOXIA® 60 mg filmomhulde tabletten ARCOXIA® 90 mg filmomhulde tabletten ARCOXIA® 120 mg filmomhulde tabletten Samenstelling 30, 60, 90 of 120 mg etoricoxib. Indicaties Symptomatische verlichting van artrose, reumatoïde artritis (RA), spondylitis ankylopoetica en de pijn en verschijnselen van ontsteking bij acute jichtartritis. De beslissing om een selectieve COX-2-remmer voor te schrijven dient gebaseerd zijn op een beoordeling van het totale risico van de individuele patiënt. Contra-indicaties Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen; actief ulcus pepticum of GI-bloeding; patiëntenbij wie bronchospasmen, acute rhinitis, neuspoliepen, angioneurotisch oedeem, urticaria, of allergie-achtige reacties zijn opgetreden na gebruik van acetylsalicylzuur of NSAIDs, waaronder COX-2-remmers; zwangerschap en borstvoeding; ernstige leverdisfunctie (Child-Pugh-score ≥ 10); een geschatte creatinineklaring <30 ml/min; kinderen en adolescenten beneden 16 jaar; een inflammatoire darmziekte; congestief hartfalen (NYHA II-IV); patiënten met hypertensie bij wie de bloeddruk boven de 140/90 mmHg blijft en niet onder controle is; aangetoonde ischemische hartziekte, perifeer arterieel vaatlijden en/of cerebrovasculaire ziekte. Waarschuwingen/voorzorgen Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een voorgeschiedenis van gastro-intestinale aandoeningen, zoals ulceratie en GI-bloeding. Het risico op gastro-intestinale bijwerkingen neemt verder toe als etoricoxib gelijktijdig wordt gebruikt met acetylsalicylzuur (zelfs bij lage doses). Bij patiënten met een voorgeschiedenis van ischemische hartziekte; bij patiënten met een al bestaande aanzienlijk verminderde nierfunctie, onbehandeld hartfalen, of cirrose moet controle van de nierfunctie worden overwogen. De resultaten van klinische studies suggereren dat het gebruik van geneesmiddelen uit de klasse van de selectieve COX-2-remmers gepaard kan gaan met een verhoogd

risico op trombotische voorvallen, in het bijzonder myocardinfarct en beroerte ten opzichte van placebo en sommige NSAIDs. Aangezien de cardiovasculaire risico’s van etoricoxib kunnen toenemen met de dosis en duur van de blootstelling, dient de kortst mogelijke behandelingsduur en de laagste effectieve dagdosis toegepast te worden. Patiënten met belangrijke risicofactoren voor cardiovasculaire voorvallen (bijv. hypertensie, hyperlipidemie, diabetes mellitus, roken) dienen slechts na zorgvuldige overweging te worden behandeld met etoricoxib. Gezien het ontbreken van een plaatjesremmend effect zijn COX-2-selectieve remmers geen substituut voor acetylsalicylzuur ter profylaxe van trombo-embolische cardiovasculaire ziekten. Daarom dienen behandelingen met aggregatieremmers niet gestopt te worden. Alle niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s), waaronder etoricoxib, kunnen gepaard gaan met nieuw of recidiverend congestief hartfalen. Voorzichtigheid moet worden betracht bij patiënten met een voorgeschiedenis van hartfalen, linkerventrikeldisfunctie of hypertensie en bij patiënten bij wie oedeem al om een andere reden bestond. Etoricoxib gaat mogelijk gepaard met frequentere en sterkere hypertensie dan sommige andere NSAIDs en selectieve COX2-remmers, vooral bij hoge doses. Daarom moet vóór behandeling met etoricoxib de hypertensie onder controle zijn en moet tijdens behandeling met etoricoxib speciale aandacht worden gegeven aan controle van de bloeddruk. Bloeddrukcontroles moeten binnen twee weken na instelling van de behandeling en periodiek daarna plaatsvinden. Als de bloeddruk aanzienlijk stijgt, moet een alternatieve behandeling worden overwogen. Als tijdens de behandeling bij patiënten de functie van een van de bovengenoemde orgaansystemen achteruitgaat, dienen passende maatregelen genomen te worden en dient stopzetting van de behandeling met etoricoxib te worden overwogen. Ouderen en patiënten met een nier-, lever- of hartfunctiestoornis die etoricoxib gebruiken moeten onder passend medisch toezicht blijven. Voorzichtigheid moet worden betracht bij de instelling van behandeling met etoricoxib bij patiënten met dehydratie. Etoricoxib kan koorts en andere ontstekingsverschijnselen maskeren. Via post-marketing surveillance werden ernstige huidreacties, waarvan sommige fataal, waaronder exfoliatieve dermatitis, syndroom van Stevens-Johnson en toxische epidermale necrolyse zeer zelden gerapporteerd in verband met het gebruik van NSAIDs, waaronder

11. McQuirter JL, Rothenberg Sj, Dinkins GA, Kondrashov V, Manalo M, Todd AC. Change in blood lead concentration up to 1 year after a gunshot wound retained bullet. Am.J. Epidemiol. 2004 Apr 1;159(7):683-92 12. McQuirter JL, Rothenberg Sj, Dinkins GA, Kondrashov V, Manalo M, Todd AC. The effects of retained lead bullets on body lead burden. J Trauma 2001 May;50(5): 892-9. 13. Viegas SF, CAlhoun JH. Lead poisoning from a gunshot wound to the hand. J Hand Surg Am. 1986 Sep;11(5):72932 14. http://www.lenntech.nl/bibliotheek/ziekten/lood/ loodvergiftiging.htm#ixzz10dAWUVQE

etoricoxib en enkele selectieve COX-2-remmers. De hoeveelheid lactose in iedere tablet is waarschijnlijk niet voldoende om intolerantieverschijnselen op te wekken. Bijwerkingen:[Zeer vaak (≥ 1/10) Vaak (≥ 1/100 tot < 1/10) Soms (≥ 1/1000 tot < 1/100) Zelden (≥ 1/10.000 tot < 1/1000) Zeer zelden (< 1/10.000), niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald)] Infecties en parasitaire aandoeningen: Soms: gastro-enteritis, infectie van de bovenste luchtwegen, urineweginfectie Immuunsysteemaandoeningen: Zeer zelden: overgevoeligheidsreacties, waaronder angio-oedeem, anafylactische/anafylactoïde reacties, waaronder shock Voedings- en stofwisselingsstoornissen:Vaak: oedeem/vochtretentie Soms: meer of minder eetlust, gewichtstoename Psychische stoornissen: Soms: angst, depressie, verminderde scherpzinnigheid Zeer zelden: verwarring, hallucinaties Zenuwstelselaandoeningen: Vaak: duizeligheid, hoofdpijn Soms: dysgeusie, slapeloosheid, paresthesie/hypo-esthesie, slaperigheid Oogaandoeningen: Soms: wazig zien, conjunctivitis Evenwichtsorgaan- en ooraandoeningen: Soms: tinnitus, vertigo Hartaandoeningen: Vaak: hartkloppingen Soms: boezemfibrilleren, congestief hartfalen, niet-specifieke ECG-veranderingen, myocardinfarct* Bloedvataandoeningen: Vaak: hypertensie Soms: opvliegers, cerebrovasculair accident*, TIA Zeer zelden: hypertensieve crisis Ademhalings-, borstkast- en mediastinumaandoeningen: Soms: hoest, dyspnoe, epistaxis Zeer zelden: bronchospasme Maag-darmstelselaandoeningen: Vaak: maag-darmstoornissen (zoals buikpijn, winderigheid, zuurbranden), diarree, dyspepsie, epigastrische pijn, misselijkheid Soms: opgezette buik, zure reflux, gewijzigd patroon van darmperistaltiek, constipatie, droge mond, gastroduodenaal ulcus, prikkelbaredarmsyndroom, oesofagitis, zweertjes in de mond, braken, gastritis Zeer zelden: ulcus pepticum, waaronder gastro-intestinale perforatie en bloeding (voornamelijk bij ouderen) Lever- en galaandoeningen: Zeer zelden: hepatitis Huid- en onderhuidaandoeningen: Vaak: ecchymosis Soms: faciaal oedeem,

pruritus, uitslag Zeer zelden: urticaria, syndroom van Stevens-Johnson, toxische epidermale necrolyse Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: Soms: spierkramp/ spasme, musculoskeletale pijn/stijfheid Nier- en urinewegaandoeningen: Soms: proteïnurie Zeer zelden: nierinsufficiëntie, waaronder nierfalen, meestal reversibel bij stopzetting van de behandeling Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: Vaak: asthenie/vermoeidheid, griepachtige aandoening Soms: pijn op de borst Onderzoeken: Vaak: verhoging van ALT of AST Soms: verhoogd BUN, verhoogd creatinefosfokinase, verlaagd hematocriet, verminderd hemoglobine, hyperkaliëmie, verminderd aantal leukocyten, verminderd aantal trombocyten, verhoogd serumcreatinine, verhoogd urinezuur. Zelden: verlaagd natriumgehalte in het bloed De volgende ernstige bijwerkingen zijn gemeld in samenhang met het gebruik van NSAID’s en kunnen voor etoricoxib niet worden uitgesloten: nefrotoxiciteit waaronder interstitiële nefritis en nefrotisch syndroom; hepatotoxiciteit waaronder leverfalen, geelzucht en pancreatitis. Farmacotherapeutische groep: Farmacotherapeutische categorie: anti-inflammatoire en antireumatische producten, niet-steroïden, coxibs, ATC Code: MO1 AH05 Afleverstatus UR Vergoeding en prijzen: ARCOXIA wordt volledig vergoed. Voor prijzen: zie ZI-index. Raadpleeg de volledige productinformatie (SPC) voordat u ARCOXIA voorschrijft. Januari 2009 Merck Sharp & Dohme BV Waarderweg 39 2031 BN HAARLEM Tel: 023-5153153

