LAPORAN JAGA COASS OBSGYN
Jaga Rabu, 06 Februari 2013
No Identitas
DIagnosis
Keterangan
1
Ny. SR 21tahun 01176840
Oedem pulmo, PEB, HELLP syndrome pada sekundigravida h.preterm bdp dengan insufisiensi renal+hipoalbuminemia, SIRS
G2P1A0 Persalinan pervaginam
2.
Ny. AN 30 tahun 01176869 Ny. R 39tahun 011768761
Kpd 1 hari pada sekundi gravida H.aterm bdp
G2P1A0 Persalinan pervaginam G1P0A0 SC
4.
Ny. Y 33tahun 00478761
APH ec. Plasenta previa total pada multipara h. aterm bp
G3P2A0 SC
5.
Nn. A 15tahun 0117683
Abortus incomplet
G1P0A0 Kuretase
3.
DKP panggul sempit KPD 16 jam primigravida tua h. postdate DP kala 1 faseaktif
No Identitas
DIagnosis
Keterangan
6
Ny. AY 26tahun 01176912
APH ec plasenra previa totalis pada primipara h. aterm dp hipertensi gestasional
G1P0A0 SC
7
Ny. K 23tahun 01159720
Abortus imminen
G2P1A0
LAPORAN KASUS
I. ANAMNESIS
A. Identitas pasien Nama
: Ny. SR Umur : 22 th Alamat : Sari Baru Demak, Jawa Tengah Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Tanggal Masuk : 06 Februari 2013 Tanggal Pemeriksaan : 06 Februari 2013 No. RM : 01176840
B. Keluhan utama Sesak nafas
C. Riwayat penyakit sekarang G2P1A0, 22th, UK 29 minggu. Pasien datang kiriman dari RS Purwodadi dengan keterangan PEB, edem pulmo, dan hipoalbuminemia. Pasien mengeluhkan sesak nafas yang dirasakan sejak 1 bulan SMRS.Pasien merasa hamil 7 bulan gerakan janin masih dirasakan. Kenceng-kenceng teratur belum dirasakan, air kawah keluar belum dirasakan, lendir darah (-). Pasien 2 hari dirawat di RS purwodadi SMRS.
D. Riwayat penyakit dahulu Riwayat Riwayat Riwayat Riwayat Riwayat Riwayat
DM : disangkal hipertensi : disangkal sakit asma : disangkal sakit jantung : disangkal alergi : disangkal SC : disangkal
E. RIWAYAT HAID • Menarche
: 13 tahun
• Siklus haid
: 28 -30hari
• Lama haid
: 7-9 hari
F. Riwayat perkawinan Menikah
1 kali Lama : 5 tahun
KB pil
Status generalis Keadaan
Umum : Jelek, compos mentis, gizi kesan cukup Tanda vital : Tek. Darah : 170/100 mmHg Frek. Napas : 40x/menit Nadi : 100 x/menit Suhu : 36,50 C
Cor BJ I, II didapatkan murmur pulmo :SDV (+/+), RBK (+/+)
Abdomen :
supel, NT (-), teraba janin, kepala belum masuk panggul , His(-), DJJ (13/14/13), TFU 22cm , TBJ 1300gr
VT: : v/u tenang, dinding vagina dbn, portio lunak mencucu dibelakang,kepala belum masuk panggul, kulit ketuban belum dapat dinilai, STLD (-)
Konjungtiva pucat (+ Sklera Ikterik (-/-)
USG (28 JANUARI 2013) USG : Tampak janin tunggal memanjang presentasi kepala, DJJ(+) reguler dengan FWB, BPD: 7,48, AC : FL : 5,49 ,EFBW: 1347 Plasenta insersi di corpus grade I Air ketuban kesan cukup Tak tampak jelas adanya kelainan kongenital mayor Kesan : saat ini Janin hidup dalam keadaan baik
Kesimpulan
G2P1A0, 22th, UK 29 minggu, kiriman dengan PEB, edem pulmo, dan hipoalbuminemia. Gerakan janin masih dirasakan, kenceng-kenceng teratur belum dirasakan
Dari pemeriksaan fisik didapatkan : pulmo : sdv(+/ +), RBK (+/+). abdomen supel, NT (-), teraba janin, kepala belum masuk panggul , His(-), DJJ (13/14/13), TFU 22cm , TBJ 1300gr.
