Letsel&Schade INHOUD | 99 | Redactioneel: Een duidelijke uitspraak van de Hoge Raad?, mr. A.M. Schneider. ARTIKELEN
2009 nr.2 | 106 | Hof Den Haag 17 maart 2009 Kosten WAO-procedure zijn geen kosten schadebeperking, maar staan in causaal verband met ongeval. Art. 6:96 en 98 BW. Voorwerk II.
| 100 | AMA Guides zesde editie: een beschouwing, drs.ing. R.I. Teulings.
| 107 |
| 101 | Het Elektronisch Patiënten Dossier in het letselschadetraject, mr. S. de Lang en mr. L. Polak
| 108 | Rechtbank Rotterdam 24 december 2008 Deskundige mag zich niet baseren op in geding zijnde feiten die niet vaststaan.
| 102 | Aansprakelijkheid van de werkgever voor burn-out. De stand van zaken, mr. J.F. Roth
| 109 |
Noot, mr. J. Wildeboer
Noot, mr. J. Quakkelaar.
| 110 | Hof Amsterdam 20 januari 2009 Medische beroepsfout, causaal verband.
RECHTSPRAAK
| 111 | | 103 | Hoge Raad 10 april 2009 m.concl. A-G mr. Rank-Berenschot Overlijdensschade, art. 6:108 BW. Ook de bijdrage in de zorgtaak die de overledene leverde dient bij de berekening te worden betrokken. | 104 | Hoge Raad 17 april 2009 m.concl. A-G J. Spier Aansprakelijkheid werkgever voor bedrijfsuitje, zorgplicht werkgever. | 105 | Noot: Arbeidsongeval of stomme pech?, mr. Y.R.K. Waterman.
Noot, mr. C.A.M. Roijackers.
| 112 | Hof Den Bosch 10 maart 2009 Medische beroepsfout. Kennis arts van vakliteratuur, gebruikelijke praktijk. Omkeringsregel. Verhouding deskundige en rechter. | 113 | Noot: De omkeringsregel bij medische aansprakelijkheid, mr.dr. A.J. Van. | 114 | Rechtbank Amsterdam 7 mei 2009 Medische beroepsfout, voorlopig deskundigenonderzoek. Vraagstelling, oordeel zorgvuldigheid voorbehouden aan rechter en niet aan deskundige.
Vervolg inhoud: pg. 2
WERKGROEP ARTSEN ADVOCATEN
Letsel&Schade
“Letsel & Schade” is een uitgave van de Stichting Werkgroep Artsen Advocaten te Den Haag en Intersentia NV te Antwerpen. Het tijdschrift verschijnt 4 keer per jaar. De abonnementsprijs voor nietleden van de WAA in 2009 bedraagt € 115,-.
Vervolg inhoud
| 115 | Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 10 februari 2009 Onjuiste behandeling risico-patiënte en onjuiste beoordeling CTG door gynaecoloog. | 116 | Rechtbank Zwolle-Lelystad 22 april 2009 Aansprakelijkheid school voor inadequate handelwijze gymlerares, omkeringsregel. | 117 | Rechtbank Rotterdam 11 maart 2009 Verzekeraar is geen benadeelde in de zin van de WAM. | 118 | Kantonrechter Breda 31 maart 2009 Verzoeken voorlopig deskundigenonderzoek is discretionaire bevoegdheid verzoekende partij. | 119 | Kantonrechter Amsterdam 14 januari 2009 Aansprakelijkheid werkgever voor burn-out. Proportionele aansprakelijkheid. Tijdschriftenoverzicht 120T t/m 175T
COLOFON
Adres redactie: Redactie L&S, Postbus 10730, 2501 HS Den Haag, telefoon 070-3888867, fax 084-7223717, E-mail:
[email protected], website: www.letselenschade.nl Adres uitgever en abonnementenadministratie: Voor Nederland: Syntax Media, Het Lage Erf 34, 6816 RK Arnhem. Telefoon: 026-3708370, fax: 026-3708372, E-mail:
[email protected] Voor België: Intersentia NV, Groenstraat 31, 2640 Mortsel, België. Telefoon: +32/(0)3/6801550, fax: +32/(0)3/6587121, E-mail:
[email protected], website: http://www.intersentia.be Niet-leden van de WAA gelieve hun adreswijzigingen aan de abonnementenadministratie van de uitgever in Arnhem door te geven. Leden van de WAA gelieve hun adreswijziging door te geven aan het WAA-secretariaat, postbus 727, 2400 AT Alphen aan de Rijn. Redactie: mr. J.F. Roth, hoofdredacteur, advocaat te Amersfoort, mw.mr. L.E.M. Charlier, advocaat te Amsterdam, mw.prof.mr.dr. A.L.M. Keirse, hoogleraar burgerlijk recht aan de Universiteit Utrecht, mr. J. Quakkelaar, advocaat te Amsterdam, mw.mr. A.M. Schneider, schade-expert te Houten, drs.ing. R.I. Teulings, arts, medisch adviseur te Breda, mw.mr. Y.R.K. Waterman, juriste te Wouwse Plantage, mr. C.A.M. Roijackers, eindredacteur. Hoewel auteurs en uitgever de grootste zorg besteden aan de inhoud van het tijdschrift, kunnen zij geen enkele civielrechtelijke aansprakelijkheid aanvaarden voor de inhoud ervan. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag op enigerlei wijze worden overgenomen of gereproduceerd, zonder uitdrukkelijke toestemming van de uitgeefster. Aanbevolen citeerwijze: L&S 2009/indexnummer uitspraak of artikel. Sluitingsdatum: 30 juni 2009 Verschijningsdatum: 8 juli 2009 ISSN 1387-1854
M E D E D E L I N G E N VA N DE REDA CT IE
het zelf doet, is er het risico dat deze automatische procedure niet goed verloopt.
