nr 3 - Oktober website :

nr 3 - Oktober 2003

E-mail : [email protected] • website : www.europaziekenhuizen.be Afgiftekantoor:Brussel X. VERANTWOORDELIJKE UITGEVER :Dr Pierre Nys. EUROPA ZIEKENHUIZEN V.Z.W. • De Frélaan 206,1180 Brussel.

n e w

nog sneller .... (1,2,3)

Avelox 400 mg/250 ml Oplossing voor Intraveneuze Infusie Moxifloxacine 1,6 mg/ml (als moxifloxacine hydrochloride). Therapeutische indicaties Avelox 400 mg/250 ml Oplossing voor Intraveneuze Infusie is aangewezen voor de behandeling van ambulante (community acquired) pneumonieën veroorzaakt door bacteriën gevoelig voor moxifloxacine bij patiënten bij wie een initiële parenterale behandeling noodzakelijk is. Er dient rekening te worden gehouden met de officiële richtlijnen aangaande het juiste gebruik van antibacteriële agentia. Posologie en toedieningswijze DOSERING: 400 mg moxifloxacine, éénmaal daags via een infuus toegediend. • De behandeling kan aanvankelijk intraveneus gebeuren en vervolgd worden met een orale therapie (tabletten), wanneer klinisch aangewezen. • Nieren/of leverinsufficiëntie: Een dosisaanpassing is niet vereist bij bejaarden, bij patiënten met een laag lichaamsgewicht of bij patiënten met lichte tot matige nierfunctiestoornis (creatinineklaring > 30 ml/min./1,73m_) (zie voor bijzonderheden rubriek 5.2. "Farmacokinetische eigenschappen"). • Er bestaan geen gegevens die het gebruik van moxifloxacine ondersteunen bij patiënten met een creatinineklaring < 30 ml/min./1,73m2 of bij patiënten onder nierdialyse; bij patiënten met leverdysfunctie zijn onvoldoende gegevens voorhanden (zie rubriek 4.3. "Contra-indicaties"). • KINDEREN EN ADOLESCENTEN: De doeltreffendheid en veiligheid van moxifloxacine werden niet aangetoond bij kinderen en adolescenten (zie rubriek 4.3. "Contra-indicaties"). • WIJZE VAN GEBRUIK: Intraveneus gebruik; constant infuus over 60 minuten (zie ook rubriek 4.4. "Speciale waarschuwingen en bijzondere voorzorgen bij gebruik"). • Indien medisch aangewezen, kan de oplossing voor intraveneuze infusie via een T-infuusleiding samen met verenigbare oplossingen voor intraveneuze infusie toegediend worden (zie rubriek 6.6. "Gebruiksaanwijzing/verwerkingsinstructies"). • BEHANDELINGSDUUR: De aanbevolen toe te passen totale termijn voor sequentiële toediening (intraveneus gevolgd door oraal) is 7 - 14 dagen. • In klinische studies bij gehospitaliseerde patiënten met ambulante pneumonie werd bij het merendeel van de patiënten binnen 4 dagen op orale behandeling overgeschakeld. • De aanbevolen dosis (400 mg éénmaal daags) en behandelingsduur voor de indicatie die behandeld wordt, mogen niet worden overschreden. Contra-indicaties Gekende overgevoeligheid voor moxifloxacine, voor andere quinolonen of voor een van de hulpstoffen. - Zwangerschap en lactatie (zie rubriek 4.6. "Zwangerschap en lactatie"). - Kinderen en adolescenten bij wie de groei niet voltooid is. Patiënten met een voorgeschiedenis van tendineuze aandoening/stoornis die verband houdt met een behandeling met een quinolone. • Zowel in preklinisch onderzoek als in studies bij de mens werden wijzigingen van de electrofysiologie van het hart na blootstelling aan moxifloxacine waargenomen, nl. QT-verlenging. Om veiligheidsredenen is Avelox daarom tegenaangewezen bij patiënten met: - congenitale of gedocumenteerde verworven QT-verlenging - electrolytstoornissen, in het bijzonder onbehandelde hypokaliëmie - klinisch relevante bradycardie - klinisch relevante hartinsufficiëntie met verminderde linkerventrikel ejectiefractie - voorgeschiedenis van symptomatische aritmieën. • Avelox mag niet terzelfdertijd gebruikt worden met andere geneesmiddelen die het QT-interval verlengen (zie ook rubriek 4.5. "Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie"). • Omwille van het ontbreken van gegevens is Avelox eveneens gecontra-indiceerd bij patiënten met verminderde leverfunctie (Child Pugh C) en bij patiënten met transaminasen-verhogingen > 5 maal de bovengrens van normaal, alsook bij patiënten met een

creatinineklaring < 30 ml/min./1,73m2 (serum creatinine > 265 mmol/l) of patiënten onder nierdialyse. Ongewenste effecten De volgende ongewenste effecten werden gemeld na behandeling met Avelox (gecombineerde analyse van gegevens over patiënten behandeld met de orale vorm alleen en met intraveneuze/orale sequentiële moxifloxacine). De frequenties werden als volgt gedefinieerd: Vaak: ≥ 1 % tot < 10 % - Soms: ≥ 0,1 % tot < 1 % - Zelden: ≥ 0,01 % tot < 0,1 % - Zeer zelden: < 0,01 %. Algemeen: VAAK: buikpijn, hoofdpijn, reactie op de plaats van injectie (vb. oedeem, overgevoeligheid, inflammatie, pijn en in minder dan 1% flebitis) • SOMS: asthenie, pijn, rugpijn, malaise, pijn in de borststreek, allergische reactie, pijn in de benen • ZEER ZELDEN: overgevoeligheid: anafylactische reactie, anafylactische shock (mogelijks levensbedreigend). Zenuwstelsel: VAAK: duizeligheid • Soms: slapeloosheid, vertigo, zenuwachtigheid, slaperigheid, angst, tremor, paresthesieën, verwarring, depressie • Zelden: hallucinaties, depersonalisatie, ongecoördineerd gedrag, agitatie, slaapstoornissen, abnormale dromen, convulsies. Maag-darmstelsel: VAAK: nausea, diarree, braken, dyspepsie • SOMS: droge mond, nausea en braken, flatulentie, constipatie, orale moniliase, anorexie, stomatitis, glossitis. ZEER ZELDEN: pseudomembraneuze colitis. Cardio-vasculair systeem: VAAK: bij patiënten met concomitante hypokaliëmie: QT-verlenging. SOMS: tachycardie, perifeer oedeem, hypertensie, palpitaties, syncope, voorkamerfibrillatie, angina pectoris, bij patiënten met normokaliëmie: QT-verlenging. ZELDEN: vasodilatatie, hypotensie. ZEER ZELDEN: ventriculaire aritmieën, torsades de pointe (zie rubriek 4.4. "Speciale waarschuwingen en bijzondere voorzorgen bij gebruik"). Ademhalingsstelsel: SOMS: dyspnoe. Skeletspieren: SOMS: arthralgie, myalgie • ZELDEN: tendinitis • ZEER ZELDEN: peesruptuur. Huid: SOMS: huiduitslag (rash), pruritis, transpiratie, urticaria • ZELDEN: droge huid. Zintuiglijke organen: VAAK: smaakvervorming • SOMS: amblyopie • ZELDEN: tinnitus, abnormale gezichtscapaciteit te wijten aan reacties ter hoogte van het centraal zenuwstelsel (vb. duizeligheid of verwarring), reukstoornissen of zelfs reuken/of smaakverlies. Urogenitaal systeem: SOMS: vaginale moniliase, vaginitis. Laboratoriumwaarden: VAAK: abnormale leverfunctietesten (merendeels matige verhogingen van ASAT [aspartaataminotransferase] /ALAT [alanine-aminotransferase] en/of bilirubine). • SOMS: gamma-GT-stijging, amylasetoename, leucopenie, prothrombinedaling, eosinofilie, thrombocytemie, thrombopenie, anemie • ZELDEN: hyperglycemie, hyperlipidemie, prothrombinestijging, icterus, LDH toename (die verband houdt met leverfunctiestoornis), creatinine- of ureumtoename. • De volgende ongewenste effecten traden met een hogere frequentie op in de subgroep van de i.v./oraal sequentieel behandelde patiënten: VAAK: slapeloosheid, orale moniliase, gamma-GT-stijging • SOMS: hallucinaties, agitatie, convulsies, vasodilatatie, hypotensie, pseudomembraneuze colitis, droge huid, LDH toename.. Geïsoleerde gevallen van de volgende ongewenste effecten werden gerapporteerd na behandeling met andere fluoroquinolonen en zouden mogelijks ook tijdens een Avelox behandeling kunnen optreden: hepatitis, voorbijgaand verlies van gezichtscapaciteit, evenwichtsstoornissen met inbegrip van ataxie, hypernatriëmie, hypercalciëmie, neutropenie, hemolyse. Registratiehouder: Bayer s.a.-n.v., Louizalaan 143, 1050 Brussel. Registratienummer: 187 IS 332 F 12 - 187 IS 333 F 12. Afleveringswijze: Voorschriftplichtig geneesmiddel. Datum van herziening van de tekst: 07/10/2002.

(1) Bijsluiter Avelox® I.V. / (2) Stass H., J. of Antimicrobial Chemotherapy, 1999, 43 (suppl.B):83-90 / (3) Landen et al. - The Journal of international Medical Research - 29: 51-60,2001

Inhoud nr 3 04 05-11

13-25

EURO.NEWS - Nieuwe medewerkers - Een collega verlaat ons - Reuma : geneesbaar of niet ? - Hartrevalidatie - Verhuis daghospitaal naar de site 2 Alice Dossier : ORTHOPEDIE EN REVALIDATIE - Totale knieprothese met computernavigatie Dr Mark Bosquet - De behandeling van artrose Dr Raf De Vloo - Nieuwe trends in de schouderchirurgie Dr Mark Meskens - Enkelprothese Dr Jacques de Halleux - De pijnkliniek - De dienst fysische geneeskunde en revalidatie - Chronische lumbalgierevalidatie : actieve rugschool Dr Denis Lemaître, Mr Philippe Duval

VERANTWOORDELIJKE UITGEVER Dr Pierre Nys HOOFDREDACTEURS Dr Roxane Audistère Dr Pierre Nys COORDINATIE Chantal Dekempeneer

24-25

IN ELECTRO VERITAS

REDACTIERAAD Dr Gaëtane Boon, Dr Sabine Deckers, Dr Frank De Wolf, Dr Frédéric Haven, Dr Daniel Hublet, Dr Jim Ilunga, Dr Paul Jonard, Dr Annick Sauvage, Dr Charles Scheid, Dr Jean-Marie Van Caster, Dr Frederike Van Raemdonck, Dr Guy Vielle, Dr Gaëtan Willemart.

26-27

VOEL JE GOED IN JE VEL

SECRETARIAAT Brendi Foubert

28-29

WAARVOOR DIENT DEZE “TECHNIEK” ?

FOTOGRAFIE Brendi Foubert

EVENEMENTEN : WEES ERBIJ

VERTALINGEN Simonne Buteneers

Site St.-Elisabeth De Frélaan 206 1180 Brussel Tel. : 02/373.16.11 Fax : 02/373.18.96 Spoedgevallen 24u/24 02/373.16.00

EUROSCOOP

EDITO

29

Site St.-Michiel Linthoutstraat 150 1040 Brussel

30-31

IN DE SCHIJNWERPER

Tel. : 02/737.80.00 Fax : 02/737.80.01

33-35

HARTEDIEF

GRAFISME Maca Illustraties : P. Maka

Spoedgevallen 24u/24 02/737.89.00

36-37

DE MEMOIRES VAN EUMENEGUYL

DRUK Cloetens

38

INTERESSANT OM WETEN

38

VOLGEND NUMMER

Site 2 Alice Groeselenberg 57 1180 Brussel Tel. : 02/373.45.11 Fax : 02/373.46.86

REDACTIE ADRES Euroscoop Site St.-Elisabeth De Frélaan 206 1180 Brussel Tel. : 02/373.16.89 Fax : 02/373.18.96 E-mail : [email protected] Tijdschrift voor het medisch korps. Geneesheren die Euroscoop niet ontvangen en toch geïnteresseerd zijn, mogen contact opnemen met de redactie.

Alle rechten voorbehouden, met inbegrip van vertalingen. De inhoud van de artikels valt onder de exclusieve verantwoordelijkheid van de auteurs.

Tijdschrift van de europa ziekenhuizen

|

03

TOT IN DE

E XTRA UITDAGING R E L E VA N T OPENBARING S AMEN C R E AT I E F ORIGINEEL OPMERKELIJK PUNTJES

edito Een glimlach, met een vleugje nostalgie … Herinnert u zich Lee Majors, die op het scherm “de man van 6 miljoen” vertolkte tijdens een succesvol feuilleton van de jaren ’80? Als slachtoffer van een vreselijk ongeval kon deze man enkel overleven dankzij talrijke prothesen die van hem de “first bionic man” maakten. Wat, kort geleden, nog surrealistische speculatie was, is nu werkelijkheid geworden. Vandaar deze goedgevulde Euroscoop nr.3, “Special Ortho” ! Neem hem door en ontdek de nieuwste technieken om uw patiënten een betere autonomie en levenskwaliteit te bieden. Al deze "top" behandelingen komen tot stand dankzij een samenwerking tussen de betrokken diensten : orthopedie, anesthesie, reumatologie, fysische geneeskunde. Dank aan onze ploegen die hun krachten samenbundelen teneinde u bij te staan om uw patiënten terug op been te helpen. Veel leesgenot.

04

|

Dr Pierre Nys Hoofdredacteur

Dr Roxane Audistère Hoofdredacteur

Dr Marc Van Campenhoudt Afgevaardigd Beheerder Hoofdgeneesheer

Dr Mieke De Bie Afgevaardigd Beheerder Algemeen Directeur

nr 3 oktober 2003

EURO NEWS Nieuwe medewerkers Neurologie

Gynaecologie-Obstetrica

Anesthesie – Pain Clinic

Dr Bart VANDERSMISSEN Neurologie (ULB 2003) Sites St.-Michiel St.-Elisabeth

Dr Christian MOULART Gynaecologie en obstetrica (UCL 2003) Site St.-Elisabeth

Dr Chantal CAMBIER Anesthesie (UCL 1981) Site St.-Michiel

Interesse : Hoofdpijn. Vasculaire pathologieën. Neurosonologie. .

