Kwaliteit van zorg door georganiseerde reflectie en dialoog Bert Molewijk Voorbij de vrijblijvendheid
(RN,MA, PhD)
Programmaleider Moreel Beraad, VUmc Associate professor Clinical Ethics, Oslo VWS, Week van Reflectie 26 november 2012
Quality of Care EMGO Institute for Health and Care Research
Citaat VWS expert seminar 2004 20 januari 2004 VVV “In de agenda Ethiek en Gezondheid 2004 van VWS wordt benadrukt dat het de bedoeling is dat ‘ethiek integraal onderdeel wordt van het kwaliteitsbeleid en handelen binnen de instelling’. Daarmee is bedoeld dat binnen de zorginstelling structureel aandacht zou moeten zijn voor ethiek” …
Indeling
1. Inleiding klinische ethiek 2. Onderzoek naar klinische ethiek NL 3. Op de goede manier aan ethiek doen 4. Een integraal ethiek beleid voor zorginstellingen 5. Aanbevelingen
Ia. Inleiding klinische ethiek Soorten klinische ethiek •
Toetsing onderzoek: METC (CCMO)
•
Ethische thema’s
•
Klinische ethiek ondersteuning •
Ethiek commissie
•
Moreel Beraad
•
Ethiek consulent
•
Informele vormen (Dauwerse et al, 2012)
Ib. Inleiding klinische ethiek Waarom klinische ethiek ondersteuning? •
Mens is moreel wezen; gezondheidszorg is inherent moreel
•
Er bestaat geen universele morele waarheid en betekenis
•
Wet- en regelgeving & professionele kennis niet afdoende
•
Professionals en patiënten denken verschillend over goede zorg
Dialoog is noodzaak (geen romantiek of aardigheid) Dialoog als middel: Bepalen goede zorg door dialoog en reflectie Dialoog als doel: Goede zorg = proces samen vaststellen goede zorg
Ic. Inleiding klinische ethiek
Doelen klinische ethiek ondersteuning •
Casus niveau (inzicht, compromis, alternatieven, acties)
•
Professional (steun, moral distress, erkenning, empowerment, morele competentie)
•
Team (samenwerking, besluitvorming, teambuilding, kritische houding)
•
Instituut & beleid (beleid, klimaat, missie, visie, richtlijnen)
Id. Inleiding klinische ethiek Normatieve status van de klinische ethiek ondersteuning •
Begeleiden van andermans denken
•
Samen met de ander denken
•
Denken voor de ander
•
Adviseren (vrijblijvend, op verzoek, bindend)
•
Ingredient voor (andermans) richtlijnen & beleid
•
Zelf ontwikkelen richtlijnen
•
Voorschrijvend
•
Toetsen, handhaven, (ver)oordelen
Expliciet maken bij verzoek EN bij ondersteuning
Ie. Voorbeelden Moreel Beraad •
Ad hoc, eenmalig, serie/project, regulier moreel beraad
•
Moreel Beraad serie voor ontwikkelen of implementeren beleid
•
Opleiding: methodisch reflecteren
•
Opleiding: conceptuele analyse en argumentatie
•
Team middag: Wat is goede samenwerking?
•
Dilemma van de maand wedstrijd
•
Moreel beraad over cliëntenparticipatie met patiënten
•
Dilemmabespreking met cliënt- en familieparticipatie
•
Raad van Bestuur met Raad van Toezicht: Wat is goed toezicht?
•
Ontwikkelen/implementeren dialogische gedragscode (‘moreel kompas’)
•
Ethisch dilemma spel
2a. Onderzoek naar klinische ethiek Onderzoek naar de feitelijke aanwezigheid en behoeften (VUmc onderzoek met subsidie van VWS)
Onderzoeksvragen: –
Welke vorm van ethiek ondersteuning bestaat er momenteel?
–
Waar is behoefte aan?
–
Wat zijn doelen van ethiek ondersteuning?
