MCC NIEUWSbrief SEPTEMBER 2012

13e jaargang nummer 4

MCC NIEUWSbrief SEPTEMBER 2012

REDACTIONEEL Dankzij de activiteit van twee werkgroepen in de zomerperiode liggen er twee conceptwerkafspraken klaar: “Vitamine B12 deficiëntie” en “Hypothyreoïdie”. Een goede reden om al zo snel na de vakanties de vierde MCC Nieuwsbrief te laten verschijnen. De werkafspraak “Vitamine B12 deficiëntie” was voor de werkgroep een uitdaging. Er is geen richtlijn over dit onderwerp, wel veel literatuur. Die zorgde voor veel discussie binnen de werkgroep. Graag uw commentaar op beide concepten. Binnen het MCL is een “traject bloedtransfusie” beschreven. Hierbij aansluitend is een klein transmuraal deel gemaakt. Voor de huisarts eenvoudig en helder. Activiteiten MCC In september starten de werkgroepen “Eetstoornissen” (10 september) en “Follow-up van zwangeren met diabetes en/of hypertensie” (20 september). Suggesties voor onderwerpen voor een samenwerkingsafspraak zijn immer welkom.

INHOUD Werkafspraak Hyperthyreoïdie - diagnostiek ………………………………….... 2 - behandeling…………………………………... 3 - achtergrondinformatie………………………. 4 ECG cursus: rectificatie data………………….. 4 Agenda transmurale activiteiten……………… 5 Thema-avond…………………………………….. 5 Mededelingen…………………………………….. 6 Beleid bij geplande bloedtransfusie…………. 7 ZorgDomein………………………………………. 7 Mutaties…………………………………………… 8 Werkafspraak Vitamine B12 deficiëntie - werkschema/behandeling……….…………. 9 - achtergrondinformatie ………….…………..10

Colofon MCC Leeuwarden Nieuwsbrief De nieuwsbrief van het MCC Leeuwarden wordt regelmatig toegestuurd aan alle huisartsen in het werkgebied van het Medisch Centrum Leeuwarden en alle specialisten, werkzaam in het MCL. Het Medisch Coördinerend Centrum Leeuwarden heeft als doel de samenwerking tussen huisartsen en specialisten te bevorderen. Redactieadres: MCC Leeuwarden, Postbus 888, 8901 BR Leeuwarden, tel (058) 286 60 51 e-mail: [email protected]. Kopy graag sturen aan het redactieadres, zo mogelijk per e-mail.

WWW.MCCLEEUWARDEN.NL

1

HYPOTHYREOÏDIE

Diagnostiek Bij vermoeden van hypothyreoïdie wordt TSH-D bepaald (accuraat, goedkoop). Bij afwijkende TSH bepaalt het laboratorium automatisch T4 (duurder).

TSH 4,0 -12 mU/l T4 normaal, min. 2 keer met interval van 3 mnd.

TSH > 12 mU/l T4 normaal min. 2 keer met interval van 3 mnd.

TSH > 12mU/l T4 verlaagd

géén schildklierfunctiestoornissen

subklinische hypothyreoïdie

subklinische hypothyreoïdie

manifeste hypothyreoïdie

EP T

TSH 0,3 - 4,0 mU/l (normaal)

Behandelen indien: zwangerschap(-swens)

overweeg behandelen

Behandeling overwegen bij: - uitgesproken dislipidemie - klinische symptomen

altijd behandelen, levenslang

C

anti-TPO bepaling heeft geen meerwaarde

Restgroep: anti-TPO bepalen

anti-TPO negatief

sterk verhoogde kans op ontstaan van hypothyreoïdie binnen 5 jaar

lage kans op ontstaan van hypothyreoïdie

1 maal per jaar volgen óf behandelen

als klin. symptomen aanhouden of verergeren: bepaling herhalen

C

O

N

anti-TPO positief

Subklinische hypothyreoïdie behandelen bij zwangeren of bij zwangerschapswens én indien TSH bij herhaling > 12 mU/l. In geval van subklinische hypothyreoïdie: in samenspraak met de patiënt kan een proefbehandeling van minimaal 3 maanden worden gestart. Een dergelijke behandeling dient alleen in geval van duidelijke verbetering te worden gecontinueerd.

