Med Sport Boh Slov 2010; 19(2):61. Obsah

Med Sport Boh Slov 2010; 19(2):61

Obsah Souborné referáty Bajzová, M., Polák, J., Štich V.: Vliv pohybové aktivity na lipolýzu v tukové tkáni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Původní práce Waciakowski, D., Urban, K., Barták, K.: Dynamická stabilita kolena a zdravotní stav národního hokejového týmu do 16 let . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Klugar, M., Stejskal, P., Štěpaník, P., Drbošalová, V., Krejčíř, V., Hynková, O.: Vztah mezi tlakovými změnami a aktivitou autonomního nervového systému při simulovaném sestupu a výstupu v hyperbarické komoře . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Pastucha, D., Malinčíková, J., Tichá, R., Talafa, V., Hrubá, D.: Efekt pohybové aktivity v terapii dětské obezity . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Pilotní studie Procházka, M., Slabý, K., Seeman, T., Janda, J., Radvanský, J.: Prevalence meatbolického syndromu a tělesná zdatnost u dětí a dospívajících s transplantovanou ledvinou – předběžné výsledky . . . . . . . . . . 94 Kazuistiky Adámková, R., Tomášková, I., Freimuthová, I., Skálová. A., Chaloupka, V.: Repolarizační změny na EKG u mladého sportovce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Pro praxi Hrazdira, L.: Účinky intraartikulární aplikace kyseliny hyaluronové s nízkou a vysokou molekulovou hmotností . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Vybraná témata postgraduálního vzdělávání Máček, M., Máčková, J.: Počet kroků jako ukazatel tělesné zdatnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 Zprávy Máčková, J: Atestace z tělovýchovného lékařství – praxe na akreditovaných pracovištích . . . . . . . . . . . 121 Školení, semináře, kongresy, konference . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122

Content Review article Bajzová, M., Polák, J., Štich V.: Effect of physical activity on adipose tissue lipolysis. . . . . . . . . . . . . . . . 62 Original papers Waciakowski, D., Urban, K., Barták, K.: Dynamic stability of the knee and health status of the 16 year old national hockey team . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Klugar, M., Stejskal, P., Štěpaník, P., Drbošalová, V., Krejčíř, V., Hynková, O.: Relation between pressure changes and activity of autonomic nervous system at simulated drive in the hyperbaric chamber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Pastucha, D., Malinčíková, J., Tichá, R., Talafa, V., Hrubá, D.: The effect of physical activity in treatment of obesity in children . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Pilot study Procházka, M., Slabý, K., Seeman, T., Janda, J., Radvanský, J.: Prevalence of metabolic syndrome and physical fitness in children and adolescents after renal transplantation – preliminary results . . . . . . . 94 Case report Adámková, R., Tomášková, I., Freimuthová, I., Skálová. A., Chaloupka, V.: Repolarization changes on ECG in sporting child . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Praxis Hrazdira, L.: Effects of intra-articular application of hyaluronic acid with low and high molecular weight 111 Selected papers for postgradual education Máček, M., Máčková, J.: Number of steps as an indicator of the physical fitness . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 Reports Máčková, J.: Specialization in sports medicine according to regulation 185/2009 of the Ministry of health 121 Courses, symposia, congresses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122

61

Med Sport Boh Slov 2010; 19(2):62–67

Souborné referáty

Vliv pohybové aktivity na lipolýzu v tukové tkáni Magda Bajzová, Jan Polák, Vladimír Štich Oddělení tělovýchovného lékařství, 3. lékařská fakulta UK, Praha Klíčová slova: lipolýza, tuková tkáň, pohybová aktivita Key words: lipolysis, adipose tissue, physical activity

r Souhrn Nefarmakologické intervence (fyzická aktivita a redukční dieta) hrají klíčovou roli v terapii obezity a diabetes mellitus 2. typu. Příznivé ovlivnění metabolického a kardiovaskulárního rizika touto intervencí je dáváno do souvislosti s úbytkem tukové tkáně a modifikací metabolické aktivity tukové tkáně, včetně lipolýzy. Lipolýza (hydrolýza triacylglycerolů na glycerol a neesterifikované mastné kyseliny) je regulována řadou hormonů, mezi hlavní patří katecholaminy, inzulín, atriální natriuretický hormon. Význam dílčích signalizačních kaskád se mění v závislosti na aktuálním fyziologickém stavu organismu. Významný fyziologický stimul lipolýzy představuje fyzická aktivita, základní preventivní i terapeutická metoda v léčbě plejády civilizačních chorob. Lipolytická aktivita tukové tkáně při akutní zátěži stoupá v důsledku preferenční stimulace beta-adrenergních receptorů a poklesu plasmatické hladiny inzulínu, hlavního antilipolytického hormonu. Chronická fyzická aktivita (trénink) bazální lipolýzu nemění nebo potlačuje a zátěží-indukovanou lipolýzu spíše stimuluje, i když literatura poskytuje kontroverzní výsledky.

r Summary Bajzová, M., Polák, J., Štich, V.: Effect of physical activity on adipose tissue lipolysis. Nonpharmacological interventions (physical activity and low-caloric diet) play a key role in obesity and type 2 diabetes management. The beneficial effects of these interventions on metabolic and cardiovascular profiles of the subject are assocciated with the decrease of adipose tissue and changes in adipose tissue metabolism, including lipolysis. Lipolysis (triglyceride hydrolysis into glycerol and NEFA) is regulated by a number of hormonal sinals, the main being catecholamines, insulin, atrial natriuretic hormone. Importance of particular signalling depends on actual physiological condition of organism. Physical activity, basic preventive and therapeutic approach in most civilization diseases management, presents significant stimulus of lipolysis. During acute bout of exercise, adipose tissue lipolytic activity increases due to major stimulation of beta-adrenoreceptors and decrease in plasma level of insulin, main antilipolytic hormone. Basal lipolysis is suppressed or not changed and exercise-induced lipolysis is stimulated by the chronic physical activity, but the literature provides controversial findings.

Úvod Bílá tuková tkáň představuje pro lidský organismus největší energii skladující orgán, který je u neobézního dospělého jedince zdrojem energie odpovídající cca 135 000 kcal (1). Tuková buňka je přizpůsobena ke skladování a mobilizaci triacylglycerolů (2), efektivní zásobní formu energie, které jsou v procesu lipolýzy hydrolyzovány na glycerol a neesterifikované mastné kyseliny. Mobilizace lipidů (triacylglycerolů) z tukové tkáně hraje klíčovou roli v regulaci Do redakce došlo 18. 3. 2010 K publikaci přijato 12. 4. 2010

62

energetické rovnováhy a celotělových zásob tukové tkáně. Před objevením leptinu v roce 1994 byly nepříznivé účinky asociované s obezitou dávány do souvislosti s metabolickou aktivitou adipocytu, především pak s uvolňováním neesterifikovaných mastných kyselin (NEFA) do cirkulace v procesu lipolýzy (3). Lipolýza v tukové tkáni je regulována řadou hormonů, mezi nejdůležitější patří katecholaminy, inzulín, atriální natriuretický peptid (ANP), růstový hormon a některé adipocytokiny. Význam jednotlivých hormonů pro regulaci lipolýzy se mění v závislosti na aktuálních fyziologických stavech organismu. Hlavní proměnné ovlivňující hormonální regulaci jsou dieta a pohybová aktivita (4). Lipolýza bazální, tj. v klidovém stavu organismu, determinuje plasmatickou hladinu NEFA. Zvýšená plasmatická hladina NEFA, velmi častý nález u jedinců s obezitou horního typu, je asociována s řadou metabolických patologií (5). Lipolýza stimulovaná fyzickou zátěží zajišťuje adekvátní přísun NEFA pracujícímu kosternímu svalu. Katecholaminy mají na lipolýzu duální efekt: cestou beta-adrenergních receptorů lipolýzu stimulují, naopak působením na alpha2-adrenergní receptory lipolýzu inhibují. Tento protichůdný efekt katecholaminů je dán odlišností postreceptorových signálních kaskád. Betaadrenoreceptory jsou spřaženy s Gs-proteinem, jehož aktivace spustí signální dráhu adenylátcykláza ® produkce cAMP (cyklický adenosin monofosfát) ® proteinkináza A ® fosforylace HSL (hormon senzitivní lipasa). Alfa2-adrenoreceptory jsou spřaženy s Gi-proteinem, jehož aktivace vede naopak k supresi produkce cAMP a inhibici lipolýzy (1, 6). HSL je klíčovým enzymem v procesu lipolýzy zprostředkované katecholaminy a ANP, zatímco bazální lipolýza (spontánní lipolytická aktivita adipocytu, činí 0,3–1,0 mmol glycerolu/hod/g tukové tkáně) je stimulovaná patrně především non-HSL lipasami, především pak nedávno objevenou ATGL (adipose triglyceride lipase) (1, 7). Dalším významným stimulátorem lipolýzy je ANP, jehož úloha v regulaci lipolýzy byla poprvé popsána teprve v roce 2000. Vazbou na specifický receptor NPr-A na povrchu adipocytu aktivuje guanyl-cyklázu a produkci cGMP (cyklický guanosin monofosfát) s následnou aktivací proteinkinázy G (PKG), která fosforyluje a tím aktivuje klíčový nitrobuněčný enzym lipolýzy HSL (8). ANP patří do rodiny natriuretických peptidů, spolu s BNP (brain natriuretic peptide) a CNP (C-type natriuretic peptide). Natriuretické peptidy (NPs) vykazují řadu biologických účinků, převážně na kardiovaskulární a renální funkce. Lipolytický efekt všech tří NPs byl prokázán na lidských adipocytech in vitro s účinností ANP > BNP ® CNP. In vivo byl dosud prokázán lipolytický efekt pouze pro ANP metodou mikrodialysy, data o efektu ostatních NPs v humánních in vivo experimentech zatím chybí. Lipolytický účinek NPs je specifický pro tukové buňky primátů (9, 10). Hlavním antilipolytickým hormonem je inzulín. Inzulín lipolýzu inhibuje a stimuluje ukládání triacylglycerolů v adipocytech. Vazbou na tyrosin kinázový receptor se aktivuje intracelulární signální dráha vedoucí v konečné fázi k hydrolýze cAMP, inaktivaci proteinkinázy A a HSL s důsledkem inhibice lipolýzy (11). Postprandiálně či během infuze inzulínu při euglykemickém hyperinzulinním clampu dochází u zdravých jedinců k výrazné redukci lipolýzy. Naopak v průběhu lačnění, fyzické aktivity či po infuzi somatostatinu, kdy je plasmatická hladina inzulínu snížena, dochází k dramatickému nárůstu lipolytické aktivity (12). Plasmatické hladiny NEFA jsou u obézních jedinců zvýšeny v důsledku většího množství tukové tkáně, rezistenci tukové buňky k působení inzulínu (má antilipolytický účinek) a vystupňovanému lipolytickému účinku katecholaminů ve viscerálních adipocytech (13). Hormonální regulace lipolýzy vykazuje značné regionální rozdíly. Největší lipolytická aktivita katecholaminů je nalézána ve viscerální tukové tkáni, dále v abdominální subkutánní a nejnižší v periferní subkutánní tukové tkáni (tj. gluteální a femorální). Antilipolytický efekt 63

inzulínu je naopak větší v adipocytech subkutánních než viscerálních (6, 14). Navzdory vysoké lipolytické aktivitě viscerální tukové tkáně není tato hlavním zdrojem NEFA v systémovém řečišti. Většina plasmatických NEFA pochází z abdominální subkutánní tkáně, tuk gluteofemorální a abdominální viscerální oblasti přispívá pouze minoritně, a to i u jedinců s obezitou abdominálního typu (5). Obr. 1: Regulace lipolýzy v tukové buňce (převzato se svolením Stich, V. et al., 2004) Fig. 1: Regulation of human fat cell lipolysis

Metodiky pro studium lipolýzy 1) In vivo: míru celotělové lipolýzy stanovujeme měřením plasmatické hladiny glycerolu značeného stabilními izotopy. Regionální lipolýzu lze stanovit: a) přímým měřením arterio-venozní diference glycerolu při současné katetrizaci zásobující arterie a odvodné žíly, b) metodou mikrodialýzy – speciální kanyla se semipermeabilní membránou zavedena do podkožní tukové tkáně je perfundována Ringerovým roztokem, malé molekuly (včetně glycerolu) difundují membránou dle koncentračního gradientu a jejich koncentrace stanovujeme v odvodném dialyzátu. Koncentrace glycerolu v intersticiu tukové tkáně odráží míru lokální lipolýzy, c) kombinací katetrizační techniky a měřením obratu stabilních izotopů – poskytuje informace o regionálním metabolismu lipidů. 2) In vitro: na izolovaných adipocytech ze vzorků tukové tkáně získaných jehlovou biopsií (podkožní tuková tkáň) či odebraných chirurgem na začátku operačního výkonu v dutině břišní (viscerální tuková tkáň). V bioptických vzorcích lze stanovit koncentrace a aktivitu proteinů zapojených do regulace lipolýzy, či stanovit expresi relevantních genů (4).

Vliv akutní fyzické zátěže na lipolýzu Fyzická aktivita, cenově dostupná preventivní i terapeutická metoda v boji s plejádou civilizačních chorob, představuje významný fyziologický stimulus lipolýzy. NEFA uvolňované do oběhu z triacylglycerolů během lipolýzy slouží jako jeden z hlavních energetických substrátů 64

pro pracující kosterní svaly. Nárůst lipolytické aktivity tukové tkáně během fyzické zátěže je závislý na změnách hormonální signalizace vyvolaných zátěží. Během zátěže dochází k elevaci plasmatických hladin katecholaminů a nárůstu beta-adrenergní stimulace, která převáží stimulaci alfa2-adrenoreceptorů s důsledkem zvýšení celotělové lipolýzy. Na našem pracovišti bylo prokázáno, že lokální podání alfa blokátoru fentolaminu do mikrodialyzační sondy vede ke zvýšení lipolýzy během fyzické aktivity a tedy, že antilipolytický efekt je přítomen i během cvičení (15). Dalším potentním stimulátorem lipolýzy během fyzické zátěže je ANP. ANP-dependentní lipolytická dráha může být důležitá u pacientů s chronickou medikací betablokátory, které inhibují katecholaminy-indukovanou lipolýzu, ale pozitivně ovlivňují uvolňování ANP z kardiomyocytů (16). Během cvičení mírné intenzity (30 a 50 % VO2max) je mobilizace lipidů z podkožní tukové tkáně více závislá na zvýšení ANP a snížení inzulínu v plasmě než na katecholaminy-dependentní stimulaci beta-adrenergních receptorů (17). Sekrece inzulínu, hlavního antilipolytického hormonu, je během cvičení inhibována. Snížení plasmatické hladiny inzulínu během fyzické zátěže přispívá k fyziologické kontrole regulace lipolýzy a podporuje lipolytickou aktivitu tukových buněk. Během akutní fyzické zátěže dochází ke snížení syntézy mastných kyselin a zvýšení lipolýzy, je-li fyzická aktivita pravidelná, pak tato cvičením-indukovaná lipolýza pravděpodobně přispívá ke snížení tukových rezerv. Zdali je zvýšená nabídka NEFA během zátěží-indukované lipolýzy ihned utilizována kosterním svalem však není potvrzeno (4, 18). Molekulární mechanismy, které stojí za inhibicí syntézy NEFA a stimulací lipolýzy v adipocytech během zátěže, nejsou detailně známy. Během fyzické aktivity dochází k elevaci plasmatické hladiny katecholaminů (adrenalinu), který cestou aktivace proteinkinázy A fosforyluje HSL s následnou hydrolýzou TAG a cestou inhibice acetyl-CoA karboxylasy inhibuje syntézu NEFA. Enzym AMP-aktivovaná proteinkináza, hlavní regulátor intracelulární energetické homeostázy, je indukován během zátěže v adipocytech potkanů (19) i lidí (20). Recentní práce na potkanech demonstruje, že jak akutní tak chronická fyzická aktivita významně regulují aktivitu AMPK v adipocytech, pravděpodobně cestou zvýšené hladiny adrenalinu (adrenalin má lipolytický účinek in vitro, který po přidání blokátoru AMPK mizí) (21).

Vliv chronické fyzické zátěže na lipolýzu Vliv tréninku (pravidelné fyzické aktivity) na lipolýzu můžeme sledovat jednak v lipolýze bazální, tak v lipolýze zátěží-indukované. Jakým způsobem trénink modifikuje bazální lipolýzu, zůstává stále předmětem diskuze, neboť závěry in vitro i in vivo experimentů jsou kontroverzní. Většina prací prokázala, že dochází ke snížení či žádné změně bazální lipolytické aktivity. Přesvědčivé nejsou ani výsledky studií, které sledovaly efekt tréninku na zátěží-indukovanou lipolýzu. Průřezové in vitro studie prokázaly vyšší katecholaminy-zprostředkovanou lipolýzu u trénovaných vs. neaktivních jedinců, pravděpodobně díky větší citlivosti tukové buňky k betaadrenergní stimulaci katecholaminy a sníženému alfa2-antilipolytickému efektu. Některé in vivo průřezové studie prokázaly vyšší celotělovou lipolýzu během zátěže u trénovaných vs. netrénovaných jedinců, jiní autoři rozdíl nenalezli. Longitudinální in vivo studie se stabilními izotopy stimulační efekt vytrvalostního tréninku na zátěží-indukovanou lipolýzu nepotvrdily (22, 23), někteří autoři dokonce pozorovali pokles lipolýzy po tréninku. Vytrvalostní 3měsíční trénink (5 x týdně, 60 min, 75 % VO2peak) neovlivnil celotělovou lipolýzu během cvičení u osmi mladých žen (22). Studie s mikrodialýzou (metoda mikrodialýzy umožňuje měřit in vivo v dynamických podmínkách koncentraci glycerolu v intersticiu tukové tkáně, která odráží míru lokální lipolýzy) také poskytují protichůdné výsledky. Adrenalinem-stimulovaná lipolýza zůstala po 65

3měsíčním vytrvalostním tréninku (5 x týdně, 45 min, 50 % VO2max) u kohorty obézních žen beze změny, stejně jako genová exprese hlavních lipolýzu regulujících proteinů (24). Na rozdíl od této práce řada autorů prokázala stimulační efekt vytrvalostního i silového tréninku na zátěží-indukovanou lipolýzu i isoprenalinem (neselektivní beta-agonista)-indukovanou lipolýzu. Tyto účinky pravděpodobně úzce souvisí s pravidelnou fyzickou zátěží, když pouhé 4 dny fyzického klidu po 2měsíčním tréninku vytrvalostního charakteru vedly ke ztrátě zvýšené lipolytické odpovědi k adrenalinu (25). Dynamický silový trénink u dvanácti obézních mužů s inzulínovou rezistencí (kruhový trénink s využitím posilovacích strojů trval celkem 12 týdnů, jedinci cvičili 3 x týdně 60 minut, intenzitou 60–70 % 1-RM, prováděli 12–15 opakování pro každý cvik, po úvodních 4 týdnech zvýšili počet sad z 1 na 2) vedl ke zvýšené citlivosti k inzulínu, redukci bazální lipolýzy a zvýšené citlivosti beta-adrenergních receptorů k isoproterenolu (selektivní beta blokátor) v abdominální podkožní tukové tkáni. Tento typ tréninku současně vedl k obnovení funkce alfa2-adrenergní antilipolytické dráhy, která neutralizuje zvýšenou beta-adrenergní lipolytickou odpověï po lokálním podání adrenalinu. Tato práce demonstruje, že dynamický silový obdobně jako vytrvalostní trénink zlepšuje celotělovou citlivost k inzulínu a citlivost k antilipolytickému účinku inzulínu v tukové tkáni obézních jedinců. Dále navozuje zvýšenou citlivost beta-adrenergní lipolytické dráhy a mění funkční rovnováhu mezi alfa2- a beta-adrenergními receptory. Jedním z charakteristických znaků obézních inzulin-rezistentních jedinců je porucha fyziologické souhry mezi alfa2- a beta-adrenergní dráhou v regulaci lipolýzy. Dynamický silový trénink mění metabolickou inflexibilitu v podkožní tukové tkáni obézních jedinců a je tudíž efektivní, stejně jako trénink vytrvalostní, v terapii obézních pacientů (26).

Závěr Regulace lipolýzy v tukové tkáni kopíruje změny v aktuálních energetických požadavcích organismu. Klíčovými regulátory lipolýzy za fyziologických podmínek jsou katecholaminy a inzulín. Recentní výzkum potvrdil existenci dalších lipolytických drah jako např. ANP-zprostředkovaná lipolytická dráha. Dlouhodobé intervence s cílem ovlivnění energetické bilance (dieta a fyzický trénink) zasahují do regulace lipolýzy, klinická aplikace těchto terapeutických metod se jeví jako významná u jedinců s poruchou regulace lipolýzy, tzn. pacientů s obezitou a DM 2. typu.

Literatura 1. Large V, Peroni O, Letexier D, Ray H, Beylot M. Metabolism of lipids in human white adipocyte. Diabetes Metab. 2004;30:294–309. 2. Wajchenberg BL. Subcutaneous and Visceral Adipose Tissue: Their Relation to the Metabolic Syndrome. Endocr Rev. 2000;21:697–738. 3. Frayn KN. Obesity and metabolit disease: is adipose tissue the culprit? Proc Nutr Soc. 2005;64:7–13. 4. Stich V, Berlan M. Physiological regulation of NEFA availability: lipolysis pathway. Proc Nutr Soc. 2004;63(2):369–374. 5. Jensen MD. Adipose tissue as an endocrine organ: implications of its distribution on free fatty acid metabolism. Eur Heart J. 2006;8(suppl B):B13–B19. 6. Lafontan M, Berlan M. Do regional differences in adipocyte biology provide new pathophysiological insights? Trends Pharmacol Sci. 2003;24:276–283. 7. Langin D, Dicker A, Tavernier G, Hoffstedt J, Mairal A, Ryden M, Arner E, Sicard A, Jenkins CM, Viguerie N, van H, V, Gross RW, Holm C, Arner P. Adipocyte lipases and defect of lipolysis in human obesity. Diabetes. 2005;54:3190–3197. 66

8. Sengenés C, Berlan M, De Glisezinski I, Lafontan M, Galitzky J: Natriuretic peptides: a new lipolytic pathway in human adipocytes. FASEB J. 2000;14:1345–1351. 9. Sengenes C, Zakaroff-Girard A, Moulin A, Berlan M, Bouloumié A, Lafontan M, Galitzky J. Natriuretic peptide-dependent lipolysis in fat cells is a primate specificity. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2002;283:R257–R265. 10. Langin D. & Arner P. Importance of TNF? and neutral lipases in human adipose tissue lipolysis. Trends Endocrinol. Metab. 2006;17:314–320. 11. Degerman E, Landström TR, Wijkander J, Holst LS, Ahmad F, Belfrage P, Manganiello V: Phosphorylation and Activation of Hormone-Sensitive Adipocyte Phosphodiesterase Type 3B. Methods. 1998;14(1):43–53. 12. Lafontan M, Moro C, Sengenes C, Galitzky J, Crampes F, Berlan M. An Unsuspected Metabolic Role for Atrial Natriuretic Peptides. The Control of Lipolysis, Lipid Mobilization, and Systemic Nonesterified Fatty Acids Levels in Humans. Arterioscler, Thromb Vasc Biol. 2005;25:2032–2042. 13. Opie LH, Walfish PG. Plasma free fatty acid concentrations in obesity. NEJM. 1963;268:757–760. 14. Hellme´ r J, Marcus C, Sonnenfeld T, Arner P. Mechanisms for differences in lipolysis between human subcutaneous and omental fat cells. J Clin Endocrinol Metab. 1992;75:15–20. 15. Stich V, de Glisezinski I, Crampes F, Suljkovicova H, Galitzky J, Riviere D, Hejnova J, Lafontan M, Berlan M. Activation of antilipolytic alpha2-adrenergic receptors by epinephrine during exercise in human adipose tissue. Am J Physiol. 1999;277:R1076–R1083. 16. Lafontan M, Moro C, Berlan M, Crampes F, Sengenes C, Galitzky J. Control of lipolysis by natriuretic peptides and cyclic GMP. Trends Endocrinol Metab. 2008;19(4):130–137. 17. Moro C, Pillard F, de Glisezinski I, Crampes F, Thalamas C, Harant I, Marques MA, Lafontan M, Berlan M. Sex differences in lipolysis-regulating mechanism in overwheight subjects: effect of exercise intensity. Obesity. 2007;15(9):2245–2255. 18. Polak J. Effect of diet on hormone-induced lipolysis. Future Lipidol. 2007;2(6):583–585. 19. Ruderman NB, Park H, Kaushik VK, Dean D, Constant S, Prentki M, Saha AK. AMPK as a metabolic switch in rat muscle, liver and adipose tissue after exercise. Acta Physiol Scand. 2003;178:435–442. 20. Watt MJ, Holmes AG, Pinnamaneni SK, Garnham AP, Steinberg GR, KempBE, Febbraio MA. Regulation of HSL serine phosphorylation in skeletal muscle and adipose tissue. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2006;290:E500–E508. 21. Koh HJ, Hirshman MF, He H, Li Y, Manabe Y, Balschi JA, Goodyear LJ. Adrenaline is a critical mediator of acute exercise-induced AMP-activated protein kinase activation in adipocytes. Biochem J. 2007;403:473–481. 22. Friedlander AL, Casazza GA, Horning MA, Buddinger TF, Brooks GA. Effects of exercise intensity and training on lipid metabolism in young women. Am J Physiol. 1998;275(5 Pt 1):E853–63. 23. Horowitz JF, Braudy RJ, Martin WH 3rd, Klein S. Endurance exercise training does not alter lipolytic or adipose tissue blood flow sensitivity to epinephrine. Am J Physiol. 1999;277(2 Pt 1):E325–331. 24. Richterova B, Stich V, Moro C. Effect of endurance training on adrenergic control of lipolysis in adipose tissue of obese women. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89(3):1325–1331. 25. Martin WH III, Coyle EF, Joyner M, Santeusanio D, Ehsani AA, Holloszy JO. Effects of stopping exercise training on epinephrine-induced lipolysis in humans. J Appl Physiol. 1984;564:845–848. 26. Polak J, Moro C, Klimcakova E, Hejnova J, Majercik M, Viguerie N, Langin D, Lafontan M, Stich V, Berlan M. Dynamic strength training improves insulin sensitivity and functional balance between adrenergic alpha 2A and beta pathways in subcutaneous adipose tissue of obese subjects. Diabetologia. 2005;48(12):2631–2640.

