Nyílt lábszártörések ellátási nehézségeinek bemutatása egy súlyos eset ismertetése kapcsán

A Fővárosi Önkormányzat Péterfy Sándor Utcai Kórház–Rendelőintézet és Baleseti Központ közleménye

Nyílt lábszártörések ellátási nehézségeinek bemutatása egy súlyos eset ismertetése kapcsán DR. SZTRINKAI GERGELY, DR. KÁDAS ISTVÁN, DR. MAGYARI ZOLTÁN, DR. KOCSIS ANDRÁS, DR. FÉNYES LÁSZLÓ Érkezett: 2010. május 28.

ÖSSZEFOGLALÁS A nyílt lábszártörések ellátását érdemes a már kialakult szakmai protokoll szerint végezni. A protokollok mellett azonban néha egyéni megoldások keresésére kényszerülünk, adott esetben a végtag megmentése érdekében. A Péterfy Kórház Baleseti Központban ellátott IIIA beosztású nyílt lábszártörés esete kapcsán szeretnénk a protokoll egyfajta értelmezését bemutatni, amelyben kiemelt szerepet kapott a lágyrészek gondos ellátása, megfelelő izom– bőr fedés kialakításának biztosítása, illetve a csontos gyógyulás érdekében a módszerváltás lehetőségei közül mindig a legmegfelelőbb kiválasztása és alkalmazása. A szerencsés végeredmény egy terhelhető, használható végtagot eredményezett. Kulcsszavak: Külső rögzítők; Lebenyplasztika; Lemezes rögzítés; Nyílt törés – Komplikációk/Műtéti kezelés; Tibia törés – Komplikációk/Műtéti kezelés; Töréskezelés – Módszerek; G. Sztrinkai, I. Kádas, Z. Magyari, A. Kocsis, L. Fényes:�� Treatment difficulties of a compound leg fracture: a difficult case is presented Management of the compound leg fractures is to be accomplished according to the established professional protocol. Apart from protocol one is forced sometimes to search for individual solutions, to salvage the limb in a given case. The authors would like to present a certain interpretation of the protocol, in which the careful management of the soft tissues, creating proper muscular and skin cover, moreover in the interest of bony consolidation selecting the most proper solution to change and employ the most appropriate methodology: all play an important role. The fortunate outcome resulted in a weightbearing, useable limb. Key words:

Bone nails; External fixators; Fracture Fixation – Methods; Fractures, open – Complications/Surgery; Surgical flaps; Tibial fractures – Complications/Surgery;

BEVEZETÉS A lábszártörések ellátása során gyakran kerülünk olyan helyzetbe, ahol az egyszerű sémák nem alkalmazhatók. Ahhoz, hogy súlyos sérülés esetén elkerüljük az amputációt, soksok türelem és kitartás szükséges mind a beteg, mind az ellátó sebész részéről. A gyógyítás során felmerülő esetleges szövődmények megoldása sokszor egyedi megoldást kíván. A következő eset erre kitűnő példa. ANYAG ÉS MÓDSZER 50 éves férfi, közlekedési balesetet szenvedett. Direkt erőbehatásra a bal lábszár kompressziós sérülése jött létre, nagyfokú lágyrészroncsolódással. A seb utcai porral erősen szenyMagyar Traumatológia  Ortopédia  Kézsebészet  Plasztikai Sebészet  2011. 54. 1.