Regels aanleveren kopij Vonnissen Als u jurisprudentie aanlevert, graag aangeven: 1. Of hoger beroep, dan wel cassatie is ingesteld; 2. Of uw cliënt bezwaar heeft dat de uitspraak ongeanonimiseerd wordt gepubliceerd. Ongeanonimiseerde publicatie verhoogt de herkenbaarheid. Als uw cliënt bezwaar heeft vindt anonimisering plaats. Wij verzoeken u de anonimisering niet zelf te doen. De eindredacteur doet dit geautomatiseerd. Als u
2
Letsel & Schade 2009 nr. 2
Bij aanleveren jurisprudentie graag aangeven: – of het vonnis op www.rechtspraak.nl is gepubliceerd; – of het vonnis elders is gepubliceerd, of dat u het elders heeft aangeboden. Als u jurisprudentie aanlevert per post, gaarne het vonnis NIET bijeen nieten! Artikelen Deze kunnen per post aangeleverd worden bij bovenvermeld adres. Aanlevering per email is ook mogelijk, en heeft zelfs de voorkeur.
Het mail adres:
[email protected]. Artikelen hebben een minimumomvang van 5 pagina’s met de Courier 12 punts en 4 pagina’s met de Times 12 punts. U kunt het beste de artikelen niet voorzien van opmaakkenmerken. U kunt voet- en eindnoten gebruiken, bij voorkeur voetnoten. Respons De redactie vergadert eens per kwartaal. Het kan dus zijn, dat het even duurt voordat u bericht krijgt op uw inzending. Uiteraard kunt u altijd even de redactie bellen op 070–3888867 of mailen op
[email protected] om te vragen hoe het er mee staat.
Letsel & Schade 2009 nr. 2
I 100 I
AMA Guides zesde editie: een beschouwing. Drs.ing. R.I. Teulings1
Eind 2007 verscheen de zesde editie van de Amerikaanse richtlijnen ter bepaling van blijvend functieverlies, the AMA2 Guides to the Evaluation of Permanent Impairment, Sixth edition.3 Na een inleiding wordt de nieuwe aanpak geschetst die geleid heeft tot de huidige richtlijnen, de systematiek van deze richtlijnen kort uiteengezet, het gepubliceerde commentaar wordt geïnventariseerd, waarna een beschouwing over de plaats van deze richtlijnen volgt.
Inleiding In 1958 verscheen in het Amerikaanse tijdschrift J.A.M.A. de eerste4 van een serie richtlijnen voor de evaluatie van functieverlies. In 1971 werd een compendium van deze 13 artikelen gepubliceerd onder de naam AMA Guides to the Evaluation of Permanent Impairment. Aanvankelijk werden de Guides gebruikt in het kader van de ‘workers compensation’. ‘Workers compensation’ is een verzekering voor werknemers, met kenmerken van een arbeidsongeschiktheidsverzekering, een ziektekostenverzekering of/en een levensverzekering. De richtlijnen werden in toenemende mate gebruikt en in de 3e editie van 1988 werd het begrip range of motion (ROM) geïntroduceerd; het bewegingstraject werd weergegeven in overzichtelijk figuren, the bekende ‘pie charts’. In 1993 verscheen de 4e editie en werd het ‘injury model’ geïntroduceerd, met als belangrijkste gevolg de schattingen op basis van een diagnose oftewel ‘diagnosis related estimates’ (DRE). Bij de 5e editie in 2000 werd het pijnhoofdstuk volwassen. De eerste editie uit 1971 telde 164 pagina’s, de derde editie uit 1990 was al 260 pagina’s, de vierde editie besloeg 339 pagina’s. De vijfde editie bestond maar liefst uit 630 pagina’s, hetgeen bijna een verdubbeling ten opzichte van de vorige editie was. Een en ander weerspiegelt de stormachtige ontwikkeling in het vakgebied. De zesde editie is in omvang nagenoeg gelijk aan de vijfde.
