Kind als proefkonijn? Over nieuwe dilemma’s rond medicijnonderzoek bij jongeren Dinsdag 15 februari 2011 Organisatie: De Rode Hoed en ZonMw Wanneer een kind een medicijn krijgt toegediend, is de dosis gewoonlijk gebaseerd op de praktijkervaring van de arts – niet op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek. Dat is riskant, want een verkeerde dosering kan leiden tot bijwerkingen of zelfs overlijden. Om dit te veranderen is meer wetenschappelijk onderzoek nodig met kinderen, maar dat is in Nederland juridisch nagenoeg onmogelijk – uit bescherming voor het kind. Een lastig dilemma, dat nog meer vragen met zich meebrengt. Hoe zit het met het zelfbeschikkingsrecht van een kind? Welke verantwoordelijkheden kan een kind aan als het gaat om beslissen over deelname aan een onderzoek? Welke verplichtingen hebben ouders in deze situatie ten opzichte van hun kind? Onder leiding van Inge Diepman ging een panel van ervarings- en andere deskundigen over deze kwesties in gesprek: Peter-Paul Verbeek (hoogleraar filosofie van mens en techniek Universiteit Twente), Janneke Schermers (oud-inspecteur Gezondheidszorg / oud-lid Tweede Kamer), Dick Engberts (hoogleraar medische ethiek en gezondheidsrecht LUMC), Saskia de Wildt (kinderartsintensivist Erasmus MC / klinisch farmacoloog Kenniscentrum voor Farmacotherapie bij Kinderen NKFK), Michel Zwaan (kinderoncoloog Sophia Kinderziekenhuis), José en Ben Smeijers (ervaringsdeskundigen), Inekee van der Vaart (researchcoördinator kinderoncologie Sophia Kinderziekenhuis / lid commissie Doek), Michel Dutrée (directeur Nefarma, belangenorganisatie farmaceutische industrie) en Frans van Agt (jurist UMC Radboud Nijmegen / METC regio ArnhemNijmegen). Geen tijd te verliezen Als je kind ziek is hoop je maar een ding: dat het beter wordt van de medicijnen die het krijgt. Je kijkt niet in de bijsluiter of een middel wel getest is voor kinderen. Dat was althans de persoonlijke ervaring van gespreksleider Inge Diepman, en voor het merendeel van de ouders in de zaal bleek dat net zo. Voor de moeder van een jongen met de ziekte van Duchenne lag dat anders: sinds zijn diagnose verdiept ze zich grondig in deze materie. “Hoewel ik vind dat het niet ten koste van alles moet gaan, wil ik wel dat er iets tegen deze ziekte ontwikkeld wordt – en snel. Ernstig zieke kinderen hebben geen tijd te verliezen.” 70% van de medicijnen die aan kinderen worden voorgeschreven zijn niet specifiek voor kinderen getest. Bij pasgeborenen geldt dit zelfs voor 90% van de geneesmiddelen. Is dat verontrustend? Ja en nee, vond kinderoncoloog Michel Zwaan. Hij vertelde hoe dertig, veertig jaar geleden, toen de behandeling van kinderen met kanker nog in de kinderschoenen stond, medicijnen voor volwassenen werden “vertaald” naar kinderen door de dosering om te rekenen naar het lichaamsgewicht en die gewoon uit te proberen. “Met de inzichten die we op die manier hebben gekregen, maken we inmiddels 75% van onze patiënten beter. Hoewel deze medicijnen niet geregistreerd zijn voor kinderen, weten we dus wel wat we doen als we ze voorschrijven.” Dit zogenaamde “off-label”-gebruik, dat gebaseerd is op decennialange ervaring, vond hij geen reden tot zorg. Maar als het gaat om nieuwe methoden waar geen gegevens van voorhanden zijn, ligt dat anders. Want er wordt wel degelijk leergeld betaald. Zo worden kinderen onder de drie jaar tegenwoordig niet meer bestraald, omdat op de langere duur gebleken is dat die kinderen nooit meer een zelfstandig bestaan kunnen opbouwen. En weten we inmiddels dat te hoge doseringen antracyclines bij kinderen kunnen leiden tot dusdanig ernstige hartproblemen dat ze zelfs harttransplantaties tot gevolg hebben gehad. “Kinderen hebben recht op middelen die veilig en verantwoord zijn.” IC-kinderarts Saskia de Wildt constateerde een belangrijk verschil tussen een kinderoncologieafdeling als die waar Zwaan werkt en haar eigen intensive care: bij Zwaan is de omgang