Monitoring procesu implementace moderní metody měření glykémie z pohledu uţivatelů všeobecných sester

MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství

Bc. Alena Staňková

Monitoring procesu implementace moderní metody měření glykémie z pohledu uţivatelů – všeobecných sester Diplomová práce

Vedoucí práce: PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D.

Brno 2010

Prohlašuji, ţe jsem diplomovou práci vypracovala samostatně pod vedením PhDr. Andrey Pokorné, Ph.D. a všechny pouţité informační zdroje jsem uvedla v seznamu literatury.

V Brně 23. 3. 2010

.....................................

Děkuji paní PhDr. Andree Pokorné, Ph.D. za odborné vedení a cenné rady při zpracovávání mé diplomové práce. Děkuji Goranu Andonovovi, specialistovi na software řešení pro monitoring glykémie a zároveň zástupci firmy Roche diagnostics za poskytnutí studijní literatury. Dále děkuji vrchní laborantce Haně Horákové a analytičce Mgr. Haně Schneiderové z oddělení klinické biochemie a hematologie ve FN Brno Bohunice za poskytnutí informací ohledně zavádění glukometru ACCU-CHEK Inform. Rovněţ děkuji náměstkyni ošetřovatelské péče FN Brno Bohunice Mgr. Erně Mičudové za umoţnění dotazníkového průzkumu a také všem všeobecným sestrám, které dotazník vyplnily. Dále bych chtěla poděkovat mému dědečkovi Ing. Františku Šustkovi za gramatickou a slohovou korekci mé diplomové práce.

OBSAH

ÚVOD .................................................................................................................................. 1 1 DEMOGRAFICKÁ SITUACE V ČESKÉ REPUBLICE ............................................... 3 1.1

Vývoj demografických ukazatelů stárnutí a jeho důsledky ................................ 3

1.2

Kvalita zdravotních sluţeb versus současná demografická situace .................... 6

2 STÁRNUTÍ A STÁŘÍ ..................................................................................................... 7 2.1

Zdravotní stav seniorů....... .................................................................................. 8

2.1.1

Diabetes mellitus ve stáří .............................................................................................. .8

2.2

Atypická prezentace chorob ve stáří ................................................................. 12

3 POINT OF CARE TESTING – POCT .......................................................................... 14 3.1

Účinné zavádění a uţívání POCT metod .......................................................... 16

3.1.1

Doporučení ČSKB o správném zavádění a pouţívání POCT metod ........................... 16

4 ODBĚR KAPILÁRNÍ KRVE ....................................................................................... 20 4.1

Zdroje preanalytické variability ........................................................................ 21

4.1.1 4.1.2 4.1.3

Zdroje preanalytické variability před odběrem kapilární krve ..................................... 21 Zdroje preanalytické variability při odběru kapilární krve .......................................... 23 Zdroje preanalytické variability mezi odběrem biologického materiálu a analýzou ... 26

5 STANOVENÍ GLYKÉMIE ........................................................................................... 27 5.1

Stanovení glykémie laboratorní metodou ......................................................... 28

5.2

Stanovení glykémie pomocí glukometru........................................................... 29

6 ACCU-CHEK INFORM – MODERNÍ GLUKOMETR V REŢIMU POINT OF CARE TESTING ....................................................................................................................... 32 6.1

ACCU-CHEK Inform........ ............................................................................... 32

6.2

Cobas IT 1000................... ................................................................................ 32

6.3

Moţnosti a funkce přístroje ACCU-CHEK Inform .......................................... 34

6.4

Systém ACCU-CHEK Inform a jeho příslušenství ........................................... 36

6.4.1

Vyobrazení a popis jednotlivých součástí přístroje...................................................... 36

7 ODPOVĚDNOST PŘI POSKYTOVÁNÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE ..................... 39 8 CÍLE PRÁCE A HYPOTÉZY ....................................................................................... 41 9 METODIKA VÝZKUMU ............................................................................................. 43 9.1

Organizace výzkumného šetření ....................................................................... 43

9.2

Charakteristika respondentů .............................................................................. 44

9.3

Metodika statistického zpracování dat .............................................................. 45

10

VÝSLEDKY ŠETŘENÍ A JEJICH ANALÝZA ...................................................... 46

10.1

Základní popis výzkumného vzorku – demografické údaje.............................. 46

10.2

Analýza a interpretace zjištěných výsledků jednotlivých poloţek .................... 49

10.3

Testování a ověření hypotéz ve vztahu ke stanoveným cílům .......................... 66

10.3.1 10.3.1.1 10.3.1.2 10.3.2 10.3.2.1 10.3.2.2 10.3.3 10.3.3.1

Ověření cíle č. 1 ........................................................................................................... 67 Testování hypotézy č. 1 ........................................................................................................... 67 Testování hypotézy č. 2 ........................................................................................................... 69 Ověřování cíle č. 2 ................................................................................................ .......71 Testování hypotézy č. 3 ........................................................................................................... 71 Testování hypotézy č. 4 ........................................................................................................... 73 Ověřování cíle č. 3 ....................................................................................................... 76 Testování hypotézy č. 5 ........................................................................................................... 76

11

DISKUSE.................................................................................................................. 78

12

NÁVRH NA ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ .......................................... 88

ZÁVĚR .............................................................................................................................. 91 ANOTACE ........................................................................................................................ 94 ANNOTATION ................................................................................................................. 95 LITERATURA A PRAMENY .......................................................................................... 96 SEZNAM ZKRATEK A POJMŮ ................................................................................... 100 SEZNAM GRAFŮ .......................................................................................................... 102 SEZNAM TABULEK ..................................................................................................... 103 SEZNAM PŘÍLOH.......................................................................................................... 105

ÚVOD

Současná zdravotnická praxe v České republice (dále jiţ ČR) je charakterizována snahou o zvyšování kvality a zároveň je významně ovlivňována celosvětovým demografickým trendem, vyznačujícím se znaky sekundární tranzice. Vysoké zastoupení starší populace stále zvyšuje poptávku po kvalitních zdravotních sluţbách, které jsou ovšem velmi nákladné. Sniţovaní nákladů na zdravotní péči, coţ se dnes stává prioritou státních orgánů, nesmí ovšem být na úkor kvality zdravotních sluţeb, jak je zakotveno ve filozofii naší zdravotní politiky. Je proto nutné zavádět do praxe nové ekonomičtější, rychlejší a efektnější systémy péče.1 Stárnoucí populace vyţaduje velmi rychlou a přesnou odpověď na otázku aktuálního zdravotního stavu. Stanovení správné diagnózy a rozhodnutí o vhodné léčbě pouze na základě klinických symptomů můţe být někdy velmi obtíţné. Stejně tak v některých klinických situacích jsou výsledky laboratorních vyšetření získány příliš pozdě na to, aby správně podpořily rozhodnutí lékaře o diagnóze. Z výše uvedených důvodů se dnes do klinické praxe zavádí moderní metody umoţňující rychlé a přesné hodnocení různých parametrů uţívaných pro posouzení aktuálního stavu organismu. Jsou to metody Point of care testing (dále jiţ POCT) neboli diagnostika u lůţka nemocného, které umoţňují stanovení diagnózy metodou IN VITRO (z biologického materiálu), přímo na místě ošetření, čímţ se šetří náklady, které by mohly vzniknout z důvodu komplikací způsobených nedostatečně rychlou odezvou na aktuální stav pacienta. POCT metody by měly být ekonomičtější, efektivnější a nejrychlejší metodou řešení. Metodu v reţimu POCT dnes vyuţívají i nemocnice v Brně. Konkrétně se jedná např. o stanovení glykémie z kapilární krve pouţitím glukometrů ACCU-CHEK Inform. Jedna z moţných příčin potřeby vyuţívání tohoto přístroje zřejmě souvisí s vysokým zastoupením starší populace ve zdravotnických zařízeních. Diabetes má vysokou incidenci právě v seniu. Diabetik senior je často hůře terapeuticky kompenzovatelný, trpí kolísáním glykémie a tím je často ohroţen vznikem akutního stavu hypoglykémie i hyperglykémie. Glukometr ACCU-CHEK Inform je právě určen pro kvantitativní stanovení 1

Srov. Nursing@ovid. Focusing on the Continuum of Care: How Point-of-Care Testing Solutions Can Help Hospitals Reduce Costs and Improve Patient Care. [on-line] Dostupné z: http://nursing.tx.ovid.com/sp-2.3/ovidweb.cgi. [citováno 2010-10-03]

1

hladiny glukózy ve vzorku plné venózní, kapilární, arteriální nebo novorozenecké krve pro profesionální pouţití ve zdravotnictví u lůţka nemocného. Umoţňuje plné sjednocení měřených dat spolu s časem, datem, identifikací uţivatele, identifikací pacienta, identifikací vzorku, identifikací šarţe diagnostických prouţků a libovolným komentářem, kdy je tedy srovnatelný s laboratorní metodou vyšetření glykémie, jen s tím rozdílem, ţe výsledné hodnoty jsou známy ihned u lůţka nemocného. Srovnatelná kvalita přístroje s laboratoří je dána tím, ţe lze přístroj nastavit dle potřeb daného pracoviště, aby se zabezpečila přesnost a kvalita měřených hodnot (např. povinnost zadání identifikace uţivatele a pacienta, přístup k nastavení můţe být omezen dle uţivatelských skupin). Avšak přesnost a kvalita POCT metod je zaloţena na předpokladu správného zavedení a uţívání systému v praxi. Je tedy nutností umoţnit edukaci budoucím uţivatelům garantovaným kvalifikovaným laboratorním pracovníkem. Laboratorní pracovník zajistí potřebnou úroveň znalostí a dovedností pro všechny uţivatele, kteří většinou nejsou specializovaní laboratorní pracovníci. Z tohoto důvodu se má diplomová práce zabývá monitoringem procesu implementace moderní metody měření a hodnocení glykémie z pohledu uţivatelů – všeobecných sester. V diplomové práci v rámci teoretické části uvádím postup správného zavádění a uţívání POCT metod v praxi. Empirická část práce je zaměřená zejména na postup měření glykémie ACCU-CHEKem s ohledem na moţnost zkreslení naměřených hodnot v důsledku nedostatečných znalostí uţivatelů a jejich nedostatečného zaškolení.

2

TEORETICKÁ ČÁST PRÁCE 1 DEMOGRAFICKÁ SITUACE V ČESKÉ REPUBLICE 1.1 Vývoj demografických ukazatelů stárnutí a jeho důsledky Demografické stárnutí je proces, při němţ postupně dochází ke změně ve věkové struktuře obyvatel takovým způsobem, ţe se navyšuje podíl seniorů a zároveň se sniţuje podíl dětí mladších 15 let. To přesněji znamená, ţe starší věková skupina roste relativně rychleji neţ populace jako celek.2 Stárnutí populace České republiky mělo doposud klidný průběh, protoţe docházelo pouze ke sniţování podílu dětí v populaci. Dnes intenzivně přibývá podíl starších 65 let, protoţe se vyššího věku začaly doţívat silné ročníky narozené po roce 1940. Na intenzitě tento proces nabere v roce 2011-2017 a to proto, ţe silné poválečné ročníky překročí tuto věkovou hranici. Takovéto zastoupení osob poroste také díky poklesu počtu narozených.3 Stoupající procento seniorů, které nyní tvoří 14,5 % z celkového počtu obyvatel ČR, je způsobeno poskytovanou kvalitní zdravotní péčí, která prodluţuje naději doţití, tedy zvyšuje průměrnou délku ţivota. V současné době se muţi průměrně doţívají 73,7 let a ţeny 79,9 let. Nadále se předpokládá, ţe podíl seniorů v populaci České republiky bude stále narůstat.4 Demografické stárnutí populace ČR v historii a prognóze je zachyceno v tabulce 1 na straně 5 a v grafech 1, 2, 3, 4, 5 na str. 4 – 6. V roce 1950 ţilo v České republice asi 8,3 % seniorů a asi 24,1 % dětí ve věku do 15 let. Do roku 2007 došlo k zásadním změnám v zastoupení dětské a seniorské populace, kdy podíl seniorů se zvýšil na 14,5 % a podíl dětí do 15 let se sníţil na 14,3 %. V dnešní době jsou tyto dvě skupiny relativně vyrovnány, coţ nám dobře ukazuje index stáří, který měl v roce 2007 hodnotu 100,2. To znamená, ţe na 100 dětí do 15 let připadá 100,2 seniorů. Vyrovnání těchto dvou skupin dobře zachycuje graf 1 na str. 4. Bohuţel dle výpočtů Českého statistického úřadu dojde k navýšení podílu seniorské populace v roce 2050 na 31,2 % a sníţení dětské populace na 12,4 %, pak bude na 100 dětí připadat 252 2

Srov. Demografie. [on-line] Dostupné z: http://www.demografie.info/?cz_detail_clanku&artclID=569 [citováno 2009-01-04] 3 Srov. Český statistický úřad. [on-line] Dostupné z: http://www.czso.cz/csu/2004edicniplan.nsf/t/B0001D6145/$File/4025rra.pdf [citováno 2009-01-04] 4 Srov. Zdravotnická ročenka České republiky 2007, s. 13-42.

3

seniorů podle indexu stáří. V České republice bude tedy 2,5 x více seniorů neţ dětí do 15 let. Také můţeme očekávat velký nárůst obyvatelstva nad osmdesát let a více, tedy osob velmi vysokého věku. Narůstající podíl občanů v postproduktivním věku, tedy nad 65 let, má dopad na nedostatek ekonomicky aktivních lidí a zároveň se vyznačuje zvýšenou poptávkou po zdravotních a sociálních sluţbách. To znamená, ţe hlavními problémy, se kterými se v budoucnu budeme potýkat je ekonomické zajištění osob, které se jiţ narodily a v budoucnu dosáhnou důchodového věku a vznik velké skupiny ekonomicky závislé populace se specifickými potřebami a poţadavky na zdravotní a sociální péči,5 protoţe se stárnutím populace narůstá také procento chronicky nemocných, invalidních a duševně postiţených starých lidí. Dochází tedy k takzvané geriatrizaci medicíny, kdy se zvyšují počty geriatrických pacientů ve všech medicínských oborech. Současně stoupají poţadavky na kvalitu zdravotních sluţeb pro seniory a výrazně roste jejich finanční nákladnost.6

Graf 1: Podíl obyvatel ve věkové skupině 0 – 14 a 65 a více let v letech 1950-2008.7

5

Srov. Rabušic, L., Česká společnost stárne, s. 87-91. Srov. Topinkova, E., Neuwirth, J., Geriatrie pro praktického lékaře, s. 270. 7 Srov. Český statistický úřad. [on-line] Dostupné z: http://www.czso.cz/csu/redakce.nsf/i/podil_obyvatel_ve_vekove_skupine_0_14_a_65_a_vice_let_v_letech_1950_2008 [citováno 2009-01-04] 6

4

Tabulka 1: Demografické stárnutí populace České republiky v historii a prognóze.8 Věková kategorie

1950

1991

1995

2000

2007

2010

2020

2050

Děti od 0-14 let

24,1 %

20,6 %

18,3 %

16,2 %

14,3 %

13,6 %

13,7 %

12,4 %

Lidé nad 65 let

8,3 %

12,7 %

13,3 %

13,9 %

14,5 %

15,5 %

20,3 %

31,3 %

Index stáří *)

51,7

62,0

72,5

85,5

100,2

114

148

252

*) Index stáří je velmi často pouţívanou charakteristikou věkové struktury obyvatelstva, která vypovídá o

stárnutí populace. Vyjadřuje, kolik obyvatel ze starších věkových skupin připadá na sto dětí, v tomto případě kolik obyvatel ve věku 65 a více let připadá na 100 dětí do 15 let věku.

Graf 2: Věková skladba obyvatelstva v ČR v roce 1950.9


8

Srov. Český statistický úřad. [on-line] Dostupné z: http://www.czso.cz/csu/2004edicniplan.nsf/t/B0001D6145/$File/4025rra.pdf [citováno 2009-01-04] http://www2.czso.cz/xl/redakce.nsf/i/2d918266763358eac125745c00286ea3/$FILE/08.pdf [citováno 2009-01-04] 9 Srov. Český statistický úřad. [on-line] Dostupné z: http://www.czso.cz/csu/redakce.nsf/i/vekova_skladba_obyvatelstva_v_roce_1950 [citováno 2009-01-04] 10 Srov. Český statistický úřad. [on-line] Dostupné z: http://www.czso.cz/csu/redakce.nsf/i/vekova_skladba_obyvatelstva_v_roce_2008 [citováno 2009-01-04]

5


Graf 5: Reálná a předpokládaná věková struktura obyvatelstva České republiky v letech 2006 a 2050.12

1.2 Kvalita zdravotních sluţeb versus současná demografická situace Současné století je dobou zkvalitňování poskytované zdravotnické péče, která si klade za cíl zlepšit zdravotní stav obyvatel. Kvalitní zdravotní péči můţeme definovat jako poskytovanou péči, která odpovídá úrovni současných znalostí a technologickému rozvoji a zároveň je ekonomicky únosná. Hlavní prioritou státních orgánů se dnes bohuţel stává sniţování nákladů na zdravotní péči, coţ často vede ke sníţení její kvality. Takováto

11

Srov. Český statistický úřad. [on-line] Dostupné z: http://www.czso.cz/csu/redakce.nsf/i/vekova_skladba_obyvatelstva_v_roce_2050 [citováno 2009-01-04] 12 Srov. Demografie. [on-line] Dostupné z: http://www.demografie.info/?cz_detail_clanku&artclID=569 [citováno 2009-01-04]

6

péče se do budoucna stává paradoxně ekonomicky nákladnější, protoţe se odrazí na pacientově zdravotním stavu.13 Snaha státních orgánů o sniţování nákladů na zdravotní péči je určitě významně ovlivněna současným celosvětovým demografickým trendem, vyznačujícím se znaky sekundární tranzice. Vývoj demografických ukazatelů jednoznačně poukazuje na to, ţe obyvatelstvo České republiky nezadrţitelně stárne. Tento fenomén potvrzují jak statistici, tak demografové. V rozvinutých zemích se tento demografický trend stává velkým problémem jednadvacátého století v celosvětovém měřítku, jelikoţ proces stárnutí populace probíhá ve vyspělých zemích rychleji neţ v zemích rozvojových. Dle mého názoru je dnešní poskytovaná zdravotní péče kvalitní a prodluţuje velmi často ţivot jedince. Bohuţel je z větší části orientovaná pouze na otázku aktuálního stavu pacienta. Poskytuje tedy pouze terapeutické výkony řešící otázku aktuálního problémového stavu (nemoci). Takováto péče je velmi drahá a vykazuje největší poptávku právě u stárnoucí populace. Je velmi důleţité individuálně připravovat jedince na stáří a stárnutí a vést je ke zdravému ţivotnímu stylu a aktivnímu ţivotu jak v mládí, tak i ve stáří.14 Dnešní zdravotní politika by neměla většinu svoji pozornosti upínat na otázku sniţování nákladů na zdravotní péči, ale měla by vytvářet a zavádět do praxe nové systémy péče, které nebudou pouze zaměřeny na řešení aktuálního stavu (nemoci), ale budou mít preventivní charakter a poté budou samozřejmě ekonomičtější, efektivnější.

2 STÁRNUTÍ A STÁŘÍ Stárnutí je specifický, nevratný a neopakovatelný biologický proces, kdy v jednotlivých orgánech nastupují specifické degenerativní, morfologické a funkční změny. Rychlost stárnutí je podmíněna multifaktoriálním typem dědičnosti. Někteří lidé se doţívají vyššího věku neţ jiní. Za dlouhověkost jsou zodpovědné jak vnitřní faktory, tak faktory zevního prostředí. Mezi vnitřní faktory řadíme genetiku, která se na dlouhověkosti podílí z 35 %. Faktory zevního prostředí se na doţívání vyššího věku

13

Srov. Holčík, J., Sociální lékařství, s. 101-115. Srov. České ošetřovatelství 2, s. 6-7. 14 Srov. Haškovcová, H., Manuálek sociální gerontologie, s. 19.

7

podílí z 65 % a patří sem zejména ţivotní styl jedince během ţivota. Maximální délka ţivota je kolem 110 – 120 let, je dosaţitelná pouze v ideálním prostředí. Konečnou etapou procesu stárnutí je stáří. Skoro kaţdý orgán během tohoto neodvratného procesu ztrácí svou funkční rezervu. Sníţení kompenzačních mechanismů mění schopnost starého člověka adaptovat se na změny vnějšího prostředí. Jeho organismus se stává méně odolným a náchylnějším k nemocem. Postupně vlivem stárnutí dochází k rozvoji tzv. stařecké křehkosti neboli frailty, která je prerekvizitou invalidizace, disability nebo terminální fáze.15

2.1 Zdravotní stav seniorů Stárnoucí populace je typická výskytem velké škály chorob. Zdravotní stav seniorů se vyznačuje vysokým výskytem chronických a degenerativních onemocnění i zvýšenou incidencí akutních zhoršení stavu a dekompenzací, coţ většinou vyţaduje hospitalizaci. Mezi nejčastější nemoci vyššího věku patří: - kardiovaskulární onemocnění; - nemoci pohybového aparátu; - metabolická onemocnění (diabetes mellitus); - gastrointestinální a respirační onemocnění.16 Choroby kardiovaskulárního systému podmíněné aterosklerózou jsou nejčastější příčinou úmrtí. Nadále velmi častým onemocněním ve stáří je diabetes mellitus 2. typu, který velmi často excituje proces aterogeneze. Z tohoto důvodu a také s ohledem na hlavní téma práce je tomuto onemocnění věnována následující podkapitola.

2.1.1

Diabetes mellitus ve stáří

S ohledem na základní téma práce budou dále uvedeny velmi stručně základní charakteristiky diabetu mellitu a jejich specifické znaky ve stáří. Jsem si vědoma toho, ţe tato kapitola nemůţe plnohodnotně nahradit poznatky z vnitřního lékařství a geriatrie ve vztahu ke zmiňovanému metabolickému onemocnění a proto jsou vţdy exaktně uvedeny zdroje informací pro moţnost dohledání rozšiřujících informací.

15

Srov. Topinkova, E., Neuwirth, J., Geriatrie pro praktického lékaře, s. 270. Srov. Weber, P., Minimum z klinické gerontologie, s. 11-15. 16 Srov. Topinková, E., Geriatrie pro praxi, s. 5-7.

8

Diabetes mellitus (dále jiţ DM) je porucha metabolismu cukrů, vyznačující se hyperglykémií. Glykémie je hladina glukózy v krvi. Glukóza je základní zdroj energie pro buňku. Tato hladina je udrţována v poměrně stálém rozmezí (3,3 – 5,6 mmol/l) pomocí správné funkce řady regulačních mechanismů, mezi něţ hlavně patří inzulín (hormon pankreatu), který glykémii sniţuje a opačně působící hormon pankreatu glukagon. Dalšími antiinzulárními látkami jsou např. katecholaminy, glukokortikoidy, růstový hormon, příjem potravy.17 DM můţe vzniknout v průběhu celého ţivota, a proto se ve vyšším věku setkáváme s diabetikem, u něhoţ choroba probíhá jiţ řadu let, a také se starým člověkem, u něhoţ se DM objevil aţ v tomto věku, coţ je velmi častá situace. Charakteristika DM ve vyšším věku je specifická zejména proto, ţe je umocněná výskytem řady dalších chorob, které jeho průběh odlišují od DM v mladším a středním věku. Poznání nespecifických rysů můţe napomáhat nejen cílenému pátrání po diabetu, ale i jeho správné léčbě.18 Podle epidemiologických údajů ÚZIS bylo v České republice k 31. 12. 2008 celkem hlášeno 760 470 diabetiků, z nichţ 706 150 (92.8 %) bylo klasifikováno jako diabetiků II. typu. Podle těchto statistických údajů se v průběhu posledních 18-20 letech zdvojnásobil počet registrovaných diabetiků v České republice. Absolutní počet diabetiků II. typu narůstá a s ním se zvyšuje i počet cévních komplikací, které jsou v ČR nejčastější příčinou úmrtí. Ve stáří je DM II. typu a porušená glukózová tolerance velmi časté onemocnění. U osob mezi 64. aţ 75. rokem se vyskytuje ve 20 %, a ve skupině nad 80 let je jiţ v 50 %. Odhaduje se, ţe dalších 50 % starších lidí zůstává nediagnostikováno. Prevalence tohoto onemocnění roste z důvodu stoupajícího zastoupení starších lidí v populaci. DM II. typu je celosvětově označen za epidemii. DM se svými pozdními komplikacemi představuje závaţný celospolečenský a ekonomický problém. Náklady na pacienty s touto diagnózou jsou ročně vyčíslování na 12 % z celkového rozpočtu našeho zdravotnictví.19 Diabetes mellitus lze klasifikovat:

17

Srov. Masopust, J., Požadování a hodnocení biochemických vyšetření II., s. 13. Srov. Racek, J., et al. Klinická biochemie, s. 165. 18 Srov. Kalvach, Z., Geriatrie a gerontologie, s. 493-495. 19 Srov. Český statistický úřad. [on-line] Dostupné z: http://www.czso.cz/csu/2004edicniplan.nsf/t/B0001D6145/$File/4025rra.pdf [citováno 2009-21-06] Srov. Česká diabetologická společnost. [on-line] Dostupné z: http://www.diab.cz/modules/Standardy/dm2_2009.pdf [citováno 2009-21-06] Srov. Karen, I. Kdo rozhoduje o léčbě diabetiků. Lékařské listy, s. 4.

9

DM I. TYPU (10 – 15 %) – INZULÍN DEPENDENTNÍ: Jedná se o absolutní nedostatek inzulínu (inzulín se netvoří). Důvodem je postupný zánik β buněk Langerhansových ostrůvků, které jsou postiţeny autoimunitním zánětem nebo je jejich zánik idiopatický. Tento typ se vyskytuje jiţ od dětství a spíše u mladých jedinců. Dnes však tento typ DM jiţ neoznačuje jako juvenilní DM, protoţe se vyskytuje také ve stáří. Právě podle posledních poznatků se DM I. typu objevuje i kolem 40. roku a dokonce i po 70. roce. Projevuje se labilitou a špatně se u starých kompenzuje.20 DIABETES LADA (latentní autoimunitní DM v dospělosti): Část diabetiků ve stáří má LADA. Jde o pozvolna se vyvíjející poruchu syntézy inzulínu na podkladě autoimunitního zánětu, která vrcholí úplnou závislostí na exogenním inzulínu. Ze začátku stačí PAD (perorální antidiabetika), ale postupně se stav zhoršuje a je nasazen inzulín.21 DM II. TYPU (85 – 90 %) – INZULÍN NON DEPENDENTNÍ: Tento typ DM, jak bylo jiţ řečeno výše, patří k velmi častému onemocnění a to zvláště ve starším věku. Rizikovým faktorem vzniku je zejména obezita, u níţ se objevuje relativní nedostatek inzulínu (produkce inzulínu je v normě, ale konzumace nadměrného mnoţství kalorických potravin vede k tomu, ţe pankreas nezvládá tvořit inzulín, který má propouštět glukózu do buněk). To časem můţe vyústit k poruše tvorby inzulínu (zpomalená sekrece inzulínu z β buněk). S postupným stárnutím dochází také ke zhoršování účinnosti inzulínu v cílových tkáních, zejména ve svalech, říkáme tomu necitlivost inzulínových receptorů na buněčných membránách neboli inzulínová rezistence. Zde dochází ke dvěma případům či jejich kombinaci. Buď dojde k úbytku receptorů na membránách buněk, nebo jsou receptory změněny tak, ţe nereagují dostatečně, či vůbec na inzulín. Pro DM II. typu je typický familiární výskyt. Jedná se tedy o chorobu s genetickou predispozicí. Hladinu glykémie ovlivňují také změny způsobené fyziologickým stárnutím. Glykémie nalačno vzrůstá kaţdých 10 let o 0,05 mmol/l.22 PORUCHA GLUKÓZOVÉ TOLERANCE (PGT): Porucha glukózové tolerance narůstá s věkem. U osob nad 75 let je obecně tato porucha častým jevem a je třeba na ni myslet u kaţdého pacienta. Bohuţel velmi často zůstává nediagnostikována, protoţe se jedná pouze o laboratorní odchylku tolerance glukózy, která nepodmiňuje 20

21 22

Srov. Pelikánová, T. Diabetologie a vybrané kapitoly z metabolismu, s. 5. Kalvach, Z., Geriatrie a gerontologie, s. 493-495. Bartoš, V. Praktická diabetologie, s. 48. Srov. Pelikánová, T. Diabetologie a vybrané kapitoly z metabolismu, s. 20. Srov. Pelikánová, T. Diabetologie a vybrané kapitoly z metabolismu, s. 5. Kalvach, Z., Geriatrie a gerontologie, s. 493-495. Bartoš, V. Praktická diabetologie, s. 49-50.

10

ţádné potíţe. Proto je velmi často zjištěna náhodně v souvislosti s jinými vyšetřeními. Je to hraniční nález mezi jednoznačným diabetem a normálním stavem. Tento stav je charakterizovaný hyperglykémii mezi 8 – 11 mmol/l za 2 hodiny po jídle. Vyskytuje se často u obézních starších lidí. Bývá spojena s hyperinzulinismem a sklonem k ateroskleróze. U 1/3 pacientů poté postupně propuká DM II. typu (diabezita). 23 SEKUNDÁRNÍ DIABETES: Velmi často se vyskytuje u starších pacientů v souvislosti s léčbou jiných onemocnění. Vzniká druhotně po jiném onemocnění např. destrukce tkáně pankreatu – pankreatitida, karcinom, fibróza nebo po léčbě určitými léky (např. kortikoidy, po kterých vzniká tzv. steroidní DM, dále také diuretika), která starší lidé často uţívají.24 Pacient staršího věku trpící diabetem je typický tím, ţe se tato choroba u něho projevuje atypicky. Pacient trpí polyurií, polydipsií (u hodně starších lidí je sníţený pocit ţízně), přítomností nedekompenzovaného orgánu, či nespecifickým neprospíváním, také se mu špatně hojí rány, má pruritus, dysurické potíţe. Ale velmi často je projevem pouze celková únava. Proto je důleţité myslet na to, ţe diabetes, který vznikl ve stáří, můţe probíhat

dlouhou

dobu

asymptomaticky

nebo

se

můţe

projevovat

pouze

mikrosymptomatologií a oligosymptomatologií. Pacient je asymptomatický a to i při hodnotách glykémie nad 20 mmol/l. Onemocnění se většinou projeví aţ akutními komplikacemi (hypoglykemické kóma, hyperglykemické kóma, nonketoacidotické hyperosmolární kóma) a pozdními komplikacemi (mikro a makroangiopathie, retinopathie, nefropathie, neuropatie, syndrom diabetické nohy). Řešení těchto komplikací vţdy vyţaduje profesionální a velmi nákladnou péči a i přesto často vede k invalidizaci a nesoběstačnosti pacienta.25 Časná diagnostika diabetu v síti zdravotnických zařízení, správně vedená léčba a cílené vyhledávání časných stadií diabetických komplikací jsou hlavním cílem moderních diagnosticko-terapeutických postupů v diabetologii.26 Je to proto, ţe diabetes je vedoucí příčina předčasného rozvoje arteriosklerózy, která s sebou přinese řadu komplikací. Obecně lze dnes říci, ţe diabetik dříve umíral na kóma, dnes spíše na následky 23

Srov. Pelikánová, T. Diabetologie a vybrané kapitoly z metabolismu, s. 8. Kalvach, Z., et al. Geriatrie a gerontologie, s. 495-499. 24 Srov. Kalvach, Z., et al. Geriatrie a gerontologie, s. 495-499. Topinková, E., Neuwirth, J. Geriatrie pro praktického lékaře, s. 174-179. Šafránková, A., Nejedlá, M. Interní ošeřovatelství II., s. 55-58. 25 Srov.Perušicová, J. Co je nového na cestě od obezity po diabezitu, s. 14-51. Kalvach, Z., et al. Geriatrie a gerontologie, s. 495-499. Topinková, E., Neuwirth, J. Geriatrie pro praktického lékaře, s. 174-179. Šafránková, A., Nejedlá, M. Interní ošeřovatelství II., s. 55-58. 26 Srov. Česká diabetologická společnost. [on-line] Dostupné z: http://www.diab.cz/modules/Standardy/dm2_2009.pdf [citováno 2009-21-06]

11

arteriosklerózy. Diabetes mellitus II. typu postihuje více periferní tepny, kdeţto DM I. typu více působí na mikrovaskulární komplikace, jejichţ výsledkem je retinopathie a nefropathie.27

2.2 Atypická prezentace chorob ve stáří Vlivem stařecké křehkosti neboli frailty dochází u pacientů staršího věku ke změně klinických projevů obrazu chorob. Proto se často v literatuře potkáváme s pojem „specifika chorob ve stáří“. Mezi atypickou symptomatologii chorob ve stáří patří: - Polymorbidita, multimorbidita, vícečetnost neboli souběţná přítomnost více chorob najednou. Choroby mohou být na sobě nezávislé, nebo se navzájem kauzálně podmiňují, coţ je častější případ. To znamená, ţe jsou-li ve vztahu s chorobou, která právě dominuje, pak hovoříme o tzv. komorbiditě. Často u komorbidity pozorujeme dominový efekt, kdy určitá dominantní choroba, obvykle akutní, dekompenzuje přidruţená onemocnění chronická. - Mikrosymptomatologie, kdy dochází k minimálnímu vyjádření příznaků dané choroby. Dokonce v některých případech je průběh dané choroby asymptomatický, tedy příznaky chybějí úplně. - Oligosymptomatologie neboli vyjádření nemoci jedním příznakem a to velmi často nespecifickým pro danou chorobu. - Nespecifické příznaky jako je často únava, nechutenství, které vede ke zhoršení celkového stavu a upoutání pacienta na lůţko, se objevují u velké škály chorob. - Vzdálené příznaky, kdy dochází k vyjádření klinického symptomu, který odpovídá jinému orgánu, nebo na chorobný stav reaguje jiný neţ postiţený orgán. Nejčastěji reaguje mozek, coţ se projevuje delirantními stavy, a ledviny s dolními močovými cestami projevující se inkontinencí. Tyto vzniklé projevy většinou pacienta připoutají k lůţku a můţe se u něj rozvinout imobilizační syndrom. - Sklon k chronicitě se objevuje u starších pacientů velmi často. Sledujeme u nich vysokou tendenci k protahovanému průběhu nemoci (a to i u chorob, které v mladším věku mají akutní průběh). - Vysoký invalidizující potenciál nemocí, které často vedou ke ztrátě soběstačnosti na rozdíl od průběhu stejné nemoci ve středním věku. 27

Srov. Perušicová, J., Češka, R., Kardiabetes, s. 15. Perušicová, J. Diabetologie 2008, s. 110.

12

- Sklon ke vzniku komplikací je typický pro pacienta seniora. Komplikace většinou vznikají jako „řetězová reakce“, kdy jedna nemoc vyvolá nemoc druhou. - Atypické lékové interakce se vyskytující hlavně ve stáří. K důsledkům polymorbidity patří i polypragmazie neboli předepisování a uţívání mnoha léků najednou, coţ je pro pacienta seniora typické. Velmi často však dochází k nevhodným lékovým interakcím, které mohou měnit chování a stav pacienta a dokonce jej ohrozit na ţivotě. Velké mnoţství předepsaných léků můţe být pro pacienta matoucí v uţívání. Pacient pak uţívá léky v jiných dávkách, v jinou dobu, nebo vícekrát za den neţ je předepsáno a tím se také sniţuje spolehlivost léků zásadně důleţitých a opět to můţe mít dopad na pacientův zdravotní stav. - Prudká zhoršení stavu, která často u starších pacientů vedou k úmrtí a také se velkým rizikem úmrtí vyznačují. Příčinou je malá funkční rezerva a sníţená adaptovatelnost organismu. Z pohledu psychosociálního můţeme pozorovat zvláštnosti chorob vyššího věku. Starší pacienti například velmi často skrývají skutečné potíţe, které jsou alarmujícím signálem váţných a mnohdy léčitelných chorob. Dále senioři trpí fenoménem mnohočetných poruch, kdy je přítomno současně aţ šest onemocnění, která nejsou většinou ani z poloviny lékařem prvního kontaktu zjištěna.28 Z předešlého textu vyplývá, ţe stárnoucí populace mnohdy vyţaduje velmi rychlou a přesnou odpověď na otázku aktuálního zdravotního stavu. Diagnostika a péče o starší pacienty je však velmi obtíţná a vyţaduje často velké diagnostické, analytické a syntetické dovednosti a schopnosti lékaře, včetně jeho schopnosti komunikovat s lidmi. Stanovení správné diagnózy a rozhodnutí o vhodné léčbě pouze na základě klinických symptomů můţe být někdy velmi obtíţné. Stejně tak v některých klinických situacích jsou výsledky laboratorních vyšetření získány příliš pozdě na to, aby správně podpořily rozhodnutí lékaře o diagnóze.29 Proto je v současné době nutné vytvářet a zavádět do klinické praxe moderní metody umoţňující rychlé a přesné hodnocení nejrůznějších parametrů, které lékař potřebuje ke zhodnocení aktuálního stavu organismu pacienta. Této problematice se dnes věnuje mnoho firem, které vytvářejí produkty v reţimu POCT neboli diagnostika u lůţka nemocného.

