Fyzioterapie u syndromu bolestivého ramene

MASARYKOVA UNIVERZITA Fakulta sportovních studií Katedra podpory zdraví

Fyzioterapie u syndromu bolestivého ramene Bakalářská práce

Vedoucí bakalářské práce:

Vypracovala: Barbora Koukalová

Mgr. Milan Kos

Brno 2013

Prohlášení Prohlašuji, ţe jsem práci na téma Fyzioterapie u syndromu bolestivého ramene zpracovala samostatně pod vedením Mgr. Milana Kosa a uvedla v seznamu citované literatury všechny pouţité literární a odborné zdroje.

V Brně dne …………

…….…………………

Poděkování Chtěla bych poděkovat Mgr. Milanu Kosovi za odborné vedení, trpělivost, vstřícný přístup a rady, které mi pomohly s vypracováním bakalářské práce i při práci s pacientem.

Obsah 1

Úvod ................................................................................................................ 6

2

Cíl práce .......................................................................................................... 7

3

Charakteristika syndromu zmrzlého ramene ................................................... 8

4

3.1

Bolesti v oblasti ramene ........................................................................... 8

3.2

Zmrzlé rameno ......................................................................................... 9

3.2.1

Definice ............................................................................................. 9

3.2.2

Patogeneze......................................................................................... 9

3.2.3

Fáze ................................................................................................. 11

3.2.4

Akutní a chronická forma................................................................ 11

3.2.5

Klinické projevy .............................................................................. 12

3.2.6

Diagnóza ......................................................................................... 13

3.2.7

Terapie............................................................................................. 13

Kineziologie ramenního kloubu .................................................................... 15 4.1

4.1.1

Pasivní komponenty a klouby ramenního pletence ......................... 15

4.1.2

Kloubní pouzdro ............................................................................. 18

4.1.3

Svalstvo ramene .............................................................................. 18

4.1.4

Tahová a tlaková zátěţ .................................................................... 20

4.1.5

Pohybové stereotypy ....................................................................... 20

4.2

5

Funkční anatomie ................................................................................... 15

Biomechanika ......................................................................................... 22

4.2.1

Pohyby v ramenním kloubu ............................................................ 22

4.2.2

Biomechanika instabilit ramene ...................................................... 25

4.2.3

Scapulohumerální rytmus ............................................................... 25

4.2.4

Pohyby pro posouzení celkové funkce ramene ............................... 26

4.2.5

Zapojení do řetězců ......................................................................... 26

Přehled poznatků ........................................................................................... 30 5.1 Manuální terapie syndromu zmrzlého ramene u pacientů s DM II.typu a bez něj ............................................................................................................... 30 5.2

Rizikové faktory u zmrzlého ramene ..................................................... 30

5.3

Koordinační dynamická terapie (CDT) .................................................. 31

5.4

Ramenní pletenec u hemiparetických nemocných ................................. 31

5.5 Srovnání efektu PIR a manuální centrace ramene dle Čápové na reflexní změny v m. trapezius......................................................................................... 32 6

Diagnostika a moţnosti terapie ..................................................................... 33

6.1

6.1.1

Anamnéza........................................................................................ 33

6.1.2

Aspekce ........................................................................................... 34

6.1.3

Palpace ............................................................................................ 34

6.1.4

Joint play ......................................................................................... 35

6.1.5

Hybnost ........................................................................................... 36

6.1.6

Vyšetřovací testy ............................................................................. 37

6.2

Moţnosti kinezioterapie ......................................................................... 38

6.2.1

Manuální medicína .......................................................................... 39

6.2.2

Ovlivnění rozsahu pohybu .............................................................. 40

6.2.3

Zvýšení svalové síly ........................................................................ 41

6.3 7

Komplexní diagnostika fyzioterapeutem ................................................ 33

Moţnosti fyzikální terapie ...................................................................... 42

Metodika kazuistiky ...................................................................................... 44 7.1

Anamnéza ............................................................................................... 44

7.2

Aspekce .................................................................................................. 45

7.3

Palpační vyšetření ................................................................................... 46

7.4

Dynamické vyšetření .............................................................................. 47

7.5

Vyšetření svalové síly ............................................................................ 48

7.6

Stanovení dlouhodobého cíle ................................................................. 49

7.7

Průběh terapie ......................................................................................... 50

8

Diskuze.......................................................................................................... 55

9

Závěr ............................................................................................................. 56

10

Seznam zdrojů ............................................................................................... 57

11

Seznam zkratek ............................................................................................. 61

12

Seznam příloh................................................................................................ 62

Resumé .................................................................................................................. 66

1

Úvod

Horní končetiny společně s ramenním pletencem slouţí k úchopu, manipulaci, sebeobsluze, práci i ke komunikaci. Aktivně se účastní při udílení nebo přijímání kinetické energie. Obě končetiny tvoří párový uchopovací orgán, takţe pracují jako uzavřený funkční řetězec. Rameno je kořenový kloub horní končetiny a je nejpohyblivějším kloubem těla. Pomocí loketního kloubu mění pak končetina svoji délku. Jde o funkčně i anatomicky sloţitý kloub, proto jsou zde pestré patologické a bolestivé stavy obtíţné pro terapii. Celý pletenec není pevně fixovaný k trupu. Visí na svalech a vazech, na které působí zase celá řada vlivů. Při pohybech v ramenním pletenci se uplatňuje i celkové drţení těla, napětí kůţe a podkoţního vaziva, tvar hrudníku a plno dalších faktorů. Pokud jsou svaly v okolí ramenního kloubu oslabené a ve svalové dysbalanci, dochází tím k jejich neekonomickému zapojování. Tím pádem hrozí riziko přetíţení, vzniku mikrotraumat a akutnímu nebo chronickému postiţení zejména jeho vazivového aparátu. Patologie v oblasti pletence vznikají jak na funkčním podkladě, tak v souvislosti se strukturálními změnami. Přesné rozpoznání primární příčiny je často sloţité a mnohdy je nutné doplnit klinické vyšetření také zobrazovacími metodami. Terapie ramenního pletence a obzvláště syndromu zmrzlého ramene je zdlouhavá, vyţaduje aktivní přístup pacienta a je potřeba ji pojmout komplexně. Dostatečná informovanost a následná edukace pacienta o vlastní problematice ramene i postupu při terapii zvyšuje jeho motivaci a zájem o léčbu.

6

2

Cíl práce Cílem této bakalářské práce je zmapovat problematiku bolestivého

ramene, konkrétně syndromu zmrzlého ramene. Od etiologie přes průběh, klinické projevy, diagnózu aţ po moţnosti terapie. Dále podat informace o stavbě, funkci a celkovém zapojení ramenního pletence do řetězců. Popsat způsoby vyšetření ramenního kloubu a následnou komplexní řízenou terapii.

7

3

Charakteristika syndromu zmrzlého ramene

3.1

Bolesti v oblasti ramene Rameno je ve své podstatě anatomicky spojeno s krční páteří a s celým

horním kvadrantem trupu. Je spíše zatěţováno tahem, neţ tíhou. Proto se objevuje častější postiţení měkkých tkání – šlach svalů, svaly, burzy a vazy s kloubním pouzdrem (Rychlíková, 2002). Bolesti mohou být vyvolány například postiţením svalů kolem ramene, manţety rotátorů, či jednotlivých svalů pletence paţního. Dále blokádou AC a SC kloubu, postiţením subakromiálního prostoru, některých burz kolem RK, pouzdra RK. Objevují se také při degenerativních změnách, po úrazech ramene a humeru, zánětlivých postiţení RK atd (Rychlíková, 2002). Bolesti mohou být také následkem poruchy prvních čtyř ţeber. U lézí 1. ţebra můţe být bolest ramena jediným příznakem. Bývá zde palpační bolestivost pod klíční kostí i na horní časti m. trapezius. Při lézi 2.-4.ţebra se objevuje bolest v lopatce, palpačně na mediálním okraji (Lewit, 2003). Příčiny bolestivého ramene můţeme rozdělit do čtyř kategorií. Patří sem postiţení rotátorové manţety, GH kloubu, skapulothorakálního spojení a příčiny vzdálené etiologie způsobující bolest (Baratz, 1999). Poukáţe-li pacient na bolest v horní části ramene, můţeme pomýšlet na problém v oblasti AC kloubu, nebo krční páteře. Bolest, vycházející z ramenního kloubu a RM se typicky projevuje v přední a zadní části kloubu, často středem aţ do paţe. Vztah k postuře můţe být velice významný. Bolest, projevující se při poloze „čištění oken“, je charakteristická pro impingement rotátorové manţety. Pokud se bolest objeví náhle při zvednutí horní končetiny nad hlavu, poukazujeme na instabilitu. Mediastinální potíţe, zahrnující srdeční ischemie, se mohou projevit bolestí obou ramen (Solomon, 2001). Do ramenního kloubu můţe být přenesena bolest při onemocnění pleury a plic, srdečního svalu, jícnu, ţlučníku, pankreatu a ţlučníku. Bolesti bývají jednostranné. Podobně se můţe přenášet bolest vyvolaná změnami v krční páteři, nejčastěji je to cervikobrachialgie, vyvolaná spondylózou v dolních úsecích krční

8

páteře. Bolest se přenáší i z periferních oblastí paţe, zejména u syndromu karpálního tunelu (Trnavský, 1997). Slabost se můţe projevit ztrátou svalové síly, coţ poukazuje na neurologickou etiologii, nebo náhlou neschopností abdukce, způsobenou rupturou šlachy. Instability jsou často nepatrné. Lupnutí nebo přeskočení při zvednutí horní končetiny nad hlavu, nebo znecitlivění například při tenisovém podání. Ztuhlost můţe být progresivní a váţná tak významně, jako u zmrzlého ramene (Solomon, 2001).

3.2

Zmrzlé rameno

3.2.1 Definice Toto onemocnění bylo poprvé popsáno Duplayem, na konci 18. století, jako skapulohumerální periartritida. Označení ale zahrnovalo široké spektrum patologických stavů ramene. Proto v roce 1934 pouţil Codman označení „frozen shoulder“, syndrom zmrzlého ramene, charakteristické rychlým nástupem a omezením hybnosti všemi směry (Dungl, 2005). Kvůli etiologickým nejasnostem byly také pouţívány názvy, jako adherující subakromiální burzitida, adherující kapsulitida, perikapsulitida ramene apod. (Trnavský, 2002). Příčina ztuhnutí ramenního kloubu můţe být v adhezích a obliteraci subakromiální burzy, také v obliteraci dolního recessu ramenního kloubu v podpaţí i v periartikulární fibróze ramene (Muller, 2005). Omezení aktivní i pasivní hybnosti definujeme především omezením zevní rotace a abdukce, flexe, vnitřní rotace i dalších pohybů značnou bolestivostí s nočním maximem a nemoţností spát na postiţené straně (Trnavský, 2002). 3.2.2 Patogeneze V 80. letech bylo bioptickými a artroskopickými studiemi dokázáno, ţe primárním procesem je nespecifická synovitida. Omezení tzv. kapsulárního typu je následkem funkční inhibice svalstva a reflexních změn různých tkání. Tyto změny, stimulují baro- a další receptory v kloubním pouzdru, které nutí paţi

9

zaujímat polohy s nejmenším tlakem uvnitř kloubního pouzdra a naopak bránit pohybům zvyšujícím intraartikulární tlak (Trnavský, 2002). Fibróza je sekundárním projevem dlouhotrvajícího procesu a vzniká u pacientů po mnohaměsíčním průběhu nemoci. V jejím rozvoji mají nepochybně úlohu i ischemické, reflexní a metabolické podněty, které mohou mít na svědomí produkci tkáňových růstových působků, podporujících aktivní proliferaci fibroblastů, jejich transformaci na myofibroblasty a zvýšenou produkci kolagenu (Trnavský, 2002). Etiologie a patogeneze vzniku onemocnění je velice rozmanitá. Vliv na vznik tohoto onemocnění můţe mít předchozí trauma ramene, dlouhodobá imobilizace, autoimunitní onemocnění, impingement syndrom, diabetes mellitus nebo dysfunkce štítné ţlázy (Kolář, 2009). Dalšími příčinami mohou být i potíţe s krční páteří a svaly rotátorové manţety, úrazy, nemoci hrudníku, nebo hyperlipidémie (Whiting, 2002). Dříve byly popisovány chronické zánětlivé změny kloubního pouzdra, které byly následně vyloučeny. Podstatné je celkové omezení humeroskapulárního kloubu z důvodu kontraktury kloubního pouzdra (Dungl, 2005). Histologické výsledky připomínají Dupuytrenovu kontrakturu, s aktivní fibroblastickou přestavbou v přední části kloubního pouzdra a coracohumeralního ligamenta. Onemocnění je částečně spojeno například s Dupuytrenovou kontrakturou, hyperlipidémií a hypertyreózou (Solomon, 2001). Dalšími asociovanými chorobami jsou: nejčastěji DM 1. typu, operace v této oblasti, onemocnění srdce (nejčastěji infarkt myokardu), plicní nemoci (nádory,

tbc),

neurologické

poruchy

s porušeným

vědomím

(nejčastěji

hemiplegie) nebo úraz ramenního kloubu. Rozlišujeme zmrzlé rameno primární, kde neznáme vyvolávající faktor, a zmrzlé rameno sekundární, spojené s jiným onemocněním. Výskyt je nejčastější u ţen ve věkové kategorii 40 – 60 let, na nedominantní končetině. (Trnavský, 2002). Primární je částečně odolné na fyzikální léčbu, ale dobře reaguje na kortikosteroidní medikaci. Sekundární zmrzlé rameno je vyvolané zejména z příčiny imobilizace, která způsobujíce svalové spasmy a následnou bolet i tuhost (Atkins, 2010).

