FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN
Academiejaar 2011 - 2012
Kwalitatief onderzoek naar de ervaringen en verwachtingen van Bulgaarse patiënten in de huisartsgeneeskunde
Eva BRAET
Promotor: Prof. Dr. Jan De Maeseneer Co-promotor: Dr. Bruno Art
Scriptie voorgedragen in de 2 de Master in het kader van de opleiding
MASTER IN DE GENEESKUNDE
FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN
Academiejaar 2011 - 2012
Kwalitatief onderzoek naar de ervaringen en verwachtingen van Bulgaarse patiënten in de huisartsgeneeskunde
Eva BRAET
Promotor: Prof. Dr. Jan De Maeseneer Co-promotor: Dr. Bruno Art
Scriptie voorgedragen in de 2 de Master in het kader van de opleiding
MASTER IN DE GENEESKUNDE
“De auteur(s) en de promotor geven de toelating deze scriptie voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit deze scriptie.”
4 Mei 2012
Eva Braet
J. De Maeseneer
Dankwoord
De voorbije twee jaar hebben veel mensen me geholpen om deze thesis tot stand te brengen. Ik zou graag al deze mensen willen bedanken.
Eerst en vooral gaat mijn dank uit naar mijn co-promotor Dr. Art voor de ondersteuning en opbouwende kritiek op de realisatie van mijn onderzoek en bij het schrijven van mijn thesis.
Ook stel ik de hulp van Stéphanie De Maesschalck op prijs. Zij zag erop toe dat ik het coderingsprogramma Nvivo optimaal gebruikte en bracht mij in contact met Professor Stoyanov. Ik zou Professor Stoyanov (Hoogleraar en voorzitter van de Medische Psychologie; Medische Universiteit van Plovdiv te Bulgarije) dan ook willen bedanken. Hij gaf mij een concreet beeld van de gezondheidszorg in Bulgarije en beantwoordde alle vragen waar ik nog mee zat.
Ik zou ook alle andere mensen die me informatie verschaften, willen bedanken: o.a. de Integratiedienst van Gent, Professor Raymond Detrez,…
Mijn dank gaat ook uit naar de huisartsen van de vier wijkgezondheidscentra die zich bereid toonden voor interviews en naar de huisartsen en medewerkers van de vier wijkgezondheidscentra die hielpen bij de praktische uitvoering van mijn onderzoek. Speciale dank gaat uit naar de twee interculturele bemiddelaars van het wijkgezondheidscentrum Rabot om te tolken bij de interviews met de Bulgaarse patiënten en om het geven van kostbare informatie over de Bulgaarse cultuur.
Voorts wil ik graag alle sleutelfiguren en patiënten bedanken die bereid waren geïnterviewd te worden.
Ten slotte wil ik Magali Degrande bedanken voor het nalezen van mijn thesis en voor het geven van commentaar.
I
Inhoudsopgave 1 Abstract .........................................................................................................................................1 2 Inleiding ........................................................................................................................................3 2.1 De gezondheidszorg bij patiënten van een etnische minderheid ...............................................3 2.2 De Bulgaren: een etnische minderheid in Gent ........................................................................4 3 Methodologie.................................................................................................................................6 3.1 Oriënterend onderzoek............................................................................................................7 3.2 Interviews met Bulgaarse patiënten .........................................................................................8 4 Resultaten ......................................................................................................................................9 4.1 Schets van de geschiedenis van de gezondheidszorg in Bulgarije ............................................9 4.2 Problemen in de huidige structuur van de gezondheidszorg in Bulgarije ................................ 11 4.2.1 Financiële situatie ......................................................................................................... 11 4.2.2 Cardiovasculaire ziekten en preventie ............................................................................ 11 4.2.3 Conclusie huidige gezondheidszorg in Bulgarije ............................................................ 12 4.3 Interviews met huisartsen uit de wijkgezondheidscentra in Gent ........................................... 13 4.3.1 Wie zijn de Bulgaarse patiënten volgens de huisarts?..................................................... 13 4.3.2 Chronische ziekten ........................................................................................................ 15 4.3.3 Risicofactoren ............................................................................................................... 16 4.3.4 Moeilijkheden bij preventie ........................................................................................... 16 4.3.5 Mogelijkheden voor een effectievere preventie .............................................................. 18 4.3.6 Vragen en hypothesen huisartsen ................................................................................... 18 4.4 Interviews sleutelfiguren....................................................................................................... 20 4.4.1 Bulgaarse gezondheidszorg ........................................................................................... 20 4.4.2 Wie zijn de Bulgaarse patiënten volgens de sleutelfiguren? ........................................... 21 A.Communicatieproblemen bij Bulgaarse patiënten volgens de sleutelfiguren ............... 21 B.Redenen waarom Bulgaren naar België migreren volgens de sleutelfiguren ................ 22 C.Het vertrouwen en de tevredenheid van Bulgaarse patiënten over hun arts volgens de sleutelfiguren ........................................................................................................... 22 D.Verwachtingen van de Bulgaarse patiënten volgens de sleutelfiguren ......................... 24 E.Afspraken maken en therapietrouw bij Bulgaarse patiënten volgens de sleutelfiguren . 25 II
F.Medicatiegebruik bij Bulgaarse patiënten volgens de sleutelfiguren ............................ 25 4.4.3 Toetsen van hypothesen van huisartsen ......................................................................... 27 A.Risicofactoren, chronische ziekten en preventie ......................................................... 27 B.Technische onderzoeken ............................................................................................ 30 C.Lang wachten om naar de huisarts te gaan.................................................................. 30 4.5 Interviews patiënten.............................................................................................................. 31 4.5.1 Patiëntengegevens ......................................................................................................... 31 4.5.2 Praktische zaken............................................................................................................ 34 4.5.3 Contact met de huisarts ................................................................................................. 35 4.5.4 Ideeën van patiënten rond preventie............................................................................... 39 4.5.5 Suikerziekte .................................................................................................................. 42 5 Discussie ..................................................................................................................................... 44 5.1 Beperkingen van deze studie................................................................................................. 44 5.2 Bespreking resultaten ........................................................................................................... 44 5.2.1 Overeenkomsten tussen de opinies van huisartsen en/of sleutelfiguren en/of patiënten ... 44 5.2.2 Tegenstrijdigheden tussen huisartsen en/of sleutelfiguren en/of patiënten ...................... 45 5.2.3 Moeilijkheden en mogelijkheden bij preventie ............................................................... 46 5.2.4 Tevredenheid van de patiënten ...................................................................................... 47 5.3 Klinisch relevante bevindingen voor de huisartsen ................................................................ 48 5.4 Aanbevelingen voor verder onderzoek .................................................................................. 49 6 Referentielijst .............................................................................................................................. 49 7 Bijlagen ...................................................................................................................................... B1 7.1 Bijlage 1: Oorspronkelijke topics voor semi-gestructureerde interviews met Bulgaarse sleutelfiguren. ...................................................................................................................... B1 7.2 Bijlage 2: Topics voor in het semi-gestructureerd interview met de laatste 2 sleutelfiguren. . B2 7.3 Bijlage 3: Informed consent informanten ............................................................................. B4 7.4 Bijlage 4: Goedkeuring Ethisch Comité Universiteit Gent .................................................. B11 7.5 Bijlage 5: Topics voor de semi-gestructureerde interviews met Bulgaarse patiënten. Aanpassingen 23/06/2011 .................................................................................................. B13 7.6 Bijlage 6: Informatieformulier patiënten (Nederlandse en Bulgaarse versie) ....................... B15
III
1
Abstract
Achtergrond Patiënten met een andere etnische afkomst dan hun huisarts evalueren de gezondheidszorg over het algemeen negatiever. Ze voelen zich over het algemeen minder gezond dan patiënten met dezelfde etnische achtergrond als de huisarts. Bovendien stellen ze minder vragen aan de arts dan patiënten van het migratieland, wat zorgt voor minder tevredenheid over de arts en minder wederzijds begrip. Patiënten zijn meer tevreden over een arts die zich meevoelend toont en kennis heeft van hun cultuur. De laatste tien jaar is in Gent een stijging te zien van het aantal migranten uit de nieuwe EU-landen. Sinds 20071 zijn de Bulgaren het sterkst vertegenwoordigd onder de nieuwe EU-migranten. Doel Een eerste inzicht verwerven rond de ervaringen en verwachtingen van Bulgaarse patiënten in de huisartsgeneeskunde in Gent opdat de arts zich bewust kan worden van de noden en verwachtingen van deze etnische minderheid. Methode In deze scriptie werd gebruik gemaakt van kwalitatief onderzoek. Eerst werd een oriënterend onderzoek gedaan bestaande uit drie luiken: een literatuuronderzoek naar de situatie van de Bulgaarse gezondheidszorg met een discussie hierover via Skype met professor Stoyanov; semi-gestructureerde interviews met vier huisartsen uit vier verschillende wijkgezondheidscentra in Gent en semigestructureerde interviews met zeven Bulgaarse sleutelfiguren. 2 Op basis van dit oriënterend onderzoek werden de hypotheses van de geïnterviewde huisartsen en sleutelfiguren rond bepaalde topics verwerkt in een vragenlijst voor semi-gestructureerde interviews met twaalf Bulgaarse patiënten. Bij de interviews met de Bulgaarse patiënten was telkens een tolk aanwezig. Alle interviews werden opgenomen op geluidsband en naderhand uitgetypt en via codering in het software programma Nvivo verwerkt. Elke geïnterviewde ondertekende voor dit onderzoek een informed consent. Het onderzoeksvoorstel werd goedgekeurd door het ethisch comité van de Universiteit Gent. Resultaten Alle patiënten vertrouwden hun huisarts en waren ook heel tevreden. Ze verwachten volgens de huisartsen meer technische onderzoeken, omdat dit (volgens de sleutelfiguren) in Bulgarije meer wordt gedaan. Geen enkele geïnterviewde patiënt in dit onderzoek verwachtte dit echter. Patiënten zouden volgens de sleutelfiguren voldoende aandacht en informatie verwachten en soms zouden ze doorverwezen willen worden of medicatie krijgen. Nochtans schrijft de arts volgens de patiënten niet snel medicatie (buiten de gewone medicatie) voor. 1
Toetreding van Bulgarije tot de EU Mensen die bekend zijn in de Bulgaarse gemeenschap en ervaring hebben met opinies, verwachtingen en dergelijke van andere Bulgaren 2
1
Volgens de sleutelfiguren en patiënten geeft de taalbarrière tussen arts en patiënt meerdere problemen. Een (liefst Bulgaarse) tolk kan hierbij een oplossing vormen. Werken en geld verdienen is volgens de huisarts prioritair voor de Bulgaren, ze wachten dan ook lang om naar de dokter te gaan (ook volgens de sleutelfiguren). Bulgaarse patiënten gaan pas naar de huisarts als ze veel pijn hebben of als ze zich zeer slecht voelen. Soms kennen de Bulgaarse patiënten het gezondheidszorgsysteem niet of zijn ze bang om hun werk te verliezen. Ze gebruiken zelf middeltjes om de ziekte te overwinnen (o.a. medicatie van Bulgarije). Sommige Bulgaarse patiënten vergeten een afspraak door volgens twee patiënten een slecht geheugen of volgens de sleutelfiguren omdat Bulgaren niet gewoon zijn om met afspraken om te gaan of omdat ze een afspraak vergeten als de pijn vermindert. Bulgaren zouden volgens de huisartsen en sleutelfiguren verschillende risicofactoren hebben om chronische ziekten zoals orthopedische problemen en diabetes te ontwikkelen. Deze risicofactoren zijn: roken, een hoog BMI, slechte voeding, alcohol, lage scholing, een laag inkomen en belastend werk. Onder de patiënten is er echter geen eenduidigheid of Bulgaren meer roken en/of alcohol drinken dan Belgen. Ook al weet men dat het ongezond is, toch roken sommige patiënten nog. Ook over gezond eten, over wat men moet doen om niet ziek te worden, over het ontstaan, de primaire preventie en de behandeling van diabetes, hebben de verschillende patiënten verschillende ideeën. De huisartsen gaven een aantal moeilijkheden aan in de preventie van chronische ziekten bij de Bulgaarse patiënten: een moeilijke financiële situatie, een laag scholings- en intelligentieniveau, te weinig motivatie en het feit dat er geen aandacht is voor niet-infectieuze ziekten in Bulgarije. De sleutelfiguren voegden hier o.a. aan toe: onvoldoende informatie voor de patiënt, ongeloof, met de hele familie samen eten en bang zijn om te verdikken als ze zouden stoppen met roken. De huisartsen beweren dat er een efficiëntere preventie zou kunnen ontstaan als de Bulgaarse patiënt op verschillende niveaus terecht zou kunnen voor hulp en ondersteuning en als men vroeger zou screenen op diabetes. Volgens de sleutelfiguren is er meer informatie nodig via bijvoorbeeld infomomenten en folders in het Bulgaars. Dit beamen de patiënten. Een goede opvolging en een meer autoritaire arts (volgens één sleutelfiguur) zouden ook helpen. Besluit In deze studie werd aangetoond dat alle patiënten een goed contact hebben met hun huisarts, over het algemeen zeer tevreden zijn en vinden dat er niets moet veranderen. De huisartsen dachten dat Bulgaren meer technische onderzoeken verwachten, maar de patiënten ontkenden dit. Als er problemen zijn in de consultatie is dit meestal te wijten aan communicatieproblemen. Een Bulgaarse tolk zou hiervoor een oplossing zijn. Het is belangrijk dat artsen hun patiënten voldoende informeren en motiveren (via folders of brochures in het Bulgaars, infomomenten,…) over preventieve maatregelen en over ziekten zoals diabetes. Meer inspanningen dan bij een doorsnee populatie is nodig. Een goede opvolging blijft ook belangrijk.
2
2
Inleiding
De onderzoeker van deze studie stelde via een e-mail de vraag over welke niet-westerse cultuur de verschillende wijkgezondheidscentra (WGC) in het Noorden van Gent (een zestal) meer te weten wilden komen. Van drie WGC kreeg de onderzoeker als antwoord: de Bulgaarse cultuur. De Gentse wijkgezondheidscentra hebben actueel geen precieze cijfers van het aantal patiënten van Bulgaarse origine die ze verzorgen, het wordt geschat op ongeveer 1500. De Bulgaarse populatie is de laatste jaren sterk gestegen in Gent. De huisartsen hebben echter het gevoel dat ze nog niet voldoende weten over de ervaringen en verwachtingen van de Bulgaarse patiënten bij hun huisarts. Met deze studie werd dan ook getracht een eerste inzicht hierin te verwerven. Er werd gekozen voor een kwalitatieve onderzoeksmethodiek (cfr. infra ). Dit onderzoek is voor zover bekend het eerste in zijn soort. Ook in het buitenland is nog geen onderzoek gedaan bij de Bulgaarse migratiegroep. Alvorens in te gaan op de methodes en resultaten, wordt een samenvatting gegeven van studies bij etnische minderheden in andere landen en wordt een beeld geschetst van de Bulgaarse etnische minderheid in Gent.
2.1
De gezondheidszorg bij patiënten van een etnische minderheid
Patiënten met een andere etnische afkomst dan hun huisarts evalueren de gezondheidszorg over het algemeen negatiever dan patiënten met dezelfde etnische afkomst (1-5). Verklaringen hiervoor zijn onder andere: communicatieproblemen (1, 2, 5), socio-economische status, werkloosheid, andere behoeften, reële lagere kwaliteit van zorg, persoonlijke ervaringen en eventuele hogere verwachtingen (2, 3). Meer dan 20 jaar onderzoek wees bovendien uit dat etnische minderheden zich over het algemeen minder gezond voelen dan blanke patiënten (3). Klinieken met veel patiënten uit etnische minderheden hebben een uitdagender en chaotischere werkomgeving en organisatie (6). Volgens het onderzoek van B.C. Scouten et al. stellen patiënten van etnische minderheden minder vragen dan patiënten van Nederland, wat zorgt voor minder tevredenheid over de arts en minder wederzijds begrip. Dokters zouden minder meevoelen met patiënten van een etnische minderheid dan met patiënten van Nederland (4). Dit bleek ook uit het onderzoek van L. Meeuwsen et al.: Nederlandse huisartsen zouden door de communicatieproblemen in de consultaties met patiënten van een etnische minderheid voornamelijk energie stoppen in pogingen om de klachten van de patiënt te verstaan. Bij een Nederlandstalige patiënt zou de arts meer empathisch zijn (5). Niet alle artsen beseffen dat er communicatieproblemen met etnische minderheden bestaan en dat er nood is aan een training van de artsen om deze problemen te verminderen. Dit blijkt uit de studie in Verenigd Koninkrijk van Robinson M. et al (7). Er is een wederzijdse beïnvloeding tussen de artsen en de patiënten uit een etnische minderheid: Hoe meer dat de arts meevoelend is met de patiënt, hoe meer directe en indirecte vragen de patiënt zal stellen wat dan weer zorgt voor een positieve invloed op het communicatief gedrag van de artsen. Patiënten zijn meer tevreden over een arts die zich meevoelend toont en kennis heeft van hun cultuur. Dit 3
betekent echter niet dat hun begrip en therapietrouw hierdoor verhoogt (4). Door al deze redenen is het belangrijk dat artsen zich bewust zijn van de noden en verwachtingen van lokale populaties. Dat is belangrijker dan de verwachtingen kennen van een bepaalde etniciteit; aangezien er ook binnen elke etniciteit variatie bestaat (1-3). Die doelstelling kunnen ze bereiken door een goede communicatie en door nota te nemen van de culturele gedachten van patiënten (1, 8). Er is dan ook onderzoek nodig naar de verwachtingen van lokale populaties om deze zo veel mogelijk te kunnen vervullen (2, 3). Daarnaast is het belangrijk dat een arts zich ervan bewust is dat patiënten uit een etnische minderheid vaak op een impliciete manier één of meerdere verbale of non-verbale emoties uiten. Patiënten met een lagere kennis van de taal van de dokter zullen minder snel negatieve emoties (zoals angst, bezorgdheid, onzekerheid, boosheid, depressie,…) uiten. Dit is voornamelijk het geval bij patiënten die zelf het gevoel hebben de taal genoeg te beheersen en dus geen tolk meenemen of aanvragen (9).
2.2
De Bulgaren: een etnische minderheid in Gent
Opvallend is dat gedurende de laatste tien jaar in Gent een stijging is te zien van het aantal migranten uit de nieuwe EU-landen waarvan vooral sinds 01.01.2007 (toetreding van Bulgarije tot de EU ) de Bulgaarse populatie zeer sterk is gestegen en sindsdien het sterkst vertegenwoordigd is onder de nieuwe EU-migranten in Gent. In 2011 was 58.7 % van de nieuwe EU-migranten Bulgaar (10) (tabel 1 en grafiek 1). Bulgarije heeft 7,545 miljoen inwoners (volgens cijfers van 2009) (11). Door een hoge premature mortaliteit, lage geboortecijfers en de migratie van economisch actieve jonge populatie, ontstond er een veroudering van de populatie in Bulgarije en daalde het aantal inwoners van 8,987 miljoen eind 1988 tot 7,640 miljoen eind 2007 (12).
Tabel 1: Bevolkingsaantal nieuwe EU-Burgers 2001-2011 Gent (Integratiedienst Gent).
4
EVOLUTIE AANTALLEN NIEUWE EU GENT BR+VR 6000
5000 Bulgarije
Cyprus
4000
Estland Hongarije
Letland Litouwen
3000
Malta Polen
Roemenië
2000
Slovakije Slovenië
Tsjechië
1000
0 31.12.2001 31.12.2002 31.12.2003 31.12.2004 31.12.2005 31.12.2006 31.12.2007 31.12.2008 31.12.2009 31.12.2010
Grafiek 1: Bevolkingsaantal nieuwe EU-Burgers 2001-2011 Gent (Integratiedienst Gent). (BR: Bevolkingsregister; VR: vreemdelingenregister)
De Bulgaarse bevolking bestaat uit drie groepen: de Slavische Bulgaren (grootste groep in Bulgarije), de Turkse Bulgaren en de Roma. Aan het einde van de communistische periode in 1989 was er in Bulgarije een gedwongen naamsverandering van de Turkse Bulgaren. Oorzaken hiervoor waren schrik voor de politiek in Turkije, voor de fundamentalistische islam en de sterk aangroeiende Turkssprekende minderheid. Drie kwart van de Bulgaren in Gent behoren tot de Turkssprekende minderheid; naar schatting behoort de helft van de Bulgaren in Gent tot de Roma-minderheid (waaronder ook Turkssprekende Roma) (10). Aangezien er een grote populatie Turken woont in Gent, werken vele Bulgaren voor Turkse werknemers. Soms verloopt dit op een correcte manier, maar vaak werken ze tegen heel lage lonen en in het zwart (13). In België zijn er veel achterpoorten in de wet. Veel Bulgaren komen hier om te werken in een (meestal Turks) zelfstandig bedrijfje. Ze krijgen dan een voorlopige verblijfsvergunning, maar worden bijna onmiddellijk ontslaan uit het knelpuntberoep. Hierdoor hebben ze recht op een leefloon van het OCMW, waarvan ze een belangrijk percentage moeten afstaan aan de persoon die hun op deze manier het land binnen kreeg (13, 14). Het aantal niet werkende werkzoekenden in Gent onder de nieuwe EU-ers is het hoogst bij de Bulgaren (45.9 % in 2011; dit cijfer kan nog hoger zijn door de onvolledige toegang van Bulgaren tot de arbeidsmarkt en tot de VDAB) (10). De grootste meerderheid (67.8 % in 2011) van de Bulgaren in Gent heeft bovendien een laag opleidingsniveau (10). De Bulgaren in Gent zijn dikwijls zeer slecht gehuisvest (15). Door de mogelijkheid van gezinshereniging, komen vaak hele families in België wonen (13).
5
3
Methodologie
In deze studie werd gebruik gemaakt van kwalitatief onderzoek om de ideeën, ervaringen en verwachtingen van Bulgaarse patiënten in de huisartsgeneeskunde te verkennen (16). Het is de bedoeling zo een algemeen beeld te schetsen van de Bulgaarse populatie in Gent en niet om cijfers en statistieken te rapporteren (kwantitatief onderzoek). De interactie tussen personen, de persoonlijke leefwereld en denkpatronen kunnen via kwalitatief onderzoek het best worden onderzocht. Pas nadat er een algemeen beeld is verworven van een bepaalde populatie en er hypotheses zijn geformuleerd, kan men overgaan tot een kwantificatie van bepaalde onderzoeksvragen. In deze studie werd eerst een oriënterend onderzoek uitgevoerd. Hierna werden hypotheses geformuleerd en op basis daarvan een vragenlijst gecreëerd voor interviews met Bulgaarse patiënten. Verdere uitleg wordt hieronder gegeven. Er werden semi-gestructureerde interviews uitgevoerd (die telkens ongeveer één uur duurden). Deze methode zorgt ervoor dat de geïnterviewde uitleg kan geven en zijn gedachten en emoties uit kan drukken. Deze manier van interviewen laat de patiënten vrij om over hun eigen ervaringen te vertellen zonder de invloed van anderen. Bij focusgroep gesprekken zou die invloed er onvermijdelijk zijn (17). Op basis van de analyse van de verschillende data werd getracht patronen en relaties in de verschillende interviews te vinden en hypotheses te formuleren.
6
3.1
Oriënterend onderzoek
Het oriënterend onderzoek bestaat uit 3 luiken. Als eerste luik in het oriënterend onderzoek werd een literatuuronderzoek gedaan naar de situatie van de gezondheidszorg in Bulgarije (via de databanken PubMed; Web of Science en het lezen van p212-214 uit het boek: “Historical Dictionary of Bulgaria” van R. Detrez). Hierover werd gediscussieerd met Prof. Stoyanov (Hoogleraar en voorzitter van de Medische Psychologie; Medische Universiteit van Plovdiv te Bulgarije) via Skype. Het contact met deze professor werd gelegd via Dr. S. De Maesschalck. Voor een tweede oriëntering werden vier huisartsen uit vier verschillende wijkgezondheidscentra in het Noorden van Gent geïnterviewd rondom mogelijke verwachtingen van Bulgaarse patiënten. Hun ervaringen met de Bulgaarse patiëntenpopulatie werd nagegaan. Bovendien vertelden zij welke vragen ze zich stelden over de Bulgaarse populatie en brachten ze hypotheses aan die zij hadden rond de door hun aangekaarte problemen. Wat is een wijkgezondheidscentrum? In een wijkgezondheidscentrum (WGC) werkt een multidisciplinair team bestaande uit minimum een huisarts, een verpleegkundige en een maatschappelijk werker. Daarnaast zijn andere paramedische disciplines vertegenwoordigd in de grotere centra. Een WGC werkt samen met andere instanties om een optimaal antwoord te geven aan de zorg nood van patiënten en wijkbewoners. Naast de klassieke huisartsgeneeskundige en verpleegkundige consultaties en huisbezoeken, zorgen ze voor een gemeenschap- en patiënt- georiënteerde ziektepreventie en gezondheidspromotie en is er aandacht voor zowel psychische, lichamelijke als sociale problemen. Een WGC is een niet-winstgevende organisatie. Men werkt er bij voorkeur met een forfaitair betalingssysteem of met een ander betalingssysteem waardoor de financiële drempel verlaagt (18).
