LAMPIRAN 1
LEMBAR PENJELASAN (INFORMED CONSENT)
Saya Dyah Wijiana Heryani, saat ini saya sedang menjalani program pendidikan Kedokteran Umum di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan penelitian yang berjudul “Gambaran Tingkat Konsumsi Kalori, Makronutrien dan Serat Mahasiswa Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Angkatan 2010”. Pada penelitian ini saya akan melakukan food recall 24 jam dengan menanyakan dan mencatat semua makanan dan minuman yang dikonsumsi dalam sehari atau 24 jam yang lalu dengan pengulangan sebanyak dua kali. Penelitian ini merupakan penelitian sosial dan biaya penelitian ini sepenuhnya tidak dibebankan kepada teman-teman. Partisipasi teman-teman dalam penelitian ini bersifat sukarela tanpa paksaan apapun. Hasil pemeriksaan dan jawaban teman-teman tidak akan disalahgunakan untuk kepentingan lain dan akan tetap dirahasiakan. Jika selama penelitian ini terdapat hal-hal yang kurang jelas, maka temanteman dapat menghubungi saya, Dyah Wijiana Heryani (083197773591). Demikian surat persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan penuh tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak manapun. Atas partisipasi dan kesediannya, saya ucapkan terima kasih.
Medan,
2013
Hormat Saya,
(Dyah Wijiana Heryani)
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 2
LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT) KESEDIAAN MENGIKUTI PENELITIAN
Setelah membaca dan mendapat penjelasan serta memahami sepenuhnya tentang penelitian :
GAMBARAN TINGKAT KONSUMSI KALORI, MAKRONUTRIEN DAN SERAT MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA ANGKATAN 2010
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:........................................
Umur
:........................................
Alamat
:........................................
Saya menyatakan bersedia / tidak keberatan untuk dilibatkan dan berpartisipasi dalam penelitian ini, pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Medan,
Peneliti,
(Dyah Wijiana Heryani)
2013
Yang membuat Pernyataan
`
(.....................................)
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 3
FOOD RECALL 24 JAM TGL.
:
HARI KE
:
NAMA
:
WAKTU
MENU
MAKAN
MAKANAN
KOMPOSISI
BANYAKNYA URT
GRAM
PAGI/JAM
SELINGAN
SIANG/JAM
SELINGAN
MALAM/JAM
SELINGAN
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 4
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Pas Photo 3 x 4 cm
Nama
: Dyah Wijiana Heryani
Tempat / Tanggal Lahir
: Medan / 14 Agustus 1992
Agama
: Islam
Alamat
: Jln. Sisingamangaraja Gg. Purnama no.6, Medan
Orang Tua (Ayah)
: H.M. Hermansyur, S.E., M.Si
Orang Tua (Ibu)
: Hj. Ir. Nur Endah Dwi Elyani
Riwayat Pendidikan
: 1.
Tahun 1998-2004 : SD Swasta Harapan 1, Medan
2.
Tahun 2004-2007 : SMP Swasta Harapan 2,Medan
Riwayat Pelatihan
3.
Tahun 2007-2010 : SMA Negeri 1, Medan
4.
Tahun 2010-sekarang : FK USU Medan (2010)
: 1. Workshop Sirkumsisi HMI Komisariat FK USU (2011) 2. Seminar dan Talk Show “Islamic Medicine 3” PHBI FK USU (2012) 3. Seminar Update Kedokteran dan Penyusunan Proposal Penelitian SCORE FK USU (2013)
Riwayat Organisasi
: Anggota HMI FK USU (2011-2012)
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 5
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 6
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 7
TINGKAT KONSUMSI KALORI, MAKRONUTRIEN DAN SERAT
NO.
