MASARYKOVA UNIVERZITA Fakulta sportovních studií Katedra podpory zdraví
MOŽNOSTI FYZIOTERAPIE U BOLESTÍ V OBLASTI PATY Bakalářská práce
Autor: Lea Šimečková Vedoucí práce: Mgr. Jana Řezaninová Brno 2014
Prohlášení Prohlašuji, že jsem předloženou bakalářskou práci na téma „Možnosti fyzioterapie u bolestí v oblasti paty“ vypracovala samostatně, pod vedením Mgr. Jany Řezaninové a uvedla v ní všechny použité literární a jiné odborné zdroje.
V Brně dne 18. 4. 2014
……………………………… Lea Šimečková
Poděkování Děkuji své vedoucí práce Mgr. Janě Řezaninové za cenné rady a připomínky, které mi poskytla při vypracování bakalářské práce. Dále bych chtěla poděkovat pracovníkům Polikliniky Žďár nad Sázavou, především Martině Topinkové, DiS. a Ivaně Hamanové za rady i poskytnuté podklady, a v neposlední řadě také pacientovi za ochotnou spolupráci.
Název bakalářské práce: Možnosti fyzioterapie u bolestí v oblasti paty Jméno a příjmení autora:
Lea Šimečková
Vedoucí práce:
Mgr. Jana Řezaninová
Místo a rok odevzdání práce:
Brno, 2014
Abstrakt Bakalářská práce pojednává o současných možnostech využití fyzioterapie u bolestí v oblasti paty. Tyto bolesti jsou velmi často rozšířené v běžné populaci i mezi vrcholovými sportovci. Nejčastější příčinou bolestí v oblasti paty je plantární fasciitida. Etiologie, klinické projevy, diagnostika a možnosti terapie této diagnózy jsou podrobněji rozebrány v teoretické části práce. V navazující kazuistické studii je navrhnuta možná terapie u pacienta s diagnózou plantární fasciitidy.
Klíčová slova bolesti paty, plantární fasciitida, fyzioterapie, konzervativní terapie
Title of the bachelor thesis: Possibilities of physiotherapy in the heel pain Author´s first name and surname:
Lea Šimečková
Supervisor:
Mgr. Jana Řezaninová
Place and the year of submission:
Brno, 2014
Abstract The
thesis
deals
with
the
current
possibilities
of
using
physiotherapy in pain of the heel. These pains are very common in the general population and among athletes. The most common cause of heel pain is plantar fasciitis. Etiology, clinical manifestations, diagnosis and treatment possibilities of this diagnosis are discussed in more detail in the theoretical part. The possible therapy of the patient with the platar fasciitis is described in casuitic study.
Keywords heel pain, plantar fasciitis, physiotherapy, conservative therapy
Obsah Úvod
9
Cíl a metodika práce
10
Cíl práce....................................................................................................................... 10 Metodika práce ........................................................................................................... 10 1
Teoretická část 1.1
11
Funkční typologie a anatomie nohy ............................................................ 11 1.1.1
Posturální funkce nohy ......................................................................... 13
1.1.2
Dynamická funkce nohy ....................................................................... 13
1.2
Klenba nožní ................................................................................................... 14
1.3
Problematika bolestí v oblasti paty ............................................................. 15 1.3.1
1.4
Etiologie bolestí v oblasti paty ............................................................. 15
Plantární fasciitida (PF) ................................................................................. 19 1.4.1
Etiologie onemocnění ............................................................................ 19
1.4.2
Klinické projevy ..................................................................................... 21
1.4.3
Diagnostika a vyšetřovací postupy ..................................................... 22
1.4.3.1 Anamnéza ............................................................................................... 23 1.4.3.2 Aspekce ................................................................................................... 23 1.4.3.3 Vyšetření chůze ...................................................................................... 24 1.4.3.4 Palpace .................................................................................................... 25 1.4.3.5 Vyšetření hybnosti nohy a hlezna ....................................................... 26 1.4.3.6 Funkční testy .......................................................................................... 27 1.4.3.7 Zobrazovací metody ............................................................................. 28 1.5
Léčba plantární fasciitidy .............................................................................. 30 1.5.1
Možnosti konzervativní léčby ............................................................. 30
1.5.1.1 Nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) .......................................... 30 1.5.1.2 Vhodná obuv .......................................................................................... 31
1.5.1.3 Režimová opatření ................................................................................ 32 1.5.2 1.6
Operační přístup .................................................................................... 32
Využití fyzioterapeutických technik v terapii PF ...................................... 33 1.6.1
Měkké techniky a manipulační terapie .............................................. 33
1.6.2
Senzomotorická stimulace .................................................................... 34
1.6.3
Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF) .......................... 35
1.6.4
Fyzikální terapie .................................................................................... 35
1.6.4.1 Ultrasonoterapie .................................................................................... 36 1.6.4.2 Laserterapie ............................................................................................ 37 1.6.4.3 Rázová vlna (ESWT).............................................................................. 37 1.6.5 2
Edukace pacienta ................................................................................... 39
Praktická část – kazuistická studie
40
2.1
Základní údaje ................................................................................................ 40
2.2
Anamnéza ....................................................................................................... 40
2.3
Statické vyšetření ........................................................................................... 42
2.4
2.5
2.3.1
Aspekce ................................................................................................... 42
2.3.2
Vyšetření pánve a sacroiliacálního skloubení .................................. 42
2.3.3
Vyšetření na dvou vahách .................................................................... 43
2.3.4
Rombergovy stoje .................................................................................. 43
2.3.5
Véleho test .............................................................................................. 43
Dynamické vyšetření ..................................................................................... 44 2.4.1
Vyšetření chůze ...................................................................................... 44
2.4.2
Funkční pohybové testy ....................................................................... 44
Další vyšetření ................................................................................................ 45 2.5.1
Funkční vyšetření DKK ........................................................................ 45
2.5.2
Vyšetření senzitivních funkcí .............................................................. 45
2.5.3
Vyšetření bolesti: ................................................................................... 46
2.5.4
Palpační vyšetření dolních končetin ................................................... 46
2.5.5
Vyšetření měkkých tkání v oblasti nohy ............................................ 46
2.5.6
Vyšetření svalové síly a reflexů DKK ................................................. 47
2.5.7
Vyšetření kloubů DKK.......................................................................... 47
2.5.8
Antropometrické vyšetření .................................................................. 48
2.5.9
Pomocné zobrazovací metody ............................................................. 49
2.5.10
Očekávání pacienta od terapie ............................................................ 51
2.5.11
Krátkodobý cíl rehabilitace .................................................................. 51
2.5.12
Dlouhodobý cíl rehabilitace ................................................................. 52
2.5.13
Terapie ..................................................................................................... 52
2.5.14 Porovnání změn mezi vstupním a výstupním kineziologickým rozborem ................................................................................. 55 3
Diskuse
57
4
Závěr
62
Referenční seznam
63
Použité symboly a zkratky
71
Seznam obrázků
72
Seznam tabulek
73
Seznam příloh
73
Přílohy
74
Resumé
80
Summary
81
Úvod Lidská noha je složitá struktura, jež se podílí na mnoha rozličných funkcích. Je schopna nést váhu celého těla, zajišťuje jeho oporu ve statice i dynamice, účastní se na udržení rovnováhy, zprostředkovává adaptaci na terén, tlumí nárazy vznikající při pohybu… (Véle, 2006; Vařeka & Vařeková, 2009). I přes to, že nohy mají pro člověka obrovský význam a patří k nejzatíženějším částem pohybového aparátu, nevěnuje se jim dostatečná pozornost a bývají často zanedbávány. Mnozí začnou pečovat o nohy až ve chvíli, kdy se projeví jejich bolest. Častým problémem jsou bolesti nohy v oblasti paty, jež se vyskytují nejčastěji ve středním věku života bez ohledu na pohlaví. Jsou rozšířené jak mezi běžnou populací, tak vrcholovými sportovci. Nejčastější etiologií bolestí v oblasti paty je vznik plantární fasciitidy, na kterou je zaměřena tato bakalářská práce. Bolesti v oblasti paty bývají často řešeny konzervativním přístupem pomoci fyzioterapie. I přesto, že při bolestech paty je fyzioterapie považována za metodu první volby, je o současných možnostech jejího využití jen velmi málo diskutováno a široká veřejnost i odborníci o ní mají poměrně málo informací. A to je jedním z hlavních důvodů, proč jsem si pro svou bakalářskou práci zvolila právě toto téma a pokusila se o shrnutí poznatků a dostupných faktů.
9
Cíl a metodika práce Cíl práce Cílem této bakalářské práce je shrnutí poznatků o bolestech v oblasti paty. Uvedení možných příčin vzniku, současných metod diagnostiky a vhodných možností terapie. Následně získané poznatky aplikovat v praxi pomocí kazuistické studie u pacienta s odpovídající diagnózou.
Metodika práce Metodika této bakalářské práce je zvolena tak, aby došlo k naplnění výše definovaný cílů. Práce je rozdělena na část teoretickou a praktickou. Základním
východiskem
teoretické
části
této
práce
je
studium
a zpracování poznatků z odborné literatury a studií založených na důkazech, zabývajících se problematikou bolestí v oblasti paty. Praktická část je zaměřena na aplikaci a ověření získaných poznatků.
10
1
Teoretická část Dolní končetiny jsou přizpůsobeny k zajištění lokomoce, posturální
aktivity a opory pohybové soustavy. Podle pohybu jednotlivých kloubů lze dolní končetiny rozdělit na tři hlavní oblasti, jež spolu velmi úzce souvisí. Jedná se o kořenovou oblast dolní končetiny - kyčelní kloub, střední oblast - kolenní kloub a oblast akrální – noha (Véle, 2006).
1.1
Funkční typologie a anatomie nohy Lidská noha je složitá struktura, jež se podílí na mnoha rozličných
funkcích. Jak statických, kdy zajišťuje oporu těla, i dynamických, při nichž slouží jako opora při pohybu. Noha je schopna nést váhu celého těla, zprostředkovává adaptaci na terén a tlumí nárazy vznikající při pohybu. Vzhledem k velkému množství receptorů umístěných na plosce dochází k přísunu velkého množství informací z okolí. Správná propriocepce a aferentace nohy je velice důležitá pro zajištění stabilního stoje, chůze a udržení rovnováhy (Véle, 2006; Vařeka & Vařeková, 2009). Noha je anatomické označení části dolní končetiny distálně od hlezenního kloubu. Skládá se z 26 kostí a to ze 7 tarzálních, 5 metatarzálních a 14 falangeálních. Anatomicky lze nohu rozdělit pomocí dvou
linií:
transverzotarzální,
a tarzometatarzální,
náležící
odpovídající
Lisfrankovu
Chopartovu
kloubu,
do
tří
kloubu, oddílů.
Tyto oddíly (Obr. 1) lze nazvat zánožím, středonožím a předonožím, jak uvádí Kolář & Vařeka (2009a). Zánoží je část nohy, která je pevná a málo pohyblivá, přenáší hmotnost těla. Tvoří ji dvě tarzální kosti (os talus a os calcaneus). Středonoží
utváří
pět
malých
tarzálních 11
kostí
(os cuboideum,
os naviculare a 3 ossa cuneiformia). Tato pružná část nohy zajišťuje především pohyb přední a zadní části nohy a také tlumí nárazy při chůzi. Články prstců a nártní kosti jsou součástí předonoží. Jejich úkolem je udržení nožní klenby a zajištění stability nohy. Články prstců a především palec plní významnou funkci při odrazu a odvíjení nohy od podložky také při chůzi a běhu (Larsen, 2005; Kolář & Vařeka, 2009a).
Obr. 1 Funkční dělení nohy (Kolář & Vařeka, 2009a).
Pro správný anatomický tvar a funkci nohy je důležité vertikální postavení kosti patní vzhledem k ose dolní končetiny, tedy kolmo k podložce. Při jejím nesprávném postavení může vzniknout tzv. varózní zánoží. V případě varózního zánoží je kost patní uložena v supinaci vzhledem k ose dolní třetiny bérce a pata se nachází ve varózním postavení. Kompenzace je prováděna v subtalárním kloubu, kde dochází k hyperpronaci, zároveň plantární flexi a addukci os talus, čímž také dochází ke změně biomechaniky nohy (Vařeka & Vařeková, 2009).
12
1.1.1
Posturální funkce nohy Úkolem nohy je zajištění posturální stability ve stoji i pohybu.
„Posturální stabilita je schopnost zajistit vzpřímené držení těla a reagovat na změny zevních a vnitřních sil tak, aby nedošlo k nezamýšlenému, nebo neřízenému pádu.“(Vařeka & Vařeková, 2009). Noha se také podílí na aktivní korekci statického stoje. Statický stoj nelze považovat za klidný stav, neboť dochází k drobným pohybům a výchylkám, jež napomáhají udržovat rovnováhu těla. Měkké tkáně chodidla slouží k tlumení nárazů a přenosu hmotnosti těla (Dungl, 1989). 1.1.2
Dynamická funkce nohy Dynamickou funkcí nohy je účast na udržení rovnováhy těla a dále
podílení se na změně těžiště při pohybu. Véle (2006) uvádí, že přesun těžiště z místa na místo se nazývá lokomocí. Nejběžnějším typem lokomoce je chůze. Chůze je základní složkou pohybu člověka. Véle (2006) uvádí dělení chůze na tři fáze: švihovou, fázi opory (Obr. 2) a fázi dvojí opory.
Obr. 2 Zatížení chodidla ve fázi opory (Valouchová & Kolář 2009).
