STAATSCOURANT
Nr. Nr.68 68 88april april 2009 2009
Officiële uitgave van het Koninkrijk der Nederlanden sinds 1814.
Uitspraak Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Nr. 2008/050 Beslissing in de zaak onder nummer 2008/050 van: M., gynaecoloog, werkzaam te B., appellant, verweerder in eerste aanleg, gemachtigde: mr. B. Holthuis, advocaat te Deventer, tegen 1. C., wonende te D., 2. E., wonende te F. (G.), 3. H., wonende te I., verweerders in hoger beroep, klagers in eerste aanleg, gemachtigden: prof. mr. J.H. Hubben en mr. A.L. Heinen, advocaten te Arnhem.
1. Verloop van de procedure C., E. en H. – hierna te noemen klagers – hebben op 5 oktober 2005 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle tegen gynaecoloog M. – hierna te noemen de arts – een klacht ingediend. Bij beslissing van 13 december 2007, onder nummer 150/2005 heeft dat College de arts de maatregel van berisping opgelegd en de publicatie van de beslissing gelast. De arts is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. Klagers hebben een verweerschrift in hoger beroep ingediend. De arts heeft in beroep een rapport van CC. (gynaecoloog-perinatoloog en als hoogleraar verloskunde verbonden aan het DD.) van 6 januari 2009 overgelegd. De zaak is in hoger beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd behandeld met de zaken CEH./A. (2008/048) en CEH./L. (2008/049) ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 22 januari 2009, waar zijn verschenen de arts, bijgestaan door mr. B. Holthuis voornoemd, en klagers, bijgestaan door prof. mr. J.H. Hubben voornoemd en N., huisarts te O. Voorts is gehoord mevrouw T. (cardioloog verbonden aan het U. te V.) als deskundige van de zijde van klagers. Partijen hebben hun standpunten over en weer doen bepleiten. Zowel mr. B. Holthuis als prof. mr. J.H. Hubben hebben dat gedaan aan de hand van een pleitnota die zij aan het Centraal Tuchtcollege hebben overgelegd.
2. Beslissing in eerste aanleg 2.1 De in eerste aanleg vastgestelde feiten. ‘2. De feiten Op grond van de stukken waaronder het medisch dossier en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan. Klagers zijn respectievelijk weduwnaar, vader en broer van mevrouw W., geboren 15 januari 1971 en overleden op 27 juni 2002, verder patiënte te noemen. In 1990 onderging patiënte wegens een vroegere endocarditis een aortaklep-vervanging (door middel van een St. Jude mechano prothese, nr. 25) en een mitralisklep plastiek. Sindsdien gebruikte zij Marcoumar voor antistolling. Op 27 september 2000 besprak patiënte de eventuele medische consequenties van een zwangerschap met de haar behandelende cardioloog, verbonden aan het Academisch Ziekenhuis X. Hij adviseerde bij pogingen om zwanger te raken de antistolling door middel van Marcoumar te staken en deze te vervangen door laagmoleculaire heparine, te weten Fraxiparine 2× daags 0,6 ml subcutaan. Patiënte besprak dit verder met haar huisarts aan de hand van een brief van de cardioloog. Zij wendde zich voor verdere begeleiding tot het S. te B. Op 20 november 2001 adviseerde de arts-assistent in opleiding tot gynaecoloog DD. onder supervisie van de gynaecoloog Y., na telefonische ruggespraak met de cardioloog L., in gelijke zin. De laatste gaf nog aan er geen bezwaar tegen te hebben dat patiënte op de afdeling gynaecologie zou overgaan op Fraxiparine. Wel adviseerde hij een eenmalig consult bij een cardioloog van het ziekenhuis ter kennismaking. Op 7 december 2001 werd patiënte gezien door verweerder, ter beoordeling van het ovulatoire karakter van haar cyclus. Toen zij ovulatoir bleek te zijn schreef verweerder conform voornoemde adviezen Fraxiparine voor. Patiënte diende zichzelf subcutaan te injecteren, hetgeen de polikliniekassistentes haar dienden te leren. Patiënte ging de volgende dag voor antistolling over op Fraxiparine en bleek reeds op 15 januari 2002 zwanger. Een controle op 24 januari 2002 door een arts-assistente gynaecologie leverde bevestiging op van de zwangerschap. De bloeddruk van patiënte bedroeg toen 120/65. Op 11 februari 2002 kwam patiënte voor controle bij weer een andere gynaecoloog. De uitslag van een echo, die goed was, werd besproken. De bloeddruk van patiënte was 90/45 en zij had klachten over duizeligheid en vermoeidheid. Er werd een bloedonderzoek afgesproken.
