Wij hebben een eerste ruwe inventarisatie van uw gegevens en wensen gemaakt. Omdat wij nu samen naar stap 2 gaan (analyseren en adviseren) is het nodig dat wij nog meer gegevens van u ontvangen. Wilt u daarom dit formulier zo goed mogelijk invullen?
Naam: Adres: Postcode /Woonplaats
Ingevuld: d.d.
Uw gezinsgegevens: Alleenstaand Weduwe/ weduwnaar Samenwonend Hebt u een samenlevingscontract? Getrouwd in Gemeenschap van Goederen Getrouwd op Huwelijkse voorwaarden Indien ja, welke huwelijkse voorwaarden heeft u gemaakt? Bent u eerder getrouwd? Indien ja, wat is de datum echtscheiding? Is uw partner eerder getrouwd? Indien ja, wat is de datum echtscheiding? Geregistreerd Partnerschap onder partnerschapsvoorwaarden Indien ja, welke partnerschapsvoorwaarden heeft u gemaakt? Geregistreerd Partnerschap in gemeenschap van goederen Heeft u een geregistreerd partnerschap gehad? Indien ja, wat is de datum echtscheiding? Heeft u partner een geregistreerd partnerschap gehad? Indien ja, wat is de datum echtscheiding? Hebt u een testament geregeld? Heeft uw partner een testament geregeld? Is er een voogdijregeling voor de kinderen?
Kinderen Voornaam
Achternaam
Datum Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee □ koude uitsluiting □ beperkte gemeenschap □ periodiek verrekenbeding □ finaal verrekenbeding Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee □ koude uitsluiting □ beperkte gemeenschap □ periodiek verrekenbeding □ finaal verrekenbeding Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee
Geslacht M/V M/V M/V M/V M/V M/V M/V
Geboortedatum
1
Gegevens over uw werk Loondienst / Zelfstandig / Freelancer / Anders In welk jaar bent u gestart met werken? Van de laatste 36 weken er 26 gewerkt? Van de laatste 5 jaar er minimaal 4 gewerkt? Sociale uitkering Zo ja, Welke sociale uitkering ontvangt u? Gepensioneerd Vaste aanstelling Tijdelijk contract tot Intentieverklaring Hoeveel uur werkt u per week?
Aanvrager
Partner
Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee
Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee
Ja / Nee
Ja / Nee
Ja / Nee
Ja / Nee
Ja / Nee
Ja / Nee uur
uur
Indien van toepassing Zelfstandig / DG-Aandeelhouder Vanaf welke datum? Wat is de naam van uw bedrijf? Wat zijn de bedrijfsactiviteiten? Nummer Kamer van Koophandel Welke rechtsvorm heeft uw bedrijf?
Winst uit onderneming / Loon DGA
Gegevens over uw inkomen Wat is uw bruto inkomen? e Krijgt u een 13 maand? Heeft u een bonusregeling? Staat dit bedrag vast? Heeft u een onregelmatigheidstoeslag? Heeft u een overwerkregeling Heeft u nog een ander variabel inkomen? Zo ja, welke? Is dit vast per maand? Verwacht u een wijziging in uw inkomen? Zo ja, wanneer en waarom? Heeft u een uitkering? Zo ja, welke? Tot wanneer?
Aanvrager
Partner
□ eenmanszaak □ vennootschap onder firma □ besloten vennootschap □ anders 2009: nl: □ 2010: □ 2011: □ lopend jaar:
□ eenmanszaak □ vennootschap onder firma □ besloten vennootschap □ anders 2009: nl: □ 2010: □ 2011: □ lopend jaar:
Aanvrager Mnd./4wk Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee
Partner Mnd./4wk Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee
€ € € € € €
Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee
€ € € € € €
Ja / Nee Ja / Nee €
Ja / Nee
€
2
Bestaande leningen/ kredieten/ verplichtingen Heeft u een persoonlijke lening? Bij welke maatschappij heeft u de lening? Hoeveel bedraagt de hoofdsom? Wat is uw actuele saldo? Wat betaalt u hiervoor per maand?
Aanvrager Ja / Nee
Partner Ja / Nee
€ € €
€ € €
Heeft u een doorlopend krediet? Bij welke maatschappij heeft u het krediet? Hoeveel bedraagt de kredietlimiet? Wat is uw actuele saldo? Wat betaalt u hiervoor per maand? Mag u rood staan op uw betaalrekening? Welke bank? Tot welk bedrag mag u rood staan? Hoeveel bedraagt uw actuele roodstand? Zo ja, wat betaalt u hiervoor per maand?
Ja / Nee
Ja / Nee
€ € € Ja / Nee
€ € € Ja / Nee
€ € €
€ € €
Heeft u nog een studielening? Bij welke instantie loopt deze lening? Wat is uw actuele saldo? Wat betaalt u hiervoor per maand?
Ja / Nee
Ja / Nee
€ €
€ €
Heeft u nog andere leningen lopen? Waar? Zo ja, voor hoeveel is dat in totaal?
Ja / Nee
Ja / Nee
€
€
Heeft u het geleende bedrag besteed aan uw eigen woning? Heeft u ooit een betalingsachterstand gehad?
