Kwaliteitstoetsing van huisartsenposten: De ontwikkeling van structuurindicatoren
Saskia Benthem Studentnr: 9826076 Nederlands Kenniscentrum Huisartsenposten en Spoedzorg Afd. Kwaliteit van Zorg (WOK) UMC St Radboud Nijmegen Begeleiders: Drs. P. Giesen, huisarts- onderzoeker Dr. H. Mokkink, methodoloog Scriptie wetenschappelijke stage Geneeskunde Mei t/m augustus 2005
Samenvatting Inleiding Nu de meeste HAP’s de opbouwfase achter de rug hebben, komt aandacht voor de geleverde kwaliteit steeds meer op de voorgrond te staan, conform de maatschappelijke trend. Kwaliteitsverbetering is voor diverse betrokken partijen (beroepsgroep, patiënten, overheid en verzekeraars) een aandachtspunt geworden. Een compleet kwaliteitssysteem voor HAP’s bestaat echter nog niet. Een kwaliteitssysteem maakt gebruik van structuur-, proces- en uitkomstindicatoren. In dit onderzoek komen structuurindicatoren aan bod, die randvoorwaarden vormen voor goede zorg. Doel Ontwikkeling van structuurindicatoren als onderdeel van een kwaliteitssysteem voor HAP’s in Nederland. Methode Het betrof een literatuuronderzoek en een kwalitatief transversaal panelonderzoek waarbij structuurindicatoren werden ontwikkeld. Het onderzoek werd uitgevoerd middels schriftelijke rondes, waarbij kwaliteitsaspecten werden beoordeeld door deskundige vertegenwoordigers van diverse betrokken partijen. Deze lijst met kwaliteitsaspecten werd vooral ontwikkeld op basis van reeds bestaande documenten. Resultaten De ontwikkelde concept-lijst bevatte 137 te scoren kwaliteitsaspecten. Negen deskundigen (respons 82%) scoorden de geschiktheid en relevantie. Er vielen 33 aspecten af; er bleef derhalve uiteindelijk een set van 104 kwaliteitsaspecten over. Beschouwing De respons was hoog. De gemiddelde score van de deelnemende deskundigen voor de kwaliteitsaspecten was eveneens hoog. Het is evident dat een kwaliteitssysteem dat enkel bestaat uit structuurindicatoren geen goed beeld geeft van het functioneren van een HAP. Tussen structuurindicatoren en uitkomst van zorg is namelijk maar een geringe correlatie. Als onderdeel van een compleet kwaliteitssysteem met proces- en uitkomstindicatoren, zijn structuurindicatoren echter wel relevant. De overgebleven 104 kwaliteitsaspecten zullen worden bewerkt tot structuurindicatoren. Vervolgens zal een pilotstudy uitwijzen of ze in de praktijk voldoen.
1
Inhoudsopgave
Samenvatting………………………………………………………………….…………...
1
Inhoudsopgave………………………………………………………………….……….… 2 1 Inleiding 1.1 Algemene inleiding……………………………...………………………….….…….. 3 1.2 Achtergrond en definiëring kwaliteit…………..…………………………….……….
5
2 Vraagstelling………………………………………………………………….…………. 8 3 Methode 3.1 Onderzoeksopzet……………………………………………………………………... 9 3.2 Ontwikkeling van het meetinstrument………………………………………………..
9
3.3 Expertpanel…….……………...……………………………………………………...
10
4 Resultaten 4.1 Resultaten van de ontwikkeling van meetinstrument…………………………….…..
11
4.2 Resultaten van het expertpanel…...…………………………………………………..
13
5 Beschouwing………………………………………………………………………...…...
15
6 Kanttekeningen……………………………………………………………………..…...
16
7 Aanbevelingen voor verder onderzoek……...…………………….……………….…..
18
8 Conclusie…………………………………………………………………………….…... 21 9 Literatuurlijst……………………………………………………………………….…... 22 Bijlagen Bijlage 1: Literatuurstudie………………………………………………………………..
24
Bijlage 2: Afkortingen en definities…………………….………………………………... 27 Bijlage 3: Uitnodiging expertpanel……………………………………………….…..….. 29 Bijlage 4: Lijst kwaliteitsaspecten………………………………………………………..
31
Bijlage 5: Tabel met gescoorde aantal punten per kwaliteitsaspect………………….…..
39
Bijlage 6: Opmerkingen en aanvullingen expertpanel………………………….…….….. 40
2
1
Inleiding
1.1 Algemene inleiding Huisartsenzorg buiten kantoortijden heeft de afgelopen jaren in Nederland grote ontwikkelingen doorgemaakt. Een relatief huisartsentekort en een stijgende werkdruk hebben geleid tot schaalvergroting in de vorm van huisartsenposten (HAP’s).1,2 Inmiddels is meer dan 90% van de huisartsen aangesloten bij een HAP. Deze HAP’s hebben een aantal gemeenschappelijke kenmerken (zie Box 1). Box 1. Basismodel Huisartsenposten in Nederland 4,5 ! Verantwoordelijk voor de huisartsgeneeskundige zorg buiten kantooruren ! Meestal nabij een ziekenhuis gelegen ! Toegang via een centraal telefoonnummer ! Gemiddeld 125.000 patiënten /55 huisartsen per post ! Dienstauto met chauffeur en technische uitrusting (zoals zuurstof, infuussets en een automatische defibrillator) ! ICT voorzieningen zoals elektronisch patiëntendossier, geautomatiseerde berichtgeving aan huisartsen en meestal online-verbinding met de auto ! Triage aan de telefoon door assistentes of verpleegkundigen ! Laagfrequente en korte diensten voor huisartsen (1x per 14 dagen dienst van 6-8 uur) ! Verschillende taken voor huisartsen tijdens de dienst: consultarts, visitearts en soms telefoonarts
De meerderheid van de huisartsen ervaart de gecentraliseerde zorg buiten kantoortijden als een groot succes, met name vanwege de vermindering van de werkdruk en een toename van de arbeidssatisfactie. 4,5 Uit diverse studies is inmiddels gebleken dat een groot deel van de patiënten eveneens tevreden is over deze veranderde manier van zorg.6-10 Ook bleek dat er geen grote verschillen bestaan tussen de kwaliteit van het medisch handelen volgens NHGstandaarden binnen of buiten kantooruren.11 De huisartsenzorg kent in Nederland een spilfunctie in de gezondheidszorg, waarbij de relatie met de patiënt, beschikbaarheid, bereikbaarheid, toegankelijkheid en goede kwaliteit centraal 3
staan.3 Dit geldt ook voor de zorg buiten kantoortijd, echter met het verschil dat de persoonlijke continuïteit is verdwenen en plaats gemaakt heeft voor zorg geleverd door een groep hulpverleners. Voor de burger gaat professionalisering in de praktijk helaas vaak met grotere psychologische en fysieke afstand gepaard.3 Dit wordt soms ervaren als een verschraling van zorg en roept verzet op.1 Het feit dat patiënten(organisaties) in de beginfase maar weinig betrokken zijn bij de reorganisatie heeft evenmin bijgedragen aan het imago van HAP’s. Met name in reactie op geluiden van onvrede van patiënten hebben verschillende instanties, zoals de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF), de LHV en het College voor Zorgverzekeringen (CvZ) zich georiënteerd op de kwaliteit van de geleverde huisartsgeneeskundige zorg buiten kantoortijden. Kwaliteitsverbetering is een belangrijk aandachtspunt, waarbij verschillende partijen aan verschillende kwaliteitsaspecten prioriteiten stellen. Kwaliteit is immers geen objectief maar een subjectief begrip en wordt door diverse partijen anders gedefinieerd en beoordeeld.12,16 Alhoewel er de afgelopen jaren meerdere aanzetten tot een kwaliteitsinstrument zijn gemaakt, bestaat er in Nederland geen kwaliteitssysteem voor de HAP waarbij een breed scala aan aspecten aan bod komt. Trend van toetsing van kwaliteit De toetsing van kwaliteit is een hedendaagse maatschappelijke trend. Het afrekenen op prestaties is in een groot aantal sectoren heel normaal: in de sport, op de beurs en in de horeca (Michelin sterren) werkt men er al langer mee. De huidige tendens is dat men ook in maatschappelijke sectoren als onderwijs, politie en transport (NS) op prestaties wordt beoordeeld en afgerekend.13 De behoefte aan valide en betrouwbare informatie om de mogelijkheden te kunnen vergelijken op kwaliteit (en zo eventueel tot een keuze te komen) is groot. De media bieden ondersteuning door overzichten te verstrekken van de beste scholen, universiteiten en ziekenhuizen. De beweegredenen bij het maken van een keuze verschillen sterk. De consument wil steeds vaker actief betrokken worden bij het maken van een keuze en zo de invloed vergroten op geleverde diensten. Maar de informatiebehoefte komt niet alleen voort uit de wens van de consument. Ook de aanbieders van de diensten (overheid en zorgverzekeraars) en de uitvoerders (professionals) hebben elk vanuit hun eigen optiek behoefte aan transparantie van het handelen. De focus van de overheid en de zorgverzekeraars is sterk gericht op het verantwoorden van gemaakte kosten en het waarborgen van kwaliteit.14 4
De professional probeert met name de geleverde inhoudelijke kwaliteit te optimaliseren. Kwaliteitsverbetering is niet meer louter een zaak van enthousiaste vrijwilligers, maar onderdeel geworden van de dagelijkse routine van veel medische professionals en is tegenwoordig in veel landen zelfs wettelijk verplicht.15 Ook ten aanzien van het nieuwe verschijnsel HAP, steeds meer ingeburgerd in de maatschappij, ontstaat toenemend vraag naar een kwaliteitstoetsing. 1.2 Achtergrond en definiëring van het begrip kwaliteit De vraag is hoe kwaliteit van zorg gedefinieerd moet worden en hoe de kwaliteit van zorg op HAP’s gemeten kan worden. Uit literatuur blijkt dat er eigenlijk geen goede eenduidige definitie van kwaliteit van zorg bestaat, maar dat deze onder andere afhangt vanuit welke doelgroep er gekeken wordt en in welke organisatorische of culturele setting men zich bevindt. Zo kan men kwaliteit vanuit het oogpunt van artsen, de overheid of patiënten bekijken. In dit onderzoek wordt de onderstaande definitie voor kwaliteit van zorg gehanteerd: ‘Kwaliteit van zorg betekent een optimale verhouding tussen de feitelijk geboden zorg en de verwachtingen die betrokkenen hebben’.16 Voor het verbeteren van zorgprocessen zijn indicatoren nodig om knelpunten te identificeren en analyseren. Een definitie van een indicator in de gezondheidszorg is: ’Een indicator is een meetbaar element van de zorgverlening dat een aanwijzing geeft over de mate van kwaliteit.’16 Er zijn drie belangrijke criteria voor goede indicatoren: 17 1. Gerichtheid op verbeterpotentieel: de indicator is een aanwijzer voor het kwaliteitsniveau en deze loopt gelijk op met het verbeteren van de kwaliteit. 2. Validiteit: er is een zo groot mogelijke overeenkomst tussen de indicator en het onderwerp dat deze beoogt te meten. 3. Praktische bruikbaarheid: bijvoorbeeld de hoeveelheid tijd die nodig is om data voor de indicator te verzamelen en de snelheid waarmee de indicator een signaal geeft. Indicatoren zeggen iets over de structuur, het proces of de uitkomst van zorg (zie box 2).