MUDr. Magda Bajzová, Ph.D. Oddělení tělovýchovného lékařství, 3. LF UK Ruská 87, 100 00 Praha 10 [email protected] 67

Med Sport Boh Slov 2010; 19(2):68–74

Původní práce

Dynamická stabilita kolena a zdravotní stav hráčů národního hokejového týmu do 16 let Daniel Waciakowski1, Karel Urban1, Karel Barták2 1

Sportovní poradna, Ortopedická klinika, Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice v Hradci Králové 2 1. interní klinika – oddělení tělovýchovného lékařství, Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice v Hradci Králové Klíčová slova: kolenní kloub, dynamická stabilita, prevence úrazů, lední hokej Key words: knee, dynamic stability, injury prevention, ice hockey

r Souhrn Ve vrcholovém sportu je pohybový aparát přetěžovaný. Úrazy a svalové dysbalance mohou předčasně ukončit sportovní kariéru mladého sportovce. Cílem studie bylo vyšetřit zdravotní stav a dynamickou stabilitu kolen hráčů českého národního juniorského hokejového týmu. Vyšetřeno bylo 25 hokejistů narozených v roce 1994. Hráči měli průměrnou výšku 179,7 (± 5,3) cm a průměrnou hmotnost 72,6 (± 7,4) kg. Deset hráčů (40 %) mělo infekci horních cest dýchacích. Dvanáct hokejistů (48 %) mělo v minulosti úraz, 4 (16 %) mělo úraz opakovaně. Devět hráčů (36%) mělo chronické obtíže s pohybovým aparátem. Při vyšetření výpadu mělo dynamickou nestabilitu levého kolena 9 (36 %) a pravého 12 (48 %) hráčů. Při testu na balanční podušce to bylo 12 (48 %) hráčů u levého kolena a 16 (64 %) pravého. Nebyl statistický rozdíl mezi útočníky a obránci. Mladí hokejisté měli opakované úrazy nebo chronické obtíže v kombinaci se svalovými dysbalancemi. U těchto hráčů je velké riziko ukončení sportovní kariéry ze zdravotních důvodů. Při dlouhodobém nekontrolování funkčního stavu pohybového ústrojí je sportovní kariéra mladých sportovců ohrožena.

r Summary Waciakowski, D., Urban, K., Barták, K.: Dynamic stability of the knee and health status of the 16 year old national hockey team. High level sport activity is overloading for musculoskeletal system. Injuries and muscle dysbalance can stop sport career of young sportsman. Aim of this study was to examine health status and dynamic stability of the knee in Czech national junior ice hockey team. We examined 25 ice hockey players born in 1994 with high 179,7 (± 5,3) cm and weight 72,6 (± 7,4) kg. Ten players (40 %) had an upper respiration tract infection. Twelve players (48 %) had an injury in the history, 4 (16 %) had multiple injury. Nine players (36 %) had chronic problems with locomotor system. In step drive had dynamic instability 9 (36 %) players of the left and 12 (48 %) of the right knee. In test on balance disc had dynamic instability 12 (48 %) of the left and 16 (64 %) of the right knee. There were no statistic differences between forwards and defenders. Young ice hockey players had multiple injury and chronic problems in combination with muscle dysbalance. Their sporting career is in high risk due to health problems. Long-term infringement of the regulations for sport examination screening is injurious for young sportsmen.

Do redakce došlo 9. 3. 2010 K publikaci přijato 15. 3. 2010

68

Úvod V Karlových Varech se uskutečnil od 12. do 14. února 2010 turnaj čtyř zemí v hokeji za účasti týmů České republiky, Finska, Švédska a Ruska. Účastnili se ho hráči narození v roce 1994. V této věkové kategorii se jedná o vrchol sezóny a hlavní sportovní akci. Zároveň se setkávají hráči, kteří by měli tvořit jádro národního týmu pro starší věkové kategorie. Přetížení pohybového aparátu ve vrcholovém sportu a hlavně časté úrazy se podílejí na budoucím rozvoji degenerativních změn na nosných kloubech (7). Takto mladé sportovce budoucí rozvoj chronických sportovních poškození pohybového aparátu ještě v tréninku neovlivňuje a po dlouhou dobu ovlivňovat nebude. Ovšem svalové dysbalance jako predispozice k úrazům mohou ovlivnit nebo i předčasně ukončit jejich slibně se rozvíjející sportovní kariéru. Těmto vlivům se lze bránit nácvikem správné centrace kloubů a při dynamické stabilitě tak působit preventivně (1). Cílem studie bylo vyšetřit zdravotní stav hokejistů před turnajem a zároveň se zaměřit na vyšetření schopnosti správné centrace kolenního kloubu na pevné podložce a balanční podušce jako indikátoru rizika úrazů.

Soubor a metoda Celkem bylo na turnaj povoláno 25 patnáctiletých českých hokejistů. Hráči byli z 12 různých klubů. Jednalo se o tři brankáře, 8 obránců a 14 útočníků. Při lékařském vyšetření před turnajem jsme se ptali na tréninkovou pauzu v posledním měsíci a její důvod. Zaznamenali jsme anamnestické údaje o úrazech a chronických obtížích s pohybovým aparátem. Za chronické jsme považovali obtíže, které trvaly déle než šest měsíců. Následovalo orientační klinické vyšetření, kdy jsme vyšetřovali volnost pohybů páteře, volnost a nebolestivost pohybů kloubů horních i dolních končetin. V případě pozitivní úrazové anamnézy byla cíleně vyšetřena daná lokalita podrobněji. Zejména jsme se zaměřili na vyšetření stability vazů. Zjišťovali jsme koordinaci svalových funkcí testem na správnou centraci kolenního kloubu a tím vyšetření dynamické stability výpadem jedné dolní končetiny ze stoje bez obuvi. Ty, kteří měli správnou osu kolene na pevné podložce, jsme následně vyšetřili na nestabilní ploše (14). Test jsme prováděli na balanční podušce Dynair Ballkissen průměru 33 cm. Dotazovali jsme se na prodělaná infekční onemocnění v poslední třech týdnech, jejich léčbu a trvající obtíže. Statistické vyhodnocení jsme provedli v programu Statistica Verze 8 (StatSoft), porovnali jsme mezi sebou obránce s útočníky, hráče s pravým a levým držením hokejky dvouvýběrovým t-testem.

Výsledky Hodnoceno bylo 25 patnáctiletých hokejistů. Žádnému ještě nebylo šestnáct let. Průměrná výška byla 179,7 (± 5,3) cm, průměrná hmotnost byla 72,6 (± 7,4) kg, průměrný BMI 22,5 (± 1,9). Útočníci se od obránců statisticky nelišili ve výšce p = 0,65, hmotnosti p = 0,6 , ani BMI p = 0,69. Patnáct hráčů mělo levostranné držení hokejky, deset pravostranné. Šest hráčů (24 %) mělo tréninkovou pauzu v posledním měsíci. U dvou se jednalo o infekci léčenou antibiotiky v posledních 3 týdnech. Žádný již neměl obtíže a oba již týden trénovali. U čtyř se jednalo o úraz. Dva hráči měli tréninkový výpadek z důvodu kontuze hrudní, respektive krční páteře. Oba již s minimálními obtížemi byli v plném tréninku. Jeden si obnovil dlouhodobé obtíže s ramenem a druhý si před soustředěním poranil vazy kolenního kloubu. Ani jeden před turnajem netrénoval. 69

Z infekčních onemocnění, které hokejisté udávali, byla nejčastější rýma u deseti hráčů (40 %), u jednoho trval suchý, neproduktivní kašel jako následek chřipkového onemocnění před dvěma měsíci. Nikdo neudával zvýšené teploty. Léčba byla pouze lokální u 8 hráčů v souladu s antidopingovými pravidly. Všichni vylučovali omezení při zápase i tréninku. V úrazové anamnéze bylo u šesti hokejistů (24 %) zjištěno celkem 9 zlomenin. Jednou byla třikrát zlomenina na stejném místě. Žádný neměl zlomeninu v posledních třech měsících. Tři hráči udávali úraz vazivového aparátu ramene, žádný neměl luxaci. Jeden hokejista udával úraz vazů akromioklavikulárního kloubu. Dvakrát jsme zaznamenali vazivové poranění hlezna, z toho jednou byl stav řešen operační rekonstrukcí vazů. Po poranění vazů kolene byli dva hráči, jednou jsme v anamnéze zjistili konzervativně léčený natržený stehenní sval. Celkem mělo závažnější úraz 12 hokejistů (48 %), čtyři (16 %) měli úrazy opakovaně.. Z chronických obtíží měli dva hráči bolesti předního kolene oboustranně a jeden bolesti vnitřních částí kolen. Čtyři hráči měli chronický poúrazových algický syndrom páteře (dva v oblasti krční, jeden hrudní a jeden bederní páteře). Dva měli dlouhodobé poúrazové bolesti ramenního kloubu. Devět hráčů (36 %) udávalo dlouhodobé obtíže pohybového aparátu v určité lokalizaci. Jeden hráč měl intermitentně symptomatickou dystopickou slezinu. Celkem 18 hokejistů (72 %) bylo již postiženo vážnějším úrazem nebo trpí chronickými obtížemi pohybového aparátu. Klinicky bylo vyšetřeno 24 hráčů. Jeden hráč opustil sraz před vyšetřením po akutním úrazu akromioklavikulárního kloubu v přípravném zápase. Při klinickém vyšetření jsme nenašli závažné omezení hybnosti páteře, kloubů horních ani dolních končetin. Bolestivý pohyb byl u jednoho hokejisty v ramenním kloubu po opakovaném úrazu při chronických obtížích. Jeden hráč měl bolestivý pohyb kolenního kloubu při natržení postranních vazů týden před turnajem. U dvou hráčů byl těžký nález ploché nohy s otlaky (Obr.1) bez větších subjektivních obtíží. Obr. 1: Plochonoží s otlaky u patnáctiletého chlapce Fig. 1: Fifteen year old boy flat foot with corns

V našem testu výpadem mělo 9 hokejistů (36 %) poruchu centrace levého kolena a 12 (48 %) pravého kolena (Obr. 2). Správnou osu levého kolena (Obr. 3) mělo 16 (64 %) a pravého 13 (52 %) hráčů. Na balanční podušce měli dynamickou instabilitu levého kolena další tři a pravého kolena čtyři hokejisté (Obr. 4). Správnou osu na balanční podušce mělo 13 hokejistů u levého kolena (Obr. 5) a 9 u pravého kolena. Nebyl nalezen rozdíl mezi útočníky a obránci u levého kolena p = 0,89; ani u pravého kolena p = 0,45. Hráči s levostranným držením hokejky měli výrazně horší výsledek svého levého kolena p = 0,2. Hráči s pravostranným držením hokejky měli shodný rozdíl obou svých kolenních kloubů p = 1,0. Osm hráčů (89 %) se závažnějším úrazem na dolních končetinách mělo nález dysbalance. 70

Obr. 2: Dynamická instabilita pravého kolena Fig. 2: Dynamic instability of the left knee

Obr. 3: Správná osa kolena Fig. 3: Correct axis of the knee

Obr. 4: Porušená osa na balanční podušce

Obr. 5: Hráč se správnou osou kolena na balanční podušce Fig. 5: Player with dynamic stability of the knee on balance disc

Fig. 4: Dynamic instability on balance disc

71

Diskuze Hokej je sice kontaktní sport, ale množství zlomenin a vazivových úrazů v týmu 15letých hráčů je zarážející. Zvláště opakované úrazy v jedné lokalizaci by měly být vyšetřeny podrobněji. Dalším varovným signálem je počet hokejistů, kteří mají již v tomto věku chronické obtíže. Pro budoucí rozvoj jejich sportovní kariéry je to rizikový faktor. Obtíže je mohou limitovat v tréninku a snižovat tím sportovní výkon, ale mohou i jejich sportovní kariéru předčasně ukončit. Mladí sportovci mají stejné množství úrazů při sportu jako dospělí, ale některé úrazy mohou mít díky odlišnostem nevyzrálého pohybového aparátu rozdílné následky. Proto jsou nutné pravidelné kontroly k rozhodnutí rizika sportu zvláště u mladistvých s chronickými problémy (2). Oba hráče s akutními obtížemi ramena a kolena jsme již před turnajem odeslali k doléčení. V růstové akceleraci se rozdílná rychlost růstu kostí a posilování svalstva a vazivových úponů společně se zhoršením koordinace stává rizikem většího počtu úrazů. Nejčastěji jsou postižena místa vazivových a svalových úponů (11). Počet úrazů v našem sledovaném týmu považujeme za příliš vysoký. Náš test na správnou centraci kolenního kloubu prostým výpadem je velmi jednoduchý, ale velká část hráčů ho neprovedla správně. Přitom se jedná o běžnou součást obyčejného kroku. Takovýto výsledek hráče predisponuje k vazivovému poranění kolene a zároveň i patelofemorálním obtížím (12). U většiny hráčů s obtížemi v oblasti kolenních kloubů jsme zaznamenali patologický výsledek. Velká část sportovců s funkčními poruchami může být bez obtíží po dlouhou dobu, nebo mít indiferentní obtíže (15). Sice se naším testem zaměřujeme na kolenní klouby, ale můžeme si všimnout, že se nejedná pouze o izolovanou záležitost. Velmi důležité je současné hodnocení postavení nohy a hlezna. U hráčů s plochou nohou (Obr. 1) tak nemusí jejich problémy končit pouze u otlaků z bruslí. Funkční problémy při pohybu dolních končetin jsou přímo spojeny také s funkcí hlubokého stabilizačního systému (5). Zjevnou kombinovanou dysfunkci můžeme vidět i u některých hráčů (Obr. 2), kdy při špatné ose kolena je porušená osa i stabilita trupu. Bolesti zad vznikající po úrazech mohou následně při funkčních obtížích přecházet do chronicity (13). I v našem testu měli hráči s chronickými bolestmi zad porušenou centraci kolenního kloubu. Růst se sice částečně krátkodobě podílí na poklesu svalové koordinace (9), ale již vzniklá dysbalance s chronickými obtížemi se v budoucnu spontánně neupraví. Test správného postavení kolenního kloubu na balanční podušce je již složitější a je k němu nutná i předešlá pohybová zkušenost (16). Pravidelným nácvikem správné centrace se výrazně sníží riziko úrazu vazivového aparátu kolenního kloubu. I když je většina studií prováděna u fotbalistů (3), postupně se cvičení senzopropriocepce dostává i do ostatních sportovních odvětví. Nejedná se pouze o cvičení preventivní, ale je používané i po operačních výkonech na kolenních kloubech jako nezbytná součást rehabilitace (4). Ve schopnosti centrace kolena jsme nenašli rozdíly mezi útočníky a obránci. Rozdílné bruslení se tedy na této schopnosti nepodílí. Podobnost výsledku je podpořena i podobnými somatometrickými parametry obou skupin. Brankáře jsme jako skupinu neporovnávali, protože byli pouze tři a výsledky by byly zkreslené. Očekávali jsme, že při rozdílném držení hokejky bude mít každá skupina horší nález na jedné končetině. To jsme však nepotvrdili a hodnocení výsledku by bylo spekulativní.

72

Infekční onemocnění lehkého charakteru můžeme označit jako běžná i u nesportující populace v tomto ročním období. Časté infekce mohou být u sportovců jedním z příznaků přetrénování, kdy dochází ke snížení imunity (8). Infekčním onemocněním trpěla velká část týmu, ale na podrobnější zjištění, zda se u některého hráče nejedná o důsledek přetrénování jsme se nezaměřovali. Nejdou odstranit všechna rizika, ale z našich výsledků je zjevné, že u některých sportovců by při kvalitním lékařském vyšetření mělo být již dávno terapeuticky intervenováno. Jejich opakujícím se úrazům a chronickým obtížím při svalových dysbalancích se mohlo předejít. Změnou požadavků na pravidelné sportovní prohlídky u hokejistů byla snaha o minimalizaci rizika srdeční smrti při hokeji, kterému je věnována v médiích velká publicita. Vyšetření srdce ultrazvukem všech hokejistů nepovažuje lékařská komise Mezinárodního olympijského výboru za přínosné, důležitější je pečlivý odběr osobní a rodinné anamnézy, případně zátěžový elektrokardiogram (10). Požadavky na vyšetření a jejich neúčelnost a nevyváženost proto kritizovala i Společnost tělovýchovného lékařství (6).

Závěr Velká část mladých sportovců již má chronické obtíže a opakující se zranění. Řadě obtíží lze předejít kvalitní lékařskou sportovní prohlídkou, která by měla problémy odhalit. Sice se roční prohlídky v hokeji změnily, ale z výsledků je vidět, že jsou stále nevyvážené. Dosud stále platí Směrnice Ministerstva zdravotnictví ČSR č. 3/1981 Sb., ze dne 24. února 1981 „O péči o zdraví při provádění tělesné výchovy, sportu a branné sportovní činnosti“ a Směrnice Ministerstva zdravotnictví ČSR č. 5/1985 Sb., „O poskytování zvlášť specializované léčebně preventivní péče vybraným vrcholným sportovcům“. Výnos Ministerstva zdravotnictví a sociálních věcí ČSR č. 3/1989 Sb., ze dne 20. 10. 1989 obě výše uvedené směrnice zpřesňuje a konkretizuje. Pravidla pro preventivní lékařské prohlídky jsou tedy součástí našeho legislativního pořádku, ale už delší dobu nejsou dodržována a kontrolována, a to se všemi z toho vyplývajícími riziky. Důsledkem bývá trvalé poškození zdraví. Jeho úvodní stádia jsme zjistili u značné části sledovaného týmu. Stav pohybového aparátu těchto mladých hokejistů bude v budoucnu limitovat jejich sportovní výkonnost.

Literatura 1. Beard DJ, Dodd CA, Trundle HR, Simpson HA. Proprioception enhacement for anterior cruciate ligament deficiency. A prospective randomised trial of two physioterapy regimes. J Bone Jt Surg 1994;76:654-659. 2. Brukner P, Khan K: Clinical Sports Medicine. Australia: McGraw-Hill, 2006. 3. Caraffa A, Cerulli G, Projetti M, Asia G, Rizzo A: Prevention of anterior cruciate ligament injuries in soccer. Prospective controlled study of proprioceptive training. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1996;4:19-21. 4. Erickson E: Hamstring tendons or patelar tendon as graft for ACL reconstruction? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2007;15:113-114. 5. Hodges PW, Richardson CA: Delayed postural contraction of transversus abdominis in low back pain associated with movement of the lower limbs. J Spinal Disord Tech 1998;11:46-56. 6. Hrazdira L, Radvanský J: Stanovisko České společnosti tělovýchovného lékařství k preventivním tělovýchovně lékařským (sportovním) prohlídkám. Med Sport Boh Slov 2009;18(3):138-139. 7. Lievense AM, Bierma-Zeinstra SMA, Verhagen AP: Influence of sporting activities on the developement of osteoarthritis of the hip: systematic review. Arthritis Rheum 2003;49(2):228-236. 73

8. Mackinnon LT, Hooper SL: Plasma glutamine and upper respiration tract infection during intensified training in swimmers. Med Sci Sport Exerc 1996;28(3):285-290. 9. Malina RM: Physical growth and biological maturation of young athletes. Exerc Sport Sci Rev 1994;22:389-433. 10. Medical Commission of International Olympic Committee: Sudden Cardiovascular Death in Sport: Lausanne Recommendations. 2004; in: multimedia.olympic.org/pdf/en_report_886.pdf. 11. Micheli LJ, Fehland AF: Overuse injuries to tendons and apophyses in children and adolescents. Clin Sports Med 1992;11(4):713-726. 12. Renstrom P, Ljungquist A, Arendt E, Beynnon B, Fukubayashi T et al.: Non-contact ACL injuries in female athletes: An International Olympic Committee current concepts statement. Br J Sports Med 2008;42(6):394-412. 13. Sihvonen T, Lingren K, Airaksinen O: Movement disturbances of the lumbar spine and abnormal back muscle electromyographic findings in recurrent low back pain. Spine 1997;22:289-295. 14. Waciakowski D, Karpaš K, Urban K, Barták K: Sport po totální náhradě kolenního a kyčelního kloubu. Med Sport Boh Slov 2009;18(1):16-24. 15. Waciakowski D, Karpaš K, Urban K, Barták K: Vývoj kloubních změn vrcholových sportovců. Med Sport Boh Slov 2009;18(2):76-83. 16. Waciakowski D, Urban K, Barták K, Popper E, Karpaš K: Dynamická stabilita kolene ve sportu. Ortopedie 2010;4:14-19.

MUDr. Daniel Waciakowski Sportovní poradna, Ortopedická klinika, Fakultní nemocnice Sokolská 581, Hradec Králové 500 05 e-mail: [email protected]

74

Med Sport Boh Slov 2010; 19(2):75–84

Vztah mezi tlakovými změnami a aktivitou autonomního nervového systému při simulovaném sestupu a výstupu v hyperbarické komoře Miloslav Klugar1, Pavel Stejskal1, Petr Štěpaník2, Veronika Drbošalová1, Václav Krejčíř1, Olga Hynková1 1

Katedra funkční antropologie a fyziologie, 2 Katedra biomechaniky a technické kybernetiky, Univerzita Palackého, Fakulta tělesné kultury, Olomouc

Klíčová slova: autonomní nervový systém, hyperbarická komora, aktivita vagu, variabilita srdeční frekvence, dechová frekvence Key words: autonomic nervous system, hyperbaric chamber, vagal activity, heart rate variability, breath frequency

r Souhrn Hlavním cílem této studie bylo podrobně analyzovat aktuální změny aktivity autonomního nervového systému (ANS) při simulovaném sestupu a výstupu (zvyšování a snižování tlaku) mezi 1,5–5,0 atm (151,99–506,63 kPa) v hyperbarické komoře. Metodika: Skupina probandů byla tvořena dvaceti třemi profesionálními policejními a vojenskými přístrojovými potápěči v průměrném věku 32,3 ± 3,4 let. Probandi podstoupili vyšetření aktivity ANS v hyperbarické komoře. Aktivita ANS byla monitorována mikropočítačovým diagnostickým systémem VarCor PF 7 a VarCor PF 7 multi a hodnocena pomocí spektrální analýzy (SA) variability srdeční frekvence (HRV) a metody časové analýzy HRV. Výsledky: Při změnách okolního tlaku se významně mění srdeční frekvence – při vzestupu tlaku klesá a při jeho poklesu stoupá. Podobně se významně mění i některé ukazatele frekvenční a časové analýzy HRV, zejména ukazatele vagové aktivity (PHF, CCV HF, MSSD, NN50), které při zvyšování okolního tlaku významně stoupají a při jeho poklesu významně klesají. Prudké změny některých ukazatelů SA HRV, ke kterým dochází při konkrétní změně tlaku z 3,5 na 4,0 atm, svědčí pro zvýšenou stimulaci baroreceptorů. Významně se mění i dechová frekvence, která od tlaku 3,5 atm prudce klesá a dosahuje nejnižší hodnoty při tlaku 5,0 atm. Při následném snižování tlaku dochází k výraznému zvyšování dechové frekvence. V použitém hyperbarickém prostředí dochází i k disociaci respirační frekvence a frekvence vysokofrekvenční komponenty HF. Závěr: Simulovaný sestup v hyperbarické komoře z 1,5 do 5,0 atm signifikantně zvyšuje aktivitu ANS, zejména aktivitu vagu. Při následném snížení tlaku aktivita ANS klesá, na konci experimentu však zůstává signifikantně vyšší než na jeho začátku.

r Summary Klugar, M., Stejskal, P., Štěpaník, P., Drbošalová, V., Krejčíř, V., Hynková, O.: Relation between pressure changes and activity of autonomic nervous system at simulated dive in the hyperbaric chamber. The main aim of those study was to analyze in detail actual changes in the autonomic nervous system (ANS) activity at simulated dive (increasing and decreasing of the pressure) in the hyperbaric chamber between 1.5–5.0 ATA (151.99–506.63 kPa). Do redakce došlo 22. 4. 2010 K publikaci přijato 28. 4. 2010

75

Methods: The group of participants consisted of twenty three professional police and military scuba divers of average age 32.3 ± 3.4 years. The participants went through a investigation of ANS activity at simulated dive in the hyperbaric chamber. The activity of ANS was monitored by the microcomputer diagnostic system VarCor PF7 and VarCor PF7 multi and assessed by the time domain and spectral analysis (SA) of heart rate variability (HRV). Results: The heart rate significantly increased under the conditions of increasing ambient pressure and decreased with pressure decline. Similarly, some parameters of frequency and time analysis of HRV significantly changed, primarily vagal activity parameters (PHF, CCV HF, MSSD, NN50) that with increasing pressure significantly increased and with decreasing pressure decreased. Marked changes in some parameters of SA HRV during concrete change of pressure from 3.5 to 4.0 ATA show evidence of enhanced stimulation of baroreceptors. The breath frequency changed significantly from the pressure 3.5 to 5.0 ATA as well. The consecutive pressure decreasing led to significant acceleration of the breath frequency. In the hyperbaric environment, there is also dissociation of the breath frequency and frequency of the component HF. Conclusion: The simulated dive in the hyperbaric chamber from 1.5 to 5.0 ATA significantly increases ANS activity, primarily vagal activity. Consecutive decline in ambient pressure evoked reduction of the ANS activity. However, activity of the ANS occurs in significantly higher level at the end of experiment than at its beginning.

Úvod Pobyt v hyperbarickém prostředí zvyšuje odpor periferních cév, redistribuuje krevní tok směrem k centrálnímu oběhu a navozuje bradykardii. Autonomní nervový systém (ANS) by mohl mít na těchto změnách důležitý podíl. Monitorováním autonomních regulací sinoatriálního uzlu pomocí spektrální analýzy (SA) variability srdeční frekvence (HRV) lze sledovat aktuální aktivitu ANS (12, 18, 23). V medicíně se této metody využívá zejména k časné diagnostice diabetické autonomní neuropatie a k odhadu rizika maligních arytmií a náhlé smrti po akutním infarktu myokardu. Ve sportovní medicíně se SA HRV začíná uplatňovat jako nástroj pro optimalizaci tréninkového zatížení (2, 5). V oblasti hyperbarické fyziologie je použití této metody zatím v začátcích. Nicméně výsledky několika studií, které poukazují na prudký nárůst aktivity vagu v hyperbarickém prostředí (7–11, 21) naznačují, že je důležité tuto oblast detailněji prozkoumat. V naši předcházející práci (9) jsme zjistili, že pro vyšší aktivaci vagu je výhodnější použít model s postupným nárůstem tlaku. Využili jsme dosavadních poznatků a v předkládané studii jsme se zabývali problematikou aktivity ANS v prostředí hyperbarické komory. V současné době existuje jen malé množství studií, které se danou problematikou zabývají (6, 10, 11, 24, 25, 27). Hlavním cílem této studie bylo podrobně analyzovat aktuální změny aktivity ANS při simulovaném sestupu (zvyšování a snižování tlaku) mezi 1,5–5,0 atm (151,99–506,63 kPa) v hyperbarické komoře. Dílčími cíli bylo porovnat reakce ANS v jednotlivých hloubkách v průběhu simulovaného sestupu.