10

Existuje řada hypotéz, z nichţ převládá hypotéza o hormonálním původu onemocnění, z důvodu častějšího postiţení ţen a výskytu převáţně v období klimakteria (Rychlíková, 2002). 3.2.3 Fáze Průběh onemocnění můţeme rozdělit do 3 fází. První fázi nazýváme fází bolestivou. Je zde přítomna difuzní, intenzivní bolest, často noční. Jiţ v této fázi pozorujeme mírné omezení hybnosti, i kdyţ někdy nelze pacienta pro extrémní bolest vyšetřit (Trnavský, 2002). Dle Cyriaxe trvá několik týdnů aţ 3 měsíce. Začíná bolestí jako při CB syndromu – bolest v šíji s maximem v ramenní krajině (Rychlíková, 2002). Druhá fáze, adhezivní, kdy bolest mírně ustupuje. Dochází k omezení pohybu, zejména zevní rotace (Whiting, 2008). Při artrografickém vyšetření nacházíme sníţenou náplň a vymizení záhybu kloubního pouzdra (Rychlíková, 2002). V třetí fázi dochází k tání a postupnému návratu pohyblivosti. Návratu pohyblivosti přichází spontánně do 2 let (Trnavský, 2002; Whiting, 2008). Tato perioda trvá různě dlouhou dobu, obvykle několik měsíců, neţ dojde ke spontánnímu zlepšení. Průběh syndromu u neléčených pacientů se odhaduje na 12-42 měsíců. Přesto se domníváme, ţe popsaný průběh fází je terapií ovlivnitelný. Zejména bolest a pravděpodobně i rozsah pohybu. Je ovšem diskutabilní, zda je moţné terapií zkrátit dobu trvání procesu (Trnavský, 2002). 3.2.4 Akutní a chronická forma U skupiny pacientů s akutním začátkem jsou přítomny výrazné reflexní děje a značné omezení hybnosti, s velmi dobrou reakcí na terapii a tím rychlé odeznění potíţí. Často se to týká pacientů po infarktu myokardu, frustní cévní mozkové příhodě a delších operacích. Zde je velice dobrá prognóza a málo pravděpodobné pozdní omezení hybnosti. Chronická forma, nejčastěji u pacientů s diabetem, má pomalý rozvoj bolesti a omezení hybnosti. Je důleţité dlouhodobé sledování stavu, můţe se

11

objevit na druhém rameni, nebo recidivovat. Prognóza u této skupiny není tak dobrá (Trnavský, 2002). 3.2.5 Klinické projevy Typický je rychlý nástup s často noční, pronikavou bolestí. Naproti tomu se však objevuje i pozvolný nástup potíţí. Typické je omezení hybnosti všemi směry, pokud jsou omezeny jen určité pohyby, jedná se o jinou diagnózu (Dungl, 2005). Vzniká zde adheze a zvrásnění kloubního pouzdra především v axilární části, kde je kloubní pouzdro zřasené. Řasy kloubního pouzdra se postupně slepují. Současně s tím se objevuje rychle se vyvíjející omezení hybnosti RK doprovázené velkou bolestivostí, aţ je kloub zcela ztuhlý (Rychlíková, 2002). Bolesti vedou k reflexním svalovým spasmům, poruše jejich cévního zásobení a k hromadění kyselých substancí svalového metabolismu. Následné iritaci volných nervových zakončení, opět k bolesti a tedy bludnému kruhu choroby (Muller, 2005). Bolest, se při pohybu končetiny zvětšuje zejména při tahu, později nastupuje i v klidu. Vázne hlavně pohyb končetiny nad horizontálu, zapaţení a celkové omezení při základní sebeobsluze. Dominuje výrazné omezení aktivní i pasivní hybnosti, omezení joint play je však minimální (Kolář, 2009). Objevují se také deformační změny na krční páteři, projevující se limitací pohybu, změnami na rtg a funkčními blokádami. Pacienti také udávají cefaleu, vystřelující bolest jdoucí od šíje do ramene i hlavy (Muller, 2005). Ztuhlost se objevuje při různých zdravotních potíţích. Příkladem je artritida, revmatické onemocnění, posttraumatické a postoperační stavy. Obzvlášť u pacientů s diabetem je důleţité vyloučit infekci. Během dvou prvních dní mohou známky zánětu chybět. Po váţnějším zranění ramene můţe ztuhlost přetrvávat aţ několik měsíců. Na rozdíl od typického zmrzlého ramene ale tato ztuhlost ustává. Po bolestivosti a ztuhlosti ramene můţe následovat infarkt myokardu nebo mrtvice. Příznaky jsou podobné, jako u zmrzlého ramene a mohou poukazovat na pozdější formu reflexní sympatické dystrofie. Ve váţných případech celá horní polovina těla souvisí s trofickými a vazomotorickými změnami v oblasti rukou - syndrom rameno-ruka (Solomon, 2001).

12

3.2.6 Diagnóza Diagnóza je především klinická. Projevuje se noční bolestí, omezením pohybu, přítomností konkomitující nemoci a neschopností spaní na postiţené straně. Výrazná predispozice je u pacientů s protrahovanou imobilizací ramene, či po úraze ramene (Trnavský, 2002). Nalézáme také bolestivé TrPs v m. deltoideus, m. teres major, m. latissimus dorzi, m. subscapularis a také v adduktorech lopatky. Sekundárně v horní části m. trapezius, m. biceps brachii (Kolář, 2009). Laboratorní změny v sedimentaci erytrocytů, CRP a dalších reaktantů akutní fáze obvykle nejsou zjištěny. Stav retrakce kloubního pouzdra můţe být následkem jakékoliv chronické artritidy, například při borreliové infekci. Rtg snímek je většinou bez patologického nálezu, a pokud jsou zde malé změny, nejsou hlavní příčinou potíţí. USG vyšetření je zpočátku také nepřínosné. Provedeme-li scitnigrafii

99m

TC pertechnetátem, je většinou pozitivní. Pokud je

provedena artroskopie, nacházíme nespecifickou synovitidu. Aţ po několika měsících můţe dojít ke zvýšenému počtu fibroblastů, zvýšené produkci fibrozní tkáně a vaskularitě. Vyuţívá se i artrografie, která někdy zjistí omezení kapacity kloubního pouzdra a uţívá se i jako metoda léčebná (Trnavský, 2002). 3.2.7 Terapie V první fázi je hlavním cílem ulevit pacientovi od bolesti a umoţnit spánek. Velkou úlevu od bolesti přináší intraartikulární obstřik steroidním aparátem (Trnavský, 2002). V akutní fázi nastupuje klid, polohování na polštáři v axile, ledování, podání analgetika i antirevmatik (Muller, 2005). Doporučujeme nosit postiţenou ruku na šátku a cvičit pouze izometricky. V druhém stadiu, kdyţ jiţ bolest ustoupila, povolujeme aktivnější rozcvičování (Lewit, 2003). V rámci individuální LTV provádíme volné kyvadlové pohyby a později rozcvičujeme omezený kloub do bolesti s dopomocí. Dále postupně zvětšujeme svalovou sílu (Trnavský, 2002). Proti bolesti také bojujeme nepřímo tím, ţe ošetříme všechny sdruţené poruchy funkce, např. na ţebrech,

krční

páteři,

cervikotorakálním

přechodu,

i

svalové

spasmy.

V odeznívajícím stadiu je důleţité soustředit pozornost na krční páteř, kde

13

vznikají sekundárně blokády, také na horní ţebra a horní hrudní páteř. Nesmíme ovšem zapomenout ani na lopatku (Rychlíková, 2002). Při cvičeních dbáme na napřímení hrudní páteře, coţ optimalizuje polohu lopatky, a tím kvalitnější zapojení dolních fixátorů lopatek (Kolář, 2009). Zapojení paţe do běţných činností je zásadní u obnovy pohybových stereotypů a sebedůvěry pacienta (Trnavský, 2002). U zánětlivých stavů, či stavů s déletrvající imobilizací ramene, kde se popisuje vznik fibrózy kloubního pouzdra, je důleţitá prevence zkracování měkkých tkání. U takových případů je nevhodnější aplikace kontinuálního UZ. Lze pouţít i abdukční dlahu. Osvědčené je i cvičení v závěsu – systém Terapi-master (Trnavský, 2002). V případě bolesti s nočními maximy je důleţitá farmakoterapie. V plné dávce podáváme nesteroidní antirevmatika doplněné popřípadě

čípky,

intraartikulární

injekcemi

obstřik,

nebo

resp.

analgetiky.

subakromiální

Současně obstřik

je

indikován

kortikosteroidy

(Trnavský, 2002). Manipulace v narkóze se doporučuje v případě výrazného pohybového deficitu, jehoţ cílem je opětovná disperze kloubního pouzdra. Je zde ovšem riziko ruptury dolní části pouzdra, nebo šlachy m. subscapularis u jejího úponu (Trnavský, 2002). Lokální injekční léčba bolestivého ramene je zaměřena na subakromiální prostor, AC kloub a vlastní ramenní kloub (Trnavský, 2002). Manipulační léčba je diskutovaná. Je nutná soustavně a šetrně (Dungl, 2005). Operační léčba nastupuje při dlouhotrvající neúspěšně konzervativní léčbě. U sekundární ztuhlosti byla navrţena například revize subakromiální burzy, ošetření subakromiálního prostoru, odstranění vápenatých depozit. U primární ztuhlosti se provádí například

release přední, dolní a zadní části pouzdra,

prodluţovaní plastiky m. subscapularis a m. infraspinatus (Dungl, 2005).

14

4

Kineziologie ramenního kloubu

4.1

Funkční anatomie Ramenní kloub tvoří spojku mezi osovým orgánem a horní končetinou.

Zahrnuje oblast ramenního pletence kolem ramenního kloubu s příslušnými svaly a zařazuje se do sféry podpůrné a zabezpečovací hybnosti hrubé motoriky (Velé, 2006). Pasivní komponenty zahrnují klíční kost, lopatku a jejich spoje. Aktivní pak svaly pletence (Dylevský, 2009). 4.1.1 Pasivní komponenty a klouby ramenního pletence Ramenní kloub se skládá ze dvou pravých kloubů ( glenohumerálního a akromioklavikulárního). Dále ze specifického připojení lopatky k hrudní stěně tzv.

subakromiální

spojení,

kde

vznikají

další

pohyblivé

spojení

(skupulothorakální a subdeltoideální). Tyto dva klouby jsou nepravé, ale jedná se o spoje zvyšující pohyblivost celé končetiny (Kolář, 2009). Dle Dungla se rameno skládá

ze

čtyř

kloubů:

glenohumerálního,

akromioklavikulárního,

sternoklavikulárníh a skapulotorakálního. K těmto kloubům se přidává z hlediska patofyziologického i kloub subakromiální (Dungl, 2005). Ramenní kloub má tři stupně volnosti. Transverzální osa, leţící ve frontální rovině, uskutečňuje flexi a extenzi, která představuje rovinu sagitální. Předozadní osa, leţí v sagitální rovině a umoţňuje abdukci, addukci a představuje frontální rovinu. Vertikální rovina jde průsečíkem sagitální a frontální roviny a probíhají zde pohyby flexe a extenze v horizontální rovině s abdukovanou paţí 90° (Kapandji, 1982). Klíční kost Klíční kost je tzv. kost distanční, to znamená, ţe určuje vzdálenost hrudní kosti a volné horní končetiny. Zvětšuje moţný rozsah pohybu končetiny a zároveň přenáší na hrudní kost nárazy a tlak působící na HK (Dylevský, 2009).

15

Lopatka Lopatka svým typickým tvarem trojúhelníku slouţí především jako plocha pro začátek svalů pohybujících pletencem horní končetiny. Dotýká-li se horním úhlem druhého a dolním okrajem sedmého ţebra, můţeme říci, ţe je v základní poloze. Můţe vykonávat otáčivé a posuvné pohyby. Posuvné pohyby lopatky jsou elevace (55 stupňů) nebo deprese, abdukce, protrakce, addukce, retrakce. Při rotačních pohybech lopatky se při anteverzi dolní úhel pohybuje zevně asi 30°. Při retroverzi zase směrem k páteři. Pohybové moţnosti lopatky jsou dány pohyblivostí AC a SC kloubu i jejím svalovým závěsem (Dylevský, 2009). Lopatka s klíční kostí svírají úhel asi 60°. Akromion má variabilní tvar. Známé jsou 3 tvary: rovný, oblý, hákovitý. Jeho typ má vliv na vznik poškození rotátorové manţety. Výskyt ruptury rotátorové manţety je u hákovitého akromionu aţ 70% (Kolář, 2009). Stabilizovaná lopatka tvoří funkční oporu pro paţi i pro svaly, které se na ni upínají. V neutralitě stabilizuje abdukci a addukci dolního úhlu lopatky koaktivace svalů. Mezi tyto svaly patří mm. rhomboidei a kaudální snopce m. serratus anterior. V rovině frontální ji pak stabilizuje střední část snopců m. serratus anterior a m. trapezius pars transversalis. Koaktivace kaudálních snopců m. trapezius, m. serratus ant., m. levator scapulae s m. pectoralis minor a m. omohyoideus ustálí lopatku v neutralitě mezi kaudalizací a elevací (Čápová, 2008).

Articulatio glenohumeralis GH Glenohumerální kloub je kloub kulovitý a dovoluje velkou volnost pohybu. Tato volnost ovšem způsobuje kloubní nestabilitu. Jestliţe není hlavice chráněna, můţe sklouznout dolů a způsobit tak luxaci ramenního kloubu (Gross, 2005). Svaly rotátorové manţety zodpovídají za stabilitu GH kloubu a přitlačují hlavici humeru do kloubní jamky (Whiting, 2008). GH kloub umoţňuje pohyb ve třech stupních volnosti, tady v šesti směrech pohybu. Osa kloubní jamky směřuje v neutrální pozici laterálně, ventrálně a lehce kraniálně. Se sagitální rovinou svírá jamka 30° (Kolář, 2009). Přední část pouzdra

16

je zesíleno pomocí lig. glenohumerale sup., med., inf. Pro stabilitu ramenního kloubu jsou důleţitá i lig.coracohumerale, coracogelnoidale (Dungl, 2005).

Articulatio acromioclavicularis AC Akromioklavikulární kloub je plochý, tuhý a oválný. Uskutečňují se zde velmi malé pohyby, doplňující pohyby ve sternoklavikulárním kloubu. Občas je zde vsunut discus articularis (Kolář, 2009). Kloubní pouzdro je zesílené v horní části lig. acromioclaviculare. Lig. coracoclaviculare je sloţené ze 2 částí. Přední lig. trapezoideum a zadní lig. conoideum, má význam spíše funkční. Omezuje značně pohyb akromiálního konce claviculy. Povrchová vlákna m. deltoideus a m. trapezius, mají rozhodující roli při udrţení stability akromioklavikulárního kloubu a sniţují tendenci k subluxaci (Kapandji, 1982).

Articulatio sternoclavicularis SC SC je sloţený kloub, obsahující disk z vazivové chrupavky. Pomocí něj, jsou moţné pohyby ve třech osách ale jen ve velmi malém rozsahu. Je to jediný pravý kloub, spojující ramenní pletenec a celou horní končetinu s trupem (Kolář, 2009). Disk je po celém obvodu spojen kloubním pouzdrem a rozděluje kloub na dvě dutiny. Pohlcuje drobné nárazy přenášené z klíční kosti na hrudní. SC kloub tedy plní funkci stabilizátoru v řetězci kostěných segmentů paţního pletence (Dylevský, 2009). Disk spolu s kloubním pouzdrem a lig. costoclaviculare ochraňuje kloub před násilnými pohyby, při kterých by mohlo dojít k luxaci (Watkins, 2010). Thorakoskapulární spojení Thorakoskapulární kloub je nesynoviální skloubení. Je tvořen lopatkou leţící na plocho na hrudním koši, která je od něj oddělena velkou burzou. Stabilitu zajišťují úpony měkkých tkání lopatky k hrudníku. Vzhledem 30° sklonu lopatky slouţí toto spojení jako „doplněk pravého ramenního kloubu“ (Gross, 2005). Uskutečňuje se zde klouzavý pohyb, který je předpokladem pro posun lopatky. Jedná se o funkční spojení, kde hrají svaly ramenního pletence hlavní roli při pohybu i stabilizaci (Dylevský, 2009).

