INTERVI,]NSI NUTRISI PADA PNEUMONIA, PENYAKIT PAITU OBSTRUKSI KRONIK. DAN ASMA Bambang Sigit Riyanto
Srb-Bagian Puluorologi, Bagian pcnyakit Dalam, RS Dr. Sardjito, FK UGM. Yosvakarta
PENDAIIULUAN Pcnanganan nutrisi pada umumnya bclum mendapat perhatian yang cukup dari
para klioisi, dimana tbkus pcrhatjan masih telbatas pada penyakifnya scdangkar
nusalah nutrisi scring ticllk diperhatikzln dan dikclola secara te4)rogram. Faktor nutrisi telah dikerehui mempcngaruhi nrorlalilas dan morbiditas pneumonia. penelilian
NHANES
I
(Nationol Hedhh and Nutririol Exanination,S&nc]
0
selama dekade
1979-1986 mendaparkan risiko ireninggal pendedta pneumonia pada laki laki dcngan /earr body massa qua ile tcFcndah 2x lcbih tinggi dan pada lingkar lengan
quartilc terendah,l,-5
x lcbih tinggi, scdangkan pada wanita
serum albumin pada
quartil tcrendah bcrisiko meninggal 3,6 x lcbih tinggi.r
Pada PPOK nainutrisi neruprkan lakror independen terhadap nrortalitas (Wilson et.al 1988 cit Ryan, 2004), dimana malnutrisi menyebabkan arrofi otoFotor
lernasuk diaflagma
schingga mempcngaruhi fungsi respirasi,
noflalitas
dan
morbiditas PI,OK. Malnu(risi tcriadi pada > 507o pasicn ppOK yang dilawat.l
Di Amerika 1,1o/c, paL|t
Scr-ikat prevalcnsi asma mcningkat 39. pacla tahun 1970 menjadi
tahun l9lJ6. Peningkatan ini dipcngaruhi juga olch laktor pcrubahan pola
nutdsi nrasyarakat.r lntetvensi nutrisi pitda pcoderita pcnyakit respirasi (pneumonr{, PPOK. asma) dihuapkan dapat mengurangi risiko kematiarl, rncmperyenclek ,o.rpl/.rl langlh of.ttat\i dttl tllcnurunkan morbiditas-l
l
PEMBAHASAN Nutrisi pada Pneumonia Tujuan intervensi nutrisi adalah mcngobati rnalnutrisi yang ada dan merrceglh tedadinya det'isieisi nutrisi serta mcnyangga sistem ilnun sehingga diharapkan dapat rncnurunkan infe(lion ratc, k'ngth
ol
.stay dan pembiayaan.aj Malnutrisi protcin-
energi mcnyebabkan disregulasi 'l'
CeLL
ned.iated irrurrrnlll sehingga banyak T Cell
45
imun yang imatur. Rasio THI:TH2 menurun sehingga menyebabkan kondisi Beberapa penelitian menemukan tersupresi dan risiko kematian menjadi meningkat penderita pada penderita yang dirawat inap lebih dari 2 minggu' 69%
bahwa
KushnerT mendapatkan pula
mengalami perburukan status nutrisi.6T
Hill er 4/ cit
bahwa pada 509o penderita post operasi
I minggu terjadi perburukan status nutrisi'
secara adekuat dijalankan Hal ini mengindikasikan bahwa penanganan nuftisi belum
Kebutuhan l(alori Penderita Pneumonia yang Estimasi kebutnhan nutrisi adalah: REE (ReJlitlg Energy Expenditure) atau stress' dihitung dengan rumus Harris-Benedict dikalikan faktor aktivitas (tahun) : 66 + l3'7 BB (kg) +5 TB (Cm) 6,8 Umur REE
laki-laki
(Cm) REE percmpuan : 65,4 + 9,6 BB (kg) +1,7 TB
Faktor aktivitas /stress
:
- Bedah
1,0
elektif
4'7 Umur (tahun)'
-
1,1
- Multiple faktor
I,l
- Infeksi berat
1,2 -1,6
- Kebakaran
1,5
Sedangkan kebutuhan protein diperhitungkan sebagai
-
1,3
-
2,1
:
I,3 grlkg BB
- Stress ringan sedang
I,2
- Stress sedang -berat
1,5-2gr^(gBB
- stress berat disertai penyembuhan luka
1,6-2grlkgBB
- Hemodialisis
I
- CAPD
1,5 gr/kg BB
- Gagal ginjal akut
1,6 gr/kg BB
- Penyakit hati kanjut
I
-
-
1,5 gr/kg BB
1,5 gr/kg BB
F.stimasi kebutuhan kalori iuga dapat diperhitungkan
:
- Obese dengan risiko refeeding :20-25 KcallkglBB : 25 - 35 Kcal / kg/BB - Sfiess dngan sedang
-
(kebanyakan pasien rawat inap) Stress berat , penyembuhan
luka :> 35 Kcal/tg BB
46
Sebagai contoh : penderjta pneuD-rolia dengan tingkal sll-ess seLlang
lakilakj 60 tahunTBt 170 cm, BB : 65 kg
.
