MRI post mortem bij pasgeborenen bij wie obductie niet wordt toegestaan

casuïstische mededelingen

MRI post mortem bij pasgeborenen bij wie obductie niet wordt toegestaan K.G.J.A.Voogdt, R.J.Vermeulen, J.I.M.L.Verbeke, L.C.D.Wijnaendts en R.M.van Elburg

Twee pasgeborenen, jongens van 1400 en 950 g, overleden respectievelijk 2 en 8 h na de geboorte. Obductie werd niet toegestaan, maar MRI was mogelijk. Bij de eerste werden kenmerkende afwijkingen van een potter-sequentie gevonden: longhypoplasie, ontbrekende nieren en ureteren en een lege urineblaas. Klinisch waren al een smalle borstkas, laagstaande oren, een afgeplatte neus, een terugwijkende kin, contracturen van beide knieën en een spitvoetstand beiderzijds gezien. Bij de tweede neonatus werd bij MRI van de schedel het beeld van een gescheurd tentorium cerebelli met intracraniële bloeding aangetroffen. Bij veel overleden pasgeboren kinderen is de doodsoorzaak klinisch niet duidelijk. Obductie geldt als gouden standaard voor het bepalen van de doodsoorzaak, maar veel ouders geven daar geen toestemming voor, om verschillende redenen. MRI post mortem lijkt een geschikt alternatief als obductie niet wordt toegestaan. Met deze techniek kunnen afwijkingen in centraal zenuwstelsel, spieren en inwendige organen goed in beeld gebracht worden. Tot op heden blijven vooral cardiale afwijkingen moeilijk te beoordelen met MRI post mortem. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:1287-91

In 2006 bedroeg de perinatale sterfte in Nederland 6 per 100.000 levendgeborenen (bron: Centraal Bureau voor de Statistiek; http://statline.cbs.nl). Cijfers over de oorzaak van overlijden van pasgeboren kinderen zijn niet goed bekend. Obductie is de gouden standaard om helderheid te krijgen over de oorzaak van overlijden.1 Ouders geven echter, om verschillende redenen, vaak geen toestemming voor obductie. MRI post mortem lijkt een geschikt alternatief wanneer geen toestemming voor obductie wordt verkregen.1 2 In dit artikel beschrijven wij 2 ziektegeschiedenissen waarin de waarde duidelijk wordt van post-mortem-MRI-onderzoek bij het vaststellen van de doodsoorzaak als obductie niet wordt toegestaan. ziektegeschiedenissen De moeder van patiënt A was een 30-jarige gravida 1, para 0, die naar ons centrum werd verwezen wegens dreigende vroeggeboorte bij een zwangerschapsduur van 29 6/7e weken. Tot dan toe was de zwangerschap ongecompliceerd verlopen. Bij 20 weken was een echo gemaakt, waarbij behoudens weinig vruchtwater bij een goede groei geen afwijkingen werden beschreven. Hierop werd geen verdere actie VU Medisch Centrum, Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam. Afd. Kindergeneeskunde: hr.K.G.J.A.Voogdt, geneeskundestudent; hr.dr. R.M.van Elburg, kinderarts-neonatoloog. Afd. Kinderneurologie: hr.dr.R.J.Vermeulen, kinderneuroloog. Afd. Radiologie: hr.drs.J.I.M.L.Verbeke, radioloog. Afd. Pathologie: mw.dr.L.C.D.Wijnaendts, kinderpatholoog. Correspondentieadres: hr.dr.R.M.van Elburg ([email protected]).

