24 mei 2005
Jaarbeurs Utrecht
Longkanker; state of the art Ivonne Schoenaker Verpleegkundig consulent oncologie Isala Klinieken / Zwolle
Longkanker: The ugly facts – Per jaar wordt bij 8000 nieuwe patiënten longkanker gediagnosticeerd. – 4 van de 5 zijn mannen – Bij mannen is longkanker belangrijkste doodsoorzaak door kanker – 85% van de longkankers houdt verband met roken – 5 jaarsoverleving voor longkanker is 15% – Ondanks verbetrede diagnostiek en therapie is overleving nauwelijks verbeterd
Risicofactoren • • • • •
Roken Asbest of andere carcinogene stoffen COPD Familiaire belasting Eerder longkanker
Pathologie • Non-small cell lung cancers (NSCLC) 80% – Adenocarcinoom 40% – Plaveiselcelcarcinoom 25% – Grootcellig carcinoom 7-10%
• Small cell lung cancer (SCLC) 20% – Limited disease 30% – Extensive disease 70%
Klachten bij presentatie • • • • • • • •
Hoesten Thoracale pijn Kortademigheid Haemoptoë Heesheid Gewichtsverlies Botpijnen Soms neurologische symptomen
Diagnostiek • • • • • • •
Anamnese, lichamelijk onderzoek en X-thorax Bronchoscopie Ct-scan van de thorax Mediastinoscopie PET-scan Endoscopische echografie (EUS) Disseminatie onderzoek
Discovery ST
Titel
PET-CT scan • • • •
Duur 30 minuten Inspuiten radioactief FDG Patiënt moet nuchter zijn Uitscheiding FDG via de nieren
• Mogelijkheden sneldiagnostiek • Voorkomen invasieve diagnostiek als mediastinoscopie
Stadium
T
N
M
IA
T1
N0
M0
IB
T2
N0
M0
IIA
T1
N1
M0
IIB
T2 T3
N1 N0
M0 M0
IIIA
T1 T2 T3 T3
N2 N2 N1 N2
M0 M0 M0 M0
IIIB
Elke T T4
N3 Elke N
M0 M0
IV
Elke T
Elke N
M1
Behandeling stadium I, II en IIIA Stadium I en II
T1
Chirugie RT curatief
T2 en 3 N1 Chirurgie Chemo adjuvant
Stadium III
N2
Chemo +/- chirurgie +/- RT
T4 N2 en 3
Chemo RT Chemoradio
Stadium IV
M1
Chemo RT palliatief 2e lijn
Chirurgie • Wig- segmentresectie • Lobectomie • Bilobectomie • Pneumectomie
Chirurgische complicaties • • • • • • •
Pijn Pneumonie Cardiale aritmieën Luchtlekkage Bloeding Infectie Bronchopleurale fistel
• Zenuwbeschadiging
Video Assisted Thoracic Surgery • Diagnose en behandeling mediastinale tumoren (stadium 1A NSCLC, lobectomie ) • Diagnostiek of stagering longkanker • Behandeling longkankerpatiënten die geen thoracotomie kunnen ondergaan
Voordelen VATS • • • • • •
Incicies kleiner dan 1 inch (2,54 cm) Ribben intact Minder pijn en daardoor minder pijnmedicatie Minder morbiditeit Kortere opnameduur Sneller herstel
Stadium IIIB/IV Stadium
Prognose
% Bij presentatie
IIIB
5-jaarsoverleving is 5%
22%
IV
5-jaarsoverleving is 1%
32%
Behandelingen stadium IIIB/IV Stadium I en II
T1
Chirugie RT curatief
Stadium III
T2 en 3 N1
N2
Chirurgie Chemo adjuvant
Chemo +/- chirurgie +/- RT
T4 N2 en 3 Chemo RT Chemoradio
Stadium IV
M1
Chemo RT palliatief 2e lijn
Prognostische factoren • Performance score – 1 jaarsoverleving bij score 0 is 36% – 1 jaarsoverleving bij score 1 is 16% – 1 jaarsoverleving bij score 2 is 9%
• Kwaliteit van leven • Stadium van NSCLC
Chemoradiotherapie • Bij geselecteerde groep patiënten • Verhoging toxiciteit • Docetaxel, gemcitabine en cisplatin zijn radiosentitizers • Volgorde afhankelijk; docetaxel voor radiotherapie
Algemene bijwerkingen chemotherapie • • • • • • • • •
Huidtoxiciteit Oesophagitis Longtoxiciteit Misselijkheid en braken Beenmergsuppressie Diarree Koorts Ototoxiciteit Niertoxiciteit
Acute toxiciteit graad 3 of hoger bij chemoradiotherapie
• Oesophagitis 25%
