December 2008, Vol. 15, Nummer 4. Nederlands Tijdschrift voor. rthopaedie. Officieel orgaan van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging

December 2008, Vol. 15, Nummer 4

O

NederlandsTijdschrift voor

rthopaedie

Officieel orgaan van de

Nederlandse Orthopaedische Vereniging

Trabecular Metal™ Technology The best thing next to bone™* t Unique porous tantalum composition t0% to 80% open volume t*NQMBOUTUJGGOFTTNBUDIFEUPCPOF t0TUFPDPOEVDUJWFTDBGGPMEGPSCPOFUISPVHIHSPXUI t*OJUJBMTUBCJMJUZUISPVHITrabecular Metal IJHIGSJDUJPOTVSGBDF

NexGen® Complete Knee Solution Trabecular MetalGFNPSBMDPOFBVHNFOU

Trabecular Metal "DFUBCVMBSSFWJTJPOTZTUFN

Innovation on the move. Learning from experience. Always going the extra mile. Not resting on the laurels of past successes. That’s Zimmer. Together with renowned orthopaedic surgeon pioneers, Zimmer has been writing orthopaedic history for over 75 years. With ideas and the spirit of invention.

Trabecular Metal Material has a similar cellular structure and mechanical properties as * bone, permitting rapid and extensive bone infiltration. Clinical experience has demonstrated its versatility in numerous orthopaedic applications.

© 2008 Zimmer GmbH

;JNNFS/FUIFSMBOET#.V. #MBFVMBBO "%6USFDIU XXX[JNNFSOM

December 2008, Vol. 15, Nummer 4

oorwoord Na ietwat filosofische overwegingen in het Voorwoord van de vorige editie, heb ik besloten nu weer wat steviger met de benen op de grond te gaan staan. Tenminste, tot gisteren dan, tot het moment dat de brief van een osteopaat mijn ogen trof. Het was een verslag van het onderzoek dat de osteopaat bij 1 van onze orthopedische patiënten verricht had. Eigenlijk stonden er maar 4 dingen in de brief die 3 kantjes besloeg. Iedere bevinding werd voorafgegaan door een zeer algemene uitleg over de osteopatie, wollige taal waar ik als lezer zeer ongemakkelijk van werd. Patiënte die zich bij de osteopaat had gemeld met postoperatieve pijnklachten in het been, concentratiestoornissen en pijn ter hoogte van de bekkenkam, werd gediagnosticeerd met maag‘ptose’, een ‘caecum IR’, een ‘coxis’ laesie naar rechts, sacrum positioneel in extensie, een fixatie van het os ‘coccyx’ en als klap op de vuurpijl verminderde mobiliteit lumbaal. Nu is het opstellen van een werkdiagnose natuurlijk niet verboden en is ieder vakgebied vrij om eigen jargon en begripsontwikkeling toe te passen; dat doen orthopedisch chirurgen ook. Het probleem dat ik had bij het lezen van de brief zat in de uitgebreide interpretaties. In de brief werd gesteld dat de bewegingsstoornissen in de lendenwervelkolom grote invloed hebben op zenuwen, spieren, het middenrif en de inwendige organen. De behandeling van patiënte had tot doel het bewegingsverlies van de lendenwervelkolom op te heffen, zodat een goede mobiliteit van het peritoneum, de spieren, de organen en een goede vascularisatie van genoemde structuren werd bereikt. Op zich is er natuurlijk niets tegen het mobiliseren van de lendenwervelkolom bij patiënten met lage rugklachten, ware het niet dat deze patiënte een lang litteken op de rug heeft na een wervelresectie in verband met een reusceltumor en spondylodese in het traject T12-L4. Om maar te zwijgen over de plannen die de osteopaat had met het inwendig en uitwendig mobiliseren van het os coccygeus. Ook met de maag’ptose’ wist ik mij geen raad; de volgens de osteopaat ermee gepaard gaande vermindering van het hormoon gastrine veroorzaakt een rotting van eiwitten, waardoor het gehele weerstandssysteem hieronder komt te lijden. Wie lijdt hier nu onder wat? Ik ben om gezondheidredenen maar afgehaakt. Dat orthopeden in bepaalde omstandigheden wel iets moeten weten van darmmotiliteit wordt geïllustreerd door het artikel van Kooter et al. die een beschrijving geven van het Ogilvie syndroom na een grote orthopedische ingreep. Na het lezen van de brief van deze osteopaat was het nieuwe nummer van Zorg voor Beweging echt een enorme opluchting. Wat is dat blad erop vooruitgegaan; van een voddig krantje naar een krachtig formaat en format, dat er zeer goed verzorgd uitziet en waarin hele wetenswaardige artikeltjes staan die ik met steeds meer plezier lees. Gelukkig is het Nederlands Tijdschrift voor Orthopedie nog steeds hét orthopedische blad van en voor Nederlandse orthopeden. Volgend jaar gaan we aan de slag met ‘originele’ artikelen en basaal wetenschappelijk onderzoek, die bewerkingen mogen zijn van al eerder gepubliceerd onderzoek aangevuld met meer recente data. De uitnodiging ligt er dus voor aspirant-auteurs. Ik ga u allen hele goede feestdagen wensen en een zeer succesvol 2009. Dank aan een ieder die 2008 tot een goed jaar heeft gemaakt voor het Tijdschrift. Arthur de Gast, hoofdredacteur

Inhoud

138

Voorwoord A. de Gast

138

Oorspronkelijke artikelen De rol van de TLICS-classifiactie en MRI-scan voor het bepalen van een operatie-indicatie bij de behandeling van thoracolumbale wervelfracturen M.N.R. Althuizen, J.P.S. Hermus, N. Guldemond en A. van Ooij Chirurgische opties in de multidisciplinaire behandeling van spinale epidurale metastasen W.H. Nijhuis, E.J.M. Mattijssen, P.H.E Hilkens, A.H. Westenberg en J.L.C. van Susante. Casuïstiek Pyogene sacroiliitis D. Koppens en A.T. Besselaar

140

145

152

Atlantoaxiale rotatoire subluxatie G.F.A.E. Geurts, D.F.P. van Deurzen, M.J.P.V. De Groot – Macco en I.C. Heyligers

156

Mucolipidose type III (pseudo-Hurler polydystrophy) M.P. Somford, B.J.W. Thomassen en N.P. Kort

160

Syndroom van Ogilvie na cuprevisie vanwege een aseptische loslating van een totaleheupprothese J.M.D. Kooter en J.W. Morrenhof

163

Verenigingsnieuws

166

Richtlijnen voor auteurs

169

Congresagenda

170

O

rthopaedie

Vol 15 dec ’08

REDACTIE Dr. A. de Gast, hoofdredacteur Dr. C.F.A. Bos Dr. T. Gosens Dr. I.C. Heyligers Dr. J.W. Morrenhof Dr. J.J.A.M. van Raaij Dr. J. Roorda Dr. H.M. Schüller Dr. A.J. Tonino Dr. C.C.P.M. Verheijen Redactiesecretariaat: Dr. A. de Gast Vrije Universiteit Medisch Centrum De Boelelaan 1117, 1081 HV Amsterdam Tel.: 020-4442987 (werk) Tel.: 030-6970970 (privé) E-mail: [email protected] WEBSITE www.ntv-orthopaedie.nl INZENDEN VAN KOPIJ De richtlijnen voor auteurs worden regelmatig in dit tijdschrift vermeld of zijn op verzoek verkrijgbaar bij de redactie. U vindt ze ook op www.ntv-orthopaedie.nl

NBABOI>KAPBOOQELM>BAFP@EBVBOBKFDFKD

Nederlands Tijdschrift voor

De Nederlandse Orthopaedische Vereniging werd op 1 mei 1898 in Amsterdam opgericht. De Vereniging heeft als doel: - Het bevorderen van studie en het verbreiden van kennis van de conservatieve en operatieve orthopedie onder artsen. - Het behartigen van de sociale belangen van de artsen die de orthopedie uitoefenen, zowel binnen de vereniging als daar buiten. Het Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie is het officiële orgaan van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging. Het heeft ten doel de leden van de Vereniging en andere geïnteresseerden te informeren over ontwikkelingen op orthopedisch gebied, waarbij zowel klinische als fundamentele aspecten worden belicht. Deze doelstelling wordt verwezenlijkt in de vorm van oorspronkelijke artikelen, editorials en verslagen van wetenschappelijke vergaderingen, met name die van de NOV. Naast verenigingsnieuws wordt ook aandacht besteed aan recent verschenen literatuur en proefschriften. Voorts worden congressen, symposia en workshops op het gebied van de orthopedie aangekondigd.

OPLAGE 1.100, verschijnt 4 x per jaar ABONNEMENTEN Het Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie wordt gratis toegezonden aan alle leden en buitengewone leden van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging. Overige abonnementen Beneluxlanden: F 53,77 per jaar. Studenten: F 26,89 per jaar (Excl. 6 % BTW) UITGEVER Serendipity Publishing Dorpsweg 81, 1676 GE Twisk Telefoonnummer: 0651-174410 E-mail: [email protected] COPYRIGHT © 2008 Nederlandse Orthopaedische Vereniging & Serendipity Publishing ISSN 1 380-653X

139

ÊÊÊNederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 15, Nr 4, dec 2008

®

Beweringen en meningen geuit in de artikelen en mededelingen in deze publikatie zijn die van de auteur(s) en niet (noodzakelijkerwijs) die van de redactie. Grote zorgvuldigheid wordt betracht bij de samenstelling van de artikelen. Fouten (in de gegevensverwerking) kunnen echter niet altijd voorkomen worden. Met het oog hierop en omdat de ontwikkelingen in de medische wetenschap snel voortschrijden, wordt de lezer aangeraden onafhankelijk inlichtingen in te winnen en/of onderzoek te verrichten wat betreft de ver-melde diagnostische methoden, doseringen van medicijnen, enz. De redactie wijst elke verantwoordelijkheid of aansprakelijkheid voor (de juistheid van) dergelijke gegevens van de hand en garandeert noch ondersteunt enig produkt of enige dienst geadverteerd in deze publikatie, noch staat de redactie garant voor enige door de vervaardiger van dergelijke produkten gedane bewering.

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

De rol van de TLICS-classifiactie en MRI-scan voor het bepalen van een operatie-indicatie bij de behandeling van thoracolumbale wervelfracturen M.N.R. Althuizen, J.P.S. Hermus, N. Guldemond en A. van Ooij

Inleiding: De behandeling van thoracolumbale wervelfracturen is een controversieel onderwerp. Een oorzaak hiervoor is het ontbreken van een praktisch classificatiesysteem. Vaccaro et al ontwikkelden daarom de Thoracolumbar Classification and Severity Score (TLICS). Dit systeem beoordeelt een fractuur op 3 aspecten: morfologie, neurologie en integriteit van het Posterieure Ligamenten Complex (PLC). De vraagstelling van dit onderzoek was of reeds geopereerde patiënten, na beoordeling met deze nieuwe classificatie, terecht zijn geopereerd. Tevens is de waarde van MRI hierbij beoordeeld. Methode: Alle patiënten met thoracolumbale wervelfracturen die van 2002 tot en met 2006 (sub)acuut zijn geopereerd werden retrospectief beoordeeld door middel van de TLICS. De benodigde informatie werd verkregen uit röntgen- en operatieverslagen en informatie uit de patiëntenstatus. Resultaten: Op basis van de verrichte preoperatieve diagnostiek (röntgen, CT) zouden 10 van de 40 patiënten volgens de TLICS te weinig punten scoren voor een operatie-indicatie. Peroperatief bleken 4 van deze 10 patiënten echter tóch PLC letsel te hebben, wat de totale TLICS score zou verhogen. Discussie: Uit deze studie blijkt de grote rol van de PLC status bij het gebruik van de TLICS classificatie. Deze status lijkt met de aanvullende diagnostiek die momenteel meestal wordt gebruikt bij thoracolumbale wervelfracturen echter niet altijd goed te beoordelen. Het verrichten van een MRI-scan kan in dit geval hulp bieden. Conclusie: Door thoracolumbale wervelfracturen te beoordelen volgens het TLICS systeem, kunnen onnodige operaties voorkomen worden. Om de status van het PLC beter te kunnen beoordelen is het echter noodzakelijk bij meer patiënten met een wervelfractuur een MRI-scan te verrichten.

Inleiding De behandeling van thoracolumbale wervelfracturen is een controversieel onderwerp. De oorzaak hiervoor kan mede worden gevonden in het ontbreken van een werkbaar classificatiesysteem voor deze fracturen. Hoewel er vanaf 1929 verschillende classificaties zijn bedacht, is er geen doorgebroken als internationaal aanvaard systeem.1 De eerste classificaties besteedden vooral aandacht aan het type letsel. Zo werden in 1930 voor het eerst 5 verschillende typen fracturen beschreven.2,3 Enkele jaren later werd daar de stabiliteit van de fractuur bij betrokken, zodat de classificatie ook een voorspellende waarde kreeg.3 In 1963 werd de twee-pijler theorie gepubliceerd, waarin het belang van stabiliteit van thoracolumbale fracturen verder werd benadrukt. Letsel van de achterste pijler werd gezien als een belangrijke indicator van instabiliteit van de fractuur.4,5 De komst van de CT-scan gaf de mogelijkheid tot een bredere kijk Mw. drs. M.N.R. Althuizen, arts, drs J.P.S. Hermus, aios orthopedie, dr. N. Guldemond, klinisch onderzoeker en dr. A. van Ooij, orthopedisch chirurg, Afdeling orthopedie, Maastrsicht Universitair Medisch Centrum, Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht. Correspondentie: Drs. M.N.R. Althuizen E-mail: [email protected]

op thoracolumbale wervelfracturen, waardoor het drie-pijler concept bedacht werd.3,6 Tot op heden is dit de meest gebruikte classificatie.3 Deze classificatie en andere systemen die worden gehanteerd, zoals de AO-classificatie, schieten echter veelal tekort op verschillende punten, zoals betrouwbaarheid, reproduceerbaarheid en bruikbaarheid in de kliniek.5,7,8,9 Daarbij geven ze onvoldoende inzicht in de te kiezen behandeling van de fracturen.1,3 Daarom is de Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score (TLICS) ontwikkeld, die behalve een beoordelende, ook een duidelijkere voorspellende waarde met betrekking tot de behandeling heeft. Met dit systeem wordt een wervelfractuur beoordeeld op basis van 3 verschillende aspecten: 1) morfologie, 2) neurologie, 3) integriteit van het Posterieure Ligamenten Complex (PLC). Behalve een uitspraak te doen over conservatieve dan wel operatieve behandeling, geeft de TLICSclassificatie bij operatie-indicatie een advies over de te kiezen benadering.1 Een betrouwbare methode om het PLC te beoordelen, is door middel van het verrichten van een T2 fat-suppressed MRI scan.10 De vraagstelling van dit onderzoek was of reeds geopereerde patiënten een andere indicatie zouden hebben gekregen na beoordeling met de TLICSclassificatie. Tevens is de waarde van MRI bij het gebruik van het TLICS-classificatie geëvalueerd. Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 15, Nr 4, dec 2008

140

ÊÊÊ

®

Vol 15 dec ’08

ÊÊÊDe rol van de TLICS-classifiactie en MRI-scan voor het bepalen van een operatie-indicatie bij de behandeling van thoracolumbale wervelfracturen

®

Tabel 1. TLICS score Onderdelen TLICS

Vol 15 dec ’08

Morfologie Compressie fractuur Burst fractuur Translatie/rotatie fractuur Distractie fractuur Neurologie Intact Wortelletsel Dwarslaesie compleet Dwarslaesie incompleet Cauda equina syndroom PLC status Intact Verdacht/ onduidelijk Geruptureerd

Punten

1 2 3 4 0 2 2 3 3 0 2 3

Een puntentotaal van ≤ 3 suggereert conservatieve behandeling, ≥ 5 punten is een operatie-indicatie. 4 punten kan zowel conservatief als operatief behandeld worden.1

Patiënten en methoden Alle patiënten met thoracolumbale wervelfracturen die in het Academisch Ziekenhuis Maastricht van 2002 tot en met 2006 (sub)acuut operatief zijn behandeld, zijn retrospectief beoordeeld op de 3 onderdelen van de TLICS-classificatie. In totaal werden 44 patiënten tussen 2002 en 2006 geopereerd. Van 4 patiënten kon te weinig informatie worden verzameld om de 3 TLICS onderdelen te scoren, waardoor er 40 patiënten overbleven. De populatie bestond uit 28 mannen en 12 vrouwen, geboortejaar variërend van 1921 tot 1993. De meest voorkomende oorzaak van de fracturen was een val/sprong van grote hoogte (n=15), gevolgd door een verkeersongeval (n=13). Andere oorzaken waren onder andere val van een trap en een sportongeval. Alle patiënten werden beoordeeld met de TLICSclassificatie. De maximale score voor de onderdelen is respectievelijk 4,3 en 3 punten (tabel 1). Een totaal van 3 punten of minder suggereert een conservatieve behandeling. Bij 5 of meer punten is een operatie geïndiceerd. Een patiënt met een score van 4 punten kan zowel conservatief als operatief worden behandeld. Informatie over de morfologie van de fractuur en de neurologische status van de patiënt werd uit de patiëntenstatus verkregen. De status van het PLC was

141


®

in de beschikbare informatie vaak niet beschreven en van slechts enkele patiënten was preoperatief een MRI verricht. Informatie over de status van het PLC is echter wel noodzakelijk is voor het gebruik van de TLICS-classificatie. Om de status van het PLC zo goed mogelijk te kunnen beoordelen is daarom uitgegaan van wat de Spine Trauma Study group behalve MRI beelden als indicatoren voor PLC letsel ziet.10 Het PLC werd als intact beschouwd bij 1 en 2-pijler fracturen en bij 3-pijlerfracturen waarbij als enig letsel een verbrijzelingsfractuur (burstfractuur) was beschreven. Het PLC werd als aangedaan beschouwd bij distractieletsel, bij een 3-pijlerfractuur waarbij de facetgewichten geluxeerd waren en bij translatieletsel met anterolisthesis. Verdacht was het PLC bij een translatie/rotatieletsel en bij een 3-pijlerfractuur met schade aan de processus spinosus, een inzakking van het corpus > 50% of dislocatie van het corpus ten opzichte van onder/bovenliggend niveau. Behalve de status van het PLC te beoordelen door middel van preoperatieve diagnostiek, zoals röntgen en CT, werd eveneens aan de hand van operatieverslagen bekeken of hier peroperatief sprake van was. Op deze manier konden ook verschillen tussen de status van het PLC volgens de gebruikte beeldvorming en de werkelijke status worden bekeken. Voor deze peroperatieve beoordeling van het PLC werd op de aanwezige informatie in het operatieverslag gebruikt. Echter, niet bij alle operaties was specifiek gelet op de status van het PLC complex, zodat dit ook niet altijd was beschreven. Wanneer geen PLC letsel was beschreven, maar de facetgewrichten bleken wel geluxeerd/ gesubluxeerd, werd dit gezien als aanwijzing voor een ruptuur van het PLC.1 In enkele verslagen was wel sprake van PLC letsel, maar was het PLC niet volledig geruptureerd. Het PLC werd dan als intact beoordeeld. Was PLC letsel niet beschreven, maar was de morfologie of fractuurtype zodanig dat het niet aannemelijk was dat het PLC nog intact was, werd de status van het PLC peroperatief gescoord als ‘onbekend’. Resultaten TLICS-classificatie Op basis van de beschikbare informatie van de 40 geïncludeerde patiënten hadden er 5 (12,5%) een compressiefractuur, 25 (62,5%) een burstfractuur, 6 (15%) een translatie/rotatiefractuur en 4 (10%) een distractiefractuur. De neurologische status was bij 20 (50%) patiënten intact. Zeven patiënten (17,5%) hadden zenuw-

