Overzichtsartikel
Lyme-borreliose: soms ongrijpbaar, vaak behandelbaar Auteurs B.H. Postma, dr. H.T. Tjhie en dr. C.M. Verduin, artsen-microbioloog* Samenvatting Lyme-borreliose is een door teken van het geslacht Ixodes overgebrachte multisysteemziekte die wordt veroorzaakt door Borrelia burgdorferi, een complex van verwante spiraalvormige bacteriën met als dierlijk reservoir vooral kleine knaagdieren en herten. Lyme-borreliose is klinisch niet altijd even gemakkelijk vast te stellen en ook de laboratoriumdiagnostiek geeft niet in alle gevallen uitsluitsel. In dit artikel wordt onder meer ingegaan op de verwekker, de uiteenlopende klinische manifestaties in de verschillende stadia, de mogelijkheden en beperkingen van de laboratoriumdiagnostiek en de behandeling in de verschillende fasen. Trefwoorden Lyme-borreliose, tekenbeet, laboratoriumdiagnostiek
Inleiding Lyme-borreliose is in Europa en Noord-Amerika de meest voorkomende door teken overgebrachte ziekte. Sommige manifestaties ervan waren in Europa al tientallen jaren bekend en ook het verband met tekenbeten was al opgemerkt voordat duidelijk werd dat het hier uitingen betrof van één infectieziekte met vele verschijningsvormen. Tabel 1 geeft een overzicht van deze manifestaties. In 1975 kreeg de ziekte de naam ‘Lyme disease’, naar de plaats Lyme in de Amerikaanse staat Connecticut, waar twee moeders melding maakten van een ongewoon ziektebeeld, mogelijk een infectieziekte, bij een groep kinderen. De verwekker werd in 1982 door Burgdorf en Babour gevonden. Sindsdien is veel onderzoek verricht naar de oorzakelijke organismen, de percentages geïnfecteerden in tekenpopulaties in verschillende gebieden, de pathogenese en de optimale behandeling in de verschillende stadia van de ziekte. Ook de laboratoriumdiagnostiek is in beweging: er zijn specifieke IgG en IgM immunoblots ontwikkeld en veel wordt verwacht van moleculaire diagnostiek. Organisme Lyme-borreliose wordt veroorzaakt door Borrelia burgdorferi, een spiraalvormige bacterie, in 1982 door Burgdorfer en Babour geïsoleerd uit teken van het geslacht Ixodes1. Wat aanvankelijk Borrelia burgdorferi werd genoemd, bleek bij nader onderzoek niet één enkel organisme te zijn, maar een complex van nauw aan elkaar gerelateerde spirocheten, waarvan sommige leden vaker bij bepaalde manifestaties van de ziekte werden gevonden dan andere. Ook bleek dat Lyme-borreliose in Europa door andere organismen werd veroorzaakt dan in de Verenigde Staten en door weer andere in Oost-Azie2. Die laatste blijven in dit artikel buiten beschouwing. In de Verenigde Staten is * Laboratorium voor Medische Microbiologie Stichting PAMM, Veldhoven.
