MR-enterográfiával szerzett tapasztalataink

Tasnádi Tünde, (1) Varga Márta (2) (1) Réthy Pál Kórház, Radiológia Osztály, Békéscsaba Réthy Pál Hospital, Department of Radiology, Békéscsaba

MR-enterográfiával szerzett tapasztalataink Absztrakt:

BEVEZETÉS, CÉLKITŰZÉS – Az MR-enterográfia egy speciális MRvizsgálat, amely alkalmas a vékonybél ábrázolására. Munkánk célja, hogy – a szakirodalom eredményeit is figyelembe véve – saját tapasztalataink tükrében ismertessük e képalkotó módszert. (2) Réthy Pál Kórház, BETEGEK ÉS MÓDSZEREK – 2009 januárjától 2013 októberéig 100 Gasztroenterológia, Békéscsaba Réthy Pál Hospital, Department of MR-enterográfiát végeztünk (58 nő, 42 férfi, az átlagéletkor 43 év). Az Gastroenterology, Békéscsaba alkalmazott vizsgálati protokoll a betegek számára nem megterhelő, a gyakorlatban jól használható. A vizsgálatok Siemens Magnetom Symphony 1,5 T készülékkel történtek, többsíkú natív szekvenciák mellett dr. Tasnádi Tünde, H-5600 gadolíniumtartalmú iv. kontrasztanyagot is alkalmaztunk. Békéscsaba, Gyulai út 18. EREDMÉNYEK – Vizsgálatainkkal 62 páciensnél igazoltunk Crohne-mail: [email protected] betegségre utaló morfológiai elváltozásokat, 24 esetben negatív lett az eredmény, öt páciensnél colitis ulcerosa igazolódott, két esetben  Magyar Radiológusok vékonybéltumor, két esetben appendicitis, négy esetben gluténszenzitív Társasága www.magyarradiologiaonline.hu enteropathia, egy esetben pedig mesenterialis panniculitis volt a végső diagnózis. MEGBESZÉLÉS – Crohn-betegség jellegzetes MR-morfológiai jelei: fali megvastagodás, a redőkép megváltozása, fali és mesenterialis oedema, mucosalis hyperaemia, kóros fali halmozás, kóros mesenterialis erezettség, gyulladásos nyirokcsomók, ulceratio és fistulaképződés, abscessus. A betegség krónikus stádiumában fibroticus fali megvastagodás, zsíros infiltráció, proliferáció, strictura ábrázolódhat. A Crohn-betegségre fokuszálva nemcsak a leggyakoribb kóros MR-morfológiai jelek kerülnek bemutatásra, hanem a képek értékelésekor felmerülő csapdák, nehézségek is. KÖVETKEZTETÉS – Az MR-enterográfia sugárterheléssel nem járó, kellő diagnosztikus pontosságú képalkotó módszer, amely jól alkalmazható a vékonybélbetegségek kivizsgálásában.

Kulcsszavak: gyulladásos bélbetegség, MR-enterográfia * Article Title: Our experience with MR enterography Abstract: RESULTS – The MR enterography of 62 patients showed morphologic changes indicating Crohn’s disease. 24 patients had normal MRI results. Ulcerative colitis was confirmed in five patients, other diagnoses were tumor of the small intestine (2 cases), appendicitis (2 cases), celiac disease (4 cases) and mesenterial panniculitis (1 case). DISCUSSION – MR enterographic manifestations of Crohn’s disease typically are wall thickening, alterations in fold pattern, wall and mesenteric edema, mucosal hyperemia, pathological wall enhancement, pathological mesenteric vascularity, inflammatory lymph nodes, ulceration, fistula formation and abscess. In chronic Crohn’s disease fibrotic wall thickening, fat wrapping, proliferation or stricture can be visualized.

2 Focusing on Crohn’s disease we summarise the most frequent MR morphologic changes and also the pitfalls and difficulties emerging during the evaluation of the images. CONCLUSION – MR enterography is a radiation-free imaging test with high diagnostic accuracy that can be useful in the assessment of the diseases of the small intestine. Keywords: inflammatory bowel disease, MR enterography *