2

Behandeling Bij de behandeling van primaire hypothyreoïdie bij gezonde patiënten (zoals een postpartum hypothyreoïdie of na radioactief jodium) kan met een volledige substitutiedosis worden gestart. Bij patiënten ouder dan 59 jaar of bij patiënten met cardiovasculaire co-morbiditeit wordt een lagere startdosering geadviseerd. Startdosering 25 µg levothyroxine (ouderen 12,5) Na min. 2 weken verhogen met telkens 25 µg (ouderen 12,5) tot 75 µg (ouderen 50) 6 weken na laatste dosisverandering lab: TSH-D Indien nog verhoogde TSH: dosis verhogen. Bij persisterende klachten met 12,5 µg verhogen. Herhalen tot TSH normaal is en patiënt klachtenvrij Medicatie nuchter innemen, minimaal 30 minuten voor de maaltijd Galzuurbinders, ijzerzouten, antacida, calciumcarbonaat, aluminiumhydroxide en sucralfaat mogen niet binnen 2-4 uur na inname van levothyroxine worden ingenomen.

EP T

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Controle Op geleide van de klachten en TSH. e In het 1 jaar elke 3 maanden, vervolgens minimaal jaarlijks.

Bij het bespreken van de uitslagen met patiënt niet volstaan met mededelen van de lab waarden maar ook de anamnese van de patiënt betrekken!

Veelal voelen patiënten zich het beste bij een laag-normale TSH met hoog-normale T4. Vaak komt men uit op TSH waarden van 0,3-2 mU/l. Een chronisch verlaagde TSH waarde is geassocieerd met osteoporose en hartritmestoornissen. e

C

Hypothyreoïdie in het 1 jaar na een partus is vaak passagère. Na 12 maanden behandeling kan worden overwogen levothyroxine af te bouwen. Overweeg de behandeling te continueren tot gewenste gezinssamenstelling compleet is (om te voorkomen dat in de afbouwfase de TSH waarde te hoog is tijdens een eventuele volgende zwangerschap). De werkgroep adviseert ná een doorgemaakte postpartumthyreoïditis jaarlijkse controle van de schildklierfunctie.

N

Bij een patiënt met persisterende klachten ondanks adequate instelling van de hypothyreoïdie dient nadrukkelijk aandacht te worden geschonken aan ziektebeelden die met primaire (auto-immuun) hypothyreoïdie zijn geassocieerd zoals diabetes mellitus type 1, bijnierschorsinsufficiëntie, pernicieuze anemie en coeliakie. Bij persisterende klachten wordt tijdelijke overname van de behandeling door de internist aanbevolen.

O

Hypothyreoïdie en zwangerschap

De werkgroep adviseert om zodra de zwangerschap bekend is, direct het TSH te bepalen en bij normale TSH waarde direct de dosis levothyroxine met 25% op te hogen en te verwijzen/overleggen met de internist.

C

Indien het vermoeden bestaat dat patiënte ziekte van Graves heeft (doorgemaakt), dan dient patiënte te worden verwezen naar de internist. Bij vrouwen die gesuppleerd worden voor hypothyreoïdie is bij zwangerschap of zwangerschapswens de streefwaarde voor TSH < 2 mU/l. Na de partus wordt direct overgegaan op de dosering van vóór de zwangerschap.

3

Achtergrondinformatie

C EP T

Doel van deze werkafspraak: aanvulling/verduidelijking van de NHG-Standaard “Hypothyreoïdie” Uitgegaan is van de NIV richtlijn “Schildklierfunctiestoornissen”, 2007 en de NHG-Standaard “Schildklieraandoeningen”, 2006. Er is een NHG patiëntenbrief. Oorzaken hypothyreoïdie: auto-immuunziekte, tijdelijke thyreoïditis (na zwangerschap), iatrogeen.

O

N

Klachten en symptomen die kunnen passen bij hypothyreoïdie Habitus : traagheid, gewichtstoename, vermoeidheid, Huid : droog, koud, bleek, myxoedeem, pasteuze huid Hoofd : opgeblazen gezicht, opgezette oogleden, haaruitval Hals : struma, stemverandering Hart : bradycardie Gynaecologisch: menstruatie-/ovulatiestoornissen Cognitief : verwardheid bij bejaarden, psychiatrische beelden

Incidentie in de huisartsenpraktijk: 1,2 per 1000 per jaar. 5 maal zoveel vrouwen als mannen.

