MEDISCH CONTACT
COLOFON INHOUD
Redactie prof. drC. Spreeuwenberg, hoofdredacteur mwmrJ.C.M. Ankon6, plaatsvervangend hoofdredacteur R.A. te Velde, eindredacteur mw drs W.G. Juffermans, redacteur mw C.R. van der Sluijs, redacteur drs R.N. Otten, redacteur-verslaggever mw drs S.E. Wildevuur, redacteur-verslaggever mw CM. Schouten, secretaresse mw M.M. Stolp, secretaresse Redactieadres Postadres Lomanlaan 103 Postbus 20052 Utrecht 3502 LB Utrecht telefoon 030-2823384 Bestuur Medlsch Contact F.N.M. Bierens, voorzitter drC.J. Jonkman, vice-voorzitter dr R.J.E.A. HSppener, secretaris dr H.W.M. Anten, penningmeester mw dr C. Vermeulen-Meiners Secretariaat bestuur Postbus 890 2900 AR Capelle a/d IJssel Adviseurs namens het hoofdbestuur der KNMG: mw U. Roschar-Pel Th.M.G. van Berkestijn Ontwerp & prepress: DTP-studio Diap V.O.F., Velp Abonnementen Voor niet-leden van de KNMG zijn de kosten voor een abonnement f 199,50 (inclusief BTW); Belgie 4.000 Bfr; overige landen per zeepost: f 330,-/per luchtpost: f 450,-; studenten-nietKNMG-leden f 82,50; losse nummers: f 13,50. Abonnementen & Ledenservice Misset uitgeverij bv Planetenbaan 100, Postbus 1110 3600 BC Maarssen telefoon 0346-558238 (mw A. van de Meent- van den Ham) telefax 0346-554287 Advertenties - Misset uitgeverij bv Planetenbaan 100, Postbus 1110 3600 BC Maarssen Telefoon: 0346-558222/fax: 0346-554287 Advertenties: G.J.M. van den Akker - Verkoop personeelsadvertenties en verkoopnabewerking: mw M. Nadorp Telefoon: 0346-558245/fax: 0346-554287 - Verkoopcoordinator: G.Th. van den Brink, tel. 0346-558285 Advertenties kunnen zonder opgaaf van redenen geweigerd worden. Druk TijI Offset, Zwolle De redactie beslist over de inhoud van het redactionele gedeelte. Het bestuur is voor het gevoerde beleid verantwoording verschuldigd aan de Algemene Vergadering van de KNMG. De besturen van de KNMG en de beroepsverenigingen zijn voor de inhoud van het officieel gedeelte verantwoordelijk. Medlsch Contact wordt door Misset uitgeverij bv in licentle uitgegeven voor de KNMG. ©1996, KNMG
ACTtJEEL 1232 C. Spreeuwenberg Jaaroverzicht Zorg 1997: zuinig en zinnig? 1233 J. Herre Kingma Eindelijk gerechtigheid Sabine E. Wildevuur 1234 JOZ 1997. Zorg moet doelmatiger 1237 Sabine E. Wildevuur Het 20-20-initiatief: versterking sociale basisvoorzieningen 1238 J.H.Hubben Geschillencommissie Ziekenhuizen van start. Een experiment in dertig ziekenhuizen 1240 Th.F. Fikenscher Kosten volksgezondlieid. Niet bezuinlgen, wel indexeren 1242 A.J. Kemkes, J.B. W. van der Meer, H.F. Mooren en G.R. de Wildt Economisclie aanpassing in ontwikkelingslanden te pijniijk voor de gezondlieidszorg. Het is tijd voor een signaai uit de medisclie beroepsgroep PRAKTIJK 1245 BartKamphuis De IMedische Zending in Suriname. Over tropenziekten, public health en management d i t €31 jk M I'^fi A i r i IS'
1248 W.A.M de Lange en E. W.A. Knippers Werktijdenbesluit voor Geneeskundigen en Verloskundigen. Zegen of zeperd? W.A.M. de Lange, S.D.J.F. Putters en P. Stoppelenburg 1253 Werktijdenbesluit voor Geneeskundigen en Verloskundigen. Bedrijfseconomische gevolgen 1255 S.ZijIstra Samenwerking huisarts-specialist. Pionieren in de (huisarts)opleiding 1258 mw I.M. Hellemans KNMG-congres 1996. Deelsymposium 'Preventie'
OFFICIEEL' 1259 KNMG Nu in Medisch Contact, straks op het World Wide Web. Veel gestelde vragen over het KNMG-internetjaarabonnement En verder:
<* VAK
M C NR 39
Lid Nederlandse organisatie van Tijdschrift-Uitgevers (NOTU)
• 1230MediSein • 1231 Brieven • 1260 Agenda • Foto omslag: Studio Andr6 Ruigrok, Landsmeer
JAARGANG 5 1 / 2 7 SEPTEMBER 1996
1229
MEDISCH CONTACT
JAAROVERZICHT ZORG1997 De KNMG is teleurgesteld dat de begrotingsproblematiek voor de • gezondheidszorgsector niet serieus is genomen door liet l
BERICHTEN
een gezamenlijk initiatief van de Gonsumentenbond, de KNMG, de NVZ Vereniging van Ziekenhuizen en de Stichting Geschillencommissie voor Gonsumentenzaken. Het experiment Geschillencommissie Ziekenhuizen betekent een verdere versterking van de positie van de patient in de gezondheidszorg. Behandeling van een geschil door de commissie neemt weinig tijd in beslag en het bespaart de patient de hoge kosten van juridische hulp die een gerechtelijke procedure met zich meebrengt. Het ministerie van VWS subsidieert het driejarige experiment, waaraan zo'n dertig ziekenhuizen meewerken. • SAMENWERKING MET INDONESIE Minister Borst heeft met haar Indonesische collega Sujudi in Jakarta onlangs een samenwerkingsprotocol voor de periode 1996-
2000 ondertekend. Die samenwerking omvat de uitwisseling van expertise en informatie, onder meer op het gebied van kwaliteit van medische instellingen, ziekenhuismanagement, ziektekostenverzekeringen en ziekenhuisinfecties. Directe samenwerking tussen instellingen en organisaties zaI door beide ministers worden gestimuleerd. Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) heeft in dit kader inmiddels een overeenkomst getekend met zowel het Directoraat-Generaal voor Food en Drugs als met Perum Bio Pharma, die vaccins produceert voor Zuid-Aziatische landen waaronder Indonesie. Het RIVM zaI op verzoek expertise doen. Met een particuliere stichting in Bandung voor gehandicapten kinderen zaI de Dienstverlening Gehandicapten een samenwerkingsverband opzetten. • TRAUMAHELICOPTER ROTTERDAM De regie Rotterdam krijgt begin 1997 in navolging van de regie Amsterdam de beschlkking over een traumahelicopter. Medical Air Assistance (MAA), een dochter van de ANWB, JAARGANG 5 1 / 2 7 SEPTEMBER 1 9 9 6
gaat de vluchten coordineren. Met het experiment is in beginsel een bedrag van 4,2 miljoen gulden gemoeid voor twee jaar. Vooralsnog is besloten de proef voor een jaar te laten draaien. Het Rotterdamse initiatief gaat op zijn vroegst 1 januari 1997 en op zijn laatst in maart van start. De traumahelicopter heeft een verzorgingsgebied in een straal van vijftig kilometer rond Rotterdam. Het traumateam behandelt de patient op de piek van het ongeluk; tegelijkertijdmetdehelikoptervertrektook een ambulance, die de patient in principe naar het ziekenhuis vervoert. Alleen bij uitzondering zaI de helikopter de gewonde vervoeren. • RICHTLIJNEN BEDRIJFSARTSEN Het Nederlands centrum Geestelijke volksgezondheid (NcGv) heeft richtlijnen ontwikkeld voor bedrijfsartsen om sociaal-medische begeleiding van psychische klachten bij werknemers te verbeteren. Deze zijn opgesteld om onder bedrijfsartsen een meer uniforme werkwijze te verkrijgen. In het rapport 'Richtlijnen sociaal-medische begeleiding bij psychische klachten' komt aan bod op grond van weike ovenwegingen een bedrijfsarts beslist of iemand arbeidsongeschikt is, en hoe een bedrijfsarts kan bepalen of iemand zijn werk kan hervatten en, zo ja, op weIke termijn. Het NcGv is onlangs gefuseerd met het Nederlands Instituut voor Alcohol en Drugs (NIAD) en de Landelijke Ondersteuning Preventie in de geestelijke gezondheidszorg (LOP) tot het Trimbos Instituut, waarvan prof.dr A. Dunning voorzitter is geworden. Het rapport is op te vragen bij het nieuwe instituut, tel. 030-2971100. • AANSPREEKPUNT MS In het Academisch Ziekenhuis van de Vrije Universiteit in Amsterdam is het Multiple Sclerose(MS)aanspreekpunt gestart. Het aanspreekpunt is bedoeld voor MS-patienten, voor partners, huisgenoten of verzorgers, maar ook voor degenen die beroepshalve met MS te maken hebben. Met vragen over de ziekte en de gevolgen kan men terecht op maandag, woensdag en vrijdag tussen 10 en 11 uuropeenspeciaaltelefoonnummer (020-4440775) bellen. Deskundigen op het gebied van MS geven informatie over nieuwe ontwikkelingen in het onderzoek naar MS, en kunnen patienten en hun naasten ondersteunen wanneer lichamelijke of psychosociale problemen toenemen. Ten behoeve van MS-patienten die de polikliniek Neurologie of Revalidatiegeneeskunde van het VU Ziekenhuis bezoeken, is er nu tevens een speciaal verpleegkundig spreekuur. • MC
NR39
IN CONTACT
IN
BRIEVEN
CON TA C T
Plaatsen van bijdragen In de rubriek 'In Contact' houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zlenswijze onderschrljft. De redactie behoudt zlch het recht voor brieven In te korten. Om dit te voorkomen wordt schrljvers verzocht zlcli In hun Ingezonden brieven tot hoofdzaken te beperken.
Structuur huisartsopleiding OE MEER IK erover nadenk, hoe meer kritiek ik heb op de structuur van de huisartsopleiding. Mijn kritiek richt zich op de volgende punten: a. de 'ongeschreven' ingangseisen; b. de relatie hiervan met de externe periode; en c. de financiele omstandigheden. Om met het laatste punt te beginnen: het is echt niet te verdedigen dat volwassen mensen met een academische basis- en kopopleiding, artsen dus, drie jaar lang moeten leven van een minimuminkomen. Dat eike student gedurende zijn doctoraalfase op sinaasappelkistjes leeft, hoort erbij en is zelfs 66n van de charmes van het studentenbestaan. Tijdens de coschappen is het al moeilijker te accepteren om van een baslsbeurs van pakweg ^500 per maand te moeten leven, ten/viji je gedurende ruim twee jaar 50 uur per week verplicht aanwezig bent en werkt in ziekenhuizen. Maar ook dit is met enige realiteltszin nog wel te aanvaarden. Maard^n! Mijn kritiekpunten genoemd onder a, b en c raken nu met elkaar venveven. Je bent inmiddels afgestudeerd arts. Als je huisarts wilt worden, bestaat de ongeschreven regel eerst werkervaring op te doen, want klinische ervaring is noodzakelijk om een goede huisarts te kunnen worden. Dit staat niet in de aanmeldingseisen vermeld (I), maar iedereen weet dit en het wordt ook bevestigd tijdens de sollicitatierondes. Dit heeft tot gevolg - ik zai het verhaal nu op mijzelf betrekken - dat ik eerst ruim anderhalf jaar heb gewerkt als assistent interne geneeskunde in combinatie met longziekten en neurologie, en als verpleeghuisarts. Je zou dan toch zeggen dat aan de klinische ervaring ruimschoots is voldaan om de huisartsopleiding te kunnen volgen. Dat bleek inderdaad zo te zijn, want zei men tijdens mijn eerste sollicitatie nog: "je hebt nu pas een half jaar werkervaring, daar moot nog wat bij, maar verder vinden we je geschikt", een jaar later werd ik inderdaad aangenomen op grond van voldoende werken/aring. Zoals bekend, is de opieiding onlangs uitgebreid met een extra jaar dat bedoeld is om te werken in een ziekenhuis om klinische ervaring op te doen. Een goed uitgangspunt, maar hoe zit het dan met de ongeschreven ingangseis dat je al klinische en/aring meet hebben om aan de opieiding te mogen beginnen? En waarom moeten wij in godsnaam een
M C NR 39
jaar lang als assistent-geneeskundige in een ziekenhuis werken tegen een zeer magere, om niette zeggen belachelljke beloning, nadat we dit allemaal al eerder hebben gedaan tegen een normaal salaris? En waarom zijn het nou juist de plaatsen chirurgie, interne en cardiologie die kunnen worden ingevuld en niet de vakken die onze lacunes inderdaad zouden opvullen, zoals dermatologie, KNO, oogheelkunde of kindergeneeskunde? Als men nou toch weet dat de betreffende ziekenhuizen het normale agnio-salaris (M.200 bruto per maand voor 4 dagen per week) aan de Stichting Beroepsopleiding Huisartsen (SBOH) betalen, en dat wij daar slechts f 2.800 van ontvangen, dan is meteen duidelijk waar het om gaat: wij werken een extra jaar om de andere twee jaar te kunnen financieren. Dit werd mij met name pijniijk duidelijk toen ik recent een advertentie zag waarin een-agnio werd gevraagd voor precies die functie die ik in mijn tweede jaar zai gaan ven/ullen. Deze agnio, die dit werk ongetwijfeld gaat doen om wat klinische ervaring voor de huisartsopleiding op te doen (I), gaat er met het normale salaris van f 5.000 vandoor, tenwiji ik in die periode zoals gezegd f 2.800 bruto zai verdienen. Toen ik dat las werd de basis gelegd voor de boosheid waarmee ik deze brief schrijf. Want wie kan mij uitleggen waarom ik veel minder verdien dan een ander als ik ergens ga werken? Nog los van het felt dat we maar 4 dagen per week werken omdat we ook dit jaar eIke week een terugkomdag zullen hebben. Waarom is dit? Dat er een klinisch jaar wordt gecreeerd, wil toch niet zeggen dat er gelijk 50 extra terugkomdagen moeten bijkomen? Het was sportief geweest als het extra jaar was ontstaan vanuit de gedachte dat het inderdaad noodzakelijk is dat een huisarts beschikt over klinische ervaring, maar dat dit jaar wordt kwijtgescholden als er reeds voldoende en/aring is opgedaan. En als dan inderdaad een klinisch jaar meet worden gedaan, laat ons dan gewoon zelf naar een agnio-piek zoeken (die zijn er in oven/loed) zodat we onder normale arbeidsvooro/aarden assistentenwerk kunnen verrichten. In de huidige situatie is het in feite zo dat de SBOH c.q. het huisartseninstituut ons voor het helpen zoeken naar een dergelijke piek en het organiseren van een wekelijkse terugkomdag een rekening presenteert van /2.200 per maand. (Deze f 26.000 gulden per jaar maakt de huisartsopleiding tot de duurste particuliere opieiding van Nederlandl) Als het financiele 'plaatje' van de voormalige tweejarige opieiding niet veriiesgevend was, waar blijft nu dan het geld dat op deze wijze wordt gegenereerd? Ik heb het gevoel in een politiek-economisch spelletje te zitten, waarbij met allerlei argumenten - waarvan er wellicht enkele als naschrift hieronder zullen verschijnen - venvoed wordt gepoogd bestaansgrond te geven aan een situatie die simpelweg niet te verdedigen is. Wij doen drie jaar lang verantwoordelljk en zelfs zwaar werk, nadat we een
JAARGANG 51 / 27 SEPTEMBER 1996
MEDISCH CONTACT
achtjarige opieiding en enige jaren werkervaring achter de rug hebben en we worden gehonoreerd als achttienjarige winkelbedlendes. Dat daarbij door de SBOH ook nog "dringend wordt geadviseerd" in het bezit te zijn van een auto is natuuriijk helemaal merkwaardig. De onkostenvergoeding die daartegenover staat is absoluut niet toereikend om een auto aan te schaffen en te rijden, maar ook dat zai ik maar met de mantel der liefde bedekken. Ik blijf het merkwaardig vinden dat ik als 31 jarige arts maandelijks slechts /300 meer verdien dan de hoogte van mijn hypotheeklast. Nu vind ik dat in het eerste en derde jaar nog verdedigbaar (vanwege de kostbare haio/haorelatie), maar absoluut niet in de ziekenhuisperiode waarin we gewoon assistentenwerk doen en helemaal niet in een 'speciale opieidingssituatie zitten' (ook al zai men ongetwijfeld anders bewereni). Dat is een onredelijke situatie en ik wijs elk verdedigend tegenargument bij voorbaat af. Dit is n/efte verdedigen. Amstelveen, augustus 1996 Arjen Gobel Naschrift De Stichting Beroepsopleiding Huisartsen (SBOH) is een uitvoeringsstichting. Vanuit de SBOH heb ik dan ook geen behoefte om te reageren op de inhoudelijke kritiek op de opieidingsperiode in het ziekenhuis. Wel wil ik graag enkele misverstanden uit de weg ruimen: 1. Gedurende de ziekenhuisperiode van de opieiding ontvangt de SBOH van het ziekenhuis een bedrag waaruit, ternauwernood, de salariskosten plus werkgeverslasten plus de kosten van de afdeling huisartsgeneeskunde over deze periode kunnen worden betaald. De resterende opieidingstijd wordt via een subsidie uit de AWBZ gefinancierd en ik kan u verzekeren dat er geen 'winst' wordt gemaakt. 2. Hoewel marginaal: het maandsalarls van een tweedejaars haio bedraagt thans /2.880, exclusief netto-onkostenvergoedingen. Er ligt een aanbod tot een salarisverbetering van 5%. 3. Door de SBOH wordt niet dringend geadviseerd om in het bezit te zijn van een auto; maar het doen van de huisartsopleiding in de periode dat de haio bij de huisartsopleider stage loopt zonder auto is praktisch onmogelijk. Dit is dus een inhoudelijke eis en geen advies van de SBOH. De SBOH betaalt hiervoor een netto-onkostenvergoeding van f 4.440 per jaar. Utrecht, augustus 1996 mrR.J.A. Hogenhuis, directeurSBOH
1231
MEDISCH CONTACT
HOOFDREDACTIONEEL
COMMENTAAR
Jaaroverzicht Zorg 1997: zuinig en zinnig? ' N HET Jaaroverzicht Zorg 1997 (JOZ) geven de bewindspersonen / van VWS aan hoe zij denken dat het kasboek voor de zorg er het volgend jaar uit zai zien. Ten opzichte van dit jaar zullen de uitgaven volgens deze ramingen met 2,8% toenemen tot ruim 63 miljard gulden. Voor het verplichte deel van het zorgpakket wordt onze sector, blijkens het BudgettairKaderZorg(BKZ), 55,7 miljard gulden ter beschlkking gesteld. Gunstig is dat het kabinet ermee akkoord is gegaan dat onze sector in 1997 naast de 1,3 % in het regeerakkoord vastgelegde werkelijke groei - dus groei boven de compensatle vanwege de inflatie - 376 miljoen gulden meer mag besteden. Voor de lange lermijn is het echter een veeg teken dat in het JOZ niets wordt gezegd over extra ruimte in de komende jaren, zodat er structureel geen extra's aan het budget worden toegevoegd. Het is een vergissing te denken dat de extra toename van het budget aan de groeiende vraag ten gevolge van de vergrijzing en de medisch-technologische ontwikkelingen kan worden besteed. De gezondheidszorg kampt immers met het gegeven dat de lonen en prijzen in de gezondheidszorg in 1995 en 1996 sterker zijn gestegen dan gemiddeld in Nederland. Doordat juist in de gezondheidszorg een groot deel van de uitgaven bestaat uit lonen, werkt dit gegeven sterk door op het totaal aan kosten. Het kabinet denkt de stijging vooral te kunnen besteden aan het toelaten van nieuwe geneesmiddelen als anti-AIDS-middelen en beta-interferon (200 miljoen) en aan het opiossen van knelpunten in de thuiszorg (75 miljoen). Gezien de recente rechterlijke uitspraak over sumathptan (Imigran), de onrust over de verstrekking van paclitaxel (Taxol), het ontbreken van sluitende afspraken op het gebied van de aflevering op stofnaam en de onzekerheid over de effecten van de reeds genomen prijsmaatregelen is het te venwachten dat de uitgaven van geneesmiddelen de ramingen aanzienlijk zullen overschrijden. Er kunnen nog meer vraagtekens worden gezet bij de ramingen van het volume aan zorg. Het kabinet gaat ervan uit dat maatregelen als een eigen risico en een eigen bijdrage effect zullen hebben op het volume. Eerdere maatregelen met 'remgeld', zoals de medicijnenknaak, hebben echter nooit tot afname van de vraag geleid. De beoogde maatregelen zijn bovendien ingewikkeld, zodat het maar de vraag is of de beoogde winst opweegt tegen de sterk
1232
toegenomen administratieve kosten. Hiermee wordt weer eens het beeld van de afgelopen jaren bevestigd dat het ter beschlkking gestelde budget ver weg staat van de werkelijke ontwikkelingen in de zorg. Zoals gebruikelijk worden de kosten voor het overgrote deel gefinancierd uit de inkomsten uit de verzekeringen: de AWBZ, de ziekenfondsverzekering en de overige ziektekostenverzekeringen. Op het gebied van de financiering is het reeds aangestipte beleid ten aanzien van het eigen risico en de eigen bijdragen het meest opmerkelijk. In de standaardpakketpolis komt een algemeen eigen risico van 200 gulden. Het kabinet neemt aan dat de particuliere verzekeraars aan eigen bijdrage ten minste het zelfde bedrag in hun polls zullen opnemen. Ziekenfondspatienten zullen zelf voor een aantal verstrekkingen 20% of voor ligdagen of ziekenhuisgerelateerde thuiszorg ^8 per dag moeten bijdragen. In de regel worden de eigen bijdragen gemaximeerd tot f 200 per hoofdverzekerde per jaar, in een aantal situaties geldt een lager bedrag.
C. Spreeuwenberg Kijken we naar maatregelen die onze beroepsgroep regarderen, dan valt op dat het kabinet wil experimenteren met een vorm van ziekenhuisbudgettering weike overeenkomt met die van de aan de lokale initiatieven deelnemende specialisten. Het voordeel hiervan is dat het zlekenhuizen grotere ruimte geeft om met zorgvernieuwing te experimenteren. Een voorwaarde om deze maatregel goed uit te buiten is echter wel dat het beleid van de zorgverzekeraars, zlekenhuizen en medisch specialisten nauwkeurig op elkaar wordt afgestemd. Gezien de grote deelname van medisch specialisten aan de lokale experimenten is het de vraag waarom het nog noodzakelijk was 30 miljoen in te boeken vanwege de extra tariefsverlaging van medisch specialisten. Voor de huisartsen doet zich het probleem voor dat uit onderzoek blijkt dat de ramingen voor huisartsenzorg stelselmatig te hoog zijn. Omdat een verantwoord eerstelijns geneeskundig stelsel zich in de toekomst alleen staande zaI kunnen houden als daarin qua structuur, menskracht en materiaal grootscheeps wordt geinvesteerd, zou het uitermate kortzichtig zijn als de overheid de 'winst' een andere bestemming zou geven. Al jarenlang wordt er op de openbare gezondheidszorg (algemene gezondheids-
JAARGANG 5 1 / 2 7 SEPTEMBER 1 9 9 6
zorg en jeugdgezondheidszorg) bezuinigd en is bekend dat een aantal gemeenten de daan/oor bedoelde middelen niet voor preventie en overige openbare gezondheidszorg aanwendt. Terecht vraagt de KNMG in haar brief aan de minister van VWS naar aanleiding van het JOZ aandacht voor het tweeslachtige beleid waarin enerzijds bezuinigingsmaatregelen worden getroffen en anderzijds commissies worden ingesteld om het functioneren van de collectieve preventie en de jeugdgezondheidszorg te onderzoeken. In deze brief wordt voorts benadrukt dat de reallocatie van middelen naar de verzekeraars het noodzakelijk maakt dat er in de regie's een instantie is die, buiten de invloedssfeer van de verzekeraars, epidemiologisch onderzoek verricht. Het Jaaroverzicht Zorg (JOZ) komt tegelijkertijd uit met de begroting van VWS, dus op Prinsjesdag. De koningin heeft in haar troonrede weinig woorden besteed aan de volksgezondheid. Aan de orde kwamen de spanning tussen de vraag naar zorg en de noodzaak tot kostenbeheersing, de genoemde extra middelen voor de thuiszorg en nieuwe geneesmiddelen, het ontmoedigingsbeleid ten aanzien van het roken van jeugdigen en de eigen bijdragen. Het is de verdienste van de minister goed op de winkel te hebben gepast, te hebben geluisterd naar het veld en bij de minister van Financien, althans voor 1997, extra middelen te hebben losgepraat. Het motto 'zuinig en zinnig' dat aan dit JOZ werd verleend, is met dit beleid in overeenstemming. Toch ben Ik het met Schuyt, die het kabinetsbeleid op Prinsjesdag in NRC Handelsblad van een commentaar mocht voorzien, eens dat hete hangijzers kundig worden weggemasseerd en dat ideologische spanningen handig worden afgevoerd.^ "Ondanks de schijn van voortvarendheid legt men de basis voor latere stagnatie. Ondanks het flexibele optreden legt men de basis voor toekomstige intolerantie, met name wat betreft alles wat niet voldoet aan de succesformule van de moderne mens." Hoe goed iets als het patientgebonden budget ook kan zijn voor de autonomie van de patient, het leidt ook tot de 'pecuniarisering' van de zorg. Met 'zuinig en zinnig' heb ik geen moeite, wel met het voor ons uitschuiven van keuzen. •
Literatuur 1. Schuyt CJM. De vrieskracht van voortvarend 'paars'. NRC Handelsblad 17 September 1996, p. 7.