57

nyezett volt. A bőrszélek vágott, repesztett jellegűek voltak és emellett avitálisak. A végtag keringése a súlyos sérülés ellenére megtartott volt. Tapintottuk az arteria dorsalis pedist és a tibialis posteriort. Vénás keringészavart sem észleltünk. A neurológia státusza is intakt volt (1. ábra). A felvételkor elkészített röntgen a lábszár distalis harmadának haránt törését mutatta ki, valamint a láb I-es és III–IV-es sugarának többszörös nyílt ficamos törését. A besorolás szerint közlekedési baleset, direkt erőbehatás, AO szerint A1-es törés, Gustillo–Anderson szerint IIIA nyíltsági fokozatú volt a sérülés (5, 11, 12) (2. ábra). A beteget sürgősséggel a műtőbe szállítottuk. A műtétet széles spektrumú antibiotikum profilaxisban végeztük. Vértelenséget nem alkalmaztunk, mivel az érsérülés így könnyen elnézhető. A primer ellátás során a sebet alaposan feltártuk, mechanikai és fertőtlenítő szeres (Betadine, H2O2) tisztítást végeztünk. A feltáráskor az életképtelennek ítélt lágyrészeket, bőrt, subcutan zsírt, maradéktalanul eltávolítottuk. Kiemelendő, hogy ilyenkor a csontok, ízületek, inak, szalagok, izmok avitális részeit is el kell távolítani, mert a keringésből kizárt elhalt szövetek potenciálisan fertőzési gócként szerepelnek. Ezek, a humorális és celluláris védekezéstől elzárt területek, a baktériumoknak ideális táptalajt jelentenek (3. ábra). Érsérülés esetén a keringés helyreállítása a legfontosabb szempont, minden esetben törekedni kell a rekonstrukcióra, akár saját véna szabad átültetéssel is. Az inak, izmok, szalagok helyreállítása nem a primer műtét feladata. Betegünknél nem észleltünk ér- és idegsérülést (7, 10, 11, 13) (4. ábra). A primer debridement után ijesztőnek tűnhet a kép, de nem szabad, hogy kétségünk legyen a kimetszés nagyságáról, mivel sokkal súlyosabb szövődményt (fertőzés) hárítunk el ezzel a tevékenységgel. A csonttörés rögzítésére egy distalis triangularis fixateur montage-t helyeztünk fel. A proximalis és a distalis szegmentumba is 2–2 db Schanz–csavart fúrtunk be. A lábat az I-es és V-ös metatarsusokba fúrt 3 mm-es Schanz–csavarral és MC midi satukkal–rudakkal rögzítettük (1, 2, 3, 8, 9) (5. ábra). A csontos váz pontos helyreállítása a lágyrészek nyugalomba helyezésének záloga. A lágyrészköpeny súlyos sérülése kizárja, hogy primeren pontos, stabil osteosynthesist végezzünk. A nagy erőkarok közvetítésével ható fixateur montage extrafokálisan rögzít, vagyis a nyílt törés biológiailag „instabil” lágyrész–csont egységét elkerülve fejt ki stabilizáló hatást (14, 15, 16) (6. ábra). A 24–48 óra között végzett „second look” műtét során észleltük a további bőrelhalásokat. Ismételt necrectomiát követően a lágyrészhiány egyre jelentősebbé vált. Az „agresszív sebészi kezelés” szabályainak megfelelően gyors döntést kellett hozni. A lábszár distalis harmadában mindkét oldalon egy-egy férfitenyérnyi területen hiányzott a bőr. A sebalapot inak, csont és szalagok képezték, amely szövetekre nem lehet félvastag bőrt helyezni (6, 12, 13) (7. ábra). Az amputációt elkerülendő, érnyeles izomlebeny átültetéséről döntöttünk. Tekintettel a mindkét oldali nagymértékű lágyrészdefektusra, dupla érnyeles izomlebenyt választottunk. A m. serratus anterior és a közös érnyéllel rendelkező m. latissimus dorsi lett a kiválasztott lebeny (13, 17, 18). Angiográfiát készítettünk mind a donor, mind a recipiens területén. Az ér státusz a transzplantációra alkalmasnak találta a régiókat (25) (8. ábra). A tervezés után két teammel elkezdtük a műtétet. A mikrosebész csoport a donor területről preparálta ki a dupla érnyeles izomlebenyt. A mellkas területéről csupán az izomlebenyeket távolítottuk el, épen hagyva a subcutist és a bőrt. A lebenyek ér-összeköttetését az áthelyezés pillanatáig megőriztük, elkerülve a lebenyek elhalását (18) (9. ábra). Ezzel egy időben a traumatológus csoport a fogadó területet készítette elő. Ismételt deb58

