Masarykova univerzita Lékařská fakulta
Léčebně-rehabilitační plán a postup u bolestivých stavů po traumatech hrudníku a břicha
Bakalářská práce v oboru fyzioterapie
Vedoucí bakalářské práce : Mgr. Petra Horáčková
Brno, březen 2014
Autor : Andrea Soukupová Obor fyzioterapie
Jméno a příjmení autora : Andrea Soukupová
Název bakalářské práce : Léčebně-rehabilitační plán a postup u bolestivých stavů po traumatech hrudníku a břicha Title of bachelor's thesis : Medical rehabilitation plan and process for painful conditions after traumatic injuries of thorax and abdomen
Vedoucí práce : Mgr. Petra Horáčková Pracoviště : Katedra fyzioterapie a rehabilitace LF MU Rok obhajoby bakalářské práce : 2014
Souhrn : Tato práce se podrobně věnuje traumatům hrudníku a břicha. V obecné části je popsána anatomie, kineziologie a traumatologie jednotlivých částí s možnou diagnostikou a terapií. Speciální část se zabývá metodami léčebné rehabilitace využitelnými u těchto poranění. Ve druhé části jsou tyto poznatky aplikovány na konkrétního pacienta. Summary : This thesis follows up in detail the traumatic injuries of thorax and abdomen. In the general section is described the anatomy, kinesiology and traumatology of individual parts of thorax and abdomen with a possible diagnosis and therapy. The special section deals with rehabilitation methods usable for these injuries. In the second part is this theoretical knowledge applied to the individual patient.
Klíčová slova : traumatologie, poranění hrudníku, poranění břicha, poranění orgánů, léčebná rehabilitace Key words : traumatology, injury of thorax, injury of abdomen, injury of organs, rehabilitation
Souhlasím s tím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Petry Horáčkové a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. V Brně
.....................................................
Na tomto místě bych ráda poděkovala Mgr. Petře Horáčkové za její cenné rady a připomínky při vedení mé bakalářské práce. Dále bych chtěla poděkovat panu J.K. za jeho trpělivost a ochotu stát se mým pacientem. Velký dík patří také mým rodičům, kteří mě po celou dobu studia podporovali.
Použité zkratky a symboly a.
Arteria (tepna)
aa.
Arteriae (tepny)
ADL
Activity of daily living (aktivity běžného života)
AGR
Antigravitační relaxace
aj.
A jiní
apod.
A podobně
ARDS
Acute Respiratory Distress Syndrome (syndrom dechové tísně)
ATB
Antibiotika
C1 – 7
Příslušný krční obratel
CNS
Centrální nervový systém
CT
Computer tomography (počítačová tomografie)
°C
Stupně Celsia
DNS
Dynamická neuromuskulární stabilizace
EKG
Elektrokardiogram
FN Brno
Fakultní nemocnice Brno
HSSP
Hluboký stabilizační systém páteře
IR-A
Infračervené záření
JIP
Jednotka intenzivní péče
kol.
Koletiv
KÚCH
Klinika úrazové chirurgie
LF MU
Lékařská fakulta Masarykovy univerzity
LHK
Levá horní končetina
LTV
Léčebná tělesná výchova
l. sin.
Lateris sinistri (vlevo)
m.
Musculus (sval)
mm.
Musculi (svaly)
min.
Minuta
MODS
Multiple Organ Dysfunction Syndrome (syndrom multiorgánové dysfunkce)
n.
Nervus (nerv)
nn.
Nervi (nervy)
např.
Například
PHK
Pravá horní končetina
PIR
Postizometrická relaxace
PNF
Proprioceptivní neuromuskulární facilitace
PNO
Pneumothorax
RTG
Rentgen
RZP
Rychlá zdravotnická pomoc
S-E-T
Sling exercise therapy (aktivní terapie v závěsu)
SIRS
Systemic Inflammatory Response Syndrome (syndrom systémové zánětlivé odpovědi)
st. p.
Status post (stav po)
Th1 - 12
Příslušný hrudní obratel
Th
Týkající se hrudní oblasti
tzv.
Takzvaný
v.
Vena (žíla)
vv.
Venae (žíly)
vč.
Včetně
WHO
World health organization (Světová zdravotnická organizace)
Obsah 1 PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ......................................................................10 1.1 OBECNÁ ČÁST..........................................................................................................10 1.1.1 ÚVOD...................................................................................................................10 1.1.2 ANATOMIE..........................................................................................................10 1.1.2.1 HRUDNÍK....................................................................................................10 1.1.2.1.1 KOST HRUDNÍ....................................................................................11 1.1.2.1.2 ŽEBRA..................................................................................................11 1.1.2.1.3 SPOJE NA HRUDNÍKU.......................................................................11 1.1.2.1.4 SVALY HRUDNÍ..................................................................................12 1.1.2.1.5 OBSAH DUTINY HRUDNÍ.................................................................13 1.1.2.2 BŘICHO.......................................................................................................13 1.1.2.2.1 BŘIŠNÍ SVALY....................................................................................13 1.1.2.2.2 BŘIŠNÍ LIS...........................................................................................14 1.1.2.2.3 OBSAH BŘIŠNÍ DUTINY...................................................................14 1.1.2.3 PÁNEV.........................................................................................................15 1.1.2.3.1 SPOJE NA PÁNVI................................................................................15 1.1.2.3.2 PÁNEVNÍ DNO....................................................................................15 1.1.3 KINEZIOLOGIE..................................................................................................16 1.1.3.1 HRUDNÍK....................................................................................................16 1.1.3.2 ŽEBRA.........................................................................................................16 1.1.3.3 DÝCHÁNÍ....................................................................................................17 1.1.3.4 BŘIŠNÍ STĚNA............................................................................................18 1.1.3.5 BRÁNICE.....................................................................................................19 1.1.3.6 PNEUMATICKÁ OPORA PÁTEŘE...........................................................19 1.1.3.7 PÁNEV.........................................................................................................20 1.1.4 TRAUMATOLOGIE............................................................................................20 1.1.4.1 ŠOK...............................................................................................................22 1.1.4.2 PORANĚNÍ HRUDNÍKU............................................................................24 1.1.4.2.1 DIAGNOSTIKA...................................................................................25 1.1.4.2.2 PORANĚNÍ HRUDNÍ STĚNY – ZLOMENINY ŽEBER...................26 1.1.4.2.3 ODEZVA PLEURÁLNÍHO PROSTORU............................................28 1.1.4.2.4 PORANĚNÍ HRUDNÍCH ORGÁNŮ..................................................29 1.1.4.2.5 PORANĚNÍ BRÁNICE........................................................................32 1.1.4.3 PORANĚNÍ BŘICHA..................................................................................32 1.1.4.3.1 PORANĚNÍ BŘIŠNÍ STĚNY...............................................................33 1.1.4.3.2 PORANĚNÍ NITROBŘIŠNÍCH ORGÁNŮ.........................................33 1.1.4.3.3 PORANĚNÍ LEDVIN A MOČOVÝCH CEST....................................35 1.2 SPECIÁLNÍ ČÁST......................................................................................................37 1.2.1 KOMPLEXNÍ LÉČEBNÁ REHABILITACE ONEMOCNĚNÍ..........................37 1.2.1.1 LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA.............................................................38 1.2.1.2 METODY VYUŽITELNÉ PŘI TRAUMATECH HRUDNÍKU A BŘICHA .....................................................................................................................................39 1.2.1.3 REHABILITACE V TRAUMATOLOGII....................................................50 1.2.2 FYZIKÁLNÍ TERAPIE........................................................................................52 1.2.3 ERGOTERAPIE...................................................................................................54 1.2.4 PSYCHOLOGICKÁ A SOCIÁLNÍ PROBLEMATIKA ONEMOCNĚNÍ..........55 1.2.5 NÁVRH PLÁNU UCELENÉ REHABILITACE.................................................56
2 KAZUISTIKA.....................................................................................................................58 2.1 ÚDAJE ZÁKLADNÍ....................................................................................................58 2.2 POPIS VYŠETŘENÍ AUTOREM...............................................................................58 2.2.1 ANAMNÉZA........................................................................................................58 2.2.2 DIAGNÓZA PŘI PŘIJETÍ...................................................................................60 2.2.3 LÉKAŘSKÁ VYŠETŘENÍ A LÉČBA NEMOCNÉHO......................................60 2.2.4 LÉČEBNÁ REHABILITACE ORDINOVÁNA KDY A Z JAKÉHO DŮVODU .........................................................................................................................................61 2.3 ZAPOJENÍ AUTORKY DO PROCESU LÉČEBNÉ REHABILITACE.....................61 2.3.1 VSTUPNÍ KINEZIOLOGICKÝ ROZBOR.........................................................61 2.3.2 KRÁTKODOBÝ REHABILITAČNÍ PLÁN.......................................................66 2.3.3 REALIZACE LÉČEBNĚ–REHABILITAČNÍHO PLÁNU................................66 2.3.4 VÝSTUPNÍ KINEZIOLOGICKÝ ROZBOR......................................................70 2.4 DLOUHODOBÝ REHABILITAČNÍ PLÁN...............................................................75 2.5 ZÁVĚR.........................................................................................................................75 3 LITERATURA.....................................................................................................................77 4 PŘÍLOHY............................................................................................................................81
1
PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ
1.1 OBECNÁ ČÁST
1.1.1
ÚVOD
Úrazy patří nejen v České republice k jedné z nejčastějších příčin úmrtí. Léčení úrazů a minimalizace jejich následků je aktuálním celospolečenským problémem. Traumatologie, neboli úrazová chirurgie, je specializovaný obor chirurgie, který se zabývá problematikou patalogických stavů způsobených úrazem. Patří sem patogeneze, diagnostika, terapie a v neposlední řadě také prevence poranění. Péče o raněné patří k nejstarším léčebným činnostem lidstva. Z ranhojičství se vyvinula také moderní chirurgie. Traumatologie zaujímá stále asi třetinu veškeré mírové chirurgické péče. Válečná chirurgie je v podstatě specializovanou traumatologií. Se stoupajícím počtem úrazů v dopravě, při práci v průmyslu a zemědělství, ale i při sportu a rekreačních činnostech narůstá v moderní společnosti řada léčebných, výzkumných a preventivních úkolů pro úrazovou chirurgii (Maňák aj. 2005).
1.1.2
ANATOMIE
1.1.2.1
HRUDNÍK
Kostra hrudníku je tvořená 12-ti páry žeber a hrudní kostí a ohraničuje dutinu hrudní, cavitas thoracis. Tato dutina je nahoře otevřená vchodem, apertura thoracis superior, vymezeným horním okrajem sterna, prvními žebry a tělem Th1. Podobně se na spodním okraji nachází apertura thoracis inferior, velký kaudální otvor, který je ohraničem tělem obratle Th 12, dolním okrajem žeber a processus xiphoideus. Prostory mezi žebry vyplňují mezižeberní svaly, nervy a cévy. Pevná stěna hrudníku chrání vnitřní hrudní orgány a svojí pružností umožňuje dýchací pohyby.
10
Hrudní koš dospělého člověka je předozadně oploštěn s dovnitř prominující páteří. Tvar a velikost hrudníku jsou ovlivněny jednak věkem a konstitučním typem, ale také pohlavím (Grim aj. 2001).
1.1.2.1.1
KOST HRUDNÍ
Sternum je plochá kost nacházející se na přední straně hrudníku. Její horní část se nazývá manubrium, střední část je tělo, corpus sterni, a dolní část je tvořená nepravidelným výbežkem, processus xiphoideus. Tyto části jsou spojeny chrupavkou. Po stranách sterna jsou zářezy, v těchto místech se sternum spojuje s klíční kostí a dále s žebry (Naňka aj. 2009).
1.1.2.1.2
ŽEBRA
Člověk má 12 párů žeber. Prvních 7 se pomocí chrupavek připojuje přímo ke sternu, to jsou žebra pravá, costae verae. Chrupavčité konce osmého až desátého páru se spojují navzájem a připojují se k poslednímu pravému žebru, jsou to žebra nepravá, costae spuriae. Poslední dva páry jsou volně zavzaty ve svalové stěně, kde končí, jedná se o žebra volná, costae liberae. Žebra se skládají z hlavičky (caput), těla (corpus), a krčku (collum), zakončeného hrbolkem (tuberculum) (Naňka aj. 2009).
1.1.2.1.3
SPOJE NA HRUDNÍKU
Articulationes costovertebrales – spojení žeber s těly obratlů •
articulatio capitis costae – spojení hlavice žebra s tělem obratle
•
articulatio costotranversaria – spojení hrbolku žebra s příčným výběžkem obratle
Articulationes sternocostales – jedná se o kloubní spojení chrupavky 2. až 7. žebra se sternem. První žebro je se sternem spojené synchondrózou. Chrupavky 6. až 9. žebra se navzájem spojují pomocí articulationes interchondrales (Grim aj. 2001).
11
1.1.2.1.4
SVALY HRUDNÍ
Přehled •
Povrchové svaly hrudní ◦ m. pectoralis major ◦ m. pectoralis minor ◦ m. subclavius ◦ m. serratus anterior (Dokládal aj. 1994).
•
Hluboké svaly hrudní – vlastní svaly hrudní ◦ mm. intercostales externi – „probíhají od dolního okraje žebra kraniálního směrem mediokaudálním a upínají se na horní okraj žebra kaudálního“ (Dokládal aj. 1994). Jedná se o svaly vdechové, zvedají žebra. ◦ mm. intercostales interni – probíhají od horního okraje žebra kaudálního vzhůru směrem mediokraniálním a upínají se na dolní okraj žebra kraniálního. Patří mezi výdechové svaly, protože táhnou žebra dolů (Dokládal aj. 1994). ◦ mm. intercostales intimi – probíhají od horního okraje kaudálního žebra k zadnímu okraji kraniálního žebra. Jedná se o výdechové svaly (Grim aj. 2001). ◦ m. transversus thoracis – u člověka rudimentární (Dokládal aj. 1994). ◦ mm. levatores costarum – začínají na příčných výběžcích hrudních obratlů, probíhají laterokaudálně a upínají se na angulus costae níže ležícího žebra. Zvedají žebra (Dokládal aj. 1994).
•
Bránice, diaphragma – odděluje od sebe dutinu hrudní a břišní. Je tvaru kopule, která se vyklenuje do hrudníku. Její střed tvoří aponeuroické centrum tendineum, po jeho stranách se nacházejí svalové brániční klenby. Jednotlivé párové svalové části se upínají k centrum tendineum, jsou to pars sternalis, pars costalis a pars lumbalis. Bránicí prostupuje řada orgánů, jsou to aorta, dolní dutá žíla, jícen, trunci vagales, v. azygos a hemiazygos, nn. splanchnici, ductus thoracicus, truncus sympaticus a vasa 12
epigastrica superiora. Bránice je hlavním vdechovým svalem. Periferní klenby brániční se při kontrakci pohybují dolů, zvětšují vertikální rozměr hrudníku a tím i jeho objem. Bránice se také významným způsobem podílí na břišním lisu (Grim aj. 2001).
1.1.2.1.5
OBSAH DUTINY HRUDNÍ
Žebra a mezižeberní svaly jsou zevnitř kryty endothorakální fascií, na níž se přikládá parietální list pleury – pohrudnice, který potom přechází na povrch plíce jako list viscerální – poplicnice. Pravá plíce se dělí na tři laloky, horní, střední a dolní. Levá má laloky dva, horní a dolní, střednímu laloku odpovídá volnější lingula. Mezi oběma listy pleury je dutina pleurální, kde se udržuje negativní tlak. Prostor mezi oběma pleurálními dutinami, ohraničený vpředu hrudní kostí a vzadu obratlovými těly se nazývá mezihrudí – mediastinum. V přední horní části mediastina je brzlík – thymus, ve střední dolní části je srdce uložené v perikardu. V horní střední části mediastina je vzestupná aorta, oblouk aorty, kmen plicnice, horní dutá žíla, dále trachea a její větvení. V zadním mediastinu probíhá jícen, bloudivé nervy, sestupná aorta, hrudní mízovod, v. azygos a hemiazygos (Valenta aj. 2003).
1.1.2.2
BŘICHO
1.1.2.2.1
BŘIŠNÍ SVALY
Tvoří podklad břišní stěny. Jsou uspořádány do tří skupin a všechny se nacházejí mezi dolním okrajem hrudního koše, bederní páteří a horním okrajem pánve. Patří k pomocným výdechovým svalům, protože svojí kontrakcí vytlačují bránici směrem do hrudníku. Přehled : •
•
ventrální skupina •
m. rectus abdominis
•
m. pyramidalis
laterální skupina
13
•
•
m. obliquus externus abdominis
•
m. obliquus internus abdominis
•
m. transversus abdominis
•
m. cremaster
•
m. quadratus lumborum (Grim aj. 2001).
zadní skupina
1.1.2.2.2
BŘIŠNÍ LIS
„Současná kontrakce všech břišních svalů a bránice vyvolává břišní lis, při kterém je zvyšován nitrobřišní tlak. Jsou-li současně uvolněny svaly ve východu pánevním, je vyprazdňován močový měchýř, konečník a při porodu děloha. Pokud jsou i svaly pánevního východu kontrahovány, přispívá břišní lis k fixaci páteře a usnadňuje zvedání břemen“ (Grim aj. 2001).
1.1.2.2.3
OBSAH BŘIŠNÍ DUTINY
Dutina břišní je vystlána pobřišnicí, která kryje stěnu břišní – parietální peritoneum, a orgány v ní uložené – viscerální peritoneum. Břišní dutina se úponem závěsu příčného tračníku, mesokola, dělí na část supramesokolickou a inframesokolickou. V supramesokolické části se nachází abdominální část jícnu, žaludek, začátek duodena, játra a slezina. V inframesokolické části je tenké střevo (jejunum a ileum), vzestupný, příčný a sestupný tračník, esovitá klička a horní část konečníku. Pankreas, obdobně jako duodenum, vzestupný a sestupný tračník, je pokryt peritoneem pouze z přední strany, leží tedy částečně retroperitoneálně. V retroperitoneu leží nadledviny, ledviny s pánvičkou a močovody, aorta a dolní dutá žíla. Před peritoneem je prostor preperitoneální, do kterého se vysouvá naplněný močový měchýř či těhotná děloha. Pod peritoneem jsou uloženy pánevní orgány, jsou to močový měchýř, mužské a ženské vnitřní pohlavní orgány a dolní část konečníku (Valenta aj. 2003).