MC
NR39
MEDISCH CONTACT
VOORZITTERSCOLUMN
LVS
K
N
L A D
M
L
V
S
G
Eindelijk gerechtigheid
O
p 4 SEPTEMBER vond een opmerkelijke, maar helaas weinig opgemerkte persconferentie plaats. In een coalitie van een groot aantal partijen in de gezondheidszorg werd de overheid opgeroepen de heilloze weg van irrealistische, tekortschietende, politick taakstellende budgetten te verlaten en een andere aanpak te kiezen, waarmee de werkelijkheid van de stijgende zorgvraag eindelijk onder ogen zou worden gezien. Onder de titel 'Geen mythe maar werkelijkheid' werd door de voorzitters van de Nederlandse Zorgfederatie, de NVZ Vereniging van Ziekenhuizen, de Landelijke Vereniging voor Thuiszorg, de KNMG, de Landelijke Huisartsen Vereniging en de Orde van Medisch Specialisten (LSV, NSF, CWV en ASV) onder leiding van Hans Wiegel van Zorgverzekeraars Nederland gediscussieerd met een aantal journalisten. Tijdens inleidingen van de voorzitters van NZF en KNMG werden de mythe en de verkeerde beeldvorming ontkracht, als zouden door grotere doelmatigheid evenzo grote besparingen mogelijk zijn, zelfs voldoende om de al jaren groeiende vraag te compenseren. Enige conclusies en citaten uit de persconferentie en begeleidende stukken wil ik u niet onthouden. Gesteld wordt: "(...) Jaarlijks blijkt dan ook dat de door de overheid gestelde kaders worden overschreden. De minister wordt daardoor gedwongen maatregelen aan te kondigen die het beslag op de coUectieve middelen voor de gezondheidszorg terugbrengen tot het politiek gewenste niveau. Dit jaarlijks terugkerende verschijnsel doet de indruk ontstaan dat in de gezondheidszorg zeer ondoelmatig wordt gehandeld en dat de overheid deze sector met (begrotings)maatregelen moet dwingen tot meer efficiency. De werkelijkheid is anders. De manier waarop de overheid de kosten van de zorg raamt en verdeelt over de sectoren, veroorzaakt per definitie krapte. En dit al jaren achtereen. (...)" Tegenover deze hardnekkige mythe staat een geheel andere werkelijkheid. Door velen binnen en buiten onze krin-
gen is crop gewezen dat de kosten voor de gezondheidszorg de afgelopen jaren helemaal niet zijn gestegen. Althans wanneer deze worden uitgedrukt als percentage van het bruto nationaal product. Internationale vergelijkingen laten ook zien dat de Nederlandse gezondheidszorg hoog scoort uit oogpunt van kosten en doelmatigheid. Alleen het Verenigd Koninkrijk en lerland en enige Middellandse-Zeelanden, zoals Portugal, Spanje en Griekenland, zijn nog goedkoper. Daar staat echter tegenover dat het Nederlandse pakket in tegenstelling tot veel andere landen ook verpleeghuis-, zwakzinnigen- en ouderenzorg bevat. Nederland heeft met 2'/2 arts per 1.000 inwoners bovendien relatief weinig praktiserende artsen in vergelijking met de ons / . Metre
Kingma
omringende landen. In Duitsland en Belgie liggen deze aantallen op 3,1 en 3,8! Ook op het terrein van geneesmiddelen scoort Nederland hoog. Nederland behoort tot de vier landen die relatief het minst aan geneesmiddelen besteden, ondanks de veel hogere geneesmiddelenprijzen in ons land. Nog onlangs riep ik in deze kolommen op eindelijk het zwartepietenspel in de gezondheidszorg te beeindigen; een zwartepietenspel waarbij de specialist niet zelden het doelwit is, zelfs vanuit eigen kring. Al jaren roepen met name de specialisten dat vergroting van doelmatigheid geen panacee is voor de groei in de gezondheidszorg. Als er niet meer geld bijkomt, zal dit of ten koste gaan van de omvang van het standaardpakket medische zorg, of de wachtlijsten zuUen in tal en last groeien. Beide fenomenen, een smaller standaardpakket en langere wachtlijsten, vormen de basisingredienten voor het al wat sleetse, maar helaas toch actuele begrip 'tweedeling in de zorg'. Hoewel hiervan nog niet duidelijk sprake is, zijn de voortekenen er wel. 'Prive- en bedrijfspoliklinieken', 'behandelingen in het buitenland' en 'bijbetaling voor snelle zorg' c.q. 'wachtlijstomzeilende initiatieven' zijn begrippen die steeds meer bespreekbaar worden ondanks het - met een beroep op de grondwet - categorisch "njet" van onze minister. Diezelfde grondwet legt overigens een overheid die bud-
getteert (de zorg financieel begrenst) de plicht op zich voortdurend te vergewissen van de vraag of er wel voldoende aanbod wordt gerealiseerd. De wachtlijst als peilstok van achterstallige zorg laat zien dat dit niet of onvoldoende gebeurt. De ontwikkeling waarbij aanbieders en verzekeraars de overheid tot realisme manen, is een ware verademing voor de medisch specialisten. Specialisten die al jaren - zij het niet als enigen - gebukt gaan onder dalende tarieven, die bij de stijgende vraag de uitgaven in toom moeten houden. De onverholen beschuldigingen van grove ondoelmatigheid worden met deze ontwikkehng in belangrijke mate tenietgedaan. Sprak NRC Handelsblad in 1994 in een hoofdartikel nog van de perverse prikkels die uitgaan van het verrichtingensysteem, nu kunnen de met ijzeren discipline doorgevoerde tariefdalingen bij een immer stijgende vraag en productie alleen nog maar worden gezien als een perverse straf op te hard werken. Eindelijk gerechtigheid? Misschien, maar de tarieven zuUen vooralsnog blijven dalen. Letterlijk tot wij een ons wegen. Feitelijk effect heeft het allemaal niet meer, sinds bij de lokale inititatieven een honorariumbudget met bijbehorende productie en vrijwaring van tariefkorting is afgesproken. Niet alleen is deze verdere uithoUing van formele tarieven een perverse straf, het voortgaan op deze weg zal ook het geleidelijk weer toenemende draagvlak voor samenwerking met de specialisten ondergraven. Juist nu samenwerking zo hard nodig is... Het wordt tijd voor een handreiking uit de politiek. Wij zuUen die van harte aannemen. • drJ.H. Kingma, voorzitterLSV
LIteratuur Geen mythe, maar werkelijkheid. Naar een realistische kijk op de kosten van de gezondheidszorg. A. Kos, namens NZF, NVZ, KNMG, LHV, LVT, ORDE en ZN, 4 September 1996.
."!-. i V « i t . ^ . « **•»
MCNR39
JAARGANG51 / 2 7 SEPTEMBER 1 9 9 6
1 ^;#Mt
1233
MEDISCH CONTACT
Jaaroverzicht Zorg 1997
Zorg moet doelmatiger
Het kdhinethoiuk vpor. 1997vastaefndel^% vobtmegrofi voorde adrteettherooerwegii^vim ditpercentage rekOn de nwmeekahinetsfimnatie, Omdekuj0tekmde toeganktU,jkheidvande zm^f dieNededandm boi^ btijvmlKmdhaa^ende kostentebeheerseotis doehruoigheidbettovei^ wooniinhetjfunv&zkkt Zmgim. Sabine E. Wildevuur
5
T0ND DE begroting van de zorgsector gedu rende acht jaar bekend onder de naam Financieel Overzicht Zorg, in de volksmond FOZ, dit jaar is deze omgedoopt in het Jaaroverzicht Zorg(JOZ).Denaamsveranderingweerspiegelt de omslag naar een meer zorginhoudelijl<e presentatie van het beleid, het zijn niet alleen de cijfertjes die tellen. Naast l
niet somber over de toel
zorgsector met een beperkte rol van de overheid vormen de lokale experimenten, waarbij ziekenhuizen en medisch specialisten samenwerken om tot een gemtegreerd medisch-specialistisch bedrijf - conform de commissie-Biesheuvel - te komen. De kern is dat vooraf op lokaal niveau budgetafspraken voor het honoraGroeiende zorg Het huidige kabinet gaat stap voor stap rium van medisch specialisten worden richting een nieuw systeem waarbij de gemaakt. Het ministerie van VWS verleenverantwoordelijkheden worden vergroot de f inanciele steun aan de projecten maar van de aanbieders van de zorg, de patien- was zelf geen partij bij het overleg. De ten, de verzekerden en de zorgverzeker- lokale experimenten gaan door in 1997. aars, en de overheid zich steeds verder op de achtergrond plaatst. Disciplinerende volumegroei Waar het gaat om dure en langdurige zorg De uitgaven voorde gezondheidszorg zijn die individueel niet goed verzekerbaar is, de afgelopen decennia voortdurend gehet eerste compartiment, houdt de over- stegen, mede door de toenemende verheid de verantwoordelijkheid voor de ver- grijzing en een voortschrijdende medischdeling van de middelen. Voor de regulie- technologische kennis (figuur). Het kabire medische hulpverlening door huisarts, net heeft in 1995 strenge afspraken gespecialist en ziekenhuis, het tweede com- maakt in het regeerakkoord om de overpartiment, wil het kabinet meer sturing schrijdingen binnen te perken te houden, door verzekeraars en aanbieders van de met als uitgangspunt een volumegroei van zorg. 1,3%. Ondanks alle kritische geluiden Een voorbeeld van een initiatief binnen de over dit inmiddels beruchte percenta- 3
Figuur. Uitgaven zorg.
66000
—
64000
—
62000
—
60000
—
58000
-
56000
—
54000
—
52000
65865
63351
61634
59463
60005 ^ ^ H
• • ^^M
57899
H H ^™i ^ H 1 ^ * 1 ^ ™^™ 1993
1994
JAARGANG 5 1 / 2 7 SEPTEMBER 1 9 9 6
1995
1996
1^1
1997
1998
MC NR39
REDACTIONEEL
MEDISCH CONTACT
gewend voor de groeiende zorgvraag. Tabel 1. Uitgaven zorgsector 1992-1997. Toegestane overschrijding De geraamde uitgaven voor de zorg in 1996 1997 1992 1993 1994 1995 1997 liggen echter 376 miljoen gulden 884,1 PreventieveZorg 882,7 765,0 796,9 871,3 817,7 boven hettoegestane budget (tabel2). In 28222,9 28986,0 28532,8 29591,3 29347,5 Curatieve Somatische Zorg 28574,5 verband met de hogere uitgaven voor de 6017,4 5535,8 6322,9 6213,0 6092,1 Farmaceutische Hulp 6484,8 toelating van nieuwe geneesmiddelen en Hulpmiddelen (200 miljoen) en de knelpunten in de thuis4490,6 Geestelijke Gezondheidszorg 4308,2 3934,6 4092,6 4682,3 4208,3 zorg (75 miljoen) is afgesproken dat het 4526,6 4839,0 5522,9 5655,1 5120,9 Gehandicaptenzorg 5315,2 JOZ in 1997 met dit bedrag mag worden 10445,2 11265,3 Ouderenzorg 10012,6 11466,0 10696,7 10962,5 overschreden. 4162,4 3175,3 2676,9 BeheerenDiversen 4872,1 3180,1 3477,4 Het kabinet heeft maatregelen (Borst: 57899,2 61634,2 55674,4 TotaalJOZ1997 63351,1 59463,3 60005,3 "Haags voor bezulnigingen") genomen om Procentuelemutatie 4,0 0,9 2,7 2,8 2,7 de uitgaven aan de zorg voor 1997 te beperken (tabelS). Door onder meer vergroge blijft de overheid hieraan vasthouden tie acht Borst dan ook reeel. in haar begroting. Langzamerhand kan In 1997 kan meer geld aan de gezond- ting van de doelmatigheid in de hulpverechter niet meer worden gesproken van heidszorg worden besteed dan in de voor- lening, kortingen, doonwerkingen uit het een incidentele overschrijding van de afgaande jaren. In totaal is in 1997 aan regeerakkoord, organisatie van griepvolumegroei. Borst: "Die 1,3% werkt gelden 63,4 miljard gulden beschikbaar vaccinatie, eigen bijdrage AWBZ en het disciplinerend. De gezondlieidszorg is tegen 61,6 miljard gulden in 1996 (tabel voorschrijven van geneesmiddelen op een sector waarbij - als je de druk op de 1). De extra middelen voor komend jaar stof naam bespaart Borst 442 miljoen gulketel laat varen - de kosten nog harder zijn afkomstig van de 1,3% volumegroei den. Ondanksde bezuinigingsmaatregelstijgen. Op een gegeven moment moetje (735 miljoen gulden), het verslavings- en is de begrote groei voor komend jaar dat percentage gaan aanpassen aan ver- beleid (18 miljoen gulden) en de uitbrei- 1,7 miljard. anderde omstandigheden, zoals een toe- ding van het aantal Melkert-banen (200 Vanaf 1 januari 1997 zai de ziekenfondsnemende vergrijzing." Een lierovenweging miljoen gulden). De beschikbare ruimte verzekerde 20% van de kosten van de van de 1,3% in de nieuwe kabinetsforma- voor 1997 wordt in eerste instantie aan- medische zorg uit eigen zak moeten betalen tot een maximum van 200 per jaar. Uitzondering hierop vormen de kosten voor: huisartshulp, tandheelkundige hulp Tabel2. Mee- en tegenvallers en besparingsverliezen. en ziekenhuisverpleging op medische indlcatie in verband met zwangerschap en 1996 1995 1998 1997 bevalling. Voor ziekenhuisverpleging, Algemene ziekenhuizen dagverpleging en ziekenhuisgerelateerde • productie-afspraken 1995 100,0 100,0 100,0 100,0 zorg geldt een bedrag van i& per ligdag. • afrondingcapaciteltsbeleid 21,0 •40,0 15,0 15,0 Er wordt van uitgegaan dat de particulieMedische speclalisten re verzekeraars er gelijktijdig toe zullen • doorwerking hogere 30,0 30,0 30,0 30,0 overgaan een eigen bijdrage van f 200 in productie 1994 • afrondingcapaciteitsbeleid 75,0 20,0 75,0 75,0 alia polissen op te nemen. Voor 1988 zaI en meerkosten vrijmring een systeem met een inkomensafhanAcademische ziekenhuizen 13,0 13,0 13,0 13,0 kelijke maximering worden onderzocht. Privatisering gemeentelijke ziekenhuizen Ziekenven/oer 21,0 Tandatsspeciaiisten Huisartsen -32,0 Tandheelkunde 63,0 Verloskundigen 7,0 Fyslotherapie Farmacie 59,0 Prijzenwet geneesmiddelen Hulpmiddelen 78,0 Dagverblijven voorouderen 10,0 Bouwvertraging Eigen bijdragenthuiszorg 141,0 Indexatie eigen bijdragen thuiszorg Invoeringskosten eigenbijdragesysteem Volume-effect eigenbijdragesysteem Koopkrachtreparatle eigenbijdragesysteem Overige eigenbijdragesysteem Nog in te vullen taakstelling FOZ 1996
•15,0
51,0
28,0
21,0 -20,0 -23,0
21,0 -20,0 18,0
21,0 •20,0 18,0
8,0
8,0
8,0
•41,0 59,0 200,0 78,0 10,0 -30,0 95,0
•41,0 59,0 •40,0 128,0 10,0 •25,0 35,0 •10,0
•41,0 59,0 •40,0 78,0 10,0
40,0
60,0
60,0
•60,0
•60,0
35,0 •20,0
135,0 •55,0
•55,0 153,0
Overig
123,0
33,0
3,0
11,0
Totaal
594,0
655,0
376,0
614,0
MC NB 39
JAARGANG 5 1 / 2 7 SEPTEMBER 1 9 9 6
Gedeeide zorg Voor de preventieve zorg komt komend jaar 871 miljoen gulden beschikbaar. Dit geld wordt besteed aan versterking van collectieve en programmatische preventie in de extramurale zorg en aan infectieziektenbestrijding. Om het roken te ontmoedigen is voorgesteld de accijns op tabak te verhogen, daarnaast heeft ook een alcoholmatigingsbeleid prioriteit. Aan de preventie van ongevallen in de privesf eer en tijdens sport en recreatie zaI aandacht worden besteed. Hulpmiddel vormt hierbij de letselregistratie die in 1997 van start gaat. Het kan altijd beter. Onder dat motto is er een drang tot verbetering op alle geledingen van de curatieve zorg (29,6 miljard gulden). Dankzij medisch-technischeontwikkelingen kunnen ziekenhuisopnamen korter zijn dan voorheen. Het kabinet stimuleert het verlenen van de juiste zorg op de juiste plaats en wil belemmeringen 3 1235
MEDISCH CONTACT
REDACTIONEEL
Tabel 3. Maatregelen ten opzichte van het FOZ1996.
Budgetkorting algemene ziekenhuizen Budgetkorting academische ziekenhuizen Beperkingen vermogensgroei kruiswerk Eigen bijdragen A WBZ (sofo-nummer) Oraganisatie griepvaccinatie Voorschrijven op stolnaam Pakketverkleining psychotherapie Huip; geneesmiddelen en huisartsenhuip in budget verzorgingstiuizen Inzetten intensiveringsruimte 1997 Nog op te lossen probiematiek Eenmalige bijdrage vanuitde begroting
1997
1998
•100,0 •35,0 •20,0
•100,0 •35,0 -20,0 -50,0 -15,0 -50,0 -40,0 -25,0
•15,0 -50,0 •10,0
•140,0
-140,0 -135,0
•55,0
OVERIGE MAATREGELEN
- herstructurering kleine ziekenhuizen • decentraliatie ziekenvervoer • rentenormering - ontwikkeling protocollering/kengetallen -diversen Totaal uitgavenmutaties
voor een goede samenwerking tussen ziekenhuiszorg en thuiszorg wegnemen. De vergoeding van thuiszorg gerelateerd aan een ziekenhuisopname wordt in 1997 ondergebraclit in liet tweede compartiment. Op basis van de resultaten van de Paritaire Werkgroep Huisartsenzorg zijn overlield, LHV en verzekeraars het eens geworden over maatregelen ter versterking van de huisartsenzorg: verdereverdleping van de huisartsenzorg, versterking van depoortwachtersfunctie, verhoging van de doelmatigheid, verbetering van de beleidsinformatie en het opiossen van concrete knelpunten met name bij de huisarts in achterstandswijken. De thuiszorg verandert per 1 januari 1997 structureel; erkomt een aanspraak thuiszorg waarin de wijkverpleging, wijkziekenverzorging, gezinsverzorging en hulpmiddeluitleen is samengevoegd. Om de stijgende kosten voor farmaceutische hulp - waarvoor 6,2 miljard gulden beschikbaar is in 1997 - in toom te houden streeft het kabinet naar marktwerking en bevordering van doelmatige geneesmlddelenvoorziening. De Wet Geneesmiddelprijzen, die op 1 januari 1996 is gestart, vormt onderdeel van het beleid dat moet resulteren in goedkoper geneesmiddelengebruik. Voor de toelating van nieuwe geneesmiddelen in 1997 komt een weloverwogen en zorgvuldig beleid. Voor het middel Interferon voor MS-patienten en deAIDS/HIV-remmende middelen is voor 1997 een bedrag van 180 miljoen gulden uitgetrokken; de middelen zijn al in het pakket opgenomen. Na het verlagen van de prijzen van geneesmiddelen wil minister Borst in de toekomst ook de prijzen van medische hulpmiddelen gaan aanpakken. De overschrij-
1236
-10,0 -10,0 10,0 •7,0
-10,0 -5,0 -10,0 10,0 -7,0
•442,0
-632,0
ding van de financiele middelen hiervoor bedroeg afgelopen jaar 77 miljoen gulden. Voor de geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg (4,7 miljard gulden) geldt een voortzetting van het ingezette beleid: verdere vermaatschappelijking en vernleuwing van de zorg. Het doel is de zorgverlening beter te laten aansluiten op de zorgvraag. Het uitgangspunt van het ministerie "de patient centraal" komt in de gehandicaptenzorg tot uiting in het persoonsgebonden budget en het zorgvernieuwingsfonds voor gehandicapten. Met het persoonsgebonden budget kan de ontvanger van het geld zelf de hulp inkopen die hij of zij nodig heeft. In de praktijk verloopt de invoering echter verre van soepel.
hoeven aan te wenden om de zorg te betalen, maar het wordt ook gemakkelijker een integraal beleid te voeren voor verpleeg- en verzorgingshuizen en thuiszorg." Als voorbeeld noemt zij de vorming van verpleegunits in verzorgingshuizen. Toekomstmuziek Voor de tweede helft van de kabinetsperiode heeft bewindsvrouwe Borst een aantal ondenwerpen op haar agenda staan die zij gerealiseerd wil krijgen. Allereerst het terugdringen van de wachttijden in de zorg. Uitdrukkeiijk vermeldt de minister hierbij dat zij die wil terugdringen voor iedereen, en niet alleen voor die mensen die toevailig een baan hebben. Het integratieproces van de medisch specialisten in het ziekenhuis hoopt ze te kunnen afronden, "zodat de specialisten in pais en vree hun werk kunnen voortzetten". In de geestelijke gezondheidszorg streeft zij de afronding van de zorgvernieuwing na, zodat er voor de patienten een keuze is te maken uit het 'menu a la carte'. De kostenbesparing die Borst heeft bewerkstelligd door de Wet Geneesmiddelenprijzen hoopt zij ook te verkrijgen voor de hulpmiddelen. En mocht het de bewindsvrouwe niet lukken deze plannen te realiseren in de huidige paarse kabinetsbezetting, zij heeft al aangegeven in de volgende kabinetsperiode beschikbaar te zijn om wederom de portefeuille van volksgezondheid te beheren. •
Onderdeel van de zorgvernieuwing is het streven naar kleinschalige woonvormen; hiervoor wordt 8 miljoen gulden beschikbaar gesteld. In totaal zijn de kosten voor de gehandicaptenzorg geraamd op 5,7 miljard. De ouc/erenzorg is volop in beweging. Het beleid (11,5 miljard gulden) voor de komende jaren is gericht op: harmonisatie eigen-bijdragenregelingen voor voorzieningen voor ouderen; ontschotting van deze voorzieningen; optimalisering van het proces van indicatiestelling. Voor de investeringen in de bouw van verpleeghuizen en kwaliteltsverbetering komt tot het jaar 2000 bijna 700 miljoen gulden beschikbaar; dit bedrag is goed voor de realisatie van 5.000 extra plaatsen. De beslissing over de Overgangswet Verzorgingshuizen moet binnen korte tijd worden genomen. Terpstra noemt de overgang van de verzorgingshuizen naar de AWBZeenwezenlijkestructuurverandering. "Het is niet alleen belangrijk voor de bewoners omdat die hun vermogen niet
JAARGANG 5 1 / 2 7 SEPTEMBER 1 9 9 6
MC
NR39
MEDISCH CONTACT
Ontwikkelingshulp
Het 20'20'initiatief: versterking sociale basisvoorzieningen De gezondheidszorg en het onderwijs verslechteren over het algemeen in ontwlkkellngslanden. Om deze neergaande lijn te stoppen Is op de Sociale Top In Kopenhagen In maart 1995 het 20-20Inltlatlef geintroduceerd: de noordetljke landen besteden twintig procent van hun ontwikkelingshulp aan de sociale sectoren, op voorwaarde dat de zuldelljke landen hieraan eveneens twIntIg procent van hun begroting besteden. De Implementatle van het Inltlatlef verloopt moelzaam, mede omdat het niet bij een leder bekend is.
Sabine E. Wildevuur y ^ k AT HET 20-20-initiatief nog geen K M wereldwijde bekendheid geniet, is ^ L ^ ^ op te maken uit de woorden van Muchaneta N. Nyambuya van de Zimbabwaanse Consumentenbond. Hij was 6en van de sprekers op de onlangs gehouden conferentie 'Versterking sociale sectoren in Sub-Sahara Af rika; kansen en belemmeringen', georganiseerd door de Vereniging voor Noord-Zuid Campagnes INZET in samenwerking met Sticfiting Wemos. Nyambuya lioorde voor liet eerst van het initiatief via Wemos, toen hij als gast werd ge'inviteerd voor de conferentie: "Ik belde de Wereldbank in Harare, Zimbabwe voor verder informatie. Maartot op heden heb ik geen antwoord gekregen. Zij weten waarschijniijk ook niets." Eenzelfde soort geluid was te horen uit de mond van parlementslid en voormalig minister van Onden/vijs van Malawi dr Catherine Kainja, lid van het Forum African Women Educationalists. "Een groot deel van de regering Is niet op de hoogte van de 20-20-regeling en dus ook niet van de mogelijkheden die deze biedt." Stichting Wemos (motto: 'Gezondheid wereldwijd door voorlichting en beleidsbe'invloeding in Europa') greep de conferentie aan om het 20-20-initiatief weer eens onder de aandacht te brengen. Oude wijn in nieuwe zakken? Het doel van het 20-20-initiatief is ernaarte streven iedereen toegang te verschaffen tot de sociale basisvoorzieningen. Ontwlkkellngslanden verplichten zich twintig procent van hun overheidsbudgetten te besteden aan basis-
M C NR 39
voorzieningen. Voldoen zij hieraan, dan verplichten donorlanden zich op hun beurt twintig procent van hun ontwikkelingshulp te besteden aan de basisvoorzieningen. Toen het initiatief op de Sociale Top in Kopenhagen in maart 1995 werd geintroduceerd, werd het echter zwaar bekritiseerd. Is het niet oude wijn in nieuwe zakken? Het stellen van weer een ander kwantitatief doel, waarvan er op het gebied van de ontwikkelingshulp al zoveel zijn? Leen Boer van de Stafeenheid Strategische Planning en Beleidsondersteuning (SBO/PL) van het ministerie van Buitenlandse Zaken was aanwezig in Kopenhagen: "Waarom is het percentage vastgesteld op 20, niet op 18 of 22? Hoe kan 66n en hetzelfde percentage worden gebruikt voor al die landen In zuike verschillende omstandigheden?" Het initiatief legt volgens de Boer verder te veel nadruk op kwantiteit, terwiji de kwaliteit van de voorzieningen even belangrijk zo niet belangrijker is. Ondanks alle kritiek werd het initiatief wel opgenomen in het actieprogramma van de Sociale Top. Sociale basisvoorzieningen Nederland is in de persoon van Pronk ook daadwerkelijk tot actio gekomen. De minister van Ontwikkelingssamenwerking heeft aangestuurd op een follow-upbijeenkomst met als belangrijkste doel het 20-20-initiatief van de grond te krijgen. Noorwegen was zo vriendelijk als gastland op te treden, en in april 1996 vond in Oslo een Internationale ontmoeting plaats tussen 38 landen - 22 uit het zuiden en 16 uit het noorden - over de implementatie van het 20-20-initiatief. De resultaten van deze bijeenkomst zijn samengevat in The Oslo Consensus on 20/20'. Daarin staat dat de financieen moeten worden aangewend voor de ontwikkeling van sociale basisvoorzieningen: basisonderwijs en baslsgezondheidszorg, bevolkingsplanning, voeding en reproductieve gezondheidszorg, water- en sanitatie-programma's. Het is aan de overheden van de ontwikkelingslanden om de prioriteiten vast te stellen. Zij worden aangespoord een sociaal basisprogramma op te zetten waarbij 'flexibiliteit', 'pragmatisme' en 'vraaggestuurd' de sleutelwoorden zijn. De programma's en strategieen moeten landspecifiek zijn zodat kan worden ingesprongen op de specifieke problemen en omstandigheden van het desbetreffende land.