M.N.R. Althuizen, J.P.S. Hermus, N. Guldemond en A. van Ooij

®

Tabel 2. Vergelijking pre- en peropratieve status van het PLC PLC status preoperatief PLC status Peroperatief Intact

Verdacht

Geruptureerd

Totaal

Intact Onduidelijk Geruptureerd

10 2 7

7 2 3

0 5 4

17 9 14

Totaal

19

12

9

40

wortelletsel, 5 patiënten (12,5%) een complete en 5 patiënten (12,5%) een incomplete dwarslaesie. Drie patiënten (7,5%) hadden een cauda-equina syndroom. Negentien patiënten (47,5%) scoorden volgens de TLICS-classificatie 5 punten of hoger, 11 (27,5%) scoorden 4 punten en 10 (25%) scoorden 3 punten of minder. Negen patiënten (22,5%) leken preoperatief een ruptuur van het PLC te hebben, bij 12 patiënten (30%) was de status van het PLC preoperatief ‘verdacht’ en bij 19 (47,5%) leek het PLC preoperatief intact te zijn. Status PLC pre- en peroperatief Van de 10 patiënten die 3 of minder punten scoorden en bij wie volgens de TLICS-classificatie geen operatie-indicatie bestond, werd het PLC preoperatief bij allemaal als intact beschouwd. Echter, peroperatief werd bij 4 van deze 10 patiënten tóch een ruptuur van het PLC geconstateerd. In totaal waren er 7 patiënten (17,5%) van de 40, die preoperatief geen PLC letsel leken te hebben, maar waarbij peroperatief wel schade werd gevonden. Bij 10 van de 40 patiënten (25%) bleek het PLC zowel pre- als peroperatief intact. Vier van de 40 patiënten (10%) hadden zowel pre- als peroperatief PLC letsel. Geen patiënten hadden preoperatief wel PLC letsel en peroperatief niet (tabel 2). Bij de 12 patiënten bij wie het PLC preoperatief als ‘verdacht’ werd gescoord, bleek bij 7 patiënten het PLC peroperatief intact en bij 3 patiënten geruptureerd. Bij 2 patiënten was de status van het PLC ook peroperatief nog ‘verdacht’/ onduidelijk (tabel 2). De peroperatieve status van het PLC was in totaal bij 9 van de 40 patiënten (22,5%) nog ‘verdacht’/ onduidelijk (tabel 2). Preoperatief hadden van deze groep 5 patiënten een ruptuur van het PLC, bij 2 patiënten leek het PLC preoperatief in tact en bij nog eens 2 patiënten was PLC schade preoperatief ‘verdacht’.

Vol 15 dec ’08

Discussie In deze studie hebben we reeds geopereerde patiënten met een fractuur van de thoracolumbale wervelkolom retrospectief herbeoordeeld met het TLICS-calssificatie. De vraag was of deze patiënten met deze classificatie een andere indicatie zouden hebben gekregen. Uit onze resultaten blijkt dat 25% (n= 10) van de patiënten volgens de TLICS-classificatie niet had hoeven worden geopereerd, omdat zij 3 punten of minder scoorden. Peroperatief bleek echter bij 4 van deze 10 patiënten het PLC geruptureerd, terwijl dit bij de preoperatieve beoordeling als intact werd gezien (tabel 3). De gebruikte preoperatieve diagnostiek bleek hierbij dus onvoldoende om de status van het PLC te beoordelen. Als de PLC ruptuur preoperatief was gediagnosticeerd, hadden deze patiënten óók volgens de TLICSclassificatie genoeg gescoord voor een operatieve behandeling. 75% (n=30) van de fracturen is volgens de TLICSclassificatie terecht geopereerd. Hiervan hadden 3 patiënten peroperatief PLC letsel dat préoperatief als intact werd beschouwd. Deze patiënten scoorden echter allemaal ook zonder dat dit letsel bekend was 4 of meer punten, en zouden dus ook volgens de TLICS beoordeling waarschijnlijk niet conservatief behandeld zijn (tabel 3). Uit deze studie blijkt dat de status van het PLC een grote rol heeft bij het gebruik van de TLICSclassificatie. Uit eerdere studies blijkt dan ook dat een geruptureerd PLC instabiliteit suggereert en een progressieve kyfose kan veroorzaken.11,12,13 Met de aanvullende diagnostiek die eerder altijd werd gebruikt voor het beoordelen van thoracolumbale wervelfracturen, lijkt een PLC letsel echter niet altijd goed te diagnosticeren, zodat dit voor de behandelingskeuze grote gevolgen kan hebben. Wordt in deze gevallen een MRI verricht, dan kan de status van het PLC wellicht beter beoordeeld worden. MRI werd eerder al door verschillende Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 15, Nr 4, dec 2008

142

ÊÊÊ

®

De eerste in orale, directe Factor Xa inhibitie

Eenvoud in stolselpreventie

www.thrombosisadviser.com

Xarelto biedt superieure effectiviteit t.o.v. enoxaparine met vergelijkbaar laag bloedingsrisico: Significante reducties t.o.v. enoxaparine voor totale VTE* en ernstige VTE**1,2 Vergelijkbare incidentie van bloedingen t.o.v. enoxaparine1,2,3

... in combinatie met het gemak van een vaste, eenmaal daagse, orale dosering zonder noodzaak tot monitoring4

U-1635-NL 09.2008

* Totale VTE = DVT, niet-fatale PE en mortaliteit ** Ernstige VTE = proximale DVT, niet-fatale PE en VTE-gerelateerde mortaliteit

zie referenties en verkorte productinformatie elders in dit blad


®

Tabel 3. TLICS score en peroperatieve status van het PLC PLC status peroperatief TLICS score

≤3 4 ≥5 Vol 15

Totaal

Intact

Geruptureerd

Onduidelijk

Totaal

6 6 5

4 3 7

0 2 7

10 11 19

17

14

9

40

dec ’08

auteurs beschreven als een methode met een hoge sensitiviteit en specificiteit voor het beoordelen van wervelfracturen en PLC letsel.11,12 Een beperking van onze studie is dat het retrospectieve data betreft. Een prospectief, gerandomiseerde opzet zou beter zijn geweest. Mogelijk is dit een idee dat in de toekomst verder uitgewerkt kan worden. Op grond van de resultaten van onze studie, concluderen wij dat door thoracolumbale wervelfracturen te beoordelen volgens het TLICS-classificatie, onnodige operaties voorkomen kunnen worden. Om de status van het PLC beter te kunnen beoordelen is het echter noodzakelijk bij meer patiënten (meer laagdrempelig) een MRI-scan te verrichten, zeker in gevallen waarin wordt getwijfeld over de behandeling. Abstract Introduction: The management of thoracolumbar spinal fractures remains controversial. One of the causes is the lack of a practical classification system. Therefore, Vaccaro et al. developed the Thoracolumbar Classification and Severity Score (TLICS). This system evaluates a spinal fracture based on 3 aspects: morphology, neurology and integrity of the Posterior Ligamentous Complex (PLC). The purpose of this study was to examine if previously operated patients, after evaluation with this new classification system, received the right treatment indication. The importance of MRI in this matter was considered as well. Methods: All (sub)acutely operated patients with thoracolumbar spinal fractures between 2002 and 2006, were evaluated retrospectively with the TLICS. The required Information was obtained from roentgen, operation reports and information from the medical file. Results: Based on the preoperatively preformed diagnostics (roentgen, CT), 10 out of the 40 included patients would score insufficient points for surgery according to the TLICS. Nevertheless, during the operation, 4 of these 10 patients appeared to have PLC injury, what would increase their total TLICS score. Discussion: This study shows the significant role of the PLC

143


®

status in the use of the TLICS classification. However, with the diagnostics mostly used for thoracolumbar fractures today, this status appears to be difficult to determine. The performance of an MRI scan can be helpful in this case. Conclusion: unnecessary operations can be prevented by evaluating thoracolumbar spinal fractures by the TLICS system. However, to assess the PLC status, it is essential to perform an MRI scan.

Literatuur 1. Vaccaro AR, Lehman RA, Hurlbert J, Anderson PA, Harris M, Hedlund R, et al. A new classification of thoracolumbar injuries: the importance of injury morphology, the integrity of the posterior ligamentous complex, and neurologic status. Spine. 2005 Oct 15;30(20):2325-33. 2. Vaccaro AR, Baron EM, Sanfilippo J, Jacoby S, Steuve J, Grossman E, et al. Reliability of a novel classification system for thoracolumbar injuries: the Thoracolumbar Injury Severity Score. Spine. 2006 May 15;31(11 Suppl):S62-9. 3. Lee JY, Vaccaro AR, Lim MR, Öner FC, Hulbert RJ, Hedlund R, et al. Thoracolumbar injury classification and severity score: a new paradigm for the treatment of thoracolumbar spine trauma. J Orthop Sci. 2005 Nov;10(6):671-5. 4. Holdswordt FW. Fractures, dislocations, and fracturedislocations of the spine. J Bone Joint Surg Br. 1970 Dec;52(8):1534-51. 5. Bono CM, Vaccaro AR, Hurlbert RJ, Arnold P, Öner FC, Harrop J, et al. Validating a newly proposed classification system for thoracolumbar spine trauma: looking to the future of the thoracolumbar injury classification and severity score. J Orthop Trauma. 2006 Sep;20(8):567-72. 6. Denis F. Spinal instability as defined by the three column spine concept in acute spinal trauma. Clin Orthop Relat Res. 1984 Oct;(189):65-76. 7. Rampersaud YR, Fisher C, Wilsey J, Arnold P, Anand N, Bono CM, et al. Agreement between orthopaedic surgeons and neurosurgeons regarding a new algorithm for the treatment of thoracolumbar injuries: a multicenter reliability study. J Spinal Disord Tech. 2006 Oct;19(7):477-82. 8. Patel AA, Vaccaro AR, Albert TJ, Hilibrand AS, Harrop JS, Anderson DG, et al. The adoption of a new classification System. Spine. 2007 Feb 1;32(3):E105-10.


®

9. Magerl F, Aebi M, Gertzbein SD, Harms J, Nazarian S. A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries. Eur Spine J. 1994;3(4):184-201. 10. Vaccaro AR, Lee JY, Schweitzer KM, Lim MR, Baron EM, Öner FC, et al. Assesment of injury to the posterior ligamentous complex in thoracolumbar spine trauma. Spine J. 2006 Sep-Oct;6(5):524-8. 11. Öner FC. Thoracolumbar spine fractures: diagnostic and prognostic parameters [Academic thesis]. Utrecht: University of Utrecht, 1999. Vol 15 dec ’08

144


®

12. Lee HM, Kim HS, Kim DJ, Suk KS, Park JO, Kim NH. Reliability of Magnetic Resonance Imaging in detecting posterior ligament complex injury in thoracolumbar spinal fractures. Spine. 2000 Aug 15;25(16):2079-84. 13. Vaccaro AR, Kim DH, Brodke DS, Harris M, Chapman J, Schildhauer T, et al. Diagnosis and management of thoracolumbar spine fractures. Instr Course Lect. 2004;53:359-73.

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Chirurgische opties in de multidisciplinaire behandeling van spinale epidurale metastasen W.H. Nijhuis, E.J.M. Mattijssen, P.H.E Hilkens, A.H. Westenberg en J.L.C. van Susante

Bij 30 procent van de patiënten met een maligniteit worden metastasen in de wervelkolom gevonden bij obductie. Wervelmetastasen kunnen pijn en neurologische symptomen veroorzaken. Vroege detectie en adequate multidisciplinaire behandeling is van belang om neurologische symptomen te voorkomen of verbeteren. Wij presenteren 3 patiënten met wervelmetastasen en myelumcompressie waarbij directe circumferente decompressie in combinatie met stabilisatie van de wervelkolom, adjuvante radiotherapie en of chemotherapie hebben geleid tot langdurige remissie. Moderne chirurgische technieken en implantaten voor stabilisatie van de wervelkolom na chirurgische decompressie hebben de behandelopties voor patiënten met wervelmetastasen verbeterd. Deze bevindingen worden ondersteund in recente gerandomiseerde klinische studies. Chirurgische behandelingen dienen derhalve goed te worden overwogen bij alle patiënten met wervelmetastasen.

Inleiding De wervelkolom is een voorkeurslokalisatie voor metastasen van maligne processen. Bij obductie blijkt 30% van de patiënten met kanker aanwijzingen te hebben voor wervelkolommetastasen.1 Ongeveer 70% van de wervelmetastasen is gelokaliseerd op thoracaal niveau, 20% lumbaal en 10% cervicaal.2 Het grootste deel van de metastasen bevindt zich in het corpus vertebra, anterieur van het myelum.3 Wervelmetastasen veroorzaken vaak rugpijn en kunnen leiden tot irreversibele neurologische uitval in de vorm van een dwarslaesie. De pijn kan het directe gevolg zijn van de metastase of secundair zijn aan een pathologische fractuur bij een instabiel geworden wervelkolom. De neurologische uitval is meestal het gevolg van directe compressie van de tumor op het myelum. Deze twee problemen kunnen niet afzonderlijk gezien worden daar een pathologische fractuur veelal versnelde directe compressie van de tumor op het myelum tot gevolg kan hebben. Vroege detectie van werDrs. W.H. Nijhuis aios orthopedie en dr. J.L.C. van Susante, orthopedisch chirurg, afdeling orthopedie, Alysis Zorgroep, Ziekenhuis Rijnstate, Postbus 9555 6800 TA Arnhem. Mw. Dr. E.J.M. Mattijssen, oncoloog, afdeling oncologie, Alysis Zorgroep, Ziekenhuis Rijnstate, Postbus 9555, 6800 TA Arnhem. Dr. P.H.E Hilkens, neuroloog, afdeling neurologie, Alysis Zorgroep, Ziekenhuis Rijnstate, Postbus 9555, 6800 TA Arnhem. Mw drs. A.H. Westenberg, radiotherapeut, ARTI radiotherapeutisch Instituut, Alysis Zorgroep, Ziekenhuis Rijnstate, Postbus 9555, 6800 TA Arnhem. Correspondentie: dr. J.L.C. van Susante E-mail: [email protected]

velmetastasen en behandeling van dreigende instabiliteit zijn daarom van groot belang om neurologische uitval te voorkomen of te beperken. Patiënten met wervelmetastasen van een maligniteit hebben meestal een beperkte levensverwachting voortkomend uit het ongeneeslijke karakter van hun ziekte. Op het moment dat de levensduur in het gedrang komt mag extra aandacht uitgaan naar de levenskwaliteit. Vanuit het verleden hebben we ervaring met chirurgische spoedinterventie bij een dwarslaesie beeld in de vorm van decompressie van het myelum vanuit posterieur (laminectomie). Dit leidde echter veelal tot verdere destabilisatie van de, reeds instabiel geworden, wervelkolom met derhalve ook weinig succeskans. Verbeterde operatietechnieken en instrumentatie materialen hebben de chirurgische mogelijkheden bij de behandeling van wervelmetastasen echter fors uitgebreid en verbeterd. De twijfelachtige historie, maar met name ook de inmiddels nieuw ontwikkelde mogelijkheden van aanvullende chirurgische interventie bij de behandeling van wervelmetastasen met dreigende epidurale compressie willen wij met deze klinische les belichten. Wervelmetastasen blijven vrijwel altijd ongeneeslijk maar met behulp van nieuwe chirurgische technieken en therapieën is de prognose en met de kwaliteit van leven te verbeteren.4,5 We presenteren drie patiënten met wervelmetastasen waarbij een multidisciplinaire aanpak met chirurgie, radiotherapie en/of chemotherapie geleid heeft tot verbetering van prognose en kwaliteit van leven. Patiënt A, 42-jarige man met in de voorgeschiedenis een seminoma testis (pT1 stadium, IIb), werd naar de polikliniek orthopedie verwezen met progressieve nekpijn, paresthesieën en krachtsvermindering in beide armen. Een MRI-scan van de cervicale Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 15, Nr 4, dec 2008

145

ÊÊÊ

®

Vol 15 dec ’08

[email protected]

www.djo.eu

Belgie T 0800 18 246 Nederland T 0800 022 9442 Luxemburg T 0800 27 42

“House of Quality Brands” Wereldwijd toonaangevend in het leveren van innovatieve oplossingen voor musculoskeletale & vasculaire aandoeningen

Voor verdere informatie over ons bedrijf of over onze producten: DJO Benelux BVBA, NCI Business Center Twin Squares - Building Vendôme, Culliganlaan 1B B-1831 Diegem, BELGIUM

W.H. Nijhuis, E.J.M. Mattijssen, P.H.E Hilkens, A.H. Westenberg en J.L.C. van Susante

A

B

C

D

Figuur 1. A. laterale en B. sagittale MRI-scan waarop een grote paravertebrale massa met destructie van het corpus C6 zichtbaar is. C. Postoperatieve situatie na corpusresectie en intercorporele spondylodese C5-C7 met tricorticale autologe botcraft en anterieure stabilisatie met een hoek-stabiele plaat op laterale cervicale röntgenopname. D. Drie maanden na chemotherapie is complete remissie van de tumor zichtbaar op MRI met een vrij beloop van het myelum.

wervelkolom toonde een paravertebrale massa met destructie van het corpus vertebra C6 en protrusie in het wervelkanaal met myelumcompressie van C5 tot C7 (Figuur 1A en B). Met botscintigrafie en CT-scan van thorax en abdomen werden geen andere laesies gevonden. Vanwege de progressieve neurologische uitval werd besloten tot een anterieure decompressie met stabilisatie. Er werd een corpusresectie van C6 verricht met excisie van het posterieure longitudinale ligament. Hiermee werd een volledige decompressie van het myelum en de wortel C6 bereikt. Een intercorporale spondylodese C5-C7 werd verricht met autologe tricorticale botgraft van de crista iliaca. Vervolgens werd een anterieure stabilisatie verricht met een cervicale hoekstabiele plaat osteosynthese (Synthes, Zeist, The Netherlands). Er waren geen peri-operatieve complicaties. Het histopathologisch onderzoek toonde een metastase van het bekende seminoma testis. De cervicale wervelkolom werd gedurende 6 weken geïmmobiliseerd met een semi-rigide orthese. Vervolgens werd de patiënt behandeld met 4 kuren standaard BEP chemotherapie. De paresthesiën en krachtsverlies in beide armen verdwenen in de eerste weken na de decompressie. De 2 maanden postoperatief

®

vervaardigde cervicale röntgenserie, toonde goede incorperatie van de botgraft en restauratie van het sagitale alignement (Figuur 1C). Drie maanden na de chemotherapie toonde de MRI-scan complete remissie van de tumor en complete resolutie van de myelumcompressie (Figuur 1D). Nu, ruim 3 jaar later, is de tumor in complete remissie gebleven en is er sprake van neurologisch restloos herstel. Patiënt B, 56 jarige man met blanco voorgeschiedenis werd gepresenteerd op de SEH met nekklachten na val uit een stoel. Een cervicale röntgenserie toonde destructie van het corpus van C2 met verdenking op een pathologische fractuur. Op de CT-scan was een pathologische fractuur van C2 zichtbaar, het corpus vertebrae was vrijwel geheel gedestrueerd met evidente cortex onderbreking verdacht voor metastase (Fig. 2A). Een MRI-scan liet een proces zien in het corpus vertebrae C2 zonder uitbreiding in perivertebrale weke delen of in het spinaalkanaal. A

B

C

D

Figuur 2. A. CT-scan waarop volledige destructie van het corpus van C2 zichtbaar is. B. Stabilisatie met behulp van Gallie Fusion en autologe botcraft. C. Losgeschoten Gallie Fusion cerclage band met antero positie C1-C2. D. Situatie na 2e operatie met posterieure schroeffixatie en hernieuwde autologe botgraft.