A Crohn-betegség diagnózisa a klinikai tüneteken, laboratóriumi eredményeken, képalkotó vizsgálatokon és endoszkópos vizsgálatokon alapszik. A gasztroenterológiai gyakorlatban a Crohn's disease activity index (CDAI) számítási módszer segít a stádiummeghatározásban, amely együtt értékeli a tüneteket és a biokémiai paraméterek változását. A betegségre több laborparaméter eltérése is jellemző, de jelenleg olyan speciális laboratóriumi diagnosztikai módszer, amely a Crohn-betegség lehetőségét egyértelműen alátámasztja vagy kizárja, nem áll rendelkezésre. A laboratóriumi vizsgálatoknak elsősorban a már felismert betegségek aktivitásának megítélésében lehet szerepe. A vizsgálati algoritmusban a képalkotó vizsgálatok közül a kontrasztanyagos röntgenvizsgálat, ultrahang, CT-enterográfia/enteroclysis, MR-enterográfia/enteroclysis alkalmazható az IBD-ben (inflammatory bowel disease). A báriumos kontrasztanyagos vizsgálatok (frakcionált passzázskövetés, szelektív enterográfia) hagyományos radiológiai eljárások a vékonybél megítélésére (1). Sok hátrányuk ellenére – kisebb érzékenységgel mutatják ki az extraluminalis komplikációkat – a fistulaképződés mellett az abscessusok megítélése is nehezebb. Nem elhanyagolható szempont, hogy ezek a vizsgálatok sugárterheléssel járnak (2). A két vizsgálat közül a szelektív enterográfia vagy enteroclysis sokkal jobban ábrázolja a patológiai folyamatokat. Ennek kivitelezése azonban nasojejunalis szonda levezetését igényli, ami időigényes, költséges és kevés páciens vállalja. Szondán keresztül azonban a belek jól feltölthetők, bár a bélszakaszok elkerülhetetlen részleges szummálódása még ebben az esetben is nehezíti a megítélést. A kóros szűkületek a legtöbb esetben jól láthatók, de sokszor nem tudjuk elkülöníteni az aktív gyulladásos elváltozást a krónikus, fibroticus jellegűtől. Az ultrahang egy jó, sugárzásmentes módszer a gyulladásos bélbetegségben (IBD) kialakuló bélfali megvastagodás kimutatására, a terminális ileum betegsége mutatható ki a legkönnyebben. Érzékenysége azonban függ a vizsgáló tapasztalatától, a készülék minőségétől, a vizsgálatra fordítható időtől és a páciens alkatától is, mivel az obesitas nehezíti a megítélést. A mély kismedencei bélszakaszon pedig különösen nehéz igazolni vagy kizárni kóros jeleket. A szakirodalomban megjelent magas szenzitivitást mutató eredmények csak jó felbontású készülékkel, jelentős időráfordítás árán érhetők el (3). A CT rövid leképzési idővel és jó térbeli felbontással rendelkezik. Segítségével jól megítélhetők a halmozási mintázatok, illetve az extraluminalis komplikációk. Az értékelést a tetszőleges síkú rekonstrukció lehetősége segíti. Ugyanakkor tudjuk, hogy nagy sugárterheléssel jár, amit szem előtt kell tartanunk, különösen a fiatalok esetén, akiknél Crohn-betegségben gyakran éveken át tartó utánkövetés válik indokolttá. A sugárterhelés miatt célszerű limitálni a multifázisos vizsgálatokat, ami a strictura és a nondistensio elkülönítésében segítséget jelenthet. A CT ezek ellenére felbecsülhetetlen szerepet tölt be az akut Crohn-betegségben szenvedők kivizsgálásában. A rövid vizsgálati idő, a single-breath-hold scanning és a széles körű elérhetőség miatt kiemelkedő jelentőségű a gyulladásos bélbetegségek kivizsgálásában (4). A vékonybél MR-rel is vizsgálható. A nagy szöveti kontraszt, a technikai fejlődés során lerövidült mérési idő és a többsíkú mintavételezés lehetővé teszik a gyulladásos bélfali elváltozások és az esetleges extraintestinalis eltérések megítélését. A képalkotás rádiófrekvenciás hullámokkal történik, ezért a szervezet számára nem jelent sugárterhelést. Szem előtt kell tartanunk azt is, hogy az MR-vizsgálatok során alkalmazott kontrasztanyagok csak kis százalékban okoznak problémát.

Magyar Radiológia Online

2014. 5. évfolyam 2. szám

3 Az endoszkópos technikák gyakran alkalmazott vizsgálómódszerek a gyulladásos bélbetegségekben. Az ileokolonoszkópia, egy (single) vagy dupla ballonos enteroszkópia és a kapszuláris endoszkópia során megítélhető a felszíni mucosa károsodása, a felszínes ulceratiók és a gyulladás kiterjedése. A kapszulaendoszkópia kivételével általuk lehetőség nyílik biopsziás mintavételre is. A felszíni eltérések gyógyulása jól nyomon követhető. Az endoszkópos technikák stricturák esetében azonban nem mindig használhatók. További hátrányuk, hogy nem lehetséges az extraintestinalis komplikációk kimutatása (5). Az egy vagy dupla ballonos enteroszkópia és kapszulaendoszkópia pedig továbbra is csak kevés helyen érhető el (6). Betegek és módszerek 2009 januárjától 2013 októberéig 100 MR-enterográfiát végeztünk (58 nő, 42 férfi, az átlagéletkor 43 év). Az elvégzett vizsgálatok képeit utólag ismételten áttekintettük, a morfológiai jeleket összevetettük az endoszkópia során vett biopszia eredményeivel, a klinikai adatokkal, laboreredményekkel, kórlefolyással. Egyes esetekben más képalkotó vizsgálatok (passzázskövetés, ultrahang, CT) képi anyagával is összehasonlítást végeztünk. Biztos referenciastandardnak – az irodalmi adatokkal egyezően – azonban egyiket sem tarthatjuk alkalmasnak. Vizsgálatainkkal 62 páciensnél igazoltunk Crohn-betegségre utaló morfológiai elváltozásokat. Az endoszkópia során minden esetben történt szövettani mintavétel, de a felületes biopsziaminta miatt nem mindig igazolódott egyértelműen a végső diagnózis. Négy esetben a műtét után történő szövettani feldolgozás igazolta a Crohn-betegséget. A többi esetben ultrahang-, frakcionált vékonybélpasszázs-vizsgálat és a klinikai tünetek, laboreltérések (CDAI) alapján lehetett alátámasztani a Crohn-betegség fennállását.