28

Srov. Weber, P., Minimum z klinické gerontologie, s. 17-18. Kalvach, Z., Geriatrie a gerontologie, s. 205-207. Topinková, E., Geriatrie pro praxi, s. 8-9. 29 Srov. Weber, P. Minimum z klinické gerontologie, s. 17-18.

13

3 POINT OF CARE TESTING - POCT Přibliţně 70 % medicínských rozhodnutí je určeno na základě laboratorních vyšetření. Většina laboratorních vyšetření se provádí na specializovaných pracovištích, jako jsou centrální či klinické laboratoře. Tyto laboratoře zajišťují hlavní objem sluţeb (biologické, mikrobiologické, sérologické, chemické, hematologické, biofyzikální, cytologické a jiné druhy vyšetření biologického materiálu) ve zdravotnických zařízeních, které poskytují informace důleţité pro diagnostiku, léčbu, prevenci jakékoli poruchy nebo choroby. Vyšetření obecně rozdělujeme podle dostupnosti na základní, speciální a vysoce specializovaná. Z hlediska rychlosti provedení je dělíme na rutinní, statimová a z vitální indikace. 30 Dnešní století je dobou technického pokroku přinášející rozvoj přístrojové techniky, která dnes velmi snadno umoţňuje v případě potřeby provádět určitá laboratorní vyšetření přímo u nemocného (např. na operačním sále, jednotce intenzivní péče, na standardním oddělení, při výjezdu záchranné sluţby, doma, atd.).31 POCT - Point of care testing v překladu tedy znamená „diagnostika u lůžka nemocného“. Někdy se téţ pouţívá zkratka NPT - Near Patient Testing nebo Point-ofcare in vitro diagnostic testing (IVD). Obecná definice POCT: POCT představuje optimalizaci diagnostického procesu současnou integrací měření, monitorování a fyziologických pozorování v místě péče o nemocného, kdekoli je to potřebné. Zahrnuje pouţívání techniky u lůţka (včetně přenosných analyzátorů), v ambulanci anebo techniky vlastněné pacientem. Mezi POCT se nezařazuje měření v satelitních laboratořích. V uţších definicích se do POCT nezahrnují měření prováděná pacienty v domácích podmínkách na zařízeních běţně dostupných laické veřejnosti, v takových případech se jedná o home-care testing. Pojem Point of care testing se pouţívá jako všeobecné označení přístrojů umoţňujících určité laboratorní vyšetření u lůţka pacienta, které je zaloţené na moderních technologiích dovolujících jednoduché a přitom správné a přesné měření. Tyto přístroje umoţňují stanovit diagnózu metodou IN VITRO, coţ znamená přímo z biologického materiálu mimo centrální či klinickou laboratoř tedy přímo na místě 30

Srov. Česká společnost klinické biochemie. [on-line] Dostupné z: http://www.cskb.cz/cskb.php?pg=doporuceni--poct-spravne-zavadeni-a-pouzivani#02 [citováno 2009-20-06] Srov. Vojtíšková, J. Racionální indikace laboratorních metod. Lékařské listy, s. 15. 31 Srov. Lab Tests online cz. [on-line] Dostupné z: http://www.labtestsonline.cz/understanding/testy_doma.html [citováno 2009-20-06]

14

ošetření. Tímto způsobem se šetří náklady, které by mohly vzniknout z důvodu komplikací způsobených nedostatečně rychlou odezvou na aktuální stav pacienta. POCT metody by měly být v konečném důsledku ekonomičtější, efektivnější a nejrychlejší metodou řešení při rozhodování pacientovy diagnózy, aktuálního, či potenciálního stavu. Prostředky a přístroje určené k POCT jsou charakteristické také snadnou ovladatelností a minimálními nároky na údrţbu. Jsou uzpůsobené tak, aby s nimi mohl pracovat zaškolený ošetřující personál bez laboratorního vzdělání.32 Výkony, které se provádějí v reţimu POCT se dnes, jiţ řadí mezi laboratorní výkony na základě doporučení České společnosti klinické biochemie (dále jen ČSKB), a jsou poté i hrazeny zdravotní pojišťovnou. Pro zařazení vyšetření v reţimu POCT mezi výkony pojišťovnou hrazené je nutné doloţit potřebu zařazení laboratorního vyšetření v reţimu POCT podloţenou EBM.33 Cílem POCT metod je zkvalitnění a usnadnění diagnostické rozvahy v rámci diferenciální diagnostiky, screeningu, monitorování průběhu nemoci a účinnosti léčby s výhodou vyšetření v místě kontaktu s pacientem. Někdy jsou tyto metody téţ označovány jako metody „suché chemie“.34 Výhody POCT: - optimalizace úvodního vyšetření pacienta včetně nasměrování anamnézy; - získání výsledku v době, kdy se lékař (mentálně) nejvíce pacientem zabývá; - zkrácení analytického času; - změna péče v případě časného získání výsledku, moţnost větší klinické „agresivity“; - vyšší profesní satisfakce všech zdravotnických pracovníků v rámci multidisciplinárního týmu; - větší uspokojení lékaře; - zlepšení kvality ţivota pacienta;

32

Srov. Česká společnost klinické biochemie. [on-line] Dostupné z: http://www.cskb.cz/cskb.php?pg=doporuceni--poct-spravne-zavadeni-a-pouzivani#02 [citováno 2009-24-06] Srov. Vojtíšková, J. Racionální indikace laboratorních metod. Lékařské listy, s. 21. 33 Srov. Česká společnost klinické biochemie. [on-line] Dostupné z: http://www.cskb.cz/cskb.php?pg=doporuceni--lokalni-pouzivani-POCT [citováno 2009-24-06] Srov. Česká společnost klinické biochemie. [on-line] Dostupné z: http://www.cskb.cz/cskb.php?pg=doporuceni--hrazeni-POCT [citováno 2009-24-06] Srov. Roche s.r.o. [on-line] Dostupné z: http://www.roche-diagnostics.cz/produkty/poct/default.aspx [citováno 2009-24-06] 34 Srov. Vojtíšková, J. Racionální indikace laboratorních metod. Lékařské listy, s. 21.

15

Nevýhody POCT: - vyšší náklady (sniţují se však, kdyţ odhalíme zavčas pacientův akutní stav, který by později vyţadoval nákladnou péči); - omezená paleta metod; - obtíţně prokazatelný klinický efekt; - měření provádí nelaboratorní personál; - obtíţně se zajišťuje kvalita výsledků.35 Tabulka 2: Přehled současných metod, vyšetřovaných v reţimu POCT

Monitorování

Vnitřního prostředí Acidobazické rovnováhy Stanovení elektrolytů

- Na, K, Cl, Ca, Mg, P - pH, pCO2, pO2 - urea, kreatinin, laktát, glukóza, bilirubin

Parametry krevního obrazu Markery koagulace

- hemoglobin - INR - trombinový test

- hematokrit - protrombinový čas - APTT – ACT

Kardiomarkery

- myoglobin - troponin

- CRP

Monitorovaní diabetu

- glukóza

3.1 Účinné zavádění a uţívání POCT metod POCT metody dnes tvoří nedílnou součást laboratorní diagnostiky. Jako prvek v péči o pacienty se jistě prosadí a nadále budou velmi rozšiřovány. Pro jejich efektivní vyuţívání je však důleţité nastolit optimální řízený proces jejich implementace do praxe hlavně proto, ţe s nimi pracují osoby bez laboratorní erudice. 3.1.1

Doporučení ČSKB o správném zavádění a pouţívání POCT metod

Česká společnost klinické biochemie doporučuje při zavádění a pouţívání POCT metod tento následující postup: a) Sloţit tým pro POCT

35

Srov. Česká společnost klinické biochemie. [on-line] Dostupné z: http://www.cskb.cz/cskb.php?pg=doporuceni--poct-spravne-zavadeni-a-pouzivani [citováno 2009-24-06] Srov. Roche s.r.o. [on-line] Dostupné z: http://www.roche-diagnostics.cz/produkty/poct/default.aspx [citováno 2009-24-06]

16

- určit vedoucího projektu POCT, kdy doporučenou osobou je jeden z vedoucích pracovníků laboratoří; - určit koordinátora POCT, coţ je osoba pověřená vedoucím projektu POCT, která bude zajišťovat stejný přístup k POCT na všech zdravotnických pracovištích, kde budou tyto metody zaváděny a uţívány a zároveň bude zajišťovat dohled, kontrolu měření a supervizi neboli vyšší úroveň mechanismu dozoru nad technikou pro POCT. Doporučenou osobou pro tuto funkci je laboratorní odborník s odpovídající kvalifikací, vzděláním a potřebnými znalostmi. Většinou se jedná o zaměstnance centrální laboratoře; - sestavit multidisciplinární tým POCT, coţ je další skupina pracovníků jmenovaná vedením projektu, která se bude zabývat výběrem, zavedením, efektivním vyuţíváním a monitorováním POCT. Doporučené sloţení týmu pro nemocniční vyuţívání POCT zahrnuje vedoucí klinických oddělení, kde se tyto metody budou provádět, koordinátora POCT, lékaře se zaměřením na rychlou lékařskou pomoc nebo metabolickou péči, zástupce ošetřovatelského personálu, zástupce vedení organizace, odborníka na výpočetní techniku a jiné; b) Stanovit úkoly týmu POCT - navrhnout obecnou strategii POCT; - definovat medicínské a technické poţadavky; - určit poţadavky na pracovníky; - definovat a zajistit kvalitu všech procesů POCT; - monitorovat, kontrolovat a vyhodnocovat všechny procesy POCT; - zavádět nápravná opatření; - sestavit a pracovat s odpovídající dokumentací; - určit postupy slouţící k průběţnému hodnocení klinické i ekonomické efektivity POCT. c) Stanovit minimální všeobecné lékařské poţadavky pro POCT - vybrat POCT metodu; - stanovit k čemu bude metoda POCT určená (např. diagnostika, monitoring, léčba atd.); - stanovit rozsah prováděných testů POCT metodou; - určit TAT (turnaround time čili doba odezvy) neboli čas od odběru biologického materiálu po získání výsledku analýzy poţadujícímu poskytovateli zdravotní péče (dle ČSN ISO 15189:2004). Při výběru POCT metody je velmi důleţité myslet na to, aby doba odezvy při práci v reţimu POCT byla kratší, neţ je doba odezvy laboratoře; - určit cílovou vyšetřovanou populaci pacientů; 17

- definovat kritické meze neboli horní a dolní hranici měřených hodnot, abychom mohli rozpoznat kritické výsledky. Kritické výsledky jsou naměřené hodnoty překračující horní, či spodní nastavené rozmezí, při čemţ můţe být pacient v ohroţení ţivota; - sestavit postupy základních terapeutických reakcí na kritické výsledky (co dělat v případě kritických hodnot); d) Stanovit minimální analytické poţadavky pro POCT Abychom mohli POCT metody povaţovat za srovnatelné s laboratorní analýzou, musíme zajistit jejich analytickou kvalitu. Analytická kvalita se řídí obecnými mechanismy jako je vnitřní řízení kvality IQC (Internal Quality Control) a externím posuzováním kvality EQA (External Quality Assessment). Tyto mechanismy zajišťující potřebnou kvalitu nám umoţňují: - provádět kontrolu a kalibrační činnost POCT techniky přesně podle pokynů výrobce v definovaných intervalech (např. denní, týdenní, měsíční atd.); - provádět audity (interní, externí) zaměřené na přezkoumání doby odezvy, všech fází procesu atd.; - kontrolovat a přezkušovat znalosti personálu v dodrţování všech postupů doporučených výrobcem; - kontrolovat vedení dokumentace; - pravidelně porovnávat měření mezi jednotlivými přístroji POCT a laboratoří pomocí vzorku krve neboli provádět validizaci a verifikaci metod a porovnání s centrální laboratoří; 36 - kontrolovat stav reagencií a přístroje před měřením; - pravidelně přeškolovat personál; Vnitřní kontrola kvality (IQC) musí být pravidelně uskutečňována. Podrobnosti pro IQC určuje vedoucí projektu POCT v souladu s normami a doporučeními odborné společnosti. Obecně lze tedy stanovení analytické kvality shrnout do těchto bodů: - zajistit prokazatelnou účast v systému externího posuzování kvality (EQA) po celou dobu provádění vyšetření v reţimu POCT a trvale provádět IQC; - zavést dokumentaci způsobu trvalého provádění IQC po celou dobu provádění vyšetření v reţimu POCT; 36

Validizace je potvrzení získané prostřednictvím poskytnutí objektivních důkazů, ţe poţadavky na specifické zamýšlené pouţití nebo specifickou aplikaci byly splněny. Jinak řečeno, ţe úroveň měření je dostatečná, postupy měření korektní a s řádně provedenou kalibrací. Verifikaci lze chápat jako potvrzení získané prostřednictvím objektivních důkazů, ţe data o analytických znacích poskytnutá výrobcem, jinou laboratoří nebo referenční institucí jsou v dané laboratoři s pouţitím konkrétního měřícího systému dosaţena.

18

- není-li pro dané POCT vyšetření dostupný systém EQA, musí existovat dokumentace o kontinuálním způsobu provádění vnitřní kontroly kvality po celou dobu pouţívání vyšetření v reţimu POCT; - vést technickou a zdravotnickou dokumentaci.37 Kvalita má i své administrativní poţadavky. Vţdy musí být zajištěná identifikace (dále ID) místa odběru vzorku, času, ID pacienta, ID uţivatele, ID přístroje. e) Stanovit poţadavky na pracovníky, kteří budou uţívat techniku v reţimu POCT POCT metody jsou zaloţené na předpokladu, ţe s nimi bude pracovat ošetřující personál bez laboratorního vzdělání. Je proto nutné zajistit edukaci garantovaným laboratorním pracovníkem, který zajistí potřebnou úroveň znalostí a dovedností pro všechny úrovně pracovníků, kteří se procesu POCT zúčastní. Důleţité je předat informace v těchto oblastech: - teorie přístroje, smysl uţívání přístroje pro POCT a klinický význam měření; - popis součástí přístroje a jeho příslušenství; - popis orientace v přístroji a jeho ovládání, nastavení, údrţba a skladování reagencií; - popis správného odběru vzorku, zacházení se vzorkem, aplikace vzorku; - upozornění na zdroje preanalytické a postanalytické variability, které jsou příčinami chyb analýzy; - popis a praktický nácvik měření přístrojem v reţimu POCT a vedení dokumentace; - popis prohlíţení a hodnocení výsledků a moţnosti řešení kritických hodnot; - popis objevujících se hlášení a moţnosti jejich řešení; - popis řízení kvality včetně IQC a EQA (provádění kalibrační a kontrolní činnosti podle pokynů výrobce - kaţdý test musí být hodnocen se znalostí jeho citlivosti, specificity

38

a moţných falešně pozitivních či negativních výsledků); - určení osob kompetentních a odpovědných za správné uţívání přístroje; - určení osob kompetentních s přístrojem pracovat.39

37

38 39

Technická dokumentace je veškerá dokumentace týkající se techniky a pomůcek pro POCT a provozní dokumentace se seznamem zaškolených pracovníků, datem uvedení do provozu, záznamy o výsledcích kontrolních testů, provedené údrţbě, případně popisem vzniklých závad. Obsahuje i záznamy o IQC a EQA. Zdravotnická dokumentace zahrnuje nálezy a výsledkové listy. Dokumentaci je nutno archivovat. Citlivost laboratorních testů neboli senzitivita je procento správně pozitivních nálezů. Specificita laboratorních testů je procento správně negativních nálezů. Srov. Vojtíšková, J. Racionální indikace laboratorních metod. Lékařské listy, s. 15-21. Srov. Česká společnost klinické biochemie. [on-line] Dostupné z: http://www.cskb.cz/cskb.php?pg=doporuceni--poct-spravne-zavadeni-a-pouzivani [citováno 2009-19-07] Srov. Česká společnost klinické biochemie. [on-line] Dostupné z: http://www.cskb.cz/cskb.php?pg=doporuceni--validace-a-verifikace-metod [citováno 2009-19-07] Srov. Nursing@ovis. Blood Glucose Point-of-Care Testing Quality Assessment and Harmonization With Central Laboratory Assays. [on-line] Dostupné z: http://nursing.tx.ovid.com/sp-2.3/ovidweb.cgi [citováno 2009-19-07]

19

4 ODBĚR KAPILÁRNÍ KRVE V této kapitole budou uvedeny podrobné informace, týkající se odběru kapilární krve, který provádí všeobecná sestra. Kapilární krev je biologický materiál, který má zásadní význam ke stanovení koncentrace glukózy v krvi pacienta. Analýza glykémie z kapilární krve patří mezi vyšetření, která jsou poţadována denně, kapilární krev je poměrně snadno dostupným biologickým materiálem. Vyšetření krevního vzorku nezahrnuje pouze čas vlastní analýzy, ale celou dobu od ordinace poţadovaného vyšetření lékařem, aţ po okamţik, kdy lékař dostane jeho výsledky. Proto laboratorní vyšetření rozdělujeme na tři fáze: - Preanalytická fáze: Jsou to všechny postupy, které předcházejí vlastní analýze vzorku. Tato fáze je velmi kritická na zdroje preanalytické variability neboli faktory ovlivňující výsledky vyšetření. Proto se tato fáze podílí na správnosti laboratorního výsledku více neţ z 50 %. - Analytická fáze: Je to doba, kdy jiţ provádíme stanovení analytu určitou metodou. - Postanalytická fáze: Je to doba interpretace výsledků. Pokud je provedeno vyšetření laboratorně, pak je charakteristické spoluprací laboratoře a lékaře. I v této fázi můţe dojít k významnému ovlivnění výsledku analýzy. Patří sem zejména chyby při tisku, přenosu dat, přepsání jiného výsledku do dokumentace.40 K ovlivnění výsledku vyšetření můţe dojít ve všech třech fázích, nejvýznamnější je však doba preanalytická. Abychom u kaţdého vyšetření získali spolehlivý výsledek, musíme zachovávat takový postup, kterým odstraníme negativní faktory ovlivňující spolehlivost vyšetření, nebo je alespoň sníţíme na minimum. Tuto zásadu by měl dodrţovat kaţdý, kdo se na odběru krve podílí. Řízení preanalytické fáze je úkolem laboratoře, která je povinna vybavit všechny pracovníky, kteří se budou podílet na tomto procesu jednoznačnými instrukcemi o přípravě pacienta, odběru, skladování a transportu biologického materiálu. Odběr kapilární krve pak provádí všeobecná sestra. Ta je vybavena těmito instrukcemi a je tedy přímo zodpovědná za správnost odběru kapilární krve.41

40

Srov. Racek, J., et al. Klinická biochemie, s. 23. Zima, T. Laboratorní diagnostika, s. 2. Peprla, J., Kuklínek, P. Přehled laboratorních vyšetření, s. 20. 41 Srov. Peprla, J., Kuklínek, P. Přehled laboratorních vyšetření, s. 20. Autorský kolektiv. Preanalytická fáze 2005, s. 9.

20

4.1 Zdroje preanalytické variability Preanalytická fáze začíná ordinací poţadovaného vyšetření glykémie lékařem a končí analýzou vzorku v laboratoři, či na glukometru. Tato doba je velmi kritická na zdroje preanalytické variability neboli negativní faktory ovlivňující spolehlivost vyšetření, které se vyskytují: -

před odběrem kapilární krve;

-

při odběru kapilární krve;

-

mezi odběrem biologického materiálu a analýzou.42 4.1.1

Zdroje preanalytické variability před odběrem kapilární krve

Tyto zdroje musí nezbytně znát a studovat pracovníci laboratoře, kteří je vhodným způsobem sdělují odběrovým pracovníkům, tedy všeobecným sestrám. Některé zdroje preanalytické variability lze minimalizovat přípravou pacienta. Jedná se zejména o dodrţení určitého denního reţimu před odběrem. Zásadní význam k eliminaci těchto zdrojů má poučení pacienta, které je nepostradatelné k zajištění správného výsledku vyšetření.43 Ovlivnitelné zdroje preanalytické variability u pacientů: Pokud jde pacient k plánovanému odběru krve na glykémii, určitě jej poučíme o těchto faktorech, které by mohly změnit hodnoty glukózy: -

Fyzická aktivita obecně mění koncentrace analytů. Dochází kromě jiných

k metabolickým změnám, které se projevují spotřebou substrátů zejména glukózy. Glykémie zprvu stoupá, později při vyčerpání glykogenových zásob, coţ se děje po delší fyzické zátěţi, klesá. Změny analytů závisí na délce a intenzitě zátěţe a také na trénovanosti jedince. Podle toho se doporučuje interval odpočinku před odběrem. Obecně se před odběrem kapilární krve na glykémii doporučuje být 10 minut v klidu.44

42

Srov. Autorský kolektiv. Preanalytická fáze 2005, s. 9. Srov. Autorský kolektiv. Preanalytická fáze 2005, s. 10. 44 Srov. Racek, J., et al. Klinická biochemie, s. 25-26. Autorský kolektiv. Preanalytická fáze 2005, s. 16. 43

21

-

Psychický

stres

je

často

doprovodným

jevem

různých

onemocnění,

diagnostických a terapeutických výkonů. Projevuje se zejména vyplavením hormonů kůry nadledvinek (katecholaminů), které mají určité metabolické účinky, jako je hyperglykémie. 45 Vliv diety, potravy, alkoholu a tekutin. Koncentrace glukózy v krvi odpovídá příjmu potravy. Po poţití potravy dochází ke zvýšení hladiny glukózy, která se u zdravého člověka normalizuje do 2 hodin. U diabetika tomu tak není a přetrvává u něj hyperglykémie. Nevhodné je také pít před odběrem kávu, neboť kofein stimulací katecholaminů zvyšuje také koncentraci glukózy. Naopak poţití alkoholu hladinu glukózy sniţuje (inhibuje glukoneogenezi). Abychom zabránili chybám v interpretaci výsledků, pro většinu biochemických testů se doporučuje lačnění aspoň 12 hodin.46 -

Vliv léků. Léky mohou významně měnit hladiny některých analytů. Podstatné je

například uţívání kortikoidů, které způsobují hyperglykémii. Pacientům uţívajícím tyto léky se provádí glykemický profil, stejně jako u diabetiků ke kontrole hladiny glykémie. Dále samozřejmě mohou opačně ovlivňovat hladinu glykémie perorální antidiabetika. Jako léky se podávají i infuzní roztoky např. glukóza. Odběr krve bychom neměli rozhodně provádět z končetiny, do které je aplikována infuze. Při nepřiměřené rychlostí aplikovaného infuzního roztoku můţe být změněná koncentrace látek v krvi, i kdyţ jsme odběr provedli z jiné ruky. Proto se doporučuje odběr krve provádět před nebo po podání infuzního roztoku a to minimálně 1 hodinu.47 Poučení pacienta o těchto doporučeních se odvíjí od toho, jaká vyšetření glykémie pacientovi budeme provádět (náhodná glykémie, glykémie nalačno, postprandiální glykémie, OGTT). Neovlivnitelné zdroje preanalytické variability u pacientů: Tyto faktory není nutné sdělovat pacientovi. Jsou důleţitou znalostí pracovníků laboratoře, ale i personálu, který se podílí na preanalytické fázi. Patří sem: - Cyklické změny (cirkadiánní, cirkanuální, infradiální, ultradiánní). Jedná se o periodické změny koncentrací některých analytů během dne, týdne, měsíce, roku.

45

Srov. Racek, J., et al. Klinická biochemie, s. 26. Autorský kolektiv. Preanalytická fáze 2005, s. 11. 46 Srov. Racek, J., et al. Klinická biochemie, s. 26. Zima, T. Laboratorní diagnostika, s. 6. Autorský kolektiv. Preanalytická fáze 2005, s. 15. 47 Srov. Racek, J., et al. Klinická biochemie, s. 27. Zima, T. Laboratorní diagnostika, s. 4-7.

22

- Věk, pohlaví, rasa. Rozdíly v koncentracích mezi pohlavími se mění s věkem. Důkladná znalost referenčních hodnot pro obě pohlaví usnadňuje interpretaci výsledků. Odlišné koncentrace analytů můţeme pozorovat také u různých lidských ras. Můţe to být dáno stravovacími návyky, které jsou specifické pro určité etnikum, či sociální skupinu. - Gravidita. Během ní dochází k významným změnám v koncentracích některých látek. Jedná se například o změnu produkce hormonů, zvýšení koncentrace kortizolu a tyreoidálních hormonů, zvýšení plazmatického objemu, změny koagulace apod.48

4.1.2

Zdroje preanalytické variability při odběru kapilární krve

Zdroje preanalytické variability při odběru kapilární krve jsou nejdůleţitější znalostí všech pracovníků, kteří odběr tohoto biologického materiálu zajišťují. Kaţdý pracovník (tedy všeobecná sestra), který odběr zajišťuje, musí znát a dodrţovat určité body v postupu, které jsou: -

Načasování odběru krve. Správné načasování odběru kapilární krve je klíčové zejména pro pacienty se sledovaným glykemickým profilem. Jedná se o pravidelný kontrolní odběr glykémie před hlavními jídly, abychom mohli podle zjištěných hodnot dosavadní nastavení diabetika měnit například dopichem inzulínu. Dále je správné načasování odběru kapilární krve zásadní, pokud chceme pacientovi provést odběr glykémie nalačno (po pacientovi poţadujeme osmihodinové lačnění) nebo naopak po jídle. Na základě toho se s pacientem domlouváme na určitou hodinu, kdy se má k odběru dostavit.

-

Identifikace pacienta je velmi podstatnou součástí postupu při odběru kaţdého biologického materiálu. Řádná identifikace pacienta je prevencí záměny a tím i nesprávné interpretace výsledků, coţ hraje zásadní roli při navrhování dalších terapeutických postupů. Identifikaci pacienta provedeme dostupným způsobem, jak u pacientů schopných spolupráce, tak u pacientů nespolupracujících, např. v bezvědomí.

-

Ověření dodrţení doporučených zásad před odběrem u pacienta. Učiníme dotaz na dodrţení zásad před odběrem, o kterých jsme pacienta dopředu poučili. Informace o tom, zda pacient naše doporučení dodrţel, má zásadní význam k zabezpečení spolehlivého výsledku a následné léčbě. Pokud tedy pacient doporučení nedodrţel

48

Srov. Racek, J., et al. Klinická biochemie, s. 25. Autorský kolektiv. Preanalytická fáze 2005, s. 10. Zima, T. Laboratorní diagnostika, s. 6.

23

nebo o nich nebyl dopředu poučen, je nutné u některých typů vyšetření odběr odloţit na jindy. -

Poloha při odběru. Ve stoje stoupá hydrostatický tlak, díky němuţ dojde k přesunu vody a iontů z plazmy do intersticia. V cévách tak dochází k zahuštění plazmy látkami, které neprocházejí kapilární membránou, coţ jsou zejména bílkoviny a látky na ně vázané. Tyto látky se pak nacházejí v plazmě ve vyšších koncentracích. Dále také dochází k posturálnímu stresu, který způsobuje spuštění osy renin-angiotensinaldosteron s příslušnou fyziologickou odpovědí. Rozdíl v koncentracích látek mezi stojem a lehem je 10 – 20 %. Pro zachování standardního odběru je tedy vhodné pro stanovení většiny analytů zajistit polohu vsedě a to po dobu 15 minut před odběrem.49 Nemocného vyzveme, aby se posadil a svěsil ruku podél těla.

-

Výběr místa odběru. Kapilární krev se nejčastěji odebírá z vnitřní strany bříška prstů na horních končetinách, protoţe zde je prst nejlépe prokrven. Nejvhodnější je ukazováček, prostředníček a prsteníček. Palec a malík se k odběru kapilární krve nepouţívá, tyto prsty nejsou povaţovány k odběru kapilární krve za dostatečně prokrvené. Avšak v případě dlouhodobého sledování je uţíváme. Také je moţné odběr provést z ušního lalůčku, coţ je málo časté. U dětí do jednoho roku lze odběr kapilární krve provést z laterální nebo mediální chodidlové plochy na patě nebo z chodidlové plochy palce na noze. Pro výběr správného místa vpichu posuzujeme stav kůţe potencionálních míst k odběru. Nevhodné jsou prsty s hematomem, puchýřem (po napíchnutí hematomu, či puchýře můţeme nabrat krev s jeho obsahem, coţ můţe zkreslit výsledky analýzy), s nadměrně ztvrdlou kůţí, málo prokrvené, chladné aţ cyanotické se stázou krve, které jsou zdrojem zbytečného trápení pacientů a navíc výsledky nemohou být pouţity. Dostatečné prokrvení odběrových míst je předpokladem správných výsledků. Před vpichem můţeme zlepšit prokrvení místa vpichu tím, ţe pacienta vyzveme, aby si omyl ruce v teplé vodě, čímţ dojde k vasodilataci cév. Dalším způsobem vasodilatace je aplikace teplých prostředků (cca 40 ° C po dobu 5 minut). Z epidemiologického hlediska je nutné tyto prostředky dezinfikovat nebo pravidelně nahrazovat novými, aby nedošlo k šíření infekce.50

49

Srov. Autorský kolektiv. Preanalytická fáze 2005, s. 11. Srov. Mikšová, Z., Froňová, M., Zajíčková, M. Kapitoly z ošetřovatelské péče II. s. 22-23. Krišková, A., et al. Ošetrovateľské techniky, s. 452-454. Šamánková, M., Hušková, M., Matoušovic, K. Základy ošetřovatelství, s. 138. Fakulta nemocnice Olomouc. [on-line] Dostupné z: http://www.fnol.cz/main.jsp?id=611 [citováno 2009-28-07] Ústav klinické biochemie a laboratorní diagnostiky. [on-line] Dostupné z: http://ukb.lf1.cuni.cz/web/images/dokumenty/spp_oc_1_v2.pdf [citováno 2009-28-07] 50

24

-

Řádná kontrola identifikačních údajů na odběrových zkumavkách, kontrola pomůcek k odběru ve smyslu neporušenosti obalu, zachování sterility, odběru do správných zkumavek, které přísluší konkrétnímu pacientovi.

-

Dezinfekce místa vpichu je základní prevencí přenosu infekce do pacientova krevního oběhu před jakýmkoliv odběrem krve. K dezinfekci se vyuţívají lihové roztoky, jodové tinktury, aerosolové přípravky. Dezinfekční roztok se vţdy po nanesení musí nechat úplně zaschnout, pokud výrobce neuvádí jinak. Doba zaschnutí dezinfekce je zároveň expozice potřebná k usmrcení mikroorganismů. Dalším velmi podstatným důvodem pro zaschnutí dezinfekčního činidla je potencionální kontaminace odebírané krve dezinfekcí, která při odběru kapilární krve bývá velmi častá a způsobuje hemolýzu. Hemolýza je rozpad červených krvinek, při čemţ se z erytrocytu uvolňuje do séra či plazmy hemoglobin a další řada látek. Uvolněný hemoglobin ovlivňuje fotometrické stanovení a svými fyzikálně-chemickými vlastnostmi můţe ovlivnit průběh reakcí ke stanovení analytů. Navíc hemolýza vede ke zvýšení koncentrací látek, které erytrocyty obsahují. Takto samozřejmě dochází ke zkreslení výsledků laboratorního vyšetření. V druhém případě hemolýza úplně znemoţňuje vyšetření provést. Hemolýzu můţeme způsobit znečištěnou jehlou nezaschlým dezinfekčním prostředkem, která pak kontaminuje krev, nebo také stékáním kapky krve po kůţi s nezaschlým dezinfekčním prostředkem.51

-

Jehly k provedení vpichu. K odběru kapilární krve z prstu se pouţívají klasické jehly k subkutánní aplikaci. Výběr jehly k odběru kapilární krve je pouze na sestře, která odběr provádí. Často sestry vyuţívají k vpichu jehly i silnějšího průsvitu neţ je jehla k subkutánní aplikaci, i kdyţ se to dnes jiţ nedoporučuje. Při uţívání klasických jehel by však sestra měla myslet na bolest, kterou pacientovi při odběru kapilární krve můţe způsobit. Dle mého názoru je bodnutí do prstu pro pacienta značně bolestivé zejména, kdyţ sestra vybere jehlu širšího průsvitu. Dále samozřejmě nejsme tímto způsobem schopni zabezpečit pokaţdé stejnou hloubku vpichu, záleţí to na individuální situaci. Pokud je takto pacientovi prováděn odběr kapilární krve několikrát denně, jeho prsty jsou značně citlivé a bolestivé při denních činnostech. Proto si myslím, ţe uţívání klasických jehel k odběru kapilární krve je nevhodné. Dnes se uţívají odběrová pera s lancetami, která mají nastavitelnou hloubku vpichu. Hloubka vpichu by měla být maximálně 2,5 mm, aby nedošlo k narušení hlubších

51

Srov. Šamánková, M., Hušková, M., Matoušovic, K. Základy ošetřovatelství, s. 138-139. Autorský kolektiv. Preanalytická fáze 2005, s. 12.

25

podkoţních struktur. Jehly v těchto perech jsou velmi tenké a tím není celý proces nadmíru bolestivý. -

Otření první kapky. Po vpichu se první kapka vţdy otře sterilní gázou. První kapku otíráme, protoţe můţe být kontaminována dezinfekcí nebo tkáňovým mokem a pak by zkreslovala výsledky vyšetření.

-

Komprese prstu. Pokud je krev prudce vytlačována do zkumavky, dochází k její kontaminaci tkáňovým mokem a mikrosraţeninami a to vede k diluci (naředění) krve a sníţení koncentrace analytů. Komprese prstu tedy zkresluje výsledky vyšetření. Vhodným způsobem odběru je volné odtékání kapilární krve do odběrového zařízení, které zabezpečuje kapilára. Pokud je nutné krev z prstu vymačkávat, musíme myslet na tyto zásady: Vţdy provádíme kompresi celé dlaně a postupujeme k prstům. Pak pokračujeme kompresí celého prstu směrem k místu vpichu. Během komprese nevyvíjíme nadměrný tlak. Nikdy nevymačkáváme krev pouze z místa vpichu.52

4.1.3

Zdroje preanalytické variability mezi odběrem biologického materiálu a analýzou

Neţ se odebraný vzorek kapilární krve dostane do laboratoře, musí být vhodně uchován, aby mohl být po doručení do laboratoře analyzován. Tato fáze je opět kritická ve vztahu ke zdrojům preanalytické variability. Vzorek musí být do laboratoře transportován ihned po odběru. Se vzorkem netřepeme, protoţe můţe dojít k hemolýze. Vzorek nevystavujeme nadměrnému teplu, chladu a světlu, pokud to není předepsáno laboratoří jinak.53

52

Srov. Autorský kolektiv. Preanalytická fáze 2005, s. 12. Ústav klinické biochemie a laboratorní diagnostiky. [on-line] Dostupné z: http://ukb.lf1.cuni.cz/web/images/dokumenty/spp_oc_1_v2.pdf [citováno 2009-28-07] 53 Srov. Autorský kolektiv. Preanalytická fáze 2005, s. 12-13.

