VYUŽITÍ METODY FMEA PROCESU VE ZDRAVOTNICKÉ LABORATOŘI

Masarykova univerzita v Brně Lékařská fakulta

VYUŽITÍ METODY FMEA PROCESU VE ZDRAVOTNICKÉ LABORATOŘI

Bakalářská práce v oboru Zdravotní laborant

Vedoucí bakalářské práce:

Autor:

Ing. Dana Trávníčková

Kristýna Vlastová Brno, duben 2010

Jméno a příjmení autora: Kristýna Vlastová Název bakalářské práce: Využití metody FMEA procesu ve zdravotnické laboratoři Pracoviště: Laborex s.r.o., Ostrava Vedoucí bakalářské práce: Ing. Dana Trávníčková Rok obhajoby bakalářské práce: 2010

Souhrn: Aplikací metody FMEA na proces vyšetřování vzorků se snažíme odhalit možná rizika ovlivnění výsledků, navrhnout a realizovat opatření ke zlepšení kvality ve zdravotnické laboratoři.

Klíčová slova: Metoda FMEA Řízení kvality Laboratorní proces

Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.

Prohlašuji, že jsem tuto práci vypracovala samostatně pod vedením Ing. Dany Trávníčkové. V seznamu literatury jsem uvedla všechny použité literární a odborné zdroje. V Brně dne………………

………………………………… (vlastnoruční podpis autora)

Děkuji vedoucí bakalářské práce Ing. Daně Trávníčkové za cenné informace, rady a připomínky při tvorbě mé bakalářské práce. Dále děkuji pracovníkům Laborexu s.r.o., členům týmu FMEA, kteří svými návrhy přispěli k realizaci metody FMEA a vypracování této práce.

5

OBSAH 1. Úvod ……………………………………………………………………………………… 8 2. Popis procesů v laboratoři ……………………………………………………………... 9 3. Mapa procesů …………………………………………………………………………... 10 4. Popis metody FMEA …………………………………………………………………… 14 5. Výběr a charakteristika jednotlivých vyšetření ……………………………………… 17 5. 1 Bilirubin ……………………………………………………………………………. 17 5. 2 Základní vyšetření moči …………………………………………………………… 18 5. 2. 1 Chemická analýza moči ……………………………………………………... 18 5. 2. 1. 1 Acidita …………………………………………………………………. 18 5. 2. 1. 2 Bílkovina v moči ………………………………………………………. 18 5. 2. 1. 3 Glukóza v moči ………………………………………………………... 19 5. 2. 1. 4 Ketolátky v moči ………………………………………………………. 19 5. 2. 1. 5 Žlučová barviva v moči ……………………………………………….. 19 5. 2. 1. 6 Krev v moči ……………………………………………………………. 20 5. 2. 1. 7 Leukocyty v moči ……………………………………………………… 20 5. 2. 1. 8 Bakterie v moči ………………………………………………………… 20 5. 2. 1. 9 Hustota moči ……………………….………………………………….. 20 5. 2. 2 Kvantitativní vyšetření močového sedimentu ………………………………... 21 5. 3 Erytrocyty ………………………………………………………………………….. 22 5. 4 Neisseria gonorhoeae ……………………………………………………………… 22 5. 5 Chlamydia trachomatis ……………………………………………………………. 22 5. 6 Bakterie způsobující infekce močových cest ……………………………………… 23 5. 6. 1 Primární patogeny …………………………………………………………… 24 5. 6. 1. 1 Escherichia coli ……………………………………………………….. 24 5. 6. 1. 2 Staphylococcus saprophyticus subsp. Saprophyticus ………………… 24 5. 6. 2 Častěji se vyskytující patogeny ……………………………………………… 24 5. 6. 2. 1 Fermentující G- tyčinky z čeledi Enterobacteriaceae ………………… 24 5. 6. 2. 2 Enterokoky …………………………………………………………… 24 5. 6. 3 Méně časté patogeny ………………………………………………………… 25 5. 6. 3. 1 Staphylococcus aureus subsp.aureus …………………………………. 25 5. 6. 3. 2 Streptococcus agalactiae ……………………………………………… 25 5. 6. 3. 3 Haemophilus sp………………………………………………………… 25

6 6. Popis principů vyšetření ……………………………………………………………….. 26 6. 1 Stanovení celkového bilirubin spektrofotometricky ………………………………. 26 na analyzátoru UniCel DxC800 6. 2 Stanovení erytrocytů na analyzátoru LH 750 ………………………………………. 26 6. 3 Stanovení moči ……………………………………………………………………… 27 6. 3. 1 Stanovení moči chemicky na analyzátoru Aution MAX (AX-4280) ………… 27 6. 3. 1. 1 Acidita moči …………………………………………………………….. 27 6. 3. 1. 2 Bílkovina v moči ……………………………………………………….. 27 6. 3. 1. 3 Glukóza v moči …………………………………………………………. 27 6. 3. 1. 4 Ketolátky v moči ……………………………………………………….. 27 6. 3. 1. 5 Žlučová barviva v moči …………………………………………………. 28 6. 3. 1. 6 Krev v moči …………………………………………………………… .. 28 6. 3. 1. 7 Leukocyty v moči ………………………………………………………. 28 6. 3. 1. 8 Bakterie v moči …………………………………………………………. 28 6. 3. 1. 9 Hustota moči ……………………………………………………………. 29 6. 3. 2 Stanovení močového sedimentu na analyzátoru Iris iQ 200 ………………….. 29 6. 3. 3 Stanovení močového sedimentu mikroskopem ……………………………….. 29 6. 4 Bezkultivační průkaz Neisseria gonorrhoeae a Chlamydia trachomatis …………… .30 metodou PCR na přístroji Cobas Amplicor 6. 5 Kultivační průkaz původců infekcí močových cest ………………………………… 31 7. Popis postupů vyšetření ………………………………………………………………… 32 7. 1 Preanalytická fáze …………………………………………………………………... 32 7. 2 Bilirubin …………………………………………………………………………….. 33 7. 3 Moč …………………………………………………………………………………. 34 7. 3. 1 Moči chemicky na analyzátoru Aution MAX (AX-4280) ……………………. 34 7. 3. 2 Močový sediment na analyzátoru Iris iQ 200 ………………………………… 35 7. 3. 3 Moč mikroskopem metodou ………………………………………………….. 36 ,,STERNHEIMEROVO supravitální barvení“ 7. 4 Erytrocyty …………………………………………………………………………… 36 7. 5 Bezkultivační průkaz Neisseria gonorrhoeae a Chlamydia trachomatis …………... 37 metodou PCR na přístroji Cobas Amplicor 7. 6 Kultivační průkaz původců infekcí močových cest ………………………………… 39 8. Provedení metody FMEA a vyhodnocení pro vybraná vyšetření …………………… 41 9. Závěr……………………………………………………………………………………... 77

7

Seznam použitých symbolů a zkratek ATP

adenosintrifosfát

CFU

(colony forming units) jednotlivé kolonie

CO2

oxid uhličitý

CT

chlamydia trachomatis

CTM

kultivační transportní médium

CT/NG DIL

ředící roztok chlamydia trachomatis/ neisseria gonorrhoeae

CT/NG LYS

lyzační roztok chlamydia trachomatis/ neisseria gonorrhoeae

CSB agar

krevní agar

DNA

deoxyribonukleová kyselina

EKK

externí kontrola kvality

FMEA

(Failure Mode and Effect Analysis), analýza možnosti vzniku chyb

HCl

kyselina chlorovodíková

HDPE

(high density polyethylene) polyethylen s vysokou hustotou

IC

vnitřní kontrola

LED

světlo emitující diody

LIS

laboratorní informační systém

MCV agar

Mac Conkey agar

NASA

(National Aeronautics and Space Administration) národní úřad pro letectví a kosmonautiku

NG

neisseria gonorrhoeae

PC

(personal computer) osobní počítač

PCR

polymerázová řetězová reakce

SOP

standardní operační postup

TMB

tetramethylbenzidin

USA

(United States of America), spojené státy americké

VKK

vnitřní kontrola kvality

8

1. Úvod Metoda FMEA byla původně určena pro analýzy spolehlivosti složitých systémů v kosmickém výzkumu (byla vyvinuta NASA pro projekt Apollo) a jaderné energetice. V dnešní době neustálého zlepšování kvality ve všech oblastech, je metoda FMEA vhodným nástrojem k realizaci tohoto trendu. Kromě průmyslu, kde jsou kladeny požadavky na neustálé zlepšování kvality výrobku, dochází k rozvoji tohoto trendu i ve zdravotnictví. Nemocnice, soukromé laboratoře a jiná podobná zdravotnická zařízení jsou pod neustálým tlakem pojišťoven nuceny k akreditaci svých pracovišť a zvyšování kvality na trhu nabízených služeb. Tato situace vede ke vzniku konkurence a neustálého boje o své zákazníky (pacienty, lékaře….). Zavedení metody FMEA procesu by mělo vést ke zvyšování kvality zdravotnického zařízení, k zabránění vzniku neshod a chyb. Ve své práci se budu zabývat zavedením metody FMEA do procesu ve zdravotnické laboratoři a využití tohoto nástroje k zlepšení kvality procesu v laboratoři. Teoretická část bude věnována popisu procesů v laboratoři, metodě FMEA, dále charakteristice vybraných reprezentujících vyšetření, principům a postupům těchto vyšetření. Praktické části bude věnována kapitola Provedení a vyhodnocení metody FMEA. Závěr bude patřit přínosu metody FMEA v laboratoři.

9

2. Popis procesů v laboratoři Proces lze definovat jako skupinu logicky uspořádaných aktivit s jasně definovanými vstupy a výstupy, přičemž vstupní zdroje se během procesu transformují na výstupní produkty.Vstupy jsou ty věci nebo činnosti, které jsou v průběhu procesu přeměněny na požadované výstupy. Za vstupy pro laboratorní proces jsou brány objednávky nebo žádanka o vyšetření. Po daném požadavku nastupuje samotný proces (hlavní), tedy vyšetření biologického materiálu. Konečnou fázi tvoří výstup, kterým je protokol o výsledku. Laboratorní proces je možno rozdělit na další podprocesy : preanalytickou, analytickou a postanalytickou fázi, do kterých vstupují další, podpůrné procesy. Podpůrnými procesy preanalytické fáze jsou odběr a transport materiálu, evidence, příjem, identifikace

a

manipulace s materiálem (centrifugace , alikvotizace), skladování a zpracování vzorku. Do analytické fáze vstupují podpůrné procesy jako výběr dané metody, validace a verifikace metody, zpracování SOP, kalibrace metody, vlastní analýza vzorku, zajištění VKK a EKK. Podpůrnými procesy, které vstupují do postanalytické fáze, jsou kontrola a schválení výsledků analýzy, interpretace výsledků odpovědným pracovníkem, hlášení výsledků nacházejících se nad kritickými hodnotami, vystavení protokolu výsledků a likvidace vzorků. ( Ing. D.Trávníčková, 2009 Dizertační práce: Způsobilost procesů ve zdravotnických službách)

10

3. Mapa procesů Vytvořením mapy procesů byly identifikovány jednotlivé procesy, které jsou obsaženy ve 4 skupinách: ¾ Řídící procesy – jejich prostřednictvím se řídí chod laboratoře ¾ Hlavní proces – jejich výstupem je produkt určený zákazníkům laboratoře ¾ Procesy řízení zdrojů – slouží k řízení zdrojů, které laboratoř využívá ¾ Pomocné procesy – tyto procesy zajišťují podporu předcházejících skupin procesů

ŘÍDÍCÍ PROCESY STRATEGICKÉ ŘÍZENÍ A ZLEPŠOVÁNÍ OPERATIVNÍ ŘÍZENÍ KONTROLNÍ ČINNOSTI

PROCESY ŘÍZENÍ ZDROJŮ ŘÍZENÍ FINANČNÍCH ZDROJŮ ŘÍZENÍ LIDSKÝCH ZDROJŮ ŘÍZENÍ INFRASTRUKTURY ŘÍZENÍ INVESTIC ŘÍZENÍ INFORMAČNÍCH ZDROJŮ

HLAVNÍ PROCES VYŠETŘOVÁNÍ BIOLOGICKÝCH VZORKŮ POMOCNÉ PROCESY ZVYŠOVÁNÍ KVALIFIKACE PRACOVNÍŮ KOMUNIKACE SE ZÁKAZNÍKEM POSKYTOVÁNÍ DOPROVODNÝCH SLUŽEB

11 Řídící procesy Proces

Podproces Tvorba a aktualizace dlouhodobého záměru Stanovení

Strategické řízení a zlepšování

a aktualizace politiky kvality

Operativní řízení

Zadávání a řešení operativních úkolů Interní audity

Kontrolní činnosti

Vyřizování stížností

Procesy řízení zdrojů Proces

Podproces Tvorba a schválení rozpočtu

Řízení finančních zdrojů

Zpracování mezd Fakturace, oběh účetních dokladů Výběr nového pracovníka Zaškolení nového pracovníka

Řízení lidských zdrojů

Vzdělávání pracovníků Hodnocení způsobilosti pracovníků Ukončení pracovního poměru Nakupování laboratorního zřízení Doprava – svoz materiálu Údržba, úklid

Řízení infrastruktury

Odpadové hospodářství Bezpečnost práce Požární ochrana

Řízení investic

Řízení ínvestic Informační a komunikační struktura

Řízení informačních zdrojů

Podpora a rozvoj informačního systému Podpora uživatelů

Hlavní proces Proces

Podproces Preanalytická fáze

Vyšetřování biologických vzorků

Analytická fáze Postanalytická fáze

12 Pomocné procesy Proces

Podproces Specializační kurzy

Zvyšování kvalifikace pracovníků

Interní školení Semináře, konference, pracovní dny Průzkum spokojenosti zaměstnanců Webové stánky

Komunikace se zákazníkem

Průzkum spokojenosti zákazníků Dodávání odběrového materiálů

Poskytování doprovodných služeb

Praní prádla Likvidace nebezpečného odpadu

Procesní přístup přispívá k efektivnímu řízení kvality práce v laboratoři. Tento přístup nám umožňuje správné využití zdrojů, které máme k dispozici. Dnes se celá řada laboratoří zabývá preanalytickou fází i z pohledu rychlosti a způsobu dopravy vzorků z odběrových míst do laboratoře, doručením požadavku na vyšetření, odstraněním některých kroků preanalytické fáze. Obdobně je tomu i s postanalytickou fází. Laboratorní proces je složitý a nelze hodnotit jeho kvalitu bez dílčích fází a souvislostí. Laboratoř by měla měřit a vyhodnocovat některá kritéria svědčící o kvalitě a výkonu laboratorního provozu. Za kvalitní měření sice lze považovat výsledek kontrolního vzorku interní a externí kontroly kvality, ale vyhodnocení je často omezené na „výsledek spadá do povoleného rozmezí nebo ne“. Takový přístup nelze považovat za dostatečné řízení kvality laboratorního procesu. Celá řada moderních analytických technologií je vybavena vlastnostmi, které umožňují nadefinovat pravidla pro kontrolní měření na daném systému. V praxi se však velice zřídka setkáváme s tím, že většina laboratoří tento nástroj využívá právě pro řízení kvality laboratorního procesu, a pro jeho zlepšování snad žádná (Tintěra, 2008, Pešek 2003).