Metodika Skupina probandů byla tvořena dvaceti třemi profesionálními policejními a vojenskými přístrojovými potápěči v průměrném věku 32,3 ± 3,4 let. Probandi podstoupili vyšetření aktivity ANS při simulovaném sestupu v hyperbarické komoře (obr. 1). Aktivita ANS byla monitorována mikropočítačovým diagnostickým systémem VarCor PF 7 a VarCor PF 7 multi (17, 19) a hodnocena pomocí neinvazivní metody SA HRV a podle metody časové analýzy HRV. Pro 76

vyhodnocení HRV bylo použito krátkodobého záznamu EKG v délce nejméně 300 tepů a 5 minut. Získaný modulovaný signál byl použit k výpočtu frekvenčního spektra metodou rychlé Fourierovy transformace s využitím částečně upraveného algoritmu CGSA (Coarse-Graining Spectral Analysis) (26). Záznamy EKG a z nich výpočty HRV byly pořízeny při lehu v hyperbarické komoře. Z jednotlivých parametrů HRV jsme vedle intervalů R-R vybrali ke statistickému zpracování celkový spektrální výkon (PT) (0,02–0,5 Hz), spektrální výkon ve vysokých frekvencích (PHF) (0,15–0,5 Hz), v nízkých frekvencích (PLF) (0,05–0,15 Hz), ve velmi nízkých frekvencích (PVLF) (0,02–0,05 Hz), poměry jednotlivých komponent (VLF/HF, LF/HF), frekvence jednotlivých komponent (fVLF, fLF, fHF), koeficienty variace jednotlivých komponent (CCV VLF, CCV LF, CCV HF), průměr druhé mocniny rozdílu po sobě následujících R-R intervalů (MSSD) a počet párů sousedních NN intervalů z celého záznamu, které se od sebe liší o více než 50 ms (NN50) (3, 23). Vedle těchto ukazatelů HRV jsme monitorovali a vyhodnocovali i dechovou frekvenci. Pro hodnocení statistické významnosti rozdílů hodnot použitých parametrů sledovaných při zvyšování a snižování tlaku byla použita ANOVA při opakovaných měřeních (hladina významnosti p < 0,05). Statistické zpracování bylo provedeno softwarem Statistica 6.0. Obr. 1: Simulovaný sestup v hyperbarické komoře zaznamenán potápěčským počítačem UWATEC Galileo Sol mezi 0–40 m tj. ekvivalentní tlaku 1–5 atm Fig. 1: Simulated dive in the hyperbaric chamber noted by personal dive computer UWATEC Galileo Sol between 0–40 m i. e. equivalent to pressure 1–5 atm

77

Výsledky Průměrná hodnota intervalů R-R (Tab. 1, Graf 1) při zvyšujícím se tlaku stoupá až do 5,0 atm, poté dochází při poklesu tlaku ke snížení hodnot R-R; poslední hodnoty intervalů R-R však zůstávají nad úrovní hodnot vstupních. Graf 1: Průběh srdeční frekvence vyjádřena R-R intervaly Graph 1: Course of heart rate expressed by R-R interval RR 1,20

ms

1,15 1,10 1,05 1,00 0,95 1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

4,5

5,0

1,5

1,3

Tla k [a tm ]

Z tabulky 1 vyplývá, že při změnách tlaku se některé komponenty frekvenční a časové analýzy HRV signifikantně mění (PT, PHF, CCV HF, fLF, MSSD, NN50, RR). Tyto změny jsou patrné především u ukazatelů, které reprezentují aktivitu vagu (PHF, CCV HF, MSSD, NN50). Graf 2: Průběh ukazatelů PT, PHF, CCV HF při simulovaném sestupu v hyperbarické komoře Graph 2: Course of PT, PHF, CCV HF parameters at simulated dive in the hyperbaric chamber PT

PHF

CCV HF 3,8

4400,00 3900,00

3,3 2

2900,00

ms

ms2

3400,00

2400,00

2,8

1900,00 1400,00 900,00

2,3 1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

Tlak [atm]

78

4,5

5,0

1,5

1,3

Tabulka 1: Vybrané parametry frekvenční a časové analýzy HRV při simulovaném sestupu Table 1: Selected parameters of frequency and time analyses of HRV at simulated dive Tlak [atm]

Ukazatel Dechová frekvence [min-1] RR [ms2] MSSD [ms2] NN50 [ms]

fLF [mHz]

fHF [mHz]

PT [ms2] PVLF [ms2] PLF [ms2]

PHF [ms2] CCV HF [ms2]

1,5 x

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

4,5

5,0

1,5

1,3

p

11,58 11,63 11,54 11,57 11,57 10,75 10,50 10,08 10,74 11,08 0,000

SD

2,63

2,48

2,74

2,75

2,77

2,36

2,34

2,37

2,89

2,78

x

1,03

1,05

1,08

1,10

1,11

1,12

1,16

1,17

1,12

1,12

SD

0,18

0,16

0,17

0,17

0,17

0,16

0,18

0,18

0,19

0,20

0,000

x

3930,38 3883,97 4673,55 4978,41 5131,46 5952,37 6669,59 7001,25 5580,21 4624,00

SD

4559,63 4058,28 4951,85 5043,01 5404,34 5946,53 7172,07 6585,39 5800,16 4836,78

0,000

x

88,39

90,30

104,17

111,78 117,39 129,26 135,70 139,48 115,09 101,52

SD

59,83

58,09

58,79

59,45

63,04

54,66

53,34

57,00

63,64

67,79

x

101,4

92,6

96,1

79,6

84,7

92,1

89,7

88,3

98,2

106,4

SD

30,5

25,8

28,1

21,4

22,8

29,9

29,1

21,2

22,0

28,5

x

207,72

220,70

226,63

240,15 245,65 241,13 220,26 229,80 212,06 224,49

0,000

0,001

0,205

SD 50,30 68,16 61,75 66,50 69,21 66,18 64,55 68,53 60,20 62,86 x

2652,50 3023,95 2814,45 3389,81 3308,23 4230,10 4156,63 4291,99 3192,07 2931,52

SD

1844,99 2655,76 1884,86 2937,68 2971,04 4644,06 4163,83 3674,54 2253,74 2883,16

0,000

x

527,03

815,97

449,94

851,04 942,52 1081,61 1052,22 1041,33 549,55 667,61 0,106

SD

470,62 1027,89 486,64 1110,83 1358,79 2019,61 1969,74 1655,25 478,14 1250,59

x

1085,72 1172,12 1173,58 1264,38 1123,21 1686,65 1414,32 1551,91 1309,44 1198,44 0,310

SD

853,84

999,16

997,69 1325,59 1005,08 1947,57 1571,24 1273,41 1330,56 1200,30

x

1039,76 1035,86 1190,94 1274,39 1242,50 1461,84 1690,09 1698,75 1333,08 1065,47

SD

1005,31 1070,04 1024,34 1057,21 1114,17 1162,64 1678,98 1268,30 1240,28 896,87

0,000

x

2,8

2,7

2,9

3,0

2,9

3,2

3,2

3,3

2,9

2,7

SD

1,0

1,0

0,9

0,9

0,9

0,9

1,0

1,0

1,0

1,0

0,000

Legenda: x – aritmetický průměr hodnot ukazatelů v jednotlivých tlacích, SD – standardní deviace hodnot ukazatelů v jednotlivých tlacích, p – globální hladina významnosti mezi rozdíly jednotlivých tlaků dosahovaných v průběhu simulovaného sestupu. Legend: x – arithmetic mean of parameters value in particular pressure, SD – standard deviation of parameters value in particular pressure, p – global level of statistical significance between differences in single pressure reached during simulated dive.

79

Z grafu 2 vyplývá, že u ukazatelů souvisejících s aktivitou vagu (PT, PHF a CCV HF) můžeme pozorovat mírně ascendentní trend až do tlaku 3,5 atm. Zvýšením tlaku ze 3,5 na 4,0 atm dochází zejména u ukazatelů PT a CCV HF (ale také PLF) ke skokovému zvýšení hodnot. Hodnota PT se potom až do zvýšení tlaku na 5,0 atm prakticky nemění, zatímco hodnoty ukazatelů PHF a CCV HF se při tomto zvyšování tlaku mírně (statisticky nevýznamně) zvyšují. Při závěrečném poklesu tlaku z 5,0 na 1,5 a 1,3 atm se hodnoty ukazatelů PT, PHF, CCV HF významně snižují. Ukazatele MSSD a NN50 mají podobný průběh (graf 3), jen při zvýšení tlaku ze 3,5 na 4,0 atm je vzestup méně dramatický. Při snižování tlaku z 5,0 na 1,3 atm dochází k poklesu hodnot těchto ukazatelů, i když na vyšší úroveň než byla na začátku experimentu. Graf 3: Průběh ukazatelů MSSD a NN50 při simulovaném sestupu v hyperbarické komoře Graph 3: Course of MSSD and NN50 parameters at simulated dive in the hyperbaric chamber fHF

12,20

250,00 245,00

11,70

240,00 235,00

11,20

230,00

10,70

225,00 220,00

10,20

215,00 210,00

9,70

205,00 200,00 1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

4,5

5,0

1,5

mHz

min-1

de chová frekve nce

1,3

Tla k [atm]

Graf 4: Průběh dechové frekvence a parametru fHF při simulovaném sestupu v hyperbarické komoře Graph 4: Course of breath frequency and fHF parameter at simulated dive in the hyperbaric chamber NN50 [ms]

7500,00 7000,00

150,00

6500,00 6000,00

130,00

5500,00 5000,00

110,00

140,00 120,00 100,00

4500,00 4000,00

90,00 80,00

3500,00 3000,00

70,00 1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

Tla k [a tm ]

80

4,5

5,0

1,5

1,3

ms

ms2

MSSD [ms2]

Významně se mění i dechová frekvence (graf 4), která od tlaku 3,5 atm prudce klesá a dosahuje nejnižší hodnoty při tlaku 5,0 atm. Při následném snižování tlaku dochází k výraznému zvyšování dechové frekvence. Na grafu 4 je rovněž zachycen průběh změn frekvence respirační komponenty HF (fHF). Při zvyšování tlaku až do 3,5 atm, kdy se frekvence dýchání prakticky nemění, se hodnota fHF zvyšuje. Při dalším zvyšování tlaku až na 5,0 atm a následném poklesu tlaku má hodnota fHF klesající tendenci.

Diskuse Z hlediska srdeční frekvence, reprezentované v naší studii ukazatelem R-R, můžeme potvrdit již poměrně známou skutečnost, že prostředí se zvýšeným okolním tlakem navozuje vagově závislou bradykardii (10, 11, 13, 14). V předkládané studii jsme nechali probandy dýchat spontánně tak, abychom navodili podobné podmínky, jako jsou ve vodním prostředí. Při zvyšování tlaku do 3,5 atm se dechová frekvence téměř neměnila, s dalším nárůstem tlaku do 5,0 atm došlo k jejímu výraznému zpomalení. Za normálních podmínek frekvence dýchání odpovídá většinou frekvenci největších amplitud výkonového spektra respirační komponenty (frekvence komponenty HF) (3). Výsledky naší studie však ukazují, že se zvyšujícím se tlakem dochází k překvapivé disociaci dechové frekvence a frekvence komponenty HF – při zvyšování tlaku z 1,5 atm až do 3,5 atm se hodnota fHF zvyšuje, zatímco hodnota dechové frekvence se téměř nemění. Při dalším zvyšování tlaku na 5,0 atm je průběh obou ukazatelů již shodný, avšak dynamika změn frekvence dýchání je výraznější než dynamika změn fHF. Při následném poklesu tlaku hodnota fHF má tendenci spíše klesat, zatímco hodnota dechové frekvence postupně a významně stoupá. Z uvedených výsledků vyplývá, že komponenta HF přestává být při zvyšování a snižování tlaku dominantně závislá na respiraci. Předkládaná studie ukazuje, že všechny známé parametry HRV reprezentující vagovou aktivitu se při narůstajícím tlaku významně zvyšovaly. Tento výsledek z hlediska aktivity vagu potvrzuje jak naši předchozí studii v prostředí hyperbarické komory (9), tak i studie (10, 11) a studii (7), která byla provedena ve vodě. Aktivita vagu se sice projevuje ve všech pásmech SA HRV (1, 3, 16, 22), v oblasti vysokofrekvenční komponenty HF je však zastoupení vagové aktivity téměř výhradní (1, 4, 12, 23). Vzestup spektrálního výkonu všech tří komponent, který se však nejvíce projevil na hodnotách komponenty PHF, svědčí tedy pro dominantní vzestup aktivity vagu. Stejná je i interpretace významného zvýšení hodnot ukazatelů vagové aktivity časové domény MSSD, NN50. Z dynamiky spektrálních výkonů jednotlivých komponent a z poměrových parametrů (VLF/HF, LF/HF) vyplývá, že se spektrální výkon přesouval z pásma pomalých fluktuací do pásma rychlých fluktuací modulovaného téměř výhradně aktivitou vagu. Příčin zvyšující se aktivity vagu může být několik. V prvé řadě se takto projevuje zvýšená stimulace baroreceptorů, která se projeví zvýšením výkonu tzv. Mayerovy vlny (komponenta LF) a přesuny její frekvence (fLF). Další příčinu můžeme hledat ve zvýšení parciálního tlaku kyslíku ve vdechované směsi. Shibata et al. (20) zjistili, že aktivita vagu vzrůstá se zvyšujícím se procentuelním podílem kyslíku ve směsi. Analogicky tedy dýchání vzduchu pod vysokým tlakem v rozmezí 1,5 – 5,0 atm má vzhledem ke zvyšujícímu se parciálnímu tlaku kyslíku podobný efekt. Tuto myšlenku podporují také studie (10, 11), kteří popisují vzestup aktivity vagu při experimentu v hyperbarické komoře při dýchání vzduchu v tlaku 2,5 atm oproti dýchání vzduchu v tlaku 1,0 atm. Můžeme tedy usuzovat, že v našem případě postupného zvyšování tlaku měl vzestup parciálního tlaku kyslíku na zvyšující se aktivitě vagu velký podíl.

81

Při snížení zvýšeného tlaku okolního prostředí dochází ke snížení hodnoty komponenty PHF na úroveň, která je vyšší než hodnota výchozí. Toto zjištění potvrzuje naše dosavadní výsledky, že zvýšená aktivita vagu přetrvává i za 30 minut po ukončení expozice vysokému tlaku (8). Velmi podobný průběh jako ukazatel PHF mají i ostatní ukazatele vagové aktivity spektrální a časové analýzy HRV (CCV HF, MSSD, NN50). Je otázkou, zda by bylo možné využít opakovaného pobytu v hyperbarickém prostředí k pozitivnímu ovlivnění redukované aktivity vagu, která se pojí s řadou oběhových a metabolických onemocnění. I když je přetrvávající efekt hyperbarie méně pravděpodobný, chceme se v nejbližších experimentech zabývat i touto otázkou. SA HRV je především závislá na aktivitě vagu, zatímco podíl aktivity sympatiku na výkonovém spektru komponent LF a VLF je sporný. Přesto hodnotu PVLF (podobně i poměr LF/HF) v klidu i při tělesné práci považují někteří autoři za ukazatel aktivity sympatiku (15, 22, 23). Při našem měření se ukázalo, že během zvyšování tlaku hodnoty PVLF nevýznamně stoupaly a při snižování tlaku klesaly. Zdá se tedy, že se aktivita sympatiku při zvyšování tlaku okolního prostředí se významně nemění. Chouchou et al. (7) však ve své studii uvádějí, že se aktivita sympatického nervového systému při expozici vysokému tlaku snižuje. Rozdíl mezi výsledky těchto studií by mohl být způsoben odlišným hyperbarickým prostředím (suché vs mokré) a rozdílnou interpretací poklesu poměru LF/HF, ze kterého autoři usuzují na klesající aktivitu sympatiku. Při změně tlaku z 3,5 na 4,0 atm se některé ukazatele prudce (skokově) změnily – dechová frekvence začala klesat, PT, CCV HF, PLF a fLF prudce stouply. Právě nečekaně výrazný vzestup posledních dvou ukazatelů svědčí pro větší podráždění baroreceptorů. Protože jsme se nikde v literatuře nesetkaly s podobnou hraniční hodnotou okolního tlaku, při které dochází k akceleraci změn sledovaných parametrů, bude třeba tento závěr prověřit v opakovaných i modifikovaných experimentech v hyperbarickém prostředí. Při terminálním zvyšování tlaku ze 4,0 na 5,0 atm srdeční frekvence a dechová frekvence dále klesají a hodnoty ukazatelů aktivity vagu časové domény (MSSD a NN50) stoupají. Protože se v tomto tlakovém rozmezí PT prakticky nemění a spektrální pole se pouze nevýznamně přesunuje z LF do HF a zpět, nelze vyloučit, že ke zvyšující se bradykardii přispívá spíše pokles aktivity sympatiku nežli vzestup aktivity vagu. I tuto hypotézu však bude třeba potvrdit nebo vyvrátit v dalších experimentech.

Závěr Simulovaný sestup v hyperbarické komoře při zvyšování okolního tlaku do 5,0 atm signifikantně zvyšuje aktivitu ANS. Při následném snížení tlaku se aktivita ANS opět snižuje, nicméně je signifikantně vyšší než výchozí aktivita ANS. Významně se zvyšuje aktivita parasympatiku, zatímco změny aktivity sympatiku nelze pomocí SA HRV jednoznačně prokázat. Za důležitý poznatek považujeme primární zjištění, že v hyperbarickém prostředí dochází k disociaci respirační frekvence a frekvence vysokofrekvenční komponenty HF. Podobně důležité může být i zjištění, že při konkrétní změně tlaku z 3,5 na 4,0 atm dochází k prudkým změnám jednotlivých ukazatelů SA HRV, které svědčí pro zvýšenou stimulaci baroreceptorů. Překvapivá je také skutečnost, že při dalším zvyšování tlaku ze 4,0 na 5,0 atm nedošlo k dalšímu zvýšení spektrálního výkonu, i když se srdeční frekvence dále zpomalovala. Nelze vyloučit, že aktivita vagu tím dosáhla svého vrcholu (?) a další vliv na sinoatriální uzel je vykonáván především snižující se aktivitou sympatiku. Všechny uvedené výsledky mají charakter prvotní informace a bude je třeba potvrdit (nebo vyvrátit) v dalších experimentech.

82

Klidový pobyt v hyberbarickém prostředí v námi stanovených podmínkách působí pozitivně na aktivitu vagu. Nelze vyloučit, že opakovaný pobyt v hyperbarickém prostředí by mohl být využit jak pro zlepšení regenerace ANS u vrcholových sportovců, tak i u pacientů, kteří trpí patologicky redukovanou aktivitou ANS. Poděkování Poděkování za podporu při získávání dat patří Policii České republiky, konkrétně oddílu speciálních potápěčských činností a výcviku, ředitelství služby pořádkové policie, Policejního prezídia ČR a Armádě České republiky, konkrétně Patnácté ženijní brigádě. Tato studie vznikla za podpory interního grantu univerzity Palackého v Olomouci 9151004 „Efekt hyperbarie a přístrojového potápění na variabilitu srdeční frekvence“ a výzkumného záměru MŠMT 6198959221 „Pohybová aktivita a inaktivita obyvatel České republiky v kontextu behaviorálních změn“.

Literatura 1. Berntson G, Bigger Jr J, Eckberg D, Grossman P, Kaufmann P, Malik M, Nagaraja H, Porges S, Saul J, Stone P. Heart rate variability: origins, methods, and interpretive caveats. Psychophysiology. 2007; 34: 623–648. 2. Cipryan L. Srovnání využití spektrální analýzy variability srdeční frekvence v individuálních a kolektivních sportech. Disertační práce. Universita Palackého, Fakulta tělesné kultury, Olomouc 2008. 3. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart rate variability. Standards of measurement, physiological interpretation, and clinical use. Special report. Circulation. 1996; 93: 1043–1065. 4. Hayano J, Sakakibara Y, Yamada A, Yamada M, Mukai S, Fujinami T, Yokoyama K, Watanabe Y, Takata K. Accuracy of assessment of cardiac vagal tone by heart rate variability in normal subjects. Am J Cardiol. 1991; 67: 199–204. 5. Hedelin R, Wiklund U, Bjerle P, Henriksson-Larsen K. Cardiac autonomic imbalance in an overtrained athlete. Med Sci Sports Exerc. 2000; 32: 1531–1533. 6. Hirayanagi K, Nakabayashi K, Okonogi K, Ohiwa H. Autonomic nervous activity and stress hormones induced by hyperbaric saturation diving. Undersea Hyperb Med. 2003; 30: 47–55. 7. Chouchou F, Pichot V, Garet M, Barthelemy JC, Roche F. Dominance in cardiac parasympathetic activity during real recreational SCUBA diving. Eur J Appl Physiol. 2009; 106: 345–352. 8. Klugar M, Stejskal P, Krejčíř V, Bartáková O, Drbošalová V, Kozáková J, Štěpaník P. Changes in autonomic nervous system activity in connection with scuba diving. Acta Univ Palacki Olomuc. 2009;39:7–12. 9. Klugar M, Stejskal P, Bartáková O, Drbošalová V, Krejčíř V. Efekt hyperbarie na aktivitu autonomního nervového systému. Med Sport Boh Slov. 2009; 18: 191–193. 10. Lund V, Kentala E, Scheinin H, Klossner J, Sariola-Heinonen K, Jalonen J. Hyperbaric oxygen increases parasympathetic activity in professional divers. Acta Physiol Scand. 2000; 170: 39–44. 11. Lund VE, Kentala E, Scheinin H, Klossner J, Helenius H, Sariola-Heinonen K, Jalonen J. Heart rate variability in healthy volunteers during normobaric and hyperbaric hyperoxia. Acta Physiol Scand, 1999; 167: 29–35. 12. Malliani A, Pagani M, Lombardi F, Cerutti S. Cardiovascular neural regulation explored in the frequency domain. Circulation. 1991; 84: 482–492. 13. Miwa C, Sugiyama Y, Mano T, Iwase S, Matsukawa T. Sympatho-vagal responses in humans to thermoneutral head-out water immersion. Aviat Space Environ Med. 1997; 68: 1109–1114.

83

14. Neubauer B, Tetzlaff K, Staschen CM, Bettinghausen E. Cardiac output changes during hyperbaric hyperoxia. Int Arch Occup Environ Health. 2001; 74: 119–122. 15. Perini R, Orizio C, Baselli G, Cerutti S, and Veicsteinas A. The influence of exercise intensity on the power spectrum of heart rate variability. Eur J Appl Physiol Occup Physiol. 1990; 61: 143–148. 16. Pichot V, Roche F, Denis C, Garet M, Duverney D, Costes F, Barthélémy J. Interval training in elderly men increases both heart rate variability and baroreflex activity. Clinical Autonomic Research. 2005; 15: 107–115. 17. Salinger J, Gwozdziewicz M. Systémy používané pro vyšetření krátkodobé variability srdeční frekvence. In: Javorka K, et al. (Eds.). Variabilita frekvencie srdca: mechanismy, hodnotenie, klinické využitie. Martin: Osveta, 2008: 57–60. ISBN 97-80-8063-269-4. 18. Salinger J, Opavský J, Bůla J, Vychodil R, Novotný J, Vaverka F. Programové vybavení měřicího systému, typ TF-2, určené pro spektrální analýzu variací RR intervalů v kardiologii. Lékař a technika. 1994; 25: 58–62. 19. Salinger J, Opavský J, Stejskal P, Vychodil R, Olšák S, Janura M. The evaluation of heart rate variability in physical exercise by using the telemetric VariaPulse TF3 system. Acta Univ Palacki Olomuc Gymn. 1998; 28: 13–23. 20. Shibata S, Iwasaki K, Ogawa Y, Kato J, Ogawa S. Cardiovascular neuroregulation during acute exposure to 40, 70, and 100% oxygen at sea level. Aviat Space Environ Med. 2005; 76: 1105–1110. 21. Schipke JD, Pelzer M. Effect of immersion, submersion, and scuba diving on heart rate variability. Br J Sports Med. 2001; 35: 174–180. 22. Stejskal P, Rechbergová J, Salinger J, Šlachta R, Elfmark M, Kalina M, Jurča R, Rehová I. Power spectrum of heart rate variability in exercising humans: The effect of exercise intensity. Res Sports Med. 2001; 10: 39–57. 23. Stejskal P, Salinger J. Spektrální analýza variability srdeční frekvence. Základy metodiky a literární přehled o jejím klinickém vyuľití. Med Sport Boh Slov. 1996; 2: 33–42. 24. West BJ, Griffin LA, Frederick HJ, Moon RE. The independently fractal nature of respiration and heart rate during exercise under normobaric and hyperbaric conditions. Respir Physiol Neurobiol. 2005; 145: 219–233. 25. Yamami N, Shimaya K, Sera AM, Fujita H, Shibayama M, Mano Y, Maruyama M, Mihara H. Alterations of fibrinolytic activity in human during and after hyperbaric oxygen exposure. Appl Human Sci. 1996; 15: 239–242. 26. Yamamoto Y, Hughson RL. Coarse-graining spectral analysis: new method for studying heart rate variability. J Appl Physiol. 1991; 71: 1143–1150. 27. Yamazaki F, Wada F, Nagaya K, Torii R, Endo Y, Sagawa S, Yamaguchi H, Mohri M, Lin Y, Shiraki K. Autonomic mechanisms of bradycardia during nitrox exposure at 3 atmospheres absolute in humans. Aviat Space Environ Med. 2003; 74: 643–648.

PhDr. Miloslav Klugar Fakulta tělesné kultury Univerzita Palackého v Olomouci Třída Míru 115, 771 11 Olomouc [email protected]

84

Med Sport Boh Slov 2010; 19(2):85–93

Efekt pohybové aktivity v terapii dětské obezity Dalibor Pastucha1, Jana Malinčíková1, Renata Tichá1, Viktor Talafa2, Dagmar Horáková3 2

1 Klinika tělovýchovného lékařství a kardiovaskulární rehabilitace, FN a LF UP Olomouc, Interní oddělení, Nemocnice Frýdek-Místek, 3 Ústav preventivního lékařství, LF UP Olomouc

Klíčová slova: obezita, pohybová aktivita, antropometrické parametry, děti Keywords: obesity, physical activity, antropometric parameters, children

r Souhrn Cílem naší práce bylo porovnat ve skupině 30 obézních chlapců a 28 obézních dívek antropometrické parametry (hmotnost, množství tělesného tuku, obvod pasu a boků), fyzickou zdatnost (VO2max) a množství pohybové aktivity týdně. Snažili jsme se prokázat korelaci mezi změnou množství fyzické aktivity a změnou vybraných antropometrických parametrů a VO2max. I přesto, že průměrné snížení hmotnosti za 6 měsíců bylo u chlapců pouze 0,76 kg a u dívek dokonce hmotnost nesignifikantně vzrostla o 0,67 kg, podařilo se nám prokázat signifikantní korelaci v hodnotě VO2max a obvodu pasu, a to ve skupině chlapců. Ve skupině dívek jsme prokázali korelaci pouze u parametru VO2max.

r Summary Pastucha, D., Malinčíková, J., Tichá, R., Talafa, V., Horáková, D.: The effect of physical activity in treatment of obesity in children. The aim of the study was to compare the difference of antropometric parameters, VO2max and physical activity between group of 30 obese boys and 28 obese girls. We try to describe the relationships between changes of PA and changes of VO2max, body fat, weight, waist circumference and hipp circumference. We found a statistic significant correlation of VO2max, and waist circumference only in a group of boys and significant changes of VO2max in a group of girls.