5
Box 2: indicatoren 15,17,18
Beschrijven:
Structuurindicator
Procesindicator
Uitkomstindicator
de voorwaarden-
de handelingen om
de doelen die men nastreeft
scheppende aspecten,
kwaliteit te leveren
zoals effectiviteit,
geven informatie over
doelmatigheid, tijdigheid
organisatie en logistiek
of veiligheid
Centrale
Wat heb ik nodig om het Wat moet ik doen om het
Wat wil ik exact bereiken?
vraag:
doel te bereiken?
doel te bereiken?
Hoe meten?
Observeren of opzoeken
Aan de hand van richtlijnen
Diverse meetmethoden o.a:
of protocollen
enquête, dossieranalyse
* % diabetespatiënten dat
* % diabetespatiënten met
een podotherapeut
een voetonderzoek krijgt
een voetamputatie
* hoeveelheid personeel
* % patiënten bij de
* mortaliteit
* aanwezigheid van een
huisarts met oorontsteking
* patiënttevredenheid
spoedlijn
die antibiotica krijgen.
Voorbeelden: * % diabetesteams met
Een ideale kwaliteitstoets voor HAP’s omvat alle drie de bovengenoemde indicatoren. Elk type indicator heeft namelijk bepaalde sterke en zwakke punten. Idealiter wordt een mix ontwikkeld om maximaal van de diverse sterkten te profiteren.17 Een andere indeling van indicatoren heeft betrekking op de toepassing ervan. Ze zijn namelijk in te delen in interne en externe indicatoren. Interne indicatoren zijn bedoeld voor eigen gebruik van professionals om het kwaliteitsniveau van hun zorgprocessen of onderwerpen te monitoren. Verschillende doelen van interne indicatoren kunnen bijvoorbeeld zijn: het verbeteren van zorg, inzicht krijgen in eigen zorgprocessen, een signaal krijgen zodra het kwaliteitsniveau van een onderwerp is gedaald en zelfsturing. Dit heeft als groot praktisch voordeel dat de indicator niet erg zuiver hoeft te zijn. Externe indicatoren zijn bedoeld om verantwoording mee af te leggen: ter controle of het transparant maken van resultaten. Van externe indicatoren wordt een oordeel verwacht: is de kwaliteit goed of niet? Vooral de beoordeelde partij wil niet dat het oordeel in zijn nadeel uitvalt. Om die reden worden hoge eisen gesteld aan de validiteit van de indicator. Toepassingen van externe indicatoren zijn o.a. verantwoording afleggen (bijvoorbeeld aan overheid of zorgverzekeraar), oordelen over kwaliteit (accreditatie), problemen signaleren, 6
vergelijkingen tussen instellingen maken en patiënten informeren over de kwaliteit van zorgaanbieders (en ze zo de mogelijkheid bieden zelf een weloverwogen keuze te maken).17,21 Dit onderzoek richt zich op de ontwikkeling van structuurindicatoren die in eerste instantie gebruikt zullen worden voor interne doeleinden. Mogelijk zullen zij in een later stadium ook worden gebruikt voor accreditatie en het afleggen van verantwoording aan betrokken (externe) partijen.
7
2
Vraagstelling
Het doel van dit onderzoek is het ontwikkelen van structuurindicatoren voor een kwaliteitssysteem voor huisartsenposten in Nederland. De vraagstellingen van dit onderzoek zijn: 1. Welke structuurindicatoren zijn indicatief voor de geleverde kwaliteit van zorg op huisartsenposten? 2. Welke structuurindicatoren bleken na beoordeling door een expertpanel geschikt voor kwaliteitstoetsing in de praktijk? Voor het ontwikkelen van indicatoren voor kwaliteit en doelmatigheid van het medisch handelen in de huisartspraktijk staan ruwweg drie methoden open. Ten eerste kunnen de indicatoren worden afgeleid uit bestaande richtlijnen, waarbij een systematische aanpak wordt gehanteerd.17 Deze methode geldt vooral voor procesindicatoren. Ten tweede kan een groep van experts op basis van (wetenschappelijke) ervaring indicatoren benoemen. Een groep van deskundigen wordt met name ingezet als er geen (eenduidige) wetenschappelijke onderbouwde richtlijnen beschikbaar zijn. Ten derde kan de wetenschappelijke literatuur worden geraadpleegd, waarin door anderen ontwikkelde indicatoren zijn beschreven. Het voordeel van het werken met bestaande indicatoren is dat er mogelijk referentiegegevens aanwezig zijn. Het nadeel is dat dergelijke indicatoren vaak niet helemaal aansluiten op de beoogde evaluatie. In dit onderzoek wordt gebruikt gemaakt van een combinatie van de tweede en de derde methode. De eerste vraagstelling van dit onderzoek wordt vooral beantwoord aan de hand van de derde methode. Hiertoe wordt in de vakliteratuur, alsook op het Internet en bij betrokken partijen gezocht naar relevante publicaties. Op deze manier moet een beeld worden gevormd vanuit diverse perspectieven op kwaliteit van huisartsenzorg buiten kantoortijd. Vervolgens worden de diverse perspectieven samengevoegd en bijgewerkt. De tweede vraagstelling wordt beantwoord met behulp van de derde methode. De diverse belanghebbenden hebben verschillende verwachtingen en eisen van de geleverde kwaliteit. Bijgevolg is het geen eenvoudige opgave om tot een set van indicatoren te komen die zo compleet mogelijk is, maar tegelijkertijd hanteerbaar. Door alle partijen te betrekken in de totstandkoming van geschikte indicatoren, wordt dit hopelijk gerealiseerd.
