Redenen van uitval tijdens de behandeling van overgewicht/obesitas door de diëtist in de eerste lijn
Kenniscentrum Overgewicht
Bacheloropleiding Voeding en Diëtetiek Hogeschool van Amsterdam Januari 2009 Afstudeerproject 2008119 Sharon Hoogland Annemieke Leek Hogeschool van Amsterdam
Redenen van uitval tijdens de behandeling van overgewicht/obesitas door de diëtist in de eerste lijn
Auteurs Sharon Hoogland Bosweg 20 1704 CJ Heerhugowaard
[email protected]
Annemieke Leek Oosteinde 73b 1647 AD Berkhout
[email protected]
Afstudeerproject 2008119
Opdrachtgever Vrije Universiteit Instituut voor Gezondheidswetenschappen
Docentbegeleider Dr.Ir. P.J.M. Weijs
Hogeschool van Amsterdam 2
Voorwoord Deze afstudeeropdracht hebben wij uitgevoerd in opdracht van de Vrije Universiteit, instituut voor Gezondheidswetenschappen in de periode augustus 2008 tot en met januari 2009. De afstudeeropdracht is geschreven als onderdeel van het vierde jaar van de opleiding HBO Voeding en Diëtetiek. Graag willen wij onze begeleiders Ellen Govers en Ingeborg Brouwer en onze docentbegeleider Peter Weijs bedanken voor de begeleiding bij dit afstudeerproject. Verder willen wij de diëtisten en hun cliënten bedanken die hun medewerking hebben verleend aan het onderzoek. Amsterdam, januari 2009 Sharon Hoogland en Annemieke Leek
3
Samenvatting Doel: Het achterhalen van gegevens (gewicht, middelomtrek, terugval, barrières) van cliënten die na 1 jaar niet op een oproep van de diëtist hebben gereageerd. Dit vond plaats tijdens praktijkbezoeken waar de onderzoekspersonen werden gewogen, gemeten en geobserveerd. Daarnaast werden ook cliënten telefonisch ondervraagd. De redenen van uitval van een behandeling door de diëtist werden tevens achterhaald. Methoden en materialen: De onderzoekspersonen bestonden uit kinderen, mannen en vrouwen met overgewicht / obesitas van verschillende afkomst die binnen en/of na 1 jaar gestopt zijn met de behandeling door de diëtist. Na 1 jaar werkten nog 24 van de 26 diëtistenpraktijken mee aan het onderzoek. Van deze praktijken zijn er 5 bezocht waar de middelomtrek van de cliënten is gemeten met een meetlint van het Voedingscentrum. De cliënten zijn gewogen in de diëtistenpraktijk met een geijkte weegschaal van de diëtist. Van 2 praktijken hebben diëtisten zelf de cliënten ondervraagd. Van de overige 17 praktijken zijn de cliënten telefonisch ondervraagd. De vragenlijst van het Kennis Centrum Overgewicht (KCO) die de effectiviteit van de diëtist moet aantonen is bij hen afgenomen. Daarnaast is een korte vragenlijst samengesteld aan de hand van literatuuronderzoek die de redenen van uitval van een behandeling bij de diëtist in kaart brengt. Resultaten: De onderzoekspopulatie bestond uit 51 personen. Daarvan heeft 98% nog steeds overgewicht. De redenen van uitval waren divers. Hieronder valt gebrek aan motivatie, financiële redenen, geen goede relatie met de diëtist, overmacht, praktische problemen fysieke en persoonlijke barrières, druk van sociale omgeving en te hoge verwachtingen van de cliënt. Conclusie: Door secundaire factoren kan gewicht verliezen geen prioriteit zijn waardoor uitval tijdens de behandeling van overgewicht / obesitas door de diëtist ontstaat. Motivatie, de behandelrelatie en andere problemen zijn van invloed op het slagen van een behandeling. Trefwoorden: - obesitas/overgewicht - relatie diëtist en cliënt - uitval - persoonlijke factoren - omgevingsfactoren
4
Inhoudsopgave Voorwoord
3
Samenvatting
4
Inhoudsopgave
5
1.
Inleiding 1.1 Doelstelling 1.2 Probleemstelling
6 6 6
2.
Literatuurachtergrond: redenen van uitval 2.1 Invloed van diëtist en cliënt op de behandeling 2.2 Methode van behandeling 2.3 Verwachtingen en doelen 2.4 Demografische kenmerken 2.5 Persoonlijkheid 2.6 Gezondheid 2.7 Familiaire- en sociale factoren 2.8 Beweging 2.9 Cognitieve gedragstherapie
7 7 8 9 10 11 12 13 14 15
3.
Methoden 3.1 Onderzoeksdesign 3.2 Metingen 3.3 Statistiek
16 16 16 16
4.
Resultaten
17
5.
Discussie en conclusie
19
Literatuurlijst Bijlage I: Bijlage II: Bijlage III:
21 Key-words literatuuronderzoek Brief onderzoekspersonen Aanvullende vragenlijst
26 27 28
5
1. Inleiding Op dit moment is een twee jaar durend onderzoek gaande bij de Vrije Universiteit naar de behandeling van overgewicht door diëtisten in de eerste lijn. Hier zijn nog geen cijfers over voorhanden. Diëtisten zijn nu de belangrijkste behandelaars van overgewicht en obesitas in de eerste lijn. Dit onderzoek wil een antwoord geven op hoe effectief die behandeling is. De personen die zijn uitgevallen tijdens een behandeling door de diëtist worden benaderd. De redenen van uitval zijn niet bekend. Hierdoor is de opdracht ontstaan deze te achterhalen. Volgens het CBS heeft ruim de helft van de Nederlandse volwassenen een BMI van 25kg/m2 of meer. Ongeveer 14% heeft obesitas. (1) Dit wordt een steeds groter probleem. Onderzoek toont aan dat er veel mensen zijn die het moeilijk vinden om zich aan een dieet te houden en hun nieuwe gewicht te behouden nadat zij gewicht hebben verloren. De oorzaak hiervan kan komen door verschillende factoren. (2) De behandeling van obesitas bij volwassenen omvat dieetinterventies. Omdat ieder individu eigen eet- en leefgewoontes, een bepaald inkomen en psychologische kenmerken heeft, is het belangrijk dat een dieet daarop afgestemd wordt. Daarbij is het belangrijk dat de patiënt in staat is het dieet toe te passen en voor langere termijn vol te houden om terugval/uitval te voorkomen. Een geslaagde behandeling bestaat uit 5-15% vermindering van het uitgangsgewicht en/of 10% vermindering van de middelomtrek. (1,2) 1.1 Doelstelling Het achterhalen van gegevens van cliënten die na een jaar niet op een oproep van de diëtist hebben gereageerd. Deze gegevens omvatten gewicht, middelomtrek, terugval en barrières. 1.2 Probleemstelling Een jaar na start van het onderzoek is gebleken dat van een onbekend aantal cliënten per praktijk geen gegevens meer beschikbaar zijn. De probleemstelling is dan ook:
Wat zijn de redenen van uitval van cliënten met overgewicht/obesitas die na een jaar niet meer zijn teruggekomen bij de diëtist?
Hier vallen de volgende deelproblemen onder: • Wat zijn de kenmerken van de cliënten die zijn uitgevallen? • Hoe kunnen diëtisten voorkomen dat cliënten uitvallen? Via literatuuronderzoek wordt gekeken of hier een antwoord op te vinden is. De cliënten worden geobserveerd en ondervraagd met een vragenlijst. Deze lijst is samengesteld op basis van psychologische vragenlijsten (d.w.z. geen directe vragen stellen om zo sociaal wenselijke antwoorden en bias te vermijden) om de redenen van uitval te achterhalen.