Een botscan en CT-scan van de thorax en het abdomen toonde geen andere tumorlokalisaties. Er werd een open transoraal incisie biopt van de dens genomen; histologisch onderzoek toonde een plasmacytoom. Nadere diagnostiek sloot gegeneraliseerd plasmacytoom c.q. multipel myeloom (Morbus Kahler) uit. In eerste instantie werd besloten tot een posterieure C1-C2 spondylodese middels sublaminaire cerclage (Gallie fusion) (Figuur 2B). Echter Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 15, Nr 4, dec 2008

146

ÊÊÊ

®

Vol 15 dec ’08

XXXGFEFSBUJFQBTOM

XXXQFOEFSTWPFU[PSHOM

XXXCVDISOIPSOFOOM

XXXGPPUDBSFOM

XXXQPNOJKNFHFOOM

XXXPJNOM

1" 4 ] B M U J K E F F O Q B T T F O E B O U X P P S E 4BNFOXFSLFOEFQSPEVDFOUFOWBOPSUIPQFEJTDIFNBBUTDIPFOFOFOWPFUIVMQNJEEFMFO

WWW.OIM.NL

Gaan en staan waar je wilt Uw specialist in: )Therapeutisch elastische kousen )Orthopedische schoenen )Schoeninlays )Schoenaanpassingen )Voetzorg

)(Sport)braces )Spalken, korsetten en helmen )Arm- en beenprothesen )Overige orthesen

Almere, Amsterdam, Arnhem, Assen, Beetsterzwaag, Dokkum, Ede, Emmen, Groningen, Haren, Hoogeveen, Leeuwarden, Uden, Veendam, Velserbroek, Winschoten, Zwolle. Voor adressen zie www.oim.nl


1 maand na operatie was er sprake van een luxatiestand van C1-C2 op basis van een gedisloceerde cerclage draad (Figuur 2C). Patiënt werd intern doorverwezen voor heroperatie middels een geïnstrumenteerde posterieure spondylodese (Figuur 2D). Het postoperatief beloop was ongecompliceerd. Radiotherapie bestond uit een dosis van 50 Gy in 23 fracties welke 35 dagen is onderbroken door de heroperatie. Controle röntgenfoto’s blijven fraai. De patiënt is na drie jaar nog steeds in een complete remissie. A

B

®

een transpediculair biopt van de wervelmetastase te nemen teneinde de primaire tumor te achterhalen. Er bleek sprake te zijn van een folliculair schildkliercarcinoom. In verband met dreigende verdere inzakking en myelumcompressie werd een corpusresectie van wervellichaam Th11 verricht met plaatsen van een tumor cage (Synthes, Zeist the Netherlands) via een thoracotomie. Aanvullend werd een posterieure pedikelschroefstabilisatie middels een pedikelschroefsysteem (Stryker Nederland BV, Waardenburg) in thoracale 9 t/m lumbale 1 verricht (Figuren 3C en D). De patiënt werd verder behandeld met een totale thyroïdectomie. Deze operatie werd gevolgd door tweemaal Na131I-therapie. Na de behandeling is de tumor nu 3 ½ jaar in complete remissie. Diagnostiek

C

D

Figuur 3. A. Laterale röntgenfoto van de thoracale wervelkolom waarop een inzakking van de sluitplaat van Th 11 zichtbaar is. B. T2 gewogen MRI laat een groot ruimte innemend proces in het gehele corpus vertebra van Th11 met uitbreiding in de epidurale ruimte zien. C en D. Controle röntgenopnames na resectie van het corpus Th11; er is gestabiliseerd met een tumorcage en posterieure pedikelschroefsysteem Th 9,10,12 Lumbale 1.

Patiënt C, 58 jarige vrouw met behoudens een mamma-augmentatie beiderzijds, een blanco voorgeschiedenis werd op de polikliniek orthopedie gezien in verband met een pijnlijke flank links. Anamnestisch was er geen duidelijk trauma. Bij lichamelijk onderzoek was er drukpijn over de 11e en 12e rib links, geen drukpijn op de wervelkolom. Bij röntgenologisch onderzoek van de thoracale wervelkolom werd een inzakking van de sluitplaat van thoracale 11 gezien (Figuur 3A) Een aanvullende MRI-scan liet een ruimte-innemend proces zien in het gehele corpus van Th11, verdacht voor wervelmetastase met enige compressie van het myelum (Figuur 3B). De rest van de wervelkolom toonde geen aanwijzingen voor metastasen. Er werd besloten

Wervelmetastasen presenteren zich vaak na een relatief lange periode met rugpijn. Zeker bij patiënten met een maligniteit in de voorgeschiedenis dienen bij rugklachten metastasen te worden uitgesloten. Voor vroege detectie is een MRI-scan de aangewezen beeldvormende techniek. Husband et al toonde in hun prospectief gerandomiseerde studie aan dat de mediane vertraging tussen behandeling en het ontstaan van rugklachten bij een wervelmetastase 2 maanden is, bij neurologisch uitval is deze vertraging 14 dagen.6 Deze vertraging leidt vaak onherstelbaar, maar vermijdbaar functieverlies. Vroege detectie en juiste doorverwijzing zijn dan ook cruciaal bij patiënten met rugklachten en een maligniteit in de voorgeschiedenis. Behandeling De behandeling van wervelmetastasen dient bij voorkeur multidisciplinair te zijn. Bij de behandeling spelen radiotherapie, chirurgie, eventueel chemotherapie en corticosteroïden een belangrijke en vaak complementaire rol. Corticosteroïden Of corticosteroïden bij patiënten met geringe myelumcompressie zinvol zijn blijft onduidelijk. Er zijn verschillende studies verricht om het effect van corticosteroïden ter preventie en behandeling van neurologische uitval te beoordelen. Uit een gerandomiseerde studie met hoge dosis dexamethason (96mg per dag i.v.) gecombineerd met radiotherapie bleek een significant groter aantal patiënten ambulant te blijven dan bij radiotherapie alleen.7 Echter de bijwerkingen van hoge dosis corticosteroïden zijn aanzienlijk.8 Het effect van lage dosis (16 mg per dag oraal) corticosteroïden is slechts in niet gerandomiseerd onderzoek beschreven.9 Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 15, Nr 4, dec 2008

147

ÊÊÊ

®

Vol 15 dec ’08

ÊÊÊChirurgische opties in de multidisciplinaire behandeling van spinale epidurale metastasen

®

Vol 15 dec ’08

Radiotherapie Radiotherapie wordt vrijwel steeds toegepast al dan niet in combinatie met chirurgie. De dosis van de bestraling is afhankelijk van een aantal factoren als histologie, conditie van de patiënt en prognose. Bij patiënten die in aanmerking komen voor chirurgische behandeling wordt meestal gekozen voor aanvullende radiotherapie welke de uitkomst vooral bij het verbeteren en voorkomen van neurologische uitval gunstig beïnvloedt. Radiotherapie zorgt vrijwel steeds voor vermindering van rugpijnklachten.10 In de meeste studies naar het effect van radiotherapie blijven ongeveer 80-95% van de patiënten die voor behandeling ambulant waren ambulant gedurende de hele behandeling. Van de niet-ambulante patiënten vanwege een paraparese kan ongeveer 60% van de patiënten na behandeling weer lopen al dan niet met een hulpmiddel. Bij patiënten met een paraplegie is dat slechts 11%.11 Van de patiënten die een urinekatheter nodig hebben voor de therapie heeft 40% geen katheter meer nodig na radiotherapie.11 Chirurgie De rol van chirurgie in de behandeling van wervelmetastasen is veranderd in de loop der jaren. Met de komst van radiotherapie is uit een kleine gerandomiseerde studie gebleken dat laminectomie niets toevoegt aan de behandeling met radiotherapie alleen.12 Het falen van deze aanvankelijk veelvuldig toegepaste laminectomie procedure is echter niet verwonderlijk gelet op het feit dat het grootste deel van de metastasen in het corpus vertebrae en dus anterieur van het myelum zit.3 Decompressie van het myelum van posterieur geeft maar weinig acute myelum decompressie en nagenoeg geen mogelijkheid voor daadwerkelijk (anterieure) tumorresectie. De intakte posterieure elementen van het betreffende wervellichaam werden bij laminectomie verwijderd wat verdere destabilisatie tot gevolg had. Modernere chirurgische technieken richten zich inmiddels op een combinatie van posterieure met anterieure benadering. Ook zijn er wervelkolomimplantaten beschikbaar, in de vorm van posterieure pedikelschroefsystemen en anterieure tumorcages, welke zorg kunnen dragen voor herstel van stabiliteit van de wervelkolom na tumorresectie en myelumdecompressie. Hierdoor wordt directe circumferente decompressie van het myelum en maximale debulking bewerkstelligd. Indien nodig wordt direct de wervelkolom gereconstrueerd en gestabiliseerd met behulp van ‘bone grafting’ of gebruik van botcement (polymetamethylacrylaat) en schroeffixatie.4 Het voordeel van botcement ten opzichte van ‘bone grafting’ is dat 1 week

148


®

postoperatief gestart kan worden met radiotherapie en bij bonegrafting moet minimaal 6 weken worden gewacht om ingroei te bewerkstelligen.13 Uit verschillende studies en een meta- analyse is gebleken dat directe decompressieve chirurgie zowel met als zonder radiotherapie een grotere kans op genezing, behoud van ambulante status en verbetering van neurologische uitval geeft dan radiotherapie alleen.4,5 Doordat met chirurgie een groot deel tot al het tumorweefsel wordt verwijderd is de kans op lokale progressie kleiner dan bij alleen radiotherapie. Patchell et al toonde met hun ‘landmark studie’ in de Lancet middels een prospectief gerandomiseerde multi-center studie eens te meer aan dat directe decompressieve chirurgie met postoperatieve radiotherapie significant betere resultaten gaf dan radiotherapie alleen.4 Er werden significante verschillen gevonden met betrekking tot ambulante status, functionaliteit volgens Frankel score, urine-continentie, spierkracht en overlevingsduur (Tabel 1).14 Tevens blijkt dat er in de chirurgische groep minder corticosteroïden en opiaten nodig zijn. Het chirurgisch ingrijpen heeft niet geleid tot langere ziekenhuisopname. Deze studie toont aan dat met chirurgie en radiotherapie 89% van de patiënten gedurende hun behandeling ambulant blijven of weer worden terwijl bij radiotherapie 57% van de patiënten ambulant blijven of weer worden (p=0,001). Tevens wordt er een significant verschil gevonden in de duur dat de patiënten ambulant blijven. In de chirurgie met radiotherapie groep blijven de patiënten mediaan 122 dagen ambulant versus 12 dagen in de radiotherapie groep (p=0,003) Net als bij iedere chirurgische ingreep moeten de operatieve mortaliteit en morbiditeit worden afgewogen tegen de voordelen van chirurgie. Het blijft van groot belang de juiste patiënten te selecteren, waarbij rekening wordt gehouden met de levensverwachting en comorbiditeit van de patiënt. Chemotherapie Chemotherapie bij wervelmetastasen kan zinvol zijn indien de tumor chemosensitief is. Helaas is het merendeel van de tumoren met wervelmetastasen niet gevoelig voor chemotherapie. Succesvol met chemotherapie behandelde wervelmetastasen zijn onder andere m. Hodgkin, non Hodgkin’s lymfoom, neuroblastoma, seminomen en mamma carcinoom.15-19 Hormoontherapie kan bijdragen bij mammacarcinomen en prostaatcarcinomen. Casus A illustreert een succesvolle behandeling van gemetastaseerd seminoom welke is behandeld met direct decompressieve chirurgie gecombineerd met een 4 tal standaard BEP-kuren, waarna de tumor volledig in remissie is.

THE POWER TO MOVE YOU

30 mg – Artrose

NIEUWE DOSERING

60 mg – Artrose 90 mg – Reumatoïde artritis 120 mg – Acute jichtartritis* 1 TABLET, ÉÉNMAAL DAAGS

Raadpleeg de volledige productinformatie alvorens het product voor te schrijven. Zie ook de verkorte spc-tekst elders in dit blad.

0109ACX08NL26J0108

* ARCOXIA 120 mg mag alleen voor de symptomatische periode worden gebruikt, gedurende maximaal 8 dagen. De dosis voor elke indicatie is de maximale aanbevolen dagelijkse dosis, behalve voor artrose, waarvoor de maximale aanbevolendagelijkse dosis 60 mg is. ARCOXIA is een geregistreerd handelsmerk van Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, USA Postbus 581, 2003 PC Haarlem, Telefoon 023 - 5153153, www.msd.nl


®

Tabel 1. Gereviseerd Evaluatie Systeem voor Prognose van Wervelmetastasen14 Eigenschappen

Vol 15 dec ’08

Score

Algemene conditie (prestatie status) • Slecht PS (10%-40%) • Gemiddeld PS (50%-70%) • Goed PS (80%-100%) Aantal foci extraspinale bot metastasen • >3 • 1-2 • 0 Aantal metastasen in de wervelkolom • >3 • 1-2 • 0 Metastasen in grote interne organen • Niet –operabel • Operabel • Geen metastasen Primaire tumor • Long, osteosarcoma, maag, blaas, oesophagus pancreas • Lever, galblaas onbekend • Andere • Nier, uterus • Rectum • Thyroïd, mama, prostaat, carcinoïd Paralyse • Compleet Frankel A,B • Incompleet Frankel C,D • Geen Frankel E

0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 3 4 5 0 1 2

Criteria van voorspelde prognose: Totale Score(TS) 0-8 ≤6 maanden; TS 9-11 ≥6 maanden ≤1jaar; TS 12-15 ≥1jaar

Discussie Door verbeterde chirurgische technieken en adjuvante therapieën hebben patiënten een langere overlevingsduur na het stellen van de diagnose van een gemetastaseerde maligniteit. Dit is sterk afhankelijk van de primaire tumor en andere lokalisaties van de tumor. In de door ons gepresenteerde casus zijn alle drie de patiënten in opzet curatief behandeld. Het is mogelijk om veilig decompressie van het myelum en resectie van het tumor weefsel te verrichten waarna er interne stabilisatie wordt verkregen middels osteosynthese, botgraft, of prothese materiaal.5 Chirurgische interventie brengt risico’s met zich mee, het is dan ook van belang om een inschatting te maken of een patiënt in staat is te revalideren en dat mee te laten wegen in de beslissing wel of niet te opereren. Het belangrijkste doel van behandeling met chirurgie, ra-

149


®

diotherapie en of chemotherapie bij patiënten met wervelmetastasen is pijn verlichten, het behouden van ambulante status van de patiënten en neurologische uitval beperken of voorkomen. De prognose ten aanzien van neurologische uitval is afhankelijk van de duur tussen het ontstaan van de uitval en de decompressie. Hoe langer het ‘delay’ hoe slechter het herstel. Tevens is de tijdsduur waarin de klachten zich ontwikkelen van belang. Bij snel progressieve klachten is het te verwachten herstel slechter dan bij langzaam progressieve klachten.11 De oorzaak van schade aan het myelum als gevolg van compressie is multifactorieel. Directe compressie veroorzaakt in eerst instantie oedeemvorming, veneuze stuwing en demyelinisatie. Als de compressie niet te lang bestaat zijn de gevolgen reversibel. Echter als er langere tijd compressie bestaat kan er secundair vasculaire schade optreden met als gevolg infarcering van het myelum. In dit geval is er geen

Va c

mengsystee üm

m

u

Optimaal mengen van botcement: Eenvoudig – veilig – efƂciënt*

vo

nt

EUS VAN HERA or b otc e m

e

PALAMIX® – eenvoudig gebruik voor alle toepassingen * eenvoudig in slechts een paar stappen naar een homogeen en gebruiksklaar botcement * veilig betrouwbare vacuümcontrole door vacuümindicator aan het luchtslangetje * efƂciënt een systeem voor alle toepassingen in de gecementeerde prothesiologie door een keur aan patronen met verschillende afmetingen en speciale accessoires Heraeus Kulzer Benelux BV · Postbus 986 · 2003 RZ Haarlem · Nederland · Tel.: +31 (0)23 543 42 56 · www.palacos.com


®

Vol 15 dec ’08

herstel meer mogelijk.3,4 Het doel van chirurgisch ingrijpen is snelle circumferente decompressie, om irreversibele schade van het myelum te voorkomen. Decompressie met behulp van radiotherapie duurt meestal enkele dagen. Mogelijk berusten hierop de betere resultaten van de radiotherapie met chirurgie groep in vergelijking met alleen radiotherapie in de studie van Patchell et al.4 Er bestaat geen correlatie tussen pijn en de overleving, echter wel een sterke correlatie tussen de preoperatieve pijn en de pijnverlichting postoperatief.21 Het blijkt dat 70% vermindering van pijn heeft en 20% van de patiënten heeft meer pijn postoperatief, 10% bemerkt geen verschil tussen pre- en postoperatief.21 Het is moeilijk om met deze groep patiënten goed gerandomiseerd onderzoek te verrichten. Patiënten met wervelmetastasen behoren tot een diverse groep met zeer uiteenlopende primaire tumoren en daarbij horend een wisselende overlevingsduur mede door de vaak aanwezige comorbiditeit. Er zijn een aantal prospectieve studies verricht die duidelijk demonstreren dat chirurgie een positief effect heeft op de gezondheid en het functioneren van de patiënt in het postoperatieve beloop.4,21 De primaire behandeling is nog vaak radiotherapie en pas in een later stadium chirurgie. Echter nu er een prospectief gerandomiseerde multicenter studie is gepubliceerd zou er hernieuwde aandacht voor chirurgische behandeling in de multidisciplinaire aanpak van patiënten met wervelmetastasen moeten komen.4 Recente publicaties geven voldoende bewijs om bij wervelmetastase en andere werveltumoren primair chirurgische medebehandeling goed te overwegen. Het blijft van eminent belang om de zorg voor deze complexe problematiek multidisciplinair te verrichten. Abstract Up to 30 percent of patients with a malignancy appear to have metastatic disease of the spinal column at the time of post mortem obduction. Metastatic lesions of the spinal column frequently cause pain and neurological symptoms. Early detection and adequate treatment of these metastatic lesions is important to avoid or reverse neurological symptoms. We present three patients with metastatic spinal cord compression (MSCC) in which rigorous surgical decompression in combination with stabilisation of the spinal column and adjuvant subsequent treatment with radiotherapy and/or chemotherapy led to prolonged remission. Modern surgical techniques and implants to stabilise the spinal column after surgical decompression have improved the treatment options for patients with MSCC. This is also supported by recent randomised clinical trials. These surgical options should be considered to patients with MSCC.