Interesse : Obstetrica. Verschillende soorten bevallingen. Opvolging van de klassieke gynaecologische pathologieën.

Interesse : Spinal clinic.

Een collega verlaat ons Dr LOKIETEK – CHRISTIAENS Suzanne Mevrouw Lokietek was een waardige dame met een cliënteel, zowel Franstalig als Nederlandstalig en Engelstalig, uit alle sociale klassen. Zowel moeders met een dubbele “kleine d” als Afrikaanse aids-patiënten konden rekenen op haar volle inzet. Reeds in december verleden jaar hadden we met de nodige luister het afscheid gevierd van Dr Suzanne Lokietek – Christiaens, de leading lady van de gynaecologen. Maar op algemene aanvraag en onder luid applaus heeft Mevrouw Lokietek nog menig bisnummer ten beste gegeven, tot ze op 28 juni definitief een punt zette achter haar activiteiten in ons ziekenhuis met een typische zaterdagmorgen raadpleging tot laat in de namiddag.

Mevrouw Lokietek was niet alleen genereus voor haar patiënten, ze was het ook voor haar collega’s. Ze was altijd bereid in te springen voor een wacht.Op een onbewaakt ogenblik had men haar een halftime aangesmeerd. Het heeft haar niet belet zo goed als fulltime bij te dragen tot de pool. Dr Lokietek beheerste haar vak. Ze was all-round gynaecoloog. Tot de laatste dag stond ze zonder problemen haar mannetje, zowel in de bevallingskamer (dag en nacht) als in de operatiezaal. Mevrouw Lokietek bleef leergierig.Enkele

weken vóór haar definitief afscheid vertrok ze nog, zoals elk jaar, met haar jongere vrouwelijke collega’s voor één van die legendarische studiereizen naar Parijs. Geduldig zat ze in de TGV te wachten op haar jongere collega’s die, zoals gewoonlijk, op het laatste nippertje het perron kwamen opgestormd. Dr Lokietek was een droom van een dokter voor haar patiënten, een droom van een medewerker voor haar collega’s.Deze zachtmoedige vrouw kon echter ook incasseren. Ze kon tegen een stootje, ze liet zich niet uit haar lood slaan of van de wijs brengen door tegenslagen of onbegrip. Het siert haar dat ze in volle glorie een punt zette achter haar ziekenhuisactiviteiten. Het is nu te hopen dat ze op haar reizen naar Parijs haar geheim heeft doorgegeven.


|

05

EURO NEWS RAADPLEGINGEN REUMATOLOGIE

Reuma : geneesbaar of niet ?

Dr P. Moens - St.-Elisabeth : Tel. : 02/373.17.60 - 2 Alice : Tel. : 02/373.47.60

Sinds begin dit jaar beschikken wij, bij de behandeling van inflammatoire reumatische aandoeningen, over een nieuw geneesmiddel dat de progressie van het ziekteproces kan vertragen en in een aantal gevallen zelfs kan stopzetten.

Dr D. François - St.-Michiel : Tel. : 02/737.85.21

Er is een grote vooruitgang geboekt bij het begrijpen van de fysiopathologie van de ontstekingsprocessen van reumatische aandoeningen. Het aangrijpingspunt van deze nieuwe medicatie zijn twee proinflammatoire cytokines : α – TNF (tumornecrose-factor) en 1-interleukine. Deze medicatie wordt parenteraal toegediend : subcutaan of intraveneus afhankelijk van het gekozen molecule. Voornamelijk patiënten met een erosieve reumatoïde polyartritis komen in aanmerking voor behandeling met deze nieuwe medicatie. De resultaten van de verschillende klinische studies zijn eensluidend : men bekomt een snelle en substantiële verbetering van het klinisch beeld en de levens-

kwaliteit van de patiënt. Het inflammatoir biologisch syndroom regresseert en zal in een aantal gevallen zelfs verdwijnen. Radiologisch treedt er een stabilisatie van de gewrichtsletsels op. Het is evident dat, wanneer dit soort medicatie onderbroken wordt, het risico op hernemen van het ziekteproces toeneemt. Momenteel is deze nieuwe behandeling voorbehouden voor patiënten met een ernstig ziektebeeld en die niet reageren op een klassieke behandeling. De nevenwerkingen zouden minimaal zijn, voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een infectieus proces, bij patiënten met antecedenten van tuberculose en bij patiënten met hartdecompensatie. Met de aan de gang zijnde studies beoogt men na te gaan of een vroegtijdige behandeling van inflammatoire reumatische aandoeningen met deze nieuwe medicatie het optreden van onomkeerbare letsels kan voorkomen.

Hartrevalidatie RAADPLEGING HARTREVALIDATIE Site St.-Michiel : Tel. : 02/737.84.35

06

|

Wie komt in aanmerking ?

Waarom revalideren ?

Eigenlijk komt iedere “hartpatiënt” in aanmerking. Patiënten met angina pectoris, patiënten met hartfalen en patiënten die een hartinfarct hebben doorgemaakt. Ook alle patiënten die en coronaire angioplastie of hartchirurgie ondergingen komen in aanmerking voor deelname aan dit revalidatieprogramma.

Met een individueel oefenprogramma tracht men een optimale lichamelijke conditie te bereiken. Een gepersonaliseerde aanpak van het risicoprofiel vermindert sterk het risico op recidief van het hartlijden. Zowel op sociaal, familiaal als professioneel vlak wordt een snellere reïntegratie bereikt. De hartpatiënt wordt psychologisch begeleid bij de verwerking van zijn ziekte.

nr 3 oktober 2003


Verhuis daghospitaal naar de site 2 Alice Tevens werd een aanzienlijke inspanning geleverd voor de aankoop van aangepaste zetels, perfusiepompen,… Hospitalisatiedienst, raadplegingen, de dienst Radiotherapie en het daghospitaal Oncologie werden onder hetzelfde dak ondergebracht. De behandeling van patiënten, die zowel radiotherapie als chemotherapie moeten ondergaan, zal duidelijk vereenvoudigd worden.

DAGHOSPITAAL Site 2 Alice : Tel. : 02/373.49.20 E-mail : dagziekenhuis.se @europaziekenhuizen.be

Tenslotte werd eveneens een inspanning geleverd door de apotheek, die een tweede laminaire flow ter beschikking stelt voor de bereiding van de cytostatica. Hierdoor wordt de wachttijd tussen het voorschrijven en het opstarten van de behandeling ingekort. De komst van dit nieuw geperformeerd toestel valt net samen met de officiële erkenning van de Oncologie, op het ogenblik waarop Oncologische centra in het daglicht treden. In het belang van de ontwikkeling van de dienst Oncologie, en voor het comfort van de patiënten in behandeling, hebben de Europa Ziekenhuizen besloten het daghospitaal Oncologie over te brengen naar de site 2 Alice, en dit op een volledig vernieuwde tweede verdieping. Hierdoor wordt de opvangcapaciteit verdrievoudigd en bestaat er de mogelijkheid voor de patiënten om over een éénpersoonskamer te beschikken.

- Een sociaal assistente : R. Gillis

Door wie ? Het multidisciplinair hartrevalidatieteam bestaat uit : - Een cardiologe – revalidatie arts : Dr M. Dethy - De kinesisten : A.-M. Poliart, G. Depierreux, C. Stroobant - Een psychologe : N. Bramcart

Op welke manier ? Het programma bestaat uit 45 oefensessies a rato van 3x/week en dit gedurende maximaal 6 maanden. Meer informatie vindt u in één van de volgende nummers van Euroscoop. nr 3 oktober 2003

|

07

DOSSIER ORTHOPEDIE EN REVALIDATIE

Totale knieprothese met computernavigatie Dr Mark Bosquet Orthopedisch Chirurg Sites St.- Elisabeth – 2 Alice

BASISPRINCIPE Eén van de belangrijkste problemen bij een totale knieprothese, is het correct inbrengen van de verschillende componenten op het femur, de tibia en de patella. Het doel van de ingreep is het herstellen van de normale biomechanica ter hoogte van de knie. Alhoewel de scopie daarvoor een nuttig middel is, blijft deze toepassing beperkt door de onmogelijkheid om de positie van de geïmplanteerde delen met een hoge precisie te bepalen. Nu worden heel wat postoperatieve verwikkelingen van een totale knieprothese veroorzaakt door een foutieve implantatie van de componenten. Het risico hiervoor neemt toe naarmate de verwoesting door artrose of artritis de normale anatomische herkenningspunten doet verdwijnen.

Alle instrumenten zijn voorzien van actieve of passieve diodes zodat de stealth kijker hen kan situeren in relatie met het femur en de tibia.

08

|

nr 3 oktober 2003

De diodes die enerzijds aangebracht werden op het femur en de tibia, en anderzijds op de instrumenten, worden door de Stealth kijker herkend.

WERKING VAN DE COMPUTERNAVIGATIE Om de werking van het systeem te begrijpen denkt men het best aan de opstelling van de robots in de automobielindustrie.


A

B

C

A. De stealth kijker, de computer en het touch screen die tijdens de ingreep door de orthopedist zelf worden bediend. Een aangepast steriel doek gaat over het scherm. B. Het steriel afgedekt touch screen van de computer. C. Zwetend een nieuwe techniek onder de knie krijgen.

DE STEALTH KIJKER Het gaat om een infrarode camera die de positie in de ruimte aangeeft van het te opereren lidmaat. De camera herkent de actieve en passieve diodes die werden aangebracht op het femur en de tibia.

DE GEDIGITALISEERDE SCOPIE Tijdens de ingreep nemen we een face en een profiel van de knie en de enkel. Deze beelden worden gedigitaliseerd.

In de toekomst zal men meer overgaan tot het gebruik van mini-incisies en het minimaal losmaken van spieren, om knieën maar ook heupen in te planten. Deze miniprocedure heeft tot voordeel dat de revalidatie veel sneller gaat en de hospitalisatie tot een minimum wordt herleid. Voor een totale heupartroplastie gaat dit over een hospitalisatieduur van twee dagen. Ingrepen met mini-incisie en -toegang zijn echter alleen mogelijk indien men over een computernavigatie beschikt.

WAAROM COMPUTERNAVIGATIE? - De garantie dat de componenten correct worden ingebracht. - De mogelijkheid om bij revisies, of verregaande destructie van het gewricht, de prothese biomechanisch correct in te planten. - De mogelijkheid om, na de ingreep, een certificaat af te leveren dat de inplanting van de prothese aangeeft, wat de registratie ervan ten goede komt en aan verzekeringen toelaat de ingreep op zijn kwaliteit te controleren. De computernavigatie zorgt ervoor dat, bij het inbrengen van de prothese elementen, de foutmarge kleiner blijft dan 1 graad. De software zorgt ervoor dat dit wordt geprojecteerd op de scopie beelden.

Sinds meer dan 1 jaar werkt de auteur van dit artikel mee aan het uittesten van het softwareprogramma voor computernavigatie bij TKP. In de nabije toekomst wordt gestart met computernavigatie voor het inbrengen van een totale heupprothesis.


|

09


De behandeling van artrose Dr Raf De Vloo Orthopedisch Chirurg Site St.-Michiel Artrose is slijtage van het gewrichtskraakbeen dat het gewrichtsoppervlak bedekt. Artrose treedt op als er een onevenwicht bestaat tussen de mechanische belasting en de gewrichtstolerantie. De meest frequente localisatie van artrose is de rug, voornamelijk lumbaal. Op de tweede plaats komt de heup, dan de knie en tenslotte de kleinere gewrichten ter hoogte van handen en voeten. Artrose aan heupen en knieën op hogere leeftijd zijn echter het meest invaliderend.

RADIOLOGISCHE AFWIJKINGEN 1. Vernauwing van de gewrichtsspleet met een volledige chondrolyse in het eindstadium en bot-bot contact. 2. Perifere osteofytose. 3. Sclerose van het subchondraal bot. 4. Verschijnen van geoden.

Conservatieve behandeling De arts moet er zich bewust van zijn dat artrose niet kan worden genezen of voorkomen en dat het gewrichtskraakbeen weinig of geen herstelvermogen heeft. Met een aangepaste symptomatische behandeling kan de patiënt wel vrij lang een vrijwel normaal leven leiden. De conservatieve maatregelen hebben tot doel de patiënt te verlichten en de indicatie voor operatie uit te stellen, maar uiteindelijk zal de patiënt toch vaak een heelkundige ingreep moeten ondergaan.

A 10

B |

nr 3 oktober 2003

De richtlijnen voor de medische behandeling van artrose werden in 2003 gepubliceerd door de Europese Wetenschappelijke Vereniging van Reumatologen (European Ligue Against Rhumatism : EULAR). De aanbevelingen van de EULAR voor de behandeling van artrose worden hier herhaald. 1. Bij artrose van de knie vergt een optimale opvang de combinatie van farmacologische en niet-farmacologische maatregelen. 2. Onder niet-farmacologische aanpak verstaat men: de opvoeding van de patiënt omtrent de oorzaken van zijn aandoening, de dagelijkse opvang ervan en het belang van de verschillende beschikbare therapeutische opties.Vervolgens is er het belang van fysieke oefeningen aangepast aan de graad van de handicap, het correcte gebruik van externe hulpmiddelen (krukken, rollator, enz.) en ten slotte gewichtsverlies.Hieromtrent is het interessant eraan te herinneren dat een vermindering van 5 kg van het lichaamsgewicht het risico van het ontwikkelen van een symptomatische artrose van de knie reduceert met 50% en dat een reductie van 10% van het gewicht een bestaande handicap met 15% kan verminderen. 3. Paracetamol is het eerstekeuze-analgeticum en,in geval van duidelijke efficiëntie, zal het het eerstekeuze-analgeticum zijn voor de behandeling op lange termijn. Van belang is de juiste dosering, met een dosis van 4x 1g per dag in de meeste gevallen.