VERKORTE PRODUCTINFORMATIE PRADAXA® Samenstelling: 75 mg of 110 mg dabigatran etexilaat (als mesilaat) per capsule. Farmacotherapeutische categorie: directe trombineremmers. Farmaceutische vorm: harde capsules. Therapeutische indicaties: Primaire preventie van veneuze trombo-embolische (VTE) aandoeningen bij volwassen patiënten die electief een totale heupvervangende operatie (THO) of een totale knievervangende operatie (TKO) hebben ondergaan. Dosering en wijze van toediening: Preventie VTE na electieve TKO: éénmaal daags 220 mg, ingenomen als 2 capsules van 110 mg. De behandeling dient binnen 1-4 uur nadat de operatie heeft plaatsgevonden te worden gestart met 1 capsule, en dient daarna gedurende 10 dagen te worden voortgezet met 2 capsules éénmaal daags. Preventie VTE na electieve THO: éénmaal daags 220 mg, ingenomen als 2 capsules van 110 mg. De behandeling dient binnen 1-4 uur nadat de operatie heeft plaatsgevonden te worden gestart met 1 capsule, en dient daarna gedurende 28-35 dagen te worden voortgezet met 2 capsules éénmaal daags. Zolang geen hemostase is vastgesteld moet het begin van de behandeling bij TKO en THO worden uitgesteld. Begint de behandeling niet op de dag van de operatie, dan moet worden gestart met éénmaal daags 2 capsules. Capsules niet openen. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het actieve bestanddeel of voor één van de hulpstoffen, ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring < 30 ml/min), actieve, klinisch significante bloedingen, orgaanlaesies met het risico op bloedingen, spontane of farmacologisch verminderde hemostase, verminderde werking van de lever of leveraandoeningen die naar verwachting invloed hebben op de overleving, gelijktijdige behandeling met kinidine. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen voor gebruik: Bij patiënten met een matig verminderde nierfunctie (creatinineklaring 30-50 ml/min) en ouderen (> 75 jaar) is de aanbevolen dosis 150 mg per dag, ingenomen als 2 capsules van 75 mg. ALT dient standaard bepaald te worden tijdens preoperatief onderzoek. Bij patiënten met verhoogde leverenzymen > 2 maal ULN, wordt dabigatran niet aanbevolen. Er is geen ervaring bij kinderen en adolescenten. Anesthesie via een postoperatieve inwendige epidurale katheter wordt niet aanbevolen. Na het verwijderen van de katheter moet ten minste twee uur gewacht worden met de eerste toediening van dabigatran. Interacties met andere geneesmiddelen: Dabigatran wordt niet gemetaboliseerd door het cytochroom-P450-systeem en hebben geen effect in vitro op menselijke cytochroom-P450-enzymen. Hieraan gerelateerde interacties tussen geneesmiddelen worden daarom niet verwacht bij dabigatran. Dabigatran etexilaat is een substraat van de effluxtransporter P-glycoproteïne.Voorzichtigheid is geboden met sterke P-glycoproteïneremmers en inductoren. Bij patiënten die gelijktijdig dabigatran en amiodaron of verapamil gebruiken dient de dosering verlaagd te worden tot 150 mg dabigatran per dag. Bij patiënten met matige nierinsufficiëntie die gelijktijdig dabigatran en verapamil gebruiken dient een dosis van 75 mg dabigatran overwogen te worden. Bij patiënten die gelijktijdig dabigatran en claritromycine gebruiken dient nauwgezet klinisch toezicht te worden gehouden, in het bijzonder wat betreft het optreden van bloedingen, speciaal bij patiënten met milde tot matige nierinsufficiëntie. Het wordt aanbevolen om 24 uur na de laatste van dabigatran dosis over te stappen op parenterale anticoagulantia. Het wordt niet aangeraden met de toediening van dabigatran te beginnen vóór het tijdstip van de volgende geplande dosis parenteraal anticoagulans. Combinaties van dabigatran met ongefractioneerde heparines en heparinederivaten, heparines met laag moleculair gewicht, fondaparinux, desuridine, trombolytische middelen, GPIIb/IIIa receptor antagonisten, clopidogrel, ticlopidine, dextran, sulfinpyrazon en vitamine K antagonisten worden niet aanbevolen. Bijwerkingen: De meest gemelde bijwerkingen zijn bloedingen. Deze kwamen in totaal bij ongeveer 14% van de patiënten voor; ernstige bloedingen (inclusief wondbloedingen) werden zelden gerapporteerd in het klinisch onderzoek (minder dan 2%). Ernstige bloedingen kunnen, ongeacht waar ze in het lichaam optreden, leiden tot invaliditeit, levensbedreigend zijn of zelfs een dodelijke afloop tot gevolg hebben. Indien ernstige bloedingen optreden moet de behandeling worden gestopt en de bron van de bloeding worden onderzocht. Er is geen antidotum voor dabigatran. Verpakking: Pradaxa 75 mg en 110 mg worden geleverd in aluminium blisterverpakkingen van 30 stuks. Afleverstatus: U.R. Registratie: EU/1/08/442/002, EU/1/08/442/006. Registratiedatum 18 maart 2008. Vergoeding en prijzen: Pradaxa wordt volledig vergoed binnen het GVS. Voor Prijzen, zie KNMP taxe. Voor volledige productinformatie is de 1B tekst op aanvraag beschikbaar. Boehringer Ingelheim bv., Comeniusstraat 6, 1817 MS Alkmaar. Tel. 0800-2255889. Datum herziening van de tekst: 1 juli 2010. Referentie: [1] IB-tekst Pradaxa®

10XXX-PRA - IB 160x62mm.indd 1

132

■


31-08-2010 12:05:45

).30)2!4)%s)../6!4)%s02%34!4)%

Aequalis® Reversed Fracture The only Reversed implant specifically designed for fracture indications

Strong scientific support. Proximal geometry specifically designed for the optimal positioning and healing of the tuberosities s)NCREASEDSTABILITY s)NCREASEDPOST OPROTATION s"ETTERINTRA OPFEELING Instrumentation that helps with deltoid tensioning. Specific technique for the fixation of the tuberosities.

Tornier levert hoogwaardige implantaten voor schouder, elleboog, pols/hand, heup, knie en enkel Tornier BV Olivier van Noortstraat 4 3124 LA Schiedam Tel. 010 4718888, Fax 010 4718156 E-mail [email protected]

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Femorotibiale ankylose bij een kind met het Roberts syndroom A.L. van der Zwan en S.J. Ham

De femorotibiale ankylose is een zeldzame aandoening die meestal een onderdeel is van een gegeneraliseerde afwijking. Wij beschrijven een ziektegeschiedenis van een 15 jarige patiënte. Zij had een pijnlijke linker knie bij een dubbelzijdige femorotibiale ankylose in 90 graden bij het Roberts syndroom. Er werd gekozen voor een conservatieve behandeling. Operatief ingrijpen moet gericht zijn op het verbeteren van de mobiliteit.

Figuur 1. Aplasie van de radius, hypoplasie van de ulna en dysmorfie van de handen.

Inleiding De femorotibiale ankylose is een zeer zeldzame aandoening die wordt gekenmerkt door een flexiedeformiteit van het kniegewricht. De etiologie van deze malformatie, die uni- of bilateraal kan voorkomen, is niet bekend. Er kan sprake zijn van een geïsoleerde skeletafwijking als gevolg van een focaal embryonaal defect, dan wel is de ankylose van het kniegewricht onderdeel van een meer gegeneraliseerde aandoening. Eén van deze aandoeningen is het Roberts syndroom, een zeldzame autosomaal recessieve afwijking, welke overigens voor het eerst werd beschreven door Virchow in 1898 en later pas door Roberts in 1919. Een synoniem is het pseudothalidomide syndroom, omdat de aandoening lijkt op die werd veroorzaakt door de inname van thalidomide tijdens de zwangerschap. Het syndroom Drs. A.L. van der Zwan, orthopedisch chirurg/chef de clinique en dr. S.J. Ham, orthopedisch chirurg, Afdeling Orthopaedie, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Postbus 95500, 1090 HM Amsterdam. Correspondentie: dr. S.J. Ham Afdeling Orthopaedie E-mail: s.j.hamolvg.nl

wordt gekarakteriseerd door craniofaciale anomalieën, oromandibulaire hypogenesis, tetraphocomelia, waarbij de bovenste extremiteiten meestal ernstiger zijn aangedaan dan de onderste, een verminderde lengtegroei zowel pre- als postnataal en milde tot ernstige mentale retardatie.1-6 De levensverwachting varieert van prenataal overlijden tot volwassenheid. Prenatale diagnostiek kan worden verricht door het analyseren van het ESCO2 gen.7 De behandeling richt zich vooral op chirurgische correcties van aangezicht- en extremiteitafwijkingen. Over het soort operaties en het tijdstip ervan bestaat geen consensus. Wij beschrijven een casus van een kind met het Roberts syndroom en een beiderzijds optredende femorotibiale ankylose. Daarnaast had zij ook andere anomalieën passend bij het Roberts syndroom. Patiënte werd naar ons verwezen vanwege pijnklachten in de linker knie. Ziektegeschiedenis Patiënte was à terme geboren in stuitligging. Zij was het 3e kind van consanguïne, Tunesische ouders. De eerste 2


■

133

Vol 17 sept ’10

■

Femorotibiale ankylose bij een kind met het Roberts syndroom

Vol 17 sept ’10

Figuur 2A. Beenopname vlak na de geboorte. O.a. De heupen in 90 graden exorotatie, ontbreken van het kniegewricht, fibula aplasie en anterieure bowing van de tibia.

Figuur 2C. Op de leeftijd van 5 1/2 jr.

