Kontroverze v perinatologii a vedení porodu Císařský řez na přání Císařský řez na přání – argumenty pro A. ROZTOČIL Gynekologicko – porodnická klinika, LF MU, Brno V 70. letech minulého století nastal v zemích s vyvinutým zdravotnickým systémem nárůst frekvence císařských řezů. Mezi důvody patřilo zejména uznání „nitroděložního pacienta“, snížení mateřské morbidity a mortality v důsledku operačního výkonu a obecné uznání císařského řezu jako metody ukončení těhotenství jak odbornou, tak laickou veřejností. Dochází k postupnému rozšíření indikací k císařskému řezu, a to nejen medicínských, ale také sociálních. V literatuře 90. let se sporadicky začínají objevovat publikace hodnotící výsledky císařského řezu na přání těhotné, tj. ukončení těhotenství abdominální cestou bez medicínské indikace. Přednáška sumarizuje publikované argumenty podporující právo ženy na ukončení těhotenství císařským řezem „na přání“. Primární císařský řez vykazuje stejnou mateřskou mortalitu jako vaginální porod. Proti tomu má akutní císařský řez 6× horší výsledky. Při současných technikách provedení císařského řezu (volba incizí, moderní šicí materiály, mechanická a medikamentózní hemostáza, antibiotiky chráněné koagulum, miniheparinizace, laváž a drainage dutiny břišní) dochází k minimu pooperačních komplikací. Intra– a postpartální epidurální analgezie odstraňuje porodní a poporodní bolest. Nemůže dojít i k intrapartální hypoxii plodu a jejím následkům. Zavedení epidurální anestezie vylučuje negativní ovlivnění novorozence i. v. a inhalační anestezii, dodává operatérovi „časový komfort“ k vybavení plodu a umožňuje matce prožitek porodu včetně navození bondingu mezi rodiči a novorozencem. Nedojde k použití extrakčních vaginálních porodnických operací. Tím je vyloučen jejich potencionální traumatizující vliv na matku a plod/novorozence.
www.praktickagynekologie.cz
Nedojde k porodnímu poranění hrdla pochvy, perinea, eventuálně rekta.
většiny porodníků k císařskému řezu na přání.
Nedojde k dilataci pochvy, což má příznivý vliv na následující pohlavní život ženy, potažmo manželů.
Pokud by byl císařský řez na přání akceptován jako porodní alternativa, nedošlo by pravděpodobně k masivnímu nárůstu těchto výkonů.
Je výrazně snížena frekvence časných a pozdních inkontinencí moči, stolice a střevních plynů, stejně jako poporodní dyspareunie. Po provedení plánovaného císařského řezu nebylo prokázáno zvýšení frekvence pozdních následků, jako je endometrióza, nebo sekundární sterilita. Kosmetický efekt intradermální sutury Pfannenstielova řezu je většinou dobrý. Poporodní stav novorozence není císařským řezem negativně ovlivněn. Popisovaný syndrom retence alveolární tekutiny je jev tranzitorní, který neovlivní další prognózu novorozence. Plánovanost výkonu je ještě přesnější než u programovaného porodu. Provedení císařského řezu na přání vyloučí nutnost provedení akutního císařského řezu, který je zatížen relativně vysokou mateřskou morbiditou a mortalitou. Pro některé ženy je vzpomínka na předchozí vaginální porod tak traumatizujícím zážitkem, že je pro ně plánované ukončení stávajícího těhotenství císařským řezem i bez medicínské indikace jedinou alternativou. Další těhotenství může být podle přání ženy vedeno vaginálně, i když frekvence císařských řezů po předchozí sekci je vyšší než u rodiček bez císařského řezu v anamnéze. Žena má právo na plánované rodičovství, na ukončení těhotenství z lékařské indikace i na vlastní přání, na programovaný porod, porodní analgezii, epiziotomii a na další výkony a postupy v průběhu těhotenství a porodu. Proč má být císařský řez na přání výjimkou? Současná legislativa provedení císařského řezu na přání nevylučuje. Císařský řez na přání neodporuje učení žádného významného světového náboženství. Dotazníkové akce v několika vyspělých zemích prokázaly kladný postoj nadpoloviční
Vaginální porod je sice přirozený, ale je přirozené vždy optimální? Císařské řezy na přání se provádějí nejen v cizině, ale i u nás z jiné, většinou neporodnické indikace. Zavedením možnosti císařského řezu na přání by se tomuto medicínskému pokrytectví a podvodu zamezilo. V současné době by šlo o nadstandardní zdravotnickou péči, která by byla částečně nebo plně hrazena přímou platbou pacientkou. Cílem této přednášky a té, která sumarizuje argumenty proti, je vyvolat polemiku na toto vysoce aktuální a kontroverzní téma a přispět k vytvoření konsenzu na platformě České gynekologické a porodnické společnosti. Přestože autor předkládá argumenty pro, pracuje na pracovišti, kde se císařský řez na přání neprovádí.