Ja / Nee Ja / Nee
Ja / Nee Ja / Nee
Betaalt u ex-partneralimentatie? Bedrag per maand Einddatum Betaalt u kinderalimentatie? Bedrag per maand Einddatum
Ja / Nee €
Ja / Nee €
Ja / Nee €
Ja / Nee €
3
TIP: Uw volledige pensioenoverzicht is te vinden op mijnpensioenoverzicht.nl U kunt hier een overzicht printen en dit meesturen. U hoeft in dat geval uw pensioengegevens hier niet in te vullen
Bestaande voorzieningen via de werkgever Heeft u een Pensioenregeling via uw werkgever? Bij welke verzekeraar/pensioenfonds (UPO) Begindatum Pensioendatum Jaarlijkse uitkering op pensioendatum Jaarlijkse uitkering bij overlijden vóór pensioendatum Jaarlijkse uitkering bij arbeidsongeschiktheid Wat is uw eigen bijdrage per maand?
Aanvrager Ja / Nee
Partner Ja / Nee
€ € € €
€ € € €
Heeft u een arbeidsongeschiktheidsverzekering via uw bij welke verzekeraar Begin datum Einddatum Jaarlijkse uitkering Wat is uw eigen bijdrage per maand?
Ja / Nee
Ja / Nee
€ €
€ €
Heeft u een extra overlijdensrisicoverzekering via uw werkgever bij welke verzekeraar Begin datum Einddatum Jaarlijkse uitkering Wat is uw eigen bijdrage per maand?
Ja / Nee
Ja / Nee
€ €
€ €
Bestaande voorzieningen vorige werkgever Heeft u een premievrije pensioenregeling via uw vorige werkgever? Bij welke verzekeraar/pensioenfonds (UPO) Begindatum Pensioendatum Jaarlijkse uitkering op pensioendatum Jaarlijkse uitkering bij overlijden vóór pensioendatum Jaarlijkse uitkering bij arbeidsongeschiktheid
Aanvrager Ja / Nee
Partner Ja / Nee
€ € €
€ € €
4
Wat heeft u zelf geregeld Heeft u een arbeidsongeschiktheidsverzekering? Bij welke maatschappij? Wat is het polisnummer? Ingangsdatum verzekering? Einddatum? Wat is het verzekerde bedrag? Wat is de premie per maand?
Bedrag aanvrager Bedrag partner Ja / Nee Ja / Nee
€ €
€ €
Heeft u een werkloosheidsverzekering? Bij welke maatschappij? Wat is het polisnummer? Ingangsdatum verzekering? Einddatum? Wat is het verzekerde bedrag? Wat is de premie per maand?
Ja / Nee
Ja / Nee
€ €
€ €
Heeft u een overlijdensrisicoverzekering? Zo ja, bij welke maatschappij? Wie is de verzekerde? Wat is het polisnummer? Ingangsdatum verzekering? Einddatum? Wat is het verzekerde bedrag? Wat is de premie per maand?
Ja / Nee
Ja / Nee
€ €
€ €
Heeft u een levensverzekering? Zo ja, bij welke maatschappij? Wie is de verzekerde? Wat is het polisnummer? Ingangsdatum verzekering? Einddatum? Verzekerd bedrag? Wat is de premie per maand?
Ja / Nee
Ja / Nee
€ €
€ €
Heeft u een pensioenverzekering of rechten uit een eerdere Zo ja, bij welke maatschappij? Wat is het polisnummer? Ingangsdatum verzekering? Einddatum? Wat is het verzekerde bedrag? Wat is de premie per maand?
Ja / Nee
Ja / Nee
€ €
€ €
5
Gegevens over uw huidige woonsituatie: U woont nu in een: Indien koophuis: Wanneer heeft u deze woning gekocht? Wat is uw actuele hypotheekschuld? Bij welke geldverstrekker loopt u Welke hypotheekvorm(en) heeft u? Wat is uw huidige rentepercentage? Hoeveel bedragen uw huidige maandlasten? Welke maandlast is voor u acceptabel?
Aanvrager Koophuis / huurhuis / anders
Partner Koophuis / huurhuis / anders
€
€
Wat is de meest recente WOZ waarde. Wat is de geschatte waarde van uw huis? Indien al verkocht, wat is de verkoopprijs? Wat zijn de verkoopkosten (makelaar enz.) Te verwachten verkoopwinst/verlies
€ € € € €
€ € € € €
Heeft u al eerder een koopwoning gehad Zo ja: Heeft u deze met winst verkocht? Indien ja, hoeveel was de verkoopwinst? Verkoopdatum:
Ja / Nee Ja / Nee €
Ja / Nee Ja / Nee €
€ €
€ €
Indien huurhuis Wanneer bent u hier gaan wonen? Wat is uw huurprijs per maand? Hoeveel servicekosten betaalt u?
Gegevens over uw (nieuwe) huis: Het gaat om Adres Postcode / Woonplaats Als u het al heeft gekocht, wat is de Hoeveel bedraagt de WOZ-waarde Zijn er meerwerk of verbouwingskosten? Zijn er service kosten? Is er sprake van erfpacht? Datum ontbindende voorwaarden Datum bankgarantie
% € €
% Bruto / Netto
€ €
Bruto / Netto
nieuwbouw/bestaande bouw/uw huidige huis
€ € Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee
€ € €
6