A. Artroscopisch beeld van een gewone knie. B. Artroscopisch beeld van een knie met artrose.


4. Het toepassen van topische anti-inflammatoire middelen is efficiënt en risicoloos. 5. Ingeval van niet-respons bij gebruik van paracetamol, kunnen NSAI's gebruikt worden. Bij patiënten met een risico van gastro-intestinale klachten, zal men COXIBS verkiezen,of het toevoegen aan het NSAI van een PPI. 6. Bij falen, intolerantie of tegenindicatie voor NSAI's of COXIBS, is het aanbevolen zijn toevlucht te nemen tot opiaten,met of zonder toevoeging van paracetamol. 7. Voor glucosamine, chondroïtine en hyaluronzuur werden symptomatische effecten beschreven. Ze zouden bovendien positieve effecten kunnen hebben op de botstructuur. 8. Ingeval van ernstige pijn met zwelling en tekens van acute inflammatie, zal men denken aan het intra-articulair inspuiten van corticoïden met een lange werkingsduur. 9. Het plaatsen van een prothese van de knie kan overwogen worden bij positieve radiografische tekens van gonartrose, samen met een belangrijke handicap en pijn refractair voor de conventionele antalgische behandelingen. 10. De behandeling van gonartrose moet rekening houden met de volgende factoren: a.Risicofactoren voor de knie (obesitas,fysieke activiteit,enz.).b.Algemene risicofactoren (leeftijd, polymedicatie, comorbide factoren). c. De graad van intensiteit van de pijn en de bijbehorende handicap. d. Het bestaan van inflammatoire tekens.e.De lokalisatie en de graad van de structurele aantasting.

materialen, waardoor er een intiem contact kan ontstaan tussen het bot en het prothesemateriaal. Om botingroei en biologische fixatie mogelijk te maken dient er, behalve dit intiem contact, ook een goede initiële mechanische stabiliteit te bestaan van het implantaat. De prothese dient bovendien te voldoen aan de juiste vereisten betreffende geometrie, oppervlaktecoating, elasticiteitmodulus enz… Het grootste voordeel van de cementloze prothese is misschien nog de drastische vermindering van microembolen tijdens het inbrengen van de femorale steel. Bij de gecementeerde prothese geeft dit bijna steeds aanleiding tot een tijdelijke O2 – saturatiedaling. Bij oudere en fragiele patiënten kan dit leiden tot een longembolie.

A. Coxartrose. B. Totale heupprothese. A

B

Bron : de artsenkrant

Totale heupprothese Het uitvoeren van een totale heupartroplastie betekent het volledig vervangen van een bestaand heupgewricht door een kunstgewricht. Het is de eerste keuzebehandeling wanneer de heup aangetast is door vergevorderde artrose, reumatoïde artritis, avasculaire necrose en posttraumatische afwijkingen. De gecementeerde totale heupprothese is één van de meest succesvolle orthopedische ingrepen. Er is een quasi gewaarborgd succes bij meer dan 95 % van de patiënten met een follow-up van meer dan 15 jaar. Onmiddellijk na de ingreep ervaart de patiënt een duidelijke vermindering van de pijn en een belangrijke verbetering van de functie. Op langere termijn zijn er echter een aantal complicaties mogelijk. Eén van de belangrijkste is het loskomen van de componenten of “loosening”. Een belangrijke vaststelling in verband met totale heupartroplastie is dat door het zeer goed initieel succes de indicatie werd uitgebreid. Daar waar de heupprothese aanvankelijk gebruikt werd bij een relatief oudere bevolkingsgroep, ging men later ook jongere en actievere mensen met heupklachten op dezelfde manier behandelen. Het bleek echter dat de resultaten hier veel minder duurzaam waren. Andere designs, fixatiemethoden en slijtage-oppervlakten werden daarom ontwikkeld. Het principe van fixatie van een gecementeerde prothese is gebaseerd op de mechanische interdigitatie tussen cement, trabeculair bot en prothese.De toegenomen kennis op het gebied van de orthopedische biomechanica heeft aanleiding gegeven tot enerzijds, betere cementeringstechnieken en, anderzijds, fixatie zonder cement. De cementloze fixatie is een biologische fixatie, gebaseerd op het principe van osteo-integratie. Hierbij maakt men gebruik van bio-inerte of bio-actieve (bv. hydroxy-apatiet)

Door de wrijving tussen het metalen kopje en de polyethyleen cup komen fragmentjes polyethyleen (“wear debris”) vrij en dringen door in de interface tussen bot en implantaat. Hier veroorzaken zij een vreemd lichaamreactie, die aanleiding geeft tot botresorptie en uiteindelijk “loosening” van de componenten. Ceramische kopjes hebben een veel harder en veel gladder oppervlak, dat minder gemakkelijk beschadigd wordt. Ceramische kopjes geven daarom duidelijk minder “wear debris”, met als gevolg significant minder kans op implantaat “loosening”. Recent is er bovendien grote interesse ontstaan om alle polyethyleen te vermijden bij totale heupprothesen. De mogelijkheid bestaat om de polyethyleen cup eveneens te vervangen door een ceramische insert.

Totale knieprothese Na het succes van de totale heupprothese werd er gezocht naar een gelijkaardige oplossing voor de degeneratieve knieproblemen.Eind jaren zestig werd het principe van de heupprothesen aangepast voor gebruik bij knieprothesen: de metalen femurcondyllen articuleren met een polyethyleenblok op het tibiaplateau en een polyethyleen patella.Tijdens de ingreep kan de juiste maat van de femorale-, tibiale- en patellacomponent bepaald worden. Naargelang de stabiliteit, die tijdens de ingreep wordt bereikt, kan de dikte, evenals de vorm van het polyethyleen tussenstuk gekozen worden. nr 3 oktober 2003

|

11


A

B

C

D

A. Gonartrose vooraanzicht. B. Gonartrose zijaanzicht. C. Totale knieprothese vooraanzicht. D. Totale knieprothese zijaanzicht.

Toekomst in prothesechirurgie

De laatste 10 à 15 jaar zijn de principes van een succesvolle knieprothese progressief duidelijk geworden. Inzichten in een betere geometrie en kwaliteit van de implantaten, een rigoureuze positionering van de verschillende componenten, met reconstructie van een anatomische as en een symmetrische ligamentaire balans, samen met duurzame fixatie van de prothese, hebben de resultaten progressief doen verbeteren.

Ondanks de vooruitgang in de gebruikte materialen en de operatieve technieken blijft het risico bestaan dat, bij de implantatie van de prothese, kleine afwijkingen ontstaan ten opzichte van de ideale positionering. Er bestaan momenteel navigatiesystemen, welke de mogelijkheid bieden, voor en tijdens de operatie, de optimale positionering van de verschillende componenten te plannen. Uitgaande van gegevens bekomen met CT-scan, fluoroscopie of peroperatieve sampling, berekent de software onmiddellijk een 3-dimensioneel model van de knie of de heup, met de specifieke anatomie van de patiënt. De software beveelt automatisch de juiste maat en positie van de implantaten aan. Peroperatieve navigatie laat toe de verschillende componenten perfect te positioneren, waarbij de mobiliteit en de ligamentaire balans op ieder ogenblik kunnen gecontroleerd worden. Ook in de kwaliteit van de materialen is er de laatste jaren een continue evolutie. De slijtageweerstand, de wrijvingsweerstand en de biocompatibiliteit van polyethyleen,metaal en ceramische materialen werden veel verbeterd. Tegenwoordig kan de femorale component van een knieprothese, in plaats van in metaal, zelfs in ceramisch materiaal

Voor gelokaliseerde mediale femorotibiale artrose werden unicompartimentele knieprothesen ontwikkeld. Dankzij een minimaal invasieve techniek is het niet langer noodzakelijk de volledige knie open te leggen. Met speciaal ontwikkeld instrumentarium kan de operatie gebeuren via een incisie van amper 6 cm. Deze kleine incisie vermijdt beschadiging van het quadriceps-extensor-mechanisme, waardoor men een snellere revalidatie bekomt. De originele kniekinematica wordt volledig hersteld door het behoud van de voorste kruisband en de normale ligamentaire stabiliteit. Door de chirurgische behandeling van de gelokaliseerde artrose wordt de verdere aantasting van het gewricht in het lateraal en patellofemoraal compartiment vermeden. In tegenstelling tot de heup is er, anderzijds, nog een belangrijke plaats voor conservatieve kniechirurgie, ook bij degeneratieve situaties: artroscopie met debridement van meniscus en kraakbeenflappen,osteotomie thv.tibia of femur en, meer recent, kraakbeen- en meniscustransplantaties.

A. Gonartrose pre-op vooraanzicht. B. Gonartrose pre-op zijaanzicht. C. Unicompartimentale knieprothese vooraanzicht. D. Unicompartimentale knieprothese zijaanzicht. A

12

B

|

nr 3 oktober 2003

C

D


(oxinium + zirconium), geplaatst worden. De polyethyleenslijtage vermindert hierdoor met 85% waardoor, op termijn, de overleving van de knieprothesen nog zal verbeteren. Bovendien is dit materiaal volledig bio-inert, zodat deze prothese zelfs kan geplaatst worden bij patiënten met een belangrijke metaalallergie.

Postoperatieve revalidatie De ontwikkeling van nieuwe technieken en de publicatie van goede postoperatieve resultaten creëren hogere verwachtingen bij de patiënt.De patiënten verlangen een adequate pijnstilling en een snel herstel. De postoperatieve revalidatie moet zich toeleggen op het zo snel mogelijk herwinnen van de bewegingsamplitudo van de geopereerde heup of knie en het herwinnen van een goede spierkracht, met als uiteindelijk doel een normaal functionerend en pijnloos gewricht. Het is duidelijk dat een goede kinesitherapeutische en fysiotherapeutische begeleiding hierbij onontbeerlijk zijn. Toch moet de patiënt van in de beginfase actief betrokken worden in de revalidatie, om de eenvoudige oefeningen zelf regelmatig te herhalen in de loop van de dag. Reeds vanaf de tweede postoperatieve dag beginnen de meeste patiënten te wandelen met een looprekje of krukken.Volledige steunname is dan al toegestaan, zowel voor patiënten met een knieprothese, als voor patiënten met een heupprothese. Het zo snel mogelijk herwinnen van de autonomie is belangrijk voor een snel ontslag. Thuis mag de patiënt fietsen, in eerste instantie op een hometrainer. Dit is zeer nuttig om een soepel en pijnloos gewricht te herwinnen met een goede spiercontrole en spierfunctie.

ONTSLAG 1. Criteria : - Herwinnen autonomie (bed, toilet, trappen). - Na een THP wordt aangeraden te stappen met volledige steunname en 2 krukken tot het herwinnen van een goede spiercontrole (+/- 4 à 6 weken). - Minstens 90° flexie na een TKP . - Na een TKP kan men meestal zeer snel zonder krukken stappen.

2. Richtlijnen : - Kine: de eerste 3 à 4 weken 5x/week, nadien afbouwen tot 3x/week of 2x/week . - Preventieve anticoagulantia (laag moleculair gewicht heparine) en steunkousen tot 4 weken na ontslag. - Pijnstilling: paracetamol, tramadol, ev. NSAID’s (gecementeerde prothese). - IJs leggen na een TKP: 4x/dag gedurende 15 min, niet rechtstreeks op de knie.

3. Raadgevingen : - Indien men met 1 kruk stapt, neemt men deze steeds langs de andere zijde dan de geopereerde heup of knie.

- Na een THP mogen de benen niet meer gekruist worden, vooral zittend. - Na een THP mag men na een drietal weken op de zijde slapen met een kussen tussen de knieën (om adductie te vermijden). - Het best staat men op uit bed langs de geopereerde kant: het bekken en de benen “samen”draaien. - Te lage zetels moeten vermeden worden (eventueel verhoogde wc ring). - Intramusculaire injecties worden best vermeden langs de geopereerde zijde. - Om iets op te rapen na een THP steunt men op het nietgeopereerde been en steekt men het geopereerde been uit langs achter, terwijl men voorover leunt.

BESLUIT Door de progressieve vergrijzing van de bevolking, die bovendien nog lang actief wil blijven, zullen degeneratieve gewrichtsaandoeningen progressief toenemen. Er blijft uiteraard een belangrijke plaats weggelegd voor de conservatieve behandeling van artrose. Deze conservatieve maatregelen hebben tot doel de patiënt te verlichten en de indicatie voor operatie uit te stellen, maar uiteindelijk zal de patiënt toch vaak een heelkundige ingreep moeten ondergaan. Totale heupprothesen en totale knieprothesen, maar ook meer conservatieve chirurgie voor de behandeling van gonartrose, zijn routine-ingrepen binnen onze ziekenhuizen. De juiste indicatiestelling voor heelkunde, het correct inlichten van de patiënt en, uiteraard, het technisch perfect uitvoeren van de chirurgie, samen met een goede revalidatie, garanderen een goed resultaat bij een tevreden patiënt, met een minimum aan complicaties.


Nieuwe trends in de schouderchirurgie Dr Mark Meskens Orthopedisch chirurg Sites St.-Elisabeth – 2 Alice De schouderchirurgie is de laatste jaren in volle ontwikkeling. In feite kan men nu op een reproduceerbare wijze en met een bijna voorspelbaar resultaat, schouderproblemen aanpakken, diagnosticeren en effectief behandelen. In deze bijdrage beperken wij ons tot de nieuwe trends in de meest frequente pathologie van de schouder: de rotator cuff aandoeningen. De belangrijkste oorzaak van rotator cuff problemen is het repetitief inklemmen tegen de coracoacromiale boog, gevormd door het acromion, het coracoacromiaal ligament en de processus coracoïdeus . Hierdoor ontstaat een kettingreactie die vertrekkend van een rotator cuff tendinitis uiteindelijk kan leiden tot een volledige scheur en in sommige gevallen tot een rotator cuff artropathie.

Matige rotator cuff scheur

Wat zijn nu nieuwe trends in de behandeling van deze problemen? Eerst en vooral is er de toepassing van de artroscopie voor de hechting van partiële en kleine tot matige rotator cuff scheuren.Vervolgens is er het routinematig aanwenden van spierflappen om grote defecten in de rotator cuff te herstellen en ten slotte is er de komst van de delta prothese die ons toelaat om patiënten met een rotator cuff artropathie goed te behandelen.