Als derde luik in dit oriënterend onderzoek werden zeven Bulgaarse sleutelfiguren (hiermee wordt bedoeld: mensen die bekend zijn in de Bulgaarse gemeenschap en ervaring hebben met opinies, verwachtingen en dergelijke van andere Bulgaren) geïnterviewd. Huisartsen uit de deelnemende WGC selecteerden de sleutelfiguren. Ook de onderzoeker selecteerde enkele sleutelfiguren. Dit gebeurde op basis van hun beroepsfunctie, die deed veronderstellen dat ze veel in contact kwamen met andere Bulgaren. Alle sleutelfiguren waren vrouwen. De interviews met de sleutelfiguren vonden plaats tussen 27/10/2010 en 5/04/2011. Vier sleutelfiguren konden goed Nederlands spreken, één interview werd in het Engels gedaan, bij één sleutelfiguur vertaalde de zoon en één sleutelfiguur kon maar heel gebrekkig Nederlands waardoor er niet veel resultaten uit dit interview konden gebruikt worden. Voor de eerste vijf interviews werd een lijst met aan te halen topics gemaakt om in de semi-gestructureerde interviews te gebruiken (zie bijlage 1). Voor de laatste twee interviews werd een lijst met aangepaste topics gebruikt (zie bijlage 2). De hypotheses bekomen uit de gesprekken met de huisartsen werden getoetst bij de sleutelfiguren. Hypotheses die deze sleutelfiguren hadden, kwamen in deze gesprekken ook naar voren.
7
Bij de interviews (met huisartsen en sleutelfiguren) werd een informed consent aan de deelnemers voorgelegd en ondertekend (zie bijlage 3). De interviews werden opgenomen op geluidsband en naderhand uitgetypt en anoniem verwerkt. Deze verwerking gebeurde in het software programma Nvivo waar de onderzoeker codes gaf aan de tekstfragmenten. Dit maakte de organisatie, het terugvinden en het vergelijken van de data gemakkelijk. Na de verwerking van het interview werd het opgenomen gesprek verwijderd. Het onderzoeksvoorstel werd goedgekeurd door het ethisch comité van de Universiteit Gent en kreeg volgend registratienummer: B67020109710 (zie bijlage 4).
3.2
Interviews met Bulgaarse patiënten
Na het oriënterend onderzoek werden semi-gestructureerde interviews met Bulgaarse patiënten uitgevoerd. Bij deze interviews was telkens een tolk aanwezig. De twee tolken die meewerkten, waren allebei werkzaam als ICB (intercultureel bemiddelaar) in een wijkgezondheidscentrum in Gent. De interviews vonden plaats tussen 20/06/2011 en 7/07/2011. De patiënten werden op voorhand door de tolk en/of arts gevraagd of ze wilden deelnemen. Er werden geen voorwaarden opgelegd voor het profiel van de patiënten. Wel werd er gekozen voor een gevarieerde populatie: zowel mannen als vrouwen, zowel jong als ouder, zowel patiënten met als zonder chronische ziekten. Omdat zowel door de huisartsen als de sleutelfiguren werd benadrukt dat Bulgaren van Roma-origine toch een zeer aparte groep vormen, werd ervoor gekozen om deze patiënten niet te includeren. Eén patiënt die had toegezegd, wou op het moment van de afspraak niet meer geïnterviewd worden; een andere patiënt kwam niet opdagen. Uiteindelijk werden twaalf patiënten (vier mannen en acht vrouwen) bevraagd, waaronder één koppel. Er werd getracht patiënten te interviewen tot er geen nieuwe gegevens meer aan het licht kwamen (saturatie van de gegevens). Door het beperkte tijdsbestek en doordat er maar één onderzoeker was, is dit niet bij elke onderzoeksvraag gelukt. De verwachtingen en het contact met de huisartsen werden bevraagd. Bovendien werden een aantal hypotheses, die door zowel huisartsen als sleutelfiguren aangehaald werden, getoetst. De vragen werden opgesteld aan de hand van de informatie uit de interviews van het oriënterend onderzoek, de GPAQ (General Practice Assessment Questionnaire) (2, 3) en na literatuuronderzoek rond gelijkaardig onderzoek (17, 19).Voor de eerste twee interviews werd een lijst met te bevragen topics opgesteld. Na deze twee interviews werd deze lijst aangevuld (zie bijlage 5). De patiënten werden gevraagd een informatieformulier (vertaald door een beëdigd tolk naar het Bulgaars) te ondertekenen (zie bijlage 6) en de gegevens werden op dezelfde manier als het oriënterend onderzoek verwerkt. Ook dit onderzoeksvoorstel werd goedgekeurd door het ethisch comité van de Universiteit Gent (zie bijlage 4).
8
4
Resultaten
Aangezien het voor artsen belangrijk is een algemene kennis van de achtergrond van hun patiënten te hebben (17); werd eerst een literatuuronderzoek verricht naar de gezondheidszorg in Bulgarije (en problemen in de huidige structuur van de Bulgaarse gezondheidszorg) en werd hierover gediscussieerd met Prof. Stoyanov. Voorts worden de interviews met de huisartsen en sleutelfiguren geanalyseerd, om ten slotte ook de interviews met de Bulgaarse patiënten te bespreken.
4.1
Schets van de geschiedenis van de gezondheidszorg in Bulgarije
De gezondheidszorg in Bulgarije heeft een hele evolutie ondergaan vooraleer de huidige structuur ontstond. Patiënten die al langer in België zijn, hebben soms nog geen huisarts in Bulgarije gehad en kenden enkel het gratis communistische systeem met de poliklinieken (cfr. infra). Zij zullen andere ervaringen hebben met gezondheidswerkers dan patiënten die nog maar net in België zijn. Voor hen zal dan ook meer informatie over het Belgische gezondheidszorgsysteem nodig zijn. Onderstaande tekst is bedoeld als achtergrondinformatie voor de huisarts om een ruimer beeld te krijgen over waar de (specifieke) Bulgaarse patiënt vandaan komt. Volgens Raymond Detrez: “In de middeleeuwen en onder het bewind van het Ottomaanse rijk (tot 1908) werd de gezondheidszorg georganiseerd door Gilden en religieuze stichtingen. In de periode van het communisme (1919-1989) werd de gezondheidszorg echter door de staat georganiseerd. De medische zorg was gratis evenals de medicatie voor kinderen tot 6 jaar en zwangere vrouwen, voor anderen was de medicatie zeer goedkoop. Tussen 1972 en 1989 waren er publieke klinieken (poliklinieken) voor essentiële medische zorg. Private zorg en tandartsen waren verboden. In deze communistische periode had Bulgarije één van de laagste zuigelingensterftes in Oost-Europa. Maar het technologisch niveau van de zorg was laag door de lage investering vanuit het buitenland. De ziekenhuizen waren overvol en functioneerden vaak onder miserabele condities. Hiermee in contrast stonden de speciale regeringsziekenhuizen, voorzien met hoge technologieën, voor politiekers en soldaten met een hoge functie. Na de val van het communisme in november 1989 werd het bestaand systeem voor de gezondheidszorg te duur. Er ontstond een crisis waardoor de publieke gezondheidszorg daalde en de zuigelingensterfte steeg. De gezondheidszorg werd grotendeels afhankelijk van WHO- en EU-hulp. In 1991 ontstond de wet die private zorg toeliet in Bulgarije. In 1993 werd de verplichte verzekering ingevoerd. Dit faalde echter doordat het slecht werd geïmplementeerd.” (20). Tussen de val van het communisme en 1999 bleven poliklinieken bestaan in de steden en grotere gemeentes. Op het platteland werd de gezondheidszorg verstrekt door een arts of medisch assistent. In stedelijke gebieden waren er per buurt vier soorten artsen: een internist, een gynaecoloog, een pediater en een tandarts. Normaal ging men eerst bij één van deze dokters en werd men dan doorgestuurd naar een specialist als dat nodig was. Vaak echter gingen patiënten direct naar de specialist in de poliklinieken waardoor het moeilijk was een onderscheid te maken tussen eerste- en tweedelijnszorg (21). Men 9
moest veel betalen om goede zorg te krijgen. De kwaliteit van de zorg daalde door economische crisissen en lage investeringsmogelijkheden (12, 22). In 1998 werd de verplichte verzekering definitief ingevoerd in Bulgarije (21, 23). Volgens officiële data waren eind 2007 één miljoen mensen in Bulgarije (waarvan vele Roma) nog niet verzekerd (21). Sinds 1999 zijn er huisartsenpraktijken en huisartsenopleidingen in Bulgarije (21, 23). De huisartsen waren de belangrijkste vorm van eerstelijnszorg, maar aangezien vroegere specialisten huisartsen werden, hadden weinigen een goede algemene opleiding gehad. De kwaliteit van zorg die zij te bieden hadden was dan ook laag. Daarenboven waren de huisartsen 's avonds en in de weekends vaak niet bereikbaar, waardoor te veel mensen rechtstreeks naar de spoed gingen (21). In 1999 mochten huisartsen niet meer dan 20 % van hun patiënten naar het ziekenhuis doorsturen. Kinderen raakten op die manier niet snel genoeg naar het ziekenhuis, waardoor men voor kinderen van 0 tot 6 jaar een uitzondering maakte op deze regeling. In 2006 werd deze uitzondering uitgebreid tot de leeftijd van 14 jaar (21). Volgens professor Stoyanov is deze regelgeving tegenwoordig veranderd. Iedere huisarts krijgt maandelijks een aantal doorverwijzingsformulieren. Eenmaal ze opgebruikt zijn, moet de arts wachten tot de volgende maand om patiënten door te verwijzen. De patiënt kan echter op eigen kosten naar het ziekenhuis gaan (23, 24). In 2000 waren de belangrijkste doodsoorzaken: cardiovasculaire ziekten, kanker en respiratoire ziekten (22). Nu kampt Bulgarije nog steeds met een hoog aantal cardiovasculaire ziekten, meer dan andere landen die al langer tot de EU behoren (12); volgens professor Stoyanov is dit dan ook de belangrijkste doodsoorzaak in Bulgarije (23). In 2000 werd het NHIF (national health Insurance fund) opgericht. Het NHIF is een paragouvernementele organisatie die de verplichte gezondheidsverzekering regelt. Ze zorgt voor meer inkomsten voor de gezondheidszorg, met als doel financiering van eerstelijnszorg en hospitalen (12, 21, 22). De NHIF legt klinische paden vast als betalingssysteem voor ziekenhuizen (12, 25). Naast de verplichte verzekering bestaat er ook een verzekering op vrijwillige basis. Voornamelijk rijke mensen en werkgevers (die een verzekering afsluiten voor hun werknemers) maken hiervan gebruik (22, 23). In 2009 moesten verzekerde patiënten een bedrag ter waarde van 1% van het minimumloon betalen per consultatie met een huisarts of een specialist. Dit werd 2% van het minimumloon voor een hospitalisatie van maximum tien dagen per jaar (21). Nu zijn kinderen tot 18 jaar, zwangere vrouwen en moeders van pasgeborenen onder de 45 dagen vrijgesteld van het betalen van dit bedrag. (21) De in 1990 formele regulatie van de ethische comités in Bulgarije voldeed niet aan de internationale regels. Met de toetreding van Bulgarije tot de EU verwacht men echter verbetering (26).
10
4.2 4.2.1
Problemen in de huidige structuur van de gezondheidszorg in Bulgarije Financiële situatie
In Bulgarije emigreren veel hoogopgeleiden, omdat deze mensen heel erg onderbetaald worden en ze carrièremogelijkheden missen (12, 23). Om dezelfde redenen zijn er veel burn-outs bij de huisartsen (23). Een huisarts verdient volgens professor Stoyanov gemiddeld 160 à 200 euro per maand; een professor verdient ongeveer 700 euro per maand. In privéhospitalen kan dit hoger zijn doordat de bazen van deze ziekenhuizen meestal van het buitenland afkomstig zijn (23). 74 % van de dokters vindt dat ze te weinig worden betaald (27). In Bulgarije werd in 2009 7,4 % van het BBP (bruto binnenlands product) aan de gezondheidszorg besteed. Ter vergelijking was dit in België 11,8 % (11) De investeringen door de regering blijven laag in vergelijking met andere EU-landen (12, 24). Volgens professor Stoyanov gaat de prioriteit van de Bulgaarse regering uit naar de cardiologie, cardiochirurgie, endocrinologie,… De regering investeert veel minder in de spoed, de oncologie en de psychiatrie. De reden hiervoor is dat men niet zeker is of deze mensen later nog actief zullen zijn in de maatschappij. Jammer genoeg kunnen patiëntenorganisaties die tegen deze tekortkoming strijden, de publieke opinie niet beïnvloeden. De hygiëne in deze ziekenhuizen zou ook ondermaats zijn en in deze drie sectoren is er dan ook een groot tekort aan dokters door migratie. In heel Bulgarije zijn er bijvoorbeeld niet meer dan 600 psychiaters en de meesten daarvan zijn ouder dan 55 jaar (23). Door de emigratie zijn er voornamelijk oudere dokters in Bulgarije die vaak geen kennis hebben over de moderne geneeskunde (12). 4.2.2
Cardiovasculaire ziekten en preventie
Zoals eerder vermeld is de grootste doodsoorzaak in Bulgarije de cardiovasculaire ziekten (CVD) (12). In de EU heeft Bulgarije het hoogste aantal CVA’s (24, 25). In de transitieperiode na het communisme was er vooral aandacht voor de financiële hervormingen van de gezondheidszorg en de introductie van huisartsen. Veel minder aandacht ging er naar gezondheidspromotie en preventie van niet-infectieuze ziekten. 3 Levensstijlfactoren zoals een slecht dieet, weinig fysieke activiteit, veel roken, veel drinken,… zijn vaak een belangrijke oorzaak van CVD die moeten worden aangepakt (12, 28). Er bestaat al preventie in Bulgarije rond risicofactoren zoals hoge bloeddruk, roken, hoge cholesterol,…, maar men is zich van de risicofactoren nog niet genoeg bewust (12, 29). Ook hebben de preventieprogramma’s nog geen groot effect bewezen (12). Er is nood aan een betere organisatie van preventie en aan informatie rond de risicofactoren. Uit de studie van K.G. Dokova bleek dat veel Bulgaren denken dat een hersenbloeding te wijten is aan stress en armoede; slechts weinigen weten dat roken en hypertensie belangrijke oorzaken zijn (29). Professor Stoyanov gelooft niet dat de preventieprogramma’s werken doordat er te weinig steun is van de overheid. K. W Scott et al. beschreven institutionele, politieke en financiële barrières voor een effectief preventiebeleid. Bovendien zijn er weinig
3
Niet-infectieuze ziekten zijn ziekten die niet worden veroorzaakt door een pathogeen en niet kunnen worden overgedragen op andere personen.
11
epidemiologische studies in Bulgarije, ziet men het belang hiervan vaak niet in en zijn er weinig getrainde mensen in de epidemiologie. Zoals eerder vermeld zijn er door de emigratie voornamelijk oudere dokters in Bulgarije die geen kennis hebben over de moderne geneeskunde (12). Bulgarije heeft een nationale gezondheidspromotiestrategie opgemaakt die loopt tussen 2007 en 2012 (12). Hierbij focust men op immunisatie, screening en regelmatige medische controles. Dat document kreeg echter veel kritiek; o.a. doordat er weinig financiële middelen worden vrijgemaakt voor cervixscreening; doordat de gezondheidpromotieprogramma’s zorgen voor weinig daling van het cardiovasculaire risico en doordat de NHIF klinische paden heeft vastgelegd die de goedkoopste behandeling terug betalen; die daarom niet altijd de beste is (12, 25). De regering bepaalt bovendien het curriculum van de geneeskundestudenten. Studenten krijgen veel onderricht over de exacte wetenschappen, maar de humane wetenschappen zoals communicatieve vaardigheden ontbreken bijna volledig in de opleiding. Hierdoor zijn de afgestudeerde dokters volgens professor Stoyanov niet geïnteresseerd in de patiënten en zijn ze niet voorbereid voor de implementatie van preventie- en promotieprogramma’s. Evidence-based medicine (EBM)4 wordt ook bijna nog niet geïmplementeerd (12). Volgens T. Vekov weten de dokters niet wat de populatie vindt van de hervormingen in de gezondheidszorg. Dit wijst op een slechte training, weinig communicatie en een door de media onderhouden onwetendheid omtrent de doelen en moeilijkheden van de gezondheidszorghervormingen (27). 4.2.3
Conclusie huidige gezondheidszorg in Bulgarije
In vergelijking met de rest van Europa, rapporteren meer Bulgaren een slechte gezondheid (15 % van de bevolking). Dit staat o.a. in relatie met de lage tevredenheid van de Bulgaren over hun gezondheidszorg (24). In Bulgarije is er een zwakke eerstelijnszorg. De algemene impressie van professor Stoyanov is dat patiënten sneller naar ziekenhuizen gaan en de specialist meer vertrouwen. Hierbij zijn er echter ook culturele verschillen. Turkse Bulgaren die wonen op het platteland zouden bijvoorbeeld de huisartsen meer respecteren en vertrouwen; terwijl dat bij de Roma vaak veel minder het geval is (23). De regering investeert te weinig in bepaalde sectoren van de gezondheidszorg. Bovendien worden de artsen vaak onderbetaald waardoor er een toenemende emigratie is van de hoogopgeleiden. Voornamelijk de oudere artsen blijven in Bulgarije. Zij zijn vaak minder ingelicht over de nieuwste ontwikkelingen binnen de geneeskunde. In Bulgarije kampt men met een hoog aantal cardiovasculaire ziekten. Preventieve maatregelen ontbreken over het algemeen of zijn ineffectief, omdat de regering onvoldoende middelen vrijmaakt en er ook nog onvoldoende aandacht gaat naar de preventie en gezondheidspromotie van niet-infectieuze ziekten. Pas afgestudeerde dokters zijn niet voorbereid op de implementatie van preventie- en promotieprogramma’s. EBM wordt ook bijna nog niet geïmplementeerd. 4
Evidence-based medicine (EBM) is het oordeelkundig gebruikmaken van het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs bij het maken van een keuze voor de behandeling van een patiënt.
12
4.3
Interviews met huisartsen uit de wijkgezondheidscentra in Gent
4.3.1
Wie zijn de Bulgaarse patiënten volgens de huisarts?
De huisartsen denken dat veel Bulgaren naar België komen om werk te zoeken. Soms komen ze bij Turkse werkgevers terecht. Volgens twee artsen buiten de Turkse werkgevers de Bulgaren soms uit. Sommige Bulgaren komen via een ander familielid in België in het kader van gezinshereniging of uithuwelijking. Andere Bulgaren komen volgens de huisartsen voor hun gezondheidsproblemen naar België en verwachten hier snel een oplossing voor hun problemen, wat soms niet direct haalbaar is. “Er is een medisch probleem dat zij opgelost willen zien geraken. Dat kunnen dingen zijn waarvoor in Bulgarije bijvoorbeeld geen toegang is tot bepaalde zorg of het te duur is. Of het is voor een probleem waarvoor ze daar een goeie behandeling gehad hebben, maar de zaak niet opgelost heeft en dan denken ze dat dat in België opgelost zal geraken terwijl we hier ook geen wondermiddelen tegen diabetes, nierinsufficiëntie of andere zaken hebben. Er zijn dan medische problemen van mensen die op het platteland woonden en nooit naar de dokter zijn gegaan en allemaal klachten hebben die ze bij wijze van spreken tien, twintig jaar hebben opgespaard(…)”(B)
Twee huisartsen vertelden dat ze het gevoel hebben dat Bulgaarse patiënten meer technische onderzoeken verwachten. Waarom dit zo is, weten ze niet precies. Wel bestaan er een aantal veronderstellingen: - Arts (B) dacht dat mensen met een lagere opleiding sneller vertrouwen stellen in technische onderzoeken. Enkel een afname van een anamnese zou volgens deze arts door veel Bulgaarse patiënten niet erg worden geapprecieerd. Men verwacht veel van technische onderzoeken. Het is dan ook moeilijk om aan de patiënten uit te leggen dat deze onderzoeken niet altijd een duidelijk antwoord geven op een onderzoeksvraag. - Ook dacht arts (B) dat de patiënten soms (al dan niet terecht) denken dat de artsen hen niet begrijpen en ze daarom liever een bijkomend onderzoek hebben, zodat er zeker niets zou worden gemist. Volgens deze arts zouden er sowieso meer technische onderzoeken worden uitgevoerd bij anderstalige patiënten door artsen, omdat ze niet alle nuances in de communicatie kunnen overbrengen. (B) - Een andere arts vroeg zich af of de patiënten in Bulgarije gewoon zijn om naar de huisarts te gaan of dat ze direct naar de kliniek gaan waar er misschien sneller technische onderzoeken gebeuren? (A) “Dat heeft ook te maken met het kijken naar het nut van een technisch onderzoek, het feit dat er bij een laboonderzoek of een foto veel vals-positieven op kunnen zitten en dat dat soms meer verwarring geeft dan iets anders. Het is dan heel moeilijk om aan die mensen uit te leggen dat het niet is omdat er een bloedonderzoek wordt gedaan er een duidelijk antwoord zal zijn. Je hebt ook veel grijs-antwoorden in die technische onderzoeken.”(B)
De Huisartsen (A,C) hebben het gevoel dat Bulgaren hun best doen om te integreren en Nederlands te leren. Huisarts (B) daarentegen vindt dat Bulgaren meer energie investeren in werken om geld te verdienen. De artsen vermoeden dat voor de meeste Bulgaren werken en geld verdienen prioritair is, soms ten 13
koste van hun gezondheid. Volgens de huisartsen zou een verklaring hiervoor kunnen zijn dat sommige Bulgaren in een moeilijke financiële situatie verkeren. De artsen hebben dan ook het gevoel dat Bulgaarse patiënten vaak lang wachten om naar de dokter gaan als ze ziek zijn. Een arts opperde dat dit misschien ook zo is, omdat ze de organisatie van het gezondheidszorgsysteem van België niet goed begrijpen (C). Deze arts ondervond dat sommige Bulgaren die een afspraak voor een consultatie maken, toch niet komen opdagen op een afspraak (C). “Ze zijn naar hier gekomen om te werken en willen zich daarom zo snel mogelijk integreren. Ze hebben geen tijd om taallessen te nemen, want ze willen zo snel mogelijk poetsen, maar anderzijds beseffen ze wel dat ze het eigenlijk zouden moeten kunnen om hun kans op de arbeidsmarkt te vergroten. Ik weet niet wat hun prioriteit is. Ik denk het geld en het werken.”(C) “Het is ook zo dat, als je in een moeilijke financiële situatie komt, je natuurlijk eerst voor je andere primaire behoeftes zorgt: je zorgt dat je een dak boven je hoofd hebt, dat je eten hebt, dat er kleren zijn,… Dit desnoods zonder medicatie en zonder dokterskosten en andere dingen. Afhankelijk van het traject dat mensen hebben doorlopen kan het inderdaad zijn dat mensen langer wachten voor ze zich laten controleren. Het kan ook afhangen van een al dan niet bestaand netwerk voor hen waardoor ze sneller ergens terecht kunnen waardoor het proces sneller kan gaan.”(D) “Ze komen vaak laat, wanneer hun ziekte al ver gevorderd is, en kunnen dan ook zeer eisend zijn.”(A)
De huisartsen hebben het gevoel dat Bulgaren vaak niet op de hoogte zijn van de structuur van de Belgische gezondheidszorg en dit voornamelijk in het begin van hun verblijf in België. “Er is meestal weinig kennis over de systemen. Men gaat met papieren naar de dokter. Soms is dit verweven met het medische. Bijvoorbeeld een zwangere vrouw die wil stoppen met werken. Het is dan niet evident om haar duidelijk te maken dat als ze vroeg stopt, er wel een loonverlies zal zijn. Hier in België werkt men namelijk wel nog redelijk lang terwijl men zwanger is.”(A) “Men gaat wanneer men hier net is, weinig op zoek naar instanties. In die zin is er weinig zelfredzaamheid. Dit gebeurt dan wel via sleutelfiguren die de mensen wegwijs maken.”(A)
Over de therapietrouw zijn er verschillende meningen. Eén arts heeft het gevoel dat de therapietrouw niet zo goed is en vraagt zich af of dit zou komen doordat sommige Bulgaarse patiënten misschien weinig inzicht hebben in hun ziekte (C). Een andere arts vindt dat de therapietrouw niet verschilt van andere culturen en als de therapietrouw niet goed zou zijn, zou dit volgens deze arts te wijten zijn aan de financiële situatie van de patiënt (B). Het valt een arts op dat sommige patiënten medicatie uit Bulgarije meebrengen (A). Uit de interviews bleek dat de huisartsen uit de verschillende wijkgezondheidscentra een verschillende ervaring hebben met de taal die ze denken dat de meeste Bulgaarse patiënten die naar hun praktijk komen, spreken. Twee huisartsen vonden dat de patiënten voornamelijk Turks spreken (B,D), een andere arts vond juist dat de patiënten over het algemeen geen Turks spreken (C). Een vierde arts zei dat een tolk echt noodzakelijk is bij consulten met Bulgaarse patiënten (A). “Nee, maar wij zien vooral Turks sprekende patiënten. En aangezien hier sommige dokters, zoals ik, Turks spreken, komen de patiënten vooral naar hier. (…) Het hangt misschien samen met het feit dat het vooral
14
Turkssprekende Bulgaren zijn die aangetrokken worden door Gent omdat ze hier misschien snel in een Turks circuit aan het werk kunnen. En de Bulgaarse gemeenschap trekt meer en meer andere Bulgaren aan. (…) Maar we hebben zelden Bulgaren die geen Turks praten.”(B) “Eerder niet Turks sprekende Bulgaren. (…) Degenen die geen link hebben met Turkije zijn eigenlijk echt beledigd als je hen in het Turks aanspreekt en zeggen dat ze absoluut geen Turks spreken.”(C)
Samenvatting: Wie zijn de Bulgaarse patiënten volgens de huisartsen: - Bulgaren migreren om verschillende redenen naar België: sommigen komen hier om werk te zoeken, anderen komen in het kader van een gezinshereniging of uithuwelijking en nog anderen komen voor hun gezondheidsproblemen naar België en verwachten daar dan snel een oplossing voor. - Ze verwachten meer technische onderzoeken. - Werken en geld verdienen is voor hen prioritair. - Ze wachten lang om naar de dokter te gaan. - Soms komen ze niet opdagen op een afspraak. - Ze zijn vaak niet op de hoogte van de structuur van de Belgische gezondheidszorg. - Huisartsen hebben verschillende ervaringen met therapietrouw en taalgebruik bij Bulgaarse patiënten.