17

Subakromiální spojení Toto spojení obsahuje řídké vazivo a burzy. Bursa subdeltoidea a bursa subacromialis vyplňují prostor mezi kloubním pouzdrem, úpony svalů rotátorové manţety, spodní plochou akromionu a deltového svalu (Dylevský, 2009). V subakromiálním prostoru můţe dojít k zúţení osteofyty, relativní zmenšení můţe nastat zduřením měkkých tkání uvnitř prostoru. V obou případech dojde k omezení volného pohybu rotátorové manţety, bolestivému útlaku nazývanému impingement sydrom (Gross, 2005). 4.1.2 Kloubní pouzdro Na vnější straně labra po obvodu jamky začíná na lopatce kloubní pouzdro, které končí na collum humeri. Ventrálně je zesíleno lig. humerale superior, medium a inferior. V praxi je významné oslabení mezi horním a středním ligamentem a mezi středním a dolním ligamentem vzhledem k nejčastějším luxacím tímto směrem. Pro stabilitu ramene jsou významná i lig. coracohumerale a coracoglenoidale (Dungl, 2005). V oblasti ramenního pletence jsou klinicky významné tři burzy. Rozsáhlá subakromiální burza se nachází mezi rotátorovou manţetou, naléhající na kloubní pouzdro a fornixem humeru, který je tvořen akromiem, lig. coracoacromiale a proc. coracoideus. Tato burza odpovídá funkčně akromiálnímu kloubu. Burza subscapularis leţí mezi šlachou m. subscapularis a krčkem lopatky. V oblasti proc. coracoideus se pak nachází bursa coracoidea (Dungl, 2005). Pouzdro je vepředu zesíleno m. subscapularis, dlouhou hlavou bicepsu a je obepnuto čepičkou rotátorů (Muller, 2005). Zajímavý je také průběh šlachy dlouhé hlavy bicepsu. Probíhá od úponu na horním okraji glenoidu inraartikulárně do sulcus intertubercularis. Uplatňuje se jako významný stabilizátor a depresor (Dungl, 2005). 4.1.3 Svalstvo ramene Stabilita ramenního kloubu je zajištěna především svaly. Anatomické dělení vychází z příslušnosti svalů do různých krajin trupu, pletence horní končetiny a paţe. Ortopedické dělení zase rozděluje svaly na povrchovou vrstvu a svaly rotátorové manţety, jakoţto vrstvu hlubokou (Dylevský, 1997).

18

M. trapezius Celý sval (skládající se ze tří částí), ovládá především pohyby lopatky, kterou současně přitlačuje k hrudní stěně a fixuje ji. Sestupné svalové snopce extendují hlavu při fixované horní končetině (Dylevský, 2009). Při kontrakci celého svalu dojde k taţení lopatky mediálně a posteriorně, rotace 20° superiorně hraje důleţitou roli při velké zátěţi (Kapandji, 1982). Porucha jeho funkce ovlivní jak postavení hlavy, lopatky, šíje, tak i postavení ramenního pletence a osového orgánu. Je zapojen do několika funkčních řetězců propojujících segmentovanou osu krční a hrudní páteře s hlavou a s horními končetinami (Velé, 2006).

Mm. rhomboidei Spojují dolní krční a horní hrudí páteř s lopatkou. Přitahují lopatku směrem k páteři s její současnou rotací, přičemţ dolní úhel se stáčí mediálně (Dylevský, 2009). Fixují také dolní úhel lopatky k ţebrům a při jejich oslabení dojde k separaci lopatky od hrudní stěny (Kapandji, 1982).

M. levator scapulae Zvedá horní úhel lopatky, zpevňuje ramenní pletenec a zapojuje se při laterální flexi krční páteře. Úpon na horním úhlu lopatky bývá často bolestivý a je zatěţován při nošení břemen v rukou. Při jeho přetíţení se stává zdrojem poruch v oblasti krční páteře (Dylevský, 2009).

M. serratus anterior Přitahuje lopatku k hrudníku a táhne ji zevně, čímţ obrací kloubní jamku nahoru. Napomáhá předpaţení a elevaci paţe nad horizontálu. Tento sval je i pomocným inspiračním svalem (Dylevský, 2009). Jeho stabilizační aktivita závisí na postavení hrudníku a souhře s břišními svaly a bránicí, vytvářející pro jeho funkci punctum fixum. Tato stabilizační funkce není při inspiračním postavení hrudníku moţná (Kolář, 2009). Při paréze se dolní úhel lopatky stáčí mediálně a lopatka odstává od páteře. Tento jev se nazývá „scapula alata“ (Velé 2006).

19

Svaly kolem lopatky vytvářejí dvojice, jejichţ rozdíl při aktivaci umoţňuje nejen pohyb lopatky ale i fixaci v libovolné poloze. Jedná se o mm. rhomboidei – m. serratus anterior (rotace lopatky), m. levator scapulae – m. trapezius dolní část (deprese a elevace lopatky), m. pectoralis minor – m. trapezius horní část (protrakce, retrakce lopatky), m. serratus anterior horní a střední část – m. trapezius střední část (abdukce, addukce lopatky) (Velé, 2006). Rotátorová manžeta Mm. supraspinatus, infraspinatus, subscapularis a teres minor tvoří tzv. manţetu zevních rotátorů (rotator cuff). Manţeta zpevňuje a chrání ramenní kloub, participuje na centraci kloubu a podílí se na vzpřímeném drţení těla (Velé, 2006). Svaly RM mají za úkol stabilizaci kloubní hlavice uvnitř jamky. Manţeta není vytvořena na dolní axilární straně GH kloubu (Gross, 2005). 4.1.4 Tahová a tlaková zátěž Tahová zátěţ se přenáší do sternoklavikulárního kloubu. Zdrojem signálů se stává napjaté pouzdro, reflektoricky aktivující malý prsní sval a trapézový sval. Při takové aktivaci oba svaly táhnou klíční kost ke sternu. Přenos tlakové zátěţe(nárazu) obvykle směřuje do fossa glenoidalis. Prostřednictvím lopatky a vazů, kterými je lopatka spojena s okolím, je zátěţ přenášena na první ţebra. Pohybové transmise hrají významnou roli jak v mechanismech traumatizace sloţek pletence, tak i u skeletu horních partií hrudníku (Dylevský, 2009). 4.1.5 Pohybové stereotypy Zvedání paží V tomto stereotypu je rozhodující správná fixace ramenního kloubu. U chybného stereotypu zvedání paţí spočívá svalová dysbalance v oslabení dolní části m. trapezius a m. serratus anterior. Současně v hyperaktivitě se zvýšenou tenzí v horní části m. trapezius a m. levator scapulae. Výsledkem je přetěţování krční páteře (Lewit, 2003).

20

Nošení břemen Rozhodující úlohu zde má postavení ramenního kloubu. Pokud je rameno předsunuté, váha se přenáší na horní fixátory a dochází tak k přetěţování krční páteře. Svalová dysbalance spočívá v hyperaktivitě horní subklavikulární části m. pectoralis, a v oslabení dolní části m. trapezius a mm. rhomboidei. Tyto dysbalance způsobují předsunuté drţení krku a hlavy a tím se krční páteř přetěţuje. Souvisí s tím kompenzační hyperlordóza v hlavových kloubech. Pro

správný

stereotyp

je

důleţitá

koordinovaná

kontrakce

mezilopatkového svalstva a uvolnění subklavikulární části m. pectoralis major (Lewit, 2003). Abdukce v ramenním kloubu Abdukci vyšetřujeme ve vzpřímeném sedu, z důvodu vyuţití gravitace. Testovaná horní končetina je v 90° flexi v loketním kloubu, předloktí ve středním postavení a prsty v postavení nulovém. Za dobrý stereotyp povaţujeme pohyb začínající pouze v ramenním kloubu aktivitou abduktorových svalových skupin, přičemţ aktivace horních vláken m. trapezius plní pouze funkci stabilizační. U všech pohybů v ramenním kloubu je bezpodmínečně nutná dobrá aktivní stabilizace lopatky (Haladová, 2005). Klik – vzpor Zkouška kliku a především její zpětné fáze vzporu, je důleţitá pro zjištění kvality dolních fixátorů lopatky. Tato zkouška je cílená převáţně na m. serratus anterior. Sledujeme drţení celého pletence horní končetiny, zvláště fixaci lopatky. V případě insuficience dolních fixátorů dojde v některé fázi k odlepení lopatky ve smyslu scapula alata. Ve vzporu klečmo lze tuto zkoušku provádět u ţen, dětí a nedostatečně svalově vyvinutých (Haladová, 2005).

21

4.2

Biomechanika

4.2.1 Pohyby v ramenním kloubu Flexe Pohyb velkého rozsahu aţ do 180° (Kapandji, 1982). Rozsah pohybu bez souhybu lopatky je do 90 stupňů, pohyb nad horizontálou je elevace paţe a děje se asi do 150 stupňů se souhybem lopatky. Nad 150 stupňů se děje se souhybem páteře (napřímením kyfózy – záklonem) (Haladová, 2005). První fáze probíhá od 0°aţ do 50°-60°. V první fázi se zapojují přední vlákna m. deltoideus, m. coracobrachialis a klavikulární část m. pectoralis major. Tento pohyb je limitován 2 faktory. Napětí lig.coracohumerale a odolností m. teres minor, m. teres major, m. infraspinatus. Druhá fáze se uskutečňuje v rozmezí 60°-120°. Při šedesáti stupních dojde k rotaci lopatky tak, ţe kloubní jamka směřuje kraniálně a ventrálně. Na 30° flexi se podílí rotace AC a SC skloubení. Svaly podílející se na tomto pohybu jsou stejné, jako u abdukce: m. trapezius, m. serratus anterior. Neutralizačními svaly jsou m. latissimus dorzi, a sternální část m. pectoralis major (Kapandji, 1982). Třetí fáze probíhá od 120° do 180°. V rozmezí těchto stupňů, spolupracují trupové svaly a dochází k úklonu a zvětšování bederní lordózy (Velé, 2006) Při elevaci horní končetiny dochází k rotaci lopatky aţ 60° a elevaci klavikuly přibliţně 40°. Tento rozdíl v rozsahu pohybu potvrzuje, ţe se lopatka pohybuje směrem od klavikuly. Děj je způsoben pohybem v AC skloubení (Oatis, 2009).

Extenze Extenze je pohyb o rozsahu 45°- 50°. V ramenním kloubu ji provádí m. latissimus dorsi, m. teres major a m. deltoideus. Pomocnými svaly jsou dlouhá hlava m. triceps brachii, m. teres minor, m. subscapularis a m. pectoralis major (Dylevský, 2009). Extenzi skapulothorakálního spojení s addukcí lopatky provádějí: m. rhomboidei, střední vlákna m. trapezius, m. latissimus dorsi (Kapandji, 1982).

22

Addukce Addukce je prováděna pomocí m. teres major, m. lattissimus dorzi, m. pectoralis major, m. rhomboidei. Tento pohyb je moţný jen tehdy, je-li kombinován s extenzí, nebo mírnou flexí RK, při které je dosaţeno 30°- 45° (Kapandji, 1982). V čelní rovině není addukce moţná. Pokud je třeba zjistit rozsah tohoto pohybu, je to moţné jen při současné flexi v RK. Jde o kombinovaný pohyb (Haladová, 2005).

Abdukce Prvních 30° se odehrává pouze v GH kloubu, následuje elevace 170°, kdy 2/3 probíhají v GH kloubu a 1/3 v thorakoskapulárním spojení (Dungl, 2005). Velé rozlišuje fáze čtyři, kdy první je v rozsahu 0°- 45°. Zde se uplatňuje spíše m. supraspinatus, neţ m. deltoideus a úlohu si později vymění. Ve druhé fázi 45°-90° převládá činnost m. deltoideus. Ve fázi třetí 90°-150°se zapojuje ramenní pletenec, m. trapezius a m. serratus anterior. V poslední fázi je nutné zapojení trupových svalů se souhybem páteře a zvýšením bederní lordózy (Velé, 2006). Konečná fáze abdukce, 180°, můţe být dosaţena také flexí. Dle Kapandjiho probíhá ve 3 fázích. První fáze probíhá v rozmezí 0°-90°. V této fázi se zapojují hlavně m. deltoideus a m. supraspinatus. Na začátku pohyb probíhá pouze v glenohumerálním kloubu. První fáze končí v 90°, kdy se rameno „uzamče“ důsledkem nárazu tuberculum majus do horní části fossa glenoidalis. Zevní rotace humeru zpozdí mechanické uzamčení ramenního kloubu. Ve sternoklavikulárním kloubu dochází během prvních 90° přibliţně ke 40° elevaci klíčku (Kapandji, 1982). Druhá fáze je v rozsahu 90°-150°. Rameno je uzamčeno a další pohyb je moţný při účasti ramenního pletence. Mezi tyto pohyby patří rotace (pravé) lopatky proti směru hodinových ručiček, kdy směřuje cavitas

glenoidalis

kraniálně. To se děje v rozsahu 60°. Dále se zde uskutečňuje rotace akromiálního konce klíčku dozadu o 45-50°, SC i AC kloub se na tomto 30° pohybu podílejí. Při této fázi se pohybu účastní m. trapezius, m. serratus anterior. Přibliţně ve 150° činnost těchto svalů brzdí m. latissimus dorsi a m. pectoralis major

23

(Kapandji, 1982). Abdukce nad 90° je spojena automaticky s vnější rotací paţe tak, aby při pohybu tuberculum majus nedošlo k útlaku korakoakromiálního prostoru (Kolář, 2009). Třetí fáze je v rozmezí 150°-180°. Pro dosaţení vertikální pozice je třeba zvětšení bederní lordózy pomocí trupových svalů (Kapandji, 1982). V konečné fázi dochází ke kombinaci abdukce ramene, osové rotaci claviculy a pohybu ve skapulothorakálním spojení. Ve finální pozici je abdukce doprovázena zevní rotací ramene a artikulující plochy jsou v blízkém kontaktu (Watknis, 2010). Ve skutečnosti se jednotlivé fáze prolínají, proto je toto rozdělení čistě teoretické. Dochází tedy k souhybu lopatky, ještě před 90° abdukcí, i k souhybu trupu před 150° abdukcí (Kapandji, 1982).

Rotace Rotační pohyb je moţno provést v jakékoliv poloze ramenního kloubu. Vnitřní rotace můţe být aţ do 100°-110°. Dosáhnou plného rozsahu je moţné s předloktím za trupem a mírně extendovaným ramenním kloubem. Mezi svaly provádějící vnitřní rotaci řadíme m. latissimus dorsi, m. teres major, m. subscapularis, m. pectoralis major (Kapandji, 1982). Zevní rotace probíhá do 80°. Plný rozsah 80° můţe být uskutečněn s horní končetinou, visící podél těla (Kapandji, 1982). ZR provádí m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres minor, m. subscapularis. Při rotacích se pohybuje i lopatka. Při vnitřní rotaci se aktivují m. serratus anterior a m. pectoralis minor, při rotaci zevní se zapojují mm. rhomboidei a m. trapezius. Rozsah rotace je přibliţně 40-45° (Velé, 2006). Rozsah rotací, probíhajících kolem podélné osy humeru, závisí na stupni abdukce v ramenním kloubu. V nulové pozici, kdy je paţe u těla a flexe v lokti, je rozsah rotací přibliţně 60°. V abdukci 90° je rozsah zevní rotace větší (90°) a vnitřní rotace menší (70°) (Kolář, 2009).