Het endoscopische rotator cuff herstel ( tab 1). Indicaties

Voordelen

Nadelen

Resultaten

Partiële scheuren kleine tot matige

Minimaal invasief Lage morbiditeit Minder infectie

Langdurige chirurgie Moeilijke chirurgie alleen voor kleine scheuren

Vergelijkbaar met de open techniek

Volledige scheuren

Minder postoperatieve pijn

Het open rotator cuff herstel omhelst het uitvoeren van een acromioplastie volgens “Neer” en het herstellen van het defect in de cuff waarbij de pees terug aan het bot vastgehecht wordt. Nadeel van deze techniek is o.a. dat de continuïteit van de m. deltoïdeus peroperatief moet onderbroken worden. Dit vertraagt de helingsfase en leidt soms tot iatrogene en catastrofale problemen. Daar ligt precies één van de voordelen van de endoscopische heelkunde. De recente ontwikkelingen in het endoscopisch instrumentarium laten ons nu toe om niet alleen een endoscopische acromioplastie volgens “Neer” uit te voeren maar ook een rotator cuff herstel te realiseren. Via kleine toegangspoortjes, portals, kijkt men in de schouder en wordt dezelfde operatie uitgevoerd zonder de deltoïdeus los te maken van het acromion. Deze endoscopische benadering roept onmiddellijk drie vragen op : kan men endoscopisch even nauwkeurig alle rotator cuff problemen behandelen, wat zijn de resultaten, en wat is de kostprijs van een endoscopische ingreep? Algemeen mag men stellen dat de endoscopische heelkunde technisch veel moeilijker is. Toch is het zeer goed mogelijk voor de ervaren artroscopist om met dezelfde nauwkeurigheid partiële cuff scheuren en kleine tot matige volledige rotator cuff scheuren endoscopisch te hechten. Spijtig genoeg vraagt een endoscopische ingreep ongeveer 50% meer operatietijd wat zowel voor de chirurg als de patiënt geen voordeel is. De resultaten van een endoscopische procedure zijn vergelijkbaar met die van de open operatie. De endoscopische techniek is ook duur. Immers, eerst en vooral moet er een volledig endoscopisch instrumentarium aangekocht worden. Daarnaast zijn er per ingreep kosten van éénmalig te gebruiken instrumenten en dit volledig ten laste van de nr 3 oktober 2003

|

15

DOSSIER ORTHOPEDIE EN REVALIDATIE patiënt. Recent zou er wel door het RIZIV forfaitair een bedrag toegekend worden dat een deel van deze kosten opvangt. Tabel 1 resumeert de indicaties en de belangrijkste kenmerken van het endoscopisch rotator cuff herstel, maar algemeen mag men stellen dat voor partiële scheuren en kleine tot matige scheuren de endoscopische procedure de gouden standaard wordt.

RECONSTRUCTIE VAN DE ROTATOR CUFF MET BEHULP VAN EEN FLAP

Behandeling van de rotator cuff artropathie met een delta prothese ( tab 3). Indicaties

Kenmerken

Postoperatief verloop

Revalidatie en mobiliteit

Rotator cuff artropathie

Omgekeerde prothese: bol op glenoid en concaviteit op humerus

Immobilisatie gedurende vier weken in een verband

Minstens drie maanden revalidatie

Rotator cuff deficiënte schouder

Reconstructie van de rotator cuff met behulp van musculaire transpositie (tab 2) Transfer

Indicatie

Kenmerken

Incisie

Resultaat

Pectoralis major

Ruptuur van de m. subscapularis : anterieur defect

Ruime anterieure toegang

Herstel van de inwendige rotatie

Latissimus dorsi

Ruptuur van de supraspinatus, infraspinatus en teres minor : posterieur defect

Vernauwde afstand tussen coracoïd en humeruskop Vernauwde afstand tussen acromion en humeruskop

Superieure en axillaire incisie

Herstel van de uitwendige rotatie

Bij een aantal patiënten zal een langdurig bestaande rotator cuff scheur gaan evolueren tot een rotator cuff artropathie. Deze klinische entiteit heeft volgende kenmerken : artrose van het glenohumerale gewricht, extreme vernauwing van de subacromiale ruimte (de humeruskop schuurt tegen het acromion), belangrijke pijn en een min of meer uitgesproken krachts- en mobiliteitsverlies. Vroeger werden deze patiënten behandeld met een gewone schouderprothese maar de resultaten van deze behandeling waren op zijn best zeer middelmatig. De delta prothese heeft hier een radicale verandering teweeggebracht. Dit type prothese werd ontwikkeld om de schouder te laten bewegen in afwezigheid

Bij grote rotator cuff scheuren is het vaak niet mogelijk om de resten van de gescheurde cuff terug aan het bot te hechten. Het defect is dan zo groot dat de patiënt steeds, naast pijn, een zeer belangrijk krachtsverlies heeft. Afhankelijk van de ligging van het defect is dan vooral de inwendige of de uitwendige rotatie verzwakt. De jongste jaren werden technieken ontwikkeld om ook deze problemen goed te kunnen behandelen. Hierbij gaat men een transpositie uitvoeren met een spierflap die zo getrouw mogelijk de anatomie en de functie van de beschadigde pees vervangt. Het voordeel van deze techniek is tweevoudig : enerzijds wordt het defect in de cuff gesloten en anderzijds wordt ook de kracht vrij goed hersteld. In de praktijk gebruikt men twee soorten spierflappen: de transpositie van de m. latissimus dorsi voor de superoposterieure defecten in de rotator cuff en de transpositie van de m. pectoralis major voor anterieure defecten in de m. subscapularis. Deze ingrepen zijn geïndiceerd bij patiënten met een uitgebreide rotator cuff scheur en een vernauwde subacromiale ruimte i.g.v. een superoposterieur defect of een verminderde afstand tussen de humeruskop en het coracoïd voor de anterieure defecten. Op de standaard radiografieën moet het duidelijk zijn dat er geen begeleidende glenohumerale artrose bestaat. De resultaten van deze ingrepen zijn vergelijkbaar met het gewoon klassiek open rotator cuff herstel en behalve een grotere toegangsweg of een supplementaire incisie zijn er geen belangrijke nadelen. 16

|

nr 3 oktober 2003

Vaak beperkte inwendige en uitwendige rotatie

C

A. Lucas Delta prothese B. Latissimus dorsi flap C. Delta prothese A

B


van een rotator cuff wat met een gewone prothese niet het geval is. Het is een “omgekeerde prothese” in vergelijking met de normale anatomie van de schouder d.w.z. een bol op het glenoïd en een concaviteit op de humerus. Hierdoor ontstaat een optimalisatie van de mechanische arm van de m. deltoïdeus waardoor de schouder zelfs in de afwezigheid van een rotator cuff uitstekend kan bewegen. Meestal hebben de patiënten postoperatief een flexie en abductie van 150-160°. Spijtig genoeg laat het design van de prothese geen grote inwendige of uitwendige rotatie toe maar in de praktijk geeft dit geen belangrijk hinder. Wegens het ingrijpend karakter van de ingreep wordt deze alleen uitgevoerd bij patiënten met belangrijke last en in de zevende decade.

BESLUIT De rotator cuff problemen kunnen op dit ogenblik volledig en adequaat behandeld worden. De ervaren chirurg moet zowel endoscopische vaardigheden als een perfecte beheersing van de spiertransfers en de prothese chirurgie bezitten. Het is belangrijk om voor de ingreep een zo getrouw mogelijk beeld te hebben van de rotator cuff scheur op basis van een nauwkeurig klinisch onderzoek en goede medische beeldvorming ( artro-CT of artro-NMR). Dit laat de chirurg toe om de juiste techniek te kiezen zodat de patiënt in de beste omstandigheden kan behandeld worden ( tab 4).

Chirurgische indicaties (tab 4) Endoscopisch herstel

Open herstel

Spierflap transfer

Delta prothese

Partiële scheuren aan de bursale zijde kleine tot matige volledige scheuren

Grote scheuren die zonder spanning kunnen hersteld worden

Grote scheuren die niet kunnen hersteld worden zonder weefselinterpositie en met een normaal kraakbeen : Anterieur : pectoralis major Posterieur : latissimus dorsi

Massieve rotator cuff scheuren met een glenohumerale artrose *smith&nephew SUPARTZ™ Joint Fluid Therapy Supartz intra-articulaire inspuitingen die uw artrosepatiënt pijnvrij en mobiel maken

Toekomst Schouderchirurgie is veeleisend en vraagt in elke vorm van de patiënt en de kinesist een langdurige en volgehouden revalidatie. Herstelperiodes van drie tot vier maanden zijn zeker geen uitzondering. Deze lange termijnen worden deels veroorzaakt door het feit dat de huidige technologie meestal geen onmiddellijke mobilisatie van de schouder toelaat. Wil men dus in de toekomst verder vooruitgaan dan zullen de onderzoekers en de commerciële firma’s vooral op dit issue moeten brainstormen.

™ Trademark of the Seikagaku Corporation

nr 3 oktober 2003

|

17


Enkelprothe Dr Jacques de Hal Orthopedisch chi r Sites St.-Elisabeth – Onder de gebruikte prothesen Dit blijkt duidelijk uit de weinige

VAN VROEGER TOT NU Wanneer de eerst geïmplanteerde prothese, in 1970 door Lord en Marrot uitgevoerd, zeer snel in de vergeethoek belandde, omwille van de slechte resultaten, zijn er sindsdien veel - meer dan 40 – op gevolgd.

B

C

A

D

A. De enkelprothese met zijn drie elementen. B. Het metalen stuk: de tibialis. C. Het metalen stuk: de astragalus. D. Het middenstuk in polyethyleen die de mobiliteit verzekert tussen de eerste twee stukken.

De opvatting van deze prothese evolueerde inderdaad door de jaren heen. Heden ten dage, bestaat het merendeel van de enkelprothesen – de zgn. 3de generatie – uit 3 elementen : een tibialis, een astragalus en een tussenimplantaat in polyethyleen.

INDICATIES De indicatie voor een enkelprothese is een belangrijke, pijnlijke en tot invaliditeit leidende artrose die niet verholpen kan worden door conservatieve behandelingen zoals: gewichtsverlies, pijnstillers, NSAI, infiltraties, fysiotherapie, schoeisel, bruusk stoppen met sporten. Deze artrose kan van primaire of posttraumatische oorsprong zijn, of te wijten zijn aan ontsteking of hemofilie. Het type patiënt is 50 jaar, niet zwaar gebouwd, die enkel lichte sporten en werk uitoefent, en die een artrose vertoont waarvoor de enige therapeutische optie een artrodese van de enkel is. 18

|

nr 3 oktober 2003


se

leux urg 2 Alice in de orthopedische chirurgie, blijft de enkelprothese nog steeds het minst gekend bij het grote publiek. informatie en publicaties over dit onderwerp, in vergelijking met andere soorten van chirurgische prothesen zoals de heup en de knie.

1. Tibialis 2. Astragalus (Talus)

E

E

F

CONTRA-INDICATIES De absolute contra-indicaties van de enkelprothese zijn de verspreide avasculaire necrosis van de astragalus, de infectieuze artritis, de neuropathie op de onderste ledematen en een naar buiten of naar binnen buigen van de enkel, met meer dan 20°. De relatieve contra-indicaties van de enkelprothese zijn de jonge leeftijd, zwaarlijvigheid, ernstige osteoporose en arteriopathie van de onderste ledematen.

RESULTATEN Meer en meer publicaties geven lijsten weer van patiënten geopereerd aan een enkelprothese, met een onophoudelijk toenemende follow-up. Na 5 jaar postoperatief variëren de goede resultaten, volgens de publicaties, tussen 85 % en 90 %. Na 10 jaar zakt het cijfer tot 75% à 80%. Dit percentage lijkt zich nochtans vervolgens te stabiliseren vanaf het tiende of het vijftiende jaar postoperatief, zoals aangetoond door de enige bestaande publicatie, met een achterstand van 15 jaar. Deze resultaten blijken noch overeen te stemmen met de leeftijd van de patiënt noch met de indicatie, of het al dan niet over een artrose van infectieuze aard gaat.

F

1. Tibialis 2. Astragalus 3. Het metalen stuk: de tibialis 4. Het metalen stuk: de astragalus (Talus) 5. Ruimte voor het plaatsen van het middenstuk in polyethyleen (nog niet geplaatst)

Tot slot, daar waar een enkelprothese de pijn, veroorzaakt door artrose, lijkt te verminderen, zou zij de mobiliteit van de enkel niet aanzienlijk verbeteren.

PRAKTISCH… De hospitalisatieduur van een patiënt die een enkelprothese operatie ondergaat, bedraagt 3 à 4 dagen. Postoperatief moet men rekenen op een gipsimmobilisatie van 5 tot 6 weken, waarvan slechts twee weken zonder steun. Na verwijdering van het gips wordt er gestart met de revalidatiekinesitherapie. Net zoals voor heupen knieprothesen zijn wilde sporten voor patiënten geopereerd aan een enkelprothese uit den boze. nr 3 oktober 2003

|

19

DOSSIER ORTHOPEDIE EN REVALIDATIE A. Dr Hervé Deladrière Dr Serge Prudhomme Dr Baudouin van der Haert Site 2 Alice. B. Dr Yvonne Hoebers Dr Chantal Cambier Site St.-Michiel. A

B

De pijnkliniek Site 2 Alice - St.-Michiel Gedurende de laatste 10 jaar is onze pijnkliniek uitgegroeid tot één van de belangrijkste in de Brusselse Regio.

Verschillende factoren liggen aan de basis van deze succesvolle evolutie : 1. Multidisciplinaire benadering van de pijnproblematiek (orthopedie, fysiotherapie, neurologie, spinal clinic …). 2. Volledig uitgerust technisch “plateau”: operatiezaal, recovery, monitoring, radioscopie, consultatieruimte, secretariaat. 3. Snel beschikbare medische beeldvorming: standaardopnamen, CT-scan, NMR, scintigrafie. 4. Flexibiliteit wat betreft patiënten met acute pijnproblemen die, mits verwijzing door de behandelende arts, snel worden geholpen.