6
2. Literatuurachtergrond: redenen van uitval Door middel van literatuuronderzoek hebben wij mogelijke redenen gezocht voor uitval bij een behandeling van overgewicht/obesitas. De artikelen hebben wij beoordeeld aan de hand van de ‘Checklist wetenschappelijke artikelen lezen’. (3) De key-words die wij hebben gebruikt voor de literatuurstudie zijn te vinden in bijlage 1. 2.1 Invloed van diëtist en cliënt op de behandeling Het volhouden van een dieet is niet voor iedereen weggelegd, om een behandeling effectiever te maken zal vooral de cliënt zelf meer verantwoordelijkheid moeten nemen. Een hulpmiddel hiervoor kunnen technieken van ‘Motivational Interviewing’ zijn. De diëtist en cliënt zullen samen een dieetadvies opstellen die goed aansluit op de vraag en behoeftes van de cliënt. Daarnaast wordt gewerkt aan de eigen effectiviteit van de cliënt. Hierdoor is de kans van slagen en een goede levenskwaliteit hoger. In een onderzoek van Mauro et al (4) staan ook factoren die kunnen leiden tot een betere compliance. Dit onderzoek toont aan dat de patiënt én de diëtist invloed hebben op de factoren die het resultaat van een behandeling beïnvloeden. De factoren die compliance kunnen vergroten zijn: • hogere leeftijd • steun van familie • minder werkdruk • bewust zijn van gezondheid • advies van diëtist • frequenter bezoek aan diëtist • advies gericht op gehele gezondheid • dieetvoorlichting dat gemakkelijk op te volgen en te begrijpen is • opties voor gezonde voedselkeuzes • aanreiken van kookmethodes • praktische begeleiding om met problemen om te gaan die te maken hebben met de leefstijl van de persoon met overgewicht/obesitas. Uit het onderzoek blijkt verder dat een verandering in gedrag van de behandelde persoon belangrijk is, evenals een advies van de diëtist, dat gericht is op de individuele persoon. (4) Een belangrijke reden voor uitval van een behandeling kan zijn dat cliënten het moeilijk vinden om op gezellige momenten een dieet vol te houden, bijvoorbeeld op feestjes of in restaurants. De diëtist geeft wellicht niet voldoende praktische adviezen die op zulke momenten toe te passen zijn. (2)
7
2.2 Methode van behandeling Zoals genoemd in voorgaande paragraaf kan ‘Motivational Interviewing’ een methode zijn om de behandeling van de cliënt bij de diëtist beter te laten verlopen. Een aantal onderzoeken, waaronder Wing et al (5-9), hebben zich gericht op de methode die de relatie tussen afvallen en het behouden van het nieuwe gewicht hebben gericht. Door een face-to-face follow-up is de kans op een terugval mogelijk minder. (5) Gewichtsverlies van meer dan 10% lijkt de terugval ook te beperken tot ± 2 kg op lange termijn (2 jaar). (6) Verder blijkt dat het aantal intensieve consulten in een behandeling belangrijker is dan de duur van de behandeling of het uitgangsgewicht. (7,8,9) De National Weight Control Registery (NWCR) verzamelt informatie van methoden die gebruikt zijn door personen die hun gewicht na een succesvolle behandeling weten te behouden. Deze informatie kan nuttig zijn, omdat ongeveer 20% van de mensen met overgewicht die minimaal 10% zijn afgevallen, hun gewichtsverlies op de lange termijn behouden. De methoden houden onder andere aanpassingen in het dagelijks leven in wat neerkomt op 1 uur lichamelijke activiteiten per dag, een voeding met weinig calorieën en vet, ontbijten, een keer in de week wegen en een eetpatroon aanhouden dat door de week en in het weekend niet veel van elkaar verschilt. Verder kan het volhouden van de behandeling, de mate van depressieve symptomen en medische ‘triggers’ invloed hebben op succes op de lange termijn. Met medische ‘triggers’ wordt bedoeld dat de dokter aangeeft of een persoon moet afvallen of dat de gezondheidsklachten ontstaan door overgewicht in de familie. (5) Van de personen die geregistreerd staan bij het NWCR en succesvol zijn afgevallen, zegt meer dan de helft (55.4%) hulp van een diëtist, dokter of commercieel programma te hebben gehad. Daarnaast deed 89% ook aan beweging. In vergelijking met het volgen van een dieet op eigen houtje, bereikt het volgen van een commercieel dieet meer, zoals ‘Weight Watchers’. (5,10) Begeleiding en beweging lijken dus essentiële factoren te zijn om succesvol af te vallen. Een andere interventie die veel resultaten behaalt bij de behandeling van obesitas is medicijnen tegen overgewicht in combinatie met een dieet, beweging en gedragstherapie. Cliënten komen vaak wel weer aan nadat ze stoppen met medicatie. (11,12)
8
2.3 Verwachtingen en doelen Volgens Fabricatore et al (13) blijkt dat vrouwen en jongere personen een hogere reductie van hun uitgangsgewicht verwachten dan mannen en oudere personen. Ook hebben zij hogere doelen. Dit kan komen doordat ze meer bezig zijn met hun gezondheid. Volgens diëtist en onderzoeker Ellen Govers spelen leeftijd en het schoonheidsideaal een grote rol: ‘Hoe jonger iemand is, hoe sneller hij/zij resultaat wil zien. Vrouwen zijn daarnaast nu eenmaal meer met hun uiterlijk bezig. Deze elementen schroeven het verwachtingspatroon op.’ Uit het onderzoek van Fabricatore et al (13) is naar voren gekomen dat degene die eerdere pogingen hebben gedaan om af te vallen, voor de eerst volgende keer significant minder hoge verwachtingen hebben. Bij hun eerdere poging verwachtten zij een reductie van 12%, maar zij verkregen gemiddeld een reductie van 8.9%. Hun verwachtingen voor gewichtsverlies bij de volgende poging waren 8%. Hun doelen waren wel hoger, namelijk 16.8%. Het lijkt er op dat mensen met overgewicht en obesitas hun verwachtingen realistischer in kunnen schatten dan hun doelen. Obese personen en mensen met overgewicht hebben hogere verwachtingen en deze zullen dan eerder worden bereikt. Ook lijken BMI en geslacht meer invloed te hebben op verwachtingen voor de eerstvolgende afvalpoging dan de ervaring uit een eerdere poging. Dat deze demografische kenmerken meer invloed hebben, kan onder andere komen doordat deze personen erg met hun zelfbeeld bezig zijn. (13) Volgens Dalle Grave et al (14) hebben personen met hogere verwachtingen niet meer risico op uitval bij de diëtist. De behandelaar moet de persoon aanmoedigen om realistische verwachtingen en doelen te maken. Echter, uit deze studie blijkt ook dat mensen die voor consulten moesten betalen en hoge verwachtingen hadden, wel kans hadden op meer uitval als de verwachting/het doel niet bereikt werd. Doelen stellen zoals dertig kilo in acht maanden, is niet realistisch. De diëtist zal een hoge verwachting van de cliënt moeten afremmen en duidelijk maken dat 1 tot 2 kilo per maand gewichtsvermindering wel haalbaar is. (15,16)
9