60
het vooral B. burgdorferi sensu stricto (in strikte zin); in Europa B. burgdorferi sensu lato (in brede zin), waaronder behalve B. burgdorferi sensu stricto ook B. afzelii en B. garinii worden gerekend. De twee laatstgenoemde soorten zijn in Europa de belangrijkste verwekkers van Lyme-borreliose3. Tabel 2 geeft een overzicht van de verschillende soorten in de V.S. en Europa en de met hun geassocieerde ziektebeelden. Borrelia burgdorferi sensu stricto stam B31 was de eerste spirocheet waarvan de complete basenvolgorde van het genoom werd bepaald4. Dit genoom bevat 1,521,419 basenparen, waarvan 910,725 in een lineair chromosoom en 610,694 verdeeld over 21 plasmiden. Uit een analyse van het genoom van B. garinii bleek bij vergelijking met de B31-stam een identiteit van 92,7% tussen deze soorten wat betreft DNA en aminozuren. Het lineaire chromosoom en twee plasmiden (lp54 en cp26) behoren tot de genetische basisuitrusting van de Lyme-Borrelia soort5. Tabel 1. ‘Pre-Lyme’ manifestaties van Lyme-borreliose
Jaar
Manifestatie
1883
Acrodermatitis Chronica Atrophicans (ACA)
1898
Erythema (Chronicum) Migrans (EM)
1922
Syndroom van Banwarth (‘tick borne meningopolyneuritis’)
Tabel 2. Borreliasoorten en kliniek
Borreliasoort
Kliniek
B. burgdorferi sensu stricto
Gewrichtsontstekingen
B. afzelii2
Huidafwijkingen
B. garinii2
Neurologische afwijkingen
1
1. In de Verenigde Staten meest voorkomende soort. 2. Deze soorten vormen samen met B. burgdorferi sensu stricto (in engere zin) het complex B. burgdorferi sensu lato (in brede zin)
Medisch Journaal - jaargang 36 - nummer 2 - 2007
Postma et al.
Overdracht en pathogenese Ixodes ricinus (figuur 1), de harde schapenteek, is in Europa de vector van Lyme-borreliose. Gedurende zijn leven neemt de teek drie keer een bloedmaaltijd, telkens gedurende de actieve periode die loopt van maart tot november. Tijdens een dergelijke maaltijd kan Borrelia burgdorferi uit het reservoir (voornamelijk kleine knaagdieren, maar bij volwassen teken ook schapen, runderen en herten) worden opgenomen, waarna de organismen zich in de middendarm van de vector vermeerderen. Bij de eerstvolgende bloedmaaltijd worden de organismen op een ander dier of op de mens overgedragen. De bloedmaaltijd duurt 4 tot 7 dagen, afhankelijk van het ontwikkelingsstadium van de teek. Gedurende de eerste 24 uur vindt nog (vrijwel) geen overdracht van organismen plaats6. Omdat de beet meestal pijnloos is, kan het enige tijd duren voordat de teek wordt opgemerkt, àls dat al gebeurt. De bacteriën verspreiden zich via bloed- en lymfevaten in de huid. Borrelia burgdorferi ontsnapt in eerste instantie aan de humorale afweer, waarschijnlijk door modulatie van een oppervlakteantigeen, waarna verspreiding door het gehele lichaam volgt. Het organisme kan daarna in huid, gewrichten en centraal zenuwstelsel jaren overleven. De klinische verschijnselen in de verschillende stadia worden waarschijnlijk veroorzaakt door een combinatie van een locale ontstekingsreactie en de immuunrespons. Overdracht van mens op mens komt niet voor. In endemische gebieden zijn zeldzame gevallen van congenitale Lyme-borreliose beschreven, maar het verband tussen de incidenteel beschreven aangeboren afwijkingen en een in de zwangerschap doorgemaakte Lyme-borreliose is vaak niet duidelijk. Kliniek De navolgende beschrijving is grotendeels gebaseerd op die in de publicatie ‘Lyme-borreliose’, uitgegeven door de afdeling Infectieziektebestrijding van het Rijks Instituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) te Bilthoven7. Een infectie met Borrelia burgdorferi kan een veelheid aan verschijnselen geven, die niet allemaal karakteristiek zijn. Lyme-borreliose in al zijn verschijningsvormen heeft dan ook een uitgebreide differentiaaldiagnose. Drie stadia worden onderscheiden: 1. Vroeg gelokaliseerde Lyme-borreliose, met als belangrijkste uiting erythema migrans (EM); 2. Vroeg gedissemineerde Lyme-borreliose, die meestal enkele