Gyakorlatunkban a gyulladásos vékonybélbetegség, ezen belül a Crohn-betegség képezte az MRenterográfia leggyakoribb indikációját. Ez a betegség változatos tünetekkel jelentkezhet, amelyeket számtalan szövődmény kísérhet. Extraintestinalis szövődmények esetén tályogdrenázsra, sebészi kezelésre is szükség lehet, egyes gyógyszerek alkalmazása pedig kontraindikálttá válik. A konzervatív kezeléshez (például esetenként súlyos mellékhatások vállalása) is fontos a betegség súlyosságának minél pontosabb megítélése, amely nem könnyű, mivel a klinikai tünetek és a betegség stádiuma nem mindig mutat szoros korrelációt. A gyulladásos bélbetegségek (IBD) nemritkán reproduktív korban kezdődő, általában hosszú lefolyású krónikus betegségek. Az évek alatt az alkalmazott kezelés meghatározására és esetleg módosítása céljából ismételt vizsgálatokra is sor kerülhet, ezért is fontos, hogy sugárterheléssel nem járó képalkotó módszert alkalmazzunk. Az MR-enterográfia haszna lehet a betegség kizárása is azoknál a fiatal pácienseknél, akiknél a tünetek alapján felmerült Crohn-betegség lehetősége. Itt kell azonban megemlíteni, hogy a betegség egészen korai manifesztációját jelentő felszíni elváltozások, például az aphtoid ulceratio a limitált térbeli felbontás következtében MR-rel nem jól detektálhatók, ezeket endoszkópia segítségével lehet diagnosztizálni. A Crohn-betegség mellett az egyéb indikációk sorában szerepel a colitis ulcerosa, posztoperatív adhézió, gluténszenzitív enteropathia, scleroderma, vékonybéltumor, polyposisszindróma. Bizonyos esetekben appendicitis, diverticulitis is utánozhatja IBD tüneteit. Az MR- és a CT-enterográfia előnye, hogy a vizsgálat szükség esetén kiterjeszthető a Crohnbetegségben nem ritka perianalis komplikációk megítélésére is.

Kéttípusú vékonybél-MR-vizsgálatot különböztetünk meg, amelyek gyakorlatilag a bél töltésének metódusában térnek el egymástól. Az MR-enteroclysis során ballonos vékonybélszondán keresztül, speciális pumpával, 100-150 ml/perc flow-val töltik fel a vékonybelet. A másik, egyszerűbb Magyar Radiológia Online


4 módszer az MR-enterográfia, amelynél nem alkalmazunk szondát és pumpát, a páciens megissza a töltéshez szükséges folyadékot. A nemzetközi szakirodalomban rengeteg cikk lelhető fel az MRenterográfiával és MR-enteroclysissel kapcsolatban. Ezekben ismertetésre kerülnek a különböző protokollok, összehasonlításra kerülnek a képi diagnosztikai módszerek eredményei, több cikk foglalkozik a betegség aktivitásának megítélésével is (fali megvastagodás, kontrasztanyag-halmozás objektív megítélése) (7). Az elmúlt években a mindennapi munka során osztályunkon nagyszámú MR-enterográfia elvégzésére volt mód. A kezdeti tapasztalatok összegzésével sikerült kidolgozni egy protokollt, amely a gyakorlatban jól alkalmazható, a betegek számára nem megterhelő, a rutin hasi MR-vizsgálathoz képest nem igényel számottevő további anyagi ráfordítást. (Osztályunkon a közeljövőben lehetőség lesz MR-enteroclysis kivitelezésére is. A tervek között szerepel a két módszer összehasonlítása. Várhatóan korai Crohn-betegségben MR-enteroclysissel még pontosabban megítélhetők lesznek a felszíni eltérések.) A vizsgálatok Siemens Magnetom Symphony 1,5 T készülékkel történtek. A páciens előző napi hashajtással előkészítve, jól hidratált állapotban, éhgyomorra érkezik. Első lépésként 300 ml Mannit oldatot kap per os, ez után minden 5 percben 200-250 ml vizet kell meginnia (összesen körülbelül 1,5 litert). Fontos, hogy a páciens kellően hidratált állapotban érkezzen a vizsgálatra, mert így az orálisan bevitt víz kisebb része kerül a kezdeti fázisban felszívódásra. Az elsőként elfogyasztott hiperozmoláris Mannit oldat lényegesen csökkenti a vékonybél-nyálkahártyán keresztüli abszorpciót, és így segíti a megfelelő béldistensio kialakítását, amelyet egyszerűen nagy volumenű vízbevitellel hozunk létre. A frakcionált vízitatás a betegre bízható, nem igényel végig felügyeletet, így kevésbé terheli a szakszemélyzetet. A kellő volumen elfogyasztása mellett a folyadékbevitel egyenletessége (minden 5 percben 200-250 ml vizet kell meginnia) és a vizsgálati időpont optimális megválasztása is fontos a megfelelő distensióhoz. Közvetlenül a vizsgálat előtt, intravénásan 10 mg Buscopan adására is sor került a bélmotilitás és a zavart okozó kontrakció csökkentése céljából. A bélmozgás csökkentésével redukálható a folyadék áramlásából, elmozdulásából adódó műtermék is. A képalkotást úgy időzítettük, hogy a terminális ileum és a jobb colonfél megfelelően telődve legyen (körülbelül 30-40 perc). Néhány esetben a gyors folyadéktranzit miatt már korábban (mintegy 20 perc) telődött a vékonybél. Egyes szerzők a kettős mintavételezést is ajánlják, így 20 percnél a jejunum vizualizálható jobban, 45 percnél pedig az ileum. Egyszeri vizsgálatnál 40 perc körül optimális indítani a szkennelést (8). A vizsgálat végén záró szekvenciaként célszerű megismételni az első, T2-súlyozott mérést, így a két sorozat közötti időben történt változás segítséget jelenthet a kóros szűkület és a perisztaltika miatt kialakult eltérések differenciálásában. A vizsgálatra lehetőség szerint hason fekvő testhelyzetben került sor, amennyiben ez nem volt kivitelezhető, háton fekvő helyzetben történt. Hason fekve a belekre ható nyomás következtében javul a distensio és csökken a vékonybélrégió vastagsága is, amely coronalis síkú vizsgálatnál kisebb szeletszámot tesz lehetővé. Többcsatornás testtekercs használatával, légzésvisszatartással készültek a szekvenciák. Fontos a jó felbontás és a kellő nagyságú FOV megválasztása. A vizsgálandó terület vastagságától függően 15-22 sec idejű méréseket végeztünk.