24

Horizontální flexe a extenze Jedná se o pohyb abdukované paţe (do 90°) v horizontální rovině. Směrem dopřed se nazývá horizontální flexe, nebo horizontální addukce a směrem dozadu horizontální extenze, nebo horizontální abdukce (Velé, 2006). Horizontální flexe má rozsah 140° a provádějí ji: přední část m. deltoideus, m. subscapularis, m.pectorales, m. serratus anetrior. Horizontální extenze se uskutečňuje v rozmezí 30°-40°. Podílejícími se svaly jsou: zadní část m. deltoideus, m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres major a m. teres minor, mm. rhomboidei, transverzální část m. trapezius, m. latissimus dorsi (Kapandji, 1982). 4.2.2 Biomechanika instabilit ramene GH i

instabilita

netraumatickými

zahrnuje

příčinami.

spektrum

Netraumatická

nemocí instabilita

s traumatickými je

nejčastěji

generalizována ligamentózní laxicitou (Baratz, 1999). Instabilita znamená neschopnost udrţet hlavici centrovanou do glenoidální jamky. Základními prvky stabilizující ramenní kloub jsou kapsuloligamentózní komplex s kolemkloubním svalstvem a tvar kloubní jamky. Glenoidální labrum je velice důleţité pro zvětšení kloubního kontaktu a tím stability. Významným stabilizátorem jsou i okolní svaly, především rotátorová manţeta (Dungl, 2005). Dále jsou to m. deltoideus, m. trapezius, m. serratus anterior, mm. rhomboidei, m. latissimus dorzi a m. levator scapulae. Špatná funkce některého ze svalů ohroţuje kompenzační schopnost muskuloskeletálního systému ramenního pletence a dá se předpokládat zvýšený výskyt onemocnění (Whiting, 2008). 4.2.3 Scapulohumerální rytmus Lopatka se s paţní kostí pohybují při abdukci v poměru 2:1, tzn. ţe na 90° abdukce paţe připadá 60° v GH kloubu a 30° rotace lopatky viz příloha II. Při porušení funkce ramenního pletence pak dochází ke změně skapulohumerálního rytmu. Zpravidla se to projevuje rychlejší rotací lopatky v poměru s rozsahem pohybu paţe (Kolář, 2009). Pro snazší pochopení celé biomechaniky můţeme humeroskapulární rytmus zjednodušeně definovat jako termín, který v širším

25

slova smyslu popisuje integrovaný pohyb všech součástí pletence ramenního, nezbytný k dosaţení plné elevace paţe (flexe nebo abdukce), protoţe všechny čtyři klouby musí při tomto pohybu pracovat současně (Gross, 2005). 4.2.4 Pohyby pro posouzení celkové funkce ramene Do první skupiny řadíme schopnost česaní vlasů, poloţit ruku na kontralaterální rameno, popřípadě horní okraj lopatky. Pokud je loket za hlavou, hodnotíme abdukci 120° a zevní rotaci 90° (Kapandji, 1982). Do další skupiny patří potom moţnost obléci si bundu, či kabát. Kdyţ je tento pohyb čistý a plně proveditelný, je moţno dosáhnout na niţší úhel kontralaterální lopatky (Kapandji, 1982). 4.2.5 Zapojení do řetězců Řetězec mezi trupem a lopatkou Existují zde čtyři podobné jednoduché smyčky tvořící dynamický závěs lopatky, který zajišťuje průběţnou stabilizaci, pohyb lopatky a tím paţe. Smyčku pro abdukci a addukci lopatky tvoří mm. rhomboidei, spoje na páteři, m. serratus ant., ţebra, lopatka. Při rozdílné aktivitě těchto svalů vzniká nerovnováha, která vede ke změněné poloze lopatky. Pokud se v této smyčce objeví nerovnováha jiţ v klidu, dojde ke změněnému postavení lopatky ovlivňující klidové postavení ramenního kloubu, decentrace. Smyčka působí při vzpaţování propnuté paţe. Jestliţe dojde v této poloze k aktivaci m. serratus ant., dolní pól lopatky se pohybuje nahoru a dojde ke zvednutí zpevněné a propnuté paţe nad hlavu. M. rhomboideus zase umoţňuje aktivní vzepření se o hůl a udrţí cvičence ve vzporu na bradlech. Zkrátí-li se m. rhomboideus, prodlouţí se zase m. serratus ant. i naopak. M. trapezius při tom lopatku fixuje. Smyčka pro depresi a elevaci lopatky se uplatňuj při nesení břemena na rameni a v rukou. Je tvořena následujícími segmenty: hlava s m. trapezius superior, krční páteř s m. levator scapulae, hrudní páteř s m. trapezius inferior. Třetí smyčku pro depresi a elevaci ramene tvoří m. pectoralis minor, m. trapezius superior, ţebra, scapula a obratle. M. pectoralis minor lopatku posouvá

26

dopředu, sniţuje proc. coracoideus i ramenní pletenec. M. trapezius sup. naopak rameno elevuje. Vţdy spolupracují dvě smyčky. Poslední smyčka fixuje lopatku pomocí střední části m. trapezius, m. serratus ant. Fixace lopatky přitlačením k hrudníku se děje za pomocí m. latissimus dorsi. Všechny tyto smyčky jsou významné pro nastavení polohy jamky RK a tím i pro funkci celého ramenního plence i paţe. Obvykle se zapojují i zevní rotátory obklopující RK (Velé, 2006). Řetězec mezi ramenním pletencem a trupem Řetězec mezi paţí a hrudníkem tvoří na přední části hrudníku m. pectoralis major, na zadní straně m. latissimus dorsi. S úponem těchto svalů na humerus. Jsou zde i zadní a přední zkříţené dlouhé řetězce trupu. Na zadní straně ho tvoří humerus jedné strany, m. latissimus dorsi, thorakolumbální fascie, páteř, na kontralaterální straně crista iliaca, fascia glutea, m. gluteus maximus, fascia lata, tensor fasciae latae akoleno druhé strany. Přední strana je tvořena z humeru jedné strany, m. pectoralis major, fascií přední plochy hrudníku, na druhé straně mm. obliqui abdominis, lig. inguinale, stehenní fascie, fascia lata, m. tensor fasciae latae akoleno druhé strany. Funkční poruchy se tak mohou přenášet z oblasti hrudní na ramenní pletence, pánev a dolní končetiny i opačně. Řetězec zpevňující ramenní pletenec je propojen: hrudník – clavicula – m. deltoideus – humerus – m. deltoideus – scapula – svaly lopatkových smyček – hrudník. Tento řetězec je aktivní zejména při předpaţení, upaţení, zapaţení a vzpaţení. Také se aktivuje při pronaci ruky (Velé, 2006). Otevřený řetězec a uzavřený řetězec Oba tyto řetězce propojují paţi, ramenní pletenec a paţi, předloktí. Zapojujícími se svaly otevřeného řětězce jsou m. supraspinatus, m. biceps brachii a m. coracobrachialis, m. triceps brachii. Řetězec vytváří funkční spojení mezi pletencem ramenním a předloktím. Uzavřený řetězec je propojen od lopatky po

27

ulnu, či radius. Podílejícími se svaly jsou m. deltoideus, m. brachialis, m. biceps brachii, m. triceps brachii, m. brachioradialis (Velé, 2006). Otevřené a uzavřené kinematické řetězce vyuţívá akrální koaktivační terapie ACT. Metoda vyuţívá některé základní myšlenky metody Roswithy Brunkow a rozvíjí vybrané neurologické principy. Uzavřené řetězce více facilitují svalovou koordinaci všech angaţovaných svalů a optimalizují jednotlivé kvality nervosvalové stabilizace ramenního kloubu (Enoka 2002, Latash 1993). Zvládnutí cvičení v uzavřených řetězcích je nezbytné proto, aby mohl být příslušný segment součástí i otevřených řetězců a zahájit program kinezioterapie v opoře (Špringrová, 2011). Hluboký frontální řetězec Tento řetězec má především stabilizační funkci. Jde od frontální části hrudníku aţ k palci. Začíná na 3., 4. a 5. ţebru spolu s m. pectoralis minor, zasazeným do clavikopectorální fascie. Tato fascie představuje začátek řetězce. Dalším místem je processus coracoideus. Následují svaly: m. biceps brachii a m. coracobrachilais. Pak pokračuje přes radiální stranu, včetně lig. collaterale radiale a processus styloideus radiim, oss scaphoideum, oss trapezium, aţ na zevní část palce. Pokud je horní končetina v závěsné poloze, jsou tyto myofasciální jednotky zapojeny do řetězce (Myers, 2009). Povrchový frontální řetězec Mezi svaly m. pectoralis major a m. lattisimus dorzi, je velké propojení podílející se na kontrole pohybů addukce, extenze. Pokračuje přes mediální epikondyl humeru, flexorovou skupinu, karpální tunel na palmární stranu prstů (Myers, 2009). Hluboký zadní řetězec Začíná na processus spinosus dolních krční a horních hrudních obratlů. Dále mm. rhomboidei, m. levator scapulae, mediální část lopatky, svaly rotátorové manţety, hlavice humeru, m. triceps brachii aţ k processus styloideus ulnae, oss triquetrum, oss hamatum aţ na zevní stranu malíku. Tento řetězec je

28

v úzkém spojení s frontálním hlubokým řetězcem se stabilizační funkcí (Myers, 2009). Povrchový zadní řetězec Jde od occiputu, processus spinosus Th12 přes m. trapezius, acromion, m. deltoideus, laterální epikondyl humeru, extenzorovou skupinu na dorzální stranu prstů (Myers, 2009). Přední a zadní povrchový řetězec je tvořen svaly kolem ramenního kloubu a fasciemi jdoucími aţ k ruce. Zatímco oba hluboké řetězce tvoří hlavně fascie (Myers, 2009).

29

5

Přehled poznatků

5.1 Manuální terapie syndromu zmrzlého ramene u pacientů s DM II.typu a bez něj Od roku 2006 do roku 2008 bylo testováno 50 pacientů, rozdělených do dvou skupin ve věkově kategorii 40-65 let. První skupina zahrnovala onemocnění zmrzlého ramene s diabetem II.typu a druhá skupina pacienty bez diabetu. Uskutečnilo se 16 terapeutických sezení. Rozsahy byly měřeny goniometry, svalová síla manuálně pomocí testů. Některé studie prokazují nutnost obnovení skapulothorákálního spojení pro obnovu rozsahu pohybu. Tato studie byla zaloţena na mobilizačních technikách lopatky, které je nutno provést před mobilizací GH kloubu. Provádí se i stabilizační cvičení pro posílení střední a dolní části m. trapezius a m. serratus ant. Prokázalo se také, ţe důleţitým krokem rehabilitace je uvolnění zádní části kloubního pouzdra. Nebyly zjištěny výrazné odlišnosti mezi skupinami ve stupni bolesti, rozsahu pohybu, ani svalové síly mezi pacienty s i bez DM. U obou skupin došlo ke zmírnění bolesti a zvětšení rozsahu pohybu. Manuální terapie by měla být bezpečně aplikována u diabetických pacientů s diagnózou syndromu zmrzlého ramene ( İrem Düzgün, Ph.D., 2012)

5.2

Rizikové faktory u zmrzlého ramene Účelem studie bylo zjistit specifické a nespecifické rizikové faktory

u syndromu zmrzlého ramene. Srovnávala se historie onemocnění, léčba medikamenty, odběry krve. 126 pacientů s diagnózou zmrzlého ramene a dalších 98 s jiným ortopedickým problémem (nohy a kotníku). Zmrzlé rameno bylo diagnostikováno na základě omezení aktivního i pasivního pohybu v GH kloubu u flexe, extenze, abdukce a vnitřní rotace, se zevní rotací omezenou alespoň z 50 %. Diagnóza byla stanovena pouze, zda nedošlo k předchozímu traumatu a UZ vyšetření nezaznamenalo postiţení rotátorové manţety. Mezi pacienty se zmrzlým ramenem bylo 29,4% s DM a 13.5% s onemocněním štítné ţlázy. Většina pacientů byla ţenského pohlaví. DM

30

se prokázal jako specifický rizikový faktor sy zmrzlého ramene u obou pohlaví a onemocnění štítné ţlázy jako nespecifický RF u ţen (Charles Milgrom, 2008).

5.3

Koordinační dynamická terapie (CDT) CDT, aplikovaná pomocí zařízení Giger MD integruje celkovou snahu

o maximální míru obnovy thorako-skapulo-humerální koordinace svalů pletence. Umoţňuje práci horních a dolních končetin v cyklických vzorech pohybu. Výzkum byl proveden na 51 leté pacientce se sy bolestivého ramene. CDT

zlepšuje

funkci

CNS

po

úrazech,

CMP,

degenerativních

onemocněních a malformacích. Zahrnuje nácvik automatismů, v minulosti naučených pohybových stereotypů, koordinaci HK a DK, aktivní cvičení HK. Pacientce byl diagnostikován CB syndrom, impingement syndrom, hypermobilní syndrom. Manuální terapie, obstřiky, ani fyzikální terapie nepřinesly výraznější úlevu. Po 9-ti týdnovém tréninku bylo zaznamenáno zlepšení motorických funkci pacientky (pohyblivosti, stereotypu abdukce, dynamiky páteře). Předpokládá se, ţe CDT by mohla být přínosná i v rámci komplexní terapie pacientů se sy bolestivého ramene (Klobucká S., 2012).

5.4

Ramenní pletenec u hemiparetických nemocných Bolestivé rameno komplikuje rehabilitaci aţ u 80% nemocných po cévní

mozkové příhodě a významně znehodnocuje výsledek funkční obnovy. Hemiparetické rameno můţeme definovat pouze klinicky jako druhotnou muskuloskeletní patologii ramene. Jeho patogeneze je multifaktoriální, k manifestaci dochází následky vlastní neurologické ztráty s dalšími maladaptivními a dysfunkčními faktory. K manifestaci bolestí dochází téměř u 90 % nemocných během prvního roku po vzniku CMP. Za nejvíce rizikové se vesměs povaţuje období 2. aţ 4. měsíce. Terapie je pouze paliativní, ideální formou je prevence. Důleţitá je predikce známých rizik a kineziologicky argumentovaná reedukace vertikalizační a lokomoční motoriky, která předchází progresi myoplastických změn na ramenním pletenci a impingement patokineziologii. Zmrzlé rameno je velice nepříznivou formou hemiparetického ramene. Bolestivost je podobná, objektivní klinika se ale v detailech liší. Zde jsou postiţeny vnější části kloubního pouzdra, tvořené rotátorovou manţetou. Také je

31

bolestivá a omezená nejvíce vnitřní rotace. Na rozdíl od ne-hemiparetického nemocného je moţnost funkční kompenzace omezená (Krobot, 2005).

5.5 Srovnání efektu PIR a manuální centrace ramene dle Čápové na reflexní změny v m. trapezius Cílem výzkumu bylo srovnat efekt těchto dvou terapií při cervikálních bolestivých syndromech u 40 pacientů, rozdělených na dvě skupiny. Konkrétně u CC a CB syndromu, většinou v chronickém stadiu. Reflexní změny ve svalech byly zjištěny diagnostickým reţimem kombinované terapie, vyuţívající měřitelně změněné dráţdivosti hypertonních vláken na elektrické podněty oproti normotonním vláknům. Numerická hodnota prahově motorické intenzity byla zaznamenána před terapií, bezprostředně po terapii a následující den. PIR byla provedena dle lokalizace postiţených svalových vláken m. trapezius po dobu 5-8 minut. U ošetření centrací se vycházelo z polohy tříměsíčního dítěte viz příloha III. Trakce humeru v diagonálním směru od Th5 byla plynule převedena do aproximace v GH kloubu. Parametry abdukce, flexe a ZR byly zachovány. Ukázalo se, ţe obě terapie pracují na rozdílném neurofyziologickém podkladě, ale mají shodný statisticky významný efekt na utlumení reflexních změn ve svalu. Centrace ramene není cíleně zaměřená na léčbu reflexních změn ve svalu. Sníţení hypertonu ve svalu je pouze vedlejší účinek vlastní centrace jako důsledek normalizace koaktivace svalů kolem centrovaného kloubu (Pecková, 2007).