1
Staatscourant 2009 2009 nr. nr. 68 Staatscourant
88april april2009 2009
Op 27 februari 2002 kwam patiënte voor een kennismaking bij de cardioloog A. Haar bloeddruk was 105/65 en haar pols 60. Hij liet een ECG uitvoeren waarop het gewicht van patiënte vermeld is: 79,5 kg. Hij gaf opdracht voor een echocardiogram, dat op 6 maart 2002 werd uitgevoerd. A. meldde (onder meer hierover) in zijn brief van 14 maart 2002: ‘Goede LV-functie, normale dimensies alle compartimenten. ... goed functionerende aortakunstklep.’ Op 24 maart 2002 wendde patiënte zich tot een weekendarts in verband met ernstige vermoeidheid, niet liggend kunnen slapen en kortademigheid. Hij achtte haar toestand niet alarmerend genoeg om direct actie te ondernemen. Op maandag 25 maart 2002 bezocht patiënte haar huisarts met dezelfde klachten. Deze nam telefonisch contact op met de cardioloog L. in de poliklinische dienst. Die noteerde in de decursus ‘Moe moe. RR 75/50. geen decomp. geen onderv. In weekend RR 90’ L. noteerde als advies ‘aanzien bij blijven toename overleg A. dan echo ? en consult’. De volgende dag, op dinsdag 26 maart 2002, had patiënte een reguliere afspraak bij verweerder. Haar bloeddruk bedroeg 70/50. Verweerder noteerde in de status: ‘voelt zich niet goed, moe, ziektewet, kortademig. Hoeft niet terug te komen’ De bevindingen werden geïnterpreteerd als ‘mid-pregnancydip’. De avond van 26 maart 2002 werd patiënte om 22.30 uur per ambulance binnengebracht bij de SEH van het S. omdat zij was flauwgevallen en vijf minuten was weggeweest. Na diverse onderzoeken door diverse specialisten wordt in de vroege ochtend van de volgende dag de diagnose ‘(sub)acute klepthrombose’ gesteld. Patiënte wordt met spoed overgebracht naar het Z.-ziekenhuis te AA. voor het inbrengen van een nieuwe klepprothese, waarbij de kunstklep door thrombose vrijwel afgesloten blijkt. Voordat de spoedoperatie kan worden uitgevoerd, is tweemaal reanimatie nodig wegens een hartstilstand bij patiënte. Er volgen nog operaties wegens nabloedingen en hartondersteuning. Na de operaties bleek patiënte een ernstige hersenbeschadiging te hebben opgelopen. De vrucht blijkt niet meer in te leven te zijn en op 8 april 2002 volgt een spontane abortus. Op 15 april 2002 wordt patiënte weer overgeplaatst naar het S. Uiteindelijk volgt een abstinerend beleid in verband met een diep-vegetatieve toestand van patiënte. Op 27 juni 2002 overlijdt zij. In een brief van 20 augustus 2007 vermeldt de patholoog op vragen van de raadsman van klagers dat de thrombi op de aortaklep van recente datum waren (enkele dagen oud).’ 2.2 De in eerste aanleg ingediende klacht en het daartegen gevoerde verweer houden het volgende in. 3. De klacht Uit de stukken komen – zakelijk weergegeven – de volgende verwijten naar voren: 1. dat verweerder patiënte niet heeft geïnstrueerd hoe te spuiten, noch dit te hebben gedelegeerd; 2. dat hij het effect van de antistolling niet heeft gecontroleerd c.q. laten controleren; 3. dat hij klachten over pijnlijke spuiten en bulten, vermoeidheid en kortademigheid in rust, over het niet meer plat kunnen liggen en de extreem lage bloeddruk niet serieus heeft genomen; 4. dat hij ter gelegenheid van het consult van 26 maart 2002 patiënte op badinerende wijze te woord heeft gestaan. Ter zitting heeft de klacht zich echter toegespitst op de laatste twee klachtonderdelen. 4. Het verweer Verweerder voert – zakelijk weergegeven – dat hem ten aanzien van het consult op 7 december 2001 geen tuchtrechtelijk verwijt treft. Ten aanzien van het consult op 26 maart 2002 erkent verweerder dat hij de diagnose heeft gemist en heeft verweerder ter zitting aangegeven dat hij zich dat zeer aantrekt.’ 2.3 Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn voormelde beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd. ‘5. De overwegingen van het college 5.1 Het College wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen – en dat is inmiddels ongeveer 5 jaar geleden – en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. Voorts wijst het College er op dat de afloop van het gebeuren buitengewoon tragisch is maar dat de toetsing van het handelen van verweerder moet plaatsvinden in het licht van wat hem op dat moment bekend was en bekend kon zijn. 5.2 Verweerder heeft patiënte tweemaal gezien namelijk op 7 december 2001 en op 26 maart 2002. Verweerder verklaarde ter zitting dat hij vanaf 7 december 2001 de hoofdbehandelaar van patiënte was (patiënte ‘was op zijn naam komen te staan’) en zich ook zo te voelen. Het College gaat daar dan ook van uit. Op dit hoofdbehandelaarschap komt het College later nog terug. Hoe dan ook is hij degene geweest die daadwerkelijk de antistolling bij patiënte