Dauwerse, Abma, Molewijk & Widdershoven (JME, 2011) –
Email vragenlijst: Directies: 30% (638 / 2137)
–
Email vragenlijst: Ethiek staf 48% (247 / 515)
–
Interviews & focusgroep interviews
2a. Onderzoek naar klinische ethiek Antwoorden van de ethiek staf: Aanwezig
… belangrijk
… niet belangrijk
Ethiek commissie
125/247
71
29% 54
22%
Moreel beraad
109/247
52
21% 57
23%
Ethiek consulent
36/247
12
5%
10%
51% 44% 15%
24
2a. Onderzoek naar klinische ethiek Is klinische ethiek ondersteuning wenselijk? Antwoorden van de directies:
2b. Onderzoek naar klinische ethiek Onderzoek naar evaluatie van moreel beraad
Molewijk et al 2008 •
97% (zeer) tevreden over moreel beraad (N = 220) 7.62
•
Moreel beraad gerelateerd aan dagelijks werk: 8.06
•
Formuleren goede morele vragen: 5.27
Weidema et al 2011 •
Toename moed en assertiviteit; directheid (multidisciplinair)
•
Toenemend begrip over gemaakte (medische/management) beslissingen
2c. Onderzoek naar klinische ethiek Onderzoek naar implementatie van moreel beraad
Weidema et al 2012:
-
-
Inclusie van betrokkenen op alle niveaus in organisatie -
Top-down (RvB, management, operationeel leidinggevenden)
-
Bottom-up (aandachtsfunctionarissen, clienten, zorgdragers)
Gedeeld eigenaarschap van het moreel beraad
2d. Onderzoek naar klinische ethiek Onderzoek naar resultaten klinische ethiek
VUmc & Sweden 2011-2014 •
Europese vragenlijst uitkomsten Moreel Beraad serie
•
In 5 landen
VUmc & Oslo 2011-2015 •
Resultaat van serie Moreel Beraad op: •
Individuele morele competentie
•
Teamsamenwerking en klimaat in team
3a. Op de goede manier aan ethiek doen Valkuilen van aan klinische ethiek ondersteuning doen •
Hameren op belang ethiek als iets op zichzelf in plaats van ethiek inzetten voor de praktijk (‘ethiek laten werken’)
•
Moreel beraad serie plannen om normen te implementeren
•
In een moreel beraad niet de morele vraag onderzoeken maar andermans mening of andermans persoon be/veroordelen
•
Onderscheid tussen beslissingsbevoegdheid, eindverantwoordelijkheid en moreel beraad niet helder maken
3b. Op de goede manier aan ethiek doen Visie op ethiek nodig. Transparantie over doelen, methoden, onderbouwing, verantwoordelijkheden •
RvB is verantwoordelijk voor het feit dat ethiek ondersteuning georganiseerd en ingebed wordt
•
Afhankelijk van thema: RvB & Mt & professionals zijn verantwoordelijk voor inhoud ethiek beleid
•
Ethiek ondersteuning experts zijn verantwoordelijk voor visie op en kwaliteit van aan ethiek doen
•
Medewerkers zijn verantwoordelijk voor ethische onderbouwing van hun handelen en deelname ethiek activiteiten
4a. Elementen integraal ethiekbeleid •
Visie op ethiek en (status van) ethiekbeleid –
Wie welke expertise/verantwoordelijkheid waarvoor?
•
Organisatie van ethiekbeleid
•
Inbedding ethiekbeleid met beleidsstaf, kwaliteit, opleiding, HRM
•
Database mbt ethiek beleid –
Relevante nationale ethiek richtlijnen & wetgeving
–
Instellingsbeleidsdocumenten mbt ethiek
•
Activiteiten in kader van ethiek beleid
•
Evaluatie/monitoring ethiek beleid/activiteiten
4b. Een integraal ethiek beleid •
In een integraal ethiekbeleid laat een instelling zien vanuit welke visie en hoe zij de omgang met ethische kwesties binnen haar instelling organiseert (verantwoording).
•
Elke instelling heeft idealiter een expliciet ethiekbeleid maar kan zelf de inhoud, timing en organisatie van het integraal ethiek beleid bepalen.
•
Drie betekenissen van het woord ‘integraal’: –
Het verwijst naar het bewustzijn dat ethiek (beleid) op alle plekken en bij alle medewerkers een rol speelt
–
Het veronderstelt dat er binnen het ethiek beleid diverse soorten ethiek (expertise) naast elkaar kunnen bestaan
–
Het implicieert dat de diverse ethiek activiteiten met bestaande instellingsstructuren verbonden wordt
Citaat VWS expert seminar 2004 20 januari 2004 VVV “In de agenda Ethiek en Gezondheid 2004 van VWS wordt benadrukt dat het de bedoeling is dat ‘ethiek integraal onderdeel wordt van het kwaliteitsbeleid en handelen binnen de instelling’. Daarmee is bedoeld dat binnen de zorginstelling structureel aandacht zou moeten zijn voor ethiek” …
5a. Aanbevelingen 1.
Aan klinische ethiek ondersteuning doen is een vak! •
2.
Doorontwikkelen & expliciteren kwaliteit & visie
Integraal werken aan kwaliteit van ethiek (beleid) •
Binnen zorginstellingen met rol Raad van Bestuur
•
Instellingen, koepels, beroepsverenigingen, opleidingen, etc. werken aan professionele & organisatorische competentie
•
Overheid, inspectie & ziektekostenverzekeraars ‘stimuleren’ structurele aandacht voor een goede ethiek ondersteuning
5b. Aanbevelingen 3.
(Visie op) Implementatie en inbedding doorontwikkelen
4.
Onderzoek nodig in en met praktijk •
Implementatie
•
Kwaliteit
•
Resultaat
ACTIE: Landelijk netwerk klinische ethiek ondersteuning •
Zorgaanbieders, ethiek experts, onderzoekers leren/delen
•
Inhoudelijke richtlijnen klinische ethiek ontwikkelen
