Leerbaarheid bij patiënten met hersenletsel; veel besproken, weinig onderzocht

Publicatie

2015|6

Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde

Leerbaarheid bij patiënten met hersenletsel; veel besproken, weinig onderzocht H. Boosman, C.M. van Heugten, J.M.A. Visser-Meily

Leren is de brug naar meer zelfstandigheid. Een patiënt met forse geheugenproblemen die leert werken met een agenda hoeft niet meer continu door zijn partner te worden herinnerd aan belangrijke afspraken. Een patiënt met hersenletsel die leert rijden in een rolstoel is niet meer afhankelijk van anderen om zichzelf te verplaatsen. Revalidatie is dan ook gericht op vergroten van de zelfstandigheid met leeractiviteiten en leerdoelen. Niet voor niets wordt gezegd: revalideren is leren. Voor patiënten met hersenletsel is leren echter niet vanzelfsprekend. Zo kan het hersenletsel beïnvloeden wat patiënten kunnen leren maar ook hoe zij leren. De mate waarin patiënten kunnen leren wordt in de klinische praktijk vaak besproken in termen van ‘leerbaarheid’. Nederlandse clinici zien leerbaarheid als één van de belangrijkste factoren voor revalidatiesucces na hersenletsel.1 Leerbaarheid wordt dan ook vaak meegenomen in de prognostiek. 2 Ook wordt leerbaarheid frequent genoemd als belangrijke eis voor behandelsucces. 2 Concepten die veel worden besproken in de klinische praktijk zijn echter niet altijd de onderwerpen waarvoor veel aandacht is in wetenschappelijk onderzoek. Gezien het belang van het concept leerbaarheid voor de klinische praktijk hebben wij manieren om de leerbaarheid van patiënten met her-

Dr. H. (Hileen) Boosman, post-doc, Brain Center Rudolf Magnus en Kenniscentrum Revalidatiegeneeskunde Utrecht, UMC Utrecht en De Hoogstraat Revalidatie, Utrecht Prof. dr. C.M. (Caroline) van Heugten, bijzonder hoogleraar Klinische Neuropsychologie, Universiteit Maastricht, afdeling Neuropsychologie en Psychofarmacologie, faculteit Psychologie en Neurowetenschappen, en afdeling Psychiatrie en Neuropsychologie, School for Mental Health and Neuroscience, Maastricht Prof. dr. J.M.A. (Anne) Visser-Meily, hoogleraar Revalidatiegeneeskunde, Brain Center Rudolf Magnus en Kenniscentrum Revalidatiegeneeskunde Utrecht, UMC Utrecht en De Hoogstraat Revalidatie, Utrecht Promotie Hileen Boosman: 24 september 2015 Promotoren: prof. dr. J.M.A. Visser en prof. dr. C.M. van Heugten Proefschrift: Learning after acquired brain injury. Learning the hard way 265

senletsel te meten onderzocht. In dit artikel hebben wij onze belangrijkste bevindingen samengevat. 3

