Normaal of abnormaal? Begripsvorming beïnvloed door adverteerders voor psychofarmaca

Normaal of abnormaal? Begripsvorming beïnvloed door adverteerders voor psychofarmaca Samenvatting afstudeerscriptie van Janneke Toussaint, voor de Opleiding Psychologie, Theorie en Geschiedenis aan de Rijksuniversiteit Groningen: Wat moeten we slikken? Publieksreclame voor psychofarmaca door Froukje Bos, beleidsmedewerker Stichting Pandora In 1974 lanceerde Stichting Pandora de spiegelposter Ooit een normaal mens ontmoet? …. En beviel ‘t? Deze poster is nog steeds actueel. Wat is normaal of abnormaal? Ook in het onlangs geopende museum Het Dolhuys in Haarlem stelden we deze vraag centraal. De Stichting museum van de geestelijke gezondheidszorg en Stichting Pandora realiseerden museaal concept en inhoud van de tentoonstelling. Met de vormgevers Kossmann & de Jong en Titia Bouwmeester, de conservator Floris Mulder en historica Gemma Blok zochten we naar manieren om in Het Dolhuys te laten zien wat door de eeuwen heen de normen en waarden zijn geweest om over normaal en abnormaal te oordelen. In aanvulling hierop wil Stichting Pandora graag uw aandacht vestigen op een bijzondere scriptie. Hoe de beeldvorming rond dit thema ook door marketingstrategieën bepaald kan worden, beschrijft Janneke Toussaint in haar afstudeerscriptie Wat moeten we slikken? Publieksreclame voor psychofarmaca, voor de Opleiding Psychologie, Theorie en Geschiedenis aan de Rijksuniversiteit Groningen, augustus 2004. Haar begeleider was prof. dr. Trudy Dehue. ‘De farmaceutische industrie is in staat de norm te verschuiven van normaal en abnormaal’, stelt Toussaint. ‘In Direct-To-Consumer Advertising, zoals in Amerika en Nieuw Zeeland toegestaan, geven advertenties voor psychofarmaca publiekelijk antwoord op de discutabele vraag wat psychische ziekte is; allerlei ongewenste psychologische eigenschappen worden genoemd die in aanmerking komen voor een medicinale behandeling. De bedrijven laten doorschemeren dat deze eigenaardigheden niet langer hoeven te worden getolereerd. Zij beïnvloeden hiermee de maatschappelijke norm die bepaalt welke gedragingen en gedachten mensen als abnormaal beschouwen.’ De aanleiding om dit onderwerp grondig te onderzoeken was voor Toussaint de heftige lobby die de farmaceutische industrie uitvoert bij de Europese Commissie, de industrie wil ook in Europa meer mogelijkheden krijgen tot adverteren voor medicijnen. Hoewel de leden van de Europese Commissie de maatregel die de weg zou openen voor Direct-To-Consumer Advertising in Europa afwezen, gaat de lobby door. Stichting Pandora acht het in dit kader van groot belang uitgebreid stil te staan bij het onderzoek en de bevindingen die Toussaint in haar scriptie beschrijft. Toussaint betoogt dat aan het toestaan van publieksreclame ernstige nadelen zijn verbonden. De farmaceutische industrie krijgt ten eerste een vergaande invloed op de norm van normaal en abnormaal. Het is in haar belang om zoveel mogelijk psychologische eigenschappen als ziek te presenteren en als remedie haar medicijnen aan te bieden. In de Verenigde Staten is al te zien dat dit leidt tot een grote toename in medicijngebruik. Ten Tweede hebben de advertenties tot gevolg dat mensen psychische ‘stoornissen’ gaan zien als verstoorde processen in de hersenen. Dit beeld van een neurochemische psyche gaat ten koste van de kwaliteit van de behandeling en heeft tot gevolg dat de verantwoordelijkheid voor ongewenste psychologische eigenschappen bij het individu komt te liggen. Ten derde staat de relatie met de behandelaar onder druk. Patiënten profiteren niet meer van de kennis van de arts, maar ze vertrouwen op de informatie uit de advertenties. Hierdoor schrijven artsen vaak voor waar ze om vragen en zijn de kosten voor de gezondheidszorg op den duur onhoudbaar. Al met al hebben DACs en DTC nadelige gevolgen. Toussaint weegt de nadelen af tegen de voordelen. In haar voorwoord geeft zij aan dat met name de persoonlijke verhalen van mensen die lijden onder psychische stoornissen en de bijwerkingen van psychofarmaca haar aangrepen bij haar onderzoek. Tevens was zij geboeid door de manier waarop de farmaceutische industrie als commerciële sector balanceert tussen de uitgangspunten volksgezondheid en winst maken. Publieksreclame voor ziekten en medicijnen Toussaint beschrijft advertenties voor psychofarmaca. Het gaat om medicijnen die alleen verkrijgbaar zijn op recept van de huisarts. Dergelijke spotjes zijn onderdeel van campagnes ter bekendmaking van ziektes, oftewel disease awareness campaigns (DACs). Ze zijn in Europa een van de weinige manieren waarop de farmaceutische industrie het grote publiek kan bereiken. De farmaceutische © Stichting Pandora, 2e Constantijn Huygensstraat 77, 1054 CS Amsterdam tel. 020-6851171 / fax 020-6123699 / email [email protected] / stichtingpandora.nl / medicijnwijzer.nl / zogeknogniet.nl