Langkah I : REE taki taki | 66+( 13,7x 65)+(5x70)_6,8 x 60 =1389,5 Kcai. Langkah II : REE x faktor aktivitas/stress = 1389,5 x 1,3
=
l8lB,
0-5
kal
= 1800 Kcal Kapan Suport Nutrisi Dilnulai
Pada pcnclerit4 mitlllutrisi pclrberian nutrisi dianjurkan diawa]j dengan h'-po(aloric .li:eding (.20 25 Kcal/k8/Bts) unluk mcnccgah tcrjadiny^ r4be(ting
rjr,/r4n . Sctcltlt
c\
clus\i (.lckrr,)lir .r,hiJ
perhirunsan.5roral karori
t,.,-,
,,-* ,;;,":;":':':-,,,'::.::i"::, j:,i^:_,:-x
laju inlus < zl mg kg/BB/me'it dan kudungan lcmak 40-607o ticrak menlngkatkan re.tpitatory quotie t >1. OteteeliLg bila tcrjadi dapat berxkibat hiperglikelnia.
peningkattn prodoksi CO2 dan/irt.r, /l|r:r.r.s Kapan suatu suport outrisi ntuhi dibcr.ikrn ,n.rup,,lrn srlth srtu kaJian d: am penanganan pasien _pasien rawat inap. Support nutrisi yang dibcrikan lebih awal, dimulai dalam 3 hari pertama perawalan ternyata nemberikatr keuntungan dibanding support nutfisi yang diberikan lebih terlambat dimzlna in:fection rate lebih rendah dan lo,plral slr.rr lebih penclek.a Peranan Suplernen Vitarnin dan Mineral pada pneunronia Selaitl faktor kebutuhan kaiori yaog adekuat pcnaicrita
rawat inap mcmcrlukan asupan vitamin dan Dineral untuk menyangga sisten imun optimal. Deiisiensi vitamin A dapat rnenyebabkan disfungsj netrofil, NK cell dan makrofag. Delisiensi vitamin E menyebabkan distungsi T Cell dimana penderita AIDS yang mcngalami
defisiensi vitamin
E
mcngalarri plogresrriras pcll).rkirnla. Nutricn Iair yang berpeEn dalam .espon imun sepcrti zinc. vitamjn B 12, seleniunr, copper_. Defisiensi zinc berkait dengan limlopeiia dan peningkatan produksi stctoid ( g lucoto rticoi(l
nediated
up re gulat io n
Brooks e/
of \. n )ph o(,yte .tpop/ o s i s ).6
mentbuklikan bahwa pemberian zinc pada penderita pneumonia be.at sembuh lcbih cepat. l)cncegahan tDcrupakan salah salu stralegi yllng dapat rz1.e
dan mortalitas pneudonia dan diantaranya ditempuh untuk mcnurunkan morbiditas i obesitas' maloutlisi, merokok dan kemungkinan mengendalikan faktor risiko sepe pemberian Probiotik.l0rl
Nutrisi pada PPOK PPOKdidel.irrisikansebagaipenyakitdengancirikhasadanyaketerbatasan rcversibel Keterbalasan aliran udara biasanya aliran udara yang tidak sepcnuhnya abrlormal tcrhadap gas-gas toksik progresif tcrkait deogan lespon inflamasi yang proteinase terjadi karena adanya imbalans antara Secara patogenesis inflamasi yang Disamping itu faktor genetik ploteinase di paru-paru dan otiilalive slr"er't12 dan ^nti DNA InstabititJ (MSt) merupakao beryenn d^lam tcrjadinya PPOK Microsdtellite yang mendasai €rjadinya PPOK atau potensial bagian kornplcks basis genetik terjadinya karsinoma.