C

ICPC codering T86 Hypothyreoïdie/myxoedeem

Samenstelling werkgroep: dhr. dr. P.H.N. Oomen, internist/endocrinoloog; mw. L.M. Reuchlin-Vroklage, huisarts; mw. G.J. Vermeer, medisch coördinator MCC Leeuwarden September 2012

ECG cursus

RECTIFICATIE DATA

In de vorige nieuwsbrief was de vooraankondiging van de ECG-cursus vermeld. Helaas zijn de data die hierin genoemd zijn niet juist. Deze moeten zijn:. woensdag 21, 28 november en dinsdag 4 december 2012. Deze scholing is bedoeld voor de huisartsen die meewerken aan het project ‘ECG in de huisartsenpraktijk’. Ook huisartsen die de eerdere cursus niet hebben gevolgd kunnen deelnemen. Binnenkort ontvangt u een persoonlijke uitnodiging.

4

AGENDA TRANSMURALE ACTIVITEITEN

September 18 Transmurale commissie 24 Minisymposium Zorgpad melanoom 17.00 - 19.30 uur; Auditorium MCL

25 Overleg Friese MCC’s 26 Koepelgroep

Oktober

November

8 -12 10

5-8 21 28

Texelcursus (1) Thema-avond wetenschappelijk onderzoek 18.00 – 20.00 uur; Auditorium

Texelcursus (4) ECG-cursus (1) ECG-cursus (2)

15-19 Texelcursus (2) 29-2 nov Texelcursus (3)

Thema-avond wetenschappelijk onderzoek Datum : woensdag 10 oktober 2012 Tijd : 18.00 uur – 20.00 uur Plaats : Auditorium MCL Vanaf 1 maart 2012 is de nieuwe CCMO-richtlijn Externe Toetsing 2012 (RET 2012) van kracht. Kern van de RET 2012 is de onderzoeksverklaring van het deelnemend centrum, die in de nieuwe procedure wordt afgegeven door het hoofd van de afdeling, de zorggroepmanager of door een persoon in een equivalente positie. De locale uitvoerbaarheidsverklaring, die voorheen door het bestuur van de instelling werd getekend, wordt geschrapt. Wel dient het bestuur, nádat het onderzoeksdossier is goedgekeurd door de oordelende RTPO, toestemming te geven voor de uitvoering van het onderzoek in de eigen instelling. Wat betekent dat voor ú als onderzoeker? Programma: 18.00 uur

Foyer

Soep en broodjes

18.30 uur

Auditorium

Opening Inleiding door Jelle Prins, decaan MCL Academie De CCMO en de (nieuwe) richtlijn externe toetsing (RET) door Marcel Kenter, algemeen secretaris CCMO Invulling RET door het MCL en motivatie Door Nic Veeger, hoofd wetenschapsbureau MCL Vragen en discussie

20.00 uur

Sluiting

5

Berichtgeving beëindiging/wijziging in de huisartsenpraktijk Deze procedure die in de nieuwsbrief van februari 2012 is gepubliceerd is opgenomen in het Handboek Communicatie.

Huisartsenoverleglijn inwendige geneeskunde Eind maart heeft de vakgroep Inwendige geneeskunde u geïnformeerd over het nieuwe telefoonsysteem en actualisering van de telefoonnummers. Helaas ontbrak in deze lijst het nummer van de huisartsenoverleglijn: (058) 286 65 85.

Verlengen parkeerkaart huisartsen Voor het verlengen van de parkeerkaart kunnen huisartsen het nummer van de parkeerkaart doorgeven aan de Servicebalie (T: 058-2866472, tijdens kantooruren) of aan de Ontvangstbalie 058-2867456, buiten kantooruren). De eerstvolgende werkdag wordt de parkeerkaart verlengd. De nieuwe kaart kan dan ook buiten kantooruren worden afgehaald bij de Ontvangstbalie.