Císařský řez na přání – NE A. MĚCHUROVÁ Ústav pro péči o matku a dítě, katedra gynekologie a porodnictví IPVZ, Praha
1. Úvod Porodnictví je v současné době snad jediným oborem medicíny, který se vedle odborné linie musí vyrovnávat i s proudem komerčním. Představy o způsobu vedení porodu jsou velmi různorodé. Setkáváme se s přáním zcela bezbolestného porodu, kde císařský řez je vnímán jako „luxus bezbolestného porodu“, dále s přáním porodu v polohách, které vycházejí z tradic vzdálených kultur, s přáním porodu bez jakýchkoliv zásahů zdravotníků, a extrémem je potom úplné popření významu lékařské péče. Před 30–40 lety se porodník odhodlal k provedení císařského řezu až po velmi zralé úvaze. Často tuto operaci považoval za neúspěch vedení porodu. Laická veřejnost ale považuje císařský řez za operaci jednoduchou a zcela bezpečnou.
15
Kontroverze v perinatologii a vedení porodu Tento zákrok je v současnosti nejčastěji prováděnou velkou porodnickou operací, která v sobě však může nést potenciál pro vznik závažných komplikací [5,9]. Kontinuální zvyšování frekvence císařských řezů, k němuž došlo ve vyspělých zemích v 70. létech s cílem snížit perinatální úmrtnost, se projevil i v České republice v létech osmdesátých, tedy v době, kdy se vyspělý svět již snažil frekvenci císařských řezů snížit. Je známo, že zvyšováním procenta císařských řezů nad 15 % už nedochází k poklesu perinatální mortality a morbidity ani v nejkvalitnějších perinatologických centrech. Zde je nejspíše horní hranice, při jejímž překročení vystavujeme rodičky dalšímu riziku. Podle doporučení WHO není žádný důvod, aby frekvence císařských řezů v kterékoliv zemi přesáhla 10–15 % a měla by se pohybovat spíše kolem dolní hranice tohoto pásma. Výbor FIGO pro etické aspekty lidské reprodukce se domnívá, že císařský řez na přání nemá etické opodstatnění, protože nemáme dostatečné důkazy, které by podporovaly jeho jasný přínos. Je to především metoda drahá, která odčerpává ze zdravotnictví peníze použitelné jinde. Jak se tedy lékaři s přáním ženy vyrovnávají? Některá zahraniční pracoviště se zaštiťují písemným vyjádřením rodičky o právu na sebeurčení. Je-li vysloven požadavek ženy, aby byl císařský řez proveden na její přání (i když jsou předpoklady pro porod samovolný), tak k souhlasu s takovou žádostí se má zásadně přistupovat jen tehdy, pokud je takový postup odůvodněn medicínsky. Výjimkou může být ultimum desiderium – přání u žen, u kterých předpokládáme, že probíhající těhotenství je poslední šancí mít dítě [10]. Ve Velké Británii propočítali, že každé zvýšení frekvence císařských řezů o 1 % znamená navýšení výdajů pojišťoven o 5 miliónů liber.
2. Objektivní kriteria a rizika 2.1. Mateřská mortalita, mateřská morbidita raná a pozdní Na jednáních WHO a EAPM byla vypracována a sjednocena mezinárodně platná kriteria, která perinatální morbiditu diferencují na mateřskou (ranou a pozdní) a fetoinfantilní, které se někdy částečně prolínají. K indikátorům rané mateřské morbidity patří mimo jiné (forceps, vakuumextrakce a hysterektomie do 48 hodin po porodu) i císařský řez. Ukončení těhotenství císařským řezem je pro ženu minimálně 10krát rizikovější než spontánní porod. Hlavními riziky mohou
16
být infekce, krevní ztráta a embolie. Pro další gravidity pak existuje prokazatelně vyšší riziko vcestného lůžka. Frekvence děložních ruptur po císařském řezu v následující graviditě se u příčného supracervikálního řezu pohybuje kolem 0,5 %, vyšší riziko – cca 2,2 % je u řezu korporálního. Frekvence císařských řezů narůstá i v důsledku iterativně prováděných řezů ve smyslu „císařský řez jednou, císařský řez vždy“. U řezů prováděných potřetí riziko narůstá ještě větší měrou. Musíme počítat s prodělaným hojením per secundam, jizevnatými změnami dolního segmentu a se srůsty, které jsou obvyklé po laparotomii. Úmrtnost matek je v přímé souvislosti s císařským řezem 4krát vyšší, než je tomu u samovolného porodu. Problematikou pozdní morbidity se zabývají v posledních létech mnohé, většinou nevelké studie. Randomizovaná studie zahrnující muže a ženy ve věku od 15 do 97 let jasně prokazuje souvislost onemocnění pánevního dna (inkontinence moči, anální inkontinence – plynů, stolice, či různý stupeň prolapsu) s ženským pohlavím, věkem, těhotenstvím, paritou a instrumentálním porodem. U císařských řezů ale ve srovnání s vaginálními porody nebyl zjištěn signifikantní pokles této dlouhodobé morbidity. K hlavním rizikovým faktorům inkontinence moči a prolapsu patří: věk, obezita, deficit estrogenů, instrumentální vaginální porod, chronicky zvyšovaný intraabdominální tlak, kouření cigaret, onemocnění pojiva, neuropatie a předchozí hysterektomie [6,8]. 2.2. Perinatální mortalita, perinatální morbidita Dnes je již zřejmé, že většina poškození centrálního nervového systému plodu vzniká antepartálně, v podstatně menší míře peri– a postpartálně.
jednoznačně podporovaly benefit císařského řezu. Vysoké procento císařských řezů je známkou defenzivního porodnictví, známkou ztráty „porodnického umění“ a přechodem k tzv. porodnictví „denního světla“. Je snaha o legalizaci elektivních císařských řezů na přání více prospěšná ženě a dítěti či lékaři?