32

6

Diagnostika a možnosti terapie Ramenní kloub je třeba chápat ve funkčních souvislostech s jeho okolím.

Cílem terapie není pouze zvětšovat rozsah pohybu ale hlavně zlepšit funkci celé horní končetiny (Trnavský, 2002).

6.1

Komplexní diagnostika fyzioterapeutem

6.1.1 Anamnéza Při pohovoru s pacientem nás především zajímají operace, úrazy a jejich mechanismus, cévní onemocnění, neurologická onemocnění, i onemocnění současné, které se k bolesti ramene nevztahují. Zda trvá onemocnění delší dobu, ptáme se na průběh, dosavadní léčbu, rehabilitaci i případné komplikace (Kolář, 2009). Z chorob nás zajímá cévní mozková příhoda, často poukazující na hemiplegické rameno nebo iritaci n. phrenicus při paréze bránice. Dále ischemická choroba, tyreopatie a diabetes mellitus, které jsou často se zmrzlým ramenem spojeny (Trnavský, 2006). Zajímá nás, kdy vznikla bolest, zda vznikla náhle, nebo nastupovala pozvolna, zda je lokalizována do jednoho bodu, nebo difúzně. Zjišťujeme její intenzitu, charakter, trvání, iradiaci, popřípadě místo iradiace. Její projev při pohybu (typ pohybu, nárust, v jaké fázi), v klidu, během dne, v noci, zda pacient spí na postiţené straně (Rychlíková, 2002). V případě úrazu zjišťujeme jeho mechanismus, polohu, kterou v daném okamţiku pacient zaujímal. Upřesníme omezení hybnosti, stupeň bolesti i otoku během 24 hodin po úraze. Zajímá nás další průběh léčby nebo její komplikace (Gross, 2005). Bolest můţe být přenesena ze vzdálenější oblasti a orgánů. Můţe se tak projevit onemocnění krční i hrudní páteře (i radikulopatie C5,6), plic, ţeber, srdce, ţlučníku, pleury, štítné ţlázy, slinivky břišní, ţaludku, jícnu sleziny, jater (Kolář, 2009). Schopnost pouţívání postiţené horní končetiny během běţných denních aktivit, její funkční omezení. Důleţitým údajem je obava z provádění elevace horní končetiny a pocitů nestability. Zjistíme dominantní paţi, z důvodu vyšší

33

zátěţe, ale naopak následného klinického zlepšení a zapojení této končetiny do denních činností (Gross, 2005). Zaměříme se také na zájmy a sport. Pozor především na sporty, kde se hází,

smečuje

kvůli

přetíţení,

nebo

chronickému

poškození

nejčastěji

v subakromiálním prostoru nebo podhřebenovém prostoru (Trnavský, 2002). Také pacientova profese, můţe rovněţ znamenat vyvolání, nebo zhoršení stavu. Zajímá nás činnost ve vynucených polohách, jednostranná statická a stereotypní dynamická zátěţ. Posoudíme také vztah stavu pacienta k jeho věku, pohlaví, drţení těla, konstitučnímu typu, statické nebo dynamické zátěţi atd. (Gross, 2005). 6.1.2 Aspekce Aspekci zahájíme jiţ v čekárně, kdy můţeme pozorovat nekorigované pohyby pacienta a drţení horních končetin. Pozornost věnujeme vzájemnému postavení a reliéfu ramenních kloubů. Hodnotíme výšku klíčních kostí, kdy nepravidelná kontura můţe značit zhojené zlomeniny klíčku. Sledujeme výšku a postavení AC a SC skloubení (Gross, 2005). Sledujeme barvu kůţe, otoku, drţení končetiny vůči trupu, změny konfigurace ramenního kloubu (Rychlíková, 2002). Zezadu hodnotíme symetrii lopatek, v klidu i při abdukci a předpaţení, kdy je pacient opřen o stěnu (Trnavský, 2002). Při abnormálním drţení ramen do protrakce bývá příčina ve zvýšeném napětí klavikulární části m. pectoralis major. K abdukci a kaudalizaci lopatky dochází při oslabení mm. rhomboidei. K atrofii m. deltoideus dochází u léze horní části brachiálního plexu, axiálního nervu (Kolář, 2009). Na závěr aspekčního vyšetření vyzveme pacienta, aby se prošel po místnosti, a zhodnotíme celkovou dynamiku pohybu horních končetin (Gross, 2005). 6.1.3 Palpace Palpujeme bolestivá místa, body ve svalech, podkoţí a na periostu. Vyšetřujeme také teplotu tkání kolem kloubu, jizvy, spoušťové body, zvýšený a sníţení tonus svalů ramenního pletence. Vyšetřujeme také krční a hrudní páteř.

34

Mezi nejdůleţitější palpační techniky řadíme tření (pro zjištění HAZ), protaţení kůţe, působení pouhým tlakem, protaţení fascií okolo podélně osy, vyšetření svalových spoušťových bodů (Kolář, 2009). Zepředu palpujeme z kostěných struktur incisuru jugularis, SC a AC kloub, acromion, tuberculum majus, proc. coracoideus, sulcus intertubercularis. Zezadu palpujeme spinu scapulae, mediální i laterální okraj lopatky (Gross, 2005). AC kloub však palpujeme s extendovanou paţí, bolest bývá u blokády, akutní i chronické instability, zánětu, či degenerativních změn. V SC skloubení se můţe objevit otok, napodobující stav subluxace, resp. luxace. Často bývá bolestivý processus coracoideus, místo úponu krátké hlavy m. biceps brachii, m. pectoralis minor, m. coracobrachialis. Hlavici humeru, přesněji tuberculus majus vyšetříme v addukci ramene pro postiţení úponů posteriorní části rotátorové manţety. V přední části hlavice palpujeme citlivou oblast sulcus intertubercularis, pokud je postiţena dlouhá šlacha m. biceps brachii (Kolář, 2009). 6.1.4 Joint play Pro kvalitní vyšetření je nutná správná fixace, relaxace pacienta a výchozí postavení kloubu v neutrální, klidové poloze. Tato poloha je abdukce do 55° a horizontální addukce do 30° (Gross, 2005). Joint play (kloubní hra), umoţňuje sestup hlavice humeru z horní části fossa glenoidalis. Tento děj je základním předpokladem pro abdukci v ramenním kloubu. Při vyšetření můţeme zjistit blokádu do více směrů a v případě omezení provést mobilizaci. U blokád ramenního pletence můţeme mobilizovat SC a AC skloubení i lopatku (Kolář, 2009). U mobilizace glenohumerálního skloubení provádíme trakci (laterální distrakci), posun hlavice humeru kaudálním, ventrálním a dorzálním směrem (Gross, 2005).

35

6.1.5 Hybnost Zjišťujeme rozsah kloubní pohyblivosti, svalovou sílu, eventuálně funkční pohyby a bolest. Vţdy srovnáme se zdravou končetinou (Hromádková, 1999). Důleţité je srovnání aktivní a pasivní hybnosti. Při stejné omezenosti jde o poruchu kapsulární nebo artikulární. V případě velkého rozdílu, jde o nervovou, či svalovou poruchu. U flexe, extenze, abdukce napnuté paţe fixujeme lopatku jemně shora a na konci kaţdého aktivního pohybu se pokusíme pasivně dotáhnout. U elevace paţe abdukcí a flexí pak hodnotíme spoluúčast lopatky a humeroskapulárního rytmu. Rotace vyšetřujeme v 90° abdukci paţe a zjistíme zda, jde o omezení kapsulárního vzorce, bolestivého středového oblouku, nebo jde o bolest jen při plné elevaci. Komplexní pohyby vyšetříme orientačně, jako ruce k ústům, v týl, za záda, na hlavu (Trnavský, 2002). Při pohybech v ramenním pletenci se uplatňuje celá řada sloţek, např. tvar hrudníku, celkové drţení těla, napětí kůţe a podkoţního vaziva (Janda, 2004). Aktivní hybnost Testujeme v základních rovinách i funkční pohyby. Pacient provede pohyb nejprve současně oběma horními končetinami a aţ po té jednou, pro porovnání rozsahu pohybu. Pohyby kontrolujeme zepředu, zboku i zezadu. Začínáme s abdukcí do 90°, po té zevní rotaci a nakonec elevaci do plného vzpaţení pro konečnou polohu abdukce i flexe. Pokud je skapulohumerální rytmus opačný, jedná se o adhezivní kapsulitidu, či poškození rotátorové manţety. Objeví-li se bolestivá zaráţka, po níţ lze provést pohyb do plného rozsahu, jedná se o burzitidu nebo tendinitidu (Gross, 2005). Addukci a vnitřní rotaci vyšetřujeme tak, ţe pacient uloţí svoji ruku mezi lopatky. Měl by být schopen dosáhnout na spodní okraj lopatky. Při abdukci a zevní rotaci vyzveme pacienta, aby umístil svou ruku za hlavu a dosáhl na páteř a co nejvíce dolů. Pacient by se měl dotknout horního okraje protilehlé lopatky (Kolář, 2009).

36

Pasivní hybnost Pokud je pasivní pohyb omezen, jsou postiţeny nekontraktilní struktury. Při omezení rozsahu pohybu, zjišťujeme, zda je postiţen dle kloubního vzorce (capsular pattern) dle J. Cyriaxe. Nejdříve je omezena zevní rotace, pak abdukce a vnitřní rotace. Dle J. Sachcse je důleţitá fixace lopatky a proto je omezena nejdříve abdukce a pak zevní rotace (Kolář, 2009). Pasivní pohyb zlepšuje trofiku vlastního kloubu, dráţdí proprioceptivní orgány a tím stimuluje pohybový systém. Je udrţována normální délka vláken měkkých tkání, které mají obecně tendenci ke zkrácení (Dvořák, 2003). Podle pocitu při „dotaţení pohybu“, rozlišujeme fyziologickou a patologickou kvalitu struktur (Kolář, 2009). 6.1.6 Vyšetřovací testy Testy na postiţení dlouhé šlachy a dlouhé hlavy bicepsu: U Speedova testu pacient provádí flexi se supinovaným předloktím s odporem kladeným na předloktí. „Příznak tácu“ je obdobou tohoto testu ale s mírně flektovaným předloktím. Bolest pacient ucítí podél šlachy a v bicipitálním ţlábku. Yergasonův test probíhá s paţí flektovanou 90° v loketním kloubu a vyšetřující klade odpor supinaci paţe (Trnavský, 2002). Test hodnotí patologii v místě sulcus intertubercularis. Pozitivní je při tendinitidě, impingement syndromu a subluxaci šlachy (Dungl, 2005). Test na AC kloub, „šálový“ příznak, se provádí v 90° flexi v ramenním kloubu a addukuje končetinu před trupem k druhostrannému rameni. V případě patologie se v tomto kloubu objeví bolest (Trnavský, 2002). Cyriaxův bolestivý oblouk - pacient provádí abdukci do 180°, při bolesti do 30° vzniká podezření na lézi m. supraspinatus, bolest mezi 30-60° je typická pro postiţení subrakromiální burzy, 60-120° léze rotátorové manţety, nad 120° jde o AC kloub (Dungl, 2005). U manévrů dle Apleyese pacient při abdukci a zevní rotaci snaţí dotknout mediálního okraje druhostranné lopatky, v další variantě si pacient poloţí dlaň na kontralaterální akromion pomocí addukce a vnitřní rotace (Dungl, 2005).

37

Rychlý test na svaly rotátorové manţety - pacient má svěšenou paţi podle těla s flektovaným loktem do 90°. Vyšetřující klade odpor na předloktí proti abdukci (nespecifický test na m.supraspinatus, i m.deltoideus a impingement syndrom), proti VR (m. subscapularis) a proti ZR (m. infraspinatus, m. teres minor) (Trnavský, 2002).

6.2

Možnosti kinezioterapie Indikace terapeutického cvičení záleţí na specifických potřebách pacienta,

proto je vţdy individuálně zvaţována. Po vyhodnocení všech okolností následně zařazujeme vhodné formy kinezioterapie do krátkodobého a dlouhodobého rehabilitačního programu (Dvořák, 2003). Ramenní kloub je nezbytné chápat ve funkčních souvislostech s jeho okolím a věnovat se funkčním celkům ramenního komplexu. Po důkladném vyšetření uvolňujeme oblast RK měkkými technikami. Šetrnou mobilizací s vyuţitím trakčních pohybů a pomalých jemných klouzavých pohybů uvolňujeme kloubní vůli. Nezbytná je správná relaxace, která je vzhledem k bolesti a tím ochrannému drţení končetiny velmi obtíţná (Trnavský, 2002). Zpočátku volíme posturálně méně náročné polohy (leh na zádech, na břiše, na boku, sed), později přecházíme do náročnějších, méně stabilních poloh s moţným přidáním balančních plošin (klek na čtyřech, stoj). Osvědčené pomůcky jsou například overball, gumový popruh, tyčka.

Všechny pohyby

začínáme depresí lopatky a aktivitou středních a dolních fixátorů lopatky. Nezastupitelnou roli má izometrické cvičení, dále pouţíváme kyvadlový pohyb a cvičení v závěsu. Správná dechová vlna a kostoabdominální dýchání při terapii výrazně pomáhají. Při horním typu dýchání dochází k přetěţování horní hrudní apertury, svalů krční páteře a ramenního kloubu (Trnavský, 2002). Pokud se tlumený harmonický kyvadlový pohyb nachází v rovnováze se střídavou prací agonistů a antagonistů, probíhá s minimální námahou svalů. Příkladem vyuţití je cvičení dle dePalmy, kdy lehká trakce v kloubu spojená s šetrnou aktivací svalstva pletence vede k uvolnění kloubních struktur a omezení bolestivosti (Dvořák, 2003).

38

6.2.1 Manuální medicína Měkké techniky Palpací zde vnímáme kůţi, podkoţí, svalstvo, periost, svalový úpon a bříško. Pro přesnější porovnání výsledků pak slouţí fenomén bariéry (Dobeš, 2011). V prvním kroku přiloţíme ruku na povrch pacientova těla a zajímá nás vlhkost, teplota, konzistence (jemnost a drsnost kůţe), mechanické vlastnosti (odpor, protaţitelnost, pruţnost a posunlivost) a zda vyvoláme bolest. Vhodným způsobem, jak vyšetřit HAZ na kůţi, je vyšetření koţním třením. Poznáváme tak zvýšené tření, potivost. Zde pak nacházíme i širší koţní řasu a horší protaţitelnost kůţe. Při vyšetření pojivové tkáně v podkoţí, jizvě i ve zkráceném svalu bývá nevhodnější utvořit řasu a tu protahovat aţ po dosaţení bariéry. U fascií nás zajímá navíc posunlivost kůţe a podkoţí proti svalu a také posunlivost hlubokých tkání včetně svalstva proti kosti (Lewit, 2003). Pozornost zaměřujeme na m. trapezius, m. deltoideus, mm. pectorales a na všechny svaly okolo lopatky (Trnavský, 2002). Můţeme vyšetřovat fascie hrudní, sternální, fascie v oblasti šíje, ramene i celé horní končetiny (Lewit, 2003). Uvolňujeme zadní axilární řasu (m.latissimus dorzi, m. teres major) a přední axilární řasu, adduktory lopatky a na mediální a ventrální straně lopatky m. subscapularis. Po šetrném vytaţení paţe do trakce můţeme palpovat a ošetřit ischemickou kompresí z axily staţená vlákna m. subscapularis (Kolář, 2009).

