KREDENSIALING DAN KEBIJAKAN BPJS
Unit Kerja PT. Askes Indonesia (Persero) Jl. Letjen. Soeprapto - Cempaka Putih Jakarta Pusat, Indonesia - 10510
I PENGANTAR
PT. Askes (Persero)
Sistem Jaminan Sosial Nasional Hak konstitusional setiap orang
+
Wujud tanggung jawab negara
Konvensi ILO 102 tahun 1952
• Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris
Pasal 28 H ayat 3 UUD 45
• “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat".
Pasal 34 ayat 2 UUD 45
• "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".
Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur PT. Askes (Persero)
Sistem Jaminan Sosial Nasional
3 Azas Kemanusiaan
Manfaat Keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia
5 Program 9 Prinsip Jaminan Kesehatan
Kegotong-royongan Nirlaba Keterbukaan
Jaminan Kecelakaan Kerja
Kehati-hatian
Jaminan Hari Tua
Portabilitas
Jaminan Pensiun
Kepesertaan wajib
Jaminan Kematian
PT. Askes (Persero)
Akuntabilitas
Dana amanat Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan sebesarbesarnya untuk kepentingan peserta
UU SJSN dan UU BPJS
”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN” PT. Askes (Persero)
PERTANYAANNYA: SIAPAKAH BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN? Jawabannya: PT Askes (Persero) yang BERTRANSFORMASI Menjadi BPJS Kesehatan Per 1 Januari 2014 2013
2014 - 2019
CAKUPAN SEMESTA 2019
ASKES Badan Hukum PRIVATE Di bawah Menteri BUMN Semula Hanya Untuk Jaminan Kesehatan PNS dan Pensiunan TNI/POLRI + Prts Kem + Vet
Badan Hukum PUBLIK Langsung Bertanggung Jawab Kepada PRESIDEN Untuk Mengelola Jaminan Kesehatan SELURUH RAKYAT INDONESIA PT. Askes (Persero)
II KEPESERTAAN JAMINAN KESEHATAN
PT. Askes (Persero)
KELOMPOK PESERTA JAMINAN KESEHATAN KELOMPOK PESERTA JAMINAN KESEHATAN
a. PNS (Pusat & Daerah) b. Anggota TNI Pekerja Penerima Upah (PPU)
c. Anggota Polri d. Pejabat Negara e. Pegawai Pemerintah Non PNS f. Pegawai Swasta g. Pekerja yang tidak termasuk huruf a sd f yang menerima upah
PENERIMA BANTUAN IURAN (PBI) JK BUKAN PBI JK
Pekerja Bukan Penerima upah (PBPU)
Pekerja Mandiri
Sektor Informal
a. Investor b. Pemberi Kerja c. Penerima Pensiun
Bukan Pekerja (BP)
d. Veteran e. Perintis Kemerdekaan f. bukan Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf e yang mampu membayar iuran
• Bagi Pekerja Penerima Upah dan Pekerja Bukan Penerima Upah termasuk warga negara asing yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan • Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan dapat mengikut sertakan anggota keluarga yang lain PT. Askes (Persero)
Anggota Keluarga Peserta Isteri/Suami yang sah dari peserta
Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari peserta Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri
Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal Peserta Bukan PBI JK, dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain PT. Askes (Persero) PT. Askes (Persero)
Pentahapan Kepesertaan Jaminan Kesehatan
Tahap pertama mulai tanggal 1 Januari 2014
• PBI (Jamkesmas) • TNI/POLRI dan Pensiunan • PNS & Pensiunan • JPK JAMSOSTEK
Tahap Selanjutnya
PT. Askes (Persero)
Seluruh penduduk yang belum masuk sebagai Peserta BPJS Kesehatan paling lambat tanggal 1 Januari 2019
PHK dan Cacat Total Tetap Peserta Bukan PBI PHK/Cacat Total Tetap Tidak bekerja kembali dan tidak mampu bayar iuran (6 bulan)
Bekerja kembali
PBI
PT. Askes (Persero)
(6 bulan)
Perpanjang status kepesertaan dan bayar iuran
III IURAN
PT. Askes (Persero)
Iuran PBI
• Dibayar oleh pemerintah
• Dibayar oleh Pemberi Pekerja Penerima Upah Kerja dan Pekerja Pekerja Bukan • Dibayar oleh peserta Penerima Upah yang bersangkutan
PT. Askes (Persero)
BESARAN IURAN NON PBI SARARAN PESERTA
PROSENTASE KONTRIBUSI UPAH
PNS/TNI/POLRI/PEN SIUNAN
5%
2% OLEH PNS/TNI/POLRI/PENSIU NAN 3% OLEH PEMERINTAH
PEKERJA PENERIMA UPAH
4,5 %
4% PEMBERI KERJA DAN 0,5% PEKERJA PER 1 JULI 2015 4% PEMBERI KERJA DAN 1% PEKERJA
5%
PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH Catatan:
NILAI NOMINAL
1. Rp 25,500,2. Rp 42,500,3. Rp 59,500,-
Keterangan DARI GAJI POKOK DAN TUNJANGAN
1. Ranap kelas 3 2. Ranap kelas 2 3. Ranap kelas 1
Batas atas upah (ceiling wage) untuk pekerja penerima upah swasta ditetapkan 2 kali PTKP-K1 (Rp 4.725.000,-) sedangkan Batas bawah upah adalah UMK di masing-masing kabupaten PT. Askes (Persero)
14
Standard PTKP Pegawai pemerintah non PNS dan Pekerja Penerima Upah
Status WP TK / 0 Rp. K/ 0 Rp. K/ 1 Rp. K/ 2 Rp. K/ 3 Rp.