13
Fáze švihová začíná odlepením nohy od podložky a trvá do doby dotyku paty s podložkou. Na ní navazuje fáze opory, což je doba dotyku paty se zemí až do okamžiku odlepení prstců od podložky. Fáze dvojí opory nastává ve chvíli, kdy jsou obě končetiny ve fázi opory (Véle, 2006).
1.2
Klenba nožní Kostra nohy je svým tvarem a uspořádáním uzpůsobena
tak, že vytváří příčnou a podélnou klenbu nožní. Obě klenby jsou tvořeny pasivními i aktivními komponenty. Pasivně jsou dány tvarem a stavbou kostí, kloubů a vazů. Aktivně jsou udržovány pomocí vazů a svalů nohy a bérce (Dylevský, 2009). Hlavním úkolem nožní klenby je zajišťovat pružnost nohy, přenos hmotnosti těla a absorbovat nárazy vznikající při chůzi, skoku a celkově při pohybu těla. Pro správnou funkci nohy je důležité, aby se noha neopírala o zem v celé ploše, ale převážně ve třech hlavních bodech, jimiž jsou hrbol patní kosti, hlavička prvního a pátého metatarzu (Dylevský, 2011). Příčná klenba nohy se nachází mezi hlavičkami prvního až pátého metatarzu. Nejnápadnější však je v úrovni os cuboideum a ossa cuneiformia. Zajišťují ji všechny struktury probíhající kolmo na dlouhou osu chodidla. Podélnou klenbu nožní tvoří struktury orientované souběžně s touto osou a vytváří mediální a laterální oblouk nohy. Nápadnější mediální oblouk se skládá z os talus, os naviculare, os cuneiforme mediale a os metatarsi I. Výrazně nižší laterální oblouk nohy vytváří os calcaneus, os cuboiedum, os metatarsi V. Na udržení klenby se významně podílí také aktivita vazů a svalů nohy, především lig. plantare longum, m. peroneus
14
longus a brevis, m. tibialis posterior, m. flexor hallucis longus, m. flexor digitorum
longus
a
podélně
probíhající
krátké
svaly
planty
(Kapandji 1987; Dylevský, 2009). Jestliže z jakéhokoliv důvodu dojde k oslabení svalů či vazů podílejících se na udržení klenby nožní, dojde k jejímu poklesu, což je označováno jako plochá noha neboli pes planus. Vznikem ploché nohy dochází k poruše funkce nožní klenby a vznikajícím bolestem nohy (Kolář & Vařeka, 2009b).
1.3
Problematika bolestí v oblasti paty Bolesti paty jsou relativně častým problémem současné populace.
Jedná se o postižení pohybového aparátu, jež může způsobit významné potíže i pracovní neschopnost. Původ bolestí je různorodý, nejčastějším zdrojem bolestí je mechanický podklad. Důležité je správné definování etiologie potíží, následné určení a aplikace vhodné terapie (Dellon, 2001). 1.3.1
Etiologie bolestí v oblasti paty Etiologie bolestí v oblasti paty je různorodá a často multifaktoriální.
Jak již bylo zmíněno, nejčastější příčinou bolestí paty je mechanický podklad. Valešová (2005) za hlavní důvod bolestí paty uvádí nadměrné a nevhodné zatěžování pohybového aparátu. Mezi další příčiny, Thomas et al. (2001), řadí faktory traumatické, neurologické, artritické, infekční, nádorové a autoimunitní.
15
Příklady možných příčin bolestí paty znázorňuje Tab. 1, již uvádí Gallo et al. (2011). Tab. 1 Příčiny bolestí paty dle etiologie a anatomické lokalizace. Lokalizace
Možné příčiny
bolesti Nemoci plantární fascie (fascitidy, entezopatie, plantární fibromatóza) Plantární
Ostruha patní kosti
část paty Atrofie tukového polštářku Nemoci šlach m. tibialis posterior, m. flexor digitorum brevie et longus, m. flexor hallucis longus Mediální
Syndrom tarzálního tunelu
část paty
Neuropatie mediální kalkaneální větve n. tibialis posterior Osteomyelitis Stresová zlomenina patní kosti
Laterální
Tendosynovialitis, luxace peroneálních šlach
část paty
Kalkaneofibulární impingement Nemoci úponové části Achillovy šlachy (burzitidy, tendinózy,
Dorzální
peritendinitidy
část paty
Haglundova exostóza Posteriorní impingement
Zdroj: Gallo et al. (2011), vlastní úprava.
Možných příčin, způsobujících bolesti v oblasti paty je velký výčet. Ucelené dělení bolestí v oblasti paty dle etiologie uvádí autoři, zabývající se touto problematikou, velmi málo. Objevují se však rozdělení dle lokalizace bolestí.
16
Aldridge (2004) uvádí dělení bolestí paty následovně: Léze plantární fascie -
plantární fasciitida
Léze šlach -
tendinitida Achillovy šlachy
Postižení burz -
retrokalkaneální burzitida
-
retroachilleární burzitida
Kostní léze -
únavová zlomenina patní kosti
-
kostní cysty
-
kostní nádor
Poruchy periferních nervů -
syndrom tarsálního tunelu
Choroby tukového polštářku -
zánět tukového polštářku
Infekční etiologie -
osteomyelitida
Systémové choroby -
spondylartropatie
-
revmatoidní artritida
Další možné dělení bolestí paty je k nalezení v příloze (Příloha 1, Příloha 2). Bolesti
v
oblasti
paty
jsou
běžným
problémem.
Hossain
& Makwana (2011) uvádí, že tyto bolesti se během života rozvinou u jednoho člověka z deseti. Častěji se vyskytují ve středním věku, 17
především u obézních lidí a sportovců. Rozpoznání příčiny bolestí paty není
jednoduché.
Charakter
a
lokalizace
bolestí
může
pomoci
ke správnému určení diagnózy. Bolest zhoršující se během prvních kroků po ránu a při vstávání po delším časovém úseku v klidu je charakteristická pro plantární fasciitidu. Obvykle bývá přítomna bolest na mediální straně tuberositas calcanei a k větší akcentaci bolesti může docházet při natažení plantární fascie při pasivní dorzální flexi prstců nohy. Pokud
pacient
vnímá
bolest
charakteru
brnění,
pálení
nebo mravenčení, mělo by vzniknout podezření na možnou přítomnost syndromu periferního nervu. Nejčastěji se jedná o syndrom tarsálního tunelu,
kdy
dochází
k
útlaku
n. tibialis
posterior.
Parestézie,
které se mohou šířit až k prstcům, se zvětšují při současné dorzální flexi a everzi nohy. Otok a bolestivost v zadní oblasti paty může být příznakem tendinitidy Achillovy šlachy. Je výsledkem přetěžování lýtkových svalů a nevhodného zatěžování nohy. Charakteristická je bolest zhoršující se při pasivní dorzální flexi nohy, při běhání, skákání, rychlých změnách směru a palpaci v místě úponu Achillovy šlachy. Burzitida
v
zadní
části
paty,
ať
už
retrokalkaneární
nebo retroachilleární, se projevuje zarudnutím, palpační bolestivostí a otokem postižené burzy. Difúzní bolest paty a zvýšení akcentace bolesti při tlaku na patní kost je typická pro únavovou zlomeninu právě kosti patní. Nejčastěji je přítomna u sportovců a osob s osteopenií kosti patní.
18
U obézních pacientů, kteří přicházejí s bolestí plantární části paty, by mělo být podezření na poškození tukového polštářku paty. Bolest bývá velice podobná onemocnění plantární fasciitidy, je však více difúzní a při zvýšení dorzální flexe prstců se nezhoršuje. Klidové
bolesti
nohou
a
oboustranné
bolesti
pat
mohou
být příznakem systémového onemocnění. Proto je u klinických stavů hlezna a nohy důležitá osobní anamnéza se zaměřením na onemocnění jako je diabetes mellitus, ischemická choroba DKK nebo například polyneuropatie (Aldridge, 2004; Covey & Mulder, 2013; Özdemir, H., Özdemir, A., Söyüncü, & Ürgüden, 2002). Důležité je si uvědomit, že pacienti mohou mít několik klinických příznaků najednou. Velmi častý je nález patní ostruhy současně s plantární fasciitidou. Dále se může objevit například zánět šlachy m. tibialis posterior v kombinaci se syndromem tarzálního tunelu (Hossain & Makwana, 2011).
1.4
Plantární fasciitida (PF) Plantární fasciitida je nejčastější příčinou způsobující bolesti
v oblasti paty. Primárně se jedná o degenerativní onemocnění úponu plantární fascie. Označení plantární fasciitida může být poněkud zavádějící. Vhodnější by proto byl název plantární fascióza, nebo plantární fasciopatie, jak uvádí Roxas (2005). 1.4.1
Etiologie onemocnění Jedná se o multifaktoriální onemocnění a přesná etiologie není
známá.
Současným
předpokladem
je,
19
že
primárně
se
jedná
o degenerativní onemocnění úponu plantární fascie (Lemont, Ammirati & Usen (2003). Na vzniku plantární fasciitidy se mohou podílet vnitřní i vnější predispoziční faktory. Mezi zevní faktory lze zahrnout nevhodnou obuv, špatnou biomechaniku chůze, běhu a následný vznik mikrotraumat plantární fascie. K vnitřním rizikovým faktorům lze zařadit věk a nadměrnou hmotnost. Strukturální rizikové faktory jsou: omezená dorsiflexe hlezna, pes planus a pes cavus. Pes cavus je deformita nohy, při níž je noha abnormálně vysoká. Ve stoji se střed chodidla nedotýká opěrné plochy. Dochází k přetížení přední části chodidla a paty, tím je výrazně narušena biomechanika nohy, což přispívá ke zvýšenému riziku vzniku PF. Pes planus je také rizikovým faktorem pro vznik PF. Jedná se o pokles klenby nožní, čímž je narušena její funkce. S plochou nohou může být spojena zvýšená pronace, a tím docházet k přetěžování plantární fascie a vzniku PF (Jacobs, 2013; Young, Rutherford, & Niedfeldt, 2001). Havrda (ústní sdělení, 11. 1. 2014) se domnívá, že nejčastější příčina vzniku PF je instabilita hlezenního kloubu a svalové dysbalance nohy. Noakes
(2003)
a Steffny
&
Pramann
(2003)
jsou
téhož
názoru,
že za nadměrné napětí plantární fascie a příčinu vzniku PF je zodpovědná svalová dysbalance nohy v kombinaci s hyperpronací v subtalárním kloubu. Steffny & Pramann (2003) dále uvádí, že PF může být důsledkem poruchy celého svalového řetězce, nebo se může jednat o funkční poruchu i ve vzdálenější oblasti pohybového aparátu, která se zřetězeně může přenášet do planty. Proto je vhodné se při terapii PF nezaměřovat pouze lokálně na chodidlo, ale také na celkovou úpravu postury.
20
1.4.2
Klinické projevy Pro plantární fasciitidu je typická lokalizace bolestí paty při úponu
plantární fascie na kost patní, jak je znázorněno na Obr. 3. Charakteristickým projevem jsou bolesti zhoršující se během prvních kroků po ránu a při vstávání po delším časovém úseku v klidu. Bolest má snižující se tendenci v průběhu dne a v závislosti s dobou strávenou na nohou se zase zvyšuje.
Obr. 3 Plantarní fasciitida (Anonymous, 2010, http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00149).
Při palpačním vyšetření můžeme narazit na zvýšenou bolest v oblasti mediální strany tuberositas calcanei. K její akcentaci může také dojít při pasivní dorzální flexi prstců nohy. Avšak intenzivní bolest paty v plantární oblasti po větším sportovním úsilí může značit možnost ruptury plantární fascie (Hossain & Makwana, 2011; Jacobs, 2013). Na dalším obrázku (Obr. 4) je znázorněno procentuální zastoupení lokalizace bolestí při plantární fasciitidě, které výchází ze studie, při níž bylo testováno 2666 lidí s diagnózou plantární fasciitida a bolestmi v oblasti paty, jak uvádí Pappas & Tholl (2013).
21
Obr. 4 Lokalizace bolestí při plantární fasciitidě (Pappas and Tholl, 2013).
Jak již bylo zmíněno výše, nález patní ostruhy při diagnóze plantární fasciitidy je velmi častý. Gallo et al. (2011) uvádí, že tento nález se vyskytuje přibližně u 50 % pacientů. Následkem déletrvající úponové patologie dochází ke vzniku kostěného výběžku na plantární straně patní kosti. Tento výběžek je nazýván patní ostruhou neboli calcar calcanei. Müller (2005) uvádí, že samotná patní ostruha nebolí. Příčinou obtíží jsou patologické změny v oblasti úponu krátkých svalů a plantární aponeurózy na patní kost. 1.4.3 Diagnostika a vyšetřovací postupy K určení správné diagnózy a následnému zvolení vhodné terapie související s bolestí v oblasti paty lze provést komplexní kineziologický rozbor, klinické a rentgenografické vyšetření, plantografii či plantoskopii. Úvodní vyšetření by mělo být zahájeno pečlivým odebráním
anamnézy, celkovým vyšetřením pohybového aparátu a lokálním vyšetření nohy. Kineziologický rozbor je velice důležitou součástí diagnostiky a neměl by být v rámci vstupního vyšetření pacienta podceněn. 22
Klinické vyšetření nohy, do něhož spadá vyšetření senzitivních funkcí, reflexologie, vyšetření dynamických pohybových stereotypů, funkčních
testů
a
podobně,
je
nezbytné
vyšetřit
a
vyhodnotit
s bilaterálním srovnáním. Pohyblivost a fyziologické variace nohy by měli být
posuzovány
s ohledem
k věku
vyšetřovaného
(Kolář,
Lewit,
Dyrhonová, 2009).