weken tot een jaar na het moment van infectie manifest wordt; 3. Chronische Lyme-borreliose. Een overgang van de vroege gedissemineerde vorm naar dit stadium is meestal niet duidelijk aanwijsbaar. Vroeg gelokaliseerde Lyme-borreliose Kenmerkend hiervoor is het erythema migrans (EM), een rode, zich centrifugaal uitbreidende wegdrukbare verkleuring van de huid, die ter plaatse van de beet verschijnt en een diameter heeft van 5 tot 60 centimeter. Het EM verbleekt geleidelijk vanuit het centrum, om na enkele weken tot een jaar te verdwijnen. Voorkeurslokalisaties bij volwassenen zijn benen, lieMedisch Journaal - jaargang 36 - nummer 2 - 2007
zen en romp, bij kinderen hoofd en hals. In een vroeg stadium van Lyme-borreliose kan zich een griepachtig syndroom met algemene malaise, koorts, lymfklierzwelling en verspringende gewrichtspijnen voordoen, met of zonder EM. Wellicht is dit een uiting van dissemineren van de infectie. Vroeg gedissemineerde Lyme-borreliose De meest voorkomende uitingen in deze fase zijn neuroborreliose en Lyme-artritis. In slechts ongeveer de helft van de gevallen gaat hieraan een EM vooraf. Neuroborreliose wordt gekenmerkt door een meningoradiculitis, die meestal enkele dagen tot drie maanden na het EM ontstaat. Karakteristiek is een chronische lymfocytaire meningitis met radiculitis met in de helft van de gevallen een neuritis cranialis. Bij volwassenen verloopt de meningitis doorgaans zeer licht, zonder duidelijke meningeale prikkelingsverschijnselen. Wel is er vaak een zeer heftige radiculaire pijn in een lede maat of over de romp. Van de hersenzenuwen zijn vooral III, VI en VII aangedaan en een dubbelzijdige facialisparese is zeer verdacht voor neuroborreliose. Enkele klachten kunnen ook na adequate behandeling aanhouden. Bij kinderen staan de verschijnselen van meningitis vaak voorop. Lyme-arthritis ontstaat gemiddeld drie maanden na de tekenbeet, met een uitloop tot achttien maanden. Kenmerkend zijn recidiverende, kortdurende (uren tot enkele dagen), meestal niet erg pijnlijke aanvallen van objectieve zwellingen, vooral in de knieën, zelden in heup of pols. De klachten kunnen jarenlang aanwezig blijven en ook na adequate behandeling nog maanden aanhouden. Andere, minder vaak voorkomende uitingen van gedissemineerde Lyme-borreliose zijn het Borrelia-lymfocytoom, (myo/pan)carditis met geleidingsstoornissen en ontstekingen aan of in het oog.
Figuur 1. Ixodes ricinus
61
Late of chronische Lyme-borreliose De meest voorkomende uiting hiervan is in Europa waarschijnlijk acrodermatitis chronica atrophicans (ACA), veroorzaakt door B. afzelii8. Deze begint als een rode of blauwrode verkleuring van de huid, gevolgd door progressieve atrofie van de epidermis, vooral gelokaliseerd op de strekzijde van de ledematen. Daar zijn de omstandigheden door de iets lagere temperatuur gunstiger voor de groei van Borrelia, welk organisme een optimum van 34°C. heeft. De huidaandoening is chronisch progressief met componenten van ontsteking en atrofie en gaat vaak samen met neuropathie in de aangedane extremiteit. Soms gaat ACA samen met artritis, maar voor zover bekend niet met meningitis. ACA kan de eerste uiting van Lyme-borreliose zijn na een latentie van soms tientallen jaren. Behalve als ACA kan een late of chronische Lyme-borreliose zich ook uiten als een chronische Lyme-artritis, meestal in de vorm van een recidiverende artritis van de knie. Andere, zeldzame tot zeer zeldzame manifestaties zijn Lyme-myocarditis (vaak asymptomatisch, doorgaans met spontaan herstel na enkele weken), Lyme-encefalopathie en congenitale Lyme-borreliose. Lyme-borreliose laat geen immuniteit na. Microbiologische diagnostiek Kweek van B. burgdorferi is te bewerkelijk, te kostbaar en te tijdrovend om een rol te kunnen spelen in de laboratoriumdiagnostiek. Bij een recent ontstaan en onbehandeld EM kan kweek weliswaar in 88% van de gevallen positief zijn9, en ook bij een onbehandelde ACA scoort kweek