r3
udar-a yang progresif' malnutrisi Disampin!l rnasalah kelerbatasan aliran yang tidak bisa diabaikarl' dimana mrlnutisi hendaknya merupakan fokus perhatian 2 257' mortdlitas Kejadian malnut'isi melipLrti merupakan faktol independcn untuk
PPOK PPOK yang dirawatr15 dan 70"/o pada penderita PPOKTa clan > 509o penderita diharapkan nempcrbaiki ventilator'rs Untuk itu intervensi nutrisi
y^Ig m"mbutuhkan prognosis.
Patogenesis Mnlnutrisi Pada PPOK
Malnutrisiditandaiolehturunnya[i]ai-nilaiantr.opometriscpertiTSF(T/i(jeps MAMC (mid-arn tnuscle Skin fti.tL Thicktress). AC (Arnl citcumference)' (cm)) dan atau nilai-nilai laboratorium seperti circuxfetence=AC (cm)-3,14 TSF relinol binding-l'rolei'' sclum tr'nsferin' selum albumin, serum prealburnin' seilxn angka limfosit
< 1500hrm3
15
protein pada PPOK meliputi intake kaloti Patogenesis teriacliiya malnutrisi akibat turunnya nafsLl makan'
yang tidak mallcapai ertergl' etpentliture
inflamasi oipelltlilLtre)- stress oksidative dan meningkatnya t.EE (restnlg e crgy otot pernafasan tidak efisiei]' peningkatan sistemik.L6 Peningkatan kerja bernaias' teriadi hyper rctabolic slak2 P^da PPOK termogenesis dapal menyebabkan korelasj antara solublc TNF Q receplot peningkatan produksi TNF(I Terdapat
48
dengan leptin. Peningkatan leptin menimbulkai anoreksia.r6
TNFc
menSinduksi
slress oksidat e yang mcnyebabkan miofibril mcngalami modifikasi dan mudah didegradasi oleh proteasc sehingga meningkatkan karabolismc.l?
Degradasi otot juga disebabkan oleh pcningkatan aktivitas enzim lisosomal serta pemakaian obat kortikosteroid.
Ko ikostooid
selain meiingkatkan katabolisme
.juga nenurunkan sinrcsis pr.otcin. Terakhir dengar ditcmukannya kelainan pada mitokoDdria, kemungkinan hal
ini berkxit dcngan
malnutrisi yang tedadi scrta
hipoksemia ikut berpelan dalam penurlrnan sintesis pr.otein.l7,l3
Konsekue[si dari Malnutrisi pada PPOK Pada PPOK malnutrisi, turn
over A'lp di olot mcnurun sehingga konsentrasi
pllo.tphocreatine menurun dan mcnyebabkan tarjadtnya anaerobic Alycolirir )ang lebih awal. Gangguan kapasitas aerobik iri disebabkan oleh berkurangnya iun. ah,
ukuran, dan fungsi nritokondria, dimana ATIr dan phoo^phocreatine mcltLl.LLn, sedangkan ADP dan Pi meningkat. dan oksidasi lemak lebih scdikit. Hal ini menycbabktn pcmakaian glikogeD anacrob meningkat.la
Komposisi serat otot pendcritc PPOK trengalrmt peLubahan climana dibandiigkan orang schat penderita PPOK mcmiliki serat otot tipe I lcbih lendah dan serat otot tipc TI b/X mcningkat. Pcrubahan komposisi scrar otot
tipe
II b/X menyebabkan
periler dali tipe I kc
penurunan kapasitas oksidatif dan ledadi penurunan
reststensi endurance sehingga mudah fatique dimana Loleransi teltadap c_teraile menurun. Disamping kaplrjitas endurance, kapasitas kekuatan otot juga menurun.