150


®

Literatuur 1. Ortiz Gomez JA. The incidence of vertebral body metastases. Int Orthop 1995;19(5):309-11. 2. O’Rourke T, George CB, Redmond J, III, Davidson H, Cornett P, Fill WL, et al. Spinal computed tomography and computed tomographic metrizamide myelography in the early diagnosis of metastatic disease. J Clin Oncol 1986 Apr;4(4):576-83. 3. Posner JB. Neurologic complications of systemic cancer. Dis Mon 1978 Nov;25(2):1-60. 4. Patchell RA, Tibbs PA, Regine WF, Payne R, Saris S, Kryscio RJ, et al. Direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal cord compression caused by metastatic cancer: a randomised trial. Lancet 2005 Aug 20;366(9486):643-8. 5. Klimo P, Jr., Thompson CJ, Kestle JR, Schmidt MH. A meta-analysis of surgery versus conventional radiotherapy for the treatment of metastatic spinal epidural disease. Neuro -oncol 2005 Jan;7(1):64-76. 6. Husband DJ. Malignant spinal cord compression: prospective study of delays in referral and treatment. BMJ 1998 Jul 4;317(7150):18-21. 7. Sorensen S, Helweg-Larsen S, Mouridsen H, Hansen HH. Effect of high-dose dexamethasone in carcinomatous metastatic spinal cord compression treated with radiotherapy: a randomised trial. Eur J Cancer 1994;30A(1):22-7. 8. Heimdal K, Hirschberg H, Slettebo H, Watne K, Nome O. High incidence of serious side effects of high-dose dexamethasone treatment in patients with epidural spinal cord compression. J Neurooncol 1992 Feb;12(2):141-4. 9. Loblaw DA, Perry J, Chambers A, Laperriere NJ. Systematic review of the diagnosis and management of malignant extradural spinal cord compression: the Cancer Care Ontario Practice Guidelines Initiative’s Neuro-Oncology Disease Site Group. J Clin Oncol 2005 Mar 20;23(9):2028-37. 10. Maranzano E, Bellavita R, Rossi R, De A, V, Frattegiani A, Bagnoli R, et al. Short-course versus split-course radiotherapy in metastatic spinal cord compression: results of a phase III, randomized, multicenter trial. J Clin Oncol 2005 May 20;23(15):3358-65. 11. Maranzano E, Latini P. Effectiveness of radiation therapy without surgery in metastatic spinal cord compression: final results from a prospective trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995 Jul 15;32(4):959-67. 12. Young RF, Post EM, King GA. Treatment of spinal epidural metastases. Randomized prospective comparison of laminectomy and radiotherapy. J Neurosurg 1980 Dec;53(6):741-8. 13. Prasad D, Schiff D. Malignant spinal-cord compression. Lancet Oncol 2005 Jan;6(1):15-24. 14. Frankel HL, Hancock DO, Hyslop G, Melzak J, Michaelis LS, Ungar GH, et al. The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia. I. Paraplegia 1969 Nov;7(3):179-92. 15. Burch PA, Grossman SA. Treatment of epidural cord compressions from Hodgkin’s disease with chemotherapy. A report of two cases and a review of the literature. Am J Med 1988 Mar;84(3 Pt 1):555-8.


16. Wong ET, Portlock CS, O’Brien JP, DeAngelis LM. Chemosensitive epidural spinal cord disease in nonHodgkins lymphoma. Neurology 1996 Jun;46(6):1543-7. 17. Hayes FA, Thompson EI, Hvizdala E, O’Connor D, Green AA. Chemotherapy as an alternative to laminectomy and radiation in the management of epidural tumor. J Pediatr 1984 Feb;104(2):221-4. 18. Cooper K, Bajorin D, Shapiro W, Krol G, Sze G, Bosl GJ. Decompression of epidural metastases from germ cell tumors with chemotherapy. J Neurooncol 1990 Jun;8(3):275-80.

®

19. Boogerd W, van der Sande JJ, Kroger R, Bruning PF, Somers R. Effective systemic therapy for spinal epidural metastases from breast carcinoma. Eur J Cancer Clin Oncol 1989 Jan;25(1):149-53. 21. Falicov A, Fisher CG, Sparkes J, Boyd MC, Wing PC, Dvorak MF. Impact of surgical intervention on quality of life in patients with spinal metastases. Spine 2006 Nov 15;31(24):2849-56.

Vol 15 dec ’08

Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 15, Nr 4, dec 2008

151

ÊÊÊ

®

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Pyogene sacroiliitis D. Koppens en A.T. Besselaar

Vol 15 dec ’08

Een 15-jarige patiënte meldde zich op de SEH van ons ziekenhuis met progressieve pijn in haar rechter bil, onmogelijkheid het been te belasten en koorts thuis tot 38,5°C. Bij aanvullend onderzoek werden verhoogde infectieparameters gevonden, beeldvormend onderzoek was niet conclusief. Patiënte werd opgenomen onder de verdenking van sacroiliitis. Aanvullende bloedkweken toonden een Staphylococcus aureus en op een 3-fasen skeletscan werd een verhoogde stapelingsactiviteit ter hoogte van het rechter SI-gewricht gezien. De diagnose pyogene sacroiliitis werd gesteld. Er werd gestart met intraveneus flucloxacilline gedurende twee weken, gevolgd door clindamycine per os gedurende 4 weken. Patiënte knapte snel op en ook de infectieparameters verbeterden zich. Bij poliklinische controle waren er geen klachten meer. Pyogene sacroiliitis is een weinig voorkomende aandoening met een brede differentiaal diagnose. Laboratorium onderzoek, bloedkweken en een MRI scan dragen bij aan het stellen van de diagnose. Antibiotische behandeling geeft klinische verbetering, de meeste patiënten genezen restloos.

Inleiding Pyogene sacroiliitis (PS) is een weinig voorkomende aandoening met een brede differentiaal diagnose. Recent hebben wij in ons ziekenhuis een patiënt behandeld waarbij de diagnose PS gesteld werd. Ziektegeschiedenis Een 15-jarige, voorheen gezonde, patiënte meldde zich op de Spoed Eisende Hulp van ons ziekenhuis met sinds anderhalve dag pijnklachten in haar rechter bil. Belast lopen was niet mogelijk door pijn in de bilregio, heffen van het rechter been veroorzaakte eveneens bilpijn. Er was geen traumatisch moment bekend. De voorgeschiedenis van patiënte was blanco, zij gebruikte geen medicijnen. Bij lichamelijk onderzoek werd er een niet zieke jonge vrouw gezien met een temperatuur van 37,5°C. Het bewegingsonderzoek toonde een beperkte heupflexie van de rechter heup tot 90°. Endo- en exorotatie in het heupgewricht waren eindstandig pijnlijk maar niet beperkt. Onder de verdenking van myogene pijnklachten ging patiënte naar huis met pijnstilling. Twee dagen later, meldde patiënte zich weer. Nu met progressieve pijn, persisterende beperking aangaande het actief heffen van het been en de onmogelijkheid het rechter been te belasten. Zelf meldde patiënte koortspieken te hebben gehad tot 38,5°C. Bij lichamelijk onderzoek werd een matig zieke jonge vrouw gezien met een temperatuur van 36,5°C, en wederom een beperkte heupfunctie met een flexie tot 90 graden en een pijnlijke endo en exorotatie. Er bestond nu tevens pijn Drs. D. Koppens, anios orthopedie en drs. A.T. Besselaar, orthopedisch chirurg, afdeling Orthopedie, Catharina Ziekenhuis, Postbus 1350, 5602 ZA Eindhoven. Correspondentie: drs. D. Koppens E-mail: [email protected]

152


®

Figuur 1. Röntgenfoto AP bekken; geen duidelijke afwijkingen.

Figuur 2. MRI Bekken transversale opname; Geen afwijkingen ter hoogte van heupgewrichten of SI-gewrichten.

D. Koppens en A.T. Besselaar

Figuur 3. 3-fasen skeletscan; verhoogde activiteitsstapeling ter hoogte van het rechter sacroiliacale gewricht, verdacht voor sacroiliitis. Rest van het skelet toont een normale activiteitsverdeling. over de sacroiliacale regio rechts. Laboratoriumonderzoek toonde de volgende waarden: leucocyten: 4,9/nL, CRP: 150 mg/L, gammaGT: 51 U/L, ASAT: 78 U/L en ALAT: 76 U/L zien (Tabel 1). Beeldvormend onderzoek van het bekken en de lumbale wervelkolom, lieten een discreet verwijde gewrichtsspleet van de rechter heup zien (Figuur 1). Bij echografisch onderzoek van de rechter heup werd geen intra-articulair vocht gezien. Patiënte werd opgenomen onder de verdenking van een sacroiliitis. ’s Avonds had patiënte een koortspiek van 39,5°C, bloedkweken werden afgenomen. De volgende dag werd een MRI-scan van het bekken gemaakt, waarop geen aanwijzingen voor een artritis, osteomyelitis of avasculaire necrose werden gezien (Figuur 2). Op een 3-fasen skelets-

®

can werd een verhoogde activiteitsstapeling ter hoogte van het rechter SI-gewricht gezien, de bloedkweek toonde een Staphylococcus aureus (Figuur 3). De diagnose pyogene sacroiliitis werd gesteld. Er werd gestart met intraveneus flucloxacilline in een dosering van 6 maal daags 1 gram. Na het starten van de behandeling, werd patiënte snel koortsvrij, en kon zij worden gemobiliseerd met krukken. Op dag 5, 4 dagen na de start met antibiotische behandeling, bleken de laboratoriumwaarden verbeterd (Tabel 1). Na 2 weken kon worden overgegaan op orale toediening van clindamycine en kon patiënte in goede conditie naar huis worden ontslagen. Bij controle op de polikliniek waren de laboratoriumwaarden volledig genormaliseerd. Patiënte is inmiddels klachtenvrij en sport weer.

Discussie Pyogene sacroiliitis is een weinig voorkomende aandoening; het betreft 1,5% van alle gevallen van pyogene arthritis bij pediatrische patiënten en minder dan 1% bij volwassen patiënten.1-5 De infectie ontstaat door middel van hematogene verspreiding, van infecties van de huid, slijmvliezen, skelet of urinewegen.3,4 De veelal aspecifieke presentatie, leidt –mede afhankelijk van de leeftijdbovendien tot een brede differentiaal diagnose, zoals septische artritis van het heupgewricht, een lumbale discus herniatie, spondylodiscitis of abdominale oorzaken zoals appendicitis acuta, pyelonefritis of een psoasabces.1,3-7 De afwijkende presentatie wordt veroorzaakt door de specifieke (neuro) anatomische kenmerken van het sacroiliacale

Tabel 1: Laboratoriumwaarden, weergegeven vanaf opname via de Spoed Eisende Hulp. De normaalwaarden zijn tussen haakje aangegeven Dag

Bezinking (<20 mm) Leucocyten (4,0-10,0/nL) CRP (<6 mg/L) ASAT (<30 U/L) ALAT (<35 U/L) LD (<250 U/L) AF (40-160 IU/L) gammaGT (<40 U/L)

1

2

3

5

9

12

17

20

31

72

87

102

88

75

63

54

20

4,9

4,2

6,9

6

8,3

5,9

6,2

5,8

6,3

150

180

210

150

26

18

15

9

<6

78

220

140

35

24

20

22

76

220

230

120

47

29

24

280

230

160

180

150

143

252

273

212

140

119

51

160

200

130

90

75

64


153

ÊÊÊ

®

Vol 15 dec ’08

Ervaar het

Triathlon verschil

Partial Knee Resurfacing

Cruciate Retaining en Condylar Stabilized

Een compleet systeem met Single Radiu

Triathlon Partial Knee Resurfacing | Primary | Revision X3 Stryker Nederland BV Koeweistraat 8 , 4181 CD Waardenburg

Tel.: 0418

Orthopeden dienen altijd op hun eigen klinische oordeel af te gaan bij het nemen van beslissingen omtrent be Copyright © 2008 Stryker. Stryker Corperation, haar devisies of andere collectief aangesloten entiteiten bezitt

Posterior Stabilized

Revision

us en X3 technologie

8 - 569 700

Fax: 0418 569 777

[email protected]

www.stryker.com

ehandelingen van hun patiënten. ten, gebruiken of hebben de volgende merknamen aangevraagd; Stryker, Triathlon, X3.

ÊÊÊPyogene sacroiliitis

®

Vol 15 dec ’08

Figuur 4. Röntgenfoto AP Bekken; het rechter S.I.gewricht is niet fraai afgrensbaar en in toenemende mate wat sclerotisch met enige lytische ophelderingen, passend bij een doorgemaakte infectie.

gewricht.1,6 De eerste 2 sacrale zenuwen lopen voor het kapsel van het SI-gewricht langs. Door irritatie van de zenuw, ontstaat uitstralingspijn in het been.1 Ook de m. iliopsoas en de m. piriformis lopen langs de voorzijde van het gewrichtskapsel. Bij aandoeningen waarbij het voorste gewrichtskapsel van het sacroiliacale gewricht betrokken is ontstaat irritatie van deze spieren resulterend in liespijn, mank lopen en een extensiebeperking. In 10% van gevallen, veroorzaakt een sacroiliitis klinische een peritonitis beeld.1 Bij aandoeningen waarbij het achterste gewrichtskapsel en ligamenten van het sacroiliacale gewricht betrokken zijn ontstaat irritatie van de mm. glutei, waardoor bilpijn ontstaat.1 De diagnosestelling loopt hierdoor vaak vertraging op. Patiënten melden zich met plots ontstane eenzijdige rugklachten, pijn in de bil of heup en/of pijn bij het lopen. Tevens heeft 66-100% van alle patiënten een verhoogde temperatuur.1,2,4-7 In 40 % van de gevallen blijkt er geen trauma bekend te zijn en ook geen aanwijzing te zijn voor een infectie elders.1,3,4 Bij lichamelijk onderzoek wordt de pijn meestal aangegeven bij beweging in de heup. Ook is er vaak een positieve test van Lasègue.7 Specifiek onderzoek van het sacroiliacale gewricht, bestaande uit palpatie van het gewricht en compressie van het bekken, maakt niet steeds deel uit van het lichamelijk onderzoek.1,2,6 Aanvullend onderzoek zoals laboratoriumonderzoek en beeldvormend onderzoek is van belang bij het stellen van de juiste diagnose. Meestal bestaat er een leucocytose en een verhoogd CRP en BSE. Bloedkweken zijn in 50-80% van de gevallen positief.2,6 De meest frequent voorkomende verwekkers zijn stafylokokken en streptokokken (81%). Staphylococcus aureus is in 70-80% van de

154


®

Figuur 5. MRI Bekken transversale opname; Beeld passend bij vocht in het re sacroiliacale gewricht met infiltraat ventraal hiervan, uitbreidend richting rechter m. iliopsoas.

gevallen de veroorzaker.2,4,5 Een MRI-onderzoek is het meest sensitieve beeldvormende onderzoek, veranderingen in het gewrichtskraakbeen, oedeem van het aangrenzende beenmerg en erosies en hydrops in de gewrichtsholte kunnen ermee aangetoond worden.1,3,5,8 Bij een PS kunnen al 2 dagen na het ontstaan van klachten afwijkingen op de MRI-beelden gevonden worden.1,5 Op T1-gewogen opnamen, worden verlaagde signaalintensiteit van het kraakbeen en gewrichtserosies gezien.3,9 In het articulerende gedeelte van het gewricht of in erosies rondom het gewricht worden gebieden van verhoogde intensiteit gezien op T2 gewogen opnamen.3,9 Ook kunnen inflammatoire veranderingen gezien worden aan aangrenzende spieren op T2 gewogen opnamen.3 Een skeletscan en CT-scan zijn ongeveer even sensitief, 2 tot 6 dagen na begin van de klachten kunnen hierop afwijkingen gevonden worden. Met de skeletscan kunnen ook infectiehaarden elders gelokaliseerd worden, er kan echter niet tussen anatomische details gedifferentieerd worden, zoals een gluteaal- of psoasabces.3,4 Op conventionele röntgenfoto’s worden pas na 2 tot 3 weken afwijkingen gezien (Figuur 4).2,3,5,8 Terugkomend op onze casus, zijn in eerste instantie geen aanwijzingen gevonden voor een sacroiliitis op de MRI-beelden. Bij retrospectieve beoordeling blijken die echter wel aanwezig (Afbeelding 5). Wanneer de diagnose eenmaal gesteld is en gestart wordt met antibiotische therapie, is klinische verbetering te verwachten.1 Duidelijke richtlijnen hoelang intraveneuze en orale therapie noodzakelijk is, zijn er niet. Chirurgisch ingrijpen is alleen noodzakelijk als de symptomen en laboratoriumwaarden niet verbeteren na antibiotische behandeling.6 Ondanks de blijvende radiologische veranderingen van het sacroiliacale gewricht, zijn blijvende klachten zeldzaam.2 Verminderde mobiliteit in het SI-gewricht is normaal bij het ouder

D. Koppens en A.T. Besselaar

worden, waardoor patiënten geen aantoonbaar verlies van functie hebben.2 Abstract A 15-year old patient came to our emergency ward with progressive pain of her right buttocks, and an inability to walk, she had a temperature of 38,5°C at home. Blood test revealed increased infectious parameters, plain radiographs showed no abnormalities. The patient was admitted on suspicion of sacroiliits. Blood cultures showed Staphylococcus aureus, a 3 phase technetium scan showed increased activity at the right sacroiliac joint. The patient was diagnosed with pyogenic sacroiliitis and started with intravenous flucloxacilline during two weeks, followed by clindamycine orally during four weeks. She had a quick clinical recovery and blood tests also improved. At the outpatient clinic, the patient had no residual symptoms. Pyogenic sacroiliitis is a rare condition with a broad differential diagnosis. Blood test, cultures and a MRI scan help with diagnosis. Antibiotic treatment gives clinical improvement, most patients recover without residual symptoms.

®

Literatuur 1. Doita M, Yoshiya S, Nabeshima Y, Tanase Y, Nishida K, Miyamoto H, et al. Acute pyogenic sacroiliitis without predisposing conditions. Spine. 2003 Sep 15;28(18):384-9. 2. Shanahan M, Ackroyd C. Pyogenic infection of the sacroiliac joint, a report of 11 cases. J Bone Joint Surg Br. 1985 Aug;67(4):605-8. 3. Stürzenbecher A, Braun J, Paris S, Biedermann T, Hamm B, Bollow M. MR imaging of septic sacroiliitis. Skeletal Radiol. 2000 Aug;29(8):439-46. 4. Wu M, Chang S, Lee S, Lee C. Pyogenic sacroiliitis, a comparison between paediatric and adult patients. Rheumatology (Oxford). 2007 Nov;46(11):1684-7. 5. Feldman L. Salmonella septic sacroiliitis, case report and review. Pediatr Infect Dis J. 2006 Feb;25(2):187-9. 6. Aprin H, Turen C. Pyogenic sacroiliitis in children. Clin Orthop Relat Res. 1993 Feb;(287):98-106. 7. Dunn E, Bryan D, Nugent J, Robinson R. Pyogenic infections of the sacro-iliac joint. Clin Orthop Relat Res. 1976 Jul-Aug;(118):113-7. 8. Braun J, Sieper J, Bollow M. Imaging of sacroiliitis. Clin Rheumatol. 2000;19(1):51-7. 9. Murphey M, Wetzel L, Bramble J, Levine E, Simpson K, Linsley H. Sacroiliitis: MR imaging findings. Radiology. 1991 Jul;180(1):239-44.