goed, maar bij extracutane manifestaties van Lyme-borreliose is kweek veel te ongevoelig. Helaas is dat nu juist de groep patiënten bij wie de diagnose de meeste moeilijkheden oplevert. Serologie, hier op te vatten als het aantonen van specifieke antistoffen in de IgG- en IgM-klasse, is de diagnostische methode van eerste keuze. IgM-antistoffen bereiken hun hoogste titer tussen drie en zes weken na presentatie van vroege verschijnselen; IgG is aantoonbaar vanaf vier tot zes weken. IgM-antistoffen verdwijnen na enkele maanden maar kunnen tot meer dan 1 jaar aantoonbaar blijven; IgG-antistoffen blijven jaren aantoonbaar. Vroege behandeling onderbreekt de antistofrespons, waarbij deze niet dan wel onvoldoende tot ontwikkeling komt en ook weer verdwijnt. Behandeling gestart nadat de antistofrespons volledig tot ontwikkeling is gekomen, heeft geen invloed meer op de respons. Vervolgen van de serologie na behandeling heeft dan ook geen zin. Gezien de hoge prevalentie van asymptomatische seropositiviteit, heeft serologisch onderzoek na een tekenbeet zonder klinische verschijnselen evenmin zin10. Bij een typische EM is serologie niet zinvol omdat de diag nose op basis van het klinisch beeld al voldoende is. In het begin van de infectie zijn de antistoftiters bovendien laag, hetzij door individuele variatie, hetzij door een traag op gang komen van de afweerreactie. Bij een atypisch huidbeeld dan wel bij symptomen van gedissemineerde infectie kan serologie de diagnose echter wel ondersteunen. Hierbij moet wel rekening worden 62
gehouden met de traag op gang komende serologische respons. Herhaling van serologie is vaak zinvol indien de klachten minder dan 8 weken bestaan. Bij verdenking op neuroborreliose is het van belang om gelijktijdig met liquor ook serum in te sturen, zodat eventuele intrathecale antistofproductie kan worden aangetoond. De meest gebruikte testconfiguratie voor het aantonen van antistoffen tegen Borrelia burgdorferi sensu lato is de ELISA. De testantigenen kunnen daarbij worden verkregen door sonicatie van intacte micro-organismen of via recombinant DNA-methoden. Een nadeel van het gebruik van sonicaten als bron voor de test antigenen is het gebrek aan standaardisering, niet alleen tussen testen van verschillende fabrikanten maar ook binnen één test tussen verschillende lotnummers. De belangrijkste oorzaak van gebrekkige specificiteit is de aanwezigheid van kruisreagerende antigenen in het sonicaat. Daaronder vallen gemeenschappelijke bacteriële antigenen zoals heat shock eiwitten en flagellaire antigenen. Gebruik van recombinantantigenen kan de specificiteit verbeteren. Patiënten met een acute EBV, CMV en lues blijven echter problemen geven met kruisreacties met deze testen. ELISA heeft als grote voordelen het gebruiksgemak, de objectieve, semi-kwantitatieve vastlegging van de testresultaten, en de automatiseerbaarheid. Door de vrij lage specificiteit is een eenmalig uitgevoerde ELISA echter niet bewijzend voor de aanwezigheid van antistoffen tegen Borrelia burgdorferi sensu lato. De hoogste diagnostische specificiteit wordt dan ook verkregen door het aantonen van een seroconversie, dat wil zeggen converteren van negatief naar positief van IgG- en/of IgM-antistoffen tussen twee bloedafnames, een bij het eerste consult en een drie tot zes weken later. Indien er antistoffen met de ELISA techniek zijn aangetoond moet door middel van een IgGof IgM-immunoblot de specificiteit van de gevonden antistoffen worden bevestigd (figuur 2). Het blijft echter van belang zich te realiseren dat een positieve serologie op zich onvoldoende is om te spreken van een borreliose. Er moet daarnaast op zijn minst verdenking bestaan op Lyme-borreliose. Vandaar dat verslagen van een eerste positief serologisch onderzoek bij ontbreken van gegevens die zo’n verdenking aannemelijk maken, voorzien worden van een toevoeging waarin wordt gevraagd relevante gegevens te vermelden en deze terug te faxen. De