NAMA
JENIS KELAMIN
KALORI KARBOHIDRAT (kkal) (gr)
PROTEIN LEMAK (gr) (gr)
SERAT (gr)
1
KVN
L
1496,9
151,7
69,1
67,7
7,9
2
RHLA
L
1570,3
190,8
49,5
68,8
4,5
3
AAH
L
2201,5
263,7
66,7
101,6
10,8
4
EDRIC
L
2418,2
285,4
88,8
104,3
11,8
5
FA
L
2454,7
247,0
71,7
133,4
9,2
6
IRFIK
L
2789,8
314,5
82,1
134,9
9,6
7
AS
L
1765,6
228,0
56,3
73,4
9,7
8
DP
L
2150,9
281,7
78,1
85,6
9,5
9
IA
L
2234,3
256,1
59,6
107,6
4,6
10
AG
L
1682,7
151,7
58,1
96,2
10,1
11
ANWR
L
2108,1
216,0
63,7
113,2
9,3
12
DPP
L
1953,6
205,6
65,5
102,2
10,3
13
LF
L
2097,7
191,6
60,3
122,1
5,8
14
PV
L
1699,5
148,9
51,5
102,5
16,0
15
RKAP
L
2053,1
181,8
58,1
119,4
5,3
16
SJ
L
2070,9
211,2
76,5
104,8
13,9
17
SUPHN
L
1610,8
178,7
46,1
114,6
7,4
18
ARR
L
2041,3
226,9
62,1
102,4
19,3
Universitas Sumatera Utara
19
AAR
L
2695,6
287,6
91,4
134,2
9,9
20
BATR
L
1641,0
178,9
54,3
79,2
10,6
21
BOY
L
2520,9
301,7
75,9
113,8
9,5
22
CQH
L
2297,3
216,8
87,5
123,8
9,4
23
DAVD
L
1797,8
178,9
53,2
97,4
7,1
24
HAFNO
L
2679,8
338,1
85,2
111,1
19,3
25
JOHNS
L
1538,3
203,8
47,1
59,9
10,6
26
LSA
L
1976,3
177,8
59,8
119,0
9,3
27
MIM
L
1320,7
130,8
38,6
72,4
8,0
28
MQR
L
3765,6
439,4
115,4
174,5
19,1
29
MFADL
L
2333,6
189,6
81,6
140,2
9,6
30
MASKRA
L
2540,9
263,3
63,4
138,1
7,8
31
MJDP
L
2491,9
217,0
90,7
144,0
17,8
32
MUHFA
L
2208,2
235,5
52,8
119,2
9,7
33
RAM
L
2146,6
194,7
52,8
128,1
3,7
34
RIDHO
L
2043,7
227,1
62,7
95,1
5,4
35
RUBYF
L
2133,9
240,1
56,0
107,9
8,8
36
SUTRI
L
2057,8
227,6
69,9
95,7
8,8
37
TRIWB
L
2193,3
202,6
60,6
127,9
8,9
38
UBAHA
L
2344,2
282,6
50,6
116,4
8,9
39
MINST
L
2695,6
287,6
91,4
134,2
9,9
40
THN
L
1641,0
178,9
54,3
79,2
10,6
41
FIRYUN
L
2520,9
301,7
75,9
113,8
9,5
42
LHBN
L
2297,3
216,8
87,5
123,8
9,4
43
MIBYU
L
1797,8
178,9
53,2
97,4
7,1
Universitas Sumatera Utara
44
AAS
P
1866,0
191,3
76,8
87,0
6,0
45
DIR
P
1533,4
109,6
53,1
101,7
12,2
46
GCD
P
1517,6
159,5
65,9
70,2
8,3
47
IKN
P
1758,3
180,9
54,3
95,4
6,8
48
LCS
P
1533,2
188,7
42,0
72,3
3,4
49
MZU
P
1033,6
130,8
57,3
31,6
7,5
50
PRWN
P
1371,2
106,3
73,7
74,6
4,6
51
RST
P
1475,3
212,4
49,3
66,7
11,3
52
AABA
P
1627,9
182,5
41,4
86,4
5,0
53
CSS
P
1900,2
262,8
66,3
64,4
12,4
54
CMK
P
1786,3
172,6
53,4
100,2
8,9
55
DRS
P
1848,3
236,7
38,0
93,3
7,3
56
GN
P
2079,7
236,6
63,9
99,8
10,7
57
ISAS
P
1976,6
181,9
59,8
112,8
5,8
58
MN
P
1639,1
195,8
75,0
62,3
12,4
59
NAT
P
1831,5
152,1
58,9
111,3
9,2
60
RAS
P
1598,2
171,5
45,5
81,7
3,3
61
RDH
P
1586,8
155,0
61,3
81,3
5,2
62
SF
P
2332,2
266,2
74,6
113,4
10,2
63
SC
P
1770,1
142,6
65,2
109,4
5,4
64
WC