2.4 Demografische kenmerken Ses De Gezondheidsraad geeft aan dat er risicogroepen zijn waarbij meer overgewicht/obesitas voorkomt. Risicogroepen zijn die met een lage sociaal economische status (SES), allochtonen en kinderen waarvan de ouders overgewicht of obesitas hebben. (1) Uit onderzoek van Block et al (17) blijkt dat obesitas vaker voorkomt bij mensen met een lage SES in de Westerse wereld. Dit komt doordat veel fastfood restaurants zich vestigen in wijken met weinig inkomen, gezonde maaltijden veel geld kosten (18), door onveiligheid op straat waardoor minder bewogen wordt (19), doordat overgewicht/obesitas steeds meer wordt geaccepteerd en omdat deze groep geen sportschool kunnen bekostigen. (20) Volgens een onderzoek van DePue et al (21) zou een behandeling weinig tot niets moeten kosten, omdat personen dan eerder en/of langer een behandeling ondergaan dan wanneer zij veel moeten betalen. Etniciteit Etniciteit is ook een belangrijke factor voor overgewicht. Het blijkt dat vooral Turkse, Marokkaanse, Surinaamse en Antilliaanse personen boven de 40 jaar vaker overgewicht hebben dan oudere autochtonen. (22) Op jongere leeftijd (18-39 jaar) is dit verschil weer kleiner. Van de Turkse en Marokkaanse autochtonen boven de 55 hebben respectievelijk 83% en 78% overgewicht. Bij autochtonen boven de 55 ligt dit percentage op 60. Bij Antilliaanse personen boven de veertig komt wel vaker overgewicht voor dan bij autochtonen, alleen is het verschil niet zo duidelijk als bij de Marokkanen en Turken. Dat overgewicht vaker voorkomt bij oudere allochtone personen is mogelijk het gevolg van een betere integratie van de tweede generatie. Personen die goed geïntegreerd zijn, de Nederlandse taal bemachtigd hebben en veel autochtonen in hun nabije omgeving hebben, ontwikkelen minder vaak overgewicht. Mogelijk doordat Nederlandse gewoontes worden overgenomen, waaronder voeding en beweging. (23) Invloed van ouders Ouders met obesitas hebben veel invloed op hun kinderen, waardoor de kans dat zij obesitas krijgen op latere leeftijd groot is. Als iemand als kind al obesitas heeft, vergroot dit namelijk de kans op obesitas op latere leeftijd. Van de jongvolwassene (15 tot 17 jaar) met ouders zonder obesitas, krijgt slechts 5% obesitas. Bij andere personen in die leeftijd die wel ouders hebben met obesitas, krijgt gemiddeld 81% obesitas. (24)
10
2.5 Persoonlijkheid Het karakter van een persoon zou bepalend kunnen zijn voor het succes van een behandeling aan overgewicht / obesitas. In het onderzoek van Panfilis et al (25) is hier onderzoek naar gedaan. Hieruit kwam dat risicomijdend gedrag een kenmerk is voor mensen die een volledige succesvolle behandeling hebben ondergaan. Psychische stoornissen, zoals eetstoornissen en stemmingwisselingen, komen meer voor bij personen die de behandeling voortijdig stoppen dan bij degene die het volhouden. Volgens onderzoek kan het naast een dieet erg belangrijk zijn om ook therapie aan te bieden om een behandeling aan overgewicht / obesitas succesvoller te maken. (1) Uit studies van Perri et al (26) en Dalle Grave et al (27) blijkt dat tijdens de behandeling van obesitas / overgewicht de attitude, gedrag en gedachtes van een persoon met obesitas positief verandert moet worden. Dit lijdt tot minder uitval en meer succes op de lange termijn. Swann et al (28) beweren dat de dokter kan helpen bij het positief veranderen van zelfperceptie. Dit is belangrijk omdat zelfperceptie invloed heeft op het maken van beslissingen en ons handelen. De dokter kan informatie geven over onder andere het nut van beweging op de gezondheid. In Nederland is dit de rol van de diëtist. Toch zou in Nederland ook de dokter een gezonde leefstijl bespreekbaar moeten maken, waardoor de cliënt er verder aan kan werken met de diëtist. Uit onderzoek blijkt namelijk dat tijdens twee van de vijf consulten voor een hoge bloeddruk, wat vaak voorkomt bij mensen met een hoge BMI, wordt gesproken over gezonde voeding, beweging, roken en een gezond gewicht. Deze factoren hebben een grote invloed op de bloeddruk. Het aanpassen van de leefstijl kan dit positief veranderen. (29,30,31) Om gedachtes en gedrag positief aan te kunnen passen moet gevoel voor eigenwaarde en geloof in zichzelf aanwezig zijn. Obese patiënten komen vaak uit families waarbij een negatief zelfbeeld is ontstaan. Deze personen denken vaker eerst aan een ander en dan aan henzelf, waardoor hun gezondheid niet op de eerste plaats komt. (32)
11
2.6 Gezondheid Volgens Mauro et al (4) zijn er verschillende comorbiditeiten die invloed kunnen hebben op een obesitasbehandeling. Hieronder vallen eetproblemen (Binge eating disorder, nachtelijk eten), depressie en psychische problemen, deze komen vaker voor bij mensen met obesitas. (33,34) Dit kan leiden tot een lage zelfwaardering, een verstoord zelfbeeld en sociale angst. (35,36) Volgens Dingemans et al (37) zouden personen met BED of psychische problemen eerst (gedrags)therapie moeten ondergaan voordat begonnen kan worden met een obesitasbehandeling. Een psychisch probleem kan namelijk leiden tot het niet volgen van een dieet. Depressieve personen bijvoorbeeld, eten hun negatieve gevoelens weg, of hebben een gebrek aan motivatie om door te zetten. Voordat obesitas behandeld wordt en de cliënten hun hele levensstijl aanpassen, moeten eerst de barrières gevonden worden. Wordt dit niet gedaan, dan kan de behandeling falen waardoor de personen geen vertrouwen meer in zichzelf krijgen. (1,38) Obese personen hebben vaak last van chronische aandoening(en) door comorbiditeit(en). Hierdoor kunnen zij minder gemotiveerd zijn om te bewegen en om gezond te eten. Het verminderen van de pijn door bijvoorbeeld medicatie zou de obese persoon eerder in staat stellen te kunnen bewegen. (39) Als een persoon uiteindelijk 5 tot 10 % is afgevallen en dit twee jaar kan vasthouden, heeft men al minder last van comorbiditeit. (15,16) Een nadeel van bepaalde medicijnen is dat het negatieve invloed heeft op het lichaamsgewicht. Door onder andere bètablokkers, insuline en antidepressiva is het voor de cliënt moeilijk om op gewicht te blijven. (1) Ook de lichamelijke gezondheid van een persoon kan invloed hebben op het gewichtsverlies. Bij een hoge BMI bijvoorbeeld, ontstaat een verhoogde kans op insulineresistentie waardoor 30% minder glucose door de lichaamscellen wordt opgenomen. Hierdoor is het moeilijker om af te vallen. (40)
12
2.7 Familiare- en sociale factoren Familiepatronen, -rollen, -regels, het geloof en goede vrienden (41) kunnen invloed hebben op de leefstijl van een persoon m.b.t. voeding en beweging. Hoe een obees persoon zich voelt bij sociale gelegenheden lijkt invloed te kunnen hebben op het eetgedrag. Het kan bijvoorbeeld zijn dat afvallen als een ‘vrouwending’ wordt gezien. Volgens het CBO lijkt het belangrijk partners en/of gezinsleden te betrekken bij de behandeling. (1) Uit onderzoek van Mauro et al (4) blijkt dat er cliënten zijn die vinden dat ze te weinig tijd hebben om zich aan een dieet te houden en/of om te sporten, waardoor de behandeling niet slaagt. De diëtist zou meer oplossingen kunnen bedenken zodat beweging en gezonde voeding (bijvoorbeeld individuele sport, makkelijk te bereiden gezonde voeding) aan het schema van de obese persoon kan worden aangepast en dit op lange termijn vol gehouden kan worden. Uiteindelijk moet de cliënt het zelf toepassen en is hij/zij zelf verantwoordelijk voor de resultaten. In onderzoeken van Doak et al (42), Flodmark et al (43) en Summerbell et al (44) wordt aangegeven dat het bij de ontwikkeling van interventies tegen overgewicht en obesitas bij kinderen belangrijk is ook veel aandacht te schenken aan het veranderen van de sociale en fysieke omgeving. Samen met de interventies die gericht zijn op verandering van gedrag zal dit meer resultaat opleveren. Uit van der Horst et al (45) blijkt namelijk dat de hoeveelheid inname van fruit, groente en vet sterk beïnvloed wordt door ouders. Ook is dit gerelateerd aan de SES van ouders.