26

5 STANOVENÍ GLYKÉMIE V této kapitole budou stručně uvedeny informace o stanovení glykémie ve vztahu k hlavnímu tématu práce. Glykémie neboli krevní cukr je termín pouţívaný pro vyjádření koncentrace glukózy v krvi. Zjišťování hladiny glykémie patří mezi nejčastěji poţadovaná laboratorní vyšetření. Toto vyšetření je zejména poţadováno k diagnostice diabetu, ke kontrole kompenzace diabetu, ale také při uţívání některých léků, jako jsou kortikoidy, které zvyšují hladinu glykémie. Vyšetření glykémie se provádí: - glykémie nalačno, kdy se odebírá glykémie při cíleném vyhledávání diabetu a poté slouţí k určení diagnózy DM; - náhodná glykémie, kdy provádíme měření glykémie nezávisle na denní době a stravě (tato měření se provádí při podezření na hypoglykémii nebo hyperglykémii, čili akutní stav); - postprandiální glykémie, kdy provádíme měření glykémie 1 hodinu po jídle (provádí se k diagnostice diabetu, či kontrole účinnosti léčby DM); - odběr glykemického profilu, coţ je kontrolní měření glykémie několikrát za den, obvykle před hlavními jídly, někdy i po jídle a v noci (slouţí k monitorizaci hladiny glukózy v souvislosti s jídlem a nastavením terapie DM; podle zjišťovaných hodnot můţe lékař nastavení dosavadní terapie diabetika měnit, např. dopichem inzulínu).54 - jako orální glukózo-toleranční test (dále jiţ OGTT), který hodnotí, jak organismus umí udrţet glykémii po standardní dávce 75g glukózy (toto vyšetření se provádí zejména, kdyţ si nejsme jisti, zda má pacient poruchu glukózové tolerance nebo jiţ trpí DM II.; pacient 3 dny před vyšetřením přijímá na sacharidy bohatou stravu, pak se odebírá venózní krev po 10-14 hodinovém lačnění a poté se podá glukóza a za 2 hodiny a opět se provede odběr ţilní krve).55 Ke stanovení koncentrace glukózy odebíráme kapilární nebo venózní krev. Glukóza se pak stanovuje buď v plné krvi, plazmě, či séru. Ovšem pro správné hodnocení glykémie je nutné pamatovat na to, ţe referenční hodnoty se liší podle typu zpracovaného biologického materiálu. Obecně platí, ţe v plné krvi je glykémie niţší neţ v plazmě (séru) v důsledku rozdílných koncentrací vody v obou subsystémech; ve venózní krvi je niţší 54

Srov. Wikiskripta. [on-line] Dostupné z: http://wiki.lf1.cuni.cz/index.php/Glykémie/stanovení [citováno 2009-25-07] Racek, J., et al. Klinická biochemie, s. 163-165. 55 Srov. Racek, J., et al. Klinická biochemie, s. 164.

27

neţ v kapilární krvi. Glykémie se udává v jednotkách milimol na 1 litr (mmol/l). Normální hodnoty glykémie dle biologického materiálu: - glykémie v plné krvi nalačno

3,3-5,6 mmol/l;

- glykémie v séru nalačno

3,6-6,1 mmol/l;

- glykémie v kapilární krvi nalačno

3,5-5,5 mmol/l;56

Stanovení glukózy můţe být provedeno laboratorně nebo glukometrem.

5.1 Stanovení glykémie laboratorní metodou Laboratorní stanovení glykémie je velmi přesná metoda měření. Přesnost laboratorních vyšetření je dána zejména tím, ţe jsou prováděny laboratoří, která v souladu s postupy správné laboratorní praxe uskutečňuje vnitřní kontroly kvality a zodpovídá tak za správnost výsledků laboratorního vyšetření. Ke stanovení glykémie se pouţívá velká škála laboratorních metod. Ke stanovení hladiny glukózy nejčastěji odebíráme kapilární krev a to zejména ke kontrolnímu měření glykémie (glykemický profil) a náhodnému měření glykémie. Odběr kapilární krve zajišťuje všeobecná sestra z prstu na ruce pacienta. Analýzu odebraného krevního vzorku provádí laboratorně vzdělaný kompetentní pracovník. Pro diagnostiku diabetu se odebírá nesráţlivá venózní krev v mnoţství asi 2-3 ml do speciální zkumavky s NaF + K2EDTA (protisráţlivá činidla), který inhibuje glykolýzu, při které dochází k přeměně glukózy na jednodušší látky za uvolnění energie. Na základě této reakce dojde k poklesu koncentrace glukózy v krevním vzorku jiţ po 10 minutách.57 Odběr ţilní krve opět zajišťuje všeobecná sestra a analýzu vzorku provádí laboratorní pracovník. Laboratorní stanovení glukózy ve zdravotnických zařízeních, jak z kapilární, tak z venózní krve je pro lékaře pomalejší, protoţe odebraný krevní vzorek se musí nejdříve do laboratoře transportovat, a tam je teprve analyzován. Ačkoliv má kontrolní vyšetření glykémie pro laboratorní pracovníky přednost, není moţné je dostatečně rychle zabezpečit v případě akutních stavů. Pak tedy laboratorní metoda neumoţňuje lékaři rychle reagovat na moţný akutní stav pacienta. Z pohledu kvality je však laboratorní

56

Srov. Masopust, J., Požadování a hodnocení biochemických vyšetření II, s. 15. Racek, J., et al. Klinická biochemie, s. 311. Mikšová, Z., Froňová, M., Zajíčková, M. Kapitoly z ošetřovatelské péče II. s. 23. 57 Srov. Jabor, A., Zámečník, M., Preanalytická fáze 2005, s. 72. Mikšová, Z., Froňová, M., Zajíčková, M., Kapitoly z ošetřovatelské péče II, s. 22. Vokurka, M., Hugo, J., et al., Velký lékařský slovník, s. 361.

28

vyšetření glykémie na nejvyšší úrovni, protoţe pracuje podle jiţ dlouhodobě zavedeného, prověřeného a standardizovaného postupu.

5.2 Stanovení glykémie pomocí glukometru V současné době je jiţ běţně uţívanou metodou stanovení glykémie z kapilární krve pomocí glukometru. Glukometr je přístroj, který změří pomocí testovacího samonasávacího prouţku hladinu glykémie. Na testovací prouţek naneseme kapku krve odebranou z boční strany bříška prstu. Testovací prouţek obsahuje chemickou látku (enzym), která reaguje s glukózou v krvi. Existují dvě základní metody měření: a) Fotometrická metoda neboli fotometrie (starší glukometry); b) Elektrochemická metoda neboli ampérometrie (současné glukometry). Na testovacím prouţku je úzká kapilára, kterou je krev nasávána dovnitř. Zde proběhne oxidace glukózy pomocí enzymu glukozooxidázy (paří do skupiny enzymů oxidoreduktáz, která katalyzuje redoxní reakce glukózy) za vzniku glukonolaktonu a odpadního produktu peroxidu vodíku. Čím více je glukózy v krvi, tím více vznikne molekul peroxidu vodíku. Peroxid vodíku je v glukometru elektrolyticky rozkládán na kladné kationty vodíku a záporné anionty kyslíku. Kationty kyslíku putují k registrační elektrodě katodě. Takto vzniká proud záporně nabitých částic, jenţ můţe být změřen glukometrem jako elektrický proud. Velikost proudu odpovídá výsledné glykémii. Jednodušeji řečeno dochází k přeměně glukózy v krevním vzorku na glukonolakton pomocí enzymu glukoso-dehydrogenázy, který je obsaţen v testovacím prouţku, za vzniku odpadního peroxidu vodíku. Při této reakci se vytvoří malý elektrický proud, který přístroj převede na koncentraci glukózy.58 Měření glukometrem poskytuje velmi rychle odpověď na aktuální hodnotu glykémie pacienta, která je snadno získatelná a tím i uţitečná pro rozhodnutí následující terapie. Tímto se samozřejmě zkvalitňuje péče a provoz zdravotnických zařízení. Šetří se zejména náklady, které vznikají v souvislosti s komplikacemi, kdy nebylo dostatečně rychle reagováno na pacientův zdravotní stav, protoţe nebyl rychle zjištěn.

58

Srov. Lebl, J.; Průhová, Š.; Šumník, Z. Abeceda diabetu, s. 66. Wikiskripta. [on-line] Dostupné z: http://www1.lf1.cuni.cz/~ldohna/dohnal/gluk_myty_skut.htm [citováno 2009-25-07] Srov. Wikipedia. [on-line] Dostupné z: http://cs.wikipedia.org/wiki/Glukometr [citováno 2009-25-07] Svaz diabetiků ČR. [on-line] Dostupné z: http://www.diabeteskv.cz/index.php?option=com_content&view=article&id=62&Itemid=88 [citováno 2009-25-07]

29

Jiţ několik desítek let se na českém trhu pouţívají tzv. osobní glukometry, které slouţí k monitorování glukózy samotným pacientem v domácím prostředí. Tomuto měření říká self-monitoring a můţeme jej také zařadit do sekce POCT metod. Ovšem v uţších definicích POCT jej řadíme spíše pod pojem home-care testing. Lékař řádně edukuje pacienta, jak má správně provádět měření na osobním glukometru. Dostatečně poučený pacient pak můţe provádět měření glykémie kdykoli a kdekoli je to potřeba, s tím ţe dle naměřených hodnot si sám, či po konzultaci s lékařem, upravuje terapii. Selfmonitoring, který je zaveden jiţ delší dobu, je dnes běţně uţívanou metodou a úspěšně zkvalitňuje ţivot diabetickým pacientům.59 Ovšem uţívání osobních glukometrů v nemocnicích nesplňuje standardní a akceptovatelné měření ve srovnání s postupem laboratoří. Musíme si tedy klást otázku, zda je rychlé zjištění hodnoty glykémie pomocí osobního glukometru kvalitní? Co se týká chemické analýzy vzorku, který přístroj zajišťuje, není nutno pochybovat, ale vše ostatní kolem odběru vzorku, pracovníka, který odběr zajistil, manipulace s přístrojem a další, uţ za zcela bezproblémové povaţovat nelze. Na osobních glukometrech není moţné zpětně zjistit kdo, kdy a koho změřil, existuje pouze záznam výsledku měření v pacientské dokumentaci, kterou ručně zapíše zdravotník, který glykémii měřil. Pak, ale chybí návaznost, která by zajistila plnou podporu tvrzení, ţe dané měření mělo veškeré kvalitní sounáleţitosti. Dalším nedostatkem je sporadické a různorodé zaškolení personálu, který pak nezajistí správné měření glukometrem a zkresluje hodnoty analýzy. Jednoduše lze říci, ţe konstrukce osobních glukometrů není vhodná pro nemocniční uţívání, protoţe tyto přístroje neumoţňují plnou kontrolu nad výkonem. V současnosti jsou akcentovány zvýšené nároky na kvalitu. Proto i vyšší kvalita a kontrola výkonu jako je měření glykémie, vyzývá k zavedení standardních a tedy přesných pravidel, jak správně tento výkon provádět. Pokud chceme výkon odběru glykémie standardizovat, musíme si klást tyto otázky, které definují kritické oblasti: -

Kdo měření glykémie provedl? Poţadujeme identifikaci uţivatele.

-

Kde bylo měření glykémie provedeno? Poţadujeme tuto moţnost vzhledem k tomu, ţe pacient bývá velmi často přemisťován v rámci nemocničního zařízení.

59

Srov. Wikipedia. Otevřená encyklopedie. [on-line] Dostupné z: http://cs.wikipedia.org/wiki/Glukometr [citováno 2009-25-07] Srov. Lab Tests online cz. Informace pro laickou a odbornou veřejnost o laboratorních vyšetřeních. [on-line] Dostupné z: http://www.labtestsonline.cz/understanding/testy_doma.html [citováno 2009-24-07] Srov. Wikiskripta. [on-line] Dostupné z: http://www1.lf1.cuni.cz/~ldohna/dohnal/gluk_myty_skut.htm [citováno 2009-25-07]

30

-

Čím bylo měření glykémie provedeno? Zajímá nás šarţe testovacího prouţku, zda a kdy byla provedena poslední kontrola kvality uvedených testů přístroje.

-

Komu uţivatel změřil glykémii? Zajímá nás rodné číslo daného měřeného pacienta, protoţe nám poskytuje plnou identifikaci pacienta, kterého jsme měřili.

-

Na čem bylo měření glykémie provedeno? Zajímá nás konkrétní glukometr, jeho sériové číslo, existující záznamy o jeho údrţbě a servisním zásahu na tomto přístroji.

-

Jaká je naměřená hodnota glykémie? Chceme, aby hodnota byla neoddělitelně vázaná na rodné číslo měřeného pacienta a k identifikaci uţivatele (zdravotníka, který měření provedl). Také, aby naměřená hodnota byla v akceptovatelném rozmezí a pokud není, poţadujeme moţnost jednoduše dohledat provedená opatření.

-

Je moţné k danému měření přidat písemný komentář? Vhodné zejména u komplikovaných odběrů.

-

Kde a jak jsou výsledky měření glykémie archivovány a jak je lze znovu vyvolat? Nutnost opakované zpětné vazby a archivace ve vztahu k dlouhodobé péči.

-

Je moţné výsledky měření glykémie na glukometru vyhledat v nemocničním systému? Poţadujeme, aby naměřené hodnoty glykémie bylo moţné nalézt v počítači kdekoli v nemocničním zařízení, pokud se zrovna nemůţeme podívat do daného glukometru, který pacienta měřil.

-

Kdo odpovídá za supervizi a naměřené výsledky? Poţadujeme přímo určit odpovědnost za celý tento výkon, znalost a dovednost a pověřené osoby.

-

Je moţné na dálku sledovat, aktualizovat, řídit, omezovat a povolovat přístup ke glukometru? Poţadujeme, aby glukometry podléhaly neustále kontrole centrální laboratoře, která je můţe přizpůsobovat podmínkám na dálku. To znamená, ţe bude stále „vidět“ všechny glukometry, kolik měření na nich bylo provedeno, komu, kým, jaké byly výsledky měření atd. Výše uvedené otázky byly formulovány na základě spolupráce se zástupci firem,

které zavádějí postupy POCT pomocí přístrojů ACCU-CHEK do klinické praxe a jejichţ hlavním záměrem by mělo být efektivní uplatňování zásad správného uţívání přístrojů. Také s ohledem na skutečnost, ţe měření glykémie, pomocí osobního glukometru, neposkytne v nemocničním zařízení odpovědi na tyto otázky a samozřejmě z tohoto důvodu není zcela efektivní. 31

Odpovědi na tyto otázky nabízí systém profesionálního monitorování glykémie ACCU-CHEK Inform (moderní glukometr v reţimu POCT) a datacare POC neboli softwarová vzdálená správa POC analyzátorů s pomoci cobas IT 1000.

6 ACCU-CHEK INFORM – MODERNÍ GLUKOMETR V REŢIMU POINT OF CARE TESTING

6.1 ACCU-CHEK Inform ACCU-CHEK Inform je přístroj určený k měření a stanovení koncentrace hladiny glukózy ve vzorku plné venózní, kapilární a arteriální krve pro profesionální pouţití ve zdravotnictví.60 ACCU-CHEK Inform je moderní glukometr pracující v reţimu POCT, tedy umoţňuje diagnostiku přímo u lůţka nemocného. Tento způsob měření poskytuje velmi rychle odpověď na aktuální hodnotu glykémie pacienta, která je snadno získatelná a tím i uţitečná pro správné rozhodnutí následující terapie lékařem. Měření glykémie tímto způsobem šetří náklady, které by mohly vzniknout z důvodů komplikací způsobených nedostatečně rychlou odezvou na aktuální akutní stav pacienta. ACCU-CHEK Inform by měl být tedy efektivnější neţ laboratorní stanovení glukózy a také ekonomičtější a nejrychlejší metoda řešení.

6.2 Cobas IT 1000 Zavádění a uţívání POCT metod v klinické praxi je v současné době velmi častou záleţitostí. POCT metody a tím i ACCU-CHEK Inform jsou obsluhovány nelaboratorním personálem a zároveň jsou umístěny mimo laboratoř. Z tohoto důvodu jsou na metody POCT kladeny stále vyšší nároky na kontrolu kvality měření ze strany laboratorních pracovníků.

60

Srov. Uţivatelská příručka, Accu-chek Inform Roche Diagnostics, s. 1. Srov. Roche.s.r.o. [on-line] Dostupné z: http://www.roche-diagnostics.cz/download/la/0209/POCT.pdf [citováno 2009-28-07]

32

Kontrolu nad kvalitou měření a tím i samozřejmě nad validitou vydávaných výsledků, nad stavem jednotlivých uţívaných přístrojů a moţnost dálkově zasáhnout umoţňuje systém datacare POC. Datacare POC je pomocný softwarový nástroj, který umoţňuje neustálou kontrolu nad všemi POCT přístroji jednoduše a na dálku z jednoho pracoviště, kterým je centrální laboratoř nemocnice.61 Jako datacare POC tedy softwarová vzdálená správa POCT přístrojů slouţí Cobas IT 1000.62 Cobas IT 1000 je softwarová aplikace (program), která je umístěná na centrálním pracovišti, jimţ je centrální či klinická laboratoř. Tento program umoţňuje oboustrannou komunikaci s POCT přístroji na vzdálených pracovištích (na jednotlivých klinických oddělení nemocnice) a nemocničním a laboratorním systémem (LIS/NIS – laboratorní informační systém/nemocniční informační systém). Koordinátor POCT můţe tak neustále kontrolovat kvalitu diagnostiky POCT metod, aniţ by musel opouštět laboratoř, protoţe všechny potřebné informace týkající se procesů měření pacientů a stavu systému jsou dostupné na monitoru počítače laboratoře, tedy přímo na jeho pracovišti. Cobas IT 1000 lze pouţívat ve spojení s glukometrem ACCU-CHEK Inform a dalšími POCT přístroji firmy Roche diagnostics a také přístroji konkurenčních systémů. Cobas IT 1000 nabízí: -

kontinuální monitoring, řízení a kontrolu všech vzdálených POCT přístrojů přímo z centrálního pracoviště (koordinátor můţe na dálku sledovat a měnit nastavení jednotlivých přístrojů);

-

konfiguraci přístrojů na dálku (nastavení přístroje, jako je povinnost zadávat identifikaci pacienta, uţivatele a další atd.);

-

rychlý pohled na podstatné informace měření (lze nastavit zobrazování upozornění u nevyhovujících měření, jak pacientů, tak kontrolních měření);

-

zajištění dokumentace a archivace pacientských výsledků;

-

napojení na laboratorní a nemocniční systém (LIS/NIS);

-

monitorování funkcí jednotlivých přístrojů, průběhu a výsledků kalibrací, dat o prováděné údrţbě a dalších činnostech přístrojů. Systém ACCU-CHEK Inform tedy umoţňuje automaticky stahovat data do

softwaru cobas IT 1000, kde se tato data archivují a hodnotí. Cobas IT 1000 slouţí

61

Srov. Roche s.r.o. [on-line] Dostupné z: http://www.roche-diagnostics.cz/download/la/0403/poc.pdf [citováno 2009-28-07] 62 Srov. Informace o uţívaných přístrojích, byly vyuţity s laskavým svolením zástupců firmy ROCHE, z jejich volně dostupných propagačních materiálů.

33

zejména ke zpětné kontrole správnosti měření laboratornímu pracovníkovi. Umoţňuje v případě nesprávné funkčnosti vyřadit přístroj na dálku z provozu.63

6.3 Moţnosti a funkce přístroje ACCU-CHEK Inform Přístroj ACCU-CHEK Inform vyuţívá ke stanovení glykémie

metodu

ampérometrie, stejně jako ji vyuţívají osobní glukometry. ACCU-CHEK Inform je oproti osobnímu glukometru speciálně navrţen a přizpůsoben nemocničnímu uţívání a je vhodný pro nepřetrţitý provoz. Umoţňuje měření standardním a akceptovatelným postupem s plnou kontrolou nad prováděným výkonem srovnatelným s laboratoří. Co přístroj nabízí: -

jednoduchou obsluhu pomocí dotykové obrazovky;

-

základní menu dotykové obrazovky s moţností volby: měření pacienta = Patient test (volba slouţí k provedení měření glykémie u pacienta); kontrolní měření = Control test (volba slouţí pro manuální provedení měření kontrolního materiálu; tato měření slouţí ke kontrole glukometru a interval provádění tohoto kontrolního měření určuje a nastavuje centrální laboratoř); prohlížení výsledků = Review result (naměřené výsledky jsou automaticky ukládány do přístroje – kapacita je aţ 4000 uloţených výsledků; přičemţ výsledky lze zpětně vyvolat a prohlíţet si je);

-

přenos uloţených dat z přístroje pomocí softwarové aplikace cobas IT 1000, která je uloţena na centrálním pracovišti, nejčastěji laboratoř (glukometry tohoto typu na všech pracovištích nemocnice podléhají neustálé kontrole centrální laboratoře nemocnice a to díky softwarové aplikaci cobas IT 1000, jak bylo řečeno výše. Všechna uloţená data z těchto přístrojů jsou tedy průběţně stahována přímo do počítače centrální laboratoře. Laboratoř tak neustále „vidí“ všechny naměřené hodnoty, které konkrétní přístroj provedl. Dále vidí, kdo měření provedl, komu, kde, na jaké šarţi prouţků, v kolik hodin, který den a rok. Také vidí, kdy naposledy bylo provedeno kontrolní měření přístroje);

-

systém je navrţen pro centrální sběr dat;

63

Srov. Roche s.r.o. [on-line] Dostupné z: http://www.roche-diagnostics.cz/download/la/0209/POCT.pdf [citováno 2009-28-07]

34

-

vyhledání výsledků měření v nemocničním systému (laboratoř stahované výsledky měření posílá do nemocničního informačního systému. Potom je moţné tyto výsledky vyhledat v počítači kdekoli v nemocničním zařízení, pokud se zrovna nemůţeme podívat do glukometru, který pacienta měřil);

-

zadávat ID uţivatele (identifikaci zdravotníka, který vykonává měření, provádíme pomocí zadání osobního čísla do přístroje nebo načtením čárového kódu zdravotníka);

-

zadávat ID pacienta (identifikaci měřeného pacienta, coţ můţe být zadáním rodného čísla nebo načtením čárového identifikačního kódu pacienta);

-

zaznamenávat čas a datum;

-

součástí přístroje je barcode scanner (čtečka čárových kódů) na načtení ID uţivatele, pacienta, šarţe testovacích prouţků, kontrolních roztoků apod.;

-

plné sjednocení měřených dat spolu s časem, datem, identifikací uţivatele, identifikací pacienta, identifikací vzorku, identifikací šarţe prouţků a komentářem;

-

moţnost zadávat k jednotlivým naměřeným výsledkům komentáře (komentář doprovází výsledek i po přenosu do softwarových aplikací);

-

přístroj lze nastavit podle potřeb daného pracoviště: povinnost zadávat ID uživatelů, pacientů (bez toho přístroj neumoţňuje přístup do dalších aplikací a uţ vůbec ne měření glykémie); přístup do přístroje je umožněn pouze přednastaveným uživatelským skupinám (např. měření glykémie můţe provádět pouze kompetentní pracovník, kterému je přidělen určitý čárkový kód či osobní číslo a díky tomu se nemůţe stát, ţe by měření provedl nekvalifikovaný, nekompetentní pracovník, protoţe to přístroj nepovolí); nastavení „Zámku kontroly kvality“ (kontrolní měření musí být prováděno po uplynutí nastaveného intervalu, neboť po uplynutí předvoleného intervalu se při zapnutí přístroje nebo při zvolení měření pacientů objeví varovné hlášení upozorňující na provedení kontrolního měření, a pokud měření není provedeno, nebo výsledek kontrolního měření není ve vyhovujícím nastaveném intervalu, nemůţe uţivatel pokračovat v uţívání přístroje); nastavení provést statim měření (přístroj ACCU-CHEK Inform by měl převáţně slouţit v akutních situacích, coţ v případě, kdy např. přístroj vyţaduje provést kontrolní měření, nebo je zablokován z jiného důvodu, není ani moc moţné. Proto ho lze nastavit na měření statim. Tato volba je určená pro měření pacientů v kritickém

35

akutním stavu a povoluje odloţení jedné aţ devíti kontrol. Laboratoř samozřejmě vidí, kdo a kdy tuto moţnost vyuţil); nastavení referenční a kritické meze naměřených hodnot (je-li naměřený výsledek mimo normální nastavené rozmezí, bude pod výsledkem zobrazeno varování. Pokud bude naměřený výsledek mimo vůbec nastavené zobrazovací rozmezí, neobjeví se na obrazovce výsledek měření. Znamená to, ţe hodnota změřené glykémie je vyšší, či niţší neţ nastavené zobrazovací rozmezí, nebo kritické rozmezí, coţ se na obrazovce objeví různým varovným hlášením. Pak je důleţité podniknout určité kroky, které stanovuje laboratoř nebo postupovat podle pokynů výrobce, který doporučuje provést měření s novým prouţkem. Pokud se hlášení kritických hodnot opět objeví, doporučuje výrobce provést kontrolní test přístroje a zaslat vzorek krve k analýze glykémie do laboratoře.).64

6.4 Systém ACCU-CHEK Inform a jeho příslušenství Systém ACCU-CHEK Inform se skládá ze tří jednotlivých součástí, viz obrázek 1.

základní jednotka

glukometr

schránka s příslušenstvím

Obrázek 1: Součásti přístroje ACCU-CHEK Inform.65

6.4.1

Vyobrazení a popis jednotlivých součástí přístroje

V následujících podkapitolách budou uvedeny hlavní informace ve vztahu k přístroji. Jejich znalost je významná v souvislosti s efektivním vyuţitím přístroje. Popis základní jednotky: Základní jednotka má dvě důleţité funkce. První z nich je dobíjení baterií v glukometru, a druhou velmi důleţitou funkcí je přenos uloţených dat v glukometru do 64

65

Srov. Uţivatelská příručka, ACCU-CHEK Inform Roche Diagnostics, s. 19-47. Uţivatelská příručka, ACCU-CHEK Inform, Roche Diagnostics, s. 5.

36

počítače centrální laboratoře. Jakmile je přístroj vloţen do základní jednotky, začne se nabíjet a také dojde ke stahování jeho dat. Aby mohlo k těmto procesům dojít, je třeba správně glukometr vloţit do základní jednotky. Jestliţe jsme glukometr správně vloţili, rozsvítí se na základní jednotce signalizační světlo.66

Základní jednotka

Základní jednotka s glukometrem

Obrázek 2: Vyobrazení samotné základní jednotky a glukometru vloţeného do základní jednotky.67

Popis glukometru: 1. Tlačítko vypínače Tlačítko slouţí k zapnutí, či vypnutí přístroje. 2. Tlačítko šipky vpřed Tlačítko slouţí k přepnutí na další obrazovku. 3. Dotyková obrazovka Dotykem prstu se spouští volby nabízené na obrazovce. 4. Otvor pro testovací prouţek Sem se vkládá testovací prouţek pro měření. 5. Tlačítko menu Stisknutím tlačítka je moţno kdykoli se dostat na obrazovku hlavního menu. 6. Tlačítko vypínače podsvícení Slouţí k zapnutí, či vypnutí podsvícení obrazovky přístroje. 7. Konektor pro základní jednotku Elektrické připojení k základní jednotce při dobíjení baterií nebo výměně dat. 8. Otvor pro kódovací čip Místo, kam se vkládá kódovací čip, který je vţdy součástí balení testovacích prouţků. 9. Okénko laserového snímače (Scanner) Slouţí k vysílání laserových paprsků pro skenování čárkových kódů. 10. Prostor pro baterie Sem se vkládají dobíjecí baterie. 11. Tlačítko Soft reset Tlačítko slouţí k resetovaní glukometru.68

Obrázek 3: Vyobrazení a popis glukometru.69

66

Srov. Uţivatelská příručka, ACCU-CHEK Inform Roche Diagnostics, s. 10-11. Uţivatelská příručka, ACCU-CHEK Inform Roche Diagnostics, s. 10-11. 68 Srov. Uţivatelská příručka, ACCU-CHEK Inform Roche Diagnostics, s. 7-8. 69 Uţivatelská příručka, ACCU-CHEK Inform Roche Diagnostics, s. 7-8. 67

37

Popis schránky s příslušenstvím: Schránka je prostor pro ukládání přístroje a dalších potřebných věcí, které pouţíváme k měření glykémie. Uvnitř této schránky najdeme pero s lancetami, tubu s testovacími prouţky a dvě lahvičky s kontrolními roztoky. Dále si schránku můţeme vybavit dle vlastních potřeb např. gázovými čtverečky, dezinfekcí apod.70 Schránka s příslušenstvím je vyobrazená na obrázku 6 na straně 41. Pero s lancetami je odběrové pero, slouţící pro získání krevního vzorku, který naneseme na testovací prouţek. Před pouţitím musíme odběrové pero naplnit lancetou. Lanceta je umělohmotná násada s malou jehličkou. Zmáčknutím pera dojde k jeho aktivaci, lanceta s jehličkou vystřelí proti prstu, kde zanechá miniaturní vpich, ze kterého odebereme kapku krve. Pro nemocniční uţívání je nutné z hygienických a protiepidemiologických důvodů pouţívat vţdy novou lancetu. Lancetu lze z pera snadno odstranit, aniţ bychom museli manipulovat s jehlou. Pouze zmáčkneme pero na příslušném místě a lanceta vypadne. Odběrových per je mnoho druhů, některá se dají naplnit více lancetami, mají nastavitelnou hloubku vpichu apod.71 Dle mého názoru je vyuţívání odběrového pera, jak pro sestru, tak pro pacienta, mnohem pohodlnější. Pacienta vpich daleko méně bolí neţ při pouţití klasické jehly. Vpich je miniaturní, povrchovější a rychleji se hojí. Sestra není vystavována riziku zranění se o jehlu. Tuba s testovacími prouţky vţdy obsahuje kódovací čip. Kód čipu je jedinečný pro kaţdou šarţi prouţků, proto je nutné čip pokaţdé vyměnit, při otevření nového balení testovacích prouţků. Testovací prouţky jsou samonasávací, coţ zajišťuje tenká kapilára na povrchu prouţku, která způsobí nasátí krve. Testovací prouţek je napuštěn enzymem glukoso-dehydrogenázou, která reaguje s glukózou v odebrané krvi. Výsledkem této reakce je vznik malého elektrického proudu, který přístroj umí převést na koncentraci glukózy. Přístroj vyuţívá tedy stejnou metodu analýzy jako osobní glukometry, tedy ampérometrii.72 Lahvičky s kontrolními roztoky obsahují roztoky glukózy, u kterých jsou definované hodnoty a jsou určeny ke kontrolnímu měření. Správné měření známých 70

Srov. Uţivatelská příručka, ACCU-CHEK Inform Roche Diagnostics, s. 9., 12. Srov. ACCU-CHEK. [on-line] Dostupné z: http://www.accu-chek.cz/index.php?co=produkty-prislusenstvi [citováno 2009-06-08] 72 Srov. Univerzita Karlova v Praze. [on-line] Dostupné z: http://www1.lf1.cuni.cz/~ldohna/dohnal/gluk_myty_skut.htm [citováno 2009-30-07] Srov. Wikipedia. [on-line] Dostupné z: http://cs.wikipedia.org/wiki/Glukometr [citováno 2009-30-07] Srov. Svaz diabetiků ČR. [on-line] Dostupné z: http://www.diabeteskv.cz/index.php?option=com_content&view=article&id=62&Itemid=88 [citováno 2009-30-07] 71

38

koncentrací glukózy zajišťuje, aby systém a pouţívaný pracovní postup měření poskytovaly správné výsledky měření u pacientů. Interval provádění tohoto kontrolního měření určuje a nastavuje centrální laboratoř. Výrobce však doporučuje provádět kontrolní měření pomocí kontrolních roztoků glukózy v těchto případech: -

před prvním pouţitím glukometru;

-

v intervalech kontroly kvality přednastavených organizací;

-

vţdy, kdyţ načneme novou tubu testovacích prouţků;

-

pokud bylo víčko s testovacími prouţky ponecháno otevřené;

-

pokud přístroj naměří hodnoty mimo zobrazovací, či kritické rozmezí;

-

v případě pochybností o opakovaných výsledcích glukózy;

-

chcete-li zkontrolovat výkonnost systému. Za úspěšné měření kontrolních roztoků glukózy povaţujeme výsledky nacházející

se v přípustných rozmezích uvedených na etiketách nádobek roztoků. Pokud není měření úspěšné, přístroj zablokuje funkci měření pacienta. Kaţdé kontrolní měření je ukládáno do paměti přístroje a je přeneseno do počítače laboratoře. Laboratoř pak můţe sledovat výsledek kontrolního měření, číslo šarţe kontrolních roztoků, kdo provedl měření, šarţi prouţků, na kterých bylo měření provedeno, čas a datum.73

7 ODPOVĚDNOST PŘI POSKYTOVÁNÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE

Všeobecná sestra, jako poskytovatel ošetřovatelské péče, je v současné době stále více vystavována stoupajícím poţadavkům na její odbornost a zároveň s tím je stále více kladen důraz na převzetí její odpovědnosti za poskytovanou ošetřovatelskou péči. Sestra při provádění určitého výkonu (tedy provádění ošetřovatelské péče) vystupuje jako konkrétní fyzická osoba neboli poskytovatel, který má za svůj výkon odpovědnost. V případě, ţe sestra nepostupuje při jakékoliv činnosti v souladu s právním předpisem, stává se pachatelem protiprávního jednání, za které nese odpovědnost. Za protiprávní jednání je povaţováno kaţdé jednání, které není v souladu s platným předpisem. Za protiprávní jednání je povaţován i postup non lege artis, coţ je postup

73

Srov. Uţivatelská příručka, ACCU-CHEK Inform Roche Diagnostics, s. 37-41.

39

v rozporu se standardy, které upravují poskytování konkrétního ošetřovatelského výkonu. Protiprávní jednání můţe být úmyslné nebo z nedbalosti. Nedbalost sester bývá často argumentována neznalostí. Je však důleţité upozornit na to, ţe neznalost není polehčující okolnost a je povaţována za nedbalost.74 Bude-li sestra provádět měření na glukometru ACCU-CHEK Inform, musí postupovat podle standardu, který je pro tento výkon stanoven. Standard dodrţuje proto, aby provedla měření lege artis. Přístroj ACCU-CHEK Inform je sestrojen tak, aby eliminoval co nejvíce faktorů negativně ovlivňujících preanalytickou fázi. Je to zejména záměna výsledků tím, ţe je třeba zadávat pacientovu identifikaci do přístroje, dále pak je přesně stanovena odpovědnost za výkon tím, ţe zdravotník musí taktéţ zadat do přístroje vlastní identifikaci, abychom věděli, kdo měření prováděl. Nezbytné je také provádět povinné kontrolní testy přístroje, bez nichţ přístroj neumoţní měření. A důleţitou činností je také neustála monitorizace uţivatelů supervizorem z laboratoře, který můţe okamţitě identifikovat problém a ihned zakročit. Všechny výše uvedené body v postupu měření pomocí ACCU-CHEKu dokáţe sám přístroj 100 % eliminovat, pokud je správně nastaven. Bohuţel, další zdroje preanalytické variability mohou být eliminovány pouze správným postupem zdravotnického pracovníka, který měření zajišťuje. V preanalytické fázi je tímto pracovníkem všeobecná sestra, která by měla znát a dodrţet správnou techniku odběru kapilární krve. Součástí správné techniky odběru je poučení pacienta sestrou před odběrem, zajištění polohy vsedě, zásady správné dezinfekce místa vpichu, otření první kapky krve, nevymačkávání kapky krve ze tkáně, zapisování výsledků z paměti přístroje do pacientovy dokumentace a ne „z hlavy“. Zmiňované body postupu jsou klíčové pro zajištění kvalitního odběru a správnosti měření a záleţí zejména na profesionálním

přístupu

a

poctivosti

sestry,

která

odběr

zajišťuje.

Bohuţel,

nerespektování preanalytických vlivů je v praxi velmi časté. Všeobecná sestra musí znát všechny zásady preanalytické fáze a snaţit se je minimalizovat. Musí být seznámena s uţíváním přístroje a také se standardem, který přísluší tomuto výkonu. Pokud po sestře povaţujeme, aby standardní postup dodrţovala, musí rozumět tomu, proč je důleţité takto postupovat, jinak velmi často dochází k tomu, ţe si postup upravuje. Také je důleţité, aby sestra byla seznámena s dopady nesprávného měření glykémie. Lékař je v tomto případě plně vázán na sestru. Podle výsledků měření ordinuje terapii, která v případě špatných výsledků můţe pacienta ohrozit na ţivotě.

74

Srov. Vondráček, L., Vondráček, J. Pochybení a sankce při poskytování ošetřovatelské péče II, s. 10-11. Srov. Vondráček, L., Vondráček, J. Odpovědnost při poskytování ošetřovatelské péče, s. 7-11.

40

EMPIRICKÁ ČÁST PRÁCE 8 CÍLE PRÁCE A HYPOTÉZY CÍL 1: Zhodnotit proces implementace moderní metody měření glykémie (přístroj ACCU-CHEK Inform) z pohledu uţivatelů – všeobecných sester. 1 H0:

Forma zaškolení nebude ovlivňovat názor na jeho výsledné hodnocení všeobecnými sestrami ve vztahu k typu pracoviště.