Setahun 24,300,000 26,325,000 28,350,000 30,375,000 32,400,000
PT. Askes (Persero)
Sebulan 2,025,000 2,193,750 2,362,500 2,531,250 2,700,000
IV MANFAAT JAMINAN KESEHATAN
PT. Askes (Persero)
Manfaat Jaminan Kesehatan Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan
1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan 2. Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi
Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan
PT. Askes (Persero)
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (RJTP dan RITP)
Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL) Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri
PT. Askes (Persero)
Manfaat Akomodasi
Peserta Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Pekerja Penerima Upah
Pekerja Bukan Penerima Upah
Bukan Pekerja
Fakir Miskin
Orang Tidak Mampu
Kelas I dan II
Kelas I, II dan III
Kelas I, II dan III
Kelas III
Kelas III
PT. Askes (Persero)
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku; b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat; c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja; d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; f. pelayanan untuk mengatasi infertilitas; g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi); h. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol; PT. Askes (Persero)
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin i. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri; j. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment); k. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen); l. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; m. perbekalan kesehatan rumah tangga; n. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; o. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan. PT. Askes (Persero)
Alur Pelayanan Kesehatan Peserta
Faskes Primer
Rujuk / Rujuk Balik
Rumah Sakit
Emergency
Klaim
BPJS Branch Office PT. Askes (Persero)
ERA BPJS: MENATA SISTEM PELAYANAN KESEHATAN GATE KEEPER CONCEPT – PROMOTIF – PREVENTIF Memperkuat Posisi Pelayanan Primer dalam Piramida Layanan: Sebagai Pintu Masuk Sistem Yankes BERJENJANG
Persentase Biaya Pelkes
Askes
NHS England
NHI Taiwan
76 %
67 %
24 %
33 %
28 %
INA CBGs
56 %
Kapitasi
Gate Keeper 15 %
PT. Askes (Persero)
V KOORDINASI MANFAAT
PT. Askes (Persero)
Koordinasi Manfaat ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL
Manfaat Tambahan
Coordination of Benefit (COB)
Pelkes Lain yang ditetapkan oleh Menteri Pelkes Rujukan Tingkat Lanjutan
BPJS KESEHATAN
Pelkes Tingkat Pertama
PT. Askes (Persero)
VI FASILITAS KESEHATAN
PT. Askes (Persero)
Penyelenggara Pelayanan Kesehatan Fasilitas Kesehatan milik Pemerintah
• memenuhi persyaratan (credentialing) • wajib bekerjasama dengan BPJS Kesehatan
Fasilitas Kesehatan milik swasta
• memenuhi persyaratan (credentialing) • dapat menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan
PT. Askes (Persero)
FASKES TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
ASKES
Puskesmas beserta JEJARINGNYA;
Praktik dokter dengan jejaringnya (apotek, laboratorium, bidan, perawat);
Praktik dokter gigi beserta jejaringnya;
Klinik pratama beserta jejaringnya;
Fasilitas kesehatan milik TNI/POLRI beserta jejaringnya
Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara PT. Askes (Persero)
KREDENSIALING Sasaran 1. Kredensialing dan rekredensialing dilakukan kepada keseluruhan fasilitas kesehatan yang akan dan masih berkerjasama dengan BPJS Kesehatan, baik faskes tingkat pertama maupun tingkat lanjutan. 2. Kredensialing dan rekredensialing dilakukan kepada keseluruhan fasilitas kesehatan milik Pemerintah maupun Swasta / Perorangan.