bedrijven mogen in DACs echter niet expliciet de naam van hun geneesmiddel noemen. In de Verenigde Staten en in Nieuw Zeeland, heeft de farmaceutische industrie meer vrijheid. Daar is rechtstreekse reclame gericht op de consument, oftewel Direct-To-Consumer Advertising (DTCA) toegestaan. Een voorbeeld van DTCA is een advertentie voor het medicijn Paxil ter behandeling van de sociale angststoornis. Het bedrijf GlaxoSmithKline vraagt de lezers of ze zich overweldigd voelen door angst als ze zich in sociale situaties bevinden. Het bedrijf noemt een paar situaties: Angst kan je bevangen als je spreekt in gezelschap, naar feestjes gaat, als je iemand mee uitvraagt en als je met je baas praat. De boodschap is dat deze klachten duiden op een sociale angststoornis en dat het geneesmiddel Paxil de meest voor de hand liggende behandeling is. Een ander voorbeeld is een advertentie van farmaceutisch bedrijf Lilly voor haar antidepressivum Prozac. De advertentie geeft depressie weer als een donkere onweerswolk en belooft dat na het slikken van Prozac de zon weer doorkomt, wat wordt begeleid met een veelbelovend ‘Welcome back’. De bijbehorende tekst vertelt dat depressie meer is dan je down voelen. Het is een echte ziekte met echte oorzaken, aldus de farmaceut. In de advertentie staat wat de symptomen zijn en waardoor de depressie kan ontstaan. Ook wordt uitgelegd dat het medicijn van Lilly kan helpen en in de meeste gevallen slechts milde bijwerkingen heeft. Belangrijk argument bij de lobby van de farmaceutische industrie voor Direct-To-Consumer Advertising in Europa is de ongunstige concurrentiepositie ten opzichte van bedrijven in de VS. De Europese Commissie neemt de industrie serieus, omdat deze dreigt Europa te verlaten (Medawar, 2002). Argumenten voor publieksadvertenties: Het economisch belang: Disease awareness campaigns (DACs) en Direct-To Consumer Advertising (DTCA) dragen sterk bij aan een toenemende consumptie van medicijnen. Na het uitzenden van de symptoomreclame voor schimmelnagels steeg de omzet van fabrikant Novartis van 15 miljoen in 1999 naar 32 miljoen in 2001 (Trouw, 30 maart 2002). Daaruit blijkt dat veel mensen naar de huisarts gingen om hun schimmelnagels met medicijnen van Novartis te laten behandelen. In de Verenigde Staten ziet het publiek gemiddeld 9 advertenties voor geneesmiddelen per dag (Mintzes, 2002). Dit had tussen 1999 en 2000 tot gevolg dat de uitgaven aan gezondheidszorg stegen met 20,8 biljoen dollar. De helft hiervan kwam voor de rekening van de 50 meest geadverteerde medicijnen (Medawar, 2001; MA e.a. 2003). DACs en DTCA zijn dus belangrijk onderdel van de marketing van de farmaceutische industrie. Deze hecht er dan ook veel waarde aan het publiek rechtstreeks te kunnen bereiken. De extreem hoge ontwikkelingskosten van een nieuw geneesmiddel maken dat hoge winsten voor hen nog belangrijker zijn dan in andere bedrijfstakken. Kaskrakers die veel geld in het laatje kunnen brengen komen niet frequent voor. Van de nieuwe medicijnen die voortkomen uit innovatief onderzoek levert slechts 4% zeer hoge inkomsten op (Medawar, 2001). Door het aflopen van patenten hebben de bedrijven bovendien slechts een beperkt aantal jaren om de hoge investeringen in een nieuw middel terug te verdienen. Het is voor een farmaceutisch bedrijf dus van groot belang om zo snel mogelijk tot een flinke omzet met een nieuw medicijn te komen. De industrie steekt daarom 20% van haar opbrengsten direct in marketing van nieuwe medicijnen. In geen enkele andere branche is dit percentage zo hoog (De Vreede, 2003). In Europa is de marketing van medicijnen tot nu toe gericht op artsen. De farmaceutische industrie wil de doelgroep echter graag uitbreiden nu ze de successen ziet die bedrijven in de VS boeken. Daar verdienen ze voor elke dollar geïnvesteerd in een advertentie-campagne $2,11 terug (Mintzes, 2001). DTCA zou de Europese farmaceutische industrie uit het dal kunnen halen waarin deze momenteel zit. De Europese bedrijven menen dat ze door de ongelijke wetgeving niet goed kunnen concurreren. Het grote economische belang van de farmaceutische industrie is dus een sterk argument om naast DACs ook DTCA toe te staan. Kennis voor het grote publiek: Andere argumenten voor het publiekelijk adverteren van receptgeneesmiddelen is de bijdrage van de industrie aan de kennis van het grote publiek. In navolging van het Amerikaanse gezondheidsbeleid baseren veel Europese landen hun zorg steeds meer op een liberalistisch model. Een liberalistisch gezondheidszorgbeleid beschouwt patiënten als consumenten. De gezondheidszorg moet zorgen voor een breed scala aan producten waaruit de consument kan kiezen. Het uitgangspunt is dat consumenten zelf het beste weten waar ze last van hebben en welke behandeling ze prefereren. De © Stichting Pandora, 2e Constantijn Huygensstraat 77, 1054 CS Amsterdam tel. 020-6851171 / fax 020-6123699 / email [email protected] / stichtingpandora.nl / medicijnwijzer.nl / zogeknogniet.nl

consument heeft keuzevrijheid. Dit betekent dat zorgaanbieders hun producten moeten aanpassen aan de eisen van de consumenten, in plaats van zelf het aanbod te bepalen. De veronderstelling in het liberalistische beleid is dat de klant kiest voor de beste prijs-kwaliteitsverhouding. De verschillende zorgaanbieders moeten met elkaar concurreren om een zo goed mogelijk product af te leveren tegen een zo laag mogelijke prijs. Om te kunnen kiezen moeten consumenten weten wat er op de markt te krijgen is. Ze hebben dus kennis nodig over ziektes en behandelmogelijkheden. De rol van de specialist moet kleiner zijn, want de patiënten nemen meer eigen verantwoordelijkheid. Ze maken samen met de huisarts de afwegingen, stellen de diagnose en kiezen een behandeling. In de British Medical Journal (2002) leggen Silvia Bonaccorso en Jeffrey Sturchio, medewerkers van farmaceutisch bedrijf Merck en voorstanders van DTCA uit dat bedrijven de expertise hebben om goede informatie te geven. Deze zal misschien wat eenzijdig gericht zijn op de voordelen van het medicijngebruik, maar volwassenen zijn in staat informatie op waarde te schatten. Bezoek aan de behandelaar: Een derde veelgenoemd voordeel is dat bewustmaking van ziekten en medicijnen mensen alerter maakt over de ernst van hun klachten. Mensen weten vaak niet of ze het bij het goede eind hebben als het om gezondheid gaat. Informatie