155

ÊÊÊ

®

Vol 15 dec ’08

PRA-08-040

Effectieve, orale antistolling, zonder labcontrole 1

Zie ook productinformatie elders in dit blad

B R E A K T H R O U G H

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Atlantoaxiale rotatoire subluxatie G.F.A.E. Geurts, D.F.P. van Deurzen, M.J.P.V. De Groot – Macco en I.C. Heyligers

Bij een atlantoaxiale rotatoire subluxatie zijn de wervellichamen van corpus C1 ten opzichte van C2 in abnormaal alignement, waarbij zenuwletsel, paralyse en zelfs overlijden behoren tot de mogelijke gevolgen. In deze ziektegeschiedenis beschrijven we een 13-jarige patiënte met een type 1 Fielding en Hawkins traumatische atlantoaxiale subluxatie. Ondanks tractie en brace behandeling traden 2 recidief subluxaties op. Een halovest werd aangelegd voor 6 weken met goed resultaat. In deze ziektegeschiedenis wordt een overzicht van de literatuur gegeven betreffende atlantoaxiale subluxaties en wordt de behandeling besproken.

Inleiding

Ziektegeschiedenis

Bij een atlantoaxiale rotatoire subluxatie zijn de wervellichamen van corpus C1 ten opzichte van C2 in abnormaal alignement, waarbij zenuwletsel, paralyse en zelfs overlijden behoren tot de mogelijke gevolgen. In deze casus beschrijven we een 13-jarige patiënte met een traumatische atlantoaxiale subluxatie. Tevens wordt een overzicht van de literatuur gegeven.

Een 13-jarige patiënte presenteerde zich op de Spoedeisende Hulp met een pijnlijke scheefstand van de nek. Twee weken tevoren was ze met trampolinespringen op haar stuitje terecht gekomen. Ondanks fysiotherapie bleef ze pijn in de nek houden. Bij lichamelijk onderzoek vertoonde zij een dwangstand van haar hoofd gepaard gaande met pijn. Er was geen neurologische uitval. Aanvullend onderzoek in de vorm van röntgenfoto’s van de cervicale wervelkolom toonden een abnormale stand van C1-C2 (Figuur 1). Op grond van deze bevindingen werd aansluitend een CT-scan

A

B

Drs. G.F.A.E. Geurts anios orthopedie, Afdeling Orthopedische Chirurgie en Traumatologie, Maaslandziekenhuis, Postbus 5500, 6130 MB, Sittard. Drs. D.F.P. van Deurzen anios orthopedie en dr. I.C. Heyligers, orthopedisch chirurg, afdeling Orthopedische Chirurgie en Traumatologie, Atrium Medisch Centrum, Postbus 4446, 6401 CX Heerlen. Drs. M.J.P.V. De Groot – Macco, radioloog, afdeling Radiologie, Atrium Medisch Centrum, Postbus 4446, 6401 CX Heerlen. Correspondentie: drs. G.F.A.E. Geurts E-mail : [email protected]

Figuur 1. A. Anteroposterieure röntgenopname van de cervicale wervelkolom zonder afwijkingen. B. Laterale röntgenopname van de cervicale wervelkolom waarbij er geen zuiver lateC rale opname te zien is. Voornamelijk het proximale deel van de wervelkolom staat in rotatie. C. De dens opname toont een asymmetrie met betrekking tot de odontolaterale massa interval welke aan de rechter zijde wijder is dan links en waarbij de massa lateralis niet in lijn staat met C2. van de halswervelkolom verricht (Figuur 2). Als diagnose werd een traumatische atlantoaxiale rotatoire subluxatie gesteld. Deze werd behandeld door middel van Glissonse tractie (Figuur 3). De volgende dag bemerkte patiënte een klik, waarna op basis van röntgenfoto’s anatomische repositie werd bevestigd. Er werd gekozen voor een functionele nabehandeling. Patiënte werd in goede conditie ontslagen. Vier dagen later presenteerde patiënte zich met een recidief atlantoaxiale subluxatie, zonder nieuw trauma. Patiënte werd behandeld met behulp van Glissonse tractie. Wederom voelde patiënte een klik als teken van repositie. Dit maal werd gekozen voor een Sterno-Occipital-Mandibular-Immo-


156

ÊÊÊ

®

Vol 15 dec ’08

ÊÊÊAtlantoaxiale rotatoire subluxatie

®

Vol 15 dec ’08

Figuur 2. Deze 3D-CT -reconstructie toont een rotatie van C1 ten opzichte van C2, waarbij de massa lateralis links naar ventraal staat geroteerd en de massa lateralis rechts naar dorsaal. Er is een normale afstand tussen de dens en de atlasboog, dit duidt op een sufficient ligamentum transversum.

Figuur 5. Dens-opname in SOMI-brace toont recidief atlantoaxiale subluxatie.

Figuur 3. Glissonse tractie (l) Figuur 4. SOMI-brace (r) bilizer (SOMI-brace) als nabehandeling (Figuur 4). Op de controlefoto’s, gemaakt in de SOMI-brace, bleek opnieuw sprake van een atlantoaxiale subluxatie (Figuur 5). Als behandeling werd gekozen voor repositie ondernarcose op OK en het onder doorlichting aanleggen van een halovest. Het halovest werd gedurende 6 weken gedragen. Op controlefoto’s ten tijde van het halo-vest bleek nog steeds anatomische repositie. Na zes weken werd het halovest verwijderd en werd functionele nabehandeling ingesteld. Patiënte herstelde verder restloos.

Discussie Atlantoaxiale rotatoire subluxatie wordt gekenmerkt door een asymmetrie van de dens ten opzichte van de massa laterales van C1 welke gecorrigeerd kan worden door rotatie. Indien deze conditie gecompliceerd wordt door ruptuur of deficiëntie van het ligamentum transversum, is het atlas-dens interval groter dan 3 mm (4 mm bij kinderen)(Figuur 6).1 De classificatie staat weergegeven in Tabel 1. Op grond van deze classificatie is er bij de patiënte beschreven in deze ziekgeschiedenis sprake van een type 1 rotatoire fixatie. Type 1 is de minst ernstige vorm omdat het ligamentum transversum intact is. Behandeling is vaak expectatief. Type 2 is potentieel gevaarlijk omdat het ligamentum transversum deficiënt is. Type 3 en 4 zijn extreem zeldzaam en gaan vaak gepaard met catastrofale gevolgen.

157


®

Figuur 6. Fielding & Hawkins classificatie.

De meest voorkomende oorzaken van atlantoaxiale rotatoire subluxaties zijn trauma en infectie. Ze komen het meest voor bij oudere kinderen en adolescenten. De prevalentie van atlantoaxiale subluxaties als oorzaak van torticollis is 0.7%.2 De onderliggende oorzaak is ligamentaire instabiliteit c.q. laxiteit tussen de atlas (C1) en de axis (C2). Een dergelijk letsel treedt waarschijnlijk op als gevolg van een combinatie van geforceerde rotatie en lateroflexie van de cervicale wervelkolom. Een andere bekende oorzaak is het syndroom van Grisel. Bij dit syndroom treedt een unilaterale of bilaterale atlantoaxiale rotatoire subluxatie op na een bovenste luchtweginfectie.3,4 Anatomische studies hebben een vasculaire periodontoide plexus aangetoond. Deze plexus wordt niet beschermd door lymfeknopen, waardoor septische exsudaten uit de pharynx vrijelijk kunnen doordringen naar het atlantoaxiale gewricht. Deze exsudaten kunnen

Met minder, meer mogelijk 1 cup met 3 opties: - XLPE - Keramiek - Metaal 3MITHåå.EPHEWååsåå0OSTBUSåååsååå!-å(OOFDDORPååsåå4ååååååsåå&ååååååsååWWWSMITHNEPHEWNLååsåå%åHOLLANDINFO SMITH NEPHEWCOM

ÊÊÊAtlantoaxiale rotatoire subluxatie

®

Tabel 1. Classificatie Fielding & Hawkins met betrekking tot atlantoaxiale rotatoire subluxatie Type 1: rotatoire fixatie zonder anterieure verplaatsing van de atlas (afstand is < 3mm). Unilaterale facetsubluxatie met een intact ligamentum transversum.

Vol 15 dec ’08

Type 2: rotatoire fixatie met anterieure verplaatsing van de atlas tussen 3-5 mm. Incompetent ligamentum transversum waardoor unilaterale facetluxatie tussen 3-5 mm naar anterieur terwijl het ander facetgewricht in positie blijft. Type 3: rotatoire fixatie met anterieure verplaatsing van meer dan 5 mm. Incompetent ligamentum transversum en de secundaire ligamenten (zoals de ala ligamenten) waardoor anterieure subluxatie van beide facetgewrichten, de een meer dan de ander. Er is meer dan 5 mm anterieure verplaatsing van de atlas waardoor het wervelkanaal verkleind wordt. Type 4: rotatoire fixatie met posterieure verplaatsing. Er is een posterieure verplaatsing van een of beide facetgewrichten, de een meer dan de ander.

Abstract

vervolgens schade aanrichten aan de ligamenten met een atlantoaxiale subluxatie als gevolg.4 Een andere oorzaak is rheumatoïde artritis (RA). Bij RA kan pannusweefsel interponeren in de synoviale gewrichten tussen de dens, de atlas en het ligamentum transversum. Hierdoor worden deze structuren van het atlantoaxiale complex beschadigd, waardoor een C1 – C2 subluxatie kan ontstaan.5 Sipila et al. beschrijven twee casus na tonsillectomie met atlantoaxiale subluxatie.6 Als verklaring hiervoor beschrijven zij dat lokale anesthesie bacteriën in de prevertebrale ruimte kan introduceren. Op gelijke wijze als bij het syndroom van Grisel raken hierdoor de ligamenten beschadigd, waardoor atlantoaxiale subluxatie kan ontstaan. Daarnaast is het voorkomen van atlantoaxiale subluxaties beschreven bij congenitale aandoeningen, zoals bij het syndroom van Down, het Klippel-Feil syndroom, het Morquio syndroom en bij achondroplasie. Vaak reponeren atlantoaxiale rotatoire subluxaties spontaan. Primair hangt de behandeling af van de duur van de subluxatie,

158

In case of an atlantoaxial subluxation the vertebral bodies of C1 and C2 are malaligned which can lead to neural damage, paralysis and even death. In the presented case a 13 year old female patient sustained a type 1 Fielding and Hawkins traumatic atlantoaxial subluxation. Despite treatment with skull traction and bracing 2 additional subluxations occurred. The patient was placed in halo traction for 6 weeks, with a good outcome. In this case report the literature will be reviewed on atlantoaxial subluxations and treatment will be discussed.

Figuur 7. Behandelingsalgoritme van atlantoaxiale subluxatie.8


®

zoals in figuur 7 te zien is. Het behandelspectrum bestaat uit hospitalisatie, spierrelaxantia, NSAID’s, een zachte/ harde halskraag, braces, halter- of halotractie en posterieure C1–C2 spondylodese. Bij een infectieuze oorzaak zoals bij het syndroom van Grisel, een retrofaryngeaal abces of na tonsillectomie dienen tevens antibiotica te worden voorgeschreven.3,4 Bovendien kan fysiotherapie een plaats hebben in het voorkomen van recidief subluxaties door middel van stabiliserende oefeningen.7,8 Het type 1 Fielding en Hawkins atlantoaxiale subluxatie wordt na tractie gewoonlijk nabehandeld met een zachte halskraag en fysiotherapie. Deze casus illustreert een traumatische atlantoaxiale subluxatie met 2 recidief luxaties. Bij dit type hardnekkige luxatie wordt soms tot behandeling in de vorm van repositie op OK en aanleggen van een halovest voor de duur van 6 weken overgegaan, zoals ook in de literatuur beschreven wordt.7,8 Deze behandeling resulteerde in deze casus in volledig herstel van de nekfunctie zonder recidief luxaties 8 maanden na verwijdering van het halovest. Voor de behandeling van recidiverende traumatische type 1 Fielding en Hawkins atlantoaxiale subluxaties wordt geadviseerd niet terughoudend te zijn in het aanleggen van halotractie.

G.F.A.E. Geurts, D.F.P. van Deurzen, M.J.P.V. De Groot – Macco en I.C. Heyligers

Literatuur 1. Fielding JW, Hawkins RJ. Atlantoaxial rotatory fixation. J Bone Joint Surg Am 1977; 59A:37–44. 2. Ballock RT, Song KM. The prevalence of nonmuscular causes of torticollis in children. J Pediatr Orthop 1996; 16:500–504. 3. Geerdink CH, Teernstra O, Heyligers IC. Atlantoaxiale subluxatie – het syndroom van Grisel. NTvO 2005; 12:88–90. 4. Wetzel FT, La Rocca H. Grisel’s syndrome. Clin Orthop 1989; 240: 141-52. www.wheelessonline.com

®

5. Sipilä et al. Atlantoaxial subluxation. An unusual complication after local anesthesia for tonsillectomy. Arch. Otolaryngol 1981; 107:181-2. 6. Rockwood CA, Wilkins KE, King RE. Fractures in Children, third edition. Philadelphia: J.B. Lippincott Company, 1991. 7. Morrissy RT, Weinstein SL. Lovell and Winter’s Pediatric Orthopaedics, sixth edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006. Vol 15 dec ’08


159

ÊÊÊ

®

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Mucolipidose type III (pseudo-Hurler polydystrophy) M.P. Somford, B.J.W. Thomassen en N.P. Kort

Vol 15 dec ’08

Mucolipidose is een erfelijke metabolische aandoening zonder specifieke behandeling. Mucolipidose geeft typische ossale afwijkingen die moeilijk te duiden zijn als het ziektebeeld niet bekend is. De symptomen en ossale afwijkingen kunnen verkeerd geïnterpreteerd worden als passende bij rheumatoïde aandoeningen. Onderstaande beeldvorming geeft inzicht in de ossale afwijkingen die men tegen kan komen bij mucolipidose en daarnaast wordt ingegaan op de achtergronden van deze ziekte.

Inleiding Mucolipidosen (ML) betreft een groep erfelijke metabolische aandoeningen die autosomaal recessief overerven. Door verstoring van de herkenningsmarkers op de lysosomale enzymen worden de enzymen niet opgenomen in de lysosomen maar vervoerd naar het bloed. Door het ontbreken van de enzymen in de lysosomen ontstaat stapeling van vetten die A

B

niet kunnen worden afgebroken. De stapeling vindt voornamelijk plaats in lever, zenuwen, spieren en beenmerg waar het leidt tot celschade.1 ML is verwant met mucopolysaccharidosis. Deze twee aandoeningen hebben een vergelijkbare presentatie in symptomen en beloop. Bij mucopolysaccharidose betreft het echter een stapeling van suikers die derhalve ook in de urine aan te tonen is. Drs. M.P. Somford, aios orthopedie, drs. B.J.W. Thomassen, wetenschappelijk medewerker en dr. N.P. Kort, orthopedisch chirurg, Afdeling Orthopedie, Maaslandziekenhuis, Postbus 5500, 6130 MB, Sittard. Correspondentie: drs M.P. Somford E-mail: [email protected]

160

Er bestaan vier typen (I-IV) ML, gebaseerd op het specifiek gemuteerd enzym. De incidentie is niet helemaal duidelijk, mede door het zeldzame karakter van de aandoening. In de periode 1980 tot 1990 werden er in Engeland 14 levendgeborenen gediagnosticeerd met ML-III, leidend tot een incidentie van 1:536.000.2 Een Australische studie


®

Figuur 1. A. Voorachterwaartse röntgenopname van de getraumatiseerde rechter schouder. Er zijn geen verse traumatische afwijkingen. De röntgenfoto toont een ernstige vormafwijking van het schoudergewricht door vormafwijkingen van zowel de proximale humerus als van de scapula. B. Vergelijk rontgenbeeld van de linker schouder. De afwijkingen zijn minder uitgesproken dan rechts.

geeft een gecombineerde incidentie voor ML-II en ML-III van 1:325.000.2 De stapeling kan resulteren in milde leerproblemen tot ernstige mentale retardatie en skeletafwijkingen. De symptomen kunnen aanwezig zijn bij de geboorte of zich aandienen in de vroege kinderjaren of adolescentie.3

-ETACHTTIENORTHOPEDISCHEVAKSPECIALISTENUITALLEDELENVAN.EDERLANDHEBBEN WE ONZE KRACHTEN GEBUNDELD IN "EWEGINGSVISIE 7AT ONS BINDT IS ONZE PERSOONLIJKEAANPAK7ELUISTERENGOEDNAARDEGEBRUIKERSVANONZEPRODUCTEN ENWERKENNAUWSAMENMETBEHANDELENDEARTSEN DELEVERANCIERSVANMATERIALEN ENPRODUCTENENDEZORGVERZEKERAARS:OKUNNENWEONZEPRODUCTENPRECIESOP IEDERESPECI½EKEBEHOEFTEAFSTEMMEN 3AMENWERKENIN"EWEGINGSVISIEBETEKENTNATUURLIJKOOKDATWEONZEPASSIE VOOR HET VAK KUNNEN DELEN 7E STREVEN ALLEMAAL NAAR VOORTDURENDE VER BETERINGVANONZEPRODUCTENENVERDEREOPTIMALISERINGVANONZEDIENSTEN !LLEVAKMENSENVAN"EWEGINGSVISIEBRENGENHUNEIGENSPECIALISMEMEEEN ZO ZIJN WE VAN ALLE MARKTEN THUIS %N OMDAT WE OVERAL IN .EDERLAND GEVESTIGDZIJN ZIJNWEALTIJDINDEBUURTTEVINDEN

7PPSBMHFNFOFJOGPSNBUJF WWWBEWEGINGSVISIENLINFO BEWEGINGSVISIENL 0OEFSEFFMWBO#FXFHJOHTWJTJF[JKO "RINK /RTHOPEDIE 'RONINGEN \ 6AN $INTER /RTHOPEDIE 4ILBURG 6AN $INTER $EN (AAG $EN (AAG \ 'ARDESLEN /RTHOPAEDIE 'OES +AMER /RTHOPEDIE !MSTERDAM \ 6AN ,IEROP /RTHOPEDIE 6ENLO 6AN ,UIJN 6AN DER -EER /RTHOPEDIE -AARSSEN \ -EIJER /RTHOPEDIE "USSUM \ /RTHIN $RACHTEN \ /RTHOPEDIE4ECHNIEK(EILOO (EILOO /RTHOPAEDIE 2OERMOND \ 0LEXUS /RTHOPEDIE 2OTTERDAM 'UIDO 3CHOENEN /RTHOPEDIE 6AALS \ 3TEL /RTHOPEDIE 6RIES 6ELSERBROEK 4ECHNISCHE /RTHOPEDIE 6ELSERBROEK \ 6ERMOLEN /-3 7IJCHEN\7OUDA/RTHOPEDIE(ENGELO

:OCOMBINERENWEBIJ"EWEGINGSVISIEDEVOORDELENVANEENLANDELIJKE VOOR UITSTREVENDE ORGANISATIE MET DIE VAN PERSOONLIJKE VAKKUNDIGE BENADERING DICHTBIJHUIS

#FXFHJOHTWJTJF QFSTPPOMJKLJO0SUIPQFEJF

ÊÊÊMucolipidose type III (pseudo-Hurler polydystrophy)

®

Ziektegeschiedenis

Vol 15 dec ’08

Een 31-jarige rolstoelpatiënt presenteerde zich op de SEH na een val op zijn rechter schouder. De pijn die de patiënt ondervond was voornamelijk aanwezig bij activiteit en bevond zich in het verloop van de musculus triceps. Bij inspectie werden geen afwijkingen gezien ten opzichte van de contralaterale zijde. Bij actief bewegingsonderzoek was er een beperking van de anteflexie en abductie ten nadele van de rechterkant. Bij passief bewegingsonderzoek bleek beiderzijds de anteflexie beperkt te zijn tot 45 graden en de abductie tot 50 graden. Overige bewegingen waren symmetrisch en onbeperkt. Bij palpatie was de rechterbovenarm diffuus gevoelig, voornamelijk de musculus triceps regio. Er werd röntgenologisch onderzoek verricht ter uitsluiting van een fractuur (Figuur 1A, zie vorige bladzijde). Er werden geen fracturen waargenomen maar in verband met het afwijkende beeld werd een vergelijkende serie gemaakt van de contralaterale zijde (Figuur 1B, zie vorige bladzijde). Op deze röntgenfoto’s is duidelijk een misvorming van humeruskop, scapula en het acromiale uiteinde van de clavicula te zien. Deze zijn passend bij een congenitale afwijking. Fracturen waren niet aanwezig. Bij navraag bleek de patiënt te lijden aan mucolipidose type III. De diagnose was reeds op een eerder tijdstip elders vastgesteld.