Figuur 2B. De knieën in 90 graden flexie op de leeftijd van 2 jr. kinderen waren gezond. Er was geen prenatale diagnostiek verricht. Bij de geboorte was het gewicht 1535 gram bij een lengte van 30 cm en een schedelomtrek van 30,6 cm. Er bleek onmiddellijk sprake te zijn van multipele congenitale afwijkingen waaronder skeletafwijkingen zoals bilaterale aplasie van de radius en de fibula en ankylose van de knieën. Tevens bestond er een bilaterale cheilognatoschizis met een intact palatum, hyperthelorisme en

134

■

corneatroebeling. De klinische bevindingen pasten bij het Roberts syndroom. Klinisch genetisch onderzoek bevestigde de diagnose. Lichamelijk onderzoek na 2 weken toonde een beperkte functie van de schouders en ellebogen met verkorting van de onderarmen en een radiair deviatiestand van de dysmorfe handen. Er was een sterk beperkte functie van de heupgewrichten. Aan de rechter zijde was er sprake van een ankylose van het kniegewricht in 90° flexie, links bestond er nog een gering bewegingstraject van 80-100° flexie. Röntgenfoto’s toonden beiderzijds aplasie van de radius en hypoplasie van de ulna, een normale contour van het femur, ontbreken van het kniegewricht, anterieure bowing van de tibiae en fibula-aplasie (Figuren 1 en 2). De talus en calcaneus stonden in forse valgusstand. Er werd gestart met fysiotherapie, waardoor de functie van de gewrichten verbeterde, behalve van de knieën en heupen. Op de leeftijd van 2 jaar stonden de heupen in 45° abductie en 90° exorotatie (Figuur 2b). Vanwege de matige heupfunctie werd er geen correctie van de contracturen van de knieën overwogen omdat niet werd verwacht dat zij ambulant zou kunnen worden. Tevens bleek zij mentaal geretardeerd te zijn. Op de leeftijd van 5,5 jaar werd opnieuw afgezien van een correctie-osteotomie van de knieën, mede doordat zij met een elektrische rolstoel goed kon functioneren. Zij kon niet lopen maar kroop op haar knieën (Figuur 2C). Nadat zij was uitgegroeid had zij een ankylose van beide knieën in 90° flexie. Rechts kon zij wel op haar been staan, links niet door een forse bowing van de tibia. Zij droeg een prothesevoorziening, waarop de linker knie steunde. Aanvankelijk kon zij hiermee goed mobiliseren. Door een bursitis pretibiale op 15-jarige leeftijd ontstonden anterieure pijnklach-


>ŝũŬƚŚĞƚƵƵŝƚĚĂŐĞŶĚŽŵĂůƐŽŶĚĞƌŶĞŵĞŶĚƐƉĞĐŝĂůŝƐƚŝŶ ĞĞŶƚĞǁĞƌŬĞŶ͍ D/EKs DĞĚŝŶŽǀĂ ŝƐ ŚĞƚ ŐƌŽŽƚƐƚĞ ŶĞƚǁĞƌŬ ǀĂŶ ǌĞůĨƐƚĂŶĚŝŐĞ ŬůŝŶŝĞŬĞŶ ŝŶ EĞĚĞƌůĂŶĚ͘ DĞĚŝŶŽǀĂďĞƐƚĂĂƚƵŝƚ<ůŝŶŝĞŬĞƐƟĞŶŚŽǀͲ ĞŶ͕<ůŝŶŝĞŬ<ůĞŝŶZŽƐĞŶĚĂĞůƚĞZŽǌĞŶĚĂĂů ďŝũƌŶŚĞŵĞŶ<ůŝŶŝĞŬKD,ĂĂƌůĞŵ͘Ğ ŬůŝŶŝĞŬĞŶďŝĞĚĞŶŵĞĚŝƐĐŚͲƐƉĞĐŝĂůŝƐƟƐĐŚĞ ƉĂƟģŶƚĞŶǌŽƌŐ ŝŶ ĚĞ ƐƉĞĐŝĂůŝƐŵĞŶ ĂůŐĞͲ ŵĞŶĞ ĐŚŝƌƵƌŐŝĞ͕ ŽƌƚŚŽƉĞĚŝĞ͕ ƉůĂƐƟƐĐŚĞ ĐŚŝƌƵƌŐŝĞ͕ ŽŽŐŚĞĞůŬƵŶĚĞ ĞŶ ƌĞĨƌĂĐͲ ƟĞĐŚŝƌƵƌŐŝĞ͘ <ǁĂůŝƚĞŝƚ͕ ƐĞƌǀŝĐĞ ĞŶ ƐŶĞůŚĞŝĚ ǌŝũŶ ŽŶǌĞ ŬĞƌŶǁĂĂƌĚĞŶ͘ ŽŽƌ ĚĞ ƉĞƌƐŽŽŶůŝũŬĞ ĂĂŶĚĂĐŚƚ ǀŽŽƌ ĞŶ ďĞŐĞůĞŝĚŝŶŐ ǀĂŶ ĚĞ ĐůŝģŶƚĞŶ ǁŽƌĚƚ ĞĞŶ ŚŽŽŐ ƐĞƌǀŝĐĞŶŝǀĞĂƵ ďĞƌĞŝŬƚ͘ ŝƌĐĂ ϮϬϬ ƉƌŽĨĞƐƐŝŽŶĂůƐ ǁĞƌŬĞŶ ŝŶĞĞŶŝŶĨŽƌŵĞůĞƐĨĞĞƌƐĂŵĞŶŽŵĚŝƚƚĞ ƌĞĂůŝƐĞƌĞŶ͘ sĂŶƵŝƚ ĚĞ ,ŽůĚŝŶŐ ǁŽƌĚĞŶ ĚĞ ĚƌŝĞ ŬůŝŶŝĞŬĞŶ ŽŶĚĞƌƐƚĞƵŶĚ ŽƉ ŚĞƚ ŐĞďŝĞĚǀĂŶWΘK͕ŽŵŵĞƌĐŝĞ͕&ŝŶĂŶĐĞΘ ŽŶƚƌŽůĞŶ&ĂĐŝůŝƚĂŝƌĞĂŬĞŶ͘ ŝũĂůůĞDĞĚŝŶŽǀĂ<ůŝŶŝĞŬĞŶǁŽƌĚƚŝŶĞĞŶ ĐŽůůĞŐŝĂůĞƐĨĞĞƌŚĂƌĚĞŶƉƌŽĨĞƐƐŝŽŶĞĞůƐĂͲ ŵĞŶŐĞǁĞƌŬƚ͘ ĂĂƌŶĂĂƐƚ ŐĞůĚĞŶ Ğƌ ǀŽŽƌ ŝĞĚĞƌĞĞŶ ĚĞ ǁĂĂƌĚĞŶ ǀĂŶ DĞĚŝŶŽǀĂ ďĞĚƌŝũĨƐĐƵůƚƵƵƌ͗ ŽŶĚĞƌŶĞŵĞŶĚ͕ ŬůĂŶƚŐĞƌŝĐŚƚ ĞŶ ƐĂŵĞŶͲ ǁĞƌŬĞŶĚ͘

KƌƚŚŽƉĞĚŝƐĐŚĐŚŝƌƵƌŐ;ŵͬǀͿ ŵĞƚĞƌǀĂƌŝŶŐŽƉƐĐŽƉŝƐĐŚŐĞďŝĞĚĞŶŝŶƚĞƌĞƐƐĞ ŝŶƌƵŐĐŚŝƌƵƌŐŝĞ tŝũǌŽĞŬĞŶĞĞŶƐƉĞĐŝĂůŝƐƚĚŝĞƵŝƚďůŝŶŬƚŝŶǌŝũŶͬŚĂĂƌǀĂŬŐĞďŝĞĚĞŶŚĞƚƵŝƚĚĂŐĞŶĚǀŝŶĚƚŽŵĂůƐ ŽŶĚĞƌŶĞŵĞŶĚƐƉĞĐŝĂůŝƐƚŝŶĚĞ͕<ůŝŶŝĞŬ<ůĞŝŶZŽƐĞŶĚĂĞů;'>ͿƚĞǁĞƌŬĞŶ͘ dĞǀĞŶƐĞŶƚŚŽƵƐŝĂƐŵĞƌĞŶǁŝũŝŶŶŽǀĂƟĞĨǁĞƌŬĞŶďŝŶŶĞŶŚĞƚǀĂŬŐĞďŝĞĚ͘ ůŐĞŵĞŶĞŝŶĨŽƌŵĂƟĞ ĞǀĂŬŐƌŽĞƉŽƌƚŚŽƉĞĚŝĞďĞƐƚĂĂƚŵŽŵĞŶƚĞĞůƵŝƚϱŽƌƚŚŽƉĞĚŝƐĐŚĐŚŝƌƵƌŐĞŶĞŶϭ ŶĞƵƌŽĐŚŝƌƵƌŐ ĚŝĞ ŝŶƚĞŶƐŝĞĨ ŵĞƚ ĞůŬĂĂƌ ƐĂŵĞŶǁĞƌŬĞŶ͘ ĂĂƌŶĂĂƐƚ ǁŽƌĚƚ Ğƌ ƉĞƌ ƐƉĞĐŝĂůŝƐƚ ŐĞǁĞƌŬƚŵĞƚƐƉĞĞƌƉƵŶƚĞŶǁĂĂƌĚŽŽƌĞƌǀĞƌĚĞƌĞǀĞƌĚŝĞƉŝŶŐĞŶƐƉĞĐŝĂůŝƐĂƟĞŝŶĚĞďĞŚĂŶĚĞͲ ůŝŶŐƉůĂĂƚƐǀŝŶĚƚ͘ tĞƌŬĞŶďŝũDĞĚŝŶŽǀĂ DĞĚŝŶŽǀĂ ŝƐ ǀŽŽƌ ƐƉĞĐŝĂůŝƐƚĞŶ ĂĂŶƚƌĞŬŬĞůŝũŬ ǀĂŶǁĞŐĞ ŚĞƚ ǁĞƌŬĞŶ ŝŶ ŬůĞŝŶĞ ƚĞĂŵƐ ŝŶ ĞĞŶ ƉůĂƩĞ ŽƌŐĂŶŝƐĂƟĞ ŵĞƚ ŬŽƌƚĞ ůŝũŶĞŶ͘ Ğ ŽŶĚĞƌŶĞŵĞŶĚ ƐƉĞĐŝĂůŝƐƚ ŬĂŶ ǌŝũŶ ǀĂŬ ŚŝĞƌ ǀŽůŽƉ ƵŝƚǀŽĞƌĞŶŝŶĞĞŶĞŶƚƌĞŽĨǆĐĞůůĞŶĐĞ͘,ĞƚďĞƚƌĞŌǁĞƌŬĞŶŝŶĞĞŶǁĂĂƌďŝũŐĞĞŶ ĚŝĞŶƐƚƌŽŽƐƚĞƌďĞƐƚĂĂƚŵĂĂƌĞĞŶƚĞůĞĨŽŶŝƐĐŚĞďĂĐŬͲƵƉǀŽŽƌĞŝŐĞŶƉĂƟģŶƚĞŶŶĂĚĞƌĞŐƵůŝĞƌĞ ǁĞƌŬƟũĚĞŶ͘tĞǁĞƌŬĞŶŵĞƚƐƚĂƚĞŽĨƚŚĞĂƌƚĂƉƉĂƌĂƚƵƵƌĞŶŝŶƐƚƌƵŵĞŶƚĂƌŝƵŵ͘ ĞŶŚŽŐĞŬǁĂůŝƚĞŝƚǀĂŶǌŽƌŐŵĞƚŬŽƌƚĞƚŽĞŐĂŶŐƐƟũĚĞŶǀŽŽƌŽŶǌĞƉĂƟģŶƚĞŶŝƐĠĠŶǀĂŶŽŶǌĞ ƐƉĞĞƌƉƵŶƚĞŶ͘ĂĂƌŶĂĂƐƚǌŝũŶǁŝũǌĞĞƌƐĞƌǀŝĐĞŐĞƌŝĐŚƚĞŶŬůĂŶƚǀƌŝĞŶĚĞůŝũŬ͘ sŽŽƌŵĞĞƌŝŶĨŽƌŵĂƟĞŽǀĞƌĚĞǌĞǀĂĐĂƚƵƌĞŬƵŶƚƵďĞůůĞŶŵĞƚŵĞǀƌŽƵǁĚƌƐ͘zŽůĂŶĚĞ DĂŶƐǀĞůĚ͕ĂůŐĞŵĞĞŶĚŝƌĞĐƚĞƵƌDĞĚŝŶŽǀĂ͕ŽƉŶƵŵŵĞƌϬϲͲϮϮϵϯϮϬϮϳ͕ŽĨŵĞƚŵĞǀƌŽƵǁ WŚŝĂŶŶĞŽƵǁŵĞĞƐƚĞƌ͕ŽƌƚŚŽƉĞĚŝƐĐŚĐŚŝƌƵƌŐ͕ŽƉŶƵŵŵĞƌϬϲͲϱϭϱϰϱϰϭϴ͕ŽĨĚĞŚĞĞƌDĂƌĐ ĂĞŵĞŶ͕ŶĞƵƌŽĐŚŝƌƵƌŐ͕ŽƉŶƵŵŵĞƌϬϲͲϱϰϮϬϭϳϱϴ͘ ^ŽůůŝĐŝƚĞƌĞŶ ŝũŝŶƚĞƌĞƐƐĞŬƵŶƚƵďŝŶŶĞŶϯǁĞŬĞŶŶĂǀĞƌƐĐŚŝũŶŝŶŐǀĂŶĚĞǌĞĂĚǀĞƌƚĞŶƟĞƵǁƐŽůůŝĐŝƚĂƟĞͲ ďƌŝĞĨŵĞƚsƐƚƵƌĞŶŶĂĂƌDĞĚŝŶŽǀĂE͘s͕͘ƚ͘Ă͘ǀ͘ŵĞǀƌŽƵǁĚƌƐ͘z͘DĂŶƐǀĞůĚ͕ĂůŐĞŵĞĞŶ ĚŝƌĞĐƚĞƵƌ͕WŽƐƚďƵƐϮϳϴ͕ϲϴϴϬ'sĞůƉ͘DĂŝůĞŶŬĂŶŽŽŬŶĂĂƌǇŵĂŶƐǀĞůĚΛŵĞĚŝŶŽǀĂ͘ĐŽŵ͘