1 HA:

Forma zaškolení bude ovlivňovat názor na jeho výsledné hodnocení všeobecnými sestrami ve vztahu k typu pracoviště.

2 H0:

Forma zaškolení nebude mít vliv na deklarovaný zájem všeobecných sester o opakované proškolení ve vztahu k typu pracoviště.

2 HA:

Forma zaškolení bude mít vliv na deklarovaný zájem všeobecných sester o opakované proškolení ve vztahu k typu pracoviště.

CÍL 2: Zhodnotit znalosti všeobecných sester o způsobech vyuţívání glukometru ACCU-CHEK Inform. 3 H0:

Školící osoba nebude mít vliv na subjektivní hodnocení znalostí všeobecných sester ohledně vyuţívání glukometru ACCU-CHEK Inform ve vztahu k typu pracoviště.

3 HA:

Školící osoba bude mít vliv na subjektivní hodnocení znalostí všeobecných sester ohledně vyuţívání glukometru ACCU-CHEK Inform ve vztahu k typu pracoviště.

4 H0:

Didaktická metoda školení nebude mít vliv na subjektivní hodnocení znalostí všeobecných sester ohledně vyuţívání glukometru ACCU-CHEK Inform ve vztahu k typu pracoviště.

4 HA:

Didaktická metoda školení bude mít vliv na subjektivní hodnocení znalostí všeobecných sester ohledně vyuţívání glukometru ACCU-CHEK Inform ve vztahu k typu pracoviště.

41

CÍL 3: Zhodnotit názory všeobecných sester na efektivitu vyuţití přístroje ACCUCHEK Inform v souvislosti s poskytováním péče. 5 H0:

Forma zaškolení nebude ovlivňovat spokojenost všeobecných sester s uţíváním přístroje ve vztahu k typu pracoviště.

5 HA:

Forma zaškolení bude ovlivňovat spokojenost všeobecných sester s uţíváním přístroje ve vztahu k typu pracoviště.

CÍL 4: Vytvořit jednoduchý manuál orientačního postupu efektivního vyuţívání ACCU-CHEK Inform pro uţivatele – všeobecné sestry

42

9 METODIKA VÝZKUMU V této kapitole popisuji metodu provádění výzkumného šetření. Zejména se zaměřuji na popis zvoleného způsobu sběru dat, na charakteristiku respondentů a také na popis zvolené metodiky statistického zpracování dat a testování hypotéz.

9.1 Organizace výzkumného šetření Cílem mé diplomové práce bylo zjistit, zda proces implementace moderního glukometru ACCU-CHEK Inform byl pro všeobecné sestry, jako uţivatele, dostačující a zda se v souvislosti s jeho uţíváním nevyskytují závaţné překáţky, které by mohly mít vliv na spokojenost sester. Zároveň jsem chtěla zjistit, zda všeobecné sestry znají správné zásady odběru kapilární krve s ohledem na faktory preanalytické variability, které by spolu s problémy při uţívání přístroje mohly ovlivňovat analýzu správných výsledků. V empirické části diplomové práce jsem ke sběru dat vyuţila metodu dotazníkového šetření. Dotazník je měrný prostředek, ve kterém je vyuţita skupina správně formulovaných otázek neboli poloţek, na které respondent odpovídá písemně. Tuto formu jsem zvolila z důvodu rychlého shromáţdění dat od velkého počtu respondentů. Značnou nevýhodou vyuţití dotazníku můţe být fakt, ţe ne všichni dotazovaní odpovídají pravdivě, coţ můţe vést k získání zkreslených výsledků výzkumu. Originální dotazník obsahoval 26 poloţek a byl určen pro všeobecné sestry ve Fakultní nemocnici Brno Bohunice. V dotazníku jsem pouţila poloţky otevřené (respondent odpovídal volně na otázku), poloţky uzavřené polynomické (respondent měl na výběr několik moţností odpovědi typu: ano, ne, popřípadě nevím, ale také odpovědi, které byly odstupňovány: vždy – většinou ano – spíše ne – nikdy) a poloţky polouzavřené (pokud respondentovi nevyhovovala ţádná z nabízených odpovědí, mohl zvolit moţnost jiné a vyjádřit se slovně). Respondenti mohli odpovídat buď pouze jednou odpovědí, nebo také více moţnostmi. Také jsem v dotazníku pouţila otázku, ve které měli respondenti subjektivně zhodnotit (oznámkovat) své znalosti pomocí škály (klasifikační školní škála 1 – 5). Úvod dotazníku obsahoval instrukce k jeho vyplnění. Následovala tabulka s kontaktními otázkami, která mi umoţnila zjistit demografické údaje o vybrané populaci respondentů. Také jsem mohla podle ní rozdělit respondenty do skupin dle pohlaví, věku, 43

typu pracoviště, pracovního zařazení, dosaţeného nejvyššího vzdělání a délky praxe. Zejména rozdělení respondentů dle typu pracoviště jsem vyuţila v souvislosti se všemi hypotézami. Poloţky č. 1 – 7 zjišťovaly jakým způsobem a kým byly všeobecné sestry proškoleny o postupu práce a uţívání glukometru ACCU-CHEK Inform a jaké znalosti během zaškolení získaly. Také byl jejich pomocí zjištěn názor všeobecných sester na dostatečnost zaškolení. K těmto poloţkám se vztahuje cíl č. 1 s hypotézami č. 1, 2. Poloţky č. 8 – 13 byly zaměřeny na zhodnocení znalostí sester při vyuţívání ACCU-CHEKu a také na zjištění zvyklostí, které sestry mají v souvislosti s jeho uţíváním v praxi. K těmto poloţkám se vztahuje cíl č. 2 s hypotézou č. 3, 4. Poloţky č. 14 – 23 zjišťovaly míru teoretických znalostí dotazovaných všeobecných sester ohledně správných zásad odběru kapilární krve a faktorech preanalytické variability. Také z nich vyplynuly zvyklosti sester u odběru kapilární krve. Poloţky č. 24 a 25 umoţnily posoudit míru spokojenosti dotazovaných všeobecných sester v souvislosti s uţíváním glukometru ACCU-CHEK Inform. Při hodnocení této poloţky jsem také zjišťovala, kterou metodu odběru kapilární krve na vyšetření glykémie by všeobecné sestry preferovaly. Tyto poloţky pomohly objasnit cíl č. 3 s hypotézou č. 5. Poloţka č. 27 byla formulována jako otevřená. Respondenti měli moţnost se vyjádřit k danému tématu vlastními slovy.

9.2 Charakteristika respondentů Pro účely dotazníkového šetření jsem oslovila respondenty, kteří splňovali tato kritéria: -

všeobecné sestry, zdravotničtí asistenti;

-

uţivatelé glukometru ACCU-CHEK Inform;

-

zaměstnanci FN Brno Bohunice; Po prvotním schválení písemné ţádosti o dotazníkové šetření náměstkyní pro

ošetřovatelskou péči byly dotazníky distribuovány ve Fakultní nemocnici Brno Bohunice na chirurgickou kliniku (dále jiţ CHIR), urologickou kliniku (nadále URO), interní hematoonkologickou kliniku (nadále IHOK), interní hepato-gastroenterologickou kliniku (nadále IGEK), kliniku interní, geriatrie a praktického lékařství (KIGPL), kliniku 44

popálenin a rekonstrukční chirurgie (KPRCH), kliniku úrazové chirurgie, oční kliniku a oddělení otorhinolaryngologie (ORL). Dotazníkové formuláře byly dále na jednotlivých sledovaných pracovištích distribuovány pomocí kontaktních osob (vrchních a staničních sester).

9.3 Metodika statistického zpracování dat Sesbírané dotazníky byly překontrolovány a z nich byly vyřazeny ty, které byly neúplně vyplněny. Správně vyplněné dotazníkové formuláře byly očíslovány a zpracovány do četnostních tabulek, z nichţ získaná data byla dále statisticky zpracována. Statistické zpracování dat bylo provedeno pomocí softwaru Microsoft Office Excel 2008 a Stat Soft, Inc. 1984 – 2007 (STATISTICA 8.0). Ke statistickému testování hypotéz byly vyuţity dva neprarametrické testy, které nepředpokládají, ţe výběr dat je z nějakého určitého rozloţení s určitými parametry (resp. nejedná se o data s normálním rozloţením). K testování hypotézy č. 2 byl vyuţit statistický test Pearsonův chí-kvadrát (χ2) neboli test o vzájemné nezávislosti v kontingenční tabulce. V úvodu postupu testování nesmíme zapomenout správně formulovat nulovou hypotézu (H0 – nezávislost mezi sledovanými faktory) a alternativní hypotézu (HA – závislost mezi sledovanými faktory), které jsou ve vzájemném rozporu. Výsledkem testu je p hodnota. Pokud je výsledná hodnota p niţší, neţ předem stanovená hodnota hladiny významnosti (α), je H0 zamítnuta, výsledek testu je prohlášen za statisticky významný a je přijímána HA. Test počítá shodu zjištěných a teoretických četností. Pokud chceme chí-kvadrát pouţít, musíme dodrţet podmínku, aby byla zachována síla tohoto testu: vypočítané teoretické četnosti kontingenční tabulky v jednotlivých políčkách nesmí být menší, jak hodnota 5 alespoň v 80% políček, ve zbylých nesmí klesnout pod hodnotu 2. K testování hypotézy č. 3 a 4 byl vyuţit statistický Mann-Whitneyův test (U) neboli test o shodě rozdělení pro dané nezávislé výběry. Mann-Whitneyova statistika je počet případů, kdy ve výběru menšího rozsahu je určitá hodnota menší neţ ve výběru většího rozsahu. Výstupem počítání je tabulka obsahující údaje o pořadí pro oba výběry (počet pozorování, průměr), dále hodnota U (Mann-Whitneyova statistika) a p hodnota (signifikance), od níţ zamítáme nulovou hypotézu, jak bylo uvedeno výše.75 75

Srov. IASTAT-INTERAKTIVNÍ UČEBNICE STATISTIKY. [on-line] Dostupné z: http://iastat.vse.cz/. [citováno 2010-02-17].

45

10 VÝSLEDKY ŠETŘENÍ A JEJICH ANALÝZA Tato kapitola je soustředěna na deskriptivní analýzu získaných dat, kdy některá vybraná data budou dále pouţita ke statistickému testování hypotéz. Celkem bylo distribuováno 260 dotazníků. Všechny dotazníky byly rozdány ve FN Brno Bohunice na dříve uvedených pracovištích (viz str. 44-45). Návratnost dotazníků činila 83,8%, to znamená, ţe si mi vrátilo 218 dotazníků. Z tohoto počtu bylo nutno vyřadit 24 dotazníků z důvodu neúplného vyplnění. Nadále bylo tedy zpracováno 194 dotazníků. Výsledky výzkumného šetření byly vyjádřeny pomocí relativních (%) a absolutních četností (n) v tabulkách. Zjištěná data výzkumu jsou rozdělena podle sledovaných skupin na interní a chirurgické kliniky, aby bylo moţno je porovnat. Také je v tabulkách sloupec „Bez rozlišení pracoviště“, kde jsou data uváděna bez ohledu na sledované skupiny a za 100 % je povaţováno 194 respondentů, coţ získáme sečtením respondentů z interních a chirurgických oddělení. Vzhledem k velkému mnoţství nasbíraných dat jsou častěji uváděny celkové počty zastoupených odpovědí. Zjištěné patrné rozdíly ve sledovaných skupinách jsou procentuálně uvedeny v závorkách. Grafy jsou vyjádřeny v relativních četnostech.

10.1 Základní popis výzkumného vzorku – demografické údaje Respondenti výzkumného šetření byli rozděleni podle typu pracoviště do dvou sledovaných souborů: interní kliniky, chirurgické kliniky. Interní kliniky, kde byl výzkum uskutečněn: IHOK, IGEK, KIGPL. Chirurgické kliniky, kde byl výzkum uskutečněn: klinika chirurgická, urologická, oční, úrazové chirurgie, KPRCH a oddělení ORL. Výzkumného šetření se zúčastnilo 194 nelékařských zdravotnických pracovníků (dále jiţ NLZP), kdy 100 % z nich bylo ţenského pohlaví.

46

Tabulka 3: Typ pracoviště respondentů Interní kliniky

Typ pracoviště

(n)

(%)

Interní standardní oddělení

72

84,7

Interní oddělení JIP

13

15,3

CELKEM

85

100

Typ pracoviště

Chirurgické kliniky

Chirurgická standardní oddělení Chirurgická oddělení JIP CELKEM

(n)

(%)

72

66,1

37

33,9

109

100

Z tabulky 3 můţeme vidět typ pracoviště oslovených respondentů, coţ umoţnilo dotazované rozdělit do výše zmíněných sledovaných skupin, které jsem chtěla ve výzkumu porovnat. Do první sledované skupiny „interní kliniky“, jsem zařadila 72 oslovených NLZP (84,7 %) z interních standardních oddělení a dalších 13 (15,3 %) bylo z jednotek intenzivní péče interního charakteru. Celkem tedy první sledovaná skupina obsahuje 85 respondentů. Do druhé sledované skupiny „chirurgické kliniky“, jsem zařadila 72 respondentů (66,1 %) pracujících na standardních chirurgických odděleních. 37 zbývajících (33,9 %) bylo z chirurgických jednotek intenzivní péče. Tabulka 4: Věk respondentů Věk respondentů

Interní kliniky


Bez rozlišení pracoviště

(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

19 – 24 let

33

38,8

50

45,9

83

42,8

25 – 30 let

35

41,2

21

19,2

56

28,9

31 – 40 let

10

11,8

28

25,7

38

19,6

41 a více

7

8,2

10

9,2

17

8,8

CELKEM

85

100

109

100

194

100

Nejvíce oslovených NLZP 83 (42,8 %) se zařadilo do nejmladší věkové kategorie (19 – 24 let). Na chirurgii byla tato věková skupina nejvíce udávanou moţností. Druhou nejvíce zastoupenou kategorií byl věk 25 – 30 let, kam se zařadilo 56 NLPZ (28,9 %). Tato moţnost byla nejvíce zastoupená na interních odděleních. Dále můţeme z tab. 4 vidět vyšší zastoupení oslovených NLZP ve věkovém rozmezí 31 – 40 let pracujících na chirurgiích (25,7 %) oproti interním odd. (11,8 %). Poslední věková kategorie byla zastoupena nejmenším počtem respondentů 17 (8,8 %), rozloţení bylo téměř stejné v obou sledovaných skupinách.

47

Tabulka 5: Pracovní zařazení respondentů Pracovní zařazení

Interní kliniky



(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

řadová sestra

70

82,4

98

89,9

168

86,6

staniční sestra zdravotnický asistent ošetřovatel

8

9,4

8

7,3

16

8,2

2

2,4

2

1,8

4

2,1

5

5,9

1

0,9

6

3,1

CELKEM

85

100

109

100

194

100

Pracovní zařazení oslovených NLZP bylo v obou sledovaných souborech obdobné. Nejvíce respondentů 168 (86,6 %) pracuje na pozici řadová sestra. Dále dotazník zodpovědělo 16 staničních sester (8,2 %) a 4 zdravotničtí asistenti (2,1 %). Překvapující skutečností bylo zjištění, ţe v 3,1 % se objevila pracovní pozice ošetřovatel (n=6).

Toto

pracovní

zařazení

nesplňuje

mnou

předem

stanovená

kritéria

definující charakteristiku respondentů, kteří mohou být zařazeni do výzkumu. I přes tuto skutečnost jsem tyto respondenty ve výzkumu ponechala, protoţe jsou k mému překvapení uţivatelé přístroje ACCU-CHEK Inform a s ohledem na jejich celkový počet nepředpokládám významné ovlivnění získaných dat. Tabulka 6: Nejvyšší dosaţené vzdělání respondentů Nejvyšší dosaţené vzdělání

Interní kliniky



(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

SZŠ – všeobecná sestra SZŠ + PSS VOŠ – Dis. VŠ – Bc., Mgr. SZŠ – zdravotnický asistent Zdravotnické vzdělání bez maturity

38 12 18 8 5

44,7 14,1 21,2 9,4 5,9

59 22 14 8 6

54,1 20,2 12,8 7,3 5,5

97 34 32 16 11

50,0 17,5 16,5 8,3 5,7

4

4,7

0

0

4

2,1

CELKEM

85

100

109

100

194

100

Jak ukazuje tabulka 6, polovina respondentů v obou skupinách uvedla jako nejvyšší dosaţené vzdělání střední zdravotnickou školu. Toto vzdělání bylo zároveň také nejvíce uváděnou moţností (interny 44,7 %, chirurgie 54,1 %). Dalších 34 oslovených NLZP (17,5 %) absolvovalo navíc pomaturitní specializační studium (interny 14,1 % a chirurgie 20,2 %). Třetí takřka stejně zastoupenou skupinu 32 (16,5 %) tvořili NLZP s vyšší odbornou školou (interna 21,2 %, chirurgie 12,8 %). Moţnost zdravotnický asistent a vysokoškolské vzdělání uvedla jen malá část respondentů se stejným zastoupením na internách i chirurgiích. Nejméně početnou skupinu tvořili respondenti se zdravotnickým vzděláním bez maturity 4 (2,1 %). Z mého šetření vyplynulo, ţe skupina těchto 48

respondentů pracuje na pozici ošetřovatel. Toto pracovní zařazení, jak jsem uvedla výše, by nemělo spadat do mého výzkumu vzhledem k jejich dosaţenému vzdělání, které je neopravňuje k příslušným kompetencím, jako je např. práce s přístrojem ACCU-CHEK Inform. Tabulka 7: Délka odborné praxe Délka praxe v oboru

Interní kliniky (n) (%)

Chirurgické kliniky (n) (%)

Bez rozlišení pracoviště (n) (%)

do 1 roku

12

14,1

21

19,3

33

17,0

1 – 5 let

46

54,1

40

36,1

86

44,3

6 – 10 let

15

17,7

19

17,4

34

17,5

11 – 20 let

8

9,4

16

14,7

24

12,4

21 a více let

4

4,7

13

11,9

17

8,8

CELKEM

85

100

109

100

194

100

V obou sledovaných skupinách bylo zjištěno nejvyšší zastoupení respondentů s délkou praxe 1 aţ 5 let. Celkově je tato délka praxe zastoupena 86 respondenty, coţ činí 44,3 %. Ostatní poloţky měly velmi podobné zastoupení v obou sledovaných souborech. Praxi 21 let a více uvedl větší počet respondentů z chirurgie (11,9 %) neţli z interen 4,7 %. Zároveň byla tato moţnost nejméně často uváděna.

10.2 Analýza a interpretace zjištěných výsledků jednotlivých poloţek Tabulka 8: Účast respondentů na oficiálním školení týkající se uţívání přístroje ACCU-CHEK Inform Účast na oficiálním školení

Interní kliniky



(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

ano

38

44,7

39

35,8

77

39,7

ne

47

55,3

70

64,2

117

60,3

CELKEM

85

100

109

100

194

100

Poloţka zjišťující účast respondentů na oficiálním školení byla zařazena, protoţe při zavádění a provozu POCT metod doporučuje ČSKB dostatečné zaškolení budoucích uţivatelů. Z tabulky 8, jasně vidíme niţší zastoupení respondentů v obou skupinách 77 (39,7 %), kteří oficiální školení absolvovali. Vzhledem k velkému počtu oficiálně neproškolených respondentů 117 (nyní 100 %), jsem zjišťovala důvody jejich neúčasti. Nejčastěji respondenti uváděli, ţe školení bylo určeno pouze vedoucím pracovníkům, tzn. vrchním a staničním sestrám 31 (26,5 %), kdy častěji tento důvod uváděla interna 31,9 % oproti chirurgii 22,9 %. 25 respondentů (21,4 %) uvedlo, ţe ţádné školení ohledně této 49

problematiky u nich neproběhlo (interna 29,8 %, chirurgie 15,7 %). Mezi další méně procentuálně významné uváděné důvody patřila nepřítomnost na školení z rodinných důvodů nebo nevědomost o školení. 40 respondentů (34,2 %) z celkového počtu důvod vůbec neuvedlo. Hlavní podíl na tak vysokém zastoupení měla chirurgie, kde se nevyjádřilo 32 dotazovaných, coţ je 80 % ze 40 respondentů, kteří důvod neuvedli. Celkově nebyl zjištěn velký procentuální rozdíl mezi vyjádřenými důvody neúčasti na interních a chirurgických odděleních. Tabulka 9: Školící osoba respondentů Školící osoba

Interní kliniky



(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

zaměstnanec firmy Roche

24

28,2

22

20,2

46

23,7

staniční sestra kolegyně z oddělení, která přístroj uţívá CELKEM

27

31,7

56

51,4

83

42,8

34

40,0

31

28,4

65

33,5

85

100

109

100

194

100

Jak vidíme z tabulky 9, nejvíce respondentů 83 (42,8 %) bylo proškoleno ohledně uţívání glukometru ACCU-CHEK Inform staniční sestrou. Tuto školící osobu uváděly hlavně NLZP z chirurgií (51,4 %) oproti internám (31,7 %). Dalších 65 respondentů (33,5 %) uvedlo za svého školitele kolegyni z oddělení, která přístroj uţívá. Zde naopak převaţovaly interny (40 %) nad chirurgiemi (28,4 %). Zaměstnancem firmy Roche, který je dle mého názoru nejvhodnějším školitelem, bylo zaučeno pouhých 46 respondentů (23,7 %). Tabulka 10: Didaktická metoda školení Didaktická metoda školení seminář s praktickým nácvikem vysvětlení a zaučení v provozu na oddělení CELKEM

Interní kliniky



(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

24

28,2

22

20,2

46

23,7

61

71,8

87

79,8

148

76,3

85

100

109

100

194

100

Tabulka 10 ukazuje formu předání informací respondentům potřebných k uţívání přístroje ACCU-CHEK Inform. Nejvíce dotazovaných uţivatelů přístroje 148 (76,3 %) bylo seznámeno s jeho uţíváním v provozu na oddělení (z interny 71,8 % a z chirurgie ještě více 79,8 %). Seminář s praktickým nácvikem absolvovalo pouhých 46 respondentů (23,7 %).

50

Tabulka 11: Názor respondentů na dostatečnost zaškolení Dostatečnost zaškolení

Interní kliniky



(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

ano

68

80,0

101

92,7

169

87,1

ne

17

20,0

8

7,3

25

12,9

CELKEM

85

100

109

100

194

100

Z tabulky vidíme, ţe většina respondentů povaţuje svoje zaškolení ohledně uţívání glukometru za dostatečné. Ve sledovaných skupinách se častěji pozitivně vyjádřili respondenti z chirurgií (92,7 %) oproti internám (80,0 %). V dotazníku jsem také zjišťovala, proč 25 respondentů povaţuje školení za nedostatečné. Nejvíce nespokojeni byli respondenti, kterým bylo vysvětleno pouze měření s přístrojem. Tuto moţnost uvedli především respondenti z interních odd. (celkem 15 odpovědí) oproti jedné odpovědi od respondenta z chirurgického odd. Dále se v malém procentu objevily odpovědi: bylo mi řečeno moc informací najednou, nebyl mi umoţněn praktický nácvik, zaškolení bylo moc krátké na to, aby bylo dostatečné. Tabulka 12: Zájem respondentů o opakované školení v uţívání přístroje ACCU-CHEK Inform Zájem o další školení

Interní kliniky



(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

ano

27

31,8

27

24,8

54

27,8

ne

41

48,2

67

61,5

108

55,7

nevím

17

20,0

15

13,8

32

16,5

CELKEM

85

100

109

100

194

100

Z tabulky 12 vidíme nezájem respondentů o další školení zaměřené na uţívání přístroje ACCU-CHEK Inform. Takto odpovědělo 108 respondentů (55,7 %), kdy spíše nechtějí další školení respondenti z chirurgie 61,5 % oproti interně 48,2 %. Chtěla jsem také zjistit, zda respondenti, kteří uvedli v předešlé poloţce, ţe školení pro ně nebylo dostatečné (25 respondentů), budou mít zájem o další. Z kontingenční tabulky bylo však pouze zjištěno, ţe jen polovina těchto respondentů (13) by měla zájem o další proškolení. Zbylých 41 oslovených, kteří mají zájem o další školení, byly respondenti, kteří byli se svým zaškolením spokojeni.

51

Tabulka 13: Informace, které respondenti získali během zaškolení týkající se uţívání glukometru ACCUCHEK Inform Informace ze zaškolení

Interní kliniky



(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

smysl uţívání přístroje

58

68,2

87

79,8

145

74,8

popis součástí přístroje

56

65,9

72

66,1

128

66,0

zadání ID uţivatele a pacienta orientace v přístroji pomocí dotykové obrazovky popis hlášení, které přístroj nabízí moţnosti řešení objevujících se hlášení provedení kontroly šarţe testovacích prouţků výměna kódovacího čipu

83

97,6

101

92,7 %

184

94,9

73

85,9

96

88,1

169

87,1

33

38,8

51

46,8

84

43,3

28

32,9

41

37,6

69

35,6

69

81,2

76

69,7

145

74,8

71

83,5

74

67,9

145

74,8

provedení měření glykémie

77

90,6

95

87,2

172

88,7

provedení kontrolního testu

67

78,8

71

65,1

138

71,1

prohlíţení výsledků měření

45

52,9

72

66,1

117

60,3

uchovávání, čištění přístroje

38

44,7

58

53,2

96

49,5

zásady odběru kapilární krve

55

64,7

72

66,1

127

65,5

Z tabulky 13 získáme přehled informací, se kterými byli respondenti seznámeni během svého zaškolení týkajícího se uţívání přístroje ACCU-CHEK Inform. V této poloţce uváděli dotazovaní více moţností dle své situace. Nyní uvedu přehled informací, které získalo více neţ 80 % respondentů, coţ povaţuji za uspokojivou četnost. Zjištěné rozdíly větší neţ 8 % v získaných informacích sledovaných skupin jsou procentuálně uvedeny v závorkách. 94,9 % oslovených NLZP získalo při zaškolení informaci, jak zadat do glukometru svoji uţivatelskou identifikaci. 87,1 % uţivatelům byla vysvětlena orientace v přístroji pomocí dotykové obrazovky. Jak provést měření glykémie pacientům bylo vysvětleno 88,7 % z oslovených NLZP. Dále uvedu informace, které byly zastoupeny v rozmezí 66 – 79 % respondentů, coţ uţ nepovaţuji za dostatečné. 74,8 % dotazovaným byl vysvětlen smysl uţívání přístroje (int. 68,2 %, méně chir. 79,8 %). Také 74,8 % respondentů se při zaškolení dozvědělo, jak provést kontrolu šarţe testovacích prouţků (interna 81,2 % oproti 69,7 % z chirurgie). Jak vyměnit kódovací čip testovacích prouţků se opět dozvědělo 74,8 % oslovených uţivatelů (více z interny 83,5 % oproti 67,9 % z chirurgie). Jak provést kontrolní test pomocí kontrolních roztoků se při zaškolení dozvědělo 71,1 % oslovených. 66 % uţivatelům byl popsán přístroj i jeho jednotlivé součásti. Méně, neţ 66 % respondentů získalo informace, které jsou rozhodně velmi důleţité pro zajištění kvalitní analýzy glykémie a nikdo se bez nich neobejde při měření 52

pacienta. Pouhých 65,5 % respondentů bylo poučeno o zásadách odběru kapilární krve, které jsou klíčové pro zajištění nezkreslených výsledků! Nicméně jsem si vědoma, ţe tyto znalosti by měly všeobecné sestry i zdravotničtí asistenti získat z předešlého studia, které je připravilo k výkonu tohoto povolání. Jak vyhledat výsledky v přístroji k zapsání do dokumentace pacientů se dozvědělo pouhých 60,3 % respondentů (méně int. 52,9 % na rozdíl od chir. 66,1 %). 49,5 % respondentů bylo poučeno o čištění a uchovávání přístroje (int. 44,7 %, chir. 53,2 %). Méně, neţ polovině, tj. 43,3 % uţivatelům byla vysvětlena hlášení, která přístroj nabízí (int. 38,8 %, chir. 46,8 %). Pouhých 35,6 % oslovených NLZP bylo seznámeno s moţnostmi řešení těchto hlášení. Tabulka 13a: Bodové hodnocení získaných informací během zaškolení Bodové kategorie

Interní kliniky



(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

13 bodů

15

17,7

22

20,2

37

19,1

9 – 12 bodů

35

41,2

45

41,3

80

41,2

4 – 8 bodů

30

35,3

29

26,6

59

30,4

0 – 3 bodů

5

5,9

13

11,9

18

9,3

CELKEM

85

100

109

100

194

100

Z tabulky můţeme vidět bodové kategorie, do kterých byli respondenti zařazeni podle počtu získaných informací během zaškolení. Za kaţdou uvedenou informaci, kterou získali během zaškolení, byli ohodnoceni 1 bodem. Maximální počet získaných bodů byl 13. Informace, které uváděli, jsou vypsány v tabulce 13. Všechny informace, které shledávám jako potřebné k uţívání glukometru ACCU-CHEK Inform během zaškolení získalo pouhých 37 NLZP (19,1 %). Tabulka 13b: Celkový získaný počet bodů v získaných informacích sledovaných skupin Získané informace během zaškolení




počet získaných bodů

753

68,1

966

68,1

1719

68,2

maximální počet bodů

1105

100

1417

100

2522

100

V tabulce 13b vidíme celkový počet bodů, který koresponduje s počtem získaných informací během zaškolení, ve vztahu ke sledovaným skupinám. Interní kliniky po sečtení všech získaných informací respondentů obdrţely 753 bodů, coţ je 68,1 %. Chirurgické kliniky získaly 966 bodů, coţ odpovídá 68,1 %. Není tedy rozdíl v počtu získaných informací během zaškolení ve sledovaných skupinách. 53

Tabulka 14: Subjektivní hodnocení znalostí respondentů související s uţíváním glukometru INT

CHIR

BEZ ROZL. PR.

(Ø)

(Ø)

(Ø)

rozumím všem součástem přístroje

2,4

2,3

2,4

umím zadat moje i pacientovo ID

1,1

1,0

1,1

orientuji se v přístroji pomocí dotykové obrazovky

1,4

1,3

1,4

rozumím hlášením, které přístroj nabízí

2,6

2,5

2,6

objevující se hlášení umím řešit

2,7

2,7

2,7

umím provést kontrolu šarţe testovacích prouţků

1,9

1,9

1,9

testovací prouţek umím vloţit do přístroje

1,1

1,2

1,2

umím vyměnit kódovací čip testovacích prouţků

2,0

2,0

2,0

umím provést měření glykémie u pacienta umím provést kontrolní test pomocí kontrolních roztoků umím prohlíţet výsledky měření glukózy v přístroji

1,1

1,0

1,1

2,0

2,0

2,0

2,4

2,3

2,4

vím, jak přístroj uchovávat a čistit

2,3

2,3

2,3

CELKEM

1,9

1,9

1,9

Průměr ze subjektivního hodnocení znalostí respondentů

Tabulka 14 poskytuje přehled subjektivního hodnocení činností, které oslovení uţivatelé vykonávají v souvislosti s uţíváním glukometru ACCU-CHEK Inform. Oslovení uţivatelé měli u jednotlivých činností ohodnotit svoji znalost podle školní klasifikační škály, tzn. od 1 – 5.76 V tabulce jsou pak uvedeny vypočítané průměry udávaných známek u jednotlivých činností vzhledem ke sledovaným souborům. Subjektivní hodnocení respondentů se pohybovalo v rozmezí průměrných známek 1,0 – 2,7. Nejhůře byly hodnoceny činnosti: znalost hlášení, které přístroj nabízí (int. 2,6 a chir. 2,5), moţnosti řešení těchto hlášení (int. 2,7 a chir 2,7). Dále respondenti dali najevo, ţe neumí zcela vyhledávat výsledky měření v přístroji (int. 2,4 a chir. 2,3) a také přesně neví, jak přístroj uchovávat a čistit (int. 2,3 a chir. 2,3). Tabulka 15: Osoba zodpovědná za údrţbu přístroje na sledovaných pracovištích Osoba zodpovědná za údrţbu přístroje

Interní kliniky



(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

staniční sestra

12

14,1

18

16,5

30

15,5

několik pověřených sester z oddělení

9

10,6

17

15,6

26

13,5

všechny sestry na oddělení nevím

62 2

72,9 1,0

71 3

65,1 2,8

133 5

68,6 2,6

CELKEM

85

100

109

100

194

100

76

1 = výborná znalost 5 = nedostatečná znalost

54

Tabulka 15 ukazuje, kdo provádí kontrolní test, výměnu čipu a čištění přístroje na oddělení respondentů. Všechny sestry na oddělení byla nejvíce uváděná odpověď, jak na internách (72,9 %), tak na chirurgiích (65,1 %). 30 respondentů (15,5 %) uvedlo staniční sestru a 26 (13,5 %) uvedlo několik pověřených sester z oddělení. Rozloţení těchto dvou odpovědí v pozorovaných skupinách bylo podobné. Tabulka 16: Postup v případě naměření výsledných hodnot mimo nastavené rozmezí přístroje Postup v případě Interní kliniky Chirurgické kliniky Bez rozlišení pracoviště naměřených hodnot mimo (n) (%) (n) (%) (n) (%) nastavené rozmezí provedu kontrolní test provedu měření s novým prouţkem odeberu krev do kepu a pošlu do laboratoře provedu měření na osobním glukometru

10

11,8

16

14,7

26

13,4

29

34,1

57

52,3

86

44,3

70

82,4

78

71,6

148

76,3

15

17,6

15

13,7

30

15,5

Tabulka 16 ukazuje frekvenci uváděných jednotlivých moţností poloţky dotazníku, která měla za úkol zjistit postup oslovených uţivatelů v případě naměření hodnot glykémie mimo nastavené rozmezí přístroje (kritické hodnoty glykémie). Respondenti tedy mohli uvést v této poloţce více odpovědí. 148 (76,3 %) odpovědí uţivatelů bylo, ţe v takovéto situaci odebere kapilární krev do kepu a zašle ji do laboratoře (interna 82,4 % a chirurgie 71,6 %). Odpověď opakované měření s novým proužkem uvedli dotazovaní v 86 (44,3 %) případech (interny 34,1 % oproti chirurgii 52,3 %). Kontrolní test provádí méně oslovených celkově (interny 11,8 % a chirurgie 14,7 %). 30 respondentů (15,5 %) v takovém případě uţije osobní glukometr (více interny 17,6 %, chirurgie 13,7 %), coţ není postup lege artis. Tabulka 16a: Hodnocení postupu při naměření hodnot mimo nastavené rozmezí přístroje Hodnocení postupu

Interní kliniky



(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

dle standardu Bohunic

40

47,1

36

33,0

76

39,2

dle výrobce

6

7,1

4

3,7

10

5,2

měření znovu a odběr krve do laboratoře

11

12,9

29

26,6

40

20,6

non lege artis (osobní glukometr)

28

32,9

40

36,7

68

35,2

CELKEM

85

100

109

100

194

100

55

Tabulka 16a zachycuje hodnocení postupu uţívaného ve FN Brno Bohunice oslovených uţivatelů, v případě naměření hodnot mimo nastavené rozmezí přístroje. Dle standardu Bohunic (coţ znamená odebrat krev do kepu a poslat ji do laboratoře) postupuje 76 oslovených (39,2 %), z toho interny 47,1 % a chirurgie 33,0 %. 10 respondentů (5,2 %) postupuje dle pokynů výrobce, kdy mimo odběru krve do laboratoře provede i měření s novým prouţkem a kontrolní test (interny 7,1 % a chirurgie 3,7 %). 40 uţivatelů (20,6 %) provede měření s novým prouţkem a odebere krev do laboratoře (interny 12,9 % oproti chirurgiím 26,6 %). 68 oslovených (35,2 %) nepostupuje v této situaci správně (řídí se osobním glukometrem, neodebere krev do laboratoře). Takto postupuje zhruba stejné zastoupení respondentů z interen a chirurgií. Tabulka 17: Pomůcky k měření glukometrem ACCU-CHEK Inform Pomůcky