Muscle \rao-ting yang teriadi pada pendcrita PPOK dipengar.uhi oleh peningkatan degradasi miofibril olch protease, serta defisicnsi vitamin
E dan stress oksiclatil
mernacu apoplosis sel. Di.r&.r? otot-otot akan menurunkan aktivitas motor neuron dan
m scle \tosting,
menl runkan serat otot tipc I dan menurunkan kapasitas oksidatif.17.13
Pada pendcrita PPOK yang malnutrisi lebih banyak mengalami pe.urunan
serum phosphat dan phospor dipletioD pada tingkat sel. Hypophosphatemiq tc4^dj pada sekitar 2570 pcnderita Pt OK. Gejala klinik Flypophosphatemia dan phospot
dipletion meliputr abnotmalitas ncurologis, gangguan neuromuskuler. rhadomjolisis, disfungsi eritrosit, hernolisis, dislungsi lckosit dan platclct, perubahan enzim hepar,
19
fungsi miokard. I:ltpopht)Vhate,ria lnempengatuhi phosphorilasi oksidatif re pada mitokondda dan penggunaan energi miolibril gangguan
Malnutrisi encrgi-protein menyebabkan disregulasi T CelL nelitLted imnnLitt' menycbahkan sehingga banyak T ccll imaiur dan ratio THI: TH2 mcnurun sehingga
kondi,i rnrun tcr'upre.i drn Iisiko inltk.l dln kenlsllan tnetrrn:'kit
'
Kebutuhan Kalori Pendcrita PPOK Energy expcntiturc pendcrita PPOK dapat ditcntukan dengan Formula
Kcal / Hari
=
:
I,44x3,7986 (V0r+ 1,214 (VCOt'?
Dari beberapa penelitian yang dilakukan dengan menbcrikan intake kalori l'4 negatif'20 REE atau kurang nasih terjai pcnurunan berat badan atau balalce nitrogen 1'4 REE sehingga disarankan pemberian masukan kalori pada pendcritil PPOK diatas pcnelitjan Dlembuktikan bahwa dengan tinggi lemak (5570) dan linggi
Suatu
baLance ' karbohidrat (53'/o) pacla 1,7 REE meningkatkarl bcrat badan nitrogen sceletdl muscle slrcng, dan endur(mce '?l Diet tinggi karbohidrat pada PPOK
test 6 dikaitkan dengan produksi CO, yang tjnggi dan Penurunan distant pada waking mengandung atau l2 menit sehingga formulasi diel pada penderita PPOK disarankan
kllrbohid;aL moderate (40-50o/o) dan tinggi lemak (50-60o)'o)'?r'"
Peranrn Stcroid Anabolik dan 6/ouf,t llormote pada PPOK Anabolik steroicl bersllaL acut pltu.se
prolei
a
i inflamator)) efecl dirnana rnernpcrbalki
negdtiNe
sepc.li albumin dan transthyretin Elek anli katabolismc lersebul
melalui rcscptol androgen untuk anabolisme protcin atau melalui binding kompetiqi glikokortikoid1r'13 terhadap rescptol untuk katabolisme yang dipengaruhi oleh dccanoate plus Bcberapa peneliti menggunakan anabolik steroid scperti nandrolone
BB' BMT dan latihan .iasmani, slanazolol dan latiharjaslnani dapal lncningkalkirn l:od.ynass tetapi tidak mcmperbaiki kapasitas latihan jasll]ani' Dcmikian iugir pcnggunaan
gmltllr,o/rni),
dan latihonjasmani meningkatkd
mernperbaiki kapasitas latihan jasmaii.