8
3
Methode
3.1 Design
Box 3. Onderzoeksstappen Oriëntatie: literatuur, sleutelpersonen en inventarisatie kwaliteitssystemen
Dit onderzoek betrof een literatuurpanelonderzoek over het ontwikkeltraject van structuurindicatoren. Hierbij werden kwaliteitsaspecten schriftelijk beoordeeld door een expertpanel. De volgende onderzoeksstappen werden gemaakt (zie ook box 3): Allereerst vond een oriëntatie en
Ontwikkeltraject
onderzoek en een kwalitatief transversaal Ontwerp concept kwaliteitsaspecten Samenstellen en benaderen expertpanel (11 personen) Eerste rondvraag expertpanel (9 personen)
inventarisatie van kwaliteitsaspecten plaats. Aanpassen aspecten en opstellen indicatoren
Vervolgens werden 11 personen met deskundigheid op het gebied van huisartsen-
Pilotstudy structuurindicatoren*
zorg en kwaliteit geselecteerd. Zij kregen verzoek tot deelname toegestuurd (zie bijlage 3). De deelnemers kregen een lijst met de te scoren aspecten persoonlijk afgeleverd, dan wel per e-mail verstuurd. De non-respondenten kregen na één week nogmaals een verzoek deel te nemen. 3.2 Ontwikkelen van een meetinstrument De eerste stap in het onderzoek was een literatuurstudie en een inventarisatie van
Pilotstudy
per e-mail een uitleg over het project en een Samenvoegen met uitkomstindicatoren Tweede rondvraag expertpanel Opstellen structuur- en uitkomstindicatoren, invoegen procesindicatoren Pilotstudy alle indicatoren * Deze scriptie beperkte zich tot het ontwikkeltraject
reeds bestaande kwaliteitssystemen en gerelateerde publicaties. Uit het literatuuronderzoek (zie bijlage 1) bleek de hypothese dat er tot dusver geen kwaliteitstoetsing voor huisartsenzorg buiten kantoortijd bestaat, te kloppen. Er werden in databases voor medische vakliteratuur en via zoekmachines op Internet, geen (verwijzingen naar) kwaliteitssystemen gevonden in binnen- of buitenland. Sleutelpersonen reikten een aantal documenten aan, die
9
zeer relevant bleken te zijn als opzet of als achtergrond. 1,2,14,22 Hieruit werd een lijst van kwaliteitsaspecten opgesteld: kwaliteitsaspecten zijn voorlopers van structuurindicatoren. Zij zullen worden uitgewerkt tot structuurindicatoren. 3.3 Selectie Het ‘meten’ bij structuurindicatoren is vaak tamelijk eenvoudig: observeren of iets opzoeken. Er komen meestal geen ingewikkelde beoordelingen aan te pas. Aangezien de inventarisatie van structuurindicatoren slechts weinig tijd in beslag neemt, is het ook goed mogelijk om er een groter aantal van op te nemen in een kwaliteitssysteem.17 Anders dan bijvoorbeeld geldt voor proces- of uitkomstindicatoren, waarbij het over het algemeen veel intensiever is om gegevens te verzamelen. Het is echter wel belangrijk dat het aantal structuurindicatoren hanteerbaar en toetsbaar is. De beoordeling van kwaliteitsaspecten op toetsbaarheid en relevantie vond plaats aan de hand van een expertpanel. Allereerst werden daartoe 11 personen benaderd van de betrokken partijen om mee te werken aan het onderzoek. Aangeschreven werden: vertegenwoordigers van de beroepsgroep, patiëntenorganisatie, overheid, zorgverzekeraar en beleidsmedewerkers van HAP’s (zie ook tabel 1). Zij hebben allen expertise op het gebied van huisartsenzorg buiten kantoortijd. Aan de personen die hun medewerking tijdig hadden toegezegd werden de kwaliteitsaspecten voorgelegd (zie bijlage 4) met de vraag deze te beoordelen op belang en geschiktheid. Zij konden daarbij de aspecten een score van 1 tot 5 geven aan de hand van de volgende leidraad: “Belangrijk en geschikt voor de toetsing van de kwaliteit van een HAP”, waarbij een 1 stond voor “helemaal mee oneens” en een 5 voor “helemaal mee eens”(zie voorbeeld box 4). Box 4: voorbeeld te scoren kwaliteitsaspect 3. Afspraken met belendende HAP’s. Belangrijk en geschikt voor de toetsing van de kwaliteit an v een HAP
1
2
helemaal mee oneens
3
4
5 helemaal mee eens
De scores van de panelleden werden opgeteld. Aanvullingen, kanttekeningen en andere opmerkingen werden meegenomen. 10
4
Resultaten
4.1 Resultaten van het ontwikkelen van een meetinstrument Er zijn een aantal partijen betrokken bij de kwaliteit van HAP’s, te weten: beroepsgroep en medewerkers van HAP’s, patiënten(organisaties), overheid, onderzoekers en zorgverzekeraars. Aangezien er meerdere belanghebbenden zijn, elk met hun eigen perspectief, en aangezien bij elk verschillend perspectief ook eigen indicatoren horen, zijn er voor de opzet stukken gekozen van meerdere partijen.1,2,14,22 Het voornaamste stuk is het ‘kwaliteitsmodel centrale huisartsenposten’, ontwikkeld in opdracht van de LHV in 2001, ook wel ‘het blauwe boekje’ genoemd.2 Dit model is tot stand gekomen door aan alle reeds functionerende HAP’s te vragen hun materiaal op het gebied van kwaliteitsbeleid ter beschikking te stellen. Het blauwe boekje is een werkconcept dat niet verder tot ontwikkeling is gekomen. Het bestaat uit twee delen: een ordeningsmodel met een systematisch overzicht van zo veel mogelijk aspecten die voor een kwaliteitssysteem voor een HAP van belang zijn. Het andere deel beschrijft een beperkt aantal uitgewerkte kwaliteitsaspecten (voorlopers van indicatoren) met voorbeelden hoe vervolgens de kwaliteit te meten zou zijn. Gezien de volledigheid van het ordeningsmodel biedt het een goede basis voor een zo compleet mogelijke inventarisatie van kwaliteitsaspecten. Deze basis is aangevuld met informatie uit andere bronnen. Een belangrijke andere publicatie die is gebruikt is het rapport ‘Huisartsenposten in Nederland - nieuwe structuren met veel kinderziekten’.1 Dit rapport van de hand van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) verscheen in april 2004 in opdracht van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). Het is een kritisch rapport over een onderzoek naar de zorgverlening, spreiding en toegankelijkheid van de HAP’s in Nederland. Het onderzoek is uitgevoerd door middel van gegevensverzameling van 105 HAP’s. In het stuk worden ook een groot aantal adviezen genoemd met betrekking tot het optimaal functioneren van HAP’s en de randvoorwaarden waar hiervoor aan voldaan moet worden. Deze adviezen en eisen die door de IGZ zijn genoemd, zijn toegevoegd aan de aspecten die het blauwe boekje al had opgeleverd. Verder loopt momenteel bij de afdeling Kwaliteit van Zorg van het UMC St Radboud het zogenaamde ‘Project Transparantie Huisartsenzorg’.22 Dit project, dat loopt sinds 2003, heeft als doel om een kwaliteitsmodel te ontwikkelen voor huisartsenpraktijken. Hoewel de 11
organisatie van een HAP niet geheel te vergelijken is met die van een reguliere huisartsenpraktijk, leverde dit project wel een aantal aanvullingen op en werd gebruik gemaakt van door hen ontwikkelde expertise. Naast beroepsgroep, overheid en onderzoekers zijn er nog twee partijen bij HAP’s betrokken: de patiënten(organisaties) en de zorgverzekeraars. De zorgverzekeraars hebben zich ook bezig gehouden met de kwaliteit van HAP’s. CZ heeft een overzicht met inkoopcriteria opgesteld voor de HAP’s in 2005.14 Ook hebben zij targets opgesteld: minimumeisen waarvan zij vinden dat HAP’s aan zouden moeten voldoen. Uit deze inkoopcriteria werden eveneens kwaliteitsaspecten gedestilleerd. Van de patiëntenorganisaties hebben wij geen publicaties kunnen vinden met betrekking tot kwaliteitsvoorstellen of verbeterplannen voor HAP’s. De samengevoegde lijst kwaliteitsaspecten bedroeg 165 items. Sommige items die erg dicht bij elkaar lagen werden samengevoegd en een aantal aspecten vielen af op slechte meetbaarheid, zodat de panelleden een uiteindelijke lijst van 137 aspecten opgestuurd kregen. De uiteindelijke samengevoegde lijst kwaliteitsaspecten bedroeg 137 items, verdeeld over 11 verschillende categorieën (zie ook bijlage 4). De eerste 4 categorieën betroffen 56 aspecten met betrekking tot de kwaliteit van de zorgverlening, de laatste 7 categorieën betroffen 81 aspecten met betrekking tot de kwaliteit van de organisatie (ondersteunend proces). Deze samengevoegde lijst zou te uitgebreid zijn om in de praktijk nog goed te kunnen hanteren. De volgende stap in het onderzoek betrof dientengevolge het beoordelen, inkorten en eventueel aanvullen van de lijst met kwaliteitsaspecten door het expertpanel. Er werd een grenswaarde gekozen die leidde tot een reductie van het aantal aspecten tot ongeveer 100.
12
4.2 Resultaten van het expertpanel De respons van de aangeschreven vertegenwoordigers was 82% (zie ook tabel 1). Tabel 1: deelnemersrespons expertpanel Betrokken partij
Functie
Beroepsgroep
Wetenschappelijk medewerker LHV
1
0
Wetenschappelijk medewerker NHG
1
1
Kwaliteitsfunctionaris HAP & lid van ‘Werkgroep Kwaliteit’ van NHG/LHV Kwaliteitsfunctionaris HAP
2
2
1
1
Directeur HAP
1
1
Patiëntenorganisatie
Stafmedewerker RPCP
1
1
Onderzoek
Huisarts-onderzoeker
1
1
Huisarts & medisch adviseur HAP
1
1
Overheid
IGZ-inspecteur huisartsenzorg
1
0*
Zorgverzekeraar
Zorginkoper huisartsenzorg bij CZ
1
1
11
9 (82%)
Beleidswerker HAP
Aangeschreven Meegewerkt
Totaal * Zegde wel medewerking toe, echter buiten de termijn
Alle panelleden die hun medewerking hadden toegezegd, stuurden ook de vragenlijst terug (eventueel na een reminder per e-mail). De deelnemers hebben alle 137 toegestuurde kwaliteitsaspecten gescoord met een waarde van minimaal 1 en maximaal 5 punten. De scores van de 9 panelleden werden opgeteld (zie bijlage 5). De maximumscore was zodoende 45 punten, de minimumscore 9. De gemiddelde score voor de aspecten was 36,5 punt. De mediaan lag op 37 punten. De hoogst haalbare score van 45 werd op twee items gescoord. De laagste score was 23 punten, eveneens op twee items. Het hoogst werd er gescoord in de categorie ‘zorgverlening’, het laagst in de categorie ‘onderzoek en ontwikkeling’ (zie tabel 2). De gemiddelde score van alle panelleden voor alle aspecten was 4.1.