1. T2-súlyozott zsírelnyomásos HASTE (half-Fourier acquisition single-shot turbo spin-echo) sorozat coronalis síkban: segítséget jelent a vékonybélben és részben a jobb colonfélben lévő töltőfolyadék észlelésében. Az első sorozat képeit rövid idő alatt áttekintve meghatározható, hogy kellően jó-e a belek kitöltöttsége (1. ábra). 2. T2-súlyozott zsírelnyomásos HASTE-sorozat transzverzális síkban. 3. T2-súlyozott gradiensechó, úgynevezett true-FISP coronalis és axiális képek: amelyek a belek és környezetük megítélése mellett a hasi szervek áttekintését is lehetővé teszik. 4. T2-súlyozott, zsírelnyomás nélkül, HASTE-sorozat coronalis vagy transzverzális síkban. 5. T1-súlyozott VIBE- (volumetric interpolated breath-hold examination) sorozat coronalis síkban. Magyar Radiológia Online


5 6. T1-súlyozott FLASH-sorozat axiális síkban. 7. Gadolíniumalapú kontrasztanyag injektálása után (körülbelül 30 s, 60 s, 90 s) ismét T1-súlyozott (VIBE coronalis, T1 FLASH axiális) sorozat. 8. T2-súlyozott zsírelnyomásos HASTE-sorozat ismétlése célszerű coronalis síkban: a vizsgálat időtartama alatt a kezdeti képekhez képest változhat a belekben a folyadék elhelyezkedése, ami további információt jelent, elkülöníthetővé válik a perisztaltikus hullám miatt kialakult eltérés a fixált lumenszűkülettől, fali megvastagodástól. Átlagosan 300-400 kép készül, a vizsgálat ideje 25-30 perc.

a

c

b

1. ábra. a) A töltés korai fázisában a gyomor kifejezetten telt. b)-c) Várakozás után a vékonybél jól feltelődött

Eredmények A pácienseknél az előkészítés és a vizsgálat során lényeges panasz nem volt, négy esetben jelentkezett teltségérzet, enyhe hasi fájdalom a vizsgálat alatt, és két esetben okozott hasmenést a töltés. A Buscopan beadásakor szignifikánsan javulást tapasztaltunk a páciensek komfortérzetében. Vizsgálatainkkal 62 páciensnél igazoltunk Crohn-betegségre utaló morfológiai elváltozásokat, 24 esetben negatív lett az eredmény, öt páciensnél colitis ulcerosa igazolódott (2. ábra), két esetben vékonybéltumor, két esetben appendicitis, négy esetben gluténszenzitív enteropathia, egy esetben pedig mesenterialis panniculitis volt a végső diagnózis. Négy esetben történt sebészi beavatkozás az MR-enterográfia után, a műtéti eredmények minden esetben igazolták a felállított diagnózisokat. A 24 negatív eset közül ötben történt ultrahang- és 10 esetben passzázsvizsgálat, ezek során sem igazolódott kóros eltérés a vékonybeleknek megfelelően. Öt esetben endoszkópia is történt, az elvégzett biopszia során Crohn-betegség nem volt bizonyítható. MR-enterográfiával 62 esetben voltak láthatóak Crohn-betegség jelei. A betegek egy részénél nem történt más képalkotó vizsgálat, így referenciastandard hiányában statisztikai analízist nem végeztünk. Négy esetben azonban az MR-enterográfia során leírt fali megvastagodás a korábban végzett ultrahangvizsgálat alkalmával is észlelésre került, 25 esetben passzázsvizsgálattal is látható volt kóros vékonybélszakasz. A 62 esetből 59 páciensnél endoszkópos vizsgálat is történt, 28 esetben biopszia során szövettanilag is igazolódott a Crohn-betegség. A többi betegnél a tünetek, laborvizsgálatok vetették fel a Crohn-betegség lehetőségét, amit később az MR-enterográfiával lehetett alátámasztani.