Leerbaarheid

in de klinische praktijk

Mogelijk heb je weleens uitspraken gedaan over de leerbaarheid van een patiënt met hersenletsel. Waar was je inschatting op gebaseerd? Heb je daarbij bijvoorbeeld gekeken naar letselkenmerken zoals de ernst en de locatie van het hersenletsel, naar cognitieve functies zoals het kunnen onthouden en reproduceren van informatie, of wellicht naar psychologische factoren zoals behandelmotivatie en copingstijlen? In een online enquête onder 163 clinici werden al deze hierboven beschreven factoren genoemd als belangrijke factoren voor de leerbaarheid van patiënten met hersenletsel. 2 Daarvan werden cognitieve stoornissen, slecht ziekte-inzicht en lage behandelmotivatie het meest frequent genoemd. 2 Maar wat bedoelen we eigenlijk als we het hebben over ‘leerbaarheid’? En hoe wordt leerbaarheid eigenlijk gemeten in de klinische praktijk? Wat is leerbaarheid? Hoe leerbaarheid wordt gedefinieerd bepaalt hoe het wordt gemeten. Wij hebben tijdens een workshop aan clinici gevraagd naar hun definitie van leerbaarheid. In totaal hebben 22 clinici hun definitie opgeschreven (zie tabel 1). In de definities lijkt er redelijke overeenstemming te zijn dat cognitie een belangrijk aspect is van leerbaarheid. Zo definieert één van de revalidatieartsen leerbaarheid als Het vermogen van iemand om een cognitief en nieuw probleem op te lossen en indien dit probleem zich opnieuw voordoet het geleerde toe te passen. In de wetenschappelijke literatuur wordt leren ook vaak geassocieerd met cognitief functioneren en in het bijzonder met geheugen. 2,4 Zo zijn cognitieve functies bijvoorbeeld belangrijk om instructies te begrijpen, op te slaan en toe te passen en om te herinneren wat je hebt geleerd. In de definities in tabel 1 wordt er dan ook meermaals gesproken over ‘opslaan’, ‘onthouden’, en ‘reproduceren’. Uiteraard is het concept leerbaarheid niet beperkt tot ‘cognitief leren’. Leerbaarheid

Publicatie

2015|6

kan bijvoorbeeld ook betrekking hebben op het leren van motorische en sociaal-emotionele vaardigheden. De definitie van één van de psychologen is dan ook: Iemand is in staat nieuwe informatie (motorisch of cognitief) op te nemen en/of handelingen anders uit te voeren en/of door omgevingsstructuur zich anders te gedragen en/of onbewust (subcorticaal) leren (inslijpen) iets nieuws (anders) uit te voeren. In verband met de multidimensionaliteit van het concept leerbaarheid hebben wij een vrij brede definitie van leerbaarheid gehanteerd: De mate waarin iemand profijt heeft van leerervaringen. Gezien het gebrek aan een consensus-definitie is het belangrijk om je te realiseren dat leerbaarheid op verschillende manieren wordt gedefinieerd. Hoe wordt leerbaarheid gemeten? Gezien de definities in tabel 1 is het niet geheel verrassend dat artsen en psychologen in Nederland veelal cognitieve tests noemen als methode om de leerbaarheid van patiënten te bepalen. 2 Uit de definities en meetmethoden lijkt er dus overeenstemming te zijn dat cognitie een belangrijk aspect is van leerbaarheid. Een cognitief onderzoek kan waardevolle informatie geven over stoornissen die het leerproces kunnen beïnvloeden en zo over de haalbaarheid en het type behandeling dat geïndiceerd is. In de literatuur zijn verschillende cognitieve tests voorgesteld om de leerbaarheid van patiënten in kaart te brengen.4,5 Elke cognitieve test meet in feite een specifiek aspect van leerbaarheid.

Leerbaarheid

in de literatuur: dynamisch

testen

Uit het voorgaande hebben wij geleerd dat cognitie een belangrijke rol speelt in de definiëring en het in kaart brengen van leerbaarheid. In de klinische praktijk wordt nog geen instrument gebruikt dat specifiek is ontwikkeld om de leerbaarheid van patiënten met hersenletsel te meten. Daarom hebben wij in de literatuur gezocht hoe ‘cognitief leren’ in andere diagnosegroepen in kaart wordt gebracht. Zo zijn we bij het concept ‘dynamisch testen’ terechtgekomen. Wat is dynamisch testen? Dynamisch testen is een paraplubegrip voor procedures waarbij gekeken wordt naar het effect van een kortdurende training op de testprestatie.6 Dynamische cognitieve tests worden meestal volgens een pretest — training — posttestprocedure afgenomen. Tijdens de pre- en posttest wordt vaak een conventionele cognitieve test afgenomen volgens de standaard afnameprocedure. De posttest wordt voorafgegaan door een korte training. Tijdens de training wordt bijvoorbeeld extra informatie gegeven over de taak of worden strategieën uitgelegd. In de uiteinde-

Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde

Tabel 1. Definitie van leerbaarheid volgens 22 clinici. Revalidatieartsen • De mate waarin een patiënt in staat is om zichzelf of met hulp van interventies te verbeteren en van revalidatie te profiteren. • Patiënt is in staat aangeboden strategie/kennis/oefening op een later tijdstip te reproduceren en op nieuwe situatie toe te passen. • Het vermogen van iemand om een cognitief en nieuw probleem op te lossen en indien dit probleem zich opnieuw voordoet het geleerde toe te passen. • Mate waarin iemand therapeutische interventies goed oppakt, onthoudt en kan toepassen in het dagelijks leven.

Psychologen • Het vermogen om nieuwe vaardigheden eigen te maken. • In hoeverre iemand in staat is nieuwe info te onthouden en zich nieuwe vaardigheden eigen te maken. Daarvoor heeft iemand zelfinzicht nodig + motivatie om te leren. • Het vermogen om gedrag aan te passen of toe te voegen aan het gedragsrepertoire op basis van feedback. • De mate waarin iemand aangeleerd gedrag/strategieën/ vaardigheden kan onthouden en generaliseren naar de thuis/ werk situatie. • Kan iemand op dat moment profiteren van de revalidatie in de zin dat dit bijdraagt aan participatie en kwaliteit van leven. • Bewust zijn van het eigen handelen en in staat zijn dit handelen bij te stellen aan de hand van reflectie/opslag externe informatie en interne informatie om zo tot een oplossing te komen en dit kunnen reproduceren. • Dat iemand (nieuwe) informatie kan verwerken en kan omzetten in handelen  baat hebben bij de revalidatie. • De mogelijkheid om informatie op te slaan en toe te passen. • Iemand is in staat nieuwe informatie (motorisch of cognitief) op te nemen en/of handelingen anders uit te voeren en/ of door omgevingsstructuur zich anders te gedragen en/of onbewust (subcorticaal) leren (inslijpen) iets nieuws (anders) uit te voeren. • Het vermogen om nieuwe kennis en vaardigheden op te doen. • De mogelijkheid van de patiënt om alle input uit de omgeving te gebruiken om zijn gedrag zo in te zetten dat hij maatschappelijk accuraat kan functioneren.

Cognitief therapeut/psychodiagnostisch werker/cognitief trainer • Mogelijkheid van persoon om functies weer te kunnen doen, leren om weer te participeren. • Kort door de bocht: vermogen om te kunnen leren van aangeleerde strategieën, fouten enz. (op basis van eigen inzicht). • De mate waarin iemand in staat is om gedrag/vaardigheden te veranderen ofwel opnieuw aan te leren. Zichzelf te ontwikkelen om groei/herstel te bereiken.

Discipline niet vermeld • Mogelijkheid om nieuwe kennis je eigen te maken en aan te passen aan veranderende omstandigheden. • Mogelijkheid om instructies in een bepaalde context vast te houden en er naar te handelen. • Vermogen om nieuwe info op te nemen en te benutten, zodat je in een volgende situatie beter aangepast gaat handelen. • Vermogen om iets te leren.