13
Mondelinge en schriftelijke opmerkingen en aanvullingen werden eveneens genoteerd en zullen worden meegenomen voor het verdere beloop van het project (zie ook bijlage 6) Vervolgens vond er een reductie plaats van het aantal aspecten tot een aantal in de buurt van de 100. Nadat alle resultaten binnen waren, werd er voor een grenswaarde van 33 punten gekozen: alle aspecten die 33 punten of minder hadden gescoord, vielen af. Met deze waarde vielen er 33 aspecten af (zie tabel 2) en bleven er 104 aspecten over. De gemiddelde score voor de aspecten met betrekking tot de kwaliteit van de zorgverlening (1 t/m 56) was 38,1. Er vielen 8 van de 56 aspecten af (14%). De gemiddelde score voor de aspecten met betrekking tot de kwaliteit van de organisatie (57 t/m 137) was 35,7. Er vielen 25 van de 81 aspecten af (31%). Tabel 2: Resultaten panelleden Aantal items Categorie
Oorspronkelijk
Gemiddelde
afgevallen
aantal items
score
≤ 33 punten (% afvallers)
Aanmelding en triage
21
38,8
2 (10%)
Zorgverlening
14
39,2
0 (0%)
Afsluiting en registratie
10
37,9
1 (10%)
Algemene aspecten van de zorgverlening en patiëntgerichtheid
11
35,5
5 (45%)
Doelstellingen en kwaliteitsbeleid
16
36,3
3 (19%)
Organisatie
14
33,1
7 (50%)
Aangesloten artsen en medewerkers
23
36,6
5 (22%)
Middelen en materialen
16
35,0
7 (44%)
Diensten door derden
6
37,7
0 (0%)
Onderzoek en ontwikkeling
3
31
3 (100%)
Documenten
3
36,7
0 (0%)
137
36,5
33 (24)
Totaal
14
5
Beschouwing
Een compleet kwaliteitssysteem, geschikt voor de toetsing van HAP’s werd niet gevonden, maar wel een groot aantal relevante publicaties. 1,2,14,22 Tezamen leidden zij tot een uitgebreide lijst van kwaliteitsaspecten. Van deze lijst maakte een expertpanel vervolgens een selectie van kwaliteitsaspecten die meest geschikt werden geacht voor toetsing in de praktijk. De selectiecriteria waren hierbij: belang en geschiktheid voor het toetsen van de kwaliteit van een HAP. De respons van het expertpanel was met 9 deelnames uit 11 aanschrijvingen hoog te noemen. De goede medewerking is waarschijnlijk te danken aan het feit dat alle aangeschreven personen betrokken zijn bij de kwaliteit van HAP’s. Hierdoor zien zij het belang van het project in én willen graag hun visie delen betreffende een kwaliteitssysteem, waar zo veel over te doen is (geweest). Mogelijk heeft dit ook verband met de hoge score van de deskundigen. Uit mondelinge en schriftelijke toelichtingen van de deskundigen bleek dat er veel aspecten belangrijk werden gevonden en dat men erg veel moeite had om aspecten te laten afvallen. Dit zou eveneens het gevolg kunnen zijn van de nauwe betrokkenheid en het belang dat de experts hechten aan een compleet kwaliteitssysteem. Een alternatieve verklaring zou kunnen zijn dat de lijst met voorgelegde kwaliteitsaspecten samengesteld is uit stukken waar al veel denkwerk aan is besteed. Met andere woorden: er stonden maar weinig onzinnige aspecten tussen en dus vielen er ook maar weinig af. Een ander argument hiervoor is dat de deskundigen maar enkele aanvullingen hebben gemeld (zie ook bijlage 6). Toch zijn er 33 aspecten afgevallen door een normstelling van onze kant die noodzakelijk is om tot een hanteerbare set te komen. De hoogste gemiddelde score was voor de categorie ‘zorgverlening’. Dit is begrijpelijk aangezien dit het meest primaire proces is. De slechtste score voor de categorie ‘onderzoek en ontwikkeling’ is evenmin verbazingwekkend, gezien het feit dat dit juist weer ver af staat van dit primaire proces. Zoals te zien is in bijlage 5 en ook op te maken is uit de gemiddelde scores vallen de afvallers vooral onder de categorieën met betrekking tot de kwaliteit van de organisatie (ondersteunend proces).
15
6
Kanttekeningen
Structuurindicatoren bieden slechts een blik op de aanwezigheid van de randvoorwaarden voor goede zorg. Ze geven informatie over de organisatie en logistiek van een systeem en of de omstandigheden geschikt zijn om de gewenste zorg te leveren. Er blijkt echter een beperkte correlatie tussen structuur- en uitkomstindicatoren te bestaan. Met andere woorden: ook al hebben HAP’s het nog zo goed georganiseerd, het zegt weinig over de uitkomst van de gegeven zorg.23 Een verklaring hiervoor is dat de structuurindicatoren voor een aanzienlijk deel de aanwezigheid van allerlei schriftelijke afspraken betreft. Het hebben van een protocol, richtlijnen of criteria, betekent echter niet dat deze op de werkplek aanwezig zijn en ook daadwerkelijk opgevolgd worden. De vraag is eveneens of deze protocollen van goede kwaliteit zijn. Om echter de vele tientallen protocollen en richtlijnen inhoudelijk te beoordelen, en of ze (correct) gebruikt worden, is een welhaast onmogelijke opgave. Het uiteindelijke complete kwaliteitssysteem zal zich ook zal richten op medisch-inhoudelijke processen en uitkomsten van zorg. Daarom is er voor gekozen om slechts na te gaan of bepaalde afspraken al dan niet op papier zijn vastgelegd. Voor een kwaliteitssysteem zijn structuurindicatoren alleen dan ook niet afdoende om een volledig beeld te kunnen schetsen van het functioneren van een instelling of organisatie. Een kwaliteitssysteem dient eveneens te bestaan uit proces- en uitkomstindicatoren. In combinatie met proces- en uitkomstindicatoren spelen structuurindicatoren wel degelijk een rol bij het verbeteren van de zorgkwaliteit en eventueel zelfs het herstellen van vertrouwen in de gezondheidszorg. Tegelijkertijd dreigt echter het gevaar van bureaucratisering, defensieve reacties, frustraties bij zorgaanbieders en uiteindelijk zelfs verlies van vertrouwen in de zorg. De sleutel van succesvol gebruik van indicatoren ligt in het besef van de beperktheid ervan: elke indicator is slechts een indicatie van hetgeen het beoogt te representeren. Het gaat om een signaal dat er iets aan de hand is, of juist dat men op de goede weg is. Eventueel moet dat signaal worden geanalyseerd en geïnterpreteerd, voordat zinvolle actie mogelijk wordt. 24 Bovendien is het werken met indicatoren een dynamisch proces: tijd speelt een rol. Kwaliteitsaspecten die nu nuttig en relevant zijn, zijn dat in de toekomst mogelijk niet meer, of vice versa. Bovendien zal er hoogstwaarschijnlijk in de loop der jaren een verplaatsing gaan plaatsvinden van vooral interne toepassing van indicatoren (voor de beroepsgroep zelf) naar extern (voor toetsing en verantwoording).
16
Tot slot enkele kanttekeningen met betrekking tot het deskundig panel. Beoordeling door mensen heeft altijd een gevoelsmatige inbreng. De score kan afhangen van de tijd die iemand er voor neemt, aandachtsverzwakking naar mate de lijst vordert, het humeur van de dag et cetera. De resultaten zullen nooit volledig reproduceerbaar zijn. Verder was de overheid niet vertegenwoordigd in dit onderzoek. Het IGZ-rapport was evenwel een belangrijk document bij de ontwikkeling van het meetinstrument. Bovendien is al medewerking toegezegd voor een volgende stap in het project.
