MANAMA-project
Welke factoren beïnvloeden de deelname aan colorectale kankerscreening bij systematische invoer in een huisartsenpraktijk?
Onderzoeker: Dr Sofie Nijs Promotor: Dr Ann Van den Bruel Co – promotors: Prof Dr Van Hal en zijn onderzoeksteam
Voorwoord……………………………………………………….…….....…...4
Hoofdstuk 1: Inleiding………………………………………….….…………7 1.1 Definities en begrippen……………………………………..….…...7 1.2 Toepassing van de definities…………………………….…....…....11 1.3 Vertekening van de effectiviteit van screening……………..…......14 1.4 Screening naar dikkedarmkanker……………………………...…...15
Hoofdstuk 2……………………………………………………………..….....22 2.1 Doelstelling van de thesis………………………………….……….23 2.2 Methode………………………………………………….…........…23
Hoofdstuk 3: literatuuroverzicht………………………………….….………25 3.1 Patiëntgerelateerde factoren……………………………….………..25 3.1.1 Kenmerken van de patiënt……………………….…….….25 - geslacht…………………………………….……….…….……25 - leeftijd……………………………………………….……..…..27 - origine……………………………………………….…….…...30 - opleidingsniveau………………………………………..……...30 - burgerlijke status…………………………………….……..….30 - aanwezigheid van symptomen……………………….……..….30 - fatalistische visie……………………………………….……....30 - perceptie van de algemene gezondheid………………….……..31 - persoonlijke / familiale voorgeschiedenis……………………...31 - deelname aan andere vormen van preventieve geneeskunde…..31 - fysieke activiteit, groenten en fruit……………………………..32
2
- roker………………………………………………………….32 - culturele, psychologische en emotionele barrières…………..32 3.1.2 Kenmerken van de arts patiënt relatie………………...…33 - GMD – aantal bezoeken het laatste jaar aan de huisarts…….33 - vertrouwen in de arts……………………………….………..33 - aanbeveling van de arts……………………………………...33 3.1.3 Kenmerken van het screeningsprogramma……………...33 - aangeboden onderzoek voor colorectale kankerscreening…..33 - accuraatheid van de resultaten……………………………….33 - logistieke barrières…………………………………………..34 3.2 Artsgerelateerde factoren………………………………………….34
Hoofdstuk 4: resultaten eigen onderzoek…………………………………..35 Hoofdstuk 5: conclusie…………………………………………………...….41 Besluit………………………………………………………………..……….43 Literatuurlijst……………………………………………………………..…44 Dankwoord
3
Voorwoord Het aantal screeningsmogelijkheden kent dezer dagen een enorme vooruitgang. Dit is voornamelijk te danken aan de toenemende wetenschappelijke inzichten in risico’s op ziekten. Onze maatschappij, zoals we verder zullen uitdiepen, blijkt hiervoor een enorme vruchtbare markt te zijn. We mogen ons dus verwachten aan een verschuiving van ‘klinisch klachtengebonden’ naar een ‘niet-klachtengebonden voorspellende’ geneeskunde. Dit biedt kansen maar bedreigt tevens onze ‘ongeruste ziektevrezende’ maatschappij waar de burger steeds meer verantwoordelijk wordt geacht voor zijn of haar gezondheid. De opkomst van de voorspellende geneeskunde is dus in elk geval méér dan alleen maar een kwestie van het toepassen van nieuwe kennis en mogelijkheden.1 Het aanbieden van verschillende, tegenwoordig haast ontelbare screeningsmogelijkheden is geen zaad dat op de rotsen zal vallen in onze ‘risicocultuur’ zoals die wordt beschreven in een artikel van het Rathenau-instituut.2,3 Deze term verwijst naar een ‘behoefte aan geruststelling’ die zich diep geworteld heeft in onze maatschappij. Secularisering en het verdwijnen van een deterministisch wereldbeeld hebben de beheersing van onzekerheid tot een structureel element in de ordening van ons leven gemaakt. Deze behoefte heeft als gevolg dat het een kritische beoordeling van de zin van screening beïnvloedt en bemoeilijkt. Het gevaar schuilt er dan ook in dat een deelname aan screening herleid wordt tot een grotendeels ‘opgedrongen oneigenlijke behoefte aan voorspellende tests’. Het maakt mensen ontvankelijk voor allerlei instrumenten die de als dreigend ervaren onzekerheid over de toekomstige gezondheid ook maar enigszins kunnen wegnemen. De strekking van ‘Humane genetica en samenleving’, een rapport van de Nederlandse Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling (RMO) benadrukt het vaak ‘irrationele karakter’ van beslissingen over een deelname aan screening.4 Het verwijst daarbij naar een Amerikaanse studie die de opvattingen in de bevolking over screening op kanker onderzocht. Bij 87 procent van een representatieve steekproef werd een routine kankerscreening bijna altijd als een goed idee beschouwd; 74 procent dacht dat daarmee in de meeste of in alle gevallen levens gered kunnen worden. Er bleek een groot geloof te bestaan in het nut van vroegtijdige opsporing van kanker en was er nauwelijks aandacht voor wat artsen en wetenschappers als schaduwkanten ervan zien.5 Deze studie toont aan dat een goede voorlichting omtrent screening noodzakelijk is. Het moet de mensen bijvoorbeeld laten inzien dat een normale uitkomst ook een onterechte geruststelling kan opleveren. 4
Uiteindelijk zal met behulp van een goede voorlichting de beslissing om al dan niet deel te nemen aan een screening minder een ‘opgedrongen oneigenlijke irrationele behoefte’ zijn maar zal het veeleer een ‘eigenlijke en rationele behoefte’ én keuze worden. Als iemand als prijs om gerust gesteld te worden, bereid is de kans op aanzienlijke gezondheidsschade te aanvaarden, hoeft deze behoefte zeker niet irrationeel te zijn. Ook laten mensen zich eerder screenen omdat ze hopen te horen dat er niets aan de hand is of, indien er toch iets mis zou zijn, in elk geval te horen dat ze er gelukkig op tijd bij waren. Op het eerste zicht is ook hier geen irrationele houding in te bespeuren, maar toch is het niet volledig rationeel zoals blijkt uit een andere studie. De studie onderzocht de vraag hoe het kan dat Amerikaanse mannen (en veel artsen) zo enthousiast zijn over prostaatkankerscreening ondanks het feit dat de hiermee te bereiken gezondheidswinst onzeker en de gezondheidsschade aanzienlijk is. De conclusie was dat ieder mogelijk resultaat van iedere volgende stap in een screeningsproces de wijsheid van de beslissing zich te laten screenen lijkt te bevestigen. Screening blijkt dus te werken als een ‘systeem zonder negatieve feedback’.6,7 De studie besluit dat de ‘behoefte aan geruststelling’ als irrationeel motief om deel te nemen aan screening, zoals we hiervoor aanhaalden, niet het eigenlijke probleem is. Uit de studie blijkt dat het eerder het principe van ‘screening zonder negatieve feedback’ is dat een evenwichtige afweging van voor- en nadelen van deelname aan screening in de weg staat. Screening blijkt alleen maar voordelen te hebben omdat de negatieve effecten ervan niet aan het licht komen.8 Dat misverstand blijkt niet alleen bij het grote publiek maar ook vaak bij artsen te bestaan. Goede voorlichting en gerandomiseerde gecontroleerde studies uitgevoerd op populatieniveau omtrent het nut van een bepaalde vorm van screening, zijn dus van primordiaal belang indien we deze misverstanden voorgoed uit onze welvaartstaat willen bannen.5,9 Tegenwoordig worden we immers steeds meer via het internet of via andere kanalen geconfronteerd met vormen van screening waar geen diepgaande studies aan vooraf zijn gegaan: de zogenaamde ‘wilde screening’. Het individu krijgt op die manier als consument steeds meer keuzemogelijkheden. Daarenboven wordt de burger steeds meer verantwoordelijk gesteld voor zijn eigen gezondheid. In die mate dat afzien van een regelmatige screening in onze maatschappij zelfs al wordt beschouwd als een onverantwoordelijk gedrag.10
5
We moeten er dus op bedacht zijn dat deze vormen van ondeugdelijke screening, die plaatsvinden onder druk van commerciële belangen, niet nadelig uitpakken voor het collectief gedragen gezondheidszorgsysteem, ook als de patiënt de initiële kost van test zelf betaalt. Aangezien er een grotere vraag naar screeningstests verwacht mag worden, moeten we een sturing van dit aanbod voorzien in de richting van doelmatigheid en kwaliteit. Zo moet de consument kunnen beschikken over de informatie die nodig is om werkelijk op kwaliteit te kunnen kiezen en moet hij die keuze dan ook naleven.11 Een centrale rol hierin lijkt voorbehouden te zijn aan de huisarts. De huisarts beschikt niet alleen over actuele wetenschappelijke preventie- en behandelingsrichtlijnen, maar ook over de kennis van de ziektegeschiedenis van zijn patiënten. Bij mensen met klachten of vragen over hun gezondheid is de huisarts de aangewezen deskundige om op basis van actuele wetenschappelijke inzichten te bepalen welke stappen de patiënt moet ondernemen. Huisartsgeneeskunde biedt dus een unieke mogelijkheid voor preventie.12,13
6
Hoofdstuk 1: Inleiding 1.1 Definities en begrippen - Preventie: Algemeen betekent preventie dat men op voorhand iets doet om problemen achteraf te voorkomen. Toegepast op de gezondheidszorg betreft het maatregelen en acties die tot doel hebben de gezondheid te bevorderen, te beschermen of te behouden.14 Er kan onderscheid gemaakt worden tussen drie soorten preventie. 1) Primaire preventie: voorkomen dat mensen ziek worden of een aandoening ontwikkelen. Bv. Vaccinatie. 2) Secundaire preventie: ziekten en aandoeningen zo snel mogelijk opsporen om een ernstigere ziektetoestand te vermijden. Bv. Borstkankerscreening of colorectale kankerscreening. 3) Tertiaire preventie: voorkomen dat een ziekte zich opnieuw manifesteert of leidt tot nog zwaardere complicaties of de dood. Bv. Een aangepaste levensstijl aannemen na een hartinfarct om te vermijden dat men opnieuw een hartinfarct doormaakt. - Screening: Dit is de activiteit waarbij men tracht een niet eerder gediagnosticeerd gezondheidsprobleem of risicofactor bij een persoon of in een populatie te identificeren. Men maakt hierbij gebruik van testen of andere methoden die een onderscheid kunnen maken tussen personen die het betreffende probleem hebben of een groot risico lopen en personen die het probleem niet hebben.15 - Massa-screening: Dit is screening gericht op een gehele populatie. Met andere woorden, er wordt geen selectie gemaakt voor wat betreft de te onderzoeken populaties.15 16 - Opportunistische screening: Het initiatief van een opportunistische screening (in de huisartsenpraktijk) gaat uit van de individuele hulpverlener of patiënt. Wanneer de gelegenheid zich voordoet, wordt tijdens de praktijkvoering aan individuele patiënten een screeningsonderzoek aangeboden. Er is in de regel geen externe structuur die instaat voor de kwaliteitsbevordering en epidemiologische opvolging.17 - Georganiseerde of systematische screening: Een specifieke doelgroep wordt aangespoord om een screeningsonderzoek te ondergaan. Deze doelgroep wordt periodiek aangeschreven of
7
bereikt via bijvoorbeeld school of werk. De kwaliteit van de uitgevoerde tests wordt opgevolgd onder een gecodeerde entiteit. De meerwaarde bij een goede organisatie is de verhoging van deelname en testkwaliteit. Via epidemiologische opvolging kan dit effect grondig worden geëvalueerd.17 - Selectieve screening:
Patiënten worden gescreend op basis van vooraf bepaalde
risicofactoren. Als er valide selectieve screeningscriteria beschikbaar zijn, dan kan een kleine patiëntengroep met hoge prevalentie worden geselecteerd. Dit reduceert de werkbelasting, verhoogt de opbrengst van de screening en vermindert het aantal fout-positieven. 15 16 17 - Case-finding: Opsporing van een ziekte bij een persoon met een verhoogd risico daarop, tijdens een contact in gezondheidszorg, waarbij de reden voor het contact a priori een andere is dan de op te sporen ziekte. 18 - Oorzaakspecifieke mortaliteit: Dit is het aantal doden ten gevolge van een specifieke oorzaak, in dit geval colorectale kanker, binnen een bepaalde periode en in een specifieke doelgroep.19 - Potentieel aantal verloren levensjaren (PAVL): Het verloren aantal levensjaren tussen 1 en 64 jaar wordt berekend door het aantal sterfgevallen dat door een bepaalde factor is veroorzaakt in een bepaalde leeftijdsgroep, te vermenigvuldigen met het aantal jaren dat elk overlijden scheidde van een leeftijdsbovengrens (deze leeftijdsbovengrens wordt doorgaans vastgesteld op 65 jaar; deze leeftijd wordt immers erkend als een limiet die nauw geassocieerd is met het vermijdbare karakter van de overlijdensoorzaak). Het potentieel aantal verloren levensjaren (PAVL’s) wordt dan opgeteld voor alle leeftijdsgroepen, per oorzaak en per geslacht. Deze PAVL’s worden uitgedrukt in een PAVL-cijfer (bijvoorbeeld op 100 000 personen). Gezien de variaties in de leeftijdsstructuur van de populatie over lange perioden worden de cijfers vervolgens gestandaardiseerd voor de leeftijd.19 - Incidentie: Het aantal nieuwe gevallen van een bepaalde ziekte, aandoening of gebeurtenis in een bepaalde tijdsperiode in een bepaalde risicopopulatie.15 - Prevalentie: De proportie personen die een bepaalde ziekte of aandoening hebben, in een bepaalde populatie op een bepaald tijdstip.15 - Terecht positief: Een terecht positief (Eng: true positive) resultaat is een positieve testuitslag bij een zieke persoon (veld a in de vierveldentabel).15 8