6

a

c

b

2. ábra. Colitis ulcerosa. a)-b) T2-súlyozott kép. c) T1súlyozott kontrasztos kép

Megbeszélés Crohn-betegségben a bélérintettség általában szegmentális, a beteg szakaszokat ép részek választják el egymástól (skip lesions). A korai elváltozások a mucosát érintik, aphtoid ulceratiót, lymphoid hyperplasiát okozva, amely longitudinális és horizontális felületi, úgynevezett mucosalis ulceratióhoz vezet. A folyamat előrehaladásával transmuralis ulceratio keletkezik, sinusok, fistulák jönnek létre, súlyosabb esetben perientericus abscessus alakulhat ki. A krónikus fázisban zsíros infiltráció és fibroticus proliferáció jelenhet meg a bélfalban. Ezek a patológiai folyamatok – az egészen korai felszínes elváltozások kivételével – jellegzetes morfológiai eltéréseket okoznak az MR-képeken. Crohn-betegségben az első jelek a nyálkahártya felszínén jelennek meg, apró nodularis elváltozások, erythema és felszínes kis aphtoid ulceratio formájában, amely a korlátozott térbeli felbontás miatt MR-rel nem ábrázolható. A betegség előrehaladásával létrejövő horizontális és longitudinális ulceratio megfelelő distensio esetén már detektálhatóvá válhat. A Crohn-betegség jellegzetes MR-morfológiai jelei a fali megvastagodás, a redőkép megváltozása, fali és mesenterialis oedema, mucosalis hyperaemia, kóros fali halmozás, kóros mesenterialis erezettség, gyulladásos nyirokcsomók, ulceratio és fistulaképződés, abscessus ábrázolódhat az akut stádium súlyosságától függően. A Crohn-betegség krónikus morfológiai jelei pedig a fibroticus fali megvastagodás, zsíros infiltráció, proliferáció és strictura (9).

Megfelelően kitöltött vékonybélnél a falvastagság normális esetben nem haladhatja meg a 3 mm-t. Betegeinknél a kóros megvastagodás 3,5–10 mm között volt (3. ábra). Magyar Radiológia Online


7

a

b

c

d

3. ábra. a) Normális falvastagság. b) Hosszú szakaszt érintő fali megvastagodás. c)-d) Kóros fali megvastagodás, natív és kontrasztos képek

A fali megvastagodást a T2-súlyozott képeken mérhetjük le a legpontosabban. Az általunk alkalmazott T2-súlyozott gradiensechó úgynevezett true-FISP szekvenciában az intraluminalis víz magas jelintenzitású, a bélfal közepes jelintenzitású. Ez a szekvencia kevéssé érzékeny a mozgásra (bélperisztaltika), a mesenterium és a retroperitoneum is jól megítélhető a segítségével. A chemical shift műtermék azonban nehezítheti a falvastagság mérését, így célszerű más szekvenciával is, például T2-súlyozott zsírelnyomásos HASTE, összevetni a fali megvastagodás mértékét. A HASTE-szekvencia előnye, hogy kevésbé érzékeny a chemical shift műtermékre.

Megfelelő előkészítés és jó feltöltés esetén a vékonybél redőképe is megítélhetővé válik, ehhez körülbelül 2,5 cm-es lumenátmérőt kell a töltéssel elérni. A T2-súlyozott natív képek alkalmasak a redőzet megítélésére, ezeket célszerű axiális és coronalis síkban is elkészíteni. Vizsgálataink nagy részében a jejunum redőzete korlátozottabban volt megítélhető, általában ezen a szakaszon enyhébb fokú volt a telődés a mérések idején. Már közepes fokú distensio mellett is jól érzékelhető normális esetben a redőzeti minta harmonikus jellege, és érzékelhető a jejunum és ileum redőzete közötti különbség (4. ábra). A kóros szakaszon (illetve szakaszokon) a redőzet torzul, a harmónia megbomlik, de jellegzetes utcakőrajzolatot csak ritkán lehet megfigyelni. A normális redőkép diszkrét megváltozása esetén további morfológiai jeleket, elsősorban fali megvastagodást, oedemát, valamint fokozott mesenterialis erezettséget kell keresni, amely alátámasztja patológiai folyamat fennállását.