Interní kliniky



(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

dokumentace

34

40,0

68

62,4

102

52,6

tác

55

64,7

95

87,2

150

77,3

emitní miska

75

88, 2

97

89,0

172

88,7

gázové čtverečky

83

97,6

107

98,2

190

97,9

rukavice

76

89,4

88

80,7

164

84,5

dezinfekce

85

100

103

94,5

188

96,9

buničitá vata

17

20,0

28

25,7

45

23,2

přístroj ACCU-CHEK

85

100

109

100

194

100

testovací prouţky

85

100

109

100

194

100

kontrolní roztoky

4

4,7

5

4,6

9

4,6

odběrové péro s lancetami

38

44,7

42

38,5

80

41,2

klasické jehly

47

55,3

67

61,5

114

58,8

schránka s příslušenstvím ACCU-CHEK Inform

10

11,8

12

11,0

22

11,3

Z tabulky 17 získáme přehled uváděných pomůcek, které si dotazovaní ve sledovaných skupinách chystají k měření glykémie na přístroji ACCU-CHEK Inform. Respondenti v této poloţce mohli tedy uvést více moţností. Tato otázka byla především kladena ke zjištění, zda respondenti uţívají schránku s příslušnictví ACCU-CHEK Inform. Z výzkumu vyplynulo, ţe schránku pouţívá pouhých 22 uţivatelů, coţ je 11,3 %. Zbytek respondentů si věci potřebné k měření chystá na tácek. Z tabulky je také patrno, ţe polovina respondentů nosí k odběru dokumentaci. Tady jsem zaznamenala rozdíl ve sledovaných skupinách (interna 40 % a chirurgie 62,4 %). Tabulka také ukazuje častější uţívání klasických jehel oproti peru s lancetami. 56

Tabulka 18: Způsob zápisu naměřených hodnot glykémie na ACCU-CHEKu Způsob zápisu výsledků glykémie naměřenou hodnotu opíši z displeje ihned do dokumentace naměřenou hodnotu vyhledám v přístroji a pak ji zapíšu do dokumentace naměřenou hodnotu si opíšu na papír a pak ji zapíšu do dokumentace naměřenou hodnotu si zapamatuji a pak ji zapíšu do dokumentace CELKEM

Interní kliniky



Hodnocení postupu

(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

34

40,0

48

44,0

82

42,3

0

0

20

18,4

20

10,3

102 52,6 %

52

61,2

21

19,3

73

37,6

Postup non lege artis

3

3,5

16

14,7

19

9,8

92 47,4 %

85

100

109

100

194

100

194

Postup lege artis

Ve výzkumu mě dále zajímalo, jakou prevenci záměny výsledků respondenti uplatňují v souvislosti s přístrojem ACCU-CHEK Inform. Z tabulky můţeme vidět, ţe pouze 82 uţivatelů (42,3 %) výslednou hodnotu ihned opisuje přímo z displeje do dokumentace (interna 40,0 % a chirurgie 44,0 %). Pouhých 10,3 % respondentů z celkového počtu dotazovaných naměřené hodnoty vyhledává přímo v přístroji, z něhoţ je zapisuje do dokumentace (takto postupují pouze uţivatelé z chirurgií). Postup, který je non lege artis, protoţe zvyšuje pravděpodobnost záměny výsledků u pacientů, praktikuje 73 dotazovaných uţivatelů (37,6 %), kteří naměřené hodnoty píší na papír a pak je dodatečně zapisují do dokumentací pacientů (interna převaţuje 61,2 % oproti chirurgii 19,3 %). 19 NLZP (9,8 %) dokonce naměřené hodnoty zapisuje z vlastní paměti. Tento postup praktikuje 3,5 % uţivatelů na internách a 14,7 % uţivatelů na chirurgiích. Tabulka 19: Názor na moţnost zkreslení odběru kapilární krve jeho postupem Postup odběru můţe zkreslit naměřené hodnoty

Interní kliniky



(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

ano

63

74,1

70

64,2

133

68,6

ne

14

16,5

26

23,9

40

20,6

nevím

8

9,4

13

11,9

21

10,8

CELKEM

85

100

109

100

194

100

Z tabulky 19 můţeme vidět, ţe 133 respondentů (68,6 %) z celkového počtu dotazovaných ví, ţe svým postupem odběru kapilární krve mohou ovlivnit (zkreslit) analýzu výsledných hodnot (interny 74,1 % a chirurgie 64,2 %). Naopak 40 dotazovaných 57

(20,6 %) uvedlo opak (interny 16,5 % a chirurgie 23,9 %). Zbytek respondentů 21 (10,8 %) uvedlo odpověď nevím. Tabulka 20: Příprava pacienta před odběrem kapilární krve Příprava pacienta Interní kliniky Chirurgické kliniky před odběrem (n) (%) (n) (%) krve 29 34,1 67 61,5 ano

Bez rozlišení pracoviště (n)

(%)

96

49,5

ne

56

65,9

42

38,5

98

50,5

CELKEM

85

100

109

100

194

100

Tabulka 20 ukazuje, ţe přípravu pacienta před odběrem kapilární krve provádí skoro polovina respondentů 96 (49,5 %). Můţeme vidět rozdílné rozloţení odpovědí v pozorovaných skupinách. Na interních klinikách uvedlo 34,1 % NLZP oproti skoro dvojnásobnému počtu dotazovaných z chirurgií 61,5 %, ţe přípravu provádí. Naopak je tomu u záporné odpovědi. Jako nejčastěji uváděný prvek přípravy bylo přerušení vysokoenergetických infuzí, coţ uvedlo 60 oslovených NLZP (30,9 %), takto postupuje více respondentů z chirurgie 37,6 % oproti interně 22,4 %. 54 dotazovaných (27,8 %) zajistí dostatečné prokrvení prstu. Pacienta upozorní na 10minutový klid před odběrem 25 respondentů (12,9 %). Tabulka 21: Názor na potřebu komprese prstu při kapilárním odběru Vymačkávaní kapky krve

Interní kliniky



(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

vţdy

15

17,7

33

30,3

48

24,7

většinou ano

46

54,1

44

40,4

90

46,4

spíše ne

21

24,7

27

24,8

48

24,7

nikdy

3

3,5

5

4,6

8

4,1

CELKEM

85

100

109

100

194

100

Z tabulky 21 vyplývá, ţe 138 respondentů (71,1 %) vymačkává kapku krve při kapilárním odběru, coţ zjistíme sečtením moţnosti vţdy a většinou ano. Vţdy vymačkává kapku více NLZP z chirurgií 30,3 % (interna 17,7 %). 90 oslovených (46,4 %) uvedlo moţnost většinou ano (54,1 % interna, 40,4 % chirurgie), coţ zřejmě vyplývá z nutnosti kapku vymačkávat. Z důvodu vysokého počtu respondentů, kteří kapku vymačkávají, jsem chtěla zjistit, zda to nevyplývá z toho, ţe u pacienta neprovádí přípravu před kapilárním odběrem, konkrétně lepší prokrvení prstu. Z kontingenční tabulky se mi však nic takového nepotvrdilo. Ti, kteří uvedli, ţe zlepšují prokrvení prstu, stejně tak vymačkávají kapku krve jako ostatní, kteří uvedli, ţe lepší prokrvení před kapilárním 58

odběrem neprovádí. Kapku „spíše nevymačkává“ 48 dotazovaných (24,7 %). Nikdy nevymačkává 8 respondentů (4,1 %). Opět z kontingenční tabulky nevyšla souvislost mezi zajištěním lepšího prokrvení prstu a vymačkáváním kapky krve. 54 respondentů (27,8 %) uvedlo, ţe prokrvení prstu zajišťuje, ale nejsou to rozhodně ti, kteří uvedli, ţe kapku spíše nevymačkávají nebo nikdy nevymačkávají. Tabulka 21a: Názor na zkreslení výsledků kompresí prstu Zkreslení výsledků kompresí

Interní kliniky



(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

ano

33

38,8

46

42,2

79

40,7

ne

25

29,4

32

29,4

57

29,4

nevím

27

31,8

31

28,4

58

29,9

CELKEM

85

100

109

100

194

100

Tabulka 21a je pokračováním tabulky předešlé, v níţ vyšlo najevo, ţe respondenti ve většině vymačkávají kapku krve. Zde je patrno, ţe 79 (40,7 %) respondentů, povaţuje kompresi prstu za rizikový faktor preanalytické variability. 57 respondentů (29,4 %) je opačného názoru. Zbylých 58 dotazovaných (29,9 %) uvedlo, ţe neví. V pozorovaných souborech není patrný rozdíl v uváděných názorech. Tabulka 21b: Způsob vymačkávání kapky krve Způsob vymačkávání kapky komprese posledního článku prstu těsně za vpichem komprese celého prstu směrem k místu vpichu komprese dlaně a prstu směrem k místu vpichu CELKEM

Interní kliniky



(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

25

29,4

32

29,4

57

29,4

43

50,6

61

56,0

104

53,6

17

20,0

16

14,7

33

17,1

85

100

109

100

194

100

Znalost správného způsobu komprese prstu (pouze v případě, ţe je nutná) při odběru kapilární krve je zásadní pro zajištění správné analýzy vzorku, která poskytuje neskreslené výsledky vyšetření. Podle tabulky 21b, postupuje správně pouze 33 respondentů (17,1 %), kteří uvedli, ţe provádí kompresi celé dlaně a prstu směrem k místu vpichu. Zbylých 161 dotazovaných (83,0 %) uvedlo, ţe provádí kompresi prstu špatně, coţ získáme sečtením 1. a 2. moţnosti v tabulce, kterou respondenti uváděli. Z toho 104 oslovených NLZP (53,6 %) provádí kompresi celého prstu směrem ke vpichu, coţ není sice zcela správně, ale vyjadřuje to aspoň určitou znalost o pravidlech komprese. 59

57 dotazovaných (29,4 %) provádí kompresi prstu těsně za vpichem, coţ zkresluje výsledky analýzy. Nebyly zjištěny rozdíly ve sledovaných souborech. Tabulka 22: Názor na moţnost zkreslení naměřených hodnot výběrem prstu ke kapilárnímu odběru Zkreslení naměřených hodnot výběrem prstu

Interní kliniky



(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

ano

31

36,5

39

35,8

70

36,1

ne

36

42,4

55

50,5

91

47,0

nevím

18

21,2

15

13,8

33

17,0

CELKEM

85

100

109

100

194

100

Z tabulky 22 vyplývá, ţe skoro polovina respondentů 91 (47,0 %) nepovaţuje výběr prstu k odběru kapilární krve za rizikový faktor preanalytické variability. V pozorovaných skupinách je tento názor podobně zastoupen: interny 42,4 %, chirurgie 50,5 %. 70 respondentů (36,1 %) je správně opačného názoru, kdy rozloţení této odpovědi je v pozorovaných skupinách skoro stejné. 33 NLZP (17,0 %) volilo moţnost nevím (interny 21,2 %, chirurgie 13,8 %). Tabulka 23: Uţívání odběrového pera s lancetami Uţívání pera s lancetami

Interní kliniky



(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

ano

38

44,7

42

38,5

80

41,2

ne

47

55,3

67

61,5

114

58,8

CELKEM

85

100

109

100

194

100

114 oslovených NLZP (58,8 %) nepouţívá odběrové pero s lancetami (viz tabulka 23). Srovnáním sledovaných skupin vidíme, ţe pero častěji nepouţívají na chirurgiích (61,5 %) oproti 55,3 % respondentům na internách. Oslovení NLZP upřednostňují klasické jehly z důvodu sloţité manipulace s perem (40 respondentů 35,1 %) a jeho vyšší finanční nákladnosti oproti jehlám (37 respondentů 32,4 %). Tento názor zastával nejvyšší počet respondentů v obou sledovaných skupinách a procentuálně se navzájem skoro nelišil. Také 34 oslovených (29,8 %) uvedlo, ţe pero nezabezpečí dostatečný vpich k odběru (interna 23,4 %, chirurgie více 34,3 %). 32 dotazovaných NLZP (28,1 %) si nemyslí, ţe by pero přineslo pacientovi vyšší komfort v podobě menší bolestivosti oproti jehle.

60

Tabulka 24: Názor na potřebu otření první kapky krve Otíraní první kapky krve

Interní kliniky



(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

ano

76

89,4

97

89,0

173

89,2

ne

9

10,6

12

11,0

21

10,8

CELKEM

85

100

109

100

194

100

Z tabulky 24 můţeme vidět, ţe 173 oslovených NLZP (89,2 %) správně otírá první kapku krve, při kapilárním odběru. Zbylých 21 dotazovaných (10,8 %), tak nečiní, protoţe o tom nikdy neslyšeli. Respondenti měli vyjádřit své důvody, proč kapku otírají. Bylo moţné uvést více odpovědí. Nejvíce zdůvodňujících odpovědí 134 (77,5 %) bylo, ţe první kapka zkresluje výsledky analýzy a také důvod, proč tomu tak je. Ve 39 odpovědích (22,5 %) NLZP uvedli, ţe ví obecně, ţe první kapka zkresluje výsledky, ale neznají důvod zkreslení.

Tabulka 25: Názor respondentů na změnu pracovního postupu při odběru kapilární krve u různých věkových skupin. Interní kliniky Chirurgické kliniky Bez rozlišení pracoviště Potřeba změny postupu u různých věkových skupin (n) (%) (n) (%) (n) (%) ano

10

11,8

12

11,0

22

11,3

ne

53

62,4

79

72,5

132

68,0

nevím

22

25,9

18

16,5

40

20,6

CELKEM

85

100

109

100

194

100

Z tabulky 25 jasně vidíme názor respondentů na potřebu změny pracovního postupu odběru kapilární krve u různých věkových skupin. 132 dotazovaných NLZP (68,0 %) si tuto skutečnost nemyslí. Ve sledovaných skupinách volilo odpověď ne více respondentů z chirurgických klinik (72,5 %) oproti 62,4 % z interny. Dotazovaní z int. odd. však neuváděli více pozitivní odpověď, ale měli vyšší zastoupení moţnosti nevím (25,9 %) oproti 16,5 % z chirurgií. Souhlasný názor na změnu pracovního postupu mělo nejméně respondentů 22 (11,3 %) z celkového počtu, coţ bylo povaţováno za správnou odpověď.

61

Tabulka 26: Příprava seniora před odběrem kapilární krve Interní kliniky



Odběr kapilární krve u seniora

(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

omytí rukou teplou vodou

18

21,2

23

21,1

41

21,1

teplý zábal na prsty svěšení ruky z lůţka před odběrem zajištění dostatečné hydratace komprese prstu se provádí od dlaně ke konečku prstu

9

10,6

10

9,2

19

9,8

20

23,5

25

22,9

45

23,2

38

44,7

42

38,5

80

41,2

33

38,8

45

41,3

78

40,2

Tabulka 26 shrnuje procentuální zastoupení činností pracovního postupu, které by dotazovaní provedli při odběru kapilární krve u seniora. Zjištěné rozdíly ve sledovaných skupinách větší neţ 8 %, jsou procentuálně uvedeny v závorkách. Respondenti mohli volit více moţností. 80krát (41,2 %) byla zvolena moţnost, ţe je u seniora potřeba zajistit dostatečnou hydrataci k usnadnění kapilárního odběru. Tato činnost pracovního postupu byla zvolena nejvíce dotazovanými NLZP na internách v celkovém počtu odpovědí, bylo, ţe

44,7 % odpovědí. 78

je důleţité provádět raději kompresi celé dlaně ke konečku

odebíraného prstu (40,2 %). Tato odpověď měla nejvyšší zastoupení na chirurgii (41,3 %). Moţnost svěšení ruky pacienta před odběrem byla zvolena ve 45 případech (23,2 %). 41 (21,1 %) odpovědí u oslovených NLZP znamenalo moţnost vyzvání pacienta k omytí rukou teplou vodou oproti 19 zvoleným moţnostem (9,8 %), kdy by pacientovi aplikovali teplý zábal na prsty. Celkově byla moţnost podpory vasodilatace zvolena ve 105 případech, coţ je 54,1 % z celkového počtu odpovědí. Tabulka 27: Problémy s angličtinou v souvislosti s uţíváním přístroje ACCU-CHEK Inform Mám problém Interní kliniky Chirurgické kliniky Bez rozlišení pracoviště s angličtinou v (n) (%) (n) (%) (n) (%) přístroji 62 72,9 69 63,3 ano 131 67,5 ne

18

21,2

35

32,1

53

27,3

nevím

5

5,9

5

4,6

10

5,2

CELKEM

85

100

109

100

194

100

Tabulka 27, ukazuje počet respondentů, kterým činí práce s přístrojem v angličtině problémy. Tuto skutečnost potvrdilo 131 dotazovaných uţivatelů (67,5 %). Na interních klinikách (72,9 %) se takto vyjádřilo více respondentů neţli na klinikách chirurgických (63,3 %).

62

Tabulka 28: Kategorie získaných bodů v krátkém testu z anglických pojmů přístroje Kategorie získaných bodů

Interní kliniky



(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

17 bodů

37

43,5

50

45,9

87

44,9

13 – 16 bodů

23

27,1

28

25,7

51

26,3

8 – 12 bodů

5

5,9

13

11,9

18

9,3

1 – 7 bodů

11

12,9

6

5,5

17

8,8

0 bodů

9

10,6

12

11,1

21

10,8

CELKEM

85

100

109

100

194

100

Tabulka 28 ukazuje znalosti respondentů ohledně anglických pojmů, které přístroj nabízí. Do příslušné bodové kategorie byli respondenti zařazeni podle počtu získaných bodů v krátkém testu. Body respondenti získali správným přiřazením českého znění k anglickým ekvivalentům, se kterými přístroj ACCU-CHEK Inform pracuje. Za kaţdou správnou volbu bylo moţné získat 1 bod. Maximální počet získaných bodů byl 17. Plný počet bodů získala necelá polovina respondentů (44,9 %). Do další bodové kategorie (13 – 16 bodů) spadá 26,3 % oslovených uţivatelů. Další bodové kategorie (8 – 12 bodů, 1 – 7 bodů), zastoupené dohromady 35 uţivateli (18,1 %), vypovídají o nedostatečných znalostech respondentů ohledně anglických pojmů, se kterými přístroj pracuje. 0 bodů získalo 21 respondentů (10,8 %), kteří se nesnaţili ani test vyplnit vzhledem k jejich argumentaci, ţe angličtinu neovládají. Tabulka 28a: Celkový získaný počet bodů testu ve sledovaných souborech Počet bodů z testu

Interní kliniky



(n)

(%)

(n)

(%)

(n)

(%)

počet získaných bodů

1052

72,8

1426

77,0

2478

75,1

maximální počet bodů

1445

100

1853

100

3298

100

V tabulce 28a vidíme celkový počet bodů v krátkém testu anglických pojmů přístroje ACCU-CHEK Inform, ve vztahu ke sledovaným skupinám. Respondenti z interních oddělení, po sečtení všech získaných bodů obdrţeli 1052 bodů, coţ je 72,8 %. Dotazovaní z chirurgických oddělení získali 1426 bodů, coţ odpovídá 77,0 %.

63

Názor na ACCU-CHEK Inform

spokojenost s uţíváním přehlednost, snadné ovládání snadná a rychlá údrţba měření je rychlé měření je snadné menší styk s biologickým materiálem dohledatelná odpovědnost uţivatele větší kontrola identifikace pacienta okamţitá diagnostika u lůţka nemocného je výhoda

Pracoviště

Tabulka 29: Názor na přínos uţívání přístroje ACCU-CHEK Inform ANO Bez rozliš. pr.

(%)

I CH I CH I CH I CH I CH I CH I CH I CH I

80,0 88,1 64,7 70,6 51,8 54,1 67,1 65,1 88,2 84,4 70,6 65,1 82,4 87,2 77,7 83,5 92,9

CH

79,8

(n)

(%)

164

84,5

132

68,0

103

53,1

128

66,0

167

86,1

131

67,5

165

85,1

157

80,9

166

85,6

62,4 I 110 52,3 CH I = Interní kliniky; CH = Chirurgická oddělení měření méně zatěţuje pacienta

NE

56,7

NEVÍM

Bez rozliš. pr.

(%) 10,6 6,4 22,4 21,1 16,5 19,3 27,1 31,2 10,6 11,0 22,4 27,5 4,7 2,8 16,5 7,3 3,5 16,5 17,7 32,1

(n)

(%)

16

8,3

42

21,7

35

18,0

57

29,4

21

10,8

49

25,3

7

3,6

22

11,3

21

10,8

50

25,8

Bez rozliš. pr.

(%) 9,4 5,5 12,9 8,3 31,8 26,6 5,9 3,7 1,2 4,6 7,1 7,3 12,9 10,1 5,9 9,2 3,5 3,7 20,0 15,6

(n)

(%)

14

7,2

20

10,3

56

28,9

9

4,6

6

3,1

14

7,2

22

11,3

15

7,7

7

3,6

34

17,5

V tabulce 29 můţeme vidět výsledky hodnocení přístroje ACCU-CHEK Inform z pohledu uţivatelů. Nejdříve uvedu názory, které byly zastoupeny více neţ 80% respondentů a jsou zároveň pozitivním hodnocením přístroje ACCU-CHEK Inform. Zjištěné rozdíly v názorech sledovaných skupin, jsou procentuálně uvedeny v závorkách. Oslovení uţivatelé povaţují měření glykémie na ACCU-CHEKu za snadné (interna 88,2 %, chirurgie 88,1 %), dále shledávají jako výhodnou moţnost okamţitou diagnostiku glykémie u lůţka nemocného bez závislosti na laboratoři (interna 92,9 % a chirurgie 79,8 %). Oslovení NLZP si také uvědomují nově stanovenou a dohledatelnou odpovědnost uţivatele (interna 82,4 %, chirurgie 87,2 %) a větší kontrolu identifikace pacienta (interna 77,7 %, chirurgie 83,5 %). 84,5 % je s uţíváním přístroje ACCU-CHEK Inform spokojeno (interna 80 % a chirurgie 88,1 %). Méně neţ 80 % dotazovaných vyzvedlo jako pozitivní přehlednost a snadné ovládání, více chirurgie (70,6 %) oproti interně (64,7 %). 67,5 % dotazovaných udává při měření ACCU-CHEKem menší kontakt s biologickým materiálem. Pouhých 66 % oslovených uţivatelů povaţuje měření glykémie na ACCU-CHEKu za rychlé a 56,7 % jej povaţuje za méně zatěţující pro pacienta. Údrţbu přístroje za snadnou a rychlou povaţuje 64

pouhých 53,1 % dotazovaných. Zbylých 18% je opačného názoru a 28,9 % uvedlo odpověď nevím. Tabulka 30: Názor respondentů na moţnost výběru způsobu odběru a měření glykémie Odběr kapilární krve na glykémii




do kepu

1

1,2

7

6,4

8

4,1

pomocí ACCU-CHEKU pomocí osobního glukometru

77

90,6

89

81,7

166

85,6

7

8,5

13

11,9

20

10,3

CELKEM

85

100

109

100

194

100

Z tabulky 30 jednoznačně vidíme, ţe 166 respondentů (85,6 %) preferuje odběr a měření glykémie přístrojem ACCU-CHEK Inform. Ve sledovaných skupinách tento názor zastává více oslovených NLZP z interny (90,6 %) oproti 81,7 % z chirurgie. 20 respondentů (10,3 %) by raději pouţívalo osobní glukometr. Zbylých 8 dotazovaných (4,1 %) preferuje vyšetření glykémie laboratorně, z čehoţ tento názor zejména uvedli respondenti z chirurgie (6,4 %) oproti 1,2 % z interny.

Poslední poloţka dotazníku byla otevřenou moţností se více vyjádřit k danému tématu. 57 respondentů (29,4 %), zde vyjádřilo stíţnost nad angličtinou v přístroji. Angličtina je pro mnohé z nich překáţkou, a i kdyţ se určité základní anglické pojmy, které jsou důleţité při měření naučili, často jsou bezradní v jiných situacích v souvislosti s uţíváním přístroje. 52,3 % z nich kategoricky ţádá o češtinu do přístroje. Dále si 30 respondentů (15,5 %) stěţuje na dlouhé čekání na výsledek a zároveň udává, ţe je přístroj pomalý zejména v akutních situacích. 11 respondentů (5,6 %) poţaduje, aby přístroj ukazoval i kritické hodnoty, protoţe pak stejně musí vyšetření řešit přes laboratoř a to je v akutní situaci hodně zdlouhavé. Mezi další méně procentuálně zastoupená vyjádření také patřilo: - přístroj je moc velký; - jeho provoz je drahý; - „seká se“; - měření je sloţité; - špatné zaškolení ohledně uţívání přístroje; - potřeba více prouţků na jednu kalibraci.

65

10.3 Testování a ověření hypotéz ve vztahu ke stanoveným cílům Postup testování hypotéz byl podrobně uveden v kapitole 9.3 na str. 45. Následující tabulky slouţící k objasnění vztahů sledovaných faktorů jsou rozdělené na sledované skupiny (interna - I, chirurgie - CH). Z důvodu velkého mnoţství dat jsou v jednotlivých tabulkách popsány pouze důleţitá zjištění, která vyplynula z analýzy. Teoretický kontext Při zavádění a provozu POCT metod je klíčovým faktorem dostatečné zaškolení budoucích uţivatelů, jak doporučuje Česká společnost klinické biochemie (ČSKB). Kvalitní zaškolení budoucích uţivatelů by mělo zajistit bezproblémový provoz s eliminací chyb analýzy. Cílem mého výzkumu bylo zjistit, zda dotazovaní uţivatelé prošli dostatečným zaškolením ohledně uţívání moderního glukometru ACCU-CHEK Inform. Výzkum byl zaloţen na předpokladu, ţe respondenti zaškolení kvalitně budou vykazovat a také lépe hodnotit své znalosti ohledně uţívání přístroje v praxi, budou s přístrojem spokojeni a nebudou potřebovat opakované proškolení. Obecně kvalitní školení závisí na školící osobě a také na způsobu sdělení informací (didaktické metodě) budoucím uţivatelům. Respondenti mého výzkumu byli proškoleni třemi různými školiteli, jak můţeme vidět v tabulce 9 na str. 50. Tyto školící osoby vyuţily k proškolení respondentů dva didaktické přístupy (seminář s praktickým nácvikem a vysvětlení se zaučením v provozu na oddělení). Způsob zaškolení respondentů můţeme vidět v tabulce 10 na straně 50. Následující tabulka 31 ilustruje vzájemné provázaní sledovaných faktorů (tzn. jakou didaktickou metodu vyuţily konkrétní školící osoby).

Školící osoba

Zaměstnanec firmy Roche Staniční sestra Kolegyně z oddělení, která přístroj uţívá

Typ pracoviště

Tabulka 31: Didaktické metody ve vztahu ke školící osobě Didaktická metoda školení Seminář s praktickým nácvikem (%) (n)

Vysvětlení a zaučení v provozu na oddělení (%) (n)

Celkem (n)

I

24

100

0

0

24

CH

22

100

0

0

22

I

0

0

27

100

27

CH

0

0

56

100

56

I

0

0

34

100

34

CH

0

0

31

100

31

66

(%)

46 83 65

100 %

Z kontingenční tabulky 31 bylo zjištěno, ţe zaměstnancem firmy Roche byli proškoleni respondenti v obou sledovaných skupinách formou semináře. Dále bylo zjištěno, ţe ostatní školící osoby tzn. staniční sestry a kolegyně z oddělení proškolily všechny respondenty v provozu na oddělení. Z tabulky můţeme tedy vidět vzájemné provázání sledovaných faktorů.

10.3.1 Ověření cíle č. 1 Cíl č. 1 je zaměřen na zhodnocení procesu implementace moderní metody měření glykémie (přístroj ACCU-CHEK Inform) z pohledu uţivatelů (hypotézy 1, 2). 10.3.1.1 1 H0:

Testování hypotézy č. 1

Forma zaškolení nebude ovlivňovat názor na jeho výsledné hodnocení všeobecnými sestrami ve vztahu k typu pracoviště.

1 HA:

Forma zaškolení bude ovlivňovat názor na jeho výsledné hodnocení všeobecnými sestrami ve vztahu k typu pracoviště.

Tabulka 32: Hodnocení názorů respondentů na dostatečnost zaškolení vzhledem k formě absolvovaného zaškolení

zaměstnanec firmy Roche = seminář s praktickým nácvikem staniční sestra = zaučení v provozu na oddělení kolegyně z oddělení, která přístroj uţívá = zaučení v provozu na oddělení

Typ pracoviště

Forma zaškolení

Dostatečnost zaškolení Ano

Ne

(%)

(%)

(n)

I

79,2

20,8

24

CH

100

0

22

I

88,9

11,1

27

CH

92,9

7,2

56

I

73,5

26,5

34

CH

87,1

12,9

31

67

Celkem (%)

100 %

Graf 6: Hodnocení názorů respondentů na dostatečnost zaškolení vzhledem k jejich formě absolvovaného zaškolení

Z tabulky 32 a grafu 6 můţeme vidět kolik osob hodnotí své zaškolení ohledně uţívání přístroje ACCU-CHEK Inform jako dostatečné vzhledem k absolvovanému zaškolení. Obecně vidíme, ţe většina oslovených uţivatelů uváděla, ţe školení pro ně dostatečné bylo (popsáno výše v tab. 11 na str. 51). Zaškolení zaměstnancem firmy Roche pomocí semináře bylo povaţováno za dostatečné ze 79,2 % na interních a ze 100 % na chirurgických odděleních. Uţivatelé zaučení staniční sestrou v provozu na oddělení uváděli dostatečnost v tomto procentuálním zastoupení: interny 88,9 % a chirurgie: 92,9 %. Nejméně procent respondentů, kteří povaţují své zaškolení za dobré, jsou uţivatelé zaškolení v provozu kolegyní z oddělení (int. 73,5 % a chir. 87,1 %), ale i tak je toto procentuální zastoupení dost vysoké. Z tabulky vidíme větší nespokojenost se zaškolením ze strany uţivatelů z interen, i kdyţ jen nepatrně. Vzhledem k tomu, ţe oslovení uţivatelé byli zaškoleni různými formami školení a většina z nich (87,1 %) povaţuje své zaškolení za dostatečné, jak je vidět z kontingenční tabulky i grafického znázornění, není nutné v tomto případě ověřovat vztah mezi sledovanými faktory statisticky. Je jednoznačně patrné, ţe vztah nenajdeme. Nelze tedy zamítnout nulovou hypotézu. Můţeme trvrdit, ţe forma absolvovaného zaškolení neovlivňuje názor respondentů na jeho výsledné hodnocení. Většina dotazovaných uţivatelů hodnotila své zaškolení ohledně uţívání glukometru ACCU-CHEK Inform jako dostatečné, bez ohledu na formu absolvovaného školení.

68

10.3.1.2

2 H0:


Forma zaškolení nebude mít vliv na deklarovaný zájem všeobecných sester o opakované proškolení ve vztahu k pracovišti.

2 HA:

Forma zaškolení bude mít vliv na deklarovaný zájem všeobecných sester o opakované proškolení ve vztahu k pracovišti.

Tabulka 33: Hodnocení zájmů respondentů o opakované školení ohledně uţívání přístroje ACCU-CHEK Inform vzhledem k formě absolvovaného zaškolení

zaměstnanec firmy Roche = seminář s praktickým nácvikem staniční sestra = zaučení v provozu na oddělení kolegyně z oddělení, která přístroj uţívá = zaučení v provozu na oddělení

Typ pracoviště

Forma školení

Zájem o opakované školení Ano

Ne

Nevím

(%)

(%)

(%)

(n)

I

25,0

62,5

12,5

24

CH

36,4

54,6

9,1

22

I

22,2

59,3

18,5

27

CH

14,3

71,4

14,3

56

I

44,1

29,4

26,5

34

CH

35,5

48,4

16,1

31

Celkem (%)

100 %

Graf 7: Hodnocení zájmů respondentů o opakované školení ohledně uţívání přístroje ACCU-CHEK Inform vzhledem k jejich formě absolvovaného školení na interních klinikách

69

Graf 8: Hodnocení zájmů respondentů o opakované školení ohledně uţívání přístroje ACCU-CHEK Inform vzhledem k jejich formě absolvovaného školení na chirurgických klinikách

Z tabulky 33 a z grafického znázornění 7, 8 vyplývá, ţe polovina oslovených uţivatelů nemá zájem o další školení ohledně glukometru ACCU-CHEK Inform (viz tab. 12 na str. 51). Procentuální zastoupení respondentů obou sledovaných skupin, kteří mají zájem o další zaškolení vzhledem k jejich absolvovanému školení je následující: - respondenti zaškoleni zaměstnancem firmy Roche, int. 25 %, chir. 36,4 %; - respondenti proškolení staniční sestrou, int. 22,2 %, chir. 14,3 %; - respondenti zaučení kolegyní z oddělení, int. 44,1 %, chir. 35,5 %. Z tabulky i grafu je patrné, ţe respondenti z obou sledovaných oborů proškolení zaměstnancem firmy Roche a staniční sestrou jeví menší zájem o další proškolení oproti osloveným NLZP, které zaučila kolegyně z oddělení. Tabulka 34: Statistické hodnocení - forma zaškolení versus deklarovaný zájem všeobecných sester o opakované proškolení dle pracoviště Typ pracoviště Chí-kvadrát Stupně volnosti p Interna

8,35975

4

0,079263

Chirurgie

7,53987

4

0,109973

Podle výsledků statistického zpracování (viz tab. 34) je zřejmé, ţe u obou sledovaných oborů došlo k překročení mezní hodnoty zvolené statistické významnosti 0,05, není tedy moţno zamítnout nulovou hypotézu. Lze říci, ţe porovnávané faktory se navzájem neovlivňují u sledovaných skupin. Forma zaškolení tedy nemá vliv na deklarovaný zájem respondentů o opakované proškolení.

70

10.3.2 Ověřování cíle č. 2 Cíl č. 2 je zaměřen na zhodnocení znalostí všeobecných sester o způsobu vyuţívání přístroje ACCU-CHEK Inform (hypotéza č. 3).

10.3.2.1 3 H0:


Školící osoba nebude mít vliv na subjektivní hodnocení znalostí všeobecných sester ohledně vyuţívání glukometru ACCU-CHEK Inform ve vztahu k typu pracoviště.

3 HA:

Školící osoba bude mít vliv na subjektivní hodnocení znalostí všeobecných sester ohledně vyuţívání glukometru ACCU-CHEK Inform ve vztahu k typu pracoviště.

Kategorie odpovědí

1

Zaměstnanec firmy Roche

2

Staniční sestra

3

Kolegyně z oddělení, která přístroj uţívá

Typ pracoviště

Tabulka 35: Subjektivní hodnocení znalostí respondentů ohledně uţívání moderního glukometru vzhledem ke školící osobě Subjektivní hodnocení znalostí

I

Průměr 1 – 1,9 (%) 79,2

Průměr 2 – 2,9 (%) 16,7

Průměr 3 – 3,9 (%) 4,2

(n) 24

CH

81,8

18,2

0

22

Celkem

I

63,0

33,3

3,7

27

CH

53,6

41,1

5,4

56

I

38,2

52,9

8,8

34

CH

48,4

22,6

29,0

31

(%)

100 %

Graf 9: Subjektivní hodnocení znalostí respondentů ohledně uţívání moderního glukometru versus školící osoba na interních klinikách

71

Graf 10: Subjektivní hodnocení znalostí respondentů ohledně uţívání moderního glukometru versus školící osoba na chirurgických klinikách

Graf 11: Subjektivní hodnocení znalostí respondentů ohledně uţívání moderního glukometru versus školící osoba

Tabulka 35 ukazuje kategorie průměrů, do kterých byli respondenti zařazeni podle subjektivního zhodnocení vlastních znalostí uţívání glukometru ACCU-CHEK Inform vzhledem ke školící osobě. Respondenti hodnotili své znalosti pomocí školní klasifikační škály od 1 – 5 (ohodnocené jednotlivé znalosti jsou uvedeny v tab. 14 na str. 54). Poté byla kaţdému respondentovi ze všech známek vypočítána průměrná známka, coţ umoţnilo respondenty zařadit do jednotlivých kategorií průměrů, které vidíme v tabulce. Nyní uvedu procentuální zastoupení respondentů z obou sledovaných souborů, kteří svým ohodnocením znalostí získali nejlepší průměrnou známku a byly tak zařazení do kategorie 1 – 1,9, vzhledem k jejich školící osobě. Respondenti proškoleni firmou Roche (int. 79,2 %, chir. 81 8 %). Uţivatelé zaučení staniční sestrou (int. 63 % a chir. 60,7 %). 72

Uţivatelé zaškolení kolegyní z oddělení, která pracuje s moderním glukometrem (int. 38,2 %, chir. 48,4 %). Z tabulky 35 a grafů 9, 10, 11 tedy vyplývá, ţe nejlépe své znalosti zhodnotili respondenti zaučení firmou Roche, druzí za nimi v pořadí byli uţivatelé, které školily staniční sestry a nejméně respondentů hodnotících svoje znalosti na výbornou bylo zaučeno kolegyněmi z oddělení.