Trakce Zda zjistíme capsular pattern, jsou většinou mobilizační techniky neúčinné. Ve všech stádiích onemocnění přináší určitou úlevu izometrická trakce, vyvolávající dobrou relaxaci (Lewit, 2003). Trakce ramenního kloubu provádíme vsedě, ve stoje i vleţe (Dobeš, 2011). U trakce je důleţitá volba pouţité síly. Nikdy nesmí dojít k ochranné reflexní reakci ve svalech (Kolář, 2009). Dochází k mechanickému uvolnění kloubu, ovlivnění propriocepce z vazivových struktur kloubního pouzdra i ligament s reflexním účinkem na okolní svaly. Vţdy musíme nejprve provést trakční test. Je-li úlevový, můţeme v terapii pokračovat (Dobeš, 2011).

39

6.2.2 Ovlivnění rozsahu pohybu PIR Nejrozšířenější metodou pro uvolnění je postizometrická relaxace (PIR). Principem je svalová relaxace, která následuje po přibliţně 10-ti sekundové lehké izometrické kontrakci proti odporu terapeuta (Dobeš, 2011). U PIR je nutno dosáhnout nejprve předpětí protaţením svalu po dosaţení minimálního odporu (Lewit, 2003). Pacient provede minimální kontrakci poţadovaného svalu proti odporu terapeuta. Po té pacient sval relaxuje a dochází prodlouţení uvolněného svalu do dříve omezeného pohybu. Doba relaxace je delší, neţ kontrakce a trvá dokud terapeut vnímá její prohlubování. Procedura se nyní opakuje 3-5krát. K prohloubení účinku lze další fyziologické fenomény, jako facilitace a relaxace navozené dechem (Dvořák, 2003).

AGR AGR je dle Zbojana modifikací PIR. Vyuţíváme gravitace jak ve fázi izometrické, tak ve fázi relaxační. Gravitace tedy tíhová síla, tvořící přirozený odpor

zvedání

končetiny.

AGR

se

osvědčuje

u

relaxace

m.

sternocleidomastoideus, horních vláken m. trapezius, m. levator sclapulae (Dvořák, 2003). Při bolestivosti m. subscapularis se zdá antigravitační PIR nejúčinnější volbou viz příloha V (Lewit, 2003). S úspěchem je tato technika vyuţívána v autoterapii a izometrická fáze je prodlouţena na 20 sekund (Dobeš, 2011). Agisticko-excentrické kontrakční postupy (AEK) AEK jsou základním terapeutickým elementem v Brüggerově konceptu a jsou označovány jako první stupeň aktivních terapeutických postupů. Tohoto postupu lze vyuţít například s kladením odporu pomocí Thera-Bandu i v konceptu PNF. Zde je velice dobře kladen odpor rotační komponentě pohybového vzoru, která je v rámci celého diagonálního pohybu jednou z nejpodstatnějších viz příloha VI (Pavlů, 2004). Princip AEK spočívá v současném recipročním útlumu hypertonických svalových vláken při aktivitě antagonistických vláken. Dochází zde k excentrické

40

kontrakci antagonistického svalu k postiţenému, recipročně vyvolané inhibici a tím k mechanickému povolení ošetřovaného svalu (Dvořák, 2003). Při uvolnění m. pectoralis major provede pacient pomocí pruţného tahu Thera-Bandu zevní rotaci v rameni (koncentrická kontrakce zevních rotátorů). Do původní polohy pak pacient aktivitou zevních rotátorů brzdí tah gumy (excentrická kontrakce). Reciproční útlum vláken m. pectoralis provází jeho mechanické uvolnění (Dvořák, 2003). 6.2.3 Zvýšení svalové síly Při onemocnění ramene je nejdůleţitější nejprve obnovit pohyb a poté se snaţit o zvýšení svalové síly (Trnavský, 2002). Svalovou sílu můţeme cvičit pomocí zvýšených odporů. Lze k tomu vyuţít široké spektrum cviků, pomůcek a metod, včetně cvičení na strojích. Při tréninku můţeme nahlíţet na konkrétní sval jako na samostatnou anatomickou jednotku a při cvičení vycházet ze směru jeho kontrakce od začátku k úponu (Kolář, 2009). Izometrické cvičení Doba zatíţení, po kterou je nutno sval zatíţit se udává kolem jedné minuty denně s nutnou pravidelností. Takové posilování má výrazně analytický charakter. Je efektivní při zaměření na jeden segment a důleţitý je i úhel kloubu, ve kterém posilování probíhá. Příkladem cvičení je tah sepnutých rukou od sebe (posílení extenzorové skupiny ramenního pletence), tlak předpaţených HKK proti stěně (posílení fixátorů lopatek) (Dvořák, 2003). Rytmická stabilizace Jde o jednu z technik PNF, vyuţívající statickou práci svalů. Jde o současnou statickou práci oslabených agonistů se statickou prací silnějších antagonistů. Práce je vykonávána proti stupňovanému odporu a bez relaxačních přestávek – je vyuţívána izometrická svalová kontrakce. Cílem techniky je zlepšení svalové síly, koordinace, schopnosti uvolnění a zvýšení stability kloubu (Pavlů, 2002).

41

Koncept vzpěrných cvičení: Brunkow Koncept je zaloţen na cílené aktivaci diagonálních svalových řetězců, která umoţňuje například zlepšení funkce oslabeného svalstva, stabilizační trénink pro páteř i končetiny bez neţádoucího zatíţení kloubů. Hlavním prostředkem jsou napínací vzpěrná cvičení s volní maximální dorzální flexí rukou a nohou, prováděná vzpíráním zápěstí a dlaně resp. paty v distálním směru. V obou případech je současná izometrická kontrakce agonistů a antagonistů rozšířena i na svalstvo trupu (Pavlů, 2002). Princip spočívá v závislosti motorické aktivity na postavení aker vzhledem k trupu a hlavě. Terapie se snaţí rozlišit chybné dráhy fyziologických vzorů a vychází z vývojové kineziologie. Ve výběru pozic vzpěrných cvičení respektuje jednotlivé stupně motorického vývoje (Kolář, 2009).

6.3

Možnosti fyzikální terapie FT je jenom

součástí

komplexního

fyzioterapeutického přístupu

(Poděbradský, 1998). Vyuţívá se v kombinovaném léčebném programu u bolestivého ramene. Její účinky však nejsou zatím prokázány. Studie ukazují, ţe analgeticky nepříliš účinný je samostatně aplikovaný UZ i TENS. Pozitivní výsledky přineslo uţití elektromagnetického pole. Aplikujeme tedy elektroléčbu, laseroterapii, magnet a teplo. U stavů se vznikem fibrózy kloubního pouzdra, je důleţitá prevence zkracování měkkých tkání. Zde je nevhodnější aplikace kontinuálního UZ (Trnavský, 2002). Praxe však ukazuje, ţe čím akutnější stav léčíme, tím indiferentnější fyzikální terapie přináší efekt, to znamená, působí analgeticky a nedráţdí. Mezi diferentnější metody řadíme kontinuální UZ, interferenční proudy, pulsní magnetické pole a další. K málo diferentním pak galvanický proud, TENS, některé formy diadynamických proudů, laser se střední energií (Trnavský, 2002). V první fázi je cílem ulevit od bolesti, uvolnit svalové spazmy (obzvlášť m. subscapularis), podpořit lokální metabolizmus kalcia a dosáhnout maximální moţné pohyblivosti. Pro analgetický účinek bychom vyuţili Trabertovy proudy, středofrekvenční izoplanární vektorové pole. K dosaţení myorelaxace bychom při zachované 20° abdukci volili kombinovanou a vysokovoltáţní terapii.

42

U neschopnosti abdukce distanční elektroterapii. Lokální metabolizmus kalcia bychom podpořili také distanční elektroterapií, konkrétně Basetovými proudy. Ve fázi druhé je potřeba uvolnit kloubní pouzdro a v mezích moţnosti optimalizovat prokrvení v postiţené oblasti. K lokálnímu uvolnění kloubního pouzdra vyuţíváme UZ pulzní a hyaluronidázovou iontoforézu. Hyperemizační účinek

podpoříme

pulzní

nízkofrekvenční

magnetoterapií

a

distanční

elektroterapií. Třetí fáze probíhá u pacientů individuálně, proto nelze stanovit obecný algoritmus přístupu. Dle dominujících potíţí volíme z výše uvedených procedur (Poděbradský, 1998).

43

7

Metodika kazuistiky

Pacientka R.P. ve věku 56 let přichází pro bolest a omezení pohybu v levém ramenním kloubu s diagnostikovanou adhezivní kapsulitidou. Aktuální řešený problém: V září pacientce luplo v ramenním kloubu pod m. deltoideus při pohybu do flexe. Bolest se objevovala na přední straně ramenního kloubu a mírně i do paţe. Po rozpohybování plaváním na dovolené v srpnu 2012 bolest na měsíc ustoupila. Na začátku prosince byl proveden obstřik do subdeltoideální burzy, který přinesl úlevu. Do té doby byla prováděna aplikace UZ a laseru. Vyšetření a většina terapií pacientky proběhla na počátku rehabilitace. Pro srovnání také po absolvování tříměsíční terapie, která probíhala formou individuálních terapií, léčebných tělocviků a fyzikální terapie.

7.1

Anamnéza

Subjektivní potíže: Omezení pohybu zejména do abdukce, elevace a rotací pro bolest. Bolest se objevuje v přední části ramene. Osobní anamnéza ve vztahu k problému: Problémy s krční páteří – výrustky do páteřního kanálu. Před osmi lety pacientka docházela na rehabilitaci, kvůli intermitentním bolestem a brnění pravé horní končetiny (CB syndrom). Stálé potíţe v oblasti C, C/Th i L/S přechodu. Pracovní a sportovní anamnéza: Sedavé zaměstnání po dobu minimálně 6 hodin denně. V zaměstnání není pacientka vystavena trvalému stresu. V minulosti nevykonávala ţádný sport vrcholově. Nyní dochází jednou týdně na cvičení, jako je pilates, power plate atd. V létě jezdí rekreačně na kole, v zimě lyţuje. Rodinná anamnéza: Pacientka prodělala běţná dětská onemocnění. V 6 letech byla provedena apendektomie, pacientka má koţní lupénku, momentálně v dobrém stavu. V rodině se ţádné významné nemoci, ani problémy s pohybovým aparátem nevyskytují. Sociální anamnéza: Bydlí v bytě s rodinou, ve 4. poschodí.

44

Rehabilitační anamnéza: Před 8 lety byla absolvována rehabilitace z důvodu bolesti krční páteře. Bolest se zmírnila, rehabilitace byla úspěšná. Abusus: Káva (3 šálky denně), alkohol příleţitostně. Farmakologická anamnéza: Lutein (oční léčba), hormonální substituce. Fyziologické funkce: V normě. Na postiţené straně pacientka spávala, i kdyţ cítila mírnou bolest. Ta ji však v noci nebudila. Po jednom aţ dvou měsících rehabilitace se bolest začala objevovat intenzivněji s nemoţností spaní na postiţené straně. Nyní stav zlepšen, na postiţeném rameni lze spát v určité poloze. Omezené/zachované aktivity: Pacientka je omezená při oblékání, konkrétně u zapínání podprsenky. Vyuţívá pomoc pravé HK zejména u pohybů do abdukce a elevace. Při práci pacientka omezená není. Návštěva cvičení v současné době není moţná. Subjektivní očekávání: Pacient od léčby očekává především zmírnění bolesti, návrat, nebo alespoň zlepšení rozsahu pohybu pomocí seznámení se správnými pohybovými stereotypy, uvolňovacími cviky, popřípadě edukací správného sedu v zaměstnání. Terapeut očekává taktéţ zmírnění bolesti a obnovu fyziologického rozsahu v kloubu.

7.2

Aspekce

Aspekce v nejvyšší posturální situaci:  Hodnocení stoje zezadu: Pacientka má asymetrické kontury Achillovy šlachy, vpravo mohutnější nad úponem. Levá popliteální rýha směřuje kraniálněji, pravá gluteální rýha je poloţena níţ. V oblasti Th/L přechodu více prominují obratlové trny a je zde patrné zvýšené napětí paravertebrálních svalů. Margo medialis scapulae mírně odstává na pravé straně, levý thorakobrachiální trojúhelník je více vykrojený. Levé rameno je poloţeno výš s mohutnějším m. trapezius pars descendens.  Hodnocení stoje zboku: Pánev se nachází v anteverzním postavení. Je zde výrazný C/Th přechod, mírná insuficience dolní části břišní stěny. Ramena jsou v bilaterálně v protrakčním postavení s předsunutým drţením hlavy.

45

 Hodnocení stoje zepředu: Na levé noze je patrný počínající hallux valgus. Příčná i podélná klenba je bilaterálně sníţena, pravá patella je taţena mediálněji s výraznější aktivitou vastus medialis. Pupek je deviován mírně doprava, pravý thorakobrachiální trojúhelník více vykrojený. Na obou stranách pozorujeme zvýšené napětí m. sternocleidomastoideus.

7.3

Palpační vyšetření

Vyšetření reflexních změn Zvýšené napětí bylo zjištěno u krátkých extenzorů šíje více na levé straně, m. trapezius v horní i střední části bilaterálně, m. levator scapulae a m. sternocleidomastoideus taktéţ bilaterálně. Také u paravertebrálních svalů podél krční páteře i v přechodu Th/L, mm. pectorales zejména na levé straně, m. subscapularis oboustranně. M. piriformis byl výrazně bolestivý na obou stranách. Trigger pointy byly zjištěny na m. trapezius horní i střední část oboustranně, m. supraspinatus, m. deltoideus, m. subscapularis, mm. pectorales. Vše palpačně citlivější na levé straně. U vyšetření bránice byla zjištěna zvýšená bolestivost na pravé straně. Dochází k ulpívání fascií v bederní oblasti, kolem levého ramenního kloubu, zejména u zadní axily a C/Th přechodu. Nad acromionem palpace bolestivá i malá protaţitelnost měkkých tkání. Vyšetření kloubní hry Bylo vyšetřeno pruţení hlavice kaudálním směrem, kde došlo k bolesti i omezení. Omezená pohyblivost SC skloubení na levé straně, AC skloubení bez patologie. Pruţení hlavice ventrálně i dorzálně neomezeno, pohyblivost levé lopatky byla mírně omezena se zvukovými fenomény. Vyšetření zkrácených svalů Zkrácení svalů bylo zjištěno u m. pectoralis pars sternocostalis více na levé straně, m. trapezius pars descendens bilaterálně. Na dolních končetinách u m.iliopsoas a hamstringů taktéţ bilaterálně.

46

Vyšetření senzitivních funkcí Bylo vyšetřeno taktilní čití, které pacient vnímal na obou HKK shodně. Hluboké čití bylo vyšetřeno pomocí poloho a pohybocitu. Vše bylo v normě. Dříve se objevovala i bolest klidová v přední části levého ramenního kloubu v jednom bodě. Nyní se tato bolest projeví u palpace a při pokusu o provedení pohybu zejména do abdukce, vnitřní i zevní rotace a plné elevace. Bolest se jeví jako nepříjemný pocit tlaku aţ svírání. Klidová a noční bolest jiţ vymizela. Bylo provedeno vyšetření myotatických reflexů, konkrétně bicipitový, tricipitový, brachioradiální a fexorů prstů. Všechny reflexy byly výbavné a shodné na obou horních končetinách.