13 Schematické znázornění procesů v laboratoři

Vstup Objednávka,žádanka o vyšetření

Hlavní proces-vyšetřování biolog.materiálu zařízení

lidské zdroje budovy,prostory

normy

příručka kvality

metrologie

směrnice,instrukce laboratorní příručka

Preanalytická fáze

Analytická fáze

Postanalytická fáze

Skladování a zpracování vzorků

EKK

Likvidace vzorků

Manipulace se vzorkem

VKK

Vystavení protokolu

Evidence

Provedení analýzy

Hlášení výsledků

Příjem a identifikace vzorků

Zpracování SOP

Interpretace výsledků

Odběr a transport vzorků

Validace,verifikace

Kontrola a schválení výsledků

Výběr metody

Výstup protokol o výsledku

14

4. Popis metody FMEA procesu Metoda FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) představuje týmovou analýzu možností vzniku chyb (vad) v určitém procesu, dále hodnocení jejich rizik a návrh na jejich realizaci. Metoda FMEA byla vyvinuta v šedesátých letech v USA a byla původně určena pro analýzy spolehlivosti složitých systémů v kosmickém výzkumu (byla vyvinuta NASA pro projekt Apollo) a jaderné energetice. Velmi brzy se však začala využívat k prevenci výskytu neshod v dalších oblastech. Pro používání metody FMEA hovoří celá řada argumentů. Aplikace metody FMEA: ¾

představuje systémový přístup k prevenci nekvality

¾

zkracuje dobu řešení chyb procesu

¾

optimalizuje proces a vede ke snížení počtu změn ve fázi

realizace (umožňuje dělat věci správně napoprvé) ¾

umožňuje ohodnotit riziko možných chyb a na jeho základě stanovit

priority opatření, vedoucích ke zlepšení kvality procesu ¾

podporuje účelné využívání zdrojů

¾

poskytuje podklady pro zpracování nebo zlepšení plánu kvality

¾

je důležitou součástí kontrolního systému

¾

zlepšuje image a konkurenceschopnost organizace

¾

pomáhá zvýšit spokojenost zákazníka

¾

náklady vynaložené na její provedení jsou jen zlomkem nákladů, které

by mohly vzniknout při výskytu chyb (vad) v procesu

Kromě těchto předností metody FMEA je třeba také zdůraznit její výrazný psychologický efekt, který spočívá v posílení spoluzodpovědnosti širšího okruhu spolupracovníků za navrhovaný proces. Významným přínosem jejího používání je rovněž ,,uvědomění si možných rizik“. FMEA je metodou, kterou je nutno aplikovat v týmu, neboť její velkou výhodou je právě využití znalostí a zkušeností celé řady odborníků. V týmu by měli mít své zastoupení pracovníci podílející se na jednotlivých procesech laboratoře.

15

Analýza FMEA procesu probíhá v těchto fázích ¾ analýza a hodnocení současného stavu ¾ návrh opatření ¾ hodnocení stavu po realizaci opatření FMEA proces se obvykle provádí před zahájením nových postupů, při změnách postupů potřebných k realizaci zdravotnické laboratoře. Rovněž je velice cennou metodou pro analýzu a přezkoumání již používaného procesu (postupu), neboť umožňuje odhalit jeho slabá místa a tak iniciovat jeho zlepšení. Za provedení FMEA procesu je obvykle odpovědný pověřený pracovník, který týmu předkládá návrh jednotlivých postupů. Postup by měl zahrnovat všechny fáze procesů laboratoře až do předání protokolu o výsledku zákazníkovi (pacientovi). U FMEA procesu se postupně analyzují jednotlivé dílčí operace procesu v pořadí, jak na sebe navazují. Úkolem týmu je stanovit všechny možné vady, které se mohou v průběhu dané operace v procesu vyskytnout (možná chyba). V dalším kroku tým FMEA analyzuje působení možných chyb v konečné fázi na výstup, tedy protokol o výsledku pacienta (možné následky chyby). Ke každé možné chybě tým FMEA analyzuje všechny možné příčiny, které by ji mohly vyvolat (možné příčiny chyby). U stanovených možných chyb a jejich příčin tým dále zjišťuje, jaké kontrolní postupy jsou v procesu používány k tomu, aby možné chyby nebo jejich příčiny, v případě výskytu, byly před dalším postupem (operací) odhaleny. Hodnocení významu chyby (význam) se vztahuje k nejzávažnějším následkům chyby. V případě očekávaného výskytu chyby (výskyt), se u FMEA procesu posuzuje pravděpodobnost, že v průběhu procesu vlivem dané příčiny dojde ke vzniku chyby nebo selhání procesu. K posouzení této pravděpodobnosti se v případě statisticky zvládnutých procesů vychází ze znalosti způsobilosti procesů, konkrétně indexu Cpk, který je přímo svázán s pravděpodobností výskytu neshod. Při posuzování odhalitelnosti (odhalitelnost) chyby tým posuzuje účinnost stávajících kontrolních postupů pro odhalení výskytu možné chyby nebo její příčiny před tím, než konečný protokol o výsledku opustí prostory laboratoře.

16 Rizikové číslo jednotlivých možných chyb, vyvolaných určitou příčinou, se vypočte jako součin bodového hodnocení významu chyby, pravděpodobnosti výskytu chyby a pravděpodobnosti odhalitelnosti chyby: Rizikové číslo = význam x výskyt x odhalitelnost

Návrh opatření Pro skupinu možných chyb s vyššími hodnotami rizikového čísla než je zvolená mezní hodnota tým navrhuje opatření, která by riziko těchto možných chyb měla snížit (doporučená opatření). Přednost by měla být dána opatřením snižujícím pravděpodobnost výskytu chyb. Vhodným opatřením v této oblasti je například zavedení statistické regulace a pravidelné vyhodnocování způsobilosti procesu. Soubor doporučených opatření tým předkládá odpovědnému vedoucímu ke schválení a přidělení odpovědnosti, včetně termínu realizace (odpovědnost , termín realizace). Hodnocení stavu po realizaci opatření Po realizaci tým FMEA nejprve analyzuje, zda provedená opatření odpovídají plánovaným opatřením a opětovně hodnotí riziko chyb, na které byla opatření zaměřena, nebo které mohly být opatřením ovlivněny. Nově zjištěné hodnoty umožňují posoudit účinnost jednotlivých opatření a případně opětovně vyčlenit možné chyby s vysokou mírou rizika. (Plura, 2001)

17

5. Výběr a charakteristika jednotlivých vyšetření Výběr vyšetření k realizaci metody FMEA byl proveden tak, aby postihl co nejvíce odborností (biochemie, hematologie a mikrobiologie) v laboratoři. Při výběru se kladl důraz na rozdílnost provedení jednotlivých vyšetření (automatizovaným analyzátorem a manuálním provedením) a také na odlišný princip jednotlivých stanovení. Záměrem bylo postihnout co nejvíce operací při vyšetřování vzorků.

5.1 Bilirubin Bilirubin je produktem metabolismu hemu. Dospělé erytrocyty přežívají v periferní krvi asi 120 dní, pak jsou vychytávány retikuloendotelovým systémem sleziny a jater. Zde se uvolněný hemoglobin štěpí na hem a globin. Po uvolnění železa z hemu je hem oxidován na zelený biliverdin mikrosomálním enzymem hem-oxigenázou. Biliverdin je pak redukován biliverdin-reduktázou na hnědočervený bilirubin. Takto vytvořený bilirubin se dostává do plasmy jako volný, ničím nekonjugovaný, nerozpustný ve vodě. Je rozpustný jedině v organických činidlech střední polarity, jako je například chloroform. Po vazbě na albumin, v poměru dva moly bilirubinu na jeden mol albuminu, může být transportován ve vodném prostředí plazmy a extracelulární tekutiny. Jaterními buňkami je bilirubin vychytáván z plazmy. Poměrně objemná molekula konjugovaného bilirubinu, rozpustného ve vodném prostředí, je transportována do žlučových kapilár jaterní buňky, odtud do žlučovodů a do duodena. Další přeměna se děje v tlustém střevě, kde dochází k redukci bilirubinu střevními bakteriemi na bezbarvé sloučeniny, souhrnně nazývané urobilinogeny. Ty se vylučují stolicí. Část urobilinogenů se ve střevě částečně vstřebává a enterohepatálním oběhem je přiváděna zpět do jater. Velmi malá část urobilinogenů se dostává periferní cirkulací do ledvin a je vylučována močí. Referenční rozmezí: celkového bilirubinu

do 17 µmol/l

nekonjugovaného bilirubinu

do 12 µmol/l

konjugovaného bilirubinu

do 5 µmol/l

Stav, při kterém dochází ke zvýšení hladiny bilirubinu v séru, se nazývá hyperbilirubinémie. (Čermáková,2003)

18

5.2 Základní vyšetření moči Do základního vyšetření moči patří chemická kvalitativní analýza moči a vyšetření močového sedimentu. 5.2.1 Chemická analýza moči Základní kvalitativní vyšetření zahrnuje vyšetření pH moči, průkaz přítomnosti bílkovin, glukózy, ketolátek, žlučových barviv, bilirubinu, urobilinogenu a průkaz krve v moči. V současnosti se k vyšetření užívají diagnostické proužky (papírky), které jsou obvykle vyhodnocovány subjektivně okem, existují však i speciální reflexní fotometry, umožňující poloautomatické či dokonce automatické zpracování a objektivní vyhodnocení papírkových testů. (Racek, 1999) 5.2.1.1 Acidita (pH) moči Hodnota pH moči se obvykle pohybuje v rozmezí 5-6. Extrémní hodnoty jsou 4,5-7,5. Hodnotu pH moči ovlivňuje potrava- rostlinná strava moč alkalizuje, živočišná naopak acidifikuje. Změny pH moči mohou být rovněž projevem kompenzační činnosti ledvin u chronických poruch acidobazické rovnováhy, mohou být způsobeny i některými léčivy. (Racek, 1999) 5.2.1.2 Bílkovina v moči Za běžných okolností je do moči vylučováno malé množství bílkovin (asi 0,10 – 0,15 g za 24 hodin). Velká část těchto bílkovin je tvořena albuminem z plasmy, který má malou molekulovou hmotnost (kolem 70 000), filtruje se v glomerulech, není vstřebáván v tubulech a dostává se do definitivní moči. Dalším zdrojem bílkovin jsou tubuly, které vylučují hlavně Tamm-Horsfallův mukoprotein, a nakonec prostatické a vaginální sekrety. Za patologický nález, nazývaný proteinurie, se pokládá (Čermáková, 2003)

vyloučení 0,20 g bílkovin za 24 hodin.