14
1.1.2.3
PÁNEV
Pletenec pánevní je tvořen pánevními kostmi, ossa coxae, které jsou vpředu spojeny stydkou sponou, symphysis pubica, vzadu je mezi ně vložena kost křížová, os sacrum. Pánev, pelvis, je tvořena pánevními kostmi a os sacrum. Kost pánevní, os coxae, vzniká srůstem os ilium, os ischii a os pubis. Každá z pánevních kostí se skládá z těla a z periferních částí (Grim aj. 2001). „Všechny tři kosti se setkávají v kloubní jamce kyčelního kloubu – acetabulum. Jen část vnitřní plochy acetabula je artikulační plochou – facies lunata (tvar půlměsíce)“ (Naňka aj. 2009). Velká pánev je tvořena lopatami kostí kyčelních, od malé pánve ji odděluje linea terminalis jdoucí od promontoria přes linea arcuata k hornímu okraji symfýzy. Malá pánev je vymezena vpředu symfýzou, po stranách kostí sedací a stydkou a vzadu kostí křížovou a kostrční (Grim aj. 2001).
1.1.2.3.1
SPOJE NA PÁNVI
Spona stydká, symphysis pubica, je pevné chrupavčité spojení tvořené discus interpubicus. Její střední část je tvořená vazivovou chrupavkou, laterální části jsou z chrupavky hyalinní. Spona je zpevněna vazy. Kloub křížokyčelní, articulatio sacroiliaca, je tuhý kloub, neboli amphiarthrosis. Spojuje facies auricularis ossis sacri a facies auricularis ossis ilii. Kloubní plochy jsou pokryty kloubní chrupavkou a kloubní pouzdro je zesíleno vazy. Kloub umožňuje kývavé pohyby malého rozsahu kolem horizontální osy probíhající obratlem S2 (Grim aj. 2001).
1.1.2.3.2
PÁNEVNÍ DNO
Pánevní východ není tvořen skeletem, ale svaly, které zde formují svalové dno, jehož střední část tvoří hráz, perineum. Vzhledem ke sklonu pánve nese hlavní váhu pánevních orgánů přední část svalového dna, zatímco zadní část je zatížena jen minimálně. Nálevkovitý tvar části pánevního dna mění tlakové zatížení na tahové. Svalové dno pánevní je jakýmsi protějškem bránice, klesá-li bránice (při vdechu) vyklenuje se pánevní dno, a naopak.
15
Pánevní dno je tvořeno dvěma svalovými přepážkami : •
diaphragma pelvis – tvořená m. levator ani a m. coccygeus
•
diaphragma urogenitale – tvořená m. transversus perinei profundus et superficialis (Dylevský 2009).
1.1.3
KINEZIOLOGIE
1.1.3.1
HRUDNÍK
Hrudník má dvě základní funkce : •
vytváří elastickou, pevnou a prostornou schránku pro orgány, které jsou v něm uložené
•
pohyblivé složky skeletu tvoří rigidní oporu pro svaly zabezpečující dýchání i při současných pohybech hrudní páteře.
Tvar hrudníku ovlivňuje především průběh a zakřivení žeber. Oploštění, boční vyklenutí a prominence páteře vzniká až po narození, postupně při napřimování těla a při chůzi. Novorozenec má kuželovitý tvar hrudníku, naopak v dospělosti jsou běžné dlouhé (astenické) tvary, které jsou charakterizované výrazným předozadním oploštěním, svěšenými žebry a úzkými mezižeberními prostory. Tento typ hrudníku se vyznačuje značnými dýchacími exkurzemi a poměrně dobrou ventilační výkonností. Opakem je soudkovitý hrudník, který má horizontálně probíhající žebra se širokými mezižeberními prostory. Hrudník je v takzvaném inspiračním postavení a má malou ventilační výkonnost (Dylevský 2009).
1.1.3.2
ŽEBRA
Pro pohyb žeber má zásadní význam jejich zakřivení : •
plošné na obvodu hrudníku
•
podle dolní hrany (žebro položené na hranu se podložky dotýká pouze ve dvou místech)
16
•
torze žebra
Žebra se při dýchání zdvihají, klesají a otáčejí kolem osy kostovertebrálních kloubů, tedy kolem osy probíhající krčkem žebra. Při tom se přední konce žeber zdvihají zároveň se sternem a v předozadním směru zvětšují hrudní dutinu. Nejvydatnější je tento pohyb u 6. - 8. žebra, naopak první tři páry žeber se pohybu příliš neúčastní. Osa žeberního krčku se u dolních žeber sklání dozadu a zevně, proto se při pohybu dolních žeber rozšiřuje hrudní dutina i v příčném směru. Zvětšování hrudní dutiny v předozadním směru představuje tzv. horní typ dýchání, dolním typem dýchání je naopak zvětšování v příčném směru (Dylevský 2009). Žebra se pohybují stejným způsobem také při aktivaci svalstva během zpevnění trupu, tedy nezávisle na dýchání. Pohyb žeber je vždy spojen s pohybem hrudní kosti, je to díky spojení žeber s kostí hrudní. Při fyziologickém pohybu se hrudní kost pohybuje dopředu, tedy nikoli kraniálně, jak je tomu u paradoxního dýchání (Kolář 2012).
1.1.3.3
DÝCHÁNÍ
Dýcháním se rytmicky mění tvar hrudníku i abdominální krajiny a tím i poloha průmětu těžiště do oporné plochy. Citlivé senzory v krátkých svalech hluboké vrstvy zádových svalů zaznamenávají drobné změny polohy osového orgánu i při dýchacích pohybech a mají významnou roli pro adaptaci polohy na aktuální stav prostředí. Protože dechová mechanika používá trupových svalů, podílejí se dechové pohyby i na držení těla. Není však důležitý objem vyměňovaného vzduchu, ale spíše způsob činnosti dechových svalů a rozvíjení jednotlivých dechových sektorů. Pro dýchání jsou důležité funkce jednak dýchacích svalů na hrudníku, tak také funkce posturálních svalů pohybového aparátu. Trvalé flekční držení páteře s výraznou hrudní kyfózou přetěžuje meziobratlové ploténky a ztěžuje dýchání. Extenze trupu naopak podporuje inspiraci. Proto je třeba udržovat i při výdechu napřímení osového orgánu, aby se nepodporoval vznik deformujícího flekčního držení trupu. Dýchací pohyby ovlivňují pohyb obratlů sice v malém rozsahu, ale trvale. Střídáním dechových fází s tendencí k flexi při výdechu a k extenzi při nádechu se stále nepatrně mobilizuje páteř jako celek. Tuto mobilizaci lze zvětšit torzními pohyby obratlů při chůzi (Véle 2006). 17
Při analýze dýchacích pohybů vycházíme z koncepce tří sektorů : •
Dolní sektor hrudníku (abdominální) – se nachází pod apertura thoracis inferior. Na stavbě sektoru se účastní břišní svaly a jejich začátky na chrupavčité části nepravých žeber a na hrudní kosti.
•
Střední sektor hrudníku (dolní hrudní) – je na hrudní páteři vymezen úsekem Th6 – Th12 a pátým až dvanáctým žebrem.
•
Horní sektor hrudníku (horní hrudní, apikální) – od C 4 po Th3 -
4
a od horní hrudní apertury po páté žebro (Dylevský 2009). Při klidném dýchání se jako první aktivuje dolní hrudní, potom střední a nakonec horní hrudní sektor. Tuto postupnou aktivaci nazýváme dechovou vlnou. „Žebra dolního sektoru rotují kolem osy, která se sklání k sagitální rovině. To znamená, že při vdechu, který je vždy spojen s elevací žeber, se rozšiřují dolní partie hrudníku více do stran. Ve středním sektoru, kde osy krčků žeber směřují spíše frontálně, se hrudník rozšiřuje především v předozadním směru. Horní sektor se při klidném dýchání neangažuje“ (Dylevský 2009). V kineziologii hrudníku jsou důležité jak pohyby žeber, tak také poloha těla a aktuální pohyby páteře. Nejvýhodnější je pro dýchání vzpřímená poloha těla. K nácviku dýchání se využívá polohy v leže na zádech, protože se hrudník dostává do inspiračního postavení (Dylevský 2009).
1.1.3.4
BŘIŠNÍ STĚNA
„Břišní svaly se podílí na tvorbě břišní stěny vpředu, laterálně a vzadu. Do určité míry jde o antagonisty zádových svalů“ (Dylevský 2009). Různou prostorovou orientací a různou úpravou průběhu jejich svalových snopců a aponeurotických porcí je dosaženo významného zpevnění břišní stěny, i když svaly samy o sobě nejsou příliš silné (Dylevský 2009). M. transversus abdominis předchází svojí aktivitou ostatní břišní svaly, je aktivní při flexi i extenzi trupu. Tato jeho činnost přispívá ke stabilizaci páteře. Břišní stěna se kontrakcí tohoto svalu přitlačuje k páteři a tím se brání přílišnému vyklenutí břišní stěny při nádechu. Dochází taktéž k jejímu zpevnění zvýšením nitrobřišního tlaku, což je způsobeno aktivitou bránice při nádechu spolu s aktivací m. transversus abdominis a přímých i šikmých břišních svalů a svalů pánevního dna. „Tato aktivita zpevňuje držení páteře. Dysfunkce břišních svalů zhoršuje stabilizaci osového orgánu a podporuje výskyt chronického lumbaga“ 18
(Véle 2006). (Příloha I : OBR. 1) Přímé a šikmé břišní svaly svojí kontrakcí taktéž participují na udržení vzpřímeného držení. Jejich aktivita ale nesmí vést k přiblížení sterna a symfýzy, musí být tedy izometrická, aby nedovolila přílišné vyklenutí břišní stěny při nádechu a bránila flekční tendenci při výdechu. Společnou aktivitou extenzorů trupu, m. transversus abdominis a izometrickou aktivitou přímých i šikmých břišních svalů dochází ke stlačování trupu v předozadním směru, což se projeví zvětšením výšky vestoje. Hrudník se při této stabilizaci páteře při dýchání rozšiřuje více do stran než dopředu a páteřní křivky se mírně vyrovnávají (Véle 2006).
1.1.3.5
BRÁNICE
Bránice je hlavní inspirační sval. Při její kontrakci se zvětšují všechny tři rozměry hrudníku, a proto je sama schopna zajistit všechny inspirační funkce. Při kontrakci se oplošťují brániční klenby a její centrum se posouvá dolů, zvětšují se rozměry hrudní dutiny, prohlubuje se podtlak v pohrudniční dutině a do rozpínajících se plic je nasáván vzduch. Inspiračním pístovým pohybem bránice je přenášen tlak na břišní orgány, svaly pánevního dna a také na stěnu břišní dutiny. Pánevní dno působí při inspiriu jako resistentní protějšek bránice, naopak břišní stěna se vyklenuje poměrně snadno (Dylevský 2009). Bránice je také schopna izolované aktivity jednotlivých funkčních sektorů a umožňuje tak lokalizované dýchání, používané terapeuticky při lokálních poruchách dechového mechanismu. Tím je možno akcentovat nebo inhibovat určité části dechových sektorů a působit tak dechem nejen na funkci hrudních orgánů, ale i na osový skelet. Bránice reaguje velmi citlivě na posturální změny, proto má výrazný vliv i na držení těla a posturální aktivitu (Véle 2006).
1.1.3.6
PNEUMATICKÁ OPORA PÁTEŘE
Při Valsalvově manévru se po nádechu, který je aktivovaný bránicí, uzavírá glottis a pánevní sfinktery, současně dojde ke kontrakci břišních svalů a svalů pánevního dna. Tím se značně zvyšuje tlak v dutině břišní, stoupá ale i tlak v dutině hrudní. Vlivem takto vzniklého pneumatického nosníku je snižován axiální tlak na meziobratlové ploténky. Taktéž 19
se snižuje síla vyvíjená zádovými svaly při předklonu. Tento postup je výhodný pro stabilizaci a ochranu páteře při zvedání břemen z předklonu, naopak pro zvýšení nitrohrudního tlaku není vhodný u srdečních poruch. Pro stabilizaci páteře ale dostačuje pouze zvýšení nitrobřišního tlaku dosažené aktivitou bránice ve spolupráci s břišními svaly a svaly pánevního dna. Není tedy nutná uzávěra glottis a úplná zádrž dechu (Véle 2006).
1.1.3.7
PÁNEV
Funkce pánve a její vliv na statiku závisí mimo jiné také na typu pánve. Rozlišujeme tyto typy : •
Asimilační pánev – má dlouhou křížovou kost a vysoko uložené promontorium. Tento typ má sklon k hypermobilitě.
•
Normální pánev – má sklon k blokádám.
•
Přetěžovaná pánev – jedná se o pánev s nízko uloženým promontoriem, typický je značný sklon pánve a křížové kosti do anteverze (Kolář 2012)
1.1.4
TRAUMATOLOGIE
Naukou o úrazech a poraněních je traumatologie. „Úraz je zevní událost, působící na organismus krátkou nebo určitým časem omezenou dobu, mající za následek poruchu zdraví, poranění“ (Valenta aj. 2003). Popisujeme příčinu úrazu, úrazový děj a následek. Dle příčiny dělíme úrazy na pracovní, v domácnosti, dopravní, sportovní a kriminální. Úrazy jsou nejčastější příčinou smrti u dětí, u dospělých jsou čtvrtou nejčastější příčinou (Valenta aj. 2003). Dle Maňáka aj. (2005) je „úraz dočasná nebo trvalá porucha tělesného nebo duševního zdraví v důsledku zevní události, na vůli postižené osoby nezávislé, působící náhle nebo poměrně krátkou, časem omezenou dobu.“ Ošetření zraněného začíná první pomocí, která je poskytnuta na místě neštěstí. Za hromadné úrazy jsou považovány ty, kdy při jedné nehodě byly poraněny tři nebo více osob, z nichž alespoň jedna osoba je zraněna těžce, nebo jestliže bylo postiženo více než deset osob současně. Dojde-li k současnému poranění více než padesáti osob, hovoříme
20
o katastrofě bez ohledu na počet těžce raněných nebo mrtvých. Katastrofy charakterizujeme náhlým a neočekávaným vznikem, aktuálním nedostatkem zdravotnického personálu, techniky a léků vzhledem k vysokému počtu poraněných osob. Poraněný člověk je také často změněný psychicky a po zranění jedná jinak, než bychom od něj očekávali. Velmi často bývá egoisticky naladěný a může být i bezohledný k jiným poraněným. U hromadných neštěstí podléhá davové psychóze a vyžaduje přednostní ošetření, i když jsou v okolí závažněji postižení lidé. Psychický neklid pacienta ale může být i klinickým projevem časného šoku, proto je třeba vyloučit závažné organické poranění dříve, než hledáme vysvětlení stavu v požití alkoholu nebo nervové labilitě. Podle intenzity a druhu násilí může úrazový děj způsobit poranění jedné části těla, tzv. monotrauma, nebo může současně poranit dvě a více částí těla, tzv. mnohočetné poranění. Pojem sdružené poranění obvykle označuje poranění dvou a více anatomických systémů v jedné tělesné oblasti. Celková reakce organismu na mnohočetné poranění bývá často závažnější, než by odpovídalo součtu jednotlivých poranění. Často bývají ohroženy vitální funkce a před ošetřením jednotlivých poranění je nutné je stabilizovat. „Polytrauma je závažné poranění dvou nebo více tělesných systémů, při kterém souhrn diagnóz v jejich celku nebo jedno z mnohočetných poranění ohrožuje některou vitální funkci raněného“ (Maňák aj. 2005). K přímému ohrožení vitálních funkcí řadíme respirační insuficienci, oběhovou nedostatečnost, bezvědomí a šok. Nejčastější příčinou polytraumat jsou v našich podmínkách dopravní nehody. Pojem polytrauma je označením závažnosti mnohočetného poranění, nikoli diagnózou. Nejčastější příčinou smrti u těchto pacientů jsou respirační insuficience a velké krevní ztráty. Pro zdůraznění závažnosti monotraumatu, které může – stejně jako polytrauma – vyvolat vícesystémovou nepříznivou reakci organismu, se používá pojem barytrauma (Maňák aj. 2005). V traumatologii pohybového systému rozlišujeme poranění kostí a poranění měkkých tkání a kloubů. Poranění kostí jsou zlomeniny, jedná se o porušení kontinuity kosti mechanismem přímým nebo nepřímým, případně opakovaným přetěžováním při únavových zlomeninách. Dále se může jednat o zlomeniny otevřené, kdy je porušen kožní kryt, nebo uzavřené. Dle linie lomu dělíme zlomeniny na příčné, šikmé, spirální, kompresivní, avulzní a tříštivé. Zásadou terapie je repozice, imobilizace a rehabilitace. U některých zlomenin může 21
být indikováno i operační řešení, kdy se může provést otevřená repozice bez implantátu nebo vnitřní či zevní fixace. V poranění měkkých tkání rozlišujeme poranění svalů. Může se jednat o pohmoždění (kontuzi), natažení (distenzi) nebo prasklinu (rupturu). Terapií je většinou imobilizace, vzácně sešití svalového bříška. Dále odlišujeme poranění šlach, jsou to natažení (distenze), podkožní prasklina (subkutánní ruptura) nebo přetnutí (transcize). Šlachy je nutné většinou sešít. Dále se odlišují poranění kloubů. Může se jednat o podvrtnutí (distorzi), částečné vykloubení (subluxaci), vykloubení (luxaci) nebo o luxační zlomeniny, zlomeniny chrupavky či osteochondrální zlomeniny. Zlomeniny je většinou nutno léčit operačně, stejně jako vážnější distorze, konzervativně se řeší vykloubení, částečné vykloubení a ostatní distorze (Valenta aj. 2003).