<ůŝŶŝĞŬ<ůĞŝŶZŽƐĞŶĚĂĞů ZŽƐĞŶĚĂĂůƐĞůĂĂŶϯϬ ϲϴϵϭ'ZŽǌĞŶĚĂĂů ;ďŝũƌŶŚĞŵͿ ƚ͗ϬϮϲͲϯϲϮϬϲϴϬ Ĩ͗ϬϮϲͲϯϲϭϲϮϴϮ

ǁǁǁ͘ŵĞĚŝŶŽǀĂ͘ĐŽŵ

Kunt u hiermee werken? AQUACEL® SURGICAL verband vormt een barrière voor bacteriën en virussen, is waterproof en bevat de gepatenteerde Hydrofiber® technologie. Neem ook AQUACEL® SURGICAL verband op in uw behandelprotocol en ervaar het verschil op infectie controle en uw klinische resultaten. Lees meer over AQUACEL® SURGICAL en AQUACEL® Ag SURGICAL verband ga naar www.convatec.nl of bel 0800-0224460 (gratis)

Hydrofiber ® verband

* When intact and there is no leakage 1. Clarke JV, Deakin AH, Dillon JM, Emmerson S, Kinninmonth AWG. A prospective clinical audit of a new dressing design for lower limb arthroplasty wounds. J Wound Care 2009;18(1):5-11. 2. Laboratory Test Comparison of AQUACEL® Surgical Dressing ‘New Design’ and the Jubilee Method of Dressing Surgical Wounds. WHRI3264 TA180. October 7, 2009. Data on file, ConvaTec. a Een post-operatief verband protocol, waarin AQUACEL® verband werd afgedekt met Mepore® verband is vergeleken met en nieuw verband protocol waarin AQUACEL® verband werd afgedekt met DuoDERM® Extra Thin, na het aanbrengen van Cavilon® spray. Een daarop volgende studie toonde geen verbetering aan bij gebruik van Cavilon® spray in combinatie met het nieuwe verband protocol. b Gelijkwaardige resultaten van AQUACEL® SURGICAL aan AQUACEL® verband afgedekt met DuoDERM® Extra Thin zijn in vitro aangetoond. ® AQUACEL, Hydrofiber en DuoDerm zijn handelsmerken van ConvaTec Inc. © 2010 ConvaTec Inc. AP-008432-EU.

A.L. van der Zwan en S.J. Ham

■

Figuur 3. Volledige ankylose van het kniegewricht.

Vol 17 sept ’10

ten van de linker knie. Een echo toonde een verdikte bursa pretibiale zonder afwijkingen. Een röntgenfoto toonde een volledige femorotibiale ankylose (Figuur 3). De klacht verdween 2 maanden na het aflaten van de prothese. Voor het aanpassen van haar brace en verdere controle ging zij naar haar orthopedisch instrumentmaker. Zij werd tot op heden niet meer poliklinisch teruggezien.

Discussie De femorotibiale ankylose, ook synostose genoemd, is weinig beschreven in de literatuur. Meestal betreft het dan case-reports over patiënten met het Roberts syndroom, ofschoon de aandoening ook is beschreven in het kader van het TAR syndroom (thrombocytopenia-absent radii) en het SC-phocomelia syndroom.6,10 Consanguïniteit, zoals in onze casus, is bij patiënten met het Roberts syndroom vaker beschreven.11,12,13 Er zijn meerdere case-reports over de operatieve behandeling van de femorotibiale ankylose. Eylon et al. beschreven de operatieve behandeling van een dubbelzijdige femorotibiale ankylose bij een patiënte met het syndroom van Roberts.5 Op bijna 6-jarige leeftijd werd bij haar een dubbelzijdige correctie uitgevoerd; de benige ankylose werd geëxcideerd en fixatie dmv k-draden en gipsimmobilisatie leidde uiteindelijk tot consolidatie in een rechte stand na 8 weken. Yaniv et al. beschreven een casus waarin succesvol een unilaterale knie ankylose bij een verder gezonde patiënt gradueel gecorrigeerd werd met behulp van een Ilizarov-frame op de leeftijd van 2 jaar.8 Al Kaissi et al. beschreven een 2-jarige jongen met het Roberts

syndroom en een gefixeerde flexiedeformiteit van beide knieën waarbij links meer was aangedaan.11 Een geplande operatieve correctie d.m.v. een quadriceps split en excideren van de synostosis was nog niet verricht. Ryan et al. rapporteerden over twee patiënten met meerdere bilaterale malformaties die niet binnen een specifiek syndroom vielen.9 In de eerste casus werd geen correctie verricht omdat de beschreven patiënte met haar voeten de handfunctie had overgenomen bij afwezigheid van de onderarmen. Door het corrigeren van de kniestand zou deze functie verloren zijn gegaan. Bij de tweede patiënt was de flexiestand van de knie slechts 20 graden en dit behoefte geen correctie. Bij de door ons beschreven patiënte werd in het verleden besloten geen operatieve correctie van de stand van de ankylose te verrichten in verband met de slechte heupfunctie en de tibiale bowing. Daardoor viel het niet te verwachten dat haar mobiliteit veel zou toenemen bij het rechtzetten van de knieën. Doordat men tevreden was over de situatie in de rolstoel en de mentale ontwikkeling ook verbeterde door speciaal onderwijs werd voor een conservatief traject gekozen. De pijnklachten die leidden tot de meest recente verwijzing werden veroorzaakt door een pretibiale bursitis, die werd veroorzaakt door druk in de aangemeten prothese. De klachten verdwenen door conservatieve maatregelen. Met de toegenomen overlevingskans van kinderen met het syndroom van Roberts neemt de indicatie voor het corrigeren van de knie-ankylose ook toe. Het uitgangspunt voor een operatie dient echter verbetering van de mobiliteit te zijn.


■

135

■

Femorotibiale ankylose bij een kind met het Roberts syndroom

Abstract Femoraotibial ankylosis is a rare condition which is usually part of a generalised syndrome. We describe the case of a 15 year old patient. She had a painful left knee by a bilateral femorotibial ankylosis of 90 degrees as part of Roberts syndrome. She was treated conservatively. Operative treatment should be focused on improving of mobility.

Vol 17 sept ’10

Literatuur 1. Jones KL. Roberts-SC Phocomelia. Smith’s Recognizable patterns of human malformation 5th Edition. Jones KL (Ed). WB. Saunders company, Philadelphia, 1997,298-9. 2. van den Berg DJ, Francke U. Roberts syndrome: a review of 100 cases and a new rating system for severity. Am J Med Genet 1993; 47:1104-23. 3. Sinha AK, Verma RS, Mani VJ. Clinical heterogeneity of skeletal dysplasia in Roberts syndrome: a review. Hum Hered 1994; 44:121-6. 4. Holden KR, Jabs EW, Sponseller PD. Roberts/ Pseudothalidomide syndrome and normal intelligence: approaches to diagnosis and management. Dev Med Child Neurol 1992; 34:534-9. 5. Eylon SH, Beeri M, Joseph K, Meyer S. Femorotibial ankylosis in a child with Roberts syndrome. An “aggressive” approach to habilitation. J Pediatric Orthop 2007;27:926-9.