VT: : v/u tenang, dinding vagina dbn, portio lunak mencucu dibelakang,kepala belum masuk panggul, kulit ketuban belum dapat dinilai, STLD (-) Pemeriksaan USG Janin dalam keadaan baik
DiagnosIS SIRS,
Oedem pulmo, PEB, Hellp sindrom sekundigravida h. preterm bdp + insufisien renal + hipoalbumin dengan NYHA IV
TERAPI • • • •
SCTP-em dan perawatan di ICU Konsul jantung Konsul paru Untuk PEB : O2 3 lpm Inf. RL 12 tpm inj. MgSO4 8 gr/ IM Nifedipin 10 gr
Terima Kasih
TINJAUAN PUSTAKA
18
PENYAKIT JANTUNG PADA KEHAMILAN
Pendahuluan Pengaruh Kehamilan terhadap sistem kardiovaskuler: perubahan hemodinamik dan perubahan pada uterus yang menyebabkan dorongan diafragma yang dapat mengubah posisi jantung dan pembuluh darah sehingga terjadi perubahan dari kerja jantung. Hubungan kehamilan dengan penyakit jantung : kehamilan dapat memberatkan penyakit jantung yang diderita dan penyakit jantung dapat mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim.
Perubahan hemodinamik pada kehamilan Volume
darah :
Hipervolemia: dimulai sejak kehamilan 8 minggu dan mencapai puncaknya pada 2832 minggu lalu menetap
Curah
jantung meningkat30-50%
dan mencapai puncak pada minggu ke 24 menetap atau meninggi sampai persalinan
Isi
sekuncup : meningkat 20-30% Penurunan resistensi vaskular sistemik oleh hormon estrogen dan progesteron
Perubahan pada kardiovaskuler Hipertrofi dan dilatasi ventrikel kiri untuk memfasilitasi perubahan cardiac output
Peningkatan
tekanan vena jugular akibat peningkatan volume plasma
Bergesernya
letak impuls ventrikel ke arah lateral akibat perubahan posisi
diafragma karena terdesak uterus bergesernya Peningkatan isi sekuncup mengerasnya suara penuupan katup aorta dan pulmonal : murmur early systolic
Pengaruh Penyakit Jantung thd Kehamilan Abortus
Prematuritas Dismaturitas Lahir
mati IUFD
apgar rendah atau lahir
Penyakit jantung pada kehamilan meliputi: Gagal Jantung Penyakit Jantung Rematik Kelainan Jantung Bawaan Prolaps Katup Mitral Tekanan Darah Tinggi
Penyakit Jantung Dibagi Menjadi 4, Klasifikasi Fungsional New York Heart Association Class I: penderita penyakit jantung tanpa limitasi aktivitas fisik. Aktivitas fisik sehari – hari tidak menimbulkan dispneu atau kelelahan Class II: penderita penyakit jantung disertai sedikit limitasi dari aktivitas fisik. Saat istirahat tidak ada keluhan. Aktifitas sehari – hari menimbulkan dipsneu atau kelelahan Class III: penderita penyakit jantung disertai limitasi aktivitas fisik yang nyata. Saat istirahat tidak ada keluhan. Aktivitas fisik yang lebih ringan dari aktifitas sehari – hari sudah menimbulkan dipsneu atau kelelahan. Class IV: penderita penyakit jantung yang tak mampu melakukan setiap aktifitas fisik tanpa menimbulkan keluhan gejala – gejala gagal jantung bahkan mungkin sudah nampak saat istirahat. Setiap aktifitas fisik akan menambah beratnya keluhan.
TATA LAKSANA secara umum edukasi
(ANC) : 2 mgg sekali, seminggu sekali setelah UK 28 mgg dihindari BB berlebihan anemia diatasi ISPA segera diobati deteksi sedini mungkin pre-eklampsia kerjasama multidisipliner : ginekologi, kardiologi, ilmu peny dalam, anestesi
Kelas I & II prinsip