7.4

Dynamické vyšetření

Pro zjištění pohyblivosti páteře byly provedeny následující zkoušky: Schoberova vzdálenost – rozvinutí bederní páteře o 3 cm Stiborova vzdálenost – prodlouţení o 6 cm Čepojova vzdálenost – prodlouţení o 1,5 cm Ottova inklinační, reklinační vzdálenost – u předklonu došlo k prodlouţení o 1 cm, při záklonu také o 1 cm Thomayerova vzdálenost – výrazné omezení, přibliţně 25 cm nad zemí Lateroflexe – úklon na pravou stranu o 1 cm delší Na základě vyšetření byla zjištěna sníţená dynamika krční a zvláště hrudní páteře. Při vyšetření chůze byl patrný došlap spíše na vnitřní stranu chodidel, mírná vnitřní rotace v pravém kyčelním kloubu, menší zapojení levé horní končetiny. Hlava v předsunutém drţení, pánev je udrţována v anteverzním postavení. Vyšetření rovnováhy – Romberg I., II., III. negativní, Velé test bez patologie. Tabulka 1: Délka horní končetiny a jejich segmentů Délky HKK

Levá

Pravá

Délka horní končetiny

79 cm

79 cm

Paţe a předloktí

59 cm

58 cm

Paţe

34 cm

34 cm

Předloktí

26 cm

27 cm

47

Tabulka 2: Měření obvodů obou horních končetin Obvody HKK

Levá

Pravá

Relaxovaná paţe

31 cm

32 cm

Kontrahovaná paţe

32 cm

33 cm

Loketní kloub

27 cm

27 cm

Předloktí

26 cm

27 cm

Tabulka 3: Goniometrie Levý ramenní Začátek terapie

Terapie po 3 měsících

kloub

Aktivně

Pasivně

Aktivně

Pasivně

Flexe

100°

110°

140°

150°

Extenze

10°

20°

30°

30°

Abdukce

70°

80°

80°

80°

Zevní rotace

5°

10°

10°

20°

Vnitřní rotace

30°

30°

40°

40°

Při měření obvodů horních končetin se neprokázal svalový úbytek na levé horní končetině. Rozsahy horizontální abdukce a addukce nebylo moţné změřit. Rotace byly měřeny orientačně bez 90° abdukce. Rozsahy pohybu na právě horní končetině byly v normě.

7.5

Vyšetření svalové síly Svalová síla byla vyšetřována pomocí svalového funkčního testu dle

profesora Jandy. Rotace byly testovány přibliţně ve 40° abdukci, z důvodu nedostatečného rozsahu pohybu do abdukce. Horizontální flexi, horizontální extenzi v ramenním kloubu a kaudální posun lopatky nelze vyšetřit, pacientka neprovede dostatečnou elevaci končetiny. Téměř v plné síle 5 lze provést flexi a abdukci, elevaci v ramenním kloubu. V ramenním kloubu byla zjištěna svalová síla 4 u extenze, addukce a vnitřní rotace. Horší svalová síla 4 byla zjištěna u zevní rotace v ramenním

48

kloubu, addukce a abdukce s rotací lopatky. Všechny pohyby v loketním kloubu byly v plné svalové síle, stejně jako pravá horní končetina. Další vyšetření Stereotyp abdukce: Při pohybu do abdukce došlo k téměř okamţité elevaci ramene, předčasné aktivaci m. trapezius, nadměrné rotaci lopatky jiţ v iniciální fázi pohybu. Je také patrná nedostatečná aktivita dolních fixátorů lopatek a celkový mírný úklon trupu k nepostiţené straně. Byla provedena zkouška šály, zkouška dlouhé hlavy bicepsu bez patologie. Odporové testy (ABD, VR, ZR) byly negativní v rámci moţností vyšetřovaného. Stereotyp dýchání byl vyšetřen vleţe na zádech. Dochází k rozvíjení břišní oblasti, dolní oblast hrudníku se nerozšiřuje, stejně tak v horní hrudní oblasti nedochází k téměř ţádnému horizontálnímu pohybu. Palpačně byl bilaterálně bolestivý Erbův bod, anguli costae spíše na levé straně. Při vyšetření ţeber došlo k omezenému pruţení u 1. ţebra vlevo. Vyšetření bránice téměř nemoţné, pravá strana více bolestivá. U palpačního vyšetření pánve bylo zjištěno uloţení pravé zadní spiny i cristy výš. Při zkouškách fenoménu předbíhání a spine sign byl vyloučen SI posun a blokáda. U pruţení SI bylo mírné omezení pohyblivosti na levé straně. Přední spiny bez výrazné odlišnosti. Kostrč na pravé straně bolestivější.

7.6

Stanovení dlouhodobého cíle Cílem je uvolnění měkkých struktur kolem ramenního kloubu, uvolnění

hypertonických a protaţení zkrácených svalů. Redukovat bolest pro zvětšení rozsahu pohybu. Důleţitá je stabilizace ramenního kloubu, nacvičit správné pohybové stereotypy, posílit dolní fixátory lopatky a inhibovat fixátory v horní části. Je potřeba zlepšit svalovou koordinaci pro správnou funkci ramenního pletence. Edukovat pacientku především pro sedavé zaměstnání o správném ergonomickém sedu, abychom předešli předsunutému drţení hlavy s protrakcí ramen. Nacvičit také provádění uvolňovacích cviků.

49

7.7

Průběh terapie Terapie probíhala v období od 27. 11. 2012 do 14. 12. 2012 převáţně

dvakrát týdně. Z důvodu stagnace stavu a minimálního zmenšení bolesti se pacientce rehabilitační léčba prodlouţila aţ do března 2013, kdy terapie pokračovaly. Terapeutická jednotka trvala 30 minut. Pacientka přichází vţdy pro fyzikální terapii. V prvním měsíci léčby byly aplikovány interferenční proudy, po té laser a ultrazvuk. Pro doplnění celkové léčby pacientka navštěvovala léčebný tělocvik na ramena a páteř, také LTV na přístrojích. 1. Terapie Cílem první terapie bylo uvolnění měkkých tkání, fascií v oblasti ramenního pletence a krční páteře, edukace sedu. Pacientce byla odebrána anamnéza a proveden vstupní kineziologický rozbor. Měkkými technikami uvolněna kůţe, podkoţí a fascie v oblasti ramenního pletence a krční páteře. Trigger pointy horní a střední části m. trapezius byly ošetřeny kompresí. Pro sedavé zaměstnání byla pacientka seznámena se správným sedem. Po terapii byly měkké tkáně kolem ramenního kloubu více protaţitelné. Pacientka je nyní poučena o správném sedu s autoterapií nácviku aktivního sedu. 2. Terapie V druhé terapii bylo cílem uvolnění m. trapezius, m. levator scapulae a úprava pohybového stereotypu. Terapie byla zahájena měkkými technikami, PIR m. trapezius, m. levator scapulae. Trakce ramenního kloubu byla provedena vleţe na zádech i s vyuţitím izometrie. Mobilizace SC skloubení kříţovým hmatem, AC skloubení ventrodorzálně a kraniokaudálně. Následoval nácvik správného stereotypu flexe, bez souhybu lopatky a elevace ramenního kloubu v sagitální rovině. M. trapezius byl mírně uvolněn, špatný stereotyp přetrvává. Nácvik autoterapie PIR m. trapezius v sedě (úklony), i s horními končetinami spojenými za tělem. Autoterapie na m. levator scapulae byla prováděna také vsedě. 3. Terapie Zde bylo cílem uvolnění vnitřních a zevních rotátorů, uvolnění m. subscapularis, zvýšení pohyblivosti ramenního kloubu, lopatky a uvolnění jejího dolního úhlu.

50

Terapie byla opět započata měkkými technikami, mobilizací lopatky, uvolněním dolního úhlu lopatky. PIR pro vnitřní a zevní rotátory vleţe na zádech v přibliţné 50° abdukci. Seznámení s autoterapií. M. subscapularis byl uvolněn manuálním tlakem v axile. Následně bylo provedeno uvolnění zadní a přední axilární řasy pomocí měkkých technik. Rozsah pohybů byl ošetřen pasivními pohyby, proloţenými izometrií. Pohyby byly prováděny pouze do bolesti, abychom předešli vzniku ochranného svalového spasmu. Zevní a vnitřní rotace zůstává i nadále omezena. Dolní úhel lopatky je volnější, přední a zadní axilární řasa stále v hypertonu. Edukace autoterapie PIR vnitřních a zevních rotátorů vleţe na zádech, popřípadě vleţe na boku. Opakování protahovacích cviků z minulé terapie. 4. Terapie Tato terapie byla zaměřena na uvolnění prsní fascie, mm. pectorales, nácvik správného dechového stereotypu, aktivace hlubokého stabilizačního systému. Koaktivace břišních svalů a dolních fixátorů lopatek. Protaţení hrudní, scalenové a sternální fascie i kříţovým hmatem. Nácvik dýchání byl prováděn vleţe na zádech se zaměřením na dolní oblast ţeber s rozvíjením do stran. Byla provedena PIR na m. pectoralis minor, m. pectoralis major se zaměřením na klavikulární část s následným zaučením autoterapie. Nácvik aktivace hlubokého stabilizačního systému probíhal vleţe na zádech v poloze 3. vývojového měsíce dle vývojové kineziologie. Mm. pectorales se nacházejí ve zkráceném stavu. Dechová vlna zlepšena, stav zůstává bez viditelných změn. Autoterapie dechových cvičení zatím jen vleţe na zádech. PIR m. pectoralis major vleţe na zádech ale vhodnější poloha se jeví dlaní zapřenou o rám dveří, ovšem lze vyuţít jen na subklavikulární část z důvodu neschopnosti abdukce. 5. Terapie Cílem bylo zvýšení obtíţnosti při aktivaci hlubokého stabilizačního systému. Nácvik opěrné funkce horní končetiny se správným zapojením svalů ramenního pletence. Zkontrolování terapie a autoterapie PIR z minulého sezení. Mm. scaleni byly ošetřeny pomocí PIR s nácvikem autoterapie. První ţebro bylo mobilizováno pomocí thenaru. Aktivace hlubokého stabilizačního systému byla prováděna v jiţ

51

známé poloze s postupným pokládáním a odvíjením dolních končetin od podloţky. Následně aktivace probíhala se střídavým tlakem dolních končetin, poloţených na gymballu směrem do podloţky. Nácvik opěrné funkce byl prováděn v uzavřeném kinematickém řetězci v opoře na všech čtyřech. Aktivace m. transverzu abdominis byla výrazně lepší. Při cvičení v opoře je levý ramenní kloub méně stabilní, dochází k odstávání lopatky. Pokračování v předešlých autoterapiích s připojením nových cviků. 6. Terapie Cílem šesté terapie bylo posílení svalů kolem ramenního kloubu, stabilizace lopatky. M. biceps brachii byl ošetřen postizometrickou relaxací, u které se objevuje stejná bolest, jako při zapínaní podprsenky. M. supraspinatus a m. deltoideus byly ošetřeny místně kompresí a následně taktéţ PIR. Cvičení probíhalo vleţe na břiše v mimoúrovňové opoře o gymball. Po té se zopakovalo cvičení v opoře na čtyřech s postupným přenášením váhy vpřed. Došlo k lepšímu zapojování svalů, ovšem levá lopatka i nadále odstává, bolest přetrvává. Autoterapie PIR m. biceps brachii, m. deltoideus a m. supraspinatus. Cvičení v opoře na čtyřech. 7. Terapie Terapie byla zaměřena na uvolnění krční páteře, rozsahů v ramenním kloubu. Aktivace svalů ramenního pletence byla provedena pomocí agisticko-excentrické kontrakce. Ošetření ramenního pletence, měkkých tkání kolem krční páteře. Trakce krční páteře byla provedena vleţe na zádech. Následovalo ošetření hlubokých extenzorů šíje pomocí postizometrické relaxace. Cvičení s Thera-Bandem probíhalo vsedě, se zacílením na zevní rotátory, posílení m. serratus anterior a správnou práci lopatky. Důleţité je napřímení hrudní páteře pro optimalizovanou polohu lopatky a následné kvalitnější zapojení dolních fixátorů lopatek. Hluboké extenzory šíje jsou nyní v niţším napětí, při cvičením s Thera-Bandem se neustále objevuje špatné zapojení lopatky. U cviků v horizontální rovině s cílem zvětšení rozsahu horizontální abdukce byla potřeba fixace a správné navedení lopatky. Autoterapie pro cviky s Thera-Bandem na doma, PIR hlubokých extenzorů šíje vsedě.

52

8. Terapie: Pokračujeme v terapii s cílem posílení svalů ramenního pletence, stabilizace lopatky. Uvolnění měkkých tkání kolem ramenního pletence, mobilizace lopatky. Cvičení probíhalo ve vysokém šikmém sedu, vycházejícím z počátku 9. vývojového měsíce. Lopatka, respektive trup se pohybuje přes humerus. Zpočátku nebyla viditelná téměř ţádná práce lopatky, na konci terapie s pomocí fixace a navedením do pohybu bylo zapojení v rámci moţností dobré. V autoterapii byly zkontrolovány cviky a PIR z terapie minulé. V této terapie je třeba ještě pokračovat pod dohledem. 9. Terapie V této terapii je cílem přidání cviků s Thera-Bandem, zkontrolování jejich provedení a pokračování v terapii minulé. Uvolnění měkkých tkání, přední a zadní axilární řasy. Ošetření vnitřních a zevních rotátorů pomocí PIR. Pomocí Thera-Bandu byly prováděny cviky na posílení vnitřních rotátorů a flexorů. Následovalo zopakování terapie ve vysokém šikmém sedu a přidání v nízkém šikmém sedu se zapřením o předloktí. Rotace zůstávají ve stejném omezení. Lepší aktivace svalů při šikmém sedu. Pokračování v naučené autoterapii PIR pro jednotlivé svaly, cviky s TheraBandem. Moţnost fyzikální terapie: Z fyzikální terapie by bylo moţné aplikovat kombinovanou terapii UZ s kontinuální TENS. UZ o frekvenci 3 MHz, ERA = 1cm 2, PIP = 1:2 a intenzitě 0,5 W/cm2. TENS proudy o intenzitě nadprahově motorické v místě reflexních změn. Na oblast zápěstí bychom mohly pouţít indiferentní elektrodu, diferentní pak na vyhledanou oblast trigger pointu. Samotný UZ můţeme pouţít pro lokální uvolnění kloubního pouzdra pomocí dynamické aplikace. Pulzní UZ o frekvenci 3 MHz, ERA=4 cm2, PIP 1:16 s intenzitou od 0,6 W/cm2. Po dobu 5 minut se stepem 0,1 W/cm2.