Literatura 1. Bewley S, Cockburn J. The unethics of „request“ caesarean section. BJOG 2002; 109: 593 – 596. 2. Bewley S, Cockburn J. The unfacts of „request“ caesarean section. BJOG 2002; 109: 597 – 605. 3. Gabbe SG, Holzman GB. Obstetricians’ choice of delivery. Lancet 2001; 357: 722. 4. Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Hodnett ED et al. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for presentation at term: a randomised multicentre trial. Lancet 2000; 356: 1375 – 1383. 5. Křepelka P. Příspěvek k alternativním metodám vedení porodu. Gynekolog 2002; 11 (1): 34–36. 6. MacLennan AH, Taylor AW, Wilson DH, Wilson D. The prevalence of pelvic floor disorders and their relationship to gender, age, parity and mode of delivery. Br J Obstet Gynaecol 2000; 107: 1460– 1470. 7. Morrison J, Rennie JM, Milton PJ. Neonatal respiratory morbidity and mode of delivery at term: influence of timing of elective caesarean section. BJOG 1995; 102: 101 – 106. 8. Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, Colling JC et al. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol 1997; 89: 501 – 506. 9. Zábranský F. Technika císařského řezu. Praha Galén, 1997. 10. Zeman Z, Doležal A. Právní odpovědnost a právní vztahy v porodnictví. Praha Galén, 2000.
Císařský řez na „přání“ porodníka T. BINDER Gynekologicko–porodnická klinika VFN a 1. LF UK Praha
Jsou plánovány multicentrické studie zabývající se elektivním císařským řezem ve srovnání s vaginálním porodem pro dvojčata a pro jednočetná těhotenství po předcházejícím císařském řezu. Porod císařským řezem automaticky neznamená vyloučení porodního traumatismu, neboť vybavení plodu může být i při operaci značně obtížné.
Široké indikační spektrum dává porodníkovi v současné době prakticky neomezené možnosti ukončit těhotenství císařským řezem. Nechci rozebírat vědomé zneužívání této skutečnosti porodníkem, i když se tak jistě, doufám ve velmi omezené míře, děje. Chci se zamyslet nad ostatními ne zcela medicínskými příčinami, kdy porodník spíše podvědomě nevyužije všech možností dokončení porodu vaginální cestou a indikuje císařský řez bez evidentních známek hrozícího ohrožení matky nebo, a to mnohem častěji, plodu. I přes opakovaná varování je v podvědomí části odborné veřejnosti císařský řez vnímán jako naprosto bezpečný, technicky jednoduchý výkon.
3. Závěr
Působení ošetřujícího lékaře v prenatální poradně
Stále ještě nemáme dostatečné informace o dlouhodobé morbiditě v důsledku vaginálního či operativního porodu, které by
Připravuje-li systematicky ošetřující lékař ženu k císařskému řezu v průběhu těhotenství, často se stává, že pohled indikujícího
Je prokázána vyšší respirační morbidita u novorozenců porozených elektivním císařským řezem (po akutních císařských řezech je tato morbidita 2krát nižší a po porodech spontánních dokonce 7krát nižší) [7].
Praktická gynekologie 5/02
Kontroverze v perinatologii a vedení porodu lékaře v nemocnici na způsob porodu může být z různých důvodů odlišný. Pak nastává nepříjemná situace, kdy je jen velmi obtížné přesvědčit ženu ke spontánnímu porodu. Ošetřující lékař se totiž těší díky delšímu kontaktu větší důvěře rodičky. Výsledkem je nemocniční lékař často rezignuje nebo žena vyhledá jiné zařízení, kde jí tzv. „vyhoví“. Primárně však podnět k císařskému řezu vyšel od ošetřujícího lékaře.
2) Špatná osobní zkušenost porodníka Nejtypičtějším příkladem je neúspěšný porod koncem pánevním. Po dlouhou dobu se porodník bude primárně vyhýbat vaginálně vedenému porodu a bude volit elektivní císařský řez.
3) Malé zkušenosti V ČR v současné době existuje celá řada pracovišť, kde při současné nízké porodnosti nepřesahuje počet porodů ročně 500. Zvláště mladší lékaři nemají možnost získat zkušenosti s vedením porodů u rizikových nebo patologických těhotenství.