1.4.3.1 Anamnéza Anamnézou, tedy přímým rozhovorem s pacientem, lze získat cenné údaje z historie i současného života vyšetřovaného. Jedná se o velice důležitou součást kineziologického rozboru. Kolář (2009) uvádí, že díky anamnestickým údajům lze správnou diagnózu určit až u 50 % pacientů. Anamnéza se mimo jiné zabývá otázkami vzniku potíží, průběhu a trvání příznaků, charakteru a lokalizace bolestí, úrazů nohy a hlezna, obuvi, úrovně a charakteru aktivit v práci i ve volném čase. Údaje zjištěné z důkladné anamnézy je nutné vyhodnotit a posoudit v kontextu s klinickým vyšetřením (Kolář, Lewit, Dyrhonová, 2009).
1.4.3.2 Aspekce Jedná se o vyšetření pohledem, při němž lze zjistit cenné poznatky, které napomáhají při objasnění příčiny potíží. Při globálním vyšetření postury se lze získat informace o držení těla, pohybových stereotypech včetně chůze… Lokální aspekcí pacienta s PF se posuzuje kontura nohou a zaznamenávají se všechny asymetrie a deformity. Hodnotí se stav nožní klenby, barva kůže, otlaky, varixy a ochlupení nohou. Také se pozoruje postavení patní kosti, chodidel, prstců, rozložení sil na chodidle a zatížení
23
nohy. Různé deviace dolních končetin se hodnotí v souvislosti se změnou postavení bez zatížení i v zátěži, s obuví i bez ní. Drobnější odchylky se projeví v posturálně náročnější situaci, proto se provádí vyšetření modifikovaného stoje. Příkladem může být stoj na špičkách,
na
jedné
dolní
končetině,
v
nákroku
či
podřepu
a na balančních plochách (Kolář, Lewit, Dyrhonová, 2009; Gross, Fetto, & Rosen, 2005; Müller, 2005).
1.4.3.3 Vyšetření chůze Při vyšetření chůze se posuzuje celkové držení těla při chůzi, rotační synkinéza pánve, souhyby HKK a celého těla, plynulost a deviace od středové osy. S ohledem na věk vyšetřovaného je přihlíženo na energetickou náročnost, jistotu a rychlost při chůzi. Plynulost pohybu a titubace při iniciaci chůze, jejím průběhu, otáčení a zastavení je také předmětem hodnocení. Dále je nutné si všímat délky kroku, jeho hlasitosti, směru a rytmu. Sledovat zatížení nohou a jejich postavení, zaměřit se na jednotlivé fáze krokového mechanismu, především na způsob došlapu, jeho hlasitost a odvíjení nohy od podložky. Pomocí modifikované chůze lze ozřejmit různé poruchy chůze, které se při běžné chůzi nemusí projevit. Také slouží k orientačnímu vyšetření svalové síly spolu s pohyblivostí horního a dolního hlezenního kloubu. Příkladem je chůze po špičkách, po patách, bez zrakové kontroly, do schodů i ze schodů. Mezi další modifikace chůze uvádí Kolář (2009) chůzi o zúžené bázi, po měkkém povrchu, pozpátku, s elevací HKK, chůzi
24
se souběžným kognitivním úkolem a mnohé další (Kolář, 2009; Gross, Fetto, & Rosen, 2005).
1.4.3.4 Palpace Palpací, tedy vyšetřením pomocí doteku, lze vnímat kůži, podkoží, fascie, bříško svalu i svalový úpon. Cítit je možné teplotu a potivost kůže, konzistenci otoku, elasticitu, posunlivost a protažlivost tkání vůči sobě. Palpace také slouží jako prostředek k vyhledávání bariér a vyšetření joint play, tedy kloubní hry. U palpačního vyšetření pacienta s PF dochází k vyhledávání reflexních změn v oblasti nohy a Achillovy šlachy. Protože bolest paty může být také přenesenou bolestí z trigger pointu ve svalech DK, je důležité zaměřit vyšetření reflexních změn na oblast m. gastrocnemius (Obr. 5), m. soleus, m. quadratus plantae, m. peroneus tertius, nebo m. tibialis posterior, viz Příloha 3 (Travell & Simons, 1992).
Obr. 5 Zóna referenční bolesti m. soleus (Travell & Simons, 1992).
25
Součástí palpace je také vyšetření joint play jednotlivých kostních a kloubních struktur, přičemž se sleduje bolestivost a promítání bolesti do oblasti nohy. Při bolestech v oblasti paty lze při palpaci narazit na zvýšené napětí v krátkých svalech planty a dalších svalech podílejících se na stabilizaci kloubů nohy. (Kolář, Lewit, Dyrhonová, 2009; Dobeš & Michková, 1997).
1.4.3.5 Vyšetření hybnosti nohy a hlezna Součástí základního vyšetření je také vyšetření pohybových stereotypů a pasivních i aktivních rozsahů pohybů jednotlivých kloubů. Při vyšetření je nezbytné všímat si nejen rozsahu pohybu, ale také jeho rytmu, timingu, symetrie a rychlosti. Je-li aktivní pohyb nebolestivý a v plném rozsahu, lze zařadit vyšetření proti odporu. Je-li však při aktivním pohybu zaznamenáno omezení, je vhodné pokračovat vyšetřením pasivní pohyblivosti, díky čemuž lze orientačně zjistit, jaká struktura daný pohyb limituje. Při omezení z důvodu kostěných struktur je omezen také námi provedený pasivní pohyb. Je-li však pasivní hybnost zachována, jedná se o omezení z důvodu měkkých tkání (Lewit, 2003; Gross, Fetto, & Rosen, 2005). Jako první z vyšetření hybnosti jsou prováděny aktivní pohyby jednotlivých kloubů DKK a to ve všech fyziologických směrech pohybu. Aktivní pohyb je výsledkem svalové činnosti a kloubní pohyblivosti bez ovlivnění vyšetřujícím. Hodnotí se rozsah pohybu jak ve smyslu omezení, tak ve smyslu hypermobility. Dále orientační svalová síla, přítomnost bolesti s ohledem na jednotlivé fáze pohybu. Správné
26
načasování, tedy timing, zapojení zúčastněných svalů a jejich koordinaci je také předmětem vyšetření. Následuje vyšetření pasivního pohybu. Taktéž jako u předchozího vyšetření se zjišťují fyziologické pohyby jednotlivých kloubů DKK a dále hybnost nohy jako celku s tím rozdílem, že pohyb provádí vyšetřující a naopak vyšetřovaný by měl být co nejvíce relaxován. Relaxace umožní uskutečnění pohybu bez zvýšeného vnitřního napětí. K dosažení maximálního rozsahu musí být pohyb prováděn jemně a plynule. Vyšetření se zaměřuje na omezení kloubního rozsahu a vhodné je bilaterální porovnání. Součástí vyšetření pasivních pohybů je také vyšetření kloubní vůle, joint play. Jedná se o vzájemný posun kloubních ploch proti sobě. Při zjištění omezené hybnosti je nutné zaznamenat směr omezení. Objektivní měření svalové síly i rozsahů pohybů nohy je možné provést pouze orientačně. K přesnému měření svalové síly lze použít Svalový test dle Jandy. Pro měření rozsahů pohybů slouží metoda zvaná Goniometrie. Vždy je důležité bilaterální posouzení (Lewit, 2003; Gross, Fetto, & Rosen, 2005).
1.4.3.6 Funkční testy Pro kontrolu statiky a rozložení váhy těla lze využít metodu vyšetření na dvou vahách. Hodnotí se rozdíl vah při vzpřímeném stoji, s HKK volně spuštěnými podél těla a DKK postavenými na středu vah. Za fyziologickou normu dospělých se bere rozdíl vah do 4kg. Při vyšetřování stoje je vhodné zařadit Véleho test, při kterém pozorujeme
propriocepci DKK. Tento
27
test
hodnotí automatickou
posturální reakci a je založen na přenosu těžiště dopředu. Fyziologickou reakcí je flexe prstců. Nejistota stoje a poruchy aferentace se projeví titubacemi a zvýšenou hrou šlach při vyšetření ve stoji prostém (Romberg I), stoji spatném (Romberg II) a stoji spatném se zavřenýma očima (Romberg III). Vyšetření na jedné noze (Trendelenburgova zkouška) ukazuje míru stabilizace pánve stojné DK (Kolář, 2009).
1.4.3.7 Zobrazovací metody Vedle klinického vyšetření je nutné provést vyšetření pomocí zobrazovacích metod. Metodou číslo jedna je vyšetření pomocí RTG. Dokonce i přes to, že pomocí tohoto vyšetření nelze diagnózu plantární fasciitidy potvrdit, ani předpovídat její prognózu. RTG vyšetření však může být použito pro vyloučení ostatních příčin bolestí paty. Je nutné si všímat osových úchylek i subluxací, různých deformit, postižení nádorového, traumatického a zánětlivého typu, jak uvádí Aldridge (2004). Pomocí RTG vyšetření může být zobrazena patní ostruha, viz Obr. 6.
Obr. 6 Snímek patní ostruhy PDK pacienta T. Š.
28
Čižmář, Svíženská, Pilný, Repko, & Ira (2005) uvádí, že zjištění nálezu patní ostruhy na RTG snímku, je podmíněno její přítomností, minimálně 6 měsíců. K diagnostice plantární fasciitidy slouží vyšetření pomocí UZ kdy tloušťka plantární fascie větší než 4mm je charakteristická právě pro toto onemocnění. Dokonce lze UZ použít pro monitorování progrese léčby, neboť tloušťka plantární fascie koreluje s úrovní bolesti. Pokud jsou výsledky RTG a UZ neprůkazné, používá se magnetická resonance. Tato metoda
je
vhodná
pro
zobrazení
struktur
měkkých
tkání,
které mohou poukázat na další příčiny bolestí paty (Covey & Mulder, 2013; Čižmář, Svíženská, Pilný, Repko, & Ira, 2005). Vedle zobrazovacích metod lze využít také pomocné vyšetřovací metody plantoskopii a plantografii. Jimi je možné vyhodnotit deformace chodidel, nožní klenbu a rozložení zátěže těla na noze. Statická plantografie je metoda, pomocí které lze získat plantogram, což je otisk a obrys chodidla na podložce. Vyhodnocení tvaru nohy podle otisku je možné
vizuálně
či
metricky
(Brozmanová, 1990).
Dynamickou
plantografii je možné využít pro přístrojové vyšetření chůze. Jedná se o vyšetřovací metodu, při které se pomocí tlakové plošiny měří rozložení tlaku nohou. Lze ji použít také pro analýzu chůze, běhu, i stoje. Cílem této metody je zjištění rozložení tlaku nohou a zaznamenání změn v určitém čase (Honzíková, L., Svoboda, Z., Janura, M., Rosický, J., & Martinasková, E., 2013). Další pomocnou vyšetřovací metodou je podoskopie. Tato metoda je založená na principu zrcadel, jež slouží k přímému pozorování a vyhodnocení zatíženého chodidla. Sledovat lze rozložení zátěže nohy a statickou i dynamickou funkci nožní klenby (Brozmanová, 1990).
29
1.5
Léčba plantární fasciitidy Cílem léčby plantární fasciitidy je především zmírnění bolestivosti,
úprava svalových dysbalancí a odstranění patologických pohybových stereotypů. Terapii plantární fasciitidy lze rozdělit na přístup konzervativní a operační. Metoda první volby je léčba konzervativní. Do ní lze zahrnout protahování plantární fascie, nošení vhodné obuvi, používání podpatěnek a nočních dlah, užívání nesteroidních protizánětlivých léků… Běžná doba konzervativní léčby plantární fasciitidy se pohybuje okolo 6-18 měsíců, někdy i déle. Je proto velmi důležitá motivace pacienta a obeznámení s touto možnou délkou léčby. Správná diagnostika plantární fasciitidy a včasné zahájení léčby vede k rychlejšímu ústupu bolestí a většímu úspěchu z ní. V případě selhání konzervativní léčby je vhodné přistoupit k léčbě operační.
1.5.1
Možnosti konzervativní léčby
1.5.1.1 Nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) K léčbě plantární fasciitidy jsou často předepisovány NSAID a to i přes nedostatek důkazů o jejich účinnosti a poměrně velkému riziku vzniku dalších komplikací. NSAID jsou léky, které i při krátkodobém užívání mohou zvyšovat riziko poruch gastrointestinálního traktu i kardiovaskulárního systému (Tielemans, M. M., Eikendal, T., Jansenan J., & Oijen M., 2010). Donley, Moore, Sferra, Gozdanovic, & Smith (2007) prováděli studii o účinnosti NSAID jako léčby plantární fasciitidy. Tato dvojitě zaslepená
30
studie
však
neprokázala
výrazný
rozdíl
užívání
NSAID
oproti
placebo-léku. Navzdory nízkému počtu relevantních studií prokazující účinnost NSAID na PF jsou stále velmi často předepisovány.