53

Pro analgezii je moţné pouţít izoplanární vektorové pole. Vakuové nebo deskové elektrody, AMP 100 Hz, sp. 10Hz, swt. 30s, con. 100% s intenzitu prahově senzitivní kolem 10 minut. Výstupní zhodnocení stavu pacientky: Pacientka se léčí přibliţně jiţ 5 měsíců. Od počátku se podařilo zlepšit pohyblivost lopatky, uvolnit hypertonus m. levator scapulae, krátkých extenzorů šíje a m. subscapularis. Hypertonus stále přetrvává u m.trapezius, zejména horní části a mm. pectorales. Pozitivně byl ovlivněn dechový stereotyp a funkce hlubokého stabilizačního systému. Bolest ramenního kloubu s měnícím se průběhem stále přetrvává. Došlo k mírnému zlepšení kloubní hybnosti. Nejvíce zůstávají i nadále omezeny rotace. Špatný stereotyp abdukce přetrvává, u flexe je vidět pokrok. Mezilopatkové svaly jsou mírně posíleny, ovšem při cvičení stále dochází k odlepování dolního úhlu lopatky. Celkově došlo ke zlepšení posturálního drţení s mírnějším předsunem hlavy a protrakcí ramen. Pacientka doma pravidelně provádí cviky, nyní se ovšem diskutuje o operačním řešení.

54

8

Diskuze Při zpracování tématu jsem se často setkávala s různým označením, jako je

adherující subakromiální burzitida, adhezivní kapsulitida, perikapsulitida ramene a podobně. Tématem syndromu zmrzlého ramene se zabývá spíše zahraniční literatura. V české literatuře se objevují převáţně stejné informace a málo autorů se touto problematikou zabývá dopodrobna. Onemocnění má nejasnou etiologii a často je spojeno, nebo je dokonce následkem jiného onemocnění. Pro svou dlouhou dobu trvání je velice důleţitá včasná a dlouhodobá rehabilitace. Psychický stav pacienta hraje velice důleţitou roli, jak u rozvoje onemocnění, tak v následné léčbě. V praxi jsem se často setkala s pacienty, u kterých byl zjevný stresový původ. Proto je zde důleţitá podpora psychiky fyzioterapeutem, komunikace s pacientem a motivace k jeho aktivnímu, zejména domácímu přístupu k léčbě. Terapie pod odborným dohledem je z časového hlediska nedostačující, proto musíme pacienta informovat, vytyčit cíle a účely cviků, aby byl pacient o terapii přesvědčen. I kdyţ ve velké většině případů se původní hybnost jiţ zcela nevrátí, je důleţité léčbu nevzdávat a usilovat při nejmenším o rychlejší zvětšení pohyblivosti horní končetiny. Také se objevuje lékařem diagnostikovaný syndrom zmrzlého ramene, i kdyţ nejde vţdy o vzorový případ s typickým průběhem onemocnění. Existují také jiné metody léčby, pokud nedošlo během konzervativní terapie ke zlepšení. Jsou to operační řešení, jako artroskopie, manipulace v narkóze, která s sebou ovšem nese spoustu rizik.

55

9

Závěr Syndrom zmrzlého ramene je dlouhodobé, bolestivé onemocnění

s typickým průběhem a objektivním nálezem. Je doprovázené fibrózou kloubního pouzdra a zvýšenou produkcí kolagenu v intramuskulárním vazivu. Po psychické stránce je náročné, kvůli délce onemocnění a většinou pomalému efektu konzervativní terapie. V kazuistice je obsaţen vstupní kineziologický rozbor, zahrnující odebranou anamnézu, aspekční a palpační vyšetření a doplňující vyšetřovací testy. Navazuje výběr prováděných terapií a zhodnocení stavu po jejich dokončení. Po dokončení terapií jsou rozsahy pohybu v ramenním kloubu mírně zlepšeny, bolest i nadále přetrvává. Pacientka je ale i přes jiţ dlouhodobou terapii velice motivována, pravidelně provádí domácí terapie. Bude i nadále pokračovat v rehabilitační léčbě, s největší pravděpodobností ale bude muset podstoupit operační léčbu. Poznatky z teoretické části jsem aplikovala jak při celkovém vyšetření pacientky, tak u následné terapie. Tato diagnóza vyţaduje dlouhodobější spolupráci s pacientkou, a tak jsem měla moţnost sledovat vývoj onemocnění a efektivitu některých terapeutických přístupů. Vzhledem k důleţitosti horních končetin pro člověka je také jejich omezení hybnosti značně limitující. Při dlouhodobé imobilizaci horní končetiny dochází k narušení správné pohybové koordinace, svalové souhry, sníţení svalové síly a k omezení rozsahu pohybů. Při pohybech v ramenním pletenci je důleţité i celkové drţení těla a plno dalších faktorů. Proto je nutné rehabilitaci ramenního kloubu pojmout komplexně a pokud moţno získat co nejaktivnější přístup pacienta k terapii, především pak autoterapii.

56

10

Seznam zdrojů

1. Apley, A., & Solomon, L. (2001). Apley's system of orthopaedics and fractures. (8th ed., xi, 781 p.) London: Arnold. 2. Atkins, E., Kerr, J., Goodlad, E., & Kesson, M. (2010). A practical approach to orthopaedic medicine: assessment, diagnosis and treatment. (3rd ed., xiv, 462 p.) Edinburgh: Churchill Livingstone/Elsevier. 3. Baratz, M., Watson, A., & Imbriglia, J. (1999). Orthopedic surgery: the essentials. (1st ed., xx, 955 s.) New York: Thieme. 4. Clasper, J. (2002). Frozen shoulder. In Oxford textbook of Orthopedics and Trauma, edited by C. Bulstrode, J. Buckwalter, A. Carr, L. Marsh, J. Fairbank, J. Wilson-MacDonald, and G. Bowden. Oxford, UK: Oxford University Press. 5. Cyriax, J. (1971). Textbook of orthopaedic medicine. (8th ed., xiv, 432 s.) London: Baillière Tindall. 6. Čápová, J. (2008).

Terapeutický

koncept

"Bazální

programy a

podprogramy".(1. Vyd., 119 s.) Repronis, Ostrava 7. Djordjevic OC, Vukicevic D, Katunac L, Jovic S. (2012). Mobilization with movement and kinesiotaping compared with a supervised exercise program for painful shoulder: results of a clinical trial. Pubmed [online]. 35(6)

[cit.

2012-09-24].

Dostupné

z WWW:

8. Dobeš, M. (2011). Diagnostika a terapie funkčních poruch pohybového systému (manuální terapie) pro fyzioterapeuty: učební text k základnímu kurzu. (76 s.) Horní Bludovice: Domiga. 9. Dr. Goodley (2005). Normal scapular mobilization with half the examiner's hand sliding under the scapula. Dr.communicates [online] [cit. 2013-1-20]. Dostupné

z

WWW:

http://www.drgoodley.com/site/scr.htm?fileName=http://www.drgoodley.c om/pics/database/photoAlbum/48_bigPic.jpg&descr= 10. Dungl, P. (2005). Ortopedie. (1. vyd., 1273 s.) Praha: Grada.

57

11. Dvořák, R. (2003). Základy kinezioterapie. (2. přeprac. vyd., 104 s.) Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci. 12. Dylevský, I. (2009). Funkční anatomie. (1. vyd., 532 s.) Praha: Grada. 13. Dylevský, I. (1997). Pohybový systém a zátěž. (252 s.) Praha: Grada. 14. Dylevský, I. (2009). Speciální kineziologie. (1. vyd., 180 s.) Praha: Grada. 15. Enoka, R. (c2002). Neuromechanics of human movement. (3rd ed., xix, 556 s.) Champaign: Human Kinetics. 16. Gross, J., Fetto, J., & Supnick, E. (2005). Vyšetření pohybového aparátu. (Vyd. 1., 599 s.) Praha: Triton. 17. Haladová, E., & Nechvátalová, L. (2005). Vyšetřovací metody hybného systému. (Vyd. 2. nezm., 135 s.) Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů. 18. Hromádková, J. (1999). Fyzioterapie. (Vyd. 1., 428s) Jinočany : H & H 19. Charles Milgrom, MD, Victor Novack, MD PhD, Yoram Weil, MD, Saleh Jaber, MD, Denitsa R. Radeva-Petrova, MPH and Aharon Finestone, MD (2008). Risk Factors for Idiopathic Frozen Shoulder. Imaj [online]. [cit. 2012-10-15]. Dostupné z WWW: 20. İrem Düzgün, Ph.D., Gül Baltacı, Ph.D., Özgür Ahmet Atay, M.D.( 2012).Manual therapy is an effective treatment for frozen shoulder in diabetics: an observational study. Pubmed [online]. 23(2) [cit. 2012-1021].

Dostupné

z WWW:

21. Janda, V. (c2004). Svalové funkční testy. (1. vyd., 325 s.) Praha: Grada Publishing. 22. KAPANDJI, I. A. (1982) The physiology of the joints. Vol. 1 Upper limb. (2nd ed.,283p.) Edinburgh and London: Churchill Livingstone, 23. Klobucká S., Ţiaková E. (2012). Koordinačná dynamická terapia aplikovaná pri syndróme bolestivého ramena. Rehabilitace a fyzikální lékařství. č.3, s.112-116. 24. Krobot A. (2005). Rehabilitace ramenního pletence u hemiparetických nemocných. Neurologie pro praxi. č.5, s.296-301

58

25. Latash, M.L. (1993). Control of human movement. Human Kinetice publisher 26. Lewit, K. (c2003). Manipulační léčba v myoskeletální medicíně. (5. přeprac. vyd., 411 s.) Praha: Sdělovací technika. 27. Müller, I. (2005). Bolestivé syndromy pohybového ústrojí v ordinaci praktického lékaře. (Vyd. 2., přeprac., 116 s.) Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů. 28. Myers, Thomas W. (2009). Anatomy trains : myofascial meridians for manual and movement therapists . (2nd ed.) Edinburgh ; New York : Elsevier, 2009. 29. Oatis, Carol A. (2009). Kinesiology: the mechanics and pathomechanics of human movement 30. Pavlů, D. (2004). Cvičení s Thera-Bandem se zřetelem ke konceptu dle Brüggera. (Vyd. 1., 99 s.) Brno: CERM akademické nakladatelství 31. Pecková E., Dvořák R. (2007). Srovnání efektu postizometrické relaxace a manuální centrace ramene dle Čápové na reflexní změny v musculus trapezius při cervikálních bolestivých syndromech. Rehabilitace a fyzikální lékařství. č. 4, s. 147-154 32. Poděbradský, J., & Vařeka, I. (1998). Fyzikální terapie. (1. vyd., 264 s.) Praha: Grada Publishing.. 33. Shoulder Netwerken (2013). Frozen shoulder. Saxion Hogescholen [online]. [cit. 2013-02-15]. Dostupné z WWW: http://www.schoudernetwerk.nl/index.php?page=11&subpage=13&subsub page=48 34. Špringrová, I. (2011). Akrální koaktivační terapie (ACT): vycházející ze základních principů metody Roswithy Brunkow. (142 s.) Čelákovice: Rehaspring. 35. Trnavský, K., & Kolařík, J. (c1997). Onemocnění kloubů a páteře v praxi. (1. vyd., 417 s., [14] s. obr. příl.) Praha: Galén. 36. Trnavský, K., & Sedláčková, M. (2002). Syndrom bolestivého ramene. (1. vyd., 149 s.) Praha: Galén. 37. Véle,

F.

(2006).

Kineziologie:

přehled

klinické

kineziologie

a

patokineziologie pro diagnostiku a terapii poruch pohybové soustavy. (2., rozš. a přeprac. vyd., 375 s.) Praha: Triton.

59

38. Watkins, James (2010). Structure and function of the musuloskeletal systém. (2nd ed., 399p.) Champaign, IL : Human Kinetics, c2010 39. Whiting, W., & Zernicke, R. (c2008). Biomechanics of musculoskeletal injury. (2nd ed., ix, 350 p.) Champaign, Ill.: Human Kinetics

60

11

Seznam zkratek

AC- akromioklavikulární AGR – antigravitační relaxace Ant. - anterior ASK – artroskopie CB - cervikobrachiální CC - cervikokraniální CDT - koordinační dynamická terapie DD - diadynamické DM - diabetes mellitus FT – fyzikální terapie GH – glenohumerální HAZ – hyperalgická zóna HK – horní končetina Lig. – ligamentum LTV – léčebná tělesná výchova m. – musculus MRI – magnetická rezonance PIR – postizometrická relaxace proc. - processus RK - ramenní kloub RM – rotátorová manţeta Rtg - rentgen SC – sternoklavikulární TENS – transkutánní elektroneurostimulace TrP – trigger point TrPs – trigger pointy USG – ultrasonografie UZ - ultrazvuk VR – vnitřní rotace ZR – zevní rotace

61

12

Seznam příloh

Příloha I.

Zmrzlé rameno

Příloha II.

Humeroskapulární rytmus

Příloha III.

Manuální centrace ramene dle Čápové

Příloha IV.

Manuální ošetření dolního úhlu lopatky

Příloha V.

AGR m. subscapularis při zmrzlém rameni dle Lewita

Příloha VI.

Abdukce lopatky s rotací

Příloha I. Zmrzlé rameno

(Shouldernetwerk.nl, 2013)

62

Příloha II. Humeroskapulární rytmus

(Kolář, 2009)

Příloha III. Manuální centrace ramene dle Čápové

(Pecková, 2007)

63

Příloha IV.

Manuální ošetření dolního úhlu lopatky

(Goodley, 2005)

Příloha V.

AGR m. subscapularis při zmrzlém rameni dle Lewita

(Lewit, 2003)

64

Příloha VI. Abdukce lopatky s rotací

(Pavlů, 2004)

65

Resumé Bakalářská práce popisuje problematiku bolestivých stavů ramene. Souvislosti, ve kterých se bolesti ramenního kloubu mohou objevovat, popřípadě čím jsou způsobeny. Dále je práce zaměřena na syndrom zmrzlého ramene, coţ je onemocnění poměrně časté, ovšem nejméně objasněné. Je zde ale patrná souvislost s některými jinými onemocněními. Toto onemocnění má typický průběh, projevující se zejména omezením aktivní i pasivní hybnosti. Syndrom se vyznačuje také výraznou bolestivostí a dlouhým trváním. Je ovšem diskutabilní, zda je moţné terapií zkrátit dobu trvání procesu. Pacienti se obvykle uzdraví, ale často uţ nemusí získat zpět svou plnou hybnost. Teoretická část práce je zaměřena na syndrom zmrzlého ramene, od etiologie přes klinické projevy, diagnózu po moţnosti terapie. Dále na kineziologii, biomechaniku a celkové funkční zapojení ramenního pletence do řetězců. Následně se zabývá přehledem poznatků daného onemocnění, diagnostikou, moţnosti klinického vyšetření a terapie. V části praktické je popsána kazuistika, kde jsou teoretické poznatky aplikovány při rehabilitační léčbě pacienta se syndromem zmrzlého ramene.

Summary The bachelor thesis covers the issue of

painful shoulder conditions.

Relationships, where these conditions can discover or by which causes can be occure. The thesis is also oriented on frozen shoulder syndrom. It’s a relatively frequent disability of the shoulder joint but the least explained illnesses of the shoulder . Here is also evident connection with other different illnesses. This syndrom has a typical course, which shows especially restriction of active and pasive movements. It is characterized by strong pain and long term duration. We can‘t say, if we can reduce the duration by terapy. Patients usually recover, but they may never regain their full motility. The theoretical part focuse on frozen shoulder syndrome from etiology, clinical manifestations, diagnosis, possibilities of clinical examination to therapy. After that kinesiology, biomechanics and total functional involvement of the shoulder girdle into muscle strains. Subsequently deals with an over view of knowledge of the disease, diagnosis, clinical examination and possibilities of

66

therapy. In the practical case study is described where the theoretical knowledge is applied in the rehabilitation treatment of patients with frozen shoulder syndrome.

67