Magyar Traumatológia  Ortopédia  Kézsebészet  Plasztikai Sebészet  2011. 54. 1.

ridement után felkerestük a csatlakozási pontként szereplő tibialis anterior artériát. Ekkor észleltük, hogy a fixateur nyársai akadályozzák az érnyél megfelelő csatlakoztatását. Módszerváltás mellett döntöttünk, eltávolítottuk a fixateur törés közeli nyársait és keskeny DC lemezes osteosynthesist végeztünk (4, 16, 20, 24) (10. ábra). Az anastomosis védelmében szükség volt a törött csontvégek biztonságos stabilizálására. A tibia rigid lemezes rögzítése szükségessé tette, hogy a külbokatörést is lemezzel rögzítsük (24). A keret formájú tibia és fibula rögzítésének alapszabálya, hogy mindkét csonton azonos rögzítési formát kell alkalmazni, megelőzendő a lábszár tengelyeltérését. Ennek megfelelően mindkét csontra lemez került. Ezt követően egyesült a két team és végrehajtotta az érnyelek csatlakoztatását, valamint az izomlebenyek adaptálását és rögzítését (11. ábra). Az izomlebenyeket primeren félvastagbőrrel fedtük. A kezelés ekkor vált érdekessé. Lebenyelhalás esetén teljes kudarc és végül amputáció lehet a végeredmény. Az akut szak letelte után a lebenyek életképesek maradtak és a félvastagbőr-plasztika jelentős része is megtapadt (12. ábra). A szabadon maradt terület ismételt félvastagbőr-plasztikája után a terület teljes fedése megtörtént. Az „agresszív sebészi kezelés” taktikájának köszönhetően (többszörös, rövid időközönkénti műtétek) elkerültük a szeptikus szövődményt. A lágyrészköpeny teljes rehabilitációját, a sérülést követő három héten belül végeztük el. A lágyrészköpeny-rendezés időszaka alatt fontosnak tartottuk a csontos váz helyreállítását és stabilitásának megtartását. A lemezes osteosynthesis mellett, amely a lábszártörés rögzítését biztosította, a boka és a láb ízületi mozgásainak kikapcsolását is szükségesnek tartottuk, ezért a fixateur montage-t a kezelés ideje alatt fenntartottuk. A lágyrész konszolidációja után a fixateur-t eltávolítottuk (13. ábra). A teljes terhelés során a sérülést követő 21. héten egy ismételt sérülést (elesés) követően a beteg a lábszár distalis harmadában roppanást érzett és ezzel egy időben heves fájdalom lépett fel. A röntgenfelvételen a tibiát rögzítő DC lemez törését észleltük. A plasztikai beavatkozást végző team a lemez eltávolításától óvott, miszerint a lebenyek érnyele a heges szövetek között könnyen megsérülhet, mivel az anastomosisok a lemez magasságában helyezkednek el. Kompromisszumos megoldásként csak a csavarok eltávolítása történt meg incíziós nyílásokból, majd felfúrásos velőűrszegezést végeztünk el (4, 8, 16, 19, 21–24, 26). A csontos konszolidáció ezt követően 6 hónappal létrejött. A gyógyulást követően a beteg teljes terheléssel, stabil lágyrésztakaróval jár (14. ábra).

1. ábra A nagy lágyrész contusióval járó nyílt lábszártörés primer képe.


59

2. ábra Primer röntgenfelvételek debridement előtt.

3. ábra Az erősen szennyezett és roncsolt lágyrészköpeny képe.

4. ábra A mechanikai és fertőtlenítőszeres tisztítás utáni kép.

60


5. ábra Alapos debridement és a törés áthidalása MC maxi és midi fixateur-rel.

6. ábra A lábszártörés fixater-ös, és a sérült ujjsugarak Kirschner–drótos fixálása.

7. ábra „Second look” műtét – további bőrelhalás – ismételt debridement.


61

8. ábra Angiográfia a donor és a recipiens területen – kedvező ér státusz.

9. ábra A donor terület – a dupla érnyeles izomlebeny.

10. ábra A recipiens terület érnyele – a lemezes osteosynthesis.