17
7
Aanbevelingen voor verder onderzoek
Het is evident dat een kwaliteitssysteem dat enkel bestaat uit structuurindicatoren geen goed beeld geeft. Het uiteindelijke doel is het ontwikkelen van een hanteerbare kwaliteitstoets die iets zegt over de structuur, het proces en de uitkomst van de geleverde zorg door HAP’s. Hiertoe dient er een goede afstemming plaats te vinden tussen de verschillende indicatoren, met name tussen de structuur- en de uitkomstindicatoren. Zo kan men bijvoorbeeld de schoonmaak van de wachtkamer beoordelen aan de hand van een structuurindicator: of er een schoonmaakprotocol is voor de wachtkamer, of het aantal uren in de week dat een HAP kan beschikken over schoonmaakpersoneel. Men kan echter ook in een enquête aan patiënten vragen hoe zij de netheid en hygiëne van de wachtkamer beoordelen; dan wordt getoetst in de vorm van een uitkomstindicator. Het is ook een optie om beide indicatoren naast elkaar te gebruiken. In dit voorbeeld is de uitkomstindicator echter relevanter en geschikter om uitspraken te kunnen doen over de toestand van de wachtkamer dan de structuurindicator. Het al dan niet hebben van een schoonmaakprotocol is namelijk nog een flink aantal stappen verwijderd van een schone wachtkamer en de kans op belemmeringen onderweg is aanzienlijk. Zo zijn er meerdere kwaliteitsaspecten die op een aantal manieren te toetsen zijn. Om wel een zo compleet mogelijk beeld te krijgen, maar geen onhanteerbaar grote kwaliteitstoets te krijgen, vereist een definitieve set indicatoren een goede afstemming van de verschillende indicatoren (zie ook box 3: onderzoeksstappen). De volgende stap in dit project zal zijn om de lijst met kwaliteitsaspecten bij te werken aan de hand van aanpassingen en kanttekeningen gesuggereerd door de deskundigen en ze bij te schaven tot toetsbare indicatoren. Vervolgens zal er een pilotstudy plaatsvinden op een HAP. Hierbij zal duidelijk worden of de indicatoren in de praktijk ook daadwerkelijk toetsbaar zijn. Nadien zullen de (aangepaste) structuurindicatoren worden samengevoegd met de uitkomstindicatoren, die dezelfde onderzoeksstappen hebben gevolgd. Hierop volgt een tweede rondvraag door een deskundig panel, wederom samengesteld uit vertegenwoordigers van alle belanghebbenden. Deze tweede ronde zal ditmaal een panelbijeenkomst zijn, waarbij consensus moet worden bereikt. Kwaliteitsaspecten die in deze eerste ronde zijn afgevallen en alsnog gemist worden, kunnen dan eventueel weer terug komen. De aangepaste structuur- en uitkomstindicatoren zullen worden samengevoegd met de procesindicatoren en een laatste pilotstudy met de complete set indicatoren zal volgen.
18
Uiteindelijk moet het kwaliteitssysteem voor HAP’s uit drie onderdelen bestaan. Het eerste deel zal bestaan uit structuurindicatoren. Hiermee wordt getoetst of de randvoorwaarden voor goede zorg in orde zijn. Meting hiervan is relatief eenvoudig en zal gebeuren aan de hand van observatie en inventarisatie door een auditor. Het tweede deel betreft de procesindicatoren: aan de hand daarvan kunnen uitspraken worden gedaan over het medisch handelen op een HAP. Consulten in het EMD en medische gegevens ingevoerd door triagisten kunnen worden beoordeeld op bijvoorbeeld het al dan niet opvolgen van NHG-standaarden. Het derde deel zal bestaan uit uitkomstindicatoren. Aspecten die onder andere beoordeeld kunnen worden zijn: patiëntsatisfactie, telefonische bereikbaarheid, wachten aanrijtijden en verloop en verzuim onder het personeel. Meting zal met verschillende meetinstrumenten plaatsvinden, onder andere door middel van een reeds ontwikkeld patiëntsatisfactieonderzoek. Wanneer de kwaliteitsaspecten worden bijgewerkt tot structuurindicatoren, zullen deze worden voorzien van een teller en een noemer. Waar mogelijk zal elke structuurindicator op meerdere dimensies worden gescoord. Dit is het gemakkelijkst uit te leggen aan de hand van onderstaand voorbeeld, waarin één van de structuurindicatoren alvast is uitgewerkt (zie box 5). Door middel van deze score is benchmarking mogelijk. De score van 75% uit het voorbeeld is immers te vergelijken met de scores behaald door andere HAP’s.
Box 5: Voorbeeld uitgewerkte structuurindicator Max. score
Uw HAP
Alle HAP’s (n=10)
1 (C)
1 (E)
0,8 (G)
1 (C)
1 (E)
0,6 (G)
1 (C)
1 (E)
0,55 (G)
Deze afspraken zijn actueel (B)
1 (C)
0 (E)
0,4 (G)
Totaal
4 (D)
3 (75%)(F)
2,35 (59%)(H)
3. Afspraken met belendende HAP’s Deze afspraken zijn gemaakt
(A)
(B)
Deze afspraken zijn beschikbaar voor eenieder (B) Het personeel is op de hoogte van deze afspraken of weet waar deze afspraken te vinden zijn (B)
Toelichting voorbeeld: A: Structuurindicator B: Meerdere dimensies 19
C: Maximale score, van tevoren bepaald, per dimensie. D: Maximum totaalscore voor deze structuurindicator E: Behaalde score van getoetste HAP, per dimensie F: Totaalscore voor deze structuurindicator, behaald door getoetste HAP, met tussen haakjes percentage behaald van totaal. G: Benchmark: Gemiddelde behaalde score van reeds getoetste HAP’s per dimensie H: Benchmark: Gemiddelde totaalscore van reeds getoetste HAP’s voor deze structuurindicator.
20
8
Conclusie
Doel van dit onderzoek was een eerste aanzet te geven tot (een onderdeel van) een kwaliteitssysteem voor HAP’s. Deze structuurindicatoren kunnen inzichtelijk maken of de randvoorwaarden voor goede zorg aanwezig zijn. In samenhang met proces- en uitkomstindicatoren zijn structuurindicatoren waardevol, op zichzelf staand mogen zij niet tot conclusies leiden. Alle belanghebbende partijen (beroepsgroep, overheid, patiëntenorganisatie, beleidsmedewerkers van HAP’s, onderzoekers en zorgverzekeraars) zijn betrokken in het ontwikkeltraject van dit project. Allereerst in de ontwikkeling van het meetinstrument, aan de hand van door hen gepubliceerde documenten. Ten tweede door de selectie van geschikte en relevante aspecten waarop naar hun mening een HAP getoetst mag worden. Op deze manier is er een basis gelegd voor een kwaliteitssysteem, dat de steun heeft van alle belanghebbenden.
21
9
Literatuurlijst 1. Kingma JH. Rapport Huisartsenposten in Nederland- nieuwe structuren met veel kinderziekten. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Den Haag 2004 2. Rijdt-van de Ven AHJ van de. Kwaliteitsmodel centrale huisartsenposten, definitief werkconcept december 2001. Utrecht: Landelijke Huisartsen Vereniging; 2002 (‘het blauwe boekje’) 3. De Jong N, Hamers J, Groot W. Huisartsenzorg op de goede weg. Advies van Provinciale Raad voor de Volksgezondheid Limburg. Maastricht 2004 4. Giesen P, Hiemstra N, Mokkink H, De Haan J, Grol R. Tevreden over diensten, centrale huisartsenpost voldoet aan verwachtingen. Med Contact. 2003; 57 (45): 16561660 5. Giesen P, Haandrikman L, Broens S, Schreuder J, Mokkink H. Centrale huisartsenposten: wordt de huisarts er beter van? H&W. 2000; 12: 508-510 6. Giesen P, Janssens H, Mokkink H, Grol R, Moll van Charante E, Bindels P. Goed bevonden: patiënten geven huisartsenposten het rapportcijfer 8. Med Contact. 2004; 59 (17): 672-675 7. Van der Schee E, Delnoij D, Broerse A. Weinig reden tot klagen. Med Contact. 2003; 58 (50): 1953-1956 8. Van Uden CJ. Studies on general practice out-of-hours care. Hoofdstuk 7: Patient satisfaction with out-of-hours primary care in the Netherlands. Proefschrift Universiteit Maastricht 2005 9. Post J, De Haan J. Grootschalige huisartsenzorg buiten kantooruren. Hoofdstuk 11: Patiënttevredenheid over huisartsenzorg buiten kantooruren in de stad. Proefschrift Rijksuniversiteit Groningen 2004 10. Van der Hooft R. Tevredenheid met zorg gemeten. Een onderzoek naar klanttevredenheid bij vier centrale huisartsenposten. Afstudeerscriptie richting Beleid en Beheer van de Gezondheidszorg, Universiteit Maastricht 2002. 11. Pieper F, Giesen P. Toepassing van NHG-standaarden op de huisartsenpost. Een onderzoek naar de kwaliteit van het medisch handelen. Scriptie wetenschappelijke stage Geneeskunde. Radboud Universiteit Nijmegen, 2005 12. Oudenampsen D, Rijkschroeff R, Van de Venne L. Kwaliteitscriteria van de eerste lijn en kwaliteitsbevordering door de decentrale patiëntenplatforms. 1e druk. Amsterdam: Stichting Kohnstamm Fonds voor Onderwijsresearch, SCO, 1993 22