JAARQANG 5 1 / 2 7 SEPTEMBER 1996
Grotere bekendlieid Na de consensus-bijeenkomst in Oslo heeft een aantal landen aangekondigd te starten met de implementatie van het 20-20-initiatlef. De begroting voor 1997 voor Ontwikkelingssamenwerking, die minister Pronk bekendmaakte op de derde dinsdag van September, weerspiegelt daadwerkelijkde implementatie van het 20-20initiatief. In 1995 besteedde Nederland 18,4% van de officiele ontwikkelingshulp aan sociale basisvoorzieningen, in 1996 19,5% en voor 1997 wordt gestreefd naar 20%. De besteding van de hulp vindt met name plaats in ontwlkkellngslanden die zelf ook beogen in een bepaald jaar twintig procent van hun begroting te besteden aan sociale voorzieningen. Landen die starten met het 20-20-initiatief zijn: Burkina Faso, Tanzania, Bolivia, Guinea en Vietnam. Naast Nederland zijn NoonA/egen en Denemarken donoren. De grote vraag blijft: hoe kunnen de voorzieningen worden gerealiseerd? De aanwezigen op de conferentie 'Versterking sociale sectoren in Sub-Sahara Afrika', onder wie een vertegenwoordiger van de Wereldbank, moesten een antwoord hierop schuldig blijven. Zij onderstreepten wel het belang van regelmatige bijeenkomsten en fora over het onderwerp zodat het initiatief grotere bekendheid krijgt en ervaringen kunnen worden uitgewisseld. Resoiutie De stichting WEMOS bracht onlangs een resoiutie uit waarin steun wordt gevraagd voor de ontwikkeling van de gezondheidszorg in ontwlkkellngslanden en in een aantal landen in Oost-Europa. De gezondheidszorg daar is verslechterd, tevens zijn de arbeidsomstandigheden voor arisen en gezondheidszorgmedewerkers verminderd: de lonen zijn gedaald, de structurele voorzieningen en middelen zijn onvoldoende en het tekort aan verband- en geneesmiddelen is toegenomen. Wemos roept mensen uit de medische beroepsgroep die professioneel of anderzijds bij de problematiek betrokken zijn op tot actie (zie eveneens het artikel van Kemkes op p. 1242 van dit nummer). De KNMG heeft de resoiutie onderschreven, evenals het Koninklijklnstituut voor deTropen, de Johannes Wier Stichting, en de Nederlandse Vereniging van Tropische Geneeskunde. De resoiutie wordt ingebracht in de World Medical Assembly van de World Medical Association eindoktober1996. •
1237
MEDISCH CONTACT
Geschillencommissie Ziekenhuizen van start Een experiment in dertig ziekenhuizen
J.H.Hubben Een patientenletselverzekering oogt wel patientvriendelijk, maar leidt uiteindelijk tot een bijna onbetaalbare premie. Kan met een minder fundamenteie ingreep een verbetering in de afwikkeling van medische schadeciaims worden bereikt? De zojuist ingestelde Geschillencommissie Ziekenhuizen vormt wellicht het antwoord op die vraag.
M
EDISCHE SCHADECLAIMS vormen een met veel emoties omgevenonderwerp. Datgeldt voor de patient, voor de arts en voor het ziekenhuis. Daarom is het in ieders belang dat een medische schadeclaim zo snel mogelijl< wordt afgewikl<eld. Al jaren wordt in Nederland gediscussieerd over de wijze waarop dit kan worden bereikt. Zeer ingrijpend Is het voorstel om, naar onder andere Zweeds en NieuwZeelands model, een zogenoemde patientenletselverzekering in het leven te roepen.^ Deze fundamenteie ingreep in ons systeem van afwikkeling van medische letselschade heeft weinig bijval gekregen. Een nietonbelangrijke rol daarbij speelt het feit dat de patientenletselverzekering wel patientvriendelijk oogt, maar uiteindelijk leidt tot een vrijwel onbetaalbare premie. De vraag is dan ook of met een minder fundamenteie ingreep een verbetering in de afwikkeling van medische schadeciaims kan worden bereikt. De Geschillencommissie Ziekenhuizen, die daags voor Prinsjesdag 1996 door minister Borst ten doop is gehouden, vormt voorlopig het antwoord op die vraag. Dertig Nederlandse ziekenhuizen, verzekerd tegen medische aansprakelijkheid bij de Onderlinge Waarborgmaatschappij IVIedirisk, doen mee aan deze geschillencommissie die op versnelde en eenvoudige wijze medische schadeciaims zai afdoen. Het is voorlopig een experiment dat drie jaar zaI duren. Het ministerie van VWS betaalt de kosten van het experiment, dat wordt gesteund door NVZ Verenigingvan Ziekenhuizen, KNMG en Con1238
sumentenbond. De Stichting Geschillencommissies voor Consumentenzaken draagt zorg voor de faciliteiten om de Geschillencommissie Ziekenhuizen te laten functioneren. Afwikkelingsduur schadeciaims De afwikkeling van medische schadeciaims duurt in Nederland vrij lang. In 1992 bleek uit onderzoek dat de afwikkeling van kleine schadeciaims gemiddeld 12 maanden (mediaan 8 maanden) in beslag neemt, terwiji de afhandeling van grotere schadeciaims gemiddeld ongeveer 29 maanden (mediaan 26 maanden) vergt.^ Met een kleine schadeclaim wordt hier bedoeld het geval waarin de uitgekeerde vergoeding niet hoger is dan A5.000. Dit gegeven vormde aanleiding voor nader onderzoek naar de vraag of deze kleinere schadeciaims zich lenen voor een versnelde afdoening. Voor het antwoord op die vraag is nagegaan of kleine schadeciaims zich in financieel, medisch en procedureel opzicht onderscheiden van andere schadeciaims.^ Het gaat daarbij om een substantieel deel van de claims. In het eerder aangehaalde Nijmeegse dossieronderzoek zijn 1.500 schadedossiers betrokken;^ bij 50% der gehonoreerde claims bleek het uitgekeerde schadebedrag niet hoger te zijn dan f 5000. Het is mogelijk dat deze cijfers thans anders liggen. Zekerheid daaromtrent kan niet worden gegeven omdat na 1992 geen systematisch dossieronderzoek meer is verricht." Kenmerken kleine schadeciaims Bij kleine schade-uitkeringen blijken procedurele aspecten nauwelijks een rol te spelen. Anders dan de publiciteitsmedia vaak suggereren, wordt in Nederland zeer weinig geprocedeerd over medische schadeciaims. In de gevallen die in de onderzoeksperiode hebben geleid tot een kleine schade-uitkering is in het geheel niet geprocedeerd en heeft de verzekeraar in veel gevallen geen afzonderlijk aansprakelijkheidsonderzoekgedaan.ln het grootste deel van de kleine schadeJAARGANG 5 1 / 2 7 SEPTEMBER 1 9 9 6
uitkeringen heeft de patient zijn zaak zelf behartigd en geen (rechts)bijstand ingeroepen. Ook het aantal adviezen van neutrale deskundigen blijft ver achter bij het aantal expertises dat voorkomt in de groep van de grote schade-uitkeringen. In meer dan de helft van de kleine schade-uitkeringen gaat het alleen om vergoeding van materigle schade; in de overige uitkeringen is daarnaast sprake van smartegeld. In de gevallen die hebben geleid tot een uitkering groter dan f 5.000 is er vrijwel steeds sprake van smartegeld. Bij analyse van de medische aspecten is gebleken dat het bij kleine schade-uitkeringen vakergaatom 'kleinere' verrichtingen, zoals narcose (met name intubatie), gebitsbehandeling of injecteren/infuseren, ten/viji er veel minder sprake is van risicovolle ingrepen, zoals operaties. In tweederde van de grote schade-uitkeringen blijkt het te gaan om een verrichting van een snijdend specialist. Kleine schade-uitkeringen betreffen grotendeels gevallen waarin gering letsel is ontstaan. Het gaat om letsels die over het algemeen oppervlakkig van aard zijn, zoals gebitslaesies, brandwonden en andere huidlaesies, pijn of ongemak. Op grond van deze kenmerken van de claims die hebben geleid tot een kleine schade-uitkering, mag worden aangenomen dat het hierbij veelal gaat om eenvoudige schade, zonder al te complexe letsels, waarvan de afwikkeling in de regel geen grote procedurele problemen meebrengt. Niettemin vraagt de afwikkeling van dergelijke kleine claims gemiddeld 66n jaar. De Geschillencommissie Ziekenhuizen moot nagaan of daarin verandering kan worden gebracht. Hoe gaat de geschillencommissie te werk? Werkwijze geschiiiencommissie De bevoegdheid van de commissie betreft geschillen over zaak- en/of personenschade tot f 7.500; wegens de intussen opgetreden geldontwaarding is het bedrag verhoogd ten opzichte van de eerder genoemde f5.000, onder andere wegens de intussen opgetreden geldontwaarding. S MC NR39
REDACTIONEEL
De commissie die een geschil beslist bij wege van bindend advies, bestaat uit een voorzitter, twee leden voorgedragen door de Consumentenbond, e^n lid voorgedragen door de KNMG en 4§n lid voorgedragen door NVZ Vereniging van Ziekenhuizen. Het is niet zo dat de geschillencommissle alle schadeclaims in de aan het experiment deelnemende ziekenhuizen gaat afwikkelen. De geschillencommissle komt pas in beeld indien de patient (of diens nabestaanden) met het ziekenhuis geen
GESCHILLENCOMMISSIE
geschillencommissle heeft dus een grote vrijheid bij de wijze van behandeling van het geschil. Wei zljn de termijnen kort gehouden. Het ziekenhuis krijgt als regel §^n maand de tijd om een schriftelljke reactie over het geschil te geven. Daarop krijgt de patient twee weken voor een reactie. Dan volgt een mondelinge behandeling, waarna een beslissing wordt genomen. Heel oude zaken hoeven niet in behandeling te worden genomen. Het reglement bepaalt dat een klacht over zaak- en/of
DegeschiUencommissie komtpas in beeld indien depatient met het ziekenhuis geen overeenstemmingkan bereiken over de afhandeling van de claim overeenstemming kan (kunnen) bereiken over de afhandeling van de claim. Zowel de patient als het ziekenhuis kan een geschil aanhangig maken. Het Reglement Geschillencommissle Ziekenhuizen gaat ervan uit dat een klacht over schade blnnen drie maanden door het ziekenhuis is afgedaan. Is dat niet het geval, dan heeft de patignt drie maanden de tijd om een uitspraak van de geschillencommissle te vragen. Die beslissing wordt gegeven indien patient en ziekenhuis overeenkomen zich te ondenverpen aan het bindend advies van de geschillencommissle. Indien de patient het geschil door de Geschillencommissle behandeld wil zien, is het betreffende ziekenhuis aan die keuze gebonden. Uitgezonderd van behandeling zijn geschlllen over rekenlngen en over claims die bij de burgerlijk rechter aanhangig zijn gemaakt. Als tijdens de behandeling van het geschil aannemelijk wordt dat de schade meer bedraagt dan /7.500, Is (verdere) behandeling van het geschil alleen mogelijk indien de patient zijn vordering tot dat bedrag beperkt. Dedrempelnaarde geschillencommissle is laag. Wie een geschil aanhangig maakt, moot een klachtengeld van f 45 storten, dat later niet wordt terugbetaald maar wel bij de vergoeding van de schade in aanmerking kan worden genomen. Ofschoon partijen zich bij de (mondelinge) behandeling van het geschil laten bljstaan of vertegenwoordigen, is de procedure zodanig eenvoudig opgezet dat dit als regel niet nodig zai zijn. Bij de mondelinge behandeling mogen ook getuigen en deskundigen worden meegebracht. Ook kan de geschillencommissle zelf inlichtingen inwinnen of een onderzoek door deskundige(n) laten doen. Naast de genoemde voorschriften kent het reglement weinig procedureregels. De
MCNRSQ
personenschade bij het ziekenhuis aanhangig moot worden gemaakt binnen vijf jaar nadat de patient met de schade bekend is geworden. De patient stemt er bij het aanhangig maken van de zaak mee in dat het ziekenhuis alle relevante (medlsche) gegevens aan de geschillencommissle verstrekt. Weigert de patient medewerking aan onderzoek dat de commissie nodig oordeelt, dan kan de commissie besluiten de behandeling van het geschil niet voort te zetten. De behandeling van het geschil zaI als regel uitmonden in een schriftelijk bindend advies. Daarin kan de geschillencommissie de eventuele schadevergoeding vaststellen die het ziekenhuis moet betalen. In de voor het experiment gekozen constructie legt de betrokken verzekeringsmaatschappij zich neer bij de aldus vastgestelde schadevergoeding. Kwaliteitszorg De geschillencommissle Is, binnen de aangegeven grenzen, bevoegd tot behandeling van medische schadeclaims die zich in de partlciperende ziekenhuizen hebben voorgedaan. Het begrip 'ziekenhuis' is in het reglement ruim omschreven en omvat mede "de medisch speciallsten en andere in het ziekenhuis werkzame personen". In dat kader past de bepaling (art. 13) dat de geschillencommissle het ziekenhuis verzoekt ook de daarvoor in aanmerking komende medisch speciallsten In kennis te stellen van het aanhangige geschil. Dat is geen overbodige bepaling. Nu komt het in de praktijk nog wel voor dat een schadeclaim wordt afgehandeld zonder dat de betrokken artsen daarover informatie ontvangen. Uit een oogpunt van kwaliteitszorg Is dat ongewenst. Wegens het belang van die kwaliteitszorg heeft de verzekeringsmaatschappij JAARGANG 51/27 SEPTEMBER 1996
MEDISCH CONTACT
Medirisk zich van meet af aan een groot voorstandergetoond van het experiment Geschillencommissle Ziekenhuizen met participatie van beroepsbeoefenaren en ziekenhuizen ook in de Geschillencommissle zelf. Een snellere afwikkeling van medische schadeclaims met een goede terugkoppeling naar de direct betrokkenen In het ziekenhuis dient niet alleen de patient (of diens nabestaanden) die schade meent te hebben geleden, maarondersteunt ook de kwaliteitszorg in het ziekenhuis. Er zljn Immers weinig schadeclaims waarvan niet lets valt te leren. Het belang van dit laatste is door de op 1 aprll 1996 ingevoerde KwaliteitswetZorginstellingennogverder geaccentueerd. Het experiment Geschillencommissle Ziekenhuizen zaI moeten leren of deze voordelen, naast de beoogde versnelling in afwikkeling van medische schadeclaims, in de praktijk kunnen worden venwezenlijkt. • ziekenhuizen GESCHILLENCOMMISSIE
prof.mrJ.H. Hubben, hoogleraar gezondheldsrecht, Katholieke Unlversiteit Nijmegen, advocaatte Arnhem en voorzitter van de Begeleidingscommissie Geschillencommissie Ziekenhuizen
Noten en literatuur 1. Zie daarover onder anderen E.B. van Veen, De patientenletselverzekering, een overzicht van de discussie, Medisch Contact 1992; 47 (18): 562-7. 2. L.G. Angenent en J.H. Hubben, Medische schadeclaims in Nederland 1980-1990, Nijmegen 1992. Van deze publicatie verscheen een vertaling onder de titel 'Medical Injury Claims in the Netheriands' (Aeolus Press). Zie voor een samenvatting van de onderzoeksresultaten J.H. Hubben en L.G. Angenent, Medische schadeclaims in Nederland. Medisch Contact 1992; 47 (18): 557-61. 3. Angenent LG, Hubben JH. Toepassing van een geschillencommissie bij zaai<- en letselschade in de Nederlandse gezondheidszorg. Advies uitgebracht aan de staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cuituur. Katholieke Unlversiteit Nijmegen, december 1992. 4. De cijfers over medische schadeclaims die zijn opgenomen in het preadvies voor de Nederlandse Juristenvereniging, 1996. De ultdijende reil(wijdte van de aansprakelijkheid uit onrechtmatige daad, zijn speculatief en berusten niet op systematisch dossieronderzoek.
Deze bijdrage is de beweri(te versie van de toespraak die de auteur 16 September heeft gehouden tergelegenheid van de officiSle start van de Geschillencommissie Ziekenhuizen door minister Borst.
1239
MEDISCH CONTACT
Kosten van de volksgezondheid
Niet bezuinigen, wel indexeren vens van zowel het FOZ als van het CBS bij elkaar te brengen en die te stellen tegenover de ontwikkeling van het bruto binnenlands product (BBP) als graadmeDe kosten van de volksgezondheid ter voor de financiering (label 1). stijgen in absolute zin voortdurend, De vermelde kosten van de volksgezondmaar in verhouding tot het bruto heid (VG) in deze tabel zijn alle 'gerealibinnenlands product blijven zij seerde waarden': verzamelde uitkomsten constant. Dit terwiji de medische consumptle In de bevolking aantoon- van daadwerkelijk gedane uitgaven voor baar niet of nauwelijks toeneemt. Zijn de volksgezondheid. Aanvankelijk werd er, met name over de jaren 1975 t/m 1980, de niet-beheersbare factoren 'bevolslechts een enkele uitkomst gegeven, kingsgroei' en 'inflatle' hiervoor overeenkomend met de door het CBS verantwoordelijk? Welllcht biedt vermelde waarde. De oorzaak daarvan is indexering van de kosten van de gelegen in het felt dat aanvankelijk de volksgezondheid een opiossing. kosten volksgezondheid in het FOZ vol' UN LEERMEESTER prof.dr gens dezelfde methodieken zijn berekend Jan Mulder, hoogleraarinwen- als die weike het CBS gebruikte.^ Later dige geneeskunde aan de waren de kosten van de volksgezondheid Leidse Universiteit, placht ons tijdens zijn niet meer vergelijkbaar met die van het colleges in het begin van de jaren vijftig CBS, onder meer doordat op de rijksbevoorte houden dat van a! degenen in ons groting een groot aantal gezondheldsland die ziek werden ruim 90% door hun uitgaven bij de overige gezondheidszorg huisarts werd behandeld en genas; werd gevoegd die tot dan nog niet in het slechts 8% van de patienten belandde bij FOZ werden verantwoord.^ Anders gede specialist en de helft van hen kwam zegd: aanvankelijk werd slechts de geuiteindelijk in een zlekenhuis terecht. zondheidszorg zelf (de cure) verantwoord, Toentertljd stond hem voornamelijk wat nu 'de curatleve zorg' wordt genoemd voor Tabel 1. ogen. Reeds in die jaren bekleedde de huisarts jaar BBP kost.VG de functie van poortwachter, een begrip FOZ t/m'87 min gid. dat sinds enkele jaren door de politiek 608.420 wordt gehanteerd als ware het lets geheel 1994 579.040 1993 nieuws. In feite heeft de politiek niets an1992 566.100 ders gedaan dan het wiel opnieuw uitvin1991 542.220 den. 1990 516.550 In de loop van de volgende twee decen1989 484.670 nia werd de huisarts in toenemende mate 457.410 1988 de mogelijkheid ontnomen de taak van 1987 440.580 poortwachter waar te maken, voorname1986 428.610 (35.933) lijk door hem te beperken in zijn diagnos425.540 34.785 1985 tische vrijheden. In de jaren daarna begon- 1984 400.250 34.060 nen het departement en de verzekeraars 382.150 1983 33.159 in te zien dat door deze meer diagnos1982 368.860 31.693 tische mogelijkheden te geven de huisarts 1981 352.850 29.653 in belangrijke mate zou kunnen bijdragen 336.740 27.680 1980 aan het beperken van de stijging van de kosten van de volksgezondheid. 315.600 25.411 1979
Th.F. Fikenscher
M
1975
Kosten volksgezondheid Om zicht te krijgen op de ontwikkeling van die kosten is het zaak een aantal gege1240
219.960
17.038
later werd daar de verzorging (de care) aan toegevoegd, zodat thans de totale kosten van cure en care in de gerealiseerde waarden zijn terug te vinden. Tussen cure en care bestaat een grijs gebied dat in wezen aan beide begrippen toebehoort. Tabel 1 laat zien dat er een duidelijk verband bestaat tussen de (gerealiseerde) kosten van de volksgezondheid en het BBP. Deze kosten bedragen 9,5% tot 10,0% van het BBP gedurende een lange reeks van jaren. Medische consumptie Een tweede punt is de veel gehoorde uitspraak, dat patienten te snel naar de dokter zouden gaan en meer hun eigen verantwoordelijkheid zouden moeten nemen, anders gezegd: de medische consumptie zou moeten verminderen. Het CBS is reeds in de tweede helft van 1979 begonnen dit in kaartte brengen. Van lieverlede zijn de methoden verfijnd, zodat, te beginnen met het jaarboek CBS 1990, er zeer gedetailleerde cijfers bekend zijn {tabel2). Tabel 2 meet als volgt worden gelezen: Het betreft steeds perioden van drie jaar. 3
kost.VG FOZ'88e.v. 59.463 57.781 55.570 52.440 48.844 45.729 44.178 42.960 41.906 40710 39.725 38.739 38.065 35.528
-
kost.VG (CBS) 53.776 52.149 49.941 46.736 43.173 38.409 36.829 36.657 35.727 35.506 33.698 33.137 31.952 29.829 27.075
%BBP (FOZ)
9,8 10,0
9,8 9,7 9,5 9,4 9,7 9,8 9,8 9,6 9,9 10,1 10,3 10,1
25.507 16.899
Bronnen FOZ 1982 t/m 1996 Statistische jaarboeken CBS 1980 t/m 1996.
JAARGANG 5 1 121 SEPTEMBER 1 9 9 6
MC
MR 3 9
KOSTEN VOLKSGEZONDHEID
REDACTIONEEL
MEDISCH CONTACT
Tabel2.
jaar medische consumptie
19861988
19871989
19881990
19891991
19901992
19911993
19921994
tot. 65+
tot. 65+
tot. 65+
tot. 65+
tot. 65+
tot. 65+
tot. 65+
3,7 5,2 5,1 6,5
3, 6
5,6 4,9 6,8
3,7 5,7 4,9 6,7
3,8 5,9 5,0 6,7
3,9 5,7 5,2 6,5
3,9 5,8 5,2 6,7
3,8 5,8 5,1 6,8
1,7 2,6 4,5 4,8
1,7 2,8 4,6 5,3
1,8 3,0 4,6 5,2
1,7 2,9 4,3 5,1
1,8 2,8 4,6 5,0
1,8 3,1 4,7 5,3
1,8 3,3 4,7 5,7
HUISARTSEN
p.p. in bevolking p.p. met contact SPECIALISTEN
p.p. in bevoiking p.p. met contact
Bron: CBS Statistische jaarboeken 1990-1996.
Weergegeven is het aantal malen contact met (lees: bezoeken aan) de huisartsc.q. de specialist in een jaar tijd, gerekend over de totale bevolking (per persoon in bevolking) dan wel toegerekend aan patlenten die daadwerkelljk een arts hebben bezocht (per persoon met contact). In tegenstelling tot wat altijd wordt beweerd, is er geen feitelijke toename van de medische consumptie te constateren. Slechts bij de groep 65-plussers is er, uitsluitend in de laatste periode (1992/1994), enige toename te zien in de specialistische hulp, mogelijk als gevolg van de vergrijzing en dus van de verandering in de samenstelling van die groep.
Verantwoordelijke factoren Uitgaande van de onloochenbare feiten dat a. de kosten van de volksgezondheid in absolute zin voortdurend stijgen maar in verhouding tot het BBP constenf blijven, en b. de medische consumptie in de bevolking aantoonbaar niet of nauwelijks toeneemt, ligt het voor de hand te veronderstellen dat hiervoor factoren verantwoordelijkzljn die niette beheersen en niet beheersbaar zijn. Die factoren zijn de bevolkingsgroei en de inflatie. Dat valt af te leiden uit een tabel in het FOZ die hier is weergegeven (tabel 3).^ Tabel 3 geeft de uitgaven van de zorg weer per hoofd van de bevolking in de jaren 1980 t/m 1992, zowel als totale uitgaven als in constante prijzen 1980, dus ontdaan van inflatie.
