Informed Consent PENJELASAN PENELITIAN UNTUK BERPARTISIPASI SEBAGAI RESPONDEN Judul Penelitian
:
Hubungan
Pola
Konsumsi
Pangan
dengan Hipertensi Pada Lansia di Desa Tajuk, Kecamatan Getasan, Kabupaten Semarang Nama Peneliti
: Susi Lastri
No Kontak
: 082137152190
Saya adalah mahasiswi Program S-1 Ilmu Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Kristen Satya Wacana Salatiga yang sedang melakukan penelitian dengan tujuan untuk mengetahui “Hubungan Antara Pola Konsumsi Pangan Lansia Dengan Hipertensi Di Kabupaten
Semarang”.
Desa Tajuk Kecamatan Getasan, Penelitian
ini
bermanfaat
untuk
menambah pengetahuan secara luas dalam dunia nyata dalam meninjau pola makan pada lansia dengan hipertensi. Saya mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Jika Bapak/Ibu bersedia maka saya akan memberikan kuisioner kepada Bapak/Ibu untuk dijawab yang meliputi beberapa pertanyaan mengenai makanan sehari hari yang dikonsumsi. Bapak/Ibu bebas memilih tempat dan posisi yang nyaman untuk mengisi kuisioner tersebut, hasil dari kuisioner akan dikumpulkan kembali kepada peniliti untuk dipelajari dan dicari maknanya. Peneliti akan menjamin kerahasiaan identitas dengan tidak menyebarkan isi kuisioner dan tidak menuliskan nama Bapak/Ibu dalam kuisioner tersebut.
1
Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, sehingga Bapak/Ibu bebas untuk mengundurkan diri tanpa sanksi apapun. Jika Bapak/Ibumemahami dan bersedia ikut berpartisipasi dalam penelitian ini, silakan menandatangani lembar persetujuan untuk menjadi partisipan pada lembar yang telah disediakan.
Salatiga, Juli 2015 Peneliti
Susi Lastri 462011036
2
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Judul Penelitian
:
Hubungan
Antara
Pola
Konsumsi
Pangan Lansia Dengan Hipertensi Di Desa Tajuk, Kecamatan Getasan, Kabupaten Semarang Nama Peneliti
: Susi Lastri
No Kontak
: 082137152190
Berdasarkan penjelasan yang telah disampaikan oleh peneliti tentang tujuan penelitian untuk mengetahui makanan sehari-hari pada lansia yang dikonsumsi di Desa Tajuk, Kecamatan Getasan, Kabupaten Semarang, saya memutuskan tanpa paksaan dari pihak manapun juga, bahwa saya bersedia berpartisipasi menjadi partisipan dalam penelitian ini dan saya juga mengerti bahwa peneliti akan merahasiakan identitas saya dan tidak menyebarkan isi kuisioner. Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan seperlunya. Salatiga, Juli 2015 Partisipan
Nama & Tanda tangan
3
Panduan Wawancara pada Lansia
Nama pasien
: ……………
Usia pasien
: ……………
Jenis Kelamin pasien : …………… Alamat
: …………….
Perkerjaan
: …………….
TD
:…………….
FORMULIR METODE FOOD FREQUENCY (Makanan Pencegah) Porsi >1 x/ hari
Frekuensi makanan 3-6 x/ 1-2 x/ 1 x/ minggu minggu bulan
1 x/ hari
1.
Makanan pokok a. Ubi b. Nasi c. Kentang 2. 2. Sayuran a. Tomat b. Wortel c. Brokoli d. Bayam e. Buncis f. Labu g. Nangka h. daun singkong 3. 3. Buah-buahan a. Pisang b. Jeruk d. Mangga e. Semangka f. ketimun 4. ikan, Ayam dan Daging 4
1x/ tahun
Tidak pernah
a. Ikan air tawar b. Tongkol c. Ayam tanpa kulit 5. 5. Kacangkacangan a. tahu b. tempe 6. Minuman a. Teh dengan gula b. Air putih c. Susu murni FORMULIR METODE FOOD FREQUENCY (Makanan Pemicu) Frekuensi makanan
Jenis makanan >1 x/ hari
1 x/ hari
3-6 x/ minggu
1. Makanan Tinggi Kolesterol a. Daging Sapi b. Kuning Telur Ayam c. Daging dengan kulit ayam d. kerupuk e. Jeroan f. Santan g. ikan laut h. Mentega i. Gorengan 2. Makanan Tinggi Natrium dan diawetkan a. Biskuit b. Craker
5
1-2 x/ minggu
1 x/ bulan
1x/ tahun
Tidak pernah
c. indomie d. roti e. Dendeng f.
Abon
g. Ikan asin h. Pindang i.
Telur asin
j. Sarden 3. Minuman a. Susu full cream b. Tepung susu c. kopi d. teh dengan garam 4. Minuman sachet/ kalengan a. b. c. d.
Kopi instan Nutrisari Segar sari Extrajoss
6
Lampiran Uji Chi Square 1. Ayam tanpa kulit Chi-Square Tests Value
df
Asymp. Sig. (2sided)
a
4
.001
Likelihood Ratio
23.991
4
.000
Linear-by-Linear Association
13.073
1
.000
Pearson Chi-Square
18.254
N of Valid Cases
50
a. 6 cells (66.7%) have expected count less than 5. The minimum expected count is .20.
2. Bayam Chi-Square Tests Value
df
Asymp. Sig. (2sided)
a
2
.000
Likelihood Ratio
18.463
2
.000
Linear-by-Linear Association
20.097
1
.000
Pearson Chi-Square
24.359
N of Valid Cases
50
a. 4 cells (66.7%) have expected count less than 5. The minimum expected count is .20.