Wijziging in de werkafspraak ‘Aanvraag endoscopie door de huisarts’ In de werkafspraak ‘Aanvraag endoscopie door de huisarts’ zijn twee wijzigingen aangebracht:
Indicaties voor sigmoïdoscopie: - helder rood bloedverlies zónder alarmsymptomen bij patiënten jonger dan 50 jaar - pijn links onder in de buik bij jonge patiënten (Prikkelbare Darm Syndroom?) - aantonen proctitis - beoordeling aambeien
toegevoegd zijn een aantal regels over “Antistolling”: Bij scopie (en evt. verwijderen poliep) hoeft Ascal niet te worden gestopt. Voor het al dan niet doorgaan met Persantin is geen evidence. Het kan eigenlijk altijd zonder risico op een tromboembolische gebeurtenis 24 uur voor de ingreep worden gestopt. De aangepaste werkafspraak staat op de website (www.mccleeuwarden.nl). De veranderingen zijn verwerkt in de verwijsafspraken in ZorgDomein. Bij sigmoïdoscopie zal de patiënteninformatiefolder worden toegevoegd.

Wijziging in de werkafspraak “Coeliakie” De referentiewaarden van IgA en Anti-tTG zijn gewijzigd: referentiewaarde van IgA voor volwassenen: 0,7-4,0 g/l referentiewaarde Anti-tTG(IgA): < 10,0 U/ml De uitslag van anti-tTG(IgA) is niet te interpreteren als de concentratie van het IgA heel laag is. Daarom bepaalt het lab bij anti-tTG(IgA) ook het IgA. De wijziging en toelichting zijn ingevoerd in de werkafspraak op de website (www.mccleeuwarden.nl)

6

BELEID IN HET MCL BIJ EEN GEPLANDE BLOEDTRANSFUSIE Per 1 juli 2012 is in het MCL gestart met het klinisch zorgpad ‘Bloedtransfusie’. Streven is dat patiënt na de bloedtransfusie dezelfde dag weer naar huis gaat. Daarvoor is het proces beschreven en zijn er binnen het MCL werkafspraken gemaakt. Er wordt eerder gestart met de voorbereiding door de internist tijdens polikliniekbezoek waardoor het laboratorium het bloed eerder kan leveren. Na de bloedtransfusie krijgt de huisarts bericht van de internist via Gerrit. In het bericht wordt het Hb vermeld en wordt het beleid benoemd. Er is voor gekozen om de regie rond de bloedtransfusie bij de specialist in het MCL te houden. Ook als de huisarts een bloedtransfusie aanvraagt (dit komt zelden voor). De huisarts overlegt dan telefonisch met de internist. De internist neemt de behandeling over. Deelnemers aan het overleg ter invulling van het transmurale deel van het zorgpad: dhr. D.Y. Reitsma, unithoofd afdeling inwendige geneeskunde; mw. C. van der Meulen, huisarts; mw. G.J. Vermeer, medisch coördinator MCC Leeuwarden. Juli 2012

ZorgDomein

 Wijziging verwijsafspraak ‘Verdenking bronchuscarcinoom’ Bij verwijzing ivm verdenking bronchuscarcinoom wordt de huisarts gevraagd X-thorax en bloedbeeld en nierfuncties aan te vragen (tenzij uitslagen korter dan 3 maanden geleden bekend). Dit is omdat deze gegevens nodig zijn voor de op korte termijn af te spreken petscan met daarbij horende pre- en posthydratieprotocol. Longgeneeskundeverdenking maligniteit/hemoptoëverdenking bronchuscarcinoom

Voor vragen/informatie over Zorgdomein: Joke Kuperus (coördinator) T: 7395; E: [email protected] of Gerda Vermeer T: 6051; E [email protected]

7

MUTATIES Huisartsen Vertrokken:

niet bekend

Nieuw: Juni September

Mw. L. Vijfhuizen-Zeldenrust, waarnemer (nu: praktijk mw. L.M.H. Wolbert) Mw. M. Butselaar, hidha, huisartsenpraktijk Heuberger te Stiens Dhr. S.M. Rozendal, waarnemer voor de huisartsenpraktijken in Franeker

Wijziging Juli

Huisartsenpraktijk J.R. Butijn is verhuisd naar: Medisch Centrum Buitenhove, J.H. Knoopstraat 6a te Leeuwarden Huisartsenpraktijk J.H. Leenders is verhuisd naar: Medisch Centrum Buitenhove, J.H. Knoopstraat 6b te Leeuwarden Huisartsenpraktijk Wolbert is verhuisd naar: Medisch Centrum Buitenhove, J.H. Knoopstraat 6c te Leeuwarden Mw. M. Kolthoff werkt als arts bij de medische dienst van PI Leeuwarden (vh huisartsenpraktijk Milius)