- Terecht negatief: Een terecht negatief (Eng: true negative) resultaat is een negatieve testuitslag bij een persoon die de ziekte niet heeft (veld d in de vierveldentabel). Een terecht negatief (Eng: true negative) resultaat is een negatieve testuitslag bij een persoon die de ziekte niet heeft (veld d in de vierveldentabel). 15 - Fout-positief (syn: vals positief): Een fout-positief (Eng: false positive) resultaat is een positieve testuitslag bij een persoon die de ziekte niet heeft (veld b in de vierveldentabel). 15 - Fout-negatief (syn: vals-negatief): : Een fout-negatief (Eng: false negative) resultaat is een negatieve testuitslag bij een zieke persoon (veld c in de vierveldentabel). 15 - Sensitiviteit: De sensitiviteit (gevoeligheid) van een test is de proportie van werkelijk zieken in de populatie bij wie een positief testresultaat werd gevonden (ten opzichte van alle zieke personen). Met andere woorden: de sensitiviteit geeft aan hoe vaak de testuitkomst correct (positief) is bij aanwezigheid van de ziekte. Een test met een hoge sensitiviteit detecteert een hoge proportie van werkelijk ziek personen. Sensitiviteit = a / a+c. 15 - Specificiteit: De specificiteit van een test is de proportie van personen in de populatie die de ziekte niet hebben en bij wie een negatief testresultaat werd gevonden (ten opzichte van alle personen die de ziekte niet hebben). Met andere woorden: de specificiteit geeft aan hoe vaak de uitkomst correct (negatief) is bij afwezigheid van de ziekte. Een test met een hoge specificiteit geeft weinig fout-positieve resultaten. Specificiteit = d / b+d. 15 - Voorspellende waarde (syn: predictieve waarde) •
De voorspellende waarde van een positieve test (Eng: positive predictive value, PPV) is de kans dat een persoon met een positieve test de ziekte heeft of zal ontwikkelen. De voorspellende waarde van een positieve test wordt berekend door het aantal werkelijk zieke personen met een positieve test (terecht-positief) te delen door het totaal aantal personen met een positieve test. Met andere woorden: de PPV geeft de kans dat bij een positieve testuitkomst de ziekte inderdaad aanwezig is. Voorspellende waarde van een positieve test = a / a+b. 15
•
De voorspellende waarde van een negatieve test (Eng: negative predictive value, NPV) is de kans dat een persoon met een negatieve test de ziekte niet heeft of niet zal ontwikkelen. De voorspellende waarde van een negatieve test wordt berekend door het 9
aantal personen zonder de ziekte en met een negatieve test (terecht-negatief) te delen door het totaal aantal personen met een negatieve test. Voorspellende waarde van een negatieve test = d / c+d. 15 - Positieve likelihood ratio (LR+): De positieve likelihood ratio (LR+) geeft aan in welke mate een ziekte aannemelijker wordt bij een patiënt na het vinden van een positief testresultaat. Men spreekt ook wel van aantonende kracht van een positief testresultaat. Het is de verhouding tussen de kans op een positieve testuitslag bij zieken en die bij niet-zieken. LR+ = sensitiviteit / 1- specificiteit. Dit getal is groter dan 1. Een diagnostische test is informatiever naarmate de LR+ dichter tot oneindig nadert. 15 - Negatieve likelihood ratio (LR-): De negatieve likelihood ratio (LR-) geeft aan in welke mate een ziekte minder aannemelijk wordt bij een negatief testresultaat. Het is de verhouding tussen de kans op een negatieve testuitslag bij zieken en die bij niet-zieken. LR- = 1 sensitiviteit / specificiteit. De LR- is een getal kleiner dan 1. Een diagnostische test is informatiever naarmate de LR- dichter tot 0 nadert. 15 - Voorkans: De voorkans is de kans op ziekte bij een gegeven persoon vóór het uitvoeren van een bepaalde onderzoekshandeling (observatie, anamnese, klinisch onderzoek of test). Bijvoorbeeld: Bij een screeningsonderzoek is de voorkans gelijk aan de prevalentie van de te onderzoeken aandoening in de algemene bevolking. De voorkans van een patiënt die zijn arts consulteert is gewoonlijk hoger dan de prevalentie in de algemene bevolking, o.a. door de aanwezigheid van klachten en/of symptomen. 15 - Nakans: De nakans (achterafkans) of post-test probability is de kans op ziekte na het in rekening nemen van een argument. 15 Test resultaat
Werkelijke status Ziek
Niet ziek
Positief
A
b
a+b
Negatief
C
d
c+d
a+c
b+d
a+b+c+d
Vierveldentabel 10
1.2 Toepassing van de definities Bij een onderzoek dat in het kader van een screening plaats vindt, gaat het om de vraag of de ziekte waar de screening op gericht is mogelijk aanwezig is bij het betreffende individu. Een screeningsonderzoek is dus geen - op een individuele patiënt gericht - diagnostisch onderzoek, waarbij het doel is het vaststellen van de betreffende ziekte. Het fundamentele verschil tussen deze twee typen onderzoeken moet goed in het oog worden gehouden. Het opsporen - via een screening - van de mogelijke aanwezigheid van een ziekte brengt een aantal onzekerheden met zich mee. De uitkomst van de test kan positief of negatief zijn. Bij een positieve uitkomst hoeft de ziekte niet aanwezig te zijn. Bij een negatieve uitkomst kan de ziekte wel degelijk wél aanwezig zijn. Een en ander hangt af van de nauwkeurigheid van de test en van de mate van voorkomen van de ziekte in de betreffende groep. De vraag - in het licht van bovenstaande - is hoe goed een screening is. De onzekerheden in de uitkomst zijn van belang voor wat men het individu over de uitkomst meedeelt. Te veel vals positieven veroorzaken in eerste instantie onrust en ondergraven de geloofwaardigheid van de screening. Wanneer een ziekte nauwelijks vóórkomt heeft screening weinig zin. We geven nu enkele voorbeelden om een indruk te geven van de consequenties van bovenstaande definities. We gaan daarbij uit van een populatie van 10000 individuen en een prevalentie van 10%. De verondersteld - absolute - getallen zijn weergegeven in een matrix, in tabel 1. Ziekte aanwezig Ziekte afwezig Totaal Testresultaat positief Testresultaat negatief Totaal
900
900
1800
100
8100
8200
1000
9000
10000
Tabel 1: Prevalentie 10% In dit voorbeeld is de sensitiviteit van de test 90%, de specificiteit 90%, de (positieve) voorspellende waarde 50% en zijn er 900 vals positieven (9% van de hele populatie). 11
Berekenen we nu de voorspellende waarde bij dezelfde sensitiviteit en specificiteit van de test, maar bij een prevalentie van de ziekte van 0.1% (tabel 2), dan vinden we een (positieve) voorspellende waarde van 0.9% een aantal van 999 vals positieven (10% van de hele populatie). Ziekte aanwezig Ziekte afwezig Totaal Testuitkomst
9
999
1008
1
8991
8992
10
9990
10000
positief Testuitkomst negatief Totaal
Tabel 2: Prevalentie 0.1% Het is duidelijk dat de voorspellende waarde van een test sterk afhankelijk is van de prevalentie van de ziekte waar de screening op gericht is. In het laatste geval worden 1008 individuen doorverwezen voor verder onderzoek, terwijl er bij 999 van hen (99%) geen ziekte aanwezig is. Vervolgens kijken we welke winst er te behalen valt uit het opvoeren van de kwaliteit van de test. We kiezen nu een sensitiviteit en specificiteit van 99% bij weer een prevalentie van 0.1%. Ziekte aanwezig Ziekte afwezig Totaal Testuitkomst positief Testuitkomst negatief Totaal
10
100
110
0
9890
9890
10
9990
10000
Tabel 3: Prevalentie 0.1% 12
We vinden dan een voorspellende waarde van 9% en een aantal van 100 vals positieven (1% van de populatie). Vergelijken we deze uitkomst met de in tabel 2 gepresenteerde dan zien we dat vergroting van de kwaliteit van de test niet alleen de voorspellende waarde van de screening doet toenemen, maar ook het aantal vals positieven doet afnemen. Maar ook een test met bijna 100% sensitiviteit en specificiteit levert in deze - relatief beperkte - populatie nog 100 vals positieven op. De tabellen laten ook zien dat het in een enkel geval voorkomt dat een individu goed uit de test komt terwijl de ziekte wel aanwezig is. De lezer kan zelf narekenen dat een test met een - theoretische - sensitiviteit van 100% alle 'ziektegevallen' detecteert, maar dat wel ten koste van veel vals positieven (matige predictieve waarde). Anderzijds levert een test met een maximale specificiteit geen vals positieven, maar wel veel gevallen waarbij, ondanks een negatieve test, de ziekte wel aanwezig is. De voorwaarden voor een effectieve screeninginterventie werden gepostuleerd door Wilson en Jungner in 1968: 16 1. de aandoening is een belangrijk gezondheidsprobleem voor het individu en de gemeenschap. 2. er is een aanvaardbare behandeling of bruikbare interventie voor patienten met de aandoening. 3. er zijn mogelijkheden voor diagnose en behandeling beschikbaar. 4. er is een herkenbaar latent of vroegtijdig symptomatisch stadium. 5. er bestaat een geschikte test of geschikt onderzoek 6. de test is aanvaardbaar voor de populatie 7. het natuurlijke verloop van de aandoening is gekend. 8. er is een beleid inzake verwijzing voor verder onderzoek en behandeling van patienten. 9. de kosten, inclusief personen die verdere diagnostiek en behandeling vereisen, zijn afgewogen tegen de totale uitgaven aan gezondheidszorg. 10. het is een continu proces.
13
1.3 Vertekening van de effectiviteit van screening Het vroegtijdig opsporen van aandoeningen met daaropvolgend een snellere en meer effectieve behandeling, klinkt als muziek in de oren. Echter, screening heeft ook een keerzijde.
Tijdens het screeningsproces treden er systematische fouten of bias op die
verantwoordelijk zijn voor het feit dat screening meer succesvol lijkt dan dat het in werkelijkheid is. 1) length-time bias: Screening detecteert alle gevallen van de aandoening die op dat moment in de bevolking aanwezig zijn. Omdat traag groeiende tumoren langer zonder symptomen blijven, zal screening meer kans hebben om deze traag-groeiende, symptoomloze kankers te detecteren dan de meer snel-groeiende agressieve tumoren omdat deze laatste sneller symptomen veroorzaken en los van screening gediagnosticeerd worden. 2) lead-time bias: Bias ten gevolge van de langere overlevingstijd (lead time) bij een door screening vroegtijdig gediagnosticeerde
aandoening. Indien twee personen op hetzelfde
moment aan dezelfde aandoening overlijden, zal de overlevingstijd van de persoon met een vroegtijdigere diagnose groter zijn dan deze waarbij de aandoening pas enkele jaren later ontdekt wordt. Ondanks het feit dat er geen levensjaar gewonnen is, zal de ‘overlevingstijd’ toch langer zijn. 3) Selection bias: Bias ten gevolge van de samenstelling van de gescreende populatie. Binnen een populatie kunnen bepaalde factoren verschillen tussen personen die al dan niet gescreend wilen worden. Bijvoorbeeld: Indien het noodzakelijk is om zich naar een specifiek centrum te verplaatsen om een bepaalde screeningstest uit te voeren, kan men postuleren dat de gezonde, jonge personen lagere drempel hebben om zich te verplaatsen dan oudere, minder mobiele personen. Hierdoor heeft de test mogelijks een schijnbaar positief effect op het voorkomen van die welbepaalde aandoening in de jongere populatie. Overigens zullen personen die bekommerd zijn om hun gezondheid, los van het feit of de aandoening al dan niet vroeger ontdekt wordt, sneller deelnemen aan screening. Deze speciale vorm van selectie-bias noemt men het ‘vrijwilligers-vooroordeel’ of ‘volunteer-bias’. 4) Overdiagnosis-bias: Soms komt men door screening aandoeningen op het spoor die aan een persoon gedurende zijn hele leven geen schade toegebracht zouden hebben. Dit aspect maakt studies omtrent het opsporen van aandoeningen vaak mooier dan ze in werkelijkheid
14
zijn en zet de patiënten vaak aan tot het ondergaan van bijkomende, vaak onnodige en belastende onderzoeken. 5) Observation/observer bias: Hiermee doelen we op vooroordelen en fouten die in het leven geroepen zijn door een onderzoeker of die onverwacht toch in een onderzoek zijn geslopen. Naast al deze bestaande bias mogen we ook niet uit het oog verliezen dat screeningstests ook andere nadelen hebben. Zoals reeds aangehaald, zijn testen immers nooit perfect. Enerzijds zijn er de vals positieve resultaten die tot angst en stress kunnen leiden met al dan niet bijkomende belastende onderzoeken hieraan gekoppeld. Anderzijds mag het vals gevoel van veiligheid bij vals negatieve resultaten niet onderschat worden. Het vroeger te weten komen van een ziekte waar verder niets meer aan gedaan kan worden, is eveneens een negatief gevolg van de screening. Voor personen met een ongezonde leefstijl kan een goede test een reden zijn om op dezelfde voet door te gaan. En mensen die horen dat er iets niet helemaal goed is, kunnen zich opeens patiënt gaan voelen. Leidt dit dan weer niet tot een overgebruik en misschien zelfs tot een misbruik van medische middelen? 1.4 Screening naar dikkedarmkanker In België krijgen er jaarlijks 7700 mensen de diagnose van dikkedarmkanker te horen. Wereldwijd zijn er dit 1 miljoen, hiervan zullen er 500 000 elk jaar sterven.20 Zijn voor het screenen naar colorectale kanker aan de criteria van Wilson en Jungner voldaan? 16
1. Het moet een belangrijk gezondheidsprobleem zijn voor zowel het individu als de samenleving. Jaarlijks wordt bij 4250 Vlamingen de diagnose van dikkedarmkanker gesteld.1 Bij mannen is het de derde meest voorkomende kanker na prostaatkanker en longkanker, bij vrouwen de tweede na borstkanker. Dit wordt geïllustreerd in figuur 1. Volgens het Intego netwerk bedroeg in Vlaanderen de incidentie van dikkedarmkanker 37 per 100000 inwoners in het jaar 2008.