1.1.4.1
ŠOK
Šok je nejčastější a zároveň nejzávažnější odezvou na těžké poranění. „Z hlediska klinické praxe jej lze definovat jako akutní generalizovanou poruchu prokrvení metabolicky významných orgánů s následnou hypoxií, poruchami orgánových funkcí a metabolismu“ (Maňák aj. 2005). V současné době bývá definován jako akutní porušení rovnováhy mezi nabídkou a aktuální potřebou kyslíku na celulární úrovni. Podstatou tohoto stavu je zmenšený objem cirkulující tekutiny, dále porucha napětí a propustnosti cévní stěny a také pokles srdečního výkonu. Tyto příčiny se mohou projevit různými formami šokových stavů, například distribuční šok, obstrukční šok, kardiogenní šok a hypovolemický šok. Těžká poranění jsou nejčastěji provázena hypovolemickým šokem, a protože krevní ztráta je obvykle spojena i s poškozením měkkých tkání nebo orgánů, hovoříme častěji o hemoragicko – traumatickém šoku. Jeho rozvoj probíhá v několika fázích : •
Během několika minut po těžkém poranění dochází k aktivaci kaskádových systémů a mediátorů, které utvářejí obraz akutní systémové reakce na trauma. Dochází k centralizaci oběhu, kdy je zajištěn oběh životně důležitých orgánů, což jsou srdce, mozek a plíce, na úkor jiných orgánů. Klinickými příznaky jsou bledost, studená a vlhká kůže, tachykardie 100 – 120/min., oligurie a pocit žízně.
•
Po uvolnění vazoaktivních mediátorů (histamin, serotonin) dochází ke zvýšení 22
propustnosti kapilární stěny a uvolnění cirkulující tekutiny do tkání. Vzniká intersticiální edém v plicích, prohlubuje se hypovolemie a mění se reologické vlastnosti krve a krevní srážlivost, což může vést až k diseminované intravaskulární koagulopatii. Manifestují se klinické příznaky sepse, tedy teplota nad 38 °C, tachykardie, zvýšená dechová funkce a leukocytóza. Pro tento stav bylo zavedeno označení SIRS, Systemic Inflammatory Response Syndrome, tedy syndrom zánětlivé systémové reakce. Poškození orgánů se vyvíjí během několika hodin poškozením jejich ultrastruktury. Tyto změny se ještě neprojeví poruchou funkce orgánu a mohou být plně reverzibilní. Vzniklý stav se označuje jako orgány v šoku. •
Klinicky manifestní porucha funkce orgánů nastupuje zpravidla za čtyři až pět dní. Prvním postiženým orgánem bývají plíce s rozvojem ARDS, Acute Respiratory Distress Syndrome, tedy syndrom akutní dechové tísně, který bývá spojen s nestabilitou oběhu. Izolované selhání jediného orgánu je spíše výjimečné, obvykle je doprovázeno větší či menší dysfunkcí jiných systémů. Vzniklý stav označujeme jako MODS, Multiple Organ Dysfunction Syndrome, tedy syndrom multiorgánové dysfunkce. Syndrom orgánové dysfunkce se vyvíjí dynamicky jako komplexní proces, jako jeho motor je diskutován zažívací trakt, kde dochází v důsledku ischemie a reperfuze ke ztrátě bariéry horního úseku tenkého střeva. Do krve tak unikají endotoxiny, bakterie a jiné škodlivé látky. Část toxinů je eliminována v játrech, jejichž detoxikační schopnosti jsou snížené v důsledku snížené perfuze. Toxiny jsou proto vyplaveny do oběhu, procházejí plicní tkání, kde poškozují endotel, to je provázeno zvýšeným únikem tekutiny z kapilár do intersticia a zhoršením výměny plynů s následnou tkáňovou hypoxií. Tak se uzavírá bludný kruh vzájemné dekompenzace orgánů. Terapie šoku by měla být zahájena již na místě nehody řadou preventivních opatření : •
uložení pacienta do autotransfúzní polohy
•
imobilizace poraněných končetin, stavění krvácení
•
zábrana ztrát tělesné teploty
•
tlumení bolesti
Nejpodstatnější je obnova mikro- a makro-cirkulace, sem patří především ošetření zdroje prudkého krvácení a doplnění objemu cirkulující krve. Dále zajištění dostatečné oxygenace : umělá plicní ventilace. A boj proti bolesti. V následujících stádiích (SIRS, MODS) je důležitá 23
orgánová podpora a terapie (hemodialýza, umělá plicní ventilace) a medikamentózní léčba (antibiotika, heparin, diuretika...) (Maňák aj. 2005).
1.1.4.2
PORANĚNÍ HRUDNÍKU
Mechanismy poranění : •
Kontuze
•
Komprese
•
Decelerace
Závažnost poranění je různá, komplexní poranění hrudníku ohrožuje život pacienta kardiorespiračním selháním. „Kritické stavy : •
Masivní nitrohrudní krvácení
•
Srdeční tamponáda
•
Tenzní pneumothorax
•
Obstrukce dýchacích cest
•
Nestabilní stěna hrudní
Potencionálně život ohrožující stavy : •
Poranění aorty
•
Tracheobronchiální poranění
•
Ruptura bránice s herniací břišních orgánů
•
Poranění jícnu“ (Pokorný 2002).
Při hrudním poranění je riziko selhání ventilace nebo oběhu, případně i selhání obou těchto vitálně důležitých funkcí. Příčiny hypoventilace : •
Obstrukce horních cest dýchacích
•
Ruptura trachey nebo bronchu
•
Nedostatečná mechanika dýchání pro •
bolest – těžší zhmoždění hrudní stěny, zlomeniny žeber
• 24
nestabilitu hrudní stěny
• •
lézi dýchacích svalů, vč. bránice
Kontuze plíce – snížená kyslíková saturace pro pokles plicní perfúze nebo pro omezení plochy alveolů
•
Pneumothorax, hemothorax, vysoký stav bránice
Příčiny selhání cirkulace : •
hemoragická hypovolemie při poranění aorty a velkých hrudních cév nebo při otevřeném poranění srdce
•
plicní lacerace
•
srdeční nedostatečnost při
•
•
kontuzi srdce
•
poranění převodového centra
•
poranění koronárních cév
•
tenzním pneumothoraxu s posunem mediastina
•
hemoperikardu neboli srdeční tamponádě (Pokorný
snížené plnění srdce při
2002).
1.1.4.2.1
DIAGNOSTIKA
Na možnost poranění hrudníku nás upozorní již úrazový mechanismus, např. náraz při pádu, úder apod.. Je nutno rychle zjistit a ošetřit život ohrožující stavy, jako jsou obstrukce dýchacích cest, závažný pneumothorax, masivní hemothorax, srdeční tamponáda a nestabilní hrudní stěna (Pokorný 2002)
Klinické vyšetření •
Inspekce : Hledáme známky zevního poranění, hodnotíme dechové exkurze stěny, případně můžeme vidět paradoxní dýchání, kdy dochází ke vpadávání vylomeného segmentu. Sledujeme pleteně krčních žil.
•
Palpace : Zhodnotíme všechna žebra, hledáme krepitaci a podkožní emfyzém. Snažíme se o lokalizaci bolesti.
•
Perkuze : U polytraumat provádíme pouze zepředu (ztemnění, hypersonormní poklep). 25
•
Auskultace : Vyšetřujeme vysoko ventrálně a nízko laterálně a srovnáváme obě strany, můžeme slyšet ztemnění a chrůpky. Posuzujeme srdeční ozvy (Pokorný 2002).
Pomocná vyšetření •
RTG U polytraumatizovaných je obligátní předozadní snímek hrudníku, kde lze získat
orientaci o zlomeninách kostního úseku žeber a o rozvinutí plic. Na bočné projekci odhalíme zlomeninu sterna, měla by být zobrazena i hrudní páteř k vyloučení fraktury. U těžkých úrazů provádíme bočné projekce pouze u oběhově stabilizovaných pacientů. •
Sonografie Jedná se o rychlou a spolehlivou metodu pro rozpoznání hemothoraxu a hemoperikardu.
•
CT
Je doplňující a upřesňující vyšetření. Dobře se zobrazuje pneumothorax, hemothorax, hemoperikard, kontuzní ložiska a atelektázy, ruptury bránice nebo špatně zavedený hrudní drén. Můžeme posoudit i poměry v mediastinu, obzvláště na velkých cévách. CT vyšetření je nezbytné u zlomenin hrudních obratlů, zvláště pokud jsou doprovázeny neurologickou symptomatologií. •
EKG Je potřebné k průkazu ischemie myokardu a k posouzení poruch srdečního rytmu.
•
Další vyšetření mohou být : pulsní oxymetrie, vyšetření krevních plynů, transesofageální echokardiografie, bronchoskopie a torakoskopie (Pokorný 2002).
1.1.4.2.2 PORANĚNÍ HRUDNÍ STĚNY – ZLOMENINY ŽEBER „95 % hrudních poranění lze léčit konzervativně“ (Pokorný 2002).
Zlomeniny jednotlivých žeber Jedná se o časté izolované poranění. Zlomeniny jsou většinou příčné nebo krátce šikmé a bývají lokalizovány po celé délce žebra, paravertebrálně, v čarách axilárních nebo v čáře medioklavikulární. Zlomeniny mohou být též dvojité. Poranění chrupavčité části stanovíme pouze z klinického nálezu. Fraktury prvního a druhého žebra lze pokládat za avulzní, tedy 26
vznikající náhlou svalovou kontrakcí. Terapie : analgetika, expektorantia, náplasťové nebo elastické cingulum na žeberní oblouk, čímž omezíme dýchací pohyby a snížíme bolestivost (Pokorný 2002). Ale dle Typovského (1981) „cingulum příliš omezuje dýchání a znesnadňuje vykašlávání za cenu pochybného znehybnění úlomků, ani nemá podstatný analgezující účinek omezením pohybů u bolestivých zlomenin. Nemělo by se jej používat ani ve formě náplasťových pruhů.“
Sériová zlomenina žeber Sériovou zlomeninu žeber stanovíme při zranění 4 žeber a více. Může jít o zlomeninu jednostrannou nebo oboustrannou. Terapie : Tyto zlomeniny vyžadují hospitalizaci. Bolest tlumíme obstřiky interkostálních nervů depotními lokálními anestetiky. Opakovaně sledujeme ventilační parametry. Často se vyvine hemo – či penumothorax a je nutná punkce nebo drenáž. Při známkách hypoventilace je nutná spolupráce s anesteziologem pro zvýšení přívodu kyslíku maskou, nosní sondou nebo podpůrným ventilátorem (Pokorný 2002). Dle Typovského (1981) „repozice překrývajích se fragmentů bývá zpravidla marná a není radno ji opakovaně zkoušet, poněvadž v sobě skrývá nebezpečí poranění pleury a plic. Zhojení žeber v dislokaci nezhoršuje totiž prognózu poranění.“
Nestabilní hrudník Dvířkové vylomení stěny hrudní, dvojité sériové zlomeniny, způsobí tzv. paradoxní dýchání, kdy poraněný segment nesleduje inspirační rozvinutí hrudníku. Jedná se o nejtěžší formu poranění hrudní stěny, která je spojena s těžkou hypoventilací a pneumohemothoraxem. Terapie : Pacient je hospitalizován na jednotce intenzivní péče. Tato poranění, pro přítomnost hemo- a pneumothoraxu, vyžadují hrudní drenáž a ventilační podporu. Stěnu hrudní lze stabilizovat tzv. pneumatickou dlahou, jedná se o ventilaci s nastaveným přetlakem, nebo syntézou žeber speciálními dlažkami. Oba postupy jsou však spojeny s rizikem infektu (Pokorný 2002).
Zlomenina sterna Není příliš významná, ale je nutno vyloučit kontuzi plíce nebo srdce. Tato zlomenina vzniká při značném předozadním násilí, proto může být spojena se zlomeninami v oblasti 27
Th4 – 6 (Pokorný 2002).
Syndrom „modré masky“ Neboli Perthes syndrom, vzniká při kompresi hrudníku z náhlého zvýšení nitrohrudního tlaku. Petechie způsobují modravé zbarvení kůže hlavy a krku a zasahují i oční spojivky. Je nutno léčit základní poranění hrudní stěny či hrudních orgánů (Pokorný 2002).
1.1.4.2.3
ODEZVA PLEURÁLNÍHO PROSTORU
Hemothorax Nejčastěji vzniká při poranění interkostálních artérií nebo a. mammaria interna při zlomeninách žeber, méně často je zdrojem krvácení poranění srdce nebo velkých cév. Krev v pleurálním prostoru stlačuje plíci a omezuje ventilaci a při rozsáhlejším krvácení dochází i k posunu mediastina na neporaněnou stranu. Při větším krvácení se může vyskytnout i hypovolemická hypotenze. Často se kombinuje i s pneumothoraxem. Mezi klinické příznaky patří oslabené dýchání, tlumený poklep, dyspnoe a cyanóza. RTG snímek nemusí být zpočátku přesvědčivý. Vyšetřením krevních plynů a oxymetrií odhalíme hypoventilaci. Při terapii je vhodnější založení drenáže než jednorázová punkce. Při čistém hemothoraxu volíme přístup nad horní hranou 6. žebra ve střední čáře axilární. Krvácení do objemu 1000 ml se obvykle zastaví spontánně. Vhodné jsou opakované RTG kontroly a sledování funkčnosti drénu (Pokorný 2002).
Pneumothorax Je to stav, kdy je pleurální dutina naplněná vzduchem, který tam vnikl buďto otvorem v hrudní stěně (při otevřeném PNO) nebo po poranění plíce (zavřený PNO). Ventilový neboli tensní PNO vzniká při vzniku záklopkového systému v poraněné plíci nebo hrudní stěně, dochází k tomu, že vzduch může pronikat do pohrudniční dutiny, ale nikoli z ní uniknout. Plíce při PNO vždy kolabuje, dochází k omezení dýchání a u tenzního PNO i k dislokaci mediastina na neporaněnou stranu (Typovský 1972). Tenzní pneumothorax znamená akutní ohrožení života (Pokorný 2002). Diagnosticky objevíme vysoký bubínkový poklep po hrudníku a oslabené až vymizelé 28
dýchací šelesty. Rentgenovým snímkem diagnózu potvrdíme (Typovský 1972). Terapie : „Menší kolekce vzduchu , bez plicní komprese a bez omezení ventilačních parametrů může být ponechána pro spontánní rezorbci. Všechny větší pneumothoraxy se drénují ve 2. mezižebří v medioclaviculární čáře s aktivním sáním“ (Pokorný 2002). Stlačenou plíci je nutno rozvinout podpůrnou ventilací s endexspiračním přetlakem (Pokorný 2002).
Mediastinální emfyzém Bývá buďto izolovaný nebo součástí pneumothoraxu. Dochází při něm k průniku vzduchu do mediastina při poranění tracheobronchiálního kmene, jícnu nebo zranění dolní etáže obličejového skeletu. Při terapii se ošetří poraněné struktury, provede se drenáž a ATB prevence mediastinitidy (Pokorný 2002).
Podkožní emfyzém Jedná se o nahromadění vzduchu v podkoží, mezi a pod svaly. Vyskytuje se u zlomenin žeber komplikovaných poraněním nástěnné pleury a plíce. Manifestuje se otokem a jemným krepitem. Prokazuje se na rtg snímku. Může se rozvíjet velice rychle a je nápadný především při šíření na krk a scrotum. Většinou se rezorbuje spontánně. Při terapii ošetříme plicní trhlinu, výjimečně lze do podkoží nabodat silné jehly opatřené ventilkem z chirurgické rukavice (Pokorný 2002).
1.1.4.2.4
PORANĚNÍ HRUDNÍCH ORGÁNŮ
Poranění plic Ke kontuzi plic může dojít přímým i nepřímým mechanismem. Při pohmoždění plíce se vytvářejí ložiska intraalveolárního krvácení s perifokálním edémem, intrapulmonální hematom vzniká při roztržení větších cév. Léze plicní tkáně je místem vyplavení zánětlivých mediátorů, čímž je spouštěna obecná poúrazová reakce postihující i původně intaktní plíci formou ARDS. Velké kontuze mohou ohrozit život raněného velkým krvácením či únikem vzduchu do pleurálního prostoru. Na rtg snímku vidíme ložiskové změny, obraz „sněhové bouře“ a atelektázy, mohou 29
se objevit ale až s odstupem jednoho až tří dnů od úrazu. Dále se provádí CT a bronchoskopie (Pokorný 2002). Kritériem závažnosti jsou hodnoty krevních plynů (Maňák aj. 2005). Profylakticky podáváme antibiotika a u závažnějších kontuzí bývá nutná umělá plicní ventilace. Plíce mohou být postiženy také při otevřeném poranění hrudníku. V rámci resuscitace je nutné nejprve zavést subklavia – katetr a drénovat hrudník dle klinického nálezu. Drén zavádíme v přední čáře axilární při horním okraji 6. žebra. Tímto postupem můžeme zjistit pneumothorax nebo hemothorax. Musí být také zjištěno možné současné poranění dutiny břišní sonografií, výtěžnější je CT vyšetření. Cizí tělesa odstraňujeme primárně tehdy, jsou-li dobře dostupná nebo pokud ohrožují velké cévy. Nevelká bodná poranění plíce mohou být zajištěna drenáží, větší lze ošetřit suturou. Někdy je potřebná resekce, která by však měla být co nejmenší (Pokorný 2002).
Poranění srdce U otevřených poranění hrudníku je častý hemoperikard neboli srdeční tamponáda. Perikard je málo elastický, proto i menší kolekce krve ohrožuje pacienta na životě. U pacienta nalézáme rozšířené krční žíly, hypotenzi a tlumené ozvy (tzv. Beckova triáda), dále cyanózu a paradoxní puls, kdy je při inspiriu tlumena pulsace na periferii. Podezření můžeme ozřejmit zobrazovacími metodami, rtg, sonografie a echokardiografie. Většinou je ale nutná akutní punkce perikardu, dále se provádí thorakotomie nebo sternotomie s následným ošetřením zdroje krvácení (Pokorný 2002). Při zhmoždění myokardu vzniká ohraničený transmurální edém, hematom a následně až okrskové nekrózy. Morfologické změny se projeví změnami funkčními, tedy okrskovou hypokinézou až akinézou. Kontuze srdce má širokou škálu příznaků, které jsou ale nespecifické. Vhodná je EKG monitorace, kde lze nalézt změny T vlny a ST úseku. Další možností je transezofageální echokardiografie a vyšetření kardiálních izoenzymů. Terapie je symptomatická (Pokorný 2002). Podezření na penetrační poranění srdce je dáno charakterem rány a celkovým kritickým stavem pacienta s dominantním kardiorespiračním selháním. Bodné rány do levé komory mají relativně lepší prognózu, protože díky silné svalovině dochází ke spontánní kontrakci. Rány do pravé síně silně krvácejí. Při penetrujícím poranění vzniká hemoperikard s hrozbou srdeční tamponády. Indikována je akutní thorakotomie. Poranění koronárních cév může vést k lokální ischemii a vzniku infarktu. Poranění srdečních chlopní a septa je vzácné, má však negativní 30
hemodynamické důsledky, lze jej řešit odloženě na kardiochirurgii (Pokorný 2002).
