moeder *

Stichting Kindcentrum Oldebroek www.skgo.nl

Inschrijfformulier KDV-BSO

[email protected] Tel.nr. 038-3762344

Document: formulier

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Stichting Kindcentrum Oldebroek Wolthuisweg 5 8091 EB Wezep e-mail: [email protected] Naam en voornaam ouder/verzorger 1: vader / moeder *

Naam en voornaam ouder/verzorger 2: vader / moeder *

………………………………………………………...

…………………………………………………………

Voorletters:

……………………………………

Voorletters:

……………………………………

Geboortedatum: ……………………………………

Geboortedatum: ……………………………………

Burgerservicenummer (BSN)

Burgerservicenummer (BSN)

………………………………………………………

…………………………………………………………..

Adres:………………………………………………

Adres:

Postcode en woonplaats:

Postcode en woonplaats:

……………………………………………………….

…………………………………………………………..

Telefoon thuis:

……………………………………

………………………………………………..

Telefoon thuis:

……………………………………..

Mobiel: ………………………………………………

Mobiel: …………………………………………………

Naam en plaats werk: …………………………….

Naam en plaats werk:

Telefoon werk:

…………………………….

Telefoon werk:

…………………………….. …….………………………

E-mailadres t.b.v. correspondentie: ……………………………………………. Wie is de betalende ouder en contractant voor de kinderopvang? ………………………………………………………………… Automatische incasso:

Ja

/

Nee

Om Stichting Kindcentrum Oldebroek te machtigen voor automatische Doorlopende SEPA machtigingsformulier volledig in te vullen en te ondertekenen. Het machtigingsformulier is onderdeel van dit inschrijfformulier.

incasso

dient

Ruimte voor eventuele aanvullingen:

Versiedatum: 4 mei 2015 Eigenaar: leidinggevende

Pagina 1 van 7

u

het


Inschrijfformulier KDV-BSO Document: formulier


-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Bijzonderheden kind (Adresgegevens / telefoon dient u alleen in te vullen indien dit afwijkt van de aanvrager.) Kind 1 Kind 2 jongen / meisje

jongen / meisje

naam en voornaam: .............................................

naam en voornaam: .............................................

geboortedatum: .........................

geboortedatum: .........................

adres: .................................

adres: .................................

postcode en woonplaats: ................


telefoon: ..............................

telefoon: ..............................

burgerservicenummer (BSN): ………………………...

burgerservicenummer (BSN): ……………………...

Kind 3

Kind 4

jongen / meisje

jongen / meisje

naam en voornaam: .............................................

naam en voornaam: .............................................

geboortedatum: .........................

geboortedatum: .........................

adres: .................................

adres: .................................



telefoon: ..............................

telefoon: ..............................



Medische aantekeningen (indien per kind verschillend, dit svp aangeven) Huisarts naam: ................................................................................. adres: …….......................................................................... tel.:

.....................................………………...

………………...

Bereikbaarheid: In geval van ziekte, wie moet er het eerst worden gebeld? vader / moeder / ander naam en adres ander: ...................................... relatie tot het kind: ................................... telefoon ander: ........................................ Bijzonderheden?......................................................…………………………………………………..


Pagina 2 van 7




Document: formulier

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Voornaam / achternaam Kind: ………………………………………… Opvang met ingang van: ……………………………………………. Bij meerdere kinderen gelieve zelf het benodigde schema te kopiëren als dit afwijkt. Geef in onderstaand overzicht aan van welke vorm van opvang U gebruik wenst te maken: Kinderdagverblijf: K.D.V. reguliere opvang (51 weken) Gelieve gewenste dagen in onderstaand schema aan te geven ma

di

wo

do

vr

Ochtend (07:30 -13:00) Middag (12:30 -18:00) Hele dag Let op: de haal- en brengtijden tussen de middag op het KDV zijn van 12:30 uur tot 13:00 uur. K.D.V. flexibele opvang Gelieve gewenste flexibele opvang aan te geven op de lijst “Gewenste flexibele opvang voor K.D.V.” en voorzien van uw naam en de naam van het kind. Deze lijsten kunt u downloaden van onze site: www.skgo.nl. Aanvragen moeten tenminste 4 weken voor de komende maand binnen zijn. Buitenschoolse opvang: Het aantal schoolweken / vakantieweken is afhankelijk van de planning van de scholen. De exacte opvangtijden zijn afhankelijk van de vastgestelde schooltijden. Voor het schema voor scholen met een continurooster zie de betreffende pagina. B.S.O. reguliere opvang a) Voorschoolse opvang = 40 schoolweken voorschoolse opvang van 07:30 tot 08:30 uur. b) Naschoolse opvang (51 wkn) = 40 schoolweken naschoolse opvang van 15:00 uur tot 18:00 uur + 11 vakantieweken hele dagopvang van 07:30 tot 18:00 uur. c) Naschoolse opvang (51 wkn) = 40 schoolweken naschoolse opvang van 12:00 uur tot 18:00 uur + 11 vakantieweken hele dagopvang van 07:30 tot 18:00 uur. d) Naschoolse opvang (40 wkn) = 40 schoolweken naschoolse opvang van 12:00 uur tot 15:00 uur of 15:00 uur tot 18:00 uur of 2 blokken opvang van 12:00 uur tot 18:00 uur. e) Vakantieweken (11 weken). Gelieve in onderstaand schema aan te geven welke opvang u wenst: a): Voorschoolse opvang 40 wkn

ma

di

wo

do

vr

ma

di

wo

do

vr

Blok van 07:30 – 08:30 uur b): School- en vakantieweken Blok van 12:00 – 15:00 uur Blok van 15:00 – 18:00 uur Hele dagopvang