Úvod Pohyb patří k základním biologickým projevům a potřebám lidského života. V posledních desetiletích však v důsledku především vědecko-technického rozvoje a změny životního stylu podstatně klesá jeho množství, přestože se genetické vybavení jedince, a tedy i jeho potřeba pohybu, nemění. Tento jev znamená deficit, který sebou přináší řadu komplikací a neodpovídá ani tradicím naší tělovýchovy, ani úrovni vyspělých evropských zemí (1). Za jeden z největších zdravotních problémů, který je spojený s nedostatkem pohybu, je považována obezita. WHO prohlásilo obezitu za globální epidemii a jeden z největších zdravotních problémů současnosti. Prevenci nadváhy a obezity považuje za jeden z hlavních úkolů veřejného zdravotnictví v 21. století. V mnoha zemích Organizace pro ekonomickou spolupráci a rozvoj (OECD) se rychlý nárůst nadváhy a obezity mezi dětmi a dospělými stal hlavní otázkou veřejného zdraví. Dětská obezita, která je i v podmínkách České republiky závažným epidemiologickým problémem, se stala nejčastější metabolickou chorobou. Dle studie České obezitologické společnosti „Životní styl a obezita 2005“ 20 % procent dětí ve věku 6–12 let a 11 % dětí ve věku 13–17 let má již nadváhu nebo obezitu. V první skupině mělo 10 % dětí nadváhu a 10 % bylo obézních. Do redakce došlo 15. 3. 2010 K publikaci přijato 20. 4. 2010

85

Nejvyšší podíl dětí s obezitou (18 %) byl u dětí ve věku 7 let, tedy těsně po změně životního stylu související se začátkem školní docházky. U dospívajících jsou údaje naopak o něco příznivější, ve věku 13–17 let klesá podíl dětí s nadváhou na 6 % a 5 % dětí bylo obézních. Tato nejaktuálnější data prokázala narůstající tendenci v obou věkových kategoriích. V roce 1991 bylo v každé věkové kategorii 7 % dětí v rozmezí 90.–97. percentilu a 3 % obézních dětí s BMI indexem nad 97. percentil. V roce 2001 se již zvýšil podíl obézních chlapců ve skupině 6–11 let o 1,9 % a dívek o 1,5 %. Podíl obézních chlapců v této věkové kategorii činil 6,6 % a dívek 5,6 %. Došlo tedy k nárůstu o 3,6 % ve skupině obézních chlapců a 2,6 % obézních dívek. S věkem klesá podíl jedinců s nadváhou a obezitou a stoupá podíl jedinců s nízkou hmotností (2). Problematikou dětské obezity je nutné se zabývat nejen pro její trvalý nárůst, ale především pro její četné a závažné komplikace, které způsobují častější nemocnost, invaliditu a zvyšují úmrtnost obézních. Často dochází u obézních dětí k rozvoji komplikací, např. k hypertenzi, a to již v raném dětství. I přes tato fakta bývá dětská obezita často podceňována nejen rodiči, ale také dětskými lékaři. To dokládá také fakt, že děti byly odeslány k intervenci do naší obezitologické ambulance až v relativně vysokém věku (chlapci 13,29 ± 2,34 let a dívky 12,55 ± 2,72 let), přesto že u většiny z nich byla již dlouhodobě hodnota BMI výrazně nad hodnotou 97. percentilu. Šetření Evropské asociace pro studium obezity – European Association for the Study of Obesity (EASO) před 4 lety prokázalo, že zdravotníci se nevěnují léčbě obézního pacienta, neboť léčba pacienta trpícího mnoha dalšími chorobami a majícího často řadu psychosociálních problémů je časově náročná a není adekvátně hrazena z prostředků zdravotního pojištění (3). Pro úspěch terapie dětské obezity je důležitá motivace a spolupráce celé rodiny, vedoucí ke komplexním a trvalým změnám životního stylu rodiny. Terapeutický přístup vyžaduje mezioborovou spolupráci. Děti vyšetřené v naší ambulanci absolvují komplexní klinické vyšetření zahrnující laboratorní, spiroergometrické a antropometrické vyšetření. Všechny děti a jejich rodiče jsou edukováni nutričním terapeutem a je jim nabídnuta spolupráce s klinickým psychologem a fyzioterapeutem.

Metodika Soubor Bylo vyšetřeno 82 obézních dětí sledovaných v obezitologické ambulanci na Klinice tělovýchovného lékařství a kardiovaskulární rehabilitace při FN a LF UP Olomouc. 41chlapců s průměrným věkem 13,29 ± 2,34 let a 41 dívek s průměrným věkem 12,55 ± 2,72 let. Děti byly odeslány do naší obezitologické ambulance na základě doporučení svých praktických lékařů pro děti a dorost. U všech dětí bylo provedeno komplexní klinické vyšetření, včetně anamnestického a objektivního vyšetření. Byly stanoveny základní antropometrické parametry (výška, váha, BMI percentil, obvod pasu a boků a množství tukové tkáně). Vzhledem ke stanoveným cílům práce byly dále sledovány ve studii pouze děti s BMI vyšším něž 97. percentil dle pohlaví a věku. Protože většina dětí byla výrazně nad hladinou 97. percentilu a některé děti i mimo pásmo tabulky, byly použity k porovnání antropometrických parametrů po 6měsíčním sledování, parametry: hmotnost, obvod pasu a boků a množství tukové tkáně. Ke kontrolnímu vyšetření po 6 měsících nefarmakologické intervence se dostavilo 30 chlapců a 28 dívek (tj. 70,73 %) a pouze jejich hodnoty byly dále porovnány. Ostatní děti se nedostavily a důvod nám neoznámily. Chlapce i dívky jsme rozdělili do dvou skupin. Skupinu s redukcí (redukce hmotnosti > než 1 kg za 6 měsíců) a bez redukce hmotnosti (redukce hmotnosti < 1 kg za 6 měsíců, nebo váhový přírůstek).

86

Na základě vstupního vyšetření byla zahájena nefarmakologická intervence. Děti a jejich rodiče byli edukováni nutriční terapeutkou. Na základě spiroergometrického vyšetření byla dětem doporučena pohybová aktivita (PA) v rozmezí tepové frekvence odpovídající 50–60 % VO2max s frekvencí 3–5 x týdně. Délku trvání PA jsme doporučili postupně zvyšovat na 20–60 minut. Vzhledem k možnému riziku přetížení nosných kloubů byla dětem doporučena aktivita s odlehčením těžiště, např. cyklistika, plavání, vodní sporty, cvičení na míčích atd. Pro zvýšení compliance doporučujeme i PA formou her, respektující koníčky dítěte (např. tanec u dívek, procházky se psem atd.). Antropometrické parametry U všech dětí byla provedena základní antropometrická vyšetření (výška, váha, obvod pasu a boků). Stanovení hmotnosti – děti byly zváženy na váze ve spodním prádle, bez obuvi, za standardních podmínek. Stanovení výšky bylo provedeno pomocí kalibrovaného výškoměru, naboso, ráno. Obvod pasu jsme měřili v polovině vzdálenosti mezi posledním žebrem a hranou kosti kyčelní tj. horizontálně ve výši pupku kde vypovídá také o vnitrobřišním tuku. Obvod boků byl měřen ve výši maximálního vyklenutí hýždí v horizontální rovině. Osoby vzpřímeně stály s nohama u sebe, s uvolněnou břišní stěnou, s pažemi po stranách těla, na konci normálního výdechu. Z naměřené hodnoty výšky a váhy byl vypočítán BMI jako podíl tělesné hmotnosti udané v kg a druhé mocniny tělesné výšky udané v metrech.. Analýza složení těla a stanovení množství tělesného tuku bylo provedeno pomocí bioimpedanční analýzy na přístroji Bodystat 1500 MDD. Spiroergometrické vyšetření Vyšetření bylo provedeno na přístroji Oxycon Champion (Jaeger) a stacionárním bicyklovém ergometru Ergosana Sanabike. Vyšetření začínalo klidovým monitorováním EKG vleže a změřením TK rtuťovým tonometrem na pravé paži vsedě. Poté následovala tříminutová adaptace vsedě při zátěži 1W/kg na ergometru. V další fázi se zátěž zvyšovala o 0,5 W/kg hmotnosti vyšetřovaného za minutu až do symptomy limitovaného maxima. Byly sledovány ventilačně respirační a hemodynamické hodnoty a v průběhu celého vyšetření byla měřena srdeční frekvence a krevní tlak. Po skončení zátěže dostali probandi Borgovu škálu, kde posoudili subjektivní vnímání intenzity zátěže. Na základě změn ventilačních hodnot byl stanoven anaerobní práh. Pro posouzení funkčního stavu jsme určili a použili hodnoty VO2max.kg-1, který byl stanoven na základě analýzy vydechovaných plynů a ventilace, všechny děti dosáhly hodnoty RER > 1. Statististická analýza Zpracování bylo provedeno s využitím programu Statistica 8 (StatSoft Inc.). Byly vypočítány základní statistické charakteristiky (aritmetický průměr, medián a směrodatná odchylka). Za statisticky významnou byla zvolena hladina p < 0,05. Korelační závislost mezi změnou PA a dalšími sledovanými parametry byla ověřena testováním nulovosti Spearmanova korelačního koeficientu. Analýzy párových pozorování byly provedeny Wilcoxonovým párovým testem.

Výsledky V tabulce 1 a 2 jsou uvedeny výsledky vyšetření u skupiny obézních chlapců a skupiny dívek před započetím intervence a po 6 měsících, jejich průměrné hodnoty a směrodatná odchylka, medián, minimální a maximální hodnota daného parametru ve skupině.

87

Fyzickou zdatnost obézních dětí jsme hodnotili podle dosažené hodnoty VO2max. U všech vyšetřených chlapců i dívek, byla výrazně pod dolní hranicí referenční hodnoty daný věk a pohlaví. U chlapců na začátku sledování byla průměrná hodnota 30,82 ± 6,25 ml.min-1.kg-1 a u dívek 27,87 ± 6,47 ml.min-1.kg-1. Posledním sledovaným parametrem byla PA v minutách za týden. Údaje o množství PA byly získány pouze na základě informací od dětí a jejich rodičů a nebyly objektivně zhodnoceny pomocí krokoměru nebo akcelerometru. Pohybová aktivita zahrnovala tělesnou výchovu ve škole a sportovní aktivity ve volném čase. Průměrná doba PA chlapců byla 185,5 ± 112,68 minut týdně. Dva chlapci byli osvobozeni od povinné školní tělesné výchovy a neudávali žádnou pohybovou aktivitu, 15 chlapců se věnovalo pohybové aktivitě 180 a více minut v týdnu. Ve skupině dívek činila průměrná pohybová aktivita 143,37 ± 87,33 minut týdně. Tři dívky neudávaly žádnou pohybovou aktivitu a necvičily v hodinách tělesné výchovy. Dětem jsme doporučili PA při TF v rozmezí 50–60 % VO2max a postupně prodlužovat dobu PA na 40–60 minut s pravidelností 3–5x týdně, nejlépe obden. Probandi docházeli v pravidelných 3týdenních intervalech na kontrolu do naší ambulance. Po 6 měsících jsme vyhodnotili efekt vlivu změněné PA na antropometrické parametry a na fyzickou zdatnost. Srovnali jsme hodnoty s výchozími hodnotami před zahájením intervence. Tabulka 1: Základní charakteristiky souboru před a po 6měsíčním tréninku: chlapci, n = 30 Table 1: Basic characterisrics before and after 6 month training: boys, n = 30 Chlapci N 30

Průměr

Medián

Min

Max

SD

Vstupní

163,33

160,35

138,1

182,0

17,89

Po 6 měs.

164,57

161,18

138,5

182,0

16,67

Vstupní

73,87

70,65

45,5

126,3

19,91

Po 6 měs.

73,12

68,50

45,5

121,6

19,05

Vstupní

30,04

29,95

21,2

37,0

4,52

Po 6 měs.

29,39

30,00

19,9

36,2

4,32

Vstupní VO2max (ml.min-1.kg-1) Po 6 měs.

30,82

31,00

20,0

43,0

6,25

33,60

33,50

17,0

45,0

6,21

Vstupní

92,68

92,00

75,0

134,0

12,49

Po 6 měs.

90,32

88,25

74,0

129,0

11,94

Vstupní

98,71

99,00

80,0

124,0

11,21

Po 6 měs.

97,93

98,50

80,0

121,0

11,46

Vstupní

185,50

180,00

0,0

450,0

112,68

Po 6 měs.

248,00

235,00

90,0

510,0

94,95

Výška (cm) Hmotnost (kg) Tuk (%)

Pas (cm)

Boky (cm) PA (min/týden)

Legenda: PA – pohybová aktivita Legend: PA – physical activity

88

p-hodnota 0,7970

0,198240

0,166395

0,000281

0,027750

0,387846

0,000027

Tabulka 2: Základní charakteristiky souboru před a po 6měsíčním tréninku: dívky, n = 28 Table 2: Basic characterisrics before and after 6 month training: girls, n = 28 Dívky N 28

Průměr

Medián

Min

Max

SD

Vstupní

154,21

156,20

134,0

172,2

15,90

Po 6 měs.

155,08

156,70

134,8

172,2

14,78

Vstupní

67,68

64,90

36,3

108,5

20,12

Po 6 měs.

68,35

64,70

39,0

119,0

21,70

Vstupní

31,42

32,25

18,0

48,2

7,20

Po 6 měs.

31,48

31,50

18,5

48,0

6,88

Vstupní VO2max (ml.min-1.kg-1) Po 6 měs.

27,87

28,45

8,9

38,3

6,47

30,38

30,75

12,0

40,8

6,70

Vstupní

84,57

80,75

68,0

119,0

12,29

Po 6 měs.

84,30

81,00

65,0

114,0

12,41

Vstupní

96,50

97,00

78,0

127,0

13,17

Po 6 měs.

92,71

92,00

19,5

122,0

19,14

Vstupní

143,57

90,00

0,0

320,0

87,33

Po 6 měs.

209,11

210,00

0,0

410,0

99,40

Výška (cm) Hmotnost (kg) Tuk (%)

Pas (cm)

Boky (cm) PA (min/týden)

p-hodnota 0,8329

0,866446

0,459337

0,000119

0,602605

0,071571

0,000008

Legenda: PA – pohybová aktivita Legend: PA – physical activity

Jako signifikantní jsme prokázali vzestup hodnoty VO2max, a to jak ve skupině chlapců o 2,78 ml.min-1.kg-1 (p = 0,00028), tak ve skupině dívek o 2,51 ml.min-1.kg-1 (p = 0,000119). V obou skupinách jsme rovněž prokázali signifikantní vzestup v celkovém množství pohybové aktivity v minutách týdně. Ve skupině chlapců došlo k nárůstu PA v průměru o 62,5 min/týden (p = 0,000027). Průměrné množství PA po intervenci činilo 248 min/týden. 6 chlapců nenavýšilo PA vůbec. 9 chlapců zvýšilo svou PA tak, že dosáhli hodnoty 180 a více min/týden. Ve skupině dívek vzrostla průměrná hodnota PA o 65,54 minut týdně na celkových 209,11 ± 99,40 min/týden (p = 0,000008). 2 dívky pohybovou aktivitu nezvýšily, 4 dívky po navýšení překročily hodnotu 180 a více minut. Redukci obvodu pasu jsme prokázali pouze ve skupině chlapců, a to o 2,36 cm (p = 0,02775), ve skupině dívek tento parametr nedosáhl signifikantní změny. Ostatní sledované parametry (hmotnost, množství tukové hmoty a obvod boků) nedosáhly statisticky významné změny. Při porovnání hmotnosti chlapců jsme zjistili, že hmotnost redukovalo 18 chlapců (max. redukce – 11,2 kg), naopak hmotnost zvýšilo 12 chlapců (max. nárůst 9,7 kg). Ve skupině dívek hmotnost zredukovalo 14 dívek (50 %) (max. redukce 5,5 kg), 1 dívka hmotnost nezměnila a 13 dívek přibralo (max nárůst 11,2 kg). Porovnáním skupin chlapců a dívek s redukcí a bez redukce hmotnosti jsme nalezli signifikantní rozdíl pouze u chlapců, a to ve změně celkové PA. Chlapci, kteří zhubli, zvýšili svou PA v průměru o 88,53 minut týdně, zatímco ve skupině bez redukce hmotnosti pouze o 28,46 (p < 0,0006) (Tab. 4). Také při porovnání celkového množství PA před intervencí, jsme prokázali signifikantní rozdíl pouze ve skupině chlapců. Průměrná hodnota PA chlapců, kteří hubli, byla 136,18 minut/týdně, u chlapců, kteří nehubli, 250 minut/týdně (Tab. 5). 89

Tabulka 3: Statistická významnost změn hodnot parametru před a po redukci (p) Table 3: Statistical significance of values before and after intrevention (p) Hmotnost Tuk (%) (kg) Weight Fat Chlapci Boys (n = 30)

0,19824

Dívky Girls (n = 28)

0,866446 0,459337

0,16639

VO2max Pas (cm) Boky (cm) PA (ml.min-1.kg-1) Waist Hip (min/týden/week) 0,00028

0,02775

0,38784

0,000027

0,000119

0,602605

0,071571

0,000008

Legenda: PA – pohybová aktivita Legend: PA – physical activity

Tabulka 4: Porovnání změny PA ve skupině dětí s redukcí hmotnosti a bez redukce, chlapci (n = 30) a dívky (n = 28) Table 4: Comparision of changes of physical activity in group of children with and without reduction of weight, boys (n = 30) and girls (n = 28) Změna PA (min/týdně, min/week)

n

Průměr

Medián

Min

Max

SD.

17

88,53

90,0

0,0

180,0

49,11

13

28,46

30,0

0,0

120,0

35,32

Hubly

12

75,83

60,0

30,0

150,0

32,32

Nehubly

16

57,81

45,0

0,0

145,0

41,11

Chlapci Boys Hubli (n = 30) Nehubli Dívky Girls (n = 28)

p-hodnota p < 0,0006

p < 0,13

Legenda: PA – pohybová aktivita, Hubli/Nehubli Legend: PA – physical activity, wieght loss/not weight loss

Tabulka 5: Porovnání PA před intervencí ve skupině dětí s redukcí hmotnosti a bez redukce, chlapci (n = 30) a dívky (n = 28) Table 5: Comparision of physical activity before intervention in group of children with and without reduction of weight, boys (n = 30) and girls (n = 28) Změna PA (min/týdně, min/week)

n

Průměr

Medián

Min

Max

SD.

17

136,18

90,0

0,0

330,0

96,75

13

250,00

270,0

90,0

450,0

101,24

Hubly

12

132,50

90,0

90,0

270,0

68,24

Nehubly

16

151,88

105,0

0,0

320,0

100,70

Chlapci Boys Hubli (n = 30) Nehubli Dívky Girls (n = 28)

Legenda: PA – pohybová aktivita, Hubli/Nehubli Legend: PA – physical activity, wieght loss/not weight loss

90

p-hodnota p < 0,007

p < 0,64

Diskuse Cílem naší práce bylo na základě komplexního klinického vyšetření, antropometrických měření a spiroergometrického vyšetření skupiny obézních dětí, zahájit nefarmakologickou intervenci zaměřenou cíleně na změnu životního stylu a to nejen změnu stravovacích návyků, ale především s důrazem na pohybovou aktivitu. Hlavním cílem bylo zjistit korelaci mezi změnou pohybové aktivity a změnou základních antropometrických parametrů a parametru kardiovaskulární tolerance zátěže, posoudit zda pravidelná pohybová aktivita o střední a vyšší intenzitě má signifikantní vliv na hmotnost dítěte, množství tělesného tuku, obvod pasu a boků a VO2max u sledovaných obézních dětí. Na základě těchto zjištění vytvořit návrh vhodné pohybové aktivity pro obézní děti, s ohledem na možný nežádoucí dopad na pohybový aparát rostoucího dítěte a s respektováním obecných limitů preskripce PA v dětské věku. Velmi často je obezita dávána do souvislosti s nedostatkem pohybové aktivity a sedavým životním stylem (4). Při porovnání PA u obézních chlapců a dívek jsme prokázali signifikantní rozdíl v množství PA týdně. Dívky měly pohybovou aktivitu signifikantně nižší než chlapci p < 0,03. Průměrná doba PA chlapců byla 179,88 minut týdně s mediánem 150 minut týdně. 2 chlapci byli osvobozeni z tělesné výchovy a neudávali žádnou pohybovou aktivitu. Ve skupině dívek činila průměrná pohybová aktivita 133,42 minut týdně s mediánem 90 minut/ týden. 3 dívky neudávaly žádnou pohybovou aktivitu a necvičily ani v hodinách tělesné výchovy. Tento je v rozporu s doporučením nejen Americké kardiologické společnosti (American Heart Association, 1995), která doporučila, aby děti ve věku pěti let a starší provozovaly aspoň 30 minut denně pohybových aktivit mírné intenzity a intenzívnější pohybové aktivity nejméně 30 minut třikrát týdně. Obvyklá doporučení trvání a intenzity pohybové aktivity udávají 45–60 minut 3–4x týdně, minimálně ob den, na úrovni 50–70 % maximální aerobní kapacity (5). Této intenzity a frekvence dosáhlo v námi sledované skupině pouze 7 chlapců a 4 dívky. Většina obézních dětí měla jedinou pohybovou aktivitu v hodinách tělesné výchovy ve škole, a to 2–3x 45 minut týdně. I celková motivace žáků k pohybové aktivitě je nízká. Na alarmující nedostatek pohybových aktivit ve volném čase mimo školní výuku tělesné výchovy upozornila také Kárníková a Vaníčková (6), které fakt, že pravidelnou sportovní mimoškolní aktivitu provozuje méně než 50 % dětí, označily za krizi pohybového režimu (6). K podobným závěrům došla také řada dalších autorů (7, 8). Rozdíl v pohybové aktivitě chlapců a dívek popisují také např. Goldfield et al. (9, 10), výhodou této studie je především objektivizace sledování PA pomocí akcelerometru (10). Nevýhodou pak výrazně menší skupina probandů (30 dětí s obezitou nebo nadváhou). Na podstatně větší skupině prokázal obdobný rozdíl v PA mezi chlapci a děvčaty Farpour-Lambert et al. (11), který stejně jako my prokázal korelaci mezi nárůstem PA a redukcí tělesného tuku, poklesem klidového krevního tlaku a nárůstem VO2max. Statisticky významnou korelaci mezi absolutní změnou PA aktivity a vzestupem VO2max podařilo prokázat pouze v námi vyšetřené skupině obézních chlapců, ve skupině dívek jsme signifikantní korelaci neprokázali. Pomocí Spearmanova korelačního koeficientu jsme posoudili závislost mezi změnou PA a maximální spotřebou kyslíku v zátěži VO2max (ml.min-1.kg-1) a závislost mezi percentuální změnou množství PA a výše uvedeným parametrem. Při posouzení korelace procentuální změny PA jsme došli k podobným závěrům a prokázali signifikantní korelaci pouze ve skupině chlapců p < 0,027. Změna PA korelovala také se změnou některých antropometrických parametrů. U chlapců je statisticky významná nejen závislost mezi % změnou, ale také absolutní změnou doby pohybových aktivit a změnou obvodu pasu i boků a také změnou hmotnosti. Čím větší byl % nárůst PA, tím menší byl obvod boků (p < 6.10-6) a taky tím menší obvod v pase (p < 6.10 -5). Čím větší % nárůst PA, tím větší pokles hmotnosti 91

(p < 2.10-6). U děvčat je statisticky významná pouze závislost mezi % změnou doby pohybových aktivit a změnou obvodu boků (p < 0,012). Výsledky studií zabývající se korelací mezi pohybovou aktivitou, tělesnou zdatností a antropometrickými parametry jak u zdravých lidí tak u jedinců s obezitou prezentují rozdílné výsledky týkající se vzájemných souvislostí i vlivu pohybové léčby na tyto ukazatele. Tyto studie vykazují velké individuální rozdíly mezi léčenými obézními. Na dospělé populaci byl efekt pohybové aktivity na antropometrické parametry stejně jako na parametry fyzické zdatnosti publikován v řadě prací (12, 13, 7), méně často však na dětské populaci. Někteří autoři, např. Vizinová et al. (16) nebo Tolfrey et al. (17), tento signifikantní vzestup VO2max po 8týdenním programu řízené pohybové aktivity neprokázali (7, 12, 13, 14, 15). Absolutní množství pohybové aktivity, při které docházelo k pozitivním změnám antropometrických parametrů, bylo velmi individuální a nelze na základě našich pozorování doporučit jednotné množství PA, která by vedla k redukci hmotnosti či množství tělesného tuku. Podobný výsledek publikoval také např. Okay (18). Proto jsme porovnávali nejen absolutní změnu v trvání PA, ale také percentuální změnu PA a její korelaci na vybrané faktory. Ve skupině dívek jsme nenalezli žádnou signifikantní korelaci mezi absolutní změnou PA, která byla pravděpodobně nedostatečná, ale při porovnání percentuální změny PA byla statisticky významná korelace se změnou obvodu boků.

Závěr Ve skupině chlapců s obezitou jsme prokázali statisticky signifikantní korelaci mezi změnou PA a sledovanými antropometrickými parametry (hmotnost, množství tělesného tuku, obvod pasu a boků), změna těchto parametrů u dívek nebyla statisticky významná. Po 6měsíční nefarmakologické intervenci pohybovou aktivitou došlo ke statisticky významné změně PA a VO2max u obou pohlaví. Vzestup PA u dívek z 143 na 209 minut týdně a u chlapců z 185 na 248 minut týdně ale nestačil a děti v průměru nesnížily procento tuku ani tělesnou hmotnost. Ve skupině chlapců došlo k statisticky významné redukci obvodu pasu. Porovnáním pohybové aktivity dětí s redukcí vyšší než 1 kg a bez redukce jsme prokázali statisticky signifikantní rozdíl pouze u chlapců, a to v celkovém množství PA před intervencí a její změnou. K větší redukci hmotnosti došlo u chlapců, kteří měli vstupně nižší pohybovou aktivitu výrazněji navýšili množství PA týdně.

Literatura 1. Vígnerová J, Riedlová J, Bláha P, et al. 6. Celostátní antropologický výzkum dětí a mládeže 2001. Česká republika. 1. vyd. Praha: PřF UK v Praze a SZÚ, 2006. ISBN 80-86561-30-5. 2. Stejskal P. Proč a jak se zdravě hýbat. 1. vyd. Břeclav: Presstempus, 2004: 125. ISBN 80-903350-2-0. 3. TSIGOS C, HAINER V, et al. Management of Obesity in Adults: European Clinical Practice Guidelines. Obesity Facts. 2008; 1:106–116. 4. Radujković BG, Zdravković D. Physical activity as an important determinant in developing childhood obesity. Med Pregl. 2009; 62(3–4):107–13. 5. Lisá L, Kytnarová J, Stožický F, et al. Doporučený postup prevence a léčby dětské obezity. Česko-slovenská pediatrie. 2008; 63( 9):501–507. 6. Kárníková R, Vaníčková E. Pohybový režim školáků. Med Sport Boh Slov. 1992; 1(4):20–25. 7. Máček M., Matouš M. Význam cvičení a pohybové aktivity při léčení a prevenci hypertenze. Med Sport Boh Slov. 2001; 10:113–119. 8. Kučera M, et al. Pohyb v prevenci a terapii. 1. vyd. Praha: Karolinum, 1996. ISBN 80-7184-042-4. 9. Goldfield GS. Predictors of response to an intervention modifying physical activity and sedentary behavior in overweight/obese children: attitudes vs. behavior. Phys Act Health. 2009 Jul;6(4):463–466. 92

10. Goldfield GS, Mallory R, Prud'homme D, Adamo KB. Gender differences in response to a physical activity intervention in overweight and obese children. J Phys Act Health. 2008 Jul;5(4):592–606. 11. Farpour-Lambert JN, et al. Physical Activity Reduces Systemic Blood Pressure and Improves Early Markers of Atherosclerosis in Pre-Pubertal Obese Children. J Am Coll Cardiol. 2009; 54:2396–2406. 12. MC MurrayRG, Bauman MJ, Harrell JS, et al. Effects of improvement in aerobic power on resting insulin and glucose concentrations in children. Eur J Appl Physiol. 2000; 81:132–139. 13. Bouchard C, Rankinen T. Individual differences in response to regular physical activity. Med Sci Sports Exerc. 2001 Jun;33(6 Suppl):S446–S451. 14. Fortier MD, Katzmarzyk PT, Bouchard C. Physical activity, aerobic fitness, and seven-year changes in adiposity in the Canadian population. Can J Appl Physiol. 2002 Oct;27(5):449–462. 15. Skinner JS, Gaskill SE, Rankinen T, et al. Heart rate versus % VO2max: age, sex, race, initial fitness, and training response-HERITAGE. Med Sci Sports Exerc. 2003;35(11):1908–1913. 16. Vizinová H, Malinčíková J, Wiedermann J. Vliv vytrvalostního tréninku na klinický, metabolický a kardiorespirační profil dětí a adolescentů s esenciální hypertenzí. Med Sport Boh Slov. 2002; 11(4):280–287. 17. Tolfrey K, Goosey-Tolfrey VL, Campbell IG. Oxygen uptake-heart rate relationship in élite wheelchair racers. Eur J Appl Physiol. 2001 Dec;86(2):174–178. 18. Okay DM, Jackson PV, Marcinkiewicz M, Papino MN. Exercise and obesity. Prim Care. 2009 Jun; 36(2):379–393.