In het FOZ 1996 wordt voor het eerst gewag gemaakt van de bevolkingsgroei als oorzaak voor de stijging van het aantal contacten met een arts (zie tabel 2);* letterlijk staat er: "ovenwegend als gevolg van de bevolkingsgroei". De kosten van de volksgezondheid zijn sinds de Tweede Wereldoorlog explosief gestegen, van 3,1 % in 1953 tot 9,0% van het bruto nationaal inkomen in 1975.^ Na 1953 zijn er in de volksgezondheid tal van voorzieningen bij gekomen. Een bijna ongebreidelde toename van het aantal ziekenhuisbedden, bloed- en donorbanken, trombosediensten, revalidatiecentra, fysiotherapie en veel nieuwe technologieen, benevens de toename van personeel, hebben sterk kostenverhogend gewerkt. Daarnaast mag niet worden vergeten dat tal van verbeteringen in de behandelingsmethoden en de terechte herkenning en erkenning van de poortwachtersfunctie van de huisarts hebben geleid tot een sterke verkorting van de verpleegduur in de ziekenhuizen, een verschuiving van klinisch naar poliklinisch behandelen, het ontstaan van dagbehandeling, enz., factoren die een kostenverlagend effect hebben gehad. Helaas zijn deze kostenverlagende factoren veel moeilijkerte kwantif iceren dan de kostenverhogende factoren.
tabel 1). Het rapport van de commissieFesten (1973) en de Structuurnota Gezondheidszorg (1974) hebben hierbij uiteraard een rol hebben gespeeld; zij hebben bijgedragen aan het verbeteren van behandelingsmethoden en aan de doel-
matigheid van het medisch handelen, vooral sinds 1980. Kosten indexeren Het ziet ernaar uit dat op de kosten van de volksgezondheid indexering zou moeten worden toegepast. TenwijI in het economisch,fJscaal en loonbeleid indexering de gewoonste zaak van de wereld is - zelfs zo dat men geneigd is te vergeten dat deze procedure bestaat - is de politiek er nog steeds niet toe gekomen ook hier de laatste stap te zetten en de blinddoek van het bezuinigen af te leggen ten gunste van het open vizier van de indexering. Ook op het Internationale vlak is indexering heel gewoon: Navo- en milieubeleid in de Europese Unie, ontwikkelingshulp, enz. Al deze bijdragen worden berekend als een vast percentage van het BBP. Waarom zouden wij dan niet akkoord kunnen gaan met een vast percentage van het BBP (indexering) voor de kosten van de volksgezondheid, het belangrijkste deel van ons maatschappelijk welzijn? Indexering vooraf, dat wil zeggen dat de hoogte van de kosten van de volksgezondheid afhankelijk wordt gemaakt van de hoogte van het BBP, geeft een zodanige begrenzing van de totale uitgaven dat daarbinnen alle (te maken) variabele en niet-variabele uitgaven kunnen worden gevangen, inclusief de niet te beheersen en niet-beheersbare factoren als bevolkingsgroei en inflatie. Niet het bezuinigen op de kosten van de volksgezondheid moot het uitgangspunt zijn, maar juist het indexeren ervan. •
KOSTEN GEZONDHEIDSZORG
Th.F. Fikenscher, rustend arts-internist, Bilthoven
Mede door deze laatste ontwikkelingen hebben de kosten van de volksgezondheid zich echter sinds 1980 gestabiliseerd op een vast percentage van het BBP (zie
Tabel 3. Uitgaven van zorg per hoofd var) de bevolking.
1980
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
totale uitgaven
2.314
2.796
2.876
2.927
2.985
3.071
3.237
3.418
3.470
idem prijzen 1980
2.314
2.422
2.422
2.434
2.435
2.450
2.479
2.486
2.486
Sron:F0Z1992.
M C NRsg
JAARGANG 51 / 27 SEPTEMBER 1996
Literatuur 1. FOZ 1986: 30; FOZ 1987: 30. 2. FOZ 1988:14. 3. FOZ 1992:13, labels. 4. FOZ 1996: tabel 3.12. 5. Grunwald CA. Beheersing van de gezondhelds zorg. Proefschrift. Utrecht, 1987.
1241
MEDISCH CONTACT
Economische aanpassing in ontwikkelingslanden tepijnlijk voor de gezondheidszorg Het is tijd voor een signaal uit de medische beroepsgroep
A.J. Kemkes, J.B.W. van der Meer, H.F. Mooren en G.R. de Wildt Weike gevoigen heeft de toenemende marktorientatie voor de volksgezondheid en de gezondheidszorg in ontwikkelingslanden? Ontwikkelingslanden hebben ernstig te lijden. Individuele artsen en hun organisatles zouden, ook In Nederland, een constructieve rol kunnen vervullen, aldus Wemos. j r ^ E OVERHEID introduceert m m steeds meer marktelementen in de gezondheidszorg. Het ^L^F overheidsbeleid kenmerl
deze bijdrage voor dat de medische beroepsgroep stelling neemt ook ten aanzien van de gevoigen van de economische aanpassing in ontwikkelingslanden.
trokken landen te ernstig waren. Zij pleitte voor meer investeringen in gezondheidszorg en onderwijs evenals voor het scheppen van een sociaal vangnet. De Wereldbank zelf kwam in 1993 met het rapport 'Investing in Health', dat stelde dat Economische aanpassing investeringen in de sociale sector zelfs in ontwilclceiingslanden In de jaren zeventig leenden ontwikke- een voon/vaarde zijn voor ontwikkeling.^ lingslanden op grote schaal geld van ban- Toch heeft dit niet geleid tot een radicale ken en regeringen van rijke landen met verandering van het beleid in de praktijk. een overschot aan geldmiddelen, die Nog steeds lijken de economische hardgraag tegen lage rente en zachte voor- liners in de Wereldbank de essentie van waarden geld ultleenden. In de jaren tach- het beleid overeind te houden. tigveranderendedesituatieradicaal.Door economische stagnatie en hoge renteGevoigen voor gezondlieid en standen konden veel ontwikkelingslanden gezondlieidszorg de aflossing en rente niet meer betalen. Hoewel de structurele aanpassingsproZij werden gedwongen met het Internatio- gramma's in grote lijnen gelijk zijn, vernale Monetaire Fonds (IMF) en de Wereld- schilt de invulling per land. Bovendien bank te onderhandelen over sanering van heeft elk land te maken met economische de schuld. IMF en Wereldbank stelden de ontwikkelingen, waarop een structureel eis dat de economie van deze landen werd aanpassingsprogramma geen invloed geherstructureerd.Ditgebeurdeviastruc- heeft. Voorbeeld is Ghana, dat door een turele aanpassingsprogramma's (SAP's). sterke daling van de cacaoprijs zijn export Het pakket maatregelen binnen deze aan- zag inkrimpen. passingsprogramma's bestond in vrijwel Structurele aanpassingsprogramma's alle gevallen uit het liberaliseren van de kunnen de problemen ernstiger maken economie (grenzen openen, devaluatie dan ze al zijn. Zimbabwe wordt periodiek van de munt) en het bezuinigen op over- door droogte en misoogsten geteisterd. heidsuitgaven. Dit had grote consequen- Tot voor kort loste de overheid dit op door ties voorde gezondheid van de bevolking grote overschotten uit goede jaren op te van deze landen, enerzijds doordat de slaan en die in slechte jaren te distribuebeschikbare gelden voorde gezondheids- ren. Begin jaren negentigvolgde Zimbabzorg sterk terugliepen.anderzijdsdoordat we het advies van de Wereldbank en het veel mensen hun baan verloren en de sub- IMF om de voorraden te 'monitariseren' sidle op eerste levensbehoeften werd af- op de internationale markt. Zimbabwe geschaft. verkocht de overschotten aan het buitenDeze maatregelen en de ernstige gevoi- land en werd prompt getroffen door twee gen voor de gezondheid leidden tot een jaren van droogte. Het kon hongersnood golf van kritiek, die de Wereldbank in eer- alleen voorkomen door duur voedsel te ste instantie afwimpelde. De getroffen importeren en te verdelen onder de bevolmaatregelen waren noodzakelijk voor een king. Daardoor zitten de overheid en de gezond herstel van de economie zodat armste burgers dieper in de schulden dan een terugval in gezondheid tijdelijk zou ooit. zijn, aldus haar redenering; daarna zou de Het interpreteren van gegevens inzake de economische ontwikkeling optreden en de effecten van de structurele aanpassingsgezondheidssituatie snel verbeteren. In programma's is een hachelijke bezigheid, de loop der jaren werd duidelijk dat dit niet omdatoorzakelijkeverbandenmoeilijkzijn het geval was. Al in 1987 publiceerde aan te tonen. Buiten de maatregelen in het Unicef 'Adjustment with a Human Face'.^ kader van een structureel aanpassingsDeze organisatie gaf aan dat de gevoigen programma kunnen veranderingen in anvan de structurele aanpassingsprogram- dere factoren verantwoordelijk zijn voor de ma's voor de volksgezondheid in de be- gesignaleerde verslechteringen in de 3 JAARGANG 5 1 / 2 7 SEPTEMBER 1996
M C NRSg
REDACTIONEEL
volksgezondhejd. Zo is het niet mogelijk het effect van een structureel aanpassingsprogramma op de volksgezondheid in een land te vergelijken met dat effect binnen een controlegroep. Niettemin zijn er aanwijzingen dat in veel landen, met name in sub-Sahara Afrika, de gezondlieidssituatie van grote delen van de bevolking verslechtert en dat structurele aanpassingsprogramma's daaraan hebben bijgedragen.^" BIjImakers en Hammeyergeven een overzichtvan de recente literatuuraan de fiand van een aantal 'procesindicatoren'; ditzijn factoren die als gevolg van structurele aanpassingsprogramma's veranderen. Aannemelijk is dat die procesindicatoren gevolgen kunnen hebben voor de gezond-
ONTWIKKELINGSLANDEN
in Nigeria 274 dollar: negen maanden modaal salaris. Vrouwen die dit niet kunnen betalen en die toch een keizersnede nodig hebben, sterven of lopen grote gezondheidsricico's.^ Structurele aanpassingsprogramma's zijn medeverantwoordelijkvoordezesituatie. Ten eerste doordat de gezondheidszorg minder bereikbaar is geworden door het sluiten van gezondheidsposten en het verlagen van het budget voor medicijnen en vaccins. Ten tweede doordat vooral de armen in de steden in een slechtere voedingstoestand zijn als gevolg van de afschaffing van subsidies op voedsel. Ten slotte doordat er vanwege forse bezuinigingen op ondenwijs en de invoering van eigen bijdragen minder meisjes naar
Zimbahwanen mijden de dure gezondheidszorg en nemen hun toevlucht totzelfmedicatie held van mensen. Stijgende voedselprijzen zijn een voorbeeld van een procesindicator. In Mozambique en Zambia leldden deze tot een hogere opname in het ziekenhuis van ondervoede kinderen. Andere voorbeelden zijn de lage salarissen en de slechte staat van gebouwen en apparatuur, die de arbeidsmotivatie van gezondheidswerkersdoenafnemen.Ook noemen Bijimakers en Harnmeyer een dalende vaccinatiegraad als gevolg van bezuinigingen op de gezondheidszorgvoorzieningen. In veertien landen in subSahara Afrika daalde in de periode 19901992 de poliovaccinatiegraad met meer dan 10%; uitschieters zijn Botswana (24%), Ghana (17%) en Zambia (15%), die alle een structureel aanpassingsprogramma hebben. Drie praktijkvoorbeelden beschrijven de effecten van structurele aanpassingsprogramma's op gezondheid. Nigeria: moeder- en Idndzorg In tijden van bezuinigingen worden vrouwen vaak het hardst getroffen, onder andere door bezuinigingen in de prenatale zorg. Als gevolg van tevoren niet opgemerkte complicaties is er een toename van noodsituaties. Het gaat meestal om zwangeren die door onmacht en gebrek aan geld niet de zorg krijgen die hun toekomt. Ze gaan pas naar de gezondheidskliniek wanneer een ziekte verergert of als er ernstige complicaties ontstaan bij de bevaliing. In ontwikkelingslanden zijn deze spoedgevallen verantwoordelijk voor 80% van de moedersterfte in ziekenhuizen. Sommlge behandelingen zijn te duur. Een keizersnede zonder complicaties kost
M C NR 39
school gaan. Een minder goede scholing van vrouwen is direct gerelateerd aan teenagerzwangerschappen, minder gebruik van gezondheidszorg in het algemeen en prenatale en verloskundige zorg in het bijzonder, slechtere voedingsgewoonten en slechtere hygienische omstandigheden in het huishouden. Prof. Kelsey Harrison (Universiteit van Port Harcourt, Nigeria) pleit daarom voor meer investeringen in de gezondheidszorg, maar vooral ook in onderwijs voor meisjes. Dat kost geld, maar er is geen alternatief. "If you think education is expensive, try illiteracy", aldus Harrison. Zimbabwe: eigen bijdragen Toen Zimbabwe in 1980 onafhankelijk werd, zagen velen het land als een voorbeeld. Zimbabwe investeerde op grote schaal in de gezondheidszorg. De kindersterfte daalde tot 46 kinderen per 1.000 geborenen in 1989, wat laag is voor een Afrikaans land. Na het afsluiten van een verdrag met de Wereldbank en het IMF trad een trendbreuk op. Als eerste daalde het budget dat de overheld besteedt aan gezondheidszorg. In 1991 was dit 4,8% van het totale overheidsbudget; in 1994 nog maar 2,7%. Men was daarmee vrijwel terug op het niveau van voor de onafhankelljkheid.^^Belangrijkonderdeelvan de afspraken tussen de overheld van Zimbabwe en de Wereldbank was het invoeren van eigen bijdragen in de gezondheidszorg in 1990. De eigen bijdrage van de gebruiker zou in de vijf jaar daarna verviervoudigen. Directe gevolgen van de bezuinigingen waren: een tekort aan geneesmiddelen in ziekenhuizen, het sluiten van ziekenhuiJAARGANG51 / 27 SEPTEMBER 1996
MEDISCH CONTACT
zen in afgelegen gebieden en het niet vervangen van belangrijke medische apparatuur. In 1993 stelde men vast dat bij 69% van de overleden vrouwen in het Harare Central Hospital Maternity Unit het falen van medische apparatuureen rol had gespeeld.^Erzijnmeergevolgen. Het sluiten van gezondheidsposten op het platteland leidt tot grotere reisafstanden, waarvoor vaker vervoer nodig is. De vervoerskosten zijn als gevolg van de structurele aanpassingsprogramma's ook gestagen; hierdoor neemt de toegang van de gezondheidszorg af. Het invoeren van eigen bijdragen leidde ertoe dat het aantal behandelde pati§nten afnam. In 36 onderzochte gezondheidsposten daalde van 1991 tot 1992 het aantal poliklinisch behandelde patienten met 18%. Het aantal opnames nam zelfs met 27% af, ondanks het felt dat ondervoeding in die periode toenam. Zimbabwanen mijden de dure gezondheidszorg en nemen hun toevlucht tot zelfmedicatie. Dit wordt mede mogelijk gemaakt door de toename van het aantal priv§-apotheekjes, een situatie die resistentie tegen antibiotica en malariamiddelen in de hand werkt.'' Voor Zimbabwanen zijn de eigen bijdragen hoog. In theorie krijgen gezinnen die minder verdienen dan 400 Z$ (Zim-dollars) per maand ontheffing. Dit sluit een deel van de mensen uit omdat de armoedegrens bij 600 Z$ ligt. In de praktijk is het vaak te tijdrovend en te kostbaar om een 'certificaat' te halen. De dienst die certif icaten afgeeft is onderbezet, waardoor mensen minstens twee dagen moeten uittrekken om het certificaat te krijgen, tijd die niet wordt besteed aan geld verdienen. Ook de gestagen vervoerskosten zijn er oorzaak van dat veel mensen in de praktijk geen gebruik maken van het vangnet.* AIDS-bestrijding AIDS lljkt op zich niets met structurele aanpassingsprogramma's van doen te hebben. Het AIDS-virus treft arme en rijke mensen. De AIDS-bestrijding vereist echtergeld en expertise. Nu blijktdat met name in Afrika de laatste jaren de bodem onder de AIDS-bestrijding wordt weggeslagen door bezuinigingen die het gevolg zijn van structurele aanpassingsprogramma's.' Doorde eigen bijdragen gaan mensen minder snel naar een kliniek voor de behandeling van geslachtsziekten.^ Onbehandelde geslachtsziekten vergemakkelijken de overdracht van HIV. Een proefproject in Tanzania toont aan dat vroegtijdige behandeling van geslachtsziekten de HIV-epidemiekanvertragen.Nogbelangrijker zijn wellicht de bezuinigingen op het onderwijs. Voor steeds meer mensen wordt schoolgeld onbetaalbaar en gaan 3 1243
MEDISCH CONTACT
Steeds minderteenagers (vooral meisjes) naar school. Omdat juist voorlichtingsprogramma's op school erg belangrijk zijn, wordt het moeilljker het seksuele gedrag van deze groep te befnvloeden. Doortoenemende armoede voorzien steeds meer meisjes en jonge vrouwen in hun eerste levensbehoeften door het aangaan van seksuele relaties tegen een materiele vergoeding; ook dit bemoeilijkt de AIDSbestriiding.'""
ONTWIKKELINGSLANDEN
voor meer investeringen in de gezond- voor de gezondheidszorg in de landen met heidszorg.^'"" Er wordt ook gepleit voor een structureel aanpassingsprogramverder onderzoek naar de gevolgen van ma.» de structurele aanpassingsprogramma's. De resultaten kunnen mede worden ge- ONTWIKKELINGSLANDEN bruikt voor aanpassing van het beleid. Ontwikkelingslanden en de beroepsgroep A.J. Kemkes, in die landen kunnen een steun in de rug directeur Wemos goed gebruiken. Er zijn in ontwikkelingslanden veel artsen, gezondheidswerkers J.B. W. van derMeer, en particuliere organisaties die zich druk arts/epldemloloog maken over de gevolgen van de structurele aanpassingsprogramma's. Zo heeft H.F. Mooren, Wemos contacten met het African Network huisarts, free-lance public health consultant for Economic Policy and Health (ANEPH), dat bestaat uit onderzoekers uit zuidelijk G.R. de Wildt, Afrika, voor het merendeel werkzaam in huisarts gezondheidsorganisaties; zij bestuderen in een aantal landen de effecten van de structurele aanpassingsprogramma's voor gezondheid en gezondheidszorg. Steun kan worden verleend door ervaringen uit de Derde Wereld naar voren te brengen in de vakpers en de media in rijke landen, waar de international economische en sociale agenda wordt gemaakt. Verder kunnen artsen en andere gezond- Literatuur heidswerkers, ook in Nederland, hun me- 1. Cornia A C Adjustment with a Human Face: the Vulnerable and Promoting Growth. Oxford: ning geven en hun visie uitspreken, zowel Protecting Unlcef, 1987. individueel als via organisaties. Beroeps- 2. World Development Report 1993: Investing in groepen van artsen kunnen aandacht vra- Health. Oxford: Oxford University Press, 1993. gen voor problemen in ontwikkelingslan- 3. Bijlmal<ers L, Harnmeyer JW. Discussion and Conclusion. In: Chabot J, Harnmeyer JW, Streefland PH. den en onze overheid oproepen zich in te Primary Health Care in Times of Economic Turbulence. zetten om de 20/20-optie te venwezenlij- Amsterdam: Royal Tropical Institute, 1995:119-48. 4. Costello A, Watson F, Woodward D. Human Face ken.
Alternatief: een rol voor de medische professie Structurele aanpassingsprogramma's zijn opgesteld door economen die veraf lijken te staan van de realiteit van de gezondheidszorgJ^ De effecten van structurele aanpassingsprogramma's roepen bovendien de vraag op of ze een schending opieveren van de Internationale Overeenkomst inzake Economische, Sociale en Culturele rechten van de Verenigde Naties, die door vrijwel alle landen is ondertekend.^'Dezeovereenkomstverplichtde verdragstaten ervoor te zorgen dat eenieder bij ziekte gezondheidszorg kan verkrijgen, dat doodgeboorten en zuigelingensterfte omiaag gaan en dat kinderen een gezonde ontwikkeling doormaken. Omdat er steeds meer geluiden naar buiten komen over de gevolgen van de structurele aanpassingsprogramma's is de Wereldbank steeds meer genoodzaakt haar beleid aan te passen.^^Toch gaat het niet snel genoeg. Ook andere initiatieven zijn mogelijk. In de De Stichting Wemos, organisatie voor In- Volkskrant van 15 februari 1994 lanceerternationale gezondheidsvraagstukken, is de de voorzitter van de Programmacomvan mening dat het onaanvaardbaar is dat missie Sociaal-Economische Gezondde structurele aanpassingsprogramma's heidsverschillen, ex-VVD-voorzitter Ginnog steeds zuike grote gevolgen hebben jaar, het idee om beleidsmaatregeien van voor de gezondheid van mensen in ont- de overheid vooraf te toetsen op hun efwikkelingslanden. Wemos vindt het ook fect op de gezondheid.'^ Een gezondonaanvaardbaar dat de gezondheidszorg heidseffectrapportage dus, analoog aan niet de middelen krijgt om op z'n minst haar de breed ingevoerde milieu-effectrapsteentje bij te dragen aan verbetering van portage. Invoering van een gezondheidsde gezondheidssituatie. Er moet m6§r effectrapportage kan ook worden bepleit worden ge'investeerd in de gezondheids- voor (economische) maatregelen in ontzorg en in de sociale sector. Internationaal wikkelingslanden. IMF en Wereldbank, gezien is daarvoor een goede basis ge- maar ook donoren waaronder onze overlegd tijdens de Sociale Top in Kopenha- heid zouden zo'n onderzoek kunnen ingen in maart 1995. Besloten is wereldwijd voeren. Op die manier wordt van tevoren te streven naar een groei van de beste- structureel nagedacht over de gevolgen dingen in de sociale sector tot 20% van van bepaalde maatregelen op de volksde totale bestedingen. Zowel donoren als gezondheid in de betrokken landen, waarde Wereldbank en regeringen van (ont- bij de potentiele effecten zichtbaar worden wjkkelings)landen zouden zich hieraan gemaakt. moeten houden. Dit voorgenomen beleid Tot slot zou er een rol kunnen zijn voor kreeg de naam '20/20-optie'. overkoepelende Internationale organisaVakbladen als de Lancet en de British ties van artsen en andere gezondheidsMedical Journal publiceren de laatste ja- werkers. Deze zouden de problematiek ren veel overde gevolgen van de structu- aanhangig kunnen maken bij de Wereldrele aanpassingsprogramma's voor de bank, het IMF, VN-organisaties en de gezondheid en de gezondheidszorg, Europese Unie. Deze activiteiten zouden waarbij steeds meergezondheidswerkers moeten leiden tot een gemeenschappezich uitspreken tegen die programma's en lijkdoel: meer middelen en mogelijkheden 1244
REDACTIONEEL
JAARGANGSI / 27 SEPTEMBER 1996
or Human Facade? Adjustment and the Health of Mothers and Children. London: Centre for International Child Health, 1994. 5. Harrison KA. Poverty Deprivation and Maternal Health: William Meredith Fletcher Shaw Lecture for the Royal College of Obstetricians and Gyneacologists (UK). London, October 1995. 6. Chisvo M, Munro L. A review of social dimensions of adjustment In Zimbabwe, 1990-1994. Harare: Unlcef, 1994.
7. Paying for health: Poverty, Structural Adjustment in Zimbabwe. Oxford: Oxfam, 1994. 8. Wildt G de. AIDS in Afrika. Tijdschr Gezondh Politiek 1995; december: 13-4. 9. Grosskurth H, Mosha F, Todd J, Mwijarubi E, Klokke A, Semkero K et al. Impact of improved treatment of sexually transmitted diseases on HIV infection in rural Tanzania: randomised controlled trial. Lancet 1995; 346: 530-6. 10. Schoepf BG. AIDS Action Research with Women in Kinshasa, Zaire. Soc Sci Med 1993; 37(11): 1401 -13. 11. Ankomah A. Premarital sexual relationships in Ghana in the era of AIDS. Health Policy and Planning 1992; 7(2): 135-43. 12. SalmH.Wereldbankierbestudeertdeeconomieen niet de mensen. Trouw 23 juni 1993:6. 13. United Nations Covenant on Economic, Social and Cultural Rights. New York: United Nations, 1966. 14. The Worid Bank, listening and learning. Editorial. Lancet 1996:347:411. 15. Evans I. SAPping Maternal Health. Lancet 1995; 346:1046. 16. Craft N. Beijing and the Future of Women: improving health depends on Changing Women's Social and Political Roles. Br Med J 1995; 311: 580-1. 17. Structural Adjustment too Painful? Lancet 1994; 344:1377-8. 18. Structural Adjustment and Health: consider the Consequence for the least Empowered. Br Med J1995; 311:71-2. 19. Bruinsma J. Overheid moet gezondheid betrekken bij beleid. De Volkskrant 15 februari 1994:8.
MC
NR39
MEDISCH CONTACT
DeMedische Zending in Sutiname Overtropenziekten, public health en management
BartKamphuis Na een binnenlandse oorlog en economische crisis te hebben meegemaald, doorloopt de Medisclie Zending In Suriname nu een proces van rehabilltatie. Het voor ontwildtelingslanden veel gepropageerde systeem van primary health care wordt hier met succes toegepast. De Amsterdamse hulsarts Frank Poen coordlneert de operatie.