met medicatie helemaal geprotocolleerd en wordt die ook geëvalueerd en bijgesteld, op De Wildts werkplek is dat veel minder het geval. “Zo zijn wij er pas sinds kort achter dat we morfine voor pasgeborenen niet moeten doseren naar lichaamsgewicht, maar dat deze kinderen met een kwart van een dergelijke dosis toe kunnen. We bestuderen nu de langetermijneffecten van die hoge doses.” Van de gevolgen van dergelijke veel voorgeschreven middelen weten artsen nog het meest; over medicijnen die zelden worden gebruikt is gewoon niets bekend. “We bedenken natuurlijk zo goed mogelijk wat we doen, maar daar heb ik toch moeite mee.” 1
“We klooien dus maar wat aan,” concludeerde Inge Diepman. “Dat mag ik van mijn baas niet zeggen,” zei De Wildt fijntjes. Maar Zwaan wond er geen doekjes om: “De helft van de doseringen is gebaseerd op nattevingerwerk. Maar in de praktijk wil je zieke kinderen toch genezen. Daarom dienen we medicijnen toe ook als er geen onderzoek is gedaan naar het gebruik door kinderen.” Deels moeten we wijzen naar onze eigen beroepsgroep, die tot vijf jaar geleden niet nadacht over deze problematiek, vond De Wildt. “Maar ook als we nu bloedspiegels willen meten en bijwerkingen willen inventariseren lopen we vast, want daar is geen geld voor.” Ervaringen verzamelen Ooit moet iemand de eerste zijn die een medicijn toegediend krijgt, latere bijwerkingen zijn ook onvermijdbaar, en als we nergens meer aan overlijden krijgen we allemaal Alzheimer – met die relativering maakte ethicus Dick Engberts even pas op de plaats. “Elk succes in de behandeling maakt ruimte voor latere effecten. Zo wisten we voor we insuline gingen toedienen aan suikerpatiënten niet dat dat nierfalen en blindheid tot gevolg kon hebben. Toch kun je niet zeggen: dat hebben we verkeerd gedaan.” Hij pleitte er wel voor ervaringen bijeen te brengen. “Het is niet nodig 45 mensen los van elkaar, zonder dat iemand dat weet, de eersten te laten zijn die een bepaald middel of dosering krijgen. Artsen zouden meer moeten weten van klinische ervaring die elders is opgedaan.” Oud-inspecteur Gezondheidszorg Janneke Schermers zat te popelen om daar op in te springen: “Gegevens hierover moeten beter worden vastgelegd in alle ziekenhuizen. U doet namelijk allemaal hetzelfde, maar u weet het niet van elkaar.” De Wildt fronste: “Ik zou niet weten waar ik dat zou moeten rapporteren.” “Dan werkt de structuur u dus tegen,” concludeerde filosoof Peter-Paul Verbeek. “Het zou mooi zijn als die u juist faciliteert.” De commissie Doek Wat is nu precies het probleem met onderzoek onder kinderen: loopt dat vast in regelgeving of is er gebrek aan proefpersonen? Farmaceut Michel Dutrée legde uit dat de regelgeving in Nederland zo streng is dat bepaalde onderzoeken hier niet worden toegestaan en farmaceutische bedrijven daarom vaak uitwijken naar andere Europese landen. Terwijl hij juist graag onderzoek zou zien dat zich over heel Europa uitstrekt: “Dan zien we snel resultaten, ook voor zeldzame ziektes.” Researchcoördinator Inekee van der Vaart preciseerde dat: onderzoek in fase 1 – waarbij nog niets bekend is over het gebruik van een middel bij kinderen – is in Nederland niet toegestaan. Om te adviseren over een oplossing voor deze kwestie werd in 2007 de commissie Doek opgericht, waar Van der Vaart deel van uitmaakte. “Wij hebben gekeken naar de bestaande wet uit 1995. Sindsdien is er Europese wetgeving gekomen waarbij de andere Europese landen zich met hun wetgeving hebben aangesloten, maar wij niet, omdat we al een wet hadden. De vraag voor ons was of onze wet verruimd moest worden of dat ze niet volledig werd benut. In 2009 hebben wij ons advies uitgebracht: verruim de wet.” Aangezien de minister van Volksgezondheid nog altijd studeert op dat advies, kunnen artsen nog steeds niet anders dan maar dingen uitproberen. “Je kunt het gewoon niet goed doen,” verzuchtte De Wildt. “Om een middel voor volwassenen geregistreerd te kunnen