1 2 3 4 5 6 7 8
9
De AMA Guides beogen thans een innovatieve en internationale standaard te zijn voor de bepaling van functieverlies. Helaas missen we in Nederland nog steeds richtlijnen over gebitsschade en ook in deze editie wordt hierin niet voorzien, welk fenomeen mogelijk verklaard kan worden door de bijzondere positie die de tandheelkunde inneemt in het totaal van heelkundige specialismen.
De nieuwe aanpak De auteurs betogen dat er met het verschijnen van de 6e editie sprake is van ‘paradigma shift’: een geheel nieuwe methodiek op basis van ondermeer evidence based medicine5 (EBM) en de principes van de International Classification of Functioning, Disability, and Health, het ICF.6 Dit betekent dat er meer dan voorheen wordt uitgegaan van ‘evidence based diagnosis’ en van eenduidige, intern consistent gevalideerde methoden om het functieverlies te bepalen. Op die wijze wordt gepoogd tegemoet te komen aan gepubliceerde kritiek7, zoals de forse interbeoordelaar variatie8 en de verschillende evaluatiemethoden in vorige edities. Zoals gebruikelijk bij EBM werd door middel van een gemodificeerde delphi methode9 consensus bereikt onder afgevaardigden van nagenoeg alle medische specialistenverenigingen met ervaring met evidence based medicine
Bob Teulings RGA/MAS is medisch adviseur en gerechtelijk deskundige te Breda, alsmede redacteur van dit blad. Reacties naar
[email protected]. A.M.A. The American Medical Association. Rondinelli RD, ed. AMA Guides to the Evaluation of Permanent Impairment. Chicago, IL; American Medical Association Press, 2008. “A guide to the evaluation of permanent of the extremities and back”. Evidence Based Medicine is het zorgvuldig, expliciet en oordeelkundig gebruik van het huidig beste bewijsmateriaal om beslissingen te nemen voor individuele patiënten. Offringa, 2003. Inleiding in evidence-based medicine. Zie http://www.rivm.nl/who-fic/icf.htm. Héél kort samengevat: de systematiek verschilde per orgaansysteem en was niet altijd valide, waardoor de percentages niet altijd overeenkwamen met het functieverlies. Niet alle diagnosen konden worden ondergebracht en beïnvloedende factoren werden niet meegewogen. In “AMA Guides Sixth Edition: Perceptions, Myths, and Insights” By Christopher R. Brigham, wordt melding gemaakt dat in 40 tot ruim 80 % van de rapporten op basis van de vijfde editie, het percentueel functieverlies incorrect was, waarbij het correcte percentage tussen 13 en 5 % lager werd vastgesteld dan in eerste instantie was toegekend. IAIABC Journal, Fall 2008, vol 45. nr 2. Een methode waarbij de meningen van een groot aantal zorgvuldig geselecteerde experts wordt gevraagd ten aanzien van een onderwerp waar geen consensus over bestaat. Door de antwoorden van de andere experts (anoniem) terug te koppelen wordt in een aantal rondes geprobeerd tot consensus te komen.
5
Letsel & Schade 2009 nr. 2
research. Daarbij is steeds uitgegaan van de 4 basisvragen die een arts zich dient te stellen bij elke evaluatie van een blijvend functieverlies: – Wat is het probleem (diagnose)? – Welke symptomen en functiestoornissen worden door de patiënt ervaren? – Welke zijn de onderzoeksbevindingen? – Wat is bekend uit de literatuur. De principes van de door de WHO ontwikkelde ICF worden toegepast, resulterend in 5 klassen van functieverlies, variërend van geen functieverlies tot zeer ernstig functieverlies. Op basis hiervan werden zogenaamde diagnose-gebaseerde ‘grids’10 voor elke orgaansysteem ontwikkeld. Benadrukt wordt dat deze benadering niet perfect is, maar wel een verbetering ten opzichte van voorheen, en een goede basis voor toekomstige ontwikkelingen. Op basis van deze grids komt men uiteindelijk tot een vaststelling van het percentueel functieverlies (‘impairment rating’), welke een inschatting11 is van de ernst en mate van beperkingen. De relatie tussen functieverlies enerzijds en functioneringsproblemen anderzijds, welke laatste zijn te omschrijven als het onvermogen om tegemoet te komen aan de gestelde (ook beroepsmatig) eisen, is complex en erg moeilijk in te schatten, omdat ‘inzetbaarheid’ niet alleen afhankelijk is van fysieke mogelijkheden maar ook van bij voorbeeld psychologische en psychosociale factoren. Functieverlies, aldus de opstellers van de nieuwe editie, vormt dus slechts één van de factoren bij de inschatting van invaliditeit en moet aangevuld worden met contextuele informatie. Zo is van het bewegingsapparaat bekend dat de voorspellende waarde12 van het traditioKlasse indelen op basis van de Key Factor Diagnose Grade op basis van Non Key factors of synoniem: grade modifiers
0 functional impairment (fi) Gehele Persoon
neel ingeschatte functieverlies van zeer beperkte waarde is voor de inschatting van het werkelijk functioneringsprobleem.13 Benadrukt wordt dat de Guides niet zijn bedoeld om beperkingen in arbeid weer te geven, het percentueel functieverlies zegt dan ook niets over de arbeids(on)geschiktheid. Met andere woorden: een persoon met een hoog percentueel functieverlies (bv door verlies van beide benen) kan volledig arbeidsgeschikt zijn (als het bijvoorbeeld een kantoorfunctie betreft). Aan de ander kant het bekende voorbeeld van de pianist die door een vingerletsel met een laag percentueel functieverlies, toch volledig ongeschikt kan zijn voor het eigen beroep. Opmerkelijk is voorts dat de term “oorzakelijk verband”, welke in de vijfde editie nauwelijks enige dimensie heeft gekregen, nu wel wordt gedefinieerd14: er mag van medisch causaal verband worden gesproken als het medisch gezien aannemelijk is dat het incident de geconstateerde stoornis heeft kunnen veroorzaken of daaraan heeft kunnen bijdragen.