O
RGANISEREN, begeleiden van mensen in het veld, dat wilde de Amsterdamse huisarts Frank Poen (36) toen hij twee jaar geleden met zijn jonge gezin naar Suriname vertrol<. Hij vervulde daarmee zijn wens om in ieder geval een dee! van zijn beroepsleven in een ontwikkelingsland door te brengen. "Maar niet als klassieke tropenarts, zoals datinAfrikagebeurt.metveelcliirurgiscii en verloskundig werk." Aanvankelijk was Poen in Suriname rondreizend arts voor bovenlandse indianen. Daarnaastondersteunde hij de codrdinator van de Medische Zending. "Datwaseigenlijkeen heel plezierige rol. Ik kon achterde schermen een heleboel regelen zonder openlijk allerlei twisten te hoeven voeren." Poen kreeg onvenwacht en snel de dagelijkse leiding over de Medische Zending. De toenmalige codrdinator vertrok en Poen schoof door naar diens positie. Nu heeft hij de leiding over een organisatie van 150 medewerkers, met 43 gezondheidscentra in het binnenland en een coordinatiecentrum met ondersteunende diensten in Paramaribo. "Eigenlijk", zegt de coordinator van de Medische Zending, "is in Suriname min of meertoevallig een situatie ontstaan waarin een gedeelte van de gezondheidszorg, die voor het binnenland, is geprivatiseerd. De overheid heeft dat werk feitelijk uitbesteed aan een niet-gouvernementele organisatie (NGO). En dat heeft voor het binnenland uiteindelijk goed uitgepakt." De voordelen van de NGO-status doen zich volgens Poen vooral gelden in de huidige periode van rehabilltatie. De MeMC NR 39
dische Zending klimt langzaam maar zeAlles wat op de kaart van Suriname ker uit het dal dat ontstond door de binonder de smalle kuststrook ligt, geldt nenlandse oorlog van Brunswijk versus als binnenland. Dit gebied, ongeveer Bouterse en door de economische terugvierkeerzogrootals Nederland, is het gang, die vooral twee, drie jaar geleden werkterrein van de Medische Zending. hevig woedde. Met zorg opgebouwde diensten en faciliteiten gingen in korte tijd Het bestaat grotendeels uit nog ongerept tropisch regenwoud, doorkruist verloren. De oorlogssituatie is nu tot rust gekomen en er heerst een zekere econo- door de zeven hoofdrivieren die uitmonden in de Atlantische Oceaan. mische stabiliteit, waardoor de Medische Voornamelijk langs deze waten/vegen Zending kan rekenen op een enigszins ofaftakkingen daarvan, wonen ofverbetrouwbare geldstroom van de overheid. blijven de circa veertigduizendgeregiFaciliteiten in het binnenland worden opstreerde patienten. De binnenlandse geknapt en de dienstverlening komt weer bevolking bestaat voor negentig proop gang. Medewerkers worden behalve cent uitzes boslandcreoolse stammen in de basisgezondheidszorg getraind in (nakomelingen van de van plantages bijzondere programma's. "Je ziet nu dat gevluchteslaven).Hetoverigedeelvan een niet-gouvernementele organisatie de de binnenlandse bevolking kan worden onze zich na een periode van ernstige crisis al vrij snel goed kan herstellen. Want onderverdeeld in zes inheemse stammen (indianen, de oorspronkelijke bede Medische Zending is een flexibele orvolking van Suriname). ganisatie, met gemotiveerde medewerModerne, Europees georienteerde kers. Kijk maar eens naar de standvastigheid van het personeel. Tijdens de crisis- gezondheidszorg werd in het binnenland van oudsher volledig verzorgd periode is er bijna niemand weggelopen." door christelijke zendingsgenootDe voortvarendheid waarmee de Medischappen van verschillendesignatuur, sche Zending de rehabilltatie van de gedie ookhun onderwijs introduceerden zondheidszorg in het binnenland aanpakt, bijde traditionele natuurvolken. Vanaf gaat niet aan de aandacht van de overheid en de regering voorbij. Ze geven alle 1974 werken de medische takken van ruimte en tonen een duidelijke bereidheid de diverse zendingsgenootschappen samen onder de algemene noemer om de organisatie te ondersteunen. "De Medische Zending. Dit samenwerbewindsman weet dat als zijn ministerie kingsverbandbaseertzich op humanihet zelf zou moeten doen, het hem veel extra hoofdpijn zou kosten. Wij werken nu taire grondslagen. De exploitatie van de Medische Zending wordt volledig grotendeels naareigen goeddunken, zondoorde Surinaamse overheid gefinander af te wachten wat de overheid ervan vindt. Maar op zich is het wel betreurens- cierd. waardig dat het ontbreekt aan duidelijke richtlijnen. Niet dat we nu misbruikmaken van de vrijheid, maar je zou soms haast zeggen: controleer ons maar eens wat bieders en verzekeraars, is nog niet op meer", aldus Poen. gang gekomen. ledereen grabbelt nu uit De overheid schiet volgens hem ook te- de ton, tenwiji men probeert elkaar weg te kort in het formuleren van een duidelijk duwen. Wat rest, is een volstrekt onduibeleid ten aanzien van de verdeling van delijke verdeling." beschikbaremiddelenoverdeeerstelijns en tweedelijns zorg. "Ook in Suriname is Primary health care duidelijk geworden dat in de tweede lijn Gezondheidszorg met beperkte middelen, veel geld kan worden bespaard als je goed daarvoor werd eind jaren zeventig het investeert in de eerste lijn. Maar een goe- systeem van primary health care uitgede discussie hierover tussen relevante werkt en internationaal geaccepteerd. partijen, zoals de overheid, zorgaan- Suriname heeft er veel en goede erva- S JAARGANG 5 1 / 2 7 SEPTEMBER 1996
1245
MEDISCH CONTACT
SURINAME
REDACTIONEEL
proberen we zoveel mogelijk te reageren op wat de mensen willen. Actieve dorpen dragen zelf opiossingen aan en vragen ons om advies. Of ze starten met de bouw van een poli en vragen ons deze te bemannen. Als we zelf een poli beginnen, praten we zeer uitgebreid met de mensen ter plaatse. Daar komen dan heel duidelijke zaken uit. Tachtig procent van de patienten die wij zien, zijn vrouwen en kinderen. Mannen zijn aan het werk; die zien we alleen in heel ernstige gevallen. Vrouwen stellen het bijvoorbeeld op prijs om een ruimte te hebben waarin ze met enige privacy kunnen bevallen en liefst nog een dagje kunnen blijven. In Nederland mag thuis bevallen misschien lets aantrekkelijks zijn, hier is het een heel gedoe in die kleine hutjes en met die grote families."
Aankomst van het vliegtuig
ring mee. Nog voor het in 1978 word gepropageerdindeVerklaringvanAlmaAta, werden de beginselen van primary healtii care a! toegepast in het Surinaamse binnenland. Van de kennis die in twintig jaar werd opgebouwd, worden nu de vruchten geplukt. Primary health care gaat er in het kort van uit dat het principe 'health for all' nooit mag worden losgelaten, ook als de middelen niet toereikend zijn voor een ideale gezondheidszorg voor iedereen. De Medische Zending krijgt per geregistreerde patient ongeveer tiendulzend Surinaamse guldens subsidie per jaar, dat is zo'n veertig Nederlandse guldens. Van dit geld krijgen bewoners in het binnenland gratis medicijnen, reizen gezondheidswerkers en patienten per vliegtuig en worden salarissen betaald. Dat betekent dus: keuzes maken, dat wat beschikbaar iszodoelmatig mogelijkaanwenden. "Preventie is zeer belangrijk. Niet alleen omdat het de gezondheidssituatie verbetert, maar ook omdat je er geld mee bespaart", zegt Poen. "Als je zwangeren plaatselijk al vroeg goed screent, spoor je dreigende complicaties eerder op en hoef je er minder naar de stad te laten vliegen om daar te bevallen. Verder valt er veel winst te behalen in voorlichting over en preventie van infecties. Want een heleboel gezondheidsproblemen in het binnenland zijn terug te voeren op infecties." Het overgrote deel van het medische werk ligt in handen van 61 gezondheidsassistenten, die allemaal afkomstig zijn uit de omgeving waarin ze werken. De gezondheidsassistent geeft basisgezondheidszorg en heeft daarin een eigen verantwoordelijkheid. Het beroep en zijn beroepsopleiding zijn door de overheid er-
1246
Foto: Gerhard van Roon, 's-Gravenhage
kend. Gezondheidsassistenten werken zo veel mogelijk gestandaardiseerd, volgens protocollen. De arts wordt zo nodig geconsulteerd via de radio en komt op gezette tijden langs om de algemene gang van zaken te bespreken aan de hand van een vast schema, waarin bijvoorbeeld de geneesmiddelenvoorziening en lopende voorlichtingsprogramma's zijn opgenomen. Een van de belangrijke beleidswijzigingen die zich de laatste jaren bij de medische zending voltrekt, is dat er meer wordt gecommuniceerd met de af nemers van zorg alvorens die zorg in te richten. Poen: "Vroeger werd ergens een poll neergezet omdat de zendingswerkers dat om wat voor reden dan ook belangrijk vonden. Nu
Spreekuur in de medische post van Puleowime
JAARGANG bM
21 SEPTEMBER 1 9 9 6
Structureel Een veel gehoorde wens van de binnenlandse bevolking waar de Medische Zending nu op inspeelt is die van informatie over seksueel overdraagbare ziekten en aandoeningen. Ook dat gebeurt door de plaatselijke gezondheidsassistenten. "Zij spreken de taal van de plaatselijke bewoners. Niet alleen in woorden, maar ook in alles wat daar bijhoort", zegt Poen. "We dringen niets op. Uit een verhoogde kennis over die seksueel overdraagbare ziekten en aandoeningen vioeit nu een grotere vraag voort naar het maken van uitstrijkjes. Die screening zijn we nu aan het opzetten. Zo bouw je een structurele primary health care op." Over de omvang van het AIDS-probleem in Suriname is weinig bekend. De Medische Zending verrichtte een onderzoek onder een representatief aantal zwangeren in Brownsweg, een sociaal min of meer instabiel transmigratiedorp in het dis- H
Foto: Gerhard van Roon, 's-Gravenhage
MC
NR39
REDACTIONEEL
trict Brokopondo, waar veel passanten komen. Minder dan vijf procent bleek seropositief. "Dat viel mee, als je het vergelijkt met bijvoorbeeld Afrikaanse getallen. Maar wat aan de andere kant zorgen baart, is het grote aantal geconstateerde onbehandelde geslachtsziekten. En we hebben van Afrika geleerd dat dat het ideale klimaat is onn HIV over te dragen. Het is daardooreenbeetjeeendrelgend.onderhuids probleem", aldus Poen. Hij ziet nog geen duidelijke connectie tussen HIV en tuberculose die nu de kop opsteekt. "TBC zien we vooral bij inheemsen. Die zijn er van oudsher meer dan gemiddeld bevattelijk voor. Tot nu toe hebben we enkele tientallen gevallen van TBC geconstateerd, waarvan enkele open. De inheemsen zijn echter een kleine bevolkingsgroep, zodat de incidentie toch we! hoog is. Ik denk dat de correlatie vooral ligt met de voor veel inheemsen sterk verslechterende sociaal-economische omstandigheden. In enkele dorpen heerst ondervoeding, waardoor de weerstand vermindert." Veruithetgrootstegezondheidsprobleem is malaria, die in 1995 tientallen levens eiste. Er werden vorig jaar in het binnenland zevenduizend gevallen van malaria geconstateerd. Tien jaar geleden waren dat er nog drieduizend. Die toename komt behalve door het onderbreken van reguliere bestrijdingsacties gedurende de binnenlandse oorlog, vooral door de verhoogde mobiliteit en de sterk toegenomen goudwinning, die een ongezonde en onhygienische levenswijze in stilstaand water met zich meebrengt. "We proberen de binnenlandbewoners zoveel mogelijk duidelijk te maken dat malaria een ziekte is die je kunt verminderen en controleren. In de eerste plaats door een andere manier van leven. We doen nu aan huisbespuiting, samen met de plaatselljke bevolking. Het zou gemakkelijker zijn een team te huren en van de bespuitingen een soort militaire actie te maken. Maar dan ga je voorbij aan de eigen verantwoordelijkheid van de mensen." Artsen als managers Het proces van rehabilitatie dat de Medische Zending nu doormaakt, is nog niet afgerond. In de gewenste situatie worden de vier grote hoofdposten in het binnenland bemand door een arts. Vanuit die hoofdposten bestrijken de artsen ieder een regio met tien a twaalfduizend patienten. "Dat klinkt als heel veel, het is vijf a zes keer een gemiddelde Nederlandse huisartspraktijk. Maareigenlijkwordtal het werk gedaan door de gezondheidsassistenten. De artsen komen te hulp bij moeilijke gevallen. Ze reizen verder rond in de eigen regio om de gezondheidsMC NR 39
MEDISCH CONTACT
SURINAME
assistenten te superviseren. Eigenlijkf ungeert de arts als een soort regiomanager", zegt Poen. Naast zijn persoon als coordinator zijn er nu in het binnenland twee residerende artsen, een tekort dus van twee. Deze vacatures moet Poen nu zelf af en toe even invullen. Van de huidige in het binnenland gestationeerde artsen is er een Surinamer. "Ondanks hun huidskleur en het felt dat ze Surinaams spreken, is het voor Surinaamse artsen in het binnenland nog wel eens moeilijk om het vertrouwen van de plaatselljke bevolking te winnen. Mensen voelen zich een beetje afgescheept. Vooral vroeger was het een traditie dat artsen in het binnenland blank en Europees waren. Maargelukkig is dat nu ook aan het veranderen." Evenals veel andere niet-gouvernementele organisaties in Suriname heeft de Medische Zending nog wel eens te kampen met de starre overheidsstructuren. Een overvol ambtenarenapparaat dat onnodige obstakels opwerpt voor wie aan de gang wil. Daardoor kon het gebeuren dat er begin vorig jaar geen kinine in het land was en er onnodig malariapatienten stierven. "Nu is er bijvoorbeeld al zes maanden geen vaccin. Niemand kan mij uitleggen waarom het er niet is. In Nederland is er geld voor. De PAHO wil van alle kanten helpen, maar het is er niet. Dat is lets waar je je ontzettend over kunt opwinden, want je hele programma gaat er aan. Alle inspanning die je je hebt getroost om de achterstand van de oorlog in te halen, wordt in een klap tenletgedaan. Een hele generatie kinderen loop je dan weer achter."
is hier veel directer dan in Nederland. Als ik vandaag uitdokter dat het beter is dat we vanaf morgen lets anders gaan doen, dan gebeurt het vanaf morgen ook anders. Eigenlijk ga ik iedere dag wel met een tevreden gevoel naar huis. De optelsom is positief, de voordelenwegen ruimschoots op tegen de nadelen." •
Bart Kamphuis, journalist In Suriname
De vrijheid om beslissingen t e nemen Toch is Poen vooralsnog tevreden over de stap die hij twee jaar geleden zette. "Het natuurschoon en de mensen in het binnenland vormen een fantastische omgeving om in te werken. Maar het gaat natuurlijk vooral om het werk zelf. Dat is hier veel meer omvattend dan de nauw omschreven taak die je in Nederland hebt. Je moet niet alleen verstand hebben van tropenziekten, van public health, maar ook van management, van buitenboordmotoren... en over een flinke dosis gewoon gezond verstand beschikken.Vaakstajeeralleen voor. Dan ben je bijvoorbeeld als arts in Kwamelasemoetoe aan de Braziliaanse grens en er zijn drie vrouwen die problemen hebben met de bevalling. In het vliegtuig naar de stad is maar plaats voor een. Op dat moment is er niemand die zegt wat je moet doen, maar je moet wel een beslissing nemen." In zijn huidige coordinerende functie bevalt het Poen vooral dat hij veel vrijheid heeft om beslissingen te nemen. "Het werk JAARGANG 5 1 / 2 7 SEPTEMBER 1 9 9 6
1247
MEDISCH CONTACT
Werktijdenbesluit voor Geneeskundigen en Verloskundigen Zegen of zeperd?
W.A.M. de Lange en E.W.A. Knippers Bij het aanvaarden van het Werktijdenbesluit voor Geneesl
Door middel van een analyse van de enqueteresultaten zijn verbanden opgespoord tussen typen instellingen, instellingskenmerken en knelpunten. Daarmee is zicht verkregen op de sectoren waarin zichinhetbijzonderproblemenvoordoen en de omstandigheden waaronder deze zich manifesteren. IVIeer in het algemeen luidde de vraag in hoeverre de verwachtingen die men (in het bijzonder de overheld) ten aanzien van het WBGV had, zijn gerealiseerd. De survey vormt het hart van het onderzoek, maar de conclusies zijn niet alleen daarop gebaseerd. In een derde fase hebben secforsfud/es plaatsgevonden. Deze fase had tot doel meer inzicht te krijgen in de knelpunten en in de maatregelen die kunnen worden genomen om de problemen op te lessen. Bevindingen uit de survey konden hiermee worden geverifieerd en het inzicht kon worden verdiept. In het kader van deze sectorstudies hebben voor het WBGV zes casestudies plaatsgevonden: twee in academische ziekenhuizen en vier in aigemene ziekenhuizen. Knelpunten De vragenlijsten van de survey met betrekking tot het WBGV zijn verzondennaar het management van de ziekenhuizen en, voor zover aanwezig, naar de voorzitter van de vereniging van arts-assistenten. Soms was het noodzakelijk dat deze laatstevragenlijstviadedirectievandeinstelling werd doorgesluisd. In totaal is van het management van 79 ziekenhuizen informatie bekend over het WBGV en van de assistenten van 74 ziekenhuizen. Het betreft aigemene, academische, categoriale en psychiatrische ziekenhuizen. Van de in totaal 176 organisaties die zijn benaderd, hebben er 103 (59%) informatie aangeleverd. Van de helft hiervan is informatie van beide typen respondenten bekend, van de helft van een van beide respondentgroepen.' In de enquete is allereerst nagegaan in hoeverre de bepaiingen van het WBGV worden nageleefd. Alvorens deze puntsgewijs na te lopen eerst enige aigemene conclusies: JAARGANG 5 1 / 2 7 SEPTEMBER 1 9 9 6
- De assistenten zijn meer uitgesproken in hun mening dan de directies. Zij vinden in bijna alle gevallen vaker dat bepaiingen niet worden nageleefd. Het management heeft (of geeft) een rooskleuriger indruk van de naleving van het WBGV dan de assistenten. Wei is belangrijkte benadrukken dat, voor zover er knelpunten worden gesignaleerd met het WBGV, zowel door het management als door de assistenten dezelfde problemen worden aangegeven. - Aan zowel het management als de assistenten is gevraagd bij weike specialismen de problemen zich voordoen, indien bepaiingen niet worden nageleefd. Zowel assistenten als het management noemen het vaakst de heelkunde, de inwendige geneeskunde en de cardiologie. De assistenten noemen daarnaast relatief vaak de gynaecologie. - Er zijn maar weinig bepaiingen die overal worden nageleefd. Bij de meeste bepaiingen zijn wel enige 'zondaars' aan te wijzen. Niettemin is er een aantai regels dat er duidelijk uitspringt, en wel in negatieve zin. In de conclusies van het onderzoek zijn deze eruit gelicht; zij vragen bijzondere aandacht. Het betreft de arbeidsen diensttijden, de pauzeregeling en de bijzondere diensten. Ook hier gaan we op de bepaiingen op deze gebieden nader in. Arbeids- en diensttijden in de nietbijzondere diensten De regels over arbeids- en diensttijden vormen, met de regels over rusttijden, het hart van het WBGV. Belangrijke bepaiingen zijn onder meer: - een arts-assistent mag maximaal 9 uur per dag en 48 uur per week werken; - drie keer per 14 dagen is verlenging van de dagelijkse arbeidstijd mogelijk tot 11 uur. Eenmaal in de twee weken mag de wekelijkse arbeidstijd worden verlengd tot 63 uur. De gemiddelde arbeidstijd over een periode van 8 weken mag niet meer bedragen dan 48 uur per week; - een dagdienst mag maximaal 12 uur duren (diensttijd); - een nachtdienst mag maximaal 9,5 uur duren; - men mag maximaal 7 nachtdiensten achtereen hebben. S MC
NR39
REDACTIONEEL
In het documentenonderzoek en de orienterende gespreksronde bleek reeds dat de maximaal toegestane arbeidsduur per dag een doom in het oog van velen is. Een lioger maximum zou de inzet van liet personeel aanzienlijk effectiever maken. De bepalingen over de arbeidstijd per dag worden, zo blijkt uit de survey, volgens een derde deel van het ziekenhuismanagement en bijna 60% van de arts-assistenten niet nageleefd. Er kan derhalve worden gesproken van een zeer serieus probleem. Met de bepalingen betreffende de gemiddelde arbeidstijd per week blijken minder problemen te bestaan, maar ook op dit vlak is het aantal 'overtredingen' naar de mening van de respondenten nog altijd zeer aanzienlijk (20% respectievelljk45%). Uit de survey komen met name de snijdende specialismen naar voren als de specialismen waar relatief veelvuldig te lang wordt gewerkt: het meest genoemd worden heelkunde, inwendige geneeskunde, cardiologie en gynaecologie. Toch worden ook bijvoorbeeld de kindergeneeskunde
WBGV
met name in de algemene ziekenhuizen. Hier zijn de assistenten meestal niet in dienst van het zlekenhuis en moot de specialist c.q. de maatschap voor de assistenten betalen. Uitfinanciele overwegingen komt het voor dat men met te weinig assistenten werkt om de bovengenoemde bepaling na te kunnen leven. Een van de oorzaken van de problemen is de noodzaak van compensatie. Wanneereen assistent in een bijzondere dienst arbeid verricht, moot dat worden gecompenseerd in vrije tijd, omdat de totale hoeveelheid arbeid per dag of per week de maximaal toegestane hoeveelheid overschrijdt. Daarnaast speelt dan het aantal assistenten een doorslaggevende rol. immers.wanneerervoldoende assistenten zijn, is het mogelijk om te compenseren in vrije tijd. In dat geval is een (gemiddelde) arbeidsweek van 48 uur wel te realiseren. Ten slotte merken we hier nog op dat zich in de algemene ziekenhuizen meer problemen voordoen dan in academische. Ook de bepalingen over de maximale
Depauzeregeling wordt vrijwelnergens integraal nageleefd en de orthopaedle af en toe genoemd. Door enkele instellingen wordt gemeld dat bij a//e specialismen niet aan de bepalingen wordt voldaan. In het onderzoek naar de bedrijfseconomische gevolgen van het WBGV, waarover in het tweede artikel meer, is aan artsassistenten gevraagd om gedurende een week tijd te schrijven. Dat heeft geleid tot de opmerkelijke bevlnding, dat gemiddeld intussen aan het WBGV, voor wat betreft de arbeidsduur per week, wordt voldaan! In de algemene ziekenhuizen werd in de week van het tijdschrijven door agio's gemiddeld 47,2 uur gewerkt en door agnio's gemiddeld 44,2 uur. In de academische ziekenhuizen kwamen de agio's uit op gemiddeld 46,1 en de agnio's zelfs op 38,6 uur per week. Algemeen is men van mening dat het goed is dat er een grens is gesteld aan de dagelijkse arbeidsduur, met name vanwege de intensiteit van het werken in de gezondheidszorg. In de snijdende specialismen wordt een dagelijkse arbeidstijd met een bovengrens van 9 uur echter praktisch niet uitvoerbaar geacht. De niet-snijdende specialismen hebben over het algemeen geen problemen met de naleving van de bepalingen voor de dagelijkse en wekelijkse arbeidstijd, mits er voldoende assistenten aanwezig zijn. Vooral in vakantieperiodes of bij verloop levert dit laatste nogal eens problemen op, M C NR 39
diensttijd voor (niet-bijzondere) dagdiensten leveren de nodige problemen op, zij het in lets minder extreme mate. De diensttijden zijn immers ruimer en bieden dan ook meer mogelijkheden om te 'schuiven'. Toch zegt nog altijd 44% van de assistenten dat de diensttijd in de dagdienst langer duurt dan wettelijk is toegestaan. Het wekt na het bovenstaande geen venwondering dat het ook nu de snijdende specialismen zijn waar zich de meeste problemen voordoen. De enige bepaling op het terrein van de nachtdiensten die problemen geeft, is die van de maximale diensttijd per nacht. Uit de antwoorden van de assistenten kan worden opgemaakt dat het vooral heelkunde is waar men nog de meeste moeite heeft met deze bepaling. Deze problemen doen zich vooral voor indien er's morgens patientenbesprekingen plaatsvinden. De assistenten die nachtdienst hebben gehad, kunnen deze niet meer meemaken, omdat anders hun diensttijd te lang is. Pauzeregeling De pauzeregeling van het WBGV is eveneens een zeer gevoelig punt. Reeds lang voor de inwerkingtreding van het Besluit zijn partijen hiertegen te hoop gelopen. De belangrijkste bepalingen ten aanzien van het pauzeren luiden: - na maximaal 5,5 uur arbeid moot het JAARGAN6 51 / 27 SEPTEMBER 1996
MEDISCH CONTACT
werk worden onderbroken door een onafgebroken pauze van een half uur; - een rusttijd van minder dan een kwartier wordt niet beschouwd als pauze; - als een rusttijd voor het gebruik van een maaltijd wordt doorgebracht in een verplegjngs- of verzorgingsafdeling en een onafgebroken rusttijd is niet gegarandeerd, dan wordt dit niet beschouwd als pauze maar als arbeid. Met deze regeling wordt de pauze van arts-assistenten vergelijkbaar met wat bijvoorbeeld in het bedfijfsleven gangbaar is. Met name de pauze in nachtdiensten en het garanderen van de onafgebroken rust hebben veel weerstand opgeroepen, en dat is er na de invoering niet beter op geworden. De laatstgenoemde bepaling heeft voor de nodige venwarring gezorgd. Indien men met een pieper gaat pauzeren, is een onafgebroken rust niet gewaarborgd. Uit de Nota van Toelichting bij het WBGV zou echter kunnen worden gelezen dat pauzeren met een pieper wel is toegestaan; daar wordt gesteld dat er geen sprake is van arbeidstijd indien men niet wordt opgeroepen. Uit de antwoorden van de beide groepen respondenten op de vragen die over deze materie in de enquetes zijn gesteld, blijkt dat men in het algemeen tijdens de dagdienst wel een pauze opneemt, dat deze in de meeste gevallen een half uur aaneengesloten wordt opgenomen, maar dat men tijdens de pauze wel oproepbaar is en de pauze niet van tevoren wordt ingepland. Tijdens de nachtdienst blijkt dat wanneer men een pauze kan opnemen deze in de meeste gevallen niet een half uur aaneengesloten is, dat men in alle organisaties oproepbaar is en dat het om een niet ingeplande pauze gaat. Al met al kan worden geconcludeerd datde pauzeregeling vrijwel nergens integraal wordt nageleefd. Het beeld dat uit de sectorstudie naar voren komt wijkt hier niet van af. Men, en dat zijn zowel specialisten als de assistenten zelf, begrijpt dat agio's en agnio's rustmomenten moeten hebben, maarde desbetreffende bepalingen worden dermate star gevonden dat inpassing in de dagelijkse praktijk haast niet mogelijk wordt geacht. Bovendien wordt deze bepaling bevoogdend gevonden; assistenten kunnen het best zelf bepalen wanneer zij pauze nemen, zo luidt vrlj algemeen de mening. Zowel de assistenten als de specialisten geven aan dat een pauze zonder pieper niet wenselijk is. Een pauze zonder pieper leidt tot extra overdrachtmomenten die vaak langer duren dan de pauze zelf. Bovendien wordt de behandelingstijd van de patient verlengd indien deze niet 3 1249
MEDISCH CONTACT
WBGV
doorzijn 'eigen' assistent wordtgeholpen. Met name bij specialismen waar zich veel spoedeisend werk voordoet, wordt de pauzeregeling onuitvoerbaar geacht. De assistenten bij deze specialismen l
wordt voorafgegaan door of gevolgd door een niet-bijzondere dienst, dan mag de totale diensttijd maximaal 24 uur bedragen en de totale arbeidstijd maximaal 16 uurperetmaal; - op ten hoogste 14 dagen per (elk willekeurig gekozen tijdvak van) 56 achtereenvolgende dagen mag men een nachtaanwezigheidsdienst hebben, maximaal 7 dagen achtereen; - de maximale arbeidsduur is verder begrensd tot 48 uur per week dan wel eenmaal in twee achtereenvolgende weken 63 uur; men meet echter wel blijven voldoen aan de bepaling van een maximale gemiddelde arbeidsduur perweek van 48 uur gerekend over 8 weken; - de minimale dagelijkse rusttijd mag worden teruggebracht tot 8 uur; - een oproep in een bijzondere dienst geldt ten minste voor een half uur arbeidstijd; - een combinatie van een bijzondere dienst met een (actieve) nachtdienst mag maximaal 14 maal in 28 achtereenvolgende dagen voorkomen. De regeling van de bijzondere diensten heeft veel minderonrustteweeggebracht Regeling bijzondere diensten Bijzondere diensten zijn diensten die dan bij het Werktijdenbesluit voor Vermeestal bovenop de normale werktijd ko- plegings- en Verzorgingsinrichtingen (en
Naleving is voondmoeilijk voorsnijdendevakken men, maar waarin slechts arbeid van medisch noodzakelijke aard mag worden verricht voorzover die arbeid onvenwacht en spoedeisend is en daarom geen uitstel gedoogt. Het betreft bereikbaarheidsdiensten en (dag- en nacht)aanwezigheidsdiensten. De belangrijkste bepalingen luiden: - op ten hoogste 14 dagen per (elk willekeurig gekozen tijdvak van) 56 achtereenvolgende dagen mag men een bereikbaarheidsdienst hebben, maximaal 7 keer achtereen; - in een etmaal waarin een bereikbaarheidsdienst valt mag de arbeidstijd maximaal 12 uur bedragen. Per 7 achtereenvolgende dagen is het maximum 63 uur. Bovendien meet men ook hier blijven voldoen aan de bepaling van een maximale gemiddelde arbeidsduur per week van 48 uur; - de bepaling van de minimale dagelijkse rusttijd geldt niet; - de diensttijd waarbinnen de bereikbaarheidsdienst valt in het weekend mag maximaal 48 uur bedragen; - voor dagaanwezigheidsdiensten gelden dezelfde regels als voor bereikbaarheidsdiensten; - als een nachtaanwezigheidsdienst 1250
de jeugdhulpverlening; WBVV). Dat wil echter niet zeggen dat alle bepalingen keurig worden nageleefd. We beperken ons hier verder tot de arbeids- en diensttijden in de bijzondere diensten, omdat deze de meeste problemen opieveren.
