OFA protocol verpleging Feb. 2014 OFA5: bariatrische en niet bariatrische ingrepen waar betere en eenvoudigere post op pijnverdoving nodig is. Procaine infuus met Dexdor, Mg, Ket (per en post op) en bolus dexdor oplading per op • Procaine infuus 0,1 % 1000 ml lopen aan 1 ml/kg IBW ( max 100 ml/h) per en post o + 5 gr Mgsulfaat ( 2 rode amp van elk 2,5 gr per 5 cc) o + 50 mg Ketalar (1 ml spuit) o + 100 ug Dexdor (1ml van een 2 ml ampoul) o
•
•
•
•
cave infuus niet open zetten maar direct op 1 ml/kg IBW (lengte in cm – 100)
Voor inductie te geven als bolus o Aacidexam (Dexamethasone) 10 mg (2 amp) opgelet bij diabetes o Droperidol 1,25 mg bij inductie ( 2,5 ml amp) Anesthesie inductie met o Dexdor 20 cc spuit met 4 ug/ml waarvan 0,5 tot 1 ug/kg IBW in trage oplading. Zo ingreep langer dan één uur duurt elk uur zelfde dosis als bolus herhalen (maak zakje van 100 cc met 2 amp dexdor ( 200 ug/amp) o Linisol 10 cc spuit met 1% lidocaine waarvan 1 mg/kg IBW of 1 cc/10 kg § Reeds procaine ctu infuus (totale dosis 1,5 mg/kg bolus en 3 mg/kg/h) o Propofol 20 cc spuit met 200 mg waarvan 2,5 mg/kg o Esmeron 20 cc spuit met 10 15 cc waarvan 0,6 tot 1 mg/kg IBW Na inductie te geven als bolus o 2,5 g Mgsulfaat direct na esmeron om effect te versterken o 75 mg Voltaren max 150 mg Paracetamol 1 gr oplading < 50 kg of leverinsuff, 2 gr oplading 50-100 kg, 3 gr oplading > 100 kg tijdens ingreep zodra bloeddruk toelaat
Niet elke medicatie op max dosis gebruiken. Verminder bij korte ingrepen, bij oudere patienten, bij mensen met verminderde sympatische tonus. • • • • •
• • • • • •
o Urgentie medicatie: Ephedrine 10 ml voorgevulde spuit 3mg/ml: per 6mg iv geven: hypotensie met eerder traag HR Phenylephrine verdunning 1 amp op 100 ml (100 ug/ml) hypotensie met snel HR Atropine 0,5 mg Ampul klaar leggen: Rydene 5 mg: hypertensie Ampul klaar leggen: Seloken 5 mg: tachycardie o Post operatieve analgesie: Procaine 1 L infuus met 5 gr Magnesium, 50 mg Ketalar en 200 ug Dexdor verder geven aan 1 ml/kg IBW. ( max 100 ml/h) Paracetamol 1 gr/6h Voltaren 75 mg/12 h Catapressan is niet meer nodig gezien dexdor in infuus Morphine of Dipi 5 mg IV zo nog pijn op PAZA, herhalen tot pijnvrij. Morphine of Dipi 10 mg IM zo nog pijn op verpleegafdeling max alle 4 u.