Waktu Pelaksanaan 1.
2. 3.
Kredensialing masa transisi peralihan program dilakukan pada triwulan III – IV tahun 2013 kepada seluruh fasilitas kesehatan yang telah dan masih bekerjasama dengan PT Askes, Jamkesmas, PT Jamsostek, TNI dan POLRI Selanjutnya Kredensialing dilakukan sepanjang tahun sesuai kebutuhan penambahan fasilitas kesehatan sejalan dengan pertambahan peserta. Rekredensialing dilakukan setiap 1 (satu) tahun pada 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya masa perjanjian kerjasama PT. Askes (Persero)
FASKES TINGKAT PERTAMA Kriteria Penilaian Kredensialing
Kriteria Administratif • Surat permohonan kerjasama • Surat Ijin Praktek • Surat Ijin Operasional ( Bagi Klinik Pratama, Puskesmas dan fasilitas kesehatan lain yang ditetapkan Menteri Kesehatan) • Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) • Kontrak kerjasama dengan jejaring (jika diperlukan) • Surat Pernyataan Kesediaan mematuhi ketentuan Program Jaminan Kesehatan Nasional. MUTLAK Kecuali Masa Transisi (sesuai Permenkes atau Kondisi Khusus yang ditetapkan BPJS
FASKES TINGKAT PERTAMA Kriteria Teknis a. Sumber Daya Manusia : ketenagaan, pelatihan kompetensi, pengalaman kerja, pengalaman kerjasama dengan asuransi, penghargaan yang dimiliki. b. Sarana dan Prasarana : bangunan, ruangan pendukung, perlengkapan praktek, perlengkapan penunjang administrasi dan perlengkapan penunjang umum. c. Peralatan Medis dan Obat-obatan : peralatan medis mutlak, peralatan kedaruratan, obat-obatan, peralatan medis tambahan, peralatan kunjungan rumah dan perlengkapan edukasi. d. Lingkup Pelayanan : konsultasi/pemeriksaan, pelayanan gigi, pelayanan obat, pelayanan laboratorium sederhana, pelayanan imunisasi, pelayanan KB, promosi kesehatan dan kunjungan rumah. e. Komitmen Pelayanan : pemenuhan jam praktek, penggunaan aplikasi SIM, kepatuhan terhadap panduan klinik, penyelenggaraan prolanis, mendukung aktifitas kesehatan masyarakat yang dilaksanakan BPJS Kesehatan. PT. Askes (Persero)
REKREDENSIALING Definisi Rekredensialing adalah proses seleksi ulang terhadap pemenuhan persyaratan dan kinerja pelayanan bagi fasilitas kesehatan yang telah dan akan melanjutkan kerjasama dengan BPJS Kesehatan. .