P
2393,9
232,0
103,5
118,6
12,3
65
GDM
P
1608,9
201,2
52,9
65,7
8,6
66
DVS
P
1613,4
169,0
44,9
90,5
11,2
67
IV
P
1993,5
174,9
63,4
117,5
7,3
68
JNR
P
1217,6
159,1
31,7
51,8
6,0
Universitas Sumatera Utara
69
MYL
P
1868,0
246,4
73,5
66,9
13,2
70
MA
P
2370,1
275,7
82,7
104,3
10,6
71
NS
P
937,0
70,9
30,5
62,0
7,5
72
SH
P
1174,8
152,8
33,6
48,0
6,5
73
SCY
P
1572,7
165,2
67,4
70,1
7,9
74
SUWY
P
1740,4
226,9
67,3
64,6
14,7
75
JEY
P
1869,6
216,9
51,3
92,6
4,5
76
SNF
P
1639,3
134,2
69,9
92,0
8,0
77
SRIHA
P
2180,3
217,1
57,8
122,4
9,2
78
GAR
P
2357,1
243,8
90,3
112,1
10,1
79
RFS
P
2362,7
278,1
51,3
126,6
9,5
80
SHAAL
P
2086,6
206,0
75,8
116,0
5,6
81
AH
P
1383,1
230,8
50,5
37,7
11,4
82
DESIR
P
1483,6
193,0
33,4
72,5
4,4
83
ERN
P
1405,6
190,9
47,9
51,5
10,5
84
EFP
P
1366,1
119,6
52,9
87,0
6,5
85
OA
P
2057,0
298,4
41,9
79,9
12,8
86
NOORM
P
1194,4
179,7
31,3
42,4
13,0
PERSENTASE TINGKAT KONSUMSI KALORI, MAKRONUTRIEN, DAN SERAT (AKG)
NO.
NAMA
JENIS KELAMIN
KALORI KARBOHIDRAT
PROTEIN LEMAK
SERAT
Universitas Sumatera Utara
1
KVN
L
55%
40%
111%
74%
21%
2
RHLA
L
70%
62%
88%
92%
14%
3
AAH
L
81%
70%
108%
112%
28%
4
EDRIC
L
89%
76%
143%
115%
31%
5
FA
L
90%
66%
116%
147%
24%
6
IRFIK
L
102%
84%
132%
148%
25%
7
AS
L
65%
74%
101%
98%
30%
8
DP
L
79%
75%
126%
94%
25%
9
IA
L
82%
68%
96%
118%
12%
10
AG
L
62%
40%
94%
106%
26%
11
ANWR
L
77%
58%
103%
124%
24%
12
DPP
L
72%
55%
106%
112%
27%
13
LF
L
77%
51%
97%
134%
15%
14
PV
L
62%
40%
83%
113%
42%
15
RKAP
L
75%
48%
94%
131%
14%
16
SJ
L
76%
56%
123%
115%
36%
17
SUPHN
L
59%
48%
74%
126%
19%
18
ARR
L
87%
73%
183%
117%
169%
19
AAR
L
99%
77%
147%
147%
26%
20
BATR
L
60%
48%
88%
87%
28%
21
BOY
L
93%
80%
122%
125%
25%
22
CQH
L
84%
58%
141%
136%
25%
23
DAVD
L
66%
48%
86%
107%
19%
24
HAFNO
L
98%
90%
137%
122%
51%
25
JOHNS
L
56%
54%
76%
66%
28%
Universitas Sumatera Utara
26
LSA
L
73%
47%
96%
131%
24%
27
MIM
L
48%
35%
62%
80%
21%
28
MQR
L
138%
117%
186%
192%
50%
29
MFADL
L
86%
51%
132%
154%
25%
30
MASKRA
L
93%
70%
102%
152%
20%
31
MJDP
L
91%
58%
146%
158%
47%
32
MUHFA
L
81%
63%
85%
131%
25%
33
RAM
L
79%
52%
85%
141%
10%
34
RIDHO
L
75%
61%
101%
104%
14%
35
RUBYF
L
78%
64%
90%
119%
23%
36
SUTRI
L
76%
61%
113%
105%
23%
37
TRIWB
L
80%
54%
98%
141%
23%
38
UBAHA
L
86%
75%
82%
128%
23%
39
MINST
L
99%
77%
147%
147%
26%
40
THN
L
60%
48%
88%
87%
28%
41
FIRYUN
L
93%
80%
122%
125%
25%
42
LHBN
L
84%
58%
141%
136%
25%
43
MIBYU
L
66%
48%
86%
107%
19%
44
AAS
P
83%
62%
137%
116%
19%
45
DIR
P
68%
35%
95%
136%
38%
46
GCD
P
67%
52%
118%
94%
26%
47
IKN
P
78%
59%
97%