Poranění cév Traumatická ruptura aorty je ve většině případů příčinou smrti na místě nehody. Ruptury jsou většinou lokalizovány na oblouku aorty v místě ligamentum arteriosum. Naději na přežití mají jen pacienti s neúplnou rupturou, její diagnostika je však obtížná. Na rtg snímku je rozšířené mediastinum, nejspolehlivější je spirální CT s kontrastem, může se provést i transezofageální sonografie. Nutná je operační terapie (Pokorný 2002). Mohou být poraněny také mediastinální žíly, hlavně v. cava superior nebo truncus pulmonalis. Masivní krvácení do hrudníku vyvolá obraz těžkého hemoragického šoku s dyspnoí. Naděje na přežití je malá (Pokorný 2002).
Poranění tracheobronchiální Poranění trachey je vzácné, bývá lokalizováno nad bifurkací. Totální ruptury velkých dýchacích cest končí smrtí na místě nehody. Neúplné ruptury se projeví dyspnoí, hemoptýzou, podkožním emfyzémem a pneumothoraxem. Klinickou diagnózu potvrdíme bronchoskopií. Konzervativně lze léčit trhliny do třetiny obvodu, větší trhliny vyžadují operační rekonstrukci (Pokorný 2002).
Poranění jícnu Dochází k němu vzácně při penetrujících poraněních hrudníku nebo iatrogenně při endoskopiích. Mezi příznaky patří retrosternální bolest, dysfagie a pneumomediastinum nebo pneumothorax bez poranění žeber. Potvrzení diagnózy provedeme buďto rtg vyšetřením s vodným kontrastem nebo ezofagoskopií. Menší poranění lze řešit stentem, větší vyžaduje operační rekonstrukci (Pokorný 2002).
Poranění ductus thoracicus Je vzácné. Dle místa poranění může vzniknout pravostranný nebo levostranný chylothorax. Dochází ke vzniku opakovaných pleurálních výpotků, punktát je mléčně zkalený. Ligatura mízovodu je nutná pouze pokud nedojde ke spontánnímu zhojení (Pokorný 2002).
31
1.1.4.2.5
PORANĚNÍ BRÁNICE
„Zavřené roztržení bránice vzniká při náhlé kompresi horního břicha nebo dolní části hrudníku při zavřené hlasové štěrbině, výjimečně decelerací při pádech z výše nebo přímo dislokovanými úlomky žeber“ (Pokorný 2002). Většina trhlin se nachází v levé polovině bránice. Trhlinami mohou do hrudníku prolabovat břišní orgány. Dechové exkurze brání spontánnímu vyhojení a dochází spíše ke zvětšování trhlin (Pokorný 2002). Diagnostika je u zavřených poranění obtížná, vyžaduje observaci, rtg vyšetření a sonografii. Část poranění bývá diagnostikována opožděně. Při současném poranění hrudních nebo břišních orgánů stojí v popředí příznaky jejich poškození. Terapie spočívá v operační repozici útrob do dutiny břišní a sutuře bráničního defektu (Maňák a aj. 2005).
1.1.4.3
PORANĚNÍ BŘICHA
Dle mechanismu úrazu je dělíme na otevřená a zavřená. Může se jednat o poranění břišní stěny nebo nitrobřišních orgánů. Diagnostika je především u zavřených poranění obtížná a kromě fyzikálního vyšetření se provádí i : •
sonografie břicha
•
CT vyšetření nativní nebo s kontrastem
•
nativní rtg snímek břicha vestoje nebo v poloze na boku pro průkaz volného vzduchu v dutině břišní
•
punkce peritoneální dutiny s laváží
•
laboratorní vyšetření – krevní obraz, moč aj.
•
diagnostická laparoskopie (Maňák aj. 2005)
V klinickém vyšetření sledujeme postup dechové vlny, vyklenutí, lokalizaci palpační bolesti, peritoneální příznaky, poklepovou diferenciaci, auskultačně vyšetříme peristaltiku, dále per rectum zjišťujeme bolestivost nebo vyklenutí v Douglasově prostoru, pátráme po přenesené bolesti z dráždění bránice v supraklavikulární jamce (Pokorný 2002).
32
1.1.4.3.1
PORANĚNÍ BŘIŠNÍ STĚNY
Zavřená poranění – kontuze – břišní stěny se projeví ohraničenými kožními petechiemi nebo hematomy, které mohou být lokalizovány i ve svalech či podkoží. Mohou imitovat ochranné svalové stažení (défense musculaire) a komplikovat tak diferenciální diagnostiku nitrobřišního poranění (Maňák aj. 2005). Otevřená poranění stěny břišní je nutno revidovat. Pokud nelze vyloučit proniknutí rány do dutiny peritoneální, je potřebná laparotomie a explorace nitrobřišních orgánů. „Sondování bodných ran je diagnosticky nespolehlivé, a proto nepřípustné“ (Maňák aj. 2005).
1.1.4.3.2
PORANĚNÍ NITROBŘIŠNÍCH ORGÁNŮ
Při poranění parenchymatózních orgánů dochází ke vzniku hemoperitonea, tedy krvácení do břišní dutiny. Při perforaci dutých orgánů může uniknout do volné peritoneální dutiny jejich obsah za vzniku peritonitidy nebo také vzduch, vzniká tzv. pneumoperitoneum (Maňák aj. 2005).
Poranění sleziny Je nejčastější příčina hemoperitonea. Varovným signálem je zlomenina 9. – 11. žebra vlevo v zadní čáře axilární, jedná se o tzv. slezinná žebra. Typy poranění : •
I. subkapsulární nebo intraparenchymatózní hematom
•
II. povrchní trhliny
•
III. hluboké trhliny
•
IV. dilacerace částečné nebo úplné
Dvoudobá ruptura sleziny je nepříjemným překvapením u zavřeného poranění břicha s počáteční nevýraznou symptomatologií. Projeví se náhlým prudkým krvácením. Je důsledkem poranění I. typu, kdy dojde k ruptuře slezinného pouzdra pod tlakem subkapsulárního hematomu. Prevencí jsou opakované sonografické kontroly, které umožní včasnou terapii. Terapie se řídí věkem pacienta a typem poranění. Úplné odstranění sleziny může být spojeno s poklesem imunity, proto se především u dětských pacientů snažíme o záchovné 33
operace. Splenektomie se provádí u poranění IV. a III. typu, většinou se jedná o akutní operace. Konzervativní terapie se volí u I. a II. typu, nutné je sledování stavu pacienta lokálního i celkového (Pokorný 2002).
Poranění jater Typy poranění : •
I. povrchní poranění s trhlinou pouzdra nebo subkapsulární hematom
•
II. nekrvácející nebo málokrvácející trhliny parenchymu do 1 cm hloubky
•
III. silně krvácející hlubší ruptury parenchymu s poraněním segmentálních větví vrátnice, jaterní tepny a žlučovodu
•
IV. dilacerace laloku, centrální a hilové ruptury s poraněním hlavních větví vrátnice, jaterní tepny a žlučovodu
•
V. ruptura hlavních kmenů jaterních žil nebo trhliny retrohepatického úseku dolní duté žíly
Terapie I. a II. typu může být řešena konzervativně při pečlivém sledování stavu pacienta. U III. – V. typu je indikováno opereční ošetření, jehož cílem je zastavení krvácení a odstranění rozdrcené devitalizované jaterní tkáně. IV. a V. typ poranění je mnohdy neslučitelný se životem (Pokorný 2002).
Poranění pankreatu „Dle rozsahu násilí se jedná o kontuze s prokrvácením, o povrchní i hluboké trhliny až těžké dilacerace spojené s devitalizací tkáně“ (Pokorný 2002). Izolované poranění, které je vzácné, se projeví bolestí s propagací do zad a příznaky narůstající peritonitidy. Vedle klinického vyšetření spoléháme především na sono a CT (Pokorný 2002). Léčba odvisí od stupně poranění. Kontuze řešíme obvykle jen drenáží, ruptury suturou (Maňák aj. 2005).
Poranění žaludku Častější jsou poranění perforační, která nečiní diagnostické potíže. Rozsah poškození je závislý na momentální náplni (Pokorný 2002). Vyžadují laparotomii a suturu. Může také dojít k poranění spolknutými předměty nebo poleptání kyselinami a louhy (Maňák aj. 2005). 34
Poranění duodena Vyskytuje se nejčastěji u polytraumatizovaných pacientů. Mechanismem je komprese horního břicha, může být způsobeno bezpečnostními pásy při autohavárii. Diagnostika je obtížná u poranění zadní stěny, kdy jsou příznaky zpočátku nenápadné. Podezření vyvolá přítomnost vzduchu v retroperitoneu na rtg snímku, upřesnění se provede pomocí sonografie, CT s kontrastem nebo endoskopie. Při akutní revizi dutiny břišní mobilizujeme duodenum Kocherovým manévrem. Ošetření závisí na rozsahu poranění. Malé perforace a ruptury řešíme suturou, větší devastace vyžadují složitější resekce a rekonstrukce (Pokorný 2002).
Poranění střev Může vzniknout při tupém násilí i penetrujícím traumatu. „Nestlačitelný tekutý obsah tenkého střeva může při náhlém zvýšení tlaku perforovat střevní stěnu“ (Maňák aj. 2005). Perforace střeva se projeví nauzeou, bolestí, svalovou ztuhlostí (défense musculaire) a peritoneálními příznaky. Diagnosticky průkazná je peritoneální laváž. Terapie spočívá v laparotomii, pečlivé revizi střeva, ošetření suturou nebo resekcí s anastomózou. U poranění tlustého střeva je někdy potřebná kolostomie (Maňák aj. 2005).
1.1.4.3.3 PORANĚNÍ LEDVIN A MOČOVÝCH CEST Se
zavřenými
izolovanými
poraněními
ledvin
se
setkáváme
většinou
u polytraumatizovaných naopak otevřená poranění ledvin a močových cest se vyskytují u bodných a střelných ran. Typy poranění ledvin : •
„kontuze : různě rozsáhlá kontuzní ložiska s prokrvácením parenchymu. Není otevřeno pouzdro ani dutý systém“ (Pokorný 2002).
•
renální lacerace : parenchym je roztržen, u částečné trhliny je otevřen dutý systém nebo pouzdro, u úplné trhliny obojí. Dochází ke krvácení do vývodných cest nebo pararenálního prostoru. 35
•
renální fragmentace : ledvina je roztržena na více fragmentů, některé z nich mohou být i avitální. Vzniká velký hematom pararenální a retroperitoneální.
•
poranění cévní stopky : úplné odtržení se vyskytuje výjimečně. Může však dojít k poranění renální arterie s postižením intimy, následnou trombotizací a plíživou ischemií ledviny (Pokorný 2002).
Typy poranění močového měchýře a uretry : •
pohmoždění stěny měchýře
•
perforace měchýře : trhlina buďto intraperitoneální nebo extraperitoneální. Dochází ke krvácení a vzniku hematomu, vždy jsou přítomny urinózní infiltrace.
•
poranění
uretry
jsou
dle
lokalizace
perineální
nebo
membranózní (Pokorný 2002). Poranění ureteru jsou vzácná (Pokorný 2002). Při diagnostice využíváme kromě klinického vyšetření i speciální metody : •
katetrizace močového měchýře a vyšetření moče : kontraindikací je krev v zevním ústí močové trubice
•
sonografie
•
retrográdní cystografie : spočívá v naplnění močového měchýře kontrastním roztokem a následným zhotovením rtg snímků
•
retrográdní uretrografie
•
CT s kontrastem
•
vylučovací urografie
•
arteriografie
•
cystoskopie : vzácně (Maňák aj. 2005).
Kontuze ledviny se zhojí spontánně. Roztržení ledviny však již musíme řešit operačně, nejprve se snažíme o záchovnou operaci, tedy suturu parenchymu či pánvičky, další možností je pólová resekce nebo případně nefrectomie. Roztržení a. renalis řešíme dle možnosti suturou. Roztržený močový měchýř sešíváme ve dvou vrstvách, zavedeme močový katetr a epicystostomickou drenáž. Ruptury uretry se akutně řeší na katetru s naplněnou manžetou, definitivní ošetření urologem následuje za 6 – 8 týdnů (Pokorný 2002). 36
1.2 SPECIÁLNÍ ČÁST
1.2.1 KOMPLEXNÍ LÉČEBNÁ REHABILITACE ONEMOCNĚNÍ „Rehabilitace
je
dle
Jandy definována
jako
soubor
opatření,
která
vedou
k co nejoptimálnější a nejrychlejší resocializaci člověka postiženého na zdraví následkem nemoci, úrazu nebo vrozené vady“ (Dvořák 2007). „Dle WHO rehabilitace zahrnuje všechny prostředky, směřující ke zmírnění tíže omezujících a znevýhodňujících stavů a umožňuje zdravotně postiženým a handicapovaným osobám dosáhnout sociální integrace“ (Dvořák 2007). Ucelená rehabilitace se dělí na část : •
léčebnou
•
pracovní
•
pedagogickou
•
sociální
•
technickou
Dominantním zájmem léčebné rehabilitace je na rozdíl od jiných oborů funkční tělesný deficit při nemoci, úrazu nebo vadě s cílem ovlivnit jej žádoucím směrem. Podstatnou součástí léčebné rehabilitace je edukace či reedukace pohybových funkcí organismu a využití pohybu jako léčebného faktoru (Dvořák 2007). Metody léčebné rehabilitace : •
fyzikální terapie
•
kinezioterapie neboli léčebná tělesná výchova
•
ergoterapie
•
interdisciplinární
metody
(psychoterapie,
farmakoterapie, ortotika a jiné) WHO pojímá zdraví jako pocit fyzické, psychické a sociální pohody. Pozitivní zdraví znamená stav, kdy organismus zvládne i zátěžové situace, aniž by selhal (Dvořák 2007). „Léčebná rehabilitace si klade za cíl co nejrychlejší a nejdokonalejší restituci porušené funkce a minimalizaci přímých zdravotních důsledků trvalého nebo dlouhodobého postižení 37
na zdraví. V užším slova smyslu je cílem dosažení optimální restituce funkce postiženého orgánu a zlepšení funkční zdatnosti na úrovni celého organismu“ (Dvořák 2007). Léčebná rehabilitace je týmová činnost se zásadní rolí fyzioterapeutů (Dvořák 2007).
1.2.1.1
LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA
„Jejím základním cílem je dosažení správného nebo potřebného provedení pohybu jako předpokladu pro realizaci motorických činností běžného života“ (Dvořák 2007). Začínáme s ní ihned, jakmile to dovolí stav nemocného. Využíváme tedy pohyb k léčebnému účelu (Dvořák 2007). Léčebnou tělesnou výchovu můžeme provádět na různých místech, např. na lůžku, v tělocvičně, ve vodě, v terénu nebo i v domácím prostředí. Dle počtu pacientů se může jednat o cvičení individuální, které využíváme k cílené pohybové léčbě jedince, nebo skupinové, které již není tak cílené a specifické (Dvořák 2007). Dále se můžeme zaměřit na určitou složku pohybu : •
na zvětšení svalové síly
•
zvětšení rozsahu pohybu v kloubu
•
na rychlost pohybu a pohybové reakce
•
na zlepšení koordinace pohybu a tvorbu správných pohybových stereotypů
•
na celkové zlepšení kondice
•
na schopnost relaxace
Dle aktivity pacienta se může jednat o cvičení pasivní, kdy statické a dynamické síly působí na pacienta, semiaktivní, s dopomocí fyzioterapeuta nebo přístroje, a aktivní, pohyby vykonává pacient bez cizí pomoci (Dvořák 2007). Z hlediska celkové strategie kinezioterapie máme možné postupy : •
analytický : „vychází z kineziologických možností pacienta na základě analýzy pohybu a reedukuje jednotlivé pohyby (flexe nebo extenze v kloubu) nebo pohybové jednotky (předpažení, dřep)“ (Dvořák 2007). Tyto pohyby se následně skládají a vytvářejí složité pohyby blízké pohybovým programům. Cílem je tedy zlepšení lokální pohybové funkce postižených struktur (Dvořák 2007).
•
syntetický : cvičí pohyb jako celek. Může se takto cvičit hned od počátku nebo v návaznosti na cvičení analytické. „Cílem je ekonomický, plynulý pohyb 38
v co nejideálnějším pohybovém vzoru“ (Dvořák 2007). Stavba cvičební jednotky : •
Úvodní část : jedná se o rozcvičení v délce 5 až 15 minut, je to příprava na cvičení, dochází k předehřátí organismu a tonizaci vegetativního systému. Využíváme jednoduché cviky.
•
Průpravná část : je zaměřená na procvičení nepostižených segmentů a nácvik obecně užívaných pohybových stereotypů, její trvání je 10 až 15 minut.
•
Hlavní část : se zaměřuje na postiženou oblast, je cílená a individuální. Trvá 20 až 40 minut.
•
Zakončení : trvá asi 10 minut, dochází k uklidnění, využíváme zde uvolňovací cviky a dechová cvičení (Dvořák 2007).
1.2.1.2 METODY VYUŽITELNÉ PŘI TRAUMATECH HRUDNÍKU A BŘICHA Cílem všech použitých metodik a postupů, které jsou dále popsány, je obnova dynamiky hrudníku a elasticity břišní stěny, zlepšení kapacity plicních funkcí, reedukace dechového stereotypu a obnova dechově posturálních funkcí bránice, nácvik správné koaktivace břišní muskulatury v rámci hlubokého stabilizačního systému páteře (HSSP), zajištění sagitální stabilizace trupu a optimalizace opěrných i pohybových funkcí končetin, korekce držení těla, celkové zlepšení kondice a obnova práceschopnosti pacienta.
Polohování Jedná se o zvláštní druh pasivního pohybu, kdy působíme zevní silou malé intenzity po dlouhou dobu s tendencí vykonat pohyb, který je omezen měkkými tkáněmi. Druhým významem je zaujetí určité polohy, která je pro organismus v určité situaci výhodná. Rozeznáváme : •
Antalgické polohování : nacházíme polohu, ve které je pacientova bolest mírnější či přestává vůbec. Většinou tuto polohu nemocný zaujímá spontánně.