4.3.2
Chronische ziekten
De huisartsen opperden dat Bulgaren misschien problemen hebben die al lang bezig zijn doordat ze te lang wachten om naar de huisartspraktijk te gaan. Een huisarts dacht dat het aantal Bulgaarse patiënten met een chronische ziekte niet per se hoger is dan in andere culturen (A). Ziekten die volgens de huisartsen frequent voorkomen zijn orthopedische problemen (nek- en rugklachten) en diabetes (A-C).Deze problemen hangen meestal samen met een slechte levensstijl. Het veranderen van deze risicofactoren is dan ook essentieel om tot een verbetering van de ziekte te komen. Dit kan op onbegrip stuiten bij de Bulgaarse patiënten die soms snel een oplossing voor hun ziekte verwachten. “Vaak hebben ze bij hun eerste consult een orthopedisch probleem. Waarschijnlijk door te veel te werken, waardoor ze rugpijn hebben of peesontstekingen. Het zijn vaak poetsvrouwen en arbeiders.”(A) “Ja, dat is hetgene dat mij enorm opvalt: dat voorkomen van diabetes. Maar, dat hangt ook samen met levensstijl. De meesten verdikken echt wel heel erg en hebben een slechte lichaamshouding: doorgezakt.”(B) “We moeten gewoon duidelijk maken dat er geen andere oplossing is. Soms aanvaarden ze dat en soms gaan ze na verloop van tijd naar andere hulpverleners. Dat heeft dan echt te maken met de enorm hoge verwachtingen; als ze al jaren het idee hadden van: ‘als ik in België ben, zal dat en dat worden opgelost’.”(…)“Het is dan maar door de tijd heen dat ze effectief beseffen dat er inderdaad geen definitieve oplossing voor die problemen zijn.”(B)
15
4.3.3
Risicofactoren
Er zijn een aantal risicofactoren waarvan de huisartsen vinden dat ze frequent bij Bulgaren voorkomen: roken, een hoog BMI en slechte voeding. 1) Roken Volgens huisartsen (A, D) beseffen de Bulgaren niet dat het belangrijk is om te stoppen met roken. “In Vlaanderen zijn we al veel verder; een patiënt komt en zegt: ‘dokter, ik weet dat roken slecht is en ik wil stoppen.’ Maar als je tegen een Bulgaar zegt, het is cliché natuurlijk, maar mijn algemene beeld is dat als je een Bulgaar vraagt: ‘Hoeveel rook je?’ En ze antwoorden, maar stellen niet in vraag dat roken slecht zou zijn. Dus daar is wel nog wat werk aan de winkel.”(A)
2) Hoog BMI Huisartsen (B, C) ondervinden dat bijna alle Bulgaren een te hoog gewicht hebben. “Praktisch alle mensen hebben overgewicht, ongezonde voeding, roken enorm veel, hebben een slechte houding met zwakke musculatuur: niets van spieropbouw. Die mensen zitten dan voor u met: ‘dokter, ik heb rugpijn.’ Je schrijft dan pijnstillers voor, maar je weet ook dat dat maar even helpt.”(B)
3) Slechte voeding “(…)dat voorkomen van diabetes”(…)“Ook bij jonge mensen komt dat voor. Waarschijnlijk door geen aandacht voor preventie in het huishouden en dan ongezond eten met vetten en veel suikers. Kleine kinderen die met limonades worden opgevoed. Een heel klassieke vraag is bijvoorbeeld: ‘mijn kind eet niets’ bij een kind van een paar jaar”(…)“Mensen die uit een economisch slechte situatie komen, denken dan door westerse producten aan hun kinderen aan te bieden, goed te doen, maar doen dan eigenlijk meer slecht dan iets anders. Heel elementaire zaken rond opvoeding van kleine kinderen zijn dus niet echt goed.”(…)“Met het gevolg van tandbederf tot en met.”(B)
4.3.4
Moeilijkheden bij preventie
Zoals eerder vermeld is het belangrijk om aan preventie te doen (zowel primaire, secundaire als tertiaire preventie) en om de risicofactoren op die manier te doen afnemen. Huisartsen geven hierbij aan op een aantal moeilijkheden te botsen: Als de financiële situatie van mensen niet goed is, is preventie moeilijker. Preventief gedrag is vaak het laatste van hun zorgen (D). Bij iemand die in een overlevingssituatie zit, zal preventie dan ook veel minder aan bod komen (B). “Bij voedingsgewoonten heeft het ook weer helemaal te maken met de financiële situatie. Je kan wel willen gezonder eten, maar dat moet ook mogelijk zijn.”(D) “… dat zijn dan vooral oudere Bulgaarse mensen die hier komen omdat hun kinderen hier werken, maar die kunnen, hetgeen dat er bij komt, daarom niet per se betalen. Door het feit dat hun kinderen werken, krijgen ze geen ondersteunend OCMW omdat er iemand in de familie is die een inkomen heeft. En die armoede op zich demotiveert de mensen ook. Het is dan nog super moeilijk om de mensen gezond te laten eten, ze te laten sporten,… Omdat die economisch slechte situatie hen een stuk onverschillig maakt. Het is moeilijk om aan preventie te doen bij mensen die het economisch zeer moeilijk hebben, dat is niet enkel bij Bulgaarse mensen zo.”(…)“Ze krijgen dan een medische kaart waarmee ze gratis gezondheidszorg krijgen, maar op een bepaald moment geraken ze geregulariseerd en krijgt iedereen een SIS-kaart. Maar dat betekent wel dat er een per-
16
soonlijk aandeel komt voor medicatie, voor behandeling in het ziekenhuis,…”(B)
Het is belangrijk dat patiënten het nut van een preventieve maatregel begrijpen. Het scholing- en intelligentieniveau van elke individuele patiënt speelt hierbij een rol. De huisartsenpraktijken waar de interviews plaatsvonden zien voornamelijk laag opgeleide Bulgaren. “Bijvoorbeeld bij iemand met diabetes die daar eigenlijk geen last van heeft en die daar toch pilletjes voor moet nemen, is het begrijpen van het nut van die chronische medicatie niet altijd evident.”(D)
Vaak is een bepaalde gedraging zodanig een gewoonte geworden dat het moeilijk is om dat gedrag te veranderen. Er is ook genoeg motivatie nodig om het gedrag te veranderen. Een familiaal en sociaal netwerk kan hier een bevorderende rol bij spelen (C). “Het is enerzijds wel een stuk een gewoonte: iemand die heel zijn leven vetrijk en ongezond at bijvoorbeeld. Als je als kind of als volwassene nooit gehoord hebt dat dat ongezond is, lijkt het me niet evident dat als je 50/ 60 jaar bent, je opeens zal veranderen. Ze zeggen dat ze wel beter eten, maar soms wordt dat gezegd omdat het verwacht wordt dat ze dat zeggen.”(B) “Je moet ook gemotiveerd zijn om te veranderen, begrijpen waarom het belangrijk is en er ook de energie voor hebben. Gezondheidsvoorlichting alleen is niet genoeg om een gedrag te veranderen. Mensen moeten het ook zelf aanpakken, de instrumenten hebben en weten waar ze terecht kunnen.”(C) “Je kunt het uitleggen, maar om een persoon effectief te bewegen tot zo’n gedrag is heel moeilijk. Het is sowieso al moeilijk bij mensen met wie je de moedertaal spreekt. Die preventie op zich is sowieso heel moeilijk. (…) Degenen die mee willen, daar steek je energie in en bij degenen waarbij je voelt dat ze daar niets mee doen, daar steek je dan minder energie in. Bij de Bulgaarse groep zijn er echt wel meer mensen uit deze laatste groep. Er zijn er wel hoor, waarvan je ziet dat ze die klik maken. Het zijn dan ook die mensen die dan snel Nederlands leren, zich snel integreren,…”(B)
Zoals in de inleiding vermeld, is er in Bulgarije bijna geen aandacht voor de niet-infectieuze ziekten. Er is veel curatieve zorg in Bulgarije, maar weinig preventieve zorg (A). Soms wordt er volgens de geïnterviewde artsen een behandeling opgestart in Bulgarije die helemaal niet efficiënt is aangezien een gedragsverandering van de patiënt nodig is. Patiënten verwachten volgens een arts hier dan een oplossing voor hun probleem dat in Bulgarije niet is opgelost. Sommige mensen verwachten dat ze er hier medicatie voor zullen krijgen, terwijl meestal vooral een gedragsverandering noodzakelijk is (B). “Soms is er al een behandeling opgestart geweest in Bulgarije, maar dan vooral met de focus op medicijnen; insuline. Terwijl het in de eerste plaats een gedragsverandering moet zijn.”(B) “Ze hebben bijvoorbeeld chronische hoofdpijn en ze krijgen dan een pilletje waarvan jij dan weet dat het totaal niet werkt, maar ze gaan dat wel geloven en het blijven nemen en er veel geld voor betalen.”(…)“Dat ingaan op het tweede spoor van psychosociale problematiek als oorzaak van klachten, is iets dat eigenlijk niet zo goed gekend is.”(B)
17
4.3.5
Mogelijkheden voor een effectievere preventie
De huisartsen formuleerden een aantal mogelijkheden voor een effectievere preventie. Aangezien elke patiënt zelf zijn gedrag moet veranderen, moeten ze weten waar ze voor hulp en ondersteuning terecht kunnen. Dit moet volgens een huisarts op verschillende niveaus gebeuren en niet alleen op het niveau van de huisarts. Volgens deze huisarts ontbreekt daar misschien nog iets (C). De screening van Nederlandstalige patiënten op diabetes begint op de leeftijd van 40 jaar. Bij Turkse mensen zou men al op de leeftijd van 30 jaar moeten beginnen screenen volgens een huisarts. Deze huisarts heeft het gevoel dat Bulgaren ook op een jongere leeftijd diabetes krijgen en men dus ook vroeger zou moeten beginnen met screenen. (C) Samenvatting: Risicofactoren:
Chronische ziek-
Moeilijkheden bij preven-
Mogelijkheden
- Roken
ten:
tie:
voor een effec-
- Hoog BMI
- Orthopedische
- Moeilijke financiële situa-
tievere preven-
- Slechte voe-
problemen -Diabetes
ding
Sociale factoren:
tie - Preventie is afhankelijk
tie: - Op verschillen-
van het scholings- en in-
de niveaus te-
telligentieniveau
recht kunnen
- Motivatie nodig om een
voor hulp en
- Lage scholing
gedrag dat een gewoonte
ondersteuning
- Laag inkomen
is geworden te veranderen
- Vroeger scree-
- Belastend werk
- Geen aandacht in Bulga-
nen op diabetes
rije voor nietcommuniceerbare ziekten: medicatie ter oplossing verwachten.
4.3.6
Vragen en hypothesen huisartsen
Volgende specifieke vragen en een aantal hypotheses hieromtrent kwamen bij de huisartsen tijdens de interviews naar boven: 1) Preventie “Is er misschien een hardere aanpak nodig is om tot gedragsverandering te komen?”(C) “Onze bevolking is al moeilijk te bereiken voor gezonde voeding, die bevolking is nog veel moeilijker aan te zetten tot gezondheid. Hoe bereik je die mensen?”(C) “Wat weten ze van preventie? Hebben ze daarvan iets gehoord op school,… ? Wat is de voorkennis rond preventie?”(…)“En of er daar rond binnen de hulpverlening iets wordt gedaan? (B)
2) Verwachtingen “Voor ons kan het handig zijn om te weten of er specifieke zaken zijn die zij hier van ons verwachten en die zijn niet vervuld zien. Hebben zij zelf bepaalde zaken waar ze keer op keer op stuiten en het gevoel hebben dat ze hierin niet worden begrepen?”(D) “Willen ze gewoon dat de dokter hun probleem oplost? “Dokter, ik ben ziek, jij bent degene die geleerd heeft
18
over ziekten, dus jij moet het oplossen.” Dit zou ook een reden kunnen zijn waarom ze niet aan hun eigen gedrag werken omdat ze ervan uitgaan dat de arts dit moet doen? Ik weet het niet.”(C) “Wat ik me ook afvraag is of de verwachtingen anders zijn tussen de verschillende culturele groepen?”(A)
3) Rol van de huisarts “Blijkbaar bestaan er ook huisartsen in Bulgarije, en spelen zij dezelfde rol als hier? Is dat dezelfde functie in de gezondheidsstructuur of is dat in Bulgarije vooral iemand die doorverwijst?”(B) “Hoe kijken ze naar de rol van een huisarts in het gezondheidssysteem?”(B) “Wat verwachten Bulgaren van het systeem. Vinden ze: “ok, ik trek mijn plan, maar als ik op een bepaald moment bijna doodval dan ga ik naar een dokter no matter what”(A) “Zien zij de dokter als ‘een redder als ik doodval’? Of eerder als een coach om niet ziek te worden?”(A)
4) Lang wachten om naar dokter te gaan “Wat het meest verontrustend is in die groep is het uitstelgedrag. Ze denken dat het wel zal overgaan. En waar dat mee te maken heeft, weet ik niet. Is het omdat ze het systeem niet kennen in België of er niet mee vertrouwd zijn, of het niet vertrouwen?”(…)“Wanneer beslissen Bulgaren om wel naar de huisarts te gaan? Wanneer vinden ze het belangrijker? Het zou kunnen dat ze diabetes bijvoorbeeld niet belangrijk vinden of het misschien niet kennen en daardoor lang wachten om naar de dokter gaan.”(C) “Hoe kijken ze naar zichzelf? Vinden ze het bijvoorbeeld belangrijk om er wat molliger uit te zien en is dit een teken van welstand?”(C)
5) Gezondheid “(…)hoe zien zij gezondheid? Zien zij gezondheid als doen wat de dokter zegt? Zien zij gezondheid als ik zorg voor mijn eigen lichaam?”(A)
6) Taal “Hebben zij liever dat hun moedertaal wordt gebruikt? Of maakt dat niet uit?”(A)
7) Technische onderzoeken “(…) zij veel techniciteit verwachten. Ik weet niet waarom dat is. Is dat doordat ze effectief niet naar een huisarts gaan?”(A)
8) Therapietrouw “Ook op het ziekte-inzicht hebben we weinig zicht. Is dat misschien de reden van de therapieontrouw? Begrijpen ze het niet? Is het op dat moment misschien niet prioritair in hun leven omdat ze zoveel andere problemen hebben? Wat is de reden dat sommige mensen dan ook afhaken?”(C)
19
Samenvatting: Vragen en hypothesen van de huisartsen Preventie
Hoe bereik je de mensen? Wat is de voorkennis van preventie? Hardere aanpak nodig?
Verwachtingen
Zijn er specifieke verwachtingen? Is dit anders bij de verschillende groepen? Is er geen gedragsverandering doordat ze vinden dat de arts hun problemen moeten oplossen?
Huisarts
Rol van de huisarts in Bulgarije? Hoe zien ze de rol van de arts in België?
Lang wachten
Kennis van het systeem? Wanneer gaan ze naar de arts? Hoe kijken ze naar zichzelf? Kennen ze het systeem niet? Vertrouwen ze het systeem niet? Te weinig kennis van diabetes en daardoor te lang wachten? Is mollig zijn voor hen een teken van welstand?
Gezondheid
Wat betekent gezondheid voor hen?
Taal
De consultatie liefst in de moedertaal of niet?
Technische onder-
Verwachten ze meer technische onderzoeken? Waarom?
zoeken Therapietrouw
4.4 4.4.1
Door te weinig ziekte-inzicht? Niet prioritair door andere problemen?
Interviews sleutelfiguren Bulgaarse gezondheidszorg
Er is een groot verschil tussen heel rijke mensen en heel arme mensen in Bulgarije en er is veel corruptie (a, g). Vaak is gezond eten onmogelijk, omdat er geen geld voor is (a). Maar zelfs al is er bijna geen geld, de mensen proberen toch voor zichzelf te zorgen (g). Momenteel is er een tekort aan werkgelegenheid in Bulgarije en zoeken mensen werk om te kunnen overleven (a). De hygiëne in Bulgaarse ziekenhuizen zou vaak ondermaats zijn (d , e). Bijgevolg zijn sommige mensen (ook als ze in België zijn) bang om geopereerd te worden. Sleutelfiguur (d) heeft het gevoel dat er in Bulgarije heel snel operaties worden gepland. In de grote steden in Bulgarije is de gezondheidszorg de laatste jaren aan het verbeteren (f). Wanneer men echter op het platteland woont, zijn de apparaten vaak verouderd en is een doorverwijzing naar de stad noodzakelijk, ook al is de verplaatsing ernaartoe zeer duur (f). In Bulgarije zou je volgens sleutelfiguur (g) nooit zieke kinderen zien, ze worden onmiddellijk behandeld. In België is het bijvoorbeeld normaal dat een kind een oorinfectie heeft, daar niet (g). Momenteel is er meer aandacht voor preventie in Bulgarije (a, d, g). Informatie wordt o.a. via televisiereclames en –programma’s verstrekt (a, d). Sleutelfiguur (a) zei ook dat er een dag werd georganiseerd zodat mensen onderzoek konden laten uitvoeren voor zeldzame ziekten. “In het ziekenhuis was het ook zo vuil! Op de voeding van mijn kinderen liepen kakkerlakken en nog van die vuile dingen en na twee dagen heeft mijn dochter diarree gekregen.”(d) “Hier in België doen ze heel wat testen, onderzoeken, foto’s,… wat nodig is. Ze doen alles en dan pas een operatie. Een operatie is een laatste stap. Maar in Bulgarije is dat de eerste stap.”(d)
20
4.4.2
Wie zijn de Bulgaarse patiënten volgens de sleutelfiguren?