1.5.1.2 Vhodná obuv Hlavní funkcí obuvi je zajištění ochrany nohy před nepříznivými vlivy zevního prostředí. Výběr správné obuvi je velice důležitý, neboť má zásadní vliv na pohybový aparát. Obuv omezuje fyziologické funkce nohy, především propricepci (Anonymous, 2008). Šťastná (2006) uvádí, že obuv lze považovat za zdravotně nezávadnou, splňuje-li určitá kritéria. Jedním z nich je zajištění dostatečného vnitřního prostoru. Obuv by měla být uzpůsobena tak, aby zajišťovala dostatek prostoru pro prstce (vyvarovat se ostrým špičkám) i patu nohy. Především je důležité dbát na rovnou vnitřní stranu obuvi, čímž je zajištěna přirozená poloha palce. Také stélka neboli nášlapná část obuvi by měla co nejvíce odpovídat přirozenému tvaru nohou uživatele. V obuvi by měla být zajištěna flexibilita nohy. Také je vhodné vyzkoušet, jaký odpor bota klade při dorzální flexi nohy. Bota nesmí být tuhá, neboť tak narušuje pohodlí, a dokonce může dojít k narušení stereotypu chůze. Dalším kritériem je podpatek a opatek. Velkou přítěží způsobenou nošením příliš vysokých podpatků je zkrácení Achillovy šlachy. Dle Šťastné (2006) by výše dámského podpatku neměla přesáhnout hodnotu 4 cm a u pánského podpatku 2,5 cm. Pro pohodlí a zdraví nohou je podstatné, aby obuv měla dostatečně tuhý, vysoký a vhodně tvarovaný opatek. Musí být zajištěna dostatečná fixace nohy a zároveň nesmí docházet k přílišnému tlaku na patu. Je nutné míti
31
na paměti, že výběrem nevhodné obuvi může dojít ke změně stereotypu chůze i celkového držení těla.
1.5.1.3 Režimová opatření V rámci léčby plantární fasciitidy je vhodné vzít v potaz možnost vyhotovení individuálních stélek, popřípadě využití podpatěnek do bot. Jejich cílem může být ovlivnění rozložení sil působících na chodidlo či například tlumení nárazů na patu, což je vhodné především při bolestivé chůzi. Výběr stélek či podpatěnek je nutné důkladně zvážit a individuálně posoudit, neboť při nevhodné aplikaci by mohlo dojít k prohloubení instability hlezna, ke změně stereotypu chůze i celkového držení těla (Havrda, ústní sdělení 11. 1. 2014). Další možnou podpůrnou terapií může být korekční tejpování. Hyland, Webber-Gaffney, Cohen, & Lichtman (2006) ve své studii uvádí, že v případě plantární fasciitidy je možné pomocí tejpování, jako funkční korelace pro podporu klenby nožní a snížení pronace, dosáhnout krátkodobé úlevu od bolesti v oblasti paty. Avšak účinky tejpování nohy při diagnóze plantární fasciitidy, nejsou, z důvodu nedostatku relevantních studií, dostatečně prokázány a ozřejměny. 1.5.2 Operační přístup K operační léčbě je vhodné přistoupit pouze v případě, jsou-li možnosti a pacienta
konzervativní léčby omezují.
V
vyčerpány,
poslední
době
32
se
potíže dává
dále
přetrvávají
přednost
spíše
artroskopickým výkonům a od otevřených operací se již ustupuje. Hlavním cílem operace je uvolnění plantární aponeurózy. Při invazivním zákroku však dochází k poměrně rozsáhlému poškození měkkých tkání planty. Narušené tkáně se následně hojí jizvou a v důsledku toho by mohlo dojít k poruše jejich funkce a ještě větším obtížím než před operací.
Dokonce
až
35 %
pacientů
může
mít
potíže
i po chirurgickém zákroku (Roxas, 2005).
1.6 1.6.1
Využití fyzioterapeutických technik v terapii PF Měkké techniky a manipulační terapie Pomocí technik měkkých tkání je možné ovlivnit reflexní změny
a tím navrátit funkci hybného systému jako celku. Způsoby této terapie jsou různé, např. presura reflexních změn, postizometrická relaxace, míčkování a podobně (Capko, 1998). Terapie měkkých technik by měla vycházet z nálezu klinického vyšetření. U pacienta s plantární fasciitidou je vhodné se zaměřit na oblast plantární fascie, tukového polštáře paty a tkání pod Achillovou šlachou. A také na místa reflexních změn, která jsou nejčastěji v m. quadratus plantae, m. peroneus tertius, m. tibialis posterior a m. tricep surae. Dle Capka (1998) je možné pomocí měkkých technik zlepšit pružnost chodidla, posunlivost a protažlivost kůže a podkoží nohy, popřípadě lze touto technikou připravit oblast pro následnou terapii. Obnovu joint play lze dosáhnout pomocí mobilizace. Jedná se o postupné,
nenásilné
navracení
hybnosti
repetitivního pohybu (Lewit, 2003; Dobeš, 2011).
33
kloubům
pomocí
1.6.2 Senzomotorická stimulace Senzomotorická stimulace je metodika založená na vzájemné provázanosti aferentní a eferentní informace při řízení pohybu. Cílem metodiky je dosažení reflexní aktivace svalů tak, aby jejich činnost nevyžadovala volní kontrolu a pohyb byl prováděn s minimální náročností. Důležité je zvládnout dva stupně motorického učení. Nejprve se naučit nový pohyb a jeho provedení. A následně přesunout řízení pohybu do úrovně podkorové, kde dochází k automatizaci pohybu. Výsledkem je rychlejší a ekonomičtější provedení nového pohybu, bez potřeby volní kontroly (Veverková & Vávrová, 2009; Šidáková, 2009). Metodika vychází ze soustavy balančních cviků, kterým předchází kvalitní provedení na stabilní podložce. Důležité je zajistit centrované postavení v kloubech a napřímenou páteř. Cviky jsou založeny na vychylování balanční pomůcky, či pacienta z rovnovážného postavení. Příkladem balančních pomůcek mohou být válcové i kulové úseče, balanční čočky, bosu, fitball, propriofoot… Vždy je kladen význam na facilitaci pohybu z chodidla s důrazem rozložení zátěže nohy na tři hlavní opěrné body nohy (viz kapitola 1.2). Při cvičení na balančních
plochách
dochází
k
aktivaci
flexorů
i
extenzorů
a pro zajištění stability je velice důležitá jejich koaktivace. Dochází ke zvýšení propriocepce a urychlení reakční schopnosti svalů. Hlavním přínosem terapie je zlepšení držení těla a stabilizace trupu ve stoji i při pohybu (Veverková & Vávrová, 2009; Haladová, Holubářová, Matějková, Musílková, Nováková, Typltová, & Vávrová, 2003).
34
1.6.3 Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF) Jedná se o metodu, jejíž podstatou je usnadnění pohybu pomocí propriocepce. Základem je cílené ovlivňování aktivity motoneuronů předních
rohů
míšních
prostřednictvím
aferentace
ze
svalových,
šlachových a kloubních proprioceptorů. Uplatňují se zde také eferentní impulzy z mozkových center, které reagují na aferentní impulsy z taktilních, zrakových a sluchových exteroceptorů. Metoda PNF není založena na analytickém pohybu, nýbrž vychází z pohybových vzorců, inspirujících se z běžného denního života, při nichž je kladen důraz na rotační a spirální komponentu. Cílem této metody je mimo
jiné
zlepšení
stability
v
postiženém
kloubu,
stimulace
fyziologického průběhu pohybu a jeho koordinovaného provedení. Jak bylo uvedeno výše, PF může být důsledkem poruchy celého svalového řetězce, či poruchou pohybového aparátu, jež se zřetězeně může přenášet do planty. Proto je vhodné se při terapii PF nezaměřovat pouze lokálně na chodidlo, ale také na celkovou úpravu postury. Také z důvodu stabilizace klenby nožní, pro kterou je na místě využití extenčního vzorce pro dolní končetiny I. a II. diagonály, je vhodné použité této metody (Noakes, 2003; Steffny & Pramann 2003; Topinková, ústní sdělení 15. 11. 2013). 1.6.4 Fyzikální terapie Základem úspěšné terapie plantární fasciitidy je stanovení hlavního terapeutického cíle a jeho naplnění pomocí různých metod fyzioterapie (měkké a mobilizační techniky, kinesioterapie) a jako doplňující
35
prostředek využít fyzikální terapii. Ta by měla být pouze komplementární metodou zahrnující přibližně 5% z celkové terapie. Při preskripci fyzikální terapie by neměla být volena procedura dle diagnóz, jak tomu mnohdy bývá. Ale naopak by se mělo vybírat podle žádoucích účinků a momentálního stavu pacienta (Poděbradský, 1995). V následujících kapitolách jsou uvedeny možné příklady využití fyzikální terapie při diagnóze plantární fasciitidy.
1.6.4.1 Ultrasonoterapie Ultrazvuk je mechanické vlnění o frekvenci nad 20 000 Hz, jež je charakteristické tím, že při jeho aplikaci neprochází tkáněmi žádný elektrický proud. Využití pouze malého rozmezí frekvence ultrazvuku, přesně
1–3
MHz
se
využívá
k léčebným
účelům
a
nazývá
se ultrasonoterapií. Tyto frekvence efektivně pronikají do povrchových (3 MHz) i hlubokých tkání (1 MHz). K zajištění přenosu ultrazvukového vlnění do organismu je nutné zamezit sebemenší vzduchové vrstvě, čehož se docílí použitím kontaktního média (například ultrazvukový gel). Ultrazvuk se šíří formou podélného vlnění a v jeho dráze dochází k rozkmitání všech buněk, tzv. mikromasáži. Touto mikromasáží dochází k tixotropii a je tak dosaženo disperzního a myorelaxačního účinku. Dalším účinkem ultrazvuku je zlepšení lokálního prokrvení v důsledku lokálního zvýšení teploty. V případě, že termické účinky nejsou pro terapii žádoucí, lze je potlačit či regulovat nastavením pulzního režimu ultrazvuku
a
pomocí
parametru
(Poděbradský, 1995).
36
poměr
impulz:perioda
Dle studií zkoumající efekt ultrasonoterapie byl empiricky dokázán pozitivní účinek ultrazvuku při léčbě plantární fasciitidy. Empiricky zjištěné parametry potvrzující kladný účinek jsou: semistatická aplikace ultrazvuku hlavicí s vyzařovací plochou o velikosti 4 cm2, frekvencí 3 MHz, PIP 1:4, intenzitě 0,5 – 1,1 W/cm-2 a doba aplikace od 5 – 8 min během jedné terapie (Raygani, Baghbani, & Arianmehr, 2008; Crawford, & Snaith, 1996).
1.6.4.2 Laserterapie Při této terapii se využívá vysoké energie laserového paprsku k léčebným
účelům.
Vysoká
energie
paprsku
je
zajištěna
charakteristickými vlastnostmi laseru, jimiž jsou polarizace, koherence, monochromatičnost a nondivergence. Cílem
terapie
je
především
dosažení
biostimulačního,
analgetického a antiedématózního účinku (Poděbradský & Poděbradská, 2009).
1.6.4.3 Rázová vlna (ESWT) Při terapii rázovou vlnou je vzduchová vlna vháněna pod tlakem do přístroje a mění se ve vlnu akustickou. Ta je následně hlavicí aplikátoru přenášena do postižené tkáně, kam proniká velké množství energie (Zeman, 2005). Při aplikaci rázové vlny dochází k posuvným pohybům měkkých tkání a vzniku kavitace, čímž dojde k eutonizaci svalových vláken a lokálnímu zvýšení metabolismu. Analgetický účinek je zajištěn v důsledku uvolnění endorfinů (Schreier, 2009).
37
Před aplikací rázové vlny je nutné vhodně zvolit a nastavit různé parametry přístroje. Mezi ně patří počet aplikovaných rázů, frekvence a hustota toku energie. Vahdatpour, Sajadieh, S., Bateni, Karami & Sajjadieh, H., (2012) uvádí, že prozatím neexistuje obecně přijímaný konsenzus pro parametry a dávkování ESWT. Tyto parametry jsou voleny dle výsledků empirického výzkumu. Průběh rázové vlny je dvoufázový. Skládá se z velmi krátké pozitivní fáze, jež je charakterizovaná nárůstem tlaku dosahujících hodnot až 120 Mpa. Po ní přichází negativní fáze průběhu rázové vlny. Ta může dosahovat záporných hodnot s minimem až -10 Mpa. ESWT lze rozdělit na
vysokoenergetickou
(HESWT)
a
nízkoenergetickou
(LESWT),
a to prostřednictvím parametru hustoty toku energie neboli EFD. Jedná se o veličinu, jež označuje energii dodanou prostřednictvím rázové vlny. Hodnota toku energie pro HESWT je 0,3-0,6 mJ/mm2. Avšak pro možné riziko vzniku nežádoucích účinků léčby se používá velmi zřídka. Naopak LESWT s hodnotou toku energie 0,08-0,3 mJ/mm2 je lépe tolerovaná a nedochází u ní k větším tkáňovým poškozením (Nedělka, T., Nedělka, J., Nosek, Barták, & Kašpar, 2009). Mezi nežádoucí účinky léčby lze zařadit možný vznik petechií a hematomů v místě aplikace. Poměrně často dochází během aplikace ke zhoršení lokální bolesti, na kterou je nutné pacienta připravit. Následná úleva by měla přijít do následujícího dne. Dalším příkladem je možné riziko vzniku krvácení a místního poškození měkkých tkání. Je zřejmé, že vzniklá rizika mají souvislost s vysokými dávkami energie, jak uvádí Vahdatpour, B., Sajadieh, S., Bateni, Karami & Sajjadieh, H. (2012) ve své studii.
38
Léčba rázovou vlnou by měla zahrnovat 3-5 sezení v pravidelných intervalech. V případě přítomnosti patní ostruhy je cílem rázové vlny dosažení analgetického účinku, dále aktivizace regeneračních procesů a rozpuštění kalcifikací (Nedělka, T., Nedělka, J., Nosek, Barták & Kašpar, 2009; Zeman, 2005).