2
Staatscourant 2009 2009 nr. nr. 68 Staatscourant
88april april2009 2009
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
3
heeft gewijzigd van Marcoumar in Fraxiparine omdat zij daadwerkelijk zou trachten zwanger te worden. Een zwangerschap van een patiënte met een aortakunstklep komt in de gynaecologische praktijk zelden voor. Verweerder verklaarde in lijn hiermee ter zitting dat hij dat nog niet vaak had meegemaakt. Bekend is dat er een verhoogd risico is op klepthrombose vanwege de verhoogde coagulabiliteit van het bloed tijdens de zwangerschap. Over het te voeren beleid bestonden destijds meerdere richtlijnen. Men was in die tijd vanwege de recente overstap van ongefractioneerde heparine, waarmee de ervaringen slecht waren, naar hoog gedoseerde laag-moleculaire heparine, zoals Fraxiparine, optimistisch over het risico. Echter, hoe groot dat risico precies was bij het gebruik van Fraxiparine, was op dat moment niet bekend. Uitgegaan moest worden, zo verklaarde de deskundige ter zitting en is het College bekend, van een behoorlijk risico op thrombose van de hartklep, in de orde van grootte van procenten. Verweerder heeft patiënte op 7 december 2001 gezien ter beoordeling van het ovulatoire karakter van haar cyclus. Verweerder verklaarde dat hij het advies van de behandelend cardioloog uit X. heeft overgenomen en dat hij ervan uitging (hij gebruikte zelf het woord klakkeloos) dat deze de risico’s van de zwangerschap met patiënte had besproken al kon hij niet onomstotelijk uit de brief van die cardioloog opmaken of en zo ja, welke risico’s deze had besproken. Hij informeerde patiënte verder niet over het risico dat ze liep en – dat blijkt wel tijdens het consult van 26 maart 2002 waarover hierna – op welke alarmsignalen zij moest letten. Toen op 7 december 2001 bleek dat patiënte ovulatoir was schreef verweerder – conform de adviezen – Fraxiparine voor en gaf opdracht patiënte te leren spuiten. Verweerder gaat dan niet na of patiënte al door de cardioloog is gezien en zo nee, wanneer dat wel gaat gebeuren. Hij geeft patiënte een recept voor de Fraxiparine maar voelt zich volgens zijn verklaring ter zitting niet (uitsluitend) verantwoordelijk voor de dosering. Wie dat dan wel of mede was, is door hem niet duidelijk vastgesteld. Het College is van oordeel dat verweerder – als hoofdbehandelaar – aldus te weinig blijk ervan heeft gegeven het bijzondere en risicovolle van de situatie in te zien. Dat blijkt ook wel uit het feit dat de zwangerschapscontroles van patiënte plaatsvonden op de gewone zwangerenpoli en zij ook door andere gynaecologen of arts-assistenten werd gezien. Dat brengt het College op het volgende. Ook al was verweerder als arts-gynaecoloog bevoegd om als behandelaar voor patiënte op te treden, zijn speciale aandachtsgebied was en is de gynaecologische oncologie en niet de obstetrie/perinatologie. Dat was en is het speciale aandachtsgebied van zijn collega Y. Verweerder had er blijk van dienen te geven dat hij zich realiseerde dat de begeleiding van deze bijzondere cardiologische/gynaecologische patiënt de grenzen van zijn kennen en kunde te buiten ging en dat wellicht zijn collega Y. of anders de cardiologen op dit gebied over meer kennis en kunde zouden kunnen beschikken dan hij; verder had hij over haar begeleiding moeten communiceren met Y. en of met de cardiologen. Ook ter zitting heeft verweerder er geen blijk van gegeven zich dit te realiseren. Het College gaat er – gelet op de notitie in het dossier – van uit dat verweerder opdracht heeft gegeven patiënte te leren spuiten. Indien en voor zover dit niet (goed) is gebeurd kan verweerder dat niet worden verweten. Het controleren van de stollingsstatus is bij de antistolling in kwestie niet