1
OFA protocol verpleging Feb. 2014 OFA4: Larynxmasker procedure voor korte minder pijnlijke ingrepen (meest gebruikte schema bij orthopedie pols pinning, gyneco curretage, gyneco hysteroscopie,…) • Infuus plasmalyte zonder flow control • Dexdor 200 ug/50ml Gebruik zakje fys 50 cc met één amp. Hiervan 5 cc optrekken ( 20 ug of 4 ug/ml) typisch 2 tot 4 cc bij inductie • Ketalar spuit 1 cc met 50 mg (Verdelen over 5 spuiten van elk 10 mg. Verdun op 10 cc en maak spuit van 2 cc met 5 mg/cc) 10 mg bij inductie geven. • Linisol 1% 10 cc. Lidocaine 1,5 mg/kg IBW of 7,5 cc - 10 cc 1% ( 50 kg - 67 kg) • 20 cc spuit met Propolipid (200mg) 2 mg/kg inductie. • 1 cc spuit met droperidol 0,65 mg bij inductie • Paracetamol 1 gr oplading < 50 kg of leverinsuff, 2 gr oplading 50-100 kg, 3 gr oplading > 100 kg tijdens ingreep zodra bloeddruk toelaat. •
Niet elke medicatie op max dosis gebruiken. Verminder bij korte ingrepen, bij oudere patienten, bij kinderen en bij mensen met verminderde sympatische tonus. Zeer kort procedure zonder pijn zoals curretage: Lidocaine 7,5 cc tot 10 cc 1%, Dexdor 1 tot 2 cc (4 to 8 ug), ketalar 10 mg, propolipid 100 tot 150 mg, sevoflurane inhalatie. Korte ingreep met mogelijk lichte pijn post op: Lidocaine 7,5 cc tot 10 cc 1%, Dexdor 1 tot 2 cc (4 to 8 ug), ketalar 10 mg, propolipid 100 tot 150 mg, sevoflurane inhalatie. Paracetamol oplading 1 (2 gr tot 3 gr afh IBW), voltaren 75 mg
• • • • •
• • • •
o Urgentie medicatie: Ephedrine 10 ml voorgevulde spuit 3mg/ml: per 6mg iv geven: hypotensie met eerder traag HR Phenylephrine verdunning 1 amp op 100 ml (100 ug/ml) hypotensie met snel HR Atropine 0,5 mg Ampul klaar leggen: Rydene 5 mg: hypertensie Ampul klaar leggen: Seloken 5 mg: tachycardie o Post operatieve analgesie: Paracetamol 1 gr/6h Voltaren 75 mg/12 h Catapressan ½ amp iv zo SAP > 100 en HR > 50 max alle 12 u Morphine of Dipi 5 mg iv zo nog pijn max 4 u op verdiep dipi of morphine 10 mg IM zo nog pijn max alle 4 u
2
OFA protocol verpleging Feb. 2014 OFA3: Procaine en Dexdor (vroeger gebruikte schema bij bariatrie en niet bariatrie) • Procaine infuus 0,1 % en 2,5 gr Mgsulfaat toevoegen. 250 ml/h per op daarna 80 160 ml/h post op ( niet toevoegen bij studies!) • Aacidexam (Dexamethasone) 5 mg/ml 10 mg (2 amp) geven zo snel mogelijk (90min) voor ingreep als anti inflammatie (5 mg als als anti emetica is minder nodig bij OFA) opgelet bij diabetes pat: controle hyperglyc!!! • Ketalar spuit 1 cc met 50 mg 25 mg bij inductie geven, 25 mg op einde ingreep • 1 cc spuit met droperidol 1,25 mg bij inductie • Dexdor 200 ug/50ml hiervan 0,5 tot 1 ug/kg (10 tot 20 cc) bolus gefractioneerd geven. Daarna infuus met 0,5 tot 1 ug/kg/h Gebruik spuit van 10 tot 20 ml voor korte ingreep. Reductie dosis bij oudere mensen. Gebruik zakje fys 100 cc met twee amp • 20 cc spuit met Propolipid (200mg) 2 mg/kg inductie. • 5 cc spuit met 2,5 g Mgsulfaat traag iv geven ( 40 mg/kg bolus gefractioneerd) • 10 cc spuit met 10 cc Esmeron (indien korte ingreep 5 cc esmeron) • Paracetamol 1 gr oplading < 50 kg of leverinsuff, 2 gr oplading 50-100 kg, 3 gr oplading > 100 kg tijdens ingreep zodra bloeddruk toelaat • Voltaren 75 mg oplading voor einde ingreep (eventueel tweede om 150 mg oplading niet bij RNY) daarna 75 mg iv alle 12 h
Niet elke medicatie op max dosis gebruiken. Verminder bij korte ingrepen, bij oudere patienten, bij mensen met verminderde sympatische tonus. • • • • •
• • • • • •
o Urgentie medicatie: Ephedrine 10 ml voorgevulde spuit 3mg/ml: per 6mg iv geven: hypotensie met eerder traag HR Phenylephrine verdunning 1 amp op 100 ml (100 ug/ml) hypotensie met snel HR Atropine 0,5 mg Ampul klaar leggen: Rydene 5 mg: hypertensie Ampul klaar leggen: Seloken 5 mg: tachycardie o Post operatieve analgesie: Procaine 1 L infuus met 2,5 gr Magnesium en 25 mg Ketalar verder 80 -160 ml/h Paracetamol 1 gr/6h Voltaren 75 mg/12 h Catapressan ½ amp iv zo SAP > 100 en HR > 50 max alle 12 u Morphine of Dipi 5 mg iv zo nog pijn max 4 u op verdiep dipi of morphine 10 mg IM zo nog pijn max alle 4 u Optie om Dexdor infuus als PCIA verder te geven: 0,1 ug/kg/h en bolus 0,025 ug/kg PCIA pomp met 4 ug/ml Dexdor (1 amp op 50 cc) en ctu 4 tot 8 ug/h bolus 4 tot 8 ug max alle 15 min.