De pijnkliniek berust op een aantal peilers Onze hoofdactiviteit is de behandeling van pijn uitgaande van het locomotorisch systeem, zoals rugpijn, radiculaire uitstralingspijn van diverse oorsprong. Een waaier aan infiltraties wordt courant uitgevoerd: peridurale infiltratie, facetinfiltratie, desensibilisatie ervan d.m.v. radiofrequente thermolaesie, intraforaminale wortelinfiltratie, discografie. 20

|

nr 3 oktober 2003

De “Spinal Clinic” is voor ons een waardevol concept. Een oppuntstelling in “package” wordt aan de patiënt aangeboden. ’s Morgens wordt de patiënt gezien door één van onze orthopedisten of fysiotherapeuten die, in functie van het klinisch onderzoek, de verdere procedure bepaalt. Volgt dan, dezelfde dag, de verdere oppuntstelling: EMG, labo, standaard RX opnamen. De dag eindigt desgevallend bij één van de anesthesisten van de Pain Clinic voor een consultatie, eventueel gecombineerd met een eerste infiltratie. Algoneurodystrofie, complexe aandoening en vaak onderschat, vereist, teneinde een functioneel deficiet en chronische pijn te vermijden, een vroege kordate aanpak: chemische sympatholyse via i.v. weg (fentolamine), infiltratie van de sympathicusketen zelf. Andere maatregelen zijn eveneens van groot belang: calcitonine, een goede controle van de pijn, alsook een voorzichtige kinesitherapie onder de pijndrempel. Een wekelijkse opvolging wordt aangeraden. De algemene consultatie is de derde peiler van onze activiteit op de Pain Clinic. Men ziet er patiënten bij wie steeds “pijn” de hoofdklacht is: neuropathische pijn (post-zona, diabetes ..), failed back surgery pain, arteriële insufficiëntie, perineale pijn, posttraumatisch… De behandeling is dan meestal medicaal en vaak gecombineerd met multidisciplinaire adviezen en specifieke onderzoeken. De ploeg van de “Pijnkliniek”

RAADPLEGING NA AFSPRAAK De pijnkliniek Site 2 Alice - St.-Michiel Tel. : 02/373.48.48 of

02/373.46.19


De dienst fysische geneeskunde en revalidatie De dienst biedt een multidisciplinaire kinesitherapeutische opvang voor gehospitaliseerde patiënten van de drie sites. De technieken, hieronder samengevat, zijn toegankelijk voor ambulante patiënten.

Site St.- Elisabeth :

Tel. : 02/373.17.60

- Uro - gynaecologische reëducatie - Osteopathie - Microkinesitherapie - Perinatale lessen (in groep)

Site 2 Alice :

Tel. : 02/373.47.60

- De actieve rugschool - Ergotherapie - Post-operatieve reëducatie - Kinesitherapie - Hydrotherapie in het zwembad voor revalidatie - Microkinesitherapie - Perinatale lessen in het zwembad (in groep)

Site St.-Michiel :

Tel. : 02/737.85.21

- Ergotherapie - Post-operatieve reëducatie - Kinesitherapie - Uro-gynaecologische reëducatie - Perinatale lessen (in groep) - Hydrotherapie in het zwembad voor revalidatie (binnenkort)

nr 3 oktober 2003

|

21


Chronische lumbalgierevalidatie : actieve rugschool Dr Denis Lemaître Mr Philippe Duval Site 2 Alice Reeds jaren lang mobiliseert de patiënt met rugpijn een aantal gezondheidswerkers, met een wildgroei van behandelingen als gevolg.De meeste van deze behandelingen benaderen de patiënt met rugpijn slechts vanuit één bepaald specialisme. Met deze monotherapieën wordt meestal wel een verlichting van de pijn bekomen maar deze behandelingen stoppen het ziekteproces niet en beletten niet dat de pijn chronisch wordt. Talrijke wetenschappelijke studies hebben daarentegen aangetoond dat bij de behandeling van patiënten met rugpijn een bevredigend therapeutische resultaat kan bekomen worden met een pluridisciplinaire aanpak waarbij men meerdere therapeutisch en preventieve handelingen combineert rekening houdend met de fysieke, psychologische en socio-professionele aspecten van het probleem.De rugschool is een therapeutische benadering,gebaseerd op een pluridisciplinaire aanpak van de reëducatie van de patiënt met rugpijn.Men leert de patiënt zijn pijn te voorkomen.Theoretisch en praktisch worden hem de principes van een rugsparende zelfdiscipline aangeleerd.De actieve rugschool koppelt hieraan een kinesitherapie die gericht is op het herstel van de functie van de wervelzuil en een progressieve musculaire revalidatie. Sinds 1996, wordt deze therapeutische benadering van de patiënt met rugpijn toegepast in de dienst Fysische Geneeskunde en Revalidatie , op de site 2 Alice.

KLINISCH PROFIEL

EVALUATIE

Het chronisch lumbaal lijden wordt gekenmerkt door een syndroom van zowel fysieke als psycho-sociale chronische dysfunctie. De progressieve fysieke dysfunctie is algemeen : het tast niet alleen de rug aan, maar ook het geheel van fysieke capaciteiten van het individu. Wanneer de familiale, professionele en/of medische omgeving ongunstig is, of wanneer de symptomen de patiënt angstig en depressief maken, kan eveneens een psychosociale dysfunctie optreden.

A. Diagnostische evaluatie

INDICATIES VAN DE ACTIEVE RUGSCHOOL De functie van de “actieve” rugschool is tweeërlei : enerzijds werkt zij het herstel van de vroegere fysieke capaciteiten van de patiënt in de hand. Anderzijds wordt de patiënt actief betrokken bij zijn revalidatie. Dit versterkt in hoge mate zijn zelfbeeld en zijn zelfvertrouwen. De “actieve” rugschool is aangewezen bij elke essentiële recente, recidiverende of chronische rugpijn van discale, musculaire en/of facettaire oorsprong. 22

|

nr 3 oktober 2003

Patiënten worden in het algemeen vanop de raadpleging doorverwezen naar de actieve rugschool. Na zorgvuldige anamnese en na klinisch onderzoek en eventueel bijkomende onderzoeken worden enkel patiënten met een essentiële rugpijn opgenomen in het programma van de rugschool. Elke patiënt met “specifieke” rugpijn of met acute pathologische symptomen van de wervelkolom,wordt verder doorverwezen. Het programma van de actieve rugschool wordt uitgelegd; Isokinetische test. de motivatie van

Toestellen voor musculaire reëducatie.

de patiënt wordt geëvalueerd, er wordt een revalidatiecontract met haalbare objectieven opgesteld.

B. Functionele evaluatie Vooraleer te starten met het programma “actieve rugschool” wordt een zorgvuldige algofunctionele evaluatie van de patiënt met rugpijn uitgevoerd.Men gebruikt daarbij een aantal vragenlijsten en waardeschalen : - Tonus en uithoudingsvermogen van de wervelzuilspieren, meetbaar via isokinetische evaluatie Cybex® - Lenigheid en flexibiliteit van de wervelkolom, meetbaar via driedimensionale rachimetrie Zebris® - Pijn VAS (Visuele Analoge Schaal); vragenlijst van Dallas of Roland-Morris - Houdingsevaluatie - Psychologische evaluatie

spierversoepeling, stretching, …), aanleren van lumbale vergrendeling, proprioceptie oefeningen ter hoogte van de lage rug en het bekken. Na opwarming verricht de patiënt progressieve weerstandsoefeningen, vooraf gemeten op isotonische apparatuur (David Back®). Tijdens de behandeling worden de verschillende parameters (weerstand, aantal herhaalde bewegingen en aantal reeksen) regelmatig aangepast aan de vooraf besproken doelstellingen van het programma (het herwinnen van een maximale spierkracht of eerder het versterken van het uithoudingsvermogen). Op het einde van het programma worden spierkracht, spieruithouding, mobiliteit van de wervelkolom en een gezonde houding van de rug algofunctioneel, isokinetisch en ergonomisch geherevalueerd.

BESLUIT PROGRAMMA Het programma van de actieve rugschool omvat 24 zittingen van 1u30, twee keer per week, bestaande uit ergotherapie en functionele lumbale reëducatie.

I. Ergonomie - ergotherapie De doelstelling van deze ergotherapie is het wijzigen van de attitude van de patiënt t.o.v.zijn ruglijden en het afleren van zijn slechte ruggewoonten. De consultaties bij de ergotherapeut zijn individueel en zijn toegespitst op de ergonomie, zowel in het dagelijks leven, als op sportief en professioneel vlak. Patiënten beschikken over een informatiebrochure “ruggids”. In de toekomst zullen ook audiovisuele middelen worden ingeschakeld.

II. Functionele lumbale reëducatie Parallel met de revalidatie worden specifieke technieken aangeleerd: algemene fysieke voorbereiding (opwarming,

De actieve rugschool integreert een mentale met een fysieke reëducatie. Enerzijds beoogt men de attitude en het gedrag van de patiënt met rugpijn te heroriënteren. Men leert de patiënt zijn pijn in het dagelijks leven te beheersen en te beheren. Anderzijds zal men door specifieke lichamelijke oefening het herstel van de wervelzuilfunctie trachten te bekomen. De “actieve” rugschool wordt georganiseerd binnen de dienst fysische geneeskunde en revalidatie. De ploeg is pluridisciplinair en groepeert revalidatieartsen, een reumatoloog, kinesisten en ergotherapeuten. Ze maakt deel uit van de spinal clinic. Samen met de dienst orthopedie (discectomie, artrodese, enz…) en de “Pain Clinic” (peridurale infiltraties, facettaire ontzenuwing via radiofrequentie…). staat zij in voor de behandeling van patiënten met ruglijden. INFORMATIE – RAADPLEGINGEN NA AFSPRAAK Tel. : 02/373.47.60 – 02/373.47.63 E-mail : [email protected]


|

23

In electro veritas Dr Bernard Deruyter Cardioloog – Ritmoloog Sites St.-Elisabeth – 2 Alice

Bradycardie/tachycardie syndroom anti aritmica en pacemaker zijn te vermijden Mr. H.P.., 75 jaar oud, is een actieve man in goede algemene toestand. Hij heeft quasi geen medische, noch heelkundige voorgeschiedenis, tenzij matige arteriële hypertensie, waarvoor hij Amlodipine (Amlor) neemt.Tevens neemt hij, sinds enkele jaren, dagelijks 150mg disopyramide (Rythmodan) voor niet gedocumenteerde aanvallen van palpitaties.Hij kwam voor de eerste keer op consultatie in januari 2002, omdat de symptomatologie van zijn ritmestoornissen verergerd was.

ANAMNESE ivm RITME - Zolang als Mr H.P. zich kan herinneren heeft hij een trage pols gehad. Reeds als jonge volwassene, zonder dat hij hiervan klachten had, was zijn hartfrequentie “ergens rond de 40 slagen per minuut”. - Ongeveer 3 jaar geleden maakte hij 2 of 3 korte episodes van “onregelmatige pols” door. Deze episodes waren telkens post prandiaal en ’s avonds. ECG en Holter werden uitgevoerd, doch leverden geen diagnose op. Een echocardiografie alsook een inspanningsproef konden geen onderliggende cardiopathie aantonen, tenzij een discrete mitralisinsufficiëntie zonder hemodynamische weerslag. Empirisch werd er hem 150mg Disopyramide, tweemaal per dag in te nemen, voorgeschreven. Zijn symptomen verdwenen. - Bij verdere grondige anamnese vindt men toch ook andere klachten: sinds geruime tijd voelt de patiënt plots een toename van de hartfrequentie: terwijl het ritme regelmatig blijft, wordt de hartslag plots sneller, rond 90 tot 100 slagen per minuut, wat zeer ongewoon is voor Mr H.P., vooral omdat dit optreedt in rust. Deze toename van hartritme is niet duidelijk inspannings- of stressgebonden en wordt zeker niet als invaliderend ervaren. Hij heeft geen pijnklachten, noch dyspneeklachten. Wanneer de hartkloppingen optreden heeft hij sinds geruime tijd de gewoonte, op advies van zijn huisarts, lichtjes de hals te masseren, met plots einde van de hartkloppingen tot gevolg en terugkeer naar een “normale” hartfrequentie, 45 tot 50/min. - Sinds enkele maanden treden deze hartkloppingen echter frequenter op. Elke keer kan hij ze zelf gemakkelijk onderbreken door rechter sinus carotis massage. De behandeling met Dysopiramide lijkt niet meer voldoende om de aritmie te onderdrukken en werd gestopt en er werd een behandeling met zeer lage dosis (40mg) Sotalol voorgesteld. O.w.v. blijvende palpitaties onder deze therapie, de bradycardie en de vrees voor verergering van de aritmie, wordt de patiënt verwezen naar de consultatie cardiologie. De indicatie voor plaatsing van een pacemaker bij Mr H.P. werd reeds meerdere malen geopperd. Hij gaat hiermee akkoord indien dit nodig moest zijn. - Temeer omdat de laatste weken Mr H.P. klaagt van een zwakte24

|

nr 3 oktober 2003

gevoel : wanneer hij zijn hals masseert om de tachycardie te onderbreken, stopt deze wel, maar onmiddellijk nadien is hij erg duizelig en heeft hij het gevoel te zullen flauwvallen. Dit duurt niet erg lang en hij heeft nooit het bewustzijn verloren. Nadien voelt hij zijn hart weer kloppen aan zijn gewoon traag ritme en hij voelt zich opnieuw goed. Dit treedt echt meer frequent op, in die mate zelfs dat hij niet meer durft zijn palpaties te stoppen met carotis massage.

ECG (onder Sotalol 40mg)

Regelmatig sinusaal ritme 55/min.

Zeer trage AV geleiding met een PR interval van 350 Ms en een volledig rechter bundel tak block.


ECG met carotis massage na het stoppen van Sotalol

Regelmatig sinusaal ritme 68/min. Betere AV geleiding : PR interval van 245ms.Carotis massage : progressieve verlenging van het PR interval en tenminste een 2de graad AV block met een geblokkeerde P top.