50
/toll'tttlt't
tetapi tidak
Peranan Ltihan Jasmani pada PPOK
E\ercise ttaining menperbaiki kapasitas tlrcngl, dan endurdnce otol-o|ot
periler. Pada pasien PPOK yang mcnialirni troining te\adr pcningkatan
oxid\Ifie
eDOtD
pada otot quadriceps (peningkatan kapasitas oksidatif) dan berkuraignya
akumulasi laktat. Elck lraining yang lain adalah meningkatkan scrat otot tipe I dan IIa
sehingga bersama-sama dengan pelbaikan kapasitas oksidatif timbul peningkatan resistensi fatique. Dysu.se
h\foxia diketahui bcrcfek penurunan status antioksid,n
sehingga latihan jasnani diduga dapat neningkatkan stalus anti oksidan.rT
r3
Peranan Antiinflamasi pada PPOK Sebagian pcnderita PPOK yang nalnutrisi tidak terjadi perbaikan slrhrs nutrisinya walaupull telah mcndapatkan suport nutrisi secara adekuat. Hal
karena peranan
inflamasi sistcmik pada PPOK dalam
ini
terjadi
patogenesis terjadinya
maliutrisi. Stcroid inhalasi yang biasa diberikan pada pendelita PPOK hanya bersilat lokal sedangkan sleroid per oral mcmiliki efek ncgatif terhadap sjntesis proteir'
PIIFA Qiolysaturated .fd.tty acid) mungkin dapat meinodulasi inflamasi sistemik dimana PUFA tedntegr-asi dengan lbsfblipid menbran sel. Belum ada studi pada PPOK tetapi telah tcrbukli bersiiht anti cdcr?{rllc pada penderita kanker punkaeas.'t't
Peranan Suplemen Vitamin, Antioksidan, Kofaktor pada PPOK Beberapa penelitiao mcnunjukkan adanya hubungan positif antara antioksidan dal1
obstrlksi saluran nafas sepcrti vitamin E. vitamii C, llco\ene setla flavonoitls
Tetapi high dose B-curotcte tid,rk boleh dibcrikan pada PPOK yang masih merokok karena meningkatkan resiko tcrjadinya kanker.:l
Terapi kofaktor scpcrti coerzym QlO, vitamin C, vitamio E, liprtic ttcid' riboflavin. thiarnin, iiacin. vitamin K, creatin, carnitin dapat menperbaiki fungsi mitokondria meningkatkan produksi ATP dan menghentikan prrrgresivitas geiala
klinis, pada pelyakit mitokondria scpel.ti milot:ltodriol nry.)Path!' m;tsL Lar dystroplrl, MELAS (nitochondrial encephalopdfh)t' L.tctic acilosis and sttake-like episode), neurologi( uttuPh) dan CPEO (.chrrtnic progressive erternol ophtalmoplogid).
Terapi riboflavin 50 100 mg/hari dapat memperbaiki
51
kapasit3s
latihan jasmanj pada kelainan komplcks
I, carritin 50-200 mg/hari memperbaiki
nuscle strenght dan cartliac inrProtefiTenl pada nitochondrial fiyoPhat!, vilamln K 40 mg/hari t vitamin C ,1 gr/hai memperbaiki kapasitas latihan jasmani pada defisiensi komplex IIL Terapi coenzym QlO 60-300 mg/hari memperbaiki toleransi terhadap latihan (kapasitas lalihan jasmani) mempe.baiki penggunaan oksigen selama
eksenais mengurangr nnrscle u,eaknes meningkalkan nuscle strength, m€nurunkan laktat.2a
Rekomcndasi uDtuk Penderita PPOK
Horrnon-Wcis25
dalam Nulrilion
Managemenl
For Ol.der
Adult
merekomendasikan pengelolaan PPOK sebagai bcrikut:
l.