4) Vazba rodičky na porodníka Oslovili jsme náhodně 113 tzv. VIP rodiček s otázkou, jakým způsobem rodily. Soubor zahrnoval herečky, novinářky, lékařky, sportovkyně a podnikatelky. 67 z nich uvedlo porod císařským řezem. Jen 8 z nich si přálo primárně tímto způsobem rodit a také tak porodily. U dalších l4 byl volen elektivní císařský řez z medicínské indikace. 40 % incidence císařského řezu po předchozím vedení porodu vaginálně v tomto souboru vysoce převyšuje možný výskyt patologických stavů. I když výběr byl náhodný a soubor nestejnorodý, jsem přesvědčen, že u jiného souboru by incidence císařského řezu výrazně neklesla. Nejen zkušenosti a medicínská zdatnost ovlivňují rozhodování porodníka. Porodník je často vystaven různým tlakům (okolí rodičky, společenské postavení, kolegové apod.), které ve větší míře zvyšují míru jeho stresu při vedení porodu. Jeho rozhodování je pak často ovlivněno negativními emocemi, jako jsou obavy o výsledek porodu, strach z profesionálního selhání a ztráty společenské prestiže. Proto v těchto případech častěji volí z jeho pohledu bezpečnější porod císařským řezem, a to mnohem dříve, než se skutečná intrapartální komplikace vyskytne. Není rodička vyžadující císařský řez v obdobné situaci? Striktní odmítnutí podle mého názoru její situaci ještě zhorší. Buď si vynutí císařský řez během porodu nebo zvolí jiné pracoviště. Podle mého názoru, nedokážeme-li během prenatálního období rozptýlit obavy rodičky ze spontánního porodu a rodička je před porodem anxiozní a stresovaná a vyžaduje císař-
www.praktickagynekologie.cz
ský řez, je to jedna ze situací, kdy je vhodné přání rodičky vyhovět.
Postoj rodiček k císařskému řezu na přání J. NAGY, I. HUVAR Nemocnice Milosrdných bratří, Brno Cílem naší práce bylo zjistit postoj těhotných žen k císařskému řezu na přání a jejich znalosti o případných rizicích císařského řezu a vaginálního porodu. Těhotné ženy v gynekologických ambulancích byly požádány, aby samostatně vyplnily anonymní dotazník. Těhotné ženy dávají v 82,7 % přednost porodu vaginální cestou, císařský řez na přání by chtělo 12,8 % žen, 4,5 % neví. Hlavním důvodem pro vaginální porod je, že je to přirozené, císařský řez je odmítán kvůli strachu z operace, z případných komplikací nebo pro jizvu na břiše. Skupina žen, preferující císařský řez, udává jako důvod tohoto rozhodnutí strach z porodu, někdy podložený špatnou zkušeností při předchozím porodu, nebo strach z poškození dítěte. Porod považuje pro sebe za méně nebezpečný 83,0 %, císařský řez 11,3 % žen, pro dítě je považován za méně nebezpečný vaginální porod u 58,5 % a císařský řez u 35,8 % rodiček. O tom, že by žena měla mít možnost se svobodně rozhodnout o způsobu ukončení svého těhotenství, je přesvědčeno 73,6 % rodiček, 18,9 % si myslí, že ne. Uvedené výsledky naznačují, že těhotné ženy dávají přednost porodu vaginální cestou. Případné akceptování ukončení gravidity císařským řezem bez porodnických indikací, pouze na přání rodičky, by patrně frekvenci této operace nijak dramaticky nezvýšilo. Otázkou však zůstává, jak by byl tento stav ovlivněn prezentací problému v médiích a co by způsobil důkladnější a podrobnější counselling v gynekologických ambulancích. Řešen by také musel být ekonomický aspekt císařského řezu bez porodnické indikace.
Vedení porodu koncem pánevním Porody koncem pánevním císařským řezem P. VELEBIL Ústav pro péči o matku a dítě, Praha Katedra gynekologie a porodnictví IPVZ, Praha Výskyt 3–4 % těhotenství v termínu, kdy je plod v poloze podélné koncem pánevním, představuje významný porodnický problém
z pohledu volby nejvhodnějšího způsobu porodu, který by zabezpečil co nejlepší výsledek těhotenství jak pro novorozence, tak pro matku. Celosvětová diskuse na toto téma již řadu let přináší argumenty ze strany zastánců císařských řezů v takových situacích, i ze strany zkušených porodníků, kteří za určitých podmínek považují vaginální porod plodu v poloze koncem pánevním za způsob bezpečný jak pro rodičku, tak i novorozence. Riziko možných komplikací v průběhu vaginálního porodu vedlo ke stanovení rámcových pravidel pro dosavadní porodnickou praxi u nás, kdy prostorem pro spontánní porod zůstávají jen vymezené hmotnostní kategorie novorozenců za současného splnění řady podmínek. Zastánci císařského řezu u konců pánevních získali velice významný argument v podobě výsledků randomizované multicentrické studie Canadian Institutes of Health Research, které byly publikovány v roce 2000. Ve srovnání výsledků plánovaného císařského řezu v porovnání s plánovaným vaginálním porodem koncem pánevním uvedená studie dokumentuje významně lepší perinatální výsledky těhotenství ve skupině císařských řezů. Z metodologického hlediska se dosud jedná o nejvýznamnější práci v této problematice s významnou implikací pro každodenní porodnickou praxi. Uvedení výsledků této studie však neznamená vyřešení všech souvisejících otázek a problémů. Naše sdělení si klade za cíl představit nejpádnější důvody pro volbu císařského řezu u plodů v poloze koncem pánevním při respektování podložených argumentů zastánců spontánního porodu a zahájit tak diskusi o současném stavu praxe v České republice.