krijgen voor kinderen, moet er van Europa eerst onderzoek worden gedaan naar de dosering voor verschillende leeftijden. Wil een fabrikant dat echter doen – wat netter is dan wat ik doe met een eenmalige toediening bij een patiënt – dan zegt de Nederlandse wet nee.” Dat “nee, tenzij”-beleid moet dan ook veranderen in een “ja, mits”-beleid, vatte Van der Vaart het advies van de commissie samen. Twee zaken staan daarbij voorop. Ten eerste moeten de toegankelijkheidscriteria worden verruimd – nu blokkeert de beschermingsgedachte alles, terwijl elke ziekte, elk middel en elk ziek kind anders is en differentiatie dus beter zou zijn. Ten tweede moet de stem van ouders en kinderen gaan meetellen. Een ander probleem van de huidige wet is dat die een onderscheid maakt tussen therapeutisch en niet-therapeutisch onderzoek: onderzoek waar een kind wel of niet beter van kan worden. Het eerste mag wel, het tweede niet. “Maar wat houdt dat onderscheid in? Is beter worden voor altijd genezen of ook je een maandlang beter voelen? Dat laatste kan ook waardevol zijn.” De commissie Doek pleit daarom voor het loslaten van dit onderscheid.
2
Wet en interpretatie Jurist Frans van Agt was het helemaal niet eens met de analyse dat de wet te krap zou zijn. Volgens hem is zelfs onderzoek in fase 1 niet verboden. Het probleem zit volgens hem in de interpretatie van de wet door de CCMO (Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek). “Die oordeelt dan bijvoorbeeld dat een onderzoek te belastend is, terwijl ouders en kinderen dat soms niet vinden.” Zwaan ging een stap verder: “Hoe kan iemand vanachter een bureau inschatten wat iemand wil die alleen maar achteruit gaat en voor wie geen andere opties meer zijn?” Dick Engberts was het niet met hem eens: “Sommige dingen zie je van een afstandje nu eenmaal beter. En ik vind dat hier sprake is van een misverstand over de rol van de wetgeving: het gaat er niet om dat de wet iets belet, het gaat om de inzichten die achter die wet zitten.” Daarmee doelde hij op de inzichten afkomstig van de commissie Meijer, die in 1995 het fundament legde voor de wetgeving die we nu nog hebben. “Het uitgangspunt daarvan was dat niet iedereen per definitie beschikbaar is als proefpersoon voor wetenschappelijk onderzoek, dat kwetsbare personen extra moeten worden beschermd en dat daarom terughoudendheid met niet-therapeutisch onderzoek geboden is. Daar is niets aan verouderd. Als de commissie Doek vanaf de eerste alinea zegt dat dat anders moet, betekent dat dat haar rapport partijdig is en dat de conclusie vooraf al vastlag.” Verbeek vond dat Engberts uitspraken juist lieten zien dat degene die de ethische afweging maakt toch beter dichtbij de patiënt kan staan. “Van een afstandje lijkt het onderscheid tussen een patiënt en een onderzoeksobject belangrijk, maar in de praktijk vallen ze vaak samen. De ethische vraag is dan: doe je iets of niet?” Maar Engberts vond dat niet zuiver. “Het gaat erom dat je niet gedwongen wordt door de omstandigheden om iets al dan niet te doen. Als een kind proefpersoon wordt, verandert het perspectief: dan staat het ten dienste van het belang van latere patiënten. Daar is niks op tegen, maar als behandelend arts ben je er voor de belangen van dít kind.” En als dat ene kind het nou een goed idee vindt? “Alleen als dat goed gedocumenteerd wordt,” vond Engberts. Volgens Schermers zit de verandering die de commissie voorstelt echter vooral in de grotere betrokkenheid van de patiënt bij de afweging die gemaakt moet worden. En als de patiënt een kind is, moet dat gebeuren op een manier die zijn belangen beschermt: “Een kind moet informatie krijgen op zijn niveau en die moet komen van iemand anders dan zijn behandelend arts.” Uit de praktijk Ervaringsdeskundigen José en Ben Smeijers: “Onze zoon Anne Jan was veertien toen bij hem AML, een vorm van leukemie, geconstateerd werd. De standaardbehandeling – vier kuren chemotherapie, heel zwaar – had