Crohn-betegségben akut folyamat jele a bélfalban megjelenő oedema, amelynek megfelelően a T2képeken magasabb szignálintenzitású a bélfal (5. ábra). Magyar Radiológia Online


8

b

a

4. ábra. a)-b) Normális redőkép. c) A jejunumredőzet kevésbé ítélhető meg

c

a

5. ábra. a)-b) Fali oedema, T2-súlyozott képek

b

Ez a jellegzetes eltérés minden esetben kórosan megvastagodott bélfalban volt látható. A fali oedema a zsírelnyomásos HASTE-képeken különíthető el a legjobban, kifejezett jelintenzitásemelkedést mutatva. Ez a szekvencia kellően gyors, a gyulladás, daganat emelkedett jeladással rajzolódik a képeken. Krónikus fázisban is láthatunk fali megvastagodást, de ekkor nincs a falban lényeges jelintenzitás-emelkedés a zsírelnyomásos HASTE-képeken. Az oedema megléte, illetve hiánya segít elkülöníteni tehát az akut szakaszban kialakuló fali megvastagodást a később létrejövő fibroticus fali megvastagodástól (10).

Az MR-enterográfia során a natív képek után gadolíniumtartalmú kontrasztanyagot is adunk intravénásan, majd dinamikus felvételek készülnek egymás után. A kóros halmozási mintázat segít a betegség aktivitásának megítélésében. Aktív betegségben kétféle halmozási mintázatot lehet elkülöníteni. Korai stádiumban a mucosa rétegében látható intenzív halmozás, de a submucosa rétegében ekkor még nincs jelentős halmozás (6. ábra). Magyar Radiológia Online


9

a

b

c

6. ábra. a) Fali megvastagodás T2-súlyozott kép. b)-c) Kóros, réteges halmozás

Előrehaladottabb esetben a gyulladás a mucosa rétegén túlterjedve transmuralissá válik (7. ábra).

a

c

b

7. ábra. a) Kifejezett fali megvastagodás, T2súlyozott kép. b)-c) Kóros, transmuralis halmozás

Ennek megfelelően a megvastagodott bélfal teljes vastagságában látható homogén kontrasztanyaghalmozás (amely intenzívebb, mint a környező ép bélszakasznak megfelelően tapasztalható halmozás). A betegség krónikus fázisában a fali fibrosis területén mérsékelt inhomogén halmozás ábrázolható. A fali halmozás megítélésénél a kóros szakasz halmozását a környező normális intenzitású és mintázatú halmozást mutató szakaszhoz kell hasonlítani. A több síkban (coronalis, transzverzális) készített T1-képek összevetése, együttes elemzése növeli a diagnosztikus pontosságot. A kóros halmozást a fali megvastagodás mértékével együtt érdemes értékelni. Magyar Radiológia Online


10 Szakirodalmi adatok alapján fali megvastagodás és fali oedema mellett megjelenő patológiás halmozás a Crohn-betegség aktivitását jelenti, még abban az esetben is, amikor a klinikai jelek nem támasztják alá ezt (11). Tudnunk kell azonban, hogy ha az intravénás kontrasztanyag beadása nem kellően standardizált (injektor alkalmazása, mennyiség, flow, szkennelési időpont), nem lehetséges a betegség aktivitásáról pontosabb következtetéseket levonni a halmozás mértékéből, intenzitásából, mert a felsorolt paraméterek jelentősen befolyásolják a halmozás intenzitását és dinamikáját. A betegség súlyosságát jellemző három alapvető jel: a fali megvastagodás mértéke, a kóros szegmentum hosszúsága és a fali halmozás. A betegség kevéssé súlyos, ha az érintett szakasz 5 cmnél rövidebb, a fali megvastagodás 5 mm alatt van és kevesebb mint 50%-os a muralis halmozás. Közepes fokú stádium véleményezhető, ha a megvastagodás 5–10 mm között van, az érintett szakasz viszont nem hosszabb 5 cm-nél és 50-100%-os a muralis halmozás. Súlyos stádium állapítható meg, ha a fali megvastagodás 5 cm-nél hosszabb szakaszt érint, a kóros fali kiszélesedés több mint 10 mm és 100%-os a muralis halmozás (12).

Előrehaladottabb, súlyosabb aktív betegségre utaló jel a kóros bélszakasz mellett a mesenterialis zsírszövetben kialakuló oedema. Eseteinkben mindig patológiás bélszakasz (fali megvastagodás, fali oedema) mellett jelentkezett. A T2-súlyozott képeken különböző szélességű, emelkedett jeladású, gyakran elmosódott határú eltérésként ábrázolódik. Kontrasztanyag adása után változó mértékű halmozás is látható ezen belül (8. ábra).

a

c


b

8. ábra. a) Mesenterialis oedema és fokozott erezettség (fésűjel), T2-súlyozott kép. b) Natív és c) kontrasztos képek


11

A fésűjel a megvastagodott, sűrűbben elhelyezkedő mesenterialis erekből adódik, amelyek megléte aktív betegségre utal. Ezek az érintett bélszakaszhoz futó, különböző hosszúságú lineáris képletek által azonosíthatóak, irányuk a bélfalra közel merőleges. A T2-súlyozott gradiensechó, úgynevezett true-FISP képeken jól követhetők, posztkontrasztos T1-súlyozott képeken magas szignálintenzitásúak.