Konec pánevní – spontánní porod ano či ne? T. BINDER Gynekologicko–porodnická klinika VFN a 1. LF UK, Praha Plod uložený koncem pánevním v termínu porodu se vyskytuje cca u 3 % těhotných. V učebnicích je tato poloha považována za fyziologickou, ale v praxi je považována většinou porodníků za polohu rizikovou až patologickou. S tím souvisí i neustále stoupající počet elektivních císařských řezů u nekomplikovaných těhotenství v termínu s eutrofickým proporcionálním plodem v poloze koncem pánevním. Jsou obavy ze spontánního porodu koncem pánevním opodstatněné? Jaká jsou vlastně rizika? Lze tato rizika eliminovat? V současné době převládá konsensus, že císařský řez je pro plod šetrnější v případech, kdy se jedná o předčasný porod s hmotnostním odhadem plodu v rozmezí 750–2 500 g. U porodu v termínu je preferován elektivní
17
Kontroverze v perinatologii a vedení porodu císařský řez v případech, že hmotnostní odhad plodu přesahuje 3 600g u primipar a 3 800 g u multipar s ohledem na porodní hmotnost již porozených dětí. Elektivní císařský řez rovněž volíme u rodiček po předchozím císařském řezu, s myomatózou, postmaturitě a významné intrauterinní růstové retardaci plodu způsobené poruchou uteroplacentární jednotky. Rovněž porušené držení plodu s naléháním nožkou, kolénkem a dalšími variacemi s výjimkou řitní je primárně indikací k císařskému řezu, zvláště dojde-li k předčasnému odtoku plodové vody. Další faktory zvyšující incidenci císařských řezů u plodů v poloze koncem pánevním jsou zvyklosti daného pracoviště, osobní zkušenosti porodníka, působení obvodního gynekologa, osobnost rodičky, preventivní hospitalizace. Pro spontánní vaginálně vedený porod koncem pánevním tedy zbývá skupina rodiček s předčasným porodem s hmotnostním odhadem pod 750 g, kdy prognóza plodu je nejistá a způsob porodu tuto prognózu výrazně neovlivní a nepoměrně větší skupina rodiček s nekomplikovaným těhotenstvím s hmotnostním odhadem plodu v rozmezí 2 500–3 600 (3 800) g. Avšak i v těchto případech neexistuje konsenzus. Jednoznačně prokázaná nižší mateřská morbidita u vaginálně vedeného porodu je dávána do kontrastu s vyšší mortalitou a morbiditou u plodu. Morbidita matek po elektivním císařském řezu je sice statisticky vyšší, ale pouze u méně závažných komplikací. U plodu porozeného v poloze koncem pánevním je podle statistik vyšší riziko abnormit kyčelního kloubu, kryptorchismu, porodního traumatismu plodu a jako nejzávažnější je udáváno vyšší riziko hypoxie až asfyxie plodu. Nejvíce námitek proti vaginálně vedenému porodu koncem pánevním se týká primipar. Komplikace u novorozenců vyžadující intenzivní neonatologickou péči, jsou l,7krát častější u vedení porodu vaginálně proti porodu císařským řezem. Výběr rodiček má eliminovat rizika fatálních komplikací. Při výběru rodiček se řídíme hmotnostním odhadem plodu, pánevními rozměry, porodnickou anamnézou, průběhem stávající gravidity a tělesnými proporcemi rodičky, jejím věkem a paritou. Nejproblematičtější je UZ hmotnostní odhad. Čím blíže k termínu, tím je stanovení hmotnosti plodu zatíženo větší chybou. Ve většině případů je odhad nadhodnocen. Je to způsobeno menším množstvím plodové vody a technicky obtížnějším precizním stanovením BPD. Úspěšně dokončený vaginální porod můžeme očekávat u žen s rekurentním koncem pánevním v 97 %, u žen po spontánním porodu hlavičkou v 79 %, u primipar jen v 50 %. Úspěšnost stoupá, pokud děložní
18
činnost nastoupí opravdu spontánně, i když šetrná indukce porodu při velmi pokročilém nálezu není kontraindikována. Dobře načasovaná epidurální analgezie je výhodou. Obecně lze očekávat protrahovanější I. dobu porodní. To samo o sobě nepředstavuje zvýšené ohrožení plodu, ale pokud porod nepostupuje, je bezpečnější již v této fázi intervenovat a porod ukončit císařským řezem. I v případech bezproblémově probíhající I. doby porodní nelze jednoznačně odhadnout další průběh. Riziko komplikací je během II. porodní doby l5krát vyšší než u porodu hlavičkou. Pokud na počátku II. doby porodní po odtoku nebo dirrupci vaku blan není tendence, aby hýždě vstupovaly do pánve, porod ukončíme bezpečně císařským řezem. Pokud hýždě vstupují, necháme je sestoupit na dno pánevní a necháme hýždě prořezávat a dostatečně rozvinout hráz. Pak teprve za kontrakce provedeme epiziotomii. Je třeba připomenout trpělivost při vedení II. doby porodní a vlastního porodu. S plodem nemanipulujeme, zabráníme tím vztyčení ruček, a tím manévrům, které mohou vést k traumatu plodu. Je samozřejmé, že porod koncem pánevním po celou dobu monitorujeme. Pupečníkové komplikace ve smyslu komprese nebývají tak časté a nejsou důvodem k panice. Je jasné, že totální extrakce plodu při skutečném hypoxickém ohrožení plodu je zatížená vyšší morbiditou. Setkáváme se s ní častěji u spontánního porodu dvojčat, kdy se plod B stočí do polohy příčné a je nutný obrat vnitřními hmaty. Kryptorchismus je spíše spojen s prematuritou, zde se vyskytuje plod v poloze koncem pánevním až v 30 %. Kryptorchismus patrně nebude souviset se způsobem porodu. Abnormality ve vývoji kyčelního kloubu budou rovněž spíše heriditární, přesto vyšší výskyt vrozených subluxací v českých zemích velí k velmi šetrnému vedení porodu koncem pánevním. V době, kdy o kvalitě porodnické péče nerozhoduje již jen perinatální mortalita, ale i morbidita dětí, se postupně zužuje prostor pro spontánní vedení porodu koncem pánevním. Výběr rodiček ke spontánnímu porodu musí být velmi pečlivý a ani sebepečlivější predikce neeliminuje intrapartální rizika, která se manifestují nejčastěji v průběhu druhé doby porodní.