BESPREKING Op dit moment veronderstelt men 5 ritmeproblemen : 1.Asymptomatische sinusale tachycardie, reeds lang aanwezig. 2.Enkele zeldzame episodes van paroxysmale voorkamer fibrillatie, uitgelokt door vagotonische fluctuaties postprandiaal en ’s avonds. Deze episodes waren steeds kort en sinds 3 jaar niet meer opgetreden, misschien dankzij Disopyramide. 3.Episodes van regelmatige tachycardie, mogelijk flutter of supraventriculaire tachycardie. Vermits de tachycardie telkens te stoppen is met carotis massage, is een re-entry atriale tachycardie meer waarschijnlijk. 4.Een gecompromitteerde AV geleiding met zeer lang PR interval en totaal rechter bundel tak block, verergerd door Sotalol, zelfs in zeer lage dosis. 5.Overgevoeligheid van de sinus carotis, gedurende vele jaren asymptomatisch, en waar gebruik werd van gemaakt om de episodes van tachycardie te onderdrukken. Deze overgevoeligheid nam toe tgv inname van Sotalol. Optreden van 2de graad AV block bij carotis massage ondanks stoppen van alle anti-aritmica.

BESLISSING : ELECTROFYSIOLOGISCH ONDERZOEK + ABLATIE Een electrofysiologisch onderzoek werd voorgesteld aan de patiënt, na het stoppen van alle anti-aritmica en bradycardiserende medicatie met tot doel : - De ernst en lokalisatie (boven of onder de hisbundel) van de AV geleidingsstoornissen te bepalen en aldus een prognose te kunnen maken. - Een episode van tachycardie op te wekken en aldus het juiste elektrofysiologisch mechanisme (WPW ? AV nodal ? Flutter ? Atriale tachycardie ?) te kunnen achterhalen. - Poging tot radiofrequentie ablatie van deze aritmie en hiermee de patiënt definitief te verlossen van de tachycardie en zonder opnieuw anti-aritmica te moeten opstarten. - De gevoeligheid van het atrium te testen en na te gaan in hoeverre een VKF kan uitgelokt worden.

RESULTATEN - Bevestiging van de AV geleidingsstoornissen boven de hisbundel met een asymptomatische 2de graad AV block bij carotis massage. - Gemakkelijke inductie van een regelmatige supraventiculaire tachycardie 90-95/min (CL 730ms), gebruik makend van een rechter postero-septale accessoire bundel, beschreven door Coumel. Tijdens de tachycardie verplaatst de activiteit zich via de normale weg, om dan via de accessoire bundel terug te keren. - Na mapping, teneinde de fusie van de ventriculaire en atriale potentialen op deze anatomisch abnormale junctieplaats te bepalen, werd een radiofrequentie ablatie uitgevoerd, waardoor de re-entry tachycardie werd onderbroken. - Na ablatie was er geen inductie meer mogelijk van om het even welke tachycardie en was er, tijdens ventriculaire pacing, enkel nog retrograde conductie mogelijk via de normale weg. - Geen inductie van VKF mogelijk.

CONCLUSIE Asymptomatisch sinusale bradycardie. 1ste graad AV block – boven de hisbundel met goede prognose + rechter bundel tak block. Meer dan waarschijnlijk is de patiënt voorgoed verlost van de episodes van tachycardie en heeft hij geen anti-aritmicum, noch een pacemaker nodig. Enkel indien verergering van de overgevoeligheid van de sinus carotis, en/of de AV geleiding, en/of opnieuw optreden van de VKF, moet deze houding herbekeken worden.

TE ONTHOUDEN : BRADY-TACHYSYNDROOM IN DE DAGELIJKSE PRAKTIJK VAN DE HUISARTS • Zelfs indien het klassiek en ook ethisch verantwoord is een anti-aritmicum en een pacemaker te associëren, moet de mogelijkheid tot ablatie van de tachycardie overwogen worden. Op die manier kan bradycardiserende medicatie vermeden worden en ook een pacemaker. • Een asymptomatisch lang bestaande sinusale bradycardie is niet ‘per sé’ een indicatie voor een pacemaker. • Een overgevoeligheid van sinus carotis, met matige pauzes, en zelfs met geblokkeerde P-toppen, is geen indicatie voor implantatie van een pacemaker, tenminste zolang de patiënt niet symptomatisch is. Wel moet men zeer voorzichtig zijn bij deze patiënten met het voorschrijven van bradycardiserende medicatie, zelfs onder de vorm van oogdruppels. • De eerste reflex in de geneeskunde blijft : “niet schaden”. Een anti-aritmica is geen onschuldig geneesmiddel, zelfs de bijwerkingen kunnen gevaarlijk zijn en daarom is het soms noodzakelijk om de patiënt een normaal leven, met een normale levensverwachting, aan te bieden, de implantatie van een pacemaker te overwegen, weliswaar na rijp beraad, zonder overhaast te werk te gaan. nr 3 oktober 2003

|

25

Voel je goed in je vel Eczema De classificatie van eczema is moeilijk te bepalen omdat de etiologie ervan in de meeste gevallen onbekend blijft. Daarenboven kunnen er, bij eenzelfde patiënt, 2 of meerdere vormen van eczema tegelijkertijd voorkomen.

A A. Dermitis door contact met rubberen handgrepen van de fiets. B. Dermitis door contact met schoonheidscrème. C. Dermitis door contact met oogdruppels.

De vormen van eczema : 1. EXOGEEN : waarvan de oorzaak kan geïdentificeerd worden als zijnde een externe factor - irritatieve dermitis - allergische dermitis door contact - infectieuze dermitis 2. ENDOGEEN : waarvan de oorzaak eerder een genetische aanleg is om, op pathologische wijze, op bepaalde prikkels te reageren - atopische dermitis - eczema seborrheïcum - dyshidrosis - eczema nummularis

kort; de letsels blijven meestal gelocaliseerd op de plaats van het contact, in tegenstelling tot allergische eczema, die meestal de neiging heeft om zich uit te spreiden. De pruritis gaat samen met een branderig gevoel of pijn. Van zodra het contact, die de irritatie veroorzaakt, verbroken wordt, verdwijnen de letsels vrij snel. Indien dit contact blijft bestaan, zal men een " afslijtingsdermitis " zien verschijnen, gekenmerkt door de verdwijning van vingerafdrukken, droge huid, roodheid en kloven. De oppuntstelling van deze aandoening is moeilijk. Daar er geen betrouwbare testen bestaan die de irriterende middelen opsporen, worden huidtesten uitgevoerd om allergische reacties uit te sluiten. De behandeling bestaat uit het aanbrengen van dermocorticoïden, maar in de eerste plaats moet het contactmiddel, dat de allergie veroorzaakt, verwijderd worden.

In dit nummer komen de exogene eczema’s aan bod.

1. DERMITIS DOOR IRRITATIEF CONTACT Deze vorm vertegenwoordigt de meest voorkomende oorzaak van contactdermatosen (80%). De irriterende middelen zijn chemisch en/of fysisch : water, zeep, oplosmiddelen, zuren, alkalische middelen (cement), oxyderende middelen, bepaalde planten enz... De handen zijn de zones die hieraan het meest worden blootgesteld. In tegenstelling tot allergische eczema is de irritatieve dermitis dikwijls polymorf en kan zelfs een allergische eczema simuleren. Een irritatieve dermitis wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van blaasjes, erythemateuze of erythematosquameuze plekken ter hoogte van de geïrriteerde huid. Het zichtbaar worden van de letsels, afhankelijk van het product en van de tijdspanne van het contact, is meestal zeer 26

|

nr 3 oktober 2003

2. DERMITIS DOOR ALLERGISCH CONTACT De lijst van de verantwoordelijke allergenen is oneindig. Het is een feit dat om het even welke stof, die op de huid wordt aangebracht, een immunologische reactie kan teweegbrengen. Enkele voorbeelden : - metaal : nikkel (fantasiejuwelen), chroom (cement, javel), kobalt - cosmetica : haarkleuringen, make-up... - hars (orthopedische prothesen, valse nagels), lijm - rubber - parfums - lanoline - sommige geneesmiddelen zoals neomycine, plaatselijke antiinflammatoire geneesmiddelen, oordruppels - inkt en oliën


B

C

De moeilijke diagnose, maakt soms deel uit van een echt " politie-onderzoek " om het allergeen op te sporen.

Hoe te werk gaan ? 1. Grondige anamnese van de gewoontes, professionele contacten, hobby’s,... om de link te leggen tussen de dermatose, haar localisatie, haar frekwentie van optreden (voorbeeld : een professionele allergie verdwijnt tijdens de vacantie) en het verantwoordelijk allergeen. 2. Onderzoek van de werkomgeving 3. Epidermale testen : zij hebben als doel eczema te veroorzaken op de plaats van de huid waar het verdacht allergeen werd aangebracht. Zij worden bij voorkeur uitgevoerd buiten een acute eczemateuze opstoot en tijdens de afwezigheid van immunodepressiva of corticoïden. De allergenen worden op de rug aangebracht, in het algemeen onder occlusie (patchtest) gedurende 48 à 72u.

Interpretatie van de test : + : erytheem ++ : erytheem en oedeem +++ : erytheem en infiltratie van blaasjes ++++ : erytheem en bullae Er bestaat een standaardtest van een dertigtal allergenen die in Europa bekend zijn als de meest voorkomende. Daarnaast bestaan er meer specifieke testen in functie van het beroep (haarkappers, verpleegkundigen,...). Valse negatieven kunnen voorkomen in geval van : - concentratie en/of vehiculum van ongepaste allergenen. - te korte wachttijd (opgelet voor corticoïden die een laattijdige reactie teweegbrengen).

- uitermate specifiek allergeen, dat niet opgenomen is in de diverse testen. Men moet tevens de producten testen zoals ze door de patiënt meegebracht worden. De behandeling bestaat uit het aanbrengen van een dermocorticoïde en het verwijderen van het verantwoordelijk allergeen.

3. INFECTIEUZE DERMITIS Eveneens bekend als " bacterische eczema’s " ontstaan deze vormen van dermitis door de ontwikkeling van micro-organismen ter hoogte van de huid. Klinisch gezien gaat het om een irriterende eczema, die zich ontwikkelt rondom een geïnfecteerde wonde, een ulcus van het been of mollusca contagiosa. De behandeling berust op de eliminatie van de infectiehaard door lokale antibiotherapie en het aanbrengen van compressen van potassium permanganaat. Interview van Dr F. Aupaix, dermatoloog, gepubliceerd met het akkoord van het tijdschrift " Nursing today ".

Dienst Dermatologie Sites St.-Elisabeth en 2 Alice tel. : 02/373.17.20 - 02/373.47.04

Site St.-Michiel tel. : 02/737.84.55

Dr Véronique Van Den Haute Dr Francis Aupaix Dr Geneviève Philippart

Dr Béatrice Follet Dr Anne-Françoise Leclerc Dr Isabelle Tromme

nr 3 oktober 2003

|

27

Tabel: belangrijkste indicaties Knie - Menisci (vermoeden letsel of post operatief) - Kruisbanden – Lateraal ligament - Chondropathie (in het bijzonder patellofemoraal) - Synoviale cysten (als teken van intra-articulaire pathologie) - Vreemd lichaam

Waarvoor dient deze techniek ? Dr Frederic Haven Dr Peter Matthys Dienst Medische Beeldvorming Sites St.- Elisabeth – 2 Alice

CT - ARTROGRAFIE: nog altijd techniek van de 21ste eeuw Heden ten dage is de technische evolutie, en parallel hiermee de ontwikkeling van de medische beeldvorming, razendsnel. In het diagnostisch arsenaal zijn de laatste jaren technieken als spiraal (Uni of Multi)slice Computer Tomografie (MD CT) en KernSpinTomografie (KST, MRI of NMR) gemeengoed en vlot toegankelijk geworden. Deze nieuwere technieken lijken, in het bijzonder door hun non–invasiviteit en hun grotere beschikbaarheid, bestaande technieken van hun troon te stoten. Denken we hierbij maar aan arteriografie of de klassieke cholangiografie.Tegen deze achtergrond lijkt een techniek als artrografie dan ook obsoleet geworden. Niets is echter minder waar. Het is mede dankzij de komst van nieuwere technieken als de Multidectector of de Multi slice CT dat artrografie actueler is dan ooit en zeker zijn plaats opeist in het diagnostisch arsenaal.

TECHNIEK Het principe bestaat erin dat een gewrichtsholte gevuld wordt met een contrastmiddel. Hierbij wordt een Iodiumhoudend product gebruikt bij radiografische technieken, een gadoliniumverdunning bij KernSpinTomografie. Dit wordt ingebracht via een percutane punctie onder fluoroscopische begeleiding. We noteren dat deze procedure slechts enkele seconden in beslag neemt en in ervaren handen voor de patiënt hetzelfde inhoudt als een brachiale veneuze punctie.In totaal zal het onderzoek tussen de 15 en 30 minuten in beslag nemen. Er worden hierbij, buiten de punctie, altijd conventionele radiografieën genomen en de procedure wordt nagenoeg altijd gevolgd door Computer Tomografie of KernSpinTomografie. We raden de patiënten aan gedurende minstens een halve dag, volgend op het onderzoek, geen belastende inspanningen van het betreffend gewricht uit te voeren. Het is mogelijk dat de patiënt daags na het onderzoek wat pijn gewaar wordt (door wat kraakbeenirritatie). Dit kan verholpen worden door een eenvoudige pijnstiller.

RATIONALE De informatie die kan bekomen worden na het inspuiten van contrast in een gewrichtsholte lijkt op het eerste zicht zeer beperkt.Men zal als het ware een negatieve ‘afdruk’ bekomen van de gewrichtsholte. Hierbij gaat men op zoek naar een onregelmatigheid van de rand tegenaan de osseuze structuren (kraakbeenletsels), lekkage van contrast (kapsel of ligamentaire scheur) of een intra-articulair uitsparingsbeeld (gewrichtsmuis). Op dit vlak situeren zich dan ook de belangrijkste indicaties. Belangrijk hierbij is dat het onderzoek in deze (beperkte) indicaties dan wel een zeer hoge specificiteit vertoont. Heden ten dage is vooral het complementaire CT onderzoek van uitermate belang. Door gebruik van spiraal CT en beter nog Multi Slice CT is het mogelijk een nagenoeg isotrope resolutie te verkrijgen in de drie vlakken van de ruimte. Op deze manier verkrijgen we - uitgaande van één acquisitie - beelden in zowel een axiaal, coronaal als sagittaal

28

|

nr 3 oktober 2003

vlak. Deze informatie is als het ware ‘gratis’, éénmaal het contrast in het gewricht ingebracht.Bijgevolg wordt heden ten dage een conventionele artrografie nagenoeg steeds aangevuld met een Tomografische onderzoeksmodaliteit (meestal CT).