3. Tomat Chi-Square Tests Value
df
Asymp. Sig. (2sided)
Pearson Chi-Square Likelihood Ratio Linear-by-Linear Association N of Valid Cases
a
4
.040
10.198
4
.037
4.795
1
.029
10.047
50
a. 5 cells (55.6%) have expected count less than 5. The minimum expected count is .56.
7
4. Brokoli Chi-Square Tests Value
df
Asymp. Sig. (2sided)
a
4
.000
Likelihood Ratio
54.681
4
.000
Linear-by-Linear Association
34.295
1
.000
Pearson Chi-Square
45.754
N of Valid Cases a.
50
5 cells (55.6%) have expected count less than 5. The minimum expected count is .44.
5. Pisang Chi-Square Tests Value
df
Asymp. Sig. (2sided)
a
4
.000
Likelihood Ratio
42.127
4
.000
Linear-by-Linear Association
30.171
1
.000
Pearson Chi-Square
55.451
N of Valid Cases a.
50
5 cells (55.6%) have expected count less than 5. The minimum expected count is .12.
6. Semangka Chi-Square Tests Value
df
Asymp. Sig. (2sided)
a
4
.001
Likelihood Ratio
23.246
4
.000
Linear-by-Linear Association
14.853
1
.000
Pearson Chi-Square
N of Valid Cases a.
19.525
50
5 cells (55.6%) have expected count less than 5. The minimum expected count is .48.
8
7. Ketimun Chi-Square Tests Value
df
Asymp. Sig. (2sided)
a
4
.000
Likelihood Ratio
39.760
4
.000
Linear-by-Linear Association
28.841
1
.000
Pearson Chi-Square
35.348
N of Valid Cases a.
50
6 cells (66.7%) have expected count less than 5. The minimum expected count is .28.
8. Ikan air tawar Chi-Square Tests Value
df
Asymp. Sig. (2sided)
a
4
.000
Likelihood Ratio
61.086
4
.000
Linear-by-Linear Association
31.014
1
.000
Pearson Chi-Square
50.000
N of Valid Cases a.
50
5 cells (55.6%) have expected count less than 5. The minimum expected count is .60.
9. Kacang kedelai Chi-Square Tests Value
df
Asymp. Sig. (2sided)
a
2
.000
Likelihood Ratio
32.717
2
.000
Linear-by-Linear Association
29.764
1
.000
Pearson Chi-Square
N of Valid Cases a.
30.769
50
3 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is .40.
9
10. Daging dan kulit ayam Chi-Square Tests Value
df
Asymp. Sig. (2sided)
a
4
.000
Likelihood Ratio
48.771
4
.000
Linear-by-Linear Association
26.863
1
.000
Pearson Chi-Square
41.597
N of Valid Cases a.
50
6 cells (66.7%) have expected count less than 5. The minimum expected count is .60.
11. Kerupuk Chi-Square Tests Value
df
Asymp. Sig. (2sided)
a
4
.000
Likelihood Ratio
66.137
4
.000
Linear-by-Linear Association
43.293
1
.000
Pearson Chi-Square
65.385
N of Valid Cases a.
50
6 cells (66.7%) have expected count less than 5. The minimum expected count is .20
12. Jeroan Chi-Square Tests Value
df
Asymp. Sig. (2sided)
a
4
.000
Likelihood Ratio
27.436
4
.000
Linear-by-Linear Association
14.948
1
.000
Pearson Chi-Square
N of Valid Cases a.
21.429
50
5 cells (55.6%) have expected count less than 5. The minimum expected count is .40.
10
13. Ikan asin Chi-Square Tests Value
df
Asymp. Sig. (2sided)
a
4
.000
Likelihood Ratio
32.486
4
.000
Linear-by-Linear Association
22.993
1
.000
Pearson Chi-Square
33.736
N of Valid Cases a.
50
5 cells (55.6%) have expected count less than 5. The minimum expected count is .20.
14. Pindang Chi-Square Tests Value
df
Asymp. Sig. (2sided)
a
4
.000
Likelihood Ratio
29.239
4
.000
Linear-by-Linear Association
11.881
1
.001
Pearson Chi-Square
26.632
N of Valid Cases a.
50
5 cells (55.6%) have expected count less than 5. The minimum expected count is .40.
15. Telur asin Chi-Square Tests Value
df
Asymp. Sig. (2sided)
a
4
.000
Likelihood Ratio
54.036
4
.000
Linear-by-Linear Association
31.970
1
.000
Pearson Chi-Square
N of Valid Cases
45.626
50
11
a.
5 cells (55.6%) have expected count less than 5. The minimum expected count is .56.
16. Kopi Chi-Square Tests Value
df
Asymp. Sig. (2sided)
a
4
.000
Likelihood Ratio
33.473
4
.000
Linear-by-Linear Association
23.740
1
.000
Pearson Chi-Square
31.868
N of Valid Cases a.
50
5 cells (55.6%) have expected count less than 5. The minimum expected count is .24.
17. teh dengan garam Chi-Square Tests Value
df
Asymp. Sig. (2sided)
a
4
.000
Likelihood Ratio
51.876
4
.000
Linear-by-Linear Association
40.082
1
.000
Pearson Chi-Square
85.425
N of Valid Cases
50
a. 6 cells (66.7%) have expected count less than 5. The minimum expected count is .08.
18. Kopi sachet Chi-Square Tests Value
df
Asymp. Sig. (2sided)
a
4
.000
Likelihood Ratio
27.436
4
.000
Linear-by-Linear Association
15.225
1
.000
Pearson Chi-Square
N of Valid Cases
21.429
50
a. 5 cells (55.6%) have expected count less than 5. The minimum expected count is .20.
12
Lampiran Surat Ijin Penelitian
13
14
15