II
Dit komt voor een huisarts overeen met één nieuwe patiënt
met dikkedarmkanker per vier à vijf jaar.19
II
De integopraktijkpopulatie wordt bepaald op basis van gegevens uit de medische databank Medidoc van de meewerkende artsen. Gecombineerd met data van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering (Riziv) berekende men de grootte van de praktijkpopulatie voor de artsen die meewerken aan de registratie.
15
Figuur 1 21: Voorkomen verschillende soorten kanker bij mannen en vrouwen
Het cumulatief risico voor dikkedarmkanker is 5% voor mannen en 3% voor vrouwen, wat betekent dat 1 op de 20 mannen en 1 op de 33 vrouwen voor de leeftijd van 75 jaar geconfronteerd wordt met de diagnose dikkedarmkanker. 21 Er zijn jaarlijks 30 sterfgevallen ten gevolge van dikkedarmkanker per 100000 inwoners.2 In Vlaanderen komt dat neer op 1800 sterfgevallen per jaar. Dikkedarmkanker vormt de achtste doodsoorzaak en staat in voor een verlies van 3,71/1000 potentiële levensjaren. Niet alleen de incidentie maar ook de mortaliteit stijgt met de leeftijd.22 Er is een mortaliteit-incidentieratio van 36% wat betekent dat globaal gesproken ruim een derde van de mannen met dikkedarmkanker eraan sterven. Bij vrouwen ligt die verhouding iets hoger.21 2. Er moet een goede behandeling of nuttige interventie voorhanden zijn voor patiënten met de aandoening. Het verwijderen van adenomen en gelokaliseerde tumoren is mogelijk tijdens een coloscopie.19 3. De voorzieningen voor diagnose en behandeling moeten beschikbaar zijn. Om de twee jaar Hemoccult II aanbieden vanaf 50 jaar zou leiden tot 9890 extra coloscopies tijdens de eerste ronde en 7065 vanaf de tweede ronde. Bij de eerste ronde
16
gaat het om de mensen die de test de eerste maal uitvoeren. Als we de tests later opnieuw uitvoeren, spreken we van een tweede ronde. Of wie hiervoor in Vlaanderen de capaciteit hebben, kan in vraag gesteld worden. De gFOBT's kunnen zowel door de huisarts als door een labo worden ontwikkeld en afgelezen. 19 4. De ziekte moet een te herkennen latent of vroeg symptomatisch stadium hebben. In figuur 2 is door middel van een microsimulatie de vervolgsequentie van geen laesie, tot een adenoom, tot een klinisch vast te stellen kanker, tot sterfte door de dikkedarmkanker weergegeven.23 Gegevens uit Zuid-Australie tonen aan dat de vijfjaarsoverleving in stadium I 88% is (gelokaliseerd) in vergelijking met 7% voor stadium IV (metastasen op afstand). Dit komt overeen met de internationale literatuur. 24 Figuur 2
23
: Natuurlijk verloop
van dikkedarmkanker
volgens de adenoma-
carcinomasequentie
Adenoma states Preclinical states Clinical Cancer states
Screening
No lesion
Adenoma ≤5 mm
Adenoma 6-9 mm
Adenoma ≥10 mm
Preclinical stage I
Preclinical stage II
Preclinical stage III
Preclinical stage IV
Clinical stage I
Clinical stage II
Clinical stage III
Clinical stage IV
Death from colorectal cancer
5. De opsporingsmethode en tests moeten voldoende doeltreffend zijn. FOBT (fecal occult blood test) heeft bewezen tot oorzaakspecifieke sterftereductie te leiden. Volgens het rapport van het kenniscentrum leidt het gedurende tien jaar aanbieden van een tweejaarlijkse test in de doelgroep ouder dan 50 jaar tot een daling van 16% (95%
17
BI 7-23) van de sterfte ten gevolge van dikkedarmkanker.20 De gFOBT heeft een sensitiviteit van 92%, tijdens een eerste ronde waren er 2,5% positieve tests en een PPW voor dikkedarmkanker van 6,6%.19 Ook in het rapport van de US Preventive Task Forces wordt er een recente meta-analyse aangehaald die een sterftereductie van 15% aantoont bij het gebruik van FOBT. Het aantal gewonnen levensjaren met het testen door middel van FOBT met hoge sensitiviteit is vergelijkbaar met het testen met coloscopie.25,26 Als we in Vlaanderen een participatie van 67% zouden bereiken, vermijden we jaarlijks maximaal 288 sterfgevallen ten gevolge van dikkedarmkanker.19 6. De test wordt aanvaard door de populatie. Een review van FOBT-studies toont dat in Europa de deelname varieert van 26-77% bij het programmatisch aanbieden van de testen.27 Het feit dat de test aanvaard is door de populatie, is bijgevolg te nuanceren. 7. Het natuurlijk beloop van de aandoening, inclusief de ontwikkeling van latent tot uitgesproken stadium, moet bekend zijn. In de adenoma-carcinoma sequentie veronderstelt men dat enkele adenoma's zich zullen ontwikkelen tot carcinoma's (figuur 2). Deze progressie van een precursor laesie tot een colorectale kanker is een multistap proces samengaand met mutaties van enkele suppressor genen over een periode van 10 tot 15 jaar.
25
De prognose hangt af van het
tumorstadium bij diagnose. Wanneer we kijken naar de percentages van de vijfjaarsoverleving, zien we deze dalen bij een verder vorderend stadium. De relatieve vijfjaarsoverleving is 27% bij mannen en vrouwen. 7 8. De opvolging en de behandeling van een positieve test moet voor de patiënten aanvaardbaar zijn. Een groot deel van de mensen met een positieve FOBT ondergaat daarna effectief een optische coloscopie. 19 9. Er moet een redelijke balans bestaan tussen de kosten en de baten. Het kosten-baten luik van het KCE rapport komt tot de conclusie dat alle uitgevoerde economische evaluaties een aanvaardbare kost-effectverhouding vertonen. 20 18
10. De screening moet organisatorisch uitvoerbaar zijn. Het moet gaan om een continu proces en geen 'eenmalig voor iedereen' project. In België loopt er nu een pilootproject met een evaluatie van de organisatie als doeleinde, “Het Vlaams bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker”. Hier gaan we verder nog op in. De doelgroep van screening naar dikkedarmkanker omvat personen tussen de 50 en de 75 jaar, zonder een verhoogd risico. De screeningsmethoden volgens de US Preventive Task Forces voor colorectale kanker zijn FOBT, sigmoïdoscopie of colonoscopie. Een classificatie van de relatieve sensitiviteit en specificiteit van de verschillende screeningstesten ziet er als volgt uit: Sensitiviteit: Hemoccult II (gFOBT) < fecale immunochemische test (iFOBT) ≤ Hemoccult SENSA ≈flexibele sigmoïdoscopie < colonoscopie Specificiteit: Hemoccult SENSA < fecale immunochemische test (iFOBT) ≈ Hemoccult II (FOBT) < flexibele sigmoïdoscopie = colonoscopie 25 De Vlaamse aanbeveling gebruikt als screeningsmethoden de FOBT en de optische coloscopie. De flexibele sigmoïdoscopie, de dubbel contrast barium RX en de virtuele coloscopie behoren tot de niet-aanbevolen screeningsmethoden. Volgens de Vlaamse aanbeveling zijn de studies voor flexibele sigmoïdoscopie van lagere kwaliteit van deze voor FOBT.
Bovendien
vergt
het
wegens
de
onderzoekersafhankelijkheid
een goede
kwaliteitsbewaking. Er moet worden verwezen om het onderzoek te laten uitvoeren en dan geven de gastro-enterologen de voorkeur aan een volledige coloscopie.19 Zowel de guiac FOBT als de immunochemische FOBT geven vals positieve resultaten als de patiënten medicatie innemen die gastro-intestinale bloedingen veroorzaken. Bij de gFOBT komt deze vals positieve reactie vaker voor. Na afwegen van een hele reeks argumenten koos de Vlaamse aanbeveling voor de gFOBT Hemoccult II.19 Daartegenover staan de grote voordelen van een optische coloscopie. Deze heeft een hogere sensitiviteit (99%) en specificiteit (bijna 100%). Het nemen van een staal en het verwijderen van letsels zijn ook onmiddellijk mogelijk. Een negatieve coloscopie moet pas na tien jaar herhaald worden.19
19
Bij eventuele screening naar dikkedarmkanker zal de huisarts eerst uitsluiten of de persoon geen verhoogd risico heeft. Indien er een verhoogd risico aanwezig is, zal er niet gekozen worden voor een FOBT, maar wel voor een optische coloscopie. Wanneer er eerstegraadsverwanten zijn bij wie de diagnose voor 60 jaar gesteld werd, dan is een optische coloscopie het aanbevolen screeningsonderzoek. Ook wanneer er meer dan één eerstegraadsverwant met dikkedarmkanker is, ongeacht de leeftijd. Ook bij erfelijke aandoeningen zoals HNPCC en FAP en bij mensen met persoonlijke antecedenten van adenomateuze poliepen wordt FOBT niet aanbevolen.19 Bij het grotendeel van de mensen met dikkedarmkanker (70-75%) is er geen erfelijke voorbeschiktheid.20 We voeren evenmin het screeningsonderzoek met FOBT uit bij mensen die al een resectie ondergingen voor dikkedarmkanker, patiënten die al meer dan acht jaar lijden aan colitis ulcerosa of morbus Crohn, patiënten met acromegalie en patiënten met een ureterosigmoïdostomie. Tenslotte bestaat er ook een verhoogd risico bij een combinatie van rectaal bloedverlies met lossere stoelgang en/of verhoogde stoelgangsfrequentie langer dan zes weken. Veranderingen in het stoelgangspatroon, langer durend dan zes weken, rectaal bloedverlies zonder anale symptomen en anaal bloedverlies bij mensen ouder dan 60 jaar wijzen als laatste op een verhoogd risico.19 Verschillende
gerandomiseerde
gecontroleerde
studies
tonen
aan
dat
een
screeningsprogramma met jaarlijkse of tweejaarlijkse FOBT's en endoscopische follow-up bij een positieve uitkomst, de mortaliteit door dikkedarmkanker reduceert. Een meta-analyse van 2007 toont een mortaliteitsreductie met 16% aan na 12 tot 18 jaar screening.
26
Zoals hoger
reeds vermeld, zouden we in Vlaanderen bij een participatiegraad van 67% aan het screeningsprogramma, 288 sterfgevallen aan dikkedarmkanker per jaar vermijden, op een totaal van 1800 overlijdens.19 De nadelen van de detectie en vroege interventie van dikkedarmkankerscreening zijn het gebruik van invasieve onderzoeken, initieel of bij een positieve FOBT. Zowel de voorbereiding, als de sedatie, als het onderzoek zelf hebben een zekere graad van invasiviteit.25 Bij een coloscopie is de kans tot perforatie 3,8 op 10000 onderzoeken. Serieuze complicaties waaronder we sterfte of hospitalisatie verstaan, komen voor bij 25 op 10000 onderzoeken. De flexibele sigmoïdoscopie geeft bij 3,4 op 10000 onderzoeken serieuze complicaties, maar wordt zoals bovenvermeld in de Vlaamse aanbeveling niet erkend als aanbevolen 20
screeningsmethode.19,25 Over de nadelen van FOBT's zijn er geen studies gevonden. Het risico is zeker niet groot. De vals positieven en het daaraan geassocieerde risico van een onnodige coloscopie, zijn wel in overweging te nemen.25,28 Het behoort tot de taken van de huisarts om zijn patiënten vanaf 50 jaar – en vanaf 40 jaar als er risicofactoren zijn – screening op dikkedarmkanker aan te bieden. De mate waarin hij die taak zal kunnen invullen, is afhankelijk van een heel aantal randvoorwaarden. De sensibilisatie van de bevolking, de beschikbaarheid van de medische software en een omvattend systeem van kwaliteitsbewaking zijn belangrijke doelstellingen. Bij een bevraging van huisartsen zou er 36% kiezen voor een tweejaarlijkse FOBT, 22% zou een coloscopie aanbieden en 34% vindt dat de groep zonder een verhoogd risico niet hoeft benaderd te worden.19 Wij zullen in deze thesis verder ingaan op het bereiken van de doelgroep met de praktische implementaties die hieruit volgen.