A. Communicatieproblemen bij Bulgaarse patiënten volgens de sleutelfiguren Volgens sleutelfiguur (e) ontstaan de grootste problemen bij de huisarts door de taalbarrière. Deze taalbarrière zorgt er soms voor dat de arts de patiënt niet volledig begrijpt (f). Ook omgekeerd zorgt dit voor communicatieproblemen: patiënten zijn volgens twee sleutelfiguren (d, f) vaak geneigd te zeggen dat ze alles goed begrepen hebben, terwijl dat eigenlijk helemaal niet het geval is. Ze durven dan vaak ook geen vragen te stellen (f). Als men het Belgisch systeem eenmaal gewoon is, zal men sneller vragen durven stellen (f). Volgens sleutelfiguur (b) zijn Bulgaren eigenlijk goede praters en zouden ze wanneer ze Nederlands spreken wel vragen durven stellen. Sommige Bulgaren durven door de taalbarrière ook niet naar een WGC te gaan en gaan bij een Turkse dokter (e, f). “Nee, ze wist niet echt dat ze dat voortdurend moest nemen, haar hele leven. Het moest wel één keer per dag gedronken worden, maar ze moet dat voortdurend elke dag blijven drinken.”(…)“De tweede keer met de tolk was echt veel duidelijker, omdat die alles heeft kunnen vertalen. Het is niet dat de dokter een fout heeft begaan of zo, hij heeft het waarschijnlijk wel gezegd, maar mijn moeder had het niet verstaan.” (e) “Meestal is dat wel zo, dat ze ‘ja’ zeggen, maar het eigenlijk niet begrijpen”(…)“En ze durven ook niet vragen: ‘wat heb ik eigenlijk juist?’ ‘wat moet ik dan doen’”(…)“Sommigen worden het gewoon en kennen het systeem ook en weten: ik kan vragen: ‘wat heb ik dan?’”(f)
In Bulgarije worden er verschillende talen gesproken waaronder Turks en Bulgaars. Oudere mensen (ouder dan 70 jaar) zullen volgens een sleutelfiguur (d) het liefst worden aangesproken in het Turks, terwijl de jongere mensen de voorkeur geven aan Bulgaars als voertaal. Bulgaars is in Bulgarije de officiële taal die men op school leert en waarin men zich meestal het beste kan uitdrukken. Sleutelfiguur (a) is thuis zelf in het Turks opgevoed, maar zegt dat ze het Bulgaars toch beter beheerst, omdat ze het meeste van haar tijd niet thuis spendeerde. Volgens sleutelfiguren (a, b) is er een verschil tussen het Turks dat de Turken spreken en het Bulgaarse Turks. Bulgaren zouden een verouderd Turks spreken waardoor Turks sprekende Bulgaren het niet gemakkelijk hebben om zich goed uit te drukken in het Turks en/of om de Turkse tolk te begrijpen. Een andere sleutelfiguur (e) zegt echter dat het Bulgaarse Turks inderdaad verouderd is, maar dat het gemakkelijk is voor een Turks sprekende Bulgaar om het nieuwe Turks te leren. Deze sleutelfiguur zegt ook dat men pas echt Turks leert om te kunnen gaan werken bij de Turken. Een zelfde probleem treedt op met het Russisch. Het Bulgaarse Russisch zou een ander dialect zijn dan het klassieke Russisch, waardoor patiënten een Russische tolk niet altijd begrijpen. Door al deze redenen zeggen zes sleutelfiguren (a, b, d-g) dat ze denken dat Bulgaarse patiënten het liefst een Bulgaarse tolk zouden hebben. “Eigenlijk zeggen ze dat Turks de moedertaal is, maar wij zijn beter in de officiële taal. Dat is dagdagelijkse taal. Je kan altijd zeggen wat je voelt in het Bulgaars. Ik heb hier ook Turkse filologie gestudeerd en les gegeven in het Turks, maar op een bepaald moment besef je dat je een tekort hebt aan woorden” (…)“Ik moet bijvoorbeeld goed nadenken over bepaalde lichaamsdelen in het Turks.”(a) “Bepaalde namen van de ziekten weten ze nog altijd niet in het Turks (…) Wanneer ze een Turkse tolk vra-
21
gen, kunnen ze zich soms niet genoeg uitdrukken over de ziekte die ze hebben; waar dat dat precies pijn doet en de namen van de ziekten,…”(f)
In de interviews met de sleutelfiguren kwam wel duidelijk naar voren dat er toch ook nadelen kunnen zijn aan een tolk. Als men een kennis als tolk meeneemt naar een consultatie, is men bijvoorbeeld nooit zeker of die de taal voldoende beschikt om alles goed te vertalen (b). Bovendien zijn er soms zulke grote verschillen in de talen, waardoor niet alles valt te vertalen (e). Volgens sleutelfiguur (b) is en blijft een tolk een derde persoon. Sommige zaken durft men daarom ook niet te vertellen. “In onze cultuur bestaat dat niet om zo spontaan over alles te praten. Als een vrouw bijvoorbeeld een vrouwelijk probleem heeft en als de tolk een man is, dan…”“En als de tolk een vrouw is?”“Misschien zal het beter zijn. Maar mensen zijn soms een beetje verlegen om over zo’n dingen te spreken.”(b)
B. Redenen waarom Bulgaren naar België migreren volgens de sleutelfiguren Sommige Bulgaren komen speciaal naar België omdat ze hulp zoeken voor een bepaalde ziekte die ze in Bulgarije niet konden verhelpen (d-f). Sommigen komen zelfs om hier geopereerd te worden (e). “Mijn moeder, ja. Zij is hier bijvoorbeeld ook geweest op vakantie voor een paar maanden om geopereerd te worden. Ze is in ’93 geopereerd, ze had een myoom, maar ze wist daar niets van. De dokters in Bulgarije hebben daar ook niets van gezegd. Ze had al problemen van veel bloedingen. In 2001 hier in België zeiden ze dat ze een myoom had. Ze hebben het eruit gehaald en het was al zo groot als een ananas.”(e)
Anderen komen naar België om hier werk te zoeken, omdat hun economische vooruitzichten in Bulgarije slecht zijn (a, b, d). Men probeert dan geld op te sturen naar familieleden die nog in Bulgarije wonen. “Veel mensen zijn werkloos. Bulgarije is heel duur momenteel. Ze hebben Europese standaarden van prijzen, maar Bulgaarse lonen. Mijn zus woont in Bulgarije, dus ik ben altijd op de hoogte van wat er gebeurt. Het is altijd enorm duur met het kindje dat naar school gaat. Zij werkt niet, haar man werkt alleen. Wij proberen hen hier als familie te helpen. Dus iemand van de familie moet een keuze maken en naar het buitenland vertrekken en zich daar proberen te ontwikkelen. Want in Bulgarije denk ik niet dat je een toekomst kan bouwen. Dat is niet zo gemakkelijk.”(a) “Om te werken. De meesten die naar hier komen, zijn om te werken. Lonen in Bulgarije zijn heel wat lager. Bijvoorbeeld als kinderbijslag krijgen ze voor twee kinderen 30 Lev. Dat is vijftien euro per maand voor twee kinderen. Ze weten dat als ze hier werken, ze beter verdienen dan in ons land.”(d)
C. Het vertrouwen en de tevredenheid van Bulgaarse patiënten over hun arts volgens de sleutelfiguren Uit de interviews met de sleutelfiguren kwam duidelijk naar voren dat de ervaringen die patiënten met hun arts hebben, zorgen voor een bepaalde mate van vertrouwen en tevredenheid. Positieve ervaringen zullen het vertrouwen en de tevredenheid in de arts versterken, terwijl negatieve ervaringen veeleer zorgen voor een daling daarvan. Dit werd ook in de literatuur teruggevonden (30). Ook de sleutelfiguren zelf gaven verschillende ervaringen in het contact met hun huisarts aan:
22
1) Positieve ervaringen Volgens een sleutelfiguur (f) hebben de Bulgaarse patiënten het gevoel dat ze meer aandacht van de Belgische huisarts krijgen dan van een arts in Bulgarije. Ze vertrouwen erin dat de huisarts hen door hun goede kennis zal kunnen helpen. (e) “Ze verstaan er zelf niets van, wel een beetje van het lichaam, maar niet gelijk jullie dokters. En ze hebben er het volle vertrouwen in dat de dokter hen gaat genezen of helpen.”(…)“Bij ons is het zo van: we blijven kalm, we blijven rustig, de dokters weten wat ze doen en dan komt alles goed.” (e)
2) Negatieve ervaringen Sleutelfiguur (a) vindt dat ze te weinig aandacht van artsen krijgt bij de behandeling van de kanker van haar moeder. Ook geeft ze twee situaties aan waarin ze geen medicatie kreeg , terwijl ze dat wel verwachtte. “Ik heb veel dokters gezien en in het begin kregen we veel aandacht, maar beetje bij beetje is die aandacht afgezwakt. Ik krijg niet zo veel uitleg.”(…)“Ik ben momenteel enorm teleurgesteld in de oncoloog van mijn moeder. Ik moest bijna bedelen voor medicatie.”(…)“Maar haar arm is nu totaal gevoelloos. Ik weet niet waar ik haar naartoe moet brengen. Ze is naar een huisarts geweest en die zei dat dat normaal is, omdat al jaren veel chemotherapieën in die arm zijn gebeurd en dat het zal herstellen. Maar dat is dus de teleurstelling die je krijgt en dat leidt tot wantrouwen dat je krijgt in dokters.”(a) “Een drietal weken geleden ben ik echt gecrasht. Ik had medicatie nodig, want ik kon niet meer slapen, ik kon niet meer helder denken, ik kon niet voor mijn klas staan om les te geven,…Mijn huisarts zei dat ik vitamines moest nemen. Maar ik heb iets tegen die vitamines: ze zijn zo groot en ik kan ze niet slikken. En ze zijn ook enorm duur. Aan de andere kant is dat verband tussen mij en de huisarts ergens verloren gegaan. Je voelt dat.”(…)“Ik heb eens gehad dat ik naar daar ging en zei: ‘ik voel me niet goed, ik weet niet wat er met mij gebeurt.’ En hij zei: ‘ok, tien dagen rusten.’ Ok, tien dagen rusten, maar moet er in tussentijd geen medicatie genomen worden?”(a)
Sleutelfiguur (g) heeft een negatieve ervaring met de huisarts i.v.m. een ziekte van haar kindje. Volgens haar zijn de Belgische dokters en de Bulgaarse dokters allebei goede artsen, maar is hun manier van consultvoering volledig anders. Een Bulgaarse arts zou volgens haar meer zelfverzekerdheid uitstralen, zou meer informatie geven, zou meer tijd nemen voor een patiënt en zou opener zijn naar de patiënt toe. Ze houdt meer van de Bulgaarse manier van consultvoering. Sleutelfiguur (d) is dan weer positiever over de artsen in België dan over de Bulgaarse artsen. Welke aanpak het meest wordt geapprecieerd hangt dus af van persoon tot persoon en van eerder opgedane ervaringen. “Ze zeiden dat het gewoon een oorontsteking was. ‘Ieder kind heeft dat en het zal er wel uitgroeien en als ze zes of zeven jaar zijn zal het in orde zijn.’ Maar nee, voor mij is dat niet normaal. Je moet er iets mee doen! We volgden natuurlijk haar raad en het werd erger en erger. Ze startten met antibiotica natuurlijk, wat volledig nutteloos was. Zelfs het bot begon toen te rotten. Ik ben dan naar Bulgarije gegaan naar een zeer gekend dokter. Hij was gechoqueerd door het doorlopen behandelingsplan.”(g) “Als de dokter me hier iets zegt en de dokter daar zegt me iets, zal ik onmiddellijk de dokter daar raadplegen, juist omdat hij het op een andere manier zegt. Hij zal me doen verstaan wat hij zegt en hij zal zeer zeer zelf-
23
verzekerd zijn over wat hij zegt. Hij kan erg fout zijn (lacht), dat kan, maar hij zal waarschijnlijk niet zo’n erge vergissing maken als hij fout is.”(…)“In Bulgarije zal hij je niet vragen om vragen te stellen. Hij zal onmiddellijk uitleg geven.”(…)“En hier is het tien minuten (lacht). Daar kan ik een uur blijven als ik dat wens (lacht). Dat maakt een verschil.”(g) “De dokters hier zijn goede dokters en de dokters daar zijn goede dokters, maar de praktijk is verschillend. In Bulgarije zullen ze onmiddellijk iets doen en hier zal het langer duren.”(…)“Hier is het meer wetenschappelijk. Het is kalm. Als je niet proactief bent hier, als je niet vraagt: wat is de reden voor dat…?, zal niemand het je zeggen. Niemand.”(…)“Maar hier zal hij zeggen: laten we wachten, laten we zien… Je komt en gaat met dezelfde vragen. Weet ik meer of minder?”(g)
Volgens een sleutelfiguur (d) zouden Bulgaren de specialist meer vertrouwen dan de huisarts. Er zijn ook patiënten die liever naar een ziekenhuis gaan omdat ze daar meer onderzoeken krijgen (f). Sleutelfiguur (g) zei echter dat ze zelf evenveel vertrouwen heeft in de huisarts als in de specialist. Ook hieromtrent is er dus geen eenduidigheid. Sleutelfiguren (c, d, f) zeggen dat de huisartsgeneeskunde bij de Bulgaren de laatste jaren bekender is geworden. Ervoor gingen ze snel naar het ziekenhuis. Er zijn nog altijd mensen die snel naar de spoed gaan, omdat ze geen informatie hebben over waar ze terecht kunnen. (a, b) “We vertrouwen meer de specialisten. Bijvoorbeeld als ze rugpijn hebben en ze zijn bij de huisarts en de huisarts zegt dat alles goed is en in orde met die persoon en dat hij misschien even naar de kinesist kan gaan, een beetje bewegen,… Dan zeggen ze: ‘nee, ik moet onmiddellijk naar de specialist gaan.’ Maar de huisarts zegt dan: ‘neen, het is momenteel niet nodig.’; geloven ze de huisarts niet. Waarom? Ze denken dat ze erg ziek zijn.”(d)
D. Verwachtingen van de Bulgaarse patiënten volgens de sleutelfiguren Volgens sleutelfiguur (f) zouden sommige Bulgaren wanneer ze naar de huisarts gaan, de verwachting hebben om doorverwezen te worden, omdat ze graag technische onderzoeken zouden krijgen, of medicatie wensen (d, f). Een andere sleutelfiguur die eerder al aanhaalde geen goede band te hebben met haar huisarts, zou liever wel een goede vertrouwensband met haar huisarts hebben en verwacht hiervoor wat meer aandacht van de dokter (a). Ook sleutelfiguur (b) zegt dat Bulgaarse patiënten wat meer aandacht en informatie wensen. “Ik kan hem altijd telefonisch bereiken, maar ik krijg niet voldoende aandacht van hem. Ik hoor van andere mensen: “mijn huisarts kent me goed, mijn huisarts raadt me dat aan…” Mijn huisarts doet dat niet met mij. Ik verwacht een beetje meer, ik wil hetzelfde krijgen als de mensen waarvan ik dat hoor. Ik wil een verband, niet persoonlijk, maar toch ten minste het moment dat ik daar binnen kom, dat hij weet dat ik voor iets ben gekomen. Je komt niet zomaar.”(a)
Sleutelfiguur (g) zou graag hebben dat de dokters wat meer informatie zouden geven over huismiddeltjes zoals kruiden om te helpen genezen. Deze sleutelfiguur had als negatieve ervaring dat huisartsen
24
in België niet direct genoeg zijn in wat ze meedelen. Ze zou dus graag hebben dat de artsen op een eerlijke, directe en vriendelijke manier omgaan met hun patiënten. “Ik heb hier opgemerkt dat geen enkele dokter me zo’n raad geeft, is het misschien dat ze dat niet willen doen? Of geloven ze het niet, omdat het niet wetenschappelijk is bewezen?” (…)“Huismiddeltjes. Kruiden. Welk kruid is goed voor de maag, voor pijn bijvoorbeeld. Of voor oorpijn. Ik weet bijvoorbeeld dat als je zeezout gebruikt, dat het water uit het oor zal draineren en je moet dan geen oren laten puncteren. Dus zo’n dingen kan je doen en het is beter voor je kinderen. Kleine dingen zoals dat, niets gevaarlijks, maar om te helpen, om het organisme sterker te maken: vitamines,…Bulgaarse mensen nemen vitamines zoals gekken (lacht).” (g) “Inderdaad en ze moeten eruit zien alsof ze het echt menen.”(…)“Ze hebben geen universitair diploma en waarschijnlijk hebben ze zelfs geen middelbare school diploma. Dus ze moeten zich vrienden voelen met de dokter.”(…)“Je bent direct met je vrienden. Dat is waarom je vrienden bent, omdat je elkaar kan vertrouwen, omdat je dingen kan zeggen tegen elkaar. De goede en de slechte dingen.”(g)
E. Afspraken maken en therapietrouw bij Bulgaarse patiënten volgens de sleutelfiguren Bulgaarse patiënten hebben het over het algemeen moeilijk met afspraken nakomen (a, b, e). Volgens sleutelfiguur (a) betekent voor Bulgaren een afspraak maken dat je kan gaan, maar ook dat je niet kan gaan. Sleutelfiguur (b) zegt dat Bulgaren het niet gewoon zijn om met afspraken om te gaan. Volgens sleutelfiguur (e) kan het zijn dat Bulgaren de afspraak vergeten als de pijn vermindert. “Dat ze een afspraak maken, maar niet op de consultatie komen? Omdat ze Bulgaren zijn (Lacht) Wij zijn daarvoor bekend. Altijd te laat komen en meestal niet naar een afspraak gaan. We zijn niet gewoon om met afspraken om te gaan. Hier is het land van de afspraak, je hebt altijd een afspraak met iemand, in Bulgarije bestaat dat niet. Een afspraak bij de dokter wel, maar zij zijn dat niet gewoon.”(b) “Als ze vandaag nu naar de dokter is geweest en ze krijgt deze morgen een afspraak en de pijn begint wat stiller te worden en je vergeet de pijn zo een beetje, dan zal ze de afspraak ook vergeten. Het is niet omdat het niet nodig is, maar de pijn is dan weg en dan ontspannen wij ons.”(e)
Volgens sleutelfiguur (a, b) is de therapietrouw van de Bulgaren goed. Sleutelfiguur (e) was zelf eens niet therapietrouw, totdat de dokter zich kwaad maakte. Volgens deze sleutelfiguur heeft de therapieontrouw te maken met het vergeten van het innemen van de medicatie. Volgens de zoon van sleutelfiguur (e) willen sommige mensen hun medicatie niet nemen omdat ze alcohol willen drinken. Volgens sleutelfiguur (b) zijn de meeste Bulgaren die naar België komen laag geschoold en hebben een laag inkomen. Geld verdienen is voor hen van een grotere prioriteit dan hun gezondheid (e). “Sommigen haken wel af, maar dat is meestal omdat ze dat vergeten. Dat is vooral bij ons: we vergeten veel.”(…)“We leggen het altijd op plaatsen waar je het zeker niet zou vergeten.”(e) “Bij ons is het ook zo: sommige mensen drinken hun pilletjes niet omdat ze alcohol willen drinken.”(…)“Bij de meeste mannen is dat zo. De jenever vooral.”(e)
F. Medicatiegebruik bij Bulgaarse patiënten volgens de sleutelfiguren Sleutelfiguur (a) vermeldde dat Belgische huisartsen heel vaak dafalgan® voorschrijven. Ze gelooft echter niet dat het middel werkt voor alles waarvoor het wordt voorgeschreven. 25
Veel Bulgaren brengen medicatie mee van Bulgarije (a, b, f). Sleutelfiguur (f) oppert dat ze die medicatie misschien meer vertrouwen. “Nog iets als je naar een huisarts gaat, krijg je heel vaak dafalgan®. Onbegrijpelijk voor ons. Hier wordt dafalgan® gebruikt voor bijna alles.”(…)“Hoe kan je vertrouwen in dafalgan® dat algemeen wordt gebruikt voor alles?” (a)
Vooraleer Bulgaren naar de huisarts gaan, gebruiken ze zelf een pijnstiller of huismiddeltjes zoals kruidenthee om de koorts te doen dalen. Wanneer dat niet helpt, gaan ze naar de huisarts (e, g). In Bulgarije zou de dokter zulke huismiddeltjes ook aanbevelen. Dat zou de relatie tussen dokter en patiënt versterken (g). “Een dokter in Bulgarije zal altijd een combinatietherapie hebben: antibiotica of zo gecombineerd met een remedie. Hij zal iets aanbevelen tegen de pijn dat geen nurofen is.”(…)“Bijvoorbeeld hoe koorts van 40 graden naar beneden krijgen.”(…)“Je kan een beetje azijn gebruiken. Je verdunt het in water en je doet het onder de oksels en dat brengt de koorts snel naar beneden.”(…)“Je moet het leren van je moeder, je grootmoeder, maar de dokters weten dat daar ook. Dat maakt de relatie tussen de patiënt en de dokter sterker als het niet allemaal medisch gebaseerd is.”(g)
Samenvatting: Wie zijn de Bulgaarse patiënten volgens de sleutelfiguren: 1) Communicatie De taalbarrière tussen arts en Bulgaarse patiënt geeft meerdere problemen. Bulgaren prefereren een Bulgaarse tolk. Het gebruik van een tolk heeft echter ook nadelen. 2) Migratie Bulgaren migreren voor een bepaalde ziekte of om geopereerd te worden. Ook migreren Bulgaren om te werken, omdat de economische vooruitzichten in Bulgarije slecht zijn. 3) Vertrouwen en tevredenheid Positieve en negatieve ervaringen hebben een impact op het vertrouwen in en de tevredenheid dat Bulgaarse patiënten hebben over hun arts. Er is geen eenduidigheid omtrent het al dan niet meer vertrouwen van de specialist dan de huisarts. Wel is het zo dat nog steeds sommige mensen snel naar spoed gaan omdat ze niet weten waar ze terecht kunnen. 4) Verwachtingen Soms heeft men de verwachting doorverwezen te worden of medicatie te krijgen. Men verwacht aandacht en informatie. 5) Afspraak maken en therapietrouw Bulgaarse patiënten hebben het moeilijk om een afspraak na te komen. Er is geen eenduidigheid of Bulgaren al dan niet goed of slecht therapietrouw zijn. 6) Medicatiegebruik Veel Bulgaren brengen medicatie uit Bulgarije mee en gebruiken zelf een pijnstiller of huismiddeltje vooraleer ze naar de dokter gaan.
26
4.4.3
Toetsen van hypothesen van huisartsen
Een aantal hypothesen van de huisartsen werden grondig ondervraagd bij de sleutelfiguren: A. Risicofactoren, chronische ziekten en preventie 1) Risicofactoren: a) Drinken Bulgaren zouden volgens sleutelfiguur (f) niet veel water drinken. Ze zouden sneller frisdrank drinken als ze dorst hebben. Het zou volgens haar kunnen dat men dat doet omdat men het geld heeft om frisdrank te kopen. Ze denkt dat men ook niet weet dat frisdranken ongezond zijn. Sleutelfiguur (f) denkt dat er door Bulgaren evenveel alcohol wordt gedronken als door Belgen. Ze zijn voornamelijk gelegenheidsdrinkers. Sleutelfiguur (e) denkt echter dat er iets meer alcohol wordt gedronken door Bulgaren dan door Belgen. Sommige mensen drinken elke avond raki, een sterke drank van Bulgarije (e-g). Volgens sleutelfiguur (f) zou dit meer een gewoonte zijn in Bulgarije. Sleutelfiguur (g) zegt dat als men drinkt, men ook eet. Daarom zouden Bulgaren de alcohol volgens haar goed tolereren. De man van sleutelfiguur (c) rookt en drinkt veel. Dit komt volgens hem doordat hij werkeloos is en er daardoor tijd voor heeft. “We hebben als standaard twee keer per dag groenten en als je dat eet, dan drink je er ook bij (lacht). Normaal drink je een kleine raki bij de salade.”(…)“Maar er is geen alcoholisme. Er is er natuurlijk, maar als Bulgaren drinken kunnen ze het tolereren, omdat ze erbij eten.”(…)“Dat is het geloof in Bulgarije.”(g)
b) Eten Bulgaren zouden ongezond, vettig eten (a, b, d-f). Er zou volgens sleutelfiguren (e, f) te veel rood vlees worden gegeten. Veel Bulgaren zouden het vettige eten lekkerder vinden dan gezond eten en daarom niet gezonder eten (d, g). Ook bij de meeste suikerzieken, die hierover werden ingelicht, zou dit volgens sleutelfiguur (d) zo zijn. Volgens sleutelfiguur (e) zouden mensen met een hoog cholesterol echter wel hun dieet goed opvolgen. Sleutelfiguur (g) eet zelf minder groenten in België, omdat ze vindt dat de groenten in Bulgarije veel lekkerder smaken. Men eet meestal met de hele familie samen (d, e, g). De oudere generatie zou het eten klaarmaken zoals ze vroeger al altijd hebben gedaan (d). Volgens sleutelfiguur (d) is het meestal niet mogelijk om deze generatie ertoe te bewegen te veranderen, omdat ze als ze klein waren niet geleerd hebben wat ongezond eten is. Misschien zou de nieuwe generatie daar wel verandering in kunnen brengen (b). Bulgaarse kinderen zouden volgens sleutelfiguur (f) meer snoepen dan kinderen van andere culturen. “Als ik nu tegen mijn schoonmoeder zeg: ‘dat moet je minder vettig maken, zo op die manier’, dan doet ze dat niet. Ze zegt dan: ‘Ja, maar dat zou niet lekker zijn voor je man of schoonvader!’. Maar ik zeg dat het niet gezond is. Maar zij is een oude persoon (58j) en zegt: ‘nee, ik doe dat op mijn manier, op mijn manier is het nog lekker.’”(d)
27
c) Roken Veel Bulgaren roken, zowel vrouwen als mannen (c, e-g). Vooral de jongere generatie rookt. Al tien jaar roken vrouwen en jongeren beduidend meer dan vroeger (f). Volgens sleutelfiguur (g) staan de Bulgaren ervoor open om te stoppen met roken en roken ze minder dan vroeger; ze zegt er wel bij dat ze voor haarzelf en haar vrienden spreekt. Als de mensen werken, zouden ze ook minder tijd hebben om te roken (c, f). Stoppen met roken als secundaire preventie is vaak heel moeilijk. Soms vindt men medicatie nemen belangrijker; ook al weten ze van de arts dat effectief stoppen minstens even belangrijk is (f). Volgens sleutelfiguren (d, f) gebeurt stoppen met roken als primaire preventie zelden. Sleutelfiguur (f) had wel al gehoord van een zwangere vrouw die stopte met roken voor haar baby, omdat de dokter zei dat dat beter is. Ook zou iemand soms stoppen met roken, omdat hij de negatieve gevolgen van het roken bij een vriend heeft gezien (f). “Ik heb nog niet gehoord van mensen: ‘ik rook niet omdat dat slecht is voor mij’. Ik heb wel al gehoord van mensen dat de dokter heeft gezegd dat ze minder moeten roken, omdat ze hartproblemen hebben waardoor ze minder roken om te zorgen dat ze geen hartinfarct krijgen.”(d)
2) Chronische ziekten: Volgens sleutelfiguren (d, f) komt diabetes vaak voor bij de Bulgaren. Dit zou komen omdat Bulgaren ongezond en vettig eten (d). Sleutelfiguur (e) stelt als oorzaak van de diabetes de vele stress die mensen hebben. Nierziekten zouden ook veel voorkomen; vooral bij de oudere mensen (d, f). Sleutelfiguur (f) stelde dat er ook meer hartziekten zijn bij Bulgaren en weet dit aan het rookgedrag. Sleutelfiguur (c) zei dat veel Bulgaren een depressie hebben door financiële problemen. 3) Moeilijkheden bij preventie - Wanneer iemand nog nooit naar de huisarts of naar een ziekenhuis is gegaan, zal deze persoon onvoldoende informatie hebben over stoppen met roken en andere preventieve maatregelen (f, g). Volgens sleutelfiguur (a) kennen veel Bulgaren het begrip preventie niet. De dokter zou hierover meer uitleg moeten geven. Belangrijk is wel dat er een goede communicatie is, want een slechte communicatie is vaak een groot probleem (a, d). - Het is moeilijk om gewoontes te veranderen. (a) Zoals eerder vermeld, is het bijvoorbeeld moeilijk om eetgewoonten te veranderen doordat men meestal met de hele familie samen eet (d, e, g). - Sommige mensen willen niet geloven dat een bepaalde gewoonte slecht is. Ze denken dat hen niets zal gebeuren (b) en zijn heel koppig (e, g). - Zoals eerder aangehaald is de scholingsgraad belangrijk (e, g). Mensen met een lage opvoeding zouden volgens sleutelfiguur (e) minder naar de dokter luisteren, omdat ze willen werken om geld te verdienen. - Sommige mensen willen niet stoppen met roken, omdat ze bang zijn dat ze zouden verdikken (f).