266

Publicatie

lijke score wordt het effect van de training meegenomen. Dit wordt bijvoorbeeld gedaan door de score op de pretest (voor de leerervaring) en de posttest (na de leerervaring) te vergelijken.7 De mate waarin een patiënt baat heeft gehad bij de training kan worden beschreven in termen van ‘cognitieve leerpotentie’. Dynamisch testen bij patiënten met cognitieve problemen Dynamisch testen is een relatief nieuw concept in de neuropsychologische revalidatie bij hersenletsel. Daarom hebben wij in de literatuur gekeken wat er al bekend is over dynamisch testen bij volwassen patiënten met cognitieve problemen ten gevolge van hersenletsel, psychiatrische of neurodegeneratieve aandoeningen.8 In de literatuur zijn verschillende dynamische cognitieve tests beschreven die in één sessies zijn afgenomen. Alle dynamische cognitieve tests zijn aanpassingen van bestaande conventionele cognitieve tests. Er worden verschillende methoden gebruikt om patiënten te trainen tussen de pre- en posttest. Bij de meeste tests bestaat de training uit een combinatie van prestatiefeedback, bekrachtiging, aanvullende instructies over hoe de test moet worden uitgevoerd, of uit het aanleren van strategieën.8 De meest gebruikte dynamische cognitieve test is de dynamische variant van de Wisconsin Card Sorting Test (dWCST). Met behulp van de conventionele WCST9 kunnen stoornissen in de cognitieve flexibiliteit worden opgespoord. De patiënt wordt gevraagd om een stapel met kaarten te sorteren en moet daarbij het sorteerprincipe afleiden uit de feedback van de testleider (‘goed’, ‘fout’). In vergelijking met de conventionele WCST wordt er aan de dWCST een training toegevoegd (pretest-training-posttest) waarin extra feedback en aanvullende instructies worden gegeven. Het doel van de training is om vast te stellen of de patiënt nieuwe informatie kan opslaan en toepassen. In tegenstelling tot de conventionele WCST wordt de uiteindelijke testscore niet geïnterpreteerd aan de hand van normgroepen maar worden de pretest- en posttestscore met elkaar vergeleken. Zo kunnen patiënten bijvoorbeeld worden geclassificeerd in één van de volgende leergroepen: poor learner (lage score voor de pre- en posttest), strong learner (significante vooruitgang tussen de pre- en posttest), en high achiever (hoge score voor de pre- en posttest). Dynamisch testen in de praktijk Om ervaring op te doen met dynamisch testen hebben wij de dynamische WCST (dWCST) afgenomen bij 104 patiënten met NAH die waren opgenomen in het revalidatiecentrum.10 De dWCST was gemiddeld 53,2 dagen (range 20-187 dagen) na het letsel afgenomen. We hebben hieronder kort samengevat wat wij daarvan hebben geleerd.

2015|6

Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde

Hoe scoren patiënten op de dWCST? Patiënten verschillen in de mate waarin zij profiteren van de training, oftewel in hun ‘cognitieve leerpotentie’. Van de 104 patiënten konden we 23 patiënten classificeren als poor learner, 45 als strong learner en 36 als high achiever. Zie figuur 1 voor de pre- en posttestscores van de drie leergroepen.

Figuur 1. Mediaan dynamische Wisconsin Card Sorting Testscores voor poor learners, strong learners en high achievers met niet-aangeboren hersenletsel.

Wat meet de dWCST? We weten dat de conventionele WCST vooral een beroep doet op de cognitieve flexibiliteit. Maar welke cognitieve vaardigheden heb je nodig om goed te presteren op de dynamische WCST? Uit ons onderzoek is gebleken dat taal- en geheugenproblemen samenhangen met lage posttestscores bij patiënten met NAH. Dit kan verklaard worden door de substantiële geheugen component (patiënten moeten de uitleg onthouden) en verbale aard van de training van de dWCST. Spelen oefeneffecten een rol? Wij vroegen ons af of vooruitgang tussen de pre- en posttest het gevolg is van een oefeneffect. Uit de literatuur is bekend dat cognitieve tests met één oplossing, zoals de WCST, gevoelig zijn voor oefeneffecten.4 Uit ons onderzoek is gebleken dat patiënten die geen training krijgen (test-test-test in plaats van test-train-test), geen significante vooruitgang laten zien tussen de pre- en posttest. Met andere woorden, we hebben geen aanwijzingen gevonden voor de aanwezigheid van een substantieel oefeneffect.