meeste aanvragen betreffen vooral patiënten met beelden die lijken op erythema migrans en op de tweede plaats aspecifieke klachten zoals algemene malaise en moeheid. Dit laatste is onvoldoende aanleiding voor serologisch onderzoek, maar blijkt op uitdrukkelijk verzoek van de patiënt vaak toch te gebeuren. Polymerase kettingreactie De polymerase kettingreactie (PCR) waarmee Borrelia burgdorferi DNA in patiëntenmateriaal kan worden aangetoond, kan de bestaande laboratoriumdiagnostiek wellicht aanvullen. Door verschillende Nederlandse laboratoria wordt momenteel samengewerkt om PCR voor diagnostiek van Lyme-borreliose beschikbaar te Medisch Journaal - jaargang 36 - nummer 2 - 2007
Postma et al.
maken. Van PCR kunnen echter geen wonderen worden verwacht en een negatief resultaat sluit Lyme-borreliose niet uit. Een moeilijkheid bij PCR is dat het aantal micro-organismen in een laesie meestal erg laag is. Dit stelt hoge eisen aan de manier waarop het patiëntenmateriaal wordt verkregen, bewaard, getransporteerd en verwerkt. Patiëntenmateriaal voor DNAextractie dient ofwel direct te worden verwerkt ofwel tot aan verwerking ingevroren te worden bewaard. Uit onderzoek bleek dat PCR op DNA uit direct ingevroren dierlijk weefsel een grotere opbrengst gaf dan DNA uit materiaal dat was gefixeerd in formaline en ingesloten in paraffine11. Een andere moeilijkheid is interferentie door gastheer-DNA en de aanwezigheid van remmers in klinisch materiaal. Ook de keuze van het te amplificeren fragment en de bijbehorende primers is van belang voor de efficiëntie van de PCR. PCR op materiaal uit een EM-laesie kan in veel gevallen positief zijn (36-88%), en hetzelfde geldt voor materiaal uit ACA-laesies (50-100% positief). Helaas zijn EM en ACA-patiënten doorgaans niet degenen die d iagnostische moeilijkheden opleveren. B. burgdor-
Afleeskaart
Erythema migranans IgM IgG
feri kon door PCR worden aangetoond in bloed van patiënten met EM en vroeg gedissemineerde Lymeborreliose, zich uitend als neuroborreliose of carditis, maar over het algemeen komt de gevoeligheid van PCR voor Borrelia burgdorferi DNA in bloed, plasma of serum bij patiënten met Lyme-borreliose niet hoger dan 5% en in een groep van 78 patiënten met ‘post-Lyme syndroom’, zich uitend in gewrichts- en spierpijn, neurocognitieve afwijkingen, vermoeidheid, slaapstoornissen, malaise of hoofdpijn was bij geen van hen de PCR op Borrelia burgdorferi positief, ondanks een positieve IgG-immunoblot. De waarde van PCR bij de laboratoriumdiagnostiek van neuroborreliose is bij ontbreken van een gouden standaard vooralsnog onbepaald. De gevoeligheid van PCR op liquor bij neuroborreliose kan afhangen van het leukocytenaantal in de liquor, de ziekteduur en antibioticagebruik. In een studie bij 68 patiënten in de V.S liep de gevoeligheid van PCR op liquor uiteen van 38% bij vroege tot 25% bij late neuroborreliose12. Er werd een omgekeerde relatie gevonden tussen PCR-positiviteit en duur van de antibiotische behandeling. In een Zweeds onderzoek
Acrodermatitis stroficans IgM IgG
Borrelia contact in verleden IgM IgG
Figuur 2. Voorbeelden immunoblots. Aan elk zichtbaar bandje wordt een score toegekend. Het totaal van de score bepaalt of een blot
als positief of negatief wordt afgegeven. Erythema migrans: man 67 jaar met een tekenbeet 1 week geleden en met een atypisch beeld van erytheem van 13 cm. Screeningstest Igtotaal en IgM positief. Immunoblot IgM positief en IgG negatief. Acrodermatitis atroficans: vrouw 50 jaar met klinisch beeld van acrodermatitis. Screeningstest Igtotaal positief en IgM negatief. Blot IgM niet uitgevoerd en IgG positief. Borrelia contact verleden: 69 jarige man met vage klachten, geen typische klachten passend bij Borreliose in verleden. Screeningstest Igtotaal en IgM positief. Blot IgM negatief en IgG positief. Aangezien de kliniek er niet bij past is dan de conclusie Borrelia contact in het verleden geen relatie met huidige klachten.