1.6.5 Edukace pacienta Pro zabránění recidivy onemocnění a většímu úspěchu léčby je velice důležité pacientovi vysvětlit podstatu problému se zdůrazněním rizikových faktorů. Doporučit vhodnou obuv (viz kapitola 1.5.1.2), instruovat a naučit pacienta vhodné cviky pro uvolnění a protažení prstců nohy, planty, patního polštáře a Achillovy šlachy. Dále je vhodné pacienta informovat o možnostech využití nočního dlahování, jehož je možné využít k zajištění neutrální pozice kotníku a umožnění pasivního protažení lýtka a plantární fascie přes noc. Důležité také je nezapomínat na motivaci pacienta v pokračování zavedeného cvičení (Young, Rutherford, & Niedfeldt, (2001); Roxas, 2005).
39
2 Praktická část – kazuistická studie 2.1 Základní údaje Doba terapie:
13. 1. 2014 – 7. 2. 2014
Iniciály, pohlaví, věk pacienta:
T. Š., muž, 48 let
Aktuálně řešený problém:
Plantar fasciitis 1. dx.
2.2 Anamnéza Subjektivní potíže: Pacient udává dlouhotrvající bolesti paty pravé dolní končetiny. Tyto problémy ho trápí již druhým rokem a stále se zhoršují. Bolesti paty PDK se objevují zejména po ránu a po zvýšené fyzické aktivitě během dne. Bolest je ostrého až řezavého charakteru s lokalizací ve střední části paty a mediálního okraje patní kosti. Noční bolesti pacient neguje. Osobní anamnéza: V rámci osobní anamnézy byly zjištěny informace o vývoji a průběhu dětství, dále o prodělaných onemocněních a hospitalizacích. Pacient prodělal běžné dětské nemoci, operován ani hospitalizován nebyl. Je pravák s dominantní PDK. Rodinná anamnéza Je bezvýznamná.
40
Sociální anamnéza Pacient žije s manželkou a třemi dětmi v rodinném domě s velkou zahradou. V rodině panuje harmonická atmosféra. Bolestivost však negativně ovlivňuje pacientovo psychické rozpoložení během celého dne. Pracovní a sportovní anamnéza Pacient je ředitelem malé stavební firmy. Pracovní náplň je fyzicky velmi náročná a zátěž nohou při pracovním procesu je vydatná (8 hodin denně na nohou). V závislosti délky dne a zátěží nohou se intenzita bolestí zvyšuje a narušuje tak pracovní proces. Sportovní anamnéza Od dětství do svých 30 let se závodně věnoval atletice a cyklistice. V posledních letech dává přednost fotbalu, cyklistice, běhání, kuželkám a v zimě běžeckému lyžování. Fotbal a kuželky hraje jednou týdně. Cyklistika, běh a lyžování jsou doplňkové sporty (jeden z těchto sportů přibližně hodinu týdně). Z
důvodů
bolestí
pacient
omezil
sportovní
aktivity
(běh
a lyžování). Fotbalu se pacient nevzdal i přes velké bolesti během hry a nutnost delšího odpočinku během zápasu. Výrazné bolesti přetrvávají do následujícího dne. Rehabilitační anamnéza Pacient doposud nepodstoupil žádnou rehabilitační léčbu. Farmakologická anamnéza, abúzus, alergie Pacient je nekuřák, příležitostně požije alkohol a kávu pije dvakrát denně. Alergii nemá, nebere žádné léky.
41
Fyziologické funkce Se spánkem pacient potíže nemá, nebudí se ze spaní, průměrně spí 7 hodin denně. Vylučování má pravidelné, zrak i sluch také v pořádku.
2.3 Statické vyšetření
2.3.1 Aspekce Během vstupního vyšetření bylo provedeno celkové aspekční vyšetření stoje. Pacient má varózní postavení obou hlezenních kloubů. Kontura Achilových šlach je asymetrická, vpravo zbytnělá. Znatelné jsou otlaky oboustranně kvadratických pat. Zatížena je především laterální strana nohou. Podélná i příčná klenba nožní je oboustranně mírně snížená. Přítomen
je
bilaterální
svalový
hypertonus
m.
triceps
surae
a ischiokrurálního svalstva. Zjevné je bilaterální zvýraznění kontur m. tensor fascie latae. Patrná je kraniální deviace pupku. Výrazně zvýšený je tonus paravertebrálního svalstva hrudní i bederní oblasti s největší akcentací v oblasti Th/L přechodu. Hypertonus horních fixátorů lopatek a mírná kyfotizace C-Th přechodu. Dále lze pozorovat lehkou protrakci ramen, předsunuté držení hlavy s mírnou rotací vpravo. 2.3.2 Vyšetření pánve a sacroiliacálního skloubení Pánev je mírně zešikmená – vpravo níž. Dále byl vyšetřen pozitivní fenomén předbíhání pravé zadní horní spiny, jedná se o SI posun.
42
2.3.3 Vyšetření na dvou vahách Jedná se o metodu, jež se využívá pro kontrolu statiky. Při této metodě zaujme pacient vzpřímený postoj, každou nohou na jedné osobní váze. V případě, že odchylka rozdílu váhy dolních končetin dospělého člověka je více než 4kg, můžeme uvažovat o poruše statiky.
Vyšetření 1:
PDK: 39,8 kg
LDK: 43,6 kg
Rozdíl: 3,8 kg
Vyšetření 2:
PDK: 39,7 kg
LDK: 43,7 kg
Rozdíl: 4 kg
Vyšetření 3:
PDK: 39,6 kg
LDK: 43,8 kg
Rozdíl: 4,2 kg
2.3.4 Rombergovy stoje Při tomto vyšetření se zjišťuje rovnováha stoje. Pozorují se stranové titubace a zvýšená hra šlach extenzorů prstců.
Rombergův stoj I
- negativní
Rombergův stoj II - negativní Rombergův stoj III - negativní
Při žádné z modifikací Rombergových stojů nebyly shledány titubace ani zvýšená aktivita bércového svalstva DKK.
2.3.5 Véleho test Tento test lze využít pro hodnocení funkce nohy a celkové stability těla.
Při
vyšetření
Véleho
testu
ve
vzpřímeném
stoji
nedošlo
ke spontánním titubacím ani nebylo znatelné zvýšení hry šlach. Také
43
při vyšetření modifikovaného Véleho testu - při náklonu trupu dopředu, nedošlo k projevům dysfunkce chodidla (Véle & Pavlů, 2012).
2.4 Dynamické vyšetření
2.4.1
Vyšetření chůze Chůze je antalgická, pacient zatěžuje více LDK. Na PDK odlehčuje
patu z důvodu bolestivosti a zátěž klade na předonoží. Nedochází však ke správnému odvíjení prstců od podložky. Při chůzi jsou špičky lehce zevně rotovány. Hlasitost i šířka kroku jsou v normě, délka kroku je asymetrická. Pacient je při chůzi stabilní. Přizpůsobuje se terénu, však při nerovnosti terénu se bolestivost zvyšuje. Dále bylo provedeno vyšetření modifikované chůze. Při chůzi se zavřenýma očima nebyly přítomny stranové deviace, pouze mírné titubace. Chůze po špičkách proběhla bez potíží. Následovalo vyšetření chůze po patách. Chůze byla asymetrická s důrazem zatížení LDK pro odlehčení a co nejkratší dobu zátěže PDK. 2.4.2
Funkční pohybové testy V rámci vyšetření funkčních pohybových zkoušek byl testován stoj
na špičkách, na patách, podřep na jedné DK a zkouška výpadu vpřed. Při vyšetření stoje na špičkách, podřepu na LDK a výpadu s LDK vpřed nebyly zaznamenány žádné výrazné deviace. Vyšetření stoj na patách nebyl možný pro okamžitou akcentaci bolesti. Ke zvýšení bolesti v oblasti paty došlo také při podřepu na PDK i při výpadu s PDK vpřed.
44
2.5
2.5.1
Další vyšetření Funkční vyšetření DKK V rámci funkčního vyšetření dolních končetin, z důvodu vyloučení
nestability hlezna, byly provedeny následující testy. Přední zásuvkový test, díky němuž lze posoudit strukturální integritu ligamenta fibulocalcaneare a ligamenta fibulotalare. Tento test vyšel na PDK i LDK negativně, neboť při tomto testu nedošlo k posunu os talus, o více než 3 mm ani na jedné dolní končetině (Kolář & Vařeka, 2009a). Pro ozřejmění poškození ligamenta fibulocalcaneare je také možné využít tzv. Talar tilt test. Při tomto testu se hodnotí míra everzního a inverzního pohybu, jak uvádí (Kolář & Vařeka, 2009a). Také tento test vyšel negativně. Nebyl tedy zjištěn zvýšený everzní ani inverzní pohyb na LDK ani PDK. Při
vyšetření
byl
také
proveden
tzv.
Thompsonův
test
pro vyloučení ruptury Achillovy šlachy. Odezvou manuální komprese m. gastrocnemius byla plantární flexe, lze tedy říci, že tento test byl negativní (Kolář & Vařeka, 2009a). 2.5.2
Vyšetření senzitivních funkcí V rámci vyšetření povrchového a hlubokého čití na dolních
končetinách bylo testováno taktilní a termické čití, jež bylo bilaterálně neporušeno. Statestézie a kinestézie byla zachována na obou DKK. Dále byla na chodidle vyšetřována grafestézie, jež byla taktéž oboustranně zachována (PDK 10/10; LDK 9/10).
45
2.5.3 Vyšetření bolesti: Pacient udává bolest ostrého až řezavého charakteru v oblasti paty PDK. Konkrétní lokalizace bolesti je mediální a plantární strana tuberositas calcanei. Tato bolest se objevuje během prvních kroků po ránu a při vstávání po delším časovém úseku v klidu, největší akcentace bolesti se projevuje po zvýšené fyzické aktivitě. Za úlevovou polohu pacient udává jakékoliv odlehčení paty PDK (například chůze po špičkách). Noční bolesti pacient neguje.
2.5.4 Palpační vyšetření dolních končetin Při palpačním vyšetření bylo nalezeno zvýšené napětí v oblasti adduktorů a hamstringů
obou dolních končetin. Dále byl zjištěn
hypertonus m. triceps surae, m. tibialis posterior a krátkých svalů planty PDK. Na LDK byl zaznamenán hypertonus m. triceps surae. Při palpaci v oblasti mediální strany tuberositas calcanei došlo k akcentaci bolesti. Dále byla nalezena blokáda pravého SI skloubení. 2.5.5 Vyšetření měkkých tkání v oblasti nohy Při vyšetření měkkých tkání v oblasti nohy byla nalezena snížená posunlivost patního polštáře obou DKK. Dále snížená protažlivost a tuhost měkkých tkání v oblasti Achillovy šlachy také bilaterálně. A bilaterálně zhoršená posunlivost stehenních fascií. Přítomny byly také hyperalgické zóny PDK v mediální hlavě m. gastrocnemius charakteru trigger point a v m. quadratus plantae charakteru tender point. Na první pohled byly znatelné reflexní změny na kůži v oblasti Achilových šlach v podobě otlaků a začervenání obou DKK.
46
2.5.6 Vyšetření svalové síly a reflexů DKK Svalová síla byla testována na dolních končetinách pomocí orientačního svalového testu dle Jandy. Svalová síla obou dolních končetin byla vyhodnocena pátým stupněm svalové síly. Zaznamenáno bylo velké billaterání zkrácení m. illiopsoas. Reflex Achillovy šlachy, patelární reflex i plantární reflex byl vybavitelný s fyziologickou odezvou. 2.5.7 Vyšetření kloubů DKK V rámci vyšetření kloubů dolních končetin byly testovány kyčelní, kolenní i hlezenní klouby, a zapsány pomocí metody SFTR, viz Tab. 2 a Tab. 3.
Tab. 2 Vyšetření aktivních rozsahů pohybu dle metody SFTR.
Oblast
Rovina
LDK
PDK
kyčelní kloub:
sagitální
15 - 0 - 110
10 - 0 - 110
frontální
45 - 0 - 15
45 - 0 - 15
rotace
25 - 0 - 30
30 - 0 - 35
sagitální
0 - 0 - 125
0 - 0 - 120
rotace
15 - 0 - 10
15 - 0 - 10
sagitální
10 - 0 - 30
10 - 0 - 30
rotace
10 - 0 - 30
10 - 0 - 25
kolenní kloub:
hlezenní kloub:
47
Tab. 3 Vyšetření pasivních rozsahů pohybu dle metody SFTR.
Oblast
Rovina
LDK
PDK
kyčelní kloub:
sagitální
15 - 0 - 110
15 - 0 - 110
frontální
45 - 0 - 15
45 - 0 - 15
rotace
30 - 0 - 35
30 - 0 - 35
sagitální
0 - 0 - 125
0 - 0 - 125
rotace
15 - 0 - 10
15 - 0 - 10
sagitální
15 - 0 - 35
15 - 0 - 35
rotace
15 - 0 - 30
15 - 0 - 30
kolenní kloub:
hlezenní kloub:
Vyšetření kloubní hry V rámci vyšetření kloubní hry bylo zjištěno omezení drobných kloubů nohy obou dolních končetin. Na PDK bylo nalezeno také omezení v Lisfrankově skloubení a blokáda proximálního tibiofibulárního skloubení. 2.5.8 Antropometrické vyšetření Dále bylo provedeno antropometrické vyšetření, jež zahrnovalo změření délkových a obvodových rozměrů DKK, viz Tab. 4 a Tab. 5. Tab. 4 Délkové rozměry DKK. Měřená vzdálenost
LDK
PDK
funkční délka
93 cm
94 cm
anatomická délka
92 cm
93 cm
délka stehna
49 cm
50 cm
délka bérce
41 cm
41cm
délka nohy (pata - 1. prstec)
26 cm
26 cm
48
Tab. 5 Obvodové rozměry DKK.