aanvankelijk succes, maar bij de eerste controle was het al weer mis. De behandeling die daar op volgde sloeg niet aan. Vanuit Groningen werden we doorverwezen naar het LUMC in Leiden voor een beenmergtransplantatie, maar daar werd snel ontdekt dat dat al niet meer een oplossing was. Onze Groningse arts vertelde ons daarop dat er voor Anne Jan geen reguliere behandeling meer was en vroeg ons wat we zouden vinden van een behandeling die nog in de experimentele fase verkeerde. Die maakte deel uit van een onderzoek in Rotterdam, en er was een kleine kans dat Anne Jan er baat bij zou hebben. Tijdens een gesprek werd ons alles over het onderzoek uitgelegd. Het alternatief was met medicijnen zijn leven nog wat verlengen. Anne Jan koos voor het onderzoek. Hij zei: als ik het niet voor mezelf doe, doe ik het voor een ander. Deze vorm van kanker komt namelijk zelden bij kinderen voor – 20, 25 kinderen per jaar krijgen de diagnose – en er bestaan weinig medicijnen tegen. Anne Jan is uiteindelijk overleden. Toch zijn we blij dat hij aan het onderzoek heeft meegedaan, dat we die kans hebben gekregen. Zowel voor het algemeen belang als voor het kleine sprankje hoop dat het ons gaf, al heeft het helaas niet zo mogen zijn.” De familie Smeijers heeft op basis van goede voorlichting een genuanceerde afweging gemaakt, concludeerde Van der Vaart uit hun verhaal. “Personeel dat geschoold is op het gebied van onderzoek kan dergelijke voorlichting geven en patiënten bovendien de ruimte geven om nee te zeggen. Die expertise is heel belangrijk, en bijvoorbeeld in Amsterdam en Rotterdam aanwezig; daar zijn geaccrediteerde ziekenhuizen op dit terrein.” Diepman vroeg zich af of het eigenlijk wel gebeurt dat mensen nee zeggen tegen een experimentele behandeling: wil niet iedereen elke kans grijpen? Van der Vaart: “Veel ouders wel, maar er is ook een aanzienlijke groep die hun kind liever mee naar huis neemt.”
3
Radicale breuk Is er in de wet nu te weinig ruimte voor ouders en kinderen? Jurist Frans van Agt onderstreepte nogmaals dat hij vond van niet. Hij was het dan ook pertinent oneens met het advies van de commissie Doek: “Het voorstel behelst geen verruiming van de regeling, maar betekent een radicale breuk. Het verlaten van elke bovengrens leidt tot heel grote speelruimte voor onderzoek bij kinderen; ook voor onderzoek waar de deelnemende kinderen zelf niets aan hebben, maar waarvoor ze wel kampen met de risico’s van bijwerkingen en zelfs overlijden. Met goedwillende, integere onderzoekers zal dat zo’n vaart niet lopen, maar zonder rood stoplicht vrees ik voor de minder oplettende.” Dat leidde tot verbazing bij de voorstanders van het advies. “U vertrouwt de toetsende instanties niet,” constateerde Van der Vaart. “Die geeft rood of groen licht.” In de zaal verwonderde de juridisch secretaris van de CCMO zich over deze discussie, die volgens hem al oud was. “Het is evident dat er veel aandacht is voor het belang van het kind. Onderzoek waar een kind niks aan heeft, is van een ander belang. De minister is nu aan zet om die belangen af te wegen. Daarbij verdienen alle belangen bescherming. De verschuiving van ‘nee, tenzij’ naar ‘ja, mits’ is een enorme verruiming en maakt het onduidelijk waar nu de grens komt te liggen.” Iemand in de zaal was het daar niet mee eens: “De commissie Doek gooit niet de trossen los, maar stelt nuancering voor en differentiatie, bijvoorbeeld naar wat een kind aankan.” José Smeijers vond de nadruk zou moeten liggen op kwaliteit. “Alles was super geregeld in Rotterdam. Quality time was daarbij heel belangrijk, en die hebben we gehad.” Michel Zwaan, die destijds als arts bij Anne Jan betrokken was, vond dat er sprake was van een spraakverwarring: “Enerzijds heb je het individuele belang van het kind dat recht heeft op een veilige behandeling. Anderzijds heb je zieke kinderen als groep die recht hebben op veilige, geteste medicijnen. Daartussen is een spanningsveld dat alleen