Konec pánevní – indikace k sectio caesarea? K. HYNEK, I. ŠPÁLOVÁ, B. VODÁKOVÁ, E. KULOVANÝ Gynekologicko–porodnická klinika LF2 a FN v Motole, Praha V říjnu 2000 byly publikovány v časopise The Lancet výsledky Term breech trial –
rozsáhlé randomizované prospektivní studie o vedení porodu v poloze koncem pánevním. Na první pohled jsou výsledky jednoznačné a vyplývá z nich doporučení ukončovat primárně císařským řezem všechny termínové porody v poloze koncem pánevním. Tyto závěry přejímá, s určitými výjimkami, i americké doporučení ACOG. I přesto je téma stále kontroverzní a jak na stránkách odborného tisku, tak na perinatologických setkáních se těší značné pozornosti. Proto jsme se rozhodli zhodnotit náš způsob vedení porodu v poloze koncem pánevním, abychom mohli do diskuse, která probíhá a bude zcela jistě bude v gynekologicko–porodnické obci probíhat i nadále, přispět fakty a statisticky podloženými údaji. Cílem naší práce je zhodnotit perinatologické výsledky u termínových porodů v poloze koncem pánevním u jednočetných těhotenství, jedná se o retrospektivní studii, která hodnotí pětileté období 1997–2001. Soubor zahrnuje celkem 345 porodů v poloze koncem pánevním u jednočetných těhotenství (3,6 % z celkového počtu porodů), z toho 283 bylo v termínu. Předčasné porody byly primárně vedeny per sectionem caesaream. Z termínových těhotenství bylo 114 (40,3 %) porozeno vaginálně, 128 (45,2 %) primárním císařským řezem a u 41 porodů (14,5 %) byl císařský řez indikován sekundárně, tj. v průběhu porodu. Dále jsme v souboru zjišťovali stav novorozence po porodu, jeho eventuelní traumatizaci, skóre dle Apgarové a pH z pupečníkové krve. Výsledky jsou statisticky zhodnoceny. Mezi jednotlivými skupinami novorozenců nejsou, co se týče námi sledovaných perinatologických parametrů, statisticky významné rozdíly. Naše výsledky nepodporují tvrzení o jednoznačné výhodnosti ukončení všech termínových těhotenství v poloze koncem pánevním primárně per sectionem caesaream. Podíl (40 %) vaginálně ukončených porodů v našem souboru je shodný s jinými studiemi. Vyplývá z pravidel pro vaginální vedení porodu v poloze koncem pánevním, resp. hlavně z nezbytnosti respektovat a aktivně vyhledávat veškeré kontraindikace pro vaginální porod. Dodržováním těchto zásad se vyhneme zbytečným komplikacím, a také dosáhneme nízkého procenta akutních císařských řezů. Perinatologické výsledky v našem souboru termínových porodů v poloze koncem pánevním nesvědčí pro nutnost zásadní změny strategie vedení porodu při této fyziologické, i když jistě potenciálně rizikové poloze plodu.