3
OFA protocol verpleging Feb. 2014 OFA1: CataKetaDrop mengsel met Clonidine (oudste schema gebruikt zo geen dexdor)
• • • • • • • •
• • • • • • • • •
Mengsel “CataKetaDrop” 2 ml spuit met Ketalar 0,5 ml (25 mg Ketamine), Catapressan 1 ml (150 ug Clonidine) en Dehydrobenzperidol 0,5 ml (1,25 mg droperidol) (2 cc geven) Linisol 10 ml 2 % (200 mg Lidocaine) (1 cc per 10 kg IBW) Seloken 5 ml (5 mg Metroprolol) (volgens HR 1 tot 5 mg geven) Propolipid 20 ml (200 mg propofol) tweede spuit beschikbaar houden Esmeron 5 of 10 ml (100 mg Rocuronium) (rest eventueel als ctu infuus met 5 cc extra) 0,6 mg/kg IBW Paracetamol 1 gr oplading < 50 kg of leverinsuff, 2 gr oplading 50-100 kg, 3 gr oplading > 100 kg Voltaren 75 mg ( 1 amp = 3cc) iv alle 12 h ( > 100 kg oplading met 150 mg) opladen Dipidolor 5 mg (0,5 cc) of morphine 5 mg (0,5 cc) toedienen voor einde ingreep. o Urgentie medicatie: Ephedrine verdunning:1 amp op 10ml (5 mg/ml ) hypotensie met eerder traag HR Phenylephrine verdunning 1 amp op 100 ml (100 ug/ml) hypotensie met snel HR Atropine 0,5 mg Rydene 5 mg: hypertensie klaar leggen niet optrekken o Post operatieve analgesie: Paracetamol 1 gr/6h Voltaren 75 mg/12 h Catapressan ½ amp iv zo SAP > 100 en HR > 50 Morphine od Dipi 5 mg iv zo nog pijn
OFA2: MuliMix (LiDexKet) mengsel met Dexdor (gebruikt zo geen Procaine beschikbaar of bij OFA studie bariatrie) • 20 cc spuit met 1 amp (2cc=0,2 mg) Dexdor ; 1 cc (50mg) Ketalar en 18 cc Linisol 2% tot 20 ml. (Indien korte ingreep verdelen over 5 cc of 10 cc spuiten) • 20 cc spuit met 15 of 20 cc esmeron (indien korte ingreep 5 of 10 cc esmeron) • 20 cc spuit met Propolipid (200mg) • 1 cc spuit met droperidol 1,25 mg • één 5 cc spuit met 2,5 g Mgsulfaat en één 5 spuit 2,5 gr Mgsulfaat in infuusoplossing. • inductie: Mulimix 1 cc/10kg IBW • onderhoud: 1cc/h per 10 kg IBW • Paracetamol 1 gr oplading < 50 kg of leverinsuff, 2 gr oplading 50-100 kg, 3 gr oplading > 100 kg • Voltaren 75 - 150 mg oplading ( RNY max 75) daarna 75 mg iv alle 12 h
Niet elke medicatie op max dosis gebruiken. Verminder bij korte ingrepen, bij oudere patienten, bij mensen met verminderde sympatische tonus.