Místo obvodu
LDK
PDK
stehno - 15 cm nad patellou
58 cm
57 cm
koleno - přes patellu
41 cm
40 cm
lýtko - 15 cm pod patellou
43,5 cm
42,5 cm
lýtko - v nejširším místě
44,2 cm
43,8 cm
přes oba malleoly
28,5 cm
28 cm
přes nárt a patu
35 cm
35 cm
přes metatarzy
28 cm
27 cm
2.5.9
Pomocné zobrazovací metody
RTG snímek Z rentgenového snímku (Obr. 6) je patrná 8 mm patní ostruha na plantární části paty PDK. Také na LDK (Obr. 7) je začínající patní ostruha velikosti 2 mm.
Obr. 7 Snímek patní ostruhy LDK pacienta T. Š.
Dynamická plantografie U
pacienta
bylo
provedeno
vyšetření
pomocí
dynamické
plantografie. Výsledkem tohoto vyšetření je zjištění tlaků a rozložení zátěže těla v přirozeném (Obr. 8) i korigovaném stoji.
49
Z vyšetření v přirozeném stoji pacienta T. Š., je patrné největší zatížení předonoží PDK. V oblasti zánoží a pat DKK je výrazně větší zátěž kladena na LDK. Předpokládaným důvodem je antalgické držení těla, a tedy cílevědomé odlehčení paty PDK.
Obr. 8 Rozložení zatížení chodidel v přirozeném stoji.
Dále bylo provedeno vyšetření rozložení zátěže těla v korigovaném stoji (Obr. 9). Z tohoto vyšetření lze pozorovat, že rozložení váhy těla na PDK a LDK je téměř symetrické. Avšak místo největšího tlaku je právě v oblasti paty PDK. Dále je na místě si povšimnout, že ani při jednom vyšetření není zaznamenán otisk prstců. Zatížení prstců, pacienta T. Š., je tedy ve stoji minimální. Lze říci, že i přes téměř vyvážené předonoží i zánoží, nemá tento pacient ve statickém stoji příliš vhodné rozložení zátěže nohy. Bylo by dobré provést další vyšetření a testy zkoumající funkci nohy
50
a prstců v odrazové fázi při chůzi a celkově v dynamických pohybových stereotypech.
Obr. 9 Rozložení tlaku chodidel v korigovaném stoji.
2.5.10 Očekávání pacienta od terapie Hlavním požadavkem pacienta je snížení bolestí v oblasti paty PDK. Dále pacient doufá v návrat k bezbolestné chůzi a sportovním aktivitám. 2.5.11 Krátkodobý cíl rehabilitace Hlavním
cílem
je
zmírnění
bolesti
v
oblasti
paty
PDK.
Dále protažení zkrácených svalových skupin a obnova joint play DKK. Zlepšení zatížení DKK a stereotypu chůze.
51
2.5.12 Dlouhodobý cíl rehabilitace Dlouhodobým cílem terapie je úplné odstranění bolesti v oblasti paty PDK a zapojení pacienta do plného pracovního procesu i všech sportovních aktivit. Dále motivace pacienta k pravidelné pohybové aktivitě se zdůrazněním úvodního zahřátí a protažení.
2.5.13 Terapie Terapie probíhaly v průběhu jednoho měsíce, kdy pacient navštívil celkově osm sezení. Fotodokumentace z terapií je k nalezení v příloze (Příloha 4). 1. terapie První
terapie
byla
zahájena
anamnézou
a
vstupním
kineziologickým rozborem. Dále došlo na stanovení krátkodobého i dlouhodobého rehabilitačního plánu za stálé konzultace s pacientem. Součástí první terapie byla edukace o problematice PF, rizikových faktorech a také informovanost o důležitosti domácí terapie. 2. terapie V úvodu druhé terapie bylo provedeno měření pomocí dynamické plantografie (kap. 2.5.9) a vyšetření na dvou vahách (kap. 2.3.3). Následovaly měkké techniky a mobilizace DDK v oblasti nohy, hlezenního kloubu a pánve. Jejich součástí byla také PIR svalů DKK (extenzorů prstců, plantární aponeurózy, m. triceps surae, hamstringů a m. iliopsoas) s následným nácvikem autoterapie. Z fyzikální terapie bylo použito ultrasonoterapie, v oblasti paty a úponů krátkých svalů nohy PDK, s cílem dosažení myorelaxačního
52
a disperzního účinku. Nastavení parametrů vycházelo z empirických studií, viz kap. 1.6.4.1, tedy semistatická aplikace ultrazvuku s hlavicí o vyzařovací ploše 4 cm2, frekvenci 3MHz, PIP 1:4, intenzitě 0,5 W/cm-2 a době aplikace 6 min. V následujících terapiích byly použity tytéž parametry však se stepem intenzity 0,2 W/cm-2. Po této terapii pacient pociťoval zmírnění napětí obou DKK. 3. terapie Na začátku terapie byly připomenuty a zkontrolovány cviky určené pro domácí cvičení. Následovaly měkké techniky v oblasti nohy PDK se zaměřením na mediální část paty. Zde byly zaznamenány výrazné krepitace a bolestivost. Z fyzikální terapie bylo použito ultrasonoterapie v oblasti paty a úponů krátkých svalů nohy PDK s cílem myorelaxačního a disperzního účinku. Bezprostředně po terapii pociťoval pacient zmírnění bolestí v oblasti paty PDK. 4. terapie Na následující terapii přišel pacient s výrazným zhoršením bolestí v oblasti paty PDK. Toto zhoršení se objevilo v průběhu fotbalového zápasu, jenž proběhl předchozí den a stále přetrvává. Terapie byla zaměřena na měkké techniky v oblasti nohy PDK. Také proběhla aplikace ultrasonoterapie v oblasti paty a úponů krátkých svalů nohy PDK, taktéž s cílem myorelaxačního a disperzního účinku, jakož i v následujících terapiích. Závěrem terapie byla edukace pacienta o důležitosti úvodního rozcvičení a protažení před sportovním výkonem a následné zklidnění a uvolnění po výkonu.
53
5. terapie Oproti předchozí terapii udává pacient snížení bolestí v oblasti paty PDK.
Tato
terapie
začala
měkkými
technikami
v oblasti
nohy
PDK a využitím ultrasonoterapie v oblasti paty a úponů krátkých svalů nohy PDK na patní kost. Terapie pokračovala provedením proprioceptivní neuromuskulární facilitace se zaměřením na nohu PDK. Využito bylo I. a II. diagonály extenčního vzorce. Na závěr byly připomenuty a zkorigovány autoterapie z předchozích sezení. 6. terapie Tato terapie začala měkkými technikami v oblasti nohy PDK, po nichž došlo k odstranění krepitací v oblasti mediální části paty PDK. Úleva od bolesti ve výše popsaném místě byla okamžitá. Následovala aplikace UZ a pokračovala prvky z metody PNF. Dále se tato terapie zaměřovala na korekci zatížení nohou a stereotypu chůze. Bezprostředně po terapii zaznamenává pacient pozitivní účinky fyzioterapie, konkrétně krátkodobé zmírnění bolestí paty PDK. 7. terapie Terapie byla zaměřena na úpravu stereotypu chůze s důrazem na správné odvíjení chodidla a prstců nohy. Začala měkkými technikami a aplikací UZ v oblasti nohy, bezprostředně poté nastala krátkodobá úleva od bolesti. Další náplní této terapie byl nácvik korigovaného stoje a stoje na jedné DK s tříbodovou oporou, s důrazem správné rozložení váhy na chodidle se zatížením prstců. Závěrem terapie byla korekce stereotypu chůze.
54
8. terapie Poslední terapie byla věnována výstupnímu kineziologickému rozboru. Jejím závěrem bylo doporučení v pokračování fyzioterapie domácí terapie. 2.5.14 Porovnání změn mezi vstupním a výstupním kineziologickým rozborem Na první pohled nejsou zaznamenány žádné výrazné změny. To ovšem ke krátkému časovému úseku probíhajících terapií není nic překvapivého. Na nohách byla obnovena joint play drobných kloubů, na PDK byla odstraněna blokáda proximálního tibiofibulárního skloubení a byl zvětšen rozsah pohybu hlezenního kloubu PDK. Dále bylo zaznamenáno zmírnění bolestí v oblasti paty PDK bezprostředně po terapii, ale také po autoterapii protažení plantární fascie a uvolnění měkkých tkání v bolestivém místě paty před fyzickou aktivitou. Byl ovlivněn i stereotyp chůze, u kterého je kladen důraz na zapojení předonoží při krokovém mechanismu. Také došlo ke změně rozložení zatížení pravé a levé DK v testu na dvou vahách. V úvodním vyšetření na dvou vahách (kap. 2.3.3) lze pozorovat, že rozdíl PDK a LDK se pohybuje na hranici 4kg s větším zatížením LDK. Pravděpodobně z důvodů antalgického zatížení PDK. V závěrečném vyšetření na dvou vahách (Tab. 6) lze pozorovat zlepšení poměru zatížení pravé a levé DK. Tab. 6 Výstupní vyšetření na dvou vahách.
Vyšetření 1:
PDK:
41,1 kg
LDK:
43,3 kg
Rozdíl: 2,2 kg
Vyšetření 2:
PDK:
40,7 kg
LDK:
43,9 kg
Rozdíl: 3,1 kg
Vyšetření 3:
PDK:
41,3 kg
LDK:
42,8 kg
Rozdíl: 1,5 kg
55
V průběhu prováděných terapií však pacient z časových důvodů omezil své sportovní aktivity, konkrétně fotbal, jehož se účastnil pouze dvakrát za měsíc. Z toho jednou, den před čtvrtou terapií, kde bylo zaznamenáno výrazné zhoršení potíží. V následujících terapiích by bylo vhodné také posouzení účinků terapie v souvislosti se sportovními aktivitami pacienta. Předpokládané úlevy od bolesti až dokonce úplně vymizení potíží by mohlo dojít za předpokladu, že pacient bude nadále pokračovat v doporučené terapii a dodržovat preventivní opaření.
56
3 Diskuse Nohy mají pro člověka obrovský význam a porucha jejich funkce může způsobit vážné potíže a omezení kvality života pacientů. Přesto se jim nevěnuje dostatečná pozornost a bývají často zanedbávány. A právě v důsledku zanedbání a oddalování vyhledání odborné pomoci se potíže nohou výrazně zhoršují a často dochází ke vzniku vadných pohybových stereotypů a kompenzačních mechanismů celého těla. Především proto je při léčbě důležité klást důraz na komplexní terapeutický přístup (Dellon, 2001). Poměrně rozšířeným problémem současné populace jsou bolesti v oblasti paty. Hossain & Makwana (2011) uvádí, že s těmito problémy se ve svém životě setká až 10 % lidí. Pro úspěšnost léčby je velice důležité rozpoznání příčiny vzniku potíží a určení tak správné diagnózy (Dellon, 2001). Vlivem nedostatku informací a odborné literatury zabývající se bolestí v oblasti paty je diferenciální diagnostika pro mnohé velmi obtížná. Touto problematikou se zabývá literatura především ortopedického zaměření, jež většinou nebere ohled na funkční vztahy nohy a celého pohybového systému. To je ovšem velice důležité nejen pro správnou diagnostiku, ale především pro volbu vhodné terapie. V posledních letech se však začínají rozšiřovat studie založené na důkazech, zkoumající vliv fyzikální terapie na bolesti v oblasti paty. Pappas & Tholl (2013) uvádí, že nejčastější příčinou bolestí v oblasti paty je vznik plantární fasciitidy. Jedná se o multifaktoriální onemocnění, jehož
přesná
etiologie
není
známá.
V současné
době
převládají
dva protichůdné názory na příčinu vzniku PF. Jedno mínění předpokládá, že v důsledku přetěžování a opakované mikrotraumatizace plantární
57
fascie, vznikají mikrotrhliny s následnou zánětlivou reakcí fascie a okolní tkáně. Tento názor uvádí například Marafkó (2007). Naproti tomu studie, jež porováděl Lemont, Ammirati, & Usen (2003), ukazuje jiný pohled na vznik pantární faciitidy. A sice, že primárně se jedná o degenerativní proces bez probíhajícího zánětu. Tato etiologie byla zjištěna po provedení histologických rozborů vzorků fascie odebraných při operaci padesáti pacientů s plantární fasciitidou. Je pozoruhodné, že na tuto zlomovou studii, prokazující etiologii degenerativního procesu, nebylo navázáno téměř žádnými dalšími výzkumy a studiemi. I přesto, že velká řada soudobých odborníků, jako například Hossain & Makwana (2011); Pappas & Tholl (2013); Covey & Mulder (2013)… se přiklání k etiologii degenerativních změn, jako zdroj potvrzující tuto etiologii uvádí právě studii Lemonta, Ammiratiho & Usena z roku 2003. Velkou mýlkou, ke které by nemělo docházet, je označení patní ostruhy a plantární fasciitidy za jeden subjekt. Patní ostruha je kostěný výrůstek z plantární strany patní kosti, jenž je nebolestivý a lze jej zobrazit pomocí RTG. Naproti tomu plantární fasciitida je bolestivé onemocnění úponu plantární fascie na patní kost, které lze diagnostikovat pomocí UZ (Gallo et al., 2011; Čižmář, Svíženská, Pilný, Repko, & Ira, 2005). Dříve bylo přijímáno tvrzení, že vznik patní ostruhy je spojen se vznikem plantární fasciitidy. Tato teze předpokládala, že důsledkem nadměrného tahu plantární aponeurózy za patní kost vzniká chronický zánět, což způsobuje reaktivní osifikaci kostí a vnik trakčního osteofytu neboli patní ostruhy. Toto tvrzení uvádí například studie DuVriese (1957) a Bergmanna (1990).