•
Polohování ve střední poloze : je to poloha a postavení v daných kloubech, kde je napětí periartikulárních tkání jako celku nejmenší. Při dlouhodobém setrvání v této poloze je však riziko vzniku kontraktur měkkých tkání. 39
•
Polohování preventivní : je to zaujetí takové polohy, kdy dochází k natažení měkkých tkání s tendencí k retrakci. Využíváme ho u dlouhodobě imobilizovaných pro snížení rizika vzniku kontraktur.
•
Korekční polohování : je to uložení kloubu nebo páteře do takové polohy, aby se co nejvíce podobala normálnímu stavu. Poloha se fixuje různými pomůckami (Dvořák 2007). Význam polohování :
•
Prevence vzniku dekubitů na exponovaných částech kůže a měkkých tkáních •
poloha má být měněna každé 2 hodiny
•
„Projevy vznikajícího dekubitu jsou zarudnutí, olupující se kůže, později vzniká zánětlivá reakce s nekrózou tkáně různého rozsahu a hloubky“ (Dvořák 2007).
•
Prevence kontraktur •
„Kontrakturou rozumíme trvalé postavení kloubu v určité poloze s omezením jeho pohyblivosti“ (Dvořák 2007).
•
Prevence otoků a žilních komplikací •
Elevace končetiny : podpora odtoku tekutin a omezení stagnace krve v žilním systému jako prevence trombotických komplikací.
•
Bandáž : omezuje dilataci žil a zrychluje cirkulaci.
•
Cévní gymnastika : principem je využití stahů lýtkového svalstva jako žilní pumpy.
•
Prevence maladaptace na horizontální polohu : využití antigravitačních poloh (Dvořák 2007).
Měkké a mobilizační techniky Léčebné postupy, které ovlivňují funkční poruchy hybného systému, nepracují pouze se strukturou, ale působí především na funkci. Na základě vyšetření ovlivňujeme a obnovujeme při terapii funkci měkkých tkání kontraktilních i nekontraktilních, funkci periferních kloubů i osového orgánu. Při terapii nekontraktilních tkání po nálezu patologické bariéry postupujeme tak, že dosahujeme předpětí ve směru této bariéry. V tomto předpětí tah ani tlak nepovolujeme ani nezvětšujeme, čekáme na tzv. fenomén tání, kdy se bariéra uvolní. 40
Nejrozšířenější metodou využívanou pro uvolnění svalu je postizometrická relaxace (PIR). Principem je svalová relaxace následující po cca 10-ti sekundové izometrické kontrakci ošetřovaného svalu proti odporu terapeuta. Relaxační fáze je tak dlouhá, dokud se uvolnění svalu prohlubuje. Při opakování cyklu vycházíme z dosažené relaxované polohy, terapii opakujeme 3 – 5 x. Techniku PIR je vhodné kombinovat s dalšími facilitačními a inhibičními technikami, např. s dýcháním a pohledem očí. V autoterapii naopak využíváme metodu antigravitační relaxace (AGR) dle Zbojana. Díky úpravě polohy těla a ošetřovaného segmentu využíváme gravitaci ve fázi izometrické i relaxační. Izometrická fáze je prodloužena na zhruba 20 sekund. V terapii kloubů je naším základním cílem zajištění dostatečné mobility a stability pohybového segmentu. Mobilitu kloubu hodnotíme dle rozsahu jeho pohybu a přítomnosti tzv. kloubní hry. Pro obnovení kloubní hry se používá mobilizace nebo nárazová manipulace, kterou však může provádět pouze lékař. Naopak kloubní mobilizace je postupné, nenásilné obnovení hybnosti kloubu ve směru jeho omezenené kloubní hry. Provádíme ji na základě vyšetření kloubní hry, kdy nacházíme její omezení v určitém směru (Dobeš 2011).
Využití kinesiotapingu Jedná se o metodu založenou na tělu vlastních reparačních procesech. Kinesiotape poskytuje podporu a stabilitu svalům a kloubům aniž by omezoval přirozenou pohyblivost těla, prodlužuje výhody manuální terapie měkkých tkání prováděné v klinické praxi. Zaměřením na různé receptory somatosenzorického systému zmírňuje bolest a podporuje lymfatickou drenáž mikroskopickým nadzvednutím kůže. Toto nadzvednutí vytvoří záhyby v kůži, čímž se zvýší intersticiální prostor a umožní se snížení zánětu postižené oblasti (http://www.kinesiotaping.com/). Tape je vyroben na bázi bavlny s tloušťkou, tíhou a elastickými vlastnostmi, podobnými lidské kůži, proto na ní dobře a šetrně přilne. Lepidlo není rovnoměrně naneseno, ale vytváří vlnovité
otvory,
aby
pod
tapem
mohl
proudit
vzduch
(http://www.kinesio-tejping.cz/). Nejčastější využití je při : •
podpoře svalů
•
zkvalitnění a podpoře kontrakce oslabených svalů
•
zmírnění únavy přetížených svalů
•
redukci možnosti zranění a křečí 41
a
cirkulovat
tekutina
•
zvýšení rozsahu pohybu a redukci bolesti
•
obnovení toku lymfy a krve
•
poklesu tepla a zánětlivých exsudátů ve tkáni
•
redukci zánětu a bolesti
•
korekci kloubních problémů
•
centraci kloubu díky normalizaci svalového tonu (http://www.temtex-tape.cz/)
Respirační fyzioterapie Společně s pohybovou terapií je základem léčebné rehabilitace pro osoby s onemocněním kardiorespiračního systému. Hlavním mechanismem ovlivňujícím charakter dýchání u plicních poruch je snížená kapacita ventilace vyvolaná obstrukcí dýchacích cest často v kombinaci se ztrátou elastických vlastností plic. Výsledkem je nevýhodná dechová frekvence, zvýšení odporů i dechového objemu. Ventilační porucha respiračního systému působí na zapojování respiračních svalů, což má své důsledky pro posturální funkce. Cílem respirační fyzioterapie je terapeutické ovlivnění dechových problémů nemocného prostřednictvím modifikovaného dýchání s příhlédnutím k individuálním možnostem pacienta. „Respirační fyzioterapie je systém dechové rehabilitace, při kterém mají specificky provedené postupy přímý léčebný význam a současně plní funkci sekundární prevence“ (Kolář 2012). Techniky respirační fyzioterapie formou modifikovaného dýchání v kombinaci s inhalační nebo antibiotickou léčbou výrazně zvyšují intenzitu léčebného procesu. Metody respirační fyzioterapie jsou zamířeny na redukci bronchiální obstrukce, zlepšení průchodnosti dýchacích cest, ventilačních parametrů, prevenci zhoršování funkce plic, zvětšení fyzické zdatnosti, dosažení a udržení optimálního pocitu zdraví. Můžeme je využít jak u aktivně spolupracujících pacientů, tak u nemocných, kteří spolupracovat nemohou, např. z důvodu vyčerpání či bezvědomí. K nejčastěji aplikované pohybové terapii patří dechová gymnastika, kondiční dechová a pohybová průprava, trénink tělesné zdatnosti a pohybové aktivity. Základní metodické postupy respirační fyzioterapie : •
korekční fyzioterapie posturálního systému
•
respirační fyzioterapie – reedukace motorických vzorů dýchání 42
•
relaxační průprava
Dále do konceptu patří metody a cvičební postupy : •
respirační fyzioterapie – problematika dechové symptomatologie
•
respirační fyzioterapie – techniky hygieny dýchacích cest
•
respirační fyzioterapie a dechové techniky pro inhalační léčbu
•
dechový trénink a dechové trenažery
•
dechová gymnastika
•
kondiční cvičení a pohybové aktivity
•
trénink tělesné zdatnosti (Kolář 2012).
Proprioceptivní neuromuskulární facilitace – PNF „Základním neurofyziologickým mechanismem PNF je cílené ovlivňování aktivity motorických neuronů předních rohů míšních prostřednictvím aferentních impulzů ze svalových, šlachových a kloubních proprioreceptorů“ (Pavlů 2002). Míšní motorické neurony jsou také ovlivňovány prostřednictvím eferentních impulzů z mozkových center, která reagují na impulzy přicházející z taktilních, zrakových a sluchových exteroceptorů. Stimulaci proprioceptorů dosáhneme pomocí různých hmatů a pasivních nebo aktivních pohybů nebo také pomocí pohybů proti vhodně přizpůsobenému odporu. Základními elementy PNF jsou standardní pohybové vzorce, přizpůsobované vedení pohybu, přizpůsobovaný odpor, fenomén iradiace, který umožňuje vyzařování svalové aktivity ze svalů silnějších na svaly oslabené, fenomén sukcesivní indukce, který spočívá ve zlepšení podmínek pro aktivaci agonistických svalů pomocí předřazené kontrakce příslušných antagonistů. Ve skladbě pohybových vzorů má nezastupitelnou roli diagonální a spirálovitý průběh pohybu. Základní principy : •
týkající se proprioceptivní stimulace : •
stimulace pomocí svalového protažení
•
stimulace kloubních receptorů pomocí trakce nebo komprese
• •
adekvátní mechanický odpor
týkající se exteroceptivní stimulace : •
taktilní stimulace – dotyk a tlak terapeutovy ruky 43
•
zraková stimulace – pacient se pozoruje
•
sluchová stimulace – slovní pokyny (Pavlů 2002).
Senzomotorická stimulace Tato metodika vychází z koncepce o dvou stupních motorického učení : •
1. stupeň – snaha zvládnout nový pohyb se děje za výrazné kortikální aktivity, proto je toto řízení náročné a únavné a tudíž je snaha přesunout řízení na úroveň nižší
•
2. stupeň – řízení se odehrává na úrovni podkorových regulačních center, je rychlejší a méně únavné. Dojde-li však k zafixování stereotypu na této úrovni, je potom velmi špatně ovlivnitelný.
Cílem této metody je tedy dosáhnout reflexní, automatické aktivace žádaných svalů a to tak, aby pohyby či jiné úkony nevyžadovaly výraznější kortikální kontrolu. Dosažení subkortikální kontroly aktivace dává záruku, že svaly budou aktivovány v potřebném stupni a čase, jak to vyžaduje optimální a nejméně zatěžující provedení pohybu. Touto metodou lze ovlivnit základní pohybové vzory člověka jako je stoj a chůze. Využívá se facilitace proprioceptorů základních oblastí, které ovlivňují řízení stoje a aktivaci spino–cerebello–vestibulárních drah. Facilitují se kožní receptory, receptory plosky nohy a šíjových svalů (Pavlů 2002). Technika obsahuje soustavu balančních cviků, které jsou prováděny v různých posturálních polohách, z nichž nejdůležitější jsou cviky ve vertikále. Nácvik začíná vytvořením „malé nohy“, kdy se aktivací hlubokých svalů chodidla noha zkracuje a zužuje, čímž se aktivují proprioceptory krátkých plantárních svalů. Dále se pacient naučí korigovaný stoj, který je výchozí pozicí pro všechna další cvičení (Kolář 2012). Postupně se náročnost cviků zvyšuje pomocí různých pomůcek : •
kulové a válcové úseče
•
balančních sandálů
•
točny
•
fitteru
•
minitrampolíny
•
balančního míče (Pavlů 2002).
44
Metoda Jarmily Čápové Koncept „Bazální programy a podprogramy“ vychází z vývojových aspektů, tedy řeší hybné problémy na základě zjištěných zákonitostí v posturální ontogenezi. Primárně vertikalizační proces posturální ontogeneze obsahuje drobné koordinační celky, tzv. bazální podprogramy, které mají výrazný facilitační vliv při reedukaci motorických funkcí u pacientů s různými diagnózami. Protože platí pro celé tělo, zapojí se do hybnosti i ty části, které pacient nedokáže vůlí ovládat. Terapie je prováděna v určitých pozicích, atitudách, které odpovídají polohám z vývoje lidského vzpřimování a různými vlivy spouštíme bazální programy při současné motivaci pacienta k pohybu. Velký důraz je kladen na emoční prvky, asociace a prožitky pohybu (http://www.jarmila-capova.cz/).
Kaltenbornova metodika Tato metodika byla vytvořena skupinou norských osteopatů pod vedením profesora Kaltenborna. Vychází z principů a pozic osteopatických, tedy z uzamknutí a fixace mobilních pohybových
segmentů,
což
umožní
zacílit
pohyb
do
zablokovaného
segmentu
(http://fyzioterapia.kjk.sk/). Sestavu tvoří tři cviky, které se provádějí ve čtyřech polohách a zajišťují cílený pohyb v daném úseku páteře. Využívají se především k uvolnění ztuhlosti určité části páteře tam, kde se opakují blokády. Pravidelným cvičením se dá vzniku těchto blokád předejít (http://www.svetvemne.cz/). Tyto cviky použila ve své sestavě i Ludmila Mojžíšová (Hnízdil 1996).
Dynamická neuromuskulární stabilizace Prostřednictvím technik dynamické neuromuskulární stabilizace (DNS) můžeme ovlivnit funkci svalu v jeho posturálně lokomoční funkci. Při cvičení nevycházíme pouze ze znalosti začátku a úponu svalu, ale i jeho začlenění do biomechanických řetězců (Kolář 2012). „Principy DNS terapie : •
zajištění sagitální stabilizace trupu
•
centrace segmentů s důrazem na opěrné končetiny
•
využití rozdílné svalové funkce (v opěrné nebo fázické funkci)“ (http://www.dnscz.com).
45
Při cíleném ovlivňování stabilizační funkce jsou využívány obecné principy vycházející z programů zrajících v průběhu posturální ontogeneze. Cvičení začínáme působením na hluboký stabilizační systém páteře, který je základním předpokladem pro cílenou funkci končetin. Svaly jsou cvičeny ve vývojových posturálně lokomočních řadách. Při cvičení je nutné respektovat, že zpevnění segmentu není vázáno pouze na svaly příslušného segmentu, ale je začleněno do globální svalové souhry vycházející z opory. Posturální síla musí vždy odpovídat síle svalů, které pohyb provádějí, jinak pohyb vychází z náhradního řešení. Každý fázický pohyb vyžaduje trupové zpevnění, neexistuje pohyb končetin bez zpevnění trupu jako celku. Při ovlivnění trupové stabilizace se koncentrujeme na : •
ovlivnění tuhosti a zlepšení dynamiky hrudního koše
•
napřímení páteře
•
nácvik posturálního dechového stereotypu a stabilizační funkce bránice
•
cvičení posturální stabilizace páteře s využitím reflexní lokomoce
•
nácvik hluboké posturální stabilizace páteře v modifikovaných polohách
•
cvičení posturální funkce ve vývojových řadách (Kolář 2012). Facilitační prvky : •
odpor proti plánované hybnosti
•
stimulace spoušťových zón
•
centrace opory
•
centrace kloubu
•
tlak do kloubu
•
cvičení proti odporu (http://www.dns-cz.com).
Aktivní terapie v závěsu Sling exercise therapy (S-E-T) je diagnostický a terapeutický systém pro aktivní léčbu s cílem trvale zlepšit muskuloskeletální obtíže. Systém je realizován v aparátu Redcord. Jedná se o jednoduchý mechanický závěsný systém (Kolář 2012). V poslední době se uplatňuje technika Naurac. Jejím cílem je odstranění bolesti a obnovení
funkčních
motorických
vzorů.
Metoda
obsahuje
diagnostický
proces
pro identifikaci dysfunkcí a svalových dysbalancí, jedná se o vyšetření celého těla s cílem 46
najít nedostatky ve svalových zřetězeních. Pokud je nedostatek nalezen, označujeme jej jako slabý článek. Eliminací těchto slabých článků docílíme snížení zátěže přetížených svalů. V klinické praxi se pak setkáváme s rychlým snížením bolesti a zlepšením pohybové funkce (http://www.redcord.cz).
Využití pružných tahů Pružné tahy jsou produkty z čistého latexu, který těmto pomůckám dodává vysokou elasticitu, pevnost proti přetržení a možnost klást progresivní odpor. Nejvíce rozšířené jsou : •
gumové pruhy o šířce asi 15 cm
•
gumové hadice o průměru do 1 cm
Vyrábí se v různých barvách, které se liší velikostí odporu, který mohou klást. V rámci cvičení je možné pracovat s izometrickými, koncentrickými i excentrickými svalovými kontrakcemi. Mimo cvičení aktivní je lze využít i u tzv. asistovaných cvičení (Pavlů 2002). Efekt cvičení : •
nárůst svalové síly
•
pokles bolestivosti
•
zlepšení balance
•
zvýšení výdrže
•
prevence pádů
•
snížení krevního tlaku
•
pozitivní vliv na držení těla
•
ovlivnění omezeného pohybu
•
zlepšení funkcí, mobility a flexibility (http://www.thera-band.com).
Brügger – koncept Základem konceptu ve vztahu k podstatě funkčních onemocnění pohybového systému je, že působením patologicky změněných aferentních signalizací vznikají v artromuskulárním systému reflektorické ochranné mechanismy, které vyvolávají ochranné reakce ve formě artrotendomyotických reakcí, v důsledku toho dochází ke změně fyziologických průběhů pohybů a držení, které se stávají neekonomické. Cílem je tedy patologickou aferentní signalizaci určit a patologicky působící jevy eliminovat, aby byly opět nastoleny fyziologické 47
a ekonomické průběhy pohybů a držení. Terapeutickým snažením je tedy dosáhnout vzpřímeného držení těla. Praktické provádění : •
•
diagnostika : •
anamnéza
•
inspekční vyšetření – přítomnost tzv. rušivých faktorů
•
funkční vyšetření : •
ohodnocení návykového (habituálního) držení
•
hodnocení korigovaného držení
•
funkční test – test Th5 pružení
•
stanovení rušivých faktorů
•
stanovení pracovní hypotézy
terapie : •
korekce držení těla – dle modelu tří ozubených kol, která reprezentují 3 základní pohyby : klopení pánve vpřed, zvednutí hrudníku, protažení šíje (Příloha II : OBR. 2)
•
přípravná opatření
•
pasivní terapeutické postupy :
•
•
aplikace horké role
•
neurologické kontrakční postupy
aktivní terapeutické postupy : •
agisticko–excentrické kontrakční postupy
•
cvičení s Thera-Bandem
•
ADL
–
integrace
vzpřímeného
držení
těla
do všedních denních činností
•
•
aktivní cviky
•
terapeutická chůze dle Brüggera
motivace pacienta (Pavlů 2002).