Tujuan Rekredensialing bertujuan untuk memperoleh fasilitas kesehatan yang berkomitmen dan mampu memberikan pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien melalui metode dan standar penilaian yang terukur dan objektif. Kapan dilakukan Rekredensialing faskes tingkat pertama? Proses Rekredensialing dilakukan 3 bulan sebelum kontrak dengan faskes berakhir. PT. Askes (Persero)
FASKES TINGKAT PERTAMA Kriteria Penilaian Rekredensialing Kriteria Administratif Updating Surat Ijin Praktek dan Surat Ijin Operasional
Kriteria Teknis a. Sumber Daya Manusia (updating) : b. Sarana dan Prasarana (updating) : c. Peralatan Medis dan Obat-obatan (updating) : d. Lingkup Pelayanan (updating) : e. Realisasi Komitmen Pelayanan : pemenuhan jam praktek, penggunaan aplikasi SIM, kepatuhan terhadap panduan klinik, penyelenggaraan prolanis, mendukung aktifitas kesehatan masyarakat yang dilaksanakan BPJS Kesehatan. f. Kinerja Faskes : Angka kepuasan pasien, angka rujukan, angka keberkunjungan prolanis, ketepatan waktu penyampaian laporan
Penguatan Sistem Gate Keeper First Contact (Kontak pertama) Faskes Tk. I merupakan tempat pertama yang dikunjungi peserta setiap kali mendapat masalah kesehatan
Continuity (Kontinuitas pelayanan) Hubungan Faskes Tk. I dengan peserta dapat berlangsung dengan kontinyu sehingga penanganan penyakit dapat berjalan optimal
Comprehensiveness (Komprehensif) Faskes Tk. I memberikan pelayanan yang komprehensif terutama untuk pelayanan promotif dan preventif
Coordination (Koordinasi) / Dokkel sebagai “Care Manager” Faskes Tk. I berperan sebagai koordinator pelayanan bagi peserta untuk mendapatkan pelayanan sesuai kebutuhannya PPK I sebagai GateKeeper
(Starfield B, 1998) PT. Askes (Persero)
JENIS FASILITAS KESEHATAN FASKES TINGKAT LANJUTAN dan PENUNJANG Rumah Sakit • Rumah Sakit Umum • Rumah Sakit Umum Pemerintah Pusat (RSUP) • Rumah Sakit Umum Pemerintah Daerah (RSUD) • Rumah Sakit Umum TNI • Rumah Sakit Umum Bhayangkara (POLRI) • Rumah Sakit Umum Swasta • Rumah Sakit Khusus • Rumah Sakit Khusus Jantung (Kardiovaskular) • Rumah Sakit Khusus Kanker (Onkologi) • Rumah Sakit Khusus Paru • Rumah Sakit Khusus Mata • Rumah Sakit Khusus Bersalin • Rumah Sakit Khusus Kusta • Rumah Sakit Khhusus Jiwa • Rumah Sakit Khusus Stroke • Rumah Sakit Khusus Indera • Rumah Sakit Khusus Lain yang telah terakreditasi • Rumah Sakit Bergerak • Rumah Sakit Lapangan
Balai Kesehatan • Balai Kesehatan Paru Masyarakat • Balai Kesehatan Mata Masyarakat • Balai Kesehatan Ibu dan Anak • Balai Kesehatan Jiwa
Faskes Penunjang
PT. Askes (Persero)
• • • •
Laboratorium Kesehatan Apotek Unit Transfusi Darah Optik
KREDENSIALING Sasaran 1. Kredensialing dan rekredensialing dilakukan kepada keseluruhan fasilitas kesehatan yang akan dan masih berkerjasama dengan BPJS Kesehatan, baik faskes tingkat pertama maupun tingkat lanjutan. 2. Kredensialing dan rekredensialing dilakukan kepada keseluruhan fasilitas kesehatan milik Pemerintah maupun Swasta / Perorangan.
Waktu Pelaksanaan 1.
2. 3.
Kredensialing masa transisi peralihan program dilakukan pada triwulan III – IV tahun 2013 kepada seluruh fasilitas kesehatan yang telah dan masih bekerjasama dengan PT Askes, Jamkesmas, PT Jamsostek, TNI dan POLRI Selanjutnya Kredensialing dilakukan sepanjang tahun sesuai kebutuhan penambahan fasilitas kesehatan sejalan dengan pertambahan peserta. Rekredensialing dilakukan setiap 1 (satu) tahun pada 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya masa perjanjian kerjasama PT. Askes (Persero)
Bagaimana proses pendaftaran Faskes untuk menjadi Provider BPJS Kesehatan ? • Penawaran kerjasama sesuai hasil analisa kebutuhan faskes • Faskes melakukan pendaftaran ke Cabang BPJS terdekat dengan melampirkan syarat administrasi dan mengisi formulir pendaftaran • Kantor Cabang melakukan verifikasi dan validasi ketentuan administrasi (terutama ijin praktek) • Bila semua syarat administrasi terpenuhi maka Faskes diberikan formulir self assessment • Setelah dilakukan penilaian self assessment oleh faskes tersebut, Kantor Cabang melakukan validasi dan scoring di isian self assessment dengan format kredensialing melalui kunjungan lapangan oleh Tim Kredensialing. • Setelah ada keputusan kerjasama/tidak, dikirimkan surat penerimaan/penolakan ke faskes tersebut. PT. Askes (Persero)
FASKES TINGKAT LANJUTAN Kriteria Penilaian Kredensialing