28
- Zoals eerder aangehaald vinden sommige Bulgaren vet eten lekkerder dan gezond eten (d, g). - Sleutelfiguur (e) had de ervaring bij een diëtiste dat ze zich geen beeld kan vormen van wat Bulgaren eten en is er daarom niet meer naartoe gegaan. “Voorkomen, preventieve maatregelen nemen. Dat is moeilijk te beseffen bij ons. We begrijpen veel dingen als we ziek worden eigenlijk. Dat besef ik ook. Je bent goed als je gezond bent, als je geen pijn hebt. En als je een beetje pijn hebt, ja ok, dat is iets wat komt en gaat en dat normaal is. Maar om te zeggen: ‘ik zal bijvoorbeeld een dieet volgen’, voor cholesterol bijvoorbeeld, dat is moeilijk.”(a) “Het hangt af van de families, want het zijn grote families. Ze zijn met 20 of 30 personen: neven, broers, tantes,… Een dieet is moeilijk, het is belangrijk dat de familie ondersteunend is. En ze zullen dat niet zijn, de hele familie, je kan niet 30 personen één persoon doen ondersteunen.”(g)
4) Mogelijkheden voor een effectievere preventie Er zou meer informatie over preventie moeten zijn door de huisarts (a, d, f, g). Als er een taalbarrière bestaat, zou deze informatieverlening door een tolk moeten gebeuren (a, d). Veel Bulgaren weten bijvoorbeeld niet wat cholesterol is. Het is belangrijk dat de arts dit uitlegt en de gevolgen van bijvoorbeeld een te hoog cholesterol meegeeft (a). WGC zouden ook meer reclame moeten maken zodat de mensen weet hebben van het bestaan van WGC (f). WGC kunnen ook infomomenten organiseren rond preventie. Het is belangrijk dat de arts de patiënt doet beseffen dat primaire preventie zeer belangrijk is (a, f). Als er folders in het Bulgaars zouden bestaan, zouden de patiënten die wel lezen volgens sleutelfiguren (b, d-f). Folders in het Turks spreken de mensen niet erg aan (d). Het is belangrijk dat de huisarts zijn patiënt goed opvolgt: men vraagt de patiënt op controle om te zien of hij of zij de preventieve raad van de arts goed naleeft (a, f, g). Sleutelfiguur (a) vindt dat dit nog te weinig gebeurt. Sleutelfiguur (g) denkt dat artsen zich meer autoritair moeten opstellen (zoals de Bulgaarse dokters) opdat hun advies goed zou worden opgevolgd. Sleutelfiguren (b, d, g) denken dat Bulgaren die kinderen hebben die naar een Belgische school gaan (waar ze over gezonde voeding leren) hun levensstijl in de toekomst meer zullen veranderen. “Je kan als de politie zijn natuurlijk (lacht) en een regelmatige controle hebben opdat ze moeten presteren. Want ze hebben die capaciteiten, maar zijn een beetje lui. Ze kunnen voor eeuwig zitten en niets doen (lacht). Maar als je hen een kans geeft om henzelf te bewijzen, kan dat een mogelijkheid zijn om jouw advies op te volgen. Bijvoorbeeld fysieke activiteit.”(…)“De dokter moet zoals een papa zijn, omdat dat zo is in Bulgarije. Ze moeten zien dat je het echt meent en dat je sterk bent en dat je een hardnekkige persoon bent.”(g)
29
Samenvatting: Risicofactoren:
Chronische
Moeilijkheden bij preven-
Mogelijkheden
- Drinken: frisdrank,
ziekten:
tie:
voor een effec-
- Diabetes
- Onvoldoende informatie
tievere preven-
- Slechte voeding
- Nierziekten
- Moeilijk om gewoontes te
tie:
- Roken (moeilijke
- Hartziekten
alcohol?
secundaire preven-
- Depressie
tie, zelden primaire preventie)
veranderen - Ongeloof, koppigheid - Lage scholing: geld willen verdienen - Stoppen met roken: bang om te verdikken - Slechte voeding: lekkerder
- Meer informatie (tolk) - Infomomenten - Bulgaarse folders - Opvolging - Autoritaire arts
vinden; diëtiste kan voedingsgewoonten niet begrijpen; met de hele familie samen eten
B. Technische onderzoeken De huisartsen hebben het gevoel dat Bulgaren meer technische onderzoeken verwachten. Volgens sleutelfiguren (b, d) komt dit doordat ze in Bulgarije meer technische onderzoeken doen. Patiënten durven volgens sleutelfiguur (d) echter niet te zeggen dat ze een bepaald onderzoek wensen. Sleutelfiguur (g) durft zelf meer vragen te stellen aan de arts in Bulgarije dan in België, omdat iedereen dat daar doet. Deze sleutelfiguur zegt dat Bulgaren bij uitwendige pijn vragen om een foto en bij inwendige pijn om een bloedonderzoek. “Voor een verkoudheid gaan ze nooit vragen voor een bloedonderzoek, maar als ze bloeddrukproblemen hebben of draaierig zijn , misselijk en duizelig kunnen ze zeggen: “Kan u mijn bloed trekken?” Als ze iets van binnen in hun lichaam voelen, willen ze een bloedonderzoek. Als er iets van buiten is: hier pijn, daar pijn, dan willen ze een foto hebben. Want dat wordt zo in Bulgarije gedaan.” (d)
C. Lang wachten om naar de huisarts te gaan De meeste Bulgaren wachten volgens de huisartsen lang om naar de dokter te gaan. Volgens sleutelfiguren (d, f) is dat mogelijks te wijten aan het feit dat het systeem in Bulgarije anders is dan dat in België. In Bulgarije is het duur om naar de dokter te gaan. Men moet een doorverwijsformulier van de huisarts krijgen om naar het ziekenhuis te gaan. Hiervoor betaalt men ‘lidgeld’ volgens sleutelfiguren (f, g). Vaak moet men de specialist ook nog betalen, wat eigenlijk niet zou moeten omdat je ‘lidgeld’ betaalt aan de huisarts (f, g). Men vreest dat een doktersbezoek in België te duur zal zijn, maar in België betaalt de mutualiteit een deel terug. Mensen die al een tijdje in België zijn en het Belgische systeem kennen, zouden dan ook sneller naar de dokter gaan (f) tenzij men het echt niet kan betalen (b, g).
30
Volgens sleutelfiguur (g) gaat er in Bulgarije veel aandacht naar preventieve zorg. Bulgaren zouden dan ook snel naar de dokter gaan. Maar volgens haar kunnen de personen die in Bulgarije een minderheid vormen, namelijk zij die lang wachten om naar de dokter te gaan, in België juist in de meerderheid zijn. Volgens sleutelfiguur (f) is de oudere generatie vaker mollig. De jongere generatie zou dat minder zijn en gezonder leven. Sleutelfiguur (g) zegt dat als iemand mollig is, hij dat zeker niet mooi zal vinden, maar het hem niet meer kan schelen. Als de patiënt geen last heeft van pijn, zal hij ook niet naar de dokter gaan (a, b, e, f). Alvorens naar de dokter te gaan, moet hij lang ziek zijn en veel pijn hebben. Eerst zal hij thuis verschillende middeltjes proberen en als dat niet helpt, gaat hij naar de dokter (b). Soms is de ziekte dan zo ver gevorderd dat het al te laat is (b, e). Met kinderen daarentegen ligt het helemaal anders. Bulgaarse mama’s gaan met hun kind onmiddellijk naar de dokter als er iets is (b, g). Soms is de patiënt bang om zijn werk te verliezen als hij voor langere tijd ziek zou zijn (c, d, g). “We wachten inderdaad tot het laatste, we nemen iets voor een verkoudheid of iets voor hoofdpijn, of iets voor kniepijn…”(…)“Als ze eindelijk dan naar de arts gaan, dan is het te laat.”(b)
Samenvatting Waarom verwachten Bulgaren meer technische onderzoeken volgens de sleutelfiguren? In Bulgarije worden meer technische onderzoeken gedaan. Waarom wachten Bulgaren lang om naar de dokter te gaan volgens de sleutelfiguren? Men kent het systeem hier niet en het systeem in Bulgarije is anders; het is duur om naar de dokter te gaan. (Mollig zijn is geen teken van welstand) Als men geen last heeft van pijn, wacht men af. Men is bang zijn werk te verliezen.
4.5 4.5.1
Interviews patiënten Patiëntengegevens
Geslacht Man Vrouw
4 8
Leeftijd 20-30jaar 31-40jaar 41-50jaar 51-60jaar
3 1 3 5
Aantal jaren in België 0-5jaar 6-10jaar 11-15jaar
7 1 4
Werk Geen/werkzoekend Werkend
10 2
Hoogste diploma (niet gevraagd bij 5 patiënten) Lager 1 Middenschool 3 Middelbaar 2 Hoger/universitair 1 Roken Ja Nee
Chronische ziekten (niet gevraagd bij 2 patiënten) Ja 6 Nee 4
6 6
Tabel 2: Algemene gegevens van de geïnterviewde patiënten.
31
Wanneer beslist u om naar de dokter te gaan? Kan u een voorbeeld geven wanneer u zelf een probleem met uw gezondheid hebt opgelost? Patiënten (A’-F’, G’-I’, K’) proberen meestal thuis hun ziekte te overwinnen met middeltjes zoals dafalgan® vooraleer ze naar de dokter gaan. Patiënten (K’, L’) gebruiken thee en kruiden. Wanneer dit na twee à drie dagen niet helpt, gaan ze naar de dokter. Patiënt (D’) gaat voor haar kinderen veel sneller naar de dokter dan voor zichzelf. Zij en patiënten (E’, I’) gaan pas naar de dokter als ze zich heel slecht voelen. Patiënten (B’, E’, F’) gaan pas naar de dokter als ze echt veel pijn hebben. Patiënt (C’) zegt dat dit eigen is aan Bulgaren. Bovendien kan men soms omwille van zijn werk niet naar de arts gaan. Volgens patiënt (C’) mogen werknemers soms geen arts raadplegen van hun Turkse werkgevers. Volgens patiënten (G’ en H’) wachten sommige mensen lang met naar de huisarts te gaan, omdat ze geen vaste huisarts hebben en omdat ze vrezen dat een consultatie duur zal zijn. Ze zijn niet goed geïnformeerd over het Belgisch gezondheidszorgsysteem. Patiënten (H’ en L’) gaan op vaste tijdstippen vastgelegd door de huisarts naar de huisarts, omdat ze een chronische ziekte hebben waarbij een tolk aanwezig moet zijn en controles noodzakelijk zijn. Patiënten (J’ en K’) wachten niet lang om naar de dokter te gaan als ze ziek zijn. “Wij Bulgaren als nationaliteit, wij zijn een nationaliteit die altijd kunnen tegen pijn. Als we pijn hebben, kunnen we altijd zwijgen.”(C’) “Als ik pijn heb aan de nieren en aan de rug, zet ik mijn voeten in warm water, ik bind warme handdoeken rond mijn rug, ik kleed me goed aan, ik heb ook nog pilletjes die ik uit Bulgarije bracht en als ik pijn heb, probeer ik die zelf uit.”(F’) “Bij ons waren we gewoon van bij kleine ziekten, bijvoorbeeld je bent verkouden? Dan moet je iets warm drinken, dat zal je helpen. Of je hebt kniepijn: dan gaan we eens ajuin snijden en met een doekje rond je knie doen,….”(…)“Als ik tandpijn heb, steek ik aan die kant 3 à 4 stukjes kruidnagel. Dat zit daar en soms draai ik dat eens en dan is de pijn opgelost.”(…)“Veel honing. Op de dennenbomen, de dennenappel.”(…)“We gebruiken dat voor ons haar. Een boom, maar ik weet eigenlijk de naam niet van die boom, daar plukken we zaadjes van en die zijn goed voor de nieren, voor nierstenen.”(…)“Hier moeten we medicatie als pijnstiller nemen, oké dat werkt binnen een halfuur, maar als dat uitgewerkt is, komt dat terug. Wat ik gebruik in Bulgarije, die kruiden en zo, duurde misschien iets langer voor de pijn weg was, maar dat was voor definitief, dat kwam niet meer terug.”(…)“Bij de Bulgaarse mensen is er een cultuur van kruiden.”(…)“De gewoonte is eigenlijk voort gekomen van ouder naar kind en dan zo verder.”(L’)
Kan u een voorbeeld geven wanneer u eens dringend naar de dokter moest gaan? Patiënt (A’) is toen ze net in België was een paar keer naar de spoedopname gegaan. Patiënt (H’) had toen hij nog niet lang in België was zijn voet eens gebroken en was toen vrijwel meteen naar het ziekenhuis gegaan. Hij wist toen nog niet dat er huisartsen bestonden. Als patiënt (F’) heel dringend naar de dokter moet, dan voeren haar kinderen haar direct naar het ziekenhuis. Voor haar plasproblemen had ze eens zodanig lang gewacht, omdat ze dacht dat ze het zelf onder controle kon krijgen, dat ze uiteindelijk dringend naar de huisarts moest.
32
Patiënt (D’) is voor haar dochter die hoge koorts had eens ’s nachts naar de huisartsenwachtpost gegaan. Patiënt (I’) is eens dringend naar de arts gegaan omwille van oogklachten en is goed door zijn arts behandeld. Patiënt (L’) is eens door zijn huisarts met spoed naar het ziekenhuis gestuurd omwille van hartklachten. Patiënt (C’) is eens naar het ziekenhuis doorverwezen door zijn arts voor een foto van de rug. “Ik heb eigenlijk een beetje te lang gewacht. De dokter was eigenlijk in verlof en ik had plasproblemen. Omdat ik dat vroeger ook had, had ik thuis medicatie. Vroeger nam ik die medicatie en het probleem was dan eigenlijk opgelost. Nu hielp dat pilletje niet. En ik heb dan zelf allerlei dingen gedaan: warm houden, een warm bad nemen,… allerlei dingen uitgeoefend, die eigenlijk geen resultaat gaven. En dan moest ik wel dringend komen, maar dan bij een andere arts. En dan had ik een blaasontsteking.”(F’) “Ik had een Turkse arts waarmee ik ook een beetje bevriend ben. Ik ging regelmatig bij haar voor kleine zaken. Ze zei ook: ‘als je klachten hebt of zo mag je altijd komen.’ Ik had dan klachten van onverklaarbaar zweten. Ik zweette altijd en ik ben dan eens met haar op consultatie geweest en na het onderzoek heeft ze gezegd dat ik eigenlijk direct naar het ziekenhuis mocht vervoerd worden: ‘ofwel bel ik een ambulance ofwel moet je iemand roepen. Je moet direct naar het ziekenhuis gaan, want het gaat slecht met u.’”(L’)
In welke taal wordt u het liefst aangesproken? Hoe ervaart u het gesprek met een tolk? Patiënten (A’, I’) vinden dat de dokter voldoende zijn best doet om uitleg te geven. Patiënt (A’) vindt dat het grootste probleem voor de Bulgaarse patiënt bij de huisarts te wijten is aan communicatieproblemen. Een tolk kan dit probleem oplossen (B’, G’-I’). Volgens patiënt (K’) hebben de meeste buitenlanders last van stress. Dit komt volgens haar doordat ze de taal niet kennen en bijgevolg niet goed kunnen communiceren. “Begrijpen niet veel Nederlands, daarom is het een beetje moeilijk voor hen. Beetje moeilijk.”(…)“Dan kom ik soms bij de receptie en zijn er mensen die het niet begrijpen. Dan vraagt de madam, kan je een beetje helpen?, beetje Nederlands spreken? Ik help dan.”(A’)
Patiënten die vroeger in Nederland woonden (C’ en D’) of al gedurende langere tijd in België (L’) zijn, kunnen met de arts in het Nederlands communiceren. Andere Bulgaarse patiënten (E’,J’) worden bij de dokter het liefst in het Bulgaars aangesproken, omdat ze dit het best verstaan. Sommige patiënten zijn van Turks-Bulgaarse afkomst (F’-I’). Zij zeggen dat ze het liefst hebben dat de huisarts hen in het Turks of Bulgaars aanspreekt. Een tolk bij een consultatie hebben, is voor veel patiënten beter (E’-J’, L’). Soms gebeurt dit telefonisch (F’). Bij patiënt (C’) spreekt de dokter een beetje Turks en is een tolk niet nodig. Echter als de onderzoeker vraagt of hij het liefst een Bulgaarse of Turkse tolk zou hebben, is het antwoord: een Bulgaarse. “Liefst in het Bulgaars, omdat dat het makkelijkst gaat zijn om uit te leggen en we elkaar makkelijk gaan kunnen begrijpen.”(C’)
33
4.5.2
Praktische zaken
Vindt u het duur om naar de huisarts te gaan? De tien patiënten die deze vraag kregen, vinden het niet duur om naar hun huisarts te gaan. Dit komt ook doordat de WGC werken met een forfaitair systeem. Als men ervoor bij een huisarts, niet werkend in een WGC, ging, moest men veel meer betalen (F’). “Maar ervoor had ik een andere huisarts. Ik had ook geen sociale uitkering. Ik durfde niet aan de kinderen te vragen en te zeggen: ‘ik ben ziek, ik wil naar de dokter’, want dat brengt kosten met zich mee.”(F’)
Wat is het verschil voor u tussen een huisarts en een specialist? De elf patiënten die deze vraag kregen, kennen het verschil tussen een huisarts en een specialist: een huisarts is de algemene dokter van iemand die doorverwijst als dat nodig is en een specialist houdt zich specifiek met een bepaalde ziekte bezig. Patiënt (E’) vindt dat de specialist iemand beter kan behandelen. Voor patiënten (F’, I’, K’) is de huisarts een vertrouwenspersoon. “Een specialist kan je beter behandelen en beter jouw ziekte zien en kan beter je ziekte behandelen. Een specialist is dan beter, omdat hij precies met een bepaalde ziekte bezig is.”“vindt u de specialist beter dan de huisarts?”“Ik denk het wel.”(E’) “De specialist is een grotere dokter, de specialist is iemand die voor de operaties zorgt, die voor het moeilijkere werk zorgt. Een huisdokter is iemand meer als vertrouwenspersoon die ons op de juiste weg helpt.”(I’) “De huisarts is eigenlijk een vriend die je eigenlijk wegwijs toont: bij je ziekten: bij wie moet je gaan, bij wie is het beter. Maar de specialist is iemand die eigenlijk de beslissingen neemt: die zegt: die handelingen moet je doen, of die medicatie moet je nemen… Dat is eigenlijk het verschil.”(L’)
Vindt u dat u snel een afspraak kan maken bij uw huisarts? Is het systeem om een afspraak te maken duidelijk? Alle patiënten vonden dat ze snel een afspraak kunnen maken bij hun huisarts. Er was geen enkele patiënt die zei dat hij het systeem om een afspraak te maken niet verstond. Is het al eens gebeurd dat u een afspraak bij uw huisarts bent vergeten? Zo ja, hoe komt dat? Patiënt (C’) heeft dit al eens meegemaakt. Hij denkt dat het door zijn slecht geheugen is. Het is volgens hem zeker niet omdat hij denkt dat het niet meer nodig is. Patiënt (F’) is eens vergeten dat ze een afspraak had (een vaste afspraak omwille van haar chronische ziekten) omdat ze ervoor reeds was gekomen voor een dringend symptoom. Patiënt (I’) is zijn afspraak eens vergeten, omdat ze al een maand ervoor was gemaakt en hij ook problemen heeft met zijn geheugen. Welke medicatie neemt u? Weet u goed waarvoor al deze medicijnen dienen? Alle patiënten zeggen dat ze goed weten waarvoor hun medicatie dient en dat de arts hen de werking ervan goed heeft uitgelegd. Patiënt (I’) moest van zijn specialist een medicijn nemen voor zijn rug, maar zag op de televisie dat dat veel bijwerkingen heeft en is er op eigen houtje mee gestopt. Hij zegt ook dat de Bulgaarse medicatie voor hoofdpijn beter is. Sommige patiënten nemen medicatie van Bul-
34
garije mee als ze naar daar op reis zijn gegaan (F’-I’). Volgens patiënt (F’) doet men dit, omdat het een gewoonte is en men weet dat die medicatie vroeger al heeft geholpen. “Ik heb gezien op discovery channel dat dat niet goed is voor de lever en ik ben dat gestopt.”(I’)
Samenvatting Lang wachten - Via middeltjes (kruiden, medicatie van Bulgarije,…) hun ziekte proberen overwinnen naar arts als ze zich heel slecht voelen; veel pijn hebben. - Niet van werkgever naar dokter mogen. - Kennen het gezondheidszorgsysteem niet Vrezen dat het duur zal zijn (patiënten van deze studie vinden het niet duur (forfait systeem WGC) Taalbarrière - Veroorzaakt stress bij de patiënten. - Liefst in het Bulgaars aangesproken. Turks mag ook bij de Turks- Bulgaarse patiënten. - Oplossing= tolk Huisarts specialist - Het verschil tussen de huisarts en de specialist is bekend onder de patiënten. Afspraak maken - Systeem om een afspraak te maken, is gekend. Snel genoeg afspraak krijgen. - Afspraak vergeten door geheugenprobleem (2 patiënten).