IEDEREEN ARTRO - CT ? Uitgaande van de hogervermelde rationale, begrijpt men dat de indicaties beperkt zijn. We overlopen ze in de bijgevoegde tabel. Zoals gezegd, is anderzijds de sensitiviteit en specificiteit zeer hoog. Waar andere technieken (voornamelijk NMR) niet altijd een eenduidig antwoord geven op een specifieke vraag, zal dit voor artro-CT meer ‘zwart-wit’ zijn. Een voorbeeld is de zogenaamde meniscose. Waar deze op MR klassiek ingedeeld wordt van graad I tot III, waarbij III overeenkomt met een scheur, zal artro-CT enkel positief zijn bij de – klinisch relevante – scheur. Een mogelijk nog duidelijker voorbeeld is de rotator cuff : zo zal lekkage van intra-articulair contrast naar de bursa subacromiale onvermijdelijk gepaard gaan met een scheur.Omgekeerd zal NMR duidelijk de tendinose in het licht stellen,maar een kleine fissuur in deze pees met een diffuus gealtereerd signaal is vaak heel wat moeilijker met zekerheid aan te tonen. Tot op heden is artro-CT duidelijk superieur als het op evaluatie van het kraakbeen neerkomt (in alle gewrichten). Dit is te verklaren door het feit dat het inherent contrast van gewrichtsvocht (dat in meer of mindere mate aanwezig is) ten opzichte van kraakbeen vaak onvoldoende is bij technieken zonder intra-articulair contrast. Bovendien is de spatiale resolutie van CT (512 matrix, submillimetrische coupes) superieur ten opzichte van MR (meestal 256 matrix, millimetrische coupes). Anderzijds zal het contrastonderzoek niet toelaten een ‘meer algemene’ evaluatie van het gewricht uit te voeren, en in het bijzonder van de omliggende musculo-tendineuze structuren. Zo zal, bij wijze van voorbeeld, een artro-CT in tegenstelling tot een NMR onderzoek veel minder specifieke informatie geven over een tenosynovitis of ruptuur van de pezen rondom de pols of enkel, tenzij bij injectie of lekkage van contrast in deze specifieke structuur.

voor artro-CT (onderlijnd = voorkeursonderzoek) Schouder Enkel - Rotator cuff (in het bijzon- - Ligamentaire pathologie der supraspinatus) scheur (mediale – laterale - Gleno-humerale instabiliteit ligamentaire complex) - SLAP letsels - Osteochondrale letsels - Gewrichtsmuis - Synoviale pathologie

Pols / Elleboog - Ligamentaire letsels (TFC, triquetrolunair en scapholunair) - Osteochondrale letsels

EVENEMENTEN WEES ERBIJ Workshops Inwendige Geneeskunde Sinds jaren, organiseert de dienst Inwendige Geneeskunde van de site St.-Michiel, een wekelijkse vergadering met de huisartsen.

Wanneer ? Deze staff heeft plaats elke eerste woensdag van de maand oktober tot juni van 12u tot 14u.

Waar ? Enkelartrografie : coronale en sagittale reconstructie : isotrope resolutie in de drie vlakken van de ruimte en accurate kraakbeenevaluatie.

Op de site St.-Michiel, Linthoutstraat 150, 1040 Brussel. Vergaderzaal (5de verdieping).

Accreditering ? Deze staff wordt geaccrediteerd voor 10 eenheden.

Programma 5 november 2003 Behandeling van urinaire infecties en acute pyelonefritis. Dr P. De Groote – Dr M-C Humblet-Koch. Schouderartrografie : axiale (natieve beelden) en coronale reconstructie : lekkage van contrast naar de bursa subacromiale gaat altijd gepaard met rotator cuff scheur; coronale reconstructie toont supraspinatus peesruptuur met belangrijke kapselretractie.

3 december 2003 Depressie: differentiële diagnose en behandeling. Dienst Psychiatrie, St.-Michiel.

Elke eerste woensdag van de maand : STAFF INWENDIGE GENEESKUNDE Op de site St.-Michiel Knieartrografie : sagitale reconstructie : accurate evaluatie van het kraakbeen en de menisci.

SAMENVATTEND Samenvattend kan gesteld worden dat in het bijzonder de combinatie artrografie en (Multi-Slice) Computer Tomografie actueler is dan ooit. De techniek kan door zijn hoge specificiteit vaak een eenduidig antwoord geven op een bepaalde vraag.Hierdoor is hij bij een specifieke

vraag superieur ten opzichte van bestaande of nieuwere technieken zoals NMR. Anderzijds zijn de indicaties beperkt en blijft het - zelfs in ervaren handen - een invasieve procedure. Bovendien moet de techniek het bij vagere klachten vaak afleggen tegen andere onderzoeksmodaliteiten en in het bijzonder NMR, die toelaat een globaler bilan van het gewricht en de omliggende structuren te maken.


|

29

IN DE SCHIJNWERPER DIENST NEUROLOGIE

1. 2. 3. 4. 5.

Neurologie kan niet meer worden beschouwd als een " contemplatieve " medische discipline. Tijdens het laatste decennium werd uitzonderlijke vooruitgang geboekt op vlak van medische beeldvorming en de neurowetenschappen. Nieuwe medicamenteuze behandelingen werden op de markt gebracht: anticholinesterase-inhibitoren voor Alzheimer dementie, tryptanen voor migraine, interferon bèta en copolymeer voor Multiple Sclerose, immunoglobulines voor bv. het syndroom van Guillain Barré, botuline toxine voor bepaalde dystonieën, nieuwe anti-epileptica, nieuwe en efficiëntere anti-Parkinson middelen, thrombolyse (en behandeling in het kader van de “stroke unit”) voor CVA (cerebro vasculair accident). In de Europa Ziekenhuizen is de neurologische activiteit onderverdeeld in 2 diensten: op de site St.-Michiel en op de sites St.-Elisabeth en 2 Alice. Deze 2 diensten werken nauw samen, ondermeer voor het verzekeren van een gezamenlijke neurologische wachtdienst, 30

|

nr 3 oktober 2003

Dr Françoise Piéret Dr Michel Gille Dr Isabelle Capron Dr Inge Declercq Dr Bart Vandersmissen

24 uur op 24 en 7 dagen op 7. De neurologische activiteit omvat de consultaties, de intramuros adviezen op de 3 sites, de neurologische spoedgevallen, het opvolgen van de gehospitaliseerde patiënten en de meest frekwent toegepaste neurofysiologische onderzoeken (EEG, elektroneuromyografie of ENMG, geëvoqueerde potentialen). Bovendien worden neurologische subspecialiteiten uitgewerkt, zoals de “stroke unit”(of “eenheid voor beroertezorg”), de hoofdpijnraadpleging en de multidisciplinaire raadpleging voor geheugenstoornissen.

Stroke Unit Het betreft een kamer met 4 bedden op dienst Neurologie (eenheid 30 op de Site St.-Elisabeth), allen voorzien van monitoring van bloeddruk, ECG, zuurstofsaturatie, temperatuur en pols. Deze continue registratie kan voortdurend worden opgevolgd op een centrale computer in het verpleegbureau. Alle patiënten met een acuut CVA, ischemisch of hemorragisch, worden, ongeacht hun


leeftijd of de ernst van het klinisch beeld, op deze kamer geobserveerd gedurende de eerste 24 tot 72 uur. Vanaf het begin van de opname worden deze patiënten verzorgd en opgevolgd door een multidisciplinair team, bestaande uit neurologen en hun assistenten, gespecialiseerd verplegend personeel, kinesitherapeuten, logopedisten, ergotherapeuten, neuropsychologen en sociaal assistenten. Het nut van een dergelijke aanpak in een “stroke unit” is reeds in meerdere studies bewezen en omvat een beduidende vermindering van de aan CVA gerelateerde morbiditeit en mortaliteit, dankzij een snelle detectie en vroegtijdige behandeling van de complicaties van deze pathologie. Het is eveneens bewezen dat de opnameduur van patiënten, opgenomen in een “stroke unit”, en de financiële kost op lange termijn, significant lager zijn. Tenslotte laat een dergelijke structuur beter toe, acute behandelingen, zoals trombolyse, toe te passen en deel te nemen aan therapeutische en epidemiologische studies, in samenwerking met de “Belgian Stroke Council” (www.acutestroke.org).

Geheugenkliniek Het betreft een multidisciplinaire consultatie die tot doel heeft een gedetailleerde diagnose

Samenstelling van de diensten Neurologie Dr Isabelle Capron Diensthoofd site St.-Michiel EEG, ENMG, geëvoqueerde potentialen, cervicale doppler, samenwerking met de “Pijnkliniek”, coördinatrice van de “Geheugenkliniek”. Dr Inge Declercq Sites St.-Elisabeth - 2 Alice EEG, ENMG, geëvoqueerde potentialen. Subspecialiteit : cognitieve neurologie, coördinatrice van de “Geheugenkliniek”, co-verantwoordelijke voor de “Stroke Unit”.

NEUROLOGIE Site St.-Elisabeth : Tel. : 02/373.17.50 e-mail : neuropsy@europa ziekenhuizen.be EEG onderzoek. en therapeutisch beleid op te maken van geheugen en andere cognitieve stoornissen, en dit in het kader van dementies. De “geheugenkliniek”werd ontwikkeld op de site 2 Alice (coördinatrice :Dr I.Declercq) en de site St.-Michiel (coördinatrice : Dr I. Capron). Site 2 Alice : Dr I. Declercq (neurologe), Dr A. Fournier (geriater), Welcome Clinic, A. de Heering et S. Engels (neuropsychologen), Sociaal Assistente : J. Palmans. Site St.-Michiel : Dr I. Capron (neurologe), Dr A. Fournier (geriater), Dr M.Tilea (geriater), N. Pauwels (neuropsycholoog), Sociaal Assistente : I. Cluytens.

Site 2 Alice : Tel. : 02/373.47.50 Site St.-Michiel : Tel. : 02/737.85.59

Dr Michel Gille Diensthoofd sites St.-Elisabeth - 2 Alice EEG, ENMG, geëvoqueerde potentialen. Subspecialiteit : neuromusculaire aandoeningen, co-verantwoordelijke voor de “Stroke Unit”. Dr Françoise Piéret Sites St.-Elisabeth - 2 Alice EEG, ENMG. Subspecialiteit : epileptologie, neuromusculaire aandoeningen. Dr Bart Vandersmissen Sites St.-Elisabeth – St.-Michiel EEG, ENMG. Subspecialiteit : hoofdpijnraadpleging, transcraniële echodoppler.

nr 3 oktober 2003

|

31

HARTE DIEF

Stille kinderen Levenloos geboren kinderen noemt men vaak “Stille Kinderen”. Ze zijn de stilste van alle doden, ze zijn nooit gehoord, hebben nooit gesproken, zijn nooit bij hun naam genoemd.

Een baby verwachten is één van de mooiste evenementen in een mensenleven... zeker als alles goed verloopt tijdens die wonderbare mooie negen maanden. Elke aanstaande moeder heeft, spijtig genoeg, niet altijd het geluk een zwangerschap tot haar einde te brengen. Wanneer een kind levenloos geboren wordt, of om welke reden ook nooit levensvatbaar wordt,is dat een drama voor het hele gezin. Vaak hebben ouders, samen met de andere kinderen, lang uitgekeken naar de komst van de baby. Afscheid nemen van een baby die men enkele weken of een paar maanden gedragen heeft, is altijd een heel droevig en aangrijpend moment in elk gezin. Wanneer dit afscheid dan bemoeilijkt wordt door een wetgeving1 die sinds 1848 geen grondige wijzigingen heeft ondergaan dreigt het soms voor de ouders uit te draaien op een nachtmerrie.

EÉN VOORBEELD UIT DE TE TALRIJKE : Wouter, het zoontje van Dirk en Mia loopt te pronken bij de gedachte dat hij er een zusje zal bijkrijgen. Maar als Mia 6 maanden zwanger is loopt het mis: het hartje van het kindje klopt niet meer. Elsje wordt dood geboren. Ze is dan 172 dagen oud, 8 dagen te weinig om officieel te bestaan. Wettelijk gezien kan ze geen naam krijgen en kan ze ook niet begraven worden. Het kindje staat gecatalogeerd onder ‘anatomisch afval’ 2 en moet in het ziekenhuis ook als dusdanig verwijderd worden.Voor de ouders een hele schok, die de pijn van het verlies van hun tweede kindje alleen versterkt. In onze ziekenhuizen behoort dergelijk scenario al een hele tijd tot het verleden.

HOE GAAN WE TE WERK IN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN ? Eerst en vooral is er de onmiddellijke opvang en steun van het team vroedvrouwen en dokters. Zij staan het dichtst bij de ouders want zij beleven de bevalling mee. Zij zijn de eerste deelgenoten van de emoties van de ouders. Nadat de ouders wat tot rust gekomen zijn, wordt er vrijblijvend overlegd hoe het nu verder moet. Er worden, onder andere, afspraken gemaakt in verband met een eventuele autopsie.

Maar vooral worden de ouders op de hoogte gebracht van de mogelijkheid om op een waardige menselijke wijze afscheid te nemen van hun kindje. Indien ze het wensen regelt het ziekenhuis samen met hen de uitvaart. Er wordt gezorgd voor een aangepast kistje, indien gewenst een al dan niet religieus getint afscheidsmoment, transport naar het crematorium of de begraafplaats, ... In de periode tussen de geboorte en de uitvaart worden de ouders uiteraard verder bijgestaan door het team van de materniteit samen met, naargelang de behoefte, een psychologe, een sociaal assistente, iemand van de pastorale ploeg, ...

SYMBOLEN Tijdens deze eerste fase van het rouwproces blijkt hoe belangrijk symbolen zijn. Afdrukken van de handjes en de voetjes worden verwerkt in een herinneringskaartje. Een haarlokje vervolledigt dit stukje relikwie. Vaak worden er foto’s genomen. Tijdens het afscheidsmoment krijgen de ouders dan nog een bloem, een mooie kaars, een icoontje of een ander zinvol symbool.