Stop mcrokok
2. 3. 4. 5. 6. 7.
Pertahankan
ii.
Iurunkcrr kc.erns.rn d ndepr'ctr
9.
FEV I > 4070 Prediksi
BMI 22 27
lntake makanan, kalori, ntltricn yang adckuat' Serum albunin > 3,5
gr/dl
Normal/perbaikan respirasi rate , geiala berkurang Vaksinasi influel1za, Pneumonococcal Peningkatan toleransi terhadap latihan (arakjalan)
10. FCV normal 11.
FEVI / FVC > 70'lo
12. Pertahankan iminunokopetensi
13. Pencegahan tcrhadap comorbid berkaitan dengan PPOK
III.
Nutrisi pada Asma Asma merupakan pcnyakit dengan ciri khas keterbatasan aliran udara kronik
reversibel darl hyperresponsivenness saluran pernafasan oleh berbagai stimulus' 26 Inflamasi kronik pada saluran pemata\ln betpcran dclam patogenesis lsma Di Amerika Serikat prevalensi asma rneningkat dari 370 pada tahun 1910 menjadr 7'77o pada tahlrn 1986. peningkatan ini berkaitan dengan perubahan pola makan yang ada
52
-
diisamping tcrjadinya polusi.r Polutan udara betsifat toksik terhadap sistem rcspirasi meningkatkan netrofil dan sitokjn BAL (rroncho aLveolar lavage) penderita asma.rPenurunan antioksidan dapat menstimuli bronkhokonstriksi dal1 peningkatan
hypeneaktivitas sistcm imun.28 Pada penderita asma diet yang dapat mempengamhi
inflamasi, str-ess oksidative secara positif diharapkan dapat mencegah
atau
mengurangi kejadian atau kekambuhan gejala asma.
Kcbutuhan Kalori Penderita Asma
Kebutuhan intake kaloi penderita asma tidak berbeda dengan populasi umumnya. Kebutuhan kalori dihitung menurut rumus Haris-Benedict dikalikan faktor
aktivitas/skess waktu
itu yang terkait
dengan masalah yang ada apakah inf'cksi,
opet-asi, atau yang lain. Belum ada studi pada asma yang dikaitkan dengan kebutuhan
kalorillya sehingga dapat dipakai sebagai perkiraan kebutuhan. Pemberian kalori harus dengan ccrinat dievaluasi untuk menentukan langkah berikutnya.
Peran n Diel
A
lioksidan
Diet antioksidan dapat menekan efek toksik darii polutan udara. Ditemukan
bukti bahwa vitamin E dapat mencegah formasi free radical pada paparan 03. Dibuktikan pula bahwa diet vitamin C dan vitamin E secara sinergis memperbaiki bronkokonstriksi akibat paparan 03.27 Dalam penelitiannya Trenga mendapatkan efek
protektif tcrhadap vitamin C 500 mg dan vitamin E 400 UI per hari, terutama pada asma persisten berat. Penelitian Troisi
"t
dl.
1995 Terutama pada asma persisten berat
menemukan hubungan terbalik antara intake vitamin E dengan siko asma 6 tahun.
Hatchle menemukan pada populasi dengan diet vitamin C rendah memiliki plevalensi asma yang lebih tinggi. Kandungan vitamin C
juga rendah
pada penderita asma baik
pada serutn maupun lehosit, sehingga pendefita asma memerlukan suplemen vitcmin
C. High dose vitamin
C
1000 2000 mg/hari, dan pada anak anak 5-10 mg/kgBB
borsilat anti histamin. menurunkan sekrcsi histamin dari sel lekosiL dan meningkatkan pcmecahannya.
53
Peranan Diet Ikan Berlemak pada Asma Hodge et
a1.:r0
rnencmukan bahwa aniLk yclrg mcngkonsumsi rrill'./is/r dinrlna
kandungan lemakoya > 2% menul-unkan dsiko asma (OR 0.26.