267

Publicatie

Hoe scoren patiënten ten opzicht van gezonde controles? Vergeleken met gezonde controles scoren patiënten met NAH lager op de pre- en posttest. In beide groepen waren echter een vergelijkbaar aantal poor learners. Oftewel we hebben gedeeltelijk bewijs dat de dWCST onderscheid kan maken tussen patiënten en controles.

Dynamisch ling?

testen: aanvulling of tijdsverspil-

In meerdere opzichten is dynamisch testen een veelbelovende methode om het functioneren van patiënten met hersenletsel in kaart te brengen. Ten eerste leveren dynamische cognitieve tests aanvullende kwalitatieve en kwantitatieve gegevens op over ‘cognitief leren’. Dus er wordt niet alleen gekeken wat iemand nu kan maar ook de mate waarin een patiënt baat heeft bij training en begeleiding. Die informatie is mogelijk bruikbaar om te bepalen welk behandelprogramma geschikt is voor een bepaalde patiënt. Het is bijvoorbeeld mogelijk dat een patiënt met lage leerpotentie baat heeft bij meer intensieve begeleiding terwijl voor een patiënt met hoge leerpotentie een meer zelfstandig en poliklinisch revalidatieprogramma volstaat. Ook geven dynamische cognitieve tests mogelijk informatie over de wijze waarop een patiënt het beste leert. Zo zijn in eerder onderzoek bij patiënten met schizofrenie of schizoaffectieve stoornis reeds aanwijzingen gevonden dat voor patiënten met lage leerpotentie foutloos leren een geschikte methode is om vaardigheden te leren.11 Verder hebben we in onze systematische review bewijs gevonden dat dynamische cognitieve tests toegevoegde waarde hebben ten opzichte van conventionele cognitieve tests bij het voorspellen van revalidatie-uitkomsten bij patiënten met cognitieve problemen ten gevolge van een psychiatrische ziekte.8 Ook zijn onze eerste ervaringen met dynamische testen met behulp van de dynamische WCST bij patiënten met NAHpositief.10 Dynamisch testen lijkt een veelbelovende aanvulling op het neuropsychologisch onderzoek. Voordat dynamische cognitieve tests kunnen worden toegevoegd aan het standaard neuropsychologisch onderzoek is meer onderzoek nodig om te bepalen of dynamische testscores kunnen worden vertaald naar functioneren in de dagelijkse praktijk. Met andere woorden, als een patiënt leert op een dynamische test, kan die patiënt dan ook beter (of meer) leren van een revalidatiebehandeling?

2015|6

Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde

wordt leren vaak als synoniem gebruikt voor geheugen. Daarom kan het gebruik van de term leerbaarheid voor misverstanden zorgen. Bij het beoordelen van de leerbaarheid van een patiënt is het daarom van essentieel belang om te onderbouwen waar de beoordeling op is gebaseerd. Leerbaarheid moet bij voorkeur besproken worden in de context van een specifiek, goed gedefinieerd leerdoel. Het is vooral van belang wat patiënten willen leren en welke (leer) competenties zij daarvoor nodig hebben. Met andere woorden, het gaat er niet alleen om of een patiënt voldoende leerbaar is voor een bepaalde behandeling, maar ook hoe we een behandeling kunnen laten aansluiten bij de leerbaarheid of de leercompetenties van de individuele patiënt, want revalideren is kansen creëren.

Referenties 1. Winkens I, Heugten CM van, Visser-Meily JMA, Boosman

H. Impaired self-awareness after acquired brain injury: clinicians’ ratings on its assessment and importance for rehabilitation. J Head Trauma Rehabil 2014;29:153-6. 2. Boosman H, Visser-Meily JMA, Winkens I, Heugten CM van.