boleh hamil (multidisipliner) optimalisasi jantung pencegahan ISPA cukup istirahat pekerjaan dibatasi mondok RS 2 mgg sebelum taksiran persalinan saat persalinan siapkan selalu (morfin, digitalis, O2, diuretik) pemberian analgetika intra partum persalinan per vaginam, SC ai/ obstetri kala II diperingan dgn forceps atau vakum manajemen aktif kala III minus methergin
Kelas III & IV sebaiknya
tdk hamil, jika menikah hindari kehamilan sebaiknya tdk hamil (kelas III) & tdk boleh hamil (kelas IV) jika terlanjur hamil idealnya mondok RS saat kehamilan 28 mgg abortus medisinalis dipertimbangkan sebelum khmlan 12 mgg dipilih persalinan per vaginam, kala II diperingan dgn forceps atau vakum & sebagian per abdominam masih direkomendasikan, SC ai/ obstetri
MASA POST PARTUM & NIFAS setelah
kala III selesai, pemasangan gurita dgn kantong pasir minimal mondok RS 2 mgg profilaksis endokarditis dgn antibiotika kelas III & IV dilarang laktasi dianjurkan utk sterilisasi, bila tdk setuju IUD
KONTROVERSI terminasi
kehamilan per vaginam versus per abdominam pemberian ergometrin setelah bayi lahir (pemberian IM aman) partus spontan versus VE atau forceps pd kelas I & II
PROGNOSA Bagi
ibu - tergantung berat peny, umur, dan penyulit lain - pegawasan pengobatan, pimpinan persalinan & kerjasama dgn penderita Bagi bayi - bila peny jantung tdk terlalu berat, tdk mempengaruhi kematian - peny berat gawat janin
KARDIOMIOPATI PERIPARTUM
TJD PD AKHIR KEHAMILAN S/D 5 BLN POST PARTUM
Px N ↑, ARITMIA, KREP. PARU, ODEMA PERIFER, KARDIOMEGALI
Tx BEDREST, DIGITALIS, DIURETIK & ANTI KOAGULAN
Penyakit Ginjal pada kehamialan
Perubahan Fisiologis Ginjal Perubahan
anatomis
◦ Ukuran membesar 1 – 1,5 cm ◦ Dilatasi pelvik renalis dan ureter (efek progesteron) ◦ Dilatasi: stasis urin dan infeksi traktus urinarius Perubhan
fisiologis
◦ Terjadi maksimal pada rimester ke 2
Perubahan Fisiologi RBF
meningkat 50 – 70% pada trimester I-II GFR meningkat sampai 1,5 kali dengan puncaknya hamil 13 minggu BUN dan SC menurun (Kadar BUN dan SC normal pada kehamilan menunjukkan adanya penyakit ginjal Fungsi Tubuler Glukosuria dan perubahan osmotat (Haus, kadar Na menurun 5 mEq/L)
Gagal ginjal dalam kehamilan Kehamilan
◦ ◦ ◦ ◦ ◦
dini
Azotemia pre renal ATN (tubular nekrosis akut) Nekrosis kortek renal Pielonefritis Trombotik trombositopeni purpura
Kehamilan
lanjut
◦ ATN ◦ Perlemakan hepar akut
Azotemia
prerenal dapat disebabkan hiperemesis gravidarum, yang umumnya ditandai dengan alkalosis metabolik Akut tubular nekrosis disebabakan oleh ◦ Hiperemesis ◦ Perdarahan hebat ◦ Renjatan pada abortus septik ◦ Pada kehamilan lanjut disebabkan oleh preeklampsi, sindrom HELLP, dan perdarahan akibat solusio plasenta Nekrosis korteks renalis diawali dengan DIC yang menyebabkan iskemia renalis berat Pielonefritis akut disertai dengan penurunan GFR akibat infeksi
KARDIORENAL SINDROM
PEB (Pre-Eklampsi Berat)
39
PREEKLAMPSIA Adalah
hipertensi disertai proteinuria dan edema akibat kehamilan setelah usia kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan
40
KRITERIA Salah satu atau lebih: 1.
Sistole ≥160 mmHg dan diastole ≥90mmHg
2.
Proteinuria (≥5 g/urin 24 jam) ataudipstik +4
3.
Oliguria < 400 – 500 cc/24 jam
4.
Cr serum↑
5.
Edema paru dan sianosis
6.
Nyeri epigastrium dan kuadran kanan atas
7.
Gangguan otak dan visus (perubahan kesadaran, nyeri kepala, pandangan kabur)
8.
Gangguan fungsi hepar (SGOT/SGPT ↑)
9.
Hemolisis mikroangiopati
10.
Trombositopenia < 100.000 sel/mm3
11.