Cvičení s využitím tyče Flexi–bar Svalová vlákna za fyziologického stavu neustále, ale s rozdílnou frekvencí, vibrují. 48
V momentech nejvyššího svalového napětí vznikají pravidelné kmity. Při cvičení s Flexi– barem dochází k pravidelnému kmitání, což pozitivně působí na svalové skupiny, podněcuje jejich růst a rychlejší zahřívání, díky čemuž je trénink intenzivnější. Odezva organismu na účinek vibrací záleží na délce působení, směru a intenzitě vibrací. Je ovlivněna i jinými faktory, např. postavením končetin, hlavy, celkovým fyzickým a psychickým stavem. Účinek vibrací je komplexní a působí : •
přímo – tedy mechanickou cestou ovlivňuje strukturu tkání
•
nepřímo – působením na proprioceptory a exteroceptory
Při cvičení dochází ke zlepšení : •
stability
•
rovnováhy
•
koncentrace
•
koordinace
•
pohybové senzibility
Podstatou cvičení s Flexi–barem je rozkmitání tyče a udržení výchozí (korigované) atitudy, kmity jsou vedeny ve směru ventro–dorzálním nebo proximo–distálním. Kmity vedou k vychylování nastavené postury, aby nedošlo k destabilizaci, masivně se aktivují všechny skupiny břišních svalů, svaly pánevního dna, bránice, hluboké extenzory páteře, svaly trupu a paží. Při kontrakci svalu se kapiláry uzavírají po 30 sekundách. Při cvičení s Flexi–barem je doba uzávěru kapilár dlouhá asi 2 minuty, což je také hranice maximální výdrže v jedné poloze. Trénují se polohy ve stoje, vsedě, v kleku, vleže, ale i balanční modifikace. Při cvičení můžeme obsáhnout aktivaci hlubokého stabilizačního systému, ale i stabilizaci velkých kloubů horních končetin (Honová 2012).
Cvičení na velkém míči Při cvičení se využívají vlastnosti míče : •
elasticita
•
kulový tvar
•
dvě styčné plochy : •
labilní míč
•
stabilní podložka (Pavlů 2002). 49
Labilní plocha ve styku s cvičícím umožňuje posun míče a vyvolání automatických rovnovážných reakcí. Míč také tlumí nárazy, které by se mohly na cvičící osobu přenášet. Při cvičení dochází nezávisle na naší vůli k úpravám chybného nastavení pohybových segmentů. Program v CNS chyby vyhledává a upravuje. Existují řady cviků v různých polohách s cílem zlepšit stabilizaci páteře, ovlivnit její pohyblivost a pohyblivost končetin, odlehčit páteř a mobilizovat ji v rovině sagitální, frontální a transverzální. Míč se hodí též pro autoterapii. Můžeme jej využít u všech věkových kategorií. Jako senzomotorická
pomůcka
zvyšuje
množství
proprioceptivní
aferentace,
aktivizuje
tak specifické senzitivní a motorické oblasti CNS (Kolář 2012).
Škola zad Většina škol zad vychází z vyšetření Nachemsona o vztahu mezi zatížením meziobratlových disků a držením těla, na základě toho si za hlavní cíl kladou ovlivnění držení těla a pohybového chování u člověka. Snahou je vyloučit v běžném životě pacienta taková držení těla a takové pohyby, které vedou k vysokému zatížení meziobratlových disků. Školy zad obsahují didaktické metodické postupy, které jsou cílené především na problematiku obtíží páteře ve smyslu prevence, ale i terapie. Obsahují část teoretickou a praktickou (Pavlů 2002). Informují pacienta i o ergonomii a uspořádání domácího a pracovního prostředí (www.skolazad.cz).
1.2.1.3
REHABILITACE V TRAUMATOLOGII
Předpokladem úspěšné rehabilitace je dobré primární ošetření a následně optimální ošetřovatelská péče, která v řadě případů stav nemocného ovlivňuje více než základní ošetření. Nutné je sledování bolesti a její účinné tlumení a v neposlední řadě též monitorace obvyklého způsobu spánku. Důležitá je včasná vertikalizace pacienta, ať už s pomocí vertikalizačního lůžka nebo opěrných pomůcek, např. francouzkých holí, podpažních berlí, chodítka aj. Dojde k obnově ortostatických reflexů, změní se zorné pole, usnadní se odtok krve z horní poloviny těla a brániční dýchání, podpoří se peristaltika střev a močovodů. V průběhu postupné vertikalizace pacient nejprve cvičí vleže na zádech s možností korekce žádoucího postavení 50
páteře, potom vleže na boku nebo na břiše, následně cvičí rovnováhu vkleče s oporou o čtyři končetiny, po této poloze následuje vzpřímený stoj s oporou horních končetin o opěrné pomůcky a chůze kolem postele. Poslední nacvičovanou polohou je vzpřímený sed. Hlavní zásadou léčebné rehabilitace je, aby nevyvolávala bolest, protože ta způsobuje spazmy a další funkční poruchy. Snažíme se o obnovu svalového korzetu páteře s tím, že antagonisty vzpřimovačů trupu jsou především břišní svaly, kterým věnujeme speciální pozornost. Aktivní cviky provádíme v rozsahu volného pohybu, neužíváme švihové ani redresní pohyby (Kříž 1986). Jelikož při traumatickém postižení hrudníku může dojít i ke zlomenině lopatky a jiných částí ramenního pletence, zařadila jsem sem i tuto problematiku, která je dle Bastlové (2004) rozdělena následovně : •
Subakutní fáze rehabilitace – prevence reflexních a dystrofických změn ◦ Během této fáze má nemocný stále naloženou fixaci. Provádí se reflexní stimulace a lymfodrenáž na dostupných místech akra a pletence horní končetiny.
•
Rehabilitace lopatky – obnova pohyblivosti ve scapulotorakálním spojení ◦ Časově je dána indikací postupného odkládání fixace. Nejprve se zaměřujeme na úpony svalů při dolním úhlu lopatky, následně i na ostatní svaly v okolí, které manuálně ošetříme. Následuje zvýhodnění pohyblivosti lopatky ve smyslu mediokaudálního posunu a rotaci po hrudníku při stabilizované poloze proximálního humeru. Dle možností pokračujeme aktivním cvičením, učíme nemocného koordinované pohyby pletence, z počátku jde spíše o pasivní kyvadlové pohyby celou končetinou.
•
Rehabilitace ramene – nervosvalová stabilizace glenohumerálního kloubu ◦ Jedná se o reedukaci funkčních synergií pletencových a končetinových svalů pro kvalitní svalovou stabilizaci ramene. Pokračujeme s kyvadlovými cvičeními v otevřených kinematických řetězcích, na která navazujeme složitějšími formami kinezioterapie v zavřených kinematických řetězcích. Nejdůležitější zásadou je přesná pozice končetiny vůči hrudníku, kterou lze označit jako centrovanou.
•
Rehabilitace specifické motoriky lopatkového pletence ◦ V podstatě jde o trénink konkrétních funkčních schopností pletencových svalů, v souvislosti s profesí nebo sportem nemocného. Snažíme se o obnovu excentrické funkce zevně rotačních svalů. Užitečné jsou techniky „zvratu fáze pohybu“ z PNF.
51
Věnujeme se také edukaci stretchingu posturálně významných svalů, které ovlivňují motoriku lopatkového pletence, jsou to m. latissimus dorsi, m. pectoralis major et minor a m. biceps brachii. Finálním krokem je silový a vytrvalostní trénink.
1.2.2
FYZIKÁLNÍ TERAPIE
„Fyzikální terapie je cílené, obvykle dozované působení fyzikální energie na organismus nebo jeho část s terapeutickým cílem“ (Poděbradský 2009). Fyzikální terapie stupňuje nebo modifikuje aferentní informace vyšších etáží nervového systému v rámci biologické zpětné vazby. Podporuje tak autoreparační mechanismy, jejichž normální činnost je z důvodů funkčních nebo strukturálních poruch narušena (Poděbradský 2009). Rozdělení fyzikální terapie dle energie přicházející na povrch těla : •
mechanoterapie
•
termoterapie a hydroterapie
•
fototerapie – polarizované i nepolarizované záření
•
elektroterapie – kontaktní a bezkontaktní
•
kombinovaná terapie (Poděbradský 1998).
Mechanismy účinku : •
přímý
–
ovlivnění
fyzikálních
a
biochemických
pochodů
ve
tkáních
a na buněčných membránách •
reflexní – zprostředkovaný nervovým nebo endokrinním systémem
•
jiný – placebo, odkladný (Poděbradský 1998).
Volba fyzikální terapie dle účinku : Požadovaný účinek by měl být nejdůležitějším hlediskem při výběru druhu fyzikální terapie. Málokterý druh fyzikální terapie má účinek pouze jediný, proto se při volbě řídíme převažujícím účinkem v daném stadiu onemocnění či poruchy. •
účinek analgetický
•
disperzní
•
myorelaxační
52
•
myostimulační
•
trofotropní
•
antiedematózní
•
odkladný (Poděbradský 2009).
Indikace fyzikální terapie v traumatologii : •
stadium aktivní hyperémie ◦ klinické projevy : bolest, otok, živě červená barva, lokálně zvýšená teplota, zhoršená funkce ◦ klid, imobilizace, antigravitační polohování – omezuje dráždění a patologickou aferenci ◦ kryoterapie – vazokonstrikce a tlumení bolesti ◦ klidová příčná galvanizace – eutonizace kapilár ◦ pulzní ultrazvuk – disperzní účinek ◦ distanční elektroterapie – analgetický nebo vazokonstrikční účinek, Bassetovy proudy pro zvýšenou novotvorbu kapilár ◦ laser, biolampa – účinek trofotropní ◦ kontraindikace – aplikace tepla, mechanická iritace
•
stadium pasivní hyperémie ◦ přetrvává bolest, otok, teplota se normalizuje, barva se mění na lividní ◦ polohování ◦ kontrastní termoterapie – reflexní účinek, zvýšení aferentace ◦ ultrazvuk – disperzní účinek a zvýšení permeability kapilár ◦ kontaktní elektroterapie – aktivace mikrosvalové pumpy, analgetický účinek ◦ distanční elektroterapie – analgetický nebo vazokonstrikční účinek ◦ pulzní magnetoterapie ◦ kontraindikace – lokální negativní termoterapie
•
stadium konsolidace ◦ přetrvává otok a bolest ◦ mírné vlhké teplo – Priessnitzův obklad, zábal ◦ horké oviny, obklady ◦ volba dalších procedur dle požadovaného účinku a hloubky cílové tkáně 53
•
stádium fibroblastické přestavby ◦ může být bolest nebo i porušená funkce, často je asymptomatické ◦ hluboké teplo – diatermie, kontinuální ultrazvuk, IR–A záření ◦ klidová galvanizace ◦ hyaluronidázová iontoforéza ◦ pulzní nízkofrekvenční magnetoterapie ◦ distanční elektroterapie ◦ kontraindikovány jsou trofotropní procedury (Poděbradský 1998 a 2009).
1.2.3
ERGOTERAPIE
Dle České asociace ergoterapeutů „je ergoterapie profese, která prostřednictvím smysluplného zaměstnávání usiluje o zachování a využívání schopností jedince, potřebných pro zvládání běžných denních, pracovních, zájmových a rekreačních činností u osob jakéhokoliv věku, s různým typem postižení“ (Klusoňová 2011). Ergoterapie pomáhá lidem ve vykonávání běžných denních činností tím, že je do nich navzdory jejich postižení nebo poruše zapojí. Tyto činnosti by pro ně měly být smysluplné a jejich provádění by měli vnímat jako důležité (Krivošíková 2011). Ergon (z řeckého práce) v názvu profese se nevztahuje pouze na zaměstnávání nebo práci, ale ke všem činnostem, které vyplňují čas a prostor člověka a dávají tak jeho životu význam. Tyto činnosti se dělí na : •
všední denní činnosti
•
práce a produktivní činnosti
•
hra a volný čas (Krivošíková 2011).
Výsledkem ergoterapeutického působení je : •
naučit se novou nebo zapomenutou činnost
•
pomoc při plánování, organizování a udržování rovnováhy v provádění aktivit v běžném životě
•
doporučit alternativní provádění úkolů a tím tyto činnosti zjednodušit
•
poskytovat metody a zdroje pro nácvik různých způsobů provádění činnosti
•
pomocí vlastních vyšetření specifikovat oblasti problémů u jedince 54
•
doporučit technické nebo kompenzační pomůcky (Krivošíková 2011).
Hlavním terapeutickým nástrojem je smysluplná činnost či zaměstnávání (Krivošíková 2011). Ergoterapie může být nespecifická, snaží se o udržení a posílení všech zdravých funkcí a podporu fyzických a psychických aktivit, její význam je i v zaměstnávání mysli. Nebo je specifická a zabývá se obnovou a posílením postižených nebo ztracených funkcí, dovedností a schopností, terapie je tedy cílená a pokud funkci nejde obnovit, je nutné ji nahradit (Klusoňová 2011). Oblasti ergoterapie : •
nácvik všedních denních činností (ADL)
•
nácvik pracovních dovedností
•
ergoterapie zaměstnáváním
•
ergoterapie funkční
•
ergoterapie zaměřená na poradenství (Krivošíková 2011).
1.2.4 PSYCHOLOGICKÁ A SOCIÁLNÍ PROBLEMATIKA ONEMOCNĚNÍ Pacientem se člověk většinou nerodí, ale stává se jím. Stát se pacientem znamená projít vývojem se stránkou fyziologickou, patofyziologickou a psychologickou. Tělesná nepohoda zasahuje celého člověka a tím i smysluplnost jeho života. Hlediska posuzování onemocnění : •
Somatický aspekt – jedná se o somatické symptomy, které přináší řadu omezení.
•
Psychický aspekt – je soubor emočních prožitků spojených s chorobnými změnami, jejich rozumové hodnocení a z toho vyplývající chování nemocného.
•
Sociální aspekt – je dán společenským hodnocením nemoci.
Každé onemocnění působí na psychiku člověka, jeho aktuální prožívání, chování a uvažování. Nemoc se dostává do centra myšlení a prožívání a stává se dominantním osobním tématem. Velmi často dochází ke změnám hodnotové orientace člověka, kdy se hlavní potřebou stává zdraví, rodina a přátelé. V důsledku nemoci může také dojít ke zhoršení kvality života, ta je dána mírou subjektivní spokojenosti pacienta. Nejhůře je vnímáno omezení soběstačnosti v sebeobsluze 55
a intimní hygieně, proto se snažíme uchovat možnost lokomoce i s využitím různých pomůcek. Nemoc je chápána nejen jako biologická odchylka, ale má i svůj sociální smysl jako určitá odchylka, sociální deviace. Často vede ke změně sociálního postavení a identity nemocného. Somatická nemoc přináší svému nositeli určitá privilegia, např. ohledy, sympatii nebo zproštění určitých povinností, na druhou stranu ale není považován za rovnocenného zdravým členům rodiny (Severová 2006).
1.2.5
NÁVRH PLÁNU UCELENÉ REHABILITACE
Rehabilitaci a její výstupy zabezpečuje tým odborníků – rehabilitační lékaři, zdravotní sestry, fyzioterapeuti, ergoterapeuti, psycholog, sociální pracovník a někdy též logoped a speciální pedagog. Léčebná rehabilitace je poskytována v rámci nemocniční lůžkové péče, ambulantní péče a péče v odborných léčebných ústavech včetně lázní. Léčebně–rehabilitační proces se opírá o krátkodobý a dlouhodobý léčebně–rehabilitační plán. Krátkodobý léčebně–rehabilitační plán obsahuje stanovení konkrétních léčebně– rehabilitačních postupů a jejich koordinace v časově omezeném úseku, jehož délka závisí na zdravotním stavu pacienta a progresi onemocnění a obvykle nepřesahuje dobu léčby delší než 3 měsíce. Dlouhodobý léčebně–rehabilitační plán stanovuje další medicínské postupy, které jsou nutné pro úspěšné naplnění procesu léčebné rehabilitace a vytvoření podmínek pro přestup do dalších složek ucelené rehabilitace. Stanoví jej konference týmu pracovníků uvedených výše, která vychází z objektivního testování, dosavadního průběhu a dalších podkladů. Komplexnost v rehabilitaci znamená především včasnost a návaznost jednotlivých oblastí, což jsou léčebná, sociální, pedagogická a pracovní rehabilitace. Principy poskytování rehabilitace platné ve všech jejích oblastech : •
včasnost
•
komplexnost, návaznost a koordinovanost
•
dostupnost 56
•
individuální přístup
•
multidisciplinární posouzení
•
součinnost (Kolář 2012).
57
2
KAZUISTIKA
2.1 ÚDAJE ZÁKLADNÍ Pacient : J. K. Věk : 49 let Výška : 180 cm Tělesná hmotnost : 85 kg Pohlaví : muž Pacient byl přijat ve Fakultní nemocnici Brno po pádu z kola. Ošetřen byl na KÚCH FN Brno, kde bylo rozhodnuto o konzervativní terapii. Hospitalizován byl na JIP KÚCH, za 2 dny byl přeložen na standardní oddělení a za další 3 dny propuštěn do ambulantní péče.
2.2 POPIS VYŠETŘENÍ AUTOREM
2.2.1
ANAMNÉZA
Nynější onemocnění Pacient byl přijat po pádu z kola, přeletěl přes řidítka. Úraz se stal 11.7. 2013. Pacient byl přivezen RZP, vyšetřován na ambulanci KÚCH. Při přijetí byl při vědomí, dolorosní. Hybnost velkých skloubení byla v normě. Palpační bolestivost a krepitus v oblasti levého ramene. Byla zjištěna následující poranění : hemothorax traumaticus l. sin., fractura scapulae l. sin., fractura claviculae l. sin., excoriatio omae l. sin., fractura seriata costarum (II. – VII. et IX.) l. sin. Bylo rozhodnuto o konzervativní terapii.
Rodinná anamnéza Pacinet neudává žádná dědičná onemocnění v rodině, ani jiná závažná onemocnění 58
či civilizační choroby.
Osobní anamnéza Pacient trpí hyperlipidemií, st. p. operaci varlat v dětství dle dokumentace. Pacient měl před několika lety obrnu n. facialis efrigore. Po pádu z kola si natrhnul vaz u pravého ramene, poté došlo ke vzniku syndromu zmrzlého ramene. Z prochlazení měl pacient zmrzlé i druhé (levé) rameno. Trpí na bolesti zad. St.p. m. Scheuermann.
Pracovní anamnéza Pacient je vysokoškolsky vzdělaný, pracuje v kanceláři, jedná se tedy o převážně sedavé zaměstnání.