gebruikelijk. Verweerder ziet patiënte dan weer als zij op 26 maart 2002 voor de tweede reguliere zwangerschapscontrole komt. Zij is dan op 24 januari 2002 op de polikliniek geweest omdat zij inmiddels in verwachting was en op 11 februari 2002 heeft de eerste reguliere zwangerschapscontrole plaatsgevonden. Patiënte heeft op 24 maart de weekendarts en op 25 maart 2002 de eigen huisarts geconsulteerd zoals in rubriek 2 van deze beslissing beschreven. De eigen huisarts heeft nog telefonisch overlegd met de cardioloog die adviseerde vooralsnog af te wachten. De echtgenoot van patiënte verklaarde ter zitting, mèt verweerder, dat tijdens dit consult bij verweerder met name naar voren is gekomen dat patiënte last had van de bulten van het spuiten en van vermoeidheid maar dat er niet veel is gezegd over de bloeddruk. Hij wist niet meer of er was besproken wat er het weekend was gebeurd en of aan de orde was geweest dat patiënte alleen nog rechtop zittend kon slapen. Het College neemt dan ook niet aan dat verweerder van al het voorgaande op de hoogte was. Wel blijkt hieruit dat verweerder als hoofdbehandelaar met patiënte niet of onvoldoende heeft besproken welk risico zij liep en op welke alarmsignalen zij moest letten. Het is immers zeer onwaarschijnlijk dat patiënte haar klachten, als zij dat wel had geweten, op genoemde wijze had gepresenteerd. Op basis van de gegevens die verweerder wèl had, namelijk dat patiënte zich niet goed voelde, moe en kortademig was en dat de bloeddruk 70/50 was, hadden echter bij verweerder – bij een patiënte met een aortakunstklep – de alarmbellen moeten gaan rinkelen, ook al vroeg patiënte aandacht voor een andere klacht, en had verweerder acuut nader onderzoek moeten (laten) doen en of de cardioloog moeten inschakelen. Mogelijk heeft verweerder zich tijdens dit consult ongelukkig uitgelaten tegenover patiënte
Staatscourant 2009 2009 nr. nr. 68 Staatscourant
88april april2009 2009
over de bulten van het spuiten. Dat verweerder patiënte op tuchtrechtelijk verwijtbare wijze badinerend te woord heeft gestaan is echter niet gebleken. 5.8 De conclusie van het College is dan ook dat de klacht gegrond is. Verweerder is tekortgeschoten in de zorg die hij als gynaecoloog ten opzichte van patiënte behoorde te betrachten. Het College acht de te maken verwijten ernstig. Samengevat heeft verweerder tijdens het eerste consult de risicovolle cardiale/gynaecologische situatie niet onderkend en geen maatregelen genomen ter preventie van onheil. Tijdens het tweede consult heeft verweerder alarmsignalen waar hij op bedacht had moeten zijn gemist. Verweerder heeft dat laatste – en dat siert hem – ter zitting erkend. Alle omstandigheden afwegend is het College van oordeel dat niet kan worden volstaan met het opleggen van een lichtere maatregel dan een berisping. Om redenen aan het algemeen belang ontleend zal het College bepalen dat de beslissing in geanonimiseerde vorm geheel in de Staatscourant zal worden bekend gemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan de na te noemen bladen.’
3. Vaststaande feiten en omstandigheden De arts stelt dat de feiten zoals vermeld in de bestreden beslissing aanvulling c.q. correctie behoeven. Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege bevat de overweging ‘2. De Feiten’ van het Regionaal Tuchtcollege een correcte weergave van de feiten die relevant zijn voor de beoordeling van het voorliggende geschil. Het Centraal Tuchtcollege gaat derhalve voor de beoordeling van het hoger beroep uit van de feiten en de omstandigheden zoals zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hierboven onder 2.1 zijn weergegeven.
4. Beoordeling van het hoger beroep Procedure 4.1 Met zijn beroep beoogt de arts de zaak in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege ter beoordeling voor te leggen. Hetgeen hij daartoe heeft aangevoerd komt in essentie neer op een herhaling van de stellingen die hij reeds in eerste aanleg heeft geuit. Hij concludeert tot ongegrondverklaring van de in eerste instantie ingediende klachten en tot het niet opleggen van een maatregel. 4.2 Klagers hebben in hoger beroep gemotiveerd verweer gevoerd. Zij concluderen (impliciet) tot bekrachtiging van de bestreden beslissing.