13. Mercx M. Meten aan ketens. Mediator 2003; 14(1): 16-18 14. CZ. Specificatie Zorginkoop centrale huisartsenposten 2005. 15. Campbell SM, Braspenning J, Hutchinson A, Marshall M. Research methods used in developing and applying quality indicators in primary care. Qual Saf Health Care 2002; 11(4): 358-64. 16. Harteloh PPM, Casparie AF, Kwaliteit van zorg; van zorginhoudelijke benadering naar een bedrijfskundige aanpak. Den Haag: Elsevier, 1991. 17. Ten Have P. Indicatoren voor verbeterprojecten. 1e druk. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden, 2004. 18. Hollands L, Hendriks L, Ariëns H, Verheggen F. Elementen van kwaliteitszorg; begrippen en opvattingen over kwaliteitszorg. 3e druk.Utrecht: Lemma, 2003. 19. Palmer RH, Banks NJ. Overview of the translation methodology. In: ACHPR Publication no. 95-0045, Using clinical practice guidelines to evaluate quality of care. Rockville: U.S. Department of Health and Human Services, 1995. 20. Dalkey NC. The Delphi method: an experimental study of group opinion. Santa Monica, CA: The Rand Corporation, 1969 21. Ten Have P. Indicatoren. Hulpmiddelen bij het verbeteren van zorg. www.cbo.nl 22. Tacken M, Braspenning J, Plas L, Grol R, Klomp M, Verstappen W. Project Transparantie Huisartsenzorg, Nijmegen. 23. Brook R, McGlynn E, Shekelle P. Defining and measuring quality of care: a perspective from US researchers. Int J Qual Health Care. 2000;12(4):281-95. Review. 24. Schellekens W, Berg M, Klazinga N. Vliegen en gevlogen worden: Mythen en mogelijkheden van prestatie-indicatoren van zorgaanbieders. Med. Contact. 2003 58(8):291-294 25. Christensen MB, Olesen F. Out of hours service in Denmark: evaluation five years after reform. BMJ. 1998; 316(7143):1502-5 26. Hansen BL, Munck A. Out-of-hours service in Denmark: the effect of a structural change. Br J Gen Pract. 1998; 48(433):1497-9
23
Bijlage 1
Literatuurstudie
Vraagstelling: ! Wat is er bekend in de nationale en internationale vakliteratuur over de kwaliteit van zorg met betrekking tot huisartsenposten? ! Wat is door publieke instanties en betrokken partijen in de landelijke pers gepubliceerd over de kwaliteit van zorg met betrekking tot huisartsenposten? Methode: De afgelopen jaren zijn er veel artikelen, nieuwsberichten en rapporten verschenen over HAP’s. Zowel de beroepsgroep, als overheid, patiëntenorganisaties en zorgverzekeraars hebben interesse getoond in de geleverde kwaliteit door huisartsenposten. Ook het Nederlands Kenniscentrum voor Huisartsenposten en Spoedzorg van het UMC St. Radboud heeft zich de afgelopen jaren zeer actief getoond met diverse onderzoeken betreffende het functioneren van HAP’s. Als eerste ben ik dan ook begonnen met het inlezen in de door mij aangereikte literatuur, die al aanwezig was op het Kenniscentrum. Aan de hand van de referenties van deze artikelen (de zogenaamde sneeuwbalmethode) heb ik gezocht naar aanvullende relevante artikelen. Daarnaast heb ik via Pubmed gezocht naar Engels – en Nederlandstalige artikelen. Ik heb hierbij de volgende zoektermen gebruikt: “out-of-hours”, “out of hours”, “after-hours”, “quality”, “quality indicators”, “primary care”, “general practitioner”, “GP co-operative(s)” en “GP cooperative(s)”, alle in verschillende combinaties. Met de ‘search limit’: Dutch heb ik mij nog specifiek gericht op Nederlandse literatuur. Op de site van de KNMG heb ik naar artikelen uit Medisch Contact gezocht, aangezien dit blad de ontwikkelingen van HAP’s op de voet lijkt te volgen en er veel recente publicaties in staan. Dan is er nog een hele grote bulk Nederlandse niet-wetenschappelijke stukken. Deze zijn vooral uitgebracht door in meer of mindere mate betrokken partijen, maar ook door de publieke media. Deze stukken heb ik gezocht met behulp van Internet-zoekmachine Google. Verder heb ik gericht gekeken op de websites van het ministerie van VWS, de LHV en de NPCF. 24
Resultaten: Algemeen In de vakliteratuur zijn weinig bijdragende artikelen te vinden over kwaliteit van zorg door HAP’s. Dat was niet geheel onverwacht, gezien het feit dat HAP’s een relatief nieuw verschijnsel zijn in Nederland. De meeste HAP’s hebben de opbouwfase net of zelfs nog niet volledig achter de rug en zijn waarschijnlijk eenvoudigweg nog niet toegekomen aan kwaliteitstoetsing. Verrassender is echter dat van landen als Denemarken en Engeland, waar soortgelijke coöperaties al langer operationeel zijn, geen bijdragende publicaties te vinden zijn. Verder dan een evaluatie van kleinschalige naar grootschalige huisartsenzorg in ANW lijkt men niet gekomen. 25,26 Er zijn in Nederland echter wel meerdere partijen die de kwaliteit van zorg door HAP’s hebben beoordeeld: Kwaliteit van zorg van de HAP beoordeeld door huisartsen 4,5 Mijn literatuurstudie leverde twee Nederlandstalige artikelen op met betrekking tot de tevredenheid en ervaren knelpunten van huisartsen over de HAP. Het eerste artikel beschrijft o.a. dat deelnemers aan de post het aantal diensturen met 80 procent zag dalen; de subjectieve werkdruk af nam en de arbeidssatisfactie toe nam. Nadelen of belemmeringen werden niet benoemd.4 Het tweede artikel beschrijft eveneens de zelfde pluspunten voor huisartsen, evenals het feit dat de neiging van artsen om diensten uit te besteden afnam. Een aantal punten die voor verbetering vatbaar zouden zijn werden genoemd: onduidelijkheid in overdracht van dienstgegevens (leesbaarheid en volledigheid) en het bijhouden en opzoeken van materiaal in de spoedkoffer.5 Kwaliteit van zorg van de HAP beoordeeld door patiënten 6-10 De afgelopen jaren zijn meerdere partijen bezig geweest om patiënttevredenheid te inventariseren. De conclusie van deze stukken is eigenlijk van allemaal dezelfde: de kwaliteit van de geleverde zorg wordt over het algemeen redelijk tot zeer positief beoordeeld. De tendens is dat de patiënten zeer tevreden zijn over de artsen, maar minder over de organisatie. Veel genoemde knelpunten zijn: telefonische wachttijden en bereikbaarheid 7,8,10, telefonisch advies van de assistente 6,7,9 , wachttijden 9,10 , reistijden 7, voorlichting over de huisartsenpost 25
6
en toegankelijkheid 6. Gezien wordt dat patiënten die alleen een telefonisch consult kregen,
significant minder tevreden zijn dan patiënten die een consult of visite krijgen.6,8,9 Dit hangt nauw samen met de verwachtingen van de patiënt: veel bellers verwachten een consult of visite, de meeste krijgen echter een telefonisch consult. Kwaliteit van zorg van de HAP beoordeeld door derden In 2004 bracht de IGZ een rapport uit over HAP’s in Nederland.1 Het betreft een kritisch rapport, dat diverse problemen benoemt. Met name op het gebied van triage, organisatie, telefonische toegankelijkheid en beschikbaarheid van medische gegevens worden tekortkomingen geconstateerd. Ook de spreiding van de posten en de bereikbaarheid zou beter moeten, zo stelt men. In dit onderzoek is de kwaliteit van de werkelijk geleverde zorg niet beoordeeld, maar enkel het proces van zorgverlening. De IGZ stelt op basis van het onderzoek, dat er een noodzaak is tot het ontwikkelen van normen, supervisie en borging van protocollen. Concluderend kan er worden gezegd dat er de afgelopen jaren ontzettend veel geschreven is over HAP’s in Nederland. Meerdere partijen hebben hun ervaringen beschreven en knelpunten benoemd. Tot een kwaliteitssysteem dat alle aspecten van kwaliteit van een HAP toetst is het echter nog niet gekomen, in Nederland noch daar buiten.
26
Bijlage 2 ANW
Afkortingen en definities Avond, nacht en weekend m.b.t zorg buiten kantooruren (maandag tot en met vrijdag van 9.00 tot 17.00 uur) en op erkende feestdagen
Benchmarking
Het systematisch onderzoeken en vergelijken van de eigen prestaties en achterliggende processen en werkmethoden met die van een substantiële groep andere organisaties, waardoor een organisatie zich kan verbeteren op specifieke onderdelen
CvZ
College voor Zorgverzekeringen coördineert en financiert de uitvoering van de Ziekenfondswet en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ)
HAP
Huisartsenpost Een fysieke organisatie, onderdeel van een HDS, die huisartsenzorg levert in ANW
HAGRO
Huisartsengroep Een samenwerkingsverband van huisartsen waarin onderling wordt waargenomen volgens een vastgestelde en vastgelegde waarneemregeling
HDS
Huisartsen Diensten Structuur Rechtspersoon, bij Algemene Maatregel van Bestuur aangewezen als zorginstelling, vallend onder de Kwaliteitswet zorginstellingen en verantwoordelijk voor de voorwaardelijke voorzieningen voor een HAP. De HDS kan één of meer HAP’s omvatten
EMD
Elektronisch Medisch Dossier
ICPC
International Classification of Primary Care Een internationaal classificatiesysteem voor patiëntgegevens en klinische activiteiten in de eerstelijns gezondheidszorg.
IGZ
Inspectie voor de Gezondheidszorg Een zelfstandig onderdeel van het ministerie van VWS, met als taak staatstoezicht op de volksgezondheid
KNMG
Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst Een federatie van beroepsverenigingen van artsen 27
Kwaliteitsaspect
Een aspect van kwaliteit: als dit aspect voldoet aan de eisen van een goede indicator, na bewerking geschikt als structuurindicator.