4.5.3
Contact met de huisarts
Heeft u het gevoel dat u alles aan uw dokter kan zeggen? Alle patiënten hebben het gevoel dat ze alles aan hun dokter kunnen zeggen. “We kunnen alles aan hem zeggen. Ik ben heel beschaamd en zenuwachtig geweest van mijn gehandicapte hand en ik durfde dat aan niemand tonen. Maar hij heeft mij zo gerustgesteld. Ik weet dat hij mijn arts is, hij moet zijn werk doen en ik heb het durven tonen.”(G’) “Ik kan alles met hem bespreken. Soms ook van persoonlijke dingen.”( J’)
Heeft u het gevoel dat de dokter u begrijpt? Wanneer bijvoorbeeld niet? Deze vraag werd aan negen patiënten gesteld. Ze beaamden dit allen. Als er iets niet duidelijk is, komt dit door de taalbarrière, maar met een tolk wordt dit snel opgelost (A’, B’, E’). Heeft de dokter genoeg tijd voor u? Alle elf patiënten die deze vraag kregen, antwoordden hier positief op. “Ze doet zo goed haar best. Ze kan bijvoorbeeld ook zeggen op tien minuten: er staat al een patiënt te wachten, uw tijd is om, het is al goed. Soms duren de consultaties zelfs een halfuur, 40 minuten. Je hebt wel een afspraak, ze kijkt wel naar het uur, maar ik moet ook geholpen worden, zij let daar zeer goed op.”(K’)
35
Krijgt u voldoende en goede informatie over uw ziekte/ medicatie? Alle elf patiënten die deze vraag kregen antwoordden hier positief op. Volgens patiënt (E’) geeft de dokter in Bulgarije veel minder informatie. Patiënten (A’, D’, E’) zeiden dat als ze zelf iets niet begrijpen, ze uitleg vragen aan de dokter. “Is het al eens omgekeerd geweest dat u de dokter niet begrijpt?”“Ja, dat is al gebeurd, omdat ik niet goed Nederlands begrijp. Maar hier doen ze alles wat er mogelijk is, ze laten het via de computer vertalen en als ik dat dan zie, begrijp ik het meestal.”(E’) “Jazeker. Hij legt uit, hij tekent. Hij vertelt het zo eenvoudig mogelijk, zodat ik het begrijp.”(F’)
Luistert de dokter goed naar u? De zeven patiënten die deze vraag kregen, beaamden dat de dokter goed naar hen luistert. Vindt u dat de dokter snel genoeg beslissingen neemt? Deze vraag werd aan negen patiënten gesteld en ze vonden allen dat de dokter snel genoeg beslissingen neemt. Patiënten (E’,I’,J’) vinden het goed dat de dokter niet te snel beslissingen neemt: hij overlegt eerst met collega’s, zoekt informatie op en beslist pas daarna. “Volgens mij is het goed dat hij niet zo rap beslissingen neemt, want bijvoorbeeld van medicatie schrijft hij niet zo rap voor. Hij weet dat je medicatie neemt voor iets, maar dat heeft invloed op iets anders in jouw lichaam. Voor iets is het gezond, maar voor iets ook ongezond.”(J’)
Laat de dokter u mee beslissingen maken rond uw zorg? Vindt u dat belangrijk? Patiënten (C’-D’) hebben dat nog niet gedaan. Op de vraag of patiënt (C’) dat belangrijk vindt, antwoordde hij dat de dokter het best weet wat hij moet doen. Patiënten (I’,L’) vinden het om dezelfde reden niet belangrijk dat de dokter hen mee laat beslissen. De dokter vraagt altijd naar de mening van patiënten (F’-L’). Patiënten (F’-H’,J’-K’) vinden dit belangrijk. Patiënt (F’) vindt dit geruststellend, patiënt (K’) vertrouwt daardoor haar arts meer. “Ik vind dat eigenlijk niet zo belangrijk, hij heeft ervaring, hij is de dokter, hij weet alles.”(I’) “We bespreken dat altijd. Bijvoorbeeld ze schrijft de behandelingen voor: ‘we kunnen dat proberen, we kunnen dat proberen en dan zegt ze ook: zullen we dit proberen en een week zien wat het geeft?’”(K’)
Bent u tevreden over uw huisarts? Wanneer niet? Wanneer wel? Als u ergens niet tevreden over bent, gaat u dit dan aan uw huisarts zeggen? Alle twaalf patiënten zijn heel tevreden over hun huisarts. Patiënten (B’, D) zouden het zeker aan hun arts zeggen als ze ergens niet tevreden over zijn. Patiënt (K’) denkt dat als mensen niet tevreden zijn, ze van huisarts veranderen. Patiënt (A’) vindt dat de behandeling van haar pijnlijke schouder en arm wat traag verloopt, ze moet lang wachten voor ze naar de specialist kan en zou willen dat de dokter sneller beslissingen neemt. Ze zou graag geopereerd worden, omdat geen enkele behandeling geholpen heeft tot nu toe. Patiënt (F’) kent verschillende mensen die niet tevreden zijn over hun dokter en van dokter verande-
36
ren. Ze heeft vriendinnen die zeggen dat de medicatie die de dokter hun geeft, niet helpt en die daarom van dokter veranderen. Ze zeggen echter niet aan de dokter dat de medicatie niet geholpen heeft. Patient (F’) vindt dat men dit wel moet doen, zodat de dokter de medicatie eventueel kan aanpassen en zodat men bij dezelfde dokter blijft die de hele voorgeschiedenis van de patiënt kent. Patiënt (D’) vindt het ook handig als de arts de voorgeschiedenis van de patiënt kent. Patiënt (F’) is heel gehecht aan haar dokter. Toen ze geopereerd was en hij niet op bezoek kwam in het ziekenhuis, was ze teleurgesteld, omdat ze had verwacht dat hij zou komen. “De dingen die ik niet aan mijn dochter kan zeggen, kan ik aan haar zeggen. Ik heb enorm vertrouwen in haar.”(K’) “Vroeger was er een dokter voor ons en dan gingen we bij hem of haar en dan was het zoiets van: ‘het is een dokter, die moeten we niet verliezen.’ Nu is dat anders. Nu weten we dat er veel meer dokters bestaan, kennen we het systeem beter, nu zijn we meer gerustgesteld.”(K’) “Ik ben echt heel tevreden van iedereen van alles, maar het is wel dat de behandeling een beetje trager is, omdat ik heb al 1 jaar pijn. Ik kan mijn hand niet draaien, mijn pijn komt van boven of van boven tot onder en het is zo dat de behandeling traag is. Je moet echt veel wachten voor een behandeling.”(A’) “De meesten zeggen: onze dokters helpen ons niet, ze geven de verkeerde medicatie, het is eigenlijk niet dat dat we willen, hij doet niet wat we zeggen,…”(…)“Ze roddelen ook een beetje onder vriendinnen: bij welke arts ben jij, ben jij content, ben jij niet content? En dan gaan ze allemaal bij de arts, degenen waarover men het meest content is eigenlijk (lacht).”(F’) “Ik ben geopereerd aan mijn hart in oktober en dan had ik eigenlijk verwacht dat Dr. X bij mij op bezoek kwam, omdat ik zo gehecht ben aan hem. Ik zie hem als mijn zoon. Toen ik hier kwam, heb ik dat ook gezegd: ‘ik had u eigenlijk verwacht.’”(…)“Toen ik terug kwam van het ziekenhuis, heb ik ook een kus gegeven aan de dokter. Ik had zoveel heimwee naar hem.”(F’)
Bent u op uw gemak als de dokter u onderzoekt? De negen patiënten die deze vraag kregen, beaamden dit allen. Patiënt (C’) denkt dat hij misschien minder op zijn gemak zou zijn, mocht zijn dokter een vrouw zijn. Schrijft de dokter u gemakkelijk de medicatie (buiten de gewone medicatie) voor die u vraagt? De dokter schrijft voor patiënten (A’,B’,E’,I’,J’,L’) niet zomaar medicatie voor, hij controleert eerst of het nodig is. Volgens patiënt (A’) schrijft de huisarts in Bulgarije heel vaak antibiotica voor en is dat niet goed. Patiënten (C’,D’,G’,H’,K’) hebben hun dokter nog nooit om medicatie gevraagd. “Nee, eigenlijk niet. Ik krijg mijn vaste medicatie, andere medicatie krijg ik er niet zo rap bij. Ik heb zelf eens slaappillen gevraagd en ik kreeg dat niet. Hij kijkt op de computer in mijn dossier en dan zegt hij ja of nee.”(I’)
37
Bent u al eens van huisarts veranderd? Waarom? Patiënten (A’ en B’) zijn nog nooit van huisarts veranderd in België. Patiënt (D’) zocht een huisarts in haar buurt toen ze net in Gent was. Het was niet gemakkelijk om een huisarts te vinden, omdat alle huisartsen al te veel patiënten hadden. Patiënt (E’) ging eerst bij een Turkse huisarts, maar veranderde van huisarts omdat er daar heel veel patiënten gingen. Patiënt (I’) ging eerst ook naar een Turkse huisarts, maar bij deze arts moest hij tien euro betalen per consultatie en de arts had weinig tijd voor zijn patiënten. Toen hij over het systeem van een WGC hoorde, veranderde hij van huisarts. Patiënten (J’, L’) ging vroeger ook naar een Turkse huisarts, maar komen nu naar het WGC omdat dat dichter is voor hen. Patiënt (K’) is binnen het WGC van huisarts veranderd, omdat ze bij de tweede arts een beter gevoel had. Doet de dokter de nodige onderzoeken om een ziekte te diagnosticeren? Deze vraag werd aan tien patiënten gesteld. Negen patiënten vinden dat de dokter altijd de nodige onderzoeken doet. Volgens patiënt (D’) moet je soms zelf aan de dokter vragen voor een specifiek onderzoek. Stel: u komt bij de dokter met hoest en pijn op de borst, wat wilt u dat de dokter dan als eerste doet? Negen patiënten kregen deze vraag. Drie patiënten (C’,G’, H’) zeggen dat de dokter zelf beslist wat er moet gebeuren. Zes patiënten (D’-F’,I’,K’,L’) willen dat de dokter hun onderzoekt: naar de longen luistert, de keel bekijkt,…Ze verwachten dus geen specifieke technische onderzoeken. Vertrouwt u sneller een specialist dan een huisarts? Patiënten (A’, D’) vertrouwen de specialist meer dan de huisarts. Patiënt (B’) wou niet antwoorden op deze vraag. Patiënten (C’,E,G’-H’,J’,L’) vertrouwen de huisarts en de specialist evenveel. Patiënten (F’,I’,K’) vertrouwen hun huisarts iets meer, omdat ze een nauwer contact hebben met hun huisarts. Op het vlak van kennis zegt patiënt (F’) wel dat de specialist meer over zijn specifiek vakgebied kent. “Je hebt een nauwer contact, veel meer contact, veel meer vertrouwen. Je hebt dan ook meer een band met uw huisarts. Je kent heel de situatie; dat is anders dan bij een specialist.”(F’)
Heeft u tips voor een betere verstandhouding met de arts? Aangezien elke patiënt een goed contact heeft met zijn dokter, vinden ze niet dat er iets moet veranderen. Patiënt (B’) vindt het belangrijk dat er een wederzijds respect bestaat tussen de arts en de patiënt. Patiënt (F’) zou graag hebben dat de artsen genoeg aandacht geven aan oude mensen. “Ik heb één klein vraagje voor de jongere artsen: beetje meer bezorgdheid naar de oudere mensen. Hoe ouder we worden, hoe kinderachtig we ook worden. Een beetje meer aandacht.”(F’)
38
Samenvatting: Contact met huisarts - De patiënten hebben het gevoel dat ze alles kunnen zeggen aan hun huisarts, dat hij hen begrijpt, voldoende tijd voor hen heeft, voldoende informatie geeft (alle patiënten weten waarvoor hun medicatie dient), goed naar hen luistert, snel genoeg beslissingen neemt en ze zijn op hun gemak als de arts hen onderzoekt. Ze zijn tevreden over hun arts, er moet dan ook niets veranderen. - Mee beslissingen mogen maken in hun zorg is niet voor alle patiënten belangrijk. - Vier patiënten gingen vroeger naar een Turkse arts, maar kwamen om verschillende redenen naar een WGC (goedkoper, niet teveel patiënten, dichter bij hun woonst). - Er is een verschillend vertrouwen van de patiënten in de huisarts en in de specialist. Verwachtingen - Soms medicatievoorschrift: Zes patiënten zeggen dat hun arts niet zomaar medicatie buiten hun gewone medicatie voorschrijft. Vijf patiënten hebben dit nog niet aan hun arts gevraagd. - Er werden geen specifieke technische onderzoeken verwacht bij het voorbeeld dat werd gegeven: ‘een bezoek aan de huisarts met pijn op de borst en hoest.’
4.5.4
Ideeën van patiënten rond preventie
Ik heb gehoord dat veel Bulgaren roken en graag wat alcohol drinken. Wat denkt u daarvan? Volgens patiënten (A’-E’, G’-I’) is het alcoholgebruik bij Bulgaren niet hoger dan bij Belgen. Sommigen drinken ’s avonds raki bij een salade, maar met mate (H’). Bulgaren zouden volgens patiënten (D’, I’, K’) meer roken dan Belgen. Patiënt (D’) denkt dat de jongere generatie wel gezonder begint te leven. Volgens patiënt (E’) roken de Belgen dan weer meer dan de Bulgaren. Patiënten (F’, L’) vinden dat de Bulgaren meer drinken en roken. Dit zou volgens hen komen doordat de mensen veel problemen hebben. “Bijvoorbeeld in Bulgarije vroeger als ik ’s avonds na het werk naar huis kwam, dan dronk ik een beetje bij een salade. Een raki. Maar dat is een beetje. Tot 150 mg is als medicatie, maar meer is slechter dan.” (H’) “Er zijn ook families die gewoon uit elkaar zijn; die hier in veel problemen komen en die door de problemen dan ook beginnen te drinken en te roken.”(…)“Zoals een familielid is hier, de andere zijn in Bulgarije. Er is heimwee, er zijn problemen.”(…)“De meeste Bulgaren die naar hier komen, komen omdat er geen werk is in Bulgarije. Het is niet dat we hier voor ons plezier zijn.”(F’) “Veel meer stress, zonder inkomen, het zijn meestal de arme mensen. Heel het parlement ligt nu door elkaar. In Bulgarije. Alles is een warboel in Bulgarije.”“En daarom hebben de mensen hier ook stress?”“Ja. Dat is een gewoonte van daaruit en je groeit ermee.”(L’)
39
Denkt u dat er hierdoor problemen met de gezondheid kunnen ontstaan? Zo ja, welke? Heeft uw dokter u al eens aangespoord om te stoppen met roken? Hoe deed hij dat? Is het gelukt? Waarom wel/niet? Volgens patiënten (B’, D’) is er meer risico op bepaalde ziekten (zoals kanker) door te roken. Ondanks dat patiënten (C’- E’, G’, I’, L’) weten dat roken ongezond is, blijven ze toch roken. Patiënt (G’) zegt later in het interview dat ze roken voor haarzelf niet ongezond vindt. De echtgenoot van patiënt (A’) wil stoppen met roken en drinken, omdat dat slecht is voor zijn gezondheid. Dit is echter niet gemakkelijk voor hem, omdat hij rookt als hij nerveus is. Om dezelfde reden roken de vriendinnen van patiënt (F’). Ook patiënt (G’) probeerde eens te stoppen, zonder resultaat. Ze heeft het er met haar dokter nog niet over gehad. Bij patiënt (I’) heeft de dokter hem wel al proberen te helpen met het stoppen met roken. De arts van patiënt (D’) sprak met de patiënt af dat ze eens goed moet nadenken waarom ze telkens weer begint te roken. Patiënt (E’) wou stoppen met roken en haar arts had kauwgoms voorgesteld om haar daarbij te helpen, maar deze patiënt heeft het niet geprobeerd, omdat het roken voor haar een gewoonte is en ze mee zou roken als iemand in haar omgeving rookt. Ook patiënt (L’) kreeg het advies van de dokter om allerlei middeltjes (kauwgom,…) uit te proberen, maar het is hem nog niet gelukt om te stoppen. “Soms zeggen ze bij ons: ‘als ik een sigaretje rook, ben ik niet meer nerveus, ik ben ontspannen’ en daardoor roken ze. Als ze kwaad op iets zijn zeggen ze: ‘ik ga naar buiten een sigaretje roken om te rusten.’”(A’) “Het zal zeker ongezond zijn, zoveel mensen die ziek worden.”(…)“maar ik heb vriendinnen die roken en die beweren dat sigaretten roken je kalmeert, dat je er een beetje rustig van wordt.”(F’) “We hebben er veel over gepraat: hij heeft ook gezegd: je moet een datum prikken en dan gaan we die dag er verder over praten.”(I’)
Wat denkt u dat gezond eten is? Eet u gezond? Heeft u reeds advies gekregen over gezond eten? Zes patiënten (A’, B’, D’-E’, I’, L’) vinden dat ze gezond eten. Twee patiënten zeggen dat men niet te veel vet mag gebruiken bij het bereiden van maaltijden (A’, F’). Bulgaren eten veel vlees (D’). Volgens patiënt (I’) is dat niet gezond (ook al eet hij zelf veel vlees). Patiënt (D’) denkt niet dat dat ongezond is. Of iemand vet eten eet of niet, hangt volgens patiënten (D’, L’) van persoon tot persoon af. De oudere generatie en Bulgaarse-Turken zouden volgens patiënt (D’) vetter eten maken, de jongere generatie zou gezonder eten. Volgens patiënt (L’) is de Bulgaarse keuken niet ongezond. Drie patiënten vinden dat fruit en groenten gezond zijn (B’, D’, F’). Patiënt (C’) vindt het ook belangrijk om fruit en groenten te eten, maar gezond eten staat voor hem gelijk aan eten op vaste tijdstippen, wat hem niet lukt. Bij patiënt (F’) vraagt de dokter elke consultatie om gezonder te eten. “Niet veel vlees eten. Ik weet dat ik eigenlijk veel groenten moet eten, ik weet dat, maar ik doe dat niet, ik eet meer salami, worstjes,…”“Waarom doet u dat niet?”“Ik heb niets. Waarom moet ik mij preventief verzorgen?”(I’) “En wat denkt u dat gezond eten is?”“Meer fruit, groenten en meer eten met graan, niet veel vet, niet veel frietjes,…”(…)“Ikzelf eet bijna elke dag vlees. Wij hebben geen enkele droge voeding, bij ons is alles met sausen en dit en dat, maar er zijn ook veel groenten en rijst en bonen en…”(D’)
40
Denkt u dat er dingen zijn die u moet doen om niet ziek te worden? Wat? De verschillende patiënten doen verschillende preventieve zaken om niet ziek te worden. Patiënt (A’) denkt op voorhand na over welke ziekte ze zou kunnen krijgen en probeert die te vermijden. Patiënt (D’) denkt niet dat dit nodig is. Ze denkt niet op voorhand na over het krijgen van ziekten. Een beetje later in het interview zegt ze wel dat als ze zou stoppen met roken dat niet alleen voor haar gezondheid zou zijn, maar ook voor andere redenen, bijvoorbeeld financiële. Onder preventie verstaat ze ook het niet te dik te aankleden van haar dochter van zodra er een beetje wind is om zo te zorgen dat ze haar immuunsysteem goed opbouwt. Patiënt (F’) kijkt eerst hoe het weer is alvorens ze beslist om naar buiten te gaan. Patiënt (I’) doet dit ook en zorgt ervoor dat hij niet met nat haar buiten komt. Hij vindt niet dat hij gezonder moet eten, omdat hij niet ziek is. Volgens patiënt (E’) is het belangrijk om altijd de handen goed te wassen, gezond te eten en om zich te laten vaccineren. Patiënten (F’, G’) zorgen er ook voor dat ze gezond eten. Patiënt (G’) zegt dat ze voor haar gezondheid moet vermageren. Patiënt (J’) vindt dat je ziekten kan voorkomen door niet nerveus te worden, regelmatig te eten, veel te wandelen en een rustig leven te leiden. Ook patiënt (L’) zegt dat het belangrijk is om geen stress te hebben. Volgens patiënten (A’, L’) is het bij preventie belangrijk dat de patiënt zelf zijn gedrag wil veranderen. De dokter kan het veel herhalen, maar de patiënt moet er zelf moeite voor doen. Toch is het volgens patiënt (A’) belangrijk dat de arts het veel herhaalt. “Op voorhand nadenken om te doen. Zo krijg ik warmte door mijn menopauze en ik denk nu op voorhand: als ik de ramen open doe, dan is er tocht, dan word ik verkouden”(A’) “Het is niet gewoon dat de dokter dat dan zegt: ‘je moet stoppen’. Ja, het is belangrijk. Maar als ze geen wil hebben, gaat het niet lukken.”(A’)
Zou een brochure met informatie in het Bulgaars u aanspreken? Bij zes van de zeven patiënten aan wie deze vraag werd gesteld zou dit zeker aanspreken aangezien men het Bulgaars het best verstaat (D’,E’, G’, H’,K’,L’). De zevende patiënt was analfabeet. Volgens patiënten (K’, L’) is het goed dat ze nog eens kunnen nalezen wat de dokter gezegd heeft. Mocht er een brochure bestaan over stoppen met roken zou die voor patiënten (D’, G’) niet veel effect hebben. Voor patiënt (E’) zou het misschien wel effect hebben. “Sommige woorden bedoelen iets anders dan… Dat scheelt veel. Als ik het lees in het Vlaams of in het Bulgaars. Dat is natuurlijk mijn moedertaal hé.”(D’) “Zou dat de mensen helpen om bijvoorbeeld te stoppen met roken als dat in het Bulgaars staat geschreven?”“De meesten kennen geen Nederlands.”(…)“Maar als we iets in ons handen hebben, en als we dat in het Bulgaars lezen: ‘ja ok, de dokter heeft dat verteld, maar kijk dat staat hier, dat is waar.’ Als het iemand is die een beetje verstand heeft, gaat denken: dat is niet goed voor mij.”(L’)
41
4.5.5
Suikerziekte
Drie huisartsen en twee sleutelfiguren hebben het gevoel dat er veel diabetes is bij Bulgaarse patiënten. Om een beeld te krijgen wat de kennis van diabetes is bij de verschillende patiënten, kregen ze de volgende vragen over suikerziekte: Weet u hoe men suikerziekte krijgt? Wat kan je doen om het niet te krijgen? En hoe kan je het behandelen? Weet u hoe men suikerziekte krijgt? Patiënten (I’,K’,L’) weten geen antwoord op deze vraag. Patiënt (K’) heeft zelf diabetes. Patiënten (D’,H’) denken dat men suikerziekte krijgt, omdat het genetisch is. Patiënt (D’) doet zelf niets om geen suikerziekte te krijgen. Patiënt (E’) denkt dat men suikerziekte krijgt door zich ongerust te maken. Haar vader heeft myasthenia gravis en kreeg daar veel medicatie voor. Ze denkt dat haar vader door deze medicatie en door zich ongerust te maken suikerziekte kreeg. Patiënten (F’,H’,J’) denken ook dat suikerziekte door stress ontstaat. Patiënt (H’) heeft diabetes. Patiënt (J’) denkt dat problemen met verkoudheden ook een oorzaak kan zijn. Maar ze zegt ook dat het suiker in het bloed niet te hoog mag worden. Patiënt (H’) zegt dat de dokter hem uitlegde dat bij diabetes zijn bloedvaten verstoppen door een dikke vloeistof. “Dat is genetisch. Als je dat ziet in mijn bloed, dan ga ik dat sowieso krijgen.”(…)“Ik doe volledig niets. Mijn moeder is overleden van borstkanker. Ik doe daar elk jaar onderzoek voor. Maar, sommige mensen zeggen; je mag niet dat eten, je mag niet dat doen, maar ik doe volledig niets.”(D’) “Ik heb twee goede vriendinnen die allebei suikerziekte hebben. Ik was getuige van hoe dat is gebeurd. Dat zijn families die veel problemen hebben thuis. Ze zijn eigenlijk ziek geworden door te denken, door de stress, door al die problemen is ze ‘suiker’ geworden.”(F’) “Ik heb dat op de computer gelezen: door situaties van stress kan je suikerziekte krijgen.” (H’) “Hij heeft me zo uitgelegd: in mijn lichaam zijn er bloedvaten en die bloedvaten zijn verstopt en er zit iets in mijn bloedvaten, zoals karamel…”(…)“en daardoor heb ik medicaties gekregen om die vloeistof in het bloed daar gemakkelijk door te laten gaan.” (H’)
Weet u wat u zou kunnen doen om geen suikerziekte te krijgen? Volgens patiënt (E’) mag men zich niet teveel ongerust maken. Patiënten (C’, L’) weten niet wat je kan doen om geen suikerziekte te krijgen. Patiënt (F’) denkt dat je geen zoet mag eten, vlees zou geen kwaad kunnen. Patiënt (I’) denkt ook dat suikers niet mogen als je diabetes hebt, maar denkt niet dat dit kwaad kan als je nog geen diabetes hebt. “Ik weet eigenlijk niet wat je ervoor moet doen, maar ik eet al sowieso niet veel zoet. Zoals vlees dat eet ik wel graag, maar zoet, dat niet.”(F’) “Mijn vader is diabeet en ik weet dat hij eigenlijk niet veel zoetigheden moet eten. Je moet een beetje op je voeding letten.”“Doet u dat?”“Nee. Ik heb geen suikerziekte dus ik let niet op mijn voeding.” (I’)
42
Wat is volgens u de beste manier om suikerziekte aan te pakken? Patiënten (A’,D’,J’) denken dat je suikerziekte het best kan aanpakken door op tijd medicatie in te nemen, minder te eten en meer te bewegen. Men moet op tijd eten en niet teveel suiker eten (B’). De twee patiënten (H’, K’) die diabetes hebben, vertellen hetzelfde. Patiënt (H’) zegt dat je niet te veel suiker mag eten, omdat dat een slechte invloed heeft op het hart, de ogen en de nieren. “Die mevrouw heeft veel veranderd aan haar voedingsgewoonten, vroeger kwamen ze veel samen, na het eten voor het eten, dat gaf niet, ze aten veel zoetigheden. Nu ze ziek is geworden, neemt ze zeker geen zoetigheden voor ze haar medicatie heeft ingenomen. Ze neemt eerst haar medicatie. Vroeger at ze meer, nu een stukje. Ze zegt: ‘dat is niet goed voor mij, ik ga dat nu zo laten.’ Ze eet ook heel weinig brood nu.”(F’) “Ik moet vermageren, ik ben ook vermagerd. Ik sport veel en moet op mijn voeding letten.”(…)“Aardappelen, frietjes, veel vettig vlees, niet te veel brood eten. Ik moet veel groenten eten.”(…)“Cholesterol en suiker tegelijkertijd is niet gezond. Ik woog 115 kilo’s nu 98. Ik ben vermagerd. Ik voel me ook beter, ik voel me gezonder. Ik kon me niet buigen. Nu voel ik me goed, ik neem regelmatig mijn medicatie.”(H’)
Samenvatting: Risicofactoren:
Preventie:
Moeilijkheden bij preventie:
Mogelijkheden
- Geen
De verschil-
- Idee dat roken kalmeert.
voor een effectie-
of Bulgaren meer ro-
lende patiënten
- De patiënt moet zelf echt
vere preventie:
ken
doen verschil-
eenduidigheid
en/of
alcohol
preventief willen handelen.
drinken dan Belgen.
lende preven-
Zes van de patiënten
tieve zaken om
Verschillende ideeën over
weten dat roken on-
niet ziek te
ontstaan van diabetes (gene-
gezond is, maar roken
worden.
tisch, door ongerustheid en
toch.
- Tekort aan informatie:
Een brochure in het Bulgaars zou zeker aanspreken.
stress, door verkoudheden)
- Verschillende ideeën
en de primaire preventie van
over gezond en onge-
diabetes (geen preventie no-
zond eten.
dig, zich niet teveel ongerust maken, niet te zoet eten).
43
5
Discussie
5.1
Beperkingen van deze studie
Kwalitatief onderzoek gaf een grondig beeld van individuele ervaringen en verwachtingen. Dit is echter niet met zekerheid te veralgemenen tot de hele Bulgaarse migrantengroep in Gent. Op te merken is ook dat de onderzoeker niet getraind was in het afnemen van interviews. Aangezien in deze studie enkel de eerstelijnszorg werd bekeken, geeft dit geen zicht op welke mensen in de tweede- of derdelijnszorg terechtkomen en of deze andere verwachtingen of ervaringen hebben. Er werden bovendien enkel interviews gedaan in WGC met een forfaitair systeem. Er werden dus geen andere praktijken (groeps- of individuele huisartsenpraktijken) in de studie opgenomen. De huisartsen waren allen van Westerse afkomst. Het zou kunnen dat Bulgaarse patiënten een andere ervaring zouden hebben met een arts die eveneens van een niet-Westerse afkomst is. Patiënten uit WGC hebben bovendien misschien andere ervaringen en verwachtingen van hun huisarts dan patiënten die een huisarts hebben, die niet in een WGC werkt. Hier zijn mogelijkheden voor verder onderzoek. Huisartsen uit de deelnemende WGC selecteerden de sleutelfiguren. Ook de onderzoeker selecteerde enkele sleutelfiguren. Die selectie gebeurde op basis van hun beroepsfunctie, die deed veronderstellen dat ze veel in contact kwamen met andere Bulgaren. Alle sleutelfiguren waren vrouwen. Hierbij kan men zich afvragen of het goede sleutelfiguren waren en of ze niet vooral hun eigen ervaringen vertelden, die ze hadden geprojecteerd op de andere Bulgaren. De codering en analyse van de interviews werd door één persoon (de onderzoeker) gedaan. Het zou beter zijn als meerdere personen de resultaten zouden verwerken en ze met elkaar zouden vergelijken. In deze studie ging de onderzoeker niet na of er een verschil bestaat in de ervaringen en verwachtingen tussen de verschillende Bulgaarse groepen. Misschien zou er nog meer gezondheidszorg op maat kunnen gebeuren. Onderzoek hiernaar is dan ook nodig.