21
Hoofdstuk 2 Ondanks het feit dat de meeste richtlijnen colorectale kankerscreening vanaf de leeftijd van ongeveer 50 jaar aanbevelen, zijn internationaal de beleidsmakers tot nu toe erg terughoudend geweest om nationale screeningsprogramma’s in te voeren. De aarzeling heeft mogelijk te maken met een belangrijke factor in screening: de participatiegraad. Alle studies omtrent screening
en
nationale
screeningsprogramma’s
benadrukken
het
belang
van
de
participatiegraad. Een voldoende hoge deelname aan het colorectale screeningsprogramma is noodzakelijk om de vermindering van colorectale kankersterfte daadwerkelijk te verwezenlijken.29,30,31,32,33,34,35 Ook in de kosten-baten analyse van een screeningsprogramma dient men rekening toe houden met de participatiegraad, aangezien deze factor de belangrijkste onzekerheid is voor de totale kostprijs van het programma. Voor deze cruciale parameter zijn geen Belgische cijfers voorhanden en cijfers uit het buitenland lopen erg uiteen. In de Verenigde Staten bijvoorbeeld ligt de participatiegraad net boven 50%. Een minimale participatiegraad is, niet enkel voor de kosten maar ook voor de maatschappelijke relevantie van het programma, belangrijk. Een precieze grens hiervoor ligt waarschijnlijk hoger dan 70%. 36 De aanbeveling ‘Screenen op colorectale kanker bij personen zonder verhoogd risico’
19
en
het proefonderzoek darmkankerscreening dat eind 2008 in de provincie Antwerpen van start ging, brachten mij op het idee om mijn manama te wijden aan darmkankerscreening. Jaarlijks wordt bij ongeveer 4 250 Vlamingen de diagnose van colorectale kanker gesteld.22 De relatieve vijfjaarsoverleving is 57% bij mannen en vrouwen. Zij is sterk afhankelijk van het tumorstadium bij de diagnose. Als we in Vlaanderen een participatiegraad van meer dan 67% zouden bereiken, dan vermijden we jaarlijks maximaal 288 sterfgevallen van colorectale kanker. Een daling met 16% van oorzaakspecifieke sterfte voor een aandoening die de achtste doodsoorzaak 10 is, zal echter geen merkbare invloed hebben op de totale mortaliteit. Een huisarts zal gemiddeld eens per vier à vijf jaar geconfronteerd worden met een nieuw geval van colorectale kanker.37 Als huisarts hebben wij een unieke positie in gezondheidszorg. Deze unieke positie kunnen we benutten in het kader van preventieve onderzoeken. Als we de factoren kennen die mensen al dan niet aan het screeningsprogramma naar colorectale kanker doen deelnemen, kunnen we de participatiegraad mogelijks beïnvloeden.
22
Mijn thesis kadert in een groter onderzoek rond dikkedarmkankerscreening. Samen met twee andere HAIO’s onderzochten we verschillende aspecten van de implementatie van dikkedarmkankerscreening in de huisartsenpraktijk. Het deelaspect van het onderzoek dat Evelien Brigou leidt, betreft ‘Op welke manier wensen patiënten geïnformeerd te worden over screening naar dikkedarmkanker?”. Dries Dieusaert’s onderzoek handelt over 'Hoe informeert
de
Vlaamse
huisarts
een
patiënt
zonder
verhoogd
risico
in
een
sensibiliseringsconcult omtrent screening op dikkedarmkanker?'
2.1 Doelstelling van de thesis Het doel van deze studie is de factoren te bepalen die de deelname van patiënten tussen 50 jaar en 74 jaar aan colorectale kankerscreening beïnvloeden wanneer deze op systematische wijze in de huisartsenpraktijk uitgevoerd wordt. 2.2 Methode Algemene methode: patiëntenbevraging door middel van een vragenlijst Populatie: patiënten van 50 tot en met 74 jaar zonder verhoogd risico op colorectale kanker. De exclusiecriteria zijn: -
Iedereen die dit jaar jonger dan 50jaar is
-
Iedereen die dit jaar ouder dan 75 jaar is
-
Minder dan 10 jaar geleden negatieve colonoscopie gehad
-
Dikkedarmkanker of adenomateuze poliepen in de voorgeschiedenis
-
Erfelijke aandoeningen: HNPCC (hereditary nonpolyposis colorectal cancer), FAP (familiale adenomateuze polyposis).
-
Minimum twee eerstegraadsverwanten met DDK
-
Eén eerstegraadsverwant met leeftijd diagnose DDK voor 60 jaar
-
In behandeling voor Colitis Ulcerosa
-
In behandeling voor de ziekte van Crohn
-
Acromegalie 23
-
Ureterosigmoïdostomie
-
Levensbedreigende comorbiditeit (in overleg met patiënt)
-
Bij alarmsymptomen: vaak verstopping of diarree gedurende de laatste maanden rectaal bloedverlies zonder anale symptomen.
-
Anaal bloedverlies bij mensen ouder dan 60 jaar
-
Geen informed consent
- Onvoldoende begrip van het Nederlands Sample size: 150 Sampling procedure: Elke dag worden alle patiënten die behoren tot de onderzoeksgroep tijdens de consultatie en tijdens huisbezoeken uitgenodigd tot deelname aan mijn onderzoek door mezelf en de andere artsen van de praktijk. De twee andere onderzoekers kunnen zich beperken tot systematisch recruteren van 1 of 2 patiënten per dag. Ze spreken telkens de eerste (twee) patiënt(en) aan die binnen de onderzoeksgroep valt/ vallen. De patiënt wordt mondeling uitgenodigd voor de studie, met een begeleidende informatiebrochure waarbij ook een formulier voor toestemming (informed consent). Indien de patiënt wenst deel te nemen aan het onderzoek, wordt de vragenlijst overhandigd. Indien de patiënt niet wenst deel te nemen, wordt dit genoteerd met reden voor weigering (anoniem). De vragenlijst wordt vergezeld
van informatie over colorectale
kanker en de
screeningsmethode. De vragenlijst heeft betrekking op de deelname aan screening door middel van FOBT. Echter de patiënten zijn ervan op de hoogte dat een afwijkende FOBT – test een coloscopie tot gevolg zou hebben. Analyses: in een eerste stap zullen de data univariaat geanalyseerd worden. In een tweede stap zal er een multivariate analyse worden uitgevoerd met logistische regressie, met deelname als afhankelijke variabele. De onafhankelijke variabelen worden hiervoor geselecteerd op basis van de eerste stap (univariate analyse), met selectie op p<0.1. Met een sample size van 150 deelnemers en een hypothetische deelname van 60%, kunnen 9 variabelen meegenomen worden in de multivariate analyse. Deze variabelen worden in een backward selectie in een logistische regressie ingebracht, met selectie p<0.05. 24
Hoofdstuk 3: Literatuuroverzicht Voor de start van mijn onderzoek, stelde ik de volgende onderzoeksvraag: welke factoren bepalen de deelname van patiënten aan colorectale kankerscreening wanneer deze op systematische
wijze
in
de
huisartsenpraktijk
uitgevoerd
wordt?
Mijn literatuuronderzoek startte ik vanuit de referentielijst van de richtlijn ‘Screenen op colorectale kanker bij personen zonder verhoogd risico’ die recent verschenen is. Mijn zoektocht ging verder op ‘Pubmed’. De belangrijkste artikels, die ik ook verwerkte in dit literatuuroverzicht, vond ik door de termen ‘barriers’ + ‘cancer’ + ‘screening’ te gebruiken. Dit leverde mij 1287 artikels op, waarvan 183 reviews. Andere relevante artikels kwam ik op het spoor door het gebruik van ‘Titles with your search terms’ op Pubmed en via de literatuurlijsten van de gevonden artikels. 3.1 Patiëntgerelateerde factoren 3.1.1 Kenmerken van de patiënt 3.1.1.1 Geslacht In
het
verleden
richtten
screeningsprogramma’s
(borstkankerscreening,
baarmoederhalskankerscreening,…) zich voornamelijk op de vrouwelijke populatie. Om succesvol te zijn dient colorectale kankerscreening ingeburgerd te zijn bij zowel de vrouwelijke als de mannelijke populatie. Bestaande studies tonen verschillen aan in het gebruik van colorectale kanker screeningstests tussen mannen en vrouwen. De algemene trend in deze studies is dat mannen zich meer laten screenen dan vrouwen voor wat betreft colorectale kanker.38,39 Enkele studies spreken deze bevinding tegen, met dit verschil dat in bepaalde studies voornamelijk de jongere vrouwen andere studies de oudere vrouwen
41
40
deelnamen (40-49jaar) terwijl in
de grootste groep uitmaakten.
Dat het gebruik van dikkedarmkanker tests bij mannen hoger ligt, is verbazingwekkend aangezien mannen over het algemeen minder gebruik maken van medische voorzieningen dan vrouwen.42 Men zou
verwachten dat de grote deelname aan borst- en
baarmoederhalskankerscreening zich zou vertalen in een grotere mogelijkheid voor vrouwen om informatie te vergaren in verband met dikkedarmkankerscreening. 43 Colonadenoma’s komen meer voor bij mannen dan bij vrouwen en daardoor bestaat het geloof dat colorectale kanker een mannenziekte is.44 Deze gedachte tezamen met de jarenlange publiciteit die zich 25
enkel focuste op vrouwen in verband met borstkanker zou kunnen bijdragen tot een trage inburgering van de dikkedarmkankerscreening bij vrouwen in vergelijking met mannen. 45,46 Afhankelijk van het geslacht wordt een andere screeningstest voor dikkedarmkanker verkozen. Trends in het gebruik van dikkedarmkanker tests suggereren dat de patronen in gebruik
inzake
geslacht
en
soort
test
veranderen.
Figuur 3: Trends in recent gebruik van dikkedarmkanker onderzoeken van 1987 tot 2003 47 De bovenstaande figuur 3
47
toont de trends in het recent gebruik van dikkedarmkanker
onderzoeken van 1987 tot 2003 voor vrouwen en voor mannen in de Verenigde Staten. De onderbroken lijnen tussen 1998 en 2000 worden veroorzaakt door veranderingen in de vragenlijsten die om accurater de verschillende screeningstests te kunnen onderscheiden. Zoals de lezer kan zien, neemt het aantal dikkedarmkanker onderzoeken voor zowel mannen als vrouwen toe sinds 2000 voornamelijk dooreen sterke stijging van coloscopie gebruik. Het gebruik van sigmoïdoscopie daalt sinds 2000. Eveneens daalt het gebruik van FOBT bij vrouwen van 17.5% in 2000 tot 15.4% in 2003 (niet in figuur). Bij de mannen is het FOBT gebruik in 2000 en 2003 vergelijkbaar (16.6% respectievelijk 16.3 %). In 2003 was er een groter gebruik van coloscopie bij zowel mannen als vrouwen (32.2% and 29.8%, respectievelijk) dan gebruik van FOBT (16.1% and 15.3%, respectievelijk) of sigmoïdoscopie (7.6% and 5.9%, respectievelijk). Hierbij moet worden opgemerkt dat de FOBT bijna uitsluitend (90%) in kader van screening wordt gebruikt, terwijl dit voor endoscopie niet het geval is (74% bij mannen en 68% bij vrouwen).