afkomstig van de fabrikanten geeft een extra duwtje in de rug om naar de huisarts te gaan. Op deze manier kunnen ziektes vroeger worden opgespoord en succesvoller worden behandeld. De advertenties werken daarnaast bevrijdend. Ze brengen over dat schaamte niet nodig is. Door het noemen van cijfers over het vóórkomen van en probleem maken ze duidelijk dat het eigenlijk iets tamelijk gewoons is. Een bekend voorbeeld hiervan is de disease awareness campaign over erectiestoornissen, bij uitstek een probleem waar weinigen makkelijk over zullen beginnen. Veel mannen durven de stap naar de huisarts niet te zetten. In een radiospotje worden zij echter op een heel subtiele wijze aangesproken. De vrouwenstem in het radiospotje spreekt niet over de luisteraar zelf, maar over diens buurman. Dat doet ook het genoemde cijfer van 20% van de mannen boven de 50 jaar die aan hetzelfde probleem lijden. Dit alles, zo benadrukken de voorstanders van DTCA, stimuleert mensen om hulp te zoeken en verkleint tevens het stigma van bepaalde ziektes. Dit gebeurt ook door advertenties voor antidepressiva. Veel mensen vinden het moeilijk om hulp te zoeken als ze zich zwaarmoedig voelen. Ze voelen schaamte en veronderstellen dat het van zelf wel over zal gaan. De advertenties van psychofarmaca, zoals die van Prozac, stellen dit idee krachtig bij. Ze maken duidelijk dat depressie niet iets is wat over gaat als je genoeg je best doet. De advertenties geven kracht, omdat gedeprimeerde mensen horen dat ook veel anderen last hebben van neerslachtigheid en zich ervoor laten behandelen. Een verder voordeel van DTCA is dat mensen beter voorbereid naar hun huisarts gaan (PhRMA, 2003). Op verschillende websites over psychische gezondheid kan men alvast tests invullen die uitwijzen of het probleem het niveau van een ziekte heeft bereikt. Een voorbeeld is de test op de website www.depressiezelftest.nl van de Amsterdamse GGD en de Stichting Fobievrienden, gesponsord door het bedrijf Wyeth Pharmaceuticals. Men kan de test invullen, uitprinten en meenemen naar de huisarts. Voordeel is, zo redeneren de voorstanders van DTCA, dat de hulpvrager dan zelf al een idee heeft over de inhoud en ernst van het probleem evenals een mogelijke remedie. Op de Amerikaanse website www.levitra.com over het geneesmiddel Levrita tegen erectiestoornissen kunnen belangstellenden allerlei soorten ondersteuning vinden voor het bezoek aan de huisarts. Ze kunnen een lijstje met vragen downloaden die ze aan de behandelaar kunnen stellen. Maar dat niet alleen: de makers van Levitra helpen zelfs met openingszinnen om het onderwerp aan te kaarten. Ze doen dit door er eerst weer op te wijzen dat veel mensen dezelfde onnodige schaamte hebben: ‘It’s not like most guys have a lot of experience talking about their erections. Here are some ideas for when the doctor asks how you’re feeling or wether you have any specific concerns’ waarna voorbeeld openingszinnen volgen zoals: “My erection quality isn’t what it used to be. I’ve herad that LEVITRA could help. What do you think?” “I’ve heard about the drug LEVITRA, and I’m interested in whether it could help me improve my erectile function.” “Is it possible that the medicines I take are interfering with my erection quality?” Al met al, zeggen voorstanders van DTCA, kan dit soort informatie ervoor zorgen dat mensen goed voorbereid bij de behandelaar komen (Breitstein, 2004). De advertenties sturen aan op voorschrijven van het medicijn, maar de artsen houden de mogelijkheid om te zeggen dat het niet geschikt is. Doordat patiënten via de reclames meer informatie tot zich nemen, raken ze ook meer betrokken bij de behandeling en is het waarschijnlijker dat ze de behandelvoorschriften opvolgen. De therapietrouw is tot nog toe een groot struikelpunt in de geneeskunde (Taylor, 2003). Het bevorderen van therapietrouw is een veelgehoord argument voor zowel DACs als DTCA. © Stichting Pandora, 2e Constantijn Huygensstraat 77, 1054 CS Amsterdam tel. 020-6851171 / fax 020-6123699 / email [email protected] / stichtingpandora.nl / medicijnwijzer.nl / zogeknogniet.nl

Er kleven echter ook veel nadelen aan het adverteren van ziektes en geneesmiddelen. In de advertenties valt de term ziekte bij een diversiteit aan problemen die niet noodzakelijk in medische termen beschreven hoeven te worden. Waren bepaalde psychische moeilijkheden vroeger nog een vanzelfsprekend facet van het leven, nu moeten ze met medicijnen worden aangepakt. Problemen versus stoornissen In de geschiedenis van de psychiatrie bleven wetenschappers het oneens over de mate van invloed van biologische, psychologische en sociale factoren. Het valt op dat door de loop der tijd steeds meer klachten als gestoord werden beschouwd en behandeld. De American Psychiatric Association (APA) zorgde dat het belangrijkste classificatiesysteem van psychische stoornissen de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) III alle stoornissen die in de behandelkamer voorkwamen definieerde. De APA presenteerde daarmee vele problemen als psychische stoornissen, dit betekende een grote uitbreiding van het aantal ziektecategorieën. Ze zijn gedefinieerd aan de hand van aspecifieke symptomen. Deze kunnen zich echter ook voordoen bij een adequate psychische reactie op een stressvolle omgeving. Daarom is het moeilijk te achterhalen of de verzameling symptomen qua ernst en duur duidt op een stoornis, anders uitgedrukt of er sprake is van een interne psychologische disfunctie. Definiëring van psychische stoornissen. De filosoof Jerome Wakefield onderscheidde ziek en gezond van elkaar door de introductie van twee belangrijke componenten: Er