Cl 957' 0,9 0'72)'
Asma terjadi pada 8,8c/o anak yang mcngkonsumsi r-'r'11'/isfi . sedangkai pada yang non oih ,/i.r, asma terjacli pada 15.84/c dan pada yang tak pernah makan ikan segar asma terjadi 237.. Lemak ikan dengan kandungal PUFA lebih banyak, barangkali dapat memoclilikasi inflarnasi sehingga meiurunkan keiadial1 atau kckanbthan asn]a'
Perana]n Naturcpathic Medicine pad^ Asn]t
BcluDr ada studi secara terkontrol terhadap et'cktivitirs rnasing-masing ter:cpi
dalan kelompok natlo-oPathic ntedicitc Hal pokok dalam kelompok
adalah
pefgaturan dict dan nutrisi disarnping hcrbal, honeopalhr, akupuntur' hidrntL-rrpi. phjsical medi(ine, clan konscliig. Diel' pad^ naturol,:t//l} tidaklah vegctilliln, dianjurkan banyak miikanan be$erat seperti buncis, sayur-sayuran, buah buahan' padia-padian dapat diberikan sedikit daging ditarnbah ayarn dan ikan-lr
Konsumsi makanan yang mcngcrrdung b.rnlttk llc\nn'rids senc
i
buah
buahan yang mengandung sitrus, teh hiiau, teh hilam' anggur' kubis merah' d:ln hin
lain dapat disarankan karena biolalvonoids bersifat antioksidtu' antiviral clxn snti inflamasi. Bioflavonoids menbanlu nemaksimirlkan elek vitamir C dengan menghambat pcmecahannya tli badan.l'
DAFTAR PUSTAI(A
L
La Coix, AZ, J989. Prospcctive study ol Pcnunlonia hospitalization and mortality of US older pcoPlel thc role of chronioc conditions' hcalth bchaviors and nutritional status. www.findrrticlc com 2. Ryan FC, Elergy Balancc in steble Pulnourishcc Petcinls with COPD' www-findiltliclc.com 3. Bailey WC. Asthne Pfeve tion. Task Forcc on Rcscarch and Educalion for Prevention aDd Control of Rcspiratory Discase 4. Roberts SR, Nutrilioll support in the jntcnsive care unit rdequacy, timclines and outcome. Nutrition Critical Care. 5. Pa ish CR, 2003. Nufrition Support fbr the mcchalically ventialted palients Protocols for Practice. Critical Care Nurse. ]!rryf-!td!r!i!l!.q4 6. Neumann. DA. Coilercnce on Nutrition ancl Immunity Nuldtjo Today; wwt&ir!d!!!lr-ql,q.!!!rl
5:l
7. Kushocr llF. 1994. National ccordin.rli g Conrrnitc Clinical indicalor ol Nutrition card. J. Am. Diet. Ass. wwrr'.llndrrlicle.conl 8. Guersl JM. 1994. Predictor olTotrl Parcnteral Nuldtior Induccd lipogcnesis. 9. Brooks ct al., Zinc Sppeds up lccovery lrom Pteumonix: Study - Lancet; 36.| 1683 8
Koryela et al-, 2001. Probiotics and rcspiralory inlection. B.N{.J. 322: 132'/ -9 ll. Baik ct a1..2000. Obesity nray increase Penuoronia Risk AIch ol hlt. med I 160: 3082 88 12. Global initative for chronic Obstructivc Lunlt Disease (Cold). 