Discussie De accumulatie van vetten en koolhydraten in zenuwweefsel en beenmerg kan leiden tot zeer verschillende klachten, van milde leerstoornissen tot ernstige mentale retardatie en skeletafwijkingen. De symptomen kunnen zich manifesteren bij de geboorte of pas op latere leeftijd. Dit is voornamelijk afhankelijk van het type mucolipidose en zijn ernst.4 Zoals reeds vermeldt bestaan er 4 typen mucolipidose. Wij zullen hier voornamelijk stil staan bij ML-III. ML-I betreft patiënten die meestal niet ouder worden dan 1 jaar. ML-II patiënten sterven meestal voor het 7e levensjaar als gevolg van hartfalen of longinfectie. Vroege symptomen betreffen problemen met de visus en een ontwikkelingsachterstand. Veel kinderen hebben problemen met het bereiken van volledige ontwikkeling en overlijden aan de aandoening of zijn symptomen. ML-III (pseudo-Hurler polydystrophy) wordt meestal pas bemerkt tijdens het 3-5e levensjaar. Het betreft een relatief milde vorm ML, waarbij de enzymen slechts gedeeltelijk niet functioneren. Meestal hebben ML-III patiënten een normale intelligentie of milde retardatie. Ze hebben voornamelijk skeletafwijkingen, grove gezichtstrekken, kort postuur en cornea-afwijkingen. Andere kenmerken zijn carpaletunnelsyndroom en hart-

161


®

klepafwijkingen. Op de voorgrond staan klachten van stijfheid in de handen en schouders. Na verloop van ongeveer 6 jaar ontstaat een klauwhandvervorming. Progressieve afbraak van de heupgewrichten kan plaats vinden en dan leidden tot een waggelgang.5 De vroege skeletafwijkingen kunnen verward worden met reumatische aandoeningen zoals juveniele rheumatoïde arthritis en scleroderma.6 Dit komt voornamelijk door de klinische presentatie met stijve gewrichten (van met name de handen) en een verdikte huid.7,8 De overleving van ML III is om en nabij de 45 jaar.1 ML-IV patiënten hebben voornamelijk problemen met motoriek en visus. Tevens kan de spraak achter blijven. De diagnose ML-III wordt gesteld aan de hand van anamnese en bloed onderzoek waarbij de enzymactiviteit van witte bloedcellen wordt bekeken. Tevens kan er een verhoogde serum waarde van het enzym, N acetylglucosaminylphosphotransferase, worden gevonden.9 Het is ook mogelijk een huidbiopsie te verrichten en daarin enzym activiteit en de afgenomen aantallen van het enzym te bestuderen. Radiologisch wordt vaak gesproken van dysostosis multiplex. Deze specifieke afwijking wordt veroorzaakt door de verstoring in osteoclasten- en osteblastenactiviteit. De osteoclastenactiviteit is verhoogd en de osteoblastenactiviteit bijzonder laag. Dit leidt onder andere tot lage ilium vleugels met hypoplastische lichamen, afvlakking en irregulariteit van de proximale epifyse met valgus vervorming van de femur nek en hypoplastische afwijkingen aan de wervelkolom. Een therapie voor deze aandoening is nog niet gevonden, behandeling van de symptomen en complicaties (o.a. spraakproblemen, longontstekingen) is de enige mogelijkheid. Voor orthopedisch chirurgen maar ook kinderartsen en reumatologen is het van belang kennis te nemen van deze aandoening om zodoende de juiste diagnose te kunnen stellen bij een patiënt die zich presenteert met dergelijke afwijkingen bij röntgenonderzoek. Abstract Mucolipidosis (ML) is an inherited metabolism disease. There is no specific treatment for this disease. This disease results in specific bone disorders which are hard to interpret if there is no knowledge of ML. The symptoms and bone disorders could be wrongly interpreted as due to a rheumatological disease. The described radiological appearance is meant to clarify the osseous differences one could encounter in a patient with mucolipidosis and the background of the disease is discussed.

Synthes Wervelfracturen Systemen. ArcoFix, Synex II, USS Fracturen, Vertecem.

ArcoFix – anterior fixatie en repositie systeem met slechts 3 instrumenten

Synex II – modulair VBR systeem met slechts 1 instrument

USS Fracturen – universeel, eenvoudig en bewezen dorsaal fixatie en reductie systeem

Vertecem – enhanced safety through controlled viscosity

Synthes BV Huis ter heide weg 28 3705 LZ Zeist www.synthes.com

ÊÊÊMucolipidose type III (pseudo-Hurler polydystrophy)

®

Literatuur

Vol 15 dec ’08

1. Kornfeld S, Sly WS. I-cell diseases and pseudo-Hurler polydystrophy: Disorders of lysosomal enzyme phosphorylation and localization. In: Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS et al, eds. The metabolic and molecular bases of inherited disease. 8th ed New Yort: McGraw-Hill 2001: 3469-82. 2. The United Kingdom booklet on ML2 and ML3 states. 3. Meile PJ, Hopwood JJ, Clague AE, Carrey WF. Prevalence of Lysosomal Storage Disorders JAMA 1999: VOL 281 (3): 249-54. 4. Mucolipidoses Fact Sheet, NINDS. Publication date December 2004, NIH Publication No. 05-4899. 5. Kelly TE, Thomas GH, Taylor HA Jr, McKusick VA, Sly WA, Glasser JH, Robinow M, Luzatti L, Espiritu C, Feingold M, Bull MJ, Ashenhurst EM, Ives EJ. Mucolipidosis III (pseudo-Hurler polydystrophy): clinical and laboratory studies in a series of 12 patients. John Hopkins Med J 1975: 137: 165-75.

6. Chen H, Lan J, Shu S, Chen D, Lan HH. A Mucolipidosis III patient presenting characteristic sonographic and magnetic resonance imaging findings of clawhand deformity. J Formos Med Assoc 2004: vol 203: 9: 715-20. 7. Tylki-Szymanski A, Czartoryska B, Groener JEM, Luqowska A. Clinical Variability in Mucolipidosis III (pseudo-Hurler polydystrophy). Am J Med Genet 2002: 108: 214-8. 8. Brik R, Mandel H, Aizin A, Goldscher D, Ziegler M, Bialik V, Berant M. Mucolipidosis III presenting as a rheumatological disorder. J. Rheumatol 1993: 20: 133-6. 9. Ward C, Singh R, Slade C, Fensom AH, Fahmy A, Semrin A, Sjövall A, Talat A, Hasilik A, Klein I, Benson PF. A mild form of Mucolipidosis type III in four Baluch siblings. Clin Genet 1993: 44: 313-9.

Referenties: 1. 2. 3. 4.

Eriksson B.I. et al. Rivaroxaban versus Enoxaparin for Thromboprophylaxis after Hip Arthroplasty. N Engl J Med. 2008;358:2765-75. Lassen M.R. et al. Rivaroxaban for Thromboprophylaxis after Total Knee Arthroplasty. N Engl J Med. 2008;358:2776-85. Kakkar A.K. et al. Extended duration rivaroxaban versus short-term enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after total hip arthroplasty: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet. 2008;372:31–39. IB-tekst Xarelto.

Xarelto 10 mg tabletten. Samenstelling: Werkzame bestanddeel: 10 mg rivaroxaban. Hulpstoffen: microkristallijne cellulose, natriumcroscarmellose, lactosemonohydraat, hypromellose, natriumlaurylsulfaat, magnesiumstearaat, macrogol 3350, hypromellose, titaniumdioxide (E171), rood ijzeroxide (E172). Indicatie: Preventie van veneuze trombo-embolie (VTE) bij volwassen patiënten die electief een heup- of knievervangende operatie ondergaan. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor (één van) de hulpstoffen; klinisch significante actieve bloeding; leveraandoening gepaard gaande met coagulopathie en een klinisch relevant bloedingsrisico; zwangerschap en borstvoeding. Waarschuwingen en voorzorgen: Behandeling met rivaroxaban wordt niet aanbevolen bij patiënten: - die een heupfractuuroperatie hebben ondergaan, - gelijktijdig een systemische behandeling krijgen met sterke remmers van CYP3A4 en Pgp, waaronder azol-antimycotica (zoals ketoconazol, itraconazol, voriconazol en posaconazol) of HIV-proteaseremmers (bijv. ritonavir), - met enstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring <15 ml/min, - onder de 18 jaar. De volgende subgroepen van patiënten hebben een verhoogd risico op bloedingen en moeten na aanvang van de behandeling nauwgezet worden gecontroleerd op tekenen van bloedingscomplicaties: patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring 15 - 29 ml/min), patiënten met matige nierinsufficiëntie (creatinineklaring 30 - 49 ml/min) die gelijktijdig andere geneesmiddelen krijgen die plasmaconcentraties van rivaroxaban verhogen, cirrotische patiënten met matige leverinsufficiëntie (geclassificeerd als Child Pugh B) wanneer dit niet gepaard gaat met coagulopathie; patiënten die gelijktijdig worden behandeld met geneesmiddelen die de hemostase beïnvloeden (zoals NSAID’s, acetylsalicylzuur, plaatjesaggregatieremmers of andere anticoagulantia) of met de matige remmer van CYP3A4 en Pgp fluconazol; aangeboren en verworven bloedingsstoornissen, ernstige hypertensie die niet onder controle is, actieve ulceratieve maagdarmstoornis, recente zweervorming in het maagdarmkanaal, vasculaire retinopathie, recente intracraniale of intracerebrale bloeding, intraspinale of intracerebrale vaatafwijkingen, recente hersenoperatie of een spinale of oftalmologische operatie. Sterke CYP3A4inductoren (bijv. rifampicine, fenytoïne, carbamazepine, fenobarbital of sint-janskruid) moeten met voorzichtigheid worden gebruikt omdat dit kan leiden tot verlaagde plasmaconcentraties van rivaroxaban en dus de effectiviteit kan verminderen. Bijzondere zorg is geboden bij neuraxiale anesthesie of spinale/epidurale punctie. Bijwerkingen: Vaak: verhoogd GGT, verhoogde transaminases (incl. verhoogde ALT- en AST-waarden), anemie (incl. betreffende laboratoriumwaarden), misselijkheid, ostprocedurele hemorragie (incl. postoperatieve anemie en wondhemorragie). Soms: verhoogd lipase, verhoogd amylase, verhoogd bloedbilirubine, verhoogd LDH, verhoogd alkalische fosfatase, tachycardie, trombocytemie (incl. verhoogde plaatjestelling), syncope (incl. bewustzijnsverlies), duizeligheid, hoofdpijn, constipatie, diarree, abdominale en gastro-intestinale pijn (incl. pijn in de bovenbuik, vervelend gevoel in de maag), dyspepsie (incl. vervelend gevoel in het epigastrium), droge mond, braken, verminderde nierfunctie (incl. verhoogd bloedcreatinine, verhoogd bloedureum), pruritus (incl. zeldzame gevallen van gegeneraliseerde pruritus), huiduitslag, urticaria (incl. zeldzame gevallen van gegeneraliseerde urticaria), kneuzing, pijn in de extremiteiten, wondsecretie, hemorragie (incl. hematoom en zeldzame gevallen van spierhemorragie), hemorragie van het maagdarmkanaal (incl. bloeding van het tandvlees, rectale hemorragie, hematemese), hematurie (incl. bloed in de urine), genitale hemorragie (incl. menorragie), hypotensie (incl. bloeddrukdaling, procedurele hypotensie), bloedneus, gelocaliseerd oedeem, perifeer oedeem, zich onwel voelen (incl. vermoeidheid, asthenie), koorts. Zelden: verhoogd geconjugeerd bilirubine (al dan niet gepaard gaande met verhoogde ALT-waarden), allergische dermatitis, abnormale leverfunctie. Frequentie niet bekend: bloedingen in een kritisch orgaan (bijv. hersenen), adrenale hemorragie, conjuctivale hemorragie, hemoptysis, overgevoeligheid, geelzucht. Handelsvorm: Doosje met 10 of 100 tabletten. Nummers van de vergunning: EU/1/08/472/001-008. Vergunninghouder: Bayer HealthCare AG, D-51368 Leverkusen, Duitsland. Verdere informatie beschikbaar bij: Bayer B.V., Divisie Bayer Schering Pharma, Postbus 80, 3640 AB Mijdrecht, tel. 0297 280 666. Afleveringsstatus: UR. Voor volledige productinformatie: zie SmPC. Versie: september 2008.

Xarelto disease website: www.thrombosisadviser.com

162


®

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Syndroom van Ogilvie na cuprevisie vanwege een aseptische loslating van een totaleheupprothese J.M.D. Kooter en J.W. Morrenhof

Casusbeschrijving over het syndroom van Ogilvie na een cuprevisie bij een 87-jarige patiënte. Risicofactoren maken een vroegtijdige herkenning van dit syndroom mogelijk na een (revisie) totale heup- of knieprothese. Een snelle buikoverzichtsfoto is gerechtvaardigd en desufflatie colonoscopie is geïndiceerd bij een coecumdiameter van 12 centimeter of meer of onvoldoende effect van conservatieve maatregelen.

Inleiding Bij patiënten met grote operaties aan het heupgewricht doen zich naast orthopedische complicaties ook met enige regelmaat problemen voor die betrekking hebben op het maagdarmkanaal. Naast de veel voorkomende postoperatieve misselijk kunnen zich ernstige motiliteitsstoornissen van de dikke darm ontwikkelen. Bij ouderen kan zich een acute pseudo-obstructie van het colon voordoen die bekend staat als het syndroom van Olgivie. Onderstaande ziektegeschiedenis illustreert dit ziektebeeld.

een fors uitgezet colon van 11 centimeter (Figuur 1). Een dag later stelde de MDL-arts het syndroom van Ogilvie vast en zag bij endoscopie een verwijd en slap colon. Patiënte werd conservatief behandeld met klysma’s, erythromycine intraveneus als prokineticum en een maagsonde. Vier dagen na de desufflatie werd de maagsonde verwijderd en kon zij starten met orale intake. Patiënte werd in goede algemene conditie ontslagen.

Ziektegeschiedenis Het betrof een 87-jarige vrouw die werd opgenomen voor een cuprevisie vanwege een aseptische loslating van de acetabulumcomponent. De voorgeschiedenis vermelde een gecementeerde totaleheupprothese links in 1993 en een revisie van femur- en acetabulumcomponent in 2001. In 1981 een gecementeerde totale heupprothese rechts vanwege secundaire coxartrose bij heupdysplasie; in 1995 aseptische loslating waarvoor een gecementeerde revisie. Daarnaast was patiënte bekend met episoden van urineblaasretentie, hypertensie, atriumfibrilleren, mitralisinsufficiëntie, tricuspidalisinsufficiëntie en decompensatio cordis. In augustus 2006 werd middels een straight lateral benadering een cuprevisie rechts uitgevoerd met homologe spongiosaplastiek en steunschaal die craniaal met 3 vitallium schroeven werd gefixeerd. Hierin werd een Charnley-cup gecementeerd. De operatie verliep voorspoedig. Patiënte kreeg peri-operatief kefzol als antibioticaprofylaxe. Twee dagen postoperatief kreeg patiente last van misselijkheid, braken en abdominale distensie zonder buikpijn. Een buikoverzichtsfoto toonde Drs. J.M.D. Kooter, aios orthopedie, Afdeling orthopedie, Atrium Medisch Centrum Heerlen, Postbus 4446, 401 CX Heerlen. Dr. J.W. Morrenhof, orthopedisch chirurg, afdeling orthopedie, VieCuri Medisch Centrum voor Noord-Limburg, Tegelseweg 210, 5912 BL Venlo. Correspondentie: drs. J.M.D. Kooter E-mail: [email protected]

Figuur 1. Postoperatieve buikoverzichtfoto toont een forse uitzetting van het colon.

Discussie Het syndroom van Ogilvie is een acute pseudoobstructie van het colon met een incidentie van 0,29% tot 5,6% in de vroege postoperatieve fase ( een tot tien dagen) na een (revisie) totale heup- of knieprothese.1-13,22 Het is voor het eerst beschreven door Sir Heneage Ogilvie en wordt gekenmerkt door een klinische en radiologische functionele obstructie van het colon (d.w.z. in afwezigheid van een mechanische obstructie) wat leidt tot een progressieve dilatatie.1-3,14,15 Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 15, Nr 4, dec 2008

163

ÊÊÊ

®

Vol 15 dec ’08

After more than 1.200 highly pleased participants at ArthroCologne 2007!

Under the scientific supervision of Prof. Andreas B. Imhoff, Munich / Germany,

proudly presents:

Werner ANDERL - Robert ARCIERO - Ewoud VAN ARKEL - Karl P. BENEDETTO - Gert VAN DEN BOGAERT - Gerard BOURKE James P. BRADLEY - Stephen BURKHART - Mark CLATWORTHY - Chris J. COETZEE - Olivier COURAGE - Tom DEBERARDINO Neal ELATTRACHE - Andree ELLERMANN - Mark FERGUSON - Giovanni DI GIACOMO - James GUERRA - Peter HABERMEYER Johannes HAMEL - Philippe HARDY - George B. HOLMES - Eero HYVÄRINEN - Seung-Ho KIM - James H. LUBOWITZ Maarten VAN DER LIST - Augustus MAZZOCCA - Claudio MELLA - Giuseppe MILANO - Wolfgang NEBELUNG - Giancarlo PUDDU Anthony A. ROMEO - Hassan SADRI - Peter SCHÄFERHOFF - Markus SCHEIBEL - Robert SCHEINBERG - Philip SCHÖTTLE Werner SIEKMANN - Patrick SMITH - Thomas STOCK - Norbert SÜDKAMP - Andrew UNWIN - Aleix VIDAL - Ernst WIEDEMANN Department of Orthopaedic Sports Medicine Technical University of Munich

OLYMPIAPARK MÜNCHEN Freizeit in der Stadt

© Copyright Arthrex GmbH, 2008. All rights reserved.