19 5.2.1.3 Glukóza v moči Glukózu i jiné cukry v moči stanovujeme v převážné většině u podezření na dědičnou poruchu metabolismu. Glukóza je nízkomolekulární látka a je volně filtrována glomerulem. Její koncentrace v primární moči je stejná jako v plazmě. Prakticky všechna glukóza je reabsorbována buňkami proximálního tubulu, tento proces je aktivní. Je-li dosaženo tubulárního maxima, dojde ke glykosurii. To nastává: ¾ přesáhne-li koncentrace glukózy v plasmě tzv. renální práh pro glukózu. Jeho hodnota je silně individuální, v průměru činí 9-10 mmol/l . U diabetiků někdy pozorujeme zvýšení renálního prahu. ¾ Při zvýšení glomerulární filtrace, např. v těhotenství. (Racek, 1999) 5.2.1.4 Ketolátky v moči Nadměrné množství ketolátek vzniká ve tkáních, kde se energie získává převážně z mastných kyselin (tuků). Je to například u hladovění, nevhodných diet s vyloučením cukrů, u nevhodně léčeného diabetika (nedostatek inzulínu), po dlouhodobém fyzickém výkonu, kdy je spotřebován svalový glykogen, nejsou-li přiváděny cukry. (Racek, 1999) 5.2.1.5 Žlučová barviva v moči Ze žlučových barviv prokazujeme bilirubin a urobilinogen. V moči se vyskytují u různých typů poškození jater a žlučových cest, dále při obstrukčním ikteru, kdy pro překážku ve žlučovodu vázne odtok žluči do střeva a bilirubin se nemůže vylučovat do stolice. U poškození jaterního parenchymu se bilirubin dostává zpět do krve, což je způsobeno poruchou polarity žlučového a krevního pólu jaterní buňky. Stoupající koncentrace má za následek jeho přechod do moči. Urobilinogen v moči zachytíme rovněž u hepatitidy a u hemolytického ikteru. Z velkého množství bilirubinu, který se dostává do střeva, vzniká nadměrné množství urobilinogenu. Ten se vstřebáváním dostává do oběhu a odtud do moči. Za normálních okolností není bilirubin ani urobilinogen v moči zjistitelný. V mnoha případech se bilirubin objevuje v moči ještě před klinickou manifestací choroby a jeho důkaz může být cennou pomůckou u včasného odhalení jaterní poruchy. (Čermáková, 2003)

20 5.2.1.6 Krev v moči Krev v moči neboli hematurie je vždy závažný nález a většinou je spojen s chorobami orgánů urogenitálního ústrojí. Tyto orgány mohou být nejčastěji postiženy úrazem, zánětem, tumorem nebo vznikem močových kamenů. (Racek, 1999) 5.2.1.7 Leukocyty v moči Bakteriální zánět močových cest či ledvin bývá příčinou leukocyturie. Při recidivujících zánětech je třeba myslet na cizí těleso v močových cestách (např.konkrement), retenci moči či vrozenou anomálii vývodných močových cest. (Racek, 1999)

5.2.1.8 Bakterie v moči Téměř většina bakterií vyvolávajících infekce močových cest a ledvin je schopna produkovat dusičnany (nitráty). Průkaz nitritů tedy svědčí pro uroinfekci. Vyšetření je třeba provádět v první ranní moči. Průkaz nitritů se hodí spíše ke sledování léčby. (Racek, 1999) 5.2.1.9 Hustota moči Stanovení hustoty spolu s měřením objemu moči nám poskytuje cenné informace o koncentrační a zřeďovací schopnosti ledvin, která může být narušena především v konečných stádiích ledvinových chorob. Hustota závisí na množství a povaze rozpuštěných látek. Při nízkém příjmu tekutin ledviny zadržují vodu a moč má vyšší hustotu. Je-li přísun tekutin nadměrný, zbavují ledviny organismus přebytečné vody a moč má nízkou hustotu. (Čermáková, 2003)

21 5.2.2 Kvalitativní vyšetření močového sedimentu V moči jsou přítomné jak rozpustné tak nerozpustné složky. Při kvalitativním vyšetření hodnotíme jak orgánové (erytrocyty, leukocyty, epitelie, válce), tak i neorgánové složky (krystaly solí a amorfní soli) močového sedimentu.Hodnocení nálezu erytrocytů a leukocytů bylo uvedeno u chemického vyšetření moči. Kulaté epitelie ledvinových tubulů považujeme vždy za patologický nález a svědčí pro vážné poškození ledvin. Nález kvasinek je častější u diabetiků a pacientů s poruchou imunity včetně osob léčených imunosupresivy. Válce jsou odlitky tubulů, vždy renálního původu. Jsou-li v moči erytrocytární válce, je hematurie renálního původu. Přítomnost leukocytárních válců svědčí o tom, že zánět postihuje ledviny. Epiteliální a voskové válce ukazují na závažnou nefropatii. Stejně tak nález granulovaných válců, jejichž jemná či hrubá granula mají původ v denaturovaných bílkovinách při proteinurii a na jejichž tvorbě se nejspíše podílejí i degenerované tubulární epitelie, byl vždy považován za známku poškození ledvin. Množství granulovaných válců jsme však pozorovali i v moči sportovních otužilců po expozici ve studené vodě. Konečně ojedinělý nálezů hyalinních válců je běžně pozorován u nemocných dehydratovaných, s horečkou a v acidóze. Tyto stavy vytvářejí optimální podmínky pro vysrážení Tamm-Horsfalova mukoproteinu, produktu tubulárních buněk, který tvoří základ těchto válců. (Racek, 1999)

http://www.mnof.cz/sediment/index.htm

22

5.3 Erytrocyty Erytrocyt je bezjaderná buňka, v krvi nejpočetněji zastoupená. Neobsahuje většinu nitrobuněčných organel, proto erytrocyt považujeme spíše za neúplnou buňku. Buněčná membrána vlastně uzavírá přesycený roztok hemoglobinu. Barva hemoglobinu a poměrně velký počet erytrocytů v krvi dává krvi charakteristické červené zbarvení. Bikonkávní tvar erytrocytu představuje optimální poměr povrchu k objemu a je velmi výhodný proto, že může být deformován při průchodu kapilárou nebo mezi endotelovými buňkami. Erytrocyty přežívají v obvodové krvi po dobu 110-120 dní. Hlavní funkcí erytrocytů v organismu je přenos kyslíku z plic do tkání a oxidu uhličitého opačným směrem. Tuto funkci zprostředkovává hemoglobin. Hodnoty erytrocytů jsou pro obě pohlaví různá, u mužů se pohybují v rozmezí 4,5-5,9 *1012/l a u žen 4-5,2 *1012/l. Ke změnám hodnot dochází u různých anémií, polycytémií, poruch krvetvorby, krvácivých stavů a jiných patologických stavů. (Lexová, 2000, Pecka, 2006)

5.4 Neisseria gonorrhoeae Neisserii gonorrhoeae řadíme mezi gramnegativní aerobní nebo mikroaerofilní koky . Jedná se o gramnegativní lehce zploštělé koky. Vyskytují se téměř vždy ve dvojicích, přičemž jeden kok je převrácen ke druhému členu dvojice zploštělou stranou, takže celý útvar budí dojem „kávového zrna“. Neisseria gonorrhoeae je patogenní pouze pro člověka. Choroba způsobena gonokokem se česky nazývá kapavka , latinsky gonorrhoea. Kapavka je klasická pohlavní choroba, charakterizovaná zpravidla neinvazivním zánětem urogenitálních sliznic. (Votava.2003)

5.5 Chlamydia trachomatis Chlamydie jsou jedny z mála bakterií s obligátním nitrobuněčným parazitismem . Nejsou totiž schopné syntetizovat ATP a jsou tak závislé na zisku energie z makroergních vazeb ATP z hostitelské buňky, bývají proto označovány jako energetičtí parazité. Strukturně jsou podobné gramnegativním bakteriím .

23 Chlaydia trachomatis je častým původcem zánětu v urogenitální oblasti (sérotypy D-K), lymphogranuloma venereum (sérotypy L1, L2, L2a, L3) a trachomu (sérotypy A,B,Ba a C). Sérotypy D-K C.trachomatis se vyskytují celosvětově a jsou původci urogenitálních sexuálně přenosných infekcí, které jen odhadem představují více než 50% všech urogenitálních nákaz . Trachom je chronická keratokonjuktivitida vedoucí až k ložiskovým nekrózám a k jizvám na spojivce. Lymphogranuloma venereum je charakterizována postižením lymfatických uzlin s tvorbou bolestivých, navenek se provalujících

bubonů. Vede také k rozsáhlému

destruktivnímu zánětu s následným zjizvením hlavně v tkáni genitálu a konečníku. (Votava.2003)

5.6 Bakterie způsobující infekce močových cest Bakteriální buňka má pevnou buněčnou stěnu, pod níž je cytoplasmatická membrána obalující cytoplasmu, ve které je uloženo jádro bez membrány (chromatinové tělísko, které neobsahuje jadérko). Cytoplasmatická membrána, která je selektivně permeabilní, je spolu s jádrem nejdůležitější části mikrobiální buňky. Cytoplasmatická membrána obsahuje řadu enzymů, zabezpečuje transport látek a podílí se na syntéze bílkovin. Na povrchu buněk bývá pouzdro (kapsula), u mnoha bakterií nacházíme organely – bičíky umožňující pohyb nebo fimbrie, proteinová vlákna na celém povrchu bakterií.Bakterie se vyskytují ve dvou základních tvarech: ¾ kulovité bakterie, které nazýváme koky, jejich velikost se pohybuje kolem 1 mikrometru. Koky existují v různých seskupeních. Dvojice koků převrácených k sobě jako kávová zrna jsou diplokoky (gonokoky), dvojice protáhlé ve tvaru plamene svíčky jsou pneumokoky, v hrozníčcích ovoidních útvarů jsou enterokoky. Koky mohou být seřazeny do řetízků – streptokoky, do shluků – stafylokoky a další. ¾ tyčkovité bakterie čili bacily se vyznačují velkou tvarovou různorodostí s variabilní délkou od drobných tyčinek (bacily), prohnutých rohlíčků (vibria), spirálovitých tyčinek (spirochety) až po vláknité útvary (aktinomycety). Tyčinky mohou být také kyjovitě zahrocené (korynebakterie) a jiné. Jejich velikost se pohybuje v rozmezí od 1 a více mikrometrů. (Podstatová,2001)

24 5.6.1 Primární patogeny 5.6.1.1 Escherichia coli Jedná se o gramnegativní nesporulující tyčinku, délky 2-3 µm a tloušťky 0,5-0,8 µm. Escherichia coli se řadí mezi nejčastější patogeny močových cest. (Votava, 2003) 5.6.1.2 Staphylococcus saprophyticus subsp. saprophyticus Řadí se mezi koagulasanegativní stafylokoky. Jedná se o grampozitivní koky, velikosti 1 µm, vyskytující se především v nepravidelných shlucích tvaru hroznů. V patogenezi močových cest se uplatňuje jako původce cystitid. (Votava, 2003)

5.6.2 Častěji se vyskytující patogeny 5.6.2.1 Fermentující G- tyčinky z čeledi Enterobacteriaceae (Klebsiella sp.,Proteus sp., Enterobacter sp. atd.) Jedná se o gramnegativní nesporulující tyčinky, délky 2-3 µm a tloušťky 0,5-0,8 µm. Společně s E. coli jsou původci infekcí urogenitálního traktu. (Votava, 2003) 5.6.2.2 Enterokoky Enterokoky jsou grampozitivní, oválné až lehce protáhlé koky, uspořádané ve dvojicích, drobných shlucích nebo krátkých řetízcích. Jsou fakultativně anaerobní, katalasa negativní. Podílí se na infekcích močových cest. (Votava, 2003)

25

5.6.3 Méně časté patogeny 5.6.3.1 Staphylococcus aureus subsp. aureus Jedná se o grampozitivní koky, koagulásapozitivní, velikosti1 µm, vyskytující se v párech, velmi malých řetízcích o nejvýše čtyřech buňkách a především v nepravidelných shlucích tvaru hroznů. (Votava, 2003) 5.6.3.2 Streptococcus agalactiae, (event. jiné β-hemolytické streptokoky) Řadí se mezi fakultativně anaerobní grampozitivní koky, které se seskupují do dvojic až řetízků. Streptococcus agalactiae je původcem cystitid. (Votava, 2003) 5.6.3.3 Haemophilus sp. Hemofily jsou drobné, nepohyblivé, nesporulující pleomorfní tyčinky. Kromě jiných infekcí se podílí na vzniku urogenitálních infekcí. (Votava, 2003)

4. http://cs.wikipedia.org/wiki/Escherichia_coli 5. http://fvl.vfu.cz/sekce_ustavy/mikrobiologie/obrazova_priloha/mikrob/3.html 6. http://www.trios.cz/_sgt/m3m2_1.htm

26

6. Popis principů vyšetření 6.1 Stanovení celkového bilirubin spektrofotometricky na analyzátoru UniCel DxC800 Pro měření celkové koncentrace bilirubinu se používá diazo end point metoda. Při reakci tvoří bilirubin s diazo sloučeninou azobilirubin za přítomnosti akcelerátoru kofeinu, benzoátu a acetátu. Systém monitoruje změny absorbance při 520 nm. Změna absorbance je přímo úměrná koncentraci bilirubinu ve vzorku. Schéma chemické reakce

kofein

Celkový bilirubin + diazo + H+

Azobilirubin benzoát,acetát

Vlastní zbarvení séra může zkreslit výsledky analýzy na rozhraní fyziologických a patologických hodnot. K analýze nelze použít hemolytické a silně lipemické vzorky. Odběr krve nevyžaduje zvláštní podmínky(výsledky bilirubinu ovlivňuje léčba pacienta lékem Naproxen), zato nesprávné uchování vzorku je častou příčinou chybných, většinou nižších výsledků. Bilirubin je velice citlivý na světlo (je fotosenzibilní), proto krev a především plasma nebo sérum nesmí být vystaveny aktivnímu světlu. Rozkladu napomáhá také zvýšená teplota, proto je nutné zpracovat vzorky co nejdříve, nebo je uchovávat v chladu a temnu, nejdéle však 12h.(Manuál analyzátoru UniCel DxC800)

6.2 Stanovení erytrocytů na analyzátoru LH 750 Stanovení je založeno na Coulterově principu, který zjišťuje počet a velikost buněk detekcí a měřením změn elektrického odporu při průchodu pevné částice ve vodivé kapalině skrz malý otvor. Každá buňka ve vodivém roztoku funguje jako izolant. Při průchodu každé buňky aperturou se dočasně zvýší odpor elektrické cesty mezi 2 ponořenými elektrodami umístěnými po jedné na obou stranách apertury, tím vzniká elektrický impuls. Počet impulsů signalizuje počet částic, velikost elektrického impulsu je úměrná objemu buňky. (Manuál analyzátoru LH 750)