A bél körül a mesenterialis zsírszövetben helyezkednek el. Normális esetben csak elszórtan néhány egészen apró nyirokcsomót lehet ábrázolni. A nyirokcsomók számának emelkedése lényeges méretnövekedés nélkül, önmagában is kórjelző lehet. A lymphoglandulák az erek mellett, azok között helyezkednek el, nem mindig a bél közvetlen közelében, hanem esetenként attól néhány cmnyivel távolabb ábrázolódnak. A tru-FISP képeken, illetve a T1-súlyozott képeken körvonalazhatók a legjobban (9. ábra).

a

b

c


9. ábra. a)-b) Megnagyobbodott mesenterialis nyirokcsomók. c) A kóros bélszakaszon ulceratio is látható


12 A kontrasztos képeken akut eseteinkben a kóros méretű nyirokcsomók intenzív, gyakorlatilag homogén halmozást mutattak. Az inhomogén halmozást mutató vagy nem halmozó nyirokcsomó más kórkép lehetőségét veti fel, különösen akkor, ha a Crohn-betegségre típusos egyéb morfológiai eltérés társulása sem figyelhető meg. Necroticus, caseosus nyirokcsomók tuberculosisban jelenhetnek meg (13).

A Crohn-betegség kezdeti stádiumában kis superficialis ulceratiók alakulnak ki, amelyek a folyamat előrehaladásával nagyobbak és mélyebbek lesznek. MR-rel általában a közepes és nagy fekélyek figyelhetőek meg, amelyek a T2-képeken magas jelintenzitású, a T1-ben alacsony jelintenzitású vonalként jelentkezhetnek, hosszanti vagy tranzverzális irányban húzódnak a különböző mértékben megvastagodott bélfalban (10. ábra).

a

10. ábra. a) Ulceratio a bélfalban, T2-súlyozott kép. b) T1-súlyozott kontrasztos kép

b

Az ulceratiók leképzése nagyban függ a belek distensiójától, jó kitöltöttség szükséges a kimutatásukhoz. A szonda segítségével, speciális pumpával kivitelezett MR-enteroclysis a szakirodalmi adatok alapján magasabb szenzitivitású a fekélyek tekintetében (14).

A mély transmuralis ulceratiók az epithelialis felszínt elérve kis fistulákat alkotnak. Ezek az MRenterográfiás képeken a T2-súlyozott szekvenciákban (különösen a HASTE-képeken) keskeny, magas jeladású járatokként ábrázolódnak (11. ábra). A kis fistulák felismerését a többsíkú képalkotás segítheti, lefutási irányuktól függően szabadon választott síkokban, célzottan célszerű kiegészítő sorozatokat készíteni a kérdéses régióban. Súlyos Crohn-betegségben viszonylag szélesebb, hosszabb-rövidebb enteroentericus, enterocolicus fistulák és felületesen enterocutan fistulák kialakulásával kell számolni, de ritkán képződhet az epehólyaggal, húgyhólyaggal kommunikáló fistula is.



13

a

c

b

d

11. ábra. Vastag fistula a belek között. a) T2-súlyozott kép; b) T1 natív; (c) T1 kontrasztos; d) T2 zsírelnyomásos kép

A sinusok vakon végződő rövid, keskeny járatok, amelyek jelintenzitása fistulákhoz hasonló. A felszínes enterocutan járatok kimutatása céljából az MR-enterográfiánál célszerű ezek várható helyére koncentrálni a képalkotást. Ebben az esetben, a rutintól eltérően, inkább háton fekvő testhelyzetben történjen a vizsgálat, mert ellenkező esetben a hason fekvésből eredő kompresszió és a járatok vongálódása rontja a megítélést.

A tályog körülírt, jól határolt elváltozás. Benne dominálóan folyadék-jelintenzitás van, ennek megfelelően a T1-súlyozott képen alacsony, a T2-súlyozott képeken magas jelintenzitás látszik. Típusos estben vastag fala viszonylag egyenletesen, intenzíven halmozza a kontrasztanyagot (12. ábra). Szakirodalmi adatok alapján az MR-enterográfia nagyon érzékeny módszer a tályogok detektálására (közel 100%-os) (15). A tályogok kimutatása nagyon fontos, hiszen sebészi terápiát vagy percutan drenázst igényelnek.