MUDr. Dalibor Pastucha, Ph.D Klinika tělovýchovného lékařství a kardiovaskulární rehabilitace FN a LF UP Olomouc I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc email: [email protected]

93

Med Sport Boh Slov 2010; 19(2):94–104

Pilotní studie

Prevalence metabolického syndromu a tělesná zdatnost u dětí a dospívajících s transplantovanou ledvinou – předběžné výsledky Michal Procházka, Kryštof Slabý, Tomáš Seeman1, Jan Janda1, Jiří Radvanský Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství UK 2. LF a FN Motol, Praha, 1 Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha Klíčová slova: transplantace ledviny, děti, metabolický syndrom, prevalence, tělesná zdatnost Keywords: kidney transplantation, children, metabolic syndrome, prevalence, aerobic fitness

r Souhrn ÚVOD: Prevalence metabolického syndromu (MS) v dětské a adolescentní populaci závisí na jeho definici a v Evropě se pohybuje kolem 1 %. Stejně jako u dospělých stoupá s rostoucí tělesnou hmotností, u dětí s nadváhou či obezitou se pohybuje od 16 % do 36 % v závislosti na použité definici. Pacienti s chronickou renální insuficiencí mají významně vyšší riziko kardiovaskulárních komplikací, to se po transplantaci ledviny snižuje pouze částečně. Prevalence MS v této populaci dosahuje až 68 %. METODIKA: Průřezově jsme vyšetřili 28 pacientů s transplantovanou ledvinou (věk 6–18 let, 16 dívek). Metabolický syndrom byl definován jako přítomnost tří a více rizikových faktorů (RF): lačná glykémie ³ 6,1 mmol/l; Z-skóre BMI ³ 2; hladina triglyceridů ³ 1,1 mmol/l; hladina HDL-cholesterolu £ 1,3 mmol/l (£ 1,17 mmol/l pro chlapce 15–19 let); hodnoty krevního tlaku > 95. percentil či potřeba antihypertenzní terapie. U podskupiny základního souboru (n = 10) jsme provedli zátěžový test do maxima. VÝSLEDKY: Tři a více RF pro MS jsme nalezli u 64 % souboru a každý z vyšetřených měl alespoň jeden RF. Probandi s MS a bez MS se signifikantně lišili ve frekvenci patologických hodnot BMI, HDL a TG, ale ne krevního tlaku a glykémie. Nenalezli jsme signifikatní rozdíly v prevalenci MS a jeho RF u probandů léčených kortikosteroidy (KS) a neléčených KS. Z deseti pacientů vyšetřených zátěžovým testem bylo 5 patologicky nezdatných, nikdo z vyšetřených nebyl zdatný nadprůměrně. Hypertonická reakce krevního tlaku na zátěž byla zaznamenána u dvou pacientů. ZÁVĚR: Předběžná data naznačují, že metabolický syndrom u dětí a adolescentů s transplantovanou ledvinou se podstatně liší od metabolického syndromu, jak jej známe u běžné populace, a obezita není jeho primárně určujícím faktorem. Řízenou pohybovou intervenci lze vzhledem k nízké zdatnosti a předpokládaného pozitivního vlivu na dyslipidemii u těchto pacientů jen doporučit.

r Summary Procházka M., Slabý K., Seeman T., Janda J., Radvanský J.: Prevalence of metabolic syndrome and physical fitness in children and adolescents after renal transplantation – preliminary results. INTRODUCTION: Prevalence of metabolic syndrome (MS) depends on its definition and varies about 1 % in European child and adolescent population. Like in adults it increases with increasing body weight. In overweight and obese children prevalence of MS varies between Do redakce došlo 25. 1. 2010 K publikaci přijato 6. 5. 2010

94

16 % and 36 % depending on used definition. Patients with chronic kidney disease are at higher risk of developing cardiovascular complications. Reduction of this risk after renal transplantation is just partial. Prevalence of MS in this population reaches as far as 68 %. METHODOLOGY: Cross-sectional survey of 28 kidney recipients (age 6–18, 16 girls). Metabolic syndrome was defined as a presence of three or more risk factors (RF): fasting glucose ³ 6,1 mmol/l; BMI ³ 2,0 SD of reference values for age and sex (> 25 for patients older than 18 years); triglycerides level ³ 1,1 mmol/l; HDL-cholesterol level £ 1,3 mmol/l (£ 1,17 mmol/l for boys aged 15–19); blood pressure values > 95. percentile or requirement of antihypertensive therapy. In subgroup of 10 patients we performed exercise test. RESULTS: We found three or more RF for MS in 64 % of our sample. Each proband had at least one RF. We found significant differences in frequency of patological BMI, HDL and TG between group with MS and group without MS. We failed to prove significant difference in prevalence of MS and its RF between group treated with corticosteroids (CS) and group treated without CS. Five of ten probands who performed exercise test did not achieve average fitness (their VO2max was < -2 SD of reference values). No proband had fitness higher-than-average. Two probands showed exaggerated blood pressure response to exercise. CONCLUSION: Preliminary data show, that metabolic syndrome in children and adolescents with transplanted kidney is substantially different from metabolic syndrome in general population and obesity is not the main risk factor. Controlled physical activity intervention is suggested due to low physical fitness of these patients.

Úvod Transplantace ledviny jako metoda náhrady funkce ledvin je nesporně považována za způsob léčby přinášející nižší mortalitu i vyšší kvalitu života než dialýza a umožňující příjemci vést relativně normální styl života. Též finanční náklady na péči o pacienta po transplantaci ledviny jsou od druhého roku po transplantaci výrazně menší než náklady na péči o pacienta dialyzovaného. Hlavní příčinou úmrtí dětských i dospělých pacientů v konečném stádiu selhání ledvin jsou kardiovaskulární onemocnění, přičemž tradiční rizikové faktory jsou potencovány urémií. U dětí v konečném stádiu onemocnění ledvin jsou úmrtí z kardiovaskulárních příčin tisíckrát častější než ve zdravé dětské populaci, a přestože se po transplantaci riziko snižuje asi o 80 %, stále zůstává vůči zdravé populaci významně zvýšené (1). Dle American Heart Association (AHA) jsou děti a dospívající po transplantaci ledviny povážováni za vysoce rizikové a hrozí reálné riziko, že vyvinou manifestní ischemickou chorobu srdeční před třicátým rokem života (2). Mezi rizikové faktory vzniku kardiovaskulárního onemocnění patří faktory tradiční (obezita, abnormality v metabolismu glukózy a inzulinu, hypertenze, dyslipidémie, kouření) a faktory související s onemocněním ledvin a jeho léčbou (proteinurie, anémie, objemové přetížení, poruchy kalciofosfátového metabolismu, hyperhomocysteinémie, subklinický zánět, malnutrice, endoteliální dysfunkce, nízká pohybová aktivita, potažmo nízká tělesná zdatnost). Prevalence rizikových faktorů závisí na více proměnných (jejich definice, imunosupresivní léčba atd.), nicméně neoddiskutovatelně převyšuje prevalenci ve zdravé dětské populaci, a to řádově v desítkách procent. Dle recentních literárních údajů je dokonce sdružování více rizikových faktorů častější u dětí po transplantaci než před ní (3). Incidence a prevalence jednotlivých rizikových faktorů u dětí po transplantaci ledviny je v literatuře podrobně popsána, nicméně teprve v poslední době se objevují práce popisujicí kombinaci tradičních faktorů již více než dvacet let známou jako metabolický syndrom (MS). 95

Jeho prevalence v dětské a adolescentní populaci závisí především na jeho definici, která je ještě méně jednoznačná než u dospělých, nicméně v Evropě se pohybuje kolem jednoho procenta (4). U obézních dětí a dorostu se prevalence – v závislosti na použité definici – pohybuje od 16 do 36 % (5). Po transplantaci ledviny dosahuje prevalence MS 20–40 %, nicméně existují kohorty této specifické populace, kde je udávána přítomnost MS až u 70–80 % jedinců (6–8). Primárním cílem této průřezové studie bylo popsat prevalenci MS v kohortě dětí a adolescentů s transplantovanou ledvinou v České republice. Sekundárním cílem bylo popsat vztah mezi tělesnou zdatností (TZ) a prevalencí MS.

Metodika Průřezově vyšetřeno 28 dětí a dospívajících po transplantaci ledviny (16 dívek) sledovaných na Pediatrické klinice Fakultní nemocnice v Motole, které splňovaly vstupní kritéria studie. Dva probandi ve stadiu těžce snížené glomerulární filtrace (GF 0,25–0,5 ml/s/1,73m2), 11 ve stadiu středně snížené GF (GF 0,5–1,0 ml/s/1,73m2), 10 ve stadiu mírně snížené GF 1,0–1,5 ml/s/1,73m2), 5 ve stádiu normální GF ³ 1,5 ml/s/1,73m2), (popis souboru viz Tabulku 1). Vstupní kritéria: věk 6 až 19 let, výška 125 a více cm, nejméně 1 rok od transplantace, absence klinických nebo ultrasonografických známek stenózy renální arterie. Vylučovací kritéria: ortopedické limitace zátěžového testování, známky akutní rejekce. V rámci pravidelné kontroly na nefrologické ambulanci stanovena výška, hmotnost a vypočten body mass index (BMI), nalačno provedena laboratorní vyšetření: glykémie, triglyceridy (TG), HDL-cholesterol (HDL), kreatinin, změřeny hodnoty příležitostného krevního tlaku v ordinaci. Hodnoty glomerulární filtrace vypočteny pomocí rovnice Lund-Malmö (9). Metabolický syndrom byl definován jako přítomnost tří a více následujících rizikových faktorů (RF): lačná glykémie ³ 6,1 mmol/l; BMI ³ 2,0 SD norem pro daný věk a pohlaví nebo >25 pro pacienty starší 18 let; hladina triglyceridů ³ 1,1 mmol/l; hladina HDL-cholesterolu £ 1,3 mmol/l (£ 1,17 mmol/l pro chlapce ve věku 15-19 let); hodnoty krevního tlaku ³ 95. percentil pro dané pohlaví, věk a výšku či potřeba antihypertenzní terapie. U všech probandů bylo zaznamenáno také podávání kortikosteroidů (KS) a beta blokátorů v čase vyšetření. Tabulka 1: Charakteristika vyšetřovaného souboru pacientů Table 1: Patients characteristics Průměr

Min

Max

14,3

6,8

18,7

Věk v době transplantace (roky)

9,1

2,1

15,0

Doba od transplantace (roky)

5,2

1,5

12,5

BMI

21,7

14,8

31,0

0,8

-2,3

3,7

108

44

267

1,1

0,3

1,9

Věk v době vyšetření (roky)

BMI Z-skóre Sérový kreatinin [μmol/l] 2

GFR [ml/s/1,73m ] O2

U podskupiny základního souboru (n = 10) jsme navíc provedli zátěžový test na bicyklovém ergometru (Ergoselect 100P, Ergoline, Bitz, Germany) kombinovaným protokolem. Testový protokol sestával ze dvou submaximálních stupňů v délce trvání 3 min následovaných fází s kontinuálně zvyšovanou intensitou do maxima definovaného jako plateau spotřeby kyslíku 96

(VO2), respirační výměnný poměr (RER) ³ 1,05, nemožnost udržet přiměřenou kadenci a údaj o únavě svalů dolních končetin. Tepová frekvence (TF) nebyla do kriterií pro maximální zátěž zařazena vzhledem k medikaci beta blokátory u některých pacientů. Před testem po 5 min klidu vleže byla změřena klidová TF a krevní tlak (TK). Po celou dobu testu bylo zaznamenáváno EKG (modifikace Likar-Mason), prováděna analysa vydechovaného vzduchu dech od dechu přístrojem Oxycon Pro (Viasys Healthcare, Hoechberg, Germany). Na konci každého submaximálního stupně a v maximu byl měřen auskultačně TK. Hypertonická reakce TK na dynamickou zátěž byla definována jako vzestup systolického krevního tlaku (sTK) oproti klidu o více než 30 Torr na každý 1 W/kg. Patologická nezdatnost byla definována jako hodnota maximální aerobní kapacity (VO2max) –2 SD a menší dle referenčních hodnot pro daný věk a pohlaví (10). Antropometrické výpočty byly provedeny kalkulátorem Medgrid (11). U zbývajících 18 probandů zátěžový test proveden nebyl. U deseti z nich z ortopedických důvodů, z důvodu psychomotorické retardace či z důvodu jejich odmítnutí. U osmi probandů bude zátěžový test proveden v nejbližší době. Statistické zpracování bylo provedeno pomocí programu Statistica 9.1 (StatSoft, Tulsa, OK). Pro porovnání četností v jednotlivých podskupinách jsme použili chí-kvadrát test. Za statisticky signifikantní byla považována hodnota p < 0,05.

Výsledky

Prevalence metabolického syndromu Metabolický syndrom jsme nalezli u 18 dětí a dospívajících po transplantaci ledviny (64 % souboru). Každý z vyšetřovaných měl alespoň jeden RF pro MS a jeden proband vykázal všech 5 RF (viz Obrázek 1). Obrázek 1: Prevalence jednotlivých rizikových faktorů metabolického syndromu Figure 1: Frequency of different risk factor counts

97

Probandi s MS a bez MS se signifikantně lišili přítomností patologických hodnot BMI, HDL a TG. Prevalence jednotlivých rizikových faktorů a výsledky statistického zpracování jsou uvedeny v Tabulce 2. Šest probandů bylo klasifikováno jako obézní a všichni měli MS. V podskupině našeho souboru, která byla v době vyšetření léčena KS (n = 23) mělo MS 14 probandů (61 %). Zastoupení jedinců léčených a neléčených KS ve skupině s MS a ve skupině bez MS se statisticky významně nelišilo, stejně jako výskyt jednotlivých RF u skupiny léčené KS a u skupiny neléčené KS. Zátěžový test Pět probandů (50 %) bylo zdatných v mezích populační normy, pět probandů (50 %) bylo patologicky nezdatných. Hypertonická reakce byla zaznamenána u dvou probandů (20 %) i přesto, že byli léčeni antihypertenzivy. Nenalezli jsme statisticky významný vztah mezi tělesnou zdatností a prevalencí MS, stejně jako mezi TZ a výskytem jednotlivých RF. Žádný z deseti probandů, kteří absolvovali zátěžový test, nebyl nadprůměrně zdatný (Z-skóre VO2max +2 a vyšší).

Diskuse Prevalence MS Prevalence MS v našem souboru se jeví poměrně vysoká v porovnání s pracemi Wilsonové et al. resp. Ramirez-Cortesové et al. (6, 7). V první práci byla provedena retrospektivní analýza u 234 Američanů po transplantaci ledviny ve věku do 21 let a prevalence MS 1 rok po transplantaci činila 38 %. V práci Ramirez-Cortézové průřezově vyšetřili 32 mexických dětí a dospívajících po transplantaci ledviny ve věku 9–19 let a jako mající MS bylo klasifikováno 25 % probandů. Naše výsledky jsou nicméně srovnatelné s prací Maduramové et al., která provedla retrospektivní analýzu u 58 amerických dětských příjemců ledviny se zaměřením na imunosupresní terapii KS (8). Probandi byli rozděleni do dvou skupin: první skupině byly podávány KS pouze při indukční imunosupresní terapii v průběhu prvních 5 dnů po transplantaci, druhé skupině byly KS podávány dlouhodobě. Ve skupině probandů, kteří měli KS vysazeny v prvních pěti dnech po transplantaci, byla prevalence MS 15% a ve skupině probandů, jimž byly KS podávány dlouhodobě byla prevalence MS 68%. V našem souboru byly KS v době vyšetření podávány 23 probandům (82 %), z nichž MS mělo 14 probandů (61 %). Z pěti našich probandů, kteří v čase vyšetření léčeni KS nebyli, mají MS čtyři (80 %). Neprůkazný vliv kortikoterapie na prevalenci MS či RF uvádějí i Wilsonová et al. Námi zjištěná prevalence jednotlivých RF (Tabulka 2) odpovídá výsledkům jiných autorů jen zčásti. Nejvíce byla zastoupena hypertenze, jejíž prevalence je v literatuře udávána mezi 60–90 % v závislosti na použité definici a způsobu měření krevního tlaku (12). Jako druhý nejčastější RF kardiovaskulárního onemocnění je po transplantaci ledviny uváděna dyslipidémie (hypercholesterolémie, vysoká hodnota LDL, nízká hodnota HDL či hypertriglyceridémie), a to v rozmezí 50–90 %, přičemž nejčastěji je popisována hypercholesterolémie a vysoké hodnoty LDL (3). Naše výsledky měření TG a HDL a výsledky ostatních autorů se rozcházejí. V práci Becker-Cohenové et al., ve které bylo průřezově vyšetřeno 60 pacientů po transplantaci ledviny ve věku 3–29 let za účelem popsat prevalenci různých rizikových faktorů kardiovaskulárního onemocnění byla vysoká hodnota TG a nízká hodnota HDL nalezena u 30 % resp. 15 % souboru (13). Obdobné výsledky popsal i Silverstein et al. u 45 příjemců ledviny ve věku 1–20 let. Vysoké hodnoty TG a nízké hodnoty HDL vykazovalo 45 % resp. 2,5 % souboru (14). V naší kohortě mělo nadhraniční TG 79 % souboru a nízký HDL 61 % souboru. 98

Lipidový profil u dětí a dospívajících po transplantaci ledviny je dáván do souvislosti s charakterem imunosupresní terapie. Tyto souvislosti jsme v naší práci zatím neanalyzovali a budou předmětem našeho dalšího výzkumu. Tabulka 2: Prevalence rizikových faktorů metabolického syndromu Table 2: Prevalence of risk factors of metabolic syndrome Celý soubor

Pacienti s MS

Pacienti bez MS

p-hodnota

Obezita

21%

33%

0%

p = ,0394

Hypertenze

89%

80%

94%

N.S.

Patol. HDL

61%

89%

10%

p = ,0000

Patol. TG

79%

94%

60%

p = ,0060

Zvýšená lačná glykémie

32%

39%

20%

N.S.

Prevalence patologických hodnot lačné glykémie činila v našem souboru 32 %, což je sice hodnota porovnatelná s prací Silversteina et al., který udává nadhraniční hodnoty lačné glykémie u 27 % svého souboru, nicméně Ramirez-Cortesová nenalezla patologickou hodnotu lačné glykémie u žádného ze svých dvaatřiceti probandů po transplantaci ledviny (7, 14). Je třeba zmínit, že v práci Ramirez-Cortesové byla porucha glukosového metabolismu objektivizována též pomocí orálního glukosového tolerančního testu, který byl pozitivní u 19 % souboru. Vicerální obezita je u jinak zdravých dětí a adolescentů považována za hlavní rizikový faktor MS. Navíc je známo, že obezita představuje nezávislý rizikový faktor vzniku chronického renálního selhání (15). Šest probandů naší kohorty bylo klasifikováno jako obézních (21 %). Dle Wilsonové a Mitsnefese se prevalence obezity za první rok po transplantaci ledviny zdvojnásobí z 15 % na 30 % (3), tedy námi popsaná prevalence obezity je nižší než předpokládaná. Všichni obézní jednici naší kohorty splňovali kritéria MS. V práci Wilsonové et al. byla prevalence MS ve skupině s nadváhou (BMI 25-30 u pacientů >18 let nebo 85.–95. percentil u dětí < 18 let) 40 % a ve skupině obézních (BMI > 30 u pacientů > 18 let nebo ³ 95. percentil u dětí < 18 let) 74 %. Když autoři změnili definici obezity na BMI > 97. percentil (tedy v zásadě srovnatelnou s naší definicí) a zahrnuli do analýzy pouze jedince splňující toto přísnější kritérium obezity, tak se u nich zvýšila prevalence MS na 80 %, což hodnotí jako nejvyšší prevalenci MS popsanou v dětské populaci (6). Když jsme nezapočítali obezitu jako komponentu MS, byl do skupiny bez MS překlasifikován pouze jeden proband. To naznačuje, že obezita u transplantovaných na rozdíl od obecné dětské populace není pro MS určující. Dalo by se předpokládat, že se skupina našich probandů s MS a bez MS bude statisticky významně lišit ve všech jednotlivých komponentách MS. V našem souboru to ovšem platí pouze pro obezitu a patologický lipidový profil. To, že jsme nenalezli rozdíly ve výskytu patologických hodnot lačné glykémie, si vysvětlujeme jednak její poměrně nízkou prevalencí po transplantaci ledviny, a také tím, že je to pouze jeden z ukazatelů porušeného metabolismu sacharidů. Ve studii Ramirez-Cortezové et al. nebyla nalezena patologická hodnota lačné glykémie u žádného probanda, nicméně při provedení glukózového tolerančního testu vykazovalo patologické hodnoty 19 % souboru (7). Nevýznamnost rozdílu ve výskytu hypertenze je dána její celkově vysokou prevalencí po transplantaci ledviny.

99

Poněkud znepokojivým nálezem je přítomnost alespoň jednoho RF pro MS u každého probanda naší kohorty (Obrázek 1). V pracech ostatních autorů analyzujících RF kardiovaskulárních onemocnění jsou popisovány podskupiny probandů prosté kardiovaskulárního rizika. V práci Becker-Cohenové et al. bylo bez RF 10 % souboru, přičemž byly analyzovány mimo tzv. tradičních RF kardiovaskulárních onemocnění (tedy v zásadě komponent MS) také RF asociované s onemocněním ledvin (např. plasmatická hladina homocysteinu a lipoproteinu (a), markery subklinického zábětu) (13). Obdobný výsledek popsal i Silverstein et al., v jehož kohortě bylo bez RF 11 % probandů, přičemž spektrum analyzovaných RF bylo opět šiřší než naše (14). Nesporně by bylo zajímavé porovnat námi zjištěnou prevalenci MS u dětí a dospívajících s transplantovanou ledvinou s prevalencí MS u „zdravé“ dětské a adolescentní populace v České republice. Bohužel v českém písemnictví neexistuje práce, která by se v tomto šiřším pohledu kardiovaskulárním rizikem zabývala, existují pouze studie mapující výskyt jednotlivých RF. Nutno uvést, že se tak děje v souladu s doporučeními tuzemských i zahraničních odborníků, kteří nepovažují jasně definovanou diagnózu MS za nezbytnou (16, 17). My jsme definovali sdružování jednotlivých RF jako MS pro možnost porovnání našich výsledků s pracemi zahraničních autorů. V ČR je popsána prevalance obezity na vzorku 47 051 jedinců ve věku 5, 13 a 18 let. Z této kohorty bylo obézních (BMI > 97. percentil) 4,2 % probandů (18). Průřezově vyšetřili RF kardiovaskulárního onemocnění Goldmann a Cihá, a to u 302 adolescentů ve věku 11–23 let, přičemž asi 70 % souboru se nacházelo ve věkové katergorii 15–18 let (19). Prevalence patologických hodnot TG a HDL činila v celém souboru 5,7 % resp. 8 %, tedy přibližně o jeden řád nižší než v naší kohortě. Bohužel se s touto prací nedá srovnat prevalence hypertenze vzhledem k odlišné metodice, nicméně ta se ve všeobecné dětské populaci pohybuje kolem 1 % (20). Hypertenze je tedy RF, který se v porovnání se „zdravými“ dětmi u příjemců štěpu vyskytuje nejčastěji. Problémem všech pediatrických studií zabývajících se MS je jeho definice. Ve světové literatuře existuje několik užívaných definic, což ztěžuje hodnocení a porovnávání prováděných studií. V naší práci jsme vycházeli z definice Weisse et al. (21), která byla jako první použita u dětí a dospívajících po transplantaci ledviny v práci Wilsonové et al. (6). Od ostatních se liší tím, že pro hodnocení stavu výživy dítěte upřednostňuje hodnotu percentil BMI před percentilem obvodu pasu. Co se týká hladin krevních lipidů, je do definice zahrnuta hodnota triglyceridů > 95. percentil pro daný věk, pohlaví a rasu resp. hodnota HDL < 5. percentil. Vzhledem k nedostupnosti těchto údajů pro českou populaci jsme použili hodnoty z definice AHA (22). Hypertenze byla hodnocena v souladu s definicí Weisse et al. (21). Pro možnost porovnání byla jako ukazatel poruchy metabolismu glukózy zvolena lačná glykémie stejně jako v práci Wilsonové (6). Dle definice International Diabetic Federation (IDF) by se u většiny našich probandů o MS nejednalo, a to z několika důvodů. Dle IDF u dětí mladších deseti let diagnózu MS stanovit nelze (23). Dále IDF považuje viscerální obezitu (definovanou pomocí obvodu pasu) za conditio sine qua non pro definici MS. Tělesná zdatnost Existuje pouze několik prací popisujících sníženou TZ u dětí po transplantaci ledviny (24– 28). Dle našeho názoru má na tento stav významaný vliv v některých pracích opomíjená skutečnost, že velká část dětí a dospívajících po transplantaci ledviny dostává v rámci antihypertenzní terapie betablokátory. Terapii betablokátory zmiňují pouze práce Krulla et al. a Giordana et al. 100