27

6.3 Stanovení moči 6.3.1Stanovení moči chemicky na analyzátoru Aution MAX AX-4280 Jako zdroj záření se používá LED (světlo emitující diody) o vlnových délkách 430, 565, 635 a 760 nm. Záření z tohoto zdroje dopadá na testační proužek (jednotlivé indikační zóny testačního proužku), ze kterého se záření odráží na pomocné zrcadlo, jenž nasměruje paprsek na detektor.(Manuál analyzátoru Aution Max AX-4280 ) 6.3.1.1 Acidita (pH) moči Indikační zóna obsahuje směsný acidobazický indikátor s barevným přechodem z oranžové přes žlutou a zelenou do modré v rozmezí 5-9. Acidita moči se musí vyšetřit zásadně v čerstvé moči. (Čermáková, 2003) 6.3.1.2 Bílkovina v moči Princip je založen na ,,proteinové chybě“ indikátoru. V roztoku indikátoru je udržováno kyselé pH (pH=3) pomocí nárazníku. V přítomnosti bílkovin se posunuje barevný přechod indikátoru k nižším hodnotám pH. (Čermáková, 2003) 6.3.1.3 Glukóza v moči Glukóza je oxidována vzdušným kyslíkem za katalýzy glukózooxidázy na glukonolakton a peroxid vodíku, který oxiduje za katalýzy peroxidázy chromogenní systém na výrazně zbarvené produkty. (Čermáková, 2003) 6.3.1.4 Ketolátky v moči Důkaz je založen na principu zkoušky reakce ketolátek s nitroprussidem sodným v alkalickém prostředí. Vzniká fialově zbarvený reakční produkt (Legalova zkouška). (Čermáková, 2003)

28

6.3.1.5 Žlučová barviva v moči Využívá se reakce bilirubinu se stabilizovanými diazoniovými solemi v kyselém prostředí. Reakční produkt je růžové až červené azobarvivo.Bilirubin je velmi citlivý na světlo, proto nesmíme nechat moč stát na světle a vyšetření provedeme co nejdříve. Urobilinogen dokazujeme Ehrlichovou reakcí, při které v silně kyselém prostředí koncentrované HCl reaguje urobilinogen s p-dimethylaminobenzaldehydem za vzniku jahodově červeného zbarvení. Moč pro stanovení musí být vychladlá, aby nedocházelo ke vzniku nesprávně pozitivních výsledků a nesmí dlouho stát na světle a v teple pro nestálost urobilinogenu. (Čermáková, 2003) 6.3.1.6 Krev v moči Princip je založen na pseudoperoxidázové aktivitě hemu. V reakční zóně je organický peroxid a chromogenní indikátor. Hemové železo katalyzuje oxidaci indikátoru organickým peroxidem na jeho barevnou formu. (Čermáková, 2003) 6.3.1.7 Leukocyty v moči Leukocytová esteráza se uvolňuje z neutrofilů, štěpí estery a tvoří pyrrol, který reaguje s diazoniovými solemi za vzniku růžovočerveného azobarviva. (Čermáková, 2003) 6.3.1.8 Bakterie v moči Test je založen na tom, že většina mikroorganismů přítomných v močovém ústrojí má schopnost redukovat dusičnany běžně obsažené v moči na dusitany. Dusitany reagují v kyselém prostředí s aromatickými aminy za vzniku diazoniové soli, která poskytuje s alfanaftylaminem růžovočervené azobarvivo. Zbarvení zóny nastává až v přítomnosti 105 a více bakterií v 1 ml moči. (Čermáková, 2003)

29

6.3.1.9 Hustota moči Vyšetření je založeno na faktu, že přítomnost a množství rozpuštěných látek v moči působí změny disociační konstanty elektrolytu v testační zóně proužku.. Tato změna je registrována chromogenním systémem za vzniku zbarvení. (Čermáková, 2003) 6.3.2 Stanovení močového sedimentu na analyzátoru Iris iQ 200 Vzorek (0,95 ml) je po promíchání aspirován jehlou do planární průtokové kyvety, kde po přidání speciálního roztoku probíhá digitální snímání částic, které jsou obsaženy ve vzorku. Sofistikovaný software poté jednotlivé částice porovná na základě mnoha kritérií s databází uloženou v paměti počítače. Výstupem jsou jednotlivé snímky částic, zařazené do příslušných kategorií a číselné vyjádření jejich koncentrace ve vzorku. Tato technologie umožňuje nejen archivaci výsledků, ale i jejich dodatečné vyhodnocení na obrazovce. Na základě uvedených pravidel tedy potom dochází buď k odeslání hotových výsledků do LIS, nebo k jejich uchování pro posouzení operátorem na obrazovce. (Manuál analyzátoru Iris iQ 200) 6.3.3 Stanovení močového sedimentu mikroskopem Po zakoncentrování močového sedimentu 20x a následném obarvení, se sediment nejdříve prohlíží při 100x zvětšení, aby se posoudilo rovnoměrné rozložení elementů v preparátu, a pak se počítají elementy při zvětšení 400x v 10 ,,typických“ zorných polích. (Příbalový leták Sternheimerova barvení )

30

6.4 Bezkultivační průkaz Neisseria gonorrhoeae a Chlamydia trachomatis metodou PCR na přístroji Cobas Amplicor Cobas Amplicor je automatický analyzátor, ve kterém se automaticky provádí amplifikace a detekce v jednom integrovaném systému. Proces je rozdělen do tří fází: amplifikace, hybridizační reakce a detekční reakce. Amplifikace terčové nukleové kyseliny z klinického vzorku se dosahuje použitím enzymu AmpErase a deoxyuridin-trifosfátu, tím se snižuje riziko kontaminace produkty z předchozích PCR. Zpracované vzorky se přidají do amplifikační směsi v amplifikačních zkumavkách (A-zkumavkách), ve kterých dochází k PCR-amplifikaci. Reakční směs se zahřívá, aby se denaturovala dvouřetězová šroubovice DNA a exponovaly se specifické primerové terčové sekvence Chlamydia trachomatis nebo Neisseria gonorrhoeae. Během ochlazování směsi dochází k annealingu biotinylovaných primerů k terčové DNA. Tepelně stálá polymeráza DNA Thermus aquaticus za přítomnosti nadbytku deoxynukleosid-trifosfátu, včetně trifosfátů deoxyadenosinu, deoxyguanosinu a deoxyuridinu, prodlužuje annealované primery podél terčových templátů a vytváří dvouřetězcovou molekulu DNA, která se nazývá amplikon. Přístroj Cobas Amplicor Analyzer opakuje tento proces automaticky po stanovený počet cyklů, přičemž v každém cyklu se množství amplikonové DNA teoreticky zdvojnásobuje. Po amplifikaci přidá přístroj do A-zkumavek automaticky denaturační roztok, který chemicky denaturuje amplikon za tvorby jednořetězcové DNA. Alikvotní podíly denaturovaného amplikonu se pak odměří do detekčních kelímků. Do těch se dále přidá suspenze magnetických částic potažených oligonukleotidovou sondou specifickou pro C. trachomatis nebo N. gonorrhoeae. Biotinem značený amplikon C. trachomatis nebo N. gonorrhoeae je hybridizován k terčově specifickým oligonukleotidovým sondám navázaným na magnetické částice.

31 Po hybridizační reakci opláchne přístroj v D-kelímcích (detekčních) magnetické částice, aby se odstranil nenavázaný materiál, a přidá konjugát avidinu s křenovou peroxidázou. Tento konjugát se váže na biotinem značený amplikon hybridizovaný na terčově specifické oligonukleotidové sondy navázané na magnetické částice. Nenavázaný konjugát pak přístroj opláchnutím magnetických částic odstraní a přidá roztok substrátu obsahující peroxid vodíku a tetramethylbenzidin (TMB). Za přítomnosti peroxidu vodíku katalyzuje navázaná křenová peroxidáza oxidaci TMB na barevný komplex, jehož absorbanci přístroj proměřuje při 660 nm.(Manuál analyzátoru Cobas Amplicor )

6.5 Kultivační průkaz původců infekcí močových cest Hlavním cílem mikrobiologické kultivace je získat čistou kulturu mikroba a stanovit jeho příslušnost z materiálu odebraného od nemocných a pak určit původce nemoci. Zachycení živého patogenního mikroba je významným důkazem v diagnostice infekčního onemocnění. Kultivační média musí splňovat optimální podmínky pro růst mikrobů (krevní agar, McConkey agar, Sabouradův agar). Za optimálních podmínek mají mikroby obrovskou rozmnožovací schopnost. Kromě živin v kultivačních médiích je třeba pro růst mikroba zajistit optimální teplotu (36±1°C), vlhkost, pH prostředí, zvýšenou tenzi CO2. (Červenková, 2007)

32

7. Popis postupů jednotlivých vyšetření 7.1 Preanalytická fáze ( bilirubin, erytrocyty, moč chemicky a močový sediment) Základním předpokladem pro vydání správného výsledku je preanalytická fáze. Startem preanalytické fáze je příprava pacienta, která zahrnuje dodržení podmínek a dietních omezení pro správný odběr. Před samotným odběrem je nutná kontrola vyplnění žádanky, příprava odběrového materiálu a jeho identifikace. Během odběru by se nemělo zapomenout na dodržení správného pořadí odběrových zkumavek pro jednotlivá vyšetření(1.zkumavky bez přísad, 2.zkumavky pro hemokoagulaci, 3.ostatní zkumavky s přísadami) a při odběru nesrážlivé krve je třeba bezprostředně po odběru krev promíchat (aby nedošlo ke srážení). Spolehlivého výsledku analýzy moče lze dosáhnout pouze za předpokladu správného odběru, transportu a uskladnění moče. Transport moče do laboratoře by neměl přesáhnout dobu 2 hodin. Dalším krokem preanalytické fáze u mikroskopové metody je zahuštění moče (20x). Ve zkumavce s konickým koncem necháme 6-8 ml moče. Takovouto zkumavku centrifugujeme 10 minut při 2000 otáčkách/1 minutu. Po centrifugaci moč odsajeme a tím nám v konickém konci zkumavky zůstane 0,5 ml močového sedimentu. Preanalytická fáze pokračuje identifikací odebraného materiálu čárovým kódem, zadáním žádanky do LIS a v případě bilirubinu centrifugací k tomu určených zkumavek s odběrovým materiálem. Centrifugace se pro účely biochemie provádí při 3500 otáčkách/minutu po dobu 10 minut.

33

7. 2 Bilirubin na analyzátoru UniCel DxC 800 Analytická fáze: Samotná analytická fáze začíná přípravou analyzátoru. Ta zahrnuje přípravu reagencie (T-Bil), kalibraci a kontrolu kvality. Každá souprava T-Bil obsahuje dva zásobníky s reagencií Bilirubin Reagent (2x400 testů). Po přípravě reagencie dle přiloženého příbalového letáčku je reagencie stabilní po dobu 30 dní při teplotě +2 až +8°C. Reagencie Total Bilirubin, pokud je skladována neotevřená, je při pokojové teplotě stabilní až do data expirace uvedeného na obalu reagenčního zásobníku. Po přípravě analyzátoru se vloží reagenční zásobník do analyzátoru a dojde k načtení čárového kódu.Před spuštěním kontrolního materiálu nebo pacientských vzorků musí být v paměti systému platná kalibrace. Kalibrace se za normálních provozních podmínek provádí každých 14 dní, nebo při změně šarže reagencie, náhradních dílů nebo při údržbě tak, jak je uvedeno v manuálu UniCel DxC 800. Během kalibrace systém provede ověřovací kontrolu a na konci kalibrace poskytne kalibrační údaje. Pokud kalibrace není přijatá, nelze měřit žádné vzorky. Kontrola kvality je zajištěna použitím Kontrolního materiálu ,,Synchron Control Multilevel (level 1,2,3) Beckman Coulter pro kontrolu T-Bil a Assayed Human Multi Sera (Level 2,3), Randox pro kontrolu D-Bil. Pro analýzy pacientských vzorků se používají primární zkumavky. Pokud zkumavka obsahuje nízkou hladinu séra, použijí se kepy. Pro programovaní a přenos dat se využívá spojení online (analyzátor-LIS). Postanalytická fáze: Tuto fázi tvoří zpracování dat, kdy UniCel DxC 800 provádí všechny kalkulace automaticky a vydává až výslednou hodnotu. Výsledkem stanovení jsou tedy naměřené hodnoty z analyzátoru. Jestliže laborant ředí vzorky ručně, systém provede přepočet hodnot, pokud laborant vloží potřebné údaje do systému během programování vzorku. (Manuál analyzátor UniCel DxC800)

34

7. 3 Moč 7. 3. 1 Moč chemicky na analyzátoru Aution Max AX 4280 Analytická fáze: Samotná analytická fáze začíná přípravou analyzátoru. Ta zahrnuje kalibraci a kontrolu kvality. Kalibrace v pravém slova smyslu se neprovádí, nahrazuje ji kontrola reflektance. Jedná se o kontrolu správnosti vlnových délek používaných v měření. Tato kontrola se provádí jednou měsíčně s k tomu určenými testačními proužky - bílým a šedým. Tyto proužky nevyžadují zvláštní uskladnění. Kontrola kvality je zajištěna použitím tekutého kontrolního materiálu. Po přípravě analyzátoru je na řadě samotné měření vzorku moče. Před vložením moče do analyzátoru laborant provede vizuální kontrolu barvy moče. V případě tmavého zbarvení je moč vyšetřena manuálně s 1% jodovou tinkturou na přítomnost bilirubinu. Zkumavka moče opatřena čárovým kódem je po šetrném promíchání vložena do stojanu a dále umístěna do podavače přístroje. Po promytí vzorkové pipety dochází k automatickému nasátí moče a jejímu rozdělení na jednotlivé zóny testačního proužku uvnitř analyzátoru. Poté dojde ke změření a vyhodnocení jednotlivých parametrů a k automatickému transportu do analyzátoru Iris iQ 200.