Medisch Journaal - jaargang 36 - nummer 2 - 2007
63
werd alleen een positieve PCR op Borrelia burgdorferi sensu lato gevonden bij neuroborreliose-patiënten met een verhoogd celaantal in de liquor13. PCR op B. burgdorferi sensu lato in gewrichtsvocht is duidelijk gevoeliger dan kweek bij patiënten met Lyme-artritis, maar ook hier neemt de gevoeligheid af met de duur van antimicrobiële therapie. PCR op urine bij Lymeborreliose heeft tot dusverre zo veel tegenstrijdige bevindingen opgeleverd dat deze methode voorlopig als niet bruikbaar wordt beschouwd. Behandeling Doel van de behandeling is het bestrijden van symptomen van vroege Lyme-borreliose en het voorkomen van late complicaties daarvan. De CBO-consensus daarover (2004) is weergegeven in tabel 3. Bij persisterende klachten na een behandelde Lyme-borreliose dient zonder onderbouwing door microbiologische diagnostiek geen antibiotische therapie te worden gegeven. Tenslotte Ondanks de toegenomen kennis over B. burgdorferi en het beschikbaar komen van steeds gevoeliger en specifieker methoden van laboratoriumdiagnostiek blijft Lyme-borreliose iets ongrijpbaars houden. Sommige uitingen van deze multisysteemziekte zijn zo karakteristiek dat ook zonder bevestiging door laboratoriumonderzoek twijfel aan de diagnose nauwelijks mogelijk is. Van de andere kant kan een Lyme-borreliose, opgelopen door een niet-opgemerkte tekenbeet, nog vele jaren na besmetting tot allerlei klachten aanleiding geven, die wel bij een borreliose kunnen passen, maar even goed een reeks van andere oorzaken Tabel 3. Behandeling van Lyme-borreliose (Bron: LCI-consensus)