Chirurgie

Interna

Tabulka 36: Statistické hodnocení – školící osoba versus subjektivní hodnocení znalostí všeobecných sester ohledně uţívání ACCU-CHEKu dle pracoviště Porovnávané školící osoby

Průměr 1. porovnávané skupiny


U

Z

Úroveň p

1s2

1,5

1,8

200,5000

-2,33060

0,019775

1s3

1,5

2,2

145,0000

-4,15217

0,000033

2s3

1,8

2,2

275,5000

-2,66446

0,007712

Porovnávané školící osoby



U

Z

Úroveň p

1s2

1,6

1,9

438,0000

-1,97648

0,048102

1s3

1,6

2,3

178,5000

-2,93329

0,003354

2s3

1,8

2,3

614,5000

-2,00744

0,044704

Podle výsledků statistického zpracování (viz tab. 36) je zřejmé, ţe u obou sledovaných oborů nedošlo k překročení mezní hodnoty zvolené statistické významnosti 0,05, proto zamítáme nulovou hypotézu a přijímáme hypotézu alternativní. Pak lze tvrdit, ţe školící osoba má vliv na subjektivní hodnocení znalostí respondentů ohledně uţívání moderního glukometru ACCU-CHEK Inform na sledovaných pracovištích.

10.3.2.2 4 H0:


Didaktická metoda školení nebude mít vliv na subjektivní hodnocení znalostí všeobecných sester ohledně vyuţívání glukometru ACCU-CHEK Inform ve vztahu k typu pracoviště.

4 HA:

Didaktická metoda školení bude mít vliv na subjektivní hodnocení znalostí všeobecných sester ohledně vyuţívání glukometru ACCU-CHEK Inform ve vztahu k typu pracoviště.

73

Tabulka 37: Subjektivní hodnocení znalostí respondentů ohledně uţívání moderního glukometru vzhledem k didaktické metodě školení

1

Seminář s praktickým nácvikem

2

Vysvětlení a zaučení v provozu na oddělení

Typ pracoviště

Kategorie odpovědí

Subjektivní hodnocení znalostí Průměr 1 – 1,9

Průměr 2 – 2,9

Průměr 3 – 3,9

(%)

(%)

(%)

(n)

I

79,2

16,7

4,2

24

CH

81,8

18,2

0

22

I

49,2

44,3

6,6

61

CH

51,7

34,5

13,8

87

Celkem (%)

100 %

Graf 12: Subjektivní hodnocení znalostí respondentů ohledně uţívání moderního glukometru versus didaktická metoda školení na interních klinikách

Graf 13: Subjektivní hodnocení znalostí respondentů ohledně uţívání moderního glukometru versus didaktická metoda školení na chirurgických klinikách

74

Graf 14: Subjektivní hodnocení znalostí respondentů ohledně uţívání moderního glukometru versus didaktická metoda školení

Tabulka 37 ukazuje kategorie průměrů, do kterých byli respondenti zařazeni podle zhodnocení vlastních znalostí ohledně uţívání moderního glukometru ACCU-CHEK Inform vzhledem k didaktickému postupu absolvovaného školení. Dále uvedu procentuální zastoupení respondentů z obou sledovaných souborů, kteří svým ohodnocením znalostí získali nejlepší průměrnou známku a byly tak zařazení do kategorie 1 – 1,9, vzhledem k didaktické metodě školení: - respondenti zaškolení na oficiálním semináři s praktickým nácvikem, int. 79,2, chir. 81,8 %; - uţivatelé zaučení v provozu na oddělení, int. 49,2 %, chir. 51,7 %. Z tabulky i grafu 12, 13, 14 je vidět, ţe lepší známkou se, jak z interny, tak z chirurgie, ohodnotilo o polovinu více respondentů, kteří prošli oficiálním školícím seminářem od firmy Roche. Tabulka 38: Statistické hodnocení - didaktická metoda školení versus subjektivní hodnocení znalostí všeobecných sester ohledně vyuţívání ACCU-CHEKu dle typu pracoviště Porovnávané Průměr 1. Průměr 2. Pracoviště didaktické porovnávané porovnávané U Z Úroveň p metody školení skupiny skupiny 1s2 1,5 2,0 345,5000 -3,77329 0,000161 Interny Chirurgie

1s2

1,6

2,0

616,5000

-2,57064

0,010152

Na základě výsledku statistické významnosti, která je na obou pracovištích menší neţ mezní hodnota 0,05, lze zamítnout nulovou hypotézu. Potom lze říci, ţe didaktická metoda zaškolení ovlivňuje subjektivní hodnocení znalostí respondentů ohledně uţívání moderního glukometru v obou sledovaných skupinách. 75

10.3.3 Ověřování cíle č. 3 Cíl č. 3 měl za úkol zhodnotit názory uţivatelů na efektivitu vyuţívání přístroje ACCU-CHEK Inform v souvislosti s poskytováním péče (hypotéza č. 5). 10.3.3.1 5 H0:


Forma zaškolení nebude ovlivňovat spokojenost všeobecných sester s uţíváním přístroje ve vztahu k typu pracoviště.

5 HA:

Forma zaškolení bude ovlivňovat spokojenost všeobecných sester s uţíváním přístroje ve vztahu k typu pracoviště.

Tabulka 39: Hodnocení spokojenosti respondentů s uţíváním moderního glukometru vzhledem k absolvované formě školení

Zaměstnanec firmy Roche = seminář s praktickým nácvikem Staniční sestra = zaučení v provozu na oddělení Kolegyně z oddělení, která přístroj uţívá = zaučení v provozu na oddělení

Typ pracoviště

Forma zaškolení

Spokojenost s uţíváním přístroje Ano

Ne

Nevím

(%)

(%)

(%)

(n)

I

87,5

4,2

8,3

24

CH

86,4

9,1

4,6

22

I

77,8

18,5

3,7

27

CH

87,5

7,1

5,4

56

I

76,5

8,8

14,7

34

CH

90,3

3,2

6,5

31

Celkem (%)

100 %

Graf 15: Hodnocení spokojenosti respondentů s uţíváním moderního glukometru versus školící osoba

76

Tabulka 39 ukazuje spokojenost respondentů s uţíváním moderního glukometru vzhledem k jejich absolvované formě školení. Obecně je z tabulky vidět, ţe většina respondentů je s uţíváním ACCU-CHEKu spokojena (viz tab. 29, na str. 64). Dále uvedu procentuální zastoupení oslovených uţivatelů obou sledovaných souborů, kteří jsou s přístrojem spokojeni vzhledem k prodělané formě školení: - respondenti, kteří byli zaučeni zaměstnancem firmy Roche, int. 87,5 %, chir. 86,4 %; - staniční sestra jako školitel, int. 77,8 %, chir. 87,5 %; - uţivatelé zaučeni kolegyní z oddělení, která přístroj pouţívá, int. 76,5 %, chir. 90,3 %. Z tabulky 39 a grafu 15 je lépe vidět vztah mezi sledovanými faktory na pracovištích. Na internách jsou nejvíce s uţíváním přístroje spokojeni respondenti zaškolení zaměstnancem firmy Roche. Na chirurgiích jsou to uţivatelé zaučení v provozu kolegyní z oddělení. Je nutné však říci, ţe procentuální rozdíly mezi školícími osobami jsou minimální. Vzhledem k tomu, ţe oslovení uţivatelé byli zaškoleni různými formami školení a většina (84,5 %) z nich je s uţíváním přístroje spokojena (viz. tab. 29 na str. 64), jak je vidět z kontingenční tabulky i grafického znázornění, není nutné v tomto případě ověřovat vztah mezi sledovanými faktory statisticky. Jasně je vidět, ţe vztah nenajdeme. Nelze tedy zamítnout nulovou hypotézu. Můţeme trvrdit, ţe forma absolvovaného zaškolení neovlivňuje spokojenost respondentů s uţíváním přístroje na sledovaných pracovištích. Většina dotazovaných uţivatelů hodnotí přístroj ACCU-CHEK Inform pozitivně, bez ohledu na formu absolvovaného školení.

77

11 DISKUSE Současný moderní svět je charakterizován rychlým pokrokem a rozvojem moderních technologií, coţ se v jakékoli praxi projevuje zaváděním technických prostředků k urychlení, usnadnění a zkvalitnění daných úkonů či procesů. Zvyšování kvality se týká i zdravotních sluţeb, coţ je dnes významně ovlivněno celosvětovým demografickým trendem, vyznačujícím se znaky sekundární tranzice. Vysoké zastoupení starší populace stále zvyšuje poptávku po kvalitních zdravotních sluţbách, které jsou ovšem velmi nákladné. Stárnoucí populace vyţaduje velmi rychlou a přesnou odpověď na otázku aktuálního zdravotního stavu. Dnes se proto do praxe zavádí metody Point Of Care Testing (POCT) neboli diagnostika u lůţka nemocného, které jsou ekonomičtější, efektivnější a nejrychlejší metodou řešení. Novinky se však obecně těţko implementují do jiţ zavedené praxe a poté nejsou často efektivně vyuţívány. Efektivní zavádění nových prostředků je vţdy spojeno s důkladným proškolením budoucích uţivatelů, kteří často dávají najevo odpor.77 Jako téma své diplomové práce jsem proto zvolila monitoring procesu implementace moderní metody měření glykémie z pohledu uţivatelů. Cílem bylo zjistit, zda proces implementace moderního glukometru ACCU-CHEK Inform byl pro všeobecné sestry, jako uţivatele, dostačující a zda se v souvislosti s jeho uţíváním nevyskytují závaţné překáţky, které by mohly mít vliv na spokojenost sester a efektivitu vyuţití přístroje. Zároveň jsem chtěla zjistit, zda všeobecné sestry znají správné zásady odběru kapilární krve s ohledem na faktory preanalytické variability, které by spolu s problémy při uţívání přístroje mohly ovlivňovat analýzu správných výsledků. Moderní glukometr ACCU-CHEK Inform byl do FN Brno Bohunice, kde probíhal výzkum, zaveden v roce 2007. Jedná se tedy relativně o novinku, která se ještě nestala úplnou součástí běţné praxe, ač se k tomu zdárně blíţí. Jako metodu sběru dat jsem zvolila dotazníkové šetření, které jsem prováděla na standardních odděleních a jednotkách intenzivní péče interních a chirurgických klinik. Z výzkumu vyplynulo, ţe dotazník jako metoda sběru dat ve zdravotnictví, není zcela správnou volbou. Ze způsobu a obsahu vyplnění se domnívám, ţe většina oslovených sester dotazník vyplnila v provozu na oddělení. Z formy vyplnění formulářů vyšlo najevo,

77

Srov. ŠKRLOVI, P., M. Kreativní ošetřovatelský management, s. 28

78

ţe jsou sestry touto činností obtěţovány. Tato skutečnost můţe být také umocněna častým vyplňováním dotazníků, coţ je ve fakultních nemocnicích běţné. Z vlastní zkušenosti vím, ţe práce všeobecné sestry je velmi náročná a udělat si čas na vyplnění dotazníku můţe být dost obtíţné. Obecně jsem vypozorovala nápadnou podobnost udávaných odpovědí a také stejných chyb v rámci jednotlivých oddělení a pracovišť. Pak se můţeme pouze domnívat, zda všichni dotazovaní uţivatelé mají obdobné znalosti, které z výzkumu vyplynuly. Také bylo z dotazníku patrné, ţe udávané odpovědi respondentů byly v rozporu s jednotlivými poloţkami. Často první uspokojivá odpověď vylučovala odpověď v následující poloţce. Dá se tedy konstatovat, ţe všeobecné sestry odpovídají v dotazníku tendenčně, a tak jejich odpovědi nejsou často pravdivé. Tento fakt můţe být dán neznalostí dané problematiky, kterou nechtějí dát najevo vzhledem k moţnému strachu z vyššího managementu. Naznala jsem tedy, ţe pomocí dotazníku lze pouze zjistit některé názory respondentů na zkoumanou problematiku, ne však realitu. Aby informace ohledně procesu implementace glukometru a také zvyklosti, které mají sestry, při odběru kapilární krve byly objektivní, je vhodné příště ke sběru dat vyuţít také metodu pozorování, či provést audit. Vzhledem k potřebě velkého mnoţství respondentů by bohuţel realizace takovéhoto typu šetření nebyla moţná v rámci zpracování šetření při přípravě diplomové práce, zejména k časovému faktoru a nutnosti zachování anonymity sledovaných respondentů. Jistě by bylo vhodné zapojit i nejvyšší management zdravotnického zařízení. Výsledky výzkumu diplomové práce bohuţel nebylo moţné porovnat s prací se stejnou problematikou, protoţe jsem v dostupných zdrojích obdobnou nenalezla. Proto budou výsledky šetření diskutovány ve vztahu k dostupným odborným zdrojům teoretického charakteru. Nejprve uvedu demografickou charakteristiku respondentů. Poté vzhledem k získání velkého mnoţství dat, budu uvádět jednotlivé sledované faktory, které umoţnily získat výsledky testovaných hypotéz, coţ bude prokládáno významnými zjištěnými daty deskriptivní statistiky pomáhající objasnit zjištěné relace. Výzkumu se zúčastnilo celkem 194 respondentů, všichni byli ţenského pohlaví. Respondenty jsem rozdělila dle pracoviště na interny (kam spadalo 85 respondentů) a chirurgie (kam spadalo 109 respondentů), aby je bylo moţno porovnat, jak jsem stanovila ve všech hypotézách. Z důvodu neúplného vyplnění 24 dotazníku od NLZP z JIP interního typu, je respondentů z interních oborů méně. Celkově je nejvíce dotazovaných (42,8 %) v nejmladší věkové kategorii (19 – 24 let). Vzorek respondentů z chirurgie měl nejvíce respondentů (45,9 %) právě v této kategorii. Interna byla zastoupena nejvíce 79

respondenty (41,2 %) z druhé nejmladší věkové kategorie (25 – 30 let). Z toho lze konstatovat, ţe ve FN Brno Bohunice je na chirurgiích více mladších sester, neţ na internách. Většina oslovených NLZP z obou sledovaných skupin 168 (86,6 %), pracuje jako řadová sestra u lůţka. Polovina z nich má středoškolské vzdělání s maturitou v oboru všeobecná sestra a délku praxe 1 rok aţ 5 let. Na chirurgiích absolvovalo více respondentů specializační studium (20,2 %) oproti interně, kde více respondentů studovalo vyšší odbornou zdravotnickou školu (21,2 %). Překvapující skutečností bylo zjištění, ţe v 3,1 % (n = 6) se objevila pracovní pozice ošetřovatel (4 ošetřovatelé nemají maturitu, a 2 mají vzdělání zdravotnický asistent). Toto pracovní zařazení nesplňuje mnou předem stanovená kritéria definující charakteristiku respondentů, kteří mohou být zařazeni do výzkumu. I přes tuto skutečnost jsem tyto respondenty ve výzkumu ponechala, protoţe jsou k mému překvapení uţivatelé přístroje ACCU-CHEK Inform. Musím však konstatovat, ţe pracovní zařazení a získané vzdělání neopravňuje tyto respondenty, dle legislativy78, k příslušným kompetencím, jako je např. odběr biologického materiálu a práce s přístrojem ACCU-CHEK Inform. Při zavádění a provozu POCT metod, kam spadá i moderní glukometr ACCUCHEK, je klíčovým faktorem dostatečné zaškolení budoucích uţivatelů, coţ doporučuje i Česká společnost klinické biochemie.79 Takovéto zaškolení poté přispívá k zajištění bezproblémového standardního provozu s eliminací chyb analýzy. Výzkum byl tedy zaloţen na předpokladu, ţe respondenti zaškolení kvalitně budou vykazovat a také lépe hodnotit své znalosti ohledně uţívání přístroje v praxi, budou s přístrojem spokojeni a nebudou potřebovat ohledně této problematiky opakovaně proškolit. Obecně je známo, ţe kvalitní školení závisí na školící osobě a také na způsobu sdělení informací budoucím uţivatelům (tzn. na zvolené didaktické metodě).80 Školící osoba patřila mezi důleţitý sledovaný činitel mého výzkumu, který byl dáván do vztahu s jinými faktory při testování hypotéz. Respondenti mého výzkumu byli proškoleni třemi různými školiteli. Nejvíce uţivatelů glukometru bylo proškoleno staniční sestrou (42,8 %). Tato školící osoba byla nejvíce zastoupena na chirurgiích (51,4 %). Kolegyní z oddělení, která přístroj uţívá, bylo zaučeno 33,5 % respondentů. Tato školící osoba byla zase nejvíce zastoupena na internách (40 %). Nejméně uţivatelů bylo proškoleno zaměstnancem firmy Roche

78

Vyhláška č. 424/2004 Sb., kterou se stanoví činnosti zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků, § 34, § 40. [on-line] Dostupné z: http://www.helcom.cz/download/integrace/037zdrav.pdf. [citováno 2010-02-03] 79 Srov. Česká společnost klinické biochemie. [on-line] Dostupné z: http://www.cskb.cz/cskb.php?pg=doporuceni--poct-spravne-zavadeni-a-pouzivani. [citováno 2009-24-06] 80 Srov. Kalhous, Z. Školní didaktika, s. 35

80

(23,7 %), ve sledovaných souborech bylo nepatrně vyšší procento takto zaškolených respondentů z interen. Uvedené školící osoby vyuţily k zaučení respondentů dva didaktické postupy (seminář s praktickým nácvikem a vysvětlení se zaučením v provozu na oddělení), které byly dalším důleţitým sledovaným faktorem k testování hypotéz. Po provedení korelační matice mezi školící osobou a vyuţitou didaktickou metodou, byla zjištěna vysoká závislost těchto dvou faktorů. Dále i z kontingenční tabulky vyplynulo, ţe zaměstnanec firmy Roche proškolil všechny respondenty v obou sledovaných souborech pomocí semináře s praktickým nácvikem (n=46, coţ je 23,7 %). Ostatní školící osoby (tj. staniční sestra, kolegyně z oddělení) proškolily všechny respondenty v provozu na oddělení (n=148, coţ je 76,3 %). Cíl č. 1 byl zaměřen na zhodnocení procesu implementace moderní metody měření glykémie (přístroj ACCU-CHEK Inform) z pohledu uţivatelů. K tomuto cíli se vztahuje hypotéza č. 1 a 2. Hypotéza č. 1 dává do vztahu formu absolvovaného zaškolení respondentů (školící osobu a didaktickou metodu školení) a jejich názor na výsledné hodnocení tohoto školení. Vzhledem k tomu, ţe oslovení uţivatelé byli zaškoleni různými formami školení a většina (87,1 %) z nich povaţuje své zaškolení za dostatečné, jak je vidět v kap. 10.3.1.1, s. 67-68, nebylo proto nutné ověřovat vztah mezi sledovanými faktory statisticky. Zřetelně vyplynulo, ţe vztah nenalezneme. V závěrečném hodnocení hypotézy č. 1 můţeme tedy trvrdit, ţe forma absolvovaného zaškolení neovlivňuje názor respondentů na jeho výsledné hodnocení. Většina dotazovaných uţivatelů hodnotila své zaškolení ohledně uţívání glukometru ACCU-CHEK Inform jako dostatečné, bez ohledu na formu absolvovaného školení. Nepředpokládala jsem, ţe se objeví tak malé procento nespokojených respondentů se zaškolením (n = 25, 12,9 %). Můţeme si tedy klást otázku, proč tomu tak je? Buď byly všichni školitelé opravdu stejně kvalitní, nebo je vysvětlením výše uvedená úvaha nad nevhodně zvolenou metodou sběru dat (dotazník, kde většina sester odpovídá tendenčně). Z výzkumu vyšla najevo, i kdyţ nepatrná, větší nespokojenost se zaškolením od respondentů z interních klinik (viz tab. 32, s. 67 a graf 6 s. 68). Tento fakt je dle mého názoru důsledem školící osoby. Respondenti z interen byli proškoleni v největším počtu kolegyní z oddělení oproti chirurgii, kde byla nejčastějším školitelem staniční sestra (viz tab. 9, s. 50). Kolegyni z oddělení, která proškoluje za provozu, hodnotím jako nejméně kvalitní způsob zaškolení této problematiky. Tento názor zastávám proto, ţe i ona musela být někým proškolena a informace, které získala, reprodukuje někomu dalšímu. Věškeré získané informace si nemusí pamatovat, nebo je můţe vyhodnotit jako nedůleţité. V neposlední řadě 81

samozřejmě záleţí také na tom, kým byla proškolena sama. Dalším faktem je, ţe zaučovat v provozu znamená mít na starost pacienty, kterým je potřeba se samozřejmě věnovat, čímţ můţe být školení neustále přerušováno a na edukaci není dostatek času. Moje úvaha se potvrzuje následujícím zjištěním, kdy nejvíce respondentů nespokojených se zaškolením (n = 13) bylo zaučeno v provozu kolegyní z oddělení.

Tak tomu není

v případě staniční sestry, která má relativně více času, ale přístroj běţně nevyuţívá. Z výzkumu vyplynulo, ţe všechny staniční sestry byly proškoleny na oficiálním semináři s praktickým nácvikem, tedy dle mého názoru nejvhodnější formou školení, ne zprostředkovaně. Oficiálního školení se celkem zúčastnilo 77 (39,7 %) uţivatelů (tedy ne pouze staniční sestry), kdy vyšší účast byla na internách (44,7 %) oproti chirurgiím (35,8 %). Zbylých 117 uţivatelů 60,3 % poté uvedlo důvod svoji neúčasti. Nejčastěji respondenti uváděli, ţe školení bylo koncipováno pouze vedoucím pracovníků, tzn. vrchním a staničním sestrám, nebo ţe školení u nich vůbec neproběhlo. Oba důvody uváděli spíše respondenti z interních klinik. Většina uţivatelů z chirurgií důvod neuvedla. Z vlastní zkušenosti vím, ţe zaškolení pracovníkem firmy Roche bylo opravdu primárně koncipováno pro střední a vyšší ošetřovatelský management. Hypotéza č. 2 dává do vztahu formu absolvovaného zaškolení respondentů s jejich zájmem o opakované proškolení dané problematiky. Podle výsledků statistického zpracování (viz kap. 10.3.1.2, s. 69) můţeme v závěrečném hodnocení hypotézy č. 2 tvrdit, ţe porovnávané faktory se navzájem neovlivňují u sledovaných skupin. Forma zaškolení tedy nemá vliv na deklarovaný zájem respondentů o opakované proškolení. I přesto, ţe statistické hodnocení vztahu těchto faktorů nebylo potvrzeno, respondenti zaškolení kolegyní z oddělení mají procentuálně nejvyšší zájem o opakované školení dané problematiky v obou sledovaných souborech (viz tab. 33, s. 69 a grafy 7,8, s. 69-70). Nicméně také můţeme vidět téměř stejně vysoké procentuální zastoupení respondentů z interen, kteří chtějí znovu proškolit po absolvování oficiálního semináře. Vzhledem k této skutečnosti jsem chtěla zjistit, kteří respondenti to byli. Z předešlých výsledků jsem předpokládala, ţe zájem o opakované školení ohledně této problematiky bude nízký. Více neţ polovina oslovených uţivatelů (n = 108, 55,7 %) opravdu opakované školení nechce, přičemţ vyšší nezájem vykazovala chirurgie. Na interně byl naopak vyšší zájem o opakované školení. 32 oslovených (16,5 %) volilo moţnost nevím. Předpokládala jsem, ţe těch 54 respondentů (27,8 %), kteří mají zájem o opakované školení, budou ve většině ti, kteří hodnotili vlastní zaškolení za nedostatečné (n = 25). Z kontingenční tabulky však vyšlo najevo, ţe pouze polovina nespokojených respondentů 82

(n = 13) by chtěla opakovaně proškolit. Z toho bylo 5 z chirurgie a 8 z interny, kdy jejich součet byl rovnoměrně rozloţen u jednotlivých školících osob a nedá se říct, ţe by některá byla více zastoupena. Zbylých 41 uţivatelů bylo se svým zaškolením spokojeno. Tady zřejmě opět můţeme vidět příklad tendenčních odpovědí respondentů. Dále mě napadlo také jiné zdůvodnění takovýchto odpovědí. Všeobecné sestry jsou povinné se celoţivotně vzdělávat, coţ pro ně znamená absolvovat řadu seminářů za kredity, které jim umoţní vykonávat jejich povolání. V praxi to vypadá tak, ţe účast na těchto školeních je na úkor jejich volna a vzhledem k mnohdy nízkému kreditovému ohodnocení, jsou sestry nuceny semináře navštěvovat velmi často. Potom je jejich nezájem o další školení opodstatněný. Také se domnívám, ţe vyšší zájem respondentů z interních oddělení o opakované školení je dán tím, ţe přístroj vyuţívají častěji, protoţe mají více pacientů diabetiků. Druhý cíl diplomové práce byl zaměřen na zhodnocení znalostí všeobecných sester o způsobu vyuţívání přístroje ACCU-CHEK Inform. K tomuto cíli se vztahují hypotézy č. 3, 4, které dávají do vztahu školící osobu a didaktickou metodu školení se subjektivním hodnocením vlastních znalostí respondentů ohledně uţívání moderního glukometru. Vzhledem k výsledkům statistického zpracování (kap. 10.3.2.1 a 10.3.2.2, str. 71-75) lze v závěrečném hodnocení hypotézy č. 3 a 4 říci, ţe školící osoba a zvolená didaktická metoda školení májí vliv na subjektivní hodnocení znalostí respondentů ohledně uţívání moderního glukometru ACCU-CHEK Inform na sledovaných pracovištích. Jak jsem uvedla výše, pomocí dotazníku nelze zjistit reálný stav sledovaných faktorů, proto jsem porovnávala školící osobu a zvolenou didaktickou metodu školení se subjektivním hodnocením znalostí respondentů. Dotazovaní uţivatelé výzkumu se ohodnotili školní klasifikační škálou (od 1-5)81 a jejich výsledné hodnocení se pohybovalo v rozmezí průměrných známek 1,0 – 2,7. Horší výsledné průměrné známky u sledovaných skupin za jednotlivé hodnocené činností spojené s uţíváním glukometru ACCU-CHEK Inform se neobjevily. Sebehodnocení uţivatelů tedy nebylo nadmíru kritické, a lze se pouze domnívat, jak to vypadá ve skutečnosti. I přesto byl vztah mezi sledovanými faktory statisticky potvrzen. Vycházela jsem z předpokladu, ţe uspokojivé znalosti budoucích uţivatelů zabezpečí školitel, který dostatečně zná problematiku práce s přístrojem a zvolí vhodnou didaktickou metodu předání informací (zaměstnanec firmy Roche, který proškolil budoucí uţivatele pomocí semináře

81

1 = výborně 5 = nedostatečně

83

s praktickým nácvikem). Ostatní školící osoby dané informace reprodukují jiţ zprostředkovaně v provozu. Při několikanásobné zprostředkované interpretaci informací zpravidla dochází k úpravě jejich charakteru, či jejich úplné ztrátě (běţný proces zapomínání). Z výzkumu vyplynulo, ţe nejlepší subjektivní hodnocení svých znalostí udávali respondenti v obou sledovaných souborech po zaškolení zaměstnancem firmy Roche na semináři s praktickým nácvikem. Na druhém místě byli respondenti zaškolení staniční sestrou v provozu na oddělení (oficiální školení zaměstnancem firmy Roche bylo hlavně koncipováno vedoucím pracovníkům, jak bylo uvedeno výše). Nejhůře své znalosti zhodnotili uţivatelé zaučení v provozu kolegyní z oddělení. Po zhodnocení jednotlivých činností a znalostí v souvislosti s uţíváním glukometru ACCU-CHEK inform (tab. 14, s. 54) vyšlo najevo, ţe největší problémy mají uţivatelé s porozuměním hlášení, která přístroj nabízí (respondenti se ohodnotili průměrnou známkou: int. 2,6 a chir. 2,5). Nadále nevědí, jak hlášení řešit (int. 2,7 a chir. 2,7). Takto negativní sebehodnocení koresponduje se zjištěním, ţe pouhým 43,3 % uţivatelům byla daná hlášení vysvětlena a 35,6 % bylo objasněno, jak je řešit (tab. 13, str. 52). Dále k tomu přispívá fakt, ţe 67,5 % uţivatelů vyjádřilo problém s angličtinou v přístroji (int. 72,9 % a chir. 63,3 %). Z krátkého testu anglických pojmů, které přístroj nabízí, vyšlo najevo, ţe základní hlášení a pojmy, se kterými denně sestry v souvislosti s přístrojem pracují, nejsou překáţkou a většina z nich je zná. Problém nastává v situacích, kdy přístroj ukazuje anglická hlášení, která jiţ uţivatelé neznají a nerozumí jim, protoţe se s nimi nesetkávají denně. Pak logicky nevědí, jak je řešit. Tento problém se vyskytuje i v souvislosti s činnostmi, které se provádějí po dlouhých intervalech (výměna kódovacího čipu, kontrolní testy). Další negativní hodnocení uváděli respondenti v souvislosti se znalostí vyhledávání změřených výsledků v přístroji (int. 2,4 a chir. 2,3). Opět je toto hodnocení ve shodě s procentem respondentů, kteří byli v této činnosti zaučeni (pouhých 60,3 %). Pak pro mě nebylo překvapením zjištění, ţe 47,4 % uţivatelů nepostupuje správně při zapisování výsledků glykémie do dokumentace pacientů (tab. 18, str. 57). Výsledné hodnoty glykémie si většinou opisují na papír a pak je teprve přepisují do dokumentací. Někteří dokonce výsledky zapisují z vlastní paměti. Musíme si uvědomit, ţe současná doba klade čím dál vyšší nároky na kvalitu všech výkonů, mezi něţ patří i měření glykémie. Přístroj ACCU-CHEK Inform je moderní glukometr, který je speciálně navrţen pro profesionální pouţití ve zdravotnictví. Mezi jeho hlavní přednosti patří identifikace uţivatele a pacienta, který je měřen a také vyhledání výsledku v samotném přístroji, či nemocničním informačním systému. Tímto způsobem je zajištěna určitá část 84

prevence záměny výsledků. Nadále se však na prevenci záměny, jak je vidět z výzkumu, podílí i uţivatelé přístroje (lidský faktor). Polovina respondentů mého výzkumu tyto preventivní postupy však nedodrţuje. Dalším zjištěním bylo, ţe výměnu kódovacího čipu testovacích prouţků a provedení kontrolního testu pomocí roztoků hodnotí uţivatelé v obou sledovaných skupinách průměrnou známkou 2,0, coţ není uspokojivé, vzhledem k důleţitosti těchto aktivit. V obou činnostech bylo proškoleno více neţ 70 % oslovených respondentů, coţ je dobře, protoţe bez této činnosti nelze provádět měření. Zato znalost ohledně uchovávání a čištění přístroje byla hodnocena ještě hůře Ø známkou 2,3. S touto problematikou bylo seznámeno 49,5 % respondentů. Nicméně většina sester (68,6 %) deklarovala názor, ţe údrţbou přístroje (tzn. čištění, výměnu kódovacího čipu a kontrolní testy) jsou pověřeny všechny sestry pracující na oddělení. Třetí cíl diplomové práce měl za úkol zhodnotit názory uţivatelů na efektivitu vyuţívání přístroje ACCU-CHEK Inform v souvislosti s poskytováním péče. K tomuto cíli se vztahuje hypotéza č. 5, která koreluje formu absolvovaného školení respondentů (školící osobu a didaktickou metodu školení) s jejich názorem na spokojenost s uţíváním glukometru ACCU-CHEK Inform. Vzhledem k tomu, ţe oslovení uţivatelé moderního glukometru byli zaškolení různými formami školení včetně školících osob a většina z nich (int. 80 % a chir. 88,1 %) uvedla, ţe je s přístrojem v provozu spokojena (viz kap. 10.3.3.1, s. 76-77), nebylo proto nutné ověřovat vztah mezi sledovanými faktory statisticky. Jasně vyplynulo, ţe relaci nenalezneme. V závěrečném hodnocení hypotézy č. 5 můţeme tvrdit, ţe forma absolvovaného zaškolení neovlivňuje spokojenost respondentů s uţíváním přístroje na sledovaných pracovištích. Většina dotazovaných uţivatelů hodnotí přístroj ACCU-CHEK Inform pozitivně bez ohledu na formu absolvovaného školení. Tento fakt potvzují i výsledky deskriptivní analýzy dat, kdy většina uţivatelů povaţuje měření přístrojem za snadné (86,1 %), a také okamţitou diagnostiku glykémie u lůţka pacienta shledává jako výhodu (interna 92,9 % a chirurgie podstatně méně 79,8 %). Jednoznačným důkazem spokojenosti uţivatelů s přístrojem je zjištění, ţe 85,6 % tento způsob měření glykémie preferuje před odběrem kapilární krve do kepu a osobním glukometrem. Respondenti však přístroji vytýkají pomalost měření (dlouhé čekání na výsledek), nelehké ovládání, pracnou a nesnadnou údrţbu a anglické pokyny v přístroji. Ve výzkumném šetření jsem také zjišťovala, jaké znalosti sestry vykazují ohledně odběru kapilární krve. Zejména mě zajímalo, zda znají a umí minimalizovat faktory preanalytické variability, které zkreslují analýzu správných výsledků laboratorního 85

vyšetření i měření na glukometru. Předpokládala jsem, ţe znalosti správných zásad kapilárního odběru jsou součástí školních sylabů vzdělávání všeobecných sester či zdravotnických asistentů. Z deskriptivní analýzy dat však byly zjištěny oblasti, ve kterých v souvislosti s odběrem kapilární krve, mají dotazovaní respondenti značné nedostatky. Zásadním zjištěním výzkumného šetření je skutečnost, ţe oslovení respondenti nepovaţují většinu faktorů preanalytické variability za rizikovou, a proto nečiní důleţité kroky k jejich odstranění, či tyto kroky vůbec neznají. Z popisné statistiky dat vyplynulo, ţe pouhých 68,6 % oslovených NLZP ví, ţe postupem odběru kapilární krve je moţné zkreslit výsledky analýzy (int. 74,1 % a chir. 64,2 %). Také výběr místa odběru (prstu ke kapilárnímu odběru) povaţuje správně za faktor zkreslení výsledků pouze 36,1 % oslovených. Dalším rizikovým faktorem preanalytické fáze je komprese prstu. Bylo pro mě překvapením, ţe pouhých 40,7 % oslovených ví, ţe tomu tak je. 71,1 % respondentů vţdy vymačkává kapku krve. Tuto skutečnost jsem spojovala s faktem, ţe pouhých 27,8 % respondentů zajistí před kapilárním odběrem dostatečné prokrvení prstu, coţ by odběr usnadnilo bez nutného vymačkávání. Z kontingenční tabulky se však moje úvaha nepotvrdila. Ti, kteří zlepšují prokrvení prstu, stejně tak vymačkávají kapku krve jako ostatní, kteří lepší prokrvení před kapilárním odběrem nezajišťují (zřejmě znovu tendenční odpověď sester). Znalost správného způsobu komprese prstu (pouze v případě, ţe je nutná) při odběru kapilární krve je zásadní pro zajištění správné analýzy vzorku, která poskytuje nezkreslené výsledky vyšetření. Správně vymačkává krev pouze 17,1 % respondentů, kteří provádí kompresi celé dlaně a prstu směrem k místu vpichu. Dále z výzkumu vyplynulo, ţe oslovení NLZP upřednostňují klasické jehly k odběru kapilární krve před odběrovým perem s lancetami. Předpokládala jsem, ţe tomu tak je, z důvodu tenké jehly lancety odběrového pera, která vyvolává v uţivatelích obavu, ţe nedojde k zabezpečení dostatečného vpichu a způsobuje tak riziko opakovaného vpichu. Takto zdůvodňovalo preferenci jehly pouze 29,8 % respondentů (int. 23,4 % a chir. 34,3 %). Tato skutečnost je moţná v případě kapilárního odběru do kepu, kde je potřeba větší mnoţství krve oproti měření na glukometru. I tak sestry často vyuţívají jehly širšího průsvitu, coţ povaţuji za nevhodné vzhledem k bolesti, kterou působí pacientům. Pokud je takto pacientovi odebírána krev několikrát denně, jeho prsty jsou značně citlivé a bolestivé při denních činnostech. Fakt, ţe odběrové pero je pro pacienta méně bolestivé, nepřipouští 28,1 % oslovených. Hlavní důvod upřednostňování jehel před perem byla vyšší finanční nákladnost pera a sloţitá manipulace s ním (35,1 %). Mezi další bod kapilárního odběru, 86

který by měl znát a dodrţovat kaţdý, kdo odběr zajišťuje, patří otírání první kapky krve. První kapka je rozhodně potenciálním zdrojem zkreslených výsledků analýzy.82 Za zcela překvapující povaţuji zjištění, ţe 89,2 % dotazovaných NLZP uvedlo, ţe první kapku krve správně otírá. Nadále mě však zajímalo, proč tak respondenti činí. Domnívám se, ţe znalost faktu, ţe první kapka musí být otřena, nestačí vţdy k tomu, aby tak všichni konali. 77,5 % respondentů důvod otírání kapky uvedlo správně, dalších 22,5 % důvod nezná. Poslední cíl č. 4 byl zaměřen na vytvoření jednoduchého manuálu orientačního postupu efektivního vyuţívání přístroje ACCU-CHEK Inform pro uţivatele – všeobecné sestry. Vzhledem ke zjištěným nedostatkům jsem vytvořila metodický postup a jednoduché schéma, kde jsou popsány hlavní kroky, při měření glykémie ACCUCHEKem se zdůrazněním důleţitých zásad odběru kapilární krve. Věřím, ţe napomůţe, ale je potřeba si uvědomit, ţe sebelepší manuál nenahradí potřebu profesní zodpovědnosti, která je závislá na lidském faktoru a osobnosti kaţdého zdravotnického pracovníka. Závěrem lze říci, ţe oslovení uţivatelé jsou s přístrojem ACCU-CHEK Inform spokojeni a většina povaţuje měření tímto způsobem za snadné. Z výsledků subjektivního hodnocení vyplývá, ţe měřit glykémii ACCU-CHEKem umí většina sester, protoţe tento výkon hodnotí na výbornou. Problém uţivatelům činí spíše údrţba přístroje, kam spadá výměna kódovacího čipu a provedení kontrolních testů, coţ je zřejmě výsledkem nedostatečného zaškolení a instrukcí v anglickém jazyce v přístroji. Zásadním zjištěním mého výzkumu je, ţe sestry neumějí správně odebírat kapilární krev, protoţe neznají a nedodrţují zásady preanalytické variability. Na závěr je moţno konstatovat, ţe chyby při zajištění nezkreslených výsledků glykémie zřejmě nespočívají v uţívání přístroje, ale ve způsobu jakým uţivatelé odebírají kapilární krev.