V případě, že chemická reakce na krev je negativní, ale v močovém sedimentu jsou přítomny erytrocyty, provede se zkouška na přítomnost kyseliny askorbové pomocí proužku Asco Phan. V případě pozitivity tohoto testu je nutno výsledek zapsat do komentáře žádanky v LIS. Postanalytická fáze: Tato fáze zahrnuje zpracování dat, kdy analyzátor Aution Max AX 4280 výsledky naměřených hodnot ukládá do softwaru přístroje a po vyšetření močového sedimentu na analyzátoru IRIS IQ 200, je kompletní výsledek po kontrole laborantem uvolněn do LIS. (Manuál analyzátoru Aution Max AX 4280)

35 7. 3. 2 Močový sediment na analyzátoru Iris iQ 200 Analytická fáze: Samotná analytická fáze začíná přípravou analyzátoru. Ta zahrnuje kalibraci, kontrolu kvality a přípravu čistícího roztoku PROCLEAN (proteolytický enzymatický roztok). Příprava tohoto roztoku spočívá v přidání 200 ml PROCLEAN do 2 l destilované vody. Takto připravený roztok je stabilní při laboratorní teplotě do data uvedeného na reagenčním zásobníku. Jako kalibrační materiál je použit Calibration IQ, který je třeba skladovat při teplotě +2°C až +8°C. Kalibrace se provádí jednou měsíčně (analyzátor sám upozorní). Kalibrátor je rozlit do zkumavek opatřených čárovým kódem, které jsou umístěny do pozic stojanu určených přímo ke kalibraci. Při neúspěšné kalibraci je analyzátor automaticky blokován a analýza močového sedimentu a následný přenos výsledku do LIS není možný. Kontrola kvality je zajištěna pomocí kontrolního materiálu IQ Control Focus Set (fokus, negativní a pozitivní kontrola) a je prováděna denně. Po důkladném promíchání kontrolního materiálu a temperaci na laboratorní teplotu jsou zkumavky (opatřeny čárovým kódem) s kontrolním materiálem, fokusem a promývacím roztokem vloženy do předem určeného stojanu. V první fázi dojde k promytí přístroje a následně nastavení na Focus (pro zaostření měřícího systému). Poté je možné provést pozitivní a negativní kontrolu. Při výsledku Focus nebo kontrol mimo mez nastavenou v přístroji je analyzátor automaticky blokován až do restartu a opakovaného úspěšného vyšetření všech kontrol. Po ukončení chemické analýzy, je stojan se vzorky transportován automaticky přes podavač vzorků k analýze močového sedimentu do přístroje IRIS IQ 200. Zde je vzorek aspirován jehlou do planární průtokové kyvety, kde po přidání speciálního roztoku (roztok Lamina = vodný solný roztok) probíhá digitální snímání částic obsažených ve vzorku. Postanalytická fáze: Analyzátor provádí vyšetření automaticky a vydá až výslednou hodnotu jednotlivých skupin analytů. Po spárování výsledků analýzy močového sedimentu a chemické analýzy dojde k vyhodnocení obou analýz. Po kontrole laborantem je výsledek uvolněn do LIS, přenos je on-line. Pokud hodnoty erytrocytů a leukocytů přesahují hodnotu 10000, nedojde k automatickému přeřazení a tato hodnota musí být laborantem vložena manuálně do žádanky v LIS.(Manuál analyzátoru Iris iQ 200)

36 7. 3. 3 Moč mikroskopem metodou ,,STERNHEIMEROVO supravitální barvení“ Analytická fáze: Startem této fáze je příprava pracovního roztoku. Příprava spočívá ve smíchání barevných činidel (alciánová modř a pyronin B-červeň) v poměru 1:1. Takto připravený roztok se rozdělí do denních dávek. Nepoužitá činidla chráněna před světlem jsou stabilní při 10-25 °C do expirace uvedené na štítku soupravy. Připravený pracovní roztok chráněný před světlem a uchovaný v HDPE-plastových lahvičkách je stabilní 3 měsíce při pokojové teplotě. Po přípravě pracovního roztoku se rozředí 1 kapka (20 µl) takto připraveného roztoku v močovém sedimentu (0,5 ml) a jemně se promíchá. Obarvený sediment se nechá stát 5-10 minut na chladném místě. Poté se přenese 13 µl obarveného sedimentu na mikroskopické sklíčko a překryje se krycím sklíčkem. Sediment poté prohlížíme při 400 násobném zvětšení. Postanalytická fáze: Výsledek se vyjádří jako průměrný počet elementů při zvětšení 400x. Poté jsou spočtené hodnoty laborantem zapsány do žádanky v LIS a uvolněny k tisku. (Přibalový leták Sternheimerova barvení)

7. 4 Erytrocyty na analyzátoru LH 750 Analytická fáze: Startem této fáze je příprava analyzátoru dle manuálu a následná kontrola kvality. Kontrola kvality je zajištěna pomocí kontrolního materiálu Coulter 5C Cell Control . Tato kontrola je prováděna denně. Při absenci této kontroly nebo při výsledku kontroly mimo mez, která je s každou novou šarží reagencie zadána (disketou do PC), je další analýza vzorku laborantem zamítnuta. Před vložením vzorků do stojánku je třeba vzorek řádně promísit a zkontrolovat na přítomnost sraženiny. Poté mohou být vzorky vloženy do podavače analyzátoru, kde jsou dále pohybem podavače promíchány a nasáty aspirační jehlou pro analýzu. Postanalytická fáze: Analyzátor provádí všechny kalkulace automaticky, následně je přenese do LIS. Po kontrole hodnot z analyzátoru laborantem, jsou výsledky uvolněny do žádanky v LIS a k tisku.(Manuál analyzátoru LH 750)

37

7.5 Neisseria gonorrhoeae a Chlamydia trachomatis metodou PCR na přístroji Cobas Amplicor Preanalytická fáze: Spočívá v odběru a transportu vzorku. Tampóny odebrané do kultivačního transportního media (CTM) musí být ponechány v transportním mediu. Vzorky mohou být uchovány 7 dní po odběru při 2 až 8o C. Pokud jsou skladovány při teplotě -20 ± 2o C musí být zpracovány do 30 dnů. Transport vzorků může probíhat při pokojové teplotě, pokud budou zpracovány do 10 dnů. Analytická

fáze:

Pracovní

tok

musí

v

laboratoři

probíhat

jednosměrně,

od

předamplifikačního prostoru směrem k prostoru poamplifikačnímu (amplifikace/detekce). Předamplifikační činnosti začínají přípravou činidel a pokračují přípravou vzorků. Látky a vybavení se musí přiřadit jednotlivým předamplifikačním činnostem a nesmějí se používat k žádným jiným činnostem, ani se nesmějí přenášet mezi jednotlivými vyhrazenými prostory. Ve všech prostorech je třeba nosit rukavice, které se před opuštěním prostoru vymění. Vybavení a materiály pro přípravu činidla se nesmějí používat k přípravě vzorků, ani pro pipetování nebo zpracování amplifikované DNA. Poamplifikační materiály a vybavení musí vždy zůstat v poamplifikačním prostoru. První fází je zapnutí analyzátoru (aby došlo k zahřátí) a vytemperování reagencií na pokojovou teplotu. Poté následuje příprava pracovního Master Mixu, kontrola pro výtěry v CTM a zpracování vzorků odebraných do CTM. Příprava pracovního Master Mixu spočívá v přidání 100µl CT/NG IC (vnitřní kontrola) do jedné lékovky Master Mixu, takto vzniklá směs se důkladně promíchá a označí dnem přípravy. Pomocí vnitřní kontroly je možno identifikovat látky ve vzorku, které by mohly inhibovat PCR amplifikaci. Skladování pracovního roztoku je při teplotě 2-8°C po dobu 4 týdnů. Do každé reagenční zkumavky A-ringu přidáme 50µl pracovního Master Mixu. Po přípravě kontrol si na každý vzorek pacienta označíme jednu 2 ml polypropylenovou zkumavku se šroubovacím uzávěrem. Do příslušně označených zkumavek odměříme 100 µl CT/NG LYS. Vzorky vířením promícháme, sejmeme uzávěr opatrně, abychom si nepotřísnili rukavice.

38 Pipetou s novou špičkou s aerosolovou bariérou odměříme do příslušné zkumavky obsahující CT/NG LYS 100 µl důkladně promíseného vzorku. Na každý vzorek použijeme novou špičku. Zkumavku uzavřeme. Inkubujeme 10 minut při pokojové teplotě. Do každé zkumavky odměříme 200 µl CT/NG DIL, na každý vzorek použijeme novou špičku s aerosolovou bariérou. Zkumavku uzavřeme. Inkubujeme 10 minut při pokojové teplotě. Takto zpracované vzorky můžeme uchovávat při pokojové teplotě 2 hodiny, při teplotě 2 – 8°C až 7 dnů. Pomocí pipety se špičkou s aerosolovou bariérou odměříme do příslušných A – zkumavek po 50 µl jednotlivých zpracovaných vzorků. Na každý vzorek použijeme novou špičku. A – zkumavky uzavřeme. Takto připravené zkumavky jsou přichystané pro plnění analyzátoru. Postanalytická fáze: Spočívá ve zpracování dat, kdy výsledky testování jsou automaticky vytištěny a zapsány odpovědným pracovníkem do LIS. (Manuál analyzátoru Cobas Amplicor)

http://hitechlabsindia.com/instrument.htm

39

7.6 Kultivační průkaz původců infekcí močových cest Preanalytická fáze: Moč se odebírá do sterilní odběrové nádoby. Pro záchyt bakteriálních agens se doporučuje odběr středního proudu ranní moče. Vzorek se pečlivě označí a v co nejkratším čase transportuje do laboratoře a zpracovává. Během odběru, transportu a zpracování je nutné zabránit kontaminaci vzorku. Pokud není možné moč ihned zpracovat, nežádoucímu pomnožení eventuálních patogenů se zabrání uložením moče do chladu. Kvalita odběru vzorků moči výrazně ovlivňuje správnost a interpretovatelnost výsledků. Analytická fáze: Nejdříve materiál (moč) homogenizujeme. Poté se vzorek sterilními bakteriálními kličkami očkuje na dvě pevné půdy: CSB krevní agar, MCV Mac Conkey agar. Při požadavku vyšetření moče na přítomnost mikromycet se navíc naočkuje Sabouraudův agar. Před samotným očkováním vzorku se moč naředí a to přidáním 10 µl moči do 1 ml sterilního fyziologického roztoku. Moč se rozočkuje po celé ploše kličkou od nejvyššího ředění po nejnižší ředění (obr. 8). Na krevní agar se očkuje stafylokoková čára pro záchyt hemofilů. Plotny se nechají inkubovat přes noc při 36±1 ºC v termostatu za zvýšené tenze CO2. Sabouraudův agar se inkubuje při 36±1 ºC za běžné tenze CO2 po dobu 24 - 48 h. Obr. 8 KA

MC

MC

10µl ředěné moči 1µl ředěné moči 1µl neředěné moči 1 kolonie - 10³ CFU/ml 1 kolonie - 104 CFU/ml 1 kolonie - 105 CFU/ml

MC

MC

MC

1 µl neředěné moči 10µl ředěné moči 1µl ředěné moči 3 4 5 1 kolonie - 10 CFU/ml 1 kolonie - 10 CFU/ml 1 kolonie - 10 CFU/ml

.

Zpracované vzorky močí se ihned po očkování na půdy uchovávají při chladničkové teplotě, aby se částečně zabránilo pomnožení přítomných mikroorganismů. V případě nejasného výsledku je možno daný vzorek moče opakovaně zpracovat. Vzorky moči se likvidují až po uzavření a odeslání konečného výsledku.