6. Musfeld DA, Bühler EM, Heinzl S. Roberts-SC phocomelia syndrome. Gynakol Geburtshilfliche Rundsch 2001; 41:3-7. 7. Vega H, Waisfisz Q, Gordillo M, Sakai N, Yanagihara I, Yamada M et al. Roberts syndrome is caused by mutations in ESCO2, a human homolog of yeast ECO1 that is essential for the establishment of sister chromatid cohesion. Brief communications. Nature Genet 2005; 37:468-70. 8. Yaniv M, Ezra E, Wientroub S, Segev E. Congenital absence (ankylosis) of the knee. Case report. J Bone Joint Surg 2004; 86B:590-2. 9. Ryan JR, Perrin JCS, Morawa LG. Congenital synostosis of the knee. Clin Orthop 1978; 135:34-5. 10. Delooz J, Moerman P, Van den Berghe K, Fryns JP. Tetraphocomelia and bilateral femorotibial synostosis. A severe variant of the thrombocytopenia-absent radii (TAR) syndrome? Genet Couns 1992; 3:91-3. 11. Al Kaissi A, Csepan R, Klaushofer K, Grill F. Femoraltibial-synostosis in a child with Roberts syndrome (Pseudothalidomide): a case report. Cases J. 2008; 1:109. 12. Temtamy SA, Ismail S, Helmy NA. Roberts syndrome: study of 4 new Egyptian cases with comparison of clinical and cytogenetic findings. Genet Counsel 2006; 17:1-13. 13. Satar M, Atici A, Bişak U, Tunali N. Roberts-SC phocomelia syndrome: a case with additional anomalies. Clin Genet 1994; 45:107-8.

De “Orthopediegroep”, een gespecialiseerde groep van 8 orthopedische chirurgen, 2 zaalartsen en 2 assistenten (GSO) werkzaam in het St. Augustinusziekenhuis, Wilrijk België en St. Jozefziekenhuis Malle België zoekt voor onmiddellijke indiensttreding :

VRIJ ASSISTENT (M/V) AGNIO ORTHOPEDISCHE HEELKUNDE RESIDENT

Wij bieden : rijke en gevarieerde werkomgeving in de Antwerpse regio opbouw van chirurgische ervaring in alle deelgebieden van de orthopedie en curriculum hulp bij wetenschappelijke activiteiten en publicaties goede contacten met Belgische academische instellingen en opleidingsmogelijkheden

Interesse ? Contacteer Dr. Jacques Van Dooren via het secretariaat orthopedie op het nummer : 003234434813 of e-mail : [email protected]

136

■


Voor alle informatie die uw heuppatiënt nodig heeft

w w w.mijn n ieu weh eu p.nl

Havenstraat 30

3115 HD Schiedam

Postbus 244 3100 AE Schiedam

w w w. l i n k n e d e r l a n d . n l

advanced simplicity

Omdat verbetering altijd mogelijk is

True Lok

simple stable flexible compatible

Adv_Pas205x137_2010_Layout 1 04-02-2010 14:45 Pagina 1

Daltonstraat 13 -- NL-3335 LR ZWIJNDRECHT -- T - 078 629 30 50 -- F - 078 629 30 51 -- E - [email protected] -- www.fractuur.eu

FW-PMM-adv NTvO-TRUELOK mei'10.i1 1

25-5-2010 16:01:04

www.buchrnhornen.nl

www.footcare.nl

Samenwerkende producenten van orthopedische maatschoenen en voethulpmiddelen

www.pendersvoetzorg.nl

www.federatie-pas.nl

www.oim.nl

PA S | a l t i j d e e n p a s s e n d a n t w o o r d

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Intra-articulair migrerende artralgie F.J. Wessels, M. Nix, A.B. Stibbe en R.D.A. Gaasbeek

Regionaal migrerende osteoporose is een zeldzame aandoening en behoort tot het spectrum van het beenmergoedeem syndroom (BMES). Vroege differentiatie tussen een benigne beenmergoedeem syndroom en osteonecrose is van belang om onnodige behandeling te voorkomen. Deze ziektegeschiedenis toont een bijzondere migratie van beenmergoedeem in het kniegewricht en de waarde van MRI in de diagnostiek.

Inleiding Het laagdrempelig vervaardigen van MRbeeldvorming van de knie heeft de kans op het diagnosticeren van spontaan botoedeem aanmerkelijk verhoogd. Dit brengt een diagnostisch dilemma met zich mee; betreft het hier spontaan botoedeem, oedeem van traumatische aard, een voorstadium van osteonecrose of anderszins? Sinds de eerste beschrijving van regionaal migrerende osteoporose door Duncan et. al. in 1967 is dit ziektebeeld met enige regelmaat in de literatuur beschreven.1-3,5 Vaak betreft het hier een aandoening die migreert tussen gewrichten van de onderste extremiteit. Wij brengen u de casus van een 56-jarige man met een opvallend intra-articulair migrerend botoedeem van de knie. Ziektegeschiedenis Een 56-jarige man presenteerde zich op de polikliniek orthopedie met heftige pijnklachten van de linker knie. Deze pijnklachten waren spontaan ontstaan, er was met name geen voorafgaand trauma. Patiënt had geen relevante voorgeschiedenis en gebruikte geen medicijnen. Bij lichamelijk onderzoek werd een forse hydrops van de linkerknie waargenomen, bij palpatie was er een duidelijke drukpijn aan de mediale zijde. De stabiliteit van het kniegewricht was intact, de meniscustesten waren negatief. Conventionele röntgendiagnostiek van de linkerknie liet geen afwijkingen zien. Laboratorium onderzoek werd niet verricht. Drs. F.J. Wessels, aios radiologie en drs. M. Nix, radioloog, vakgroep Radiologie. Gelre Ziekenhuizen, Albert Schweitzerlaan 31, Postbus 9014, 7300 DS Apeldoorn. Drs. A.B. Stibbe en drs. R.D.A. Gaasbeek, orthopedisch chirurgen, vakgroep Orthopedie. Meander Medisch Centrum, Utrechtseweg 160, Postbus 1502, 3800 BM Amersfoort. Correspondentie: drs. F.J. Wessels E-mail: [email protected]

Figuur 1. Sagittale T2-SPIR toont botoedeem in de mediale femurcondyl. De diagnose bleef vooralsnog onduidelijk en mede gezien de heftige pijnklachten van patiënt werd besloten tot aanvullende beeldvorming middels MRI. Deze werd 3 weken na het eerste poliklinische consult vervaardigd. Naast enige hydrops van het linker kniegewricht toonden de opnamen een fors beenmergoedeem in de mediale femurcondyl (Figuren 1 en 2). Het kraakbeen van de femurcondylen was beiderzijds wat slank, maar een kraakbeendefect werd niet waargenomen (Figuur 3). De kruisbanden, collaterale banden en menisci waren allen intact. Concluderend bleek er bij patiënt sprake te zijn van niettraumatisch, beenmergoedeem van de mediale femurcondyl. Qua lokatie overeenkomend met de heftige pijnklachten. Differentiaal diagnostisch werd naast spontaan beenmergoedeem gedacht aan een voorstadium van osteonecrose. Uit de anamnese bleken er echter geen predisponerende factoren als bijvoorbeeld steroïdengebruik te zijn. Patiënt werd het advies gegeven om de linker knie partiëel, op geleide van de pijn, te belasten. Ter follow-up werd na 8 weken een controle-afspraak met conventionele röntgendiagnostiek gepland. Ten tijde van de poliklinische controle gaf patiënt aan dat de


■

137

Vol 17 sept ’10

■

Intra-articulair migrerende artralgie

Vol 17 sept ’10

Figuur 2. Coronale PDW-SPIR toont botoedeem in de mediale femurcondyl.

Figuur 3. Sagittale PDW-TSE toont intact kraakbeen.

pijnklachten van de linkerknie duidelijk afgenomen waren. Conventioneel röntgenonderzoek van de linkerknie toonde wederom geen afwijkingen. Geadviseerd werd om de knie op geleide van de klachten weer volledig te belasten, en patiënt werd ontslagen uit verdere controle. Een maand na dit consult, 4 maanden na het eerste consult, presenteerde patiënt zich echter opnieuw met een forse toename van pijnklachten aan de linkerknie, nu met name lateraal. Er werd laagdrempelig een controle MRI vervaardigd; ter evaluatie van het botoedeem en mogelijk nieuw ontstaan kraakbeenletsel. Ditmaal liet de MRI naast een evidente hydrops een forse hoeveelheid beenmergoedeem in de laterale femurcondyl van de linkerknie zien (Figuren 4 en 5). Het beenmergoedeem in de mediale condyl werd niet meer waargenomen. Ter plaatse van het beenmergoedeem in de laterale condyl was een klein subchondraal defect zichtbaar, de kraakbenige bekleding was echter zowel hier als in de rest van het kniegewricht intact (Figuren 4 en 6). Na een periode van relatief weinig klachten bleek er dus sprake te zijn van een recidief artralgie, waarbij MRbeeldvorming een intra-articulaire migratie van het beenmergoedeem toonde. Differentiaal diagnostisch werd primair gedacht aan een regionaal migrerende osteoporose. Aan patiënt werd uitleg gegeven over het ziektebeeld en het te verwachten spontane herstel. Hierop werd patiënt geadviseerd de linkerknie voorlopig wederom partieel te belasten. Tevens werd over een periode van 4 maanden een controle-MRI afgesproken. Bij deze controle-afspraak bleken er inderdaad geen pijnklachten meer te zijn Tevens was het MR-beeld genormaliseerd, zowel het botoedeem als het subchondrale defect werden niet meer waargenomen.

waargenomen is het van groot belang om onderscheid te maken tussen reversibele of irreversibele pathologie. Beenmergoedeem kan van voorbijgaande aard zijn, zoals bij transcient osteoporosis (TO), regionaal migrerende osteoporose (RMO) of een complex regionaal pijnsyndroom (CRPS). Er moet echter ook gedacht worden aan stressfracturen, septische artritis of avasculaire necrose. TO en RMO behoren waarschijnlijk tot eenzelfde spectrum en zijn helaas onder meerdere verwarrende namen bekend. In de huidige litera-

Discussie Indien bij MR-beeldvorming van de knie beenmergoedeem zonder duidelijke oorzaak wordt

138

■

Figuur 4. Sagittale T2-SPIR toont thans hydrops en botoedeem in de laterale femurcondyl. Ter plaatse een klein sybchondraal defect.


F.J. Wessels, M. Nix, A.B. Stibbe en R.D.A. Gaasbeek

■

Vol 17 sept ’10

Figuur 5. Coronale PDW-SPIR toont het botoedeem lateraal en normalisatie mediaal.