Het resultaat Omdat de aanpak per orgaansysteem verschillend is, word er voor gekozen het resultaat te bespreken aan de hand van de onderste extremiteit. Na anamnese en onderzoek wordt de meest toepasselijke diagnose voor elke regio vastgesteld. Met behulp van een tabel (‘diagnosed based impairment grid’) wordt de klasse vastgesteld uit een 5-puntschaal, oplopend van geen probleem (klasse 0) tot zeer ernstig probleem met volledig functieverlies (klasse 4).
1 minimaal 1-13 %fiGP
2 matig ernstig 14-25 %fiGP
3 ernstig 26-49 %fiGP
4 zeer ernstig 50-100 %fiGP
abcde
abcde
abcde
abcde
GMFH:Invloed op ADL GMPE: lichamelijk onderzoek GMCS: hulponderzoek
10 11 12 13 14
6
Matrix. Volgens de gehanteerde definitie een “… consensus derived percentage estimate of loss of activity reflecting severity for a given health condition, and the degree of associated limitations in terms of ADLs.” Blz 5. Criteriumvaliditeit. AMA Guides VI, blz 8. Blz 25, hoofdstuk 2.5b.
Letsel & Schade 2009 nr. 2
De indeling geschiedt op basis van Key Factors:
Reacties in Nederland
De Key Factor bij het bewegingsapparaat is meestal de diagnose (row 1), gebaseerd op objectieve en beoordelaar-onafhankelijke factoren. Wij gebruiken als voorbeeld een partieel mediaal meniscusletsel.
De G.A.V.17 is recent tot de conclusie gekomen dat een eenduidig advies niet te geven is. De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie heeft mij schriftelijk aangegeven nog geen standpunt te hebben ingenomen. De Nederlandse Verenigingen voor Neurologie (NVN) is niet voornemens de richtlijnen uit 2007 aan te passen, omdat de zesde editie én de aanvulling uit 2007 het mogelijk maken tot een afgewogen beoordeling te komen. De Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV) heeft gereageerd met een schrijven18 waarin vooralsnog de voorkeur wordt gegeven aan de vijfde editie om de volgende redenen: a) De zogenaamde “key-factors” zijn beoordelaar-afhankelijke dus subjectieve beoordelingen. b) De Guides zijn op onderdelen moeilijk toepasbaar. c) Er zijn veel mankementen geconstateerd. De definitieve reactie van de NOV laat nog enige tijd op zich wachten, maar natuurlijk mag van een wetenschappelijke specialistenverenigingen een reactie verwacht worden die ‘evidence based’ is, onpartijdig en, indien mogelijk, peer reviewed.
In ons voorbeeld komen we bij een partieel mediaal meniscusletsel uit op klasse 1. Klasse 1 betreft een mild functieverlies van de onderste extremiteit (OE) Binnen die klasse 1 moet nog een onderklasse (Grade) worden gekozen (a,b,c,d of e), om de mate van functieverlies in de reeds vastgestelde klasse te preciseren. In de tabellen kan worden opgezocht dat voor een partieel mediaal meniscusletsel tussen 1 – 3 % fiOE15 kan worden toegekend. De onderklasse wordt bepaald op geleide van zogeheten Non Key factors, ook wel Grade Modifiers geheten. Grade Modifiers worden uitsluitend gebruikt als ze volgens de onderzoeker betrouwbaar en passend bij de diagnose worden bevonden. Er zijn drie Grade Modifiers: - GMFH: Grade Modifier Functional History, dat zijn anamnestische gegevens m.b.t. de gevolgen van het functieverlies op de algemeen dagelijks levensverrichtingen, ADL.16 - GMPE: Grade Modifier Physical Examination: bevindingen uit het lichamelijk onderzoek. - GMCS: Grade Modifier Clinical Studies: zoals bv röntgenfoto’s. Op geleide van de Grade Modifiers, kan voor een partiële scheur in de meniscus dus 1 %, 2 % of 3 % fiOE worden toegekend. Samenvattend bepaalt de objectieve Key Factor de grenzen waarbinnen het functieverlies kan worden vastgesteld. Binnen deze ‘range’ wordt het percentage nader gepreciseerd op basis van meer of minder objectieve Non Key factors. Ten opzichte van de oude situatie, waarbij het percentage binnen de klasse niet onderbouwd werd ingeschat, en vaak zelfs domweg werd gemiddeld, is deze werkwijze mijn inziens geen verschraling van de objectiviteit maar juist een verbetering.