LHV
Landelijke Huisartsen Vereniging Beroepsvereniging van huisartsen
NHG
Nederlands Huisartsen Genootschap De Nederlandse wetenschappelijke vereniging van huisartsen
NPCF
Nederlands Patiënten en Consumenten Federatie Een samenwerkingsverband (van koepels) van patiënten
RPCP
Regionaal Patiënten Consumenten Platform In Nederland zijn er 28 regio’s met een eigen RPCP
SOEP
Subjectief Objectief Evaluatie Plan Deze termen geven de structuur aan waarmee de medicus zijn aantekeningen over de patiëntcontacten op het journaalblad vastlegt.
VWS
(Ministerie van) Volksgezondheid Welzijn en Sport
28
Bijlage 3: Uitnodigingsbrief deskundig panel
<
> <> Nijmegen, 20-6-2005
Betreft: deelname expertpanel
Geachte <> Nu de meeste huisartsenposten de opbouwfase achter de rug hebben, wordt in toenemende mate accent gelegd op de kwaliteit van de geboden zorg. Het Nederlands Kenniscentrum voor Huisartsenposten en Spoedzorg doet sinds enige jaren onderzoek naar de kwaliteit van zorg op huisartsenposten en is sinds enige tijd ook bezig met het opzetten van een kwaliteitssysteem. Dit kwaliteitssysteem bevat structuur-, proces- en uitkomstindicatoren. Deze deelstudie houdt zich bezig met het ontwerpen van een set structuurindicatoren. Verdere achtergronden vindt U in het bijgeleverde projectplan. Om te komen tot meetbare, betrouwbare en valide indicatoren willen we onderwerpen voor structuurindicatoren voorleggen aan een expertpanel. Dit expertpanel bestaat uit vertegenwoordigers van alle betrokken partijen: beroepsgroep, beleidsmedewerkers van huisartsenposten, patiëntenorganisatie, overheid, zorgverzekeraar en onderzoekers. Als <> zouden wij graag gebruik willen maken van uw expertise. Wij hopen dan ook dat u bereid bent mee te werken aan deze deelstudie. Wat wordt van u verwacht? Wij willen graag van u horen wat u vanuit uw perspectief belangrijke en geschikte aspecten vindt waarop een huisartsenpost getoetst kan worden. Onze vraag aan u is dan ook of u een vragenlijst zou willen invullen waarbij u diverse kwaliteitsaspecten van een huisartsenpost beoordeelt en eventueel aanvult. Het invullen neemt ongeveer 30-45 minuten van uw tijd in beslag. 29
Een dezer dagen zal een van ons U bellen voor nadere informatie en het maken van afspraken. Mocht u daarna nog vragen hebben dan kunt u contact opnemen met: -Saskia Benthem 024-3610757; [email protected] voor inhoudelijke vragen -Paul Giesen 06-51228705 [email protected] voor beleidsmatige vragen We hopen op uw medewerking! Met vriendelijke groet, Saskia Benthem, junior onderzoeker Paul Giesen, huisarts-onderzoeker, project-leider
Bijlage: projectplan
30
Bijlage 4: Lijst kwaliteitsaspecten NB. De grijs gekleurde aspecten zijn afgevallen na beoordeling door het expertpanel.
A. Aanmelding en triage Zorgaanbod 1. Een omschrijving van huisartsenzorg buiten kantooruren, werkgebied, patiëntengroepen, diensturen. 2. Richtlijnen voor beleid bij passanten, patiënten uit het werkgebied van huisartsen die niet zijn aangesloten en illegalen. 3. Afspraken met belendende HAP’s. 4. Afspraken over bijzondere patiëntengroepen zoals terminale zorg, psychiatrische problematiek en verslaafden. 5. Afspraken met andere instellingen zoals tehuizen, asielzoekerscentra en justitiële instellingen. 6. Regelingen voor grootschalige inzet bij rampen /bijzondere omstandigheden. Bereikbaarheid 7. Toegankelijkheid: o.a. herkenbaarheid, bereikbaarheid met openbaar vervoer en parkeermogelijkheden. 8. Telefonische bereikbaarheid o.a. bezetting, snelheid voor contact, spoedlijn/verlaten wachtrij, beleid bij storingen e.d. 9. Bij gebruik van externe belcentrale: regeling berichtentransfer 10. Afstanden/ aanrijtijden voor visites. 11. Weten waar de visiterijdende arts zich bevindt. 12. Bereikbaarheid van de HAP binnen kantoortijd. Aanmelding via telefoon 13. Procedure voor telefoon aannemen o.a. bij meerdere binnenkomende lijnen, regeling voor spoedlijn, bewaking nog openstaande contacten. 14. Checklist voor eerste acceptatie en opvragen informatie. Andere wijze van aanmelding 15. Procedure voor ‘binnenlopers’. Beoordeling van de zorgvraag 16. Werkwijze en protocollen voor triage.
17. Procedures voor levensbedreigende spoed en criteria voor inschakelen ambulancedienst. 18. Beschikbaarheid van gegevens over eerdere contacten met de HAP. 19. Aanwezigheid en bijhouden van relevante patiëntgegevens van eigen huisarts.
31
20. Supervisietaak van de dienstdoende huisarts t.a.v. de beoordeling van de zorgvraag: beschikbaar zijn voor vragen, overname en feedback. 21. Bij gebruik van een externe belcentrale: kwaliteitsbewaking van en feedback aan de belcentrale over de beoordeling van de zorgvraag.
B. Zorgverlening Telefonische afhandeling door de assistentes 22. Richtlijnen voor zelfstandige afhandeling door assistente (NHG-telefoonwijzer) 23. Afspraken over accorderen door huisarts. Telefonische afhandeling door de huisarts 24. Protocol t.a.v. professioneel handelen telefoonarts 25. Protocollen en NHG-standaarden Consult op de HAP 26. Protocollen voor receptietaken assistentes op de HAP (planning en ontvangst). 27. Criteria voor wachttijden op de post en bewaking daarvan. 28. Protocollen voor medische taken van de assistentes op HAP. Visite aan huis 29. Procedures voor huisarts/visiteteam o.a. voor alarmsituaties, planning, bereikbaarheid en communicatie met de post. 30. Taakomschrijving voor chauffeur bij het afleggen van visites. 31. Extra vervoer bij dubbele spoed of bij inzet van de achterwachtarts. Recepten 32. Afspraken over voorschrijfbeleid, herhaalreceptuur en medicatie die onder de opiumwet valt. 33. Procedures voor het uitschrijven van recepten en eventuele doorgeleiding naar de dienstdoende apotheek. Samenwerken en verwijzen 34. Afspraken/afstemming met ambulancedienst, SEH’s van ziekenhuizen, specialisten, crisisdienst en apotheken. Coördinatie lopende zorg 35. Systeem voor bewaking van nog openstaande zorgaanvragen en maximale wachttijden.
C. Afsluiting en registratie
32
Registratie 36. Registratiesysteem voor alle HAP-contacten en omschrijven van doelen, wat, wanneer, door wie en hoe. 37. Medische verslaglegging in EMD met SOEP-codering. 38. ICPC-codering van contacten. 39. Maken van back-up. 40. Afspraken over een bewaartermijn. 41. Beveiliging van registratiesysteem. Overdracht binnen de HAP 42. Overdracht naar de volgende dienstdoende artsen (wanneer en hoe). Terugrapportage aan de eigen huisarts 43. Waarneembericht (inhoud en wijze van verzending) voor eigen huisarts. 44. Meldingsprocedure bij het overlijden van een patiënt aan eigen huisarts. 45. Systeem om feedback te vragen aan eigen huisarts.
D. Algemene aspecten van de zorgverlening en patiëntgerichtheid Informatie 46. Systeem voor patiënteninformatie over zorgaanbod, bereikbaarheid en wijze van aanmelding, werkwijzen en klachtenprocedures. 47. HAP beschikt over eigen website. 48. Foldermateriaal voor patiënten over medisch-inhoudelijke zaken. Wachttijden 49. Normen voor wachttijden voor telefonisch contact met HAP, ‘alarmvisites’, overige visites en consulten op de HAP. 50. Criteria en procedure voor inschakelen achterwachtarts. Privacy 51. Privacyafspraken t.a.v. medische verslaglegging. 52. Richtlijnen voor privacybescherming en zich houden aan beroepsgeheim (o.a. geheimhoudingsverklaring voor chauffeurs). Voorzieningen voor de patiënt 53. Goed ingerichte wachtkamer (aantal zitplaatsen, leesmateriaal, aangenaam klimaat, speelgelegenheid). 54. Regeling voor medicatieverstrekking. 55. Regeling voor noodvervoer bij een bezoek aan de post. Bejegening
33
56. Gedragsregels voor omgang met patiënten.
E. Doelstellingen en kwaliteitsbeleid Gezamenlijke visie en koers 57. Visie op huisartsenzorg buiten kantooruren en ‘een goede HAP’. Beleid 58. Beleidsplan met prioriteiten voor de korte en langere termijn. 59. Afstemming van het beleid met ziekenhuizen, SEH, ambulancedienst, ggz, e.a. 60. Structureel informeren verzekeraars Betrokkenheid patiënten 61. 62. 63. 64.