is sprake van een psychische stoornis als een intern psychologisch systeem niet in staat is volgens zijn ontwerp te werken en als deze disfunctie als deviant wordt beschouwd in een bepaalde sociale context. (Wakefield, 1992) Deze definitie heeft een universele en een culturele component. Als we gedrag willen beoordelen als ziek of gezond is het ten eerste van belang een onderscheid te maken tussen een psychologisch adequate en een gestoorde reactie op de omgeving. Alleen de laatste reactie betekent een disfunctie in het psychologische systeem. Ten tweede moet de samenleving een gestoorde reactie ook als deviant beschouwen om deze als ziek aan te kunnen merken. Toussaint licht dit aan de hand van voorbeelden toe. De DSM II en de huidige DSM IV houden geen rekening met deze componenten. Onderzoekers of professionals in de klinische praktijk kunnen hierdoor personen ten onrechte als psychisch gestoord diagnosticeren. Ze kijken dan alleen of de klachten voldoen aan de criteria die de DSM stelt. Ze verzuimen na te gaan of de universele component geldig is, of er sprake is van een interne psychologische disfunctie. Dit illustreert het voorbeeld van een vragenlijstonderzoek dat de sociale angststoornis moest opsporen. In 1980 kwam de sociale angststoornis in de DSM-III te staan. De prevalentie van de stoornis werd destijds geschat op 2,75%. De sociale angststoornis was toen nog een zeldzame kwaal. Tien jaar later deden de onderzoekers echter nogmaals onderzoek op basis van de criteria die de DSM-III stelt. Toen vonden ze een prevalentie van 13,3%, wat een zeer sterke toename is in tien jaar tijd. De oorzaak hiervan, zo stellen critici, is de veranderde vragenlijst waarmee het onderzoek werd uitgevoerd. In 1980 was ‘een onweerstaanbare drang om blootstelling aan sociale of prestatiesituaties te vermijden’ nog een vereiste voor de diagnose. In 1990 was echter ‘een gevoel van ongemak’ in dit soort situaties al voldoende. De onderzoekers stelden de diagnose al als deelnemers een irrationele angst hadden bij een van de volgende activiteiten: ‘publiekelijk spreken, gebruik maken van het toilet als je niet thuis bent, eten of drinken in een openbare gelegenheid, jezelf gek voelen als je tegen een ander spreekt, schrijven terwijl er iemand toekijkt of praten tegen een kleine groep mensen.’ De meeste deelnemers gaven aan dat ze angst hadden voor het spreken in het openbaar en verkregen op die manier de diagnose sociale angststoornis (Horwitz, 2002). Er bestaat geen duidelijke grens die aangeeft onder hoeveel stress mensen staan en wat daar een normale reactie op is (Horwitz, 2002). Vooral bij depressie, angst en psychosomatische symptomen is het moeilijk om vast te stellen of het wel of niet gaat om een stoornis (Horwitz, 2002). De makers van de DSM presenteren deze condities als afgebakende ziekte-eenheden, terwijl deze in de praktijk vaak tegelijkertijd voorkomen. Het zijn meestal gevolgen van een stressvolle levensomgeving. De vraag is wanneer deze condities een psychiatrische stoornis impliceren. Behalve de onderzoekers hebben ook de farmaceutische bedrijven te maken met de vage grenzen rondom psychische stoornissen. Zij koppelen hun medicijnen aan categorieën uit de DSM en © Stichting Pandora, 2e Constantijn Huygensstraat 77, 1054 CS Amsterdam tel. 020-6851171 / fax 020-6123699 / email [email protected] / stichtingpandora.nl / medicijnwijzer.nl / zogeknogniet.nl

presenteren aspecifieke symptomen als tekenen van psychische ziekte en prijzen hun medicijnen aan als remedie. Medicinale behandeling van een psychische stoornis en de effectiviteit van psychofarmaca Een behandeling van een psychische stoornis bestaat doorgaans uit een combinatie van psychotherapie en medicatie. Artsen kunnen ook voor één van de twee vormen van behandeling kiezen. Dit hangt af van de aard van de stoornis en de opvattingen van de arts. De keuze van de behandeling heeft ook te maken met de manier waarop patiënten hun klachten presenteren. Hebben ze al nagedacht over een mogelijke sociale of psychologische oorzaak, of zien ze de klachten als een ziekte waarvan de oorzaak ligt in de hersenen. Toussaint ligt hier de serotoninehypothese toe. Vanaf de tweede helft van de 20e eeuw werd de biologische aanpak langzamerhand steeds gangbaarder. De farmaceutische industrie speelde in op ontwikkelingen in de wetenschap en promoot sindsdien de medicinale behandeling. Ze vertelt professionals en het lekenpubliek dat psychische stoornissen èchte ziektes zijn, legt uit welke processen in de hersenen verstoord zijn en hoe deze met behulp van medicijnen weer kunnen herstellen. Toussaint gaat in op onderzoek naar en kanttekeningen bij de effectiviteit van psychofarmaca en de methode van onderzoek via randomized clinical trial (RCT). Uit dit soort onderzoek naar de moderne antidepressiva, de SSRI’s, komt in het gunstigste geval naar voren dat twee derde van de gebruikers opknapt. Eén derde hiervan is toe te schrijven aan het placebo-effect. Dit betekent dat de SSRI’s toch een aanzienlijk effect zouden hebben. De biologische onderzoekers veronderstellen dat RCT´s leiden tot zuivere en ware kennis. Er zijn echter critici die betogen dat dit niet zo is, en dat de werkelijke effectiviteit van antidepressiva aanzienlijk lager ligt (Fischer &Greenberg, 1995; Dehue, 2003). Om te beginnen zijn er aanwijzingen dat onderzoekers gebruik maken van problematisch gevormde groepen. Ze hanteren allerlei regels om te bepalen wie wel en wie niet geschikt is om als proefpersoon te fungeren. De ‘stoornis’ mag bijvoorbeeld geen overlap vertonen met andere psychische stoornissen. Terwijl bij de meeste patiënten