58
S novým poznatkem o patní ostruze přišli Abreu, Chung, Mendes, Mohana-Borges, Trudell, & Resnick (2003), kteří uvádí, že patní ostruhy se nevyskytují pouze v oblasti úponu plantární aponeurózy na patní kost, ale mohou se tvořit v hlubší vrstvě, tedy pod plantární fascií. Nejčastěji v oblasti úponu m. flexor digitorum brevis, m. abduktor digiti minimi, m. quadratus plantae a m. abductor hallucis, na patní kost. Tento názor potvrzuje také studie, která byla provedena za účelem zjištění histopatologie patní ostruhy, z roku 2007, jejímž autorem byl Smith, Tinley, Gilheany, Grills, & Kingsford. V souvislosti těchto nových poznatků provedl Li & Muehleman (2007) studii, která zpochybňuje platnost původní hypotézy o přímé souvislosti
vzniku
patní
ostruhy
a
plantární
fasciitidy.
Pomocí
histologického vyšetření třiceti dvou patních ostruh bylo zjištěno, že kostnaté trámce ostruhy nejsou vyrovnány ve směru tahu měkkých tkání, ale spíše ve směru vertikálním. To rozvíjí teorii o vzniku patní ostruhy jako reakci na vertikální kompresi paty a vyvrací tak přímé spojení patní ostruhy se vznikem plantární fasciitidy. Možnosti léčby plantární fasciitidy nejsou příliš prozkoumány. Bohužel ne všichni autoři uvádí velice důležitou věc, že léčba PF musí být komplexní a zároveň přizpůsobena individuálním potřebám pacienta (Dellon, 2001). Velká část autorů uvádí možnosti operační i konzervativní léčby. A shodují se, že k operační léčbě by se mělo přistupovat až po vyčerpání možností konzervativní terapie. I přesto, že konzervativní léčba může být zdlouhavá, většinou není spojována s riziky poškození pacienta a může být velmi efektivní.
59
Nedílnou součástí konzervativní léčby je kinesioterapie a fyzikální terapie. Samozřejmostí je také edukace pacienta o rizikových faktorech PF a vhodné obuvi. Dále možnost zhotovení stélek, užívání podpatěnek a nočních dlah. Velmi diskutovaným tématem je možnost využití fyzikální terapie při léčbě PF, konkrétně aplikace rázové vlny. Její účinky nejsou doposud v souvislosti s plantární fasciitidou a patní ostruhou jednoznačně potvrzeny či vyvráceny. Například studie z roku 2002, jež vydal Buchbinder, Ptasznik, Gordon, Buchanan, Prabaharan, & Forbes, účinek rázové vlny nepotvrdila. Jedná se o randomizovanou, dvojitě zaslepenou studii, jež absolvovalo 160 lidí s diagnózou plantární fasciitidy. Jejím cílem bylo posouzení analgetického účinku ESWT na plantární fasciitidu. Celková terapie probíhala po dobu tří týdnů, kdy každý pacient podstoupil tři ošetření v týdenních intervalech. Během této terapie činila celková dávka energie léčebné skupiny nejméně 1000 mJ/mm2. Kontrolní skupina také podstupovala terapii ESWT, však s celkovou dávkou energie do 6 mJ/mm2. Výsledky této studie byly zaznamenány při kontrole pacientů v šestém a dvanáctém týdnu po poslední terapii. Hodnoceny byly změny bolesti (celkové, po ránu, při různých aktivitách) pomocí škály VAS. Dále byla hodnocena schopnost chůze s ohledem na bolest. Vzhledem k velmi malému rozdílu výsledků mezi testovanými skupinami se pomocí této studie nepodařilo získat důkaz o účinnosti ESWT na plantární fasciitidu. Pozitivem této studie je fakt, že nebyly zaznamenány téměř žádné negativní účinky způsobené terapií ESWT. Za nevýhodu této studie považuji poměrně krátkou dobu mezi terapií a kontrolním měřením.
60
Naproti tomu však studie z roku 2012, jež prováděli: Vahdatpour, Sajadieh, Bateni, Karami & Sajjadieh přinesla pozitivní výsledky při léčbě plantární fasciitidy
pomocí ESWT.
Přičemž výzkumnou skupinu
zahrnovalo 40 pacientů s chronickou plantární fasciitidou. Výsledkem bylo snížení bolesti, ale také snížení tloušťky fascie u aktivní terapeutické skupiny. Tyto výsledky byly zaznamenány tři měsíce po terapii. Pozitivem této studie je, že během ní nedošlo k žádným negativním účinkům. Nedostatkem opět shledávám absenci posouzení terapie z dlouhodobého hlediska. Pro nedostatek relevantních studií prokazující či vyvracející účinnost rázové vlny nelze určit míru jejího efektu. Pozitivní známkou však je, že při její aplikaci, s vhodně zvolenými parametry, nedochází k negativním účinkům. Domnívám se, že problematika bolestí v oblasti paty a možnosti jejich léčby jsou velmi málo prozkoumány. Bylo by vhodné zhotovit další studie založené na důkazech, jež by prokázali etiologii konkrétních bolestí v oblasti paty a především možnosti terapie.
61
4 Závěr Tato bakalářská práce se zabývá současnými možnostmi využití fyzioterapie u bolestí v oblasti paty. Práce je rozdělena na část teoretickou a praktickou. V úvodních kapitolách teoretické části jsou uvedeny nezbytné anatomické souvislosti a základní funkce nohy. Dále se práce zabývá etiologií a diferenciací bolestí v oblasti paty. Následně se věnuje konkrétnímu onemocnění, způsobujícím bolesti v oblasti paty, jímž je plantární fasciitida. Další kapitoly se zaměřují na definici tohoto onemocnění, etiologii, klinický obraz a jeho diagnostiku. Poměrně velká část práce je věnována léčbě a možnostem využití fyzioterapeutických technik právě při tomto onemocnění. Praktickou část práce představuje kazuistická studie pacienta s plantární fasciitidou. V průběhu jednoho měsíce bylo provedeno osm sezení s pacientem, při kterých jsem se snažila aplikovat získané znalosti v praxi. Vzhledem k problematice plantární fasciitidy se jednalo o velmi krátký časový úsek probíhající terapie. I přes to však došlo ke zmírnění bolestivosti v oblasti paty PDK, prozatím však pouze bezprostředně po terapii. Byl tedy zaznamenán mírný pozitivní efekt konzervativní terapie u pacienta s plantární fasciitidou. Pro výraznější úlevu od bolesti, či dokonce úplné vymizení potíží je důležité pokračování v doporučené terapii a dodržování preventivních opaření.
62
Referenční seznam Abreu, M. R., Chung, C. B., Mendes, L., Mohana-Borges, A., Trudell, D., & Resnick, D. (2003). Plantar Calcaneal Enthesophytes: New Observations Regarding Sites of Origin Based on Radiographic, MR Imaging, Anatomic, and Paleopathologic Analysis. Skeletal Radiology, 32 (1), 13–21. Aldridge, T. (2004). Diagnosing Heel Pain in Adults. American Family Physican, 70 (2), 332–338.
Retrieved
18.
11.
2013
from
http://www.aafp.org/afp/2004/0715/p332.html. Anonymous (2008). Podologie [Internet]. Retreived 15. 12. 2013 from http://www.naprapathy.cz/?lg=cz&str=8&n=podologie. Anonymous (2010). Plantar Fasciitis and Bone Spurs [Internet]. Retrieved 13. 12. 2013 from http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00149. Bergmann, J. N. (1990). History and mechanical control of heel spur pain. Clinics in Podiatric Medicine and Surgery, 7 (2), 243–259. Brozmanová, B. (1990). Ortopedická protetika. Martin: Osvěta. Buchbinder, R., Ptasznik, R., Gordon, J., Buchanan, J., Prabaharan, V., & Forbes, A. (2002). Ultrasound-Guided Extracorporeal Shock Wave Therapy for Plantar Fasciitis: A Randomized Controlled Trial. The Journal of the American Medicial Association, 288 (11), 1364–1372. Capko, J. (1998). Základy fyziatrické léčby. Praha: Grada. Covey, J. C., & Mulder, D. M. (2013). Plantar fasciitis: How to best treat? The Journal of Family Practice, 62 (9), 446–471.
63
Crawford, F. & Snaith, M. (1996). How effective is therapeutic ultrasound in the treatment of heel pain? Annals of the Rheumatic Diseases, 55 (4), 265–267. Čihák, R. (2011). Anatomie 1 (2. nd ed.). Praha: Grada. Čižmář, I., Svíženská, I., Pilný, J., Repko, M., & Ira, D. (2005). Bolest paty. Medicína po promoci: časopis postgraduálního vzdělávání lékařů, 144 (8), 535–538. Dellon, L. A. (2001). Deciding when heel pain is of neural origin. The Journal of Foot and Ankle Surgery, 40 (5), 341–345. Retrieved 4. 1. 2014 from http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1067251601800727. Dobeš, M., & Michková, M. (1997). Učební text k základnímu kurzu diagnostiky a terapie funkčních poruch pohybového aparátu (měkké a mobilizační techniky). Havířov-Město: Domiga. Dobeš, M. (2011). Diagnostika a terapie funkčních poruch pohybového systému (manuální terapie) pro fyzioterapeuty: učební text k základnímu kurzu. Horní Bludovice: Domiga. Donley, B. G., Moore, T., Sferra, J., Gozdanovic, J., & Smith, R. (2007). The Efficacy of Oral Nonsteroidal Anti-Inflammatory Medication (NSAID) in the Treatment of Plantar Fasciitis: A Randomized, Prospective, PlaceboControlled Study. The Journal of Foot and Ankle Surgery, 28 (1), 20–23. Retrieved 8. 2. 2013 from http://fai.sagepub.com/content/28/1/20. Dungl, P. (1989). Ortopedie a traumatologie nohy. Praha: Avicenum.
64
DuVries, H. L. (1957). Heel spur (calcaneal spur). Jama Surgery, 74 (4), 536–542. Dylevský, I. (2009b). Speciální kineziologie. Praha: Grada. Dylevský, I. (2011). Základy funkční anatomie. Olomouc: Poznání. Gallo, J., Holibka, R., Kalina, R., Kamínek, P., Šos, P., Špička, J. …Tüdös, Z. (2011). Ortopedie pro studenty lékařských a zdravotnických fakult. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci. Gross, J. M., Fetto, J., & Rosen, E. (2005). Vyšetření pohybového aparátu. Praha: Triton. Haladová, E., Holubářová, J., Matějková, M., Musílková, M., Nováková, H., Typltová, M., Vávrová, M. (2003). Léčebná tělesná výchova: cvičení. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů. Haladová, E., & Nechvátalová, L. (2005). Vyšetřovací metody hybného systému.
Brno:
Národní
centrum
ošetřovatelství
a
nelékařských
zdravotnických oborů. Honzíková, L., Svoboda, Z., Janura, M., Rosický, J., & Martinásková, E. (2013). Vztah valgozity paty, typologie a biomechaniky nohy u dětí. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 20 (2), 71–76. Hossain, M., & Makwana, N. (2011). „Not Plantar Fasciitis“: the differential diagnosis and management of heel pain syndrome. The Journal of Foot and Ankle Surgery, 25 (3), 198–206. Retrieved 5. 12. 2013 from http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1877132711000297.
65
Hyland, M. R., Webber-Gaffney, A., Cohen, L., & Lichtman, S. W. (2006). Randomized Controlled Trial of Calcaneal Taping, Sham Taping, and Plantar Fascia Stretching for the Short-Term Management of Plantar Heel Pain. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 36 (6), 364–371. Jacobs, A. (2013). An Evidence-Based Medicine Approach To Plantar Fasciitis, Podiatry Today, 26 (11), 30–44. Kapandji, I. A. (1987). The Physiology of the Joints, Lower Limb (2. nd ed.). New York: Churchill Livingstone. Kolář, P. (2009). Vyšetření posturálních funkcí: Vyšetření stoje v modifikacích. In Kolář et al. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén. Kolář, P., Lewit, K., & Dyrhonová, O. (2009). Vyšetřovací postupy zaměřené na funkci pohybové soustavy: Základy klinického vyšetření. In Kolář et al. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén. Kolář, P., & Vařeka, I. (2009a). Vyšetřovací postupy zaměřené na funkci pohybové soustavy: Vyšetření hlezna a nohy. In Kolář et al. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén. Kolář, P., & Vařeka, I. (2009b). Vyšetřovací postupy zaměřené na funkci pohybové soustavy: Funkční vztahy kloubů hlezna a nohy. In Kolář et al. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén. Kubát, R. (1987). Vady a nemoci nohou. Praha: Univerzita Karlova. Larsen, Ch. (2005). Zdravá chůze po celý život. Olomouc: Poznání.