26
Bij mannen noteert men een frequenter gebruik van coloscopie dan bij vrouwen dan dezelfde leeftijd (39.5% versus 33.7%). Vrouwen maken meer gebruik van FOBT.48 3.1.1.2 Leeftijd 48,49 De populatie in de Westerse wereld wordt ouder en daarbij zijn de 65-plussers het snelst groeiende segment.50 In Vlaanderen treedt meer dan 2/3 van de gevallen van dikkedarmkanker op bij volwassenen van 65 jaar en ouder.51 De incidentie blijft stijgen met de leeftijd. Het aantal Vlamingen dat de leeftijd bereikt waarop de incidentie van dikkedarmkanker het grootst is, zal substantieel vergroten. Omdat geen enkele klinische studie mensen ouder dan 80 jaar includeert is er onzekerheid om de data betreffende de effectiviteit van screening bij volwassenen te extrapoleren. 52,53 Het proefproject in Antwerpen includeert mensen tussen 50 tot 74 jaar. De WVVH - richtlijn stelt in kader van dikkedarmkankerscreening voor FOBT aan te bieden vanaf 50 jaar bij personen zonder een verhoogd risico. Men stelt voor dit ook na 74 jaar systematisch te blijven doen tenzij de levensverwachting beperkt is. De bestaande richtlijnen, behouden in het KCErapport, bevelen allemaal 50 jaar aan als startleeftijd. Starten op 55 jaar heeft de beste kostenbatenverhouding (bron KCE, luik economic evaluation). De Vlaamse Werkgroep die de implementatie van een screeningsprogramma voorbereidt, gaf er in consensus de voorkeur aan de beginleeftijd op 50 jaar te plaatsen. Omdat die dan samenvalt met de beginleeftijd voor de mammografische screening, is dit voor artsen en bevolking gemakkelijker te onthouden.54 Kennis van de ziekte bij ouderen 48 De kennis van een ziekte en het treffen van desbetreffende preventieve maatregelen is afhankelijk van welk risico men toedicht aan (het krijgen van) die bepaalde ziekte.55,56,57,58 De trend die zich aftekent in verschillende studies is dat bij volwassenen het geloof groeit dat ze minder kans hebben om darmkanker te ontwikkelen 59,60,61, dat men denkt te oud te zijn voor screening patiënten.
62 63
en dat kankerbehandelingen meer effectief zijn bij jongere dan bij oudere
Oudere patiënten weten even graag als jongere mensen de diagnose kanker maar
ze weten liever niet het stadium waarin ze zich bevinden.64 Deze bevindingen kunnen verklaren waarom mensen die zich niet laten screenen beargumenteren dat ze ofwel geen notie hebben van het nut van dikkedarmkankerscreening ofwel geen reden hebben om zich te laten
testen.
Een
gebrekkige
communicatie 27
tussen
arts
en
patiënt
over
dikkedarmkankerscreening is een factor die bijdraagt tot een gebrek aan kennis over screening, het proces van screening en de kostprijs. Meerdere studies tonen een gebrek aan kennis van de aanbevelingen van dikkedarmkanker screening of screeningtests bij volwassenen tussen 65 en 89 jaar oud en weinig besef van het belang van dikkedarmkanker screening bij ondervraagden die niet deelnamen aan de screening.48,65 en 75 tot 89-jarigen hebben een groter gebrek aan kennis dan ondervraagden tussen 65 en 74 jaar. Deze bevindingen suggereren dat er potentieel zit in een betere en aangepaste communicatie tussen de oudere volwassenen en de artsen die de colorectale kankerscreeningstests aanbieden. 49 66 Personen die niet aan dikkedarmkankerscreening deelnamen hebben minder kennis van de beschikbare testen voor detectie van dikke darmkanker en de voordelen ervan, de voordelen van screening en de kosten van een screeningstest dan degenen die wel deelnemen.
III
Zowel
huisartsen als personen met een gemiddeld risico identificeren gebrek aan kennis van de patiënt en aanbeveling door de arts als een van de belangrijkste barrières voor dikke darmkankerscreening. 67,68 Effectiviteit van screening bij de oudere bevolking 50 Ondanks het gebrek aan bewijzen, extrapoleren onderzoekers de resultaten van gerandomiseerde gecontroleerde studies vaak naar oudere bevolkingsgroepen, indien deze mensen een redelijke levensverwachting hebben en geen belangrijke comorbiditeit hebben (zoals doorgemaakt hartinfarct en diabetes).69 Hoewel er geen duidelijke evidentie 70 is, geven de meeste richtlijnen geen maximumleeftijd op voor dikkedarmkankerscreening bij oudere volwassenen. Hierbij laten ze de beslissing om al dan niet te screenen aan het klinisch oordeel van de arts.
71
De prevalentie van gevorderde neoplasieen neemt toe met de leeftijd, wat
suggereert dat volgehouden screening bij ouderen nuttig kan zijn.72
Recente studies
betreffende screenen bij 70- tot 90-jarigen suggereren dat het mogelijke voordeel van screening varieert met de leeftijd, levensverwachting en screeningmodaliteit
73
en dat
screening bij ouderen gebaseerd moet zijn op hun individuele gezondheidsstatus, specifieke
III
Verschillende interventies zijn nuttig gebleken om barrières te overwinnen. Éen van de mogelijkheden zijn patient decision aids. Patient decision aids zijn tools die patiënten informatie verschaffen over screening opties, hen inlichten over de voor- en nadelen en de alternatieven en hen helpen een beslissing te nemen overeenkomstig met hun wensen. Het gebruik hiervan kan screeningrates verhogen tot 14%. Deze mailen naar patiënten voor een bezoek aan de arts blijkt kosteneffectief. III
28
voordelen en nadelen van de test en de voorkeur van patiënten eerder dan enkel de leeftijd van patiënt. 74,75
Voordelen en kosten van screening bij ouderen Een discussiepunt is het aanbieden van screening aan ouderen die de aangeboden therapie bij een positief testresultaat mogelijks niet zullen ondergaan.76 Verschillende studies tonen aan dat oudere patiënten met kanker minder therapie ondergaan dan jongere patiënten.
77,78,79
Net
zoals bij jongere mensen kan een negatieve ervaring tijdens screening, zoals een vals positief resultaat, een barrière blijven om aan screening deel te nemen in de toekomst.80
De organisatie van screening bij ouderen Georganiseerde gezondheidszorgsystemen richten screening meestal op de groepen die het meeste voordeel ondervinden voor wat betreft toegevoegde levensjaren, in een poging de (vroegtijdige) mortaliteit ten gevolge van kanker te reduceren in een populatie met een aanvaardbare kostprijs. Overeenkomstig met het feit dat screening mogelijks nuttig is voor ouderen, is er noch in de Verenigde Staten noch in het Verenigd Koninkrijk een maximumleeftijd voor screening naar borst- en dikkedarmkanker. Cognitief verval Onder andere in het Verenigd Koninkrijk wordt van de oudere bevolking gevraagd zelf verantwoordelijkheid te nemen en zelf aan te geven wanneer ze gescreend willen worden. Een review betreffende leeftijd en rationale en emotionele besliskunde stelt dat ouderen minder snel informatie verwerken dan jongeren, deficits hebben in geheugen en leervermogen en zich minder bewust zijn van factoren die hun oordeel en mening beïnvloeden. 81 Ouderen focussen ook meer op de emotionele context van de informatie. Waarde van leven Een ander onderwerp is hoeveel waarde oudere mensen aan bijkomende levensjaren hechten, waarbij een groot deel van die jaren overschaduwd wordt door ziekte en verval. Ouderen zijn eerder terughoudend om hun relatief goede levensjaren op te geven voor potentieel pijnlijke en invaliderende kankerbehandelingen om langer te overleven. Met andere woorden, de waarde die gehecht wordt aan de huidige gezondheidstoestand kan belangrijker zijn dan de waarde die jongere volwassenen hechten aan gezondheid op langere termijn.
29
Sociale ondersteuning van ouderen Alleen wonen komt frequenter voor naarmate men ouder wordt en het vermindert de kans op deelname aan screening.82 Studies suggereren dat oudere patiënten van familie verlangen dat ze beslissingen nemen in hun plaats 83 84, maar verder onderzoek hieromtrent is noodzakelijk. Deze data suggereren dat het betrekken van buitenstaanders in de discussie omtrent screening de besliskunde van ouderen zal verbeteren voornamelijk als de communicatie aan hun noden en verlangens wordt aangepast. 85
Kwaliteitsbewaking bij screening van ouderen Omwille van beperkte mobiliteit en belangrijke comorbiditeit kan het moeilijk zijn om adequate biologische stalen (cervix, colon,…) te verkrijgen in vergelijking met jongere patiënten. Voor mensen met mobiliteitsproblemen zijn staalnames door de patiënt zelf een mogelijkheid, echter hierover bestaan onvoldoende studies. 3.1.1.3 Origine Meerdere studies tonen aan dat mensen die tot een minderheidsgroep behoren minder frequent deelnemen aan colorectale kankerscreening, ongeacht het soort test dat aangeboden wordt.41, 48,49,86
3.1.1.4 Opleidingsniveau Personen
met
een
hoger
opleidingsniveau
nemen
frequenter
deel
aan
dikke
darmkankerscreening. dikkedarmkankerscreening ,49,65,87 3.1.1.5 Burgerlijke status (thuiswonend, samenwonend, getrouwd, alleenstaand) Mensen zonder dikkedarmkanker.
partner
nemen
minder
frequent
deel aan
de
screening
49,87,88
3.1.1.6 Aanwezigheid van symptomen De afwezigheid van symptomen is een belangrijke reden om zich niet te laten screenen.89
3.1.1.7 Fatalistische visie
30
naar
Patiënten, echter niet hun artsen, citeren een fatalistische kijk op kanker als een barrière om aan screening deel te nemen. 89
3.1.1.8 Perceptie van algemene gezondheid (goed/slecht) Personen die van zichzelf vinden dat ze in goede gezondheid zijn, nemen minder frequent deel aan dikke darmkankerscreening.41,49,94
3.1.1.9 Persoonlijke voorgeschiedenis van kanker of familiale voorgeschiedenis van kanker Personen met een persoonlijke of familiale voorgeschiedenis van kanker, uitgezonderd darmkanker, ondergaan meer endoscopieën dan personen zonder voorgeschiedenis.48 3.1.1.10
Deelname aan andere vormen van preventieve geneeskunde
De deelname aan andere preventieve vormen van geneeskunde heeft een invloed op de manier waarop mensen ten opzichte van dikkedarmkankerscreening staan. Een recente analyse toont dat personen die op een preventieve raadpleging ontboden werden 3 maal meer geneigd waren een dikke darmkankerscreening te ondergaan dan personen die op consultatie kwam voor een ziekte.90 Verschillende studies bestuderen het gedrag inzake dikkedarmkankerscreening van vrouwen die de afgelopen 2 jaar een mammografie en/ of de afgelopen 3 jaar een uitstrijkje ondergingen, mannen die het voorbije jaar een bloedonderzoek lieten uitvoeren met controle van PSA en personen die deelnemen aan de jaarlijkse griepvaccinatie. Vrouwen die regelmatig een mammografie of uitstrijkje laten uitvoeren, ondergaan meer CRC tests dan vrouwen die zich niet systematisch laten screenen voor borst – of baarmoederhalskanker.41,48 Deze bevindingen zijn consistent met data van eerder uitgevoerde studies betreffende dikkedarmkanker, borstkanker en cervixkanker.47,68,91,92,93 Gezien het algemeen aanvaarde karakter ervan representeert mammografie een houvast voor de educatie in verband met dikke darmkanker.
31
Ondanks de controverse over het nut van routinematig PSA screening teneinde prostaatkankerspecifieke mortaliteit te reduceren heeft het toch zijn intrede gevonden in de dagelijkse praktijkvoering. Deze studie van Carlos et al.94 werd opgezet om het screeningsgedrag van mannen te bestuderen. De studie onderzoekt 22 304 mannen van 50 jaar of ouder. Men stelt vast dat mannen meer deelnemen aan prostaatkankerscreening (door middel van PSA-bepaling in het bloed) dan aan dikkedarmkankerscreening (50.4% versus 47.6%). Mannen die regelmatig PSA laten testen, nemen frequenter deel aan CRC screening. Zelfs bij mannen die aanhangig waren aan PSA screening, was de CRC screening suboptimaal (65%). Hieruit kan men concluderen dat de consultatie omtrent PSA testing gebruikt kan worden als informatiemoment om mannen te sensibiliseren omtrent dikkedarmkankerscreening.
Mannen bereiken
die
reeds
een bepaalde
vorm
van
kankerscreening ondergaan kan mogelijks de deelname aan dikke darmkankerscreening vergroten.94 Het ondergaan van een jaarlijkse FOBT was positief geassocieerd met het routinematig verkrijgen van een griepvaccin.88
3.1.1.11
Fysieke activiteit (+/- 30min per dag matig bewegen) – het eten van fruit (2
stukken fruit per dag) en groenten (300g groenten per dag) Personen met een regelmatige fysieke activiteit en die voldoende fruit en groenten eten maken meer gebruik maken van CRC screeningstests.48
3.1.1.12
Roker (nu –ex –nooit)
Rokers nemen in vergelijking met ex-rokers of nooit-rokers minder frequent deel aan de screening naar dikke darmkanker. 41,94 3.1.1.13
Culturele, psychologische en emotionele barrières
In de studie van Rossi et al.
109
concludeert men dat bij 17.8% van de ondervraagden angst
voor de resultaten van de screeningstest, bij 8.8% angst voor de test zelf en bij 3.9% schaamte. In deze studie zag men de paradox dat angst voor de test en angst voor de resultaten frequenter waren bij de mensen die de test wel degelijk ondergingen.