Afstemming van het beleid met patiëntenorganisaties / patiëntenforum. Rapportage van kwaliteitsjaarverslag bij patiëntenorganisatie(s). Satisfactieonderzoek bij patiënten. Ideeënbus.
Kwaliteitsbewaking 65. Een systeem voor toetsing en bewaking van de zorgverlening, feedback aan medewerkers over de door hen gegeven zorg (bijv. intercollegiale toetsing) en het vastleggen van knelpunten. 66. Satisfactieonderzoek medewerkers. Melding van incidenten en (vermeende) fouten 67. Gestructureerde mogelijkheden (intern dan wel extern) voor melding van problemen , fouten en incidenten door medewerkers. 68. Persoon of orgaan (bijv. kwaliteitsfunctionaris) verantwoordelijk voor evaluatie van meldingen en klachten en het doen van verbetervoorstellen. Klachtenregeling patiënten 69. Er is een klachtenregeling voor patiënten. Evaluatie en bijstelling 70. Jaarlijks aangeven welke kwaliteitskenmerken in dat jaar prioriteit hebben en deze evalueren. Maatschappelijke verantwoording 71. Transparantie van gemaakte beleidskeuzen. 72. Resultaten van het kwaliteitsbeleid publiceren in een kwaliteitsjaarverslag.
34
F. Organisatie Organisatieschema 73. Overzicht van de verschillende organen, hun taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden en onderlinge relaties. Leidinggeving 74. Leidinggevend kader: leidinggevend huisarts en/of leidinggevend praktijkassistent. Handboek interne procedures 75. Beschrijvingen van vaste procedures. 76. Regelingen voor calamiteiten. Werkoverleg en dagelijkse afstemming 77. Overlegstructuur per post voor huisartsen, assistentes en chauffeurs. 78. Communicatiestructuur met de hagro’s. 79. Sociale kaart. Financieel beleid 80. Begrotingen. 81. Kwartaal/jaarrekeningen. Financieel beheer 82. 83. 84. 85. 86.
Registratie t.b.v. de facturering (wie, welke verrichting, waar naar toe?). Systeem voor facturering. Declaratie bij zorgverzekeraar via VECOZO. Controle betalingen. Budgetbeheer.
G. Aangesloten artsen en medewerkers Toelatingseisen voor huisartsen 87. Voorwaarden voor deelname/ individuele aansluitingsovereenkomst. 88. Controle op inschrijving in huisartsenregister en medewerkerovereenkomst met zorgverzekeraar. 89. Specifieke eisen t.a.v. kennis en vaardigheden en bereidheid om de HAP gerelateerde nascholing te volgen. 90. Criteria en procedure voor uitsluiting. 91. Beleid t.a.v. haio. 92. Beleid t.a.v. waarnemers. Werving en selectie medewerkers 35
93. Functieprofiel voor assistentes, chauffeurs en eventueel andere medewerkers. Functie- en taakomschrijvingen 94. Voor alle medewerkers in dienst van de HAP: taken/doelen, verantwoordelijkheden en bevoegdheden, functie-eisen en plaats in de organisatie. 95. Taakomschrijvingen en verantwoordelijkheden consultarts, visitearts, telefoonarts en coördinerend arts. 96. Taakomschrijvingen en verantwoordelijkheden chauffeurs bij visites en op de post. Arbeidsvoorwaarden 97. CAO en rechtspositie voor alle medewerkers. 98. Afspraken over totale werklast/ werkbelasting. Functionerings-en beoordelingsgesprekken 99. Functioneringsgesprekken (door wie, frequentie?) en beoordelingsgesprekken (door wie, frequentie, consequenties?). Training en scholing 100. Scholingsplan voor assistentes en chauffeurs. 101. Scholingsplan voor huisartsen. Hygiëne 102. Procedures voor hygiëne en sterilisatie, infectiepreventie, prikaccidenten en kleding. Veiligheid medewerkers 103. Beveiliging medewerkers tegen geweld. 104. Afspraken met politie over begeleiding bij risicovol geachte visites en snelle komst bij gevaar of overlast. 105. Training in het om kunnen gaan met agressie. 106. Brandveiligheidprotocol. Arbobeleid 107. Aandacht voor werksatisfactie, periodieke risico-inventarisatie en verzuimbeleid. Gedragsregels 108. Regels omtrent bereikbaarheid/beschikbaarheid voor eigen patiënten in bijzondere situaties. 109. Gedragsregels t.a.v. roken, alcoholgebruik e.d.
36
H. Middelen en materialen Roosters en bezetting post door assistentes 110. Criteria voor de benodigde bezetting plus achterwacht voor de assistentes. 111. Verantwoordelijkheid voor het maken van de roosters voor de assistentes. 112. Procedures voor aanvang diensten, onvolledige bezetting bij aanvang dienst/ziekmeldingen en inschakelen achterwachtassistente. Roosters en bezetting post door artsen 113. Criteria voor de benodigde bezetting plus achterwacht voor de artsen. 114. Verantwoordelijkheid voor het maken van de roosters voor de artsen. 115. Afspraken over toewijzing en grondslag voor het aantal diensten. 116. Procedures voor aanvang diensten, onvolledige bezetting bij aanvang dienst/ ziekmeldingen en inschakelen achterwachtarts. 117. Regels voor inzet waarnemers/ vervangers. Beschikbaarheid vervoer en chauffeurs 118. Criteria voor de benodigde beschikbaarheid van chauffeurs. 119. Procedures voor inzet van extra vervoer bij het inschakelen van de achterwacht. Beheer materialen en middelen 120. Richtlijnen voor inrichting en inventaris post, dienstauto en visitetas. 121. Verantwoordelijkheden voor onderhoud: reinigen, steriliseren, ijken, controleren en vervangen. 122. Verantwoordelijkheid voor inkoopbeleid. Gebouw 123. Eisen t.a.v. aantal werkruimtes, veiligheid voor medewerkers, brandveiligheid en inbraakpreventie. Beheer van het gebouw 124. Verantwoordelijkheid voor onderhoud van het gebouw en schoonmaak. 125. Procedures voor openen en sluiten gebouw.
I. Diensten door derden Externe belcentrale 126. Afspraken over de te leveren diensten en de kwaliteitseisen daarvan. 127. Procedures voor bewaking van de kwaliteit. Vervoer/ chauffeurs
37
128. Afspraken over de te leveren diensten en de kwaliteitseisen daarvan. 129. Procedures voor bewaking van de kwaliteit. Medicatievoorziening 130. Afspraken met apotheek over levering / controle (noodvoorraad op de post en visitetas). Inkoop/toeleveranciers 131. Procedures voor de controle van geleverde materialen
J. Onderzoek en ontwikkeling Ontwikkelen protocollen 132. Een duidelijke procedure voor het ontwikkelen, uittesten, invoeren en evalueren van protocollen. 133. Er is een vast stramien voor de vormgeving. Onderzoek 134. Er zijn richtlijnen voor deelname aan extern onderzoek.
K. Documenten Beheer documenten 135. Overzichtschema alle afspraken, regels en procedures. 136. Voor alle documenten status en eerst verantwoordelijke persoon aangeven. Beschikbaarheid documenten 137. Het op elke werkplek beschikbaar hebben van de voor die werkplek relevante procedures, protocollen en NHG-standaarden.
38
Aantal punten 0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57
Aspectnummer
61 65 69 73 77 81
Horizontale lijn Donker staven
85 89 93 97 101
: grenswaarde : afvallers
105 109 113 117 121 125 129 133
39
137
Bijlage 5: grafiek met gescoorde aantal punten per kwaliteitsaspect
Bijlage 6: Opmerkingen en aanvullingen deskundig panel
10: Aanrijtijden niet goed voor meting kwaliteit van zorg, want grotendeels heeft HAP daar geen invloed over i.v.m.afstanden. 13: Procedure spoedlijn moet apart. Aanvulling thema A: aparte functie telefoonarts (score 4) 22: Aanvulling: NHG-telefoonwijzer óf TAS of ander systeem. 32: Afspraken over voorschrijfbeleid: hier zit een zit mate van vrijheid in, hoort dus apart. Aanvulling thema B: er moeten ook protocollen zijn voor spoedeisende situaties bij consulten op de HAP. 42: Overdracht binnen HAP niet alleen voor artsen, maar ook voor assistentes. 45: Terugrapportage: systeem om feedback te vragen, maar ook geven. 48: Niet alleen foldermateriaal voor patiënten over medisch-inhoudelijke zaken. 51: dubbelop met 41? Financieel beleid: (80-86): van belang voor goed management, hoeven niet in toetsingsinstrument, staat te ver van primair proces. 88: Inschrijving in huisartsenregister is van andere orde dan medewerkersovereenkomst, dus opsplitsen. 88: Hoe zit het met waarnemers? Die hebben geen medewerkersovereenkomst. 100: Scholingsplan assistentes en chauffeurs opsplitsen, want chauffeursscholing is onderdeel van contractonderhandelingen met vervoerder. Aanvulling thema G: arbobeleid (107): vertrouwenspersoon (score 3) 119: overlapt met vraag 31? 135: is dit niet min of meer hetzelfde als bedoeld wordt bij 75?
40