62


11. ábra Az elkészült ér anastomosis és az izomlebeny fixálása – a defektus fedése.

12. ábra Az életképes érnyeles dupla lebeny és a megtapadt félvastagbőr-plasztika.

13. ábra Az osteosynthesis + fixateur lágyrészvédelem – majd a fixateur eltávolítása.


63

14. ábra A lemeztörés utáni velőűrszegezés és a lágyrészköpeny gyógyult képe.

MEGBESZÉLÉS Az eset részletes elemzése során kiemelendő, hogy a traumatológiai és mikrosebészeti team szoros együttműködésének köszönhetően a végtagmegtartást választva sikerült elhárítani a fenyegető komplikációkat és szövődményeket. Az alapos necrectomiát követő nagy kiterjedésű lágyrészhiányt sikerült érnyeles dupla izomlebennyel fedni, majd a lebenyeket félvastagbőrrel zárni. Az ismételt trauma után fellépő lemeztöréssel járó refracturát is sikerült elhárítani velőűrszegezéssel, oly módon, hogy a lebenyek vérellátása nem károsodott. A betegnél, az amputáció helyett, teljesen terhelhető, mérsékelt kozmetikai eredménnyel járó gyógyult alsó végtagot értünk el. A gyakori és jól ütemezett sebészeti beavatkozásnak köszönhetően nem lépett fel szeptikus szövődmény, teljes csontos konszolidációt értünk el. A tartós transarticularis fixateur kezelés ellenére a bokaízület mozgásai nem károsodtak jelentősen. A lágyrészköpeny állapota egy évvel a sérülés után is megnyugtató volt. Bőrhiány, lágyrészfekély később sem lépett fel. Elmondhatjuk, hogy a sérült alsó végtagot alakilag és funkcionálisan elfogadható szinten rehabilitáltuk. IRODALOM 1. Behrens F., Comfort T. H., Searls K., Denis F., Young J. T.: Unilateral external fixation for severe open tibial fractures. Preliminary report of a prospective study. Clin. Orthop. Relat. Res. 1983. 178: 111-120. 2. Behrens F., Johnson W. D., Koch T. W., Kovacevic N.: Bending stiffness of unilateral and bilateral fixator frames. Clin. Orthop. Relat. Res. 1983. 178: 103-110. 3. Behrens F., Searls K.: External fixation of the tibia. Basic concepts and prospective evaluation. J. Bone Joint Surg. Br. 1986. 68-B: 246-254. 4. Bonnevialle P., Cariven P., Bonnevialle N., Mansat P., Martinel V., Verhaeghe L., Mansat M.: Fractures bifocales de jambe. Etude critique d’une serie de 49 cas. Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar. Mot. 2003. 89. (5): 423432. 5. Brumback R., Jones A.: Interobserver agreement in the classification of open fractures of the tibia. J. Bone Joint Surg. Am. 1994. 76-A: 1162-1169. 6. Byrd H. S., Cierny G. III, Tebbetts J. B.: The management of open tibial fractures with associated soft tissue loss: External pin fixation with early flap coverage. Plast. Reconstr. Surg. 1981. 68: 73-80. 64