40 Postanalytická fáze: Nálezy se hodnotí kvantitativně: 10n CFU / 1 ml moče. Pokud zůstane půda i po inkubaci sterilní, hodnotí se nález jako negativní. Při záchytu více než dvou kmenů mikrobů se odečte polybakteriální nález (včetně kvantity). Rozhodnutí, kdy bude provedena identifikace a stanovení citlivosti u více kmenů, je v kompetenci odborného pracovníka, který se rozhoduje dle okolností (diagnózy, věku pacienta, výsledku biochemického vyšetření…). Při záchytu jednoho či dvou druhů patogenních mikrobů se hodnotí kvantita nálezu. Za suspektní nález se považuje záchyt patogenů v kvantitě: ¾ u dospělých žen

≥ 104 - 105 CFU/ml

¾ u dospělých mužů

≥ 103 - 104 CFU/ml

¾ u dětí

≥ 103

CFU/ml

¾ u nefritid a chronických infekcí ≥ 103

CFU/ml

¾ u asymptomatických osob

> 105

CFU/ml

¾ u cévkované moči

≥ 102 – 103 CFU/ml

Pokud je ve vzorku moče zachycen jediný patogen (čistá kultura), provede se následně identifikace kmene a stanovení citlivosti dle příslušných metod.Při záchytu dvou kmenů, provede odborný pracovník izolace jednotlivých kolonií a po kultivaci izolovaných kmenů následuje v případě čistých kultur bližší identifikace. (Červenková, 2007)

41

8. Provedení metody FMEA a vyhodnocení pro vybraná vyšetření Startem provedení metody FMEA bylo sestavení týmu, ve kterém byly zastoupeni pracovníci, podílející se na jednotlivých procesech v laboratoři. Členové týmu byli vybíráni s ohledem na odbornost. Seznámení týmu se samotnou metodou bylo provedeno školením. Diskuse týmu probíhala formou brainstormingu („bouře mozků“ skupinová technika zaměřená na vytvoření co nejvíce nápadů na dané téma). Pro záznamy byly vytvořeny jednoduché tabulky. Do takto vytvořené tabulky byly během brainstormingu zapisovány navrhované potenciální chyby, jejich následky a stávající způsob kontroly této chyby. Poté bylo s pracovníky v týmu navrženo, dle vytvořené stupnice, ohodnocení významu chyby, čestnost výskytu a stupeň odhalitelnosti. Obr.9. Výskyt

Hodnocení

Význam

Hodnocení

Odhalitelnost

Hodnocení

Velmi malý

2

Zásadní

10

Velmi malá

10

Malý

4

Velký

8

Malá

8

Běžný

6

Střední

6

Běžná

6

Skoro jistý

8

Malý

4

Skoro jistá

4

Jistý

10

Žádný

2

Jistá

2

Poté následovalo vyhodnocení jednotlivých potenciální chyb a výpočet rizikového čísla dle vzorce: Rizikové číslo = význam x výskyt x odhalitelnost Je zřejmé, že čím je rizikové číslo vyšší, tím bychom měli vynaložit větší snahu na vytvoření nápravného opatření. Po konzultaci s vedoucím bakalářské práce byla stanovena hodnota rizikového čísla pro tvorbu nápravných opatření 150. U potenciálních chyb, která přesáhla stanovenou hodnotu, se během dalších brainstormingů vytvořila doporučená nápravná opatření, určili se pracovníci odpovědní za tato opatření. Odpovědný pracovník na daném pracovišti je v mnoha případech uvedený odborný pracovník, který je zodpovědný za příslušné pracoviště. Po realizaci přijatých opatření se provedlo nové hodnocení kritérií pro výpočet rizikového čísla, které se porovnalo s rizikovým číslem před provedením opatření. Pokud rizikové číslo nekleslo pod stanovenou hodnotu 150, hledala se další opatření vedoucí ke snížení hodnoty.

10

Změna některých krevních analytů (erytrocytů) Změna některých krevních analytů a konkrementu moči Kontaminace vzorku Chybná analýza kvantity i kvality nálezu moči

Nemožná analýza

Nemožná analýza

Nemožná homogenizace moči

1A. Uložení pacienta do nevhodné polohy

1B. Špatné načasování odběru vzorku

1C. Použití nesterilních močových zkumavek pro kultivaci

1D. Zvolení odb.materiálu s nevhodným protisrážlivým činidlem

1E. Špatný poměr krve a antikoagulacia

1F. Nedodržení množství vzorku moči

1. Odběr vzorku

4

6

Špatně zvolený žilní vstup Špatné ozn.množství krve na zkumavce výrobcem Nepoučení pacienta

6

4

4

3

Výskyt

Nedostupnost odb.materiálu Lidský faktor

Nedostupnost sterilního odběrového materiálu

Nepoučení pacienta Nezaškolený personál

Nedostupnost odběrového křesla

Možné příčiny

Zpracoval: K.Vlastová, Mgr. M.Telnarová, Mgr. H.Ducarová, RNDr. J.Kubatá, D.Polomíková

10

10

10

10

10

Možné následky

Potenciální chyba

Funkce / položka

Význam

FMEA Proces: Preanalytická fáze

Vizuální kontrola

Vizuální kontrola

Vizuální kontrola odběrového materiálu

Vyšetření kultivace moči pouze ze sterilních zkumavek

Zápis času odběru na žádanku

Požadavky hygieny na vybavení odběrové místnosti

Stávající způsoby kontroly

Odhalitelnost

2

2

2

5

3

6

42

Možné následky

10 10

Zpoždění příjmu Nemožná analýza Záměna vzorku

4B. Špatně vyplněná žádanka 5A. Špatné označení vzorku/žádanky čárovým kódem 10

10

Nemožná analýza Znehodnocení vzorků moči Hemolytické sérum Nedokon.odd.složek krve od séra

5B. Chybné zadání žádanky do LIS

6. Špatně zvolený počet otáček a doby centrifugace

10

Nemožná analýza

4A. Neoznačený materiál

10

Znehodnocení vzorku

10

10

3B. Špatná poloha vzorku během transportu

2. Nedodržení skladovacích podmínek vzorku

Změna hladiny některých krevních analytů (erytrocyty) Ovlivnění některých hodnot analytů 3A. Nedodržení transportní teploty Změna kvantity v nálezu moči a hemolýza

Potenciální chyba

Význam

Nedodržení SOP Přítomnost 1 centrifugy pro více pracovišť

Špatná přehlednost žádanky Nečitelně označen vzorek/žádanka Lidský faktor Nepřehledná žádanka Nevyhovující monitor,LIS,prostory příjmu

Lidský faktor

Špatně zvolený transportní box Nedostupnost monitorovacího zařízení Nedostupnost transportních stojánků Nepřiměřený způsob jízdy

Nedostupnost odběrového křesla

Možné příčiny


6. Centrifugace

5. Příjem vzorku

4. Identifikace vzorku

3. Transport vzorku

2. Odběrová místnost

Funkce / položka


Výskyt

4

6

3

4

5

2

2

6

Vizuální kontrola

Vizuální kontrola

Požadavky hygieny na vybavení odběrové místnosti Monitorování transportní teploty a její zápis do pracovního sešitu


Odhalitelnost

6

8

6

6

2

4

3

6

43

Změna vzhledu žádanky

Vzorky s nečitelnou identifikací nevyšetřovat

4B

5A

2

3

3

4

2

Vedoucí laboratoře Kontrola osobou,která je ten den odpovědná za 10 Odpovědný pracovník údržbu centrifugy

10

10

10

8

2

4

Změna uložení monitoru v místnosti Zajištění rolet na oknech

Nahrazení zkratek vyšetření za celé názvy, zvýraznění kódu vyšetření

Školení sester 1x ročně (listopad, 2009)

Zajištění objednávkového listu odběrového matriálu pro ordinace

Význam 10

Výskyt 10

Vedoucí laboratoře Odpovědný pracovník

Vedoucí laboratoře

Manažer kvality


Provedená opatření



6

5B


Zajištění úložných boxů pro vzorky v odběrových místnostech Školení sester

2

Výběr odpovídajícího monitoru dle normy bezpečnosti práce Správné umístění monitoru v místnosti Přítomnost rolet na oknech Vylepšení-změna LIS Zajištění centrifugy pro každé pracoviště Kontrola odpovědným pracovníkem a zápis o kontrole do pracovního sešitu

Odpovědný pracovník

Zajištění dostatečného množství odběrového materiálu pro ordinace

1C

Manažer kvality

Manažer kvality

Školení sester

1A

Odpovědnost

Doporučená opatření

Potenciální chyba (číslo chyby)


Odhaostlitelost

4

6

6

6

5

5

6

44

10 10 8 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

1A 1B 1C 1D 1E 1F 2 3A 3B 4A 4B 5A 5B 6

Zpracoval: K.Vlastová

výskyt

význam

Chyba po použití FMEA 2 4 2 6 6 4 4 2 2 5 3 3 4 2

3 4 4 6 6 4 6 2 2 5 4 3 6 4

10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

1A 1B 1C 1D 1E 1F 2 3A 3B 4A 4B 5A 5B 6

výskyt

význam

Chyba před použitím FMEA


6 3 5 2 2 2 5 3 4 2 6 6 6 4

odhalitelnost

6 3 5 2 2 2 6 3 4 2 6 6 8 6

odhalitelnost

120 120 80 120 120 80 200 60 80 100 180 180 240 80

rizikové číslo

180 120 200 120 120 80 360 60 80 100 240 180 480 240

rizikové číslo

45

550 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0

1A

550 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0

1A

1B

1B


rizikové číslo

Po použití FMEA

rizikové číslo

Před použitím FMEA

1C

1C


1D

1D

1E

1E

1F

1F

3A

3A

potenciální chyba

2

potenciální chyba

2

3B

3B

4A

4A

4B

4B

5A

5A

5B

5B

6

6

46

Neúspěšná kalibrace Kontroly mimo limit Nemožná analýza

1D. Poškození lampy a fotometru

1E. Poškození vzorkového a reagenčního zásobníku

Zpracoval: K.Vlastová, Mgr. H.Ducarová, Mgr. M.Telnarová

Mechanické opotřebování, výrobní vada

Neúspěšná kalibrace Kontroly mimo limit Nemožná analýza

1C. Chyba mycí jednotky kyvet

8

8

Ucpání odsávací a promývací hadičky, nedodržení výměny 10 stěrky kyvet, prasknutí kyvety

Neúspěšná kalibrace Kontroly mimo limit Ovlivnění hodnot výsledků

1B. Chyba vzorkové a reagenční syringe

Mechanické opotřebování materiálu

Přisání vzduchu

10

Neúspěšná kalibrace Kontroly mimo limit Zvýšení nebo snížení hodnot vzorku

2

2

4

2

4

9

1A. Poškození vzorkové a reagenční jehly

1. Analyzátor

Mechanické opotřebování Ucpání jehly Nedodržení údržby

Neúspěšná kalibrace Kontroly mimo limit Chybná analýza

Možné příčiny

Možné následky

Potenciální chyba

Význam

Funkce / položka

Výskyt

FMEA Vyšetření: Bilirubin

Pravidelná údržba servisem

Hlášení SW analyzátoru

Pravidelná servisní údržba, zápis údržby do deníku zařízení

Pravidelná údržba servisem

Zápis údržby do deníku zařízení


Odhalitelnost

2

2

2

5

3

47

8

Neúspěšná kalibrace Kontroly mimo limit




3A. Znehodnocení reagencií nedodržením skladovacích podmínek

3B. Nedodržení postupu přípravy

3C. Kontaminace reagencie

3D. Prošlá expirace

2. Vzorek

3. Reagencie


8

Žádný nebo nesprávný výsledek

2. Znehodnocený vzorek (způsobeno nedodržením podmínek preanalytické fáze)

8

8

10

Možné následky

Potenciální chyba

Význam

Funkce / položka

Nedodržení podmínek převozu a skladování, použití lipemického nebo hemolytického séra,pacient užívá naproxen

Nedodržení kontroly šarže

4

4

4

4

4

Možné příčiny

Nedostupnost měřidel teploty ve sklad.prostorách Použití nekalibrovaných pipet,nepromíchání reagencie,nedodržení doby rozpouštění Nedostupnost jednorázových pipetovacích špiček, špatné promytí jehly analyzátoru

Výskyt


4

2

Zápis použité reagencie do pracovního zařízení, záznam a hlášení SW analyzátoru

4

Kalibrace a označení dnem konce kalibrace pipety, dodržení SOP

Zápis údržby do deníku zařízení,

3

6

Odhalitelnost

Monitorování teploty ve skladovacích prostorách

Monitorování přepravních prostor


48

9

Nesprávný výsledek

Zvýšené nebo snížené hodnoty kontrol.materiálu

5. Záměna výsledků

Nevyhovující výsledky kontrol.materiálu

5. Přenos výsledků

6. Interní kontrola kvality


10


4. špatné vyhodnocení výsledků z analyzátoru

4. Kontrola výsledků z analyzátoru

Možné příčiny

Manuální přepis výsledků, nepřítomnost on-line přenosu Nedodržení sklad.podmínek Přehlížení biologické variability, nevyhovující regulační meze

Nezaškolený personál, špatná přehlednost a 10 nevyhovující monitor, nevyhovující LIS

Možné následky

Potenciální chyba

Význam

Funkce / položka


Výskyt

3

4

6

Monitorování sklad.prostor, Nastavení správných regulačních rozmezí

Kvalifikační požadavky v laboratoři,kontrola odp.pracovníkem,kont rola tisku On-line přenos, kontrola výsledku odp.pracovníkem, kontrola tisku


Odhalitelnost

3

5

4

49

Vedoucí laboratoře Odpovědný pracovník Odpovědný pracovník

Zajištění vyhovujících monitorů, změna uložení monitoru v místnosti, vylepšení-výměna LIS

Kontrola manuálně zapsaných výsledků druhou osobou

2

4

5


Vedoucí laboratoře Manažer kvality Odpovědný pracovník

Školení sester, Alikvotizace vzorku Rozeslání informačních letáčku o vlivu Naproxenu na hladinu bilirubinu