ondernomen. Bij opname toonde echografie een anhydramnion, waarbij verdere beoordeling van de foetus niet goed mogelijk was. Gezien de dreigende vroeggeboorte werd gestart met weeënremming en na afname van materiaal voor kweken tevens met antibiotica. Ter bevordering van de foetale longrijping werd betamethason 12 mg 2 giften i.m. gegeven. Desondanks raakte patiënte de dag van opname in partu. Er werd een jongetje geboren van 1400 g (P25-P50) met apgarscores van 4, 5 en 5 na respectievelijk 1, 5 en 10 min. Patiënt werd geïntubeerd en beademd, maar ondanks hoge beademingsdrukken en oscillatiebeademing met hoge frequentie overleed hij 2 h na de geboorte. Bij lichamelijk onderzoek werden een smalle borstkas, laagstaande oren, een afgeplatte neus, een terugwijkende kin, contracturen van beide knieën en een spitsvoetstand beiderzijds gezien (figuur 1). De navelstreng bevatte slechts 2 bloedvaten. Verder lichamelijk onderzoek liet geen afwijkingen zien. Op een direct post mortem gemaakte thoraxröntgenfoto waren kleine longen zichtbaar, zonder aanwijzingen voor luchthoudendheid. Aanvankelijk twijfelden de ouders over toestemming voor obductie. Wel stemden zij in met een postmortaal MRIonderzoek. Hierbij werd het beeld gezien van longhypoplasie, ontbrekende nieren en ureteren en een lege urineblaas (figuur 2). De overige organen waren niet-afwijkend aangelegd. Later stemden de ouders alsnog in met obductie; daarbij werden de MRI-bevindingen bevestigd. De gevonden afwijkingen passen bij een zogenaamde potter-sequentie op basis van dubbelzijdige nieragenesie.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 31 mei;152(22)

1287

a

b figuur 1. Beelden van patiënt A: (a) opvallend zijn de laagstaande oren, de afgeplatte neus en een terugwijkende kin, en (b) contracturen van de knieën en, hier niet afgebeeld, een spitsvoetstand beiderzijds. De afwijkingen passen bij een zogenaamde potter-sequentie.

De moeder van patiënt B was een 32-jarige gravida 1, para 0, met een monochoriale, biamniotische gemelligraviditeit na ivf. Zij werd wegens dreigende partus prematurus bij een zwangerschapsduur van 27 0/7e weken naar ons centrum doorverwezen. Ondanks weeënremming werd bij 27 2/7e weken als eerste een jongen van 950 g geboren. De apgarscores waren 0 en 1 na respectievelijk 1 en 5 min. Na intubatie, beademing, hartmassage en toediening van epinefrine werd patiënt opgenomen op de afdeling Neonatologie. Bij lichamelijk onderzoek werden hematomen over het gehele lichaam gezien; verder waren er geen bijzonderheden. Patiënt werd beademd met hoge beademingsdrukken. Een pneumothorax werd gedraineerd. Op een echogram van het cerebrum was geen duidelijke afwijking of bloeding zichtbaar. Patiënt had ernstige, therapieresistente, metabole acidose en hypotensie met bradycardie. Tevens was er een ernstige anemie met een Hb-waarde van 5,2 mmol/l (referentiewaarde: 10,3-12,2). Er ontstond 8 h post partum een acute verslechtering op respiratoir en circulatoir gebied. In overleg met de ouders werd besloten de behandeling te staken, waarna patiënt overleed.

1288

De ouders gaven geen toestemming voor obductie, maar wel voor een MRI-onderzoek post mortem. Daarbij werd een tentoriumscheur gezien met bloedresten in de zijventrikels en in de subdurale achterste schedelgroeve (figuur 3). De tweede van de tweeling, een jongen met een gewicht van 1025 g, had een matige start met apgarscores van 2, 7 en 8 na respectievelijk 1, 5 en 10 min. Na 24 dagen beademing kon hij op de leeftijd van 6 weken overgeplaatst worden van een intensivecare- naar een ‘high care’-afdeling van een algemeen ziekenhuis. beschouwing Wanneer een kind binnen de perinatale periode overlijdt is de doodsoorzaak vaak onbekend. Om meer duidelijkheid te krijgen over de doodsoorzaak voert men, bij voorkeur, obductie uit op het lichaam.1 2 In verschillende Nederlandse onderzoeken varieert het obductiepercentage bij overleden pasgeborenen van 42,4 tot 78.3-6 In het VU Medisch Centrum overleden in de periode 1 januari 2005-31 mei 2007 76 kinderen die levend geboren waren na een zwangerschapsduur van meer dan 24 weken; bij 24 (31,5%) werd obductie

Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 31 mei;152(22)

uitgevoerd. Dit cijfer is, vergeleken met andere Nederlandse onderzoeken, aan de lage kant. Mogelijk wordt dit veroorzaakt door verschillen in populaties, op cultureel en op religieus gebied. Daarnaast weerspiegelen deze cijfers mogelijk ook de bekende dalende trend van het aantal obducties. Voor veel ouders spelen religie en levensovertuiging een grote rol in de beslissingen rondom obductie. De meeste religies zijn niet uitgesproken tegen het uitvoeren van obductie op het lichaam. Het islamitische geloof staat obductie om forensische redenen toe. Daarnaast mag men obductie verrichten als dit voordeel kan opleveren voor de samenleving. Binnen het christelijke geloof bestaan er geen principiële bezwaren tegen obductie, mits er toestemming van de nabestaanden is verkregen. Alleen het hindoeïstische geloof geeft duidelijk aan dat geen obductie mag worden verricht, tenzij die door de overheid bij wet wordt geëist.5 7 Nut van obductie. Voor veel artsen is het, vooral in de fase net na het overlijden, een gevoelige zaak bij de ouders de obductie van hun kind ter sprake te brengen. Het doen van post-mortemonderzoek bij overleden kinderen is om meerdere redenen van belang. Ten eerste helpt het de ouders bij het verwerkingsproces. Post-mortemonderzoek kan bij gevoelens van schuld of falen van de ouders nuttig zijn om een duidelijk aanwijsbare reden voor het verlies te vinden.

Ten tweede kunnen er bij obductie erfelijke afwijkingen met mogelijk herhalingsrisico aan het licht komen. Dit kan van belang zijn bij een volgende zwangerschapswens van het ouderpaar. Tenslotte kan met post-mortemonderzoek meer inzicht in de doodsoorzaken bij pasgeborenen worden verkregen.1-3 8 Omdat ouders vaak geen toestemming voor obductie geven, bestaat er behoefte aan een alternatieve manier van post-mortemonderzoek bij overleden pasgeborenen. De waarde van postmortaal MRI-onderzoek. Door de hoge resolutie en de bewegingloosheid van de betrokkene wordt MRI als een goede beeldvormende techniek gezien bij het onderzoek naar overleden pasgeborenen.1 9 De mate van accuratesse van MRI verschilt niet tussen aterm geboren en te vroeg geboren kinderen.10 11 In één studie had een MRI-scan post mortem in vergelijking met obductie een positief- respectievelijk negatief-voorspellende waarde van 80 en 65%.3 Bij obductie duurt het enkele weken voordat het centrale zenuwstelsel goed is gefixeerd en het pathologisch onderzoek heeft plaatsgevonden, waardoor de ouders vaak lang op de uitslag moeten wachten. Een groot voordeel van MRI ten opzichte van obductie is dat structuren van het centrale zenuwstelsel meteen in situ onderzocht kunnen worden.12 13

kleine nietluchthoudende longen

accumulatie van pleuravocht

lege nierloges

urineblaas

figuur 2. Coronaal T2-gewogen MRI-beeld van patiënt A. Er zijn lege nierloges, kleine longen, een grote hoeveelheid pleuravocht en een rudimentaire urineblaas. Deze afwijkingen wijzen op een potter-sequentie.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 31 mei;152(22)

1289

aanwijzing voor bloed op het tentorium cerebelli

oog

figuur 3. Sagittaal T1-gewogen MRI-beeld van de schedel van patiënt B. De witte lijn duidt op bloed op het tentorium cerebelli, wat gezien kan worden bij een tentoriumscheur.

Bij patiënt B was de scheur in het tentorium duidelijk op het MRI-beeld zichtbaar (zie figuur 2). Wat betreft het opsporen van afwijkingen zoals bloedingen of ischemie in het centrale zenuwstelsel wordt MRI gezien als een alternatief voor obductie.2 13-15 Sommigen stellen dat voor afwijkingen in het centrale zenuwstelsel MRI zelfs additionele waarde kan hebben naast reguliere obductie.16 De waarde van MRI-onderzoek voor het aantonen van congenitale structurele afwijkingen aan het urogenitale stelsel, de hogere luchtwegen en het spier- en skeletstelsel is vergelijkbaar met obductie.2 Het maken van een MRI-scan kan worden gebruikt om een klinisch gestelde diagnose te objectiveren. De kenmerkende verschijnselen van een