HET ZIEKENHUIS NEEMT ZIJN VERANTWOORDELIJKHEID Deze uitgewerkte procedure wordt aan de ouders aangeboden als een mogelijkheid. Indien ze hiervan geen gebruik wensen te maken stelt het ziekenhuis zich garant dat het stoffelijk overschot van hun kindje een humane behandeling zal krijgen. Dit houdt concreet in dat het ziekenhuis het lichaampje naar het crematorium brengt en de as bewaart zodat de ouders deze later nog kunnen komen halen. Niet onbelangrijk om te vermelden is dat,in elk geval,het ziekenhuis de kosten op zich neemt. Maar de Europa Ziekenhuizen willen nog verder gaan ! Zowel op federaal als op regionaal niveau werken ze mee aan de aanpassing van de voorbijgestreefde wetgeving. Het laatste woord is dus voor de politiekers. Aan hen om te bewijzen dat ethische kwesties los van politiek en religie kunnen geregeld worden. 1. De 180-dagenregel, zie ook art. 80 bis v.h Burgerlijk Wetboek 2. Brochure H.G.R i.v.m. Ziekenhuisafval


|

33

HARTE DIEF

IME ziekenhuis van KIMPESE Missie van de " Artsen Zonder Vakantie " in de Democratische Republiek Congo Kimpese is een " stad " van 35.000 inwoners, halverwege gelegen tussen Kinshasa en Matadi, op de nationale baan n° 1, de voornaamste verkeersader van de DRC, vermits deze de hoofdstad met de enige belangrijke haven verbindt.

De courante behoeften worden verzekerd door de familie.

Het IME ziekenhuis (Institut Médical Evangélique) werd in 1953 door de Protestante Missies van Noord Europa opgericht : de campus – van een dertigtal hectaren – is een prachtige site waar magnifieke bomen groeien : de ziekenhuispaviljoenen (400 bedden) worden omringd door het administratief gebouw, de verpleegscholen en de huizen voor het personeel, dat voornamelijk op de campus logeert. Het is het referentieziekenhuis voor volledig Beneden-Congo (1,5 miljoen inwoners).

Het ziekenhuis IME(Institut Médical Evangélique).

De patiënten ontvangen van het ziekenhuis slechts de meest strikte medische en verpleegkundige zorgen : de voeding, de toiletten en de courante behoeften worden verzekerd door de familie die in de nabijheid van de gebouwen kookt en wast en op de grond, in de ziekenzalen en in de gangen, slaapt. 34

|

nr 3 oktober 2003

Wanneer de gebouwen zich nog in een relatief goede staat bevinden, dan kan dit niet gezegd worden van het hierin opgesteld medisch materiaal. Dit dateert voornamelijk uit de oprichtingsperiode van het ziekenhuis en, in ieder geval, van voor het vertrek van de laatste europeanen (revoluties van het congolese leger). In de grote ziekenzalen staan er oude ijzeren bedden met schuimrubberen matrassen (!), al dan niet overtrokken met een geplastificeerd tafellaken en kromme, verroeste karren… In het operatiekwartier vinden we een elektrische bistouri, die meer gelijkenis vertoont met een vlammenwerper maar die noch snijdt noch coaguleert, operatiezaalverlichting waarvan slechts 2 lampen op 8 branden, operatietafels met geblokkeerde standen, een electrogeengroep die niet werkt in geval van de

Wanneer de gebouwen zich nog in een relatief goede staat bevinden, dan kan dit niet gezegd worden van het hierin opgesteld medisch materiaal. Dit dateert voornamelijk van voor het vertrek van de laatste europeanen.


nogal veelvuldige stroomonderbrekingen, weinig hechtingsmateriaal en sonden. In de radiologie bevindt er zich een vast toestel, daterend van Methusalem en een bobbie… Men dient eraan te wennen zoals aan het eerste principe van het leven in Afrika : " er bestaat hier geen tijd ".

WAT DOEN WIJ ER ? - Consulteren : van zodra de Tam-Tam weerklinkt om aan te kondigen dat de " Mundele " (de blanke) aangekomen is, stromen de zieken toe. - Opereren : elke dag twee à drie ingrepen : rekening houdend met de lokale omstandigheden is dit reeds een zeer zwaar programma : uiterst hoge warmte- en vochtigheidsgraad, grillige uurroosters, weinig gekwalifieerd personeel, ontoereikend materiaal… Naast de prostaat- en uretrale pathologie (zeer veelvuldige stenosen), voeren wij vooral vesico- en recto-vaginale fistelkuren uit. Deze pathologie is zeer belangrijk in Afrika : wij schatten dat ongeveer 1.000.000 vrouwen hieraan lijden. Te veel vrouwen zijn te jong zwanger (14 – 15 jaar) en sommige rassen hebben daarenboven een te smal bekken : dit resulteert in bevallingen die soms 6 à 7 dagen duren (!!!), want eerst wacht men, dan roept men de traditionele geneesheer en uiteindelijk denkt men aan het ziekenhuis. Deze fistels zijn zeer verschillend van diegene die wij in Europa aantreffen : zij liggen laag en zijn meestal ingewikkeld : verlies van het suburethraal trigonum, van de blaashals en van een gedeelte van de urinebuis. Hiernaast zijn de weefsels dikwijls verhard. De patiënten zijn hiervan meestal reeds lang drager alvorens op raadpleging te gaan en een groot aantal onder hen onderging reeds één of meerdere ingrepen. Men moet zich dus familiariseren met deze zeer bijzondere pathologie. Het

succespercentage in Kimpese bedraagt momenteel 90% bij eenvoudige fistels en 70% bij gecompliceerde fistels : momenteel stelt de interventie minder problemen dan het post-operatief toezicht. - Onderwijzen : naast de medische of verpleegkundige staffs, geven wij permanent praktisch onderricht aan de geneesheren en verpleegkundigen : het nursingniveau is nogal zwak. Dit is dan ook de reden waarom de aanwezigheid van een verpleegkundige binnen het team van het allergrootste belang is. - De werkomstandigheden verbeteren : vooral door het leveren van materiaal (bijvoorbeeld een oud echografietoestel van St.-Elisabeth) en zorgen voor het onderhoud en de herstelling ervan (Jan Denayer van de dienst radiologie van St.-Elisabeth vertrekt vrijwillig met de volgende missie). Ik hou er trouwens aan om Dr De Bie en Dr Van Campenhoudt te danken die, vanaf mijn eerste missie, aanvaard hebben om mij te steunen. Na vier missies in Kimpese lijkt het mij dat deze samengebundelde inspanningen toelaten om de kwaliteit van de geneeskunde in dit ziekenhuis en het lot van enkele patiënten enigszins te verbeteren. Gezien de toestand in de DRC en de weinige hoop om snel verbetering te zien, heeft men natuurlijk de indruk dat het slechts gaat om een druppel water in de oceaan, maar op een dag heeft iemand mij geantwoord " het is inderdaad slechts een druppel water in de oceaan, maar indien deze er niet was zou de oceaan hem missen " …

Dr Emile De Backer Diensthoofd Emeritus Urologie St.-Elisabeth

nr 3 oktober 2003

|

35

DE MEMOIRES VAN EUMENEGUYL Sleutelfeuilleton voor de oude ratten van St.-Elisabeth...

De avonturen van Eumeneguyl (vervolg) Samenvatting van de vorige episode Noodgedwongen verlaat de rat Eumenegyl haar stulpje, zijnde een vrijdenkende verzorgingsinstelling van de ukkelse gemeenschap en vindt onderkomen bij een concurrerende en ruimdenkende instelling van dezelfde gemeenschap, waar zij kennis maakt met de plaatselijke knaagbevolking...

Eumeneguyl von Beenknaagster, ziekenhuisrat.

De Memoires van Eumeneguyl von Beenknaagster, ziekenhuisrat. Ik sloeg nogal een triest figuur temidden van mijn goedgevulde soortgenoten die mij overstelpten met vragen over het verleden en had dan ook heel wat moeite om hen aan het verstand te brengen dat de rijkdom en de faam van mijn oude, uitermate winstgevende verblijfplaats voor sommigen, nauwelijks ten goede kwam aan het stukje rat dat ik was. Daarentegen was ik door het lam Gods geslagen toen ik het verhaal van deze ratten hoorde, waarvan de huidige rijkdom sterk contrasteerde met de kloosterlijke onbuigzaamheid, doch die eveneens een armzalige periode meegemaakt hadden. Enkele jaren geleden tierden zij, kost wat kost, in kleine getale in de kelders die onder de controle stonden van de goede zusterkes, waarvan de hoofdbekommernis niet was zich in te laten met het lot van hun naaste, zelfs niet met dit van de ratten, met nochtans gelijkaardige zeden. De knaaggemeenschap zag zich dan ook uitgedund tot enkele kale en uitgeteerde ratten, zielig spiegelbeeld van de machthebbende congregatie. De tijden waren toen uiterst moeilijk en de knaagdierenpopulatie zou van de aardbodem verdwenen zijn zonder de gewiekstheid van de sluwste ratten die, door zich langs een afvoerleiding te laten glijden, op de verdieping een oude afgesloten patiëntenkamer, volgepropt met lekkers, hadden ontdekt. De goede zuster, verantwoordelijke van de verdieping, stapelde hier in het geheim de geschenken van de patiënten op, en gaf hierdoor de ratten de gelegenheid om, buiten haar medeweten, haar kostbare schatten op te peuzelen. Andere vondsten waren minder geslaagd : zo was de ontdekking van een vat whisky nabij de cobaltbom niet zo heilzaam. De gewoonte om al zigzaggend te lopen en de onverwachte overlijdens aan vroegtijdige cirrose werden al gauw toegeschreven aan een zeldzame ziekte.

36

|

nr 3 oktober 2003


In een lokaal dat dienst deed als refter en " slaapzaal " voor jonge geneesheren vonden mijn vrienden af en toe sneetjes kaas of salami die gediend hadden als projectielen bij de veelvuldige rellen bij de studenten geneeskunde. En zelfs – heiligschennis – een kruisbeeld kreeg een nieuw kapsel aangemeten door een snee spek, wat christus, die zijn doornkroon reeds droeg, goed had kunnen missen. Ondanks de door de hemel toegestane gratie aan de zondaars, die hun berouw betuigden, maakten de goede zusters, zonder genade, er gebruik van om het lokaal te sluiten en een einde te stellen aan deze bron van voedsel alsook aan de medische voedingsuitspattingen. De chirurgen en de anesthesisten, die de religieusen niets te benijden hadden, waren even spaarzaam, zelfs gierig; niets bleef achter op de vloer van de operatiezalen, waar alles gerecupereerd werd. Zo kwam ik te weten dat sommigen zelfs resten van placenta oogstten, lekkernij voor de ratten, om de cutane fistelopeningen te dichten. Beroepsverspillers dus ! Soms amuseerden mijn vrienden zich door heimelijk de dienst radiologie, vermaarde ontmoetingsplaats, te doorkruisen waar zij, wanneer zij niets eetbaars vonden zich toch konden laven aan de uitgebreide redevoeringen, stokpaardje van de dienstverantwoordelijke. Indien het overleven voor deze arme ratten geen sinecure was, dan was het algemeen klimaat aangenaam, zelfs wanneer de komst van jonge, dynamische en luidruchtige geneesheren enigszins de sleur van deze mooie religieuse instelling leek te verstoren. Ziehier in het kort het monikkenbestaan van deze ratten in het tijdperk van de religieusen toen niets de aardbeving voorspelde waarvan zij getuigen waren op een dag in december 1994... (wordt vervolgd...)

Eumeneguyl . nr 3 oktober2003

|

37

INTERESSANT OM WETEN

Interessant om weten

VOLGEND NUMMER

Dossier : Obstetrica

Oproep Zaterdagvoormiddag 11 oktober vond met succes het tweede “Symposium Cardiologie voor de Huisarts” plaats met opnieuw meer dan 40 collega’s huisartsen van Brussel en de Rand die actief deelnamen aan de 3 voordrachten (“workshops”) met volgende onderwerpen : - cardiale urgenties en urgentietrousse - cardiovasculaire preventie - dyslipidemie - hypertensie : actuele aanpak en behandeling. We publiceren hier de lijst van medicatie in “onze” cardiale urgentietrousse en onthouden dat : een verhoogd cholesterol één van de belangrijkste corrigeerbare – cardiovasculaire risicofactoren is. Zowel de hoeveelheid “goede” als “slechte” cholesterol, maar ook de hoeveelheid “vetten” hebben elk een prognostische waarde. De behandeling is meestal niet enkel een statine maar vaak een correctie van een volledige levenswijze (tabak, overgewicht, …).

Andere ideeën, rubrieken, voorstellen ... ? Uw suggesties zijn welkom op het redactieadres : EUROSCOOP, site St.-Elisabeth De Frélaan 206 – 1180 Brussel E-mail : [email protected]

Cardiale Urgentietrousse Aspirine Bayer Adenocor Adrenaline (epinefrine) Aspegic Atropine Burinex Capoten Cordarone Cedocard Isoptine Lanoxin Lasix Morfine HCI Nitrolingual

Kauwtabl. 500mg Amp. 6mg/2ml Amp. 1 mg/ml Amp. 900mg/5ml Amp. 0.5mg/2ml Amp. 2mg/4ml Tabl. 25 mg Amp. 150mg/3ml Tabl. 5mg Amp. 5mg/2ml Amp. 0,5mg/2ml Tabl. 0,25 mg Amp. 20mg/2ml Amp. 10mg/1ml Spray

Het symposium werd afgesloten met een lunch in het prestigieuze kader van de Warande, de Vlaamse presentie in hartje Brussel.

38

|

nr 3 oktober 2003

KBC-relatiebeheer Social Profit

Word zelf ook beter.

U wilt g e z o n d blijven. Als medische instelling. A l s b e d r i j f . De zaken goed bijhouden. Plannen. En blijven plannen. Om elke uitdaging aan te kunnen. Dag na dag. Nacht na nacht. Uw remedie? Een e c h t e p a r t n e r . Die u begrijpt. Die u bijstaat. Iemand die uw v i s i e deelt. Die weet hoe moeilijk uw sector is. Iemand zoals uw KBC-relatiebeheerder Social Profit. Die u de beste s e r v i c e geeft. Die u helpt investeren. In materieel. In personeel. In mensen die zich inzetten. Voor andere mensen. Voor elkaar. Zodat i e d e r e e n er beter van wordt. Ook u. www.kbc.be

nr 3 - Oktober website :

Recommend Documents