V práci Krulla et al. bylo zátěžovým testem vyšetřeno 70 dětí, adolescentů a mladých dospělých po transplantaci ledviny ve věku 8–26 let, 53 jedinců z této kohorty (76%) dostávalo betablokátory a tato podskupina vykázala signifikantně nižší maximální tepovou frekvenci a VO2max (24). Giordano terapii betablokátory ve své práci pouze zmiňuje v rámci popisu souboru, ale jejím vlivem na zdatnost se dále nezabývá (25). Z naší podskupiny deseti dětí a adolescentů po transplantaci ledviny dostávalo betablokátory sedm (70 %, v celém souboru 50 %), tento počet byl příliš malý pro statistické porovnání. Z prací hodnotících TZ nutno zmínit studii Febera, který vyšetřil 26 dětí a adolescentů po transplantaci ledviny ve věku 8–19 let (dva s betablokátory) a hodnotil jejich toleranci zátěže jako dobrou (29). Reakce krevního tlaku na zátěž je u dětí a adolescentů po transplantaci ledviny popsána vcelku dopodrobna, literární údaje nicméně nejsou konsistentní. Jako neadekvátní hodnotí reakci krevního tlaku v zátěži především práce italských autorů, kteří tuto skutečnost dávají do souvislosti s expozicí cyklosporinu A (CyA) (25, 30, 31). V první práci Matteucciové et al. bylo 10 pacientů ve věku 6–21 let podrobeno zátěžovému testu na běhátku a jejich systolický krevní tlak vykazoval signifikantně vyšší hodnoty v porovnání s normativními daty, přičemž 9 z nich dostávalo v rámci imunosuprese CyA, jehož hladina signifikantně korelovala s maximální hodnotou sTK (30). Je třeba dodat, že pouze dva z deseti probandů dostávali antihypertenzní léčbu. Tyto výsledky potvrdili autoři v další práci, kde provedli stejnou metodikou zátěžové vyšetření 45 dětí a mladých dospělých ve věku 7–22 let, přičemž opět nalezli signifikantně vyšší hodnoty maximálního sTK u pacientů v porovnání s kontrolní skupinou (25). Všichni pacienti v této práci dostávali v rámci imunosuprese CyA. Nicméně tyto práce jsou z metodologického hlediska poněkud sporné (kontrolní soubor, velký rozptyl hodnot TK v maximu, nedostatečné údaje o průběhu zátěže, nedostatečný popis měření po technické stránce). Odlišné výsledky přinášejí metodologicky kvalitnější práce Krulla et al. a Febera et al. V první z nich bylo ze 70 vyšetřených probandů léčeno CyA 62 a zátěžovou hypertenzi mělo pouze 16 (24). Taktéž Feber u své skupiny 26 dětí a adolescentů po transplantaci ledviny, z nichž 24 dostávalo v době vyšetření CyA, zátěžovou hypertenzi nepopisuje. Sice neuvádí srovnání s normativními daty, nicméně maximální udávaná hodnota sTK v zátěži byla 170 torr, což bychom z našeho pohledu hodnotili jako zátěžovou hypertenzi jen při velmi nízké toleranci zátěže. Autor přitom toleranci zátěže ve svém souboru hodnotí jako dobrou (29). Dle kritérií našeho pracoviště vykázaly hypertonickou reakci sTK v zátěži dvě dívky ve věku 17 a 18 let, obě obě léčené antihypertenzivy, přičemž jedna prokazatelně kouří. Problémem studií hodnotících výšku krevního tlaku v zátěži je definice hypertonické reakce. Také vzhledem k naprosto odlišným metodikám zátěžového vyšetření na každém pracovišti jsou výsledky uváděných studií obtížně porovnatelné. Tělesná zdatnost a pohybová aktivita (PA) jsou faktory, které mají na riziko kardiovaskulárního onemocnění signifikantní vliv u zdravých dospělých i dětí. Co se metabolického syndromu u dětí týče, tak analýza Ekelunda et al. provedená u 1535 dětí a adolescentů ve věku 10 resp. 15 let ukázala, že jak nízká TZ tak nízká PA jsou sdruženy s rizikem výskytu MS. Dle autorů zvýšení PA o 30–40 minut rychlé chůze denně redukuje riziko MS o 1/3 (4). Obecně je vliv PA u dětí a dorostu na tradiční RF kardiovaskulárního onemocnění významný u jedinců, kteří mají tyto RF pozitivní. U jedinců s nadváhou pohybová aktivita signifikantně snižuje procento tělesného tuku (32). Dále je vliv pohybové aktivity průkazný u některých komponent patologického lipidového profilu, a to konkrétně u zvýšené hodnoty TG a snížené hodnoty HDL. Vliv PA na výši krevního tlaku u dětí je stále diskutován bez jasného závěru. PA nicméně průkazně zvyšuje TZ, což je v dospělém věku nezávislý prediktor všeobecné a kardiovaskulární mortality (33, 34). 101

U dětí a dospívajících po transplantaci ledviny jsou výsledky kusé a je k dispozici jedna studie hodnotící TZ a RF kardiovaskulárního onemocnění. Weaver vyšetřil tři skupiny pacientů s onemocněním ledvin: 46 dětí a dospívajících ve 2.–4. stadiu chronického onemocnění ledvin ve věku 6–19 let, 12 hemodialyzovaných pacentů ve věku 8–20 let a 22 příjemců transplantované ledviny ve věku 8–20 let. Nalezl signifikantní inverzní korelaci mezi TZ a hladinou TG (28). V naší práci jsme vztah mezi TZ a výskytem MS neprokázali, což si vysvětlujeme nízkým počtem jedinců a vlivem terapie betablokátory na výsledky zátěžového testu. Vlivem PA na RF kardiovaskulárního onemocnění u dospělých příjemců ledviny se zabývala Painterová (35). V její práci bylo 96 dospělých s transplantovanou ledvinou randomizováno do skupiny intervenované a neintervenované. Zhodnocení proběhlo po 1 roce tréninku a intervenovaná skupina vykázala signifikantní zlepšení v lipidovém profilu (35). Intervenční studie u dětí nejsou k dispozici. Přestože vliv PA na RF kardiovaskulárního onemocnění u dětí a adolescentů po transplantaci ledviny není založený na důkazech, myslíme si, že je třeba vyvíjet úsilí k tomu, aby PA byla u dětí a dorostu po transplantaci ledviny nepoměrně vyšší, než je tomu nyní. Námi zjištěná překvapivě vysoká prevalence vysokých hodnot TG resp. nízkých hodnot HDL přímo nabízí využití PA k jejich normalizaci, ježto jsou to právě RF, na které je vliv PA u „zdravých“ dětí a adolescentů průkazný. Mimo kardiovaskulární riziko je také u prepubertálních a pubertálních dětí průkazný vliv PA na kostní zdraví (32), což se dětí a adolescentů po transplantaci ledviny nepochybně týká.

Závěr Metabolický syndrom u „zdravých“ dětí a dopívajících se liší od metabolického syndromu u dětí a dospívajících po transplantaci ledviny. V prvém případě je jeho hlavním rizikovým faktorem vicerální obezita, v případě druhém je to souhra více faktorů, s vysokým podílem vedlejších účinků především imunosupresivní terapie. Taktéž nízká tělesná zdatnost není dle našeho názoru pouze důsledkem ledvinného onemocnění, ale opět se na ní podílí terapie a často také hyperprotektivní prostředí rodiny i zdravotníků. Dle těchto předběžných výsledků si myslíme, že pohybová aktivita je pro tuto populaci vhodná a její pozitivní vlivy zdaleka převažují rizika. Poděkování Podporováno výzkumným záměrem MŠMT ČR č. 0021620819 a MZ ČR č. 0006420301 MZOFNM2005.

Literatura 1. Parekh RS, Carroll CE, Wolfe RA, Port FK. Cardiovascular mortality in children and young adults with end-stage kidney disease. J Pediatr. 2002;141(2):191–197. 2. Kavey R-EW, Allada V, Daniels SR, Hayman LL, McCrindle BW, Newburger JW, et al. Cardiovascular risk reduction in high-risk pediatric patients: a scientific statement from the American Heart Association Expert Panel on Population and Prevention Science; the Councils on Cardiovascular Disease in the Young, Epidemiology and Prevention, Nutrition, Physical Activity and Metabolism, High Blood Pressure Research, Cardiovascular Nursing, and the Kidney in Heart Disease; and the Interdisciplinary Working Group on Quality of Care and Outcomes Research: endorsed by the American Academy of Pediatrics. Circulation. 2006;114(24):2710–2738. 3. Wilson AC, Mitsnefes MM. Cardiovascular disease in CKD in children: update on risk factors, risk assessment, and management. Am J Kid Dis. 2009;54(2):345–360. 102

4. Ekelund U, Anderssen S, Andersen LB, Riddoch CJ, Sardinha LB, Luan Ja, et al. Prevalence and correlates of the metabolic syndrome in a population-based sample of European youth. Am J Clin Nutr. 2009;89(1):90–96. 5. Bokor S, Frelut M-L, Vania A, Hadjiathanasiou CG, Anastasakou M, Malecka-Tendera E, et al. Prevalence of metabolic syndrome in European obese children. Int J Pediatr Obes. 2008;3 Suppl 2:3–8. 6. Wilson AC, Greenbaum LA, Barletta GM, Chand D, Lin J-J, Patel HP, et al. High prevalence of the metabolic syndrome and associated left ventricular hypertrophy in pediatric renal transplant recipients. Pediatr Transpl. 2010;14(1):52–60. 7. Ramirez-Cortes G, Fuentes-Velasco Y, García-Roca P, Guadarrama O, López M, Valverde-Rosas S, et al. Prevalence of metabolic syndrome and obesity in renal transplanted Mexican children. Pediatr Transpl. 2009;13(5):579–584. 8. Maduram A, John E, Hidalgo G, Bottke R, Fornell L, Oberholzer J, et al. Metabolic syndrome in pediatric renal transplant recipients: Comparing early discontinuation of steroids vs. steroid group. Pediatr Transpl. 2010;14(3):351-357. 9. Nyman U, Björk J, Lindström V, Grubb A. The Lund-Malmö creatinine-based glomerular filtration rate prediction equation for adults also performs well in children. Scand J Clin Lab Invest. 2008;68(7): 568–576. 10. Máček M, Vávra J. Fyziologie a patofyziologie tělesné zátěže. Praha: Avicenum, 1988. 11. Vejvalka J, Lesny P, Holecek T, Slaby K, Jarolimkova A, Bouzkova H. MediGrid – Facilitating Semantic-Based processing of Biomedical Data and Knowledge. In: Karopka T, Correira RJ, eds. Open Source in European Health care: The Time is Ripe. Porto, Portugal: INSTICC PRESS; 2009:18–21. 12. Seeman T. Hypertension after renal transplantation. Pediatr Nephrol. 2009;24(5):959–972. 13. Becker-Cohen R, Nir A, Rinat C, Feinstein S, Algur N, Farber B, et al. Risk factors for cardiovascular disease in children and young adults after renal transplantation. Clin J Am Soc Nephrol. 2006;1(6): 1284–1292. 14. Silverstein DM, Mitchell M, LeBlanc P, Boudreaux JP. Assessment of risk factors for cardiovasuclar disease in pediatric renal transplant patients. Pediatr Transpl. 2007;11(7):721–729. 15. Ejerblad E, Fored CM, Lindblad P, Fryzek J, McLaughlin JK, Nyrén O. Obesity and risk for chronic renal failure. J Am Soc Nephrol. 2006;17(6):1695–1702. 16. Urbanová Z, Šamánek M. Existuje metabolický syndrom v dětství? Čes-slov Pediatr. 2007;62(6): 384 –387. 17. Reaven GM. The metabolic syndrome: is this diagnosis necessary? Am J Clin Nutr. 2006 Jun;83(6): 1237–1247. 18. Šamánek M, Urbanová Z. Výskyt nadváhy a obezity u 7427 českých dětí vyšetřených v roce 2006. Čes-slov Pediatr. 2008;63(3):120–125. 19. Goldmann R, Cihá M. Možnosti prevence a depistáže kardiovaskulárních chorob u pubescentů a adolescentů. Pediatr pro Praxi. 2006;5:286–290. 20. Seeman T. Arterial hypertension in children and adolescents. Cas Lek Cesk. 2006;145(8):625–32; discussion 32–34. 21. Weiss R, Dziura J, Burgert TS, Tamborlane WV, Taksali SE, Yeckel CW, et al. Obesity and the metabolic syndrome in children and adolescents. New Engl J Med. 2004;350(23):2362–2374. 22. de Ferranti SD, Gauvreau K, Ludwig DS, Neufeld EJ, Newburger JW, Rifai N. Prevalence of the metabolic syndrome in American adolescents: findings from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Circulation. 2004;110(16):2494–2497. 23. Zimmet P, Alberti KGM, Kaufman F, Tajima N, Silink M, Arslanian S, et al. The metabolic syndrome in children and adolescents - an IDF consensus report. Pediatr Diabet. 2007;8(5):299–306. 103

24. Krull F, Schulze-Neick I, Hatopp A, Offner G, Brodehl J. Exercise capacity and blood pressure response in children and adolescents after renal transplantation. Acta Paediatr. 1994;83(12):1296–1302. 25. Giordano U, Calzolari A, Matteucci MC, Pastore E, Turchetta A, Rizzoni G. Exercise tolerance and blood pressure response to exercise testing in children and adolescents after renal transplantation. Pediatr Cardiol. 1998;19(6):471–473. 26. Krasnoff JB, Mathias R, Rosenthal P, Painter PL. The comprehensive assessment of physical fitness in children following kidney and liver transplantation. Transplantation. 2006;82(2):211–217. 27. Painter P, Krasnoff J, Mathias R. Exercise capacity and physical fitness in pediatric dialysis and kidney transplant patients. Pediatr Nephrol. 2007;22(7):1030–1039. 28. Weaver DJ, Kimball TR, Knilans T, Mays W, Knecht SK, Gerdes YM, et al. Decreased maximal aerobic capacity in pediatric chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol. 2008;19(3):624–630. 29. Feber J, Dupuis JM, Chapuis F, Braillon P, Jocteur-Monrozier D, Daudet G, et al. Body composition and physical performance in children after renal transplantation. Nephron. 1997;75(1):13–19. 30. Matteucci MC, Calzolari A, Pompei E, Principato F, Turchetta A, Rizzoni G. Abnormal hypertensive response during exercise test in normotensive transplanted children and adolescents. Nephron. 1996; 73(2):201–206. 31. Matteucci MC, Giordano U, Calzolari A, Turchetta A, Santilli A, Rizzoni G. Left ventricular hypertrophy, treadmill tests, and 24-hour blood pressure in pediatric transplant patients. Kid Inter. 1999; 56(4):1566–1570. 32. Strong WB, Malina RM, Blimkie CJR, Daniels SR, Dishman RK, Gutin B, et al. Evidence based physical activity for school-age youth. J Pediatr. 2005;146(6):732–737. 33. Ekelund LG, Haskell WL, Johnson JL, Whaley FS, Criqui MH, Sheps DS. Physical fitness as a predictor of cardiovascular mortality in asymptomatic North American men. The Lipid Research Clinics Mortality Follow-up Study. New Engl J Med. 1988;319(21):1379–1384. 34. Blair SN, Cheng Y, Holder JS. Is physical activity or physical fitness more important in defining health benefits? Med Sci Sports Exerc. 2001;33(6 Suppl):S379–99; discussion S419–20–S379–99; discussion S419–20. 35. Painter PL, Hector L, Ray K, Lynes L, Paul SM, Dodd M, et al. Effects of exercise training on coronary heart disease risk factors in renal transplant recipients. Am J Kid Dis. 2003;42(2):362–369.

MUDr. Michal Procházka Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství UK 2. LF a FN Motol V Úvalu 84, 150 06 Praha 5 [email protected]

104

Med Sport Boh Slov 2010; 19(2):105–110

Kazuistiky

Repolarizační změny na EKG u mladého sportovce Radka Adámková, Iva Tomášková, Iva Freimuthová, Alexandra Skálová, Václav Chaloupka Interní kardiologická klinika, FN Brno

Klíčová slova: pediatrické EKG, mladý sportovec, repolarizační změny, hypertrofie pravé komory srdeční Keywords: pediatric ECG, sporting child, repolarization changes, right ventricular hypertrophy

r Souhrn Interpretace dětského elektrokardiogramu (EKG), může být náročná pro lékaře, kteří se běžně s dětskými EKG záznamy nesetkávají. Část tohoto problému pramení ze skutečnosti, že normální EKG nálezy, včetně tepové frekvence, rytmu, osy, intervalů a morfologie se mění s věkem dítěte. Tyto změny nastávají v důsledku zrání myokardu a kardiovaskulárního systému. Spolu s těmito změnami, a to až do 20 % z dětských EKG, může mít klinicky významné abnormální nálezy. Tento článek bude pojednávat o jednom takovém „abnormálním“ EKG nálezu u sportujícího dítěte, zjištěném v rámci preventivní sportovní prohlídky.

r Summary Adámková, R., Tomášková, I., Freimuthová, I., Skálová, A., Chaloupka, V.: Repolarization changes on ECG in sporting child. Interpretation of pediatric electrocardiograms can be challenging for doctors which don´t see commonly pediatric electrocardiograms. Part of this difficulty arises from the fact that the normal ECG findings, including rate, rhythm, axis, intervals and morphology, change with age. These changes occur as a result of the maturation of the myocardium and cardiovascular system. Along with these changes, up to 20 % of pediatric electrocardiograms obtained may have clinically significant abnormal findings. This article will discuss one of „abnormal“ electrocardiogram finding in sporting child, which was found in preventive sports examination.

Úvod Interpretace dětského elektrokardiogramu (EKG), může být náročná pro lékaře, kteří se běžně s dětskými EKG záznamy nesetkávají. V našem případě konkrétně u sportovních lékařů, kteří vyšetřují různě staré mladé sportovce. Až 20 % z nich může mít klinicky významné nálezy jako jsou syndrom dlouhého QT, ventrikulární hypertrofie nebo ektopie (1, 2). Část problému interpretace dětského EKG je, že typicky „abnormální“ elektrokardiografické nálezy u dospělých mohou být ve skutečnosti normální u dětí v závislosti na jejich věku. Tyto rozdíly jsou výsledkem změn daných vývojem myokardu a cévního systému od narození dítěte až do dospělosti. Tento článek předkládá kazuistiku mladého sportovce s „patologickým“ nálezem na klidovém EKG.

Do redakce došlo 9. 3. 2010 K publikaci přijato 12. 4. 2010

105

Kazuistika Mladý 12letý fotbalista byl vyšetřen v rámci preventivní sportovní prohlídky na našem pracovišti. Dosud se s ničím neléčil, žádné léky neužíval a i jeho rodiče jsou zcela zdrávi. Fotbalu se jako žák věnuje již 3 roky. Sám se cítí velmi dobře, žádné obtíže neudává. Mimo běžné sportovní prohlídky, kde byla shledána na pohybovém aparátu valgozita kolen a ochablé břišní svalstvo (výška 150,5 cm a váha 48 kg, BMI 21), byla ostatní interní fyzikální vyšetření v normě. Současně bylo natočeno klidové EKG a provedena ergometrie se stupňující se zátěží. Na klidovém EKG (obrázek 1) byl nalezen sinusový rytmus o tepové frekvenci 85 tepů/min, normální převodní parametry a morfologie QRS komplexu tvaru inkompletní blokády pravého Tawarova raménka, ve svodech z prekordia jsme zaznamenali poruchu repolarizace (ve svodu V1 negativní vlna T, ve svodu V2 bifázická vlna T, ve svodech V3–4 negativní vlna T s naznačenými horizontálními depresemi ST do 0,5mm, ve svodu V5 bifázická T vlna), přechodová zóna je ve svodu V6, nebo-li je přítomna tzv. rotace ve směru hodinových ručiček. Provedli jsme následně ergometrické vyšetření, kdy test trval celkem 12 minut, zátěžová fáze 7 minut, bylo dosaženo zátěže 152 W, tj. 3,2 W/kg a tepové frekvence 182 tepů/min, zátěžové EKG výše uvedené repolarizační změny nevykazovalo (obrázek 2), tj. vlny T se pozitivizovaly ale tato pozitivizace T vln má při zátěži význam pouze při výskytu stenokardií nebo ischemických změn úseku ST (3). Během testu byl mladý sportovec zcela bez potíží, test byl ukončen pro celkovou únavu, v průběhu testu jsme nezaznamenali žádné dysrytmie, ani ischemické změny a i krevní tlak vykazoval normoreakci na zátěž. Pro námi zhodnocený patologický nález na klidovém EKG, suspektní z hypertrofie pravé komory srdeční, bylo mladému pacientovi provedeno klidové echokardiografické vyšetření, kde nebyla shledána patologie, rozměry komor LKd 44 mm, LKs 29 mm, PKd 15 mm, ejekční frakce levé komory počítána Teicholzem byla 64 %, síla stěn IVSd 7mm, DSs 7mm. Rozměry komor na ECHO byly v souladu s normami pro daný věk (4). Naše podezření na ev. hypertrofii komory se nepotvrdilo a mladému hráči bylo dovoleno i nadále se věnovat sportu a to bez omezení. Obrázek 1: klidové EKG Figure 1: resting ECG

106

Obrázek 2: zátěžové EKG Figure 2: stress ECG

Diskuse Pro zajímavost uvádíme fyziologii změn EKG záznamu během života dítěte. K rychlým změnám EKG obrazu dochází v průběhu prvního roku života dítěte v důsledku dramatického fyziologického vývoje krevního oběhu a srdce. Další změny jsou již pozvolné až do pozdního dospívání a dospělosti. U plodu je krev odváděna od plic pomocí otevřeného ductus arteriosus a systémová cirkulace se spoléhá především na pravé srdce. Následkem je, že pravá komora je větší než levá komora. Po uzávěru ductus arteriosus v kojeneckém věku se zvýší práce systémové levé komory. Levá komora srdeční se zvětšuje a ztlušťuje tak, že na konci prvního roku života je levá komora více než dvakrát tak silnější jak pravá komora (5, 6). S těmito změnami dochází ke změnám v normálním EKG nálezu včetně tepové frekvence, osy srdeční, intervalů (iPQ, komplexu QRS), amplitudy R a S vln, stejně tak morfologie T vln (7–11). Vzhledem k výše uvedené kazuistice se budeme již dále věnovat EKG změnám svědčícím pro hypertrofii pravé komory a morfologickým změnám T vln, ostatní výše uvedené změny nebudou dále probírány, svým rozsahem přesahují rámec této kazuistiky a odkazujeme na uvedenou literaturu. Hypertrofie pravé komory může být důsledkem chronického onemocnění plic (chronická obstrukce dýchacích cest, bronchiektazie apod.), plicní embolie (zvláště opakované, která způsobuje plicní hypertenzi), idiopatické plicní hypertenze a vrozených srdečních vad jako je Fallotova tetralogie, stenóza plicnice, stenóza mitrální chlopně, insuficience mitrální chlopně, defekt komorového septa, v neposlední řadě pak i dlouhodobé působení pobytu ve vysoké nadmořské výšce. Ve všech těchto případech je EKG obraz stejný. Diagnostická cena EKG pro hypertrofii pravé komory srdeční však není ani 50 %. Diagnostická kritéria hypertrofie pravé srdeční komory se opírají zejména o tzv. přímé známky (napěťová kritéria) a nepřímé známky (většinou odrážejí polohové změny), elektrická osa srdeční se vertikalizuje, jsou přítomny descendentní deprese ST s negativní vlnou T ve svodech 107

V1–V2 jako známka přetížení pravé komory a v hrudních svodech se objevuje rotace ve směru hodinových ručiček (jelikož pravá komora zaujímá více než přední povrch hrudníku a septum je umístěno laterálněji, přechodová zóna pro QRS-komplex se nachází ve svodech V4–V6 místo ve svodech V2–V3. Ve svodu V6 přetrvává S kmit, který zde za normálních okolností vůbec není) a ve svodech V5–V6 vzniká RS. Známky hypertrofie pravé komory srdeční ukazuje tabulka 1. Za pozitivní diagnózu hypertrofie pravé srdeční komory považujeme, jsou-li přítomny 2 přímé známky. Za pravděpodobnou diagnózu hypertrofie pravé srdeční komory považujeme, je-li přítomna 1 přímá a 1 nepřímá známka nebo 2 a více nepřímých známek. Sporná diagnóza je v případě, že je přítomna jen 1 přímá nebo 1 nepřímá známka, viz tabulku 1 (12). Různé příčiny EKG známek hypertrofie pravé komory ukazuje tabulka 2 (12). Tabulka 1: Známky hypertrofie pravé komory srdeční Table 1: The ECG signs of the right ventricular hypertrophy Přímé známky

Nepřímé známky

RV1 ³ 7mm R/S ve V1 ³ 1 RV1 + SV5 ³ 10,5 mm qR ve V1 při vyloučení léze inkompletní BPRT + R´ ³ 10 mm kompletní BPRT + R´ ³ 15mm přetížení pravé komory V1, V2

SV5 ³ 7 mm RV5 £ 5 mm R/S ve V5 £ 1 vysoké R v aVR inkompletní BPRT + R´ < 10 mm kompletní BPRT + R´ < 15 mm negativní T ve V1–V3 P-pulmonale RS ve V5/RS ve V1 < 10

Tabulka 2: Různé příčiny EKG známek hypertrofie pravé komory Table 2: Cause of ECG signs of right ventricular hypertrophy Deviace osy srdeční doprava

Normální u vysokých a štíhlých osob

Dominantní R ve V1

Varianta normy Zadní infarkt Wolff-Parkinson-Whiteův syndrom Blok pravého raménka jakéhokoliv původu

Inverze T ve V1–3

Varianta normálu, zejména u černochů Přední subendokardiální infarkt Wolff-Parkinson-Whiteův syndrom Blok pravého raménka jakéhokoliv původu Kardiomyopatie

Zjevná rotace po směru hodinových ručiček

Dextrokardie

108

Ve většině případů, u kterých EKG má známky hypertrofie pravé komory, není možno z EKG diagnostikovat nemoc, která ji působí a proto je důležité provést další vyšetření srdce jako je ECHO. Morfologie T vlny může být obtížně interpretovatelná u dětí. Při narození může být T vlna vysoká, oploštělá nebo invertovaná. Během několika dní po narození, však může být invertovaná T vlna normálně. Ve skutečnosti T vlny v tomto věku ukazují na hypertrofii pravé komory. Juvenilní invertované T vlny, které je zpravidla vidět ve svodech V1–V3, bývají přítomny až do 8 let věku, ale tento nález může přetrvávat i dále do puberty, a dokonce i do dospělosti, častěji se s ním setkáváme u žen než u mužů a u černé populace (13). Změny ST-T úseku a inverze T vln mohou ale také znamenat objemové přetížení hypertrofické pravé komory srdeční (13). Nicméně změny ST-T úseku a morfologie vln T může být přítomna i v patologických případech jako jsou: Hypertrofická kardiomyopatie. Hypertrofickou kardiomyopatií je asymetrická, nedilatační hypertrofie levé srdeční komory nejvíce postihující komorové septum. Ačkoli většina případů je diagnostikována v dospělosti, malé procento se nachází u dětí (14). Na EKG nacházíme hypertrofii levé síně a levé komory srdeční, abnormality ST segmentu, inverze T vlny, úzký Q kmit a malé R v bočních svodech. Myokarditidy. Myokarditida, akutní zánět myokardu se vyskytuje často jak u dětí, tak u dospělých. Známky a příznaky jsou často nespecifické a to zejména u novorozenců a jsou způsobeny špatnou srdeční funkcí. Na EKG může být přítomno více známek najednou. Sinusová tachykardie, zvláště je-li vyšší než se očekává pro daný věk nebo horečku (obvykle 10 tepů/min pro každý stupeň zvýšení teploty), je nejběžnější přítomnou arytmií (15). Ostatní arytmie zahrnuje junkční tachykardie, ventrikulární ektopie a dokonce i druhý a třetí stupeň atrioventrikulární blokády. Morfologicky zde mohou být abnormality ST segmentu, T vlny nebo její inverze a nízká voltáž QRS komplexu < 5 mm ve všech končetinových svodech. Akutní perikarditida, akutní zánět osrdečníku, se může vyskytovat u dětí a má typický EKG nález, jako je difuzní elevace ST segmentu a deprese PR segmentu (s recipročními změnami ve svodech aVR a V1). Proto je důležité nepodcenit nález na klidovém EKG a v případě pochybností raději indikovat další kardiologické došetření, které má za úkol potvrdit či vyvrátit morfologické onemocnění srdce, které by bránilo nebo bylo rizikem pro sportovní zatížení a event. náhlou smrt při sportu.

Závěr Pro pochopení dětského EKG je nezbytné si všímat drobných abnormalit. Znalost základů dětského EKG, včetně seznámení se s věkem souvisejícími normálními nálezy, jako je srdeční frekvence, intervaly, osa a morfologie vln je nezbytná, stejně tak jako systematický přístup k interpretaci EKG, se zvláštním důrazem na tepovou frekvenci, rytmus, osu, atriální a ventrikulární hypertrofii a repolarizační abnormality. V případě sebemenších pochybností o normalitě EKG nálezu u dětí a zvláště sportovců je pak nezbytně nutné provést další kardiologická vyšetření jako je echokardiografie, EKG-holterovo monitorování... k odhalení případného organického onemocnění srdce, které by bránilo sportovnímu zatížení a které by tak mohlo být časně a adekvátně léčeno. EKG tak stále zůstává jednou ze standardních základních neinvazivních vyšetřovacích metod a to nejen ve sportovní medicíně, které mohou odhalit významné patologie srdce.