82

Srov. Autorský kolektiv. Preanalytická fáze 2005, s. 12. Ústav klinické biochemie a laboratorní diagnostiky. [on-line] Dostupné z: http://ukb.lf1.cuni.cz/web/images/dokumenty/spp_oc_1_v2.pdf [citováno 2009-28-07]

87

12 NÁVRH NA ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ Z výsledků výzkumného šetření vyplývají určité nedostatky, jejichţ odstranění by bylo potřeba v následujícím období řešit. Zejména jsou to otázky koncepce procesu implementace glukometru ACCU-CHEK Inform v reţimu POCT za účelem efektivního vyuţívání v praxi. Domnívám se, ţe je třeba postupovat následovně: -

Vypracovat standard procesu implementace glukometru ACCU-CHEK Inform (následující body mohou být vodítkem k jeho vytvoření).

-

Stanovit jednotnou školící osobu (i několik) v rámci jednotlivých oddělení a pracovišť. Tato školící osoba bude provádět školení v dané problematice, u všech nových pracovníků, kteří budou přístroj vyuţívat.

-

Kritéria pro výběr školící osoby - je kompetentní s přístrojem pracovat; - byla zaškolená na oficiálním školení laboratoře; - je zaměstnancem daného oddělení; - s přístrojem denně v provozu pracuje; - je prostředníkem komunikace s laboratoří.

-

Školení budoucích uţivatelů by mělo probíhat ve vyhrazeném dostatečném čase a jeho součástí by mělo být předání teoretického kontextu v podobě ústní i písemné (broţura, edukační materiál k opakovanému pročtení nových informací): - smysl uţívání moderního glukometru (předností je sjednocení identifikace uţivatele a pacienta s výsledky měření za neustálé kontroly laboratoře na dálku); - jednoduchý popis jednotlivých součástí přístroje s jejich úlohou; - popis jednotlivých funkcí glukometru (měření glykémie, provádění kontroly správnosti měření, moţnost vyhledávání výsledků v přístroji a v NIS a jejich vzájemné propojení); - objasnění důvodů provádění výměny kódovacího čipu, kontrolních měření, kontroly šarţe testovacích prouţků a důleţitost uzavírání tuby testovacích prouţků; - překlad a popis anglických pojmů s příslušnými reakcemi (vytvoření slovníčku anglických pojmů, který je na oddělení neustále k dispozici); - shrnutí a překlad nejdůleţitějších hlášení, prostřednictvím kterých přístroj vyţaduje příslušné reakce uţivatele (např. naměření glykémie mimo nastavené rozmezí); - uchovávání a čištění přístroje;

88

- zdůraznění zásad odběru kapilární krve vzhledem k faktorům preanalytické variability. -

Školení by mělo umoţnit praktický nácvik těchto činností: - výměna kódovacího čipu; - provedení kontrolního testu pomocí kontrolních roztoků; - měření glykémie u pacienta; - zpětné vyhledávání výsledků měření v glukometru.

-

Stanovit budoucí uţivatele glukometru vzhledem ke kompetencím jejich pracovní náplně a jejich vzdělání, které jsou v souladu s legislativou (tzn. všeobecné sestry, zdravotničtí asistenti).

-

Pro proškolené pracovníky uskutečnit krátký test ohledně uţívání glukometru (test můţe být po určitých intervalech opakován). Po úspěšném absolvování testu uvedou svůj podpis do provozního deníku přístroje a stávají se tak plně kompetentními uţivateli glukometru.

-

Na pracovišti zpracovat a vystavit jednoduché manuály postupů příslušných činností (z vlastní zkušenosti vím, ţe na pracovišti chybí): - manuál pro výměnu kódovacího čipu; - manuál pro provedení kontrolního testu; - manuál pro měření glykémie u pacienta; - manuál pro postup, při naměření glykémie mimo nastavené rozmezí.

-

Vypracovat doporučený klinický postup pro práci s glukometrem ACCU-CHEK Inform.

-

Dlouhodobým záměrem pro zlepšení efektivního zavádění glukometru ACCUCHEK Inform je: - zavést do přístroje český jazyk; - vytvořit vzdělávací program s moţností elektronické podpory; (Návrh obsahu elektronického kurzu: studijní materiál obsahující výše zmíněný teoretický kontext podstatný pro práci s přístrojem – materiál by měl být rozdělen v logickém sledu na odborné lekce, které by budoucí uţivatel postupně absolvoval. Součástí těchto lekcí by byly videozáznamy příslušných činností s přístrojem. Multimediální program by měl umoţňovat praktický nácvik – simulaci činností z klinické praxe. Studijní materiál by měl být dostupný i z domova budoucího uţivatele. Po absolvování všech edukačních modulů by měl být uţivatel vyzván

89

k vyplnění kontrolního testu. Výsledek testu by byl uchován, jako doklad o uţivatelově zaškolení). Na základě zjištěných údajů průzkumného šetření, ze kterého vyšlo najevo, ţe dotazovaní respondenti neznají správné zásady odběru kapilární krve, jsem na ukázku vytvořila metodický postup (manuál) měření glykémie glukometrem ACCU-CHEK Inform, v němţ jsou zdůrazněny důleţité kroky eliminace faktorů preanalytické fáze při odběru kapilární krve. Pro větší názornost jsem vypracovala i schéma tohoto postupu. Vytvořený manuál je uveden v kapitole 12.1 na str. 106. Teoretický kontext pro vytvoření manuálu je uveden v teoretické části diplomové práce s příslušnými odbornými zdroji. Dále je důleţité, jak v pregraduální, tak postgraduální přípravě všeobecných sester a zdravotnických asistentů na výkon svého povolání věnovat dostatečnou pozornost zásadám správného odběru kapilární krve (látka je součástí školních osnov, vzdělávacích seminářů apod.).

90

ZÁVĚR Diplomová práce byla zaměřena na zhodnocení procesu implementace moderního glukometru ACCU-CHEK Inform ve Fakultní nemocnici Brno Bohunice z pohledu uţivatelů – všeobecných sester. Za metodu sběru dat byl zvolen dotazník. Výzkum byl zaloţen na předpokladu, ţe respondenti zaškolení kvalitně budou vykazovat a také lépe hodnotit své znalosti ohledně uţívání přístroje v praxi, budou s přístrojem spokojeni a nebudou vyţadovat opakované proškolení o uţívání přístroje. V diplomové práci byly stanoveny čtyři cíle: Cíl č. 1: Zhodnotit proces implementace moderní metody měření glykémie (přístroj ACCU-CHEK Inform) z pohledu uţivatelů – všeobecných sester. Hypotéza č. 1 H0: Forma zaškolení nebude ovlivňovat názor na jeho výsledné hodnocení všeobecnými sestrami ve vztahu k typu pracoviště. HA: Forma zaškolení bude ovlivňovat názor na jeho výsledné hodnocení všeobecnými sestrami ve vztahu k typu pracoviště. Nelze zamítnout nulovou hypotézu. Lze tedy tvrdit, ţe forma absolvovaného školení neovlivňuje názor respondentů na jeho výsledné hodnocení. Většina dotazovaných uţivatelů hodnotila své zaškolení ohledně uţívání ACCU-CHEK Inform jako dostatečné, bez ohledu na formu absolvovaného školení. Interní kliniky vykazovaly nepatrně vyšší nespokojenost ze zaškolením oproti klinikám chirurgickým. Hypotéza č. 2 H0: Forma zaškolení nebude mít vliv na deklarovaný zájem všeobecných sester o opakované proškolení ve vztahu k typu pracoviště. HA: Forma zaškolení bude mít vliv na deklarovaný zájem všeobecných sester o opakované proškolení ve vztahu k typu pracoviště. Nelze zamítnout nulovou hypotézu. Lze tedy říci, ţe porovnávané faktory se navzájem neovlivňují u sledovaných skupin. Forma zaškolení nemá vliv na deklarovaný zájem respondentů o opakované proškolení.

91

Cíl č. 2: Zhodnotit znalosti všeobecných sester o způsobech vyuţívání glukometru ACCU-CHEK Inform. Hypotéza č. 3 H0: Školící osoba nebude mít vliv na subjektivní hodnocení znalostí všeobecných sester ohledně vyuţívání glukometru ACCU-CHEK Inform ve vtahu k typu pracoviště. HA: Školící osoba bude mít vliv na subjektivní hodnocení znalostí všeobecných sester ohledně vyuţívání glukometru ACCU-CHEK Inform ve vtahu k typu pracoviště. Byla potvrzena alternativní hypotéza pro daný vzorek výzkumné populace. Lze tvrdit, ţe školící osoba má vliv na subjektivní hodnocení znalostí respondentů ohledně uţívání moderního glukometru ACCU-CHEK Inform na obou sledovaných pracovištích. V obouch sledovaných souborech nejlépe svoje znalosti zhodnotili respondenti, které zaučil zaměstnanec firmy Roche (oficiální školení), za nimi byli respondenti zaškolení staničními sestrami a nejméně respondentů hodnotících své zanalosti na výbornou bylo zaškoleno kolegyní z oddělení. Hypotéza č. 4 H0: Didaktická metoda školení nebude mít vliv na subjektivní hodnocení znalostí všeobecných sester ohledně vyuţívání glukometru ACCU-CHEK Inform ve vtahu k typu pracoviště. HA: Didaktická metoda školení bude mít vliv na subjektivní hodnocení znalostí všeobecných sester ohledně vyuţívání glukometru ACCU-CHEK Inform ve vtahu k typu pracoviště. Byla potvrzena alternativní hypotéza pro daný vzorek výzkumné populace. Lze tedy říci, ţe didaktická metoda zaškolení ovlivňuje subjektivní hodnocení znalostí respondentů ohledně uţívání moderního glukometru v obou sledovaných skupinách. O polovinu více respondentů obou sledovaných souborů hodnotilo své znalosti lepšími známkami poté, co prošli oficiálním seminářem oproti respondentům zaškoleným v provozu na oddělení. Lepší sebehodnocení bylo patrné na chirurgických klinikách. Cíl č. 3: Zhodnotit názory všeobecných sester na efektivitu vyuţití přístroje ACCUCHEK Inform v souvislosti s poskytováním péče.

92

Hypotéza č. 5 H0: Forma zaškolení nebude ovlivňovat spokojenost všeobecných sester s uţíváním přístroje ve vztahu k typu pracoviště. HA: Forma zaškolení bude ovlivňovat spokojenost všeobecných sester s uţíváním přístroje ve vztahu k typu pracoviště. Nelze zamítnout nulovou hypotézu. Lze tedy říci, ţe forma absolvovaného zaškolení neovlivňuje spokojenost respondentů s uţíváním přístroje na sledovaných pracovištích. Většina dotazovaných uţivatelů hodnotí přístroj ACCU-CHEK Inform pozitivně, bez ohledu na formu absolvovaného školení. Cíl č. 4: Vytvořit jednoduchý manuál orientačního postupu efektivního vyuţívání ACCUCHEK Inform pro uţivatele – všeobecné sestry. Cíl byl splněn. Byl vytvořen metodický postup a schéma, které je uvedeno v kapitole 12.1 na str.106 Závěrem se dá říci, ţe oslovení uţivatelé (NLZP ve FN Brno Bohunice) jsou s přístrojem ACCU-CHEK Inform spokojeni a většina povaţuje měření tímto způsobem za snadné. Z výzkumu také vyplynulo, ţe měřit glykémii ACCU-CHEKem umí většina sester. Problém uţivatelům činí spíše údrţba přístroje, kam spadá výměna kódovacího čipu a provedení kontrolních testů, coţ je zřejmě výsledkem nedostatečného zaškolení a anglických termínů v instrukcích přístroje. Zásadním zjištěním mého výzkumu je, ţe sestry neumí správně odebírat kapilární krev, protoţe neznají a nedodrţují zásady preanalytické variability. Toto zjištění mi umoţnila deskriptivní analýza dat. Nakonec bych chtěla zdůraznit, ţe chyba při zajištění nezkreslených výsledků glykémie není tedy v procesu uţívání přístroje, ale ve způsobu jakým uţivatelé odebírají kapilární krev, coţ je výsledkem jejich neznalostí faktorů preanalytické variability.

93

ANOTACE Příjmení a jméno autora: Bc. Staňková Alena Instituce:

Masarykova univerzita, lékařská fakulta, Katedra ošetřovatelství

Název práce:

Monitoring procesu implementace moderní metody měření glykémie z pohledu uţivatelů – všeobecných sester

Vedoucí práce:

PhDr. Andrea Pokorná, PhD.

Počet stran:

122

Počet příloh:

2

Rok obhajoby:

2010

Klíčová slova:

Glykémie, odběr kapilární krve, glukometr.

Souhrn: Zvyšování kvality zdravotních sluţeb je významně ovlivněno celosvětovým demografickým trendem, vyznačujícím se znaky sekundární tranzice. Vysoké zastoupení starší populace stále zvyšuje poptávku po kvalitních zdravotních sluţbách, které jsou ovšem velmi nákladné. Stárnoucí populace vyţaduje velmi rychlou a přesnou odpověď na otázku aktuálního zdravotního stavu. Dnes se proto do praxe zavádí metody Point Of Care Testing (POCT) neboli diagnostika u lůţka nemocného, které jsou ekonomičtější, efektivnější a nejrychlejší metodou řešení. Avšak přesnost a kvalita POCT metod je zaloţena na předpokladu správného zavedení a uţívání systému v praxi. Diplomová práce se tedy zabývá procesem implementace moderní metody měření glykémie v reţimu POCT z pohledu uţivatelů. V rámci teoretické části uvádím postup správného zavádění a uţívání POCT metod v praxi a také správné zásady odběru kapilární krve vzhledem k faktorům preanalytické variability. Jsou zde zdůrazněny oblasti, v nichţ můţe z důvodu nevědomosti, nedbalosti či lhostejnosti všeobecné sestry dojít k poškození pacienta a managementu nemocnice. Empirická část práce poskytuje informace, ve kterých oblastech mají dotazovaní uţivatelé mezery v měření glykémie na glukometru ACCUCHEK Inform v důsledku nedostatečného zaškolení. Také poukazuje na jejich zvyklosti při odběru kapilární krve s ohledem na moţnost zkreslení naměřených hodnot v důsledku nedostatečných znalostí.

94

ANNOTATION Name of the author:

Alena Staňková

Institution:

Masaryk University, Faculty of Medicine, Department of Nursing

Title of the work:

The monitoring of the implementaion process of modern techniques of glycaemia measurement from the user´s – nurse´s perspective

Academic advisor:

PhDr. Andrea Pokorná, PhD.

Number of pages:

122

Number of supplemets:

2

Year of defense:

2010

Key words:

Glycaemia, capillary blood collection, glucometer

Summary: Enhancing of quality current medical services is significantly influenced by worldwide demographic trend, distinguished by features of secondary transition. High rate of elderly population is still increasing demand on high-quality medical services, which are, nevertheless, costly. Ageing population calls for fast and accurate answer to a question of their actual state of health. Nowadays, it's implementing to praxis Point of Care Testing (POCT) methods or, to put it differently, immediate diagnostic methods at patient, which are more economical, more efficient and the fastest. However, accurancy and quality of POCT methods is based on assumption of correct implementing and using these systems in praxis. Thesis is concerning The monitoring of the implementaion process of modern techniques of glycaemia measurement from the user´s – nurse´s perspective. Within theoretical section I am presenting procedure of correct setting up and applying POCT methods in praxis and also an appropriate principles of capillary blood collection considering factors of preanalytic variability. There are emphasized areas, where is possibility of harming patient and hospital management caused by unknowingness, negligence and indifference of nurse. Empirical section of thesis provides information about areas, where respondents – users of glucometer ACCU-CHEK Inform - have lack of acknowledgement of glycemy measuring in consequence of insufficient training. Also refers to their habits by capilary blood collection regarding possibility of biasing measured values caused by lack of acknowledgement. 95

LITERATURA A PRAMENY − BARTOŠ, V., et al. Preanalytická fáze 2005. 1. vyd. Praha: ČLS JEP:SEKK, 2005. 144 s. ISBN 80-239-5198-X. − BARTOŠ, V. Praktická diabetologie. 3. vyd. Praha: MAXDORF-JESSENIUS, 2003. 479 s. ISBN 80-8591-269-4. − České ošetřovatelství: Praktická příručka pro sestry. 2. Zajišťování kvality ošetřovatelské péče. Etický kodex sester. Charty práv pacientů. 1. vyd. Brno: NCO NZO, 1998. 47 s. ISBN 80-7013-270-1. − HAŠKOVCOVÁ, Helena. České ošetřovatelství - 10. Manuálek sociální gerontologie. 1. vydání Brno: IDVPZ, 2002. 72 s. ISBN 80-7013-363-5. − HOLČÍK, J.; ŢÁČEK. A.; KOUPILOVÁ. I. Sociální lékařství. 3.nezměn. vyd. Brno: Masarykova univerzita, 2006. 137 s. ISBN 80-210-3954-X. − IVANOVÁ,

K.,

JUŘÍČKOVÁ, L.

Písemné

práce

na

vysokých

školách

se zdravotnickým zaměřením. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2005. 98 s. ISBN 80-244-0992-5. − KALHOUS, Z., OBST, O. a kol. Školní didaktika. 2. vyd. Praha: portál, 2009.447 s. ISBN 97-8807-367-571-4. − KAREN, I. Kdo rozhoduje o léčbě diabetiků? Lékařské listy. Příloha Zdravotnických novin, 2009, č. 13, s 4-9. ISBN neuvedeno. − KALVACH, Z.; ZADÁK, Z.; JIRÁK, R. a kol. Geriatrie a gerontologie. Praha: Grada, 2004. 861 s. ISBN 80-247-0548-6. − KRIŠKOVÁ, A. et al. Ošetrovateľské techniky: metodika sesterských činností; učebnica pre lékarské fakulty. 2. přeprav. vyd. Martin: Osveta, 2006. 779 s. ISBN 80806-3202-2. − LEBL, J.; PRŮHOVÁ, Š.; ŠUMNÍK, Z. Abeceda diabetu. Příručka pro děti a mladé dospělé, kteří chtějí o diabetu vědět víc. 3. rozš. vyd. Praha: Maxdorf, 2008. 184 s. ISBN 978-80-7345-141-7. 96

− MIKŠOVÁ, Z.; FROŇOVÁ, M.; ZAJÍČKOVÁ, M. Kapitoly z ošetřovatelské péče II: Aktualizované a doplněné vydání. Praha: Grada, 2006. 171 s. ISBN 80-247-1443-4. − MASOPUST, J. Klinická biochemie: Požadování a hodnocení biochemických vyšetření. 2. část. 1. vyd. Praha: Karolinum, 1998. 395 s. ISBN 80-7184-649-X. − PELIKÁNOVÁ, T. Diabetologie a vybrané kapitoly z metabolismu. 1. vyd. Praha: TRITON, 2003. 119 s. ISBN 80-7254-358-X. − PEPRLA, J.; KUKLÍNEK, P. Přehled laboratorních vyšetření. 2. dopl. vyd. Brno: Ami studio, 1996. 219 s. − PERUŠICOVÁ, J. Co je nového na cestě od obezity po diabezitu: Aneb co by měl o diabezitě vědět pacient. Praha: Medica Healthworld, 2007. 223 s. ISBN 978-80904002-0-7. − PERUŠICOVÁ, J. Diabetologie 2008. 1. vyd. Praha: Triton, 2008. 275 s. ISBN 97880-7387-176-5. − PERUŠICOVÁ, J. - ČEŠKA, R. Kardiabetes: Kardiovaskulární choroby & diabetes mellitus. 1. vyd. Brno: Facta medica, 2009. 239 s. ISBN 978-80-904260-1-6 − ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ, M. Interní ošetřovatelství II. 1. vyd. Praha: Grada, 2006. 211 s. ISBN 80-2471-777-8. − ŠAMÁČKOVÁ, M; HUŠKOVÁ, M.; MATOUŠOVIC, K. Základy ošetřovatelství: pro studující lékařských fakult. 1. a 2. díl. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2002. 272 s. ISBN 80-246-0477-9. − ŠKRLOVI, P.,M. Kreativní ošetřovatelský management. 1.vyd. Praha: Advent-Orion, 2003. 477 s. ISBN 80-7172-841-1. − RABUŠIC, L. Česká společnost stárne. 1. vydání Brno: Masarykova univerzita, 1995. 192 s. ISBN 80-210-1155-6. − RACEK, J., et al. Klinická biochemie. 2. vyd. Praha: Galén, 2006. 317 s. ISBN 80726-2324-9.

97

− TOPINKOVÁ, E. Geriatrie pro praxi. 1. vyd. Praha:Galen, 2005. 270 s. ISBN 80726-2365-6. − TOPINKOVÁ, E.; NEUWIRTH, J. Geriatrie pro praktického lékaře. l. vyd. Praha: Grada Publishing, 1995. 304 s. ISBN 80-7169-099-6. − VOJTÍŠKOVÁ, J. Racionální indikace laboratorních metod. Lékařské listy. Příloha Zdravotnických novin. 2009, č. 13, s 15-21. − VOKURKA, M., HUGO, J., et al. Velký lékařský slovník. 8. aktualizované vyd. Praha: MAXDORF-JESSENIUS, 2008. ISBN 978-80-7345-166-0. − VONDRÁČEK, L.; VONDRÁČEK, J. Odpovědnost při poskytování ošetřovatelské péče. 1. vyd. Praha: Galén, 2006. 30 s. ISBN 80-7262-392-3. − VONDRÁČEK, L.; VONDRÁČEK, J. Pochybení a sankce při poskytování ošetřovatelské péče II. 1. vyd. Praha: Galén, 2006. 68 s. ISBN 80-2471-919-3. − WEBER, P., et al. Minimum z klinické gerontologie pro lékaře a sestru v ambulanci. 1. vyd. Brno: NCO NZO, 2000. 151 s. ISBN 80-7013-314-7. − Uţivatelská příručka: ACCU-CHEK Inform. Systém pro monitorování glykémie. Roche Diagnostics. 2006 − Zdravotnická ročenka České republiky 2007: ÚZIS ČR. Praha, 2008. 260 s. ISBN 978-80-7280-783-3. − ZIMA, T. Laboratorní diagnostika. 2. vyd. Praha: Galén, 2007. 906 s. ISBN 978-7262372-3. Elektronické zdroje: − DEMOGRAFIE. Demografické informace, analýzy a komentáře. [on-line] Dostupné z: http://www.demografie.info/. [citováno 2009-01-04] − ČESKÝ STATISTICKÝ ÚŘAD. [on-line] Dostupné z: http://www.czso.cz/. [citováno 2009-01-04] − ČESKÁ

DIABETOLOGICKÁ

SPOLEČNOST.

http://www.diab.cz/. [citováno 2009-21-06] 98

[on-line]

Dostupné

z:

− ČESKÁ SPOLEČNOST KLINICKÉ BIOCHEMIE. Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně. [on-line] Dostupné z: http://www.cskb.cz/. [citováno 2009-2006] − NURSING@OVID.

[on-line]

Dostupné

z:

http://nursing.tx.ovid.com/

sp-2.3/ovidweb.cgi [citováno 2009-20-06] − LAB TESTS ONLINE CZ. Informace pro laickou a odbornou veřejnost o laboratorních vyšetřeních. [on-line] Dostupné z: http://www.labtestsonline.cz/. [citováno 2009-24-07] − ROCHE S.R.O., Diagnosticts division Česká republika. [on-line] Dostupné z: http://www.roche-diagnostics.cz/default.aspx. [citováno 2009-25-07] − WIKISKRIPTA. [on-line] Dostupné z: http://wiki.lf1.cuni.cz/index.php/Hlavní_strana. [citováno 2009-25-07] − WIKIPEDIA. Otevřená encyklopedie. [on-line] Dostupné z: http://cs.wikipedia.org/wiki/Hlavní_strana. [citováno 2009-25-07] − UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE. 1. lékařská fakulta. [on-line] Dostupné z: http://lf1.cuni.cz/. [citováno 2009-30-07] − SVAZ DIABETIKŮ ČR. Územní organizace Karlovy Vary. [on-line] Dostupné z: http://www.diabeteskv.cz/. [citováno 2009-19-06] − ACCU-CHEK. Proţíte svůj ţivot spolehlivě, kdykoli, kdekoli. [on-line] Dostupné z: http://www.accu-chek.cz/. [citováno 2009-06-08] − FAKULTNÍ NEMOCNICE OLOMOUC. Profesionální a lidský přístup. [on-line] Dostupné z: http://www.fnol.cz/frst.jsp?id=643. [citováno 2009-05-09] − ÚSTAV KLINICKÉ BIOCHEMIE A LABORATORNÍ DIAGNOSTIKY. Všeobecné fakultní nemocnice a 1. lékařské fakulty Karlovy univerzity v Praze. [on-line] Dostupné z: http://ukb.lf1.cuni.cz/web/. [citováno 2009-05-09] − IASTAT – INTERAKTIVNÍ UČEBNICE STATISTIKY. [on-line] Dostupné z: http://iastat.vse.cz/. [citováno 2010-02-17]

99

SEZNAM ZKRATEK A POJMŮ apod.

a podobně

atd.

a tak dále

APTT

aktivovaný parciální tromboplastinový čas

č.

číslo

CRP

C-reaktivní protein

CHIR

zkratka chirurgické kliniky

Chir.

chirurgie

CH

chirurgická oddělení

ČR

Česká republika

ČSKB

Česká společnost klinické biochemie

ČSN ISO

Česká státní norma mezinárodní organizace pro standardizaci

DM

Diabetes mellitus

DM I.

Diabetes mellitus I. typu

DM II.

Diabetes mellitus II. typu

DM LADA

latentní autoimunitní diabetes mellitus

EBM

Evidence based medicine

EQA

External Quality Assesment (externí kontrola kvality)

FN

Fakultní nemocnice

H0

nulová hypotéza

HA

alternativní hypotéza

ID

identifikace

IGEK

Interní hepato-gastroenterologická klinika

IHOK

Interní hematoonkologická klinika

IQC

Internal Quality Control (interní kontrola kvality)

INR

international normalized ration - Quick test (mezinárodní normalizační poměr)

I

interní oddělení

Int.

interna

IVD

Point of care in vitro diagnostic testing (diagnostika z biologického materiálu přímo na místě ošetření)

KIGPL

Klinika interní, geriatrie a praktického lakařství

KPRCH

Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie 100

LIS

laboratorní informační systém

např.

například

NIS

nemocniční informační systém

NLZP

nelékařský zdravotnický pracovník

NPT

Near patient testing (testování v blízkosti pacienta)

OGTT

orální glukózo-toleranční test

ORL

oddělení otorhinolaryngologie

PAD

perorální antidiabetika

pCO2

parciální tlak oxidu uhličitého

PGT

porucha glukózové tolerance

pH

vodíkový exponent definující míru kyselosti, či zásaditosti

pO2

parciální tlak kyslíku

POCT

point of care testing (na místě ošetření/u lůţka nemocného)

PR.

pracoviště

r

korelační koeficient

s.

strana

SZŠ

střední zdravotnická škola

SZŠ – PSS

střední zdravotnická škola a pomaturitní specializační vzdělání

TAT

turnaround time

tzv.

tak zvaně

U

Mann-Whitneyův test

URO

Urologická klinika

ÚZIS

Ústav zdravotnických informací a statistiky

viz

vide licet

VŠ

vysoká škola

VOŠ – Dis.

Vyšší odborná škola

(%)

relativní četnost

(n)

absolutní četnost

101

SEZNAM GRAFŮ Graf 1: Podíl obyvatel ve věkové skupině 0 – 14 a 65 a více let v letech 1950-2008. ....... 4 Graf 2: Věková skladba obyvatelstva v ČR v roce 1950. ................................................... 5 Graf 3: Věková skladba obyvatelstva v ČR v roce 2008. ................................................... 5 Graf 4: Věková skladba obyvatelstva v ČR v roce 2050. ................................................... 6 Graf 5: Reálná a předpokládaná věková struktura obyvatelstva České republiky v letech 2006 a 2050. ......................................................................................................................... 6 Graf 6: Hodnocení názorů respondentů na dostatečnost zaškolení vzhledem k jejich formě absolvovaného zaškolení ............................................................................... 68 Graf 7: Hodnocení zájmů respondentů o opakované školení ohledně uţívání přístroje ACCU-CHEK Inform vzhledem k jejich formě absolvovaného školení na interních klinikách............................................................................................................................. 69 Graf 8: Hodnocení zájmů respondentů o opakované školení ohledně uţívání přístroje ACCU-CHEK Inform vzhledem k jejich formě absolvovaného školení na chirurgických klinikách............................................................................................................................. 70 Graf 9: Subjektivní hodnocení znalostí respondentů ohledně uţívání moderního glukometru versus školící osoba na interních klinikách .................................................... 71 Graf 10: Subjektivní hodnocení znalostí respondentů ohledně uţívání moderního glukometru versus školící osoba na chirurgických klinikách ............................................ 72 Graf 11: Subjektivní hodnocení znalostí respondentů ohledně uţívání moderního glukometru versus školící osoba ........................................................................................ 72 Graf 12: Subjektivní hodnocení znalostí respondentů ohledně uţívání moderního glukometru versus didaktická metoda školení na interních klinikách ............................... 74 Graf 13: Subjektivní hodnocení znalostí respondentů ohledně uţívání moderního glukometru versus didaktická metoda školení na chirurgických klinikách ....................... 74 Graf 14: Subjektivní hodnocení znalostí respondentů ohledně uţívání moderního glukometru versus didaktická metoda školení ................................................................... 75 Graf 15: Hodnocení spokojenosti respondentů s uţíváním moderního glukometru versus školící osoba ...................................................................................................................... 76

102

SEZNAM OBRÁZKŮ Obrázek 1: Součásti přístroje ACCU-CHEK Inform. ...................................................... 36 Obrázek 2: Vyobrazení samotné základní jednotky a glukometru vloţeného do základní jednotky. ............................................................................................................................ 37 Obrázek 3: Vyobrazení a popis glukometru. .................................................................... 37

SEZNAM TABULEK Tabulka 1: Demografické stárnutí populace České republiky v historii a prognóze. ........ 5 Tabulka 2: Přehled současných metod, vyšetřovaných v reţimu POCT ......................... 16 Tabulka 3: Typ pracoviště respondentů ........................................................................... 47 Tabulka 4: Věk respondentů ............................................................................................ 47 Tabulka 5: Pracovní zařazení respondentů....................................................................... 48 Tabulka 6: Nejvyšší dosaţené vzdělání respondentů ....................................................... 48 Tabulka 7: Délka odborné praxe ...................................................................................... 49 Tabulka 8: Účast respondentů na oficiálním školení týkající se uţívání přístroje ACCUCHEK Inform .................................................................................................................... 49 Tabulka 9: Školící osoba respondentů ............................................................................. 50 Tabulka 10: Didaktická metoda školení ........................................................................... 50 Tabulka 11: Názor respondentů na dostatečnost zaškolení .............................................. 51 Tabulka 12: Zájem respondentů o opakované školení v uţívání přístroje ACCU-CHEK Inform ................................................................................................................................ 51 Tabulka 13: Informace, které respondenti získali během zaškolení týkající se uţívání glukometru ACCU-CHEK Inform..................................................................................... 52 Tabulka 13a: Bodové hodnocení získaných informací během zaškolení........................53 Tabulka 13b: Celkový počet bodů v získaných informacích sledovaných skupin...........53 Tabulka 14: Subjektivní hodnocení znalostí respondentů související s uţíváním glukometru ......................................................................................................................... 54 Tabulka 15: Osoba zodpovědná za údrţbu přístroje na sledovaných pracovištích .......... 54 Tabulka 16: Postup v případě naměření výsledných hodnot mimo nastavené rozmezí přístroje .............................................................................................................................. 55 103

Tabulka 16a: Hodnocení postupu, při naměření hodnot mimo nastavené rozmezí přístroje...............................................................................................................................55 Tabulka 17: Pomůcky k měření glukometrem ACCU-CHEK Inform ............................. 56 Tabulka 18: Způsob zápisu naměřených hodnot glykémie na ACCU-CHEKu ............... 57 Tabulka 19: Názor na moţnost zkreslení odběru kapilární krve jeho postupem ............. 57 Tabulka 20: Příprava pacienta před odběrem kapilární krve ........................................... 58 Tabulka 21: Názor na potřebu komprese prstu při kapilárním odběru ............................ 58 Tabulka 21a: Názor na zkreslení výsledků kompresí prstu..............................................59 Tabulka 21b: Způsob vymačkávání kapky krve...............................................................59 Tabulka 22: Názor na moţnost zkreslení naměřených hodnot výběrem prstu ke kapilárnímu odběru ....................................................................................................... 60 Tabulka 23: Uţívání odběrového pera s lancetami .......................................................... 60 Tabulka 24: Názor na potřebu otření první kapky krve ................................................... 61 Tabulka 25: Názor respondentů na změnu pracovního postupu při odběru kapilární krve u různých věkových skupin. .............................................................................................. 61 Tabulka 26: Příprava seniora před odběrem kapilární krve ............................................. 62 Tabulka 27: Problémy s angličtinou v souvislosti s uţíváním přístroje ACCU-CHEK Inform ................................................................................................................................ 62 Tabulka 28: Kategorie získaných bodů v krátkém testu z anglických pojmů přístroje ... 63 Tabulka 28a: Celkový získaný počet bodů testu ve sledovaných skupinách...................63 Tabulka 29: Názor na přínos uţívání přístroje ACCU-CHEK Inform............................. 64 Tabulka 30: Názor respondentů na moţnost výběru způsobu odběru a měření glykémie............................................................................................................................. 65 Tabulka 31: Didaktické metody ve vztahu ke školící osobě ............................................ 66 Tabulka 32: Hodnocení názorů respondentů na dostatečnost zaškolení vzhledem k formě absolvovaného zaškolení ................................................................................................... 67 Tabulka 33: Hodnocení zájmů respondentů o opakované školení ohledně uţívání přístroje ACCU-CHEK Inform vzhledem k formě absolvovaného zaškolení .................. 69 Tabulka 34: Statistické hodnocení - forma zaškolení versus deklarovaný zájem všeobecných sester o opakované proškolení dle pracoviště .............................................. 70 Tabulka 35: Subjektivní hodnocení znalostí respondentů ohledně uţívání moderního glukometru vzhledem ke školící osobě .............................................................................. 71 Tabulka 36: Statistické hodnocení – školící osoba versus subjektivní hodnocení znalostí všeobecných sester ohledně uţívání ACCU-CHEKu dle pracoviště................................. 73 104

Tabulka 37: Subjektivní hodnocení znalostí respondentů ohledně uţívání moderního glukometru vzhledem k didaktické metodě školení .......................................................... 74 Tabulka 38: Statistické hodnocení - didaktická metoda školení versus subjektivní hodnocení znalostí všeobecných sester ohledně vyuţívání ACCU-CHEKu dle typu pracoviště ........................................................................................................................... 75 Tabulka 39: Hodnocení spokojenosti respondentů s uţíváním moderního glukometru vzhledem k absolvované formě školení ............................................................................. 76

SEZNAM PŘÍLOH Příloha 1: DOPORUČENÍ PRO KLINICKOU PRAXI...............................................106 Příloha 2: Dotazník.........................................................................................................117

105

Příloha 1

DOPORUČENÍ PRO KLINICKOU PRAXI Z výsledků výzkumného šetření vyplynulo, ţe rizikem zkreslených výsledků analýzy je zejména postup všeobecných sester při odběru kapilární krve. Proto jsem vytvořila manuál měření glykémie přístrojem ACCU-CHEK Inform s přihlédnutím ke zdrojům preanalytické variability kapilárního odběru (kapitola 12.1 str. 106). Pro lepší představu postupu je navíc součástí také názorné schéma jednotlivých kroků (kapitola 12.1.1 str. 109). Další kapitoly jsou metodickými postupy v případě odběru kapilární krve do kepu a měření pomocí osobního glukometru. Všechny tři manuály jsou doplněním teoretických kapitol, týkajících se odběru kapilární krve a vyšetření glykémie. Uvedené tři postupy umoţňují vzájemně porovnat a zhodnotit klady a zápory vzhledem k faktorům preanalytické variability, uţivatelům – všeobecným sestrám a také pacientům.