15 16
17 18 19
Anders dan uit de aanvullende richtlijnen van NOV en NVN blijkt, bevat het in Nederland gebruikelijke proces van richtlijnontwikkeling19 immers het systematisch zoeken naar relevante wetenschappelijke literatuur, welke na beoordelen, selecteren en graderen leidt tot een eerste concept. Discussie en meningsvorming vanuit (ook aanverwante) beroepsgroepen én patiëntenorganisaties resulteren uiteindelijk in een richtlijn, in dit geval aanvullende richtlijn. Met andere woorden: een op kwaliteit gerichte standaardontwikkeling voorziet dus in een commentaarronde bij alle betrokken partijen; wetenschappelijke, patiënten- en belangenverenigingen. Pas als deze procedure transparant is én goed wordt gedocumenteerd ontstaat het zo noodzakelijke draagvlak. Uitsluitend op een dergelijke wijze kan kritiek beargumenteerd worden weerlegd en worden ellenlange discussies nadien vermeden, met als gevolg dat enorme bedragen kunnen worden bespaard, die anders uiteindelijk toch door de verzekeringsmaatschappijen moeten worden gefinancierd.
Ter vergelijking: voor een totale scheur in de mediale meniscus wordt minimaal 5 % fiOE toegekend en maximaal 9 % fiOE. Een gedetailleerde lijst van de handelingen die mensen dagelijks in het gewone leven verrichten. Het begrip wordt vooral in de zorg gebruikt om te bepalen in hoeverre iemand zelfredzaam is. Iemand die heel weinig ADL-verrichtingen zelf kan doen, zal veel hulp nodig hebben en misschien zelfs in een verpleegtehuis terechtkomen. De Commissie Personenschade van de Nederlandse Vereniging van Geneeskundig Adviseurs in particuliere Verzekeringszaken. zie www.orthopeden.org/richtlijnen. http://www.cbo.nl/product/richtlijnen/default_view.
7
Letsel & Schade 2009 nr. 2
Vergelijking met de Europese Schaal20 Collega Clauwaert besprak de Europese Schaal al eerder in dit tijdschrift.21 Een onderlinge vergelijking tussen de AMA Guides en de Europese Schaal is moeilijk. Dat wordt niet alleen veroorzaakt door de inherente complexiteit, maar ook doordat de Europese Schaal in een heel ander stadium van ontwikkeling zit dan de AMA Guides, die 50 jaar oud zijn en nog steeds evolueren. De eerste en tot nog toe enige uitgave van de Europese Schaal is sinds de verschijning in 2003 niet meer aangepast en bij mijn weten zijn er ook op dit moment nauwelijks noemenswaardige ontwikkelingen. Daarnaast lijkt het doel van de Europese Schaal toch enigszins af te wijken van dat van de AMA Guides, en moet ze gezien worden in het groter geheel van de Vierde Europese Richtlijn Motorrijtuigenverzekering: de regeling van de schade van verkeersongevallen vergemakkelijken voor een slachtoffer bij een ongeval, dat niet in zijn thuisland heeft plaatsgevonden. Ook de systematiek lijkt niet geheel gelijk te zijn, alhoewel dat moeilijk is te boordelen, omdat de begrippen in de Europese Schaal niet zijn gedefinieerd, of anderszins worden omschreven. De beknopte inleiding zou voldoende moeten zijn om tot een redelijke inschatting te komen en mede dank zij die korte inleiding is de toegankelijkheid van de Europese Schaal beter dan de toegankelijkheid van de AMA Guides. De belangrijkste kritiek op de bestaande schalen was volgens Ceredoc22, de opsteller van de Europese Schaal, het ontbreken van een wetenschappelijk concept. Maar (ook) bij de Europese Schaal is het volstrekt onduidelijk hoe deze tot stand is gekomen, welke basisconcepten zijn gebruikt. In deze tijd, waarin terecht een wetenschappelijk concept wordt gevergd, is dat een teleurstelling. Bij het lezen van de inleiding op de Europese Schaal dringt zich steeds de gedachte op dat geen scherpe scheiding is gemaakt tussen enerzijds invaliditeit, feitelijk een participatieprobleem, en functieverlies anderzijds. Daarnaast lijken ook de eisen aan objectiviteit te worden opgerekt. Wat immers te denken van de stelling dat bui-
20
21 22
23 24 25 26 27
8
tengewone pijnen (bv. causalgie en fantoompijnen) door de specifieke kennis van de geneesheer gekwantificeerd23 kunnen worden, indien ze belangrijker zijn dan normaal te verwachten bij de gekende aandoening, ook al zijn ze niet volledig begrepen in de Europese Schaal.24 Er wordt dan ook gesteld dat met aanvaardbare subjectiviteit rekening dient te worden gehouden, indien verklaarbaar door het ongevalmechanisme, letsels, behandelingen en de eventuele verwikkelingen. Dergelijke uitzonderingen dragen niet bij aan de interbeoordelaar-betrouwbaarheid, zodat toch geconstateerd moet worden dat de AMA Guides veel verder zijn geëvolueerd in de inschatting van datgene wat vanuit zijn aard zo moeilijk te objectiveren is. Opgemerkt dient te worden dat deze kritiek de Europese Gemeenschap er niet van heeft weerhouden om de Europese Schaal bindend te verklaren voor de arbeidsongevallen en ongevallen in privésfeer voor alle Europese ambtenaren.