Specialisten MCL/MCL Harlingen Vertrokken: Juli Augustus

September

Mevr. A.M. Stavenga, kinder- en jeugdpsycholoog Mevr. Dr. P.M. Houtman, reumatoloog Dhr. R.J. Boskma, ziekenhuisapotheker Dhr. J.M. Tabak, radiotherapeut RIF Mw. Dr. J.M.L. de Vree, MDL-arts Dhr. M. Hilgevoord, anesthesioloog

Nieuw: Juli Augustus September

Mw. G.C.D. de Kock, chef de clinique IC Mw. V. Oppedijk, radiotherapeut-oncoloog RIF Dhr. C.W. Coolsma, SEH-arts Mevr. W.E. van Hasselt, SEH-arts Dhr. Dr. S.W. Zielhuis, ziekenhuisapotheker

Mw. Dr. O. Bondarenko, chef de clinique cardiologie, is op 19 juni 2012 gepromoveerd aan de Vrije Universiteit van Amsterdam. De titel van haar proefschrift luidt: "Myocardial Viability in Patients with Chronic Ischemic Myocardial Dysfunction: Evaluation bij Cardiovascular Magnetic Resonance."

8

VITAMINE B12 DEFICIËNTIE Doel van de werkafspraak: Antwoorden formuleren op de vragen uit het veld: - wanneer is er sprake van vitamine B12 deficiëntie - met welke bepaling kan dat het beste worden vastgesteld - wanneer is aanvullend onderzoek nodig - wanneer orale en wanneer parenterale suppletie - hoe lang is behandeling nodig

EP T

Over dit onderwerp is géén NHG-Standaard of andere richtlijn. De werkgroep heeft bij de 8,9 onderbouwing van deze werkafspraak o.a. gebruik gemaakt van UptoDate, artikelen in het NTvG en een aantal andere artikelen. Voor “anemie” verwijst de werkgroep naar de NHG-Standaard “Anemie”.

Werkschema analyse vitamine B12-deficiëntie

Bepaling totaal vitamine B12

100 – 150 pmol/l

antistoffen tegen intrinsic factor en pariëtale cellen bepalen positief

150 – 200 pmol/l én klinische verdenking

> 200 pmol.l

methylmalonzuur (MMA) bepalen

C

< 100 pmol/l

negatief

MMA > 340 nmol/l

MMA < 340 nmol/l

N

Op indicatie verwijzen naar internist

O

Op indicatie onderzoek internist

suppletie vit. B12 oraal tenzij…. zie “Behandeling”

geen deficiëntie 1x per jaar vit. B12 bepalen

herbepaling op indicatie

Behandeling

C

In Nederland is/was parenterale behandeling van vitamine B12-deficiëntie gebruikelijk. Uit onderzoek blijkt orale behandeling in een dosering van 1000 µg vitamine per dag even effectief als 8 parenterale suppletie . Dit geldt zowel voor het verhogen van de vitamine B12-spiegel als in het bereiken van klinische eindpunten. Ook bij ontbreken van intrinsic factor is er bij orale suppletie voldoende opname vanuit de darm door diffusie. e In de 1 lijn orale behandeling behalve bij: - een Vitamine B12 gehalte < 100 pmol/l (is een duidelijke deficiëntie). De werkgroep raadt aan eerst “op te laden” met 10 injecties en daarna over te gaan op orale behandeling. - slikproblemen, moeite met therapietrouw of bij ernstige klinische symptomen. Voor de patiënten die bariatrische chirurgie hebben ondergaan zie MCC werkafspraak “Bariatrische chirurgie”.