5.2
Bespreking resultaten
In dit onderzoek overlapten een aantal antwoorden van de huisartsen, sleutelfiguren en patiënten elkaar. Er kwamen echter ook een aantal tegenstrijdigheden aan het licht. Dit wordt hieronder besproken. Verder worden een aantal moeilijkheden en mogelijkheden voor een effectievere preventie aangegeven en ten slotte wordt de tevredenheid van de patiënten over hun huisarts besproken. 5.2.1
Overeenkomsten tussen de opinies van huisartsen en/of sleutelfiguren en/of patiënten
Volgens de huisartsen en sleutelfiguren migreren Bulgaren om verschillende redenen naar België. Sommigen komen om te werken, anderen komen voor hun gezondheidsproblemen en verwachten hiervoor snel een oplossing en nog anderen komen omdat hun gezin reeds in België is. Chronische ziekten zoals orthopedische klachten en diabetes zouden volgens de huisartsen meer voorkomen bij de Bulgaarse patiënten. De sleutelfiguren voegen hier nog nierziekten, hartziekten en depressie aan toe.
44
De Bulgaarse patiënten wachten lang om naar de huisarts te gaan. Volgens de huisartsen komt dit omdat werken en geld verdienen voor Bulgaren belangrijker is dan hun gezondheid. De sleutelfiguren denken dat dit voornamelijk voor de laag geschoolde Bulgaren geldt. Een patiënt vermeldde dat men soms niet naar de arts mag gaan van zijn werkgever. Een andere reden die door de sleutelfiguren en huisartsen werd geopperd, zijn dat ze vaak het Belgisch gezondheidszorgsysteem niet kennen als ze nog niet lang in België zijn en dan vrezen dat het even duur is als in Bulgarije. De patiënten beaamden dit. Veel Bulgaarse patiënten proberen bovendien via allerlei middeltjes (zoals de sleutelfiguren aangaven) zelf hun ziekte te overwinnen. Pas in tweede instantie gaan ze naar de huisarts: als ze zich zeer slecht voelen of zeer veel pijn hebben. Sommige patiënten brengen medicatie van Bulgarije mee. Volgens een sleutelfiguur en een patiënt is in de consultatie de taalbarrière het grootste probleem: hierdoor kan het zijn dat de arts de patiënt niet begrijpt of omgekeerd. De artsen vermeldden dit niet direct als het grootste probleem in een consultatie met een Bulgaarse patiënt, maar de onderzoeker vroeg hun dit dan ook niet expliciet. Twee huisartsen vermeldden wel dat ze bij een consultatie met een Bulgaars patiënt altijd een tolk raadplegen. Bulgaren zouden volgens zowel de sleutelfiguren als de patiënten zelf het liefst een Bulgaarse tolk hebben, omdat men zich het best in het Bulgaars kan uitdrukken aangezien dit de officiële taal is in Bulgarije. Als men reeds in Nederland heeft gewoond of het Nederlands al wat kent, zou Nederlands ook lukken. Turks mag van de Turks- Bulgaarse patiënten ook. Voor veel patiënten zou het gebruik van een tolk een goede oplossing voor de communicatieproblemen zijn. De sleutelfiguren zijn niet eensgezind over het feit dat Bulgaren de specialist meer zouden vertrouwen dan de huisarts. Alle patiënten kennen het verschil tussen een huisarts en een specialist, maar er is een verschillend vertrouwen in de huisarts en in de specialist. Volgens de sleutelfiguren verwachten sommige patiënten een doorverwijzing of medicatie. Dat wordt door de patiënten beaamd. Zes patiënten zeiden wel dat hun arts niet zomaar medicatie buiten hun gewone medicatie voorschrijft. Vijf patiënten hebben hun arts nog niet om medicatie gevraagd. 5.2.2
Tegenstrijdigheden tussen huisartsen en/of sleutelfiguren en/of patiënten
De huisartsen zijn het niet eens over welke taal de Bulgaarse patiënten spreken. Eén arts sprak zelf Turks en volgens hem spreken Bulgaren die naar het WGC komen waar hij werkt, bijna allemaal Turks. Een andere arts vond juist dat de Bulgaarse patiënten over het algemeen geen Turks spreken. Het zou uiteraard wel kunnen dat er een verschillende subgroepen naar de verschillende WGC gaan, maar zoals hierboven werd vermeld, geven de Bulgaarse patiënten toch de voorkeur aan het Bulgaars (de officiële taal in Bulgarije) als voertaal. De huisartsen hebben het gevoel dat Bulgaren meer technische onderzoeken verwachten en de sleutelfiguren denken dat dit zo is, omdat er in Bulgarije sneller onderzoeken gebeuren. Negen patiënten vonden echter dat de arts de nodige onderzoeken doet (één patiënt vindt wel dat men zelf soms naar een onderzoek moet vragen) en wensten geen specifieke technische onderzoeken bij het voorbeeld ‘met pijn op de borst en hoest naar de dokter gaan’. Misschien doen de huisartsen sneller technische 45
onderzoeken, omdat ze denken dat de Bulgaren dit wensen, maar is dit eigenlijk niet nodig. In een Nederlandse studie van Hogenhuis C. et al werd o.a. ontdekt dat er meer technische onderzoeken worden gedaan door huisartsen bij de eerste generatie niet-westerse immigranten. De reden hiervoor werd in deze studie niet gevonden (31). Over de therapietrouw was er zowel onder de sleutelfiguren als de huisartsen geen eenduidigheid. Volgens de sleutelfiguren zou een slechte therapietrouw meerdere oorzaken kunnen hebben. Patiënten vergeten hun medicatie te nemen of ze (voornamelijk de laaggeschoolden) geven voorrang aan het verdienen van geld. Sommige patiënten zouden liever alcohol drinken dan hun medicatie in te nemen. Een slechte therapietrouw zou volgens de sleutelfiguren niet ontstaan door te weinig ziekte-inzicht, zoals een huisarts opperde. Volgens de huisartsen vergeten Bulgaarse patiënten soms hun afspraak. Hiervoor brachten de sleutelfiguren verschillende redenen aan: men is afspraken maken niet gewoon of men vergeet zijn afspraak omdat de pijn vermindert. Slechts twee van de geïnterviewde patiënten waren een afspraak al eens vergeten. Dit kwam volgens hen echter door een probleem met hun geheugen. De huisartsen en sleutelfiguren vinden dat er bij de Bulgaren een aantal risicofactoren voor het krijgen van chronische ziekten bestaan. Roken, een hoog BMI, slechte voeding en volgens sommige sleutelfiguren ook alcoholgebruik behoren tot deze risicofactoren. Verder zijn er volgens de huisartsen nog sociale risicofactoren: een lage scholing, een laag inkomen en belastend werk. Onder de patiënten is er echter geen eenduidigheid of Bulgaren meer roken en/of alcohol drinken dan Belgen. Zes van de patiënten weten dat roken ongezond is, maar roken toch. Bij vier patiënten probeerde de huisarts de patiënt te begeleiden in het stoppen met roken. De verschillende patiënten hebben ook verschillende ideeën over gezond en ongezond eten. De patiënten hebben dus nog onvoldoende kennis over de verschillende risicofactoren. Uit het literatuuronderzoek bleek dat men zich in Bulgarije daar ook nog onvoldoende bewust van is (12, 29). Door de beperkte kennis over de risicofactoren komt dit in de opvoeding en scholing misschien niet aan bod. Anderzijds zou het kunnen dat dit door de arts niet goed wordt uitgelegd of dat zijn uitleg, door de taalbarrière, slecht wordt verstaan. Het zou ook kunnen dat de Bulgaarse patiënten een andere attitude hebben of dat er een sterke culturele verankering van ongezonde gewoonten bestaat. Dit zijn slechts hypotheses die niet in dit onderzoek werden bewezen . 5.2.3
Moeilijkheden en mogelijkheden bij preventie
De verschillende patiënten hebben verschillende ideeën over wat preventie precies is en wat men moet doen om niet ziek te worden. Ook heersen er verschillende ideeën over het ontstaan, de primaire preventie en de behandeling van diabetes. Hierdoor zou het al moeilijk kunnen zijn om aan een efficiënte preventie van diabetes en andere ziekten te doen. De huisartsen en sleutelfiguren haalden andere moeilijkheden aan bij preventie: de financiële situatie, het scholingsniveau en de motivatie van de individuele patiënt. Maar ook het feit dat preventie in Bulgarije nog niet lang bestaat, het feit dat de patiënt onvoldoende informatie over preventie krijgt of dat de patiënt koppig is en het belang van preventie 46
niet wil geloven. Uit het literatuuronderzoek en de discussie met Professor Stoyanov bleek ook dat in Bulgarije preventie nog minder gebruikelijk is doordat er onvoldoende aandacht (ook voor nietinfectieuze ziekten) en middelen voor zijn (12, 23, 25, 28, 29). Bovendien wordt soms slechts de goedkoopste behandeling, die niet altijd de beste is, terugbetaald (12, 25). Sommige mensen zouden volgens de sleutelfiguren niet willen stoppen met roken, omdat ze bang zijn om te verdikken. Soms lukt stoppen met roken niet door de idee dat roken kalmeert. Ook om eetgewoonten te veranderen zijn er volgens de sleutelfiguren verschillende problemen: Sommige Bulgaren vinden vet eten lekkerder, bovendien eet men vaak met de hele familie samen, waardoor het niet gemakkelijk is om eetgewoonten te veranderen. De huisartsen en sleutelfiguren gaven verschillende mogelijkheden aan voor een efficiëntere preventie. Volgens de huisartsen moet de patiënt op verschillende niveaus voor hulp en ondersteuning terecht kunnen en zou men vroeger moeten beginnen screenen op diabetes bij Bulgaren. De sleutelfiguren pleiten voor meer informatie, het gebruik van een tolk en een goede opvolging. Eén sleutelfiguur vindt dat de Belgische artsen wat meer autoritair moeten zijn (een huisarts had dit ook gesuggereerd). Folders en brochures in het Bulgaars zouden de patiënten en sleutelfiguren aanspreken. 5.2.4
Tevredenheid van de patiënten
Uit het literatuuronderzoek bleek dat patiënten van een andere etnische afkomst dan hun huisarts de zorg negatiever evalueren dan patiënten van dezelfde afkomst (1-5). Eerder opgedane ervaringen bepalen volgens de sleutelfiguren het vertrouwen en de tevredenheid van de Bulgaarse patiënten. In deze studie werd aangetoond dat alle patiënten een goed contact hebben met hun huisarts, over het algemeen zeer tevreden zijn en vinden dat er niets moet veranderen. Alle patiënten voelen zich immers op hun gemak als de arts hen onderzoekt, hebben het gevoel dat ze alles kunnen zeggen aan hun huisarts en dat de dokter goed naar hen luistert, hen begrijpt, voldoende tijd heeft voor hen, hen voldoende informatie geeft en snel genoeg beslissingen neemt. Hieruit blijkt dat niet alle etnisch culturele minderheden te vergelijken zijn en zoals in de inleiding reeds werd gesteld, bestaat er ook binnen een welbepaalde etniciteit variatie. Daardoor is het belangrijker om de verwachtingen van een lokale populatie (hier de Bulgaren in Gent) te kennen (1-3). Uit het literatuuronderzoek en de discussie met professor Stoyanov bleek dat het gezondheidszorgsysteem in Bulgarije op vele vlakken minder goed is dan dat in België. Over het algemeen zijn de Bulgaren niet tevreden over hun gezondheidszorg (24). Veel hoogopgeleide artsen in Bulgarije emigreren (12, 23) en de oudere artsen die in Bulgarije blijven, hebben minder kennis van de huidige Evidencebased Medicine (12). De Bulgaarse regering investeert minder in spoed, oncologie en psychiatrie waardoor er ook een slechte hygiëne in de ziekenhuizen is (12, 23, 24). Bulgaarse geneeskundestudenten leren bovendien niet hoe ze met een patiënt moeten communiceren (23). Daarentegen zijn patiënten in België gemiddeld zeer tevreden over hun huisarts (32), wat eventueel zou kunnen wijzen op een hoge kwaliteit van de zorg (32). In de studie van Grol R. et al werd aangetoond dat in Europese landen met een fee-for-service systeem en waar de huisartsen geen poortwach47
tersrol hebben (Zwitserland, België en Duitsland), patiënten de zorg positiever evalueren dan patiënten uit Europese landen waar de nadruk ligt op de centrale poortwachtersrol van de huisarts (Scandinavische landen, Nederland en het Verenigd Koninkrijk) (32). Volgens het onderzoek van van den BrinkMuinen et al. vinden alle patiënten van de onderzochte landen (België, Nederland, Spanje, het VK, Duitsland en Zwitserland) het belangrijk dat hun huisarts steun geeft bij ziekte-gerelateerde angst. Huisartsen in België zouden dit vaker doen (8). Al deze redenen zouden een verklaring kunnen zijn waarom de Bulgaarse patiënten zo tevreden zijn over hun huisarts in België. Zoals in de beperkingen van deze studie werd beschreven, werden er enkel patiënten uit WGC ondervraagd. Het zou kunnen dat Bulgaarse patiënten het contact met hun huisarts negatiever evalueren als men niet naar een WGC gaat. Men kan dus niet zeker zijn of de meeste Bulgaarse patiënten tevreden zijn over hun huisarts in België. Eén geïnterviewde patiënt vermeldde dat ze vriendinnen heeft die niet tevreden zijn over hun huisarts. Het is bovendien mogelijk dat de patiënten geen negatieve dingen over hun huisarts durfden te vermelden (ook al wisten ze dat de onderzoeker hun gegevens anoniem zou verwerken).
5.3
Klinisch relevante bevindingen voor de huisartsen
Als er problemen zijn in de consultatie is dit meestal te wijten aan communicatieproblemen. Het is belangrijk dat de arts weet dat de Bulgaarse patiënt zich het best in het Bulgaars kan uitdrukken en dat een Bulgaarse tolk dus de beste oplossing is om de taalbarrière te overbruggen. Aangezien er volgens de huisartsen en sleutelfiguren verschillende risicofactoren bestaan voor het ontwikkelen van chronische en andere ziekten en de patiënten zich daar niet allemaal bewust van zijn (wat onder andere opnieuw blijkt uit deze studie), is het belangrijk dat artsen hun patiënten voldoende informeren en motiveren (via folders of brochures in het Bulgaars, infomomenten,…) over gezonde levensgewoonten, preventieve maatregelen en over ziekten zoals diabetes. Het is algemeen bekend dat het moeilijk is om achtergestelde groepen (kansarmen, minderheden) met preventieve boodschappen te bereiken. Uit de studie van Merson F. en Perriot J. blijkt o.a. dat bij mensen die in een sociaal slechte situatie verkeren, redenen om te stoppen met roken voornamelijk van financiële aard zijn en pogingen om te stoppen vaak mislukken. Ze hebben bovendien een slecht toekomstbeeld. Rookstopbegeleiding zou kunnen helpen om een positief toekomstbeeld te verkrijgen wat het stoppen met roken ten goede zou komen (33). Meer inspanningen dan bij een doorsnee populatie zijn dus nodig. Een goede opvolging blijft uiteraard ook belangrijk. Bulgaren wachten lang om naar de huisarts te gaan. De huisartsen kunnen de patiënten er misschien op wijzen dat lang wachten niet altijd goed is, omdat een ziekte dan al vergevorderd kan zijn. Uit dit onderzoek bleek dat de Bulgaarse patiënten niet frequenter technische onderzoeken verwachten. De huisartsen dachten dat dit wel zo was.
48
5.4
Aanbevelingen voor verder onderzoek
Verder onderzoek met meer patiënteninterviews is zeker nodig om na te gaan of de gelijkenissen die in de interviews met huisartsen, sleutelfiguren en patiënten bij dit onderzoek werden gevonden, veralgemeenbaar zijn voor de hele Bulgaarse patiëntenpopulatie in Gent en om na te gaan wat de verklaring kan zijn voor de tegenstrijdigheden die aan het licht kwamen in de interviews met deze verschillende groepen. Bovendien zouden o.a. de therapietrouw, het vergeten van gemaakte afspraken en het verwachten van medicatie bij Bulgaren nog grondiger kunnen worden onderzocht. Een vergelijkende studie van de Bulgaarse patiënten met andere etnische minderheden in België zou kunnen worden verricht om te zien of de ervaringen en verwachtingen t.a.v. de huisarts verschillend zijn. Ten slotte zou een kwantitatief onderzoek kunnen gebeuren naar het voorkomen van chronische ziekten bij Bulgaren, om na te gaan of de vermoedens van de huisartsen en sleutelfiguren dat die meer zouden voorkomen bij Bulgaarse patiënten gegrond zijn.
6
Referentielijst
1. Harmsen JAM, Bernsen RMD, Bruijnzeels MA, Meeuwesen L. Patients' evaluation of quality of care in general practice: what are the cultural and linguistic barriers? Patient education and counseling. 2008;72(1):155-62. 2. Mead N, Roland M. Understanding why some ethnic minority patients evaluate medical care more negatively than white patients: a cross sectional analysis of a routine patient survey in English general practices. British Medical Journal. 2009;339. 3. Sheikh A. Ethnic minorities and their perceptions of the quality of primary care. British Medical Journal. 2009;339. 4. Schouten B, Meeuwesen L, Tromp F, Harmsen HAM. Cultural diversity in patient participation: the influence of patients' characteristics and doctors' communicative behaviour. Patient education and counseling. 2007;67(1-2):214-23. 5. Meeuwesen L, Harmsen JAM, Bernsen RMD, Bruijnzeels MA. Do Dutch doctors communicate differently with immigrant patients than with Dutch patients? Social Science & Medicine. 2006;63(9):2407-17. 6. Varkey A, Manwell L, Williams E, Ibrahim S, Brown R, Bobula J, et al. Separate and unequal: clinics where minority and nonminority patients receive primary care. Archives of internal medicine. 2009;169(3):243-50. 7. Robinson M, Phillips P. An investigation into the perceptions of primary care practitioners of their education and development needs for communicating with patients who may not be fluent in English. Nurse Education Today. 2003;23(4):286-98. 8. van den Brink-Muinen A, Verhaak PFM, Bensing JM, Bahrs O, Deveugele M, Gask L, et al. Doctor-patient communication in different European health care systems: Relevance and performance from the patients' perspective. Patient education and counseling. 2000;39(1):115-27.
49
9. De Maesschalck S, Deveugele M, Willems S. Language, culture and emotions: Exploring ethnic minority patients' emotional expressions in primary healthcare consultations. Patient education and counseling. 2011;84(3):406-12. 10. Integratiedienst. Cijfergegevens. Gent. 2011. 11. WHO. Countries Bulgaria. 2011; Available from: http://www.who.int/countries/bgr/en/. 12. Scott K, Powles J, Thomas H, Rechel B. Perceived barriers to the development of modern public health in Bulgaria: a qualitative study. International journal of public health. 2011;56(2):191-9. 13. Ine R. En ze kwamen uit het Oosten. België, het Eldorado voor Oost-Europese gelukszoekers. De Tijd. 2010:41-2. 14. Vereecken K. Zeg nooit zomaar Bulgaar tegen een Bulgaar ‘Roma dwingen elkaar zich te blijven gedragen zoals ze zich gedragen'. De Standaard. 2011:20-1. 15. kvk. 'Woonsituatie Bulgaren is vaak pijnlijk' Stad Gent begeleidt en steunt Bulgaarse gemeenschap. De Standaard. 2012:27. 16. Ziebland S, McPherson A. Making sense of qualitative data analysis: an introduction with illustrations from DIPEx (personal experiences of health and illness). Medical education. 2006;40(5):405-14. 17. Feldmann CT, Bensing J, de Ruijter A, Boeije H. Afghan refugees and their general practitioners in The Netherlands: to trust or not to trust? Sociology of health & illness. 2007;29(4):515-35. 18. Vereniging van Wijkgezondheidscentra. Criteria van wijkgezondheidscentra. 2007; Available from: http://www.vwgc.be/media/Documenten/OPEN%20GEDEELTE/concept/criteria%20van%20wijk gezondheidscentra%20VWGC%202007.pdf. 19. Avonts M, Mathijs L, De Maesschalck S, Deveugele M. Wat verwachten Turkse en Marokkaanse vrouwen van hun huisarts? . Huisarts nu 2009 38 (9 ):370-6. 20. Detrez R. Historical Dictionary of Bulgaria. 2nd ed. Ghent: ScarecrowPress; 2006; 212-14. 21. Rechel B, Spencer N, Blackburn C, Holland R, Rechel B. Impact of health reforms on child health services in Europe: the case of Bulgaria. European Journal of Public Health. 2009;19(3):326-30. 22. Division LoCFR. Country profile: Bulgaria october 2006. 2006:1-23. 23. Discussion with Professor Stoyanov(2011). 24. Popescu L, Rebeleanu-Bereczki A, Rat C. Self-Assessed Health Status and Satisfaction with Health Care Services in the Context of the Enlarged European Union. IRISS Working Paper Series. 2007:1-36. 25. Vekov T, Grigorov M, Djambazov S. The misuse of clinical paths as an instrument for funding inpatient care in Bulgaria. World Hospitals and Health Services. 2009;45(3):10-2. 26. Krastev Y. Institutionalisation of Bulgarian ethics committees: history and current status. Indian Journal of Medical Ethics. 2011;8(3):148-51.
50
27. Vekov T. Medical doctor's opinion of the healthcare reforms in Bulgaria. World Hospitals and Health Services. 2009;45(1):9-14. 28. Hadjiev DI, Mineva PP, Vukov MI. Multiple modifiable risk factors for first ischemic stroke: a population-based epidemiological study. European journal of neurology. 2003;10(5):577-82. 29. Dokova K, Stoeva K, Kirov P, Feschieva N, Petrova S, Powles J. Public understanding of the causes of high stroke risk in northeast Bulgaria. European Journal of Public Health. 2005;15(3):313-6. 30. Ridd M, Shaw A, Lewis G, Salisbury C. The patient-doctor relationship: a synthesis of the qualitative literature on patients' perspectives. British Journal of General Practice. 2009;59(561):268-75. 31. Hogenhuis C, Grigoryan L, Numans M, Verheij TJM. Differences in antibiotic treatment and utilization of diagnostic tests in Dutch primary care between natives and non-western immigrants. The European journal of general practice. 2010;16(3):143-7. 32. Grol R, Wensing M, Mainz J, Jung HP, Ferreira P, Hearnshaw H, et al. Patients in Europe evaluate general practice care: an international comparison. British Journal of General Practice. 2000;50(460):882-7. 33. Merson F, Perriot J. Social deprivation and time perception, the impact on smoking cessation. Sante Publique. 2011;23(5):359-70.
51
7 7.1
Bijlagen Bijlage 1: Oorspronkelijke topics voor semi-gestructureerde interviews met Bulgaarse sleutelfiguren.
Positie en achtergrond: Leeftijd, aantal jaar in België, beroep, moedertaal.
Info over de Gentse Bulgaren: -Waarom gaan Bulgaren naar de huisarts? Wat willen ze dat de huisarts voor hen doet? -In welke taal worden ze het liefst aangesproken (Bulgaars-Turks?) -Wat is voor de Bulgaar gezond zijn? -Hoort u dat de Bulgaren soms boos zijn op/ teleurgesteld zijn in/ tevreden zijn over hun huisarts? Hoe komt dat? Is er veel vertrouwen in de huisarts? -Hoe denkt u dat Bulgaren het begrip preventie bekijken?
Hypotheses huisartsen toetsen: Ik hoor dat: -Er meer diabetes is bij Bulgaren, er meer chronische ziekten zijn. -Bulgaren vaak laat komen naar de dokter (als de ziekte al vergevorderd is). -Ze vaak technische onderzoeken willen (scans, bloedonderzoeken,…) -Preventie moeilijk is. Is dat zo en waarom?
Hoe zit het met therapietrouw en met afspraken met de dokter maken? Wordt dat goed opgevolgd?