Bespreking Deze nieuwe editie van, kortweg, de AMA Guides, getuigt daadwerkelijk van een paradigma shift, zoals de auteurs het hebben betiteld. Sneller dan door ons voorzien25 (zie het artikel “FML is ongeschikt bij letselschade”) werd de door ons voorgestane ICF systematiek geïmplementeerd, en hiermee heeft de American Medical Association in de context van de letselschade-afwikkeling de primeur. Het inzicht dat impairment rating slechts van beperkte waarde is en aangevuld moet worden met functional assessment26, onderstreept de indruk dat we hier met een vooruitstrevend boekwerk te maken hebben. Uiteraard wordt er op gewezen dat weging van álle factoren plaats moet vinden op basis van consistentie en concordantie met de pathologie. Iets waartegen nauwelijks bezwaar kan worden geuit. De AMA Guides zijn (uiteraard) niet foutloos. Mede als gevolg van de fouten is er dan ook veel kritiek ontstaan en werd een 52 pagina lang erratum27 uitgegeven. Dit
P.Lucas, Europese Schaal Ter Bepaling van de Graad van Lichamelijke en Geestelijke Invaliditeit; Uitg. Anthemis /Intersentia, ISBN-13: 9782874550218. Zie ook http://www.assuralia.be/document/Guide %20médical %20NL.pdf. Dr.G.M.A. Clauwaert, De Europese schaal ter bepaling van de graad van lichamelijke en geestelijke invaliditeit, Letsel & Schade 2007/64 (afl. 2). het Franse acroniem voor la Confédération Européenne d'Experts en Evaluation et en Réparation du Dommage Corporel, een confederatie van medische experts die medico-legaal en verzekeringsgeneeskundig werk verrichten en afkomstige zijn uit de grotere Europese landen. De confederatie krijgt steun van vele juristen, rechters, en belangrijke verzekeringsmaatschappijen. Welke in tegenstelling lijkt met de stelling: Hij zal niet kwantificeren wat hij niet kan meten, maar zal zich uitspreken over de al dan niet aanvaardbaarheid op medisch vlak. Letterlijk LGI, de lichamelijke en geestelijke invaliditeit, gedefinieerd als de definitieve vermindering van het fysiek of psychisch potentieel dat medisch vaststelbaar en/of medisch verklaarbaar is. Zie R.I. Teulings, M.J.H.M. Herpers, FML is ongeschikt bij letselschade, Letsel & Schade 2007/165 (afl. 3). inclusief self-report assessment tools! http://www.ama-assn.org/ama/no-index/physician-resources/18343.shtml of http://www.ama-assn.org/go/amaguidessixthedition-errata.