kan worden opgelost als een individu iets meer doet dan het gewone. Er moeten kinderen zijn die als eerste een dosering krijgen, anders vinden we de juiste nooit.” Van Agt vroeg zich af wat Zwaan had gedaan als Anne Jan zeker geen baat bij de experimentele behandeling had gehad. “Dan had ik hem het aanbod niet gedaan,” antwoordde Zwaan stellig. “Ik adviseer dat alleen wanneer het kind een mogelijk therapeutisch voordeel kan behalen. Anders is het over my dead body.” Zwaan wilde echter ook de aandacht vestigen op een essentieel verschil tussen experimentele medicijnen voor kinderen en voor volwassenen. Medicijnen voor kinderen in testfase 1 of 2 zijn namelijk meestal al uitvoerig beproefd op volwassenen. “We weten dus al veel van hun werking en hun veiligheid, ze zijn niet volledig experimenteel. Daarom ben ik niet zo bang voor de risico’s waar Van Agt zo voor vreest.” Diepman droeg uit haar persoonlijke ervaring aan dat ze kinderen die de dood in de ogen zien, wijzer vindt dan haarzelf. “Zo’n kind kan zelfs baat ervaren door bij te dragen aan het algemeen belang.” “Anne Jan laat de beperkingen zien van de ethische kaders,” stelde Verbeek. “Hij dacht vanuit solidariteit en de deskundigen hielpen hem ook met die overweging. Bescherming is een onderdeel daarvan, maar elk individu heeft ook zijn autonomie.” Maar dat is alleen haalbaar met oudere kinderen, niet met pasgeborenen bijvoorbeeld, merkte Engberts op. Engberts was ook kritisch op het idee dat we ons in Nederland zouden verwijderen van de Europese praktijk. “We zitten er vlak tegenaan.” “Maar in de praktijk worden in het buitenland protocollen goedgekeurd die in Nederland worden verworpen,” protesteerde Zwaan. Engberts tegenwerping dat het dan Europa is dat zich verwijdert van Nederland vond de oncoloog te simpel. “Zo ligt het gewoon niet.” Geen belangenverstrengeling Iemand in de zaal vroeg zich af wat artsen eigenlijk is toegestaan op het gebied van het toedienen van medicijnen. “In de dagelijkse praktijk mag ik voorschrijven wat ik denk dat het beste is voor de patiënt. Als ik een studie wil doen, val ik onder de CCMO-voorschriften,” verhelderde Zwaan. De Wildt vertelde dat in het Erasmus MC bovendien een duidelijke scheiding is tussen de behandelend arts en degene die uitleg geeft over een studie, ook als de behandelend arts wel bij de studie betrokken is. “Soms zijn de protocollen zo ingewikkeld dat het handiger zou zijn als die laatste dat wel zelf zou doen, maar ter voorkoming van belangenverstrengeling gebeurt dat toch niet.” Dat is belangrijk om de patiënt het gevoel te geven dat hij zonder problemen nee kan zeggen, voegde Schermers er nog eens aan toe. Bij Zwaan in het Sophia Kinderziekenhuis kan die scheiding niet gemaakt worden omdat elke kinderoncoloog per definitie deel uitmaakt van de onderzoeken die daar worden uitgevoerd. Zwaan: “In onze uitleg besteden we gelijke aandacht aan de experimentele en de standaardbehandeling. Ik heb zelf niet de indruk dat niet helder overkomt dat de patiënt in zijn keus helemaal vrij is, maar ik geef
4
toe dat er impliciete druk zou kunnen zijn doordat ik als behandelend arts ook bij de studie ben betrokken.” De vice-voorzitter van de medisch-ethische commissie Utrecht vestigde de aandacht op kinderen die helemaal niet zo ernstig ziek of zelfs gezond zijn. “Het probleem is dat de commissie Doek ook die groep blootstelt aan belastende onderzoeken waar ze geen baat bij heeft. Daarbij is er niet alleen een risico op fysieke, maar ook op psychische belasting. En die is soms moeilijk te beoordelen. Ook deze ‘kosten’ moeten we in beeld zien te krijgen. Hoe ervaren kinderen bijvoorbeeld een bloedafname? Hoe selecteer je welk kind iets wel en welk kind iets niet verdraagt? Als toetsingscommissie worstelen wij met zulke vragen, want wij moeten ons uitspreken over een hele groep.” Van der Vaart vond dat er wel degelijk instrumenten zijn om daarmee om te gaan: de code verzet, die