• • • • •
o Urgentie medicatie: Ephedrine verdunning:1 amp op 10ml (5 mg/ml ) hypotensie met eerder traag HR Phenylephrine verdunning 1 amp op 100 ml (100 ug/ml) hypotensie met snel HR Atropine 0,5 mg Rydene 5 mg: hypertensie Seloken 5 mg: tachycardie
• • • •
o Post operatieve analgesie: Paracetamol 1 gr/6h Voltaren 75 mg/12 h Catapressan ½ amp iv zo SAP > 100 en HR > 50 Morphine of Dipi 5 mg iv zo nog pijn
4
OFA protocol verpleging Feb. 2014
Extra voorbereiding voor elke OFA: • Intubatiekussen beschikbaar voor patiënten met korte dikke hals: sternomanidulaire afstand < 10 cm of halsomtrek > 45 cm. • Laryngoscoop 2x met blad 4 en 5 functionerend ( opgeladen) • Weet waar moeilijke intubatie kar met video laryngoscoop staat • Aspiratie klaar met roze aspiratie sondes. • Sevo Des vapor voldoende gevuld • Beademings toestel gecontroleerd op lekken en op functioneren in VCV met ballon. • CPAP op inspir arm met boussignac klep Patient voorbereiding: • Indien mogelijk (steris tafel) patient halfzittend zetten direct na verbedden en zo rijden naar zaal. • Infuus liefst op voorarm links met lus vastgekleefd driewegkraan op afstand, hand of elleboog tweede keus. Gebruik splitverband over de vleugels, tape en grote op-site over de lus zodat bij tractie nooit op catheter zelf getrokken wordt. Nooit prikken thv anatomische snuifdoos. • Infuus verlengen tot driewegkraan en inspuitpunt (microclave) bereikbaar zijn indien rechter arm geprikt of armen naast lichaam geïnstalleerd worden. • Microclave op driewegkraan plaatsen en doekje met alcohol vastmaken thv rubber inspuitpunt. • Ogen afdekken met eye-pad (tegaderm opsite met pad) zeker indien buikligging. Niet bij MKA ( kleven zelf ogen af) compres hierover met witte papier drape • Bij gebruik mandrin steeds Silcospray in tube, mandrin niet uitsteken en alleen tip sterk krommen. Altijd gel op cuff ETT, geen silcospray. Tube thv cuff nooit met vingers aanraken bij manipulatie maar steriel behandelen in verpakking. • Hextril mondspoeling voor inductie, rechtop zittend en uitspuwen in bekertje. • Twee electroden kleven op ulnaire zijde (pink) onderarm thv pols voor NMT monitoring. Gebruik kleine EEG electrodes arbor (geen kinder ECG electrodes omdat deze steeds te droog zijn), kleef op afstand van 4 cm en 2 cm afstand van pols (directe spiercontractie vermijden). (nodig bij curarisatie tijdens ingreep) Anesthesie Inductie: • Meet saturatie voor O2, vraag 3x diepe inspiratie en meet toename sat, daarna O2 masker geven en effect meten. • Masker ventilatie zo geen contra indicatie, mayo canule indien inspiratoire obstructie. • Bij masker ventilatie let op voldoende expiratie, los daarom masker nu en dan volledig • Bij RSI inductie drukken op adamsappel tot intubatie, opblazen cuff, ventilatie en wanneer akkoord gegeven wordt om te lossen. • Cuff opblazen tot druk van ongeveer 30 à 40 cmH20. Controle manueel of beter met druk meter. Controle op lek. Diepte meestal rond de 21 cm thv de lip. • ETT vastkleven op eenmaal op boven en eenmaal op onderlip. Beter eenmaal goed klevend rond tube draaien dan tweemaal niet klevend. Nooit bruine klevers bij latex allergie of allergie aan klevers. Gebruik dan fixatie systeem spoed of tube zonder klevers. • Bij plaatsen maagsonde steeds open in drainage laten staan vanaf het begin. • Eye-pad kleven over ogen. • Bloeddruk cuff meter steeds op grootste diameter lidmaat waar meeste spier/vet. 5