9

ACHTERGRONDINFORMATIE

EP T

De keuze voor orale of parenterale behandeling wordt bepaald in overleg tussen huisarts en patiënt. 8 Bij onderhoudsbehandeling is controle van bloedspiegels niét nodig . Als de oorzaak van de deficiëntie niet te herstellen is, dient therapie levenslang te worden voortgezet. NB 1: Vitamine B12 tabletten worden (nog) niet vergoed door de zorgverzekeraars. NB 2: In de praktijk wordt een vitaminedeficiënte bij jonge mensen vaker dan we verwachten veroorzaakt door een tekort in de voeding. Indien dit wordt vermoed, dan kan men na 3 maanden orale behandeling een vitamine B12 spiegel bepalen en als deze voldoende is, de orale substitutie achterwege laten. Blijkt bij een controlebepaling na 3 maanden de spiegel nog steeds normaal, dan is patiënt waarschijnlijk beter gaan eten.

Vitamine B12 feiten Algemeen Normaliter is er een lichaamsvoorraad van 2000 tot 5000 microgram Vitamine B12. Hiervan bevindt zich ongeveer de helft in de lever. Fysiologisch wordt daarvan 6 tot 9 microgram per dag gebruikt. Bij een gemiddeld gebruik van vlees, vis, eieren en melkproducten is de dagelijkse opname 5-7 microgram per dag. Vitamine B12 (cobalamine) is nodig voor de vorming van methionine (een aminozuur dat essentieel is voor de DNA synthese) en myeline. De prevalentie van Vitamine B12-deficiëntie in Nederland is 5-10%.

C

Voor een normale Vitamine B12 opname zijn 5 factoren van belang - Voordat Vitamine B12 uit het voedsel kan worden opgenomen moet het eerst door maagzuur en pepsine uit het voedsel worden vrijgemaakt. - Dan wordt het direct weer gekoppeld aan R bindingseiwitten, die zich oa in speeksel bevinden en in de maag zelf worden geproduceerd. Deze R eiwitten hebben een hogere affiniteit voor Vitamine B12 dan intrinsic factor dat door parietaalcellen van de maag worden geproduceerd. - Pancreas enzymen zijn nodig om Vitamine B12 weer vrij te maken van het R bindingseiwit. - Pas dan kan het vrije Vitamine B12 een complex vormen met intrinsic factor. - Een intact laatste deel van de dunne darm is vereist om uiteindelijk Vitamine B12 in het lichaam op te nemen. Circa 1% van de Vitamine B12 kan passief opgenomen worden zonder intrinsic factor of receptoren in de darm. 1

O

N

Vormen van Vitamine B12-deficiëntie 1. Pernicieuze anemie (kwaadaardige anemie) 15-20% Door een tekort aan intrinsicfactor kan Vitamine B12 niet worden opgenomen. Dit is het geval na een maagresectie, bij bypasschirurgie van de maag, bij een chronische gastritis, een Helicobacter geassocieerde gastritis, een auto-immuun geassocieerde gastritis (antilichamen tegen parietaalcellen) en bij antilichamen tegen intrinsic factor. 2. Malabsorbtie op andere basis 60-70% Mogelijke oorzaken zijn: een tekort in de voeding, onvoldoende maagzuur en pepsine, aandoeningen met een verminderde speeksel productie (Sjogren), een pancreasinsufficiëntie, bacteriele overgroei en alle aandoeningen van het terminale ileum. Protonpompremmers en Metformine kunnen ook tot malabsorptie leiden.

C

Symptomen van vitamine B12-deficiëntie (Megaloblastaire) anemie, algehele zwakte, spierzwakte, neurologische en psychische stoornissen en atypische/vage klachten.

Laboratorium onderzoek. Voorlopig wordt gebruikt de serum vitamine B12 bepaling. De uitkomst van een Vitamine B12 meting kan al door één maaltijd enorm worden beïnvloed. Een 3 methylmalonzuurbepaling is sensitiever om een Vitamine B12-deficiëntie vast te stellen . Het methylmalonzuurgehalte is een biologische weerspiegeling van de beschikbaarheid van Vitamine B12 in de cel. In de literatuur kan men vinden dat: - de kans op een Vitamine B12-deficiëntie bij een uitslag van > 200 pmol/l onwaarschijnlijk is. - bij een uitslag van 150 tot 200 pmol/l is een deficiëntie mogelijk - bij een waarde van 100-150 pmol/l is een deficiëntie waarschijnlijk 4,5 - bij een waarde < 100 is een deficiëntie vrijwel zeker .