hun depressiviteit juist wel samengaat met andere psychopathologische condities. Proefpersonen mogen bovendien niet zo depressief zijn dat ze niet meer kunnen spreken. Ze mogen niet te ernstig in de war zijn, want dan kan de organisatie van het onderzoek gevaar lopen. Door dit soort regels zijn de groepen deelnemers waarschijnlijk geen afspiegeling van de ‘gemiddelde’ patiënt met de diagnose depressie. Hierdoor zou een kloof tussen onderzoek en praktijk bestaan. Nog een ander probleem met de proefpersonen dat critici noemen is het grote percentage ‘drop-outs’. Een groot aantal mensen verlaat voortijdig het onderzoek. Dit komt vaak door de bijwerkingen van de geneesmiddelen. Onderzoekers nemen deze dropouts niet mee in het eindresultaat van het onderzoek. Dit betekent dat ze het percentage van succesvolle behandeling te hoog in kunnen schatten (Fischer&Greenberg, 1995; van den Burg, 1994). Toussaint beschrijft hoe critici wijzen op een probleem met de placebo’s in RCT. Ook hierdoor zouden de onderzoekers de zuivere werkzaamheid van het geneesmiddel te hoog inschatten. Uit dit soort analyses blijkt dat de behandelingen van psychische stoornissen vallen of staan met de overtuiging van arts en patiënt. De effectiviteit van antidepressiva hangt mogelijkerwijs vooral af van het placebo-effect en in mindere mate van de werking van de SSRI’s zelf. Behalve de mogelijk beperkte werkzaamheid van de antidepressiva, is er nog een reden waarom behandelen met alleen medicijnen waarschijnlijk niet optimaal is. Het ontstaan van een stemmingsstoornis kan multifactorieel bepaald zijn. Artsen hebben bij een depressieve patiënt doorgaans te maken met een zeer complex geheel van oorzaken. Hier moeten ze rekening mee houden bij de behandeling. Naast biologische factoren spelen omgevingsfactoren een rol. Veel depressies ontstaan na een periode met stressvolle gebeurtenissen. Daarbij kan het gaan om min of meer acute gebeurtenissen, zoals het overlijden van een naaste, een echtscheiding of verlies van een baan. Ook meer langdurige problemen zoals slepende relatieproblemen of conflicten op het werk kunnen vooraf gaan aan een depressie. De gebeurtenissen kunnen van recente datum zijn, maar ook in het verleden hebben gespeeld, zoals mishandeling of seksueel misbruik in de vroege jeugd. Naast omgevingsfactoren kunnen psychologische factoren een rol spelen. Mensen die in hun vroege socialisatie zijn geconfronteerd met verlies van ouders of met inadequaat beperkende overbescherming, kunnen moeite hebben met hantering van thema’s als afhankelijkheid, ambivalentie en zelfkritiek (Vandereycken, 2000). Ook kan depressiviteit samenhangen met denk- en interpretatiepatronen die ten onrechte een verband leggen tussen neutrale gebeurtenissen en omstandigheden die een depressieve reactie wel degelijk zouden rechtvaardigen. Systematische denkfouten dragen bij aan een vicieuze cirkel van negatieve verwachtingen en interpretaties waar mensen niet gemakkelijk uit komen. Ten slotte zijn er naast de verstoorde hersenprocessen nog andere biologische factoren die van invloed kunnen zijn op het ontstaan van een depressie, zoals een © Stichting Pandora, 2e Constantijn Huygensstraat 77, 1054 CS Amsterdam tel. 020-6851171 / fax 020-6123699 / email [email protected] / stichtingpandora.nl / medicijnwijzer.nl / zogeknogniet.nl

genetische aanleg. Diverse lichamelijke aandoeningen kunnen mede aanleg zijn voor het ontstaan van een depressie. Ook het gebruik of misbruik van middelen als alcohol, drugs of geneesmiddelen kunnen een rol spelen. De antidepressiva werken alleen in op de hersenprocessen. Er lijken daarom ook andere behandelmethoden nodig om de depressie optimaal te kunnen behandelen. Bijwerkingen Het is de bedoeling dat de SSRI’s inwerken op een specifiek proces in de hersenen. De antidepressiva werken echter in op meerdere plaatsen in het lichaam. Hierdoor kunnen mensen last krijgen van bijwerkingen. Deze verschillen per individu, maar er zijn een aantal veel voorkomende te noemen die meestal ook staan beschreven in de bijsluiters van moderne antidepressiva. Toussaint gaat hier aan de hand van ervaringsverhalen nader op in. De verschillende aspecten van de aard van de behandeling met psychofarmaca worden toegelicht aan de hand van antidepressiva maar gelden ook voor andere psychofarmaca. Een medicijn als enige behandelmethode is niet in staat om sociale factoren of psychologische denken interpretatiepatronen te beïnvloeden. Ten tweede zijn de medicijnen geen onschuldige stoffen. Ze werken sterk in op het lichaam, waardoor een deel van de gebruikers last kan krijgen van vervelende of zelfs ernstige bijwerkingen. Argumenten tegen publieksadvertenties Grens tussen goed en gek Een eerste argument tegen adverteren is de grote invloed die de farmaceutische industrie erdoor krijgt op de culturele opvattingen over gezondheid. Nu komen de meeste Europeanen nog bij de huisarts vanwege klachten die het dagelijks functioneren substantieel verstoren. De arts stelt een diagnose en kiest de meest geschikte behandeling. De patiënten krijgen medicijnen omdat ze lijden aan de symptomen van een ziekte. Als de farmaceutische industrie mag adverteren voor haar receptgeneesmiddelen, zal dit veranderen. Mensen zullen de psychofarmaca gaan slikken omdat de advertenties hen ervan overtuigen dat ze ziek zijn. Toussaint ligt dit proces toe en constateert dat deze normverschuiving in de Verenigde Staten sinds 1997 daadwerkelijk plaats vond. De consumptie van psychofarmaca is in vergelijking met andere Westerse landen gelijktijdig zeer sterk toegenomen (Rose, 2003). Een groot deel van de toename is