FOUNDATION

J.M.D. Kooter en J.W. Morrenhof

®

In tegensteling tot de gewone ileus betreft het hier alleen het colon en wordt de dunne darm gespaard. De klinische presentatie betreft abdominale distensie met misselijkheid en braken. Bijzonder hierbij is dat er wel flatus en darmgeluiden aanwezig kunnen zijn waarschijnlijk ten gevolge van de darminhoud distaal van de functionele pseudo-obstructie.8,22 Er is een verband met het ontstaan van periprothetische infecties (7%), gastro-intestinale bloedingen, cardiovasculaire accidenten en langzamere vroegpostoperatieve revalidatie.8 Onbehandeld kan het Olgivie syndroom leiden tot perforatie van de dikke darm met mogelijk fatale afloop.16 Een Figuur 2. Algoritme voor de behandeling van het acute abdomigrote perforatiekans bestaat bij een coenal pseudo-obstruction syndroom van Ogilvie. NPO = nil per os 2,3,6,17,21 cumdiameter van 12 cm of meer. (niets per os), en ACPO = acute colonic pseudo-obstruction. De etiologie is nog grotendeels onbekend maar de meest geaccepteerde theorie is een verminderde autonome darmactiviteit door Literatuur trauma of chirurgische ingrepen bij patiënten met bepaalde risicofactoren.1,3,5,6,15 Deze risicofacto1. Soybel DI. Ileus and bowel obstruction. Colonic pseudoobstruction. In: Greenfield LJ, Mulholland MW, ren bestaan uit: hoge leeftijd, mannelijk geslacht, Lillemoe KD, Oldham KT, Zelenock GB, editors. Surgery: diabetes mellitus, hypothyreoidie, elektrolytenscientific principles and practice. 3rd ed. Philadelphia: stoornissen, uremie, darmziekten, voorgaande abLippincott Williams and Wilkins; 2001. p 810-12. dominale chirurgie en gebruik van medicamenten 2. Krige JE, Hudson DA, Kottler RE. Acute colonic pseudodie de gastro-intestinale motiliteit verminderen obstruction. Current diagnosis and management. S Afr (opiaten, fenothiazinen, tricyclische antidepressiMed J. 1989;75:271-4. va, calcium antagonisten, H2-receptorantagonisten 3. Bachulis BL, Smith PE. Pseudoobstruction of the colon. en anticholinergica).2,8,9,11,12,13,17,18, 19,20, 22 Am J Surg. 1978;136:66-72. Het algoritme voor de behandeling wordt weergege4. Stroberg AJ. Pseudo-obstruction of the colon: a comven in figuur 1. Behandeling van de colondistenstie plication associated with skeletal system trauma. Clin Orthop Relat Res. 1981;156:187-8. met een desufflatie colonoscopie kan een beduidend 5. Spira IA, Rodrigues R, Wolff WI. Pseduo-obstruction of kortere opnameduur met zich meebrengen.22 De meeste patienten die een acute pseudo-obstructie van het colon ontwikkelen hebben risicofactoren die preoperatief reeds bekend zijn. Kennis van deze risicofactoren helpt de orthopedisch chirurg snel te anticiperen en bij het ontstaan van abdominale distensie, misselijkheid en/of braken na een totale heup- of knieprothese te denken aan dit syndroom. Een buikoverzichtsfoto is gerechtvaardigd en desufflatie coloscopie is geindiceerd bij coecumdiameters van 12 centimeter of meer of onvoldoende effect van de conservatieve maatregelen zoals in weergegeven in figuur 1. Abstract Description of Ogilvie’s syndrome in a 87 year old patient after a cup revision. Early diagnosis of this syndrome is possible by knowing it’s risk factors. An early abdominal X-ray is justified and desufflation coloscopy is indicated in a coecum diameter larger than 12 centimeters or insufficient result of conservative measures.

the colon. Am J Gastroenterol. 1976;65:397-408. 6. Nanni G, Garbini A, Luchetti P, Nanni G, Ronconi P, Castagneto M. Ogilvie's syndrome (acute colonic pseudo-obstruction): review of the literature (October 1948 to March 1980) and report of four additional cases. Dis Colon Rectum. 1982;25:157-66. 7. Geelhoed GW. Colonic pseudo-obstruction in surgical patients. Am J Surg. 1985;149:258-65. 8. Clarke HD, Berry DJ, Larson DR. Acute pseudo-obstruction of the colon as a postoperative complication of hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 1997;79:1642-7. 9. elMaraghy AW, Schemitsch EH, Burnstein MJ, Waddell JP. Ogilvie's syndrome after lower extremity arthroplasty. Can J Surg. 1999;42:133-7. 10. Breusch SJ, Lavender CP. Acute pseudo-obstruction of the colon following left- sided total hip replacement: an analysis of five patients. Int J Clin Pract. 1997;51:327-9. 11. Ballaro A, Gibbons CL, Murray DM, Kettlewell MG, Benson MK. Acute colonic pseudo-obstruction after total hip replacement. J Bone Joint Surg Br. 1997;79:621-3. 12. Petrisor BA, Petruccelli DT, Winemaker MJ, de Beer JV. Acute colonic pseudo- obstruction after elective total joint arthroplasty. J Arthroplasty. 2001;16:1043-7.


164

ÊÊÊ

®

Vol 15 dec ’08

ÊÊÊSyndroom van Ogilvie na cuprevisie vanwege een aseptische loslating van een totaleheupprothese

®

Vol 15 dec ’08

13. Bederman SS, Betsy M, Winiarsky R, Seldes RM, Sharrock NE, Sculco TP. Postoperative ileus in the lower extremity arthroplasty patient. J Arthroplasty. 2001;16:1066-70. 14. Ogilvie H. Large-intestine colic due to sympathetic deprivation. A new clinical syndrome. Br Med J. 1948;2:671-3. 15. Hubbard CN, Richardson EG. Pseudo-obstruction of the colon. A postoperative complication in orthopaedic patients. J Bone Joint Surg Am. 1983;65:226-9. 16. Wojtalik RS, Lindenauer SM, Kahn SS. Perforation of the colon associated with adynamic ileus. Am J Surg. 1973;125:601-6. 17. Jetmore AB, Timmcke AE, Gathright JB Jr, Hicks TC, Ray JE, Baker JW. Ogilvie's syndrome: colonoscopic decompression and analysis of predisposing factors. Dis Colon Rectum. 1992;35:1135-42. 18. Chambers HG, Silver SM, Bucknell AL. Colonic pseudoobstruction associated with patient-controlled analgesia

ARCOXIA® 30 mg, ARCOXIA® 60 mg, ARCOXIA® 90 mg, ARCOXIA® 120 mg, tabletten Samenstelling 30, 60, 90 of 120 mg etoricoxib. Indicaties Symptomatische verlichting van artrose (30-60 mg), reumatoïde artritis (RA) (90 mg) en de pijn en verschijnselen van ontsteking bij acute jichtartritis (120 mg, met maximaal 8 dagen behandeling). De beslissing om een selectieve COX-2-remmer voor te schrijven dient gebaseerd te zijn op een beoordeling van het totale risico van de individuele patiënt. Contra-indicaties Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor een van de hulpstoffen; actief ulcus pepticum of GI-bloeding; ernstige leverdisfunctie (Child-Pugh-score ≥ 10); een geschatte creatinineklaring < 30 ml/min; patiënten die tekenen van astma, acute rhinitis, neuspoliepen, angioneurotisch oedeem of urticaria na toediening van acetylsalicylzuur of andere NSAIDs hebben ontwikkeld; zwangerschap en borstvoeding; kinderen en adolescenten beneden 16 jaar; een inflammatoire darmziekte; congestief hartfalen (NYHA II-IV); patiënten met niet voldoende gereguleerde hypertensie; aangetoonde ischemische hartziekte, perifeer arterieel vaatlijden en/of cerebrovasculaire ziekte. Waarschuwingen/voorzorgen Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een voorgeschiedenis van gastro-intestinale aandoeningen, zoals ulceratie en GI-bloeding. Het risico op gastro-intestinale bijwerkingen neemt verder toe als etoricoxib gelijktijdig wordt gebruikt met acetylsalicylzuur (zelfs bij lage doses). Bij patiënten met een voorgeschiedenis van ischemische hartziekte; bij patiënten met een al bestaande aanzienlijk verminderde nierfunctie, onbehandeld hartfalen, of cirrose moet

165

controle van de nierfunctie worden overwogen. De resultaten van klinische studies suggereren dat het gebruik van geneesmiddelen uit de klasse van de selectieve COX-2-remmers gepaard kan gaan met een verhoogd risico op trombotische voorvallen, in het bijzonder myocardinfarct en beroerte ten opzichte van placebo en sommige NSAIDs. Aangezien de cardiovasculaire risico’s van etoricoxib kunnen toenemen met de dosis en duur van de blootstelling, dient de kortst mogelijke behandelingsduur en de laagste effectieve dagdosis toegepast te worden. Patiënten met belangrijke risicofactoren voor cardiovasculaire voorvallen (b.v. hypertensie, hyperlipidemie, diabetes mellitus, roken) dienen slechts na zorgvuldige overweging te worden behandeld met etoricoxib. Gezien het ontbreken van een plaatjesremmend effect zijn COX2-selectieve remmers geen substituut voor acetylsalicylzuur ter profylaxe van trombo-embolische cardiovasculaire ziekten. Daarom dienen behandelingen met aggregatieremmers niet gestopt te worden. Voorzichtigheid moet worden betracht bij patiënten met een voorgeschiedenis van hartfalen, linkerventrikeldisfunctie of hypertensie en bij patiënten bij wie oedeem al om een andere reden bestond. Etoricoxib gaat mogelijk gepaard met frequentere en sterkere hypertensie dan sommige andere NSAIDs en selectieve COX-2remmers, vooral bij hoge doses. Daarom moet tijdens behandeling met etoricoxib speciale aandacht worden gegeven aan controle van de bloeddruk. Als de bloeddruk aanzienlijk stijgt, moet een alternatieve behandeling worden overwogen. Als tijdens de behandeling bij patiënten de functie van een van de bovengenoemde orgaansystemen achteruitgaat, dienen passende maatregelen genomen te worden en dient stopzetting van de behandeling met etoricoxib te worden overwogen. Ouderen en patiënten met een nier-, lever- of hartfunctiestoor-


®

after total joint arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 1990;254:255-60. 19. Armstrong LL, Lacy CF, Lance LL, Goldman MP, editors. Drug information handbook. 11th ed. Hudson, OH: LexiComp; 2003. 20. Tenofsky PL, Beamer L, Smith RS. Ogilvie syndrome as a postoperative complication. Arch Surg. 2000;135:682-7. 21. Vanek VW, Al-Salti M. Acute pseudo-obstruction of the colon (Ogilvie's syndrome). An analysis of 400 cases. Dis Colon Rectum. 1986;29:203-10. 22. Nelson JD, Urban JA, TL Salsbury, JK Lowry, KL garvin. Acute colonic pseudo-obstruction (Ogilvie syndrome) after arthroplasty in the lower extremity. J Bone Joint Surg Am. 2006;88(3):604-610.

nis die etoricoxib gebruiken moeten onder passend medisch toezicht blijven. Voorzichtigheid moet worden betracht bij de instelling van behandeling met etoricoxib bij patiënten met dehydratie. Etoricoxib kan koorts en andere ontstekingsverschijnselen maskeren. De hoeveelheid lactose in iedere tablet is waarschijnlijk niet voldoende om intolerantieverschijnselen op te wekken. Bijwerkingen [Zeer vaak (≥ 1/10) Vaak (≥ 1/100, < 1/10) Soms (≥ 1/1000, < 1/100) Zelden (≥ 1/10.000, < 1/1000) Zeer zelden (< 1/10.000), niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald)] Vaak: oedeem/vochtretentie, duizeligheid, hoofdpijn, hartkloppingen, hypertensie, maag-darmstoornissen (zoals buikpijn, winderigheid, zuurbranden), diarree, dyspepsie, epigastrische pijn, misselijkheid, ecchymosis, asthenie/vermoeidheid, griepachtige aandoening, verhoging van ALT of AST Soms: gastro-enteritis, infectie van de bovenste luchtwegen, urineweginfectie, meer of minder eetlust, gewichtstoename, angst, depressie, verminderde scherpzinnigheid, dysgeusie, slapeloosheid, paresthesie/hypo-esthesie, slaperigheid, wazig zien, conjunctivitis, tinnitus, vertigo, boezemfibrilleren, congestief hartfalen, nietspecifieke ECG-veranderingen, myocardinfarct, opvliegers, cerebrovasculair accident, TIA, hoest, dyspnoe, epistaxis, opgezette buik, zure reflux, gewijzigd patroon van darmperistaltiek, constipatie, droge mond, gastroduodenaal ulcus, prikkelbaredarmsyndroom, oesofagitis, zweertjes in de mond, braken, gastritis, faciaal oedeem, pruritus, uitslag, spierkramp/spasme, musculoskeletale pijn/ stijfheid, proteïnurie, pijn op de borst, verhoogd BUN, verhoogd creatinefosfokinase, verlaagd hematocriet, verminderd hemoglobine, hyperkaliëmie, verminderd aantal leukocyten, verminderd aantal trombocyten, verhoogd serumcreatinine, verhoogd urinezuur

Zelden: verlaagd natriumgehalte in het bloed Zeer zelden: overgevoeligheidsreacties, waaronder angio-oedeem, anafylactische/anafylactoïde reacties, waaronder shock, verwarring, hallucinaties, hypertensieve crisis, bronchospasme, ulcus pepticum, waaronder gastro-intestinale perforatie en bloeding (voornamelijk bij ouderen), hepatitis, urticaria, syndroom van Stevens-Johnson, toxische epidermale necrolyse, nierinsufficiëntie, waaronder nierfalen, meestal reversibel bij stopzetting van de behandeling. De volgende ernstige bijwerkingen zijn gemeld in samenhang met het gebruik van NSAIDs en kunnen voor etoricoxib niet worden uitgesloten: nefrotoxiciteit waaronder interstitiële nefritis en nefrotisch syndroom; hepatotoxiciteit waaronder leverfalen, geelzucht en pancreatitis. Afleverstatus UR Verpakking ARCOXIA is verkrijgbaar in blisters van 30 tabletten (60, 90 en 120 mg) en 28 tabletten (30 mg) Vergoeding en prijzen ARCOXIA wordt volledig vergoed. Voor prijzen: zie ZI-taxe. Raadpleeg de volledige productinformatie (SPC) alvorens ARCOXIA voor te schrijven. Januari 2008 Merck Sharp & Dohme BV Postbus 581 2003 PC HAARLEM Tel: 023-5153153 www.msd.nl

thopaedie Or

Verenigingsnieuws

IMUKA 2009 congres, integrale behandeling van knieartrose, MECC Maastricht, 4,5 en 6 februari 2009

Vol 15

delingen, artroscopische behandelingen, osteotomieën, hemi- en totaleknieprothesen. De lezingen worden gegeven door gerenommeerde sprekers. Er worden presentaties en instructies gegeven. Het totale programma voorziet in een pakket kennis van het integrale behandeltraject, bedoeld voor alle bij de behandeling betrokken professionals.

Precies die rol speelt IMUKA 2009. Dit congres brengt alle professionals bijeen die zorg verlenen in één specifiek behandeltraject. Anders dan andere congressen stelt IMUKA 2009 niet een geïsoleerde medische techniek centraal, maar het integrale behandelingstraject waarin die techniek een plaats heeft. De integrale behandeling wordt leidend en de techniek het verbindende thema. Dit jaar is dat artrose van het kniegewricht. De programmaonderdelen omvatten diagnose, conservatieve behan-

IMUKA belooft een groot succes te worden. Het wordt een jaarlijks terugkerend kennisuitwisselingevenement voor iedereen die met de behandeling van artrose te maken heeft.

2009

Transmurale zorg: het centraal stellen van de patiënt, intensieve samenwerking tussen zorgverleners, het gemeenschappelijk dragen van verantwoordelijkheden en naadloos op elkaar aansluitende expertise. Wie transmurale zorg werkelijk in de praktijk wil brengen, zal moeten beginnen met de uitwisseling van kennis, opvattingen en vertrouwen.

maastricht

derlands T Ne

schrift voo r ijd

IMUKA 2009 wordt gehouden op een toplocatie in Maastricht, laat deelnemers delen in topkennis en is een springplank voor de implementatie van transmurale zorg. Bent u betrokken bij de behandeling van knieartrose, dan is IMUKA 2009 iets voor u. Voor dit vernieuwende IMUKA 2009 congres zijn 15 accreditatiepunten toegekend door de NOV. Schrijft u zich in op www.imuka.eu. Namens het organiserend comité, dr. N.P. Kort

Nieuw: Werkgroep Biotechnologie Op initiatief van Sjoerd Bulstra, Pieter Buma en Daniël Saris wordt binnen de NOV een Werkgroep Biotechnologie opgericht. Doel: het kennisdomein van de orthopedische biotechnologie in kaart brengen, dit te stimuleren en bruikbaar maken voor de orthopedisch chirurgische praktijk. De taak van de werkgroep is in het bijzonder: - stimuleren van toegepast onderzoek op het gebied van muskuloskeletale regeneratie; - adviseren over biotechnologische onderwerpen, zowel naar het bestuur, naar de leden van de vereniging als naar derden; - ondersteunen van consensus in indicatiestelling voor biotechnologische interventie;

-

creëren van uniformiteit in follow-up, evaluatie parameters en registratie; - opstellen van documenten voor acceptatie, implementatie en financiering van biotechnologische zorg; - kennis over biotechnologie verzamelen en verspreiden onder de leden. U bent van harte welkom als actief lid van deze werkgroep of als geïnteresseerde. In beide gevallen meldt u zich aan door een bericht te sturen naar het NOV-secretariaat.


166

ÊÊÊ

®

dec ’08

Commentaar gevraagd: Richtlijn Wervelletsel

Vol 15 dec ’08

De conceptrichtlijn Acute Traumatische Wervelletsels (Opvang, diagnostiek, classificatie en behandeling), is gereed. De werkgroep die de conceptrichtlijn ontwikkeld heeft, bestaat uit afgevaardigden van diverse wetenschappelijke verenigingen en instanties. Namens de NOV maakten Prof.dr. A.J. Verbout en Dr. F.C. Oner, deel uit van deze werkgroep. Het

Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, heeft de werkgroep ondersteund en geadviseerd. Als NOV-lid hebt u de mogelijkheid te reageren. U kunt uw reacties tot uiterlijk 10 januari 2009 doorgeven aan het NOV-secretariaat. U treft de conceptrichtlijn aan onder Richtlijnen/Richtlijnen in ontwikkeling en u kunt gebruikmaken van onderstaande links.