109

Literatura 1. Horton L, Mosee S, Brenner J. Use of the electrocardiogram in a pediatric emergency department. Arch Pediatr Adolesc Med. 1994;148:184–188. 2. Chan TC, Sharieff GQ, Brady WJ. Electrographic manifestation: Pediatric ECG. J Emerg Med. 2008;35(4):421–430. 3. Widimský J, Lefflerová K. Zátěžové EKG testy v kardiologii. 2. vydání. Praha: Triton, 2003. 4. Niederle P. Echokardiografie, 2. díl, 1. vydání. Praha: Triton, 2003. 5. Wathen JE, Rewers AB, Yetman AT, Schaffer MS. Accuracy of ECG interpretation in the pediatric emergency department. Ann Emerg Med. 2005;46:507–511. 6. Allen HD, Gutgesell HP, Clark EB, Driscoll DJ. Moss and Adams' heart disease in infants, children, and adolescents. 6th ed. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams and Wilkins, 2001. 7. Park MK, George R. Electrocardiography (Pediatric cardiology for practitioners). 4th edn. St. Louis, MO: Mosby, 2002:34–51. 8. Park MK, Guntheroth WG. How to read pediatric ECGs. 3rd ed. St. Louis, MO: Mosby Year Book, 1992. 9. Robinson B, Anisman P, Eshagh E. A primer on pediatric ECGs. Contemp Pediatr. 1994;11:69. 10. Bramwell KJ. The pediatric electrocardiogram. In: Chan TC, Brady W, Harrigan R, Ornato J, Rosen P, eds. ECG in emergency medicine and acute care. Philadelphia, PA: Elsevier/Mosby, 2005: 22–27. 11. Sharieff GQ, Rao SO. The pediatric ECG. Emerg Med Clin North Am. 2006;24:195–208. 12. Hampton JR. EKG v praxi. Překlad 4.vydání. Praha: Grada Publishing, 2007. 13. Aschermann M. Kardiologie. 1.díl, 1. vydání. Praha: Galén, 2004. 14. Jouriles N. Pericardial and myocardial disease. In: Marx J, Hockberger R, Walls R, eds. Rosen's emergency medicine concepts and clinical practice. 6th ed.. St. Louis, Mo: Mosby, 2006:1280–1299. 15. Wylie TW, Sharieff GQ. Cardiac disorders in the pediatric patient. Emerg Med Rep. 2005;10:1–12.

MUDr. Radka Adámková, Ph.D. Jihlavská 20, 625 00 Brno [email protected]

110

Med Sport Boh Slov 2010; 19(2):111–114

Pro praxi

Účinky intraartikulární aplikace kyseliny hyaluronové s nízkou a vysokou molekulovou hmotností Luboš Hrazdira Nestátní zdravotnické zařízení, Brno Klíčová slova: osteoartróza, chondropatie, intraartikulární léčba, kyselina hyaluronová, molekulární hmotnost Key words: osteoarthritis, chondropathy, intra-articular ttreatment, hyaluronic acid, molecular weight

r Souhrn Kyselina hyaluronová (hyaluronic acid, HA) je nevětvený polysacharid s vysokou molekulovou hmotností, vyskytující se přirozeně v synoviální tekutině v kloubní chrupavce. Podílí se na udržování optimálního nitrokloubního prostředí lubrikační funkcí a viskoelastickým chováním. Osteoartróza (OA) i chondropatie jsou důsledkem multifaktoriálních biologických a mechanických procesů při kterém dochází ke snížení koncentrace a molekulární hmotnosti HA. Exogenně podaná HA může obnovit parametry koncentrace a molekulové hmotnosti v kloubní matrix. Intaartikulární podání HA s nízkou molekulovou hmotností (LMW HA do 1mil. Daltonů) snadno difundují synoviální membránou a povrchem chrupavky působí jako lubrikans a stimulují tvorbu endogenní HA. HA s vysokou molekulovou hmotností (HMW HA nad 1mil. Daltonů) působí především svými viskoelastickými vlastnostmi. Současná kombinace intraartikulární aplikace nízko i vysokomolekulární HA se jeví jako optimální řešení.

r Summary Hrazdira, L.: Effects of intra-articular application of hyaluronic acid with low and high molecular weight. Hyaluronic acid (HA) is unbranched polysaccharide with high molecular weight, occurring naturally in synovial fluid in articular cartilage. Involved in maintaining an optimal environment of intraarticular lubricating function and viscoelastic behavior. Osteoarthritis and chondropathy are due to multifactorial biological and mechanical aspects by decreases the concentration and molecular weight HA. Exogenously administered HA may restore the parameters of concentration and molecular weight in the articular matrix. Intaartikular administration of HA with low molecular weight (LMW HA to 1mil. Daltons) easily diffuse synovial membrane and cartilage surface acts as lubrikans and stimulate endogenous HA. HA of high molecular weight (HMW HA 1mil. Daltonů above) operates primarily for its viscoelastic characteristics. The current combination of low intra-articular application of HMW HA also appears to be the optimal solution.

Úvod V intraartikulární léčbě osteoartrózy, patelo-femorálního syndromu (PFS) a chondropatie se používá několik forem kyseliny hyaluronové, které se liší molekulovou hmotností, režimy dávkování i uváděnou účinností. Přetrvávají značné nejasnosti v rozdílech účinnosti mezi jednotlivými produkty a pacienti často dostávají specifické produkty bez jakéhokoli objektivního kritéria pro danou volbu. Znalost základních charakteristik jednotlivých skupin HA a principy jejich účinku jsou podmínkou pro správnou volbu vhodné formy HA. Do redakce došlo 22. 2. 2010 K publikaci přijato 9. 4. 2010

111

Kyselina hyaluronová je nevětvený polysacharid s vysokou molekulovou hmotností nacházející se přirozeně v celém těle. Je základní složkou synoviální tekutiny a chrupavky. Primární úlohou HA v synoviální tekutině a chrupavce je udržování viskoelastických, strukturálních, reologických a funkčních parametrů kloubní matrix. Osteoartróza je výsledkem multifaktoriálních mechanických a biologických procesů, které destabilizují normální degradaci a syntézu kloubní chrupavky (1); je pro ni charakteristické snížení koncentrace i molekulové hmotnosti HA, což pak může vést k charakteristickým příznakům bolesti a ztráty funkce v nosných kloubech, jako je koleno (2). Patelo-femorální syndrom (syndrom bolesti předního kolena) a chondropatie mají odlišnou etiopatogenezi, ale patofyziologické procesy a symptomy jsou velmi podobné, a proto se zde využívají obdobné léčebné postupy jako v případě osteoartrózy. Intraartikulární doplňování viskózní složky pomocí HA tedy může v případě OA, PFS a chondropatie, obnovit parametry koncentrace a molekulové hmotnosti HA v kloubní matrix, důsledkem čehož je lepší kontrola bolesti i funkce kloubu (3). Intraartikulárně aplikovaná HA je v současné době obecně indikována jako součást léčby osteoartrózy, resp. poškození chondrálního krytu kloubů, při pravidelných bolestech větší intenzity, nebo u pacientů u kterých je léčba nesteroidními antirevmatiky neefektivní nebo kontraindikována (4). Klinické pokusy s intraartikulárními preparáty s HA ukázaly významně vyšší úlevu od bolesti oproti jedincům, kterým bylo injikováno placebo (5, 6, 7, 8), a srovnatelnou nebo vyšší úlevu vzhledem k intraartikulárním glukokortikoidům (9, 10). Ačkoliv je úlevy od bolesti pomocí preparátů s HA dosaženo pomaleji než pomocí intraartikulárních injekcí glukokortikoidů, účinek může trvat podstatně déle. Intraartikulárně aplikovaná HA vykázala srovnatelné zlepšení bolesti s perorálními protizánětlivými preparáty (11). Nedávné metaanalýzy ukázaly, že míra účinků intraartikulárních kortikosteroidů a kyseliny hyaluronové o různé molekulové hmotnosti je podobná (9, 12). Lékaři tedy mají další oporu k tomu, aby zvažovali přínos HA pro kontinuální léčbu od časné k pokročilé osteoartróze (3, 13). Kliničtí lékaři na celém světě v současné době používají několik typů sloučenin HA, které se liší molekulovou hmotností, režimy dávkování i uváděnou účinností. Z hlediska molekulové hmotnosti se obecně HA dělí na nízkomolekulovou (do 1 milionu Daltonů) a vysokomolekulovou variantu (nad 1 milion Daltonů). Můžeme se setkat i s podrobnějším dělením skupiny nad 1 milion Daltonů na středněmolekulovou a vysokomolekulovou variantu. Stále přetrvává značná nejasnost v rozdílech účinnosti mezi jednotlivými produkty (12, 14, 15) a pacienti dostávají specifické produkty bez jakéhokoliv objektivního kritéria pro danou volbu. Znalost základních charakteristik jednotlivých skupin HA a principy jejich účinku jsou podmínkou pro správnou volbu vhodné formy HA. Funkce endogenní a exogenní HA Endogenní HA má, mimo jiné, dvě důležité fyziologické funkce: • při pomalém pohybu v tečném směru snižuje tření kloubních ploch (lubrikační funkce); • při rychlém pohybu v tečném směru projevuje viskoelastické chování. Exogenně podaná HA by měla v optimálním případě obě výše uvedené funkce plnit a působit podobně. Současně HA po intraartikulární aplikaci do synoviální dutiny může být absorbována synoviální membránou a povrchem chrupavky a následně stimulovat tvorbu endogenní HA. Velikost difuze do těchto tkání je však závislá na molekulové hmotnosti, přičemž menší molekuly difundují snadněji a lépe. HA s nízkou molekulovou hmotností (LMW HA) působí především jako lubrikans, podporuje tvorbu endogenní kyseliny hyaluronové, vykazuje antiflogistický a analgetický efekt: Lubrikační účinek exogenní kyseliny hyaluronové po intraartiku112

lární injekci je téměř okamžitý. Podle některých autorů je přímý; kyselina hyaluronová podle této hypotézy vytvoří na povrchu chrupavky vrstvu, která přímo působí jako mazivo. Podle jiných je lubrikační účinek nepřímý; kyselina hyaluronová stimuluje eliminaci volných kyslíkových radikálů a chrání tak vrstvu aktivních fosfolipidů na povrchu chrupavky (SAPL), které působí jako lubrikans (16, 17). Difuze do synovialocytů synoviální membrány vede pozitivní zpětnou vazbou ke stimulaci sekrece endogenní kyseliny hyaluronové (18). U OA je synoviální membrána zesílena, čímž je difuze ztížena, a proto menší molekuly pronikají lépe. Antiflogistický a analgetický efekt je po vstřebání zajištěn působením přes CD44 receptory (19, 20). Z charakteristiky vyplývá, že LMW HA účinkuje zejména v místech menšího postižení, kde působí na ještě aktivní chondrocyty a synovialocyty a dále, že se uplatňuje při pomalém pohybu v tečném směru. HA s vysokou molekulovou hmotností (HMW HA) působí především svými viskoelastickými vlastnostmi. Při rychlém tečném pohybu kloubu není změna prostorového uspořádání molekul exogenní kyseliny hyaluronové s vysokou molekulovu hmotností dostatečně rychlá, její viskozita se tak zvýší a je schopna absorbovat mechanickou energii, které je kloub při pohybu vystaven. HMW HA se uplatňuje nejvíce při rychlém pohybu v tečném směru nebo axiální zátěži a nárazech a dokáže ihned po aplikaci chránit místa s pokročilým postižením chrupavky. Obrázek 1: Vztah účinků nízko a vysokomolekulární kyseliny hyaluronové (reprodukováno se svolením autora) Figure 1: Relationship of the effects of low-and high-molecular hyaluronic acid

Závěr Intraartikulárně podaná kyselina hyaluronová by se měla svými vlastnostmi maximálně přibližovat tělu vlastní kyselině hyaluronové. Z charakteristiky účinků můžeme vyvozovat, že nízkomolekulová varianta přináší větší benefit v místech menšího postižení a při pomalém tečném pohybu a naopak vysokomolekulová varianta je vhodná zejména pro silně postižené oblasti kloubu a při nárazech. U většiny pacientů se však setkáváme s různými stádii poškození i v rámci jednoho kloubu a pacienti požadují úlevu od bolesti jak v klidu, tak při pohybu. Proto se jeví jako optimální varianta současná kombinace nízko a vysokomolekulové formy kyseliny hyaluronové. 113

Literatura 1. Dieppe P. Osteoarthritis. Acta Orthop Scand. 1998; 69(Suppl 281):2–5. 2. Balasz EA, Denlinger SL. Viscosupplementation: a new concept in the treatment of osteoarthritis. J Rheumatol.1993;20(Suppl 39):3–9. 3. Altman R, Moskowitz R, Felson DT, Anderson JJ. Hyaluronate sodium injections for osteoarthritis: the truth. Arch Intern Med. 2002; 162:2498–2500. 4. American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee: 2000 update. Arthritis Rheum. 2002; 43(9):1905–1915. 5. Dahlberg L, Lohmander LS, Ryd L. Intraarticular injections of hyaluronan in patients with cartilage abnormalities and knee pain. Arthritis Rheum; 1994; 37:521–528. 6. Dougados M, Nguyen M, Listrat V, Amor B. High molecular weight sodium hyaluronate (hyalectin) in osteoarthritis of the knee:a 1-year placebo-controlled trial. Osteoarthr Cartil. 1993; 1:97–103. 7. Petrella RJ, DiSilvestro MD, Hildebrand C. Effects of hyaluronate sodium on pain and physical functioning in osteoarthritis of the knee. Arch Intern Med. 2002; 162:292–298. 8. Karlsson J, Sjogren LS, Lohmander LS. Comparison of two hyaluronan drugs and placebo in patients with knee osteoarthritis: a controlled, randomized, double-blind, parallel-design multicenter study. Rheumatology (Oxford). 2002; 41:1240–1248. 9. Arrol B, Goodyear-Smith F. Corticosteroid injections for osteoarthritis of the knee: meta-analysis. BMJ 2004; 328(7444):869. 10. Leopold SS, Redd BB, Warme WJ, Wehrle PA, Pettis PD, Shott S. Corticosteroid compared with hyaluronic acid injections for the treatment of osteoarthritis of the knee: a prospective, randomized trial. J Bone Joint Surg. 2003; 85:1197–1203. 11. Adams ME, Atkinson MH, Lussier AJ, et al. The role of viscosupplementation with hylan GF-20 (Synvisc) in the treatment of osteoarthritis of the knee: a Canadian multi-centre trial comparing hylan GF-20 alone, hylan GF-20 with non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and NSAIDs alone. Osteoarthr Cartil. 1995; 3:213–226. 12. Lo GH, LaValley M, McAlindon T, Felson DT. Intraarticular hyaluronic acid in the treatment of knee osteoarthritis: a metaanalysis. JAMA. 2003; 290:3115–3121. 13. Mamlin LA, Melfi CA, Parchman ML, et al Management of osteoarthritis of the knee by primary care physicians. Arch Fam Med. 1998; 7:563–567. 14. Kotevoglu N, Iyibozkurt PC, Hiz O, Toktas H, Kuran B. A prospective randomised controlled clinical trial comparing the efficacy of different molecular weight hyaluronan solutions in the treatment of knee osteoarthritis. Rheumatol Int. 2006; 26:325–330. 15. Kirchener M, Marshall D. A double-blind randomized controlled trial comparing alternate forms of high molecular weight hyaluronan for the treatment of osteoarthritis of the knee. Osteoarthr Cartil. 2006; 14:154–162. 16. Schmidt TA, Sah RL. Effect of synovial fluid on boundary lubrication of articular cartilage. Osteoarthr Cartil. 2007;15(1):35–47. 17. Nitzan DW, Nitzan U, Dan P, Yedgar S. The role of Hyaluronic acid in protecting surface-active phospholipids from lysis by exogenous phospholipidase A2. Rheumatology. 2001; 40:336–340. 18. Momberger TS, Levick JR, Mason RM. Hyaluronan secretion by synoviocytes is mechanosensitive. Matrix Biol 2005; 24(8):510–519. 19. Petrella JR, Cogliano A, DeCaria J. Combining two hyaluronic acids in osteoarthritis of the knee: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Clin Rheumatol 2008; 27(8): 975–81. 20. Knudson W, et al. The Hyaluronan Receptor, CD44. 1999; www.glycoforum.gr.jp/science/hyaluronan/ HA10/HA10E.html.

Doc. MUDr. Luboš Hrazdira, CSc. NZZ Jílkova 167, 615 00 Brno e-mail: [email protected] 114

Vybraná témata postgraduálního vzdělávání

Med Sport Boh Slov 2010; 19(2):115–120

Počet kroků jako ukazatel tělesné zdatnosti Miloš Máček, Jiřina Máčková, Libuše Smolíková Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství, 2. LF UK a FN Motol, Praha Klíčová slova: pedometr, měření výkonnosti, zdravotní prevence Key words: pedometer, estimation of physical fitness, health prevention

r Souhrn Autoři předkládají souborný referát o jednoduché metodě, která může podat spolehlivý obraz o tělesné zdatnosti a výkonnosti u zdravých i nemocných osob. Již dříve popsaná metoda registrující počet kroků se stala díky technickému zlepšení relativně spolehlivým nástrojem pro objektivní posuzování stupně pohybové aktivity a následně i zdravotního stavu. Byly vypracovány výkonnostní normy pro odlišné věkové skupiny, které lze použít při preskripci i při posuzování výsledků. Vhodné zařízení pedometr je cenově přístupné a volně dostupné.

r Summary Máček, M., Máčková, J.: Number of steps as an indicator of the physical fitness. The authors present a simple and inexpensive body-worn motion sensor pedometer, which is able to register the intensity of physical activity and estimate the fitness and body condition firstly in healthy population, but in patients especially with metabolic syndrom too. Also we can appraise evidence currently avaible from association derived from gross-sectional studies and a limited number of interventions that have documented improvements.

Úvod Narůstající počet osob vyššího věku má v budoucnosti podle některých ekonomů ohrožovat sociální stabilitu budoucí společnosti. Zda tyto úvahy mají reálný podklad, nebo zda jsou jen pokusem upozornit na sebe, je otázkou solidních futurologů. Nás by měl spíše zajímat zdravotní stav této skupiny populace, její schopnost zachovat si co nejdéle samostatnost jak fyzickou, tak i psychickou. Tak bude tato skupina osob méně závislá na pomoci ostatních a tím i méně zatěžující společnost, která jak se zdá, bude asi zcela nesentimentálně hodnotit její existenci. Zatím se ukazuje, že neexistuje jiný lepší a všeobecně přístupný prostředek, který má všestranné působení, než je pohybová aktivita. Její racionální pěstování se sice uznává, dokonce i mírně propaguje, ale její vlastní provádění naráží stále na obtíže. Tyto jsou dvojího druhu. Jednak vnitřní, osobní, které spočívají ve vrozené pohodlnosti a nechuti vynakládat fyzickou námahu v okamžiku, kdy tomu začínají bránit některé subjektivní obtíže i nastupující různá onemocnění. Další vnější příčiny spočívají spíše v poskytování a usnadňování různých vhodných forem pohybové aktivity. Stále vázne vypracování pohybových programů pro starší osoby, přiměřených jejich věku a jejich motorickým schopnostem, rehabilitačních programů pro osoby postižené některým chronickým onemocněním, nejčastěji oběhu a dýchání, které, pokud je senior ponechán sám sobě, jsou největší brzdou spontánní pohybové aktivity.

Do redakce došlo 25. 2. 2010 K publikaci přijato 15. 3. 2010

115

Mezi faktory, které brání aktivnímu životu, patří i obecná nejistota a neznalost možného fyzického zatížení starších osob, strach o své zdraví a obavy z možného úrazu. V současnosti nejsou ověřené a spolehlivé, v běžné praxi použitelné metody, které by ukázaly intenzitu použité zátěže a tím chránily před přetížením a současně pomohly zajistit potřebnou efektivitu pohybové aktivity. V následujícím přehledu chceme upozornit na některé metody, které se v posledních letech objevily a které pomohou tuto mezeru zaplnit. Do této oblasti patří již tradiční registrace srdeční frekvence pomocí různých přímých registračních přístrojů, telemetrických přístrojů ale i nověji vyvinuté přístroje, jako jsou krokoměry a akcerelometry, které, pokud se správně používají, mohou podat dostačující informace o rozsahu tělesné zátěže i o možných dalších rezervách (12). Krokoměry (pedometry) jsou schopné přesně registrovat vertikální změnu těžiště těla, což může s určitou rezervou zaznamenat změnu těžiště při chůzi, což znamená počet kroků. Většina přístrojů pouze ukazuje aktuální počet „kroků“ měřených od začátku pohybu. Některé přístroje mají současně ukazovat i výdej energie, k čemuž slouží teoretický výpočet, platný pouze ve velmi omezených podmínkách. Ale buïme vděčni i za počet kroků, protože dostáváme orientační údaj, jehož výpovědní hodnota je po získání určité zkušenosti přínosná. Krokoměr lze použít nejčastěji jednorázově a po ukončení zátěže údaj zapsat pro další použití. Sice se tak dává možnost údaje různým způsobem vylepšit, ale většinou nemá nikdo jiný než cvičící o ně zájem. Při zrychlení osoby pohybující se podle dané osy přičte přístroj odpovídající počet signálů, a jednomu kroku na krokoměru tudíž může odpovídat různý počet signálů. Některé přístroje mohou získané údaje registrovat a převést do paměti počítače. Krokoměry se nehodí pro registraci hodnot získaných jinak než při chůzi nebo běhu, při jízdě na kole nedochází totiž k vertikálním změnám těžiště těla. Stejně tak nejsou vhodné k registraci aktivit bez rytmického pohybu, jako jsou gymnastické či silové výkony, dále plavání a pod. Výhodou krokoměrů je jejich velmi nízká cena. Akcelerometry by měly vyjádřit energetický výdej jako hodnotu odvozenou ze změny rychlosti pohybu nebo přímo zrychlení, takže mají širší spektrum vyjádření výdeje energie při různých pohybových aktivitách. Důvodem tohoto rozdílu je, že starší přístroje (Caltrac) registrují omezeně pouze pohyb těžiště těla ve vertikální ose, modernější přístroje (Tritrac) pak ve třech osách, proto více registrují širší změny pohybu (1). Nejrozšířenější výstupní proměnnou je počet signálů odpovídající danému zrychlení. Princip akcelerometru udává energetický výdej, který rovněž není přímo změřený, ale vypočtený. Akcelerometry jsou podstatně nákladnější než pedometry a není jisté, zda cenový rozdíl je nahrazen širší a spolehlivější výpovědí. Jak je zřejmé, pedometry jsou pro svou jednoduchost i cenu vhodné k nejširšímu použití. Daleko smysluplnější totiž je hodnotit u jedné osoby trend pomocí stále stejného přístroje. Jejich praktický přínos spočívá v možnosti srovnání počtu kroků při pravidelných zátěžích u jedné osoby, kdy je možné podle počtu kroků odhadovat pouze relativní zvýšení nebo snížení energetického výdeje. Vhodné je použití u pacientů nebo i u zdravých osob, které cíleně pečují o své zdraví. Jsou vhodné zvláště pro kontrolu pohybové aktivity u seniorů. Jak vyplývá z textu je pro sledování pohybové aktivity seniorů nejvhodnější pedometr. Další argumentem pro tuto volbu je skutečnost, že se v současnosti rozšiřuje ještě jednoduší metoda a sice vyjádření úrovně tělesné zdatnosti pomocí počtu kroků absolvovaných v průběhu určité doby (2).

116

Určitým způsobem, jak snadno vyjádřit potřebný objem zátěže a z toho odvozovat množství energie vydávané pohybem, je vyjádřit tento pochod počtem kroků. Jde samozřejmě o hrubý odhad, protože kroky mohou být delší nebo kratší, frekvence rychlejší či pomalejší, mohou nést drobné tělo dítěte nebo mohutného muže apod. Na druhé straně lze jejich počet snadno sledovat pomocí krokoměru a stanovit tak orientačně jejich potřebný počet pro každý den. Zatímco v Evropě i USA platilo ještě před několika lety přesvědčení, ověřené dlouhodobým sledováním pomocí dotazníků, že nejnižší potřebné množství energie vydané pohybem představuje 4 200 kJ (1 000 Kcal), což znamená 16 km rychlé chůze týdně, v Japonsku, snad vlivem produkce levných pedometrů, je velmi populární rozšířené hnutí 10 000 kroků denně (8). Oba způsoby jsou si sice blízké svou popularizací chůze jako prevence metabolického syndromu, ale nejsou identické. Zatímco doporučených 16 km, později 24 km, týdně představuje přibližně dávku 4 200 až 6 300 kJ (1 000 až 1 500 kcal), 10 000 kroků denně je 1 200 až 1 600 kJ (300 až 400 kcal) každý den, což znamená 70 000 kroků týdně a 8 400 až 11 200 kJ (2 100 až 2 800 kcal), což je asi dvojnásobný výdej energie (8). Doporučení AHA o 30 minutách PA střední intenzitou denně, pak znamená nejnižší výdej a sice 150 kcal. Zatímco o metodice vyjádřené pomocí absolvované vzdálenosti existuje dostatek epidemiologických i klinických studií dokazujících blahodárný vliv tohoto způsobu prevence i terapie, klinických studií vyjádřených počtem kroků je podstatně méně. Epidemiologických studií však je dostatek a jejich výhodou je přesnější registrace vydané energie. Bylo proto možno přesněji definovat sedavý způsob života neboli sedentarismus jako stav, při kterém se vydává méně než 5 000 kroků denně. Běžná životní aktivita bez přídatné dávky PA představuje asi 6 000 až 7 499 kroků a znamená mírnou aktivitu. Od 7 500 do 9 999 je skupina se střední PA včetně výdeje energie v zaměstnání. Přiměřený a žádoucí výdej byl se měl projevit při více než 10 000 krocích, kdy tato forma se pokládá za žádoucí. Ovšem reálné zjištění počtu kroků vyžaduje registraci alespoň v deseti náhodně vybraných dnech. Vysoce aktivní osoby s pravidelným výkonnostním tréninkem mají více než 12 500 kroků. Japonští autoři (8, 9) doporučují a v široké praxi se v této zemi realizuje koncepce, která se opírá o předpoklad, že asi 7 000 kroků nacházíme u většiny dospělé populace, a proto je nutné k této hodnotě přidat další asi 3 000, aby bylo dosaženo požadovaného objemu. 10 000 kroků = 1 200–1 600 kJ (300–400 kcal) denně, 70 000 kroků = 8 400–11 200 kJ (2 100–2 800 kcal) za týden, 16 km = 4 200 kJ (1 000–1 500 kcal) za týden, tj. o 50 % méně. Znamená to, že tato japonská koncepce vyžaduje vyšší energetický výdej asi o 100 %, než je běžně doporučované v Evropě a USA. Při ověřování této metody se mladým aktivním ženám podařilo docílit výkonu 10 000 kroků jen ve 30 až 50 %. Jestliže však tento výkon rozdělíme na kratší časové úseky, podobně jako je tomu u metody intervalové zátěže v průběhu celého dne, pak dosáhneme na doporučený výkon snáze. Některé studie dokazují, že mezi osobami, které dlouhodobě tuto úroveň aktivity dosahují, nenacházíme osoby s obezitou ani s hypertenzí. Je to indikátorem jejich dobré kondice a trvalého zdraví (4). Vliv na poruchy metabolizmu prokázal Yamamuchi (5), který trénoval tímto způsobem skupinu diabetiků, kteří po 6–8 týdnech, kdy zvýšili svůj výkon na 19 000 kroků, ubyli 7,7 kg, což byl dvojnásobek než kontrolní skupina se 3 kg při 4 000 kroků. Vedle toho hypertonikům 117

mezi nimi klesl TKs k normě při 14 000 krocích. Podobný výsledek dosáhly pokusy se ženami trpícími hypertenzí, kdy jejich TKs klesl při zvýšení počtu kroků na 9 700 o 11 mmHg. Nemocné měly však při pobytu v léčebně pro tento výsledek ideální podmínky. Ale i při ambulantní léčbě v domácím prostředí se docílilo úspěchů, kdy u 47 žen ve věku 40 až 60 roků při zvýšení počtu kroků o 2 000 až 3 000 na 9 000 denně, se zlepšil lipidový profil (9). Ukázalo se, že určité známky adaptace se objevují při zvýšení počtu kroků až o 2 500 za den. Autoři též prokázali, že tato dávka současně udržuje stálou hmotnost, samozřejmě pokud zvýšená aktivita nevyvolá současně zvýšený příjem energie potravou. Využití pedometru v v preskripci pohybové aktivity Udává se, že zdravý dospělý udělá 7 až 13 tisíc kroků denně. Do toho se počítají i různé formy pohybové aktivity od sportu až po rozličné formy profesionální činnosti. Odhaduje se, že v průměru dospělý ujde za den asi 7 000 kroků, nad tuto hodnotu lze již počítat činnost navíc. U starších osob jsou hodnoty nižší, zdraví jedinci tohoto věku mají průměr okolo 6 000, to znamená, že se blíží hranici sedentarizmu. Při kontrole starších dospělých osob pomocí pedometrů po 21 dnů se zjistilo, že 25 % osob, označovaných jako obézní, udělaly méně než 5 000 kroků. Sledovaná skupiny si současně stěžovala na zdravotní stav. V běžné praxi se pro starší osoby se sedavým způsobem života doporučuje zvýšit o 2 000 kroků svůj základ, tj. asi na 7 000. To by mělo stačit k udržení průměrné hmotnosti. Přesně změřeno starší dospělý (v 60 až 80 letech) udělá při spontánní chůzi střední intenzitou za 30 minut 3 411 ± 577 kroků. Při běžné denní aktivitě se udělá 6 až 7 000 kroků a přidáme-li zmíněných 30 minut, můžeme získat ideálních 9–11 000 kroků potřebných k zachování dobrého zdravotního stavu a dobré kondice. Zatím chybí studie, které by ověřovaly tento návrh, pro skupinu populace, která by tuto doporučenou aktivitu prováděla dlouhodobě. Ve studii, kdy začalo 730 dobrovolníků chodit s pedometrem po 30 minut denně, vydrželo tuto aktivitu po 4 týdny 306 účastníků a 88 po dobu 12 týdnů. Je zřejmé, že vrozený sklon k pohodlnosti a snad i vrozené šetření energie brání uplatnění tohoto vynikajícího prostředku zdravotní prevence. Jiná je situace u dětí, kde počet kroků doporučovaný u dospělých je příliš nízký. Některé údaje u dětí 8 až 10letých udávají hodnoty od 12 000 do 16 000 (13). Pro účelné omezování dětské obezity doporučuje „Presidentův program boje proti obezitě“ z roku 2001 (11) jako minimum 11 000 kroků pro dívky a 13 000 pro chlapce po 5 dnů v týdnu. Tudor-Locke a Bassett (6) při zpracování většího materiálu aktivních zdravých dospělých náhodně vybraných doporučují rozdělení podle denní aktivity. 1) sedavý způsob života, omezená pohybová aktivita 2) málo aktivní, bez sportu a delší procházek 3) někdy aktivní, pohyb v zaměstnání