32
3.1.2 Kenmerken arts – patiënt relatie
3.1.2.1 Globaal medisch dossier - Aantal bezoeken laatste jaar aan huisarts De belangrijkste predictor voor de deelname aan colorectale kankerscreening is een regelmatig bezoek aan de huisarts. Personen met een vaste huisarts nemen frequenter deel aan dikkedarmkankerscreening.41,94 Meerdere studies bevestigen de sterke associatie tussen de deelname aan screeningstests en het aantal keer dat een patiënt het afgelopen jaar zijn arts heeft bezocht. 48,49,68,88,95 96, 97
3.1.2.2 Vertrouwen in de arts Niet-gescreenden citeren een tekort aan vertrouwen in hun arts als een belangrijke barrière tot screening terwijl artsen zelf dit niet als een barrière beschouwen. 89
3.1.2.3 Aanbeveling van de arts De aanbeveling van een arts of het tekort eraan beïnvloedt de beslissing van patiënten om deel te nemen aan screening in grote mate.
49,87,89
Het is een van de belangrijkste motivatoren om
deel te nemen aan dikke darm kankerscreening.
65,98,99,100,101,102,103,104,105,106
Hoe ouder
patiënten zijn, hoe meer belangrijk deze factor wordt. 49,107 3.1.3 Kenmerken van het screeningsprogramma 3.1.3.1 Aangeboden onderzoek voor colorectale kankerscreening De populairste test is coloscopie.106 Het ongemak en de onaangename aspecten van coloscopie zijn belangrijke barrières tot screening bij 50-plussers. In de studie van Janz et al. 108
had ongeveer 56.3% van de ondervraagden een voorkeur voor 1 bepaalde colorectale
screeningstest: deelnemers die twijfelden omwille van discomfort prefereerden FOBT; degenen die reeds een colonoscopie ondergingen prefereerden een invasief onderzoek. 3.1.3.2 Accuraatheid van de resultaten De accuraatheid van de resultaten wordt gerapporteerd als belangrijke factor in de beslissing tot dikkedarmkankerscreening, ongeacht de screeningstatus.108
33
3.1.3.3 Logistieke barrières De toegankelijkheid van en de reisduur naar de plaats om zich te laten screenen kan ook een belangrijke barrière zijn. Rossi et al.
109
beschreef dat de compliantie 3 keer hoger was bij de
huisarts dan in het ziekenhuis. Er waren 10 keer meer huisartsen dan ziekenhuiseenheden beschikbaar voor het uitvoeren van de screening en ze waren sneller bereikbaar.
3.2 Artsgerelateerde factoren Barrières van de artsen om colorectale kankerscreening voor te stellen zijn: belangrijke comorbiditeit van de patiënt, vroegere weigering van de patiënt, vergetelheid van de arts, dringende hulpverlening, tijdsgebrek, geen reminder systeem. Facilitatoren voor de arts waren: vraag van de patiënt, leeftijd van patiënt tussen 50 en 59 jaar, positieve kijk van de arts op colorectale kankerscreening, consultaties betreffende preventie, reminders.106 Verschillende studies hebben uitgewezen dat interventies waarbij men focust op de aanbeveling van de arts voor dikkedarmkankerscreening en borstkankerscreening in plaats van op de patiënt effectiever zijn. 110 111 112 113 Artsen citeren volgende relatieve contra-indicaties voor colorectale kankerscreening: gevorderde leeftijd (80–90 jaar), slechte functionele status, ernstige (terminale ziekte) of levensbedreigende comorbiditeit of wanneer de coloscopie voorbereiding gecontraïndiceerd is omwille van comorbiditeit (hartfalen, elektrolyten balans).106 Huisartsen meldden frequent schaamte of angst van de patiënt voor de test en kostprijs van de test als barrière, hoewel weinig patiënten dit als dusdanig beschouwen. 65
34
Hoofdstuk 4: Resultaten eigen onderzoek In totaal werden er 60 vragenlijsten uitgedeeld. 53 patiënten brachten de vragenlijst terug. Dit betekent een respons van 88.33% van de patiënten. In onderstaande tabel 4 vindt de lezer de karakteristieken van de ondervraagden terug. De onderzoeksgroep bestond uit bijna dubbel zoveel vrouwen als mannen (34 respectievelijk 19). De gemiddelde leeftijd van de ondervraagden was 62.20 jaar. De meerderheid van de deelnemers was gehuwd.
Alle
ondervraagden hadden een vaste huisarts. Slecht 2 van de 53 patiënten hadden een persoonlijke voorgeschiedenis van kanker. Bijna alle patiënten beoordeelden hun gezondheid ‘goed’, namelijk 47 van de 53 ondervraagden. De meerderheid van de ondervraagden was laaggeschoold (38 laaggeschoolde patiënten versus 15 hooggeschoolde patiënten). Bij ongeveer de helft van de patiënten werd ooit bij een eerstegraadsverwant kanker vastgesteld (22 van de 53 ondervraagden). Er was een gelijke verdeling tussen de deelnemers die de arts minder dan 3 keer per jaar en tussen 3 en 5 keer per jaar hadden bezocht het laatste jaar, namelijk 16. Een kleine meerderheid bezocht zijn arts meer dan 5 keer per jaar (21 ondervraagden). Iets minder dan 2/3 van de ondervraagden hadden zich ooit al laten screenen. De meeste ondervraagden namen regelmatig voldoende beweging (43 wel versus 10 niet). Het aantal ondervraagden dat voldoende fruit en groenten nam was vergelijkbaar met het aantal ondervraagden dat aangaf dit niet te doen (29 wel versus 22 niet).
Tabel 4
Karakteristieken ondervraagden (n = 53)
Geslacht mannen
19
vrouwen
34
Gemiddelde leeftijd 62,20 jaar
Burgerlijke status alleenstaand
10
gehuwd
39
samenwonend
4
35
Scholingsgraad geen
diploma/
lager
onderwijs
12
lager secundair onderwijs
8
hoger secundair onderwijs
17
hoge school
12
universiteit
3
Persoonlijke voorgeschiedenis van kanker ja
2
neen
51
Familiale voorgeschiedenis ja
22
neen
31
ja
45
neen
4
weet niet
3
GMD
Bezoek HA laatste jaar < 3x/j
16
3-5x/j
16
>5x/j
21
Beoordeling gezondheid goed
47
slecht
2
weet niet
4
Voorgeschiedenis van screening geen
18
36
mammo
8
PAP
1
mammo + PAP
21
PSA
4
weet niet
1
< of = 25
20
> 25
30
geen gegevens
3
BMI
Jaarlijks griepvaccin ja
31
neen
22
Voldoende beweging ja
43
neen
10
Voldoende fruit en groente ja
29
neen
22
weet niet
2
nooit
27
ex-roker
16
roker
9
nooit
17
vroeger
0
heden
36
Roken
Alcohol
37
Tabel 5 geeft de verdeling in subgroepen weer van de ondervraagden die al dan niet wensten deel te nemen aan de dikkedarmkankerscreening. De meerderheid van de ondervraagden wou deelnemen aan de dikkedarmkankerscreening zo hun dit aangeboden zou worden (45 versus 8) Slechts 8 patiënten weigerden deelname. Van de 19 mannen die aan het onderzoek deelnamen, waren 17 personen (89.47%) bereid aan de screening deel te nemen, tegenover 2 personen niet (10.52%). Van de 34 vrouwen die aan de studie deelnamen, waren er 28 (82.35%) bereid deel te nemen aan het screeningsonderzoek, 6 vrouwen niet (17.64%). 70% van de alleenstaanden was bereid waren deel te nemen aan de screening, bij de gehuwden bedroeg dit 87.17%. Bekijken we de resultaten naar gelang het opleidingsniveau zien we dat 80% van de hooggeschoolde deelnemers zich wil laten screenen en 86.48% van de laaggeschoolden. Het percentage van de deelnemers met familiale voorgeschiedenis van kanker dat wenste deel te nemen aan de dikkedarmkankerscreening was vergelijkbaar met het percentage deelnemers zonder familiale voorgeschiedenis (86.36% respectievelijk 87.09%). Van de ondervraagde mannen die regelmatig aan screening deelnamen wilden ze allemaal deelnemen aan de dikkedarmkankerscreening ten opzichte van 86.66% van de regelmatige gescreende vrouwen. De meerderheid van de patiënten die jaarlijks een griepvaccin namen, wilde deelnemen aan colorectale kankerscreening (83.87%).
Tabel 5: analyse van (niet-) deelname onderverdeeld in subgroepen
Geen
deelname totaal
deelname (n=45)
(n=8)
totale steekproef
45
84,90%
8
15,09%
53
mannen
17
89,47%
2
10,52%
19
vrouwen
28
82,35%
6
17,64%
34
alleenstaande
7
70%
3
30%
10
gehuwd
34
87,17%
5
12,82%
39
samenwonend
4
100%
0
0%
4
38
laag geschoolden
32
86,48%
5
13,51%
37
hoog geschoolden
12
80%
3
20%
15
fam VG
19
86,36%
3
13,63%
22
geen fam VG
27
87,09%
4
12,90%
31
mannen VG screening
4
100%
0
0%
4
vrouwen VG screening
26
86,66%
4
13,33%
30
VG griep
26
83,87%
5
16,12%
31
geen VG griep
19
86,36%
3
13,63%
22
BMI < 25
18
90%
2
10%
20
BMI > 25
25
83,33%
5
16,66%
30
< 3 bezoeken/ j
13
81,25%
3
18,75%
16
3- 5 /j
16
100%
0
0%
16
>5 bezoeken/ j
5
23,80%
16
76,19%
21
In onderstaande tabel 6 worden de redenen weergegeven die de ondervraagden aangaven om deel
te
nemen
aan
dikkedarmkankerscreening,
in
volgorde
van
belangrijkheid.
Mannen hechten vooral belang aan het feit dat ze ziekte snel ontdekt wordt. Bij vrouwen komt er minder duidelijk 1 hoofdreden naar voren. Tabel 6: Redenen om deel te nemen aan dikkedarmkankerscreening
1) om de ziekte snel te ontdekken. 2) om de ziekte beter te kunnen behandelen 3) ik wil alles doen om gezond te blijven 4) mijn dokter stelde het voor
39
5) ik heb angst om kanker te krijgen 6) ik ken mensen die kanker hebben 7) ik weet het niet 8) andere (ik heb regelmatig buikpijn, geen laksheid ten opzichte van gezondheid)
In onderstaande tabel 7 worden de redenen weergegeven die de ondervraagden aangaven om niet deel te nemen aan dikkedarmkankerscreening, in volgorde van belangrijkheid. Mannen geven als belangrijkste reden ‘angst voor diagnose’ en ‘ ik heb geen tekenen van darmkanker’. Bij vrouwen zijn de redenen meer verscheiden. Tabel 7: Redenen om niet deel te nemen aan dikkedarmkankerscreening
1) ik heb geen tekenen van darmkanker 2) het is onaangenaam 3) ik heb angst voor de diagnose 4) ik vind dat een onderzoek geen zin heeft (omdat) 5) ik weet het niet 6) ik schaam mij 7) te pijnlijk 8) te duur 9) ik heb dat niet nodig 10) ik twijfel aan de juistheid 11) mijn dokter regelde het niet 12) ik onderging reeds een darm(kanker) onderzoek 13) andere:
ik kan de test niet uitvoeren mijn dokter stelde het niet voor ik heb onvoldoende vertrouwen in mijn arts ik vind het te moeilijk om mij te verplaatsen ik heb er nog nooit van gehoord
40
Er valt op te merken dat we de logistische regressie niet hebben kunnen uitvoeren, zoals vooropgesteld in de methode, omdat er te weinig patiënten in het onderzoek zaten en de participatiegraad veel hoger was dan verwacht.
Hoofdstuk 5: discussie Uit de literatuur kunnen we besluiten dat de invloed van de (huis) arts op de deelname van patiënten aan screening groot is en dat meerdere factoren patiënten beïnvloeden . Indien we de resultaten van onze studie statistisch toetsen, kunnen we besluiten dat er geen statistisch significante cijfers naar voren komen. In tegenstelling tot eerdere studies, kan er in deze studie geen verschil aangetoond worden voor mannen versus vrouwen, burgerlijke status, body mass index, voorgeschiedenis van familiale kanker, eerdere screeningsmomenten of aantal bezoeken aan de huisarts op de intentie om deel te nemen aan screening. Hierbij moeten we twee zaken opmerken: 1. Het was moeilijker dan verwacht om het vooropgestelde aantal deelnemers te recruteren. Veel mensen bleken toch niet aan de criteria te voldoen. 2. Het aantal mensen dat zei deel te nemen aan het screeningsonderzoek lag veel hoger dan verwacht (cfr vooropgestelde powerberekening in de methode-sectie). Wanneer we onze studie vergelijken met andere studies (Klabunde n = 1901, Zimmerman n = 981, Ruffin n = 200, Berkowitz n = 1148), is de studiepopulatie heel klein. Dit heeft zeker een invloed op de power van de studie. De meeste studies die in het literatuuroverzicht aangehaald werden, onderzochten evenals onze studie een huisartsenpopulatie.40,86 Het feit dat de studie een huisartsenpopulatie onderzoekt, kan de resultaten in deze studie beïnvloed hebben. Alle ondervraagden gaven aan een vaste huisarts te hebben. De vragenlijsten werden door mezelf (huisarts) persoonlijk aan de patiënten uitgedeeld. Mogelijks beïnvloedt dit de resultaten omdat patiënten de arts niet willen teleurstellen, angst hebben voor de vertrouwensrelatie,… : er waren slecht 8 ondervraagden die weigerden deel te nemen aan het screeningsonderzoek. De nadruk werd tijdens het uitdelen van de vragenlijsten gelegd op de anonimiteit van de verwerking van de gegevens. Niemand weigerde om een vragenlijst in te vullen wanneer hen dit gevraagd werd. Van de 60 vragenlijsten die uitgedeeld zijn, werden er 53 teruggebracht. In deze laatste groep is er mogelijk een selectie van deelnemers die positief staan ten opzichte van screening.