12.1 Odběr kapilární krve na ACCU-CHEK Inform Odběr kapilární krve na ACCU-CHEK Inform zajišťuje všeobecná sestra či zdravotnický asistent a analýza získaného krevního vzorku je prováděna přístrojem ihned u lůţka pacienta. Samotnému měření na glukometru předchází nastavení systému pomocí konfiguračního programu, kde přesně definujeme, jakým způsobem budeme zadávat identifikaci uţivatelů a pacientů do přístroje, jak budeme provádět kontrolu šarţe prouţků. Konfiguraci přístroje provádí laboratoř. Dále je nutné vloţit do přístroje kódovací čip z balení prouţků. Kódovací čip je nutno vyměnit vţdy s otevřením nového balení prouţků. Poté se provádí kontrolní měření pomocí kontrolních roztoků. Kontrolní měření se provádí vţdy s otevřením nových prouţků a dle nastavení intervalu laboratoří. Pak je přístroj připraven k měření. Abychom zajistili odběr kvalitního vzorku bez zkreslení analýzy, musíme postupovat následovně: - Zkontrolujeme poţadované vyšetření lékaře v pacientově dokumentaci. - Informujeme pacienta o kapilárním odběru a poučíme jej o zásadách, které musí před ním dodrţet: poloha vsedě 15 minut v klidu před odběrem, zastavíme minimálně na 1 hodinu energetické infuze, dietní opatření (záleţí na typu vyšetření). 106

Dále podpoříme dostatečné prokrvení prstů: aplikace teplého zábalu nebo vyzveme pacienta, aby si umyl ruce teplou vodou (dle situace). - Nachystáme si pomůcky ke kapilárnímu odběru a měření. -

schránku s příslušenstvím od výrobce Roche, která obsahuje: glukometr

ACCU-CHEK

Inform,

tubu

s testovacími

prouţky

(správně

uzavřenou! – kdyţ není, musíme provést kontrolní test, abychom ověřili nepoškozenost prouţků, které by zkreslovaly výsledky), pero s lancetami, dvě lahvičky s kontrolními roztoky. Dále schránku můţeme dovybavit dle vlastních potřeb např. gázovými čtverečky, dezinfekcí, rukavicemi, buničitou vatou atd. - emitní misku slouţící na odpad - Zapneme přístroj a zadáme vlastní identifikaci (manuálně zadáme svoje osobní číslo nebo načtením vlastního čárového kódu). - Poté zvolíme v přístroji moţnost měření pacienta. - Zadáme identifikaci pacienta (manuálně zadáme své osobní číslo nebo načtením vlastního čárového kódu). - Ověříme správnou šarţi testovacích prouţků (číslo šarţe na tubě je shodné s číslem v přístroji – potvrdíme/manuálně zadáme číslo prouţků/načtením čárového kódu prouţků). - Vloţíme testovací prouţek do přístroje (při správném vloţení jsme vyzvání k nanesení vzorku krve). - Učiníme dotaz, zda pacient dodrţel doporučené zásady před odběrem. - Podloţíme pacientovi ruku buničitou vatou (prevence znečištění). - Nasadíme si jednorázové rukavice podle vyhlášky č. 207/1992 Sb. § 6.83 - Vybereme vhodný prst k odběru. - Řádně dezinfikujeme místo vpichu a počkáme do zaschnutí dezinfekce (doba potřebná k usmrcení mikroorganismů). - Lancetou provedeme vpich (upozorníme na to pacienta). Lanceta nepůsobí pacientovi bolest jako jehla. Určitě zabezpečí dostačující vpich pro odběr krve na glukometr, proto není nutné pouţívat jehlu. Pouţité lancety zůstávají v peru, a proto nejsou při odběru pro pracovníka rizikem. Z pera je sestra odstraní aţ po odběru pouhým zmáčknutím, ze kterého pouţitá lanceta vypadne. 83

Podle vyhlášky č. 207/1992 Sb. § 6 MZČR o hygienických poţadavcích na provoz zdravotnických zařízení musí zdravotničtí pracovníci při odběru biologického materiálu pouţívat povinně gumové nebo PVC rukavice, které slouţí k jejich ochraně. Rukavice mohou pouţít pouze jednou. K vyšetřování a léčení mohou přistupovat aţ po omytí rukou. Dezinfekci rukou musí provést vţdy po styku s biologickým materiálem.

107

- Otřeme první kapku krve, která zkresluje výsledky analýzy. - Přiloţíme glukometr s testovacím prouţkem, který nasaje další kapku krve. Volně vytékající krev (zajistíme aplikací tepla v přípravě pacienta) z vpichu je nasátá dovnitř testovacího prouţku. Krev nesmí být násilně vymačkávána (zkreslení výsledků analýzy)! Pokud je to nutné postupujeme takto: provádíme kompresi celé dlaně a postupujeme k prstům. Pak pokračujeme kompresí celého prstu směrem k místu vpichu. - Čekáme na výsledek (délka analýzy glukometru cca 20 s). - Sejmeme si rukavice a pacientovi ošetříme místo vpichu tampónem či gázovým čtverečkem. - Jakmile se výsledek objeví na obrazovce glukometru, okamţitě jej zapíšeme do pacientovy dokumentace (podepíšeme se pod něj). V případě akutních hodnot jej ihned sdělíme lékaři (fyziologické rozmezí glykémie v kapilární krvi nalačno je 3,5 – 5,5 mmol/l 84). - Pokud nemáme dokumentaci s sebou, můţeme výsledek na pracovně zpětně vyhledat v přístroji a zapsat jej do dokumentace. - Uklidíme pomůcky: Lancety odběrového pera vyprázdníme do silnostěnných plastových nádob, které jsou označeny nápisem „OSTRÝ ODPAD“ a opatřeny víčkem. Ostatní odpad likvidujeme podle hygienicko-epidemiologického řádu pracoviště do určených kontejnerů (komunální odpad, infekční odpad), emitní misku naloţíme do dezinfekce. Provedeme hygienickou dezinfekci rukou. Buničitou vatou zvlhčenou dezinfekcí na plochy, otřeme v rukavicích celý přístroj, odběrové pero i schránku. - Přístroj správně vloţíme do základní jednotky (rozsvítí se na ní led dioda), aby došlo k přenosu nově uloţených dat z přístroje do LIS (kontrola supervizorem) a následně mohly být vloţeny do NIS (prohlédne si je lékař). Pokud přístroj naměří výsledek mimo nastavené rozmezí (zobrazí se varování), je nutné postupovat takto: Provedeme měření na glukometru znovu s novým prouţkem. Poté odebereme pacientovi krev do kepu a pošleme ji do laboratoře k porovnání (všechny hodnoty nad 15 mmol/l a pod 3 mmol/l musí být ověřeny v laboratoři, jak doporučuje ČSKB). A také je důleţité provést kontrolní měření glukometru pomocí kontrolních roztoků!! 84

Srov. Racek, J., et al. Klinická biochemie, s. 311.

108

12.1.1 Schematické znázornění postupu odběru kapilární krve ke změření glykémie na glukometru ACCU-CHEK Inform na standardním nemocničním oddělení Před odběrem

Kontrola poţadovaného vyšetření v pacientově dokumentaci

Pokud byla tuba s testovacími prouţky špatně zavřená, musíme provést kontrolní test!!!

Příprava pomůcek k odběru

Schránka s příslušnictvím obsahující ACCU-CHEK, testovací prouţky, pero s lancetami, kontrolní roztoky rukavice, dezinfekce, gázové čtverečky, emitní miska, buničitá vata, (dokumentace pacienta)

Příprava a poučení pacienta před odběrem

- prokrvení prstu (teplý obklad) - zastavení vysokoenergetických infuzí na 1 hodinu - poloha vsedě - klid 15 minut - dietní opatření (dle situace)

Při odběru Počkáme do zaschnutí!!! Nasadíme rukavice

Zapneme přístroj

Dezinfekce místa vpichu

Vloţíme testovací prouţek

Provedení vpichu lancetou

Nasátí krve na testovací prouţek

Zadáme ID uţivatele Volba měření pacienta Zadáme ID pacienta

Kontrola šarţe prouţků

Čekání na výsledek 20 s

Otření první kapky!!!

Sundání rukavic výsledek

Zapsání výsledku do pacientovy dokumentace z displeje přístroje

Po odběru

Ošetření pacienta

Zapsání výsledku do pacientovy dokumentace z displeje přístroje

V přístroji zpětně vyhledáme výsledek

Vloţení přístroje do základní jednotky – rozsvítí se led dioda

Úklid pomůcek

109

glykémie v kapilární krvi nalačno je 3,5 – 5,5 mmol/l Odchylky od normy hlásíme ihned!!!

Výsledek oznámíme lékaři

12.2 Postup odběru kapilární krve do kepu na standardním oddělení nemocnice Odběr kapilární krve do kepu zajišťuje všeobecná sestra či zdravotnický asistent, dle vyhlášky 424/2004 Sb., kterou se stanoví činnosti zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků. Analýza získaného krevního vzorku je prováděna laboratoří. Pro zajištění kvalitního kapilárního odběru postupujeme takto: - Převezmeme vypsanou ţádanku laboratorního vyšetření krve od lékaře a zkontrolujeme, zda je správně vyplněná a označená (za vyplnění ţádanky je odpovědný lékař poţadující vyšetření).

Podle vyhlášky č. 195/2005 Sb. musí

ţádanka k vyšetření obsahovat: identifikaci pacienta (jméno, příjmení, rodné číslo, adresu místa pobytu, zdravotní pojišťovnu, klinickou diagnózu vyšetřované osoby), identifikaci zdravotnického pracoviště (identifikační číslo zdravotnického zařízení, jeho adresu a telefonní číslo), identifikaci lékaře, který vyšetření ordinuje (jmenovku, podpis a telefonní číslo), identifikace odebraného materiálu (druh materiálu, datum a hodinu odběru, a poţadovaný druh vyšetření). Ţádanky laboratorních vyšetření jsou v nemocničních zařízeních většinou jiţ označené pracovištěm – razítko pracoviště. Většina pracovišť dnes pouţívá k označení ţádanky identifikační štítek pacienta, kde jsou údaje nezbytné k jeho identifikaci, jak stanovuje legislativa. Lékaři ke své identifikaci uţívají razítko s podpisem. - Zkontrolujeme poţadované vyšetření lékaře v pacientově dokumentaci. - Informujeme pacienta o kapilárním odběru a poučíme jej o zásadách, které musí před ním dodrţet: pacient zaujímá polohu vsedě 15 minut v klidu před odběrem, dále zastavíme minimálně na 1 hodinu energetické infuze a zajistíme dietní opatření (záleţí na typu vyšetření). - Dále podpoříme dostatečné prokrvení prstů: aplikace teplého zábalu nebo vyzveme pacienta, aby si umyl ruce teplou vodou (dle situace). - Nachystáme si pomůcky ke kapilárnímu odběru krve na glykémii: - tácek; - jednorázové rukavice; - dezinfekci na kůţi; - gázové čtverečky nebo tampóny; - jednorázové jehly k subkutánní aplikaci nebo lépe odběrové pero s lancetami;

110

- odběrové zkumavky (odběr kapilární krve provádíme do speciální malé zkumavky, která je opatřená vyheparinizovanou kapilárou, tato přibliţně 3 cm velká zkumavka opatřená ţlutým uzávěrem se nazývá kep); - emitní misku 2x (jedna slouţí na ostrý odpad, nebo lze místo ní pouţít kontejner na jehly; ostatní odpad přísluší do druhé emitní misky); - buničitou vatu. - Označíme odběrové zkumavky identifikačním štítkem pacienta, na který dopíšeme datum. - Provedeme řádnou kontrolu identifikace pacienta. - Učiníme dotaz, zda pacient dodrţel doporučené zásady před odběrem. - Opět zkontrolujeme správné označení zkumavek a neporušenost obalů pomůcek, podloţíme pacientovi ruku buničitou vatou (prevence znečištění lůţka). - Nasadíme si jednorázové rukavice podle vyhlášky č. 207/1992 Sb. § 6. 85 - Vybereme vhodný prst k odběru. - Řádně dezinfikujeme místo vpichu a počkáme do zaschnutí dezinfekce (doba potřebná k usmrcení mikroorganismů). - Lancetou či jehlou provedeme vpich (upozorníme na to pacienta). Lanceta nepůsobí pacientovi bolest jako jehla. Pouţitou jehlu ihned odhazuje do předem nachystané emitky či kontejneru na jehly. Pouţité lancety zůstávají v peru, a proto nejsou při odběru pro pracovníka rizikem. Z pera je sestra odstraní aţ po odběru pouhým zmáčknutím, ze kterého pouţitá lanceta vypadne. - Otřeme první kapku krve, která zkresluje výsledky analýzy. - K další kapce krve přiloţíme kapiláru, která vede z kepu. Volně vytékající krev (zajistíme aplikací tepla při přípravě pacienta) z vpichu je kapilárou nasávána dovnitř. Krev nesmí být násilně vymačkávána (zkreslení výsledků analýzy)! Pokud je to nutné postupujeme takto: provádíme kompresi celé dlaně a postupujeme k prstům. Pak pokračujeme kompresí celého prstu směrem k místu vpichu. Krev nabíráme do kapiláry, dokud není naplněná celá (dostatečné mnoţství krve k vyšetření). - Po odběru kapiláru odstraníme a uzavřeme šroubovacím víčkem (zkumavka se postaví na kolmo, aby obsah kapiláry stekl do ní, pak se kapilára odstraní a zkumavka

85

podle vyhlášky č. 207/1992 Sb. § 6 MZČR o hygienických poţadavcích na provoz zdravotnických zařízení musí zdravotničtí pracovníci při odběru biologického materiálu pouţívat povinně gumové nebo PVC rukavice, které slouţí k jejich ochraně. Rukavice mohou pouţít pouze jednou. K vyšetřování a léčení mohou přistupovat aţ po omytí rukou. Dezinfekci rukou musí provést vţdy po styku s biologickým materiálem.

111

se uzavře šroubovacím víčkem. Nikdy netřepe se zkumavkou, aby nedošlo k hemolýze. - Sundáme si rukavice a pacientovi ošetříme místo vpichu tampónem či gázovým čtverečkem. - Uklidíme pomůcky: bezpečně zneškodníme pouţité jehly vhozením do silnostěnných plastových nádob, které jsou označeny nápisem „OSTRÝ ODPAD“ a opatřeny víčkem. Ostatní odpad pracovník likviduje, podle hygienicko-epidemiologického řádu, do určených kontejnerů (komunální odpad, infekční odpad), emitní misky naloţíme do dezinfekce. Provedeme hygienickou dezinfekci rukou. - Poté co na ţádanku k vyšetření a zkumavku pacienta dopíšeme čas odběru, pošleme ihned vzorek do laboratoře. Během transportu nesmí dojít ke kontaminaci ţádanky přepravovaným biologickým materiálem. - Čekáme na výsledek z laboratoře, který zapíšeme do pacientovy dokumentace a podepíše se pod něj. V případě akutních hodnot jej ihned sdělíme lékaři. (fyziologické rozmezí glykémie v kapilární krvi nalačno je 3,5 – 5,5 mmol/l).86

86


112

12.2.1 Schematické znázornění postupu odběru kapilární krve do kepu na vyšetření glykémie na standardním nemocničním oddělení

Před odběrem

Ţádanka na vyšetření od lékaře

Kontrola správného vyplnění ţádanky



tácek, dokumentace, odběrová zkumavka, rukavice, dezinfekce, jehly, gázové čtverečky, 2x emitní miska, buničitá vata

Kontrola správného označení identifikačním štítkem pacienta



Označení odběrové zkumavky (kepu s kapilárou) identifikačním štítkem pacienta

Počkáme do zaschnutí!!!



Provedení vpichu (lancetou, jehlou)

Při odběru

Identifikace pacienta

Nasazení rukavic

Ošetření místa vpichu

Sundání rukavic

Nasátí krve do kapiláry kepu

Vyjmutí kapiláry a zavření kepu

Po odběru

Na ţádanku a zkumavku dopíšeme čas odběru

Pod výsledek se podepsat

Poslání ţádanky do laboratoře

Čekání na výsledek z laboratoře

Úklid pomůcek Výsledek oznámíme lékaři

Zapsání výsledku do pacientovy dokumentace

113


12.3 Postup odběru kapilární krve na osobní glukometr Osobní glukometr není vhodný pro profesionální vyuţití ve zdravotnických zařízeních, vzhledem k nemoţnému dohledání osob, které měření provedly a vysokému riziku záměny výsledků sledovaných měřených pacientů. Také není moţná neustálá kontrola ze strany laboratoře nad tímto způsobem měření. Osobní glukometr je určen pro self-monitoring pacientů v domácím prostředí. Odběr kapilární krve zajišťuje většinou sám pacient a analýza získaného krevního vzorku je prováděna přístrojem. Nyní popíšu postup, měření glykémie na osobním glukometru v nemocničním zařízení, aby bylo možné porovnat tuto metodu s předešlými způsoby a všimnout si potencionálních rizik, které plynou z jeho užívání. Při odběru kapilární krve na osobní glukometr postupujeme takto: - Zkontrolujeme poţadované vyšetření lékaře v pacientově dokumentaci. - Informujeme pacienta o kapilárním odběru a poučíme jej o zásadách, které musí před ním dodrţet: pacient sedí 15 minut v klidu před odběrem, zastavíme minimálně na 1 hodinu energetické infuze, dietní opatření (záleţí na typu vyšetření). Dále zajistíme dostatečné prokrvení prstů: aplikace teplého zábalu nebo vyzveme pacienta, aby si umyl ruce teplou vodou (dle situace). - Nachystáme si pomůcky ke kapilárnímu odběru krve a měření: - tácek;

- kalibrovaný osobní glukometr;

- jednorázové rukavice;

- testovací prouţky;

- dezinfekci na kůţi;

- dokumentace pacienta;

- gázové čtverečky nebo tampóny; - odběrové pero s lancetami; - emitní miska slouţící na odpad; - buničitou vatu; - Provedeme řádnou kontrolu identifikace pacienta. - Učiníme dotaz, zda pacient dodrţel doporučené zásady před odběrem. - Podloţíme pacientovi ruku buničitou vatou (prevence znečištění). - Nasadíme si jednorázové rukavice podle vyhlášky č. 207/1992 Sb. § 6. 87 - Vybereme vhodný prst k odběru. 87

Podle vyhlášky č. 207/1992 Sb. § 6 MZČR o hygienických poţadavcích na provoz zdravotnických zařízení musí zdravotničtí pracovníci při odběru biologického materiálu pouţívat povinně gumové nebo PVC rukavice, které slouţí k jejich ochraně. Rukavice mohou pouţít pouze jednou. K vyšetřování a léčení mohou přistupovat aţ po omytí rukou. Dezinfekci rukou musí provést vţdy po styku s biologickým materiálem.

114

- Řádně dezinfikujeme místo vpichu a počkáme do zaschnutí dezinfekce (doba potřebná k usmrcení mikroorganismů). - Zapneme glukometr a vloţíme do něj testovací prouţek. - Lancetou provedeme vpich (upozorníme na to pacienta). Lanceta nepůsobí pacientovi bolest jako jehla. Určitě zabezpečí dostačující vpich pro odběr krve na glukometr, proto není nutné pouţívat jehlu. Pouţité lancety zůstávají v peru, a proto nejsou při odběru pro pracovníka rizikem. Z pera je sestra odstraní aţ po odběru pouhým zmáčknutím, ze kterého pouţitá lanceta vypadne. - Otřeme první kapku krve, která zkresluje výsledky analýzy. - Přiloţíme testovací prouţek, který nasaje další kapku krve. Volně vytékající krev (zajistíme aplikací tepla v přípravě pacienta) z vpichu se nasaje dovnitř testovacího prouţku. Krev nesmí být násilně vymačkávána (zkreslení výsledků analýzy)! Pokud je to nutné postupujeme takto: provádíme kompresi celé dlaně a postupujeme k prstům. Pak pokračujeme kompresí celého prstu směrem k místu vpichu. - Čekáme na výsledek (délka analýzy glukometru je dle výrobce, většinou od 2 – 5 s). - Sundáme si rukavice a pacientovi ošetříme místo vpichu tampónem či gázovým čtverečkem. - Jakmile se výsledek objeví na obrazovce glukometru, okamţitě jej zapíšeme do pacientovy dokumentace (podepíšeme se pod něj). V případě akutních hodnot jej ihned sdělíme lékaři (fyziologické rozmezí glykémie v kapilární krvi nalačno je 3,5 – 5,5 mmol/l 88). - Uklidíme pomůcky: Lancety odběrového pera vyprázdníme do silnostěnných plastových nádob, které jsou označeny nápisem „OSTRÝ ODPAD“ a opatřeny víčkem. Ostatní odpad vyhazujeme podle hygienicko-epidemiologického řádu pracoviště do určených kontejnerů (komunální odpad, infekční odpad), emitní misky vloţíme do dezinfekce v rámci první fáze dekontaminace. Provedeme hygienickou dezinfekci rukou.

88


115

12.3.1 Schematické znázornění postupu odběru kapilární krve ke změření glykémie na osobním glukometru na standardním nemocničním oddělení Před odběrem




tácek, dokumentace, osobní glukometr, testovací prouţky, rukavice, dezinfekce, lancety, gázové čtverečky, 2x emitní miska, buničitá vata

Počkáme do zaschnutí!!!

Při odběru

Identifikace pacienta

Nasadíme rukavice



Vloţíme testovací prouţek


Zapnutí glukometru

Provedení vpichu

Sundání rukavic Čekání na výsledek Ošetření pacienta

Pod výsledek se podepsat

Nasátí krve na testovací prouţek

Zapsání výsledku do pacientovy dokumentace

Po odběru


Výsledek oznámíme lékaři

116

Úklid pomůcek

Příloha 2 DOTAZNÍK Dobrý den, jsem studentkou 1. ročníku navazujícího magisterského studia, prezenční formy oboru Ošetřovatelská péče v gerontologii na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity. Obracím se na Vás s prosbou o vyplnění tohoto anonymního dotazníku, který bude podkladem mé diplomové práce. Práce se zabývá monitoringem procesu implementace moderní metody měření a hodnocení glykémie z pohledu uţivatelů – všeobecných sester. Uvádějte pouze jednu odpověď, pokud není uvedeno jinak. Za pečlivé vyplnění dotazníku předem děkuji. Bc. Alena Staňková DEMOGRAFICKÉ ÚDAJE O RESPONDENTOVI Pohlaví

□ ţena

Věk

..................

Typ vašeho pracoviště

□ interní odd. – standard □ interní odd. – JIP □ chirurgické odd. – standard □ chirurgické odd. – JIP □ jiné (doplňte)…………………….................................................

Vaše pracovní zařazení

Vaše nejvyšší dosaţené vzdělání

Délka praxe v oboru

□ muţ

□ ošetřovatel(ka) □ řadová sestra □ staniční sestra □ vrchní sestra □ jiné (uveďte)…………………................................................. □ Zdravotnický asistent (SZŠ) □ Střední zdravotnické vzdělání s maturitou (SZŠ) □ Střední s maturitou a pomaturitní specializační studium (SZŠ + PSS) □ Vyšší odborné zdravotnické vzdělaní (VOŠ) □ Vysokoškolské zdravotnické vzdělání (VŠ) □ Jiné (doplňte).............................................................................. □ do 1 roku □ 1 – 5 let □ 6 – 10 let □ 11 – 20 let □ 21 a více

1. Jste uţivatelem přístroje ACCU-CHEK Inform (moderní glukometr)? □ ano

□ ne

2. Zúčastnil(a) jste se oficiálního školení ohledně uţívání přístroje ACCU-CHEK Inform? □ ano □ ne (pokud ne uveďte proč)…………………………….…………….

117

3. Uveďte, kdo vás zaškoloval ohledně uţívání přístroje ACCU-CHEK Inform: □ zaměstnanec firmy Roche, která přístroj vyrábí □ vrchní sestra □ staniční sestra □ kolegyně z oddělení, která přístroj pouţívá □ jiné (uveďte)……………………………………...................................................... 4. Uveďte, jakou formou zaškolení proběhlo: □ seminář s praktickým nácvikem □ vysvětlení a zaučení v provozu na oddělení □ přednáška □ jiné (uveďte)……………………………………...................................................... 5. Bylo podle vašeho názoru zaškolení dostatečné? □ ano □ ne (odpověď zdůvodněte)......................................………........................................ 6. Měl(a) byste zájem o opakované zaškolení či seminář ohledně uţívání ACCUCHEKU? □ ano

□ ne

□ nevím

7. Uveďte, které informace vám během zaškolení byly předány (lze uvést více možností): □ smysl pouţívání přístroje □ popis součástí přístroje a jeho příslušenství □ zadání mého a pacientova ID - identifikace (ručně nebo načtením čárkového kódu) □ orientace v přístroji pomocí dotykové obrazovky □ popis hlášení, které přístroj nabízí □ moţnosti řešení objevujících se hlášení □ provedení kontroly šarţe testovacích prouţků □ výměna kódovacího čipu testovacích prouţků □ provedení měření glykémie u pacienta □ provedení kontrolního testu pomocí testovacích roztoků □ prohlíţení výsledků měření glukózy v přístroji □ uchování a čištění přístroje □ zásady odběru kapilární krve □ jiné (uveďte)………………………………………………..................................... 8. Kdo provádí údrţbu (kontrolní test s roztoky, výměnu kódovacího čipu testovacích prouţků…) a čištění ACCU-CHEKU u vás na oddělení: □ staniční sestra □ všechny sestry na pracovišti □ několik pověřených sester na oddělení □ nevím □ jiná moţnost (uveďte)……………………………………………………............... 118

9. Uveďte, jak postupujete, kdyţ přístroj vzorek nezměří a hlásí (out of reportable range), ţe pacientova glykémie je mimo naprogramované rozmezí (lze uvést více možností): □ provedu kontrolní test pomocí testovacích roztoků □ provedu měření znova s novým prouţkem □ odeberu kapilární krev do kepu (klasickým způsobem) a pošlu do laboratoře □ odeberu kapilární krev na osobní glukometr □ jiné (uveďte)……………………………………………………………………… 10. Ohodnoťte, do jaké míry zvládáte dané činnosti týkající se práce s přístrojem ACCU-CHEK Inform (použijte školní klasifikační stupnici na pravé straně tabulky, kdy 1 = vynikající, 5 = nedostatečné): výkony a znalosti ohledně ACCU-CHEKu

1

2

3

4

5

rozumím všem součástem přístroje a jeho příslušenctví

□

□

□

□

□

umím zadat moje a pacientovo ID = identifikaci orientuji se v přístroji pomocí dotykové obrazovky

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

rozumím hlášením, které přístroj nabízí

□

□

□

□

□

objevující se hlášení umím řešit

□

□

□

□

□

umím provést kontrolu šarţe testovacích prouţků

□

□

□

□

□

testovací prouţek umím vloţit do přístroje

□

□

□

□

□

umím vyměnit kódovací čip testovacích prouţků

□

□

□

□

□

umím provést měření glykémie u pacienta

□

□

□

□

□

umím provést kontrolní test pomocí testovacích roztoků

□

□

□

□

□

umím prohlíţet výsledky měření glukózy v přístroji

□

□

□

□

□

vím, jak přístroj uchovávat a čistit

□

□

□

□

□

uveďte, jak byste ohodnotila(a) své znalosti ohledně uţívání přístroje ACCU-CHEK jako celku

□

□

□

□

□

11. Uveďte, jak postupujete po získání pacientovy hodnoty glykémie ACCUCHEKEM? □ jakmile se naměřená hodnota glykémie objeví na obrazovce přístroje, zapíši ji do pacientovy dokumentace, kterou mám sebou na pokoji □ jakmile se naměřená hodnota glykémie objeví na obrazovce přístroje, opíši si ji na papír a na sesterně ji zaznamenám do pacientovy dokumentace □ jakmile se naměřená hodnota glykémie objeví na obrazovce přístroje, zapamatuji si ji a na sesterně ji zaznamenám do pacientovy dokumentace □ po změření pacientů odcházím na sesternu, kde naměřené hodnoty glykémií vyhledám přímo v přístroji a zapíši je do příslušných pacientských dokumentací □ jiné (uveďte)………………………………………………………………………

119

12. K daným anglickým pojmům (hlášením, které přístroj nabízí) přiřaďte český překlad z tabulky: …. Enter the Operator ID …. Scanner On …. Invalid Patient ID …. Patient test …. Error Bad Strip …. QC Due: Immediately 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

…. Enter the Patient ID …. Password is invalid …. Insert strip …. Control test …. Error Bad Dose …. Use strip code 543? yes/no

pouţíváte testovací prouţek šarţe 543? Ano/Ne naneste kapku krve (vzorek) chyba nesprávné mnoţství krve chyba vadný testovací prouţek prohlíţet výsledky kontrolní měření měření pacienta vyměňte kódovací čip proveďte ihned kontrolní test

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

…. Scan …. Enter new password …. Replace code Chip …. Review result …. Apply Sample

vloţte prouţek neplatná identifikace pacienta vloţte nové heslo heslo je neplatné snímač aktivní zadejte identifikaci pacienta snímat, načíst zadejte identifikaci uţivatele

13. Uveďte, které z nabízených pomůcek si chystáte k odběru kapilární krve na glykémii ACCU-CHEKEM? □ dokumentace

□

přístroj ACCU-CHEK

□ tác

□

testovací prouţky

□ emitní miska

□

kontrolní roztoky k měření kontrolního testu

□ gázové čtverečky

□

odběrové pero s lancetami

□ rukavice

□

□ dezinfekce

□

klasické jehly schránka s příslušenstvím ACCU-CHEKodběrová souprava jiné (uveďte) .........................................................................

□

buničitá vata jako podloţení ruky (prevence znečištění)

□

14. Myslíte si, ţe svým postupem odběru kapilární krve můţete ovlivnit výslednou hodnotu naměřené glykémie? □ ano

□ ne

□ nevím

15. Provádíte přípravu pacienta před odběrem kapilární krve? □ ne □ ano (odpověď zdůvodněte, lze uvést více možností) □ upozorním pacienta, aby byl 10 minut před odběrem v klidu □ zajistím dostatečné prokrvení bříška prstu (teplá voda, zábal) □ přeruším kontinuální infuzi energetických roztoků (zejména glukózy) □ jiné (uveďte)…………………………………………………..........

120

16. Myslíte si, ţe je důleţitý výběr prstu k odběru kapilární krve na glykémii? □ ano

□ ne

□ nevím

17. Vymačkáváte kapku krve při odběru? □ vţdy □ většinou ano □ spíše ne □ nikdy 18. Uveďte, jakým způsobem kapku krve vymačkáváte: □ provádím kompresi posledního článku prstu těsně za vpichem □ provádím kompresi celého prstu směrem k místu vpichu □ provádím kompresi dlaně a celého prstu směrem k místu vpichu □ jiné (uveďte)……………………………………………………............................ 19. Myslíte si, ţe způsob komprese prstu můţe zkreslit výsledek analýzy? □ ano

□ ne

□ nevím

20. Pouţíváte při odběru kapilární krve na glykémii ACCU-CHEKEM odběrové pero s lancetami (kopíčko) na jedno pouţití? Uveďte důvody (vyberte odpovídající tabulku, ve které můžete označit více možností): ANO pouţívám, protoţe

NE nepouţívám, protoţe

□ snadná manipulace □

vpich je dostatečný, vzniklá kapka krve stačí na vyšetření

□ vpich pacienta tolik nebolí

□

sloţitá manipulace

□

vpich je hrozně malý a nevytvoří se dostatečná kapka krve k vyšetření

□

vpich pacienta bolí stejně

□

sloţitá manipulace při výměně zásobníku s lancetami

□

jednoduchá manipulace při výměně zásobníku s lancetami

□

Jiné (uveďte).....................................................................................................................................

21. Otíráte první kapku krve, neţ krev naberete na testovací prouţek? □ ano (uveďte důvod)................................................................................................ □ ne (uveďte důvod)................................................................................................ 22. Myslíte si, ţe je potřeba měnit pracovní postup odběru glykémie u různých věkových skupin pacientů? □ ano

□ ne

□ nevím

121

23. Které z uvedených činností byste provedla při odběru kapilární krve na glykémii u seniora: □ vyzvu pacienta, aby si umyl ruce teplou vodou □ aplikuji teplý zábal na prsty, abych zajistil(a) lepší prokrvení prstu □ vyzvu pacienta, aby svěsil ruku před odběrem (cca 5 minut) □ zajistím dostatečnou hydrataci pacienta □ při odběru kapilární krve budu provádět kompresi od dlaně směrem ke konečkům prstů □ ţádná z moţností není potřeba □ jiné (uveďte)………………………………………………………......................... 24. Jaký je váš názor na ACCU-CHEK v souvislosti s poskytováním ošetřovatelské péče a vaší profesí? Odpovězte na dané poloţky:

☻ ☻ ☻ ☻ ☻ ☻ ☻ ☻ ☻ ☻ ☻

Ano

Ne

Nevím

s uţíváním ACCU-CHEKu jsem spokojen(á)

□

□

□

ACCU-CHEK je přehledný a snadno ovladatelný

□

□

□

údrţba a čištění ACCU-CHEKu je snadná a rychlá

□

□

□

měření ACCU-CHEKem je rychlé

□

□

□

měření ACCU-CHEKem je snadné sestra přichází do styku s biologickým materiálem méně neţ dříve měření glykémie ACCU-CHEKem umoţňuje zpětnou kontrolu uţivatelů (snadno stanovitelná odpovědnost za provedený výkon) ACCU-CHEK umoţňuje větší kontrolu identifikace pacienta je pro vás angličtina v přístroji problém v souvislosti s jeho uţíváním Okamţitá diagnostika u lůţka nemocného je výhodou

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

měření glykémie ACCU-CHEKem méně zatěţuje pacienta

□

□

□

25. Kdybyste si mohl(a) vybrat, jaký způsob měření glykémie byste preferoval(a) z pohledu vaší profese? □ odběr kapilární krve do kepu (tak jako dříve) □ odběr kapilární krve pomocí ACCU-CHEKU □ odběr kapilární krve pomocí osobního glukometru 26. Zde je prostor pro vaše připomínky a vyjádření k tématu: ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………........................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................

122

Monitoring procesu implementace moderní metody měření glykémie z pohledu uţivatelů všeobecných sester

Recommend Documents