Sociální anamnéza Pacient žije v bytě v panelovém domě s rodinou. Dům je vybavem výtahem. Bydlí ve 2. poschodí.
Sportovní anamnéza Aktivně se věnuje těmto sportům : cyklistika, běh, plavání, lyžování.
Rehabilitační anamnéza Při obrně n. facialis i při obou zmrzlých ramenou navštěvoval ambulantní rehabilitaci. Dle jeho mínění s pozitivním efektem.
Farmakologická anamnéza Léčba hyperlipidémie, simvastatin 10 mg 0–0–1.
Alergie Možná na heparin, ještě není potvrzená.
Abusus Nekuřák, kávu pije dvakrát denně, alkohol příležitostně.
59
Fyziologické funkce Vše v normě.
2.2.2
DIAGNÓZA PŘI PŘIJETÍ
Diagnóza dle dokumentace : • sériová zlomenina žeber levé strany, II. – VII. žebro ve skapulární čáře, III. – VII. žebro ve skapulární čáře s dislokací o šíři kosti kaudálně, na IV. – VII. žebru fractura dvojitá – i ve střední axillární čáře, infrakce VIII. a IX. žebra vlevo • hemothorax levé strany • zlomenina laterálního okraje levé lopatky zasahující kaudální okraj glenoidu • zlomenina laterální porce levé klíční kosti • odřenina ramene • hyperlipidémie
2.2.3 LÉKAŘSKÁ VYŠETŘENÍ A LÉČBA NEMOCNÉHO Pacient byl přijat na ambulanci KÚCH FN Brno po pádu z kola 11.7. 2013. Přivezen RZP. Při přijetí byl pacient při vědomí, dolorosní. Přijat na JIP KÚCH za účelem observace stavu, k analgetické terapii, kontrolním vyšetřením a případné operační stabilizaci zlomeniny lopatky. Pacient byl kardiopulmonálně kompenzovaný, afebrilní, bez dušnosti. Bylo provedeno RTG vyšetření hlavy, krční páteře a hrudní páteře, vše v předozadní a bočné projekci. Dále RTG vyšetření levého ramene a proximálního humeru a CT vyšetření levé lopatky s hemithoraxem. Výsledky vyšetření viz Diagnóza při přijetí. 13.7 byl pacient přeložen na standardní oddělení, kde byla prováděna dechová rehabilitace a vertikalizace. Dle kontrolního RTG 15.7. bylo rozhodnuto o konzervativní terapii jak lopatky, tak žeber. Dne 16.7. byl pacient propuštěn do ambulantní péče. Bylo mu doporučeno mít levou horní končetinu v ortéze, cvičit loket a zápěstí, provádět dechovou rehabilitaci a mít klidový režim.
60
2.2.4 LÉČEBNÁ REHABILITACE ORDINOVÁNA KDY A Z JAKÉHO DŮVODU Léčebná rehabilitace byla ordinována za účelem zlepšení hybnosti a síly levé horní končetiny a pro obnovu dechově posturálních funkcí trupu. Od 24.7. do 9.9. 2013 pacient navštěvoval rehabilitaci v Komíně, kde byla i přes jeho námitky, že stav není uspokojivý, ukončena. Pacient do 6.8. nosil ramenní ortézu a do 11.9. 2013 cvičil pouze pasivně. Od 11.9. navštěvuje ambulantně rehabilitaci ve FN Brno, kde postupně začíná cvičit i aktivně.
2.3 ZAPOJENÍ AUTORKY DO PROCESU LÉČEBNÉ REHABILITACE
2.3.1
VSTUPNÍ KINEZIOLOGICKÝ ROZBOR
Pacient byl při vědomí, orientovaný, spolupracující.
Aspekce Pacient je normostenik. Stoj ze zadu : •
hlava a krk bez patologií, normálního tvaru
•
horní část trupu rotovaná do prava
•
protrakce levého ramene, celý ramenní pletenec uložený výš než pravý
•
mírná hypotrofie svalů levé horní končetiny
•
výraznější pravý paravertebrální val v Th oblasti
•
nesouměrné kožní rýhy v oblasti pasu
•
šikmá pánev (pravá strana výš)
•
dolní končetiny bez patologií, svalový reliéf v normě
•
mírný předsun hlavy
•
výrazná hrudní kyfoza
Stoj z boku :
61
•
zvýraznělá bederní lordosa
•
břišní stěna bez prominence
Stoj zepředu : •
asymetrie obličeje jako následek po obrně n. facialis
•
krk normálního tvaru bez patologií
•
mírný otok nad levou klíční kostí
•
mírná hypotrofie svalů levé horní končetiny v oblasti ramene a paže
•
prominující kaudální žeberní oblouky
•
břišní stěna bez patologií a jizev
•
pravá horní spina uložená mírně výš než levá
•
svalový reliéf dolních končetin bez patologií
Olovnice : •
spuštěná od záhlaví neprobíhá po pátěři, oblouk páteře v Th oblasti skoliotický konvexitou vlevo, dále neprobíhá intergluteální rýhou, ale po pravém m. gluteus maximus a spadá mezi paty, blíže k patě pravé.
•
spuštěná modifikovaně od levého zevního zvukovodu neprobíhá středem levého ramene, rameno leží před osou, neprobíhá středem kyčelního kloubu, kyčel je před osou, probíhá středem kolenního kloubu a spadá 2 cm před zevní kotník.
•
spuštěná modifikovaně od pravého zevního zvukovodu probíhá středem pravého ramene, pravá kyčel je před osou, probíhá středem kolenního kloubu a spadá 2 cm před zevní kotník.
Stoj na dvou vahách : rozdíl v zatížení dolních končetin byl 0,0 kg
Palpace Lopatka volně pohyblivá, nebolestivá. Mírná hypotonie svalů pletence levé horní končetiny, především m. deltoideus a m. biceps brachi. Žebra nebolestivá. Turgor kůže v normě. Posunlivost měkkých tkání normální.
Dynamické vyšetření Krční páteř : 62
•
rotace mírně omezená na obě strany
•
omezená lateroflexe bilaterálně – pacinet udává, že byla i před úrazem
•
omezená flexe šíje – Lenochova vzdálenost : 3 cm
•
Forestierova fleche : 0 cm
•
hloubka krční lordosy : 5 cm
Hrudní páteř : •
lateroflexe i rotace nebolestivé s mírným omezením rozsahu
•
Ottův index : 3,5 cm ◦ Ottova inklinační vzdálenost : 3 cm ◦ Ottova reklinační vzdálenost : 0,5 cm
Páteř celkově : Thomayer : + 4 cm Bederní páteř : •
bez omezení dynamiky
•
hloubka bederní lordosy : 6 cm
Dechové pohyby : dýchání je klidné, frekvence dechů normální, nejsou přítomny žádné dechové fenomény. Dechová vlna postupuje distoproximálně. Převládá břišní dýchání.
Rozvíjení hrudníku při dýchání [cm], měřeno přes xifosternale Číslo měření
1
2
3
Průměr hodnot
Maximální výdech
102
101
100
101
103
103
103,7
Maximální 105 nádech Průměrná exkurze hrudníku : 2,7 cm Střední postavení hrudníku : 102,4 cm Pohybové stereotypy : •
Abdukce v rameni Při iniciaci pohybu v levém pletenci ramenním dochází k patologické aktivaci horní části trapézového svalu, která přetrvává v průběhu celého pohybu, při pokračování pohybu nad 90° se přidává aktivace m. pectoralis major, která způsobuje 63
tah končetiny do flexe. Aktivita dolních fixátorů lopatky je nedostatečná. Abdukce pravého pletence ramenního probíhá bez patologické aktivace horní části trapézového svalu, aktivován je především m. deltoideus, nad horizontálou končetina do flexe neuhýbá, aktivace dolních fixátorů lopatky je fyziologická. •
Flexe šíje Je obloukovitá, ale není plný rozsah. Jinak je bez patologií. Dochází k souměrné aktivaci mm. sternocleidomastoidei i mm. scaleni.
•
Flexe trupu Pacient ji provedl plynule, obloukovitě a bez patologií.
Chůze : Pacient má stabilní plynulou chůzi s přiměřenými souhyby horních končetin. Koordinace je dobrá. Délka kroků je souměrná. K chůzi nepoužívá žádné pomůcky. Chodidlo odvíjí od paty k prstům.
Antropometrie Délkové rozměry horních končetin [cm] LHK
PHK
Paže a předloktí
56
57
Paže
31
31
Předloktí
25
26
Ruka
19,5
19,5
Obvodové rozměry horních končetin [cm] LHK
PHK
Relaxovaná paže
32
34
Paže při kontrakci svalu
35
36
Loketní kloub
28
28
Předloktí
28
28
Zápěstí (přes processi styloidei)
17
17
Hlavičky metakarpů
21
21
64
Vzhledem k sešikmení pánve jsem přeměřila orientačně i délku dolních končetin, levá dolní končetina byla o 1 cm kratší.
Goniometrie Rovina
Aktivní pohyb LHK
PHK Ramenní kloub
S
46 – 0 – 158
50 – 0 – 162
F
92 – 0 – 20
180 – 0 – 20
T
22 – 0 – 92
32 – 0 – 108
R
40 – 0 – 44
54 – 0 – 90 Loketní kloub
S
-4 – 0 – 134
-4 – 0 – 132
R
80 – 0 – 90
85 – 0 – 90
Svalový test Pohyb
LHK
PHK Lopatky
Addukce
5
5
Kaudální posunutí a addukce
4
5
Elevace
4,5
5
Abdukce s rotací
5
5 Ramenní kloub
Flexe
4
5
Extenze
4,5
5
Abdukce
4
5
Extenze v abdukci
4
5
M. pectoralis major
5
5
Zevní rotace
4 (omezený rozsah)
5
Vnitřní rotace
4 (omezený rozsah)
5
65
Loketní kloub Flexe : m. biceps brachii m. brachioradialis m. brachialis
5 5 4,5
5 5 5
Extenze
5
5
2.3.2
KRÁTKODOBÝ REHABILITAČNÍ PLÁN
Cílem terapie v tomto období byla obnova dechových funkcí, obnova funkce levého pletence ramenního a celkové zlepšení kondice pacienta s možností obnovení jeho sportovních aktivit. •
LTV – kondiční cvičení nepostižených částí těla, cévní gymnastika, cvičení rozsahu a síly LHK s obnovou správného pohybového stereotypu, korekce postury
•
měkké a mobilizační techniky – na oblast hrudníku a levého ramene i na oblast šíje, nácvik autoterapie
•
respirační fyzioterapie – kontaktní dýchání, dechová gymnastika
•
facilitační techniky – míčkování, kartáčování
•
škola zad včetně ergonomie pracovního prostředí
•
senzomotorika a speciální metodiky pracující na neurofyziologickém podkladě
•
fyzikální terapie
•
instruktáž domácího cvičení
2.3.3 REALIZACE LÉČEBNĚ–REHABILITAČNÍHO PLÁNU 1. návštěva (16.10. 2013) Pacienta jsem poprvé navštívila asi měsíc po zahájení jeho rehabilitační léčby ve Fakultní nemocnici Brno na Rehabilitačním oddělení. Na této první návštěvě jsem provedla vstupní kineziologické vyšetření, jehož výsledky jsou uvedeny výše. Dále jsem se zaměřila na měkké techniky kůže a podkoží v oblasti ramenního kloubu a hrudníku, protažení hrudní fascie a fascií na horní končetině. Provedla jsem PIR m. trapezius,
m.
pectorialis
major
a
m. 66
subscapularis,
mobilizaci
lopatky,
akromioclaviculárního skloubení, sternoclaviculárního skloubení a ramenního kloubu. Začala jsem cvičit dle PNF, dále jsem se zaměřila na respirační fyzioterapii, tedy lokalizované dýchání, dechovou gymnastiku a nácvik správného stereotypu dýchání. Poučila jsem pacienta o důležitosti opakování cviků i v domácím prostředí, o možnostech uvolnění ramenního kloubu a o postupném zatěžování horní končetiny. Pacient měl povoleno cvičit ramenní kloub aktivně ve všech rovinách a před každou rehabilitací chodil na motodlahu pro zvětšení rozsahu pohybu do abdukce.
2. návštěva Zkontrolovala jsem provádění cviků, které měl pacient za úkol doma procvičovat. Provedla jsem opět ošetření měkkých tkání hrudníku a paže a protažení svalů pomocí PIR, mobilizaci lopatky a akromioclaviculárního kloubu, dále ošetření periostových bodů na žebrech. Přidala jsem další cviky z PNF, které následně pacient procvičoval doma. Pacient udával tah v oblasti ramenního kloubu při maximální flexi, lupání z oblasti akromioclaviculárního kloubu a „přeskakování“ při pohybu do abdukce v ramenním kloubu. Při pasivním provedení pohybu se však „přeskakování“ neprojevilo. Na závěr jsem zařadila nácvik správného stoje a sedu dle Brügrova konceptu, protože pacient má sedavé zaměstnání a vadné držení těla s předsunem hlavy a hyperkyfozou v hrudní oblasti. Pacientovi jsem také doporučila pomůcky pro správný sed, které se dají zakoupit, a poučila jsem ho o správné ergonomii pracovního prostředí.
3. návštěva Provedla jsem mobilizaci lopatky, ošetření měkkých tkání v oblasti ramene a protažení svalů pomocí PIR. Dále jsem oblast ramene a hrudníku namíčkovala. Zařadila jsem cvičení v otevřeném kinematickém řetězci, bez odporu do všech směrů. Do abdukce bylo potřeba pohyb vést, protože nad 90° byl spojen s flexí ramenního kloubu. Přidala jsem cvik k obnově posturálně dechové funkce bránice, kdy pacient leží na zádech, dolní končetiny jsou mírně od sebe a chodidla na podložce. Pacientovi v oblasti třísel nad hlavicemi kyčelních kloubů prsty mírně zatlačíme dorsálním směrem, pacient se musí snažit tlačit oblast břišní stěny nad kyčelními klouby proti prstům terapeuta. Nesmi dojít ke kraniálnímu pohybu pupeční krajiny a zúžení dolní hrudní apertury, která se naopak musí rozšiřovat. Pacient následně nacvičuje dýchání, aniž by při výdechu aktivitu dolní části 67
břišní stěny uvolnil. Zopakovali jsme cviky z PNF, které již pacient zvládal. Na závěr jsme protáhli svaly v okolí ramenního kloubu u žebřin, což pacient mohl zopakovat i v domácím prostředí u rámu dveří.
4. návštěva Sezení jsme začali měkkými technikami pro oblast ramenního kloubu, protažením svalů pomocí PIR a mobilizací lopatky. Cviky z PNF jsme zopakovali a následně ztížili jejich provední odporem thera–bandu. Bolestivost se neobjevila, ale stále trvaly stížnosti pacienta z 2. návštěvy na tah, lupání a „přeskakování“. Pokračovali jsme v nácviku posturálně dechové funkce bránice pomocí cviku z minulé návštěvy. Dále jsem zařadila cviky na bosu, nácvik správného stoje, přešlapování a vzpory na rukou. Vysvětlila a ukázala jsem pacientovi nácvik malé nohy ze senzomotoriky, kterou měl za úkol doma procvičovat. Na závěr jsme uvolnili ramenní kloub v závěsu dle de Palmy.
5. návštěva Opět jsem zahájila rehabilitaci měkkými technikami pro ramenní kloub, míčkováním a protažením svalů pomocí PIR, mobilizací lopatky. Cvičili jsme s thera–bandem do všech rovin v ramenním kloubu. Zopakovali jsme cviky na bosu a malou nohu. Dále jsem pacienta naučila cviky pro uvolnění páteře dle Kaltenborna, protože si pacient stěžoval na občasné bolesti. Jednalo se o cviky v kleku na čtyřech, s oporou na předloktích a s oporou na kostce ve výši 30 cm, pacient provádí vyhrbení a prohnutí páteře, dále střídavě upažuje levou a pravou horní končetinu, na závěr uklání páteř na jednu a druhou stranu se současným pohybem hlavy a bérců proti sobě. Pacient cvičení zvládal bez problémů a bez bolestí.
6. návštěva Provedla jsem měkké techniky pro oblast ramene, mobilizaci lopatky a míčkování. Přidala jsem cviky na velkém míči, především v kleku s oporou o horní končetiny, dále posílení svalů při zvedání míče a relaxaci na míči. Dále jsme využili činky a pacient prováděl pohyby v ramenním kloubu ve všech rovinách s činkami. Největší problémy měl při pohybu do abdukce, proto jej provedl bez činek. Žádná bolestivost nebyla.
68
Na závěr jsem provedla kinesiotaping svalů v oblasti levého pletence ramenního. Facilitačně jsem ošetřila m. deltoideus a mm. rhomboidei. Poučila jsem pacienta o vlastnostech kinesiotapu, o činnostech, které by během nošení tapu neměl dělat, a o doporučené délce nošení tapu. (Příloha III : OBR. 3 a 4)
7. návštěva Tapy jsem odlepila, opět jsem provedla měkké techniky v okolí ramenního kloubu a dále mobilizaci lopatky. Díky pacientově domácímu tréninku se svalová síla i rozsah pohybu v levém ramenním kloubu zlepšoval. Zopakovali jsme cviky na velkém míči a cviky dle Kaltenborna. Přidala jsem cvik pro ovlivnění napřímení páteře dle Koláře za dohledu mojí vedoucí bakalářské práce. Pacient leží na břiše, krční páteř je napřímena, je opřen o předloktí, dlaně na podložce. Opora je soustředěna na mediální epicondyly, při jejich zatlačení do podložky zvedá hlavu s úmyslem pohybu vpřed v podélné ose těla. Krční páteř je stále napřímená, nesmí dojít k prohnutí, přičemž napřímení vychází až ze střední hrudní páteře. Lopatky při tomto cviku přiléhají k hrudníku a opora o horní končetiny umožňuje jejich správnou fixaci přes m. serratus anterior. Excentrická aktivace adduktorů lopatek tahem svalů směrem k opoře pomáhá optimálnímu napřímení hrudní páteře.