13
2.8 Beweging Van de Nederlanders is 92% op de hoogte van het feit dat minimaal 30 minuten op een dag bewogen moet worden om een goede gezondheid te behouden of te verkrijgen.(46) Een persoon zal goede resultaten ondervinden als naast een dieet ook aan lichaamsbeweging wordt gedaan. Beweging draagt significant bij aan gewichtsbehoud op de lange termijn, meer dan bij personen die nauwelijks aan beweging doen. (47) Echter, een behandeling van overgewicht die alleen gericht is op lichaamsbeweging zal niet voldoende effectief zijn. Een behandeling die alleen uit een dieet bestaan zal dan effectiever zijn. (48) Als iedereen voldoende zou bewegen, dan heeft dat tot gevolg dat de gemiddelde levensverwachting met 0,7 jaar omhoog gaat. Daar komt bovenop dat een persoon 0,3 jaar langer in goede gezondheid zou kunnen leven dan nu het geval is. (49) Een combinatie van dieet en beweging is dus essentieel. Uit onderzoek van Dipietro et al (50) blijkt dat degene die in 5 jaar een lage PAL-waarde (<1.46) behoudt, het meest gewichtsstijging heeft. Een persoon die van een laag naar een gemiddelde PAL-waarde gaat (1.46-1.60), behoudt zijn gewicht. Dit komt neer op 15 tot 30 minuten beweging op een dag. Degene die van een lage naar een hoge PALwaarde gaat (>1.59), ondervindt gewichtsdaling. Deze resultaten worden versterkt door Schmitz et al (51). Uit dit onderzoek komt naar voren dat elke persoon in gewicht zal veranderen als de hoeveelheid lichamelijke inspanning ook verandert. Bij meer beweging zal meer gewichtsverlies optreden. Om een goede gezondheid te waarborgen is het erg belangrijk om voldoende te bewegen op een dag. Dit moet dan ook gepromoot worden. De aanbevelingen verschillen wel per groep. Er moet gekeken worden of een persoon obees is of niet, of het een kind of volwassene is. Aan de hand daarvan moet er een aanbeveling worden gedaan. (52)
14
2.9 Cognitieve gedragstherapie De CBO richtlijn obesitas geeft aan dat cognitieve gedragstherapie zinvol kan zijn bij personen met een BMI hoger dan dertig. (1) Dit betekent het actief aanleren van nieuwe vaardigheden. Als deze therapie samen wordt gegeven met een dieet, lijdt dat tot meer gewichtsverlies dan alleen een dieetadvies. Ook na een jaar is er meer behoud van het gewichtsverlies. (53,54) De directe omgeving kan er bij betrokken worden om de therapie succesvoller te maken. Het belangrijkste bij de gedragstherapie zijn de volgende punten (NIH 1998): • Zelf-monitoring: zelf in kaart brengen van het eet- en beweeggedrag en deze objectief bekijken. • Zelfcontrolemaatregelen: anders omgaan met prikkels die aanzetten tot overmatig eten. • Cognitieve herstructurering: aanpassen van onrealistische doelstellingen, een verkeerd lichaamsbeeld, omgang met prikkels die aanzetten tot overmatig eten en niet correcte ideeën over gewichtsverlies. • Problem-solving: een goede oplossing bedenken voordat een lastige situatie zich voordoet en deze evalueren. • Steun van de sociale omgeving: met steun van de directe omgeving kan gedragsverandering gestimuleerd worden. Verschillende systematische reviews concluderen dat het voortzetten van gedragstherapie na een behandeling van overgewicht noodzakelijk is om zo weinig mogelijk aan te komen. (55-59) Naar de effectiviteit van programma’s die gericht zijn op gewichtsbehoud in het algemeen is meer onderzoek nodig.
15
3. Methoden 3.1 Onderzoeksdesign Aan het begin van het 2 jaar lopende onderzoek zijn 26 praktijken geïncludeerd. Na 1 jaar verleenden nog 24 van de 26 deelnemende praktijken hun medewerking aan het onderzoek. Van deze 24 praktijken zijn er 7 bezocht en de cliënten van de overige 17 praktijken zijn telefonisch ondervraagd. De onderzoekspersonen bestonden uit kinderen, mannen en vrouwen met overgewicht / obesitas die binnen en/of na 1 jaar gestopt zijn met de behandeling door de diëtist. De personen die geen medewerking wilden verlenen, werden geëxcludeerd. In de periode oktober t/m eind november 2008 zijn de deelnemende diëtistenpraktijken telefonisch of per e-mail benaderd om de gegevens van de onderzoekspersonen te verkrijgen. De onderzoekspersonen zijn benaderd door middel van een brief (bijlage 2) waarna telefonisch is gevraagd of men na 1 jaar alsnog mee wilde werken aan het onderzoek. De vragenlijst van het Kennis Centrum Overgewicht (KCO) die de effectiviteit van de diëtist moet aantonen is bij hen afgenomen. Daarnaast is een korte vragenlijst samengesteld aan de hand van literatuuronderzoek die de redenen van uitval van een behandeling bij de diëtist in kaart brengt. 3.2 Metingen In de diëtistenpraktijk is de middelomtrek van de cliënten gemeten met een meetlint van het Voedingscentrum. Het meetlint is ingedeeld in kleuren die direct aangeven of men een risicogrens heeft benaderd of een verhoogd risico heeft op gezondheidsproblemen. De onderzoekspersonen zijn gewogen in de diëtistenpraktijk met een geijkte weegschaal van de diëtist. Dit was dezelfde weegschaal waarmee zij op baseline (1 jaar geleden) zijn gewogen. Vervolgens zijn de cliënten ondervraagd met een vragenlijst van het Kennis Centrum Overgewicht en met een vragenlijst die is samengesteld aan de hand van literatuuronderzoek. Door de praktijken te bezoeken en de onderzoekspersonen te meten, wegen, observeren en ondervragen zijn gegevens achterhaald die van invloed zijn op het vroegtijdig uitvallen van cliënten bij een behandeling van overgewicht/obesitas. 3.3 Statistiek De vragenlijst van het KCO is gescand. De aanvullende vragenlijst is handmatig in SPSS 14.0 ingevoerd en vervolgens zijn de redenen van uitval geanalyseerd.
16
4. Resultaten Aan het onderzoek naar overgewicht/obesitas in de eerste lijn werkten na 1 jaar nog 24 van de 26 praktijken mee. Op baseline werkten 1600 cliënten mee aan het KCO onderzoek. Na 6 maanden nog 1200 cliënten. De gemiddelde BMI van de onderzoekspersonen is 32 kg/m2. Aan het onderzoek werkten 4 studenten mee die gegevens hebben achterhaald van de onderzoekspersonen. De praktijken zijn verdeeld per tweetal, waardoor voor deze scriptie 16 deelnemende praktijken zijn benaderd. Van alle cliëntgegevens die zijn verkregen, is een groot deel telefonisch benaderd (tabel 1). Er zijn 5 praktijken bezocht waarvan 8 personen ondervraagd, gemeten en gewogen. Van de deelnemende praktijken hebben 2 diëtisten zelf de metingen na 1 jaar bij 6 cliënten gedaan. De redenen van uitval van de behandeling waren persoonlijk van aard of de omgeving heeft zodanig invloed op een persoon waardoor de behandeling is gestopt. Sommige cliënten zijn verhuisd of uit de praktijk verdwenen waardoor van deze personen geen gegevens zijn verkregen.