voorschrijft dat bij verzet van de patiënt de behandeling onmiddellijk stopt, en de comfort scales die helpen signalen in te schatten van kinderen die te klein zijn om zelf hun ongemak aan te geven. Een jonge man in de zaal haakte daar op in met zijn persoonlijk verhaal. Toen hij een jaar of zeven was, werd hij behandeld voor een bobbel op zijn tong waarvan de artsen niet wisten wat het was. Voor een bepaalde behandeling moest hij in het ziekenhuis worden opgenomen, waarbij hij belandde op de kinderoncologie. Hij kreeg op een gegeven moment de keus tussen een mondkapje en een spuit, en koos naar eigen zeggen de verkeerde optie omdat hij ’s nachts had meegemaakt dat een ander kind een vreselijke ervaring opdeed met een mondkapje. “Mijn ouders waren voor de andere keus, maar het besluit lag volgens de arts bij mij. Maar dat is niet altijd realistisch.” Je bent als individu dus afhankelijk van de arts naast je, concludeerde Diepman, en met een ethischjuridisch kader willen we uitsluiten dat er echt iets verkeerd loopt. Uiteraard, sloot Van Agt aan, maar de regels zijn niet primair bedoeld tegen kwaadwilligen: “Het gaat erom een moreel-ethisch gedachtegoed neer te leggen.” En als de ruimte die de regels bieden niet wordt benut, vroeg Diepman. In die veronderstelling ontwaarde Engberts een misverstand: “De begrippen therapeutisch en niet-therapeutisch lenen zich voor koehandel: je kunt niet-therapeutische onderzoeken zo omformuleren dat ze therapeutisch worden. Over de hele groep deelnemers beschouwd heeft bijvoorbeeld ook het deel dat een placebo krijgt nog vijftig procent kans op baat van de behandeling. Dat is een sleutel naar hogere belasting.” Kind als moreel subject Diepman ontleende aan de discussie tot nu toe drie kwesties: we weten weinig van hoe een kind belasting ervaart, de ruimte die er is voor onderzoek wordt niet altijd gebruikt, en het is ook een kwestie van vertrouwen tussen degenen die de regels vaststellen en de gebruikers van die regels, de onderzoekers. “Toetsingscommissies bestaan uit collega’s van die onderzoekers,” wierp de man van de CCMO tegen. “Het is hun taak te waken voor de belangen van proefpersonen en ook zij ervaren daarbij het geconstateerde spanningsveld.” Iemand in de zaal had vooral moeite met het advies van de commissie Doek omdat daarin naar haar mening van het kind een moreel subject wordt gemaakt in plaats van een onderzoeksobject, terwijl in het rapport geen bewijs wordt aangedragen dat kinderen in staat zouden zijn zelf te beslissen over het al dan niet deelnemen aan onderzoek. “We gaan ervan uit dat adolescenten de langetermijngevolgen van alcoholgebruik niet kunnen overzien, maar bij dit soort kwesties achten we ze er ineens wel toe in staat om beslissingen te nemen met gevolgen voor de lange termijn. Ik heb het gevoel dat het idee van kinderen als moreel subject wordt gebruikt voor de conclusies van de commissie.” Maar moet je dan geen onderscheid maken tussen kinderen die in een langdurig ziekteproces zitten en andere kinderen? Daar bleek wel onderzoek naar gedaan te zijn, maar de uitkomsten ervan zijn niet eenduidig, vertelde iemand in de zaal. “Langdurig zieke kinderen gaan in bepaalde opzichten voorlopen in hun ontwikkeling, maar blijven in andere opzichten ook weer achter.” Volgens Van der Vaart was daar een oplossing voor: “Als je merkt dat iemand in de loop van het proces niet meer achter zijn beslissing staat, ga je opnieuw dat gesprek aan en kan diegene tot een andere beslissing komen.” Niet-therapeutisch onderzoek “Ik krijg uit de discussie het gevoel dat niet-therapeutisch onderzoek wel mag als er ook maar het kleinste kansje is dat kinderen er baat bij zouden hebben,” zei De Wildt. “Maar ik denk oprecht dat niet-therapeutisch onderzoek sowieso mogelijk moet zijn.” Ze dacht daarbij bijvoorbeeld aan het testen van slaapmiddelen en pijnstillers. Dat gebeurt nu wel, maar naar haar idee niet genoeg en niet goed genoeg. “Je kunt dat doen door eerst een hele kleine groep hele kleine doseringen te geven, zodat je geen werking hebt maar ook geen bijwerkingen, en daarna de effectiviteit te onderzoeken met een 5