8. návštěva Terapii jsem zahájila měkkými technikami na měkké tkáně ramenního kloubu a mobilizací lopatky. Zopakovali jsme cvik v opoře o předloktí z minulého sezení, protože pacientovi moc nešel. Tentokrát se zlepšil. Opět jsme cvičili s thera–bandem do všech směrů pro posílení ramenních svalů. Na závěr jsem přidala pár cviků s flexibarem, jednalo se pouze o jednoduché pohyby horními končetinami přičemž flexibarem pružila levá horní končetina. Tyto cviky byly pro pacienta náročné, ale v rámci možností je zvládl. Protože byl pacient s tapem spokojený, ošetřila jsem tentokrát inhibičně horní část levého m. trapezius a m. pectoralis major. (Příloha III : OBR. 5 a 6)
9. návštěva Po odlepení tapu jsem začala uvolněním měkkých tkání ramenního kloubu a mobilizací
69
lopatky. Zopakovali jsme cvičení s flexibarem, které pacientovi šlo o poznání lépe. Posilovali jsme s thera–bandem a vrátili jsme se k cvičení na bosu. Připomněla jsem pacientovi cviky pro uvolnění páteře dle Kaltenborna, které se naučil, a protahování ramenního kloubu. Na závěr jsme posilovali svaly pletence ramenního v opoře o předloktí dle Koláře, aby si pacient tento cvik zafixoval. A potom jsme uvolnili kloub vyvěšením dle de Palmy.
10. návštěva (18.11. 2013) Zahájila jsem ji ošetřením měkkých tkání, protažením svalů pomocí PIR a mobilizací lopatky. Zopakovala jsem pacientovi všechny cviky, které by měl provádět v domácím prostředí, a zkontrolovala jsem ho při jejich provádění. Pacientovi se výrazně zlepšil rozsah pohybu ramenního kloubu, především v abdukci a v rotacích, které byly zpočátku velmi omezené, proto mu další rehabilitační péče nebyla indikována. Vše, na co si během 2. návštěvy stěžoval, se zlepšilo, tah ve flexi již nebyl tak výrazný a lupání i „přeskakování“ se zmírnilo. Na závěr cvičení jsem provedla výstupní kineziologický rozbor, jehož výsledky jsou uvedeny níže. Kromě vlastní práce s pacientem jsem mohla sledovat i jeho cvičení s fyzioterapeuty na ambulanci Rehabilitačního oddělení. Například cvičení v závěsném systému Redcord, terapie dle konceptu Jarmily Čápové, využití Neuromuskulární dynamické stabilizace dle Koláře.
2.3.4
VÝSTUPNÍ KINEZIOLOGICKÝ ROZBOR
Provedla jsem stejná vyšetření jako u vstupního kineziologického rozboru. Zde uvádím pouze změněné hodnoty.
Aspekce Stoj ze zadu : •
hlava a krk bez patologií
•
horní část trupu stále rotovaná do prava
•
levý pletenec ramenní v protrakci a mírné elevaci
•
mírné zvětšení svalové hmoty na levé paži 70
•
pravá zadní spina i crista iliaca uložená výše než levá
•
dolní končetiny bez patologií
•
předsun hlavy zůstává
•
výrazná hrudní kyfoza
•
zvýraznělá bederní lordosa
•
břišní stěna bez prominence
Stoj z boku :
Stoj zepředu : •
asymetrie obličeje jako následek po obrně n. facialis
•
krk bez patologií
•
otok nad levou klíční kostí vymizel
•
nabytí svalové hmoty v oblasti ramene a paže
•
kaudální žeberní oblouky prominují méně
•
pravá horní spina uložená výš než levá
•
svalový reliéf dolních končetin bez patologií
•
Při vyšetření stoje pomocí olovnice spuštěné od záhlaví nedošlo
Olovnice : k žádným změnám oproti vstupnímu vyšetření, stejně tak se nezměnil výsledek při spuštění olovnice modifikovaně od pravého a levého zevního zvukovodu.
Palpace Oproti vstupnímu vyšetření je zřejmé zvětšení svalové hmoty na paži a pletenci ramenním levé horní končetiny, především m. biceps brachii a m. deltoideus. Posunlivost měkkých tkání je v normě.
Dynamické vyšetření Krční páteř : •
rotace a lateroflexe omezené
•
flexe šíje – Lenochova vzdálenost : 2,5 cm
•
Forestierova fleche : 0 cm
71
Hrudní páteř : •
lateroflexe i rotace s mírným omezením rozsahu pohybu
•
Ottův index : 4 cm ◦ Ottova inklinační vzdálenost : 3,5 cm ◦ Ottova reklinační vzdálenost : 0,5 cm
Páteř celkově : Thomayer : + 3 cm Bederní páteř : •
bez omezení dynamiky
•
hloubka bederní lordosy : 6 cm
Dechové pohyby : převládá břišní dýchání. Dle srovnání hodnot se vstupními je patrné, že došlo k mírnému zlepšení rozvíjení hrudníku při dýchání.
Rozvíjení hrudníku při dýchání [cm], měřeno přes xifosternale Číslo měření
1
2
3
Průměr hodnot
Maximální výdech
100
101
100
100,3
105
104
104
Maximální 103 nádech Průměrná exkurze hrudníku : 3,7 cm
Střední postavení hrudníku : 102,15 cm Pohybové stereotypy : •
Abdukce v rameni Došlo k výraznému zlepšení tohoto pohybového stereotypu u levého pletence ramenního. Při iniciaci pohybu již nedochází k aktivaci horní části trapézového svalu a při pokračování pohybu nad 90° není patologická aktivace m. pectoralis major a horní končetina tedy během pohybu neuhýbá do flexe, došlo také k posílení dolních fixátorů lopatek a zlepšení funkce m. deltoideus.
72
•
Flexe šíje Pacient ji provádí plynule a obloukovitě. Není převaha aktivity mm. sternocleidomastoidei.
•
Flexe trupu Je obloukovitá a plynulá, pacient nezvedá končetiny a tím pádem nedochází k nadměrné aktivaci mm. iliaci.
Antropometrie Oproti vstupnímu vyšetření došlo ke změně pouze u obvodového rozměru levé paže, který vzrostl v důsledku nárůstu svalové hmoty o 0,5 cm a to jak v relaxaci, tak i při kontrakci svalů. Ostatní rozměry zůstaly nezměněny.
Obvodové rozměry horních končetin [cm] LHK
PHK
Relaxovaná paže
32,5
34
Paže při kontrakci svalu
35,5
36
Loketní kloub
28
28
Předloktí
28
28
Zápěstí (přes processi styloidei)
17
17
Hlavičky metakarpů
21
21
Goniometrie Oproti vstupnímu vyšetření došlo k výrazenému zlepšení rozsahu pohybů v ramenním kloubu, a to především abdukce, která byla zpočátku velice omezená, a rotací, kde zevní rotace LHK dokonce překonala PHK. U loketního kloubu se hodnoty nezměnily.
Rovina
Aktivní pohyb LHK
PHK Ramenní kloub
S
48 – 0 – 174
50 – 0 – 162
F
140 – 0 – 20
180 – 0 – 20
T
28 – 0 – 100
32 – 0 – 108
73
R
68 – 0 – 50
54 – 0 – 90 Loketní kloub
S
-4 – 0 – 134
-4 – 0 – 132
R
80 – 0 – 90
85 – 0 – 90
Svalový test V porovnání se vstupním vyšetřením nedošlo k tak výraznému zlepšení u vyšetření svalové síly jako u goniometrie. Dle mého názoru je to dáno především tím, že pacient už delší dobu před vstupním vyšetřením rehabilitační cvičení prováděl a svaly tudíž nebyly tak oslabené, a také tím, že jsme se zaměřovali především na zlepšení rozsahu pohybů v ramenním kloubu jako předpokladu pro následné zvyšování svalové síly.
Pohyb
LHK
PHK Lopatky
Addukce
5
5
Kaudální posunutí a addukce
5
5
Elevace
5
5
Abdukce s rotací
5
5 Ramenní kloub
Flexe
5
5
Extenze
4,5
5
Abdukce
4,5
5
Extenze v abdukci
5
5
M. pectoralis major
5
5
Zevní rotace
4
5
Vnitřní rotace
4
5 Loketní kloub
Flexe : m. biceps brachii m. brachioradialis m. brachialis
5 5 4,5
5 5 5
Extenze
5
5
74
2.4 DLOUHODOBÝ REHABILITAČNÍ PLÁN Pacient již prodělal dlouhou rehabilitační péči a pro zlepšení pohybového rozsahu a síly nebyla další řízená rehabilitace indikována. Aby dosáhnul plného rozsahu pohybu, bylo mu doporučeno pokračovat ve cvičení doma, pacient se naučil velké množství cviků a možností protahování svalů v okolí ramenního kloubu, ze kterých si může vybrat ty, které mu budou nejlépe vyhovovat. Vzhledem k tomu, že pacient je aktivní sportovec, je nutná prevence dalších úrazů. Ze sportů, kterým se aktivně věnuje, jsou nejvhodnější plavání a běh na přírodních površích. U lyžování a cyklistiky je riziko úrazu vyšší. Pacient byl také poučen o kompenzačním cvičení, které bude vhodné pokud se bude nadále věnovat cyklistice, z důvodu předsunutého držení hlavy a hyperkyfózy. Také mu byla doporučena další kondiční aktivita a to nordic walking, kterou by ideálně mohl cyklistiku nahradit. V případě potřeby by bylo vhodné doporučit lázeňskou léčbu. Důležitá je motivace pacienta k pravidelnému cvičení, protože jen tak lze dosáhnout uspokojivých výsledků. Upozornila jsem pacienta na nutnost vědomé kontroly pohybů levé horní končetiny, aby nedošlo ke zhoršení pohybových stereotypů, které se nám podařilo zlepšit a které ještě nejsou plně zafixované. Pacienta jsem také poučila o možnostech dalšího využití kinesiotapingu jako funkční podpory pro práci ramenního pletence.
2.5 ZÁVĚR Na závěr mé práce bych chtěla zhodnotit výsledky rehabilitační péče. Za pouhých 10 sezení se pacientovi výrazně zlepšil rozsah pohybu, což byl náš hlavní cíl. Došlo také k úpravě stereotypu abdukce paže, což hodnotím jako velmi pozitivní. Svalová síla se také zvýšila, i když ne výrazně, to je dle mého názoru dáno především krátkým rozestupem mezi vstupním a výstupním kineziologickým rozborem. Pokud pacient bude pokračovat v nastolené terapii i v domácím prostředí, dojde k dalšímu zvětšení rozsahu pohybu a i zvýšení svalové síly. Pacient poctivě cvičil i doma, což je na výsledcích rehabilitace znát. Velmi dobře se mi 75
s pacientem spolupracovalo. Během zpracování této práce jsem získala řadu poznatků, které jistě využiji i v mé pozdější praxi.
76
3
LITERATURA
1. BASTLOVÁ, P., a kol., Strategie rehabilitace po frakturách proximálního humeru. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 2004, roč. 11, č. 1, s 3-18 2. DOBEŠ, M., a kol., Diagnostika a terapie funkčních poruch pohybového systému (manuální terapie) pro fyzioterapeuty : učební text k základnímu kurzu, Horní Bludovice : DOMIGA, 2011, 76 s. ISBN 978-80-902222-4-3 3. DOKLÁDAL, M., PÁČ, L., Anatomie člověka I. Pohybový systém, Brno : Vydavatelství MU, 1994, 257 s. ISBN 80-210-0292-1 4. DVOŘÁK, R., Základy kinezioterapie, Olomouc : Univerzita Palackého v Olomouci, 2007, 104 s. ISBN 978-80-244-1656-4 5. DYLEVSKÝ, I., Speciální kineziologie, Praha : Grada Publishing, 2009, 184 s. ISBN 978-80-247-1648-0 6. GRIM, M., DRUGA, R., a kol., Základy anatomie. 1. Obecná anatomie a pohybový systém. Praha : Galén, 2001, 155 s. ISBN 80-7262-111-4 7. HALADOVÁ, E., NECHVÁTALOVÁ, L., Vyšetřovací metody hybného systému, Brno : Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2011, 135 s. ISBN 978-80-7013-516-7 8. HNÍZDIL, J., a kol., Léčebné rehabilitační postupy Ludmily Mojžíšové, Praha : Grada Publishing, 1996, 216 s. ISBN 80-7169-187-9 9. HONOVÁ, K., Aktivace hlubokého stabilizačního systému a trénink stabilizace kloubů končetin s využitím tyče Flexi-bar. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 2012, roč. 19, č. 2, s 90-94.
77
10. JANDA, V., a kol., Svalové funkční testy, Praha : Grada Publishing, 2004, 328 s. ISBN 978-80-247-0722-8 11. KLUSOŇOVÁ, E., Ergoterapie v praxi, Brno : Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2011, 264 s. ISBN 978-80-7013-535-8 12. KOLÁŘ, P., a kol., Rehabilitace v klinické praxi, Praha : Galén, 2012, 713 s. ISBN 978-80-7262-657-1 13. KRIVOŠÍKOVÁ, M., Úvod do ergoterapie, Praha : Grada Publishing, 2011, 364 s. ISBN 978-80-247-2699-1 14. KŘÍŽ, V., Rehabilitace a její uplatnění po úrazech a operacích, Praha : Avicenum, 1986, 330 s. ISBN 08-076-86 15. MAŇÁK, P., WONDRÁK, E., Traumatologie Repetitorium pro studující lékařství, Olomouc : Univerzita Palackého, 2005, 96 s. ISBN 80-244-1009-5 16. NAŇKA, O., ELIŠKOVÁ, M., Přehled anatomie. Druhé, doplněné a přepracované vydání, Praha : Galén, 2009, 416 s. ISBN 978-80-7262-612-0 17. PAVLŮ, D., Speciální fyzioterapeutické koncepty a metody I : (Koncepty a metody spočívající převážně na neurofyziologické bázi), Brno : Akademické nakladatelství CERM, 2002, 239 s. ISBN 80-7204-266-1 18. PODĚBRADSKÝ, J., PODĚBRADSKÁ, R., Fyzikální terapie : Manuál a algorytmy, Praha : Grada Publishing, 2009, 200 s. + 18 s. příloh, ISBN 978-80-247-2899-5 19. PODĚBRADSKÝ, J., VAŘEKA I., Fyzikální terapie I., Praha : Grada Publishing, 1998, 264 s., ISBN 80-7169-661-7 20. PODĚBRADSKÝ, J., VAŘEKA I., Fyzikální terapie II., Praha : Grada Publishing, 1998, 171 s., ISBN 80-7169-661-7 78
21. POKORNÝ V., a kol., Traumatologie, Praha : TRITON, 2002, 307 s. ISBN 80-7254277-X 22. SIEGLOVÁ, J., a kol., Pokyny pro vypracování bakalářské práce v oboru fyzioterapie a léčebné rehabilitace, Brno : Masarykova univerzita, 2004, 17 s. ISBN 80-210-34-858 23. TYPOVSKÝ K., a kol., Traumatologie pohybového ústrojí, Praha : Avicenum, 1981, 552 s. ISBN 08-048-81 24. TYPOVSKÝ K., a kol., Traumatologie pohybového ústrojí, Díl první, Praha : Avicenum, 1972, 580 s. ISBN 08-009-72 25. VALENTA, J., a kol., Chirurgie pro bakalářské studium ošetřovatelství, Praha : Karolinum, 2003, 237 s. ISBN 80-246-0644-5 26. VÉLE, F., Kineziologie : Přehled klinické kineziologie a patokineziologie pro diagnostiku a terapii poruch pohybové soustavy, Praha : TRITON, 2006, 375 s. ISBN 80-7254-837-9
ELEKTRONICKÉ DOKUMENTY 27. BUSCHER, A., a kol., Fit mit dem Übungsband [online] dostupné na : http://www.thera-band.com/UserFiles/Uebungsband_Anleitung.pdf [cit. 2014-02-06] 28. ČÁPOVÁ,
J.,
Terapie
bazálními
podprogramy
[online]
dostupné
na
:
http://www.jarmila-capova.cz/terapeuticky-koncept-bbp/ [cit. 2014-02-10] 29. Kaltenbornova
metoda
a
cviky
[online]
dostupné
na
:
http://www.svetvemne.cz/index.php?com=content&mod=db&task=show&id=2612 [cit. 2014-02-06] 30. Kaltenbornova
metodika
[online]
dostupné 79
na
:
http://fyzioterapia.kjk.sk/?
page_id=340 [cit. 2014-02-06] 31. Kinesio
Taping
Method
[online]
dostupné
na
:
http://www.kinesiotaping.com/about/kinesio-taping-method [cit. 2014-02-24] 32. KOLÁŘ, P., Dynamická neuromuskulární stabilizace [online] dostupné na : http://www.dns-cz.com/ [cit. 2014-02-06] 33. KRESTA, L., Metoda kinesiotapingu [online] dostupné na : http://www.kinesiotejping.cz/?utm
source=adwords&utm
medium=cpc&utm_campaign=tejpovani_taping&gclid=CMyn58Sn5LwCFdQPtAodY REAdQ [cit. 2014-02-24] 34. Metoda kinesiotapingu [online] dostupné na :
http://www.temtex-tape.cz/temtex-
kinesio-tape/164-134 [cit. 2014-02-24] 35. SEVEROVÁ, J., Psychologie pro bakalářské studium oboru fyziatrie a rehabilitace, Brno,
2006,
107
s.
[online]
dostupné
na
https://is.muni.cz/auth/el/1411/podzim2012/BFPL031p/fyziatri_06.bakal.pdf
: [cit.
2014-02-11] 36. Sytém Redcord [online] dostupné na : http://www.redcord.cz/medical/neurac [cit. 2014-02-06] 37. TRÁVNÍK, M., Škola zad [online] dostupné na : http://www.skolazad.cz/ [cit. 201402-06]
80
4
PŘÍLOHY
Doplňkové obrázky k textu I : Funkční anatomie bránice II : Správný sed dle Brüggera III : Ukázka využití kinesiotapingu
81
I : OBR. 1 Funkční anatomie bránice (http://files.dan321.webnode.cz/200000076-6da096e9a5/Kolar_Kobesova_hydrobag.png)
„Svalová souhra mezi autochtonní muskulaturou, bránicí, svaly pánevního dna a břišními svaly za fyziologické situace“ (Kolář 2012).
II : OBR. 2 Sed dle Brüggera (http://www.reham.cz/sluzby/sluzba-4/kdo-byl-pan-brugger/)
Vlevo : nevhodné držení těla ,Vpravo : Brüggerův sed - doporučené držení těla
III. Ukázka využití kinesiotapingu (vlastní fotografie) OBR. 3 Facilitace m. deltoideus
OBR. 4 Facilitace mm. rhomboidei
OBR. 5 Inhibice horní části m. trapezius
OBR. 6 Inhibice m. pectoralis major