1290

potter-sequentie, zoals bij patiënt A, zijn met MRI duidelijk in beeld te brengen en daardoor is verder onderzoek niet nodig. Bij MRI-onderzoek van lagere luchtwegen en maagdarmstelsel zijn de grotere afwijkingen goed zichtbaar, maar kunnen kleinere makkelijker worden gemist.2 17 De vraag hierbij is of deze kleine afwijkingen relevant zijn voor het vaststellen van de doodsoorzaak. Cardiale afwijkingen zijn met MRI post mortem moeilijk te diagnosticeren door de complexiteit en de kleine afmetingen van het hart.2 Gezien de complexiteit van cardiale afwijkingen kan men deze namelijk het beste identificeren op functionele, dat wil zeggen bewegende echo- of MRIbeelden. Postmortaal afgebeelde bloedvaten verschillen van ante-mortembeelden doordat bij onderzoek in vivo het signaal in de bloedvaten veroorzaakt wordt door de beweging van het bloed in het vat. De sensitiviteit van post-mortemMRI zou men kunnen verhogen door dunnere sneden en meer snederichtingen te gebruiken en door onderzoek van referentiemateriaal.2 14 18 Een van de grote voordelen van obductie ten opzichte van MRI post mortem is, naast het beter kunnen beoordelen van de anatomische verhoudingen, de mogelijkheid tot het verkrijgen van histologisch materiaal. Er zijn talrijke afwijkingen, al dan niet doodsoorzaken, die alleen door middel van weefseldiagnostiek zijn vast te stellen, bijvoorbeeld alveolaire capillaire dysplasie van de longen, stapelingsziekten en infecties. Een traditionele MRI-scan zal in dergelijke gevallen niet in de diagnose kunnen voorzien.19 Wel kan MRI post mortem worden gebruikt voor geleide biopsie teneinde optimaal histologisch materiaal te verkrijgen.9 14 17 Praktische aspecten van MRI post mortem. Aan het gebruik van MRI in situaties waarin obductie niet is toegestaan, zijn wel enkele voorwaarden verbonden. Een belangrijk probleem van MRI is de beschikbaarheid.9 Vele centra in Nederland zijn weliswaar uitgerust met MRI-apparatuur, maar de capaciteit wordt al volledig benut voor klinische doeleinden. Daardoor is gebruik van MRI voor post-mortemonderzoek logistiek lastig, waardoor dit onderzoek veel vertraging kan ondervinden. Autolyse van het lichaam kan een probleem vormen bij post-mortemonderzoek. Het lichaam wordt daarom gekoeld bewaard, waardoor de MRI-beelden ook 3 dagen na het overlijden nog steeds goed kunnen worden beoordeeld. Wel moet men rekening houden met de temperatuur van het lichaam omdat de resolutie wordt beïnvloed door de temperatuur.1 14 Het streven is echter de MRI-scan op de dag van overlijden te vervaardigen. Voor een optimaal contrast tussen verschillende soorten weefsels is een T2-gewogen scan met hoge resolutie in 3 richtingen nodig.2 16 Post-mortemonderzoek bij pasgeborenen met behulp van MRI is zelden aan de orde. Om de sensitiviteit van dit onderzoek bij deze subgroep verder te verhogen, zullen

Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 31 mei;152(22)

radiologen meer ervaring moeten krijgen met het verrichten en het beoordelen van dit soort opnamen.1 8 Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard op 25 februari 2008