< 5 000 kroků 5 000–7 499 kroků 7 500– 9 999 kroků

4) pravidelný středně intenzivní pohyb, bez soutěžního sportu 5) vysoce aktivní, pravidelný trénink

10 000–12 499 kroků >12500

Bravata (7), který vypracoval meta-analýzu ze 26 studií, ve kterých bylo provedeno měření pomocí pedometru u běžné populace různých věkových skupin, spojil průměrný roční počet kroků s energetickým výdejem vyjádřeným trváním denní pohybové aktivity v intenzitě vyšší než 3 METs. První skupina při aktivitě pod 5 000 kroků měla aktivitu v trvání < 7,5 min, druhá do 7 000 kroků od 7,5 do 15 minut, třetí do 9 000 kroků do 20 minut, čtvrtá do 10 000 kroků 30 minut. 118

Současně věnoval pozornost i dalším vztahům zvláště u starších osob, u kterých pohybová aktivita prudce klesá a u kterých se z nejrůznějších, nejčastěji vnějších příčin, rozvíjejí stavy deprese zvláště u žen s nízkým energetickým výdejem. Tento jev je menší u mužů, kde pokles postihuje spíše aktivní muže. Další studie prokázaly i současné změny v psychické rovnováze, které se váží na rozsah pohybové aktivity jednotlivých osob. Depresivní stavy a snížená současná kvalita života probíhá současně s nejnižším počtem kroků, většinou pod 4 000 (8). Pohybová aktivita je spojena obvykle s pevnějším zdravím a nižší výskytem dalších poruch. Je obtížné rozlišit příčny a následky, pravděpodobně se oba tyto faktory vzájemně podmiňují. Jiná významná studie současně i registruje výskyt osteoporózy a stavu imunity, které provázejí redukci pohybové aktivity spojenou s vyšším věkem. Podle výpočtu z exponenciální regresní rovnice vztažené na dobu jednoho roku ultrasonický index udržuje pozitivní vztah k pohybové aktivitě při hodnotách 8 až 10 000 kroků. Pokládá se proto za možné, že i ve vyšším věku mohou být kladně ovlivněny velmi těžko změnitelné faktory spojené s osteoporózou (9). Uspokojivý stav IgA ve vzorku slin se objevuje u osob, které udělají 7–8 000 kroků a pohybují se 15–20 minut denně v intenzitě 3 METs. U těchto osob byla vzácnější osteoporóza i stavy deprese. Naopak nejhorší hodnoty osteosonického indexu a kvantitativního osteosonického skore měly osoby s nejnižšími hodnotami počtu kroků a intenzivnějším pohybem kratším než 5 minut. Podle názoru japonských studií, země, kde incidence metabolického syndromu je nižší než v Evropě a Americe, je objem pohybové aktivity, pokládaný u nás za potřebný k ochraně před tímto onemocněním, nízký (5). Ke stejným názorům v posledních letech se připojily různé instituce věnující se preventivní ochraně zdraví jako ACSM, FIMS, US Centers for Disease Control, AHA aj. Za dostatečnou ochranu se pokládá: 1. BMI £ 25 kg/m2 2. triglyceridy nalačno £ 1,7 mmol/l 3. HDL-cholesterol ³ 1,0 mmol/l pro muže a 1,3 pro ženy 4. TKs 130 mmHg, TKd 85 mm Hg 5. glykémie nalačno £ 5,6 mmol/l nebo HbA1c. Tyto hodnoty jsou dosažitelné pro osoby vyššího věku asi od 65 do 80 roků, které se ve své pohybové aktivitě přiblíží ideálu 10 000 kroků denně, nebo věnují 30 minut aktivitě v intenzitě nad 3 METs alespoň 5krát týdně (10). Záslužný experiment provedla skupina okolo autorky Tudor-Locke, která ověřuje tuto metodu již řadu let, kdy získala pro souvislé pozorování skupinu pokusných osob, které měřily svůj počet kroků po celý rok. Ukázalo se, že i při nejlepší snaze tento počet kolísá a podléhá řadě vlivů (6). Objevuje se rozdíl mezi počtem kroků v létě a zimě, dále mezi všedním dnem a nedělí, po dni s větším výdejem následuje pokles, největší vzestup byl na jaře a pokles na podzim. Deštivé počasí odradilo od chůze i ty nejnadšenější. Pokud přestávky v aktivitě trvají delší dobu, je příznivý vliv ohrožen. Celý problém klesající aktivity starší populace vyžaduje celostátní podporu, má-li přispět ke stabilizaci ekonomiky.

119

Závěr Autoři přinášejí informace o jednoduché, sice již dříve známé metodě, která se díky lepšímu technickému provedení stala vynikajícím dostupným prostředkem na měření výkonnosti při jednoduché pohybové aktivitě – chůzi. Předložené populační výkonnostní normy lze snadno použít při pravidelné aktivitě jak u zdravých, tak u některých nemocných, především u osob s metabolickým syndromem.

Literatura 1. Tudor-Locke C, Bassett DR Jr. How many steps/day are enough? Sports Med. 2004;34:1–8. 2. Sigmund E, Miklánková L, Frömmel K. Pohybová aktivita dětí z mateřských škol ve srovnání s pohybovou aktivitou 12-24letých adolescentů a zdravotními ukazateli. Med Sport Boh Slov 2006;15: 154–163. 3. Welk GJ. Principles of design and analyse for the calibration of accerelometer based activity monitors, Med Sci Sports Exerc. 2005;37(Suppl):501S–511S. 4. Tudor-Locke C, Burkett L, Reis JP, et al. How many days of pedometer monitoring predict weekly physical activity in adults? Prev Med. 2005;40:293–298. 5. Yamanouchi K, TakashiT, Chikada K. Daily walking combined with diet therapy is a useful means for obese NIDDM patients not only for to redukce body weight but also to improve insulin sensitivity. Diabetes Care. 1995;18:775–778. 6. Tudor-Locke C, Ainsworth BE, Thompson RW, et al. Comparison of pedometer and accerelometermeasures of free living physical activity. Med Sci Sports Exerc. 2002;34:2045–2051. 7. Bravata DM, Smith-Spangler C, Sundaran V, et al. Using pedometer to increase activity and improve health; a systemic review. JAMA. 2007;298:2296–2304. 8. Aoyagi Y, Shephard RJ. Steps per day. Sports Med. 2009;39:423–438. 9. KitagavaJ, Omasu F, NakaharaY. Effect of daily working steps on ultrasounds parameters oh the calcaneous in elderly Japanese woman, Osteoporos Int. 2003;14:209–224. 10. Troiano RP, Berrigan D, Dodd KW. Physical activity in USA measured by pedometer and accerelometer. Med Sci Sport Exerc. 2008;40:181–188. 11. Expert Panel of Detection, Evaluation, and Treatmen of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285(19):2486–2497. 12. Slabý, K. Vhodné přístroje pro vyšetřování v terénu. In: Máček M, Radvanský J, eds. Klinika pohybové aktivity. Praha: Galen, 2010: v tisku. 13. Rowlands AV, Eston RG, Ingledew DK. Relationship between activity levels, aerobic fitness, and body fat in 8- to 10-yr-old children J Appl Physiol. 1999; 86(4): 1428–1435.

Prof. MUDr. Miloš Máček, DrSc. Weberova 204 150 00 Praha 5 [email protected]

120

Med Sport Boh Slov 2010; 19(2):121

Zprávy

Atestace z tělovýchovného lékařství – praxe na akreditovaných pracovištích V lednu 2010 byl schválen vzdělávací program nástavbového oboru Tělovýchovné lékařství dle vyhlášky č. 185/2009 Sb. (Věstník MZ ČR 2010, částka 3, str. 143–159), v plném znění je též uveřejněn na www.mzcr.cz: odkaz Odborník / Vzdělávání a uznávání kvalifikací / Akreditace / Lékařská povolání / Vzdělávací programy/ Lékaři / Nové vzdělávací programy. Stanoví celkovou délku přípravy v oboru tělovýchovné lékařství (TL) v minimální délce 12 měsíců. Z toho povinná praxe 9 měsíců na akreditovaném pracovišti AP I. nebo II. typu, z toho 3 měsíce na AP pracovišti II. typu, 3 týdny specializační stáž (SS) na AP II. zakončená písemným testem, 1 týden SS ve spiroergometrii na AP II , 1 týden SS v ergometrii na AP TL. Povinná doplňková praxe 3 měsíce (2x1,5 měsíce) na AP rehabilitační a fyzikální medicína, ortopedie, kardiologie v závislosti na získané specializované způsobilosti. Povinná účast na vzdělávacích aktivitách Kurzy Lékařská první pomoc – 3 dny, Základy lékařské etiky, komunikace, managementu a legislativy – 2 dny, Prevence škodlivého užívání návykových látek a léčba závislosti – 1 den, Základní kurz ve sportovní medicíně – 90 hodin. Pokud uvedené kurzy byly absolvovány v rámci jiného vzdělávacího programu v době ne delší než 5 let, nemusí se absolvovat znovu a započítají se. V kapitole 3 je je uveden rozsah teoretických znalostí z vlastního oboru a z teorie a metodiky tělesných cvičení a sportovního tréninku, sportovně technických znalostí a psychologie tělesné výchovy a sportu. Praktické dovednosti doloží lékař záznamem o výkonech provedených samostatně, jejichž minimální počet stanoven. Kapitola 5 pojednává o hodnocení vzdělávání v nástavbovém oboru, které probíhá pod vedením přiděleného školitele na AP, o předpokladech přístupu k závěrečné zkoušce. Vlastní závěrečná zkouška má – praktickou část (vyšetření pacienta, stanovení dg, provedení indikovaného zátěžového vyšetření a posudkového závěru) a teoretickou část (3 odborné otázky, obhajoba písemné práce). Absolvováním nástavbového oboru získává tělovýchovný lékař zvláštní odbornou způsobilost pro vymezené činnosti, které prohlubují získanou specializovanou způsobilost. Opravňuje ho provádět ambulantně výkony specializované péče z diagnostických, preventivních a terapeutických důvodů v souvislosti s posuzováním vlivu tělesné zátěže, cvičení a pohybové aktivity u zdravých a indikovaných nemocných osob. Provádí konziliární činnost pro jiné obory a podílí se na vzdělávání specialistů v oboru. Specializace je požadována i pro výkon pedagogické praxe v oboru TL. V kapitole 7 je uvedena charakteristika akreditovaných pracovišť, která zajišťují absolvování vzdělávacího programu. Dosud byl v našem oboru jeden typ AP, a to dvě AP v Praze, tři v Brně, po jednom v Hradci Králové, Plzni a Olomouci. Nově se zavádějí v TL dva typy akreditovaných pracovišť. Záměrem této změny je umožnit lékařům absolvovat převážnou část povinné praxe co možná nejblíže svému bydlišti. Z tohoto důvodu by bylo vhodné, aby lékaři, kteří provozují tělovýchovné lékařskou praxi, požádali MZ, o udělení akreditace pro své pracoviště. Akreditace nových pracovišť a reakreditace stávajících budou probíhat na MZ nejdříve v červnu t.r. Praxi – absolvování vzdělávacího programu na AP je možné započítat od termínu udělení akreditace příslušnému pracovišti. Podrobnosti o tom, co je nutné doložit k žádosti o udělení, popř. prodloužení akreditace, žádost a dotazník k žádosti, jsou uvedeny na www.mzcr.cz Odkaz Odborník / Vzdělávání a uznávání kvalifikací / Akreditace / Lékařská povolání / Co-je-nutne-dolozit. doc. MUDr. J. Máčková předsedkyně AK TL MZ ČR 121

Školení, semináře, pracovní dny, sjezdy, konference, kongresy 20.–24. 9. 2010, 11.–15. 10. 2010, subkatedra TL IPVZ; Praha 5, V Úvalu 84, FN Motol, klinika rehabilitace a TL Odborná stáž v zátěžové funkční diagnostice – spiroergometrie, ergometrie Určeno pro zájemce o prohloubení znalostí v ergometrii a funkční diagnostice, o práci s analyzátory výměny dýchacích plynů a jejich využití ve funkční diagnostice zdravých i nemocných, preskripci pohybové aktivity v prevenci i v léčbě pacientů se symptomy metabolického kardiovaskulárního syndromu s omezenou výkonností. Program: Práce v zátěžové laboratoři, stanovení pracovní kapacity, anaerobního prahu, maximální aerobní kapacity, interpretace výsledků ve všech věkových kategoriích, zdatných i nemocných osob, posudková činnost. Školitel: doc. MUDr. J. Radvanský, CSc.

13.–15. 5. 2010, hotel ILF, Praha 4, Budějovická 15, III. interní klinika VFN Kurz – Výživa a pohyb pacienta s obezitou spojenou s dalšími symptomy metabolického syndromu Určeno pro praktické lékaře, diabetology, tělovýchovné lékaře, rehabilitační lékaře, fyzioterapeuty, balneology a další zájemce. Školitel. Doc. MUDr. J. Radvanský, CSc.

8.–9. 10. 2010, hotel ILF, Praha 4, Budějovická 15 Základní kurz ve sportovní medicíně – 1. část Určeno pro lékaře se zájmem o danou problematiku, lékaře reprezentačních týmů, klubové lékaře a lékaře pečující o děti a dospívající zařazené do systému péče o sportovně talentovanou mládež. Pro lékaře v přípravě na specializaci v tělovýchovném lékařství je kurz povinný. Program: Úloha sportovního lékaře, fyziologie tělesné zátěže, testování zdatnosti. Možnosti řízení 18.–22. 10. 2010, subkatedra TL IPVZ; Praha 5, tréninku podle výsledků laboratorních testů. Vedoucí: doc. MUDr. J. Máčková, CSc. V Úvalu 84, FN Motol, klinika rehabilitace a TL Specializační odborná stáž v zátěžové diagnostice Stáž je určena pro lékaře, kteří se připravují ke spe- 5.–6. 11. 2010, hotel ILF, Praha 4, Budějovická 15 Základní kurz ve sportovní medicíně – 2. část cializaci v posudkovém lékařství. Program: Práce v zátěžové laboratoři, stanovení pra- Určeno pro lékaře, kteří absolvovali 1. část. Pro lécovní kapacity a tolerance, posudková činnost, do- kaře v přípravě na atestaci je kurz povinný. Program: Patofyziologie tělesné zátěže, speciální plnění nových znalostí. oblasti (sport dětí, žen, starších a hendikepovaných Školitel: doc. MUDr. J. Radvanský, CSc. osob). Složení těla, soutěžní hmotnost, výživa ve 8.–26. 11. 2010 subkatedra TL IPVZ; Praha 5, sportu. V Úvalu 84, FN Motol, klinika rehabilitace a TL Vedoucí: doc. MUDr. J. Máčková, CSc. Specializační odborná stáž v tělovýchovném lé3.–4. 12. 2010, hotel ILF, Praha 4, Budějovická 15 kařství Určeno pro lékaře v přípravě k nástavbové atestaci, Základní kurz ve sportovní medicíně – 3. část Určeno pro lékaře, kteří absolvovali 1. a 2. část. Pro pro které je stáž povinná. Program: Individuální plán školení, doplnění no- lékaře v přípravě na atestaci je kurz povinný. vých poznatků, práce v zátěžové laboratoři, spolu- Program: Vliv prostředí na tělesný výkon, klinické problémy tělesné zátěže, vliv léků, Imunita a zátěž. práce s fyzioterapeutem v pohybové terapii. Kontrola a prevence dopingu. Školitel: Doc. MUDr. J. Radvanský, CSc. Vedoucí: doc. MUDr. J. Máčková, CSc. 17. 4. 2010 hotel ILF, Praha 4, Budějovická 15 19.–22. 5. 2010, Caribe Hilton Hotel, San Juan, Inovační kurz v leteckém lékařství Určeno pro vybrané letecké lékaře (AME), kteří Puerto Rico absolvovali základní kurz nebo poslední inovační XXXI FIMS Sports Medicine World Congress Informace: [email protected] kurz v roce 2007 nebo dříve. Program: Legislativní změny, právní odpovědnost AME, výsledky revizí lékařských posudků, kasuis- 9.–12. 6. 2010, Oslo, Norway tiky, selhání lidského faktoru, nehodovost v rekre- 14th ESSKA Congress ačním a sportovním létání a parašutizmu. Informace: www.esska2010.com Vedoucí: doc. MUDr. J. Máčková, CSc. Školitel: doc. MUDr. J. Šulc, CSc., MUDr. J. Chaloupka 122

Přihlášky ke kvalifikační atestaci se zasílají na adresu: IPVZ, studijní odd., Ruská 85, 100 05 Praha 10 na jarní termín do 15. ledna, na podzimní termín do 30. června.

23.–26. 6. 2010, Antalya, Turkey 15th Annual Congress of the ECSS Informace:www.ecss-congress.eu, e-mail: info@ecss 2010.com

Ověřování znalostí z Veřejného zdravonictví a zdravotnického práva probíhá na závěr semináře, který pořádá Škola veřejného zdravotnictví IPVZ. Přihlášku na seminář zasílejte společně s přihláškou k atestaci. Termíny seminářů jsou uvedeny na www.ipvz.cz. Do přihlášky ke kvalifikační atestaci uveïte, zda si 28.–30. 10. 2010, Bratislava 7th International Conference on Strength Training přejete skládat atestaci výhradně po školící akci IPVZ, nebo přistoupíte k atestaci bez školící akce po samostatné přípravě. Absolvování Základního 11.–12. 11. 2010, Znojmo, hotel Prestige Dny sportovní medicíny a Sjezd České společ- kurzu ve sportovní medicíně a odborných stáží je podmínkou ke složení atestační zkoušky z tělovýnosti tlovýchovného lékařství Pořádá Česká společnost tělovýchovného lékařství chovného lékařství. a Klinika funkční dg a rehabilitace LF MU v Brně Metodická pomoc při přípravě, realizaci a hodnocení vzdělávání na tel. 271 019 280, e-mail: Kontakt a další informace na [email protected], a tel. 271 019 293 e-mail: www.dnysportovnimediciny.cz [email protected] 24.–26. 11. 2010, FTK UP, Olomouc, Tř. Míru 115 6 th International Conference „Movement and Zařazení do oboru provádí Ministerstvo zdravotnictví, Palackého nám. 4, 120 00 Praha 2. Health“ Formuláře na www.ipvz.cz, nebo www.mzcr.cz Informace na www.mandh2010.upol.cz 15.–16. 10. 2010, Mikulov, hotel Galant II. Dny fyzioterapie – Zdraví a pohybová aktivita pořádá Klinika funkční dg a rehabilitace LF MU, Katedra fyzioterapie LF MU a FN u sv. Anny v Brně více na www.fyzioterapeuticke-dny.cz

25.–27. 11. 2010, Square Brussels Meeting Centre, Belgium 6th meeting EFOST2010 Informace:www.efost2010.org e-mail: [email protected] 13.–16. 1. 2011, Bled, Slovenia I. FIVB Volleyball Medicine Congress www.FIVBMedicine2011.org e-mail: [email protected] 2012, Rome, Italy XXXII World Congress of Sports Medicine www.fimsroma2012.org Veškeré informace o vzdělávacích akcích IPVZ a případných změnách na www.ipvz.cz. Přihlášky na vzdělávací programy IPVZ posílejte na adresu: IPVZ, studijní odd., Budějovická 15, 140 00 Praha 4, e-mail: [email protected], další informace na tel: 261 092 456, tel/fax: 261 260 619. Formuláře přihlášek na www.ipvz.cz. Přihlášky zasílejte co nejdříve, vybraní účastníci obdrží pozvánku spolu se složenkou k úhradě.

Posouzení odborné praxe k atestaci lékaře (žádost na www.ipvz.cz Dokumenty ke stažení) – lze požádat v průběhu celé doby přípravy k atestaci. Žádosti doložené předchozí praxí zasílejte na adresu: IPVZ, studijní odd., Ruská 85, 100 05 Praha 10, tel: 271 019 246, fax: 271 019 362, e-mail: [email protected]. Duplikát specializačního diplomu vystavuje IPVZ, studijní odd., Ruská 85, 100 05 Praha 10. Ke krátké žádosti se jménem uchazeče, pod kterým byl původní diplom vydán, r. č., adresou bydliště nebo pracoviště a dokladem o zaplacení 100 Kč (bankovní převod nebo strvrzenka o zaplacení, účet IPVZ je u KB v Praze 10, č. účtu 19535-101/0100, variabilní symbol 602 190). Subkatedra tělovýchovného lékařství IPVZ, FN Motol, V Úvalu 84, 150 06 Praha 5. tel: 224 435 501, 224 439432, 224 436 032 e-mail: [email protected] e-mail: [email protected]

123

J. Máčková

Medicina Sportiva Bohemica et Slovaca Vydává Česká společnost tělovýchovného lékařství. Vedoucí redaktorka: doc. MUDr. J. Máčková, CSc., FN Motol, Praha Redakční rada: prof. Ing. V. Bunc, CSc., UK FTVS Praha, MUDr. D. Dzurenková, CSc., UK LF Bratislava, prof. MUDr. D. Hamar, CSc., předseda slovenské rady, UK FTVŠ Bratislava, prof. MUDr. J. Hruda, CSc., Amsterodam, doc. MUDr. J. Jarolímek, CSc., Praha, MUDr. P. Jurák, TU PdF Liberec, prof. MUDr. B. Korecký, Ottawa, Kanada, prof. MUDr. M. Máček, DrSc., UK 2. LF Praha, doc. MUDr. T. Marček, CSc., UK LF Bratislava, prof. MUDr. D. Meško, CSc., LF Martin, MUDr. R. Moster, CSc., FN U Sv. Anny, Brno, doc. MUDr. J. Novotný, CSc., MUFSpS Brno, doc. MUDr. J. Pařízková, DrSc., VÚ endokrinologický, Praha, prof. MUDr. Z. Placheta, DrSc., MU LF Brno, doc. MUDr. J. Radvanský, CSc., UK 2. LF Praha, MUDr. K. Slabý, předseda české rady, UK 2. LF Praha, doc. MUDr. V. Smetana, CSc., UK 2. LF Praha, doc. MUDr. P. Stejskal, CSc., UP FTK Olomouc, doc. MUDr. Z. Vilikus, CSc., UK 1. LF Praha. Vychází čtvrtletně, pro členy České a Slovenské společnosti tělovýchovného lékařství zdarma, v rámci členského příspěvku. Informace o předplatném, distribuci a objednávky časopisu vyřizuje Paido – nakladatelství, s.r.o. Srbská 35, 612 00 Brno, e-mail: [email protected], tel.: 541 216 375 Rukopisy zasílejte na adresu vedoucí redaktorky: Doc. MUDr. J. Máčková, CSc., Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství, UK – 2. LF a FN v Motole, V Úvalu 84, 150 06 Praha 5; tel.: 224 435 501, 224 436 023, e-mail: [email protected] ã Česká společnost tělovýchovného lékařství, Praha 2010. Číslo registrace MK ČR: 6184, ISSN 1210-5481 IČ ČSTL 18628737 Uzávěrka čísla: 28. 4. 2010 Vyšlo: 21. 6. 2010 Sazba: Paido – nakladatelství, s.r.o., Srbská 35, 612 00 Brno Tisk: MIKADAPRESS s.r.o., Kolonie 448, 679 04 Adamov Excerpováno v Bibliografia Medica Čechoslovaca, v plnotextové databázi EBSCO SPORTDiscus, uvedeno na Seznamu recenzovaných neimpaktovaných periodik vydávaných v České republice schváleném Radou pro výzkum a vývoj 20. června 2008. Více o časopise na www.cstl.cz/msbs *** ČESKÁ SPOLEČNOST TĚLOVÝCHOVNÉHO LÉKAŘSTVÍ Jílkova 167, 615 00 Brno, tel./fax: 548 535 746, E-mail: [email protected] Internet: www.cstl.cz Na internetových stránkách najdete informace o poslání a stanovách ČSTL, časopise Med Sport Boh Slov a pokyny pro autory, seznam tělovýchovně-lékařských pracovišť, zápisy ze schůzí výboru ČSTL a další informace. Česká a Slovenská společnost tělovýchovného lékařství jsou členy: Fédération Internationale de Médecine du Sport (FIMS) www.fims.org European Federation of Sports Medicine Associations (EFSMA) www.efsma.net 124