REDACTIONEEL
te geven. Het WBGV laat dit niet toe; de diensttijd mag in het weekend immers maximaal 48 uur bedragen. Het is nu noodzakelijk om de dienst te verdelen over twee medewerkers; het aantal weekeinden dat meet worden gewerkt verdubbelt daardoor soms. Vanuit het oogpunt van de kwaliteit van arbeid wordt de voorkeur gegeven aan langere diensten die minder frequent voorkomen. Een dergelijke regeling hoeft volgens de meeste respondenten geen negatieve consequentieste hebben voorde kwaliteit van de zorg. Door het LOAZ wordt erop gewezen dat hetWBGVhetwel mogelijk maaktom door de week te komen tot een totale diensttijd van 120 uur (5 x 24 uur) en dat het niet duidelijk is waarom dit in het weekend maar 48 uur mag zijn." Noch het management van de ziekenhuizen, noch de specialisten, noch de assistenten zijn blij met deze bepaling. De 'oude' situatie, waarin een weekenddienst (dagdiensten of dagaanwezigheidsdiensten+bereikbaarheidsdienst) van vrijdagavond tot maandag duurde, werd niet problematisch gevonden. De bepaling dat de totale arbeidsduur de 12 uur per etmaal niet mag overschrijden, wordt door het LOAZ voldoende beschermend gevonden. In de sectorstudie is gebleken dat met name in de kleine specialismen deze bepaling vervelende consequenties heeft. In de grotere specialismen, met relatlef veel werk in het weekeinde, is de bepaling minder bezwaarlijk, omdat men daartoch al met meer artsen en/of arts-assistenten dienst doet.
Nactitaanwezigheidsdiensten In de combinatie van een niet-bijzondere dienst (lees: dagdienst) met een nachtBereikbaarheidsdiensten en dagaan- aanwezigheidsdienst mag in totaal 16 uur wezigheidsdiensten worden gewerkt. In meer dan een kwart In een kwart van de instellingen worden van de instellingen wordt niet overeende bepalingen van de maximale arbeids- komstig deze bepaling gehandeld. Dat tijden bij de bereikbaarheidsdiensten en betekent dat er gedurende de nachtaande dagaanwezigheidsdiensten niet nage- wezigheidsdienst te veel gewerkt wordt. leefd. Dat blijkt dan met name bij de heel- Immers, tijdens de dagdienst mag maxikunde het geval te zijn. Ook de cardiologie maal 9 uur arbeid worden verricht. Indien wordt regelmatig genoemd. Meer in het men zich daaraan zou houden, kan er nog algemeen kan worden gesteld dat het ook altijd 7 uur worden gewerkt in de avond op dit terrein vooral de snijdende specia- en nacht. Een assistent met de nachtlismen zijn die de meeste moeite met na- aanwezigheidsdienst laat bij het bereiken leving hebben. van de 16 uur arbeid niet een andere asHet is binnen het normenstelsel van het sistent komen. Zo werkt dat niet. In deze WBGV niet mogelijk om een volledige gevailen wordt de bepaling overschreden. weekenddienst te laten uitvoeren door 6en Dat men kennelijk nogal eens niet genoeg arts-assistent. Indien het weekend loopt heeft aan de toegestane 16 uur, roept van vrijdag 17.00 uur tot maandag 08.00 overigens de vraag op of nachtaanweziguur, omvat deze dienst in totaal 63 uur. Het heidsdiensten niet veel vaker zouden wordt door velen wenselijk gevonden om moeten worden omgezet in actieve nachteen assistent hierin twee dagdiensten te diensten. Hierbij meet nog worden belaten werken (zaterdag en zondag) en de dacht dat voor kleine oproepen, zoals terest van detijd een bereikbaarheidsdienst lefoontjes, de werkelijke arbeidstijd 3 JAARGANG 5 1 / 2 7 SEPTEMBER 1 9 9 6
MC NR39
WBGV
REDACTIONEEL
wordt geteld en niet de standaard van 30 minuten: anders komt men wel erg snel aan een totale arbeidstijd van 16 uur. Ook de bepaling van de maximale diensttijd is voorveel ziekenhuizen blijkbaarnog te belemmerend. Het zai intussen geen verwondering wekken dat het ook hier weer de snijdende specialismen - in het bijzonder de heelkunde - zijn waar de bepalingen het vaakst niet worden nageleefd. Een probleem dat met deze bepalingen samenhangt betreft de compensatie van de gewerkte uren in deze diensten. De's nachts gewerkte uren moeten op een ander moment worden gecompenseerd. Daardoor zijn de assistenten overdag meer afwezig. Dat leidt er onder meer toe dat opieidingsmomenten wegvallen. Het is voor de opieiders niet erg motiverend om ondenwijs te geven indien veel agio's afwezig zijn. Specialisten hebben er veel moeite mee
Daar staat tegenover dat men vaker naar de instelling toe moet en dat men meer diensten in het weekend heeft. Dit wordt negatief beoordeeld. In het algemeen zijn ten aanzien van de kwaliteit van arbeid de assistenten (aanzienlijk) positieveroverde effecten van het WBGV dan het management. Het management legt, meer dan de assistenten, de nadruk op de negatieve gevolgen van het WBGV. Toch is ook de grootste groep van het management van mening dat per saldo de kwaliteit van arbeid van de assistenten is verbeterd. Van de groep assistenten is tweederde deel deze mening toegedaan, ten/viji slechts 15% het met de onderhavige stelling niet eens is. Het management ziet meer negatieve gevolgen voor de specialisten dan de assistenten. Zo denken vrij veel managers dat door de regeling de werklast van de specialisten groter is geworden. Dat is natuurlijk wel afhankelijk van de wijze
Soms is ersprake van schijn-efficiency dat assistenten compensatie in vrije tijd moeten krijgen voor een nachtaanwezigheidsdienst; zij krijgen dat zelf immers ook niet, zo wordt gezegd. In de toekomst zullen zij als specialist veelvuldig werkweken moeten maken van meer dan 48 uur en men vraagt zich af of zij daartoe dan wel in staat zullen zijn. Effecten WBGV In het onderzoek is nagegaan wat de gevolgen zijn geweest van het WBGV voor de kwaliteit van arbeid, de kwaliteit van zorg en de kwaliteit van de opieiding van assistent-geneeskundige tot specialist. Ook in deze paragraaf baseren wij ons primair op de resultaten van de survey, aangevuld met casestudies. De hierin genoemde percentages hebben dus betrekking op vragen in de enquetes voor het management van de ziekenhuizen en de arts-assistenten.
Kwaliteit van aiteid De kwaliteit van arbeid kan op verscheidene manieren door het WBGV zijn beinvloed. Op de eerste plaats gaat het natuurlijk om de beperking van de arbeids- (en dienst)tijd en het vergroten van de rusttijd. Over het algemeen leeft onder de assistenten de mening dat de kwaliteit van de arbeid van agio's en agnio's als gevolg van het WBGV is verbeterd. Belangrijke factoren zijninditverband: - minder lange diensten; - het sociale leven is verbeterd; - de werklast is verminderd. M C NR 39
waarop is omgegaan met de reductie van de werktijd van de arts-assistenten. Het is dan ook niet venA/onderlijk dat de visie van de respondenten mede afhankelijk is van de mate waarin herbezetting heeft plaatsgevonden. In de sectorstudie wordt dit beeld bevestigd. Voorde assistenten overheersen de voordelen. Zij vinden het een belangrijk pluspunt dat zij nu meer ruimte en energie hebben voor een leven na het werk, ook al worden de nadelige effecten niet ontkend. Voor de specialisten geldt het omgekeerde. Zij bevestigen dat de arbeidsomstandigheden van de assistenten zijn verbeterd, maar voor hen overheersen de nadelen op andere gebieden en zij komen dan ook tot een negatief eindoordeel. In de sectorstudie is tevens nagegaan of het WBGV van invloed is (geweest) op de werkdruk. Dat blijkt afhankelijk te zijn van de mate waarin het besluit wordt nageleefd en de mate waarin herbezetting heeft plaatsgevonden. Het ideaalbeeld is een volledige compensatie van de verminderde arbeidsduur met nieuw aangestelde assistenten. Dat blijkt lang niet overal gebeurd te zijn. Soms moet door evenveel assistenten als voorheen in minder tijd (per persoon per dag) evenveel werk worden verricht. De werklast neemt hierdoor toe. De vraag is of hier kan worden gesproken vanefficiencyverbetering.Alservoorheen sprake was van leegloop, die nu is weggewerkt, dan kan dat inderdaad als zodanig worden aangemerkt. Als bepaalde JAARQANG 5 1 / 2 7 SEPTEMBER 1996
MEDISCH CONTACT
werkzaamheden nu minder zorgvuldig gebeuren, dan is het aanvechtbaar om van efficiencyverbetering te spreken. Soms is er sprake van schijn-efficiency. Bij enkele specialismen is geconstateerd dat men bijvoorbeeld administratieve werkzaamheden mee naar huis neemt of dat men deze werkzaamheden in de bijzondere diensten verricht. Dat is niet in overeenstemming met het WBGV. Deze werkzaamheden horen (volgens het werktijdenbesluit) tijdens de gewone arbeidstijd te worden verricht. Echter, wanneer assistenten zelf aangeven dat zij dit werk wel tijdens de bijzondere dienst willen doen zou dat mogelijk moeten zijn, vinden zij en ook de specialisten. Kwaiiteit van zorg Een beperking van werk- en diensttijden impliceert dat binnen een bepaald tijdsbestek meerpersonen moeten worden ingezet en dat er meer overdrachten moeten plaatsvinden. Dat kan de kwaliteit van de zorg negatief be'invloeden. Volgens een groot aantal respondenten is het aantal overdrachten inderdaad toegenomen. Een belangrijk positief punt is dat het WBGV ervoor heeft gezorgd dat assistenten hun werk beter uitgerust kunnen doen. Lang niet iedereen is echter de mening toegedaan dat per saldo de kwaliteit van de zorg verbeterd is. IVIet name het management van instellingen is hierin terughoudend. Bijna de helft is het oneens met de stelling dat de kwaliteit van de zorg als gevolg van het WBGV is verbeterd; slechts 12% is het met deze stelling eens. De assistenten denken daar heel anders over. Van deze groep respondenten is ruim 40% het met de stelling eens en een kleine 30% oneens. In de casestudies is ook met specialisten over dit ondenwerp gepraat. Zij onderschrijven dat de assistenten beter uitgerust zijn en daardoor hun werk beter kunnen verrichten, maar per saldo is de kwaliteit van de zorg er volgens hen op achteruitgegaan. Een van de factoren die daarin een rol spelen, is dat er meer agnio's zijn aangesteld. De aanstelling van agio's wordt beperkt door de regel dat er op een opieidingsafdeling niet meer agio's dan specialisten mogen zijn. Een agnio mag niet volledig dezelfde handelingen verrichten als een agio; bepaalde handelingen zijn voorbehouden aan agio's. Ten slotte wordt nog genoemd dat de patient door de toename van het aantal assistenten met meer assistenten te maken heeft dan vroeger. Patienten vinden het, volgens met name de specialisten, heel vervelend als zij gedurende hun verblijf in het ziekenhuis alles meerdere keren 3 1251
MEDISCH CONTACT
moeten vertellen. Vooral wanneer het intieme zaken betreft hebben pati§nten hier veel moeite mee. Kwaliteit opieiding Een van de geschilpunten die tussen de LSV en VWS ten aanzien van het WBGV hebben gespeeld is de vraag weike activiteiten tot de arbeid moeten worden gerekend en weIke tot de opieiding, en weike binnen de diensttijd vallen en weIke daarbuiten. Zo zijn de specialisten van mening dat zaken als cursorisch onderwijs en het luisteren naar of geven van referaten wel tot de opieiding behoren, maar niet tot de arbeids- of diensttijd moeten worden gerekend. Veel assistenten vinden van wel, en zij vinden de wet daarbij aan hun zijde. Een ander aspect is het aantal verrichtingen dat een agio gedurende zijn opieiding moot doen. Het kan zijn dat als gevolg van
WBGV
opiopen tot 20%. Vooral bij snijdende specialismen (met name bij chirurgie) zijn de specialisten van mening dat de agio's niet genoeg ervaring hebben om een goed specialist te worden als men binnen de normen van het WBGV blijft. Conclusies We hebben ons in dit artikel beperkt tot die bepalingen van het Werktijdenbesluit voor Geneeskundigen en Verloskundigen die het meeste stof hebben doen opwaaien en (nog steeds) tot de meeste problemen leiden. Als maatstaf daarvoor is genomen de mate waarin bepalingen niet worden nageleefd. Uit het onderzoek is duidelijk geworden dat de problemen niet mogen worden onderschat. Of het noodzakelijk is om op onderdelen tot een verruiming van arbeids- en diensttijden te komen is niet objectief vast te stellen. Geconstateerd is datde meningen
De kwaliteit van arbeid van agio's en agnio 's is verbeterd, de kwaliteit van zorg teruggelopen het WBGV agio's moeilijker aan deze verplichting kunnen voldoen. Daarvan is in het onderzoek echter niet gebleken. Specialisten menen dat het WBGV negatieve gevolgen heeft voor (het niveau) van de opieiding. Deze mening wordt door het management en de assistenten blijkens de survey maar in (zeer) beperkte mate onderschreven. Ook uit de sectorstudie komt dit verschil van inzicht naar voren. Volgens de specialisten is de belangrijkste oorzaak van een lagere kwaliteit van opieiding dat agio's vakeropleidingsmomenten missen. Volgens sommige specialisten kan dit
over de noodzaak uiteenlopen, met de specialisten op het ene uiteinde van het continuum en de arts-assistenten op het andere. Echter, de belangen zijn tegengesteld en er kan niet eenduidig worden vastgesteld in hoeverre de meningsvorming wordt bepaald door neveneffecten, zoals de financiele problematiek. Alleen over de pauzeregeling zijn de meningen in hoge mate eensluidend. Ook wat betreft de effecten van het WBGV voor de kwaliteit van de arbeid, de kwaliteit van de zorg en de kwaliteit van de opieiding verschillen de drie belangrijkste betrokken partijen in hoge mate van me-
AUTO-EMBLEEM
ning. De specialisten zijn zeer negatief over het WBGV en zijn effecten en wel op alle onderdelen; management en artsassistenten zijn veel minder negatief en iniedergevalaanzienlijkgenuanceerder. Alles afwegend bestaat de indruk dat per saldo de kwaliteit van arbeid van de agio's en agnio's is verbeterd en dat de kwaliteit van zorg is teruggelopen. Deze gevolgen zijn goed verklaarbaar. Het zou vreemd zijn indien de kwaliteit van arbeid n/efzou zijn verbeterd, gezien de zeer substantiele vermindering van de arbeidstijd. Dat de kwaliteit van de zorg is teruggelopen, kan mede worden toegeschreven aan de niet volledige herbezetting, waardoor een gelijkblijvende hoeveelheid werk in minder tijd moet worden verricht. Ook de andere hierboven beschreven effecten dragon hieraan onmiskenbaar bij. Tot slot dan de vraag: is het WBGV een zegen of een zeperd geworden? In ieder geval kan worden geconstateerd dat de overheid erin is geslaagd de excessieve arbeids- en diensttijden van agio's en agnio's terug te dringen. Maar het gaat te ver om van een succes te spreken; daarvoor is het aantal 'overtredingen' nog veel te groot en sommige bepalingen lijken inderdaad nauwelijks uitvoerbaar. Gehoopt mag worden dat in de opvolger van het WBGV: het Arbeidstijdenbesluit voor Assistent-geneeskundigen, dat dit jaar al van kracht moet worden, de resultaten van het onderzoek zullen doorklinken. • WBGV dr W.A.M. de Lange, drs E. W.A. Knippers, IVATilburg, instituut voor sociaal-wetenschappelijk beleidsonderzoek en advies
Noten
DIT TWEEzijDia te gebruiken artsen-autoembleem heeft tot doel om in voorkomende gevallen de reden van parkeren op een bepaalde plaats kenbaar te maken. Dit embleem is naast het bekende raamembleem van plakplastic voor KNMG-leden gratis verkrijgbaar bij de afdeling Verenigingszaken en Public Relations, Postbus 20051,3502 LB / Lomanlaan 103,3526 XD Utrecht, telefoon: 030-2823911.
1252
REDACTIONEEL
JAARGANG 5 1 / 2 7 SEPTEMBER 1 9 9 6
1. Het WBGV heeft, zoals de naam al aangeeft, ook betrekklng op (bepaalde categorieSn) verloskundigen, maar deze groep blijft in dit artikel buiten beschouwing. 2. Het gemiddelde werd geschat op circa 62 uur per week. Werkweken van meer dan 70 uur waren geen uitzondering. Dat werd in onderzoek bevestigd (Ansems, 1992). 3. Uit een nadere bestudering van de representatlvitelt bleek dat ten aanzien van het type ziekenhuis, de grootte van de ziekenhuizen en de regionale spreiding ons bestand een goede afspiegeling vormt van de totale populatie. 4. Het LOAZ is het Landelijk Overleg Academische Ziekenhuizen waaraan werkgevers- en werknemersorganisatles deelnemen. Zle: LOAZ, 1995. Literatuur • Ansems P et al. De meerkosten van het Werktijdenbesluit voor Asslstent-Geneeskundigen in het kader van het VPA-onderzoek. Utrecht: KPMG, 1992. - Knelpunten bij de toepassing van het WBGV. Utrecht: LOAZ, 1995.
MC
NR39
MEDISCH CONTACT
Werktijdenbesluit voor Geneeskundigen en Verloskundigen Bedrijfseconomische gevolgen
W.A.M. de Lange, S.D.J.F. Putters en P. Stoppelenburg Vanwege het grote verschil tussen berekeningen van VWS en KPMG van de meerkosten van het WBGV werd aangedrongen op een evaluatie van de bedrijfseconomische gevolgen van dit besluit. De ministeries van SZW, VWS en OC&W gaven het iVA opdracht ook dit onderzoek voor zijn rekening te nemen. ' NHETARTIKELhiervoorisverslag gedaan van een onderzoek van het / I VATilburgnaar het Werktijdenbesluit voor Geneeskundigen en Verloskundigen (WBGV). Centraal daarin stonden de knelpunten en de gevolgen van het WBGV met betrekking tot de agio's en agnio's. De bedrijfseconomische problematiek is in dat artikel grotendeels buiten beschouwing gebleven, omdat dit een specifiek vraagstuk betreft. Ook in het onderzoek kwam dit tot uitdrukking. In eerste instantie bleven de kosten en baten buiten de probleemstelling. Het was niettemin van meet afaanduidelijk dat het WBGV vergaande consequenties zou hebben voor de kosten van ziekenhuizen en/of maatschappen. Het terugdringen van de werktijden van de artsassistenten zou immers direct tot gevolg hebben dat het aantal arts-assistenten zou moeten worden uitgebreid. Hettoenmalige ministerie van WVG, thans VWS, heeft daarvoor extra middelen gereserveerd:19,26 miljoen voor deacademische ziekenhuizen en 19,84 miljoen voor de perifereziekenhuizen.Ditgeldisbeschikbaar gesteld aan de opleidingsziekenhuizen door ophoging van hun budgetten. VWS ging daarbij onder meer uit van het benutten van overwerkvergoedingen (als inverdieneffect) en tevens zouden de ziekenhuizen efficiencyverbeteringen moeten realiseren. Drie onderzoeken Een aantal belanghebbende partijen uit de gezondheidszorg was van mening dat het toegekende budget ontoereikend was om MC NR 39
de meerkosten van het WBGV te dekken. DaaromgafhetVijfpartijenoverleg(VPO^) in 1991 opdracht aan KPMG omde meerkosten te berekenen voor de algemene ziekenhuizen. KPMG kwam op een veel hoger bedrag uit dan door VWS begroot, namelijk op 138,5 miljoen gulden. Het onderzoek is afgerond in juli 1992. Het WBGV was toen maar net van kracht en nog nergens al volledig ingevoerd. De berekeningen, zowel van VWS als van KPMG, werden dus ex ante gemaakt en waren voor een deel gebaseerd op vooronderstellingen. Vanwege het grote verschil tussen de berekeningen van VWS en KPMG drongen de genoemde partijen aan op een evaluatie van de bedrijfseconomische gevolgen van het WBGV. Daarop gaven de ministeries van SZW, VWS en OC&W het IVA opdracht ook dit onderzoek voor zijn rekening te nemen. Het grote verschil met de berekeningen van VWS en die van KPMG is dat het IVA zijn berekeningen heeft kunnen maken toen het werktijdenbesluit in de meeste instellingen al (tot op zekere hoogte) was ingevoerd, ex post dus. Daardoorkonden de bedrijfseconomische gevolgen met meer zekerheid worden geanalyseerd;er behoefden minder vooronderstellingen te worden gemaakt, er kon meer naar feiten worden gekeken. Er is een modelmatige aanpak gevolgd. Aan het formuleren van het model is zeer veel aandacht besteed; het is in nauw overleg met de opdrachtgevers en met leden van de begeleidingscommissie tot stand gekomen. Het voert te ver om het model in dit artikel te beschrijven. We beperken ons hiertot de resultaten. De gegevensverzameling heeft op diverse manieren plaatsgevonden: bij arts-assistenten door middel van tijdschrijven, bij medisch specialisten door middel van een enquete en bij het ziekenhuismanagement door in de vragenlijsten die in het kader van het hoofdonderzoek aan de instellingen werden voorgelegd ook enkele vragen op te nemen met betrekking tot de financiele problematiek. Aan het IVA-onderzoek namen 369 artsassistenten deel (uit alleen algemene zie-
JAARGANG 5 1 / 2 7 SEPTEMBER 1 9 9 6
kenhuizen) en 262 medisch specialisten (van zowel algemene als academische ziekenhuizen). Aan de hand van deze en andere, aanvullende gegevens kon het model worden ingevuld voor respectievelijk de algemene en de academische ziekenhuizen. In de tabellen worden de resultaten weergegeven, waarbij tevens een vergelijking wordt gemaakt met de berekeningen van KPMG en VWS. Algemene ziekenhuizen Met label 1 richten we onze blik eerst op de gevolgen voor de algemene ziekenhuizen. Uit deze tabel blijkt dat het aantal agio's met 341 istoegenomen, het aantal agnio's met 361. VWS ging uit van een stijging van 263 arts-assistenten. De toename van het aantal arts-assistenten dat door KPMG is berekend, is veel hoger dan door ons is geconstateerd. Kennelijk zijn de aantallen door VWS sterk onderschat en door KPMG sterk overschat. Dit laatste komt onder meer doordat KPMG is uitgegaan van een 38-urige workweek voor agnio's, tenwiji het WBGV een 48-urige workweek toelaat. Hier ligt de belangrijkste verklaring voor de verschillen tussen de uitkomsten van ons en die van VWS en KPMG. Daarnaast zijn er ook verschillen in de arbeidskosten van agio's en agnio's. Een derde verklaring is het meenemen van de overwerkvergoeding in de uitgangssituatieals inverdieneffect. Dat deden KPMG en wij wel, maar VWS niet. VWS ging voor de uitgangssituatie uit van een veel lager aantal arts-assistenten dan door ons en KPMG is vastgesteld. Het ministerie ging uit van de cijfers van 1987 van de Specialisten Registratie Commissie(SRC). Deze cijfers waren echterverouderd; er is geen rekening gehouden met de stijging van het aantal arts-assistenten tussen 1987 en 1992. Daarnaast hebben de gegevens van de SRC alleen betrekking op de arts-assistenten in opleldingsziekenhulzen.Aangezlen nog niet dehelft van de algemene ziekenhuizen hiertoe behoort, geven deze gegevens geen goed beeld van de werkelijke situatie in de algemene ziekenhuizen. De aantallen arts-assistenten in de uit- 3
1253
MEOrSCH CONTACT
WBGV
gangssituatie volgens KPMG komen redelijk overeen met onze bevindingen. De loonkosten en overwerktoeslag volgens VWS lagen ver onder onze bevindingen. Dit kan worden verklaard uit het gegeven, dat heX minlsterie zicli lieeftgebaseerd op de kosten van een academisch ziekenhuis. Volgens onze berekeningen zijn de loonkosten en oven/verkvergoeding in de academische ziekenhuizen aanzienlijk lager dan die in de algemene ziekenhuizen. De meerkosten van het WBGV bedragen volgens onze berekeningen uiteindelijk 39,69 miljoen gulden: het dubbele van wat destijds door VWS isberekend, maarbijna f 100 miljoen minder dan het door KPMG berekende bedrag.