14

b

a 12. ábra. a)-b) Fistularendszer és kis tályog a terminális ileum mellett

Krónikus stádiumban az akut bélfali megvastagodás területén szűkület, strictura alakulhat ki különböző hosszúságú szakaszokon. Az állandósult szűkülettől orálisan a vékonybélszakasz tágabbá válik, itt a béllumen az MR-enterográfia során alkalmazott orális töltőanyaggal jól kitelődik, így könnyen felismerhető. Rövid szakaszt érintő strictura esetén előfordul, hogy a következményes tágulat hívja csak fel a figyelmet a kóros eltérésre, ezért tágabb vagy szokatlanul jól kitelődő bélszakasz észlelése esetén mindig keresni kell a hátterében álló szűkületet. A leírtakból következően a vékonybélstricturák jól diagnosztizálhatók MR-enterográfiával, a Crohn-betegség következtében kialakult strictura elkülöníthető az adhéziós stricturától. Az előbbi esetén a strictura mindig együtt jár egy megvastagodott falú bélszakasszal, míg adhéziós stricturákra ez nem jellemző. Ha a bélfal aszimmetrikusan érintett – a mesentericus oldalon előrehaladottabb lehet a fibroticus folyamat – a szemközti szakaszon pseudodiverticulumszerű kép alakulhat ki (13. ábra).

a

b

13. ábra. Pseudodiverticulumszerű eltérés a bélfalon. a) T1-súlyozott kontrasztos; b) T2súlyozott kép Magyar Radiológia Online


15 Összegzés Az MR-enterográfia során a vékonybél lumene, a bélfal és a falon kívüli kórfolyamatok egyaránt megjeleníthetők. Crohn-betegségben a folyamat kiterjedését, aktivitását és a betegség szövődményeit (tályog, fistula) is pontosan meg lehet határozni. Saját tapasztalataink és a szakirodalmi adatok alapján is jól értékelhető, megfelelően reprodukálható vizsgálómódszer. Előnye, hogy nem jár ionizáló sugárzással, amelynek főként a fiatal Crohn-betegek esetén van kiemelkedő jelentősége. Fontosnak tartottuk, hogy megosszuk pozitív tapasztalatainkat, remélve, hogy a limitált elérhetőség ellenére megfelelő indikációval egyre több MR-enterográfiára kerül sor, és így egyre több Crohnbeteg gyógyulását segíthetjük elő.

Köszönetünket fejezzük ki dr. Francziszty Zsoltnak (Radiologisk avdelning Førde Sentralsjukehus Helse Førde Sogn og Fjordane Norge) segítségéért. Irodalom 1. Makó E. A szelektív enterográfia methodikai kérdései 720 eset kapcsán. Magyar Radiológia 1992;66(5):121-30. 2. Jaffe TA, Gaca AM, Delaney S, et al. Radiation doses from small-bowel follow-through and abdominopelvic MDCT in Crohn’s disease. AJR Am J Roentgenol 2007;189(5):1015-22. 3. Parente F, Greco S, Molteni M, Anderloni A, Maconi G, Porro GB. Modern imaging of Crohn's disease using bowel ultrasound. European Journal of Gastroenterology 2006;(1):147. 4. Tóth G, Magyar P. CT-enterográfia a Crohn-betegség diagnózisában és követésében. Magyar Radiológia 2006;80(3-4):98-103. 5. Hara AK, Leighton JA, Heigh RI, et al. Crohn disease of the small bowel: preliminary comparison among CT enterography, capsule endoscopy, small-bowel follow-through, and ileoscopy. Radiology 2006;238(1):128-34. 6. Iddan GJ, Swain CP. History and development of capsule endoscopy. Gastrointest Endosc Clin N Am 2004;14:1-9. 7. Rudas G. MR-vizsgálatok Crohn-betegség (CD) esetén. Gastro Update. 2007. http://www.gastroupdate.hu/pdf/2009/RudasGabor_MR_vizsgalatok.pdf 8. Tolan DJM, Greenhalgh R, Zealley IA, Halligan S, Taylor SA. MR enterographic manifestations of small bowel Crohn disease. RadioGraphics 2010;30:367-84. 9. Prassopoulos P, Papanikolaou N, Grammatikakis J, Rousomoustakaki M, Maris T, Gourtsoyiannis N. MR enteroclysis imaging of Crohn disease. RadioGraphics 2001;21(Spec Issue):S161-S172. 10. Fedorak RN, Thompson ABR. Inflammatory bowel disease. In: Thompson ABR, Shaffer EA (eds.). First principles of gastroenterology. Toronto: AstraZeneca Canada; 2008. 11. Florie J, Wasser M, Arts-Cieslik K, Akkerman E, Siersema P, Stoker J. Dynamic contrastenchanced MRI of the bowel wall for assessment of disease activity in Crohn’s disease. AJR 2006;186:1384-90. 12. Smelka RC. Abdominal-pelvic MRI. 2nd Ed. New York: Wiley Publishers; 2005. 13. Jain S, Koirala J, Castro-Pavia F. Isolated gastrointestinal histoplasmosis: case report and review of the literature. South Med J 2004;97(2):172-4.



16 14.

15.

Masselli G, Casciani E, Polettini E, Gualdi G. Comparison of MR enteroclysis with MR enterography and conventional enteroclysis in patients with Crohn’s disease. Eur Radiol 2008;18 (3):438-47. Maccioni F, Bruni A, Viscido A, et al. MR imaging in patients with Crohn disease: value of T2- versus T1-weighted gadolinium-enhanced MR sequences with use of an oral superparamagnetic contrast agent. Radiology 2006;238 (2):517-30.



MR-enterográfiával szerzett tapasztalataink

Recommend Documents