10

Bij een vitamine B12 < 100 pmol/l en een methylmalonzuur > 340 nmol/l is het bepalen van antilichamen tegen intrinsicfactor en het bepalen van antilichamen tegen parietaalcellen zinvol om meer zicht te krijgen op de pathofysiologie. De bepaling van antilichamen tegen intrisic factor kent een 6 7 hoge specificiteit . Dat geldt niet voor de bepaling van antilichamen tegen parietaalcellen . De Holo TC (holotranscobalamine = actief Vitamine B12) is de meest aangewezen laboratorium bepaling, maar dit is in het MCL (nog) niet mogelijk. (Holo TC speelt een rol vroeg in de methioninesynthese en is daarom een goede marker)

Diagnostiek

EP T

N.B. De werkgroep heeft afgesproken dat wanneer bij een aangevraagde vitamine B12-bepaling de gevonden waarde tussen de 100 een 200 pmol/l ligt, het laboratorium automatisch ook een methylmalonzuurbepaling verricht. De uitslag van de MMA komt (1-2 weken) later dan de uitslag van het Vitamine B12. Na een proefperiode van één jaar zal de werkgroep analyseren of een aanvullende methylmalonzuurbepaling bij een vitamine B12 waarde van 150-200 pmol/l zinvol is.

Formulariumtekst Vitamine B12 oraal D: 1000 µg per dag tijdens de maaltijd B: Acneïforme dermatitis (papels, pustels, folliculaire ontstekingen en rosacea). Het treedt meestal na 1-2 weken tot 1 maand na start van de therapie op en is reversibel na staken. Het is voornamelijk in het gezicht en op de romp gelokaliseerd C: -

N

C

Vitamine B12 intramusculair (hydroxocobalamine) D: Begindosering 10 inj a 1000 microg met een interval van 3 dagen Onderhoudsdosering 1000 microg eenmaal per 2 maanden B: Allergische reacties door kobalt (eczeem, exantheem), zelden anafylactische shock. Acneïforme dermatitis (papels, pustels, folliculaire ontstekingen en rosacea) Het treedt meestal na 1-2 weken tot 1 maand na start van de therapie op en is reversibel na staken. Het is voornamelijk in het gezicht en op de romp gelokaliseerd. C: ICPC codering T91 Voedingsdeficiënties T91- 01 Vitaminedeficiënties

O

Informatie voor de patiënt Op www.thuisarts.nl staat korte informatie over vitamine B12 tekort onder “Ik heb “Bloedarmoede”.

C

Literatuur: 1. Arch Intern Med. 2000;160(13):2061 2. Blood. 2005;105(30):978 3. Am J Med. 1994;96(3):239 4. Am J hematol. 1990;34(2):99 5. Am J Med Sci. 1994;308(5):276 6. Clin Exp Immunol. 1992;89(1):74 7. Ugeskr Laeger. 1992;154(52):3758 8. “Vitamine B12-suppletie liever oraal dan parenteraal”, M. Duyvendak e.a. NTvG 24 oktober 2009 9. “De diagnostiek van vitamine-B12 -deficiëntie herzien”, W.J. Wiersinga e.a. NTvG 10 december 2005 10. “De effecten van metformine op het metabolisme en het optreden van cardiovasculaire ziekte bij patiënten met type 2 diabetes”, J.de Jager e.a. nederlands tijdschrift voor diabetologie mei 2011 11. Eussen, S.J., et al., Oral cyanocobalamin supplementation in older people with vitamin B12 deficiency: adose-finding trial. Arch Intern Med, 2005. 12. Vidal-Alaball, J., et al., Oral vitamin B12 versus intramuscular vitamin B12 for vitamin B12 deficiency. Cochrane Database Syst Rev, 2005(3): 13. Kuzminski, A.M., et al., Effective Treatment of Cobalamin Deficiency With Oral Cobalamin. Blood 1998 92

Samenstelling werkgroep: mw. A. Jansen, ziekenhuisapotheker; dhr. P. Joosten, internist-hematoloog; dhr. A. Wieringa, klinisch farmacoloog i.o.; dhr. dr. A. Wolthuis, klinisch chemicus; dhr. J.G. Woudstra, huisarts; mw. E. van Zanden, huisarts; mw. G.J. Vermeer, medisch coördinator MCC Leeuwarden maart 2012

11

C

O

N

C

EP T

Vitamine B12 in maag en darm

12

Schematisch overzicht van de rol van Vitamine B12