Praktická gynekologie 5/02
Kontroverze v perinatologii a vedení porodu
Zevní obrat konce pánevního – součást moderního porodnictví P. JANKŮ, A. ROZTOČIL, M. PROCHÁZKA*, M. KUDELA*, T. BURNOG, P. ZAKOPAL, I. PROKOPOVÁ Gynekologicko – porodnická klinika LF MU Brno, FN Brno *Gynekologicko – porodnická klinika LF UP Olomouc Zevní obrat plodu z polohy podélné koncem pánevním do polohy podélné hlavičkou patří mezi nejstarší porodnické operace. Obavy z některých vážných komplikací (např. abrupce placenty, předčasný odtok plodové vody, strangulace pupečníkem) vedly ve 2. polovině 20. století k odklonu od této tradiční metody. Cílem naší práce bylo znovuzavedení zevního obratu do porodnické praxe, stanovení jeho indikací, podmínek i frekvence komplikací s výkonem spojených. Praktickým výsledkem by mělo být snížení četnosti porodů koncem pánevním, a tím i snížení počtu císařských řezů z výše uvedené indikace. V letech 2000–2002 bylo do naší prospektivní studie zařazeno 117 žen, u kterých byl ve 36. týdnu gravidity proveden pokus o zevní obrat plodu z polohy podélné koncem pánevním do polohy podélné hlavičkou. Podmínkou byl děložní normotonus a normohydramnion. Mezi kontraindikace zevního obratu patřila placenta praevia, hypoxie plodu, stav po operaci dělohy, hmotnost matky nad 100 kg a těhotné s kontraindikací spontánního vedení porodu. Výkon byl prováděn u těhotné v poloze na zádech, po aplikaci tokolýzy ß–mimetiky, tlakem obou dlaní porodníka na tělo plodu přes břišní stěnu za kontinuální kontroly ultrazvukem. Po výkonu následovalo vysazení tokolýzy, nonstres test, 24hodinová hospitalizace, u Rh negativních aplikace anti – D globulinu. Těhotné po zevním obratu byly dále sledovány a porodily v rámci našich pracovišť. Celkem bylo na obou pracovištích provedeno 117 pokusů o zevní obrat, 63 úspěšných (53,8 %) z toho 52 (44,4 %) porodilo spontánně a 11 (9,4 %) císařským řezem. 54 obratů (46,2 %) bylo neúspěšných, spontánně porodilo 29 (24,8 %) a císařským řezem 25 (21,4 %). Ve skupině úspěšných obratů bylo průměrné pH krve novorozence 7,21 a hmotnost 3 225 g. Ve skupině neúspěšných obratů bylo pH 7,27 (n.s.) poporodní hmotnost 3 420 g (p 0,01). Během studie se nevyskytly komplikace, které by byly důvodem k akutnímu ukončení gravidity v souvislosti se zevním obratem (abrupce placenty, strangulace pupečníkem, hypoxie plodu v přímé souvislosti s obratem apod.) Zevní obrat plodu z polohy podélné koncem pánevním do polohy podélné hlavičkou pat-
www.praktickagynekologie.cz
ří do managementu moderního porodnictví. Podílí se na snižování incidence císařských řezů i spontánních porodů koncem pánevním. Pokud je výkon prováděn za standardních podmínek, nezvyšuje riziko komplikací v souvislosti s vlastním výkonem.
Role porodní asistentky při vedení porodu Role porodní asistentky při vedení porodu – pohled lékaře Z. HÁJEK Gynekologicko – porodnická klinika 1. LFUK a VFN Praha „Lékařské vedení porodu je souhrn všech organizačních a medicínských opatření zajišťujících péči o rodičku a její plod, které odpovídají současnému stavu lékařské vědy ve všech oblastech oboru.“ (Porodnictví. Praha Grada, 1999). Touto zásadou se musí řídit ti, kteří ženě při porodu pomáhají, tj. lékař nebo porodní asistentka. Oba jsou základním porodnickým týmem zajišťujícím péči o matku a plod na porodním sále. Zodpovědnost za zdraví ženy a ještě nenarozeného jedince však má lékař.Ten zodpovídá za péči o pacienta i v jiných medicínských oborech. Může však přenést část zodpovědnosti na porodní asistentku a pověřit ji vedením porodu s tím, že jej povede podle všech zásad lékařského vedení porodu. Požaduje od ní zavčas rozpoznat fyziologický a patologický průběh porodu, zhodnotit správně okamžik, kdy je nutno průběh porodu při stagnaci vaginálního nálezu urychlit, jindy např. při nadměrné děložní činnosti naopak ztlumit. Veškerou medikaci rodičky musí s lékařem konzultovat. Porodní asistentka musí umět při vlastním porodu správně rozlišit vhodný okamžik pro epiziotomii. Nelze připustit rozsáhlá poranění ženy při porodu spojená s nadměrnou krevní ztrátou. Pokud lékař porodní asistentku vedením porodu pověří, měla by setrvat s rodičkou po celou dobu porodu. Největší výhradou žen k naší péči je střídání perzonálu a zbytečné vyšetřování lékařem nebo porodní asistentkou po převzetí služby.Ve většině porodnických zařízení České republiky vedou porodní asistentky fyziologické porody. Ve velkých porodnicích, kde jsou koncentrovány rizikové a patologické porody, je možnost vést fyziologické porody menší než v malých okresních porodnicích. Zde naopak porodní asistentky vykonávají vysoce kvalifikovanou práci při monitorování stavu plodu nejnovějšími přístroji – STAN, fetální pulzní oxymetrie apod. Většina porodních asistentek kvalifikovaně asistuje při císařském řezu. Porodní asistentka je s rodičkou nejdéle v kontaktu a je schopna zavádět do praxe „alternativní“
metody vedení porodu. Další nezastupitelnou rolí porodní asistentky je vedení přípravných předporodních kurzů pro těhotné. Žena má možnost zeptat se na všechny nejasnosti kolem porodu a po něm. Ztrácí strach a obavu z nemocničního prostředí příslušné porodnice, kterou si ještě před porodem prohlédne. Při porodu se ve většině případů setká se svojí již známou porodní asistentkou. Další náplní práce porodní asistentky, kterou současné zdravotnictví postrádá, je návštěvní služba. Tato činnost porodní asistentky byla zrušena, neboť není pojišťovnou hrazena. Návštěvy těhotné ještě před porodem a nedělky po porodu by přispěla ke zlepšení péče o ženu a mnohé problematické otázky, např. v sociální oblasti, by byly řešeny s předstihem. Jaké jsou hlavní konfrontační otázky mezi lékařem a porodní asistentkou? Je to především právní odpovědnost v péči o rodičku a kompetence při vlastním vedení porodu. Největší chybou je, že existuje malá skupina porodních asistentek, které žádají prosazení svých zájmů konfrontačním způsobem. Medializují zkreslené informace o současném porodnictví ve státních zařízeních a napadají nevybíravým způsobem odbornou veřejnost. Lékař i porodní asistentka jsou partnery v léčebně preventivní péči o těhotnou ženu a rodičku. Změny v kompetencích porodních asistentek musí být postupné, jinak by došlo ke zhoršení dosavadních vynikajících výsledků perinatální péče v České republice. V příštím roce se mají otevřít při 1. LF UK první semestry bakalářského studia, a tak již za tři roky mohou plně kvalifikované porodní asistentky převzít část kompetencí lékařů jak v prenatální péči, tak při vedení porodů.