Tabel 1: Deelnemende praktijken en onderzoekspersonen Deelnemende Medewerking Verkregen diëtistenpraktijken diëtistenpraktijken cliëntgegevens Aantal
16
14
131
Cliënten benaderd
Medewerking cliënten
118
51
Bijna alle cliënten (98%) hebben nog overgewicht. Waarom de behandeling is gestopt, is hieronder te vinden (tabel 2).
Tabel 2: redenen van uitval tijdens behandeling door diëtist Reden van uitval Aantal onderzoekspersonen Gebrek aan motivatie 21
Percentage 41%
Financiële redenen
19
38%
Relatie diëtist
8
16%
Stress
5
10%
Overmacht
6
12%
Andere/hogere verwachtingen
3
6%
Fysieke barrières
8
16%
Druk van sociale omgeving
4
8%
Praktische problemen
8
16%
17
Persoonlijke factoren Onder motivatie als reden voor uitval van de behandeling door de diëtist vallen meerdere factoren. Personen (n=17) geven aan geen zin/tijd te hebben om te sporten of zich aan een dieet te houden of geven als reden op dat hun leven zo drastisch is veranderd (niet meer werken) dat een ander ritme in voeding en beweging is ontstaan. Niet klaar zijn voor de behandeling (n=4) levert geen motivatie op voor een behandeling door de diëtist. Als een zorgverzekeraar de consulten niet meer vergoedt is dit ook een reden om de behandeling te stoppen (n=17). Ook hoge kosten van een sportschool zorgen ervoor dat personen niet sporten (n=2). Financiële redenen hebben dus invloed op het stoppen van de behandeling. De relatie met de diëtist is ook een doorslaggevende reden om niet meer te komen (n=8). Het gaat om redenen als niet aanvullend advies (cliënt was al bekend met de gegeven adviezen) of de diëtist is meer gericht op de theorie dan de praktijk. Cliënten gaven (n=2) aan dat een andere behandeling, zoals Weight Watchers, de persoon wél leert omgaan met sociale gelegenheden. Stress (n=5) heeft een negatieve invloed omdat het eetbuien op kan wekken. Hierdoor wordt afvallen moeilijker (jojo-effect). Ondanks dat een persoon moeite doet om af te vallen, wil het soms niet lukken (n=6). Men geeft bijvoorbeeld aan dat hij/zij altijd al gelijnd heeft waardoor het nu niet meer lukt af te vallen met aanpassingen in de voeding. Een aantal cliënten (n=3) had andere en/of hogere verwachtingen. Zij waren heel erg gefocust op het gewicht, zagen hun lichaam veranderen maar het gewicht niet of gaven aan altijd ‘flink’ van postuur te zijn geweest. Fysieke barrières spelen een rol (n=8), zoals een chronische ziekte, depressie die eetbuien veroorzaakt, het gebruik van medicijnen en klachten aan het bewegingsapparaat. De overgang kan ook invloed hebben op het behouden/verliezen van gewicht. Omgevingsfactoren De sociale omgeving kan druk uitoefenen op een persoon (n=4) waardoor het afvallen niet wil lukken en de behandeling niet wordt voortgezet. Bij sociale druk kan gedacht worden aan feestjes en/of familieleden die niet met afvallen bezig zijn. Praktische problemen zijn ook van invloed op de behandeling (n=8). De slechte bereikbaarheid van de diëtist valt hieronder. Ook maken doktoren een gezonde leefstijl niet altijd bespreekbaar. Dit is wel belangrijk, omdat de cliënt het nut van de behandeling al vroegtijdig moet inzien zodat de zelfperceptie positief wordt beïnvloed. Soms komt het voor dat zorgverleners elkaar tegenspreken. De redenen van uitval bij de behandeling van overgewicht/obesitas door de diëtist waren dus zeer divers.
18
Discussie Veel cliënten geven overeenkomende redenen voor de uitval van de behandeling op. De kenmerken die hieruit voortvloeien zijn onder andere het moeilijk vol houden van een dieet en/of fysieke activiteiten. Dit kan komen doordat aan het begin de kilo’s er af vliegen, maar na verloop van tijd niet meer. De motivatie neemt hierdoor af. Dit was het geval bij 41% van de onderzoekspersonen. Daarnaast vinden mensen het zwaar om zoveel van hun oude leefstijl op te geven. Een kenmerk van de onderzoekspersonen is dat zij vaak een te hoge verwachting hebben van wat zij kunnen bereiken. Dit zorgt vaak voor uitval omdat het lang op zich laat wachten voordat hun doel bereikt wordt. Ook lopen veel mensen tegen praktische problemen aan zoals niet kunnen sporten door fysieke beperkingen. Externe factoren spelen een rol zoals hoge kosten van de sportschool of het gebrek aan tijd. Sommige personen hebben meer moeite met afvallen door medicijngebruik. Bepaalde medicijnen kunnen namelijk het gewicht negatief beïnvloeden zoals bètablokkers, diabetesmedicijnen en antidepressiva. Sterke punten en beperkingen Uit de vragenlijst(en) kan door de tegenstrijdige antwoorden veel dingen opgemerkt worden. De vragenlijst is telefonisch en persoonlijk afgenomen. Bij de persoonlijke afspraken in de praktijken zijn vaak uitgebreide gesprekken gevoerd, waarbij veel boven water komt. Doordat bij persoonlijke gesprekken het gewicht door de onderzoekers is gewogen en de middelomtrek is gemeten zijn deze gegevens betrouwbaar. Het totaal aantal onderzoekspersonen is niet hoog, maar doordat telefonische ondervraging mogelijk is zijn toch meer onderzoekspersonen bereikt dan wanneer alleen persoonlijke ondervragingen uitgevoerd zouden worden. Ook de manier van benaderen levert een bijdrage aan een hogere deelname aan het onderzoek. De cliënten zijn eerst op de hoogte gebracht door middel van een brief zodat ze niet onvoorbereid benaderd werden. Mensen zijn niet altijd even eerlijk en/of geven sociaal wenselijke antwoorden. Slechts 8 personen zijn persoonlijk ondervraagd. Dit aantal viel veel lager uit dan gehoopt. Ook het aantal telefonische gesprekken (45) is laag in aantal, omdat mensen niet mee willen werken. Bij de telefonische ondervragingen moeten de cliënten zelf hun gewicht wegen en middelomtrek meten, waardoor de betrouwbaarheid niet gegarandeerd kan worden. Niet alle diëtisten verleenden medewerking aan het onderzoek. Zij boden waarschijnlijk weerstand omdat zij door het onderzoek geconfronteerd worden met het feit dat weinig van hun cliënten daadwerkelijk minimaal 5% afvallen. Een andere reden is dat het onderzoek niet meer anoniem is wanneer studenten de cliënten thuis bellen om te vragen of ze bereid zijn om mee te werken. Sommige praktijken zaten midden in een reorganisatie, waardoor geen medewerking werd verleend. Dit belemmerde de voortgang van het onderzoek. Het aantal cliënten dat benaderd kon worden is hierdoor beperkt. Conclusie Het ligt bij sommige cliënten niet alleen aan de motivatie, maar aan secundaire factoren waardoor het afvallen niet lukt. Het afvallen of veranderen van de leefstijl heeft op dit moment geen prioriteit voor hen, waardoor er uitval tijdens de behandeling van overgewicht / obesitas door de diëtist ontstaat. Als onvoldoende resultaat wordt behaald en de personen meer dachten te bereiken, neemt de motivatie om de behandeling voort te zetten af. Praktische problemen, zoals het niet kunnen sporten, medicijngebruik en de invloed van de omgeving spelen ook een belangrijke rol. De behandelrelatie diëtist en cliënt is vaak niet goed op elkaar afgestemd. De diëtist werkt dan te veel ‘ volgens het boekje’ (Richtlijnen Goede Voeding). Diëtisten zijn namelijk erg praktisch bezig in de dieetadvisering, maar het is voor de patiënt vaak erg complex. 19