Odpovědnost




Kontrola další osobou a zapsání této změny do SOP

Barevné zvýraznění neodeslaných výsledků v LIS

Školení sester, informační komentář ve výsledkovém listu o vlivu Naproxenu


Výskyt

Význam 7

7

2

5

10 3

Odhalitelnost

3

3

5

50

výskyt 4 2 4 2 2 3 4 4 4 4 5 2 3

význam 9 10 10 8 8 10 8 8 8 8 7 7 9

Chyba po použití FMEA 1A 1B 1C 1D 1E 2 3A 3B 3C 3D 4 5 6

Zpracoval: K.Vlastová,

výskyt 4 2 4 2 2 4 4 4 4 4 6 4 3

význam 9 10 10 8 8 10 8 8 8 8 10 10 9

Chyba před použitím FMEA 1A 1B 1C 1D 1E 2 3A 3B 3C 3D 4 5 6


odhalitelnost 3 5 2 2 2 5 3 4 4 2 3 3 3

odhalitelnost 3 5 2 2 2 6 3 4 4 2 4 5 3

rizikové číslo 108 110 80 32 32 150 96 128 128 48 105 42 81

rizikové číslo 108 110 80 32 32 240 96 128 128 48 240 200 81

51

0

50

100

150

200

250

300

1A

0

50

100

150

200

250

300

350

1A

1B

1B

Zpracoval: K.Vlastová,

rizikové číslo

Po použití FMEA

rizikové číslo



1C

1C

1D

1D

1E

1E

3A

3B

3A

3B

potenciální chyba

2

potenciální chyba

2

3C

3C

3D

3D

4

4

5

5

6

6

52

Omezení funkčnosti

Nelze provést analýzu


2B. Mechanické opotřebování dílu analyzátoru

2C. Špatné nasátí reagencie a poškození elektrod v měřící apertuře

3. Nedokonalé promíchání vzorku

2. Porucha analyzátoru

Zpracoval: K.Vlastová, RNDr. J.Kubatá, A.Nováková

3. Příprava vzorku k analýze

Falešné zvýšení hodnot výsledků

2A. Zanesení hadiček analyzátoru

10

9

8

10

10

Chybná analýza Nesprávný výsledek

1. Špatný náběr vzorku

1. Náběr primárního vzorku z analyzátoru

Možné následky

Potenciální chyba

Význam

Funkce / položka

4

Ucpání jehly sraženinou, nedodržení údržby Nedostatečně provedená údržba, opomenutí údržby

Porucha podavače analyzátoru

4

4

4

6

Možné příčiny

Nedostatečně provedená údržba, nedodržení pravidelné servisní kontroly Ucpání nasávací jednotky, ucpání hadiček, nedostat. údržba

Výskyt

FMEA Vyšetření: Erytrocyty

Srovnání výsledků s jiným analyzátorem, opakování vzorku

Zápis údržby do deníku zařízení, pravidelná 1x roční validace Zápis údržby do pravidelná 1x roční validace deníku zařízení,

Zápis údržby do deníku zařízení

Vizuální kontrola vzorku, zápis údržby do deníku zařízení


Odhalitelnost

6

4

5

5

5

53

Kontroly mimo limit, chybná analýza Kontroly mimo limit, chybná analýza

Kontroly mimo limit, chybná analýza

Chybná analýza


4A. Prošlá exspirace

4B. Znehodnocení reagencií nedodržením skladovacích podmínek

4C. Kontaminace reagencie

4D. Záměna reagencie

5. Špatné vyhodnocení výsledků z analyzátoru

4. Reagencie


5. Kontrola výsledků z analyzátoru

Možné následky

Potenciální chyba

Funkce / položka

Lidský faktor

Neklimatizovaná laboratoř, nedodržení doby stability po otevření Nedodržení přepravních a skladovacích podmínek, nesprávná manipulace s reagencií

Nezaškolený personál, špatně přehledný, 10 nevyhovující monitor a LIS, špatné přiřazení dat,

9

9

9

Význam

9

Špatná kontrola exspirace

Možné příčiny

Výskyt

6

6

4

4

3

Zápis použité reagencie do pracovního sešitu

5

4

4

Hodnocení dodavatelů

Dodržení postupu dle SOP Kvalifikační požadavky v laboratoři, kontrola výsledku odpovědným pracovníkem, kontrola tisku

4

3


Monitorování teploty laboratoře, monitorování teploty ve sklad.prostorách

Odhalitelnost


54

10


Zvýšení nebo snížení hodnot kontrolního materiálu

6. Záměna výsledků

7. Nevyhovující výsledek kontrol. materiálu

6. Přenos výsledků

7. Interní kontrola kvality


10

Možné následky

Potenciální chyba

Význam

Funkce / položka

Výskyt

4

4

Možné příčiny

Manuální přepis, nedostupnost on-line přenosu Překročení doby exspirace, nesprávně nastavená kritéria tolerance, nesprávně vyhodnocený regulační diagram

On-line přenos, kontrola výsledku v LIS odpovědným pracovníkem, kontrola tisku

3

4


Kontrola hodnot v SW analyzátoru, vedení regulačního diagramu

Odhalitelnost


55

Vedoucí laboratoře Manažer kvality Odpovědný pracovník Odpovědný pracovník Vedoucí laboratoře Manažer kvality Odpovědný pracovník

Zajištění dostatečného množství náhradních hadiček

Hlídat životnost jednotlivých dílu analyzátoru a zápis do deníku zařízení při jejich výměně

Stanovit jednotný postup před vložením do analyzátoru

Upozornění až změna dodavatele dle dotazníku ,,Hodnocení spokojenosti s dodavateli“

Dostatečné označení reagenčních nádob a odpadu

2B

3

4C

4D


1A

2A

Odpovědnost

Manažer kvality Odpovědný pracovník


Školení sester Kontrola vzorku mikroskopem



Vytvoření přelepky s označením ,,nebezpečný odpad“

Doplnění postupů vyšetření v SOP

Doplnění SOP o údržbě analyzátoru

Zajištění větší dodávky hadiček

Školení sester 1x ročně (listopad, 2009) U hodnoty trombocytů nižší než 80 G/l provedení kontroly mikroskopem


Výskyt

Význam 7

9

7

6

3

4

3

4

10 2

10 5

Odhalitelnost

2

5

4

4

4

4

56


Při manuálním zadání výsledku kontrola další osobou

Odpovědnost

Výběr odpovídajícího monitoru dle normy bezpečnosti práce Správné umístění monitoru v místnosti Přítomnost rolet na oknech Vylepšení-změna LIS



6

5



Kontrola další osobou a zapsání této změny do SOP

Změna uložení monitoru v místnosti Zajištění rolet na oknech Barevné zvýraznění výsledků v LIS


Význam 7

8

Výskyt 3

4

Odhalitelnost

3

3

57


1 2A 2B 2C 3 4A 4B 4C 4D 5 6 7

Chyba po použití FMEA

Chyba před použitím FMEA 1 2A 2B 2C 3 4A 4B 4C 4D 5 6 7


význam 10 10 6 9 7 9 9 9 7 8 7 10

význam 10 10 8 9 10 9 9 9 9 10 10 10

výskyt 5 2 4 4 3 3 4 4 3 4 3 4

výskyt 6 4 4 4 4 3 4 4 6 6 4 4

odhalitelnost 4 4 4 4 4 3 4 5 2 3 3 3

odhalitelnost 5 5 5 4 5 3 4 5 4 4 5 3

rizikové číslo 200 80 96 144 84 91 144 180 42 96 63 120

rizikové číslo 300 200 160 144 200 91 144 180 216 240 200 120

58

0

50

100

150

200

250

300

350

1

0

50

100

150

200

250

300

350

1

2A

2A


rizikové číslo

Po použití FMEA

rizikové číslo



2B

2B

2C

2C

3

3

4B

4B

potenciální chyba

4A

potenciální chyba

4A

4C

4C

4D

4D

5

5

6

6

7

7

59

10

Nemožná analýza

Špatné nasátí vzorku Nemožná analýza

Nemožná analýza

Chybná nebo nemožná analýza

1B. Porucha podavače testačních proužků

1C. Nefunkčnost aspirační jehly u mikroskopické části analyzátoru

1D. Neidentifikace vzorku pomocí čárového kódu

2A. Zpěněná moč

1. Analyzátor

Zpracoval: K.Vlastová, Mgr. M.Telnarová, RNDr. J.Kubatá

2. Vzorek

8

Špatné nasátí vzorku Nemožná analýza

1A. Nefunkčnost aspirační jehly u chemického analyzátoru

8

8

8

Možné následky

Potenciální chyba

Význam

Funkce / položka

Zanesení čtecí jednotky Mech.poškození čtecí jednotky a čárového kódu Nevhodná manipulace se vzorkem Moč diabetiků s příměsí kvasinek

5

6

4

6

Nekvalitní test.proužky Zanesení podavače nečistotami Mechanické poškození části podavače Ucpání jehly patologickou močí Nedodržení údržby

4

Výskyt

Ucpání jehly patologickou močí Nedodržení údržby

Možné příčiny

Vizuální kontrola vzorku Zápis údržby do deníku zařízení

Vizuální kontrola

Vizuální kontrola čárového kódu Zápis údržby do deníku zařízení Výměna čár.kódu

Vizuální kontrola vzorku,zápis údržby do deníku zařízení

4

3

6

2

6


Zápis údržby do deníku zařízení Hlášení SW analyzátoru

Odhalitelnost

FMEA Vyšetření: Moč chemicky a močový sediment na analyzátoru

60

9

10

Nemožná analýza

Chybná analýza

Kontroly mimo limit Chybná analýza

Zanesení části analyzátoru a následně vzorku

Kontroly mimo limit

2B. malé množství moči

3A. Prošlá exspirace

3B. Znehodnocení reagencií špatným skladováním

3C. Kontaminace promývacího roztoku

3D. Nehomogenní reagencie a kontroly

8

10

8

Možné následky

Význam

Potenciální chyba


3. Reagencie

Funkce / položka

Dodání malého množství Vylití během transportu

Nedodržení skladovacích podmínek Neklimatizované místnost Použití nedestilované vody Nepřítomnost intoměníčové úpravy vody Nedodržení postupu přípravy a vytemperování na laboratorní teplotu

4

2

4

4

5

Možné příčiny

Špatná kontrola šarže

Výskyt


Dodržení SOP

Dodržení SOP Pravidelný servis úpravny vody

2

6

4

2

Zápis použité reagencie do pracovního sešitu Monitorování teploty skladovacích prostor a laboratoře

2

Odhalitelnost

Vizuální kontrola


61

9

Zajištění dostatečného množství přepravních stojánku (na 1 lékaře 2-3 stojánky)

Manažer kvality Vedoucí laboratoře

Školení řidičů, zajištění dostatečného množství přepravních stojánků

2A


6

Zápis doporučeného opatření do SOP a zavedení v povozu


Provedení analýzy mikrokospem

1C

6

Zápis doporučeného opatření do SOP a zavedení v povozu


Provedení ruční analýzy testačním proužkem


1A

Odpovědnost


Význam



4

2

4

4

4

Výskyt Odhaliteln ost 2

62

výskyt 2 6 2 6 4 5 4 4 2 4

význam 6 8 6 8 9 8 10 9 10 8

Chyba po použití FMEA 1A 1B 1C 1D 2A 2B 3A 3B 3C 3D


výskyt 4 6 4 6 5 5 4 4 2 4

význam 8 8 8 8 10 8 10 9 10 8

Chyba před použitím FMEA 1A 1B 1C 1D 2A 2B 3A 3B 3C 3D


odhalitelnost 4 2 4 3 4 2 2 4 6 2

odhalitelnost 6 2 6 3 4 2 2 4 6 2

rizikové číslo 48 96 48 144 144 80 80 144 120 64

rizikové číslo 192 96 192 144 200 80 80 144 120 64

63

0

50

100

150

200

250

1A

0

50

100

150

200

250

1A

1B

1B


rizikové číslo

Po použití FMEA

rizikové číslo


1C

1C

1D

1D

2B

2B

potenciální chyba

2A

potenciální chyba

2A


3A

3A

3B

3B

3C

3C

3D

3D

64

Nesprávný výsledek Falešně pozitivní nebo negativní nález Neprovedení analýzy

Falešná pozitivita výsledků (bakteriurie) Chybná analýza Nesprávný výsledek

2A. Nevhodné zakoncentrování moči

2B. Nevhodné nastavení otáček centrifugy

3A. Znehodnocení reagencií nedodržením skladovacích podmínek

3B. Kontaminace reagencie

3C. Nedodržení postupu přípravy

10

10

8

10

10

8

Chybná analýza Neprovedení analýzy

9

Falešně pozitivní nebo negativní nález

1A. Špatně zvolený objektiv 1B. Zanesení objektivu nečistotami

1C. Poškození části mikroskopu

10

Možné následky

Význam

Potenciální chyba


3. Reagencie

2. Vzorek

1. Mikroskop

Funkce / položka

FMEA Vyšetření: Močový sediment mikroskopem

4

4

4

6

4

5

Špatné uložení mikroskopu v prostoru Nedodržení údržby Špatně zvolené množství moči Přítomnost 1 centrifugy pro více pracovišť Nedodržení skladovací teploty Nepřít. klimatizace v laboratoři Nedodržení doby stability po otevření Nepoužití jednorázových špiček Použití nekalibrovaných pipet Zaškolený personál

4

3

Výskyt

Nedodržení údržby

Lidský faktor

Možné příčiny

Dodržení SOP Dodržení metrologického řádu

Monitorování teploty laboratoře a skladovacích prostor

Vizuální kontrola Dodržení SOP

Dodržení SOP

3

8

4

6

10

3

4

Zápis údržby do deníku zařízení Pravidelný servis

2

Odhalitelnos t

Vizuální kontrola


65


Zajištění centrifugy pro každé pracoviště Kontrola nastavení otáček centrifugy druhou osobou

Označení nádobek s připravenou reagencií dnem přípravy a podpisem Zajištění skladovacích nádobek s nepropustným víčkem