2002. Global Strategy for thc Diagiosis managcmnet, and prevention ol chronic obstructj\c pulmonary disease Nalioniil Intitutes o[ Health National Heart, Lung ard Blood Institute.2002. I3. Siafakas, NM, 1999. Microsatcllitc DNA lnstabilily in COPD. Chest; l6:47-5L 14. Palange. l'., Forte. S.. Fclli, A. Galasetti, P. (larlonc, l'.S. 1992. Nutritional stale and Exrecisc Tolcrance in Patients with COI'D . Chest : 107: i106 12 15. Laban , J.P, 200,1. Nutrilional status of paticnts with cht-onic obstruuti\e Pulmonary discasc ancl Acut Respiraiory Failur-e. www.ll ndarticlc-com 16. Schols, AMWJ., Cruelzberg. EC. Buumlan, W. A. Compfield, LA., Sares, WHM., Wouter, ElM, l999Plasrna leptin is rclatcd 1o I'roinllamatory status and dietary intakc in patients wilh COPD. wwrv.lincla{iclc-com 17. (iosker, HR, Scl'rrauwco, P. Hesselink, NKC, Schaart. C.. Vandcr Vusse, C J. Wouters, llFM-. Schols, AMWJ , . Uncoupling protein 3 cotrntenl in decl-eascd in periphcral skclclal mLrscle olpaticnts willt COPD. Evr. ltcsPi.JJ 22:88 93. I lJ- Gosker. H. R. Wolrtcrs, EFM. Vander Vusse, JG., Schols , AMWJ., 2000. Skelctal nuscle dyslunction in chroric obstructive Pulilonary Disease and chr-onic hea t'ailure: uderlying mechanism and therapy pcrpectives. AM J Clin Nutr: 7l I l03l 10.
1',7.
19. Fialadori, E. Hypophosphalemi. and phosphosNs depletion in llespilatory ancl Peripheral musclc o[ patieots wilh rcspiratory frilure due to COPD
w\\'w.llndarticlc.coln 20. Thorsddotir, I and C; nnarddotir. I.2003. tsnergy inlxke in COPD Patients COPD and NLrlritior. 2 of dict Ass; 102 (2): 2,17 2,19. 21. Fefejra. I. M. Brooks D.. Lacasse, Y. Coldstcin, R.S. 2l-101. Nulritional Intervcotion ir COPD Syslemic overview. Clhcsl; ll9:353-361. 22. Talpcr', S.S, 1992. Nutritionally asociatcd incre.rse carboodioxyde production : cxcess lotal calori vs hiSh proPo jon of calbohydlet calori. Chest:www.f indarticle.corn 2J. Schuncmann , H.J,.- Do antioxidant improve Pulnronary Function? clinical Col1sultarion. \!ty-ilt!!!uu!iql9.qgl]] 24. Marriagc, B, 2003. Nutritional coldclor trcatmeni in mitochonddal Disorder Journ^l of the An. Diet. Dis. 25. Harmon-Weiss. 2002. Chronic obstruclive Pulmonary Discasc' Nutlition Managcment fbr oldcr adults. Nutriti(,n Scrccning L)itjativc (NSI) iif: www.Guideline.gov 26. Global Initjativc tir Asthrna (GINA) , 2002 l'ockct Guide for Asthmr Management and Prevetttion, Revised 2002. 22-6. llIH Publ. No02-3659. httl:/www- ginasthma. conr
I
Antioxidant and Ozone induced Bronchial in Adults with Asthma' Gale Encyclopedia of Altematif
27. \rcnga CA, Dietary
Hyperresponsiveness Medicine. www.fi ndarticle.com . 28. Muray MY, Vitamin C gets
an "A" for easily asthma and
Allergies.
www.findarticle.com 29. Hatch, GE, 1999. Asthma , Inhaled oxidant dan Diet antioxidant. Am J. of Clin Nutr; 6l (35): 625S-6305 of 30. Hodge, L. Satone, JK, Haby, M.M' Xuan. W., Woolcock,AJ, 1996 Consumtion Oilliiish and Chilhood Asthma Risk. Medical Australia; 1641 137-140 31. Frey RI, Naturopathic Medicine. Gale Encyclopedia of Alternatif Medicine. www.findarticle.com . www,findarticle.com. 32. Anonim, Gale Encyclopedia of Alternatif Bioflavonoids.
56