7. Byrd H. S., Spicer R.E., Cierny G.. III.: The management of open tibial fractures. Plast. Reconstr. Surg. 1985. 76: 719-728. 8. Chapman M. W., Mahoney M.: The role of early internal fixation in the management of open fractures. Clin. Orthop. Relat. Res. 1979. 138: 120-129. 9. Cosco F., Risi M., Pompili M., Boriani S.: External fixation and sequential nailing in the treatment of open diaphyseal fractures of the tibia. Chir. Organi Mov. 2001. 86. (3): 191-197. 10. Gustillo R.: Current concepts in the management of open fractures. Instr. Course Lect. 1987. 36: 359-366. 11. Gustillo R.: Management of open fractures and complications. Instr. Course Lect. 1982. 31: 64-71. 12. Gustillo R., Mendoza R., Williams D.: Problems in the management of type III (severe) open fractures: A new classification of type III open fractures. J. Trauma, 1984. 24: 742-750. 13. Hakimi M., Hollander D., Kraemer M. S., Azvedo C., Windolf J.: Management of soft tissue injury in III B open tibial fractures: are local muscle flaps still up-to-date? Zentralbl. Chir. 2002. 127. (8): 694-699. 14. Kádas I., Fröhlich P.: A fixateur szerkezetek statikája és annak hatása a törésgyógyulásra. In: Fixateur externe. Főszerk. Fekete Gy. Budapest, OTRI, 1993. 17-23. p. 15. Kádas I., Magyari Z., Salacz T., Gyárfás F.: Nyílt lábszártörések ellátása. In: Fixateur externe. Főszerk. Fekete Gy. Budapest, OTRI, 1993. 77-82. p. 16. Kádas I., Kecskeméti Á., Melly A. I., Farkas T.: Die Möglichkeiten zur Behandlung der Unterschenkelfrakturen mittels methodenwechsel. Gerhard Küntscher Kreis. Stuttgart. Springer Verlag. 1993. 362-367. p. 17. LaRossa D., Mellissinos E., Matthews D., Hamilton R.: The use of microvascular free skin-muscle flaps in the management of avulsion injuries of the lower leg. J. Trauma, 1980. 20: 545-551. 18. May J. W. Jr., Lukash F. N., Gallico G..G.. III.: Latissimus dorsi free muscle f lap in lower extremity reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 1981. 68: 603-610. 19. Melichar J., Horalek F., Novotny F., Sin A., Sahely S., Smajer B.: Conversion of an external fixation to that with an intramedullary pin in cases of complicated diaphyseal fractures Rozhl Chir. 2004. 83. (8): 396-398. 20. Olson S. A., Schemitsch E. H.: Open fractures of the tibial shaft: an update. Instr. Course Lect. 2003. 52: 623631. 21. Paderni S., Trentani P., Grippo G., Bianchi G., Squarzina P. B., Tigani D.: Intramedullary osteosynthesis after external fixation. Chir. Organi Mov. 2001. 86. (3): 183-190. 22. Shannon F. J., Mullett H., O’Rourke K.: Unreamed intramedullary nail versus external fixation in grade III open tibial fractures. J. Trauma. 2002. 52. (4): 650-654. 23. Teeny, S. M., Wiss D. A.: Open reduction and internal fixation of tibial plafond fractures. Variables contributing to poor results and complications. Clin. Orthop. Relat. Res. 1993. 292: 108-113. 24. Tornetta P. III, Weiner L., Bergman M., Watnik N, Steuer J, Kelley M, Yang E.: Pilon fractures: Treatment with combined internal and external fixation. J. Orthop. Trauma, 1993. 7: 489-498. 25. Yaremchuk M. J., Bartlett A. P., Sedacca T., May J. W. Jr.: The effect of preoperative angiography on experimental free flap survival. Plast. Reconstr. Surg. 1988. 68: 201-213. 26. Ziran B. H., Darowish M., Klatt B. A., Agudelo J. F., Smith W. R.: Intramedullary nailing in open tibia fractures: a comparison of two techniques. Int. Orthop. 2004. 28. (4): 235-238.

Dr. Sztrinkai Gergely Péterfy Sándor Utcai Kórház-Rendelőintézet és Baleseti Központ 1081 Budapest, Fiumei út 17. Szerkesztőségi megjegyzés Gratulálok a szerzőknek a sikeres ellátás jó, késői eredményéhez. Az esetbemutatás jó példa a nyílt lábszártörések kezelési elveinek felfrissítésére, illetve a vitatható pontok tisztázására. Magyar Traumatológia  Ortopédia  Kézsebészet  Plasztikai Sebészet  2011. 54. 1.