toe te schrijven aan de verkoop van de meest geadverteerde medicijnen (Mintzes, 2001; Medawar, 2001). De bedrijven sporen de Amerikanen aan om naar de huisarts te gaan. Het zijn niet langer de klachten die bezorgd maken, maar de norm die de farmaceutische industrie de mensen bijbrengt. Op welke manier de industrie de norm beïnvloedt licht Toussaint toe aan de hand van advertenties. Zij wijst erop dat advertenties voor Paxil, het antidepressivum dat in Europa onder de naam Seroxat wordt verkocht, om de stoornis (depressie en verschillende angststoornissen) te illustreren, sociale situaties gebruikt waarin angst ook een adequate psychologische reactie kan zijn. Zo noemt de fabrikant GlaxoSmithKline als voorbeelden angst bij ‘spreken voor publiek’ of ‘als je op het punt staat iemand mee uit te vragen’ als indicatie van de sociale angststoornis. Toussaint geeftt aan dat er in deze situaties volgens de definitie van Wakefield geen sprake hoeft te zijn van een psychische stoornis. Reacties die in Europa nu nog ‘normaal’ zijn, worden in de Verenigde Staten steeds minder geaccepteerd. Amerikanen gaan angst in dit soort situaties door de invloed van advertenties als gestoord beschouwen. Hoe ver dit kan gaan illustreert Toussaint aan de hand van een advertentie waarin GlaxoSmithKline niet schuwt om een dramatische gebeurtenis te gebruiken om de verkoopcijfers van het bedrijf op te krikken. Na de gebeurtenissen van 11 september 2001 plaatste het farmaceutische bedrijf een advertentie in het New York Times Magazine. Hierin promootten ze het medicijn Paxil, dat geschikt is om gegeneraliseerde angststoornissen mee te behandelen. Het bedrijf sprak angstig Amerika toe: ‘Miljoenen mensen lijden aan chronische angst en miljoenen mensen kunnen geholpen worden met Paxil’. De DSM omschrijft mensen met gegeneraliseerde angststoornis als mensen die nerveus en angstig zijn, veel tobben en opzien tegen allerlei dagelijkse gebeurtenissen. De angsten zijn verbonden met tenminste drie van de volgende zes klachten: rusteloosheid, snelle vermoeidheid, concentratieproblemen, prikkelbaarheid, spierspanningsklachten en slaapstoornissen. De boodschap in de advertentie is dat de angst niet normaal is en dat mensen zich kunnen laten behandelen. Waarom zouden ze met klachten rond blijven lopen, als ze er iets tegen kunnen doen? Het problematische aspect aan deze boodschap is dat de angst een hele logische reactie is op zo’n ingrijpende gebeurtenis. Zou het juist niet gestoord zijn als de Amerikanen na de aanval op de Twin © Stichting Pandora, 2e Constantijn Huygensstraat 77, 1054 CS Amsterdam tel. 020-6851171 / fax 020-6123699 / email [email protected] / stichtingpandora.nl / medicijnwijzer.nl / zogeknogniet.nl

Towers onbewogen door zouden gaan leven, niet bang zouden zijn voor de toekomst, onbezorgd zouden zijn over het lot van hun partners? De angst is een adequate interne psychologische reactie en dus geen stoornis. De farmaceutische industrie stelt voor om er een medicijn tegen te slikken. Dit is schrijnend, want de klachten hebben een functie. De gevoelens van angst en de bijbehorende symptomen zijn signalen naar de buitenwereld. Het sociale netwerk vangt de signalen op en kan steun bieden (Vandereycken, e.a. 2000). Als angstige personen medicijnen slikken om hun symptomen te onderdrukken, geven ze mogelijk geen of in mindere mate signalen af die noodzakelijk zijn om de nodige sociale steun te krijgen. Terwijl ze zonder het gebruik van medicijnen en met de hulp van de sociale omgeving zich na verloop van tijd gewoonlijk weer beter gaan voelen. De bedrijven spelen handig in op de natuurlijke eigenschap van mensen niet abnormaal te willen zijn en niet buiten de groep te willen vallen (Forsyth, 1999). De informatie in advertenties, licht Toussaint toe, is er ten eerste op gericht om zoveel mogelijk mensen zich te laten herkennen in een ziektebeeld en benadrukt ten tweede de voordelen van een bepaalde behandeling. Publieksreclame voor receptgeneesmiddelen, concludeert zij, is daarom een onevenwichtige informatiebron en heeft een slechte uitwerking op de manier waarop mensen naar hun psychische gezondheid kijken. De bedrijven medicaliseren allerlei psychische gezonde gedragingen (Hayes, 2002; Mintzes, 2002; Toop, 2003; Moynihan, 2002). Doordat advertenties de grenzen van psychische ‘ziekte’ verleggen komen ook mensen die een dipje hebben, die in bepaalde situaties angstig zijn of die zeer actief zijn in aanmerking voor geneesmiddelen. De ‘ongewone’ eigenschappen worden steeds minder getolereerd, de advertenties geven mogelijkheden er iets aan te doen. Het is te vergelijken met de plastische chirurgie. Aan te kleine borsten of een scheve neus kunnen mensen tegenwoordig wat laten doen. Neurochemische psyche Een ander argument tegen adverteren is dat het bijdraagt aan een eenzijdig biologisch beeld van psychische ziekte. De farmaceutische industrie beïnvloedt artsen met advertenties en tevens met artsenbezoekers, zij heeft in toenemende mate invloed op de keuze van behandeling door de patiënt. Via internet en andere media kunnen ze steeds makkelijker informatie over hun medicijnen en de werking verspreiden. Psychotherapeuten hebben daarentegen geen middelen om hun behandeling op dezelfde doeltreffende manier te promoten. De behandeling door middel van een geneesmiddel wordt hierdoor steeds meer voor de hand liggend. De publieksreclames leren dat de oorzaak simpelweg ligt bij een stofje in de hersenen. De Amerikaanse onderzoekers Daniel Kleinman en Lawrence Cohen (1991) analyseerden advertenties voor psychofarmaca gericht op de behandelaar, die betrekking hadden op het