REDACTIONEEL
beeld de toename van het aantal arts-assistenten in de beide berekeningen vrij goed overeen. V W S ging echter uit van een lager aantal arts-assistenten in 1992: 1.585 volgens VWS tegenover 1.778 volgens onze bronnen. De verklaring daarvoor is al gegeven bij de algemene ziekenhuizen. De loonkosten inclusief ovenwerktoeslag zijn praktisch gelijk. VWS heeft echter een lets andere verdeling over de twee posten. Hierdoor ontstaat er een verschil in de meerkosten tussen onze berekening en die van V W S . Doordat VWS is uitgegaan van lagere loonkosten zijn de meerkosten in hun berekeningen ook lager uitgevallen.
Arbeidsduur Academische ziekenhuizen
Een andere belangwekkende conclusie van het onderzoek betrof de gemiddelde arbeidstijd per week van de arts-assistenten. Deze is gemeten door middel van tijdschrijven in een week van november 1995. De uitkomsten waren verrassend.
Voorde academische ziekenhuizen wordt het overzicht gegeven in tabel2. De verschillen tussen de bevindingen van het IVAen de berekeningen van VWS zijn beperkt van o m v a n g . Zo komt bijvoor-
Tabel 1. VergelijkingvariabelenlVAmetvariabelenvanKPMGen algemene ziekenhuizen.
IVA 909
aantal agio's voorinvoering WBGV
VWSmetbetrekkingtotde
VWS
KPMG
740
aantalagnio's voorinvoering WBGV
1.051
aantal agio's in 1995
1.250
1.148
aantalagnio's in 1995
1.412
2.330
1.478
341 361 702
408 1.220
-
1.628
263
toename agio's toename agnio's toename totaal
1.110
1.215
kosten agio's in 1992
f 82.255
/ 91.568
f 75.000
kosten agnio's in 1992
/ 82.231
/ 83.287
f 75.000
oven/verktoeslag agio's in 1992
f 10.789
/
5.000
overwerktoeslag agnio's in 1992
f 10.509
f
5,000
meerkosten WBGV
/
39,69 min
f
f
138,57 mIn
19,84mln
Tabel2. Vergelijking variabelen IVA met variabelen van VWS met betrekking tot de academische ziekenhuizen.^
IVA aantal agio's voorinvoering WBGV
VWS
1.313
465
aantalagnio's voorinvoering WBGV aantal agio's in 1995
1.585
519 287 54 341
1.928
/
75.059
f 75.000
kosten agnio's in 1992
f
74.612
f 75.000
oven/verktoeslag agio's in 1992
/
2.328
f
5.000
ovenf/erktoeslag agnio's in 1992
/
2.151
/
5.000
meerkosten WBGV
f
toename agio's toename agnio's toename totaal
1254
Slotconciusie We hebben kunnen constateren dat de meerkosten voor de algemene ziekenhuizen circa 40 miljoen gulden hebben bedragen en voor de academische ziekenhuizen circa 21,5 miljoen gulden. Vergeleken met de berekeningen die eerder zijn gemaakt door KPMG en VWS bleken grote verschillen met betrekking tot de algemene ziekenhuizen. KPMG kwam destijds bijna 100 miljoen gulden hoger uit, V W S kwam uit op de helft van het door ons gevonden bedrag. In dit artikel hebben wij de verschillen verklaard. Ten aanzien van de academische ziekenhuizen was het verschil met de berekeningen van VWS aanzienlijk geringer, slechts circa 2 miljoen gulden. Dat het verschil kleiner is, kan onder meer worden toegeschreven aan een achterblijvende herbezetting. • WBGV dr W.A.M. de Lange, IVATilburg, instituut voor sociaal-wetenschappeiijk beleidsonderzoek en advies drsS.D.J.F. Putters, Deloltte & louche drP. Stoppelenburg, IVATilburg, instituut voor sociaal-wetenschappelijk beleidsonderzoek en advies
1.600
aantal agnio's in 1995
kosten agio's in 1992
Het blijkt dat agio's in de gemeten periode gemiddeld 47,2 uur per week werkten en agnio's gemiddeld 44,0 uren. Kijkend naar de gemiddelden wordt dus aan het WBGV voldaan. De spreiding blijkt echter groot te zijn. Dat impliceert dat niet kan worden uitgesloten dat er arts-assistenten zijn bij wie nog altijd niet aan de normen van het WBGV wordt voldaan. De af name van de gemiddelde werktijd per week is vergeleken met de toename van de aantallen agio's en agnio's. Daaruit kwam naar voren dat de verloren gegane werktijd van agio's en agnio's in de algemene ziekenhuizen voor circa 9 8 % is opgevangen door het aantrekken van nieuwe arts-assistenten. Voor de agio's in de academische ziekenhuizen heeft circa 9 3 % vervanging plaatsgevonden.^
343
21,51 mIn
/
19,26 mln
JMRGANG 51 / 2 7 SEPTEMBER 1996
Noten en literatuur 1. Hierin zijn vertegenwoordigd LSV, NZR, VNZ, KLOZ en KPZ. 2. De vervanging van het aantai agnio's in academische ziekenhuizen l
MO
NR39
MEDISCH CONTACT
Samenwerking huisarts-specialist Pionieren in de (huisarts)opleiding
met het voorstel van de Huisarts- en Verpleeghuis Registratiecommissie (HVRC) om de driejarige opieiding tot huisarts te In het kader van de huisartsopleiding starten per 1 September 1994. Het lukt is een vorm van samenwerking vervolgens slechts met de inspanning van tussen huisartsen en specialisten een doorde LHV ingesteld Centraal Congestart. Het gaat om de opieiding van tracteringsteam (CCT) om kort voor de huisartsen tijdens hun externe leerstart van de stage de nodige contracten werkperiode. In Nijmegen heeft de met de ziekenhuizen te sluiten. De weereerste groep halo's de stage achter stand van de haio's is dan dusdanig groot de rug. Zlj hebben zich hierover dat twee groepen zelfs een kort geding nogal kritlsch uitgelaten. Terecht? aanspannen om de stage onder deze condities niet door te laten gaan. De rechter • NDE HUISARTSOPLEIDING is het stelt de huisartsinstituten echter in het tijdens de ziekenhuisstage opieiden gelijk, waardoor eike halo verplicht is de / van huisartsen door specialisten een ziekenhuisstage te volgen. geheel nieuwe vorm van samenwerking, die met enig rumoer van start is gegaan. Nijmeegse situatie De meest direct betrokkenen: de huisart- De Vervolgopleiding voor Huisartsen sen in opieiding (haio's) hebben zich sterk (VOHA) te Nijmegen heeft met vier ziekenverzet tegen de randvoonwaarden waar- huizen een contract gesloten: Streekonder de opieiding tot huisarts met een ziekenhuisZevenaar, Ziekenhuis Velp, het jaar werd verlengd tot drie jaar. Het gaat Maasziekenhuis in Boxmeer en het St. vooral om het feit dat zij valuteerbare ar- Annaziekenhuis in Oss. De korte afstand beid moeten verrichten in de ziekenhui- tot Nijmegen en het beperkt aantal ziekenzen.'-^ huizen is logistiek gunstig en onderscheidt Inmiddels heeft de eerste groep haio's in zich van de situatie van andere vervolgNijmegen de eerstelijns leer-werkperiode opieidingen voor huisartsen. Deze hebben (ELWP) in het ziekenhuis achter de rug. soms met een aanzienlijk groter aantal Wat zijn hun ervaringen met de opieiding ziekenhuizen (tot twaalf per instituut!) te van huisartsen in het ziekenhuis? Is de maken, die vaak op grote afstand liggen. In ieder ziekenhuis is een specialist-codrdoor de haio's geuite kritiek terecht? dinator aangesteld die zich bezighoudt met de coordinatie van de opleidingsWat er voorafging In 1987 neemt het College Huisartsge- activiteiten voor de haio's in de ziekenhuineeskunde het door de Commissie Curri- zen. Tijdens de eerste stageperiode is in culum Constructie Beroepsopleiding tot elk ziekenhuis om de twee maanden, vierHuisarts (CCBOH) geformuleerde voor- maal in totaal, een evaluatiegesprek gestel over,^ en besluit dat de beroepsoplei- houden. Devierspecialist-coordinatoren ding tot huisarts drie jaar zai moeten du- uit de ziekenhuizen kwamen een halve ren. Het tweede jaar zaI bestaan uit sta- dag in Nijmegen bijeen, waarbij vooral de ges buiten de huisartspraktijk, voorname- uitwisseling van en/aringen in de afzonlijk in het ziekenhuis. In 1991 gaatdeover- derlijke ziekenhuizen centraal stond. heid akkoord met de voorgestelde duur van drie jaar, op voorwaarde dat de finanDoeien van de ziekenhuisstage ciering van dit extra jaar berust op valu- De doelstellingen van de ziekenhuisstage teerbare arbeid door de haio's in de zie- in de huisartsopleiding zijn tweeledig: kenhuizen. Dit houdt in dat voor de door enerzijds gaat het om het vergroten van de haio's verrichte werkzaamheden door de medische competentie van de aanhet ziekenhuis c.q. de specialisten wordt staande huisarts. Het gaat erom ervaring betaald. Hoewel de hoofden van opleidin- op te doen met diagnostiek en behandegen bezwaren hebben tegen deze rand- ling van ziektebeelden die in de huisartsvoorwaarde, stemmen zij uiteindelijk in praktijk minder frequent voorkomen. An-
S. Zijlstra
M C NR 39
JAARQANQ 5 1 / 2 7 SEPTEMBER 1996
derzijds gaat het erom meer zicht te krijgen op de overgangen van eerste en tweede lijn. De positie van de haio binnen het ziekenhuis biedt de gelegenheid die overgangen van de andere kant te bestuderen. Wat gebeurt er met patienten in het ziekenhuis? Hoe verloopt de onderlinge communicatie tussen specialisten en huisartsen? Weike knelpunten zijn er op dat terrein? Het is de bedoeling dat door het bestuderen van dit facet van de gezondheidszorg de huisarts later beter in staat is als coordinator van de zorg voor zijn patienten op te treden. De taali van haio's in zieltenhuizen Per ziekenhuis worden de taken van de haio's verschillend ingevuld: soms worden zij ingezetals EHBO-arts, metaanvullende taken op de afdelingen, zoals het oplossen van acute problemen en het doen van routinematige werkzaamheden (infuusopnieuwinbrengen.insulinedoseren, antistolling instellen en het schrijven van recepten). Ook het preoperatief statussen wordt in een ziekenhuis tot de taak van de haio gerekend. Andere ziekenhuizen zetten de haio's primair in als afdelingsarts, met daarnaast EHBO-taken. Tijdens de diensten vervult de haio de rol van eerst aanspreekbare arts in het ziekenhuis en de EHBO-taak.Alle ziekenhuizen hebben een rooster opgesteld metdagen waarop de haio niet op een specifieke afdeling is ingedeeld. Op deze dagen springt hij in waar extra hulp nodig is, maar kan hij ook op eigen initiatief meelopen met specialisten naar keuze, vaak de KNO-, oog- of huidarts. De werkdruk verschilt per ziekenhuis. Het ziekenhuis waar ook preoperatief moot worden gestatust, wordt als het drukst ervaren. Wat is er van opieiden tot nu toe terechtgelcomen? Naast leren door werken, inherent aande voorwaarde dat er valuteerbare arbeid door de haio's moet worden verricht, hebben despecialist-coordinatoren in alle ziekenhuizen een hoeveelheid structureel ondenwijs georganiseerd. Dit vindt plaats in de vorm van ondenwijsbijeenkomsten 3 1255
MEDISCH CONTACT
op een vasttijdstip. In twee ziekenhuizen vindt de bijeenkomst plaats kort voor de overgang van dag- naar avonddienst, waardoor met weinig moeite veel haio's aanwezig kunnen zijn. Haio's die geen dienst hebben die dag, tonen zich bereid apart voor deze bijeenkomst naar het ziekenliuis te komen. In twee andere ziekenhuizen heeft men de krachten gebundeld; zij organiseren om de beurt tweemaal per maand ondenwijsbijeenkomsten voor de haio's uit beide ziekenhuizen. De huisartsen uit de regio zijn uitgenodigd hierbij aanwezig te zijn. De onderwerpen en vormgeving van de bijeenkomsten verschillen per ziekenhuis. Deels leiden haio's zelf een ondenwerp in, deels verzorgen specialisten de t}ijeenkomsten. Voor de begeleiding van de haio's en de controle op de door hen verrichte werkzaamheden tonen de specialisten zich goed toegankelijk. Tijdens de terugkom-
SAMENWERKING HUISARTS-SPECIALIST
stimulans zijn voor een goed opleidingsklimaat en een levendige medische cultuur. 2. De klinische fase in de opieiding voor huisartsen is een absolute noodzaak. 3. De opieiding tot huisarts zou het best kunnen starten met een klinische fase. 4. Een redelijke periode voor de klinische fase is ongeveer twee jaar. 5. Deterugkomdagbelemmertdeeffectiviteit van de ziekenhuisstage. De huisartsopleiding noemde: 1. Voor een gelijkwaardige samenwerklng tussen huisarts en specialist is het nodig dat niet alleen een deel van de huisartsopleiding in het ziekenhuis plaatsvindt, maar ook een deel van eike specialistenopleiding in de huisartspraktijk. 2. Wil de eerstelijns leer-werkperiode in de huisartsopleiding slagen, dan moeten huisartsen en specialisten samenwerken
Haio 's vonden de ziekenhuisstage geen toegevoegde waarde hebben voorhun eigenfunctioneren dagen in Nijmegen is er zeker in de beginfase veel tijd besteed aan de frustraties van de haio's. Veel haio's hadden reeds voor de huisartsopleiding jarenlang klinische ervaring opgedaan. Zij vonden de ziekenhuisstage geen toegevoegde waarde hebben voor hun eigen f unctioneren. Hierdoor is het er in de eerste groep niet van gekomen gerichte leeropdrachten rond samenwerking eerste-tweede lijn uit te voeren, zoals oorspronkelijk de bedoeling was. De haio's gaven ook aan meer behoefte te hebben aan ondenwijs rond concrete ziektebeelden, bijvoorbeeld de behandeling van schildklieraandoeningen. Over de terugkomdagen merkten de specialist-coordinatoren op dat deze naar hun mening te weinig aansluiten bij het werk in het ziekenhuis. Inmiddels besteedt men hier nadrukkelijk aandacht aan voor de tweede groep haio's door over en weer ondenn/erpen uit te wisselen en het programma van de terugkomdag en het ondenwijsprogramma in de ziekenhuizen meer op elkaar te laten aansluiten.
om valuteerbare arbeid door de haio af te schaffen.
Uit de discussie naar aanleiding van deze stellingen bleek dat specialisten groot belang hechten aan het opdoen van klinische ervaring door de aanstaande huisarts. Dit is echter voor de haio's, van wie de meesten al uitgebreide klinische ervaring hebben opgedaan, een frustratie. Zij ervaren de eerstelijns leer-werkperiode in die zin niet als een nuttige aanvulling op de huisartsopleiding. Desondanksgaf een aantal haio's tijdens de laatste evaluatie aan het nodige te hebben geleerd. Haio's met weinig klinische ervaring zullen waarschijnlijk positiever oordelen over de ziekenhuisstage. Het felt dat de opieiding van haio's door de ziekenhuizen/specialisten moet worden gefinancierd, wordt als een belangrijk knelpunt gezien. Concreet kost dit een ziekenhuis dat zes haio's per jaar opieidt ongeveer MOO.OOO. Dat men hiervoor arbeid verricht wil zien, is duidelijk. De haio's namen tot nu toe vooral taken van agnio's over. Wanneer van specialisten Ervaren knelpunten Bij de wisseling van haio's in een van de wordt gevraagd binnen de werktijd opleiziekenhuizen werd een bijeenkomst ge- dingsactiviteiten te ontplooien, wordt in organiseerd waar stellingen werden ge- vergeiijking met een situatie waarin agponeerd. Deze kunnen zeergoed dienen nio's zijn aangesteld een extra beroep op hen gedaan. Niet eike specialist is hierals illustratie bij de knelpunten. voor gemotiveerd. Omdat haio's de dagtaak van een agnio uitvoeren, wordt tot nu toe weinig tijd gevonden voor ondenwijs-/ De specialisten noemden: 1. De aanwezigheid van arts-assisten- opieidingsactiviteiten. ten in een ziekenhuis kan een belangrijke De salariering van de haio is ook van be1256
JAABGANG 5 1 / 2 7 SEPTEMBER 1 9 9 6
REDACTIONEEL
lang. Het feitelijke brutosalaris van een haio is aanzienlijk minder dan de kosten voor de specialist dan wel het ziekenhuis (/2.880 versus f 5.250 per maand). Dit komt doordat van de vergoeding van het ziekenhuis ook de overige niet-productieve maanden van het tweede jaar betaald worden naast de nodige overheadkosten. De vergeiijking met specialisten in opieiding die bij aanvang f 5.572 bruto verdienen, geeft aan dat huisartsen tijdens hun opieiding wat salaris betreft in een duidelijk nadelige positie verkeren. Specialisten geven aan de wekelijkse terugkomdag van haio's een lastige zaak te vinden. Dit komt de continuTteit in aanwezigheid van de haio's niet ten goede. Het recht op instituutsondenwijs wordt niet ter discussie gesteld, maar louter het ongemak van het structureel eike week een dag niet inzetbaar zijn van de haio. Liever zou men het instituutsonden/vijs geclusterd willen zien. Discussie Bij de beschouwing van de ziekenhuisstage in de huisartsopleiding is het belangrijk de oorspronkelijke bedoelingen van de ontwerpers van de driejarige huisartsopleiding voor ogentehouden. Uitgangspunt is dat deze stage moet dienen om (individuele) tekortkomingen in de medische competentie van huisartsen op te heffen. De huisarts moet hierdoor een beter zicht krijgen op wat zich afspeelt op het gebied van de overgang van eerste naar tweede lijn en hierdoor beter in staat zijn de verleende zorg aan patienten te coordineren. Het formuleren van heldere leerdoelen is een belangrijke basis om een opieiding goed in te vullen. Vandaar dat deCCBOH,uitgaandevanhettakenpakket van de huisarts, de doelstellingen voor de gehele huisartsopleiding zeer gedetailleerd heeft omschreven. Dit resulteerde in maar liefst 588 doelstellingen, verdeeld overde aspecten 'kennis', 'vaardigheden' en 'attitude'. Inmiddels is ook voor de artsopleiding een formulering van doelstellingen tot stand gebracht die door alle medische faculteiten wordt onderschreven.' Deze is te vinden in het Raamplan 1994.' Een belangrijk verschil met de doelstellingen uit deCCBOH-rapportage is dat men hier heeft gekozen voor het formuleren van zes algemene eindtermen van de arts. Dit zijn begrijpelijken/vijs globale omschrijvingen, maar ze bieden de faculteiten de mogelijkheid op eigen wijze het ondenwijs vorm te geven. De vraag kan worden gesteld in hoeverre de artsopleiding en de huisartsopleiding goed op elkaar aansluiten. Voor het goed verstaan van elkaars bedoelingen zullen vertegenwoordigersvanhuisartsinstituten samen met specialisten in de opleidings-
MC
NR39
REDACTIONEEL
ziekenhuizen moeten nadenken overeen hernieuwde formulering van de doelstellingen van de huisartsopleiding c.q. die van de ziekenhuisstage. Deze formulering zou voor specialisten zodanig herkenbaar moeten zijn dat zij liieruit zonder veel moeite liun eigen bijdrage aan de opieiding van liuisartsen kunnen destilleren. Binnen liet College voor Huisartsgeneeskunde is deze noodzaak inmiddels onderkendJ" De doelstelling betreffende de overgangen van eerste naar tweede lijn is nog maar zeer beperkt vertaald in ondenwijsprogramma's. Initiatieven van het Nederlands Huisarts Genootschap om op basis van reeds geformuleerde standaarden tot een meer gemeenschappelijk beleid met specialisten te komen, kunnen een stimulans zijn.^^ Ziekenhuizen die deelnemen aan de huisartsopleiding kunnen zich hiermee ook nadrukkelijk profileren. Er bestaat een duidelijk spanningsveld tussen leren en werken van de halo's. Hun takenpakket biedt weinig tot geen ruimte om aan individuele leerdoelen te werken. Of het verrichten van taken die voorheen door agnio's werden gedaan, in alle opzichten even relevant is voor halo's wordt door huisartsen en specialisten betwijfeld. De opleidingszieken-
SAMENWERKING HUISARTS-SPECIAUST
ren.Dltgeldt voor debeschikbaarheid van haio's gedurende de looptijd van de stage, maar ook in het aantal haio's over langere tijd. De opieidingsinstituten hebben zich verplicht het ziekenhuis constant van nieuwe haio's te voorzien. Wijzigingen in de instroom in de huisartsopleiding en uitval tijdens de opieiding door ziekte en zwangerschap veroorzaken echter knelpuntenopditgebied. Hetflexibelinzetten van agnio's zou dit probleem kunnen opheffen. Hoe men het ook bekijkt, het is duidelijk dat hiervoor extra investeringen nodig zijn, Binnen de huidige randvoorwaarden lijken deze voorstellen een utopie. Conclusie Het verlengen van de huisartsopleiding tot drie jaar met daarin een tweede jaar van externe stages waarvan de omvangrijkste de ziekenhuisstage is van 8 a 9 maanden, verloopt zoals voorspeld niet zonder problemen. De inzet van specialisten en ziekenhuizen om binnen de randvoorwaarden tot een goed opieidingsklimaat te komen, mag echter bijzonder groot worden genoemd, althans dat zijn de Nijmeegse ervaringen. Voor de haio's valt het niet mee binnen hun takenpakket in het ziekenhuis tijd vrij te maken om aan eigen specifieke
MEDISCH CONTACT
Met dank aan de docenten van de VOHANijmegen die kritisch commentaar leverden en in het bijzonder aan de specialistcoordinatoren van de ziekenhuizen: mw W.C.G. Smits, cardiologe te Boxmeer, P. J.P. Kuijer, cardioloog te Oss, R.F. de Haan, chirurg teZevenaarenJ.P. van den Berg, internist te Velp. ELWP SAMENWERKING HUISARTS-SPECIAUST
S. Zijistra, hulsarts/universitair docent De auteur is verbonden aan de vakgroep Huisarts-, Sociale en Verpleeghulsgeneeskunde van de Medische Faculteit van de Katliolieke Universiteit Nijmegen en houdt zicin onder meer bezig met de inhoudelijke coordinatie van het ondenwijs tijdens de ELWP in de huisartsopleiding
Een belangrijke stimulans voor dezepioniersarheid is een stevigefinaciele ondersteuning hulzen zouden zich kunnen afvragen of zij haio's niet kunnen inzetten voor taken die voorheen niet of in onvoldoende mate door agnio's werden vervuld. Te denken valt aan een nadrukkelijker overleg met huisartsen over het beleid rond de patient in het ziekenhuis en bij ontslag. Ook de voorlichting aan patienten en hun familieleden zou misschien beter uit de verf komen door dit haio's te laten doen. Bij de poliklinische zorg rond patienten met chronische aandoeningen (diabetes mellitus, hart- en vaatziekten, astma/ COPD) zouden haio's eveneens nadrukkelijk kunnen worden betrokken. Dit alios zou kunnen leiden tot een belangrijke winst in kwaliteit van patientenzorg. Om dit te bereiken is wel enige flexibiliteit nodig en moeten specialisten bereid zijn een deel van hun taken te delegeren. Het delegeren van werk betekent ook vrijkomen van tijd voor andere activiteiten, zoals opieiden. Wanneer er naast haio's ook agnio's in het ziekenhuis werken, is misschien een nadere taakverdeling mogelijk. Dit kan tevens het probleem van continuiteit van aanwezigheid van assistenten vermindeMC NR 39
leerdoelen te werken. Ookvoor het ziekenhuis is het lastig om structureel ondenwijs te verzorgen. De aanwezige randvoorwaarden: valuteerbare arbeid door de haio's en het arbeidstijdensbesluit,spelen hierbij een belangrijke rol. Dat een aantal haio's in Nijmegen naast negatief commentaar toch ook positieve waardering voor de stage en de specialisten uit, kan worden opgevat als een signaal dat zij de verlenging van de huisartsopleiding tot drie jaar op inhoudelijke gronden onderschrijven. Duidelijk is dat huisartsen en specialisten nog veel werk moeten verzetten om de doelstellingen van de ziekenhuisstage in heldere bewoordingen te formuleren en deze in concreet onderwijs te vertalen. De bijdrage van specialisten aan de huisartsopleiding biedt een goede basis voor de latere samenwerking in de patientenzorg. Een belangrijke stimulans voor deze pioniersarbeid is een stevige financiele ondersteuning. Om de inzet van haio's, specialisten en docenten van de huisartsopleidingen op hetzelfde pell te houden, moeten de huidige randvoonwaarden aanzienlijkverbeteren. JAARGANG 5 1 / 2 7 SEPTEMBER 1996
Literatuur 1. Winants Y. De duurbetaalde nonsens van het verlengen van de beroepsopleiding tot huisarts. Medisch Contact 1993; 48:1064-5. 2. Spreeuwenberg C. De kllnische stage in de beroepsopleiding tot huisarts. Medisch Contact 1995; 50:41. 3. Trelens V. Van poortarts tot poortwachter. Medisch Contact 1995; 50: 45-6. 4. Vliet N van, Cohen Stuart TMC. De driejarige beroepsopleiding tot huisarts. Medisch Contact 1995; 50:211-3. 5. Tielens V. Bezorgdheid positief aanwenden. Medisch Contact 1995; 50: 213. 6. Wigersma L. De prijs van de driejarige huisartsopleiding. Medisch Contact 1995; 50: 213-5. 7. Tielens V. Creatief omgaan met spanningsveld tussen productie en opieiding. Medisch Contact 1995; 50: 215. 8. Rapportage Commissie Constructie voor de Meerjarige Beroepsopleiding van Huisartsen (CCBOH), delen 01 t/m 13,1985/86. 9. Metz JCM, Pels Rijcken-van ErpTaalman Kip EH, Brand-Valkenburg BWM van den. Raamplan 1994 artsopleiding; eindtermen voor de artsopleiding. Nijmegen: Universitair Publikatiebureau, 1994. 10. Jaarverslag 1995 CHVG. Medisch Contact 1996; 51:659-62. 11. Zandvliet JJ. 'Transmural afspraken': een nieuw begrip. Medisch Contact 1996; 51: 581-2.