Figuur 6. Sagittale PDW-TSE toont ter plaatse van het subchondrale defect een intact overliggend kraakbeen.

tuur worden zij allen geschaard onder het ‘Bone Marrow Edema Syndrome’ (BMES). Het betreft hier klinische afwijkingen met een onbekende pathogenese die gekenmerkt worden door een patroon van beenmergoedeem, waarbij de voorbijgaande aard van deze aandoeningen kenmerkend is.6 Regionaal migrerende osteoporose wordt gedefiniëerd als een in het verloop van de tijd optredende poly-articulaire artralgie van de gewichtsdragende gewrichten. Dit kan gepaard gaan met ernstige focale osteoporose. Het komt met name voor bij mannen van middelbare leeftijd, er is geen traumatische oorzaak aantoonbaar en er zijn geen predisponerende factoren voor osteonecrose. Bij lichamelijk onderzoek worden vaak drukpijn en gewrichtseffusie zonder een noemenswaardige bewegingsbeperking gevonden. De heup is het meest aangedane gewricht, gevolgd door de knie, de voet en de enkel.6,7 Conventionele beeldvorming kan lokale demineralisatie tonen, vaak binnen 3-6 weken na het ontstaan van de klachten. Naar aanleiding hiervan is recentelijk ook botdensitometrie voorgesteld ter diagnose en follow-up.8 Skeletscintigrafie en MRI tonen afwijkingen in een eerder stadium, waarbij MRI tegenwoordig het onderzoek van eerste keus is. Beenmergoedeem heeft een lage signaalintensiteit op T1-gewogen opnames en een hoge signaal intensiteit op T2-gewogen opnames met STIR of vetsupressie (Figuur 1). Vergelijkbare afwijkende signaalintensiteiten worden gezien bij beenmergoedeem secundair aan ischemie, bijvoorbeeld osteonecrose. Derhalve is het onderkennen van begeleidende subchondrale laesies van belang, en zo

mogelijk ook te differentieren tussen reversibele en irreversibele laesies. Onderzoek laat zien dat een subchondrale laesies van meer dan 4mm dikte op T2-gewogen opnames een sterke positief voorspellende waarde hebben voor irreversibiliteit.9 Een kleiner subchondraal defect, als in onze casus, is vaak reversibel en kan tot het normale patroon van een beenmergoedeem syndroom behoren. Van een migrerende osteoporose beperkt tot en dus migrerend in het kniegewricht zijn tot op heden drie casuïstische mededelingen bekend.5,10,11 Het betrof hier tweemaal een migratie van de laterale naar de mediale femurcondyl. Een derde casus beschreef een migratiepatroon als in onze casus, met een primaire presentatie in de mediale condyl en vervolgens migratie naar de laterale condyl. Voorts heeft een recente studie in een groep van 22 patiënten het migratiepatroon van beenmergoedeem in de knie als onderdeel van regionaal migrerende osteoporose in beeld gebracht.3 Bij 13 van de patiënten was de heup primair aangedaan met in een later stadium migratie naar het kniegewricht. In 8 gevallen was er primaire betrokkenheid van de knie, waarvan 5 na verloop van tijd intra-articulaire migratie vertoonden, 2 migratie naar de contralaterale knie en 1 migratie naar de voet. In deze studie werd een gemiddelde migratieperiode beschreven van 4 maanden, welke overeenkomt met onze casus. De behandeling van BMES is conservatief en bestaat uit adequate pijnstilling en belasting op geleide van de pijnklachten. Uitleg aan de patiënt over de voorbijgaande aard, maar ook kans op migratie van de pijnklachten, is vanzelfsprekend van belang.


■

139

De eerste in orale, directe Factor Xa inhibitie

Eenvoud in stolselpreventie

www.thrombosisadviser.com

Xarelto biedt superieure effectiviteit t.o.v. enoxaparine met vergelijkbaar laag bloedingsrisico: Significante reducties t.o.v. enoxaparine voor totale VTE* en ernstige VTE** v bij electieve heupen knievervangende chirurgie1,2 Vergelijkbare incidentie van bloedingen V t.o.v. enoxaparine1,2,3 ... in combinatie met het gemak van een vaste, eenmaal daagse, orale dosering zonder noodzaak tot monitoring4

zie referenties en verkorte productinformatie elders in dit blad

U-1740-NL 02.2009

* TTotale o al ot ale VTE ale VTE = DVT, VT DVT, DV T, niet-fatale nie iett-fa fata tale ta le e PE PE en n mortaliteit mo orrtali talil te ta eitt ** * Er Erns nsti ns tige ge eV TEE = p ro roxi oxxiima male eD VT, VT T, ni n iet et-f et -ffat atal atal ale PPE E een n Ernstige VTE proximale DVT, niet-fatale V VT TEE---ge gere ge reela rela ate ee errd dee mortaliteit morrta talite lilite eit it VTE-gerelateerde

■

Intra-articulair migrerende artralgie

Abstract Regional migratory osteoporosis is an uncommon disorder and is part of the spectrum of bone marrow edema syndromes (BMES). Early differentiation between a benign bone marrow edema syndrome and osteonecrosis is essential in order to avoid unnecessary treatment. This case demonstrates an unusual migration of the marrow edema within the knee joint. MR imaging has a key role in this disorder. Vol 17 sept ’10

Literatuur 1. Duncan H, Frame B, Frost HM, Arnstein AR. Migratory osteolysis of the lower extremities. Ann.Intern.Med. 1967 Jun;66(6):1165-73. 2. Duncan H, Frame B, Frost H, Arnstein AR. Regional migratory osteoporosis. South.Med.J. 1969 Jan;62(1):414. 3. Karantanas AH, Nikolakopoulos I, Korompilias AV, Apostolaki E, Skoulikaris N, Eracleous E. Regional migratory osteoporosis in the knee: MRI findings in 22 patients and review of the literature. Eur.J.Radiol. 2008 Jul;67(1):34-41. 4. Marhe KS, Verburg AD, Draijer WF, Pilot P. Regionaal migrerende osteoporose. Nederlands Tijdschirft voor Orthopaedie 2004 Sep;11:156-61.

5. Wambeek N, Munk PL, Lee MJ, Meek RN. Intra-articular regional migratory osteoporosis of the knee. Skeletal Radiol. 2000 Feb;29(2):97-100. 6. Korompilias AV, Karantanas AH, Lykissas MG, Beris AE. Bone marrow edema syndrome. Skeletal Radiol. 2009 May;38(5):425-36. 7. Lakhanpal S, Ginsburg WW, Luthra HS, Hunder GG. Transient regional osteoporosis. A study of 56 cases and review of the literature. Ann.Intern.Med. 1987 Mar;106(3):444-50. 8. Cadet M, Honig S. Utility of bone densitometry in diagnostic evaluation and monitoring in regional migratory osteoporosis. J.Clin.Rheumatol. 2009 Apr;15(3):124-6. 9. Lecouvet FE, van de Berg BC, Maldague BE, Lebon CJ, Jamart J, Saleh M, Noel H, Malghem J. Early irreversible osteonecrosis versus transient lesions of the femoral condyles: prognostic value of subchondral bone and marrow changes on MR imaging. AJR Am.J.Roentgenol. 1998 Jan;170(1):71-7. 10. Fertakos RJ, Swayne LC, Colston WC. Three-phase bone imaging in bone marrow edema of the knee. Clin.Nucl. Med. 1995 Jul;20(7):587-90. 11. Parker RK, Ross GJ, Urso JA. Transient osteoporosis of the knee. Skeletal Radiol. 1997 May;26(5):306-9.

Referenties: 1. Eriksson B.I. et al. Rivaroxaban versus Enoxaparin for Thromboprophylaxis after Hip Arthroplasty. N Engl J Med. 2008;358:2765-75. 2. Lassen M.R. et al. Rivaroxaban for Thromboprophylaxis after Total Knee Arthroplasty. N Engl J Med. 2008;358:2776-85. 3. Kakkar A.K. et al. Extended duration rivaroxaban versus short-term enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after total hip arthroplasty: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet. 2008;372:31–39. 4. IB-tekst Xarelto. Xarelto 10 mg tabletten. Samenstelling: Werkzame bestanddeel: 10 mg rivaroxaban. Hulpstoffen: microkristallijne cellulose, natriumcroscarmellose, lactosemonohydraat, hypromellose, natriumlaurylsulfaat, magnesiumstearaat, macrogol 3350, hypromellose, titaniumdioxide (E171), rood ijzeroxide (E172). Indicatie: Preventie van veneuze trombo-embolie (VTE) bij volwassen patiënten die electief een heup- of knievervangende operatie ondergaan. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor (één van) de hulpstoffen; klinisch significante actieve bloeding; leveraandoening gepaard gaande met coagulopathie en een klinisch relevant bloedingsrisico; zwangerschap en borstvoeding. Waarschuwingen en voorzorgen: Behandeling met rivaroxaban wordt niet aanbevolen bij patiënten: - die een heupfractuuroperatie hebben ondergaan, - gelijktijdig een systemische behandeling krijgen met sterke remmers van CYP3A4 en Pgp, waaronder azol-antimycotica (zoals ketoconazol, itraconazol, voriconazol en posaconazol) of HIV-proteaseremmers (bijv. ritonavir), - met enstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring <15 ml/min, - onder de 18 jaar. De volgende subgroepen van patiënten hebben een verhoogd risico op bloedingen en moeten na aanvang van de behandeling nauwgezet worden gecontroleerd op tekenen van bloedingscomplicaties: patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring 15 - 29 ml/min), patiënten met matige nierinsufficiëntie (creatinineklaring 30 - 49 ml/min) die gelijktijdig andere geneesmiddelen krijgen die plasmaconcentraties van rivaroxaban verhogen, cirrotische patiënten met matige leverinsufficiëntie (geclassificeerd als Child Pugh B) wanneer dit niet gepaard gaat met coagulopathie; patiënten die gelijktijdig worden behandeld met geneesmiddelen die de hemostase beïnvloeden (zoals NSAID’s, acetylsalicylzuur, plaatjesaggregatieremmers of andere anticoagulantia) of met de matige remmer van CYP3A4 en Pgp fluconazol; aangeboren en verworven bloedingsstoornissen, ernstige hypertensie die niet onder controle is, actieve ulceratieve maagdarmstoornis, recente zweervorming in het maagdarmkanaal, vasculaire retinopathie, recente intracraniale of intracerebrale bloeding, intraspinale of intracerebrale vaatafwijkingen, recente hersenoperatie of een spinale of oftalmologische operatie. Sterke CYP3A4-inductoren (bijv. rifampicine, fenytoïne, carbamazepine, fenobarbital of sint-janskruid) moeten met voorzichtigheid worden gebruikt omdat dit kan leiden tot verlaagde plasmaconcentraties van rivaroxaban en dus de effectiviteit kan verminderen. Bijzondere zorg is geboden bij neuraxiale anesthesie of spinale/epidurale punctie. Bijwerkingen: Vaak: verhoogd GGT, verhoogde transaminases (incl. verhoogde ALT- en AST-waarden), anemie (incl. betreffende laboratoriumwaarden), misselijkheid, ostprocedurele hemorragie (incl. postoperatieve anemie en wondhemorragie). Soms: verhoogd lipase, verhoogd amylase, verhoogd bloedbilirubine, verhoogd LDH, verhoogd alkalische fosfatase, tachycardie, trombocytemie (incl. verhoogde plaatjestelling), syncope (incl. bewustzijnsverlies), duizeligheid, hoofdpijn, constipatie, diarree, abdominale en gastro-intestinale pijn (incl. pijn in de bovenbuik, vervelend gevoel in de maag), dyspepsie (incl. vervelend gevoel in het epigastrium), droge mond, braken, verminderde nierfunctie (incl. verhoogd bloedcreatinine, verhoogd bloedureum), pruritus (incl. zeldzame gevallen van gegeneraliseerde pruritus), huiduitslag, urticaria (incl. zeldzame gevallen van gegeneraliseerde urticaria), kneuzing, pijn in de extremiteiten, wondsecretie, hemorragie (incl. hematoom en zeldzame gevallen van spierhemorragie), hemorragie van het maagdarmkanaal (incl. bloeding van het tandvlees, rectale hemorragie, hematemese), hematurie (incl. bloed in de urine), genitale hemorragie (incl. menorragie), hypotensie (incl. bloeddrukdaling, procedurele hypotensie), bloedneus, gelocaliseerd oedeem, perifeer oedeem, zich onwel voelen (incl. vermoeidheid, asthenie), koorts. Zelden: verhoogd geconjugeerd bilirubine (al dan niet gepaard gaande met verhoogde ALT-waarden), allergische dermatitis, abnormale leverfunctie. Frequentie niet bekend: bloedingen in een kritisch orgaan (bijv. hersenen), adrenale hemorragie, conjuctivale hemorragie, hemoptysis, overgevoeligheid, geelzucht. Handelsvorm: Doosje met 10, 30 of 100 tabletten. Nummers van de vergunning: EU/1/08/472/001-008. Vergunninghouder: Bayer Schering Pharma AG, 13342 Berlijn, Duitsland. Verdere informatie beschikbaar bij: Bayer B.V., Divisie Bayer Schering Pharma, Postbus 80, 3640 AB Mijdrecht, tel. 0297 280 666. Afleveringsstatus: UR. Voor volledige productinformatie: zie SmPC. Vergoeding: Xarelto wordt volledig vergoed. Xarelto disease website: Versie: Mei 2009. www.thrombosisadviser.com