• Pneumonitis 4% • Neutropenie 58% • Thrombopenie 4%
Behandeling klachten van chemoradiotherapie • • • •
Slikklachten Hoesten Dyspnoe Vermoeidheid
• Huidtoxiciteit
Tweedelijnsbehandeling • Vrijwel alle patiënten vertonen progressie na therapievrije interval • Mediane overleving bij progressie 3 maanden • Docetaxel ‘single agent’ bij performancescore 0-1 verbetert overleving en kwaliteit van leven • Targeted therapies – Optimisme over verbetering kwaliteit van leven bij geringe bijwerkingen. – Veel onderzoek gaande
Pemetrexed (Alimta®) • Geregistreerd sinds eind 2004 in Europa voor tweedelijns behandeling NSCLC stadium IIIB/IV als monotherapie • Antimetaboliet, voorkomt DNA synthese en celdeling • Fase III studie pemetrexed versus docetaxel;even effectief, maar minder toxiciteit 1
Pemetrexed N = 265 1,9%
Docetaxel N = 276 12,7%
5,3%
40,2%
0%
3,3%
ALT
1,9%
0,0%
Alopecia (alle graden)
6,4%
37,7%
Febriele neutropenie Neutropenie Infectie met neutropenie
Toediening pemetrexed • • • • • • •
Pemetrexed 500 mg/m, Intraveneus in 10 minuten, q 21 dagen Foliumzuur oraal, dagelijks Vitamine B12, im injectie elke 3 kuren Dexamethason 2 dd 4 mg oraal, dag -1, 0 en 1 stop NSAID’s dag -5 t/m +2
Erlotinib (Tarceva®) • • • • •
Orale EGFR-TK remmer November 2004 FDA approved Indicatie: NSCLC st IIIB/IV, tweedelijnsbehandeling Dosis: 150 mg 1 dd Tussen maaltijden door, ten minste één uur voor of twee uur na eten • Continueren tot progressie of onacceptabele toxiciteit • Eerste en enige medicijn die in tweedelijns NSCLC een significant verbeterde overleving laat zien 2
erlotinib
placebo
1 jaarsoverleving
31,2%
21,5%
Mediane overleving
6,7 maanden
4,7 maanden
Progressie vrije overleving Responsduur
9,9 weken
7,9 weken
34,3 weken
15,9 weken
Bijwerkingen erlotinib • • • • • • • •
Rash (graad 3 / 4 in 9%) Diarree (graad 3 / 4 in 6%) Jeuk, droge huid ILD = interstitial lung disease Conjunctivitis, keratoconjunctivitis sicca Vermoeidheid, dyspnoe, hoesten Stomatitis Infectie
Risicofactoren interstitial lung disease • • • • • • •
Leeftijd Roken Longziekte (COPD) Chemotherapie Radiotherapie Chemoradiotherapie EGFR-TK’s
• Het komt weinig voor, maar is een zeer ernstige bijwerking
Symptomen ILD • • • • • •
Snel verergerende kortademigheid Ronchi Hypoxemie Progressieve veranderingen in X-thorax Hoesten Koorts
Behandeling ILD • • • •
Stop medicijn Zuurstof , ventilatie (neus, gezichtsmasker, intubatie) Antibiotica Steroïden
Huidig klinisch onderzoek in MDACC • • • • • • • • • •
EGFR/VGEF Antisense Proteasome inhibitors Mtor inhibitors Farnesyl transferase inhibitors Multitargeted folates Retinoids RAF kinase inhibitors Alkylating agents Vaccines
Bronnen CBO Richtlijn voor niet-kleincellig longcarcinoom. (2004)Alphen aan de Rijn: van Zuiden G. Oncology Nursing Drug Handbook. 2005 . Oncology Nursing Drug Handbook. 2005 Jones and Bartlett publishers N, e.a. Randomized phase III trial of pemetrexed versus docetaxel in , e.a. Randomized phase III trial of pemetrexed versus docetaxel in patients with non-small lung cancerpreviously treated with chemotherapy. J Clin l 22 (9): 1589-1597 a ™ (erlotinib) full prescribing information, OSI Pharmaceuticals, Inc., 2004 ™ (erlotinib) full prescribing information, OSI Pharmaceuticals, Inc., 2004 ging slides lungcancer: slides lungcancer: lides lungcancer: ountain, MD, University of California, San Diego Medical Center, Division of of Cardio Thoracic Surgery
