Aanmeldformulier Stichting Keurmerk Letselschade (Advocaten)

Aanmeldformulier Stichting Keurmerk Letselschade (Advocaten) 2012.01 Nummer:

Datum ontvangst:

Let op!     

Vul het aanmeldformulier zo volledig mogelijk in. Vul voor iedere belangenbehartiger een apart afschrift van pag. 4 in. Vul voor iedere medisch adviseur een apart afschrift van pag. 5 in. Voeg de gevraagde bijlagen bij. Stuur het ingevulde aanmeldformulier met bijlagen op naar: Stichting Keurmerk Letselschade Postbus 15755 1001 NG AMSTERDAM of per mail naar [email protected]

Aanmeldingsformulier Advocatuur Stichting Keurmerk Letselschade 2012

1

1. Algemeen 1.1 Bedrijfsnaam

______________________________

1.2 Rechtspersoonlijkheid

______________________________

1.3 Holding (indien van toepassing)

______________________________

1.4 Kvk-nummer

______________________________

1.5 Datum van oprichting

______________________________

1.6 Naam contactpersoon

______________________________

1.7 Functie contactpersoon

______________________________

1.8 Postbus

______________________________

1.9 Postcode en plaats

______________________________

1.10 Bezoekadres

______________________________

1.11 Postcode en plaats

______________________________

1.12 Telefoon

______________________________

1.13 Faxnummer

______________________________

1.14 E-mail

______________________________

1.15 Internet

______________________________

1.16 Totaal aantal medewerkers

______________________________

1.17 Aantal ondersteunende medewerkers

______________________________

1.18 Aantal letselschadebehandelaren

______________________________

Aanmeldingsformulier Advocatuur Stichting Keurmerk Letselschade 2012

2

2. Kantoorgegevens 2.1 Zijn er advocaten verbonden aan uw kantoor of aan een aan uw kantoor gelieerde entiteit, die in letsel- of overlijdenszaken tegen slachtoffers optreden ? □ Ja (ga naar vraag 2.2. en 2.3) □Nee (ga naar vraag 2.4) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 2.2 Hoe is op uw kantoor gewaarborgd dat er geen sprake kan zijn van tegenstrijdig belang? __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

2.3. Voldoet uw kantoor aan de voorwaarden voor een gemengd kantoor zoals verwoord in artikel 3 van het keurmerkreglement Advocatuur ? □ Ja □Nee  2.4 Hebben één of meerdere verzekeringsmaatschappijen direct of indirect invloed op het beleid van uw kantoor?  Ja  Nee  Toelichting __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 2.5 Maakt uw kantoor gebruik van een Stichting Beheer Derdengelden voor stortingen t.b.v. cliënten?  Ja, voeg kopie statuten toe  Nee  Toelichting __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 2.6 Heeft uw kantoor voor haar belangenbehartigers een beroepsaansprakelijkheidsverzekering afgesloten van minimaal € 1.000.000,- per gebeurtenis?  Ja, voeg kopie polis toe  Nee Aanmeldingsformulier Advocatuur Stichting Keurmerk Letselschade 2012

3



Toelichting __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

2.7 Beschikt uw kantoor over een interne klachtenregeling voor cliënten en is deze gepubliceerd op uw website?  Ja, voeg afschrift bij van klachtenregeling  Nee  Toelichting __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 2.8 Beschikt uw kantoor over een waarnemingsbeleid conform het keurmerkreglement?  Ja, voeg afschrift toe van waarnemingsbeleid  Nee  Toelichting __________________________________________________________________

Aanmeldingsformulier Advocatuur Stichting Keurmerk Letselschade 2012

4

3. Belangenbehartigers (deze pagina voor elke letselschadebehandelaar 1x invullen) 3.1 Naam belangenbehartiger no. ….

______________________________

3.2 Aantal jaar ervaring met belangenbehartiging bij letselschade ……… jaren 3.3 Opleidingsniveau

0 0 0

Grotius-examen personenschade In opleiding, ga naar vraag 3.3.1 NIBE-SVV Personenschade licht letsel, Module Personenschaderegeling. 0 Anders, namelijk ______________________________ ______________________________ ______________________________

3.3.1 Wordt de belangenbehartiger in opleiding begeleid door een collega die aan het vereiste opleidingsniveau voldoet?  Ja, voeg toe het plan van opleiding en de naam van de begeleider  Nee  Toelichting __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

3.4 Lidmaatschap branchevereniging

0 LSA 0 Anders, namelijk ______________________________ ______________________________ ______________________________

3.5 Hoeveel uur, en verspreid over hoeveel dagen, per week werkt deze belangenbehartiger volgens zijn arbeidsovereenkomst? ……… uur, verdeeld over ….. dagen

3.6 Hoeveel dossiergebonden uren per jaar besteedt deze belangenbehartiger ongeveer aan letselschade? ……… uur

Aanmeldingsformulier Advocatuur Stichting Keurmerk Letselschade 2012

5

4. Medisch adviseurs (indien van toepassing, voor elke medisch adviseur invullen) 4.1 Maakt u gebruik van een medisch adviseur?  Ja  Nee  Toelichting __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 4.2 Naam medisch adviseur no….

______________________________

4.3 Adviseert deze medisch adviseur uitsluitend aan belangenbehartigers die voor slachtoffers werken?  Ja  Nee  Toelichting __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

4.4 BIG-registratienummer van de arts

______________________________

4.5 Heeft de medisch adviseur minimaal 3 jaar ervaring?  Ja  Nee, ga naar vraag 4.5.1  Toelichting __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 4.5.1 Wat is de naam van de mentor van de medisch adviseur die aan de gestelde eisen voldoet? __________________________________________________________________

Aanmeldingsformulier Advocatuur Stichting Keurmerk Letselschade 2012

6

5. Verklaring

5.1 Door ondertekening van dit aanmeldformulier verklaart ondergetekende dat de bij het kantoor werkzame belangenbehartigers   

bekend zijn met de reglementen van de Stichting Keurmerk Letselschade, hun werkzaamheden hebben ingericht volgens deze reglementen, zich houden aan de bepalingen van het keurmerk.

Bovendien verklaart ondergetekende dat alle documenten die volgens keurmerkreglement gebruikt moeten worden, verwerkt zijn in het kantoorbeleid

het

(keurmerkbrochure; keurmerkformulier honoreringsvormen; standaard no cure no pay-overeenkomst, indien van toepassing).

6. Vertrouwelijkheid 6.1 Uw gegevens zullen op zorgvuldige en vertrouwelijke wijze worden behandeld en opgeslagen. De gegevens zijn uitsluitend inzichtelijk voor leden van het bestuur, de directie, het secretariaat en de auditors van de Stichting Keurmerk Letselschade. De gegevens zullen uitsluitend worden geraadpleegd in het kader van de taakuitoefening van het keurmerk.

7. Ondertekening 7.1 Plaats

______________________________

7.2 Datum

______________________________

7.3 Naam ondergetekende

______________________________

7.4 Handtekening

______________________

Aanmeldingsformulier Advocatuur Stichting Keurmerk Letselschade 2012

7