Xarelto 1009540 bijsluiter Ned Tijdschrift voor Orthopaedie 160x60mm_v1.indd 1

140

■


15-09-10 11:41

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Verenigingsnieuws

Dr. Jan Willem Louwerens benoemd tot President European Foot and Ankle Society (EFAS) Tijdens het 8e Internationale Congres van de EFAS in Genève (2-4 september 2010) is Dr Jan Willem Louwerens (Maartenskliniek) benoemd als President van de EFAS. Hij volgt Professor Hakon Kofoed op. De EFAS, opgericht in 1998, stimuleert de ontwikkeling van voet en enkel chirurgie en de ontwikkeling

van opleidingen en wetenschappelijk onderzoek op dit gebied. Om haar doel te bereiken biedt de EFAS alle betrokken medische professionals, instructional courses, seminars, symposia, international congresses en andere leerprogramma’s aan. Voor meer informatie: http://www.efas.co.uk/

Nieuw leerboek CCOC/AEO: AAOS Comprehensive Orthopaedic Review” van Jay R. Lieberman, MD, Editor (2009). Te bestellen met korting voor NOV leden Vanaf dit jaar (eerstkomende CCOC op 19 november 2010) wordt een nieuw basisboek gehanteerd en wel de ‘AAOS Comprehensive Orthopaedic Review’ van Jay R. Lieberman, MD, Editor (2009). Dit geldt als leerstof voor het Algemeen Examen Orthopedie 2011 (zie website voor cyclus CCOC: oncologie, wervelkolom, kinderorthopedie). Door de NOV is met de AAOS een kortingsafspraak gemaakt. U kunt als NOV lid (aios orthopedie maar ook reguliere leden) het leerboek aanschaffen voor £ 149,50 (portokosten £ 6). Dit komt overeen met ongeveer € 175 (excl. porto € 7). Reguliere kosten

bij bestelling bij de AAOS zijn € 264 (excl. porto), een concurrerende internetaanbieder (Amazon.com) rekent € 224 excl. portokosten. U dient als aios orthopedie/NOV lid de volgende code te gebruiken: DOA. Dit aanbod geldt tot 1 december 2010. Daarna kunt u het regulier aanschaffen. Voor uw bestelling: http://www.eurospanbookstore.com/offer.asp. Uiteraard kunnen ook andere leden dit boek bestellen.

NOV Kwaliteitsdag 2010 gecombineerd met Kwaliteitscongres op 3 november 2010 Vanaf 2010 wil de Orde van Medisch Specialisten (Orde) in samenwerking met de wetenschappelijke verenigingen (wv’en) een terugkerend nationaal kwaliteitscongres organiseren voor en door medisch specialisten. Het eerste kwaliteitscongres zal plaatsvinden op woensdagmiddag 3 november 2010 in het vergadercentrum van Domus Medica. Titel: 1e Nationaal Kwaliteitscongres 'Kwaliteit heeft prioriteit. Over kwaliteit van de medischspecialistische zorg'.

Het NOV bestuur heeft besloten dat de jaarlijkse NOV Kwaliteitsmiddag van dit jaar, in dit Kwaliteitscongres opgaat. De NOV zal zich namelijk hier ook presenteren. Het doel van deze kwaliteitsmiddag is individuele medisch specialisten en de buitenwereld te laten zien welke initiatieven er de afgelopen jaren genomen zijn op het gebied van kwaliteit. Gepresenteerd worden bijvoorbeeld projecten zoals richtlijn educatieprogramma’s, meerjaren


■

141

Vol 17 sept ’10

kwaliteitsplannen, een wiki voor richtlijnontwikkeling en projecten met betrekking tot registraties of

certificering. Een en ander zal plaatsvinden op een doorlopende kwaliteitsmarkt.

Alle informatie vindt u op de kwaliteitscongres-website: http://orde.artsennet.nl/kwaliteit/1e-Nationaal-Kwaliteitscongres.htm en registreren kan nu direct, online: http://www.eventure-online.com/eventure/welcome.do?type=participant&congress=82_OMS01&page=index

Vol 17 sept ’10

Voorkomen van postoperatieve wondinfecties: idealisme of pure business? 10 februari 2011, Utrecht Voorkomen van postoperatieve wondinfecties: idealisme of pure business? Het CBO nodigt uw uit uw eigen Business Case op te stellen met een bewezen rekenmodel. Toelichting: Het voorkomen van wondinfecties na een operatie vormt onderdeel van het VMS Veiligheidsprogramma. Binnen dit thema is een praktijkgids uitgebracht waarin een interventiebundel van bewezen effectieve infectiepreventiemaatregelen beschreven wordt. Streven is een naleving van deze bundel van meer dan 90% om zo het postoperatieve wondinfectiepercentage terug te brengen onder het 25ste percentiel van de PREZIES referentiecijfers uit 2007. Invoering van deze interventiebundel vergt tijd (vorming projectteam) en materiële investeringen (denk bijvoorbeeld aan de aanschaf van deurtellers). Een gereduceerd infectiepercentage leidt tot een afname van het aantal (zeer kostbare) heropnames en ingrepen. Om inzicht te verkrijgen in de financiële investeringen enerzijds en de kwalitatieve en financiële opbrengsten anderzijds, is door het CBO een rekenmodel ontwikkeld. Dit rekenmodel biedt individuele ziekenhuisinstellingen de mogelijkheid om deze Business Case omtrent invoering van deze interventiebundel volledig op maat in te vullen en door te rekenen voor totale heupoperaties. Op

deze manier krijgt uw ziekenhuis inzicht in de consequenties van bundelinvoering voor de financiële exploitatie voor de komende jaren. Data De training vindt plaats op 10 februari 2011. De bijeenkomst duurt van 13.30 tot 17.30 uur. Locatie Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht. Deze training kan op aanvraag ook in company worden aangeboden. Deelnamekosten Deelname vindt plaats door een team van verschillende disciplines uit uw ziekenhuis. De kosten bedragen € 1.250,= per team van 4 of 5 personen. Deze prijs is inclusief koffie/thee, deelnemersmateriaal én het rekenmodel. Groepsgrootte Minimaal – maximaal: 2 – 7 teams Accreditatie VHIG geaccrediteerd 10 punten in categorie 4. Contact Jeroen Schols, adviseur. E-mail: [email protected], tel.: (030) 284 39 27.