41
In onze studie kregen patiënten bij het uitdelen van de vragenlijsten schriftelijke informatie en ze hadden de mogelijkheid om vragen te stellen betreffende dikke darm kankerscreening. In hoeverre dit het geval was bij de andere studies is moeilijk na te gaan, omdat ze hierover niets vermelden in hun artikels. Mogelijks beïnvloedt dit gegeven de resultaten omdat patiënten meer vertrouwd zijn met het gegeven dikkedarmkankerscreening, dan wanneer hen enkel een vragenlijst wordt meegegeven of opgestuurd. Zoals in de literatuurstudie werd aangegeven, beïnvloedt informatie de houding van patiënten ten opzichte van een (screenings-) onderzoek in positieve zin. Dit draagt mogelijks bij tot het grote aantal positieve deelnames in deze studie. Als we de gegevens anders bekijken, kunnen we hier ook positieve conclusies uit trekken. Zo de redenering van de invloed van de huisarts correct is, bevestigt dit de centrale rol van de huisarts in dikkedarmkankerscreening en de invloed die deze heeft op de beslissing van patiënten omtrent al dan niet deelname aan screening. Patiënten krijgen aangepaste informatie.
De gegevens uit het patiëntendossier stellen de huisarts in staat de
risicocommunicatie echt aan te passen aan de individuele situatie van de patiënt. Er zijn aanwijzingen dat gepersonaliseerde risicocommunicatie een positief effect heeft op de deelname aan screening .
114
De huisarts kan de patiënten met exclusiecriteria al onmiddellijk
uitsluiten zodat de personen die deelnemen aan de screening ook daadwerkelijk tot de te screenen doelgroep behoren. Een ander gegeven is dat de onderzochte populatie dubbel zoveel vrouwen als mannen omvat. In de literatuurstudie werd uitgebreid aandacht besteed aan het verschil in screeningsgedrag tussen mannen en vrouwen. Dit is in onze studie van ondergeschikt belang omdat berekening niet kon aantonen dat er een verschil is tussen mannen en vrouwen en de bereidheid om een dikkedarmscreeningonderzoek deel te nemen. Dit niet-significante resultaat kan wijzen op een werkelijk ontbreken van een verschil, maar kan ook te wijten zijn aan de kleine onderzoeksgroep. Het groot aantal deelnemers aan dikkedarmkankerscreening in onze studie kan beïnvloed zijn door: 1) het groot aantal vrouwen dat deelnam aan de studie. Vrouwen zijn, zoals eerder vermeld, meer geneigd FOBT te ondergaan dan mannen. Deze vragenlijst polste naar de bereidheid van patiënten om deel te nemen aan dikkedarmkankerscreening door middel van FOBT.
42
2) Het groot aantal gehuwde deelnemers en groot aantal patiënten met een familiale voorgeschiedenis van kanker. Zoals beschreven in de literatuurstudie zijn dit twee factoren die screening op een positieve manier beïnvloeden. Mogelijk worden de resultaten vertekend door het foutief invullen van de vragenlijsten. Aan de deelnemers werd gevraagd een score te geven van 1 tot 5 aan de redenen waarom ze al dan niet deelnemen aan dikkedarmkankerscreening. Niet alle deelnemers rangschikten 5 antwoorden. Sommigen gaven slechts 1 score, anderen gaven dezelfde score aan verschillende antwoorden. Zo is er mogelijks een fout geslopen in de verwerking van de gegevens, omdat de antwoorden niet eenduidig geïnterpreteerd konden worden. Bij de redenen waarom patiënten wel aan screening wensen deel te nemen, staat de aanbeveling door de arts op de 4 e plaats. Dit is een bevestiging van het belang ervan, zoals we uit de literatuur weerhielden en het onderstreept de noodzaak tot aanbieden van screening. We kunnen besluiten dat in onze studie de aanvaardbaarheid van dikkedarmkankerscreening groot is. De belangrijkste redenen die patiënten aangeven waarom ze niet gescreend willen worden, kunnen door aangepaste informatie over wat (het doel van) screening is en over de beschikbare screeningstests mogelijk aanvaardbaar gemaakt worden.
Besluit De huisarts heeft een centrale rol binnen de gezondheidszorg. Hoewel er uit onze studie geen statistisch significante cijfers naar voren kwamen voor wat betreft beïnvloeding van bepaalde factoren op de deelname aan dikkedarmkankerscreening, kunnen we besluiten dat de aanvaardbaarheid van de dikkedarmkankerscreening bij de ondervraagde huisartsenpopulatie groot is. De huisarts is goed geplaatst om patiënten te voorzien van aangepaste informatie in verband met (dikkedarmkanker-)screening. Door de kennis van patiënten uit te breiden, kunnen in de toekomst de argumenten die een barrière vormen voor patiënten tot deelname aan dikkedarmkankerscreening mogelijk weerlegd worden. Wanneer de arts notie heeft van de redenen waarom patiënten wel wensen deel te nemen aan dikkedarmkankerscreening kan hierop
ingespeeld
worden
tijdens
een
preventief
consult.
Er zijn verdere studies nodig om te onderzoeken hoe dit preventief luik best kan ingebed worden in de werking van een huisartsenpraktijk. Het verder uitbouwen van de eerstelijnsgezondheidszorg is een eerste stap. 43
Literatuurlijst 1
Health Council of the Netherlands. Screening: between hope and hype. The Hague: Health Council of the Netherlands, 2008; publication no. 2008/05. 2 Horstman K, de Vries G, Haveman O. Gezondheidspolitiek in een risicocultuur. Burgerschap in het tijdperk van de voorspellende geneeskunde. Den Haag: Rathenau Instituut; 1999: studie 38. 3 Beck U. Risikogesellschaft. Auf dem Weg in eine andere Moderne. Frankfurt am Main: Suhrkamp; 1986. 4 Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling (RMO). Humane genetica en samenleving. Bouwstenen voor een ander debat. Den Haag: RMO; 2004: advies 29. 5 Schwartz LM, Woloshin S, Fowler FJ, Jr., Welch HG. Enthusiasm for cancer screening in the United States. JAMA 2004; 291(1): 71-78. 6 Ransohoff DF, McNaughton CM, Fowler FJ. Why is prostate cancer screening so common when the evidence is so uncertain? A system without negative feedback. Am J Med 2002; 113(8): 663-667. 7 Partin MR, Wilt TJ. Informing patients about prostate cancer screening: identifying and meeting the challenges while the evidence remains uncertain. Am J Med 2002; 113(8): 691-693. 8 Al-Shahi SR, Whiteley WN, Warlow C. Screening using whole-body magnetic resonance imaging scanning: who wants an incidentaloma? J Med Screen 2007; 14(1): 2-4. 9 Yasunaga H. Who wants cancer screening with PET? A contingent valuation survey in Japan. Eur J Radiol 2007 10 Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Van patiënt tot klant. Zoetermeer: RVZ; 2003. 11 Berg M, Meijerink Y, Gras M, Goossensen A, Schellekens W, Haeck J e.a. Feasibility first: developing public performance indicators on patient safety and clinical effectiveness for Dutch hospitals. Health Policy 2005; 75(1): 59-73.16) 12 NHG-standpunt over medische check ups bij mensen zonder klachten, maart 2006 13 Editoriaal: Preventie in een ruimer kader, Minerva 2008: 7(2): 17-17 14 Preventiedecreet van 21 november 2003 betreffende het preventieve gezondheidsbeleid (BS:03/02/2004). 15 Van Driel Mieke, Chevalier Pierre. Verklarende woordenlijst Evidence-based Medicine, Minerva 2008. 16 Wilson J, Jungner F. Principles and practice of screening for disease. Public Health Papers, No 34. 1968;Geneva WHO. 17 www.domusmedica.be 18 www.rivm.nl 19 Govaerts F, Deturck L, Wyffels P. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Screenen op colorectale kanker bij personen zonder verhoogd risico. Huisarts Nu 2008;37: 341-61. 20 Rapport KCE; De Laet C, Neyt M, Vinck I, et al. Health Technology Assessment Colorectale Kankerscreening: wetenschappelijke stand van zaken en budgetimpact voor België. Brussel: Federaal kenniscentrum voor gezondheidszorg, 2006. 21 Vlaams agentschap zorg en gezondheid (www.gezondheid.be) 22 Van Eycken E, De Wever N. Cancer Incidence and Survival in Flanders, 2000-2001. Brussels: Vlaams kankerregister, 2006 23 Zauber A, Lansdorp-Vogelaar I, Knudsen A, et al. Evaluating Test Strategies for Colorectal Cancer Screening: A Decision Analysis for the U.S. Preventive Services Task Force. Annals of Internal Medicine. 4 November 2008. Volume 149, Nummer 9. 24 I.H.K. Flight, C.L. Wilson, L. Griffiths, R.E. Myers. Interventions for improving uptake of population-based screening for colorectal cancer using fecal occult blood testing (Protocol). The Cochrane library 2008, Issue 4. 25 U.S. Preventive Task Forces. Screening Colorectal Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation statement. Annals of Internal Medicine. 4 November 2008. Volume 149, Nummer 9. 26 Hewitson P, Glasziou P, Irwig L, Towler B, Watson E. Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test, Hemoccult. Cochrane Database Syst Rev. 2007: CD001216. 27 Vernon SW. Participation in colorectal cancer screening: a review. J Natl Cancer Inst 1997;89.1406-22 28 Whitlock E, Lin J, Liles E, Beil T, Fu R. Screening for Colorectal Cancer: A targeted, updated Systematic Review for the U.S. Preventive Services Task Force. Annals of Internal Medicine. 2008;149:638-658 29 Mandel JS, Church TR, Bond JH, et al. The effect of fecal occult-blood screening on the incidence of colorectal cancer. N Engl J Med. 2000;343:1603–1607. 30 Mandel JS, Bond JH, Church TR, et al. Reducing mortality from colorectal cancer by screening for fecal occult blood. N Engl J Med. 1993;328:1365–1371. 31 Selby JV, Friedman GD, Quesenberry CP Jr., Weiss NS. A case-control study of screening sigmoidoscopy and mortality from colorectal cancer. N Engl J Med. 1992;326:653–657.