onderwerp ‘werk’. Het viel hen op dat de advertenties de belofte geven dat de medicijnen patiënten zullen helpen om weer productief tot de mainstream van de maatschappij te behoren. De farmaceutische bedrijven lokaliseren de pathologie in het individu. Dat misschien sociale factoren de oorzaak zijn van de ellende op het werk kaarten ze niet aan. Volgens de twee onderzoekers verstoren de advertenties het debat over behandelingsopties en legitimeren ze de bestaande sociale relaties en attitudes die op het werk zoveel stress bezorgen. De context kan goede aanknopingspunten bieden om een psychisch probleem duurzaam op te lossen. De advertenties gaan echter niet in op mogelijkheden om veranderingen in het denken of in de omgeving te bereiken, maar leggen de ‘abnormaliteit’ bij het individu, bij de ‘zieke’. Niet de werkdruk of de werkomgeving worden veranderd, maar men laat het individu een geneesmiddel slikken. Druk op behandelaars Een derde negatieve consequentie van het adverteren is de druk die komt te staan op de relatie tussen de arts en zijn patiënten. Met name in de VS is te zien waartoe dit leidt. De advertenties zijn overtuigend omdat ze kunnen schermen met wetenschappelijke tests en met biologische theorieën over neurotransmitters en signaaltransmissies. Met deze informatie gaan patiënten naar de huisarts. Deze speelt dan niet meer een rol in de interpretatie van de klachten, maar moet al dan niet instemmen met de diagnose die de patiënten zelf stellen. Ook vragen patiënten gericht naar de geadverteerde medicijnen. Barbara Mintzes (2002), onderzoeker aan de universiteit van British Columbia in Canada, vond dat huisartsen in de meeste gevallen voorschrijven waar de patiënten om vragen. Dit doen ze ook als ze twijfelen aan de geschiktheid van het medicijn in de betreffende situatie. Vandereycken, e.a. stelden in 2000 bovendien dat assertiviteitstraining en het leren van sociale vaardigheden een verbetering aangeven terwijl dit van antidepressiva nog niet voldoende bekend is voor genoemde stoornissen. Toussaint gaat hier nader op in en stelt de retorische vraag: Maken de patiënten dan nog wel gebruik © Stichting Pandora, 2e Constantijn Huygensstraat 77, 1054 CS Amsterdam tel. 020-6851171 / fax 020-6123699 / email [email protected] / stichtingpandora.nl / medicijnwijzer.nl / zogeknogniet.nl

van de kennis en kunde van de specialist? Door de advertenties raken patiënten overtuigd van de waarde van de medicijnen. De huisarts moet zich niet zelden bezighouden met het tegenspreken van informatie uit de advertenties. De artsen lopen risico het vertrouwen van hun patiënten te verliezen. De verzekeraars vergoeden de tijd voor de discussie niet. Het gezondheidssysteem dat publieksreclame toestaat dreigt onbetaalbaar te worden. Dit blijkt uit een toename in gezondheidszorgkosten in de VS. In 1991, toen publieksreclame voor receptgeneesmiddelen nog niet werd toegestaan, waren de gezondheidszorgkosten nog 55 miljoen dollar. In 2000, drie jaar na de wetswijziging, was dat 2,5 biljoen dollar. De helft van de toename in kosten is veroorzaakt door de vijftig meest geadverteerde medicijnen (Mintzes, 2001). De verzekeraars moeten grotendeels voor de kosten opdraaien. Ze proberen deze nog enigszins in de hand te houden door de artsen ter verantwoording te roepen. Een groep wetenschappers in Nieuw Zeeland heeft onderzoek gedaan naar de ervaringen van huisartsen met direct op de consument gerichte advertenties. Net als in de Verenigde Staten is in Nieuw Zeeland DTCA toegestaan. Uitkomst van het onderzoek was dat veel huisartsen verontwaardigd zijn over de misleidende inhoud van de publieksreclame voor geneesmiddelen. Ze stellen dat de advertenties veel mensen, vooral ouderen, onnodig angstig maken. De huisartsen voelen zich door de commercie onder druk gezet om de geadverteerde medicijnen voor te schrijven. Ze schrijven de gevraagde medicijnen zelfs voor als die niet beter werken dan goedkopere alternatieven of niet geschikt zijn voor de patiënten. Uitleggen waarom de medicijnen niet geschikt zijn of relatief duur zijn, neemt kostbare tijd in beslag. Verzekeraars vergoeden deze tijd niet en in de wachtkamer zitten nog meer patiënten te wachten op medische hulp (Toop, 2003). Naar aanleiding van dit rapport is een discussie ontstaan tussen politici en wetenschappers en het lijkt erop dat de overheid van Nieuw Zeeland DTCA gaat verbieden (Burton, 2004). Afwegingen: Het meest sterke argument voor het toestaan van DACs en DTCA is dat de farmaceutische industrie belangrijk is voor de economie. Maar hoe zit het met de andere voordelen die eerder werden genoemd in deze scriptie? Bovenstaande argumenten tegen adverteren elimineren een aantal argumenten vóór. Een daarvan is het voordeel dat advertenties over gezondheid zouden passen in een beleid gebaseerd op liberalistisch model. Burgers hebben kennis nodig om goede keuzes te kunnen maken en medeverantwoordelijk te kunnen zijn in het behandelproces. De informatie van de farmaceutische industrie zou hier een goede rol in kunnen spelen, aldus voorstanders. Uit de situatie in de Verenigde Staten en Nieuw Zeeland blijkt echter dat mensen helemaal niet in staat zijn de informatie van de industrie op waarde in te schatten. De informatie misleidt hen en maakt hen onnodig angstig (Toop e.a., 2003). Het lijkt er daarom op dat mensen de kennis beter uit andere bronnen kunnen verkrijgen dan de farmaceutische industrie. Dat patiënten door de informatie goed voorbereid bij de behandelaar komen is ook geen geldig argument. De advertenties bereiden mensen niet góed voor, maar zijn daarentegen eenzijdig gericht op de