Beoordeling 4.3 De klacht betreft een tweetal contacten die de arts met patiënte heeft gehad: op 7 december 2001 en op 26 maart 2002. 4.4 Het consult van 7 december 2001 was ter beoordeling van het ovulatoire karakter van de cyclus van patiënte. Zij wilde immers zwanger worden. Op dat moment was de arts bekend met de omstandigheid dat patiënte met het oog op een door haar gewenste zwangerschap eind september 2001 overleg had gehad met de haar behandelende cardioloog EE. van het FF. te X. Met deze arts had patiënte besproken dat de anti-stollingsmedicatie bij een voorgenomen zwangerschap zou worden gewijzigd van Marcoumar naar Fraxiparine. Tevens was het de arts bekend dat patiënte zich kort tevoren (20 november 2001) voor advies had gewend tot een aan het S. verbonden gynaecoloog (DD., onder supervisie van Y.). Hier kreeg patiënte hetzelfde medicatie-advies, na ruggespraak van de gynaecoloog met cardioloog L. van het S. In het consult van 7 december 2001 heeft de arts het beleid gevolgd dat door de eerstgenoemde cardioloog en genoemde gynaecoloog kort tevoren met patiënte was besproken en afgesproken. Hij heeft Fraxiparine voorgeschreven, opdracht gegeven patiënte te leren zichzelf subcutaan te injecteren en hij heeft een consult bij een cardioloog in het ziekenhuis geadviseerd ‘ter kennismaking’. Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege kan de arts, aldus handelende, tuchtrechtelijk niet verweten worden dat hij in zijn zorgplicht jegens patiënte tekort is geschoten. Indien zijn opdracht om patiënte te leren spuiten niet of niet goed is uitgevoerd, kan de arts dit niet tuchtrechtelijk worden aangerekend. 4.5 Met betrekking tot het consult van 26 maart 2002 overweegt het Centraal Tuchtcollege als volgt. Op 27 februari 2002 is patiënte in consult gezien door cardioloog A. van het S. In diens opdracht is op 6 maart 2002 een echocardiogram uitgevoerd. A. oordeelde naar aanleiding hiervan dat er geen problemen waren. Hij sprak met name over een goed functionerende aortakunstklep. Nadat patiënte zich zowel op 24 als op 25 maart 2002 tot de weekendarts resp. de huisarts had gewend met vermoeidheidsklachten, heeft de arts patiënte op 26 maart 2002 gezien in het kader van een reguliere afspraak. Patiënte bleek een bloeddruk van 70/50 te hebben, voelde zich niet goed, was moe en kortademig. De arts interpreteerde de bevindingen als ‘mid-pregnancydip’ en liet patiënte naar huis gaan. Dit laatste was verwijtbaar onjuist. De arts was op dat moment als gynaecoloog de hoofdbehandelaar van patiënte. Hoewel de kwestie van het risico van stollingsproblemen bij een aortaklep-prothese primair op het terrein van de cardioloog lag, was de arts als betrokken
4
Staatscourant 2009 2009 nr. nr. 68 Staatscourant
88april april2009 2009
gynaecoloog wel mede-verantwoordelijk voor het blijven inschatten van het verloop van dit risico. Hij kende het risico en had steeds uiterst alert moeten zijn op relevante symptomen. De geconstateerde lage bloeddruk van 70/50 en de door patiënte geuite klachten van vermoeidheid en kortademigheid waren zo alarmerend, dat de arts patiënte niet naar huis had mogen laten gaan maar meteen had moeten verwijzen naar de cardioloog. De arts heeft op 26 maart 2002 tuchtrechtelijk verwijtbaar de alarmerende betekenis van de geconstateerde bevindingen en klachten miskend. Zoals het Regionaal Tuchtcollege al opmerkte, heeft de arts dit ter zitting erkend, en dat siert hem. Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel, dat de maatregel van waarschuwing op zijn plaats is, met, op gronden van algemeen belang, bekendmaking en publicatie van deze beslissing als na te melden.
5. Beslissing Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg: vernietigt de beslissing waarvan beroep; acht de klacht gegrond zoals in overweging 4.5 overwogen; legt de arts de maatregel van waarschuwing op; bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing. Deze beslissing is gegeven in raadkamer door: mr. R.A. Torrenga, voorzitter, mrs. W.P.C.M. Bruinsma en W. Jonkers, leden-juristen en dr. A.A. de Rotte en prof.dr. G.H.A. Visser, leden-beroepsgenoten en mr. H.J. Lutgert, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van 19 maart 2009, door mr. R.A. Torrenga, in tegenwoordigheid van de secretaris. De voorzitter. De secretaris.
5
Staatscourant 2009 2009 nr. nr. 68 Staatscourant
88april april2009 2009