1257
MEDISCH CONTACT
KNMG-congres 1996
Deelsymposium 'Preventie' I.M. Hellemans r ENEESKUNDE EN gezondheids, zorg bevinden zich op het snijvlak van voork6men, v66rkomen en voorkomendheid. Hoevermag, moetenkan de bemoeienis van arisen met het leven van nog gezonde mensen gaan? Hierop zullen tijdens hetdeelsymposiuni 'Preventie' op het KNMG-congres diverse sprekersvanuiteen verschillendeinvalshoekingaan. Is preventie nog weg te denken uit de maatschappij of de gezondheidszorg? Dient preventie ten late te worden gebracht van de gezondheidszorg? Ligt de taak voor preventie bij de overheid, gemeente en GGD, of bij de eerste- of tweedelijns gezondheidszorg? Wat is kosteneffectief? Is het reeel van de arts te verwachten dat deze bij iedere patient rislcofactoren opspoort en behandelt? Of zit de opiossing in het participeren aan programmatische preventieprogramma's, waarbij verschillende sectoren samenwerken, lange-termijnresultaten geevalueerd kunnen worden en primal re, secundaire en tertiaire preventie nauw samengaan?
G
Beter voorkomen De spreuk 'Voorkomen is beter dan genezen' zai iedere arts onderschrijven. Polio is te voorkomen door een inenting: een 'medische ingreep'; geen arts zaI dit type preventie niet tot zijn taak rekenen.Moeilijkerwordt het als het gaat om het bei'nvloeden van risicovol gedrag, zoals roken, onveilig vrijen, of autorijden onder invloed. Door voorlichting en wet- en regelgeving probeert de maatschappij in de bestrijding van het risicogedrag haar macht vorm te geven. Houdt dit dan in dat de arts zich nfet met dit risicogedrag hoeft te bemoeien? Getuigt het niet van kortzichtigheid dit soort preventie niet tot zijn taak te rekenen maar af te schuiven op de maatschappij? We weten dat een geringe daling in het percentage rokers al een gunstig effect heeft op de levensprognose en de mortaliteit aan hart- en vaatziekten en longkanker doet afnemen. Houdt dit ook in dat de arts zijn patienten hiertoe moet bei'nvloeden? Dat bij ieder bezoek van een rokende patient dit ondenwerp weer moet worden aangeroerd? 1258
Is de arts hiertoe nu opgeleid? De arts heeft gestudeerd om ziekte te herkennen en vooral om die te genezen, wat komt hier in de praktijk van terecht? Voor de begeleiding van stoppen met roken zijn speciale huisartsencursussen gemaakt. Immers, de effectiviteit van verbieden zonder verdere begeleiding te geven, is laag. Juist deze cursus echter, vindt nauwelijks aftrek bij de huisartsennascholing. Opvallend is ook dat in Nederland het percentage rokers in de gezondheidszorg nog bijzonder hoog is. Alhoewel de specialisten met 24% rokenden onder het landelijk gemiddelde (33%) zitten, is bij verpleegkundigen het tegenovergestelde aan de hand (44% rokenden). Het is ongeloofwaardig en demotiverend een patient het roken te verbieden en daar als degene die het afraadt zelf wel mee door te gaan! Een voorbeeld van bijzonder succesvolle preventie is de programmatische preventie, die wordt uitgevoerd door artsen in de zuigelingen- en kleuterzorg. Regelmatige controles gericht op vroege opsporing van afwijkingen en ziekte, inentingen ter voorkoming van epidemische ziekten, advies en begeleiding, hebben geleid tot een dramatlsche daling in sterfte bij de zuigelingen en de jeugd in Nederland. Met het dalen van de zuigelingen- en kindersterfte, de verbetering van de gezondheidszorg en de welvaart is de gemiddelde levensduur met sprongen toegenomen. Toch gaan er stemmen op om deze preventieve zorg weer bij de huisarts ondertebrengen. Isditeenkostenbesparende of een kosteneffectieve actie? Of laat de maatschappij de zuigeling nu In de steek? Kan de huisarts deze preventieve taken er nu wel 'even bij doen'?
Effectieve aanpak Aan epidemiologische analyses is het te danken dat de relatie tussen ziekte, risicofactoren en leefgewoonten duidelijk werd. Uit een meta-analyse van verschillende onderzoeken waar 37.000 mensen bij waren betrokken, blijkt dat het risico op het optreden van een CVA met 42% daalde bij patienten die gemiddeld 5 jaar een 5-5 mm Hg lagere bloeddruk hadden in vergelijking met de onbehandelde groep. In Nederland vindt systematische opsporing en behandeling van hoge bloeddruk onvoldoende plaats. Het CVAIs dan ook de belangrijkste oorzaak van invaliditeit en de prognose is dat het aantal mensen met een CVA nog zaI toenemen. Waarom valt deze taak de huisarts zo zwaar? Omdat de patient met hoge bloeddruk zich geen patient voelt? Of ziet de arts zelf te weinig resultaat bij zijn patient om gemotiveerd te blijven? Is het gewoon weer een van die taken die erbij komen? Immers, het effect is op individueel niveau niet altijd te illustreren en om de resultaten in groepen te zien, moeten veel patienten op de lange termijn worden gevolgd. Dit is voor de huisarts of specialist in zijn of haar praktijk nauwelijks te realiseren. Alleen een nauwe samenwerking tussen onderzoeksinstituten, instellingen die preventieve programme's coordineren en begeleiden, en de medicus practicus zaI in de toekomst kunnen leiden tot een effectievere preventieve aanpak. Hiertoe zaI de maatschappij zijn macht moeten gebruiken, daarbij gesteund door een arts die zijn plicht vervult. • mwdrl.M. Hellemans, cardioloog
Geneeskunde bevindt zich op het snijvlak van voorkomen. voorkomen en voorkomendheid. Hoever mag, moet en kan de eigen bomoeienis met het ieven van gezonde mensen gaan?
Deelsymposium: Preventie niet te vooricomen Bezoek het KNMG-congres op 22 en 23 november 1996 in Zwolle. Voor meer In'c rmalio i.ri inschrijfformuiier: (030) 2474347 (WAA congressecretariaat) ram" ,of (030) 2823202 (KNMG N^renlglngszaken ^n PR) KNMG-LVSG-NSPH
JAARGANG 5 1 / 2 7 SEPTEMBER 1996
M C NRSg
OFFICIEEL
KNMG
N
M
L
H V
L
S V
MEDISCH CONTACT
LAD
V S G
Nu in Medisch Contact, straks op het World Wide Web Veel gestelde vragen over het KNMG-lnternetjaarabonnement
N
M
Met Medisch Contact van vorige week, 20 September 1996, is naar alle leden van de KNMG een folder meegezonden over de mogelijkheden van Internet en de rol die de KNMG op dit gebied wil spelen. In het kader van een pilot biedt de KNMG haar leden een jaar lang onbeperkt Internetgebruik via World Online voor/200. Student-leden kunnen voor /100 meedoen. De voorzitter van de KNMG, Joke Lanphen, besteedde hier reeds aandacht aan in haar column in Medisch Contact van 6 September onder de titel 'De KNMG en haar leden op Internet'. Dit KNMG-aanbod heeft bij een aantal leden vragen opgeroepen over wat het Artsennet is, over de deelnamemogelijkheden aan de pilot, over het pakket dat wordt aangeboden, over de prijs en kwaliteit hiervan en over andere toekomstige dienstverlening. Daarom hieronder nu de meest gestelde vragen over het Internetaanbod van de KNMG en de antwoorden daarop. Deze zuUen binnenkort uiteraard (ook) op Artsennet zijn te vinden. Artsennet Wat is Artsennetf Artsennet is een initiatief van de KNMG, LHV, LSV en LVSG om te komen tot een website van en voor alle artsen in Nederland. Artsennet bevat informatie (zowel beleidsmatige als medisch inhoudelijke) en communicatiemogelijkheden voor de diverse beroepsgroepen. Artsennet bestaat uit een 'publiek deel' dat via het Internet voor een ieder toegankelijk is en uit een 'besloten deel' dat uitsluitend voor leden toegankelijk is. De eerste versie van Artsennet komt 1 januari 1997 beschikbaar, maar vanaf 1 oktober 1996 staat er een voorlopige versie van Artsennet op het adres http://www.knmg.nl. Kan ik Artsennet gebruiken zonderKNMGInternetabonnementf Ja, iedereen die een Internetaansluiting heeft, kan Artsennet raadplegen. Echter, alleen afnemers van het KNMG- Internetjaarabonnement krijgen toegang tot het besloten deel via de gebruikersnaam en toegangscode die ze krijgen toegewezen bij afname van het KNMG-lnternetjaarabonnement. Artsen met een Internetabonnement elders krijgen in de loop van volgend jaar de mogelijkheid een naam en toegangscode voor het besloten deel bij de KNMG aan te vragen. Deelname Kan ik als niet-KNMG-lid van dit abonnement gebrmkmaken f Ja. Personen die als arts of als arts in opleiding geregistreerd zijn, kunnen een abonnement M C NR 39
commercieel belang, maar beoogt met het bemiddelen in Internettoegang de verenigingsstructuur en federatie te versterken. Is het aanbod van de KNMG wel voordelig? Ja,/200 voor onbeperkt Internetgebruik via een lokaal inbelpunt is goedkoop. Door de huidige concurrentie op het gebied van Internettoegangverlening leggen Internettoegangverleners hier momenteel geld op toe. Via de KNMG kunt u van dit aanbod gebruik maken tot 1 november. Welke garantie heh ik dat de prijs volgendjaar ook laag is? De KNMG heeft contractueel afgesproken dat ze, bij minimaal 1.000 abonnementen, het contract volgend jaar onder dezelfde condities kan continueren. Bovendien is afgesproken dat het aanbod aan KNMG-leden minstens 10% goedkoper zal zijn dan wat World Het pakket Hoe krijg ik de benodigde software op mijn PC Online op de consumentenmarkt aanbiedt. geinstalleerdf Als u een jaarabonnement neemt, krijgt u twee De kwaliteit Waarom heeft de KNMG gekozen voor diskettes toegezonden met een handleiding World Online? waarin stap voor stap wordt aangegeven hoe u World Online biedt op dit moment kwalitade benodigde software op uw PC moet instaltief de beste infrastructuur voor het minste leren. Het gaat dan om Microsoft Explorer versie 2.0. Hiermee kunt u pagina's op het Web geld met lokale inbelpunten waardoor de telefoonkosten beperkt blijven. bekijken, elektronische post versturen en Wat gebeurt er na een jaar? ontvangen, deelnemen aan discussiegroepen Als World Online aan de verwachtingen en bestanden 'ophalen'. voldoet en de KNMG na de pilot doorgaat, Kan ik meerdere abonnementen krijgen? zal het contract worden verlengd. Als World Personen kunnen maximaal een abonnement en E-mailadres krijgen. Medische organisaties Online niet aan de verwachtingen voldoet en/ of de KNMG het project niet voorzet, zal de zoals wetenschappelijke verenigingen kunnen KNMG haar leden een ander aanbod doen. meerdere abonnementen krijgen. De KNMG zal dan zorgdragen voor het Kan ik een ISDN-aansluiting krijgen? overzetten van de E-mailadressen naar een Nee. Alle inbelpunten van World Online zijn ISDN-inbelpunten, maar het aanbod zoals het eventuele nieuwe Internettoegangverlener, er ligt is voor analoge inbelpunten. Een ISDN- ofwel haar leden de mogelijkheid bieden het abonnement bij World Online voort te zetten. abonnement zal worden aangeboden zodra er overeenstemming is over een kwalitatief goed aanbod en goede ondersteuning. En verder Wordt VocalTec IntemetPHONE bij het Gaat de KNMG ook PC's, modems en ISDNabonnement meegeleverd? verbindingen tegen gereduceerd tariefaanVolcalTec InternetPHONE wordt niet stanbieden? daard meegeleverd maar is op diskette verIn deze allereerste fase van de pilot gebeurt krijgbaar via de helpdesk van World Online. dat nog niet. In een volgende fase zal weUicht Daarnaast is de software via het Internet worden bemiddeld in hardware, modems en verkrijgbaar. ISDN-verbindingen. Momenteel wordt Heeft World Online landelijke dekking? onder de leden de behoefte aan een dergelijke Eind 1996 heeft World Online voor 99,8% bemiddeling onderzocht door middel van een landelijke dekking. enquete. Gaat de KNMG ook Internetcursussen aanbieden? De prijs De mogelijkheden om in samenwerking met Waarom biedt de KNMG geen gratis Interderden aan KNMG-leden cursussen Internetabonnement? netgebruik aan te bieden zijn momenteel in Bij gratis aanbiedingen op de consumenonderzoek. Indien hier behoefte aan is, zal de tenmarkt gaat het meestal om een beperkt KNMG bemiddelen in cursussen voor beginaantal uren gratis gebruik. Volledig gratis nende en voor gevorderde Internetabonnementen worden alleen aangeInternetgebruikers. boden als de aanbieder daar een comraercieel Voor verdere informatie: tel. 030-2823241 • belang bij heeft. De KNMG heeft echter geen krijgen, ook als zij (nog) geen KNMG-lid zijn. Wat moet ik doen als ik al een Internetabonnement hehf Als u een Internetabonnement hebt bij World Online kunt u World Online verzoeken dit om te zetten naar een KNMG-abonnement. Als u een Internetabonnement hebt bij een andere provider dan kunt u dit abonnement eventueel opzeggen. Over het algemeen wordt een opzegtermijn van een maand gehanteerd. Waarom kan ik mij niet opgeven per E-mail? Bij opgave machtigt u de KNMG tot eenmalige afschrijving van de kosten die aan het abonnement verbonden zijn. Dit is niet mogelijk per E-mail. Het password wordt u, ook uit beveiligingsoverwegingen, per papieren post toegezonden.
JAARGANG 5 1 / 2 7 SEPTEMBER 1996
1259
MEDISCH CONTACT
AGENDA
4 0KTOBER-18 0KTOBER
Inlichtingen: NZi, R.F. Wiewel, tel. 030-2739506.Inlichtingen: Integraal Kankercentrum Limburg, tel. 043-3254059.
A M B U L A N T
- 1 0 OKTOBER-
DO.
Het Trippenhuis (KNAW) te Amsterdam: symposium 'Zorg op maat voor grote vrouUniversiteit Twente Enschede: wen en kieine mannen: behandeiing en cursus 'Ik zie, ik zie wat jij niet ziet. Cognitiebegeielding van transseksueien'. ve behandelstrategieen'. Doelgroep: huisartsen, Riagg-medewerkers, Doelgroep: (verpleeg)huisartsen, revalidatieverzekeringsgeneeskundigen, overige geinteartsen, ergotherapeuten, fysiotherapeuten, resseerde artsen, medewerkers van bedrljfsverlogopedisten, klinisch/(neuro)psychologen en enigingen, maatschappelijk werkers, transneurologen. Inlichtingen: DrG.J. Hoytema Stichting, tel.053- seksueien en hun familie en vrienden. Inlichtingen: Landelijl< Bureau Humanitas, 4892409 werkgroep Transsexualiteit, tel. 020-6262445. - 4 OKTOBER -
- 5 OKTOBER -
VR.
- 1 0 OKTOBERZA.
De Reehorst te Ede: symposium 'Arbeidsongeschiktheid en onze verantwoordelijkheid', georganiseerd door de l\/ledische Afdeling van het Thijmgenootschap en de Commissie Kerk en Gezondheidszorg. Inlichtingen: mw T. van Besouw-Hooisma, tel. 026-3645458. - 5 OKTOBER -
ZA.
Beatrixgebouw van het Jaarbeurscongrescentrum te Utrecht: symposium 'De aiternatieve arts en de regeis van de kunst', georganiseerd door de Vereniging tegen de Kwakzalverij. Inlichtingen: tel. 0513-625956. - 8 OKTOBER -
Dl.
Jaarbeurs Congreszaal te Utrecht: congres 'Borstvoeding uw moeite waard!!!', georganiseerd door de Vereniging Borstvoeding Natuuriijk. Doelgroep: verloskundigen, kraamverzorgenden, verpleegkundigen, artsen, studenten, docenten aan opieidingen in de gezondheidszorg en andere belangstellenden. Inlichtingen: Wiesman Congres- en Evenementenorganisatie, tel. 0346-214001. - 8 OKTOBER -
Dl.
De Flint teAmersfoort: congres 'Verzorging op de weegschaal'. Doelgroep: verzorgenden en helpenden in de kraamzorg, bejaardenzorg en gezinszorg en leidinggevenden, opieidingsfunctionarissen en praktijkbegeleiders. Inlichtingen: LCVVinformatiecentrum, tel. 0302933225. - 8 OKTOBER -
Dl.
Aristo Zaien te Utrecht: jaarlijkse Forumdag van het Forum Onderzoek door Verpieeghuizen 'Onderzoek in twee of meer verpieeghuizen'. Doelgroep: verpleeghuisonderzoekers die onderzoek doen of willen doen en andere belangstellenden.
1260
VR.
ZA.
- 1 0 OKTOBERDO. Raad van State te 's-Gravenhage: Planetarium Gaasperplas te Amsterdam: congres 'Politiek en bevestiging', georganistudiedag 'De GGZ als onderneming: professeerd door deDrAnneTerruwe Stichting. sie of prof Ijt?', georganiseerd door de AdviesDoelgroep: politici, leden van polltieke commissie Levensbeschouwing van het Neder(jongeren)organisaties en maatschappelijke lands centrum Geestelijke volksgezondheid. organisaties. Inlichtingen: Thomas More Academie, tel. 024- Inlichtingen: NcGv, S. Aarts, tel. 030-2971118. 3615555. - 5 OKTOBER -
- 11 OKTOBER -
Academisch Ziekenhuis Groningen: nascholingsdag 'Nieuwe endocrinologische inzichten in klassieke hormonale concepten'. Doelgroep: internisten, neurochirurgen, kinderartsen, assistenten in opieiding en andere endocrinologischgeinteresseerden. Inlichtingen: Ch.L. Brugman, coordinator Bij- en Nascholing, tel. 050-3612745, ofdrR.P.E Dullaart, tel. 050-3613962.
DO.
DeUithofte Utrecht: studiedag 'Modernisering ouderenzorg'. Doelgroep: managers van instellingen, leidinggevenden en hulpverleners, leden van ouderenbonden, beleidsmakers en onderzoekers. Inlichtingen: Postacademisch Onderwijs Algemene Gezondheidszorg, Lydia Boonekamp, tel. 030-2538111. - 11 OKTOBER -
VR.
- 1 7 EN 1 8 OKTOBER -
DO./VR.
Academisch Medisch Centrum: symposium 'Infectious disease'. Doelgroep: klinisch werkzame specialisten, huisartsen en assistenten in opieiding voor deze specialismen. Inlichtingen: Bureau PAOG Amsterdam, tel. 020-5664801.
VR.
Universiteit Twente Enschede: cursus 'Voetprobiemen bij ouderen. Een veei gehoorde kiacht'. Doelgroep: huisartsen, reumatologen, orthopedisch chirurgen, revalidatieartsen, orthopedisch schoenmakers, fysiotherapeuten, podotherapeuten en pedicures. Inlichtingen: DrG.J. Hoytema Stichting, tel.0534892409 - 11 OKTOBER -
- 11 OKTOBER -
Nascholingscentrum Huisartsen te Capelle aan den IJssel: 'Inhaleren' een middagcursus, georganiseerd door de Commissie voor de Artsencursus Rotterdam, ook toegankelijk voor doktersassistenten. Inlichtingen: mwA.C. Langelaar, tel. 0102200235.
- 1 8 OKTOBER-
VR.
Koninklijk Instituut voor de Tropen te Amsterdam: symposium 'Transculturele psychiatrie en psychotherapie', georganiseerd ter gelegenheid van het verschijnen van het eerste Nederlandstalige handboek 'Transculturele psychiatrie en psychotherapie'. Inlichtingen: B.C.M. Stormmesand, tel. 0206200005.
VR.
Domus Medica te Utrecht: symposium 'Klachten en fouten in de gezondheidszorg: inhoud en samenioop van omstandigheden', georganiseerd door de KNMG in samenwerking met het instituut Beleid en Management Gezondheidszorg van de EUR. Doelgroep: artsen, managers en medewerkers van instellingen in de gezondheidszorg. Inlichtingen: secretariaat KNMG, mwR. van Baal, tel. 030-2823322/mw K. Weerts, tel. 0302823382.
- 1 8 OKTOBER-
VR.
Motel Vught te Vught: studiedag 'Stimulerende begeielding van meisjes met het syndroom van Rett'. Doelgroep: ouders van dochters met het syn^ droom van Rett, groepsleiding, gedragsdeskundigen en therapeuten die met meisjes en vrouwen met het syndroom van Rett werken. Inlichtingen: Federatie van Ouderenvereniging, tel. 030-2363776. - 1 8 OKTOBER-
- 11 OKTOBER -
VR.
De Reehorst te Ede: symposium 'Hulsarts, specialist en het elektronische medisch dossier; samenwerken in de praktijk', georganiseerd door MlEUR, LHV, NHG, LSV en VWS (Transparant). Inlichtingen: symposiumsecretariaat EMD '96, tel. 010-4088151/4087050. - 11 OKTOBER -
VR.
Het Vrijthof te Maastricht: symposium 'Ouderen en kanker', georganiseerd door het IKC Limburg in het kader van zijn 3e lustrum.
JAARGANG51/27SEPTEMBER1996
VR.
Golden Tulip te Amsterdam: STG-congres 'Vier maal een doorkijk in de biologlsche psychiatrie'. Inlichtingen: STG, mwA. Laven-Horrevoets, tel. 079-3687312. - 1 9 OKTOBER-
ZA.
Academisch Ziekenhuis Utrecht: lustrumsymposium 'Kanker voor je 35e en dan...', georganiseerd door de Stichting Jongeren en Kanker. Inlichtingen: Aleksandra Le Belle, tel. 0306957245.
MC
NR39