voordelen van de medicijnen. De kennis en kunde van een onafhankelijke professional als de arts blijft daarom onmisbaar voor een goede behandeling. Patiënten weten niet voldoende om verantwoorde keuzes te kunnen maken. Ze zijn daardoor afhankelijk van de artsen die ervoor hebben gestudeerd. Voorstanders noemen als beschermende factor de blijvende betrokkenheid van de behandelaar. De huisarts zou van doorslaggevend belang blijven bij de beslissing om medicijnen voor te schrijven. Als een patiënt niet ziek is en geen medicijnen nodig heeft, dan zal de arts ze niet voorschrijven. Het onderzoek van Barbara Mintzes (2002) spreekt dit echter tegen. De stijging van de prevalentie van psychische ‘stoornissen’ wijst erop dat artsen hun patiënten niet kunnen beschermen. Steeds meer mensen in de Verenigde Staten noemen zichzelf psychisch ziek. Zij gaan naar hun huisartsen voor psychofarmaca en krijgen die ook (Rose, 2003; Mintzes, 2002). Een ander standpunt dat de farmaceutische industrie aanvoert voor informatieverstrekking aan de consument is vroege opsporing van ziekte. Inderdaad zal een gedeelte van de mensen die naar de huisarts gaat gebaat zijn bij dat bezoek. Bovendien is de betrokkenheid groter en de therapietrouw daardoor beter. Deze argumenten zijn geldig. Het valt niettemin op dat veel te veel mensen zich aangesproken voelen door de advertenties. Ook mensen die niet ziek zijn of voor wie de medicijnen niet geschikt zijn gaan naar de huisarts. De gezondheidszorg dreigt hierdoor onbetaalbaar te worden. Daarom zou informatie afkomstig van een onafhankelijke bron meer geschikt zijn om de werkelijk zieke mensen aan te spreken en te betrekken bij de behandeling. © Stichting Pandora, 2e Constantijn Huygensstraat 77, 1054 CS Amsterdam tel. 020-6851171 / fax 020-6123699 / email [email protected] / stichtingpandora.nl / medicijnwijzer.nl / zogeknogniet.nl

Weinig argumenten voor Direct-To-Consumer Advertising blijven staande. Het economische belang, de vroege ontdekking van ziekte en betere therapietrouw moeten het opnemen tegen een norm van gezondheid in handen van de farmaceutische industrie, het beeld van een neurochemische psyche, de verhoogde druk op de huisarts en tenslotte de onbetaalbaarheid van het gezondheidssysteem. Al met al lijken de argumenten tegen adverteren zwaarder te wegen dan de argumenten voor. Gen informatievestrekking door de farmaceutische industrie Het economische belang blijft het sterkste argument voor het toestaan van adverteren door de industrie. De vroege ontdekking van ziekte en betere therapietrouw zouden ook door andere bronnen van informatie kunnen worden verbeterd. Ik denk echter, stelt Toussaint, dat het economische belang van Direct-To-Consumer Advertising (DTCA) niet opweegt tegen de nadelen. In Amerika is te zien dat allerlei ongewenste psychologische eigenschappen door de advertenties in aanmerking komen voor een medicinale behandeling. De bedrijven laten doorschemeren dat deze eigenaardigheden niet langer hoeven te worden getolereerd. Hiermee blijken ze een aanzienlijk effect te hebben op de samenleving. De farmaceutische industrie is in staat de norm te verschuiven van normaal en abnormaal. Door deze verschuiving gaan steeds meer mensen naar de huisarts met psychische klachten die veroorzaakt zijn door een uitwendige stressor. De farmaceutische industrie pleit echter voor een medicinale aanpak. Deze is erop gericht een biologische oorzaak weg te nemen. Als de reclame zijn werk doet, gaan mensen pillen slikken tegen psychologisch adequate reacties. De medicijnen werken in op de hersenen en doen niets aan de stressor. Dit zou een eenzijdige en misschien overbodige behandeling betekenen. Een behandeling met medicijnen kan bovendien vervelende, soms ernstige bijwerkingen tot gevolg hebben. Op maatschappelijk vlak zullen publieksreclames ook negatieve gevolgen hebben. Mensen zullen op den duur steeds minder tolerant zijn ten opzichte van individuen die zich afwijkend gedragen. Uit Nieuw Zeeland komen bovendien sterke signalen dat het adverteren leidt tot onnodig angstige mensen. De huisartsen moeten onevenredig veel tijd steken in het overtuigen van mensen dat de inhoud van de advertenties niet op hen van toepassing is. Het wantrouwen in de behandelaars groeit, omdat mensen denken zelf deskundig te zijn. Het is dus goed dat de Europese Commissie in 2002 ‘nee’ heeft gezegd tegen het voorstel om DirectTo-Consumer Advertising (DTCA) op beperkte schaal toe te staan. Het is raadzaam dat beleidsmakers ook nog eens kritisch kijken naar Disease Awareness Campaigns (DACs). Toussaint gaat in op de spotjes over schimmelnagels in Nederland. De Inspectie voor de Gezondheidszorg bracht de zaak voor de rechter, maar de rechter sprak het bedrijf (Novartis) vrij. Uit de websites waar campagnes naar verwijzen blijkt, stelt Toussaint, echter dat ze wel degelijk reclame maken. Zij stelt vervolgens dat de DACs weliswaar een geringere invloed hebben dan DTCA, maar ook hierin zit een boodschap die niet altijd zuiver is. Toussaint concludeert: Vooralsnog kan ik geen stellige uitspraak doen over de al dan niet gewenstheid van publieksreclame betreffende de lichamelijke gezondheid. Op het gebied van de geestelijke gezondheid kan daarentegen wel een conclusie worden getrokken. DTCA zal voor de Europeanen geen positieve ontwikkeling zijn en er zou ook nog eens kritisch moeten worden gekeken naar de DACs ter bekendmaking van psychische ziekten.

© Stichting Pandora, 2e Constantijn Huygensstraat 77, 1054 CS Amsterdam tel. 020-6851171 / fax 020-6123699 / email [email protected] / stichtingpandora.nl / medicijnwijzer.nl / zogeknogniet.nl