Kriteria Administratif • Surat Permohonan kerjasama • Surat Ijin Tetap Penyelenggaraan RS • Surat Penetapan Kelas RS • Surat Akreditasi RS • Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Badan • Kontrak kerjasama dengan jejaring (jika diperlukan) • Surat Pernyataan Kesediaan mematuhi ketentuan Program Jaminan Kesehatan Nasional. MUTLAK Kecuali Masa Transisi (sesuai Permenkes atau Kondisi Khusus yang ditetapkan BPJS
FASKES TINGKAT LANJUTAN Kriteria Teknis a. Sumber Daya Manusia : ketenagaan, klasifikasi RS, akreditasi RS, sertifikasi ISO, pengalaman kerjasama dengan asuransi, penghargaan yang dimiliki. b. Sarana dan Prasarana : bangunan, jumlah tempat tidur, perlengkapan penunjang administrasi, ruangan penunjang klinik. c. Sistem dan Prosedur : Hospital bylaws, KPRS, Mediko Legal dan Kode Etik, Pencatatan dan Pelaporan Kejadian Tidak Diharapkan, pelaksanaan panduan klinis, SPO Edukasi, standar asuhan keperawatan, regulasi hak pasien & keluarga, SIM RS, Survei Kepuasan. d. Komitmen Pelayanan : penggunaan aplikasi SIM, kepatuhan terhadap panduan klinik, penyelenggaraan rujuk balik, mendukung aktifitas kesehatan masyarakat yang dilaksanakan BPJS Kesehatan.
Hal-hal kritis proses kredensialing 1. Objektifitas (tidak ada benturan kepentingan) 2. Transparansi 3. Evidence 4. Kedisiplinan dalam entri aplikasi ECM PT. Askes (Persero)
FASKES TINGKAT LANJUTAN Kriteria Penilaian Rekredensialing Kriteria Administratif Updating Surat Ijin Operasional (Bagi Klinik Utama), Surat Penetapan Kelas RS dan Surat Akreditasi RS Kriteria Teknis a. Sumber Daya Manusia (updating). b. Sarana dan Prasarana (updating) c. Sistem dan Prosedur (updating) d. Realisasi Komitmen Pelayanan : penggunaan aplikasi SIM, kepatuhan terhadap panduan klinik, penyelenggaraan rujuk balik, mendukung aktifitas kesehatan masyarakat yang dilaksanakan BPJS Kesehatan. e. Kinerja : Angka kepuasan, ketepatan waktu pengajuan klaim, BOR, ALOS, BTO, TOI, NDR, CDR.
Rekredensialing Faskes Tk.Lanjutan
Sumber Daya Manusia (updating) Sarana dan Prasarana (updating) Sistem dan Prosedur (updating) Realisasi Komitmen Pelayanan Kinerja : Angka kepuasan, ketepatan waktu pengajuan klaim, BOR, ALOS, BTO, TOI, NDR, CDR. PT. Askes (Persero)
PENILAIAN KINERJA FASKES INDIKATOR KINERJA FASKES
1. 2. 3. 4. 5.
Kepuasan Peserta Kualitas Pelayanan Kesehatan Pemenuhan Komitmen Pelayanan Efisiensi Biaya Indikasi Kejadian Fraud and abuse MEKANISME PENILAIAN KINERJA FASKES
1. Pembentukan Tim Penilaian Kinerja Faskes 2. Pengumpulan data sesuai komponen penilaian 3. Menganalisa data dan memberikan penilaian terhadap kinerja provider 4. Melakukan rekapitulasi, skoring dan pemeringkatan faskes sesuai kinerja yang menjadi dasar dalam program pembinaan kenmitraan serta rekredensialing . PT. Askes (Persero)
NEGOSIASI DAN KONTRAK KERJA SAMA FASKES Menkes • Penetapan Pola Pembayaran BPJS
BPJS dan Asosiasi Faskes
BPJS dan Faskes
• Kesepakatan Pembayaran
• Kesepakatan Pembayaran • Kontrak Kerjasama
Hal-hal yang harus tertuang dalam kontrak a. Jenis pelayanan yang dapat diberikan oleh Faskes dan waktu pelayanan; jenis pelayanan disini sebaiknya cukup rinci dan jelas baik bagi BPJS maupun Faskes b. Jenis pelayanan yang tidak ditanggung c. Jenis pelayanan yang tidak tertera dalam Peraturan Menteri yang berlaku, dapat disetarakan dengan tindakan yang tertera dalam peraturan dimaksud d. Besaran Tarif pelayanan kesehatan e. Besaran iur biaya (jika ada) f. Mekanisme pemberian pelayanan kepada peserta g. Mekanisme pembayaran pelayanan : h. Proses jaga mutu dan optimalisasi kinerja Faskes i. Tanggungjawab finansial para pihak j. Sistim Administrasi dan Informasi k. Kesanggupan Faskes untuk mempertahankan sertifikat mutu yang sudah diperoleh Faskes l. Hak dan kewajiban m. Lampiran penjelasan tentang jenis pelayanan (paket) n. Kertas kerja negosiasi tarif o. Kewenangan melihat medical record apabila diperlukan konfirmasi p. Pendapat Dewan Pertimbangan Medik dapat digunakan sebagai pertimbangan dalam penyelesaian masalah medis PT. Askes (Persero)
VII PEMBIAYAAN PELAYANAN KESEHATAN
PT. Askes (Persero) PT. Askes (Persero)
Perpres No 12 Tahun 2013 Pasal 39 1) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan tingkat pertama secara praupaya berdasarkan kapitasi atas jumlah Peserta yang terdaftar di Fasilitas Kesehatan tingkat pertama.