2B

3B



Zajištění pouze zkumavek se stupnicí na množství moči

2A

Odpovědnost




Výskyt

Význam 8

Označení nádobek, které jsou kontrolovány při pravidelných interních auditech (1x za 8 2 měsíce)

Kontrola druhou osobou,která je ten den uvedena v deníku zařízení

3

4

Zajištění objednávkového listu odběrového 10 4 matriálu pro ordinace


Odhalitelnost

4

4

5

66

výskyt 3 4 5 4 4 4 3 4

význam 10 9 8 10 8 8 8 10

Chyba po použití FMEA 1A 1B 1C 2A 2B 3A 3B 3C


výskyt 3 4 5 4 6 4 4 4

význam 10 9 8 10 10 8 10 10

Chyba před použitím FMEA 1A 1B 1C 2A 2B 3A 3B 3C


odhalitelnost 2 4 3 5 4 4 4 3

odhalitelnost 2 4 3 10 6 4 8 3

rizikové číslo 60 144 120 200 128 128 96 120

rizikové číslo 60 144 120 400 360 128 320 120

67

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

1A

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

1A


rizikové číslo

Po použití FMEA

rizikové číslo


1B

1B

1C

1C


2B

2B

potenciální chyba

2A

potenciální chyba

2A

3A

3A

3B

3B

3C

3C

68

10

10

10

Falešně zvýšený nebo snížený výsledek kvantity mikrobů Chybné hodnocení kvality i kvantity nálezu Chybné hodnocení kvantity a kvality nálezu Nemožnost zachycení hemofilů Chybné výsledky kvantity i kvality nálezu

2. Nerovnoměrný výskyt mikrobů ve vzorku

3. Kontaminace vzorku

4. Nedodržení použití shodné kombinace kultivačních půd

5. Nepřítomnost stafylokokové čáry

6. Nemožnost růstu CO2 závislých patogenů

1. Zpracování vzorku

2. Homogenizace moči

3. Použití sterilních pomůcek

4. Kultivační půdy

5. Stafylokoková čára

6. Zařízení

Zpracoval: K.Vlastová, Mgr. I.Červenková, D.Polomíková

10

Chybné hodnocení kvantitativního nálezu

1. Pomnožení mikrobů (v dodaném vzorku)

10

10

Možné následky

Potenciální chyba

Význam

Funkce / položka

Nepřítomnost termostatu a zdroje CO2

Nezaškolený personál

Nedostupnost správné kombinace půd

2

4

4

4

Dodání nesterilních pomůcek Nedostupnost jednorázových pomůcek

Zdržení příjmu Nedodržení transportních podmínek 5

4

Možné příčiny

Nedodržení množství moči ve zkumavce (přeplněná zkumavka)

Výskyt

FMEA Vyšetření: Moč kultivačně

Kontrola odpovědným pracovníkem

Dodržení SOP

Dodržení SOP Kontrola půd Použití jednorázových sterilních pomůcek

Dodržení SOP

Zápis času příjmu Monitorování teploty při přepravě


Odhalitel nost 6

6

8

4

4

2

69

Význam 10

Manažer kvality Odpovědný pracovník Odpovědný pracovník Odpovědný pracovník

Kontrola očkovacích kliček

Střídání pracovníků na pracovišti v pravidelných intervalech

Střídání pracovníků na pracovišti v pravidelných intervalech

3

4

5

Zpracoval: K.Vlastová, Mgr. I.Červenková, D.Polomíková

2

Školení sester

Odpovědnost

7. Špatné vyhodnocení kvantity a kvality

7. Hodnocení výsledků


Falešné zvýšení nebo snížení kvantity nálezu Chybné hodnocení kvality nálezu


Možné následky

Potenciální chyba

3

Výskyt

Střídání pracovníků v 1 měsíčních intervalech

Střídání pracovníků v 1 měsíčních intervalech


Kvalifikační požadavky v laboratoři Dodržení SOP



Špatně zvolené testy pro identifikaci Nezaškolený personál

Možné příčiny

10 4

10 4

10 4

10 3

Význam

Funkce / položka

Výskyt

4

Odhalitel nost 4

4

4

4

Odhalitelnost


70

výskyt 4 3 4 4 4 2 3

význam 10 10 10 10 10 10 10

Chyba po použití FMEA 1 2 3 4 5 6 7


výskyt 4 5 4 4 4 2 3

význam 10 10 10 10 10 10 10

Chyba před použitím FMEA 1 2 3 4 5 6 7


odhalitelnost 2 4 4 4 4 6 4

odhalitelnost 2 4 4 8 6 6 4

80 120 160 160 160 120 120

rizikové číslo

rizikové číslo 80 200 160 320 240 120 120

71

0

50

100

150

200

250

300

350

1

0

50

100

150

200

250

300

350

1


rizikové číslo

Po použití FMEA

rizikové číslo



2

2

3

3

potenciální chyba

4

potenciální chyba

4

5

5

6

6

7

7

72

Chybné vyhodnocení vzorků Kontaminace vzorku

Inhibice vzorku Falešná pozitivita výsledků Nehodnotitelný výsledek

Znehodnocení činidel

2. Kontaminace vzorku

3A. Práce bez rukavic

3B. Použití rukavic s pudrem

3C. Vznik aerosolu při práci se vzorkem

4A. Nedodržení postupů přípravy

4B. Nedodržení skladovacích podmínek

1. Prostředí laboratoře

2. Desinfekce pracovních ploch

3. Bezpečnostní opatření

Zpracoval: K.Vlastová, Mgr. J.Masaříková, N.Vyhňáková

4. Reagencie

10

Kontaminace prostoru vzorku

1. Nedodržení jednosměrného toku od předamplifikační fáze k poamplifikační

8

10

10

10

10

10

Možné následky

Potenciální chyba

Funkce / položka

Význam

4

4

Nedostupnost rukavic na pracovišti Nezaškolený personál Nedostupnost rukavic bez pudru na pracovišti

3

4

Použití pracovního činidla staršího 14 dní Nesprávná teplota při skladování Nedostupnost monitorovacích zařízení

4

3

Neprovedení desinfekce před každou prací

Neopatrná manipulace při práci

3

Výskyt

Umístění a přenášení přístroje a vzorků

Možné příčiny

FMEA Vyšetření: Bezkultivační průkaz Neisseria gonorrhoeae a Chlamydia trachomatis metodou PCR

3

4

Kontrola data ředění odp.pracovníkem na kazetě reagencie Monitorování teploty ve skladovacích prostorách

6

5

5

3

6

Odhalitelno st

Použití špičky s filtry a zkumavek se zátkou

Dodržení SOP a bezpečnostního řádku

Dodržení SOP a bezpečnostního řádu

Zápis o údržbě prostor

Dodržování SOP


73

Barevné odlišení skladovacích nádob se špičkami


Odlišení klasických špiček od špiček s filtry

3C


Pověření pracovníka kontrolujícího sklad rukavic

Umístění přístroje a přípravy vzorku do prostor s minimálním provozem


Odpovědný pracovník Vedoucí laboratoře



Monitorování teploty ve skladovacích prostorách Zápis do pracovního sešitu o provedení mezikalibrační kontroly pipety, dodržení SOP a metrologického řádu


Zajištění dostatečného množství tohoto druhu rukavic na pracovišti

Umístění přístroje a přípravy vzorku do jedné místnosti Kontrola odp.pracovníkem použití rukavic u pracovníku provádějících vyšetření Při nedodržení odebrání rizikového příplatku

Nedodržení teploty ve skladovacích prostorách

4

4

Možné příčiny

Špatná funkce pipety

Výskyt

3B

3A

1

8

10

Význam

Odpovědnost

Nesprávný výsledek kontroly

6. nedodržení mezikalibrační kontroly pipet

6. Pipeta


Znehodnocení vzorků

5. Špatné skladování vzorků

5. Kultivace


Možné následky

Potenciální chyba

10 2

10 3

10 4

10 3

Význam

Funkce / položka

Výskyt

2

3

Odhalitelno st

4

5

5

4

Odhalitelnost


74

výskyt 3 3 4 3 2 3 4 4 4

význam 10 10 10 10 10 10 8 10 8

Chyba po použití FMEA 1 2 3A 3B 3C 4A 4B 5 6


výskyt 3 3 4 4 4 3 4 4 4

význam 10 10 10 10 10 10 8 10 8

Chyba před použitím FMEA 1 2 3A 3B 3C 4A 4B 5 6

odhalitelnost 4 3 5 5 4 4 3 3 2

odhalitelnost 6 3 5 5 6 4 3 3 2


rizikové číslo 120 90 200 150 80 120 96 120 64

rizikové číslo 180 90 200 200 240 120 96 120 64

75

0

50

100

150

200

250

300

1

0

50

100

150

200

250

300

1


rizikové číslo

Po použití FMEA

rizikové číslo


2

2

3A

3A

3B

3B

potenciální chyba

3C

potenciální chyba

3C

4A

4A

4B

4B

5

5

6

6


76

77

9. Závěr Cílem předložené bakalářské práce bylo využití nástroje neustálého zlepšování při řízení kvality ve zdravotnické laboratoři. Aplikací metody FMEA na proces vyšetřování vzorků odhalit možná rizika ovlivnění výsledků, navrhnout a realizovat opatření vedoucích ke zlepšení kvality. Výběr vyšetření pro realizaci FMEA metody zajistil, aby využití této metody bylo aplikované na co nejvíce operací ve zdravotnické laboratoři, včetně preanalytické a postanalytické fáze. Z vyhodnocení

výsledku analýzy je patrné, že zavedení metody FMEA procesu ve

zdravotnické laboratoři vede ke zvýšení kvality hlavního procesu laboratoře. Snížením hodnot rizikového čísla, snížením výskytu potenciální chyby a zvýšením její odhalitelnosti zajistíme vyšší kvalitu výsledků. Výsledky vyšetření slouží lékařům ke stanovení diagnózy, postupu léčby, a proto je jejich kvalita velmi důležitá . Za zmínku stojí uvést pár příkladů, kdy rizikové číslo kleslo o více než 50%. U PCR analýzy kleslo rizikové číslo při vzniku aerosolu během práce se vzorkem o 67%. Při stanovení moči mikroskopem kleslo rizikové číslo u kontaminace reagencie o 70% a u vyšetření bilirubinu došlo k poklesu rizikového čísla u záměny výsledku o 79%. Aplikace metody ve zdravotnické laboratoři vedla k zamyšlení nad jednotlivými kroky procesů, které jsou v běžné rutině laboratoře opomíjeny, a které v konečné fázi mají za následek vznik chyby. Samotné uvědomění si jednotlivých kroků procesu a zamyšlení se nad realizací nápravného opatření vede ke snižování chyb a tím ke zvyšování kvality v laboratoři. Pro laboratoře, které zavádějí systém kvality, je možno tuto metodu použít jako vstupní prvek k analýze chyb v laboratoři a ověření systému před případným externím prověřením (akreditace, certifikace systému kvality). Zavedení metody FMEA, jako nástroje neustálého zlepšování, je přínosem pro laboratoř jak ve fázi zavádění, tak udržování systému kvality.

78

Seznam použité literatury Beckman Coulter

Manuál analyzátoru LH 750

Beckman Coulter

Manuál analyzátoru UniCel DxC 800

Čermáková, 2003

Čermáková, M.: Klinická biochemie 1. díl, Idvpz Brno, Brno 2003, ISBN 80-7013-372-4, str. 40-48, 107-110

Červenková

Červenková,I. : SOP 202 Kultivační vyšetření moči,2007

Roche

Manuál analyzátoru Cobas Amplicor

Iris Diagnostics

Manuál analyzátoru Aution Max AX 4280

Iris Diagnostics

Manuál analyzátoru Iris iQ 200

Jabor,aj.,2005

Jabor,A.,aj.: Preanalytická fáze,ČLS JEP a SEKK,spol. s.r.o. Praha, 2005, ISBN 80-239-5198-X

Lévay

Lévay, R.: FMEA a Risk Management, www.ikvalita.cz

Pecka, 2006

Pecka,M. :Laboratorní hematologie v přehledu II. díl, Findr, Český Těšín, 2006, ISBN 80-86682-02-1

Pešek, 2003

Pešek, J.: Tvorba systému jakosti ve zdravotnictví a lékárenství s využití norem ISO, Grada Publishing, Praha 2003, ISBN 80-247-0551-6

Plura, 2001

Plura, J.:Plánování a neustále zlepšování jakosti, Computer Press, Praha 2001, ISBN 80-7226-543-1, str.75-94

Lexová, 2000

Lexová, S. : Hematologie pro zdravotní laboranty I. díl, Idvpz Brno, 2000, ISBN 80-7013-304-X, str.27-31

79 Podstatová, 2001

Podstatová, H.: Mikrobiologie, epidemiologie, hygiena, Epava, Olomouc 2001, ISBN 80-86297-07-1, str.18

Racek, 1999

Racek, J.: Klinická biochemie, Galén, Karolinum, Praha 1999, ISBN 80-7262-023-1 (Galén),ISBN 80-7184-971-5 (Karolinum) str. 53-57

Tintěra, 2008

Tintěra, Š.: Laboratorní proces,2008, www.beckmancoulter.com

Trávničková 2009

Trávníčková, D.: Dizertační práce: Způsobilost procesu ve zdravotnických službách, Ostrava,2009

Votava 2003

Votava, M. aj.: Lékařská mikrobiologie speciální, Neptun, Brno 2003, ISBN 80-902896-6-5, str.87-90,172-173

VYUŽITÍ METODY FMEA PROCESU VE ZDRAVOTNICKÉ LABORATOŘI

Recommend Documents