HELLP syndrome 41
PATOGENESIS
VASOSPASME • Wanita dengan hipertensi pada kehamilan dapat mengalami peningkatan respon terhadap berbagai substansi endogen (seperti prostaglandin, tromboxan) yang dapat menyebabkan vasospasme dan agregasi platelet • Penyempitan pembuluh darah menyebabkan peningkatan resistensi dan hipertensi berikutnya. Pada saat yang sama, kerusakan sel endotel menyebabkan kebocoran yang interstisial melalui darah konstituen, termasuk platelet dan fibrinogen, yang disimpan pada subendothelial
KERUSKAN SEL ENDOTEL • Endotelium utuh memiliki sifat antikoagulan, dan sel endotel menumpulkan respon otot polos vaskular untuk agonis dengan melepaskan oksida nitrat. Sel endotel yang rusak atau teraktivasi dapat memproduksi oksida nitrat dan mengeluarkan zat yang mempromosikan koagulasi dan meningkatkan kepekaan terhadap vasopressors
42
PATOGENESIS Pada waktu terjadi kerusakan sel endotel yang mengakibatkan disfungsi sel endotel akan terjadi: Gangguan
metabolism prostaglandin (vasodilator kuat)
Agregasi
sel trombosit untuk menutup endotel yang mengalami kerusakan. Agregasi trombosit ini memproduksi tromboksan (TXA2), suatu vasokonstriktor kuat. Dalam keadaan normal, kadar prostasklin lebih tinggi daripada kadar tromboksan. Pada preeclampsia, terjadi sebaliknya sehingga berakibat naiknya tekanan darah. Peningkatan
endotelin (vasopresor), penurunan oksida nitrit (vasodilator). Peningkatan
faktor koagulasi
43
PERUBAHAN ORGAN-ORGAN
KARDIOVASKULER
• peningkatan afterload jantung akibat hipertensi, preload jantung yang secara nyata dipengaruhi oleh berkurangnya secara patologis hipervolemia kehamilan atau yang secara iatrogenik ditingkatkan oleh larutan onkotik atau kristaloid intravena, dan aktivasi endotel disertai ekstravasasi ke dalam ruang ektravaskular terutama paru
METABOLISME AIR DAN ELEKROLIT ◦ Penderita preeklampsia tidak dapat mengeluarkan dengan sempurna air dan garam yang diberikan. Hal ini disebabkan oleh filtrasi glomerulus menurun, sedangkan penyerapan kembali tubulus tidak berubah. Elektrolit, kristaloid, dan protein tidak menunjukkan perubahan yang nyata pada preeklampsia. Konsentrasi kalium, natrium, dan klorida dalam serum biasanya dalam batas normal
44
MATA ◦ Edema retina dan spasme pembuluh darah. Selain itu dapat terjadi ablasio retina yang disebabkan oleh edema intra-okuler dan merupakan salah satu indikasi untuk melakukan terminasi kehamilan. Skotoma, diplopia, dan ambliopia. Hal ini disebabkan oleh adanya perubahan preedaran darah dalam pusat penglihatan dikorteks serebri atau didalam retina .
◦ OTAK Edema dan anemia pada korteks serebri, pada keadaan yang berlanjut dapat ditemukan perdarahan
◦ UTERUS Aliran darah ke plasenta menurun dan menyebabkan gangguan pada plasenta, sehingga terjadi gangguan pertumbuhan janin dan karena kekurangan oksigen terjadi gawat janin. Pada preeklampsia dan eklamsia sering terjadi peningkatan tonus rahim dan kepekaan terhadap rangsangan, sehingga terjadi partus prematu r
45
PARU-PARU
◦ Edema paru yang menimbulkan dekompensasi kordis. Bisa juga karena terjadinya aspirasi pneumonia, atau abses paru
46
TERAPI MEDIKAMENTOSA
1. 2. 3. 4.
Masuk rumah sakit Tirah baring miring ke kiri Infus RL atau D5% MgSO4 40% 8 mg (untuk pencegahan dan terapi kejang) 5. Antihipertensi jika tensi ≥180/110 atau MAP≥126 (Nifedipin 10-20 mg oral) 6. Jika terdapat oedem paru, CHF, oedem anasarka diberikan Diuretikum 47
Perawatan
aktif agresif(terminasi kehamilan), jika ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦
Kegagalan medikamentosa Tanda dan gejala impending eklampsia Gangguan fungsi hepar Gangguan fungsi ginjal Curiga Solusio plasenta Timbulnya onset partus, KPD, perdaraham Menjurus ke HELLP sindrome 48
SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome )
49
KRITERIA Kriteria SIRS menurut ACCP dan SCCM bila didapati 2 manifestasi berikut : 1.hipertermi (>38ºC), hipotermi (<36ºC) 2.takikardi (>90x/i) 3.takipnu (>20 x/i) atau PaCo2 (<32mmHg) 4.leukositosis (>12 000/mm 3), leukopeni (<4000/mm3) atau >10% netrofil dalam bentuk immature. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus
50
PERJALANAN SEPSIS SIRS
temuan klinis 2 atau lebih:: T >38oC or <36oC HR >90 beats/min RR >20/min WBC >12,000/mm3 atau <4,000/mm3 atau >10% bands
Sepsis
Terdapat
SIRS dengan fokal infeksis
Severe Sepsis
Septic Shock
Sepsis dengan kegagalan organ Hipotensi yang (hipoperfusi):
tidak SBP < 90 mmHg Perubahan status mental akut PaO2 < 60 mmHg on RA (PaO2 /FiO2 < 250) Asidosis (as.laktat ↑) Oliguria DIC or Platelet < 80,000 /mm3 Liver enzymes >2xN
diperbaiki