Letsel & Schade 2009 nr. 2
leidde tot scepsis en nader onderzoek. In Nederland lijken de specialistenverenigingen zich eerst te willen beraden, waarbij het eerste rapport begin 2010 wordt verwacht. In Amerika28 heeft het verbond van verzekeraars29 ingestemd met de zesde editie, met een pleidooi voor een scholing van deskundigen en waren de belangenbehartigers van slachtoffers bevreesd dat gebruik van de zesde editie zou leiden tot een lagere uitkering voor slachtoffers. Overigens wordt een vergelijking tussen de reacties in Amerika30 en de reacties in Nederland bemoeilijkt omdat de federale wetten in de verschillende staten van grote invloed zijn op de letselschaderegeling, maar ook omdat de omvang van de vergoeding voor medische kosten bijna tweemaal zo groot is dan de vergoeding voor inkomstenderving. Het is een merkwaardige samenloop van omstandigheden dat juist op het moment dat er al discussie bestond over de Guides, er een nieuwe versie is verschenen. De discussie gaat nu over meerdere zaken tegelijk hetgeen een van de opstellers, Christopher R. Brigham, deed verzuchten dat de werkelijke problemen zich niet voordoen in the Guides maar meer in de wijze waarop en voor welk doel de afnemers het product gebruiken... Begrijpend lezen en implementeren van deze complexe richtlijnen zou minimaal 8 uur cursus kosten31 of 30 uur zelfstudie, een inspanning die van een deskundige gevraagd mag worden. Of de klinisch werkende specialisten dat ook willen, is zeer de vraag. Zelfs als ze dat wel zouden willen, resteert er nog een fors organisatorisch probleem. Er wordt al nagedacht over een Europees mastership van de arts-deskundigen, maar de implementatie zal ongetwijfeld nog op zich laten wachten. Meerdere specialisten32 hebben ons reeds te kennen gegeven geen keuringen meer te willen verrichten als gevraagd gaat worden deze volgens de zesde editie te verrichten. Ongetwijfeld zal onbekendheid en koudwatervrees hierin een rol spelen. Ondanks het feit dat de bereidheid van clinici om expertises te verrichten steeds minder lijkt te worden, en er
28
29 30 31 32 33 34
35 36 37
zelfs een tekort aan onafhankelijke deskundigen lijkt te ontstaan, lijkt mij een dergelijke verdieping, respectievelijk (na)scholing obligaat33 teneinde te voldoen aan de eis van ‘bekwaamheid’, zoals bedoeld in de wet BIG.
Kwantificering van functieverlies: specialistenwerk? We gebruiken de AMA Guides om twee redenen. a) In menige (sommen-)verzekeringspolis is opgenomen dat de evaluatie wordt verricht volgens de laatste versie van de AMA Guides. Daar lijkt mij gezien de expliciete duiding weinig misverstand over te kunnen bestaan. b) In aansprakelijkheidskwesties worden de AMA Guides gebruikt om het functieverlies te kwantificeren. Het resultaat wordt uitgedrukt in een percentueel functieverlies, een getal dat (mede) maatgevend wordt geacht voor de omvang van het smartengeld. Het is dus een eerste stap in het proces om de immateriële schade financieel te compenseren. Abusievelijk wordt dit percentage overigens vaak invaliditeitspercentage of percentage functionele invaliditeit genoemd. De termen invalide en invaliditeit zijn niet opgenomen in de ICF, lijken in het Belgisch georiënteerde en Nederlandse taalgebied een andere betekenis te hebben34, en leiden tot misverstanden in de uitleg van polissen.35 Invalide betekent volgens ‘van Dale’36: gedeeltelijk of volledig ongeschikt zijn voor verdere dienst of arbeid t.g.v. een stoornis of gebrek, veroorzaakt door ziekte, een aandoening of een ongeval. In de verschillende medische vakgebieden wordt de term invalide meer gebruikt om participatieproblemen aan te geven dan om een stoornis aan te geven. De term ‘invaliditeit’ en ‘disability’, lijken dus overeen te komen. Uit voorgaande bespreking kan worden geconcludeerd dat er meerdere redenen zijn om een orgaanspecialist niet te belasten met de kwantificering van functieverlies. Uit eigen onderzoek37, dat door ons werd gepresenteerd op de 8e jaarconferentie ter gelegenheid van het 10 jarig
Als voorbeeld http://rolandniemi.com/Commissioner'sReportonAMAGuides.doc Hierin wordt toegelicht dat belangenbehartigers in het kader van ‘workers compensation’ wetgeving, naast negatieve verrassingen, vooral bevreesd zijn voor grote vertraging in de betaling aan slachtoffers (mede doordat eerst alle hoofdstukken separaat moeten worden goedgekeurd). The American Insurance Association. Waar vreemd genoeg de meeste artsen in zijn algemeenheid voorstander bleken en de meeste advocaten tegenstander, wat een van de opstellers de opmerking ontlokte dat impairment rating toch echt een medische aangelegenheid was. http://rolandniemi.com/Commissioner'sReportonAMAGuides.doc: blz 8 en http://www.iowaworkforce.org/wc/amataskforce/mormannreport.pdf, blz 1. In een peiling 75 % van de Amerikaanse chiropractors. Er is zelfs al gesproken over een Europees register van experts. Verzekeringsmaatschappijen gebruiken meestal de definitie “blijvend geheel of gedeeltelijk (functie)verlies van enig deel of orgaan van het lichaam van de verzekerde”, terwijl in België gerefereerd wordt aan arbeidsinzetbaarheid. Zie ook http://www.europarl.europa.eu/meetdocs/2004_2009/documents/cm/777/777668/777668nl.pdf. Zie bv LJN: BC6335. Van Dale Groot woordenboek van de Nederlandse taal, 14e druk 2005, ISBN: 9789066484276. Zie www.medicusintermediair.nl: publicaties.