Clinicians’ views on learning in brain injury rehabilitation. Brain Inj 2013;27:685-8. 3. Boosman H. Learning after acquired brain injury. Learning

the hard way [proefschrift]. Utrecht: Universitair Medisch Centrum Utrecht, 2015. 4. Lezak M, Howieson D, Loring D. Neuropsychological

assessment, 4e ed. New York: Oxford University Press, 2004. 5. Fasotti L, Hendriks M. Revalidatie. In: Hendriks H, Kessels

R, Gorissen M, Schmand B, red. Neuropsychologische diagnostiek. De klinische praktijk. Amsterdam: Uitgeverij Boom, 2006: 299-302. 6. Grigorenko EL, Sternberg RJ. Dynamic testing. Psychol

Bull 1998;124:75-111. 7. Sternberg RJ, Grigorenko EL. Dynamic testing: the nature

and measurement of learning potential. Cambridge: Cambridge University Press, 2002. 8. Boosman H, Bovend’Eerdt TJH, Visser-Meily JMA, Nijboer

TCW, Heugten CM van. Dynamic testing of learning potential in adults with cognitive impairments: a systematic review of methodology and predictive value. J Neuropsychol, ahead of print. 9. Heaton RK. Wisconsin Card Sorting Test (WCST).

Odessa: Psychological Assessment Resources, 1981. 10. Boosman H, Visser-Meily JMA, Ownsworth T, Winkens I,

Heugten CM van. Validity of the dynamic Wisconsin Card Sorting Test for assessing learning potential in brain injury rehabilitation. J Int Neuropsychol Soc 2014;20:1034-44.

Klinische

implicaties

Wanneer je het concept leerbaarheid gebruikt in de klinische praktijk is het belangrijk om je te realiseren dat het een slecht gedefinieerd concept is. Bovendien

11. Sergi MJ, Kern RS, Mintz J, Green MF. Learning potential

and the prediction of work skill acquisition in schizophrenia. Schizophrenia Bull 2005;31:67-72.

268

Publicatie

Dankbetuiging Dit project is gefinancierd door het Nationaal Initiatief Hersenen en Cognitie (NIHC). Dit quickresult project is onderdeel van de pijler ‘Het Gezonde Brein, Programma Cognitieve Revalidatie’ [subsidienummer 056-11-014]. Dank gaat uit naar de revalidatiecentra die hebben deelgenomen aan dit onderzoek: Adelante Zorggroep, Hoensbroek; De Hoogstraat Revalidatie, (Utrecht), Reade (Amsterdam), Rijndam Revalidatie (Rotterdam) en Tolbrug (’s-Hertogenbosch).

2015|6

Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde

Correspondentie [email protected]

Summary Brain injury can influence what is learned, but also how learning takes place. What patients can learn is often discussed by clinicians in terms of ‘learning ability’. Clinicians consider learning ability to be one of the most important factors for the success of brain injury rehabilitation. Nonetheless scientific literature provides little insight into this complex concept. We therefore examined methods of measuring learning ability in patients with brain injury. We explored how learning ability is defined and assessed in current clinical practice. The consensus seems to be that cognition is considered an important aspect of learning ability. Besides conventional cognitive tests, dynamic cognitive tests may provide additional information about cognitive learning ability. Dynamic testing procedures examine the effects of brief training on cognitive test performance where pre- to post-training change reflects patients’ ‘cognitive learning potential’. Dynamic testing is a relatively new concept in brain injury rehabilitation. Therefore, we reviewed the current state of research in adult patients with cognitive impairments. Furthermore, to gain experience with dynamic cognitive testing we administered the most frequently used dynamic cognitive test to inpatients with brain injury (i.e., the dynamic Wisconsin Card Sorting Test). We summarized our main findings. Lastly, we discussed clinical implications of using the concept of learning ability in clinical practice. In conclusion, we are somewhat closer to defining the concept of learning ability. To assess patients’ cognitive learning abilities, dynamic cognitive tests are a promising addition to conventional cognitive tests. More research is warranted to further explore the concept of learning ability. Trefwoorden: Brain injury, Rehabilitation, Neuropsychology, Learning.

269