Pagina 3 van 7




Document: formulier

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------c): School- en vakantieweken

ma

di

wo

do

vr

ma

di

wo

do

vr

ma

di

wo

do

vr

2 Blokken: 12:00 – 15:00 EN van 15:00 – 18:00 uur Hele dagopvang d): Schoolweken Blok van 12:00 – 15:00 uur Blok van 15:00 – 18:00 uur e) Vakantieweken Ochtend (07:30 – 13:00) uur Middag (12:30 – 18:00) uur Hele dagopvang B.S.O. flexibele opvang / vakantieopvang Gelieve gewenste flexibele opvang aan te geven op de lijst “Gewenste flexibele opvang B.S.O.” en voorzien van uw naam en de naam van het kind. Deze lijsten kunt u downloaden van onze site: www.skgo.nl. Aanvragen moeten tenminste 4 weken voor de komende maand binnen zijn. Naar welke school gaat het kind: …………………………………………… Naar welke groep gaat / zit het kind: ……………………………Schooljaar: …………… Moet S.K.O. uw kind van school ophalen? Ja / nee (s.v.p. doorhalen wat niet van toepassing is )


Pagina 4 van 7




-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Schema voor scholen met een continurooster. De gewenste opvang wordt als volgt (zie tarievenlijst S.K.O. voor aanbod van diensten): maandag dinsdag woensdag donderdag 40 Schoolwkn Voorschopvang 07:30 – 08:30u 51 wkn.: 40 schwkn: 14:30-17:30u 11 wkn: hele dag 51 wkn.: 40 schwkn: 14:30-18:00u 11 wkn: hele dag 51 wkn.: 40 schwkn: 12:30-18:00u 11 wkn: hele dag 51 wkn.: 40 schwkn: 12:00-18:00u 11 wkn: hele dag 40 Schoolwkn 14:30 – 17:30u 40 Schoolwkn 14:30 – 18:00u 40 Schoolwkn 12:30 – 18:00u 40 Schoolwkn 12:00 – 18:00u 40 Schoolwkn: 1 uur 14:30 – 15:30u (flex tarief) Vakantie/flex/ margedagen Invullen op formulier Flexibele opvang

vrijdag

Voor scholen met een continurooster. B.S.O. flexibele opvang / vakantieopvang Gelieve gewenste flexibele opvang aan te geven op de lijst “Gewenste flexibele opvang B.S.O.” en voorzien van uw naam en de naam van het kind. Deze lijsten kunt u downloaden van onze site: www.skgo.nl. Aanvragen moeten tenminste 4 weken voor de komende maand binnen zijn. Naar welke school gaat het kind: …………………………………………… Naar welke groep gaat / zit het kind: ……………………………Schooljaar: …………… Moet S.K.O. uw kind van school ophalen? Ja / nee (s.v.p. doorhalen wat niet van toepassing is )


Pagina 5 van 7




-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Onderstaande geldt voor alle aanvragers: Wilt u hieronder aankruisen hoe u in contact bent gekomen met de S.K.O.? o o o o

website telefoongids / gouden gids / gemeente gids familie / vrienden / kennissen anders nml. ……………………………………….

Wilt u hieronder aangeven waarom u heeft gekozen voor de S.K.O.? …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………

Definitieve inschrijving vindt plaats op het moment dat het inschrijfgeld per kind is geïncasseerd. (zie de tarievenlijst) Op de plaatsingen zijn onze algemene voorwaarden en bepalingen van toepassing. Indien u deze niet in uw bezit heeft, kunt u deze bij ons opvragen. Datum: …………………….. Handtekening: ……………..

Inleveradres: Stichting Kindcentrum Oldebroek Wolthuisweg 5, 8091 EB Wezep


Pagina 6 van 7




Document: formulier

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Doorlopende machtiging Naam incassant : Adres incassant : Postcode incassant: Woonplaats incassant: Land incassant: Incassant ID: Mandaat ID: Reden betaling:

SEPA

St. Kindcentrum Oldebroek Wolthuisweg 5 8091 EB Wezep Nederland NL10ZZZ410358740000 …………………………………… Afgenomen kinderopvang.

Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Stichting Kindcentrum Oldebroek om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven en geeft u toestemming aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Stichting Kindcentrum Oldebroek. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. Naam rekeninghouder:

……………………………………………………………………..

Adres rekeninghouder:

…………………………………………………………………….

Postcode rekeninghouder: ……………….. Land:

Woonplaats: ………………….

Nederland

IBAN:

Bank Identificatie (BIC):

Plaats en datum:

………………………………

Handtekening:

……………………………………………………………………

-

-

Informatiedrager(s): Tarieven SKO Algemene voorwaarden voor kinderopvang


Pagina 7 van 7

moeder *

Recommend Documents