Vertaling naar de praktijk Om de relatie tussen de diëtist en de cliënt goed te laten verlopen, moet de diëtist goed luisteren wat de hulpvraag is van de behandeling en de juiste diagnose (evidence based) stellen. Daarbij moet rekening gehouden worden dat ieder persoon anders is en de behandeling moet daarop aangepast worden. Het zou een voordeel zijn als de bereikbaarheid van de diëtist verbeterd wordt door het aanpassen van werktijden, zoals consulten in de avonduren. De diëtist zou zich ook in de beginfase van de behandeling meer moeten richten op het aanleren van vaardigheden van de cliënt. Hij/zij moet ook duidelijk maken dat de cliënt zelf verantwoordelijk is voor de gezondheid en dat het heel belangrijk is dat daar aan gewerkt wordt om een goede kwaliteit van leven te behouden of te verkrijgen. De eigen effectiviteit wordt op die manier vergroot waardoor er op cruciale momenten eerder een verstandige keuze gemaakt kan worden. Om die vaardigheden aan te leren zouden diëtisten minder theoretische dieetadvisering moeten geven. Ook moet rekening worden gehouden met het feit dat bij een hoge BMI een verhoogde kans op insulineresistentie ontstaat. Hierdoor wordt 30% minder glucose door de lichaamscellen opgenomen. Hierdoor is het moeilijker om af te vallen. Dit betekent dat de diëtist niet alleen volgens de ‘Richtlijnen Goede Voeding’ advies moet geven. Zo wordt het risico op uitval verkleind. De diëtist kan meer praktische begeleiding geven om met problemen om te gaan die te maken hebben met de leefstijl van de persoon met overgewicht/obesitas. Wanneer men een druk sociaal leven heeft kan het moeilijk(er) zijn om gezonde keuzes te maken. Ook zou frequenter bezoek aan de diëtist kunnen helpen waardoor de cliënt een ‘ stok achter de deur’ heeft. Het is belangrijk dat zorgverleners, bijvoorbeeld de diëtist en diabetesverpleegkundige, hetzelfde advies geven, anders raakt de cliënt in de war. Als de adviezen van de zorgverleners overeenkomen, wordt de boodschap herhaald en is de kans groter dat het beter aankomt bij de cliënt en meer impact heeft. Uit onderzoek blijkt dat cognitieve gedragstherapie bij obese personen erg belangrijk is. Dit maakt het namelijk makkelijker om nieuwe vaardigheden aan te leren en dus het volgen van een dieet. Op dit moment wordt dat niet gegeven aan obese personen waardoor de kans op uitval groter kan zijn. Diëtisten zouden meer elementen van cognitieve gedragstherapie kunnen toepassen in de behandeling.
20
Literatuurlijst 1. Conceptrichtlijn Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen, 2008, www.cbo.nl pag. 28, 116, 117. Datum van raadpleging: 30-08-2008 2. Spikmans F, Aarsen C, Naar vraaggestuurde dieetzorg; Motivational Interviewing. 2005.http://www.voedingscentrum.nl/NR/rdonlyres/9950276A-3F83-4BFE-95EAF00A92CE29B4/0/vraaggestuurdedieetzorgeindrapportagedefinitief.pdf pag. 4 Datum van raadpleging: 21-10-2008 3. Hogeschool van Amsterdam; ‘Checklist wetenschappelijke artikelen lezen’, augustus 2008 4. Mauro M, Taylor V, Wharton S, Sharma AM. Barriers to obesity treatment. European Journal of Internal Medicine 19, 2008, pag. 173–180 5. Wing RR, Phelan S, Long-term weight loss maintenance. Am J of Clin Nutr. 2005; 82, pag. 222-225. 6. Phelan S, Hill OJ, Lang W, Dibello JR, Wing RR. Recovery from relapse among successful weight maintainers, Am J Clin Nutr. 2003, 78;6, pag. 1079-1084. 7. Anderson JW, Luan J, Hoie LH. Structured weight-loss programs: meta-analysis of weight loss at 24 weeks and assessment of effect of intervention intensity, Adv. Ther. 2004 21, pag. 61-75. 8. Dansinger ML, Gleason JA, Griffith JL, Selker HP, Schaefer EJ. Comparison of the Atkins, Ornish, Weight Watchers and Zone diets for weight loss and heart disease risk reduction, a randomized trial, JAMA 2005, 1 vol 293, pag. 43-53 9. Lantz H, Peltonen M, Agren L, Torgerson J S. A dietary behavioral programme for the treatment of obesity. A 4-year clinical trial and long-term post treatment follow-up. J Intern Med. 2003; 254, pag. 272-279. 10. Djuric Z, DiLaura NM, Jenkins I, Darga L, Jen CK, Mood D, Bradley E, Hryniuk WM. Combining weight-loss counseling with the weight watchers plan for obese breast cancer survivors. Obes Res 2002; 10, pag. 657–665. 11. Wadden TA, Berkowitz RI, Sarwer DB, Prus-Wisniewski R, Steinberg C: Benefits of lifestyle modification in the pharmacologic treatment of obesity: a randomized trial. Arch Intern Med 2001; 161, pag. 218–227. 12. Bray GA: Drug treatment of obesity. Psychiatr Clin North Am 2005; 28, pag. 193– 217. 13. Fabricatore AN, Wadden TA, Rohay JM, Pillitteri JL, Shifmann S, Harkins AM, Burton SL, Weight loss expectations and goals in a population sample of overweight and obese US adults. Obesity 2008; 16(11), pag. 2445-50. 14. Dalle Grave R, Calugi S, Molinari E et al. Weight loss expectations in obese patients and treatment attrition: an observational multicenter study. Obes Res 2005;13, pag. 1961–1969. 15. Gezondheidsraad. Overgewicht en obesitas. Den Haag: Gezondheidsraad, 2003; publicatie nr 2003/07.
21
16. Seidell JC, Visscher TLS, Voeding en gezondheid – obesitas. Ned Tijdschr Geneeskd 2003, 15 februari;147(7), pag 281-286. 17. Block JP, Scribner RA, DeSalvo KB. Fast food, race/ethnicity, and income: a geographic analysis. Am J Prev Med 2004;27, pag. 211–217. 18. Drewnowski A, Specter SE. Poverty and obesity: the role of energy density and energy costs. Am J Clin Nutr 2004;79, pag. 6–16. 19. Miles R, Panton L. The influence of the perceived quality of community environments on low-income women's efforts to walk more. J Commun Health 2006;31, pag. 379– 392. 20. Sobal J, Stunkard AJ. Socioeconomic status and obesity: a review of the literature. Psychol Bull 1989;105, pag. 260–275. 21. DePue, J. D., Clark, M. M., Ruggiero, L., Medeiros, M. L., & Pera, V, Maintenance of weight loss: A needs assessment. Obesity Research, 1995; 3, pag. 241–248. 22. Leest LATM van, DIS SJ van, Verschuren WMM. Hart- en vaatziekten bij allochtonen in Nederland. Een cijfermatige verkenning naar leefstijl- en risicofactoren, ziekte en sterfte. RIVM rapport nr. 261858006. Bilthoven: RIVM, 2002a. 23. SCP, Sociaal Cultureel Planbureau. Minderheden meer gewicht. Overgewicht bij Turken, marokkanen, Surinamers en Antillianen en het belang van integratiefactoren. Den Haag. 2008a. 24. Whitaker RC, Wrigjt JA, Pepe MS, Seidel KD, Dietz WH, Predicting obesity in Young adulthood from childhood and parental obesity. The new England Journal of Medicine 1997; 337: pag. 869-873 25. Panfilis C. De, Torre M, Cero S, Salvatore P, Dall’Aglio E, Marchesi C, Cabrino C, Aprile S, Maggini C. Personality and attrition from behavioral weight-loss treatment for obesity. General Hospital Psychiatry 2008, 30: Issue 6; pag. 515 - 520. 26. Perri MG, Sears Jr SF, Clark JE. Strategies for improving maintenance of weight loss. Toward a continuous care model of obesity management. Diabetes Care 1993;16, pag. 200–209. 27. Dalle Grave R, Melchionda N, Calugi S, Centis E, Tufano A, Fatati G, et al. Continuous care in the treatment of obesity. An observational multicenter study. J Intern Med 2005;258: pag. 265–273. 28. Swann WB Jr, Chang-Schneider C, Larson McClarty K. Do people’s self-views matter? Self-concept and self-esteem in everyday life. Am Psychol 2007;62(2), pag. 84-94. 29. Cochrane GJ, The self-worth odyssey. Vancouver, BC: Devon productions;2006 30. Baumeister RF, Scher SJ. Self-defeating behaviour patterns among normal individuals: a review and analysis of common self-destructive tendencies. Psychol Bull 1988;104(1), pag. 3-22 31. Milder, I.E.J., Blokstra, A., Groot, J. de, Dulmen, S. van, Bemelmans, W.J.E. Lifestyle counseling in hypertension-related visits: analysis of video-taped general practice visits. BMC Family Practice 2008, 14:9, pag. 58.