66
Lemont, H., Ammirati, K., & Usen, N. (2003). Plantar Fasciitis: A Degenerative Process (Fasciosis) Without Inflammation. Journal of the American Podiatric Medical Association, 93 (3), 234–237. Lewit, K. (2003). Manipulační léčba v myoskeletální medicíně (5. th ed.). Praha: Sdělovací technika. Li, J., & Muehleman C. (2007). Anatomic Relationship of Heel Spur to Surrounding Soft Tissues: Greater Variability Than Previously Reported. Clinical Anatomy, 20 (8), 950–955. Marafkó, C. (2007). Endoscopic Partial Plantar Fasciotomy as a Treatment Alternative
in
Plantar
Fasciitis.
Acta
Chirurgiae
orthopaedicae
et Traumatologiae Čechoslovaca, 74 (6), 406–409. Miller, J. (2013).
Plantar
Fasciitis.
Retrieved
2. 12.
2013
from
http://physioworks.com.au/injuries-conditions-1/plantarfasciitis#.UlwzhxC0Z2N. Müller, I. (2005). Bolestivé syndromy pohybového ústrojí v ordinaci praktického lékaře (2. nd ed.). Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů. Nedělka, T., Nedělka, J., Nosek, M., Barták, V., & Kašpar, J. (2009). Léčba rázovou vlnou u onemocnění pohybového ústrojí. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 16 (4), 139–149. Noakes, T. (2003). Lore of running (4. th ed.). Champaign: Human Kinetics. Özdemir, H., Özdemir, A., Söyüncü, Y., & Ürgüden, M. (2002). The role of bone scintigraphy in determining the etiology of heel pain. Annals 67
of Nuclear Medicine, 16 (6), 395–401. Retrieved 9. 12. 2013 from http://dx.doi.org/10.1007/BF02990077. Pappas, D., & Tholl, M. (2013). The Truth About Plantar Fasciitis. The Center for
Integrated
Medicine.
Retrieved
8.
12.
2013
from
http://thecfim.com/truth-plantar-fasciitis. Poděbradský, J. (1995). Úvod do problematiky fyzikální terapie. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 2 (2), 48–75. Poděbradský, J., & Poděbradská, R. (2009). Fyzikální terapie: manuál a algoritmy. Praha: Grada. Raygani, S. M., Baghbani, M., & Arianmehr, A. (2008). The Therapeutic Effect of Ultrasound in Reduction of Heel Pain in Plantar Fasciitis. Pajoohandeh Journal, 13 (4), 321–326. Retrieved 11. 12. 2013 from http://pajoohande.sbmu.ac.ir/browse.php?a_id=697&sid=1&slc_lang=en. Roxas,
M.
(2005).
Plantar
Fasciitis:
Diagnosis
and
Therapeutic
Considerations. Alternative Medicine Review, 10 (2), 83–93. Schreier, B. (2009). Fyzikální terapie s analgetickým účinkem. In Kolář et al. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén. Smith, S., Tinley, P., Gilheany, M., Grills, B., & Kingsford, A. (2007). The inferior calcaneal spur—Anatomical and histological considerations. The Foot, 17 (1), 25–31. Steffny, H., & Pramann, U. (2003). Běh pro zdraví. 201 (25), 48–50.
68
Šťastná, P., (2006). Základní pravidla jak obouvat děti a jak pečovat o zdravý vývoj
jejich
nohou
[Online].
Retreived
12.
12.
2013.
from
http://www.coka.cz/detska-obuv-se-zirafou/163-zakladni-pravidla-jakobouvat-deti-a-jak-pecovat-o-zdravy-vyvoj-jejich-nohou. Šidáková, S. (2009). Rehabilitační techniky nejčastěji používané v terapii funkčních poruch pohybového aparátu. Medicína pro praxi, 6 (6), 331–336. Thomas, J. L., Christensen, J. C., Kravitz, S. R., Mendicino, R. W., Schuberth, J. M., Vanore, J. V., … Couture, S. D. (2001). The diagnosis and treatment of heel pain. The Journal of Foot and Ankle Surgery, 40(5), 329–340. Tielemans, M. M., Eikendal, T., Jansenan J., & Oijen, M. (2010). Identification of NSAID Users at Risk for Gastrointestinal Complications: A Systematic Review of Current Guidelines and Consensus Agreements. Drug Safety, 33 (6), 443–453. Travell, J. G., & Simons, D. G. (1992). Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. Philadelphia: Lippincott Williams. Trojan, S., Druga, R., Pfeiffer, J., & Votava, J. (2005). Fyziologie a léčebná rehabilitace motoriky člověka (2. nd ed.). Praha: Grada. Vahdatpour, B., Sajadieh, S., Bateni, V., Karami, M., & Sajjadieh, H. (2012). Extracorporeal shock wave therapy in patients with plantar fasciitis. A randomized,
placebo-controlled
trial
with
ultrasonographic
and subjective outcome assessments. Journal of Research in Medical Sciences, 17 (9), 834–848.
69
Valešová, M. (2005). Komentář: K práci Čižmára „Bolest paty“. Medicína po promoci: časopis postgraduálního vzdělávání lékařů. 144 (8), 538–539. Valouchová, P., & Kolář, P., (2009). Vyšetření chůze v klinické praxi. In Kolář et al. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén. Vařeka, I., & Vařeková, R. (2009). Kineziologie nohy. Univerzita Palackého v Olomouci. Veverková, M., & Vávrová M. (2009). Senzomotorická stimulace. In Kolář et al. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén. Véle, F. (2006). Kineziologie: Přehled klinické kineziologie a patokineziologie pro diagnostiku a terapii poruch pohybové soustavy (2. nd ed.). Praha: Triton. Véle, F., & Pavlů, D. (2012). Test dle Véleho, neboli Véle-test. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 19 (2), 71–73. Young, C. C., Rutherford, D. S., & Niedfeldt, M. W. (2001). Treatment of plantar fasciitis. American Family Physician. 63 (3), 467–475. Zeman, D. (2005). Nové možnosti léčby kloubů a svalových úponů rázovou
vlnou
[Online].
Retreived
2.
1.
2014
from
http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/nove-moznosti-lecbykloubu-a-svalovych-uponu-razovou-vlnou-166063.
70
Použité symboly a zkratky DK – dolní končetina DKK – dolní končetiny ESWT – rázová vlna HESWT – vysokoenergetická rázová vlna HK – horní končetina HKK – horní končetiny LESWT – nízkoenergetická rázová vlna lig. – ligamentum ligg. – ligamenta m. – musculus mm. – musculi n. – nervus NSAID – nesteroidní protizánětlivé léky PF – plantární fascitiida PIR – postizometrická relaxace PNF – Proprioceptivní neuromuskulární facilitace RTG – rentgen SI - sacroiliacální SMS – senzomotorická stimulace TrP – trigger point TrPs – trigger pointy UZ – ultrazvuk
71
Seznam obrázků Obr. 1
Funkční dělení nohy. .......................................................................... 12
Obr. 2
Zatížení chodidla ve fázi opory. ....................................................... 13
Obr. 3
Plantarní fasciitida .............................................................................. 21
Obr. 4
Lokalizace bolestí při plantární fasciitidě. ....................................... 22
Obr. 5
Zóna referenční bolesti m. soleus...................................................... 25
Obr. 6
Snímek patní ostruhy PDK pacienta T. Š. ........................................ 28
Obr. 7
Snímek patní ostruhy LDK pacienta T. Š. ........................................ 49
Obr. 8
Rozložení zatížení chodidel v přirozeném stoji .............................. 50
Obr. 9
Rozložení tlaku chodidel v korigovaném stoji................................ 51
Obr. 10 m. quadratus plantae .......................................................................... 76 Obr. 11 mm. peronei ......................................................................................... 76 Obr. 12 m. tibialis posterior ............................................................................. 77 Obr. 13 m. gastrocnemius ................................................................................ 77 Obr. 14 Lokalizace bolesti pacienta T. Š. ........................................................ 78 Obr. 15 Dynamická plantografie ..................................................................... 78 Obr. 16 Protažení plantární aponeurózy ....................................................... 78 Obr. 17 Autoterapie 1 ....................................................................................... 79 Obr. 18 Autoterapie 2 ....................................................................................... 79 Obr. 19 Autoterapie 3 ....................................................................................... 79
72
Seznam tabulek Tab. 1 Příčiny bolestí paty dle etiologie a anatomické lokalizace. .............. 16 Tab. 2 Vyšetření aktivních rozsahů pohybu dle metody SFTR. .................. 47 Tab. 3 Vyšetření pasivních rozsahů pohybu dle metody SFTR. ................. 48 Tab. 4 Délkové rozměry DKK. ........................................................................ 48 Tab. 5 Obvodové rozměry DKK ...................................................................... 49 Tab. 6 Výstupní vyšetření na dvou vahách .................................................... 55
Seznam příloh Příloha 1 Dělení bolestí paty dle etiologie a lokalizace ............................... 74 Příloha 2 Dělení bolestí paty dle anatomické lokalizace ............................. 75 Příloha 3 Zóny referenční bolesti TrPs vybraných svalů DKK................... 76 Příloha 4 Fotodokumentace z terapií ............................................................ 78
73
Přílohy Příloha 1 Dělení bolestí paty dle etiologie a lokalizace Bateman (1982) dělí bolesti paty podle etiologie a lokalizace: 1. bolesti v plosce paty - infrakalkaneární plantární fasciitis - ostruhy patní kosti 2. bolesti na mediální straně paty - syndrom tarzálního tunelu - neurodynie ramus calcanei medialis - tendinitida m. tibialis posterior 3. bolesti v hrbolu patní kosti: - burzitidy - tendinitis Achillea - exostózy patní kosti 4. bolesti na laterální straně paty: - kalkaneofibulární útlak - tenosynovialitis peroneálních šlach - statické poruchy 5. bolestivá pata sportovců - léze Achillovy šlachy - běžecká pata 6. zánětlivé postižení paty (Dungl, 1989)
Příloha 2 Dělení bolestí paty dle anatomické lokalizace Aldridge, T. (2004) Bolest ve střední části plosky Laterálně Tendinitida m. peroneus brevis Tendinitida m. peroneus longus Mediálně Tendinitida m. flexor digitorum longus Tendinitida m. flexor hallucis longus Tendinitida m. tibialis posterior Bolest v zadní části paty Tendinitida Achillovy šlachy Retroachilleární burzitida Retrokalkaneální burzitida Bolest plantární strany paty Plantární fasciitida Ruptura plantární fascie Atrofie tukového polštářku pod patou Syndrom tarzálního tunelu Neurom Kostní cysta Osteomyelitida Zlomenina Tumor
Příloha 3 Zóny referenční bolesti TrPs vybraných svalů DKK Travell & Simons (1992)
Obr. 10 m. quadratus plantae
Obr. 11 mm. peronei
Obr. 12 m. tibialis posterior
Obr. 13 m. gastrocnemius
Příloha 4 Fotodokumentace z terapií
Obr. 14 Lokalizace bolesti pacienta T. Š.
Obr. 15 Dynamická plantografie
Obr. 16 Protažení plantární aponeurózy
Obr. 17 Autoterapie 1
Obr. 18 Autoterapie 2
Obr. 19 Autoterapie 3
Resumé Cílem této bakalářské práce je shrnutí poznatků o možnostech fyzioterapie u bolestí v oblasti paty. V úvodních kapitolách teoretické části jsou stručně uvedeny anatomické a funkční souvislosti nohy. Dále práce pojednává obecně o bolestech
v oblasti
paty,
jejich
etiologii,
klinických
projevech
a diagnostice. Následně je podrobněji rozebrána diagnóza – plantární fasciitida, jež je nejčastější příčinou bolestí v oblasti paty. Důkladněji je popsána její etiologie, klinické projevy, diagnostika a možnosti léčby, zahrnující jak konzervativní, tak operační řešení. V závěru teoretické části práce je samostatná kapitola věnující se různým možnostem využití fyzioterapeutických technik v terapii plantární fasciitidy. V navazující praktické části je uvedena kazuistická studie pacienta s plantární fasciitidou, jež byla zpracována během měsíční terapie. V úvodu terapií byl proveden komplexní kineziologický rozbor, navrhnut krátkodobý
i
dlouhodobý
rehabilitační
plán
a následně
pacient
podstupoval jednotlivé terapie, které byly koncipovány k naplnění zvolených cílů. V diskusi je uvedeno několik studií polemizujících především o etiologii plantární fasciitidy, záměně diagnózy plantární fasciitidy a patní ostruhy a také o účinnosti rázové vlny při léčbě bolestí v oblasti paty. Závěr shrnuje hlavní poznatky bakalářské práce.
Summary The main goal of this bachelor thesis dwells in summarization of the knowledge about current possibilities of the physiotherapy in pain of the heel. Anatomical and functional relationships of the foot are briefly mentioned in the first chapters of the theoretical part. The thesis also discusses
the
etiology,
clinical
manifestations
and
diagnosis
of the heel pain. Plantar fasciitis is discussed more detailed because it is the most common cause of the heel pain. The etiology, clinical manifestations, diagnostics and possibilities of the treatment are described in detail in the next chapters of the thesis. The possibilities of the treatment includes conservative of surgical approach. The chapter, about various physiotherapeutic approaches in the therapy of plantar fasciitis, is placed at the end of the theoretical part. The casuistic study of the patient with plantar fasciitis is in the following practical part. The casuistic study was creating during a one month therapy. A comprehensive patient analysis and a short-term and a long-term rehabilitation plan were performed at the beginning of the therapy. The patient endured therapies which were designed to reach the goals. A few polemical studies are mentioned in the discussion. The polemics are mainly about the etiology of the PF, misdiagnosis of the PF and heel spurs and about an efficiency of the shock wave therapy in treating the heel pain. The conclusion summarizes the main knowledge of this bachelor thesis.