2) Dalam hal Fasilitas Kesehatan tingkat pertama di suatu daerah tidak memungkinkan pembayaran berdasarkan kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), BPJS Kesehatan diberikan kewenangan untuk melakukan pembayaran dengan mekanisme lain yang lebih berhasil guna. PT. Askes (Persero) PT. Askes (Persero)
Lanjutan... 3) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan berdasarkan cara Indonesian Case Based Groups (INACBG’s).
4) Besaran kapitasi dan Indonesian Case Based Groups (INA-CBG’s) ditinjau sekurang-kurangnya setiap 2 (dua) tahun sekali oleh Menteri setelah berkoordinasi dengan menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang keuangan.
PT. Askes (Persero) PT. Askes (Persero)
Tarif yang berlaku di Faskes Tingkat Pertama (Berdasarkan Permenkes 069/2013)
• Puskesmas
: Rp. 3.000 – Rp 6.000
• RS. Pratama, Klinik Pratama, Praktek Dokter dan Fasilitas Kesehatan yang setara : Rp 8.000 – Rp 10.000 • Praktik Dokter Gigi : Rp 2.000 PT. Askes (Persero)
Persalinan dan Pelayanan Kebidanan & Neonatal di Faskes Tingkat Pertama (masuk paket kapitasi) No
Jenis Pelayanan
1
Pemeriksaan ANC
4
Pemeriksaan PNC/neonatus
7
Pelayanan KB pemasangan: - IUD/Implant - Suntik
Tarif (Rp) Paket Kapitasi
• Untuk pelayanan yg diberikan di Puskesmas, Klinik dan Dokter Praktik, kec untuk daerah “Perifer” • Tagihan Klaim diajukan setiap bulan secara KOLEKTIF : oleh Faskes Tingkat Pertama , tidak ada klaim perorangan • Klaim Bidan : - Sebagai jejaring melalui Faskes Induk - Sebagai Faskes Tk Pertama, Bidan bisa langsung klaim ke BPJS PT. Askes (Persero)
Persalinan dan Pelayanan Kebidanan & Neonatal di Faskes Tingkat Pertama (Di luar kapitasi / FFS) No
Jenis Pelayanan
Tarif (Rp)
2
Persalinan Pervaginam Normal
600.000
3
Penanganan perdarahan paska keguguran, persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar
750.000
5
Pelayanan tindakan paska persalinan (mis. placenta manual)
175.000
6
Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal
125.000
8
Penanganan komplikasi KB paska persalinan
125.000
PT. Askes (Persero)
Pengelompokan Regionalisasi INA CBG
Model Sistem Pelayanan Kesehatan BPJS Cost
Penanganan subspesialistik
DRG/INA CBG’S
Tersier Equity ↓↓ Biaya sangat mahal
Penanganan spesialistik DRG/INA CBG’S
Sekunder Equity ↓= tergantung income Biaya mahal
Primer
(Gatekeeper)
Equity besar (aksesibel bagi semua golongan) Biaya terjangkau
Kapitasi Pay for Performance
Quantitas (Referensi: Starfield B, 1999)
Semua keluhan kesehatan, promotif, preventif, survailans
PT. Askes (Persero)
Terima Kasih
PT. Askes (Persero)