22
32. Wilson GT. Behavioral treatment of obesity: thirty years and counting. Adv Behav Res Ther 1994;16(1), pag. 31-75. 33. van Hout G, van Oudheusden I, van Heck G. Psychological profile of the morbidly obese. Obes Surg 2004;14, pag. 579–588. 34. Spitzer RL, Yanovski S,Wadden T,Wing R, Marcus MD, Stunkard A, et al. Binge eating disorder: its further validation in a multisite study. Intl J of Eat Disord 1993;13, pag. 137-153. 35. Wadden TA, Sarwer DB, Womble LG,Foster GD, McGuckin BG, Schimmel A. Psychosocial aspects of obesity and obesity surgery. Surg Clin North Am 2001 81, pag. 1001-24 36. Janssen I, Craig WM, Boyce WF, Pickett W. Associations between overweight and obesity with bullying behaviors in school-aged children. Pediatrics 2004;113, pag. 1187–1194 37. Dingemans AE, Bruna MJ, Furth EF. Binge eating disorder: a review. Int J Obes 2002;26, pag. 299–307. 38. LaPorte D.J. A fatiguing effect in obese patients during partial fasting: Increase in vulnerability to emotion-related events and anxiety. Int J of Eating Dis 1990, 9, pag. 345-355. 39. Patucchi E, FatatiG, PuxedduA, Coaccioli S. Prevalence of fibromyalgia in diabetes mellitus and obesity. Recenti Prog Med 2003;94 pag. 163–165 40. http://www.diabetesgroningen.nl/index.php?option=com_content&task=view&id=115 &Itemid=50 Datum van raadpleging: 3-11-2008 41. Andrews G. Intimate saboteurs. Obes Surg 1997;7, pag. 445–448 42. Doak CM, Visscher TLS, Renders CM, Seidell JC. The prevention of overweight and obesity in children and adolescents: a review of interventions and programmes. Obesity reviews 2006;7, pag. 111-136 43. Flodmark CE, Marcus C, Britton M. Interventions to prevent obesity in children and adolescents: a systematic literature review. Int J Obes 2006;30, pag. 579-589 44. Summerbell CD, Waters E, Edmunds LD, Kelly S, Brown T, Campbell KJ. Interventions for preventing obesity in children. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD001871. 45. Van der Horst K, Oenema A, Ferreira I Wendel-Vos W, Giskes K, Lenthe F, Brug J. A systematic review of environmental correlates of obesity-related dietary behaviors in youth. Health Educ Res. 2007 apr 22(2), pag. 203-226. 46. Ooijendijk WTM, Hildebrandt VH, Hopman-Rock M. Bewegen in Nederland 2000-2005. In: Hildebrandt VH, Ooijendijk WTM, Hopman-Rock M. (Red.) Trendrapport Bewegen en gezondheid 2004/2005. Hoofddorp/Leiden: TNO, 2007.
23
47. Anderson JW et al, Long-term weight-loss maintenance: a meta-analysis of US studies, Am. J. Clin. Nutrition 2001;74. Pag. 579-584. 48. Franz MJ, VanWormer JJ, Crain AL, Boucher JL, Histon T, Caplan W, Bowman JD, Pronk NP. Weight-loss outcomes: a systematic review and meta-analysis of weightloss clinical trials with a minimum 1-year follow-up. J Am Diet Assoc 2007 107, pag. 1755–1767. 49. Kreijl CF, Knaap AGAC, Busch MCM, Havelaar AH, Kramers PGN, Kromhout D, Leeuwen FXR van, Leent-Loenen HMJA van, Ocke MC, Verkley H (eds). Ons eten gemeten. Gezonde voeding en veilig voedsel in Nederland. RIVM Rapport 270555007. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2004 50. Dipietro L, Dziura J, and Blair SN. Estimated change in physical activity levels (PAL) and prediction of 5-year weight change in middleaged men: the aerobics center longitudinal study. Int J Obes Relat Metab Disord. 2004 Dec;28(12), pag. 1541-1547. 51. Shmitz KH, Jacobs DRJ, Leon AS, Schreiner PJ, and Sternfeld B. Physical activity and body weight: associations over ten years in the CARDIA Study. Coronary Artery Risk Development In Young Adults. Int J Obes Relat Metab Disord 2000 24, pag. 1475– 1487. 52. Hill. O. J., Wyatt R. H. Role of physical activity in preventing and treating obesity. J Appl Physiol 2005 99, pag. 765-770. 53. Munsch, S., Biedert, E., & Keller, U. Evaluation of a lifestyle change programme for the treatment of obesity in general practice. Swiss Medical Weekly 2003: 133, pag. 148-154. 54. Messier S.P., Loeser, R.F., Miller, G.D., Morgan, T.M., Rejeski, W.J., Sevick, M.A., Ettinger, W.H. Jr., Pahor, M.,& Williamson JD. Exercise and dietary weight loss in overweight and obese older adults with knee osteoarthritis: the Arthritis, Diet and Activity promotion Trial. Arthri-tis and Rheumatism 2004, 50, pag. 1501-510. 55. O’Meara S, Riemsma R, Shirran L, Mather L, ter Riet G: A systematic review of the clinical effectiveness of orlistat used for the management of obesity. Obes Rev 2004 5, pag. 51–68. 56. Rucker D, Padwal R, Li SK, Curioni C, Lau DC: Long-term pharmacotherapy for obesity and overweight: updated meta-analysis. BMJ 2007: 335, pag. 1194–1199. 57. Ayyad C, Andersen T: Long-term efficacy of dietary treatment of obesity: a systematic review of studies published between 1931 and 1999. Obes Rev 1 2000, pag. 113–119. 58. Saris WH: Very-low-calorie diets and sustained weight loss. Obes Res 9 2001 (Suppl. 4), pag. 295–301. 59. Perri MG: Improving the maintenance of weight lost in behavioral treatment of obesity. In Handbook of Obes Treatment. Wadden TA, ed. New York, Guilford Press, 2002, pag. 357–379. 24
De aanvullende vragenlijst (bijlage 3) is tot stand gekomen met behulp van de volgende artikelen: 1. Shai I, Schwarzfuchs D, Henkin Y, Shahar DR, Witkow S, Greenberg I, Golan R, Fraser D, Bolotin A, Vardi H, Tangi-Rozental O, Zuk-Ramot R, Sarusi B, Brickner D, Schwartz Z, Sheiner E, Marko R, Katorza E, Thiery J, Fiedler GM, Blüher M, Stumvoll M, Stampfer MJ, Dietary Intervention Randomized Controlled Trial (DIRECT) Group. Weight loss with a low-carbohydrate, Mediterranean or low-fat diet. N Eng J Med 2008 Jul 17;359(3), pag. 229-241 2. Marinilli Pinto A, Goring AA, Raynor HA, Tate DF, Fava JL, Wing RR. Successful weight-loss maintenance in relation to method of weight loss. Obesity (Silver Spring) 2008 Nov;16(11), pag. 2456-2461. Epub 2008 Aug 14. 3. Fabricatore AN, Wadden TA, Rohay JM, Pillitteri JL, Shiffman S, Harkins AM, Burton SL. Weight loss expectations and goals in a population sample of overweight and obese US adults. Obesity (Silver Spring) 2008 Nov;16(11), pag. 2445-2450. Epub 2008 Aug 14. 4. Conceptrichtlijn Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen, 2008, www.cbo.nl. Datum van raadpleging: 30-08-2008 5. Hertel I, Hengel M van, Wessels N, Klein Tank W, Behoefte patiënt steeds centraler: kwaliteit diëtetiek vanuit patiëntenperspectief: patiënttevredenheid, Ned Tijdschr Diëtisten 2006, deel 61, nr 6, pag. 191 – 193 6. Femke Spikmans en Cora Aarsen, Naar vraaggestuurde dieetzorg; Motivational Interviewing. Stichting Voedingscentrum Nederland. Mei 2005 www.monitorgezondheid.nl/gezondheidindicatoren.aspx, datum van raadpleging: 0309-2008 7. Brug. J, Assema van P, Lechner. L, Gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering: een planmatige aanpak, Van Gorcum BV, 2007, pag. 83-93