127%
21%
48
LCS
P
68%
61%
75%
96%
11%
49
MZU
P
46%
42%
102%
42%
23%
50
PRWN
P
61%
34%
132%
99%
14%
Universitas Sumatera Utara
51
RST
P
66%
69%
88%
89%
35%
52
AABA
P
72%
59%
74%
115%
15%
53
CSS
P
84%
85%
118%
86%
39%
54
CMK
P
79%
56%
95%
134%
28%
55
DRS
P
82%
77%
68%
124%
23%
56
GN
P
92%
77%
114%
133%
33%
57
ISAS
P
88%
59%
107%
150%
18%
58
MN
P
73%
63%
134%
83%
39%
59
NAT
P
81%
49%
105%
148%
29%
60
RAS
P
71%
56%
81%
109%
10%
61
RDH
P
71%
50%
109%
108%
16%
62
SF
P
104%
86%
133%
151%
32%
63
SC
P
79%
46%
116%
146%
17%
64
WC
P
106%
75%
185%
158%
38%
65
GDM
P
72%
65%
94%
88%
27%
66
DVS
P
72%
55%
80%
121%
35%
67
IV
P
89%
57%
113%
157%
23%
68
JNR
P
54%
51%
57%
69%
19%
69
MYL
P
83%
80%
131%
89%
41%
70
MA
P
105%
89%
148%
139%
33%
71
NS
P
42%
23%
54%
83%
23%
72
SH
P
52%
49%
60%
64%
20%
73
SCY
P
70%
53%
120%
93%
25%
74
SUWY
P
77%
73%
120%
86%
46%
75
JEY
P
83%
70%
92%
123%
14%
Universitas Sumatera Utara
76
SNF
P
73%
43%
125%
123%
25%
77
SRIHA
P
97%
70%
103%
163%
29%
78
GAR
P
105%
79%
161%
149%
31%
79
RFS
P
105%
90%
92%
169%
30%
80
SHAAL
P
93%
67%
135%
155%
17%
81
AH
P
61%
75%
90%
50%
35%
82
DESIR
P
66%
62%
60%
97%
14%
83
ERN
P
62%
62%
86%
69%
33%
84
EFP
P
61%
39%
94%
116%
20%
85
OA
P
91%
97%
75%
107%
40%
86
NOORM
P
53%
58%
56%
57%
40%
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 8
MASTER DATA DARI 86 SAMPEL
Statistics Kalori N
Valid Missing
Karbohidrat Protein
Lemak
Serat
86
86
86
86
86
0
0
0
0
0
Mean
,7776
,6183 1,0658
1,1645
,2766
Median
,7750
,6000 1,0200
1,1750
,2500
Mode
,66a
,48
,88a
1,07a
,25
Minimum
,42
,23
,54
,42
,10
Maximum
1,38
1,17
1,86
1,92
1,69
Universitas Sumatera Utara
Statistics Kalori N
Valid Missing
Karbohidrat Protein
Lemak
Serat
86
86
86
86
86
0
0
0
0
0
Mean
,7776
,6183 1,0658
1,1645
,2766
Median
,7750
,6000 1,0200
1,1750
,2500
Mode
,66a
,48
,88a
1,07a
,25
Minimum
,42
,23
,54
,42
,10
Maximum
1,38
1,17
1,86
1,92
1,69
Kategori Kalori
Frequency Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Defisit
25
29,1
29,1
29,1
Kurang
26
30,2
30,2
59,3
Sedang
28
32,6
32,6
91,9
Baik
6
7,0
7,0
98,8
Lebih
1
1,2
1,2
100,0
Total
86
100,0
100,0
Kategori Karbohidrat
Universitas Sumatera Utara
Frequency Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Defisit
59
68,6
68,6
68,6
Kurang
17
19,8
19,8
88,4
Sedang
9
10,5
10,5
98,8
Lebih
1
1,2
1,2
100,0
Total
86
100,0
100,0
Kategori Protein
Frequency Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Defisit
7
8,1
8,1
8,1
Kurang
6
7,0
7,0
15,1
Sedang
27
31,4
31,4
46,5
Baik
12
14,0
14,0
60,5
Lebih
34