9
Letsel & Schade 2009 nr. 2
bestaan van de PIV, is bovendien gebleken dat door deskundigen in de helft van het aantal onderzochte expertiserapporten een incorrect percentage werd vastgesteld. Percentages werden foutief opgeteld, optellen en combineren werd verwisseld, en menigmaal werd verwezen naar niet passende tabellen. De IWMD38 heeft zeer recent een aangepaste standaard “vraagstelling causaal verband bij ongeval”, gepresenteerd, waarin de vraag naar het percentueel functieverlies niet meer standaard is opgenomen, omdat de vele misverstanden over het percentage afleiden van de zaken waar het werkelijk om gaat: een correcte beschrijving van de beperkingen. Daarnaast speelt het percentage functieverlies een minder grote rol bij de vaststelling van de omvang van het smartengeld dan voorheen. De complexiteit van dit vraagstuk wordt echter nog vergroot doordat in Europa uitgegaan lijkt te worden van het verkeerde concept39 dat de som van het percentueel functieverlies en de overblijvende fysiologische capaciteit tezamen 100 % moet zijn.40 Bij een totale tweezijdige doofheid, waarvoor 80 % functieverlies van de gehele persoon wordt toegekend zou de overblijvende capaciteit 20 % zijn, hetgeen toch een bedenkelijk cijfer lijkt te zijn. Bij verlies van de arm vanaf de schouder wordt 60 % functieverlies toegekend; De overblijvende capaciteit zou dan 40 % zijn. Voor elk van deze voorbeelden is de overblijvende validiteit niet gelijk aan 100 % minus het toegekende functieverlies, maar veel hoger. De restmogelijkheden kunnen verschillen bij hetzelfde functieverlies. Het bestaande concept wreekt zich ook indien er voorheen al een functieverlies bestond, welke door een incident wordt verergerd.41 De discussie over deze complexe problemen moet nog gevoerd worden en het lijkt niet redelijk deskundigen hiermee te belasten. Het in beeld brengen van de gevolgen van de invoering van de zesde editie voor wat betreft de hoogte van het percentueel functieverlies vereist een omvangrijke vergelijkende studie met een groot aantal cases, die onafhankelijk zijn gewaardeerd volgens de vijfde respectievelijk de zesde versie. Een dergelijk monnikenwerk zou zeer veel tijd in beslag nemen en dan nog zou de discussie niet verstomd zijn. Maar wellicht is dat niet noodzakelijk. Alhoewel de AMA Guides niet zijn weg te denken uit het huidige schaderegelingproces, en deze editie een verbetering is ten opzichte van eerdere edities, zijn er mijn inziens zeer veel problemen bij het verwerven van de benodigde bekwaamheid in het hanteren van de Guides, en worden de Guides in toenemende mate erg arbeidsintensief. De
10
vraag is gerechtvaardigd of de inspanning die met implementatie van de Guides gepaard gaat, opweegt tegen de resultaten die daarmee geboekt worden. Als de vraag naar het percentueel functieverlies inderdaad komt te vervallen, zoals in de laatste en recente versie van de “IWMD-vraagstelling”, komt de getalsmatige kwantificering van stoornissen daarmee weer terug bij partijen. Het zijn dan de respectievelijke medisch adviseurs die zich moeten bekwamen in het gebruik van de zesde editie van de AMA Guides als gevraagd wordt een indicatie te geven van het percentueel functieverlies. Voor partijen komt daarmee ook de smartengeldbundel42 van VerkeersRecht /ANWB meer in beeld, met de aantekening dat ook deze gids slechts een indicatie geeft van het functieverlies en de participatieproblemen ten gevolge van de schade niet zijn weergegeven.
Concluderend De zesde editie van de AMA Guides is ontegenzeglijk een significante verbetering vergeleken met de voorgaande edities. Het gebruik van eerdere richtlijnen, zoals de vijfde editie, al dan niet aangevuld met de huidige richtlijnen van specialistenverenigingen, dient m.i. op termijn derhalve als obsoleet te worden bestempeld. Ook de eerste en enige versie van de Europese Schaal voldoet niet aan de huidige eisen die aan een richtlijn gesteld moeten worden. De in dit artikel genoemde overwegingen leiden tot de vraag of we de Guides wel nodig hebben en of we ons zo veel inspanning moeten getroosten, temeer daar het percentueel functieverlies niet recht evenredig is met het smartengeld. Het percentueel functieverlies is slechts één van de parameters op geleide waarvan de omvang van het smartengeld wordt bepaald. De omstandigheden van de persoon van het slachtoffer zijn immers bepalend voor het participatieprobleem en dus mede bepalend voor de omvang van het smartengeld. De conclusie lijkt gerechtvaardigd dat slechts in speciale gevallen bijv. bij complexe zaken, conflicten en contractuele verplichtingen voortvloeiend uit polissen, de zesde editie van de AMA Guides gebruikt moet gaan worden. Slechts artsen die zich hebben bekwaamd in de systematiek en het gebruik van de zesde editie, zullen dan op basis van de reeds uitgebrachte deskundigenrapporten, hun specifieke deskundigheid moeten aanwenden teneinde het percentuele functieverlies vast te stellen.