Kandidaten gezocht voor BBC In verband met het verstrijken van de zittingsperiode van een aantal leden van de Beroepsbelangen Commissie (BBC) worden geïnteresseerde leden van de NOV opgeroepen zich te kandidaat te stellen om toe te treden tot de BBC. De BBC is een belang-

142

■

rijke commissie voor de NOV. Voor meer informatie (schets activiteiten, specifiek taken, tijdsbelasting etc) kunt u contact opnemen met Kees Oosterbos (bestuurslid NOV) en/of Henk Koot (voorzitter BBC).


thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Richtlijnen voor auteurs (versie juni 2009)

1. Kopij en illustraties worden in enkelvoud ingezonden. 2. De kopij dient eenzijdig te worden afgedrukt op papierformaat A4, met inachtneming van een anderhalve regelafstand en rondom een marge van 3 centimeter. De tekst dient ook te worden aangeleverd op een floppydisk of Cd-rom volgens het tekstverwerkingsprogramma ‘MS Word’. Digitale afbeeldingen dienen niet in het tekstbestand te worden opgenomen, maar in aparte bestanden geplaatst te worden (zie verder onder punt 7). 3. De ingediende kopij moet in de Nederlandse taal geschreven zijn. Plaats het paginanummer in de rechter bovenhoek van elke pagina. Artikelen en casuïstische mededelingen dienen in het algemeen de volgende structuur te hebben: Titel, Samenvatting, Inleiding (zonder koptitel), (Patiënten en) Methode, Resultaten, Discussie, Abstract, Literatuur, waarbij elk onderdeel op een nieuwe pagina begint. Onder ‘Abstract’ dient een letterlijke vertaling van de samenvatting in het Engels te worden weergegeven. Er wordt een maximum gesteld aan het aantal woorden per ingediend manuscript. De auteur kan dit aantal o.a. controleren in het tekstverwerkingsprogramma. Voor casuïstische mededelingen dienen maximaal 1500 woorden te worden gebruikt, voor oorspronkelijke artikelen maximaal 2000 en voor proefschrift/boekbesprekingen maximaal 400 woorden. In de tekst dient telkens een zelfde lettertype en formaat te worden gehanteerd en géén gebruik te worden gemaakt van vet of cursief gedrukte letters. Alle tekst, inclusief koptitels, moet steeds aan de linkerzijde van de tekstkolom via een ingestelde kantlijn beginnen. Gebruik voor tabellen en onderschriften van figuren of illustraties afzonderlijke pagina’s. Tabellen, figuren en illustraties worden genummerd in de volgorde waarin zij in de tekst voorkomen. Naam en (compleet) adres vermelden van de correspondentieauteur. Van de overige auteurs dienen titulatuur en naam, functie en instituut vermeld te worden. 4. Voor de spelling van de Nederlandse taal wordt de voorkeurspelling volgens de Woordenlijst van de Nederlandse Taal, het zogenaamde ‘groene boekje’ gevolgd. De redactie behoudt zich het recht voor zonodig veranderingen in woordgebruik, zinsbouw, spelling en indeling aan te brengen. Essentiële veranderingen geschieden uiteraard in overleg met de auteur. 5. Naar literatuur wordt verwezen met een nummer in superscript dat geplaatst wordt na het leesteken aan het einde van de desbetreffende zin. De nummering verloopt in de volgorde waarin de referenties in de tekst worden vermeld. 6. De literatuurlijst dient te worden gerangschikt naar het nummer van de verwijsnoot. Maak daarbij geen gebruik van de automatische nummering van het tekstverwerkingsprogramma. Elk nummer krijgt een nieuwe regel; nummer, namen en voorletters van alle auteurs (alleen de eerste 6 noemen, daarna et al.); volledige titel van de publicatie; de naam van het tijdschrift in de standaardafkorting volgens de Index Medicus; jaartal; deelnummer: eerste en laatste bladzijde. Volg onderstaande voorbeelden voor: een tijdschrift (A), een boek (B), een hoofdstuk uit een boek onder redactie (C). A. Pearce C, Hekman W, Nouhuys F van, Spierdijk J. Lever beschadiging door geneesmiddelen, in casu halothane. Ned Tijdschr Geneesk 1964;109:1069-71.

B. Hammes Th. De narcose, Leerboek, 3e druk. Amsterdam: Scheltema & Holkema’s Boekhandel, 1919. C. Wijhe M van. De lachgas-zuurstof narcose volgens Zaaijer. In: Lange JJ de, Mauve M, Reeser LDL, Rupreht J, Smalhout B, Bongertman-Diek JM, red.; Van Aether naar Beter. Utrecht: Wetenschappelijke Uitgeverij Bunge, 1988:39-44. 7. Wanneer figuren worden meegezonden, dienen deze de vorm van tekeningen met zwarte inkt of van contrastrijke zwartwitfoto’s (opzichtmodel) te hebben. Ook kunnen digitale afbeeldingen worden meegezonden in het ‘TIFF’-bestandsformaat met een minimale resolutie van 300 dots-per-inch (dpi) bij een minimum figuurbreedte van 20 cm. Iedere figuur dient in een apart figuurbestand geplaatst te worden op de Cd-rom. Op microfoto’s moet een lijnstuk met schaalverdeling worden aangebracht, waardoor de ware grootte van het object is af te lezen. Bij letters en tekens in de figuren dient rekening gehouden te worden met verkleining: gewoonlijk verkleint men de figuren naar de breedte van een kolom. Elke figuur dient een onderschrift te krijgen. Alle onderschriften moeten op een afzonderlijke pagina worden verzameld. Iedere tabel moet worden samengesteld zonder lijnen of hokjes en dient derhalve uitsluitend tekst of cijfermateriaal te bevatten, al of niet in kolommen. Maak dus geen gebruik van de tabelfunctie van het tekstverwerkingsprogramma, maar scheid kolommen door middel van een enkele druk op de ‘TAB’-toets. Daarbij moet telkens een zelfde lettertype en formaat worden gehanteerd en géén gebruik worden gemaakt van cursief of vet gedrukte letters. Aan elke tabel dient een eigen pagina en een opschrift te worden gegeven. 8. Kopij en illustraties worden ingezonden aan het redactieadres: dr. A. de Gast, hoofdredacteur Diakonessenhuis Utrecht/Zeist/Doorn Secretariaat Orthopedie Postbus 80250, 3508 TG Utrecht, Tel: 030-6970970 (privé), E-mail: [email protected] 9. Door het aanbieden van kopij verklaart de inzender dat het manuscript ook niet aan een ander tijdschrift wordt aangeboden, dat de als auteurs genoemde personen instemmen met hun vermelding als zodanig en dat de auteurs ermee instemmen dat de redactie de kopij ter beoordeling voorlegt aan haar adviseurs. In een begeleidend schrijven dient de inzender ook te verklaren, dat indien de kopij in het Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie wordt gepubliceerd, de inzender alle rechten van bedoelde kopij met betrekking tot verveelvoudiging en/of openbaarmaking door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook overdraagt aan de Nederlandse Orthopaedische Vereniging. 10. Toestemming van de auteur(s) en de uitgever is vereist voor het gebruik van eerder gepubliceerd materiaal en dient het manuscript te vergezellen bij de aanbieding voor publicatie. Manuscripten die betrekking hebben op onderzoek bij (proef) personen worden slechts geaccepteerd op voorwaarde dat in de tekst vermeld staat dat de studie is goedgekeurd door de Medische Ethische Commissie van de instelling, waar het onderzoek heeft plaatsgevonden. Manuscripten die betrekking hebben op onderzoek bij proefdieren worden slechts geaccepteerd op voorwaarde dat in de tekst vermeld staat dat de studie is goedgekeurd door de Dier Experimenten Commissie van de instelling, waar het onderzoek heeft plaatsgevonden.


■

143

Vol 17 sept ’10

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Congres-, bij- en nascholingsagenda Meer informatie? Zie besloten deel NOV-website: www.orthopeden.org

Vol 17 sept ’10

22 23 27 27 28 29

oktober 2010 Train de Arts tot Opleider: Basistraining Clinical Teaching - Heerlen VOCA Nederland Congres 2010: Spine Surgery De patient centraal!!...en nu echt! - Harderwijk Uw jaarrekening leren lezen - Utrecht Train de Arts tot Opleider: Basistraining Clinical Teaching Voorbereid naar de toekomst; over ontwikkelingen in de medische zorg rond ouderen - Haarlem

1 1 2 3 3 4 4 5 8 9 11 16 18 18 19 22 23 23 24 25 26 30

november 2010 Advanced Trauma Life Support provider cursus - Riel Train de trainers 2010 - Leiden Traumaoverleg Traumacentrum West-Nederland - Den Haag Expertisetraining Patiëntveiligheid Stralingsdeskundige niveau 4A/M voor medisch specialisten - Hengelo Beoordelings- en functioneringsgesprekken - Eindhoven Teach the Teacher: Cursus 3 (2010) - Amsterdam Jaarcongres Dutch Spine Society 2010 ‘Pediatric Spine’ - Nijmegen Teach the Teacher 1 - Zwolle Advanced Trauma Life Support provider cursus - Riel Utrecht Traumadagen 2010 - Amsterdam Train de trainers 2010 - Leiden Cursus 1: Teach the Teacher: Didactische Basisprincipes - Amsterdam Teach the Teacher: Startmodule Modernisering - Amsterdam Zuid-Oost CCOC Inflammatoire ziekten en prothesiologie onderste extremiteiten - Utrecht Rotterdam advanced elbow course - Rotterdam Advanced Trauma Life Support provider cursus - Riel Juridische aspecten van het beroepsmatig handelen - Amsterdam Basiscursis voet en enkel: Enkels en Pezen - Eindhoven Cursus 1: Teach the Teacher: Didactische Basisprincipes - Amsterdam Cursus Knieprothesiologie - Amsterdam Zuid-Oost Advanced Trauma Life Support provider cursus - Riel

1 1 1 2 2 8 9 9 9

december 2010 Beroepsvaardigheden training 4 - Berg en Dal Medisch Management in de GGZ - Zeist Team Resource Management 2 daagse - Ede Advanced Trauma Life Support provider cursus - Riel Cursus Management in de gezondheidszorg - Utrecht Werkgroep Voet en Enkel bijeenkomst - Utrecht Advanced Trauma Life Support provider cursus - Riel Casuistiekbesprekingen palliatieve zorg (herhaling 4) - Steijl Dissectie en toegangschirurgie van de onderste extremiteit - Groningen

144

■


De E-Factor... «…maakt het verschil! Dankzij de verrijking met vitamine E, heeft ons nieuwe ‘highly cross-linked’ polyethyleen (vitamys®) een extreem hoge weerstand tegen oxidatie, veroudering en ‘wear’. De door een patent beschermde procedure van Mathys’ laatste innovatie vitamys® is één van de meest slijtvaste HXLPE materialen van deze tijd. Dit materiaal vindt u onder andere terug in de cementloze RM Pressfit vitamys® cup. Maar… er kan meer met vitamys® – nieuwsgierig geworden? Mail naar [email protected] – Ik zie uw e-mail met belangstelling tegemoet!»

Rob Ringelberg • General Manager Netherlands

Mathys Orthopaedics B.V. • Landjuweel 50 • 3905 PH Veenendaal • Netherlands • www.mathysmedical.com

Wij halen alles uit de kast om uw patiënten in beweging te houden... www.biometcareconcepts.nl

September 2010, Vol. 17, Nummer 3. Nederlands Tijdschrift voor. rthopaedie. Officieel orgaan van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging

Recommend Documents