OFA protocol verpleging Feb. 2014
Anesthesie Onderhoud: • Beademing start op VCV en zo peep mogelijk is minimum op 5 cm H20 zetten bij iedereen. ( 10 cm bij obese) • Verse gasflow van 2 liter/min in totaal is meer dan voldoende voor ETT of LM tenzij lek groter is. Zo Et CO2 control gebruikt wordt kan vers gas flow 0,5 L/min zijn. • Beademingsslangen vastleggen met ster Ossaer of kocher. • Controleer positie armen. • In P blok is LRM voorgeprogrammeerd als cylci 1 ( druk op 30 cmH20) of cycli 2 ( druk op 40 cmH20) deze cyclus bestaat uit 3 ademh met freq 4/min, PCV aan 20 plus PEEP 10 met I/E 2/1 zodat inspiratie tijd 10 sec en exp 5 sec is. Na deze sessie gaat ventilator na drie normale PCV over naar vroegere instelling zonder onderbreking. Vergeet vooraf niet verse gasflow te verhogen omdat zelfs aan 2 L/min er te weinig gas is om 10 s druk vast te houden. • Sevo of desflu op 1,0 MAC. Zonder N2O betekent dit ongeveer 2 en 6 %, • Op einde indien mogelijk gebruik (of PSVPro) PSV. Laat toe om dosis dipi, morphine voor ontwaken te geven indien RR > 20 en met OPA (niet OFA) gewerkt wordt . Niet vergeten bij volgende patient terug te schakelen naar VCV. • Indien geen contra indicatie steeds opladen met 2 gr Paracetamol tijdens ingreep. (<50 kg 1 gr, > 100 kg 3 gr) • Wanneer snel verdiepen anesthesie nodig is eerst concentratie verhogen en dan pas debiet. Daarom is het ET controle systeem op ventilatoren P blok steeds sneller ondanks lage vergas flow Anesthesie Uitleiding: • Bij overschakelen op spontaan ademen op ETT of LM is het niet nodig verse gasflow te verhogen, zeker wanneer inhalatie nog aanstaat. • Wanneer snel ontwaken nodig is verse gasflow verhogen tot 10 L/min. Steeds lucht open aan minimum 1 L/min om 100 % O2 toediening te vermijden. • Aspiratie van mond holte en maag (volledig inschuiven aspiratiesonde tot 40 cm) met aspiratie sonde (roze) • Liefst geen aspiratie in ETT wegens risico op aanzuigen mondvocht in de trachea. Indien aspiratie in tube nodig is, kleinere diameter en LRM daarna uitvoeren. • Cuff pas lossen net voor extubatie onder positieve druk zonder aspiratie. • Indien CPAP nodig is voor extubatie gebruik Vygon Boussignac op T stuk met éénrichtingsklep thv insparatie kanaal. Post operatieve pijn medicatie: • Paracetamol 1 gr/6h verder • Voltaren 75 mg alle 12 h • Indien goed wakker en BD > 100 en HR>50 catapressan (1/2 amp ) 75 ug post op geven als oplading om minder pijn post op. (tenzij OFA5 waar dexdor gegeven wordt) • Zo nog pijn dipi 5 mg iv of morphine 5 mg iv en daarna dipi 10 mg IM • Zo hypertens SAP > 160 (en in functie van patient) Rydene 1 mg iv • Zo tachycard HR > 100 (en in functie van patient) seloken 1 mg • Zo bradycard HR < 45 (en in functie van patient) atropine 0,5 mg • Zo hypotens SAP < 90 (en in functie van patient) tetraspan 500 ml of ephedrine 6 mg (3 mg/ml ephedrine)
6