39,5
39,5
100,0
Total
86
100,0
100,0
Kategori Lemak
Frequency Percent Valid Defisit
7
8,1
Valid Percent 8,1
Cumulative Percent 8,1
Universitas Sumatera Utara
Kurang
1
1,2
1,2
9,3
Sedang
18
20,9
20,9
30,2
Baik
8
9,3
9,3
39,5
Lebih
52
60,5
60,5
100,0
Total
86
100,0
100,0
DARI RESPONDEN LAKI-LAKI (43 ORANG)
Frequency Table
Kategori Kalori Laki-laki
Frequency Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Defisit
11
25,6
25,6
25,6
Kurang
14
32,6
32,6
58,1
Sedang
16
37,2
37,2
95,3
Baik
1
2,3
2,3
97,7
Lebih
1
2,3
2,3
100,0
Total
43
100,0
100,0
Kategori Karbohidrat Laki-laki
Universitas Sumatera Utara
Frequency Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Defisit
30
69,8
69,8
69,8
Kurang
10
23,3
23,3
93,0
Sedang
2
4,7
4,7
97,7
Lebih
1
2,3
2,3
100,0
Total
43
100,0
100,0
Kategori Protein Laki-laki
Frequency Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Defisit
1
2,3
2,3
2,3
Kurang
2
4,7
4,7
7,0
Sedang
16
37,2
37,2
44,2
Baik
7
16,3
16,3
60,5
Lebih
17
39,5
39,5
100,0
Total
43
100,0
100,0
Kategori Lemak Laki-laki
Universitas Sumatera Utara
Frequency Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Defisit
1
2,3
2,3
2,3
Kurang
2
4,7
4,7
7,0
Sedang
5
11,6
11,6
18,6
Baik
5
11,6
11,6
30,2
Lebih
30
69,8
69,8
100,0
Total
43
100,0
100,0
Kategori Serat Laki-laki Frequenc y Valid Defisit
Percent
43
100,0
Valid Percent
Cumulative Percent
100,0
100,0
DARI RESPONDEN PEREMPUAN (43 ORANG)
Frequency Table
Kategori Kalori Perempuan
Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
Universitas Sumatera Utara
Valid
Defisit
14
32,6
32,6
32,6
Kurang
12
27,9
27,9
60,5
Sedang
12
27,9
27,9
88,4
Baik
5
11,6
11,6
100,0
Total
43
100,0
100,0
Kategori Karbohidrat Perempuan
Frequency Valid
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
Defisit
29
67,4
67,4
67,4
Kurang
9
20,9
20,9
88,4
Sedang
5
11,6
11,6
100,0
43
100,0
100,0
Total
Kategori Protein Perempuan
Universitas Sumatera Utara
Frequency Valid
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
Defisit
6
14,0
14,0
14,0
Kurang
4
9,3
9,3
23,3
Sedang
11
25,6
25,6
48,8
Baik
5
11,6
11,6
60,5
Lebih
17
39,5
39,5
100,0
Total
43
100,0
100,0
Kategori Lemak Perempuan
Frequency Valid
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
Defisit
6
14,0
14,0
14,0
Sedang
12
27,9
27,9
41,9
Baik
3
7,0
7,0
48,8
Lebih
22
51,2
51,2
100,0
Total
43
100,0
100,0
Universitas Sumatera Utara
Kategori Serat Perempuan
Frequency Valid
Defisit
43
Percent 100,0
Valid Percent 100,0
Cumulative Percent 100,0
Universitas Sumatera Utara