Místo porodní asistentky u fyziologického porodu M. KAMENÍKOVÁ Gynekologicko – porodnická klinika Masarykovy univerzity Brno Porodní asistence je součástí systému komplexní ošetřovatelské péče o ženu, na které se podílejí skupiny pracovníků různých zdravotnických profesí. Postavení porodní asistentky je určeno vztahem k ostatním zdravotnickým pracovníkům. Každá profese, která si hledá místo a chce si udržet svoji autonomii, často naráží na další profese, které už na jejím poli působí. Vyvolá to protitlak a neštěstím je konfrontace. Zájem porodní asistentky je uchovat si maximální míru samostatnosti především v péči o ženu v průběhu fyziologického těhotenství, porodu a šestinedělí. Ovšem u lékaře a porodní asistentky se pracovní náplně a kompetence v práci na porodním sále pro-
19
Kontroverze v perinatologii a vedení porodu línají a tzv. dělící čára je „rozmazaná“. Je třeba jasně stanovit pravidla, kompetence a zodpovědnosti. Otázka náplně činností je naprosto rozhodující faktor. Cestou je vzdělání, stanovení požadavků na obsah profesního vzdělávání a z něj vyplynou kompetence, které v budoucnu mimo jiné umožní i volný pohyb na trhu práce. Porodnice by měly umožnit matkám porodit přirozeně. Fyziologický porod nepotřebuje léčit, žena potřebuje dohled, radu. Dnes je už patrný trend, kdy se změnil přístup k rodičce, respektují se její přání a potřeby. Porod přestal být operací, lékař dává prostor porodní asistentce, matka spolurozhoduje o průběhu porodu. Porodnice se ovšem liší. Je to vše o vztazích, o přístupu. Rozhodující je spolupráce a určitý konsenzus. Pokud se porodní asistentky a lékaři nedohodnou, děsí to těhotné. Pracuji jako staniční sestra porodního sálu, který je součástí perinatologického centra a na kterém průměrně za měsíc porodí 280 rodiček. Ve svém příspěvku bych chtěla seznámit s tím, jaké kompetence má porodní asistentka na našem pracovišti.
20
Profesně jako porodní asistentka vystupuji za Gynekologicko – porodnickou kliniku FN Brno.
Metamorfózy porodní asistentky SOŇA HOLCMANOVÁ Vyškov S humanizací porodnictví dochází i ke změnám v úloze porodních asistentky. Její dříve direktivní, autoritativní až neosobní chování je nahrazeno empatií s rodící ženou, podporuje se přirozený průběh porodu, využívání přirozené analgezie atd. Kvalitativně rozsáhlá proměna je dána jednak úbytkem porodů, což vede ke zkvalitnění péče – porodní asistentka má více času na rodičku, jednak životními zkušenostmi porodní asistentky, a také tím, že sama plní mateřskou roli.
Porodní asistentka: – zprostředkovává komunikaci mezi ženou a lékařem a mnohdy i mezi ženou a jejím manželem, plní ochranitelskou roli
– provádí osvětovou činnost, vede předporodní kurzy – má společenskou roli, zahlazuje případné faux paux – slovní výroky některých lékařů – je uklizečka, po porodu v okresní porodnici zvládne i tuto profesi – provádí administrativní práce, zpracuje dokumentaci (nezřídka i za lékaře) – má sociální a hygienickou roli u menšinových skupin (odvšivení, vydrhnutí, pedikura, manikura) – odolává tlaku pojišťovacích agentů – lovců pídících se po potenciálních klientech – analyzuje a uplatňuje nové postupy s větší či menší podporou svých lékařů – stále srší energií a optimismem i v pozdních nočních nebo brzkých ranních hodinách. Zdálo by se, že dnešní asistentka je poněkud schizofrenně rozštěpená bytost. K našemu bezespornému kladu patří to, že se všechny funkce vzájemně prolínají a svou práci vykonáváme s úsměvem a gracií.
Praktická gynekologie 5/02