grotere groep. Dan kun je iets ontwikkelen waar later veel kinderen baat bij kunnen hebben, terwijl je de kinderen in het onderzoek niet blootstelt aan een nutteloze studie.” Opnieuw wezen Schermers en Zwaan erop dat medicijnen voor kinderen ook in fase 1 niet uit de lucht komen vallen maar in ieder geval al op dieren en meestal ook op volwassenen zijn getest. Zwaan: “Ik vind de suggestie onjuist dat onderzoek in fase 1 per definitie experimenteel en niet-therapeutisch is.” Als er altijd nog een aspect van voordeel voor de patiënt in onderzoek zit, komen we al dichter bij elkaar, zei Engberts. “Maar dan moeten we nog steeds spreken over niet-therapeutisch onderzoek: dat gepaard gaat met risico’s en belasting en zonder baat voor het kind. En de commissie Doek wil dat uitbreiden!” Maar Van der Vaart vond dat die bezwaren afdoende werden afgedekt: “Onderzoek moet in het belang zijn van de groep, de belasting voor de kinderen moet genuanceerd worden gewogen, en of dat goed is gebeurd wordt getoetst op verschillende niveaus. We hebben niets zomaar losgelaten.” Engberts: “Je kunt iets dat niet in het belang is van een mens alleen rechtvaardigen met een beroep op diens vrijwillige en overtuigde instemming. Dat kan bij heel jonge kinderen niet, bij oudere kinderen is het onzeker. En voor het aandragen van het kind als moreel subject is al helemaal geen schijn van bewijs.” Volgens Zwaan was het niet zo zinnig lang stil te staan bij de vraag of puur niet-therapeutisch onderzoek nou wel of niet mag, omdat het gewoonweg niet bestaat. Schermers sloot zich bij hem aan, maar Engberts kwam meteen met voorbeelden: alle hersenonderzoek met MRI-scans bij gezonde kinderen, allerlei ontwikkelingspsychologisch onderzoek. “Het gaat om de balans,” zei Zwaan. “Binnen de wet maak je een risicoafweging. En die is anders voor kinderen met kanker of Duchenne dan voor kinderen met keelontsteking.” Engberts kwam terug op de positie van de ouders. Die hebben de opdracht de belangen van hun kind te behartigen en mogen daarbij ook dingen doen tegen de zin van het kind. “Maar daar is een grens aan. Als een ouder in de stress zit omdat zijn kind ernstig ziek is, komt de ruimte voor een afgewogen besluit onder druk te staan. Daarom is het goed als de reguliere zorg het kind vertegenwoordigt.” Zwaan illustreerde dat met een voorbeeld: “Als een kind uitbehandeld is en de ouders blijven aandringen op een behandeling die het kind niet wil en die ook niet in zijn belang is, dan kom ik op voor het kind. In zo’n situatie moet je als arts soms terughoudend zijn, onderzoek niet aanbieden of tegen deelname aan onderzoek adviseren.” De farmaceutische industrie De commissie Doek ligt vanavond op de snijtafel, concludeerde farmaceut Michel Dutrée, en daarom wilde hij in herinnering roepen waar het volgens hem eigenlijk om ging. “Het probleem is dat de farmaceutische industrie in Nederland bepaalde onderzoeken niet kwijt kan. Terwijl we dat dolgraag willen, want de onderzoeksinfrastructuur en de researchomgeving zijn hier goed en de onderzoekspopulatie ook: een Nederlander zal precies zeggen of hij pijn voelt of niet, terwijl mensen in andere landen nog wel eens geneigd zijn te zeggen wat ze denken dat de onderzoeker wil horen.” Deze internationale bedrijfstak schiet echter niks op met de debatten rond het rapport van de commissie Doek. “Wij zitten te wachten op een beslissing.” In deze situatie kan bijvoorbeeld briljant onderzoek waar geld voor is niet vanuit Nederland worden gecoördineerd wanneer de patiëntengroep zich in Nederland bevindt. “Dat is moeilijk te verteren.” Hoe zit het dan met de bescherming van het kind? Dutrée: “Die is goed geregeld in de Europese regels.” Dat beaamde Van der Vaart ook: “Wij hebben dat in de commissie