Klinisch beeld
Wie behandelen Antibioticum1
Erythema migrans of Borrelia-lymfoom
Volwassenen
Kinderen < 9 jaar Amoxicilline Azitromycine
Vroege neuroborreliose
Volwassenen
Kinderen < 9 jaar Ceftriaxon Penicilline
Lyme-carditis
Volwassenen
Ceftriaxon
Lyme-artritis
Volwassenen
Ceftriaxon
Kinderen
Ceftriaxon
Lyme-artritis en tevens Neuroborreliose
Volwassenen Kinderen
Ceftriaxon Ceftriaxon
Acrodermatitis chronica atrophicans
Volwassenen
Doxycycline
Chronische neuroborreliose Volwassenen
Doxycycline
Chronische neuroborreliose Volwassenen met pleiocytose liquor cerebrospinalis
Ceftriaxon
Doxycycline Amoxicilline Azitromycine
Ceftriaxon Penicilline G Doxycycline
1. Volgorde geeft respectievelijk eerste, tweede of derde keus aan.
64
kunnen hebben. Wanneer laboratoriumonderzoek dan geen duidelijke conclusie toelaat of niet verder komt dan ‘aanwijzingen voor een infectie met B. burgdorferi in het verleden’ zitten arts en patiënt in een situatie die niet eenvoudig is op te helderen door herhaling van onderzoek of een ‘behandeling’ om er maar van ‘het probleem’ af te zijn. Dit zal onder druk van de patiënt wel eens voorkomen, maar het blijft een schijnoplossing voor een probleem waarvan de oorzaak elders ligt. De patiënt van nu krijgt via de media vrijwel dagelijks medische verrichtingen voorgeschoteld die voor een leek aan wonderen grenzen en juist daardoor zo mediageniek zijn. Dat de dagelijkse praktijk onvermijdelijk anders is komt niet ter sprake. Geconfronteerd met langdurige, hinderlijke, maar niet direct bedreigende symptomen waarvoor tot dusverre geen voor hem of haar aanvaardbare verklaring is gevonden, zal menig patiënt steeds minder bereid zich daarbij neer te leggen. Hij of zij zal zelf op zoek gaan naar een ‘verklaring’. Lyme-borreliose of een andere moeilijk in harde kaders te vangen aandoening kan daarbij goed van pas komen. Wanneer de arts dan op goede gronden niet bereid is daarin mee te gaan en de eis van de patiënt tot a-priori zinloos onderzoek en ongefundeerde behandeling niet honoreert, zal die wellicht zijn heil elders zoeken. Of hij het daar zal vinden is zeer de vraag. Lang niet iedereen komt even gemakkelijk tot het inzicht dat ‘je er mee moet leren leven’ en sommigen bereiken dit inzicht nooit. Toch is het jammer genoeg vaak de enige reële optie. Literatuur 1. Burgdorfer W, Babour SG, Hayes SF, Benach JL, Grunwaldt E, Davis JPLyme disease-a tick-borne spirochetosis? Science 1982; 216: 1317-1319. 2. Wang G, van Dam AP, Schwartz I, Dankert J. Molecular typing of Borrelia burgdorferi sensu lato: taxonomic, epidemiological and clinical implications. Clin Microbiol Rev 1999; 12: 633-653. 3. Lyme-borreliose. RIVM Afd. Infectieziektebestrijding z.j. 4. Fraser CM, Casjens S, Huang WM et al. Genomic sequence of a Lyme disease spirochaete, Borrelia burgdorferi. Nature 1997; 390; 580-586. 5. Glockner G, Lehmann R, Romualdi A et al. Comparative analysis of of the Borrelia garinii genome. Nucleic Acids Res 2004; 32: 6038-6046. 6. Lyme-borreliose. RIVM Afd. Infectieziektebestrijding z.j. 7. Lyme-borreliose. RIVM Afd. Infectieziektebestrijding z.j. 8. Steere AC. Lyme disease. N. Eng J Med 2001; 345: 115-125. 9. Van Dam AP, Kuiper H, Vos K et al. Different genospecies of Borrelia burgdorferi are associated with distinct clinical manifestations of Lyme borreliosis. Clin Infect Dis 1993; 17: 708-717. 10. Lyme-borreliose. RIVM Afd. Infectieziektebestrijding z.j. 11. Lebech AM, Clemmensen O, Hansen K. Comparison of in vitro culture, immunohistochemical staining, and PCR for detection of Borrelia burgdorferi in tissue from experimentally infected animals. J Clin Microbiol 1995; 33: 2328-2333. 12. Nocton JJ, Bloom BJ, Rutledge BJ et al. Detection of Borrelia burgdorferi DNA by polymerase chain reaction in cerebrospinal fluid in Lyme neuroborreliosis. J Infect Dis 1996; 174: 623-627. 13. Ornstein K, Berglund J, Bergstrom S. et al. Three major Lyme borrelia genospecies (Borrelia burgdorferi sensu stricto, B. afzelii and B. garinii) identified by PCR in cerebrospinal fluid from patients with neuroborreliosis in Sweden. Scand. J Infect Dis 2002; 34: 341-346.
Medisch Journaal - jaargang 36 - nummer 2 - 2007