65

1. A törés típusának meghatározásával alapvetően egyetértek, de megjegyzem, hogy a lágyrészsérüléseket tekintve esetük az AO beosztás szerint az A2-es fokozatnak is megfelel. A Gustillo–Anderson szerinti IIIA fokozat a lágyrészek szempontjából megfelelő, de a törés típusa szerint egyszerűbb, mint a IIIA fokozatnál egyébként elvárható súlyossági fok. A besorolás pontos értékelése alapvető a kezelés menetének pontos meghatározásához. 2. A primer ellátás során, miután az érsérülést kizárták, a törés típusa alapján a stabilizálás másik lehetséges módja a statikus reteszes velőűrszegezés lehetett volna. Ebben az esetben a velőüreg óvatos, frontfúróval történő feltágítása után pontos hossz- és keresztmetszet meghatározás alapján csaknem ellenállás nélkül, szövetkímélő technikával vezetjük be a szeget. Az Excellent/Expert típusú szegeknél a 4–4 reteszelési lehetőség ideális stabilitást biztosít a törésgyógyulás mellett az esetleges ér/plasztikai sebészeti beavatkozásokhoz is. 3. Miután a lebenytraszplantációnál derült ki, hogy a Schanz–csavarok akadályozzák az érnyél csatlakozását, még mindig nyitva állt a lehetőség a reteszes szegezésre: a Schanz–csavarokat a közeli corticalisig visszahúzva a szeg az ideálisan reponált tibiatörésen keresztül lapos asztalon is könnyedén bevezethető. 4. A lemezes synthesissel kapcsolatban észrevételeim a következők: 4.1. Az a megállapítás, hogy ha a tibiatörést lemezzel rögzítjük, akkor a fibulatörést is lemezzel kell rögzíteni, nem megalapozott. A relatív rövidülés, tengelyeltérés elkerülésére, a stabilitás, a terhelhetőség fokozására a tibiatörés mellett a fibula kiegészítő stabilizálása is ajánlott. Az már a törések típusától függ, hogy milyen módszerrel (statikus, dinamikus) rögzítjük a töréseket. A tibia dinamikus reteszes szegezése mellett pl. a fibula haránttörése egy distal felől vezetett velőűrsínnel is eredményesen rögzíthető. Ha a fibulatörés instabil, egyértelműen lemezes synthesis szükséges. 4.2. A tibia lateralis felszínére helyezett lemez ellentmond a lábszár biomechanikai követelményének. Terhelésre a tibia anteromedialis irányba hajlik, tehát a forgáspont a lateralis felszínen van. Ha a lemez itt fekszik, a forgáspont a lemez dorsalis felszínére tolódik át. Csak a terhelési momentumok számától függ, hogy a sorozatos hátrahajlás-kiegyenesedés után mikor törik el a lemez. Ezért tesszük a tibialemezt az anteromedialis felszínre, ahol csak húzóerők hatnak rá (a forgáspont változatlanul a lateralis felszínen van, amit a lemez kitűnően kompenzál. 4.3. Az ismételt „elesés” szerepe a lemeztörésben irreleváns, nem ok, hanem következmény. Ha olyan erőbehatás éri a lábszárat, ami eltöri a lemezt, a fibulalemez is leszakad, vagy elhajlik, és az ezzel járó lágyrészkárosodás az egész lábszár életképességét veszélyezteti. 5. A sikeres eset egyéves kontrollja alkalmával célszerű lett volna a térd, a boka és az alsó ugróízületek mozgáshatárait is feltüntetni, vagy egy funkcionális képmontázzsal bemutatni. 6. Összefoglalva: nyílt lábszártörések ellátásánál ne feledkezzünk meg az intramedullaris rögzítések biomechanikai és biológiai előnyeiről, különösen akkor, amikor ezek a módszerek definitív ellátást jelentenek! A primer vagy halasztott plasztikai sebészeti, ér/idegrekonstrukciós beavatkozások számára hosszú csöves csontokon a törés intramedullaris, végleges stabilizálása napjainkban már elsődleges követelmény, mert megvannak hozzá az eszközeink, és az esetleges törésgyógyulási zavarok kezelése, a fémeltávolítás a mikrosebészeti beavatkozások eredményeit nem veszélyeztetik. Prof. Dr. Sárváry András

66


Nyílt lábszártörések ellátási nehézségeinek bemutatása egy súlyos eset ismertetése kapcsán

Recommend Documents