Bulgarije: -Hebben de Bulgaren in Bulgarije meestal een huisarts gehad? -Wordt er aan preventie gedaan in Bulgarije? -Waarom komen de Bulgaren naar België?
B1
7.2
Bijlage 2: Topics voor in het semi-gestructureerd interview met de laatste 2 sleutelfiguren.
Algemene vragen:
-Ik heb gehoord dat Bulgaren lang wachten om naar de dokter te gaan, dat ze vaak lang aanslepende ziekten hebben,… is dit juist? Waarom wachten Bulgaren zo lang om naar de dokter te gaan? Is dat omdat ze geen geld hebben? Waarom wachten ze tot ze al pijn hebben? Waarom komen ze zo laat? Wat doet men om controle te krijgen over een ziekte: snel hulp zoeken of eerder op langere termijn bekijken? -Wat is gezond zijn voor de Bulgaar? Is men bang om zijn werk te verliezen? Verwacht men dat de dokter er dan ook voor zorgt dat men zo snel mogelijk weer kan gaan werken? -Ik heb begrepen dat jullie jullie beter in het Bulgaars kunnen uitdrukken en dan ook liever een Bulgaarse tolk zouden hebben. Is dit juist? -Ik heb begrepen dat jullie niet tevreden zijn over de gezondheidszorg in Bulgarije. Klopt dit? -Wat is het schoonheidsideaal bij de Bulgaar? Een vrouw= er goed uitzien (wat bedoelt men daar mee? (Dik kan ook schoonheid zijn in bepaalde culturen.) Hoe kijkt men naar zijn lichaam? Als men te zwaar is, vindt men dan dat men ziek is?
Preventie
-Weet u wat preventie is? Is dit voor u medicatie nemen (aspirine,…) of eerder een aanpassing van uw levensstijl? -Ik heb de indruk dat Bulgaren veel roken, veel drinken. En dat er veel diabetes is. Klopt dit? Zijn er andere ziekten die duidelijk meer voorkomen? -Hoe staat men tegenover stoppen met roken? Hoe kan men dat best aankaarten en wie moet dat aankaarten? Wat kan beter? -Ik heb gehoord dat de Bulgaren vaak ongezond eten: vindt u belangrijk dat men deze gewoonte verandert? Zoja, hoe zou men dit kunnen aanpakken? (Dit is belangrijk voor de algemene gezondheid, maar ook bijvoorbeeld om de evolutie naar diabetes tegen te gaan). -Wat is de rol van de dokter in preventie? Bijvoorbeeld dat de dokter elk jaar een longfoto neemt of moet de dokter de gewoontes altijd bevragen? -Hoe heeft de dokter preventie aangekaart? Wat zijn de successen? Hoe komt het dat de preventie lukte? Kent u iemand die zijn dieet goed opvolgt? Waarom lukt dit, wel /niet?
B2
-Tevredenheid over wat de dokter doet? Voldoende begrip door de dokter? Voldoende uitleg? Voldoende aandacht? Voldoende opvolging? -Wat kan beter? (zowel bij primaire als secundaire preventie) -Vertrouwt men de medicatie? Vertrouwt men de arts? -Hoe is de therapietrouw? -Willen Bulgaren over het algemeen meer technische onderzoeken?
B3
7.3
Bijlage 3: Informed consent informanten
Universitair Ziekenhuis, 1K3 Vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg
Universiteit Gent
Informatiebrief voor de deelnemers aan experimenten: informanten.
1. Titel van de studie:
Bulgaarse patiënten in de huisartspraktijk: exploratie van verwachtingen.
2. Doel van de studie:
Men heeft u gevraagd om deel te nemen aan een studie. Het doel van de studie is een duidelijker beeld geven aan de huisartsen over de verwachtingen van de Bulgaarse patiënten. 3. Beschrijving van de studie:
Het onderzoek (uitgevoerd door een studente (Eva Braet) aan de Universiteit Gent) bestaat uit 2 delen.
Het eerste onderzoeksdeel bestaat uit een aantal interviews met zowel huisartsen als Bulgaarse sleutelfiguren (Bulgaren die al een tijd in Gent zijn en een aanspreekpunt voor andere Bulgaren zijn) om een eerste beeld te verkrijgen over de Bulgaren in Gent. Aan huisartsen werkend met deze populatie wordt gevraagd wie die Bulgaarse patiënten zijn die naar hun praktijk komen en welke ervaringen ze met die culturele groep hebben. Er wordt gepeild of de huisartsen vragen hebben met betrekking tot de Bulgaarse populatie. Aan de hand van een gesprek met enkele sleutelfiguren wordt er meer informatie verkregen over de Bulgaren zelf. Deze sleutelfiguren verwoorden hypotheses om-
B4
trent de verwachtingen van de Bulgaarse patiënt en maken duidelijk wat ze vinden van de hypotheses die de huisartsen hebben geformuleerd. Het tweede onderzoeksdeel bestaat uit een aantal focusgesprekken en/of interviews waarbij een aantal vragen, opgesteld met behulp van de geformuleerde hypotheses, worden overlopen. Tijdens deze groepsdiscussies kunnen de deelnemers ook voorstellen doen omtrent het wegwerken of reduceren van de ondervonden knelpunten bij consultaties bij de huisarts.
De verwachte totale duur van de studie is 2 jaar. Elke deelnemer heeft een gesprek van 1 uur met de onderzoeker (studente 1 e master geneeskunde: Eva Braet). Er zullen in totaal 50 personen aan deze studie deelnemen.
4. Wat wordt verwacht van de deelnemer?
Voor het welslagen van de studie, is het uitermate belangrijk dat u volledig meewerkt met de onderzoeker en dat u zijn/haar instructies nauwlettend opvolgt.
5. Deelname en beëindiging:
De deelname aan deze studie vindt plaats op vrijwillige basis. Uw deelname in de studie kan helpen om in de toekomst patiënten beter te kunnen helpen. U kan weigeren om deel te nemen aan de studie, en u kunt zich op elk ogenblik terugtrekken uit de studie zonder dat u hiervoor een reden moet opgeven. Als u deelneemt, wordt u gevraagd het toestemmingsformulier te tekenen. 6. Procedures:
6.1 Procedures:
De onderzoeker zal een interview met u hebben op een afgesproken moment.
B5
6.2 Studieverloop:
Het gesprek wordt opgenomen en later geanalyseerd. Naderhand wordt het opgenomen gesprek vernietigd. 7. Risico’s en voordelen:
De waarschijnlijkheid dat u door deze studie enig letsel ondervindt, is extreem laag. Indien dit toch zou voorkomen, wat echter zeer zeldzaam is, werd er een verzekering afgesloten conform de Belgische wet, die deze mogelijkheid dekt.
U hebt het recht op elk ogenblik vragen te stellen over de mogelijke en/of gekende risico’s, nadelen van deze studie. Als er in het verloop van de studie gegevens aan het licht komen die een invloed zouden kunnen hebben op uw bereidheid om te blijven deelnemen aan deze studie, zult u daarvan op de hoogte worden gebracht. Mocht u door uw deelname toch enig nadeel ondervinden, zal u een gepaste behandeling krijgen. Deze studie werd goedgekeurd door een onafhankelijke Commissie voor Medische Ethiek verbonden aan het UZ Gent en wordt uitgevoerd volgens de richtlijnen voor de goede klinische praktijk (ICH/GCP) en de verklaring van Helsinki opgesteld ter bescherming van mensen deelnemend aan klinische studies. In geen geval dient u de goedkeuring door de Commissie voor Medische Ethiek te beschouwen als een aanzet tot deelname aan deze studie.
8. Kosten:
Uw deelname aan deze studie brengt geen extra kosten mee voor U.
9. Vergoeding:
Er is geen vergoeding voorzien.
B6
10. Vertrouwelijkheid:
In overeenstemming met de Belgische wet van 8 december 1992 en de Belgische wet van 22 augustus 2002, zal u persoonlijke levenssfeer worden gerespecteerd en zal u toegang krijgen tot de verzamelde gegevens. Elk onjuist gegeven kan op uw verzoek verbeterd worden. Vertegenwoordigers van de opdrachtgever, auditoren, de Commissie voor Medische Ethiek en de bevoegde overheden hebben rechtstreeks toegang tot Uw dossiers om de procedures van de studie en/of de gegevens te controleren, zonder de vertrouwelijkheid te schenden. Dit kan enkel binnen de grenzen die door de betreffende wetten zijn toegestaan. Door het toestemmingsformulier, na voorafgaande uitleg, te ondertekenen stemt U in met deze toegang. Als u akkoord gaat om aan deze studie deel te nemen, zullen de gegevens die tijdens deze studie worden verzameld, worden geanonimiseerd bij publicatie. Verslagen waarin U wordt geïdentificeerd, zullen niet openlijk beschikbaar zijn. Als de resultaten van de studie worden gepubliceerd, zal uw identiteit vertrouwelijke informatie blijven. 11. Letsels ten gevolge van deelname aan de studie:
De onderzoeker voorziet in een vergoeding en/of medische behandeling in het geval van schade en/of letsel tengevolge van deelname aan de studie. Voor dit doeleinde is een verzekering afgesloten met foutloze aansprakelijkheid conform de wet inzake experimenten op de menselijke persoon van 7 mei 2004. Op dat ogenblik kunnen uw gegevens doorgegeven worden aan de verzekeraar. 12. Contactpersoon:
Als er letsel optreedt tengevolge van de studie, of als U aanvullende informatie wenst over de studie of over uw rechten en plichten, kunt U in de loop van de studie op elk ogenblik contact opnemen met: Eva Braet, studente 1e master geneeskunde Gsm: 0486/488643
[email protected] B7
Toestemmingsformulier Ik, _________________________________________ heb het document “Informatiebrief voor de deelnemers aan experimenten” pagina 1 tot en met 4 gelezen en er een kopij van gekregen. Ik stem in met de inhoud van het document en stem ook in deel te nemen aan de studie. Ik heb een kopij gekregen van dit ondertekende en gedateerde formulier voor “Toestemmingsformulier”. Ik heb uitleg gekregen over de aard, het doel, de duur, en de te voorziene effecten van de studie en over wat men van mij verwacht. Ik heb uitleg gekregen over de mogelijke risico’s en voordelen van de studie. Men heeft me de gelegenheid en voldoende tijd gegeven om vragen te stellen over de studie, en ik heb op al mijn vragen een bevredigend antwoord gekregen.
Ik stem ermee in om volledig samen te werken met de toeziende onderzoeker.
Men heeft mij ingelicht over het bestaan van een verzekeringspolis in geval er letsel zou ontstaan dat aan de studieprocedures is toe te schrijven. Ik ben me ervan bewust dat deze studie werd goedgekeurd door een onafhankelijke Commissie voor Medische Ethiek verbonden aan het UZ Gent en dat deze studie zal uitgevoerd worden volgens de richtlijnen voor de goede klinische praktijk (ICH/GCP) en de verklaring van Helsinki, opgesteld ter bescherming van mensen deelnemend aan experimenten. Deze goedkeuring was in geen geval de aanzet om te beslissen om deel te nemen aan deze studie. Ik mag me op elk ogenblik uit de studie terugtrekken zonder een reden voor deze beslissing op te geven en zonder dat dit op enigerlei wijze een invloed zal hebben op mijn verdere relatie met de onderzoeker.
Men heeft mij ingelicht dat zowel persoonlijke gegevens als gegevens aangaande de gezondheid, het ras van de deelnemers worden verwerkt en bewaard gedurende minstens 20 jaar. Ik stem hiermee in en ben op de hoogte dat ik recht heb op toegang en verbetering van deze gegevens. Aangezien deze gegevens verwerkt worden in het kader van medisch-wetenschappelijke doeleinden, begrijp ik dat de toegang tot mijn gegevens kan uitgesteld worden tot na beëindiging van het onderzoek. B8
Indien ik toegang wil tot mijn gegevens, zal ik mij richten tot de toeziende onderzoeker die verantwoordelijk is voor de verwerking.
Ik begrijp dat auditors, vertegenwoordigers van de opdrachtgever, de Commissie voor Medische Ethiek of bevoegde overheden, mijn gegevens mogelijk willen inspecteren om de verzamelde informatie te controleren. Door dit document te ondertekenen, geef ik toestemming voor deze controle. Bovendien ben ik op de hoogte dat bepaalde gegevens doorgegeven worden aan de opdrachtgever. Ik geef hiervoor mijn toestemming, zelfs indien dit betekent dat mijn gegevens doorgegeven worden aan een land buiten de Europese Unie. Ten alle tijden zal mijn privacy gerespecteerd worden.
Ik ben bereid op vrijwillige basis deel te nemen aan deze studie.
Naam van de vrijwilliger:
_________________________________________
Datum:
_________________________________________
Handtekening:
B9
Ik bevestig dat ik de aard, het doel, en de te voorziene effecten van de studie heb uitgelegd aan de bovenvermelde vrijwilliger.
De vrijwilliger stemde toe om deel te nemen door zijn/haar persoonlijk gedateerde handtekening te plaatsen.
Naam van de persoon die voorafgaande uitleg heeft gegeven:
_________________________________________
Datum:
_________________________________________
Handtekening:
B10
7.4
Bijlage 4: Goedkeuring Ethisch Comité Universiteit Gent
B11
B12
7.5
Bijlage 5: Topics voor de semi-gestructureerde interviews met Bulgaarse patiënten. Aanpassingen 23/06/2011
Algemeen -Wat is uw leeftijd? -Hoe lang bent u al in België? -Wat is uw werk? (eventueel: wat is uw hoogste diploma?) -Vindt u het duur om naar de huisarts te gaan?
-In welke taal wordt u het liefst aangesproken? -Hoe ervaart u een gesprek met een tolk?
-Hoe lang komt u al naar deze dokter/ deze praktijk? -Heeft u een ziekte die u al lang heeft? (chronisch) -Hoeveel keer bent u het voorbije jaar ongeveer bij uw huisarts geweest?
-Vindt u dat u snel een afspraak kan maken bij uw huisarts? Is het systeem om een afspraak te maken duidelijk? -Is het al eens gebeurd dat u een afspraak bij uw huisarts bent vergeten? Zo ja, hoe komt dat?
-Bent u tevreden over uw huisarts? Wanneer niet? Wanneer wel? -Als u ergens niet tevreden over bent, gaat u dit dan aan uw huisarts zeggen? -Waarvoor komt u naar de dokter? Wanneer beslist u om naar de dokter te gaan? Wanneer vindt u het belangrijk om naar de dokter te gaan? Kan u een voorbeeld geven wanneer u eens dringend naar de dokter moest gaan? Kan u een voorbeeld geven wanneer u zelf een probleem met uw gezondheid hebt opgelost? -Welke medicatie neemt u? Weet u goed waarvoor al deze medicijnen dienen? -Bent u al eens van huisarts veranderd? Waarom? Vertrouwen, tevredenheid en verwachtingen - Heeft u het gevoel dat u alles aan uw dokter kan zeggen? -Luistert de dokter goed naar u? -Bent u op uw gemak als de dokter u onderzoekt?
-Wat is het verschil voor u tussen een huisarts en een specialist? -Vertrouwt u sneller een specialist dan een huisarts?
B13
-Heeft u het gevoel dat de dokter u begrijpt? Wanneer bijvoorbeeld niet? -Heeft de dokter genoeg tijd voor u? Luistert hij/zij goed naar u zodat hij/zij uw bezorgdheden kent? -Schrijft de dokter u gemakkelijk de medicatie (buiten de gewone medicatie) voor die u vraagt? -Krijgt u voldoende en goede informatie over uw ziekte/ medicatie? -Begrijpt u uw dokter soms niet? Vraagt u dan om meer uitleg? -Vindt u dat de dokter snel genoeg beslissingen neemt? -Laat de dokter u mee beslissingen maken rond uw zorg? Vindt u dat belangrijk?
-Doet de dokter de nodige onderzoeken om een ziekte te diagnosticeren? (-Verwacht u, als u naar de dokter gaat, snel te genezen?) Stel: u komt bij de dokter met hoest en pijn op de borst, wat wilt u dat de dokter dan als eerste doet?
Preventie -Denkt u dat er dingen zijn die u moet doen om niet ziek te worden? Wat?
-Weet u hoe men suikerziekte krijgt? -Weet u wat u zou kunnen doen om geen suikerziekte te krijgen? -Chronische ziekten: wat is volgens u de beste manier om bijvoorbeeld suikerziekte aan te pakken? Denkt u dat dit voldoende is?
-Drinkt u alcohol? Hoeveel? Bij welke gelegenheid? -Ik heb gehoord dat veel Bulgaren roken en graag wat alcohol drinken. Wat denkt u daarvan? Denkt u dat er hierdoor problemen met de gezondheid kunnen ontstaan? Zo ja, welke? Kent u iemand…?
-Rookt u? Heeft uw dokter u al eens aangespoord om te stoppen met roken? Hoe deed hij dat? Is het gelukt? Waarom wel/niet? -Wat denkt u dat gezond eten is? Eet u gezond? -Heeft u reeds advies gekregen over gezond eten? Lukt dit? Waarom wel/ niet? Vindt u dit belangrijk? Kent u iemand…?
Tips -Heeft u tips voor een betere verstandhouding met de arts? -Zou een brochure met informatie in het Bulgaars u aanspreken?
B14
7.6
Bijlage 6: Informatieformulier patiënten (Nederlandse en Bulgaarse versie) Informatie en Toestemmingsformulier voor de patiënt Bulgaarse patiënten in de huisartspraktijk: exploratie van verwachtingen.
INFORMATIE VOOR DE PATIËNT
Geachte heer, mevrouw
In de Universiteit Gent wil men een studie voor een scriptie van een geneeskundestudent, Eva Braet, opstarten met als doel: een duidelijker beeld te geven aan de huisartsen over de verwachtingen van de Bulgaarse patiënten. Uw behandelende arts heeft u gevraagd om deel te nemen aan deze studie, door middel van een interview met de onderzoeker. Er zal gebruik worden gemaakt van een tolk die u tevens verdere informatie zal verstrekken. Uw deelname vindt plaats op vrijwillige basis. Dit wil eveneens zeggen dat u zich op elk moment uit de studie kunt terugtrekken zonder dat dit gevolgen heeft voor uw verdere behandeling en relatie met uw arts. Deelname aan deze studie zal voor u geen direct voordeel met zich meebrengen, maar misschien leidt dit later wel tot een beter contact met de huisarts. Alle gegevens zullen vertrouwelijk behandeld worden en anoniem verwerkt, dit in overeenstemming met de wet op de persoonlijke levenssfeer. Het interview zal worden opgenomen en geanalyseerd. Naderhand wordt het opgenomen gesprek vernietigd. Er werd voor deze studie, conform de Belgische wet van 7 mei 2004 een verzekering afgesloten. Dit daar de wet voorschrijft dat voor elk wetenschappelijk onderzoek bij mensen een verzekering moet afgesloten worden ook al houdt deze studie weinig of geen risico in voor de deelnemer. Door het ondertekenen van een formulier voor geïnformeerde toestemming geeft u uw toestemming betreffende inzage van uw gegevens. Indien u nog bijkomende vragen heeft over dit onderzoek kunt u contact opnemen met onderstaande onderzoeker.
Uw behandelend arts:
Eva Braet, studente geneeskunde Gsm: 0486/488643 eva.braet@ ugent.be
B15
TOESTEMMINGSFORMULIER Naam patiënt: ………………………. 1. Ik bevestig dat EVA BRAET mij uitgebreid geïnformeerd heeft over de aard en het doel van deze studie. 2. Ik bevestig dat ik de informatie over de studie heb begrepen en schriftelijk gekregen heb. 3. Ik begrijp dat mijn deelname geheel vrijwillig is en dat ik me op elk moment kan terugtrekken uit dit onderzoek, zonder nadelige gevolgen. 4. Ik begrijp dat mijn persoonlijke en klinische gegevens tijdens deze studie worden verzameld en gecodeerd ( terugkoppeling naar uw persoonlijke dossier door de onderzoeker is nog mogelijk). In overeenstemming met het koninklijk besluit van 8 december 1992 en het koninklijk besluit van 22 augustus 2002, zal mijn persoonlijke levenssfeer worden gerespecteerd en bij codering zal ik toegang krijgen tot mijn verzamelde gegevens. Elk onjuist gegeven kan op mijn verzoek worden verbeterd. 5. Deze studie werd goedgekeurd door een onafhankelijke Commissie voor Medische Ethiek verbonden aan dit ziekenhuis en wordt uitgevoerd volgens de richtlijnen van ICH/GCP opgesteld in de verklaring van Helsinki opgesteld ter bescherming van individuen deelnemend aan klinische studies. In geen geval dient u de goedkeuring door de Commissie voor Medische Ethiek te beschouwen als een aanzet tot deelname aan deze studie. 6. Ik verleen bevoegde vertegenwoordigers van UZ Gent en regelgevende instanties toestemming voor directe inzage in mijn persoonlijke medische gegevens om na te gaan of het onderzoek uitgevoerd is volgens de wetten en voorschriften. 7. Ik verklaar hierbij dat ik instem met deelname aan dit onderzoek.
Door de patiënt te ondertekenen en persoonlijk te dateren. Datum……………… Handtekening…………………………. Patiënt Verklaring van de onderzoeker betreffende de geïnformeerde toestemming van de patiënt Ondergetekende heeft de bijzonderheden van dit onderzoek, zoals dit beschreven staat in het informatieformulier voor de patiënt, volledig uitgelegd aan bovengenoemde patiënt. Datum…………………. Handtekening…………………………. Onderzoeker
B16
Информация и формуляр за съгласие на пациента Български пациенти при личния лекар: проучване на очакванията.
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА
Уважаеми господине/госпожо, В администрацията на Университетска болница Гент стартира проучване с цел: да се придобие по-ясна представа за личните лекари и очакванията на българските пациенти. Лекуващият Ви лекар Ви e помолим за съдействие чрез участие в това проучване, чрез интервю и/или запитване от анкетьор. Ще бъде използван преводач който в същото време ще ви представи допълнителна информация. Вашето участие е доброволно. Това също означава, че можете да се откажете във всеки един момент от проучването, без това да има последствия върху понататъшното Ви лечение и отношенията с Вашия лекар. Участието в това проучване не Ви дава предимство при лечението Ви, но може би по късно това ще доведе до по добър контакт с личния ви лекар. Всички данни са поверителни и се обработват анонимно, което е в съответствие със закона за защита на личните данни. Интервюто ще бъде записано и анализирано. Записаният разговор след това ще бъде изтрит. За това проучване е сключена застраховка съгласно Белгийския закон от 7 май 2004 г. Този закон постановява за всяко проведено научно изследване върху хора да бъде сключвана застраховка, също и в случаите, когато има малък или няма никакъв риск за участника. Чрез подписването на формуляр за информирано съгласие давате съгласие за обработка на личните Ви данни. В случай че имате допълнителни въпроси за това изследване, можете да се свържете с долупосочения анкетьор.
Лекуващият Ви лекар
Ева Брет, студентка по медицина Gsm: 0486/488643
[email protected]
B17
ФОРМУЛЯР ЗА СЪГЛАСИЕ Име на пациента: ………………………. 8. Потвърждавам, че ЕВА БРЕТ ме е информирала подробно за вида и целта на това проучване. 9. Потвърждавам, че съм разбрал информацията за проучването и съм я получил в писмен вид. 10. Разбирам, че моето участие е изцяло доброволно и че във всеки един момент мога да се откажа от изследването, без никакви последствия. 11. Разбирам, че моите лични и клинични данни ще бъдат събирани и кодирани по време на това проучване (връщането на Вашето досие от анкетьора в все още възможно). В съответствие с кралското решение от 8 декември 1992 г. и кралското решение от 22 август 2002 г., моите лични данни се пазят и при кодиране мога да получа достъп до събраните ми данни. По моя молба всяка неяснота може да бъде оправена. 12. Това проучване е одобрено от независима Комисия по медицинска етика, която е свързана с тази болница и се провежда съгласно директивите на ICH/GCP, съставени в съответствие с Декларацията от Хелзинки, както и при защита на индивидуалните участници в клинични проучвания. В никакъв случай не трябва да гледате на одобрението от Комисията по медицинска етика като стъпка към участие в това проучване. 13. Предоставям на упълномощеното лице, което представлява Университетска болница Гент и подобни инстанции, съгласие за директна обработка на моите лични медицински данни за изследване или проучване, проведено в съответствие с законите и предписанията. 14. С настоящото декларирам, че съм съгласен да участвам в това проучване.
Да се подпише и да се впише датата лично от пациента. Дата……………… Подпис…………………………. Пациент Декларация от анкетьора относно информираното съгласие на пациента Особеностите на това проучване, както и описаното в информационния формуляр за пациента, са подробно представени на горепосочения пациент. Дата…………………. Подпис…………………………. Анкетьор
B18