goed onderzocht. Wat wij voorstellen is dan ook een harmoniserend model naar Europa toe, want anders verliezen wij toch echt de aansluiting bij onze internationale netwerken.” De man van de CCMO merkte net als Van Agt op dat de Europese verschillen niet zozeer in de regels zitten, maar in de toepassing daarvan. Dat gaf hem stof tot nadenken. “Zijn wij dan het braafste jongetje van de klas? Zijn de regels goed? En hoe komt het dan dat in andere landen bepaalde onderzoeken wel worden gedaan?” Maar in de zaal werden toch kanttekeningen geplaatst bij de belangen van de farmaceutische industrie. “We moeten goed kijken hoe je afwegingen maakt over de belasting, maar daar is heel weinig consensus over,” zei iemand. “Daar is onderzoek naar nodig en daar heeft deze industrie geen belang bij.” Dat vond Dutrée maar zeer ten dele waar. “Er wordt in onze plannen juist ook gekeken naar welbevinden. Wij nemen zelfs deel aan een programma van ZonMw over de psychologische kant van de zaak.” Hij greep terug op het begin van het debat, waarbij gepleit werd voor centrale registratie van het gebruik van off-label-geneesmiddelen voor individuele patiënten buiten onderzoeksprojecten. “Dan krijgen we een goed beeld van bijwerkingen bij kinderen. Met individuele meldingen van bijwerkingen bij off-label-gebruik kan een fabrikant namelijk niks.”
6
Patstelling? Ter afsluiting vroeg Diepman aan Verbeek om de kern uit de avond te formuleren. Die concludeerde dat het vooral een kwestie was van vertrouwen. “Je kunt daar op drie manieren over denken. Ten eerste: altijd vertrekken vanuit een geïnstitutionaliseerd wantrouwen, risicoafdekking en regeldwang. Ten tweede: blind vertrouwen op de ouder en de arts. En als tussenvorm: leren op een verantwoorde manier ons toe te vertrouwen aan nieuwe ontwikkelingen.” Dat laatste is wat er volgens de filosoof moet gebeuren: “Niet alleen vanuit een beroep op de autonomie van het individu, maar juist vanuit een zorgsetting.” Zelf had Diepman het idee dat de discussie in een patstelling was beland: elke ouder wil een reddend medicijn voor zijn kind, maar zou hij zijn kind ook blootstellen aan onderzoek om zulke medicijnen te ontwikkelen? “Ik heb me nooit ouder van een proefkonijn gevoeld,” reageerde Jose Smeijers daarop. “Onze zoon had zelf de regie – dat kan dus wel.” Zwaan tekende daarbij aan dat Anne Jan dan ook heel bijzonder was in zijn altruïsme. “Dat heeft mij als dokter ook geraakt.” Engberts concludeerde dat de opbrengst van de avond was dat de aanwezigen het toch redelijk eens waren met elkaar. “We zijn het erover eens dat ziekte heel onrechtvaardig mensen treft, en dat het al helemaal niet te verteren is als het kinderen betreft. Maar we moeten ons niet laten verleiden tot het idee dat we ons daarom alle middelen moeten kunnen veroorloven.” Hoe nu verder? Van Agt pleitte – in afwijking van het rapport Doek – voor een bovengrens voor niettherapeutisch onderzoek. “Die daagt onderzoekers uit.” In uitzonderlijke gevallen zou die grens wel doorbroken mogen worden, maar dan zou eerst moeten worden vastgesteld dat gemiddelde ouders en kinderen er desondanks aan zouden willen deelnemen. “Maar hoe neem je zo’n categorie gemiddeld op in de wet?” tekende Schermers aan. “Ik denk dat er geen bovengrens te formuleren valt en dat moeten we dus ook niet willen.” Van der Vaart sloot daarop aan: “Daarom pleit de commissie Doek ook voor loslaten van het onderscheid tussen therapeutisch en niet-therapeutisch onderzoek, en voor het belang van toetsing. Als je de toetsende organisaties vertrouwt, moet het goed komen.” De Wildt wees tot slot op de grote wetenschappelijke vooruitgang in het begrijpen van de verschillen in werking van medicijnen bij kinderen en volwassenen. Die leiden ertoe dat er minder kinderen nodig zijn voor onderzoek en dat de belasting omlaag kan. “We kunnen al heel wat studies doen waarbij de belasting lager is dan vaak wordt gedacht.”
Tekst: Irene Geerts
7