Literatuur 1

Huisman TA. Magnetic resonance imaging: an alternative to autopsy in neonatal death? Semin Neonatol. 2004;9:347-53. 2 Brookes JS, Hagmann C. MRI in fetal necropsy. J Magn Reson Imaging. 2006;24:1221-8. 3 Alderliesten ME, Peringa J, Hulst VP van der, Blaauwgeers HL, Lith JM van. Perinatal mortality: clinical value of postmortem magnetic resonance imaging compared with autopsy in routine obstetric practice. BJOG. 2003;110:378-82. 4 Galan-Roosen AE de, Kuijpers JC, Straaten PJ van der, Merkus JM. Evaluation of 239 cases of perinatal death using a fundamental classification system. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2002;103: 37-42. 5 Gordijn SJ, Erwich JJ, Khong TY. The perinatal autopsy: pertinent issues in multicultural Western Europe. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2007;132:3-7. 6 Eskes M, Diem MTh van. Landelijke Perinatal Audit Studie. Diemen: College voor zorgverzekeringen; 2005. 7 Gatrad AR. Muslim customs surrounding death, bereavement, postmortem examinations, and organ transplants. BMJ. 1994;309:521-3. 8 Griffiths PD, Paley MN, Whitby EH. Post mortem MRI as an adjunct to fetal or neonatal autopsy. Lancet. 2005;365:1271-3. 9 Wright C, Lee RE. Investigating perinatal death: a review of the options when autopsy consent is refused. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2004;89:F285-8. 10 Knaap MS van der, Wezel-Meijler G van, Barth PG, Barkhof F, Adèr HJ, Valk J. Normal gyration and sulcation in preterm and term neonates: appearance on MR images. Radiology. 1996;200:389-96. 11 Sie LT, Knaap MS van der, Wezel-Meijler G van, Valk J. MRI assessment of myelination of motor and sensory pathways in the brain of preterm and term-born infants. Neuropediatrics. 1997;28:97-105.

12 Nicholl RM, Balasubramaniam VP, Urquhart DS, Sellathurai N, Rutherford MA. Postmortem brain MRI with selective tissue biopsy as an adjunct to autopsy following neonatal encephalopathy. Eur J Paediatr Neurol. 2007;11:167-74. 13 Griffiths PD, Variend D, Evans M, Jones A, Wilkinson ID, Paley MN, et al. Postmortem MR imaging of the fetal and stillborn central nervous system. Am J Neuroradiol. 2003;24:22-7. 14 Whitby EH, Paley MN, Cohen M, Griffiths PD. Postmortem MR imaging of the fetus: an adjunct or a replacement for conventional autopsy? Semin Fetal Neonatal Med. 2005;10:475-83. 15 Breeze AC, Cross JJ, Hackett GA, Jessop FA, Joubert I, Lomas DJ, et al. Use of a confidence scale in reporting postmortem fetal magnetic resonance imaging. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006;28:918-24. 16 Woodward PJ, Sohaey R, Harris DP, Jackson GM, Klatt EC, Alexander AL, et al. Postmortem fetal MR imaging: comparison with findings at autopsy. AJR Am J Roentgenol. 1997;168:41-6. 17 Hagmann CF, Robertson NJ, Sams VR, Brookes JA. Postmortem magnetic resonance imaging as an adjunct to perinatal autopsy for renal-tract abnormalities. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2007; 92:F215-8. 18 Brookes JA, Hall-Craggs MA, Sams VR, Lees WR. Non-invasive perinatal necropsy by magnetic resonance imaging. Lancet. 1996;348: 1139-41. 19 Alameh J, Bachiri A, Devisme L, Truffert P, Rakza T, Riou Y, et al. Alveolar capillary dysplasia: a cause of persistent pulmonary hypertension of the newborn. Eur J Pediatr. 2002;161:262-6.

Abstract Post-mortem MRI in newborns when autopsy is not permitted. – 2 newborns, boys weighing 1400 and 950 g, died 2 and 8 hours after birth respectively. Autopsy was not permitted but MRI was possible. In the first newborn, characteristic abnormalities of a Potter’s sequence were found: pulmonary hypoplasia, missing kidneys and ureters and a rudimentary bladder. Clinically, a small chest, low-positioned ears, a flattened nose, a retracted chin, contractures of both knees and a talipes equinus of both feet had already been observed. In the second newborn, an MRI scan of the skull revealed a torn cerebellar tentorium with intracranial bleeding. The cause of death in newborns is often unknown. Autopsy is the gold standard for determining the cause of death. However for a variety of reasons, many parents do not give informed consent for autopsy. In such cases, post-mortem MRI may be an alternative. Abnormalities of the central nervous system, muscles and internal organs can usually be clearly visualized using MRI. However, the diagnosis of cardiac abnormalities using this technique is more difficult. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:1287-91

Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 31 mei;152(22)

1291