25
BIJLAGE I Key-words literatuuronderzoek 1. Weight loss maintenance (abstract http://www.ajcn.org/cgi/content/full/82/1/222S) Limits: gepubliceerd in de laatste 5 jaar. Aantal hits: 190 Zoekjaar: gepubliceerd in de laatste 5 jaar (2005) Soort artikel: review Bron: PubMed 2. Weight maintenance exercise Limits: links naar free full text, review Aantal hits: 12 Zoekjaar: gepubliceerd in de laatste 5 jaar (2005) Soort artikel: review Bron: PubMed 3. Link uit 2e artikel (Weight maintenance exercise): Weight regain prevention Jaar: 2008 4. Self efficacy obesity Aantal hits: 79 Jaar: 2008 Soort artikel: clinical review Bron: Digitale Mediatheek HvA 5. Self efficacy overweight Limits: review, mensen, 19-80+ jaar Aantal hits: 48 Zoekjaar: gepubliceerd in de laatste 5 jaar (2008) Soort artikel: review Bron:PubMed 6. Obesity attrition Aantal hits: 21 Jaar: 2002 Soort artikel: Elsevier Science (behavior research and therapy) Bron: Digitale Mediatheek HvA 7. Obesity attrition Aantal hits: 21 Jaar: 2008 Soort artikel: Elsevier Science (general hospital psychiatry) Bron: Digitale Mediatheek HvA 8. Obesity attrition Aantal hits: 21 Jaar: 1996 Soort artikel: Elsevier Science (brief report) Bron: Digitale Mediatheek HvA 9. Non-compliance diet Aantal hits: 80 Zoekjaar: gepubliceerd in de laatste 5 jaar (2008) Soort artikel: origineel artikel Bron: PubMed
26
Bijlage II: brief onderzoekspersonen
Amsterdam, 16 oktober 2008
Geachte heer/mevrouw,
Vorig jaar bent u onder behandeling geweest bij onze diëtistenpraktijk. Destijds heeft u toestemming gegeven om uw gegevens te gebruiken voor een wetenschappelijk onderzoek naar de behandeling van overgewicht. Hoewel uw behandeling is afgelopen, willen de onderzoekers van de Vrije Universiteit gegevens over u na een jaar hebben. De reden hiervoor is dat zij een kwalitatief goed onderzoek willen neerzetten en zo een bijdrage leveren aan de verbetering van de zorg voor mensen met overgewicht. Graag verzoek ik u vriendelijk om deel te nemen aan dit onderzoek. Aan uw deelname zijn voor u geen kosten verbonden, ook niet als u naar de diëtistenpraktijk komt. Het onderzoek wordt uitgevoerd door twee studenten Voeding van de Hogeschool van Amsterdam. Zij zullen de vragenlijst met u doornemen en u wegen en meten. Het zal niet veel van uw tijd vergen, maar uw medewerking zal duidelijk een verschil maken. De studenten zullen telefonisch contact met u opnemen om een afspraak te maken. Wij hopen graag op uw medewerking.
Met vriendelijke groet,
Diëtist: Praktijk:
De studenten zijn: en
Het onderzoek wordt in opdracht verricht van: E. Govers, onderzoeker Instituut voor Gezondheidswetenschappen Vrije Universiteit, Amsterdam
Deze brief is elektronisch verwerkt, dus hierdoor is een handtekening niet mogelijk.
27
Bijlage III: aanvullende vragenlijst
Amsterdam, oktober 2008 Cliëntnummer: Aanvullende vragen na een jaar in onderzoek behandeling overgewicht in de eerste lijn. 1. Op welke manier sloot de diëtiste aan bij u en uw behoeften? Wel Niet Voldoende steun Rekening houden met voedingsgewoonten Serieus genomen worden Daadwerkelijke resultaten bereiken Goede adviezen Vrijblijvend Geen vooroordelen Houding van de dietist Anders 2. Kwamen uw verwachtingen overeen met wat u werkelijk heeft bereikt? Niet Een beetje Wel 3. Had u zelf een idee hoe u er na de behandeling uit zou willen zien? Open vraag. 4. Wat is/zijn de reden(en) van afvallen? 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Voor de gezondheid Voor de lichamelijke fitheid/conditie Voor het (fysieke) uiterlijk (mooi figuur, maatje kleiner etc.) Voor meer zelfvertrouwen/beter zelfbeeld Combinatie van 2 of meer van bovenstaande Anders, namelijk .......
5. In hoeverre speelt het eigen risico een rol bij het stoppen van de behandeling? Niet Een beetje wel 6. Waarom is de behandeling gestopt (meerdere antwoorden mogelijk)? Zorgverzekeraar Steun omgeving Bereikbaarheid v/d diëtist Doel bereikt Doeltreffende behandeling Verandering van de leef- en/of werkomstandigheden 28
Middelomtrek is 10% afgenomen Op initiatief cliënt Op initiatief diëtist Cliënt valt niet (meer) af Behandeling is geslaagd Cliënt heeft een andere oplossing/volgt een ander dieet Persoonlijke omstandigheden/overmacht Cliënt is zwanger Doorverwezen naar andere zorgverlener Anders, namelijk 7. Welke factoren spelen een rol voor u bij het aanleren van een gezonde leefstijl? Wel (P of N)* Niet (P of N) N.v.t. Steun van de omgeving Bereikbaarheid van de diëtist Geen tijd om een dieet te houden Geen tijd om te sporten Een druk sociaal leven Het hebben van eetbuien Kennis over gezonde producten gezonde producten zijn duurder 8. Zijn uw verwachtingen van wat u kunt bereiken met het afvallen beïnvloed door: de media (bladen, posters, tv, schoonheidsprogramma’s, fotomodellen) uw omgeving (mening en gedrag van vrienden en familie) spelen beide geen rol * Bij vraag 7 staat er naast wel en niet tussen haakjes P of N, hiermee wordt bedoeld of het positieve of negatieve rol speelt bij het aanleren van een gezonde leefstijl. Dit kan je kort aangeven achter het kruisje met een p of n.
29