44
32
Newcomb PA, Norfleet RG, Storer BE, Surawicz TS, Marcus PM. Screening sigmoidoscopy and colorectal cancer mortality. J Natl Cancer Inst. 1992;84:1572–1575. 33 Hardcastle JD, Chamberlain JO, Robinson MH, et al. Randomised controlled trial of faecal-occult-blood screening for colorectal cancer. Lancet. 1996;348:1472–1477. 34 Kronborg O, Fenger C, Olsen J, Jorgensen OD, Sondergaard O. Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood test. Lancet. 1996;348:1467–1461. 35 Mandel JS, Church TR, Ederer F, Bond JH. Colorectal cancer mortality: effectiveness of biennial screening for fecal occult blood. J Natl Cancer Inst. 1999;91:434–437. 36 N. Perry, M. Broeders, C. de Wolf, S. Törnberg, R. Holland & L. von Karsa. European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. Fourth edition—summary document. Annals of Oncology 19: 614–622, 2008 37 Integonetwerk 38 Brawarsky P, Brooks DR, Mucci LA. Correlates of colorectal cancer testing in Massachusetts men and women. Prev Med 2003;36:659 – 68. 39 Etzioni DA, Ponce NA, Babey SH, et al. A population-based study of colorectal cancer test use: results from the 2001 California Health Interview Survey. Cancer 2004;101:2523 – 32. 40 Ruffin MT, Gorenflo DW, Woodman B. Predictors of screening for breast, cervical, colorectal and prostatic cancer among community- based primary care practices. J Am Board Fam Pract. 2000 Jan-Feb;13(1):1-1. 41 Carlos RC, Fendrick AM, Patterson SK, Bernstein SJ. Associations in breast and colon cancer behavior in women. Acad Radiol. 2005 Apr; 12 (4): 451-8. 42 Green CA, Pope CR. Gender, psychosocial factors and the use of medical services: a longitudinal analysis. Soc Sci Med 1999;48:1363 – 72 43 Swan J, Breen N, Coates RJ, Rimer BK, Lee NC. Progress in cancer screening practices in the United States: results from the 2000 National Health Interview Survey. Cancer 2003;97:1528 – 40. 44 Villavicencio RT, Rex DK. Colonic adenomas: prevalence and incidence rates, growth rates, and miss rates at colonoscopy. Semin Gastrointest Dis 2005;11:185 – 93. 45 Burke W, Beeker C, Kraft JM, Pinsky L. Engaging women’s interest in colorectal cancer screening: a public health strategy. J Womens Health Gend Based Med 2000;9:363 – 71. 46 Donovan JM, Syngal S. Colorectal cancer in women: an underappreciated but preventable risk. J Womens Health 1998;7:45 – 8. 47 Helen I. Meissner,1 Nancy Breen,1 Carrie N. Klabunde,1 and Sally W. Vernon. Patterns of Colorectal Cancer Screening Uptake among Men and Women in the United States. 48 Seeff LC, Nadel MR, Klabunde CN, et al. Patterns and predictors of colorectal cancer test use in the adult U.S. population. Cancer 2004;100: 2093 – 103. 49 Berkowitz Z, Hawkins NA, Peipins LA, White MC, Nadel MR. Beliefs, risk perceptions, and gaps in knowledge as barriers to colorectal cancer screening in older adults. J Am Geriatr Soc. 2008;56:307-314. 50 Sheinfeld Gorin S. The future of health promotion. In: Sheinfeld Gorin S, Arnold J, eds. Health Promotion in Practice. San Francisco: Jossey-Bass; 2006. 51 Belgian cancer registry 52 Pignone M, Rich M, Teutsch SM et al. Screening for colorectal cancer in adults at average risk: A summary of the evidence for the U.S. preventive services task force. Ann Intern Med 2002;137:132–141. 53 Sateren WB, Trimble EL, Abrams J, et al. How sociodemographics, presence of oncology specialists, and hospital cancer programs affect accrual to cancer treatment trials. J Clin Oncol. 2002;20:2109-2117. 54 De Laet C, Neyt M, Vinck I, et al. Health Technology Assessment Colorectale Kankerscreening: wetenschappelijke stand van zaken en budgetimpact voor België. Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de gezondheidszorg, 2006:75. 55 Aiken LS, Fenaughty AM, West SG et al. Perceived determinants of risk for breast cancer and the relations among objective risk, perceived risk and screening behavior over time. Womens Health 1995;1:27–50. 56 McCaul KD, Branstetter AD, Schroeder DM et al. What is the relationship between breast cancer risk and mammography screening? A meta-analytic review. Health Psychol 1996;15:423–429. 57 Codori AM, Petersen GM, Miglioretti DL et al. Health beliefs and endoscopic screening for colorectal cancer: Potential for cancer prevention. Prev Med 2001;33:128–136. 58 Shih YCT, Zhao L, Elting LS. Does medicare coverage of colonoscopy reduce racial/ethnic disparities in cancer screening among the elderly? Health Aff (Millwood) 2006;25:1153–1162. 59 Lipkus IM, Rimer BK, Lyna PR et al. Colorectal screening patterns and perception of risk among AfricanAmerican users of a community health center. J Community Health 1996;21:409–427. 60 Robb KA, Miles A,Wardle J. Subjective and objective risk of colorectal cancer (UK). Cancer Causes Control 2004;15:21–25.
45
61
Eisner EJ, Zook EG, Goodman N, Macario E. Knowledge, attitudes, and behavior of women ages 65 and older on mammography screening and Medicare: results of a national survey. Women Health. 2002;36:1-18. 62 McCaffery K, Borril J, Williamson S, et al. Declining the offer of flexible sigmoidoscopy screening for bowel cancer: a qualitative investigation of the decision-making process. Soc Sci Med. 2001;53:679-691. 63 Grunfeld EA, Ramirez AJ, Hunter MS, Richards MA. Women’s knowledge and beliefs regarding breast cancer. Br J Cancer. 2002;86:1373-1378. 64 Santoso JT, Engle DB, Schaffer L, Wan JY. Cancer diagnosis and treatment: communication accuracy between patients and their physicians. Cancer J. 2006;12:73-76. 65 Klabunde CN, Schenck A, Davis W. Barriers to Colorectal Cancer Screening Among Medicare Consumers Am J Prev Med 2006;30(4):313–319 66 Berkowitz Z, Hawkins NA, Peipins LA, White MC, Nadel MR. Beliefs, risk perceptions, and gaps in knowledge as barriers to colorectal cancer screening in older adults. J Am Geriatr Soc. 2008;56:307-314. 67 Klabunde CN, Vernon SW, Nadel MR, Breen N, Seeff LC, Brown ML. Barriers to colorectal cancer screening: a comparison of reports from primary care physicians and average-risk adults. Med Care. 2005 Sep;43(9):939-44 68 Harewood GC, Wiersema MJ, Melton LJ III. A prospective, controlled assessment of factors influencing acceptance of screening colonoscopy. Am J Gastroenterol 97(12):3186–3194 69 Crivellari D, Aapro M, Leonard R, et al. Breast cancer in the elderly. J Clin Oncol. 2007;25:1882-1890. 70 Levin B, Lieberman DA, McFarland , et al. Screening and surveillance for the early detection of colorectal cancer and adenomatous polyps, 2008: a joint guideline from the American Cancer Society, the US MultiSociety Task Force on Colorectal Cancer, and the American College of Radiology. CA Cancer J Clin. 2008;58:130-160. 71 Smith RA, Cokkinides V, Eyre HJ. Cancer screening in the United States, 2007: a review of current guidelines, practices, and prospects. CA Cancer J Clin. 2007;57:90-104. 72 Stevens T, Burke CA. Colonoscopy screening in the elderly: when to stop? Am J Gastroenterol. 2003;98:1881- 1885. 73 Pasetto LM, Monfardini S. Colorectal cancer screening in elderly patients: when should be more useful? Cancer Treat Rev. 2007;33:528-532. 74 Walter LC, Lewis CL, Barton MB. Screening for colorectal, breast, and cervical cancer in the elderly: a review of the evidence. Am J Med. 2005;118:1078-1086. 75 Walter LC, Covinsky KE. Cancer screening in elderly patients. A framework for individualized decision making. JAMA. 2001;285:2750-2760. 76 Walter LC, Bertenthal D, Lindquist K, Konety BR. PSA screening among elderly men with limited life expectancies. JAMA. 2006;296:2336-2342. 77 Rose JH, O’Toole EE, Dawson NV, et al. Perspectives, preferences, care practices, and outcomes among older and middle-aged patients with late-stage cancer. J Clin Oncol. 2004;22:4907-4917. 78 Smith TJ, Penberthy L, Desch CE, et al. Differences in initial treatment patterns and outcomes of lung cancer in the elderly. Lung Cancer. 1995;13:235-252. 79 Sheinfeld Gorin S, Heck J, Albert S, Hershman D. Treatment for breast cancer among patients with Alzheimer’s disease. J Am Geriatr Soc. 2005;53:1897-1904. 80 Sawaya GF, Sung HY, Kearney KA, et al. Advancing age and cervical cancer screening and prognosis. J Am Geriatr Soc. 2001;49:1499-1504. 81 Peters E, Hess TM, Vastfjall D, Auman C. Adult age differences in dual information processes: implications for the role of affective and deliberative processes in older adults’ decision making. Perspective Psychol Sci. 2007;2:1-23. 82 van Jaarsveld CH, Miles A, Edwards R, Wardle J. Marriage and cancer prevention: does marital status and inviting both spouses together influence colorectal cancer screening participation? J Med Screen. 2006;13:172176. 83 High DM. All in the family: extended autonomy and expectations in surrogate health care decisionmaking. Gerontology. 1988;28(suppl):46-51. 84 Eggly S, Penner LA, Greene M, Harper FW, Ruckdeschel JC, Albrecht TL. Information seeking during ‘‘bad news’’ oncology interactions: question asking by patients and their companions. Soc Sci Med. 2006;63:29742985. 85 Naik A, Schulman-Green D, McCorkle R, Bradley EH, Bogardus ST. Will older persons and their clinicians use a shared decision-making instrument? J Gen Intern Med. 2005;20:640-643. 86 Zimmerman RK, Tabbarah M, Trauth J, Nowalk MP, Ricci EM: Predictors of lower endoscopy use among patients at three inner-city neighborhood health centers. J Urban Health 2006, 83(2):221-230. 87 Herbert C, Launoy G, Gignoux M. Factors affecting compliance with colorectal cancer screening in France: differences between intention to participate and actual participation. Eur J Cancer Prev. 1997 Feb; 6(1):44-52
46
88
Zimmerman RK, Nowalk MP, Tabbarah M, Grufferman S. Predictors of colorectal cancer screening in diverse primary care practices. BMC Health Serv Res. 2006 Sep 13;6:116. 89
Karen E Lasser, John Z Ayanian, Robert H Fletcher and Mary- Jo DelVecchio Good. Barriers to colorectal cancer screening in community health centers: A qualitative study BMC Family Practice 2008, 9:15. 90 Fenton JJ, Cai Y, Weiss NS et al. Delivery of cancer screening. How important is the preventive health examination? Arch Intern Med 2007; 167:580–585. 91 Coates RJ, Uhler RJ, Brogan DJ, et al. Patterns and predictors of the breast cancer detection methods in women under 45 years of age (United States). Cancer Causes Control. 2001;12: 431–442. 92 Vernon SW, Laville EA, Jackson GL. Participation in breast screening programs: a review. Soc Sci Med. 1990;30:1107–1118. 93 Norman SA, Talbott EO, Kuller LH, et al. Demographic, psychosocial, and medical correlates of Pap testing: a literature review. Am J Prev Med. 1991;7:219 –226. 94 Carlos RC, Underwood W, Fendrick AM, Bernstein SJ. Behavioral associations between prostate and colon cancer screening. J Am Coll Surg. 2005 Feb; 200(2):216-23. 95 Bernstein AB, Thompson GB, Harlan LC. Differences in rates of cancer screening by usual source of medical care. Data from the 1987 National Health Interview Survey. Med Care. 1991;29:196–209. 96 Brown ML, Potosky AL, Thompson GB, Kessler LG. The knowledge and use of screening tests for colorectal and prostate cancer: data from the 1987 National Health Interview Survey. Prev Med. 1990;19:562–574. 97 Coughlin SS, Thompson T. Physician recommendation for colorectal screening by race, ethnicity, and health insurance status among men and women in the United States, 2000. Health Promot Pract 2005;6:369–378. 98 Mandelson MT, Curry SJ, Anderson LA, et al. Colorectal cancer screening participation by older women. Am J Prev Med. 2000;19(3):149–54. 99 Zapka JG, Puleo E, Vickers-Lahti M, Luckmann R. Healthcare system factors and colorectal cancer screening. Am J Prev Med. 2002;23(1):28–35. 100 Myers RE, Trock BJ, Lerman C, Wolf T, Ross E, Engstrom PF. Adherence to colorectal cancer screening in an HMO population. Prev Med. 1990;19(5):502–14. 101 Lewis SF, Jensen NM. Screening sigmoidoscopy: factors associated with utilization. J Gen Intern Med. 1996;11:542–4. 102 Holt WS, Jr. Factors affecting compliance with screening sigmoidoscopy. J Fam Pract. 1991;32(6):585–9. 103 Guerra CE, Dominguez F, Shea JA. Literacy and knowledge, attitudes, and behavior about colorectal cancer screening. J Health Commun. 2005;10(7):651–63. 104 Wee CC, McCarthy EP, Phillips RS. Factors associated with colon cancer screening: the role of patient factors and physician counseling. Prev Med. 2005;41:23–9. 105 Bejes C, Marvel MK. Attempting the improbable: offering colorectal cancer screening to all appropriate patients. Fam Pract Res J. 1992;12 (1):83–90. 106 Carmen E. Guerra, J. Sanford Schwartz, Katrina Armstrong, Jamin S. Brown, Chanita Hughes Halbert and Judy A. Shea. Barriers of and Facilitators to Physician Recommendation of Colorectal Cancer Screening. J Gen Intern Med 22(12):1681–8 107 Guilfoyle S, Franco R, Sheinfeld Gorin S. Exploring older women’s approaches to cervical cancer screening. Health Care for Women Int. 2007;28:930–950. 108 Nancy K. Janz, Indu Lakhani, Sandeep Vijan, Sarah T. Hawley, Lynna K. Chung and Steven J. Katz. Determinants of colorectal cancer screening use, attempts, and non-use. 109 Paolo Giorgi Rossi, Antonio Federici, Francesco Bartolozzi, Sara Farchi, Piero Borgia and Gabriella Guasticchi. Understanding non-compliance to colorectal cancer screening: a case control study, nested in a randomised trial. BMC Public Health 2005, 5:139 110 Lantz PM, Stencil D, Lippert MT, Beversdorf S, Jaros L, Remington PL. Breast and cervical cancer screening in a low-income managed care sample: the efficacy of physician letters and phone calls. Am J Public Health. 1995;85:834–6. 111 Clover K, Redman S, Forbes J, Sanson-Fisher R, Callaghan T. Two sequential randomized trials of community participation to recruit women for mammographic screening. Prev Med. 1996;25(2):126–34. 112 Burack RC, Gimotty PA, George J. Promoting screening mammography in inner-city settings: a randomized controlled trial of computerized reminders as a component of a program to facilitate mammography. Med Care. 1994;32:609–24. 113 Myers RE, Turner B, Weinberg D, et al. Impact of a physician-oriented intervention on follow-up in colorectal cancer screening. Prev Med. 2004;38(4):375–81 114 Edwards A, Evans R, Dundon J, Haigh S. Personalised risk communication for informed decision making about taking screening tests. Cochrane Database Syst Rev 2006;4:CD001865.
47