Kandidaat gezocht werkgroep CBO Richtlijn Amputatie en prothesiologie onderste extremiteit Voor de ontwikkeling van de multidisciplinaire richtlijn ‘Amputatie en prothesiologie onderste extremiteit’ zoekt de NOV een vertegenwoordiger. Het gaat om 6 bijeenkomsten van 3,5 uur, plus leesen reistijd. Vacatiegelden zijn beschikbaar, reiskosten worden vergoed. Tevens gratis deelname aan

de tweedaagse cursus 'Evidence based richtlijnontwikkeling'. Kandidaten kunnen zich melden bij het NOV-bestuur. Startbijeenkomst: 22 januari 2009 (16-19 uur). Het bestuur zal de NOV-vertegenwoordiger voordragen aan het CBO.

Accreditatieuren internationale congressen vastgesteld De uren (=punten) die de Accreditatiecommissie heeft vastgesteld voor de verschillende internationale orthopedische congressen, staan op de NOV-website, op de GAIA informatiepagina. U vindt deze informatie na het inloggen op de NOV-website

onder de knop 'Nascholing en onderwijs', waarna u kiest voor 'Procedure accreditatie'. In deze tekst staat een link naar de lijst van internationale orthopedische congressen.

NOV Jaarcongres heeft eigen website Op 15 en 16 januari 2009 vindt het NOV Jaarcongres plaats, in het Autotron te Rosmalen. Via www.novcongres.nl vindt u informatie over: het wetenschappelijk programma, het sociaal programma, het partnerprogramma, de congreslo-

catie, het lokale comité, de standhouders en de hotels. Onder het kopje 'inschrijven' kunt u het programmaboekje en inschrijfformulier downloaden.

Berichten uit het Concillium Orthopaedicum Onlangs hield het Concilium Orthopaedicum haar jaarlijkse Concilium-weekend. Graag breng ik u op de hoogte van enkele zaken die van groot belang zijn voor opleiders en opleidingsklinieken, en die natuurlijk ook andere leden van de NOV aangaan. Aantal AIOS orthopedie Door het Capaciteitsorgaan is toestemming verleend 34 AIOS orthopedie aan te nemen; deze AIOS dienen in 2009 met hun vooropleiding te beginnen. Het aantal AIOS dat voor 2010 aangenomen mag worden, is op dit moment nog niet bekend. Voor

167


®

details verwijs ik naar het besloten deel van de NOV-website. Vooropleiding Zoals u weet heeft de ledenvergadering van 10 oktober jl. haar goedkeuring gegeven aan de verkorting van de vooropleiding naar 18 maanden. Een brief hieromtrent is verzonden aan het CCMS. Het Concilium heeft de inhoudelijke invulling ter hand genomen en het opleidingsplan SCHERP van de NVvH beoordeeld. Daaruit zijn 16 thema’s gefilterd, die voor AIOS orthopedie belangrijk zijn.

Voor alle informatie die uw heuppatiënt nodig heeft

w w w.m ijn n ieu weh eu p.nl

Havenstraat 30

3115 HD Schiedam

Postbus 244 3100 AE Schiedam

w w w. l i n k n e d e r l a n d . n l

Het Concilium stelt zich voor, dat 12 van deze 16 thema’s door de AIOS orthopedie ‘afgetekend’ dienen te worden.

Vol 15 dec ’08

Opleidingseisen Het CCMS heeft verzocht om de opleidingseisen Orthopedie aan te passen naar aanleiding van de verandering van het curriculum. Het Concilium is in een vergevorderd stadium en zal hier tijdens de eerstvolgende vergadering met de opleiders (14 januari 2009) nader op terug komen. Verandering positionering Concilium en onderwijs commissie Op verzoek van het bestuur heeft het Concilium de gevolgen van de positionering van Concilium en Onderwijscommissie besproken. Dit verzoek was het gevolg van de wens om onderwijs, opleidingseisen en controle beter op elkaar te laten afstemmen. Immers, verandering van opleidingseisen heeft ook gevolgen voor cursorisch onderwijs en herregistratie.

VERKORTE PRODUCTINFORMATIE PRADAXA® Samenstelling: 75 mg of 110 mg dabigatran etexilaat (als mesilaat) per capsule. Farmacotherapeutische categorie: directe trombineremmers. Indicaties: Primaire preventie van veneuze trombo-embolische (VTE) aandoeningen bij volwassen patiënten die electief een totale heupvervangende operatie (THO) of een totale knievervangende operatie (TKO) hebben ondergaan. Dosering: Preventie VTE na electieve TKO: eenmaal daags 220 mg, ingenomen als 2 capsules van 110 mg. De behandeling dient binnen 1-4 uur nadat de operatie heeft plaatsgevonden te worden gestart met 1 capsule, en dient daarna gedurende 10 dagen te worden voortgezet met 2 capsules eenmaal daags. Preventie VTE na electieve THO: eenmaal daags 220 mg, ingenomen als 2 capsules van 110 mg. De behandeling dient binnen 1-4 uur nadat de operatie heeft plaatsgevonden te worden gestart met 1 capsule, en dient daarna gedurende 28-35 dagen te worden voortgezet met 2 capsules eenmaal daags. Zolang geen hemostase is vastgesteld moet het begin van de behandeling bij TKO en THO worden uitgesteld. Begint de behandeling niet op de dag van de operatie, dan moet worden gestart met eenmaal daags 2 capsules. Contraindicaties: Overgevoeligheid voor het actieve bestanddeel of voor één van de hulpstoffen, ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring < 30 ml/min), actieve, klinisch significante

168

Digitaal portfolio Het Concilium is in een vergevorderd stadium met het opstellen van een digitaal portfolio voor AIOS orthopedie. Dit portfolio zal de komende maanden in een opleidingskliniek getest worden. Het ligt in de lijn der verwachting, dat medio 2009 alle AIOS gebruik kunnen gaan maken van het digitaal portfolio. Dit digitaal portfolio geeft de assistent en de opleider uitstekend inzicht in de voortgang van de opleiding en vormt daardoor een waardevol sturingsinstrument. dr. J. van Mourik, Secretaris plenaire visitatie commissie - Concilium Orthopaedicum

bloedingen, orgaanlaesies met het risico op bloedingen, spontane of farmacologisch verminderde hemostase, verminderde werking van de lever of leveraandoeningen die naar verwachting invloed hebben op de overleving, gelijktijdige behandeling met kinidine. Waarschuwingen: Bij patiënten met een matig verminderde nierfunctie (creatinineklaring 30-50 ml/min) en ouderen (> 75 jaar) is de aanbevolen dosis 150 mg per dag, ingenomen als 2 capsules van 75 mg. ALT dient standaard bepaald te worden tijdens preoperatief onderzoek. Bij patiënten met verhoogde leverenzymen > 2 maal ULN, wordt dabigatran niet aanbevolen. Er is geen ervaring bij kinderen en adolescenten. Anesthesie via een postoperatieve inwendige epidurale katheter wordt niet aanbevolen. Na het verwijderen van de katheter moet ten minste twee uur gewacht worden met de eerste toediening van dabigatran. Interacties: Dabigatran wordt niet gemetaboliseerd door het cytochroom-P450-systeem en hebben geen effect in vitro op menselijke cytochroom-P450-enzymen. Hieraan gerelateerde interacties tussen geneesmiddelen worden daarom niet verwacht bij dabigatran. Voorzichtigheid is geboden met sterke P-glycoproteïne remmers en inductoren; Bij patiënten die gelijktijdig dabigatran en amiodaron gebruiken dient de dosering verlaagd te worden tot 150 mg dabigatran per dag. Het wordt aanbevolen om 24 uur na de laatste van dabigatran dosis over te stappen op parenterale anticoagulantia. Het wordt niet aangeraden met de toediening van dabi-


®

Het Concilium heeft een plan opgesteld, dat na input van het bestuur in de eerstvolgende vergadering met de opleiders (14 januari 2009) nader toegelicht zal worden.

gatran te beginnen vóór het tijdstip van de volgende geplande dosis parenteraal anticoagulans. Combinaties van dabigatran met ongefractioneerde heparines en heparinederivaten, heparines met laag moleculair gewicht, fondaparinux, desuridine, trombolytische middelen, GPIIb/IIIa receptor antagonisten, clopidogrel, ticlopidine, dextran, sulfinpyrazon en vitamine K antagonisten worden niet aanbevolen. Bijwerkingen: De meest gemelde bijwerkingen zijn bloedingen. Deze kwamen in totaal bij ongeveer 14% van de patiënten voor; de frequentie van ernstige bloedingen (inclusief wondbloedingen) is minder dan 2%. Indien ernstige bloedingen optreden moet de behandeling worden gestopt en de bron van de bloeding worden onderzocht. Er is geen antidotum voor dabigatran. Verpakking: Pradaxa 75 mg en 110 mg worden geleverd in aluminium blisterverpakkingen van 30 stuks. Afleverstatus: U.R. Registratie: EU/1/08/442/002, EU/1/08/442/006. Registratiedatum 18 maart 2008. Vergoeding en prijzen: Pradaxa wordt volledig vergoed binnen het GVS. Voor prijzen, zie KNMP taxe. Voor volledige productinformatie is de 1B-tekst op aanvraag beschikbaar. Boehringer Ingelheim bv, Comeniusstraat 6, 1817 MS Alkmaar. Tel. (0800) dabigatran etexilate 2255889. Datum: mei 2008. Referentie: [1] IB-tekst Pradaxa®

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Richtlijnen voor auteurs (versie oktober 2005)

1. Kopij en illustraties worden in enkelvoud ingezonden. 2. De kopij dient eenzijdig te worden afgedrukt op papierformaat A4, met inachtneming van een anderhalve regelafstand en rondom een marge van 3 centimeter. De tekst dient ook te worden aangeleverd op een floppydisk of Cd-rom volgens het tekstverwerkingsprogramma ‘MS Word’. Digitale afbeeldingen dienen niet in het tekstbestand te worden opgenomen, maar in aparte bestanden geplaatst te worden (zie verder onder punt 7). 3. De ingediende kopij moet in de Nederlandse taal geschreven zijn. Plaats het paginanummer in de rechter bovenhoek van elke pagina. Artikelen en casuïstische mededelingen dienen in het algemeen de volgende structuur te hebben: Titel, Samenvatting, Inleiding (zonder koptitel), (Patiënten en) Methode, Resultaten, Discussie, Abstract, Literatuur, waarbij elk onderdeel op een nieuwe pagina begint. Onder ‘Abstract’ dient een letterlijke vertaling van de samenvatting in het Engels te worden weergegeven. Er wordt een maximum gesteld aan het aantal woorden per ingediend manuscript. De auteur kan dit aantal o.a. controleren in het tekstverwerkingsprogramma. Voor casuïstische mededelingen dienen maximaal 1500 woorden te worden gebruikt, voor oorspronkelijke artikelen maximaal 2000 en voor proefschrift/boekbesprekingen maximaal 400 woorden. In de tekst dient telkens een zelfde lettertype en formaat te worden gehanteerd en géén gebruik te worden gemaakt van vet of cursief gedrukte letters. Alle tekst, inclusief koptitels, moet steeds aan de linkerzijde van de tekstkolom via een ingestelde kantlijn beginnen. Gebruik voor tabellen en onderschriften van figuren of illustraties afzonderlijke pagina’s. Tabellen, figuren en illustraties worden genummerd in de volgorde waarin zij in de tekst voorkomen. Naam en (compleet) adres vermelden van de correspondentieauteur. Van de overige auteurs dienen titulatuur en naam, functie en instituut vermeld te worden. 4. Voor de spelling van de Nederlandse taal wordt de voorkeurspelling volgens de Woordenlijst van de Nederlandse Taal, het zogenaamde ‘groene boekje’ gevolgd. De redactie behoudt zich het recht voor zonodig veranderingen in woordgebruik, zinsbouw, spelling en indeling aan te brengen. Essentiële veranderingen geschieden uiteraard in overleg met de auteur. 5. Naar literatuur wordt verwezen met een nummer in superscript dat geplaatst wordt na het leesteken aan het einde van de desbetreffende zin. De nummering verloopt in de volgorde waarin de referenties in de tekst worden vermeld. 6. De literatuurlijst dient te worden gerangschikt naar het nummer van de verwijsnoot. Maak daarbij geen gebruik van de automatische nummering van het tekstverwerkingsprogramma. Elk nummer krijgt een nieuwe regel; nummer, namen en voorletters van alle auteurs (alleen de eerste 6 noemen, daarna et al.); volledige titel van de publicatie; de naam van het tijdschrift in de standaardafkorting volgens de Index Medicus; jaartal; deelnummer: eerste en laatste bladzijde. Volg onderstaande voorbeelden voor: een tijdschrift (A), een boek (B), een hoofdstuk uit een boek onder redactie (C). A. Pearce C, Hekman W, Nouhuys F van, Spierdijk J. Leverbeschadiging door geneesmiddelen, in casu halothane. Ned Tijdschr Geneesk 1964;109:1069-71.

B. Hammes Th. De narcose, Leerboek, 3e druk. Amsterdam: Scheltema & Holkema’s Boekhandel, 1919. C. Wijhe M van. De lachgas-zuurstof narcose volgens Zaaijer. In: Lange JJ de, Mauve M, Reeser LDL, Rupreht J, Smalhout B, Bongertman-Diek JM, red.; Van Aether naar Beter. Utrecht: Wetenschappelijke Uitgeverij Bunge, 1988:39-44. 7. Wanneer figuren worden meegezonden, dienen deze de vorm van tekeningen met zwarte inkt of van contrastrijke zwartwitfoto’s (opzichtmodel) te hebben. Ook kunnen digitale afbeeldingen worden meegezonden in het ‘TIFF’-bestandsformaat met een minimale resolutie van 300 dots-per-inch (dpi) bij een minimum figuurbreedte van 20 cm. Iedere figuur dient in een apart figuurbestand geplaatst te worden op de Cd-rom. Op microfoto’s moet een lijnstuk met schaalverdeling worden aangebracht, waardoor de ware grootte van het object is af te lezen. Bij letters en tekens in de figuren dient rekening gehouden te worden met verkleining: gewoonlijk verkleint men de figuren naar de breedte van een kolom. Elke figuur dient een onderschrift te krijgen. Alle onderschriften moeten op een afzonderlijke pagina worden verzameld. Iedere tabel moet worden samengesteld zonder lijnen of hokjes en dient derhalve uitsluitend tekst of cijfermateriaal te bevatten, al of niet in kolommen. Maak dus geen gebruik van de tabelfunctie van het tekstverwerkingsprogramma, maar scheid kolommen door middel van een enkele druk op de ‘TAB’-toets. Daarbij moet telkens een zelfde lettertype en formaat worden gehanteerd en géén gebruik worden gemaakt van cursief of vet gedrukte letters. Aan elke tabel dient een eigen pagina en een opschrift te worden gegeven. 8. Kopij en illustraties worden ingezonden aan het redactieadres: dr. A. de Gast, hoofdredacteur Vrije Universiteit Medisch Centrum de Boelelaan 1117, 1081 HV Amsterdam 020-4442987 (werk), 030-6970970 (privé) [email protected] 9. Door het aanbieden van kopij verklaart de inzender dat het manuscript ook niet aan een ander tijdschrift wordt aangeboden, dat de als auteurs genoemde personen instemmen met hun vermelding als zodanig en dat de auteurs ermee instemmen dat de redactie de kopij ter beoordeling voorlegt aan haar adviseurs. In een begeleidend schrijven dient de inzender ook te verklaren, dat indien de kopij in het Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie wordt gepubliceerd, de inzender alle rechten van bedoelde kopij met betrekking tot verveelvoudiging en/of openbaarmaking door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook overdraagt aan de Nederlandse Orthopaedische Vereniging. 10. Toestemming van de auteur(s) en de uitgever is vereist voor het gebruik van eerder gepubliceerd materiaal en dient het manuscript te vergezellen bij de aanbieding voor publicatie. Manuscripten die betrekking hebben op onderzoek bij (proef) personen worden slechts geaccepteerd op voorwaarde dat in de tekst vermeld staat dat de studie is goedgekeurd door de Medische Ethische Commissie van de instelling, waar het onderzoek heeft plaatsgevonden. Manuscripten die betrekking hebben op onderzoek bij proefdieren worden slechts geaccepteerd op voorwaarde dat in de tekst vermeld staat dat de studie is goedgekeurd door de Dier Experimenten Commissie van de instelling, waar het onderzoek heeft plaatsgevonden.


169

ÊÊÊ

®

Vol 15 dec ’08

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Congresagenda*

2009

Vol 15 dec ’08

15-01

NOV jaarcongres 2009

Den Bosch

22-01

Speciality Course on MIO

Amsterdam

22-02

Orthopaedic Research Society

Las Vegas

25-02

AAOS

Las Vegas, U.S.A.

07-04

Advances Symposium

Oisterwijk

27-04

Trauma Cadaver Course

Rotterdam

15-05

Voorjaarsvergadering NOV

Utrecht

18-06

9th Amsterdam Foot and Ankle Course

Amsterdam

24-09

ISOLS

15-10

Najaarsvergadering NOV

29-10

19th Annual

Veldhoven

Conference of the International, Association for

Dance Medicine & Science

Den Haag

2010 14-01

Jaarcongres NOV

10-03

AAOS

New Orleans, LA, U.S.A.

21-05

Voorjaarsvergadering NOV

Utrecht

16-10

Orthopaedic Research Society

Kyoto, Japan

2011 16-03

AAOS

2012 08-02

AAOS

San Francisco, U.S.A.

* Voor gedetailleerde informatie zie besloten gedeelte van de website van de NOV (www.orthopeden.org)

170


®

Shoulder to Shoulder «We are the team leaders responsible at Mathys for the development and product management of shoulder endoprosthesis. Since 1990 Mathys has been working together with doctors from the whole of Europe to find new solutions – such as our new Affinis Fracture, which has: an anatomical design, simple adjustment possibilities and a bioactive coating, as its most important characteristics. Curious? Interested? Contact us under: [email protected]. We look forward to hearing from you!»

3#0-#../#00='#&1(&'7'.12/'054*16.&'3 1)'3#6/)#350'3=31&6%5/#0#)'3622'3'953'/+5+'4

#5*:435*12#'&+%4!=1.&'34'8') = 6+45'3'+&'= '. +0(10./#5*:4/'&+%#.%1/=888/#5*:4/'&+%#.%1/

One Step Beyond HXLPE... ...the First Vitamin E Stabilised Polyethylene

- Ultra-low wear with large femoral heads1 - Greater strength than first generation remelted HXLPE1-3 - True oxidative protection without remelting1 1. Data on file at Biomet. Bench test results not necessarily indicative of clinical performance. 2. Wannomnnomae, K. Environmental Stress Cracking of Two-Tocopherol Doped, Irradiated UHMWPEs and Two Contemporary UHMWPEs. Report Provided by the Orthopaedic Biomechanics and Biomaterials Laboratory at Massachusetts General Hospital. January 12, 2007. 3. Bhambri, S. et al. The effect of aging on mechanical properties of melt-annealed highly crosslinked UHMWPE. Crosslinked and Thermally Treated Ultra-High Molecular Weight Polyethylene for Joint Replacements. 171– 82, 2004.

December 2008, Vol. 15, Nummer 4. Nederlands Tijdschrift voor. rthopaedie. Officieel orgaan van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging

Recommend Documents